3. Formulir Data Dasar - (Final)

PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSISNASIONAL

FORMULIR DAT DATA DASAR PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Nama Faskes

:  Faskes Faskes rujukan................................ rujukan................................ rujukan ......................... ..................... ....  Faskes sub rujukan  Lainna! "u#iskan ...................................

N$. Re% TB &' MDR: ((( )((( ) ((( ) ((((( *+askes MDR)NO)BLN)T,N-T MDR)NO)BLN)T,N-Tan%%a# an%%a# : (( )(( )((

I.

DEMOGRAFI

Nama Le Len%ka *s *sesuai KT KTP- : ((((((((((((((((((((((((

/enis Ke Ke#amin :  Laki0#aki  Peremuan N$. In1uk keen1u1ukan *KTP- : (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( Usia : ((((( "a2un Tema" La2ir : ((((((((((((((((( ((((((((( (((((((( Tan%%a# La2ir : ((()((()(((((( ((()((()(( (((( S"a"us Pernika2an:  Be#um Menika2  Menika2 A#ama" Len%ka : /a#an (((((((((((((((((((((((((! B#$k (((((! RT ((() R3 (((! N$. ((( Ke#ura2an (((((((((((((((((! Ke4ama"an (((((((((((((((! K$"a (((((((((((((((((( Pr$insi Pr$insi ((((((((((((((((((! ((((((((((((((((((! K$1e P$s (((((((((( N$m$r Te#e$n Ruma2 : *(((- (((((((((((((( N$m$r P$nse# : ((((((((((((((((((( Peker ekerja jaan an : (((( (((((( (((( (((( (((( (((( (((( (((( (((( (((( (((( (((( (((( (((( (((( ((

Nama Nama Tema ema"" Kerja erja : (((( (((((( (((( (((( (((( (((( (((( ((( (

A#ama" Tema" Kerja : ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( Te#e$n Te Tema" Ke Kerja : (((((((((( /um#a2 Tan%%un%an : (((((((((((( Nama Is"ri)Suami : ((((((((((((((

Asuransi ke kese2a"an a asien :  A1a!

sebu"kan : ((((((((((( (( ((((((((((((((((((( (((((((((((((((( ((((((  Ti1ak a1a ((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((

Nama Aa2)3a#i : (((((((((((((( Nama Ibu : (((((((((((((((((((( A#ama" Oran% "ua : (((((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ((((((((((((((((((((((((((( ((((((((( ((((((((((((((((((((((((((((((((( ((((((((((((((((((((((((((((((((( N$. Te#e$n Te#e$n : *(((*(((- ((((((((((((((((((((((((( ((((((((((((((((((((((((( Keraba" an% 1aa" 1i2ubun%i bi#a 1ier#ukan : ((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ,ubun%an ,ubun%an : ((((((((((((( A#ama" : ((((((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ((((((((((( ((((((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ((((( N$. Te#e$n Te#e$n :* ((( ((( - ((((((((((((((((((( ((((((((((((((((((( Dirujuk $#e2 :  Puskesmas  RS Pemerin"a2  RS S5as"a  K#inik  D$k"er Prak"ek S5as"a Nama Fasi#i"as Kese2a"an : (((((((((((((((((( ((((((((( (((((((((((((((((( (((((((((((((((((( ((((((((((((((( (((((( A#ama" : (((((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((( (((((((( /um#a2 K$n"ak Seruma2 : ((((((((( $ran% 6 78 "a2un : (((((((( 9 78 "a2un : ((((((((( II.

RIWA RIWAYAT PENY PENYAKI AKIT T SEKA SEKARAN RANG G KELUHAN UTAMA _________________________________ ___________________________________________________ _____________________________ ___________ GEJALA KLINIS

Ba"uk  Demam 1a1a)un%%un%  Neri 1a  ,em$"sis  Penurunan Bera" Ba1an Ma#am  Kerin%a" Ma isra2a"  Sesak a1a saa" is  Sesak a1a saa" berak;i"as  E1ema Tun%kai 

LAMANYA (((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((( ((((((((((((((((((((((

:

KETERANGAN (((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((( ((((((((((((((((((((((

*)Catatan : B!"#a$ tan%a & ) '"#a (a#a t!%aat a%a a+"n, %an tan%a &-) '"#a (a#a %a/ t!%aat a%a a+"n.

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR

,a#aman 0 1ari 1


III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Ri5aa" Pen%$ba"an TB sebe#umna *1ari er"ama 2in%%a "erak2irN2 .

Tan((a# D"34#a" *"%#)b#n)"2n-

Pa%4an %an La3a *bu#an-

Fa+"#"ta+ K+$atan

DOTS *<)T-

Ha+"# A/$"! Pn(2'atan *0=sembu2! 5=en%$ba"an #en%ka! 6=%a%a#! 1=1e+au#"! 7=1ak 1ike"a2ui-

7. >. ?. 8. @. '. K$n"ak 1en%an asien TB ak+ :  Ti1ak

         

K28M2!'"%"ta+ Diabe"es Me##i"us ,ier"ensi Kanker In+eksi ,I)AIDS Penaki" Ginja# Penaki" Paru0aru Lainna ,eas Kr$nik Ei#esi K$n1isi Psikia"rik Lainna

La3an9a ((((((( ((((((( ((((((( ((((((( ((((((( ((((((( ((((((( ((((((( ((((((( (((((((

/ika Ia

Ta2un Ta2un Ta2un Ta2un Ta2un Ta2un Ta2un Ta2un Ta2un Ta2un

 MDR

 Bukan MDR

Catatan &Pn(2'atan, Stat4+, %##) ((((((((((((((((((((((((((((((( ((((((((((((((((((((((((((((((( ((((((((((((((((((((((((((((((( S"a"us : (((((((((((((((((((((((( ((((((((((((((((((((((((((((((( ((((((((((((((((((((((((((((((( ((((((((((((((((((((((((((((((( ((((((((((((((((((((((((((((((( ((((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((

A#!(" : &Na3a O'at T" Ra/+") 7. ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( >. (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  Oba" #ain an% se1an% 1ik$nsumsi)#amana : ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( R"a9at O!a+" :  Ti1akPerna2  Pneum$ne4"$m)L$be4"$m  Lainna! "u#iskan (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( Tan%%a# Oerasi : ((( ) ((( ) (((((K$m#ikasi : (((((((((((((((((((((((((((((((((((((( III. RIWAYAT SOSIAL R2/2/  Sekaran%  Du#u  Ti1ak Perna2 Ba"an%)2ari  "a2un ((((((((((((((((((((

A#/2$2#  Sekaran%  Du#u  Ti1ak Perna2 /enis)b$"$#)2ari  "a2un ((((((((((((((((((((((

Na!/2'a  Sekaran%  Du#u  Ti1ak Perna2 /enis *s2abu! marijuana! 1## (((((((((((((((((((((

Un"uk Peremuan : ,ai1 Terak2ir ((( ) ((( ) ((((( G ((( P ((( A ((( K$n"rasesi an% 1ier%unakan *2ana un"uk eremuan- :  N$ 

,a#aman 5 1ari 1


I;.

PEMERIKSAAN FISIK DAN PROSEDUR LABORATORIUM &%""+" +t#a$ a+"n /2n
Tan%a ;"ta# Tekanan Dara2 Frekuensi Na1i Frekuensi Na+as

: (((( ) (((( mm,% : ((((( )meni" : ((((( )meni"

Su2u Tin%%i Ba1an Bera" Ba1an

> ? T"%a/ %"#a/4/an 0 ? N2!3a# 5 ? A'n2!3a#

P3!"/+aan F"+"/ U343

: (((((( C : (((((( 4m : (((((( k% 

D+/!"+"/an /#a"nan

K$n1isi Umum

((((((((((((((((

((((((((((((((((((((((((((((((((((((

/an"un%

((((((((((((((((

((((((((((((((((((((((((((((((((((((

Da1a  Paru *Pen%%unaan O"$" Ban"u Perna+asan-

((((((((((((((((

((((((((((((((((((((((((((((((((((((

Ab1$men

((((((((((((((((

((((((((((((((((((((((((((((((((((((

Eks"remi"as

((((((((((((((((

((((((((((((((((((((((((((((((((((((

Paru" BCG

A1a ) 1ak a1a

P3!"/+aan n4nan( %a+a!

T,T ) au1i$me"ri

((((((((((((((((

((((((((((((((((((((((((((((((((((((

EKG

((((((((((((((((

((((((((((((((((((((((((((((((((((((

S"a"us keji5aan

((((((((((((((((

((((((((((((((((((((((((((((((((((((

TS,

((((((((((((((((

((((((((((((((((((((((((((((((((((((

Pemeriksaan isus

((((((((((((((((

((((((((((((((((((((((((((((((((((((

P!2+%4! La'2!at2!"43 &%""+" 2#$ =a+/+ !44/an +4' !44/an +t#a$ a%a $a+"#) *,asi# Pemeriksaan Lan%sun% Se1iaan Aus Da2ak! Biakan!  Uji Keekaan- Tan%%a#

((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

((( ) ((( ) ((((( ((( ) ((( ) ((((( ((( ) ((( ) (((((

Tan%%a# Ha+"# La'2!at2!"43 La"nn9a Tes Fun%si ,a (((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ((( ) ((( ) ((((( Tes Fun%si Ginja# (((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ((( ) ((( ) ((((( Dara2 Len%ka (((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ((( ) ((( ) ((((( GDS! 1## (((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ((( ) ((( ) (((((


,a#aman 6 1ari 1


F2t2 R2nt(n Da%a : Tan%%a# : ((( ) ((( ) (((((

Paru Kanan

;.

Paru Kiri &  N$rma#

  Fibr$sis

7  Ka;i"as

  Fibr$"2$ra

>  InH#"ra"

  Bu##ae

?  N$1u# 8  TB mi#ier @  Lim+a1en$a In"ra"2$ra '  Penebaran En1$br$nkia#

7&  E+usi P#eura 77  Pneum$"2$ra 7>  Br$nkiek"asis 7?  A"e#ek"asis 78  K$ns$#i1asi 7@ 0 Massa

PENILAIAN K!"t!"a T!%4(a TB R+"+tan O'at  Pasien TB Ga%a# Pen%$ba"an Ka"e%$ri >  Pasien TB Pen%$ba"an Ka"e%$ri > an% Ti1ak K$n;ersi  Pasien TB an% memunai ri5aa" en%$ba"an TB an% 1ak s"an1ar ser"a men%%unakan Kuin$#$n 1an Oba" Injeksi Lini Ke1ua minima# se#ama 7 Bu#an  Pasien TB Pen%$ba"an Ka"e%$ri 7 an% Ga%a#  Pasien TB Pen%$ba"an Ka"e%$ri 7 an% Ti1ak K$n;ersi  Pasien TB Kasus Kambu2 *re#as-! Ka"e%$ri 7 1an Ka"e%$ri >  Pasien TB an% kemba#i se"e#a2 L$ss "$ F$##$50u *La#ai ber$ba")De+au#"Ter1u%a TB an% memunai ri5aa" k$n"ak era" 1en%an asien TB resis"an $ba"  Pasien k$0in+eksi TB0,I an% 1ak res$ns se4ara k#inis mauun bak"eri$#$%is "er2a1a

emberian OAT *bi#a ene%akkan 1ia%n$sis a5a# 1ak men%%unakan Geneer"

Kri"eria #ainna :(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((



Penaki" se#ain TB! "u#iskan ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

;I. RENCANA TINDAK LANJUT  Mu#ai en%$ba"an TB! "u#iskan a1uan : ((((((((((((((((((((((((((((((((((  Ren4ana "erai un"uk sim"$mak! a"au k$0m$rbi1i"as #ain :  Lainna

D$k"er Pemeriksa : ((((((((((((((((((((((((((((((((((


Tan%%a# : ((( ) ((( ) (((((

,a#aman 1 1ari 1

3. Formulir Data Dasar - (Final)

Recommend Documents