20 Livro Sobre Casos Clinicos de Optometria

© AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Y DE LA VIDA CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05

ISBN: 84-95433-14-1 Depósito legal: 21147 2005 Edita UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID

Diseño y Maquetación

Francisco J. Carvajal Imprime

Grupo Mundoprint

Índice

Prólogo

5

Estudio clínico: Seguridad y tolerancia de una solución única con hialuronato sódico

7

Diagnóstico y tratamiento del queratocono

14

Endotropia infantil

21

Endotropia parcialmente acomodativa

25

Síndrome de Duane

29

Reducción de la mipoía mediante ortoqueratología

33

Lesión corneal perforante

41

Paciente de baja visión

45

Baja visión en maculopatía miópica

51

Adaptación de lentes de contacto

55

Paresia IV par craneal (nervio patético o troclear)

59

Nevus coroideo

63

Ojo vago por microendotropía

67

DMAE. Degeneración macular asociada a la edad

73

Hemianopsia homónima en cuadrante

79

Fundus Albipunctatus

83

Hipertensión ocular

91

Lentes de contacto multifocales. Un caso clínico

95

Memoria académica. Óptica y Optometría. 2004/05

101

Empresas colaboradoras

109

Prólogo

El Libro de “Casos Clínicos de Optometría 04-05” es una muestra de la actividad clínica, docente e investigadora realizada por profesores, alumnos de grado y de postgrado de la Universidad Europea de Madrid durante el curso académico 2004-2005. En él se muestran numerosos casos atendidos por los propios alumnos y supervisados por profesores, así como estudios de investigación realizados por el Departamento de Óptica y Optometría de la UEM. La publicación del libro “Casos Clínicos de Optometría 04-05” se enmarca en un conjunto de acciones que tienen como objetivo aumentar la participación y el protagonismo del alumno en su proceso formativo, incorporando nuevas metodologías docentes y adecuando los programas al nuevo Espacio Europeo de Educación Superior. Por otra parte, pretende poner de manifiesto la orientación sanitaria de la actividad clínica que se lleva a cabo en los distintos programas docentes de la UEM, tanto de grado como de postgrado. Quiero agradecer al Director de Área Clínica del Departamento de Óptica y Optometría, D. Javier González-Cavada Benavides, el interés y trabajo realizado, a los profesores responsables de la supervisión de los casos clínicos y sobre todo a los alumnos que han colaborado, por el esfuerzo y la ilusión que han aportado en este proyecto.

Dr. Fernando Bandrés Moya

Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Europea de Madrid

ESTUDIO CLÍNICO: SEGURIDAD Y TOLERANCIA DE

UNA SOLUCIÓN ÚNICA CON HIALURONATO SÓDICO

J G-Cavada, A Ruiz, F Gómez, FL Prieto, C Domínguez, R Gil, JL Hernández, MA Estrella, JI Busturia, O García, LM Pintado, U Jaén, E García, L Oliveira

Resumen Introducción. El

hialuronato sódico es un polímero que ha demostrado propiedades reepitelizantes y reparadoras de la superficie ocular al ser incorporado como agente humectante en diferentes soluciones oftálmicas. El objetivo de nuestro estudio es comprobar la seguridad y la tolerancia de una solución única de lentes de contacto que incorpora el mencionado agente. Material y métodos. Estudio de intervención prospectivo, longitudinal, multicéntrico, aleatorio y doble enmascarado. Realizado sobre 70 usuarios de lentes de contacto de reemplazo mensual (28 hombres, 42 mujeres), asignados a dos grupos: casos y controles, con una edad media de 32 años (rango 18 a 65). Los pacientes fueron examinados en tres visitas programadas, realizán-

dose una valoración objetiva y subjetiva de diferentes aspectos relacionados con la tolerancia a las lentes de contacto en cada una de ellas. Resultados. Los signos y síntomas observados en el grupo de casos apuntan a una mejor tolerancia a las lentes de contacto cuando es utilizada la solución evaluada; sin embargo, esta mejor tolerancia no es estadísticamente significativa. Por otro lado, analizando conjuntamente ambos grupos (casos y controles), encontramos una mejoría progresiva en la sensación de sequedad estadísticamente significativa (p<0,05). Conclusiones. La incorporación de hialuronato sódico como agente humectante en soluciones de mantenimiento de lentes de contacto es segura y bien tolerada por los pacientes. Palabras Clave: Solución única-hialuronato sódico-agente humectante

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C A S O S C L Í NI C O S D E O P TO M E T R Í A 0 4 - 0 5


Summary

1. Introducción

Sodium hialuronate has been added as a moisturising agent in a variety of ophthalmic solutions, showing healing properties for the ocular surface and corneal epithelium. The aim of this study is to check the safety and tolerance of a multipurpose contact lens solution incorporating sodium hialuronate. Materials and methods. Intervention, prospective, longitudinal, multicentric, random and double mask study. The study included 70 contact lens wearers (28 men, 42 women), distributed into two groups: case and control, with an average age of 32 years (rank 18 to 65). The patients were examined in three visits; at each visit, an objective and subjective evaluations of different parameters regarding contact lens tolerance were performed by several optometrists. Results. Ocular signs and symptoms reported in the case subject group seem to show an increased tolerance to contact lenses when the multipurpose solution under evaluation is used; this improvement in contact lens tolerance is not statistically significant. On the other hand, there is a statistically significant improvement in dryness sensation over time (p<0,05) when both subject groups are considered. Conclusions. Sodium hialuronate added as a moisturising agent in contact lens solutions is safe and well-tolerated by patients. Key Words: Multi-purpose solutionSodium hialuronate- Moisturizing agent

a incorporación sistemática de agentes lubricantes en las soluciones de mantenimiento de las lentes de contacto mejora la retención de agua de las lentes durante las horas de uso. Los agentes humectantes incorporados habitualmente en este tipo de soluciones (hidroxipropil-metil-celulosa o hipromelosa, hidroxietil-celulosa, carboximetil-celulosa o carmelosa, polivinil-pirrolidona, alcohol-polivinílico, poloxámeros, etc.), aunque son capaces de retener agua, tienen un efecto muy limitado porque no se mantienen en el ojo durante mucho tiempo. El hialuronato sódico es un polímero natural, biocompatible, con propiedades viscoelásticas y mucoadhesivas que ha demostrado propiedades reepitelizantes y reparadoras de la superficie ocular cuando es incorporado como agente lubricante en los compuestos y preparados destinados a disminuir los síntomas de sequedad ocular (lubricantes oculares) en forma de geles o soluciones tamponadas. Nume-rosos estudios demuestran su eficacia mejorando los síntomas y la estabilidad de la película lagrimal, disminuyendo el teñido corneal y reduciendo la permeabilidad epitelial en pacientes con ojo seco. El objetivo del estudio es compro bar la seguridad y eficacia de un agente humectante, el hialuronato sódico, que incorporado en las soluciones de mantenimiento de las lentes de contacto, pueda permanecer de forma eficaz

Introduction.

L

S E G U RI D A D Y T O L ER A N C IA D E U N A S O L U CI Ó N Ú NI C A C O N H IA L U R ON AT O S ÓD I C O

en la superficie de la lentilla durante largo tiempo (efecto long-lasting).

2. Material y métodos Para el estudio se realizó una selección de 70 pacientes (28 mujeres, 42 hom bres) que acudían a una revisión rutinaria de lentes de contacto, todos ellos usuarios en régimen de reemplazo mensual y con un sistema de mantenimiento químico compatible con las lentillas que utilizaban. Con una edad comprendida entre 18 y 65 años (edad media 32), ninguno presentaba signos de patología ocular ni síntomas significativos de intolerancia a las lentes de contacto. En todos los casos se informó sobre el protocolo del estudio y se obtuvo consentimiento previo para participar en el mismo. El periodo de realización del estudio fue desde septiem bre de 2004 hasta enero de 2005 Los pacientes fueron divididos de forma aleatoria en dos grupos: casos y controles. Al grupo de casos se le entregó una solución única con ácido hialurónico como agente humectante (solución A) y al grupo control se le entregó una solución única convencional (solución B) sin el componente humectante objeto del estudio. Ni el paciente ni el examinador sabían qué tipo de solución única era entregada -ambas soluciones fueron fabricadas y manipuladas por laboratorios DISOP y etiquetadas de forma idéntica (DUA)

Foto: Solución única utilizada en el estudio

El registro y control de las soluciones únicas entregadas a cada paciente fue organizado por una persona ajena al estudio. El seguimiento clínico de los pacientes fue realizado por 8 optometristas de tres centros diferentes, todos ellos expertos en adaptación y seguimiento de lentes de contacto. Para evaluar la seguridad y tolerancia de la solución única objeto del estudio, se realizó un primer examen con las lentes de contacto y el sistema de mantenimiento habituales de cada paciente, y dos exámenes posteriores, al mes y a los dos meses, con el nuevo sistema de mantenimiento entregado. Todos los exámenes se hicieron manteniendo el tipo de lente de contacto desechable mensual que traía el

9

10



paciente en la visita inicial. En todos los casos, la visita inicial se realizó en la última quincena de uso de las lentes desechables de reemplazo mensual. Se instruyó al paciente para comenzar a usar la nueva solución única el mismo día que estrenara un nuevo par de lentes de contacto. Los exámenes posteriores se realizaron en las mismas condiciones de uso que la revisión inicial, en cuanto a número de días con el mismo par de lentillas y número de horas de uso en el momento del examen. El examen en cada visita consistió en una evaluación objetiva y subjetiva de la tolerancia a las lentes de contacto. La evaluación objetiva consistió en la identificación de signos oculares biomicroscópicos asociados a intolerancia o inflamación. La valoración subjetiva se realizó mediante un cuestionario cerrado con diferentes preguntas relacionadas con la comodidad durante el uso y diferentes síntomas asociados.

Síntomas Lagrimeo Escozor o picor Sensación de sequedad Conciencia de llevar las LC Visión borrosa o empañamiento

Grado O Ausencia

Los examinadores valoraron los siguientes signos biomicroscópicos: 1. Vascularización límbica (Nasal, Temporal, Superior, Inferior) 2. Inyección conjuntival (NTSI) 3. Inyección conjuntival tarsal 4. Punteados corneales (NTSI) 5. Tinción conjuntival (con fluoresceína) (NTSI) 6. Infiltrados corneales 7. Blefaritis 8. Empañamiento de la lente de contacto 9. Ensuciamiento Para unificar criterios en la valoración objetiva de signos oculares esta bleció como escala de referencia la “Efron Grading Scales for Contact Lens Complications”, la cual clasifica de 0 a 4 grados los distintos signos evaluados. También fueron evaluados los siguientes síntomas con la siguiente escala:

Grado 1 Leve

Grado 2 Marcado

Grado 3 Severo


Igualmente, el paciente valoró subjetivamente la comodidad y tolerancia a las LCS, puntuando de 0 a 4 con la siguiente escala de referencia: Grado O Muy buena

Grado 1 Buena

Grado 2 Mala

Grado 3 Muy mala

Comodidad y tolerancia

Por último, se le preguntó al paciente por el número de horas al día que se encuentra cómodo con sus lentillas: N.º horas cómodo

< 4 h.

6-8 h.

Una vez realizado el examen inicial se entregó al usuario solución única para las siguientes dos revisiones (solución A ó solución B) Se pidió al usuario que utilizase esta nueva solución de mantenimiento durante los siguientes dos meses coincidiendo su inicio con el próximo par de lentillas y que volviera a dos nuevos exámenes en las mismas condiciones de uso que en el examen inicial en cuanto a días con el mismo par de lentillas y número de horas de uso en el momento del examen. Se consideró aceptable una diferencia en las condiciones de uso de +/1 semana y +/- 2 horas.

8-10 h.

10-12 h.

12-14 h.

> 14 h.

3. Resultados Para el análisis estadístico de los datos objetivos se empleó la prueba ANOVA para datos pareados. Mientras que los datos subjetivos fueron analizados mediante una prueba ji cuadrado. En am bos casos se consideró estadísticamente significativo un valor de p igual o inferior a 0,05. Los datos fueron recogidos en una base de datos creada con el programa Excel incorporado en el paquete Office 2000 de Microsoft Corporation y analizados con la versión 13 del programa estadístico SPSS (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA). Sólo se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la primera visita y las dos siguientes cuando se analizaron conjuntamente ambos grupos (sistema A + B). La “sensación de sequedad” disminuyó entre la

11

12



visita inicial y las dos siguientes; ( p = 0.014 y p = 0.001, respectivamente) sin que se encontraran diferencias significativas entre la 2ª y la 3ª visita (gráfica 1).

Gráfica 1

4. Discusión y conclusiones Los datos obtenidos nos permiten asegurar que la incorporación de hialuronato sódico a la solución única objeto de estudio es segura y bien tolerada por los pacientes. En la muestra estudiada no se han evidenciado cambios estadísticamente significativos durante el seguimiento de los pacientes en los indicadores biomicroscópicos asociados a intolerancia o inflamación ocular, lo cual demuestra que el producto es seguro y biocompatible desde el punto de vista de la tolerancia ocular. Tampoco existen cambios significativos en los síntomas subjetivos de tolerancia y comodidad durante el uso de lentes de contacto. Sin embargo, las gráficas muestran un menor grado de signos y síntomas asociados a intolerancia, como inyección

conjuntival, vascularización límbica (Gráfica 2) y comodidad y tolerancia para ambos grupos de casos y controles (sistemas A y B). Analizando el grupo de casos aisladamente (sistema A), se observa esta misma tendencia para los síntomas de escozor / picor, conciencia de llevar lentes de contacto y sensación de sequedad (gráfica 3) Este último síntoma está muy relacionado con la humecta bilidad de la lente, lo cual apunta que el producto evaluado podría tener un eficaz efecto humectante. Sería necesario comprobar estas afirmaciones con una muestra de sujetos mayor.


La posible mejoría observada en am bos grupos de pacientes (sistemas A y B) con respecto al sistema de mantenimiento inicial parece sugerir la existencia de cierto grado de efecto placebo o de un mejor mantenimiento de las lentes de contacto por parte de los pacientes que se saben sometidos a controles regulares. Nuestro estudio no ha incluido un grupo de control adicional en el que no se hayan cambiado los líquidos, por tanto no

Gráfica 2

Gráfica 3

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14



podemos concluir nada a este respecto. Sin embargo, nos permite proponer la replicación de este estudio incorporando el nuevo grupo para estudiar el efecto de la influencia de las revisiones regulares además del tipo de líquido de mantenimiento empleado.

Agradecimientos Disop, Dep.análisis estadistico UEM

5. Bibligrafía Carter JB, Gilbard JP, Refojo MS, Mannisen LA, Kenion KR (1984). “Effect of hyperosmolarity on corneal epithelium “in vivo”. Invest. Ophthalmol. Vision Science; 25:191 Balazs EA (1958). “Physical chemistry of hyaluronic acid”. Fed Proc; 17: 1086

Goa KL, Benfield P (1994). “ Hyaluronic acid. A review of its pharmacology and use as a surgical aid in ophthalmology, and its therapeutic potential in joint disease and wound healing”. Drugs; 47, 3: 536 Mengher LS, Pandher KS, Bron A J, Davey C C (1986). “Effect of sodium hyaluronate 0.1% on break-up time (BUT) in patients with dry eyes ”. Brit J Ophthalmol; 70: 442-447 Polack F M, McNiece M T (1982). “The treatment of dry eye with Nahyaluronate”. Córnea ; 1: 133 Saettone M F, Chetoni P, Torracca MT, Bergalassi S, Giannaccini B (1989). “Evaluation of muco-adhesive properties and in vivo activity of ophthalmic vehicles based on hyaluronic acid ”. Int J Pharm; 51: 203-212 Hamano T, Horimoto WS, Lee M, Komemushi S (1996). “Sodium hyaluronate eyedrops enhace tear film stability” . Jpn J. Opthal. ; 40: 62-65

DIAGNÓSTICO

Y TRATAMIENTO DEL

Pablo Álvarez

Supervisora: Úrsula Jaén

1. Introducción

E

l queratocono es una enfermedad no inflamatoria caracterizada por una ectasia progresiva del área central o paracentral de la córnea, volviéndola más curva y delgada . Esto origina un astigmatismo miópico irregular y disminución de la agudeza visual. Afecta en la mayoría de los casos a am bos ojos pero su presentación y evolución es asimétrica. En el curso de la enfermedad puede observarse signos de adelgazamiento y opacidades corneales. Se ha de sospechar un queratocono cuando en un paciente joven existe un astigmatismo miópico, la agudeza visual corregida en gafa está limitada y con discordancia entre la refracción objetiva y la subjetiva

QUERATOCONO

Máster en Optometría Programa de Residencia Clínica Universidad Europea de Madrid VISSUM Hospital Oftalmológico Madrid

Dpto. de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid

La tasa de prevalencia es muy variable y puede tomarse como referencia 54’5 casos por cada 100.000 habitantes con una incidencia de 2 casos nuevos por año. El inicio del queratocono ocurre durante la adolescencia, media de edad 16 años, pero ha sido reportado en pacientes de hasta 6 años y se mantiene activo ente 5-10 años, para luego mantenerse estable durante años. Durante la fase activa, los cam bios pueden ser rápidos, siendo a veces necesario readaptar las lentes cada 3 ó 4 meses. Aunque la etiología es de origen desconocido, se sabe que tiene un componente genético y que la síntesis de colágeno está alterada. Recientes estudios demuestran que en queratoconos existe alteraciones: una apoptosis

16


Pablo Álvarez, Úrsula Jaén

de las células del estroma anterior, daños oxidativos y disfunción de la membrana lisosomal. Como sucede en cualquier enfermedad evolutiva, los signos y síntomas que se presentan en el queratocono se expresan en una degradación continua, que va desde la casi normalidad hasta deformidades elevadas. El diagnóstico en los casos iniciales se basa en la exploración convencional: refracción, retinoscopía, queratometría y biomicroscopia. El defecto refractivo más frecuente es el astigmatismo miópico irregular, asociado o no, a un componente esférico. La retinoscopía resulta difícil de interpretar por el fenómeno denominado “sombras en tijera”. La agudeza visual puede mejorar con corrección en gafa, pero no llega a la normalidad ni a la conseguida utilizando el agujero estenopeico. Generalmente la impresión diagnóstica puede confirmarse mediante la queratometría, que pone de manifiesto dos datos característicos: distorsión en las miras e incremento de la curvatura o poder dióptrico corneal. Cuando la curvatura corneal es superior a 52 dioptrías más del 60% presentan anillo de Fleischer y estrías de Vogt (visibles en la exploración por lámpara de hendidura). Igualmente supone la primera referencia para la adaptación de una lente de contacto y anuncia la menor o mayor dificultad que podamos encontrarnos en la adaptación.

En el análisis por biomicroscopia también podemos encontrar los siguientes signos típicos del queratocono: - Anillo de Fleischer. - Estrías de Vogt. - Adelgazamiento corneal. - Leucoma corneal. - Diferentes tipos de teñidos corneales con o sin lente de contacto (en remolino). - Signo de Munson. - Aumento de la visibilidad de los nervios corneales - Hidrops corneales.

Las limitaciones propias de la queratometría pueden superarse mediante el análisis de la topografía corneal (tanto Convencional como Orbscan) en la cual encontramos las siguientes características: - Presencia de su área de mayor potencia dióptrica, rodeada de áreas concéntricas de menor poder dióptrico. - Asimetría entre el poder dióptrico corneal superior e inferior.

D I A G NÓ S T I CO Y T R AT AM I E N TO D E L Q U E R AT O C O NO

- Asimetría de los ejes radiales de mayor curvatura encima y debajo del meridiano horizontal.

2. Presentación del caso

Estos rasgos específicos de la topografía corneal y la aplicación de índices cuantitativos de Rabinowitz facilitan el diagnóstico precoz y establecen diferencias con otras alteraciones de la córnea. En cuanto al tratamiento podemos usar: gafas, lente blanda o lente de contacto semirígida, dependiendo del estado (más o menos avanzado) y de la posición del queratocono. Existen algunos tratamientos quirúrgicos como transplante corneal (en ectasias donde, aun con la mejor corrección óptica, no se consigue una AV acepta ble) o intacs (encaminados a reducir el error refractivo y la deformidad corneal); pero están indicados cuando fracasa la corrección óptica. Lo mas frecuente es que acabemos adaptando lentes de contacto semirígidas por ser la de mayor eficacia visual. Para ello hay que seguir un protocolo específico que facilite la adaptación de lentes de contacto en pacientes con queratocono. La queratometría nos ayuda para las lentes de prueba y la refracción cuidadosa a conseguir la mejor agudeza visual posible (ajustar bien el cilindro y evitar sobre corregir con negativos).

• Aficiones y trabajo:

• Paciente: Varón de 22 años.

Estudiante de Madrid, juega a baloncesto y es socorrista en verano. • Motivo de la consulta:

Viene remitido por su óptico-optometrista de toda la vida debido a una progresión ascendente de su ametropía en los últimos 16 meses que va acompañada de una disminución de su agudeza visual que mejora muy poco con corrección. • Historia ocular:

Portador de gafas desde que recuerda y lentes de contacto desde los 13 años. No refiere dolor de cabeza, dolor ocular, escozor, fotopsias ni miodesopsias, solo se queja de picor en ojo izquierdo que empeora por la tarde (observamos que se frota mucho ese ojo durante la consulta).La última revisión fue hace 4 meses además de la realizada hace dos días. No tiene ninguna cirugía ocular previa ni tampoco antecedentes de estrabismo, solo antecedentes de ambliopia (ojo izquierdo). No recuerda ninguna enfermedad ocular anterior. • Historia médica y familiar:

Toma relajantes musculares por una lumbalgia, no alergias ni antecedentes oculares relevantes en su familia excepto su abuelo, que como el, sufria de am bliopia. La abuela sufre de hipertensión arterial como dato reseñable.

17

18



• Pruebas preliminares:

- A.V.s.c. ➔ OD 1,0 ➔ OS 0,05 - Pupilas normo reactivas - Cover c.c.: ortofórico de lejos y 2 Dp de exoforia en cerca - Estereopsis c.c.: 30” de arco - Punto próximo de convergencia: HLN. - Motilidad: SPEC. - C. Campos: campo en ambos ojos completo. - Rejilla de Amsler: normal. • Queratometría (con auto refractómetro): Ojo derecho

46 Dp

25º

47,5 Dp

115º

Ojo izquierdo

47,5 Dp

122º

54 Dp

32º

Astigmatismo de 7,00 a 32º

• Refracción subjetiva (en foróptero): Esfera

Cilindro

Eje

Agudeza visual

Ojo derecho

0,00

-0,50

60º

1,25

Ojo izquierdo

-2,00

-2,00

145º

0,15

• Polo anterior OD

OS

Córnea

Normal

Adelgazamiento central con leve anillo de Fleischer inferior. No estrías de Vogt, ni hidrops, tampoco tiñe con fluoresceína.

Cámara

III

III

Pupila

Normo reactiva e isocórica

Normo reactiva e isocórica

Iris

Normal

Normal

Conjuntiva

Normal

Normal

Esclera

Normal

Normal

Cristalino

Normal

Normal

D I A G NÓ S T I CO Y T R AT AM I E N TO D E L Q U E R AT O C O NO

• Polo posterior (observado con lente de + 90):

En ambos ojos: - Parénquima: sin alteraciones. - Vasos: en cursos y disposición normal. - Papila: buen color y excavación fisiológica. - Macula: brillo foveal.

refracción subjetiva y el mapa topográfico, empezamos la adaptación con una lente de contacto semirígida esférica, potencia de -3,00 y con un radio 6,90 mm correspondiente a la km 49 dpt. Este tipo de lente nos puede generar problemas debido a que en queratoconos avanzados la geometría esférica no es la indicada por el pobre

Gráfico 1. Topografía Orbscan de ojo izquierdo

Todo el examen visual nos indica un queratocono en la parte central de la córnea del ojo izquierdo. Para confirmar el diagnóstico se le realiza una topografía Orbscan en el ojo izquierdo. Se confirma el diagnóstico y se recomienda al paciente la adaptación de lentes de contacto semirígidas. Basándonos en la queratometría,

alineamineto corneal. Se examina su posición a los 20 minutos de uso, en al que valoramos: el movimiento de la lente de contacto, su posición estática y dinámica, los apoyos corneales y los aclaramientos de fluoresceina. Se observa un pobre alineamiento corneal, posición caida y falta de movimiento de la lente de contacto.

19

20

C A S O S C L Í NI NI C O S D E O P TO TO M E T R Í A 0 4 - 0 5


Se le realiza una segunda prueba a los tres días con una lente asférica de radio 6,90, diámetro 9,80 y esfera de –0.50. La adaptación a los 20 minutos es buena y se le pide que las use durante 5 horas, después de las cuales se vuelve a valorar el patrón fluoresceínico y la AV. Nos da una ausencia de erosiones epiteliales, desplazamiento de la lente de contacto con el parpadeo de aproximadamente 1 mm, parpadeo completo y un patron fluoresceínico totalmente acorde con la tecnica de apical clearance (ligera toque apical mas toque periférico). La sobre refracción que nos da –0.50 y nos alcanza una agudeza visual de 0,9. Se le solicita que vuelva al día siguiente después de portar durante 8 horas las lentes de contacto, se revisa el patrón fluoresceínico y la sobre refracción. Al darnos lo mismo que el día anterior y observar que la lente no esta mas cerrada debido al mayor tiempo de uso, pasamos a encargar sus lentes definitivas, unas lentes asféricas de radio 6,90, diametro de 9,80 y de potencia –1,00. Además se le recomienda volver cada 6 meses para valorar el estado de su córnea.

3. Conclusión El queratocono es una patología de la cara anterior de la córnea que aunque, con poca incidencia, es importante hacer un diagnóstico y tratamiento adecuados para conseguir que nuestro paciente alcance la mayor agudeza y confort visual posible. El análisis de la topografía corneal nos ayuda a valorar el tipo de ectasia corneal, a la adaptación de la lente de contacto y al seguimiento y evolución en revisiones posteriores del queratocono. Pero ante la ausencia de un topógrafo (como ocurre en la mayoría de las ópticas), debemos saber que es posible diagnosticar el queratocono, con instrumental mas común (lámpara de hendidura por ejemplo) y un buen conocimiento de esta patología, aunque luego debamos referir al paciente a un centro especializado para ver la opción terapéutica mas adecuada.

4. Bibliografía Apuntes Máster en Optometría. Programa de Residencia Clínica Oftalmología Clinica (Kanski) Cornea (Volume two) Surgery of the cornea and conjuntiva (Krachmer, Mannis, Holland) www.Pubmed.com www.AAO.org

ENDOTROPIA INFANTIL

José Breijo

Supervisor: Miguel A. Estrella

1. Introducción

L

a endotropia infantil congénita es una de las posibles presentaciones de estrabismos infantiles, que consiste en una desviación convergente de los ejes visuales de gran ángulo. La edad de aparición oscila entre el nacimiento y los 6 meses de edad. Típicamente asociada a hiperfunción de los músculos oblicuos inferiores, DVD (desviación vertical disociada) y nistagmus latente. En ocasiones el ángulo de desviación es tan elevado (+60∆/+70∆) que el paciente presenta fijación cruzada con limitación de la abducción.

Alumno 3.º curso de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid


2. Presentación del caso J. M. V. Z, paciente de seis años de edad, acude a consulta acompañado de su madre, para revisión de su condición de desviación convergente desde el nacimiento. La desviación ha aumentado en el último año. - Hist Histor oria ia per perin inat atal al sin sin int inter erés és.. - An Ante tece cede dent ntes es fa fami mili liar ares es de en endo do-tropia alternante en el hermano gemelo, operado hace seis meses. - Se ap aprrec ecia ia de desv svia iaci ción ón de amb ambos os ojos hacia adentro de forma alternante no presentando tortícolis.

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José Breijo, Miguel A. Estrella

3. Examen visual • Ag Agud udez eza a visua visuall sin cor corre recc cción ión:: Ojo derecho

0,9

Ojo izquierdo

0,9

• De Desv svia iaci ción ón ( Co Cove verr Tes Testt ): ): Lejos (cc):

+25∆ dominancia alternante

Cerca (cc):

+25∆ dominancia alternante

• Est Estado ado re refra fracti ctivo vo no cic ciclop lopléj léjico ico:: Ojo derecho

+0,50 / 0,9 (+3)

Ojo izquierdo

+0,50 / 0,9 (+3)

• Desvi Desviaci ación ón con con la la refr refracc acción ión no ciclopléjica: +25∆ dominancia alternante • Est Estado ado re refra fracti ctivo vo cic ciclopl lopléji éjico: co: Ojo derecho

+1,00 / 0,9 (+3)

Ojo izquierdo

+1,00 / 0,9 (+3)

• Mo Moti tili lida dad d Ocul Ocular ar Ext Extrí ríns nsec eca: a:

Sin limitaciones motoras, sin tortícolis, sin nistagmus. • Expl Explor orac ació ión n Polo Polo Ant Anter erio iorr y Posterior sin signos patológicos.

4. Diagnóstico, tratamiento y discusión del caso Juicio Clínico:

Endotropia (ET) infantil esencial alternante comitante. - La alt alter erna nanc ncia ia de de fij fijac ación ión es la re ressponsable de la inexistencia de am bliopía (ojo vago). - La le leve ve hi hipe perm rmet etro ropí píaa no in influ fluye ye sobre el ángulo de desviación. - El pl plan ante team amie ient ntoo ter terap apéu éuti tico co va a depender de la edad del paciente y del grado de desviación. En las formas esenciales si el tiempo de evolución del estrabismo es corto se puede plantear el tratamiento con toxina botulínica. Pero, en este caso, como es un estrabismo de evolución se decidió intervenir quirúrgicamente. Se hizo un retroceso de ambos músculos rectos medios de 5 mm.

E N D O TR O P I A I N FA N T I L

nica y/o, en su caso, mediante cirugía es imprescindible para evitar contracturas de los rectos medios y ambliopía de uno de los ojos, salvo en las circunstancias de desviaciones alternantes.

5. Bibliografía - A la semana de la intervención el paciente acude a consulta para revisión; todavía presenta inflamación de la conjuntiva por lo que no se le puede valorar, pero se observa todavía presente una ligera endotropia (ET). - Se le recomienda volver en un mes para completar el examen oftalmológico. - En la mayoría de los pacientes operados se debe controlar la cicatrización y la refracción. En aquellas ocasiones en que el equilibrio oculomotor no se desarrolla de forma adecuada, se puede actuar favoreciéndolo mediante el retratamiento con toxina botulínica. - El manejo precoz de la endotropia infantil congénita con toxina botulí-

Kanski J, Nischal KK. Atlas de Oftalmología. Signos clínicos y diagnóstico diferencial. Madrid: Hartcourt. 2000. Spalton DJ. Atlas de Oftalmología Clínica. Segunda edición. Madrid: Mosby-Doyma Libros. 1995. Von Noorden GK. Atlas de Estrabismo. 4ª edición. Madrid: CiagamiMosby. 1997. Caloroso EE, Rouse MW. Tratamiento Clínico del Estrabismo. Madrid: Ciagami. 1999. Ciuffreda KJ, Levi D, Selenow A. Ambliopia: Basic and Clinical Aspects. Boston: Butterworth-Heinemann. 1991. Moore BD. Eye Care for Infants and Young Children. Boston: Butterworth-Heinemann. 1997.

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ENDOTROPIA

PARCIALMENTE ACOMODATIVA

Antonio J. Delgado

Supervisor: Miguel A. Estrella

1. Introducción

L

a endotropia parcialmente acomodativa es una de las posibles etiologías o presentaciones de estrabismos infantiles, que consiste en una desviación convergente de los ejes visuales. Dentro de los estrabismos infantiles éstos pueden ser congénitos o adquiridos, y entre los posibles tipos de estrabismos adquiridos la endotropia acomodativa es una de las más frecuentes. La edad de aparición oscila entre los 2 y 5 años, siendo la franja de edad más común la comprendida entre los 3.5 años y los 4. Es un tipo de estra bismo íntimamente asociado a la acomodación, capacidad para enfocar ob jetos. Por este motivo la endotropia acomodativa se asocia a pacientes con



hipermetropías medias, comprendidas generalmente entre +2.00 y +5.00 dioptrías, y a unas escasas o insuficientes capacidades de divergencia fusional. El manejo más apropiado y en un alto porcentaje suficiente, si se realiza en los primeros momentos de manifestación de la desviación, consiste en la total prescripción de su estado refractivo (graduación). Esto, en principio, evitará el uso del enfoque (acomodación) y la consiguiente reducción de la desviación visual. En muchas ocasiones, el manejo tardío y/o una compensación óptica insuficiente originan una hipertonicidad en la musculatura extrínseca ocular, que unido a la supresión sensorial del ojo desviado provocan un estrabismo parcialmente acomodativo, es decir, que la mejor compensación

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Antonio J. Delgado, Miguel A. Estrella

óptica no logra disminuir a cero la desviación. En estos casos, y antes de proceder a la oclusión y posterior cirugía, se recomienda compensar el ángulo residual mediante una compensación prismática, y en función de la edad del paciente, la estimulación de la fusión de ambos ojos y consiguiente rotura de la supresión. Una vez se va reestableciendo la fusión motora y sensorial que inicialmente presentaba el paciente antes de manifestarse la desviación, se procederá a la reducción progresiva de la compensación prismática. Ocasionalmente, si la desviación en visión próxima es significativamente mayor que en visión lejana, se prescribirán además adiciones en forma de bifocal.

2. Presentación del caso Niña de 2 años y 10/12 meses de edad. Presenta estrabismo convergente desde hace cuatro meses, en los dos últimos le ha aumentado mucho la desviación. Manifiesta signos anómalos posturales y se Figura 1 frota mucho el OD. Hace un mes en el Hospital Virgen del Val pautan oclusión 4/1 OI/OD, sólo por las tardes.

- Embarazo y parto normal y a término. - No presenta antecedentes personales sistémicos ni oculares. - No presenta historia de medicaciones ni alergias conocidas. - Presenta antecedentes familiares de nistagmus. El 9 de junio de 2004 acude a consulta de Optometría de la Policlínica Universitaria de la Universidad Europea de Madrid. Los Hallazgos Clínicos evidencian una Endotropia (estrabismo convergente) de +35 ∆ con dominancia del ojo izquierdo y con agudeza visual similar en ambos ojos de 6.5 ciclos/grado mediante el test de preferencia de mirada. No se observan limitaciones de la musculatura intrínseca y extrínseca ocular, con una leve hiperfunción de los músculos oblicuos inferiores de ambos ojos. Su estado refractivo es de +3.25 d. en ambos ojos. Polo anterior y posterior ocular sin alteraciones. Se diagnostica al paciente de posible endotropia acomodativa. Se pauta compensación óptica de +3.25 d. en cada ojo y valoración al mes y medio.

ENDOTROPIA PARCIALMENTE ACOMODATIVA

con fecha 30/07/2004, la madre manifiesta que admite las gafas perfectamente y que parece que con ellas no desvía, aunque sin la gafa desvía incluso más que antes. Esta situación es completamente normal, una vez que se le inhibe el uso de la acomodación cuando vuelven a utilizarlo al quitarle las gafas, la desviación no la pueden reducir con divergencia fusional. El fin primordial del tratamiento es que con su compensación óptica haya un perfecto alineamiento motor y bajo esta situación una perfecta fusión sensorial. Los hallazgos clínicos muestran, no obstante, una desviación residual de +14∆ en visión lejana y +25∆ en visión próxima. Por este motivo se le prescri be la cantidad prismática del ángulo residual, 25∆ base temporal, sobre su compensación óptica repartido 10∆ en OD y 15∆ en OI en prismas de Fresnel. • 2ª Revisión

con fecha 6/10/2004 muestra alineamiento ocular en visión lejana y una microdesviación divergente (-4∆ con dominancia OI) y leve ambliopía (ojo vago) del OD evaluado con test de dibujos de Pigassou. Se pautan ejercicios antisupresores y de coordinación ojo-mano y régimen de oclusión de 5 h. del OI. • 3ª Revisión

con fecha 10/11/2004 muestra exotropia (desviación divergente) con dominancia alternante con la compensación prismática. Agudezas visuales similares en ambos ojos.

Se realiza una prueba de reducción prismática, manteniendo tan solo el prisma en el ojo izquierdo y tras 30 minutos muestra alineamiento motor. Por lo que se le pauta la reducción prismática con una nueva compensación óptica más positiva: +3.50 esf. +0.50 cil. x 80º en OD y en OI +3.50 esf. +0.50 cil. x 100º. Régimen de oclusión 4 h. OI/OD 1/1. con fecha 19/1/2005 muestra de nuevo exotropia con la compensación esfero-cilíndrica y prismática. Tras prueba de reducción prismática se observa Ortoalineamiento en visión lejana con su graduación y sin prismas y endotropia (desviación convergente) en cerca que se elimina con una hipercorrección de +2.50 d. (adición). Se le pauta por tanto la eliminación de los prismas y la adición de +2.50 d. sobre su última compensación óptica. Se le talla en lente una compensación prismática vertical de 2∆ base superior en OD que compensa una microdesviación vertical. Se mantienen los ejercicios de antisupresión. (Ver figuras 2 y 3 en página siguiente) • Ultima

revisión

3. Conclusión

• 4ª Revisión

El diagnóstico precoz de una endotropia acomodativa puede facilitar el manejo de la misma tan solo mediante una compensación óptica y evitar otras

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Antonio J. Delgado, Miguel A. Estrella

La compensación óptica más positiva, junto con la utilización de adiciones y compensaciones prismáticas del ángulo residual, unido a ejercicios antisupresores, suelen aportar resultados óptimos, alcanzando al final del tratamiento una visión binocular totalmente normal e incluso altos grados de visión estereoscópica. Figura 2

4. Bibliografía

Figura 3

alternativas como toxina botulínica o cirugía. Puesto que en este tipo de estra bismos ha existido una visión binocular totalmente normal hasta el inicio de la desviación, que ha permitido un buen desarrollo sensorial, se recomienda instaurar de nuevo un alineamiento o pseudoalineamiento (a través de prismas) lo más temprano posible, para lo que es necesario no realizar oclusiones a no ser que el estrabismo sea parcialmente acomodativo y unilateral.

Kanski J, Nischal KK. Atlas de Oftalmología. Signos clínicos y diagnóstico diferencial. Madrid: Hartcourt. 2000. Spalton DJ. Atlas de Oftalmología Clínica. Segunda edición. Madrid: Mosby-Doyma Libros. 1995. Von Noorden GK. Atlas de Estrabismo. 4ª edición. Madrid: Ciagami-Mosby. 1997. Caloroso EE, Rouse MW. Tratamiento Clínico del Estrabismo. Madrid: Ciagami.1999. Ciuffreda KJ, Levi D, Selenow A. Ambliopia: Basic and Clinical Aspects. Boston: ButterworthHeinemann. 1991. Cotter S. Prismas Ópticos. Aplicaciones Clínicas. Madrid: Mosby-Doyma. 1996. Moore BD. E ye Care for Infants and Young Children. Boston: Butterworth-Heinemann. 1997.

SÍNDROME

DE

DUANE

Maider Eguren


Supervisor: J. Luis Hernández

VISSUM Hospital Oftalmológico Madrid

1. Introducción

E

l síndrome de retracción de Duane es una alteración congénita de la motilidad ocular debida a una inervación anómala del músculo Recto lateral(inervado por el VI par). Fue descrito por primera vez por Stilling en 1887 y mas tarde por Turk, pero no es hasta 1905 cuando Duane publica detalladamente sus características. Es relativamente frecuente, entre 1% (Kirkham), 2% (Souza Diaz), 4% (Aluwalia y colaboradores). Es más frecuente en el sexo femenino. Suele ser bilateral aunque la afectación de un ojo puede pasar inadvertida, afectando principalmente al ojo izquierdo.

La clasificación más aceptada es la de Huber, basada en los hallazgos obtenidos por electromiografía: - Duane tipo I: Es el más frecuente. Abducción limitada o ausente. Aducción normal o ligeramente limitada. En posición primaria de mirada(PPM) ojos rectos ó ligeramente endotrópicos. - Duane tipo II: Aducción limitada. Abducción normal ó ligeramente limitada. En PPM ojos rectos ó ligeramente exotrópicos. - Duane tipo III: Aducción y abdución limitadas. En PPM ojos rectos ó ligeramente endotrópicos. Sus características clínicas más destacadas son: limitación en abdución, retracción del globo ocular al intentar

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Maider Eguren, J. Luis Hernández

la aducción (causada por la contracción conjunta de los rectos medial y lateral), estrechamiento de la hendidura palpebral en aducción debido a esta retracción. Es frecuente también el tortícolis compensatorio en la dirección del déficit para compensar la limitación del desplazamiento ocular o tropia en PPM, y en algunos pacientes se observa un movimiento vertical anómalo (up and downshoot) en abdución. El tratamiento para el síndrome de Duane dependerá de los síntomas asociados. En los casos de ambliopía deberemos aplicar un tratamiento ortóptico para su mejoría. Las indicaciones para la cirugía incluyen estrabismos en PPM, tortícolis inaceptable, severo up and downshoot, ó severo enoftalmos( por retracción y cierre palpebral consecutivo).

En su historia ocular y médica no encontramos ningún dato relevante. Y no encontramos ningún antecedente familiar que nos pueda ayudar para el diagnóstico, ningún familiar con estrabismo. No tiene alergias, ni toma medicamentos. Procedemos a realizar el examen visual:

Figura 1

• Pruebas preliminares:

2. Presentación del caso Niña de 6 años. Sus padres acuden a consulta porque en ocasiones notan que desvía el ojo, desde hace varios años. La paciente no refiere ningún síntoma. No es usuaria de gafas. El último examen ocular realizado hace 1 año con diagnóstico no específico (no traen informe). Desean otra opinión.

Su agudeza visual es unidad en ambos ojos. En el cover test observamos una muy ligera endotropia (figura 1). Sin embargo al realizar las pruebas de motilidad ocular observamos una limitación absoluta en la abdución del ojo derecho en dextroversión, dextrosupraversión y dextroinfraversión (figura 2) En levoversión no observamos ninguna limitación en ningún ojo, percatándonos de una disminución de su apertura palpebral en aducción

SÍNDROME DE DUANE

• Examen Binocular:

Con las luces de Worth no suprime ningún ojo en PPM, suprimiendo el ojo derecho al mirar hacia la derecha. La estereopsis también es buena, con un resultado de 40’’ de arco. • Examen de polo anterior y polo posterior:

Figura 2

del ojo derecho al intentar mirar hacia ese lado (figura 3).No se aprecia ningún verticalismo. No tiene ningún defecto pupilar.

No presenta ninguna alteración. Todos los datos obtenidos nos hacen pensar que se trate de un Síndrome de Duane tipo I .

2.1. Diagnóstico diferencial Parálisis del VI par y fibrosis del recto medio. Ninguna de estas patologías tiene la característica de retracción del globo ocular (enoftalmos) en aducción, que caracteriza solamente a este síndrome, y estas alteraciones suelen ser adquiridas en contraposición del síndrome de Duane, que es una condición congénita. Derivamos a Oftalmología para completar el examen y tratamiento.

2.2. Tratamiento Figura 3

• Refracción:

Realizamos retinoscopía con un resultado de +0.75 en ambos ojos.

Consistiría en eliminar el estrabismo en PPM, eliminando así la tortícolis de compensación, y la retracción excesiva de globo ocular por estética.

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Maider Eguren, J. Luis Hernández

Ninguna de estas condiciones es demasiado marcada en el caso de nuestra paciente, y teniendo en cuenta que no presenta ambliopía y que su visión binocular es normal no se pauta ningún tratamiento, puesto que la inervación anómala del VI par no es corregible. Se recomienda revisiones periódicas.

Debemos realizar una historia clínica exhaustiva y poner especial interés en un posible desarrollo de ambliopía, la cual habría que tratar cuanto antes. Las revisiones periódicas son importantes pues con el paso del tiempo puede variar la sintomatología.

3. Conclusión

4. Bibliografía

El síndrome de Duane es una condición congénita con signos clínicos muy característicos, en la que los síntomas generalmente vienen dados por la desviación que se presente en PPM. No tiene tratamiento siempre y cuando no haya desviación en PPM, ó anomalías estéticas muy marcadas (disminución de la hendidura palpe bral ó tortícolis).

Oftalmología Clínica. Jack J. Kanski. Quinta edición.2004. Ptosis Palpebral. Dr Horacio Serrano. 2002 Bibliografía electrónica: www.bvs.sld.cu Bibliografía electrónica: www.oftalmo.com Apuntes Máster en optometría clínica. programa de residencia clínica. Agradecimiento al Dr. Torres, especialista en estrabología.

REDUCCIÓN

DE LA

MIOPÍA

MEDIANTE

ORTOQUERA-

TOLOGÍA

Antonio García


1. Introducción

A

ntes de introducirnos de lleno en el tema que abordamos debemos tener claro en qué consiste la ortoqueratología. La ortoqueratología es un proceso reversible mediante el cual se modifica la forma de la córnea, con la consecuente variación del estado refractivo, utilizando lentes de contacto rígidas. Actualmente sólo es útil para corregir miopía, aunque se está investigando este procedimiento para la corrección de hipermetropía. El concepto de ortoqueratología u orto-k, no es nuevo. Comenzó unos cuarenta años atrás, cuando algunos



médicos observaron que parte de sus pacientes obtenían una mejora de su miopía tras el uso continuado de sus lentes de contacto. Inicialmente, sólo se utilizaban las ya obsoletas lentes de polimetilmetaacrilato (PMMA); éstas eran esféricas, se necesitaban muchos pares de lentes para obtener el efecto deseado y el proceso precisa ba un tiempo de entre unos meses y varios años. Con el paso de los años se ha avanzado mucho, tanto en el diseño de las lentes como en los métodos y los materiales utilizados para elaborarlas. Ello ha permitido reducir muy notablemente el tiempo necesario para obtener buenos resultados.

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Antonio García, Úrsula Jaén

2. Ortoqueratología moderna La aparición del topógrafo corneal, que permitió un mayor control de las variaciones de la morfología de la córnea, junto con los nuevos polímeros rígidos permeables a los gases y la geometría inversa de la superficie posterior de las lentes han sido las innovaciones que han permitido la ortoqueratología moderna. También ha tenido una gran influencia la utilización nocturna de las lentes que permite al paciente mejorar su visión mientras duerme y evitar problemas como la posible incomodidad. De esta forma, el paciente porta sus lentes durante un número suficiente de horas y no tiene que utilizarlas durante su actividad diaria. Se ha conseguido elevar la permeabilidad (Dk) de las lentes hasta valores mayores a 100 y variar cuantitativamente el estado refractivo incluso tras una sola noche de uso 1. Actualmente se necesitan aproximadamente treinta días para alcanzar agudeza visual de 20/20 y entre el setenta y el ochenta por ciento de los pacientes sólo necesitan un par de lentes.

3. Lentes de geometría inversa: diseños y materiales La gran particularidad de las lentes de geometría inversa respecto de las lentes rígidas convencionales es una curva base (central base curve) más plana que la curva secundaria ( return zone) (figura 1).

Figura 1. Lentes de geometría inversa: 3 zonas

Como se aprecia en la figura 1, las primeras lentes de geometría inversa tenían tres zonas bien diferenciadas: una curva base central más plana que la queratometría corneal, una segunda curva más cerrada que la anterior y una curva periférica. Las lentes modernas poseen cuatro, cinco o hasta seis zonas intermedias para proporcionar un mejor acoplamiento de la lente a la córnea. La nueva/s zona/s de estas lentes con respecto a las lentes con tres zonas, denominada zona de acoplamiento

R E D U CC CC I Ó N D E L A M I P O Í A M E D I AN AN T E O R T O Q UE UE R AT AT O L OG OG Í A

(alignment zone or landing zone) mejora muy notablemente el centrado de la lente, lo que la hace mucho más eficaz tanto en fiabilidad como en tiempo necesario para alcanzar el efecto deseado (figura 2)*. Además, de esta forma se evitan astigmatismos inducidos a favor de la regla (las lentes con tres zonas solían quedar altas) 6.

Figura 2. Patrón fluoresceínico de una adaptación ideal de lente de geometría inversa tetracurva.

En la figura 2, se observan perfectamente definidas las cuatro zonas. a) Zona central sin apenas fluoresceína. b) Anil Anillo lo flu fluoresc oresceíni eínico co corre correspon spon-diente a la zona de retorno. c) Zona de acoplamiento o de aterrizaje también sin fluoresceína. d) Zona periférica un poco levantada.

Destacar por último que el material utilizado para la fabricación de estas lentes es acrilato de fluorosilicona, material rígido hiperpermeable (Dk ≥100) que posee un contenido en agua menor al 1%.

4. Mecanismo de acción Aunque en primera instancia se pensaba que las lentes de ortoqueratología producían un cambio en la curvatura de la córnea, estudios recientes han demostrado que el cambio producido consiste en una redistribución del epitelio corneal, que se adelgaza por el centro y se engrosa por la periferia (en la media periferia también se engrosa el estroma)2,3. Esto es debido a las fuerzas hidráulicas que ejerce sobre lente de contacto y córnea la porción de lágrima situada entre ellas. Se creía también que la excentricidad corneal jugaba un papel esencial en la predicción de éxito de la terapia –a grandes excentricidades, mayor probabilidad de éxito- y que la máxima aspiración de reducción de error refractivo era alcanzar excentricidad cero (córnea esférica). Hoy se sabe que, aunque la excentricidad corneal sigue siendo un dato importante en la adaptación de lentes de geometría inversa, se pueden conseguir excentricidades negativas (córneas oblatas)5.

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Por supuesto, también existen ciertas limitaciones. De momento, no se pueden corregir miopías mayores a seis dioptrías ni astigmatismos mayores a una dioptría y media.

dos “haze” (opacificaciones corneales que tienen relación con los fibroblastos). En cambio el LASIK, que a priori tiene menos complicaciones, no puede practicarse en córneas finas. Sin olvidar los diferentes problemas que pueden darse durante el corte del colgajo corneal ( flap flap).

5. Ventajas de la ortoqueratología sobre otras opciones

6. Presentación del caso

En las últimas décadas y sobre todo con la incorporación del láser a la cirugía oftalmológica, han sido muchos los procedimientos quirúrgicos que han surgido para compensar defectos refractivos (RK, AK, PRK, LASIK, LASEK). Las intervenciones sin la utilización del láser no se realizan hoy en día (con alguna excepción) y las restantes tienen algunos inconvenientes en comparación con la ortoqueratología moderna. La principal es que el cambio morfológico realizado es invasivo y permanente. En todas ellas se lleva a cabo una “mutilación”. Además, si a lo largo de los años el globo ocular sigue creciendo, la miopía vuelve a aparecer. Tampoco se sabe con seguridad cual será la respuesta de esas córneas modificadas tras un largo período de tiempo. Por otra parte, no podemos olvidar que estas intervenciones aumentan la sequedad ocular. Existen también particularidades según cual sea la técnica utilizada. En la PRK y el LASEK, por ejemplo, puede producirse una mala regeneración del epitelio corneal que da lugar a los llama-

Paciente de 22 años, varón, que presenta defecto refractivo miópico leve en OD, acude a consulta con la intención de valorar la posibilidad de eliminar su miopía sin someterse a intervención quirúrgica para realizar oposiciones a piloto. No padece enfermedad sistémica alguna, no está bajo ningún tratamiento, no se le conocen alergias ni posee antecedentes familiares de enfermedades de interés. Tampoco es usuario de lentes de contacto. Tras exploración biomicroscópica con lámpara de hendidura constatamos que tiene párpados y pestañas limpios, conjuntiva tarsal y bulbar sana, córnea transparente y sin alteraciones, cámara anterior profunda (III) y cristalino transparente en AO. Tras exploración funduscópica con retinógrafo no midriático observamos que posee unas papilas simétricas con buen color y bordes definidos, con una relación excavación/papila de 0.2 horizontal y 0.2 vertical en AO; mácula con brillo foveal y relación arteria/vena de 2/3.

R E D U CC I Ó N D E L A M I P O Í A M E D I AN T E O R T O Q UE R AT O L OG Í A

Las pupilas son iguales, redondas y reactivas a la luz y a la acomodación (no DPAR); los movimientos oculares son suaves, precisos, extensos y completos. Una vez constatada la salud ocular del paciente nos disponemos a realizar el examen refractivo. La AVsc es 0.5 en OD y 1.25 en OS. Los resultados de la refracción son OD: –1.00 –0.25 x 180º y OS: –0.25 x 180º (AVcc 1.25 en AO). Procedemos ahora a la adaptación de la lente para lo que nos servimos de los datos proporcionados por la topografía corneal.

Los valores queratométricos iniciales fueron 44.12 Dp. a 99º para K1 y 43.37 Dp. a 9º para K2. La excentricidad corneal fue de 0.33 a 9º. Se le adapta la lente de geometría inversa con un diámetro de 10.60 mm., banda de cerramiento de 3 d., radio base de 8.20 mm. y potencia neutra. Comprobamos mediante fluorograma que la adaptación es correcta. Tras 7 horas de uso continuado podemos observar en la topografía corneal el típico patrón en sonrisa que nos muestra la variación de la morfología corneal.

Figura 3. Topografía corneal previa a la inserción de la lente. Patrón en pajarita

Figura 4. Topografía corneal tras 7 horas de uso de la lente. Patrón en sonrisa

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38



Los valores queratométricos fueron en este caso 43.25 Dp. a 101º para K 1 y 42.25 Dp. a 11º para K2. La excentricidad fue 0. Al realizar un nuevo examen refractivo subjetivo no encontramos ametropía alguna en OD (AVsc 1.25), mientras que en OS es –0.25 a 180º (AVsc 1.25).

Tras 8 horas desde la retirada de la lente, la recuperación aún no había sido completa y la AVsc era 0.8. Los valores queratométricos fueron 43.75 Dp. a 92º y 43.00 Dp. a 2º. La excentricidad corneal fue 0.24 a 2º. Acudió a la semana para someterse a revisión. La AV y la queratometría continuaba estable con 5 horas diarias de uso de la lente. El paciente superó la prueba de oposición a la que se sometió.

7. Conclusión Como hemos visto anteriormente, los avances conseguidos en los últimos años años han mejorado muy nota blemente esta técnica. Posiblemente, el siguiente paso sería obtener resultados similares en la corrección de hipermetropía, algo en lo que ya se está trabajando.

Figura 5. Topografía corneal 8 horas después de la extracción

Tampoco debemos olvidar que la ortoqueratología ofrece una alternativa fiable a la cirugía refractiva por lo que conocerla, realizarla y mejorarla no sólo es beneficioso para nuestra profesión, sino también un compromiso para con el paciente.

R E D U CC I Ó N D E L A M I P O Í A M E D I AN T E O R T O Q UE R AT O L OG Í A

8. Bibliografía 1

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4

5

6

“Refractive and Keratometric Effects of Corneal Refractive Therapy after One Night of Lens Wear” Sorbara L., Kort R.A., Lu F., Fonn D., Simpson T, Jones L. 2002. “Corneal Response to Orthokeratology” Swarbrick H.A., Wong G., O’Leary D.J. Optom Vis Sci. 1998; 75: 791-799. “The Effects of Overnight Orthokeratology Lens Wear on Corneal Thickness” Alharbi A., Swarbrick H.A. Invest Ophthalmol Vis Sci. June 2003, Vol. 44, No 6. “Predicting Success with Orthokeratology Lens Wear: a Retrospective Analysis of Ocular Characteristics” Carkeet N.L., Mountford J.A., Carney L.G. Optom Vis Sci. 1995; 72: 892-898. “Corneal Refractive Therapy, Uncorrected Visual Acuity, and “E” Values” Lowe R., Eye & Contact Lens. Oct. 2004; 30(4): 238-241. “ A Guide to Overnight Orthokeratology” Polimer Technology Corporation. 2nd Ed. 2004.

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8

9

10

11

12

“Overnight Orthokeratology: Preliminary Results of the Lenses and Overnight Orthokeratology (LOOK) study” Rah M.J., Jackson J.M., Marsden H.J., et al. Optom Vis Sci. Sep. 2002; 79 (9): 598-605. “What Does Overnight Lens Wear Do to the Corneal Epithelium?” Ladage P.M. CLAO Eye & Contact Lens. Oct. 2004; 30(4):194-197. “Corneal Refractive Therapy and the Corneal Surface” Asbell P.A. CLAO Eye & Contact Lens. Oct. 2004; 30(4): 236-237. “ Adverse Corneal Events Associated with Corneal Reshaping” Lang J., Rah M.J. CLAO Eye & Contact Lens. Oct. 2004; 30(4): 231-233. “Corneal Pigmentation in Overnight Orthokeratokogy: a case series ” Rah M.J., Barr J.T., Bailey M.D. Optometry. Jul. 2002; 73(7): 425-434. “Layer-by-layer desquamation of corneal epithelial and maturation of tear-facing membranes” Sokol J.L., Masur S.K., Asbell P.A., et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1990; 31: 294304.

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LESIÓN CORNEAL PERFORANTE

Belén Giménez Maddi Cincunegui

Supervisor: Javier GonzálezCavada

1. Introducción

L

a abrasión corneal es un rasguño o lesión en la córnea, que es la superficie transparente, de forma convexa, que cubre la parte anterior del ojo. Es un problema muy común en los niños que, en su mayor gravedad, puede llegar a perforación. Los factores más frecuentes que causan abrasión corneal son: cuerpos extraños en el ojo (como tierra, guijarros, insectos), rasguño con un juguete o una uña o lentes de contacto (en niños de más edad). Aunque cada niño demuestre los síntomas de forma diferente, todos ellos siguen el mismo patrón; dolor y enrojecimiento del ojo, lagrimeo de ese ojo, dolor cuando el niño mira la luz,

Alumnas 3.º curso de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid


parpadeo excesivo en el ojo afectado y, en el caso de niños más pequeños, quizá mantenga el ojo cerrado. La abrasión por cuerpo extraño puede producir una perforación, en la que la lesión llega hasta cámara anterior e incluso hasta el cristalino. Las heridas con Seidel positivo (tinción con fluoresceína bajo luz azul cobalto cuya presencia en cámara anterior verifica la presencia de una perforación corneal) y cámara estrecha requerirán actuación quirúrgica incluso si su tamaño es pequeño. Estos traumatismos pueden causar alteraciones en ciertas estructuras oculares, como defectos iridianos traumáticos o una catarata traumática, que será típicamente intumescente cuando se ha producido la rotura de la cápsula.

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Belén Giménez, Maddi Cincunegui, Javier González-Cavada

2. Caso clínico • Paciente: Niño de 7 años • Aficiones y trabajo:

Estudiante y juega a fútbol. • Motivo de la consulta:

Acude a la consulta refiriendo molestia en el ojo derecho (OD). Nos cuenta que hace ocho días le entro una rama en el ojo. La planta en concreto es la Piracanta, la cual se introdujo en el ojo sin molestia ni dolor. El niño se frota el ojo pero no le da mayor importancia.

El niño responde bien al tratamiento. Pero al terminar el tratamiento, al sexto día, el niño refiere dolor ocular, molestia a la luz (fotofobia) y guiña el ojo afectado. Vuelven a urgencias y le diagnostican: herida perforante autosellada con perforación de iris y cristalino. Cristalino opacificado en zona arañada. Tyndall (-) y Seidel (-). El fondo del ojo está bien. El tratamiento que le manda es: Pomada oculoepitelizante para dormir, “Tobradex” (com binación de antibiótico y corticoesteroides) 3 veces al día y “Ocacin” (antibacteriano oftalmológico) cada 2 horas. Cicloplegico cada 8 horas. Este tratamiento se seguirá hasta la próxima consulta ese mismo día a la tarde. • Antecedentes familiares:

Abuelos hipertensos y padres miopes de alta cuantía. El niño presenta reacción alérgica a ciertos alimentos. • Pruebas preliminares: Foto. Planta Piracanta

El día siguiente, el niño se queja a la madre porque le duele el ojo, y lo tiene muy rojo. Inmediatamente lo llevan a urgencias donde le diagnostican una lesión exclusivamente corneal. El tratamiento a seguir es: colirio “Ocubrax” y pomada “Oculoepitelizante” durante cinco días. (Esquema de la perforación en página siguiente)

- AV (sc): OD: 0,7(-2) (está dilatado) OI: 0,8(-2) - Retinoscopia: OD: +1,00 OI: +0.50 x -1,50 a 180º - Pupilas normo-reactivas. - Punto próximo de convergencia: HLN (Hasta la nariz). - Motilidad: SPEC. - Confrontación de campos: campos completos en ambos ojos.

L E S I ÓN C O R N E A L P E R F OR A N T E

Gráfico 1. La flecha señala la localización de la perforación

• Salud ocular:

OD: perforación corneal autosellada en zona temporal-inferior. Ojos blancos. Tyndall negativo. No se detectan signos de infección intraocular. Desgarro

Foto. Perforación corneal autosellada

y deformación del iris en zona temporal-inferior. Leve opacidad cristalineana en superficie cortical anterior en zona temporal-inferior.

Foto. Desgarro y deformación del iris

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Belén Giménez, Maddi Cincunegui, Javier González-Cavada

• Diagnóstico:

Perforación corneal autosellada con desgarro y deformación de iris y leve opacidad cristalineana en superficie cortical anterior.

cidades corneales, iritis, infección intraocular y heridas del cristalino, las cuales podrían evolucionar a cataratas. Todas ellas con afectación visual persistente.

• Plan:

Remitir al especialista y continuar el seguimiento oftalmológico.

3. Discusión Aunque las abrasiones corneales son relativamente frecuentes, las perforaciones raras veces se producen. Suelen ser muy dolorosas debido al alto grado de inervación de la córnea. El diagnóstico se realiza mediante la historia, observación biomicroscópica y tinción con fluoresceína. Para diferenciar abrasión no penetrante de una perforación se realiza la prueba de Seidel, que consiste en la detección de fluoresceína en cámara anterior. Por otra parte, la observación de efecto Tyndall en cámara anterior sería un signo de inflamación del cuerpo ciliar o iritis y la presencia de hipopion sería un indicador de infección fúngica intraocular. En este caso, un tratamiento adecuado permitió una evolución satisfactoria, sin problemas visuales y sin ningún otro efecto secundario. Sin embargo, de no haber sido tratado, podrían haberse producido complicaciones severas tales como: infección corneal, aumento y extensión de opa-

4. Conclusión La evaluación clínica de una perforación corneal se hace mediante el biomicroscopio y pruebas específicas. Las perforaciones corneales tienen una prevalencia bastante baja pero su diagnóstico y tratamiento precoz es importante para evitar serias complicaciones.

5. Bibliografía Oftalmología Clínica (Kanski) Apuntes Patología y Farmacología Ocular. Diplomatura Optica y Optometria de la Universidad Europea de Madrid. Bibliografía electrónica:

www.xoomer.virgilio.it/ghC(sutrisu/Cotoneaster.htm www.oftalmored.com/vitreorretiniana/capitulo14.htm www.sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/tomo_iv /trauma_ocular.htm www.oftalmored.com/pediatrica/cap 19.htm

PACIENTE

DE BAJA VISIÓN

J. Manuel Maldonado

Supervisores: Francisco L. Prieto Javier GonzálezCavada

1. Introducción

S

e denomina Baja Visión a la limitación visual producida por diferentes patologías, generalmente asociadas a la edad, que no puede ser compensada mediante corrección convencional, lentes de contacto o tratamiento médico y/o quirúrgico. También recibe éste nombre el conjunto de técnicas que se emplean para mejorar la visión en pacientes que sufren estas enfermedades. Se consideran discapacitados visuales o personas con Baja Visión (según la definición de la OMS de 1992). a aquellas personas que poseen una agudeza visual inferior a 0,3 o tienen un campo visual menor a 10º desde el punto de fijación. Hay que distinguir



la Baja visión de la ceguera legal, considerándose ciego legal a aquella persona que tiene agudeza visual corregida en su mejor ojo menor de 0,1 o campo visual menor de 20º (para la ONCE 10º) (Tabla 1.) Las personas afectadas por alguna patología causante de baja visión ven limitada su agudeza visual y/o campo visual en diferente medida según cada caso. Esta disminución visual supone en muchos casos, y fundamentalmente en personas mayores, una incapacitación a la hora de realizar sus labores cotidianas, haciendo al paciente dependiente de terceras personas con el consiguiente coste social, emocional y económico.

46


J. Manuel Maldonado, Francisco L. Prieto, Javier González-Cavada

Las patologías oculares causantes de baja visión, junto con los problemas auditivos, contribuyen a la deprivación neurosensorial del paciente anciano. En muchas ocasiones el resto visual del paciente es suficiente para permitirle hacer una vida próxima a la normalidad con las técnicas adecuadas, pero el desconocimiento lleva a obviar estas posibilidades.

2. Caso clínico

- Con esta Refracción consigue una agudeza visual de: A.V: O.D: (dedos a 1m) (cc) O.I: 0.1 - La agudeza visual no mejora con ningún tipo de corrección. - Reflejos pupilares: Pupilas Isocóricas y normo-reactivas. - Rejilla de Amsler: O.D: No ve el punto central y zona superior derecha borrosa. O.I: Ve el punto central y zona superior izquierda borrosa. • Salud ocular:

• Historia:

Paciente de 50 años, varón, blanco, que se presenta en nuestra consulta por problemas de baja visión. Hace tres años le detectaron unas pequeñas heridas en fondo de ojo y fue perdiendo visión de forma gradual. La pérdida fue más rápida en el ojo derecho, pero con ambos ve mal. Estos problemas en la visión le han producido también estados depresivos. Mantiene tratamiento para la depresión y la hipertensión arterial que padece. • Hallazgos clínicos:

En el momento de la revisión porta corrección en gafa de: Ojo derecho

+2,00

-3,25

Ojo izquierdo

+1,00

-3,25 140º

Add: +2,00

25º

La evaluación mediante biomicroscopía del segmento anterior muestra estructuras normales con cámaras anteriores profundas (1/1) en AO. La presión intraocular mediante tonómetro de aire es de: Ojo derecho

13,5 mm de Hg

Ojo izquierdo

16,3 mm de Hg

• Fondo de ojo:

En la evaluación del fondo de ojo mediante oftalmoscopía directa se evidencian lesiones maculares extensas compatibles con maculopatía circinada. Diagnóstico que se ve corroborado por las imágenes obtenidas mediante el retinógrafo no midriático. (Ver fotografía en página siguiente). • Diagnóstico:

Maculopatía Circinada bilateral. Este tipo de alteración central es característica de la

P AC I E N TE D E B A J A V I S I ÓN

telangiectasia retiniana, una anomalía vascular congénita de origen desconocido. Dentro de estas alteraciones encontramos las enfermedades de Coats y de Leber, así como la telangiectasia paramacular y la que nos ocupa, la Telangiectasia macular. La telangiectasia macular se produce por una permeabilidad anormal del endotelio capilar que conlleva rotura

Ojo derecho

del tejido vascular y extravasación lipídica. La permanente presencia de lípidos en la mácula provoca pérdida de la función visual debido a la formación cicatricial junto con el desprendimiento secundario del área producido por la exudación subretiniana. Es un tipo de alteración que permanece asintomática hasta la tercera o cuarta década a partir de las cuales se produce la disminución progresiva de la agudeza visual.

• Plan:

Ante los resultados obtenidos, decidimos adaptar al paciente un telescopio tipo galileo 3X monocular sobre OI para realizar labores en visión de lejos y entrenarle en su uso. Con ésta ayuda el paciente logra una AV de lejos de 0,5 y puede ver la televisión, ver los semáforos y letreros en las calles.

Ojo izquierdo

3. Discusión En España existen aproximadamente dos millones de pacientes de baja visión, de los cuales, aproximadamente el 75% son mayores de 45 años, aumentando el porcentaje de forma brusca con la edad. Generalmente, las enfermedades retinianas son las principales causantes de baja visión de forma permanente (degeneración macular, retinopatía diabética, glaucoma,

47

48



retinosis pigmentaria, miopía patológica, etc…). Las alteraciones en la

transparencia de los medios refractivos (catarata, leucoma o distrofia corneal) también pueden provocar baja visión, pero de tipo reversible. Por último, existen alteraciones congénitas que pueden provocar baja visión (Albinismo, Aniridia, Síndrome de Marfán, etc..)

A la hora de enfrentarse a un paciente de baja visión es de vital importancia valorar el resto visual del que dispone, puesto que a partir de éste podremos precisar las ayudas visuales y los objetivos a conseguir con las mismas. En general, se podrán conseguir buenos resultados con agudezas visuales por encima de 0.03 (aunque cada caso es particular y una determinada agudeza visual no asegura resultados). En el caso que nos ocupa, el paciente no tenía capacidad de visión central por lo que no podía leer, ver televisión, distinguir rostros, etc. En cambio, podía desplazarse sin problemas puesto que la visión periférica estaba respetada. Nuestro objetivo fue, por lo tanto, proporcionarle una ayuda visual que disminuyera sus carencias. El examen a un paciente de estas características será más lento e irá encaminado a determinar el resto visual

y a hacer consciente al paciente del mismo. Dentro del examen, la historia, la agudeza visual y la refracción objetiva y subjetiva (que debe ser adecuada a las capacidades del paciente) así como la evaluación de la salud ocular son los aspectos más importantes. Las ayudas al paciente (además de una correcta refracción) pueden ser de varios tipos: - Ayudas no ópticas: Macrotipos, atriles, bastones, lámparas, etc. - Ayudas ópticas: Filtros, altas adiciones, lupas (de mano, con soporte, iluminadas), microscopios, telescopios, telemicroscopios. - Ayudas electrónicas: Circuitos cerrados de televisión (CCTV), Software especial.

Foto. Telescopio de Galileo

P AC I E N TE D E B A J A V I S I ÓN

Existen, como hemos visto, gran cantidad de pacientes que sufren Baja visión y la mayor parte de ellos no son diagnosticados o no reciben tratamiento (únicamente un 5%). El desconocimiento de las posibilidades de rehabilitación visual de estos pacientes, tanto por ellos mismos como por los especialistas, hace que muchos se encuentren en situación de incapacidad, aislamiento o dependencia. Un correcto diagnóstico y la posterior prescripción de la ayuda adecuada les devolvería una vida próxima a la normalidad.

4. Bibliografía 1

2

3

4 5

Kanski, Jack J. : “Oftalmología clínica”. 4ª Edición. Ediciones Doyma. Barcelona. 2002. Faye, E. Clinical low vision. 2 Edition. “Little, Brown and com pany”. Boston. 1984. Rosenthal B. P. and Cole R. G. “Functional assessment of low vision”. Mosby. St. Louis. 1996. Mehr, B. E. y Freid, A. N. “El cuidado de la baja vision ”. O.N.C.E. Randdal l T. Jose. “Visión Subnormal”.O.N.C.E. 1988.

Tabla 1. Clasificación de visión según la OMS Categoría Visión Normal

Grado 0

Criterio 20/25 o mejor

Baja Visión: Disminución moderada

1

20/70 a 20/160

Disminución severa

2

20/200 a 20/400

Disminución profunda

3

20/500 a 20/1000

Disminución próxima al total

4

Peor de 20/1000

Ceguera total:

5

No percepción de luz

Ceguera:

(NLP)

49

50



6

Vila Lopez, J. et al. “ Apuntes sobre rehabilitación visual”. O.N.C.E. 1994. 7 ONCE. Artículo 8º, Uno, de los Estatutos de la ONCE, aprobados según Resolución de 23 de noviem bre de 1992 (BOE, de 25 de noviem bre). 8 Prieto F.L., González-Cavada J. “Gaceta Optica”, nº 384, pag. 3, Jul/Ago 2004.

9

“The Lighthouse Handbook. Vision im-

pairment an vision rehabilitation”. Vol I, Vol II. Oxford University Press. 2.000. 10 “Derecho a una buena visión en los ma yores”. Instituto de Salud Pública. Comunidad de Madrid Bibliografía electrónoca

- www.baja-vision.org - www.lighthouse.org - www.ioba.med.uba.es

BAJA

VISIÓN EN

Alejandro Montero




1. Introducción

L

MACULOPATÍA MIÓPICA

a miopía patológica o miopía magna representa el 2% de todos los tipos de miopías, provocan 50.000 casos anuales de neovascularización coroidea y se considera la séptima causa de ceguera en el mundo occidental. La miopía degenerativa se inicia a partir de los 50 años, siendo anteriores en el tiempo las de periferia retiniana que las de región macular; esta forma de miopía es más frecuente en mujeres y tiene carácter altamente hereditario. En la miopía se produce un alargamiento del globo ocular y como consecuencia de ello hay un adelgazamiento y atrofia de la coroides y del epitelio

pigmentaria de la retina, en la porción temporal del disco del nervio óptico, y esto permite la visualización de la esclera. Cuando se produce una maculopatía miópica se afecta el epitelio pigmentario de la mácula y de la coroides, siendo también adelgazadas y atrofiadas. Esto provoca una lesión característica llamada mancha de Fuchs, en la que se observa la mácula pigmentada y ovalada. La mayor complicación de la maculopatía miópica es que se produzca una membrana neovascular su bretiniana, en este caso se observa una hemorragia en el área macular. El tratamiento mas preciso para este tipo de lesión es la Terapia Fotodinámica, principalmente para membrana subfoveal ya que no afecta a los vasos sanos.

52


Alejandro Montero, J. Luis Hernández

Cualquier magnificación implica un cambio en el tamaño de la imagen retiniana. Podemos provocar este cambio al modificar el tamaño del objeto, al acercar el objeto al ojo o utilizar una ayuda visual óptica. Dependiendo de la patología que refiera el paciente se podrá dar un tipo de ayuda distinto, y estas son: Ayudas ópticas para cerca y distancias intermedias: Retinopatía miópica. Fotografía tomada con cámara Topcon TRC.NW6S (non mydriatic retinal camara)

Para aquellos pacientes en los que la agudeza visual y el campo central se encuentran disminuidos pero estables, podemos buscar ayudas visuales que permitan al paciente desenvolverse de la mejor manera en sus tareas cotidianas. La Baja Visión ofrece sistemas de ampliación y ayudas visuales no ópticas.

-

Defectos de campo periférico:

- Prismas parciales. - Espejos. - Telescopio de Galileo invertido. Ayudas no ópticas:

-

Retinopatía miópica. Fotografía tomada con cámara Topcon TRC.NW6S (non mydriatic retinal camara)

Gafas de adición alta. Lupas. Microscopios. Telemicroscopios.

Macrotipos. Atriles. Intensificadores del contraste. Tiposcopios. Control de iluminación. Filtros o lentes de absorción. Multiestenopeicos. Protectores laterales.

B A J A V I S I ÓN E N M A C U LO PA TÍ A M I Ó P I CA

2. Presentación del caso Dª. M. S. M. R. acude a consulta el día 29/Septiembre/04 aquejada de ver mal en lejos y en cerca con sus gafas. Presenta pseudofaquia bilateral, refiere pérdida de visión que se acentúa por la noche. Adjunta campimetría, PEV, AGF. Está en tratamiento con Xalacón, acusa miopía magna desde joven.

- Polo anterior: LIO cámara posterior con capsulotomía. - Polo posterior: Miopía magna con cono miópico y sin otra alteración, similar en ambos ojos.

Ojo derecho -1,50 -1,50 135º AV:0,3

Se recomienda cambiar cristales de sus gafas y revisión en un año. El día 6/Octubre/04 vuelve la paciente aquejada de mala visión en cerca, entonces se le vuelve a refraccionar haciendo mayor hincapie en una ayuda para mejorar la A.V. en cerca y la comodidad del paciente al leer.

Ojo izquierdo +0,75 -1,00

• Refracción definitiva

• Refracción previa

75º AV:0,2

Ojo derecho -1,50 -1,50 135º AV:0,3

• Refracción cerca Ojo derecho +1,50 -1,50 135º AV:0,2 Ojo izquierdo +3,75 -1,25

65º AV:0,2

La A.V. que alcanza sin corrección es de 01. en A.O, de lejos y 0.15 en A.O. en cerca. • Refracción definitiva Ojo derecho -1,50 -1,50 135º AV:0,3 Ojo izquierdo +1,00 -2,50

80º AV:0,35

Adición binocular: +3,25 Ojo derecho

AV: 0,4

Ojo izquierdo

AV: 0,5


80º AV:0,35

Adición binocular: +6,00 Ojo derecho

AV: 0,8

Ojo izquierdo

AV: 1,0

Ahora la paciente podrá realizar mucho mejor y más cómoda las tareas de lectura, el único inconveniente es que esta adición no está calculada para 40 cm, que es lo normal, si no que está calculada para que la distancia de tra bajo sea de 16,7 cm aproximadamente. La adición la hemos podido calcular con la fórmula de Kestenbaum, que dice que la Adición = 1/A.V. en cerca de 40 cm. Luego la distancia de trabajo a la que pueda realizar las tareas en

53

54


Alejandro Montero, J. Luis Hernández

cerca con esta adición se calculará: d = 1/Add, y el resultado que sale en metros lo pasaremos a cm.

3. Discusión La Baja Visión se puede clasificar en moderada, severa y profunda. Hay muchos criterios descritos para definir la Baja Visión, en el caso clínico que se presenta podemos percibir que nuestra paciente no esta dentro de los parámetros necesarios para considerarse paciente de Baja Visión, pero no significa que nosotros no le podamos ofrecer ningún tipo de ayuda. La diferencia es notoria, la paciente apenas podía realizar tareas de lectura cómodamente con una Adición de 3.25, ya que a 30 cm aproximadamente alcanzaba una A.V. de 0.5 en su mejor ojo, en cambio con la ayuda óptica que ponemos de Baja Visión alcanza una mayor A.V., y eso le permite realizar tareas que requieren

mejor visión como por ejemplo leer un libro, el periódico... Estas, que parecen tareas tan rutinarias y normales para personas sin disfunción visual, resultan ser grandes inconvenientes para aquellos pacientes que una vez las pudieron realizar, y que ahora no pueden.

4. Bibliografía Prefacio Ocular y Baja Visión . Teresa Solanes Barri. Sociedad Española de Oftalmología 2003. Incidencia de ceguera y Baja Visión en una población europea. Articulo de la Gaceta Óptica, Noviembre del 2003. Bibliografía electrónica: - www.esteve.es/EsteveArchivos - sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/li bros/Medicina/cirugía/tomo_ir/de fec.opt.htm

ADAPTACIÓN

DE LENTES DE CONTACTO

M.ª Luisa Mora

Supervisor: Francisco L. Prieto

1. Historia del caso

P

aciente- B.G., mujer de raza blanca, 30 años, ama de casa, acude a nuestra consulta solicitando la adaptación de lentes de contacto para solventar los problemas visuales que presenta en visión de lejos La paciente refiere mala visión con su actual gafa de lejos motivo por el que ha dejado de usarla hace unas semanas. La visión ha ido empeorando de forma progresiva. En el momento de la revisión está embarazada, toma vitaminas para el embarazo y presenta alergia al Polen que no trata mediante medicación



2. Hallazgos clínicos - Las pupilas son isocóricas y normoreactivas - La motilidad extraocular es normal sin restricciones en ninguna posición de mirada - Porta una gafa con la que consigue agudeza visual de: Ojo derecho -0,50 -0,50 180º AV:0,9(-) Ojo izquierdo -0,50 -0,25

180º AV:1,0 AU:1,0

56


M.ª Luisa Mora, Francisco L. Prieto

La agudeza visual con la mejor corrección es de: Ojo derecho -1,00 -0,25 Ojo izquierdo

25º AV:1,0

-0,50 esf.

AV:1,0 AU:1,0

Presenta ortoforia tanto en lejos como en cerca, así como binocularidad y acomodación dentro de la normalidad.

En la exploración de fondo de ojo mediante el oftalmoscopio directo observamos: - Nervios ópticos de color rosado, bordes definidos y excavaciones del 30%. - Reflejo foveal en ambos ojos. - Relación arteria vena 2/3, y ausencia de cruces tanto en OD como OI. Ante los resultados obtenidos procedemos a la adaptación de lentes de contacto.

3. Salud ocular En la evaluación del polo anterior mediante lámpara de hendidura aparece: - En los párpados inferiores de ambos ojos Distriquiasis*

- Secreción normal de las glándulas de meibomio. - Pinguécula nasal* en la conjuntiva bulbar de am bos ojos (Foto 1) - Cámaras anteriores profundas de 2/1 en ambos ojos.

La presión intraocular (PIO) medida mediante el tonómetro de aire, a las 18,20 horas fue de: O.D.: 12,3 mm • O.I. : 13,7 mm

*

Foto 1: Alteración que aparece en conjuntiva bul bar adyacente al limbo más común en el lado nasal. Son depósitos elevados y amarillentos, que no aumentan de tamaño o lo hacen muy lentamente.

Aparición de una nueva fila de pestañas de forma congénita que se hereda de forma dominante.

AD APTA CIÓ N DE LE NTE S DE CONTA CTO

4. Adaptación de LC Los radios corneales mediante queratometría son: Ojo derecho

(7,60 x 7,55)

180º

Ojo izquierdo

(7,60 x 7,55)

180º

Decidimos hacer una primera prueba con lentes de contacto desecha bles mensuales: Lente de potencia de –1,00 esf, radio de 8,60 Ojo derecho mm, y diámetro de 14,2 mm. Lente de potencia de –0,50 esf, radio de 8,30 Ojo izquierdo mm, y diámetro de 14,0 mm.

La lente del OD molesta a la paciente y aparece descentrada, a pesar de la buena agudeza visual que consigue con ella (1,2 en AO) por lo que decidimos probar otro modelo de lentes de contacto desechables.

Estas lentes presentan un diámetro adecuado, se centran perfectamente, y tienen un movimiento y humectación correctos. Ante los resultados y tras un periodo de prueba de una semana, durante la cual la paciente ha ido incrementando el número de horas de uso sin pro blemas, decidimos entregar las lentes definitivas y revisar la adaptación a los 6 meses. Tras este periodo B.G. regresa a consulta, no puede ponerse las lentes más de 2 horas al día, refiere dolor de ojos incluso al quitárselas, y sensación de cuerpo extraño. En la exploración del polo anterior se aprecia hiperemia conjuntival, lagrimeo, lentes de contacto pegadas al ojo, sin movimiento, y sucias (en ambos ojos). También se le detecta una úlcera periférica generalizada inducida por lente de contacto (CLPU) (fotografía 2).

Lente de, potencia de –1,00 esf, radio de 8,30 Ojo derecho mm, y diámetro de 14,2 mm. Lente de, potencia de –0,50 esf, radio de 8,30 Ojo izquierdo mm, y diámetro de 14,2 mm.

Foto 2.

57

58


M.ª Luisa Mora, Francisco L. Prieto

5. Discusión del caso Las úlceras periféricas inducidas por lentes de contacto (CLPU), son una reacción inflamatoria que se caracteriza por una excavación focal del epitelio e infiltración estromal anterior. Puede ser asintomática o asociada a dolor moderado o severo. Se presenta con hiperemia en la zona conjuntival adyacente. Se resuelve sin tratamiento pudiendo dejar leucoma u opacidad corneal. La causa de esta reacción inflamatoria está relacionada con las toxinas liberadas por S.aureus y acumuladas en la superficie posterior de la lente. El uso prolongado, el daño epitelial y las lentes ajustadas o pegadas por sobreuso, son factores de riesgo. La técnica de iluminación para su mejor observación es el filtro azul con fluoresceina e iluminación directa. Recomendamos a la paciente discontinuar el uso de lentes de contacto hasta haberse restablecido la normalidad de la superficie ocular así como el uso de lu bricantes oculares en forma de lágrima artificial. Una vez desaparecidas las alteraciones de superficie decidimos retomar la adaptación de lentes de contacto: Lente de potencia de –1,00 esf, radio de 8,60 Ojo derecho mm, y diámetro de 14,2 mm. Lente de potencia de –0,50 esf, radio de 8,60 Ojo izquierdo mm, y diámetro de 14,2 mm.

En la actualidad (3 meses) B.G. porta las lentes de contacto durante más de 8 horas al día, refiere comodidad y buena visión. No presenta sobrerefracción y la AV es de 1,2 en AO. Las lentes tienen un diámetro correcto, buen centrado y movimiento. Recomendamos a la paciente utilizar las lentes un máximo de 8 horas, lágrima artificial a lo largo del día y justo antes de quitarse las lentes de contacto y asistir a las revisiones programadas.

6. Bibliografía Kanski, J. Oftalmología clínica. Cuarta edición,2002. ed. Elsevier. González-Cavada J y Hidalgo F. Atlas de Lentes de Contacto,1995 . ed. Centro Boston de Optometría. Young G, Port MAJ y Bowers RWJ. Performance review of a biomimetic contact lens. OPTICIAN, 1995; 210 (5509): 23-30. Efron N y Morgan PB. Hydrogel contact lens dehydration and oxygen transmissibility. CLAO J, 1999; 25 (3): 148-151. Imafidon CO, Imafidon JE. Contact Lenses in pregnacy. BR. JOUR. OBSTET. GYNAECOL. , 1992; NOV 99 (11) 865-7 Hall B, Sulley A y Jones S. Comportamiento Clínico de las Lentes blandas biomiméticas. OPTICIAN, jun 2000, Coopervisiones.com González Mª, Arranz I, González J. Soluciones contactológicas para el paciente con ojo seco marginal. REVISTA ESPAÑOLA DE CONTACTOLOGÍA, 2004 (11):19-26

PARESIA IV PAR CRANEAL (N ERVIO PATÉTICO TROCLEAR )

Esther Motiño


1. Introducción

L

a parálisis de los músculos oculares puede afectar a uno o varios músculos simultáneamente. La parálisis puede ser incompleta (paresia, situación más frecuente) o completa (parálisis, más rara). Según la causa y la gravedad, la consecuencia será una parálisis de la mirada o un estrabismo (estrabismo paralítico). En una parálisis de la mirada se produce una disminución o anulación de movimientos oculares coordinados. Por ejemplo, en la parálisis vertical están disminuidos o anulados los movimientos hacia arriba y hacia abajo. En un estrabismo paralítico, el estra bismo puede ser debido a: 1. Limitación aislada de la motilidad ocular en un sólo ojo.

O



2. Limitación asimétrica de la motilidad ocular en ambos ojos. En situaciones de parálisis o paresia de los músculos extraoculares, el ángulo de desviación no es igual en todas las posiciones de mirada, como en el estrabismo concomitante, sino que aumenta en la dirección de tracción del músculo paralizado; en este caso, se denomina ángulo de desviación incomitante. Recordamos de forma breve que los MEO son seis y están inervados por tres pares craneales: 1. III par craneal (nervio motor ocular común): inerva todos los músculos extraoculares excepto el músculo oblicuo superior y el músculo recto externo; además inerva junto con el simpatico el músculo elevador del párpado superior.

60


Esther Motiño, Úrsula Jaén

2. IV par craneal (nervio patético o troclear): inerva el músculo oblicuo superior. 3. VI par craneal (nervio motor ocular externo): inerva el músculo recto externo. Para centrar nuestro caso, recordamos que la acción principal en posición primaria de mirada del músculo oblicuo superior, inervado por el nervio patético, es la torsión interna. En esta posición las acciones secundarias son la depresión y la abducción. Cuando el globo ocular está en una posición de 51º de aducción, el eje visual del globo coincide con la línea de tracción del músculo. En esta posición sólo puede actuar como depresor. Por tanto, ésta es la posición óptima del globo ocular para estudiar la función del músculo oblicuo superior. Normalmente se trata de una anomalía congénita relativamente frecuente que se caracteriza por la inclinación de la cabeza hacia el lado opuesto al ojo afectado. Una parálisis adquirida del cuarto par craneal puede producirse como resultado de un traumatismo.

2. Presentación del caso • Historia del caso:

Acude a consulta un paciente varón de 35 años por presentar problemas de cerca que se comenzaron a manifestar después de un traumatismo craneal severo. Su principal molestia era visión doble (diplopía) en la lectura y tareas en cerca y refería dificultad al subir y

bajar escaleras y coger los objetos, pues no sabía cuál de las imágenes era la real y cuál era la falsa. Su historia ocular carecía de datos de interés; no había padecido enfermedades sistémicas ni tenía antecedentes oculares que resaltar. • Exploración:

Se refraccionó al paciente sin encontrar ninguna justificación a sus síntomas; la agudeza visual era buena tanto de lejos como de cerca, sin ningún tipo de correción. El estudio del polo anterior y posterior, no reflejó nada de interés, estando todo dentro de la normalidad. Tras realizar la anamnesis se puede sospechar que el motivo de consulta estaba relacionado con problemas en la musculatura extrínseca. En la exploración del paciente era llamativa la postura compensadora de la cabeza (tortícolis), inclinaba la cabeza y la giraba hacia el hombro izquierdo cuando se le preguntó por la hora y tuvo que mirar el reloj. Afirmó que si no movía así la cabeza veía dos imágenes sin saber cuál era la real. Sin em bargo, en la mirada hacia arriba no presentaba diplopia. Al realizar la anamnesis el paciente insistía en tener sobre todo problemas en cerca, que junto con la gran torsión que manifestaba hacía pensar en una paresia aguda de músculo oblicuo superior derecho (paresia del nervio patético dere-

cho) que había que confirmar con el estudio de las versiones en las posiciones diagnósticas de la mirada.

PARESIA IV PAR CRANEAL (NERVIO PATÉTICO O TROCLEAR)

Si la paresia fuera crónica o congénita descompensada el paciente presentaría visión doble vertical de lejos que sería muy molesta conduciendo o viendo la televisión. Además, al examinar fotografías antiguas, se observaría que ya tenía una cierta inclinación compensadora de la cabeza. En el estudio de los movimientos oculares para diagnóstico de paresia aguda de IV par (versiones) se exploraron las siguientes posiciones: 1. Mirada abajo y a la izquierda (depresión y aducción de ojo derecho). En esta posición el músculo oblicuo superior derecho solo puede actuar como depresor. El ojo derecho queda sobre el ojo izquierdo, lo que indica paresia de músculo oblicuo superior derecho.

2. Mirada abajo y a la derecha (depresión y abdución de ojo derecho). El músculo oblicuo superior izquierdo aduce de forma normal y el músculo recto inferior derecho abduce correctamente.

3. Mirada hacia la izquierda (aducción de ojo derecho). En aducción se observa hiperfunción de oblicuo inferior derecho (falta de acción de músculo oblicuo superior derecho).

4. Posición primaria de mirada. Dependiendo del tiempo de evolución en esta posición se puede observar desviación vertical del ojo afectado.

Si se tratara de una paresia crónica de IV par o de mayor evolución que la que el paciente presentaba se deben explorar las siguientes posiciones: 1. Mirada hacia la izquierda. En el ojo derecho se observa hiperfunción de oblicuo inferior y ojo izquierdo hiperfunción de recto inferior (secundarismo). 2. Mirada hacia la derecha. En esta posición el músculo oblicuo superior izquierdo y recto inferior derecho actúan adecuadamente. Además de estudiar las posiciones diagnósticas de la mirada, se realizó la prueba de inclinación de la cabeza de

61

62


Esther Motiño, Úrsula Jaén

Bielchowsky, que en nuestro paciente fue positiva. Para ello se inclinó la ca beza del paciente hacia el lado del ojo parético; al fijar con el ojo sano (ojo izquierdo), el ojo parético (ojo derecho) se desviaba hacia arriba. Si la cabeza se inclinaba hacia el lado del ojo sano (ojo izquierdo), no se producía ninguna desviación vertical. • Tratamiento:

Después de confirmada la desviación vertical se prueban prismas para comprobar la fusión considerando que, si existe gran componente torsional el paciente no puede fusionar por lo que se debe: - Inyectar toxina botulíca sobre músculo oblicuo inferior. - Practicar cirugía sobre músculos oblicuos. El paciente presentaba desviación vertical sin gran componente torsional; la desviación vertical era de 12Dp; como norma general, si es menor de 10 Dp se prescriben prismas base vertical y si es mayor de 10Dp se aconseja cirugía. Dado el valor comprometido de su desviación, se propuso al paciente como primera opción la corrección con prismas que evitasen las molestias de diplopia. Para seguimiento de la evolución del paciente se utiliza: - Sinoptómetro, para evaluar la torsión. - Pantalla de Lancaster.

3. Conclusión El músculo oblicuo superior es, principalmente, rotador interno y depresor en aducción y de ello resulta hipertropía del ojo parético en aducción y el estrabismo vertical. El paciente adopta una postura compensadora de la cabeza para evitar la diplopía cuando intenta no tener que utilizar el músculo parético. Así, se presenta una diplopía vertical con la máxima separación de las imágenes en la mirada hacia dentro y hacia abajo. Estas posturas compensadoras se utilizan para confirmar el diagnóstico parálisis del nervio patético en la prueba de inclinación de la cabeza de Bielchowsky, que en nuestro paciente fue positiva.

Foto 1: Paresia del nervio patético derecho

4. Bibliografía Oftalmología clínica. Jack J. Kanski. 5ª Edición. Oftalmología. Texto y atlas en color. Gerhard K. Lang Anomalías de la visión binocular. Investigación y tratamiento. 2ª Edición. David Pickwell.

NEVUS COROIDEO

Inés Ruiz de Garibay




1. Introducción

E

l nevus coroideo es una lesión pigmentada (a veces sin pigmento) parecida a una peca o lunar de la piel, que ocurre por aumento localizado del pigmento (melanocitos) de la coroides. Es un tumor plano o ligeramente sobreelevado, pigmentado, a veces amelanótico, con bordes mal definidos. Ecográficamente se trata de masas homogéneas que no presentan excavación coroidea y en la angiografía son hipofluorescentes. En el nevus es común la presencia de drusen en la superficie tumoral, así como también los cambios en el epitelio pigmentario retinal (metaplasia fi brosa). Ocupan un cuarto de su tamaño siendo el cuadrante infratemporal

el más frecuente. Es de pequeño tamaño, varía entre 0.5 y 10 mm de diámetro, generalmente inferior al diámetro papilar y su color puede variar entre gris y negro. Probablemente se trata del tumor intraocular más frecuente observado en la práctica oftalmológica; se calcula que incide entre el 5 y 7% de la población general, y en un 58% en mujeres. La edad de diagnóstico varía entre los 14 y 79 años con una media de 50 años.

2. Presentación del caso Paciente blanca de 67 años que acude a revisión general el 18 de octubre del 2004, no presenta ningún antecedente

64


Inés Ruiz de Garibay, J. Luis Hernández

oftalmológico que reseñar. No presenta ninguna alergia, no toma medicamentos y no tiene ninguna cirugía que destacar y tensión dentro de los límites normales. En su examen visual observamos que es hipermétrope y presbita a la que prescribimos graduación de lejos y de cerca. Ojo derecho

AV:

Sc: 0,45

Ojo izquierdo

AV:

Sc: 0,5

Rx

Esfera

AV

Ad

AV

Ojo derecho

+1,25

1

+2,75

1,0

Ojo izquierdo

+1,00

0,9

+2,75

0,9

Se le realizó la prueba de pupilas obteniendo los siguientes resultados: pupilas isocóricas, redondas, reactivas a la luz y a la acomodación. Marcus Gun negativo. No se observa limitación en la motilidad y la tensión es 14 mm Hg en am bos ojos. Respecto al segmento anterior am bos ojos están sanos. Segmento posterior: Nevus peripapilar inferior plano de 3 diámetros de papila en arcada ínferonasal en ojo derecho.

• Diagnóstico diferencial:

El diagnóstico final dependerá del tamaño, la localización y las características morfológicas del tumor. Dentro del diagnóstico diferencial incluiremos: Nevus coroideo

Foto 2: Fotografía tomada con Topcon Digital Camera Unit DC1

Foto 1: Fotografía tomada con cámara Topcon TRC.NW6S (non mydriatic retinal camara)

-

Espesor menor de 2 mm Límites mas precisos Depósitos mas pequeños Lesión benigna

NEVUS COROIDEO

Melanoma

Hipertrofia de epitelio pigmentario



-

- Aspecto negruzco - Lesión plana

Espesor mayor de 2 mm No tiene límites definidos Mas disperso Mayor tamaño Tumoración maligna

Adenocarcinoma de epitelio pigmentario

Melanocitoma de ll par

Foto 6: Fotografía tomada con cámara Topcon TRC.NW6S (non mydriatic retinal camara) Foto 4: Fotografía tomada con cámara Topcon TRC.NW6S (non mydriatic retinal camara)

- Tumoración intraocular pigmentado benigno - Localizado en la cabeza del nervio óptico - Tiene un crecimiento grande y nulo - Buen pronóstico

- Tumor raro, grande, nulo - Tendencia a crecimiento Un nevus sospechoso es la lesión más difícil de diferenciar de un melanoma. Los factores clínicos de riesgo de metástasis son:

65

66


Inés Ruiz de Garibay, J. Luis Hernández

- Presencia de síntomas visuales - Desprendimiento de retina exudativo - Pigmento naranja - Cercanía o contacto con nervio óptico - Espesor tumoral mayor de 2 mm • Tratamiento:

No hay tratamiento para los nevus de coroides. Se recomienda revisarse por lo menos dos veces al año para vigilar los signos de sospecha de transformación en melanoma. En esa revisión se le realizó una fotografía especializada para comparar en futuros exámenes oculares si hubo cambios sospechosos de malignización.

3. Discusión Cuando nos encontramos con un caso como este debemos hacer un estudio preciso de esta lesión, constatar la presencia de signos de gran interés, para discernir si se trata de una lesión benigna o por el contrario una tumoración maligna incipiente de pequeño tamaño.

4. Bibliografía -

www.oftalmologos.org www.eyecancer.com www.co-barraquer.es www.oftalmored.com

O JO VAGO POR MICROENDOTROPÍA

Cristina Rodríguez Pablo Bernal

Supervisora: Laura Oliveira

1. Introducción

E

l “ojo vago”, consiste en la pérdida parcial de la visión, siendo generalmente monocular. Puede ser, con menos frecuencia, bilateral, por existir defectos importantes de refracción en ambos ojos, especialmente astigmatismos severos. El origen más frecuente es la presencia de un estrabismo en el que el niño fija más frecuentemente con el ojo contrario al amblíope o vago; dicho estrabismo puede ser evidente, estéticamente manifiesto, o puede ser pequeño, microestrabismo , pudiendo pasar desapercibido, y por lo tanto

Alumnos 3.º curso de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid


por falta de diagnóstico precoz, aumentar el riesgo de la ambliopía. Otra causa frecuente es la anisometropía, o diferencia de graduación de un ojo a otro, que puede favorecer el retraso del desarrollo de la capacidad visual del ojo con mayor defecto, favoreciendo la ambliopía de dicho ojo. La alineación anómala de ambos ojos durante la infancia permite el desarrollo de una buena visión en cada ojo. Una alineación anormal de los ojos, como en el caso de un estrabismo, puede ser la causa de una reducción del nivel de visión o ambliopía (ojo vago). La ambliopía se produce en aproximadamente la mitad de los

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Cristina Rodríguez, Pablo Bernal, Laura Oliveira

niños con estrabismo. El cerebro reconocerá la imagen de mejor visión e ignorará la imagen correspondiente al ojo de menor fuerza u ojo ambliope. La am bliopía puede ser tratada mediante la oclusión del ojo dominante en beneficio de la visión del ojo más débil. Si la am bliopía es detectada durante los primeros años de vida el tratamiento acostumbra a ser satisfactorio. Si el tratamiento necesario no se aplica en el momento adecuado la ambliopía o reducción de la visión generalmente resultará permanente o de más difícil resolución. Por regla general, cuanto más rápidamente se instaure el tratamiento de la ambliopía, mayor probabilidad de recuperar la visión.

2. Caso clínico • Paciente:

Niño de 13 años de edad. • Aficiones y trabajo:

Jugar al fútbol. Estudiante. • Motivo de la consulta:

Acude a consulta refiriendo mala visión de lejos y cerca desde hace aproximadamente un año. Utiliza gafa para lejos y comenta que en una revisión rutinaria le dijeron que el OI era vago. • Antecedentes familiares:

No tiene ningún antecedente ocular en su familia, ni enfermedades o alergias.

2.1. Pruebas realizadas Ojo derecho

AVsc:

lejos: 0,2

Ojo derecho

AVsc:

cerca: 0,4

Ojo izquierdo

AVsc:

lejos: 0,2

Ojo izquierdo

AVsc:

cerca: 0,4

A 15 cm., si lo aleja no ve nada • Retinoscopia

• Subjetivo

Ojo derecho

+2,00

-0,25

90º

Ojo derecho +1,00 -0,50

55º AV:0,9

Ojo izquierdo

+2,00

-0,75

5º


60º AV:0,5

• Balance binocular Ojo derecho

+1,25

-0,50

55º

Ojo izquierdo

+1,75

-0,50

60º

- Cover test: 16 Endotropia del OI en cerca. 2 Endotropia de lejos. - Fusión: suprime OI.

OJO VAGO POR MICROENDOTROPÍA

- AA: OD 8.00 – OI 4.50 - Salud ocular y oftalmoscopía: no presenta ninguna anomalía. • Diagnóstico:

Hipermetropía y astigmatismo. OI vago por microendotropía. • Plan:

Tapar 1h al día el OD. Plan de terapia visual:ejercicios de fijación y localización.

4ª sesión:

En esta sesión comenzaremos a hacer entrenamiento visual también con el ojo bueno, OD. Ejercicios en consulta: - Flippers +0.50 d. - Lentes sueltas. - Pelota de Marsden. Ejercicios para realizar en casa: - Gafa rojo-verde (ejercicios de supresión). - Lente negativa (-4.00 d.) para cerca, monocular.

• Sesiones de terapia visual:

Es muy importante la colaboración de los padres. 1ªsesión:

Ejercicios en consulta: - Pelota de Marsden. - 4 cartas de Hart. - Laberintos. Obturación del OD 3h al día.

5ª sesión:

Ejercicios en consulta: - Gafa rojo-verde ( ejercicios de supresión). - Pelota de marsden + prisma. - Cordón de Brock. - ARB-1 con prisma. Ejercicios para realizar en casa: - Cordón de Brock. - Gafa rojo-verde.

2ª sesión:

En consulta se le realiza los movimientos sacádicos, el paciente dice que se le montan las columnas. - Pelota de Marsden: bien. - FA : falla en dos cartas.

Cover test: 2 endotropia OI de lejos. 8 endotropia OI de cerca. El paciente realizó ejercicios en casa y al mes volvió a acudir a consulta:

3ª sesión:

Ejercicios en consulta: - FA . - Sacádicos. - Figuras escondidas. - Recortar figuras. Oclusión del OD 2h al día.

Ojo derecho

AVcc:

lejos: 1,00

Ojo izquierdo

AVcc:

lejos: 0,7

Cover test cc: 2 endotropia OI lejos 2 endotropia OI cerca

69

70



• Ejercicios realizados en terapia visual: Cordón de Brock

Con este ejercicio buscamos que el paciente aprenda a converger hasta una distancia de 5-6 cm de su raíz nasal. Comenzamos colocando la bola verde a 30 cm de la raíz nasal. 1. Indicaremos al paciente que se fije en la bola verde. Verá la bola roja en diplopia descruzada y dos cuerdas que van a unirse en la bola verde. 2. Indicamos al paciente que mire la bola roja. Verá la verde en diplopia cruzada y dos cuerdas que irán a juntarse en la roja. 3. Realizaremos el ejercicio diciendo que aguante la mirada durante 5 seg. y repitiendo tres veces cada ejercicio. 4. Iremos acercando la bola verde (convergencia). 5. Acabará el ejercicio cuando, aguantando la mirada durante 5 seg. y repitiendo 3 veces cada ejercicio, el paciente tenga la bola verde a 5-6 cm. de la raíz nasal viéndose siempre fusionada.

Cada par de láminas lleva dos dibujos: uno en rojo que es visto por el ojo que lleva el filtro rojo y otro verde que es visto por el ojo que lleva el filtro verde. Moviendo las láminas, los anaglifos permiten variar la potencia pudiendo entrenar convergencia o divergencia, dependiendo de la posición de las láminas. 1. El paciente lleva el filtro rojo en el ojo derecho y el verde en el izquierdo. 2. Para entrenar convergencia: el di bujo verde se traslada a la izquierda y el rojo a la derecha del paciente. 3. Para entrenar divergencia: el verde se traslada a la derecha y el rojo a la izquierda. 4. El anaglifo viene preparado para trabajar a 40 cm

Anaglifos o tranaglifos variables

Sirven para desarrollar las vergencias fusionales (VF). Son unas láminas translúcidas que se utilizan con filtros anaglíficos (rojo/verde).

Figura 1. Tranaglifos variables

OJO VAGO POR MICROENDOTROPÍA

3. Discusión

Figura 2. Anaglifos

Pelota de Marsden

Se utiliza para entrenar la motilidad ocular. Consiste en una pelota con letras suspendida del techo, el paciente, con la pelota en movimiento debe tocar una letra y nombrarla.

El ojo vago es una de las causas mas frecuentes de la disminución de la visión en la infancia; afecta a 4 de cada 100 niños. El origen más frecuente es la presencia de un estra bismo en el que el niño fija más frecuentemente con el ojo contrario al vago. Otra causa frecuente es la anisometropìa (diferencia de graduación de un ojo a otro). La ambliopía se diagnostica fácilmente con un examen completo de los ojos.

Cartas de Hart

Se compone de unas cartulinas con una tabla de letras o dibujos que se sitúa a 3 ó 4 metros. El paciente debe ir alternando la fijación entre las columnas extremas de la tabla. Se utiliza para el entrenamiento de los sacádicos.

Figura 3. Tablas de Hart

71

72



El principal tratamiento es la oclusión: tapar el ojo bueno con un parche para estimular el uso del ojo amblíope. Si la causa es un error de refracción se prescribirán gafas o lentes de contacto, y si es el estrabismo se requerirán unos programas de tratamiento. Un reconocimiento precoz y un tratamiento oportuno del problema en los niños puede ayudar a su solución. Se debe realizar un examen ocular completo por lo menos una vez entre los 3 y 5 años.

4. Conclusión Un tratamiento precoz conseguirá me jores resultados; el éxito será mayor cuanto más joven sea el paciente y cuanto mejor sea el la AV antes del inicio del tratamiento. Se diagnostica mediante la valoración de la AV; además, hay que tener en cuenta cualquier sintomatología sospechosa: desviación ocular, mancha blanca en pupila, intensa fotofobia o anisometropía.

El diagnóstico precoz es fundamental para atajar alteraciones como el ojo vago, que tiene fácil solución durante los seis primeros años y cuyo tratamiento, por el contrario, presenta menores índices de éxito si se realiza con posterioridad, pudiendo acarrear importantes pérdidas de visión.

5. Bibliografía Oftalmología clínica ( KANSKI) - http://www.oftalmored.com/pu blico/AMBLIOPI.HTM - http://www.cirugiaocularcr.com/ ortoptica_pleoptica.htm - http://www.laservision.es/infantil.asp - http://www.icqo.org/html/patoojovago.html - http://www.cverges.com/castellano/INFORMACION/enfermedades/estrabismos.htm - http://www.oftalmologiaespecializada.com.mx/pagina.asp?pw_id =3952

DMAE. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD

Alicia Ruiz

1. Introducción

L

a DMAE es una enfermedad de la zona macular que suele aparecer a partir de los 50 años, siendo una de las causas más importantes de ceguera legal y que tiene unas características precoces, como son drusae, hiperpigmentación del epitelio pigmentario de la retina (EPR) y otras tardías, como atrofia del EPR con vasos coroideos, neovascularización su bretiniana, hemorragias y exudados. El paciente presenta un tipo de DMAE llamada Seca, que es lentamente progresiva y que sólo se caracteriza por la presencia de drusas y atrofia del EPR. Las drusas son unas excrecencias

Postgrado de Capacitación Clínica (PCC) Dpto. de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid

amarillentas situadas por debajo del epitelio pigmentario. Pueden ser duras o blandas. Este tipo de DMAE es la más frecuente, siendo responsable de más del 90% de los casos

2. Historia del caso E. B.G, paciente de 82 años, sexo femenino, acude a consulta el día 15 de Febrero de 2005 refiriendo visión borrosa en lejos y cerca. La pérdida de agudeza visual es mayor desde el pasado mes de agosto. - Está siendo revisada por el oftalmólogo desde hace 5 años.

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Alicia Ruiz

- En el último informe, Diciembre del 2004, fue diagnosticada de degeneración macular senil seca en ambos ojos, sin signos de membrana neovascular y cataratas incipientes en ambos ojos. - No le han puesto ningún tratamiento ni revisaron la graduación. - Refiere picor y miodesopsias. - Ha sido operada de ambas caderas (prótesis). Tiene artrosis, pero no toma ningún medicamento ni presenta ninguna otra enfermedad de interés. La agudeza visual con su gafa de lejos es la siguiente:

Con el test de la rejilla de Amsler es capaz de distinguir el punto blanco central, las esquinas y lados del cuadrado, pero aprecia lineas inclinadas por la zona superior con ambos ojos. No es muy fiable porque parece no entender la prueba, ya que no mantiene la fijación en el punto blanco central. En la observación de las estructuras de polo anterior observamos: Ojo derecho:

- Blefaritis anterior seborreica G I. - Catarata córtico-nuclear grado II. - La profundidad de la cámara anterior es de 1/3-1. Ojo izquierdo:

Ojo derecho -1,50 -0,50

90º AV:0,2

Ojo izquierdo -1,00 -1,00

90º AV:0,6+

AV (cerca sin compensación): 0,5 con ambos ojos

Actualmente puede leer sin gafas, pero le cuesta coser. Se defiende por la calle sola, pero no reconoce las caras de las personas que se le acercan.

- Blefaritis anterior seborreica G I. - Quiste de retención conjuntival en la zona temporal. - Catarata córtico-nuclear grado II. - Nevus conjuntival en zona temporal inferior pegada al limbo. - Leucoma corneal localizado en la parte inferior pupilar. - Cámara anterior: 1/3-1.

Estado refractivo:

Ojo derecho -2,75 -1,00

90º AV:0,4

Ojo izquierdo -1,25 -1,00

90º AV:0,6+

Adición

+3,25 AV: 0,6 (ambos ojos)

Los reflejos pupilares son normales.

Figura 1. Catarata córtico-nuclear

D M A E . D E G E NE R A C IÓ N MA C U L AR A S O C IA D A A L A E D A D

La presión intraocular tomada con tonómetro de aire es de: Ojo derecho

24 mm de Hg

Ojo izquierdo

22 mm de Hg

La exploración del fondo de ojo se realiza con retinógrafo no midríatico: - Las imágenes no son del todo nítidas por la presencia de cataratas en ambos ojos. - En el ojo derecho el nervio óptico presenta un color normal, con bordes definidos y anillo neurorretiniano sano. La relación excavaciónpapila es de 0.70/0.70. - Presenta drusas maculares.

- En el ojo izquierdo el nervio óptico tiene un color normal, bordes definidos y anillo neurorretiano sano. La relación excavación-papila es de 0.70/0.70. - En la zona peripapilar aparecen drusas.

Figura 2. Retinografía ojo izquierdo

• Diagnóstico y tratamiento:

La paciente presenta DMAE seca, más avanzada en ojo derecho que en ojo izquierdo, y cataratas nucleares en ambos ojos. La disminución de la agudeza visual de la paciente es debida a la suma de estas dos condiciones. Figura 3. Retinografía ojo derecho

75

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Alicia Ruiz

Se aconseja a la paciente una nueva escotoma arciforme, que pudiera ser prescripción, con la que mejora la agucaracterístico de glaucoma. deza visual con respecto a su anterior En el ojo izquierdo hay una clara gafa. pérdida de sensibilidad (escotomas) en Los valores de la presión intraocuel campo visual superior. lar son un poco Debido a los elevados, por lo valores altos de Gráfico 1. Campimetría automática que recomendala presión inmos volver a totraocular, la pomar la tensión sible alteración en una semana. del nervio óptiLos valores co y los escotoobtenidos con mas del campo tonometría de visual, remitiaire en una semos a la paciengunda revisión te al oftalmóloson de: go para que realice una exploración. Ojo derecho 22 mm de Hg Ojo izquierdo

18 mm de Hg

Campo visual ojo derecho

Descripción de otras alteraciones que presenta el paciente:

- Blefaritis seborreica: se caracVolvemos a teriza por borexplorar fondo des palpebrales de ojo con la anteriores hipelente de +90 d. rémicos y graAunque ambas sos con algunas excavaciones no pestañas pegason profundas, das entre sí. Campo visual ojo izquierdo son grandes, por Presenta escalo que decidimos realizar una campimas blandas sobre las pestañas. metría automática: - Quiste de retención conjuntival: es En el ojo derecho vemos varias zouna lesión asintomática de paredes nas de pérdida de sensibilidad y un finas que contiene un líquido claro.

D M A E . D E G E NE R A C IÓ N MA C U L AR A S O C IA D A A L A E D A D

- Nevus conjuntival: es una alteración benigna y frecuentemente unilateral. En este caso es un nevus pigmentado, plano. - Catarata córtico-nuclear: es una opacificación del cristalino relacionada con la edad. En este caso se asocia con miopía, por un aumento del índice de refracción del núcleo del cristalino. La esclerosis nuclear se caracteriza por un tono amarillento.

3. Diagnóstico diferencial y discusión del caso Las drusas que presenta la paciente podrían confundirse con puntos blancos-amarillentos redondos o elípticos en el fondo de ojo, característicos de enfermedades moteadas de la retina, o “en flecos”, como por ejemplo la enfermedad de Stargardt o el fundus flavimaculatus. Ambos son degeneraciones maculares progresivas caracterizadas por puntos amarillentos que comienzan entre los primeros 10 y 20 años de vida. Por el contrario, nuestro caso es una degeneración macular asociada a la edad. También se podría hacer un diagnóstico diferencial con exudados duros, típicos de la retinopatía diabética, pero nuestro paciente no es diabético, y además, los exudados duros irían

asociados con cambios vasculares como microaneurismas y hemorragias, que en este caso no aparecen. Otra de las pruebas que se le podría realizar a la paciente es una angiografía fluoresceínica (AGF), que es un método para mostrar la circulación retiniana contra el fondo oscuro uniforme del epitelio pigmentario de retina, o incluso una angiografía con indocianina verde para también estudiar la circulación coroidea. Por otro lado, las alteraciones observadas en las papilas del nervio óptico, los escotomas del campo visual y los valores un poco altos de la presión intraocular nos pueden hacer pensar en glaucoma. Por todo ello remitimos al oftalmólogo para su valoración y posibles tratamientos.

4. Bibliografía Jack J. Kanski, “Oftalmología clínica” Apuntes “Curso de experto en cirugía refractiva”. Tema: DMAE. UEM Internet: www.iqb.es/monografía/diseases/e018_01.htm Archivos de la sociedad española de oftalmología. Número 2. Febrero 1998. “Distrofias retinianas en flecos o moteadas”, Sanpedro López A. , Marcos Guinaldo A., FernándezEscandón Alvarez Torre J.

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HEMIANOPSIA HOMÓNIMA EN CUADRANTE

Alicia Ruiz

1. Introducción

U

na hemianopsia es una alteración o ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos. Dependiendo de la zona de la vía visual donde se haya producido la lesión, tendremos diferentes tipos de alteraciones del campo visual. Las hemianopsias pueden ser: - Heterónimas bitemporales: ceguera de ambos hemicampos temporales. La lesión se localiza en el quiasma. - Heterónimas binasales: ceguera de ambos hemicampos nasales. La lesión se localiza en el borde quiasmático.


-

Homónimas derechas o izquierdas: en este caso la lesión siempre

será postquiasmática ya que tras el quiasma se reúnen las fibras temporales homolaterales y nasales contralaterales, coincidiendo así con el campo de visión alterado; temporal de uno ojo y nasal de otro o viceversa. Uno de los datos que nos orienta sobre la localización de la lesión es el grado de congruencia, es decir, la similitud en localización, forma, tamaño y profundidad de las alteraciones campimétricas presentes en ambos ojos. La congruencia depende de la cercanía de las fibras nerviosas de puntos

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Alicia Ruiz

correspondientes de ambas retinas entre sí; este acercamiento se va produciendo de forma gradual a lo largo de la vía óptica, de forma que las fibras nerviosas de puntos correspondientes acaban por estar adyacentes en el córtex occipital. Por tanto, el grado de congruencia será tanto mayor cuanto más posterior sea la lesión, aunque la congruencia sólo será valorable en hemianopsias incompletas.

- Antecedentes familiares sin interés. - Ultima revisión optométrica hace 5 años.

2.1. Examen optométrico La agudeza visual sin compensación es de 1.0 difícil con ambos ojos. Con su prescripción de cerca la agudeza visual alcanzada es:

Ojo derecho +0,25 -0,50

2. Historia del caso S. F. A., paciente de 24 años de edad, acude por primera vez a nuestra consulta refiriendo visión borrosa con el ojo derecho en lejos y cerca. - Nota disminución del campo visual del ojo derecho desde hace varios años. - Presenta dolores oculares y frontales durante todo el día. - Hace 5 años fue hospitalizada por un cuadro de meningitis. - Le realizaron una exploración oftalmológica diagnosticándose pérdida de campo visual. - La paciente nos comenta que su apreciación de pérdida de campo fue disminuyendo con el tiempo. - No adjunta ningún informe médico. - Actualmente no toma ningún medicamento ni tiene ninguna enfermedad de importancia.

Ojo izquierdo

Neutro

95º

AV:1,0 difícil AV:1,0 difícil

Presenta movimientos oculares suaves, precisos, extensos y completos. En las pruebas de visión binocular observamos un pequeño problema de convergencia; su estado fórico en visión próxima está dentro de la norma, pero sus reservas de convergencia están disminuidas. Las estructuras de polo anterior y posterior no tienen ninguna alteración. Presenta anillos neurorretinianos sanos, relación excavación-papila de 0.3 en ambos ojos y reflejo foveolar. Al realizar confrontación de campos observamos restricción en el campo temporal derecho y nasal izquierdo, por lo que decidimos realizar una campimetría de umbral con el campímetro automático DICON.

H E M I A NO P S I A H O M Ó NI M A E N C U A D RA N T E

Gráfico 1. Campimetría de umbral

La paciente presenta hemianopsia homónima derecha parcial en cuadrante inferior con respeto macular. Decimos que es congruente porque el defecto temporal derecho es muy parecido en superficie e intensidad al defecto nasal izquierdo. El aspecto campimétrico nos podría hacer pensar en una lesión del lóbulo parietal, pero el respeto macular encamina el diagnóstico a una lesión posterior (corteza visual y probablemente lóbulo occipital izquierdo).

3. Discusión del caso y tratamiento La meningitis sufrida por la paciente hace 5 años debió provocar alguna alteración a nivel del lóbulo occipital, produciendo la alteración del campo visual. Realmente, lo que observamos es una secuela de la meningitis. Al explicar a la paciente en qué consiste esta alteración, nos comenta que tiene problemas al desplazarse, que a

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Alicia Ruiz

veces se tropieza con objetos que están en el suelo hacia la derecha. Los síntomas astenópicos que presenta en visión próxima pueden ser de bidos a su pequeño problema de convergencia junto a las dificultades que puede presentar por la hemianopsia derecha. Este tipo de lesión será responsable de la pérdida de la parte derecha de las líneas cuando está leyendo; esto le obligaría a mover más la cabeza y, por lo tanto, estaríamos en una situación de mayor esfuerzo. Le recomendamos realizar nuevo examen optométrico en 3 meses para volver a valorar su visión binocular. Si siguiera con síntomas y las vergencias fusionales positivas en cerca continuaran disminuidas le plantearíamos un plan de terapia visual encaminado a la mejora de sus capacidades de convergencia fusional.

También le proponemos el uso de un tiposcopio durante la lectura para evitar pérdidas de línea.

4. Bibliografía Apuntes de Neurología. Pilar Plou. Máster Coi. Kanski J. “Oftalmología clínica”. Cuarta edición. Ed. Hardcourt. Muñoz-Negrete, F., Rebolleda, G. “Perimetría automática y neuro-oftalmología. Correlación topográfica. Archivos de la SEO”. Nº8. Agosto 2002. Anderson DR, Patella. “ Automated static perimetry”. 2nd Ed. St Louis: Mosby; 1999. - www.esteve.es/EsteveArchivos/ 1_8/Ar_1_8_48_APR_4.pdf.

FUNDUS ALBIPUNCTATUS

Alicia Ruiz

Francisco L. Prieto

1. Introducción

E

l presente artículo pretende, a partir de un caso clínico, realizar un breve repaso por las enfermedades que afectan al Epitelio Pigmentado de la retina. La paciente del caso que nos ocupa fue diagnosticada en su juventud de retinosis. El diagnóstico definitivo de Fundus Albipunctatus se obtuvo a partir de su visita a nuestra consulta. El Fundus Albipunctatus es una forma estacionaria de ceguera congénita, descrita por Lauber en 1910 y caracterizada por numerosos puntos blanco amarillentos, pequeños, subrretinianos, perimaculares y en la periferia de la retina.



Los pacientes con este desorden autosómico recesivo, también conocido como ceguera nocturna, tienen dificultades visuales en condiciones de baja luminosidad. Se asocia a mutaciones en la codificación del gen 11- cis retinal deshidrogenasa RDH5.

2. Caso clínico La paciente Dña. M, L.A., de 66 años, acude por primera vez a nuestra consulta refiriendo disminución de agudeza visual en AO y grandes dificultades en visión nocturna. A los 18 años de edad fue diagnosticada de retinosis

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Alicia Ruiz, Francisco L. Prieto

junto con su madre y su hermana. En el momento de la consulta la paciente no conoce qué tipo de retinosis padece. • Agudeza visual: Ojo derecho

AV: 0,3

Ojo izquierdo

AV: 0,7

• Agudeza visual con la mejor corrección: Ojo derecho +1,75 -0,25

45º

AV:0,9 (-2)


85º

AV:1,0 (-2)

• Visión próxima: Adición:

+2,75 AV: 1,0 (ambos ojos)

- Presenta motilidad extraocular y binocularidad normal. - El test de Amsler no muestra alteraciones. - En la evaluación del segmento anterior mediante biomicroscopía aparecen catarata nuclear y subcapsular más acusada en OD, que justifica la disminución de AV.

- La tensión ocular mediante tonómetro de aire es de 16 mm de Hg. en AO. - En la evaluación del polo posterior mediante oftalmoscopía directa aparecen nervios ópticos normales con relación E/P del 20 %, así como áreas maculares sin alteraciones. Mediante retinografía no midriática es posible observar una serie de puntos de color amarillento distribuidos por toda la periferia media. Dichos puntos son compatibles con varios tipos de alteraciones del epitelio pigmentado de la retina. Las pruebas de Electrorretinograma (ERG) realizadas con EP-1000 (Tomey) mostraron valores normales para la respuesta de conos (fotópica) y valores altamente disminuidos para la respuesta de bastones, si bien esta mejoraba tras un periodo de adaptación.

Figura 1.


Tras los resultados obtenidos, la paciente fue diagnosticada de Fundus Albipunctatus. El diagnóstico diferencial de esta patología ha de ser establecido con todas las enfermedades englobadas dentro de las patologías que afectan al epi-

telio pigmentario de la retina y fundamentalmente con las distrofias “en flecos” o moteadas como Drusas dominantes o seniles, Fundus Flavimaculatus, Enfermedad de Stargard, Retinitis punctata Albiscente y Fundus Albipunctatus. (Diagrama 1.)

Diagrama 1. Diagnóstico diferencial

85

86



3. Discusión Como hemos comentado, el Fundus Albipunctatus, es un tipo poco común de distrofia en flecos o distrofia moteada.

picas y fotópicas del ERG normales, aunque se necesita un largo periodo de adaptación a la oscuridad (entre 3 y 4 horas) para obtener las máximas respuestas escotópicas.

3.2. Síntomas 3.1. Signos - Se caracteriza por una multitud de puntos blanco-amarillentos redondos o elípticos que se extienden desde el polo posterior, donde son más densos, hasta la periferia. El número y forma de las lesiones cambia con la edad. - La propia mácula está respetada, y los vasos sanguíneos retinianos, el disco óptico, los campos periféricos, la agudeza visual y la percepción de los colores permanecen normales. Además, el exámen electrofisiológico revela respuestas escotó-

Figuras 2 y 3.

- Su síntoma principal es una ceguera congénita nocturna estacionaria, es decir no progresiva. El único síntoma del paciente es ceguera nocturna desde la juventud (problemas de adaptación a la oscuridad).

3.3. Características - Se hereda de forma autosómica recesiva: sólo afecta a miembros de la misma generación. No suelen afectarse los padres de los pacientes. Se trasmite desde portadores sanos.


La posibilidad de heredar el cromosoma afectado de un padre es del 50%, y de heredar los dos cromosomas afectados, y por tanto desarrollar la enfermedad, es del 25%. Se afectan hombres y mujeres con igual frecuencia. - Todos los casos descritos de Fundus Albipunctatus se deben a defectos genéticos en el ácido desoxirribonucleico (ADN), que codifica la enzima 11- cis retinol deshidrogenasa, enzima del ciclo visual localizada fundamentalmente en el epitelio pigmentario retiniano y que cataliza la oxidación a aldehido del 11- cis retinol - Aunque no suele haber alteración de la mácula se han descrito casos de Fundus Albipunctatus asociados a distrofia de conos (DC) a partir de la cuarta década, y relacionados con una mutación del gen RDH5. Estos pacientes, además de tener mala visión nocturna, también tienen mala percepción de los colores y puede disminuir su agudeza visual. En este caso sí podría haber escotoma central sin restricción del campo periférico. - Se desconoce la proporción de pacientes con Fundus Albipunctatus que pueden desarrollar distrofia de conos, y la existencia o no de factores ambientales, incluido el ambiente genético, que modifiquen la expresión fenotípica del Fundus Albipunctatus en un sujeto determinado.

4. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial se puede hacer desde dos puntos de vista:

4.1. Enfermedades hereditarias o congénitas: A las enfermedades hereditarias de la retina se las llama distrofias retinianas, como el Fundus Albipunctatus . Otras distrofias hereditarias retinianas con predominio de afectación de bastones son: Retinosis pigmentaria

Se caracteriza clínicamente por mala visión nocturna, mala visión al pasar de un sitio con buena iluminación a otro con iluminación deficiente, constricción progresiva del campo visual y pérdida progresiva de agudeza visual. En la exploración de fondo de ojo hay lesiones características llamadas espículas óseas; hay atenuación de los vasos sanguíneos, palidez papilar y edema macular. La herencia puede ser autosómica dominante, recesiva o ligada al sexo. Hay casos esporádicos no hereditarios. Suele comenzar entre la primera a tercera década de la vida. Progresa lentamente; puede tener brotes de empeoramiento. (Ver figuras en página siguiente).

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Figuras 4 y 5.

Nictalopía o ceguera congénita estacionaria: existen varias formas

- Nictalopía congénita de herencia dominante (tipo Nougaret). Se caracteriza por un aspecto normal de fondo de ojo, electrorretinograma de conos normal o casi normal y función ERG de los bastones ausente. - Nictalopía congénita de herencia recesiva (tipo Riggs). Se caracteriza por un aspecto normal de fondo de ojo y ERG de conos normal. - Enfermedad de Oguchi. Se hereda de forma recesiva, se caracteriza por un retraso de 2- 12 horas para conseguir umbrales normales de los bastones adaptados a la oscuridad, pero la visión y los campos periféricos son normales en condiciones fotópicas.

4.2. Enfermedades moteadas de la retina o “en flecos” Engloban a aquellas que producen manchas en el fondo de ojo de color amarillento y de forma y disposición diferente. Además del Fundus Albi punctatus podemos incluir:

Enfermedad de Stargardt (ES)

Es una degeneración macular progresiva que suele comenzar entre los primeros 10 y 20 años de vida. Se aprecia una lesión macular oval, que puede o no estar rodeada de puntos o flecos blancos amarillentos. Puede presentar lesiones pericentrales y periféricas. Clínicamente se caracteriza por una gran disminución de la visión y su herencia es autosómica recesiva. El pronóstico es pobre.


Fundus Flavimaculatus (FF)

Drussen dominantes

Moteado de puntos blanco amarillentos de bordes mal definidos, situados en el polo posterior a nivel de las capas más profundas de la retina. Suele ser bilateral y simétrico, de herencia autosómica recesiva y edad de aparición entre los 10 y 25 años. El pronóstico es relativamente bueno; los pacientes se pueden mantener asintomáticos durante muchos años, a menos que el punteado sea en fóvea.

Compone una patología que abarca la membrana de Bruch y afecta a am bos sexos por igual entre los 25 - 35 años. Las lesiones son de color blancuzco amarillento y bastante simétricas. También conocidas como coroiditis en panel de abejas de Doyne. El pronóstico será diferente según la patología de la que se trate. Sería importante realizar pruebas complementarias (PEV, ERG, EOG Y AFG),

Figuras 6 y 7.

Retinopatía (RPA)

punteada

albescens

Se caracteriza por la presencia de puntos amarillentos situados a nivel del epitelio pigmentario, su herencia autosómica recesiva. Empieza como una retinosis pigmentaria y termina con pérdida progresiva de campo visual, ceguera nocturna y atenuación vascular retiniana. Pronóstico grave.

para alcanzar un diagnóstico y hacer un estudio familiar junto con consejos genéticos. En el caso que nos ocupa es de alta importancia el estudio de la Electrorretinografía (ERG). El electrorretinograma es el registro de un potencial de acción producido por la retina cuando es estimulado por luz de intensidad adecuada. Se puede realizar tanto en

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adaptación a la luz (fotópico) como a la oscuridad (escotópico). Para llevarlo a cabo se realizan 5 registros los tres primeros tras adaptación a la oscuridad durante 30 minutos y los dos últimos tras 10 minutos de adaptación a la luz. En el ERG escotópico se obtienen las respuestas de bastones, combinadas (de conos y bastones) y los potenciales oscilatorios En el ERG fotópico se obtienen las respuestas de Conos y el parpadeo de conos.

3 4

5

6

5. Bibliografía

7

1

Diaz Rodríguez E, Caballero Romera A. “Fundus Albipunctatus asociado a distrofia de conos. A propósito de una caso familiar”. Archivos de la S.E.O. Nº 12. 2003 2 Sampedro López A. , Marcos Guinaldo A. ,y otros. “Distrofias retinianas en flecos o moteadas”

8

9

-

Archivos de la sociedad española de oftalmología. Nª 2. Febrero 1998. Kanski J.J. “Oftalmología Clínica”. 5ª edición. Madrid, 2004. Ed Elsevier. Nakamura M, Hotta Y, TAnikawa A, Terasaki H, Miyake Y. .-“ A high association with cone dystrophy in Fundus Albipunctatus caused by mutations of the RDH5 gene ” Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000 Nov; 41(12): 3925-32 Jiménez, Sierra J, Ogden T, Van Boemel G. “Inherited Retinal Diseases. A diagnostic Guide”. 1989. C.V. Mosby Company Ryan S, Odgen T. Retina. Vol. I. “Basic Science and inherited retinal disease”. 1989 C.V. Mosby Company Hamilton A, Gregson R, Fish G. “Text Atlas of the Retina”. Pag 14549. 1998 Martin Dunitz Yanuzzi L, Guyer D, Green W.R. “The retina Atlas”. Pag 1-22. 1995. Mosby “Inherited Retinal Disorders” http://www.lkc.com/inherited.htm

HIPERTENSIÓN OCULAR

Noelia Solsona

Supervisor: Javier GonzálezCavada

1. Introducción

L

a presión intraocular elevada, conocida también como hipertensión ocular, supone una presión dentro del ojo por encima del valor normal (21mm Hg). Este aumento de la presión intraocular es principalmente causado por la obstrucción de los canales que drenan el humor acuoso. Actualmente no está bien determinado el motivo de la obstrucción de estos canales. En los casos de hipertensión ocular, no es posible determinar una pérdida de la visión ni daño alguno en el nervio óptico. Estos casos de hipertensión ocular se presentan en personas de cualquier edad, aunque el rango de población más afectada son los mayores de 40

Alumna 3.º curso de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid


años, sobre todo aquellos con antecedentes familiares y pacientes diabéticos. No hay síntomas llamativos para este tipo de casos, pero el Optometrista puede detectar fácilmente esta enfermedad; por esta razón, es recomenda ble hacerse exámenes regularmente. El Tonómetro es el instrumento utilizado por el profesional para medir la Presión Intraocular (PIO). Existen dos tipos de Tonómetros: el denominado Tonómetro de contacto, que mide la PIO mediante un contacto directo con la córnea después de anestesiar el ojo y el denominado Tonómetro de no contacto, o de aire, que toma la medida a través de un impulso de aire que al incidir sobre la córnea modifica su curvatura. Este último tipo de Tonómetro es el más utilizado por los optometristas.

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Noelia Solsona, Javier González-Cavada

El tratamiento para la presión intraocular elevada se realiza mediante un seguimiento de ésta con una observación regular, y en caso necesario, por medio de medicamentos que reducen la presión para así evitar daños posteriores en el ojo. Una elevada presión intraocular no deriva necesariamente en glaucoma. Sin embargo, existe un riesgo elevado de éste en personas que sufren de elevada presión intraocular, y por ello, es muy importante un seguimiento por parte del ÓpticoOptometrista.

Ojo derecho

AVsc:

lejos: 0,4

Ojo izquierdo

AVsc:

lejos: 0,9

Ojo derecho

AVsc:

cerca: 0,3

Ojo izquierdo

AVsc:

cerca: 0,3

2. Presentación del caso • Paciente:

Mujer de 46 años de edad. • Motivo de la consulta:

Refiere visión borrosa en cerca desde hace un año y problemas con el ordenador cuando lleva mucho tiempo tra bajando. • Historia médica y familiar:

No presenta ninguna enfermedad de interés; sólo está tomando un tratamiento hormonal para la menstruación. En los antecedentes oculares y sistémicos no hay nada que reseñar. • Pruebas preliminares:

- Pupilas normo-reactivas. - Punto próximo de convergencia: HLN. - Motilidad: SPEC.

Después de evaluar el estado refractivo, el resultado es el siguiente: Ojo derecho Ojo izquierdo

Esfera -5,75 -4,75

Cilindro -3,00 -2,75

Eje 165º 25º

Adición +1,50 +1,50

Agudeza visual 0,7 0,9

• Polo anterior: Ojo derecho Córnea Cámara Pupila Iris Conjuntiva Esclera Cristalino

Normal III Normo-reactiva e isocórica Normal Normal Normal Ligera esclerosis

Ojo izquierdo Normal III Normo-reactiva e isocórica Normal Normal Normal Ligera esclerosis

HIPERTENSIÓN OCULAR

• Polo posterior (Retinografía):

Ojo derecho

Ojo izquierdo

Al explorar el fondo de ojo encontramos que ambos nervios ópticos son de color rosado, bordes definidos y la relación excavación-papila es del 20%. La relación arteria-vena es de 2/3. No se observa ninguna alteración en mácula La medida de la Presión Intraocular con tonómetro de aire es:

La presión intraocular es un poco elevada, por ello mandamos al paciente una revisión en 6 meses para controlarla. En la siguiente visita el resultado de la prueba de la PIO nos da más elevado:

Ojo derecho

20 mm de Hg

Ojo izquierdo

19 mm de Hg

3. Diagnóstico Los dolores de cabeza pueden ser debidos a la hipercorrección del paciente en el ojo derecho y a la presbicia, ya que no lleva corrección de cerca.

Ojo derecho

21,3 mm de Hg

Ojo izquierdo

19 mm de Hg

Como vemos en las fotografías, la relación excavación papila es correcta y se cumple la regla ISNT ( el anillo neurorretininano es más grande en la zona inferior que superior, la zona superior más ancha que la nasal y ésta, a su vez, que la temporal), pero preferimos realizar una campimetría para descartar un posible glaucoma, ya que la elevada presión intraocular es uno de los principales factores de riesgo.

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Noelia Solsona, Javier González-Cavada

Los resultados de la campimetría son los siguientes: Gráfico 1. Campimetría

Campo visual ojo derecho

Campo visual ojo izquierdo

Con el campímetro automático de DICON realizamos una prueba de um brales valorando 30º del campo visual del paciente. Observamos alguna zona de menor sensibilidad, pero ningún patrón característico de glaucoma, por lo que concluimos como diagnóstico “Hipertensión ocular”. En este caso, le comentamos al paciente que vuelva a revisión en seis meses para volver a tomar la presión intraocular y hacer nueva valoración del fondo de ojo.

vas, en ausencia de cambios glaucomatosos detectables. Aunque el 4-7% de la población por encima de los 40 años de edad tienen una PIO mayor de 21 mm de Hg, sólo el 1% de las personas con hipertensión ocular desarrollarán glaucoma cada año. La mayoría de los pacientes con hipertensión ocular no precisan tratamiento y sólo los que tienen un riesgo elevado deben tratarse, con el fin de prevenir la aparición de glaucoma primario de ángulo abierto.

4. Conclusión El término “hipertensión ocular” se emplea cuando la PIO es mayor de 21 mm de Hg en dos ocasiones consecuti-

5. Bibliografía - Oftalmología Clínica (Kanski) - www.spanishcareforyoureyes.com - www.e-oftalmologia.com

LENTES DE CONTACTO MULTIFOCALES. UN CASO CLÍNICO

Covadonga Valbuena

Supervisor: Manuel Gómez

1. Introducción

A

ctualmente la presbicia afecta a casi 19 millones de personas en España, el 45% de la población. Cuando la presbicia se ve acompañada de alguna ametropía o de falta de comodidad con la gafa además de una exigencia estética por parte del usuario, éste nos suele demandar opciones alternativas a la gafa. Cualquiera de estos motivos son los que provocan la motivación del paciente y debemos aprovechar esta motivación tan importante en todo tipo de adaptación de lentes de contacto y más en este tipo. En este tipo de adaptaciones, un punto muy importante, es la comunicación con el paciente, manteniendo

Alumna 3.º curso de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid

Dpto. de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid ???

un equilibrio entre mantener la motivación y crear unas expectativas realistas con la visión que se va a obtener frente a la gafa.

2. La visión simultánea La visión simultánea es un sistema óptico que permite al cerebro recibir imágenes enfocadas y desenfocadas, bien sea de lejos o de cerca, y tramitarlas seleccionando la imagen que en cada momento le interesa. La capacidad del cerebro de seleccionar, intuir e incluso inventar imágenes está mas que demostrada en muchos estudios clínicos y experimentos.

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Covadonga Valbuena, Manuel Gómez

Todos conocemos la capacidad del cerebro de rellenar constantemente la imagen que no recibe desde el punto ciego de la retina y también como ante la oclusión parcial de un ojo la imagen que ofrece el cerebro está totalmente seleccionada menospreciando la parte ocluida por no ser interesante la información que envían esa parte de los fotorreceptores.

El sistema de geometrías asimétricas aprovecha esta habilidad del cere bro y da un paso más en la aplicación de la visión simultánea, ya que no sólo ofrecemos una imagen enfocada y desenfocada, sino que esta imagen viene ofrecida de forma diferente desde am bos ojos con lo que ayuda al cerebro a identificarlas y discernirlas.

3. Ficha Clínica de adaptación • Paciente: C.V. • Edad de la paciente: 50 • Información General de la Paciente: - Anamnesis: Usuaria de gafa progre-

siva, necesidades de visión en todas las distancias, usuaria ocasional de ordenador en el trabajo. - Sin Cirugías, ni enfermedades graves, ni alergias importantes conocidas. - Motivación: Poder prescindir de la ga-

fas para ver de cerca y lejos, bien sea ocasionalmente o en jornadas completas. Figura 1. Funcionamiento de la vías visuales

Además en los últimos estudios se ha destacado como el cerebro trata de forma muy diferente las imágenes que recibe del ojo dominante con respecto a las que recibe del ojo no dominante.

- Experiencias anteriores con lentes de contacto progresivas: En 2 ocasiones lo intentó en la primera no conseguía visión ni de lejos ni de cerca y en la segunda ocasión tenía que elegir entre cerca o lejos con lo que nunca las pudo llevar.


Cornea normal, conjuntiva normal, lágrima normal, párpados normales, frecuencia de parpadeo normal, Cristalino con un tono amarillento. - Exploración ocular:

OD

- Datos Optométricos:

(dominante)

• Queratometría:

OI

Ojo derecho 7,75

180º

7,75

90º

Ojo izquierdo 7,80

180º

7,75

85º

• Rx Gafa:

Ojo derecho +2,25 esf.

Adición Gafa: +2,50 D

+2,25 esf.

Adición Gafa: +2,50 D

Ojo izquierdo

• Lente seleccionada para la primera prueba:

• Ojo Director: O.D. • Ojo Dominante Direccional: O.D. • Ojo Dominante Sensorial: O.D.

Geometría

Potencia lejos

Adición

D

+2,50

+2,00

N

+2,50

+2,00

La lente seleccionada en este caso es una lente blanda mensual de visión simultánea que utiliza el sistema de geometrías asimétricas. Con una lente de geometría D: con el centro de su zona óptica para lejos, la periferia para cerca y la zona intermedia para las distancias intermedias. Lente con geometría N: con el centro de su zona óptica para cerca, la periferia para lejos y la zona intermedia para las distancias intermedias.

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Todo ello de una forma asimétrica ya que los diámetros asignados para la zona de cerca en la lente N y el diámetro para la zona de lejos en la lente D son distintos, adaptados a la capacidad cerebral de tramitar la información de las imágenes enfocadas dependiendo de cómo las reciba y de dónde las reciba (centro de la retina y/o ojo dominante). En este tipo de adaptaciones es fundamental determinar correctamente el ojo dominante sensorial, para ello utilizaremos este test también llamado del ojo más exigente: - Situamos a la paciente con gafa de pruebas y su mejor refracción para lejos. Y realizamos el test de forma binocular. - Mirando a un test 3 líneas por de bajo de su mejor agudeza visual (Como la Paciente tenía AV=1.0, ella miraba sobre la línea de 0.7) utilizamos un sola lente de +0.75 D ó de +2.00 (dependiendo del caso) - Situamos la lente alternantemente sobre ambos ojos y preguntamos a la paciente sobre que ojo empeora ba más la visión binocular de lejos. El ojo sobre el que empeore más la visión será el ojo MÁS EXIGENTE. - Sobre el ojo más Exigente o Dominante sensorial se situó la lente de geometría “D” y sobre el otro ojo se situó la lente de geometría “N”

Se comprobó la graduación que llevaba la paciente en gafa, para asegurarnos que era la más precisa. Y la adición que se seleccionó para la primera prueba fue menor que la gafa, como nos aconseja el fabricante para esta geometría de lentes multifocales. • Las primeras lentes probadas fueron:

Geometría

Potencia lejos

Adición

D

+2,25

+2,00

N

+2,25

+2,00

OD (dominante)

OI

Tras esperar 20 minutos la paciente estaba cómoda pero refería subjetivamente buena visión de lejos pero visión de cerca escasa. Se realizó sobrerrefracción, primero en el ojo no dominante y al no ser suficiente se sobrerrefraccionó también en el ojo dominante, consiguiendo una visión cómoda con: • SRx:

Ojo derecho

+0,25

Ojo izquierdo

+0,25

Con lo que se realizó otra prueba con las lentes:


Potencia Geometría lejos OD (dominante)

OI

Adición

D

+2,50

+2,00

N

+2,50

+2,00

Obteniéndose satisfacción en la visión de lejos y cerca de forma subjetiva y unos resultados objetivos de: Ojo derecho

A.V. lejos: 1,0

A.V. cerca: 1,0

Ojo izquierdo

A.V. lejos: 0,9

A.V. lejos: 0,9

A.V. Binocular lejos: 1,0 A.V. Binocular cerca: 1,0

- La paciente estaba cómoda con las lentes y la exploración ocular no reveló ningún problema en córnea, limbo, conjuntiva ni párpados. - Se le aconsejó que empezara a usarlas poco a poco evitando situaciones de trabajo estresante durante la primera semana. - A la semana se hizo una revisión estando muy cómoda con las lentes y había mejorado su calidad visual subjetiva, aunque mantenía las AV iniciales. - Al mes la paciente había olvidado la gafa como referente de calidad visual y era capaz de alternar am bos medios sin problemas.

- A los 3 meses la paciente mantenía sus agudezas visuales y se mostra ba muy satisfecha con la calidad visual obtenida. Las usaba tanto ocasionalmente como en jornadas completas.

4. Conclusiones La demanda de lentes de contacto progresivas sigue creciendo. Pero somos en ocasiones los profesionales los que frenamos estas adaptaciones, porque no tenemos una confianza plena en sus resultados. Actualmente el mercado nos ofrece buenas opciones y merece la pena realizar pruebas antes de descartar ningún caso. Si bien la motivación sigue siendo un factor fundamental en la adaptación, los resultados objetivos son ahora lo suficientemente buenos como para ser nosotros los que ofrezcamos esta opción a los usuarios con un perfil clínico y psicológico adecuado. Al contrario que hace unos años, la situación actual no nos obliga a tener que seleccionar al paciente que se conformaba con visiones deficientes en lejos y/o en cerca. Como hemos visto en este caso ahora se puede aspirar a buenas agudezas visuales en cerca, lejos y distancias intermedias, ofreciendo al paciente una ayuda visual muy válida para todas sus necesidades visuales.

99

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5. Bibliografía Saona Santos C. Contactología Clínica. Barcelona: Ed. Masson, 2001, cap:19, pp389-397. Gaceta Optica. Monovisión: Una alternativa a la corrección de la presbicia . Nº311, pp8-11, Diciembre, 1997. López Alemany. A. Manual de contactología. Barcelona: Ed. Scriba, 1997, cap: 11, pp 167-177. - www.iacle.org - www.CooperVision.com

Memoria Académica. Óptica y Optometría. 2004/05

Profesores titulares

D. Javier González-Cavada Benavides Director del Área Clínica de Óptica y Optometría Profesores adjuntos

Dra. D.ª Eva Mónica de Miguel Sanz Profesores auxiliares

D.ª Laura Oliveira Soto Directora de la Titulación D.ª Encarnación García Garrido Coordinadora del Programa de la Diplomatura en fin de semana D. Luis Miguel Pintado Mateos D. Francisco Luis Prieto Garrido D.ª Úrsula Jaén Pérez Coordinadora de Postgrados de la Diplomatura en Óptica y Optometría D.ª Carmen Domínguez Godínez D. Miguel Ángel Estrella Lumeras Becarios (Postgrado de Capacitación Clínica)

Dª. Alicia Ruiz Pomeda

102


1.

Investigación

1.1. Líneas de investigación - Estudio de la anatomía, fisiología y biomecánica de la córnea con relación a la cirugía refractiva corneal mediante láser excímer (Código UNESCO 220915). - Almacenamiento de información mediante hologramas fotorrefractivos (Código UNESCO 220907). - Ultrasound Biomicroscopy (UBM) assessment of post operative position of phakic refractive lenses (PRL) (código UNESCO 321309). - Valoración de las dimensiones intraoculares del segmento externo mediante Biomicroscopía ultrasónica. (BMU). (Código UNESCO 320109). 1.2. Proyectos de investigación A) Proyecto propio con financiación externa (se incluyen en este apartado tanto subvenciones como contratos): - Título del proyecto: “Seguridad y tolerancia de una solución para lentes de contacto con hialuronato sódico” Organismo financiador: DISOP, SA Director del proyecto (nombre de la institución a que pertenezca): J.GONZÁLEZCAVADA (UEM) Integrantes del equipo pertenecientes a la UEM: F. L. PRIETO, Ú. JAÉN, L. M. PINTADO, M. A. ESTRELLA, C. O. DOMÍNGUEZ, A. RUIZ, E. GARCÍA, L. OLIVEIRA, O. GARCÍA, J. I. DE BUSTURIA Fechas de inicio y finalización: Septiembre 2004 – Enero 2005 B) Proyecto externo: - Título del proyecto: “Ultrasound Biomicroscopy (UBM) assessment of post operative position of phakic refractive lenses (PRL)”. Organismo financiador: Cibavision / Medenium Director del proyecto (nombre de la institución a que pertenezca): José Luis Hernández Matamoros (Real Vision) Integrantes del equipo pertenecientes a la UEM: F. L. PRIETO. Fechas de inicio y finalización: Enero 2004 - Octubre 2004. - Título del proyecto: “Polarisation properties of the human cornea. Implications of laser excimer refractive surgery” Organismo financiador: The University of Manchester, Birmingham Optical Group, Optimax Laser Eye Clinic. Director del proyecto (nombre de la institución a que pertenezca): L. OLIVEIRA, W. N. Charman (The University of Manchester) Integrantes del equipo pertenecientes a la UEM: L. OLIVEIRA. Fechas de inicio y finalización: Abril 2004 – Marzo 2005.

2.

Tesis doctorales

2.2. En preparación Nombre y apellidos del profesor: L. OLIVEIRA Título de la tesis: “Optics and optical performance of eyes following refractive surgery. Directores: W. N. Charman, J. Kraft. Lugar y universidad de lectura: Manchester (Reino Unido), The University of Manchester. Fecha de inicio: 7-2000.

M E M O RI A A C A D ÉM I C A . D E PA R TA M E N TO D E Ó P T I CA Y O P T OM E T R ÍA . U N I V E R SI D A D E U R O PE A D E M A D R I D

3.

Publicaciones

3.3. Artículos en revistas especializadas. J. GONZÁLEZ-CAVADA, Caso fotográfico: “Distrofia de la membrana basal”, Gaceta Óptica, N375 (Octubre 2003), p. 3. J. GONZÁLEZ-CAVADA, Caso fotográfico: “Ortoqueratología”, Gaceta Óptica, N377 (Diciembre 2003), p. 3. J. GONZÁLEZ-CAVADA, Caso fotográfico: “Técnica de Van Herrick”, Gaceta Óptica, N379 (Febrero 2004), p. 3. J. GONZÁLEZ-CAVADA, “Diagnóstico clínico de la sequedad ocular I”, Gaceta Óptica, N380 (Marzo 2004), p. 10-14. J. GONZÁLEZ-CAVADA, “Diagnóstico clínico de la sequedad ocular II”, Gaceta Óptica, N381 (Abril 2004), p. 10-15. F. L. PRIETO, J. GONZÁLEZ-CAVADA, Caso fotográfico: “Cicatriz disciforme”, Gaceta Óptica, N382 (Mayo 2004), p. 3. F .L. PRIETO, J. GONZÁLEZ-CAVADA, Caso fotográfico: “Maculopatía circinada”, Gaceta Óptica, N384 (Julio-Agosto 2004), p. 3. J. GONZÁLEZ-CAVADA, Caso fotográfico: “Lente GP adherida en posición inferior”, Gaceta Óptica, N385 (Septiembre 2004), p. 3. 3.9. Publicaciones en soporte digital J. GONZÁLEZ-CAVADA, “Astigmatismo y lentes de contacto, Inflamación ocular por lentes de contacto, Queratocono, Ortoqueratología”, Madrid, Master Veinte20.com, 2004, CD rom. J. GONZÁLEZ-CAVADA, “Exploración de polo anterior, Sequedad ocular”, Madrid, Master Veinte20.com, 2004, CD rom. M. A. ESTRELLA, “Tortícolis Ocular”, “Aplicaciones Clínicas de los Prismas”, “Pseudoestrabismo y Estrabismo Acomodativo”, “El Paciente con Diplopia”, “Ambliopía: Diagnóstico y Manejo”Madrid, Master Veinte20.com, 2004, CD rom.

4.

Reuniones científicas

4.1. Congresos Su finalidad es primordialmente la de hacer públicos recientes resultados de la tarea investigadora. En cada entrada se especificará: Autor: J. GONZÁLEZ-CAVADA “Título de la participación”: “Lentes permeables de alta excentricidad” (Conferencia plenaria). Nombre del Congreso: I Congreso Internacional de la Universidad do Minho (Braga, Portugal, Universidad do Minho, Internacional). Fecha: Mayo 2004. Autor: M. A. ESTRELLA “Título de la participación”: “Videonistagmografía. Una herramienta más en el manjeo del nistagmus” (Comunicación). Nombre del Congreso: XVIII Congreso Internacional de Optometría, Contactología y Óptica Oftálmica (Madrid, Colegio Nacional de Opticos Optometristas de España, Internacional) Fecha: Febrero 2004

103

104


Autor: M. A. ESTRELLA “Título de la participación”: “Iniciación a la Terapia Visual” (Comunicación). Nombre del Congreso: I Congreso Internacional de la Universidad do Minho (Braga, Portugal, Universidad do Minho, Internacional). Fecha: Mayo 2004

4.2. Seminarios y cursos M. A. ESTRELLA, “Coordinación oftalmólogo-optometrista para beneficio del paciente en estrabismos acomodativos”, Curso de verano “Anomalías Oculares. Métodos de acción combinados entre Optometrista y Oftalmólogo” (Altea, Universidad Europea de Madrid, Julio 2004), 30 minutos. C. O. DOMÍNGUEZ, “Aberrometría. Tecnología wavefront”, Curso “Actualización Optométrica 2003” (Valencia, Sociedad de Optometría y Contactología de la Comunidad Valenciana, Enero 2004), 2 horas. C. O. DOMÍNGUEZ, “Láser: fundamentos y aplicaciones en oftalmología”, Curso de experto en Cirugía Refractiva (Madrid, Universidad Europea de Madrid, Mayo 2004), 1.5 horas. J. GONZÁLEZ-CAVADA, “Diagnóstico clínico de la sequedad ocular”, Programa de Formación Continuada en Optometría: Curso de Experto en Optometría Clínica (Madrid, Sevilla, Santiago de Compostela y Braga - Portugal, Master Veinte20.com, Octubre 2003 a Junio 2004), 8 horas. J. GONZÁLEZ-CAVADA, “Inflamación ocular por lentes de contacto, Astigmatismo y lentes de contacto, Queratocono, Ortoqueratología”, Programa de Formación Continuada en Optometría: Curso de Experto en Optometría Clínica (Madrid, Sevilla, Santiago de Compostela y Braga - Portugal, Master Veinte20.com, Octubre 2003 a Junio 2004), 32 horas. M. A. ESTRELLA, “Ambliopía. Diagnóstico y Manejo, Aplicaciones Clínicas de los Prismas, Pseudoestrabismo y Estrabismo Acomodativo, Tortícolis Ocular, El paciente con Diplopia. Etiología y Manejo” Programa de Formación Continuada en Optometría: Curso de Experto en Optometría Clínica Avanzada (Madrid, Hospital Oftalmológico Internacional; Sevilla, Federópticos Fuentes Najas; Santiago de Compostela, Universidad de Santiago de Compostela; Santa Cruz de Tenerife, Clínica de Oftalmología Dr. Muiños; Braga – Portugal, Universidad do Minho, Octubre 2003 a Junio 2004), 32 horas. M. A. ESTRELLA, “Ambliopía. Diagnóstico y Manejo, El paciente con Diplopia. Etiología y Manejo, Aplicaciones Clínicas de los Prismas, Pseudoestrabismo y Estrabismo Acomodativo, Tortícolis Ocular”, Programa de Formación Continuada en Optometría: Curso de Experto en Optometría Clínica (Madrid, Santiago de Compostela, Valencia y Barcelona, MULTIOPTICAS, Octubre 2003 a Junio 2004), 30 horas. F. L. PRIETO, “Seminario práctico sobre evaluación del polo posterior y Salud Ocular”, Formación Continuada en Optometría Máster Veinte20.com (Braga, Portugal, Máster Veinte20.com, Abril 2004), 8 horas. F. L. PRIETO, “Seminario práctico sobre evaluación del polo posterior y Salud Ocular”, Formación Continuada en Optometría: Curso de Experto en Optometría Clínica (Sevilla, Multiópticas, Mayo 2004), 8 horas. F. L. PRIETO, “Evaluación del polo anterior”, Curso de Experto Universitario en cirugía refractiva (Madrid, Universidad Europea de Madrid, Marzo 2004), 2 horas. U. JAÉN, “Seminario práctico sobre evaluación del polo posterior”, Formación Continuada en Optometría Máster Veinte20.com (Madrid, Máster Veinte20.com, Abril 2004), 4 horas.


U. JAÉN, “Evaluación pupilar y alteraciones pupilares”, Curso de Experto Universitario en Patología Ocular Aplicada a la Optometría (Madrid, Universidad Europea de Madrid, Marzo 2004), 2 horas. U. JAÉN, “Exploración del polo posterior”, Curso de Experto Universitario en Patología Ocular Aplicada a la Optometría (Madrid, Universidad Europea de Madrid, Marzo 2004), 1.30 horas. U. JAÉN. “Seminario práctico sobre evaluación del polo posterior”, Curso de Experto Universitario en Patología Ocular Aplicada a la Optometría (Madrid, Universidad Europea de Madrid, Marzo 2004), 5 horas. U. JAÉN, F. L. PRIETO. “Seminario práctico sobre evaluación del polo anterior”, Curso de Experto Universitario en Patología Ocular Aplicada a la Optometría (Madrid, Universidad Europea de Madrid, Abril 2004), 5 horas. U. JAÉN. “Historia clínica del paciente interesado en cirugía refractiva”, Curso de Experto Universitario en Cirugía Refractiva (Madrid, Universidad Europea de Madrid, Abril 2004), 1 hora. U. JAÉN. “Agudeza visual y refracción en cirugía refractiva”, Curso de Experto Universitario en Cirugía Refractiva (Madrid, Universidad Europea de Madrid, Abril 2004), 1 hora. L. OLIVEIRA. “Morphology of corneal nerves using confocal microscopy”, (Birmingham – United Kingdom, Aston University, Octubre 2004), 1 hora. U. JAÉN, R. Boronat, E. Medina y T. Valero. Caso Clínico: “Membrana Neovascular Subretiniana Secundaria a Miopía Patológica”, Sesiones Clínicas del Programa Bachelor/Máster of Science in Clinical Optometry (Philadelphia, Pennsylvania College of Optometry y Colegio Nacional de Ópticos Optometristas, Abril 2004), 20 minutos. U. JAÉN, R. Boronat, E. Medina y T. Valero. Caso Clínico: “Corioretinopatía Serosa Central”, Sesiones Clínicas del Programa Bachelor/Máster of Science in Clinical Optometry (Philadelphia, Pennsylvania College of Optometry y Colegio Nacional de Ópticos Optometristas, Abril 2004), 20 minutos. U. JAÉN, R. Boronat, E. Medina y T. Valero. Caso Clínico: “Toxoplasmosis Ocular”, Sesiones Clínicas del Programa Bachelor/Máster of Science in Clinical Optometry (Philadelphia, Pennsylvania College of Optometry y Colegio Nacional de Ópticos Optometristas, Abril 2004), 20 minutos. U. JAÉN, R. Boronat, E. Medina y T. Valero. Caso Clínico: “Papiledema Secundario a Tumor de la Fosa Posterior”, Sesiones Clínicas del Programa Bachelor/Máster of Science in Clinical Optometry (Philadelphia, Pennsylvania College of Optometry y Colegio Nacional de Ópticos Optometristas, Abril 2004), 20 minutos.

4.3. Conferencias J. GONZÁLEZ-CAVADA. “Exploración de polo anterior”, I Simposium IACLE (Madrid, Universidad Complutense de Madrid, Febrero 2004), 1 hora. L. OLIVEIRA. “Europa, una opción para continuar formándonos”, IV Encuentro de Desarrollo de la Carrera Profesional (Madrid, Universidad Europea de Madrid, Mayo 2004), 1 hora. F. L. PRIETO. “Campaña de concienciación sobre el glaucoma”, IV Semana de la Ciencia (Madrid, Universidad Europea de Madrid, Noviembre 2004), 1 hora.

4.4. Reuniones de expertos U. JÁEN, Miembro del Comité de Evaluación en el XVIII Congreso Internacional de Optometría, Contactología y Óptica Oftálmica (Madrid, 27/29-02-2004).

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4.5. Mesas redondas Desarrolladas o no dentro de un ciclo de mesas redondas, pero en todo caso fuera de cualquier organización congresual. J.GONZÁLEZ-CAVADA. “Últimas novedades en lentes de contacto” II Jornadas de Ciencias de la Salud (Madrid, Universidad Europea de Madrid, Mayo 2004). L. OLIVEIRA. “Futuro de la Optometría en el entorno sanitario español”, Curso de verano “Anomalías Oculares. Métodos de acción combinados entre Optometrista y Oftalmólogo” (Altea, Universidad Europea de Madrid, Julio 2004), 1 hora.

4.6. Otras actividades U. JAÉN, L. OLIVEIRA y S. Aguado Van de Stolpe de J. W. Walters, Uvéitis. Maculopatías Retinianas. Enfermedades Vasculares Retinianas. Distrofias Retinianas y Enfermedades Hereditarias. Retina Periférica. Métodos Avanzados para la Evaluación de la Salud Ocular, Traducción consecutiva (14 horas de duración) y de textos (328 pp.), Programa Bachelor/Máster of Science in Clinical Optometry, organizado por el Pennsylvania College of Optometry y el Colegio Nacional de Ópticos Optometristas, Madrid, 102003. U. JAÉN, L. OLIVEIRA y S. Aguado Van de Stolpe de M. Gallaway, Optometría Pediátrica. Percepción y Entrenamiento Visual, Traducción consecutiva (14 horas de duración) y de textos (220 pp.), Programa Bachelor/Máster of Science in Clinical Optometry, organizado por el Pennsylvania College of Optometry y el Colegio Nacional de Ópticos Optometristas, Madrid, 11-2003. U. JAÉN, L. OLIVEIRA y S. Aguado Van de Stolpe de G. Caldwell y J. Caldwell, Toma de Decisiones Clínicas y Discusión de Casos Complicados, Traducción consecutiva (10 horas de duración) y de textos (133 pp.), Programa Bachelor/Máster of Science in Clinical Optometry, organizado por el Pennsylvania College of Optometry y el Colegio Nacional de Ópticos Optometristas, Madrid, 12-2003. U. JAÉN, L. OLIVEIRA y S. Aguado Van de Stolpe de L. Lombardi y L. Messner, Evaluación Neuro-Oftálmica del Sistema Visual Eferente, Traducción consecutiva (18 horas de duración) y de textos (448 pp.), Programa Bachelor/Máster of Science in Clinical Optometry, organizado por el Pennsylvania College of Optometry y el Colegio Nacional de Ópticos Optometristas, Madrid, 01-2004.

5.

Actividades del Departamento

5.1. Docentes Asignaturas impartidas por el Departamento en: 5.1.1. Licenciaturas y Diplomaturas - Diplomatura en Óptica y Optometría (Programa desarrollado de lunes a viernes): Asignaturas troncales y obligatorias: Óptica fisiológica I; Óptica geométrica; Optometría; Contactología I; Tecnología Óptica I; Instrumentos Ópticos ; Audiometría y Audioprótesis; Contactología; Optometría y Contactología Aplicada; Tecnología Óptica II; Principios de Patología y Farmacología Ocular; Terapia Visual; Practicum Asignaturas optativas: Baja Visión; Optometría Pediátrica y Geriátrica Libre elección: Voluntariado en Ciencias de la Salud - Diplomatura en Óptica y Optometría (Programa desarrollado en fin de semana): Asignaturas troncales y obligatorias: Anatomía e Histología Ocular; Óptica fisiológica I;


Óptica geométrica; Bioquímica; Óptica Fisiológica II; Óptica Física; Optometría; Contactología I; Tecnología Óptica I; Instrumentos Ópticos ; Audiometría y Audioprótesis; Contactología; Optometría y Contactología Aplicada; Principios de Patología y Farmacología Ocular; Terapia Visual; Tecnología Óptica II; Practicum Asignaturas optativas: Baja Visión; Optometría Pediátrica y Geriátrica Libre elección: Avances científico-técnicos en Optometría, Voluntariado en Ciencias de la Salud 5.1.3. Programas de Postgrado - Curso de Experto Universitario en Patología Ocular Aplicada a la Optometría: Horas: 40 Programa académico: Pupilas, Exploración del Polo Anterior, Exploración del Polo Posterior, Cristalino, Patología Conjuntival y Escleral, Ojo Rojo, Mácula, Uveítis, Glaucoma, Retinopatía Diabética, Oclusiones Vasculares, Retinopatía Hipertensiva, Párpados, Ojo Seco, Patología Corneal Duración: Marzo-Abril 2004 Entidades colaboradoras: Clínica Oftalmológica Real Visión - Curso de Experto Universitario en Cirugía Refractiva para Optometristas: Horas: 175 Programa académico: Pupilas, Exploración del Polo Anterior, Exploración del Polo Posterior, Cristalino, Patología Conjuntival y Escleral, Ojo Rojo, Mácula, Uveítis, Glaucoma, Retinopatía Diabética, Oclusiones Vasculares, Retinopatía Hipertensiva, Párpados, Ojo Seco, Patología Corneal, Historia de la Cirugía Refractiva, Tipos de Cirugía Refractiva, Indicaciones de la Cirugía, Evaluación Prequirúrgica del Paciente de Cirugía Refractiva, Información al Paciente, Tipos de Láseres, PRK, LASEK, LASIK, Lentes Intraoculares Fáquicas, Lentes intraoculares Acomodativas y Multifocales, Seguimiento y Evaluación Postquirúrgica, Complicaciones, Aberrometría, Tratamiento Personalizado, Incisiones Relajantes, Lentes de Contacto en Postcirugía, Lentes de Contacto en Casos no Operables. Duración: Marzo-Julio 2004 Entidades colaboradoras: Clínica Oftalmológica Real Visión - Curso de Experto Universitario en Cirugía Refractiva para Oftalmólogos: Horas: 135 Programa académico: Historia de la Cirugía Refractiva, Tipos de Cirugía Refractiva, Indicaciones de la Cirugía, Evaluación Prequirúrgica del Paciente de Cirugía Refractiva, Información al Paciente, Tipos de Láseres, PRK, LASEK, LASIK, Lentes Intraoculares Fáquicas, Lentes intraoculares Acomodativas y Multifocales, Seguimiento y Evaluación Postquirúrgica, Complicaciones, Aberrometría, Tratamiento Personalizado, Incisiones Relajantes, Lentes de Contacto en Postcirugía, Lentes de Contacto en Casos no Operables. Duración: Abril-Julio 2004 Entidades colaboradoras: Clínica Oftalmológica Real Visión

5.3. Organización de: 5.3.1. Cursos 3ª edición del Curso de verano de la Diplomatura en Óptica y Optometría: “Anomalías Oculares. Métodos de acción combinados entre Optometrista y Oftalmólogo”, Dr. J. M. Ruiz Moreno, Dr. J. Montero, Dª. M. Clavero, Dr. Soler, D. M. Gómez, D. A. Casas, Dr. J. M. Rodríguez Sánchez, D. M. A. Estrella, Dr. A. Artola, Dª. T. Roca, Dr. Cuiña, D. F. Fuster, Dr. S. Naroo, Altea, 16-17 de Julio de 2004.

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5.3.2. Seminarios - “Grupos especiales para Profesionales en Óptica y Optometría. En qué consiste el programa Pandora”, Barcelona, C. O. DOMÍNGUEZ, E. GARCÍA, Julio 2004. - “Jornadas de Actualización en Superficie Ocular y Lentes de Contacto”, D. J. GONZÁLEZ-CAVADA . 1ª Jornada Actualización en Superficie Ocular y Ojo Seco, Policlínica Universitaria de la Universidad Europea de Madrid, Madrid, G. Cardona, Septiembre 2004. 5.3.3. Conferencias - “IV Encuentro de Desarrollo de Carrera Profesional dirigido a Ópticos Optometristas”, D. P. del Campo, D. M. Morán, Dª. L. OLIVEIRA, Madrid, Mayo 2004. - 2ª edición de las “Jornadas de Salud de la UEM”: “Últimas novedades en lentes de contacto”, D. J. Céspedes, D. R. Fernández, D. J. GONZÁLEZ-CAVADA, D. M. J. Gómez, Madrid, Mayo 2004. - “El papel de los profesionales de la salud visual en el manejo del paciente diabético”, I Jornada Internacional sobre Manejo Clínico Multidisciplinar del Paciente Diabético, Dr. J. M. Hernáez, Madrid, Mayo 2004. 5.3.4. Mesas redondas “Futuro de la Optometría en el entorno sanitario español”, Curso de verano “Anomalías Oculares. Métodos de acción combinados entre Optometrista y Oftalmólogo”, Altea, Dª. U. JAÉN, D. En. Martínez, Dr. S. Naroo, Dª. L. OLIVEIRA, Julio 2004.

5.4. Intercambios científicos 5.4.1. Salidas de investigadores pertenecientes a la UEM.

U. JAEN, colaboración en la Rotación II de Cuidado Clínico del Paciente, Programa Bachelor / Master of Science in Clinical Optometry organizado por el Pennsylvania College of Optometry en colaboración con el Colegio Nacional de Ópticos Optometristas, Philadelphia, 12-23 Abril 2004. L.OLIVEIRA, Investigación en el Departament Of Optometry, Faculty of Life Sciences, The University of Manchester, Manchester, Reino Unido, 11-Octubre-2003 al 24Febrero-2005.

6.

Premios y distinciones A) De carácter académico U. JAÉN, Excelencia Académica, Programa Bachelor/Máster of Science in Clinical Optometry, organizado por el Pennsylvania College of Optometry y el Colegio Nacional de Ópticos Optometristas, Philadelphia, Mayo 2004. U. JAÉN, Máster of Science in Clinical Optometry, otorgado por el Pennsylvania College of Optometry, Madrid, Mayo 2004. U. JAÉN, Bachelor of Science in Optometry, otorgado por el Pennsylvania College of Optometry, Madrid, Mayo 2004.

Empresas Colaboradoras

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20 Livro Sobre Casos Clinicos de Optometria

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