Fluidoterapia en Pediatría
Dra. González I UCIP- SAHUM
Objetivos
Conocer los aportes hidroelectrolítico del niño Calcular en base a sus necesidades Saber la corrección de los trastornos electrolíticos en el niño
Contenido
Fisiología del agua y electrolitos Conceptos básicos Necesidades hidro-electrolítica Cálculo de la hidratación de mantenimiento – balance hídrico Composición de soluciones Manejo de la Hipoglucemia Trastornos del Na, K, Ca y Mg Conclusiones
BALANCE HIDRO-ELECTROLÍTICO
Mantenimiento de la homeostasis Ayuda a regular y mantener la función celular Control de la perfusión celular Mantiene el balance ácido básico Bockenkamp and Vyas, 2003
BALANCE HIDRO-ELECTROLÍTICO
El mal manejo de los líquidos ocasiona hipoosmolaridad o hiperosmolaridad, lo cual conduce a daño celular cerebral
Bockenkamp and Vyas, 2003
BALANCE HIDRO-ELECTROLÍTICO
En los niños la capacidad renal de dilución y concentración de la orina esta disminuida, lo cual ocasiona balance hídrico anormal. La capacidad para diluir y concentrar la orina la alcanza entre los 3 y 6 meses. Bockenkamp and Vyas, 2003
AGUA CORPORAL
Solvente universal Todos los procesos metabólicos celulares
Pardo y col, 1998
AGUA CORPORAL Distribución
Intracelular Extracelular Intravascular o plasma Extravascular o intersticial Transcelular
Pardo y col, 1998
RELACIÓN AGUA INTRACELULAR Y EXTRACELULAR EDAD
%H20 TOTAL cc
%LEC cc
%LIC cc
RN
80
45
35
6M
70
30
40
1-2 A
60
25
35
5A
60
20
40
Pardo y col, 1998
COMPOSICIÓN DE ELECTROLITOS EN LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS Electrolitos
Liquido extracelular meq/lt plasma
Liquido intracelular (músculo) meq/lt agua
140
+/- 10
Potasio
4
160
Calcio
8-11
3,3
2
26
Cloro
104
+/-2
Bicarbonato
25
+/- 8
Fosfato
2
95
Sulfato
1
20
Ácidos orgánicos
6
-
Proteínas
13
55
Cationes Sodio
Magnesio Aniones
Pardo y col, 1998
COMPOSICIÓN DE SOLUTOS EN FLUIDOS CORPORALES ORIGEN
NA MMOL/LT
K MMOL/LT
CL MMOL/LT
HCO3 MMOL/LT
135-145
3,5-5
98-110
18-25
Liquido intersticial
145
4,1
117
27
Liquido intracelular
10
159
3
7
Saliva
10-25
20-35
10-30
2-10
Gástrico
20-80
5-20
100-150
0
Duodeno
140
5
80
0
Vías biliares
145
5
100
35
130-150
5-10
100-130
10-20
140
5
75
115
Ileon
50-150
3-15
20-120
10-50
Colon
10-90
10-80
10-110
20-70
Sudor (normal)
10-30
3-10
10-35
0
Trasudado extracelular*
50-130
5-25
50-110
0
140
5
110
20
Plasma
Yeyuno Páncreas
Quemaduras
*Incluye de 30 a 50 gramos de proteínas / litro.
Parsons y col, 2000
SOLUCIONES PARA REPOSICIÓN Pérdidas GI
Solución
Gástrica
G 5% + Salina 0,45% + 30 mEq KCl /L
Duodenal
0,9% + 10 mEq KCl / L
Biliar
Ringer Lactato
Pancreática
Ringer Lactato + 40 mEq HCO3Na / L
Ileon
Ringer Lactato
Colon
Salina 0,45% + 30 mEq KCl / L + 20 mEq HCO3Na / L Parsons y col, 2000
BALANCE HÍDRICO
Ingestas:
Medicamentos Dieta Fluidoterapia Hemoderivados Agua metabólica Otros
Excretas:
Pérdidas: Drenajes, SNG, etc. Piel y pulmones: pérdidas insensibles Orina, vómitos, etc. Pardo y col, 1998
FACTORES QUE DISMINUYEN LOS REQUERIMIENTOS Gases humidificados
X 0.75
Parálisis
X 0,7
ADH alta (IPPV o coma)
X 0,7
Hipotermia Humedad ambiental alta Falla renal.
-12% x ºC < 37ºC X 0,7 X 0,3(+ GU)
Pearson 2002
FACTORES QUE AUMENTAN LOS REQUERIMIENTOS Actividad completa y alimentación oral Fiebre Temperatura ambiental > 31ºC
X 1,5/ líquidos extras +12% x ºC >37 ºC +30% x ºC
Hiper-ventilación
X 1,2
RN pretérmino < 1,5 kgs.
X 1,2
Lámpara radiante
X 1,5
Fototerapia
X 1,5
Quemadura día 1
+ 4 % x 1% SCQ
Quemadura día 2 y mas
+2% x 1% SCQ Pearson 2002
CONSIDERACIONES EN EL MANTENIMIENTO DE LÍQUIDOS Sudoración Fiebre
Aumentar 10-25 cc/ 100 kcal GEB 10-12 cc/kg por c/°C por encima de 37°C
Hiperventilación
Aumentar 10-60 cc/100 kcal GEB
Hipertiroidismo
Aumentar mantenimiento 2550%
Pérdidas GI o renales
Medir y analizar pérdidas, ajustar de acuerdo a la terapia
Falla renal
Mantenimiento = pérdidas insensibles (300 cc/m2) + eliminación urinaria (cc/cc) Velásquez O, 2007
PERDIDAS DE AGUA
PERDIDAS INSENSIBLES. Se pierde a través de la piel y pulmones. Fuente variable de gasto hídrico. Perdidas dependiente del peso y EG PESO ( GRS )
< 1000 grs
PI ( ml/kg/día )
60 - 70
1.000 – 1.250 grs
50 - 65
1.251 – 1500 grs
30 - 45
1.501 – 1750 grs.
15 - 30
1.751 – 2.000 grs
15 - 20
PÉRDIDA INSENSIBLE EN PREMATUROS MENORES DE 2000 GRS
PERDIDAS DE AGUA PÉRDIDA DE LIQUIDOS EN INCUBADORA CERRADA. PESO GR
PI
ORINAS
PERDIDAS TOTALES
< 1000 GR
65 ( 100 )
45
110 ( 145 )
1000-1250
55 ( 80 )
45
100 ( 125 )
1251-1500
38 ( 60 )
45
83 ( 105 )
<1500
17 ( 25 )
45
62 ( 70 )
( ) AUMENTO EN CAMA DE CALOR RADIANTE.
BALANCE HÍDRICO: FÓRMULAS
SC: peso x 4 +7 / peso + 90 . Perdidas insensibles : 400 a 600 cc x m2 SC x día Agua metabólica 5 a 10 cc x Kg. x día o 200 cc x m2 SC x día. (Ingestas + Agua Metabólica) – (Excretas + PI) Pardo y col, 1998
BALANCE HÍDRICO: FÓRMULAS
GU: 1 – 2 cc/kg/h, 40-60 cc/h GF: pañal sucio – pañal limpio / peso / N° horas. VN: < 10 cc/kg/h VN BH: Otras edades: +/- 100 RN +/- 20
Pardo y col, 1998
REQUERIMIENTOS FISIOLÓGICOS MÍNIMOS
La menor cantidad de agua que el organismo es capaz de manejar para mantener en balance su medio interno y prevenir el déficit. Pardo y col, 1998
REQUERIMIENTOS HÍDRICOS POR GRUPO ETARIO Edad RN pretérmino RN a término RN 4ta semana
Lactantes Preescolares Escolares Adolescentes Adultos
cc x kg x día 90-100? 60-70 150
120 - 150 80 - 100 60 - 80 30 - 50 15 - 25
RNPT. NECESIDADES HIDRICAS PESO grs
<1000 grs 1001-1250 1251-1500
1° DIA cc/kg/día
100 80 - 100 80
2-5 DIAS cc/kg/día
> 5 DIAS. cc/kg / día
140
150
120
150
100 – 120
150
1501-2000
65 - 80
100
150
> 2000
65– 80
100
150
NECESIDADES HÍDRICAS: HOLYDAY - SÉQUART Peso < 10 kg
Líquidos en 24h 100 cc/kg
Líquidos en cc/h 4 cc/kg/h
10 – 20 1000 cc + 50 cc/kg > 10 40 cc/h + 2 cc/ (kg > 10 kg kg kg)/h > 20 kg
1500 cc + 20 cc/kg > 20 60 cc/h + 1 cc/ (kg > 20 kg kg)/h Máximo
♂ 2500 cc ♀ 2000 cc
Velásquez O, 2007
FÓRMULAS PARA CALCULAR LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO EN NIÑOS
Según SC (> 10 kg):
1500-2000 cc/m2/día
Según pérdidas insensibles:
300 cc/m2 + eliminación urinaria diaria
Velásquez O, 2007
Necesidades Calóricas Edad
Calorías (kcal/kg/día)
Prematuro
120 - 140
Lactantes
100 - 120
Pre-escolar
80 - 90
Escolar
70 - 80
Adolescente
60 - 70
Adulto
40 - 50
Gasto Calórico 1er año Gasto
kcal/kg/día
%
Metabolismo basal*
55-75
48
Crecimiento *
15-20
16
Actividad física*
20-25
21
Acción dinámica de los alimentos
10-12
8
Excretas
8-10
7
Total Se basan en el cálculo de calorías *
100
Necesidades de CHO
Edad
gr/kg/día
0-12 m
10-12
13 m – 3 a
10-12
4 – 12 a
8-10
13 – 15 a
7-10
FLUJO METABÓLICO: Tenor de Glucosa
RN: 6-8 mg/kg/min Niños: 4-6 mg/kg/min
Necesidades de Lípidos
Edad
gr/kg/día
0-6m
3-6
6 - 12 m
3-4
13 m – 3 a
3-3.5
3 – 12 a
2.5-3
Colesterol < ó = 300 mg/día, no más
Necesidades de Proteínas
Edad
gr/kg/día
Neonatos
2,5 - 3
Lactantes
2 - 2,5
Niños
1,5 - 2
Adolescentes
0.8 – 2
Ruza, 2002
REQUERIMIENTO NORMAL DE ELECTROLITOS Electrolitos
Requerimiento diario
Na
3-4 mEq/kg ó 30-50 mEq/m2
K
2-3 mEq/kg ó 20/40 mEq/m2
Cl
2-3 mEq/kg
Mg
0.25-0.5 mEq/kg
Ca Lactante
300-400 mg/kg
Niños
100-200 mg/kg
Adolescentes
50-100 mg/kg
Lactante
1-1.5 mmol/kg
P Niños Adolescentes
1 mmol/kg 0.5-1 mmol/kg
Handbook of Parenteral Nutrition Children’s Hospital, Boston
Composición de Soluciones Orales Solución
Na mEq/l
Cl mEq/l
K mEq/l
Citrato mEq/l
Glucosa gr
Osmolari dad mmol/l
SRO estándar OMS
90
80
20
10
111
111
SRO nueva OMS
75
65
20
10
75
245
Rehydralyte
90
80
20
30
2.5%
310
Rnfur
50
40
20
36
25
284
Pedialyte 45 Hidraplus 45
45
35
20
30
2.5%
250
Pedialyte 30 Hidraplus 30
30
30
20
28
5%
155
Agua de arroz
90
20
30
80
2.5%
-
Gatorade
23.5
<1
17
-
2.5%
377
Coca cola
1.6
<1
-
13.4
-
656
Velásquez O, 2007
Composición de las soluciones parenterales Solución
Na mEq/l
Cl mEq/l
K mEq/l
Acetato mEq/l
Lactato
Glucosa gr
Osmoliri dad mmol/l
Dextrosa 5% en AD
-
-
-
-
-
5%
278
Dextrosa 5% en SS
38
38
-
-
-
5%
-
Salina Isotónica 0.9%
154
154
-
-
-
-
308
Hartman o Rnger lactato
130
110
4
-
28
-
274
Solución 90, polielectrol ítica o Pizarro
90
20
20
-
30
20
331
Velásquez O, 2007
CALCULO DE VELOCIDAD DE GOTEO
1 cc = 20 gotas 1 gota = 3 microgotas Gotas/min = volumen de perfusión (cc) / duración de la perfusión (h) x k K: para 16 gotas/ml = 3.75 para 20 gotas/ml = 3 Velásquez O, 2007
CALCULO DE VELOCIDAD DE GOTEO
Macrogotas: (volumen a perfundir (cc) / número de horas a perfundir) x 3 Microgotas: volumen a perfundir (cc) / número de horas a perfundir
TOLERANCIA MÁXIMA
La mayor cantidad de agua que un individuo puede ingerir y excretar por el riñón en la unidad de tiempo sin que altere la homeostasis. Pardo y col, 1998
REQUERIMIENTOS ÓPTIMOS
La diferencia entre los requerimientos fisiológicos mínimos y la tolerancia máxima.
Pardo y col, 1998
PRIMER ESPACIO
Es el volumen plasmático, que constituye el 5 % del EEC
BARLETT 1997
SEGUNDO ESPACIO
Son los líquidos intersticiales, que corresponden al 15 % del EEC.
Bartllet , 1997
TERCER ESPACIO
Es el liquido extracelular que no es funcional, no participa en el transporte de nutrientes a la célula, ni en el transporte de sustancias de desecho que van a ser eliminados. Composición electrolítica equivalente a la del plasma. Bartlett , 1997
DIFERENCIA ENTRE CRISTALOIDES Y COLOIDES
Oncótico: La atracción que ejercen las proteínas plasmáticas sobre el agua.
Bartlett, 1997
NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV
No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV para cada cuadro clínico Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente. Pautar líquidos en función de los déficit calculados. Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgánica (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática). Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situación clínica. Balance diario de líquidos, ajustando según aporte y pérdidas. Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el volumen extravascular. Evitar soluciones glucosados en enfermos neurológicos. Se comportan como hipotónicos y pueden favorecer la aparición de edema cerebral. Monitorizar hemodinámicamente en enfermos crónicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presión arterial, diuresis/hora, FC, PVC, ionograma, osmolaridad, etc.
Miguel Ángel Muñoz Alonso y col, Centro Asistencial Castilla de Málaga, 2001
REGLA DE 3 : 1
En fluidoterapia después de perdidas agudas de sangre: se necesitan 3 ml de cristaloides por cada ml de sangre perdida, solo la tercera parte de los cristaloides administrados permanecerá dentro de la célula
Parsons y col, 2000
INDICACIONES PARA RESTRINGIR LOS APORTES HÍDRICOS
1. Edema cerebral (discutible) 2. Insuficiencia renal aguda oligoanúrica no dializada 3. Insuficiencia cardiaca 4. Edema agudo de pulmón 5. Postoperatorio de cirugía cardiaca extracorpórea y cerebral
López-Herce, 2009
HIPOGLICEMIA
Definición: glicemia < 60 mg/dl
Causas: Aportes de glucosa demasiado bajos en relación al metabolismo Sepsis Insuficiencia hepática Hiperinsulinismo (endógeno o exógeno) Déficit de glucagón, GH, T4, cortisol, etc. Desórdenes enzimáticos
Clément de Cléty S, 2001
HIPOGLICEMIA
Clínica:
Neurogénicos (autonómicos):
Temblores Palpitaciones Ansiedad Sudoración Apetito Parestesias
Neuroglucopénicos:
Confusión Sensación de calor Debilidad Fatiga Cambios de comportamiento Colvulsiones, como y muerte
Correa y col, 2006
HIPOGLICEMIA
Diagnóstico: Confirmar la hipoglucemia Obtener la muestra crítica de laboratorio en sangre y orina
Cetonas en orina ++, +++
Cetonas en orina – ó +
Ácidos orgánicos en orina
Patrón no diagnóstico
Hepatomegalia
Patrón diagnóstico: Aciduria oráanica
No hepatomegalia
Enfermedad de depósito de glucógeno Déficit F 1,6 difosfatasa
Insulina sérica
Elevada
Hiperinsulinismo
Suprimida
Desórdenes de la oxidación de AG
Hipoglucemia cetócica hipopituitarismo Déficit sintetasa del glucógeno
Correa y col, 2006
HIPOGLICEMIA Muestra crítica de laboratorio en el diagnóstico de hipoglucemia
Química de laboratorio
Hormonas
Metabolismo de ácidos grasos
Orina
• glucosa • gases venosos • electrolitos • lactato/piruvato • ácido úrico • aminoácidos
• insulina • cortisol • hormona del crecimiento • péptido C • hormonas tiroideas
• cuerpos cetónicos • AG libres • acil carnitinas
• cuerpos cetónicos • citoquímico de orina • acilglicinas • ácidos orgánicos
Correa y col, 2006
HIPOGLICEMIA
Tratamiento: Si la hipoglicemia persiste a pesar de los aportes normales para la edad y la situación, considerar el diagnóstico diferencial!!! Glucosa 10%: 2 cc/kg Controlar la glicemia 15 min a 1 hora después de toda hipoglicemia!!! Recordar: la hipoglicemia es deletérea para el cerebro!!!
Clément de Cléty S, 2001
Trastornos del Equilibrio Acido-Básico Acidosis Metabólica
Es un trastorno que resulta de la reducción del HCO3 plasmático; se caracteriza por hipocapnia secundaria resultante de la estimulación de la ventilación por la acidemia Patiño, 1998
Trastornos del Equilibrio AcidoBásico SITUACION
PH
CO3H
EB
NORMAL
7.35 - 7.45
20 - 24
0 a -4
ACIDOSIS LEVE
7.25 - 7.34
17 - 19
- 5 a -7
ACIDOSIS MODERADA
7.15 - 7.24
13 - 16
-8 a -11
< 7.15
< 13
> - 11
ACIDOSIS SEVERA
López-Herce, 2004
Trastornos del Equilibrio Acido-Básico Acidosis Metabólica
Anion-Gap o Brecha Aniónica: Mide la diferencia entre cationes y aniones no mesurados Formula: Na + K – (Cl + HCO3) VN: ± 12 mEq/l ± 2
Véliz y col, 1998
Trastornos del Equilibrio Acido-Básico Acidosis Metabólica
Anion-Gap o Brecha Aniónica: Informa sobre alteraciones electrolíticas Puede alertar ante presencia de tóxicos en sangre (aniones no medidos que se escapan)
Patiño, 1998, http://tratado.uninet.edu/c020105.html
Trastornos del Equilibrio Acido-Básico Acidosis Metabólica
Anion-Gap o Brecha Aniónica: Cargas (+) = Cargas (-) Na + K + Cationes no medidos = Cl + HCO3 + Aniones no medidos (Na + K) – (Cl + HCO3) = Aniones no medidos (AN) – Cationes no medidos (CN) Brecha Aniónica = An – CN AG = Na – (Cl + HCO3) AG = 10 +/- 2
Patiño, 2005
Acidosis Metabólica Con Brecha Aniónica Normal (Hiperclorémica). Causas
Pérdida extrarrenal de bicarbonato Diarrea Fistula de drenaje intestinal, pancreática o biliar Ureterosigmoidostomia Fármacos Cloruro de Ca++ Sulfato de Mg++ Colesteramina Perdida renal de bicarbonato Acidosis tubular renal proximal Primaria Transitoria Genética o idiopática Deficiencia, inhibición o alteración de la anhidrasa carbónica Fármacos: acetazolamida, sulfanilamida, acetato de mafenida Deficiencia de anhidrasa carbónica II Síndrome de Fanconi Defectos de acidificacion urinaria Acidosis tubular renal distal (tipo I) Disfunción generalizada del nefrón distal Deficiencia primaria de mineralocorticoides Hipoaldosteronismo hiporreninemico Hiperpotasemia resistente a mineralocorticoides Sobrecarga acida Cloruro de amonio Hidrocloruro de arginina y lisina Alimentación parenteral
Veliz y col, 1998
Acidosis Metabólica Con Brecha Aniónica Aumentada (Normoclorémica). Causas
Cetoacidosis
Errores innatos del metabolismo
Alteraciones del metabolismo de los aminoácidos Acidemias orgánicas Alteraciones del metabolismo de los carbohidratos
Intoxicaciones
Diabetes mellitus
Salicilatos Etilenglicol Metanol Aldehídos
Insuficiencia renal Acidosis láctica
Tipo A: hipoperfusión tisular e hipoxia Tipo B: sin hipoperfusión ni hipoxia (fármacos, toxinas o errores congénitos del metabolismo)
Veliz y col, 1998
Acidosis Metabólica. Tratamiento
Causa Déficit de HCO3Kg x 0.3 x EB = mEq 1 – 3 mEq x kg
HCO3Na 5%; 1 cc = 0.59 mEq Dilución 1:1 Perfusión a 1 cc x min Agua destilada, sol glucosada 5%
HIPERKALEMIA
Definición: K+ > 5.5 mEq/l La hiperkalemia mata!!!!! La hiperkalemia es mucho más peligrosa que la hipokalemia
Clément de Cléty S, 2001
HIPERKALEMIA
Causas: Insuficiencia renal Aportes excesivos (transfusiones múltiples, etc.) Acidosis metabólica (pH 0.1 K+ 0.2 – 0.4 mEq/l)
Clément de Cléty S, 2001
HIPERKALEMIA
Causas: Necrosis tisular importante Diuréticos ahorradores de K+ Inhibidores ECA Falsa hiperkalemia (muestra hemolizada)
Clément de Cléty S, 2001
HIPERKALEMIA
Síntomas: Debilidad muscular, parestesias, tetania Modificación del ECG: onda T ritmo de la unión ensanchamiento QRS bradicardia taquicardia ventricular fibrilación ventricular
Clément de Cléty S, 2001
HIPERKALEMIA
Tratamiento: Parar todos los aportes de K+ (IV, VO, parenterales, etc.) Si está sintomático - CaCl2: 0.1-0.2 cc/kg cada 5-10 min - Corregir la acidosis metabólica, originar una alcalosis metabólica (el Ca++ y el HCO3 son incompatibles!!)
Clément de Cléty S, 2001
HIPERKALEMIA Tratamiento: Si está sintomático - Lasix IV 1 mg/kg - Kayexalate cálcico: 1 gr/kg SG o IR cada 4 horas - Glucosa 20%: 2-5 cc/kg en 1-2 horas En general, la hiperkalemia responde a la corrección de la acidosis, a los suplementos de Ca++ y a la glucosa +/Lasix o Kayexalate
Clément de Cléty S, 2001
HIPERKALEMIA
Tratamiento: En caso de hiperkalemia refractaria - Glucosa 0.5 gr/kg + insulina 0.05 UI/kg en 2 horas. Monitoreo frecuente de la glicemia porque hay riesgo de hipoglicemia +++ - Diálisis peritoneal
Clément de Cléty S, 2001
HIPOKALEMIA Definición: K+ < 3.5 mEq/l Causas: Aportes insuficientes Alcalosis metabólica (pH 0.1 K+ 0.2-0.4 mEq/l) Medicamentos (amfotericina, etc.) Diuréticos no ahorradores de K+ Diuresis osmótica Pérdidas digestivas Clément de Cléty S, 2001
HIPOKALEMIA
Síntomas: Debilidad muscular, tetania, parestesias Modificaciones del ECG: onda T, inversión de la onda T onda U arritmia auricular y/o ventricular Clément de Cléty S, 2001
HIPOKALEMIA Tratamiento: Etiología según la causa Si está asintomático: - Aumentar los aportes en el mantenimiento - Aportes máximos en la hidratación: 10% (10 mEq/100 ml)!!!
Clément de Cléty S, 2001
HIPOKALEMIA Tratamiento: Si está sintomático: - El KCL es la única sal útil en todas las circunstancias de depleción de K+, mientras que las otras sales son inefectivas si la depleción de Cl- está manteniendo la hipopotasemia.
Tejedor A, 1999
HIPOKALEMIA Tratamiento: Si está sintomático: - La VO debe preferirse siempre a la IV, reservándose ésta para los casos mas urgentes: intolerancia a la VO, parálisis, intoxicación digitálica, arritmias, íleo paralítico, coma hepático inducido por hipokalemia, etc.
Tejedor A, 1999
HIPOKALEMIA
Tratamiento: Si está sintomático: Bomba de potasio: - Velocidad máxima de perfusión: 0.5 – 1 mEq/kg/h - Anotar y señalar la presencia de la bomba (sobre la jeringa o cilindro, la vía de infusión y la llave de 3 vías!!!) - Monitoreo del ECG - Ionograma por hora
Clément de Cléty S, 2001
HIPOKALEMIA
Tratamiento: Cálculo del déficit
(K ideal – K real) x kg x 0.6 = mEq Sumamos el mantenimiento:
Niño eutrófico: 1-3 mEq/kg/día Niño distrófico: 3-6 mEq/kg/día En infusión continua: 0.3-0.6 mEq/kg/h
Clément de Cléty S, 2001
HIPOKALEMIA Tratamiento: Si está sintomático: - Cuando se suministra el KCl por vía IV, pueden utilizarse concentraciones de hasta 40 mEq/l, con suero glucosado al 5% o salino al 0.9%, a una velocidad de hasta 10 mEq/h. Si se requieren concentraciones mayores, es necesario usar un CVC, por donde pueden administrarse hasta 60 mEq/l. Sin embargo, al usar la VCS debe evitarse el que la punta del catéter esté en la AD, debido al riesgo de arritmias. Si es necesario restringir el volumen infundido, puede usarse 20 mEq/100 ml de suero, e inyectarlo por vía central con una bomba de infusión hasta un máximo de 40 mEq/h
Tejedor A, 1999
HIPOKALEMIA
KCL 7.5% (K 1 cc = 1 mEq) KCL 15% (K 1 cc = 2 mEq) Dilución: 1:2, 1:4 Perfusión: 1 hora VO, IV
HIPOCALCEMIA Definición: Ca++ inónico < 4 mg/dl ó < 1 mmol/l ó < 2 mEq/l (normal: 1.1-1.3 mmol/l ó 4.4- 4.8 mg/dl) Ca++ sanguíneo: 45% ligado a las proteínas, 5% complejo, 50% ionizado. Ca++ ionizado = sólo importante a nivel hemodinámico Tender a niveles normales de Ca++ (no tiene beneficio terapéutico los niveles supra-normales Clément de Cléty S, 2001
REGULACION DEL CALCIO
Gordillo, 1988
HIPOCALCEMIA Causas: Aportes insuficientes Transfusiones (el citrato precipita el Ca++) Medicamentos (amfotericina, etc.) Diuréticos (Lasix, etc.) Alcalosis respiratoria Déficit de PTH (Di George, deleción 22), en vit D 5ORC, aportes insuficientes, etc.), hiperfosfatemia Clément de Cléty S, 2001
HIPOCALCEMIA
Síntomas: Debilidad muscular, tetania, fasciculaciones Depresión miocárdica, trastornos del ritmo Convulsiones
Clément de Cléty S, 2001
HIPOCALCEMIA Tratamiento: Precauciones: - La extravasación de Ca++ causa necrosis cutánea preferir la vía IVC - El Ca++ precipita con el bicarbonato y los derivados sanguíneos citratados Clément de Cléty S, 2001
HIPOCALCEMIA Tratamiento: Precauciones: - Pasar IV lento!!! El Ca++ en IV rápido causa bradicardia - La hipercalcemia acrecienta la toxicidad de la digoxina, es tóxica en caso de isquemia-anoxia y engendra un aumento de la poscarga miocárdica Clément de Cléty S, 2001
HIPOCALCEMIA Ca++ Total disminuido? Si
No
No actuar
No
No actuar
Ca++ iónico disminuido? Si
Síntomas de hipocalcemia? Si
Bolus de Ca++ Aumentar mantenimiento Repetir calcemia
No
Aumentar mantenimiento VO o IV
Clément de Cléty S, 2001
HIPOCALCEMIA Tratamiento: Recordar: 1 mEq/l = 0.5 mmol/l = 20 mg/l Gluconato de Ca++ 10%: 0.22 mmol/ml = 0.45 mEq/l = 9 mg Ca++ Cloruro de Ca++ 10%: 0.45 mmol/l = 0.9 mEq/l = 18 mg Ca++ Lactato de Ca++ VO: 0.5 mEq/ml Carbonato de Ca++ VO: comprimidos de 10 mEq
Clément de Cléty S, 2001
HIPOCALCEMIA Tratamiento: Gluconato de Ca++ 10%:
1 cc = 100 mg Corrección 1 cc/kg Dilución: 1:2 Vía: IV, VO Perfusión: 30 min – 1 h Máximo: 20 cc en 40 cc sol
HIPOCALCEMIA
Tratamiento: Corrección de a sérico según [albúmina] sérica: [(albúmina normal – albúmina del paciente) x 0.8] + Ca total real (paciente)
HIPERCALCEMIA
Definición: concentración de calcio total superior a 11 mg/dl o de calcio iónico superior a 2.7 mmol/L
Gordillo, 1988
REGULACION DEL CALCIO
Gordillo, 1988
CAUSAS DE HIPERCALCEMIA
Gordillo, 1988
HIPERCALCEMIA Síntomas: Letargia, irritabilidad, cefalea, debilidad, prurito, hipotonía, hiporreflexia, convulsiones Anorexia, náuseas, vómitos, deshidratación, estreñimiento Bradicardia, HTA, acortamiento intervalo QT Polidipsia, poliuria, litiasis renal Gordillo, 1988
HIPERCALCEMIA Tratamiento: Causa Sol. 0.9%: La hipercalcemia ocasiona pérdida renal de sodio y deshidratación. Al aumentar la depuración renal de sodio se incrementa la depuración de calcio Furosemida: Se incrementa la depuración de sodio Gordillo, 1988
HIPOMAGNESEMIA Definición: Mg++ sérico total < 0.7-0.8 mmol/l ó < 1.4-1.6 mEq/l en un adulto y niño mayor, < 0.6 mmol/l ó < 1.2 mEq/l en el RN Mg++ iónico = es importante a nivel hemodinámico, pero muy difícil de medir Tender a niveles de Ca++ normales (no hay beneficios terapéuticos de niveles supra-normales)
Clément de Cléty S, 2001
HIPOMAGNESEMIA Causas: Aportes insuficientes Pérdidas renales excesivas (diuréticos, amfotericina, ciclosporina, etc.) Transfusiones sanguíneas con derivados citratados Post-CEC Clément de Cléty S, 2001
HIPOMAGNESEMIA Síntomas: Debilidad muscular Depresión miocárdica Trastornos del ritmo ventricular: taquicardia, fibrilación, torsade de pointe
Clément de Cléty S, 2001
HIPOMAGNESEMIA
Tratamiento: MgSO4 12% : 1 mEq = 1 ml (0.5-1 mEq/L / kg) MgSO4 50% : 0.1-0.2 cc/kg EV en 1 hora; 1 cc = 4 mEq
Clément de Cléty S, 2001
HIPERMAGNESEMIA
Definición: concentración sérica por encima de 2.5 mEq/L ó 1.25 mmol/L
Gordillo, 1988
HIPERMAGNESEMIA Causas
Gordillo, 1988
HIPERMAGNESEMIA Síntomas: Letargia, irritabilidad, cefalea, debilidad, prurito, hipotonía, hiporreflexia, convulsiones Anorexia, náuseas, vómitos, deshidratación, estreñimiento Bradicardia, HTA, acortamiento intervalo QT Polidipsia, poliuria, litiasis renal Gordillo, 1988
HIPERMAGNESEMIA Tratamiento: Causa Administrar gluconato Ca++ 10%: 1-2cc/kg/dosis en 1 hora Diurético Diálisis en IR Gordillo, 1988
HIPONATREMIA Definición: Na+ < 135 mEq/l
Síntomas: En función de la velocidad de instalación (> 0.5 mEq/h) y la importancia (< 120 mEq/l) Apatía y letargia Náuseas y vómitos Convulsiones, coma, muerte Clément de Cléty S, 2001
HIPONATREMIA Causas
Gordillo, 1988
HIPONATREMIA Fisiopatología Disminución GC Disminución volumen circulante Disminución GC renal
Aumentan catecolaminas
Aumenta fracción filtrada
Aumenta angiotensina
Aumenta reabsorción proximal
Disminuye GFR
Aumenta vasopresina
Aumenta aldosterona
Aumenta reabsorción distal de Na+ y/o H2O Retención renal de H2O y de Na+
Clément de Cléty S, 2001
HIPONATREMIA Tratamiento Déficit de H2O y Na+
Exceso de H2O
Exceso de Na+ y H2O
Disminuye Volumen EC
Aumenta +/-VEC
Aumento importante VEC
Pérdidas renales
Pérdidas extrarenales
Estrés, SIHAD, dolor, déficit de glucocorticoides
S. nefrótico, cirrosis, ICC
IRA, IRC
Na+U > 20
Na+U < 10
Na+U > 20
Na+U < 10
Na+U > 20
Expansión con 0.9%
Restricción hídrica
Clément de Cléty S, 2001
HIPONATREMIA Tratamiento
Corrección: Na ideal – Na real x kg x 0.6 = mEq Al déficit se le suma el mantenimiento Tiempo: lento, 8, 12, 24h
HIPONATREMIA Tratamiento
Na corregido: Na real + [1.5 x (Glucosa – 150 / 100)] NO corregir cuando la glucosa < 150 mg%
HIPERNATREMIA Definición: Na+ > 150 mEq/l Síntomas: En función de la velocidad de instalación Letargia-Irritabilidad, rigidez de nuca, hipertonía, hiperreflexia, tetania, convulsiones, coma, muerte Fiebre Náuseas, vómitos sanguinolentos Edema pulmonar Hipocalcemia, hiperglicemia Gordillo, 1988
HIPERNATREMIA Terapéutica
Gordillo, 1988
HIPERNATREMIA Tratamiento: Causa Corregir en 48 horas Hidratar en deshidratación: sol dextrosal 0.45% Agua libre: Peso x 0.6 [(Na real / Na ideal: disminuir 5-10 mEq/L) – 1] x 1000 (mg) / 2 = R / 30 (cc) = R2 / 4 (tomas) Onzas VO c/6h UCAIEPI, SAHUM
YATROGENIA DE LA TERAPUETICA CON LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
Gordillo, 1988
CONCLUSIONES
El manejo hidro-electrolítico es simplemente un ejercicio de determinación de la excreción, calculo de déficit, y nuevas perdidas y equiparar las ingestas con las perdidas, utilizando soluciones bien caracterizadas para la reposición.
Bartllet, 1997
CONCLUSIONES
Calcular las necesidades hídricas, sodio, potasio, cloruro, calorías, proteínas, en 24 horas. Requerimiento diario básico, sustituir el déficit, y las perdidas previstas y la necesidad nutricional especial de cada paciente.
Bartllet, 1997
CONCLUSIONES
Sumar las cantidades de cada categoría. Determinar la solución o liquido que se va a utilizar para satisfacer dichas necesidades. Totalizar la ingesta total en 24 horas. Bartllet, 1997
CONCLUSIONES
La elección del soluto para expandir, de forma más racional, necesita un buen conocimiento de la fisiopatología del agua y de las propiedades farmacológicas de los solutos propuestos
Laugier, 2003
Preguntas?
Bibliografía recomendada
Gordillo: Agua y electrolitos en pediatría, México, 1988 Fernández J y col: líquidos y electrolitos en pediatría, Distribuna, Colombia, 2008 Ruza, F: Tratado de cuidados intensivos pediátricos, 3ra edición. Ediciones Norma-Capitel. Madrid, España, 2003
GRACIAS
