CARCINOMA ENDOMETRIAL Se sospecha en paciente con sangrado uterino anormal; tiene que tenerse encuenta si es una paciente senil, amenorrea reproductiva o postmenopausica. Si es joven debe realizarse un hc donde se interrogue sobre menarca , ciclos regulares re aliza un estudio ecográfico para definir patología anexial si no se da ACO. Reproductiva: se realiza un muestreo de la cavidad abdominal >35 años: degrado fraccionado o estereoscopia degrado fraccionado principalemente para patología maligna estereoscopia patología endometrial benigna (polipos)
70% detectado en estadio temprano 80% se da en países desarrollados.
El cáncer del cuerpo uterino es el principal cáncer en US con más de 46 mil casos diagnosticados al año. El carcinoma endometrial es el más común de los cánceres uterinos. Otros son los leiomiosarcomas, carcinosarcomas y sarcomas de estroma endometrial Edad media de diagnóstico de 61 años. Menos del 5% ocurren en mujeres menores de 40 años y el 90% ocurre en mujeres de más de 50 años. - Se divide en diferentes tipos histológicos: o Endometroide: mejor pronostico ; tipo 1 y 2 o Celulas claras y serosos papilar agresivos , se presentan independientemente de las hormonas, no responden a progesterona. o Mucinoso o Secretor o Escamoso puede ser benigno o malgino o Celulas transicionales similar al tejido de vejiga y uretra. El adenocarcinoma endometroide es el más común. Este tipo puede tener áreas de metaplasia escoma (adenocantoma) o áreas de carcinoma escamoso (carcinoma adenoescamoso). Por lo que el diagnóstico histopatológico es adenocarcinoma endometrial con diferenciación benigna o maligna. El pronóstico del adenocarcinoma endometrial endometroide con diferenciación escamosa está asociada con el grado de componente glandular más que la presencia de componente maligno escamoso. El estrógeno induce actividad mitótica de lepitelio miometrial y las células estromales. Bajo esta influencia, el endometrio prolifera y el epitelio glandular se vuelve pseudoestratificado. La persistencia de esa estimulación sin oposición de la progesterona produce hiperplasia endometrial. Dependiendo de la complejidad de las glándulas, la hiperplasia es simple o compleja. La hiperplasia además es estadificada por la presencia o ausencia de atipia citológica. Clasificándose en hiperplasia simple o compleja con atipia o sin atipia. La hiperplasia no tratada puede progresar a adenocarcinoma. Ocurre en 1% de las mujeres con hiperplasia simple sin atipia, 3% en hiperplasia compleja sin atipia, 8% en hiperplasia simple con atipia y 29% en hiperplasia compleja con atipia. El adenocarcinoma endometrial frecuentemente coexiste con hiperplasia endometrial. Además el 20-50% de los pacientes que se someten a histerectomía semanas después de una muestra endometrial con hiperplasia con atipia se les encontró adenocarcinoma en la muestra En la hiperplasia endometrial simple la proliferación glandular es evidente con más glandes y mas cerca entre ellas que en un endometrio proiferativo. En la hiperplasia compleja hay invaginación del epitelio glandular dentro del lumen. Hay dos tipos de adenocarcinoma endometrial: TIPO I Y TIPO II. TIPO I: - Bien diferenciado
- Con o sin invasión miometrial superficial - Coexiste con hiperplasia endometrial - Son perimenopausicos - Inducidos por estrógenos - Responde a progestágenos - Buen pronóstico TIPO II: - Pobremente diferenciado o tipos histológicos agresivos como seroso papilar y de células claras - Invaden profundamente el miometrio - Ocurre típicamente en la mujer posmenopáusca - No son inducidos por estrógenos - NO responden a progestágenos - Se asocian a mutación en p53 - Tienen pobre pronóstico EL 75% son tipo I. FR: Relacionados con falta de oposición a la estimulación estrogénica - Obesidad (conversión periférica de la androstenediona a estrona por los fibroblastos en la grasa incrementa el riesgo) - Nuliparidad: ausencia de progesterona en la mujer quien tiene infertilidad secundaria a la anovulación resultando en una falta de oposición a la estimulación estrógenica - Hipertensión - Diabetes mellitus - Hiperplasia compleja atípica - Tumores ováricos productores de estrógenos como tumores de células tecaluteínicas. (10% concomitante ca de ovario y ca endometrio) - Uso de tamoxifeno - Antecedente familiar de cáncer colorrectal no polipósico hereditario, síndrome de Lynch: El tipo I es de aparición temprana con media de 46 años que muestra predilección por colon proximal Tipo II es similar al tipo I con canceres extracolonicos siendo el más común el adenocarcinoma endometrial. - Mutación de genes de reparación de ADN – MMR - Embarazos a término y uso de anticonceptivos orales proporcionan un grado de protección Diagnóstico: El sangrado uterino anormal es el síntoma típico en hiperplasia o carcinoma endometrial. También, manchados o secreciones purulentas. Puede hacerse con una citología que muestra células glandulares. En un sangrado posmenopáusico hay que tomar muestra endometrial. En mujeres mayores de 35 años con menstruación anormal o sangrado intermenstrual hay que tomar muestra. Se realiza con dilatación y curetaje. Este procedimiento se realiza cuando la biopsia detecta hiperplasia o si es inconclusa. La histeroscopia no ofrecen mejor sensibilidad para detectar hiperplasia endometrial o adenocarcinoma que una biopsia endometrial. Sin embargo se puede hacer en caso de que esta última sea inconclusa. La histeroscopia es mejor detectando pólipos endometriales o submucosa fibroide. La frecuencia de cáncer endometrial en la mujer con sangrado posmenopáusico está relacionada con la edad: - 50 a 59 años: 9% - 60 a 69 años: 16% - 79 a 79 años: 28% - >80 años: 60%
MANEJO DE HIPERPLASIA: - Excluir un tumor productor es estrógeno como causa de hiperplasia - Progestagenos pueden prevenir el desarrollo de adenocarcinoma - Hiperplasia simple o compleja sin atipia: Progestágenos cíclicos: medroxiprogesterona 10 mg/día por los primeros 14 días cada mes Progestágenos continnuos: megestrol 20 mg dos veces al día: más efectivo Biopsia a los 3 o 6 meses revela endometrio normal Cuando resuelva hiperplasia si no desea embarazarse dejar con anticonceptivos orales Quienes no estén en edad reproducitva continuar con progestina cíclica - Hiperplasia con atipia: Si ya hay paridad satisfecha realizar histerectomía Si quieren preservar utero o no puede ser operada por comorbilidades dejar progestágenos continuos: Acetato de megestrol 20-40 mg dos veces al dia MANEJO DE CARCINOMA ENDOMETRIAL La cirugía es la piedra angular. La evaluación prequirúrgica incluye descartar invasión miometrial con resonancia de pelvis. La probabilidad de tener enfermedad extrauterina con un Ca125 <20U/ml es cercana al 0%. Estadificación: I: Confinado al cuerpo del utero IA: sin invasión miometrial o invasión <50% IB: invade el miometrio o más del 50% de profundidad o más II: invade el estroma cervical pero no se extiende más allá del útero III: invade serosa uterina, anexos, nodos retroperitoneales, parametrios y/o vagina IIIA: serosa uterina y anexos IIIB: Vagina y parametrios IIIC: Pelvis o nodos para-aórticos IIIC1: nodos pélvicos positivos IIIC2: nodos paraaóticos positivos con o sin nodos pélvicos positivos IV: Metástasis intraabdominal, fuera del abdomen o pelvis IVA: intestino y/o mucosa vejiga IVB: metástasis intraabdominal (omentum), metástasis a nodos inguinales o metástasis a distancia Estadio 1: si <5% es solido, Estadio 2: si entre 6 y 50% el tumor es solido, y estadio 3 si >50% es sólido. RESUMEN DEL LIBRO Cuarta causa principal de cáncer, octava causa de muerte en mujeres. Edad promedio: sexto decenio. FR relacionados con ambiente estrogénico excesivo. FR: - obesidad por producción endógena exagerada de estrógeno que aumenta aromatización periférica de androstenediona en estrona. Ausencia de ovulación que lleva a estimulo estrogénico constante - Tratamiento estrogénico sin oposición - Menarca a edad temprana y menopausia a edad avanzada - Sindrome de ovario poliquístico - Edad avanzada: incidencia máxima en octavo decenio de edad - Antecedentes heredofamiliares: cáncer colorrectal hereditario sin pólipos – síndrome de Lynch - Mutaciones BRCA 1 y 2 por el tratamiento con tamoxifeno
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Diabetes mellitus, hipertensión y colecistopatías. Anticonceptivos orales combinado durante un periodo minimo de un año confieren riesgo 30 a 50% menor de padecer cáncer endometria durante 10 a 20 años. DIU con progesterona también confieren protección Las fumadoras tienen un menor riesgo de desarrollar cáncer endometrial
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL La mayor parte de los cánceres endometriales se desarrolla después de la progresión de lesiones hiperplásicas. Se define como el engrosamiento del endometrio con proliferación de glándulas y mayor proporción entre glándulas y estromas. CLASIFICACIÓN: cuatro tipos: - Simple o comeplja - Con atipia o sin atipia Son atipias si presentan atipia células es decir nuclear. Hay una relación clara entre estas y el desarrollo de adenocarcinoma. Y la mayor parte de hiperplasias atípicas son complejas. CLINICA: hemorragia posmenopáusica o cualquier tipo de hemorragia uterina anormal La ecografía transvaginal de espesor endometrial constituye un método adecuado para pronosticar hiperplasia endometrial. En mujeres posmenopáusicas el espesor menor a 5 mm se asocia con hemorragia que se puede atribuir a atrofia endometrial. Cuando el endometrio es más grueso es necesario realizar una biopsia. La ecografía también permite identificar pólipos. El endometrio engrosado de manera homogénea indica hiperplasia y el heterogéneo sugiere cáncer. En mujeres premenopáusicas la ecografía trasnvaginal se usa para excluir el origen estructural. La biopsia es otra opción o la dilatación y legrado ambulatario que se eligen para evaluar una hemorragia naormal Tratamiento: Depende de la edad y presencia o ausencia de atipia. - Sin atipia: Premenopáusicas: Ciclos de tres a seis meses de progestina en dosis bajas. Acetato de medroxiprogesterona 10 a 20 mg al dia durante 12 a 14 días de cada - mes - Se hace control dos a seis semanas después de supresión hormonal Posmenopáusicas: - Acetato de medroxiprogesterona 2.5 mg al día - Dilatación con legrado está indicada en algunas circunstancias. - Cada año realizar biopsia endometrial En caso de enfermedad persistente se pueden dar dosis más altas de medroxiprogesterona 40 a 100 mg por via oral diaria o acetato de megestrol 160 mg día y también reconsiderar histerectomía. - Con atipia: Histerectomia para cualquier edad por el riesgo de enfermedad invasora subclínica En casos de una mujer con deseo de conservar fetilidad dar dosis alta de progestina.
CANCER ENDOMETRIAL Grupo de neoplasias. Los endometroides tipo I son el 75% de todos los casos. Dependen del estrógeno, son de bajo grado y provienen de hiperplasia endometrial atípica. Los tipo II son serosos o de células claras, no existe lesión precursora y tienen una evolución más agresiva. Grado histológico: Grado 1: Indolente, con tendencia minima a diseminarse Grado 2: pronóstico intermedio Grado 3: mayor probabilidad de invasión miometrial y metástasis ganglionar TIPOS HISTOLOGICOS - Adenocarcinoma endometroide: es el más frecuente, representa más del 75% de los casos , contiene glándulas que parecen a las del endometrio normal. La presencia concomitante con hiperplasia se correlaciona con baja malignidad mientras que la disminución del componente glandular sustuido por nidos solidos y hojas de células es de alta malignidad así como el endometrio atrófico. - Carcinoma seroso: 5 a 10% es tipo II muy agresivo. Similar a cáncer de ovario - Carcinoma de células claras: <5%, similares a los que se originan en ovario, vagina y cuello uterino.
