PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIHAURBEUTI Jalan Raya Utara Cihaurbeuti No. 73 Telp. ( 0265 ) 421423 Kode Pos 46262
SURAT PESANAN Nomor: 027/182-PKM/X/2015 Paket Pekerjaan: Belanja bahan Obat obatan Yang bertanda tangan di bawah ini: Jujun Septiadi selaku Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis yang beralamat di Jl. Mr Iwa Kusumasomantri No 12 Ciamis Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada Satker Puskesmas Cihaurbeuti dengan alamat Jl. Raya Utara Cihaurbeuti Kecamatan Cihaurbeuti Kab. Ciamis selanjutnya disebut sebagai Pemesan; berdasarkan Kontrak nomor 027/181-PKM/X/2015 tanggal 07 Oktober , bersama ini memerintahkan: Nama Penyedia Alamat
:PT. Mensa Binasukses :Jl. Kiara Condong (Jl. H. Ibrahim Ajie) No.358 Bandung-40275 yang dalam hal ini diwakili oleh :Suryanto selanjutnya disebut sebagai Penyedia; untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut: 1. Rincian Barang: No.
Jenis Barang
Satuan/ Ukuran/ Kemasan
1
Kuantitas
Max. Expired Date
Harga Satuan
Total Harga1
Tablet Alupurinol tablet 100 mg
2
300
86
25,800
9.900
330
3,267,000
10,000
181
1,810,000
Tablet Amlodipin tablet 10 mg
3
Kapsul Setirizin tablet 10 mg Jumlah 5,102,800
2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak; 3. Waktu penyelesaian: selama 30(Tiga Puluh Hari) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 07 November. 4. Alamat pengiriman barang : Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis 5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan SyaratSyarat Umum Kontrak.
Ciamis, 7 Oktober 2015 Untuk dan atas nama PKM Cihaurbeuti Pejabat Pengadaaan
Menerima dan menyetujui Penyedia PT Mensa Binasukses
Jujun Septiadi,S.Si NIP. 19670908 198903 1 003
Suryanto Penanggung Jawab
menyetujui: Apoteker Pembina
Gurlia Bayurini, S.Si.,Apt NIP. 197910032011012022
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIHAURBEUTI Jalan Raya Utara Cihaurbeuti No. 73 Telp. ( 0265 ) 421423 Kode Pos 46262
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG No. 027/183-PKM/X/ 2015 Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Delapan bulan oktober tahun dua ribu lima belas , yang bertandatangan di bawah ini panitia pemeriksa barang yang di angkat berdasarkan keputusan kepala puskesmas cihaurbeuti kabupaten ciamis No. 002 /I/PKM-PYS/2015 tanggal 2 Januari 2015 telah memeriksa barang sesuai daftar terlampir yang di serahkan oleh PT. Mensa Binasukses kegiatan pengadaan Bahan Medis Habis Pakai pada puskesmas cihaurbeuti kabupaten ciamis, surat perjanjian kontrak nomor : 027/181-PKM/X/2015. Berdasarkan hasil pemeriksaan , kuantitas dan kualitas barang tersebut sudah sesuai dengan kontrak kerja pengadaan barang. Demikian berita acara ini di buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Ciamis, 28 oktober 2015 Penyedia Barang PT. Mensa Binasukses
Suyanto Penanggung Jawab
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Puskesmas Cihaurbeuti kab. Ciamis Tahun 2015
Eti Suhardini, S.Kep, Ners NIP. 1957111020060412005
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Barang Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai Puskesmas Cihaurbeuti Kabupaten ciamis Tahun anggaran 2015
No.
Jenis Barang
Satuan/ Ukuran/ Kemasan
1
Kuantitas
Max. Expired Date
Harga Satuan
Total Harga2
Tablet Alupurinol tablet 100 mg
2
300
86
25,800
9.900
330
3,267,000
10,000
181
1,810,000
Tablet Amlodipin tablet 10 mg
3
Kapsul Setirizin tablet 10 mg Jumlah 5,102,800
Ciamis, 28 oktober 2015 Penyedia Barang PT. Mensa BinaSukses
Suyanto Penanggung Jawab
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Puskesmas Cihaurbeuti kab. Ciamis Tahun 2015
Eti Suhardini, S.Kep, Ners NIP. 1957111020060412005
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIHAURBEUTI Jalan Raya Utara Cihaurbeuti No. 73 Telp. ( 0265 ) 421423 Kode Pos 46262
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN/BARANG No.027./185-pkm/X/2015 Pada hari Rabu Tanggal Dua Puluh Delapan bulan Oktober, yang bertandatangan di bawah ini Panitia Pemeriksa Barang yang di angkat berdasarkan keputusan Kepala Puskesmas Cihaurbeuti kabupaten ciamis Nomor : No. 002 /I/PKM-PYS/2015 tanggal 2 Januari 2015 telah menerima hasil pemeriksaan pekerjaan barang sesuai daftar terlampir yang di serahkan oleh PT. Mensa BinaSukses Kegiatan pengadaan Bahan Medis Habis Pakai pada Puskesmas Cihaurbeuti Kabupaten Ciamis , surat perjanjian kontrak No. : 027/ 181PKM/X/2015. Berdasarkan hasil pemeriksaan,kuantitas dan kualitas barang tersebut sudah sesuai dengan kontrak kerja pengadaan barang . Demikian berita acra ini di buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Ciamis, 28 Oktober 2015 Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Cihaurbeuti Kab. Ciamis
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Puskesmas Cihaurbeuti Kab. Ciamis
Hermawan, SKM NIP. 196310201988031003
Eti Suhardini, S.Kep, Ners NIP. 1957111020060412005
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Barang
Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai Puskesmas Cihaurbeuti Kabupaten ciamis Tahun anggaran 2015
No.
Jenis Barang
Satuan/ Ukuran/ Kemasan
1
Kuantitas
Max. Expired Date
Harga Satuan
Total Harga3
Tablet Alupurinol tablet 100 mg
2
300
86
25,800
9.900
330
3,267,000
10,000
181
1,810,000
Tablet Amlodipin tablet 10 mg
3
Kapsul Setirizin tablet 10 mg Jumlah 5,102,800
Ciamis, 28 Oktober 2015 Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Cihaurbeuti Kab. Ciamis
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Puskesmas Cihaurbeuti Kab. Ciamis
Hermawan, SKM NIP. 196310201988031003
Eti Suhardini, S.Kep, Ners NIP. 1957111020060412005
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIHAURBEUTI Jalan Raya Utara Cihaurbeuti No. 73 Telp. ( 0265 ) 421423 Kode Pos 46262
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN/BARANG No.027./186-pkm/X/2015 Pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Delapan bulan Oktober, yang bertandatangan di bawah ini Panitia Pemeriksa Barang yang di angkat berdasarkan keputusan Kepala Puskesmas Cihaurbeuti kabupaten ciamis Nomor : No. 002 /I/PKM-PYS/2015 tanggal 2 Januari 2015 telah menerima hasil pemeriksaan pekerjaan barang sesuai daftar terlampir yang di serahkan oleh PT. Mensa Binasukses Kegiatan pengadaan Bahan Medis Habis Pakai pada Puskesmas Cihaurbeuti Kabupaten Ciamis , surat perjanjian kontrak No. : 027/ 181-PKM/X/2015. Berdasarkan hasil pemeriksaan,kuantitas dan kualitas barang tersebut sudah sesuai dengan kontrak kerja pengadaan barang . Demikian berita acra ini di buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Ciamis, 28 Oktober 2015 Bendahara Barang
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Cihaurbeuti Kab. Ciamis
Aqil Yusup, Amd.Ft NIP. 198304242011011003
Hermawan, SKM NIP. 196310201988031003
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Barang Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai Puskesmas Cihaurbeuti Kabupaten ciamis Tahun anggaran 2015
No.
Jenis Barang
Satuan/ Ukuran/ Kemasan
1
Kuantitas
Max. Expired Date
Harga Satuan
Total Harga4
Tablet Alupurinol tablet 100 mg
2
300
86
25,800
9.900
330
3,267,000
10,000
181
1,810,000
Tablet Amlodipin tablet 10 mg
3
Kapsul Setirizin tablet 10 mg Jumlah 5,102,800
Ciamis, 28 Oktober 2015 Bendahara Barang
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Cihaurbeuti Kab. Ciamis
Aqil Yusup, Amd.Ft NIP. 198304242011011003
Hermawan, SKM NIP. 196310201988031003
