Modern Aspek Fototerapi untuk Dermatitis Atopik
Fototerapi masih sangat penting dalam pengobatan dermatitis atopik, meskipun biaya, kepatuhan, dan risiko jangka panjang memperkecil relevansinya. Walaupun sejarah panjang, sampai sekarang, rezim terapi sebagian besar empiris. Narrowband UVB undUVA1 adalah rejimen yang paling sering diterapkan dalam dermatitis atopik dengan terbukti khasiatnya. Namun, bahkan untuk modalitas penelitian prospektif dan terkontrol secara acak a cak masih tertunda. Kemajuan dalam photoimmunology dan molekul biologi memilikimenunjukkan bahwa fototerapi ditujukan sel-sel inflamasi, mengubah produksi sitokin, dan memiliki efek antimikroba yang signifikandalam kulit atopik. Makalah ini merangkum literatur saat ini terhadap rezim yang berbeda dari fototerapi dan juga membahas terapi modalitas seperti fotokemoterapi dan photopheresis extracorporeal. Rezim-rezim yang lebih kompleks harusdibatasi pada kasus yang berat dermatitis atopik, yang sukar disembuhkan dengan pengobatan topikal.
Pendahuluan
Dermatitis atopik adalah penyakit kulit peradangan relaps kronis yang sering terjadi, yang mempengaruhi pasien dari segala dekade kehidupan. Terapi dermatitis atopik terutama didasarkan pada terapi topikal seperti pelembab, kortikosteroid, atau inhibitor kalsineurin dan menghindari faktor pencetus. Pengobatan anti inflamasi sistemik tetap menjadi pilihan pada kasus berat. Meskipun efek yang menguntungkan men guntungkan dari paparan p aparan surya sur ya telah dihargai karena dekade, fototerapi dermatitis atopik telah banyak empiris. Sejak awal dua puluhan diketahui bahwa iklim laut dapat meningkatkan dermatitis atopik dan segera itu tambahan diakui bahwa dermatitis atopik meningkat selama musim panas. Pada tahun 1948, efek radiasi UV sangat membantu dipelajari untuk pertama kalinya dengan den gan mengekspos pasien untuk radiasi yang dipancarkan dari lampu busur karbon[1]. Dari tahun 1970-an pada, lampu neon yang dipakai dan meskipun lebih atau kurang tepat didefinisikan emisi spektrum, beberapa jenis lampu masih digunakan. Dalam terapi tahun terakhir terakhir seperti UVA1 dan UVB narrowband (311 nm) mendapat perhatian setidaknya sama hasil dari pengalaman luas dalam penyakit kulit inflamasi lainnya seperti psoriasis. Secara umum, fototerapi ditunjukkan dalam tahap dermatitis atopik kronik, kecuali UVA1 yang juga efektif dalam d alam flare akut [2]. Namun, fototerapi harus menjadi bagian dari rencana perawatan yang komprehensif, yang harus mempertimbangkan 1
beberapa keterbatasan. Terapi UV membutuhkan teknis khusus peralatan dan staf terlatih. Namun, fototerapi harus menjadi bagian dari rencana perawatan yang komprehensif, yang harus mempertimbangkan beberapa keterbatasan. Terapi UV membutuhkan teknis peralatan khusus dan
staf
terlatih.
Lebih
lanjut,
pasien
harus memenuhi
persyaratan
untuk mengikuti
rencana terapiselama 3-5 kali seminggu sampai 6-12 minggu. Beberapa daerah seperti kulit berambut dan
kulit
lipatan yang sulit
dalam photoimmunology dan
diobati,
yang
membatasi efisiensi. Itu
biologi molekulermemberikan
tindakan phototherapeutic berbeda
rezim. Fototerapi target
kemajuan
penjelasan ke modus sel inflamasi,
mengubah produksi sitokin dan memiliki antibakteri yang signifikan efek. Namun demikian, sebagian
besar konsep-konsep
dermatitis atopik masih empiris hariini. Kurangnya berbeda
dalam
fototerapi
acak terkontrol yang membandingkan yang
rejimen phototherapeutic,masih membatasi rekomendasi untuk
regimen phototherapeutic paling tepat. Makalah ini berkaitan dengan modalitas utama terapi UV. Pencarian di fototerapi dan dermatitis atopik dilakukan
Fototerapi UVB
2.1. Broadband UVB. Fototerapi UVB (290-320 nm), sebagai rejimen phototherapeutik yang tertua, sudah lama menjadi tradisi dalam pengobatan dermatitis atopik dan dimulai dengan pemaparan pasien untuk lampu busur karbon. UVB flouresen dan merkuri lampu busur dibuat rejimen UVB terapi pilihan untuk waktu yang cukup lama dan kemanjurannya didokumentasikan dalam beberapa penelitian [3-5]. Dalam salah satu penelitian pertama, pasien atopik (n =17) diiradiasi dengan UVB broadband (0,5-1,0 dosis eritema minimal, MED) dibandingkan dengan cahaya tampak (setiaprejimen yang dipakai pada satu-setengah dari badan lebih dari 8 minggu). Hal ini menyebabkan pada sebagian besar pasien untuk penyembuhan lengkap pada lesi dibandingkan dengan cahaya tampak pada area terpajan. Kelompok yang sama diperiksa juga respon terapi dosis UVB (0.8MED dibandingkan 0,4 MED diterapkan pada satu-setengah dari tubuh) selama delapan minggu (n = 24). Namun, kedua dosis UVB sama efektif, tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara dosis diterapkan. Ini mendukung fakta bahwa yang dosis lebih rendah sama efektif dengandan mendekati erythemogenic dosis [3]. Dalam studi lain di 107 pasien atopik, diberikanUVB sekali sehari selama 4-19 hari. Suatu efek menguntungkan 2
adalah diamati dalam 93% kasus serta signifikan efek kortikosteroid sparing [6]. Namun, iradiasi digunakan perangkat (Psorilux 9050) yang dikeluarkan juga untuk memperpanjang tertentu dalam UVA kisaran ketika melihat spektrum emisi dilaporkan. Pada psoriasis, yang masih merupakan indikasi yang paling sering untuk terapi UVB, perbandingan spektrum terapeutik menunjukkan kemanjuran tertinggi pada kisaran sekitar 313 nm [, 7 8]. Selanjutnya, UVB (311313 nm) lampu narrowband fluoresen lampu (Philips TL01) diperkenalkan [9]. 2.2. Narrowband UVB. Narrowband UVB jauh lebih sedikit erythemogenic karena dengan mengesampingkan panjang gelombang iradiasi UVB pendek. Data yang membandingkan risiko karsinogenik narrowband UVB dan broadband UVB terbatas pada manusia [10]. Pada tahun 2004, risiko kanker kulit pada 195 pasien psoriasis yang diobati dengan broadband atau fototerapi narrowband UVB disurvei secara retrospektif dan tidak memberikan bukti untuk peningkatan risiko kanker kulit yang signifikan selama observasi jangka waktu sepuluh tahun [11]. Namun, penelitian longitudinal prospektif dengan diperlukan periode follow up yang lama. Pada kohort besar (n = 1908) sejumlah median dari 23 pengobatan tidak menghasilkan peningkatan insiden karsinoma sel skuamosa atau melanoma (tindak lanjut rata-rata 4 (0,04-13) tahun), meskipun risiko karsinoma sel basal meningkat dua kali lipat. Namun, untuk menentukan risiko yang pasti, pasti juga memerlukan follow up lagi [12]. Berdasarkan manusia tindakan karsinogenesis spektrum, risiko karsinogenik dari lampu narrowband UVB diperkirakan 50% lebih tinggi untuk dosis erythemal sama dibandingkan dengan lampu broadband yang dipilih. Suatu bukti epidemiologi masih tertunda [13], sedangkan pada tikus, irradiasi narrowband UVB menyebabkan tumor kulit yang lebih ganas[14]. Namun demikian, narrowband UVB lebih efektif dalam mengobati psoriasis dan pengobatan yang lebih sedikit diperlukan untuk mencapai remisi, yang secara keseluruhan mungkin menimbang lebih besar karsinogenik risiko dengan eksposur kurang. Pada psoriasis, narrowband UVB lebih unggul dan telah hampir seluruhnya menggantikan UVB broadband, yang menyebabkan indikasi lain termasuk dermatitis atopik [15-20]. Beberapa penelitian dengan jelas menunjukkan efektivitas narrowband UVB untuk pengobatan dermatitis atopik dan lebih jauh lagi menunjukkan bahwa manfaat jangka panjang dapat dicapai dengan fototerapi. Karena perburukan gatal dan berkeringat terutama pada saat UVA/UVA-1 terapi, pasien telah diobati dengan AC narrowband UVB fototerapi tiga kali seminggu selama 12 minggu (n = 21), yang
3
menghasilkan pengurangan 68% pada tingkat keparahan dermatitis atopik skor dan penurunan 88% seiring dalam corticosteoird topikal menggunakan [17] Bahkan setelah enam bulan 15 pasien dalam penelitian terbuka memiliki manfaat jangka panjang. Dermatitis atopik nyata berkurang setelah tiga minggu iradiasi UVB narrowband dengan dosis kumulatif dari 9 J/cm2 [18]. Efek dari UVB narrowband juga telah dievaluasi pada anak-anak. Respon itu baik untuk pada 80% (n = 40, rata-rata usia 11 tahun) sedangkan efek samping yang paling sering adalah eritema dan xerosis [15, 20]. Juri et al. melaporkan bahwa 68% anak-anak dicapai penyakit sisa minimal setelah pengobatan (n = 25). Namun, tidak memberikan komentar tentang keparahan eksim, lama remisi, atau apakah pengobatan topikal dilanjutkan selama pengobatan dengan narrowband UVB [21]. Selama enam tahun penelitian retrospektif (1999-2005) dari fototerapi narrowband UVB pada anak-anak dengan dermatitis atopik (n = 50) yang dicapai pada 40% dari pasien eksim berat penyembuhan atau sisa minimal, rata-rata remisi tiga bulan [22]. Pasien tersebut diizinkan menggunakan steroid topikal, sehingga sulit untuk menilai efek dari UVB narrowband saja. Penelitian terbaru membenarkan narrowband UVB merupakan pengobatan yang efektif dan ditoleransi dengan baik modalitas pada anak-anak [23, 24]. Kesimpulannya, UVB 311nm dapat berhasil digunakan untuk fototerapi bagi anak-anak dengan dermatitis atopik. Namun demikian, berdasarkan potensi jangka panjang efek samping tidak boleh dianggap seperti pengobatan lini pertama [25]. Karena berbagai bentuk fototerapi termasuk 8-methoxypsoralen mandi PUVA [psoralen ditambah UVA (PUVA)] secara empiris efisien dalam atopik pasien, penting untuk membandingkannya secara sistematis. Narrowband UVB dibandingkan dengan PUVA (masing-masing diaplikasikan pada separuh dari tubuh) pada pasien dengan dermatitis atopik yang parah (n = 12, tiga kali seminggu selama enam minggu). Setelah penghentian fototerapi, diamati penurunan rata-rata skor SCORAD sebesar 64% (PUVA) dan 66% (UVB narrowband)
[17]. Oleh karena itu, kedua rejimen tampaknya sama efektif pada dermatitis
atopik. Tidak ada efek samping akut berat dilaporkan. Dalam uji coba terkontrol secara acak yang lebih baru narrowband UVB (n = 26), broadband UVA (n = 24), dan cahaya tampak (n = 23) fototerapi telah diaplikasikan
dua kali seminggu selama 12 minggu. UVB narrowband
sangat efektif pada moderat sampai berat pada dermatitis atopik dewasa dan remisi berlangsung tiga bulan. Hanya efek moderat dicatat pada fototerapi UVA broadband [19]. Namun, penelitian ini tidak menunjukkan sparing kortikosteroid signifikan efek baik oleh rejimen iradiasi sebagaimana telah dilaporkan sebelum [17]. Sebuah terapi oral jangka pendek siklosporin A 4
selama 4 minggu, diikuti oleh fase pencucian dari 4-6 minggu berturut-turut dan fototerapi UVB narrowband (3 kali / minggu, sampai 2 bulan) telah dilaporkan efektif dalam pengobatan berat dermatitis atopik [26]. Namun, efek jangka panjang dari protokol ini harus dipandang sangat secara kritis terutama mengenai potensi karsinogenik nya. Suatu percobaan kecil oleh Legat dkk. dibandingkan UVB narrowband untuk sedang dosis UVA1 melalui setengah sisi perbandingan pada sembilan pasien dengan dermatitis atopik kronis dan mengkonfirmasi efek dari UVB narrowband. Penurunan 40% dari skor keparahan klinis (Kosta skor) di bawah pengobatan dengan narrowband UVB dan pengurangan pruritus lebih baik didokumentasikan sementara pengobatan dengan UVA1 tidak mencapai setiap penurunan penyakit yang signifikan secara statistik [27]. Namun, uji lebih mutakhir menunjukkan UVB narrowband dan sedang dosis UVA1 menjadi sama efektif dalam pengobatan sedang sampai berat dermatitis atopik [28, 29]. 2.3. UVA / B Fototerapi. Kombinasi dari iradiasi fototerapi UVA dan UVB memiliki cukup riwayat panjang dalam eksim atopik [4, 30, 31]. Hal ini dapat diterapkan dengan menggunakan tabung khusus yang mencakup spektrum emisi kedua kisaran (misalnya, Metec Helarium) atau dengan menggabungkan tabung UVA dan UVB sekaligus atau dengan cara berikutnya. UVA / B terapi secara istimewa digunakan sejak UVA / B dapat dibuktikan lebih unggul UVB broadband konvensional dalam dermatitis atopik. Secara keseluruhan pada 48% pasien remisi lengkap dicapai dengan UVA / B fototerapi (n = 23) dibandingkan dengan hanya 27% pada pasien dengan UVB (n = 33) dengan rata-rata 5 iradiasi per minggu selama 4 minggu [32]. Hasil ini dikonfirmasi oleh laporan kemudian. Pada 30 pasien, kombinasi UVA dan UVB pada satu sisi tubuh dan UVB di sisi lain diterapkan 3 kali / minggu untuk total delapan minggu. Dalam evaluasi klinis, UVA / B pengobatan dilaporkan menjadi yang unggul bagi semua nilai termasuk skor pruritus [4]. Namun, tentang tingkat penyakit, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik adalah penting. Kelemahan dari iradiasi gabungan adalah bahwa tidak mungkin untuk UVA dan UVB dosis terpisah. Dalam perangkat yang dilengkapi dengan UVA dan UVB tabung, spektrum keduanya dapat diobati secara individual. UVA/B terapi yang populer, karena keunggulannya UVB broadband. Sejak diperkenalkannya narrowband UVB dan UVA1, terapi UVAB telah kehilangan sebagian yang pentingnya tetapi masih digunakan. Pada anak-anak, kombinasi UVB dan UVA menghasilkan 68,3% dari pasien dermatitis atopik penurunan > 70% dari indeks SCORAD [31]. Pada pasien dewasa dengan dermatitis atopik, terapi topikal berkelanjutan
dengan
kortikosteroid
menghasilkan
perbaikan
klinis
yang
signifikan. 5
Kortikosteroid topikal mengurangi total dosis UVB yang dibutuhkan dan keseluruhan masa pengobatan tanpa ada perbedaan pada remisi atau efek samping dibandingkan dengan monoterapi UVA / UVB [33]. 2.4. UVA (-1) Fototerapi. Berbeda dengan UVA / B, murni UVA terapi memainkan peran terapeutik yang agak kecil. Konvensional UVA tabung fluorescent hanya memiliki output yang terbatas sehingga membutuhkan waktu paparan yang relatif lama untuk mencapai dosis biologis yang efektif. UVA-1 perangkat, yang mencakup rentang gelombang panjang panjang 340-400 nm, mengeluarkan dosis agak tinggi dalam jumlah waktu yang wajar [34-39]. Dasar pemikiran untuk mengembangkan UVA-1 lampu adalah asumsi untuk mengurangi efek yang merugikan dengan menghilangkan bagian-2 UVA (320-340 nm), yang lebih dekat ke kisaran UVB. Pada awalnya, kekuatan tinggi UVA-1 lampu digunakan untuk melakukan photoprovocations, berurutan, lampu ini juga digunakan untuk tujuan terapeutik, karena dosis tinggi UVA-1 dapat diaplikasikan tanpa menginduksi, reaksi sengatan matahari. Telah dilaporkan bermanfaat untuk pasien dengan eksim atopik akut dan bandel [36, 37, 40, 41]. UVA-1 menembus lebih dalam ke dalam kulit dari UVB dan UVA-2, dengan demikian, dosis yang lebih tinggi dapat mencapai dermis, dan darah superfisial pembuluh plexus dan menyebabkan efek biologis [42, 43]. Pada penelitian pilot pertama dari UVA-1 iradiasi dalam dermatitis atopik, dosis tunggal 130 J/cm2 diberikan selama 15 hari berturut-turut [36]. Ini rejimen pengobatan dibandingkan dengan UVA / B iradiasi (mulai dosis 30mJ/cm2 UVB dan UVA 7 J/cm2, resp.). UVA-1 secara signifikan lebih efektif dibandingkan dengan UVA / B terapi, serta dalam skor klinis dan di downregulation dari tingkat protein kationik eosinofilik [44]. Hal ini cukup mengejutkan dan tak terduga bahwa semua pasien merespon terapi UVA-1 setelah hanya enam paparan [37]. Beberapa tahun kemudian, multicenter follow up penelitian dengan lebih banyak pasien mengungkapkan bahwa UVA-1 dosis tinggi terapi lebih unggul dibandingkan dengan kortikosteroid topikal dan UVA / B Terapi [37]. Namun, respon cepat awalnya dilaporkan dari penelitian sebelumnya tidak dapat diperbanyak [35]. UVA-1 terapi dosis tinggi merupakan pilihan terapi yang berharga terutama dalam dermatitis atopik akut berat tapi sejauh ini tidak dilakukan perawatan standar seperti yang dipromosikan setelah studi percontohan awal. Sayangnya, daya tinggi UVA-1 perangkat mengembangkan panas ketika menerapkan dosis tinggi dan pasien atopik banyak yang tidak mentolerir ini. Hal ini menyebabkan perkembangan UVA-1 lampu, yang difilter bagian inframerah, apa yang disebut "cahaya UVA-1 dingin". Kemanjuran rejimen ini ditunjukkan dalam berbagai penelitian. dosis
sedan UVA-1 cahaya dingin (50 J/cm2/day selama 15 hari) memicu penurunan yang signifikan dari skor SCORAD dan tingkat reseptor sitokin pada eksim atopik [39]. Efek klinis masih ada
6
setelah satu bulan follow-up. Namun, setelah tiga bulan follow-up kambuhnya gejala bisa diperhatikan [34]. Regimen memberikan pendapat cukup kontroversial tentang dosis sangat tinggi, dosis menengah UVA-1 rejimen terbukti juga dari man faat terapeutik [34, 39]. Akibatnya, perbandingan highdose dibandingkan menengah doseUVA-1 iradiasi dimulai. Di perbandingan setengah sisi oleh Tzaneva dkk. dosis tinggi UVA-1 iradiasi (130 J/cm2/day selama 15 hari) menyebabkan 35%, mediumdose UVA-1 (65 J/cm2/day selama 15 hari) untuk penurunan 28% dalam skor SCORAD [38 ]. Dalam studi lain, pasien diacak untuk menerima baik dosis rendah (20 J/cm2), sedang dosis (65 J/cm2), atau dosis tinggi (130 J/cm2) UVA-1 [35]. Ditemukan bahwa regimen pengobatan menengah dosis dan dosis tinggi lebih unggul dibandingkan dengan kelompok dosis rendah-1 UVA diobati pasien. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dosis tinggi dan dosis menengah dan tolerabilitas lebih tinggi pada kelompok dosis menengah, yang mendukung konsep bahwa dosis menengah UVA-1 relatif sama efektifnya dengan paparan tinggi dosis UVA-1 untuk pengobatan pasien dengan dermatitis atopik berat. Dosis medium UVA-1 cahaya dingin (45 J/cm2 lima kali seminggu selama 4 minggu) menunjukkan efek terapi berlangsung lama berkaitan aktifitas penyakit dan kualitas hidup [45]. Namun, sampai sekarang, tidak ada rejimen negara-of-the-art dapat dirancang berkaitan dengan dosis optimal dan durasi dan frekuensi pengobatan. Selama terkontrol penelitian dengan sejumlah besar pasien yang kurang, pilihan harus diberikan kepada sedang dosis rezim. Badan UVA-1 fototerapi sebagian pilihan untuk daerah lokal dan ditetapkan, yang terbukti berhasil dalam pengobatan eksim dyshidrotic dari telapak tangan dan telapak kaki. Pada dermatitis atopik, dosis sedang UVA-1 fototerapi yang diinduksi di 10 dari 12 pasien penyembuhan dari lesi (15 siklus iradiasi) dan relaps tidak terjadi sampai 3 bulan [46]. Oleh karena itu, lokal UVA1 pengobatan tampaknya menjadi pilihan alternatif untuk pengobatan dermatitis kronis, bagaimanapun, studi banding terhadap phototherapies lainnya termasuk photochemotherapyare jarang dilaporkan [47].
7
