Departemen Keuangan RI
SPT Masa Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pasal 26
Direktorat Jenderal Pajak
SPT Normal SPT Pembetulan Ke-___
Formulir ini digunakan untuk melaporkan kewajiban Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pasal 26
Tahun Kalender
Formulir
20____
1721
(Bulan/Tahun)
Masa Pajak
0 7/ 2 0 0 9
Bagian A – Informasi Identitas Wajib Pajak 1 NPWP
# 0 1
2 Nama WP
PT SOFTINDO
4 6 5
7
- 8 9 0
1 2 3
Jl. Mampang Prapatan X No 7 Jakarta Selatan
3 Alamat 4
# 1 2 3
Jakarta 12000
Nomor Telepon
021-7971913
5
Alamat Email
[email protected]
Bagian B – Objek Pajak No.
Jumlah Penerima Penghasilan
Golongan Penerima Penghasilan
(1)
(2) Pegawai Tetap
7
Pene Peneri rima ma Pens Pensiu iun n Berk Berkal ala a
8
Pegaw Pegawai ai Tidak Tidak Tetap Tetap atau atau Tena Tenaga ga Ker Kerja ja Lepa Lepas s
9
Distributor ML MLM
10
Petu Petuga gas s Dina Dinas s Lua Luarr Asu Asura rans nsii
11
Penj Penjaj aja a Bara Barang ng Dag Dagan anga gan n
12
Tenaga Ahli
13
Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
14
Mantan Pegawai yang Menerima Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan Lain
15
Pegawa Pegawaii yang yang Melaku Melakukan kan Penar Penarika ikan n Dana Dana Pensiu Pensiun n
16
Peser esertta Keg Kegia iattan
17
Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
18
Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
19
Pegawai atau Pemberi Jasa sebagai Wajib Pajak Luar Negeri
21 22
23
Jumlah
Penghasilan Bruto
Pajak Terutang
(Rp)
(Rp)
(3)
6
20
Jumlah
(4)
Jumlah Bagian B
(5)
-
(Penjumlahan Angka 6 s.d. 19) PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang telah Disetor pada Masa Pajak Januari s.d. November (Diisi hanya pada Masa Pajak Desember) STP PPh Pasa Pasall 21 dan/at dan/atau au Pasal Pasal 26 26 (hanya (hanya Pokok Pokok Pajak Pajak)) Kelebihan setor PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 dari: Masa Pajak 1
2
3
4
5
6
7
8
Tahun Kalender 9
11
10
12
24
Jumlah Jumlah (angka (angka 21 + angka angka 22 + angka angka 23)
-
25
PPh Pasal 21 dan/ata dan/atau u Pasal Pasal 26 yang yang Kurang Kurang (Lebih) (Lebih) Disetor Disetor (angka 20 – angka 24)
-
25a. Penyetoran dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung Pemerintah 25b. Penyetoran dengan SSP Jika SPT Pembetulan, maka dilanjutkan ke angka 26 dan 27
26
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor pada SPT yang Dibetulkan (merupakan pindahan dari Bagian B Angka 25 dari SPT yang Dibetulkan)
27
PPh Pasal 21 dan/atau dan/atau Pasal Pasal 26 yang Kurang Kurang (Lebih) (Lebih) Disetor Disetor karena pembetulan pembetulan (angka (angka 25 25 – angka 26) 26)
-
28
Kelebihan setor pada angka 25 atau angka 27 akan dikompensasikan ke Masa Pajak
Tahun
Catatan : Khusus Untuk Masa Pajak Desember, Jumlah Penghasilan Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Terutang (kolom 5) pada angka 6 sampai dengan angka 20 diisi jumlah kumulatif dalam Tahun Kalender yang bersangkutan.
Bagian C – Objek Pajak – Final No.
Jumlah Penerima Penghasilan
Golongan Penerima Penghasilan
(1)
(2)
29
Penerima Uang Pesangon, Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua atau Jaminan Hari Tua, dan Pembayaran Lain Sejenis yang Dibayarkan Sekaligus
30
Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI/POLRI dan Pensiunan yang Menerima Honorarium dan Imbalan Lain yang Dibebankan Kepada Keuangan Negara/Daerah
31
Jumlah
Jumlah
Penghasilan Bruto
Pajak Terutang
(Rp)
(Rp)
(3)
(4)
Jumlah Bagian C
(5)
-
(Penjumlahan Angka 29 s.d 30)
Bagian D – Lampiran a) Surat Setoran Pajak ____ lembar
b) Surat Setoran Pajak PPh Pasal 21 DTP
c) Surat Kuasa Kuasa Khusus/Surat Khusus/Surat Keterangan Kematian
d) Daftar Bukti Pemotongan Pajak Penghasilan Tidak Final
e) Daftar Bukti Pemotongan Pajak Penghasilan Final
f) Formulir 1721 1721 – I (Disampaikan hanya pada Masa Pajak Desember)
g) Formulir 1721 – II (Disampaikan hanya pada Masa Pajak terjadi perubahan Pegawai Tetap)
h) Daftar Biaya untuk Wajib Pajak yang Tidak Wajib Menyampaikan SPT Tahunan PPh Badan (Disampaikan hanya pada Masa Pajak Desember)
i)
Bagian E – Pernyataan dan Tanda Tangan Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. PEMOTONG PAJAK (PIMPINAN)
Kuasa Wajib Pajak
Tanda Tangan
SPT Masa Diterima Langsung Dari WP
Nama NPWP
Diisi oleh Petugas
Tanggal (dd/mm/yyyy)
____/____/_____
Melalui Pos Tanggal (dd/mm/yyyy)
Tanda tangan
____/____/_____
TARIF PPh PASAL 21 MENGGUNAKAN TARIF PASAL 17 UU PPh Dalam ketentuan baru ini, tarif pemotongan PPh Pasal 21 adalah dengan menggunakan tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a UU PPh atas penghasilan yang diterima oleh: 1. Pegawai tetap. 2. Penerima pensiun yang dibayarkan secara bulanan. 3. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas yang dibayarkan secara bulanan. 4. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas berupa upah harian, upah mingguan, upah satuan, upah borongan dan uang saku harian yang tidak dibayarkan secara bulanan. 5. Bukan pegawai yang menerima pembayaran yang bersifat tidak berkesinambungan. 6. Peserta kegiatan setiap kali menerima pembayaran yang bersifat utuh dan tidak dipecah. 7. Bukan pegawai yang menerima imbalan yang berkesinambungan. 8. Anggota dewan komisaris atau dewan pengawas yang tidak merangkap sebagai pegawai tetap yang menerima atau memperoleh honorarium atau imbalan yang bersifat tidak teratur. 9. bersifat tidak teratur. 10. Peserta program pensiun yang berstatus sebagai pegawai yang melakukan penarikan Dana Pensiun. (Pasal 13, 14, 15 dan 16 PMK 252/PMK.03/2008) PTKP BAGI PENERIMA PENGHASILAN BUKAN PEGAWAI PTKP Bagi orang pribadi bukan Pegawai seperti petugas dinas luar asuransi yang tidak berstatus sebagai pegawai, distributor MLM atau direct selling, penjaja barang dagangan yang tidak berstatus pegawai atau penerima penghasilan lainnya yang menerima penghasilan dari pemotong PPh Pasal 21 secara berkesinambungan. penerima penghasilan tersebut harus memiliki NPWP (untuk wanita kawin, maka suaminya harus memiliki NPWP) dan memberikan fotokopi kartu NPWP miliknya (atau milik suaminya, bagi wanita kawin) kepada pemotong PPh Pasal 21. (Pasal 12 PMK 252/PMK.03/2008). BIAYA JABATAN Rp 500.000,00 sebulan. Rp 200.000,00 sebulan. (Pasal 1 PMK 250/PMK.03/2008) BATAS UPAH HARIAN YANG TIDAK DIPOTONG PPh PASAL 21
, dengan jumlah Rp 150.000,00 sehari tidak dipotong PPh Pasal 21. Namun ketentuan ini tidak berlaku jika penghasilan bruto ini telah melebihi Rp 1.320.000,00 (jika upah harian tersebut tersebut diakumulasikan selama sebulan) atau jika penghasilan upah upah harian ini dibayarkan secara bulanan. (Pasal 1 dan Pasal 2 PMK 254/PMK.03/2008). PEMOTONGAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 YANG TIDAK MEMILIKI NPWP Atas penghasilan yang dibayarkan kepada pegawai dan bukan pegawai yang tidak memiliki NPWP, dikenakan Pemotongan PPh Pasal 21 dengan tarif yang lebih tinggi 20% daripada tarif yang diterapkan dalam PPh Pasal 21, sehingga jumlah PPh yang dipotong tarifnya menjadi 120% dari jumlah PPh Pasal 21 yang seharusnya dipotong. Pemotongan tersebut hanya berlaku untuk pemotongan PPh Pasal 21 yang bersifat tidak final.
(Pasal 20 PMK 252/PMK.03/2008).
Keuangan RI
DAFTAR PEGAWAI Direktorat Jenderal
TETAP / PENERIMA PENSIUN BERKALA
1721 - T MASA PAJAK (Bulan/Tahun)
/ 2 0 Status Karyawan
No
NPWP*
Nama Wajib Pajak
(1)
(2)
(3)
, ,
,
um a
PH HB
Tan
(4)
un an
(5)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. * Untuk Pegawai yang tidak memiliki NPWP, NPWP, maka kolom NPWP dikosongkan. Halaman ke
dari
halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Keuangan RI
Direktorat Jenderal
A.
PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA
1721 - I Tahun Kalender 2 0
DAFTAR PEGAWAI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENERIMA PENSIUN PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN PENGHASILAN NETONYA NETONYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 Terutang (Rupi
No
NPWP
Nama Wajib Pajak
Penghasilan Bruto (Rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
-
-
-
-
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20) B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Pengh nghasilan Ne Netonya titidak Me Melebihi PTKP C.
Jumlah (A1 + B) Halaman ke
dari
orang
halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTU
ah)
INI
1721 - II
Keuangan RI
DAFTAR PERUBAHAN PEGAWAI TETAP
Direktorat Jenderal
MASA PAJAK (Bulan/Tahun)
/
2 0
A. Pegawai Tetap yang Keluar
No
NPWP
Nama Wajib Pajak
Penghasilan Bruto
dan/atau Pasal 26 Terutang
(Rupiah) (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1. 2. 3. 4. 5. B. Pegawai Tetap yang Masuk Status Karyawan No
NPWP
Nama Wajib Pajak
(TK, K, K/I, PH, HB)
Jumlah Tanggungan
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1. 2. 3. 4. 5. C. Pegawai yang Baru Memiliki NPWP Tanggal No
NPWP
Nama Wajib Pajak Terdaftar
(1)
(2)
(3)
(4)
1. 2. 3. 4. 5. Halaman ke
dari
halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
epar epar emen emen Keuangan RI
PEMOTONGAN PAJAK
Direktorat
Masa Pajak
PENGHASILAN
Jenderal
DAN/ATAU
(Bulan/Tahun)
PASAL 21 PASAL 26
/
2 0
Pa ak Bukti Pemotongan No (1)
NPWP
Nama Wajib Pajak
(2)
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
PPh Pasal 21 dan/atau
dan/atau Pasal 26 yang
(6)
(7)
-
-
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jumlah Halaman ke
dari
halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
epar epar emen emen Keuangan RI
PEMOTONGAN PAJAK
Direktorat
Masa Pajak
PENGHASILAN
(Bulan/Tahun)
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Jenderal
/
2 0
Pa ak Bukti Pemotongan No (1)
NPWP
Nama Wajib Pajak
(2)
(3)
Nomor
Tanggal
(4)
(5)
PPh Pasal 21 dan/atau
dan/atau Pasal 26 yang
(6)
(7)
-
-
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Jumlah Halaman ke
dari
halaman
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1721 - A1
R I L U M R O F
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR URUT
:
NPWP PEMOTONG PAJAK
:
NAMA PEMOTONG PAJAK
:
NAMA NAMA PEG PEGAW AWAI AI ATA ATAU U PENE PENERI RIMA MA PEN PENSI SIUN UN/T /THT HT/J /JHT HT
:
NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT
:
ALAMAT ALAMAT PEGAWAI PEGAWAI ATAU PENERIMA PENERIMA PENSIU PENSIUN/THT N/THT/JHT /JHT
:
R E D N E L A K N U H A T
1. 2.
Lembar 1 untuk Pegawai Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
2 0
: STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING
:
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
:
JABATAN
:
KAWIN K/
TIDAK KAWIN TK/
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
KARYAWAN ASING
HB/ MASA PEROLEHAN PENGHASILAN:
S.D
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :
RUPIAH
PENGHASILAN BRUTO : 1. GAJI GAJI / PENS PENSIUN IUN ATAU ATAU THT THT / JHT JHT
1
2. TUNJ TUNJAN ANGA GAN N PPh PPh
2
3. TUNJANGAN TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA SEBAGAINYA
3
4. HONORA HONORARIUM RIUM DAN DAN IMBALAN IMBALAN LAIN LAIN SEJENISN SEJENISNYA YA
4
5. PREMI PREMI ASURANS ASURANSII YANG DIBAYAR DIBAYAR PEMBE PEMBERI RI KERJA KERJA
5
6.
PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21
6
7. JUML JUMLAH AH (1 s.d. s.d. 6)
7
8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, PRODUKSI, DAN DAN THR THR
8
9. JUMLAH JUMLAH PENGH PENGHASILA ASILAN N BRUTO BRUTO (7 + 8)
9
PENGURANGAN : 10. BIAYA JABATAN JABATAN / BIAYA PENSIUN PENSIUN ATAS PENGHASILAN PENGHASILAN PADA PADA ANGKA 7
10
11. BIAYA JABATAN JABATAN / BIAYA PENSIUN PENSIUN ATAS PENGHASILAN PENGHASILAN PADA PADA ANGKA 8
11
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN IURAN THT/ THT/ JHT
12
13. JUMLAH JUMLAH PENGU PENGURAN RANGAN GAN (10 (10 + 11 + 12)
13
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 : 14. JUMLAH PENGHASILAN PENGHASILAN NETO NETO (9 - 13)
14
15. PENGHASILAN PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA SEBELUMNYA
15
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)
16
17. PENGHASILAN PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK PAJAK (PTKP)
17
18. PENGHASILAN PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN DISETAHUNKAN (16 - 17)
18
19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN SETAHUN/DISETAHUNKAN
19
20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DIPOTONG MASA SEBELUMNYA SEBELUMNYA
20
21. PPh PASAL PASAL 21 TERUTANG TERUTANG
21
22. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DIPOTONG DAN DILUNASI
22
22a. Dipotong dan dilunasi dengan SSP SSP PPh Pasal 21 Ditanggung Ditanggung
22a
Pemerintah 22b. Dipotong dan dilunasi dengan SSP
22b
23. JUMLAH PPh PPh PASAL 21 : a. YANG KURANG KURANG DIPOTON DIPOTONG G (21 - 22) 23
b. YANG YANG LEBIH LEBIH DIPOT DIPOTON ONG G (22 - 21) 21) 24. JUMLAH TERSEBUT TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAH a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI
BULAN
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21
BULAN
TAHUN 24
TAHUN
B. TANDA TANDA TANGAN TANGAN DAN DAN CAP CAP PERUSAHA PERUSAHAAN AN PEMOTONG PAJAK
KUASA
(tempat)
TGL
BLN
THN
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN
NAMA LENGKAP
NPWP
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1721 - A2
R I L U M R O F
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR URUT
:
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN
:
NPWP BENDAHARA
:
NAMA BENDAHARA
:
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN
:
NIP / NRP
:
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN
:
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN
:
R E D N E L A K N U H A T
1. 2.
Lembar 1 untuk Pegawai Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
2 0
: PANGKAT / GOLONGAN
:
JABATAN
:
STATUS DAN JENIS KELAMIN
:
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
:
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
:
KAWIN
TIDAK KAWIN
K/
TK/
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
HB/
S.D
RUPIAH
A. RINCIAN PENGHASILAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PPh PASAL PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT BERIKUT : PENGHASILAN BRUTO : 1.
GAJI GAJI POKO POKOK K / PEN PENSIU SIUN
1
2.
TUNJA UNJAN NGAN GAN ISTE ISTER RI
2
3.
TUNJA NG NGA N ANAK
3
4.
JUMLAH JUMLAH GAJI DAN TUNJAN TUNJANGAN GAN KELUARG KELUARGA A ( 1+2+3 1+2+3 )
4
5.
TUNJ TUNJAN ANGAN GAN PERBAI PERBAIKAN KAN PENGH PENGHASI ASILAN LAN
5
6.
TUNJ TUNJAN ANGAN GAN STR STRUK UKTU TURA RAL L / FUNGS FUNGSIO IONA NAL L
6
7.
TUNJA NG NGA N BE RA RA S
7
8.
TUNJA UNJAN NGAN GAN KHU KHUSUS SUS
8
9.
TUNJ TUNJAN ANGA GAN N LAIN LAIN-L -LAI AIN N
9
10. JUMLAH JUMLAH PENGH PENGHASIL ASILAN AN BRUTO BRUTO ( 4 S.D. S.D. 9) •
10
PENGURANGAN 11. BIAYA BIAYA JABATA JABATAN N / BIAY BIAYA A PENSIU PENSIUN N
11
12. IURAN IURAN PENSI PENSIUN UN ATAU ATAU IUR IURAN AN THT THT
12
13. JUMLAH JUMLAH PENG PENGURA URANGA NGAN N (11 (11 + 12) 12)
13
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 : 14. JUMLAH JUMLAH PENG PENGHASI HASILAN LAN NETO NETO (10 (10 - 13) 13)
14
15. JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN PENGHASILAN NETO UNTUK UNTUK PENGHITUNGAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/ (SETAHUN/DISETAH DISETAHUNKAN UNKAN))
15
16. PENGHA PENGHASIL SILAN AN TIDAK TIDAK KENA PAJAK PAJAK (PTKP) (PTKP)
16
17. PENGHASILAN PENGHASILAN KENA KENA PAJAK SETAHUN SETAHUN / DISETAHUNK DISETAHUNKAN AN (15 - 16)
17
18. 18. PPh PASAL PASAL 21 21 TERU TERUTA TANG NG
18
19. PPh PASAL 21 YANG YANG TELAH TELAH DIPOTONG DIPOTONG DAN DILUNA DILUNASI SI
19
20. 20. JUML JUMLAH AH PPh PPh PASA PASAL L 21 : a.
YANG YANG KURA KURANG NG DIPO DIPOTO TONG NG (18 (18 - 19) 19)
b.
YANG YANG LEBIH LEBIH DIPO DIPOTO TONG NG (19 (19 - 18) 18)
20
B.
•
PEGAWAI TERSEBUT
:
DIPINDAHKAN
PINDAHAN
BARU
PENSIUN
C. TANDA TANDA TANG TANGAN AN BENDA BENDAHAR HARA A (Tempat)
TGL
BLN
Tanda Tangan dan Cap
BENDAHARA NAMA
:
NIP/NRP
:
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
THN
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………………………………...………….
(1)
BUKTI PEMOTONGAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 NOMOR : ………………………………………
NPWP
:
Nama Wajib Pajak
:
Alamat
:
No.
Jenis Penghasilan
(1)
(2)
1.
-
-
-
(2)
-
Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) (3)
-
(3)
Tarif lebih tinggi 20% (Tidak BerNPWP)
Tarif
PPh yang Terutang (Rp)
(4)
(5)
(6)
Upah Upah Peg Pegaw awai ai Tid Tidak ak Tet Tetap ap ata atau u Tena Tenaga ga Kerja Lepas
2.
Imba Imbala lan n Dis Distr trib ibut utor or MLM MLM
3.
Imba Imbala lan n Petu Petuga gass Dina Dinass Luar Luar Asu Asuran ransi si
4.
Imbala Imbalan n kepa kepada da Penjaj Penjajaa Barang Barang Dagang Dagangan an
5.
Imba Imbala lan n Kepa Kepada da Ten Tenag agaa Ahli Ahli
6.
Honora Honorariu rium m atau atau Imbala Imbalan n kepa kepada da Anggot Anggotaa Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak merangkap sebagai Pegawai Tetap
7.
Jasa Jasa Produ Produksi ksi,, Tant Tantiem iem,, Bonu Bonuss atau atau Imbala Imbalan n Lain kepada Mantan Pegawai
8.
Pena Penari rika kan n Dana Dana Pen Pensi siun un ole oleh h Pega Pegawa waii
9.
Imba Imbala lan n kepa kepada da Pese Pesert rtaa Keg Kegia iata tan n
10. Imbala Imbalan n kepad kepadaa Bukan Bukan Pegawa Pegawaii yang yang bersifat berkesinambungan 11. Imbala Imbalan n kepad kepadaa Bukan Bukan Pegawa Pegawaii yang yang tidak bersifat berkesinambungan 12. Pengha Penghasila silan n kepada kepada Pega Pegawai wai atau atau Pembe Pemberi ri Jasa sebagai Wajib Pajak Luar Negeri Jumlah Terbilang :
…………………………………………………………………………………………………………………
*) Lihat petunjuk pengisian
…………………., ……………………. 20 ……. (4)
Perhatian : 1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang dipotong di atas merupakan Angsuran atas Pajak Penghasilan yang terutang untuk tahun pajak yang bersangkutan. Simpanlah bukti pemotongan ini baik-baik untuk diperhitungkan diperhitungkan sebagai kredit pajak dalam Surat Pemberitahu
Pemotong Pajak (5) NPWP : Nama
-
-
-
-
:
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila diisi dengan lengkap dan benar.
Tanda tangan, nama dan cap
-
F.1.1.33.01
.................................. ..................................................... ....................... ....
(6)
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………………………………...………….
(1)
BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 (FINAL) NOMOR : ………………………………………
NPWP
:
Nama Wajib Pajak
:
Alamat
:
-
-
-
(2)
-
-
(3)
No.
Jenis Penghasilan
Jumlah Penghasilan Bruto
Tarif
PPh yang dipotong
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1.
Uang Pesangon, Uang Tebusan Pensiun, Tunjangan Hari Tua/Jaminan Hari Tua yang dibayarkan sekaligus.
2.
Honor & Imbalan lain yang dibebankan kepada APBN atau APBD yang diterima oleh PNS, Anggota TNI/ POLRI dan Pensiunan. JUMLAH
Terbilang : ………………………………………………………………………………………………………………… *) Lihat petunjuk pengisian
…………………., ……………………. 20 ……. (4) Pemotong Pajak (5) NPWP
:
Nama
:
Perhatian : 1. Jumlah Pajak Pajak Penghasila Penghasilan n Pasal 21 21 yang
-
-
-
-
-
Tanda tangan, tangan, nama dan cap
dipotong di atas bukan merupakan kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh Orang Pribadi. 2. Bukti Pemoto Pemotongan ngan ini ini dianggap dianggap sah apabila diisi dengan lengkap dan benar.
F.1.1.33.02
.........................................................
(6)