165. FORM NICU

LEMBAR OBSERVASI DAN IMPLEMENTASI HARIAN

NRM : Nama : Jenis Kelamin: Tanggal lahir : :

UNIT PERAWATAN INTENSIF NEONATUS RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO MANGUNKUSUMO TELEPON : FAX :

Jl. Diponegoro no 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086 : :

No Dokumen No. Revisi

Tanggal

:

Halaman

:

Tanggal

:

Catatan Khusus :

Jaminan

:

BB / TB :

Asal Masuk

:

Riwayat alergi (YA/TIDAK)

Kardiovaskuler

Gizi Metabolik

ARDS/RD

Tgl. Masuk

:

Hari Perawatan

:

Gol. Darah /Rh

Respirasi

Infeksi

Neuromusku

Perawat Primer

:

SAPS II

:

DPJP ICU

:

CPIS

:

Neurologi

Hepato

Nefro

Gangguan bersihan jalan nafas Tidak efetiktifnya pola nafas Gangguan pertukaran gas Gangguan perfusi jaringan Ggn keseimbangan cairan dan elektrolit

Ggn Keseimbangan Asam basa Gangguan rasa nyaman : nyeri Perubahan Nutrisi Aktual/Resiko Infeksi Ggn integritas jaringan kulit

Resiko Ceder Cemas

MASALAH MEDIS (diisi oleh medis)

:

DIAGNOSA DPJP

ALAT INVASIVE YANG TERPASANG (diisi oleh perawat) TANGGAL + LOKASI CVC sc/F/ji/je/U ABP CVC basilika Kateter Epidural Orotrakeal tube Kateter Urine Nasotrakeal tube NGT/OGT Trakeal tube WSD

Vena Perifer 1 Vena Perifer 2 Vena Perifer 3 Jalur Arteri Jalur Jugularis

1 2 3 4 5

3918301, 3911488,3911115 3911904, 3911115

RESUME PASIEN

Drain 1 Drain 2 Drain 3

Surgical

Gangguan Te

CATATAN PROGRAM MEDIS

CATATAN KONSULTASI

ENTERAL

PARENTERAL

POLA VENTILASI

Jumlah cairan : Kalori :

Kabohidrat Protein Lemak

: : : Jumlah

7

H

SUHU BAYI

E

S

M

T

O

A

D

T

I

U

N

S

A

SUHU INKUBATOR PERNAPASAN

K NADI

M I

TEKANAN DARAH WARNA KULIT

CVP Arteri line/MAP Saturasi O2 Capillary Capilla ry refill/ CRT Tekanan Intra Abd / LP/LK/LLA/PB

NASAL KANUL RM/NRM/SIMPLE MASK NO ETT/ K edalama edalaman n PRVC/BIVENT/AUTOMODE AC/ PSIMV/VSIMV/SIMV/ HFO PS/CPAP/BUBBLE CPAP

R E S P S T I A T R U S A S I

PC/VC/ PSV PEEP RR Setting FIO2 FLOW Trigger AMPLITUDO ∆P

Peak Inspirasi Pressure Inspirasi Time I : E RATIO Tidal Volume Minutes Volume Leak SPONTAN RATE SPONTAN VTE / KG AIR ENTRY pH PaCO2

H

PaO2

A

A G D

S I L

BE HCO3 SaO2 SVO2 ETCO2 Sekresi * * ket : K : Kotor, P : Putih, M : Merah, E : Encer, Kn : Kental Kental ORAL

M E

PARENTERAL

D I K A S I

   L    A    R    E    T    N    E

B A L A N C E

   L    A    R    E    T    N    E    R    A    P    K    U    S    A    M

C A I R

TRANSFUSI

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

: 23

24

1

2

3

   R BAB    A    U WSD    L    E Drain 1    K Drain 2

Stoma Sample darah diambil / Perdarahan

TOTAL OUTPUT Balance per 3 jam

Pengkajian Neonatus Skala Jatuh YA/TIDAK

S K AL A N YE RI PENILAIAN NYERI PADA NEONATUS A. Physical

C. Persepsi Perawat Ya Nyeri

B. Physiological

Postur/tonus

Fleksi atau tegang

2 Ekstensi

1 Respirasi

apnea

2 Tachypnea

1

Pola tidur 

Gelisah atau lemah

2 Tenang

0 De nyu t J an tu ng

Fl uk tu as i

2 Tachykardia

1 Total :

Ekspresi

Meringis

2 Mengerutkan dahi 1 Saturasi

Penurunan saturasi 2 Normal

0

Menangis

Ya

2 Tidak

Hi po /h ip ert en si

0

Non Farmakologi (Memberikan rasa nyaman)

Score > 5

Warna Kulit

Pucat/biru/kemera han

a

0 Te ka na n d ara h

2 Pink

2 Normal

0

Penatalaksanaan

Score < 5

lar

2 Tidak Nyeri

Farmakologi (Kolaborasi pemberian analgetik / paracetamol)

Score >10 Farmokologi (Kolaborasi pemberian analgetik, narkotik, dan sedasi)

0

rmoregulasi BESAR PUPIL ( mm )

2

3

4

5

6

7

9

8

PEMERIKSAAN

STATUS NEUROLOGI( Di isi oleh Medis / Nurse ) JAM

4

5

6

Pupil Kanan Pupil Kiri Refleks Cahaya Ekstremitas Superior Kanan Ekstremitas Superior Kiri Ekstremitas Inferior Kanan Ekstremitas Inferior Kiri Kesadaran KETERANGAN : + = Baik

7

+/- = Lemah

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

- = Tidak ada

PAGI

JAM

MASALAH

TINDAKAN

(Nama & Paraf)

SIANG

(Nama & Paraf)

MALAM

(Nama & Paraf)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN JAM TINDAKAN 1 Memandikan Pasien

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

PEMERIKSAAN PENUNJANG  23

24

1

2

3

4

5

6

Hb Ht Eritrosit

2 Mengganti Diapers

Leukosit

3 Perawatan Genitalia Eks

Trombosit

4 Perawatan Mulut

SGOT

5 Fisioterapi Dada

SGPT

6 Penghisapan Sekret

Alb Serum

7 Terapi Inhalasi

Bil Direct

8 K omp res

Bil Indirect

9 Perawatan luka operasi

Ur

10 Perawatan luka dekubitus

Cr

11 Perawatan ETT / Trakeastomi

PT

12 Perawatan PICC

APTT

13 Memasang Jalur IV

Na

14 Perawatan Jalur IV

Ca

15 Mencabut Jalur IV

Mg

16 Pasang NGT/ OGT

K

17 Merubah Posisi Tidur Bayi

Cl

18 Perawatan Terapi Sinar

GDS

19 Pemasangan kateter urin 20 Perawatan kateter urin

Diff count

21 Mengganti Kateter urin

CRP

22 Memberikan nutrisi enteral

IT Ratio

23 Perawatan Metode Kanguru

PCT/Lactat

BD Urin

24 Mengganti Inkubator 26 Membersihkan Inkubator 27 Mengisi Cairan Humidifier 28 Merawat Luka 29 Mengambil Sampel Urine / Feses 30 Mengambil Swab Luka 31 Merawat tali pusat 32 Perawatan Colostomy 33 Memberikan Minum per oral 34 Memberikan Minum per OGT 35 Mengganti Fiksasi ETT

Pencitraan :

1 Mengambil Darah Laboratorium 2 Pemasangan Katerer Urin 3 Memasang PICC 4

Kultur / Pemeriksaan Lain :

5 input/24 jam

:

output/24 jam

:

urine/jam

:

Balance cairan/24 jam : Balance kumulatif 

: 0165/rev00/BKE/2012