PROIECT DE DIPLOMA DOMENIU:S DOMENIU:SĂNĂT ĂNĂTA ATE ȘI ASISTEN ASISTENȚĂ PEDAGOGI PEDAGOGICĂ CĂ
ABSOLVENT
ÎNDRUMĂTOR AS.FARM.POPA AS.FARM.POPA FLORINA FLO RINA
TÂRGOVIȘTE IUNIE- IULIE 2011
1
MEDIC EDICA AȚIA APARATULUI ULUI URINAR
2
MOTTO: „SĂNĂT „SĂNĂTA ATEA ESTE O COMOARĂ COMOARĂ PE CARE PU ȚINI ȘTIU SĂ O PREȚUIASCĂ,DEȘI APROAPE TOȚI SE SE NA NASC CU CU EA...”
!"#$%&'()*
3
CUPRINS
ARGUMENT...................................................................................
7-8
1.ANATOMIA ȘI FI+IOLOGIA APARATULUI URINAR 1.1.NOTIUNI DE ANATOMIE.................................................................... 9-12 1.2.NOȚIUNI DE FI+IOLOGIE................................................................. 1214
1..NOȚIUNI DE SEMIOLOGIE................................................................... 14 1..1.Simptome func ț ionale............................................................................ 14-17 1..2.Semne fizice........................................................................................ ....1719
2.AFECȚIUNILE APARATULUI URINAR 2.1.VE+ICA NEUROGENĂ........................................................................... .20 2.2.GLOMERULONEFRITĂ ACUTĂ .................................................... .21-22 2..GLOMERULONEFRITĂ CRONICĂ................................................. 23-25 2..INSUFICIENȚĂ RENALĂ ACUTĂ................................................... .25-28 2..INSUFICIENȚĂ RENALĂ CRONICĂ............................................... 28-29 4
2./.LITIA+Ă RENALĂ............................................................................... 29-30 2..INFECȚII URINARE............................................................................ 30-32
.MEDICAȚIA APARATULUI URINAR .1.DIURETICELE........................................................................................... 3 3
.1.1.Clasificarea diureticelor....................................................................... 33-34 .1.2. Proprietț i farmacolo!ice..................................................................... 35-38 .1.. "ndicaț ii.................................................................................................. 3839
.1.. #eacț ii ad$erse...................................................................................... 39-41 .1.. "nteracț iuni................................................................................................. 4 1
.1./. #eprezentanț i......................................................................................... 41-52 .1.. %edicamente diuretice &nre!istrate &n #om'nia................................... 53 .2.ALTE MEDICAMENTE........................................................................... 53 .2.1. (ntidiuretice.......................................................................................... 53-5) .2.2. (ntiseptice și antiinfec ț ioase urinare....................................................... 5) .2.. (ntiseptice
și antiinflamatoare &n com*ina ț ii cu sulfamide+inclusi$
antispastice.......................................................................................................... 5 7
.2.. %edicamente folosite &n disfunc ț ia erectil............................................ 57 5
.2.. %edicamente
folosite
&n
profila,ia
ipertrofiei
*eni!n
de
prostat(denom de prostat/........................................................................... 57
..MEDICAȚIA AFECȚIUNILOR APARATULUI URINAR................. 58 ..1. %edicaț ia $ezicii neuro!ene.................................................................. 58-)0 ..2. %edicaț ia !lomerulonefritei acute........................................................ )0-)1 ... %edicaț ia !lomerulonefritei cronice..................................................... )2-)3 ... %edicația insuficien ț ei renale acute.................................................... )3-)4 ... %edicația insuficien ț ei renale cronice................................................ )4-)5 ../. %edicaț ia litiazei renale.................................................................... ....)5-)) ... %edicația infecț iilor urinare................................................................ ))-70 ..TRATAMENTE NATURISTE............................................................. 71-73
Bibliografie........................................................................................
6
74
ARGUMENT
În viziunea medicinii chineze,rinichii de țin/depozitează energia reproductivă și prenatală și distribuie această energie crucială,după necesitate,în întregul corp.De asemenea rinichii sunt numi ți ”rădăcina vie ții”,ei fiind foarte impotan ți în determinarea nivelului de vitalitate și durată de via ță.Toată energia sexuală,att de necesară și importantă în concep ție,sarcină și în timpul na șterii vine de la rinichi.De obicei rinichii sunt cei care determină durerile ! și problemele" de spate în zona lombară! șalele" și de genunchi. #oala cronică de rinichi,diabetul și bolile cardiovasculare sunt principalii factori implicați în reducerea semnificativă a speran ței de via ță a popula ției,iar specialiștii estimează că diabetul determină o cre ștere de aproximativ $% ori a riscului de boală cronică de rinichi în stadiul terminal,în condi țiile în care prevalența bolii cronice de rinichi în popula ția generală atinge valori între $$& $'( și este în creștere.)iua *ondială a +inichiului,marcată anual la $ martie,constituie un motiv de a atrage un semnal de alarmă asupra pericolului reprezentat de boala cronică de rinichi în rndul popula ției,precum și asupra asocierii dintre această afec țiune,bolile cardiovasculare și diabet,care reprezintă o amenințare pentru sănătatea publică, reducnd semnificativ rata de via ță a oamenilor.-stfel președintele ocietă ții +omne de efrologie,doctor -dalbert chiller,prin motto&ul )ilei *ondiale a +inichiului din %$$&”0rote1ează& ți 7
rinichii,salvează&ți inima2” scoate în eviden ță importan ța afec țiunilor rinichilor ca factor de risc pentru bolile cardivasculare. 3el mai important lucru pentru sănătatea aparatului urinar îl reprezintă prevenția.-cest lucru se face prin optimizarea stilului de via ță și identificarea persoanelor cu risc crescut.0entru a avea un stil de via ță sănătos este necesar să facem exerci ții fizice zilnic,să renunțăm la fumat,să ne controlăm greutatea corporală,să avem o via ță echilibrată,cu un consum moderat de alcool. -m ales această temă,deoarece consider că rinchii sunt foarte importan ți prin faptul că ei reglează balanța fluidelor în organism!alături de intestinul gros", filtrează sngele și participă,de asemenea,la eliminarea toxinelor din organism prin intermediul urinei.Din păcate,oamenii nu realizează acest lucru și vedem cu stupoare articole în ziare,mass&media,prin care aceștia î și oferă un rinichi pentru a scăpa de sărăcie.3ei care fac acest lucru î și dau astfel sănătatea pe un pumn de bani care nu le va aduce rezolvarea problemelor,îmbogă țirea sau fericirea.Dimpotrivă,problemele lor se vor înmulți,iar ei vor fi tot mai neferici ți și
mai bolnavi.În cele ce urmează am incercat să prezint cele mai frecvente și
mai grave afecțiuni ale aparatului urinar și,respectiv medica ția corespunzătoare fiecărei boli.
8
1.ANATOMIA ȘI FI+IOLOGIA APARATULUI URINAR
-paratul urinar este alcătuit din cei doi rinichi și căile evacuatoare ale urinii4calice, bazinete,uretere,vezica urinară și uretra.
1.1. NOȚIUNI DE ANATOMIE
5igura $.+inichiul
9
unt organe pereche situate retroperitoneal,de o parte si de alta a coloanei vertebrale lombare.+inichiul are forma caracteristică,circa 6 grame,are doua fețe !anterioară și posterioară" și două margini!laterală convexă și medială concavă". În zona marginii concave se găsesc hilul și pediculul renal în care se văd vasele renale !artera și vena",uretrul și fibre nervoase vegetative. ecționnd rinichiul în lungul liniei mediane,din partea convexă spre cea concavă se observă4 &papilele și calicele renale4forma țiuni membranoase prin care se varsă urina &parenchimul renal,cu structura zonală4corticală și medulară. )ona corticală este formată în principal din glomeruli,tubi uriniferi și vasele de snge care le aparțin.)ona medulară conține 7&$8 piramide renale !*alpighi", formate din tubi colectori care drenează mai mulți nefroni. 0iramidele sunt orientate cu baza spre periferie și vrful spre sinusul renal, deschizndu&se in papilele renale,acestea se deschid în calicele mici care confluează formnd calicele mari!%&6" și apoi pelvisul renal !bazinet" continuat cu ureterul.9 piramidă *alpighi cu substan ța corticală din 1urul său formează un lob cortical. Nefronul -este
unitatea morfofuncțională renală:îndepline ște toate procesele
care au ca rezultat formarea urinii.efronul este alcătuit dintr&o capsulă și un tub unifer lung.
10
3apsula
#o;man
,
extremitatea
pronimală,închisă dilaterală a nefronului,are forma unei cupe cu pereți dubli,mărginind o cavitatea ce continuă lumenul tubului. În adncitura capsulară se află un ghem de <& $% bucle capilare!glomerulul",care rezultă prin diviziunea arteriolei aferente și care se reunesc la ieșirea din capsulă,în arteriola aferentă.3apsula împreună cu glomerulul alcătuiesc capsulul renal *alpighi. egmentul pronimal al tubului urinifer este constituit dintr&o por țiune contortă, tubul contort proximal !care se află în cortica renală" și este format dintr&un strat de celule a căror membrană,spre lumen,prezintă o ”margine în perii” , formată din microvili, care maresc mult suprafața membranei. egmentul intermediar!ansa =eule", sub țire este format din două bra țe !descendent și ascendent" unite între ele printr&o buclă,are epiteliul turtit,fără microviri. efronii care au glomerulii în zona corticală externă are ansa =eule scurtă,
în
timp
ce
nefronii
cu
glomeruli
în
zona
externă
a
corticolei!1untamedulari" are ansa lunga, care coboară profund în medulară. egementul distal este format dintr&o por țiune dreaptă,ascendentă, care a1unge în corticală în vecinatatea glomerulului propriu,în imediat contact cu arteriola aferentă.> acest nivel epiteliul tubular, la fel ca și celulele musculaturii netede a arteriolei aferente, prezintă modificări și formează și formează aparatul 1uxtaglomerular care secretă urină.?rmează o por țiune contortă situată în 11
întregime în corticală.mai mul ți tubi distali se unesc și se deschid în tubul colector din structura piramidelor *alpighi.
5ig.6&tructura nefronului Vascularizaț ia renală- este
extrem de bogată,primind %&%' ( din debitul
cardiac de repaos.-rtera renală,ramură a aortei abdominale,pătrunde prin hil și apoi se împarte în ramuri interlobare ! între piramide", din care se desprind arterele arcuate, ce formează o ansă în 1urul bazei piramidelor, arterele interlobulare,din care glomerulul.După ce se regrupează în arteriole,se capilarizează din nou în 1urul tubul respectiv! în medulară" și se deschid în venele interlobulare, apoi în venele arcuate.@enele avnd un traiect aproape asemănător cu cel al arterelor,se colectează în vena renală care se deschide în vena cavă inferioară. Intervaț ia renală&provine
din plexul situat în hilul organului format în
ma1oritate din fibre simpatice,dar și din cteva fibre parasimpatice venite prin nervul vag.5ibrele nervoase,situate perivascular,se distribuie celulelor musculare din peretele arteriolar și componentelor tubulare.
1.2.NOȚIUNI DE FI+IOLOGIE
12
+inichiul este un organ de importan ță vitală și are numeroase func ții dintre care funcția principală constă în formarea urinei.0rin aceasta se asigură epurarea !curățirea" organismului de substanțe toxice.5ormarea urinei se datorează unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerurilor și de reabsorb ție și secreție la nivelul tubilor.0rin filtrarea glomerurală se formează urina primitivă !$'$ urină primitivă/%< de ore,din filtrarea a $' $ plasmă".?rina primitivă !filtratul glomerural" are compoziția plasmei,dar fără proteine,lipide și elemente figurate. 3onține deci apă,glucoză,uree,acid uric și to ți electroli ții sngelui.În faza urmatoare,la nivelul tubilor,care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomerural,se formează urina definitivă.Totu și la acest nivel se face o selectare4 tubii reabsorb total sau în mare cantitate substan țele utile și în cantitate mică,pe cele toxice.ubstanțele utile sunt substan șe cu prag care sunt eliminate prin urină numai cnd concentra ția lor sanguină a depă șit limitele fiziologice !apă,glucoză, a3l,bicarbonați etc".ubstan țele toxice sunt substan țe fără prag,eliminarea lor urinară făcndu&se imediat ce apar în snge. -pa este reabsorbită în propor ție de AA (,glucoza în întregime !condi ția este ca în snge să existe mai pu țin de $,7 grame glucoza (o":sărurile și în particular clorura de sodiu în proporție variabilă !A8&AA (".ubstanțele toxice nu sunt reabsorbite dect în proporție mult mai mică !66( uree, B'( acid uric".În afara procesului de reabsorbție, rinichiul are și proprietă ți secretorii, putnd elimina și chiar secreta unele substanțe,ca amoniacul,cu rol foarte important în echilibrul acido&bazic.Deci,procesul de formare a urinii cuprinde o fază glomerurală,în care prin filtrare se formează urina inițială !primitivă" și o fază tubulară,în care prin reabsorbție și secreție se formează urina definitivă.3aracterul de urină definitivă este dobndit de tubii distali,prin procesul de concentrare,sub influența hormonului retrohipofizar.După cantitatea de apă pe care o are la 13
dispoziție, rinichiul elimină unele substan țe într&o cantitate mai mare sau mai mică de apă,rezultnd o urină cu densitate variabilă.?rina formată permanent& diureza !$,'&%,' ml/min"&se depozitează în vezica urinară,de unde cnd se acumulează o anumită cantitate !%'&6 ml",se declan șează reflex mic țiunea& deschiderea sfincterului vezical
și
golirea vezicii.*ic țiunea este un act
conștient,deschiderea și închiderea sfincterului vezical putnd fi comandate voluntar.În afară de funcția excretorie !formare și eliminarea urinei",rinichiul are un rol predominant în men ținerea echilibrului acido&bazic,prin eliminare de acizi și crutarea bazelor,men ținnd p=&ul la cea de B,6'.+inichii mai asigură constanța presiunii osmotice a plasmei eliminnd sau reținnd,după caz,apa și diferiți electroliți.ecretă unele substan țe ca renina cu rol în men ținerea constantă a tensiunii arteriale,elimină unele medicamente,substan țe toxice etc.În concluzie,rinichii îndeplinesc în organism trei func ții de bază4func ția de epurație sanguină,funcția de men ținere a echilibrului osmotic și func ția de menținere a echilibrului acido&bazic.-lterarea acestor func ții conduce la apari ția sindromului de insuficiență renală,urmată uneori de instalarea comei uremice.
1..NOȚIUNI DE SEMIOLOGIE 1..1. Simptome funcț ionale 3ele
mai
revelatoare simptome funcționale pentru afectarea renal
sunt4durerea,tulburările de micțiune,tulburările în emisiunea urinii, piuria și hematuria.Durerea în regiunea lombară,apărută spontan,cu sediul unilateral sau bilateral,reprezintă deseori simptomul de debut al unei afec țiuni renale.Dacă durerea iradiază apre partea antero&inferioară a abdomenului,urmnd traiectul ureterului,spre regiunile genitale externe și coapsa internă respectivă, supozi ția capătă și mai mult temei.Durerea lombară,spontană,unilaterală,de intensitate 14
redusă sugerează o litiază renală latentă,o pielonefrită, o tuberculoză sau cancer renal.Durererea lombară bilaterală,cu caracte surd sau de trac țiune apare în glomerulonefritele acute și cronice,în sclerozele renale etc.3nd durerea atinge o mare intensitate,este unilaterală și apare în crize paroxistice și cnd debutează în regiunea lombară și iradiază spre traiectul ureterului spre fosa iliacă,regiunea inghinală,organele genitale și fa ța internă a coapsei respective poartă denumirea de colică renală sau nefretică.Durerea este atroce,permanentă cu intensificări paroxistice și are caracter de sf șiere,arsură,în țepătură sau greutate.#olnavul este agitat,caută&fără să reușească&o poziție de u șurare,arfe senza ții imperioase de micțiune,dar nu reușe ște să urineze dect cteva picături de urina concentrată,conținnd adesea snge.Durerea poate difuza și în regiunea lombară opusă.În timpul colicii pot apărea și alte semne urinare !polaCiurie,oligurie, teriesme vezicale" sau tulburări gastro&intestinale reflexe !gre țuri,vărsături, meteorism,constipație".?neori colica apare fără o cauză anume,alteori este provocată de zdruncinături,abuzuri alimentare etc.0oate fi precedată de dureri lombare vagi,arsuri la micțiune sau hematurie,dar de obicei,apare brutal,fără prodromuri și durează ore sau zile.-pare în litiaza renală !calcul care pătrundce în ureter",mai rar în hidronefroză,în cancerul sau tuberculoza renală. Tulburări în emisiunea urinii4polaCiurie,disurie,nicturie,reten ție de urină și incontinență.0rin polaCiurie se înțelege cre șterea frecven ței mic țiunilor,iar prin disurie durerea sau dificultatea la micțiune.-ceste tulburări apar de obicei împreună.>a bărbați,îndeosebi peste 7 de ani,prima cauză care trebuie cercetată este adenomul de prostată.3istita este însă cea mai frecventă cauză.Tuberculoza este,de asemenea,deseori o cauză a cistitei:la fel și stricturile ureterale.icturia desemnează situația în care bolnavul este obligat să se scoale noaptea pentru a urina.ormal,în timpul somnului nu apre necesitatea de a 15
urina.icturia poate fi secundară afec țiunilor care provoacă disuria,polaCiuria și poliuria,dar adeseori este un semn de insuficien ță cardiacă sau scleroză renală.+etenția de urină&adică imposibilitatea bolnavului de a& și goli vezica& poate fi completă,în acest caz se produce distensia vezicii,care poate a1unge la ombilic, bombnd în hipogastru !glob vezical".+eten ția este incompletă,cnd bolnavul,deși urinează,nuă și poate goli complet con ținutul vezical,care se poate infecta rapid.+etenția de urină apare în tumori ale prostatei,calculi sau stricturi uretrale și unele leziuni ale sistemului nervos,hemoragie cerebrală,paralizie generală,stări comatoase etc.ncontinența de urină este emisia involuntară de urină.-pare îndeosebi la copii,la adulți poate apărea în leziuni ale vezicii urinare,ale sistemului nervos central sau ale măduvei spinării. Tulburările diurezei sunt tulburări ale volumului de urină.0oliuria este cre șterea cantității de urină peste % litri/%< de ore.Deoarece 88( din apa filtrată la nivelului glomerulului este reabsorbită provoacă o cre ștere importantă
a
volumlui urinii.e întlne ște în stări fiziologice!absorb ție exagerată de lichide",în diabetul insipid sau zaharat,în insuficien ță cardiacă,în timpul regresiunii edemelor,cnd mari cantită ți de apă și sodiu sunt eliminate,la sfrșitul unor boli febrile!pneumonie,febră tifoidă"
și
în bolile renale
cronice.9liguria înseamnă scăderea cantită ții de urină.-pare după reducerea ingestiei de apă,transpirații abundente,febră,pierderi mari de lichide prin diaree sau vărsături.9liguria patologică apare fie prin scăderea filtratului glomerular,în insuficiență cardiacă,în colapsul vascular,în colici renale,în nefropatii tubulare !nefroză mercurială".-nuria este suprimarea secreției urinare. u trebuie confundată cu retenția de urină,țn care sonda1ul vezical permite extragerea urinii.-pare în general datorită acelora și factori care produc oliguria,dar are o seminificație mai gravă.=ematuria definește prezența sngelui în urină,care 16
dobndește o culoare roșie deschisă sau închisă.umai hematuria macroscopică este un simptom func țional urinar,deoarece există hematurii decelabile numai prin metode de laborator.0roveniența hematuriei se stabile ște prin proba celor trei pahare !7$".#olnavul urinează succesiv în trei pahare conice4cteva picături în primul pahar,partea micțiunii cea mai abundentă în al doilea pahar și ultimele picături în al treilea.Dacă hematuria apare numai în primul pahar !ini țială" înseamnă că este de origine uretrală,dacă apare numai în ultimul !terminală" este vezicală,iar dacă apare în toate cele trei pahare !totală" este de origine renală.În fapt această distinc ție este schematică,deoarece orice hematurie abundentă
este
totală.=ematuria
poate
!litaiză,tuberculoză,cancer,glomerulonefrite",
fi
deci
vezicală
de
natură
!liatiază,
renală tumori,
tuberculoză" , prostatică !adenom,cancer" ,uretrală !uretrite,traumatisme" sau generală !sindroame hemoragice etc".0iuria&adică prezen ța puroiului în urină&se traduce macroscopic printr&un aspect tulbure al urinii,dar nu poate fi afirmată dect prin examenul microscopic,care evidențiază prezența unor leucocite polinucleare mai mult sau mai pu țin alterate.0iuria apare totdeauna unor leziuni a a aparatului urinar.Și aici se poate recurge la proba celor trei pahare pentru a preciza originea piuriei.
1..2. Semne fizice Examenul obiectiv al aparatului urinar se face în ordinea clasică.nspec ția generală oferă importante date diagnostice.De exemplu pozi ția ”în coco ș de pușcă” !în decubit lateral de partea bolnavă" este luată de bolnavii cu colică nefritică pentru ușurarea durerii.0aloarea tegumentelor se întlne ște la bolnavii cu insuficiență renală cronică !uremie".Dar semnul cel mai important este edemul,care traduce o hiperhidratare extracelulară.?neori este discret !decelabil numai prin creșterea bolnavului în greutate",alteori considerabil,antrennd 17
infiltrația țesutului celualar subcutanat din întreg organismul
și
colec ții
lichidiene în toate seroasele !pleură,pericard,peritoneu"&acesta este edemenul generalizat.Edemul renal este alb, nedureros,moale !păstrnd amprenta degetului la apăsare", cu pielea lucioasă. Debutează la pleoape,fa ță și maleole,la început vizibil numai diminea ța,pentru ca în restul zilei să nu se mai observe.3u timpul cuprinde fața dorsală a minilor.>a bolnavii care stau la pat ocupă regiunea lombo&sacrată și fața internă a coapselor. e spune,în general, că edemele renale și hepatice sunt moi,în timp ce edemele cardiace sunt ferme.În realitate,edemele apărute recent sunt toate mai mult sau mai pu țin moi,dar cu timpul indiferent de etiologie,devin ferme tardiv,edemul renal se generalizează,interesnd
și
dureroase.Într&un stadiu și
seroasele și uneori și
viscerale.Edemul renal apare în glomerulonefrită acută și cronică și în sindroamele nefrotice,fiid datorate reten ției exagerate de sodiu și apă,prin diminuarea filtrării glomerulare și cre șterea reabsorbției tubulare.În sindroamele nefrotice scăderea proteinelor plasmatice 1oacă un rol foarte important.Edemele renale trebuie deosebite de celelalte edeme.Edemele cardiace apar întotdeauna în părțile declive,la început sunt intermitente !dispar la repaus",apoi permanente.unt simetrice și ini țial moi,albe sau violacee,iar mai trziu ferme dure,uneori dureroase.e datorează retenției de sodiu și apă,cre șterii presiunii hidrostatice și permeabilității capilare.emnele cardiopatiei de bază și ale insuficienței
cardiace
precizează
diagnosticul.Edemele
hepatice
sunt
asemănătoare edemelor renale și cardiace.Diagnosticul se impune în prezen ța unei afecțiuni hepatice evidente !ciroza".-lteori,edemul poate fi prima manifestare a unei hepatite.Edemele de carență apar în perioadele de restric ții alimentare și sunt provocate de scăderea proteinelor plasmatice.Edemele alergice apar prin creșterea permeabilită ții capilare,sunt trecătoare
și
nedureroase și se întlnesc în boala serului,urticarie, edemul FuincCle.Edemele 18
mai pot apărea în tulburări venoase !tromboflebite și varice",în inflama ții și în obstrucții limfatice. nspecția locală poate constata bombarea regiunii lombare în tumori renale și hidronefroza sau bombarea regiunii suprapubiene în caz de reten ție de urină cu glob vezical.nformații importante se ob țin prin palpare,prin această manevră, putndu&se aprecia ptoza renală !coborrea rinichiului&mai frecvent dreptul&care poate a1unge cu polul inferior pnă la fosa iliacă",cre șterea volumului rinichiului !cancer renal,rinichi polichistic,hidronefroză" și prezen ța punctelor dureroase.9 manevră prețioasă este percutarea regiunilor lombare cu vrful degetelor sau cu marginea cubitală a minii !semnul Giordano&0asternatCi",care declanșează dureri vii în caz de litiază renală,pielonefrite,glomerulonefrită acută.
19
2.AFECȚIUNILE APARATULUI URINAR
2.1. VE+ICA NEUROGENĂ Generalităț i -+eprezintă afectarea funcției aparatului urinar inferior cauzată de o
leziune anatomică a inervației centrale sau periferice a acestui teritoriu !vezica urinară și aparatul său sfincterian".0oate fi produsă de afec țiuni ca4diabet zaharat, spina bifidă,sifilis,tumori medulare sau cerebrale,scleroză multiplă etc.-re doua forme4spastică !contractantă,hipercontractilă" sau hipotonă !flacidă,paralitică".
În cazul formei spastice,simptomele sunt
urmatoarele4diminuarea senzației de plenitudine vezicală și de urinare,bolnavul urinnd involuntar,frecvent,deseori cu dificultate.@ezica are capacitate diminuată,dar
umplerea
ei
poate
determina
simptome
ca
bradicardie,cefalee,hipertensiune arterială,transpira ții,piloerec ție. 0entru golire este
necesară
stimularea
zonelor
reflectogene
!pielea
coapsei,
abdomenului,organelor genitale".În cazul formei hipotone,pacientul prezintă incontinență urinară !prin preaplin" sau micțiunea se produce prin exercitarea unei presiuni suprapubiene,iar bărba ții nu mai prezintă erec ții.3ele mai frecvente complicații sunt litiaza și infec ția urinară,ca urmare a reten ției de urină și a refluxului vezico&ureteral:complica ția finală este insuficien ța renală. 20
Diagnostic&unt
obligatorii examen clinic general,examen neurologic
și
examen urologic.3a și explorări paraclinice se fac4 examene
de
laborator
!uree,creatinină,rezervă
alcalină,ionogramă,determinarea unei eventuale infec ții urinare prin urocultură": urografia uretrocistografia !micțională
sau
retrogradă":studii
urodinamice uretrocistoscopia +*&de elecție.
2.2.GLOMERULONEFRITA ACUTĂ Generalităț i -Glomerulonefrita este o
afecțiune renală care împiedică rinichii să
își îndeplinească funcția de filtrare și de excreție.#oala apare mai ales la copii și adulți tineri,cu predilecție la sexul masculin.e întlne ște îndeosebi în lunile de toamnă
și
de iarnă.5actorul etiologic cel mai important este infec ția
streptococică
!în
special
$%"4angine,amigdalite,sinuzite, .Excepțional,poate
apărea
stafilococice.0atogenia
este
streptococul hemolitic otite,infec ții după
din grupa -,tipul
dentare
infec ții
imunologică.0rin
,scarlatină
,erizipel
pneumococice toxinele
sau
!antigenele"
eliberate,strepcococul hemolitic sensibilizează capilarele glomerulare, cu formare de anticorpi.0erioada de latență de $&$% zile dintre angina streptococică
și
apariția glomerulonefritei pledează pentru o inflama ție
glomerulară cauzată de conflictul antigen&anticorp.5rigul favorizează
boala.
imptome4Debutul
lombare,cefalee,grețuri,febră
și
poate
frisoane
fi sau
și
umezeala
brutal,cu insidio
dureri cu
astenie,inapetență,paloare,subfebrilitate:apare după $&$% zile de la infec ția 21
streptococică.În scarlatină,glomerulonefrita apare în convalescen ță,între a $<&a zi și a %$&a zi de boală.În perioada de stare,boala se manifestă prin perezen ța sindroamelor
urinar,edematos!hidropigen",cardiovascular,
eventual
azotemic.0rezența lor nu este obligatorie,în general fiind obi șnuite hematuria,edemul și hipertensiunea arterială.indromul urinar,cel mai frecvent întlnit,se caracterizează prin oligurie !%&' ml/%< de ore",proteinurie moderată !proteine în urină %&'g(e",hematurie microscopică,mai rar macroscopică !simptom cardinal" și cilindrurie inconstantă.indromul edematos este prezent la ma1oritatea bolnavilor.Edemul este moale,palid și interesează în primul rnd,cu deosebire pleoapele,constatndu&se în special diminea ța.?neori se dezvoltă difuz4la față, maleole,gambe,coapse,păr țile declive:nu rar apar edeme generalizate !anasarcă". indromul cardiovascular constă,de obicei,în creșterea tensiunii arteriale,interesnd moderat tensiunea sistolică !$8&% mm =g" și mai sever pe cea diastolică !$%&$%' mm =g".indromul azotemic se remarcă mai rar,numai în forme severe. Examenele de laborator pun în eviden ță o creștere moderată a ureei și creatininei sanguine,accelerarea marcată a @..=.,scăderea filtratului glomerular și a fluxului plasmatic renal și cre șterea titrului
->9.3omplica țiile
sunt
insuficien ță
cardiacă,
edemul
cerebral,insuficiența renală.nsuficiența cardiacă este consecin ța hipertensiunii arteriale.Edemul cerebral sau pseudouremia eclampsică se manifestă prin cefalee,amețeli,bradicardie,vărsături,oligurie severă sau anurie. Diagnostic-Diagnosticul pozitiv se bazează pe apari ția edemului,a hematuriei și
ale hipertensiunii arteriale după o infec ție streptococică a căilor respiratorii superioare.Glomerulonefrita
difuză
acută
trebuie
diferen țiată
de
glomerulonefrită în focar,care apare în cursul unei infec ții și în care lipsesc edemul și hipertensiunea arterială,de glomerulonefrită cronică,care evoluează 22
de mult timp și în care semnele de insuficien ță renală sunt pronun țate de sindromul nefrotic,care prezintă edeme și proteinurie masivă,hipoproteinemie și hipercolesterolemie,de pielonefrită cronică,în care există semne de infec ție urinară și urocultură este pozitivă,de hiertensiunea arterială malignă,în care valorile tensionate sunt mai mari și sindromul urinar mai discret.
2..GLOMERULONEFRITA CRONICĂ -Este Generalităț i
o
afecțiune
renală
bilaterală,consecin ță
a
unei
glomerulonefrite care nu s& vindecat după stadiul acut.e caracterizează prin leziuni glomerulare,tubulare și vasculare
și
se manifestă clinic printr&o
insuficiență renală progresivă și ireversibilă.Glomerulonefritele cronice pot fi primitive,fără cauză cunoscute,sau secundare consecutive unor boli ca lupus eritematos
diseminat,purpura
reumatoidă,amiloză,diabetul,paludismul,sau
acțiunea unor medicamente ca sărurile biliare sau D&penicilamina.În mod obișnuit boala este urmarea unei glomerulonefrite acute care nu s&a vindecat.e consideră că glomerulonefrita devine cronică după 7&8 săptămni de evolu ție a formei acute. -natomie patologică4rinichii sunt mici,duri,cu suprafa ța neregulată.*icrsocopic,în
formă
vasculară,leziunile
sunt
ini țial
glomerulare,pentru ca mai trziu să apară scleroza glomerulului,modificări tubulare,vasculare
și
intersti țiale.În forma nefrotică predomină leziunile
degenerative ale membranei bazale. e cunosc doua forme clinice4 $"F$&' '3%45'&6 &hipertensivă este cea mai frecventă !8(".Evolu ția este de obicei lungă,semnele de insuficien ță renală apărnd după zeci de ani.De cele mai multe ori,edemele lipsesc,iar semnele urinare sunt discrete4hematurie microscopică și proteinurie redusă.=ipertensiunea arterială,care este simptomul 23
dominant,se instalează treptat,precedă creșterea azotemiei, și interesează att tensiunea sistolică,dar mai ales,pe cea diastolică.>a început valurile tensionale sunt oscilante. *ai curnd sau mai trziu apar complica ții cardiovasculare !insuficiență cardiacă stngă sau globală" și modificări ale fundului de ochi.3antitatea de urină este la început normală.3u timpul apare o poliurie compensatoare,cu hipostenurie și apoi izostenurie.+eten ția azotată este mult timp absentă,pentru ca mai trziu să apară hiperazotemia.5unc țiile renale se deteriorează paralel cu alterările anatomopatologice.3learance&ul creatininei coboară progresiv,eliminarfea 00 este întrziată,proba de concentra ție dovedește incapacitatea rinichiului de a concentra.În cele din urmă insuficien ța renală duce la uremia terminală. %"F$&' 7)8&$("%6 este mai rară !%(",evoluează mai rapid spre exitus !%&' ani" și se caracterizează prin semnele unui sindrom nefrotic impur.3u alte cuvinte,alături de edemele masive,de proteinuria severă,de hipoproteinemie,de hiperlipidemie,
se
constată
hiperazotemie,hematurie
și
hipertensiune
arterială.?neori,boala trece în forma vasculară și în acest caz proteinuria scade,iar evoluția se prelunge ște. Evolu ția este progresivă.După o glomerulonefrită acută inițială survine,de obicei, o fază îndelunagată de laten ță !mai scurtă în forma nefrotică".3nd semnele clinice devin evidente,boala intră în stadiul manifest,caracterizat prin insuficien ță renală, la în ceput compensată,mai trziu decompensată.Tabloul clinc final este de uremie. De obicei,boala evlouează în salturi,datorită pu șeurilor acute.0rognosticul este în general rezervat.Este mai sever în forma nefrotică și mai bun în cea vasculară. Diagnostic-Diagnosticul
pozitiv este u șor în formele atipice și se bazează pe
formele de suferință renală,pe prezența insuficien ței renale,pe episodul acut din antecedente,pe evoluția cronică. Diferențierea de glomerulonefrită în focar sau 24
de glomerulonefrită difuză acută este relativ u șoară. 5orma nefrotică se deosebește de celelalte afec țiuni cu sindrom nefrotic pe baza antecedentelor și a semnelor afecțiunii cauzale.0ielonefrita cronică prezintă semne de infec ție urinară,sedimentul urinar este bogat în leucocite,iar urocultura pozitivă. Diagnosticul diferențial cu hipertensiunea arterială este uneori dificil,dar sedimentul urinar mai puțin încărcat,modificările renale care apar după creșterea tensiunii arteriale și absen ța episodului acut de nefrită în antecedente pledează pentru hipertensiune arterială.
2..INSUFICIENȚĂ RENALĂ ACUTĂ Generalităț i &nsuficiența
renală reprezintă diminuarea capacită ții de filtrare a
rinichilor asociată cu un dezechilibru al organismului în săruri și apă și cu dificultăți de reglare a tensiunii arteriale.nsuficien ța renală acută !+-" constă într&o privare bruscă a organismului de func ția sa primară.pre deosebire de insuficiența renală cronică,+- este în general reversibilă și se vindecă deseori fără sechele.-proximativ 6( dintre persoanele diagnosticate cu insuficien ță renală sunt într&o unitate de terapie intensivă.Trebuie consultat medicul specialist în regim de urgență dacă pacientul nu a urinat deloc în ultimele %< de ore.nsuficiența renală acută survine frecvent la pacien ții spitaliza ți și în mod deosebit la cei internați în unită țile de terapie intensivă.-fec țiunea apare în urma
unei
intervenții
chirurgicale
complexe,administrării
unor
medicamente,unui traumatism sau atunci cnd aportul de snge la nivelul rinichilor este redus.-ceasta se poate instala treptat,prezentnd pu ține semne și simptome în fazele de debut.În acest caz poartă denumirea de insuficien ță renală cronică !+3".nsuficiența renală acută este o afec țiune gravă, necesitnd tratament medical intensiv.Dacă apacientul are o stare de sănătate bună, func ția renală poate fi recuperată în decurs de cteva săptămni.Dar dacă +- survine 25
în contextul unor afecțiuni cronice severe&infarct miocardic,accident vascular cerebral,infecție generalizată sau insuficiența mai multor organe&prognosticul este în general mai puțin favorabil.e pot distinge4 $"nsuficiență renală acută funcțională&secundară unei scăderi importante a volumului sangvin circulant,înso țită de o scădere a presiunii arteriale și deci a cantității de snge ce a1unge la rinichi.0rin urmare o candtitate mai mică de snge este filtrată.nsuficiența renală acută se întlnește în insuficien ță cardiacă,deshidratare intensă !consecutivă unei insola ții,arsuri,diaree,vărsături frecvente și însemnate,o reacție alergică ce duce la șoc anafilactic&diminuare bruscă
a
calibrului
vaselor
de
snge
sangvine
mici",hemoragie
puternică,utilizarea diureticelor !medicamente ce cresc emisia de urină" în special la vrstnici. %"nsuficiență renală acută organică&secunadară distrugerii unuia dintre constituenții
rinichiului
ce
asigură
filtrarea
sngelui
!glomerului,tubului",datorită4 •
medicamentelor&antibiotice,antiinflamatorii
!aspirină
etc",paracetamol,anestezice, produse pe bază de iod utilizate în •
radiografie: metalelor toxice4arsenic,plumb,mercur,bismut,uraniu&unei infecții grave renale&o boală autoimună:o alergie
6"nsuficiență renală acută de origine mecanică &apare ca urmare a unui obstacol ce împiedică eliminare normală a urinei4litiaza urinară !calculi",tumori !adenom al prostatei,cancer de prostată,cancer de vezică urinară",fibroză peritoneală !ăn urma unei inflamații&abces,tuberculoză,cicatrizare". nsuficiența renală acută parcurge ' faze4 26
$.F'9' #&)'74&"%6 !de agresiune renală"4are durată variabilă în funcție de cauză,între %< de ore și cteva zile.De exmplu4 șocul hemoragic are durată scurtă,iar toxicitatea prin aminoglicozide are durată prelungită.În func ție de cauză,această fază se caracterizează prin hemoragii abundente,stare septică,colică renală etc. %.F'9' ) "73('5'&) ' $5";$'74&")" 4are durată între %<&B% de ore.e caracterizează prin retenție de apă și săruri.poate fi agravat de manevre terapeutice intempestive care urmăresc forțarea diurezei.e pot constata apari ția umflăturilor cauzate de ieșirea lichidelor în țesuturi,greutate în respiar ție la efort fizic,creștere în greutate. 6.F'9' $5";$'74&"%6 %$73("(4"(6 4are durată B&%$ de zile,cu extreme între % și < de zile.Durata poate fi scurtă în cele prerenale sau postrenale sau mai lungă în insuficiență renală acută din cauză renală intrinsecă.e caracterizează prin manisfestări generale,cardiovasculare,neurologice,respiratorii,renale și cutanate. <.F'9' #$5"4&"%6 !de reluare a diurezei"4are durata între 8&$ zile.În această fază,se reia diureza de obicei brusc,în $&% zile a1ungndu&se la 6&< ml/zi. În insuficiența renală acută de cauză renală reluarea diurezei poat avea loc și progresiv cu o creștere de 6&< ml/zi.tare generală a bolnavilor se ameliorează ușor înregistrndu&se o scădere ponderală marcată. '.F'9' ) &)%4#)&'&) 847%ț"$7'564are durat între 6&$% luni la persoanele tinere,iar la vrstnici pnă la $&% ani.0oliuria se men ține ini țial.3elelalte manisfetări clinice dispar progresiv. Diagnostic-*edicul
specialist va începe evaluarea pacientului prin realizarea
unai anamneze și a unui examen obiectiv.-nalizele de snge și urină sunt realizate de rutină pentru a evalua insuficien ța renală acută.-cestea pot include4 27
&creatinina serică. &clearance&ul creatininei. &hemoleucograma !=>G". &alte teste sanguine,ca viteza de sedimentare a eritrocitelor !@=" sau anticorpii antinucleari !--" pot fi folosite pentru a diagnostica o infec ție,o boală autoimună sau alte afec țiuni. -nalizele de urină pot furniza de asemeni informa ții despre sedimentul urinar,care este util pentru a evalua insuficien ța renală acută intrinsecă !de cauză renală"&eozinofilele urinare !un tip de celule albe".Existen ța eozinofilelor în urină poate indica o reac ție alergică care distruge rinichiul.Testele imagistice pot fi folosite pentru a determina dacă insuficien ța renală este acută sau cronică și
pentru a căuta o obstruc ție pe traiectul urinar.3ele mai frecvente teste
imagistice
folosite
sunt
ultrasonografia
abdominală,tomografia
computerizată,radiografia abdominală sau urografia care poate fi folosită cnd se suspectează o piatră la rinichi !litiaza renală".
2..INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ Generalităț i -nsuficiența
renală cronică !+3" reprezintă diminuarea lentă și
progresivă a capacității de filtrare a rinichilor.+3 survine de obicei drept o complicație a altei boli sau afec țiuni.pre deosebire de insuficien ța renală acută, +3 se instalează progresiv,pe parcursul mai multor ani,pe măsura deteriorării rinichilor.Evoluția este att de lentă,înct primele simptome apar doar după ce boala a determinat consecințe clinice și biologice importante.3auza cea mai frecventă a insuficienței renale cronice este diabetul zaharat !de tipul $ și %".-lte boli
și
afec țiuni ce pot cre ște riscul +3 sunt4hipertensiunea 28
arterială,lupus
eritematos
sistemic,ateroscleroza,glomerulonefrita
cronică,afecțiuni renale congenitale,obstruc ția căilor urinare și expunerea prelungită la toxine și unele medicamente.nsuficien ța renală cronică poate fi prezentă mulți ani înainte de apari ția simptomelor.?nele semne și simptome sunt evidente4urina tulbure sau de culoare închisă:prezen ța sngelui în urină !hematurie":micțiuni
frecvente,în
special
noaptea:cantitate
redusă
de
urină:durere sau dificultăți în timpul micțiunii.-lte simptome sunt mai pu țin evidente,dar sunt direct legate de incapacitatea rinichilor de a elimina toxinele și
lichidele în exces din organism,cum ar fi4edeme ale pleoapelor,membrelor
superioare
și
inferioare:hipertensiune arterială:oboseala: anorexie:crampe
musculare musculare:cefalee:prurit generalizat.0e masură ce +3 se agravează,iar toxinele se acumulează în snge pot să apară crize epileptice și confuzie mentală. Diagnostic-0acienții
cu diabet zaharat vor efectua un test urinar anual pentru
măsurarea cantităților mici de proteine din urină !microalbuminurie".-cest test poate depista precoce afectarea rinichiului cauzată de diabet !nefropatie diabetică". În cazul unei suspiciuni de +3,se efectuează analize de snge și urină,pentru depistarea nivelelor crescute de reziduuri din snge,precum ureea și
creatinina.Examene complementare4ecografia,tomografia computerizată
!3T",rezonanța magnetică nucleară !+*",biopsia renală.
2./.LITIA+A RENALĂ e caracterizează prin prezența calculilor !pietrelor" la nivelul rinichilor.3alculii pot avea dimensiuni și structuri variate.3ei mai des întlni ți sunt forma ți din oxalat de calciu și din fosfat de calciu.*ai rari sunt cei din ura ți,acid uric,fosfat 29
amoniacomagnezian.9 elimina
prin
uretră
piatră fără
se
poate
nici
o
simptomatologie !mai rar" sau poate produce o durere foarte puternică.-ceasta începe din regiunea lombară,iradiază în abdomen și coloană spre organele genitale și regiunea internă a coapsei.Durerea este de tip colicativ,intermitentă.e
inso țe ște
de
fenomene gastrointestinale gen greață,vărsături,balonări.În momentul în care piatra coboară prin uretră zgrie pere ții acesteia
și
astfel apare
sngerarea.5recvent este întlnită și senza ția de a urina des.0entru diagnosticare se folosește ecografia abdominală,radiografia renală simplă,urografia
și
examenul sumar de urină.
2..INFECȚIILE URINARE unt afecțiuni inflamatorii produse de diferite microorganisme care a1ung la nivelul aparatului urinar,unde se multiplică și determină în timp modificări în funcționarea normală a rinichilor și a căilor urinare.0ot fi boli recidivante&ele revin periodic pe parcursul vie ții,de și putem să le tratăm foarte corect la un moment dat și să scăpăm de infec ție.nfec țiile urinare,dacă mai sunt depistate ulterior,de fiecare dată trebuie să fie privite cu toată seriozitatea și tratate corespunzător.-cestea se întlnesc la nivelul4
aparatului urinar inferior4uretra !infecția se numește uretrită",vezica
urinară !cistita" aparatului urinar superior4uretere,rinichi !infecțiile sunt numite nefrite,cu variantele pielonefrită,glomerulonefrită".
30
nfecțiile urinare la adolescen ță și la vrstă adultă apar mai frecvent la femei. #ărbații pot fi și ei expuși la asemenea infec ții,mai frecvent în copilărie !nou& născuți,copii mici" sau vrstnici,de obicei dacă se asociază cu malforma ții renale, cu modificări anatomice la nivelul aparatului urinar sau cu manevre medico&chirurgicale care pot determina infectarea prin instrumentar !exemplu4cateterismul vezical".-gen ți patogeni !bacterii,fungi" pot pătrunde în tractul urinar4 o
pe cale ascendentă4din uretră în vezica urinară !prin existen ța unui reflux uretro&vezical chiar în condi ții fiziologice sau în timpul actului
o
sexual":din vezica urinară, prin ureter pe cale ascendentă pnă în rinichi: pe cale sangvină4germenii patogeni pot pătrunde în snge de la un alt focar de infecție din organism și a1ung în rinichi,unde pot detremina o infecție !prin rinichi trec în fiecare minut aproximativ $,% litri de snge la un debit cardiac normal/pe minut/de ' litri.+ezultă ca aproximativ %<( din debitul cardiac a1unge în rinichi,organe cu o iriga ție sangvină foarte
o
abundentă". pe cale directă4prin instrumentar urologic,prin cateterism uretro& vezical,chai și în condițiile sterilizării riguroase ale materialelor folosite.
3ei mai întlniți agenți patogeni sunt bacteriile de tipul bacililor enterici !Escherichia 3oli,0roteus,Hlebsiella,0seudomonas &denumită
și
0ocianic",
streptococi&enterococi,stafilococi,levuri&candida.Deși există manifestări ale bolii !simptome,semne" care conduc diagnosticul medicului spre infec ție urinară,este necesară stabilirea exactă a germenului care a produs infec ția prin teste de laborator !urocultura dacă este pozitivă se face antibiograma,se stabilește la ce antibiotic este sensibilă bacteria".nvestiga ții suplimentare sunt necesare pentru pacienții cu infec ții repetate pentru a se stabili cauza care 31
determina apariția frecventă a infec țiilor !de exemplu4radiografia renală simplă,ecografia renală etc". *anifestările infec țiilor urinare sunt nevoia frecventă de a urina !de și vezica poate să fi fost golită recent",usturimi,dureri în momentul
micțiunii,urina
snge",frisoane,febră,dureri
tulbure lombare,stare
!uneori generală
chiar
urina
alterată.În
cu toate
situațiile,prezentarea la medic și efectuarea analizelor de urină și chiar de snge sunt obligatorii.
32
.MEDICAȚIA APARATULUI URINAR
.1.DIURETICELE Diureticele sunt substan țe care cresc eliminarea de urină !apă
și
sare".?nele elimină predominant apa,mărind
volumul urinei și provocnd o diureză apoasă. -ltele elimină o urină bogată în sare,numite din această cauză saluretice,folosite pentru eliminarea excesului de sare și apă,reținute în edeme.
.1.1.Clasificarea diureticelor $.Dupa locul,mecanismul de ac țiune și structura chimică 4 &diuretice de tip tiazide !de ansă terminală"&inhibă reabsorb ția de aI, la nivelul terminal,cortical al ansei =enle4Tiazide !hidroclorotiazida,ciclopentiazida, meticlotiazida,ciclotiazida,politiazida"
și
substan țe
înrudite
!sulfamide
heterociclice&clopamidă,clortalidonă,indapamidă" •
diuretice de ansă !ascendentă"&inhibă reabsorb ția de aI,la nivelul segmentului
ascendent
al
ansei
=enle4acizi
!furosemid,bumetanid,piretanid,acid etacrinic,idacrinonă" 33
carboxilici
•
inhibitorii anhidrazei carbonice&inhibă anhidraza carbonică,formarea de
•
=I și reabsorbția de aI și H=396,prin schimb de =I4acetalozamida anti an tial aldo dost ster eron onic ice& e&in inhi hibă bă reab reabso sorb rbția de aI aI prin prin schi schimb mb de =I și HI,stimulată fiziologic de aldosteron la nivelul tubului contort distal,prin două
mecanisme4
antagon ști
competitivi
ai
aldosteronului
!piro !pironol nolact actonă onă,3a ,3anre nrenon nonă" ă" și antago antagoni ni ști de efect ai aldost aldostero eronul nului ui •
!Triamteren,-milorid" diuret diuretice ice osmotice osmotice&su &sunt nt filtra filtrate te glomer glomerula ular, r,făr fărăă reabso reabsorb rbție tubula tubulară ră și cres crescc pres presiu iune neaa osmo osmoti tică că a urine urineii tubu tubula lare, re,an antr tren enn ndd un co coef efici icien entt osmoti osmoticc de apă și realiz realiznd nd o diureză diureză apoasă apoasă,cu ,cu o concent concentra ra ție de aI redusă4*anitol,zosorbitul.
%.După efectul asupra HI4 &diuretice &diuretice care care elimină elimină HI4pute HI4puternic rnic !tiazid !tiazidee și înrudite" înrudite" și mediu mediu !diuretice !diuretice de ansă, inhibitorii anhidrazei carbonice" &diuretice care rețin HI4antialdosteronice competitive și de efect. 6.După intensitatea efectului diuretic4 &eficacitate mare&diuretice de ansă !tip furosemid" &eficacitate medie&tiazide și înrudite &eficacitate slabă&inhibitorii anhidrazei carbonice,antagoni știi aldosteronului. <.După <.După durata durata acțiunii4 iunii4 &durată scurtă !mai puțin de 7 ore"&diuretice ore"&diuretice de ansă !%&7 ore" &durată &durată medie !7&%< ore"&ciclo ore"&ciclopenti pentiazid azidă!7&$% ă!7&$% ore",meticl ore",meticlotia otiazidă zidă !$%&%< !$%&%< ore", triamteren !7&$ ore",amilorid !%< ore" 34
&de
durată
lungă
!peste
%<
de
ore"&
ciclotiazida,politiazida,clortalidona,cl ciclotiazida,politiazida,clortalidona,clopamida, opamida, indapamida,spironolactona. indapamida,spironolactona. Proprietăț i farmacologice4 .1.2. Proprietă
$. iureticele cupr prin indd un grup grup de me medi dica came ment ntee cu stru struct ctur urăă de iureticele tiazidice cu sulfonamide sulfonamide benzotiadia benzotiadiazinic zinice,care e,care inhibă inhibă reabsorb reabsorb ția sării fără apă la nivelul segmentulu segmentuluii de diluție al ansei ansei =enle ascendente ascendente,inh ,inhibnd ibnd mecanismul mecanismul simport de tran transp spor ortt al grup grupel elor or de % ioni ioni, ,aI aI/3 /3l& l&. .un untt diur diuret etic icee cu ac țiune iune de intensitat intensitatee moderată,ca moderată,care re se instalea instalează ză cu o laten laten ță relativ relativ mare și persistă persistă pe o perioadă relativ lungă de timp.?rina eliminată eliminată sub efectul acestor medicamente este hiperosmolară sau cu osmolaritate normală,bogată în sodiu,potasiu,clor,dar săracă în calciu,i calciu,iar ar p=&ul urinar urinar este acid pentru pentru dozele mici mici și alcalin alcalin pentru dozele mari. >a dozele mici urina are p=&ul acid prin stimulare schimburilor aI/=I în tubul contort distal ca urmare a cre șterii concentra ției ionilor de sodi sodiuu în lume lumenu null tubu tubula lar, r, da darr la do doze ze ma mari ri tiaz tiazid idel elee inhi inhibă bă an anhi hiddraza raza carbonică,ceea ce explică alcalinizarea urinei produsă de aceste doze. 9 doză obiișnu ob nuit ităă de tiaz iazide ide adm dmiinist nistra rată tă pe cale cale orală rală,,la un bo boln lnav av hid hidrat ratat normal, normal,poa poate te cre crește de trei trei ori ori volum volumul ul urina urinarr și cantit cantitate ateaa ionilo ionilorr de sodiu sodiu și clor clor elim elimin inaați prin prin urin urină. ă.Ef Efec ectu tull me medi dica came ment ntul ului ui înce începe pe la $&% $&% ore ore de la admini administr strare are și se menține 8&$% 8&$% ore ore în func func ție de prepar preparat, at,une uneori ori chiar chiar %< de de ore.Ef ore.Efect ectul ul diuretic diuretic al tiazi tiazidel delor or scade scade foarte mult în condi condi ții de insufi insuficie cienn ță renală apreciindu&se că dispare la un clearance al creatininei endogene mai mic de 6 ml/min,posibil ml/min,posibil prin scăderea scăderea filtrării glomerulare,iar glomerulare,iar insuficien ța renală se poate agrava.Tiazidele agrava.Tiazidele sunt folosite pentru tratamentul reten ției hidrosaline moderate moderate în insuficien insuficiență cardiacă cardiacă cronică, cronică, ciroză,boli ciroză,boli renale cronice.un cronice.unte te de aseme asemene neaa folo folosi site te ca an anti tihi hipe pert rten ensi sive ve,a ,acc țion ionnd nd prin prin cre cre ștere tereaa diur diurez ezei ei și probabil prin vasodilatație.Ele sunt considerate ca diuretice de primă alegere în 35
hipertensiu hipertensiunea nea arterială arterială datorită efectului efectului durabil și blnd.În diabetul diabetul insipid nefrog nefrogen, en,car caree nu răspun răspunde de la vasopr vasopresi esină, nă,tia tiazid zidele ele pot atenua atenua poliur poliuria ia și polidipsia,ca urmare a mic șorării volumului plasmatic,cu scăderea consecutivă a filt filtră rări riii glom glomeerula rulare re
și
cre creștere tereaa reab reabso sorb rbției iei sări săriii.Da .Datori torită tă mic șoră orării rii
eliminării eliminării calciului,a calciului,aceste ceste diuretice diuretice diminuează diminuează tendin ța crescută crescută de formare formare a calculilor renali cu hipercalciurie idiopatică. iureticele de ans &în aceast %. iureticele aceastăă grupă grupă sunt sunt cuprin cuprinse se medica medicamen mentel telee apar apar țind
celo celorr do două uă cate atego gori riii chimi himicce4&c e4&com ompu puși cu nuc ucle leuu sulfo ulfona nam midb dben enzo zoiic !furosemid, !furosemid, bumetanid bumetanidăă și pireta piretanidă nidă"" și compuși cu cu nucleu nucleu ariloxiac ariloxiacetic etic !acidul !acidul etac etacrin rinic ic
și
inda indacr crin inon ona" a"..-uu efec efectt diur diuret etic ic de inte intens nsit itat atee ma mare, re,de de un unde de
denu de numi mire reaa de diur diuret etic icee cu prag prag înal înalt. t.-c -cțione ioneaz azăă pred predom omin inan antt la nive nivelu lull porțiunii ascendente largi a ansei =enle,de aceea sunt numite diuretice de ansă.Ele ansă.Ele provoacă provoacă salurez salurezaa și inhibă inhibă att att procesul procesul de conce concentrare ntrare ct și cel de de diluare diluare a urinei.Efectul urinei.Efectul diuretic diuretic este este dependent dependent de doză și are o durată durată relativ scurtă.Diureticele de ansă cresc în mod caracteristic fluxul sanguin renal.+iscul dezechilib dezechilibrelor relor electrolit electrolitice ice este comparativ comparativ mare, considern considerndd intensitat intensitatea ea marea a acțiunii iunii diuretice diuretice.. iureticele ,antice sunt susstan 6. iureticele susstanțe diuretice diuretice cu efect redus,utiliza redus,utilizabile bile din ce în
ce mai puțin,dat in,datori orită tă medica medicamen mentel telor or mod modern ernee foarte foarte active active.?t .?tile ile în specia speciall pentru
cazurile
care
necesită
o
diureză modestă.-u
o
toxicitate
redusă redusă,po ,poten tențează ează efecte efectele le mercur mercurial iale.0 e.0rin rincip cipalu alull mecani mecanism sm de ac țiune iune este este împiedicare împiedicareaa reabsorb reabsorbției tubulare prin modificarea modificarea mecanismelor mecanismelor de transport transport responsabile de absorbția sodiului sodiului și a clorului,la care se asociază asociază ,ca ,ca mecanism mecanism secund secundar ar,o ,o creștere tere a filtra filtratul tului ui glomer glomerula ular. r.-c -c țiunea iunea diuret diuretică ică a xantin xantinelo elorr se caracterizează prin diureza predominant apoasă,sinergism cu mercuriale !ceea ce sugerează sugerează mecanisme mecanisme diferite diferite de ac țiune",prez iune",prezen en ța efectului efectului att în acidoză acidoză 36
ct și în alcaloza,absen ța tulburărilor hidroelectrolitice,chiar după administrare prelungită. <.iureticele mercuriale &sunt compuși organo&mercuriali caracterizați chimic prin gruparea mercuri&propil.-cestea influen țează enzimele mitocondriale din celulele tubilor proximali,legndu&se de grupările sulhidril care intră în compoziția enzimelor,cu formare de mercaptide.e produce astfel o blocare a sistemului de transport a ionilor.principalul sistem enzimatic afectat este cel al succindehidrogenazei.3ondi ția
activită ții
compusului
mercurial
este
reactivitatea atomului de =g față de grupările sulfhidrilice.3a o dovadă a acestui
mecanism
este
opirea
efectului
diuretic
prin
dimercaptopropanol,substanță care blochează atomul de =g al diureticului. '.iureticele antialdosteronice ,denumite
și
diuretice care economisesc
potasiul,iși datoresc efectul antagonismului competitiv fa ță de aldosteron&pentru spironolactonă&sau unei acțiuni contrare aldosteronului la nivelul tubului contort distal și canalului colector&pentru amilorid și triamteren.?rina eliminată sub efectul acestor medicamente este bogată în sodiu și clor,dar săracă în potasiu,iar p=&ul urinar este alcalin.ntensitatea efectului diuretic al acestor medicamente crește semnificativ în cazul cre șterii cantită ții de aldosteron din organism.-lte diuretice din acest grup,cum sunt triamterenul și amiloridul au efect invers aldosteronlui. Triamterenul și amiloridul blochează canalele de sodiu ceea ce scade att reabsorbția tubulară a sodiului,ct și eliminarea potențial&dependentă a ionilor de potasiu și hidrogen.Efectul lor este slab în mod obișnuit,este prezent și în prezen ța aldosteronului,dar cre ște mult cu creșterea cantității de aldosteron din organism. Diureticele antialdosteronice se utilizează în cazul stărilor de hiperaldosteronism. În hiperaldosteronismul primar !boala 3onn" se utilizează în monoterapie și se preferă spironolactona.În 37
această situație de obicei diureticele antialdosteronice se asociază diureticelor tiazidice,dar mai ales diureticelor de ansă,în special furosemidului. 7.iureticele ini*itoare ale anidrazei car*onice &principalul diuretic este acetalozamida.nhibnd anhidroza carbonică sacde formare de acid carbonic din bioxid de carbon și apă,ceea ce are drept consecin ță scăderea disponibilului de ioni de hidrogen !produși prin disocierea acidului carbonic" pentru schimburile aI/=I de la nivelul tubului contort distal și,în mai mică măsură,la nivelul tubului contort proximal.Efectul diuretic este slab,deoarece importan ța acestor schimburi este redusă din punct de vedere cantitativ !raportat la totalitatea ionilor de sodiu reabsorbiți tubular",dar prin scăderea eliminării ionilor de =I crește p=&ul urinar,urina devenind alcalină. B. iureticele osmotice sunt substanțe coloid&osmotice care nu traversează pereții capilarelor sanguine în general !sunt re ținute în patul vascular",dar filtrează glomerular,nu se reabsorb tubular și se elimină ca atare prin urină împreună cu echivalentul osmotic de apă.0robabil efectul maxim se exercită la nivelul tubului colector unde mic șorează diferen ța de presiune coloid&osmotică între lumenul tubului colector și medulara renală.
.1.. Indicaț ii : Diureticele saluretice sunt indicate pentru tratamentul edemelor în insuficien ță cardiacă,sindromul nefrotic,insuficien ța renală cronică,ciroza.De asemenea pot fi utile în faza precoce a insuficienței renale acute și în unele intoxica ții medicamentoase.?nele diuretice sunt larg folosite ca antihipertensive.În insuficiența
cardiacă
diureticele
se
asociază,de
regulă,medica ției
tonicardiace.Ele normalizează volemia,scad presarcina,înlătură staza
și
congestia,respectiv edemul pulmonar și perfiferic.Dozele de diuretic sunt 38
stabilite în funcție de importan ța retenției lichidiene și de răspunsul la stimularea diurezei.Ele pot crescute sau scăzute, ținnd seama de influen țarea greutății corporale !ca indicator al reten ției hidrosaline" și a simptomelor de congestie.9boseala,hipotensiunea,valorile înalte ale creatininei,în condi țiile unei presiuni venoase normale,obligă la reducerea dozei sau la întreruperea temporară a administrării.În timpul tratamentului diuretic este necesară măsurarea periodică a potasiemiei și corectarea eventualelor îndepărtări de la valoarea fiziologică.3ontrolul stărilor de congestie u șoară se realizează obi șnuit printr&un diuretic tiazidic,administrat oral de % ori pe săptămnă.3nd congestia este remarcată se recurge la furosemid,$&% doze/zi.În edemul pulmonar acut,în afară de tonicardiac,se in1ectează intravenos furosemid,care ac ționează intens și rapid,ca vasodilatator și diuretic.-lte indica ții ale diureticelor sunt la bolnavii cu sindrom nefrotic,la ciroza cu ascită și edeme.>a bolnavii cu sindromul nefrotic și diureza redusă sau cu edeme mari,diureticele pot fi deosebit de utile,deși efectul lor este în general slab.>a ciroticii cu ascită și edeme folosirea diureticelor !îndeosebi un diuretic tiazidic în asocia ție cu spironolactonă sau triamteren" este oportună,cu condiția ca diureza să nu fie for țată excesiv.
.1.. eacț ii adverse *a1oritatea reacțiilor adverse produse de diuretice se datoresc eliminării excesive de electroliți și apă.?rina abundentă eliminată,cu o compozi ție diferită de aceea a lichidului extracelular,poate determina apari ția de dezechilibre ale homestaziei ionice,acido&bazice și lichidiene.0ierderea acută de sodiu poate apărea în urma unei saluraze abundente provocată de diuretice cu ac țiune intensă la bolnavii cu regim hiposodat strict.Ea se caracterizează prin somnolență,chiar letargie, hipotensiune,turgor scăzut,natriemie normală,uneori valori crescute ale ureei și creatininei serice.0entru corectare este necesară 39
liberalizarea dietei,eventual suplimentarea cu clorura de sodiu !la nevoie intravenos".0ierderea cronică de sodiu prin tratament diuretic prelungit la bolnavii cu dietă restrictivă,duce la hiponatriemie,cu somnolen ță
și
hipotensiune.În acest caz este necesară suplimentarea clorurii de sodiu,în funcție de valoarea deficitului de sodiu.=iponatriemia cronică de dilu ție poate apărea la cardiacii cu edeme cronice, care beau apă multă,au diureza apoasă deficitară și sunt tratați cu saluretice !mai ales tiazide".Tratamentul constă în reducerea
aportului
de
apă
!'
ml/zi",
întreruperea
medica ției
diuretice,eventual administrarea de manitol și glucocorticoizi.emnele clinice& slăbiciune musculară,parestezii,hiporeflexie, somnolență ,anorexie ,grea ță ,constipație,
aritmii
ectopice,
modificări
electrocardiografice
caracteristice.=ipoCaliemia este periculoasă la cirotici,unde poate contribui la declanșarea
comei
hepatice.Diureticele
antialdosteronice
pot
cauza
hiperCaliemie.+iscul este mare cnd asemenea diuretice se asociază între ele, cnd se administrează concomitent clorura de potasiu și la bolnavii cu insuficiență renală. imptomele de hiperCaliemie sunt slăbiciune,parestezii, hiporeflexie
și,în
ventriculară
și
cazurile severe,bradicardie,hipotensiune,chiar fibrila ție
oprirea inimii.Tratamentul se face cu bicarbonat de
sodiu,glucoză și insulină,gluconat de calciu:în situa țiile extreme se recurge la hemodializă.=ipocloremia cu alcaloză,care apare uneori sub tratament diuretic reprezintă un factor e autolimitarea a efectului diuretic.0entru corectare se administrează clorura de amoniu !=<3l" sau clorura de calciu !3a3l%".=omeostazia calcică poate fi tulburată prin unele diuretice.-stfel tiazidele
diminuează
uneori
calciuria,agravnd
hiperparatiroidie. nvers,furosemidul,acidul etacrinic
manifestările și
de
triamterenul cresc
eliminarea de calciu, putnd provoca&mai ales la bătrni&negativarea balan ței calciului.Deoarece balan ța
lichidiană produsă de diuretice nu este de tip 40
fiziologic,folosirea abuzivă a acestora creează un dezechilibru manifestat în cantitatea de apă mobilizată din țesuturi și cea eliminată urinar.e produce deshidratare,cu contracția excesivă a volumului plasmatic,scăderea presiunii arteriale și venoase,tahicardie:filtrarea glomerulară diminuează,azotemia și creatininemia tind să crească.-ceastă insuficien ță renală func țională împiedică efectul diuretic și poate agrava starea bolnavilor renali.În cazul diureticelor osmotice
supradozarea
provoacă
mărirea
excesivă
a
volemiei,cu
supraîncărcarea circulației și tulburări hemodinamice consecutive.
.1.. Interacț iuni! -socierea diureticelor hipoCaliemiante cu cele hiperCaliemiante, corectează Caliemia
și
fenomenul de autolimitare a efectului.Efectele diureticelor
!diuretic,natriuretic și antihipertensiv" sunt antagonizate de antiinflamatoare steroidiene și nesteroidiene !prin scăderea biosintezei de 0G vasodilatatoare". Diureticele tiazide potențează4cardiotonicele !prin hipoCaliemie",litiul !prin hipoCaliemie",clorura de amoniu !prin hiperamoniemie".Diureticele tiazide antagonizează hipoglicemiantele !prin hiperglicemie",uricozuricele !prin hiperuricemie",antiaritmicele !prin hipoCaliemie".
.1./. eprezentanț i $. iuretice ini*itoare ale rea*sor* ț iei de sodiu 4 a"iazidele
=idroclorotiazida!Esidrex,efrix" este una din cele mai utilizate tiazide care are ca unitate doza de %' mg:efectul începe după o oră de la administrare,este maxim după %&< ore și se menține 8&$% ore.Doza utilă
41
este %'&' mg de $&% ori/zi.3nd este folistă ca diuretic,se adminstrează
la început zilnic,apoi intermitant,cte 6 zile pe săptămnă. #utizida!Eunerphan,altucin" care are ca unitate de doză ' mg,avnd potența mai mare,restul parametrilor fiind aceea și ca în cazul
hidroclorotiazidei. 3iclopentiazida!avidrex" are efect asemănător,de aceea și durată,dar
doza utilă este mai mică4o.%'&$ mg/zi. *eticlotiazida!Enduron,Thiazidil" acționează timp de $%&%< de ore.e
adminstrează în doze de %,'&$ mg/zi. 3iclotiazida!-nhJdron" și politiazida !+enese" sunt diuretice tiazidice cu efect prelungit&peste %< de ore.Dozele utile sunt $&7 mg/zi.
În ultima vreme au apărut o serie de medicamente diuretice a căror structură chimică nu este tiazidică,dar care au toate proprietă țile diuretice ale tiazidelor, inclusiv mecanismul de acțiune.-ceste medicamente sunt numite uneori false tiazide,alteori sunt considerate diuretice de tip tiazidic,iar alteori sunt considerate pur și simplu tiazide,de și au altă structură chimică.0rincipala lor diferență farmacologică față de tiazidele adevărate este durata lungă a efectului diuretic la care se adaugă,uneori,un efect vasodilatator mai intens dect cel al tiazidelor utilizate ca diuretice.-stfel sunt clortalidona,clopamida,indapamida etc,a căror durată de ac țiune este mai lungă de %< de ore.-ceste medicamente sunt considerate de preferat în tratamentul de fond al hipertensiunii arteriale att prin
durata
lungă
a
efectului
ct
și
prin
intensitatea
efectului
vasodilatator.0entru indapamidă se consideră spre exemplu că la dozele obișnuite!%,' mg" acționează în hipertensiunea arterială în principal prin vasodilatație și numai la doze mai mari,impuse de evolu ția bolii,se adaugă un efect diuretic tipic tiazidic,la efectul vasodilatator.
42
În tabelul de mai 1os am prezentat principalele diuretice tiazidice
și
înrudite,durata efectului și dozele uzuale!compu șii nota ți cu K nu au structură tiazidică"4 Denumirea
Denumirea comercială
internațională
Durata
Doza terapeutică uzuală
efectului &ore&
#endroflumetiazidă #enzotiazidă #utiazidă 3lortiazidă 3lopamidăK 3lorexolonă 3lortalidonă 3iclopentiazidă 3iclotiazida =idroclorotiazida =idroflumetiazida ndapamidaK *eticlotiazida 0olitiazida Fuinetazona Ticlormetiazida Tabel $.
-prinox,aturetin Exna,5avone Eunerphan,altucin Diurilix,aluric #rinaldix efrolan =Jgroton,aluretin avidrex -nhJdron Esidrex,efrix =Jdrenox,>eodrine ndapamid,Tertensif Enduron,Thiazidil Drenusil,+enese -Luamox,=Jdromo
7&$% $%&$8 8&$% 7&$% %< <8 %< 8&$% %<&67 8&$% $8 %<&67 $%&%< %<&<8 $8&%<
%,' o dată: de % ori/zi '&$mg/zi '&$' mg/zi 'mg x % ori/zi %&7 mg/zi %'&$mg/zi/% zile $mg/zi/ x% ori/zi ,%'&$mg/zi $&7mg/zi %'&'mg/zi/ x %ori/zi %'&$mg/zi %,'&'mg/zi %,'&$mg/zi ,'&
x Esmarin,5luitran
%<
$&
b" iuretice de ans
5urosemidul!5urosemid,5usid,>axis,alurex"
un
derivat
sulfonamibenzoic,este un diuretic cu efect foarte intens:acesta se produce cu o latență scurtă și este de durată scurtă.?rina eliminată sub efectul acestui medicament este hipotonă,bogată în sodiu,potasiu,clor
și
calciu,iar p=&ul urinar este acid.9 doză obi șnuită de furosemid de < mg administrată pe cale orală,la un bolnav hidratat normal,poate cre ște de ' 43
ori volumul urinar și cantitatea ionilor de sodiu și clor elimin ți prin urină în decurs de < ore.În prezența edemelor,diureza poate cre ște pnă la $ litri pe %< de ore,uneori chiar mau mult.Efectul cre ște cu doza după o relație doză/efect al cărei grafic are o pantă abruptă și pe un interval foarte larg de doze.0ractic furosemidul se poate adminstra în doze cuprinse între %mg și % grame pe %< de ore,doezle mari fiind utilizate desigur numai în cazuri care răspund foarte greu la medicament,altfel putnd
produce
grave
dezechilibre
hidroelectrolitice
și
chiar
colaps.Efectul medicamentului începe la %&7 de minute după administrarea orală și la 6&$' minute după adminstrarea intravenoasă:este maxim dupa %&6 ore în cazul administrării orale și după $'&6 minute în cazul adminitrării intravenoase și durează aproximativ <&7 ore după administrarea orală și %&' ore după cea intravenoasă.Efectul diuretic al 5urosemidului se menține
și
în stadii avansate de insuficien ță
renală,apreciindu&se că acesta este încă prezent la bolnavii al căror clearance al creatininei endogene este de $ ml/min.Este posibil ca această eficacitate mare pe care o are furosemidul la bolnavii cu insuficiență renală avansată să fie corelată cu faptul că medicamentul crește
fluxul
plasmatic
renal.
*edicamentele
antiinflamatoare
nesteroidiene,care inhibă sinteza de protaglandine scad u șor efectul diuretic al 5urosemidului.Efectul diuretic foarte intens și foarte rapid al 5urosemidului administrat intravenos face ca medicamentul să scadă brusc volemia
și
tensiunea arterială ceea ce permite utilizarea
medicamentului pentru urgențele hipertensive.5urosemidul poate fi util uneori în tratmentul unor intoxica ții medicamentoase cnd,prin cre șterea diurezei,poate grăbi eliminarea toxicului din organism !cu condi ția ca toxicul să se elimine din organism prin excre ție urinară". 44
Torasemidul!0resaril,Torem,?nat" și -zosemidul!>uret",au proprietăți asemănătoare 5urosemidului.Torasemidul are un timp de în1umătă țire lung de pnă la 7 ore și implicit o durată lungă de ac țiune.0entru Torasemid nu au fost semnalate fenomene ototoxice sau afectarea pancreasului,dar diureticul poate favoriza ischemia miocardică
și
cerebrală și provoacă uneori aritmii. 0iretanida!0erilen" și #umetanida!#urinex" au deasemenea proprietă ți asemănătoare furosemidului,cu o potență de < de ori mai mare,dar nu prin intensitatea de ac țiune.Dozele uzuale sunt de 6&7 mg/zi pentru
0iretanidă și $mg/zi pentru #umetanidă. -cidul etacrinic!Edecrin",un derivat de acid fenoxiacetic fără asemănare structurală cu furosemidul,are proprietăți similare acestuia.-c țiunea diuretică este intensă și de scurtă durată,fiind prezentă chiar pentru o filtrare glomerulară redusă.Gama dozelor active este mare.3re șterea diurezei se datorește,în principal,inhibării reabsorb ției sării fără apă din porțiunea ascendentă a ansei =enle.e absoarbe repede și în total din tubul digestiv.e leagă în proporție mare !A(" de proteinele plasmatice.Timpul de în1umătățire este de 7 de minute.Este în parte metabolizat.e elimină prin urină!circa %/6" și prin bilă!restul de $/6".e administrează oral începnd cu ' mg și crescnd progresiv pnă la obținerea efectului dorit,în general fără a depă și $'mg/zi!în două prize":tratamentul de întreținere,folosind obi șnuit doze mai mici,se face intermitent&'&$mg o dată la două zile sau %&< zile/săptămnă.În urgențe,de exemplu în edemul pulmonar, es in1ectează intravenos edecrinat de sodiu ' mg !,'&$mg/Cg".+eac țiile adverse sunt asemănătoare celor provocate de furosemid,dar tulburările digestive !anorexie,dureri
abdominale,disfagie,greață,vomă,diare" 45
sunt
mai
frecvente și uneori severe.Datorită ac țiunii intense,riscul dezechilibrelor hidroelectrolitice
este
relativ
mare,inclusiv
deficitul
acut
de
sare.0rovoacă rareori surditate trecătoare sau definitivă:nu se asociază cu alte medicamente ototoxice!antibiotice aminoglicozidice".3 și pentru furosemid,folosirea în timpul sarcinii trebuie evitată. c" iuretice ,antice
Teofilina!-fonilum,Teotard" are efect diuretic maxim după %&6 ore.Efectul este negli1abil în afara reten țiilor.*ai prezintă ac țiune vasodilatatoare,antispastică, stimulează direct cordul,excită sistemul nervos central.3a efecte secundare4 fenomene iritative gastrice și de excitație centrală.se administrează în formule magistrale,oral $& 6mg/zi
sau
in1ectabil
intravenos,de
obicei
în
asociere cu
glucoză!Teoglucin". Teofilinetilendiamina!*iofilin" asemănătoare ca ac țiune cu teofilina,se
administrează oral <&7mg/zi sau intravenos $&7 mg/zi. -minofilina,care acționează,în principal, prin cre șterea circula ției renale,este puțin activă și limitat folosită.
d /iureticele mercuriale
*ercurofilin!ovurit" este un diuretic activ mai pu țin toxic dect alte diuretice mercuriale.e folosește în edemele cardiace,hepatice sau renale sub formă de in1ecții,fiole a %ml!,% g sare de sodiu și ,$ g teofilină":sub formă de tablete a ,$ g.Doza unică intravenos sau profund intramuscular $&% ml de $&% ori pe săptămnă.Efectul diureticului începe la $&% ore după administrare și încetează după $%&%<
46
de ore.Diureticele mercuriale,deși foarte active,nu mai sunt practic folosite din cauza toxicită ții mari și a ineficacită ții în adminstrare orală. %. iureticele ini*itoare ale scim*ului de ioni de idro!en a /Sulfamide diuretice
*anitol!*annitol",un intravenos,crește
polialcool
diureza
prin
derivat
de
manoză,in1ectat
mecanism osmotic.-cesta
crește
osmolaritatea plasmei și mobilizează activ apa din țesuturi și din alte compartimete lichidiene.De aceea este indicat în edemul cerebral,înaintea intervențiilor pe creier,în criza de glaucom activ congestiv,ca și înaintea unor intervenții oftalmologice.Doza utilă este $,'&%g/Cg,în solu ție $& %'( introduse în decurs de 6&7 minute.*anitolul,în exces, provoacă expansiunea lichidului extracelular,cre șterea volemiei și supraîncărcarea circulatorie.0resiunea arterială se poate ridica și func ția inimii este îngreunată, mergnd pnă la decompensare,cu dezvoltarea edemului pulmonar.Dacă diureza obținută este nesatisfăcătoare,tratamentul trebuie oprit.#loca1ul renal,anuria, insuficiența cardiacă decompensată constituie contraindicații.Dacă diureza indusă este importantă,este necesară supravegherea ureei din snge și a ionogramei plasmatice,pentru a înlocui eventualele pierderi excesive de apă și electroli ți.În caz de șoc trebuie completat volumul plasmatic.?reea ac ționează,de ademenea,ca diuretic osmotic.ntrodusă în perfuzie intravenoasă,<&8g!fără a depăși $,'g/Cg/zi",sub formă de soluție 6( în glucoză '(,cte < ml/minut,poate fi utilă pentru combaterea de urgență a edemului cerebral,continund eventual pe cale orală cu %g de %&' ori/zi.Este folosită
și
pentru scăderea presiunii intraoculare în glaucomul 47
acut.oluțiile concentrate de uree,introduse intravenos,pot provoca cefalee,greață,vomă,confuzie,iar local irită vena și pot fi cauză de flebită sau tromboză.-dminstrată oral,ureea are gust neplăcut și produce la mul ți bolnavi greață și vomă.Este contraindicată în perzen ța insuficien ței hepatice sau renale avansate și în condi ții de deshidratare.5olosirea la bolnavii cu accidente hemoragice cerebrale impune multă pruden ță. zosorbitul!=Jdronal,sonal" este un diuretic osmotic,folosit pe cale orală,în doza de $&$,'g/Cg,pentru reducerea presiunii intracraniene sau intraoculare.0rovoacă uneori neplăcere abdominală. b" iuretice acidifiante &diuretice cu efect redus producnd repede autolimitarea efectului,potențează acțiunea mercurialelor.unt contraindicate în acidoză, insuficiență renală și hepatică.
3lorura de amoniu!Diurocard"&în organism ionul de amoniu este metabolizat iar excesul de clor rezultat produce acidoză și se elimină împreună cu un echivalent de sodiu și apă.0ierderea de sodiu duce,după cteva zile,la acidoză și la aotulimitarea efectului prin interven ția mecanismelor compensatoare care elimină clorul cu amoniul format de rinichi.e utilizează în asociere cu diureticele mercuriale sau cu acidifiant !pentru schimbarea p=&ului urinar în infecții".e adminstrează oral $&%g
de <&' ori/zi. 3lorura de calciu are acțiune similară,mai redusă,rezultnd din absorb ția inegală a celor % ioni din intestin.3lorul se absoarbe în cantitate mare și calciul în cantitate mică.
c" iuretice fiziolo!ice &-pa este diureticul fiziologic.*ecanismul constă în scăderea secreției de hormon antidiuretic hipofizar.e folose ște în special pentru a menține o diureză crescută în în calculoze renale.3eaiurile diuretice au efect 48
prin apa ingerată la care se adaugă și o slabă ac țiune diuretică a unor uleiuri volatile pe care le con ține ca și prin sărurile de potasiu.-lbumina umană mobilizează
apa
extravasculară
în
vase
și
în
consecin ță,prin
hipervolemie,reduce secreția de aldosteron.Efectul apare la bolnavii cu hipoproteinemie.acțiunea este redusă,de scurtă durată.Exte indicată în edeme hepatice sau nefrotice.ubstituenții de plasmă au o ac țiune similară cu cea a albuminei,însă de intensitate mai mică. d /iuretice care reț in potasiul
pironolactona!pirolonactone,-ldactone,drolattone,@erospiron" este un compus
$B&spirolacteroidic,înrudit
cu
-ldosteronul.-re
ac țiune
diureticăreativ slabă,natriureza reprezentnd sub '( din filtratul glomerular.crește eliminarea apei și a clorurii de sodiu.Efectul diuretic este condiționat de prezența aldosteronului, iar intensitatea sa depinde de concentrația hormonului.3reșterea diurezei se face lent și este durabilă& răspunsul este minim după 6&< zile de tratament și se men ține %&6 zile după oprirea acestuia.pironolactona ac ționează la nivelul celulelor epiteliale din porțiunea terminală a tubului contort distal și al sistemului colector din corticala rinichiului.-c țiunea este de tip competitiv,datorită analogiei structurale cu aldosteronul.Este împiedicată comanda genică a unor proteine induse de aldosteron,respectiv activarea de către acestea a canalelor și pompelor membranare ale sodiului.3a urmare,este mic șorat influxul ionilor de sodiu din urină în celulele tubulare și,secundar,scade secreția
ionilor
de
potasiu
și
hidrogen
în
lumenul
tubular.pironolactona,în formă microcristalină utilizată se absoarbe relativ bine din intestin,dar biodisponibilitatea ei sistemică este de numai %'( !după primul pasa1 hepatic".Timpul de în1umătă țire plasmatic este de 49
$< ore.Este metabolizată în mare parte în ficat.0arte din metaboli ți& canrenonă,acidul canrenoic&sunt activi.e administrează oral,la început $&' mg de < ori/zi,apoi ca tratament de între ținere,$&%' mg de $&< ori pe zi!individualizat".ndica ția principală o reprezintă edemele cu hiperaldosteronism
secundar
rezistente
la
alte
diuretice!Tiazide,5urosemid",la cardiaci,dar mai ales la cirotici și în sindromul
nefrotic.În
aceste
condiții,pinorolactona
asociată
hidroclorotiazidei sau 5urosemidului,provoacă creșterea diurezei
și
corectează tendința de hipoCaliemie și hipomagneziemie.3a efecte nedorite,ipnorolactona poate provoca cre șterea patasiemiei,periculoasă la bolnavii cu insuficien ță renală,ca și scăderea natriemiei !mai ales la cirotici",însoțită uneori de hipotensiune.-lte reac ții adverse,rare,sunt4 ginecomastie!la
dozele
amenoree,hirsutism
mari",impoten ța
la
femei,greață
sexuală
la
și
alte
bărba ți
și
tulburări
digestive,somnolență,erupții cutanate.-socierea cu alte diuretice ce re țin potasiul!Triamteren,-milorid"
și
suplimentarea potasiului în timpul
tratamentului cu pinorolactonă pot fi cauză de cre ștere periculoasă a potasiemiei.-socierea
cu
inhibitori
ai
enzimei
de
conversie!#enazepril,3aptopril,3ilazapril,Enalapril,>izinopril,0erindopri l,Fuinalapril,+amipril,Trandolapril" obligă la controlul potasiemiei și este contraindicată în prezența insuficien ței renale.Efectul diuretic al pinorolactonei este micșorat de -cidul -cetilsalicilic
și
diferite
antiinflamatorii nesteroidiene,care împiedică sinteza prostaglandinelor.
pinorolactona crește efectul antihipertensivelor. Triamterenul!DJrenium" are acțiune
asemănătoare
pinorolactonei.Efectul se instalează în circa % ore și se men ține B&$ ore.Eficacitatea este maximă după %&6 zile de tratament.e adminstrează 50
oral,la început $ mg de 6 ori/zi,crescnd eventual pnă la 7 mg/zi:întreținerea efectului necesită obi șnuit $mg de % ori/zi,o data la % zile.Este indicat îndeosebi în edemele și ascita ciroticilor și în edemele nefrotice,asociindu&se Tiazidelor sau 5urosemidului,atunci cnd acestea nu mai sunt eficace din cauza hiperaldosteronismului secundar.Există preparate care cuprind,în aceea și formă farmaceutică,un diuretic tiazidic și
Triamteren. 3a reacții adverse poate provoca hiperCaliemie!se
controlează
potasiul
în
snge"
și
azotemiei,greașă,vomă,amețeli,crampe
rareori
cre șterea
musculare,anemie
megaloblastică!mai ales la cirotici".Este contraindicat în prezen ța hiperCaliemiei și în timpul sarcinii.Trebuie folosit cu pruden ță la bolnavii cu insuficiență renală.u se asociază cu alte diuretice care re țin potasiul:în timpul tratamentului cu Triamteren nu se administrează clorura de potasiu.-socierea cu inhibitorii enzimei de conversie!care poate fi utilă în insuficien ță cardiacă" impune pruden ță din cauza riscului hiperCaliemiei.-u fost semnalatae cteva cazuri de insuficien ță renală
acută pentru asociația triamteren&indometacină. -miloridul!-rumil,*idamor,*odamide" are
proprietă ți
diuretice
asemănătoare triamterenului.Efectul se instalează în % ore de la adminstrarea orală și se menține %< de ore.În cazul administrării repetate efectul este maxim după cteva zile de tratament.-miloridul se absoarbe parțial din intestin.Este epurat prin metabolizare și prin eliminare renală.Timpul de în1umătă țire mediu este de %$ de ore.e administrează oral,doza utilă fiind de $'&%mg/zi.Este indicat în asocia ție cu o tiazidă sau 5urosemid,pentru creșterea efectului acestora,în condi ții de hiperaldosteronism secundar și pentru combaterea hipoCaliemiei.3a reacții
adverse
au
fost 51
semnalate4tulburări
gastro&
intestinale!anorexie,uscăciunea
gurii
sete,greață,vomă,dureri
și
senza ție
abdominale,constipa ție
de sau
diaree",slăbiciune,oboseală, hipotensiune ortostatică,parestezii,crampe musculare.Datorită riscului de hiperCaliemie trebuie folosit cu pruden ță la bolnavii cu insuficiență renală,la diabetici,la cirotici,în stările de acidoză.u se asociază pinorolactona, Triamterenul și sărurile de potasiu,iar asocierea cu inhibitorii enzimei de conversie impune pruden ță și
este contraindicată în prezen ța insuficien țai renale.nsuficien ța renală
gravă și hiperCaliemia contraindică medicamentul.5olosirea la copii
trebuie evitată. 3anrenona!0hanurane" un metabolit activ al spironolactonei,are acela și efect diuretic și o poten ță similară.e administrează oral.-re acela și
indicații și contraindicații. 3anrenoatul de potasiu!-ldadiene 0otassium,-ldactone 0ro n1ectione, oludactone" are proprietă ți similare pironolactonei,dar poate fi in1ectat.e introduce intravenos,în in1ec ții lente sau în perfuzii,%& 8mg/zi,fiind util în edemele rezistente cu hiperaldosteronism secundar,în edemul cerebral posttraumatic sau postoperator,în parezele sau ileusul paralitic.-re acelea și indica ții sau contraindica ții ca și pironolactona.
.1.. "edicamente diuretice #nregistrate #n om$nia! •
5urosemid!5urosemid cpr. <mg,fiole %mg/%ml:5urosil cpr. <mg:5usid
• •
cpr. <mg:>asix cpr. <mg,fiole $mg/ml&% ml:alurex cpr. < mg" =idroclorotiazida!efrix cpr. %' mg,' mg" ndapamid!mpamid cpr. %,' mg:ndapamid cpr.film. %,' mg,$,'
•
mg:Tertensif cpr. 5ilm. %,' mg,Tertensif + dr1. $,' mg" *anitol!*anitol sol.perf. %(,%' ml,' ml" 52
•
pironolactona!-ldactone dr1.' mg,cps.$ mg,sol.in1.% mg/ml&$ ml: pironolactona cpr.%' mg:@erospiron cps.' mg,$ mg"
C$<"7'ț"":&Diursan cpr.!-milorid ' mg,=idroclorotiazidă ' mg" &Triampur 3ompositum cpr.!Triamteren %' mg,=idroclorotiazidă $%,' mg" &Diurex cps.!pironolactonă '/$ mg,5urosemid % mg".
.2.ALTE MEDICAMENTE .2.1. %ntidiuretice @asopresina!-D=" este un hormon hipotalamic,secretat la nivelul nucleilor supraoptic și paraventricular și transportat de&a lungul prelungirilor axonale în lobul exterior hipofizar.Eliberat în snge ac ționează asupra tubilor colectori determinnd creșterea permeabilită ții pentru apă.ecreția de -D= este declanșată de o serie de stimuli,att de natură osmotică ct și nonosmotică.3ea mai importantă modalitate
de reglare a secre ției este stimularea
osmoreceptorilor din hipotalamusul anterolateral și a baroreceptorilor din vasele mari de la nivelul gtului și cordului.9rice modificare în osmolalitate este sesizată de neuroreceptorii hipotalamici,iar aceștia vor stimula neuronii care produc -D=.3nd osmolalitatea serică cre ște peste o anumită limită sunt activați osmoreceptorii,care vor determina o cre ștere a secre ției de -D=,iar atunci cnd nivelul plasmatic as osmolalită ții este redus,receptorii nu sunt stimulați și secreția de vasopresină este suprimată.ivelul de -D= se modifică deci liniar cu osmolalitatea.ecre ția de hormon antidiuretic !-D=" poate fi stimulată și de modificări ale tensiunii arteriale și ale volemiei,care activează receptorii din vasele mari și inimă.+educerea volumului sangvin cu $'&%( printr&o hemoragie,determină o creștere semnificativă a nivelului de -D=, 53
producnd vasoconstricție arteriolară difuză, și deci cre șterea tensiunii arteriale.>a persoanele sănătoase,-D= are efect presor minim.Grea ța și voma sunt alți factori care stimulează secreția de -D=,ambele fiind controlate de regiuni ale creierului care au conexiuni cu hipotalamusul.Determinare -D= sete utilă în diferențierea diabetului insipid de cauză centrală!ca urmare a unui deficit de secreție a hormonului antidiuretic la nivelul hipotalamic",de cel nefrogen!determinat de incapacitatea tubulilor renali de a răspunde la -D=".3el mai frecvent diabetul insipid nefrogen apare în afec țiunile renale,dar au mai fost demonstrate și modificări genetice ale receptorilor pentru -D= și ale canalelor de apă de la nivel renal.*anifestările clinice ale diabetului insipid sunt reprezentate de poliurie și polidipsie.În secre ția indecvată de -D=!-D=" eliberarea de -D= este dispropor ționată,iar osmolalitatea serică este scăzută.+ecomandări
pentru
determinare
-D=&ului4diagnosticul
și
monitorizarea diabetului insipid:intoxica ția psihogenă cu apă:sindromul de secreție inadecvată de hormon antidiuretic!-D=" inclusiv produc ția ectopică de arginin vasopresină.0acientul va aeviat consumul de alcool,ceai,nicotină sau cafea.Dacă este posibil se întrerupe medicația cu <8 de ore înainte de recoltare.În maxim 6 de minute de la recoltare se separă plasma prin centrifugare!preferabil în centrifugă cu racire la %&8 grade 3elsius" $' minute și se transferă într&un tub ce va rămne închis ermetic pnă în momentul testării.>a sfrșitul testului se adminstrează -D= exogen și se evaluează răspunsul antidiuretic astfel4 •
Dacă -D= este scăzut în prezența unei osmolalită ți serice crescute,iar osmolalitatea urinară crește în mod semnificativ după adminstrarea de -D= exogen,diagnosticul este de diabet insipid central:
54
•
Dacă -D=&ul stimulat este crescut,iar osmolalitatea urinară cre ște pu țin sau deloc ca urmare a administrării de -D= exogen,pacientul are
•
probabil diabet insipid nefrogen: 0ot exista forme mixte de diabet insipid!centrale și periferice incomplete"
•
ce complică interpretarea rezultatelor: 0acienții cu polidipsie psihogenă vor avea,de obicei,un răspuns normal la testul de privare de apă.
?n nivel plasmatic crescut de -D=,la un pacient normovolemic și cu hiponatremie ar putea fi orientativ pentru -D=.3onfirmarea norvolemiei este imporatntă la asltfel de pecien ți,deoarece un nivel ridicat de -D= reprezintă,de asemenea,un răspuns fiziologic la hipovolemie.3rizele epileptice,hemoragiile cerebrale,
traumatismele
cerebrale,tumorile
cerebrale,
neurochirurgia
,electroșocurile, medicamentele cu acțiune centrală precum și o varietate de afecțiuni care reduc volumul sangvin aparent sau presiunea în vasele centrale pot avea ca rezultat cre șeteri inadecvate de -D=.În cazul în care nici una din aceste condiții nu poate fi dovedită,ar trebui suspectată secre ția ectpică de -D=,cea mai frecventă cauză fiind cancerul pulmonar.*odificări lae secre ției de -D= se mai pot întlni la femeile gravide în ultimul trimestru de sarcină,la pacienții cărora li s&a adminstrat h3G și la bolnavii cu chist hidatic.-cest test nu ar trebui solicitat la pacien ții care au primit recent radioizotopi,fie în scop terapeutic,fie diagnostic,din cauza poten țialelor interferen țe.u poate fi recomandată o perioadă de timp înainte de recoltare,deoarece aceasta depinde de tipul,doza,precum
și
de clearance&ul izotopilor adminstra ți,care sunr
specifice fiecărui pacient în parte.@alorile serice de -D= ob ținute în urma testului de privare de apă pot fi dificil de interpretat din cauza existen ței mai multor variabile nestandardizate în acest test.
55
%edicamente4&
creșteriMclortalidona,cisplatin,eter,furosemid,hidroclorotiazida,litiu, meticlotiazida,politiazide. &scăderiMclorpromazina,clonidina,guanfacin.
.2.2. %ntiseptice și antiinfecț ioase urinare •
*etenamina!?rotropina"Mdezinfectant urinar,tablete de ' mg:se
•
administrează de 6&< ori pe zi,asociat uneori cu un acidifiant. Derivați de chinolonă și fluochinolonă,ca acidul nalidixic,bacteriostatic pe bacili gram negativi,numai la nivelul căilor urinare:produce repede rezistență.e administrează sub formă de comprimate și capsule de '
•
mg,$ g la 7 ore timp de B,$ sau $< zile. 3inoxacin cu acțiune asemănătoare,comprimate de ' mg,de % ori/zi,B&$< zile. Dintre derivații de fluochinolonă,foarte activi în infec țiile
•
urinare4olicin,3iprinol. Derivați de nitrofurantoină4itrofurantoin,bacteriostatic și bactericid,cu spectru larg.+ezistența se instalează rar.-ctiv în infecții urinare cu germeni sensibili.e administrează 6 comprimate de $ mg/zi.
IV.2.. %ntiseptice
și antiinflamatoare #n combinaț ii cu sulfamide&inclusiv
antispastice •
-ntispastice
urinare4emepronium!3isrelax,compr.
mg,anticolinergic",
oxibutinin!Driplane,compr.
de
% de
'
mg",isopropramida!0riamide,compr. de ' mg", propiverin!*ictonorm,dr. •
de $' mg și Detrunorm,dr. de $' mg". -lte antispastice urinare43larelax!compr. de % mg",3Jstenal!folosit în litiaza renală&sol.buvabilă 6&< picături de 6 ori pe zi",+enol!sol. 6&' 56
picături de <&' ori pe zi",+enalex!antiseptic și antiinflamator&sol. 6&' picături pe zi",+o;atinex!folosit în litiaza renală&sol.6&' picături de <&' ori pe zi sau capsula de < ori pe zi",?rinex!cu ac țiune similară +o;atinex&ului& 6&< capsule pe zi",?ricol!activ în infec ții urinare și liatiază renală& $&% pachete de 6 ori pe zi dizolvate în 1umătate de pahar de apă".
.2.. "edicamente folosite #n disfuncț ia erectilă •
ildenofil!@iagra"
compr.
de
%'&'
mg:papaverină
și
combinații!-pilarnil potent, Tesopalmed,5&cumJohimbin"
.2.. "edicamente
folosite
#n
profila'ia
(ipertrofiei
benignă
de
prostată)%denom de prostată* •
-lfluzosin!Natral"& %,'&' mg capsule:Tamsulosin cps:Terazosin!=Jtrin" tab.$&% mg!o dată pe zi indicat în tulburări mic ționale" și tab. de ' și $ mg:0roscar
compr.
de
'
mg:0ermixon
cps
de
$
mg:-drenostop:0roprin!%&6 cps de 6 ori/zi":0rosafin etc.În infec țiile urinare este obliagtorie folosirea chimioterapicelor,numai după urocultură cu antibiogramă.0entru bacilul coli,efect ma1or are orfloxacina de % ori pe zi,timp de $< zile sau mai mult.
..MEDICAȚIA AFECȚIUNILOR APARATULUI URINAR ..1.Vezica neurogenă copul tratamentului este acela de a restaura activitatea vezicală la presiune redusă și realizarea unui act mic țional ct mai normal.În cazul formei spastice,în funcție de capacitatea vezicală,se urmare ște declan șarea de mic țiuni involuntare !stimulare cutanată abdominală".?neori se poate administra 57
tratament
medicamentos4anticolinergice,alfa&adrenergice,beta&
simpaticomimetice, inhibitori prostaglandinici,relaxan ți ai musculaturii striate etc.În cazulo formei hipotone trebuie instituită imediat o formă de drena1 a vezicii !de preferat cateterismul intermintent sau golirea prin compresiune suprapubiană,deoarece sonda uretro&vezicală favorizează apari ția infec ției urinare".3a și medicație4agenți colinergici, anticolinesterazice ,prostaglandine, beta&blocanți,etc.
5ig.<
5ig.7
5ig.'
5ig.B
58
5ig.8
5ig.A
5ig.$
5ig.$$
5ig.
%$5ig.$6
59
5ig.$<
5ig.$'
..2.Glomerulonefrita acută Tratamentul preventiv constă în antibioterapia corectă a tuturor infec țiilor streptococice,în suprimarea focarelor de infec ție sub protecție de antibiotice,în practicarea unor examene repetate ale urinei în săptămnile după o infec ție streptococică a căilor aeriene superioare,pentru diagnosticul precoce al unei eventuale glomerulonefrite.+egimul igieno&dietetic este un mi1loc terapeutic extrem de important,întruct boala poate evolua pre o formă cronică.+epausul la pat este absolut necesar în perioada de stare !în medie <&7 săptămni" și trebuie
menținut
pnă
la
dispari ția
edemelor,hipertensiunii
arteriale,hematuriei,fiind motivat de următoarele considera ții4
efortul fizic sau ortostatismul prelungit determină scăderea fluxului
sangvin renal și,consecutiv a filtrării glomerulare !5G" și a diurezei: efortul fizic determină un metabolism crescut cu hiperproduc ție de substanțe azotate,toxice,pe care rinichiul bolnav nu le mai poate elimina.
Este utilă restricția de sare ct mai precoce,astfel în primele %<&<8 de ore de la debutul clinic al bolii,regimul ar trebui să fie strict desodat.De obicei,regimul în această perioadă este un regim hidric,în care bolnavul va consuma ceai diuretic, siropuri,apă îndulcită cu zahăr.3antitatea de lichide va fi în medie de circa 8 60
ml și,a doua zi,egală cu diureza.După <8&B% de ore,dacă evolu ția apreciată după diureză și densitatea urinii pare favorabilă,o parte din glucide se pot prescrie sub formă de orez,paste făinoase,zahăr,fructe !cnd diureza este peste $ ml pe zi" care să aducă circa % calorii,% g proteine,' g lipide,<%&'B g glucide,$' mg a și % mg 3l.În această fază,unii autori recomandă regimul de fructe care are avanta1ul de a fi lipsit de proteine,sărac în clorura de sodiu,este diuretic și u șor alcalinizant.3on ținutul mare în potasiu !H" al sucurilor de fructe limitează folosirea acestora atunci cnd oliguria se menține.De îndată ce diureza depășe ște $ml/zi, regimul se poate apropia de normal și trebuie să fie bogat în calorii fiind înbunătă țit progresiv cu supe de zarzavat,cartofi,marmeladă,pine fără sare,iar mai trziu,dacă funcțiile renale i și revin,se pot adăuga alimente mai bogate în proteine. Este recomandabil să se evite prelungirea regimului hipoproteic,pe de&o parte fiindcă acesta poate declanșa procesele de autofagie,iar pe de altă parte fiindcă un astfel de regim va împiedica resorbția edemelor,suprapunnd în timp peste edemul renal,edemul hipoproteinic.ntroducerea proteinelor în regim se va face eventual în ordinea,lactate,pește,ouă,carne.3oncomitent cu introducerea proteinelor în regim sau chiar cu cteva zile mai devreme,se vor introduce și lipidele.ingura restricție ce va fi menținută un timp mai îndelungat este cea privitoare la consumul de sare4 în primele %<&<8 de ore se va prescrie un regim complet desodat,apoi se vor permite 6 mg a,crescndu&se treptat în func ție de starea clinică a bolnavului, numai la indica ția medicului.e poate a1unge la o cantitate de 6&< g de sare pe zi, dar în cazurile severe nu se va însă de $ g de sare pe zi.În cazul în care după %&6 zile de anurie,diureza nu reapare și dacă se constată în același timp o creștere a azotemiei,bolnavul va fi considerat ca fiind în iminen ță de insuficiență renală acută,pentru a o împiedica,se vor administra $&$' g glucide pe zi,iar cantitatea de lichide ingerate nu va depă și < ml pe 61
zi.0rocedeele de epurare extrarenală vor fi folosite numai în cazuri excepționale.
...Glomerulonefrită cronică 9biectivele
primare
sunt
ameliorarea
edemelor,hipoalbuminemiei
și
hiperlipidemiei ce caracterizează sindromul nefrotic,descre șterea riscului de progresie către insuficiență renală cronică și men ținerea statusului nutri țional optim.0acienții cu deficiență proteică ma1oră care continuă să piardă proteine,pot necesita timp îndelungat asisten ța nutri țională atentă.Dieta trebuie să asigure suficiente proteine și energie pentru a men ține pozitiv bilan țul azotat,pentru a cre ște concentra ția plasmatică a albuminelor și a duce la dispariția edemelor.9 creștere a concentra ției plasmatice a albuminelor și o balanță azotată pozitivă nu sunt întotdeauna u șor de realizat,pentru că o cre ștere a aportului de proteine duce la creșterea pierderilor urinare.ivelul proteic dietic al în sindromul nefrotic rămne controversat.În trecut,ace ști pacien ți primeau diete bogate diete bogate în proteine pnă la $,' g proteine/Cg corp/zi,în speranța creșterii nivelului seric al albuminelor
și
prevenirii
malnutriției proteice.tudiile au arătat că o scădere a nivelului proteic pnă la ,8 g/Cg corp/zi,poate să scadă proteinuria fără efecte adverse asupra albuminelor serice.0entru utilizarea optimă a proteinelor,este nevoie de O din acestea să fie cu valoare biologică mare.-portul energetic trebuie să fie de 6'& '
Ccal/Cg
corp/zi
la
adult
și
de
$&$'
Ccal/Cg
corp/zi
la
copii.Edemul,manifestarea clinică cea mai comună a acestei boli,indică o supraîncărcare cu sodiu.Însă datorită presiunii oncotice scăzute,consecin ță a hipoalbuminemiei,volumul de snge circulant poate fi scăzut.Încercările de limitare mai importantă a aportului de sodiu, precum și încercările de eliminare a unor cantități semnificative de sodiu cu a1utorul diureticelor pot duce la 62
hipotensiune marcată,exacerbarea stării procoagulante și deterioararea func ției renale.ată de ce controlul edemelor ca trebui să nu fie complet și va presupune numai o restricție modestă de sodiu de aproximativ 6 g pe zi.3onsecin ța importantă a colesterolemiei în această afec țiune este posibila inducerii a bolii cardiovasculare.*ulți pacienți pediatrici cu recăderi frecvente și sindrom nefrotic rezistent au risc crescut pentru ateroscleroză prematură.e 1ustifică astfel recomandările dietei hipolipidice combinate cu administrarea agen ților hipolipidemianți,care pot scădea colesterolul total,>D>&colesterolul
și
trigliceridele pacienților cu sindrom nefrotic.e poate recomanda o dată pe săptămnă o zi de crudită ți în care bolnavul consumă numai legume și fructe,însă păstrează repaus strict la pat.
... Insuficienț ă renală acută Tratamentul ambulatoriu constă în urmarea unui regim special care va prote1a rinichii de un efort prea mare.0acientul va trebui să î și limiteze aportul de sare,deoarece ingestia unei mari cantită ți de sodiu poate duce la reten ția de apă și
la creșterea riscului de insuficiență cardiacă,edem pulmonar și hipertensiune
arterială.Deasemenea trebuie să fie atent la ingestia de potasiu.0otasiul se găsește în substituenții de sare,în suplimen ții cu potasiu și în unele fructe și vegetale.0rea mult potasiu în snge !hiperCaliemie" poate cauza slăbiciuni musculare și ritm cardiac neregulat.este imporatnt ca pacientul să mănnce cantitatea corectă de calorii
și
nutrien ți pentru a& și men ține starea de
sănătate.Tratamentul medicamentos constă în administrarea unor medicamente pentru a trata cauza insuficienței renale acute sau pentru a preveni complicațiile.De exemplu,pacientul poate lua antibiotice pentru a trata infec țiile sau poate lua alte medicamente pentru a elimina excesul de lichide și preveni dezechlibrele electrolitice,care pot fi periculoase.Diureticele au fost folosite în 63
mod tradițional,deoarece cresc produc ția urinară.Tratamentul chirugical constă în posibilitatea unui transplant renal dacă este o insuficien ță renală severă care nu poate fi reversibilă prin altă metodă de tratament și dacă pacientul este un candidat pentru operație.?neori,cnd un pacient dezvoltă insuficien ță renală acută,acesta ar putea avea nevoie de dializă.Dializa este un proces mecanic care suplinește funcția rinichilor prin eliminarea produ șilor de metabolism !de exemplu ureea" din snge,refacerea echilibrului electrolitic din snge și eliminarea surplusului de lichide din organism.e pot folosi4
hemodializa folosește o membrană mecanică !dializor" pentru a filtra
direct produșii de metabolism și elimina excesul de lichide din organism: dializa peritoneală folose ște ca membrană filtrantă cavitatea peritoneală și
o soluție de dializă pentru a elimina produ șii de metabolism și excesul
de lichide din organism.Este mai puțin folosită dect hemodializa.
... Insuficienț ă renală cronică 0rimele măsuri recomandate pacienților cu +3 sunt modificările regimului alimentar,în special reducerea aportului de proteine,pentru a încetini acumularea reziduurilor în organism și pentru a limita grețurile și vărsăturile asociate cu insuficiența renală cronică.3antitatea de lichid recomandată zilnic depinde de cantitatea de urină emisă în ziua precedentă.De exemplu o persoană care a emis ' ml de urină într&o zi,va putea să consume ' ml lichid în cursul următoarelor %< de ore.Dacă deteriorarea func ției renale continuă în ciuda tratamentului instituit,se recurge la dializă sau grefa renală.0entru unii pacian ți cu +3,grefa renală este singura soluție.0ersoanele ce pot beneficia de o grefă,sunt cele care ale căror insuficien ță renală este cauzată de hipertensiune,de infec ții sau de diabet.+inichiul grefat poate proveni de la un donator viu,o rudă în general,sau de la o persoană care a decedat de curnd și 64
care a acceptat să își doneze organele. După o grefă renală reu șită și cu îngri1iri medicale adecvate,pacientul poate duce o via ță activă,relativ normală.
../. +itiază renală Tratamentul litiazei renale !colică renală" constă în antispastice care dilată ureterul și a1ută practic să se elimine.În momentul în care calculul a1unge în vezica urinară durerea încetează.Dacă antispasticele nu sunt suficiente,pacientul trebuie internat. În spital i se pot pune perfuzii,i se scoate piatra din uretră cu o sondă ce o ”agață”. e poate opta și pentru litotri ție !spargerea pietrelor cu ultrasunete" atunci cnd calculii au sub $ cm.Dacă nici o metodă nu a avut rezultat se apelează la operație prin care se taie ureterul și se scoate piatra. *edicamentele folosite pentru prevenirea formării de calculi boga ți în calciu sunt
tiazidele
!=idroclorotiazida
și
3lortalidona",ortofosfatul,5osfatul
celulozic,carbonatul de calciu și colestiramina.0entru prevenirea formării de calculi bogați în acid uric se poate administra allopurinolul!împiedică produc ția de acid uric de către organism",citratul de potasiu și bicarbonatul de sodiu.În prevenirea formării de calculi de cistină a1ută penicilamina,tiopronina și captoprilul. *edicamentele antialgice,cum sunt antiinflamatoarele nesteroidiene,pot scădea intensitatea durerii.-cestea includ -spirina,buprofenul,Hetoprofenul.
... Infecț iile urinare În infecțiile urinare de tipul cistitelor necomplicate,pe lngă tratamentul medicamentos indicat de doctor,simpla hidratare,cre ștere a diurezei a1ută la eliminarea prin urină a bacteriilor și grăbe ște vindecarea.9dată cu depistarea
65
exactă a agentului infecțios care a produs îmbolnăvirea,tratamentul se face conform rezultatelor antibiogramei care indică sensibilitatea germenului. Terapia antibiotică pentru tratarea infec țiilor tractului urinar !T?" sunt4 • • • • • • •
ulfonamidele& #actrim, eptra Trimetoprim& Trimpex, 0roloprim 5lourochinolone& 3iprofloxacin, 5loxin 3efalosporine&3eclor,Duricef itrofurantoin&*acrobid,*acrodantin 0enicilina&-mpicilina,-moxicilina Tetracicline&Tetraciclina,@ibramicina.
Durerile și arsurile întlnite în infec țiile urinare răspund la tratamentul cu 5enazopiridina. Tratamentul în ? urmărePte două obiective4
eradicarea ? Pi vindecarea bolnavului:
prevenirea reinfecQiei Pi a recăderilor.
T&'(')7(45 ";")7$-")()("%:
+ );" '5")7('&=
normocaloric,
normoglucidic,
normoprotidic la pacienQii cu funcQie renală păstrată.
in caz de retenQie azotată se impune restricQie protidică,
iar în caz de hipertensiune arterială se recomandă regim hiposodat. 66
A#$&(45 5"%>""'7 trebuie crescut !cură de diureză": se recomandă ceaiuri, sucuri, ape minerale,
pentru a asigura o bună diureză care împiedică aderenQa bacteriilor la peretele tractului urinar.
e mai impune4 evitarea băilor fiebinQi, micQiuni ct mai frecvente, combaterea constipaQiei.
T&'(')7(45 )"%')7($3
etiologic,
antiinfecQios, care se aplică în funcQie de forma clinică de boală.
copul său este eradicarea infecQiei Pi prevenirea reinfecQiei.
T&'(')7(45 ) '('% este diferenQiat în funcQie de gravitatea formei clinice de infecQie urinară.
R În IU %4 #$()7?"'5 ) ;&'"('() !pielonefrite acute, ? pe fond obstructiv, ? la nou&născut"4 R (&'(')7(45 '7("<"$("% &de la internarea bolnavului în spital, înainte de a se cunoaPte rezultatul uroculturii. R
e administrează '7("<"$("%)5) <'%()&"%") cele mai eficiente teoretic asupra florei cel mai frecvent implicate !germeni Gram&negativi" Pi cu $ <476 %$7%)7(&'&) &)7'56.
R După %&6 zile de tratament se verifică urocultura. 67
R R
7);'("6 se continuă tratamentul: #$9"("6 3) schimbă antibioticul, în funcQie de antibiogramă.
R e preferă asocierea -mpicilină I Gentamicină timp de $&$< zile !în primele ' zile intravenos, ulterior pe cale orală sau intramuscular". R În cazul în care urocultura este pozitivă, după <8 ore de tratament se înlocuiePte -mpicilina cu o cefalosporină de generaQia a treia sau cu un alt antibiotic, în funcQie de antibiogramă. În IU <)7";7) , antibiotice sub formă de monoterapie4 -mpicilină, -moxicilină sau 3otrimoxazol, pe cale orală sau intramuscular, timp de $ zile. R B'3("7 #&$#47) $ %5'3"8"%'&) ' )"%'?")" '7(""78)%?"$'3) urinare în funcQie de concentraQia plasmatică Pi urinară4 R ;&4#' I: antibotice cu concentraQie tisulară Pi urinară bună, cu efecte toxice reduse4 A#"%"5"7', G)7('"%"7',
C$5""%"7', C)8'5$3#$&"7)5). R ;&4#' II: antibiotice care realizează o concentraQie urinară bună Pi mai slabă tisulară, dar cu efecte toxice prezente4
S(&)#($"%"7',
T)(&'%"%5"7)5),
R"8'#"%"7',
C$(&"$@'9$545, A%"45 7'5""@"%, N"(&$84&'7($"745.
68
R ;&4#' III4 antibiotice care au concentraQie urinară Pi renală moderată, dar efecte toxice semnificative4 C5$&'8)7"%$545,
P&"3('"%"7', N$$<"$%"7'. R D'%6 74 3) %47$'() '7("<"$;&'', R sunt de preferat antiboticele din grupa #astin: R pentru terapia de primă intenQie se alege -mpicilina sau o cefalosporină. R cnd există %)&("(4"7)' 47)" IU fără pielonefrită se aleg antibiotice din grupa #astin, preferabil de primă intenQie #iseptolul sau -cidul nalidixic. R L' ) $&) 4#6 3"3('&)' (&'(')7(454" 3) &)%$'76
4&$%45(4&6 ) %$7(&$5. T&'(')7(45 #&$8"5'%("%4 R se recomandă în următoarele situaQii4 R
reflux vezico&ureteral
R
malformaQii obstructive,
R ? recidivante, R pacienQi supuPi unor intervenQii urologice, R
vezică neurogenă.
R *edicaQia de grupa Pi #astin îndeplinePte condiQiile necesare.
69
R e administrează doze mici de itrofurantoin, 3ortimoxazol, -mpicilină, -cid nalidixic seara, înainte de culcare, după golirea vezicii urinare, în doză unică sau divizată la $% ore. R Doza este egală cu $/< & $/% din doza uzuală a medicamentului. R 0reparatele administrate se schimbă după $ zile, R
astfel că într&o lună se administrează trei antibiotice.
R Durata tratamentului profilactic este de aproximativ 7 luni. R
În cazul infecQiilor urinare cu reflux vezico&ureteral sau pe fond malformativ, tratamentul profilactic se prelungePte cel puQin %<&67 luni sau pnă la rezolvarea chirurgicală a cazului.
%lte tratamente4
R T&'(')7(45 #'($;)7"%- corectarea dezechilibrelor hidrice Pi electrolitice din insuficienQa renală. R
T&'(')7(45 3"#($'("% constă în administrarea de : R antispastice, R antipiretice P.a.
R
*ăsuri generale de ";")76 ' "%?"47"5$&, cu evacuare ritmică.
..TRATAMENTE NATURISTE
70
0lantele medicinale sunt eficiente în vindecarea bolilor aparatului urinar,cu condiția să fie folosite ca ad1uvant,în nici un caz să înlocuiască tratamentul claisc. *ăceșele au conținut ridicat de vitamina 3.Din ele se prepară un ceai cu efecte diuretice,care se administrează pe o perioadă lungă,fără să aibă efecte secundare. Este indicat în bolile căilor urinare sau de rinichi,în răceli și pentru tratarea astenie de primăvară.e folose ște o lingură o lingură de fructe la o cană de apă.5ructele se zdrobesc înainte de folosire cu o furculi ță,avnd gri1ă să îndepărtăm perii și smburii.e adaugă apă caldă și se lasă la fiert '&$ minute.se ia de pe foc și se mai lasă acoperit trei minute.e filtrează și se bea cald.Șovrvul de apă este recomandat pentru calculii renali și în infec țiile urinare.0entru calculii renali se folose ște un decoct preparat din șovrv în amestec cu coada&calului și rădăcină de pătrun1el.e ob ține un decoct dintr&o linguriță de amestec la o cană de apă,fierte timp de $ minute.e beau trei căni pe zi.0ropolisul este utilizat în infec ții urinare.e recomandă '&$ grame zilnic.Drăgaica,sau snzienele,se recomandă în infec țiile urinare.0entru un efect mai bun se folosește în amestec cu urzică și splinu ță.Este bună și sub formă de infuzie,cu o 1umătate de oră înainte de mesele principale. Tratamentul durează trei săptămni.3oada&calului oprește hemoragiile și a1ută la eliminarea pietrelor de la rinichi.+ăchițele,fructe de meri șor sunt bune pentru tratamentul cistitelor.3iuboțica&cucului se folosește sub formă de ceai!o cană pe zi preventiv" în bolile digestive și renale.-re proprietă ți sedative,antispastice, diuretice.3ozile de cireșe sunt utilizate în infec ții urinare.e folosesc cozi uscate,
păstrate
în
condi ții
corespunzătoare,altfel
î și
pierd
proprietățile.*erișorul este un antiinflamator folosit cu succes în infec țiile tractului uro&genital.*ătasea porumbului este eficientă în durerile de rinichi.e 71
prepară o infuzie din mătasea de la un porumb la o cană de apă.e strecoară și se bea neîndulcită în loc de apă. emin țele de morcovi se folosesc pentru prepararea unui ceai care a1ută la ameliorarea durerilor cumplite din litiaza renală și la eliminarea pietrelor mici.e ob ține dintr&o linguri ță cu vrf de semințe la o cană de apă.e lasă la infuzat zece minute,în vas acoperit.
*ăceșe
3ireșe
Drăgaică
*erișor
*ătase de porumb
3oada calului 72
3iuboțica cucului
Bibliografie
73
Șovrv
