Pencegahan Primer, Sekunder dan tersier pada Stroke : Tindakan pencegahan dibedakan atas pencegahan primer dan sekunder. Pencegahan primer bertujuan untuk mencegah stroke pada mereka yang belum pernah terkena stroke. Pencegahan sekunder ditujukan untuk mereka yang pernah terkena stroke termasuk TIA (Wahjoepramono 2005). Pencegahan terjadinya stroke harus dilakukan sepanjang masa. Dengan bertambahnya usia, kemungkinan untuk terserang stroke. Oleh karena itu, harus diusahakan untuk selalu mengurangi atau menghilangkan berbagai faktor resiko, terutama dengan melakukan diet dan olahraga secara teratur (Wirakusumah 2001). 1.) Pencegahan Primer Pencegahan primer pada stroke meliputi upaya memperbaiki gaya hidup dan mengatasi berbagai factor resiko. Upaya ini ditujukan pada orang sehat maupun kelompok resiko tinggi yang belum pernah terserang stroke. Menurut Wahjoepramono (2005), pencegahan primer dapat dilakukan dengan modifikasi gaya hidup yang meliputi : 1) Penurunan berat badan : mengupayakan berat badan normal 2) Pola makan yang tidak memicu hipertensi : mengkonsumsi buah-buahan, sayuran, dan produk susu rendah lemak serta mengurangi konsumsi lemak jenuh 3) Diet rendah garam : mengurangi intake garam <100 mmol per hari (2,4 g Na atau 6 g NaCl) 4) Aktivitas fisik : aktivitas fisik rutin seperti jalan santai minimal 30 menit per hari A. Mengatur Pola Makan yang Sehat Konsumsi makanan tinggi lemak dan kolesterol dapat meningkatkan resiko terkena serangan stroke. Sebaliknya mengkonsumsi makanan rendah lemak jenuh dan kolesterol dapat mencegah terjadinya stroke. Beberapa jenis makanan yang dianjurkan untuk pencegahan primer terhadap stroke adalah : 1. Makanan dari berbagai biji-bijian yang membantu menurunkan kadar kolesterol :
a. Serat larut yang banyak terdapat dalam biji-bijian seperti beras merah, bulgur, jagung dan gandum b. Oat (=beta glucan) akan menurunkan kadar kolesterol total dan LDL, menurunkan tekanan darah dan menekan nafsu makan bila dimakan di pagi hari (memperlambat pengosongan usus). c. Kacang kedele beserta produk olahannya dapat menurunkan lipid serum, menurunkan kolesterol total, kolesterol LDL dan trigliserida tetapi tidak mempengaruhi kadar kolesterol HDL d. Kacang-kacangan (termasuk biji kenari dan kacang mede) menurunkan kolesterol LDL dan mungkin mencegah aterosklerosis e. Mekanisme kerja menambah ekskresi asam empedu, meningkatkan aktifitas esterogen dari isoflavon, memperbaiki elastisitas arterial dan meningkatkan aktivitas antioksidan yang menghalangi oksidasi LDL. 2. Makanan lain yang berpengaruh terhadap prevensi stroke a. Makanan/zat yang membantu mencegah peningkatan homosistein seperti asam folat, vitamin B6, B12 dan riboflavin b. Susu yang mengadung protein, kalsium, zinc, dan B12 mempunyai efek proteksi terhadap stroke c. Beberapa jenis ikan tuna dan ikan salmon, mengandung omega-3 eicosapentenoic acid (EPA) dan docosahexonoic acid (DHA) yang merupakan pelindung jantung dengan efek melindungi terhadap resiko kematian mendadak, mengurangi resiko aritmia, menurunkan kadar trigliserida, menurunkan kecenderungan adesi platelet, sebagai precursor prostaglandin, inhibisi sitokin, anti inflamasi dan stimulasi NO endothelial. Dianjurkan untuk mengkonsumsi 2 kali / minggu. Ikan tuna juga merupakan sumber yang baik untuk vitamin B6 dan asam folat. World's Health Rating dari The George Mateljan Foundation menggolongkan kandungan vitamin B6 tuna ke dalam kategori sangat bagus karena mempunyai nutrient density yang tinggi, yaitu mencapai 6,7 (batas kategori sangat bagus adalah 3,4-6,7). Vitamin B6 bersama asam folat dapat menurunkan level homosistein. Homosistein merupakan komponen produk antara yang diproduksi selama proses metilasi. Homostein sangat berbahaya bagi pembuluh arteri dan sangat potensial untuk menyebabkan terjadinya penyakit jantung.
Meskipun ikan tuna mengandung kolesterol, kadarnya cukup rendah dibandingkan dengan pangan hewani lainnya. Kadar kolesterol pada ikan tuna 38-45mg per 100gr daging. Kandungan gizi yang tinggi membuat tuna sangat efektif untuk menyembuhkan berbagai penyakit, salah satunya stroke. Sebuah studi yang pernash dilakukan selama 15 tahun menunjukkan bahwa konsumsi ikan tuna 2-4 kali setiap minggu, dapat mereduksi 27% resiko penyakit sroke daripada yang hanya mengkonsumsi 1 kali dalam sebulan. Konsumsi 5 kali atau lebih dalam setiap minggunya dapat mereduksi penyakit stroke hingga 52 persen. Konsumsi tuna 13 kali per bulan dapat mengurangi risiko tubuh dari ischemic stroke, yaitu stroke yang disebabkan oleh kurangnya aliran darah ke otak. d. Makanan yang kaya vitamin dan anti oksidan: vitamin C,E, betakaroten seperti yang banyak terdapat pada sayur-sayuran, buahbuahan dan biji-bijian. e. Buah-buahan dan sayur-sayuran : Kebiasaan/ membudaya diet kaya buah-buahan dan sayuran
(bervariasi) minimal 5 saji setiap hari Sayuran hijau dan jeruk : menurunkan resiko stroke Sumber Kalium : kalium merupakan predictor yang kuat mencegah mortalitas akibat stroke terutama buah pisang. Makanan sumber kalium seperti pisang, dapat menurunkan resiko terserangnya stroke. Diduga, asupan kalium yang memadai membuat dinding arteri lebih elastik dan normal. Selain itu, juga dapat melindungi
kerusakan pembuluh darah akibat tekanan darah yang tinggi. Apel (mengandung quercetin dan phyto-nutrient) menurunkan
resiko stroke Sebagian besar buah dan sayur memiliki nilai gizi dan mineral yang cukup tinggi. Kandungan gizi tersebut sangat dibutuhkan untuk merevitalisasi sel-sel dan jaringan tubuh yang telah rusak serta meningkatkan sistem metabolisme serta sistem kekebalan didalam tubuh. Terdapat beberapa jenis buah dan sayur yang digunakan untuk mencegah dan mengobati penyakit stroke
diantaranya adalah: melon, alpukat, pisang, apel, belimbing, jambu biji, dan asparagus.
f. Teh hitam dan hijau yang mengandung antioksidan Stroke dapat juga dilawan dengan teh, khususnya jenis teh hijau. Sebuah studi di Jepang membuktikan dengan mengkonsumsi teh hijau sebanyak lima cangkir sehari dapat menurunkan resiko terserang stroke. Di dalam teh hijau terkandung antioksidan yang dapat mencegah terjadinya kerusakan sel. Bahkan, teh hijau mengandung komponen antioksidan yang lebih kuat dibanding vitamin E dan vitamin C. Berikut ini adalah zat-zat yang berperan sebagi sumber antioksidan : Betakaroten, di dalam makanan komponen ini dapat mencegah perubahan kolesterol menjadi unsur toksik yang mampu membentuk plak dan akan menggumpal di dalam arteri. Betakaroten yang diubah menjadi vitamin A, akan melawan kerusakan sel saraf ketika otak kehilangan oksigen. Betakaroten banyak terdapat pada wortel, tomat, papaya, bit, serta sayur dan buah yang berwarna jingga. Vitamin E, dapat mengurangi pembentukan gumpalan darah (plak) yang dapat menyumbat arteri. Contoh sumber pangan yang mengandung vitamin E adalah taoge. Vitamin C, dapat memperkuat dinding pembuluh darah dan mencegah terjadinya hemorrhages (keluarnya darah dari pembuluh) otak. Bahan pangan yang mengandung vitamin C antara lain jeruk, jambu biji, tomat dan lain-lain. 3. Rekomendasi tentang makanan: a. Menambah asupan kalium dan mengurangi asupan natrium (<6 gr/hari). Bahan-bahan yang mengandung natrium seperti monosodium glutamate, sodium nitrat dikurangi. Sebaiknya makanan harus segar.
Pada penderita hipertensi, asupan natrium yang dianjurkan ≤ 2,3 gram/hari dan asupan kalium ≥ 4,7 gram / hari. b. Meminimalkan makanan tinggi lemak jenuh dan mengurangi asupan trans fatty acids seperti kue-kue krakers, telur, makanan yang digoreng dan mentega. c. Mengutamakan makanan yang mengandung poly unsaturated fatty acids, mono unsaturated fatty acids, makanan berserat dan protein d. e. f. g.
nabati Nutrien harus diperoleh dari makanan, bukan suplemen Jangan makan berlebihan dan perhatikan menu seimbang Makanan sebaiknya bervariasi dan tidak tunggal Hindari makanan dengan densitas kalori rendah dan kualitas nutrisi
rendah h. Sumber lemak hendaknya berasal dari sayuran, ikan, buah polong, dan kacang-kacangan. i. Utamakan makan yang mengandung polisakarida seperti nasi, roti, pasta, sereal dan kentang daripada gula (monosakarida dan disakarida) j. Lain-lain B. Melakukan Olah Raga yang Teratur Melakukan aktivitas fisik yang mempunyai nilai aerobic (jalan cepat, bersepeda, berenang dan lain-lain) secara teratur minimal 30 menit, dan minimal tiga kali per minggu akan dapat menurunkan tekanan darah, memperbaiki control diabetes, memperbaiki kebiasaan makan, menurunkan berat badan dan meningkatkan kadar kolesterol HDL. Efek biologis : penurunan aktivitas platelet, reduksi fibrinogen plasma dan meningkatkan aktivitas tissue plasminogen activator. Pola makan sehat dan olah raga teratur adalah pengobatan utama bagi penderita obesitas dan mencegah stroke. C. Menghentikan Rokok 1. Merokok menyebabkan peninggian koagulabilitas, viskositas darah, meninggikan kadar fibrinogen, mendorong agregasi platelet, meninggikan
tekanan darah, meningkatkan hematokrit dan menurunkan HDL dan meningkatkan LDL kolesterol 2. Berhenti merokok juga memperbaiki fungsi endotel 3. Perokok pasif, risiko sama dengan perokok aktif D. Menghindari Minum Alkohol dan Penyalahgunaan Obat Penyalahgunaan obat seperti kokain , heroin, fenil propanolamin dan mengkonsumsi alcohol dalam dosis berlebihan dan jangka panjang (alcohol abuse) akan menyebabkan tekanan darah meningkat, memudahkan terjadinya stroke hemoragik. Penderita stroke dianjurkan untuk membatasi asupan alkohol karena kelebihan alcohol yang tinggi dapat meningkatkan resiko terserangnya stroke. Konsentrasi alcohol yang tinggi dapat memicu terjadinya emboli (penggumpalan), dan ischemia (kurangnya darah dalam jaringan), yang disebabkan oleh perubahan konsentrasi darah dan kontraksi pembuluh darah. Kondisi inilah yang mengawali terjadinya stroke. E. Memelihara Berat Badan Layak Obesitas mudah mendapatkan penyakit jantung, stroke dan DM. Angka obesitas pada anak-anak dan dewasa muda pada decade terakhir ini meningkat dan jarang berolahraga. Sehingga stroke dan penyakit jantung pada usia muda meningkat. Obesitas dapat dicegah dengan mengubah perilaku makan tidak sehat dan melakukan olah raga teratur. Disarankan untuk menurunkan berat badan dengan target BMI < 25 kg/m2, garis lingkar pinggang < 80 cm dan untuk wanita <90 cm untuk laki-laki F. Pemakaian kontrasepsi oral Pemakaian kontrasepsi oral terutama pada wanita perokok atau disertai dengan factor resiko lain atau pernah mengalami kejadian tromboemboli sebelumnya, mempunyai resiko tinggi mendapat serangan stroke. Untuk itu
disarankan untuk menghentikan pemakaian kontrasepsi oral dan mencari alternative lain untuk KB. G. Penanganan Stress dan Berisirahat yang Cukup 1. Istirahat cukup dan tidur teratur antara 6-8 jam sehari 2. Mengendalikan stress dengan cara berpikir positif sesuai dengan jiwa sehat menurut WHO, menyelesaikan pekerjaan satu demi satu, bersikap ramah dan mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Esa. Mensyukuri hidup yang ada. Stress kronis meningkatkan tekanan darah. Penanganan stress menghasilkan relaxation response yang menurunkan denyut jantung, menurunkan tekanan darah. 3. Tidak melakukan hubungan seksual diluar nikah H. Pemeriksaan Kesehatan Teratur dan Taat Advis Dokter Dalam Hal Diet dan Obat 1. Faktor-faktor risiko seperti penyakit jantung, hipertensi, dislipidemia, DM, harus dimonitor secara teratur 2. Faktor-faktor resiko ini dapat dikoreksi dengan pengobatan teratur, diet dan gaya hidup sehat 3. Pengendalian hipertensi dilakukan dengan target tekanan darah < 140/90 mmHg. Jika menderita diabetes mellitus atau penyakit ginjal kronik, dianjurkan tekanan darah < 130/80 mmHg. 4. Pengendalian kadar gula darah pada penderita diabetes mellitus dengan target HbA1C <7% . 5. Pengendalian kadar kolesterol pada penderita dislipidemia dengan diet dan obat penurun lemak. Target kadar kolesterol LDL<100 mg/dl. Sedangkan pada penderita dengan risiko stroke tinggi target kadar kolesterol LDL <70 mg/dl.
I. Pemakaian antiplatelet (asetosal) Pemakaian obat antiplatelet (asetosal) untuk pencegahan primer stroke pada lakilaki, tidak dianjurkan. Tetapi aetosal dapat digunakan untuk pencegahan primer stroke pada wanita dengan risiko tinggi. Pencegahan Sekunder 1.
Pengendalian faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi. Tidak dapat dirubah. Dapat dipakai sebagai petanda (marker) stroke pada seseorang.
2. Pengendalian faktor risiko yang dapat dimodifikasi (Guideline stroke, 2007). a. Hipertensi. Rekomendasi : Mengupayakan tekanan darah sistolik < 140 mmHg; Tekanan darah diastolik < 90 mmHg. Jika menderita diabetes mellitus atau penyakit ginjal kronik, dianjurkan tekanan darah sistolik < 130 mmHg dan
diastolic <80 mmHg Modifikasi gaya hidup : o Kontrol berat badan. o Aktivitas fisik (olahraga). o Hindari minum alkohol. o Diet mengandung natrium sedang (<2,3 gr/hari). Bila setelah modifikasi gaya hidup TD masih tetap > 140/90 mmHg tambahkan obat anti hipertensi.
b. Diabetes mellitus. Rekomendasi : Mengontrol dan mengendalikan kadar gula darah dengan cara diet,
obat anti diabetika oral, insulin, dengan target kadar HbA1C < 7%. Mengobati hipertensi dan dislipidemia bila ada.
c. Riwayat TIA (Transient ischemic Attack) atau stroke.
Rekomendasi : Penderita
dengan
stroke
iskemik
akut Kelas I, tingkat evidensi A
aterotrombotik / TIA atau dengan riwayat stroke aterotrombolitik / TIA sebelumnya pemberian
antiplatelet
lebih
dianjurkan
daripada antikoagulan untuk mengurangi resiko berulangnya
stroke dan kejadian
kardiovaskular lain. Pasien dengan stroke iskemik / TIA yang Kelas I, tingkat evidensi A tidak
mendapatkan
antikoagulan
harus
diberikan antiplatelet seperti aspirin (80-325 mg) atau clopidogrel 75 mg, cilostazol atau terapi ER 200 mg. Dibandingkan dengan terapi aspirin saja, Kelas IIa, tingkat evidensi A kombinasi aspirin 25 mg dengan dipiridamol ER 200 mg, dan clopidogrel dikatakan aman, dan dikatakan lebih baik. Penggunaan
clopidogrel
lebih
baik Kelas IIb, tingkat evidensi B
dibandingkan dengan aspirin saja. Penambahan aspirni pada terapi clopidogrel Kelas III, tingkat evidensi A yang diberikan pada populasi resiko tinggi, akan meningkatkan resiko pendarahan, bila dibandingkan
dengan
pemakaian
terapi
Clopidrogel
saja,
sehingga
tidak
direkomendasikan untuk pemakaian rutin pada iskemik stroke atau TIA Penderita dengan TIA dan unstable angina Kelas III atau non Q wave myocardial infraction, dapat diberikan clopidogrel 75 mg dan aspirin 75
mg. Pada penderita tidak toleran dengan aspirin, Kelas II, tingkat evidensi B clopidogrel 75 mg atau dipiridamol ER 2x200 mg dapat digunakan Pada stroke iskemik aterotrombotik dan Kelas I. tingkat Evidensi A arterial stenosis simptomatik dianjurkan pula dipakai cilostazol 100 mg 2 kali sehari. Obat lain yang dianjurkan adalah Ticlopidin Kelas III 250 mg 2 kali sehari. Penambahan cilostazol 2 x 100 mg pada Kelas I. Tingkat Evidensi A aspirin dapat mengurangi ukuran stenosis dan tidak meningkatkan insidensi perdarahan. Penderita dengan iskemik serebrovaskular yang sedang mendapat aspirin, tidak terdapat bukti
bahwa
peningkatan
dosis
memberikan keuntungan lebih.
aspirin
Walaupun
antiplatelet alternative sering dipertimbangkan untuk
penderita
telah
dipelajari
nonkardioembolik, tidak ada obat tunggal atau kombinasi telah dipelajari dengan baik pada penderita yang telah menerima aspirin.
.
i. Dislipidemia. Karakteristik * Evaluasi awal (tidak ada PJK) - CT <200 mg% & HDL ≥ 35 mg%
Rekomendasi
- Ulangi pemeriksaan CT & HDL
dalam 6 bulan - 1 tahun - Analisis lipoprotein - Modifikasi diet, evaluasi ulang 3-6 bulan - Analisis lipoprotein
- CT <200 mg% & HDL < 35 mg% - CT 200-239 mg% & HDL ≥ 35 mg% & < 2 faktor resiko PJK - CT 200-239 mg% & HDL < 35 mg% atau < 2 faktor resiko PJK - CT ≥ 240 mg%
- Analisis lipoprotein
* Evaluasi LDL - Tanpa PJK & < 2 faktor resiko PJK
- Turunkan LDL < 160 mg% : modifikasi diet selama 6 bulan, terapi obat-obatan bila LDL ≥ 190
- Tanpa PJK tetapi mempunyai ≥ 2 faktor resiko PJK
mg% - Turunkan LDL < 130 mg% : modifikasi diet selama 6 bulan, terapi obat-obatan bila LDL ≥ 160
- Dengan PJK atau penyakit aterosklerotik lainnya
mg% - Turunkan LDL < 100 mg% - Diet selama 6-12 minggu, bila LDL ≥ 130 mg%, berikan obatobatan
Sumber : Guideline stroke, 2007.
Daftar makanan yang dianjurkan dan yang sebaiknya dihindari pada dislipidemia : Makanan yang dianjurkan Daging/ikan
Telur
Makanan
yang
sebaiknya
dihindari Daging muda, daging ayam Daging berlemak,
kulit
tanpa kulit,
ayam/bebek sosis, daging olahan, jeroan,
ikan laut, batasi udang, cumi, dibakar/direbus. Putih telur boleh bebas.
makanan kaleng. Kuning telur 2 btr/minggu.
Lemak/minya
Gunakan
minyak
jagung, Semua minyak/mentega dari
k
kacang, bunga matahari, wijen, zaitun.
Susu Kacang-
Susu skim, keju rendah lemak. tinggi lemak. Kacang, tahu, tempe, kwaci, Kacang-kacangan kecuali yang
kacangan
wijen, disebut bunga matahari. sebelah kiri. Semua jenis nasi dan roti yang Nasi olahan (kebuli, lemak),
binatang, minyak kelapa. Susu penuh (full cream), keju
Nasi, roti
tidak roti isi, diolah. pastry. Sayuran Semua jenis tidak terbatas. Buah Bebas Batasi alpokat, kelapa, duren. Sumber : Hiperlipidemia, buku ajar ilmu penyakit dalam, FKUI, 1998.
ii. Obesitas. Menurunkan berat badan, dengan target BMI < 25 kg/m2. Garis lingkar pinggang < 80 cm untuk wanita, dan < 90 cm untuk lakilaki. Melakukan olahraga teratur. Melakukan aktivitas fisik yang mempunyai nilai aerobic (jalan cepat, bersepeda, berenang,dll) secara teratur minimal 30 menit, dan minimal tiga kali per minggu.
iii. Menghentikan rokok. Merokok menyebabkan peninggian koagulabilitas, viskositas darah, meninggikan
kadar
meninggikan
tekanan
fibrinogen,
mendorong
darah,
meningkatkan
agregasi
platelet,
hematokrit
menurunkan HDL dan meningkatkan LDL kolesterol. Berhenti merokok juga memperbaiki fungsi endotel. Perokok pasif, resikonya sama dengan perokok pasif.
iv. Hindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat.
dan
Penyalah gunaan obat seperti kokain, heroin, fenilpropanolamin dan mengkonsumsi alkohol dalam dosis berlebihan dan jangka panjang (alkohol abuse) akan menyebabkan tekanan darah meningkat, memudahkan terjadinya stroke hemoragik.
v. Tangani stress dan beristirahat yang cukup. Istirahat cukup dan tidur teratur antara 6-8 jam sehari. Mengendalikan stress dengan cara : o Berpikir positif. o Bersikap ramah. o Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa. o Mensyukuri hidup yang ada. Tidak melakukan hubungan seksual di luar nikah.
vi. Faktor resiko lainnya.
Faktor resiko Diseksi arteri
Rekomendasi Warfarin 3-6 bln atau antiplatelet Setelah 3-6 bln, terapi antiplatelet jangka panjang layak diberikan pada penderita stroke. Antikoagulan setelah 3-6 bln dipertimbangkan pada penderita dengan iskemik berulang. Penderita dengan
kejadian
iskemik
berulang
disamping
terapi
antitrombolitik dipertimbangkan untuk terapi endovaskular (stenting). Penderita yang gagal atau bukan kandidat terapi endovaskular dipertimbangkan untuk terapi pembedahan. Patent Foramen Ovale
Terapi antiplatelet dipertimbangkan untuk mencegah kejadian berulang. Warfarin digunakan untuk pasien dengan resiko tinggi yang mempunyai
indikasi lain untuk antikoagulan oral seperti pada keadaan hiperkoagulasi atau adanya venous trombosis. Data kurang mencukupi untuk merekomendasikan PFO pada penderita dengan stroke yang pertama kali dengan PFO. Penutupan PFO dipertimbangkan pada penderita dengan stroke kriptogenik berulang walaupun mendapat terapi medis. Hiperhomosistei
Preparat multivitamin harian standar layak diberikan untuk mengurangi
n
kadar homosistein. Turunkan sampai < 16 umol/L (berikan asam folat 400 ug/hari, B6 1,7 mg/hari, B12 2,4 mg/hari, diutamakan dalam bentuk sayur, buah-buahan, tumbuhan polong, daging, ikan, beras fortified dan biji-bijian. Harus dievaluasi adanya trombosis vena dalam, yang merupakan
Kondisi Hiper-
indikasi untuk pemberian terapi antikoagulan, tergantung dari kondisi klinis dan
koagulasi Inherited
hematologis. Penderita harus dievaluasi untuk mekanisme alternatif stroke. Bila DVT tidak ditemukan, terapi antikoagulan atau antiplatelet jangka
trombophilia
panjang layak diberikan. Penderita dengan
riwayat
trombosis
berulang
dipertimbangkan
pemberian antikoagulan jangka panjang. Antipospolipid -
Bila APL antibodi (+) terapi antiplatelet layak diberikan. Penderita stroke dengan kriteria APL antibodi yang sesuai dengan
antibodi sindrom penyakit oklusi vena dan arterial pada multipel organ, aborsi berulang, livedo reticularis, diberikan antikoagulan oral dengan target INR 2-3. Sicle cell disease Penderita dewasa dengan SCD dan stroke, direkomendasikan mendapat
terapi umum yang dapat diterapkan untuk mengontrol faktor resiko dan penggunaan anti koagulan. Terapi tambahan diberikan termasuk transfusi darah untuk mengurangi HbS dari < 30% hingga 50% dari total Hb, hydroxyurea atau pembedahan bypass. Beralasan diberikan UFH atau LMWH walaupun pada keadaan adanya Cerebral venous
infark hemoragik. Dilanjutkan terapi dengan antikoagulan oral diberikan selama 3-6 bln,
sinus trombosis
diikuti dengan terapi antiplatelet. Pada kehamilan dengan stroke dan resiko tinggi tromboemboli seperti
Kehamilan
koagulopati atau katub jantung, mekanik dipertimbangkan : Penyesuaian dosis UFH selama kehamilan, seperti pemberian dosis subkutan setiap 12 jam. dengan monitoring faktor Xa selama kehamilan; atau UHF atau LMWH hingga minggu ke 13, diikuti warfarin hingga pertengahan trimester ke 3, kemudian UHF atau LMWH diberikan kembali hingga persalinan. Wanita hamil dengan kondisi resiko lebih rendah dipertimbangkan diterapi dengan UFH atau LMWH pada trimester pertama, diikuti dengan aspirin dosis rendah hingga akhir kehamilan.
Penderita dengan ICH, SAH atau SDH, seluruh antikoagulan dan Cerebral
antiplatelet harus dihentikan selama periode akut minimal 1-2 minggu setelah perdarahan
hemoragik
dan efek antikoagulan diatasi dengan terapi yang sesuai (seperti vit K, FFP). Penderita yang memerlukan antikoagulan segera setelah perdarahan serebral, heparin intravena lebih aman daripada antikoagulan oral. Antikoagulan oral dapat dimulai lagi setelah 3-4 minggu, dengan monitoring ketat dan
pengawasan INR pada batas bawah rentang terapi. Endarterektomi karotis pada stenosis karotis simptomatik berat ( >70Stenosis carotis
99%), sangat direkomendasikan. Endarterektomi karotis pada stenosis karotis simptomatik berat (5069%), direkomendasikan selektif. Endarterektomi karotis pada stenosis karotis simptomatis ringan (<50%) tidak direkomendasikan. Stenosis karotis asimptomatik berat (>60%), direkomendasikan selektif. Pada kondisi tidak dapat dilakukan tindakan operasi atau stenosis karotis simptomatik beresiko tinggi maka dapat dilakukan tindakan stenting dan angioplasty karotis. Antikoagulan tidak dilanjutkan pada SAH setelah ruptur aneurysma jelas
Kondisi khusus
terjadi. Pasien dengan ICH lobar atau perdarahan mikro dan dicurigai CAA pada MRI memiliki resiko tinggi rekurensi ICH bila antikoagulan dilanjutkan. Penderita dengan infark hemoragik, antikoagulan dapat dilanjutkan, tergantung pada kondisi-kondisi klinis spesifik dan indikasi yang mendasari untuk terapi
antikoagulan. Sumber : Guideline stroke, 2007.
vii. Penggunaan antikoagulan setelah perdarahan serebral. Rekomendasi : Penderita dengan ICH, SAH, atau SDH, semua antikoagulan dan antiplatelet harus di stop selama fase akut minimal 2 minggu setelah perdarahan, dan efek antikoagulan harus diterapi dengan agen yang
sesuai seperti vit K, FFA. Penderita yang memerlukan antikoagulan setelah perdarahan serebral, heparin IV lebih aman dibanding antikoagulan oral. Antikoagulan oral
dapat dilanjutkan setelah 3-4 minggu, dengan monitoring ketat dan
pemantauan INR pada batas bawah dari range terapi. Kondisi khusus : antikoagulan harus dihentikan setelah adanya SAH sehingga ruptur aneurisma ditegakkan. Pasien dengan ICH lobar atau perdarahan mikro dan dicurigai adanya amiloid angiopati pada MRI dapat beresiko tinggi terjadi ICH bila antikoagulan perlu dilanjutkan. Untuk penderita dengan infark hemoragik, antikoagulan dapat dilanjutkan, tergantung pada skenario klinis spesifik dan indikasi yang mendasari pemberian antikoagulan.
Guideline Stroke 2007 (Edisi Revisi) oleh : Perhimpunan Dokter Specialis Saraf Indonesia ( PERDOSSI) Wahjoepramono EJ. 2005. Stroke Tata Laksana Fase Akut. jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan, RS Siloam Gleneagles. Wirakusumah ES. 2001. Menu Sehat untuk Lanjut Usia. Jakarta: Puspa Swara.
