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Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 14, 2006, 13-21
Copyright © Blackwell Munksgaard
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)
PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 1695-1808
ISSN 0906-6713
Finalidad y problemas de la clasificación de la enfermedad periodontal UBELE VAN DER VELDEN Desde que los odontólogos comenzaron a interesarse por la periodontología, ha existido un debate sobre el diagnóstico y la clasificación de las enfermedades periodontales. A este respecto, la periodontología no es única: debates comparables pueden encontrarse en muchos campos de la medicina, especialmente con respecto a las enfermedades complejas. El diagnóstico se define como el acto de identificar una enfermedad a partir de sus signos y síntomas, mientras que la clasificación se define como el acto o método de distribución en grupos. El presente artículo versa sobre la enfermedad periodontal clínicamente caracterizada por tres síntomas: la pérdida de inserción del tejido conectivo, la pérdida del soporte óseo alveolar y las bolsas periodontales patológicas inflamadas. Basándose en estos tres síntomas, sería adecuado es- pecificar una denominación diagnóstica para este proceso, por ejemplo, enfermedad periodontal destructiva. Sin embargo, si también se tienen en cuenta la edad, la distribución de las lesiones, el grado de inflamación gingival, el posible ritmo de destrucción periodontal, la respuesta al tratamiento, etc., son necesarios numerosos términos diagnósticos. Para poder establecer una comunicación sobre los pacientes, los clínicos siempre han sentido la necesidad de términos diagnósticos y clasificaciones para estas enfermedades, preferiblemente basados en posibles factores etiológicos. En el presente, continúan las controversias sobre las definiciones de las enfermedades, no sólo en el campo periodontal, sino también en el campo de la medicina. Una interesante contribución al debate acerca de la terminología de las enfermedades es un trabajo realizado por Scadding (31) titulado: «Essentialism and nominalism in medicine: logic of diagnosis in disease terminology». En este trabajo se subraya la clara distinción que existe entre estos dos tipos de definiciones. La idea esencialista implica la existencia real de una enfermedad. Las definiciones esencialistas típicamente comienzan por «X es [...]», implicando a priori la existencia de algo que puede ser identificado como X. Así pues, la habilidad del médico consiste en identificar la enfermedad causal y luego prescribir el tratamiento adecuado. Con respecto a esto, Scadding afirma:
«El anhelo esencialista de un concepto unificado de las enfermedades, en función del tipo de agentes que las desencadena, es equivocado y engañoso por varias buenas razones: muchas enfermedades siguen siendo de causa desconocida; las causas conocidas son de diversos tipos; la causalidad puede ser compleja e intrínseca, con interacción de varios factores, y, más generalmente, un efecto –la enfermedad– no debería ser confundido con su propia causa.» El nominalismo sostiene una visión opuesta a la del esencialismo. Según esta concepción, el nombre de una enfermedad sólo es un término adjudicado a un grupo de individuos que comparten un grupo de signos y síntomas bien definidos. Scadding apoya esta idea y afirma: «Los nombres de las enfermedades son una forma conveniente de exponer brevemente el punto final de un proceso diagnóstico, que progresa desde la valoración de los síntomas y signos hasta el conocimiento de la causa». Idealmente, una definición de enfermedad nominalista describe un conjunto de criterios que son cumplidos por personas que padecen la enfermedad y no son cumplidos por personas que no la padecen (40). Este conjunto de criterios depende del grado de conocimiento acerca de una enfermedad determinada. Por ejemplo, en el caso del cólera, cuya causalidad es conocida, el criterio clave para diagnosticar la enfermedad es la presencia del Vibrio cholerae. Sin embargo, para muchas enfermedades la causalidad es compleja o desconocida y, consecuentemente, un gran número de trastornos se definen como síndromes. Un síndrome constituye un inconfundible grupo de síntomas y signos que juntos forman un cuadro o entidad clínica característica. La periodontitis es un buen ejemplo de una enfermedad definida de forma sindrómica (10, 36).
Necesidad de clasificación Las clasificaciones sindrómicas son necesarias para agrupar fenotipos patológicos similares en síndromes
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más homogéneos. Ello constituye el requisito para establecer la causalidad y la predisposición a la enfermedad y, por consiguiente, separar las formas verdaderamente diferentes de la enfermedad o, a la inversa, conectar las distintas variaciones fenotípicas a la misma enfermedad subyacente (35). Según ya se ha mencionado, el nombre de una enfermedad constituye una forma conveniente de formular de un modo abreviado el punto final de un proceso diagnóstico que evoluciona desde la evaluación de los síntomas y signos hasta el conocimiento de la causa (31). En otras palabras, para poder obtener más conocimientos acerca de las causas de las enfermedades periodontales, las diversas formas de enfermedad deben ser clasificadas. El término «enfermedad periodontal» se ha aplicado durante algún tiempo a todas las enfermedades que afectan a uno o más tejidos del periodoncio (2). Sin embargo, en el año 1964 Sherp (32) expresó: «Las discusiones acerca de la enfermedad periodontal habitualmente empiezan con la tácita suposición de que todos los participantes están considerando la misma entidad. Puesto que las variaciones de la enfermedad periodontal son casi ilimitadas, en función del grado de subclasificación, esta utilización del término con frecuencia conduce a errores semánticos. Lo que habitualmente se entiende por enfermedad periodontal es su forma más común: un proceso inflamatorio crónico, lentamente progresivo y destructivo que afecta a uno o más de los tejidos de soporte de las piezas dentarias, el tejido gingival, la membrana periodontal y el hueso alveolar.» Esta afirmación, realizada hace 40 años, todavía sigue siendo vigente hoy en día; también subraya una de las premisas más frecuentes en el diagnóstico periodontal: las suposiciones concernientes a una progresión patológica previa. Al respecto, la edad siempre ha sido un importante parámetro en el diagnóstico periodontal.
Clasificaciones previas Casi todos los trabajos médicos antiguos se refieren a las diversas enfermedades de los dientes y sus tejidos de soporte, pero sin utilizar ningún término específico. El primer término específico para la enfermedad periodontal fue introducido por Fauchard en el año 1723: «escorbuto de la encías» (15). Desde entonces, los investigadores han introducido nombres para las enfermedades del periodoncio basándose en los factores etiológicos, los cambios patológicos o las manifestaciones clínicas. Gottlieb es generalmente considerado el primer autor que distinguió con claridad varias formas de en-
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fermedad periodontal. En la década de 1920 clasificó la enfermedad periodontal en cuatro tipos (16-18): piorrea de Schmutz, atrofia alveolar o atrofia difusa, piorrea paradental y traumatismo oclusal. Se consideraba que la piorrea de Schmutz era el resultado de la acumulación de depósitos sobre las piezas dentarias y estaba caracterizada por inflamación, bolsas periodontales superficiales y resorción de la cresta alveolar. La atrofia alveolar o atrofia difusa fue descrita como una enfermedad no inflamatoria que exhibía aflojamiento, elongación y desplazamiento de las piezas dentarias en individuos que, por lo general, carecían de caries y depósitos dentales. En esta enfermedad, las bolsas que se manifiestan se forman únicamente en los estadios posteriores. La piorrea paradental fue caracterizada por la presencia de bolsas de profundidad variable (desde bolsas superficiales hasta bolsas sumamente profundas) distribuidas irregularmente; la enfermedad puede comenzar como una piorrea de Schmutz o como una atrofia difusa. El cuarto tipo era el traumatismo oclusal, una forma de sobrecarga física que podía ocasionar la resorción del hueso alveolar y el aflojamiento de los dientes. Más o menos al mismo tiempo, McCall y Box (24) introdujeron el término periodontitis para denominar aquellas enfermedades inflamatorias en las cuales los tres componentes del periodoncio –la encía, el hueso y el ligamento periodontal– estaban afectados. Esto contrasta con las lesiones de traumatismo oclusivo y las lesiones atróficas, en las que podían estar involucrados únicamente el hueso y el ligamento periodontal. La periodontitis se subclasificó, basándose en supuestos factores etiológicos, en periodontitis simple, considerada como el resultado de factores bacterianos locales, y periodontitis compleja, consecuencia de factores etiológicos sistémicos. Becks (11) efectuó una distinción entre paradentitis, una enfermedad cuyo «origen se encuentra en el tejido gingival en forma de gingivitis» y paradentosis genuina, que se «origina en los alvéolos óseos, posiblemente en forma de una osteopatía». Orban y Weinman (25) adoptaron esta nomenclatura utilizando el término anglicanizado de periodontosis para designar esta «enfermedad no inflamatoria». La periodontosis fue considerada una entidad patológica separada, claramente diferente de la periodontitis. Se consideraba que esta última era la secuela de la gingivitis de las estructuras periodontales más profundas y, por lo tanto, de origen inflamatorio. Es de destacar que, en cuanto a su característica de enfermedad degenerativa, no se mencionaba específicamente que ésta era una entidad patológica característica de los individuos jóvenes (23). Durante las décadas de 1950 y 1960, se volvió cada vez más evidente que la placa bacteriana era el principal factor etiológico de las enfermedades periodontales. La prueba definitiva de la asociación entre la
Clasificación de la enfermedad periodontal
placa bacteriana y la inflamación gingival fue expuesta por Löe y cols. en sus estudios experimentales de la gingivitis (22, 34). La influencia de esta forma de pensar fue claramente evidente durante el congreso de periodoncia realizado en 1966 cuando se revisó la entidad «periodontosis» (13). En el informe del comité se llegó a la siguiente conclusión: «No se han obtenido datos que sostengan el concepto convencional de periodontosis. La opinión mayoritaria es que el término periodontosis es ambiguo y que debería ser eliminado de la nomenclatura periodontal. No obstante, el comité es consciente de que existen algunas pruebas indicativas de que puede producirse una entidad clínica diferente de la periodontitis del adulto en los adolescentes y jóvenes adultos.» Por consiguiente, no es sorprendente que poco después del mencionado congreso se publicara un estudio realizado por Butler (12) que introducía el término de periodontitis juvenil, en lugar de periodontitis, para describir la enfermedad periodontal de individuos jóvenes que presentaban una grave pérdida de hueso periodontal. Según Butler, no había ninguna prueba de ningún proceso degenerativo, como el sufijo «osis» podría implicar. Desde entonces se han publicado numerosas clasificaciones al respecto. Page y Schroeder (28) definieron la periodontitis como una enfermedad inflamatoria del periodoncio caracterizada por la presencia de bolsas periodontales y resorción ósea activa con inflamación aguda. Estos autores sugirieron al menos cinco formas diferentes de periodontitis en el ser humano: prepuberal, juvenil, rápidamente progresiva,periodontitis del adulto y gingivoperiodontitis ulcerativa necrosante aguda (ANUG/P). En esta clasificación, excepto en la ANUG/P, la edad de aparición es de importancia decisiva. Este ítem se adopta en casi todas las clasificaciones posteriores. En 1986, la American Academy of Periodontology (AAP) adoptó la siguiente clasificación (3): I Periodontitis juvenil A Periodontitis prepuberal B Periodontitis juvenil localizada C Periodontitis juvenil generalizada II Periodontitis del adulto III Gingivoperiodontitis ulcerativa necrosante aguda IV Periodontitis refractaria En un intento para detectar los grupos y los individuos en situación de alto riesgo de sufrir una enfermedad periodontal, Johnson y cols. (20) presentaron una clasificación más exhaustiva: I Periodontitis de la niñez, en la que se incluyen síndromes específicos, como el de Papillon-Lefèvre II Periodontitis juvenil: localizada; generalizada
III Periodontitis posjuvenil IV Periodontitis de aparición en la edad adulta: de progresión lenta; de progresión rápida V Periodontitis asociada a enfermedades sistémicas tales como la diabetes, el escorbuto, las inmunodeficiencias (incluido el SIDA), los estados de inmunodepresión, las discrasias sanguíneas VI Periodontitis traumática, por ejemplo, recesión gingival y pérdida inserción como resultado de la abrasión dental durante la práctica de la higiene bucodental (cepillado de dientes, utilización de palillos de dientes, carbón vegetal, polvo de ladrillo, traumatismo por oclusión) VII Periodontitis yatrógena, ocasionada por reparaciones inadecuadas o instrumentación impropia del surco gingival Al mismo tiempo Suzuki (33) proponía una nueva clasificación. Este autor afirmó que «Las observaciones clínicas adicionales realizadas en nuestros laboratorios durante las investigaciones llevadas a cabo sobre el modo de herencia de la periodontitis de progresión rápida y la periodontitis juvenil han sugerido que pueden realizarse posteriores calificaciones». Basándose en factores tales como la edad, los depósitos microbianos y la reacción linfocitaria mixta, la periodontitis progresiva rápida, según introdujeron Page y Schroeder (28), puede subdividirse en el tipo A y el tipo B. Además, el término periodontitis posjuvenil definía una periodontitis juvenil de progresión lenta. Un año después, en el World Workshop in Clinical Periodontics del año 1989, se afirmó que «[...] aunque se ha adoptado la clasificación de la AAP, legitimando la idea de la existencia de diferentes formas de enfermedades periodontales, los datos obtenidos recientemente exigen su modificación y revisión» (4). Se recomendó la siguiente clasificación: I Periodontitis del adulto II Periodontitis de inicio precoz A Periodontitis prepuberal 1 Generalizada 2 Localizada B Periodontitis juvenil 1 Generalizada 2 Localizada C Periodontitis de progresión rápida III Periodontitis asociada a enfermedades sistémicas IV Periodontitis ulcerativa necrosante V Periodontitis refractaria El volumen 2 de Periodontology 2000, publicado en 1993, se dedicó a la clasificación y epidemiología de las enfermedades periodontales. En la contribución de Ranney (30) se propusieron cuatro categorías principales de enfermedad periodontal: periodontitis del adulto, periodontitis de inicio precoz, periodontitis ul-
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cerativa necrosante y absceso periodontal, incluyendo un gran número de subcategorías basadas principalmente en los factores sistémicos. También en el año 1993 se organizó el primer congreso europeo sobre periodoncia (European Workshop on Periodontology). En la sesión I se presentaron los siguientes ponencias. Papapanou: Epidemiología y evolución natural de la enfermedad periodontal (29), Claffey: Criterio de referencia (gold standard)–Valoración clínica y radiológica de la actividad patógena (14), Tonetti: Etiología y patogenia (35) y Johnson: Factores de riesgo y pruebas diagnósticas para la periodontitis destructiva (19). Basándose en estos exhaustivos informes, se elaboró un informe de consenso (9) en el que se incluía la siguiente afirmación con respecto a la clasificación de las enfermedades periodontales: «No existe una base conceptual suficiente para distinguir las enfermedades realmente diferentes (heterogeneidad de la enfermedad) de las diferencias que se encuentran en la forma de presentación o la gravedad de una misma enfermedad (variaciones fenotípicas). Por ello, las clasificaciones existentes resultan insatisfactorias. Entre las desventajas de las clasificaciones actuales (por ejemplo, AAP, 1989), se mencionan las siguientes: a) una gran superposición entre las diferentes categorías diagnósticas, b) la necesidad de suposiciones concernientes a la previa progresión de la enfermedad, c) la necesidad de obtener información detallada sobre la calidad del tratamiento anterior proporcionado y la respuesta del paciente a esta terapia y d) la aparente carencia de una base coherente para la clasificación. Idealmente, las clasificaciones deberían estar fundamentadas en los factores etiológicos y los factores de respuesta del anfitrión. Para poder hacer frente a la presente confusión, puede ser preferible una sencilla clasificación entre a) periodontitis de inicio precoz, b) periodontitis del adulto y c) periodontitis necrosante. Siempre que exista información pertinente disponible, deberían utilizarse tantos descriptores secundarios adicionales como sea posible, para definir con mayor exactitud la situación clínica. Entre éstos se incluyen la distribución de la dentadura, la velocidad de progresión, la respuesta al tratamiento, la relación con las enfermedades sistémicas, las características microbiológicas, el grupo étnico y otros factores.» Si bien, en opinión del autor del presente trabajo, la conclusión «no existe una base conceptual suficiente para distinguir las enfermedades realmente diferentes (heterogeneidad de la enfermedad) de las diferencias que se encuentran en la forma de presentación o la gravedad de una misma enferme-
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dad (variaciones fenotípicas)», alcanzada en el European Workshop on Periodontology en 1993 (9), sigue siendo verdadera hoy en día llegándose a la conclusión en el World Workshop in Periodontics de 1996 de que existía una clara necesidad de elaborar un sistema de clasificación revisado para las enfermedades periodontales (5). Ello proporcionó una nueva clasificación, que fue acordada durante el International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases y Conditions en el año 1999 (6). En esta clasificación se incluyeron muchas categorías y subcategorías de enfermedades periodontales y, ciertamente, fue una mejora con respecto a la categoría de las enfermedades gingivales. Sin embargo, un cierto número de subcategorías presentes en la mayoría de las clasificaciones previas fue eliminado: la periodontitis prepuberal, la periodontitis juvenil, la periodontitis posjuvenil, la periodontitis de progresión rápida, la periodontitis de inicio precoz y la periodontitis refractaria. Entre otros argumentos, se mencionaron los siguientes: «En el caso de la periodontitis de inicio precoz (periodontitis prepuberal, juvenil, posjuvenil y de rápida progresión), es imprescindible un conocimiento temporal de cuando comenzó la enfermedad. Además, existe una considerable incertidumbre con respecto a la fijación de un límite arbitrario de edad máxima para aquellos pacientes que presentan la denominada periodontitis de inicio precoz. Por ejemplo, ¿cómo se clasifica el tipo de enfermedad periodontal en un paciente de 21 años de edad con un patrón clásico de periodontitis juvenil localizada (afectación de primeros molares e incisivos)? Ya que el paciente no es «juvenil» (N. del T. el término inglés juvenile hace referencia, principalmente, a los adolescentes), ¿debería ignorarse la edad del paciente y clasificar la enfermedad, igualmente, como periodontitis juvenil localizada?» Basándose en éste y otros argumentos, los participantes del congreso decidieron que era prudente descartar de la clasificación las denominaciones que dependieran de la edad o requirieran el conocimiento de la velocidad de progresión (6). Por lo tanto, se propuso volver a considerar la enfermedad mencionada bajo la cobertura de la periodontitis de inicio precoz, y denominar otras formas de enfermedad de rápida progresión como periodontitis agresiva. Aunque no se afirmó con claridad, del informe se puede llegar a la conclusión de que el término periodontitis agresiva únicamente es aplicable para pacientes que sufren una grave destrucción periodontal. Sin embargo, puede argumentarse que esta nueva clasificación no resuelve los problemas, porque no está claro cómo debe ser de grave un caso para poder clasificarlo como periodontitis agresiva, y aún sigue siendo necesario saber el
Clasificación de la enfermedad periodontal
Fig. 2. Radiografía de aleta de mordida del paciente de la figura 1, realizada a los 45 años de edad.
Fig. 1. Radiografías pertenecientes a un paciente varón de 50 años de edad tomadas en el momento de su remisión al Department of Periodontology del ACTA.
ritmo de progresión. En el mismo congreso, la periodontitis del adulto fue denominada periodontitis crónica, basándose en la suposición de que la enfermedad progresiva lenta puede presentarse a cualquier edad, es decir, tanto en adultos como en adolescentes. Pero, de nuevo, puede argumentarse que para esta clasificación sigue siendo necesario saber el ritmo de progresión. Los problemas relacionados con el pronóstico del ritmo de progresión en el futuro o las suposiciones sobre el ritmo de progresión en el pasado se encuentran claramente ilustrados en el estudio llevado a cabo por Albandar y cols. (1). En este estudio longitudinal, los individuos participantes, jóvenes cuya edad media inicial era de 16 años, fueron reexaminados 6 años más tarde. En el momento inicial, los individuos se clasificaron en los siguientes grupos: periodontitis juvenil localizada, periodontitis juvenil generalizada, pérdida de inserción incidental y sin periodontitis. Los resultados mostraron correlaciones bajas entre la clasificación inicial de la enfermedad y la clasificación realizada en el examen de seguimiento, transcurridos 6 años. Además, las clasificaciones transversales no fue-
Fig. 3. Radiografía de aleta de mordida del paciente de la figura 1, realizada a los 49 años de edad.
ron predictivas del ritmo de progresión de la enfermedad periodontal en estos individuos. En determinadas situaciones, la documentación retrospectiva de los casos proporciona una información interesante. La figura 1 muestra las radiografías de un paciente de 50 años de edad cuando fue remitido al Department of Periodontology del ACTA. Pudieron recuperarse las radiografías de aleta de mordida de cuando el paciente contaba 45 y 49 años de edad (fig. 2 y fig. 3, respectivamente). Era obvio que la mayor parte de la destrucción tisular se había producido en un año. Los antecedentes médicos no revelaron ningún problema particular. Este caso ilustra con claridad que sin documentación, las suposiciones realizadas sobre el ritmo de progresión de enfermedad previa se realizan a ciegas, aunque, en general, la periodontitis es una enfermedad que cursa de forma lenta, cuyo ritmo puede variar entre distintos individuos, así como entre distintas etapas de la vida. En una revisión de la clasificación de las enfermedades periodontales, rea-
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lizada en el año 2002, Armitage (7) afirmó que si la clasificación está fundamentada en la extensión y gravedad de la enfermedad, la edad y el ritmo de su progresión, ello podría representar un retorno hacia la dominación del paradigma de las «Características clínicas» que reinó aproximadamente desde 1870 hasta 1920, cuando era escaso el conocimiento sobre la naturaleza de las enfermedades periodontales. La clasificación de 1999 se basa en el paradigma «Infección/Respuesta del anfitrión», que comenzó a ser el paradigma dominante durante la década de 1970. Sin embargo, puede argumentarse que, en el presente, pese al gran avance en la comprensión de las enfermedades periodontales, el conocimiento aún es insuficiente para diagnosticar y clasificar la enfermedad periodontal de un paciente sobre una base etiológica.
Clasificación patógena esencialista o nominalista Según afirmó Sherp (32) en 1964:
Gravedad del problema periodontal
«Las discusiones acerca de la enfermedad periodontal habitualmente empiezan con la tácita suposición de que todos los participantes están considerando la misma entidad. Para poder efectuar discusiones de casos entre colegas es de suma importancia que los clínicos sean capaces de adjudicar una denominación diagnóstica a un paciente con periodontitis. Un problema obvio es que uno de los componentes más importantes de la periodontitis se expresa en todos los pacientes del mismo modo: la medida de la pérdida de inserción. Ello puede ilustrarse por el ejemplo de que 2 mm de pérdida de inserción mesial de todos los primeros molares en un niño de 8 años de edad es un problema grave, que indica que ese individuo es muy vulnerable a padecer enferme-
La figura 4 ilustra este problema. La idea esencialista implica la existencia real de una enfermedad causada por una determinada clase de agentes. Sin embargo, hasta la fecha, toda la información disponible apunta a que el entramado causal para la periodontitis es tan complicado e involucra tanta cantidad de factores en tantas constelaciones diferentes, que una clasificación de periodontitis basada en la causalidad debe ser excluida (10). Dado que la periodontitis debe ser considerada un síndrome, las clasificaciones presentes y futuras de la periodontitis deben basarse en la concepción nominalista Las clasificaciones fundamentadas en este concepto deberían ser sencillas de aplicar y no ser susceptibles a múltiples interpretaciones. Idealmente, tal clasificación debería determinarse en función de las diferencias documentadas relacionadas con las consecuencias del diagnóstico (10). Lamentablemente, hasta la fecha, se carece de suficientes conocimientos para efectuar una clasificación basada en este principio. No obstante, es conveniente que la terminología utilizada describa al paciente de tal forma que todos los clínicos tengan de forma inmediata una clara imagen del caso. La reciente distinción entre periodontitis agresiva y crónica (6) no cumple con este principio, ya que los criterios están muy poco definidos. Sin embargo, en una reciente revisión, Armitage (8) abrió nuevamente el debate sobre el diagnóstico y la clasificación de la enfermedad periodontal. En este trabajo aceptó, hasta cierto punto, el concepto nominalista, al afirmar que el diagnóstico puede ser expresado de muchas formas diferentes, según cuán exacto o detallado se desee ser. Con respecto a la distinción entre la periodontitis agresiva y la periodontitis crónica, puede argumentarse que todas las
Grave
PB 4 mm + NI 1 mm PB 4 mm + NI 2 mm PB 4 mm + NI 4 mm
Moderado
Leve
10
20
30 Edad
18
dad periodontal, mientras que la misma pérdida en un individuo de 60 años de edad puede sugerir que ese individuo es bastante resistente a la enfermedad periodontal.»
40
50
60
Fig. 4. Estimación de la gravedad del problema periodontal en relación con la edad. PB = profundidad de la bolsa; NI = nivel de inserción.
Clasificación de la enfermedad periodontal
Tabla 1. Clasificación basada en la extensión de la enfermedad. Si hay pérdida de piezas dentarias, la descripción de la clase debería igualmente reflejar el cuadro clínico del paciente. Por lo tanto, en los casos con un número de dientes ≤ 14, se tomó la decisión de omitir la clase semigeneralizada y establecer en 8-14 el número de dientes presentes para definir la clase generalizada Dentadura permanente/mixta Nº de piezas dentarias presentes
Dentadura primaria
N ≥ 14
N ≤ 14
Incidental
1 diente
1 diente
1 diente
Localizada
2-7 dientes
2-7 dientes
2-4 dientes
Semigeneralizada
8-13 dientes
Generalizada
≥ 14 dientes
formas de periodontitis son de naturaleza crónica, con la excepción de la periodontitis necrosante aguda y el absceso periodontal. Esto implicaría que no hay lugar para el diagnóstico de periodontitis agresiva, utilizando el diagnóstico de periodontitis crónica en todos los casos de periodontitis, una situación que no es factible en la práctica. Especialmente en relación con las investigaciones en el campo de la etiología de las diversas manifestaciones de la periodontitis, es de vital importancia incluir claros fenotipos en los grupos de estudio. Para los clínicos, la característica más importante de un paciente es la extensión y la gravedad de la destrucción periodontal en relación con la edad.
Clasificación según el concepto nominalista En el presente, la mejor opción es clasificar el síndrome de periodontitis no sólo de una forma exhaustiva, sino también exclusiva, y utilizar la terminología para las diversas clases de enfermedad, lo cual facilita entender mejor el caso. Una clasificación que se acerca al máximo a estos principios fue recientemente publicada por el autor de este artículo (38). Dicha clasificación se basó en cuatro dimensiones: la extensión, la gravedad, la edad y las características clínicas.
Tabla 2. Clasificación basada en la gravedad de la enfermedad por pieza dentaria. La longitud radicular estimada media, según la bibliografía, es aproximadamente de 12 mm (21); en el caso de una enfermedad incidental, se especifica la categoría de gravedad para un diente en particular Leve
Pérdida de hueso ≤ 1/3 de la longitud dentaria o pérdida de inserción ≤ 3 mm
Moderada
Pérdida de hueso > 1/3 y ≤ 1/2 de la longitud dentaria o pérdida de inserción de 4-5 mm
Grave
Pérdida de hueso > 1/2 de la longitud dentaria o pérdida de inserción ≥ 6 mm
5-9 dientes 8-14 dientes
≥ 10 dientes
Tabla 3. Clasificación basada en la edad. Si puede demostrarse que los pacientes clasificados como periodontitis del adulto ya tenían una periodontitis moderada o grave antes de los 36 años, la enfermedad es clasificada como periodontitis de inicio precoz Periodontitis de inicio precoz Periodontitis prepuberal ≤ 12 años de edad Periodontitis juvenil 13-20 años de edad Periodontitis del postadolescente 21-35 años de edad Periodontitis del adulto
≥ 36 años de edad
A continuación se presenta la clasificación original, con algunas adiciones: • Definición acerca de la presencia de periodontitis. Se sugiere definir la periodontitis como la presencia de bolsas periodontales patológicas inflamadas ≥ 4 mm, junto con pérdida de inserción. Si hay presencia, entonces pueden efectuarse los pasos siguientes. • Clasificación en función de la extensión de la enfermedad, es decir, el número de piezas dentarias afectadas (tabla 1). • Clasificación basada en la gravedad de la enfermedad para cada una de las piezas dentarias (tabla 2). El hecho de que no puedan utilizarse ni la pérdida de inserción ni la pérdida de hueso para la evaluación de la gravedad implica que, si bien puede ser importante conocer la longitud radicular real en un paciente dado, las radiografías no constituyen un requisito para la clasificación de gravedad. • Clasificación en función de la edad (tabla 3). • Clasificación según las características clínicas (tabla 4). La clasificación se efectúa del siguiente modo: • Primero, se determina la categoría de gravedad para cada pieza dentaria.
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Tabla 4. Clasificación basada en las características clínicas. La periodontitis asociada a las enfermedades sistémicas –periodontitis en individuos que sufren enfermedades generales o que toman medicamentos, cuando esas circunstancias aumentan el ritmo de progresión y gravedad de la destrucción periodontal– no está identificada como una clase específica de periodontitis. Sin embargo, debería añadirse al diagnóstico la relación con tales enfermedades Periodontitis necrosante
Necrosis gingival interdental, sangrado y dolor
Periodontitis de rápida Rápida destrucción documentada progresión (a cualquier edad), es decir, pacientes con periodontitis de progresión rápida que muestran una progresión ≥ 1 mm de inserción interproximal/pérdida ósea por año en las zonas afectadas Periodontitis refractaria Ausencia de reducción o reducción mínima de la profundidad de la bolsa, documentadas, en una sola pieza dentaria con raíz tras someterse a una terapia inicial adecuada y/o posterior pérdida de inserción a pesar de la adecuada ejecución de varias modalidades de tratamiento
• A continuación, se determina la extensión de la categoría, contabilizando el número de dientes con la afección más grave. • Si es posible, se añade el diagnóstico basado en las características clínicas. • Finalmente, se realiza el diagnóstico en función de la edad. En la nomenclatura en castellano, los parámetros para la clasificación se establecen en el siguiente orden: características clínicas y edad, gravedad, extensión. Por lo tanto, algunos ejemplos de diagnósticos son: periodontitis prepuberal leve localizada, periodontitis juvenil grave localizada, periodontitis juvenil leve semigeneralizada, periodontitis del postadolescente refractaria grave generalizada, periodontitis del adulto grave localizada. Se podría, incluso, cuando fuera apropiado, realizar un diagnóstico más detallado incluyendo dos niveles de extensión y gravedad, por ejemplo, periodontitis del adulto semigeneralizada moderada, localizada grave. Tradicionalmente en periodoncia se ha introducido un diagnóstico específico en función de la gravedad de los casos, por ejemplo, periodontosis (11), periodontitis juvenil (12), periodontitis de rápida progresión (26) y periodontitis prepuberal (27). Sin embargo, en todos los pacientes, al principio la enfermedad comienza con una destrucción leve, que progresa con el tiempo. Las diferencias dependen del momento en el
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cual se diagnostica al paciente por primera vez. Por ejemplo, en un estudio epidemiológico llevado a cabo en Amsterdam en el que se incluyeron adolescentes de 15 a 16 años de edad (39), se diagnosticó periodontitis a 230 de 4.565 individuos. Éstos mostraron una profundidad de la bolsa periodontal = 5 mm junto con una pérdida de inserción de 1-8 mm. Sin embargo, la mayoría (74 %) presentaba una pérdida de inserción (≤ 3 mm). Por consiguiente, es importante que mediante un sistema de clasificación de la periodontitis sea posible formular un diagnóstico clínico para cualquier paciente que padezca esta enfermedad. Ello también ayudará en los estudios epidemiológicos a obtener una mayor comprensión del problema periodontal en una población dada. Además, el empleo de la clasificación presentada basada en el principio nominalista ayudará al clínico a tener una mayor comprensión de la población de pacientes a la que está tratando. Es más, la nueva clasificación puede ayudar a las investigaciones de la etiología de la periodontitis, al incluir el «mismo» tipo de pacientes en los protocolos del estudio. En el presente, en opinión del autor, la «respuesta al tratamiento» todavía sigue siendo el principal método diagnóstico (37). El estudio de la respuesta al tratamiento en poblaciones de pacientes bien definidas, de acuerdo con la nueva clasificación, puede ayudar en la búsqueda de una mayor comprensión de la enfermedad.
Conclusión Para poder obtener más conocimientos acerca de la causa de la periodontitis y poder ser capaces de debatir los casos entre colegas, las diversas formas en que se presenta la enfermedad deben ser clasificadas. Ya que la periodontitis debe ser considerada como un síndrome con una complicada etiología, las clasificaciones de la periodontitis deberían fundamentarse en el concepto nominalista. Las clasificaciones basadas en este concepto deberían ser sencillas de aplicar y no vulnerables a múltiples interpretaciones. En este trabajo se ha presentado un ejemplo de dicha clasificación. Periodontology 2000, Vol. 39, 2005, 13-21
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