RINGKASAN PULANG

RINGKASAN

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK

WIJAYAKUSUMA

PULANG

Jl. Gelatik No.1 Kebumen 54312 Jawa Tengah Telp/Fax. : (0287) 381954

Nama Pasien :……………………………………………… Umur/ Jenis Kelamin :……………………………………… :………………………………………...L/P ...L/P No. Rekam Medis :……………………………………………… Tanggal Masuk RS : ………………………… Tanggal keluar/meninggal*

:

…………………………….

Diagnosa Masuk

:

…………………………  ………………………… 

Ruang Perawatan/ kamar

:

…………………………….

Indikasi Rawat Inap

:

…………………………

DPJP

:

…………………………….

ANAMNESIS Keluhan Utama

:

Riwayat Penyakit

:

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tanda Vital :

Tekanan Darah

Kesadaran:

Pemeriksaan Fisik

:

Suhu

:

Nadi

:

Frekuensi Napas

:

:

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. LABORATORIUM : 2. RADIOLOGI : 3. LAIN - LAIN : TERAPI/TINDAKAN MEDIS SELAMA DI RUMAH SAKIT:

DIAGNOSIS AKHIR

: …………………………………………………………….. ……………………………………………………………..

DIET: INSTRUKSI DAN EDUKASI (TINDAK LANJUT): ……………………………………………………………..……………………………………………………………..

INSTRUKSI DAN EDUKASI (TINDAK LANJUT UNTUK PELAYANAN YANG MENDESAK): ……………………………………………………………..

KONDISI SAAT PULANG Keadaan Umum Tanda Vital Catatan Penting (kondisi saat ini)

: :

Kesadaran: Tekanan Darah

:

Suhu

:

Nadi

:

Frekuensi Napas

:

CARA KELUAR RS Pulang Atas Persetujuan Pulang Atas Permintaan Sendiri

Dirujuk Meninggal

TINDAK LANJUT Kontrol rawat jalan, tanggal: ……………………………. Dirujuk ke …………………………………………………………

………………………………………………………………… …………………………………………………………………

TERAPI PULANG Nama Obat

Jumlah

Dosis

Kabur

Cara Pemberian

Kebumen, …………………………………………………………

(………………………………………………………………) Tanda tangan dan nama dokter

RM 07

: