10. Perfusion Tisular

REVISIÓN DE TEMA

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12(2: 111-127.

Perfusión Perfusi ón tisular en el paciente crítico Carmelo Dueñas Castell, MD.(1); Ray Mendoza Franco, MD.(2); Manuel Álvarez Gaviria, MD.(2); Guillermo Ortiz Ruiz, MD.(3)

Resumen Bien se sabe que el oxígeno es imprescindible para la vida, de ahí que el papel fundamental de los médicos radique en preservar el transporte adecuado de este elemento vital a los diferentes tejidos de la economía, manteniendo así el metabolismo aeróbico. No obstante, para que ello se dé es necesario un amplio conocimiento del funcionamiento del sistema respiratorio y cardiovascular en situaciones de salud y enfermedad, que permita determinar los requerimientos particulares de oxígeno de los pacientes en estado crítico, adelantarse a los desenlaces desfavorables e intervenir lo más temprano posible por medio de una terapia guiada por objetivos. A partir de lo anterior, anterior, se realizó una revisión de la literatura disponible en las bases de datos, a fin de determinar el actual estado del arte en perfusión tisular ti sular.. PALABRAS CLAVE: oxígeno, metabolismo, aerobiosis, anaerobiosis, lactato, monitoreo, Swan-Ganz, shock .

Tissue perfusion in the critically ill patient Abstract It is well known that oxygen is indispensable for life. The essential role of physicians is therefore to preserve adequate transportation of this vital element to the various organ systems, in order to maintain aerobic metabolism. However, this requires deep knowledge of the functioning of the respiratory and cardiovascular system in situations of health and disease, in order to determine the speci spe cific oxygen requirements of critically ill patients, to anticipate unfavorable outcomes, and to intervene early by means of goal-directed therapy. therapy. With this in mind, a review was carried out of the literature available in databases, in order to determine the current state of the art in tissue perfusion. : oxygen, metabolism, aerobiosis, anaerobiosis, lactate, monitoring, SwanGanz, shock. KEYWORDS

Correspondencia: [email protected] Recibido: 20/01/2012. Aceptado: 25/06/2012.

(1) (2) (3)

Profesor Universidad de Cartagena. INSIMED. UCI Santa Cruz de Bocagrande. UCI Gestión Salud. Residente Medicina Interna, Universidad de Cartagena. Jefe UCI Hospital Santa Clara. Jefe Postgrado Medicina Interna, Universidad El Bosque. Director INSIMED.

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Introducción

Cada momento histórico de la humanidad ha sido marcado por un estilo de pensamiento y regido por una idea. Así, con el transcurrir del tiempo las verdades de ayer ya no son las de hoy; en los últimos 200 años, esas verdades han cambiado más rápido con el avance tecnológico y cientí fico. Pese a ello, algunas sobreviven al paso inexorable del tiempo; una de ellas es que el oxígeno es imprescindible para la vida humana, verdad que surge de la observación del inicio de la vida con el parto y el final de la misma cuando se deja de respirar, y de los relatos bíblicos sobre como el primer hombre llegó a vivir mediante el aliento de vida en sus narices, una clara alegoría sobre el papel fundamental de la respiración en la preservación de la vida. De allí que cuando los médicos enfrentan una situación crítica que pone en peligro la vida de un paciente, la lucha estará basada en mantener o restaurar un transporte de oxígeno adecuado a los tejidos, garantizar un metabolismo aeróbico y cumplir la llamada “terapia dirigida por objetivos”, para lo cual es vital el conocimiento de la fisiología respiratoria y circulatoria al igual que los mecanismos compensatorios durante los estados patológicos y en situaciones de estrés (1). Entrega de oxígeno

El oxígeno ingresa a nuestro organismo a través de la membrana alvéolo-capilar durante la fase inspiratoria de la ventilación, y es transportado hacia los tejidos por un mecanismo convectivo utilizando al corazón como bomba o motor y a la hemoglobina como vehículo. Al llegar a los tejidos distales el oxígeno es liberado de la hemoglobina debido al efecto Böhr y difunde desde un sitio de mayor presión a otro de menor; es decir, del espacio intravascular al extravascular. Posteriormente, ingresa a la célula y finalmente a la mitocondria. A nivel celular, la presión de oxígeno necesaria es cercana a 1 mm Hg, en cuyas condiciones el oxígeno puede ocupar su lugar como aceptor final de electrones en la cadena respiratoria, necesario para el mantenimiento del metabolismo aeróbico y la producción energética (Figura 1) (2, 3).

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Número 2

Desde una perspectiva matemática el aporte de oxígeno (DO2) a los tejidos se expresa mediante la siguiente fórmula: DO2 = gasto cardiaco x contenido arterial de oxígeno x 10 Donde gasto cardiaco es igual a volumen sistólico por frecuencia cardiaca, mientras que contenido arterial de oxígeno (CaO2) será igual al oxígeno unido a la hemoglobina más el oxígeno disuelto en plasma. Así, el oxígeno unido a la hemoglobina será igual a 1,39 x hemoglobina x saturación arterial de oxígeno, mientras que el oxígeno en el plasma será igual a presión arterial de oxígeno x 0,003). Así, 1,39 y 0,003 son la constante de disociación del oxígeno en la hemoglobina y en el plasma, respectivamente. El valor normal del CaO2o scila entre 18 a 20 mL/dL, lo que se traduce en un DO2 normal entre 900 a 1.100 mL/min y se expresa en área de superficie corporal total, o índice de aporte de oxígeno (IDO2) normal entre 530 a 600 mL/min/m² (2, 3). Este DO2 se de fine, entonces, como la cantidad de oxígeno en mililitros, que es aportada a los tejidos en un minuto, y la IDO2 como la cantidad de oxígeno que se ofrece a los tejidos por minuto por metro cuadrado de superficie corporal (3). Entre 1771 y 1789, una ardua labor, independiente y combinada de Priestley, Scheele y Lavoisier concluyó cuando este último hizo público el descubrimiento del oxígeno y le dió el nombre con el cual se lo conoce hoy (4). Se requirió cerca de un siglo para que el 9 de julio de 1870, el Dr. Fick publicara su principio de manera magistral. Aún hoy éste es básico a la hora de enseñar, evaluar y comprender los fundamentos de la entrega y el consumo de oxígeno a los tejidos (4). El consumo de oxígeno (VO2) puede calcularse por el principio de Fick invertido o mediante el análisis de gases durante la espiración (2, 3). El primer mecanismo es quizás el más popular en el entorno clínico y requiere un catéter de arteria pulmonar (CAP), para obtener el gasto cardiaco por el método de termodilución y la saturación venosa mixta para calcular el contenido venoso de oxígeno que resulta igual a (1,39 x hemoglobina x saturación

venosa mixta de oxígeno) + (presión venosa de oxígeno x 0,003), para finalmente calcular el VO2 mediante la fórmula: VO2= (contenido arterial de oxígeno – contenido venoso de oxígeno) x gasto cardiaco x 10 El VO2s e de fine como la cantidad de mililitros de oxígeno que consumen los tejidos en un minuto. En condiciones normales el VO2 está alrededor de 250 mL/minuto y corregido para la superficie corporal (IVO2) es igual a 120 a 150 mL/min/m². Dicho de otra forma, nuestras células consumen tan solo una cuarta parte del total de oxígeno que reciben en un minuto. En estos casos, la entrega de oxígeno a los tejidos supera los requerimientos de éstos, por lo que el consumo de oxígeno no será dependiente de dicha entrega. Más aún, el consumo de oxígeno no disminuye ante algunas reducciones del aporte o entrega de oxígeno a los tejidos (por anemia, bajo gasto o hipoxemia). En estas situaciones se dice que el consumo es independiente del aporte. Caídas más importantes del aporte ocasionarán disminución del consumo, con lo cual éste se hace dependiente del aporte (Figura 2). El momento en el cual el VO 2 se hace dependiente del DO2s e denomina umbral o punto crítico. Por debajo de este punto se asume que se presentará anaerobiosis y deuda de oxígeno, o ambos, a nivel tisular y mitocondrial (2, 3). Se ha discutido el valor numérico que determina este punto crítico; algunos autores han planteado que una entrega o a porte de oxígeno menor de 500

mL/min se asocia con reducción del consumo y otros lo han establecido en 9 mL/kg o 333 mL/min/ m² (6, 7). Se han empleado diversos parámetros para determinar este punto crítico; entre las variables propuestas para ello se cuentan la saturación venosa de oxígeno, la diferencia arteriovenosa de oxígeno, el lactato y la diferencia arteriovenosa de pH (6-9). Sin embargo, este punto no está totalmente esclarecido e incluso existen algunos cuestionamientos sobre su existencia real (7). El porcentaje de oxígeno que llega a los tejidos y es consumido se conoce como extracción de oxígeno, tiene un valor normal que oscila entre 25% a 35% en condiciones basales y se calcula mediante la división entre el VO2 y el DO 2 multiplicado por cien para expresarlo en porcentaje (3) (Tabla 1). Mecanismos compensatorios Hasta ahora se ha descrito de forma sintetizada lo que acontece en circunstancias fisiológicas, sin embargo cuando existe una disminución en el DO2, se disparan mecanismos compensatorios a manera de retroalimentación para mantener el VO2 y por ende el metabolismo aérobico. Es fundamental conocer dichos mecanismos (9).

De no existir la hemoglobina, el gasto cardiaco tendría que aumentar más de diez veces el valor normal para garantizar un aporte de oxígeno normal. Es lógico que el ser humano no sea capaz de semejante nivel de compensación (10).

. Relación VO2 – DO 2. El punto crítico marca el punto en el cual comienza disminuir el consumo de oxígeno con mayores descensos a la entrega de éste. FIGURA 2

. Cascada de oxígeno desde la atmósfera hasta la mitocondria. FIGURA 1

Perfusión tisular en el paciente crítico Dueñas y cols.

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TABLA 1

Parámetro Gasto cardiaco CaO2 DO2 VO2 EO2

. Valores normales de los parámetros de transporte de oxígeno.

Rango absoluto

Rango ajustado a superficie corporal

5 – 6 L/min 250 mL

2,4 – 4 L/min/m2 18 – 20 mL/dL

900 – 1,100 mL/min 200 -270 mL/min 25% - 35%

530 – 600 mL/min/m 2 120 – 150 mL/min/m 2

En presencia de niveles disminuidos de tensión de oxígeno a nivel celular, se dan mecanismos adaptativos dirigidos a restringir el uso del ATP sólo a procesos de sostenimiento de la vida, mecanismos que son puestos en marcha como consecuencia de un sistema de sensores de oxígeno aun no bien dilucidados, ubicuos en todas las células con núcleo del cuerpo humano. Esto es bien diferente a lo que se consideraba anteriormente pues se creía que esta capacidad sólo la tenían un tipo de células especializadas como las del cuerpo carotídeo, el cayado aórtico y la arteriola aferente renal; sin embargo, este último grupo de células presentan barorreceptores que vigilan la perfusión adecuada a los tejidos, y al sensar una disminución del mismo disparan una respuesta fisiológica adrenérgica de vasoconstricción y redistribución del flujo del lecho esplácnico a los órganos diana, al igual que aumentan el cronotropismo e inotroprismo y activan el eje renina-angiotensina-aldosterona para de esta forma también elevar el gasto cardiaco, mediante la manipulación de las dos variables que lo componen: la frecuencia cardiaca y el volumen sistólico, en un intento de mantener un adecuado aporte de oxígeno tisular (2, 9, 11). Los mecanismos adaptativos a la hipoxia a nivel celular, están regulados por el factor inducible por hipoxia tipo 1 (HIF1, por sus siglas en inglés), el cual es hidrolizado en presencia de oxígeno, pero en condiciones de poca disponibilidad de oxígeno el HIF1 se acumula rápidamente activando la transcripción de cientos de genes objetivos, entre los que se encuentran los de EPO, VEFG y PDK1 que codifican, respectivamente: eritropoyetina (hormona que estimula la producción de eritrocitos), factor de crecimiento del endotelio vascular

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Fórmula Fc x Vs (Hb x 13,9 x SaO 2) + (PaO2 x 0,0031) GC x CaO 2 GC x (CaO 2– CvO 2) VO 2 /DO2

(o factor angiogénico que estimula la formación de vasos sanguíneos) y la enzima piruvato deshidrogenasa tipo 1 (inhibe la conversión de piruvato en acetil CoA, el cual es el sustrato inicial del ciclo de Krebs, disparando el metabolismo anaeróbico) (9, 11, 12) (Figura 3).

. Representación esquemática de la función del factor inducible por hipoxia tipo 1. Bajo condiciones de normoxia, HIF-1 (factor incluable de hipoxia -1) es hidroxilado en los residuos de prolina por proteínas de hidroxilación de dominios prolyl 2 PHD2, las cuales usan oxígeno y – cetoglutarato como sustratos, conteniendo Fe2+ en su centro catalítico. La proteína de Von Hippel Lindau (VHL) se une al HIF-1 hidroxilado y recluta una ligasa de ubiquitina E3 que sirve como señal para la degradación del complejo anteriormente formado por el proteosoma 26S; además, el factor inhibidor del HIF-1 (FIH-1) hidroxila los residuos de asparagina impidiendo la unión del HIF-1 a la proteína p300. En condiciones de hipoxia el HIF-1 no puede ser hidroxilado y se acumula rápidamente para luego formar un dímero con el HIF -1 y unirse a la proteína coactivadora p300 para finalmente fusionarse con el elemento de respuesta a la hipoxia (hipoxia response element HRE) y activar la transcripción por medio de polimerasa de ARN II (Pol II) de múltiples genes blanco como EPO, PDK1 y VEGF. FIGURA 3

La hipoperfusión periférica impide el adecuado intercambio gaseoso, con la consecuente retención paulatina de dióxido de carbono, el cual por acción de la anhidrasa carbónica se convierte en ácido carbónico para disociarse posteriormente en bicarbonato e hidrogeniones disminuyendo así el pH. Lo anterior, sumado a un aumento de la temperatura y de la disponibilidad del 2,3 bifosfoglicerato, desvían la curva de disociación de la hemoglobina hacia la derecha por el efecto Böhr, permitiendo a la hemoglobina desprenderse más rápidamente del oxígeno y que este último pueda ser usado con mayor facilidad por los tejidos, en donde las células aumentan la tasa de extracción de oxígeno para tratar de mantener el metabolismo aérobico (13) (Figura 4). Estudios iniciales que utilizaban el método de Fick para calcular el consumo de oxígeno, demostraron una relación entre el aporte y el consumo de oxígeno. Dicha relación establece que el VO2n o será dependiente del DO2 hasta que la extracción de oxígeno no supere el 50%; sin embargo estudios posteriores, que emplearon la calorimetría directa e indirecta y la medición de gases exhalados, no pudieron reproducir dichos resultados. Esto ha obligado a considerar que la relación inicialmente descrita entre DO2 y VO 2 se debía más a un

acoplamiento matemático que a una verdadera dependencia. Stratton y colaboradores determinaron que si se comparan dos mediciones que comparten variables en común, puede aparecer una relación por artefacto simplemente sobre la base de errores de medición que son compartidos, por lo que autores como Granton abordaron el tema para dilucidar el verdadero impacto del acoplamiento matemático, sobre la dependencia del VO2c on respecto al DO 2y propusieron, como alternativas para disminuirlo, lograr un cambio significativo en la entrega de oxígeno al igual que realizar varias mediciones del gasto cardiaco (14). Si la hipoperfusión se perpetúa, el HIF1 promueve la supervivencia celular estimulando el cambio de un metabolismo oxidativo a uno glucolítico mediante la inactivación de la enzima piruvato deshidrogenasa y la activación de la enzima lactato deshidrogenasa para la síntesis de lactato y ATP, aunque el metabolismo aeróbico genera dieciocho veces más ATP que el metabolismo glucolítico, por lo que la célula debe redistribuir el uso de ATP sólo a las funciones vitales básicas. El consumo de oxígeno se ve reducido a nivel celular pero no por disminución en la disponibilidad del sustrato, como dice el saber popular, sino porque en condiciones hipóxicas, la utilización del oxígeno se vuelve ineficaz e incluso puede llegar a ser peligroso debido a la liberación prematura de electrones que se da a nivel del complejo III de la cadena respiratoria al no llegar al complejo IV donde habitualmente reaccionan con el oxígeno y forman agua, pero por el contrario hay liberación de superóxido que se transforma en peróxido de hidrógeno y otras especies reactivas de oxígeno tóxicas, por lo que el HIF induce autofagia mitocondrial, no como la antesala a la apoptosis pero sí como otro mecanismo de supervivencia ante un medio con poca disponibilidad de oxígeno. Así, la muerte celular vendrá como resultado de una adaptación fallida al medio hipóxico (11, 15, 16) (Figura 5). Shock

. Curva de disociación de la oxihemoglobina por el efecto Böhr. FIGURA 4

La inadecuada entrega de oxígeno y nutrientes a los órganos vitales en relación con sus demandas metabólicas que amenazan la vida, se conoce como shock ; en otras palabras es un estado de Perfusión tisular en el paciente crítico Dueñas y cols.

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P roducción mitocondrial de energía. La cadena transportadora de electrones está compuesta por cinco complejos multiméricos. El transporte de electrones entre los complejos I a IV se junta a la extrusión de protones de los complejos I, III y IV en el espacio intermembrana, creando un gradiente electroquímico a través de la membrana mitocondrial interna. El flujo de protones a través de complejos V (ATP sintetasa) utiliza la energía para sintetizar ATP a partir de ADP. Se muestran algunos inhibidores comunes de la cadena respiratoria mitocondrial. Citocromo b y c, Q: C ubiquinona (16). FIGURA 5.

hipoperfusión tisular que puede obedecer a múltiples causas y conlleva una disfunción orgánica múltiple que predispone a la muerte (17).

dor de la Cleveland Clinic) planteó que la presión arterial baja era la característica central y debía ser la mejor herramienta para definir el shock (17).

El término shock proviene de la palabra “chock” acuñada por el cirujano francés Henri Francois LeDran en el siglo XVIII, para hacer alusión a las lesiones traumáticas severas sufridas por los soldados posteriores a pérdidas masivas de sangre. Inicialmente, se refería a la lesión por sí misma y no al síndrome postraumático; sin embargo, el médico británico Clarke tradujo el término a “shock ” de forma errónea, para referirse al deterioro súbito de la condición del paciente con heridas importantes por traumatismos. El término se hizo popular en la literatura médica en el siglo XIX, y en 1872 el cirujano Samuel D. Gross lo definió como el “desquiciamiento grosero de la maquinaria de la vida” (17).

Sin embargo, estudios posteriores plantean que los signos vitales tienen baja sensibilidad para el diagnóstico de hipoperfusión temprana (18). Durante mucho tiempo una presión arterial sistólica menor a 90 mm Hg fue la piedra angular en el diagnóstico clínico precoz del shock . Así, se escogió como meta terapéutica en pacientes críticos con diversos tipos de shock . Hoy está claro que este punto de corte puede variar si se está ante un paciente hipertenso previamente. Adicionalmente, enfrentados a cuatro tipos de pacientes, uno con evento coronario, otro con sepsis, otro con evento cerebro vascular y uno más con politraumatismo no puede esperarse que la presión arterial ideal o meta a conseguir sea la misma en los cuatro casos. Así, para algunos consensos internacionales ya no es necesaria la presión arterial sistólica (PAS) inferior a 90 mm Hg para de finir shock , mientras que el ATLS (Soporte Vital Avanzado en Trauma), enseña que la PAS menor de 90 mm Hg es un criterio de triage para determinar qué pacientes de trauma están inestables. Más aún, hoy se propone una

Durante el siglo XIX se usaron varias herramientas clínicas para el diagnóstico del shock . Las más empleadas fueron la frecuencia o la fuerza del pulso, el nivel de conciencia y la temperatura corporal. Lockhart Mummery y George Washington Crile (famoso cirujano de finales del siglo XIX y funda-

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PAS inferior a 110 mm Hg como un nuevo punto de corte para diagnosticar shock en pacientes de trauma en el ámbito prehospitalario y de salas de emergencias, debido a que la pendiente de la curva de mortalidad se acentúa más al disminuir la PAS por debajo de 110 mm Hg según estudios realizados con las bases de datos de trauma (19). El reconocimiento precoz del shock , con la correspondiente intervención temprana, han demostrado una disminución de la morbimortalidad, por lo que se hace necesario el uso de herramientas diagnósticas de laboratorio para la detección más temprana de hipoperfusión tisular, tales como hiperlactatemia mayor de 4 mmol/L, dé ficit de base mayor de 4 y saturación venosa de oxígeno mixta menor de 75% (20-24), especialmente si se considera que los marcadores actuales de eficiencia cardiopulmonar, esto es, presión arterial, gasto cardíaco, presión arterial de oxígeno, PaO2 /FiO2, entre otros, no informan directamente el estado de oxigenación o perfusión celular. Lactato

Fue descrito primero en 1780 por Karl Wilhelm Scheele como un subproducto de la leche. Trasaburo Araki demostró que aumentaba en estados de deprivación de oxígeno. Sin embargo, sólo fue en 1843 cuando el químico alemán Joseph Scherer demostró la presencia de lactato en la sangre humana. Las observaciones de Carl Folwarczny en 1858, fueron la base para entender el significado de los niveles altos de lactato en pacientes críticos. El concepto que la hiperlactatemia ocurría exclusivamente en presencia de metabolismo anaeróbico, predominó hasta la segunda mitad del siglo XX cuando se modificó para incluir otros estados (25). El lactato se forma por la reducción del piruvato por vía de la enzima lactato deshidrogenasa en condiciones de anaerobiosis, siendo esta la única vía para su producción, pero los niveles de lactato elevados en sangre pueden obedecer tanto a un aumento de su producción como a una disminución de su depuración (25). Diariamente se fabrican unos 1.400 mmol de lactato y si bien éste puede ser procedente de cualquier tejido, la producción fisiológica se debe primordialmente

a músculo esquelético (25%), piel (25%), cerebro (20%), intestino (10%) y glóbulos rojos (20%). En el paciente crítico el lactato se produce en sitios tan inusuales como pulmones, glóbulos rojos y tejidos esplácnicos así como en sitios de infección e inflamación por aumento de glucólisis y reclutamiento de glóbulos blancos (con capacidad limitada de metabolismo aeróbico) (25). Por otro lado, la depuración de lactato ocurre en 60% en hígado, 30% en riñón y 10% restante en músculo cardiaco y músculo-esquelético (25). Así, en estados de alteración orgánica (especialmente hepática), el aclaramiento de lactato puede estar alterado y generar resultados de dudosa interpretación (25). El lactato, si bien es muy útil como parámetro de monitoreo de la perfusión tisular, posee varias limitaciones, entre ellas una débil especificidad y una sensibilidad relativamente baja incluso cuando el estado de shock es muy pronunciado (26-30). La hiperlactatemia en un paciente crítico no siempre será resultado de hipoxia tisular; Woods y Cohen, basándose en el trabajo de Huckabee, la dividieron en (31): • Hiperlactatemia tipo A: la que aparece como consecuencia de una disminución de la perfusión tisular. • Hiperlactatemia tipo B: que surge de otras causas: - B1: de enfermedades subyacentes. - B2: de medicación o intoxicación. - B3: de errores innatos del metabolismo. Se ha reportado que las reducciones tempranas en el DO2p ueden generar estados de disminución en el uso del oxígeno (disoxia tisular) y/o cierres metabólicos similares a la hibernación, sin que se incremente el lactato. Esto se ha descrito en sepsis, eventos cerebrovasculares e isquemia coronaria. Así mismo, recientemente se describió la reducción del VO2 luego de infarto a niveles muy bajos, sin asociarse con acidosis láctica (28-32). Perfusión tisular en el paciente crítico Dueñas y cols.

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Pero, sin importar cual sea la causa de la elevación del lactato sérico y aún existiendo dudas sobre si se trata de un marcador de hipoperfusión, está claro que su monitoreo y manipulación han demostrado que no sólo tiene utilidad pronóstica sino de intervención en pacientes críticos en escenarios tan disímiles como en atención prehospitalaria, urgencias y cuidado intensivo, así como en patologías tan distintas como falla cardiaca, enfermedad coronaria, trauma, cirugía y diversos estadios de cuadros infecciosos (25-27, 33-38).

La SvmO2 se mide con un catéter de arteria pulmonar mientras que la SvcO2 con uno central, idealmente colocado cerca de la aurícula derecha. La SvmO2 puede generar mediciones erróneas cuando el gasto cardiaco está elevado, caso en el cual realmente dichos errores son irrelevantes. En estados de bajo gasto, esto es, cuando es vital un diagnóstico hemodinámico exacto y claro, la SvmO2 se comporta técnicamente bien, todo lo contrario de lo que ha sido reportado con el gasto cardiaco medido por termodilución (31, 33, 42).

Déficit o exceso de base

En general se observa una correlación aceptable entre la SvcO2 y la SvmO 2 en la cual la primera sobrestima la segunda en 3% a 8%, diferencia que se reduce en los estados de bajo gasto. El sitio donde haya quedado alojada la punta del catéter central, se ha involucrado en estas variaciones. Así, cuando la punta queda 15 cm más allá de la aurícula derecha, la SvcO2 sobrestima la SvmO2 en 8%. Sin embargo, cuando la punta se avanza y queda en la entrada o en el interior de la aurícula derecha, la SvcO2 se correlaciona muy bien, con una sobrestimación tan solo de 1% (32, 33, 42).

Se define como la cantidad de base requerida o de ácido fuerte necesario para regresar el pH sanguíneo a 7,40 a 37 grados y a una PaCO2 de 40 mm Hg al nivel esperado y se calcula a partir de la presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2), pH y bicarbonato sérico. Para calcular la base exceso se tiene la siguiente fórmula: Base excess = 0.93 x ([HCO-3] - 24.4+14.8 x (pH - 7.4)) Es más sensible para identificar hipoperfusión que el pH y el bicarbonato, sobre todo en pacientes de trauma, donde cuenta con más estudios. Es de mucha utilidad cuando es posible la medición de lactato sérico por tratarse de una prueba que se toma en la cabecera del paciente con los gases arteriales. En trauma se ha demostrado su utilidad como indicador pronóstico, para reanimación con líquidos, uso de vasoactivos, necesidad de transfusión y como marcador pronóstico. Sin embargo, se ha cuestionado su utilidad porque su resultado puede ser afectado por la ingesta previa del alcohol y porque no está claro si se trata de un marcador temprano de hipoperfusión o un indicador de disfunción orgánica (31-33, 39-41).

En sepsis severa y shock séptico la SvcO 2 permite evaluar la reanimación apropiada en las primeras seis horas y su cumplimiento como meta reduce la mortalidad hasta el punto que es una fuerte recomendación por parte de la campaña de sobrevida para la sepsis (32, 33, 42). Estudios similares en cirugía cardiovascular demuestran que la SvcO2 es una herramienta diagnóstica muy útil, al tiempo que incrementarla mediante la terapia temprana dirigida por objetivos, ha demostrado reducir la morbimortalidad en estos pacientes (43). La saturación venosa puede usarse para:

Saturación venosa de oxígeno

• Estimar el gasto cardiaco.

La saturación venosa mixta de oxígeno (SvmO2) y la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2), se utilizan clínicamente para monitorizar el DO 2 sistémico, asumiendo que una disminución del aporte de oxígeno requerirá una mayor extracción de oxígeno y por ende una disminución de la SvmO2m o SvcO2( 32, 33, 42).

• Comprender mejor el estado fisiológico del paciente.

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• Ayudar a reanimar pacientes mediante algoritmos o protocolos validados. • Identificar pacientes de difícil retiro de ventilación mecánica.

• Manejar la hipoxemia arterial. • Estimar rápidamente la mezcla venosa.

través del tiempo en respuesta a las intervenciones realizadas (48, 49).

El lactato sérico, el dé ficit de base, el pH, el anión gap, la SvcO2y la SvmO 2s on marcadores globales de hipoperfusión por lo que pueden ocultar la presencia de cambios significativos en el aporte de oxígeno a órganos específicos. Dos estudios recientes en sepsis no encontraron correlación entre los parámetros hemodinámicos y de oxigenación con las medidas microvasculares de perfusión o saturación tisular (32, 33, 42).

Dicho de otra forma, al enfrentar a un paciente en shock existe riesgo de que la reanimación sea insuficiente con hipoperfusión tisular o que sea excesiva; en ambos casos la consecuencia, ampliamente demostrada en la literatura, es un incremento en la morbimortalidad (33-35, 43-54).

Cada una de estas pruebas posee ventajas e inconvenientes, de ahí que para el abordaje de un paciente en shock se requiera de una alta sospecha clínica y de sentido común para interpretar los datos de la historia clínica, el examen físico y las pruebas de laboratorio (19). Hay otros biomarcadores en desarrollo como la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos, la proteína C y la interleuquina 1, con resultados preliminares alentadores, pero aún faltan más estudios para aumentar su peso de evidencia (32, 33, 42). Monitoreo de la perfusión tisular

Los estudios observacionales de pacientes críticamente enfermos demostraron que las variables de gasto cardiaco, DO 2 y VO 2 se hallaban más elevadas en los sobrevivientes que en los no sobrevivientes (33, 35, 44), por lo que se han realizado investigaciones sobre el impacto en la sobrevida de la manipulación de estas variables con el fin de llevarlas a valores supranormales, encontrando resultados contradictorios (34). Por otro lado, el estudio de Rivers demostró una reducción del 16% de la mortalidad en aquellos pacientes con sepsis severa y shock s éptico que alcanzaban unas metas en las primeras seis horas de ingreso a urgencias (45). La terapia temprana guiada por objetivos parece más razonable y útil para el paciente que la sobre-reanimación agresiva no específica que puede comprometer la sobrevida (46-54). Debido al anterior razonamiento sobre la terapia temprana guiada por objetivos, nace la necesidad del monitoreo hemodinámico para vigilar las diferentes variables de perfusión y sus cambios a

Gran discusión se ha presentado sobre el monitoreo hemodinámico invasivo y herramientas como el catéter de arteria pulmonar, especialmente en cuanto a si incrementan la mortalidad o pueden mejorar la sobrevida. La evaluación de la efectividad de estos recursos diagnósticos no debería estar directamente relacionada con su impacto en la disminución de la morbimortalidad por sí misma, por tratarse precisamente de herramientas diagnósticas y no terapéuticas, y más bien debería evaluarse en términos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo (55). El santo grial del monitoreo circulatorio debería ser un dispositivo preciso, no invasivo, que permitiera una adecuada valoración de la perfusión distal de manera continua de todos los órganos de la economía tanto de forma general como individualizada. Tal dispositivo serviría como punto de partida para la toma de decisiones sobre la terapéutica de cada paciente crítico por separado, sin correr los riesgos innecesarios por tratamientos agresivos así como por manejos subterapéuticos; sin embargo, los dispositivos actuales distan de lo ideal pero brindan información que, usada de la forma correcta, aportaría beneficios al paciente (55). El primer dispositivo de monitoreo hemodinámico continuo popularizado en las salas de cuidados intensivos, fue el catéter de arteria pulmonar creado por HJC. Swan y William Ganz (17, 56). El catéter de Swan-Ganz dirigido por el flujo hacia la arteria pulmonar, es capaz de medir de forma directa el gasto cardiaco por la técnica de termodilución, saturación venosa mixta, y presión en cuña de la pulmonar (PAOP) por un balón inflable en su punta que se enclava en la arteria pulmonar. Adicionalmente, de forma indirecta por medio de cálculos matemáticos, es capaz de medir resistencias vasPerfusión tisular en el paciente crítico Dueñas y cols.

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culares sistémicas y pulmonares, VO2, DO 2, EO 2, volumen sistólico e índice de trabajo del ventrículo izquierdo y derecho (17, 56-58).

representa el estándar de oro. Sin embargo, limitaciones técnicas impiden su uso en la práctica clínica en la actualidad (49).

Existe controversia considerable sobre el uso del catéter de arteria pulmonar debido a estudios observacionales que lo ha asocian con aumento de la mortalidad; no obstante, meta-análisis y estudios posteriores como el ESCAPE, mostraron que no hay diferencia en lo que respecta a mortalidad entre aquellos pacientes en quienes se utilizó un catéter de Swan-Ganz y en quienes no. Nuevamente por ser el catéter de arteria pulmonar una herramienta diagnóstica, no debería ser valorada en términos de mortalidad como si se tratase de una medida terapéutica (56, 58).

2. Fosforescencia/Luminiscencia: fue descrita por Kautsky en 1939. La fosforescencia se basa en que al pasar las moléculas de fósforo de un estado excitado a otro basal mediante la aplicación de luz, se genera un nivel de luminosidad que varía notoriamente y en forma inversa de acuerdo con la cantidad de oxígeno presente. La luminiscencia se basa en el mismo principio sin la presencia de fósforo y permite una mayor aplicación en seres humanos dado que no necesita estar en contacto directo con los líquidos corporales para hacer la medición de la PtO2 (49).

La discusión sobre el uso del CAP no es solo por las posibles complicaciones con que se asocia pues también está dirigida a los resultados provenientes de sus mediciones. Así, varias publicaciones han cuestionado a la presión venosa central (PVC) y a la presión de oclusión de arteria pulmonar (POAP) como parámetros útiles a la hora de de finir el volumen intravascular, predecir la respuesta al volumen o ayudar en la reanimación de pacientes críticos (22, 59, 60). Métodos para medir la tensión tisular de oxígeno

La tensión tisular de oxígeno es una medida de la presión parcial de oxígeno en el espacio intersticial. Así, esto representa el balance entre el aporte de oxígeno local y el consumo (mayor a 90% en la mitocondria) empleado fundamentalmente para la fosforilación oxidativa (49). El monitoreo de la tensión tisular de oxígeno puede proveer un indicador adecuado del aporte local de oxígeno. Hay tres métodos para evaluar dicha tensión (PtO2): 1. Polarografía: en 1897 Danneel y Nerst indujeron la electrólisis del oxígeno disuelto. Usando esta técnica, en 1940 se pudo medir el oxígeno plasmático con electrodos de platino y sólo en 1954 Leland Clark reportó el desarrollo de su electrodo que luego fue incluido en las máquinas de gases arteriales. Este electrodo ha sido usado para medir la TtO2 en muchos tejidos y

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3. Imagen de resonancia paramagnética electrónica: en 1840 Faraday describió las bases de esta técnica en la cual al emitirse micro-ondas al oxígeno, los electrodos excitados de este elemento cambian a un estado de mayor energía y emiten fotones que pueden ser medidos. Si bien esta técnica puede usarse por mucho más tiempo que las anteriores sin que pierda sensibilidad, es muy costosa y aún no aplicable en la práctica clínica (49). Los valores normales basales de la PtO2 en seres humanos no están muy bien definidos. En los pocos estudios realizados los niveles varían de 1,7 a 4,4 kPa en músculo e hígado. Estas mediciones se han realizado por polarografía, en su mayoría, y por luminiscencia. Recientemente se ha reportado que cambios en la FiO2 se correlacionan con variaciones de la PtO2y , más importante aún, que las alteraciones en la PtO2e n sitios periféricos y de más fácil acceso, como vejiga y músculo esquelético, se correlacionan muy bien con cambios en órganos centrales (hígado, riñón) durante estados de hipoxemia (49). La PtO2 puede variar de un órgano a otro dependiendo del tipo y estadio del shock . Sin embargo, parece haber una respuesta homogénea a un reto de oxígeno lo cual se ha visto en situaciones clínicas tan disímiles como falla cardiaca y hemorragias y en condiciones de disfunción local. El monitoreo de

la PtO2e s una herramienta que ayudaría potencialmente a facilitar el manejo clínico. Obviamente es fundamental la validación de esta tecnología antes de empezar a usarla en la práctica clínica (49). Corrección de la hipoperfusión tisular

Para mantener el metabolismo aeróbico es preciso seguir una estrategia guiada por objetivos encaminada a corregir alteraciones en los determinantes del VO2, los cuales son el gasto cardiaco y el contenido arterial de oxígeno (3). Los determinantes del contenido arterial de oxígeno son la hemoglobina y la presión parcial arterial de oxígeno (PaO2), por lo que la transfusión sanguínea de hemocomponentes y un aporte de oxígeno adecuado son las estrategias para corregir el contenido arterial de oxígeno (3). Las observaciones realizadas en los soldados de la guerra de Vietnam heridos en combate que eran agresivamente reanimados con cristaloides, encontraron la aparición del pulmón de choque o Da Nang lung, posteriormente conocido como el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), por lo que en las guerras subsecuentes se empleó un abordaje distinto que consistía en la cirugía de control de daños, acompañada de un protocolo de transfusiones múltiples para evitar la coagulopatía dilucional obteniendo buenos resultados (61). Con base en su experiencia en combate el ejército de los Estados Unidos de América, instituyó una política de transfusión con una proporción 1:1:1; glóbulos rojos empacados (GRE); plasma fresco congelado (PFC); plaquetas en la zona de impacto, pero hasta la fecha aún no hay estudios aleatorizados bien diseñados que identifiquen de manera concluyente la proporción adecuada de transfusión de hemocomponentes. No obstante, pese a no haber consenso sobre la proporción ideal de transfusión, el peso de la evidencia está a favor de los protocolos de transfusiones múltiples para el tratamiento del shock hemorrágico (61). Existen estudios observacionales que demuestran una asociación entre transfusión de GRE y aumento en la estancia hospitalaria en UCI, infecciones, falla orgánica múltiple y mortalidad, pero por ser

de estas características no pueden determinar una relación causal, de ahí que esta asociación puede ser producto de un factor de confusión como el hecho que aquellos pacientes que se transfunden sean los más graves y por ende tengan mayores probabilidades de morir; sin embargo, los inconvenientes de la práctica transfusional no son desconocidos. Se sabe, por ejemplo, que los niveles de 2-3 bifosfoglicerato en los GRE almacenados por más de 48 a 72 horas, llegan casi a cero, lo cual impide la desviación de la curva de disociación de la hemoglobina a la derecha y una adecuada liberación del oxígeno a los tejidos, contraproducente en un paciente en shock ; además, se conoce un efecto inmunomodulador deletéreo que puede ocasionar un síndrome de dificultad respiratoria asociado a transfusiones (TRALI) (32, 62-64). A pesar del uso prevalente de la terapia transfusional, sorpresivamente hay pocos estudios controlados aleatorizados que evalúen su efectividad. En el paciente de trauma no parece haber discusión sobre la efectividad de una terapia transfusional temprana y exhaustiva, con estudios de casos y controles como el de Cotton que demostró una reducción de la mortalidad a treinta días en el grupo de protocolo de transfusión múltiple en comparación con el grupo control (51% vs. 66%, p< 0,03) y el de Dente que demostró también una reducción de la mortalidad en el grupo del protocolo de transfusión múltiple en comparación con el grupo control en las primeras 24 horas (17% vs. 36%, p = 0,008) y a treinta días (34% vs. 55% p = 0,04). No obstante, en los pacientes médicos la evidencia está menos clara, ya que, por una parte, están los estudios observacionales antes mencionados y el estudio de Herbert, que en 1999 mostró que una terapia transfusional restrictiva (manteniendo hemoglobina entre 7 – 10 mg/dL) es segura y disminuye la mortalidad en pacientes jóvenes (menores de 55 años) y en enfermos menos severamente comprometidos (APACHE II ≤2 0). Pero, por otra parte se encuentra el estudio de Rivers que demostró una reducción significativa de la mortalidad con la transfusión de GRE a aquellos pacientes con hemoglobina menor de 10 g/dL aparentemente dependientes de DO 2 por medio de la medición de la SvcO2 menor del Perfusión tisular en el paciente crítico Dueñas y cols.

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70%. Un estudio similar en el postoperatorio de cirugía cardiovascular reportó mejoría en desenlaces clínicos con la terapia dirigida por objetivos (32, 43, 45, 61-64). En resumen, la transfusión de hemocomponentes será necesaria en los casos que la hipoperfusión sea consecuencia de exanguinación, y se requerirá reponer cada uno de los elementos formes de la sangre perdidos en la hemorragia para evitar la coagulopatía dilucional, como si de la ley del Talion se tratase, pagando sangre con sangre, mientras que en cuanto a los pacientes médicos, la evidencia parece apuntar a que los más beneficiados son aquellos más severamente enfermos y a que debe realizarse de manera temprana; si se hace posteriormente suele incrementar la morbimortalidad como está ampliamente demostrado y descrito en la lesión o enfermedad multiorgánica asociada a transfusión (43, 45, 62-64). Otro determinante del VO2 es el gasto cardiaco, que puede ser modificado principalmente por dos clases de tratamiento, inotrópicos y expansores de volumen; los primeros aumentan la frecuencia cardiaca y el volumen de eyección mientras que los últimos incrementan el volumen de eyección al mejorar la precarga. Suficientes estudios relacionan el uso de inotrópicos con el aumento de la mortalidad pero una vez más esto puede obedecer a una variable de confusión; sin embargo en cuanto al shock cardiogénico, el levosimendan tiene estudios experimentales aleatorizados controlados comparados con placebo y dobutamina, REVIVE y SURVIVE respectivamente, los cuales demostraron que su uso no aumentaba la mortalidad y que incluso puede ser mejor que la dobutamina en el shock cardiogénico. De otra parte, en el shock séptico no hay evidencia que favorezca fuertemente el uso de un agente inotrópico o vasopresor en particular sobre otro, pero la campaña de supervivencia a la sepsis recomienda dopamina o noradrenalina como la primera elección y en caso de falla cardiaca el uso de dobutamina (48). Sin embargo, dos recientes revisiones sistemáticas de la literatura muestran un incremento en la mortalidad asociado al uso de dopamina y dobutamina (65, 66).

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Al ser el volumen de eyección igual al volumen diastólico final menos el volumen sistólico final, se incrementa cuando hay mayor volumen diastólico final y menor volumen sistólico, por ello al aumentar la contractilidad con los inotrópicos o la precarga y por ende el volumen diastólico final, se elevará así mismo el volumen de eyección. Es así como de esta última forma los cristaloides y coloides aumentan el gasto cardiaco, y en vista de que se requiere un adecuado nivel de volemia previo para el uso de inotrópicos, es importante identificar en quienes cabe optimizar el volumen intravascular y sobre todo quienes responden a la expansión de volumen para iniciar los inotrópicos, de ser necesario (61, 67-72). Respuesta al volumen

Generalmente, la fluidoterapia es la primera línea de intervención para la optimización hemodinámica, la cual busca un aumento en el volumen sistólico y en el gasto cardiaco para elevar el DO 2 mediante el incremento de la precarga. Es por ello que se requiere un mecanismo para detectar qué pacientes se beneficiarían de la expansión del volumen intravascular (67-72). Las variables más utilizadas en el paciente crítico para predecir la respuesta a la prueba de volumen son la PVC y la PAOP, pero tienen poca sensibilidad y especificidad para diagnosticar la respuesta al volumen, puesto que no es posible predecir en qué punto de la pendiente de la curva volumenpresión se ubica un paciente en particular (Figura 6); adicionalmente, los valores de PVC y PAOP suelen estar sobrestimados debido al aumento de la presión transmural a la que se someten los pacientes con ventilación de presión positiva y a que el miocardio poco complaciente de muchos pacientes críticos hace menos inclinada la pendiente de la curva volumen-presión (61, 67-72) (Figura 7). Se han creado otros métodos de valoración de la respuesta a la administración de volumen con mayor sensibilidad y especificidad, que utilizan el análisis del contorno de la onda de pulso mediante dispositivos como el FloTrac®V igileo ®, PiCCO plus® y LiDCO®. Cada sistema con su propio algoritmo

calcula de manera mínimamente invasiva a través de una línea arterial, variables hemodinámicas funcionales como la variabilidad de presión de pulso y de volumen sistólico. Esto se lleva a cabo con base en la interacción corazón – pulmón, en la cual durante la inspiración en ventilación mecánica de presión positiva se aumenta la presión intratorácica, reduciendo así el retorno venoso con la consecuente disminución de la precarga así como del volumen sistólico por la ley de Frank–Starling; por consiguiente se reduce también la presión de pulso, mientras que durante la espiración el volumen sistólico y la presión de pulso aumentan, de modo que la diferencia entre las presiones de pulso y volumen sistólico en inspiración espiración, se hacen más amplias en un escenario de hipovolemia (67-76). Por ser mínimamente invasivos y contar con un adecuado rendimiento diagnóstico, fuera del precio, los sistemas de monitoreo hemodinámico basados en la medición del contorno de la onda de pulso parecen ser perfectos; sin embargo, para su correcta aplicación es indispensable que el paciente presente ritmo sinusal y esté bajo soporte ventilatorio mecánico invasivo y fuertemente sedado para que no pueda realizar esfuerzos res-

piratorios, por lo que su utilización rutinaria no se recomienda en el Consenso Internacional de Shock (21), y en su lugar se indica administrar un bolo de 250 mL de cristaloide o de su equivalente en coloide para observar si existe un aumento de la PVC mayor a 2 mm Hg en el caso que el paciente sea respondedor a volumen; se puede evaluar esta misma respuesta mediante la elevación pasiva de los miembros inferiores a 45° durante cuatro minutos en posición supino (75-78). Adicionalmente, pueden evaluarse la función ventricular y el estado de volumen mediante ecocardiografía. De igual forma, esta herramienta puede servir para medir el diámetro de la vena cava inferior en inspiración y espiración y de acuerdo con ello definir la necesidad de líquidos y la posible respuesta a éstos (72-80). Evaluar la respuesta al volumen no es importante por sí sola si no se evalúa en primer lugar si es necesario administrar volumen. En principio pueden parecer confusos ambos conceptos, pero al hacer un análisis detenido se observa rápidamente su diferencia; es así que si a usted que goza de buen estado de salud, se le administran 250 mL de cristaloide mientras continúa leyendo este artículo, su gasto cardiaco aumentará sin problema

Figura 5. Curva de Frank-Starling. Obsérvese como en el caso de la izquierda hay un aumento considerable del volumen sistólico en relación con un aumento de la precarga, por lo que se denomina respondedor de volumen; pero en el caso de la derecha, que se encuentra en la parte plana de la curva, no hay aumento representativo del volumen sistólico con incremento de la precarga, lo que indica que no es un respondedor de volumen.

Figura 6. Curva de Frank-Starling. El área bajo la curva inferior de color gris oscuro, representa un miocardio poco complaciente de un corazón con función ventricular deprimida el cual requiere aumentar mucho más la presión de diástole para contener determinada cantidad de volumen en comparación con el caso representado por la curva superior en gris claro. Perfusión tisular en el paciente crítico Dueñas y cols.

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alguno; sin embargo, en primera instancia usted no requería dicho aumento del gasto cardiaco ya que tiene la perfusión cerebral necesaria para realizar procesos mentales complejos como la comprensión de lectura, de ahí que será relevante medir la respuesta al volumen en quienes necesiten expansión del volumen intravascular por encontrarse hipoperfundidos (69, 70). En resumen, la tecnología de monitoreo moderna puede dividirse así: 1. Mediciones de precarga para definir si un paciente requiere o no volumen. En este punto se incluyen la presión venosa central y la presión de oclusión de arteria pulmonar. 2. Mediciones de estado de volemia: agua extravascular pulmonar, volumen de sangre intratorácico y volumen de fin de diástole global. 3. Mediciones de respuesta al volumen: variabilidad de volumen latido, variabilidad de presión de pulso y variabilidad de presión sistólica. En una forma ecléctica inicialmente puede evaluarse la volemia actual del paciente y de acuerdo con ello definir si está hipo, normo o hipervolémico. Posteriormente se definiría si responderá o no a un reto de líquidos. Articulando estos resultados a un algoritmo de manejo dirigido y sensato, muy seguramente las decisiones serían más fáciles de tomar y esto debería redundar en optimizar la perfusión tisular y en obtener mejores desenlaces clínicos del paciente (81). Conclusiones

La sobrevida del paciente en shock d ependerá en gran medida del temprano diagnóstico y tratamiento de la hipoperfusión tisular. Ya que hasta la fecha no existe una prueba de oro para el diagnóstico de shock , se requiere alta sospecha clínica y experiencia por parte del clínico para hacer uso adecuado de las herramientas clínicas y de laboratorio, aprovechar al máximo sus ventajas y reconocer en detalle sus limitaciones.

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El tratamiento del shock basado en una estrategia dirigida a cumplir objetivos hemodinámicos, parece razonable y más aún si se hace de manera oportuna; sin embargo, existe controversia sobre cuáles son las metas de tratamiento a cumplir y en qué momento de la evolución del cuadro clínico deben cumplirse. Así mismo, se necesita un mecanismo de monitoreo hemodinámico continuo que en realidad lo sea, mínimamente invasivo y preciso para alcanzar los objetivos de tratamiento; no obstante, los dispositivos actuales tienen ventajas e inconvenientes que deben ser ampliamente conocidos por el personal médico que los utilice a fin de sacar su máximo beneficio. Además, cualquier monitoreo no refleja la perfusión tisular de cada órgano o sistema, pero, al menos, debería detectar tempranamente el deterioro en un órgano o sistema “canario”. Bibliografía 1. Pinsky MR, Payen D. Uptade in Intensive Care and Emergency Medicine functional hemodynamic monitoring. Chapter 5, Berlin: Springer Verlas; 2004. p. 69. 2. Hameed SM, Aird WC, Cohn SM. Oxygen delivery. Crit Care Med 2003; 31: 12 (Suppl): 658-67. 3. Nichols D, Nielsen ND. Oxigen delivery and consumption: a macrocirculatory perspective. Crit Care Clin 2010; 26: 239-253. 4. Fick A. Uber die messung des Blutquantums in den Hertzvent rikeln. Sitzber Physik Med Ges Wurzburg July 9th.: 36, 1870. 5. Dueñas C, Espinosa C, Espinosa S, Madera A, Fortich R, Ortiz G. Historia del análisis de los gases sanguíneos History of arterial blood gas analysis. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2010; 10 (1): 73-80. 6. Cain SM. Oxygen delivery and uptake in dogs during anemic and hypoxic hypoxia. Journal of Applied Physiology 1977; 42 (2): 228-234. 7. Shibutani K, Komatsu T, Kubal K, et al. Critical level of oxygen delivery in anesthetized man. Crit Care Med 1983; 11: 640-3. 8. Lieberman JA, Weiskopf RB, Kelley SD, et al. Critical oxygen delivery in conscious humans is less than 7.3 mL O2 x kg (-1) x min (-1. Anesthesiology 2000; 92: 407-13. 9. Zhang H, Vincent JL. Arteriovenous differences in PCO2a nd pH are good indicators of critical hypoperfusion. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 867-71. 10. Marino PL, Sutin KM. ICU Book. Third Edition, Chapter 2. Philadelphia: Lippincott & William and Wilkins; p. 12 11. Semenza GL. Oxygen sensing, homeostasis, and disease. N Engl J Med 2011; 365: 537-47.

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Perfusión tisular en el paciente crítico Dueñas y cols.

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10. Perfusion Tisular

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