Características Generales de la Inflamación La inflamación es la respuesta del tejido vivo vascularizado a la lesión. Puede ser causada por infecciones microbianas, agentes físicos o químicos, tejido necrótico o reacciones de tipo inmunitario. La inflamación tiene la finalidad de contener y aislar la lesión, destruir los organismos invasores e inactivar toxinas y preparar el tejido para la cicatrización y reparación. Aunque es fundamentalmente una respuesta protectora, la inflamación también puede ser nociva; puede causar reacciones de hipersensibilidad graves o una lesión orgánica inexorable y progresiva por inflamación crónica y posterior fibrosis. La inflamación se caracteriza, generalmente, por:
Dos componentes principales: una respuesta vascular y una respuesta inflamatoria celular.
Efectos mediados por las proteínas circulantes en el plasma y por factores producidos localmente por las células de la pared vascular o inflamatorias.
Finalización cuando es eliminado el agente agresor y son retirados los mediadores secretados; también están implicados mecanismos antiinflamatorios activos.
La inflamación tiene un patrón agudo y un patrón crónico:
Inflamación Aguda: comienzo temprano (segundos a minutos), duración corte (minutos a días), que implica exudación de liquido (edema) y emigración de células polimorfonucleares (neutrófilos).
Inflamación Crónica: comienzo posterior (días) y una mayor duración (semana a años), con implicación de linfocitos y macrófagos e inducción de proliferación de vasos sanguíneos y cicatrización.
Hay cuatro signos clínicos clásicos de la inflamación (mas prominentes en la inflamación aguda:
Calor
Rubor
Edema: exceso de líquido en el tejido intersticial o en las cavidades orgánicas; puede ser un exudado (liquido inflamatorio extravascular que tiene una elevada
concentración de proteínas y de restos celulares) o un trasudado (líquido extravascular con un bajo contenido de proteínas)
Dolor
También puede considerarse que la pérdida de la función es un signo clínico de la inflamación.
La inflamación aguda: Tiene tres componentes principales que contribuyen a los signos clínicos:
Alteraciones en el calibre vascular que conducen a un aumento del flujo sanguíneo (calor y rubor).
Cambios estructurales en la microvascularización que permiten que las proteínas plasmáticas y los leucocitos abandonen la circulación para producir exudados inflamatorios (edema)
Emigración de leucocitos de los vasos sanguíneos y acumulación en el sitio de la lesión (edema y dolor )
Inmediatamente después de la lesión, se producen cambios en el calibre y permeabilidad de la pared vascular que afectan al flujo; los cambios se producen con varios ritmos, dependiendo de la intensidad de la lesión.
La vasodilatación (con o sin vasoconstricción transitoria previa) aumenta el flujo en las zonas de lesión y, por tanto, aumenta la presión hidrostática.
El aumento de la permeabilidad vascular causa exudación de liquido rico en proteínas y disminuye la presión osmótica del plasma.
La combinación de una mayor presión hidrostática y la disminución de la presión osmótica hace que se produzca un acusado flujo neto de salida de liquido y formación de edema. Se produce estasis cuando la perdida de liquido causa concentración de hematíes y aumento de la viscosidad de la sangre, con enlentecimiento del flujo sanguíneo. Con la estasis de acumulan leucocitos a lo largo del endotelio y comienzan a migrar a través de la pared vascular.
La formación de hiatos endoteliales intercelulares en las vénulas: mecanismo más frecuente de aumento de permeabilidad vascular.
Lesión
endotelial
directa:
la
lesión
necrosante
intensa
causa
necrosis
y
desprendimiento de las células endoteliales que afecta a las vénulas, capilares y arteriolas.
La extravasación prolongada retardada: comienza después de un periodo de 2 a 12 horas, y puede durar varios días; las vénulas y los capilares resultan afectados.
La lesión endotelial mediada por leucocitos: es el resultado de la agregación, adhesión y migración de leucocitos a través del endotelio.
Aumento de la transcitosis: los canales trasendoteliales se forman por interconexión de vesículas y se denominan organelas vesiculovasculares.
Extravasación a partir de los nuevos vasos sanguíneos: durante la reparación, la proliferación endotelial y los brotes capilares dan lugar a unos vasos con fugas.
Acontecimientos celulares: extravasación de leucocitos y fagocitosis. La secuencia de fenómenos se denomina extravasación y se divide en tres etapas:
Marginación, rodadura y adhesión de los leucocitos al endotelio.
Transmigración a través del endotelio.
Migración a los tejidos intersticiales hacia un estímulo quimiotáctico.
Proceso en varias etapas de la migración leucocitaria a través de los vasos sanguíneos, mostrada aquí respecto a los neutrófilos. En primer lugar, los leucocitos ruedan, a continuación (en secuencia), se activan y se adhieren al endotelio, transmigran a través del endotelio, perforan la membrana basal y migran hacia los quimioatrayentes emanados del sitio de la lesión. Diferentes moléculas desempeñan papeles predominantes en diferentes etapas de este proceso: selectinas en el rodamiento; quimiocinas en la activación de los neutrofilos para aumentar la avídez de las integrinas; integrinas en la adhesión firme y en la transmigración.
Adhesión y transmigración de los leucocitos Se produce la adhesión y transmigración leucocitaria en la inflamación aguda por una serie de etapas superpuestas.
Activación endotelial: los mediadores presentes en los sitios inflamatorios aumentan la expresión de la selectina E y P por las células endoteliales.
Rodamiento leucocitario: debido a la mayor permeabilidad vascular y a la consiguiente estasis sanguínea, los leucocitos salen del flujo laminar vascular y ruedan a lo largo del endotelio.
Activación y adhesión estable de las integrinas: los leucocitos se vuelven activados por quimiocinas para aumentar la afinidad de las integrinas, volviéndose firmemente unidas y diseminadas sobre el endotelio.
Transmigración: esta mediada por interacciones homotipicas sobre los leucocitos y las células endoteliales.
Fagocitosis: Es un mecanismo básico de defensa presente en la mayoría de las especies. Incluye tres etapas:
Reconocimiento y unión: los microorganismos pueden ser recubiertos con opsosinas, que favorecen la eficiencia de la fagocitosis por unión a los receptores de los leucocitos.
Interiorización: por seudópodos circundantes y encerramiento de partículas en el interior de un fagosoma intracelular. Las vacuolas fagociticas se fusionan con los
lisosomas,
produciendo
la
liberación
enzimática
en
el
interior
del
fagolisosoma resultante.
La destrucción y degradación: la fagocitosis estimula un estallido de consumo de oxigeno y la producción de metabolitos del oxigeno reactivo.
Liberación de productos leucocitarios y lesión tisular inducida por los leucocitos. Durante la activación y la fagocitosis, los leucocitos liberan productos no solamente al interior del fagolisosoma sino también potencialmente al espacio extracelular, donde pueden causar lesión tisular. Estos productos incluyen:
Enzimas lisosomales, regurgitadas durante la fagocitosis frustrada, fusión prematura de los lisosomas con fagosomas en formación, o cuando son dañados los lisosomas por el material ingerido.
Metabolitos activos derivados del oxígeno.
Productos del metabolismo del acido araquidónico.
Terminación de la respuesta inflamatoria: A medida que se desarrolla la inflamación, el proceso desencadena también señales de parada. Estas comprenden el cambio de producción de metabolitos proinflamatorios de araquidonato a formas inflamatorias y la producción de citocinas antiinflamatorias como el factor de transformación del crecimiento.
Resultados de la Inflamación Aguda.
Resolución
completa:
con
regeneración
de
las
células
nativas
y
restablecimiento de la normalidad.
La cicatrización por sustitución por tejido conjuntivo: se produce después de una destrucción sustancial de tejido, cuando la inflamación se produce en tejidos que no se regeneran, o en el marco de una abundante exudación de fibrina.
Progresión a la inflamación crónica.
Patrones morfológicos de la inflamación aguda. Aunque todas las reacciones inflamatorias agudas se caracterizan por cambios vasculares e infiltración leucocitaria, con frecuencia hay cambios morfológicos distintivos que sugieren las posibles causas.
Inflamación serosa: se refleja por acumulación de líquido tisular, e indica un modesto aumento de la permeabilidad vascular. En las cavidades peritoneal, pleural y pericardica recibe la denominación de derrame, pero puede producirse en cualquier lugar.
Inflamación fibrinosa: es un aumento más acusado de la permeabilidad vascular y los exudados contienen grandes cantidades de fibrinógeno. El
fibrinógeno es convertido a fibrina por medio de la activación del sistema de la coagulación.
Inflamación Supurativa o Purulenta: se caracteriza por la producción de exudados purulentos (pus), que constan de leucocitos y de células necróticas. Un absceso hace referencia a una colección localizada de tejido inflamatorio purulento acompañado de necrosis licuefactiva.
Ulceras: son erosiones locales de superficies epiteliales producidas por el esfacelamiento de tejido necrótico inflamado.
Resumen de la Inflamación Aguda: Al encontrarse con un agente lesivo, los fagocitos intentan eliminar estos agentes y segregan citocinas, eicosanoides y otros mediadores. Estos mediadores actúan a su vez sobre las células endoteliales para promover la salida de plasma y aumentan el reclutamiento de leucocitos. Cuando el agente lesivo es eliminado, los mecanismos contrarreguladores antiinflamatorios finalizan el proceso y el huésped retorna a su estado de salud normal. Si no puede ser rápidamente eliminado el agente lesivo, el resultado puede ser una inflamación crónica.
Inflamación crónica: Es un proceso prolongado (semanas o meses) en el que la inflamación activa, la destrucción tisular y los intensos de cicatrización se suceden de modo simultáneo. Puede producirse una inflamación crónica:
Después de una inflamación aguda, ya sea por el estimulo desencadenante, o porque la cicatrización normal halla de algún modo interrumpida.
Por repetidos brotes de inflamación aguda.
Con frecuencia, como una respuesta de bajo grado sin una inflamación aguda interior, debida a:
Infección persistente por microbios intracelular.
Exposición prolongada a sustancias exógenas.
Reacciones inmunitarias.
Infiltración por células Mononucleares Los macrófagos son las células dominantes en la inflamación crónica.
Los macrófagos derivan de los monocitos circulantes inducidos para emigrar a través del endotelio por las quimiocinas u otros quimioatrayentes.
Los macrófagos son las figuras centrales en la inflamación crónica, debido a los numerosos productos biológicos que secretan después de ser activados.
Aunque los productos de los macrófagos son importantes para la defensa del huésped, algunos mediadores inducen lesión tisular. Comprenden estos los metabolitos del oxigeno reactivo y del oxido nítrico que son toxicos para las células, y proteasas que degradan la matriz extracelular.
En la inflamación crónica persiste la acumulación de macrófagos por el reclutamiento continuado de monocitos, debido a la expresión continua de las moléculas de adhesión y de factores quimiotácticos.
Inflamacion Granulomatosa: Esta forma distintiva de inflamación crónica se caracteriza por acumulos focales de macrófagos activados (granulomas); la activación de los macrófagos se refleja por un aumento
de
volumen
y
aplanamiento
celular
(los
denominados
macrófagos
epitelioides).
Los agregados de macrófagos epitelioides en la inflamación granulomatosa se hallan rodeados por un anillo de linfocitos que elaboran factores necesarios para inducir la activación de los macrófagos.
Los granulomas a cuerpo extraño son desencadenados por cuerpos extraños relativamente inertes, mientras que los granulomas inmunitarios estan formados por respuestas mediadas por células T a antígenos persistentes.
Efectos sistémicos de la Inflamación Los cambios sistémicos asociados con la inflamación reciben, en conjunto, la denominación de respuestas de fase aguda, o en los casos graves, síndrome sistémico de respuesta inflamatoria sistémica. La respuesta de fase aguda consta de varios cambios clínicos y anatomopatologicos:
Fiebre: se produce una elevación de la temperatura en respuesta a los pirógenos, sustancias que estimulan la síntesis de postaglandinas en el hipotálamo.
Las proteínas de fase aguda: son proteínas plasmáticas, la mayoría sintetizadas en el hígado, cuya síntesis aumenta varios cientos de veces en respuesta a estimulos inflamatorios.
La leucocitosis: es una característica común de las reacciones inflamatorias. Se produce por una liberación acelerada de células de la medula ósea, clásicamente con cifras aumentadas de neutrófilos inmaduros en la sangre.
Otras manifestaciones de la respuesta de fase aguda: incluyen un aumento del pulso y de la presión sanguínea, disminución de la sudación, principalmente por redirección del flujo de sangre desde el lecho cutáneo al lecho vascular profundo; temblores, escalofríos, anorexia, somnolencia y malestar, probablemente debido a los efectos sistémicos de las citocinas.
En las infecciones bacterianas graves: las grandes cantidades de organismos y de endotoxina en la sangre estimulan la producción de cantidades enormes de varias citosinas.
Consecuencias de una Inflamación Defectuosa o Excesiva. Es característico que una inflamación defectuosa de lugar a un aumento de la susceptibilidad a las infecciones y a un retraso en la cicatrización de las heridas y la lesión tisular. El retraso en la cicatrización se produce porque la inflamación es esencial para eliminar los tejidos dañados y residuos, y proporcional el estimulo necesario para que de comienzo el proceso de reparación. La inflamación excesiva es la base de muchas categorías de la patología humana, por ejemplo, alergias y enfermedades de autoinmunidad. La inflamación gtambien desempeña un papel critico en el cáncer, la esteroclerosis y la cardiopatía isquémica, y en algunas enfermedades neurodegenerativas. Una inflamación prolongada y la fibrosis acompañante también causa daños anatomopatologicos en las enfermedades crónicas de tipo infeccioso, metabolico, y otras.
REPARACIÓN TISULAR La reparación de los tejidos lesionados o muertos es critica para la supervivencia. Cuando se produce la lesión, el huésped responde para eliminar el agente ofensor, contener la lesión y preparar las células supervivientes para la replicación.
CURACIÓN: Reparación que implica una combinación de regeneración y deposito de tejido conjuntivo (fibrosis o cicatriz). La curación se produce cuando los tejidos son intrínsecamente incapaces de regenerarse (Ej. Corazón y Cerebro) si se desestructura el tejido conjuntivo subyacente, o después de exudados extensos.
REGENERACIÓN: Crecimiento celular o tisular que reemplaza las estructuras perdidas: generalmente, implica la proliferación del mismo tipo celular, aunque las células madre pueden proliferar y diferenciarse para reemplazar las células muertas. La regeneración requiere un tejido conjuntivo intacto.
CONTROL DE LA PROLIFERACIÓN CELULAR NORMAL Y DEL CRECIMIENTO TISULAR Las poblaciones celulares en los tejidos adultos están reguladas por tasas relativas de proliferación, diferenciación y muerte por apoptosis de las células:
La
proliferación
celular
puede
implicar
estímulos
fisiológicos
(Ejemplo:
hormonales) o patológicos (Ej: lesión, fuerza mecánica o muerte celular).
Esta controlada por señales solubles o dependientes del contacto.
Las señales pueden ser estimuladoras o inhibidoras.
Puede lograrse un aumento de la proliferación celular por acortamiento del ciclo celular o muy importante por la reactivación del ciclo celular en las celular quiescentes.
ACTIVIDAD PROLIFERATIVA DE LOS TEJIDOS: Los tejidos se clasifican en tres grupos de acuerdo con su capacidad proliferativa:
En División Continua (lábiles): las celular proliferan durante toda la vida, reemplazando a las que son destruidas (Ej. Epitelios de Superficie y células Hemopoyeticas de la medula ósea)
Quiescentes (estables): las células de hallan normalmente implicadas en una replicación de bajo nivel pero son capaces de una rápida división en respuesta a estímulos. (Ej. Hígado, riñón, fibroblastos, musculo liso y células endoteliales).
Sin división (permanentes): las células no pueden dividirse en la vida posnatal (EJ. Neuronas, musculo esquelético y musculo cardiaco)
CELULAS MADRE: Se caracterizan por una prolongada capacidad de autorrenovación y replicación asimétrica, (es decir, con cada división celular, una célula retiene la propiedad de autorrenovación mientras que la otra se diferencia para convertirse e una célula madura que no se divide).
CELULAS MADRE EMBRIONARIAS. Estas células son capaces de diferenciarse en cualquier tipo tisular. Aisladas de los blastocitos normales, laas células madre embrionarias (CME) pueden ser mantenidas como líneas celulares indiferenciadas o ser inducidas para diferenciarse a lo largo de una variedad de linajes celulares. Las Células CME son:
Utilizadas para identificar las señales requeridas para la diferenciación tisular normal.
Capitales en la regeneración de animales congénitamente deficientes en genes específicos por inactivación o supresión de un gen en una célula CME, y luego incorporar la célula CME modificada en un blastocito en desarrollo.
Potencialmente utilizables en la repoblación de órganos lesionados.
CELULAS MADRE ADULTAS: Los tejidos adultos normales contienen pequeñas cifras de células madre adultas localizadas en nichos para cada tejido (Ej. Zona de inserción del musculo erector de los folículos pilosos); en comparación con las CME, estas células tienen una capacidad de diferenciación mas restringidas, y tienden a ser especificas del linaje.
La medula ósea contiene células madre hemopoyéticas (CMH) capaces de regenerar todos los elementos celulares de la sangre.
Las CMH (células de linaje mesodérmico) son capaces de diferenciarse en neuronas y otros linajes de las células adultas, fenómeno que se denomina transdiferenciación.
Las células madre también pueden fusionarse con las células huésped, transfiriendo material genético y dando la falsa impresión de transdiferenciación.
Las células progenitoras adultas multipotentes (CPAM) también se encuentran en la medula ósea y en multitud de otros tejidos. (EJ. Cerebro, piel y musculo).
PAPEL DE LAS CÉLULAS MADRE EN LA HOMEOSTASIA TISULAR Las células madre Tisulares son clásicamente responsables de regenerar las células maduras del órgano en el que residen, y de este modo mantienen la homeostasia tisular normal; también tienen un potencial variable para diferenciarse mas ampliamente y para repoblar los tejidos después de una lesión.
Epitelio: la mayoría de las superficies epiteliales (Ej. Piel, membranas mucosas, tracto gastrointestinal) se hallan constantemente mantenidas por células madre con un conjunto discreto de linajes de diferenciación.
Hígado: Las células madre del hígado residen en los canales de Hering (unión de los hepatocitos y del sistema de las vías biliares) y dan lugar a celulas ovales, con capacidad para formar hepatocitos o epitelio biliar.
Cerebro: Aunque las neuronas son el prototipo de las células permanentes que no se dividen, hay células madre neurales, y pueden integrarse incluso en los circuitos neurales.
Musculo estriado: los miocitos esqueléticos y cardiacos no pueden proliferar, la regeneración del musculo esquelético lesionado se lleva a cabo por la
proliferación de células satélites, un fondo de células madre en el musculo adulto. Si hay células madre en el corazón (controvertido) no contribuyen de modo significativo a la regeneración miocárdica.
FACTORES DE CRECIMIENTO
REPARACIÓN POR CURACIÓN, FORMACIÓN DE CICATRICES Y FIBROSIS
Después d una lesión, los tejidos pueden regenerarse o cicatrizar. La regeneración implica la restitución de tejido idéntico al perdido por la lesión; la cicatrización es una repuesta linfoproliferativa que “parchea” mas que restaura un tejido. Algunos tej idos
pueden reconstruirse completamente después de una lesión. (Ej. Hueso después de una fractura, o epitelio después de una herida cutánea superficial). En los tejidos incapaces de regenerarse, la reparación se lleva a cabo por el depósito de MEC, produciéndose una cicatriz. Si la lesión persiste, la inflamación se vuelve crónica, y la lesión y la reparación tisular pueden producirse de modo simultáneo; el depósito de MEC en dicho marco recibe la denominación de fibrosis.
Una respuesta inflamatoria para eliminar el estimulo inicial, eliminar el tejido lesionado e iniciar el deposito de MEC.
Proliferación y migración de células parenquimatosas del tejido conectivo.
Formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) y de tejido de tejido de granulación.
Síntesis de proteínas de la MEC.
Remodelación tisular.
Contracción de la herida y adquisicisión de la resistencia de la herida.
Los principales factores implicados en cada etapa se hallan en la lista de la tabla 3-3. La reparación comienza tempranamente en la inflamación. Ya a las 24 horas de la lesión, los fibroblastos y las CE vasculares comienzan a proliferar para formar un tejido de granulación, un sello distintivo de la cicatrización; el término deriva de su aspecto rosado, blanco y granular sobre las superficiales de la herida. Histológicamente, hay fibroblastos proliferantes, con numerosos vasos sanguíneos nuevos en una matriz laxa. El intersticio es edematoso porque en los nuevos vasos hay fugas, lo que permite el paso de proteínas y hematíes.
Angiogénesis
La angiogénesis es crítica para la cicatrización de las heridas, para el crecimiento tumoral y para la vascularización de los tejidos isquémicos. Durante el desarrollo embrionario, los vasos se originan por vasculogénesis –una malla vascular primitiva ensamblada a partir de los precursores de las CE-, angioblastos. En los tejidos adultos, la formación vascular recibe la denominación de angiogénesis (o neovascularización); se produce por ramificación de los vasos preexistentes y por reclutamiento de células precursoras endoteliales (CPE) a partir de la médula ósea.
FORMACIÓN DE CICATRICES La formación de la cicatriz se produce en el interior de la malla del tejido de granulación, y se distinguen tres etapas.
MIGRACIÓN Y PROLIFERACIÓN DE FIBROBLASTOS El aumento de la permeabilidad vascular origina una extravasación de proteínas plasmáticas (Ej. Fibronectina y fibrinógeno), proporcionando una matriz provisional para el crecimiento de los fibroblastos. PDGF, EGF, FGF y TGF-B y las citocinas IL-1 y TNF regulan la migración y proliferación de los fibroblastos.
DEPÓSITO DE MEC Y FORMACIÓN DE LA CICATRIZ A medida que progresa la reparación, las cifras de CE y de fibroblastos disminuyen; los fibroblastos sintetizan y depositan más colágeno y otros componentes de la MEC. La síntesis de la MEC está estimulada por factores de crecimiento (Ej. PDFG, FGF, TGF-B) y citocinas (Ej. IL-1) secretadas por los fibroblastos y los leucocitos en las heridas de cicatrización. La degradación de EMC disminuye también. En último término, el andamio de tejido de granulación se convierte en una cicatriz compuesta de fibroblastos y de colágeno.
REMODELADO TISULAR La sustitución del tejido de granulación por una cicatriz implica, en último término, cambios en la composición de MEC. Además de accionar la síntesis de la MEc, los diversos factores de crecimiento también modulan la síntesis y la activación de las
metaloproteinasas de matriz (MMP), una familia de más de 20 enzimas que degradan la MEC; la producción de MMP se ve inhibida por el TGF-B. Las MMP son secretadas como proenzimas y son activadas extracelularmente; por su actividad requieren cinc.
Las colagenasas intersticiales escinden los colágenos fibrilares de los tipos I, II y III.
Las gelatinasas degradan el colágeno amorfo, así como la fibronectina.
Las estromelisinas actúan sobre una variedad de componentes de la MEC, como proteoglucanos, laminina, fibronectina y colágenos amorfos.
Las ADAM (también con dominios de desintegrina y metaloproteinasas) son MMP de membrana que liberan proteolíticamente los dominios extracelulares de proteínas de superficie celular (Ej. Dormas precursoras de TNF y de TGF-a).
CURACIÓN DE HERIDAS CUTANEAS La curación de una herida en la piel es ilustrativa de los principios de la reparación en la mayoría de los tejidos. En las heridas muy superficiales, se reconstituye el epitelio y puede haber una escasa formación de cicatriz. En el caso de una lesión más extensa, el producto final puede no se funcionalmente perfecto; los anexos epidérmicos (pelo, glándulas sudoríparas) no se regeneran, y la cicatriz de tejido conectivo sustituye a la trama mecánicamente eficiente de colágeno de la dermis nativa. La curación de la herida progresa de modo ordenado por medio de fases superpuestas de los procesos que se han descrito
Inducción de la inflamación por la lesión inicial.
Formación del tejido de granulación y reepitelización.
Depósito de MEC y remodelación con contracción de la herida.
Se describe clásicamente que las heridas de la piel cicatrizan por intención primaria o secundaria. El proceso de cicatrización es, esencialmente, el mismo en ambos casos; la distinción se debe más a la naturaleza (extensión) de las heridas.
CICATRIZACIÓN
POR
PRIMERA
INTENCIÓN
(HERIDAS
CON
BORDES
OPUESTOS) Una incisión quirúrgica aproximada por suturas quirúrgicas y limpia causa una mínima muerte celular y una mínima desestructuración de la MB. El proceso de cicatrización implica varias etapas.
0 horas: la incisión se llena de sangre coagulada.
3 a 24 horas: los neutrófilos infiltran el coágulo.
24 a 48 horas: las células epiteliales migran desde los bordes de la herida que depositan MB; la proliferación es mínima.
Día 3: los neutrófilos son sustituidos por macrófagos. Comienza a aparecer el tejido de granulación.
Día 5: el espacio de la incisión se llena de tejido de granulación, y la neovascularización y la proliferación epitelial son máximas; comienzan a aparecer fibrillas de colágeno.
Semana 2: han menguado la inflamación, el edema y el aumento de la vascularización;
la
proliferación
de
fibroblastos
se
acompaña
de
una
acumulación continuada de colágeno.
Mes 2: la cicatriz consta ahora de tejido conectivo desprovisto de inflamación, cubierto por una epidermis intacta. Continúa aumentando la resistencia a la tensión de la herida.
CICATRIZACIÓN
POR
SEGUNDA
INTENCIÓN
(HERIDAS
CON
BORDES
SEPARADOS) Se produce cuando hay una pérdida tisular más extensa. La respuesta inflamatoria resultante es mayor, y va seguida de un tejido de granulación mucho más abundante; hay un sustancial depósito de tejido cicatricial, y la epidermis de recubrimiento es delgada. De modo muy significativo, la cicatrización secundaria se caracteriza por la contracción de la herida en la que el defecto se va acusadamente reducido a partir de su tamaño original, en gran parte pro la actividad contráctil de los miofibroblastos.
RESISTENCIA DE LA HERIDA La resistencia de la herida depende, e gran medida, de la sutura; cuando se quitan los puntos de sutura (clásicamente al cabo de 1 semana), la resistencia de la herida es sólo de 10% de la normal. La resistencia a la tensión alcanza en último término una meseta alrededor del 70 al 80% de la normal en 3 meses; ésta se asocia con la mayor síntesis de colágeno que supera a la degradación, y se sigue de un entrecruzamiento y de un aumento del tamaño de las fibras de colágeno.
FACTORES LOCALES Y SISTÉMICOS QUE INFLUYEN EN LA CURAZIÓN DE LAS HERIDAS
El tamaño, la localización y el tipo de la herida influyen sobre la curación.
Los factores locales que retrasan la cicatrización incluyen las infecciones, las fuerzas mecánicas (Ej. Movimiento o tensión de la herida) y los cuerpos extraños.
Factores sistémicos: estado nutricional del huésped (Ej. Nutrición proteica e ingesta de vitamina C).
Estado metabólico (la diabetes mellitus retrasa la cicatrización). Estado circulatorio o suficiencia vascula. Hormonas (Ej. Glucocortioides); pueden impedir el proceso inflamatorio-reparador.
COMPLICACIONES EN LA CURACIÓN DE LA HERIDA CUTÁNEA
Formación inadecuada de al cicatriz. Un tejido de granulación o depósito y remodelación del colágeno inadecuaos pueden llevar a la dehiscencia o ulceración de la herida.
Reparación excesiva. Un tejido de granulación excesivo puede protruir por encima de la piel circundante y bloquear la reepitelazión. Un exceso en la acumulación de colágeno forma una cicatriz hipertrófica elevada; la progresión más allá del área de la lesión original sin posterior regresión recibe la denominación de queloide.
Formación de contracturas. Aunque la contracción de la herida es una parte normal de la cicatrización, un proceso exagerado recibe la denominación de contractura. Causa deformidad de la herida (Ej. Produce deformidades en garra, o limitan la movilidad articular).
FIBROSIS La proliferación celular, las interacciones intercelulares y entre la célula y la matriz, y el depósito de MEC implicados en la cicatrización de la herida también son la base de la fibrosis asociada con las enfermedades inflamatorias crónicas, como la artritis reumatoide y la cirrosis. Las enfermedades inflamatorias crónicas se caracterizan por la persistencia de la lesión inicial (Ej. Exposición continuada a un tóxico) o persistencia de la respuesta inflamatoria (Ej. Lesión por radiación autoinmunidad). En la mayoría de casos, las interacciones linfocito-macrófago mantienen la síntesis y la secreción de factores de crecimiento y de citocinas fibrogénicas, proteasas y de otras moléculas biológicamente activas; en consecuencia, la inflamación persistente lleva a una lesión tisular progresiva y a fibrosis.
