TEKNIK TELUSUR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
dr Luwiharsih, MSc
dr Luwiharsih, MSc
JABATAN SEKARANG : Ka Bid Bidang ang Dik Diklat lat KAR KARS S 201 2011 1 - sek sekara arang ng Ka Kom Kompa parte rteme men n Mu Mutu tu PE PERS RSII 2015 2015 – 2018
PENDIDIKAN •
SI Fa Faku kult ltas as Ke Kedo dokte ktera ran n Un Unai airr
•
SII Pasca Sarjan Sarjana a UI, Manaje Manajemen men RS
PENGALAMAN KERJA o
Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 – sekarang )
o
Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o
Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o
Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )
o
Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)
•
Pengurangan risiko yang sedang berlangsung pada pasien, staf dan lingkungan merupakan bagian integral dari peningkatan mutu secara keseluruhan.
•
Komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya mendukung program mutu dan keselamatan di seluruh area RS yaitu dengan : 1. Membantu dalam pengumpulan data dan respon terhadap KTD, sentinel, KTC dan KNC 2. Memfasilitasi analisis KTD (bukan kelompok yang melaksanakannya) 3. Membantu para pemimpin mengidentifikasi langkah-langkah peningkatan mutu berdasarkan potensi risiko yang teridentifikasi
PERAN KOMITE PMKP Komite PMKP adalah bagian penting dari bab PMKP ini, Komite PMKP harus : •
Mengkoordinasikan dan mengintegrasikan kegiatan pengukuran di seluruh rumah sakit
•
Mendukung pengumpulan data unit, validasi, dan analisis
•
Mendukung peningkatan berdasarkan analisis itu
•
Terlibat dalam pelatihan dan komunikasi masalah mutu dan keselamatan pasien
•
Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian dan pengukuran budaya keselamatan untuk memfasilitasi peningkatan
•
Melakukan pengawasan dan supervise kemajuan pengumpulan data pengukuran untuk prioritas yang dipilih RS
TOPIK AREA PMKP Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring
Management of Quality and Patient Safety Activities
PMKP
Gaining and suastaining Improvement; managing risk
Validation and Analysis of Data
Management of Quality and Patient Safety Activities Konsep-konsep kunci: •
Direktur dan para pemimpin di RS sangat terlibat dalam semua aspek perencanaan dan pemantauan program PMKP
•
Program PMKP dikembangkan oleh Direktur RS dan para pemimpin di RS dan disetujui oleh pemilik/representasi pemilik.
Management of Quality and Patient Safety Activities Konsep-konsep kunci: •
Pemimpin memprioritaskan kegiatan
•
Kepemimpinan menyediakan sumber daya untuk mengimplementasikan program
•
Staf/Individu yang berkualitas didukung dengan informasi dan bantuan oleh para pemimpin
•
Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring
Konsep-konsep kunci: •
Memilih indikator mutu adalah tanggung jawab para pemimpin di RS
•
Semua unit layanan — klinis dan manajerial — memilih indikator mutu yang terkait dengan prioritas unit
Validation and Analysis of Data Memvalidasi dan menganalisis data adalah konsep kunci lain. Bab ini membutuhkan: 1.
Data yang dikumpulkan di validasi ? – Data IAK dan terutama jika data akan dipublikasikan
2.
Untuk melakukan analisis dan validasi data diperlukan staf yang terlatih/sudah mengikuti pelatihan.
3.
Analisa data meliputi : •
Membandingkan data di dalam RS, dng RS lain, dan praktik terbaik sangat penting
•
Melakukan analisis akar penyebab kejadian sentinel
•
Melakukan analisis semua KTD
•
Pemantauan nyaris salah/KNC
Management of Risk •
Mengadopsi kerangka manajemen risiko
•
Analisis risiko proaktif (FMEA)
•
Melaksanakan tindakan yang diambil untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi pada pasien, staf, dan lingkungan RS
Benchmarking data/ kontribusi data based external
PENGUKURAN MUTU NASIONAL
PENINGKATAN MUTU DALAM SNARS Edisi 1
PENGUKURAN MUTU PRIORITAS RS
Sumber data di unit
PENGUKURAN MUTU PRIORITAS UNIT
PERAN : - DIREKTUR RS - - PARA KA BID - KOMITE PMKP - PIC DATA
Sistem Manajemen data - Pemilihan - Pengumpulan - Analiisi - Validasi - Feedback - Publikasi
PENGUKURAN MUTU NASIONAL 1
Kepatuhan Identifikasi Pasien;
2
Emergency Respon Time (EMT);
3
Waktu Tunggu Rawat Jalan;
4
Penundaan Operasi Elektif;
5
Kepatuhan jam visite dokter
6
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium;
PENGUKURAN MUTU NASIONAL 1
Kepatuhan Identifikasi Pasien;
2
Emergency Respon Time (EMT);
3
Waktu Tunggu Rawat Jalan;
4
Penundaan Operasi Elektif;
5
Kepatuhan jam visite dokter
6
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium;
PENGUKURAN MUTU NASIONAL 7
8
9
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS); --> hanya utk RS provider BPJS
10
Kepatuhan Cuci Tangan;
11
Kepuasan Pasien dan Keluarga;
12
Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway;
a. JADWAL SURVEI 3 (TIGA) HARI (RSU/RSK, non peserta didik klinis, tempat tidur kurang dari 100)
H-1 WAKTU
MANAJEMEN
MEDIS
PERAWAT
PKPO, PMKP, TKRS, MFK, KKS
ARK, AP, PAP, PAB, SKP, HPK, MKE, PPI, PROGRAM MIRM NASIONAL 19.00 - 20.00 Pertemuan Tim Survei dengan Direktur RS dan Staf dan Pembacaan Etik Surveior Peserta dari RS : Direktur RS, para pimpinan dan staf terkait. • Peserta Tim Survei : seluruh surveior Pertemuan Tim Survei untuk membahas persiapan dan skenario survei esok hari •
20.00-22.00
HARI PERTAMA, 08.00 - 08.30
Pembukaan Safety briefing Menyanyikan lagu Indonesia Raya Doa Sambutan Direktur RS Perkenalan dan pengarahan Ketua Tim Survei dan memimpin acara survei PRESENTASI DIREKTUR RS (tidak dapat diwaklikan) PMKP dan Program Nasional Profil dan pelayanan RS serta Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS (Moderator : Ketua Tim Survei) Tanya jawab surveior dengan Direktur Rumah Sakit.
08.30 – 09.00
09.00 – 09.15 09.15 – 09.30 09.30 – 12.00
REHAT KOPI TELAAH REGULASI DAN DOKUMEN MANAJEMEN MEDIS PERAWAT Telaah Data Telaah Rekam Telaah Rekam
12.00 – 13.00 13.00 – 16.00
ISHOMA TELUSUR MANAJEMEN MEDIS PERAWAT Telusur Fasilitas dan Telusur ruang Telusur sistem simulasi code red pelayanan/ pasien PPI, Telusur SKP, MIRM, MKE,HPK dan simulasi code blue
16.00 – 16.30 19.00 – 22.00
Pertemuan dengan Tim Akreditasi Rumah Sakit (TARS) Pertemuan Tim survei untuk membahas hasil survei dan skenario survei esok hari
HARI KEDUA 08.00 - 09.00 09.00 - 10.00
10.00 - 10.15 10.15 - 10.45
10.45 -11.15
11.15 - 12.15
Klarifikasi dan masukan kepada Direktur RS Wawancara pemilik/representasi pemilik dan Direktur/Direksi RS mengenai tata kelola RS dan hubungannya dengan peningkatan mutu dan budaya keselamatan serta etika profesi dan rumah sakit. REHAT KOPI MANAJEMEN MEDIS PERAWAT Wawancara program Wawancara Wawancara PMKP Program Nasional program PPI Wawancara (PONEK,HIV, TB, manajemen rantai PRA, dan Geriatri) pasokan dan pembelian berdasarkan bukti. Telusur sistem PPI, Telusur sistem PKPO, Telusur ruang Telusur SKP, MIRM, PMKP, TKRS, KKS, MFK pelayanan/pasien MKE,HPK
12.15 - 13.15
ISHOMA
13.15 - 14.15
Wawancara Komite Medis, Pimpinan Medis, Komite Keperawatan dan Pimpinan Keperawatan
14.15 - 16.00
MANAJEMEN Telusur sistem PKPO, PMKP, TKRS, KKS, MFK
16.00 - 16.30
19.00 - 22.00
MEDIS
PERAWAT
Telusur ruang Telusur sistem PPI, pelayanan/pasien Telusur SKP, MIRM, MKE,HPK
Pertemuan dengan koordinator Tim Akreditasi RS/Koordinator survei untuk persiapan survei hari berikutnya Pertemuan Tim survei untuk membahas hasil survei dan skenario survei esok hari
HARI KETIGA,
08..00 - 09 08 09..00 09..00 - 10 09 10..00
Klarifikasi dan masukan kepada Direktur RS MANAJEMEN
MEDIS
PERAWAT
Telaah KKS untuk Telaah KKS untuk Telaah KKS untuk Staf Staf klin klinis is lain lainny nya a Staf Staf medi mediss staf keperawa keperawatan tan 10..00 - 10 10 10..15
REHAT KOPI
10..15 - 11 10 11..00
Simulasi resusitasi jantung paru (RJP)
11..00 - 12 11 12..00
Telusur sistem Telusur ruang Telusur sistem PPI, PI, PKPO, PMKP, TKRS, pelayanan/pasien Telu Telusu surr SKP, SKP, MIRM MIRM,, KKS, KKS, MFK MFK MKE,HPK
12.00 - 13.00
ISHOMA
13..00 - 15 13 15.0 .00 0
Penyusunan bahan exit conference
15..00 - 16 15 16.0 .00 0
Exit conference conference
16..00 - 16 16 16.3 .30 0 19..00 - 22 19 22.0 .00 0
Penutupan Pertemuan Tim survei untuk :
Penyelarasan skoring laporan Penyusunan Laporan Upload Laporan
H+ 1 Surveior kembali ke tempat tinggal masing-masing.
SURVEI AKREDITASI 1. Presenta entassi Direkt ektur RS
Profil RS dan PMKP
2. Telaah Manajemen Data 3. Wawancara Program Mutu Mutu 4. Telusur
Sken Skenar ario io Mutu Mutu
PRESENTASI DIREKTUR RS PROFIL RS DAN PROGRAM PMKP
PRESENTASI DIREKTUR RS PROFIL RS DAN PROGRAM PMKP Tujuan •
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada surveyor/asesor internal tentang pelayanan, program, dan kegiatan strategis yang dilakukan rumah sakit serta proses peningkatan mutu yang dilakukan di rumah sakit tersebut.
•
Informasi ini akan menjadi informasi dasar bagi para surveyor/asesor internal yang memberikan gambaran mengenai rumah sakit dan program mutu dan keselamatan pasien yang dapat membantu memfokuskan aktivitas survei selanjutnya.
Peserta dari Rumah Sakit •
Direktur Utama
•
Ketua Tim Akreditasi
•
Pimpinan staf medis
•
Pimpinan keperawatan
•
Komite PMKP
•
Lainnya, termasuk mahasiswa kedokteran dan trainee, sesuai kebijaksanaan rumah sakit
•
Pimpinan pendidikan kedokteran (hanya untuk rumah sakit pusat pendidikan)
Standar/Hal yang Dibahas •
Gambaran umum pelayanan rumah sakit
•
Gambaran umum program dan proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien
•
Gambaran umum pendidikan kedokteran (hanya untuk rumah sakit yang mempunyai peserta didik klinis)
•
Gambaran umum program penelitian (hanya untuk rumah sakit yang mempunyai peserta didik klinis)
Dokumen/Materi yang Diperlukan •
Salinan presentasi rumah sakit untuk setiap surveyor
•
Bagan organisasi untuk pelayanan medis
•
Contoh peningkatan mutu
•
Bagan organisasi untuk pendidikan kedokteran dan penelitian (hanya untuk rumah sakit yang mempunyai peserta didik klinis)
Apa yang Dilakukan ? •
RS menjelaskan gambaran umum struktur, pelayanan, dan aktivitas strategis.
•
RS memasukkan presentasi singkat tentang struktur dan metode dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
•
Presentasi harus menunjukkan bagaimana alur informasi mutu dan keselamatan dalam struktur/komite rumah sakit.
•
Presentasi harus menjelaskan hal-hal berikut ini: o
o
Bagaimana pemilihan indikator mutu dan keselamatan Bagaimana indikator-indikator tersebut diprioritaskan untuk pengumpulan data
Apa yang Dilakukan ? o
Bagaimana data dikumpulkan, dikelompokkan, dan dianalisis
o
Bagaimana temuan dari analisis data dikomunikasikan dan digunakan untuk perencanaan perbaikan
o
RS dapat memilih untuk menyajikan contoh peningkatan mutu untuk mendemonstrasikan metodologi dan perbaikan berkelanjutan yang dilaksanakan RS .
o
Bila perlu, Surveyor akan mengajukan pertanyaan, untuk klarifikasi informasi atau untuk meminta tambahan informasi yang akan digunakan nanti.
PROFIL RS o
Sejarah rumah sakit (1 atau 2 slide)
o
Misi dan visi rumah sakit
o
Struktur organisasi (bagan)
o
Jumlah gedung, area (dalam meter persegi)
o
Jumlah total tempat tidur dan tipe unit (ICU, CCU, bangsal umum, dsb.)
o
Jumlah pegawai, staf kontrak, staf dokter, dokter tamu, residen, mahasiswa kedokteran, dan trainee
o
Prosedur dan lima diagnosis teratas
PROFIL RS o
Rerata lama perawatan di unit rawat inap
o
Jumlah kunjungan di Unit rawat jalan
o
Jumlah dan jenis operasi yang dilakukan di kamar operasi
o
Jumlah kunjungan di IGD
o
Area tempat pemberian anestesia dan sedasi di luar kamar operasi
o
Jenis layanan kontrak
o
Panduan klinis, pathway, atau protokol yang diterapkan.
o
Rencana strategis (pelayanan atau area yang direncanakan akan ditambah atau dibuka oleh rumah sakit selama tiga tahun ke depan)
o
Struktur Komite Mutu dan hubungannya dengan komite lainnya (1 atau 2 slide)
TELAAH SISTEM MANAJEMEN DATA •
Tujuan
•
Tujuan telusur ini adalah untuk mengetahui bagaimana masingmasing kepala departemen/unit layanan menggunakan indikator mutu untuk memperbaiki pelayanan pasien dan pelayanan di area mereka. Selain itu, surveyor akan mengevaluasi bagaimana proses pemilihan panduan praktik klinis dan implementasi penggunaannya di area yang menyediakan pelayanan klinis.
Peserta dari Rumah Sakit •
Kepala Unit Pelayanan
•
Penanggung jawab/PIC data di unit pelayanan
•
Komite PMKP
•
Penanggung jawab IT RS
•
Komite medik/Sub Komite Mutu Profesi
•
Standar/Hal yang Dibahas •
TKRS.5
•
TKRS 11;
•
TKRS 11.1;
•
TKRS 11.2
Dokumen/Materi yang Diperlukan •
Rencana pengukuran/indikator untuk departemen/unit layanan yang sedang ditelusur
•
Salinan perangkat pengumpulan data, definisi, dan dokumen serupa
•
Dokumentasi apapun mengenai sosialisasi aktivitas pengukuran (indikator) untuk area yang sedang ditelusur
Apa yang Dilakukan •
Surveyor akan berdiskusi secara interaktif dengan para kepala departemen atau unit layanan dan staf lain mengenai partisipasi mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
•
Secara khusus, para peserta harus dapat menceritakan peran/keterlibatan mereka dalam perbaikan strategis (Prioritas) yang bersifat menyeluruh di rumah sakit serta indikator spesifik apa yang sedang dikumpulkan datanya di departemen mereka masing-masing.
•
Surveyor akan meminta untuk menelaah aktivitas pengukuran/pengumpulan data yang sedang dilakukan, dokumentasi analisis data, dan perbaikan yang telah dilakukan sebagai tindak lanjut dari hasil pengukuran mereka. Staf akan diminta untuk menceritakan bagaimana proyek perbaikan yang spesifik di departemen/unit layanan mereka telah dapat mempengaruhi perawatan pasien.
Mempersiapkan Sesi Ini •
Meskipun para kepala departemen/unit layanan mungkin sudah mengetahui seluruh standar, para kepala harus mempelajari Bab PMKP dan membaca dengan cermat standar TKRS 5, TKRS 11 – TKRS 11.2 sebelum survei berlangsung. Dalam mempersiapkan sesi ini, akan bermanfaat apabila mengubah standar menjadi pertanyaan. Adakan latihan diskusi dengan para peserta sesi agar mereka merasa lebih terbiasa dengan kemungkinan pertanyaan yang akan ditanyakan.
Contoh pertanyaan adalah sebagai berikut •
TKRS 5: Bagaimana indikator unit pelayanan dapat sejalan dengan prioritas RS secara menyeluruh yang dipilih oleh pimpinan RS ? Bagaimana dampak perbaikan unit dalam efisiensi dan penggunaan sumber daya di tingkat unit ?
•
TKRS.11, EP 2: Indikator apa yang Anda kumpulkan datanya, yang bersifat spesifik untuk departemen/unit layanan Anda?
•
TKRS 11, EP 1: Bagaimana Anda memilih indikator Anda?
•
TKRS.11, EP 2: Apakah ada indikator dari Kumpulan Indikator JCI yang berkaitan dengan unit layanan Anda? Bila ada, apakah ada indikator yang Anda pilih dari Kumpulan Indikator tersebut?
Contoh pertanyaan adalah sebagai berikut •
TKRS.11.1: EP 1 Apakah ada indikator yang saat ini sedang Anda kumpulkan datanya, yang berkaitan dengan evaluasi dokter dan/atau staf profesional?
•
TKRS 11.1, EP 4: Bagaimana keterlibatan staf dalam pengambilan keputusan terkait mutu dan hasil dari aktivitas mutu?
•
PMKP 11, Bagaimana Anda mensosialisasikan informasi mengenai mutu kepada para staf?
•
PMK 2 EP 1: Bagaiman dukungan staf komite mutu dlmprogram peningkatan mutu Anda?
•
PMKP .2, EP 2: Bagaimana Anda mengintegrasikan indikator yang spesifik untuk unit layanan dengan unit layanan lain?
Contoh pertanyaan adalah sebagai berikut •
TKRS 11.2, EP 1: Panduan praktik klinis manakah yang digunakan di area pelayanan Anda dan bagaimana proses pemilihannya?
•
TKRS.11.2, EP 2: Bagaimana proses untuk mengimplementasikan panduan praktik klinis?
•
Bagaimana mensosialisasikan informasi tersebut? Bagaimana Anda melatih para staf?
•
TKRS .11.2, EP 4: Bagaimana Anda mengevaluasi panduan praktik klinis? Apakah Anda mempunyai data yang menunjukkan bahwa penggunaan panduan praktik klinis memperbaiki penggunaan sumber daya atau luaran perawatan pasien?
No
MATERI
1.
Bagaimana proses dan dasar pemilihan indikator di unit anda Indikator apa saja yang dikumpulkan di unit anda yang selaras dengan indikator mutu prioritas RS dan sudah dilengkapi dengan profil indikator Indikator apa saja yang dikumpukan di unit anda yang dilakukan benchmark data nasional (Indikator Kemkes) dan sudah dilengkapi dengan profil
2.
3.
STANDAR PMKP 6 EP1 TKRS 11 EP 1 PMKP 6 E 2 PMKP 6 EP 3
PMKP 6 E 2 PMKP 6 EP 3 PMKP 7 EP 4 PMKP 7 EP 5
HASIL WAWANCARA
4.
5.
6.
Indikator apa yang dikumpulkan di unit anda yang bersifat spesifik di layanan unit anda dan sudah dilengkapi dengan profil indikator Indikator apa saja yang anda kumpulkan di unit anda terkait dengan penilaian kinerja dokter dan sudah dilengkapi dengan profil indikator
PMKP 6 E 2 PMKP 6 EP 3
Indikator apa saja yang anda kumpulkan di unit anda terkait dengan penilaian kinerja perawat dan sudah dilengkapi dengan profil indikator
PMKP 6 E 2 PMKP 6 EP 3 TKRS 11 EP 2
PMKP 6 E 2 PMKP 6 EP 3 TKRS 11 EP 1
7.
8.
9.
Indikator apa saja yang anda kumpulkan di unit anda terkait dengan penilaian kinerja staf klinis lainnya dan sudah dilengkapi dengan profil indikator Indikator apa saja di unit anda yang terkait dengan monitoring mutu pelayanan yang dikontrakkan (Untuk unit yang ada KSO/ousourcing) dan sudah dilengkapi dengan profil indikator Bagaimana proses pengumpulan data di unit anda ?, siapa yang bertanggung jawab ?, siapa yang input data di sistem IT ? Apakah ada catatan-catatan/formulir sebelum input data di sistem IT
PMKP 6 E 2 PMKP 6 EP 3 TKRS 11 EP 3
PMKP 6 E 2 PMKP 6 EP 3
PMKP 6 EP 4 TKRS 11 EP 2 TKRS 11 EP 3 PMKP 7 EP 3
10. Bagaimana proses supervisi dan pelaporan indikator mutu di unit anda dan berikan contoh perbaikan yang sudah dilakukan
PMKP 6 EP 5
11. Bagaimana keterlibatan komite/tim PMKP dalam pemilihan indikator unit.
PMKP 4 EP 2 PMKP 7 EP 2
12.. Bagaimana komite/Tim mutu mengintegrasikan indikator di unit anda dengan unit lainnya
PMKP 4 EP 2 PMKP 7 EP 2
13. Bagaimana komite/tim mutu melakukan supervisi proses pengumpulan data
PMKP 4 EP 3
14. Indikator apa saja yang telah dilakukan validasi data di unit anda dan bagaimana proses validasi data ? Berikan contoh
PMKP 8 EP 2 PMKP 8 EP 3 PMKP 8 EP 4
15. PPK apa saja yang sudah diterapkan di setiap KSM
TKRS 11.2 EP 2
16. Bagaimana proses pelaksanaan PPK tersebut
TKRS 11.2 EP 3
17. Bagaimana melakukan TKRS 11 EP 4 evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK ? Dan sudah ada berapa PPK yang sudah di evaluasi
18. Bagaimana bila terjadi insden keselamatan pasien, siapa yang membuat laporan ?
PMKP 9.1 PMKP 9.2 PMKP 9.3
19. Bagaimana melakukan investigasi sederhana ? (berikan contoh insiden keselamatan pasien yang sudah dilakukan investigasi sederhana)
PMKP 9.2 EP 2, 3, 4, 5 , 6 dan 7 PMKP 9.3 EP 2
3. CEK LIST TELUSUR INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN NAMA UNIT PELAYANAN : .................................... No
INDIKATOR
IAK/ IAM/ ISKP
PROFIL INDIKAT OR
PENGUM PULAN DATA
ANALISA
VALIDASI
RENCANA PERBAIKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
PENJELASAN : kolom
1 = Nomer Urut
Kolom
2 = Nama Indikator
Kolom
3 = Jenis indikator, pilih salah satu IAK/IAM/ISKP.
Kolom
4 = A = ada dan lengkap B : Ada sebagian besar lengkap C : tidak ada
Kolom
5 = A = Sudah dikumpulkan minimal 3 bulan/12 bulan; B Sebagaian besar sudah dikumpulkan C Pengumpulan data kurang dari 3 bulan
Kolom
6 = A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap
C :Tidak ada
Kolom
7 = A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap
C :Tidak ada
Kolom
8 = A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap
C :Tidak ada
WAWANCARA PRGRAM MUTU Tujuan Tujuan sesi ini adalah untuk mengetahui bagaimana staf komite mutu mendukung keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien melalui penggunaan tools/alat bantu untuk pengumpulan data, analisis data, dan respons terhadap kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, dan kejadian nyaris cedera di seluruh rumah sakit.
Peserta dari Rumah Sakit •
DIREKTUR DAN DIREKSI RS
•
KOMITE PMKP
•
PIC DATA
•
Para Pimpinan di RS
Standar/Hal yang Dibahas •
Standar PMKP
•
Staf mutu akan diminta menjelaskan proses untuk mengidentifikasi dan mengatasi kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, dan kejadian nyaris cedera (PMKP 9 hingga PMKP 9.3)
Dokumen/Materi yang Diperlukan •
•
Contoh validasi data Analisis akar masalah (RCA) dari suatu kejadian sentinel dan rencana tindak lanjut yang disusun berdasarkan analisis tersebut
•
Contoh tool/alat bantu, seperti alat bantu pengumpulan data, contoh FMEA, dan contoh RCA, dan lain-lain
Apa yang Dilakukan •
Perbaikan berkesinambungan dalam mutu dan keselamatan pasien memerlukan program yang terimplementasi dengan baik. Badan Tata Kelola memberikan persetujuan untuk program tersebut, namun dalam pelaksanaan program itu sendiri diperlukan panduan, manajemen, dan koordinasi harian.
•
Manajemen, implementasi, dan koordinasi program dapat tercapai melalui suatu konsil/komite manajemen mutu, ataupun struktur lainnya. Surveyor akan mendiskusikan struktur dan proses apa yang digunakan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Mempersiapkan Sesi Ini •
Meskipun staf komite mutu sudah mengetahui seluruh standar, para surveyor akan secara khusus membaca standar dalam Bab PMKP dan standar yang membicarakan mengenai pengukuran dan perbaikan dalam Bab TKRS misalnya standar PMKP 5, PMKP .11, dan PMKP.11.1. Dalam mempersiapkan sesi ini, akan bermanfaat apabila Anda mengubah standar menjadi pertanyaan. Adakan latihan diskusi dengan para peserta sesi, agar mereka merasa lebih terbiasa dengan kemungkinan pertanyaan yang akan ditanyakan.
•
Contoh pertanyaan adalah sebagai berikut: •
Bagaimana Anda mengorganisasikan program mutu untuk mendukung para pimpinan dalam mengimplementasikan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien?
•
Apa saja pengalaman dan pelatihan yang dimiliki oleh para staf komite mutu?
•
Bagaimana staf komite mutu mendukung para kepala departemen/unit layanan dalam upaya peningkatan mutu mereka?
•
Bagaimana staf komite mutu membantu mengkoordinasikan indikator masingmasing departemen/unit layanan?
Contoh pertanyaan adalah sebagai berikut: •
Siapa yang melakukan pengumpulan data sebenarnya di lapangan?
•
Berikan contoh bagaimana suatu prioritas peningkatan mutu yang bersifat menyeluruh di rumah sakit mempengaruhi biaya dan/atau efisiensi.
•
Bagaimana Anda menentukan data mana yang perlu divalidasi? Bagaimana cara Anda memvalidasi data dan siapa yang melakukannya?
•
Siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan analisis akar masalah (RCA) bila/saat terjadi kejadian sentinel?
•
Siapa yang bertanggung jawab mengumpulkan dan menganalisis data kejadian nyaris cedera dan kejadian tidak diharapkan?
•
Bagaimana proses manajemen risiko secara proaktif dilakukan? Alat bantu apa yang digunakan? Siapa saja yang terlibat? Apa yang diidentifikasi sebagai beberapa contoh risiko potensial?
No
MATERI
STANDAR
Bagaimana anda sebagai PMKP 4 EP1 Komite/Tim PMKP mengorganisasikan program mutu untuk mendukung Direktur RS dan para pemimpin di RS dalam melaksanakan program PMKP Apa saja pelatihan-pelatihan PMKP 1 EP 3 yang sudah diikuti Ketua dan PMKP 3 EP 3 para anggota Komite/Tim PMKP ? Bagaimana anda menyusun PMKP 3 EP 2 program pelatihan PMKP dan siapa saja para pemimpin RS yang sudah mengikuti pelatihan PMKP
HASIL WAWANCARA
Pelatihan apa saja yang sudah PMKP 1 EP 3 diikuti para penanggung jawab PMKP 3 EP 3 data di unit pelayanan PMKP 7.2 EP 5 Pada tahun ini siapa saja PPA dan PMKP 3 EP 4 Staf Klinis yang dijadwalkan untuk mengikuti pelatihan ? Bagaimana anda sebagai PMKP 4 EP 2 komite/Tim PMKP mendukung para PMKP 6 EP 2 kepala unit layanan dalam upaya peningkatan mutu mereka ?
Bagaimana anda sebagai PMKP 4 EP 2 komite/tim PMKP PMKP 4 EP 3 mengkoordinasikan indikator mutu PMKP 6 EP 2
Siapa sebenarnya yang PMKP 6 EP 4 mengumpulkan data di unit-unit TKRS 11 EP 3 pelayanan ? Apa peran Penanggung PMKP 7 EP 2 Jawab/PIC data di unit-unit pelayanan Peningkatan mutu pelayanan PMKP 7.2 EP 3 prioritas yang sudah dilaksanakan PMKP 7.2 EP 4 menyeluruh di unit-unit pelayanan, dan bagaimana hasilnya, berikan contoh analisa yang berdampak terhadap biaya dan efisiensi Bagaimana anda menetapkan data PMKP 8 EP 2 mana yang perlu di validasi dan PMKP 8 EP 3 siapa yang melakukannya dan bagaimana cara melakukan validasi Bila terjadi kejadian sentinel, PMKP 9.1 EP 1 bagaimana proses dalam melakukan PMKP 9.1 EP 3 RCA/AAM ?
Bagaimana proses pelaporan dan analisa KTD, KTC. KNC ? Siapa yang dapat melaporankan dan siapa yang melakukan analisa
PMKP 9.2 EP 2 PMKP 9.2 EP 3 PMKP 9.2 EP 4 PMKP 9.2 EP 5 PMKP 9.2 EP 6 PMKP 9.2 EP 7 PMKP 9.3 EP
Laporan insiden keselamatan PMKP 9 EP 5 pasien apa saja yang sudah anda laporkan kepada Komite Nasional Keselamaan RS
Laporan insiden keselamatan PMKP 9 EP 5 pasien apa saja yang sudah anda laporkan kepada Komite Nasional Keselamaan RS Bagaimana anda sebagai kepala PMKP 11 EP 1 bidang/divisi membuat rencana PMKP 11 EP 2 perbaikan pada indikator mutu PMKP 11 EP 3 yang belum tercapai dan bagaimana rencana tersebut sudah dilaksanakan ? Siapa yang melakukan asesmen PMKP 12 EP 2 risiko di RS dan pengendalian risiko Bagaimana anda memilih topik PMKP 12 EP 4 yang akan dilakukan FMEA
CEK LIST TELUSUR INDIKATOR MUTU PRIORITAS No
1
INDIKATOR U IAK/ N IAM/ IT ISKP 2 3 4
PROFIL INDIKATOR 5
PENGUM PULAN DATA 6
ANALISA VALIDASI
7
8
RENCANA PERBAIKAN 9
PENJELASAN : kolom
1
=
Nomer Urut
Kolom
2
=
Nama Indikator
Kolom
3
=
Nama unit pelayanan
Kolom
4
=
Jenis indikator, pilih salah satu IAK/IAM/ISKP.
Kolom
5
=
A = ada dan lengkap B : Ada sebagian besar lengkap C : tidak ada
PENJELASAN : Kolom
6
=
A = Sudah dikumpulkan minimal 3 bulan/12 bulan; B Sebagaian besar sudah dikumpulkan C Pengumpulan data kurang dari 3 bulan
Kolom
7
=
A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap
C :Tidak ada
Kolom
8
=
A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap
C :Tidak ada
Kolom
9
=
A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap
C :Tidak ada
CEK LIST TELUSUR PANDUAN PRAKTIK KLINIS PRIORITAS PERBAIKAN MUTU RS N o
NAMA PPK-CP
METODE EVALUASI AUDIT MEDIS/ AUDIT KLINIS
1. 2. 3. 4. 5.
HASIL EVALUASI
INDIKATOR VARIASI MUTU BERKURANG
VARIASI BERTAMBAH/ TETAP
RTL
SKENARIO MUTU UNIT KERJA
STANDAR
EP
•
Penanggung jawab data
PMKP 1
EP 2
•
Telah dilatih
PMKP
EP 3
PMKP 7.1
EP 5
PMKP 3
EP 3
TKRS 11
EP 2
PMKP 6
EP 2
•
Semua individu yang terlibat manajemen data sudah dilatih
•
Pemilihan indikator mutu unit
•
Dilengkapi profil indikator
PMKP 6
EP 3
•
Melaksanakan pengumpulan data PMKP 6
EP 4
SKENARIO MUTU STANDAR
EP
•
Melaksanakan pengumpulan data PMKP 6
EP 4
•
Pimpinan unit melaksanakan
PMKP 6
EP 5
supervisi pengumpulan data •
Supervisi oleh Tim PMKP
PMKP 4
EP 3
•
Penyediaan data untuk OPPE
TKRS 11.1
EP 1
•
Penyediaan data untuk kinerja
EP 2
perawat •
Penyediaan data untuk kinerja staf klinis lainnya
EP 3
RUMAH SAKIT
Peningkatan mutu prioritas Mutu kontrak klinis
Mutu dokter praktik mandiri Struktur organisasi mendukung mutu pelayanan klinis Orientasi PMKP dan PPI Pemilihan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis Area klinis Area manajemen Sasaran keselamatan pasien indikator Dilengkapi profil Supervisi pengumpulan data •
•
•
•
•
TKRS 5 TKRS 6 TKRS 6.1 TKRS 6.1 TKRS 6.2
EP 2-4 EP 5 EP 2 EP 4 EP 3
TKRS 8
EP 6
TKRS 9 PMKP 5
EP 6
EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6
RUMAH SAKIT
Peningkatan mutu prioritas
TKRS 5
EP 2-4
Pemilihan indikator mutu kunci TKRS 4 tingkat RS dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit
EP 3
Penetapan pengukuran mutu oleh governing body
TKRS 1.3
EP 1
Governing body telah menerima TKRS 1.3 laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu
EP 2
Governing body menindak lanjuti laporan dari RS
EP 3
TKRS 1.3
CONTOH CEKLIS SUPERVISI PENGUMPULAN DATA
No
Nama Indikator
IAK/IAM/I SKP
UNIT
HASIL SURPERVISI
REKOMENDAS I
