TEKNIK TELUSUR TATA KELOLA RS (TKRS)
dr Luwiharsih, MSc
JABATAN SEKARANG : Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018 2018
PENDIDIKAN SI Fakultas Kedokteran Unair
•
SII Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
•
PENGALAMAN KERJA o
Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 – sekarang sekarang )
o
Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 2007 – 2010 2010 )
o
Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 2007 )
o
Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 2005 )
o
Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001) 2001)
Memberikan pelayanan prima kepada pasien menuntut kepemimpinan yang efektif. efektif.
Governing board/ representasi pemilik
Direktur/Direksi RS
Kepala Bidang/Divisi
Kepala Departemen/Unit/Instalasi
Governing board/ representasi pemilik
Direktur/Direksi RS Bersinergi positif
Kepemimpinan efektif
Kepala Bidang/Divisi
Kepala Departemen/Unit/Instalasi
Pelayanan Prima
1
PEMILIK
2
DIREKSI
3
KEPALA BIDANG/DIVISI
4
MANAJEMEN SDM
5
MANAJEMEN PMKP
6
MANAJEMEN KONTRAK
7
8
MANAJEMEN SUMBER DAYA
ORGANISASI & TANGGUNG JAWAB STAF
9
UNIT PELAYANAN
10
MANAJEMEN ETIS
11
BUDAYA KESELAMATAN
SURVEI AKREDITASI RS UNTUK TKRS •
Telaah regulasi dan dokumen
•
Wawancara Pimpinan
pemilik/representasi pemilik dan
Direktur/Direksi RS mengenai tata kelola RS dan hubungannya dengan peningkatan mutu dan budaya keselamatan serta etika profesi dan rumah sakit. •
Wawancara manajemen rantai pasokan dan pembelian berdasarkan bukti. Telu
TKRS
KUALIFIKASI ASESOR INTERNAL UNTUK SURVEI TKRS ? menetapkan
Silahkan Direktur RS
WAWANCARA PIMPINAN
Peserta : 1) Rumah sakit : Pemilik dan atau representasi RS, Direktur/Direksi RS 2) Surveior : semua surveior Regulasi yang disiapkan RS •
Corporate bylaws/peraturan internal RS/dokumen yang sesuai lainnya
•
Visi dan Misi RS
•
Renstra RS
•
RKA/RBA/DPA/DIPA
•
•
Program/strategi pendidikan staf klinis Program PMKP
PEMILIK DAN ATAU REPRESENTASI PEMILIK No MATERI STANDAR TKRS 1.1 EP 1 1. Bagaimana proses persetujuan rencana strategis dan anggaran modal dan operasional rumah sakit? 2.
Bagaimanakah struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik ? Dan representasi pemilik terdiri dari siapa saja dan bagaimanakah melakukan evaluasi kinerja representasi
TKRS 1.1 EP 2
HASIL WAWANCARA
3.
TKRS 1.1 EP 3 Bagaimanakah kualifikasi Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik ? Dan bagaimana Penilaian kinerja dan frekuensi penilaian kinerja Direktur RS oleh pemilik ?
4.
Bagaimana proses penetapan , review dan publikasi misi RS oleh pemilik/representasi pemilik.
TKRS 1.2 EP 1
5.
Apa saja strategi dan program
TKRS 1.2 EP 3
peserta didik staf klinis di RS dan bagaimana pengawasan mutu program peserta didik staf klinis tersebut ? Bagaimanakah persetujuan atas strategi dan program peserta didik staf klinis dan penelitian klinis. (Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit yang mempunyai peserta didik klinis)
IPKP 1.1
6.
Bagaimana proses persetujuan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit oleh pemilik atau representasi pemilik
TKRS 1.3 EP 1
7.
Bagaimana pelaporan program PMKP dari Direktur kepada pemilik atau representasi pemilik (Ketepatan, kelengkapan, tindak lanjut setelah laporan diterima)
TKRS 1.3 EP 2
DIREKTUR/DIREKSI RS Bagaimana proses pengusulan renstra dan anggaran RS
TKRS 2 EP 5
Bagaimana Direktur RS dapat TKRS 2 EP 6 memastikan kalau staf telah MFK mematuhi regulasi di RS ?
Bagaimana menindak-lanjuti TKRS 2 EP 7 hasil pemeriksaan dari MFK 1 EP 4 badan diluar RS
4
⦁
Bagaimanakah proses penyusunan program PMKP di RS
TKRS 4 EP 1 TKRS 4 EP 2 TKRS 5 EP 1 TKRS 5 EP 2 TKRS 5 EP 3 TKRS 5 EP 4 PMKP 4 EP 1 PMKP 4 EP 2 PMKP 4 EP,3
5
Bagaimana anda memilih area TKRS 4 EP 1 prioritas yang bersifat
PMKP 4 EP 1
menyeluruh di rumah sakit ?
TKRS 5
Apa saja indikator mutu pada
PMKP 5
area prioritas tersebut ?
6
Bagaimana penggunaan IT
TKRS 4 EP4
untuk sistem manajemen data
PMKP 1.2 EP 2 PMKP 1.2 EP 3
7
Bagaimana Direktur RS melakukan pemantauan, pengumpulan dan analisa data serta tindak lanjut, berikan contoh
TKRS 4.1 EP 1 TKRS 5 EP 4, 5 PMKP 7.1 EP 4 PMKP 7.2 EP 2 MIRM 5 EP2
8
Terkait dengan PMKP, TKRS 1.3 EP 2 Pelaporan apa saja yang TKRS 4.1 EP 2 dilaporkan ke pemilik/representasi pemilik
9
Indikator mutu apa saja
PMKP 7 EP 4
yang sudah dilaporkan ke
PMKP 7 EP 5
badan diluar RS/Kemkes dan indikator mutu apa saja yang sudah dilakukan benchmark data dengan database ekternal ? dan bagaimana menjamin keamanan dan kerahasiaannya
PENGUKURAN MUTU NASIONAL 1
Kepatuhan Identifikasi Pasien;
2
Emergency Respon Time (EMT);
3
Waktu Tunggu Rawat Jalan;
4
5
6
Penundaan Operasi Elektif; Kepatuhan jam visite dokter
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium;
PENGUKURAN MUTU NASIONAL 7
8
9
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS); --> hanya utk RS provider BPJS
10
Kepatuhan Cuci Tangan;
11
Kepuasan Pasien dan Keluarga;
12
Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway;
10
⦁
Bagaimanakah proses
TKRS 4.1 EP 3
untuk
PMKP 7.2 EP
mengkomunikasikan/
6
mensosialisasikan informasi mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf rumah sakit?
11 Bagaimana anda melibatkan TKRS 6.1 EP 1 vendor/layanan outsourcing TKRS 6.1 EP 2 anda dalam program PMKP
TKRS 6.1 EP 3 TKRS 6.1 EP 4
12 Bagaimana pemantauan mutu dari pelayanan para dokter yang bekerja di RS ? (Full time dan part time)
TKRS 6 EP 4 TKRS 6.2 EP 3
13 Bagaimana Direktur RS memastikan asuhan pasien tidak melanggar normanorma bisnis, keuangan, etik dan hukum ?
TKRS 12 EP 2
TKRS 12 EP 2 14 Bagaimana Direktur RS memastikan bahwa pasien TKRS 12.1 EP ditagih secara wajar ? 3 Bagaimana Direktur RS Memastikan audit penagihan ke pasien sudah dilaksanakan ?
15
⦁
Bagaimana proses untuk TKRS 12.2 EP mengatasi masalah dilema 2 etik dalam asuhan pasien TKRS 12.2 EP 3 dan dilema etik yang TKRS 12.2 EP terkait dengan keuangan ? 3 Apakah staf tertentu terlibat dalam isu tertentu, ataukah ada suatu komite? Apakah Anda menggunakan sumber daya dari luar rumah sakit juga?
16
⦁
Bagaimana kode etik perilaku disusun? Siapa yang memberikan masukan dalam hal-hal yang tercantum dalam kode etik tersebut? Bagaimana Anda mengajarkan kode etik tersebut kepada para staf?
TKRS 12 EP 4
17
⦁
Bagaimana Anda
TKRS 13 EP 2
menemukan dan
TKRS 13 EP 3
mengatasi masalah
TKRS 13 EP 4
terkait budaya rasa
TKRS 13 EP 5
aman?
18
⦁
Bagaimana pelaporan
TKRS 13.1 EP 2
masalah budaya rasa
TKRS 13.1 EP 3
aman? Bisakah Anda
TKRS 13.1 EP 4
memberikan contoh beberapa masalah yang pernah dilaporkan dan cara penanganan masalah tersebut? 19
⦁
Bagaimana Anda
TKRS 13.1 EP 5
mengevaluasi budaya rasa TKRS 13.1 EP 6 aman di rumah sakit?
PMKP 10 EP 2
20 Bagaimana sistem pelaporan, analisa dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien Berikan contoh kejadian
PMKP 9 EP 4
⦁
21 Bagaimana anda mengukur PMKP 10 EP budaya keselamatan RS dan 2 bagaimana hasilnya
22 Bagaimana RS menghormati hak pasien
HPK 1 EP 3
23 Bagaimana keterlibatan Standar 1 EP 2 Direktur RS dalam penyusunan kegiatan PONEK 24 Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan kegiatan penanggulangan HIV/AIDS
Standar 2 EP 3
25 Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan kegiatan DOTS TB
Standar 3 EP 2
26 Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan kegiatan PPRA
Standar 4 EP 2
27 Bagaimana pelaporan hasil Standar 4 EP 5 kegiatan PRA ke Komisi PRA
28 Bagaimana keterlibatan
Standar 4 EP 4
Direktur RS dalam Monev PPRA
29. Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan kegiatan GERIATRI
Standar 5 EP 2
DAFTAR WAWANCARA DIREKTUR RS STANDAR
MATERI
TKRS 1.1 EP 1
•
Rencana anggaran RS
TKRS 1.1 EP 3
•
Kinerja Direktur
TKRS 1.1 EP 1
•
Misi RS
HPK 1 EP 2
•
Memahami hak dan kewajiban pasien
KKS 1 EP 3
•
Rapat perencanaan SDM
KKS 2 EP 3
•
Rapat penyusunan pola ketenagaan
KKS 2.1 EP 3
•
Rapat revisi perencanaan SDM 1 tahun sekali
KKS 2.2 EP 3
•
Perencanaan SDM mempetimbangkan rencana pengembangan pelayanan
KKS 4 EP 4
•
Evaluasi staf klinis yang mulai bekerja
KKS 5 EP 4
•
Evaluasi staf non klinis yang mulai bekerja
CHECK
PMKP 4 EP 1
•
PMKP 5 EP 2
Koordinasi membahas pemilihan dan penetapan prioritas program PMKP
PMKP 5 EP 3
•
Daftar indikator area klinis
PMKP 5 EP 4
•
Indikator area manajemen
PMKP 7 EP 5
•
Indikator sasaran keselamatan pasien
•
Pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data
•
Pelaksanaan tentang analisis data
PMKP 9 EP 4
•
Bukti tentang tindaklanjut perbaikan hasil analisis data
PMKP 10 EP 2
•
Laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
•
Hasil pengukuran budaya keselamatan RS
•
Tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS,
PMKP 7.1 EP 4 PMKP 7.2 EP 2
PMKP 12 EP 5
penerapan re-disain
MFK 1 EP 1
•
Paham peraturan perundang-undangan terkait fasilitas
MFK 1 EP 4
•
Hasil pemeriksaaan dari luar
HPK 1 EP 2
•
Hak dan kewajiban pasien dan
HPK 1 EP 3
keluarga •
Menghormati hak pasien
MIRM 5 EP 2
•
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung manajemen rumah sakit
Standar 1 EP 2
Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan PONEK
Standar 2 EP 3
Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan penanggulangan HIV/AIDS
Standar 3 EP 2
Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan DOTS TB
Standar 4 EP 2
Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan PPRA
Standar 4 EP 5
Laporan ke Komisi PRA
Standar 4 EP 4
Monev PPRA
Standar 4 EP 5
Laporan berkala PPRA
Standar 5 EP 2
Keterlibatan dalam penyusunan kegiatan GERIATRI
Wawancara manajemen rantai pasokan dan pembelian berdasarkan bukti.
Wawancara manajemen rantai pasokan dan pembelian berdasarkan bukti. •
Tujuan sesi ini adalah untuk mengetahui bagaimana Direktur RS menggunakan bukti dalam mengambil keputusan terkait pembelian dan penggunaan sumber daya teknis maupun sumber daya manusia.
•
Penting bagi para pimpinan untuk benar-benar memahami rantai pasokan untuk obat-obatan, teknologi, dan peralatan medis, sebagai bagian dari pengambilan keputusan.
•
Diskusi akan mencakup pengetahuan pimpinan dan pemahaman mengenai integritas rantai pasokan.
Peserta dari Rumah Sakit •
Direktur Utama / CEO
•
Direksi / COO, bila ada
•
Pimpinan yang bertanggung jawab dalam pembelian
•
Direktur Sumber Daya Manusia/HRD atau Kepala Bidang SDM
•
Direktur/Manajer Medis, bila ada
•
Direktur/Manajer Keperawatan
•
Pimpinan lainnya, yang ditentukan oleh rumah sakit
Standar/Hal yang Dibahas •
PMKP. 7
•
PMKP. 7.1
Dokumen/Materi yang Diperlukan •
Data dan informasi dari suatu contoh keputusan pembelian yang besar
Apa yang Dilakukan •
Dalam sesi wawancara, asesor internal akan mendiskusikan bagaimana RS melakukan pengambilan keputusan terkait pembelian dan penggunaan sumber daya, baik teknis maupun manusia. Informasi mengenai implikasi pengambilan keputusan tersebut terhadap mutu dan keselamatan juga akan dibahas.
•
Sebagai bagian dari pengambilan keputusan ini, penting untuk memahami mengenai keamanan dan mutu rantai pasokan.
•
Asesor internal akan menanyakan bagaimana pimpinan menggunakan data dan informasi mengenai rantai pasokan untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang terkontaminasi, produk palsu, dan produk yang dialihkan/diganti.
Contoh pertanyaan adalah sebagai berikut: •
TKRS 7 EP 1 : Mohon dijelaskan proses pemilihan teknologi medik dan obat baru dan bagaimana penggunaan teknologi medis dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba ?
•
TKRS 7 EP 2: Jenis data apa yang digunakan untuk menginformasikan keputusan mengenai pembelian dan penggunaan sumber daya teknis?
•
TKRS.7, EP 3: Evaluasi seperti apa yang dilakukan sebelum melakukan pembelian baru, seperti pembelian infusion pump atau monitor jantung?
Contoh pertanyaan adalah sebagai berikut: •
TKRS 7, EP 3: Organisasi profesi atau sumber resmi lain apa yang digunakan dalam pengambilan keputusan sumber daya?
•
TKRS 7.1, EP 1: Bagaimana proses pemilihan pemasok/supplier?
•
TKRS .7.1, EP 2: Proses apa yang Anda gunakan untuk menyelidiki integritas pemasok Anda?
•
TKRS.7.1, EP 3: Bagaimana pengetahuan Anda mengenai rantai pasokan mempengaruhi pengambilan keputusan pembelian Anda? Bagaimana melakukan evaluasi integritas pemasok
•
TKRS.7.1, EP 4: Bagaimana Anda melacak pasokan kritis/pasokan yang sangat penting untuk mencegah pengalihan atau penggantian pasokan?
Khusus untuk pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, RS agar memperhatikan halhal sebagai berikut : 1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Hukum dan Hak Azasi Manusia. 2. Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP) 3. NPWP
Kementerian
4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK) 5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS 6. Nama
dan
Surat
izin
Praktik
Apoteker
untuk
apoteker
Penanggung jawab PBF 7. Alamat dan denah kantor PBF 8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
Tidak semua persediaan farmasi dan teknologi adalah kritis
Seleksi berdasarkan prioritas risiko tertinggi
Tracing The Supply Chain For Critical Items
Penyimpanan
Penerimaan
Pengiriman/ storage
Menggunakan
Pelaporan
Pabrikan/ manufactur
Distributor
Tidak semua persediaan farmasi dan teknologi adalah kritis
Seleksi berdasarkan prioritas risiko tertinggi
Pabrikan/
Tracing The Supply Chain For Critical Items
manufactur
Distributor
Pengiriman/ storage
Pengiriman/ storage
Menggunakan
Pelaporan
Penerimaan
Penyimpanan
TELUSUR •
mengevaluasi rantai pasokan dengan mencari bukti manajemen rantai pasokan terkait pengadaan obat dan pembelian peralatan medis.
•
memastikan bahwa pasien ditagih secara wajar sesuai pelayanan yang diterima ( audit penagihan)
•
Pelaksnaan kode etik perilaku
•
Pelaporan masalah budaya keselamatan, contoh beberapa masalah yang pernah dilaporkan dan cara penanganan masalah tersebut
•
Evaluasi budaya keselamatan yang pernah dilakukan oleh RS
•
Mohon dijelaskan bagaimana ng melakukani koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam menjalankan misi Rumah Sakit.
•
Mohon dijelaskan i peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai regulasi
yang diperlukan
untuk menjalankan misi •
Bagaimana pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai misi Rumah Sakit.
•
Bagaimana
RS
memberikan
disediakan
kepada
tokoh
informasi
tentang
masyarakat,
pelayanan
pemangku
yang
kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar RS dan dapat menerima masukan untuk peningkatan pelayanannya. •
Bagaimana melakukan monitoring mutu pelayanan yang dikontrakan
•
Bagaimana unit melaporkan insiden keselamatan pasien
•
Bagaimana unit menangani komplaian pasien
•
PPK – CP apa saja di unit ini yang dilakukan evaluasi kepatuhan DPJP
•
Apa yang harus dilakukan bila ada dilema dalam pelayanan pasien dan dilemanon klinis
•
Apa yang anda lakukan bila ada staf klinis/PPA lainnya melakukan kesalahan
•
Apa yang anda lakukan bila terjadi tindak kekerasan di unit pelayanan
•
Apa yang anda lakukan bila terjadi tindakan tidak pantas yang dilakukan oleh PPA lain.
•
Tolong berikan contoh kode etik perilaku yang harus dilaksanakan oleh staf
