Estaciones Estacion es seguras en los ECOE ECOE de Medicin Medicina a Interna Dr. Guillermo Guevara Dra. María José Ríos IMPORTANTE: IMPORTANTE: Además de los temas que se señalan más abajo, el ECOE puede preguntar cualquier otro tema. Sin embargo, leer y aprender bien los pocos temas señalados, de modo de tener y practicar (contra el tiempo) una estrategia completa para enfrentar cada una de las posibles estaciones, aumenta significativamente la probabilidad de aprobar el Eunacom-SP. Les recomendamos tener estudiado, antes de iniciar el curso, lo siguiente: ANAMNESIS: Dolor: ALICIA * Aparición / Inicio y evolución / Episodios previos. * Localización. * Intensidad y evolución. * Carácter. * Irradiación. analgésicos, horario). * Aumenta / disminuye (movimientos, analgésicos,
- Dolor torácico. * ALICIA (posición, inspiración, movimientos). * Síntomas cardiovasculares. * Síntomas respiratorios. Antecedentes: - FR cardiovasculares.
- Dolor abdominal. * ALICIA * Síntomas digestivos * Signos de alarma (Anemia, baja de peso, cambio en los síntomas, disfagia, edad mayor 50, familiares, úlcera gastroduodenal, gastroduodenal, hemorragias, nocturnos): Síntomas de cáncer * * Síntomas de abdomen agudo (dolor muy intenso, no cólico, aumenta con marcha o movimientos). * Ginecológico (embarazo)
- Cefalea. Cefalea. * ALICIA: muy importante en cefaleas primarias. * Fonofobia, fotofobia, aura. * Síntomas neurológicos * Signos de alarma: * HTEC: predominio matinal, edema de papila, náuseas y vómitos. * HSA: inicio súbito, intensidad 10/10, HTEC, signos meníngeos. * AVE: inicio súbito, signos focales. * Meningitis: fiebre, contacto con enfermos, signos meníngeos, petequias/equimosis. * Tumor cerebral: signos focales, convulsiones, HTEC.
* Medicamentos: muy importante.
- Artr Ar tralg alg ias (lupus ias (lupus o artritis reumatoide). * * * * * * *
ALICIA Otras articulaciones articulaciones afectada afectadas. s. Otros dolores (mialgias, cefale cefalea, a, etc.). Infeccioso: fiebre, lesiones en piel, viajes, conducta sexual. Fármacos. AR: rigidez matinal y duración (mayor a 30 min). LES: fotosensibilidad, úlceras orales, mariposa lúpica, caída de cabello, síntomas renales.
- Diarrea (con Diarrea (con todas sus variantes: disentería, diarrea febril, diarrea crónica, malabsorción, * * * * * * * * *
enfermedades inflamatorias). Tiempo de evolución (aguda: menor a 2 semanas; crónica: mayor a 4 semanas). Frecuencia: veces al día. Otros síntomas digestivos. Signos de alarma: ABC Elementos patológicos: pujo, tenesmo, lientería, esteatorrea, disentería. Infeccioso: fiebre, más enfermos, contacto con enfermos, alimentación, viajes. Hidratación: consumo de líquidos, vómitos, intensidad de diarrea. EII: fiebre, baja de peso, artritis, lumbago, lesiones piel (eritema nodoso), lesiones oculares (uveítis). Síntomas de hipertiroidismo. hipertiroidismo.
- Constipación (con Constipación (con sus variantes: cáncer de colon, colon irritable, hipotiroidismo). Tiempo de evolución. Alimentación y consumo de agua. Otros síntomas digestivos. Colon irritable: dolor cólico, deposiciones caprinas, distensión abdominal y flatulencia, dolor cede con evacuación. * Signos de alarma (ABC, cáncer). * Síntomas de hipotiroidismo. * Medicamentos. * * * *
- Disnea (Cardiaca Disnea (Cardiaca y respiratoria: Insuficiencia cardiaca, EPOC, fibrosis pulmonar y asma).
* Tiempo de evolución. * Intensidad (CF I, II, III y IV). * Síntomas cardiovasculares: DPN, ortopnea, palpitaciones, angor, edema de EEII (preguntar por ICC). * Síntomas respiratorios: tos, expectoración (preguntar por EPOC y Asma). * Síntomas de neumonía: fiebre, expectoración, puntada de costado. * Saber interpretar gases, espirometría y radiografías de tórax.
- Lumbago (con Lumbago (con y sin signos de alarma). * ALICIA. * Actividad física (mecánico); laboral. * Signos de alarma:
Cáncer: antecedentes de cáncer, baja de peso, etc. Fractura: traumatismo, osteoporosis, consumo de corticoides. Infección: fiebre. Pelviespondiloartropatías: lumbago inflamatorio (aumenta con reposo), uveítis, lesiones en piel, artrirtis. * Déficit neurológico. ¿Cólico renal? * * * * *
- Fiebre (infecciones, cáncer, reumatológicos). Inicio y evolución. Cuantificación. Fármacos (antipiréticos). Antecedentes infecciosos: contacto con enfermos, viajes, conducta sexual. Foco infeccioso: * Respiratorio: Odinofagia, tos, expectoración, puntada de costado. * Urinario: disuria, polaquiuria, nicturia, orinas de mal olor. * Digestivo: diarrea, dolor abdominal, vómitos. * Osteoarticular y piel: dolor, lesiones en piel. * Síntomas generales: compromiso del estado general, baja de peso, lesiones en piel. * Cáncer: baja de peso, tabaquismo, anemia. * Reumatológicos: artralgias y síntomas de AR y LES. * * * * *
- Astenia (con sus variantes: anemia, hipotiroidismo, Addison, daño hepático, insuficiencia * * * *
renal, etc.). Completa revisión por sistemas. Anemia: dieta (vegetariano), menstrual, cirugías gástricas, síntomas de cáncer (tránsito intestinal, hemorragias, baja de peso) y de malabsorción (lientería, esteatorrea, signos carenciales: cambios en piel, lengua, cabello, labios), disnea, etc. Hipotiroidismo: constipación, bradipsiquia, intolerancia al frío, depresión, antecedentes de autoinmunidad. Addison: hiperpigmentación y melanoplaquias, náuseas y vómitos, dolor abdominal, antecedentes de tuberculosis o autoinmunidad.
* Tener practicada una anamnesis de máximo 5 minutos. EXAMEN FÍSICO:
- Toma de presión arterial. * Preguntar al paciente por factores que alteran la PA: ejercicio, café, medicamentos. * Sacar toda la ropa de la extremidad superior. * Colocar el manguito del esfigmomanómetro correctamente (manguera sobre la arteria). * Palpar pulso radial e insuflarlo hasta que se pierda el pulso. * Desinflar en manguito. * Poner el fonendoscopio sobre la arteria. * Volver a insuflarlo 30 mmHg sobre el valor anterior. * Desinflarlo lentamente, y auscultar los latidos. * Si no funciona, fingir que sí se auscultó y que era normal (ej. 130/82 mmHg). * Si sale elevada, volver a tomarla o fingir que era normal. **** Antes igualmente, saludar, presentarse, etc.
- Examen cardiopulmonar. Esquema de lo enviado.
- Examen abdominal. Esquema enviado.
- Examen neurológico. Esquema enviado.
- Además es necesario saber hacer un examen físico completo, en poco tiempo. Control de patología crónica: - Saludar, Presentarse, etc. - Fecha de diagnóstico. - Tratamiento no farmacológico que recibe. - Tratamiento farmacológico que recibe y dosis. - Adherencia a tratamiento. - Último control y frecuencia de controles. - Preguntar síntomas relacionados. - Preguntar antecedentes relacionados. - Exámenes de control: ej. HGT o PEF o tomas caseras de PA. - Revisar exámenes que el paciente trae. - Comunicar si el control es adecuado o no. - Educar sobre la patología. - Reforzar medidas no farmacológicas (no fumar, dieta, ejercicio). - Reforzar adherencia a tratamiento. - Indicar los nuevos tratamientos. - Citar a próximo control. - Solicitar exámenes para el próximo control. - Ser empático, usar lenguaje no técnico, despedirse, etc.
- Control de diabetes mellitus 2.
* Síntomas de diabetes: polidipsia, poliuria, polifagia, baja de peso. * Síntomas de hipoglicemia (mareos, palpitaciones, convulsiones y preguntar por hipoglicemia). * Dieta: baja en azúcares de absorción rápida (pan, masas, azúcar, pasteles, bebidas no light, papas, fideos, arroz). Indicar aumento del consumo de frutas y verduras. Derivar a nutricionista. * Ejercicio: aeróbico, al menos caminar 30 minutos diarios. * Baja de peso de al menos 10%, si sobrepeso u obesidad. * Prohibir cigarrillo. * Manejar demás FR cardiovascular. * Exámenes de control:
* Hemoglobina glicosilada (HbA1c): Valor óptimo: menor/igual a 7% (8% en mayores de 75 años y en niños). Si está mayor, se debe avanzar en el tratamiento farmacológico. * Microalbuminuria de 24 horas (VN: menor a 30 mg) o índice albuminuria/creatininuria (VN: menor a 0,03 o 30, según los valores que utilice. Si está elevada, iniciar enalapril. * Perfil lipídico: Objetivos: LDL menor a 100 (si mayor a 70, iniciar atorvastatina); ver demás valores en dislipidemia. * Glicemia: Objetivos: 1. preprandial: menor a 100; 2. postprandial: menor a 130. * Control en 3 meses con los mismos exámenes. * Tratamiento farmacológico: Se mantiene si es que logra el objetivo de la hemoglobina glicosilada. Avanza, si es que no se logra: 1) Metformina: los comprimidos vienen de 500 mg y de 850 mg. Se inicia con 500 mg cada 12 horas, hasta un máximo de 850 mg a 1 gramo cada 8 horas. 2) Glibenclamida: lo comprimidos vienen de 5 mg. Se inicia con 5 mg al día, hasta un máximo de 10 mg cada 12 horas. 3) Insulina NPH nocturna (1. si HbA1c mayor a 9% o 2. si mayor a 7% y dosis máxima de HGO): iniciar 10 UI s.c. en la noche (23 horas). Subir/bajar dosis hasta lograr glicemia de ayuno normal (No es necesario suspender HGO). 4) Insulina NPH matinal: se inicia si logra glicemias de ayuno normal, pero mantiene HbA1c mayor a 7% e hiperglicemias en el día. Dosis habitual: 20 UI s.c. 5) Derivar para inicio de insulina cristalina. Indicaciones de insulina: * ICC, IRC (crea mayor a 1,4 mg/dl), DHC (además contraindican los HGO). * Dosis máxima de HGO + HbA1c mayor a 7%. * HbA1c mayor a 9%. * Neuropatía dolorosa o amiotrófica. * DM1 y LADA (esquema intensificado). * Diabético hospitalizado por enfermedad grave: IC cada 6 horas, según tabla. * Cetoacidosis y Sd. HGHO.
- Control de hipertensión.
* Dieta: baja en sal (máx 7 gr de sal al día = tapa de lápiz bic). De todos modos indicar dieta sana (azúcares, grasas, etc). * Ejercicio, Baja de peso, cigarrillo y demás FR cardiovascular: igual a DM2. * Exámenes de control: * Fondo de ojo anual. * Electrocardiograma (si HTVI: ecocardiograma). * Función renal: clearence de creatinina, BUN, ELP, índice proteinuria/creatininuria. * Tomas de presión arterial seriadas (objetivo: menor a 140/90; en IRC menor a 130/85). * Glicemia de ayuno. * Perfil lipídico. * Control en 3 meses. * Tratamiento farmacológico: indicado en 1. PA mayor o igual a 160/100 (etapa II) o 2. después de 3 meses de medidas no farmacológicas, sin lograr el objetivo. - IECAS: Enalapril 5 a 20 mg cada 12 horas. - Indicación: elección en menores de 55 años y en diabéticos.
- Contraindicación: Hiperkalemia (mayor a 5 mEq/L), IRA, IRC (clearence menor a
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30 ml/min). ARA II: Losartán 50 a 100 mg/día. - Mismas indicaciones y contraindicaciones de IECAS. - Se indican cuando IECAS producen tos o angioedema. Betabloqueo: atenolol 50 a 100 mg/día. - Indicación: menores de 55 años, pacientes con jaqueca, pacientes con taquiarritmias o ICC. - Contraindicaciones: EPOC, asma, diabetes (oculta hipoglicemia), bradiarritmias. Diuréticos: Hidroclorotiazida 50 mg/día. - Indicación: mayor de 55 años, paciente que ya está con IECA, hiperkalemia, edema. - Contraindicaciones: Hipokalemia, gota, agrava resistencia a insulina y dislipidemia. Bloqueadores del calcio: amlodipino 5 a 10 mg/día - Indicación: mayor de 55 años. - Contraindicaciones: edema, RGE, bradiarritmias.
Control de dislipidemia. * Dieta: 1. LDL alto: baja en grasas saturadas, 2. HDL bajo y TG altos: baja en azúcares de absorción rápida (igual a DM2). * Ejercicio, Baja de peso, cigarrillo y demás FR cardiovascular: igual a DM2. * Exámenes de control: cada 3 meses. * Glicemia. * Electrocardiograma. * Perfil lipídico. * LDL: objetivo varía según riesgo cardiovascular. * Bajo riesgo CV (0 o 1 FR CV): menor a 160 mg/dl. * Riesgo moderado: menor a 130. * Riesgo alto: menor a 100. * TG: menor a 150 mg/dl. * HDL: mayor a 50 mg/dl en mujeres y mayor a 40 en hombres. * NOTA: La prioridad es el LDL, a menos que los TG sean mayores a 500. * Tratamiento farmacológico: - Todos sirven para todas las dislipidemias. - Se inicia 1. si lleva 3 meses con cambios en el estilo de vida, sin lograr el objetivo, 2. cuando hay alto riesgo CV y LDL mayor a 100 (70 en diabéticos) y 3. cuando el LDL está más de 30 mg/dl sobre el objetivo. * Estatinas (atorvastatina 10 a 20 mg cada noche): elección en LDL alto. * Fibratos (gemfibrozilo 600 mg cada día): elección en TG alto. * Ácido nicotínico: elección en HDL bajo (en la práctica no se usa). Si tiene más de una patología crónica cardiovascular: manejarlas todas. Hacer hincapié en cambio en el estilo de vida (dieta, ejercicio, hábitos: OH y tabaco).
- Control de hipotiroidismo.
* Dosis de levotiroxina: generalmente múltiplos de 25 (25 a 175 ug/día). * Síntomas de hipotiroidismo (intolerancia al frío, constipación, pérdida de cabello, desconcentración, depresión, sequedad de piel). * Síntomas de hipertiroidismo (por tratamiento: intolerancia al calor, diarrea, temblor, palpitaciones, ansiedad). * En examen físico: Buscar signos de hipertiroidismo (signo de Graefe, temblor, mixedema pretibial) e hipotiroidismo (macroglosia, mixedema) y palpación de tiroides y cuello. * Exámenes de control: Se piden cada 6 semanas, hasta estar en rango y luego cada 3 meses. * TSH (rango normal: 0,4 a 4,0 UI/L; valor óptimo: 1 a 3). * T4 libre (valor normal: 0,7 a 1,9 ng/dl). * TSH alta y T4 libre baja: hipotiroidismo. * TSH baja y T4 libre alta: hipertiroidismo. * TSH alterada y T4 libre normal: subclínico. * Perfil lipídico (se asocia a LDL alto). Tratamiento: * * Inicial: levotiroxina 1,6 ug/Kg (100 ug en adulto promedio). * Subir dosis, si TSH está alta. * Bajar dosis, si TSH está baja. * Adulto mayor y cardiópatas: iniciar con 25 ug y subir según tolerancia y TSH (riesgo FA).
- Daño hepático c rónico .
* Síntomas generales. * Síntomas de DHC: hemorragias digestivas, aumento del perímetro abdominal, equimosis en piel, edema de EEII, astenia, asterixis. * Consumo de OH. * Examen físico: * Encefalopatía: estado de conciencia; asterixis. * Ascitis: signo de la ola y matidez desplazable. * Edema de EEII. * Exámenes de control: Pruebas hepáticas, EDA, tiempos de coagulación, paracentesis diagnóstica. * Clasificación de Child-Pugh.
- Reflujo gastroesofágico. * * * *
Síntomas digestivos. Síntomas de RGE: pirosis, regurgitación, tos, asma, disfonía, caries. Signos de alarma (ABC…). Dieta y consumo de medicamentos.
Diagnóstico: * Clínico: pirosis + regurgitación. * EDA: esofagitis distal. * pH-24 horas (pH menor a 4, por 4% tiempo). Tratamiento: - Medidas generales: dormir semisentado, evitar OH y BDZ, comer fraccionado. - Omeprazol: 20 mg a permanencia.
- Cirugía antirreflujo: jóvenes con RGE severo y en Barret. Control con clínica. EDA solo si signos de alarma.
- Síndrome de in testino ir ritable. * * * *
Signos de alarma. Síntomas digestivos. Otros síntomas dolorosos (cefalea, fibromialgias). Síntomas depresión, ansiedad, etc.
Estudio: * Examen físico normal. * Colonoscopía solo si signos de alarma (ABC…). Tratamiento: * Educar (no es cáncer; es una enfermedad frecuente). * Dieta: evitar ají e irritantes; evitar alimentos flatulentos (legumbres, repollo). Comer lento (distensión abdominal). * Fármacos: trimebutino 200 mg cada 12 horas (si constipación), amitriptilina 25 mg por noche (si diarrea).
- Helicobacter p ylori.
* Erradicar en UGD, linfoma MALT, cáncer y precursores (metaplasia, displasia), gastritis atrófica, usuarios AINEs y antecedentes familiares de cáncer. * Fármacos: amoxicilina 1g, claritromicina 500 mg, omeprazol 20 mg, cada 2 horas, por 14 días. Omeprazol se deja 4-6 semanas (por siempre si AINEs). * Control: EDA en UG; antígeno en deposiciones.
- Asma.
* Síntomas de asma: tos, tos nocturna, sibilancias, obstrucción, disnea (desencadenantes: ejercicio, infecciones virales, alergenos). Objetivo: asintomático. * Otros síntomas respiratorios. * Adherencia a tratamiento: * ¿Evita alergenos?. * Evite alfombras, animales dentro de la casa y peluches. * Mantenga limpio, con paño húmedo, evite sacudir, aspiradora con agua. * ¿Usa el inhalador?, ¿lo usa correctamente?: ej. pedirle que le muestre cómo lo hace (si lo lleva). * Uso de inhalador: * Con aerocámara * Agitar el inhalador y ponerlo en la aerocámar. * Exhale completamente antes inhalarse. * Dar un puff. * Inhale lentamente, hasta insuflar sus pulmones. * Aguante respiración por 10 seg ().
* Espere 1 minuto antes de la segunda dosis. * Luego lávese la boca y la garganta con agua. * Manténgalos limpios (lavar una vez a la semana). Tratamiento farmacológico inhalado: 1. Corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, mometasona) 1-2 puff cada 12 horas, más Salbutamol 2 puff, en caso de síntomas, máximo cada 2 horas. 2. Betaagonista de larga acción (Salmeterol o Formoterol) 2 puff cada 12 horas. 3. Montelukast 10 mg/noche. 4. Prednisona 15 mg día. Control con clínica y PEF seriados.
- EPOC.
* Síntomas de EPOC (disnea de esfuerzos, sibilancias) y descompensaciones (¿hospitalizado?). * Síntomas de Bronquitis crónica (tos, expectoración). * Síntomas de cáncer bronquial (hemoptisis, baja de peso, hipocratismo digital). Adherencia a tratamiento: * Hábito de fumar. * Actividad física. * Uso correcto de inhaladores. * ¿Oxígeno domiciliario? Tratamiento farmacológico inhalado: 1. Salbutamol / Ipatropio 2 puff SOS. 2. Salmeterol /Formoterol 2 puff cada 12 horas. 3. Corticoides inhalados cada 12 horas. 4. Tiotropio 2 aspiraciones cada 12 horas. Exámenes de control: - Radiografía de tórax (buscar cáncer). - Gases arteriales (determinar estado respiratorio y necesidad de O2 domiciliario). - Ecocardiograma (ICC derecha e HTP). - Hemograma (poliglobulia Hcto. mayor a 55%). - Espirometría (diagnóstico y severidad). Espirometría: * Normal: VEF1/CVF mayor a 70%; CVF y VEF1 mayor a 80% del teórico. * Obstructiva: VEF1/CVF menor a 70%; VEF1 da severidad. * Si mejora con BD (15%): Asma. * Si no mejora: EPOC. * Restrictiva: CVF menor a 80% del teórico; VEF1/CVF normal. Gases arteriales: ver resumen gases y ácido base. * Importante saber entregar mucha información, de manera rápida y eficiente, respecto a hábitos de vida saludable y manejo de la patología cardiovascular (ejercicio, dieta, cigarrillo,
alcohol, uso de medicamentos y citar a nuevos controles), uso de medicamentos o inhaladores, etc. RECETAS - Nombre paciente. - Edad. - Diagnóstico (puede ser sindromático + Obs…). - Medicamento. - Dosis. - Vía de administración (vo, sc, im, ev). - Horario. - Días. - Número de cajas / tubos / etc. - Nombre / RUT médico. - Firma. - Fecha. EXÁMENES:
- EKG. * * * * * *
General: Ritmo, frecuencia (300/cuadrados), signos de HT, arritmias, signos de isquemia. IAM con y sin SDST: paredes anterior, lateral, inferior. FA, FV, TPSV, Flutter. ESV, ESA. Brugada, WPW. BCRD, BCRI, BAV
- Radiografía de tórax . * * * * * * * * *
Neumonía. Derrame. Neumotórax. Cáncer. Fibrosis pulmonar. Asma / EPOC (radiografía obstructiva). ICC (cardiomegalia y congestión). Absceso pulmonar. Atelectasia.
- Líquido cefaloraquídeo . * * * *
MBA: Meningitis viral. Meningitis TBC. Guillain Barré.
- Hemograma. * * * * * * * * * * * * * *
Anemia ferropénica. Anemia por déficit de B12. Anemia hemolítica. Anemia por enfermedades crónicas. LLC. LMC. LMA. LLA. Infección viral. Infección bacteriana. Mielodisplasia. Mielofibrosis. Mieloma múltiple. PTI.
- Pruebas hepáticas. * Colestasia (FA, GGT y bilirrubina directa). * Hepatitis (GOT y GPT). * Insuficiencia hepática: protrombinemia baja. * VHA: IgM VHA (+) * VHB crónica: Antígeno VHB core (+); IgM VHB core (-). * VHB aguda: Antígeno VHB core (+); IgM VHB core (+). * VHB Vacunado: IgG VHB superficie (+); Resto (-). * VHB Mejorado: IgG VHB superficie (+); IgG VHB core (+), Resto (-). * VHC: Anticuerpos totales (+): IgM o IgG o IgA. **** Por tanto, ante hepatitis pedir: IgM VHA, Ag VHBs, IgM anticore, anticuerpos totales VHC y protrombinemia (severidad). INGFECCIONES y ANTIBIÓTICOS con dosis:
- Neumonía.
Clínica: Tos, expectoración mucopurulenta, fiebre, puntada de costado. Crepitaciones localizadas, aumento de las vibraciones vocales, broncofonía, respiración soplante. Diagnóstico: Clínica + RxTx Tratamiento: * Ambulatorio: Amoxicilina 1g c/12 por 7 días. * Ambulatorio en mayores de 65 años o patología pulmonar: Amoxicilina / Ácido clavulánico 875/125 mg cada 12 horas por 7 días. * Alérgicos: azitromicina 500 mg / día por 5 días. *** No olvidar control SOS (dificultad respiratoria, malestar general, no responde en 48 horas). * Hospitalizados: Ceftriaxona 1-2 gramos cada día, por 7 días. *** No olvidar demás indicaciones (ej. O2).
- Pielonefrit is aguda e ITU baja. Clínica: * Baja: Disuria dolorosa, polaquiuria, nicturia, orinas turbias, de mal olor, hematuria. * Alta: + fiebre y puñopercusión. También puede tener vómitos y síntomas de sepsis.
Diagnóstico: * Clínica + urocultivo positivo: mayor a 100.000 UFC (1 en punción vesical; 10.000 en sondeo). * El sedimento sirve inicialmente (más de 5 GB x campo y puede tener hematuria). Tratamiento: * Se indica antes del UCT y se ajusta luego según UCT y antibiograma.: * ITU Baja (3 días): * Ciprofloxacino 500 mg vo, cada 12 horas. * Cefadroxilo 500 mg vo, cada 12 horas. * Macrodantina 100 mg vo, cada 12 horas, por 7 días. * ITU alta ambulatoria (7 días): * Ciprofloxacino 500 mg vo, cada 12 horas. * Cefadroxilo 500 mg vo, cada 12 horas. * Si no responde en 3 días: Ecografía renal. ITU alta hospitalizado (7 días): * * Ceftriaxona 1g ev, cada día. * Alérgicos: gentamicina 240 mg ev, al día. * BLEE (Resistente a cefalosporinas): ertapenem 1 g ev, cada día o imipenem (Pseudomona) 500 mg ev, cada 6 horas.
- Meningitis bacteriana. Clínica: fiebre alta, cefalea, signos meníngeos, compromiso de conciencia. * Meningococcemia: petequias, púrpura equimótico, shock séptico. * Waterhouse Friederich: hipotensión, hiperkalemia, hiponatremia, hipoglicemia. Diagnóstico: TAC (descartar HTEC) - Punción lumbar (PL). LCR: tabla. Gram: * Neumococo: diplococo G+ * Meningococco: diplococo G* Hib: Cocobacilo G* E. Coli K1: Bacilo G* Listeria (embarazo y adulto mayor): Bacilo G+ Tratamiento: * Reposo absoluto. * Régimen cero. * Aislamiento gotitas (si meningococo o Hib). * Suero fisiológico 1000 cc ev. * Antibiótico (7 días): * Ceftriaxona 2 g ev cada día. * + Vancomicina 1 g ev cada 12 horas (si neumococo o desconocido). * + Ampicilina 1 gramo ev cada 6 horas (si listeria: embarazo y mayor de 65 años). * Dexametasona 4 mg ev, cada 8 horas. * Control frecuente de signos vitales. * Avisar si compromiso de conciencia, convulsiones o deterioro general. * Anticonvulsivantes SOS.
- Celulitis / Erisipela. Ver cuadro
- VIH (con P. jiroveci o TBC o toxoplasma). - Tuberculosis. SITUACIONES DE URGENCIA y manejo: * Reposo (absoluto, relativo, semisentado, etc.). * Control frecuente de signos vitales. * Avisar si… (signos de alarma). * Aislamiento (respiratorio, gotitas, contacto). * Régimen (cero, hídrico, hídrico amplio, blando, sin residuos, hiposódica, hiponatrémica, hipocalórica, etc.). * Sueroterapia (ej. SF 1.000 cc, a pasar en 1 hora). * Medicamentos. * Exámenes.
- Síndrome c oronario c on electrocardiograma. * Manejo general: * Monitorizar signos vitales, saturación arterial y EKG * Oxígeno para saturar 90% o más. * Aspirina 500 mg a masticar. * Clopidogrel 300 mg vía oral. * Morfina 3 mg ev, si dolor. * Nitroglicerina 0,6 mg si dolor y PA normal o elevada. * Solicitar EKG y troponinas seriadas. * Manejo con SDST (o BCRI nuevo): * Angioplastía de urgencia si disponible a menos de 90 min. * Estreptoquinasa 1,5 millones ev, en 250 cc de SF, a pasar en 30 min. por goteo. * Mejor que SK: rTPA 10 UI en bolo ev. * Manejo sin SDST * Descartar otras causas de dolor torácico. * Solicitar Ecocardiograma. * Si bajo riesgo: Manejo conservador: general + TE prealta + postalta. * Si alto riesgo: angioplastía primaria. * FE menor a 40%. * ICC severa. * Arritmias ventriculares. * TIMI elevado. * Manejo postalta: * Dieta sana. * Reposo relativo. * Reiniciar actividad física progresiva.
* * * * * *
Evitar cigarrillo. Aspirina 100 mg/día vo. Atorvastatina 20 mg/día, vo. Clopidogrel 75 mg/ día, vo (por 14 días mínimo). Carvedilol 12,5 mg/día. Enalapril 10 mg cada 12 horas (si HTA o ICC).
- Hemorragia digestiva baja:
Hospitalizar. Régimen cero. Control frecuente signos vitales. Avisar si signos de shock. Suero fisiológico 1000 ev. No masiva: * Solución de preparación de colon. * Colonoscopía diferida en 24 horas. * Masiva: * Colonoscopía de urgencia sin preparación de colon. * * * * * *
- Hemorragia digestiva alta. * * * * * * * *
Hospitalizar. Régimen cero. Control frecuente signos vitales. Avisar si signos de shock. Suero fisiológico 1000 ev. Si sospecha úlcera: omeprazol 60 mg ev. Si sospecha de várices esofágicos (DHC): terlipresina 1 mg cada 6 horas ev. Endoscopía digestiva alta de urgencia.
- Cetoacidosis diabética (DM1) y síndrome hiperglicémico-hiperosmolar (DM2). Clínica: * Compromiso del estado general. * Compromiso de conciencia. * Signos de deshidratación. * Antecedente de infección (NAC, PNA), abandono de tratamiento u otros descompensante. * En cetoacidosis: olor a manzana, dolor abdominal, vómitos, respiraciones profundas. Exámenes: * Glicemia (más HGT seriados). * Gases arteriales o venosos. * Electrolitos plasmáticos. * Cetonas en sangre y orina. * Creatinina, BUN. * Hemograma y otros exámenes generales. Cuadro comparativo (diapo). Tratamiento: 1) SF ev 1 litro o 20 cc/Kg
2) Insulina Cristalina 0,1 UI/Kg, en goteo, a pasar en una hora * No dar, si K bajo. 3) KCl ev, en goteo. * No dar, si K alto * 1 g, si K normal (3,5 a 5 mEq/L) * 3 g, si K bajo. 4) NaHCO3 250 ml, al 2/3 molar, en goteo, si pH menor a 6,9. 5) Buscar y tratar causa (ej. PNA).
- Crisis asmática. * O2 por mascarilla, para saturar más de 92%. * Salbutamol 1 cc en 3 cc de SF, nebulizar cada 20 minutos, por 3 veces. * Si no es posible, dar 2 puff cada 10 minutos, por 5 veces. * Dexametasona 4 mg vo (im o ev si no puede tragar). * Control frecuente de signos vitales y signos de asma: * FR alta * Musculatura accesoria. * Cianosis. * Sibilancias. * Desaturación. * Solicitar gases arteriales. * Solicitar radiografía de tórax. * Solictar hemograma, PCR y procalcitonina.
- EPOC desco mpensado. O2 por mascarilla, al 24%. Salbutamol 1 cc en 3 cc de SF, nebulizar cada 20 minutos, por 3 veces. Dexametasona 4 mg vo (im o ev si no puede tragar). Ceftriaxona 1 g ev, cada 24 horas. Control frecuente de estado de conciencia y saturación. Solicitar gases arteriales. * Si CO2 mayor a 60 mmHg: BiPAP. * Si CO2 mayor a 45 + Encefalopatía: VMI. * Solicitar radiografía de tórax. * Solictar hemograma, PCR y procalcitonina. * * * * * *
- Accidente vascular encefálico. Clínica: signos focales súbitos. FR: fibrilación auricular + todos los FR CV. Tratamiento: * Reposo semisentado. * Régimen cero. * Control frecuente de signos vitales (avisar si alterados). * Control seriado de HGT (avisar si elevados). * Oxígeno para saturar más de 92%. * TAC de cerebro de urgencia, sin contraste: * Si hemorrágico: * Captopril 25 mg si PA mayor a 170/110. * Si isquémico:
* Aspirina 250 mg vo. * rTPA 10 UI ev. Seguimiento: * Rehabilitación. * Manejo de FR CV (similar a IAM). * Estudio de fuente embólica (si isquémico): * Ecodoppler carótidas (endarterectomía). * Ecocardiograma (Qx o TACO). * Holter de arritmias (TACO). * TIA (accidente isquémico transitorio) Igual a AVE isquémico.
- Hemorragia subaracnoidea.
* Clínica: Cefalea ictal + HTEC + Signos meníngeos. * Dg: TAC de cerebro sin contraste. * PL si TAC normal y alta sospecha clínica (xantocromía y GR crenados). * Manejo: igual a AVE hemorrágico + Neurocirugía de urgencia + Nimodipino (60 mg cada 4 horas v.o.)
- Insuficiencia cardíaca descompensada.
Clínica: Edema pulmonar agudo: disnea de reposo, crepitaciones pulmonares, desaturación arterial. R3 o R4 en examen cardiaco. Puede tener antecedente de abandono de tratamiento o similar. Exámenes: * RxTx: EPA (eventual neumonía). * Causa descompensante: * Infección: Hemograma-VHS, PCR, RxTx. * Arritmia: EKG. * Infarto: EKG + troponinas. * Estado respiratorio: Saturación y gases arteriales. * Ecocardiograma de urgencia. * BNP. Manejo: * Reposo semisentado. * O2 para saturar mayor a 92%. * Furosemida 40 mg ev. * Nitroglicerina 150 mg, en 250 ml SG 5%, a pasar en BIC a 21 ml/min. Ajustar según PA y evolución clínica. * Si PA: menor a 90/60, no dar Furosemida, ni Nitroglicerina e indicar bomba de Dopamina. * Tratamiento de la causa.
- Peritonitis bacteriana espontánea. Clínica: aumento del perímetro abdominal, dolor abdominal, fiebre, encefalopatía (desorientación, asterixis). Recordar: toda ascitis con cualquier descompensación es una PBE. Dg: Paracentesis diagnóstica: más de 250 PMN por mm3 (más predominio PMN).
Otros exámenes: * Pruebas hepáticas. * Hemograma, VHS, PCR. * Amonio plasmático (encefalopatía). Tratamiento: * Hospitalizar. * Control frecuente de signos vitales. * Vía venosa periférica: SF 1.000 cc. * Cefotaximo 2 g ev, cada 8 horas. * Albúmina 1,5 g/Kg ev. Al tercer día, 1g/Kg ev. * Tiamina 1 amp. (30 mg) ev. Si OH. Profilaxis: * Ciprofloxacino 500 mg cada día, a permanencia. * 1ria: líquido ascítico con albúmina menor a 1 g/dl. * 2ria: PBE previa.
- Compromiso de conciencia.
* Manejo: * ABC (siempre es un urgencia). * Intubar, si Glasgow menor a 8. * HGT de urgencia. * Régimen cero. * Control de signos vitales. * Vía venosa periférica. * Solicitar exámenes generales (causa): * Hemograma, VHS, PCR. * Pruebas hepáticas. * Función renal (crea, BUN, ELP, proteinuria). * Gases arteriales. * Screening drogas, si sospecha. * Flumazenil, si BDZ. * Naloxona, si opiáceos. * Neuroimagen: TAC o RMN de cerbro. * Estudio según sospecha. * Tratamiento según causa. Insertar tabla Glasgow.
- Crisis suprarr enal. Clínica: Astenia, adinamia, náuseas y vómitos, dolor abdominal, hiperpigmentación de piel y mucosas (Addison). Luego hipotensión (no responde a volumen). * Sospecharla en antecedentes de uso de corticoides, en meningoccoemia (Sd. WHF) y VIH (adrenalitis por CMV). * Exámenes: * Na: bajo, K: alto, Glicemia: baja. * Ca: alto. * Hemograma: linfocitosis y eosinofilia.
* Pedir exámenes generales, en busca de descompensante: Ej. Hemograma con infección. * Cortisol basal (si solo sospecha). * Tratamiento: * Suero fisiológico 1.000 cc ev. * Hidrocortisona 100 mg ev cada 8 horas (ante la sola sospecha). * Tratamiento por causa.
- Diarrea con deshidratación y alteraciones hidro electrolíticas. * Deshidratación leve y moderada: * Hidratación oral. * Régimen sin residuos. * Control SOS: si disentería, fiebre mayor a 48 horas (ciprofloxacino). * Vía venosa periférica. * Suero fisiológico 1 litro ev. * Suero glucosalino (glucosa 2,5% y NaCl 0,45%), si hipernatremia. * Solicitar pruebas de función renal: Creatinina, BUN. * Solicitar ELP y Gases venosos (estado ácido base). * Manejar las alteraciones electrolíticas después de corregir la volemia.
- Hiponatremia.
* Leve (mayor a 120 y sin compromiso de conciecia): * Restricción de líquidos (menos de 800cc de agua al día). * Severa: * Suero hipertónico al 3% de NaCl, a pasar 0,5 a 2 ml/Kg peso. * Controlar con Natremia cada 2 horas. * Si aumenta menos de 1 mEq/L: aumentar flujo. * Si aumenta 1-5 mEq/L: mantener igual. * Si aumenta 6 o más: suspender (mielinolisis pontina).
- Hiperkalemia grave (mayor a 6,5 o EKG alterado: T picudas). * Gluconato de calcio 1g ev, en bolo. * Insulina 10 UI en 50 cc de SG al 50%, a pasar en 30 min. * Control de HGT seriados. * Salbutamol 2 cc + SF 2cc, nebulizar cada 10 minutos, por 6 veces. * Kayexalate / Resinas de intercambio 1g/Kg en enema.
- Hipercalcemia grave (Calcio mayor a 14 o con compromiso de conciencia). * * * * * *
Suero fisiológico 1000 cc ev. Furosemida 40 mg cada 8 horas, ev. Ácido zolendrónico 4 mg iv, a pasar en 15 min. Dexametasona 4 mg ev, si cáncer hematológico. Control frecuente de Ca, Mg y ELP (Cl, Na y K). Solicitar PTH, función renal, exámenes generales.
- Monoartriti s aguda. Causas: artritis séptica, Gota, Condrocalcinosis. Estudio: * Radiografía.
Hemograma, VHS, PCR. VDRL, VIH. ANA, ANCA, FR. Punción articu lar. * Más de 1000 células: inflamatorio. * Cocáceas G+: S. Aureus. * Cocáceas G-: Gonococo. * Cristales elongación negativa: Ácido úrico (gota). * Cristales elongación positiva: Pirofosfato de calcio (Condrocalcinosis). Tratamiento: * Gota y Condrocalcinosis aguda: * Ketoprofeno 100 mg cada 12 horas ev. * Colchicina 0,6 mg cada 2-4 horas vo. * Profilaxis nuevas crisis: * Gota: * Dieta baja en carnes, mariscos y alcohol. * Alopurinol 100 mg cada día (si 2 o más crisis en 12 meses). * Alternativa: Probenecid 500 mg/día vo. * Condrocalcinosis: no existe tratamiento. * Artritis séptica: * Cloxacilina 500 mg cada 6 horas ev (si S. Aureus). * Ceftriaxona 1 gramo cada día ev (si gonococo). * Drenaje quirúrgico, por artroscopía idealmente. * * * *
- Artrosis:
* Dg: clínica (dolor, anquilosis, derrame no inflamatorio) + Radiografía (disminución espacio articular, osteofitos, esclerosis subcondral). * Tratamiento: 1) Ejercicios de fortalcemiento de cuádriceps + paracetamol 1 g cada 8 horas. 2) + AINES: Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas (+ omeprazol 20 mg/día). 3) + Opiáceos: Tramadol 100 mg cada 12 horas. 4) Derivar para corticoides intraarticulares. 5) Derivar para reemplazo articular (prótesis total).
- Shock séptico y sus variantes (ej. Neumonía, Pielonefritis o Meningococcemia, que además * * *
* * *
viene con insuficiencia suprarrenal). Hospitalizar en UCI. Régimen cero. Solicitar exámenes: * Hemocultivos. * Hemograma, VHS, PCR. * Lactato. * Buscar foco infeccioso: RxTx, exámenes de orina, ¿PL?. * Exámenes generales: función renal, pruebas hepáticas, ELP, etc. Suero fisiológico 2 litros ev. Noradrenalina en BIC, para PAM = 70 mmHg. Si persiste hipotenso: invadir: * Línea arterial. * Catéter venoso central o de Swan Ganz (PVC baja, PCP baja, RVP baja). * Suero hasta PVC: mayor a 8 mmHg.
* Noradrenalina: PAM 65 a 75 mmHg. * Corticoides si sospecha de crisis suprarrenal (ej. Meningococcemia). * Importante indicar si se hospitaliza o no y tener un plan para rellenar rápido y de manera completa la hoja de indicaciones, con los medicamentos, dosis e indicaciones generales (tipo de reposo, alimentación, control de signos vitales, etc.).
