“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú” “Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo”
DIRECCIÓN DE RED DE SALUD SAN JUAN DE LURIGANCHO UNIDAD DE ESTADISTICA E INFORMATICA
PLAN DE ACCIÓN: MANEJO, CONSERVACIÓN Y DEPURACION DE HISTORIAS CLÍNICAS
SJL, ABRIL 2011
“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú” “Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo”
INTRODUCCIÒN El archivo de admisión de los establecimientos de salud de la Red de Salud San Juan de Lurigancho, se encuentran saturados por la cantidad de Historias Clínicas que deben ingresar al proceso de depuración y/u ordenamiento del archivo activo, pasivo, especial y centralizado, ya que esto conllevará a mejorar la atención al usuario en los centros y puestos de salud. Así mismo, la gestión contribuye de manera directa a mejorar la calidad de atención de los pacientes, así como también a optimizar la gestión de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento, así como proporcionar información con fines de investigación y docencia. Por ello, la Red de Salud viene desarrollando gradualmente procesos de modernización que buscan dar mayor autonomía y lograr mayor eficiencia en los establecimientos de salud con una lógica gerencial, que permita lograr mejores resultados. Por lo tanto, la Dirección de Red, en el marco de la Norma Técnica N°022MINSA/DGSP-V.03 “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”, aprobada con Resolución Ministerial N°732 -MINSA, documento que permite proceder a la depuración de la historia clínica según los criterios establecidos. Es de gran importancia para que la Dirección de Red de Salud San Juan de Lurigancho alcance elevados niveles de competitividad en el marco de la Visión al 2015, de ser una INSTITUCIÒN DE EXCELENCIA. Cabe señalar, que ésta iniciativa es producto del trabajo que viene desarrollando la Gestión de la Red de Salud, a través de la Unidad de Estadística e Informática, con la finalidad de mejorar el archivo, manejo y depuración de Historias Clínicas en la jurisdicción.
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II. FINALIDAD: Contribuir a mejorar la calidad de atención a los usuarios de los servicios de salud a través de una adecuada gestión de las Historias Clínicas, así como proteger los intereses legales de los usuarios, del personal de salud y de los establecimientos de salud.
III. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL: Lograr el ordenamiento adecuado en los servicios de admisión de los establecimientos de salud a través del manejo, conservación y depuración de las Historias Clínicas en la jurisdicción.
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS: 3.2.1 Fortalecer las competencias técnicas del personal de admisión y estadística a través de capacitación para el manejo adecuado de las Historias Clínicas como parte de los archivos médicos en los establecimientos de salud. 3.2.2 Establecer los procedimientos para el archivo y depuración de las historias clínicas. 3.2.3 Estandarizar el contenido y metodología para proceder a la depuración, respetando los aspectos legales y administrativos.
IV. ÁMBITO DE APLICACIÓN Todos los establecimientos de salud de la Dirección de Red de Salud San Juan de Lurigancho.
V. BASE LEGAL
Ley N°26842 – Ley General de Salud
Ley N°27269 – Ley de firmas y certificados digital es
Ley N°27444, Ley del Procedimiento Administrativo General
Ley N°27604, que modificó la Ley General de Salud, respecto a la Obligación de los Establecimientos de Salud a dar atención médica en casos de Emergencias y Partos.
Ley N°27657 – Ley del Ministerio de Salud.
Ley N°27806 – Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública
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Ley N°25323 crea el Sistema Nacional de Archivos.
Decreto Supremo N°039-93- PCM, que aprobó el Regla mento de Prevención y Control de Cáncer Profesional.
Decreto Supremo N°016-2002- SA, que aprobó el Regl amento de la Ley N°27604
Decreto Supremo N°024-2005-SA, que aprobó las iden tificaciones estándar de datos en Salud.
Decreto Supremo N°013-2006-SA, que aprobó el Regla mento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo.
Resolución Jefatural N°076-2008-AGN/J. Reglamento de aplicación de sanciones administrativas por infracciones en contra del patrimonio documental archivístico y cultural de la nación.
VI. RESPONSABLE DE SU APLICACIÓN DEL PLAN: La aplicación del Plan de manejo, conservación y depuración de historias clínicas, es de responsabilidad del Comité de Historia Clínica de la Sede Administrativa, Médicos Jefes de Microredes, Jefes de Establecimientos de Salud, Comités de Historias Clínicas de las Microredes y Personal de Admisión y Estadística en los Establecimientos de Salud.
VII. PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO, CONSERVACIÓN Y DEPURACION 7.1 DEL MANEJO: 7.1.1 Concepto de Historia Clínica: Es el documento médico legal, en el que
7.1.2 7.1.3
se registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales de salud brindan al paciente. Responsable de Admisión: Es aquel que tiene asignado el servicio de admisión y aquel que vela por el cuidado, conversación y custodia de las historias clínicas del establecimiento de salud. Responsable de Estadística: Es aquel que monitoriza y apoya al manejo adecuado de los archivos médicos en los establecimientos de salud, entre ellos las historias clínicas.
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7.1.4 Comité de Historias Clínicas: es el equipo de personal de salud del área asistencial y administrativa, designados por la Dirección de Red de Salud San Juan de Lurigancho, y tiene la responsabilidad de velar por la calidad del registro de la Historia Clínica y demás formatos, a través de la supervisión del cumplimiento de la Norma Técnica de la Historia Clínica, y de los archivos. El responsable del área de registros médicos será miembro permanente de éste comité. El comité de la Sede Administrativa tiene la responsabilidad de evaluar y coordinar con el Archivo General de la Nación, de acuerdo a los informes de los Comités de Historias Clínicas de las Microredes. 7.1.5 Las atenciones de salud brindadas a los usuarios deben registrarse obligatoriamente en una Historia Clínica, debiendo consignarse: fecha, hora, nombre, firma y número de colegiatura si correspondiera, del profesional que brinda la atención. 7.1.6 Todas las atenciones de salud prestadas fuera del establecimiento como actividades del mismo, deber ser incorporadas en la Historia Clínica del usuario correspondiente. 7.1.7 Los formatos que forman parte de la Historia Clínica, deben consignar los nombres y apellidos del paciente y número de la historia, en lugar uniforme y de fácil visibilidad. 7.1.8 Todas las anotaciones contenidas en la Historia Clínica, deben ser objetivas, con letra legible y sin enmendaduras, utilizando sólo las abreviaturas o siglas que figuren en la lista de abreviaturas internacionales y otras que hayan oficializado las instituciones. En ningún caso se permitirá el uso de siglas en los diagnósticos. 7.1.9 Los diagnósticos consignados corresponderán a la Clasificación Internacional de Enfermedades debiendo estar codificados por quien realizo la atención, de acuerdo a la CIE 10, o la vigente. 7.1.10 Las Historias Clínicas deben estar accesibles al personal autorizado durante el horario de atención del establecimiento. 7.1.11 El establecimiento de salud queda obligado a entregar copia de la Historia Clínica , cuando el usuario o su representante legal lo solicite, en cuyo caso el costo de reproducción será asumido por el interesado (artículo 44°de la Ley General de Salud)
7.2. DE LA CONSERVACIÓN: 7.2.1 Métodos de Archivo de la Historia Clínica: Son las formas de organizar las Historias Clínicas en el archivo clínico. Los métodos son:
7.2.1.1. Método Convencional: Es un método a través del cual las historias clínicas o carpetas familiares se archivan en estricto orden numérico ascendente, siguiendo una secuencia consecutiva según el orden de inscripción. Es útil en archivos clínicos con un volumen inferior a 10,000 historias.
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7.2.1.2. Método Dígito Terminal: Es un método rápido, seguro y preciso de archivar las Historias Clínicas o carpetas familiares, basados en un principio matemático que asegura una distribución igual, entre 100 secciones. Método Dígito Terminal Simple.- Es una modalidad del método de archivo dígito terminal en el cual el archivo se divide en 100 secciones que comienza del 00 al 99 y las historias se archivan en la sección correspondiente a los dos últimos dígitos del número y en orden consecutivo. Es aplicable en archivos cuyo volumen de historias es mayor de 10,000 y menor de 100,000. Método Dígito Terminal Compuesto.- Es un método más complejo. Permite archivar las historias de manera más rápida, segura y precisa. Se divide al Archivo inicialmente en 100 secciones (00 al 99), cada una de las cuales a su vez se subdivide en 100 divisiones. Para archivar una historia clínica se toma como primer elemento los dos últimos números, los cuales constituyen su sección; luego se toman los dos números centrales y se ubica la división dentro de la sección correspondiente. Los dos primeros números sirven para ubicar el orden consecutivo que le corresponde dentro de la división respectiva. Este método es aplicable en archivos cuyo volumen es mayor de 1,000 historias.
7.2. DE LA DEPURACIÓN: Depende básicamente de la organización y de los tipos de archivos: 7.2.1. Archivo Activo: El archivo activo está conformado por Historias Clínicas de los pacientes que están recibiendo o han recibido atención en el establecimiento de salud en los últimos 5 años.
7.2.2. Archivo Pasivo: El archivo pasivo está conformado por las Historias Clínicas de los pacientes que han fallecido y las historias de pacientes que no han concurrido al establecimiento por más de 5 años, estas historias permanecerán por un periodo de 15 años, debiendo luego entrar al proceso de
depuración total.
7.2.3. Archivo Especial: En este archivo están las historias clínicas de casos médico legales y de interés científico o histórico.
7.2.4. Archivo Centralizado: Es el sistema por el cual se archivan todas las Historias Clínicas activas en un solo ambiente.
Sólo para aquellos Establecimientos de Salud donde sus carpetas familiares están ordenadas en sectores, serán definidos según la organización del archivo previa evaluación con el comité de Historia Clínica de la Microred, con opinión técnica del Comité de Historia Clínica de la Sede Administrativa.
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VIII. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES: PLAN DE ACCIÓN: MANEJO, CONSERVACIÓN Y DEPURACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS ACTIVIDAD
MESES - 2011 ABR MAY JUN
JUL
AGO
SET
OCTU NOV
DIC
RESPONSABLES
Elaboración del Pla n de Acción
x
Unidad de Estadistica e Informatica- Red
Aprobación del Plan con RD
x
Director Ejecutivo/Asesori a Legal
x
Unidad de Estadistica e Informatica- Red
Prese ntación del Plan al Comité de Historias Clínicas Activación de los Comités de Historia Clini ca de las MR y Aprobación con RD Capacitación a l os Res p Admis ión y Estadis tica de los EESS Asis tencia Técnica en l os EESS Adquisición de Material pa ra proceder a la Depuración de H.CL Levantamiento de Información e n los EESS Ordenamiento de los Archivos Pasivos, Activos, Especial es y Centrali zado en l os EESS Selección de Archivo Pasivo netamente Construcción y/o ubicación de la custodia para el Archivo Pasi vo de l a Red Revis ión del Archivo sel eccionado pa ra Depuración y/o eli minación Elaboracion de un Informe por MR para remitir al Archivo General de la Nacion
MR / Director Ejecutivo/Asesoria Legal
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Comité de Historia Clínica d e la Sede
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Administrativa Comité de Historia Clínica d e la Sede
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Administrativa
Administración/Logistica Sede Adm
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Comité de las MR
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Comités de H.Cl Red y MR, y Jefes de MR
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Responsables de Admisión, Estadistica
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de los EESS Responsables de Admisión, Estadistica de los EESS Administración/Logistica Sede Adm
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Comité de Historia Clínica d e la Sede Administrativa y Comité de las MR
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Comité de Historia Clínica d e la Sede
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Administrativa
