05 ORTOPEDIA - COMPLETA

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1

MED RESUMOS 2011

ARLINDO UGULINO NETTO LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY MEDICINA – P8 – 2011.1

ORTOPEDIA

REFERÊNCIAS 1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Rosalvo Zósimo, Carlos Augusto Rava e Jânio Dantas na FAMENE durante o período letivo de 2011.1. 2. AVANZI, O.; CAMARGO, O.P.A.; MERCADANTE, M.T.; MIYAZAKI, A. N.. Ortopedia e traumatologia: conceitos básicos, diagnóstico e tratamento. 2ª edição. São Paulo-SP: Editora Roca, 2009. 3. REIS, F.B.. Fraturas. 2ª Edição. São Paulo-SP: Editora Atheneu, 2007. 4. HEBERT S., PARDINI HR, A.G., BARROS FILHO, T.E.P. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 3ª Edição. Rio de Janeiro-RJ: Editora ARTMED 2002.

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MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA TERMINOLOGIA EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA (Professor Rosalvo Zósimo Bispo) Na ortopedia e traumatologia, assim como para todas as outras especialidades médicas, é necessária uma descrição exata de termos anatômicos normais, bem como das anomalias e lesões do aparelho locomotor. Uma padronização dos termos anatômicos e clínicos permite uma facilitação da comunicação entre os praticantes. Este capítulo tem, pois, por objetivo, descrever termos clínicos específicos da linguagem musculoesquelética, facilitando o aprendizado e a didática dos próximos capítulos. De uma forma geral, abordaremos os termos que descrevem os seguintes elementos:  Posição anatômica  Planos anatômicos  Movimentos das articulações  Formas dos membros e suas alterações

P OSI•‚O A NATƒMICA Na anatomia, existe uma convenção internacional que descreve as relações entre as diversas partes do corpo humano, de modo que elas assumem uma posição específica entre si, chamada de posição anatômica. Todas as nomenclaturas anatômicas que determinam posição ou localização estarão baseadas na posição anatômica, não importa qual seja o movimento localizado ou em que variação de posição o indivíduo se encontre. Assim é descrita a posição anatômica: Indivíduo de pé (posição ortostática) e de frente para o observador, com a face voltada para diante, o olhar dirigido ao horizonte, membros superiores estendidos ao lado do tronco e com as palmas das mãos voltadas para frente, os membros inferiores justapostos (calcanhares unidos) com os dedos dos pés voltados para diante.

PLANOS A NATƒMICOS Os planos de delimitação anatômica do corpo humano são superfícies retangulares que tangenciam as diferentes superfícies do corpo humano em posição anatômica, as quais através de suas intersecções contribuem para formação de uma figura geométrica, um paralelepípedo.  Planos Verticais: o Anterior, Ventral, ou Frontal: é o plano que tangencia a superfície anterior do corpo, em posição anatômica, sendo paralelo a fronte e ao ventre. o Posterior ou Dorsal: este plano tangencia a superfície posterior do corpo em posição anatômica, sendo paralelo ao dorso. o Planos Laterais: tangenciam cada um dos lado do corpo humano.  Planos Horizontais: o Superior, cefálico, ou cranial: plano que tangencia a cabeça. o Inferior, podálico, ou caudal: este plano tangencia a superficíe inferior do corpo, o qual corresponde à planta dos pés, podálico, ou se considerarmos apenas o tronco, ao cóccix, caudal.

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A partir dos planos de delimitação, podemos determinar eixos e planos imaginários que dividem o corpo em diferentes direções, servindo como pontos de referência para descrever a situação, posição e direção de órgãos ou segmentos do corpo. Estes planos, perpendiculares entre si, são chamados planos de secção: mediano ou sagital, frontal ou coronal, transversal ou axial, oblíquo.  Plano Mediano, Sagital, em Perfil ou Lateral: é o plano que divide o corpo humano em metades direita e esquerda, sendo elas simétricas. Toda secção paralela ao plano mediano é uma secção sagital ou paramediana. É perpendicular ao plano frontal.  Plano Frontal ou Coronal: este plano corresponde a uma secção paralela à fronte, resultando sempre em uma metade anterior e outra posterior. É perpendicular ao plano sagital.  Plano Axial ou Transversal: é o plano de secção horizontal paralelo aos planos de delimitação superior e inferior, sendo ele perpendicular ao eixo longitudinal do corpo e aos demais planos. Originam-se, desta secção, uma metade superior e outra inferior ao referido plano.  Plano Intermediário ou Oblíquo: plano delimitado pelos planos frontal e sagital, sendo ele intermediário entre ambos (podendo, portanto, estar localizado entre 1º - 89º).

Tais planos são essenciais para a nomenclatura das incidências radiográficas e localização das estruturas anatômicas entre si. Portanto, como mostra a figura a seguir, podemos cortar radiograficamente (ou anatomicamente) o corpo humano e, a depender da relação do tipo de corte com os planos anatômicos, nomeá-los da seguinte maneira:

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M OVIMENTOS A RTICULARES No corpo humano, podemos identificar pelo menos cinco tipos de articulações. Apesar disso, nem todas são passíveis de movimentos complexos. As maiores articulações do corpo humano são as articulações sinoviais, que estruturalmente são compostas por cápsula articular (membrana sinovial), cartilagem articular e cavidade articular (repleta de líquido sinovial). Esses componentes permitem às articulações a realização de movimentos mais complexos.

DEFINIÇÕES Dentre os principais movimentos realizados pelas articulações sinoviais, temos:  Flexão: corresponde a um movimento angular que aproxima duas partes de uma articulação. Resulta em diminuição do ângulo entre o segmento que se desloca e o que permanece fixo. Em termos mais simples, a flexão é o movimento pelo qual uma parte do corpo se dobra sobre a outra. Um exemplo é a flexão proporcionada pela articulação do cotovelo, durante a qual o antebraço se dobra em direção ao braço, havendo uma redução do ângulo existente entre as duas articulações.  Extensão: corresponde a um movimento angular que afasta as partes de uma articulação. Resulta em aumento do ângulo entre o segmento que se desloca e o que permanece fixo. Em temos mais simples, é um movimento contrário à flexão: movimento pelo qual parte do corpo se estica sobre outra.  Abdução: movimento de afastamento do segmento corporal com relação ao corpo, ou seja , é um movimento em direção oposta ao plano mediano. Como regra mnemônica, tomemos o ab como um prefixo comum entre abdução e abrir.  Adução: movimento de aproximação do segmento corporal em direção ao corpo ou a uma linha central ou medial, ou seja, é um movimento em direção ao plano sagital mediano.  Rotação Externa (lateral): ato de rodar a face anterior do segmento para fora ou lateralmente.  Rotação Interna (medial): ato de rodar a face anterior do segmento para dentro ou medialmente.

CLASSIFICAÇÃO Quanto à classificação dos movimentos das articulações sinoviais, temos:  Movimento ativo: ocorre como resultado da atividade muscular voluntária do indivíduo, sendo intermediada por músculos e conexões nervosas íntegras. Em outras palavras, é o movimento realizado pelo próprio agente sob um ato voluntário.  Movimento passivo: ocorre como resultado de uma força externa, sendo forçadamente realizado por um outro indivíduo (o pesquisador ou médico, por exemplo). O movimento é, portanto, ativo para o pesquisador e passivo para o paciente. O movimento passivo ainda pode ser resultado da ação de máquinas.

PARTICULARIDADES DOS MOVIMENTOS ARTICULARES Existem algumas articulações ou segmentos do corpo que descrevem movimentos específicos e, cuja nomenclatura, deve ser exclusiva para a respectiva articulação.

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Punho: o Flexão Palmar ou Volar: faz refer€ncia somente • flex‚o do da m‚o (da articulaƒ‚o do punho) e dedos da m‚o na direƒ‚o da superf„cie ventral (ou palmar). o Dorsiflexão Palmar: movimento da m‚o ou dos dedos na direƒ‚o da superf„cie dorsal (extens‚o da m‚o). o Desvio Ulnar: ocorre quando a articulaƒ‚o do punho permite o deslocamento da m‚o para o lado do osso ulna (que … mais medial, quando comparado ao r†dio). Em outras palavras, podemos designar tal movimento como aduƒ‚o da m‚o (uma vez que ele aproxima a m‚o do plano mediano, com relaƒ‚o • posiƒ‚o anat‡mica). o Desvio Radial: … um movimento semelhante ao desvio Ulnar, entretanto, ocorre para o lado do osso r†dio (que … mais lateral, quando comparado • ulna). Em outras palavras, podemos designar tal movimento como abduƒ‚o da m‚o (uma vez que ele afasta a m‚o do plano mediano, com relaƒ‚o • posiƒ‚o anat‡mica).

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Antebraço: o Pronação: … um movimento espec„fico de rotaƒ‚o interna do antebraƒo, que consiste em rodar a face anterior do segmento para a plano posterior ou para baixo. o Supinação: … um movimento espec„fico de rotaƒ‚o externa do antebraƒo, que consiste em rodar a face anterior do segmento para o plano anterior ou para cima. Como regra mnem‡nica, lembrar que para suplicar ou para pedir algo em oraƒ‚o, o antebraƒo deve prestar um movimento de supinaƒ‚o.

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Pés: o o o o

Flexão Plantar: movimento do p… ou dos dedos na direƒ‚o da superf„cie plantar. Dorsiflexão Plantar: movimento de extens‚o do p… ou dos dedos, na direƒ‚o da superf„cie dorsal. Eversão (pronação do antepé): ato de tornar a face plantar do p… virada para fora em relaƒ‚o • perna. Inversão (supinação do antepé): ato de tornar a face plantar do p… virada para dentro em relaƒ‚o • perna.

FORMAS E A LTERA•„ES DOS MEMBROS Neste momento, abordaremos algumas nomenclaturas que intitulam tanto situaƒês espec„ficas de normalidade anat‡mica como de algumas alteraƒês dos membros. FORMAS DOS PÉS  Pé equino: o p… … mantido em posiƒ‚o de flex‚o plantar de modo que, durante a carga, o antep… (parte mais anterior do p…) toca o solo primeiramente. Tal denominaƒ‚o … dada pois o p… descreve um movimento semelhante a uma pata de cavalo.  Pé calcâneo: ao contr†rio do anterior, o p… … mantido em posiƒ‚o de dorsiflex‚o (extens‚o plantar), de modo que, durante a carga, o calcanhar toca o solo primeiramente.  Pé plano (chato): caracterizado pela diminuiƒ‚o ou aus€ncia do arco plantar longitudinal medial normal.  Pé cavo: exagero do arco plantar longitudinal medial. Nesta situaƒ‚o, ocorre um aumento do “cavo” do p….

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DEFORMIDADES ANGULARES Para classificar ou denominar as deformidades articulares, sempre devemos estudar a articulação a ser classificada comparando-a com outras articulações distais a ela ou com os planos de delimitação anatômicos.  Varo e valgo: tal classificação deve ser estabelecida através de uma análise em plano frontal ou coronal, de forma que o paciente fique de frente para o pesquisador. Desta forma, temos: o Valgo: a extremidade distal à articulação em questão está inclinada para fora da linha média do corpo. Caso o joelho seja o objeto de estudo, os pés devem estar mais separados do que o normal um do outro (enquanto os joelhos estão mais unidos). o Varo: a extremidade distal à articulação em questão está inclinada para dentro com relação à linha mediana. Caso o joelho seja o objeto de estudo, os pés devem estar mais unidos do que o normal um do outro (enquanto que os joelhos estão afastados). 

Antecurvo e retrocurvo: tal classificação deve ser estabelecida através da análise de uma articulação em plano sagital ou perfil, de forma que o paciente fique de lado para o observador. Desta forma, temos: o Antecurvo: projeção ou curvatura anterior de uma articulação ou de um osso longo quando observados no plano sagital (em perfil). Desta forma, a projeção formada tem uma curvatura com convexidade anterior. o Retrocurvo: projeção ou curvatura posterior de uma articulação ou de um osso longo quando observados no plano sagital. Desta forma, a projeção formada tem uma curvatura com convexidade posterior.

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OBS : Fisiologicamente, a articulação do cotovelo se apresenta em valgo, pois a articulação do punho está voltada para fora com relação à do cotovelo (até na própria posição anatômica), sendo esta deformidade angular mais acentuada no sexo feminino do que no masculino. Desta forma, se a angulação entre os ossos do braço e do antebraço fosse nula (isto é, se entre o braço e o antebraço houvesse um ângulo de 180º), poderíamos considerar um desvio patológico. 2

OBS : O joelho valgo e varo, embora estejam descritos como deformidades neste capítulo, nem sempre devem ser considerados patológicos. Isso porque a angulação do joelho com relação às pernas varia de acordo com a faixa etária. O médico generalista deve ter conhecimento disso e saber que, ao longo do crescimento e desenvolvimento músculo-esquelético de uma criança, esta passará por esses estágios: inicialmente, um joelho varo muito acentuado (até os 18 meses) e, com o desenvolver da infância, um joelho valgo (até os 3 anos). Somente depois desses estágios, haverá a redução desta angulação, ocasionando o joelho valgo fisiológico que apresentamos na vida adulta (a partir dos 7 anos), como se pode notar na figura ao lado. Por esta razão, o uso de botas como órtese infantil deve ser abandonado, uma vez que não se deve corrigir o que, momentaneamente para a faixa etária, é fisiológico. 3

OBS : A mesma variação fisiológica ocorre com a curvatura do arco plantar, de modo que o pé plano em crianças é considerado uma variação normal do estado de crescimento e desenvolvimento, não devendo ser corrigida cirurgicamente, como antes se indicava.

DEFORMIDADES ROTACIONAIS As deformidades rotacionais são assim denominadas pois se caracterizam como se houvesse acontecido uma torção ou rotação do osso em torno do seu próprio eixo. No que diz respeito ao estudo das torções internas e externas, nota-se os segmentos de um único osso, como o fêmur que, por exemplo, sofre uma torção em seu próprio eixo e que se comparando as suas extremidades distal e proximal, sem que esta rotação seja resultado de uma fratura.

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Torção medial (interna): deslocamento circular em que o segmento distal “roda” medialmente em relaƒ‚o a estruturas ou segmentos proximais. Deste modo, a face anterior da extremidade distal de um osso longo encontra-se torcida para dentro em relaƒ‚o • extremidade proximal. Torção lateral (externa): inverso da torƒ‚o medial; o segmento distal “roda” lateralmente em relaƒ‚o a estruturas ou segmentos proximais. Desta forma, a face anterior da extremidade distal … torcida para fora, em relaƒ‚o • extremidade proximal.

Como foi dito anteriormente para as torƒês internas e externas, o segmento a ser analisado … estudado com relaƒ‚o ao seu pr‹prio eixo, levando em consideraƒ‚o a extremidade distal e proximal. J† no estudo da retrovers‚o e antevers‚o, o segmento a ser estudado … comprado com o plano coronal e com as estruturas com as quais se relaciona.  Anteversão (ou antetorsão): no plano coronal (frontal), tratase de um desvio de um segmento para a regi‚o anterior de outras estruturas com as quais se relaciona. No f€mur, … considerado fisiológico: como podemos observar na figura ao lado (vis‚o superior de um f€mur direito), a cabeƒa do f€mur apresenta uma angulaƒ‚o antevertida com relaƒ‚o a um plano que tangencia os c‡ndilos deste osso (como se o eixo da cabeƒa do f€mur sofresse uma rotaƒ‚o para frente com relaƒ‚o ao eixo coronal do osso); no infante, este Œngulo de antetors‚o … de aproximadamente 30•; no adulto, diminui para cerca de 14•.  Retroversão (ou retrotorsão): inverso da antevers‚o, de modo que o segmento encontra-se desviado para a regi‚o posterior das estruturas com as quais se relaciona. Ž uma condiƒ‚o patol‹gica que merece correƒ‚o.

C ONSIDERA•„ES A N…TOMO -FUNCIONAIS DO SISTEMA E SQUEL†TICO O esqueleto, a julgar pelo emprego rotineiro do termo, poderia significar a simples reuni‚o dos ossos; mas na realidade, transcende este sentido, significando “arcabouƒo” (da„ esqueleto fibroso do coraƒ‚o, esqueleto cartilagíneo, etc.). Assim sendo, podemos definir o esqueleto como o conjunto de ossos e cartilagens que se interligam para formar o arcabouƒo do corpo animal e desempenhar v†rias funƒês. Por sua vezes, os ossos s‚o definidos como peƒas rijas, de n•mero, coloraƒ‚o e forma vari†veis que, em conjunto, constituem o esqueleto. As principais funƒês do esqueleto s‚o:  Proteƒ‚o (para ‹rg‚os como o coraƒ‚o, pulmês e sistema nervoso central);  Sustentaƒ‚o e conformaƒ‚o do corpo;  Local de armazenamento de „ons c†lcio e f‹sforo (durante a gravidez, a calcificaƒ‚o fetal se faz, em grande parte, pela reabsorƒ‚o destes elementos armazenados no organismo materno);  Sistema de alavancas que movimentadas pelos m•sculos permitem os deslocamentos do corpo, no todo ou em parte;  Local de produƒ‚o de certas c…lulas do sangue.

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA PRINCÍPIOS RADIOGRÁFICOS EM ORTOPEDIA (Professor Rosalvo Z€simo Bispo) Se observarmos a raiz etimol‹gica da palavra fotografia, chegaremos • conclus‚o que ela significa um registro gr†fico de um objeto obtido pelo efeito da luz (foto = luz; grafia = desenho, escrita). Em analogia, a radiografia poderia ser definida como a obtenƒ‚o da imagem de um determinado objeto atrav…s do uso da radiaƒ‚o. Atualmente, a radiografia … considerada um m…todo simples, de baixo custo, vers†til e universal, estando dispon„vel na maioria dos centros m…dicos mundo a fora. Para ortopedia, em especial, a radiografia … considerada uma ferramenta de extrema importŒncia, indispens†vel para o diagn‹stico definitivo de certas fraturas e demais patologias.

HIST‡RICO Wilhelm Conrad Röentgen descobriu os raios-X no entardecer de 8 de setembro de 1895, quando todos j† haviam encerrados suas jornadas de trabalho no Laborat‹rio da Universidade de Wuesburgo. R•entgen trabalhava em seu laborat‹rio realizando experi€ncias com um Tubo de Crookes (tubo de raios cat‹dicos) e percebeu que, cada vez que o aparelho era ligado, uma tela coberta com platinocianeto de b•rio que estava sobre uma mesa pr‹xima ao tubo surpreendentemente fluorescia. Quando R•entgen interp‡s um objeto que ele estava segurando, viu os ossos de sua m‚o projetados na tela. Foi ent‚o que ele substituiu a tela por uma pel„cula fotogr†fica e interp‡s, por 15 minutos, a m‚o esquerda de sua esposa, Bertha, gerando assim, a primeira imagem radiol‹gica da hist‹ria. Al…m da m‚o de sua esposa, R•entgen tirava imagens de partes do seu pr‹prio corpo al…m de objetos variados, como armas de fogo. Neste tempo, entretanto, pouco se sabia sobre os efeitos delet…rios da radiaƒ‚o. Wilhelm R•entgen morreu em 10 de fevereiro de 1923 na cidade de Munich devido a um cŒncer de c‹lon e est† enterrado ao lado de sua esposa na cidade de Giessen, Alemanha. Antes de morrer, R•entgen encaminhou, em 28 de dezembro de 1895, um manuscrito • Sociedade de F„sica e Medicina de W‘rzburg, intitulado “Sobre um novo tipo de raios” (“On a new kind of rays”). Cerca de um ano depois de sua grande descoberta, os raios-X j† passaram serem utilizados pela †rea m…dica.

PRINCˆPIOS BIOFˆSICOS A radiologia tem como prot‹tipo b†sico os Raios-X. Estes s‚o utilizados para todas as radiografias convencionais e para tomografia computadorizada (TC). S‚o produzidos atrav…s da passagem de uma voltagem muito alta entre dois terminais de tungst€nio dentro de um tubo a v†cuo. Como se sabe a energia … uma forma que a natureza se dispê para se manifestar e, com isso, realizar trabalho, que pode ser de v†rias formas tais como a energia nuclear, obtida atrav…s da fus‚o e fiss‚o do †tomo. Assim podemos conceituar radiaƒ‚o como uma forma de energia que se origina de uma fonte e a partir dela, se propaga e difunde na forma corpuscular ou de ondas eletromagn…ticas. Esse tipo de energia n‚o pode ser vista, sentida, escutada. Essas radiaƒês corpusculares incluem as radiaƒês alfa, beta e gama. Para o entendimento da radiaƒ‚o … indispens†vel o conhecimento da mol…cula do †tomo. O †tomo consiste em uma part„cula composta basicamente de um n•cleo, composto por cargas positivas (pr‹tons) e neutras (n€utron). Externamente, existe a eletrosfera, que possui el…trons circulando ao seu redor, carregados negativamente. Entendido sua estrutura, a radiaƒ‚o pode atuar de diversas formas sobre essa part„cula. Com isso, temos: (1) ionização, caracterizada quando o †tomo ganha ou perde um el…tron tornando-se inst†vel podendo assim ser nocivo aos tecidos; (2) efeito fotoelétrico ocorre quando o †tomo recebe energia de um f‹ton e se torna inst†vel, e, para reestabelecer sua estabilidade transfere um el…tron da camada interna para externa; e por •ltimo (3) o efeito Compton, em que o †tomo absorve a energia do f‹ton torna-se inst†vel e emite um el…tron e outro f‹ton para atingir a estabilidade, o f‹ton emitido … de menor energia e … chamado de radiaƒ‚o secund†ria (respons†vel pelos artefatos na imagem).

FUNCIONAMENTO E P RINCˆPIOS T†CNICOS DOS R AIOS-X Antes de explicarmos o funcionamento de um aparelho de Raios-X … necess†rio entender algumas de suas propriedades. Uma delas … a capacidade de causar fluoresc€ncia em certos sais met†licos. Esta propriedade explica a utilizaƒ‚o dos …crans para obtenƒ‚o do filme radiogr†fico. Esses …crans consistem em folhas brancas que s‚o formados por sais de f‹sforo. Quando os Raios-X incidem sobre o …cran, transformam esses sais em f‹tons luminosos, que

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sensibilizam o filme e formam a imagem latente. Desta forma, podemos dizer que os …crans t€m a funƒ‚o de reduzir a necessidade e no tempo de radiaƒ‚o incidente e enegrecer mais facilmente o filme radiogr†fico. Os f‹tons luminosos formados impressionam o filme radiogr†fico, que … fotossens„vel, diminuindo a quantidade de radiaƒ‚o. Com isso, no “book” a ser colocado para registro do filme radiogr†fico … colocado o chassi, filme radiogr†fico, e o …cran, e, al…m disso, … colocada uma placa de chumbo que diminui os efeitos da radiaƒ‚o secund†ria. Os tubos de raios-X se ligam na eletricidade a partir dos seus cabos de alta tens‚o. Essa tens‚o … importante, pois … ela que vai determinar a capacidade de penetraƒ‚o da radiaƒ‚o X, quanto maior a tens‚o, maior a velocidade e penetraƒ‚o dos raios-X sobre os tecidos. Esse c†lculo sobre a necessidade de penetraƒ‚o dos raios-X … feito utilizandose o peso do paciente, quantidade de tecido adiposo, intenƒ‚o e †rea a ser radiografada. Quando a radiaƒ‚o incide no filme radiol‹gico, ela desestabiliza os sais de prata. Uma vez inst†vel, a prata fornece uma coloraƒ‚o negra no filme. Do osso, por se tratar de um tecido denso e de grande absorbŒncia, vai emergir uma energia de pequena quantidade, capaz apenas de precipitar bem menos prata do que aqueles raios que atravessam os tecidos moles da estrutura anat‡mica. Logo, o gradiente de cor que vai de um cinza claro ao negro registrada em um filme radiol‹gico, representa a densidade de cada tecido pelos quais a radiaƒ‚o X penetra para emergir logo em seguida.

Ž necess†rio ent‚o, uma certa diferenƒa de densidades entre os tecidos que ser‚o radiografados. Com isso, determinados tumores podem n‚o aparecer em uma tumografia por ter um tecido semelhante •quele que o circunda. J† quando h† uma calcificaƒ‚o (como em uma artrose), a densidade do tecido aumenta, tornando-se mais absorbante.

PROPRIEDADES DOS RAIOS -X De um modo geral, os raios-X, prot‹tipos da radiologia, apresentam as seguintes propriedades:  Causam fluoresc€ncia em certos sais met†licos. Isso significa que, mesmo sendo invis„veis, os raios-X geram luz quando incidem em placas met†licas;  Enegrecem ou sensibilizam placas fotogr†ficas (que s‚o originalmente claras) quando incidem diretamente sobre elas. Isso significa que: (1) †reas atingidas pelos raios-X com maior atenuaƒ‚o refletem-se de forma mais clara no filme radiogr†fico (como se mostram brancos os ossos); (2) †reas atingidas pelos raios-X com menor atenuaƒ‚o, faz com que o filme torne-se enegrecido (como acontece com as margens da imagem, onde n‚o h† tecido orgŒnico).  N‚o sofrem desvios de campo eletromagn…tico;  S‚o capazes de ionizar part„culas;  Produzem radiaƒ‚o secund†ria (aumentam a dose ambiente);  S‚o invis„veis;  Nunca s‚o refletidos;  Propagam-se em linha reta.

PROCESSAMENTO R ADIOGR…FICO O processamento consiste na sequ€ncia de revelaƒ‚o do filme, fixaƒ‚o de seus componentes qu„micos, lavagem (para retirar o excesso de produtos qu„micos) e secagem do material. Este processo transforma uma imagem latente (pouco n„tida) em uma imagem real (vis„vel e permanente).  A revelação consiste na transformaƒ‚o dos haletos de prata expostos pela radiaƒ‚o em prata met†lica. A soluƒ‚o reveladora consiste nos seguintes componentes: agente revelador (hidroquinona e fenidona), agente acelerador, agente retardador e solvente (†gua).  A fixação consiste na separaƒ‚o e retirada dos haletos de prata n‚o expostos e fixaƒ‚o dos expostos. A soluƒ‚o consiste em um agente revelador (tiossulfato de am‡nia), veneno e solvente (†gua).  A lavagem consiste na retirada do excesso de qu„micos.  A secagem da †gua com vento estabelece o endurecimento da emuls‚o.

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PRINCˆPIOS DIMENSIONAIS DA R ADIOGRAFIA O olho humano … capaz de reconhecer imagens de objetos em 3 dimensês: altura, largura e profundidade. Entretanto, quando sobre este mesmo objeto … projetado um feixe luminoso, na superf„cie em que sua sombra … projetada, sua imagem se torna bidimensional, perdendo, assim, a profundidade. Da mesma forma ocorre com o exame radiogr†fico: os raios-X incidem sobre um objeto tridimensional e projetam uma imagem radiogr†fica bidimensional. Portanto, as radiografias representam imagens bidimensionais de objetos tridimensionais, em que n‚o existe profundidade. Desta forma, a aus€ncia de profundidade na radiografia provoca a sobreposição de imagens das estruturas anteriores em relaƒ‚o •s posteriores: quando dois objetos est‚o alinhados em relaƒ‚o a um observador, o mais pr‹ximo encobrir† o mais distante. Ž o que mostra a figura a seguir: o fato de o medalh‚o azul estar na frente do medalh‚o vermelho com relaƒ‚o ao observador 1 (o que podemos ver com clareza em uma vis‚o panorŒmica superior, assim como em um corte axial), faz com ele veja apenas o objeto azul, pois os raios luminosos emanados do objeto vermelho n‚o alcanƒam a sua retina.

Desta forma, para que o observador tenha uma vis‚o detalhada dos dois objetos alinhados, ele … quem deve se deslocar, podendo optar por uma vis‚o mais obl„qua ou mesmo uma vis‚o mais lateral. Desta forma, os dois objetos podem ser observados separadamente. Al…m destas visês, o observador ainda teria a opƒ‚o de olhar os objetos de cima (vis‚o obl„qua superior) ou de baixo (vis‚o obl„qua inferior)

O mesmo vi…s pode ocorrer, em analogia, com uma radiografia, se considerarmos a ampola de raios-X como o observador: se os raios incidem em duas estruturas alinhadas, as duas poder‚o ser vistas (pois os raios-X, diferentemente das ondas luminosas normais, atravessam os tecidos a depender de sua densidade); contudo, as imagens das mesmas estar‚o sobrepostas, como se fossem uma estrutura •nica. Da mesma forma, se alteramos a forma de incid€ncia dos raios-X, poderemos ter visês ou cortes diferenciados 1 das mesmas estruturas – n‚o que elas tenham se movido uma com relaƒ‚o a outra (ver OBS ), mas sim, o observador – ou a ampola de raios-X – que buscou um melhor Œngulo de vis‚o.

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A. Radiografia simples do joelho esquerdo em AP (visão coronal do joelho) em que se observa a sobreposição da imagem da patela por sobre a região distal do fêmur, o que dificulta a interpretação de detalhes em ambas as estruturas. B. Radiografia simples do joelho esquerdo em perfil (visão sagital do joelho) em que não mais se observa a sobreposição da patela por sobre o fêmur, embora, como podemos observar, agora a cabeça da fíbula se confunde com a extremidade proximal da tíbia. 1

OBS : Efeito Paralaxe. Consiste no deslocamento aparente da posição de um objeto por mudança real da posição do observador (para os lados, para superior ou para inferior). Na verdade, é uma sensação de um movimento falso que um determinado objeto fez, mas quando, na verdade, o observador quem mudou de posição.

PLANOS R ADIOGR…FICOS FUNDAMENTAIS Como vimos no capítulo anterior, existem planos de secção anatômica que dividem o corpo em diferentes direções, servindo como pontos de referência para descrever a situação, posição e direção de órgãos ou segmentos do corpo. Estes planos de secção podem auxiliar, desta forma, a visualizar melhor estruturas alinhadas uma com relação à outra, evitando a sobreposição de imagens e facilitando a análise radiográfica de determinadas estruturas. Os principais planos de secção são: mediano ou sagital, frontal ou coronal, transversal ou axial. Tais cortes podem ser classificados como planos ortogonais, pois estabelecem entre si ângulos de 90º. Além destes planos, podemos optar ainda pelo estudo dos planos intermediários, localizados entre 1º e 89º com relação aos demais planos, sendo todos eles derivados do plano oblíquo (direito, esquerdo, anterior, posterior, caudo-cranial ou crâniocaudal).

INCID‰NCIAS OU PROJE•„ES R ADIOGR…FICAS Incidência (ou projeção) corresponde à relação entre o posicionamento do paciente e a incidência do raio central (RC), levando em consideração não só o posicionamento da ampola, como também do corpo humano (sempre com relação à posição anatômica). A incidência radiográfica descreve, portanto, a direção dos raios-X quando estes atravessam o paciente para projetar uma imagem no filme radiográfico ou em outros receptores de imagem. O referencial da imagem, portanto, deve ser descrito a partir do sentido de entrada e saída do feixe de raios-X. Desta forma, temos:  Incidências básicas dos planos ortogonais (rotineiras): o Incidência póstero-anterior (PA): o feixe entra na superfície posterior e sai na anterior, fazendo com que o plano de observação seja coronal. Não há rotação intencional, o que requer que o feixe seja 3 perpendicular ao plano coronal do corpo e paralela ao plano sagital (ver OBS ). o Incidência ântero-posterior (AP): o feixe entra na superfície anterior e sai pela posterior, fazendo com que o plano de observação seja coronal. É mais utilizado em casos de trauma ou em bloco cirúrgico 3 (ver OBS ). o Incidência lateral (Perfil): deve incluir um termo de qualificação da posição como perfil esquerdo (o lado direito está mais próximo ao chassi) ou direito (o lado esquerdo está mais próximo ao chassi). O plano de observação, neste caso, é o plano sagital.  Incidências especiais (complementares): o Incidência axial: os feixes de raios-X descrevem qualquer ângulo acima de um determinado número de graus ao longo do eixo longitudinal do corpo. o Incidências oblíquas: este tipo de incidência tenta abordar uma observação de planos intermediários. Para descrever a imagem, devemos incluir um termo de qualificação descrevendo a posição do corpo, tais como: oblíquo anterior-direito; oblíquo crânio-caudal, etc. As incidências oblíquas de partes dos membros superiores e inferiores são mais precisamente descritas como incidências oblíquas AP ou PA com rotação lateral ou medial.

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De acordo com o que foi discutido acerca da sobreposiƒ‚o de imagens, nota-se que a mesma est† presente nos mais diversos tipos de incid€ncia. Por isso, uma •nica incid€ncia … insuficiente para tirar conclusês e estabelecer hip‹teses concretas. Desta forma, para se ter uma avaliaƒ‚o radiol‹gica concreta e conclusiva de uma determinada estrutura, deve-se pedir no m„nimo duas das incidências básicas dos planos ortogonais (ou incid€ncias rotineiras: em AP ou PA e perfil), al…m das incidências especiais (ou complementares, como a axial e obl„qua). 2

OBS : Obviamente, assim como a sombra de uma moeda fica cada vez maior quando aproximamos o objeto da fonte luminosa, a imagem radiogr†fica de estruturas localizadas pr‹ximas ao plano de entrada do feixe de raios-X tamb…m vai apresentar uma projeƒ‚o aumentada com relaƒ‚o •s estruturas localizadas mais posteriormente com relaƒ‚o ao trajeto do feixe. Por esta raz‚o, a †rea card„aca, por exemplo, se mostra aumentada em imagens do t‹rax com incid€ncias em AP quando comparamos a imagem do mesmo paciente mas com incid€ncia em PA. 3 OBS : Geralmente, para o sistema m•sculo-esquel…tico, n‚o … poss„vel fazer a diferenciaƒ‚o de uma radiografia de uma 2 incid€ncia em AP ou PA (diferentemente do que ocorre para o t‹rax, como mostrado pelo exemplo da OBS ). Com isso, deve-se considerar que, para este sistema, o raio sempre se deslocou na posiƒ‚o de anterior para posterior (AP) por, pelo menos, dois motivos: (1) maior facilidade para descriƒ‚o anat‡mica; (2) o paciente ortop…dico geralmente se apresenta em dec•bito dorsal.

Radiografia da m‚o em AP. Note que, nesta incid€ncia, os metacarpos e os respectivos espaƒos entre eles est‚o mantidos visualmente.

Incid€ncia obl„qua da m‚o. Como j† foi dito anteriormente, as incid€ncias obl„quas s‚o aquelas que s‚o realizadas em um plano intermedi†rio ao plano coronal e sagital (Œnteroposterior e perfil respectivamente), ou seja, est† entre 1• e 89•. Nesta incid€ncia, o espaƒo entre os metacarpos diminui, bem como ocorre sobreposiƒ‚o de imagem entre estes ossos. A incid€ncia em perfil da m‚o, por sua vez, faria com que todos os metacarpos estivessem sobrepostos, o que dificulta do estudo destes ossos.

Plano axial de patela. Trata-se de uma incid€ncia que garante a correƒ‚o da sobreposiƒ‚o de imagens para uma melhor visualizaƒ‚o da patela (a imagem gerada se faz na forma de um corte axial ou transversal). Trata-se de um corte axial do osso devido • imagem – contudo, o trajeto do feixe acontece de forma obl„qua.

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Incid€ncia axilar. Tal incid€ncia permite uma vis‚o axial do ombro. Neste caso, o paciente permanece em dec•bito dorsal e os raios-X penetram atrav…s do cavo axilar. Com isso, a vis‚o que o observador ter† ser† uma vista caudal-cranial em vista axial. Portanto, trata-se de uma vista axial ou transversal em uma incid€ncia axilar.

REFERENCIAIS DO EXAME RADIOGR…FICO Alguns elementos de refer€ncia devem ser levados em consideraƒ‚o para a avaliaƒ‚o de uma imagem de radiografia do sistema esquel…tico. O primeiro deles … a orientaƒ‚o da imagem no papel radiogr†fico: como se n‹s tiv…ssemos capturando uma foto de um indiv„duo de frente, todas as estruturas anat‡micas estudadas devem ser analisadas como se o paciente estivesse de frente para o observador. Por convenƒ‚o, a localizaƒ‚o da identificação do paciente sempre se faz • direita de sua imagem, ou • esquerda do observador. PADRÃO DA IDENTIFICAÇÃO NA RADIOGRAFIA A identificaƒ‚o dever† estar impressa e leg„vel na radiografia, sem superpor estruturas importantes do exame radiogr†fico. Pode ser feita usando um numerador alfa num…rico, ou cŒmaras identificadoras. Deve ser evitada a identificaƒ‚o escrita (com caneta) ou com etiqueta colada diretamente na radiografia. A identificaƒ‚o de uma radiografia deve conter, no m„nimo, os seguintes dados:  Nome ou logotipo da instituiƒ‚o onde foi realizado o exame;  Data (dia/ m€s/ ano) da realizaƒ‚o do exame;  Iniciais do paciente;  N•mero de registro do exame no serviƒo de radiologia. Nos exames de estruturas pares do corpo (m‚os, p…s, etc), deve ser acrescentada obrigatoriamente † identificaƒ‚o a letra “D” ou “E”. Uma numeraƒ‚o sequencial ou o tempo devem ser acrescentados • identificaƒ‚o nos exames seriados.Nos exames realizados no leito, devem ser acrescentadas a localizaƒ‚o do paciente e a hora da realizaƒ‚o do exame.

LOCALIZAÇÃO DA IDENTIFICAÇÃO A identificaƒ‚o deve estar sempre posicionada na radiografia em correspond€ncia com o lado direito do paciente, podendo estar no canto superior (mais utilizado) ou no canto inferior. Uma radiografia ao ser analisada deve estar com a identificaƒ‚o leg„vel e posicionada de maneira que corresponda ao paciente em posição anatômica de frente para o observador, ou seja, a identificaƒ‚o da radiografia deve sempre estar leg„vel e • esquerda do observador, com a borda superior em correspond€ncia com a extremidade superior da regi‚o a ser radiografada, exceto para as extremidades (m‚os / carpos e p…s). As radiografias das extremidades (m‚os / carpos e p…s) constituem exceƒ‚o a essa regra e devem ser posicionadas para an†lise com os dedos voltados para cima, e o numerador posicionado do lado direito da regi‚o anat‡mica em estudo, com a sua borda inferior em correspond€ncia com a extremidade distal dessa regi‚o. As demais refer€ncias para identificar, de modo mais espec„fico, o lado correspondente para cada estrutura fica por conta do conhecimento anat‡mico da regi‚o estudada, sendo necess†rio lembrar, por exemplo, que, na perna, a f„bula … sempre lateral (ou externa) com relaƒ‚o • t„bia; no antebraƒo, o r†dio … mais lateral (ou externo) com relaƒ‚o • ulna.

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A. Radiografia em AP de um joelho esquerdo. Para tal conclusão, note que, sendo a fíbula um osso lateral da perna e estando o paciente de frente para o observador (sendo a identificação do mesmo a referência para o seu lado direito), a única forma de encaixar este osso na perna seria na possibilidade de ela ser esquerda. B. Radiografia em perfil direito do joelho esquerdo. O perfil é direito pois o lado externo da perna esquerda está mais próximo ao chassi e, com isso, o trajeto dos feixes de raios-X é direita-esquerda (ou medial-lateral).

A. Radiografia em AP de um joelho direito. B. Radiografia em perfil esquerdo do joelho direito.

MINI-A TLAS R ADIOGR…FICO DO SISTEMA ESQUEL†TICO COLUNA VERTEBRAL

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MEMBRO SUPERIOR

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MEMBRO INFERIOR

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PARŠMETROS R ADIOGR…FICOS SOBRE F RATURAS Para avaliar a presença ou não de traumatismos e fraturas ósseas, devemos sempre considerar alguns parâmetros para cada osso avaliado, tais como:  Avaliação da forma e contornos dos ossos  Avaliação da integridade da cortical óssea  Analisar os padrões de fratura, que variam de acordo com o impacto e com o grau de fragilidade óssea do local da lesão. Os variados padrões de fraturas podem ser: simples ou retilínea, em espiral, oblíqua, longitudinal, fratura cominutiva (em que a parte fraturada é dividida em mais de dois fragmentos), impactada (que fica intrincada uma parte sobre a outra) ou a fratura de superfície articular.

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Alinhamento da fratura: deve-se sempre avaliar a relação do segmento distal com o proximal. Estes segmentos podem estar desalinhados das seguintes formas: (1) em varus (quando o segmento proximal se aproxima da linha média) ou em valgus (quando se afasta da linha média); (2) em rotação interna (quando gira medialmente) ou externa (quando gira lateralmente); (3) bayonet apposition ou cavalgamento (quando as estruturas ficam apostas uma sobre a outra, isto é, o segmento distal fica aposto ao segmento proximal); (4) distraction ou afastamento (oposto ao cavalgamento); deslocamento (sem inclinação) medial ou lateral. Presença de alterações de partes moles Todos os estudos devem ser feitos em 2 projeções ortogonais: AP e perfil.

As fraturas podem ser identificadas das mais diversas formas, a depender do osso a ser estudado. De uma forma geral, a fratura forma uma solução de continuidade no osso. Esta solução pode apresentar-se na forma de uma linha radiotrasparente ou na forma de uma linha radiodensa (geralmente ocorre nas fraturas impactadas). Outros sinais importantes para serem avaliados são: o degrau de córtex (em que se observa um desalinhamento da cortical óssea) e a interrupção das trabéculas ósseas (linhas radiodensas sutis).

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MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA FRATURAS EM GERAL (Professor Rosalvo Zósimo) O tema abordado neste Cap„tulo … designado, por muitos ortopedistas, como o principal assunto na disciplina de Ortopedia e Traumatologia. Por definiƒ‚o, fratura óssea … a perda da integridade (leia-se, tamb…m, “continuidade”) da estrutura ‹ssea, com consequente perda funcional vari†vel, podendo ainda comprometer estruturas musculares, nervosas e vasculares adjacentes. Ž sabido que uma das principais funƒês da estrutura ‹ssea … a transmiss‚o da carga durante a execuƒ‚o do movimento e, portanto, a sua les‚o promove perda da mobilidade do segmento afetado. Ainda que os ossos sejam muito resistentes, eles s‚o pouco deform†veis, o que aumenta a sua susceptibilidade de fratura. Um importante fator agravante das fraturas ‹sseas, em geral, … a les‚o por v†cuo (decorrente da separaƒ‚o brusca dos fragmentos), o que promove o acometimento de estruturas moles da vizinhanƒa ‹ssea. Antes da descriƒ‚o ortop…dica sobre as fraturas, teceremos alguns coment†rios sobre anatomia aplicada ‹ssea, enfatizando as principais consideraƒês anat‡micas e funcionais necess†rias para uma melhor compreens‚o do tema principal.

ANATOMIA ‡SSEA A PLICADA Os ossos s‚o ‹rg‚os rijos e esbranquiƒados, constitu„dos por um tecido fundamental, o tecido ‹sseo, os quais quando reunidos formam um esqueleto respons†vel por dar • forma do corpo humano e ainda desenvolver v†rias outras funƒês. A estrutura ‹ssea … muito resistente, ou seja, toleram uma alta carga. Para se ter uma id…ia, a regi‚o diafis†ria da t„bia … capaz de sustentar o peso de um ve„culo. O esqueleto de um indiv„duo adulto e normal apresenta 206 ossos. 80 deles s‚o encontrados no esqueleto axial, e os 126 restantes est‚o no esqueleto apendicular. Como todas as estruturas do nosso corpo, o esqueleto tamb…m est† sujeito a variaƒês que alterar‚o para mais ou para menos o n•mero de ossos reunidos para sua constituiƒ‚o. Os fatores mais influentes na variaƒ‚o do n•mero de ossos s‚o o fator et†rio e o fator individual. Na infŒncia a subdivis‚o de alguns ossos determina um n•mero maior de peƒas no esqueleto da crianƒa quando comparado ao adulto, j† na idade senil, a fus‚o (atrav…s de sinostoses) que acontece, principalmente, entre os ossos da calv†ria, vai gradativamente diminuindo o n•mero de ossos no esqueleto (fator etário). Al…m disto, a quantidade de ossos pode variar de pessoa a pessoa, como por exemplo, a persist€ncia da sutura frontal no adulto, subdividindo o osso em dois, ou a presenƒa de ossos extranumer†rios (fator individual). Na imagem abaixo, podemos evidenciar que a figura 1 apresenta a vis‚o de um crŒnio jovem (antes de 30 anos) onde os ossos da calota est‚o separados entre si atrav…s de articulaƒês fibrosas (suturas). A figura 2 representa a vis‚o da calota craniana em outra faixa et†ria (acima dos 30 anos) onde o in„cio de ossificaƒ‚o das suturas passa a apagar o limite de separaƒ‚o entre os ossos. A figura 3 mostra um crŒnio de um indiv„duo senil, onde todas as suturas j† sofreram ossificaƒ‚o (sinostose), com fus‚o entre os ossos frontal, occipital e parietal.

As principais caracter„sticas f„sicas do osso s‚o a sua cor e sua consistência, as quais variam direitamente com o passar da idade:  Cor: os ossos apresentam cor avermelhada no feto e rec…m-nascido, devido ao predom„nio da variedade vermelha de sua medula ‹ssea combinada • translucidez do osso, determinada pela pequena quantidade de minerais neles depositados. O progressivo ac•mulo de minerais vai diminuindo a translucidez do osso, fazendo com que na infŒncia os ossos apresentem uma coloraƒ‚o branco-leitosa. A crescente mineralizaƒ‚o faz com que na idade adulta os ossos apresentem cor branco-amarelada e, na velhice, sua cor … amarelada.

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Consistência: os ossos podem se apresentar: duros e flexíveis na criança; rígidos e elásticos no adulto; e rígidos e quebradiços no idoso.

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OBS : A consistência do osso está diretamente relacionada ao tipo de fratura apresentada pelo osso e também com o tempo que vai exigir para sua regeneração. Assim, na infância, em razão de sua consistência, as fraturas costumam ser mais comuns, porém incompletas (denominadas fraturas em galho verde) e, por isso mesmo, exigem um menor tempo para sua consolidação. No adulto e nos idosos, as fraturas, apesar de menos frequentes do que na infância, quando ocorrem são completas, exigindo um tempo bem mais prolongado para repararem.

FUNÇÕES Além de proporcionar o molde responsável pela forma do corpo humano, nosso esqueleto ainda desempenha as seguintes funções: sustentação, locomoção, proteção, armazenamento de íons, e hematopoese.  Sustentação: A partir de saliências identificadas em sua superfície, os ossos são responsáveis por sustentar tecidos moles, como por exemplo, os músculos.  Locomoção: Os ossos exercem a função de alavancas que, quando articulados e acionados pelos músculos, participam dos deslocamentos do corpo humano.  Proteção: Em algumas regiões do nosso esqueleto, os ossos se reúnem de maneira a formar verdadeiros receptáculos que alojam e protegem órgãos importantes para fisiologia do corpo humano, sendo muitos deles vitais. Como exemplo, podemos citar: a caixa craniana em relação ao encéfalo, ou a caixa torácica em relação ao coração e pulmões.  Armazenamento de íons: A partir do início da ossificação, seguindo por toda a nossa vida, os ossos funcionam como reserva para os íons, cálcio, fósforo, magnésio.  Hematopoese: É o evento responsável pela produção de células do sangue. Não é uma função diretamente realizada pelo esqueleto, e sim pela medula óssea vermelha, encontrada na intimidade dos ossos.

DIVISÃO DO ESQUELETO O esqueleto é dividido em duas grandes porções, a saber: o esqueleto axial, e o esqueleto apendicular.  Esqueleto Axial: É constituído pelos ossos que formam o longo eixo do corpo humano: ossos da cabeça, da coluna vertebral, e do tronco.  Esqueleto Apendicular: Está representando pelos ossos que formam o arcabouço dos membros superiores e inferiores. Incluem o cíngulo e a parte livre.

CLASSIFICAÇÃO A principal forma de classificar os ossos leva em conta o comprimento, a largura, e a espessura dos mesmos, considerando também as relações entre estas dimensões e a sua influência na determinação da forma do osso. Baseados neste critério observaram o aparecimento dos seguintes, a saber:  Ossos Longos: A principal característica presente nos ossos deste grupo trata-se do predomínio de seu comprimento sobre as outras dimensões. Além desta característica, os ossos longos ainda precisam apresentar um corpo de aspecto tubular, com uma escavação central, a cavidade medular; e duas extremidades dilatadas, as epífises. Todos os ossos longos são encontrados no esqueleto apendicular, embora nem todos os ossos do esqueleto apendicular sejam longos. Assim, para o membro superior poderemos afirmar que, os ossos clavícula, úmero, rádio, ulna, metacarpais e as falanges são longos; No membro inferior encontraremos, os ossos fêmur, tíbia, fíbula, metatarsais, e as falanges.  Ossos Curtos: Neste grupo observamos um equilíbrio em relação as suas três dimensões, fazendo com que esses ossos apresentem um formato que lembra-nos um cubo. Apenas em duas regiões do esqueleto humano encontramos ossos curtos: o carpo e o tarso. O carpo corresponde, no vivo, à região do punho, sendo representado por oito ossos, escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme, compondo a fileira proximal; e os ossos trapézio, trapezóide, capitato e hamato, na fileira distal. O tarso corresponde ao tornozelo, nele identificamos sete ossos: calcâneo, tálus e navicular, na fileira posterior; cubóide e os ossos cuneiformes, medial, lateral e intermédio, na fileira anterior.  Ossos Planos: Neles há o predomínio do comprimento e da largura sobre a espessura. Encontramos ossos planos na calvária, e no cíngulo dos membros superior e inferior. A calvária corresponde à parte superior do neurocrânio, sendo representada pelos ossos frontal, occipital, e parietais. A escápula corresponde ao osso do cíngulo do membro superior associado a este padrão de forma. No membro inferior o osso do quadril é o representante deste grupo.  Ossos Irregulares: são ossos envolvidos com funções altamente elaboradas. Sua morfologia complexa é o resultado das exigências funcionais que sempre acompanham os ossos deste grupo. Encontramos ossos irregulares na composição da face, base do crânio, e coluna vertebral. Além desses ossos também apresentam forma irregular, os ossículos da orelha média, e o osso hióide. Na face encontramos os seguintes ossos,

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mandíbula, vômer, maxilas, nasais, lacrimais, zigomáticos, conchas nasais inferiores, os ossos palatinos. Na base do neurocrânio, encontramos os ossos etmóide, esfenóide, e temporais. A coluna vertebral é subdividida nas regiões, cervical, torácica, lombar, sacral e coccígea. Aos ossículos da orelha média correspondem os ossos, martelo, bigorna, e estribo. Ossos Pneumáticos: nestes ossos encontramos uma ou mais cavidades, denominadas seios, revestidas por mucosa, e contendo ar no seu interior. Ossos pneumáticos são encontrados no esqueleto axial da cabeça. São ossos pneumáticos: o frontal, as maxilas, etmóide, o esfenóide, e os ossos temporais. Todos os ossos deste grupo se relacionam com cavidades aéreas. A maioria deles está associada à cavidade nasal, a exceção é o osso temporal que se comunica com a orelha média. Ossos Alongados: neles há o predomínio do comprimento sobre as outras dimensões, porém não podem ser classificados como longos, pois são achatados e não exibem cavidade medular. Entram na composição do arcabouço do tórax. Sendo os representantes do grupo o osso esterno e as costelas. Ossos Sesamóides: apresentam forma semelhante à de uma semente, desenvolvem-se a partir da substância de um tendão muscular, ou da cápsula de uma articulação sinovial. A maioria dos sesamóides são também ossos supranumerários encontrados no esqueleto apendicular dos pés (entre o I Metatarsal e a falange proximal do hálux) e das mãos (entre o I metacarpal e falange proximal do polegar). A patela é o único exemplo de osso sesamóide encontrado entre os ossos da série normal.

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OBS : Durante o período de crescimento, entre as epífises e o corpo dos ossos longos, encontramos em uma região denominada de Metáfise, um disco de cartilagem, o Disco Epifisial, sendo esse disco o responsável pelo crescimento do osso em comprimento. Todos os ossos longos são divididos em três partes, o corpo ou diáfise (1), e duas extremidades dilatadas, as epífises, uma proximal (2) e outra distal (3). O encontro entre a epífise e a diáfise é denominado de metáfise. No centro do corpo encontramos uma escavação: a cavidade medular.

PERIÓSTEO O periósteo é uma membrana dupla de tecido conjuntivo fibroso, abundantemente vascularizada e inervada, que reveste externamente os ossos, com exceção das faces ósseas articulares e dos pontos para fixação dos tendões musculares. Ao periósteo estão delegadas as seguintes funções: nutrição, inervação, proteção do osso, crescimento ósseo em espessura e regeneração óssea.

EXAME CLˆNICO A fratura óssea cursa, na maioria das vezes, com sinais e sintomas inespecíficos, comuns em várias patologias. O mais importante na avaliação clínica do paciente com suspeita de fratura é a avaliação da história individual, presença ou ausência do trauma, qual o mecanismo envolvido (cinemática do trauma), dentre outros. Enfim, os principais sinais e sintomas que podem caracterizar clinicamente uma fratura são:  Deformidade  Perda funcional do osso  Atitude antálgica  Crepitação óssea  Mobilidade anômala  Dor intensa

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Na imagem, podemos evidenciar um paciente jovem, com hist‹ria de queda de moto, segurando o membro superior esquerdo com o direito. Estamos diante da atitude antálgica que … exercida por v†rios pacientes ap‹s o traumatismo ‹sseo.

DIAGN‡STICO R ADIOL‡GICO A realidade cl„nica caracterizada por sinais inespec„ficos mostra a importŒncia da radiografia no diagn‹stico das fraturas, o qual exige apenas uma noƒ‚o e conhecimento pr…vio das incid€ncias radiogr†ficas. As fraturas podem ser identificadas das mais diversas formas, a depender do osso a ser estudado. De uma forma geral, os principais sinais radiol‹gicos que caracterizam as fraturas s‚o:  Linha radiotrasparente ou na forma de uma linha radiodensa (geralmente ocorre nas fraturas impactadas);  Degrau de c‹rtex (em que se observa um desalinhamento da cortical ‹ssea);  Interrupƒ‚o das trab…culas ‹sseas (linhas radiodensas sutis).

CLASSIFICA•‚O A classificaƒ‚o tem, por funƒ‚o, agrupar as fraturas com caracter„sticas semelhantes, com o intuito de orientar uma terap€utica apropriada e, ao mesmo tempo, prever o progn‹stico. V†rios sistemas de classificaƒ‚o foram elaborados ao longo dos anos, com a finalidade de universalizar os termos t…cnicos utilizados em ortopedia. Pode-se perceber que o melhor sistema de classificaƒ‚o … o que utiliza parŒmetros aplic†veis, simples e, ao mesmo tempo, universais. V†rios parŒmetros foram utilizados para descrever as fraturas ‹sseas e, atualmente, persistem os mais relevantes. S‚o eles:  Localizaƒ‚o  Integridade da pele  Mecanismo do trauma  Extens‚o da fratura  Traƒo ou “desenho” da fratura  Quantidade de fragmentos  Quanto ao desvio LOCALIZAÇÃO Os ossos longos, conforme vimos anteriormente, apresentam uma divis‚o anat‡mica simples. O corpo, tamb…m denominado de di†fise, possui um formato triangular prism†tico e, praticamente, ocupa toda a extens‚o do segmento. J† as partes proximais e distais, s‚o vistas como dilataƒês proeminentes, s‚o as ep„fises. A junƒ‚o entre a di†fise e a ep„fise … denominada de met†fise. Portanto, nos ossos longos, tr€s parŒmetros de localizaƒ‚o podem ser descritos ao avaliar uma fratura ‹ssea:  Fratura Epifisária (1). Na imagem, podemos evidenciar fratura epifis†ria em f€mur direito.  Fratura Metafisária (2). Fratura metafis†ria de f€mur esquerdo visto em radiografia.  Fratura Diafisária (3). Evidenciamos fratura diafis†ria de r†dio e ulna direito.

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INTEGRIDADE DA PELE Leva em consideração a presença ou não de comunicação do foco fraturário com o meio externo.  Fratura fechada (1): não existe nenhuma comunicação com o meio exterior. Podemos evidenciar, na imagem ao lado, uma fratura fechada pois, necessariamente, não existe uma comunicação com o meio exterior.  Fratura aberta ou expostas (2): independente da exposição óssea, a fratura é considerara aberta ou exposta quando o foco fratutário apresenta comunicação com o meio externo.

MECANISMO DE TRAUMA O mecanismo do trauma leva em conta se a energia de impacto foi direcionada diretamente ao osso fraturado ou, de maneira indireta.  Fraturas diretas (1): comprometem a estrutura óssea que participou diretamente do evento traumático. São produzidas, na maioria das vezes, por impacto que envolvem alta energia cinética. Ocorre, por exemplo, quando um jogador de futebol recebe um golpe direito na sua perna.  Fraturas indiretas (2): ocorrem por conta de dissipação de energia no sentido helicoidal; isto significa dizer que as fraturas indiretas ocorrem em ossos que não participaram, diretamente, do evento traumático. Ocorre, por exemplo, quando o jogador prende o pé no gramado, torce-o e a energia é transmitida até os ossos da perna, fazendo com que eles percam sua integridade e quebrem (houve, portanto uma fratura fora do local onde a força foi, inicialmente, aplicada).

EXTENSÃO DO TRAÇO DE FRATURA Neste instante, devemos avaliar se a fratura alcança as duas regiões corticais do osso. A sua avaliação é designada a partir da radiografia simples do osso envolvido. Para determinar o sentido da fratura com relação à cortical, devemos avaliar, pelo menos, duas incidências de radiografia: AP e perfil.  Fratura incompleta (1): apenas um dos lados da cortical óssea é acometida. Na imagem 1, podemos evidenciar fratura epifisária de rádio, que não atinge as duas corticais.  Fratura completa (2): ocorre quando atinge a região cortical de ambos os lados do osso. Na imagem 2, observarmos uma fratura completa de escafóide.

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TRAÇO DA FRATURA De acordo com a forma do traƒo ou, simplesmente, desenho da fratura, a terap€utica pode ser alterada. Dada a sua importŒncia, o traƒo da fratura ser† descrito, nesta etapa, de maneira minuciosa, com detalhes radiol‹gicos e terap€uticos. As fraturas podem ser classificadas, seguindo o parŒmetro de seu traƒo: transversa, obl„qua, em espiral. Geralmente, as fraturas diretas configuram traƒos transverso ou obl„quo e, nas fraturas indiretas, a fratura em espiral … a que predomina.  Transversa (horizontal): apresenta uma angulaƒ‚o ou abertura menor do que 30• com relaƒ‚o ao eixo axial do osso.  Oblíqua: apresenta uma angulaƒ‚o maior do que 30• com relaƒ‚o ao eixo axial do osso.  Espiral: apresenta, morfologicamente, uma semelhanƒa com a letra “S” em it†lico ou em espiral. Geralmente … decorrente de um trauma indireto, com dissipaƒ‚o helicoidal da energia.

QUANTIDADE DE FRAGMENTOS De acordo com a quantidade de fragmentos obtidos ap‹s o evento traum†tico, a fratura pode ser classificada, basicamente, em simples ou cominutiva (cominuta). Nas fraturas simples, logicamente, somente pode ocorre um traƒo de fratura, j† na cominutiva, no m„nimo, dois traƒos de fratura devem estar presentes.  Fratura simples: quando somente existirem, no m†ximo, dois fragmentos (com um traƒo de fratura).  Fratura cominutiva: quando a fratura resulta na exist€ncia de, pelo menos, tr€s fragmentos. A fratura cominutiva pode ainda ser subclassificada em: o Cominutiva simples (fratura em asa de borboleta ou em cunha): ocorre quando o terceiro fragmento solto … semelhante a uma cunha ou a uma asa de borboleta, como se fosse um fragmento individualizado (ou uma “lasquinha”) do osso. o Complexa: quando a fratura cominutiva resulta em v†rios e, geralmente, incont†veis fragmentos. QUANTO AO DESVIO O desvio de uma fratura … avaliado a partir da localizaƒ‚o anat‡mica do segmento afetado com relaƒ‚o ao plano mediano e ao pr‹prio eixo longitudinal do osso. Desta forma, temos:  Fratura sem desvio: ocorre quando a les‚o n‚o compromete o posicionamento anat‡mico do osso afetado (o fragmento distal e o proximal n‚o est‚o desviados), se apresentando apenas como uma rachadura no osso. A melhor explicaƒ‚o para o desvio de algumas fraturas … a capacidade da musculatura se contrair, como uma resposta reflexa ao trauma ‹sseo, o segmento distal que … desviado. Este tipo de fratura n‚o necessita de uma reduƒ‚o mecŒnica (que consiste na restauraƒ‚o da anatomia feita, ainda no pronto-socorro, pelo ortopedista) e, por isso, tem melhor progn‹stico.  Fraturas com desvio: neste caso, ocorre desvio ou deslocamento das estruturas ‹sseas envolvidas e necessitam de uma reduƒ‚o mecŒnica. As fraturas com desvio possuem uma nomenclatura pr‹pria, que leva em conta a disposiƒ‚o dos fragmentos ‹sseos entre si, tais como:  A fratura com acavalgamento ou encurtada … caracterizada pela sobreposiƒ‚o de um segmento afetado por sobre o outro segmento. Nessas fraturas, frequentemente, o membro afetado sofre encurtamento, que … explicado pela diminuiƒ‚o da extens‚o do osso afetado.

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A fratura angulada … a que determina a formaƒ‚o de um Œngulo, que … visto a partir do momento em que se traƒam eixos em relaƒ‚o aos fragmentos ‹sseos (proximal e distal). Na vista coronal, em radiografias na incid€ncia Œntero-posterior, podemos ainda evidenciar dois tipos de desvios, que levam em conta a aproximaƒ‚o ou afastamento da extremidade do fragmento distal: valgo e varo. A fratura em valgo … caracterizada pelo desvio da extremidade do fragmento distal para “fora” do plano mediano, ou seja, afasta-se da linha m…dia. A fratura em varo … o inverso da anterior, de modo que a extremidade distal do fragmento afetado se aproxima do plano mediano. As radiografias em perfil, na sua vis‚o sagital, podem demonstrar outros dois tipos de desvios: antecurvatum e retrocurvatum. As fraturas antecurvadas possuem um desvio para a parte anterior do osso; j† as fraturas retrocurvadas (ou recurvatas) possuem desvio posterior do osso, vista em um panorama sagital. As fraturas transladadas s‚o aquelas caracterizadas pelo deslocamento lateral do segmento ‹sseo. As fraturas com diástase s‚o as que formam um espaƒo (gap ou v†cuo) entre os dois fragmentos formados pela fratura (como ocorre em fraturas da patela, em que os dois fragmentos formados s‚o puxados por tendês exercendo forƒas contr†rias). As fraturas impactadas s‚o caracterizadas pela interiorizaƒ‚o de um fragmento ‹sseo no outro fragmento, ocorrendo encurtamento do segmento afetado. S‚o facilmente identificadas na radiologia atrav…s da observaƒ‚o de uma linha mais radiopaca que o pr‹prio osso.

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OBS : Classicamente, somente a fratura completa poder† complicar com desvio dos eixos ‹sseos. Contudo, a fratura incompleta poder† ocasionar desvio caso ocorra em pacientes pedi†tricos. Isso ocorre porque, como sabemos, a fratura de ossos na crianƒa cursa com os aspectos t„picos que ocorrem no adulto, pois o osso da crianƒa ainda n‚o est† maduro e totalmente mineralizado. Desta forma, o osso possui uma maior flexibilidade e, por conta disto, a estrutura ‹ssea pode n‚o quebrar totalmente, mas pode deslocar os eixos ‹sseos (caracterizando a fratura em galho verde).

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ZONAS DA FRATURA Nas fraturas em geral, existem alteraƒês regionais inflamat‹rias por conta da les‚o prim†ria ‹ssea que se caracterizam por diferentes eventos fisiopatol‹gicos.  Na zona central, o processo inflamat‹rio cursa com o processo de necrose do segmento.  Logo ap‹s, na zona intermedi†ria, ocorre um processo de estase sangu„nea, caracterizado pela vasoconstricƒ‚o reflexa decorrente do sangramento de partes moles, sendo este o fen‡meno mais evidente.  Na parte mais perif…rica, notamos a zona de hiperemia, que pode ser evidenciada pelo exame cl„nico por uma vermelhid‚o na pele sobrejacente ao osso fraturado. Todas estas zonas podem ser mais facilmente identificadas em ossos de localizaƒ‚o mais cutŒnea, muito embora se manifestem em, praticamente, todos os tipos de fratura.

BIOLOGIA E BIOMECŠNICA DA FRATURA Conforme vimos anteriormente, a r†pida separaƒ‚o das superf„cies ‹sseas cria um v†cuo, que caracteriza uma les‚o n‚o somente do osso, mas tamb…m das estruturas adjacentes, que s‚o as partes moles. Portanto, al…m da fratura em si, outros eventos traum†ticos devem ser considerados durante o tratamento definitivo. Contudo, veremos agora os principais pontos relacionados com a consolidaƒ‚o das fraturas. A consolidação … o evento de regeneraƒ‚o ou “cicatrizaƒ‚o” ‹ssea ap‹s a fratura, caracterizada por uma reaƒ‚o inflamat‹ria local, acelerada e controlada, que produzir†, em determinado per„odo de tempo, a cura da fratura por formar tecido ‹sseo igual ao original. Para que o evento da consolidaƒ‚o ocorra, s‚o necess†rios dois fatores fundamentais: (1) a vascularizaƒ‚o, que constitui o fator biológico; e (2) a estabilidade, que constitui o fator biomecânico. Portanto, o fator biol‹gico, que depende exclusivamente do nosso organismo, e o fator biomecŒnico, que depende da terapia a ser institu„da, formam os pilares da consolidaƒ‚o perfeita. A consolidaƒ‚o pode ainda ser subdividida em indireta (secund†ria) e direta (prim†ria). A consolidação indireta … a que forma uma estrutura endurecida, conhecida por calo ‹sseo. Depende, basicamente, da aƒ‚o celular combinada com a mobilizaƒ‚o (fator biomecŒnico) do segmento acometido. J† a consolidação direta, ou prim†ria, … a que n‚o forma o calo ‹sseo, e depende, basicamente, da intervenƒ‚o m…dica.

CONSOLIDAÇÃO INDIRETA (SECUNDÁRIA) A consolidaƒ‚o indireta se d† de um modo natural, sem intervenƒ‚o ativa. A dor e instabilidade local acabam provocando uma contratura dos m•sculos pr‹ximos, o que propicia uma reduƒ‚o da instabilidade anteriormente apresentado as custas, muitas vezes de encurtamento. O hematoma local possui c…lulas pluripotentes que se diferenciam em fibr‹citos e condr‹citos que produzem um arcabouƒo fibroso para estabilizar a fratura; s‹ ent‚o haver† produƒ‚o de tecido ‹sseo. A ossificaƒ‚o se inicia distalmente sob formato de reaƒ‚o periostal. Maiores detalhes sobre a consolidaƒ‚o indireta ser‚o vistos logo adiante. Fator Biológico. A fratura ‹ssea promove, inicialmente, um sangramento local do segmento afetado, pela ruptura de vasos nutr„cios ‹sseos e vasos adjacentes. Neste instante, o conte•do de sangue passa a se acumular em um espaƒo fechado, formando uma coleƒ‚o de sangue, denominado de hematoma. O hematoma passa a sofrer uma neovascularizaƒ‚o proveniente do pr‹prio osso, assim como, das partes moles em volta do osso. A formaƒ‚o destes novos vasos representa uma adaptaƒ‚o do organismo que tem a finalidade de formar uma via de trŒnsito para determinadas c…lulas sangu„neas atingir o osso afetado. Os histiócitos, que s‚o c…lulas totipotentes/multipotentes, por se transformarem em qualquer tipo de c…lula do organismo, s‚o as que primeiro alcanƒam a fratura ‹ssea. Ap‹s alcanƒar o tecido ‹sseo, os histi‹citos podem se diferenciar em duas linhagens celulares: os fibroblastos ou os condroblastos. Os fibroblastos se diferenciam em fibr‹citos, formando, no final, o tecido fibroso.

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J† os condroblastos formam os condr‹citos e, no fim das contas, o tecido cartilaginoso. Ami•de, a migraƒ‚o dos histi‹citos pela neovascularizaƒ‚o ‹ssea forma um tecido fibrocartilaginoso no local da fratura, de modo que o componente fibroso confere ao individuo uma maior resist€ncia • traƒ‚o (associada a uma menor mobilidade) e o componente cartilaginoso, uma maior resist€ncia • press‚o. O calo fibrocartilaginoso, ou “calo mole”, … o primeiro tecido a ser formado durante o processo de consolidaƒ‚o indireta e, como a pr‹pria nomenclatura j† sugere, sua consist€ncia … amolecida e pode ser facilmente lesado. A ruptura do calo mole por conta de movimentos excessivos do segmento afetado pode cursar com uma fal€ncia do processo de consolidaƒ‚o, formando, em •ltima instŒncia, uma degeneraƒ‚o do tecido (pseudo-artrose). Uma das principais motivaƒês de se indicar mobilizaƒ‚o gessada em determinados tipos de fraturas … impedir que o “calo mole” se rompa e atrapalhe o processo de regeneraƒ‚o ‹ssea. O calo fibrocartilaginoso passa a ser povoado por c…lulas ‹sseas jovens, que s‚o os osteoblastos (respons†veis pela produƒ‚o da matriz ‹ssea), que se diferenciam em osteócitos, fundamentais para manutenƒ‚o da matriz oste‹ide. A partir do instante em que o calo fibrocartilaginoso … povoado por c…lulas ‹sseas, ocorre uma modificaƒ‚o de sua estrutura e, no final do processo, forma-se o calo ‹sseo, tamb…m denominado de “calo duro”.

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OBS : Em radiografias que demonstrem a evoluƒ‚o do calo ‹sseo, podemos perceber que a sua formaƒ‚o ocorre da periferia para o centro da fratura (centr„peta).

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Fator Biomecânico. Concomitantemente ao fator biol‹gico rec…m-referido, o fator biomecŒnico tamb…m … ativado j† no instante da fratura ‹ssea atrav…s de eventos reflexos. A sensaƒ‚o dolorosa e a instabilidade articular promovem uma atitude ant†lgica, por parte do individuo. Com isto, o paciente passa a diminuir a mobilidade do segmento comprometido e, aliado a contratura muscular reflexa (que n‚o depende do paciente, mas sim com a contraƒ‚o muscular pelo contato com c…lulas sangu„neas) a fratura passa a apresentar uma reduƒ‚o de sua instabilidade. De antem‚o, a contratura muscular reflexa, por si s‹, pode gerar uma s…rie de deformidades, pois, n‚o depende da voluntariedade e, por esta raz‚o, se faz necess†rio, na maioria das vezes, uma intervenƒ‚o terap€utica por parte do ortopedista, o qual deve promover uma imobilizaƒ‚o adequada e efetiva.

CONSOLIDAÇÃO DIRETA (PRIMÁRIA) A consolidaƒ‚o direta, tamb…m conhecida por prim†ria/angi‹gena, … a que ocorre sem a formaƒ‚o do calo ‹sseo e, necessariamente, requer uma intervenƒ‚o cir•rgica com base no conceito de compressão interfragmentar. Danis, em 1949, comprovou radiograficamente a fisiologia da consolidaƒ‚o direta. Seus estudos em carneiros e, em seguida, em humanos, demonstraram que as fraturas ‹sseas reduzidas com a aplicaƒ‚o de placas apresentaram dois padrês de resposta: algumas evolu„ram para a formaƒ‚o de calo ‹sseo, outras n‚o. Ao se observar a t…cnica cir•rgica, Danis pode perceber que as respostas do osso em relaƒ‚o • fratura apresentam „ntima relaƒ‚o com o manuseio intra-operat‹rio. Deste modo, todas as vezes que a compress‚o entre os fragmentos era realizada (compress‚o interfragment†ria), n‚o se formava calo ‹sseo nas radiografias. Outrora, nas reduƒês com placa sem compress‚o, o calo ‹sseo se formava nas radiografias de controle. Concluiu-se que a compress‚o interfragmentar … o divisor de †guas para a formaƒ‚o de calo ‹sseo. Sua realizaƒ‚o faz com que inexista, praticamente, qualquer movimento do osso afetado e, com isso, a formaƒ‚o do calo ‹sseo seja m„nima. A base fisiol‹gica e funcional desta t…cnica baseia-se na microscopia ‹ssea aplicada. A osteona corresponde a uma unidade funcional caracterizada por um capilar neoformado que, a partir do osso vascularizado, avanƒa em direƒ‚o ao foco da fratura. Portanto, na vig€ncia da consolidaƒ‚o prim†ria, a compress‚o entre os fragmentos faz com que os capilares neoformados avancem com maior facilidade em direƒ‚o ao tecido ‹sseo fraturado (enquanto que a consolidaƒ‚o secund†ria necessita da participaƒ‚o de outros vasos adjacentes). Diferentemente da resposta celular (fator biol‹gico) da consolidaƒ‚o secund†ria, neste tipo de consolidaƒ‚o, as c…lulas precursoras (histi‹citos) j† formam o tecido ‹sseo, sem necessariamente formar o calo fibrocartilaginoso (calo mole) e, portanto, apresenta menores riscos de eventuais rompimentos (e formaƒ‚o de pseudo-artrose). Desta forma, a primeira c…lula a ser originada … o osteoclasto, que vai retirar os fragmentos ‹sseos. Em seguida, ocorre a formaƒ‚o dos osteoblastos, no intuito de formar matriz ‹ssea. 5

OBS : Portanto, os seguintes dados devem ser considerados quanto a evoluƒ‚o da consolidaƒ‚o das fraturas:  O calo ósseo est† intimamente ligado • reduƒ‚o da fratura e • mobilidade do segmento afetado. Quanto maior a instabilidade do segmento, maior ser† o calo ‹sseo. Fraturas com pouca instabilidade tendem a evoluir com calo ‹sseo; fraturas com nenhuma instabilidade, como a que ocorre na reduƒ‚o interfragmentar, n‚o forma calo ‹sseo.  Consolidaƒ‚o direta, diferentemente da indireta, n‚o apresenta o calo ‹sseo, evoluindo com a produƒ‚o de tecido ‹sseo diretamente e sua unidade funcional … a osteona, que consiste em um capilar neoformado a partir do osso vascularizado que possui osteoclastos que imediatamente passam a absorver o osso desvitalizado e ent‚o o capilar conduz histi‹citos a se diferenciar em osteoblastos que produzem a matriz oste‹ide.  Das duas maneiras, seja direta ou indireta, a consolidaƒ‚o se d† em aproximadamente 2 meses e o fen‡meno de remodelaƒ‚o se d† em 18 meses. Contudo, algumas correntes garantem que o m…todo de consolidaƒ‚o direta, em que n‚o h† formaƒ‚o do calo mole (e, portanto, do calo ‹sseo), acontece de forma mais r†pida.

PRINCˆPIOS DA T ERAPIA EM FRATURA O RTOP†DICA O tratamento da fratura segue o que se chama “personalidade da fratura”, que se define de acordo com caracter„sticas pr‹prias da fratura, da equipe m…dica, do doente, do hospital e do material dispon„vel. Logo, uma mesma fratura pode apresentar mais de um tratamento adequado. O objetivo a ser alcanƒado … a manutenƒ‚o da funƒ‚o, nos n„veis existentes antes do acidente, no menor espaƒo de tempo, sem preju„zo na consolidaƒ‚o, com as articulaƒês vizinhas est†veis, sem a presenƒa de dor e de maneira permanente. Como veremos no pr‹ximo cap„tulo, existem dois m…todos para alcanƒar estes objetivos: o método cruento e o método incruento. A terapia cir•rgica em fratura ‹ssea corresponde • terapia cruenta, na qual … aplicado o princ„pio da osteoss„ntese, que pode ser interna ou externa, podendo ainda aplicar dois principais tipos de fixaƒ‚o: (1) flex„vel e (2) r„gida. O método incruento … o que se aplica • terapia de fratura ‹ssea em que n‚o se utiliza qualquer intervenƒ‚o cir•rgica. Nesta situaƒ‚o, apenas a fixaƒ‚o no modo flex„vel (com aparelho gessado) pode ser realizada.

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FIXAÇÃO RÍGIDA

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A fratura ‹ssea pode ser submetida • fixaƒ‚o r„gida, que consiste na escolha de uma terapia cir•rgica que visa manter a mobilidade ausente ou muito pequena sob uma determinada carga funcional. Para isto, se faz necess†rio que se intervenha atrav…s da compressão interfragmentar, seguindo as orientaƒês proposta por Danis, em 1949. Como a pr‹pria definiƒ‚o sugere, a fixaƒ‚o r„gida, na aus€ncia total do movimento, n‚o forma calo ‹sseo. Por…m, em situaƒês especiais, a fixaƒ‚o r„gida pode levar a formaƒ‚o de um pequeno calo ‹sseo, principalmente, quando se tem uma mobilidade, ainda que muito pequena. O material, ou dispositivo, de s„ntese pode ser de qualquer tipo, por…m, a fixação rígida estática (com aus€ncia de mobilidade) somente ocorre quando se utilizam parafusos e/ou placas com parafuso. J† no advento da fixação rígida dinâmica, ocorre mobilidade do segmento afetado, ainda que m„nima, … o caso das aplicaƒês das bandas de tens‚o e haste femoral proximal (PFM). Desta forma, podemos descrever os seguintes tipos de fixaƒ‚o r„gida: Fixação rígida estática: corresponde ao princ„pio de estabilidade absoluta, em que a mobilidade da regi‚o fraturaria est† ausente. Por causa disso, n‚o ocorre a formaƒ‚o do calo ‹sseo. Ela pode ser obtida utilizando como materiais para s„ntese o parafuso ou placas com parafusos (existindo somente esses dois m…todos para exista uma compress‚o interfragmentar est†tica). Uma placa quando aplicada isoladamente promove uma press‚o de fixaƒ‚o de aproximadamente 600 N, enquanto que um parafuso promove cerca de 3.000 a 4.000 N. Fixação rígida dinâmica: corresponde ao princ„pio de estabilidade relativa, em que a mobilidade da regi‚o fraturaria … m„nima. Neste caso, mesmo sendo uma forma de fixaƒ‚o r„gida, ocorre formaƒ‚o de calo ‹sseo, mesmo que pequeno. Um m…todo comum … a utilizaƒ‚o das bandas de tensão, haste e placa-ponte.

Na imagem abaixo, podemos evidenciar uma osteoss„ntese que se procedeu atrav…s de fixaƒ‚o r„gida com uso de parafusos. Evidenciamos que os segmentos ‹sseos fraturados est‚o comprimidos entre si (compressão interfragmentar). Portanto, n‚o se forma calo ‹sseo, pois, os capilares neoformados transportam c…lulas ‹sseas (osteoclastos) que, literalmente, “limpam” o osso fraturado e, ao mesmo tempo, os histi‹citos se diferenciam em c…lulas ‹sseas jovens que formam matriz oste‹ide.

FIXAÇÃO FLEXÍVEL A fixaƒ‚o flex„vel apresenta o principio inverso da fixaƒ‚o r„gida, ou seja, a mobilidade deve estar presente sob uma determinada carga funcional. Excetuando-se os dispositivos utilizados na t…cnica de compress‚o interfragmentar, todo o restante pode ser utilizado para a fixaƒ‚o flex„vel, como o fixador linear externo. Isto significa dizer que, o pr‹prio parafuso, visto anteriormente como dispositivo de fixaƒ‚o r„gida, pode proporcionar uma fixaƒ‚o flex„vel, caso n‚o esteja realizando uma compress‚o interfragmentar.

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OBS : Principais indicações para o tratamento cruento e incruento.

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Tratamento cruento Fraturas instáveis de colo de fêmur Fraturas articulares instáveis e com desvio Fraturas de diáfise dos ossos do antebraço Fraturas expostas Pseudo-artroses Falha no tratamento conservador Polifraturados e politraumatizados Fraturas associadas à lesão vascular. Fraturas de diáfise de fêmur Fraturas justa articulares ou maleolares Fratura de diáfise de úmero instáveis ou em obesos Fraturas instáveis de diáfise de tíbia Etc

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Tratamento incruento Abstenção de tratamento: para fraturas que não necessitam de intervenção por não apresentarem desvio importante ou dor. Ex.: III ou IV metacarpais, terço proximal de fíbula, etc. Imobilização com enfaixamento ou gessada: visa redução da fratura e alívio da dor. Ex.: costelas, diáfise de úmero e clavícula, etc. Redução incruenta seguida de engessamento: recolocação dos fragmentos com manobras externas seguida de engessamento uma articulação acima e uma abaixo do foco. Tração esquelética ou cutânea seguida ou não de aparelho gessado: redução dos fragmentos de maneira lenta e progressiva. A tração esquelética é mais eficiente, sendo que a cutânea apresenta caráter provisório enquanto o melhor método de tratamento é sendo providenciado.

ESTABILIDADE DE FRATURAS As fraturas podem ser submetidas a terapias que cursam com dois tipos de estabilidade: (1) Absoluta e (2) Relativa. A estabilidade absoluta é a que não se tem nenhum tipo de mobilidade do fragmento ósseo fraturado e, portanto, os parafusos e placas são os que proporcionam, pela fixação rígida, esta estabilidade. Já a estabilidade relativa pode ser proporcionada pela fixação rígida ou flexível, padecendo certa mobilidade do segmento afetado.  Fraturas simples: Pode ser tratada pela compressão interfragmentar, obtendo estabilidade absoluta com fixação rígida.  Fraturas cominutivas asa de borboleta ou cunha: Nesta situação, a estabilidade absoluta pode ser instituída, através da fixação rígida com compressão interfragmentar. A consolidação será primária.  Fraturas cominutivas complexas: Como a fratura cominutiva é a que ocorre fragmentação óssea em múltiplos pedaços, a estabilidade absoluta é algo, praticamente, impossível tecnicamente. Por conta disto, todas as vezes que estamos diante de fraturas cominutivas complexas, o ideal é que a terapia seja de fixação flexível, com qualquer material que não seja placa e parafuso, adquirindo uma estabilidade relativa.

C OMPLICA•„ES Muitos fatores podem interferir na consolidação e até mesmo impedi-la. Os principais, citados na literatura, são:  Infecção  Afastamento dos fragmentos  Interposição de tecidos moles  Imobilização inadequada  Imobilização por tempo insuficiente  Etc De modo geral, todos os fatores citados ocasionam instabilidade e/ou vascularização insuficiente. Há três complicações importantes que merecem consideração: retardo da consolidação, consolidação viciosa e pseudo-artrose (que é a ausência de consolidação após 8 meses de tratamento adequado).

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DAS FRATURAS (Professor Carlos Augusto Rava) Como vimos a prop‹sito do cap„tulo anterior, as fraturas podem ser definidas como soluƒ‚o de continuidade entre dois segmentos ‹sseos, caracterizada pela perda da integridade da estrutura ‹ssea, com consequente perda funcional vari†vel, podendo ainda comprometer estruturas musculares, nervosas e vasculares adjacentes. Al…m destas lesês de partes moles, o osso quebrado perde sua funcionalidade, deixando de sustentar e de movimentar o segmento acometido. Da„ a importŒncia de estabelecer um tratamento adequado para a fratura, estabelecendo a funƒ‚o do osso quebrado.

C ONSIDERA•„ES GERAIS Para a traumatologia, um osso fraturado e um osso quebrado n‚o s‚o diferentes – ambos os termos t€m o mesmo significado e devem ser tratados igualitariamente, a depender do caso. O trauma, como sabemos, pode provocar uma fratura importante, com separaƒ‚o vis„vel das partes ‹sseas, como pode tamb…m provocar apenas pequenas rachaduras ‹sseas que, mesmo n‚o sendo uma partiƒ‚o como ocorre no primeiro caso, tamb…m deve ser considerada uma fratura. Outro aspecto que deve ser entendido sobre as fraturas … quanto a sua estabilidade, que corresponde • capacidade que a fratura apresenta de sofrer reduƒ‚o por si s‹. O termo redução diz respeito ao retomo • posiƒ‚o anat‡mica normal daquele osso. Com isso, uma fratura … classificada como inst†vel quando, mesmo ap‹s uma reduƒ‚o manual feita pelo m…dico ortopedista, ela ainda se desloca da posiƒ‚o anat‡mica normal, apresentando maiores riscos de lesionar partes moles. Desta forma, devemos adotar medidas para fazer desta fratura uma situaƒ‚o est†vel, mesmo que seja necess†ria a colocaƒ‚o de pinos, imobilizaƒês, cirurgias, etc. Este aspecto de estabilidade se faz importante quando partimos do pressuposto que, para que ocorra a consolidaƒ‚o de uma fratura, … necess†rio estabilidade. E, para isso, a natureza humana tenta estabilizar os fragmentos de uma fratura por contraƒ‚o muscular induzida pela dor: o corpo trabalha na obtenƒ‚o de estabilidade atrav…s da formaƒ‚o do calo ‹sseo e o edema aumenta a press‚o hidr†ulica, o que tamb…m tende a imobilizar os fragmentos. Por esta raz‚o, fraturas n‚o tratadas ou tratadas incorretamente podem n‚o trazer de volta a funƒ‚o normal do osso, visto que os artif„cios utilizados pela natureza para garantir a estabilidade do osso fraturado n‚o s‚o t‚o eficientes.

IMPORTŠNCIA DO TRATAMENTO DAS FRATURAS Se pud…ssemos destacar uma das mais importantes funƒês dos ossos, ressaltar„amos o papel de suporte e proteção das partes moles (coraƒ‚o, pulmês, c…rebro, ‹rg‚os p…lvicos), permitindo a locomoƒ‚o e a funƒ‚o dos membros, al…m do funcionamento normal das v„sceras protegidas por ele. Analisando este dado e considerando o que foi exposto a pouco, podemos concluir que somente atrav…s de um tratamento adequado e eficaz para uma determinada fratura … que podemos garantir ao osso a manutenƒ‚o de sua funƒ‚o e integridade anat‡mica. Antigamente, o sucesso do tratamento de um paciente v„tima de fratura se restringia apenas ao restabelecimento da integridade ‹ssea, sem salientar a presenƒa de deformidades, de sequelas, restriƒ‚o de movimentos, etc. Atualmente, a medicina permitiu que o tratamento das fraturas se tornasse cada vez mais eficaz, j† que, percebeu-se a importŒncia anat‡mica e funcional de um membro. 1

OBS : Ž importante salientar que o termo consolidação óssea difere de calo ósseo, uma vez que este nada mais … que uma fase no processo de consolidaƒ‚o. O termo calcificação tamb…m difere do termo síntese de tecido ósseo, visto que, para formar tecido ‹sseo, al…m da calcificaƒ‚o, outros eventos tamb…m devem acontecer. Para a traumatologia, toda fratura deve ser considerada uma urgência médica e, portanto, deve ser tratada em um tempo n‚o superior a 24 horas. Por isso, aqueles pacientes que s‚o atendidos com fraturas e permanecem internados aguardando pelo tratamento, passam a apresentar altos riscos de complicaƒês.

FORMAS DE T RATAMENTO Na ortopedia, de uma maneira geral, existem duas formas de tratamento das fraturas: incruento e cruento. No primeiro caso, o tratamento … conservador, enquanto que no segundo, o manejo do paciente requer intervenƒês cir•rgicas. A escolha ou opƒ‚o entre uma das formas de tratamento depende de alguns fatores, tais como: tipo ou classificaƒ‚o da fratura, condiƒês de operabilidade do paciente, qualidade ‹ssea, capacitaƒ‚o t…cnica do ortopedista, etc. Ao conjunto destes parŒmetros, denominamos perfil ou personalidade da fratura.

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Ex: Suponhamos duas pacientes vítimas de um acidente de carro, cuja conseqüência seria uma fratura do punho em ambas. A primeira vítima, 23 anos, foi submetida ao tratamento cirúrgico, enquanto que a segunda, 82 anos, foi realizado o tratamento conservador, com imobilização gessada. Neste caso nota-se que mesmo sendo a mesma fratura (mesma localidade anatômica e gravidade) seu perfil é variável, neste caso, especialmente devido às condições de operabilidade da paciente de 82 anos, cujos riscos de complicações durante e após a cirurgia teriam mais consequências em relação ao tratamento incruento, foi feito um tratamento menos invasivo e conservador. Além disso, devem-se levar em consideração as possíveis co-morbidades dos pacientes, geralmente naqueles mais idosos são portadores de hipertensão arterial, diabetes, história de infarto etc., condições que limitam a realização do tratamento cirúrgico.

TRATAMENTO INCRUENTO DAS FRATURAS O tratamento incruento está baseado na redução incruenta acompanhada de imobilização da fratura, para que a mesma permaneça estável, permitindo que haja um processo de consolidação óssea correta e eficaz. Ao contrário do que parece, é um tipo de tratamento trabalhoso, exigindo, por parte do ortopedista, mais paciência, habilidade e vigilância permanente. Contudo, é um método que não envolve os riscos clássicos de um tratamento cirúrgico e, por isso, deve ser indicado para os seguintes casos:  Fraturas fechadas sem lesão considerável de partes moles ou lesão vascular;  Fraturas geradas por traumas de baixa energia;  Pacientes com características favoráveis: não-obesos, que suportem a imobilização externa, com edema pequeno, etc. Sabe-se que algumas fraturas podem ser tratadas de forma incruenta, pois os resultados funcionais desse tipo de tratamento são tão bons quanto os obtidos com o tratamento cirúrgico, sem os riscos da cirurgia. A imobilização como forma de tratamento definitivo deve manter os fragmentos ósseos na sua devida posição e impedir a perda das reduções conseguidas até a consolidação da fratura. As principais formas de imobilização do membro são:  Proteção do Membro  Tipóias  Muleta  Repouso no leito  Imobilizações gessadas  Talas  Aparelhos Circulares  Trações Esqueléticas

Proteção do Membro. Método utilizado nas fraturas incompletas ou sem desvio, considerado intrinsecamente estável. As formas de proteção do membro incluem uso de tipóia no membro superior, marcha com muletas sem carga no membro afetado e repouso no leito.

Talas. As talas são utilizadas principalmente para imobilizações provisórias, com gesso hemicircular, não sendo utilizadas para tratamentos definitivos. A princípio, as talas podem ser utilizadas antes de instituir um tratamento definitivo, como o uso do gesso ou mesmo tratamento cirúrgico. As talas são mais utilizadas para luxações articulares.

Gesso. Consiste em um método de imobilização que funciona como tratamento definitivo das fraturas, sendo este um dos principais tratamentos conservadores utilizados logo após a redução da fratura. Como vimos anteriormente, o tratamento incruento baseia-se na redução da fratura (correção dos desvios e encurtamento) e imobilização até a consolidação. Para as manobras de redução, o membro afetado deverá ser anestesiado (local, regional ou geral) para diminuir a dor e o sofrimento do paciente, permitindo o relaxamento muscular, o que facilita a manipulação adequada da fratura. Após o alívio da dor, o membro deve ser tracionado de maneira lenta e progressiva para vencer o espasmo muscular e corrigir o encurtamento. Quando a tração for considerada suficiente, deve-se proceder às manobras de redução, que em geral consistem em realizar os movimentos inversos aos que produziram a fratura e seus desvios. Após a redução, realiza-se a confecção do aparelho gessado, que deve ser realizada sempre da extremidade distal para proximal. A atadura gessada deve ser desenrolada de modo progressivo, sempre mantido em contato com o membro. A instalação do gesso obedece ao princípio dos três pontos, de modo a imobilizar uma articulação proximal e outra distal à região fraturada, impedindo, ao máximo possível, macro e micromovimentos na região da injúria óssea.

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Desta forma, se o paciente fratura os ossos do antebraƒo, o gesso deve ser instalado para imobiliazar a articulaƒ‚o do cotovelo e do punho; se o paciente fratura os ossos da perna, o joelho e o tornozelo devem ser imobilizados, de modo que o gesso se estenda da metade da coxa ao p…. Desta forma, teremos v†rios tipos de aparelhos gessados que 2 recebem denominaƒ‚o espec„fica (ver OBS ). 2

OBS : Os aparelhos gessados recebem terminologias espec„ficas de acordo com a sua forma e/ou de acordo com o segmento imobilizado. Desta forma, temos:  Inguinopodálico: gesso que se estende da regi‚o inguinal ao p….  Cruropodálico: se estende da coxa ao p….  Bota: se estende da regi‚o m…dia da perna ao p….  Pélvico-podálico: se estende da regi‚o p…lvica (hemi-pelve) aos p…s, que … o modelo utilizado para fraturas no terƒo m…dio do f€mur.  Bráquio-palmar: se estende desde a regi‚o m…dia do braƒo at… a palma da m‚o, sendo utilizado para fraturas de ossos do antebraƒo.  Luva: se estende do antebraƒo aos dedos da m‚o, utilizado para fraturas de ossos do carpo.  Axilo-palmar: se estende da regi‚o axilar at… a m‚o. Ap‹s a confecƒ‚o do aparelho gessado, devem-se realizar radiografias para avaliar a adequaƒ‚o da reduƒ‚o. Depois disso, … obrigat‹rio o acompanhamento peri‹dico de perto pelas fraturas ortopedista depois do tratamento definitivo das fraturas com imobilizaƒ‚o, principalmente ap‹s a reduƒ‚o e imobilizaƒ‚o com aparelho gessado circular. H† risco de aumento do edema da fratura ap‹s as manobras de reduƒ‚o, de tal forma que possa comprometer a circulaƒ‚o venosa e arterial e o funcionamento de nervos do membro acometido. Para se evitar isso, o membro fraturado deve ser mantido elevado e a confecƒ‚o do aparelho gessado deve ser cuidadosa. O aparelho deve ser corretamente acolchoado (utilizando-se algod‚o), sendo o gesso passado sem compress‚o excessiva. 2

OBS : Ž importante salientar que o tratamento cir•rgico dispensa a utilizaƒ‚o de gesso. Essa pr†tica n‚o … ideal, uma vez que o tratamento cir•rgico tem como principal funƒ‚o restabelecer as funƒês do membro, ou seja, realizaƒ‚o da reduƒ‚o e consolidaƒ‚o e movimentaƒ‚o precoce. Algumas cirurgias mais complexas, como aquelas em que h† colocaƒ‚o de pinos e pr‹teses, o paciente pode fazer uso de talas ap‹s o procedimento cir•rgico, com intenƒ‚o de minimizar a dor no p‹s-operat‹rio, mas nunca gesso. 3

OBS : Complicações da Confecção do Gesso. O paciente pode experimentar algumas complicaƒês ap‹s a instalaƒ‚o do aparelho gessado, o que pode trazer preju„zos na consolidaƒ‚o da fratura ou mesmo para a sua vida. Por esta raz‚o, de um modo geral, todo gesso que d‹i, deve ser retirado e trocado. Assim, devemos considerar os seguintes pontos:  Uma das complicaƒês comuns da colocaƒ‚o err‡nea do gesso … a presenƒa de queimaduras na pele do paciente provocadas pelo pr‹prio gesso, j† que ocorre um aumento da temperatura do membro afetado (pois a reaƒ‚o de petrificaƒ‚o do gesso … exot…rmica, e libera calor). Por esta raz‚o, aparelhos gessados muito grossos ou com m† aplicaƒ‚o do algod‚o pode trazer s…rias queimaduras para o paciente.  Uma informaƒ‚o de grande importŒncia e relevŒncia cl„nica … a presenƒa de dor no membro imobilizado. Aqueles pacientes que ap‹s a imobilizaƒ‚o se queixar de dor, a conduta correta a ser adotada consiste em fender o gesso e “rasgar” o algod‚o. Uma das causas comuns de dor … o pr‹prio edema da fratura ap‹s a confecƒ‚o do aparelho, que devido ao espaƒo insuficiente, promovido por uma compress‚o excessiva do gesso durante sua confecƒ‚o, gera dor no paciente.  A síndrome compartimental … uma condiƒ‚o cl„nica grave que pode levar o paciente ao ‹bito. Tal s„ndrome … causada pelo aumento da press‚o dentro do compartimento do membro fraturado. Uma vez diagnosticada, a conduta sempre deve ser a retirada do gesso e o corte do algod‚o. A manobra de retirada deve ser gradual, retirando, inicialmente, uma das margens do gesso (manobra conhecida como “univalvar o gesso”) e, se necess†rio, retirar outra margem do mesmo (“bivalvar o gesso”). Entre as causas da s„ndrome compartimental, podemos citar a presenƒa de hemorragias n‚o diagnosticadas, produzindo um edema que, em ambiente fechado provoca um aumento da press‚o produzindo um quadro de isquemia. A causa da morte por s„ndrome compartimental … explicada pela liberaƒ‚o de mioglobina, resultado da lise das c…lulas musculares. Essa substŒncia … nefrot‹xica e cardiot‹xica (podendo promover arritmias).  Outra complicaƒ‚o comum de uma m† confecƒ‚o do gesso consiste na compress‚o na regi‚o das sali€ncias ‹sseas. Al…m da dor, a compress‚o pode provocar a formaƒ‚o de úlceras de pressão. Nestes casos, a conduta a ser adotada … retirar todo o gesso e confeccionar um novo aparelho. A dor por •lcera de press‚o … a mais comum nos pacientes ortop…dicos engessados.

Tração. Indica-se a traƒ‚o cont„nua em fraturas muito inst†veis, nas quais a reduƒ‚o com o gesso … imposs„vel, na presenƒa de excessiva contratura muscular que impeƒa a reduƒ‚o satisfat‹ria e nas situaƒês em que h† indicaƒ‚o do gesso, mas as condiƒês da pele n‚o permitem sua colocaƒ‚o. Geralmente, ap‹s o per„odo de traƒ‚o, ainda h† necessidade de colocaƒ‚o de gesso ou ‹rtese.

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Entre as desvantagens desse tipo de tratamento é a necessidade de um longo período de internação e os riscos do prolongado tempo de repouso no leito, favorecendo a trombose venosa profunda, escaras, pneumonia e atelectasias. Por isso, atualmente a tração não é um método ideal para imobilização. Existem duas formas de tração:  Tração Cutânea: exercida no membro por meio de bandagens adesivas e enfaixamento, indicadas principalmente em crianças e quando a tração será utilizada por curto período. A aplicação deve ser cuidadosa para evitar complicações como formação de bolhas, necrose de pele ou até síndrome compartimental. Uma das limitações desse método é o limite de peso, já que é feito na pele, sustentando no máximo 2 a 3 quilos.  Tração Esquelética: é realizada inserindo-se um pino metálico percutaneamente no osso, com anestesia local. A tração é feita diretamente no osso pelo estribo, sem risco de lesão cutânea. O tratamento em tração é trabalhoso e requer atenção permanente, com radiografias seriadas, procedendo-se ao aumento do peso ou à correção do alinhamento de acordo com a redução obtida. Nesses casos pode-se sustentar até 20% do peso do paciente e contra-indicada para pacientes politraumatizados. O tempo de imobilização é muito variado, dependendo se a imobilização for provisória ou definitiva. As imobilizações provisórias deverão ser aplicadas até a mudança para o tratamento definitivo, em geral no prazo de uma semana. O tempo de imobilização para as situações nas quais se optou pelo tratamento definitivo depende de: (1) tipo de fratura e tipo de desvio, (2) idade do paciente, (3) osso fraturado, (4) região do osso fraturado; ou seja, o perfil da fratura.

TRATAMENTO CRUENTO (CIRÚRGICO) DAS FRATURAS Assim como no tratamento incruento, o tratamento cirúrgico das fraturas requer a imobilização e consolidação da fratura; contudo, diferentemente dele, o tratamento cruento é feito através de um procedimento invasivo ou cirúrgico. No tratamento das fraturas, existem casos de indicação cirúrgica absolutas, recomendáveis e relativa. Com isso temos os seguintes casos: Indicações Absolutas Fraturas Expostas (toda fratura exposta é cirúrgica)  Fratura com Lesão Vascular 

Indicações Recomendáveis  Fratura da diáfise do fêmur em adulto  Fraturas Metafisárias  Fratura da Diáfise dos ossos do antebraço  Joelho Flutuante  Cotovelo Flutuante  Fratura Bilateral do membro superior

 

Indicações Relativas Algumas fraturas da diáfise da tíbia e do úmero Fraturas em pacientes que não podem ou não têm condições de suportar imobilização externa.

Princípios da Osteossíntese. O tratamento cirúrgico das fraturas baseia-se em quatro princípios fundamentais do tratamento cirúrgico:  Restabelecimento dos eixos e comprimento dos ossos.  Osteossíntese estável, para que possibilite uma consolidação eficaz e adequada para o paciente.  Técnica cirúrgica atraumática, uma vez que a consolidação depende da estabilidade e uma irrigação sanguínea adequada. Por isso, deve-se evitar raspagem óssea durante o tratamento, por reduzir a irrigação e ser uma prática altamente traumática.

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

Reabilitação funcional precoce. Ao contrário do que se pensa, após o procedimento cirúrgico, o paciente deve realizar movimentos com o membro afetado o quanto antes para que haja uma reabilitação adequada. Por isso, o gesso não é usado e nem é indicado após o tratamento cirúrgico de fraturas. Pacientes que são submetidos ao tratamento cirúrgico e posteriormente permanecem totalmente em repouso ou imobilizado perdem parte da função do membro comprometido.

Métodos de Osteossíntese. Os métodos de osteossíntese podem ser divididos em dois grupos: métodos com compressão interfragmentária e métodos com o conceito dos tutores.  Compressão Interfragmentária (fixação rígida): nesse método, realiza-se uma redução anatômica e compressão entre os elementos da fratura. Esse método é indicado nos casos de fraturas simples (transversa, oblíqua e helicoidal) e nas fraturas articulares. É o método que fornece maior estabilidade e as forças exercidas no segmento são transmitidas pelo osso, havendo pouco esforço sobre o implante e sem formação de calo ósseo. O método interfragmentário pode ser dividido em estático (parafuso de tração e placas de compressão) e dinâmico (banda de tensão e haste femoral proximal). 

Método de tutores (fixação flexível): a função deste método é manter a posição relativa entre os fragmentos, fornecendo estabilidade suficiente para permitir a consolidação. É muito utilizada nas fraturas multifragmentares, quando a redução anatômica da fratura não é possível, no intuito de realizar a correção angular e do comprimento do segmento. Nessa situação, a carga funcional é absorvida e transmitida integralmente pelo implante, pelo menos nas fases iniciais da consolidação. Este método tem, pois, por objetivo, corrigir a posição dos fragmentos ósseos e facilitar a ação da natureza orgânica sobre eles. São exemplos desse método a placa em ponte, haste intramedular bloqueada e o fixador linear externo.

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OBS : A fixação interna das fraturas altera a biologia óssea.

Exemplo de uma placa moderna e de alto custo. A placa deve ser instalada rente ao osso, profundamente ao compartimento muscular e a peça maior permanece do lado de fora da pele. Tem o objetivo de ser um procedimento minimamente traumático, uma vez que a cirurgia é feita com incisões mínimas, mesmo sem se ter a visão completa do osso fraturado e sem periostisar o mesmo.

Exemplo ilustrativo da aplicação de haste intramedular. Sua instalação é importante por manter o eixo do osso e facilitar a consolidação da fratura.

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Exemplo de banda de tens‚o, utilizada para fraturas de patela com di†stase. A banda de tens‚o converte, ent‚o, a forƒa de traƒ‚o muscular exercida sobre os fragmentos ‹sseos em forƒa de compress‚o, evitando que os fragmentos se afastem e facilitando a consolidaƒ‚o da fratura. Sua instalaƒ‚o deve ser feita sempre na face convexa da patela.

Exemplo de fixador linear externo, bastante utilizado para fraturas expostas. Normalmente, s‚o utilizados como tratamento tempor†rio de fraturas expostas durante o tratamento das partes moles circunvizinhas, evitando maiores complicaƒês. Ap‹s a conservaƒ‚o das partes moles e afastada a possibilidade de infecƒ‚o, preconiza-se substituir o fixador externo por uma placa ou uma haste.

Vantagens da terapia cruenta. O tratamento cir•rgico das fraturas apresenta uma s…rie de vantagens:  Possibilidade de manutenƒ‚o da reduƒ‚o  Reabilitaƒ‚o Precoce  Maior Conforto para o paciente  Volta mais r†pida •s atividades da vida di†ria Complicações da terapia cruenta. Apesar disso, o tratamento cir•rgico tamb…m apresenta complicaƒês, principalmente se n‚o forem observados cuidados no momento do planejamento cir•rgico, na execuƒ‚o da cirurgia e no per„odo p‹s-operat‹rio. As principais complicaƒês s‚o:  Infecƒ‚o Cir•rgica  Soltura da Fixaƒ‚o  N‚o-consolidaƒ‚o da Fratura

C ONSIDERA•„ES F INAIS De acordo com o que foi estudado, podemos dizer que os m…todos de osteoss„ntese s‚o medidas adotadas pelo m…dico para manter a estabilidade ‹ssea. Entretanto, existem determinadas situaƒês em que, devido • gravidade da fratura, seria mais pertinente retirar o osso e seguir com a colocaƒ‚o de uma pr‹tese – aparelho que tem como funƒ‚o substituir anatamo-fisiologicamente (um ‹rg‚o) o osso. Diferentemente da pr‹tese, a ‹rtese n‚o substitui um ‹rg‚o, mas sim, auxilia na realizaƒ‚o de sua funƒ‚o.

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Um exemplo para colocação de prótese e retirada do osso são pacientes idosos, que sofrem fraturas comumente do colo do fêmur. Sabe-se que nesses pacientes o processo de osteossíntese já está muito reduzido e mesmo que funcionante, o tempo necessário para que seja completado poderia trazer outras complicações, como a recorrência da fratura no mesmo membro. Com isso, nesses casos recomenda-se a colocação de prótese.

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MED RESUMOS 2011 ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS (Professor Carlos Augusto Rava) As complicaƒês das fraturas s‚o alteraƒês ocorridas em lesês traum†ticas do complexo fratur†rio que retardam ou interrompem a evoluƒ‚o natural de cicatrizaƒ‚o dos tecidos lesados. Complicaƒês de um traumatismo m•sculo-esquel…tico podem p‡r em risco a vida ou o membro, dependendo da gravidade da les‚o local e da natureza da resposta sist€mica resultante. At… mesmo uma fratura “simples” da di†fise femoral pode desencadear uma cascata de eventos ameaƒadores • vida que culminam em insufici€ncia multissist€mica, mostrando que raramente ocorre uma fratura verdadeiramente “isolada” em um osso longo de extremidade. De um modo geral, poder„amos dividir as principais complicaƒês das fraturas em dois grandes grupos:  Complicações imediatas: Choque,Lesês arteriais, Lesês neurovasculares, Gangrena e Contratura de Volkmann.  Complicações tardias: Retardo de Consolidaƒ‚o, Rigidez articular, Consolidaƒ‚o viciosa, Osteomielite,Artrite S…ptica.

TROMBOEMBOLISMO Estudos demonstraram que cerca de 100% dos pacientes que realizam cirurgia de fratura de quadril, f€mur ou extremidades inferiores v‚o desenvolver e formar trombos. Desses cerca de 50% podem apresentar trombose, e desses, aproximadamente 10% se tornam cl„nicos e 2% chegam ao ‹bito. Em relaƒ‚o • trombose Venosa Profunda (TVP), … de melhor progn‹stico para o paciente preveni-la do que trat†la. Isto pode ser explicado pela terapia de anticoagulaƒ‚o n‚o diminuir significativamente a incid€ncia de €mbolos pulmonares – consiste em um trombo geralmente oriundo dos membros inferiores que se instala nos ramos arteriais da art…ria pulmonar, podendo levar ao ‹bito. FATORES DE RISCO  Imobilismo  Paralisia  Cirurgia ou Trauma Recente  Neoplasia  Quimioterapia

   

Idade acima de 60 anos Hist‹ria Familiar de Tromboembolismo Gravidez Uso de Estr‹geno

SINAIS E SINTOMAS Entre os sinais e sintomas mais comuns, temos:  Dor no membro inferior:  Edema  Veias Dilatadas  Eritema  Calor Esses sinais e sintomas n‚o s‚o espec„ficos para tromboembolismo pulmonar, podendo ser causadas por diversas outras patologias como celulite, linfoadenopatia obstrutiva, cistos de Baker. No exame f„sico esses pacientes podem apresentar positivo o sinal de Homan, caracterizado por desconforto ou dor na panturrilha ap‹s dorsiflex‚o passiva do p…. Ž causado por uma trombose das veias profundas da perna ( trombose venosa profunda). Recebe este nome em homenagem ao m…dico americano John Homans. Outro sinal importante … o aumento da medida da circunfer€ncia do membro.

EXAMES COMPLEMENTARES  Ecodoppler Colorido: melhor exame para localizaƒ‚o de trombos nas panturrilhas.  Venografia: outro exame que pode ser utilizado, entretanto n‚o detecta a presenƒa de trombos nas pequenas veias localizadas na panturrilha, por isso o EcoDoppler colorido se torna o melhor exame para diagn‹stico de TVP.

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ROTINA DIAGNÓSTICA O diagnóstico da trombose venosa profunda deve ser iniciado pela anamnese e exame físico. Os itens de risco a serem considerados são:  História prévia de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar, câncer; paralisia, paresia, ou imobilização recente do membro inferior;  Recente confinamento no leito por mais que três dias ou uma grande cirurgia dentro de quatro semanas;  Sensação dolorosa localizada ao longo da distribuição do sistema venoso profundo;  Edema em todo o membro inferior; edema na panturrilha (mensurado de forma padronizada, por exemplo, de mais que 3 cm quando comparada com a perna assintomática, medido 10 cm abaixo da protuberância tibial);  Edema depressível (maior na perna sintomática);  Dilatação das veias superficiais (não varicosas);  Diagnóstico diferencial tão ou mais provável quanto a trombose venosa profunda. A ultra-sonografia é o exame complementar de escolha para a confirmação da trombose venosa profunda. Confirmado o diagnóstico de trombose, iniciar o tratamento medicamentoso imediatamente.

PROFILAXIA E TRATAMENTO Em ortopedia a melhor forma de profilaxia para trombose venosa profunda é a deambulação precoce. Quando o paciente se movimenta precocemente ocorre uma redução da estase venosa e, com isso, diminui consideravelmente as chances de ocorrer TVP. O tratamento da trombose venosa profunda pode ser ambulatorial ou hospitalar. A Heparina em doses terapêuticas é o medicamento de escolha no tratamento da trombose venosa profunda. Podem ser utilizadas tanto a heparina não fracionada (HNF), por via intravenosa ou subcutânea, assim como a heparina de baixo peso molecular (HBPM), por via subcutânea (sendo esta última a mais utilizada). Além disso, ainda pode fazer uso de anticoagulantes orais (Clopidogrel, Somalgim, etc.). A meia elástica deve ser utilizada no tratamento de manutenção para reduzir a freqüência da síndrome póstrombótica. Estudos demonstraram que para prevenção de trombos abaixo da panturrilha a compressão pneumática é um dos melhores métodos profilático. Entretanto, quando é acima dessa região a profilaxia é feita de forma medicamentosa, ou seja, com o uso de heparina.

EMBOLIA G ORDUROSA A síndrome da embolia gordurosa está comumente associada a fraturas de ossos longos, ocorrendo com frequência variável de 0,5 a 3,54 após tratamento cirúrgico. Incide em 90% das fraturas expostas de ossos longos, sendo 75% femorais e somente 19% de fraturas tibiais. Ela constitui uma importante causa de mortalidade e morbidade. Em relação à morbidade, considera-se a embolia gordurosa como uma das causadoras importantes de Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA). Sua prevenção é feita com a estabilização da fratura e mobilização precoce do paciente. Estima-se que cerca de 0,5 a 2% dos pacientes que desenvolvem embolia gordurosa apresentam sinais e sintomas sugestivos da doença, geralmente vítimas de fraturas de ossos longos. A maioria dos pacientes desenvolve um quadro de embolia subclínica, por isso, quando há suspeita, os pacientes são acompanhados pela gasometria, que mostra uma hipoxemia. A embolia gordurosa acomete com uma maior frequência os pacientes idosos, sendo assim mais raro em crianças. Este fato está associado à presença da medula óssea amarela no idoso, fato este que aumenta consideravelmente os riscos de ocorrer embolia gordurosa. 1

OBS : Antigamente preconizava-se que os pacientes mais idosos, vítimas de fraturas, ficassem em repouso sem tratamento, com intuito de diminuir as chances de ocorrer embolia gordurosa. Entretanto estudos demonstraram que tal prática não interferia na ocorrência de embolia gordurosa. 2

OBS : O método de osteossíntese em que há uma maior preocupação com a incidência de embolia gordurosa é a colocação de haste. Isso ocorre, pois a colocação da haste é feita pelo interior do canal medular, e com isso, promove a liberação de êmbolos de gordura para a corrente sanguínea.

SINAIS CLÍNICOS Os sinais clínicos da embolia gordurosa estão associados principalmente a ocorrência de suas complicações, cuja principal e mais temida é SARA. Os sinais clínicos da SARA podem ser divididos em duas etapas de acordo com sua evolução. Assim temos:

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

Sintomas Iniciais  Hemoptise e Edema Pulmonar: ocorre geralmente naqueles pacientes tabagistas.  Dispnéia seguida de agitação e confusão: s‚o os sinais e sintomas mais comuns na embolia gordurosa.  Aumento da temperatura corporal: 39 a 40•  Taquipn…ia e Taquicardia  PA normal



Evolução com 2 a 3 dias  Pet…quias em axila, pescoƒo, t‹rax e conjuntiva – sinal fugaz que desaparece rapidamente  Infartos retinianos

EXAMES COMPLEMENTARES  Oximetria: hipoxemia  Exames laboratoriais: trombocitopenia  Radiografia de t‹rax: infiltrado pulmonar

TRATAMENTO  Suporte Ventilatório: o tratamento da embolia gordurosa inclui basicamente em oferecer um suporte ventilat‹rio adequado para o paciente com m†scara facial ou ventilaƒ‚o mecŒnica. Manter PaO2 > 80 e SatO2 > 90%.  Corticóide em pulsoterapia  Heparina: alguns estudos demonstraram que o uso da heparina pode piorar o quadro do paciente.  Estabilização da Fratura o Conservador: quando h† demora na resoluƒ‚o da fratura as chances de embolia est‚o em torno de 22%. o Cirúrgico: J† em relaƒ‚o ao tratamento cir•rgico est† em torno de 4,5%.  Suporte nutricional e volêmico

CHOQUE O choque … definido como uma incapacidade do organismo em manter a perfus‚o adequada dos tecidos perif…ricos, geralmente por alguma causa externa, infecƒ‚o, perda sangu„nea, choque cardiog€nico. Ocorre com uma maior frequ€ncia nas fraturas expostas. Entre os segmentos ‹sseos em que as chances de choque, podemos citar: f€mur e bacia. O principal tipo de choque que se associa a esse paciente … o choque hipovol€mico ou hemorr†gico, ou seja, por perda excessiva de sangue. CLASSIFICAÇÃO  Hemorrágico  Não-Hemorrágico  Cardiog€nico;  Neurog€nico: ocorre quando h† um traumatismo de coluna vertebral, ocorrendo assim um choque raquimedular. Esse choque se acompanha de uma interrupƒ‚o do plexo simp†tico, com isso, o paciente apresenta uma hipotens‚o, sem compensaƒ‚o fisiol‹gica da taquicardia – funƒ‚o estabelecida pelo sistema simp†tico.  S…ptico.

GANGRENA G ASOSA Trata-se de uma complicaƒ‚o extremamente grave, que pê em risco a vida do doente. Caracteriza-se pela formaƒ‚o de g†s f…tido e uma exsudaƒ‚o castanha escuro. Seu diagn‹stico … fundamentalmente cl„nico (toxemia, palidez, edema e mau odor do membro afetado) e o tratamento deve ser imediato, com antibioticoterapia adequada, uso da cŒmara hiperb†rica e, se necess†rio, amputaƒ‚o. Seu agente etiol‹gico … o Clostridium perfrigens, cuja multiplicaƒ‚o depende principalmente das m†s condiƒês locais que d† pr‹pria virul€ncia bacteriana, sendo assim, mais frequentes em feridas n‚o desbridadas, pois no tecido necr‹tico n‚o h† oxigenaƒ‚o, com isso, tornando um ambiente ideal para a proliferaƒ‚o de agentes anaer‹bicos. A disseminaƒ‚o da doenƒa ocorre basicamente devido a produƒ‚o de toxinas. PROFILAXIA E TRATAMENTO A profilaxia da embolia gordurosa … feita cirurgicamente, com o desbridamento do tecido necr‹tico. Al…m disso, deve-se evitar enfaixamentos apertados e n‚o fechar as feridas.

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Em relaƒ‚o ao tratamento, deve-se proceder com realizaƒ‚o de procedimento cir•rgico, aplicaƒ‚o de penicilina e oxig€nio hiperb†rico.

T†TANO O t…tano … uma doenƒa infecciosa, n‚o contagiosa e grave, causada pela aƒ‚o de um dos componentes da exotoxina do Clostridium tetani (a tetanospasmina) sobre as c…lulas do SNC. Deve-se proceder • profilaxia contra o t…tano desde o primeiro atendimento, conforme as normas legais vigentes. PREVENÇÃO DO TÉTANO EM PACIENTES TRAUMATIZADOS No que diz respeito • vacinaƒ‚o contra o t…tano para pacientes traumatizados, devemos levar em consideraƒ‚o a sua história vacinal e o risco inerente à porta de entrada (tipo de ferimento). Diz que o paciente tem risco m„nimo quando seu ferimento … limpo, superficial, sem perda de substŒncia e/ou n‚o produzido por objeto enferrujado (…, portanto, um baixo potencial para desenvolver t…tano); diz-se que o paciente tem alto risco se seu ferimento … contaminado, extenso (queimadura, m•ltiplas fraturas), envolvendo objetos enferrujados ou areia (…, portanto, um alto potencial para desenvolver t…tano). A depender destes crit…rios, assim como mostra a tabela abaixo, podemos definir a necessidade de utilizar vacina antitetŒnica ou imunoglobulina/soro antitetŒnico (um ou outro). A diferenƒa est† no custo e na duraƒ‚o da proteƒ‚o: a vacina (que em geral, … de baixo custo) promove uma proteƒ‚o mais prolongada e duradoura; a imunoglobulina e o soro (ambas apresentam alto custo) promovem uma duraƒ‚o de at… 15 dias. Portanto, sabendo que o per„odo de incubaƒ‚o da doenƒa … de 15 dias, … importante que a v„tima apresente suas vacinas em dia ou, caso contr†rio, receba doses da vacina. História vacinal

Risco Mínimo Vacina* IgHAT ou SAT** SIM N“O

Alto Risco Vacina* IgHAT ou SAT** SIM SIM

Incerta ou < 3 meses 3 ou mais doses N“O N“O N“O N“O (última há menos de 5 anos) 3 ou mais doses N“O N“O SIM N“O (última há mais de 5 e menos de 10 anos) 3 ou mais doses SIM N“O SIM SIM (última há mais de 10 anos) Outras condutas para o ferimento: limpeza, desinfecƒ‚o e desbridamento (quando houver indicaƒ‚o) *para crianƒas menores de 7 anos: DTP ou tetra (DTP + HIB) ou DT; maiores de 7 anos: dT ou TT; 2 **Soro antitetŒnico (SAT): 5.000 UI, IM; IgHAT: 250 UI, IM (ver OBS )

OSTEOMIELITE Trata-se de uma infecƒ‚o do pr‹prio osso. Sabe-se que para o tratamento de infecƒ‚o de um determinado ‹rg‚o, este necessita de uma vascularizaƒ‚o adequada para que o medicamento – antibi‹tico – atinja o agente causador da infecƒ‚o. Assim, o fato de o osso n‚o ter um tecido ricamente vascularizado, torna o tratamento de sua infecƒ‚o dificultoso. Entre as formas de infecƒ‚o ‹ssea, temos: (1) hematogênica sendo mais comum em crianƒas, geralmente por uma porta de entrada de uma ferida n‚o tratada de forma correta, mais comumente na regi‚o plantar; (2) por contiguidade – secund†rios a abscessos n‚o tratados, muito comum em pacientes diab…ticos; e (3) inoculação direta – fraturas expostas. O tratamento, em resumo, consiste em desbridamento (ou drenagem cir•rgica) e antibioticoterapia (Clindamicina EV).

SˆNDROME DO IMOBILISMO A s„ndrome do imobilismo ” um conjunto de alteraƒês que ocorrem no indiv„duo acamado por um per„odo prolongado. Os efeitos da imobilizaƒ‚o s‚o definidos como uma reduƒ‚o na capacidade funcional dos sistemas osteomusculares, tecido conjuntivo, tecido articular, sistema respirat‹rio, sistema metab‹lico, sistemas gastrointestinais, sistemas geniturin†rios entre outros. A imobilidade pode alterar tamb…m o estado emocional do indiv„duo independente da condiƒ‚o que o levou ao dec•bito prolongado, podendo apresentar ansiedade, apatia, depress‚o, labilidade emocional, isolamento social entre outros. Considera-se que de 7 a 10 dias seja um per„odo de repouso, de 12 a15 dias j† … considerada imobilizaƒ‚o e a partir de 15 dias … considerado dec•bito de longa duraƒ‚o. Para cada semana de imobilizaƒ‚o completa no leito um

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paciente pode perder de 10 a 20% de seu nível inicial de força muscular. Por volta de 4 semanas, 50% da força inicial pode estar perdida. A falta de atividade física pode levar o indivíduo ao descondicionamento físico global, tornando-o suscetível a uma série de fatores de risco para a saúde como o aumento da pressão arterial, aumento do peso corporal e diminuição da flexibilidade. Os benefícios alcançados com a prática regular do exercício físico são mundialmente conhecidos, principalmente em relação ao ganho de força e resistência muscular, melhoria da flexibilidade articular, alterações na composição corporal, redução do risco de traumatismo músculo-esquelético e melhora do condicionamento cardiovascular. A utilização de exercícios físicos em pacientes imobilizados tem como objetivo minimizar os efeitos negativos do imobilismo, tempo de internação e melhorar a qualidade de vida.

SISTEMAS ACOMETIDOS Sistema Músculo-esquelético. Geralmente é o sistema mais acometido pelo imobilismo. As limitações funcionais podem prejudicar as transferências, posturas e movimento no leito e em cadeiras de rodas, dificultar as atividades da vida diária (AVD), alterar o padrão da marcha e aumentar o risco de formação de úlceras de pressão. A inatividade afeta diretamente a força muscular e resistência a fadiga, a força exercida pela gravidade nos ossos e tecidos de apoio é reduzida. Os primeiros músculos a se tornarem fracos e atrofiados são os músculos de membros inferiores e tronco cuja função é resistir à força de gravidade. O imobilismo é o responsável pelas seguintes alterações musculares:  Diminuição no nível de glicogênio e ATP  A diminuição na atividade muscular pode comprometer a irrigação sanguínea com baixa tolerância ao àcido lático e débito de O2 com consequente diminuição na capacidade oxidativa.  Diminuição da síntese protéica (observada na sexta hora).  Atrofia das fibras musculares tipo I e II.  Diminuição da força muscular e diminuição do número de sarcômeros.  Diminuição do torque.  Incoordenação pela fraqueza generalizada resultando em má qualidade de movimento.  Dor/Desconforto após a imobilização (imobilidade induz a um processo inflamatório tecidual com liberação de substâncias que estimulam os receptores locais de dor). Sistema Tegumentar. No imobilismo é comum encontrarmos atrofia de pele e úlceras de decúbito influenciadas por:  Pressão  Alterações sensitivas  Idade  Aplicação de forças transversais associadas ao  Umidade aumento da fragilidade da pele  Estado nutricional  Distúrbios neurológicos  Edema  Colchão inadequado  Condições metabólicas  Higiene corporal inadequada Sistema Cardiovascular. No imobilismo há um comprometimento do desempenho cardiovascular com aumento da frequência cardíaca de repouso, em que o pulso aumenta uma unidade por minuto a cada dois dias, refletindo a diminuição da eficiência cardíaca. Por razões ainda desconhecidas o sistema circulatório é incapaz de montar uma resposta simpática adequada (há perda do controle do S. N. autônomo simpático), levando a um acúmulo de sangue em membros inferiores, o enchimento ventricular não está completo e consequentemente há queda na perfusão cerebral. Além disso, há uma elevação da pressão arterial sistólica pelo aumento da resistência periférica, e o tempo de ejeção sistólico absoluto e de diástole é encurtado, diminuindo o volume sistólico. Diante dessas alterações podemos esperar algumas complicações como hipotensão postural e TVP. Os sintomas e sinais de hipotensão postural incluem palidez, tontura, sudorese, delírio, decréscimo da pressão sistólica, aumento da frequência cardíaca e decréscimo da pressão do pulso, podendo ocorrer desmaios. Durante o repouso prolongado e inatividade ocorre uma redução progressiva da eficiência cardiovascular que é associada com a progressiva redução do volume sistólico. Sistemas Metabólicos e Endócrinos. Com o imobilismo há predomínio do catabolismo com balanço negativo de nitrogênio, cálcio, fósforo, enxofre, sódio e potássio entre outros. Ocorrem alterações hormonais como:  Aumento do PTH sérico por mecanismo ainda desconhecido, provavelmente relacionado à hipercalcemia devido à imobilização.  Diminuição androgênica durante a espermatogênese.  Diminuição dos níveis de GH, ACTH e produção de catecolaminas.

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Sistema Gastrointestinal. A falta de movimento e estimulação provoca alteração em todo trato gastrointestinal (TGI) como: Falta de apetite, redução da peristalse, causando absorção mais lenta de nutrientes causada por um alto nível de atividade adrenérgica. Esse fator, junto com a perda de volume plasmático e desidratação que acompanham o repouso no leito, geralmente resultam em constipação. Sistema Geniturinário. O esvaziamento da bexiga é comprometido pelo decúbito dorsal, devido à dificuldade de gerar pressão intraabdominal nessa posição. Ocorre enfraquecimento dos músculos abdominais, restrição nos movimentos diafragmáticos e relaxamento incompleto do assoalho pélvico, provocando a retenção urinária parcial. Sistema Respiratório. É o local de complicação ameaçadoras da vida durante imobilidade prolongada. Ocorre uma redução do volume corrente, volume minuto, capacidade pulmonar total, capacidade residual funcional, volume residual e volume expiratório forçado. Todas essas funções estariam diminuindo de 25 a 50% no imobilismo. Os movimentos diafragmáticos e intercostais são diminuídos com posterior perda de força muscular. A respiração fica mais superficial e a respiração alveolar é reduzida com um aumento relativo de dióxido de carbono nos alvéolos, aumentando a frequência respiratória. A eliminação das secreções é mais difícil pela posição, o local da parede brônquica que fica por baixo acumula mais secreções que a parte superior da parede. A tosse é menos efetiva, somada à fraqueza dos músculos abdominais e função ciliar, diminuindo e predispondo o paciente a infecções respiratórias altas e atelectasias.

TRATAMENTO  Estimular a movimentação no leito e a independência nas atividades.  Estimular a deambulação (caminhada).  Prevenir complicações pulmonares.  Auxiliar na resolução de patologias pulmonares já instaladas.  Promover um padrão respiratório mais eficaz.  Evitar complicações circulatórias.  Reduzir a dor.  Manter força muscular e a amplitude de movimentos com exercícios. Ex: Isométricos, metabólicos, ativoresistidos e passivos.  Evitar encurtamentos musculares, atrofias e contraturas.  Melhorar mobilidade e flexibilidade, coordenação e habilidade.  Promover relaxamento.  Prevenir e tratar o edema (inchaço) que pode ocorrer como consequência da patologia de cirurgias ou da imobilização no leito.  Promover a reeducação postural.  Promover a conscientização corporal.  Prevenção de escaras (desde a fase aguda hospitalar, realizando mudanças de decúbito de 2/2hs).

OUTRAS C OMPLICA•„ES  Pseudoartrose: ocorre quando as superfícies fraturadas encontram-se arredondadas e/ou esclerosadas, pois formando uma falsa articulação que dificulta o movimento e a reabilitação do paciente. É mais frequente nas fraturas expostas com acentuado deslocamento ou nas fixações ineficientes. 

Consolidação viciosa: podem necessitar uma osteotomia, para correção da deformidade.



Síndrome compartimental: mais comum no compartimento anterior, segue-se o compartimento lateral, osterior profundo e posterior superficial

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MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino.

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA FRATURAS EXPOSTAS (Professor Rosalvo Zósimo Bispo) Como vimos a propósito de capítulos anteriores, conceituamos fratura como a perda da integridade da estrutura óssea, com consequente perda funcional variável, podendo ainda comprometer estruturas musculares, nervosas e vasculares adjacentes. A partir desta definição, podemos classificar a fratura em:  Fratura exposta: ocorre quando a ruptura da pele e tecidos moles subjacentes permite a comunicação direta com a fratura e seu hematoma. Não é necessariamente exposição para o exterior mas, também, para cavidades contaminadas como a boca, tubo digestivo, vias aéreas, vagina e ânus.  Fratura fechada: quando não existe ruptura da pele e consequentemente não se comunica diretamente com a fratura e seu hematoma. Portanto, a fratura exposta, foco de estudo neste Capítulo, acontece quando há comunicação do foco ou hematoma fraturário com o ambiente externo, estando o osso exposto ou não. Partindo deste pressuposto, é importante tomar nota que, independente do tipo de fratura, a rápida separação das superfícies ósseas cria um vácuo local com características de implosão, associando ao trauma ósseo, uma grave lesão de partes moles. Daí a importância de um diagnóstico preciso e de um tratamento adequado, evitando maiores complicações para a fratura, sejam elas vasculares ou neurológicas.

EPIDEMIOLOGIA A incidência de fraturas expostas varia de acordo com cada região, do tamanho da cidade, sua atividade econômica, entre outras variantes. Court-Brown et al (1996) relatam a incidência de 21,3% de fraturas expostas de ossos longos. Nesse estudo o osso mais afetado foi a tíbia, com 21,6%, seguida do fêmur, com 21,1% das fraturas expostas.

C ONSIDERA•„ES GERAIS A ruptura à força da pele e tecidos subjacentes constitui a expressão mais óbvia de uma fratura aberta, mas ela é apenas uma de muitas manifestações de um encontro violento entre o corpo humano e o ambiente. O dano potencial 2 por uma colisão dessas é relacionado à energia dissipada durante o evento. De acordo com a equação EC = 1/2 mv , a energia cinética envolvida (EC) é diretamente proporcional à massa (m) e ao quadrado da velocidade (v). Partindo deste conceito, podemos relacionar dois tipos de trauma que estão envolvidos com a gênese da fratura exposta: o trauma direito e o indireto.  Trauma direto: neste caso, o fator causal atinge, diretamente, o segmento acometido. É caracterizado por uma alta energia cinética, envolvendo velocidade de impacto muito grande e estando associada a importantes lesões de partes moles. As principais causas de trauma de alta energia são: acidentes de trânsito; acidentes de trabalho; esportes radicais.  Trauma indireto: é caracterizado pelo trauma que ocorre em um determinado local, mas que o alvo da fratura ocorre distante do ponto de impacto. É caracterizado por uma baixa energia cinética, com menor velocidade e menor lesão de partes moles. Ocorre, por exemplo, quando um jogador de futebol prende e torce o pé na jogada, mas fratura os ossos da perna durante a torção. Desta forma, podemos concluir que o trauma direto está relacionado com um pior prognóstico, principalmente quando analisamos a cinemática do trauma em questão. Contudo, independente do tipo de trauma, se é direito ou indireto, existe a possibilidade de acontecer uma fratura exposta. Além do tipo de trauma envolvido na lesão, devemos analisar a localização do osso, isto é: se o osso é profundo ou subcutâneo (superficial). A face ântero-medial da tíbia, por exemplo, é recoberta, praticamente, por pele, quase que exclusivamente. O fato de ser um osso relativamente pouco protegido faz com que a tíbia seja um osso frequentemente acometido por fraturas expostas, mesmo se o trauma for indireto. A patela, um outro exemplo de osso subcutâneo, também é facilmente fraturada em traumas diretos mas de energia nem tão elevada, como a queda da própria altura, por exemplo. Quando o osso apresenta uma localização profunda, entretanto, necessariamente, deve haver uma alta energia cinética relacionada ao trauma, uma vez que existe um molde de partes moles bastante significativo ao seu redor. A fratura exposta do osso fêmur, por exemplo, está relacionada a traumas de alta energia cinética.

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CLASSIFICA•‚O DAS FRATURAS EXPOSTAS Classificar as fraturas expostas e enquadr†-las em grupos espec„ficos se faz importante para uma melhor abordagem terap€utica de cada tipo de fratura. Para isso, Gustillo e Anderson (1976) lanƒaram m‚o da seguinte classificaƒ‚o que, embora seja antiga, ainda … bastante pertinente para os dias atuais: Gustillo e Anderson (1976) Tipo ou Grau Variáveis I II Tamanho da lesão cutânea < 1cm 1 a 10 cm Grau de energia cinética Baixo Moderado Grau de contaminação Baixo Moderado Traço de fratura Simples Simples / Cominutiva

III > 10cm Alto Alto Cominutiva

Tal classificaƒ‚o divide, portanto, as fraturas em tr€s grandes grupos, sendo o grupo I o que enquadra fraturas menos graves e o grupo III, fraturas mais graves. Para isso, os pesquisadores lanƒam m‚o de quatro parŒmetros (tamanho da les‚o cutŒnea, grau de energia cin…tica, grau de contaminaƒ‚o e traƒo de fratura) que nunca devem ser analisados isoladamente: a partir do momento que uma fratura apresenta um crit…rio mais grave, automaticamente, ela deve ser enquadrada no respectivo grupo que engloba tal crit…rio (Ex: uma fratura com les‚o cutŒnea <1 cm, de baixa energia cin…tica e de traƒo de fratura simples, mas com alto grau de contaminaƒ‚o, deve ser classificada como tipo III). Gustillo, ao analisar grupos de pacientes enquadrados no grau III de fratura exposta, observou que eles apresentavam progn‹sticos diferentes. Da„, com o aux„lio de outros colaboradores, em 1984, Gustillo instituiu a seguinte subclassificaƒ‚o para o grau III de fraturas expostas:

Tipo III A B C

     

Gustillo e colaboradores (1984) Variáveis Ferida maior que 10 cm com amassamento de partes moles e importante contaminaƒ‚o. A cobertura cutânea do osso é usualmente possível. Ferida maior que 10 cm com amassamento de partes moles e contaminaƒ‚o. A cobertura cutânea do osso normalmente é inadequada e requer retalhos cutŒneos livres ou de deslizamento. Fraturas com ferida maior que 10 cm Existência de uma importante lesão vascular, necessitando de reparo para o salvamento do membro.

Gustillo, ainda em 1984, instituiu que pacientes cuja fratura tenha ocorrido em zona rural ou que tenha sido v„timas de proj…til de arma de fogo devem ser, automaticamente, enquadrados no grau III. Desta forma, podemos utilizar as duas classificaƒês simultaneamente aos detalhes inclu„dos por Gustillo utilizando a seguinte tabela:

I

Extensão da lesão cutânea < 1cm

II

1cm – 10cm

Moderada, alguma les‚o muscular

Moderada

III A

Usualmente > 10 cm

Grave, com esmagamento

Alta

Perda muito grave da cobertura

Alta

Tipo

III B

Usualmente > 10 cm

III C

Usualmente > 10 cm

Lesões de partes moles

Nível de contaminação

M„nima

Perda muito grave da cobertura e les‚o vascular que exige reparaƒ‚o

Lesão óssea

Adicionais

Limpa

Simples, m„nima cominuƒ‚o

-

Moderada cominuƒ‚o

-

Normalmente cominuta, poss„vel cobertura do osso com partes moles Pobre cobertura ‹ssea, normalmente requer cirurgia reconstrutiva de partes moles Pobre cobertura ‹ssea, normalmente requer cirurgia reconstrutiva de partes moles

Ser‚o enquadrados no grau III fraturas que apresentem as seguintes caracter„sticas:  Acidente de ambiente rural  Fratura por proj…til de arma de fogo (PAF)  Alta energia cin…tica envolvida

Alta

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OBS : N‚o existe classificaƒ‚o que correlacione les‚o ‹ssea e les‚o de partes moles. Por esta raz‚o, sempre devemos associar a radiografia e a anamnese do paciente com os achados durante a inspeƒ‚o da les‚o de partes moles. Um paciente que apresente necrose importante de partes moles, por exemplo, mesmo que ele tenha uma fratura de baixo grau, deve ser tratado como um paciente portador de uma fratura grave.

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DIAGN‡STICO CLˆNICO Diante da suspeita clínica de uma fratura exposta, três questionamentos devem abrir a anamnese do paciente, os quais podem influenciar diretamente da terapêutica inicial do paciente:  Como aconteceu o trauma?  Implica no tipo de trauma (direito ou indireto), auxiliando a identificar o grau de energia cinética envolvida.  Quando aconteceu?  Implica na evolução do paciente e na possibilidade de infecção de tecido ósseo (situação bastante grave, uma vez que o osso é uma estrutura pouco vascularizada e, portanto, tem pior resposta a antibióticos), sendo 6 horas o principal ponto de corte: trabalhos mostram que se a correção cirúrgica é realizada em até 6 horas, as chances de o paciente desenvolver infecção são muito menores quando comparadas ao paciente com mais de 6 horas de evolução.  Onde aconteceu?  Implica na classificação da fratura, pois pode ter ocorrido na zona rural ou em locais contaminados (como rios ou córregos). Além deste questionamento inicial, dois parâmetros devem ser cuidadosamente avaliados e levados em extrema consideração: estado geral do paciente e exame neuro-vascular.  Estado geral do paciente: independente do tipo de fratura que o paciente apresente, ou mesmo das estruturas acometidas, não devemos valorizar, neste ponto da anamnese, o grau de extensão da lesão; mas sim, o estado geral do paciente. Na ocasião, devemos realizar o ABCDE do trauma, instituído pelo ATLS, e considerar o paciente como um todo. Questionar, também, sobre o histórico vacinal.  Exame neuro-vascular: assim que o paciente estiver estabilizado hemodinamicamente, a procedência do exame específico da fratura, vasculhando por lesões nervosas ou vasculares associadas, deve acontecer. Na ocasião, devemos testar a motricidade e a sensibilidade da região provavelmente acometida por uma eventual lesão nervosa, sempre tentando manter a região acometida o mais estável e imóvel possível.

DIAGN‡STICO R ADIOGR…FICO Através da radiografia, devemos avaliar os seguintes parâmetros e, assim, confirmar ou retificar a classificação clínica feita previamente:  Configuração da fratura: simples ou cominutiva.  Qualidade óssea, no que diz respeito à idade óssea.  Presença de corpos estranhos.  Avaliação de partes moles.

TRATAMENTO Os principais objetivos do tratamento das fraturas expostas são:  Ressuscitação e estabilização da lesão.  Restaurar a função através da reabilitação muscular e articular o mais precoce possível.  Evitar a infecção. Sem dúvida, a prevenção da infecção é muito importante porque a partir dela, podem ocorrer: a não consolidação da fratura e pseudartrose; consolidação viciosa da fratura; perda de função; etc.  Restaurar ou desbridar tecidos moles.  Consolidar o osso evitando a consolidação viciosa.

TRATAMENTO INICIAL NA EMERGÊNCIA No momento da admissão do paciente, ainda na sala de emergência (pronto-socorro), devemos obedecer aos seguintes pontos para estabelecer a nossa conduta inicial:  Nunca pinçar vasos nem explorar feridas no pronto-socorro (tais procedimentos só devem ser realizados no centro cirúrgico pelo profissional competente e capacitado ao ato, com paciente anestesiado);  Realizar curativo estéril e compressivo;  Promover imobilização provisória (passo importante para a realização da radiografia pré-cirúrgica);  Promover analgesia (mas evitar sedação).

TRATAMENTO CLÍNICO Embora o tratamento da fratura exposta seja sempre cirúrgico, algumas condutas clínicas iniciais devem ser levadas em consideração, logo após o seguimento inicial realizado no pronto-socorro:  Vacinação anti-tetânica desde que o paciente não seja vacinado (para isso, perguntar ao paciente ou ao acompanhante). Caso esta informação não seja disponível, realizar a vacinação.  Lavagem (irrigação).  Desbridamento.  Redução (se necessária ou não) e estabilização.  Antibioticoterapia (ou antibioticoprofilaxia, como algumas correntes também defendem) via parenteral.

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Antibioticoterapia para fratura exposta Fraturas graus I e II Cefalosporina de 1• geraƒ‚o (Cefalotina ou Cefazolina) Fraturas grau III Cefalosporina de 1• geraƒ‚o + Aminoglicos„deo (Gentamicina ou Amicacina) Fraturas em zona rural Cefalosporina de 1• + Aminoglicos„deo + Penicilina G cristalina OBS 1: O uso do antibi‹tico deve ser institu„do o quanto antes, logo na admiss‚o do paciente. OBS 2: Qualquer que seja o tipo de fratura, o antibi‹tico a ser administrado deve ser por via endovenosa (EV). OBS 3: A duraƒ‚o da antibioticoterapia varia muito na literatura (de 1 dia a 7 dias). A maioria dos serviƒos, entretanto, opta pela utilizaƒ‚o de tratamento parenteral por 2 – 3 dias (48 – 72horas).

TRATAMENTO CIRÚRGICO Independente da classificaƒ‚o da fratura exposta e do mecanismo do trauma, o tratamento das mesmas sempre deve ser cirúrgico. Os seguintes procedimentos devem preceder a conduta cir•rgica:  Lavagem (irrigaƒ‚o) insesante. A aƒ‚o b†sica da irrigaƒ‚o … a remoƒ‚o de detritos por aƒ‚o mecŒnica (n‚o h†, portanto, a necessidade de utilizar nenhuma soluƒ‚o qu„mica na ferida, como o PVPI). A irrigaƒ‚o, geralmente, … realizada com um volume igual ou superior a 10 litros de soro (ringer lactato ou soro fisiol‹gico 0,9%). Devemos evitar irrigar a ferida com soro glicosado, uma vez que este pode servir como meio de cultura.  Desbridamento da ferida, com retirada de partes moles desvitalizadas e de ossos descobertos, sem irrigaƒ‚o ou invi†veis. Para analisar a necessidade da retirada dos tecidos, devemos avaliar os seguintes crit…rios (crit„rios dos 4 C’s): Coloraƒ‚o; Consist€ncia; Contratilidade; Capacidade de sangramento. Os principais objetivos do desbridamento s‚o:  Converter o trauma em uma ferida vi†vel;  Remover corpos estranhos;  Remover tecidos desvitalizados;  Reduzir, consequentemente, a contaminaƒ‚o bacteriana.  Promover a reduƒ‚o (para fraturas desviadas) e estabilizaƒ‚o ‹ssea (inclusive para as fraturas j† reduzidas). O tratamento cir•rgico propriamente dito da fratura exposta consiste na estabilização (ou fixação). Este processo se faz importante pois a fixaƒ‚o das fraturas expostas diminui a proliferaƒ‚o bacteriana e, consequentemente, os „ndices de infecƒ‚o. A fixaƒ‚o do osso tamb…m … chamada de osteossíntese (que serve tanto para fraturas expostas como para fechadas), que pode ser realizada de tr€s formas:  Osteossíntese interna: consiste no uso de placas e parafusos ‹sseos. N‚o deve ser utilizado na presenƒa de les‚o extensa de partes moles ou na vig€ncia de infecƒ‚o local.  Osteossíntese externa: em virtude das grandes lesês de partes moles geralmente envolvidas com as fraturas expostas, esta opƒ‚o … mais utilizada no geral. Consiste no uso de fixadores externos, de modo que a maior parte dos dispositivos de fixaƒ‚o ficam expostos, fora da pele. A utilizaƒ‚o do fixador externo apresenta as seguintes caracter„sticas:  Facilita o tratamento de lesês de partes moles;  Sua montagem … simples e r†pida;  Ž, na maioria das vezes, um tratamento provis‹rio: deve ser convertido, preferencialmente, em osteoss„ntese interna ainda nas primeiras 2 semanas (para evitar a infecƒ‚o entre o pino e a pele).  Osteossíntese híbrida: faz uso de ambos os dispositivos. A opƒ‚o pelo tipo de t…cnica a ser utilizada leva em consideraƒ‚o, quase sempre, a personalidade ou perfil da fratura: idade e qualidade ‹ssea, traƒo de fratura, grau de cotaminaƒ‚o, perda de susbtŒncia, procedimentos futuros, etc. Indicações para osteossíntese interna  Nas fraturas intrarticulares.  Em fraturas associadas com lesês vasculares.  No idoso.  Em fraturas expostas grau I ou II OBS: A utilizaƒ‚o dos fixadores externos vem sendo cada vez mais freq‘ente por ser eficiente e mais seguro nas estabilizaƒês das fraturas expostas.

Indicações para osteossíntese externa  Em casos de les‚o extensa de partes moles (sua aplicaƒ‚o distante do foco fratur†rio e dos tecidos lesados n‚o prejudica a circulaƒ‚o j† deficiente e permite uma mobilizaƒ‚o precoce das articulaƒês);  Em fraturas muito cominutivas;  Em fraturas expostas grau III.

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OBS : A fratura exposta tipo III promove alto grau de desvitalizaƒ‚o tecidual; entretanto, pode n‚o ser muito evidente no primeiro desbridamento e, por isso, deve ser submetida a um novo desbridamento 36 a 72h ap‹s o procedimento inicial.

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA SÍNDROME COMPARTIMENTAL (Professor Rosalvo Zósimo Bispo) Por definição, a síndrome compartimental é uma condição patológica na qual a circulação e a função dos tecidos dentro de um espaço fechado estão comprometidas por um aumento da pressão local. A síndrome compartimental apresenta, como sinonímia, os seguintes termos:  Isquemia de Volkmann  Isquemia local  Necrose isquêmica  Rabdomiólise  Phlegmasia Cerulea Dolens

C ONSIDERA•„ES A NATƒMICAS O sistema músculo-esquelético que compõe os membros (o que inclui braço, antebraço, mão, coxa, perna e pé) é subdividido em compartimentos que abrigam as estruturas musculares e neuro-vasculares presentes em cada região. Estes compartimentos são separados por fáscias, membranas que revestem os músculos e que são distensíveis até um certo ponto. Passando deste ponto máximo de distensão, qualquer processo expansivo faz com que as fáscias atuem como um arcabouço rígido, sem elasticidade. Os locais mais comuns de instalação de síndrome compartimental são antebraço e perna. A perna, por exemplo, apresenta 4 compartimentos que comportam estruturas musculares, vasculares e nervosas. Todos estes compartimentos também são delimitados por fáscias. Na ocasião de um evento expansivo em algum destes compartimentos (como pela formação de hematoma, após fratura de ossos da perna), estas estruturas poderão ser comprimidas, repercutindo sinais neurológicos e vasculares locais e/ou sistêmicos. Separados por compartimentos, as estruturas presentes na perna são as seguintes:  Compartimento anterior (1)  mais comumente acometido  A. tibial anterior  V. tibial anterior  N. fibular profundo  M. tibial anterior  M. extensor longo dos dedos  M. extensor longo do hálux  M. fibular terceiro  Compartimento lateral (2)  N. fibular superficial  M. fibular longo  M. fibular curto  Compartimento posterior profundo (3)  A. e V. tibial posterior  A. e V. fibulares  N. tibial  Mm. Tibial posterior, flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux  Compartimento posterior superficial (4)  V. safena parva  N. cutâneo sural medial Corte axial da perna direita  M. tríceps sural  M. plantar

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA Qualquer etiologia relacionada com a síndrome compartimental promove um aumento da pressão intracompartimental. Em geral, o edema é o principal fator etiológico deste aumento de pressão, e ele pode ser causado por diversas situações (trauma, obstrução vascular, lesões arteriais, etc.); contudo, na traumatologia, a principal causa de edema é a fratura (embora contusões significativas sem edema também possam provocar a síndrome). Seja qual for a causa, uma vez que o edema se instala, a pressão do compartimento também começa a subir. O aumento chega a ser tão significativo que, ao se abrir o compartimento com um bisturi, os músculos chegam a pular ou escapar pela incisão.

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Uma vez instalado o aumento da press‚o compartimental, a compress‚o das estruturas vasculares torna-se uma quest‚o de tempo. O colabamento arterial, por sua vez, promove uma isquemia, que resulta em dano tecidual e, por fim, necrose e perda de funƒ‚o do membro. A depender do tempo de instalaƒ‚o e da evoluƒ‚o, o dano tecidual pode ser revers„vel ou n‚o, de acordo com a relaƒ‚o listada logo abaixo. Por esta raz‚o, o diagn‹stico da s„ndrome compartimental deve ser o mais precoce poss„vel.  At… 4 horas de les‚o – Dano tecidual revers„vel.  De 4 – 8 horas de les‚o – Dano tecidual revers„vel ou n‚o.  Mais de 8 horas de les‚o – Irrevers„vel.

DIAGN‡STICO CLˆNICO Os principais t‹picos que caracterizam o quadro cl„nico cl†ssico da s„ndrome compartimental podem ser facilmente memorizados a partir da regra mnem‡nica dos 5 P’s: Dor (Pain); Parestesia (Parestesia); Palidez (Pallor); Aus€ncia de pulso (Pulseless); Paralisia (Paralysis). A presenƒa simultŒnea destes cinco crit…rios, entretanto, significa dizer que j† h† uma les‚o isqu€mica instalada, o que sustenta a hip‹tese de que o diagn‹stico foi feito tardiamente.  Sintomas: s‚o considerados mais importantes do que os sinais, uma vez que eles aparecem mais precocemente e s‚o mais consistentes. o Dor: exacerba-se com o movimento de extens‚o passiva dos dedos (movimento realizado, portanto, pelo examinador). A dor dificilmente cede com uso de analg…sicos e imobilizaƒ‚o (caso o paciente apresente algum membro engessado e curse com estes sintomas, se faz necess†rio retirar o gesso o mais precoce poss„vel). o Parestesias: sensaƒ‚o de formigamento na regi‚o nervosa pertinente ao nervo perif…rico comprimido dentro do compartimento. Ž um sintoma muito precoce, que aparece quase sempre junto • dor. 

Sinais: aparecem mais tardiamente com relaƒ‚o aos sintomas. o Palidez: pode estar presente ou n‚o. A cianose se apresenta no quadro inicial e a palidez mais tardiamente. o Aus€ncia do pulso: o pulso pode estar presente mesmo com a isquemia j† instalada. A presenƒa de pulso, portanto, n‚o descarta a s„ndrome. o Paralisia: ocorre quando a isquemia j† est† estabelecida e caracteriza, portanto, um dano permanente. Por esta raz‚o, n‚o serve como sinal de alarme, mas como sinal de diagn‹stico tardio.

Al…m da observaƒ‚o dos sintomas e sinais cl†ssicos da s„ndrome compartimental, a avaliação da pressão tecidual consiste em um importante recurso, tanto para o diagn‹stico quanto para o tratamento. Infelizmente, poucos centros – inclusive os grandes – apresentam a aparelhagem necess†ria. Em 1996, Whitesides & Heckman desenvolveram um m…todo simples de mensurar a press‚o compartimental, utilizando instrumentos comuns, encontrados em qualquer hospital. Contudo, independente da mensuraƒ‚o direta da press‚o compartimental, a presença de pelo menos 2 sinais ou sintomas associada a uma hist‹ria cl„nica pertinente de s„ndrome compartimental j† permite ao m…dico sugerir o diagn‹stico (at… que o contr†rio seja provado) e, desta forma, tratar o doente.

TRATAMENTO Basicamente, a conduta terap€utica diante de um paciente que, clinicamente, apresenta s„ndrome compartimental se baseia em 4 etapas:  Retirada da imobilizaƒ‚o  Hipotermia do membro  Fasciotomia  Revascularizaƒ‚o, se necess†rio Como boa parte dos pacientes que cursam com s„ndrome compartimental apresenta um hist‹rico de trauma e apresenta uma imobilizaƒ‚o (como o gesso, por exemplo), esta deve ser retirada. Isso porque, por vezes, o pr‹prio gesso causa a s„ndrome compartimental: em decorr€ncia do edema inflamat‹rio que ocorre no membro ap‹s o trauma, o

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membro, normalmente, tende e inchar. O gesso pode atuar como uma cinta compressiva, impedindo a distens‚o do membro. Por esta raz‚o, podemos optar, inicialmente, por cortar um dos lados do gesso (“univalvar” o gesso). Caso o paciente n‚o relate melhora, devemos cortar o outro lado (“bivalvar” o gesso) e retir†-lo totalmente. Proceder com a hipotermia do membro, aplicando-o dentro de um recipiente com gelo, pode ser um passo importante por reduzir o metabolismo local e, consequentemente, a formaƒ‚o do edema. Feito isso, ganha-se tempo para proceder com o transporte do paciente para a realizaƒ‚o da fasciotomia (que deve ser realizada, de prefer€ncia, com at… 4 horas de instalaƒ‚o do quadro). A fasciotomia, que consiste na abertura da pele e das f†scias musculares, … um procedimento que deve ser realizada por um cirurgi‚o capacitado, evitando maiores lesês ou preju„zos para o paciente. Embora a incis‚o da pele deva ser a menor poss„vel, a abertura da f†scia de todo o segmento acometido deve ser procedida (isto …, desde sua origem at… sua inserƒ‚o, o que pode ser feito com o aux„lio de uma tesoura de hastes longas). No caso da perna, por exemplo, todos os 4 compartimentos devem ser abertos. A viabilidade dos tecidos e das partes moles do membro deve ser analisada quanto a sua coloraƒ‚o, consist€ncia, contratilidade e capacidade de sangramento. Caso os tecidos n‚o atendam a estes crit…rios, devemos proceder com o desbridamento da les‚o. Geralmente, a incis‚o deve ser mantida aberta at… ceder o edema (o que, dependendo da press‚o no compartimento, varia de cerca de 3 a 5 dias) e pode ser fechada por segunda intens‚o (at… a formaƒ‚o de tecido de granulaƒ‚o, que deve ser seguida da aplicaƒ‚o de enxerto de pele). Por fim, a revascularizaƒ‚o pode ser necess†ria para restabelecer o fluxo sangu„neo do segmento. A veia safena magna (contralateral) pode ser uma opƒ‚o. OBS: A elevaƒ‚o do membro afetado … contra-indicada no tratamento da s„ndrome compartimental. Isso porque tal manobra diminui ainda mais a press‚o arterial local, o que pode piorar a isquemia tecidual. A posiƒ‚o correta do membro deve se estabelecer ao n„vel do coraƒ‚o.

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MED RESUMOS 2011 CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO (Professor Carlos Rava) O paciente … considerado como politraumatizado quando apresenta uma s„ndrome de m•ltiplas lesês, excedendo um grau de severidade definido, com reaƒês traum†ticas seq‘enciais, que podem levar a disfunƒ‚o ou fal€ncia de ‹rg‚os distantes ou sistemas vitais que n‚o foram traumatizados diretamente. Alguns autores utilizam ainda o escore de severidade do trauma, popularmente conhecido por Injury Severity Score (ISS), para definir se a gravidade cl„nica em virtude do evento traum†tico; o ISS > 17 denota o paciente como politraumatizado. Durante a avaliaƒ‚o dos pacientes politraumatizados, de acordo com o protocolo estabelecido pelo ATLS, os ortopedistas somente avaliam as caracter„sticas de fraturas e lesês ortop…dicas no item E, que … o momento quando se faz a Exposiƒ‚o do paciente e sua completa avaliaƒ‚o. S‚o objetivos do Cap„tulo:  ParŒmetros para predizer que o paciente … politraumatizado  Definir damage control  Determinar quando realizar cirurgia prim†ria definitiva  Diferenciar o first-hit (les‚o prim†ria) e o second-hit (les‚o secund†ria)

INJURY SEVERITY INDEX Todo e qualquer paciente que sofreu determinado evento traum†tico pode ser avaliado por uma escala quantitativa, denominada, do ingl€s, –ndice de Severidade do Trauma. A sua mensuraƒ‚o levam em conta v†rios parŒmetros, desde as fraturas ortop…dicas at… as lesês viscerais abdominais, intracranianas, etc. O ISS mede o grau de severidade do trauma e … mensurado a partir da soma dos quadrados das 3 maiores pontuaƒês. Para ISS > 40, consideramos que o paciente … politraumatizado grave.

TEMPO E PRIORIDADES OBJETIVO PRIMÁRIO (ABCD) 1. Entubar, ventilar, repor volume 2. Descomprimir cavidades, controlar hemorragia 3. Cirurgia de salvaƒ‚o, damage control, cirurgia prim†ria retardada Prioridades e tempo da cirurgia, dependendo do estado fisiológico do paciente. Estado fisiológico intervenção cirúrgica Tempo Resposta a ressucitaƒ‚o (ABCD)  Negativa Cirurgia de salvaƒ‚o 1• dia  Interrog†vel Damage control  Positiva Cirurgia prim†ria retardada Hiper-inflamaƒ‚o Second Look, apenas 2• - 3• dia Janela de oportunidades Cirurgias definitivas 5• - 10• dia Imunosupress‚o Sem cirurgia 10 – 20• dia Recuperaƒ‚o Cirurgias secund†rias reconstrutivas 3• semana em diante  

Resposta a ressucitação: Para os pacientes que respondam negativamente •s manobras de ressucitaƒ‚o, a pr‹xima etapa … a cirurgia de salvaƒ‚o, com a finalidade de impedir o ‹bito precoce do paciente. Ž o t„pico caso dos pacientes que apresentam les‚o ‹steo-muscular intensa, com rupturas de vasos sangu„neos e sangramento ininterrupto. Nestas situaƒês, o paciente deve ser submetido ao suporte cir•rgico o mais breve poss„vel, com ligadura vascular, contens‚o cir•rgica do sangramento, etc.

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

Os pacientes que apresentam instabilidade de resposta à ressucitação, ou seja, que não apresentam um padrão de resposta adequado (interrogável), a intervenção cirúrgica passa a ser a damage control. Damage control é o termo inglês que significa cirurgia para controle do dano. O controle de dano em ortopedia é uma cirurgia minimamente invaiva, que permite estabilizar os segmentos fraturados com fixadores externos provisórios, controle de hemorragia, realização de debridamentos e lavagem das feridas, retardando alguns dias o tratamento definitivo das fraturas e buscando melhores condições gerais do paciente. O principal objetivo do damage control é o de prevenir a disfunção múltipla de órgãos, bem como a síndrome da resposta inflamatória sistêmica, que pode levar a morte em até 50% dos pacientes. Portanto, durante esta etapa, o médico deve ser o mínimo agressivo, até porque, o second hit, na maioria das vezes, é causado pela ação iatrogênica dos profissionais de saúde. Indicamos a cirurgia de controle de dano para os pacientes com fraturas instaveis e completas de pelve com hemorragia, fraturas de ossos longos, como o fêmur, associada ao quadro de tromboembolismo gorduroso pulmonar, traumas completos de extremidades (amputações), ISS > 25 pontos.



Estado de hiper-inflamação: no estado de hiperinflamação, o second look seria uma segunda avaliação da lesão inicialmente constatada no pronto-atendimento de urgência. Vários procedimentos podem ser procedidos a partir desta reavaliação do quadro geral do paciente, tal como o debridamento cirúrgico, nas ocasiões que o second look demonstrar sinais locais de infecção (secreção purulenta local, odor fétido, etc).

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Janela de oportunidades: a partir do 5º ao 10º dia, o paciente já pode ser submetido a cirurgias definitivas, que demandem uma melhor necessidade fisiológica do indivíduo, principalmente, nas de ossos longos.

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Imunosupressão: a imunosupressão ocorre do 10º ao 20º dia após o evento traumático, nesta etapa não se recomenda a realização de procedimentos cirúrgicos, até porque, nesta etapa, muitos pacientes apresentam-se em regime de internação em ambiente de terapia intensiva.

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Recuperação: da 3ª semana em diante, o paciente já pode ser submetido a cirurgias definitivas, ou ainda, a cirurgias que demandem como principal objetivo a reconstrução.

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OBS : Há evidências suficientes que a fixação precoce das fraturas nos politraumatizados diminui a mortalidade e morbidade. Antigamente, os pacientes politraumatizados não eram submetidos precocemente às cirurgias diante de fraturas ortopédicas. Os argumentos e experiências a favor de uma fixação precoce de fraturas de fêmur e de anél pélvico instável são:  Redução da incidência da SARA, embolia gordurosa, sepse, pneumonia, disfunção múltipla de órgãos;  Facilidade da equipe da enfermagem, posicionamento torácico superior, mobilização precoce, uso de quantidades inferiores de fármacos analgésicos.

PRIORIDADES DO SISTEMA LOCOMOTOR Para cirurgias que ameacem a integridade do membro (como em caso de fraturas expostas), pelo menos, o damage control deve ser realizado (fasciotomia, debridamento, estabilização e revascularização). Pode-se realizar estabilização provisória de ossos longos, fraturas de bacia ou fraturas articulares, visando os seguintes objetivos:  Controle da hemorragia  Controle das fontes de contaminação, remoção de tecidos desvitalizados, prevenção das lesões de reperfusão  Alívio da dor  Facilitar os cuidados intensivos

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FRATURAS As fraturas ortop…dicas representam lesês ‹sseas que podem co-associarem ao comprometimento de partes moles. Em determinados casos, levam a s„ndrome compartimental e les‚o de reperfus‚o. A les‚o de reperfus‚o … um termo usado para descrever as alteraƒês, funcionais e estruturais, que se tornam aparentes durante o restabelecimento do fluxo ap‹s um per„odo de isquemia. Em adiƒ‚o • revers‚o da isquemia, a restauraƒ‚o do fluxo sang‘„neo pode resultar em um n•mero de efeitos delet…rios: necrose de c…lulas irreversivelmente lesadas, acentuado edema celular (cell swelling) e restauraƒ‚o n‚o uniforme do fluxo para todas as porƒês do tecido. FOCO DE FRATURA Diante de uma fratura ‹ssea, o pr‹prio foco de fratura funciona como um ‹rg‚o end‹crino, que libera mediadores e citocinas que causam reaƒês sist€micas. O estresse, bem como a dor, s‚o potentes est„mulos end‹crinos, neuroimunol‹gicos e para a resposta metab‹lica. As reaƒês traum†ticas sist€micas produzem uma “inflamaƒ‚o de corpo-inteiro” ou uma s„ndrome da resposta inflamat‹ria sist€mica, o que caracteriza o termo first hit. Se a internaƒ‚o n‚o ocorrer em tempo adequado e corretamente, o alto consumo de energia levar† ao “burn-out”, que … a exaust‚o metab‹lica e energ…tica, com um decr…scimo gradativo da resposta. PRIORIDADES DO ATENDIMENTO A osteos„ntese definitiva (haste, placas com parafusos), conhecida por “cirurgia do 1• dia”, somente … aconselhada quando todos os objetivos da ressucitação forem atingidos. Isto … explicado pelo fato que, as cirurgias ortop…dicas, no geral, podem causar grau vari†vel de sangramento, bem como complicaƒês trans e p‹s-operat‹ria, que s‚o amplificadas diante do paciente com instabilidade orgŒnica. Os objetivos da ressucitaƒ‚o do trauma a serem alcanƒados s‚o:  Manutenƒ‚o da estabilidade hemodinŒmica  Normotermia  Sem hipoxemia, sem hipercapnia  D…bito urin†rio acima de 1 mL/kg/h  Lactato superior a 2 mmol/L  Sem necessidade de drogas vasoativas ou  Coagulaƒ‚o normal inotr‹picas Em resumo, o paciente somente deve ser submetido ao ato cir•rgico quando apresentar estes objetivos de ressucitaƒ‚o, conforme vimos anteriormente, alcanƒados.

LES‚O DO ANEL P†LVICO O plexo venoso lombar, que s‚o veias que se localizam anteriormente • articulaƒ‚o sacro-il„aca, … o mais acometido nas lesês de anel p…lvico e, portanto, representam o principal s„tio de sangramento.  Hemorragia para retroperit‡nio (ou les‚o Morel-Lavalle) decorrente de grande traumatismo, com ac•mulo de l„quido na regi‚o dorsal do paciente, como se fossem hematomas, devendo-se drenar esta les‚o pelo alto risco de infecƒ‚o;  As fraturas em livro aberto s‚o as que mais cursam com sangramento de bacia. Os tr€s mecanismos de trauma envolvido nas fraturas de bacia s‚o: 1) compress‚o Œntero-posterior, com laceraƒ‚o do plexo venoso do assoalho p…lvico; 2) compress‚o lateral, padr‚o de les‚o que causa pouco sangramento; 3) vertical. O tratamento consiste em reduƒ‚o e fixaƒ‚o do anel p…lvico com fixador externo.

TRAUMATISMO C RANIO -ENC†FALICO O traumatismo crŒnio-encef†lico (TCE) … um flagelo da sociedade industrializada moderna. Constitui uma causa importante de morte, especialmente em adultos jovens, e uma causa importante de incapacidade. Quedas, agressês e acidentes com ve„culos s‚o as mais importantes causas do TCE. Na populaƒ‚o em geral, o TCE … a terceira causa de morte, perdendo apenas para as doenƒas cardiovasculares e neopl†sicas; sendo que, em pacientes menores de 40 anos de idade, ele corresponde • principal causa de morte ou invalidez.

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Quando se procede da avaliação de um paciente com TCE é necessário seguir um protocolo de objetivos: Observar princípios de anatomia e fisiologia do cérebro Caracterizar o atendimento e o tratamento iniciais do paciente com alteração do nível de consciência Identificar as prioridades de atendimento e o exame neurológico Estabelecer a conduta inicial para o doente com trauma de crânio leve, moderado ou grave Evitar lesões secundárias ao trauma

Portanto, diante do TCE, devemos sempre evitar a hipotensão e hipoxemia, abrindo mão de procedimentos longos e agressivos. Tomando estas condutas, haverá maior facilidade para a equipe de enfermagem, menor necessidade de analgésicos e de sedação.

ASPECTOS RADIOLÓGICOS  Hematoma epidural (extradural): resulta de lesões das artérias ou veias menígeas. A divisão anterior da artéria meníngea média é a artéria mais comumente lesada. Ocorre então sangramento capaz de descolar a camada meníngea da dura-máter, previamente aderida à superfície interna do crânio. Radiologicamente, observamos uma coleção limitada hiperdensa (esbranquiçada), rente ao osso (possivelmente fraturado), de convexidade voltada para o parênquima cerebral (ou mesmo biconvexa). É valido ressaltar que esta coleção raramente se expande além das suturas cranianas, onde a duramáter se encontra firmemente fixada. Para interromper a hemorragia, a artéria rota deve ser ligada ou ocluída. Muitas vezes, trata-se de uma situação emergencial. 

Hematoma subdural: resulta da ruptura das veias cerebrais superiores (as chamadas veias em ponte) no ponto por onde entram no seio sagital superior. Sua causa é usualmente um golpe na frente ou no dorso da cabeça, causando deslocamento ântero-posterior excessivo do encéfalo dentro do crânio. Esta condição é muito mais comum que a hemorragia da artéria meníngea média. Uma vez rompida as veias, o sangue sob baixa pressão começa a se acumular no espaço potencial entre a dura e a aracnóide. Radiologicamente, independente da cronologia do hematoma subdural, observaremos uma coleção, com concavidade voltada para o parênquima cerebral (em forma de meia-lua), que nunca passa da linha mediana. Contudo, dependendo da extensão do hematoma, podemos observar a compressão de estruturas cerebrais contra o plano mediano (efeito em massa). Cronologicamente, podemos observar algumas diferenças quanto ao comportamento do hematoma subdural: o Hematoma subdural agudo: a coleção sanguínea apresenta-se hiperdensa (esbranquiçada) devido à presença de ferro na hemoglobina. Neste estágio, geralmente não se opta por uma conduta cirúrgica, mas apenas a observação e acompanhamento do paciente. o Hematoma subdural subagudo: a coleção sanguínea, à medida que evolui, se torna isodensa, isto é, apresenta características radiológicas semelhantes ao parênquima cerebral. o Hematoma subdural crônico: com o decorrer do tempo, a coleção vai ganhando tonalidades mais escuras e se tornando hipodenso (hipoatenuante). Quando se injeta contraste, geralmente pode-se observar a aparição de septos.

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (Professor Carlos Augusto Rava) As lesês traum†ticas da medula espinhal (que ser‚o referidas neste cap„tulo como traumatismo raquimedular ou TRM) s‚o com frequ€ncia agudas e inesperadas, causando danos irrevers„veis e alterando dramaticamente o curso da vida de um indiv„duo. A les‚o da medula espinhal (LME) ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral e a incid€ncia desse tipo de les‚o apresenta variaƒês nos diferentes pa„ses. As consequ€ncias sociais e econ‡micas para o paciente, sua fam„lia e a sociedade podem ser catastr‹ficas.

C ONSIDERA•„ES A NATƒMICAS Do ponto de vista anat‡mico, a coluna vertebral … uma estrutura segmentar que abrange a regi‚o cervical, o dorso (porƒ‚o tor†cica e lombar da coluna vertebral), o sacro e o c‹ccix. Ž definida por uma sucess‚o de ossos (v…rtebras) no eixo s•pero-inferior que suporta parte do peso corporal, protege a medula espinal e participa no movimento do corpo e na postura, al…m de sustentar o crŒnio. A coluna vertebral de um adulto … formada pelo empilhamento de 33 a 34 vértebras organizadas em cinco regiês: 7 cervicais, 12 tor†cicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 ou 5 coccic„geas. O canal vertebral, local que abriga a medula espinhal, apresenta como limite anterior a parede posterior dos corpos vertebrais; limite posterior a parede anterior dos arcos vertebrais; e como limites laterais os ped„culos, istmos e forames intervertebrais. MEDULA ESPINHAL A medula espinhal do adulto tem algo em torno de 40 (na mulher) a 45 cm (no homem), se estendendo de C1 a L1 – L2, a depender da configuraƒ‚o anat‡mica de cada indiv„duo. A medula espinhal afila-se para formar o cone medular. Na parte baixa do canal vertebral, descendem as ra„zes dos nervos espinhais caudais, que, juntamente com o filamento terminal, formam a cauda equina, que tem o seu in„cio no n„vel de T11 e termina mais caudalmente, no n„vel do sacro. A medula espinhal est† dividida em segmentos e as ra„zes nervosas que emergem da medula no n„vel de cada segmento s‚o designadas por algarismos que se referem ao n„vel de sua sa„da. O primeiro par de nervo espinhal emerge entre o occipital e o atlas (C1), de modo que, na coluna cervical, o nervo emerge, cranialmente, junto a sua v…rtebra correspondente. Somente a partir do primeiro segmento tor†cico, o nervo espinhal emerge caudal • sua v…rtebra correspondente. Cada raiz nervosa recebe informaƒês sensitivas de †reas da pele denominadas de dermátomos e, similarmente, cada raiz nervosa inerva um grupo de m•sculos denominado de miótomos. A medula, embora seja representada por uma massa cil„ndrica de tecido nervoso, ela n‚o apresenta um calibre uniforme: na regi‚o em que se destaca o plexo braquial (C5 – T1) e o plexo lombossacral (L2 – S4), existem as intumesc€ncias, cervical e lombar, onde a medula se torna mais larga e o canal espinhal, em consequ€ncia disso, mais estreitado.

MICROSCOPIA DA MEDULA A medula espinhal … um grande condutor de impulsos nervosos sensitivos e motores entre o c…rebro e as demais regiês do corpo. A medula espinhal possui tratos orientados longitudinalmente (substŒncia branca) circundando †reas centrais (substŒncia cinzenta) onde a maioria dos corpos celulares dos neur‡nios espinhais est‚o localizados. Ao corte transversal, a substŒncia cinzenta apresenta a forma de H e pode ser subdividida em corno anterior, lateral e posterior. No corno anterior, est‚o localizados os corpos celulares dos neur‡nios motores (eferentes), no corno posterior os neur‡nios sensitivos (aferentes) e no corno lateral os neur‡nios do sistema simp†tico. As fibras motoras, oriundas do corno anterior juntam-se •s fibras sensitivas do corno posterior para formar o nervo espinhal. Os tratos da substŒncia branca constituem vias nervosas ascendentes e descendentes, que conduzem impulsos nervosos em direƒ‚o ao c…rebro e de v†rias partes do c…rebro para o resto do corpo. Os tratos mais importantes do ponto de vista cl„nico s‚o:

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Trato espinotalâmico anterior (ventral): transmite impulsos relacionados ao tato. Possui origem na coluna posterior, cruza para o lado oposto na comissura anterior e ascende pelo fun„culo anterior at… o t†lamo. Suas fibras, entretanto, tamb…m fazem sinapse com neur‡nios localizados em segmentos medulares mais altos. Trato espinotalâmico lateral: leva os impulsos da sensibilidade dolorosa e da temperatura do lado contralateral. Possui, tamb…m, origem na coluna posterior, cruza para o lado oposto na comissura anterior e ascende pelo fun„culo lateral at… o t†lamo t†lamo. Clinicamente, pode ser avaliado beliscando-se a pele ou por meio de est„mulo com objetos pontiagudos, como agulha ou alfinete. Trato espinocerebelar ventral e dorsal: relacionados • propriocepƒ‚o inconsciente, conduzem impulsos ao cerebelo por meio da medula espinhal. Fascículos grácil e cuneiforme: localizados na porƒ‚o posterior da medula espinhal (cord‚o posterior), conduzem impulsos proprioceptivos, provenientes de m•sculos, tendês e articulaƒês, impulsos t†teis localizaƒ‚o e discriminaƒ‚o, e sensaƒês vibrat‹rias, como as produzidas pelo cabo do diapas‚o colocado sobre uma sali€ncia ‹ssea. Trato corticoespinhal: constitui a via piramidal (neur‡nio I da via motora), que transmite o impulso motor para os motoneur‡nios do corno anterior (neur‡nio II da via motora), por meio do trato corticoespinhal lateral (que cruza para o lado oposto no bulbo) e do trato corticoespinhal ventral (que desce sem cruzar para o lado oposto, na parte anterior da medula espinhal). Controlam a forƒa motora e s‚o testados por meio da contraƒ‚o volunt†ria ou contraƒ‚o involunt†ria mediante est„mulo doloroso.

EPIDEMIOLOGIA DO TRM A les‚o da medula espinhal ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral e a incid€ncia desse tipo de les‚o apresenta variaƒês nos diferentes pa„ses. Estima-se que, na Alemanha, ocorram anualmente 17 casos novos por milh‚o de habitantes, nos EUA, essa cifra varia de 32 a 52 casos novos anuais por milh‚o de habitantes e, no Brasil, cerca de 40 casos novos anuais por milh‚o de habitantes, perfazendo um total de 6 a 8 mil casos por ano, cujo custo aproximado … de U$300,000,000,00 por ano. A les‚o ocorre, preferencialmente, no sexo masculino, na proporƒ‚o de 4:1, na faixa et†ria entre 15 a 40 anos (m…dia geral de 25 anos, o que representa a idade produtiva). O TRM est† presente em cerca de 6% dos politraumatizados e, frequentemente, envolve m•ltiplos n„veis n‚o cont„guos (15 – 20%). Metade dos pacientes com trauma da coluna tem les‚o neurol‹gica associada. As causas mais comuns de TRM s‚o:  Acidentes automobil„sticos e motocicl„sticos (mais de 50%)  Queda de altura (25%)  Mergulho em †gua rasa  Esportes (10%)  Ferimento por arma de fogo (15%)  Coice de animal (principalmente no nordeste brasileiro) Metade dos pacientes tem lesês completas na avaliaƒ‚o inicial, de forma que as tetraplegias s‚o mais comumente encontradas em lesês incompletas e as paraplegias em lesês completas.

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Do ponto de vista anat‡mico, a regi‚o cervical da coluna vertebral corresponde a mais da metade dos traumatismos (50 – 64%), sendo seguida da regi‚o lombar (20 – 24%) e, em •ltimo lugar, a coluna tor†cica (20 – 24%, incid€ncia esta reduzida graƒas a sua maior estabilidade, garantida pelo gradil costal). De um modo geral, a regi‚o de transiƒ‚o entre cada coluna corresponde aos principais s„tios de lesês: entre C7 e T1; entre T12 e L1. Toda essa distribuiƒ‚o anat‡mica se d† pela maior mobilidade das regiês mais acometidas, de modo que a coluna cervical e estas regiês de transiƒ‚o s‚o muito inst†veis, garantindo uma grande mobilidade – e predispondo-as a lesês (diferentemente da coluna tor†cica que perde em mobilidade, mas ganha em estabilidade).

FISIOPATOLOGIA DA LES‚O A fisiopatologia da les‚o medular durante o TRM guarda relaƒ‚o com tr€s tipos de les‚o: prim†ria, secund†ria e tardia.  Lesão Primária: tem relaƒ‚o com a direta transfer€ncia de energia cin…tica para medula (compress‚o vertebral, les‚o por proj…til de arma de fogo, etc.), o que causa a ruptura de ax‡nios, les‚o do corpo neural, ruptura ou trombose de vasos sangu„neos.  Lesão Secundária: pode ser causada em at… 8 horas ap‹s traumatismo (est†gio agudo da les‚o) em decorr€ncia de hemorragia, necrose e/ou edema, condiƒês que podem causar reduƒ‚o focal do fluxo sangu„neo, o que promove mais edema, necrose e hemorragia, potencializando a les‚o medular.  Fase Tardia: est† relacionada com a proliferaƒ‚o de c…lulas da glia e macr‹fagos (no per„odo de 1 a 4 semanas) em consequ€ncia ao impacto que o processo de necrose causou naquela regi‚o, sendo seguida da formaƒ‚o de tecido cicatricial e cavidades c„sticas da medula espinhal. OBS1: A separaƒ‚o f„sica dos tratos da medula espinhal, geralmente, n‚o ocorre nos traumatismos n‚o-penetrantes da medula espinhal, tendo sido observada separaƒ‚o f„sica dos ax‡nios somente em alguns casos de ferimento por arma de fogo. A separaƒ‚o dos ax‡nios … um processo gradual, que ocorre no local da les‚o, ap‹s alguns dias do traumatismo, sendo o resultado de uma s…rie de eventos patol‹gicos, relacionados • les‚o da membrana celular e suas prote„nas, e n‚o da separaƒ‚o f„sica imediata do ax‡nio. A interrupƒ‚o da conduƒ‚o do est„mulo nervoso imediatamente ap‹s o trauma, provocado pela energia cin…tica da les‚o, pode ser devida a uma despolarizaƒ‚o imediata da membrana do ax‡nio, associada • falha de sua repolarizaƒ‚o, que ocasiona perda de pot†ssio pelo ax‡nio (o que caracteriza o choque medular, como veremos mais adiante). OBS2: A isquemia do sistema nervoso central … caracterizada por um grande influxo de c†lcio para as c…lulas, e reaƒês metab‹licas, como falha das mitoc‡ndrias e ativaƒ‚o das fosfolipases, proteases e adenosina trifosfatase ocorrem, e o resultado … a perda de energia e colapso da membrana celular. A impossibilidade da c…lula em converter completamente o oxig€nio para di‹xido de carbono e †gua, promove a formaƒ‚o de radicais livres, que resulta em peroxidaƒ‚o lip„dica e subsequente falha da membrana celular. Esses eventos justificam a utilizaƒ‚o da metilprednisolona nas primeiras 08 horas ap‹s o TRM, que … administrada com o objetivo de inibir a peroxidaƒ‚o lip„dica.

PRIMEIRO ATENDIMENTO ‹ VˆTIMA DE TRM De um modo geral, frente a uma v„tima de traumatismo, sempre devemos considerar a presenƒa de les‚o da coluna vertebral e manter a imobilizaƒ‚o at… o diagn‹stico definitivo. Por esta raz‚o, o primeiro atendimento a qualquer v„tima de acidente … extremamente importante para o seu progn‹stico. Com o advento do SAMU e com a melhor orientaƒ‚o da populaƒ‚o, houve uma melhora na qualidade do primeiro atendimento de pacientes e na sua qualidade de vida. Habitualmente, ao encontrar um indiv„duo ca„do, v„tima de qualquer evento traum†tico, a primeira conduta a se fazer … deixar a v„tima o mais est†tica e im‹vel poss„vel, sem retir†-la do local do incidente. Inicialmente, portanto, deve-se sinalizar bem o local e, ent‚o, entrar em contato com uma equipe capacitada para realizar o transporte da v„tima. Se poss„vel, a imobilizaƒ‚o da v„tima deve ser tentada. Quando se tem no m„nimo 3 a 4 pessoas dispon„veis, pode-se tentar deslocar a v„tima para um local mais adequado ou para cima de uma maca est†vel, contanto que se mova o indiv„duo em monobloco, mantendo a coluna vertebral sempre alinhada – especialmente a regi‚o cervical. A importŒncia de manter a coluna cervical „ntegra … t‚o grande que nos passos do ABCDE preconizados pelo ATLS, al…m da avaliaƒ‚o das vias a…reas, deve-se proceder com a imobilizaƒ‚o da coluna cervical ainda no passo A. O uso do colar cervical e de uma prancha r„gida pode ser importante para garantir uma maior estabilidade a toda a coluna vertebral, evitando, principalmente, as lesês secund†rias da medula espinhal. Desta forma, podemos considerar o uso do colar cervical perante os seguintes crit…rios:  Glasgow < 14  Queda > 3m  Les‚o neurol‹gica detectada ou poss„vel  Tentativa de enforcamento  V„tima projetada ou encarcerada  Acidente de submers‚o  Atropelamento ou capotamento

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AVALIA•‚O C LˆNICA DA VˆTIMA DE TRM Desde que a coluna esteja devidamente protegida, o exame vertebral e a exclus‚o de traumas a coluna podem ser postergados sem risco, especialmente na presenƒa de uma instabilidade sist€mica (a qual deve ser tratada em primeiro plano, antes mesmo da les‚o medular). Parte da conduta de avaliaƒ‚o do paciente com TRM se baseia no que chamamos de clearing cervical ou spine clearance (que, do ingl€s, significa apuraƒ‚o ou varredura da medula espinhal), que corresponde a uma combinaƒ‚o da avaliaƒ‚o cl„nica do paciente e da evoluƒ‚o radiogr†fica de sua coluna. Uma medula espinhal “limpa” (cleared spine) implica em uma avaliaƒ‚o diligente completa, de modo que o paciente n‚o tem uma les‚o espinhal que requeira tratamento. O spine clearance consiste, portanto, na associaƒ‚o entre a avaliaƒ‚o cl„nica e os exames por imagem. Entretanto, a radiografia de coluna n‚o … necess†ria para pacientes alertas, que n‚o est‚o intoxicados, que apresentam um trauma fechado isolado, sem dor cervical ou d…ficit neurol‹gico no exame f„sico. Portanto, diante destes casos, podemos dispensar a radiografia cervical (embora o ATLS preconize esta conduta, independente do exame neurol‹gico). Lesês espinhais podem ser dif„ceis de serem reconhecidas em pacientes com alteraƒ‚o do estado mental e, portanto, a les‚o da coluna cervical sempre deve ser considerada em pacientes inconscientes, at… que se prove o contr†rio. OBS3: Na aus€ncia de uma hist‹ria definitiva de trauma, algumas apresentaƒês cl„nicas podem sugerir uma les‚o de medula espinhal n‚o reconhecida, tais como hidronefrose ou insufici€ncia renal aguda, pois podem falar a favor de uma retenƒ‚o urin†ria aguda decorrente de uma eventual les‚o medular, e devem ser interpretadas como uma emerg€ncia m…dica. De um modo geral, a conduta completa a ser adotada durante a avaliaƒ‚o de um paciente com TRM compreende a hist‹ria, exame f„sico, exame neurol‹gico e exame radiol‹gico. HISTÓRIA DO TRAUMA A hist‹ria do trauma e informaƒês acerca do estado geral do paciente previamente ao trauma s‚o de grande utilidade para auxiliar no esclarecimento do mecanismo de trauma e suas poss„veis lesês associadas. A presenƒa de traumatismo cranioencef†lico, intoxicaƒ‚o alco‹lica, lesês m•ltiplas, traumas da face e acima da clav„cula aumentam a probabilidade da ocorr€ncia de fratura da coluna vertebral.

EXAME FÍSICO GERAL O exame f„sico geral do paciente inicia-se pela avaliaƒ‚o de suas vias a…reas e com o controle da coluna cervical, da sua respiraƒ‚o e ventilaƒ‚o, e da circulaƒ‚o (ABC), pois a prioridade, no atendimento inicial, deve ser para a avaliaƒ‚o, preservaƒ‚o e tratamento das funƒês vitais b†sicas.

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DO PACIENTE VÍTIMA DE TRM Os pacientes com fratura da coluna vertebral sem les‚o neurol‹gica apresentam dor local, que pode irradiar-se para os membros, e incapacidade funcional, acompanhada de espasmo da musculatura adjacente. Nos pacientes com les‚o medular, podem ser observadas respiraƒ‚o diafragm†tica, perda da resposta ao est„mulo doloroso, incapacidade de realizar movimentos volunt†rios nos membros, alteraƒês do controle dos esf„ncteres, priapismo e presenƒa de reflexos patol‹gicos (Babinski, Oppenheim), indicando les‚o do neur‡nio motor superior. Em pacientes n‚o-responsivos, a proped€utica neurol‹gica consiste na avaliação do status neurológico, atrav…s de avaliaƒês repetidas, RNM e potenciais evocados. Para pacientes responsivos, a primeira avaliaƒ‚o neurol‹gica consiste no teste das principais funƒês medulares: sensibilidade, motricidade e controle esfincteriano.  Avaliação Motora: devemos avaliar a motricidade volunt†ria e involunt†ria, testando-se os tractos c‹rticoespinhais. o Voluntária: pesquisar a presenƒa de movimentos espontŒneos, manobras de oposiƒ‚o e manobras deficit†rias (de sustentaƒ‚o), tais como Mingazinni, Barr…, manobra dos braƒos estendidos e/ou Raimiste. o Involuntária: devemos testar os reflexos cl‡nicos (profundos e superficiais) e os automatismos (est„mulo doloroso dorso do p…, flex‚o forƒada dos artelhos ou percussês repetidas).  Avaliação dos esfíncteres: avaliar a funƒ‚o dos esf„ncteres por meio do padr‚o mict‹rio e da defecaƒ‚o ou por meio de manobras especiais.  Avaliação da sensibilidade: devemos testar a sensibilidade proprioceptiva (para pesquisar les‚o dos fun„culos posteriores) e a sensibilidade termodolorosa (para avaliar uma eventual les‚o do tracto espino-talŒmico lateral). Atrav…s da an†lise destes parŒmetros, se faz poss„vel identificar, atrav…s da cl„nica, o nível neurológico da lesão. Este refere-se ao segmento mais caudal da medula espinhal que apresenta as funƒês sensitiva e motora completa em ambos os lados. Podemos considerar normal para n„vel motor quando o paciente apresentar forƒa grau 3/5 (como veremos mais adiante); o n„vel sensitivo … considerado quando h† sensibilidade preservada no derm†tomo mais distal analisado.

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Avaliação motora. A avaliação da força pode ser testada pedindo para que o paciente aperte as mãos do examinador, o qual deve verificar a simetria do padrão de força entre os dois membros. Além disso, podemos avaliar tal função solicitando ao paciente que eleve seus membros. Por meio desta manobra, podemos graduar o paciente de acordo com a sua resposta motora: Escala de Força Muscular Grau Descrição 0 Nenhuma contração 1 Um esboço ou traço de contração 2 Movimento ativo com gravidade eliminada 3 Movimento ativo contra a gravidade 4 Movimento ativo contra a gravidade e resistência 5 Força muscular normal A avaliação da função motora tem como objetivo a determinação do grau de movimento que o paciente possui, avalia a função dos tratos corticoespinhais, sendo insuficiente a constatação apenas da presença ou ausência do movimento nas extremidades, que deve ser quantificado com relação ao grau de força muscular, que é determinada por meio da escala apresentada anteriormente, que varia de 0 a 5. A paralisia total é considerada 0; a presença de movimento ativo normal, 5. Deve ser lembrado que as raízes motoras inervam mais de um músculo e que os músculos, geralmente, recebem fibras nervosas de mais de uma raiz nervosa. Entretanto, podemos lançar mão dos miótomos-chave para determinar o segmento medular possivelmente acometido a partir do grupo muscular envolvido. Desta forma, temos:  C5: abdução do braço (M. deltóide) e flexão do  L2: flexão do quadril. cotovelo.  L3: flexão do joelho.  C6: extensão do punho.  L4: dorsiflexão do pé.  C7: extensão do cotovelo.  L5: dorsiflexão do hálux.  C8: flexão do dedo médio (M. flexor profundo do  S1: flexão plantar. dedo médio)  T1: Abdução dos dedos.

4

OBS : Vale salientar que, na maioria das vezes, ocorre discrepância entre o nível da lesão óssea e o segmento medular eventualmente acometido. Isso ocorre devido a diferença espacial entre os segmentos medulares e vertebrais, que ocorre desde o desenvolvimento embrionário (a coluna cresce mais do que a medula durante a vida embrionária). Portanto, de uma forma geral, podemos considerar que lesões acima de T1 causam quadriplegia, e lesões abaixo de T1 causam paraplegia.

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Avaliação dos reflexos. Quanto • avaliaƒ‚o dos reflexos, devemos considerar que os centros reflex‹genos s‚o extremamente importantes para o racioc„nio no que diz respeito ao diagn‹stico topogr†fico exato da les‚o. Alguns dos reflexos e seus respectivos centros de integraƒ‚o medular s‚o listados na seguinte tabela: Reflexo

Nível Segmentar

Biciptal

C5 – C6

Triciptal

C7 – C8

Estilorradial

C5 – C6

Flexor dos Dedos

C8 – T1

Peitoral

C5 – T1

CutŒneo-abdominal Superior

T6 – T8

CutŒneo-abdominal M…dio

T8 – T10

CutŒneo-abdominal Inferior

T11 – T12

Cremast…rico

L1 – L2

Patelar

L2 – L4

Adutores

L2 – L4

Aquileu

S1

A avaliaƒ‚o dos esf„ncteres pode ser feita por meio da pesquisa do reflexo bulbocavernoso (RBC). O RBC est† relacionado com o reflexo anal, pois ambos causam contraƒ‚o do esf„ncter anal, mas no RBC, o est„mulo … aplicado • glande peniana ou ao clit‹ris (enquanto que no anal, estimula-se a pele da regi‚o perianal). O meio mais apropriado de se palpar a resposta reflexa … com um dedo enluvado no reto. Algum aviso pr…vio e explicaƒês preliminares s‚o necess†rios, mas o est„mulo ainda deve ser inadvertido. Em indiv„duos masculinos, preens‚o ou pux‚o na glande evoca a resposta, sentida como um retesamento do esf„ncter sobre o dedo. O RBC … integrado pelos segmentos S2 a S4, sendo mediado pelo N. hemorroid†rio inferior. Portanto, … •til para avaliar a integridade da cauda equina, das ra„zes sacras inferiores e do cone medular. Na mulher sondada, o RBC tamb…m pode ser testado causando uma leve traƒ‚o na sonda vesical. Avaliação sensitiva. A avaliaƒ‚o da sensibilidade deve ser feita com base na topografia dos dermátomos medulares , sendo necess†ria a notificaƒ‚o do n„vel mais baixo em que a sensibilidade … percept„vel depois da les‚o raquimedular. Como principais derm†tomos de refer€ncia (ou dermátomos -chave ), temos:  T4 e T5 est‚o ao n„vel mamilar.  T6 e T7 ao n„vel do ap€ndice xif‹ide.  T10 na altura do umbigo.  T12 no n„vel das cristas il„acas e s„nfise p•bica.  L1: regi‚o inguinal.  L4: parte lateral da coxa e medial da perna.  L5: parte lateral da perna e medialsuperior do p….  S1: parte lateral inferior da perna e p…. A graduaƒ‚o da avaliaƒ‚o sensitiva se faz a partir da sensaƒ‚o descrita pelo paciente em cada derm†tomo pesquisado: 0 pontos – sensibilidade ausente; 1 ponto – formigamento; 2 pontos – sensibilidade normal.

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AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DA COLUNA CERVICAL A coluna vertebral deve ser avaliada por meio de radiografias realizadas nos planos anteroposterior (AP) e Perfil, procurando avaliar a assimetria, o alinhamento das v…rtebras e roturas das partes moles. Por ser a regi‚o mais acometida por fraturas e lesês medulares, a coluna cervical merece consideraƒês especiais, principalmente no que diz respeito ao diagn‹stico dessas lesês. Ž muito importante a visualizaƒ‚o de todas as v…rtebras da coluna cervical e a transiƒ‚o cervicotor†cica (portanto, de C1 a T1), e, na impossibilidade da visualizaƒ‚o desse segmento da coluna vertebral por meio das radiografias convencionais, a realizaƒ‚o das radiografias sob traƒ‚o dos membros superiores ou a utilizaƒ‚o da posiƒ‚o do nadador podem, tamb…m, auxiliar, e utiliza-se a tomografia computadorizada nas situaƒês extremas. A ressonŒncia magn…tica tem auxiliado sobremaneira o diagn‹stico dos TRM e sempre que poss„vel deve ser utilizada na fase prim†ria do diagn‹stico, pois ela permite uma an†lise detalhada das partes moles, com melhor visualizaƒ‚o de contusês medulares, hematomas, lesês ligamentares, h…rnias discais e coleƒês l„quidas. De uma forma geral, temos:  Radiografia em AP: visualizaƒ‚o de luxaƒês facetarias.  Radiografia em Perfil: deve-se ver da base do crŒnio e as sete v…rtebras cervicais e a primeira tor†cica (podemos lanƒar m‚o da traƒ‚o do ombro e incid€ncia do nadador).  Radiografia em AP transoral: visualizaƒ‚o do odont‹ide de C2.  A tomografia computadorizada deve ser solicitada em intervalos de 3mm em casos de d•vida ou quando n‚o se visualiza a coluna cervical.  A realizaƒ‚o de RNM pode ser considerada em caso de d…ficit medular. Algumas fraturas n‚o se apresentam com sinais radiol‹gicos cl†ssicos durante a radiografia simples. Por esta raz‚o, deve-se fazer a prova dinŒmica da cervical, pedindo para o paciente flexionar e estender, sutilmente, para que seja feito o estudo radiol‹gico (o limite da manobra … a sensaƒ‚o do sinal de Lhermite, que corresponde a sensaƒ‚o de choque ou dor no pescoƒo). As radiografias dinŒmicas s‚o contra-indicadas em pacientes com d…ficit neurol‹gico ou inconscientes. A proped€utica da an†lise das radiografias cervicais deve seguir uma esquematizaƒ‚o a partir de parŒmetros traƒados para cada tipo de incid€ncia:  Na incid€ncia trans-oral, devemos avaliar:  Alinhamento das massas laterais de C1 e C2  Centralizaƒ‚o do odont‹ide  Traƒos de fratura 

Na radiografia da coluna cervical em AP, devemos observar os seguintes parŒmetros:  Altura dos corpos vertebrais (1)  Alimento dos corpos vertebrais e colunas laterais (2)  Alinhamento das ap‹fises espinhosas para avaliar rotaƒ‚o (3)  Espaƒo intervertebral (4)



Na radiografia da coluna cervical em perfil, devemos observar os seguintes parŒmetros:  Espaƒo entre o osso occipital e C1 + angulaƒ‚o do occipital e o processo odont‹ide (1)  Anel de Harris (2)  Di†stase C1 – C2: junƒ‚o do arco anterior de C1 com a ap‹fise odont‹ide de C2 (3).  Partes moles pr…-vertebrais. Devemos saber que, acima de C4, geralmente h† 7mm de espessura da coluna anterior; abaixo de C4, h† algo em torno de 14mm crianƒas e 21mm adulto (4).  Linha anterior e posterior do canal vertebral (5)  Alinhamento das articulaƒês facet†rias (6) e dos corpos vertebrais (5)  Linha espinolaminar e ap‹fises espinhosas (7)

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5

OBS : Devido à maior mobilidade da medula e maior frouxidão ligamentar, pacientes pediátricos podem ter lesão medular sem apresentar uma lesão na coluna vertebral e, portanto, sem alteração na radiografia simples (o que constitui uma síndrome conhecida como SCIWORA - Spinal Cord Injury Without Radiologic Abnormality). Portanto, o paciente pediátrico pode portar uma lesão medular mas sem alteração radiológica evidente.

F RATURAS T ‡RACO-L OMBARES As fraturas que envolvem as partes torácica e lombar correspondem a cerca de 64% das fraturas da coluna vertebral; contudo, 70% delas não apresentam déficits neurológicos. Podemos classificá-los em:  Traumatismos menores : envolvem apenas 01 coluna (pilar) ou partes dela (sem instabilidade). Pode ser caracterizada por fraturas do processo transverso e do processo espinhoso.  Traumatismos maiores : pode ser causada por compressão, explosão vertebral, cinto de segurança e fratura com deslocamento. Para um estudo mais detalhado da coluna, costuma-se dividi-la em três pilares : o pilar anterior, localizado entre o ligamento longitudinal anterior até 1/2 do corpo vertebral e 1/2 do disco intervertebral; o pilar médio, desde o início do 1/2 posterior do corpo vertebral até o nível do ligamento longitudinal posterior; e a coluna posterior, desde o ligamento longitudinal posterior ao ligamento supra-espinhoso. Em resumo, temos os seguintes componentes:  Pilar anterior: ½ anterior corpo vertebral; ½ anterior do disco; e ligamento longitudinal anterior.  Pilar médio: ½ posterior do corpo vertebral; ½ posterior do disco; e ligamento longitudinal posterior.  Pilar posterior: Complexo osteo-ligamentar posterior; ligamento supraespinhoso; ligamento inter-espinhoso; ligamento amarelo; facetas articulares e cápsulas. Esta divisão é importante para avaliar, em casos de trauma de coluna, se a fratura é estável ou instável : quando a fratura atinge apenas um dos pilares, ela tende a ser estável. Quando ela atinge mais de um dos pilares, a fratura passa a ser classificada como fratura instável e, devido a sua potencial capacidade de lesão da medula espinhal, não pode ser tratada conservadoramente apenas com imobilização.

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Habitualmente, a gravidade da les‚o e a determinaƒ‚o da necessidade ou n‚o da cir•rgica toma como base a integridade do canal espinhal: fraturas vertebrais sem compress‚o do canal s‚o fraturas est†veis, cujo tratamento … cl„nico; j† fraturas dos pilares com violaƒ‚o do canal vertebral s‚o classificadas como les‚o inst†vel, cujo tratamento cir•rgico est† indicado para livrar a medula espinhal. Com base nesta definiƒ‚o, fica claro que lesês de mais de um pilar causa sempre fratura inst†vel ou mesmo o fato de lesês confinadas apenas • coluna m…dia serem classificadas como inst†veis pelo comprometimento do canal medular. A visualizaƒ‚o dos pilares deve ser feita por meio do perfil. Deste modo, temos:  A: Fratura incompleta do pilar anterior (incompleta devido • preservaƒ‚o do ligamento longitudinal anterior). Tratamento conservador, por se tratar de uma les‚o est†vel. Contudo, se o achatamento for superior • 50% da extens‚o do corpo vertebral, j† h† indicaƒ‚o cir•rgica para evitar giba dorsal.  B: les‚o dos 3 pilares – les‚o inst†vel com indicaƒ‚o cir•rgica.  C: les‚o dos 2 pilares posteriores – les‚o inst†vel com indicaƒ‚o cir•rgica.  D: fratura do corpo vertebral, acometendo os 2 pilares anteriores – les‚o inst†vel com indicaƒ‚o cir•rgica.  E e F: les‚o dos pilares posteriores – les‚o inst†vel com indicaƒ‚o cir•rgica.

GRAU DE A COMETIMENTO MEDULAR No que diz respeito ao grau de acometimento medular, podemos dividi-lo em lesês incompletas e lesês completas. De um modo geral, a transecƒ‚o completa da medula espinhal acarreta paralisia motora, sensitiva e auton‡mica total permanente abaixo do n„vel da les‚o; secƒ‚o transversa incompleta acarreta quadros cl„nicos diferentes, dependendo das vias envolvidas.  Lesões completas: … definida quando n‚o h† qualquer funƒ‚o (motora ou sensitiva) preservada em mais de 03 segmentos abaixo do n„vel da les‚o. Outros autores definem a les‚o medular completa como aus€ncia de 6 funƒ‚o motora e sensitiva nos n„veis sacrais (isto …, sem poupança sacral – ver OBS ). Apenas 3% dos pacientes com les‚o completa na admiss‚o recuperam alguma funƒ‚o em 24h. A persist€ncia de uma les‚o completa ap‹s 24-48 horas indica que nenhuma funƒ‚o distal ser† recuperada.  Lesões incompletas: quando, mesmo depois do TRM, ainda h† presenƒa de alguma funƒ‚o residual (motora ou sensitiva), desde que elas estejam preservadas com mais de 03 segmentos abaixo do n„vel da les‚o (zonas de preservaƒ‚o parcial). A contraƒ‚o volunt†ria do m•sculo do esf„ncter anal tamb…m … utilizada para demonstrar funƒ‚o muscular preservada. As lesês incompletas tem melhor progn‹stico do que as completas. Quanto aos tipos mais comuns de lesês incompletas, temos como exemplo: S„ndrome Central da Medula; S„ndrome de Hemissecc‚o medular; S„ndrome da medula anterior; S„ndrome da Medula posterior. Tais lesês ser‚o vistas no t‹pico subsequente. Os sinais mais comuns de lesês incompletas s‚o:  Sensaƒ‚o ou movimentos volunt†rios de membros inferiores.  Sensibilidade perianal, contraƒ‚o volunt†ria do Œnus e contraƒ‚o volunt†ria do h†lux s‚o sinais de bom progn‹stico para o paciente. 6

OBS : Poupança sacral. A poupanƒa ou preservaƒ‚o dos derm†tomos e mi‹tomos sacrais correspondentes serve como um meio de diferenciar se a les‚o medular … completa ou incompleta. A poupanƒa sacral consiste na preservaƒ‚o da sensibilidade dolorosa (testada com alfinetadas) na regi‚o da transiƒ‚o mucoepitelial do Œnus ou sensibilidade ao toque retal (de modo que o paciente reage com contraƒ‚o do esf„ncter anal). Se houver poupanƒa sacral, significa dizer que a les‚o medular … incompleta e, portanto, apresenta um melhor progn‹stico. 7 OBS : Os pacientes com les‚o medular podem apresentar, queda da press‚o arterial, acompanhada de bradicardia, que caracteriza o denominado choque neurogênico. Nesses pacientes, a les‚o das vias eferentes do sistema nervoso simp†tico medular e consequente vasodilataƒ‚o dos vasos viscerais e das extremidades (vasoplegia), associadas • perda do t‡nus simp†tico card„aco, n‚o permitem que o paciente consiga elevar a frequ€ncia card„aca. Este paciente se caracteriza pelos seguintes sinais: hipotens‚o com bradicardia e extremidades quentes. Essa situaƒ‚o deve ser reconhecida e diferenciada do choque hipovol€mico, no qual a press‚o arterial est† diminu„da e acompanhada de taquicardia. A reposiƒ‚o de l„quidos deve ser evitada no choque neurog€nico, para n‚o sobrecarregar a volemia. O tratamento do choque neurog€nico consiste na administraƒ‚o de drogas vasoativas.

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 8

OBS : O choque neurog€nico, bem como os outros tipos de choque circulat‹rio, deve ser devidamente diferenciado do choque medular ou espinhal. Este corresponde ao estado em que o paciente se encontra imediatamente ap‹s um traumatismo da medula espinhal (seja a les‚o completa ou n‚o). Durante este estado de choque medular, ocorre aus€ncia de todas as funƒês medulares abaixo da les‚o (com paralisia fl†cida), incluindo retenƒ‚o de urina e de fezes. O que explica este quadro … a despolarizaƒ‚o momentŒnea e revers„vel das membranas axonais ap‹s a transmiss‚o da energia cin…tica do trauma ao longo da medula. Ap‹s um per„odo vari†vel (de 24 a 48 horas), o choque se encerra e reaparecem os movimentos reflexos (inclusive o RBC), que se tornam exagerados (hiperreflexia), e o sinal de Babinski (caracterizando a s„ndrome do neur‡nio motor superior, por les‚o do tracto c‹rtico-espinhal). Nos casos de secƒ‚o completa (e n‚o um simples esmagamento ou contus‚o), n‚o h† recuperaƒ‚o da motricidade volunt†ria ou da sensibilidade. Portanto, durante o choque medular, n‚o podemos classificar a les‚o medular em completa e incompleta.

AVALIA•‚O DA ASIA (A MERICAN SPINE INJURY ASSOCIATION) Ž fundamental, portanto, avaliar se a les‚o medular … completa (quando h† perda sensitiva e motora completa abaixo do n„vel da les‚o) ou incompleta (alguma funƒ‚o sensitiva ou motora preservada distalmente • les‚o) logo ap‹s de cessado o choque medular, para se ter uma noƒ‚o do progn‹stico do paciente. Diante da importŒncia desta determinaƒ‚o, a Associaƒ‚o Americana do Trauma Raquimedular (ASIA) desenvolveu, em 1992, padrês para a avaliaƒ‚o e classificaƒ‚o neurol‹gica do TRM, a qual tem grande aceitaƒ‚o em n„vel mundial. A avaliaƒ‚o neurol‹gica … baseada na sensibilidade e na funƒ‚o motora, e possui uma etapa compuls‹ria, baseada na qual … determinado o n„vel da les‚o neurol‹gica, o n„vel motor e o n„vel sensitivo, e obt€m-se n•meros que, em conjunto, fornecem um escore. A outra etapa … opcional (avaliaƒ‚o da sensibilidade profunda, propriocepƒ‚o, dor profunda) e n‚o participa na formaƒ‚o do escore, mas acrescenta importantes informaƒês na avaliaƒ‚o cl„nica dos pacientes. O exame se faz com base na avaliaƒ‚o dos derm†tomos e mi‹tomos chave.

A somat‹ria dos diferentes valores num…ricos referentes • forƒa motora, sensibilidade t†til e sensibilidade dolorosa d† origem a escores, cujo valor m†ximo … 100 para o referente • avaliaƒ‚o motora e 112 para o da avaliaƒ‚o sensitiva. A avaliaƒ‚o da defici€ncia … baseada na modificaƒ‚o da escala de Frankel et al., que foi modificada pela ASIA e consiste em 05 graus de incapacidade: A – Les‚o Medular (LM) Completa: n‚o existe funƒ‚o motora ou sensitiva nos segmentos sacrais S4-S5. B – LM incompleta, sensibilidade Presente e Motor ausente: preservaƒ‚o da sensibilidade e perda da forƒa motora abaixo do n„vel neurol‹gico, estendendo-se at… os segmentos sacrais S4-S5. C – LM incompleta, Sensibilidade e Motor Presente (motricidade n‚o •til): funƒ‚o motora … preservada abaixo do n„vel neurol‹gico, e a maioria dos m•sculos chaves abaixo do n„vel neurol‹gico possui grau menor ou igual a 3. D – LM incompleta, Sensibilidade e Motor Presente (motricidade •til): funƒ‚o motora … preservada abaixo do n„vel neurol‹gico e a maioria dos m•sculos chaves abaixo do n„vel neurol‹gico possui grau maior ou igual a 3. E – Exame neurol‹gico normal: sensibilidade e forƒa motora normais.

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LES„ES MEDULARES E SPECˆFICAS Uma avaliação neurológica abrangente e exaustiva é fundamental para determinar o nível, o tipo e a gravidade da lesão medular espinhal. Alguns padrões clínicos encontrados nas lesões espinhais merecem menção, tais como:  Lesões da cauda equina;  Lesões do cone medular;  Lesões mistas da cauda-cone;  Síndrome de Brown-Serquard: hemissecção medular.  Síndrome medular central  Síndrome medular anterior  Síndrome medular posterior  Lesões medulares: concussão medular espinhal e choque espinhal.

S€NDROME MEDULAR CENTRAL O acometimento da porção central da medula é considerado a lesão medular incompleta mais comum (sendo a região cervical a mais acometida). É visto mais comumente em lesões em extensão da coluna cervical em que há estenose de canal medular (comum nos idosos com osteoartrose cervical). O diagnóstico se baseia na história clínica e, geralmente, na presença de ferimentos em face e fronte durante a inspeção. Ocorre perda motora maior nos membros superiores que nos membros inferiores (paraplegia braquial), e variados graus de perda sensitiva. Pode ocorrer com ou sem lesão osteoarticular vertebral. Pode ser feito o diagnóstico inicial de transecção completa da medula, por não haver aparentemente nenhuma função medular abaixo do nível da lesão. O exame cuidadoso, porém, pode revelar que a região sacra foi poupada e, portanto, que a lesão é incompleta. Nesse caso, o potencial de recuperação sem intervenção cirúrgica é melhor e depende do grau de hemorragia central. O quadro se deve provavelmente a lesão isquêmica por acometimento da artéria espinhal, que irriga as porções mais centrais da medula. O retorno das funções ocorre primeiro nos membros inferiores, reflexo vesical e, por fim, membro superior e mãos. O prognóstico da síndrome medular central pós-trauma é relativamente bom: 50% recuperam a vida independente. Em resumo, temos: Quadro cl•nico – S•ndrome medular central Motor  Fraqueza MMSS > MMII Sensibilidade  Hipoestesia termodolorosa  Graus variados abaixo do nível da lesão  Hiperpartia (exacerbação de um estímulo doloroso) em membros superiores  Sinal de Lhermite (sensação de choque no pescoço durante a extensão do mesmo) Neurovegetativa  Distúrbios esfincterianos (retenção urinária)

S€NDROME MEDULAR ANTERIOR Essa síndrome pode ser causada por ruptura aguda de um disco, com ou sem fratura, ou fratura e luxação na região cervical, fazendo pressão sobre a artéria espinhal anterior e comprometendo o fluxo sanguíneo da coluna cervical anterior. Há, portanto, um infarto devido à lesão da artéria espinhal anterior. Ocorre também em lesões por hiperflexão. Na síndrome medular anterior, ocorre paralisia completa imediata associada à perda da discriminação à dor e temperatura (verificada com a alteração leve a moderada na resposta à picada da agulha e abaixo da lesão), mas com preservação dos sentidos relacionados com propriocepção, pressão profunda e sensibilidade vibratória (pois o funículo posterior está preservado). Dentre estas causas, destacamos ainda a compressão com oclusão da artéria espinhal anterior e a lesão direta do tecido nervoso por fragmento ósseo. É necessário entender, contudo, que mesmo acontecendo uma compressão alta da artéria espinhal anterior, não haverá isquemia em toda a face anterior da medula espinhal. Isso ocorre porque esta artéria é multisegmentada, e recebe ramos posteriores oriundos das artérias intercostais, as quais podem suprir a medula mesmo abaixo do nível comprometido. O prognóstico é bom se a recuperação for evidente e progressiva nas primeiras 24 horas. Contudo, esta recuperação, geralmente, não é satisfatória. Em resumo, temos:

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Quadro cl•nico – S•ndrome medular anterior

Motor 

Paraplegia

Sensibilidade  Perda da sensibilidade termodolorosa  Preservação sensibilidade proprioceptiva e vibratória

S€NDROME DE BROWN-SƒRQUARD A síndrome de Brown-Sérquard designa hemissecção da medula espinhal (2 a 4% dos TRMs) e pode ocorrer de um trauma não penetrante e também de lesões penetrantes diretas. Raramente, é encontrada na sua forma pura. As principais etiologias são: traumatismo penetrante, hematoma epidural e hérnias discais laterais. São encontrados os seguintes sinais: déficit motor ipsilateral à lesão com síndrome do neurônio motor superior por lesão do tracto córtico-espinhal; déficit proprioceptivo ipsilateral por lesão dos tractos do cordão posterior; déficit sensitivo termo-doloroso contralateral por lesão do tracto espino-latâmico lateral. A perda da sensibilidade tátil, em geral, é pequena (pois o tracto espino-talâmico anterior, responsável pelo tato, envia ramificações para segmentos mais altos da medula com relação ao segmento em que ele se forma). Pode haver perda segmentar ipsilateral da sensação ou fraqueza apropriada no nível da lesão. Paciente portador desta lesão específica apresenta o melhor prognóstico dentre as lesões medulares incompletas.

S€NDROME MEDULAR POSTERIOR A síndrome medular posterior, uma condição rara (geralmente associada a traumas em extensão do pescoço), caracteriza-se por dor e parestesias no pescoço, na parte superior dos braços e no tronco, decorrente de contusões sobre fascículos posteriores. As parestesias geralmente são simétricas e do tipo em queimação. As manifestações sensitivas podem combinar-se com paresia branda dos braços e das mãos, mas o tratos longos são apenas levemente comprometidos. Há uma perda iminente da sensibilidade proprioceptiva (sinal de Romberg positivo) e vibratória.

LES„ES DA CAUDA EQUINA E/OU DO CONE MEDULAR Os danos à cauda equina causam paralisia flácida arrefléxica e perda da sensibilidade na área suprida pelas raízes afetadas, com paralisia da bexiga e do reto. Os achados podem ser simétricos ou assimétricos (mais comuns). A síndrome da cauda equina tende a ter prognóstico melhor, possivelmente devido ao limiar mais alto de lesões de raízes. Se o cone for lesado, os sintomas incluem incontinência urinária e fecal, comprometimento da ereção e da ejaculação em homens (esta pode estar preservada), paralisia dos músculos do assoalho pélvico e alterações sensitivas, frequentemente poupando a região sacra. Numa lesão pura do cone medular, os reflexos tendinosos estão frequentemente preservados, mas algumas vezes os reflexos aquileus estão abolidos. Tem prognóstico variável. Comumente, se observa uma mistura de sinais clínicos anatomicamente apropriados, porque lesões da cauda e do cone frequentemente ocorrem juntas. Mas, de uma forma geral, temos:

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Lesão da cauda equina Arreflexia da bexiga e intestino (incontin€ncia vesical e fecal) Anestesia em sela para todas modalidades sensitivas Dores radiculares (lombalgia) Aus€ncia de ereƒ‚o e de ejaculaƒ‚o Aus€ncia do reflexo patelar (L2-L4) e aquileu (S1) Arreflexia do bulbocavernoso

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Lesão do cone medular Arreflexia da bexiga e intestino (incontin€ncia vesical e fecal) Anestesia em sela principalmente para dor e temperatura Aus€ncia de dor Aus€ncia de ereƒ‚o com poss„vel ejaculaƒ‚o Presenƒa do reflexo patelar e aquileu Segmentos sacrais preservados

CUIDADOS GERAIS COM O P ACIENTE COM TRM O cuidado e o tratamento do paciente com lesês medulares espinhais compreende cinco fases: (1) tratamento emergencial com atenƒ‚o a circulaƒ‚o, respiraƒ‚o, vias a…reas perme†veis, imobilizaƒ‚o apropriada da coluna e transfer€ncia para um centro especializado; (2) tratamento dos problemas cl„nicos gerais (hipotens‚o, hipoxia, poliquilotermia, „leo paral„tico); (3) alinhamento da coluna; (4) descompress‚o cir•rgica da medula espinhal, quando indicado; e (5) um programa de reabilitaƒ‚o bem estruturado. Todos os pacientes com les‚o da coluna vertebral ou com d…ficit neurol‹gico devem ser considerados como tendo lesês inst†veis, at… que recebam o parecer de um especialista. Por esta raz‚o, durante o manejo, todo o paciente com suspeita de les‚o da coluna deve permanecer imbolizado. N‚o se deve realizar manobras para alinhar a coluna, caso estas causem dor. Al…m disso, todo cuidado com o paciente v„tima de TRM … necess†rio. Tanto que, durante o transporte e rotaƒ‚o em bloco do paciente com suspeita de TRM, devemos providenciar 4 pessoas: um para cabeƒa, dois para tronco e um para pernas.

TRATAMENTO De uma forma geral, o tratamento do TRM exige uma abordagem multidisciplinar, que inclui:  Tratamento cir•rgico  Tratamento cl„nico e prevenƒ‚o de intercorr€ncias  Fisioterapia  Cuidados de enfermagem  Apoio psicol‹gico CORTICOTERAPIA Como vimos a prop‹sito da fisiopatologia do TRM, podemos caracterizar pelo menos dois tipos de les‚o: (1) a lesão primária, que consiste em uma les‚o mecŒnica, decorrente da contus‚o, compress‚o, estiramento ou laceraƒ‚o neuronal e/ou interrupƒ‚o vascular imediata; e a (2) lesão secundária, caracterizada por uma resposta inflamat‹ria na regi‚o previamente traumatizada (mediada por neutr‹filos e mediadores qu„micos, gerando edema), podendo acometer mais regiês da medula. Desta forma, partindo-se do pressuposto que o mecanismo mais comum de les‚o medular se faz por contus‚o, poder„amos lanƒar m‚o de um tratamento cl„nico que evite ou reduza a resposta inflamat‹ria contra a medula – e portanto, previna a les‚o secund†ria. O National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS) verificou, atrav…s de estudos realizados na d…cada de 1990, o uso de cortic‹ides na tentativa de evitar as lesês secund†rias da medula. O NASCIS III, por exemplo, preconiza o seguinte esquema:  Metilprednisolona 30mg/kg em bolus, na primeira hora (nos primeiros 15 minutos do antedimento, de prefer€ncia).  Em seguida, temos os esquemas de manutenƒ‚o:  Se o paciente foi atendido em menos de 3 horas do trauma, fazer Metilprednisolona 5,4mg/kg/hora nas pr‹ximas 24 horas.  Se o paciente foi atendido entre 3 a 8 horas, fazer Metilprednisolona 5,4mg/kg/hora por 48 horas.  Se o paciente foi atendido com mais de 8 horas ap‹s o evento, n‚o h† benef„cio o uso de cortic‹ide. Como se viu, a dose total deste tratamento … extremamente elevada, o que pode predispor infecƒês oportunistas – como por Strongyloides stercoralis – que devem ser tratadas de modo profil†tico. As contra-indicaƒês para a corticoterapia preconizada pelo NASCIS III s‚o: gestantes; pacientes menores que 12 anos; presenƒa de ferimentos abertos (ferimentos por arma de fogo, ferimentos por arma branca, fraturas expostas, etc.). H†, entretanto, v†rias cr„ticas ao esquema preconizado pelo NASCIS III, e nem todos os serviƒos fazem uso do mesmo. Todavia, de uma forma geral, frente aos resultados apresentados pelos estudos NASCIS, a maioria das provas e concursos na †rea m…dica aceitam esta terapia cl„nica.

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TRATAMENTO CIRÚRGICO Não existe até o momento nenhum tratamento cirúrgico capaz de restaurar as funções da medula espinhal. A estabilização cirúrgica precoce das lesões (com menos de 72 horas) é feta não no sentido de sua recuperação neurológica, cujo o papel da descompressão é muito discutível, mas no sentido de facilitar o cuidado e reabilitação precoce. O tratamento cirúrgico visa, portanto, prevenir novas lesões e evitar o agravamento das já existentes (e não visa o tratamento da lesão neurológica já manifesta). A cirurgia consiste, basicamente, em três passos: (1) reduzir as luxações, (2) descomprimir a medula e (3) estabilizar a coluna. Desta forma, garantimos uma mobilização precoce, evitamos complicações respiratórias e facilitamos a reabilitação do paciente. A cirurgia de urgência está indicada diante dos seguintes quadros:  Paralisia após quadro neurológico normal  Paralisia rápida e progressiva  Paralisia incompleta que evolui para completa Na impossibilidade de realização de tratamento definitivo, a redução da fratura ou luxação e o realinhamento do canal pode ser obtida por meio de tração longitudinal com halo cefálico. A redução por manipulação sob anestesia é perigosa.

TRATAMENTO CLÍNICO COM CÉLULAS TRONCO Observou-se que o preenchimento da cavitação com células pluripotenciais (depois de diferenciadas em células nervosas e selecionadas em laboratório) levava a uma recuperação de padrão de condução nervosa com estudos feitos em animais. Faltam ainda, estudos em humanos.

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MED RESUMOS 2011 CORREIA, Luiz Gustavo.

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA LOMBALGIAS (Professor Carlos Rava) A dor lombar constitui uma causa freqüente de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefaléia na escala dos distúrbios dolorosos que afetam o homem. No entanto, quando do atendimento primário por médicos não-especialistas, para apenas 15% das lombalgias e lombociatalgias, se encontra uma causa específica. As dificuldades do estudo e da abordagem das lombalgias e lombociatalgias decorrem de vários fatores, dentre os quais, podem ser mencionados a inexistência de uma fidedigna correlação entre os achados clínicos e os de imagem; o fato de o segmento lombar ser inervado por uma difusa e entrelaçada rede de nervos, tornando difícil determinar com precisão o local de origem da dor, exceto nos acometimentos radículo-medulares; pelo fato das contraturas musculares, freqüentes e dolorosas, não se acompanharem de lesão histológica demonstrável; e, por serem raramente cirúrgicas, há escassas e inadequadas informações quanto aos achados anatômicos e histológicos das estruturas possivelmente comprometidas, o que torna difícil a interpretação do fenômeno doloroso. Tais fatos fazem da caracterização etiológica da síndrome dolorosa lombar um processo eminentemente clínico, onde os exames complementares devem ser solicitados apenas para confirmação da hipótese diagnóstica.

CLASSIFICA•‚O TEMPO Do ponto de vista evolutivo, as lombalgias, lombociatalgias e dores ciáticas podem ser caracterizadas como agudas ou lumbagos, subagudas e crônicas. ETIOLOGIA As dores lombares podem ser primárias ou secundárias, com ou sem envolvimento neurológico. Por outro lado, afecções localizadas neste segmento, em estruturas adjacentes ou mesmo à distância, de natureza a mais diversa, como congênitas, neoplásicas, inflamatórias, infecciosas, metabólicas, traumáticas degenerativas e funcionais, podem provocar dor lombar. A lombalgia idiopática (antigamente assim chamada, pois não se achava um substrato para sua causa, e que hoje é denominada de lombalgia mecânica comum, ou lombalgia inespecífica) é a forma anatomoclínica inicial de apresentação e a mais prevalente das causas de natureza mecânico-degenerativas. OBS1: Fatores que contribuem para cronificação. Inúmeras circunstâncias contribuem para o desencadeamento e cronificação das síndromes dolorosas lombares (algumas sem uma nítida comprovação de relação causal) tais como: psicossociais, insatisfação laboral, obesidade, hábito de fumar, grau de escolaridade, realização de trabalhos pesados, sedentarismo, síndromes depressivas, litígios trabalhistas, fatores genéticos e antropológicos, hábitos posturais, alterações climáticas, modificações de pressão atmosférica e temperatura. Condições emocionais podem levar à dor lombar ou agravar as queixas resultantes de outras causas orgânicas preexistentes.

DIAGN‡STICO ANAMNESE Os elementos da anamnese e sua fisiopatologia norteiam o raciocínio diagnóstico quanto a: intensidade, horário de aparecimento e outras características da dor.  Na lombalgia mecânica comum (a forma mais prevalente), na maioria dos casos, se limita à região lombar e nádegas. Raramente a dor irradia para as coxas. Pode aparecer subitamente pela manhã e apresentar-se acompanhada de escoliose antálgica. O episódio doloroso tem duração média de três a quatro dias. Após esse tempo, o paciente volta à completa normalidade, com ou sem tratamento. Normalmente, não há envolvimento neurológico.  Na hérnia de disco, quando se realiza um esforço de flexão durante o dia, o material nuclear é impelido para trás, em sentido antero-posterior, através das fibras do anel fibroso, mas por ele ainda é contido. Neste momento pode ainda não aparecer dor. No entanto, durante a noite, em razão de uma maior embebição aquosa do núcleo e conseqüente elevação da pressão intradiscal, as fibras do anel se rompem, dando então início, durante as primeiras horas do dia, à sintomatologia de quadro doloroso agudo, intenso, com irradiação da dor para um ou outro membro inferior e com manobras semióticas positivo de compressão radicular. A dor se exacerba com os esforços.

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No osteoma osteóide, a dor é desencadeada pela liberação de prostaglandinas pelas células tumorais durante a madrugada. Os pacientes se queixam de dor neste período, ou no começo do dia. No estreitamento artrósico do canal raquidiano, a dor lombar, às vezes, é noturna; outras vezes, à ela se associa ciatalgia uni ou bilateral intensa, que melhora ao sentar-se. Pode ser acompanhada de dor na panturrilha e de claudicação neurogênica intermitente. O processo doloroso piora ao caminhar, principalmente ladeira abaixo, e melhora ladeira acima (o que a diferencia da claudicação vascular, que piora ladeira acima). O sinal de Lasègue é negativo, enquanto na hérnia discal pode ser positivo. A manobra de Romberg é positiva. A extensão da coluna lombar, durante 30 segundos, desencadeia a dor. Nas espondiloartropatias soronegativas, que são doenças reumáticas inflamatórias, é característica a exacerbação matinal dos sintomas; aqui, a fisiopatogenia da dor é influenciada pelo ritmo circadiano da secreção do cortisol e pelo sistema nervoso autônomo. A sacro-iliíte bilateral, às vezes unilateral, consolida o diagnóstico. Na espondilite anquilosante, a dor pode ter uma característica especial: uma pseudociatalgia alternante. Nesta doença, um conjunto de cinco informações, prestadas pelo paciente, que inclui lombalgia de caráter insidioso, antes dos quarenta anos de idade, com duração maior do que três meses, acompanhada de rigidez matinal e melhora com a atividade física, apresenta sensibilidade de 95% e especificidade de 85% para a sua identificação.

Relação entre a dor e a atividade corporal ou de repouso. Dor com o movimento corporal ao longo do dia, ou desencadeada por longos períodos de permanência em pé, pode ser devido à alterações mecânicas ou degenerativas. Associação com queixas sistêmicas. Quando houver comprometimento sistêmico, a dor lombar, geralmente, tem um começo gradual e progressivo, distribuição simétrica ou alternante, sem relação com o movimento e sem melhora com o repouso, e pode ser acompanhada de rigidez matinal de duração superior a trinta minutos. Dor psicossomática. Pode ser detectada em pacientes que apresentem sensibilidade dolorosa superficial ou de distribuição nãoanatômica, com queixa de dor vaga, imprecisa (um dia num lugar, outro dia em outro), com irradiação bizarra para peito, coluna dorsal, abdome e dramatização do quadro clínico.

EXAME FÍSICO  Flexão e extensão da coluna lombar: O aumento da pressão intradiscal durante a flexão da coluna lombar impele o disco para trás, no sentido ântero-posterior, piorando a dor na hérnia de disco. Há melhora ao deitar, posição em que a pressão intradiscal vai quase a zero. No estreitamento artrósico do canal raquidiano a dor piora com a extensão.  Manobra de Valsalva: Na compressão radicular a manobra provoca exacerbação da dor ou irradiação dela até o pé, que não acontecia antes.  Manobra de Lasègue: É geralmente considerada positiva quando a dor se irradia, ou se exarceba, no trajeto do dermátomo de L4-L5, ou L5-S1, quando a elevação do membro inferior faz um ângulo de 35º a 70º com o plano horizontal. Sua positividade a 60º comprova compressão radicular.  Manobra de Romberg: é considerada anormal, se o movimento compensatório do corpo for necessário para manter os pés fixos no mesmo lugar. Este sinal costuma ser positivo na estenose do canal.  Sinal das pontas: Não se consegue andar com um dos calcanhares: compressão da raiz L5. Não se consegue andar com uma das pontas dos pés: compressão da raiz S1.  Sinal do arco de corda: Levanta-se a perna do paciente, como na manobra de Lasègue, até que a dor apareça; nesse momento, faz-se uma flexão do joelho. Havendo redução e/ou desaparecimento da dor, o sinal é considerado positivo para o diagnóstico de hérnia discal.  Sinais não-orgânicos de lombalgias psicossomáticas: Há simulação de dor lombar ao se fazer compressão axial no topo do crânio ou fazendo rotação da pelve e ombros, evitando movimentar a coluna, e discrepâncias no sinal de Lasègue, quando pesquisado sentado ou deitado.

SINAIS DE ALERTA São sinais ou sintomas apresentados pelo paciente que possam ser devidos a outras enfermidades sistêmicas que não à lombalgia aguda mecânica, tais como:  De tumor ou Infecção: idade acima de 50 ou abaixo de 20; história de câncer; sintomas como febre, calafrios, perda de peso, sem outra explicação convincente; Infecção bacteriana recente, dependentes químicos, imunossuprimidos; dor com piora noturna; dor com piora em decúbito dorsal.  De fratura: trauma maior; trauma menor em idosos ou osteoporóticos.

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De síndrome de cauda equina: anestesia em sela; disfunção de bexiga; déficit neurológico progressivo ou grave em membros inferiores.

EXAMES C OMPLEMENTARES A tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm indicação naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolução atípica e nas de evolução insatisfatória, cuja causa não foi determinada após seis semanas de tratamento clínico. A eletroneuromiografia, que é um exame que nos fornece informações acerca da fisiologia da raiz nervosa, que é fundamental no diagnóstico diferencial de doenças do sistema nervoso periférico, não está indicada nas lombalgias agudas e crônicas, ou nas lombociatalgias agudas. A densitometria óssea não tem indicação nas avaliações iniciais, estando indicada nos casos em que a radiografia evidencia deformidade da coluna.

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TRATAMENTO REPOUSO O repouso é eficaz tanto nas lombalgias, como nas lombociatalgias e ciáticas. Ele não pode ser muito prolongado, pois a inatividade tem também a sua ação deletéria sobre o aparelho locomotor. Assim que a atividade e a deambulação forem possíveis, o tempo de repouso pode ser encurtado e o paciente deve ser estimulado a retornar às suas atividades habituais, o mais rapidamente possível. Este aconselhamento resulta em retorno mais rápido ao trabalho, menor limitação funcional em longo prazo e menor taxa de recorrência. O posicionamento em repouso, principalmente nas hérnias discais, geralmente é feito com o corpo em decúbito supino, com joelhos fletidos e pés apoiados sobre o leito e/ou com flexão das pernas num ângulo de 90º com as coxas e, um mesmo ângulo destas com a bacia, objetivando a retificação da coluna lombar (posição de Zassirchon). Nestas posições, ocorre redução de forma expressiva da pressão sobre os discos intervertebrais e da musculatura paravertebral lombar. A sua duração é variável, dependendo do tipo da doença e da intensidade da dor. Em média, deve ser de três a quatro dias e, no máximo, de cinco a seis dias. Nos casos em que a dor continua intensa, os movimentos e a deambulação difíceis, ele pode ser prolongado, pois, para cada caso é um caso. TRATAMENTO CLÍNICO O tratamento medicamentoso das lombalgias e lombociatalgias, após afastadas causas específicas como neoplasias, fraturas, doenças infecciosas e inflamatórias, deve ser centrado no controle sintomático da dor para propiciar a recuperação funcional, o mais rapidamente possível.  Os Antiinflamatórios não-hormonais (AINHs), na prática clínica, são os medicamentos mais empregados. Dependendo da dose utilizada, a intervalos regulares, têm efeitos analgésicos e antiinflamatórios. Todas as classes de antiinflamatórios podem ser úteis no tratamento da lombalgia, desde que usadas com precaução em pacientes de risco como os idosos. Os efeitos adversos destes medicamentos podem causar sérios problemas para o paciente, devendo-se considerar na sua escolha, a tolerabilidade e segurança, assim como a sua interação com outros medicamentos.  Acetaminofen (paracetamol) na dose de 500 mg, 4 a 6 vezes ao dia, é eficaz na dor de intensidade discreta e moderada. O risco da utilização do medicamento é considerado baixo, mas deve ser usado com cautela em hepatopatas e pacientes em uso concomitante de antiinflamatórios. A Dipirona é utilizada com freqüência no nosso meio, na dose de 500 mg, até 4 vezes ao dia. Outros analgésicos disponíveis no mercado: ácido acetilsalicílico, clonixinato de lisina; viminol, flupirtina.  Os opióides não são recomendados na lombalgia crônica, pelo risco da dependência química; quando usados por tempo prolongado. São uma opção no tratamento da lombalgia e ciatalgia agudas e em casos muito restritos. O fosfato de codeína na dose de 30 mg, 3 a 4 vezes ao dia, tem como principais efeitos adversos, sonolência, déficit de atenção e constipação intestinal. O cloridrato de tramadol é usado na dose de 100 mg a 400 mg diários e tem os mesmos efeitos acima.  Corticoesteróides. Os resultados dos estudos controlados e randomizados sobre a eficácia dos corticoesteróides na lombalgia aguda mecânica ou nas não-mecânicas, seja por via parenteral ou epidural, são conflitantes. No entanto, na hérnia discal, considerando que a compressão radicular pode se acompanhar de inflamação, lesão axonal e das células de Schwann, a sua utilização pode oferecer vantagens adicionais, uma vez que a inibição do referido processo inflamatório é mais completa e eficaz do que com AINHs. A infiltração epidural com glicocorticóides, anestésicos e opióides é uma opção no manejo da dor radicular aguda após falha com o tratamento conservador.  Relaxantes musculares como Carisoprodol e Ciclobenzaprina são também uma opção no tratamento, em curto prazo, da lombalgia aguda, demonstrando eficácia superior ao placebo. O uso, em associação com outros analgésicos e antiinflamatórios, traz benefícios adicionais no alívio da dor. Complicações potenciais incluem sonolência, tontura e constipação intestinal.Utilização prolongada não é recomendada.  Os benzodiazepínicos não parecem úteis e não estão indicados na lombalgia mecânica comum. Os antidepressivos não são recomendados na lombalgia mecânica aguda. Os antidepressivos tricíclicos são uma opção nas lombalgias crônicas, mesmo quando não associadas à depressão.  Calcitonina é recomendada apenas nos casos de fratura osteoporótica recente com componente doloroso e nas dores ósseas das metástases e doença de Paget. TRATAMENTO CIRÚRGICO De um modo geral, temos:  A lombalgia mecânica comum é sempre de tratamento conservador. Se resistente e existindo um evidente substrato clínico-patológico para essa evolução atípica, podem ser feitas infiltrações nas discopatias (Modic tipo I, II ou III), infiltração de pontos dolorosos, infiltração perifacetária, denervação facetária e artrose do segmento vertebral.  O tratamento cirúrgico da hérnia discal está indicado nos casos com déficit neurológico grave agudo (menos de 3 semanas), com ou sem dor;

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Na lombociatalgia hiper†lgica e, nas outras de menor intensidade, apenas para os pacientes que n‚o melhoram ap‹s 90 dias de adequado tratamento cl„nico. Na s„ndrome da cauda eq‘ina (alteraƒ‚o de esf„ncter, pot€ncia sexual e paresia dos membros inferiores) a cirurgia est† indicada em car†ter emergencial, como tamb…m, nas lombalgias infecciosas (espondiodiscites), com evoluƒ‚o desfavor†vel. A indicaƒ‚o de cirurgia no canal lombar estreito … feita em car†ter individual, caso a caso, na s„ndrome da cauda equina (paresia de MMII, disfunƒ‚o urin†ria e sexual); na claudicaƒ‚o neurog€nica intermitente incapacitante e progressiva e na radiculopatia unilateral que n‚o responde ao tratamento conservador. A cirurgia tamb…m est† indicada: na espondilolise, com espondilolistese, e espondilolistese degenerativa, com dor lombar que n‚o melhora com tratamento cl„nico; escorregamento vertebral progressivo no jovem (mesmo assintom†tico); lombociatalgia e claudicaƒ‚o neurog€nica devidas a canal estreito que n‚o responderam ao protocolo de tratamento conservador.

REABILITAÇÃO Os meios f„sicos de tratamento (frio e calor nas diversas modalidades) s‚o meros coadjuvantes no processo de reabilitaƒ‚o. N‚o atuam sobre as causas e sobre a hist‹ria natural das s„ndromes dolorosas lombares. Em relaƒ‚o • estimulaƒ‚o el…trica transcutŒnea (TENS) existem controv…rsias sobre sua real efic†cia. N‚o est† indicada como medida inicial na lombalgia mecŒnica aguda. N‚o existem evid€ncias cient„ficas que comprovem o benef„cio da acupuntura em pacientes lomb†lgicos, porque os resultados das pesquisas n‚o s‚o controlados para os fatores de confus‚o devido ao tamanho da amostra, do desenho do estudo, e o uso de placebos. Os exerc„cios aer‹bicos e de fortalecimento da musculatura paravertebral s‚o comprovadamente eficazes. —rteses e traƒ‚o vertebral necessitam de comprovaƒ‚o atrav…s de estudos prospectivos, controlados e randomizados, de melhor qualidade de consist€ncia metodol‹gica. A manipulaƒ‚o somente deve ser realizada em casos espec„ficos e por m…dicos capacitados para tal procedimento. A educaƒ‚o e o esclarecimento dos pacientes s‚o fundamentais para a sua reabilitaƒ‚o. Estudos de metaan†lise demostram evid€ncias de que as “Escolas de Coluna” t€m a curto prazo melhores resultados que as outras formas de tratamento. Existem ainda moderadas evid€ncias que as “Escolas de Coluna” em lombalgias por problemas ocupacionais s‚o mais efetivas que recursos placebo ou que deixar os pacientes em lista de espera. M…todos de tratamento, sem comprovaƒ‚o cient„fica, podem representar perda de tempo e preju„zo financeiro, quando n‚o, riscos • sa•de dos pacientes. Neste aspecto, sempre … bom lembrar do preceito de Loeb: “N‚o faƒa ao paciente aquilo que n‚o gostaria que fizessem com voc€ mesmo”.

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA OSTEONECROSE DO QUADRIL (Professor Jânio Dantas Gualberto) As fraturas do colo do f€mur em pacientes acima de 65 anos ocorrem, na maioria das vezes, por trauma de baixa energia, normalmente, hist‹ria de queda da pr‹pria altura. Estas fraturas s‚o tratadas, em boa parte dos casos, por meio de cirurgia. Por vezes, a osteoss„ntese apresenta complicaƒês como: osteonecrose (18,8%), pseudo-artrose (13,2%), desvio da fratura (16,9%), migraƒ‚o do parafuso (15,1%) e infecƒ‚o (5,6%). A osteonecrose …, portanto, a complicaƒ‚o mais comum da osteoss„ntese em idosos. Entretanto, n‚o … uma condiƒ‚o exclusiva de idosos (tanto … que a faixa et†ria mais acometida vai de 30 – 50 anos). Como o pr‹prio termo sugere, ela designa uma situaƒ‚o de necrose na articulaƒ‚o do quadril, que envolve o acet†bulo e a cabeƒa do f€mur. A osteonecrose da cabeƒa femoral continua a ser um enorme desafio para o cirurgi‚o ortop…dico. Trata-se de uma entidade cl„nica relativamente comum, que n‚o representa uma doenƒa, e sim o resultado da diminuiƒ‚o do fluxo sangu„neo na cabeƒa femoral, conseq‘entemente • atuaƒ‚o de in•meros fatores causais, e que na maioria dos casos desarranja a arquitetura trabecular, levando ao colapso subcondral e • artrose secund†ria. 1

OBS : Embora este cap„tulo seja mais espec„fico no que diz respeito • osteonecrose do quadril, esta condiƒ‚o pode acometer qualquer outro osso. Entretanto, as mais acometidas s‚o: a articulaƒ‚o do quadril, sendo esta, de fato, a mais frequente; a articulaƒ‚o do joelho; e a articulaƒ‚o do punho.

BASES ANATƒMICAS DA A RTICULA•‚O DO Q UADRIL A articulaƒ‚o do quadril (ou coxo-femural) … formada pela cabeƒa do f€mur e pelo acet†bulo, sendo estes os principais componentes ‹sseos da articulaƒ‚o. Por definiƒ‚o, a articulaƒ‚o se estende desde o osso il„aco at… o trocanter maior do f€mur. Ž uma articulaƒ‚o sinovial mais m‹vel que o joelho, podendo realizar v†rios movimentos especializados, como flex‚o, extens‚o, rotaƒ‚o interna e externa, al…m de garantir o suporte do peso corporal. Suas funƒês dependem, quase que exclusivamente, do seu arcabouƒo ‹sseo-cartilaginoso e s‚o elas: suportar o peso corp‹reo e oferecer movimento compat„vel com a articulaƒ‚o. Este amplo movimento atribu„do • articulaƒ‚o se d†, em parte, pelo fato de ela ser classificada como uma diartrose esferoidal, envolvendo a cabeça do fêmur em formato de esfera alojada em uma ampla fossa articular, conhecida como acetábulo (formada por partes dos tr€s ossos do quadril: il„aco, „squio e p•bis). A cabeƒa femural compreende a 2/3 de uma esfera, e tem mais de sua metade englobada por este acet†bulo (da„ a grande estabilidade 2 desta articulaƒ‚o, diferentemente, por exemplo, da articulaƒ‚o do ombro – ver OBS ) e pelo labrum (uma esp…cie de amortecedor fisiol‹gico desta articulaƒ‚o an†logo aos meniscos do joelho). A mobilidade da articulaƒ‚o do quadril … permitida nos tr€s planos anat‡micos: plano coronal (flex‚o e extens‚o), sagital (abduƒ‚o e aduƒ‚o) e transverso (rotaƒ‚o externa e interna). No plano sagital, … poss„vel observar um Œngulo de inclinaƒ‚o de 125• do colo femural; no plano coronal, o colo do f€mur tem um Œngulo de antevers‚o de 10 – 15• (ver 3 OBS ). 2

OBS : Essa maior estabilidade da articulaƒ‚o do quadril com relaƒ‚o •s demais, como a do ombro, por exemplo, faz com que esta ganhe mais mobilidade, embora seja menos est†vel. A articulaƒ‚o do quadril, por sua vez, … mais est†vel que a do ombro, realizando menos movimento quando comparada a esta articulaƒ‚o – mas, em contrapartida, ganha mais estabilidade para exercer a funƒ‚o de suportar o peso do corpo e garantir o deslocamento da esp…cie humana. Al…m disso, tal instabilidade faz com que a luxaƒ‚o (perda total da congru€ncia articular) ou subluxaƒ‚o do ombro seja muito mais comum do que a luxaƒ‚o da articulaƒ‚o do quadril (a n‚o ser que haja um trauma de alta energia). 3 OBS : Quando ocorre um aumento do Œngulo de antevers‚o do colo do f€mur, sendo mais comum em crianƒas, faz com que o paciente adote uma “marcha de p†ssaro” ou “marcha de periquito”. Portanto, o fato de a articulaƒ‚o do quadril ser uma diartrose, faz com que ela seja capaz de realizar amplo movimento, al…m de suportar toda a carga do corpo transmitida at… ela durante a marcha. Todavia, estas funƒês fazem com que a articulaƒ‚o do quadril seja mais vulner†vel, fazendo dela uma sede frequente de patologias.

TERMINOLOGIA A osteonecrose apresenta a seguinte sinon„mia:  Necrose ass…ptica do quadril  Doenƒa coronariana do quadril

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Doenƒa de Chandler Artrite deformante do quadril

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EPIDEMIOLOGIA A osteonecrose do quadril acomete mais comumente indiv„duos entre 30 a 50 anos – uma faixa et†ria que representa indiv„duos em plena capacidade laborativa. Ela pode ser bilateral, em 30 a 80% (embora o intervalo seja relativamente grande, a pr†tica cl„nica mostra que ela acontece mais dos lados mesmo). Nos EUA, a osteonecrose tem uma incid€ncia de 2000 pacientes/ano, sendo mais comum na raƒa caucasiana (3 brancos : 1 negro). Cerca de 10% desses pacientes evoluem para a artroplastia total do quadril (ATQ), que seria a via final do tratamento da osteonecrose.

ETIOLOGIAS V†rias etiologias s‚o relacionadas com a osteonecrose, tais como:  Trauma de grande porte (fratura do colo e luxaƒ‚o): a fratura e a luxaƒ‚o da articulaƒ‚o do quadril podem comprometer a irrigaƒ‚o arterial da cabeƒa do f€mur que, por natureza, j† … pobre. A interrupƒ‚o da vascularizaƒ‚o pode promover uma isquemia e, posteriormente, a necrose. No que diz respeito • luxaƒ‚o, quanto mais tempo passa a articulaƒ‚o luxada (fora de sua congru€ncia articular), maiores s‚o as chances de necrose.  Alcoolismo  400ml/semana: aumento de 9,8x na incid€ncia  1000ml/semana: aumento de 17,9x na incid€ncia  Cortic‹ide  Disbarismo (condiƒ‚o conhecida como mal-dos-caixês): les‚o comum em mergulhadores de grandes profundidades, que sofrem por embolia gasosa.  Osteoss„ntese em idosos  Hemoglobinopatias: anemia falsiforme (a perda da conformaƒ‚o espacial da hem†cia faz com que ocorram alteraƒês em n„vel da microcirculaƒ‚o do organismo, podendo afetar tamb…m a nutriƒ‚o da cabeƒa femural)  Doenƒa de Gaucher  Radioterapia  Doenƒas metab‹licas  HIV (0,3 a 0,5%)  Idiop†tica (20 a 30% dos casos) Na maioria dos casos, a osteonecrose … uma complicaƒ‚o p‹s-cir•rgica, decorrente da fixaƒ‚o cir•rgica de uma agress‚o pr…via • cabeƒa do f€mur por alguma dessas etiologias. Frente a isso, caso a fratura n‚o se consolide e entre em necrose, deve-se retirar a cabeƒa femural e partir para uma artroplastia total do quadril.

FISIOPATOLOGIA Sabe-se que a regi‚o da articulaƒ‚o coxo-femural … irrigada, principalmente, pelas art…rias cincunflexas (medial e lateral), ramos diretos da art…ria femural profunda. A cabeƒa do f€mur recebe ainda a irrigaƒ‚o de uma pequena art…ria foveolar (oriunda da art…ria obturat‹ria). Nota-se que na regi‚o dos troncŒnteres e do colo do f€mur, h† uma boa irrigaƒ‚o arterial. Entretanto, ao n„vel da cabeƒa do f€mur, a irrigaƒ‚o … muito prec†ria.

Partindo-se desse pressuposto, fraturas que acometam o colo do f€mur podem reduzir drasticamente a irrigaƒ‚o destinada • cabeƒa do f€mur, predispondo • necrose (diferentemente das fraturas isoladas ao n„vel dos trocŒnteres).

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Do ponto de vista fisiopatol‹gico, o agente etiol‹gico (que pode ser, em boa parte dos casos, multifatorial) pode promover uma agress‚o celular e, posteriormente, uma doenƒa vascular na regi‚o da cabeƒa do f€mur. Tal fato, predispê • isquemia ‹ssea, causando a morte do tecido ‹sseo, necrose e subsequente colapso do segmento. Na medida em que este colapso evolui, a destruiƒ‚o articular … eminente, promovendo artrose e limitaƒês de movimento.

QUADRO CLˆNICO Normalmente, o quadro cl„nico da osteonecrose n‚o chama atenƒ‚o (da„ a importŒncia de sempre associar dados epidemiol‹gicos – como idade e raƒa; comorbidades; hist‹ria cl„nica; e quadro cl„nico). Desta forma, temos:  Dor na regi‚o da virilha, que pode ser bilateral (em 80% dos casos, praticamente)  Claudicaƒ‚o, com eventual encurtamento do membro inferior (em fase mais tardia)  Limitaƒ‚o da amplitude de movimento (principalmente, limitaƒ‚o da rotaƒ‚o interna).

EXAMES LABORATORIAIS Alguns exames laboratoriais podem ser utilizados para sugerir o diagn‹stico de osteonecrose (auxiliando na determinaƒ‚o de fatores de risco) ou para afastar outras hip‹teses, tais como:  Hemograma e coagulograma  Glicemia e †cido •rico  Colesterol e triglicer„deos

EXAMES R ADIOGR…FICOS Os seguintes exames podem estabelecer o diagn‹stico de afecƒês ao n„vel da articulaƒ‚o do quadril ou desprez†-las de vez.  Radiografia simples: deve ser o primeiro exame a ser solicitado. Na fase inicial a intermedi†ria da les‚o, a radiografia pode mostrar hipertranspar€ncia na regi‚o superior do colo do f€mur, heterog€nea e bem-delimitada. Este achado, quando associado a um quadro cl„nico, epidemiol‹gico e etiol‹gico sugestivo, estabelece o diagn‹stico. Na medida em que a les‚o evolui, aparece o sinal do crescente, um achado patognom‡nico da osteonecrose, caracterizado pela radioluc€ncia na regi‚o subcondral (abaixo da cartilagem articular da cabeƒa do f€mur). Entretanto, o que se observa, … que a maioria dos pacientes n‚o se apresentam na fase inicial, mas sim, em fases mais avanƒadas da doenƒa. Com a progress‚o da osteonecrose, j† aparecem sinais de sequestro ‹sseo, com subluxaƒ‚o da cabeƒa do f€mur (aspecto de “sela”, como se o act†bulo estivesse montando na cabeƒa do f€mur).

Radiografia da articulaƒ‚o do quadril direita mostrando uma radiolusc€ncia na regi‚o abaixo da cartilagem da cabeƒa do f€mur (sinal da crescente), caracterizando um sinal patognom‡nico da osteonecrose.



Cintilografia óssea: este exame, para o diagn‹stico da necrose da cabeƒa do f€mur, se comporta como nas demais patologias: … bastante sens„vel, mas pouco espec„fica. Entretanto, pode ser •til na fase inicial da doenƒa. Atrav…s dela, podemos observar uma imagem t„pica: ponto frio em meio • †rea quente. Entretanto, o exame n‚o define o tramanho da les‚o, n‚o determina progn‹stico e n‚o serve para seguimento do paciente. Al…m disso, a cintilografia … um exame invasivo (contrastado) e, portanto, seu uso pode ser dispens†vel (embora ainda seja utilizado).



Tomografia: a TC identifica alteraƒês mais precocemente do que a radiografia. Ž importante tamb…m pois localiza bem e quantifica a necrose. Atrav…s da TC, podemos visualizar a fratura subcondral e a diminuiƒ‚o do espaƒo articular. A tomografia …, portanto, o exame ideal para diagn‹stico, acompanhamento e noƒ‚o de progn‹stico do paciente.

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Tomografia axial computadorizada mostrando necrose da cabeça no fêmur na vigência de fratura da região subcondral.



Ressonância nuclear magnética: o exame padrão-ouro para diagnóstico é a RNM. Através dela, podemos identificar lesões antes mesmo da radiografia e da tomografia. Entretanto, é um exame de alto custo, e acesso relativamente limitado. Podemos lançar mão das principais aquisições de imagem da RM para melhor análise da osteonecrose: o Aquisição em T1: mostra uma faixa de baixa intensidade na periferia da lesão. o Aquisição em T2 (supressão de gordura): mostra imagem com dupla linha (borda interna de alta intensidade dentro de uma orla periférica de baixa intensidade)

RM em corte coronal mostrando osteonecrose bilateral do quadril.

A figura da esquerda mostra uma RM ponderada em T1, evidenciando a osteonecrose como uma linha hipointensa na cabeça do fêmur. A figura da direita, ponderada em T2, mostra a mesma lesão, agora como uma linha hiperintensa na cabeça do fêmur.

CRIT†RIOS DIAGN‡STICO S Partindo do pressuposto que a clínica do paciente nem sempre é exuberante, existem alguns critérios diagnósticos que definem a presença ou não da osteonecrose. Desta forma, o Comitê Japonês de Investigação de Osteonecrose definiu os seguintes critérios a partir de determinados sinais: Sinais principais  Colapso radiográfico da cabeça femural  Faixa de esclerose na cabeça femural  Sinal do crescente à radiografia  Imagem fria no quente (cintilografia)  Duplo sinal na RM em T2  Biópsia positiva (praticamente, não é mais usada)  Osteonecrose definitiva: 2 sinais principais  Osteonecrose provável: 1 principal; 4 acessórios

Sinais acessórios  Cisto ou esclerose na cabeça femural  Achatamento da área de apoio da cabeça femural  Foco de baixa intensidade em T1 (RNM)  Dor no quadril à atividade  História de terapia com esteróide ou alcoolismo

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DIAGN‡STICO DIFERENCIAL  Osteoporose transitória do quadril: é uma condição mais comum em homens relativamente jovens. Tem etiologia desconhecida (idiopática). A densitometria óssea mostra uma diminuição da massa óssea que não é compatível com a idade do paciente.  Tumores primários ou secundários (metástases)  Sinovite vilonodular do quadril: consiste em uma inflamação da sinóvia (cápsula articular) de etiologia desconhecida.  Artrose do quadril: normalmente, é uma patologia de evolução mais insidiosa, diferentemente da necrose do quadril.

ESTADIAMENTO O estadiamento da osteonecrose do quadril baseia-se na classificação de Ficat, que considera dados clínicos e radiográficos da lesão. De um modo geral, a maioria dos diagnósticos são feitos no estadio 2, o que pode ser considerado tardio. A RNM, entretanto, já oferece o diagnóstico em fases mais precoces.

Estadio Estadio 0 Estadio 1 Estadio 2

Clínica + +

Classificação de Ficat Espaço articular Normal Normal Normal

Contorno articular Normal Normal Normal

Intermediário

++

Normal

Deprimido

Estadio 3 Estadio 4

++ ++

Normal Diminuído

Quebrado Achatamento

Trabéculas Normal Normal Esclerose Achatamento e crescente Sequestro Colapso

TRATAMENTO Algumas correntes apontam para dois tipos de tratamento da osteonecrose do quadril: o tratamento conservador e o tratamento cirúrgico. TRATAMENTO CONSERVADOR Existem muitas controvérisas a respeito do tratamento conservador da necrose da cabeça femural. Alguns autores apontam que ele é meramente paliativo e ineficaz. Outros, entretanto, falam que, se for realizado de maneira correta, o paciente mostra boa resposta. De uma forma geral, o tratamento conservador consiste em:  Repouso  Órteses  Fisioterapia (para fortalecimento muscular e manutenção da amplitude de movimento)  Estímulos elétricos  Medicamentos: uso de Alendronato (medicamento utilizado para o tratamento da osteoporose) nos estágios iniciais para retardar evolução. Entretanto, esta conduta é controversa, pois se o paciente responde bem ao uso de Alendronato, muito provavelmente, ele era portador de uma osteoporose transitória do quadril, e não de uma osteonecrose. Na prática, todavia, o tratamento paliativo realmente se mostra ineficaz, de modo que a tendência natural da evolução da osteonecrose á a osteoartrose que necessita, por fim, uma artroplastia total.

TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento cirúrgico da osteonecrose do quadril é, realmente, o padrão-ouro para cura desta condição. A opção cirúrgica depende do grau ou do tempo em que é feito o diagnóstico da patologia. As principais condutas cirúrgicas encontradas na literatura são:  Descompressão simples: é o tipo de tratamento utilizado para os casos em estadio inicial (até 2A de Ficat). Sua realização proporciona o alívio da dor. Consiste em um procedimento realizado com o auxílio de uma trefina, um material cirúrgico na forma de uma broca cilíndrica oca (como um cano). Sua utilização promove a formação de uma cavidade também cilíndrica na cabeça do fêmur. A via de acesso é lateral, com brocas de 7 a 10mm de diâmetro, visando a porção antero-lateral da cabeça do fêmur. Embora não se utilize enxerto ósseo neste procedimento, é comum que os cirurgiões reintroduzam o cilindro ósseo retirado pela trefina, mas de maneira invertida (e sem a porção óssea necrosada, obviamente). Tal procedimento melhora a vascularização do tecido.

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

Descompressão e enxerto córtico-esponjoso: a cirurgia de descompress‚o consiste na formaƒ‚o de uma cavidade ‹ssea tubular com a trefina, onde pode ser introduzido um enxerto ‹sseo (oriundo da crista il„aca ou de um fragmento da f„bula). Entretanto, este tipo de enxerto requer a atuaƒ‚o de um microcirurgi‚o vascular, muito tempo de cirurgia e um longo tempo de assimilaƒ‚o do material, al…m do maior risco de infefcƒês. Um enxerto sint…tico tamb…m pode ser utilizado: um material composto por um metal (o tantalum) associado a uma estrutura de grafite, que atua e se assemelha, morfologicamente, com o osso trabecular. A porosidade e a flexibilidade encoraja o crescimento de osso para dentro dos poros, permitindo o surgumento de pontes entre o material e o osso, facilitando a incorporaƒ‚o do mesmo.



Osteotomias (de Sugioka): a osteotomia … um tratamento utilizado para estadios mais avanƒados (podendo ser indicado para pacientes com estadio 3 de Ficat). Entretanto, a t…cnica de Sugioka – prot‹tipo deste tipo de conduta – … uma cirurgia complexa, com resultados imprevis„veis. Ela consiste na rotaƒ‚o cir•rgica da cabeƒa do f€mur e reimplante da mesma, no intuito de aumentar a sua vascularizaƒ‚o. Tem melhor evoluƒ‚o para pacientes com menos de 55 anos e com etiologia n‚o-alcoolica ou cortic‹ide. Na realidade, apenas o seu idealizador … capaz de realiz†-la no mundo e, segundo ele, sem maiores complicaƒês. Ž, por esta raz‚o, um procedimento pouco utilizado.



Artroplastias: consiste na via final de tratamento; muito embora, seja muito utilizada por falta de diagn‹stico precoce. Ela pode ser utilizada tamb…m para os casos de necrose avanƒada na qual se tentou a descompress‚o, mas que evoluiu mal. Na pr†tica, de fato, … a mais utilizada devido • falta de alternativas. Deve-se dar a prefer€ncia •s pr‹teses sem cimento, pois, normalmente, as pr‹teses de quadril apresentam uma vida •til e, como a maioria dos pacientes com osteonecrose s‚o relativamente jovens, v‚o necessitar trocar a pr‹tese (revis‚o da artroplastia). Contudo, a pr‹tese com cimento costuma grudar de tal forma no osso que a sua retirada arranca fragmentos ‹sseos, dificultando ainda mais a revis‚o. Os resultados da artroplastia costumam ser inferiores com relaƒ‚o aos casos de artrose regenerativa, uma vez que o paciente continua com a patologia de base (alcoolismo, anemia falsiforme, etc.). A artroplastia pode ser total ou parcial: o Artroplastia total: o componente femural e acetabular da articulaƒ‚o do quadril s‚o substitu„dos por pr‹teses. o Artroplastia parcial: apenas o componente femural … substitu„do por uma pr‹tese e, o metal a ser colocado, entrar† em contato com a cartilagem articular. Normalmente, este tipo de artroplastia n‚o … utilizada para pacientes com osteonecrose por v†rios motivos (dentre eles, … o fato de o paciente ser jovem, e o contato entre a pr‹tese e a cartilagem ainda doente pode ser prejudicial).

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO JOELHO E PATOLOGIAS MENISCO-LIGAMENTARES (Professor Jânio Dantas Gualberto) O joelho é composto por uma articulação sinovial complexa. Essa articulação é formada, basicamente, pela extremidade distal do fêmur, pela extremidade proximal da tíbia (e pela patela), e possui ainda ligamentos que estabilizam a articulação, auxiliados pelos meniscos (interno ou medial e externo ou lateral), que estabilizam o joelho e amortecem os impactos sobre as cartilagens. Entretanto, devido ao seu formato e elementos anatômicos, o joelho apresenta pouca estabilidade, diferentemente da articulação do quadril. Isso faz com que o joelho seja uma das articulações mais móveis do corpo. Por isso, a sua função é dependente da integridade dos ligamentos, dos elementos musculares, das estruturas meniscais, sua cápsula, etc. Não é possível entender as principais patologias que acometem o joelho sem antes tomar conhecimento da anatomia, da biomecânica e da propedêutica semiológica do joelho. Por esta razão, este capítulo aborda uma anatomia sistematizada do joelho e, logo em seguida, as patologias menisco-ligamentares do joelho.

BASES ANATƒMICAS A chave para que o joelho seja uma articulação estável, mas bastante móvel, são seus elementos estabilizadores estáticos (meniscos, ligamentos e cápsula articular) e estabilizadores dinâmicos (músculos e tendões). Tais estabilizadores são necessários uma vez que o joelho não apresenta a mesma congruência que a articulação do quadril e do cotovelo apresentam. Na verdade, o joelho é formado por duas articulações separadas:  A articulação fêmoro-patelar consiste na patela, um osso sesamóide (o maior do corpo) que reside no interior do tendão do músculo anterior da coxa (músculo quadríceps femoral), e na superfície patelar na frente do fêmur, na qual ele desliza.  A articulação fêmoro-tibial liga o fêmur (osso da coxa) à tíbia, o principal osso da perna. A articulação é banhada por um fluido sinovial viscoso, que está contido dentro da membrana sinovial, ou cápsula articular. Com base nestas articulações e nos elementos elementos ósseos do joelho, podemos dividir este complexo articular em três compartimentos distintos (como mostrados logo abaixo). Doenças que acometem o joelho (como a artrose), podem acometer apenas um destes compartimentos em isolado, ou acometer todos eles ao mesmo tempo (configurando uma panartrose do joelho).  Fêmoro-patelar  Fêmoro-tibial medial  Fêmoro-tibial lateral 1

OBS : Comumente, as mulheres sofrem com lesões do compartimento fêmoro-patelar, o que pode ser justificado pelo uso contínuo de calçados com salto alto. A utilização deste tipo de calçado faz com que o centro de gravidade do corpo seja projetado para uma região mais anterior, o que aumenta a pressão e o peso no compartimento composto pela patela. 2 OBS : A escavação atrás do joelho é conhecido como fossa poplítea, onde corre a veia e artéria poplítea (que são contínuas com a veia e artéria femural). PATELA

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A patela (antigamente referida como rótula) … o maior osso sesam‹ide (respons†vel por dar mais forƒa a um tend‚o) do corpo, apresentando um formato triangular com †pice distal, voltado para baixo. A face posterior da patela tem 2/3 revestidos por cartilagem articular (a mais espessa do organismo, com cerca de 5mm na sua porƒ‚o central). A patela … ricamente vascularizada pelas art…rias geniculares superior e inferior (medial e lateral), descendente (atrav…s do tend‚o do quadr„ceps femural) e recorrente tibial anterior (atrav…s do tend‚o patelar). A sua inervaƒ‚o de se d† atrav…s de ramos do nervo safeno interno que penetram pelo lado interno (n‚o h† inervaƒ‚o lateral e, por esta raz‚o, as principais abordagens cir•rgicas da patela se fazem pela sua regi‚o lateral). Durante a extens‚o, a patela excursiona-se de 7 a 8cm em relaƒ‚o • tr‹clea femural. Em caso de desgaste da articulaƒ‚o f€moro-patelar, esse deslizamento que a patela realiza sobre a extremidade distal do f€mur pode provocar dor e, por isso, pacientes com este tipo de desgaste apresentam muito inc‡modo quando descem escadas ou quando agacham – movimentos que fazem com que a patela seja comprimida contra o c‡ndilo femural.

LIGAMENTOS V†rios complexos ligamentares estabilizam a d‚o forƒa • articulaƒ‚o do joelho. A tabela a seguir sumariza os principais deles: Nome Ligamento cruzado anterior (LCA) Ligamento cruzado posterior (LCP) Ligamento capsular Ligamento patelar Ligamento colateral medial (LCM) Ligamento colateral lateral (LCL) Ligamento popl„teo obl„quo

Relação com a cápsula

Origem

Inserção

Descrição

Interno

c‡ndilo lateral f€mur

do

†rea intercondilar anterior

O papel do LCA … prevenir o deslizamento anterior excessivo da t„bia em relaƒ‚o ao f€mur

Interno

c‡ndilo medial f€mur

do

†rea intercondilar posterior

A les‚o deste ligamento … incomum, mas pode ocorrer resultando de uma forƒa de traƒ‚o traum†tica do ligamento. Este ligamento previne o deslizamento posterior excessivo da t„bia em relaƒ‚o ao f€mur.

-

Externo

Externo Externo Externo

-

patela epic‡ndilo medial do f€mur epic‡ndilo lateral do f€mur c‡ndilo medial da t„bia

-

-

tuberosidade da t„bia

Tamb…m Chamado de Tend‚o Patelar pelo motivo de n‚o existir uma separaƒ‚o definida entre o tend‚o do quadr„ceps (o qual envolve a patela) e a †rea conectando a patela • t„bia. Este forte ligamento ajuda no mecanismo de alavanca da patela e tamb…m funciona como tamp‚o para os c‡ndilos femorais.

condilo medial

tibial

O LCM protege a parte medial do joelho de ser aberto por uma forƒa aplicada nas laterais do joelho (a valgus force).

cabeƒa f„bula

da

O LCL protege as laterais do joelho de uma forƒa dobrante interior (a varus force).

-

Expans‚o Tendinosa dos m•sculo semimembranoso. Fortalece a parte de tr†s da capsula

Complexo ligamentar medial. O complexo ligamentar medial … composto, basicamente, pelo ligamento colateral medial (LCM), o restritor prim†rio do valgo e secund†rio da translaƒ‚o anterior e posterior, e das rotaƒês mediais e laterais. Por esta raz‚o, o LCM configura um complexo ligamentar bastante firme e resistente, de forma que as lesês que causem dano a este complexo devem estar associadas a uma alta energia cin…tica. O LCM apresenta duas porƒês, uma profunda e outra superficial. O LCM superficial, por sua vez, possui dois ramos ou feixes, um mais anterior e outro mais posterior. Durante a flex‚o do joelho, o feixe anterior torna-se mais tenso; durante a extens‚o, ocorre o inverso: o feixe posterior torna-se tenso.

Ligamento cruzado anterior (LCA). Ž o ligamento mais comumente lesionado no joelho. Origina-se na superf„cie p‹stero-medial do c‡ndilo femural lateral, apresentando-se com forma helicoidal. Tem uma †rea el„ptica de 15 a 38mm de comprimento e 11mm de largura. O LCA insere-se na t„bia entre os meniscos e, embora seja uma estrutura intra-articular, ele … extra-sinovial, pois ele n‚o est† dentro da bolsa sinovial do joelho.

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A funƒ‚o mais importante do LCA se faz • 30• de flex‚o. Ele … dotado de duas bandas: uma Œntero-medial (que est† tensa durante a flex‚o) e uma p‹stero-lateral (tensa em extens‚o). No LCA, existem corp•sculos sensitivos que d‚o, em parte, a id…ia de propriocepƒ‚o consciente do joelho ao sistema nervoso. Na ruptura deste ligamento, ocorre a perda parcialmente irrevers„vel destes corp•sculos, fazendo com que o paciente, mesmo depois da conduta cir•rgica e da reabilitaƒ‚o fisioterap€utica, n‚o retome a total “confianƒa” em sua articulaƒ‚o, e sempre a utilize com uma certa inseguranƒa. Somente depois de um intensivo acompanhamento fisioter†pico, o paciente recupera a total confianƒa na funƒ‚o do joelho, voltando a apresentar um bom t‡nus muscular e uma marcha adequada. Ligamento cruzado posterior (LCP). Ž considerado o ligamento mais importante o joelho (senso respons†vel por dar eixo de rotaƒ‚o ao joelho). Tem origem na face lateral do c‡ndilo femural medial (mais distal e anterior que o LCA) e se insere na depress‚o posterior da t„bia. Tem um formato semicircular e apresenta as seguintes dimensês: 3cm de largura, m…dia de 38mm de comprimento e 13mm de espessura. O LCP … respons†vel por 95% da resist€ncia a posteriorizaƒ‚o em todo o arco de movimento. Apresenta dois feixes: Œntero-lateral (mais espesso, tenso em flex‚o) e p‹stero-medial (tensa em extens‚o). MENISCOS Os meniscos s‚o placas fibro-cartilag„neas e semi-circulares (em forma de C), localizadas entre os c‡ndilos femurais e o plat‡ tibial. Cada joelho apresenta dois meniscos, um medial e outro lateral. As principais funƒês dos meniscos s‚o:  Estabilizaƒ‚o  Amortecimento  Nutriƒ‚o da cartilagem articular  Preenchimento do espaƒo, dando maior congru€ncia aos c‡ndilos As principais caracter„sticas morfol‹gicas do menisco medial s‚o: apresenta forma de “C”; … mais largo em sua regi‚o posterior; sua periferia … firmemente aderida • c†psula (o que faz com que ele seja menos m‹vel e mais comumente lesionado do que o menisco lateral); mede cerca de 3,5cm de comprimento. O menisco lateral, por sua vez, apresenta as seguintes caracter„sticas descritivas: tem uma forma mais circular; apresenta mesma largura em toda sua extens‚o; sua periferia …, relativamente, aderida • c†psula (por…m menos que o menisco medial); a regi‚o (corno) posterior do menisco … fixo ao c‡ndilo femural pelos ligamentos anterior (de Humpphrey) e o posterior (de Wrisberg). De uma forma geral, a vascularizaƒ‚o do menisco … mais concentrada em sua porƒ‚o perif…rica. Por esta raz‚o, lesês meniscais centrais dificilmente regeneram, sendo assim, indicaƒ‚o absoluta de cirurgia. Se a les‚o ocorrer na periferia, a depender da sua extens‚o, a regeneraƒ‚o pode ocorrer ou n‚o. Al…m disso, les‚o de menisco, independente da regi‚o, causa dor intensa (diferentemente do que ocorre nas lesês de ligamentos cruzados). Por isso, pacientes com les‚o de ligamentos cruzados se submetem a cirurgia principalmente devido • instabilidade do joelho; pacientes com les‚o de menisco, devido • dor. MÚSCULOS  Quadríceps femural: maior e mais potente m•sculo do corpo humano, sendo referido como o “m•sculo do chute”. o Reto femural: longo, fusiforme e biarticular (cruza a articulaƒ‚o do quadril e do joelho). Ž o •nico com fibras cont„nuas com o tend‚o patelar. Ž um flexor do quadril e extensor da perna. o Vasto medial: longo e obl„quo (com Œngulo insercional que varia de 55 – 70•). Ž um estabilizador da patela. o Vasto lateral: Œngulo de 31• (22 – 45•) o Vasto interm…dio: localiza-se profundamente ao reto lateral. 

Músculos da pata-de-ganso (pé anserino): s‚o m•sculos rotadores internos da t„bia. o M. Sart‹rio: flexor, abdutor e rotador externo da coxa sobre o quadril e rotador interno da perna sobre o joelho. o M. Gr†cil: adutor do quadril, flexor e rotador interno do joelho. o M. semitend„neo: flexor e rotador interno do joelho, e extensor do quadril.

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EXAME FˆSICO DO JOELHO O exame f„sico do indiv„duo com queixas voltadas para o joelho pode ser feita com o paciente em p…; sentado; ou deitado. Este exame consiste em etapas, que incluem: inspeƒ‚o, palpaƒ‚o ‹ssea e de partes moles, avaliaƒ‚o do grau de mobilidade e testes especiais do joelho.

INSPEÇÃO Durante a inspeƒ‚o em p…, devemos observar: marcha; deformidades ‹sseas (varo ou valgo); derrames, edemas, tumoraƒês; atrofia ou hipotrofia muscular; etc. Depois de avaliar o paciente em p…, devemos solicitar que o mesmo sente na borda da mesa. O ideal … que o examinador se posicione de forma que fique com um Œngulo de vis‚o • 90• do joelho, estando este entre as pernas do examinador.

PALPAÇÃO ÓSSEA Procede-se, ent‚o, com a palpaƒ‚o ‹ssea, quando devem ser avaliados: plat‡ tibial medial; tub…rculo tibial; c‡ndilo femural medial; tub…rculo dos adutores. A palpaƒ‚o do tend‚o infrapatelar deve ser realizada, bem na tuberosidade tibial anterior. A palpaƒ‚o lateral do joelho serve para avaliar o plat‡ tibial lateral, o c‡ndilo femural lateral e a cabeƒa da f„bula. A palpaƒ‚o pragm†tica da patela deve ser realizada, no intuito de identificar fatores que interfiram no deslizamento deste osso. Para isso, devemos proceder com a an†lise do sulco troclear, que corresponde ao trilho por onde a patela desliza. O movimento de deslizamento patelar deve acontecer sem nenhuma crepitaƒ‚o ou dor. A presenƒa de crepitaƒ‚o (referida pelos pesquisadores ou pelo pr‹prio paciente como a sensaƒ‚o de “areia” dentro da articulaƒ‚o) … sinal de desgaste articular. A palpaƒ‚o de partes moles relacionadas com o joelho deve ser realizada na face anterior, medial, lateral e posterior desta articulaƒ‚o. Os seguintes elementos devem ser avaliados:  Face anterior:  Quadr„ceps femural: o maior m•sculo do corpo, composto pelo reto femural, vasto medial, vasto lateral e vaso interm…dio. O quadr„ceps se insere, em grupo, nas bordas superior e medial da patela.  Tend‚o infra-patelar: se estende da borda inferior da patela • tuberosidade da t„bia.  Bolsas serosas do joelho: s‚o coleƒês de l„quido seroso que compêm a articulaƒ‚o do joelho e que se apresentam de forma superficial com relaƒ‚o a esta articulaƒ‚o. Ž comum, em crianƒas, a les‚o destas bolsas que, quando n‚o tratada, pode cursar com processo inflamat‹rio e infeccioso que pode migrar para o complexo articular do joelho, levando a um quadro de pioatrite ou artrite s…ptica. - Pr…-patelares: superficial (pequena, abaixo da pele); m…dia (abaixo da aponeurose superficial, acima da expans‚o quadricipital); profunda (pequena, profunda ao tend‚o). - Bolsa da pata de ganso (entre o LC tibial e os tendês dos m•sculos da pata de ganso). - Bolsa pr…-tibial profunda (profunda • gordura retropatelar).

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

Face medial:  Menisco medial: normalmente, n‚o se palpa; mas em caso de dor, podemos sugerir lesês em n„vel do menisco.  Ligamento colateral medial (LCM): palpaƒ‚o de suas duas porƒês (superficial e profunda).  M•sculos que se inserem na pata de ganso: sart‹rio, gr†cil e semitend„neo.



Face lateral:  Menisco lateral: melhor avaliado quando o joelho se encontra levemente fletido (como ocorre na posiƒ‚o em que o joelho se encontra apoiado no ch‚o, como a posiƒ‚o canina ou “de quatro”). Muito embora seja imposs„vel a palpaƒ‚o do menisco lateral; apenas quando o paciente tem dor na regi‚o, tem-se a indicaƒ‚o de uma les‚o naquele ponto.  Ligamento colateral lateral (LCL): se localiza entre o epic‡ndilo lateral do f€mur e a cabeƒa da f„bula. Para sua palpaƒ‚o, devemos solicitar ao paciente que cruze as pernas – o LCL formar† uma proemin€ncia na regi‚o lateral do joelho.  Tend‚o do b„ceps femural  Trato „leo-tibial  Nervo fibular comum: embora n‚o seja palp†vel em condiƒês de normalidade, ele pode ser evidenciado pr‹ximo • regi‚o do colo da f„bula quando for acometido por neuromas ou por processos inflamat‹rios (com sinal de Tinnel positivo, que … caracterizado pela percuss‚o dolorosa do nervo).



Face posterior:  Fossa popl„tea: delimitada lateralmente pelo b„ceps, medialmente pelo semimembranoso e semitend„neo e, inferiormente, pelos gastrocn€mios.  ˜rea ou fossa popl„tea: art…ria e veia popl„tea, al…m do nervo tibial posterior.  M•sculo gastrocn€mio: suas duas porƒês s‚o palp†veis na sua origem.

GRAU DE MOBILIDADE Para avaliar o grau de mobilidade da articulaƒ‚o do joelho e investigar uma determinada limitaƒ‚o de movimento, podemos sugerir ao paciente que realize, ativamente, alguns movimentos, tais como:  Teste da flex‚o: peƒa ao paciente em p… que fique de c‹caras.  Teste de extens‚o: peƒa ao paciente de c‹caras para ficar de p….  Movimento de parafuso: durante extens‚o total do joelho, a t„bia realiza um pequeno movimento de rotaƒ‚o externa sobre o f€mur para permitir o movimento. Isso ocorre, em parte, porque o c‡ndilo medial do f€mur … menos largo quando comparado ao c‡ndilo lateral, permitindo esta rotaƒ‚o da t„bia. Este movimento de parafuso explica a grande incid€ncia de lesês meniscais e ligamentares. A avaliaƒ‚o da mobilidade passiva do joelho se faz atrav…s dos testes especiais e dos movimentos fundamentais do joelho: flex‚o (135•), extens‚o (0 graus) e rotaƒ‚o interna e externa (10•).

TESTES ESPECIAIS V†rios testes servem para avaliar o joelho e sugerir poss„veis lesês (que ser‚o confirmadas por exames complementares). Existem testes espec„ficos para lesês dos meniscos (McMurray e compress‚o de Apley) e para lesês ligamentares (teste de traƒ‚o de Apley), al…m de testes que avaliam dos demais componentes do joelho.  Teste de McMurray: … indicado para o diagn‹stico de lesês meniscais. Com o paciente em dec•bito dorsal, joelho flexionado a 90• ou mais, o examinador segura no p… e tornozelo, provocando uma rotaƒ‚o externa de t„bia sobre o f€mur (para estressar o menisco medial) ou uma rotaƒ‚o interna na t„bia sob o f€mur (para estressar o menisco lateral); em seguida, estende passivamente o joelho mantendo a rotaƒ‚o tibial. A sensaƒ‚o de dor associada a um estalo indica teste positivo para les‚o meniscal.

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Teste de compressão de Apley: detecta lesês meniscais. O paciente deita-se em o dec•bito ventral com os joelhos fletidos a 90 . O examinador aplica uma forƒa compressora na planta do p… e faz uma rotaƒ‚o interna e externamente. O teste … positivo se o paciente relata dor em qualquer lado do joelho, sendo indicador de les‚o meniscal no respectivo lado.

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Teste de tração de Apley: detecta les‚o ligamentar. O paciente se deita na mesma posiƒ‚o do teste anterior, enquanto o pesquisador realiza uma traƒ‚o no lugar de uma compress‚o. O teste dar† positivo se o paciente relatar dor.



Teste de Desvio à Palpação de Steinman: com o paciente em dec•bito dorsal, flexiona-se o quadril e o joelho o a 90 . Colocam-se os dedos polegar e indicador sobre as linhas articulares medial e lateral do joelho respectivamente. Com a m‚o oposta, se pega o tornozelo e alternadamente, flexiona e estende o joelho enquanto se palpa a linha articular. Quando o joelho … estendido, o menisco move-se para frente; e quando … flexionado, o menisco move-se para tr†s. Se o paciente sentir a “dor” mover-se anteriormente na extens‚o, ou posteriormente quando o joelho … flexionado; ent‚o … suspeitada uma ruptura ou les‚o do menisco.

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Teste de apreensão da patela: consiste na pesquisa de luxaƒ‚o recidivante da patela. Ž uma condiƒ‚o mais comum em mulheres, que apresentam v†rios epis‹dios de luxaƒ‚o da patela decorrente de uma frouxid‚o ligamentar ou da porƒ‚o lateral da c†psular articular do joelho. Diz-se que o teste … positivo quando o pesquisador, ao mobilizar lateralmente a patela da paciente, percebe uma f†cies de apreens‚o ou de inseguranƒa por parte do paciente.

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Teste de compressão da patela: faz-se movimentaƒ‚o da patela no sulco troclear. Ž indicativo de condromal†cea.



Teste do golpe patelar: identifica derrame articular significativo. O joelho … fletido ou estendido at… o desconforto e o examinador bate levemente sobre a superf„cie da patela. O teste … positivo se o examinador sentir flutuaƒ‚o da patela.

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Teste de Lachman: identifica les‚o no ligamento cruzado anterior (LCA). O paciente deita-se em dec•bito dorsal e o examinador estabiliza o f€mur distal com uma m‚o e segura a t„bia proximal com a outra m‚o. Com o joelho mantido em flex‚o leve (de 30•), a t„bia … movimentada para frente sobre o f€mur. O teste … positivo quando h† uma sensaƒ‚o final macia e um movimento excessivo da t„bia.



Teste da gaveta anterior: detecta instabilidade anterior do joelho e les‚o do LCA. O paciente deita em dec•bito dorsal com o joelho fletido a o 90 . O examinador senta-se sobre o ante-p… do paciente. Com o p… do paciente em rotaƒ‚o neutra, o examinador puxa para frente segurando na parte proximal da panturrilha. Ambos os membros inferiores s‚o testados. O teste … positivo se houver movimento anterior excessivo da t„bia em relaƒ‚o ao f€mur. O teste torna-se mais sens„vel se o paciente estiver sob efeito anest…sico e/ou bloqueio muscular farmacol‹gico.

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Teste ressalto ou Jerck test: reproduz a subluxaƒ‚o anterior, com quadril a 45• e joelho a 90•.



Teste de Pivot-Shifit (Mcintosh): identifica instabilidade rotat‹ria Œntero-lateral. O examinador coloca suas m‚os sobre a cabeƒa da f„bula e porƒ‚o proximal da t„bia; com a outra, envolve o tornozelo do membro a ser estudado, estando o joelho estendido. Com a perna mantida em rotaƒ‚o interna, aplica-se uma forƒa valgizante sobre o joelho, enquanto se inicia sua flex‚o. Se houver instabilidade durante o movimento, palpasse um ressalto ou … ouvido um ru„do surdo.

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Teste de Godfrey: detecta frouxid‚o do LCP. Paciente em dec•bito dorsal, segura-se a sua perna distalmente o em 80 . Teste … positivo se houver um deslizamento da t„bia posteriormente.

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Teste de Estresse da Adução (varo): o examinador aplica um estresse varo no joelho do paciente enquanto o o tornozelo est† estabilizado. O teste … feito com o joelho do paciente em extens‚o completa e ent‚o com 20 a o 30 de flex‚o. Um teste positivo com o joelho estendido sugere um rompimento importante dos ligamentos do joelho, enquanto que um teste positivo com o joelho fletido … indicativo de les‚o de ligamento colateral lateral.

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Teste de Estresse da abdução (valgo): o examinador aplica um estresse valgo no joelho do paciente enquanto o tornozelo est† estabilizado. O teste … feito primeiramente com o joelho em extens‚o completa e depois o repetido com o joelho a 20 de flex‚o. O movimento excessivo da t„bia distanciando-se do f€mur indica um teste positivo. Os achados positivos com o joelho em extens‚o completa indicam um rompimento importante dos ligamentos do joelho. Um teste positivo com o joelho fletido … indicativo de les‚o do ligamento colateral medial.

BIOMECŠNICA E PROPED‰UTICA DOS L IGAMENTOS CRUZADOS Do ponto de vista epidemiol‹gico, o ligamento cruzado anterior … a estrutura mais comumente lesionada do joelho, sendo mais frequente em homens, de uma forma geral. Quando comparamos homens e mulheres que realizam o mesmo esporte, a les‚o do LCA torna-se mais comum no sexo feminino (o que pode ser explicado pela estenose do interc‡ndilo neste sexo, de modo que o espaƒo intercondilar seja mais estreito nas mulheres). Diante da importŒncia epidemiol‹gica das lesês do LCA e do impacto que tal morbidade traz para a qualidade de vida do indiv„duo, faremos agora uma abordagem mais voltada para os cruzados, frisando a sua biomecŒnica, avaliaƒ‚o cl„nica e radiol‹gica e, por fim, a conduta terap€utica para com as suas lesês.

BIOMECÂNICA DOS CRUZADOS Muito embora o LCA seja o ligamento mais acometido por lesês, o LCP … considerado o principal ligamento que compê a articulaƒ‚o do joelho. Costuma-se dizer os seguinte: “um paciente com les‚o no LCA, … um paciente com joelho inst†vel; um paciente com les‚o no LCP, simplesmente, n‚o tem joelho”. Felizmente, os dados epidemiol‹gicos referentes • les‚o deste ligamento s‚o bem menores quando comparados aos n•meros referentes •s lesês do LCA. Em resumo, podemos destacar os seguintes dados biomecŒnicos acerca dos ligamentos cruzados:  O LCP determina o eixo de rotaƒ‚o do joelho.  O LCP aproxima o f€mur da t„bia, pressionando-os um contra o outro, promovendo firme coaptaƒês das espinhais tibiais contra o interc‡ndilo.

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 



A porƒ‚o Œntero-medial do LCA tensiona-se nos primeiros graus de flex‚o; a Œntero-lateral do LCP a partir de 30• de flex‚o. A secƒ‚o isolada do LCA ou LCP leva ao aumento isolado do deslocamento anterior ou posterior, mas n‚o altera as rotaƒês interna ou externa nem o varo e valgo. A concomitŒncia de outro sinal de instabilidade indica a presenƒa de outras lesês ou disfunƒês combinadas. O m•sculo quadr„ceps … agonista do LCP na prevenƒ‚o da anteriorizaƒ‚o do f€mur; por…m s‹ at… 80 – 100•. Os isquiotibiais, por sua vez, s‚o agonistas do LCA (por esta raz‚o, na decorr€ncia de lesês do LCA, a proped€utica fisioter†pica visa o fortalecimento da musculatura posterior da coxa).

Frente a aƒ‚o biomecŒnica destes ligamentos, podemos tirar algumas conclusês na vig€ncia de lesês. Quando existe apenas uma les‚o isolada do LCA ou do LCP, tem-se uma instabilidade no que diz respeito ao deslocamento anterior-posterior. Se n‚o forem tratadas cirurgicamente as lesês dos cruzados, as demais estruturas do joelho (ligamentos colaterais, meniscos) passam a exercer uma funƒ‚o sobrecarregada, aumentando a instabilidade desta articulaƒ‚o, predispondo a outras lesês. Estas s‚o as razês de se indicar a cirurgia dos cruzados logo que poss„vel.

HISTÓRIA NATURAL No que diz respeito • hist‹ria natural do paciente com ruptura ou les‚o do LCA e sem tratamento, temos as seguintes relaƒês:  Ap‹s 1 ano da ruptura do LCA: 40% ter‚o les‚o meniscal;  Ap‹s 5 anos da ruptura do LCA: 60% ter‚o les‚o meniscal;  Ap‹s 10 da ruptura do LCA: 80% ter‚o les‚o meniscal;  Paciente com les‚o em LCA, com ou sem les‚o meniscal, tem maior probabilidade de cursar com artrose do joelho em 10 a 15 anos. Tais fatores apontam a importŒncia do tratamento cir•rgico na vig€ncia de les‚o do LCA, principalmente se o paciente for jovem, mesmo que n‚o haja uma instabilidade exagerada no momento da les‚o.

EXAME CLÍNICO Para avaliaƒ‚o cl„nica do paciente com suspeita de LCA, devemos avaliar tr€s pontos fundamentais:  Hist‹ria cl„nica: relato de torƒ‚o, trauma ou movimento forƒado com o joelho. O relato do paciente que diz ter escutado o estalo da les‚o … bastante comum.  Exame f„sico: deve-se avaliar atrofias musculares; marcha (observar varismo nas instabilidades); falseios; dor e derrames articulares de repetiƒ‚o.  Testes especiais: proceder com avaliaƒ‚o dos testes de especiais espec„ficos para a les‚o de LCA, como o teste de Lachman, o teste da gaveta anterior e o Pivot-Shif, que j† foram vistos anteriormente. A acur†cia destes testes para uma les‚o aguda depende do grau de resist€ncia que o paciente pode impor ao teste: Teste Lachman Gaveta anterior Pivot-shift

Paciente acordado 89% 70% 35%

Paciente anestesiado 100% 91% 98%

OBS: Cerca de 80% dos casos de rupturas do LCA cursam com o extravasamento de sangue para dentro da articulaƒ‚o (hemartrose). Esta hemartrose deve ser drenada se ela for t‚o extensa que chegue a limitar a movimentaƒ‚o do paciente.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES Quanto aos m…todos de imagem para an†lise da anatomia do joelho e dos ligamentos cruzados, podemos traƒar os seguintes coment†rios:  Radiografia simples de joelho: deve ser o primeiro exame a ser solicitado, muito embora n‚o evidencie nenhum detalhe sobre os ligamentos. Entretanto, a radiografia … um bom parŒmetro para avaliar uma eventual fratura ou arrancamento ‹sseo associado • ruptura ligamentar.  Pneumoartrografia: consiste no uso ar, injetado na articulaƒ‚o do joelho, como contraste, no intuito de evidenciar as lesês ligamentares. Entretanto, atualmente, … um exame pouco utilizado, e praticamente em desuso.  Artroscopia: possibilita a exploraƒ‚o global de todo o ligamento. A visualizaƒ‚o … frequentemente normal, por…m deve ser avaliado os 20% proximais do ligamento para se obter um diagn‹stico preciso. A artroscopia … um exame preciso na avaliaƒ‚o do ligamento cruzado anterior; ela permite a visualizaƒ‚o de rupturas e identifica

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

ligamentos intactos. A artroscopia permitiu aos ortopedistas um grande avanço. Pode-se detectar com precisão lesões internas do joelho e adequar condutas necessárias. Ressonância nuclear magnética (RNM): é o exame padrão-ouro para avaliação das lesões ligamentares e meniscais. Para ser considerada uma boa imagem, ela deve conter, cortes contínuos, coronais e sagitais. Quando o ligamento cruzado anterior estiver íntegro será observado a estrutura ligamentar escura e homogênea, com os cortes bem feitos pode ser acompanhado o trajeto para verificação da integridade do mesmo.

TRATAMENTO Atualmente, discute-se sobre a melhor conduta a ser tomada mediante um caso de ruptura de LCA, isto é: se o tratamento deve ser conservador ou cirúrgico. Embora ambos possam ser utilizados, devemos considerar cada caso, tomando como base os seguintes dados:  Tratamento conservador: para utilizar esta opção, devemos levar em conta alguns parâmetros referentes ao paciente, tais como: estilo de vida do paciente compatível com o tratamento; presença de lesão isolada; prática mínima de esportes; etc. Portanto, em resumo, o tratamento conservador pode ser uma opção para aqueles pacientes que não exigem muito do joelho, e que não praticam esportes ou atividades recreativas ativas regularmente. Vale salientar que a idade não é um fator crucial para esta opção: o paciente pode ser idoso, mas ter uma prática regular de atividades esportivas e físicas. Para estes pacientes, a melhor opção é cirúrgica. No que diz respeito ao tratamento conservador, podemos lançar mão dos seguintes artifícios:  Método PRICE: consiste na associação de medidas gerais, como proteção (P), repouso (R), realização de compressas geladas (ou ice, I), faixas compressivas (C), elevação e exercícios isométricos (E), etc.  Utilização de antiinflamatórios não-hormonais, na fase inicial  Evitar situações de Pivot-shift  Fisioterapia para fortalecimento da musculatura ísquio-tibial (músculos agonistas do LCA). 

Cirurgia: se o paciente não preenche os critérios que permitam uma boa recuperação através da conduta conservadora ou que apresente critérios absolutos para cirurgia (como a presença de derrame articular volumoso, mas com uma amplitude de movimento normal, incluindo hiperextensão e um bom controle de tônus), a conduta cirúrgica deve ser uma opção. A cirurgia deve ser realizada depois de, no mínimo, 3 semanas após a lesão do LCA, evitando assim o risco de artrofibrose. O tratamento cirúrgico da ruptura de LCA consiste em refazer o ligamento (reconstrução do LCA) e, para isso, devemos lançar mão de enxertos, que podem ser retirados do tendão patelar, do semitendíneo, do grácil ou do tendão do quadríceps. Cada autor defende uma técnica própria; entretanto, o enxerto mais utilizado é o enxerto duplo (semitendíneo e grácil), muito embora o enxerto de tendão patelar seja o mais indicado para pacientes atletas de alto rendimento, que apresenta uma adaptação mais rápida no sítio receptor (uma vez que a técnica de retirada é feita pelo princípio osso-tendão-osso). Não há consenso de qual das técnicas seria a melhor. Portanto, de uma forma geral, os principais enxertos utilizados para a reconstrução do LCA são:

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



Enxerto duplo (semitend„neo e gr†cil): … o mais utilizado, de uma forma geral. Sua retirada consiste na t…cnica tendão-tendão, isto …, sem a retirada de fragmentos ‹sseos (o que dificulta ou prolonga o tempo de incorporaƒ‚o do enxerto quando comparado ao enxerto de tend‚o patelar). Sua utilizaƒ‚o est† associada • equimose marcante na regi‚o doadora (posterior) e diminuiƒ‚o da forƒa flexora. Enxerto de tend‚o patelar: … mais indicado para atletas de alto rendimento. A retirada do enxerto consiste na remoƒ‚o de fibras interm…dias do tend‚o patelar e de dois fragmentos ‹sseos, um proximal (da patela) e um distal (da tuberosidade da t„bia). Esse enxerto ossotendão-osso garante uma adaptaƒ‚o mais r†pida no s„tio onde ele … implantado. Contudo, as principais desvantagens desta t…cnica s‚o: diminuiƒ‚o da forƒa do tend‚o; maior predisposiƒ‚o • tendinite patelar; pode promover fraturas da patela; ruptura tardia do tend‚o patelar.

LES‚O DE MENISCO A les‚o dos meniscos, embora sejam menos comuns do que a ruptura ligamentar, tamb…m s‚o causas frequentes de queixas voltadas ao joelho. Sua etiologia pode estar relacionada com v†rias causas:  Causas traum†ticas: traumas ou torƒês rotacionais ou axiais;  Degenerativa: consequ€ncia de processo degenerativo articular;  Cong€nita: mal-formaƒês (menisco disc‹ide). HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO O diagn‹stico cl„nico da les‚o meniscal consiste na associaƒ‚o entre a hist‹ria cl„nica do paciente e a realizaƒ‚o de manobras espec„ficas para meniscos. A hist‹ria cl„nica pode trazer informaƒês preciosas, tais como: dor local; hist‹rico de torƒ‚o do joelho; derrames articulares; bloqueio articular (principalmente nas lesês conhecidas como “em alƒa de balde”). O exame f„sico do joelho pode evidenciar achados como: hipotrofia, derrame articular, alteraƒ‚o da mobilidade articular, dor • palpaƒ‚o na regi‚o medial ou lateral do joelho (a depender do menisco acometido), etc. As manobras especiais que servem para testar os meniscos j† foram apresentadas previamente neste cap„tulo. As principais delas s‚o:  Teste de McMurray  Teste de compress‚o de Apley  Teste de Steinman  Teste de Rocher (extens‚o forƒada) EXAMES COMPLEMENTARES  Pneumoartrografia: exame em desuso.  RNM: padr‚o-ouro para avaliaƒ‚o dos meniscos, permitindo a visualizaƒ‚o do local da les‚o meniscal e o grau de acometimento desta estrutura. TRATAMENTO Quando a les‚o do menisco … pequena e acontece em uma regi‚o perif…rica desta estrutura, sendo ela bem vascularizada, podemos optar pelo tratamento conservador, que consiste no mesmo utilizado para a ruptura de LCA: m…todo PRICE (repouso, realizaƒ‚o de compressas geladas, faixas compressivas, exerc„cios isom…tricos) e utilizaƒ‚o de AINH, na fase inicial. Entretanto, o que se observa na pr†tica … que a maioria das lesês meniscais s‚o centrais, exigindo uma terap€utica cir•rgica. Esta consiste no tratamento artroscópico, por meio da qual, pode se realizar meniscectomia parcial (retirada da regi‚o lesionada), suturas meniscais especiais ou transplantes meniscais.

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MED RESUMOS 2011 CORREIA, Luiz Gustavo.

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ENTORSE DE TORNOZELO (Professor Carlos Rava) A entorse é um movimento violento, com estiramento ou ruptura de ligamentos de uma articulação. A entorse de tornozelo é uma das lesões musculoesqueléticas frequentemente encontradas na população ativa, que geralmente envolve lesão dos ligamentos laterais. Ocorre com maior frequência nos atletas de futebol, basquete e vôlei, correspondendo a cerca de 10% a 15% de todas as lesões do esporte. A entorse do tornozelo pode evoluir com complicações, com vários graus de limitação funcional. Os imobilizadores semi-rígidos podem reduzir em até 47% a incidência de entorse de tornozelo em atletas praticantes de modalidades esportivas de alto risco. Este valor é ainda maior naqueles que já tiveram uma lesão ligamentar prévia. Diferentemente da entorse, o termo luxação condiciona ao deslocamento total de um osso sobre o osso com o qual se articula, levando à perda completa da congruência articular. Já a subluxação, é quando o deslocamento é parcial, existindo ainda algum contato entre as superfícies articulares.

ANATOMIA APLICADA O tornozelo é uma articulação composta, proximalmente, pela tíbia e fíbula e, distalmente, pelo tálus, que é o componente do retropé e o osso mais alto do tarso. A maior parte da articulação é feita entre a tíbia, uma pequena porção do maléolo fibular e tálus, denominada articulação talocrural. A tíbia articula-se com a fíbula através de uma sindesmose (que é uma articulação fibrose, que não permite a movimentação), reforçada pelos ligamentos.

A estabilidade lateral do tornozelo é dada pelo mecanismo contensor dos ligamentos talo-fibular anterior, posterior e talo-calcâneo, associada ao terço distal da fíbula. O mecanismo de lesão habitual é a inversão do pé com flexão plantar do tornozelo, numa intensidade além do normal, que acontece geralmente ao pisar em terreno irregular ou degrau. Este movimento anômalo proporciona uma lesão que se inicia no ligamento talo-fibular anterior e pode progredir para uma lesão do ligamento calcâneo-fibular, com o aumento da energia do trauma. A lesão do ligamento talofibular posterior é rara, ocorrendo apenas na luxação franca do tornozelo. Além do movimento de inversão, que é o mais comum, outros mecanismos ainda podem causar a entorse, tais como a eversão e rotação do pé.  Ligamentos laterais: são os ligamentos mais frequentemente comprometidos diante do mecanismo de trauma de inversão, dentro os quais, o mais atingido é o ligamento talofibular anterior. O ligamento calcaneofibular, quando associado ao ligamento talofibular anterior, corresponde ao segundo padrão de lesão mais comum.

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   

Lig. Lig. Lig. Lig.

Talofibular anterior Talofibular posterior Calcâneo-fibular Talocalcâneo



Ligamentos mediais: São os ligamentos mais fortes do tornozelo, com baixos índices de entorses, quando comparados aos do ligamento do compartimento lateral. São dotados de quatro porções externas e uma porção profunda



Ligamentos da sindesmose: A entorse alta do tornozelo determina lesão dos ligamentos da sindesmose tíbiofibular, provocado pelo mecanismo de torção interna da tíbia, com eversão e dorsiflexão do pé.  Lig. Anterior  Lig. Posterior  Lig. Interósseo

GRADUA•‚O  Leve ou grau I: Estiramento, sem rotura macroscópica; o paciente ainda consegue caminhar.  Moderada ou grau II: Instabilidade discreta, com rotura parcial. O paciente consegue colocar o pé no chão, mas ainda relata quadro doloroso.  Grave ou grau III: Instabilidade significativa, com rotura completa e, por vezes, o paciente não consegue colocar o pé no chão.

DIAGN‡STICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico clínico utiliza duas etapas distintas da semiotécnica aplicada em Ortopedia. Na primeira etapa, o paciente relata a sua queixa principal, bem como os principais sintomas co-relacionados com a queixa-guia. Em seguida, o médico deve buscar informações a respeito de atividades físicas que foram realizadas previamente aos sintomas. Em seguida, segue-se a avaliação pelo exame físico, que deve constar, basicamente, dos testes semiológicos para avaliar se existe ou não instabilidade do tornozelo. Anamnese. O quadro clínico encontrado é de dor, com edema localizado na face ântero-lateral do tornozelo, equimose mais evidente após 48 horas e dificuldade para deambular (incapacidade funcional). Quanto mais grave a lesão, mais evidentes ficam os sinais. A dor que é agravada por discreta e cuidadosa inversão passiva do pé fala mais à favor de entorse lateral; já a dor que é intensificada pelo teste de compressão tíbio-fibular, que é uma manobra propedêutica que consiste na compressão da fíbula em sua porção média, caracteriza a entorse da sindesmose. Exame físico. O exame físico preconiza a realização de manobras que avaliem uma possível instabilidade da articulação do tornozelo. Geralmente, o exame físico deve sempre ser preconizado diante dos graves e moderado entorses de tornozelo, dispensando-o nas entorses leves. A associação destes sintomas com o teste da gaveta anterior positivo permite caracterizar uma lesão grave em 96% dos casos. Alguns autores intitulam que o exame físico para avaliar a instabilidade somente deve ser realizado após 5 dias do evento traumático, depois de exclusão de fraturas por radiografia simples.  Teste da gaveta anterior: O examinador segura a perna distal com uma das mãos e com a outra no calcâneo, traciona-o anteriormente. Na rotura moderada e grave, haverá deslocamento anterior excessivo, comparado ao lado oposto.  Teste da inclinação talar: O examinador segura a perna distal com uma das mãos e com a outra no calcâneo, promovendo a inversão do pé. Na rotura moderada e grave, ocorre um desvio angular excessivo.

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR Diante de uma entorse, o médico deve sempre afastar o diagnóstico de uma fratura de tornozelo associada e, para isto, deve-se utilizar a regra de Otawa. A necessidade de exames complementares para entorse de tornozelo baseia-se na suspeita de fraturas associadas. Das radiografias realizadas em doentes com lesão de tornozelo, 85% são normais. Com intuito de evitar radiografias desnecessárias, foram criadas regras (regras de Ottawa para tornozelo) que indicam a realização de radiografias apenas quando houver dor em pontos ósseos específicos ou na impossibilidade do

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apoio de marcha (pelo menos quatro passos). Esta regra mostrou sensibilidade de 99,7%, por…m com especificidade vari†vel (10% a 70%). A ressonŒncia magn…tica pode ser indicada nos casos de persist€ncia da dor ap‹s tr€s meses da les‚o inicial, com o objetivo de investigar lesês associadas, como osteocondral, do impacto Œntero-lateral e identificar lesês ligamentares cr‡nicas. No geral, os pacientes s‚o avaliados de acordo com o que foi estabelecido em Otawa – Canad†, para predizer se realmente existe ou n‚o a necessidade da proced€ncia da radiografia simples. No geral, as radiografias simples devem ser requisitadas nas incid€ncias Œntero-posterior (AP) verdadeira, com rotaƒ‚o interna de 15 graus e perfil. Em raros casos, podemos ainda requisitar as incid€ncias em estresse e a radiografia comparativa. Regras de Otawa.  Dor maleolar associada • dor na digitopress‚o maleolar ou incapacidade de sustentar o peso no tornozelo afetado por quatro passos.  Dor no m…dio-p… associada • dor na digitopress‚o da base do quinto metatarsal (fatura de Jones) ou incapacidade de sustentar o peso do tornozelo afetado por quatro passos.

TRATAMENTO O objetivo do tratamento da les‚o ligamentar do tornozelo … o retorno •s atividades di†rias (esporte/trabalho), com remiss‚o da dor, inchaƒo e prevenƒ‚o de instabilidade articular. O tratamento inicial para todas as lesês consiste em repouso por tr€s dias, aplicaƒ‚o local de gelo, elevaƒ‚o do membro afetado e proteƒ‚o articular com imobilizador ou tala gessada. O uso de antiinflamat‹rios n‚o-hormonais mostrou diminuiƒ‚o da dor e edema, com melhora precoce da funƒ‚o articular. Nas lesês leves, o tratamento … sintom†tico, com manutenƒ‚o da imobilizaƒ‚o at… a melhora dos sintomas, que dura entre uma e duas semanas. J† nas lesês complexas, a proteƒ‚o articular com imobilizadores semi-r„gidos possibilitou retorno mais r†pido •s atividades f„sicas e laborativas quando comparada • imobilizaƒ‚o gessada, por…m a ocorr€ncia de edema, dor e instabilidade em longo prazo foi semelhante nos dois grupos. O tratamento da fase aguda utiliza o protocolo PRICE por 72h. Pode ser recomendada ainda a abordagem definitiva. Na entorse lateral, a abordagem quase sempre … conservadora (incluindo as lesês grau II e III), com fisioterapia de reabilitaƒ‚o, exerc„cios isom…tricos e isot‡nicos de flex‚o plantar, dorsiflex‚o e circundaƒ‚o.  Protocolo PRICE  Protect: Proteger o tornozelo, utilizando a muleta ou outros artif„cios, n‚o necessitando do aparelho gessado. O BRACE (aparelho restritor de invers‚o) de tornozelo, que somente permite a flexo-extens‚o, … recomendando para proteƒ‚o, a n‚o ser nos casos leves (grau I).  Rest: Imobilizaƒ‚o por 14 dias, em m…dia.  Ice: Aplicar compressas geladas no local (efeito vasoconstrictor)  Compress: Compress‚o.  Elevate: Elevaƒ‚o e exerc„cios isom…tricos. O tratamento cir•rgico … indicado nas seguintes situaƒês: fraturas associadas, entorse sindesm‹tico grau II-III, instabilidade sintom†tica do joelho, entorse lateral grau III em esportistas profissionais. O tratamento cir•rgico comparado ao tratamento conservador n‚o mostrou superioridade no retorno precoce • atividade f„sica, apenas parece evoluir com menor instabilidade residual. O tratamento deve ser feito de forma individualizada, avaliando-se cuidadosamente os riscos, que s‚o maiores no tratamento cir•rgico. Portanto, a prefer€ncia … dada ao tratamento conservador para as lesês agudas, com atenƒ‚o a pacientes que possam permanecer sintom†ticos. 2

OBS : Devemos diferenciar duas condiƒês distintas: frouxid‚o e instabilidade.  Frouxidão: O paciente apresenta hipermobilidade articular, mas n‚o tem queixas.  Instabilidade: O paciente queixa-se que tem a articulaƒ‚o solta ou que vai “desmontar”.

C OMPLICA•„ES Alguns pacientes permanecem com dor ou instabilidade ap‹s seis meses do tratamento da les‚o ligamentar aguda. As poss„veis lesês associadas geralmente s‚o, por ordem decrescente de frequ€ncia: instabilidade cr‡nica, les‚o osteocondral, impacto com processo inflamat‹rio t„bio-fibular distal e impacto anterior com exostose. A investigaƒ‚o diagn‹stica destes pacientes pode ser realizada pelo exame cl„nico associado a m…todos diagn‹sticos, como as radiografias simples e com estresse, ressonŒncia magn…tica e artroscopia, sendo este •ltimo o de maior sensibilidade e especificidade Outro fator que piora o progn‹stico das lesês ligamentares do tornozelo … a associaƒ‚o de varo no retrop…, que foi determinante na evoluƒ‚o para artrose em longo prazo (30 anos). A pesquisa por tomografia computadorizada

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mostrou-se confiável para quantificar o varo. Este fato encoraja instabilidades crônicas associadas a varo do retropé.  Lesões associadas  Roturas parciais e completas dos tendões fibulares longo e curto  Lesão de sindesmose  Fraturas osteocondrais do domo do tálus

a realização da osteotomia valgizante do calcâneo nas   

Fratura da base do quinto metatarsal Neurites por estiramento Fraturas compressão do calcâneo-cubóide

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA FRATURAS DO ESQUELETO EM DESENVOLVIMENTO (Professor Jânio Dantas Gualberto) No que diz respeito • Ortopedia e Traumatologia direcionada • crianƒa, vale salientar que aquela m†xima existente em medicina realmente … verdadeira: “a crianƒa n‚o … um adulto em miniatura”. De fato, em Ortopedia, a crianƒa representa um paciente a parte, com epidemiologia, fisiopatologias e co-morbidades particulares. O fato de a maioria das crianƒas serem muito “arteiras”, isto …, brincam, bisbilhotam, brigam e se machucam com frequ€ncia, faz com que as fraturas sejam uma entidade comum nesta faixa et†ria. Entretanto, vale ressaltar que a maioria dos ossos (sen‚o, todos) ainda est† em processo de desenvolvimento. Por esta raz‚o, existem diferenƒas marcantes entre os ossos da crianƒa e do adulto. Dentre as principais, podemos citar:  A cartilagem articular da criança é muito espessa e, por esta raz‚o, pode n‚o ser visualizada • radiografia simples. Com isso, em determinados traumas que acometam a estrutura articular, podem n‚o ser visualizados na radiografia inicial, nos induzindo ao diagn‹stico de uma mera contus‚o – quando, na realidade, existe uma fratura. Considera-se que, quanto menor for a crianƒa, mais espessa e mais propensa a fraturas … a sua cartilagem.  O periósteo (membran a que reveste o osso) é bastante espesso na criança , o que garante uma consolidaƒ‚o ou cura mais r†pida de determinadas fraturas. Algo em torno de 3 semanas, determinadas fraturas j† podem estar totalmente consolidadas.  O osso em desenvolvimento apresenta uma maior concentração de colágeno . Este fato tem uma desvantagem, que … a maior facilidade de fraturas. Entretanto, a maioria das fraturas s‚o por traƒos simples, e bem menos graves do que as fraturas no adulto.  O osso da crianƒa apresenta mais osso espon joso , o que tamb…m predispê a fraturas simples, e de f†cil tratamento, deixando pouca ou nenhuma sequela.  A presença da placa de crescimento talvez seja uma das principais diferenƒas entre o osso em desenvolvimento e o osso de adultos. Nesta regi‚o, ocorre o crescimento ‹sseo mais intenso da unidade ‹ssea. Quanto mais pr‹xima a fratura estiver da placa de crescimento, maior … o poder de remodelamento e de cura da deformidade. Todavia, fraturas desta regi‚o podem predispor a alteraƒês do crescimento ‹sseo.  A presenƒa de ligamentos mais fortes faz com que as luxaƒês sejam entidades pouco frequentes na crianƒa, sendo mais f†cil a les‚o ‹ssea do que a luxaƒ‚o articular. A les‚o de ligamento cruzado anterior na crianƒa tamb…m … uma condiƒ‚o rara, devido a esta caracter„stica.

A SPECTOS A NATƒMICOS E H ISTOL‡GICOS DOS O SSOS Como vimos a prop‹sito de Cap„tulos anteriores, os ossos podem ser classificados quanto as suas dimensês, tamb…m na crianƒa, da seguinte forma: ossos longos e curtos (nos membros); ossos irregulares (v…rtebras); ossos chatos (osso do quadril, crŒnio e esc†pula); ossos sesam‹ides (localizam-se entre os tendês para aumentar a forƒa de traƒ‚o dos mesmos). De uma forma geral, estes ossos se formam e se desenvolvem de duas formas:  Ossificação membranosa: forma-se, primeiramente, o peri‹steo e, a partir dele, o restante da massa ‹ssea. Ex: ossos chatos e clav„cula.  Ossificação endocrondral: o osso se forma a partir de um centro cartilaginoso. Ex: membros e coluna. O osso da crianƒa pode ser dividido, anatomicamente, em: ep„fise; met†fise; placa de crescimento (localizada entre a ep„fise e a met†fise, ela s‹ existe no osso em desenvolvimento, sendo respons†vel pelo crescimento longitudinal do osso, juntamente ao peri‹steo); di†fise; e n•cleos de ossificaƒ‚o (presentes, por exemplo, na regi‚o do cotovelo, e que d‚o origem aos epic‡ndilos do •mero). OBS1: Cada cartilagem de crescimento apresenta um percentual de atividade particular. O •mero proximal, por exemplo, … respons†vel por 80% do crescimento deste osso, enquanto que apenas 20% … responsabilidade da placa distal. Isso significa que fraturas ao n„vel do •mero proximal, a depender do grau da fratura, pode haver um comprometimento importante do crescimento deste segmento. Por outro lado, essa regi‚o tem um alto poder de remodelamento, podendo curar a fratura mais rapidamente. No f€mur, ocorre o contr†rio: a regi‚o proximal deste osso … respons†vel por 30% de seu crescimento, enquanto que a sua porƒ‚o distal … respons†vel por 70%. Por esta raz‚o que boa parte dos ortopedistas preferem fechar o crescimento da placa na presenƒa de

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fraturas proximais do f€mur, evitando a progress‚o da fratura – entretanto, mesmo encerrando o crescimento que ocorre na regi‚o proximal do f€mur, o crescimento do osso ser† pouco prejudicado, pois o maior centro de crescimento do f€mur localiza-se no terƒo distal. Por esta raz‚o, … sempre importante conhecer o percentual de crescimento de cada cartilagem para ter noƒ‚o do potencial de regeneraƒ‚o de fraturas e o progn‹stico quanto a remodelaƒ‚o. Assim, temos: Osso Úmero Rádio Ulna Fêmur Tíbia Fíbula

Proximal 80% 25% 80% 30% 55% 60%

Distal 20% 75% 20% 70% 45% 40%

FRATURA DO TER•O DISTAL DO A NTEBRA•O DA CRIAN•A As fraturas da parte mais distal do antebraƒo em crianƒas correspondem a 75% das fraturas deste segmento. Destas, apenas 10% s‚o isoladas do r†dio – quase 80% delas envolvem o r†dio e a ulna. Cerca de 10% dessas fraturas ocorrem descolamento epifis†rios distais; 80% delas ocorrem por trauma direto, em quedas com a m‚o estendida. Do ponto de vista classificat‹rio, estas fraturas de antebraƒo podem ser classificadas em:  Fisária: quando ocorre deslocamento epifis†rio.  Endetação (toros): … assim chamada porque seu aspecto radiogr†fico … semelhante aos n‹s do tronco de bambu.  Galho verde: fraturas incompletas, em que h† a quebra de apenas uma cortical ‹ssea, de modo que a outra permaneƒa „ntegra. Considera-se este caso como a •nica forma de fratura incompleta que cursa com desvio de eixo ‹sseo.  Fratura completa: ocorre fratura das duas corticais ‹sseas.  Deformação plástica: embora possa n‚o ser considerada um tipo de fratura por alguns autores, a deformidade pl†stica acontece devido a riqueza em col†geno do osso em desenvolvimento. Por esta raz‚o, o osso pode deformar-se, mas sem fraturar. Necessita de tratamento como qualquer outra fratura.

QUADRO CLÍNICO O quadro cl„nico pode variar, mas … comum que o paciente chegue ao pronto-socorro acompanhado pelos pais e relatando dor importante na regi‚o fraturada. Edema e deformidade ‹ssea podem ser vis„veis no foco. No que diz respeito ao estudo radiogr†fico da fratura, devemos utilizar pelo menos duas incid€ncias: AP e perfil.

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TRATAMENTO As fraturas em terƒo distal de antebraƒo devem ser devidamente reduzidas e imobilizadas com gesso axilopalmar ou bráquio-palmar (imobilizando uma articulaƒ‚o antes e depois do foco fratur†rio). Entretanto, em determinadas fraturas metafis†rias, diferentemente de adultos, podemos utilizar apenas o gesso em luva (fraturas em bambu, por exemplo, podem ser tratadas com esse tipo de imobilizaƒ‚o, associada a uma boa analgesia). Para crianƒas maiores com fraturas simples, podemos lanƒar m‚o de imobilizaƒês provis‹rias (como talas), que podem ser removidas para o banho. Na crianƒa De uma forma geral, o tratamento definitivo da maioria das fraturas de antebraƒo em crianƒas difere do adulto. Alguns casos que seriam cir•rgicos para um adulto, necessitando de placas e parafusos, por exemplo, podem ser simplesmente tratadas com reduƒ‚o incruenta e imobilizaƒ‚o. Isso ocorre porque a musculatura do adulto, mesmo depois da tentativa de reduƒ‚o, pode promover uma instabilidade ‹ssea e dificuldades para uma boa consolidaƒ‚o. O mesmo n‚o ocorre na crianƒa. A maior facilidade que a crianƒa tem para com o tratamento conservador … devido ao maior poder de remodelaƒ‚o ‹ssea, que n‚o ocorre no adulto. Portanto, para fraturas fechadas em crianƒas de uma forma geral, sempre devemos dar prefer€ncia ao tratamento conservador. Entretanto, diante dos casos citados abaixo, devemos optar pelo tratamento cir•rgico da fratura de antebraƒo na crianƒa. Este tratamento consiste na utilizaƒ‚o de fios de Kirschner, que consistem em hastes met†licas pontiagudas (que n‚o s‚o utilizados em adultos).  Irredutibilidade de fratura  Fraturas associadas com s„ndrome  Instabilidade na manutenƒ‚o da reduƒ‚o compartimental  Fraturas associadas com s„ndrome de t•nel do  Fraturas associadas ipsilaterais da regi‚o do carpo (compress‚o do nervo mediano) cotovelo (“cotovelo flutuante”)

DISCUSSÃO DE CASOS Caso 1. Paciente masculino, 6 anos, com hist‹rico de queda de bicicleta e deformidade isolada em antebraƒo distal. Foram feitas radiografias em AP e perfil (figura ao lado). Em AP, observa-se fratura completa de r†dio e ulna em regi‚o metafis†ria; nesta incid€ncia, observa-se desvio lateral dos fragmentos (em direƒ‚o ao r†dio); em perfil, observa-se desvio posterior. Quanto ao diagn€stico, tem-se uma fratura de regi†o metafis•ria de ossos do antebra‡o com desvio lateral e anterior. Provavelmente, pelo desvio da fratura, percebe-se que a crian‡a caiu da bicicleta e se apoiou com a m†o em extens†o. Quanto ao tratamento, se esta mesma fratura ocorresse em um paciente adulto (com mais de 16 anos), sem sombra de dˆvida, a cirurgia seria a melhor conduta a ser adotada devido ‰ maior a‡†o muscular e instabilidade na regi†o. Na crian‡a, podemos realizar uma redu‡†o incruenta (sob anestesia, de preferŠncia) e imobiliza‡†o com gesso axilo-palmar. A coloca‡†o de placas estaria contra-indicada, uma vez que a crian‡a s€ apresenta 6 anos, e tal conduta prejudicaria o crescimento €sseo. Al„m disso, pela proximidade da fratura da placa de crescimento €sseo, o poder de remodela‡†o „ bem maior. Se a tentativa da redu‡†o incruenta n†o obter sucesso, ainda assim n†o est• indicada a utiliza‡†o de placas – devemos lan‡ar m†o de fios de Kirschner para corre‡†o do eixo €sseo. Em resumo, o melhor tratamento para esta crian‡a „ a redu‡†o incruenta e imobiliza‡†o com gesso, cerca de 6 horas ap€s o trauma (tempo necess•rio para obter uma situa‡†o de jejum).

Caso 2. Paciente masculino, 5 anos, com hist‹rico de trauma, apresenta-se com dor e deformidade em arco na regi‚o do antebraƒo. A radiografia realizada est† dispon„vel na figura ao lado (em A). Da an•lise das radiografias, nota-se que h• uma deformidade pl•stica, pois n†o h• viola‡†o da cortical €ssea, embora haja um desvio importante. Foi realizada ent†o uma redu‡†o incruenta e imobiliza‡†o com gesso, seguida de controle radiogr•fico (B).

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Caso 3. Paciente de 7 anos com fratura regi‚o diafis†ria de antebraƒo. Radiografia (A e B) evidenciou fratura completa de r†dio e ulna com desvios diferentes. Foi tentada reduƒ‚o incruenta em bloco cir•rgico, contudo, n‚o se obteve sucesso. Depois de tentado o tratamento conservador, mas sem sucesso, devido à irredutibilidade da fratura, devemos prosseguir com o tratamento cirúrgico, que consiste, neste caso, na fixação intramedular com fios de Kirschner (figuras C e D), no intuito de manter o eixo dos ossos. Aplica-se, depois disso, uma tala axilo-palmar que deve ser mantida até a retirada dos fios, por algo em torno de 6 a 8 semanas.

Caso 4. Paciente masculino, de 6 anos, com fratura em ossos do antebraƒo em n„veis diferentes (figura A). O paciente tem o diagn‹stico de osteopetrose (“osso de m†rmore”), uma doenƒa caracterizada pelo aumento da espessura da cortical ‹ssea e da rigidez do osso. O osso chega ser t‚o duro (e pouco el†stico), que se torna mais suscept„vel • fraturas. Foi tentada uma reduƒ‚o incruenta, mas sem sucesso, pois n‚o se obteve o retorno • posiƒ‚o anat‡mica (devido • diferenƒa entre os n„veis das fraturas). Embora a redução não tenha obtido sucesso, a evolução do paciente com 4 semanas (figura B) mostra uma consolidação não-anatômica da ulna que sofreu remodelaŒ•o Žssea, com cerca de 13 semanas (figura C). Se fosse em um paciente adulto com osteopetrose, a evolução da fratura seria bem mais complicada.

FRATURAS F IS…RIAS EM GERAL Localizada entre a ep„fise e a met†fise ‹ssea, a fise (ou linha epifis†ria) corresponde • regi‚o do osso onde est† presente a placa de crescimento, sendo, portanto, a estrutura caracter„stica do esqueleto imaturo respons†vel pelo crescimento longitudinal do osso (endocondral), juntamente com o peri‹steo. A maioria das fises … extra-articular, com exceƒ‚o da fise do f€mur, •mero e r†dio proximais. Tal informaƒ‚o … importante, pois a fise funciona como uma barreira natural a certas infecƒês, impedindo, em alguns casos, que a osteomielite evolua para a artrite s…ptica, por exemplo. Entretanto, como a capsular articular engloba a regi‚o proximal do f€mur, •mero e r†dio, o paciente pode evoluir de uma osteomielite para uma artrite s…ptica, ou vice-versa, caso a infecƒ‚o ocorra nestes locais.

HISTOLOGIA DA FISE Histologicamente, a fise … formada por quatro zonas:  Zona germinativa: mais pr‹xima da regi‚o epifis†ria, … formada por c…lulas indiferenciadas, sendo respons†vel pela formaƒ‚o das demais c…lulas.  Zona proliferativa: formada por c…lulas dispostas em colunas.  Zona hipertrófica ou maturação: … a regi‚o mais fr†gil da fise, onde geralmente ocorre o descolamento epifis†rio desta estrutura.  Zona de calcificação: … a regi‚o matriz, formada pelo anel pericondral e sulco de Ranvier. Ž nutrida pelos vasos da regi‚o metafis†ria A vascularizaƒ‚o … estabelecida pelos vasos epifis†rios (que nutrem as c…lulas germinativas e adjacentes) e vasos metafis†rios (que nutrem as c…lulas da zona calcificada e adjac€ncias).

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EPIDEMIOLOGIA Os seguintes dados epidemiol‹gicos devem ser levados em consideraƒ‚o quando nos referimos •s lesês de fise ‹ssea:  As fises encontram-se comprometidas em 20 a 30% dos casos de fratura, sendo mais comum em crianƒas maiores (9 a 11 anos de idade)  Crianƒas menores lesam mais as met†fises do que as fises  Lesês m•sculo-esquel…ticas: 15% das lesês nas crianƒas  As fises distais s‚o mais acometidas que as proximais QUADRO CLÍNICO  Dor  Edema  Impot€ncia funcional

 

Equimose Deformidade

EXAMES AUXILIARES  Radiografias simples, com incid€ncias especiais ou raios-X comparativo;  Ultrassonografia (… muito importante, principalmente em crianƒas menores e rec…m-nascidas devido • riqueza de cartilagem nos ossos em desenvolvimento)  Tomografia computadorizada (TC)  RessonŒncia nuclear magn…tica (RNM) e cintilografia CLASSIFICAÇÃO DE SALTER-HARRIS Em 1963, as fraturas fis†rias foram divididas em 5 tipos por Salter e Harris. Em 1969, esta classificaƒ‚o foi modificada por Rang, que acrescento o tipo VI. Tipo

I

II

III

IV

V

VI (Rang)

Demonstração

Descrição Consiste no simples descolamento da fise, em que h† o deslocamento em um s‹ plano, sem que haja fraturas ou arrancamentos ‹sseos. Caracteriza-se por:  Mais comum em pacientes de baixa idade  Tocotraumatismos  Fraturas patol‹gicas (raquitismo, osteomielite, escorbuto)  Localizaƒ‚o mais frequente: f€mur e •mero proximal. Acomete a placa de crescimento e se continua para a met†fise, formando um fragmento metafis†rio em forma de triŒngulo (triŒngulo de Thurston-Holland). Ž o tipo mais comum das lesês fis†rias (75%). Caracteriza-se por:  Mais comum em pacientes acima de 10 anos, acometendo a zona de Ranvier  Comum em fraturas patol‹gicas (raquitismo, osteomielite, escorbuto)  Localizaƒ‚o: raquitismo, osteomielite, escorbuto Consiste em uma fratura intra-articular, atingindo a ep„fise e se propagando para fise, poupando a met†fise. Suas caracter„ticas s‚o:  Pouco frequente  Localizaƒ‚o: t„bia proximal e distal, falanges H†, neste caso, um traƒo de fratura vertical que passa pela ep„fise, fise e met†fise. Tamb…m constitui uma fratura intra-articular e grave.

Consiste em uma les‚o ou destruiƒ‚o total da placa epifis†ria que, muitas vezes (durante sua fase inicial), n‚o … diagnosticada atrav…s de radiografias simples. Apresenta o pior progn‹stico. Devemos sugerir o seu diagn‹stico quando o paciente apresenta um hist‹rico de trauma importante na regi‚o e cl„nica sugestiva, mesmo diante de uma “radiografia inocente”, devemos propor o diagn‹stico de uma fratura fis†ria Salter-Harris tipo V. Suas caracter„tcas s‚o: Pouco frequente; Comum em fraturas por press‚o axial; Articulaƒ‚o em plano •nico; Localizaƒês: joelho e tornozelo. N‚o existe tratamento espec„fico para esta les‚o; deve-se apenas atuar nas sequelas. A fratura fis†ria Salter-Harris tipo VI, na realidade, consiste em uma modificaƒ‚o feita por Rang (1969) e que corresponde a uma les‚o perif…rica da fise. Ž muito rara e … pouco considerada na literatura em geral.

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TRATAMENTO O tratamento da fratura fisária depende de sua classificação baseada nos critérios de Salter-Harris. Desta forma, temos:  O tratamento conservador por meio de redução incruenta pode ser uma opção para as fraturas Salter-Harris tipo I e tipo II, que apresentam prognóstico bom e por serem lesões extra-articulares. Pode-se usar três tentativas para a redução da lesão; se não houver sucesso, deve-se optar pela cirurgia.  O tratamento cirúrgico pode ser opção para as lesões de Salter-Harris intra-articulares (III e IV) e para as lesões extra-articulares (I e II) que não responderam ao tratamento conservador. Ao se optar por este tipo de terapia, a cirurgia deve ser minimamente invasiva, através da técnica de síntese mínima. Pode-se optar pelo uso de fios, que devem ser retirados assim que houver consolidação da lesão. O tratamento cirúrgico com síntese mínima deve levar em consideração os seguintes dados:  Incapacidade de manutenção da redução  Presença de lesões cutâneas  Grandes articulações  Politraumas  Presença de edema importante  Complicações vasculares O acompanhamento do paciente deve ser efetivo, no intuito de diagnosticar complicações precocemente (prevenindo deformidades, como a deformidade em valgo comum ao nível do joelho). O seguimento do paciente deve ser de, no mínimo, 6 meses a 2 anos. A orientação dos pais sobre as possíveis complicações é fundamental. LESÕES FISÁRIAS ESPECIAIS  A fratura de Tillaux é uma fratura Salter-Harris tipo III intra-articular do tornozelo, que acomete a porção ânterolateral da epífise tibial. É uma fratura comumente negligenciada, de diagnóstico difícil e que, muitas vezes, passa despercebido. O seu tratamento cirúrgico é necessário, com a necessidade de restabelecer a anatomia da articulação.  A fratura triplanar é uma outra fratura articular que ocorre apenas em crianças caracterizada por uma linha de fratura Salter-Harris que atinge a superfície articular, a fise e a metáfise, ocasionando um desvio rotacional exuberante. O tratamento cirúrgico deve obedecer a síntese mínima. FATORES PROGNÓSTICOS  Tipo de lesão da placa epifisária: quanto maior o grau de Salter-Harris, pior o prognóstico.  Idade na qual foi acometida: quanto mais jovem a criança, melhor o poder de remodelação e melhor o prognóstico.  Suprimento sanguíneo da epífise  Método de tratamento, que deve ser o mínimo invasivo possível.  Lesão aberta ou fechada

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COMPLICAÇÕES  Fus‚o da fise, e consequente encerramento do crescimento ‹sseo local  Dist•rbios do crescimento  Deformidades angulares ou rotacionais: traumas na regi‚o lateral da fise de uma articulaƒ‚o faz com que a regi‚o medial continue crescendo, predispondo • formaƒ‚o de uma deformidade em valgo; o contr†rio … verdadeiro.  Sobrecrescimento ‹sseo  DiscrepŒncia  Pseudoatroses  Artrose precoce  Necrose

FRATURAS DO C OTOVELO EM C RIAN•AS As fraturas do cotovelo em crianƒas … uma condiƒ‚o de alta incid€ncia. Sua etiologia, entretanto, vem se alterando frente ao mundo moderno: antigamente, era muito comum fraturas decorrente de quedas de †rvores e jogos de futebol; atualmente, o relato etiol‹gico est† mais voltado para quedas de patins, patinetes, bicicletas, etc. Juntamente • etiologia, a filosofia de tratamento tamb…m sofreu alteraƒês. Era muito comum o tratamento conservador deste tipo de fratura; hoje, a tend€ncia … mais cir•rgica. Isso ocorreu, em parte, pela facilidade de disseminaƒ‚o de informaƒês, graƒas aos avanƒos dos meios de comunicaƒ‚o. Com isso, a populaƒ‚o em geral tomou maior conhecimento acerca das complicaƒês do tratamento conservador, fazendo com que a conduta preconizada atualmente se estabelecesse como cir•rgica. Al…m disso, as tend€ncias atuais fazem com que os m…todos diagn‹sticos e a cirurgia de correƒ‚o da fratura de cotovelo se caracterizassem pela invas‚o m„nima. Isso se deve aos avanƒos tecnol‹gicos (t…cnicas percutŒneas), intensificador de imagem, TC, RNM, US, instrumental el…trico, material de osteoss„ntese e as t…cnicas de navegaƒ‚o. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS A incid€ncia das fraturas de membros superiores, de um modo geral, … de 65 – 75%, sendo bem mais incidente do que as fraturas de membros inferiores na crianƒa. O cotovelo, em especial, responde por 7 – 10% das fraturas desse membro e, com relaƒ‚o •s principais fraturas de seus componentes, temos:  Supracondilar (79,8%)  C‡ndilo lateral (16,9%)  Epic‡ndilo medial (12,5%)  Outras (1%) BASES ANATÔMICAS O cotovelo consiste em uma articulaƒ‚o sinovial dotada de, pelo menos, tr€s componentes: a articulaƒ‚o •mero-radial (entre o cap„tulo do •mero e a cavidade glenoidal ou f‹vea da cabeƒa do r†dio), a articulaƒ‚o •meroulnar (entre a tr‹clea e a incisura troclear da ulna) e a articulaƒ‚o r†dioulnar proximal (entre a circunfer€ncia articular da cabeƒa do r†dio e a incisura radial da ulna). No cotovelo, existem n•cleos de ossificaƒ‚o, como o medial (que d† origem ao epic‡ndilo medial) e o lateral (que d† origem ao epic‡ndilo lateral). Com o passar do tempo, a tend€ncia … que esses n•cleos de ossificaƒ‚o fechem completamente. A maturidade esquel…tica, no que diz respeito ao cotovelo, … alcanƒada em torno de 14 a 16 anos. Entretanto, esta ossificaƒ‚o n‚o acontece de forma homog€nea, sendo diferente para cada estrutura com relaƒ‚o ao tempo e ao sexo. Esse fato faz com que algumas fraturas possam passar desapercebidas em idades inferiores. Da„ a importŒncia de sempre correlacionar os dados cl„nicos aos radiol‹gicos. A vascularizaƒ‚o do cotovelo … ampla, tanto extra como intra-‹ssea. Isso ocorre porque a irrigaƒ‚o do cotovelo se d† pelas in•meras anastomoses que ocorrem pelas art…rias colaterais oriundas da A. braquial, A. ulnar e A. radial.

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Na articulação do cotovelo, existe a presença de uma cápsula articular, que é revestida e protegida externamente por um coxim gorduroso, tanto anterior como posteriormente (mas que não é visto na radiografia). Existem também uma série de ligamentos que, na criança, são bastante fortes e, por esta razão, é mais fácil ter uma fratura de cotovelo do que uma luxação (diferentemente do adulto).

EXAME RADIOGRÁFICO O estudo radiográfico do cotovelo deve constar de, pelo menos, duas incidências: AP e perfil (esta incidência deve ser feita de tal maneira que a diáfise do rádio deva coincidir com o capítulo umeral; para isso, o antebraço deve estar em flexão de 90º com relação ao braço). Desta forma, temos:

Podemos utilizar, todavia, outros ângulos ou incidências para estudo desta articulação. O ângulo de Baumann, por exemplo, é uma incidência cujos raios tangenciam a região fisária do capítulo do rádio, formando uma angulação importante para avaliação das reduções anatômicas na vigência de fraturas condilianas. Outra incidência especial é a incidência de Jones, feita de forma axial, também serve para avaliar a redução dos côndilos. As radiografias de comparação, que consistem avaliação de radiografias dos dois cotovelos e na comparação entre os seus elementos, serve para diferenciar fraturas de condições fisiológicas.

FRATURAS SUPRACONDILIANAS As fraturas condilianas podem ocorrer em qualquer fase da vida, mas o seu pico encontra-se entre 5 e 7 anos de idade (média de 6,7 anos). Quanto ao sexo, os meninos são mais acometidos do que as meninas (3:2), sendo o lado esquerdo mais acometido do que o direito.

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Em boa parte dos casos, o mecanismo de les‚o envolve a queda com a m‚o estendida e com o antebraƒo em extens‚o. Cerca de 7% dos casos est‚o associados com lesês neurais, embora possam tamb…m estar associados a outras lesês, tais como: r†dio distal, escaf‹ide, •mero proximal, etc. Cerca de 12 a 15% dessas fraturas cursam com diminuiƒ‚o do pulso (embora a maioria dos casos seja decorrente apenas de um espasmo arterial). Por esta raz‚o, apenas 2 a 4% dos pacientes com este tipo de fratura necessitam de tratamento cir•rgico. Felizmente, a isquemia de Volkmann s‹ ocorre em 0,5% dos casos. Mecanismo de lesão. Segundo Kocher, cerca de 98% dos casos ocorrem com o antebraƒo em extens‚o e apenas 2%, com o antebraƒo em flex‚o. Realmente, … mais prov†vel que crianƒas com fratura supracondiliana tenha sofrido queda com antebraƒo em extens‚o (geralmente, a fratura com antebraƒo em flex‚o est† mais relacionada com a fratura de ol…crano). A queda com o cotovelo em extens‚o acontece com a m‚o espalmada e com o antebraƒo em supinaƒ‚o, de forma que todo impacto da forƒa … transmitido ao cotovelo. Embora o peri‹steo do cotovelo da crianƒa seja bastante espesso e est†vel, a energia cin…tica (que depende, neste caso, da velocidade e altura de onde a crianƒa cai) pode determinar o rompimento deste peri‹steo, causando uma fratura com desvio. Desta forma, o desvio mais comum da fratura de cotovelo … p‹stero-medial (75%), ap‹s queda com cotovelo estendido e antebraƒo em supinaƒ‚o. Comumente, h† les‚o do nervo radial pelo fragmento proximal da fratura. Um outro tipo de desvio … o p‹stero-lateral (que ocorre em 25% dos casos), sendo decorrente de quedas com o cotovelo estendido, mas com o antebraƒo em pronaƒ‚o. Neste caso, … mais comum a les‚o do nervo mediano e da art…ria braquial (47%). Quadro clínico.  Dor, edema, impot€ncia funcional  Deformidade  Sinal de Kimerson: equimose anterior com deformidade posterior do cotovelo (Dimple sign) Avaliação clínica. O exame neurol‹gico … importante por determinar uma eventual les‚o nervosa pr…via • fratura. Para isso, avaliase a sensibilidade (superficial e profunda) e a forƒa muscular (embora seja de dif„cil avaliaƒ‚o neste caso). Os reflexos n‚o devem ser testados. Deve-se pesquisar clinicamente, tamb…m, a s„ndrome compartimental, atrav…s da “s„ndrome dos 4 P’s” de Griffiths:  Pain (dor)  Pallor (palidez)  Pulselessness (aus€ncia de pulso)  Paralysis (paralisia) Classificação para fraturas supracondilianas. A literatura traz, pelo menos, tr€s tipos de classificaƒ‚o para as fraturas supracondilianas. A mais importante delas … a classificaƒ‚o de Gartland. As demais, est‚o resumidas na tabela abaixo. Classificação de Rogers (1978)  Normal  Completa  Galho verde  Deformidade pl†stica

Classificação de LaGrange e Rigault  Sem desvio  Desvio em um plano  Desvio em dois planos  Totalmente deslocada, sem contato

A classificação de Gartland (1959) divide as fraturas supracondilianas em tr€s tipos. A medida em que vai aumentando cada classificaƒ‚o, aumenta-se a gravidade e piora o progn‹stico.  Tipo I: fratura supracondiliana, incompleta e sem desvio.  Tipo II: fratura supracondiliana completa, mas ainda preserva algum contato entre as sali€ncias ‹sseas.  Tipo III: fratura completa, em que n‚o existe contato entre os fragmentos ‹sseos.

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Tratamento. O tratamento das fraturas das lesões supracondilares leva em conta o tipo de fratura segundo à classificação de Gartland. Desta forma, temos:  Tipo I de Gartland: a conduta consiste em tratamento conservador, com imobilização gessada após 3 a 4 semanas da fratura (a aplicação tardia do gesso leva em conta à formação importante de edema na região). Para evitar a síndrome compartimental, podemos utilizar a tala axilo-palpar provisioriamente.  Tipo II de Gartland: para o tratamento das fraturas de cotovelo tipo II, devemos subclassificá-la em dois tipos: o Tipo II estável: procede-se com a redução incruenta e imbolização gessada após 4 semanas. o Tipo II instável: redução e, posteriormente, fixação percutânea (com fios).  Tipo III de Gartland: tenta-se, inicialmente, uma redução incruenta e, se não for possível, deve-se utilizar fixação percutânea. A manobra de redução incruenta deve seguir um determinado esquema sistemático, como: anestesia do paciente, tração + contra-tração longitudinal; correção dos desvios (varo e valgo); manter o antebraço em supinação (nos casos de desvio postero-lateral) ou mantê-lo em pronação (nos casos de desvio postero-medial). Feita a redução, devese proceder com a fixação percutânea, uma técnica eficaz de baixo custo e com permanência mínima no hospital, fato este de grande importância, pois previne infecções. Quando, mesmo depois das manobras, não se consegue reduzir a lesão ou conseguiu-se reduzir, mas com instabilidade articular muito grande, devemos lançar mão da redução aberta (redução cruenta), que pode ser feita por vários acessos cutâneos (sendo a via posterior a mais utilizada). Quanto ao pós-operatório desses pacientes, devemos considerar o seguinte:  Tala gessada  Elevação  Radiografias de controle  Diminuição da carga  Remoção dos implantes  Reabilitação: geralmente, recupera-se muito bem, sem a necessidade de fisioterapia, e consiste em:  Analgesia  Diminuição do edema  Relaxamento muscular  Estimulação sensitivo-motora Quanto aos tipos de fixação, podemos lançar mão da fixação percutânea com fios cruzados (cruzando o foco fraturário), que consiste em um procedimento de baixo custo, eficaz e com permanência hospitalar mínima, evitanto, também, desvios rotacionais. Os fios devem ser retirados em torno de 6 semanas. Complicações.  Consolidação viciosa: por redução inadequada, podendo causar o cúbito varo (braço em radiola).  Distúrbio do crescimento: mais comum em lesão de fise medial (podendo causar o cúbito varo), por hipercrescimento do capítulo.  Ossificação heterotópica (ossificação em local onde existe massa muscular)  Rigidez articular  Hipotrofia/fraqueza muscular

FRATURAS DO CÔNDILO LATERAL As fraturas do côndilo lateral correspondem a cerca de 18,5% das fraturas de cotovelo, sendo classificadas, na maioria das vezes, como lesões de Saltis-Harris tipo IV. Geralmente, são decorrentes de quedas por cotovelo estendido, por compressão axial ou por valgo. A fratura do côndilo lateral pode ser classificada em:  A. Fratura incompleta  B. Fratura completa, mas com desvio menor do que 2mm.  C. Fratura completa com desvio maior que 2mm.

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A principal complicação deste tipo de fratura é a pseudo-artrose e o deslocamento intra-articular. Outra complicação importante é o cúbito valgo progressivo, que pode causar distensão e paralisia tardia do nervo ulnar. Caso haja esta condição, devemos realizar uma osteotomia e promover uma e transposição (anteriorização) deste nervo. Diante destas complicações, tem-se uma maior preocupação em indicar-se a cirurgia, devendo-se evitar a redução incruenta. Contudo, devemos observar as seguintes condições:  Para fraturas sem desvio ou com deslocamentos menores que 2mm  uso de talas e observação clínica do paciente.  Para deslocamentos maiores que 2mm  tratamento cirúrgico com fixação percutânea com fios de Kirschner (o gesso é incapaz de manter a redução)

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA SÍNDROME DA CRIANÇA ESPANCADA (Professor Carlos Rava)

Os maus-tratos f„sicos • crianƒa podem ser definidos como uso da forƒa f„sica de forma intencional, n‚oacidental, praticada por pais, respons†veis, familiares ou pessoas pr‹ximas da crianƒa ou adolescente, com o objetivo de ferir, danificar ou destruir esta crianƒa ou adolescente, deixando ou n‚o marcas evidentes (Deslandes, 1994). A s„ndrome da crianƒa espancada “se refere, usualmente, a crianƒas de baixa idade, que sofreram ferimentos inusitados, fraturas ‹sseas, queimaduras etc. ocorridos em …pocas diversas, bem como em diferentes etapas e sempre inadequada ou inconsistentemente explicadas pelos pais” (Azevedo & Guerra, 1989). O diagn‹stico … baseado em evid€ncias cl„nicas e radiol‹gicas das lesês. A “s„ndrome do beb€ sacudido” … uma forma especial deste tipo de maustratos e consiste de lesês cerebrais que ocorrem quando a crianƒa, em geral menor de 6 meses de idade, … sacudida por um adulto. Estima-se que cerca de 55% das crianƒas que sofrem maus-tratos possuem idade inferior a 4 anos de idade. Cerca de 75% dos casos os agressores s‚o pais, familiares ou respons†veis legal pela crianƒa. Estima-se que cerca de 25% das crianƒas v„timas de viol€ncia f„sica vem a ‹bito. 1

OBS : As lesês produzidas nas crianƒas s‚o ocasionadas por diferentes tipos de golpes, gerando sinais e sintomas diversos que devem ser avaliados pelo m…dico. Os mais comuns s‚o hematomas, equimoses, queimaduras e fraturas.

CLASSIFICA•‚O Classicamente os maus-tratos s‚o divididos nos seguintes tipos:  Maus-Tratos f„sicos:  Abuso: F„sico; Sexual; Emocional  Neglig€ncia e abandono

ASPECTOS L EGAIS Em raz‚o da atividade que exercem, algumas pessoas est‚o legalmente obrigadas a denunciar tais casos, sob pena de serem responsabilizadas. T€m essa obrigaƒ‚o o m…dico professor e o respons†vel pelo estabelecimento de atenƒ‚o • sa•de e de ensino fundamental, pr…-escola e creche. A omiss‚o desses funcion†rios configura infraƒ‚o administrativa prevista no Artigo 245 do Estatuto da Crianƒa e Adolescente.

ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE - LEI 8069/90 Art. 245. Deixar o m…dico, professor ou respons†vel por estabelecimento de atenƒ‚o • sa•de e de ensino fundamental, pr…-escola ou creche, de comunicar • autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmaƒ‚o de maus-tratos contra crianƒa ou adolescente: Pena - multa de tr€s a vinte sal†rios de refer€ncia, aplicando-se o dobro em caso de reincid€ncia.

Al…m de responder ao processo pela pr†tica de mencionada infraƒ‚o administrativa contra as normas de proteƒ‚o • crianƒa e ao adolescente, o m…dico que deixar de fazer a referida comunicaƒ‚o ainda estar† sujeito a processo criminal pelo comprometimento da contravers‚o penal prevista no Artigo 66, inciso II, da Lei das Contravenƒês Penais.

COMO NOTIFICIAR Tr€s ‹rg‚os do poder p•blico t€m atribuiƒês legais para tomar provid€ncias imediatas nos casos de den•ncia de crianƒas ou adolescentes v„timas dos diversos tipos de viol€ncia citadas anteriormente.  Conselho Tutelar: ‹rg‚o de exist€ncia obrigat‹ria em todos os munic„pios  Delegacia de Polícia  O Ministério Público atrav…s da Promotoria da Justiƒa da InfŒncia e Juventude.

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QUANDO NOTIFICAR A lei brasileira não se refere a prazo para notificação da violência, entretanto, entende-se que a comunicação aos órgãos responsáveis deve ser feita o mais rápido possível após o diagnóstico de maus-tratos físicos, abuso sexual, negligência e etc. Este entendimento se baseia no fato de, em algumas situações, medidas imediatas e urgentes, possam ser salvatórias para as crianças/adolescentes, no aspecto de prevenir novas lesões.

SIGILO PROFISSIONAL De acordo com as Leis descritas abaixo, previstas pelo Código Penal Brasileiro, o médico pode violar o sigilo profissional quando diante de violência contra criança, sustentada também pelo próprio ECA, ou seja, o dever de denunciar lastreia-se no princípio fundamental do ECA, de que todas as crianças e adolescentes tem o direito de proteção integral da família, sociedade e Estado. Por isso, todo fato que o exponha a situação de risco deve merecer imediata providência do Ministério Público, Conselho Tutelar, que têm a obrigação de garantir os direitos fundamentais que lhe são assegurados, de sorte de colocá-los a salvo de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.

CÓDIGO PENAL Divulgação de Segredo Art. 153 - Divulgar alguém, sem justa causa, conteúdo de documento particular ou de correspondência confidencial, de que é destinatário ou detentor, e cuja divulgação possa produzir dano a outrem: Pena - detenção, de 1 (um) a 6 (seis) meses, ou multa. Violação do Segredo Profissional Art. 154 - Revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem: Pena - detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano, ou multa.

ASPECTOS CLˆNICOS SITNOMATOLOGIA  Relacionada com os pais  Perda de controle Emocional  História confusa e contraditória  Responsabilizam o irmão ou outra pessoa  Demora na busca do atendimento, para desaparecimento das lesões e dificultar o diagnóstico  Desinteresse pela situação  Inapropriada compreensão da situação 

Relacionada com a crianças  Ferimento inexplicável  Evidências de desnutrição e desidratação  Alimentação ou medicação imprópria  Ingesta alcoólica ou de drogas  Excessivamente segura ou medrosa  Preocupação demasiada pelo cuidador  Acidentes repetitivos  É vista pelos pais como diferente ou má

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Revelação de fatos irrelevantes Uso de drogas ou álcool Despertam reação negativa da equipe Recusam consentir diagnósticos posteriores Não são localizados quando necessário Doença mental Não mostram interesse parental

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Castigada por ter se ferido Lesões Cutâneas repetidas Fraturas repetidas Abuso sexual Ferimentos que não são mencionados Crianças com falta de higiene, desnutridas, desidratadas, mostrando abandono.

ANAMNESE De um modo geral, a síndrome apresenta certas particularidades clínicas, facilitando ao médico formular tal hipótese: anamnese insatisfatória, ou não compatível com a apresentação clínica da criança; idade dos pais entre a segunda e terceira década de vida; fraturas múltiplas; evidências de traumas múltiplos (estágios evolutivos distintos das variadas lesões); lesões características da síndrome: a) fraturas transfisárias; b) fraturas escalonadas de costelas (praticamente patognomônicas, quando presentes em diferentes fases de consolidação); c) fratura da escápula.

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Portanto, durante a anamnese sugestiva de maus-tratos, a hist‹ria coletada pelo m…dico … incompat„vel com as lesês presentes nas crianƒas. Geralmente pode-se perceber nessas crianƒas fraturas e traumas m•ltiplos, em diferentes est†gios de desenvolvimento. Devem ser observadas as seguintes situaƒês:  Hist…ria incompat•vel com as les†es existentes - freq‘entemente, nesses casos, a les‚o … relacionada a um fato acidental ou a uma atitude da pr‹pria v„tima que n‚o condiz com a gravidade do quadro;  Les†es incompat•veis com o est‡gio de desenvolvimento da crianâ - alegaƒ‚o de que o acidente teria sido provocado por uma atitude da pr‹pria v„tima, n‚o sendo este ato compat„vel com a idade e o desenvolvimento motor da v„tima;  Relatos discordantes quando o respons‡vel ‰ entrevistado por mais de um profissional em diferentes momentos - a adoƒ‚o de estrat…gias como estas possibilitam a detecƒ‚o de relatos falsos. Da„ a importŒncia de uma atuaƒ‚o interdisciplinar e a discuss‚o dos casos por equipe multiprofissional;  Relatos discordantes quando se entrevistam os respons‡veis separadamente - mesmo que haja coniv€ncia dos respons†veis no acobertamento da viol€ncia, informaƒês relacionadas ao detalhamento do suposto acidentem n‚o s‚o ventiladas quando se formula a hist‹ria mentirosa;  Relatos discordantes quando se entrevista a v•tima e os respons‡veis separadamente;  Supostos acidentes ocorridos de forma repetitiva e/ou com freqŠ‹ncia acima do esperado – geralmente relacionados • suposta hiperatividade, m† „ndole, desobedi€ncias etc. da crianƒa;  Suposto acidente para o qual a procura de socorro m‰dico ocorre muito tempo ap…s o evento;  DinŒmica familiar denotando falta de estrutura est‡vel - embora n‚o seja patognom‡nico de maus-tratos, … sabido que a viol€ncia contra a crianƒa … mais freq‘ente nos lares onde a relaƒ‚o familiar … prec†ria ou prejudicada pelos sucessivos conflitos. Alcoolismo e uso de drogas il„citas tamb…m aumentam a ocorr€ncia de maus-tratos f„sicos na fam„lia;  Problemas maternos relacionados • gravidez – m‚e solteira, gravidez indesejada, n‚o comparecimento •s consultas de pr…-natal, tentativas frustradas de abortamento, separaƒ‚o do casal etc;  Relato dos pais sobre experi‹ncias pr…prias de terem sofrido alguma forma de viol‹ncia na infŒncia. Caracter•sticas Cl•nicas.  Lesês de pele  Desnutriƒ‚o, anemia e desidrataƒ‚o mostrando abandono  Contus‚o de ‹rg‚os internos  Fraturas  Abuso sexual e emocional  Retardo mental  Lesês cariosas  Les‚o intra-ocular Aspectos Ortop‰dicos. Do ponto de vista ortop…dico, podemos identificar fraturas das mais variadas, atingindo ossos de todo o esqueleto, ossos do crŒnio, face, t‹rax, membros superiores e inferiores, as quais se apresentam em diferentes fases de consolidaƒ‚o, porque ocorreram em dias e por espancamentos diferentes; as lesês t„picas se encontram nas met†fises dos ossos longos e constam da separaƒ‚o de pequenos fragmentos ‹sseos na regi‚o da linha epifis†ria. As fraturas de costelas, em diferentes fases de consolidaƒ‚o, praticamente confirmam a s„ndrome da crianƒa espancada. Em resumo, temos:  Fraturas que atingem todo o esqueleto – crŒnio face t‹rax e membros  Diferentes fases de consolidaƒ‚o  Les‚o t„pica – metafis†ria de ossos longos, com padr‚o de trauma de baixa energia. S‚o fraturas provocadas por torƒ‚o, ocasionando um padr‚o t„pico de les‚o em espiral.  Fraturas de costelas em diferentes fases de consolidaƒ‚o fecham o diagn‹stico

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DIAGN‡STICO DIFERENCIAL O médico no diagnóstico da síndrome da criança espancada deve ser cauteloso, fazendo o diagnóstico diferencial com as seguintes patologias: osteogênese imperfeita, insensibilidade congênita a dor, escorbuto, lues congênita, doença de Caffey, múltiplas fraturas no raquitismo grave, hipofosfatemia, leucemia, neuroblastoma metatársico, sequelas de osteomielite e artrite séptica. As patologias que entram no diagnóstico diferencial apresentam características clínicas, físicas, radiológicas, laboratoriais e evolutivas que facilitam sua caracterização, ocorrendo o mesmo com a criança espancada, quando podemos encontrar diferentes tipos de lesões associadas a castigos infligidos às crianças, na maioria das vezes em crianças até quatro anos, as quais deverão sempre ser investigadas pelo médico.

MANEJO

DA CRIAN•A ESPANCADA Cabe ao médico que atende as emergências formular a hipótese, levantando suspeita, para que seja confirmada ou não, a partir da denúncia. Já que aproximadamente 50% das crianças que retornam ao lar voltam a ser espancadas e, destas, 20% acabam evoluindo para a morte, é importante que o diagnóstico seja precoce e cabe ao médico socorrista o papel fundamental de formular a hipótese, a partir do exame minucioso efetuado. Frente a suspeita, órgãos competentes (como o Conselho Tutelar) devem ser informados, a fim de que maiores investigações sejam feitas, para a devida confirmação e providências de ordem legal para a proteção do menor. A denúncia formulada pelo médico pode necessariamente não ser confirmada, após investigação profunda por entidades de proteção do menor, o que evidentemente trará inconvenientes para as partes envolvidas, à exceção da criança, que por todos será protegida. A negligência da não formulação da hipótese da síndrome da criança espancada, além do mal que trará à vítima e à sociedade também, será passível de crime por omissão.

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MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DESENVOLVIMENTO DOS MEMBROS INFERIORES E SUAS PRINCIPAIS AFECÇÕES (Professor Carlos Rava) Os membros inferiores (MMII) comeƒam a se formar a partir da 5ª e 6ª semanas do desenvolvimento embrion†rio; Na s…tima semana, todo o membro inferior sofre rotaƒ‚o medial; No per„odo gestacional restante, sofrer† press‚o da parede uterina, sendo o f€mur press‚o lateral e a t„bia press‚o medial. Ap‹s o nascimento e at… o final do desenvolvimento esquel…tico os membros inferiores sofrer‚o modificaƒês. Ao nascimento o f€mur nasce com antevers‚o de 30-40 graus e na idade adulta ter† cerca de 15•; A t„bia apresenta torƒ‚o interna aproximada de 15-20• ao nascimento e, na idade adulta, ter† torƒ‚o externa de 20•. A maioria das alteraƒês no desenvolvimento dos MMII vistas durante a pr†tica cl„nica nada mais s‚o que variantes fisiol‹gicas, de modo que o papel do m…dico baseia-se apenas na orientaƒ‚o dos pais quanto a natureza da “deformidade” e que, a maioria, apresenta um bom progn‹stico e evoluƒ‚o natural para normalidade.

EPIDEMIOLOGIA  As alteraƒês dos MMII s‚o muito frequentes em beb€s e crianƒas, constituindo, quase sempre, uma regra.  A maioria delas se d† pela posiƒ‚o intra-uterina: rotaƒ‚o interna do p…, rotaƒ‚o externa das penas, etc.  Invariavelmente, a maioria das deformidades corrige-se com o crescimento. DIAGN‡STICO  Geralmente, o problema … reparado pelos pais ou cuidadores que, ao observar o aspecto dos p…s durante a marcha, referem o problema ao Ortopedista de maneira aflita, muitas vezes.  Alteraƒês no perfil rotacional dos membros inferiores (vide adiante).

PERFIL R OTACIONAL DOS MEMBROS I NFERIORES Durante o exame f„sico, … necess†rio avaliar o perfil rotacional dos MMII, no intuito de detectar alteraƒês rotacionais dos membros inferiores. Este perfil … constitu„do pela an†lise dos seguintes dados:  Ângulo de correção do passo (10 graus): consiste no Œngulo que o eixo longitudinal (ou p‹stero-anterior) do p… faz com uma linha traƒada entre ambos, seguindo o plano sagital. H†, portanto, uma leve rotaƒ‚o externa de 10 – 20• com relaƒ‚o a este plano.  Avaliação da rotação dos quadris (18 m, metade da infância): a crianƒa … posicionada em dec•bito ventral e, de maneira ativa, deve ser induzida a rotacionar o quadril, para dentro (rotaƒ‚o interna, figura A) e para fora (rotaƒ‚o externa, figura B). Na crianƒa, a rotaƒ‚o interna … maior do que a externa.  Ângulo coxa-pé (RN medial, normal 10 lateral): a crianƒa, em dec•bito ventral, flete o joelho a 90• e, com o aux„lio do goni‡metro (figura C), avalia-se o Œngulo formado entre o eixo crŒnio-caudal da coxa e o eixo p‹stero-anterior do p….  Adução metatarsal (segundo dedo) tamb…m denominado de índice oval, pois a medida deste parŒmetro se faz a partir da an†lise do alinhamento entre o centro do coxim do calcŒneo (que tem forma de ovo) e o segundo metatarsal. Desta forma, com o aux„lio de uma r…gua, devemos dividir este ovo calcŒneo no meio e a r…gua deve coincidir, justamente, com o segundo metatarsal. Se a r…gua passa pelo quarto metatarsal, diz que o p… est† desviado internamente; se ela tangencia o h†lux, conclui-se que o p… est† desviado externamente.

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DEFORMIDADE R OTACIONAL DOS MEMBROS INFERIORES São alterações fisiológicas, que devem ser corrigidas com o tempo. O objetivo deste item é o de identificar as alterações, comparando-as com a idade de acometimento da criança. O fato de a criança apresentar marcha em rotação interna é algo aceitável até uma determinada idade. Quando se persiste a deformidade, inicialmente fisiológica, optamos pelo tratamento conservador e/ou cirúrgico. CAUSAS DE MARCHA EM ROTAÇÃO INTERNA  Anterversão femoral aumentada: conceitualmente, a anteversão é uma angulação para anterior do eixo longitudinal do colo do fêmur com relação a um plano que tangencia os côndilos femorais. No infante, este ângulo de antetorsão é de 1 aproximadamente 35º; no adulto, diminui para cerca de 14º (ver OBS ). Quando a anteversão é muito acentuada, há uma rotação interna excessiva da perna. O diagnóstico da anteversão femoral excessiva é feito por volta de 2 anos de idade (até porque, toda criança, até esta idade, possui anteversão femoral aumentada) e, em 80% dos casos, há correção até os oito anos de idade. Muito raramente, ocorre após os 8 anos de idade. No exame clínico, podemos evidenciar rotação interna excessiva. A osteotomia derrotatória pode corrigir a deformidade após os 8 anos.  Torção tibial interna (TTI): é comum até os 18 meses de vida. Todos os RN têm torção tibial interna média de 15 graus, como resultado da posição intra-uterina. Cerca de 80% das crianças com menos de um ano, e que andam com rotação interna, tem TTI e, apenas 1/3, tem metatarso adulto. O tratamento conservador com gesso ou bota não é efetivo, e deve ser desestimulado. A torção tibial interna corrige-se espontaneamente. A maior parte da correção ocorre nos primeiros dois anos, e continua durante o crescimento. Não se deve operar antes dos 10 anos; se for necessário, o tratamento cirúrgico somente deve ser feito após esta idade, através do ato operacional denominado de osteotomia metafisária distal (10 graus, coxa-pé).  Metatarso adulto: consiste na alteração postural congênita do pé bastante frequente, sendo observada nos infantes. É uma alteração postural intra-uterina, que se torna mais evidente entre os 6-12 meses de idade, sendo classificada uma deformidade flexível (isto é: sofre correção com a manipulação). Segundo os estudos, não há como prever quais os pés sofrerão correção espontânea antes dos 3 anos de idade; entretanto, somente um em 9 pacientes com metatarso adulto necessitará de tratamento conservador com gesso seriado. Devemos optar pelo gesso seriado nos pés que não sofrem correção com a manipulação (tratamento que dura cerca de 8 semanas, com trocas de gesso seriadas). Após 3 anos, o melhor tratamento é cirúrgico, com liberação do tendão do abdutor do hálux e da articulação do primeiro tarso-metatarsiano. Caso esta alteração não seja corrigida prontamente, a deformidade passa a ser não-flexível (ou estruturada), o que dificulta ou impossibilita sua correção. 1

OBS : Relação entre idade e o grau de anteversão femoral: Idade Nascimento 1 ano 5 anos 15 anos

Anteversão 35 graus 30 graus 25 graus 15 graus

CAUSAS DE MARCHA EM ROTAÇÃO EXTERNA  Contratura em rotação externa: é uma alteração postural intra-uterina que se mantém durante o primeiro ano de vida. Tais crianças têm o hábito de dormir em decúbito ventral, com os pés virados para fora, o que demora a regressão da deformidade. Durante a avaliação do perfil rotacional, a criança mostra uma rotação externa bem maior do que a rotação interna (padrão contrário ao normal), de modo que a rotação interna praticamente não é conseguida. Tem bom prognóstico e, por volta do segundo ano de vida, já ocorreu a correção espontânea.  Torção tibial externa (TTE): ocorre em crianças com idade superior a 5 anos. Inicialmente, a criança tem TTI (que é normal até os 2 anos) e, com o passar dos anos, apresentará uma TTE de cerca de 10-20º (a partir dos 5 anos). Nos casos mais acentuados, pode haver história familiar associada e pode ser secundária a anteversão femoral acentuada. Deve-se optar por correção cirúrgica quando a rotação for maior que 40º, lançando mão da osteotomia metafisária distal.

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DEFORMIDADE A NGULAR DOS MEMBROS INFERIORES Ao longo do desenvolvimento do indiv„duo, desde a infŒncia at… a idade adulta, os membros inferiores sofrem uma s…rie de adaptaƒês, que s‚o fisiol…gicas. Segundo a tabela a seguir, podemos evidenciar que, de in„cio, os neonatos possuem um varismo de 10 a 15• graus fisiol‹gicos; a partir dos 18 meses de vida, passam a apresentar angulaƒ‚o neutra, com correƒ‚o do varo; aos 3 anos de idade, possuem valgo m†ximo (momento em que, comumente, a m‚e refere que, ao correr, a crianƒa bate os joelhos); e, com 6 a 7 anos, passam a apresentar valgo definitivo. Portanto, denominamos deformidades angulares dos membros inferiores (MMII) quando ocorrem alteraƒês do padr‚o fisiol‹gico. Idade RN 18 meses 3 anos 6–7 anos

Graus Varo de 10 – 15• Neutro Valgo m†ximo Valgo

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OBS : Crit‰rios de atenˆŽo. Alguns fatores devem ser cuidadosamente considerados, com a finalidade de se indicar a radiografia ortost†tica (de p…) dos membros inferiores.  Deformidade angular acentuada  Envolvimento assim…trico  Baixa estatura  Hist‹ria familiar positiva CAUSAS DE DEFORMIDADE ANGULAR  Varismo: distŒncia intercondilar maior de 5 cm em qualquer idade (investigar raquitismo). Quando persistir ap‹s os 2 anos, devemos proceder da avaliaƒ‚o radiogr†fica para excluir doenâ de Blount, que consiste em um dist•rbio do crescimento da parte medial da t„bia proximal, possivelmente secundaria a forƒas compressivas em excesso durante a fase de varismo fisiol‹gico. Ž mais comum nas seguintes ocasiês: crianƒas negras, sobrepeso e que iniciam a marcha precocemente. O tratamento da doenƒa de Blount consiste no uso de ‹rteses que tracionam o joelho pra dentro. Tal tratamento funciona at… os 4 anos de idade; ap‹s isto, a deformidade s‹ pode ser corrigida por meio de cirurgia.  Valgismo: quando o genu valgo persistir ap‹s a idade esquel…tica de 11 anos nas meninas e 12 anos nos meninos, a possibilidade de correƒ‚o espontŒnea … remota. DistŒncias intermaleolares maiores que 7,5 – 10 cm apresentam poucas chances de correƒ‚o. O tratamento … feito com epifisiodese. AVALIA••O 2 Caso a crianƒa apresente alguns dos crit…rios de atenƒ‚o citados na OBS , devemos proceder com radiografia ortost‡tica dos membros inferiores (“orstost†tica”, isto …, em p…, para evitar a correƒ‚o do peso que pode ocorrer em dec•bito). Por meio deste exame, podemos avaliar os seguintes parŒmetros:  DistŒncia intercondilar: a crianƒa deve ser posicionada em p… para procedermos da avaliaƒ‚o da distŒncia entre os dois c‡ndilos femurais, de sua face interna (avaliar genu varo).  DistŒncia intermaleolar: para avaliar o genu valgo.  ‘ngulo tibiofemoral: avaliado durante a radiografia em ortostatismo. O normal deste Œngulo se faz na forma de uma linha traƒada a partir do centro da cabeƒa do f€mur e que deve passa pelo centro do joelho, terminando no centro do tornozelo (linha conhecida como eixo mecŒnico dos membros inferiores). O eixo anat’mico, por sua vez, corresponde • linha que segue a di†fise ‹ssea. Normalmente, o eixo mecŒnico e anat‡mico da t„bia s‚o correspondentes; j† o eixo mecŒnico do f€mur possui 5• de discrepŒncia com relaƒ‚o ao eixo anat‡mico. Desta forma, temos:  Na presenƒa de um genu valgo, o eixo anat‡mico da t„bia passa mais lateralmente ao eixo mecŒnico;  Na presenƒa de um genu varo, o eixo anat‡mico da t„bia passa mais medial ao eixo mecŒnico. TRATAMENTO  Observaƒ‚o peri‹dica  Esclarecer aos pais  Alteraƒês nos calƒados (como o uso de botas) ou exerc„cios n‚o alteram a hist‹ria natural 2  Se a deformidade for excessiva e/ou houver a presenƒa de crit…rios de atenƒ‚o (ver OBS ), podemos proceder com a hemi-epifisiodese na adolesc€ncia, que consiste em um bloqueio crescimento fis†rio da metade contralateral ao desenvolvimento acentuado, a depender do tipo de deformidade (se … varo ou valgo). Existem gr†ficos que servem para acompanhar a deformidade angular do joelho; atrav…s deles, podemos indicar ou n‚o o tratamento atrav…s da epifisiodese.

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DEFORMIDADE DOS P †S PÉ PLANO O p… plano fisiol‹gico … caracterizado como sendo estruturas com arcos plantares (“cava” do p…) muito baixos ou ausentes quando submetidos • carga. Ž considerada a deformidade dos MMII mais comum na infŒncia. Na maioria dos casos, s‚o flex„veis, pois o arco se mostra presente quando se retira a carga (esta correƒ‚o est† associada a presenƒa de frouxid‚o ligamentar comum na infŒncia ou a uma hipermobilidade articular). Embora seja classificado como uma deformidade, o p… plano … uma condiƒ‚o perfeitamente funcional e, geralmente, assintom†tica. A regularizacao pode ser espontŒnea com o crescimento. História natural. Toda crianƒa apresenta, ao inicio, a marcha de graus vari†veis de p…s planos. Aos 3 anos, a hipermobilidade articular diminui e a tend€ncia a formaƒ‚o do arco plantar ocorre por volta dos 5 a 6 anos. Dados estat„sticos d‚o conta que 97% de p…s planos aos 18 meses corrigem espontaneamente e 4% de p…s planos aos 11 – 12 anos. Somente ap‹s os 10 anos de idade podemos afirmar que a presenƒa do p… plano j† n‚o … mais fisiol‹gica, e sua correƒ‚o espontŒnea … mais improv†vel. Tratamento.  Clinicamente n‚o … incapacitante  Calƒados ortop…dicos n‚o tem efeito  Exerc„cios n‚o t€m efeito  Orientaƒês aos pais sobre a evoluƒ‚o natural  Teste de Jack: consiste no aparecimento do arco plantar ao realizar a dorsiflex‚o do h†lux.

PÉ TORTO O p… torto … uma deformidade complexa que compromete estruturas ‹sseas e partes moles, cuja principal deformidade se d† no t†lus. Ž bilateral em 50% dos casos, com incid€ncia de 2:1 homem em relaƒ‚o a mulher. Pode ocorrer nas seguintes formas:  Equino do retrop…  Aduƒ‚o e superaƒ‚o do m…dio-p…  Varo do calcŒneo  Cavo do antep… Classificação.  P… torto cong€nito (PTC) postural (corrige mais facilmente)  PTC idiop†tico  PTC teratol‹gico Anomalias congênitas associadas. Ž necess†rio examinar a crianƒa como um todo e ficar atento ao desenvolvimento motor do paciente, no intuito de identificar as seguintes anomalias que podem estar associadas (e que devem ser identificadas):  P… torto paral„tico (pode estar associado • mielomeningocele, tumor intra-espinhal, paralisia cerebral)  Artrogripose  Nanismo diastr‹fico  Displasia de Streeter (inerente • formaƒ‚o de bandas de constricƒ‚o intra-uterinas que faz com que a crianƒa se desenvolva como se houvesse um garrote pressionando seus membros, o que pode complicar, inclusive, com amputaƒês intra-uterinas)  S„ndrome de Larsen e S„ndrome de Freeman-Sheldon Tratamento. Os tratamentos que podem ser considerados para o p… torto s‚o:  Método de Ponseti (90% de bons resultados que persistiram ao longo dos anos) consiste em trocas seriadas semanais de gesso cruro-pod†lico logo ap‹s o nascimento, corrigindo as deformidades. Faz-se 6 trocas em m…dia, podendo chegar at… 10 trocas. Ap‹s retirar o gesso, devemos utilizar a ‹rtese, por mais 6 meses.  Liberação cirúrgica “a la carte” (que consiste na correƒ‚o cir•rgica seriada do fator causador da deformidade, na medida em que for necess†ria). Deve ser feita em torno de um ano de idade. Ap‹s 1 ano de idade, indicamos

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o tratamento cirúrgico, até porque, o gesso não tem mais efeito. A cirurgia é procedida através da secção e retirada das partes moles. Portanto, o tratamento deve ser iniciado logo após o nascimento com manipulação seriada e gesso (a cada semana, o pé da criança é suavemente estendido pelo ortopedista e a deformidade vai sendo corrigida gradativamente). Após cada manipulação é feita imobilização com gesso. A resposta a este tipo de procedimento é boa em muitas crianças. Quando não se consegue uma boa posição do pé com manipulação seriada e gesso, o tratamento cirúrgico deve ser considerado. A idade ideal da cirurgia do pé-torto congênito (PTC) permanece controversa. Há ortopedistas que recomendam a realização do procedimento nas primeiras semanas de vida, mas não há, na literatura, registros que realmente comprovem que crianças operadas precocemente apresentam melhores resultados. Além disso, quanto mais nova a criança, mais difícil a cirurgia e maior a possibilidade de hiper-correção ou correção insuficiente. A maioria dos cirurgiões concordam que a melhor idade para tratamento cirúrgico é entre três meses e um ano de idade. A cirurgia consiste de alongamento de tendão e liberação de ligamentos e da cápsula articular retraída, sabendo que as partes moles no pé torto são mais resistentes do que a parte osteocartilaginosa. No pós-operatório, o pé é imobilizado com gesso por três meses. A alta do hospital é precoce, mas a criança deve continuar sendo observada em casa. No caso de febre, aumento da dor, aumento do edema acima e abaixo do gesso, drenagem de secreções ou dedos dos pés frios, a criança deve ser reavaliada pelo ortopedista. A possibilidade de infecção ou compressão pelo gesso será investigada. O resultado da cirurgia é, geralmente, satisfatório, mas existe possibilidade de recorrência com o crescimento.

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DOENÇAS DO QUADRIL NA INFÂNCIA (Professor Jânio Dantas Gualberto) Algumas patologias s‚o importantes por afetarem a articulaƒ‚o do quadril no esqueleto imaturo. O n‚o diagn‹stico destas patologias na faixa et†ria que elas demonstram seus primeiros sinais, pode levar a graves repercussês cl„nicas no adulto, como dor e claudicaƒ‚o decorrentes do encurtamento do membro e osteoartrose precoce. As patologias mais comuns s‚o:  Luxaƒ‚o cong€nita do quadril, que acomete crianƒas desde o nascimento  Doenƒa de Legg-Calv…-Perthes, que acomete crianƒas de 4 a 10 anos  Epifisi‹lise, que acomete no in„cio da adolesc€ncia Independente de qual patologia, a chave do sucesso … a mesma: manter a cabeƒa do f€mur centratada no acet†bulo durante o crescimento, para propiciar uma articulaƒ‚o congruente na fase adulta. Nestas patologias, todo o cuidado deve ser tomado para n‚o lesar os vasos nutridores da cabeƒa do f€mur.

D OEN•A DE LEGG -CALV† -P ERTHES Por definiƒ‚o, a doenƒa de Legg-Calv…-Perthes (DLCP) ou, simplesmente, doenƒa de Perthes, … uma necrose avascular asséptica da epífise femural em crescimento, autolimitada e idiop†tica. Ela atinge crianƒas de 2 a 12 anos com um pico nos 4 anos, nos meninos, principalmente. O suprimento sangu„neo cessa totalmente ou de forma mais comum, parcialmente † cabeƒa do f€mur. A cabeƒa necrosada torna-ae fri†vel, amolecida e deforma com facilidade. Em resumo, o objetivo do tratamento … manter a cabeƒa centrada no acet†bulo, que est† normal (o acet†bulo, neste caso, funciona como uma “forma para a cabeƒa do f€mur”). Em 1909, Waldenstrom estudou a doenƒa e atribu„a a sua fisiopatologia • tuberculose pois, na realidade, a maioria dos pacientes estudados por ele apresentavam esta condiƒ‚o m‹rbida. Entretanto, meses depois, em 1910, tr€s autores estudaram a fisiopatologia da doenƒa individualmente e provaram a sua definiƒ‚o. S‚o eles: Arthur Legg (nos EUA), Jacques Calv… (na Franƒa) e George Perthes (na Alemanha, apesar de ser Ingl€s). Tais autores definiram a doenƒa atrav…s do seguintes pontos:  Necrose idiop†tica da cabeƒa do f€mur  Etiologia desconhecida  Auto-limitada  Acomete o esqueleto imaturo  Pode estar associada ao trauma (Legg, 1909)  Causa atraso da osteog€nese (Calv…, 1910)  Desenvolve-se como um processo inflamat‹rio (Perthes, 1910) ETIOLOGIA Algumas teorias rondam acerca da etiologia da doenƒa, tais como:  Anormalidades da coagulaƒ‚o  Fatores nutricionais (observou-se que pacientes  Infartos ‹sseos m•ltiplos; com baixo peso t€m tend€ncia a desenvolver a  Trauma; doenƒa de Perthes);  Gen…tica;  Fatores combinados. EPIDEMIOLOGIA  Ž uma doenƒa predominante no sexo masculino, na proporƒ‚o ♂4:1♀;  Idade: 2 a 12 anos, com predom„nio dos 4 a 8 anos;  Hist‹rico familiar presente em 1,6 a 20% (acometendo, principalmente, a geraƒ‚o subsequente);  Bilateralidade de 10 a 12%;  Raƒa branca mais propensa;  Acomete mais comumente crianƒas com baixo peso ao nascer.

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PATOGÊNESE A fisiopatologia da DLCP …, em parte, semelhante • patog€nse da necrose idiop†tica do adulto. O que acontece, s‚o pequenos infartos na regi‚o da articulaƒ‚o do quadril por razês ainda desconhecidas, al…m da presenƒa de fatores que inibem a vascularizaƒ‚o desta articulaƒ‚o. Tal condiƒ‚o leva a uma destruiƒ‚o da matriz cartilaginosa, promovendo uma degeneraƒ‚o de todo o complexo do quadril. Desta forma, podemos destacar alteraƒês histol‹gicas da ep„fise ‹ssea e da cartilagem epifis†ria:  Alterações histológicas da epífise  Alterações histológicas da cartilagem fisária  Zona superficial da cartilagem … alargada  Formaƒ‚o de “sulcos” com debris e  Zona intermedi†ria apresenta extravasamento de sangue hipercelularidade e agrupamento das  Alteraƒês na matriz cartilaginosa, que c…lulas em “cachos” n‚o mais calcifica DIAGNÓSTICO CLÍNICO O quadro cl„nico da DLCP pode se caracterizar por:  Dor insidiosa  Atrofia muscular  Limitaƒ‚o do arco de movimento  Teste de Trendelemburg positivo  Alteraƒês na marcha (claudicaƒ‚o) Classicamente, al…m dos fatores epidemiol‹gicos, a crianƒa pode apresentar o relato de dor de aparecimento s•bito e curso insidioso, sem hist‹rico de trauma geralmente. Pode haver dificuldade de movimentaƒ‚o – muito embora, em fases iniciais da doenƒa, n‚o h† limitaƒ‚o importante de movimento. Em fases avanƒadas, pode haver atrofia muscular, principalmente na musculatura gl•tea (M. gl•teo m…dio, principalmente). A limitaƒ‚o do arco de movimento n‚o … via de regra. Ela geralmente ocorre quando a patog€nese da doenƒa … muito avanƒada, o que acaba cursando com destruiƒ‚o da cartilagem, o que pode promover uma condr‹lise (termo an†logo • “atrose” para adultos), o que pode complicar com limitaƒ‚o do arco de movimento. O teste de Trendelemburg revela a insufici€ncia do m•sculo gl•teo m…dio. Como se sabe, o teste … verificado solicitando-se ao paciente que se ap‹ie sobre um s‹ membro inferior; quando ele se ap‹ia sobre o lado afetado, ocorre um movimento de b†scula da bacia, isto …: ocorre um desnivelamento da bacia, de modo que o lado contralateral tende a cair. O teste positivo indica a presenƒa de um quadril inst†vel, principalmente por fraqueza dos gl•teos, dos m•sculos abdutores do quadril ou de coxa vara. As alteraƒês na marcha, na forma de claudicaƒ‚o, tamb…m ocorrem em fases mais avanƒadas. Em fases precoces, pode ocorrer limitaƒ‚o da rotaƒ‚o externa do quadril. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Sinovite transit‹ria do quadril: consiste em um processo inflamat‹rio da sin‹via (c†psula que envolve a articulaƒ‚o do quadril), transit‹ria (2 a 3 dias) e muito comum em crianƒas na faixa entre 2 – 8 anos de idade. Caracteriza-se clinicamente por uma incapacidade que a crianƒa refere em colocar os p…s no ch‚o diante da dor. Pode estar associada a amigdalites e viroses. A principal diferenƒa entre a sinovite transit‹ria do quadril e a doenƒa de Perthes … que nela, n‚o h† nenhuma alteraƒ‚o radiol‹gica, al…m de ser um quadro fugaz (r†pido), e facilmente tratado com a utilizaƒ‚o de antiinflamat‹rios.  Infecƒês, principalmente a pioartrite. Neste caso, o paciente pode cursar com sinais infecciosos francos: febre, queda do estado geral, alteraƒês caracter„sticas do hemograma, limitaƒ‚o importante do movimento.  Doenƒas reumatol‹gicas e hematol‹gicas (principalmente, a anemia falciforme, que tamb…m cursa com dor na regi‚o do quadril). DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Os exames que podem ser utilizados para diagn‹stico imagenol‹gico e avaliaƒ‚o dos est†gios da doenƒa s‚o, em resumo:  Radiografia  Cintilografia  RessonŒncia nuclear magn…tica (RNM)

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Radiografia simples. Deve ser o primeiro exame a ser utilizado. Para esta doenƒa, devemos sempre optar por duas incid€ncias radiogr†ficas:  Radiografia panorŒmica da bacia em incid€ncia Œntero-posterior  Radiografia em dupla abduƒ‚o (posiƒ‚o de Lowenstein ou “da r‚”), para visualizaƒ‚o em perfil do colo e da cabeƒa femural Por meio de parŒmetros radiogr†ficos, … poss„vel, al…m do diagn‹stico da doenƒa, obter dados quanto aos est†gios evolutivos da doenƒa (inicial, intermedi†rio ou final, sendo ela uma doenƒa auto-limitada) e estabelecer classificaƒês para a mesma.

Radiografia da bacia em AP mostrando diminuiƒ‚o do tamanho da cabeƒa do f€mur direito, quando comparamos com a mesma estrutura no lado contralateral, caracterizando uma necrose ass…ptica da cabeƒa do quadril, t„pica da doenƒa de Perthes.

Cintilografia e RNM.  Cintilografia óssea seriada: apresenta um bom valor progn‹stico, pois os achados cintilogr†ficos geralmente precedem os sinais da radiografia (em m…dia, em 3 meses) e favorecem o tratamento precoce. Entretanto, como se sabe, a cintilografia … um exame que, embora seja muito sens„vel, … pouco espec„fico.  RNM: tamb…m consegue fornecer o diagn‹stico mais precocemente do que a radiografia. Entretanto, sua realizaƒ‚o necessita de uma colaboraƒ‚o e imobilizaƒ‚o por parte do paciente – o que nem sempre … poss„vel na faixa et†ria pedi†trica. Al…m disso, os achados da RNM n‚o s‚o muito diferentes dos achados da radiografia convencional. De um modo geral, a RNM mostra achados radiol‹gicos semelhantes • osteonecrose da cabeƒa do f€mur.

ESTÁGIOS EVOLUTIVOS DA DOENÇA As fases ou est†gios evolutivos da doenƒa, descritos por Waldenstr•m (1922) e Jons›ter (1953), s‚o estabelecidos atrav…s de parŒmetros radiogr†ficos, como j† foi esclarecido anteriormente. Atrav…s deste exame por imagem, podemos identificar quatro fases caracter„sticas da doenƒa:  Fase inicial ou est†gio de necrose  Est†gio de fragmentaƒ‚o  Est†gio de reossificaƒ‚o  Est†gio definitivo ou sequela

Ž v†lido salientar, por…m, que nem todos os pacientes cursam com todas estas fases. Embora a doenƒa seja auto-limitada, o progn‹stico e o curso da doenƒa dependem de alguns fatores, que ser‚o vistos mais adiante.

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Estágio Estágio inicial (necrose)

Imagem

Descrição    

Estágio de fragmentação

  

Estágio de reossificação

Aumento das partes moles (sinovite) Núcleo de crescimento é menor do que o contralateral Alargamento do espaço articular medial Imagem de maior condensação, quando comparado a imagem contralateral.

Apresenta-se com maior área de degeneração óssea na forma de necrose Pode se mostrar na forma de radiolucência, na região da fragmentação Pode haver radiodensidade, na região do osso novo que é formado sobre o osso necrótico e afilamento trabecular

 

Presença de achatamento da cabeça do fêmur Maior intensidade de formação de osso novo



A cabeça do fêmur tende a se mostrar com uma aparência semelhante ao normal Geralmente, há uma remodelação completa da cabeça do fêmur quando o tratamento é bem instituído

Estágio final (sequela)



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CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PATHES Também através de parâmetros radiográficos, é possível classificar a doença de Pathes e obter dados objetivos quanto ao seu prognóstico. A título de curiosidade, existem as seguintes classificações para a doença:  Catterall  Slater-Thonpson  Herring et al  Laredo Classificação de Catterall. A classificação de Catterall leva em conta o comprometimento da região anterior da epífise do fêmur, classificando a doença em tipos I, II, III e IV. Quanto maior for o comprometimento da cabeça femural, maior é a classificação e pior é o prognóstico. Catteral.

Imagem

Descrição

Catterall grupo I

  

Envolvimento da porção anterior da epífise Sem colapso Sem alteração metafisária

Catterall gupo IV

  

Comprometimento de toda a epífise Achatamento precoce Envolvimento da placa de crescimento

Classificação de Salter-Thompson. A classificação de Salter-Thompson leva em consideração a fratura subcondral. Tal classificação divide a doença em tipos I e II. Herring et al. Outra classificação também bastante utilizada é a de Herring et al. Sua análise leva em consideração a avaliação do estado do pilar lateral da cabeça femural. Ela é estabelecida através do aspecto radiográfico do quadril em AP, na fase inicial de fragmentação (aproximadamente 6 meses após o início dos sintomas). Ela divide a doença em tipos A, B e C que, a saber, temos: Herring et al.

Imagem

Descrição  

Sem alterações na densidade do pilar lateral Sem perda da altura do pilar lateral

Grupo B

 

Pilar lateral < 50% do original Presença de ossificação substancial

Grupo C



Colapso do pilar lateral acima de 50%

Grupo A

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FATORES PROGNÓSTICOS Os seguintes fatores fazem com que os pacientes apresentem evoluƒês variadas da doenƒa:  Idade: quanto mais jovem o paciente (por volta dos 4 anos de idade), melhor … seu progn‹stico, uma vez que melhor … a remodelaƒ‚o da cabeƒa femural neste grupo de pacientes. Por outro lado, se o paciente desenvolve a doenƒa em torno dos 10 anos de idade, quando a remodelaƒ‚o ‹ssea … bem menor, a possibilidade de sequelas no quadil … muito grande.  Quantidade de necrose: em outras palavras, destacamos este fator progn‹stico como a intensidade da doenƒa.  Outros fatores:  Congru€ncia entre as articulaƒês (se h† ou n‚o centragem)  Grau de deformidade da cabeƒa femoral  Fechamento precoce da placa  Capacidade de remodelaƒ‚o TRATAMENTO Os objetivos do tratamento da doenƒa s‚o:  Prevenir a deformidade e o est†gio final da doenƒa (sequela)  Manter a cabeƒa femoral esf…rica e, desta forma, garantir o arco de movimento;  Manter a cabeƒa femoral centrada no fundo do acet†bulo (contenƒ‚o)





As duas formas de tratamento preconizadas, em resumo, s‚o: Tratamento conservador:  Baseia-se no uso de ‹rteses ou gessos seriados  Bom arco de movimento: traƒ‚o; Petrie; “botox”; etc.  Fisioterapia para o fortalecimento dos m•sculos extensores e abdutores (gl•teos)  Retirada do apoio em pacientes com atitude viciosa e/ou perda do movimento Tratamento cirúrgico:  Para pacientes acima dos 8 anos de idade  Grupos B e B/C lim„trofes  Pacientes em tratamento conservador que cursam com sinais de “cabeƒa em risco”  Contenƒ‚o por osteotomia p…lvica

Tratamento conservador. O tratamento conservador pode se basear em v†rias condutas. Para pacientes que apresentam dor espor†dica, mas que ainda apresentam uma boa amplitude de movimento, podemos optar por seguimento cl„nico e observaƒ‚o do paciente, avaliando sintomas como dor e claudicaƒ‚o e, se necess†rio, lanƒando m‚o de fisioterapia para manutenƒ‚o da amplitude de movimento (ADM) do quadril. Durante esta conduta, n‚o … necess†rio manter o paciente restrito ao leito, mas apenas diminuir suas atividades f„sicas. O tratamento conservador ativo (com o uso de aparelhos) deve ser opƒ‚o se houver restriƒ‚o do arco de movimento. Alguns aparelhos gessados (aparelho de dupla abdução) podem ser utilizados como ‹rteses que mant…m a cabeƒa do f€mur centrada no acet†bulo. A opƒ‚o em manter o paciente acamado e com traƒ‚o cutŒnea (utilizado o aparelho de descarga), no intuito de diminuir a carga sobre o membro acometido, pode ser considerada para est†gios avanƒados com presenƒa de dor intensa. Turek (1994), baseando-se na definiƒ‚o de uma doenƒa auto-limitada, afirmou que 60% dos pacientes com DLCP n‚o necessitam de tratamento, mas apenas de uma observaƒ‚o cl„nica. Por esta raz‚o, tem-se apenas que se manter vigilante quanto aos 40% dos pacientes que podem cursar com complicaƒês e, eventualmente, necessitar de uma conduta mais radical. Portanto, deve-se ter cuidado e atenƒ‚o quanto aos seguintes sinais, que podem sugerir maiores riscos de sequela:  Perda de movimento  Sinais de “cabeƒa em risco”:  Horizontalizaƒ‚o da placa  Sinal de Gage (ossificaƒ‚o na forma de  Subluxaƒ‚o lateral uma “edentaƒ‚o” na regi‚o da ep„fise)  Cistos metafis†rios  Ossificaƒ‚o lateral da ep„fise

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1

OBS : Atualmente, costuma-se utilizar tamb…m tratamento conservador com Botoxœ, no intuito de inibir a contratura da musculatura adutora que geralmente ocorre, promovendo um relaxamento muscular e, consequentemente, a abertura do quadril, garantindo a promoƒ‚o da centralizaƒ‚o da cabeƒa do f€mur no acet†bulo de maneira mais facilitada. 2 OBS : O gesso (‹rtese) pode ser utilizado durante a fase inicial da doenƒa, enquanto se tem limitaƒ‚o do movimento, por cerca de 3 a 4 semanas. Depois de retirada a ‹rtese, deve-se iniciar a fisioterapia para retomar uma boa amplitude de movimento. Tratamento cirúrgico. Na presenƒa de sinais de “cabeƒa em risco” ou na perda acentuada de movimentaƒ‚o, devemos partir para o tratamento cir•rgico. A cirurgia pode ser feita tanto no f€mur como no acet†bulo, com o objetivo principal de manter a cabeƒa do f€mur dentro da c•pula acetabular. Desta forma, temos:  No acet†bulo, podemos optar pela acetabuloplastia, uma cirurgia de contenƒ‚o realizada na forma de uma osteotomia p…lvica na porƒ‚o supra-acetabular, no intuito de recobrir a cabeƒa do f€mur.  No que diz respeito • cirurgia do f€mur proximal, podemos optar por uma osteotomia varizante (cirurgia de contenƒ‚o) ou uma osteotomia valgizante (cirurgia de “salvaƒ‚o”). As t…cnicas que podem ser utilizadas s‚o MacKay (queilectomia) ou a de Quain & Catterall (osteotomia valgizante). De um modo geral, a conduta cir•rgica da DLCP … indicada para pacientes acima dos 8 anos de idade inclusos nos grupos B e B/C lim„trofes de Herring, ou para pacientes em tratamento conservador que cursam com sinais de “cabeƒa em risco”. Nota-se, que ela … contra-indicada para pacientes jovens e com boa amplitude de movimento pois, possivelmente, eles ainda apresentam um bom potencial de remodelaƒ‚o ‹ssea, o que pode ser essencial para o tratamento conservador; al…m disso, se o paciente apresenta um bom arco de movimento, n‚o h† necessidade de centrar a cabeƒa do f€mur de volta ao acet†bulo. Considerações gerais quanto ao tratamento (Hefty & Clarke, 2007).  A cirurgia … contraindicada em pacientes jovens e com bom arco de movimento  N‚o retirar o apoio em pacientes com bom arco de movimento  —rteses e artrodiastases foram indicadas raramente em alguns trabalhos avaliados  Indicar cirurgia em pacientes acima de 8 e com comprometimento importante do arco de movimento.  Cirurgias p…lvicas ou associadas a osteotomias femorais foram mais indicadas do que as osteotomias femorais isoladamente.

EPIFISI‡LISE DO QUADRIL As alteraƒês hormonais pr…-puberdade s‚o respons†veis pela fragilidade da transiƒ‚o entre a cabeƒa e o colo na regi‚o chamada fise. Ž nesta regi‚o cartilaginosa que ocorre parte do crescimento do f€mur proximal. Ocorrendo uma fragilidade da fise, as forƒas entre a cabeƒa e o colo levam ao escorregamento da cabeƒa com consequente deformidade do f€mur proximal. Por definiƒ‚o, a epifisi‹lise do quadril consiste em um deslocamento cranial e anterior do colo em relação à cabeça femoral. Desta forma, a cabeƒa do f€mur permanece dentro do acet†bulo, enquanto que o colo do f€mur se desloca para frente e para cima. Tais mudanƒas s‚o inerentes aos processos hormonais previamente descritos, e apresentam caracter„sticas an†tomo-patol‹gicas espec„ficas.

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ASPECTOS ANÁTOMO-PATOLÓGICOS  Hiperplasia sinovial (inflamaƒ‚o)  Alteraƒês na fise:  Aumento da espessura  Desorganizaƒ‚o das fibrilas de col†geno  Aumento de proteoglicanos e glicoprote„nas  Diminuiƒ‚o da camada de repouso (que passa a ocupar apenas 30% da cartilagem de crescimento; contra os 60 – 70% que ocupa em cartilagens normais)  Aumento da camada hipertr‹fica (que passa a ocupar 80% da cartilagem de crescimento; contra os 15 – 30% que ocupa em cartilagens normais).  Rompimento das camadas proliferativas e hipertr‹ficas 3

OBS : A invers‚o da proporƒ‚o entre as camadas que compêm a cartilagem de crescimento justificam que n‚o h† necessidade de traumatismos para que haja o deslocamento caracter„stico da epifisi‹lise do quadril. Isso difere pois, como foi visto no cap„tulo referente •s Fraturas do Esqueleto em Desenvolvimento, a fratura fis†ria era inerente a traumas de alta energia. No caso da epifisi‹lise, o deslocamento da cabeƒa femural pode ocorrer mesmo sem o hist‹rico de quedas. ETIOPATOGENIA Como j† foi previamente descrito, acredita-se que a epifisi‹lise seja decorrente de um “enfraquecimento” da cartilagem de conjugaƒ‚o, no per„odo de crescimento r†pido (pr…-puberdade), o que … mais comum em torno de 11 anos de idade. EPIDEMIOLOGIA  Ocorre em 0,2 a 10/100.000 habitantes (a depender da populaƒ‚o estudada)  Entre 11 a 14 anos  Homens > mulheres  Esquerdo > direito  Biotipos mais suscept„veis: brevil„neo (como na s„ndrome adiposo-genital de Fr•lich) e longil„neo (s„ndrome de Mikulicz) QUADRO CLÍNICO O quadro cl„nico caracter„stico da epifisi‹lise se manifesta, basicamente, na forma de dor na região do quadril ou face interna da coxa/joelho (devido • compress‚o do nervo obturat‹rio) e, por vezes, pode haver claudicação com ou sem dor. Al…m da dor e da claudicaƒ‚o, pode haver:  Limitaƒ‚o funcional: incapacidade de rotaƒ‚o interna, abduƒ‚o e flex‚o do quadril  Adoƒ‚o de atitude de rotaƒ‚o externa no membro acometido  Sinal de Trendenlenburg positivo: por insufici€ncia do m•sculo gl•teo m…dio.  Sinal de Drehman: acontece quando se faz a flex‚o passiva do quadril e, durante o movimento, o membro acometido realiza uma rotaƒ‚o externa involunt†ria (isto …, mesmo com o paciente anestesiado), quando se esperava um movimento retil„neo. Isso ocorre em face da incapacidade de realizar rotaƒ‚o interna e da flex‚o do quadril. Ativamente, o paciente n‚o consegue realizar este movimento (como j† foi descrito anteriormente). DIAGNÓSTICO POR IMAGEM O diagn‹stico por imagem da epifisi‹lise se d† atrav…s da an†lise radiogr†fica por incid€ncias em AP da bacia. Em fases avanƒadas da doenƒa, a imagem de deslocamento do colo femural com relaƒ‚o a cabeƒa do osso … bem evidente. Entretanto, se faz necess†rio o conhecimento dos seguintes sinais radiogr†ficos para estabelecer um diagn‹stico mais precoce e, com isso, evitar maiores complicaƒês:  Associar dados epidemiol‹gicos e cl„nicos aos achados por imagem  Observar a presenƒa dos seguintes sinais:

Alargamento da placa epifisária: representa um dos sinais mais precoces.

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Alargamento e irregularidade do disco epifisário.

Sinal de Trethowan: acontece quando há violação da linha de Klein, isto é, quando esta linha não tangencia a cabeça femural. A saber, a linha de Klein (1951) é uma linha traçada na margem superior do colo do fêmur, que deve tangenciar a extremidade lateral do núcleo de crescimento (placa epifisária) e a cabeça femural.

Sinal de Steel: sobreposição posterior da placa, com relação ao colo femoral. É um sinal de difícil visualização, e acontece em casos mais avançados.

Radiografia em AP da articulação do quadril esquerdo mostrando, pelo menos, três sinais de epifisiólise: sinal de Trethowan (deslocamento da linha de Klein), alargamento da placa epifisária e deslizamento do colo femoral com relação à cabeça do osso.

CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO GRAU DE ESCORREGAMENTO Através da análise radiográfica do quadril acometido por epifisiólise, podemos classificar esta condição mórbida em quatro estágios (graus de escorregamento): estágio inicial (pré-deslizamento), grau I (leve), grau II (moderado) e grau III (grave). Obviamente, quanto maior o grau, pior o prognóstico.

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   

Pr‰-deslizamento: paciente apresenta fatores epidemiol‹gicos e sintomas, al…m de alguns sinais radiol‹gicos. Grau I: menos de 1/3 de deslizamento. Grau II: mais de 1/3 e menos de 50% de deslizamento do colo com relaƒ‚o • cabeƒa femoral. Grau III: escorregamento de mais de 50% do colo com relaƒ‚o • cabeƒa femoral.

CLASSIFICA••O QUANTO A ESTABILIDADE Segundo Loder et al, a epifisi‹lise tamb…m pode ser classificada em est‡vel (quando o paciente ainda … capaz de caminhar sem a necessidade de muletas, mesmo que seja com dificuldade) ou inst‡veis (quando o paciente j† n‚o consegue mais deambular ou s‹ consegue de deslocar com o aux„lio de muletas, mas sem carga).

TRATAMENTO Atualmente, o tratamento conservador com aparelho gessado n‚o … aceito, pois, para manter a cartilagem de crescimento em posiƒ‚o correta e/ou evitar que ela deslize mais do que j† foi constatado, … necess†ria uma imobilizaƒ‚o (com gesso completo) de, pelo menos, tr€s meses. Para uma crianƒa de 11 a 12 anos, … invi†vel, se n‚o imposs„vel. Al…m de que, o gesso, muitas vezes, n‚o … capaz de estabilizar a cartilagem deslocada. Essas s‚o as razês que dispensam o tratamento conservador com aparelho gessado para epifisi‹lise do quadril. Quando se tem o diagn‹stico de epifisi‹lise, tem-se, ent‚o, indicaˆŽo cir“rgica, sob regime de urg€ncia. Tal conduta, apresenta os seguintes princ„pios: (1) evitar a progress‚o da doenƒa; (2) prevenir condr‹lise e necrose. Sabendo que a doenƒa tem car†ter progressivo, o tratamento tem como objetivo principal a fus‚o completa e precoce da fise. Para isso, podemos lanƒar m‚o de uma fixaˆŽo “in situ” com apenas um parafuso canulado, procedendo com o uso de incisês m„nimas (de 1cm, praticamente), sem ser necess†ria a manipulaƒ‚o ou a reduƒ‚o da les‚o ‹ssea para os casos em fase inicial. Quanto • fixaƒ‚o “in situ”, tratamento cir•rgico preconizado para a epifisi‹lise, temos:  M…todo mais utilizado  Pouco traum†tico  Permite uma reabilitaƒ‚o mais precoce  Fise aberta  Princ„pios: utilizar apenas um •nico parafuso canulado (material de s„ntese) com aux„lio de um fio guia; o parafuso deve ser instalado de forma longitudinal • ep„fise (ou em seu centro) e perpendicular • fise, respeitando uma distŒncia maior que 5mm da linha subcondral (caso contr†rio, pode ocorrer destruiƒ‚o do acet†bulo, o que pode evoluir para uma condr‹lise); deve-se evitar o segmento superior e lateral da cabeƒa do f€mur. 4

OBS : Antigamente, utilizava-se fixaƒ‚o com cerca de tr€s fios de Kirschner; entretanto, … um procedimento associado a complicaƒês, como necrose, condr‹lise e deformidades na regi‚o.

  

No que diz respeito • t…cnica cir•rgica para o tratamento da epifisi‹lise, devemos considerar tamb…m: Grau de escorregamento Tipo (agudo, cr‡nico ou cr‡nico-agudizado) Limitaƒ‚o funcional do quadril

A depender destas vari†veis, a t…cnica cir•rgica pode ser mais dificultosa, o que nos autoriza a realizar algumas manobras de reduƒ‚o menos radicais (uma vez que, praticando reduƒês mais agressivas, h† o risco de desenvolver necrose da cabeƒa femoral). A depender delas, podemos lanƒar m‚o dos seguintes procedimentos:  FixaˆŽo “in situ” com parafuso canulado: … o procedimento mais utilizado, e consiste na fixaƒ‚o da extremidade proximal do f€mur na mesma maneira de como ela … encontrada durante o ato cir•rgico, sem ser necess†ria a sua reduƒ‚o. Ž v†lido ressaltar que, na presenƒa da epifisi‹lise de apenas uma articulaƒ‚o, os estudos defendem a necessidade da fixaƒ‚o bilateral, mesmo que a outra articulaƒ‚o n‚o tenha nenhuma alteraƒ‚o. O parafuso canulado pode ser retirado em torno de 6 a 8 meses ap‹s a implantaƒ‚o.  ReduˆŽo + fixaˆŽo: para os casos de desvio discreto, pode-se optar por realizar pequenas reduƒês com manobras suaves e diretas, no intuito de promover uma situaƒ‚o mais anat‡mica antes de promover a fixaƒ‚o.  FixaˆŽo "in situ” + Queilectomia: para desvios muito grandes, pode-se realizar uma fixaƒ‚o seguida da retirada de um fragmento do acet†bulo, para evitar impactos durante a abduƒ‚o do quadril e, assim, evitar a limitaƒ‚o da mobilidade desta articulaƒ‚o. Na realidade, consiste em um procedimento de exceƒ‚o.  Osteotomia corretiva: procedimento a ser utilizado em casos de desvios grandes e cuja correƒ‚o com fixaƒ‚o n‚o seja poss„vel.

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Estudos mostraram que cerca de 11 – 40% dos pacientes que s‚o submetidos a uma fixaƒ‚o “in situ” (ou a uma fixaƒ‚o “in situ” + reduƒ‚o) e que apresentam incapacidade funcional moderada, devem ser submetidos, futuramente, a uma artroplastia total do quadril (ATQ). Partindo-se do pressuposto que esta patologia acomete faixas et†rias pr…adolescentes (11 a 12 anos de idade, principalmente), podemos concluir que este grupo de pacientes necessitar† de uma ATQ em torno de 20 a 30 anos, o que demonstra a importŒncia do diagn‹stico precoce e do tratamento adequado desta doenƒa. Ž necess†rio frisar, tamb…m, a importŒncia de evitar sequelas que não fazem parte da história natural da doenƒa, como a condrólise e a necrose da cabeƒa do f€mur. Isso quer dizer que, caso estas ocorram, muito provavelmente, houve uma iatrogenia inerente ao tratamento previamente estabelecido ao paciente. Em resumo, o grande objetivo do tratamento … restabelecer a funƒ‚o do paciente, al…m de evitar estas sequelas pr…-citadas. Para isso, podemos praticar a fixação (se necess†rio, pode ser associada a reduƒ‚o) – entretanto, devemos evitar a hiper-redução, uma vez que, ao realizar uma manobra de reduƒ‚o de forma muito intempestiva, fatalmente, o paciente pode evoluir para necrose da cabeƒa do f€mur, o que piora o quadro m‹rbido do paciente por iatrogenia. As osteotomias corretivas, por sua vez, s‚o procedimentos utilizados para deformidades muito exageradas, para as quais, a simples fixaƒ‚o n‚o … poss„vel. As osteotomias podem ser intracapsulares e extracapsulares.  As osteotomias corretivas intracapsulares s‚o realizadas para os casos de fise aberta, para a qual se faz o realinhamento anat‡mico da les‚o. Tem como complicaƒ‚o principal a les‚o do suprimento arterial.  As osteotomias corretivas extracapsulares s‚o praticadas na regi‚o intertrocant…rica (Southwick), evitando deformidades secund†rias. Tem como complicaƒ‚o principal a condr‹lise. SUMÁRIO  Etiologia: ainda desconhecida, mas est† relacionada a alteraƒês histopatol‹gicas na cartilagem de crescimento.  Diagnóstico clínico: apesar de f†cil, ainda … um problema, pois pode passar despercebida.  Exame complementar: radiografia … suficiente.  Tratamento: o Para graus leve/moderados: fixaƒ‚o in situ (se necess†rio, queilectomia). Evitar reduƒ‚o incruenta ou osteotomia intracapsular (se forem necess†rios, realizar de maneira suave e de forma pouco intempestiva). o Para graus moderados/graves: osteotomia corretiva em dois planos.  Complicações: o Condr‹lise: eventualmente, pode ser um passo da hist‹ria natural da doenƒa; entretanto, mais comumente, … causada por iatrogenia. o Necrose: sempre iatrog€nica, principalmente ap‹s medidas intempestivas de reduƒ‚o.

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL (Professor Rosalvo Zósimo Bispo) Ao observar a coluna vertebral de frente, em condiƒês normais, ela deve ser reta, dividindo o tronco simetricamente. No entanto esta mesma coluna observada de lado apresenta curvas que s‚o consideradas fisiol‹gicas (normais). Estas s‚o denominadas de lordose, na regi‚o cervical e lombar, e cifose, na regi‚o tor†cica, sendo que as mesmas t€m convexidades opostas. Em algumas situaƒês, pode haver desvios mais acentuados e considerados patol‹gicos que, al…m de alteraƒês est…ticas e posturais, podem trazer desconforto e limitaƒ‚o da qualidade de vida do paciente. As principais deformidades abordadas neste cap„tulo s‚o: Escoliose e a Cifose.

C ONSIDERA•„ES GERAIS Para o entendimento das deformidades que acometem a coluna vertebral, … de extrema importŒncia o conhecimento da anatomia dessa estrutura. A unidade funcional da coluna … a v…rtebra, classificada como um osso irregular constituido por um corpo e por uma lŒmina. A coluna vertebral de um adulto … formada pelo empilhamento de 33 vértebras organizadas em cinco regiês: 7 cervicais, 12 tor†cicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 cocc„geas. S‹ h† movimento significativo entre as 25 v…rtebras superiores: das 9 v…rtebras inferiores, 5 v…rtebras sacrais est‚o fundidas no adulto formando o sacro e 4 v…rtebras cocc„geas se fundem para formar o cóccix. Sabendo que unidade funcional da coluna … a v…rtebra, podemos destacar as seguintes funƒês desta estrutura:  Proteção, por exemplo, do tecido neural  Suporte do segmento corp‹reo, possibilitando o equil„brio e a postura, al…m do apoio da cabeƒa, exercida pelo Atlas (C1);  Mobilidade, funƒ‚o que permite a realizaƒ‚o de certos movimentos (mesmo que limitados).

POSTURA Outro conceito importante para entender as deformidades coluna … a definiƒ‚o de postura. A postura pode ser definida como o posicionamente adotado pelo corpo (ou segmento dele) com relaƒ‚o a linha que cont…m o centro de gravidade – ou seja, um eixo perpendicular (90•) com relaƒ‚o ao solo. A forƒa gravitacional que define a postura tamb…m … um determinante para a postura de um indiv„duo. Determinantes da Postura. Os determinantes posturais incluem fatores gerais e individuais do indiv„duo. Entre eles podemos citar:  Fatores Gerais: forƒa gravitacional.  Fatores Individuais:  Contornos ‹sseos: alguns pacientes apresentam contornos ‹sseos mais evidentes, especialmente nos indiv„duos mais magros, o que causa uma forte influ€ncia na postura.  Elasticidade ligamentar  Forƒa muscular  Encurtamento miotendinosos: limitam a adoƒ‚o de determinados posicionamentos, e com isso, influenciam na postura.  Grau de inclinaƒ‚o da bacia.

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Força Gravitacional. O desenvolvimento da postura, desde a vida intrauterina, sofre uma influ€ncia intensa da aƒ‚o gravitacional. Desta forma, a coluna vertebral de um beb€ … praticamente composta por uma •nica concavidade anterior; j† a coluna do adulto, possui 4 curvaturas: cervical, tor†cica, lombar e sacral. As curvaturas tor†cicas e sacral (cifoses) s‚o c‡ncavas anteriormente, enquanto as curvaturas cervical e lombar (lordoses) s‚o c‡ncavas posteriormente e convexas anteriormente.  As curvaturas primárias (tor†cica, sacral e cocc„gea), com a concavidade anterior, se desenvolvem na vida intra-uterina.  As curvaturas secundárias (cervical e lombar), com a concavidade posterior, s‚o adquiridas em relaƒ‚o • postura humana ereta com o passar dos anos. Ao nascimento, nota-se, portanto, que a coluna apresenta uma •nica curvatura (cifose em todos os segmentos), com convexidade posterior. Ap‹s o nascimento, no momento em que a crianƒa passa a se sentar, pode-se perceber a formaƒ‚o de uma lordose cervical. A partir do momento em que ela tenta se manter ortost†se, percebe-se a formaƒ‚o da lordose lombar. Na vida adulta, estas curvaturas tornam-se definitivas, de modo que a constituir a lordose cervical, a cifose torácica, a lordose lombar e a cifose sacral. Esta alternŒncia de curvaturas, entre lordoses e cifoses, tem uma importŒncia fundamental para a estabilidade e equil„brio da coluna e, consequentemente, do corpo. 1

OBS : Por definiƒ‚o, nota-se que lordose … o termo dado para as curvaturas da coluna cuja concavidade … voltada para o plano posterior; j† o termo cifose determina a curvatura cuja concavidade … voltada para o plano anterior. O exagero patol‹gico destas curvaturas pode ser designado como hiperlordose e hipercifose, respectivamente.

PADRÃO DE NORMALIDADE Devido •s variaƒês entre os fatores individuais que determinam a postura, … dif„cil afirmar qual o padr‚o normal no que diz respeito • postura. H†, entretanto, o conceito de padrão de normalidade, que consiste em um grupo de crit…rios que, avaliados, auxiliam na exclus‚o de uma postura n‚o-patol‹gica. Devido a isso, … importante saber reconhecer clinicamente um paciente considerado normal, com desvios posturais fisiol‹gicos, j† que existem diversas variedades da normalidade. Analisando a figura ao lado, nota-se que, independente da alternŒncia entre as curvaturas da coluna, h† um equil„brio postural: em geral, a primeira v…rtebra cervical est† no mesmo plano gravitacional a •ltima v…rtebra cocc„gea. Na mesma figura, podemos perceber alguns padrês angulares de normalidade: a lordose cervical … considerada normal aquelas que se encontram em um Œngulo de at… 40•; a cifose tor†cica 20 – 50•; e a lordose lombar entre 30 – 80•.

A figura ao lado, por exemplo, mostra uma paciente (em vista posterior do plano coronal) mostrando uma coluna vertebral aparentemente sem deformidades. Mesmo sem deformidades, … poss„vel perceber uma tend€ncia a presenƒa de pequenas curvaturas ao longo de sua extens‚o, mostrando que a coluna vertebral n‚o … uma estrutura totalmente retil„nea. Essa curvatura possui, entretanto, um limite, ou seja: at… certa intensidade, estes graus de curvatura s‚o considerados normais; para isso, existem valores predeterminados que, uma vez ultrapassados, representam situaƒês que devem ser consideradas patol‹gicas.

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Tomando como base estes padrês de normalidade que os pacientes podem apresentar, podemos identificar, pelo menos, dois desvios que podem ser considerados patol‹gicos:  A escoliose deve ser avaliada com relaƒ‚o ao plano coronal, por ser definida como um desvio lateral acentuado da coluna com relaƒ‚o ao eixo gravitacional (ou ao pr‹prio plano coronal). Em condiƒês normais, ao se utilizar um prumo (instrumento usado na engenharia para avaliar o nivelamento de paredes, por exemplo), deveria haver uma congru€ncia entre o processo espinhoso da v…rtebra proeminente (C7) e o centro da regi‚o sacral; nestes pacientes, entretanto, observa-se que o prumo passa lateralmente ao centro do sacro, revelando um desequil„brio vertebral.  A cifose deve ser avaliada com relaƒ‚o ao plano sagital, pois pode ser definida como um desvio da coluna, para anterior ou posterior, com relaƒ‚o ao eixo gravitacional. Desta forma, o eixo que se inicia em C1 j† n‚o mais passa no mesmo plano que a •ltima v…rtebra cocc„gea.

ESCOLIOSE A escoliose pode ser definida como um desvio lateral da coluna, o que faz com que ela seja mais bem avaliada no plano coronal. Al…m deste desvio lateral, esta deformidade est† associada • rotação vertebral, o que pode ser visualizado no plano transversal (ou axial). Conclui-se a importŒncia de avaliar esta deformidade de forma bi ou tridimensionalmente, incluindo a an†lise dos planos coronal e axial. Em outras palavras, a escoliose se d† por uma descompensaƒ‚o lateral da coluna vertebral (para a esquerda ou direita) associada a uma rotaƒ‚o vertebral. Ž um desvio da coluna no plano coronal acompanhada de uma rotaƒ‚o e de uma gibosidade (corresponde a uma l†tero-flex‚o vertebral). Esta rotaƒ‚o vertebral determina, por exemplo, que, ao exame f„sico, o paciente passe a apresentar uma gibosidade unilateral quando … soliticitado a agaixar-se, de modo que um segmento tor†cico torna-se mais alto que o outro – isso ocorre devido • elevaƒ‚o das costelas no segmento afetado. ETIOLOGIA Diversas s‚o as causas citadas da escoliose. Destas, podemos citar:  Idiop†tica: … a mais frequente das etiologias, e  Traumas Vertebrais consiste em uma situaƒ‚o em que n‚o se pode  Doenƒas reum†ticas identificar uma causa; entretanto, s‹ podemos  Infecƒês afirmar que a paciente possui uma escoliose  Tumores idiop†tica ap‹s excluir todas as outras  Doenƒas Metab‹licas possibilidades etiol‹gicas aqui apresentadas (por  Neurofibromatose isso, trata-se de um diagn‹stico de exclus‚o).  Neuromusculares  Doenƒas Cong€nitas

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – ORTOPEDIA – MEDICINA P8 – 2011.1 2

OBS : Ž importante salientar que a m† postura adotada ao longo dos anos tem pouca ou nenhuma relaƒ‚o para o desenvolvimento de uma escoliose propriamente dita. Tal afirmaƒ‚o se baseia no fato que as alteraƒês provocadas por este fator s‚o sutis, ocorrendo, na maioria das vezes, somente uma situaƒ‚o de desvio lateral, sem rotaƒ‚o vertebral, o que pode ser facilmente corrigido. Com isso, podemos afirmar que esses pacientes possuem uma “escoliose postural”, mas n‚o, uma escoliose patol‹gica propriamente dita. EPIDEMIOLOGIA Ž uma doenƒa que acomete com uma maior frequ€ncia pacientes com idade em torno de 10 anos, ou ainda, no in„cio da puberdade. Estima-se que 3 a 5% da populaƒ‚o pode apresentar tal deformidade, o que n‚o representa um n•mero relativamente baixo, uma vez que levamos em consideraƒ‚o a populaƒ‚o mundial. Com relaƒ‚o ao sexo, a escoliose idiop†tica (principal etiologia) tem uma maior predileƒ‚o pelo sexo feminino. Estudos epidemiol‹gicos demonstraram que, durante a fase infantil, o „ndice de escoliose idiop†tica … baixo (0,5%), elevando-se de forma razo†vel na fase juvenil (10,5%). J† na fase da adolesc€ncia, foi registrado aproximadamente 90% dos casos de escoliose idiop†tica. Esses dados demonstram que a idade de acometimento reflete uma maior problem†tica, devido •s alteraƒês de est…tica e adaptaƒ‚o ao corpo referente • juventude. Al…m disso, nota-se que o grau de hereditariedade desta doenƒa … muito elevado, ou seja, filhas de m‚es com escoliose t€m uma preval€ncia de aproximadamente 27% a 30% para curvas acima de 15•. Ainda em relaƒ‚o a hereditariedade, p‡de-se notar uma alta incid€ncia em g€meos homozig‹ticos (73 a 92%) e em menor proporƒ‚o os dizig‹ticos (36 a 63%). PADRÃO DAS CURVAS  Torácica: a maioria das deformidades tor†cicas ocorre na forma de desvios laterais. Em praticamente 90% dos casos, o desvio … na forma dextro-convexa (isto …, convexidade voltada para o lado direito).  Lombar: ocorre o inverso da tor†cica, pois a convexidade da curvatura est† mais frequentemente voltada para o lado esquerdo, em cerca de 70% dos casos, o que classifica a curvatura como sinistroconvexa.  Toracolombar: caracterizam situaƒês em que a deformidade estende-se desde a coluna tor†cica at… a coluna lombar, ou seja, ambos os seguimentos estar‚o afetados. Nesses casos, a maioria, cerca de 80% dos casos, … dextro-convexa.  Duplas: S‚o situaƒês menos frequentes, caracterizadas por mais de uma deformidade em um mesmo segmento tor†cico. 3

OBS : Nota-se que, para classificar o desvio da curva, devemos analisar para qual plano a convexidade da curva esta voltada e, desta forma, determinar se h† uma escoliose dextro-conversa (convexidade voltada para direita) ou uma escoliose sinistro-convexa (convexidade voltada para esquerda). DIAGNÓSTICO O diagn‹stico da escoliose …, eminentemente, cl„nico, baseando-se em manobras e sinais muito bem avaliados durante o exame f„sico. Entretanto, lanƒa-se m‚o de exames complementares para avaliar o grau e o progn‹stico desta deformidade, o que pode auxiliar em seu tratamento. Exame Físico. Para realizaƒ‚o de um exame completo, … necess†rio que, al…m da presenƒa de uma iluminaƒ‚o adequada, que o paciente esteja despido ou semidespido (usando apenas de roupas „ntimas), no intuito de melhor avaliar o dorso. Depois disso, os seguintes achados podem ser identificados nessas pacientes:  Ombros desnivelados: o Œngulo inferior da esc†pula deve estar localizado em torno da 7• v…rtebra tor†cica. Quando o paciente apresenta escoliose, nota-se que h† um desnivelamento dos ombros.  Teste de Adams: teste em que se solicita para o paciente tocar o solo; com a realizaƒ‚o deste movimento que caracteriza uma flex‚o, observa-se a gibosidade presente apenas em um lado do t‹rax, justificando a presenƒa de rotaƒ‚o vertebral. Para avaliaƒ‚o, o m…dico deve estar posicionado a frente ou por tr†s da paciente.

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

Assimetria: pode ser verificada pela diferenƒa de simetria entre os triângulos de Talie (constituem dois triŒngulos formados entre o t‹rax e os membros superiores justaposicionados lateralmente a ele) e pelo pr‹prio desnivelamento do Œngulo das esc†pulas.

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Descompensação do tronco: para avaliar esta situaƒ‚o, utilizamos o prumo, um instrumento usado na engenharia para avaliar o nivelamento de construƒês e paredes. Para isso, ele deve ser apoiado no processo espinhoso da v…rtebra proeminente (C7) e deve seguir at… alcanƒar a regi‚o central do sacro (que pode ser representada pela fenda intergl•tea). Em casos de escoliose descompensada, o prumo, colocado em C7, passa lateralmente • fenda intergl•tea; enquanto que escoliose postural (ou compensada), mesmo na presenƒa de um desvio ou curvatura considerada anormal, o prumo tangencia o centro do sacro.



Báscula de Bacia: em pacientes com escoliose, … poss„vel perceber uma inclinaƒ‚o ou desnivelamento da bacia, o que caracteriza uma escoliose descompensada ou patol‹gica. Esta alteraƒ‚o est† ausente na escoliose postural, conforme veremos na figura abaixo. Essa avaliaƒ‚o pode ser feita atrav…s da palpaƒ‚o da crista il„aca, observando o grau de desnivelamento.

A figura ao lado mostra a an†lise f„sica da curvatura da coluna utilizandose o prumo. Na figura A, entretanto, nota-se o que podemos chamar de escoliose postural, pois, mesmo na presenƒa de uma curvatura not‹ria, uma linha traƒada desde a primeira v…rtebra passa no centro do sacro, o que determina uma condiƒ‚o aparentemente fisiol‹gica (pois n‚o h† “desequil„brio”), caracterizando uma escoliose compensada. Ao contr†rio da figura B, onde se percebe um grave desvio com relaƒ‚o ao prumo, pois a mesma linha traƒada desde C7 n‚o passa pela fenda intergl•tea; sendo considerada, por esta raz‚o, como uma escoliose descompensada ou patol‹gica, ao contr†rio da escoliose postural (n‚o patol‹gica). Al…m disso, na figura B, tamb…m podemos perceber um movimento em b†scula da bacia (situaƒ‚o caracterizada por um lado ser mais alto que o contralateral), o que n‚o ocorre na figura A.

Exames Complementares. O exame complementar mais utilizado na a avaliaƒ‚o da escoliose … a radiografia simples, que tem por importŒncia avaliar a gravidade da deformidade do paciente, classificar e com isso, nortear o tratamento destes. A radiografia a ser realizada nesses pacientes consiste na radiografia panorâmica em posição ortostática e supina, incluindo toda a extens‚o da coluna vertebral (colunas cervical, tor†cica, lombar, cocc„gea e sacral). Ž prudente, tamb…m, realizar o estudo em duas incid€ncias (AP e perfil – pelo risco do paciente possuir uma escoliose associada • cifose).

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Portanto, para estes pacientes, devemos proceder com uma radiografia panorŒmica que deve ser realizada em posiƒ‚o ortost†tica (em p…) e supina (deitado). Para a avaliaƒ‚o da escoliose, a radiografia de maior importŒncia diagn‹stica … na incid€ncia em PA ou AP (devido • an†lise do plano coronal). Atrav…s desta avaliaƒ‚o, … poss„vel determinar a classificaƒ‚o quanto ao sentido da convexidade (dextro ou sinistro-convexa), bem como os graus de inclinaƒ‚o deste segmento atrav…s de m…todos que veremos a seguir. Antes de sua realizaƒ‚o, com paciente em posiƒ‚o supina, o t…cnico auxilia o paciente a fazer uma “correƒ‚o do desvio”, desta forma, caso a curvatura seja do lado direito, a correƒ‚o deve ser feita com inclinaƒ‚o para o lado esquerdo, por exemplo. Esta correƒ‚o … de extrema importŒncia, uma vez que esta radiografia corrigida dever† ser comparada com outra radiografia sem correƒ‚o, observando-se o grau de desvio e comparando-os. Atrav…s deste teste o m…dico avalia a flexibilidade da coluna, j† avaliando a terap€utica para estes pacientes. Por meio deste exame, … poss„vel medir os graus de angulaƒ‚o do respectivo seguimento envolvido no desvio atrav…s do m…todo de Cobb e, analisando os ossos da bacia, … poss„vel avaliar o sinal de Risser. I.

Ângulo de Cobb-Lippman. A mensuraƒ‚o da curvatura do desvio da coluna se d† pela an†lise do Œngulo de Cobb. Para isso, avalia-se as v…rtebras que est‚o relacionadas com o in„cio da inclinaƒ‚o quando em comparaƒ‚o ao solo. Desta forma, mensura-se o Œngulo formado por linhas que tangenciam o planalto superior do corpo da v…rtebra terminal cranial e o planalto inferior da v…rtebra terminal caudal. A saber, temos:  Vértebras estáveis: s‚o aquelas que n‚o participam do desvio e em seus planaltos vertebrais tangenciam linhas paralelas ao solo.  Vértebras terminais: s‚o as v…rtebras que, de modo evidente, se apresentam inclinadas, e d‚o origem ao desvio, de fato. S‚o representadas por uma v…rtebra cranial e outra caudal.  Vértebras neutras: s‚o aquelas que passam a apresentar uma discreta inclinaƒ‚o com relaƒ‚o •s v…rtebras completamente normais (v…rtebras est†veis). Ou seja, as v…rtebras neutras s‚o aquelas localizadas antes das que iniciam a deformidade.  Vértebras apicais: s‚o aquelas que se localizam no centro da curvatura, sendo ela a v…rtebra mais lateral do desvio. Essa v…rtebra tem uma importŒncia durante a conduta terap€utica, como veremos. A mensuraƒ‚o do Œngulo de Cobb-Lippmann … feita baseando-se no traƒado de duas linhas: uma linha que tangencia o planalto superior da v…rtebra terminal cranial do desvio, e outra que tangencia o planalto inferior da v…rtebra terminal caudal do desvio. O ponto de encontro entre estas duas retas forma um Œngulo que, uma vez mensurado em graus (com aux„lio do goni‡metro), determina a curvatura do segmento a ser estudado. Entretanto, … v†lido notar que, quanto menor a inclinaƒ‚o, mais longe estas retas ir‚o se cruzar, o que pode exceder o filme radiogr†fico e dificultar a sua mensuraƒ‚o. Por esta raz‚o, Cobb desenvolveu, a partir de parŒmetros matem†ticos, outra forma de medir o Œngulo de curvatura da escoliose: traƒando-se uma reta perpendicular a cada uma das linhas previamente traƒadas (a partir do planalto vertebral), tem-se um novo cruzamento de linhas cujo Œngulo formado ser† id€ntico ao que se deseja mensurar (no exemplo ao lado, temos 89• de curvatura, por exemplo). Desta forma, tem-se um m…todo mais simples e objetivo de mensurar o Œngulo da curvatura.

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II. Sinal de Risser. O sinal de Risser consiste em um parŒmetro mensurado a partir da observaƒ‚o da ap‹fise secund†ria da crista il„aca do osso do quadril. Avalia-se, portanto, a fise do osso p…lvico, que … a regi‚o que determina o crescimento ‹sseo. Como se sabe, durante o desenvolvimento e crescimento ‹sseo, ela … cartilaginosa e, por esta raz‚o, se mostrar† como uma falha radiol•cida na radiografia, mostrando-se como uma regi‚o em processo de ossificaƒ‚o e rodeada por outra completamente ossificada. A partir da an†lise deste parŒmetro, conclui-se o grau de ossificaƒ‚o desta fise e estima-se a idade ‹ssea em que o paciente se apresenta (o que pode nos dar a id…ia de quanto seus ossos ainda podem se modificar). Portanto, podemos dizer que o sinal de Risser nos mostra o grau de ossificaƒ‚o do osso il„aco ou se j† houve fus‚o desta fise. Para isso, sabe-se que o processo de ossificaƒ‚o fisiol‹gico desta fise a ser analisada, ocorre do sentido lateral para medial (o que pode ser facilmente identificado em crianƒas e adolescentes; enquanto que, no adulto, o processo de ossificaƒ‚o estar† completo). Desta forma, temos:  Risser I: 0 – 25% de ossificaƒ‚o  Risser II: 25 – 50% de ossificaƒ‚o  Risser III: 50 – 75% de ossificaƒ‚o  Risser IV: 75 – 100% de ossificaƒ‚o  Risser V: fechamento (fus‚o) da crista il„aca. Osso presente no adulto que n‚o tem mais nenhuma capacidade de crescimento. A evoluƒ‚o do Risser I para o IV se d† em torno de 2 anos; enquanto que a evoluƒ‚o do Risser IV para o V ocorre em mais 2 anos, normalmente. Por esta raz‚o, a importŒncia na an†lise deste parŒmetro se baseia na identificaƒ‚o se o esqueleto ainda pode se desenvolver mais ou se j† alcanƒou o m†ximo de crescimento poss„vel (esqueleto adulto). Tal fato, influencia diretamente na decis‚o terap€utica: nos pacientes Risser I, por exemplo, h† uma grande capacidade de crescimento e, com isso, a medida em que a crianƒa cresce, a tend€ncia da escoliose … piorar, o que sugere a necessidade da continuidade do tratamento; para pacientes com escoliose e que apresentam Risser IV e V, podemos inclu„-los em um grupo de bom progn‹stico e interromper o tratamento conservador, uma vez que a progress‚o de sua deformidade …, na maioria dos casos, improv†vel.

TRATAMENTO O tratamento da escoliose baseia-se em tr€s possibilidades:  Tratamento expectante (observador)  Tratamento conservador  Tratamento cir•rgico Tratamento expectante. Consiste em um tratamento baseado apenas na observaƒ‚o cl„nica e radiogr†fica seriada do paciente. Ž uma opƒ‚o para os pacientes que atendem aos seguintes crit…rios:  Curvas Menores que 20•  Pacientes em fase crescimento Portanto, devemos utilizar conduta expectante para pacientes que apresentam curvas menores que 20• e em fase de crescimento (baseando-se na escala de Risser). Geralmente, s‚o aqueles pacientes jovens, em torno de 13 anos de idade, cuja principal queixa … a presenƒa de deformidade na coluna vertebral. Sobre este aspecto, … importante salientar que a escoliose n‚o causa dor, especialmente as formas idiop†ticas. Este tipo de tratamento baseia-se em uma observação clínica, orientando-se o paciente para retornar ao consult‹rio em 6 meses. Ap‹s esse per„odo, realiza-se uma nova radiografia, avaliando-se o grau de evoluƒ‚o (nova mensuraƒ‚o do Œngulo de Cobb-Lipmann e da escala da Risser). Caso n‚o seja identificada alguma progress‚o, marcase uma nova reavaliaƒ‚o em 6 meses (e, assim, avaliaƒês seriadas semestralmente). Para os pacientes que permanecem com curvatura menor que 20•, a avaliaƒ‚o deve ser feita at… que eles atinjam o Risser V, o que nos garante que a escoliose j† n‚o mais apresentar† progress‚o e, possivelmente, permanecer† estabilizado com seu grau de deformidade. Havendo progress‚o do quadro, deve-se estudar em modificar o tratamento.

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Tratamento conservador. Consiste em um tratamento menos agressivo, mas que n‚o se baseia na simples observaƒ‚o do paciente, mas sim, no uso de órteses (ou coletes). Ž opƒ‚o para os pacientes que atendem aos seguintes crit…rios:  Curvas entre 21• a 40•  Pacientes com esqueleto imaturo Portanto, lanƒamos m‚o de tratamento conservador com colete para aqueles pacientes que apresentam curvas entre 21 – 40• e com esqueleto imaturo; … opƒ‚o ainda para pacientes previamente em regime de tratamento expectante, que apresentavam uma curvatura menor que 20•, por…m, ao longo dos 6 meses de acompanhamento radiogr†fico, cursaram com elevaƒ‚o do grau de deformidade. Caso o paciente tenha um esqueleto imaturo (ou seja, Risser < 5), pode-se fazer um acompanhamento radiol‹gico a cada 4 meses. O tratamento conservador deve ser feito com a utilizaƒ‚o de coletes, tais como:  O colete de Milwaukee (tamb…m denominado de CTLSO, sigla em ingl€s para Órtese cervical-torácica-lombar-sacral) se estende desde a regi‚o cervical at… o sacro. Esse tipo de colete deve ser utilizado quando a v…rtebra apical for mais cranial a T7 (ou seja, T6, T5, T4, etc).  O colete de Boston, tamb…m chamado TLSO (sigla ingl€s para Órtese torácica-sacal-lombar), que deve ser utilizado quando a v…rtebra apical est† localizada abaixo de T8 (inclusive). Por isso, deve ser utilizado para deformidades baixas, sejam elas lombares ou tor†cicas. Ž importante salientar, entretanto, que o uso destes coletes n‚o corrige a curvatura apresentada por esses pacientes (e portanto, n‚o cura a deformidade); mas somente evita a progress‚o do quadro. Para que essa progress‚o seja inibida, o paciente deve permanecer com o colete por pelo menos 22 horas ao dia. Al…m disso, durante as horas em que n‚o se usa o colete, deve-se estimular a pr†tica de exerc„cios. Nota-se, portanto, que estes fatores contribuem para a n‚o ades‚o ao tratamento (levando-se em conta, inclusive, que estas deformidades s‚o mais comuns durante a puberdade). O uso do colete deve ser mantido at… o paciente atingir o Risser IV ou V – situaƒ‚o cl„nica em que n‚o h† mais progress‚o da doenƒa e, obviamente, n‚o se tem mais fundamento de utilizar o colete; para isso, deve-se realizar a retirada progressiva do colete (“desmame gradual”).

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OBS : Como foi dito anteriormente, o tipo de colete a ser adotado depende da v…rtebra apical: se alguma v…rtebra acima de T7 (inclusive) for a apical, optar pelo uso do colete de Milwaukee; se alguma v…rtebra abaixo de T8 (inclusive), optar pelo uso do colete de Boston. Note, em detalhe, que o colete de Milwaukee apresenta pelo menos tr€s coxins tracionais (travesseiros): dois que ficam ao n„vel das v…rtebras terminais, e um, contralateral a estes, que fica ao n„vel da v…rtebra apical. Estes coxins estabelecem press‚o contr†ria ao sentido da curva, baseando-se no princ„pio de correƒ‚o da deformidade (embora, como j† foi dito, n‚o corrijam a deformidade, mas apenas impedem a progress‚o). 5 OBS : A fisioterapia como •nica forma de tratamento conservador n‚o tem nenhuma efic†cia. Com isso, podemos dizer que o principal tratamento conservador da escoliose … o uso dos coletes, ou seja, colocaƒ‚o de ‹rteses. Muito embora, … sempre prudente associar a fisioterapia ao uso do colete, para promover o fortalecimento da musculatura e melhora da postura. Apesar disso, a fisioterapia nunca deve ser usada como tratamento isolado, pois n‚o traz nenhuma melhora para o paciente.

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Tratamento cirúrgico. O tratamento cir•rgico (atrodese), por coordenaƒ‚o ortop…dica e/ou neurocir•rgica, … opƒ‚o para os pacientes que apresentam os seguintes crit…rios:  Curvatura maior que 41• com esqueleto imaturo  Curvatura maior que 50• com esqueleto maduro e apresentam limitaƒ‚o funcional  Curvas menores que progridem mesmo com tratamento conservador Para os pacientes que apresentam uma curvatura maior que 40• e com esqueleto imaturo (ou seja, escala de Risser menor que V), deve-se indicar o tratamento cir•rgico devido •s possibilidades de piora da curvatura, pois o esqueleto ainda ir† crescer. J† os pacientes que se apresentam com uma curvatura maior que 50• com esqueleto maduro (Risser V), mesmo sem progress‚o ainda podem realizar a cirurgia devido • intensidade da curvatura apresentada por esses pacientes. H† indicaƒ‚o de cirurgia nesses pacientes com curvaturas exacerbadas n‚o por questês est…ticas, mas por alteraƒês funcionais importantes que esta curvatura exagerada pode causar, tais como: instabilidade postural, dificuldade respirat‹ria, funƒ‚o card„aca limitada, limitaƒ‚o da pr†tica de exerc„cios (devido • reduƒ‚o da funƒ‚o card„aca e pulmonar), etc. Com isso, podemos afirmar que o procedimento cir•rgico … importante para evitar estas complicaƒês, e n‚o para melhorar a est…tica. Aqueles pacientes que, mesmo com curvaturas menores que 40•, entretanto, apresentaram intensificaƒ‚o da curvatura com o tratamento conservador, devem ser submetidos ao tratamento cir•rgico. S‚o pacientes que, por exemplo, iniciam o tratamento com 20• de curvatura e, ap‹s tratamento com ‹rtese, a curvatura progrediu, e encontra-se em torno de 25 a 30•.

CIFOSE O tronco do corpo humano, observado de lado (plano sagital), mostra a coluna com suas tr€s curvas normais. Como j† vimos, no t‹rax, a curva normal … convexa para o plano posterior, sendo chamada de cifose; na regi‚o lombar, a curva … c‡ncava para o plano posterior, sendo chamada de lordose; j† na regi‚o cervical, a coluna apresenta uma curvatura c‡ncava suave para o plano posteror, denominada de lordose cervical. Quando ocorrem deformidades com o aumento dessas curvaturas elas s‚o chamadas de hipercifose (tamb…m conhecida como “corcunda” ou “corcundez”) e hiperlordose, respectivamente. A hipercifose …, portanto, o aumento da curvatura da regi‚o dorsal, ou seja, … o aumento da convexidade posterior no plano sagital, podendo ser flex„vel ou irredut„vel. EPIDEMIOLOGIA Diferentemente da escoliose, a cifose ocorre com maior frequ€ncia ap‹s os 12 anos de idade, n‚o tendo predileƒ‚o perante o sexo. Al…m disso, a populaƒ‚o afetada nesses casos … maior quando comparada com escoliose, estando em torno de 8%. CAUSAS  Idiop†tica: … a de etiologia mais frequente, ou seja, consiste em uma situaƒ‚o em que n‚o se pode identificar uma causa. Entretanto, s‹ podemos afirmar que a paciente possui uma escoliose idiop†tica ap‹s excluir todas as outras possibilidades etiol‹gicas apresentadas abaixo. Por isso, trata-se de um diagn‹stico de exclus‚o.  Neuromusculares

       

Doenƒas Cong€nitas Traumas Vertebrais Doenƒas reum†ticas Infecƒês Tumores Doenƒas Metab‹licas Neurofibromatose Cifose juvenil

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CIFOSE JUVENIL (DOENÇA DE SCHEUERMANN) A doenƒa de Scheuermann (cifose juvenil) … caracterizada por uma cifose patol‹gica em que se percebe uma curvatura acentuada, que excede os limites da normalidade vistos anteriormente. Nesses pacientes, por haver uma cifose tor†cica acentuada, as outras curvaturas tentam compensar a coluna, tentando trazer estabilidade. Essa estabilidade se reflete na forma de uma hiperlordose cervical e lombar. Em alguns pacientes, pode-se perceber um encurtamento da musculatura isquiotibial (musculatura posterior da coxa), ocorrendo assim uma b†scula da bacia. Para identificaƒ‚o de uma cifose patol‹gica ou postural, solicita-se ao paciente para deitar em dec•bito ventral, depois disso o mesmo deve realizar uma extens‚o da coluna sem apoio das m‚os. Nesse momento o m…dico deve avaliar se houve ou n‚o correƒ‚o da curvatura. Se houver retificaƒ‚o trata-se de uma cifose n‚o-patol‹gica. Caso n‚o se perceba nenhuma retificaƒ‚o, trata-se de uma cifose clinicamente comprovada.

EXAMES COMPLEMENTARES Radiografia. A radiografia deve ser solicitada em duas incid€ncias principais, geralmente AP e perfil e, preferencialmente, panorŒmicas. Por ser uma deformidade que est† geralmente restrita a regi‚o tor†cica, geralmente radiografia em AP e Perfil desta regi‚o – mesmo que n‚o seja panorŒmica, traz grandes informaƒês ao m…dico. Nesses pacientes, antes da realizaƒ‚o do exame radiogr†fico, deve ser feita a correƒ‚o, que nestes casos, … feito pelo pr‹prio paciente com movimento de extens‚o da coluna em dec•bito ventral. Na comparaƒ‚o das radiografias com e sem correƒ‚o, o m…dico percebe que n‚o houve nenhuma retificaƒ‚o da coluna caso o paciente seja portador de uma cifose patol‹gica. Atrav…s da radiografia … poss„vel estabelecer os seguintes crit…rios para o diagn‹stico de cifose juvenil:  A curvatura que nesses casos tamb…m … avaliada pela mensuraƒ‚o do c†lculo do •ngulo de CobbLipmann. Para ser considerada cifose juvenil o Œngulo deve ser superior a 50•.  Encunhamento vertebral. Quando esse encunhamento ocorre de 3 ou mais v…rtebras pode ser dado o diagn‹stico de cifose juvenil.  Irregularidade do Plat‡ vertebral.  N‹dulos de Schmorl. TRATAMENTO  Conservador: … opƒ‚o para pacientes que apresentam uma curvatura que se encontra em torno de 50• a 70•. Depois disso, deve-se fazer avaliaƒ‚o da maturidade do esqueleto, atrav…s da escala de Risser. O tratamento conservador deve ser feito com ‹rteses (coletes de Milwaukee) devendo o paciente fazer um acompanhamento cl„nico a cada 4 meses. O colete de Boston n‚o … utilizado, pois nesses pacientes a v…rtebra apical geralmente … tor†cica alta, ou seja, acima de T7, tendo assim, indicaƒês somente para o colete de Milwaukee. 

Cirúrgico: … opƒ‚o para os pacientes com curvatura acima de 75• (considerado 70•) desde que tenha dor cr‡nica intrat†vel. Nos pacientes com dor, entretanto, com curvatura menor que 70• o tratamento pode ser conservador, desde que o paciente tenha Risser menor que V. Com Risser V geralmente o tratamento conservador se torna ineficaz, podendo ser feito o tratamento cir•rgico. Outra indicaƒ‚o para o tratamento cir•rgico … a presenƒa de curvas r„gidas.

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MED RESUMOS 2011 ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA OSTEOMIELITE (Professor Rosalvo Zósimo Bispo) As infecções osteoarticulares podem se manifestar de duas formas principais: (1) infecções do tecido ósseo propriamente dito, denominado de osteomielite; e (2) infecções das articulações chamadas de artrite, que recebem a denominação de séptica, que faz referência à ocorrência de um processo infeccioso, e não somente uma inflamação, como ocorre, por exemplo, na osteoartrite. A osteomielite é definida como a infecção do tecido ósseo, que pode ter acometimento de toda a sua estrutura: cortical, osso esponjoso e canal medular. Deve-se salientar que a osteomielite não está restrita aos ossos longos, uma vez que, qualquer segmento ósseo pode ser acometido por um processo infeccioso.

ETIOLOGIA As infecções bacterianas representam a maioria dos casos de infecções osteoarticulares. Apesar disso, pode-se ter infecção óssea por vírus e fungos, porém são raras. Das infecções bacterianas o S. aureus é responsável por cerca de 80% dos casos de osteomielite. Outros agentes bacterianos menos comuns são: Estreptococos do Grupo B, Pneumococos, Gonococos, Haemophilus, Salmonela. Eventos traumáticos e cirúrgicos também estão relacionados.

CLASSIFICA•‚O OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA Nesses casos a bactéria S. aureus se encontra na corrente sanguínea, caracterizando uma bacteremia que pode infectar o tecido ósseo. Com isso, podemos dizer que essa bactéria é proveniente de outro foco a distância. Geralmente ocorre devido a infecções de vias aéreas, que na maioria das vezes acomete crianças e adolescentes. As principais são: otites, piodermites, IVAS, pneumonia.

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Essas infecƒês antecedem a infecƒ‚o do tecido ‹sseo em torno de 2 semanas. Da„ a importŒncia de investigar sobre poss„veis infecƒês pr…vias. OSTEOMIELITE PÓS-TRAUMÁTICA Ocorre secund†rio ao trauma localizado. Esse trauma pode ser representado por uma fratura exposta (ferimento contaminado), ou ainda, de um processo cir•rgico. A infecƒ‚o secund†ria a cirurgias pode ocorrer devido ao tratamento cir•rgico de fraturas fechadas, sendo esta uma complicaƒ‚o que acomete 2 a 3% desses pacientes. OSTEOMIELITE CRÔNICA. A osteomielite cr‡nica consiste em uma perpetuaƒ‚o das formas comentadas anteriormente, ou seja, pode ter se originado de uma perpetuaƒ‚o de uma osteomielite hematog€nica aguda ou p‹s-traum†tica. Tanto na hematog€nica como na p‹s-traum†tica, pode ter sido resultado de um tratamento inadequado, que resultou em uma cronificaƒ‚o do quadro. Com isso, podemos definir a osteomielite cr‡nica como um foco infeccioso instalado previamente, sendo este perpetuado por um fragmento ‹sseo necrosado, fen‡meno denominado seqüestro ósseo – fragmento ‹sseo isolado, caracterizado por necrose e aus€ncia de vascularizaƒ‚o. Devido a esses fatores, as c…lulas de defesa n‚o atingem tal segmento (devido • aus€ncia de vascularizaƒ‚o) assim como os antibi‹ticos utilizados para o tratamento. Diante dessas situaƒês a conduta a ser adotada consiste na realizaƒ‚o de uma sequestrectomia. Uma caracter„stica peculiar da osteomielite cr‡nica … a produƒ‚o e eliminaƒ‚o di†ria de secreƒ‚o purulenta, mostrando atividade infecciosa naquela regi‚o. Essa secreƒ‚o … eliminada atrav…s de f„stulas. O tratamento dessas formas … diferenciado, feito com antibi‹ticos espec„ficos para o agente, realizaƒ‚o da sequestrectomia, etc. (diferentemente das formas agudas em que o tratamento inicialmente … feito com antibioticoterapia tradicional ou emp„rica). ABSCESSO ÓSSEO Tamb…m … denominado de Abscesso de Brodie. Diferentemente da osteomielite hematog€nica aguda, que tem um car†ter destrutivo, essa forma tem uma evoluƒ‚o mais lenta, sendo bem delimitada, circunscrita, e por essas caracter„sticas … dita como uma forma at„pica e mais branda da doenƒa. Ela pode se manifestar devido • imunocompet€ncia do hospedeiro ou ainda, baixa virul€ncia do germe. Ž importante salientar que o abscesso quase sempre est† presente na fisiopatologia da osteomielite; por…m, na forma hematog€nica, evolui de forma disseminada r†pida, agressiva e com destruiƒ‚o ‹ssea, enquanto que o simples abscesso pode permanecer inativo por um longo per„odo. Com isso, a diferenƒa cl„nica … feita de acordo com a evoluƒ‚o da doenƒa.

A radiografia ao lado mostra a presenƒa de um Abscesso de Brodie. Percebe-se a presenƒa de uma les‚o l„tica destrutiva. Em volta da les‚o nota-se uma esclerose ‹ssea reacional, ou seja: o organismo produziu tecido ‹sseo em reaƒ‚o a sua destruiƒ‚o. A presenƒa de reaƒ‚o indica que o processo n‚o … agressivo e destrutivo, j† que, houve tempo suficiente para resposta a destruiƒ‚o.

FISIOPATOLOGIA Devido • forma hematog€nica da osteomielite ser a mais grave e frequente, a seguir ser† detalhado sua fisiopatologia. INFECÇÃO INICIAL O in„cio do processo infeccioso geralmente ocorre na regi‚o metafis†ria, e est† relacionado com o padr‚o de irrigaƒ‚o ‹ssea, especialmente de ossos longos, que anatomicamente est† dividida em di†fise, met†fise (proximal e distal) e ep„fise (proximal e distal). A regi‚o metafis†ria … um segmento ‹sseo intermedi†rio, localizado entre a ep„fise e di†fise, e nela podemos diferenciar a placa epifisial (fise) – regi‚o cartilaginosa que promove o crescimento ‹sseo longitudinal. Sabe-se que uma das diferenƒas entre o tecido ‹sseo adulto e o de um lactente … justamente a presenƒa da fise, presente nas crianƒas e ausente nos adultos. Apesar disso, a vascularizaƒ‚o da regi‚o metafis†ria de ambos … semelhante, ocorrendo nutriƒ‚o da regi‚o metafis†ria para epifis†ria (atravessando a fise).

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J† nas crianƒas em idade pr…-escolar esse padr‚o de vascularizaƒ‚o n‚o … identificado – grupo et†rio em que h† uma maior incid€ncia de infecƒês ‹sseas. Nestes pacientes, os vasos nutricionais terminam na met†fise, n‚o atravessando a fise para atingir a ep„fise (ou seja, … terminal), com isso, a irrigaƒ‚o dessa porƒ‚o … dada principalmente pelo l„quido sinovial. Por ser uma regi‚o terminal do ponto de vista da vascularizaƒ‚o, o fluxo sangu„neo … baixo o que favorece a deposiƒ‚o de trombos bacterianos, fato este que favorece o in„cio da infecƒ‚o nessa regi‚o. Al…m disso, podemos perceber uma reduƒ‚o das c…lulas de defesa (c…lulas reticulo-endoteliais). Com isso, em resumo podemos dizer que o processo infeccioso se inicia na met†fise por 3 motivos:  Regi‚o de vasos terminais nas crianƒas em idade pr…-escolar ocorrendo um baixo fluxo nessa regi‚o;  Reduƒ‚o das c…lulas ret„culo-endoteliais de defesa;  Deposiƒ‚o de trombos bacterianos. FASE PRÉ-ABSCESSO Diante das caracter„sticas funcionais e anat‡micas descritas anteriormente, as crianƒas em idade pr…-escolar tem um maior risco para desenvolver infecƒês osteoarticulares, preferencialmente na regi‚o metafis†ria. Essa disposiƒ‚o anat‡mica, na presenƒa de um foco infeccioso • distŒncia, pode predispor a ocorr€ncia de um processo infeccioso ‹sseo, denominado de osteomielite. As principais alteraƒês locais da instalaƒ‚o do processo infeccioso s‚o:  Aumento da proliferaƒ‚o bacteriana  Produƒ‚o de exsudato  Reaƒ‚o inflamat‹ria  Isquemia  Aumento da press‚o intra-‹ssea com reduƒ‚o do  Morte celular aporte sangu„neo devido ao colabamento das  Destruiƒ‚o ‹ssea. art…rias FASE PÓS-ABSCESSO Ap‹s essa s…rie de eventos, haver† a formaƒ‚o de um abscesso intra‹sseo. Sabe-se que o abscesso … uma condiƒ‚o patol‹gica na qual h† grande formaƒ‚o de secreƒ‚o (pus). Esse excesso de secreƒ‚o ser† drenado atrav…s dos canais de Havers e Volkmann, local por onde passam os vasos sangu„neos que nutrem o tecido ‹sseo. Com isso, haver† uma perpetuaƒ‚o da necrose e destruiƒ‚o ‹ssea. Esse processo, se n‚o controlado, poder† invadir a medula ‹ssea, evoluindo para destruiƒ‚o cortical, invas‚o de partes moles e formaƒ‚o de f„stulas, por onde ser† eliminada a secreƒ‚o (estoma). Dessa forma ocorre cronificaƒ‚o do quadro, caracterizado pelo sequestro ‹sseo. Al…m disso, o sentido de drenagem seguido pela secreƒ‚o pode ter um trajeto ascendente, ou seja, invadindo ep„fise e articulaƒ‚o, gerando um quadro de artrite s…ptica. Com isso, podemos dizer que uma osteomielite pode evoluir para artrite s…ptica; da mesma forma uma artrite s…ptica pode invadir o tecido ‹sseo o promover uma osteomielite. Quando o processo infeccioso n‚o … t‚o agressivo pode haver formaƒ‚o de tecido ‹sseo, fato este que caracteriza a esclerose reacional, que tem como intenƒ‚o limitar o processo infeccioso. Apesar disso, na osteomielite hematog€nica aguda, o processo infeccioso … agressivo o suficiente para que a reaƒ‚o periosteal n‚o ocorra em tempo h†bil para limitar a infecƒ‚o, havendo, com isso, rompimento do peri‹steo e formaƒ‚o do estoma (orif„cio por onde … eliminada quantidade razo†vel de secreƒ‚o diariamente).

DIAGN‡STICO CLˆNICO O diagn‹stico das infecƒês osteoarticulares … eminentemente cl„nico, de forma que os exames complementares s‚o dispens†veis para a conclus‚o diagn‹stica. O diagn‹stico se inicia com uma anamnese baseada na investigaƒ‚o de focos infecciosos pr…vios, especialmente piodermites, IVAS, pneumonia.

243




Sintomas gerais  Prostraƒ‚o;  Irritabilidade;  Sonol€ncia;  Anorexia;  Hipertermia > 38•C.



Sintomas locais  Dor Localizada;  Rubor;  Calor;  Tumor (Edema);  Impot€ncia Funcional.

OBS1: A dor relatada por esses pacientes tem uma caracter„stica peculiar. Ela est† presente em todos os casos, tem uma evoluƒ‚o gradativa chegando a se tornar lancinante, por…m, posteriormente h† reduƒ‚o da dor. A dor nesses pacientes ocorre devido ao aumento da press‚o dada pela produƒ‚o de secreƒ‚o constante. Quando h† uma reduƒ‚o da dor, significa dizer que se iniciou o processo de drenagem dessa secreƒ‚o atrav…s da f„stula que foi formada. Com isso, nas primeiras 24 a 72 horas esses pacientes apresentam uma dor intensa que leva a um forte impacto funcional do paciente. OBS2: Al…m disso, pelo processo infeccioso se iniciar na met†fise a dor referida pelo paciente … pr‹ximo a articulaƒ‚o o que pode causar confus‚o em relaƒ‚o ao diagn‹stico da artrite s…ptica. A diferenciaƒ‚o deve ser feita atrav…s da realizaƒ‚o do exame f„sico, por meio da digitopress‚o e digitopercuss‚o na regi‚o metafis†ria. Geralmente os pacientes com osteomielite reagem com uma dor intensa a tal estimulaƒ‚o. Outra forma de diferenciaƒ‚o consiste na realizaƒ‚o da movimentaƒ‚o passiva, seja com ou sem dor. Caso seja poss„vel a realizaƒ‚o de movimento evidencia que n‚o h† bloqueio articular, mostrando que a patologia n‚o … intra-articular, e sim, extra-articular (justa-articular). Na artrite s…ptica a secreƒ‚o distende a c†psula e impede o movimento mesmo que passivo, sendo identificado assim o bloqueio articular. OBS3: A disseminaƒ‚o de um foco infeccioso na met†fise proximal do f€mur para a articulaƒ‚o do quadril ocorre por continuidade, por serem estruturas de uma mesma articulaƒ‚o.

EXAMES C OMPLEMENTARES LABORATORIAIS  Hemograma:  Desvio a esquerda em 65% dos pacientes  Anemia – indica germe de alta virul€ncia 

VHS  

Alta Sensibilidade com baixa especificidade (in„cio 2• ao 3• dia) Importante como parŒmetro de cura



PCR – Prote•na C Reativa  Altera-se mais precocemente que a VHS (1• dia)  ParŒmetro de prova de efic†cia terap€utica/cura: tem meia vida curta e sofre reduƒ‚o r†pida com o tratamento.



Bacterioscopia  Exame Ideal: s‹ poder† ser realizado por um especialista. O material a ser utilizado deve ser coletado diretamente no osso, atrav…s da punƒ‚o ‹ssea, uma vez que, na hemocultura o percentual de n‚o detectar a bact…ria … de aproximadamente 50%.  Constitui a •nica forma de concluir o diagn‹stico.  Caso n‚o seja poss„vel realizar a punƒ‚o deve-se iniciar a antibioticoterapia emp„rica.  Determina o agente em poucas horas.



Cultura e Antibiograma: identificaƒ‚o do agente etiol‹gico. Apesar disso h† uma demora que est† em torno de 3 a 5 dias. Por isso, na suspeita de osteomielite aguda, deve-se iniciar uma antibioticoterapia emp„rica. Deve ser realizado no ato da drenagem cir•rgica, antecedendo a antibioticoterapia.

EXAMES DE IMAGEM A maioria dos exames de imagem descritos a seguir pode ser utilizada, entretanto nenhum ir† trazer benef„cios para estabelecer o diagn‹stico, assim temos:  Radiografia simples: em torno do 5• a 6• dia (final da primeira semana) pode mostrar leve desmineralizaƒ‚o ‹ssea. Ao fim da 2• semana mostram alteraƒês radiogr†ficas caracter„sticas. Com isso, pode-se notar que esse exame mostra alteraƒês tardias. Outras alteraƒês sugestivas s‚o:

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 

TriŒngulo de Codman Reaƒ‚o Periosteal com formaƒ‚o de uma camada lamelar de tecido ‹sseo



Cintilografia Óssea: trata-se de um exame extremamente sens„vel, entretanto pouco espec„fico. Para aumentar a especificidade pode-se utilizar o G†lio 67 que tem afinidade pelos leuc‹citos. Ž •til somente na fase aguda; na fase cr‡nica n‚o tem nenhuma importŒncia diagn‹stica.



Tomografia Computadorizada: … solicitada naqueles pacientes em que se tem d•vida quanto ao diagn‹stico, para avaliar a integridade das partes moles, e ainda, na avaliaƒ‚o de segmentos ‹sseos em que n‚o se pode avaliar em v†rias incid€ncias, a exemplo, do esqueleto axial.



Ressonância Magnética: … um exame que apresenta uma excelente especificidade, ou seja, quando realizado d† o diagn‹stico definitivo de osteomielite, al…m de avaliar com precis‚o infecƒês do esqueleto axial. Tem sua sensibilidade e especificidade aumentada quando analisado por um m…dico ortopedista e/ou radiologista experiente. Apesar disso, possui algumas limitaƒês tais como: alto custo e necessidade de sedaƒ‚o em crianƒas.



USG: … um exame que n‚o tem nenhum valor diagn‹stico, sendo este altamente t…cnico-dependente. O exame revela um aumento de partes moles e presenƒa de l„quido. Apesar disso, na artrite s…ptica este exame tem um valor importante para diferenciaƒ‚o. Na artrite s…ptica a USG mostrar† uma articulaƒ‚o com excesso de l„quido – podendo ser l„quido sinovial quando no in„cio da infecƒ‚o ou secreƒ‚o purulenta caracterizando a progress‚o da artrite s…ptica. Com isso, … o exame padr‚o ouro para avaliaƒ‚o da artrite s…ptica, por…m, com baixa efic†cia para osteomielite.

TRATAMENTO O objetivo principal do tratamento … impedir o processo de destruiƒ‚o ‹ssea, isto …, impedir que haja cronificaƒ‚o do quadro apresentado pela paciente. O tratamento pode ser dividido em duas fases: (1) cl„nico e (2) cir•rgico. CLÍNICO  Tratamento de Suporte:  Hidrataƒ‚o;  Reposiƒ‚o Hidroeletrol„tica; 

Antibioticoterapia: a antibioticoterapia s‹ deve ser utilizada quando n‚o h† m…dico cirurgi‚o no serviƒo. Nesses casos … necess†ria a realizaƒ‚o de antibi‹ticos para evitar que o paciente tenha evoluƒ‚o para um quadro de sepse.  1ª Escolha: Oxacilina (20mg/kg/dia 4/4 horas, 6x ao dia) e Aminoglicos„deo (Gentamicina 5 mg/kg/dia, 8/8 horas; Amicacina 15mg/kg/dia 12/12 horas). Uso parenteral  2ª Escolha: Cefalosporina de 3• geraƒ‚o (Ceftriaxona – 100mg/kg/dia 24/24 horas ou Ceftazidima 150 mg/kg/dia 8/8 horas). Uso parenteral (endovenoso) O antibi‹tico deve ser utilizado at… o momento da realizaƒ‚o do procedimento cir•rgico, que neste caso seria a punƒ‚o ‹ssea. Se o procedimento cir•rgico puder ser realizado com prontid‚o e antes da antibioticoterapia, ele deve ser realizado (no intuito de evitar mascarar a infecƒ‚o). Quando a infecƒ‚o acomete somente um segmento ‹sseo (monost‹tica) 3 dias ap‹s a melhora cl„nica do paciente, a medicaƒ‚o pode ser transferida para via oral, em infecƒês poliost‹ticas (acometimento de v†rios ossos) deve-se manter por via endovenosa por pelo menos 3 semanas. O antibi‹tico por via oral deve ser mantido at… a normalizaƒ‚o do VHS (meia vida longa – parŒmetro de cura) e PCR (meia vida curta – resposta adequada ao uso de antibi‹tico), podendo variar de poucas a varias

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semanas. O paciente ainda deve fazer retorno precoce para avaliar a possibilidade de evoluir para osteomielite crônica. CIRÚRGICO O tratamento da osteomielite pode ser dividido em duas fases principais: (1) fase pré-abscesso e (2) pós-abscesso. Na fase pré-abscesso pode-se realizar o tratamento com antibiótico quando o paciente á admitido na fase inicial, porém, são casos raros, pois a maioria dos pacientes é admitida na fase pós-abscesso. Além disso, é importante salientar que nem sempre a punção desses pacientes vai mostrar processo infeccioso, podendo apresentar-se em uma fase de eliminação de exsudato, apesar disso, o paciente ainda tem um processo infeccioso ativo. O tratamento cirúrgico a que o texto se refere consiste na retirada do acúmulo de secreção que esses pacientes apresentam. A drenagem cirúrgica é feita com incisão na cortical óssea, drenagem seguida da lavagem da cavidade. Caso seja necessário pode-se realizar mais de uma drenagem.

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MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino; BRAGA, Ronney Alves.

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA TUMORES ÓSSEOS (Professor Rosalvo Zósimo) Os tumores ‹sseos podem ser considerados tumores silenciosos e de evoluƒ‚o catastr‹fica, tanto do ponto de vista funcional quanto est…tico. Sendo assim, somente atrav…s do diagn‹stico precoce feito por suspeita clinica, associada aos exames de imagens, pode-se evitar suas consequ€ncias evolutivas, assim como a ocorr€ncia de met†stases (como as pulmonares), com ‹bito invari†vel.

C ONSIDERA•„ES GERAIS Os tumores ‹sseos podem ser divididos em primário e secundário, a depender do s„tio de localizaƒ‚o prim†ria do mesmo. Desta forma, o tumor prim†rio … considerado aquele que se inicia no pr‹prio tecido ‹sseo, enquanto que o secund†rio se inicia a partir de um sitio de tumor prim†rio localizado em outro tecido e que se dissemina por meio de vasos sangu„neos ou linf†ticos at… o tecido ‹sseo – da„ a denominaƒ‚o secund†ria, ou seja, derivados de um outro tumor prim†rio localizado em outro s„tio. TUMOR PRIMÁRIO Os tumores prim†rios s‚o, portanto, aqueles que se originam no pr‹prio tecido ‹sseo. S‚o considerados raros, apresentando uma incid€ncia de apenas 3 a 4% de todas as neoplasias do esqueleto. Dentre os tumores prim†rios, t€mse os benignos e os malignos (sarcomas).  Benigno: os tumores benignos, que tem origem no tecido ‹sseo, possuem um tecido neopl†sico central com uma c†psula perif…rica de c…lulas normais, havendo ainda uma terceira zona denominada de zona reativa, sendo esta a regi‚o de transiƒ‚o entre a capsula e o tecido ‹sseo sadio. 

Maligno: sua principal caracter„stica … a presenƒa de uma pseudo-c†psula, havendo ainda a presenƒa de uma zona reativa. Um fato importante … que no tumor ‹sseo maligno existem c…lulas tumorais envolvendo a pr‹pria c†psula, e †s vezes existem c…lulas tumorais invadindo a zona reativa.

Tanto os tumores malignos quanto os benignos, em sua maioria, acometem por volta da 2• e 3• d…cadas de vida, o que significa final da infŒncia, in„cio da adolesc€ncia e inicio da idade adulta. Cerca de 60% dos tumores prim†rios se situam ao n„vel de joelho, seja no f€mur distal, na t„bia proximal, f„bula proximal ou at… mesmo na patela.

TUMOR SECUNDÁRIO Os tumores secund†rios (figura ao lado) s‚o bem mais frequentes que os tumores prim†rios, o que implica dizer que se t€m mais met†stases para osso do que, propriamente, tumores originados no pr‹prio tecido ‹sseo. Sendo assim, os tumores secund†rios, em sua maioria, s‚o carcinomas, cujos s„tios prim†rios mais frequentes s‚o:  Mama  Pulm‚o  Rim  Pr‹stata  Tire‹ide

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C LASSIFICA•‚O A classificaƒ‚o, na realidade, prediz o comportamento biol‹gico do tumor ‹sseo e, consequentemente, dita a forma de tratamento mais adequado para ele, bem como seu progn‹stico. Atrav…s de alguns exames de imagem, por exemplo, podemos diferenciar um tumor de comportamento n‚o-agressivo de tumores com comportamento completamente agressivo. Note que, neste momento, nos referimos apenas a agressividade do tumor, pois, somente utilizando exames por imagem, n‚o … poss„vel classificar o tumor em benigno ou maligno, mas sim, atrav…s do estudo histopatol‹gico. CLASSIFICA••O DOS TUMORES BENIGNOS Por volta de 1980, Enneking formulou uma classificaƒ‚o dos tumores benignos utilizando a letra B de “Benign”. A classificaƒ‚o segue de B1 (menor ou aus€ncia de agressividade) a B3 (presenƒa de agressividade local do osso), de modo que os menos graves podem evoluir para uma classificaƒ‚o mais agressiva. Desta forma, temos:

B1

B2

B3

ClassificaˆŽo dos tumores benignos (Enneking, 1980) Benigno latente. Ž uma les‚o encontrada ocasionalmente, n‚o tendo nenhuma sintomatologia e n‚o havendo nenhum motivo de consulta m…dica relacionada ao tumor; mas sim, um outro motivo que levou o paciente a realizaƒ‚o de exames de imagem e, eventualmente, permitiu o achado radiogr†fico casual do tumor. Suas caracter„sticas s‚o:  Permanece est†tico ou com cl„nica indolente  Ž bem capsulado Tumor benigno ativo. Ocorre uma atividade tumoral, n‚o quiescente, havendo, portanto, uma certa destruiƒ‚o ‹ssea que desencadeia sintomatologia. Suas caracter„sticas principais s‚o:  Ativo, progressivo e com crescimento sintom†tico;  Permanece intracapsular, sendo limitado naturalmente  Pode causar deformidade ‹ssea. Tumor benigno agressivo. Ž um tipo altamente destrutivo, tendo um comportamento biol‹gico muito semelhante ao do maligno; deste modo, n‚o se consegue diferenciar o benigno B3 do maligno apenas por meio de exames de imagem. Suas principais caracter„sticas s‚o:  Localmente agressivo, mas n‚o limitado • c†psula;  Pode penetrar o c‹rtex ou compartimentos circunvizinhos.

B1 – Benigno latente . Achado radiogr†fico casual, em que se observa uma les‚o na regi‚o da t„bia diafis†ria, sendo uma les‚o radiopaca (traduzindo formaƒ‚o de tecido ‹sseo ou cartilagem). B2 – Benigno Ativo. Nesta graduaƒ‚o, j† existe uma clinica caracterizada por queixas de dor. Na imagem da esquerda , pode-se perceber uma atividade celular atrav…s ad destruiƒ‚o da di†fise do •mero, sendo esta les‚o destrutiva do tecido ‹sseo, evidenciada por meio de uma radiotranspar€ncia (imagem escura) dentro de uma regi‚o radiopaca comum do osso. Outro aspecto a ser evidenciado na imagem, seria a insuflaƒ‚o da cortical, ou seja, a cortical sofreu um processo de aumento de volume, indicando a presenƒa de atividade do pr‹prio osso com finalidade de tentar conter a les‚o, a fim de impedir o comprometimento de outros locais do osso. Na imagem • direita , observa-se uma insuflaƒ‚o ‹ssea, ou seja, uma les‚o l„tica na regi‚o da f„bula, permitindo perceber que a cabeƒa e o colo de f„bula est‚o dilatados, havendo uma sobreposiƒ‚o de imagens entre a t„bia e a f„bula.

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B3 – Benigno Agressivo . Nesta etapa, o pr‹prio osso tenta conter a les‚o, mas n‚o consegue; e deste modo, a les‚o destr‹i o tecido ‹sseo e segue para partes moles adjacentes. Ž importante lembrar que atrav…s da radiografia, n‚o … poss„vel diferenciar se estamos diante de um tumor, benigno agressivo ou um tumor maligno.

CLASSIFICA••O DOS TUMOR ES MALIGNOS Ennekin em 1980, tamb…m classificou os tumores malignos em I, II e III. Outra observaƒ‚o apresentada por Enneking foi com relaƒ‚o ao fato se estes tumores se encontram dentro do osso ou se o mesmo invade outros compartimentos al…m do pr‹prio osso do qual surgiu, subclassificando-os em A ou B. Desta forma, temos:  I – Baixo grau de malignidade  A – intra -compartimental , ou seja, encontra-se dentro do osso;  II – Alto grau de malignidade  B – Extra -compartimental , ou seja, houve  III – Presenƒa de met†stase ao diagn‹stico, destruiƒ‚o ‹ssea e invas‚o de partes moles. podendo haver um baixo grau metast†tico, ou mesmo podendo ser um alto grau metast†tico. ClassificaˆŽo dos tumores malignos (Enneking, 1980)

Grau I

 

IA – tumor de baixo grau intracompartimental IB – tumor de baixo grau extracompartimental

Grau II

 

IIA – tumor de alto grau intra-compartimental IIB – tumor de alto grau extra-compartimental

Grau III

 

IIIA – met†stase intracompartimental IIIB – met†stase extra-compartimental

A – Intra -compartimental. Na imagem, pode-se perceber uma les‚o l„tica em f€mur distal

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B – Extra -compartimental. Na imagem, pode-se perceber a presença de tecido ósseo neoformado fora da região distal do fêmur, acometendo outros compartimentos, como partes moles, compartimento intra-articular, etc. 1

OBS : Note e diferencie que a classificação dos tumores benignos é representada por algarismos arábicos (1, 2 e 3), enquanto que a classificação dos tumores malignos é estabelecida por algarismos romanos (I, II e III). Embora seja um detalhe, muitas provas de concursos de residência trocam de propósito estas numerações, induzindo o candidato ao erro.

GRAU DE MALIGNIDADE As características histológicas são as responsáveis por diferenciar se o tumor é de alto ou baixo grau de malignidade; deste modo, para esta classificação, o patologista é o responsável por fornecer esta informação.  Baixo grau (I): caracteriza-se por pouca atipia, pouca mitose, pouca ou ausência de necrose, e matriz madura.  Alto grau (II): muita atipia, muita mitose, muita necrose, e matriz imatura.

MET–STASE  M0 : ausência de metástase ao diagnostico  M1 : presença de metástase, caracterizando o tumor tipo III de Ennekin, comentado previamente. Quando há uma suspeita de agressividade tumoral, a tomografia de tórax é comumente solicitada em virtude das metástases destes tumores primários serem mais frequentes nos pulm†es .

Radiografia mostrando lesão extensa na região distal no fêmur e outra na região proximal, a qual não tem comunicação com a lesão da região distal, caracterizando a chamada “Skip Met‡stases” ou metástase saltitante, sendo um evento raro. Geralmente, os tumores que dão este tipo de metástases são os osteossarcomas, havendo metástases para o compartimento do próprio osso (metástase óssea). Os osteossarcomas de vários sítios, são raríssimos, e quando ocorrem, ocorrem em vários órgãos distintos, no caso das Skip Metástases, sente-se, notoriamente, um tumor ósseo de maior volume, apresentando-se claro e em um determinado seguimento do osso, e em outra parte tem-se uma outra lesão tumoral menor, sendo denominada de Skip, quando ocorre dois ou mais focos em um mesmo osso.

Radiografia da região distal e proximal do Fêmur, demonstrando apenas a mesma lesão no fêmur distal (figura da esqueda), já a radiografia da região proximal (figura da direita), não se consegue visualizar a lesão, daí a importância da ressonância na propedêutica de uma suspeita de tumor ósseo primário.

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D IAGN‡STICO C LˆNICO A neoplasia óssea frequentemente cursa com a presença de dor insidiosa . A não ser nos tumores ditos latentes, todos os demais tumores apresentarão dor, sejam eles, benignos ou malignos. De um modo geral, a dor tem, inicialmente, baixa intensidade, mas que segue aumentando gradativamente ao ponto de não melhorar com o uso de analgésicos comuns. Diante dos tumores latentes (B1), a presença da dor é algo não evidenciado, sendo assim, seu diagnóstico muitas vezes se deve a um achado radi ológico casual . É comum também que a lesão neoplásica desencadeie um quadro de fragilidade óssea, predispondo a fraturas ósseas, mesmo diante de impacto de reduzida energia cinética, caracterizando a fratura patológica.

Achado radiográfico casual solicitado mediante a suspeita de fratura incompleta do hálux por trauma. Na radiografia, evidenciou-se, entretanto, a presença de um achado casual de uma lesão lítica central no próprio hálux, a qual não apresentava nenhuma característica dolorosa que evidenciasse a suspeita de tumor ósseo.

O exame radiográfico ao lado demonstra uma fratura patológica, em uma criança, demonstrando a presença de um tumor latente (B1) que nunca desencadeou uma sintomatologia. A criança foi ao pronto atendimento onde foi realizado o exame radiológico, devido a queixa da fratura de úmero após apoiar sua mão em um muro, deste modo evidenciase a suspeita de uma fatura patológica, a qual é confirmada pelo exame radiológico ao lado. Sendo assim, percebe-se que não há uma correlação direta entre a energia cinética envolvida com o histórico da fratura com o tipo de fratura. Ao exame radiológico percebeu-se a presença da lesão lítica promovendo um enfraquecimento ósseo capaz de desencadear a fratura.

D IAGN‡STICO POR I MAGEM Por meio dos exames de imagem, podemos observar alguns aspectos da lesão e classificá-la em:  Lesão lítica: destrói o tecido ósseo (lesão osteolítica);  Lesão blástica: formadora de osso (lesão osteoblástica ou condrobástica)  Lesão mista: havendo tanto uma região lítica quanto uma região blástica em volta. Essa classificação radiológica é importante devido ao fato de que alguns tumores irão cursar com lesões líticas, outros tumores geram apenas lesos blásticas e outros mistas.

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Outro ponto a ser considerado … a localização anatômica , uma vez que determinados tipos de tumores tem prefer€ncia pelo esqueleto axial, ou pelo esqueleto apendicular. Caso o tumor esteja no esqueleto apendicular, deve-se avaliar sua correta localizaƒ‚o, para se saber se o mesmo encontra-se na ep„fise, met†fise, ou di†fise, uma vez que alguns tumores tamb…m apresentam predileƒ‚o por estas regiês. A avaliaƒ‚o da zona de transição entre a lesão e o osso … outro aspecto extremamente importante a ser avaliado. Note, na figura ao lado, lesês diferentes na regi‚o diafis†ria de •meros distintos. Na imagem da esquerda, … f†cil determinar onde se inicia e onde termina a les‚o, sendo esta uma les‚o multiloculada, pois … clara na imagem a transiƒ‚o sobre o que … tumor e sobre o que … tecido osso normal; j† na imagem da direita, … mais dif„cil – se n‚o imposs„vel – de se dizer onde se inicia e onde termina a les‚o, assim como a localizaƒ‚o das lesês; neste tipo de les‚o, tem-se uma maior agressividade. Outro fator que pode ser evidenciado ao exame radiogr†fico, que determina a agressividade do tumor, … a presenƒa de reação periosteal (reaƒ‚o que consiste no peri‹steo tentando conter o tumor). Ž importante lembrar que a presenƒa de reaƒ‚o periosteal n‚o … patognom‡nica de les‚o tumoral, uma vez que a osteomielite pode promover uma reaƒ‚o periosteal, assim como doenƒas metab‹licas, como hipo ou avitaminoses, escorbuto, etc. Em resumo, a reaƒ‚o periosteal traduz agressividade ao tecido ‹sseo, ou seja, caracteriza uma les‚o agressiva. Sendo assim, tem-se:  Lamelar: quando se tem apenas uma camada envolvendo o tumor.  Multilamelar: quando se tem m•ltiplas camadas envolvendo o tumor, caracterizando uma lesão em casca de cebola (como no sarcoma de Ewing, o segundo tumor ‹sseo mais comum na infŒncia)  Triângulo de Codman: onde o peri‹steo tenta, mas n‚o consegue limitar o tumor, ocorrendo a ruptura periosteal, desencadeando o triŒngulo de Codman.  Reação em Raios de sol: tipo mais frequentemente encontrado nos tumores ‹sseos malignos, como os osteossarcomas (tumor ‹sseo mais frequente na infŒncia), mas n‚o sendo exclusivo deste tumor.

Lamelar

Multilamelar

Triângulo de Codman

Raios de Sol

Diante de um tumor ‹sseo prim†rio, este deve ser estudado localmente atrav…s de outros exames de imagem como tomografia local, ressonância nuclear magnética local, os quais ir‚o, juntamente com a radiografia (mais importante exame para diagn‹stico dos tumores ‹sseos), permitir analisar detalhadamente o tumor para estadiamento local. Diante de um tumor que, sob o ponto de vista imagenol‹gico, apresente caracter„sticas de agressividade local, devemos suspeitar da presenƒa de um tumor benigno agressivo ou de um tumor maligno. Caso exista esta suspeita de malignidade, devemos proceder com o estadiamento sist€mico do paciente, avaliando outros s„tios de maior freq‘€ncia de met†stases, por meio de exames como a radiografia s, tomografia de tórax e cintilog rafia óssea . Esta fornecer† uma id…ia a respeito de todo o esqueleto. Ž v†lido ressaltar que tais exames somente ser‚o realizados diante da suspeita de les‚o agressiva sugestiva de malignidade.

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DIAGN‡STICO HISTOL‡GICO (BI‡PSIA) O diagnostico definitivo do tumor é estabelecido por meio do exame hitopatológico, após coleta do material via biópsia pelo oncologista ortopédico, permitindo a classificação do grau de malignidade tumoral. É válido ressaltar que, do ponto de vista diagnóstico, o exame histopatológico é o ultimo exame a ser pedido, o que implica em dizer que não se deve realizar a biópsia antes da analise da Ressonância, para avaliar a agressividade do tumor. Em alguns casos a biópsia deve ser guiada por tomografia, como ocorre nas lesões pequenas de difícil acesso, para permitir a coleta do fragmento. É válido lembrar que, preferencialmente, a biópsia só dava ser realizada pelo mesmo profissional que irá operar o doente.

TRATAMENTO EM GERAL Revisando o que foi visto até aqui, para alcançar o diagnóstico de um tumor ósseo, se faz necessário observar atentamente sinais e sintomas mais precoces e mais frequentes; analisar alguns indícios clínicos de agressividade; na presença destes sinais de agressividade, solicitar exames como radiografia, tomografia e cintilografia para estabelecer o estadiamento do paciente; e, por fim, podemos chegar a uma possibilidade diagnóstica, lançando mão do último recurso, que é a bióspia. Chegamos, então, ao momento de tratar tal lesão. Vale salientar, entretanto, que nem todos os tumores são tratados cirurgicamente, pois alguns são tratados de maneira conservadora, outros de maneira expectante; outros, realmente, apresentam indicação cirúrgica. Com relação aos tumores que serão tratados cirurgicamente, é importante saber quais são os tipos de ressecção ou margens de ressecção cirúrgica que o oncologista ortopédico poder utilizar. São quatro os tipos de margens de ressecção cirúrgica que se pode utilizar:  Para tumores benignos: intralesional ou marginal  Para tumores malignos: ampla ou radical. INTRALESIONAL Na abordagem intralesional, tem-se como objetivo entrar na lesão, que se apresenta rodeada por tecido sadio. Para isso, é necessário atravessar estes tecidos sadios para alançar as células neoplásicas, no intuito de retirar material tumoral com a pinça ou instrumento cirúrgico adequado. Entretanto, durante este procedimento, há uma possibilidade de contaminação ou disseminação do tumor ao longo do trajeto pelos tecidos sadios; sendo assim, alguns cuidados devem ser tomados pelo médico que irá proceder com este tipo de ressecção.

Por esta razão, é prudente optar por esta conduta cirúrgica apenas em casos de tumores benignos, uma vez a entrada e saída de instrumentos cirúrgicos de um foco tumoral maligno predispõe à disseminação de células neoplásicas ao longo do trajeto do material cirúrgico; deste modo, poderíamos transformar uma lesão tipo A (intracompartimental) em

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tipo B (extracompartimental), ou mesmo tipo III (metast†tica), de uma forma iatrog€nica, piorando o progn‹stico do paciente. Por estes motivos, este tipo de abordagem deve ser exclusiva para lesês com benignidade. Na sua realizaƒ‚o, deve-se retirar todo o tumor e, macroscopicamente falando, deve-se realizar a raspagem de tecidos localizados em volta do tumor – o que chamamos de cápsula. Entretanto, … praticamente imposs„vel realizar sua retirara completa do ponto de vista microsc‹pico, uma vez que sempre ficar‚o c…lulas tumorais nessa estrutura. Por este motivo, os „ndices de recidivas relacionados a este procedimento s‚o muito altos, mesmo se tratando de lesês benignas. Ž necess†rio, portanto, adotar cuidados gerais, inclusive, com o instrumental cir•rgico, desprezando a pinƒa utilizada para a retirada do tumor, a fim de evitar a recidiva.

MARGINAL A abordagem marginal consiste em uma cirurgia semelhante • intralesional, em que se adentra pelo tecido sadio, para alcanƒar o interior da les‚o, e tenta-se retirar, obrigatoriamente, toda a c†psula, por meio da curetagem associada a procedimentos adjuvantes, tais como fenol, nitrog€nio l„quido ou eletrocaut…rio (bisturi el…trico).

A T…cnica Marginal est† indicada para os tumores benignos agressivos, para os quais, mesmo adotando-se cuidados do ponto de vista de implante, apresentam altos „ndices de recidiva. Tamb…m pode ser uma opƒ‚o para tumores malignos de baixo grau (Ex: condrossarcoma de baixo grau); muito embora, sua utilizaƒ‚o seja exceƒ‚o, uma vez que, na maioria dos casos, os tumores malignos s‚o tratados por meio da Ressecƒ‚o Ampla ou a Radical.

AMPLA A abordagem ampla … opƒ‚o para tumores malignos e tumores benignos agressivos. Neste procedimento, diferentemente dos que foram apresentados at… ent‚o, a intenƒ‚o n‚o … alcanƒar o tumor diretamente, mas sim ressecar e retirar todo o seguimento tumoral por meio dos tecidos sadios, mesmo que seja um tumor extracompartimental; para estes, deve-se retirar atrav…s de partes moles sadias que envolvem o tumor. Tal conduta tem por objetivo a retirada do tumor com uma boa margem de seguranƒa. Deste modo, mesmo diante de tumor em regi‚o metafis†ria, deve-se retirar a porƒ‚o sadia que envolve o tumor e posteriormente programar uma maneira de se recompor a regi‚o retirada. Na sua realizaƒ‚o, deve-se observar qual o limite para a retirada do tumor, ou seja, a margem de seguranƒa para a retirada do tumor, geralmente maior que 2 cm, esta an†lise da margem de seguranƒa ocorre por meio de exames de imagem, onde o mais adequado para o tal, … a ressonância nuclear magnética.

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RADICAL Consiste no procedimento mas agressivo para o tratamento de tumores ósseos, sendo necessária a retirada de todo o osso acometido. Entretanto, a opção pela ressecção com margem radical não significa dizer, necessariamente, que deverá ser feita a amputação do membro. Quando se realiza este procedimento em fêmur, por exemplo, podemos retirar o osso completamente, mas preservar o restante do membro, devendo-se proceder, posteriormente, com a reconstrução por substituição.

Paciente adolescente portador de osteossarcoma, apresentando lesão grande em fêmur distal e Skip Metastases em fêmur proximal na ressonância magnética, neste paciente foi realizada uma incisão para a retirada de todo o fêmur. De acordo com as imagens pode-se perceber que na região distal tem-se o trajeto de biópsia, sendo assim, o médico que irá fazer o tratamento deverá realizar a biópsia, uma vez que até o local em que se vai biopsiar, deve ser planejado previamente para evitar a possibilidade de implante nas partes moles durante o trajeto da biópsia, sendo assim, aquele que irá realizar a biópsia, é justamente aquele que irá operar. Ao final do caso, foi preservada a perna do paciente, e realizada implante de prótese total de fêmur.

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05 ORTOPEDIA - COMPLETA

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