Manual CTO
de Medicina y Cirugía 8.
a
edición
Cardiología y
cirugía cardiovascular
Grupo CTO CTO Editorial
01.
Fisiología del sistema cardiovascular
1.1. 1.2. 1.3. 1.4.
Sistema de conducción cardíaco Excitabilidad cardiaca Bases celulares de la contracción cardíaca Mecanismos de la contracción cardíaca
1.6. 1.7.
Presión arterial Adaptabilidad al ejercicio
1.5.
1.8. 1.9. 1.10. 1.11.
Ciclo cardíaco
Óxido nítrico Isquemia cardíaca
9 9
Shock
Síncope
Semiología cardíaca
2.1. 2.2.
Generalidades Pulso arterial Pulso venoso yugular Ruidos cardíacos
2.5.
2 2
3 4 6
02.
2.3. 2.4.
1
Soplos cardíacos
6 8
10 11
13 14
15 17 19 20
03.
Métodos diagnósticos en cardiología
3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5.
Electrocardiograma Radiografía de tórax Prueba de esfuerzo (ergometría)
Ecocardiografía Cateterismo y angiografía diagnóstico-terapéutica
24 29 30 31 31
3.8. 3.9. 3.10.
Test de basculación (tilttest) Tomografía computarizada (TC) Holter
33 33 34
04.
Fármacos en cardiología
4.1.
Antianginosos
36
4.2. 4.3.
Fármacos en la insuficiencia cardíaca Antiarrítmicos
38 44
05.
Insuficiencia cardíaca
5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7.
Concepto Fisiopatología Etiología Clínica Exploración física Pruebas complementarias Tratamiento Tratamiento del edema agudo de pulmón de origen cardiogénico
3.6. 3.7.
5.8.
VI
Cardiorresonancia magnética Estudio electrofisiológico
23
32 32
35
51 52 52 52 54 55 55 56 59
06.
Tratamiento del fallo miocárdico grave
6.1. 6.2.
Balón de contrapulsación ¡ntraaórtico Asistencias ventriculares y "corazón artificial"
6.3.
Trasplante cardíaco
07.
Bradiarritmias
7.1. 7.2. 7.3.
61 62
62
66
Cardiopatía isquémica. Generalidades
98
9.1. 9.2. 9.3.
Recuerdo anatómico Definición de cardiopatía isquémica Etiología
99 99 100
9.4. 9.5. 9.6. 9.7.
Estadios de la aterosclerosis coronaria Factores de riesgo para la aterosclerosis Efectos de la isquemia miocárdica Evaluación preoperatoria del riesgo cardiovascular
10.
Cardiopatía isquémica.
100 101 104 106
Disfunción sinusal e hipersensibilidad del seno carotídeo Alteraciones de la conducción auriculoventricular Tratamiento de las bradiarritmias
08.
Taquiarritmias
8.1.
Generalidades sobre las taquicardias
8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7. 8.8. 8.9. 8.10. 8.11. 8.12.
61
09.
Extrasístoles (complejos prematuros) Taquicardia sinusal Fibrilación auricular (FA) Aleteo o fíutter auricular Taquicardia supraventricular paroxística Taquicardia auricular multifocal Síndromes de preexcitación Taquicardia no paroxística de la unión AV Taquicardia ventricular monomorfa Canalopatías Otras arritmias ventriculares
66 68 70
74
Angina de pecho 10.1. 10.2. 10.3.
Angina estable Angina inestable Isquemia silente y síndrome X
109 110 119 123
75
77 78 78 85 86 88 88 90 90 92 95
VII
o
11.
Infarto de miocardio no complicado
11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5. 11.6.
Definición y etiología Clínica Exploración física Pruebas complementarias Tratamiento de la fase aguda del IAM no complicado Tratamiento posterior
12.
Complicaciones del infarto
12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6.
Arritmias Insuficiencia cardíaca por fallo del ventrículo izquierdo Complicaciones mecánicas Isquemia postinfarto Trombosis y tromboembolias Complicaciones pericárdiacas
13.
Fiebre reumática
13.1. 13.2. 13.3. 13.4. 13.5. 13.6.
Etiología Clínica y diagnóstico Datos de laboratorio Pronóstico Tratamiento Profilaxis
a la fase aguda del infarto
14.
Valvulopatías. Generalidades
14.1.
Valvulopatías. Generalidades
15.
Estenosis mitral
15.1. 15.2. 15.3. 15.4. 15.5. 15.6.
Etiología Fisiopatología Clínica Exploración física Pruebas complementarlas Tratamiento
16.
Insuficiencia mitral
16.1. 16.2. 16.3. 16.4. 16.5.
Etiología Fisiopatología Clínica Exploración física Pruebas complementarias
157 157 157 157 158
1 7.
Estenosis aórtica
163
17.1. 17.2.
Etiología Fisiopatología
164 164
Tratamiento
167
125 125 126 126 127 129 132
134 134 136 136 140 140 140
142 142 142 143 144 144 144
16.6. 16.7.
17.3. 17.4. 17.5. 17.6.
VIII
Tratamiento Prolapso valvular mitral
Clínica Exploración física Pruebas complementarlas
146 146
148 148 149 150 150 151 152
156
159 161
164 165 166
18.
Insuficiencia aórtica
18.1. 18.2.
Etiología Fisiopatología Clínica Exploración física Exploraciones complementarias
18.3. 18.4. 18.5. 18.6.
Tratamiento
19.
Valvulopatía tricuspídea
19.1. 19.2.
Estenosis tricuspídea Insuficiencia tricuspídea
20.
Valvulopatía pulmonar
20.1. 20.2.
Estenosis pulmonar Insuficiencia pulmonar
21. 21.1. 21.2. 21.3. 21.4.
Cirugía de la endocarditis y prótesis valvulares Cirugía en la endocarditis infecciosa Clasificación de las prótesis valvulares Elección del tipo de prótesis
Complicaciones de las prótesis valvulares
170 170 171
171 172 173 174
1 76 176 177
22.
Concepto de cardiomiopatía
22.1.
Concepto de cardiomiopatía
23.
Cardiomiopatía dilatada
23.1. 23.2. 23.3. 23.4.
Clínica Exploración física
193 193 193 195 195
de cardiomiopatía dilatada
196
23.5. 23.6.
180 180 181
183 183 184 185
Pruebas complementarias Pronóstico Tratamiento Algunas formas adquiridas
24.
Cardiomiopatía hipertrófica
24.1.
Anatomía patológica Etiología Clínica Exploración física Pruebas complementarias Pronóstico Tratamiento
24.2. 24.3. 24.4.
24.5. 24.6. 24.7.
188 188
192
198 199 199 199 200 200 202 202
186
IX
25.
Cardiomiopatía restrictiva
25.1. 25.2. 25.3. 25.4.
Clínica Exploración física
Pruebas complementarias Tratamiento y formas específicas
204
28.
Tumores cardíacos
204 205 205 206
28.1. 28.2.
Tumores cardíacos secundarios o metastásicos Tumores cardíacos primarios
29.
Cardiopatías congénitas
29.1.
Cardiopatías congénitas acianóticas
26.
Miocarditis
209
26.1. 26.2.
Miocarditis vírica
209
26.3. 26.4.
Miocarditis bacterianas y parasitarias Miocarditis de células gigantes Miocarditis por radiación
27.
Enfermedades del pericardio
27.1. 27.2.
Pericarditis Derrame pericárdico
27.3. 27.4.
27.5.
Taponamiento cardíaco Pericarditis crónica constrictiva Otras enfermedades del pericardio
210 211 211
29.2.
29.3. 29.4.
29.5.
Otras anomalías Cardiopatías congénitas cianógenas con plétora pulmonar
29.6.
Cardiopatías congénitas cianógenas con isquemia pulmonar
212 212 214 215 217 219
con cortocircuito arteriovenoso (l-D) Cortocircuitos desde la aorta al circuito derecho Lesiones obstructivas del corazón izquierdo
30.
Hipertensión arterial
30.1. 30.2.
Hipertensión arterial
30.3.
Repercusiones orgánicas de la hipertensión arterial Tratamiento de la hipertensión arterial
30.4.
Etiología
221 221 221
224 227 230 232 234 235 238
241 242 244 245 247
31. 31.1. 31.2. 31.3. 31.4.
31.5. 31.6. 31.7. 31.8. 31.9.
Aneurismas y enfermedades de la aorta
251 252
Aneurismas Aneurismas de la aorta abdominal Aneurismas de la aorta torácica Aneurismas arteriales periféricos Aneurismas arteriales viscerales Necrosis quística de la media
253 255 256 256 256 257 257
31.10.
Aneurisma micótico Aneurismas sifilíticos Aortitis reumática y rotura traumática de la aorta Síndrome aórtico agudo
32.
Enfermedades arteriales
32.1. 32.2. 32.3. 32.4.
Enfermedad arterial periférica Oclusión arterial aguda Ateroembolia Arteritis deTakayasu Tromboangeítis obliterante Síndrome de compresión de la salida del tórax Síndrome del robo de la subclavia Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea Fístula arteriovenosa Fenómeno de Raynaud Acrocianosis
32.5. 32.6. 32.7.
32.8. 32.9. 32.10. 32.11. 32.12.
32.13. 32.14. 32.15.
Livedo reticularis
Pernio (sabañones)
Eritromelalgia Congelación
257 257
262 262 268 269 270 270 271 272 272 272 273 274 274 274 274 274
33.
Enfermedades de las venas
33.1. 33.2. 33.3. 33.4.
Anatomía funcional de las venas Exploración clínica del sistema venoso Trombosis venosa profunda Trombosis de las venas superficiales Venas varicosas Síndrome de insuficiencia
33.5. 33.6. 33.7.
venosa crónica Obstrucción de la vena cava superior
34.
Enfermedades de los vasos linfáticos
34.1. 34.2.
Linfedema Linfangitis
Bibliografía
276 276 277 278 280 280
282 282
284 284 285
285
XI
Cardiología y cirugía cardiovascular
i
01.
FISIOLOGÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR r
Aspectos esenciales
Algunos apartados de este capítulo poseen una importancia mayor de la que sugiere el número de preguntas MIR, dada la relevancia que tienen de cara a comprender las diversas enfermedades cardíacas. Hay que tratar de dibujar el ciclo cardíaco sin mirar el libro, recordando qué ocurre en cada fase y los factores que influyen en la presión de cada cámara en cada momento. Hay que aprender bien, además, el gráfico de las fases del potencial de acción y la tabla de los tipos de shock con sus características.
1
El sistema de conducción cardíaco posee automatismo, siendo el más rápido el del nodo sinusal, por lo que es el marcapasos fisiológico del corazón.
0
En la fase 0 del potencial de acción predomina una entrada rápida de sodio, en la fase 2 (meseta o la entrada lenta de calcio y en la fase 3, la salida de potasio.
13 ]
La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarización, y es mayor cuanto más "arriba" en el sistema de conducción, aumentando con estímulos simpáticos y disminuyendo con impulsos parasimpáticos en los nodos.
0
El calcio se une a la troponina C y permite la interacción actina-miosina para la contracción. Se precisa ATP para disociar actina-miosina y preparar una nueva contracción. El músculo liso es más lento que el estriado.
plateau)
La precarga (volumen telediastólico) influye en la fuerza de contracción (ley de Frank-Starling). Disminuyen la precarga, la reducción de volemia o retorno venoso (bipedestación, Valsalva, etc.), y depende de la distensibilidad miocárdica (disminuida en restricción), del tiempo diastólico (acortado en las taquicardias) y la pérdida de contracción auricular (fibrilación auricular o disociación AV).
0
Los ¡notropos positivos (catecolaminas, digital, calcio,...) o negativos (IS-bloqueantes, calcioantagonistas, antiarrítmicos, acidosis, isquemia, etc.) afectan a la contractilidad miocárdica.
0
La postcarga (tensión parietal) equivale a la dificultad para la eyección del ventrículo correspondiente (aumento de resistencias vasculares, estenosis de la válvula semilunar, hipertrofia del tracto de salida...). Es determinada por la ley de Laplace.
0 0
El gasto cardíaco (litros por minuto que eyecta el corazón) normal es de 3-5 litros/min. El índice cardíaco es el gasto cardíaco (CC)/superficie corporal (normal 2,5-3,5 I/min/m ). 2
Existe un periodo de contracción y de relajación isovolumétricas al inicio de la sístole y la diástole, respectivamente, en el que no hay flujos de entrada o salida del ventrículo.
do)
Un llenado ventricular rápido violento origina el tercer ruido, y la contracción auricular contra un ventrículo rígido el cuarto ruido.
QIJ
La presión arterial la determinan el gasto cardíaco y las resistencias vasculares, siendo el tono muscular de las arteriolas su máximo determinante en condiciones normales.
LTD
El control rápido de la presión arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores, y el control a largo plazo de la PA lo determina el riñon (eje renina-angiotensina-aldosterona). El ejercicio produce un aumento del gasto cardíaco (por taquicardia y aumento de contracción), de la ventilación pulmonar, de la vasodilatación muscular y del flujo sanguíneo cutáneo. El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocárdicas fisiológicas. El óxido nítrico (NO) produce vasodilatación y es antitrombótico, y su síntesis disminuye en la aterosclerosis. Los fármacos "dadores" de NO, como nitratos, molsidomina, nicorandil, o el N O inhalado, son útiles para la isquemia miocárdica o para la hipertensión pulmonar. La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina (ATP) y aumentan los radicales libres y el lactato), la función miocárdica (tanto diástole como sístole), el electrocardiograma (anomalías en la repolarización) y la situación clínica (angina de pecho y equivalentes).
[J6J
Preguntas
- MIR 09-10, 221 - MIR 08-09, 240, 250 - MIR 074)8, 236 - MIR 05-06, 34, 248 - MIR 03-04, 160, 162, 163 - MIR 00-01 F, 212 -MIR99-00F, 47, 221,222, 224, 225 -MIR98-99F, 223, 225, 227
El shock es la suma de hipotensión, hipoperfusión tisular y disfunción orgánica acompañante. El más frecuente es el hipovolémico. Conviene recordar las características diferenciales de cada tipo de shock.
0]
El shock cardiogénico puede ser intrínseco (caída del gasto, por ejemplo, por un infarto agudo de miocardio) o extrínseco-obstructivo (caída de la precarga, por ejemplo, en el taponamiento).
(TU
El shock distributivo se asocia a vasodilatación (anafilaxia, sepsis, dolor intenso, etc.). El shock séptico inicialmente es hiperdinámico (aumenta el gasto cardíaco) y en fases finales hipodinámico (disminuye el gasto cardíaco). El síncope es la pérdida de consciencia transitoria por disminución del flujo cerebral global que se acompaña de pérdida del tono muscular. El más frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal), que se diagnostica con la clínica, la exploración y el ECG (no es imprescindible el t/'/í test). No son verdaderos síncopes las pérdidas de consciencia por epilepsia, accidentes cerebrovasculares hemisféricos, hipoglucemia, hipocapnia o las crisis conversivas.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
1.1. Sistema de conducción cardíaco
El i m p u l s o e l é c t r i c o q u e n a c e e n e l n o d o s i n u s a l s e t r a n s m i t e p o r l a a u r í c u l a d e r e c h a , d e s d e u n a s c é l u l a s a las a d y a c e n t e s , e x i s t i e n d o u n a s v í a s p r e f e r e n c i a l e s d e c o n e x i ó n a l a a u r í c u l a i z q u i e r d a , e n t r e las q u e d e s t a ca el H a z d e B a c h m a n n
( q u e c o m u n i c a las aurículas p o r el " t e c h o " d e
Está f o r m a d o p o r c é l u l a s c a r d í a c a s e s p e c i a l i z a d a s e n l a g é n e s i s y c o n -
a m b a s ) y e l s e n o c o r o n a r i o . El i m p u l s o d e s p o l a r i z a n t e , p a r a p a s a r a l o s
ducción d e l i m p u l s o eléctrico cardíaco.
v e n t r í c u l o s , d e b e a t r a v e s a r e l a n i l l o f i b r o s o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( q u e es
•
Nodulo sinoauricular
(Keith-Flack): situado e n el surco t e r m i n a l e n
el t e c h o d e la aurícula d e r e c h a , j u n t o a la d e s e m b o c a d u r a
d e la
vena cava superior. •
Nodulo
u n " a i s l a n t e " eléctrico), y sólo p u e d e h a c e r l o p o r la " p u e r t a " d e l n o d o A V - H i s ( d o n d e s u f r e u n r e t r a s o f i s i o l ó g i c o e n la v e l o c i d a d d e c o n d u c ción para permitir u n a p r o p i a d o llenado ventricular), viajando
a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( A s c h o f f - T a w a r a ) : está s i t u a d o e n la
luego
p o r el sistema His-Purkinje a gran v e l o c i d a d hacia los ventrículos.
porción i n f e r i o r d e l s u r c o i n t e r a u r i c u l a r próximo al septo m e m b r a n o s o i n t e r v e n t r i c u l a r , e n el vértice s u p e r i o r d e l triángulo d e
Koch
(espacio entre el seno c o r o n a r i o , la v a l v a septal tricuspídea y el t e n dón de Todaro). H a z d e H i s : atraviesa el trígono f i b r o s o d e r e c h o y la pars nosa d e l septo, para d i v i d i r s e después en d o s ramas
membra-
1.2. Excitabilidad cardíaca
(izquierda y
d e r e c h a ) . La r a m a d e r e c h a d i s c u r r e p o r la t r a b é c u l a s e p t o m a r g i n a l .
Los c a n a l e s iónicos s o n proteínas t r a n s m e m b r a n o s a s q u e p r e s e n t a n u n
La f i n a r e d v e n t r i c u l a r f i n a l es s u b e n d o c á r d i c a , d e n o m i n á n d o s e R e d
p o r o a t r a v é s d e l c u a l p e r m i t e n e l p a s o g e n e r a l m e n t e a u n ion d e t e r m i -
de Purkinje (Figura 1).
n a d o . En s i t u a c i ó n d e reposo
e s t á n c e r r a d o s . S u activación
(apertura)
v i e n e d e t e r m i n a d a p o r u n c a m b i o e n su conformación p r o t e i c a e n respuesta a estímulos específicos ( c a m b i o s e n el v o l t a j e t r a n s m e m b r a n a : canales voltajedependientes, ciertos ligandos c o m o adenosina, acetilcolina...). Tras p e r m a n e c e r abiertos u n t i e m p o , sufren u n n u e v o
cambio
d e conformación q u e los i n a c t i v a (cierra el p o r o ) , p e r o a ú n tardarán u n t i e m p o e n r e c u p e r a r su conformación o r i g i n a l d e reposo, d e tal m a n e r a q u e hasta q u e l o h a g a n , el c a n a l
n o p u e d e volver a activarse
(abrirse)
y , p o r t a n t o , n o s e p u e d e d e s p o l a r i z a r l a c é l u l a d e n u e v o (periodo fractario
absoluto).
re-
Los fármacos antiarrítmicos i n t e r a c c i o n a n c o n estos
canales. El i n t e r i o r d e l a s c é l u l a s c a r d í a c a s e n r e p o s o es e l e c t r o n e g a t i v o y e l e x t e r i o r p o s i t i v o , d e t a l f o r m a q u e se e s t a b l e c e u n p o t e n c i a l d e m e m b r a n a d e u n o s - 8 0 a - 1 0 0 m V , es d e c i r , q u e las células están " p o l a r i z a d a s " . Este p o t e n c i a l d e m e m b r a n a s e m a n t i e n e , e n t r e o t r o s f a c t o r e s ,
gracias
a u n a g r a n " i m p e r m e a b i l i d a d " d e la m e m b r a n a al p a s o d e l N a través e n situación d e r e p o s o , y a la b o m b a N a / K +
q u e saca d e la c é l u l a tres i o n e s N a f o r m a q u e el N a
+
+
+
a su
+
ATP dependiente
e introduce dos iones K , d e tal +
está m u y c o n c e n t r a d o f u e r a d e l a s c é l u l a s y p o c o e n
su i n t e r i o r (al c o n t r a r i o q u e e l K ). +
P a r a q u e e l c o r a z ó n s e c o n t r a i g a es n e c e s a r i o q u e s u s c é l u l a s m u s c u -
Trabécula septomarginal (banda moderadora)
l a r e s r e c i b a n u n e s t í m u l o e l é c t r i c o . Este se g e n e r a e n c é l u l a s l i z a d a s (células
Figura 1. Sistema de conducción cardíaca (MIR 07-08, 236)
marcapasos)
especia-
del sistema d e conducción, q u e o r i g i n a n
el i m p u l s o p o r sufrir d e s p o l a r i z a c i o n e s e s p o n t á n e a s ( a u t o m a t i s m o ) . D i versas c o r r i e n t e s i ó n i c a s se h a n i m p l i c a d o e n la d e s p o l a r i z a c i ó n diastólica e s p o n t á n e a d e esas c é l u l a s (fase 4 d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n ) q u e
Las c é l u l a s d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i ó n t i e n e n l a c a p a c i d a d d e d e s p o l a -
las l l e v a n , a l a l c a n z a r e l " p o t e n c i a l u m b r a l " d e m e m b r a n a ( d e u n o s - 6 0
rizarse espontáneamente ( a u t o m a t i s m o normal) y generar u n frente d e
mV
d e s p o l a r i z a c i ó n q u e se t r a n s m i t e a las c é l u l a s a d y a c e n t e s .
p o t e n c i a l d e a c c i ó n . El e s t í m u l o e l é c t r i c o t a m b i é n p u e d e i n i c i a r s e a r t i -
La f r e c u e n -
c i a d e d e s p o l a r i z a c i ó n d e l n o d o s i n u s a l es la m a y o r ( 6 0 - 1 0 0 p o r m i n u -
p a r a la mayoría d e células cardíacas), a d e s e n c a d e n a r
un nuevo
f i c i a l m e n t e m e d i a n t e la estimulación c o n u n m a r c a p a s o s .
t o , e n r e p o s o ) , la d e l n o d o A V - H i s es m e n o r ( 4 0 - 6 0 ) y la d e l s i s t e m a d e P u r k i n j e a ú n m á s baja (20-30). Por e s o el " m a r c a p a s o s
fisiológico"
B i e n e s p o n t á n e a m e n t e e n las c é l u l a s m a r c a p a s o s ,
o b i e n al r e c i b i r el
d e l c o r a z ó n es e l n o d o s i n u s a l p u e s s u m a y o r f r e c u e n c i a d e d e s p o l a -
i m p u l s o eléctrico desde células adyacentes, el p o t e n c i a l d e m e m b r a n a
rización intrínseca h a c e q u e sea el r i t m o d o m i n a n t e q u e m a r c a el m o -
se h a c e m e n o s
negativo.
m e n t o d e la despolarización d e l resto d e l c o r a z ó n . N o o b s t a n t e , a n t e bradicardias o bloqueos A V aparecen
ritmos de escape
(marcapasos
Si e l p o t e n c i a l d e m e m b r a n a d e l a c é l u l a n o a l c a n z a e l v a l o r u m b r a l , n o
s u b s i d i a r i o s ) d e las otras e s t r u c t u r a s m á s " b a j a s " q u e , e n c i e r t o m o d o ,
se i n i c i a e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n : l e y d e l " t o d o o n a d a " . P e r o si l o a l c a n -
" p r o t e g e n " d e la asistolia.
z a , se a b r e n l o s c a n a l e s rápidos d e N a
+
y p e r m i t e n la e n t r a d a v e l o z d e
grandes c a n t i d a d e s d e N a * p o r difusión f a c i l i t a d a ( M I R 99-00F, 2 2 5 ) , d e
Q
2
RECUERDA El impulso eléctrico únicamente puede pasar de aurículas a ventrículos a través del nodo AV, salvo en pacientes con vías accesorias (Wolff-Parkinson-White).
f o r m a q u e e l p o t e n c i a l d e m e m b r a n a se a c e r c a a c e r o ( p i e r d e la p o l a r i d a d n e g a t i v a ) e i n c l u s o se h a c e u n p o c o p o s i t i v o ; e s t a e s l a ción
rápida
la fase
o fase
despolariza-
0 del potencial de acción (MIR 03-04, 162). Durante
1 tiene lugar u n a salida breve i n i c i a l d e p o t a s i o (corriente lt ). Le o
Cardiología y cirugía cardiovascular
s i g u e l a fase
2 (meseta o
plateau)
e n la q u e a c o n t e c e u n a e n t r a d a
Potencial de acción rápido (Células de trabajo. Purkinje) Dependientes de Na
l e n t a d e c a l c i o q u e se i n t e r c a m bia p o r el N a
+
q u e entró e n la
fase 0, m a n t e n i e n d o cial
de membrana
el p o t e n -
mV
Potencial de acción lento (Células nodales) Dependientes de Ca
+
2+
ligeramente
positivo durante u n tiempo (MIR 9 8 - 9 9 F , 2 2 7 ) . L a fase larización
está
3 o
repo-
caracterizada
+20 0
p r i n c i p a l m e n t e p o r la salida d e K
por varias corrientes
+
iónicas
a través d e diversos c a n a l e s (IK , r
IK ), p o r lo q u e p r o g r e s i v a m e n S
te
el
potencial
de
membrana
vuelve a hacerse negativo
hasta
los v a l o r e s
unos
-90 m V .
en reposo En l a fase
de
-60
4, l a c é l u -
la r e c u p e r a el e q u i l i b r i o i ó n i c o a ambos
lados d e la m e m b r a n a
gracias a la b o m b a
NaVK
dependiente y queda para u n a nueva
+
Entra Ca + 2
-90 -
Sale K+
ATP
Corriente I
preparada
despolarización
i Figura 2).
L a s células nodos
marcapasos
sinusal
y
unos mecanismos
Figura 2. Potenciales de acción de las células cardíacas
d e los
AV
poseen
iónicos
algo
d i f e r e n t e s a l r e s t o . En e s t a d o d e r e p o s o , s u p o t e n c i a l d e m e m b r a n a
d e c a l c i o ) . L a s e ñ a l e l é c t r i c a d e d e s p o l a r i z a c i ó n se t r a n s m i t e d e u n a
es m e n o s
c é l u l a a l a s a d y a c e n t e s p o r l a p r e s e n c i a d e u n i o n e s gap,
n e g a t i v o (-55 m V ) , p o r l o q u e l o s c a n a l e s d e s o d i o
i n a c t i v a d o s . D e b i d o a esto, el p o t e n c i a l d e a c c i ó n sólo p u e d e
están
de forma que
produ-
la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n d e l i m p u l s o es m u c h o m á s rápida e n s e n -
cirse p o r los canales d e c a l c i o y p o r canales lentos d e sodio, d e ahí
t i d o l o n g i t u d i n a l q u e t r a n s v e r s a l p o r e x i s t i r m á s u n i o n e s gap e n d i c h o
q u e la despolarización y la repolarización sean más lentas q u e e n el
s e n t i d o . Las c é l u l a s d e l s i s t e m a
resto d e c é l u l a s . A d e m á s , e n las c é l u l a s d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i ó n ,
t r a n s m i t i r el i m p u l s o a gran v e l o c i d a d .
H i s - P u r k i n j e están e s p e c i a l i z a d a s
en
a e x c e p c i ó n quizá d e l n o d o A V c o m p a c t o , d u r a n t e la fase 4 se p r o duce u n a entrada lenta de cationes (principalmente N a , C a +
2 +
y K ) +
RECUERDA
que p r o d u c e u n a positivización progresiva espontánea del potencial d e m e m b r a n a (fase a l c a n z a r e l potencial mV
4 o despolarización umbral
lenta),
Todas las células del sistema de conducción tienen automatismo, yor cuanto más "arriba". Por eso, en los bloqueos aparecen ritmos de escape mas lentos cuanto más distal es su origen.
d e t a l m a n e r a q u e al
(unos -40 m V en los nodos y unos -60
e n la r e d d e P u r k i n j e ) se g e n e r a
un nuevo potencial de acción,
l o q u e j u s t i f i c a e l a u t o m a t i s m o . La c o r r i e n t e lf ( c o r r i e n t e d e e n t r a d a l e n t a d e c a t i o n e s ) es u n o d e l o s p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n t e s d e l a d e s p o l a r i z a c i ó n d i a s t ó l i c a e n las c é l u l a s d e l n o d o s i n u s a l .
1.3. Bases celulares de la contracción cardíaca
RECUERDA
Las células de trabajo presentan un potencial de acción (despolarización) dependiente de sodio, y las células de los nodos dependiente de calcio (por eso los calcioantagonistas "frenan" ambos nodos).
El m i o c a r d i o está f o r m a d o p o r células
musculares
estriadas,
que con-
t i e n e n m u c h a s f i b r i l l a s p a r a l e l a s . C a d a f i b r i l l a está f o r m a d a p o r e s t r u c t u r a s q u e se r e p i t e n e n serie, La p e n d i e n t e d e e s t a f a s e 4 d e t e r m i n a r á e l t i e m p o q u e t a r d a e n a l c a n -
contracción
muscular,
z a r s e d e n u e v o e s p o n t á n e a m e n t e el p o t e n c i a l u m b r a l , d e f o r m a q u e es
energía (ATP).
l a s sarcómeras,
rodeadas
q u e s o n la u n i d a d d e
de mitocondrias para
proporcionar
m á s " e m p i n a d a " c u a n t o m á s " a l t o " se e s t é e n e l s i s t e m a d e c o n d u c c i ó n , y p o r e s o es e l n o d o s i n u s a l ( e l p u n t o " m á s a l t o " ) e l m a r c a p a s o s
Las s a r c ó m e r a s c o n t i e n e n f i l a m e n t o s f i n o s y f i l a m e n t o s g r u e s o s .
f i s i o l ó g i c o d e l c o r a z ó n . La f a s e 4 está m u y i n f l u e n c i a d a p o r e l s i s t e m a
finos
nervioso autónomo, fundamentalmente en ambos nodos, de forma q u e
culas d e a c t i n a (proteína s i n a c t i v i d a d enzimática). O t r a s proteínas d e
e l simpático
aumenta
fase 4 y, p o r t a n t o ,
y e l parasimpático
disminuye
la p e n d i e n t e d e la
la f r e c u e n c i a d e d e s p o l a r i z a c i ó n a u t o m á t i c a , así
c o m o la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n d e l i m p u l s o a través d e l n o d o A V .
Los
están f o r m a d o s , s o b r e t o d o , p o r u n a d o b l e hélice c o n d o s m o l é -
los f i l a m e n t o s f i n o s s o n la t r o p o m i o s i n a y la t r o p o n i n a . Los gruesos
filamentos
están f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r m i o s i n a , proteína d e g r a n
peso m o l e c u l a r q u e consta d e u n a parte alargada y otra parte globular, c o n a c t i v i d a d A T P a s a , q u e ¡ n t e r a c c i o n a c o n l a a c t i n a . En e l m ú s c u -
El n o d o A V es u n a e s t r u c t u r a h i s t o l ó g i c a c o m p l e j a c o m p u e s t a d e t r e s
lo r e l a j a d o , la t r o p o m i o s i n a i m p i d e la interacción e n t r e la a c t i n a y la
p a r t e s : transicional
m i o s i n a . Los f i l a m e n t o s f i n o s y gruesos están d i s p u e s t o s d e m o d o q u e
(entre la aurícula y el n o d o c o m p a c t o ) ,
compacta
( c u y a p r i n c i p a l f u n c i ó n es r e t r a s a r o f r e n a r l a c o n d u c c i ó n d e l i m p u l s o )
en
y e l nodo-His
f i l a m e n t o s f i n o s . La a - a c t i n i n a , i n t e g r a n t e d e las líneas Z o p u n t o s d e
(con c a p a c i d a d automática m u y d e p e n d i e n t e d e canales
u n corte transversal
c a d a f i l a m e n t o g r u e s o está r o d e a d o p o r s e i s
3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
anclaje
d e l o s f i l a m e n t o s f i n o s , o la t i t i n a , q u e u n e la m i o s i n a a las
n i l a t o c i c l a s a , incrementándose el A M P c q u e a c t i v a la proteína-cinasa
líneas Z c o n p r o p i e d a d e s elásticas, s o n otras proteínas integrantes d e
A, q u e f o s f o r i l a e l r e c e p t o r d e r y a n o d i n a , f a c i l i t a n d o su a p e r t u r a y, así,
las s a r c ó m e r a s .
la l i b e r a c i ó n d e c a l c i o al c i t o p l a s m a .
En e l m i c r o s c o p i o a l t e r n a n b a n d a s o s c u r a s ( A ) y b a n d a s c l a r a s ( I ) . E n
El c a l c i o es u n m e n s a j e r o f u n d a m e n t a l e n l a c o n t r a c c i ó n y
las b a n d a s A h a y f i l a m e n t o s f i n o s y f i l a m e n t o s g r u e s o s ; e n l a s b a n d a s
c a r d í a c a s : u n a v e z e n el c i t o p l a s m a , se u n e a la t r o p o n i n a C e i n d u c e a
relajación
I, s o l o h a y f i l a m e n t o s f i n o s . E n e l c e n t r o d e c a d a b a n d a I h a y u n a l í n e a
u n c a m b i o e n su c o n f o r m a c i ó n , d e tal f o r m a q u e la t r o p o m i o s i n a d e j a
o s c u r a ( l í n e a Z), p u n t o d e u n i ó n e n t r e l o s f i l a m e n t o s f i n o s d e u n a sar-
d e i m p e d i r l a i n t e r a c c i ó n e n t r e l a a c t i n a y l a m i o s i n a , se d e s p l a z a l a
c ó m e r a c o n l o s d e l a s a r c ó m e r a a d y a c e n t e . C a d a s a r c ó m e r a está d e l i -
a c t i n a h a c i a e l c e n t r o d e la b a n d a A , y así la s a r c ó m e r a y el m ú s c u l o se
m i t a d a p o r d o s l í n e a s Z. E n e l c e n t r o d e l a b a n d a A h a y u n a z o n a ( z o n a
a c o r t a n ( s e c o n t r a e n ) . E n c a d a c o n t r a c c i ó n , l a a c t i n a y la m i o s i n a i n t e -
H ) e n l a q u e n o e x i s t e n f i l a m e n t o s f i n o s , y e n s u c e n t r o se e n c u e n t r a l a
r a c c i o n a n y se d i s o c i a n m u c h a s v e c e s . D u r a n t e l a r e l a j a c i ó n
l í n e a M, e n l a q u e s e a n c l a n l o s f i l a m e n t o s g r u e s o s ( F i g u r a 3).
c a r d í a c a , e l c a l c i o se v u e l v e
a almacenar
desde
retículo sarcoplasmático p o r la A T P a s a d e C a
2 +
(SERCA), y u n a p e q u e -
ña p r o p o r c i ó n s a l e a l e x t e r i o r p o r e l ¡ n t e r c a m b i a d o r N a / C a +
Filamentos finos (actina)
Filamentos gruesos (miosina)
muscular
el c i t o p l a s m a e n el
2 +
.
Dentro
d e l retículo s a r c o p l a s m á t i c o se a c u m u l a , p o r t a n t o , c a l c i o e n g r a n d e s c a n t i d a d e s , gracias a proteínas c o m o la c a l s e c u e s t r i n a .
La hidrólisis d e l t r i f o s f a t o d e a d e n o s i n a ( A T P ) se e m p l e a r e a l m e n t e p a r a p o s i b i l i t a r la disociación d e la a c t i n a y la m i o s i n a e n la relajación m u s c u l a r ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 2 3 ) ,y n o e n el " g o l p e d e r e m o " d e la c o n t r a c c i ó n , q u e t i e n e lugar c u a n d o la m i o s i n a l i b e r a el d i f o s f a t o d e a d e n o s i n a ( A D P ) . En l a r e p o l a r i z a c i ó n , e l r e t í c u l o s a r c o p l á s m i c o v u e l v e a c a p t u r a r el c a l c i o p o r u n m e c a n i s m o q u e d e n u e v o c o n s u m e e n e r g í a ( A T P ) ; así, el c a l c i o se s e p a r a d e la t r o p o n i n a C y la t r o p o m i o s i n a v u e l v e a i m p e d i r la i n t e r a c c i ó n a c t i n a - m i o s i n a .
Q - LIGHT - Grosor variable en función del grado de contracción
- DARK - Grosor constante en el centro de la sarcómera
- LIGHT - Grosor variable en función del grado de contracción
RECUERDA
Es preciso el ATP (energía) para disociar actina y miosina, es decir, para la relajación muscular.
T o d o s los t i p o s d e fibras m u s c u l a r e s t i e n e n u n a e s t r u c t u r a contráctil básic a d e a c t i n a y m i o s i n a , si b i e n , d o n d e l a i n t e r a c c i ó n e n t r e l o s m i o f i l a m e n t o s se p r o d u c e d e u n a m a n e r a m á s o r g a n i z a d a , p a r a d a r l u g a r a c o n t r a c c i o n e s m á s i n t e n s a s , r á p i d a s y m a n t e n i d a s , es e n e l m ú s c u l o e s t r i a d o . En
Figura 3. Unidad de contracción cardíaca
e l m ú s c u l o l i s o , e l c i c l o d e u n i ó n y l i b e r a c i ó n d e a c t i n a y m i o s i n a es m á s largo, p e r o c o n s u m e m e n o s A T P y d a lugar a u n a contracción
D u r a n t e l a c o n t r a c c i ó n , lá l o n g i t u d d e l o s f i l a m e n t o s n o v a r í a s i n o q u e
muscular
d e m a y o r d u r a c i ó n q u e la d e l m ú s c u l o e s t r i a d o ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 6 0 ) .
se p r o d u c e n i n t e r a c c i o n e s e n t r e l o s f i l a m e n t o s d e m i o s i n a y l o s d e a c t i n a , d e t a l f o r m a q u e los d e a c t i n a se d e s l i z a n h a c i a el c e n t r o d e la
Los d i s c o s i n t e r c a l a r e s s o n las e s t r u c t u r a s d e u n i ó n d e u n a c é l u l a c a r d í a -
b a n d a A . Por l o t a n t o , d u r a n t e la c o n t r a c c i ó n , la b a n d a A n o varía d e
c a a l a a d y a c e n t e p a r a f o r m a r l a s f i b r a s m i o c á r d i c a s . Se d i s t i n g u e n v a r i o s
l o n g i t u d , m i e n t r a s q u e l a b a n d a I se a c o r t a y l a s l í n e a s Z s e a p r o x i m a n
t i p o s d e u n i ó n i n t e r c e l u l a r , l a fascia
e n t r e sí, a c o r t á n d o s e p o r l o t a n t o l a s s a r c ó m e r a s .
f i l a m e n t o s d e a c t i n a y las m e m b r a n a s d e c é l u l a s a d y a c e n t e s ) q u e p e r m i -
adherens
( e n l a q u e se a n c l a n l o s
te, p o r t a n t o , la prolongación f u n c i o n a l d e los f i l a m e n t o s contráctiles d e La m e m b r a n a
d e la célula m u s c u l a r estriada o s a r c o l e m a
tiene
unas
c é l u l a s a d y a c e n t e s , y l a macula
adherens,
e n la q u e se a n c l a n f i l a m e n t o s
i n v a g i n a c i o n e s h a c i a el citosol d e n o m i n a d a s túbulos transversales o t ú -
i n t e r m e d i o s d e d e s m i n a y t a m b i é n las m e m b r a n a s d e células
b u l o s T , i n m e d i a t a m e n t e a d y a c e n t e s a las l l a m a d a s c i s t e r n a s t e r m i n a l e s
t e s . L o s n e x o s o u n i o n e s gap c a r d í a c o s s o n c a n a l e s l o c a l i z a d o s
d e l retículo s a r c o p l á s m i c o ( q u e r o d e a las m i o f i b r i l l a s a m o d o d e r e d ) .
p a l m e n t e e n los e x t r e m o s celulares, q u e p o n e n e n c o n t a c t o los c i t o p l a s -
A l c o n j u n t o d e u n t ú b u l o T c o n las d o s c i s t e r n a s t e r m i n a l e s
mas d e células adyacentes, f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r c o n e x i n a 4 3 ,
adyacentes,
q u e está r o d e a n d o las b a n d a s Z d e la m i o f i b r i l l a , se l e d e n o m i n a tríada.
adyacenprinci-
p e r m i t i e n d o e l a c o p l a m i e n t o e l é c t r i c o y m e t a b ó l i c o d e las c é l u l a s .
En e l m ú s c u l o c a r d í a c o a d i f e r e n c i a d e l e s q u e l é t i c o es f r e c u e n t e q u e los túbulos T estén a c o p l a d o s sólo a u n a c i s t e r n a t e r m i n a l . Así, c u a n d o t i e n e lugar u n a despolarización d e la m e m b r a n a , ese f r e n t e d e d e s p o larización p e n e t r a p o r los túbulos T y ciertas proteínas " s e n s o r a s " d e la m e m b r a n a plasmática (receptor d e d i h i d r o p i r i d i n a sensible al v o l t a j e , c a n a l e s d e c a l c i o t i p o L v o l t a j e - d e p e n d i e n t e s ) p e r m i t e n la e n t r a d a d e pequeñas c a n t i d a d e s d e c a l c i o al c i t o p l a s m a , l o q u e i n d u c e la a p e r t u r a
1.4. Mecanismos de la contracción cardíaca
d e o t r o específico d e liberación d e l c a l c i o , s i t u a d o e n la m e m b r a n a d e la c i s t e r n a t e r m i n a l a d y a c e n t e
d e l retículo sarcoplasmático
(receptor
L a t e n s i ó n d e s a r r o l l a d a p o r u n a f i b r a m u s c u l a r a l c o n t r a e r s e está e n
d e r y a n o d i n a ) , p e r m i t i e n d o el paso m a s i v o d e c a l c i o d e s d e el retículo
r e l a c i ó n d i r e c t a c o n l a l o n g i t u d i n i c i a l d e la f i b r a , hasta
s a r c o p l a s m á t i c o a las m i o f i b r i l l a s i n m e r s a s e n e l c i t o p l a s m a c e l u l a r ( e n
límite a p a r t i r d e l c u a l los i n c r e m e n t o s d e la l o n g i t u d i n i c i a l d e la f i b r a
llegar a u n
l a f a s e 2 d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n ) ( M I R 0 9 - 1 0 , 2 2 1 ) . El e s t í m u l o d e l
n o conseguirán a u m e n t a r la f u e r z a contráctil d e la m i s m a , s i n o d i s m i -
r e c e p t o r B, a d r e n é r g i c o c a r d í a c o a c o p l a d o a p r o t e í n a C a c t i v a , l a a d e -
n u i r l a . Esta r e l a c i ó n l o n g i t u d - t e n s i ó n e s l a ley de Frank-Starling.
D e otra
Cardiología y cirugía cardiovascular
f o r m a , está r e l a c i o n a d a depende
la p r e c a r g a
( v o l u m e n telediastólico, d e l q u e
la l o n g i t u d d e la f i b r a , p u e s c u a n t o m á s " l l e n o " esté e l v e n -
trículo al f i n a l d e la diástole, m á s " e s t i r a d a s " estarán las fibras) c o n el
sensibilizantes al calcio (levosimendan),
i n h i b i d o r e s d e la fosfo-
diesterasa ( m i l r i n o n a ) , t e o f i l i n a , c a l c i o , cafeína, etcétera, y a v e ces tras las extrasístoles v e n t r i c u l a r e s . Por el c o n t r a r i o , d i s m i n u y e
v o l u m e n sistólico d e e y e c c i ó n ( v o l u m e n l a t i d o ) . Para u n a d e t e r m i n a d a
c u a n d o se p r o d u c e h i p o x i a , h i p e r c a p n i a , a c i d o s i s o e l e m p l e o d e
l o n g i t u d i n i c i a l d e la f i b r a , e l c a l c i o , las c a t e c o l a m i n a s y los fármacos
fármacos inotrópicos negativos (calcioantagonistas,
inotrópicos a u m e n t a n la c o n t r a c t i l i d a d miocárdica y, p o r l o t a n t o , m o -
tes, antiarrítmicos, barbitúricos, a l c o h o l , etc.) y e n e n f e r m e d a d e s
d i f i c a n l a p o s i c i ó n d e las c u r v a s
B-bloquean-
miocárdicas (miocardiopatía dilatada, infarto d e m i o c a r d i o , m i o -
longitud-tensión.
carditis, etc.). Por c o n s i g u i e n t e , el v o l u m e n sistólico d e e y e c c i ó n d e l ventrículo i z -
L a postcarga
q u i e r d o (VI)d e p e n d e d e :
d u r a n t e la sístole. S e g ú n l a l e y d e L a p l a c e ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 4 ) , la
cardíaca e q u i v a l e a la tensión d e la p a r e d v e n t r i c u l a r
1.
Precarga o l o n g i t u d d e l músculo al c o m i e n z o d e la contracción.
tensión p a r i e t a l es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a l a presión
2.
C a p a c i d a d contráctil d e l corazón ( c o n t r a c t i l i d a d ) .
v e n t r i c u l a r y al r a d i o d e la c a v i d a d , e i n v e r s a m e n t e al grosor d e la
3.
Postcarga o tensión q u eel músculo t i e n e q u e desarrollar d u r a n t e la
pared.
intra-
c o n t r a c c i ó n . La relación es d i r e c t a c o n los d o s p r i m e r o s factores, e inversa c o n la postcarga (Figura 4 ) .
RECUERDA Sobre la postcarga influyen las resistencias vasculares (tono muscular
PRECARGA (Volumen telediastólico)
POSTCARGA (Tensión parietal)
arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventrículo (por ejemplo, la
CONTRACTILIDAD (Inotropismo)
postcarga izquierda aumenta en la estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica obstructiva).
• Frecuencia cardíaca • Retorno venoso • Volemia • Función auricular • Distensibilidad ventricular
La p r e s i ó n i n t r a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a está e n r e l a c i ó n d i r e c t a c o n la p r e s i ó n aórtica y las r e s i s t e n c i a s
arteriales periféricas ( q u e se
m o d i f i c a n s e g ú n s e a e l t o n o m u s c u l a r d e l a p a r e d a r t e r i o l a r ) . El ventrículo i z q u i e r d o (VI) ha d e v e n c e r la presión aórtica para su
Frank-Starling
e y e c c i ó n , m u c h o m a y o r q u e la d e la arteria p u l m o n a r , p o r l o q u e
Laplace
realiza u n m a y o r t r a b a j o q u e el ventrículo d e r e c h o ( V D ) .
Volumen latido
Frecuencia
(Volumen sistólico de eyección)
cardíaca
RECUERDA La ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplace con la postcarga.
L a f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n (FE) e s e l p o r c e n t a j e d e v o l u m e n q u e e l v e n t r í Gasto
cardíaco
Resistencias vasculares sistémicas
PRESIÓN ARTERIAL
c u l o c o n s i g u e b o m b e a r del total q u e c o n t i e n e justo antes d e la c o n t r a c c i ó n , e s d e c i r , e n t e l e d i á s t o l e . En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s d e b e
encon-
trarse e n t o r n o al 6 0 - 6 5 % .
I
FE = ( V T D - V T S ) / V T D El g a s t o c a r d í a c o ( G C ) o v o l u m e n m i n u t o c a r d í a c o e s e l v o l u m e n d e
Figura 4. Determinantes de la función cardíaca
s a n g r e q u e e l V I b o m b e a e n u n m i n u t o , y es i g u a l a l v o l u m e n sistólico d e e y e c c i ó n d e l V I m u l t i p l i c a d o p o r la f r e c u e n c i a cardíaca (unos 4-5
L a precarga
equivale
al v o l u m e n
y está d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a venoso
telediastólico
d e l ventrículo,
c o n la v o l e m i a total, el retorno
a l c o r a z ó n y l a c o n t r a c c i ó n a u r i c u l a r . El r e t o r n o
l/min e n a d u l t o s sanos) ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 1 ) , u n 1 0 - 2 0 % m e n o r e n la m u j e r q u e e n el varón.
venoso
d i s m i n u y e c o n el a u m e n t o d e la presión intratorácica (Valsalva) e
G C = V S x FC
intrapericárdica o la bipedestación, y a u m e n t a c o n el decúbito y c o n el a u m e n t o d e l t o n o v e n o s o (ejercicio muscular, etc.).
El í n d i c e c a r d í a c o e s e l g a s t o c a r d í a c o p o r c a d a m d e s u p e r f i c i e c o r p o 2
ral (para h a c e r l o estándar e i n d e p e n d i e n t e d e l t a m a ñ o d e l i n d i v i d u o ) , y sus v a l o r e s n o r m a l e s se e n c u e n t r a n e n t r e 2 , 5 y 3 , 5 l / m i n / m . U n v a r ó n 2
RECUERDA
o venoso), venoso), Sobre la precarga influyen la volemia, las venas (retorno las aurículas (contracción auricular), los ventrículos (distensibilidad)
adulto d e 7 0 k gd e peso tiene u n a superficie corporal a p r o x i m a d a d e 1,7 m . 2
y la frecuencia cardíaca (a mayor frecuencia, menor t i e m p o diastólico).
La p r e s i ó n a r t e r i a l ( P A ) es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a l G C e i n v e r s a m e n t e a las resistencias v a s c u l a r e s sistémicas (RVS):
L a c o n t r i b u c i ó n d e l a a u r í c u l a a l l l e n a d o v e n t r i c u l a r s u p o n e u n 1 5-
PA = G C x RVS - > G C = PA / RVS
2 0 % d e l l l e n a d o total e n c o n d i c i o n e s fisiológicas, y d i s m i n u y e a n t e
2.
la pérdida d e la c a p a c i d a d contráctil d e la aurícula (fibrilación a u -
D e esta fórmula se d e d u c e q u e e l f l u j o s a n g u í n e o a través d e los v a s o s
r i c u l a r , miocardiopatías...) o la pérdida d e la sincronía a u r i c u l o v e n -
( G C ) d e p e n d e t a n t o d e las c i f r a s d e presión a r t e r i a l c o m o d e l g r a d o d e
t r i c u l a r (disociación A V ,t a q u i c a r d i a i n t r a n o d a l o v e n t r i c u l a r , etc.).
vasodilatación arteriolar. La presión arterial a u m e n t a al i n c r e m e n t a r s e
La c o n t r a c t i l i d a d miocárdica
las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s p e r i f é r i c a s . S i n e m b a r g o , l o h a c e e n m a y o r
(inotropismo)
aumenta c o n el e m -
p l e o d e digitálicos, c a t e c o l a m i n a s y simpaticomiméticos,
agentes
m e d i d a la PA diastólica ( q u e d e p e n d e
m á s d e l t o n o vascular) q u e la
5
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
PA sistolica ( q u e l o h a c e más d e la e y e c c i ó n cardíaca), p o r l o q u e dis-
Así, p a r a e l l a d o d e r e c h o , la presión v e n o s a y u g u l a r es s i m i l a r a la p r e -
m i n u y e la presión d e l p u l s o (sistolica m e n o s diastólica), p o r e j e m p l o ,
sión d e la c a v a s u p e r i o r , q u e a su v e z se a s e m e j a a la presión a u r i c u l a r
un estímulo simpático intenso p u e d e
derecha
c o n t r a e r t a n t o las p a r e d e s
los v a s o s q u e e l f l u j o s a n g u í n e o se r e d u z c a h a s t a e l m í n i m o p e r i o d o s cortos, a pesar d e u n a presión arterial
de
durante
y a la presión diastólica d e l ventrículo d e r e c h o .
Los valores
medios normales oscilan entre 1 y 5 m m H g .
elevada. En e l l a d o i z q u i e r d o , l a p r e s i ó n c a p i l a r p u l m o n a r ( d e t e r m i n a d a c o n e l
La r e s i s t e n c i a v a s c u l a r s i s t é m i c a se p u e d e e s t i m a r m e d i a n t e la e c u a c i ó n :
catéter d e S w a n - G a n z c o n la presión d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r ) casi e q u i v a l e a la presión e n las v e n a s p u l m o n a r e s , e n la a u r í c u l a i z q u i e r d a
RVS = (PA m e d i a - P venosa central) / G C
y a la presión diastólica d e v e n t r í c u l o i z q u i e r d o . Su v a l o r m e d i o n o r m a l oscila e n t r e 4-12 m m H g (algo m a y o r q u e la d e l l a d o d e r e c h o ) .
Su v a l o r e n m m H g / l i t r o / m i n u t o ( u n i d a d e s
W o o d ) se m u l t i p l i c a p o r
8 0 para t r a n s f o r m a r l o e n d i n a s x s x c m ~ \ s i e n d o su v a l o r n o r m a l d e 700-1.600 dinas x s xc m
5
.
1.5. Ciclo cardíaco La sístole c a r d í a c a es e l p e r i o d o d e l c i c l o c a r d í a c o e n e l q u e e l v e n t r í c u l o se c o n t r a e , p o r t a n t o o c u r r e d e s d e q u e se c i e r r a n
las v á l v u -
las a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s ( p r i m e r t o n o c a r d í a c o ) h a s t a q u e l o h a c e n las s i g m o i d e a s
(segundo
t o n o ) ; d u r a n t e este p e r i o d o t i e n e
lugar la
e y e c c i ó n v e n t r i c u l a r . D e s d e q u e se c i e r r a n las v á l v u l a s a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s hasta q u e se a b r e n intraventricular Cuando
n o varía
la presión
las s i g m o i d e a s , e l v o l u m e n d e
(periodo
de contracción
intraventricular supera
la a r t e r i a p u l m o n a r , se a b r e n
sangre
isovolumétrica).
la presión d e la a o r t a
respectivamente
las válvulas
y
aórtica
y p u l m o n a r y c o m i e n z a el p e r i o d o d e e y e c c i ó n v e n t r i c u l a r , q u e e n p r i n c i p i o es m u y rápida y l u e g o a l g o m á s l e n t a . En c o n d i c i o n e s
nor-
m a l e s la v á l v u l a a ó r t i c a se a b r e d e s p u é s y se c i e r r a a n t e s q u e la p u l m o n a r (el p e r i o d o e y e c t i v o d e l V I es m á s b r e v e q u e el d e l V D ) ( M I R 08-09, 2 5 0 ; M I R 05-06, 2 4 8 ) (Figura 5).
La d i á s t o l e v e n t r i c u l a r es e l p e r i o d o d e r e l a j a c i ó n d u r a n t e e l q u e t i e n e lugar el llenado ventricular. C u a n d o
la p r e s i ó n e n la a o r t a y e n la a r t e -
PVY
ria p u l m o n a r s u p e r a la i n t r a v e n t r i c u l a r ( p u e s l o s v e n t r í c u l o s se r e l a j a n y d i s m i n u y e l a p r e s i ó n e n s u i n t e r i o r ) , se c i e r r a n l a s v á l v u l a s a ó r t i c a y p u l m o n a r r e s p e c t i v a m e n t e . D e s d e q u e se c i e r r a n l a s v á l v u l a s s i g m o i d e a s h a s t a q u e se a b r e n las a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s , e l v o l u m e n d e s a n g r e d e l o s v e n t r í c u l o s n o v a r í a (periodo Cuando
de relajación
la presión i n t r a v e n t r i c u l a r se h a c e i n f e r i o r a la a u r i c u l a r , se
a b r e la v á l v u l a a u r i c u l o v e n t r i c u l a r c o r r e s p o n d i e n t e y c o m i e n z a e l l l e n a d o ventricular: u n a p r i m e r a fase d e l l e n a d o rápido, s e g u i d o p o ru n a f a s e d e l l e n a d o l e n t o (diástasis),
y al f i n a l se o r i g i n a la sístole a u r i c u l a r
q u e p r o d u c e e l l l e n a d o d e p e n d i e n t e d e la c o n t r a c c i ó n a u r i c u l a r , a u sente e n la fibrilación a u r i c u l a r .
Cuando
aumenta
la f r e c u e n c i a
cardíaca
disminuye
mucho
más el
t i e m p o d e diástole q u e el d e sístole, p o r l o q u e las e n f e r m e d a d e s c o n p é r d i d a d e l a d i s t e n s i b i l i d a d o compliance
i d e a g e n e r a l , e n c o n d i c i o n e s fisiológicas d e diástole se
a p r o x i m a r q u e l a s p r e s i o n e s intraauriculares
FASES DEL CICLO CARDIACO Contracción auricular Contracción ventricular isovolumétrica Fase de eyección máxima (rápida) Inicio de relajación Reducción de la eyección Relajación isovolumétrica Llenado rápido Llenado lento (diástasis)
CA: cierre aórtico CM: cierre mitral AA: apertura aórtica AM: apertura mitral
Figura 5. Ciclo cardíaco
v e n t r i c u l a r t o l e r a n m a l las
taquicardias.
Como
800 ms
isovolumétrica).
puede
1.6. Presión arterial
e q u i v a l e n a las p r e s i o n e s
d e l l e n a d o d e l o s v e n t r í c u l o s y o s c i l a n e n las d i f e r e n t e s fases d e la d i á s -
La f u n c i ó n d e las arterias c o n s i s t e e n t r a n s p o r t a r s a n g r e a presión a l o s
t o l e : m i e n t r a s está a b i e r t a la v á l v u l a A V c o r r e s p o n d i e n t e ( m i t r a l e n la
t e j i d o s . Las a r t e r i o l a s s o n las r a m a s m á s p e q u e ñ a s d e l s i s t e m a a r t e r i a l ,
i z q u i e r d a , t r i c ú s p i d e e n la d e r e c h a ) y e n a u s e n c i a d e e s t e n o s i s v a l v u l a r ,
c o n u n a c a p a m u s c u l a r contráctil e n su p a r e d q u e p e r m i t e su c o n t r a c -
la p r e s i ó n a u r i c u l a r e q u i v a l e
c i ó n o r e l a j a c i ó n , a c t u a n d o así c o m o v á l v u l a s d e c o n t r o l d e la r e s i s t e n -
a la presión diastólica e n el ventrículo desembocadura
cia periférica. La presión arterial t i e n e u n m á x i m o (sistolica) y u n m í n i -
d e las v e n a s e n las a u r í c u l a s , p o r l o q u e la presión v e n o s a y la d e la
m o (diastólica) a l o l a r g o d e l c i c l o c a r d í a c o . La presión arterial m e d i a
aurícula a la q u e d r e n a s o n también m u y s i m i l a r e s .
r e f l e j a m e j o r la d e perfusión t i s u l a r q u e la s i s t o l i c a o diastólica a i s l a d a s ,
c o r r e s p o n d i e n t e . N o e x i s t e n válvulas o c l u s i v a s e n la
6
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
s u v a l o r e x a c t o es e l d e l a p r e s i ó n q u e d e j a l a m i s m a s u p e r f i c i e p o r e n -
L o s quimiorreceptores
c i m a y p o r d e b a j o d e s u v a l o r e n la c u r v a i n t e g r a d a d e la presión a r t e -
geno
r i a l e n u n c i c l o c a r d í a c o . En a d u l t o s s a n o s o s c i l a e n t r e 7 0 y 1 0 5 m m H g .
la t e n s i ó n p o r d e b a j o
C o m o la m a y o r p a r t e d e l c i c l o c a r d í a c o , e n a u s e n c i a d e t a q u i c a r d i a es
se a c t i v a n a c a u s a d e la d i s m i n u c i ó n d e f l u j o a l o s c u e r p o s
diastólica, y se p u e d e c a l c u l a r s u m a n d o la PA diastólica a u n t e r c i o d e
t í d e o s . Se t r a n s m i t e u n a s e ñ a l a t r a v é s d e f i b r a s q u e a c o m p a ñ a n
la p r e s i ó n d e l p u l s o ( d i f e r e n c i a P A s i s t o l i c a - P A d i a s t ó l i c a ) :
a los barorreceptores
carotídeos s o n sensibles a la f a l t a d e oxí-
sanguíneo (hipoxemia). C u a n d o
motor y elevando actividad
P A m e d i a = P A d i a s t ó l i c a + 1/3 ( P A s i s t o l i c a - P A d i a s t ó l i c a )
En e l a d u l t o s e d e n o m i n a h i p o t e n s i ó n a l a e x i s t e n c i a d e u n a p r e s i ó n un descenso de más de 4 0 m m H g
sobre
hacia
el t r o n c o , a c t i v a n d o el centro
carovaso-
la tensión arterial m e d i a n t e u n a u m e n t o d e la
simpática.
Barorreceptores:
la basal, y se c o n s i d e r a
hipertensión ( H T A ) a cifras superiores a 1 4 0 / 9 0 m m H g
u n a caída d e
RECUERDA
arterial m e d i a inferior a 6 0 m m H g , u n a sistolica m e n o r d e 9 0 m m H g o
se p r o d u c e
d e u n nivel crítico, los q u i m i o r r e c e p t o r e s
b r a d i c a r d i a y disminución d e T A .
Quimiorreceptores:
taquicardia y aumento de TA.
(sistólica/dias-
tólica). R e c i e n t e m e n t e se t i e n d e a c o n s i d e r a r c o m o n o r m a l e s cifras d e PA inferiores a 1 2 0 / 8 0 m m H g , y a los valores c o m p r e n d i d o s entre 1 2 0 -
E x i s t e n o t r o s receptores
1 4 0 / 8 0 - 9 0 m m H g se les h a d e n o m i n a d o p r e h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , p o r l a
p u l m o n a r e s q u e detectan los c a m b i o s d e v o l u m e n sanguíneo y a c -
de baja
presión
e n las aurículas y arterias
alta i n c i d e n c i a d e d e s a r r o l l o d e H T A e n el s e g u i m i e n t o d e los pacientes
túan e n c o n s e c u e n c i a sobre la tensión arterial.
c o n esos valores.
RECUERDA
La m e d i d a d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l c o n e l e s f i g m o m a n ó m e t r o se r e a l i z a después d e p e r m a n e c e r
El s i s t e m a n e r v i o s o c o n t r o l a l a presión a r t e r i a l a través d e r e c e p t o r e s
el p a c i e n t e e n reposo unos m i n u t o s , e n u n a
sala t r a n q u i l a , r e a l i z a n d o al m e n o s d o s d e t e r m i n a c i o n e s
d e a l t a presión (aórticos y carotídeos), q u í m i c o s (carotídeos) y d e b a j a presión (aurículas).
(promedián-
d o l a s ) , s e p a r a d a s 1-2 m i n u t o s ( y h a s t a c u a t r o m e d i d a s si s o n d i s c r e pantes e n más d e 5 m m H g ) , c o l o c a n d o el m a n g u i t o a p r o p i a d o para el t a m a ñ o d e l p a c i e n t e a la a l t u r a d e l c o r a z ó n , r e a l i z a n d o la m e d i d a d e a m b o s brazos e n la p r i m e r a visita y t o m a n d o el d e m a y o r valor.
Regulación a largo plazo de la presión arterial
T r a s i n f l a r e l m a n g u i t o a p r e s i ó n s u p e r i o r , e n u n o s 2 0 m m H g , a l a sisto-
S e r e a l i z a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r e l riñon, m e d i a n t e e l s i s t e m a r e n i n a -
lica e s t i m a d a , c o n l o q u e se o c l u y e c o m p l e t a m e n t e la arteria s u b y a c e n -
a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a . Este e s u n s i s t e m a c o m b i n a d o ,
te, y desinflándolo l e n t a m e n t e m i e n t r a s se a u s c u l t a la arteria e l e g i d a ,
r e l a c i o n a d o c o n e l c o n t r o l d e la v o l e m i a y c o n la s e c r e c i ó n d e vaso-
se d e t e c t a n
presina.
los r u i d o s o fases d e K o r o t k o f f ( r u i d o s p r o d u c i d o s p o r la
íntimamente
t u r b u l e n c i a d e la s a n g r e al a t r a v e s a r e l v a s o constreñido). La P A sistolica c o r r e s p o n d e a l a f a s e I d e K o r o t k o f f ( c u a n d o e m p i e z a a o í r s e e l latido), y la diastólica a la fase V ( c u a n d o d e j a d e e s c u c h a r s e ) s a l v o e n c i e r t a s c i r c u n s t a n c i a s e n las q u e es difícil d e t e r m i n a r l a d e s a p a r i c i ó n , c o m o e n e l e m b a r a z o , la i n f a n c i a o la i n s u f i c i e n c i a aórtica g r a v e , e n las
Fisiología del eje renina-angiotensina-aldosterona
q u e g e n e r a l m e n t e se e m p l e a la fase I V ( c u a n d o se a m o r t i g u a el r u i d o ) . A s i m i s m o , e n j ó v e n e s se r e c o m i e n d a
la m e d i d a e n u n a p i e r n a
para
descartar coartación aórtica, y e n a n c i a n o s o e n el e s t u d i o d e l síncope
L a renina
se r e c o m i e n d a la m e d i d a tras u n m i n u t o e n b i p e d e s t a c i ó n p a r a
detec-
d e las células y u x t a g l o m e r u l a r e s . A c t ú a s o b r e el a n g i o t e n s i n ó g e n o
t a r o r t o s t a t i s m o . P a r a e l d i a g n ó s t i c o d e H T A se p r e c i s a n a l m e n o s d o s
(globulina sintetizada en el hígado), transformándolo en angiotensi-
m e d i d a s p o r visita e n al m e n o s d o s o tres citas e n s e m a n a s d i f e r e n t e s .
n a I. É s t a e s t r a n s f o r m a d a p o r l a e n z i m a d e c o n v e r s i ó n , p r e s e n t e e n
En c a s o s g r a v e s c o n u n a s o l a v i s i t a p o d r í a s e r s u f i c i e n t e .
múltiples tejidos, e s p e c i a l m e n t e món,
es u n a e n z i m a p r o d u c i d a y a l m a c e n a d a
en los granulos
e n el e n d o t e l i o vascular d e l p u l -
e n a n g i o t e n s i n a I I , q u e e s t i m u l a la síntesis d e a l d o s t e r o n a e n
la z o n a g l o m e r u l a r d e la c o r t e z a s u p r a r r e n a l e i n d u c e a
Regulación de la presión arterial
vasocons-
t r i c c i ó n . L a l i b e r a c i ó n d e r e n i n a está c o n t r o l a d a p o r c i n c o
factores
(Figura 6).
El c o n t r o l d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l e s c r u c i a l p a r a e l b u e n f u n c i o n a m i e n t o
Estímulos d e presión, v e h i c u l a d o s
de los órganos y sistemas, p o r l o q u e para su regulación existen varios
res. La d i s m i n u c i ó n d e la presión d e perfusión r e n a l e s t i m u l a la s í n -
m e c a n i s m o s , d e e n t r e los q u e e l riñon es e l d e m a y o r
tesis d e r e n i n a ; es e l f a c t o r m á s i m p o r t a n t e .
relevancia.
p o r las células y u x t a g l o m e r u l a -
Q u i m i o r r e c e p t o r e s d e la mácula densa: s o n células relacionadas
Regulación rápida de la presión arterial
sobrecarga cantidad
aórticos y los carotídeos d e t e c t a n el a u m e n t o
d e la presión y , a través d e los n e r v i o s v a g o y d e H e r i n g ( r a m a d e l glosofaríngeo)
respectivamente,
de sodio
de sodio
o cloro presentada
filtrada
aumenta,
al túbulo distal.
aumenta
Si l a
la l i b e r a c i ó n d e
renina.
Se r e a l i z a p o r e l s i s t e m a n e r v i o s o . L o s barorreceptores
íntimamente
c o n las c é l u l a s y u x t a g l o m e r u l a r e s y c o n t r o l a n l a
conducen
Sistema n e r v i o s o simpático: e s t i m u l a la liberación d e r e n i n a e n respuesta a la bipedestación.
los i m p u l s o s al t r o n c o
P o t a s i o : su a u m e n t o e s t i m u l a d i r e c t a m e n t e la l i b e r a c i ó n d e r e n i n a
d e l e n c é f a l o . El a u m e n t o d e p r e s i ó n a r t e r i a l p r o d u c e l a i n h i b i c i ó n
y viceversa, a u n q u e i n f l u y e n otros factores q u e h a c e n la respuesta
del centro vasoconstrictor y la estimulación d e l centro vagal, p o r lo
poco predecible.
q u e se i n d u c e b r a d i c a r d i a y d e s c e n s o d e l a t e n s i ó n a r t e r i a l p a r a s u
A n g i o t e n s i n a II:ejerce u n a retroalimentación negativa sobre la l i b e -
regulación ( M I R 03-04, 1 6 3 ) .
ración d e renina.
7
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
PAN
neado distal, a u m e n t a n d o
T Del filtrado glomerular NaCI
I Volumen circulante
+
m o s p r i m a r i o s d e c o n t r o l d e l a a l d o s t e r o n a s o n t r e s : e l sistema giotensina
• ÍNa+en el túbulodistal
l Presión a. aferente
la reabsorción d e s o d i o e i n c r e m e n t a n d o la
e l i m i n a c i ó n d e p o t a s i o (y d e h i d r o g e n i o n e s H ) e n l a o r i n a . L o s m e c a n i s renina-an-
( e s t i m u l a c i ó n , q u e e s e l m á s i m p o r t a n t e ) , e l potasio
( e s t i m u l a c i ó n ) y l a ACTH
plasmático
(estimulación, d e i m p o r t a n c i a secundaria).
La s o b r e c a r g a d e s o d i o , el p é p t i d o a t r i a l n a t r i u r é t i c o y la d o p a m i n a i n h i b e n Cels. mácula densa
Cels. yuxtaglomerulares
(quimiorreceptores)
(barorreceptores) I +
la s e c r e c i ó n d e a l d o s t e r o n a . C u a n d o se r e a l i z a u n a infusión
intravenosa
d e a l d o s t e r o n a se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la reabsorción r e n a l d e s o d i o q u e d e s a p a r e c e e n 3-5 d í a s . A e s t o s e l e d e n o m i n a fenómeno
de
escape
y e x p l i c a q u e e n el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o n o existan e d e m a s .
ACTIVIDAD DEL APARATO
Se
ha i m p l i c a d o u n a u m e n t o d e l péptido atrial natriurético e n la génesis d e
YUXTAGLOMERULAR
e s t e f e n ó m e n o . El p o t a s i o y l o s h i d r o g e n i o n e s n o s u f r e n e s t e m e c a n i s m o d e escape, p o rl o q u e t i e n d e n a a c u m u l a r s e e n esa e n f e r m e d a d . C o n v i e n e destacar q u e el estímulo d e l e j e renina-angiotensina-aldosterona, a d e m á s d e los efectos hidroelectrolíticos y vasoconstrictores c i tados, a largo p l a z o facilita el desarrollo d e fibrosis intercelular a nivel Angiotensinógeno (hígado)
Angiotensina II
1.7. Adaptabilidad al ejercicio
Vasoconstricción
t Osmolaridad / (osmorreceptores)
f u n d a m e n t a l m e n t e vascular y cardíaco.
+
En r e p o s o , e l 4 0 % d e l v o l u m e n s a n g u í n e o s e e n c u e n t r a e n p e q u e ñ a s venas d e la circulación sistémica ( M I R 99-00F, 2 2 2 ) . D u r a n t e el ejerc i c i o , el s i s t e m a r e s p i r a t o r i o se a d a p t a p a r a a u m e n t a r la c a p t a c i ó n d e
| Volumen (recep. vol.
Reabsorción Na y excreción de K*" en túbulo distal +
o x í g e n o . La c a p a c i d a d del sistema
i TA (barorreceptores)
musculoesquelético.
los t e j i d o s l l e g a n a n e c e s i t a r
V (reabs. H 0 colector) 2
máxima d e ejercicio viene determinada p o r el
aporte d e oxígeno a los tejidos y p o r el g r a d o d e adecuación Durante
intrínseca
la r e a l i z a c i ó n d e e j e r c i c i o ,
hasta 5 0 0 veces la c a n t i d a d d e oxígeno
q u e u t i l i z a n e n r e p o s o . Este a u m e n t o s e l o g r a g r a c i a s a d i f e r e n t e s m e d i -
2
d a s d e a d a p t a c i ó n q u e se e n u m e r a n a c o n t i n u a c i ó n ( F i g u r a 7 ) : Figura 6. Fisiología del eje renina-angiotensina
La a n g i o t e n s i n a I I i n f l u y e e n l a h o m e o s t a s i s d e l s o d i o . Sus a c c i o n e s se e j e r c e n a través d e sus r e c e p t o r e s t i p o 1 y 2 . Entre ellas d e s t a c a :
AUMENTO DE DEMANDAS
aumen-
t o d e la reabsorción d e sal e n e l t ú b u l o p r o x i m a l , c o n t r a c c i ó n d e las a r t e r i o l a s r e n a l e s a f e r e n t e s y e f e r e n t e s (estas últimas e n m a y o r favoreciendo
medida),
Descarga simpática
la r e a b s o r c i ó n r e n a l d e s o d i o ; e s t i m u l a la liberación d e
a l d o s t e r o n a , e s t i m u l a e l c e n t r o d e la s e d , y p a r e c e q u e t a m b i é n la síntesis y l i b e r a c i ó n d e A D H ( h o r m o n a antidiurética). A s i m i s m o
t Retorno venoso (venoconstricción)
produce
v a s o c o n s t r i c c i ó n d i r e c t a . P o r l a a n g i o t e n s i n a s a A , l a a n g i o t e n s i n a II s e
I Ventilación
I Aporte 0 tisular
|F. cardíaca
2
t Contractilidad
c o n v i e r t e e n a n g i o t e n s i n a III, a c t i v a d o r a d e la secreción d e a l d o s t e r o na, p e r o d e m e n o r efecto vasoconstrictor.
t Precarga (sobre todo en fases iniciales del ejercicio)
V a s o p r e s i n a . El a u m e n t o d e l a o s m o l a r i d a d , l a d i s m i n u c i ó n d e v o l u m e n y la d i s m i n u c i ó n d e l a t e n s i ó n a r t e r i a l s o n c a p a c e s d e e s t i m u l a r l a s e c r e ción d e vasopresina
( A D H u h o r m o n a antidiurética), q u e p o s e e efectos
t Vol. sistólico
v a s o c o n s t r i c t o r e s d i r e c t o s ( a c t u a n d o e n l o s r e c e p t o r e s V , ) y a u m e n t a la reabsorción d e agua e n el túbulo c o l e c t o r renal (receptores V ) .
La A D H es antidiurética (por receptores V en el túbulo colector renal)
T ¿A-Vde0
2
Figura 7. Adaptabilidad cardíaca
2
RECUERDA
í Extracción tisular de 0 ,
T Gasto cardíaco
a.
2
A u m e n t o d e l gasto cardíaco m e d i a d o p o r u n a u m e n t o d e la f r e c u e n -
y vasoconstrictora (por receptores V , en las arteriolas). Por eso se la
c i a c a r d í a c a y d e l v o l u m e n s i s t ó l i c o . Esto p r o d u c e u n i n c r e m e n t o
conoce como vasopresina.
d e las cifras d e la PA ( d e la s i s t o l i c a , y a q u e la diastólica casi n o se m o d i f i c a e n i n d i v i d u o s s a n o s ) . El g a s t o c a r d í a c o p u e d e l l e g a r d e s d e los 4-5 I p m hasta 3 0 - 3 5 I p m .
La a l d o s t e r o n a r e a l i z a d o s a c c i o n e s f u n d a m e n t a l m e n t e : a c t ú a c o m o r e g u l a d o r d e l v o l u m e n d e l líquido extracelular y c o n t r o l a el m e t a b o l i s m o
b.
A u m e n t o d e la c a n t i d a d d e oxígeno q u e llega a los p u l m o n e s m e d i a n t e u n i n c r e m e n t o d e l a v e n t i l a c i ó n m i n u t o . Se p u e d e p a s a r d e
d e l p o t a s i o . El v o l u m e n se r e g u l a p o r l a a c c i ó n d i r e c t a d e l a a l d o s t e r o n a
6-8 I p m a 1 0 0 I p m . A e s t o l e a c o m p a ñ a u n a u m e n t o e n la c a p a c i -
sobre e l transporte renal t u b u l a r d e s o d i o ; actúa sobre el túbulo contor-
tancia del lecho
8
pulmonar.
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
c.
I n c r e m e n t o d e l o x í g e n o q u e l l e g a a las c é l u l a s m u s c u l a r e s :
l o c a l ( l o q u e e x p l i c a q u e n o se i n -
crementen
los v a l o r e s
significativamente
disminución
d e las r e s i s t e n c i a s
de
PA
diastólica,
periféricas), y al a u m e n t o
c a r d i a s , b r o n c o d i l a t a c i ó n y d i s m i n u c i ó n d e las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s pulmonares.
por
d e la
Los f a c t o r e s d e r i e s g o aterosclerótico, c o m o s o n la hipertensión, d i s l i p i -
e x t r a c c i ó n d e o x í g e n o p r o d u c i d o p o r c a m b i o s e n la c u r v a d e d i s o -
d e m i a , h i p e r l i p i d e m i a , t a b a c o , diabetes, síndrome metabólico...)
c i a c i ó n d e l a h e m o g l o b i n a , q u e d u r a n t e e l e j e r c i c i o se d e s p l a z a
d u c e n alteración d e la f u n c i ó n e n d o t e l i a l , u n a d e c u y a s m a n i f e s t a c i o -
la d.
esto
es d e b i d o a l a v a s o d i l a t a c i ó n
a
pro-
nes es la d e f i c i e n c i a r e l a t i v a d e N O b i o a c t i v o . A s i m i s m o , la e x p r e s i ó n
derecha.
A u m e n t o d e la c a n t i d a d d e s a n g r e d i r i g i d a h a c i a la p i e l . Esto r e d u n -
d e l a ¡NOS
d a e n u n a m a y o r c a p a c i d a d p a r a d i s i p a r la e n e r g í a q u e se t r a n s f o r -
j u s t i f i c a n d o e n p a r t e la d e p r e s i ó n m i o c á r d i c a a s o c i a d a
o c u r r e en varias enfermedades
c o m o la sepsis
bacteriana,
m a e n c a l o r d u r a n t e el e j e r c i c i o físico.
t i c o . U n a d e f i c i e n c i a d e las n e u r o n a s q u e p r o d u c e n ó x i d o nítrico e n
a l shock
sép-
el t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l p a r e c e c o n t r i b u i r a a l g u n a s a l t e r a c i o n e s d e la más i m p o r t a n t e s p o r la q u e u n d e p o r t i s t a e n -
m o t i l i d a d , c o m o la e n f e r m e d a d d e H i r s c h p r u n g , la a c a l a s i a , y la pseu-
t r e n a d o a u m e n t a l a c a p a c i d a d d e e j e r c i c i o es p o r e l i n c r e m e n t o e n
d o o b s t r u c c i ó n i n t e s t i n a l c r ó n i c a . En l a c i r r o s i s e n ó l i c a p a r e c e e x i s t i r
Una
d e las r a z o n e s
la c a p a c i d a d
p a r a u t i l i z a r el m e t a b o l i s m o a e r o b i o hasta e t a p a s más
tardías, l o q u e f r e n a la p r o d u c c i ó n d e l a c t a t o y la a c i d o s i s t i s u l a r .
u n a u m e n t o d e la p r o d u c c i ó n d e N O
en hepatocitos, fibroblastos y
endotelio, p r o d u c i e n d o un estado circulatorio hiperdinámico. Asimis-
A s i m i s m o , e n e l e n t r e n a m i e n t o se p r o d u c e h i p e r t r o f i a d e l
músculo
m o , n i v e l e s e l e v a d o s d e N O p u e d e n c o n t r i b u i r a la c i t o t o x i c i d a d e n la
c a r d í a c o , q u e f a c i l i t a la c o n s e c u c i ó n d e gastos c a r d í a c o s
mayores
e n f e r m e d a d d e injerto c o n t r a huésped y e n el r e c h a z o d e trasplantes.
d u r a n t e el e j e r c i c i o y p e r m i t e q u e e n reposo gastos cardíacos n o r m a l e s c o n f r e c u e n c i a 99-00F,
(MIR incre-
m e n t o d e l gasto al t a q u i c a r d i z a r c o n el e j e r c i c i o . Así p u e s ,
existe
mayor
la b r a d i c a r d i a e n r e p o s o
mantenerse
permite un mayor
una
47), y
puedan
cardíaca más baja
"reserva"
e n el i n c r e m e n t o d e la f r e c u e n c i a
q u e es el p r i n c i a p l f a c t o r p a r a a u m e n t a r
cardíaca,
el gasto c a r d í a c o c o n el
La m a n i p u l a c i ó n t e r a p é u t i c a d e los n i v e l e s sas s i t u a c i o n e s :
l o s nitratos
nismo produciendo N O
de N O
e s útil e n
diver-
son fármacos m e t a b o l i z a d o s e n el o r g a -
exógeno, q u e origina vasodilatación
venosa
y c o r o n a r i a e i n h i b i c i ó n p l a q u e t a r i a ( a u n q u e e s t e e f e c t o es d é b i l e n l a p r á c t i c a c l í n i c a ) . El NO
gaseoso
i n h a l a d o , d a d a su r e l a t i v a s e l e c t i v i d a d
ejercicio.
p u l m o n a r , p u e d e ser e f i c a z p a r a el t r a t a m i e n t o d e la hipertensión p u l -
Es c o n v e n i e n t e m a t i z a r q u e u n a c o n t r a c c i ó n m u s c u l a r t ó n i c a s o s t e n i -
q u e a c o m p a ñ a a la h e r n i a diafragmática c o n g é n i t a , así c o m o e n c a s o s
d a ( e j e r c i c i o isométrico:
d e e d e m a p u l m o n a r a s o c i a d o a l m a l d e las a l t u r a s y e l d i s t r é s r e s p i r a t o -
m o n a r p e r s i s t e n t e d e l n e o n a t o , la hipertensión p u l m o n a r p r i m a r i a y la
levantar pesas, etc.), sobre t o d o d e u n p e q u e -
ño g r u p o m u s c u l a r , p r o d u c e u n efecto p r e d o m i n a n t e m e n t e trictor simpático, a u m e n t a n d o e l e j e r c i c i o isotónico
vasocons-
la presión arterial d e f o r m a grave.
En
(natación...), sin e m b a r g o , p r e d o m i n a el efecto
v a s o d i l a t a d o r d e la a c c i ó n
muscular generalizada
continuada y
no
r i o d e l a d u l t o . Los c o r t i c o s t e r o i d e s i n h i b e n la transcripción d e la
¡NOS,
e x p l i c a n d o p a r t e d e sus p o t e n c i a l e s e f e c t o s b e n e f i c i o s o s e n el
shock
séptico. A l g u n o s fármacos " d a d o r e s
de N O "
pueden
ser útiles e n el
t r a t a m i e n t o d e la i s q u e m i a m i o c á r d i c a ( n i c o r a n d i l ) o d e la i m p o t e n c i a (al a u m e n t a r e l l l e n a d o d e l o s c u e r p o s c a v e r n o s o s ) . A l a u m e n t a r e l N O ,
intensa.
la a f i n i d a d d e los e r i t r o c i t o s d e la a n e m i a f a l c i f o r m e p o r el o x í g e n o ,
Q
p u e d e s e r útil e n e l t r a t a m i e n t o d e d i c h a e n f e r m e d a d .
RECUERDA
El ejercicio isométrico (pesas) eleva mucho la presión arterial y el isotónico (natación) no tanto, por predominar la vasodilatación muscular.
1.9. Isquemia cardíaca La i s q u e m i a d e b e e n t e n d e r s e , e n términos r e l a t i v o s , c o m o u n d e s e q u i -
1.8. Óxido nítrico
l i b r i o e n t r e e l a p o r t e y l a d e m a n d a d e o x í g e n o a l m ú s c u l o c a r d í a c o . El lecho vascular
c o r o n a r i o t i e n e la c a p a c i d a d
d e r e d u c i r su resistencia
periférica a u n 2 0 % d e su n i v e l b a s a l , a u m e n t a n d o así el r i e g o c o r o n a El ó x i d o n í t r i c o ( N O ) e s u n a m o l é c u l a q u e se s i n t e t i z a p o r u n a f a m i l i a
r i o u n a s c i n c o v e c e s (es l a l l a m a d a r e s e r v a c o r o n a r i a ) . P o r e s t e m o t i v o
d e e n z i m a s q u e se c o n o c e n c o m o s i n t e t a s a s d e l ó x i d o ( N O S ) .
se n e c e s i t a n o b s t r u c c i o n e s m u y i m p o r t a n t e s ( d e l o r d e n d e l 8 0 - 9 0 % d e l
Existen,
c a l i b r e d e la l u z ) p a r a q u e t e n g a l u g a r i s q u e m i a m i o c á r d i c a e n r e p o s o .
al m e n o s , tres i s o f o r m a s ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 2 5 ) : N e u r o n a l (nNOS,
Nos1
gene
product),
p r e s e n t e e n el c e r e b e l o , h i -
p o c a m p o , lóbulos olfatorios y músculo esquelético, c o n función d e
Los e f e c t o s d e la i s q u e m i a s o b r e el m ú s c u l o c a r d í a c o ( " c a s c a d a isqué-
n e u r o t r a n s m i s o r , t a n t o c e n t r a l c o m o periférico.
mica")
I n d u c i b l e (¡NOS,
diástole y p o s t e r i o r m e n t e también sobre
Nos2
gene
product),
presente en monocitos/ma-
crófagos, células d e m ú s c u l o liso, e n d o t e l i o m i c r o v a s c u l a r ,
fibro-
s o n múltiples: metabólicos, m e c á n i c o s ( i n i c i a l m e n t e sobre la
f i n , c l í n i c o s . L o s efectos
metabólicos
la sístole), eléctricos y, p o r
s o n los p r i m e r o s e n
blastos, c a r d i o m i o c i t o s , hepatocitos y megacariocitos.
i n h i b i é n d o s e la f o s f o r i l a c i ó n o x i d a t i v a y , p o r t a n t o ,
Endotelial
ATP, c o m e n z a n d o
(eNOS,
Nos3
gene
product),
p r e s e n t e e n el e n d o t e l i o ,
aparecer,
la f o r m a c i ó n
de
la glucólisis a n a e r ó b i c a y la f o r m a c i ó n d e l a c t a t o .
p l a q u e t a s , c é l u l a s ó s e a s y m e s a n g i a l e s . Se s i n t e t i z a e n r e s p u e s t a a
Si la i s q u e m i a e s g r a v e y p r o l o n g a d a , e l d e s c e n s o d e l p H , e l a c u m u l o
la t r a c c i ó n m e c á n i c a y a v a s o d i l a t a d o r e s c o m o la a d e n o s i n a , a c e t i l -
d e l a c t a t o y la p r e s e n c i a d e r a d i c a l e s l i b r e s d e o x í g e n o ( M I R 0 0 - 0 1 F,
colina o bradicinina.
2 1 2 ) a l t e r a n la p e r m e a b i l i d a d d e l s a r c o l e m a
permitiendo, entre otros,
l a e n t r a d a d e c a l c i o , q u e f a c i l i t a las a r r i t m i a s p o r a u m e n t o d e l a e x c i t a El ó x i d o n í t r i c o a c t ú a m e d i a n t e l a a c t i v a c i ó n d e l a g u a n i l c i c l a s a y l a
b i l i d a d c e l u l a r , s u p r i m e la p r o d u c c i ó n d e A T P y c o n d u c e a la n e c r o s i s
d i s m i n u c i ó n d e l t o n o d e l m ú s c u l o l i s o . S u a c c i ó n f u n d a m e n t a l es s o b r e
celular.
el s i s t e m a c a r d i o v a s c u l a r , d i s m i n u y e n d o las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s .
cuencia justifica q u e ciertos pacientes sufran alteraciones
El
El h e c h o
d e q u e los síntomas a p a r e z c a n
al f i n a l d e esta semetabólicas,
N O relaja a d e m á s el m ú s c u l o liso a o t r o s niveles y p r o d u c e : r e d u c c i ó n
f u n c i o n a l e s y/o eléctricas s i n t e n e r n i n g u n a m o l e s t i a , d e n o m i n á n d o s e
de
a e s t a s i t u a c i ó n isquemia
la m o t i l i d a d g a s t r o i n t e s t i n a l , d e l t o n o d e l esfínter d e O d d i
y del
silente.
9
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
1.10. Shock
d u c e p o r patógenos e s p e c i a l m e n t e v i r u l e n t o s e n pacientes m e n t e " s a n o s " , c o m o e l m e n i n g o c o c o . El shock
previa-
séptico p u e d e tener
dos p a t r o n e s h e m o d i n á m i c o s según el m o m e n t o d e e v o l u c i ó n : u n o inicial
o hiperdinámico
y o t r o e n fases a v a n z a d a s o
hipodinámico.
Definición
O t r o s s u b t i p o s d e shock
El shock
ción d e lt o n o simpático vasoconstrictor y disminución del gasto car-
d i s t r i b u t i v o s o n e l neurogénico,
producido
por lesiones graves del sistema nervioso central c o m o traumatismos, lesiones medulares, raquianestesia, etc. q u e ocasionan
es u n s í n d r o m e c a r a c t e r i z a d o p o r la d i s m i n u c i ó n d e la p e r f u -
sión t i s u l a r p o r d e b a j o d e sus d e m a n d a s
m e t a b ó l i c a s . Si s e m a n t i e n e
d í a c o ; e l anafiláctico,
la s i t u a c i ó n , a p a r e c e r á d i s f u n c i ó n d e l o s ó r g a n o s y t e j i d o s a f e c t a d o s . Generalmente
u n a altera-
p r e c i p i t a d o p o ralérgenos y p r o d u c i d o p o r la
intensa liberación d e sustancias v a s o d i l a t a d o r a s c o m o la h i s t a m i n a ;
se a c t i v a n m e c a n i s m o s d e c o m p e n s a c i ó n ( a u m e n t o d e l
e l tóxico,
a s o c i a d o a intoxicación p o r barbitúricos, f e n o t i a c i n a s , o
t o n o adrenérgico, d e la f r e c u e n c i a y c o n t r a c t i l i d a d cardíacas, v a s o c o n s -
e l shock
asociado
tricción cutánea, m u s c u l a r y esplácnica...) para preservar los órganos
suprarrenal aguda.
a c i e r t a s endocrinopatías
como
la i n s u f i c i e n c i a
v i t a l e s ( s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l y c o r a z ó n ) p e r o , si s e m a n t i e n e n e n e l t i e m p o , acaban resultando perjudiciales (Tabla 1).
C a d a t i p o d e shock
presenta
u n patrón h e m o d i n á m i c o d i f e r e n t e q u e
p e r m i t e hacer el diagnóstico d i f e r e n c i a l . C o n f r e c u e n c i a ,
TIPOS DE SHOCK
PVC
GC
RVP
% Sat 0 venosa
Hipovolémico
11
1
T
1
Cardiogénico
T
11
T
1
Obstructivo
TT
1
T
1
IT
T
1
T
IT
1
l
i
1
1
l
1
11
1
| Hiperdinámico Séptico ; Hipodinámico o tardío Neurogénico Anafiláctico
2
v a r i a s f o r m a s d e shock c i a c i ó n d e shock
c o n patrones hemodinámicos opuestos, lo q u e
séptico e hipovolémico, d e f o r m a q u e el t r a t a m i e n t o
de u n o enmascara
IT
n o es s i n ó n i m o d e hipotensión, p u e s cifras d e P A bajas
especialmen-
los pacientes p u e d e n presentar simultáneamente
d i f i c u l t a su diagnóstico y su m a n e j o ( p o r e j e m p l o , es f r e c u e n t e la a s o -
Q
al otro) ( M I R 0 5 - 0 6 , 3 4 ) .
RECUERDA
El gasto cardíaco está disminuido en el shock cardiogénico, en el obstructivo y en fases finales del séptico. Las RVP (su valor normal ronda 1000 din/s/cm ) están aumentadas en el cardiogénico, el obstructivo y el hipovolémico. 5
Tabla 1. Patrones hemodinámicos de los principales tipos de shock
El shock
t e e n fases a v a n z a d a s ,
pueden
ser s u f i c i e n t e s p a r a m a n t e n e r e l a p o r t e a d e c u a d o d e s a n g r e a l o s t e j i d o s
El t r a t a m i e n t o v a d i r i g i d o a c o r r e g i r l a c a u s a d e s e n c a d e n a n t e
si s e p o n e n e n m a r c h a c i e r t o s m e c a n i s m o s d e c o m p e n s a c i ó n .
fica, asociado
a medidas generales
especí-
d e s o p o r t e v i t a l e n f u n c i ó n d e la
situación clínica (respiración asistida, reposición d e v o l e m i a , fármacos A s í , e l d i a g n ó s t i c o d e shock hechos:
1 ) hipotensión
es c l í n i c o y r e q u i e r e la p r e s e n c i a d e tres
arterial,
2) hipoperfusión
tisular
lidez d e extremidades c o n aspecto moteado, relleno capilar lento e n lechos ungueales, acidosis metabólica secundaria p o r a c u m u l o d e lact a t o . . . ) y 3 ) Disfunción
orgánica
vasoactivos, antibióticos, etc.) ( M I R 0 8 - 0 9 , 2 4 0 ) .
(frialdad y p a -
SHOCK HIPOVOLÉMICO
(del sistema nervioso central c o n dis-
minución del nivel d e conciencia, del
riñon
c o n oliguria inferior a 0,5
ml/kg/h, dificultad respiratoria o isquemia miocárdica).
Tipos de shock
(Figura 8)
H i p o v o l é m i c o : es e l m á s f r e c u e n t e . Se p r o d u c e p o r la d i s m i n u ción d e l v o l u m e n d e sangre d i s p o n i b l e e n el interior d e los vasos, ya sea p o r h e m o r r a g i a e v i d e n t e u o c u l t a , deshidratación, secuestro e n tercer espacio o p o r pérdidas digestivas, urinarias o insensibles. Cardiogénico intrínseco: p r o v o c a d o p o r el descenso d e gasto
car-
d í a c o a s o c i a d o a u n a pérdida d e f u n c i ó n sistodiastólica c a r d í a c a . La c a u s a m á s f r e c u e n t e es e l i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o e x t e n s o . Cardiogénico presión
extracardíaco
extrínseca
u obstructivo/compresivo: p o r c o m -
d e las c a v i d a d e s cardíacas q u e d e t e r m i n a u n
fallo diastólico d e l corazón, c o m o o c u r r e e n el t a p o n a m i e n t o pericárdico,
n e u m o t o r a x a tensión, grandes
hernias
diafragmáticas,
ventilación m e c á n i c a , e m b o l i a p u l m o n a r m a s i v a , etcétera. D i s t r i b u t i v o : se c a r a c t e r i z a p o r u n g a s t o c a r d í a c o g e n e r a l m e n t e a l t o , p e r o c o n u n a m a l a distribución d e l m i s m o . Su s u b t i p o m á s f r e c u e n t e e s e l shock
séptico, q u e a p a r e c e típicamente e n a n c i a n o s ,
indi-
viduos i n m u n o d e p r i m i d o s o pacientes sometidos a procedimientos invasivos
o cirugía, e n relación
c o n infecciones
(principalmente
pulmonares, abdominales o urogenitales). Ocasionalmente
10
se p r o -
Figura 8. Tipos de shock
SHOCK OBSTRUCTIVO
Cardiología y cirugía cardiovascular
1.11. Síncope
La m á x i m a r e n t a b i l i d a d p a r a el diagnóstico d e l t i p o d e s í n c o p e se o b t i e n e d e l a h i s t o r i a c l í n i c a . Es i m p r e s c i n d i b l e i n v e s t i g a r l a s i t u a c i ó n y desencadenantes,
síntomas p r e m o n i t o r i o s y posteriores al e p i s o d i o , así
c o m o la p r e s e n c i a d e cardiopatía o neuropatía c o n u n c u i d a d o s o e x a Síntoma q u e consiste e n la pérdida t r a n s i t o r i a ( g e n e r a l m e n t e d e se-
m e n físico. La a p a r i c i ó n d u r a n t e el e s f u e r z o , las p a l p i t a c i o n e s
g u n d o s d e duración, a veces unos m i n u t o s ) d e la c o n s c i e n c i a , c o n
das, la aparición e n decúbito o los a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e m u e r t e
recuperación
súbita s o n d a t o s d e r i e s g o .
espontánea
y completa,
debida
a u n a disminución
asocia-
transitoria d e la perfusión cerebral g l o b a l . P u e d e n existir síntomas premonitorios (debilidad, mareo,
z u m b i d o d e oídos, sudor
p e r o c o n f r e c u e n c i a están ausentes, del
paciente
cope
p o r pérdida
a la s e n s a c i ó n
y el síncope p r o v o c a
frío...)
Entre las p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s s o n f u n d a m e n t a l e s el e l e c t r o c a r -
la c a í d a
d i o g r a m a ( E C G ) (si e s n o r m a l , c a s i e x c l u y e e l o r i g e n c a r d í a c o d e l o s
presín-
síncopes), e l test d e l o r t o s t a t i s m o o b i p e d e s t a c i ó n a c t i v a ( m e d i d a d e
d e l t o n o p o s t u r a l . Se d e n o m i n a
i n m i n e n t e d e síncope
sin llegar a perder
la
consciencia.
PA e n d e c ú b i t o s u p i n o y después d e tres m i n u t o s d e bipedestación, s i e n d o p o s i t i v a la caída d e m á s d e 2 0 m m H g d e la PA s i s t o l i c a o m á s d e 1 0 m m H g d e la PA diastólica sintomáticas), el m a s a j e
del seno
c a r o t í d e o ( q u e es d i a g n ó s t i c o si r e p r o d u c e e l s í n c o p e c o n u n a p a u s a
Diagnóstico diferencial
m a y o r d e tres s e g u n d o s o c o n c a í d a d e m á s d e 5 0 m m H g d e la PA), u n a a n a l í t i c a b á s i c a y la radiografía t o r á c i c a .
N o s o n verdaderos síncopes, pues n o cursan c o n pérdida transitoria
Si c o n e s t a e v a l u a c i ó n i n i c i a l s e a l c a n z a
de consciencia,
a t r a t a r a l p a c i e n t e . Si n o , s e l e d e n o m i n a s í n c o p e d e o r i g e n
desco-
n o c i d o y s o n precisas otras pruebas q u e d e b e n considerarse
única-
las caídas c a s u a l e s ,
trol d e l t o n o muscular asociada
la cataplejía (pérdida d e l c o n -
a emociones
frecuentemente relacionado c o n narcolepsia),
o "ataques l o s drop
attacks
f e r m e d a d d e las " r o d i l l a s a z u l e s " , e n m u j e r e s d e e d a d pseudosíncopes psicógenos o los accidentes transitorios carotídeos. T a m p o c o transitoria
de consciencia,
nometabólico
(en-
media), los cerebrales
sí e x i s t a
pérdida
los t r a u m a t i s m o s craneoencefálicos, la
e p i l e p s i a , las i n t o x i c a c i o n e s , la n a r c o l e p s i a , (hipoglucemia,
tilación) o los a c c i d e n t e s
isquémicos
lo son,aunque
d e risa",
las d e o r i g e n e n d o c r i -
hipoxia o hipocapnia
isquémicos cerebrales
por hiperven-
transitorios verte-
m e n t e a n t e la s o s p e c h a
e l d i a g n ó s t i c o , se p r o c e d e
clínica d e causas determinadas, c o m o s o n
e l H o l t e r , l a e c o c a r d i o g r a f í a , e l t e s t d e b a s c u l a c i ó n (tilt t u d i o electrofisiológico, L o s registradores
test),
la ergometría, la coronariografía,
de eventos
o el Holter
síncopes d e origen d e s c o n o c i d o
implantable
c o n sospecha
el es-
etcétera.
s o n útiles e n l o s d e causa
arrítmica,
s o b r e t o d o c u a n d o la f r e c u e n c i a d e l o s s í n c o p e s es e s c a s a ( y a q u e e n este c o n t e x t o es m u y i n f r e c u e n t e q u e e l H o l t e r c o n v e n c i o n a l
aporte
d a t o s d e interés).
b r o b a s i l a r e s . En e l s í n d r o m e d e r o b o d e l a s u b c l a v i a es e x c e p c i o n a l q u e se p r o d u z c a s í n c o p e s i n o t r o s d a t o s d e f o c a l i d a d v e r t e b r o b a s i l a r
El s í n c o p e v a s o v a g a l
acompañantes, desencadenado
la v i s i ó n d e s a n g r e ,
p o r el e j e r c i c i o físico d e l b r a z o ipsi-
lateral a la obstrucción.
es e l t i p o m á s f r e c u e n t e . Se d e s e n c a d e n a la b i p e d e s t a c i ó n p r o l o n g a d a , a m b i e n t e s
rosos o enrarecidos, produce
Los síncopes v e r d a d e r o s se c l a s i f i c a n e n tres g r a n d e s g r u p o s , según su
o i n c l u s o el estrés e m o c i o n a l . P a r e c e q u e se
p o r u n a alteración
refleja q u e suele
comenzar
que produce
unas
contracciones
vigorosas
con u n ventrículo relativamente vacío, c o n descarga SÍNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO Vasovagal (neurocardiogénico) clásico: inducido por estrés emocional, miedo, fobia a la sangre, dolor, o estrés ortostático Situacional: tusígeno, estornudos, estimulación gastrointestinal (deglutorio, defecatorio, dolor visceral, neuralgia glosofaríngea...), postprandial, postejercicio, tocar instrumentos de viento, risa, etcétera Síncope del seno carotídeo Formas atípicas SÍNCOPE POR HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA Fallo autonómico primario (Shy-Drager, Parkinson, enfermedad de cuerpos de Lewy, etc.) o secundario (neuropatía diabética, amiloidosis, uremia, daño medular, etc.) Fármacos (diuréticos, vasodilatadores, neurolépticos, antidepresivos, etc.) o alcohol Depleción de volumen (hemorragias, Addison, deshidratación, pérdidas digestivas, etc. SÍNCOPE CARDÍACO 1.
c o nuna
disminución del retorno venoso y liberación secundaria d e catecolaminas
fisiopatología (Tabla 2 ) :
ante calu-
da, hipotensión y bradicardia. Tiene una mortalidad prácticamente
ventriculares, vagal
asocia-
u n pronóstico excelente c o n
nula.
El tilt t e s t o t e s t d e l a m e s a b a s c u l a n t e ( q u e n o e s n e c e s a r i o p a r a e l d i a g nóstico e n la mayoría d e casos) p e r m i t e d i f e r e n c i a r los d e p r e d o m i n i o c a r d i o i n h i b i d o r ( p r e d o m i n a la b r a d i c a r d i a ) , v a s o d e p r e s o r
(predomina
la h i p o t e n s i ó n ) o m i x t o .
El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n e x p l i c a r l o b e n i g n o d e l c u a d r o a p e s a r d e l riesgo d e recurrencias, evitar los desencadenantes
y, e n pacientes c o n
p r ó d r o m o s , las m a n i o b r a s d e c o n t r a p r e s i ó n isométricas ( c r u z a r las p i e r n a s e n b i p e d e s t a c i ó n ) . P u e d e s e r útil a u m e n t a r
la i n g e s t a h i d r o s a l i n a
e v i t a n d o d i u r é t i c o s y v a s o d i l a t a d o r e s . En c a s o s r e f r a c t a r i o s se p u e d e n e m p l e a r fármacos, s i e n d o d e elección la m i d o d r i n a ( e s t i m u l a n t e adrenérgico), pues
l o s i n h i b i d o r e s d e la r e c a p t a c i ó n d e s e r o t o n i n a , o t r o s
e s t i m u l a n t e s a d r e n é r g i c o s ( e t i l e f r i n a ) , l o s m i n e r a l c o r t i c o i d e s (útiles e n
De origen arrítmico Difusión sinusal • Bloqueos AV Disfunción de marcapasos o desfibriladores • Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares Fármacos proarrítmicos
el s í n c o p e ortostático) n o s u e l e n
•
mayores d e 4 0 años, sin respuesta a medidas habituales y c o n pre-
2. Enfermedad estructural cardiopulmonar
Valvulopatías, isquemia miocárdica, embolia de pulmón, miocardiopatía hipertrófica u otras obstrucciones del tracto de salida, disección aórtica, taponamiento pericárdico, mixoma auricular, disfunción de prótesis valvular, hipertensión pulmonar, etc. Tabla 2. Tiposfisiopatológicosde sincope
ser e f i c a c e s
y muestran efectos a d -
v e r s o s f r e c u e n t e s . En l a a c t u a l i d a d l o s b e t a b l o q u e a n t e s se c o n s i d e r a n contraindicados.
En c a s o s m u y s e l e c c i o n a d o s
d e síncope
vasovagal
recurrente en
d o m i n i o c a r d i o i n h i b i d o r se p u e d e i n d i c a r e l i m p l a n t e d e u n m a r c a pasos, al igual q u ee n el síncope carotídeo c a r d i o i n h i b i d o r , a u n q u e no s i e m p r e c o n s i g u e evitar los síncopes d e b i d o a q u e n o mitiga el efecto
vasodepresor.
11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
r
Casos clínicos representativos
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presión arterial sistémica. Según la causa que motiva el estado de shock, la hipotensión arterial es debida a alteraciones en el gasto cardíaco y/o alteraciones de las resistencias vasculares sistémicas. Entre las siguientes, señale la respuesta correcta: 1) En el shock de origen séptico, el gasto cardíaco y las resistencias vasculares se hallan incrementadas. 2) En el shock hemorrágico, el gasto cardíaco está elevado y las resistencias vasculares se hallan incrementadas. 3) En el shock de origen cardíaco, ei gasto cardíaco está reducido y las resistencias vasculares se hallan incrementadas. 4) En el shock causado por una crisis tirotóxica, el gasto cardíaco está reducido y las resistencias vasculares se hallan incrementadas. 5) En el shock causado por una insuficiencia hepática, el gasto cardíaco está reducido y las resistencias vasculares se hallan incrementadas. MIR 05-06, 34; RC: 3
12
Un soldado permanece en posición de "firmes" por espacio de un minuto. ¿Cuál será el mejor procedimiento para reducir el incremento de la presión venosa que se produce, en estas circunstancias, en las piernas? 1) 2) 3) 4) 5)
Realizar "maniobras" que den lugar a una reducción de la frecuencia cardíaca. Contener la respiración durante el máximo tiempo posible. Ejercer una fuerte presión sobre la pared anterior del abdomen. Dar unos cuantos pasos "al frente". Reducir la actividad del sistema simpático.
RC: 4
Cardiología y cirugía cardiovascular
02.
SEMIOLOGÍA CARDÍACA YVASCULAR Aspectos esenciales
Orientación
MIR
Este capítulo es de importancia capital, no solo por tener muchas preguntas, sino porque si se domina, se ahorrará mucho tiempo en el estudio de las enfermedades cardíacas. Hay que conocer los diferentes tipos de pulso arterial, el pulso venoso yugular normal y patológico, los principales soplos funcionales y patológicos y las maniobras que afectan a los mismos.
j~¡~]
El impulso apical normal se localiza en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular. En la hipertrofia, el impulso apical es más sostenido. En la dilatación se desplaza hacia abajo y a la izquierda. Los extratonos fuertes (tercer y cuarto ruido) pueden palparse en el ápex. El doble impulso apical sistólico es propio de la miocardiopatía hipertrófica.
["J]
El pulso hipercinético es propio de situaciones de hiperdinamia (fiebre, hipertiroidismo,...), de disminución de resistencias periféricas o de aumento de presión de pulso (insuficiencia aórtica,...).
j~3~j
El pulso bisferiens muestra dos picos en sístole y es propio de la insuficiencia aórtica grave y de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
f~4~]
El pulso paradójico es propio de situaciones con fallo diastólico del ventrículo derecho, típicamente el taponamiento cardíaco, y consiste en la disminución de presión arterial en inspiración mayor a 10 mmHg (exageración de un fenómeno fisiológico, pues en condiciones fisiológicas disminuye menos de 10 mmHg).
Q5J
La presión venosa y el pulso venoso yugular deben explorarse con el tórax a 45° y es normal visualizarlo hasta unos 3 cm sobre la clavícula o el ángulo de Louis.
r^Tj
El signo de Kussmaul consiste en el aumento de la presión venosa yugular durante la inspiración (lo contrario que en condiciones fisiológicas, en que disminuye al inspirar). Es muy característico de la pericarditis constrictiva.
QTJ
La onda a del pulso yugular se produce por la contracción de la aurícula derecha, por lo que desaparece si ésta no se contrae (fibrilación auricular) y aumenta cuando ésta es vigorosa (estenosis tricuspídea o fallo diastólico del ventrículo derecho).
[~3~]
La onda a "cañón" aparece cuando coinciden la contracción auricular y la contracción ventricular. Puede ser rítmica en aquellos ritmos que nacen en la unión AV (taquicardia por reentrada intranodal: "signo de la rana"...) o arrítmica en la disociación AV (bloqueo AV completo, taquicardia ventricular,...).
[9]
Una gran onda v con desaparición del seno x es propia de la insuficiencia tricuspídea.
|-|q|
En condiciones fisiológicas, los ruidos cardíacos (primero y segundo) están un poco desdoblados, cerrando antes las válvulas izquierdas y después las derechas. En inspiración se retrasa el cierre de las válvulas derechas por retornar más sangre a las cavidades de ese lado y aumentar la capacitancia pulmonar (desdoblamiento fisiológico).
UJJ
El retraso en la eyección del ventrículo derecho (embolia pulmonar, estenosis pulmonar, bloqueo de rama derecha, etc.) retrasa el cierre pulmonar (desdoblamiento amplio del segundo ruido), y el retraso en la eyección del ventrículo izquierdo (estenosis aórtica, hipertensión arterial, bloqueo de rama izquierda,...) retrasa el cierre aórtico de tal forma que puede ocurrir incluso después del pulmonar (desdoblamiento invertido del segundo ruido).
rfj]
En la comunicación interauricular sin hipertensión pulmonar es característico el desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido.
jJJJ Q~4J
IJJfJ
El knock pericárdico es propio de la pericarditis constrictiva. El plop tólicos. El roce pericárdico puede ser sistólico o diastólico.
tumoral, del mixoma. Ambos son dias-
El soplo propio de cada valvulopatía se ausculta preferentemente en su foco auscultatorio. Los aórticos se irradian a las carótidas y el de la insuficiencia mitral, con frecuencia a la axila.
ÍJTs]
La duración de los soplos en las valvulopatías graves y crónicas es generalmente proporcional a la gravedad de la valvulopatía que lo produce. En las insuficiencias valvulares agudas graves el soplo suele ser corto por la rápida igualación de las presiones en las cámaras cardíacas.
[T7]
Las maniobras que incrementan la postcarga (vasoconstricción) aumentan los soplos de las insuficiencias, pues regurgitan más sangre, y las que disminuyen la postcarga (vasodilatadores) los atenúan.
fjsj
Las maniobras que mejoran el retorno venoso, como el decúbito, mejoran el llenado cardíaco. Por ello, los soplos generalmente se oyen mejor (excepto los de miocardiopatía hipertrófica obstructiva y prolapso mitral). En cambio, las maniobras que empeoran el retorno venoso (Valsalva, bipedestación, nitratos) producen el efecto contrario.
[J9)
La inspiración aumenta el retorno venoso al lado derecho y, por eso, los soplos de las valvulopatías derechas se oyen mejor (signo de Rivero-Carvallo).
fjoj
Las insuficiencias disminuyen la intensidad del ruido de cierre correspondiente a su válvula, y las estenosis lo aumentan únicamente en las fases iniciales (cuando la válvula se fibrocalcifica, disminuye la intensidad).
Preguntas
- MIR 08-09, 29 - MIR 07-08, 23 -MIR 06-07, 30, 140 - MIR 05-06, 23, 29, 34 - MIR 02-03, 99 - MIR 02-03F, 98, 99 142 - MIR 01-02, 37 -MIR 00-01, 39, 40 - MIR 99-00, 93, 97 - MIR 98-99, 24, 25 - MIR 98-99F, 43, 48
El tercer ruido es propio de un aumento de volúmenes de llenado del ventrículo izquierdo (miocardiopatía d i latada, insuficiencia mitral, etc.) o de un aumento de ia violencia del mismo (niños o jóvenes, hiperdinamia,...). El cuarto ruido se produce por la contracción auricular contra un ventrículo rígido (hipertrofia ventricular, miocardiopatía restrictiva, etc.) y es frecuente en ancianos. Ambos se auscultan con la campana del fonendoscopio.
1
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
2.1. Generalidades
v e n t r i c u l a r s o b r e l a p a r e d t o r á c i c a . En i n d i v i d u o s s a n o s s ó l o s e s u e l e p e r c i b i r el i m p u l s o d e l ventrículo i z q u i e r d o (VI) ( l o c a l i z a d o e n el ápex), pues el d e l ventrículo d e r e c h o
( V D ) es m u y s u a v e y ú n i c a m e n t e se
detecta e n niños o i n d i v i d u o s d e l g a d o s , g e n e r a l m e n t e e n el área subxi-
Inspección
f o i d e a e n inspiración p r o f u n d a . El impulso
En l a e x p l o r a c i ó n c a r d i o v a s c u l a r
apical
o latido
de la punta
se d e b e e x p l o r a r e n d e c ú b i t o l a t e -
la inspección a p o r t a datos valiosos.
r a l i z q u i e r d o , s e d e t e c t a m e j o r e n e s p i r a c i ó n f o r z a d a , y está l o c a l i z a d o
La c i a n o s i s a s o c i a d a a c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s o h i p o x e m i a c r ó n i c a s e
e n u n á r e a d e u n o s 2-3 c m d e d i á m e t r o , n o r m a l m e n t e e n e l q u i n t o
a p r e c i a m e j o r e n z o n a s a c r a s . La c i a n o s i s d i f e r e n c i a l ( a f e c t a n d o a las
e s p a c i o i n t e r c o s t a l , e n la línea m e d i o c l a v i c u l a r . Se a p r e c i a u n " g o l p e "
e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s p e r o n o a las s u p e r i o r e s ) o r i e n t a a la p r e s e n c i a
o m o v i m i e n t o único, suave y breve (no sostenido, o c u p a n d o menos d e l
d e ductus
arterioso persistente.
p r i m e r t e r c i o d e l t i e m p o sistólico) h a c i a f u e r a , c o n t e n d e n c i a a r e t r a c c i ó n h a c i a la línea m e d i a , q u e c o i n c i d e c o n la c o n t r a c c i ó n i s o v o l u m é -
El e d e m a
p r o p i o d e la i n s u f i c i e n c i a cardíaca c o n g e s t i v a presenta u n
t r i c a y e l i n i c i o d e l a e y e c c i ó n . Su a m p l i t u d es m a y o r e n s i t u a c i o n e s d e
h u n d i m i e n t o característico c u a n d o se p r e s i o n a s o b r e las z o n a s e n las
h i p e r d i n a m i a , p e r o s i g u e s i e n d o b r e v e . Su a m p l i t u d es m e n o r ( h i p o d i -
q u e a p a r e c e ( c o n fóvea). P r e d o m i n a e n z o n a s d e c l i v e s (pies y t o b i l l o s ,
namia) e n e n f e r m e d a d e s c o n disfunción sistolica d e l V I .
z o n a sacra e n decúbito). En l a h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a c o n c é n t r i c a p u e d e h a c e r s e m á s Los d e d o s hipocráticos, a v e c e s f a m i l i a r e s s i n relación c o n cardiopatía
e x t e n s o ( s u p e r i o r a 3 c m ) y sostenido
o neumopatía, s o n característicos d e cardiopatías congénitas cianóticas
q u i n e s i a a p i c a l d e o r i g e n i s q u é m i c o se d e s c r i b e u n i n c r e m e n t o e n la
o hipertensión p u l m o n a r a v a n z a d a .
d u r a c i ó n d e l i m p u l s o a p i c a l . En la dilatación d e l V I , e l l a t i d o d e la
d u r a n t e t o d a l a s í s t o l e . En l a d i s -
p u n t a se d e s p l a z a h a c i a a b a j o y a la i z q u i e r d a . Los a n e u r i s m a s d e l V I Ciertas
enfermedades
q u e cursan c o n afectación cardíaca
presentan
p u e d e n o r i g i n a r o t r o p u n t o ectópico
d o n d e se p a l p a e l l a t i d o c a r d í a c o
(en l a l o c a l i z a c i ó n d e l a n e u r i s m a ) . Se p u e d e a p r e c i a r u n i m p u l s o a p i c a l
d a t o s característicos a la e x p l o r a c i ó n ( T a b l a 3 ) .
s u a v e , a ñ a d i d o a l f i s i o l ó g i c o e n protodiástole,
e n pacientes c o n tercer
r u i d o m a n i f i e s t o (expresión d e u n v i o l e n t o l l e n a d o v e n t r i c u l a r rápido)
Palpación
y e n telediástole
e n los q u et i e n e n u n g r a n c u a r t o r u i d o (expresión d e
u n a g r a n c o n t r i b u c i ó n a u r i c u l a r al l l e n a d o ) . En la m i o c a r d i o p a t í a h i pertrófica o b s t r u c t i v a suele p a l p a r s e u n d o b l e i m p u l s o a p i c a l sistólico,
E m p l e a n d o e l t a l ó n d e la m a n o o p r e f e r i b l e m e n t e l a y e m a d e l o s d e d o s
a l o q u e se a ñ a d e , a v e c e s , el presistólico (telediastólico) c o m e n t a d o ,
se p u e d e d e t e c t a r u n i m p u l s o s i s t ó l i c o p r o d u c i d o p o r l a c o n t r a c c i ó n
c o n u ntriple i m p u l s o apical. C u a n d o e n lugar d e apreciarse u n i m p u l s o
ENFERMEDAD
AFECTACION CARDIACA
" Cor pulmonale Síndrome de apneas/hipoapneas del sueño Fibrilación auricular U Bradicardias o taquicardias Distrofia de Duchenne
Distrofia regional posterobasal del VI
DATOS DE LA INSPECCION Obesidad Cuello corto Somnolencia diurna Pseudohipertrofia gemelar Lordosis lumbar Signo de Gowers
Bloqueo AV infrahisiano
distrofia miotónica de Steinert
Taquicardias ventriculares
Síndrome Kearns-Sayre
Bloqueo AV infrahisiano
Facies miopática inexpresiva Calvicie frontal Cataratas Oftalmoplejia Ptosis unilateral Retinopatía pigmentaria
Aneurisma de aorta ascendente Insuficiencia aórtica Prolapso mitral
Síndrome de Marfan
Síndrome de Ehlers-Danlos
Aneurisma o disección aórtica
Muy alto. Extremidades alargadas Aracnodactilia Subluxación del cristalino hacia arriba
Pectum excavatum/carinatum Hiperlaxitud cutánea y articular Desprendimiento de retina
Enfermedad de Rendu-Weber-Osler
Fístulas AV pulmonares
Telangiectasias hemorrágicas en mucosas
Síndrome carcinoide
Valvulopatía pulmonar o tricuspídea
Facies rojo-brillante y edematosa episódica (crisis) con hipotensión asociada
Sarcoidosis
Bloqueo AV Cor pulmonale por afectación pulmonar
Hipertrofia de glándulas lagrimales Xantelasmas
Hipercolesterolemias
Coronariopatía
Homocistinuria
Trombosis sistémica, pulmonar o coronaria
Endocarditis infecciosa
Endocarditis
Nodulos de Osler
Fiebre reumática aguda
Carditis reumática
Nodulos subcutáneos en codos, maléolos, dorso de manos o pies o vértebras
Arco corneal Xantomas tendinosos Subluxación de cristalino hacia abajo Manchas retinianas de Roth Petequias mucosas
Tabla 3. Datos característicos en la inspección de algunas enfermedades con afectación cardiovascular 14
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
a p i c a l h a c i a f u e r a se d e t e c t a r e t r a c c i ó n s i s t o l i c a d e l á p e x h a y q u e s o s -
c i a l (se a u s c u l t a n m e j o r l o s s o p l o s m i t r a l e s y l o s e x t r a t o n o s ) , a l o q u e s e
p e c h a r p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a o h i p e r t r o f i a y d i l a t a c i ó n d e l V D q u e se
añade la posición d e sentado h a c i a d e l a n t e , e n b u s c a d e l r o c e pericár-
d e s p l a z a e n d i r e c c i ó n p o s t e r i o r al V I .
d i c o y e l s o p l o d e la i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a . P o s t e r i o r m e n t e se d e s c r i b e n las c a r a c t e r í s t i c a s d e l o s r u i d o s y l o s s o p l o s .
L a d i l a t a c i ó n d e g r a n d e s a r t e r i a s a v e c e s t a m b i é n es p a l p a b l e , c o m o e n e l a n e u r i s m a d e aorta a s c e n d e n t e (en el p r i m e r o s e g u n d o e s p a c i o i n t e r c o s tal
p a r a e s t e r n a l d e r e c h o ) o la d i l a t a c i ó n p u l m o n a r e n h i p e r t e n s i ó n
pul-
m o n a r g r a v e (en el s e g u n d o e s p a c i o intercostal i z q u i e r d o paraesternal).
Percusión
2.2. Pulso arterial La e x p l o r a c i ó n d e l p u l s o a r t e r i a l es d e v i t a l i m p o r t a n c i a e n c a r d i o l o g í a . C o n e l l a se p u e d e d e t e r m i n a r la p r e s i ó n a r t e r i a l , el r i t m o y f r e c u e n c i a c a r d í a c a s , l a f o r m a d e l a o n d a d e l p u l s o , las a s i m e t r í a s q u e
L a p e r c u s i ó n d e l a c a r a a n t e r i o r d e l t ó r a x p e r m i t e d e l i m i t a r la z o n a
la p r e s e n c i a
de matidez ocupada
c o m o la e x i s t e n c i a d e s o p l o s o frémitos.
p o r las c a v i d a d e s c a r d í a c a s . La p e r c u s i ó n d e la
d e ciertas enfermedades
como
indican
la c o a r t a c i ó n aórtica, así
c a r a p o s t e r i o r p o s i b i l i t a e l d e t e c t a r la p r e s e n c i a d e d e r r a m e p l e u r a l y s u a l t u r a (típicamente b i l a t e r a l o d e r e c h o e x c l u s i v o e n la i n s u f i c i e n c i a c a r -
Los p r i n c i p a l e s p u l s o s a r t e r i a l e s q u e se e x p l o r a n s o n e l p u l s o c a r o t í d e o
d í a c a ) . El signo
c o n s i s t e e n la a p a r i c i ó n d e u n área d e m a t i d e z
(en el t e r c i o i n f e r i o r d e l c u e l l o para e v i t a r e s t i m u l a r el s e n o carotídeo),
a la p e r c u s i ó n e n la p a r e d p o s t e r i o r d e l tórax, a la a l t u r a d e las últimas
el s u b c l a v i o ( i n m e d i a t a m e n t e s o b r e la c l a v í c u l a ) , el b r a q u i a l (antes d e
de Ewart
c o s t i l l a s , q u e se e x t i e n d e d e s d e
las v é r t e b r a s h a c i a
la i z q u i e r d a , c o n
la f l e x u r a d e l c o d o ,
levemente
m e d i a l ) , el r a d i a l y el c u b i t a l (en los
f r e c u e n c i a a s o c i a d o a u n a región d e u n o s 5 c m e n el vértice d e la es-
b o r d e s d e l a n t e b r a z o antes d e la m u ñ e c a ) , el f e m o r a l (en el c o n d u c t o
c á p u l a i z q u i e r d a c o n soplo
i n g u i n a l lateral), el poplíteo ( p r e f e r e n t e m e n t e e n d e c ú b i t o p r o n o , p u e s
tubárico
( s o n i d o s i m i l a r al q u e se o b t i e n e a l
soplar p o r u n t u b o , i n d i c a t i v o d e u n a vía aérea p e r m e a b l e q u e c o n d u c e
la s e n s i b i l i d a d así es m a y o r ) , el t i b i a l p o s t e r i o r (tras e l m a l é o l o i n t e r n o )
a u n a región d e c o n s o l i d a c i ó n p a r e n q u i m a t o s a ) y egofonía, e i n d i c a la
y el p e d i o .
presencia de d e r r a m e pericárdico i m p o r t a n t e . La p a l p a c i ó n d e u n a a r t e r i a , a pesar d e estar c o m p l e t a m e n t e
ocluida
c o n el m a n g u i t o d e l esfigmomanómetro a alta presión (signo d e Osler),
Auscultación
i n d i c a e s c l e r o s i s d e las p a r e d e s y p u e d e d a r l u g a r al f a l s o d i a g n ó s t i c o d e hipertensión arterial.
L o s r u i d o s r e s p i r a t o r i o s n o r m a l e s i n c l u y e n e l murmullo
vesicular
(como un
La o n d a d e l p u l s o a r t e r i a l n o r m a l t i e n e u n a e l e v a c i ó n rápida
(clásica-
"susurro", d i s m i n u i d o en presencia de derrame pleural, obesidad o enfise-
m e n t e l l a m a d a o n d a p r i m a r i a o d e percusión), c o n u n a m u e s c a
m a ) , l o s ruidos
erótica" d e t e c t a b l e e n los registros invasivos
de la respiración
bronquial
(ruido fuerte de t o n a l i d a d hueca
e n c i m a d e l m a n u b r i o e s t e r n a l ) y l o s ruidos
broncovesiculares
(intermedios
e n t r e los a n t e r i o r e s , a u d i b l e s e n el p r i m e r y s e g u n d o e s p a c i o
intercostal
p a r a e s t e r n a l y e n t r e las e s c á p u l a s , m á s o b v i o s e n e l l a d o d e r e c h o ) .
d e los pulsos
"ana-
centrales
aunque n o palpable, alcanzando un único pico redondeado bien defin i d o ( l l a m a d o o n d a " d e m a r e a " o predícrota), s e g u i d o d e u n
descenso
m á s l e n t o , i n t e r r u m p i d o p o r u n a m u e s c a o i n c i s u r a d í c r o t a (a v e c e s p a l p a b l e ) p r o d u c i d a p o r e l c i e r r e d e l a v á l v u l a a ó r t i c a q u e se s i g u e d e u n
L o s estertores
o crepitantes
cos de secreciones
se c a t a l o g a n c o m o á s p e r o s o g r u e s o s
(típi-
p e q u e ñ o a s c e n s o ( o n d a dícrota), p a r a c o n t i n u a r d e s c e n d i e n d o hasta el
e n las v í a s r e s p i r a t o r i a s d e c a l i b r e m e d i o ) o f i n o s
s i g u i e n t e l a t i d o . C o n el e n v e j e c i m i e n t o y e s c l e r o s i s a r t e r i a l la e l e v a c i ó n
(ante la o c u p a c i ó n d e vías r e s p i r a t o r i a s p e q u e ñ a s c o m o e n el p u l m o n a r ) . L o s roncus
o sibilancias
aéreas p o r tumefacción b r o n q u i a l y secreciones broncoespasmo.
El roce
pleural
edema
i n i c i a l t i e n d e a ser m á s a b r u p t a y a a l c a n z a r u n p i c o m á s a l t o .
i n d i c a n e s t r e c h a m i e n t o d e las vías (asma cardíaca) o p o r
se a u s c u l t a t í p i c a m e n t e al f i n a l d e la
inspiración e i n i c i o d e la espiración.
Las p r i n c i p a l e s a n o m a l í a s d e l a a m p l i t u d o f o r m a d e l p u l s o a r t e r i a l s o n las q u e se e x p o n e n a c o n t i n u a c i ó n ( T a b l a 4 ) : •
P u l s o h i p e r c i n é t i c o , c e l e r o f u e r t e : se a s o c i a
a un aumento
v o l u m e n d e e y e c c i ó n d e l V I , d i s m i n u c i ó n d e las r e s i s t e n c i a s Las vibraciones
vocales
se e x p l o r a n p i d i e n d o a l p a c i e n t e q u e e m i t a u n a
féricas o a u m e n t o d e la presión d e p u l s o , c o m o e n la i n s u f i c i e n c i a
palabra o u n s o n i d o d e f o r m a repetida c o n v o z t r a n q u i l a , solicitándole q u e
a ó r t i c a (magnus
l o r e p i t a c o n v o z s u s u r r a d a si se d e t e c t a n a l t e r a c i o n e s . N o r m a l m e n t e , l o s
comunicación
r u i d o s v o c a l e s t i e n e n u n a c a l i d a d a m o r t i g u a d a p o r a t e n u a c i ó n periférica
f i e b r e , a n s i e d a d , fístulas a r t e r i o v e n o s a s , e t c . ) .
d e l s o n i d o p o r e l p u l m ó n l l e n o d e a i r e . La e g o f o n í a i n d i c a u n a u m e n t o d e
•
i n t e n s i d a d y c a l i d a d n a s a l d e las v i b r a c i o n e s v o c a l e s p r o d u c i d a p o r u n a
et altus:
en "martillo de agua"), insuficiencia mitral,
interventricular y estados
Pulso disminuido, débil, hipocinético
hiperdinámicos
o "filiforme": asociado
p u l s o , c o m o e n la i n s u f i c i e n c i a cardíaca a v a n z a d a
s i d a d y t o n o d e las v i b r a c i o n e s v o c a l e s e n e l i n t e r i o r d e l o s b r o n q u i o s ,
d i n á m i c o s c o m o e l shock,
esto
(anemia,
a
la d i s m i n u c i ó n d e l v o l u m e n d e e y e c c i ó n d e l V I o d e l a p r e s i ó n d e
c o n s o l i d a c i ó n p u l m o n a r . L a b r o n c o f o n í a i n d i c a u n a u m e n t o e n la i n t e n q u e p e r m i t e r e c o n o c e r f á c i l m e n t e las s í l a b a s p r o n u n c i a d a s . C u a n d o
del
peri-
•
P u l s o bisferiens:
o estados
hipo-
m i x e d e m a , etcétera.
se c a r a c t e r i z a p o r d e t e c t a r s e d o s p i c o s e n la sís-
m i s m o o c u r r e c o n la v o z s u s u r r a d a se h a b l a d e p e c t o r i l o q u i a s u s u r r a d a . L a
tole. A p a r e c e c u a n d o
b r o n c o f o n í a y la p e c t o r i l o q u i a s u s u r r a d a i n d i c a n la c o n s o l i d a c i ó n p a r e n -
a o r t a m u y r á p i d a m e n t e ( i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a ) o a n t e la o b s t r u c c i ó n
se e y e c t a
q u i m a t o s a p u l m o n a r ( q u e es f r e c u e n t e p o r a t e l e c t a s i a j u s t o s o b r e e l n i v e l
dinámica
d e u n d e r r a m e p l e u r a l ) . El signo
obstructiva) (MIR 02-03F, 99).
de Hamman
consiste en unos crujidos o
un gran v o l u m e n de sangre
del tracto de salida del VI
(miocardiopatía
a la
hipertrófica
r u i d o s s e c o s q u e se a p r e c i a n d u r a n t e l o s m o v i m i e n t o s r e s p i r a t o r i o s y c a r d í a c o s p o r la p r e s e n c i a d e e n f i s e m a m e d i a s t í n i c o .
Q Para la a u s c u l t a c i ó n c a r d í a c a se r e c o m i e n d a u n a sistemática, r e a l i z á n d o l a e n decúbito s u p i n o y también e n decúbito lateral i z q u i e r d o par-
RECUERDA Un pulso con dos picos en sístole es bisferiens, en sístole y otro en protodiástole es dícroto.
y un pulso con un pico
15
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. e d i c i ó n a
Pulso dícroto: es m á s difícil d e detectar caracteriza
porque también
q u e e l b i s f e r i e n s . Se
tiene dos picos,
P u l s o p a r a d ó j i c o : e n r e a l i d a d , m á s q u e a l g o " p a r a d ó j i c o " es l a e x a -
pero a diferencia
geración
d e l a n t e r i o r , u n o se p r o d u c e e n l a sístole (se c o r r e s p o n d e c o n e l
fisiológico
corriente producido porel
p i c o sistólico n o r m a l , d i s m i n u i d o e n su a m p l i t u d ) y o t r o e n la
l l e n a d o d e l V D d u r a n t e la inspiración, c u y a p a r e d libre p u e d e d i s -
diástole, i n m e d i a t a m e n t e después d e l cierre d e la válvula aórti-
tenderse r e l a t i v a m e n t e p o c o , p o r l o q u e ladisminución d e precarga
c a ( q u e se c o r r e s p o n d e c o n u n a o n d a dícrota l l a m a t i v a ) .
Puede
i z q u i e r d a p r o d u c e (ley d e Frank-Starling) u n a caída d e l v o l u m e n d e
observarse e n sujetos sanos c o n resistencias periféricas m u y d i s -
e y e c c i ó n y la presión arterial sistolica d e u n o s 3 o 4 m m H g , s i e m p r e
m i n u i d a s ( c o m o e n la fiebre), p e r o es más típico d e situaciones
m e n o r d e 1 0 m m H g . El p u l s o p a r a d ó j i c o s e d e f i n e c o m o la
en
nución
lasq u e h a y bajo
cardíaca avanzada P u l s o tardus pulso
gasto cardíaco,
como
e n la i n s u f i c i e n c i a
o en el taponamiento.
es l e n t a , y se a l c a n z a
el pico
e n m á s d e 1 0 m m H g d e la presión
inspiración
o tardío: la p e n d i e n t e d e a s c e n s o d e la o n d a d e l sistólico
más tarde
profunda.
arterial
sistolica
dismicon la
Es c a r a c t e r í s t i c o d e l t a p o n a m i e n t o p e r i c á r d i c o ,
p e r o también p u e d e aparecer e n otras situaciones c o n f a l l o diastóli-
de lo
c o d e l V D , c o m o o b s t r u c c i o n e s b r o n q u i a l e s g r a v e s (cor
pulmonale),
h a b i t u a l . O c u r r e e n las lesiones o b s t r u c t i v a s d e l c o r a z ó n i z q u i e r -
t r o m b o e m b o l i a p u l m o n a r , hipertensión p u l m o n a r , obstrucción d e la
do:
cava superior, pericarditis constrictiva, etc. ( M I R 07-08, 2 3 ; M I R 0 0 -
la conjunción
t u d ( p u l s o parvus aórtica grave
d e l retraso c o n la disminución et tardus)
d e la a m p l i -
es m u y c a r a c t e r í s t i c a d e l a e s t e n o s i s
( t a m b i é n d e n o m i n a d o pulso
anacrótico,
ascendente
del pulso). Conviene
recordar
et
rama
q u e en los ancianos
c o n estenosis aórtica y esclerosis a r t e r i a l p u e d e estar acelerada
la p e n d i e n t e d eascenso y enmascarar
0 1 , 3 9 ; M I R 9 8 - 9 9 , 2 4 ; M I R 98-99F, 4 3 ) (Figura 9 ) .
pues c o n
cierta f r e c u e n c i a sedetecta la m u e s c a anácrota e n la lenta
Q
d e u n fenómeno
a b o m b a m i e n t o d e l septo ¡nterventricular h a c i a e l V I , a l a u m e n t a r e l
Q
falsamente
el pulso
parvus
RECUERDA Las situaciones que producen pulso paradójico son las mismas que producen signo de Kussmaul: fallo diastólico del ventrículo derecho, aunque clínicamente es muy típico el pulso paradójico del taponamiento y
tardus.
RECUERDA La estenosis aórtica produce un pulso parvus et tardus (pulso anacrótico), y la insuficiencia aórtica un pulso magnus celer et altus (pulso hipercinético) y, en ocasiones, bisferiens.
Pulso alternante: existe u n a variación d e la a m p l i t u d d e l pulso en ausencia
d e a r r i t m i a o d e variación e ne l i n t e r v a l o entre lati-
Pulso normal
Pulso hipocinético
Pulso parvus et tardus
dos consecutivos, y denota u n ad e p e n d e n c i a m u yi m p o r t a n t ed e la p r e c a r g a
e n u n V I m u y d e t e r i o r a d o . Así, e n la c a r d i o m i o p a -
tía d i l a t a d a a v a n z a d a ,
a u nlatido c o n escaso v o l u m e n
sistólico
( o n d a p e q u e ñ a d e p u l s o ) l eseguiría o t r o d e m a y o r i n t e n s i d a d , a l haber dispuesto d eu n a m a y o r precarga p o r q u e d a r u n v o l u m e n telesistólico
remanente
elevado
y haber
tenido una mayor re-
c u p e r a c i ó n m e c á n i c a d e las células contráctiles. La a l t e r n a n c i a mecánica d e l pulso suele detectarse m e j o r e n arterias
periféricas
Pulso hipercinético
Pulso bisferiens
Pulso dícroto
q u e e n c e n t r a l e s , y t a m b i é n se a p r e c i a m e j o r tras u n a extrasístole v e n t r i c u l a r . P u l s o b i g é m i n o : es s e n c i l l o d i f e r e n c i a r l o d e l a n t e r i o r , p u e s e n e l pulso alternante los intervalos d e t i e m p o entre d o s pulsos c o n s e c u t i v o s s o n i g u a l e s , y e n e l b i g é m i n o n o . En este c a s o , la " a l t e r n a n c i a " e n la a m p l i t u d se d e b e a la p r e s e n c i a d e r i t m o b i g e m i n a d o ( c a d a l a t i d o n o r m a l es s e g u i d o d e u n a extrasístole c o n p a u s a
Pulso alternante
compensado-
ra) c o n u n m e n o r g a s t o y a m p l i t u d d e p u l s o e n e l l a t i d o a d e l a n t a d o , Figura 9. Algunos tipos de pulso arterial
c o m p e n s a d o en el latido siguiente.
PULSO ARTERIAL
Celer et magnus
CARACTERÍSTICAS
ETIOLOGÍA Aumento del volumen latido, disminución de resistencias periféricas (in-
Latido fuerte y breve
Hipocinético
Hipovolemia, insuficiencia del VI (IAM, estenosis mitral, etc.)
Latido disminuido en amplitud, posible taquicardia
Bisferiens
Insuficiencia aórtica, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva
Dos picos sistólicos
Dícroto
Cardiomiopatía dilatada en bajo gasto cardíaco Asociado generalmente al alternante
Dos picos, uno sistólico y otro protodiastólico
Parvus et tardus
Disminución del volumen latido (estenosis aórtica)
Alternante
En descompensación ventricular, con tonos cardíacos tercero y cuarto
Variación en la amplitud del pulso
Bigémino
Contracción ventricular prematura, intoxicación por digital
Alterna latido normal con extrasístole
Paradójico
Taponamiento pericárdico, obstrucción de vías aéreas, dificultad del retorno venoso (a veces en pericarditis constrictiva)
Disminución de la presión sistolica en inspiración de más de 10 mmHg
o hipercinético
suficiencia aórtica, anemia,fiebre,etc.)
Presión diferencial amplia
Onda aplanada (débil) y prolongada Presión diferencial disminuida
Tabla 4. Algunas anomalías del pulso arterial
16
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
2.3. Pulso venoso yugular
el c e n t r o d e l a b d o m e n del p a c i e n t e q u e respira n o r m a l m e n t e , e v i t a n d o q u e haga Valsalva.
En l a s p e r s o n a s s i n e n f e r m e d a d n o h a y u n a e l e v a -
c i ó n e v i d e n t e o esta es m u y b r e v e s o l o a l i n i c i a r l a c o m p r e s i ó n , m i e n t r a s q u e s e c o n s i d e r a q u e l a p r u e b a es p o s i t i v a si l a P V Y se e l e v a v i s i b l e L a p r e s i ó n q u e h a y e n las v e n a s y u g u l a r e s ( P V Y ) e q u i v a l e a l a p r e s i ó n
m e n t e d u r a n t e l a c o m p r e s i ó n , se m a n t i e n e d u r a n t e l o s 1 0 - 1 5 s e g u n d o s
auricular derecha
y c a e m á s d e 4 c m a l t e r m i n a r d e c o m p r i m i r . La p o s i t i v i d a d d e n o t a u n a
(presión v e n o s a
c e n t r a l , P V C ) . Su e q u i v a l e n t e e n el
l a d o i z q u i e r d o sería la presión d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r (PCP,
equi-
h i p o f u n c i ó n d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o . La c a u s a m á s f r e c u e n t e d e r e f l u j o
v a l e n t e a l a p r e s i ó n e n la a u r í c u l a i z q u i e r d a ) q u e s e m i d e c o n e l c a t é t e r
a b d o m i n o y u g u l a r es la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a d e r e c h a ,
d e S w a n - G a n z . A su v e z , la p r e s i ó n d e las a u r í c u l a s d u r a n t e la diástole,
e l e v a c i ó n d e las p r e s i o n e s diastólicas d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o .
secundaria
a
e n a u s e n c i a d e o b s t r u c c i ó n e n l a s v a l v a s a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s , es i g u a l q u e la presión d e l v e n t r í c u l o c o r r e s p o n d i e n t e .
El signo
de Kussmaul
c o n s i s t e e n u n a u m e n t o d e la p r e s i ó n v e n o s a y u -
g u l a r c o n la inspiración (en c o n d i c i o n e s fisiológicas d i s m i n u y e , p u e s al La v e n a y u g u l a r e x t e r n a p e r m i t e e s t i m a r la presión m e d i a d e la aurícula
h a b e r p r e s i o n e s n e g a t i v a s e n el tórax d u r a n t e la i n s p i r a c i ó n , la s a n g r e
d e r e c h a , y la y u g u l a r i n t e r n a la presión y la morfología d e sus o n d a s
a c u m u l a d a e n l a s y u g u l a r e s es a t r a í d a h a c i a la a u r í c u l a d e r e c h a
(es, p o r t a n t o , m á s r e l e v a n t e ) .
Puede aparecer e n c u a l q u i e r f a l l o diastólico d e r e c h o grave, y a q u e ei exceso d e v o l u m e n sanguíneo q u e alcanza
L a vena
yugular
externa
es u n a c o l u m n a d e s a n g r e e s t á t i c a ( n o p u l s á t i l ) ,
c u y a a l t u r a m á x i m a p e r m i t e e s t i m a r la presión a u r i c u l a r d e r e c h a
me-
d i a , m i d i é n d o s e e n centímetros d e e l e v a c i ó n r e s p e c t o al á n g u l o ester-
las c a v i d a d e s
(AD)).
derechas
en
la i n s p i r a c i ó n p r o d u c e u n m a r c a d o a u m e n t o d e su p r e s i ó n , s i e n d o m u y c a r a c t e r í s t i c o d e l a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , d e la c a r d i o m i o p a t í a
res-
trictiva y del infarto del V D (MIR 08-09, 29).
n a l d e L o u i s ( e n t r e m a n u b r i o y c u e r p o e s t e r n a l , q u e está a u n o s 5 c m d e la A D ) , s i e n d o h a b i t u a l e n c o n t r a r l a i n m e d i a t a m e n t e s o b r e la c l a v í c u l a c o n e l t r o n c o a 3 0 ° , q u e se c o r r e s p o n d e c o n u n o s 3 c m p o r e n c i m a d e l á n g u l o e s t e r n a l ( l o q u e e q u i v a l d r í a a u n o s 8-9 c m d e H 0 ) ( F i g u r a 1 0 ) . 2
RECUERDA Pulso paradójico: disminuye la presión arterial con la inspiración de Kussmaul: aumento de la presión venosa yugular con la inspiración
El pulso
venoso
yugular
se e x p l o r a o b s e r v a n d o
el l a t i d o d e la
vena
y u g u l a r i n t e r n a d e r e c h a i n m e d i a t a m e n t e lateral a la carótida c o n el p a c i e n t e e n d e c ú b i t o s u p i n o , la c a b e z a e n p o s i c i ó n n e u t r a e i n c l i n a n d o el tórax u n o s 3 0 - 4 5 ° ( p a r a a p r e c i a r m e j o r e l p u l s o v e n o s o se s u e l e h a c e r a 6 0 ° o i n c l u s o s e n t a d o o e n p i e si t i e n e l a P V Y e l e v a d a , y a 1 5 - 3 0 ° si l a t i e n e b a j a , p u d i e n d o s e r útil l a p r e s i ó n a b d o m i n a l s u a v e p a r a
eviden-
c i a r l o e n estos casos) ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 3 ) .
Ángulo de Louis
C o n s t a g e n e r a l m e n t e d e d o s o n d a s p o s i t i v a s (a y v) y d o s d e p r e s i o n e s negativas
Aurícula derecha
(senos o d e s c e n d e n t e s
x e y) ( F i g u r a
11). Generalmente
se
d e t e c t a n m e j o r c o n la vista el c o l a p s o súbito d e los t e j i d o s q u e c u b r e n la v e n a , es d e c i r , las d e s c e n d e n t e s ( s o b r e t o d o l a x ) , q u e l o s p i c o s d e las o n d a s p o s i t i v a s . A d e m á s , el p u l s o y u g u l a r s u e l e ser m á s o b v i o e n i n s piración, pues el a u m e n t o d e r e t o r n o v e n o s o p r o d u c e u n i n c r e m e n t o e n la f u e r z a c o n t r á c t i l d e l a s c a v i d a d e s d e r e c h a s ( l e y d e q u e h a c e las o n d a s
más evidentes. A p l i c a n d o
Frank-Starling)
los d e d o s
suavemente
s o b r e el r e b o r d e hepático p u e d e e x p l o r a r s e el l l a m a d o p u l s o hepático, q u e m u e s t r a u n a morfología d e o n d a s a n á l o g a s a la d e l p u l s o y u g u l a r .
Figura 10. Medición de la presión venosa central N o o b s t a n t e , la d i s t e n s i ó n d e l a y u g u l a r e x t e r n a n o s i e m p r e i n d i c a e l e v a c i ó n d e la presión a u r i c u l a r , p u e s e n o c a s i o n e s
u n a válvula
e n su t r a y e c t o h a c e q u e esté d i s t e n d i d a i n c l u s o c o n p r e s i o n e s U n a sencilla maniobra consiste en "vaciar"
venosa
onda o
bajas.
la v e n a m e d i a n t e c o m p r e -
sión d i g i t a l suave, d e a r r i b a a b a j o , m a n t e n i e n d o u n d e d o e n c a d a e x t r e m o v i s i b l e d e l a v e n a . Si a l l i b e r a r u n o d e l o s d e d o s l a v e n a s e l l e n a d e a b a j o a a r r i b a i n d i c a p r e s i ó n e l e v a d a , y si l o h a c e d e a r r i b a a a b a j o no tiene relevancia
c e n t r a l e s t i m a n d o la a l -
t u r a s o b r e el á n g u l o e s t e r n a l a la q u e se a p r e c i a n las o n d a s a y v d e l p u l s o v e n o s o d e la y u g u l a r i n t e r n a . La c a u s a m á s f r e c u e n t e d e v a c i ó n d e la presión v e n o s a
es u n a u m e n t o d e l a p r e s i ó n
ele-
diastólica
ventricular.
hepatoyugular
descenso y '
II
clínica.
T a m b i é n se p u e d e m e d i r l a p r e s i ó n v e n o s a
El reflujo
, \ / descenso x \ J
( m á s c o r r e c t a m e n t e a b d o m i n o y u g u l a r ) se e x -
p l o r a e j e r c i e n d o presión f i r m e d u r a n t e al m e n o s 10-15 segundos
sobre
IR
Diástole
II
Sístole
Diástole
Figura 11. Pulso venoso yugular
17
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
lo d e r e c h o , q u e t i e n e l u g a r a l p r i n c i p i o d e la c o n t r a c c i ó n
RECUERDA
ventricular.
A l g u n o s a u t o r e s d i f e r e n c i a n e l c o m p o n e n t e i n i c i a l (x) d e l f i n a l ( x l p o r
La contracción auricular es responsable de la onda a del pulso venoso yugular y del cuarto ruido. Por eso, ambos no existen en la fibrilación auricular.
t e n e r m e c a n i s m o s d i f e r e n t e s . La o n d a c q u e i n t e r r u m p e el d e s c e n s o d e l seno x en algunos pacientes
se d e b e p r i n c i p a l m e n t e a la c o m p r e s i ó n
y u g u l a r p r o d u c i d a p o r el p u l s o carotídeo y d i s c r e t a m e n t e al a b o m b a m i e n t o sistólico d e la tricúspide h a c i a La o n d a a ( o n d a p r e s i s t ó l i c a ) e x p r e s a e l a u m e n t o d e p r e s i ó n q u e se
la A D d u r a n t e la c o n t r a c c i ó n
isovolumétrica.
d e b e a la c o n t r a c c i ó n a u r i c u l a r , y t i e n e l u g a r , p o r t a n t o , al f i n a l d e la diástole v e n t r i c u l a r , p o c o antes d e l p r i m e r r u i d o y d e l p u l s o arterial.
Una
U n a s ondas
c i a r s e d u r a n t e la inspiración e n r e s p u e s t a al a u m e n t o e n la f u e r z a d e
a aumentadas
o grandes
se d e b e n a u n a u m e n t o d e la r e -
sistencia al l l e n a d o d e l V D , c o m o o c u r r e e n la estenosis pulmonar,
la estenosis
la hipertensión
fia
d e l V D . El g r a d o m á x i m o d e e s t a r e s i s t e n c i a a c o n t e c e
v á l v u l a tricuspídea se e n c u e n t r a c e r r a d a y entonces irregulares
aparecen
ondas
o arrítmicas
pulmonar
tricuspídea,
en
o la
cuando
la
m i e n t r a s l a A D se c o n t r a e ,
a " e n c a ñ ó n " . Estas o n d a s
pueden
ser
( e n la d i s o c i a c i ó n a u r i c u l o v e n t r i c u l a r q u e se
p r o d u c e , p o r e j e m p l o , e n el b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r o e n las t a q u i c a r d i a s
hipertro-
ventriculares)
o b i e n regulares
completo
o rítmicas
r i t m o s d e la u n i ó n A V , c o m o la t a q u i c a r d i a p o r r e e n t r a d a
(en
intranodal)
m a y o r r a p i d e z d e la fase i n i c i a l d e la d e s c e n d e n t e x p u e d e
contracción auricular q u e supone (ley d e Frank-Starling). le a u m e n t a r
el i n c r e m e n t o d e r e t o r n o
apre-
venoso
En l a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a e l s e n o x s u e -
( p o r el descenso
la sístole v e n t r i c u l a r ) , p e r o el t a p o n a m i e n t o c a r d í a c o .
del suelo
el seno
auricular
x es la o n d a
Éste p u e d e
derecho
durante
predominante
en
d i s m i n u i r e n la d i l a t a c i ó n
disfunción d e l V D y suele estar ausente
o invertido
y
(especialmente
e n su s e g u n d o c o m p o n e n t e ) e n la i n s u f i c i e n c i a tricuspídea ( M I R 9 9 00,
9 7 ) y e n la fibrilación a u r i c u l a r ( c o m o
la a u r í c u l a n o se c o n t r a e ,
t a m p o c o se r e l a j a ) .
(Figura 12).
Q
A, a
V
RECUERDA
Una gran onda a es propia de la estenosis tricuspídea, y una gran onda v de la insuficiencia tricuspídea.
A
L a r a m a a s c e n d e n t e d e l a o n d a v se d e b e a l l l e n a d o d e l a A D q u e t i e n e lugar p o r la l l e g a d a d e sangre d e s d e
Estenosis tricuspídea
las v e n a s d u r a n t e la c o n t r a c c i ó n
v e n t r i c u l a r , es d e c i r , c o n l a t r i c ú s p i d e c e r r a d a
Insuficiencia tricuspídea
o n d a v g r a n d e ("onda
sístole
venosa")
cuspídea, apreciándose en casos avanzados 0
y
V
i i
\J
/ \ A / \ J
y Pericarditis constrictiva
e n los q u e la v á l v u l a d e
sistólico d e l l ó b u l o d e la o r e j a o u n a s a c u d i d a
A
A
1 4 2 ) . La
la v e n a y u g u l a r i n t e r n a se h a c e i n c o m p e t e n t e , i n c l u s o u n m o v i m i e n t o
A
\\ /r\
(MIR 02-03F,
es t í p i c a d e l a i n s u f i c i e n c i a t r i -
d e la c a b e z a .
En l a
comunicación interauricular también puede apreciarse u n modesto a u m e n t o d e l a o n d a v.
U\,
Tras i n i c i a r s e la diástole v e n t r i c u l a r y al a b r i r s e la tricúspide, la s a n g r e s ú b i t a m e n t e p a s a d e la A D al V D , a p a r e c i e n d o y
Bloqueo AV completo
(colapso diastólico), q u e suele
q u e la d e s c e n d e n t e
ser m e n o s
la d e s c e n d e n t e
conspicuo
y profundo
x. U n s e n o y e n l e n t e c i d o ( a t e n u a d o o p e q u e ñ o )
s u g i e r e o b s t á c u l o al l l e n a d o d e l V D , c o m o e n la e s t e n o s i s
tricuspídea
o a l g u n o s m i x o m a s a u r i c u l a r e s . P o r el c o n t r a r i o , e n la i n s u f i c i e n c i a
Figura 12. Algunas anomalías del pulso venoso yugular
tricuspídea, s i g u i e n d o a la o n d a
v grande
hay una descendente
r á p i d a y p r o f u n d a . En l a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a o c u r r e u n
y
descenso
y rápido y p r o f u n d o c o n u n a s c e n s o rápido a la línea basal (la c a l c i -
RECUERDA
ficación pericárdica q u e dificulta
La onda a "en cañón" rítmica aparece cuando el impulso eléctrico no nace en el nodo sinusal, sino en el nodo AV. La onda a "en cañón" arrítmica aparece cuando existe disociación AV (las aurículas tienen un ritmo y los ventrículos otro independiente).
aumenta
u n p o c o el v o l u m e n
forma desproporcionada,
la relajación h a c e q u e e n
cuanto
¡ntraauricular, su presión a u m e n t a
e s t o es, s ó l o está a f e c t a d a
d e la diástole a d i f e r e n c i a d e la m i o c a r d i o p a t í a
la p a r t e
de
inicial
restrictiva), y
cons-
t i t u y e la o n d a m á s l l a m a t i v a e n esta e n f e r m e d a d , así c o m o e n otras d i s f u n c i o n e s g r a v e s d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o . El h e c h o d e p r e s e n t a r l o s La o n d a a (y e l s e n o x) d e s a p a r e c e n
e n la fibrilación a u r i c u l a r p o r n o
existir u n a contracción n i relajación auricular eficaz ( M I R 0 0 - 0 1 , 4 0 ;
senos x e y u n descenso
rápido c o n f i e r e al p u l s o v e n o s o d e la c o n s -
trictiva u n a morfología en " W " (Tabla 5).
MIR 98-99, 2 5 ; M I R 98-99F, 48). Tras la d e s c e n d e n t e y, la presión a u r i c u l a r y v e n t r i c u l a r a s c i e n d e
RECUERDA
o meseta
• La onda a no existe en la fibrilación auricular. • La onda a "en cañón" es regular en algunos RIVA y en el ritmo < unión AV. • La onda a "en cañón" es irregular en el BAV completo y en la TV (disociación AV).
diastólica c o r r e s p o n d e
al l l e n a d o v e n t r i c u l a r
l e n t o (diás-
tasis) e n t r e e l s e n o y y la o n d a a, s i e n d o l l a m a t i v a e n l a p e r i c a r d i t i s constrictiva, cardiomiopatía restrictiva y disfunción ventricular derecha
grave.
En p r e s e n c i a d e f a l l o v e n t r i c u l a r i z q u i e r d o c o n h i p e r t e n s i ó n L a o n d a d e s c e n d e n t e x se i n i c i a p o r l a r e l a j a c i ó n
d e la a u r í c u l a
se r e f u e r z a p o r e l d e s p l a z a m i e n t o d e la t r i c ú s p i d e h a c i a
18
len-
t a m e n t e hasta la s i g u i e n t e c o n t r a c c i ó n a u r i c u l a r ( o n d a a). La o n d a h
y
el ventrícu-
que produce fallo ventricular derecho
pulmonar
e insuficiencia pulmonar y tri-
cuspídea secundarias, el p u l s o v e n o s o característico m u e s t r a u n a o n d a
Cardiología y cirugía
a grande, un seno x d i s m i n u i d o o ausente, una gran o n d a v y u n seno
obesidad.
y rápido y p r o f u n d o .
situación d e Eisenmenger
L a i g u a l a c i ó n d e las p r e s i o n e s
cardiovascular
sistémica y p u l m o n a r e n la
t a m b i é n ¡guala el m o m e n t o d e c i e r r e aórtico
y p u l m o n a r (2R único).
DISMINUIDO
AUSENTE
X
Fibrilación auricular
AD dilatada
Fibrilación auricular Insuficiencia tricuspídea grave
VD dilatado
AUMENTADO E. tricúspidea E. pulmonar Hipertensión pulmonar
AD hipertrófica
Q
Taponamiento pericárdico (Pericarditis constrictiva)
El desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido (2R) es propio de la comunicación interauricular, cuyo shunt no produce soplo.
Los c o m p o n e n t e s aórtico y p u l m o n a r a u m e n t a n e n p r e s e n c i a pertensión del c i r c u i t o sistémico o del p u l m o n a r , y suelen disminuir en presencia
Insuficiencia tricuspídea Comunicación interauricular Taponamiento cardíaco
RECUERDA
Obstrucción tricúspidea
E. tricúspidea Mixoma AD
Pericarditis constrictiva IC derecha grave ITr grave
de estenosis valvular
El d e s d o b l a m i e n t o
d e l 2 R se h a c e m a y o r
en
VD,
la eyección
estenosis
del
cuando
grave.
existe un
de
retraso
c o m o e n el b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a , e n la
p u l m o n a r o en los defectos d e l t a b i q u e a u r i c u l a r o v e n t r i -
c u l a r s i n h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r , o b i e n c u a n d o s e adelanta
Tabla 5. Ondas del pulso venoso yugular
de h i -
respectivamente,
la válvula
aórtica
mitral grave
el
cierre
(por e j e m p l o , en algunos casos de insuficiencia
e n los q u e la d i s m i n u c i ó n
d e presión e n el V I
p o r el
f l u j o q u e p a s a a la A l p r o d u c e u n c i e r r e p r e m a t u r o d e ia v á l v u l a a ó r t i c a ) , s i e n d o m á s l l a m a t i v o e n la i n s p i r a c i ó n y m e n o s e n e s p i r a c i ó n .
2.4. Ruidos cardíacos
El desdoblamiento
amplio
y "fijo"
d e l 2 R ( n o se i n c r e m e n t a c o n la
i n s p i r a c i ó n ) es c a r a c t e r í s t i c o d e c o m u n i c a c i ó n t i p o ostium
secundum,
e n la q u e el g r a n
interauricular
El p r i m e r r u i d o c a r d í a c o ( 1 R ) s e p r o d u c e p o r e l c i e r r e y t e n s a d o d e las
capacitancia
válvulas auriculoventriculares
s e a e q u i l i b r a d o e n l a s d o s f a s e s d e l a r e s p i r a c i ó n (es d e c i r , e l
e s t e o r d e n ) . El s e g u n d o semilunares
(mitral,
más potente, y tricúspide, p o r
(2R), p o r el c i e r r e y t e n s a d o
d e las v á l v u l a s
(aórtica, más p o t e n t e , y p u l m o n a r , p o r este o r d e n ) .
Los
r u i d o s d e a l t a f r e c u e n c i a (1 R y 2 R ) se e x p l o r a n m e j o r c o n e l d i a f r a g m a
(CIA)
incremento que existe
p u l m o n a r h a c e q u e el v o l u m e n d e la aurícula
de
derecha gasto
c a r d í a c o d e r e c h o está a u m e n t a d o c o n r e s p e c t o al i z q u i e r d o e n i g u a l cuantía e n a m b a s fases d e la respiración y esto retrasa el c o m p o n e n t e p u l m o n a r d e f o r m a fija).
d e l e s t e t o s c o p i o , y los d e b a j a o m o d e r a d a f r e c u e n c i a (3R, 4 R ) c o n la campana.
RECUERDA El desdoblamiento fijo del segundo ruido es típico de la CIA.
La i n t e n s i d a d d e l 1 R p u e d e estar a u m e n t a d a e n s i t u a c i o n e s e n las q u e la s í s t o l e v e n t r i c u l a r s e i n i c i a c u a n d o
los velos mitrales
te el a n t e r i o r ) están c o m p l e t a m e n t e a b i e r t o s , c o m o con
velo
mitral
a n t e r i o r m u y m ó v i l , l a s t a q u i c a r d i a s , e l i n t e r v a l o PR
corto
y, e n g e n e r a l , c u a n d o
se i n c r e m e n t a
paradójico
cuando
o
el c i e r r e
desdoblamiento del
d e la
2R
válvula
mejor en espiración, siendo ración).
a veces ú n i c o el 2R
Este f e n ó m e n o se p u e d e
observar
durante
en el b l o q u e o
la
inspi-
de
rama
Su
i z q u i e r d a , e n p r e s e n c i a d e extrasístoles v e n t r i c u l a r e s , estenosis
aór-
mitrales
t i c a , o c u a n d o el V D t i e n e u n t i e m p o d e e y e c c i ó n c o r t o , c o m o
ocu-
rre en la hipertensión p u l m o n a r c o n f a l l o v e n t r i c u l a r d e r e c h o
(MIR
el f l u j o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r .
i n t e n s i d a d d i s m i n u y e c u a n d o la sístole se i n i c i a c o n l o s v e l o s
un
invertido
a ó r t i c a es m á s t a r d í o ( s e a p r e c i a
(especialmen-
la e s t e n o s i s
Se p r o d u c e
e s c a s a m e n t e a b i e r t o s c o m o e n l a s b r a d i c a r d i a s , e l i n t e r v a l o PR
largo,
c u a n d o l a s v á l v u l a s a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s se e n c u e n t r a n c a l c i f i c a d a s
o
01-02, 37).
rígidas o a n t e a n o m a l í a s e n el c i e r r e v a l v u l a r e n la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l o tricuspídea. Así, r i t m o s q u e o r i g i n e n c a m b i o s c o n t i n u o s d e l i n t e r v a l o
El t e r c e r r u i d o ( 3 R ) s e p r o d u c e p o r u n l l e n a d o v e n t r i c u l a r r á p i d o m u v
PR ( b l o q u e o A V c o m p l e t o ) o d e l RR ( c o m o la f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r ) p r o -
acelerado
d u c e n i n t e n s i d a d v a r i a b l e d e l 1 R.
c u l t á n d o s e s o b r e e l i m p u l s o a p i c a l d e c a d a v e n t r í c u l o . El 3 R
puede
ser f i s i o l ó g i c o e n l o s n i ñ o s o j ó v e n e s ( m á s e n m u j e r e s )
situa-
U n p e q u e ñ o d e s d o b l a m i e n t o d e l 1R es f i s i o l ó g i c o , e n o c a s i o n e s
más
ciones
o m u y v o l u m i n o s o , y p u e d e ser i z q u i e r d o o d e r e c h o ,
de gasto cardíaco elevado suele
indicar
enfermedad
(fiebre, e m b a r a z o , (disfunción
y en
aus-
etc.), p e r o
en
m a r c a d o e n l a i n s p i r a c i ó n . Este d e s d o b l a m i e n t o está a u m e n t a d o e n e l
adultos
sistolica
ventricular, importante)
b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a . S i n e m b a r g o , está d i s m i n u i d o o i n c l u s o i n -
dilatación v e n t r i c u l a r , regurgitación v e n t r i c u l o a u r i c u l a r
v e r t i d o e n el b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a , e n la estenosis m i t r a l o e n el
( M I R 0 6 - 0 7 , 3 0 ) . El 3 R p u e d e o í r s e m e j o r t r a s e l e j e r c i c i o
m i x o m a auricular izquierdo.
( s e n t a r s e y l e v a n t a r s e v a r i a s v e c e s ) o c o n la e l e v a c i ó n p a s i v a d e las
isotónico
p i e r n a s , p u e s el a u m e n t o d e f r e c u e n c i a c a r d í a c a y d e r e t r o r n o v e n o El s e g u n d o r u i d o ( 2 R ) está o c a s i o n a d o
p o r e l c i e r r e d e las v á l v u l a s s e -
m i l u n a r e s . U n d e s d o b l a m i e n t o d e l 2 R d u r a n t e la i n s p i r a c i ó n es f i s i o -
so l o h a c e n m á s e v i d e n t e , y p o r e s o m i s m o s u e l e o í r s e p e o r c o n la maniobra de
Valsalva.
l ó g i c o , y g e n e r a l m e n t e m a y o r q u e e l d e l 1 R, y a q u e e n e s t a f a s e d e l a respiración la presión n e g a t i v a p r o d u c e u n a u m e n t o e n la c a p a c i t a n c i a del lecho sangre),
p u l m o n a r (los p u l m o n e s
pueden
albergar más c a n t i d a d
l o q u e retrasa el m o m e n t o d e c i e r r e d e la v á l v u l a
y , d e f o r m a a ñ a d i d a , se p r o d u c e
El tercer ruido puede ser fisiológico en niños y jóvenes, pero el cuarto ruido "siempre es patológico" por aumento de rigidez ventricular (debí do a esto es frecuente en los ancianos).
pulmonar
u n a d i s m i n u c i ó n d e la c a n t i d a d
I
RECUERDA
de de
s a n g r e q u e l l e g a a l V I , c o n l o q u e se r e d u c e e l t i e m p o d e e y e c c i ó n d e l ventrículo i z q u i e r d o , a d e l a n t a n d o
brevemente
su c i e r r e . U n 2 R
úni-
c o se a u s c u l t a e n a d u l t o s , b i e n p o r r e t r a s o e n el c i e r r e a ó r t i c o q u e le
El c u a r t o r u i d o ( 4 R ) n o es f i s i o l ó g i c o ( s a l v o t r a n s i t o r i a m e n t e t r a s e j e r -
h a c e c o i n c i d i r c o n el p u l m o n a r o, más f r e c u e n t e m e n t e , p o r u n a falta
cicio
de audición del c o m p o n e n t e
ventrículo q u e tiene u n a distensibilidad d i s m i n u i d a (hipertrofia por
p u l m o n a r en pacientes
con enfisema
u
i n t e n s o ) y se d e b e
a la c o n t r a c c i ó n d e la a u r í c u l a c o n t r a
un
19
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
hipertensión arterial, estenosis insuficiencia
mitral,
a
edición
aórtica, miocardiopatía
hipertrófica,
i s q u e m i a , disfunción sistodiastólica
avanzada,
L a configuración
o forma
d e u n s o p l o h a c e r e f e r e n c i a al p e r f i l d e la
i n t e n s i d a d c o n q u e s e a u s c u l t a ( p o r e j e m p l o , decrescendo
h i p e r d i n a m i a , e t c . ) . El 4 R s e p r o d u c e a l f i n a l d e l a d i á s t o l e y n o e x i s t e
c i e n c i a a ó r t i c a o m i t r a l , crescendo-decrescendo
cuando
crescendo,
h a y f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r ; a l i g u a l q u e e l 3 R , es u n r u i d o d e
e n la i n s u f i -
e n la estenosis aórtica,
en meseta o variables).
b a j a f r e c u e n c i a q u e se o y e m e j o r c o n la c a m p a n a d e l e s t e t o s c o p i o e n la z o n a a p i c a l d e l v e n t r í c u l o a f e c t a d o , l o q u e p e r m i t e su d i s t i n c i ó n d e u n d e s d o b l a m i e n t o d e l 1 R, q u e s e o y e m e j o r c o n l a ( M I R 0 2 - 0 3 F , 9 8 ) . El 4 R i z q u i e r d o s e p u e d e e s c u c h a r
membrana
m e j o r si s e a u -
Foco pulmonar
m e n t a la p o s t c a r g a d e l V I a p r e t a n d o f i r m e m e n t e l o s p u ñ o s .
Otros ruidos cardíacos a.
R u i d o s sistólicos: los r u i d o s d e e y e c c i ó n (clic d e e y e c c i ó n o
aper-
t u r a ) , s e p r o d u c e n p o r l a l i m i t a c i ó n a la a p e r t u r a d e l a s v á l v u l a s s e m i l u n a r e s ; se o y e n a l c o m i e n z o d e la sístole e n su f o c o c o r r e s p o n d i e n t e . En l a m e s o s í s t o l e s e p u e d e e s c u c h a r
u n clic e n el p r o l a p s o
d e la v á l v u l a m i t r a l , g e n e r a l m e n t e a c o m p a ñ a d o d e u n s o p l o m e s o telesistólico (síndrome d e b.
click-murmur).
R u i d o s d i a s t ó l i c o s : e l m á s c a r a c t e r í s t i c o es e l c h a s q u i d o d e
aper-
t u r a d e l a e s t e n o s i s d e la v á l v u l a m i t r a l . L a c e r c a n í a d e e s t e
chas-
q u i d o c o n el s e g u n d o r u i d o g u a r d a r e l a c i ó n c o n la g r a v e d a d d e la estenosis (cuanto más cerca, la v á l v u l a está c a l c i f i c a d a en presencia relajación
más severa);
puede no escucharse
o p u e d e n estar " f a l s a m e n t e "
si
separados
de hipertrofia ventricular hipertensiva, q u e alarga
la
isovolumétrica.
A s i m i s m o , p u e d e n e s c u c h a r s e e n la p r o t o d i á s t o l e e l knock
pericár-
d i c o , e n a l g u n o s c a s o s d e p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , o e l plop
por gol-
peo u ocupación del orificio auriculoventricular de algunos mas auriculares (MIR
mixo-
9 9 - 0 0 , 9 3 ) . El r o c e p e r i c á r d i c o p u e d e
oírse
Figura 13. Focos auscuitatorios
e n s í s t o l e , e n d i á s t o l e o e n a m b a s , y es h a b i t u a l m e n t e d e p e n d i e n t e d e l a p o s i c i ó n d e l p a c i e n t e (se e s c u c h a
m e j o r inclinándolo
hacia
delante o en p r o n o a p o y a d o sobre codos y rodillas).
Q
2.5. Soplos cardíacos
RECUERDA
En las estenosis valvulares, el soplo no comienza hasta que no se abre la válvula estenótica y empieza a pasar sangre a través de ella (tras los periodos isovolumétricos).
La calidad Se o r i g i n a n p o r t u r b u l e n c i a s d e l f l u j o s a n g u í n e o d e b i d o a e n f e r m e d a -
d e l s o p l o se r e f i e r e a u n a e v a l u a c i ó n d e s c r i p t i v a d e sus c a -
racterísticas (áspero, r u d o , p i a n t e , m u s i c a l , etc.).
des orgánicas o b i e n p o r s i t u a c i o n e s f u n c i o n a l e s c o m o el h i p e r a f l u j o a t r a v é s d e u n a v á l v u l a o e n u n v a s o a r t e r i a l . La c a m p a n a c o p i o es útil p a r a
auscultar
del estetos-
los s o n i d o s d e baja f r e c u e n c i a
(graves),
S e g ú n e l tiempo
en el ciclo
cardíaco
e n q u e a p a r e c e n , p u e d e n ser sis-
tólicos, diastólicos o c o n t i n u o s (sistodiastólicos).
c o m o e l d e la e s t e n o s i s m i t r a l o t r i c u s p í d e a , o l o s e x t r a t o n o s ( 3 R y 4 R ) , m i e n t r a s q u e l a m e m b r a n a ( d i a f r a g m a ) l o es p a r a l o s s o n i d o s d e a l t a
L a duración
f r e c u e n c i a , c o m o las i n s u f i c i e n c i a s v a l v u l a r e s o la e s t e n o s i s aórtica.
determinar
del soplo a
no conviene Se d e s c r i b e n c o m o focos
auscúltatenos
a a q u e l l o s e n los q u e se e s c u -
qué decir
puede
parte
del
ser c o r t a o l a r g a , y es ciclo
cardíaco
afecta.
conveniente Por
ejemplo,
ú n i c a m e n t e " s o p l o " sistólico, s i n o d e s c r i b i r el
m o m e n t o e n q u e se i n i c i a y t e r m i n a el s o p l o c o m o mesosistólico
m i n a d o s p o r la transmisión e i m p e d a n c i a acústica d e l tórax (Figura
sístole. I g u a l m e n t e , los s o p l o s d i a s t ó l i c o s se d e b e n d e s c r i b i r , s e g ú n
A d e m á s , e x i s t e n p a t r o n e s d e irradiación
13).
característicos (por e j e m p l o , el
el
o telesistólico, o b i e n
m o m e n t o de aparición, c o m o
protodiastólico
(soplo
toda
la
diastólico
precoz),
c u l a r e s ; el d e la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l , c u a n d o el c h o r r o d e regurgitación
insuficiencias valvulares
se d i r i g e h a c i a p o s t e r o l a t e r a l , s e i r r a d i a h a c i a
un papilar en un I A M (infarto agudo de miocardio) q u e provoca una
la a x i l a y á n g u l o d e la
insuficiencia
mitral
o telediastólico
si d u r a
s o p l o d e la e s t e n o s i s a ó r t i c a s e i r r a d i a a c a r ó t i d a s y h u e c o s s u p r a c l a v i -
escápula izquierda).
mesodiastólico
holosistólico
protosistólico,
c h a n c o n m a y o r c l a r i d a d los soplos p r o d u c i d o s e n c a d a válvula, deter-
agudas
masiva
graves
(presistólico). Así,
a g u d a , o la "desinserción" d e u n
aórtico e n u n a disección aórtica t i p o A), los soplos q u e S e g ú n s u intensidad,
l o s s o p l o s se c l a s i f i c a n d e 1
(escasa i n t e n s i d a d ,
en
las
( p o r e j e m p l o , la r o t u r a d e velo
aparecen
s u e l e n ser b r e v e s (protosistólicos o protodiastólicos), p o r q u e el g r a n
a u d i b l e s ó l o p o r p e r s o n a s e n t r e n a d a s ) a 6 (se o y e i n c l u s o c o n e l e s t e -
orificio
la
presión
t o s c o p i o s e p a r a d o d e la p a r e d t o r á c i c a ) .
e n t r e las d o s c á m a r a s a f e c t a d a s q u e h a c e q u e d i s m i n u y a o
desapa-
regurgitante p e r m i t e u n a rápida
igualación
de
r e z c a el p a s o d e s a n g r e el resto d e l t i e m p o . Sin e m b a r g o , c u a n d o L a frecuencia
o tono
d e l o s s o p l o s p u e d e s e r a l t a ( a g u d o , c o m o e n la i n -
s u f i c i e n c i a aórtica c r ó n i c a ) o b a j a (grave, c o m o e n la estenosis
20
mitral).
i n s t a u r a c i ó n d e l a i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r es p r o g r e s i v a y e l
la
orificio
r e s t r i c t i v o , la c á m a r a r e c e p t o r a d e l f l u j o ( p o r e j e m p l o , el V I e n u n a
Cardiología y cirugía
i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a o la A l e n l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l ) se a d a p t a a l a
Las maniobras
sobrecarga de v o l u m e n (generalmente
m a n i o b r a d e V a l s a l v a y la b i p e d e s t a c i ó n ( d i s m i n u y e n
dilatándose) y el s o p l o
suele
ser m á s p r o l o n g a d o (holosistólico).
que afectan
inocentes
afectan
a los soplos: la la precarga)
d i s m i n u y e n la i n t e n s i d a d d e la mayoría d e soplos, e x c e p t o los d e la cardiomiopatía
L o s soplos
a la precarga
cardiovascular
hipertrófica
y e l prolapso
valvular
mitral,
cuya
inten-
s i d a d a u m e n t a m e d i a n t e esas m a n i o b r a s .
(sin e n f e r m e d a d orgánica significativa) s o n meso-
sistólicos. Así, e n s i t u a c i o n e s d e h i p e r d i n a m i a , c o m o la f i e b r e , la a n e -
En c a m b i o , l a s p o s i c i o n e s d e c u c l i l l a s o d e c ú b i t o ( a u m e n t a n l a p r e -
m i a o e l e m b a r a z o , es f r e c u e n t e a u s c u l t a r u n s u a v e s o p l o mesosistólico
carga)
p o r t u r b u l e n c i a s d e la sangre, al entrar m u y rápidamente e n la aorta o
d e l a cardiomiopatía
la p u l m o n a r , p o r o t r a p a r t e n o r m a l e s . A s i m i s m o , es f r e c u e n t e u n s o p l o
disminuyen (MIR 05-06, 29).
incrementan
la i n t e n s i d a d d e t o d o s l o s s o p l o s , e x c e p t o l o s hipertrófica
y e l prolapso
valvular
mitral,
que
m e s o s i s t ó l i c o e n u n f o c o p u l m o n a r e n i n d i v i d u o s j ó v e n e s , q u e se p r o d u c e p o r a u m e n t o d e las v i b r a c i o n e s sistólicas n o r m a l e s d e n t r o d e la arteria p u l m o n a r .
EFECTOS SOBRE EL SOPLO
MANIOBRA
RECUERDA
Aumenta
Disminuye
Valsalva y bipedestación
MHO y PVM
La mayoría de los soplos
Cuclillas y elevación pasiva de piernas
La mayoría de los soplos
MHO y PVM
Los soplos sistólicos pueden ser fisiológicos (soplos inocentes). Los soplos diastólicos siempre indican alguna enfermedad, incluso cuando son por hiperaflujo.
Existen
situaciones
patológicas c o n dilatación d e las g r a n d e s
arterias
Estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, prolapso mitral
Nitrito de amilo, vasodilatadores
q u e p u e d e n p r o d u c i r u n e f e c t o s i m i l a r ( p o r e j e m p l o , e n la d i l a t a c i ó n d e aorta a s c e n d e n t e e n el síndrome d e M a r f a n , o d e la arteria p u l m o n a r e n la C I A c o n h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r ) . D e s t a c a t a m b i é n e l soplo de
Still,
m u y frecuente e n niños, q u e suele desaparecer
inocente
e n la a d o l e s -
Estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, prolapso mitral
Insuficiencias mitral y aórtica Cuarto ruido
Ejercicio Isométrico, vasoconstrictores
c e n c i a , q u e se o y e e n t r e l a apófisis x i f o i d e s y l a m a m i l a i z q u i e r d a , y
Tabla 7. Maniobras que ayudan a determinar
se c r e e q u e s e p r o d u c e p o r l a v i b r a c i ó n d e l a b a s e d e l o s v e l o s p u l m o n a r e s . En a n c i a n o s e s m u y f r e c u e n t e e l 5 o p / o "inocente" aórtica
(sin estenosis) p o rfibrosis degenerativa
aórticos, q u e a u m e n t a
de
d e la base d e los velos
( M I R 0 6 - 0 7 , 1 4 0 ) . Es c a r a c t e r í s t i c o e n e s t e c a s o , c o m o e n a l g u n a s de Gallavardin,
el origen de los soplos cardíacos
esclerosis
su r i g i d e z y su v i b r a c i ó n al paso d e la sangre
n o s i s a ó r t i c a s , e l fenómeno
este-
| |
RECUERDA La cardiomiopatía hipertrófica obstructiva y el prolapso mitral tienen un
p o r el q u e e l s o p l o se o y e
soplo que responde al contrario que todos los demás ante las maniobras
r u d o e i m p u r o e n f o c o aórtico ( p o r la t u r b u l e n c i a d e la s a n g r e e n a o r t a ascendente)
Insuficiencias mitral
y aórtica
que afectan a la precarga.
y m u s i c a l e n el ápex d e l V I p o r las c i t a d a s v i b r a c i o n e s d e
la b a s e d e l o s v e l o s aórticos. La m a n i o b r a d e V a l s a l v a c o n s i s t e e n u n a e s p i r a c i ó n f o r z a d a , c o n t r a En n i ñ o s y a d o l e s c e n t e s soplo el a r c o
sistólico
t a m b i é n es f r e c u e n t e a u s c u l t a r
en huecos
aórtico, q u e suele
supraclaviculares desaparecer
u n suave
por turbulencias
c o n la hiperextensión h a -
c i a atrás d e l o s h o m b r o s . En n e o n a t o s , y d u r a n t e v a r i a s es f r e c u e n t e
auscultar
un soplo
en
e n la axila
semanas,
la g l o t i s c e r r a d a ,
1. 2.
y e n la e s p a l d a p o r
sufrir u n drástico a u m e n t o
e n su capacitancia
i n s p i r a c i ó n . Si p e r s i s t e e s t e s o p l o s e d e b e
estenosis
de
tándose c o n la c a m p a n a girar la c a b e z a
hacia
s o b r e la c l a v í c u l a d e r e c h a ,
auscul-
sobre t o d o al
la i z q u i e r d a , y d e s a p a r e c e al c o m p r i m i r l a
vena yugular porencima
del estetoscopio y devolver
la cabeza
a
E l e v a c i ó n p a s a j e r a d e la presión a r t e r i a l al i n i c i a r e l e s f u e r z o . D e s c e n s o d e la presión arterial y t a q u i c a r d i a sinusal refleja, d i s los so-
mitral. 3.
A l cesar e l e s f u e r z o se p r o d u c e u n b r e v e d e s c e n s o d e la presión
4.
A u m e n t a el retorno venoso,
la a r t e r i a p u l m o n a r o d e s u s r a m a s o e m b o l i a p u l m o n a r . U n s o p l o v e n o s o c o n t i n u o es f r e c u e n t e e n niños q u eestán sentados,
de
p l o s d e la miocardiopatía hipertrófica o b s t r u c t i v a y el p r o l a p s o
c o n la p r i m e r a
sospechar
de duración. Consta
m i n u y e n d o el retorno venoso y haciendo más evidentes
t u r b u l e n c i a s e n la bifurcación d e la arteria p u l m o n a r , q u e a c a b a de
de unos diez segundos
c u a t r o fases:
arterial. dicardia
r e f l e j a . En esta
la m a y o r í a
la presión a r t e r i a l y a p a r e c e b r a -
fase se i n c r e m e n t a
d e los soplos
salvo
la i n t e n s i d a d d e
la hipertrófica
o el
prolapso
mitral.
posición neutra (Tabla 6). Las maniobras CAMPANA
DIAFRAGMA Ruidos agudos
Ruidos graves
• 1R y 2R
• Soplo de insuficiencia mitral y tricuspídea • Roces pericárdicos
c i c i o isométrico, c o m o
• Soplo de estenosis mitral y tricuspídea
Tabla 6. Auscultación cardíaca
a la postcarga
a f e c t a n a los s o p l o s : las
apretar
los puños, m a n t e n e r
(ejer-
un manguito
d e presión i n f l a d o , e m p l e a r vasoconstrictores, etc.) d i s m i n u y e n los s o p l o s d e la e s t e n o s i s
• 3Ry4R
• Soplo de insuficiencia aórtica
que afectan
m a n i o b r a s q u e i n c r e m e n t a n la presión arterial y la postcarga
aórtica y d e la cardiomiopatía
hipertrófica
o b s t r u c t i v a , retrasa el clic y el s o p l o d e l p r o l a p s o m i t r a l e i n c r e m e n t a n l o s d e las i n s u f i c i e n c i a s m i t r a l y aórtica y e l c u a r t o r u i d o . Las m a n i o b r a s q u e d i s m i n u y e n la presión a r t e r i a l ( i n h a l a c i ó n d e n i t r i t o de a m i l o , e m p l e o d e vasodilatadores)
p r o d u c e n d e f o r m a refleja t a -
q u i c a r d i a sinusal y elevación d e l gasto cardíaco y la v e l o c i d a d d e E x i s t e u n a s e r i e d e maniobras
q u e alteran la i n t e n s i d a d o características
d e lossoplos y a y u d a n a d e t e r m i n a r su o r i g e n (Tabla 7): Los s o p l o s q u e se o r i g i n a n e n las c a v i d a d e s d e r e c h a s se i n c r e m e n t a n c o n la inspiración
profunda
(signo d e
Rivera-Carvallo).
e y e c c i ó n , p o r l o q u e i n c r e m e n t a n los soplos d e la estenosis y la cardiomiopatía
hipertrófica o b s t r u c t i v a , a d e l a n t a n
soplo del prolapso mitral y disminuyen
aórtica
el clic y el
los d e las r e g u r g i t a c i o n e s
mitral y aórtica.
21
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
r
Casos clínicos L.
Un ¡oven de 18 años acude a nuestra consulta por cifras elevadas de la presión arterial. Está asintomático desde el punto de vista cardiovascular. En la exploración física destaca un clic de eyección en mesocardio y foco aórtico, sin soplo, y una marcada disminución de la amplitud del pulso en extremidades inferiores. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable?
2) 3) 4) 5
1) 2) 3) 4) 5)
MIR 00-01, 40; RC: 2
Insuficiencia aórtica por válvula aórtica bicúspide. Estenosis valvular aórtica de grado moderado. Coartación de aorta. Miocardiopatía hipertrófica. Disección aórtica.
MIR 05-06, 34; RC: 3 El examen del pulso carotídeo revela dos impulsos o picos durante la sístole ventricular. ¿Cuál de los datos físicos siguientes se asociaría con más probabilidad a este hallazgo? 1) 2) 3) 4) 5)
Soplo diastó! ico después del chasquido de apertura. Disminución de la presión sistolica durante la inspiración. Soplo sistólico que aumenta durante las maniobras de Valsalva. Tercer tono cardíaco de origen izquierdo. Desdoblamiento fijo del segundo ruido.
MIR 02-03, 99; RC: 3 Si al estudiar la presión venosa encontramos ausencia de onda a y del seno x, debemos pensar en: 1) Hipertensión pulmonar severa y realizar un ecocardíograma.
22
Fibrilación auricular y realizar un ECG. Que es un hallazgo normal en gente joven y no hacer nada. Embolismo pulmonar y solicitar una gammagrafía pulmonar. Insuficiencia tricúspide probablemente severa en ritmo sinusal y solicitar un cateterismo cardíaco.
Un enfermo presenta en la exploración física ondas a "cañón" regulares. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos haría? 1) 2) 3) 4) 5)
Bloqueo AV de tercer grado. Ritmo de la unión AV. Bloqueo AV de primer grado. Bloqueo AV tipo Wenckebach. Bloqueo AV Mobitz tipo II.
MIR 98-99, 25; RC: 2 ¿Qué debe sospechar usted ante un paciente al que en bipedestación se le ausculta un soplo sistólico, el cual casi desaparece al auscultarlo en cuclillas? 1) 2) 3) 4) 5)
Fístula aortopulmonar. Comunicación interauricular. Miocardiopatía hipertrófica. Estenosis pulmonar. Insuficiencia mitral reumática.
RC: 3
Cardiología y cirugía cardiovascular
4
03.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN CARDIOLOGÍA r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Se debe leer este capítulo con la intención de conocer las diferentes pruebas complementarias que se emplean en cardiología, sus indicaciones y limitaciones. Es recomendable estudiar en detalle lo que se expone del electrocardiograma y la radiografía de tórax, herramientas básicas en la orientación del paciente cardiovascular, complementándolo con las imágenes que aparecen a lo largo de los capítulos.
fJJ
En el ECG normal, el eje de la P, del QRS y de la T se encuentran entre 0 y 90° (se dirigen de arriba a abajo y de derecha a izquierda).
|~2~|
La duración de la onda P debe ser inferior a 3 mm (1 mm = 40 ms), el intervalo PR (incluye la onda P y el segmento PR) entre 3 y 5 mm, el QRS inferior a 3 mm y el intervalo QT (corregido a la frecuencia cardíaca) menor de 440-450 ms.
[~3~j
Un PR corto es propio del síndrome de Wolff-Parkinson-White y del de Lown-Ganong-Levine; un PR largo es propio de los bloqueos AV de primer grado o segundo grado tipo I (alargamiento progresivo del PR). Un QRS ancho indica generalmente que la despolarización ventricular no se realiza de forma simultánea por los fascículos del Haz de His (por bloqueo de rama o por origen ventricular del impulso como en la taquicardia ventricular o ciertos ritmos de escape).
[4"]
En los bloqueos de rama, el QRS es ancho (mayor de 120 ms). En la derivación V I se diferencia si es de rama derecha (rSR', es decir, onda predominantemente positiva) o izquierda (rS o QS, es decir, onda predominantemente negativa). El bloqueo de rama izquierda (BRI) suele hacer al ECG "ciego" para las alteraciones propias de la isquemia miocárdica.
QTJ
Los hemibloqueos desplazan el eje del QRS hacia la izquierda (inferior a -30°) el anterior y hacia la derecha (superior a +90°) el posterior.
("p""]
Pequeñas ondas q estrechas y finas son fisiológicas en derivaciones inferiores y laterales. La onda Q anómala (ancha y profunda) es propia del infarto de miocardio, y según las derivaciones en las que se visualice, permite localizar la necrosis. Asimismo, pueden cursar con onda q anómala sin infarto la miocardiopatía hipertrófica o el síndrome de Wolff-Parkinson-White.
[y]
El crecimiento de la A D suele producir ondas P picudas en derivación D l l , el crecimiento de la Al suele ensanchar la onda P que toma aspecto bigeminado en D l l , y con un segundo componente negativo importante en V I . El crecimiento o hipertrofia del V D suele producir una gran onda R en precordiales derechas (V1-V3). El crecimiento o hipertrofia de VI suele producir aumento de amplitud (voltaje) de los QRS. Los crecimientos ventriculares se acompañan de alteraciones de la repolarización (ST descendente y T negativa).
["s"|
El ascenso del segmento ST es propio del infarto agudo de miocardio, pericarditis aguda, aneurisma ventricular, síndrome de Brugada o de la repolarización precoz. El descenso del segmento ST es característico de la isquemia miocárdica, secundario a bloqueo de rama o hipertrofia ventricular, o por efecto digitálico
[~g~|
La prolongación del intervalo QT asocia riesgo de desarrollar arritmias ventriculares de tipo torsade de pointes o torsión de puntas.
[TrJ]
La imagen de doble contorno en el borde cardíaco derecho y la elevación del bronquio principal izquierdo en la radiografía posteroanterior de tórax son características del crecimiento de A l .
[ i 11
La redistribución vascular, el edema intersticial perihiliar "en alas de mariposa" y las líneas de Kerley son propias del fallo congestivo izquierdo. El derrame pleural de tipo transudado, derecho o bilateral, es típico del fallo congestivo derecho.
(JJJ
La ecocardiografía aporta información morfológica y funcional cardíaca en tiempo real hasta en tres d i mensiones. El estudio Doppler permite evaluar la velocidad de los flujos de sangre, por lo que es útil para estimar la gravedad de las valvulopatías o la existencia y cuantía de cortocircuitos intracardíacos o extracardíacos.
p¡3]
La ergometría permite provocar isquemia o arritmias, evaluar la capacidad funcional y la respuesta tensional al ejercicio. Si la repolarización en el ECG basal está alterada suele ser preciso complementarla con una técnica de imagen para evaluar la presencia de isquemia.
[14|
La angiografía coronaria en la actualidad permite no solo evaluar las estenosis en la luz de las arterias sino, mediante diversas técnicas, proceder a la revascularización de las mismas en caso de estenosis u obstrucción (angioplastia coronaria transluminal percutánea).
(Jjf|
La técnica de referencia para evaluar la fracción de eyección ventricular es la cardiorresonancia magnética. Además permite detectar áreas de fibrosis mediante "realce tardío" con gadolinio.
(Tq~|
El escáner (TC) multicorte sin contraste permite estimar la puntuación de calcio (score de calcio) que se relaciona con la presencia de placas ateroscleróticas coronarias y, con contraste, posibilita reconstruir una coronariografía no invasiva. Posee un elevado valor predictivo negativo, por lo que es muy útil en pacientes con bajo riesgo de enfermedad coronaria.
23
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. e d i c i ó n a
Aspectos esenciales
Preguntas - M I R 08-09, 35 - M I R 02-03, 90 - M I R 01-02, 38 -MIR 00-01 F, 36 - M I R 99-00, 95 - M I R 99-00F, 42
[17)
El estudio electrofisiológico permite estudiar con detalle el sistema eléctrico cardíaco tanto para bradicardias como para taquicardias, ayuda a la estimación del riesgo de muerte súbita por arritmias ventriculares en ciertos pacientes y hace posible tratar muchas arritmias mediante la ablación por catéter del sustrato arrítmico.
QJTj
El tilt test (test de basculación) permite desencadenar el síncope neuromediado en individuos predispuestos y evaluar la respuesta predominante (bradicardia o hipotensión arterial) que conduce a la pérdida de consciencia.
119 [
El registro electrocardiográfico de Holter permite detectar arritmias no presentes en el ECG basal. Es fundamental la correlación temporal entre los síntomas y la arritmia documentada para su interpretación.
Í2~o~|
El Holter de presión arterial (MAPA) es eficaz para detectar la hipertensión "de bata blanca" e identificar pacientes sin descenso fisiológico de la presión arterial durante el sueño, así como para evaluar la respuesta al tratamiento
antihipertensivo.
3.1. Electrocardiograma D e s d e q u e E i n t h o v e n d e s c u b r i ó q u e se podía registrar y e s t a n d a r i z a r la a c t i v i d a d eléctrica cardíaca, el e l e c t r o c a r d i o g r a m a ( E C G ) c o n t i n u a s i e n d o u n o d e l o s e x á m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s m á s útiles y d e m á s fácil a c c e s o e n la p r á c t i c a c l í n i c a d i a r i a . El m o v i m i e n t o d e i o n e s p o s i t i v o s e n l a c é l u l a m i o c á r d i c a d e l e x t e r i o r a l i n t e r i o r d u rante la despolarización y d e l interior al e x t e r i o r d u r a n t e la repolarización p r o d u c e n c a m p o s ( d i p o l o s , vectores) eléctricos q u e p u e d e n ser registrados c o n u n e l e c t r o d o , q u e los i n s c r i b e e n u n p a p e l c o n m o v i m i e n t o c o n t i n u o ( h a b i t u a l m e n t e a 2 5 m m / s e g u n d o ) . P o r c o n v e n i o , l o s v e c t o r e s q u e se a c e r c a n a l e l e c t r o d o e x p l o r a d o r p r o d u c e n u n a d e f l e x i ó n ( o n d a ) p o s i t i v a , q u e será m á s a l t a c u a n t o m á s i n t e n s o s e a e l c a m p o e l é c t r i c o y c u a n t o m á s d i r e c t a m e n t e " a p u n t e " a l e l e c t r o d o ; l o s v e c t o r e s q u e se a l e j a n d e l e l e c t r o d o e x p l o r a d o r p r o v o c a n u n a d e f l e x i ó n ( o n d a ) n e g a t i v a c o n idénticas características. Los v e c t o r e s ( d i p o l o s ) p e r p e n d i c u l a r e s p r o d u c e n u n a deflexión isodifásica ( p r i m e r o se a c e r c a , p o s i t i v a y l u e g o se a l e j a , n e g a t i v a o al revés). C u a n d o
n o h a y a d i p o l o s (sin m o v i m i e n t o d e
iones, situación d e reposo) el sistema m a r c a u n a línea isoeléctrica (ni h a c i a a r r i b a n i h a c i a abajo). Los p a r á m e tros estándar d e l registro s o n : v e l o c i d a d d e l p a p e l 2 5 m m / s , a m p l i t u d d e la señal 1 0 m m = 1 m V . Según esto, 1 mm
( c u a d r a d i t o p e q u e ñ o ) h o r i z o n t a l s o n 0 , 0 4 s ( 4 0 m i l i s e g u n d o s ) y 1 m m v e r t i c a l 0,1 m V .
Por c o n v e n i o , los e l e c t r o d o s e x p l o r a d o r e s d e las seis d e r i v a c i o n e s d e m i e m b r o s ( f r o n t a l e s ) están l o c a l i z a d o s así: D I : 0 ° , D l l : 6 0 ° D l l l : 120°, a V F : 9 0 ° , a V R : -150°, a V L : -30°.
Las d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a l e s e x p l o r a n e l p l a n o p e r p e n d i c u l a r a l o r g a n i s m o d e s d e d i f e r e n t e s p u n t o s . L a s c á m a r a s d e r e c h a s d e l c o r a z ó n s o n d e r e c h a s y a n t e r i o r e s , y las c á m a r a s i z q u i e r d a s s o n i z q u i e r d a s y p o s t e r i o r e s . Las d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a l e s s e u b i c a n d e l a s i g u i e n t e m a n e r a : V 1 : 4 ° e s p a c i o
intercostal (eic) paraesternal
d e r e c h o ; V 2 : 4 ° e i c paraesternal i z q u i e r d o ; V 4 : 5 ° e i c línea m e d i o c l a v i c u l a r ; V 3 : entre V 2 y V 4 ; V 5 : a la a l t u r a d e V 4 e n l í n e a a x i l a r a n t e r i o r ; V 6 : a l a a l t u r a d e V 4 e n l í n e a a x i l a r m e d i a . Estas q u e s e h a n d e s c r i t o s o n l a s derivaciones habituales e n u n ECG d e 12 derivaciones. Otras derivaciones precordiales adicionales s o n V 7 :a la a l t u r a d e V 4 e n l í n e a a x i l a r p o s t e r i o r ; V 8 : a l a a l t u r a d e V 4 e n l í n e a m e d i o e s c a p u l a r ; V 9 : a l a a l t u r a d e V 4 en línea p a r a v e r t e b r a l i z q u i e r d a ; V 3 R : igual q u e V 3 p e r o e n el hemitórax d e r e c h o ; V 4 R : igual q u e V 4 p e r o e n ei h e m i t ó r a x d e r e c h o ; V 1 y V 2 " a l t a s " : c o l o c a d a s c o m o V 1 y V 2 p e r o e n t e r c e r e i c .
RECUERDA Cada cara del corazón la exploran unas derivaciones particulares: inferior (II, III, aVF), lateral alta (I, aVL), lateral baja (V5, V6), anterior (V3, V4), septo (V1, V2), posterior (V7, V8, V9), ventrículo derecho (V3R, V4R).
Así, c a d a d e r i v a c i ó n e x p l o r a l o s m i s m o s v e c t o r e s eléctricos p e r o d e s d e u n a p e r s p e c t i v a d i f e r e n t e . D e esta f o r m a , D l l l , a V F y D l l e x p l o r a n la cara i n f e r i o r d e l ventrículo i z q u i e r d o ; D I y a V L la cara lateral alta; V 1 - V 2 el septo interventricular; V 3 - V 4 la cara anterior; V 5 - V 6 la cara
lateral baja; V 7 - V 8 - V 9 la cara p o s t e r i o r y V 3 R - V 4 R el
ventrículo d e r e c h o (Figura 14). Las c a r a c t e r í s t i c a s d e u n E C G n o r m a l s o n l o s s i g u i e n t e s : Frecuencia cardíaca en reposo: entre 60-100 I p m . O n d a P ( d e s p o l a r i z a c i ó n a u r i c u l a r ) : el i m p u l s o q u e n a c e e n e l n o d o s i n u s a l ( i m p e r c e p t i b l e e n el E C G ) se t r a n s m i t e c é l u l a a c é l u l a y d e s p o l a r i z a l a a u r í c u l a d e r e c h a , c u y o v e c t o r r e s u l t a n t e d e d e s p o l a r i z a c i ó n tiene u n a a m p l i t u d pequeña hacia abajo, de derecha
24
(las paredes
auriculares
s o n finas, c o n p o c a s células), se d i r i g e d e a r r i b a
a i z q u i e r d a y d e atrás a d e l a n t e (el n o d o s i n u s a l está e n l a c a r a p o s t e r i o r d e l a
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
aurícula derecha).
Esto o r i g i n a la p a r t e
i n i c i a l d e la o n d a
P. U n p o c o
se t r a n s m i t e a la a u r í c u l a la q u e p e n e t r a
p o r vías
después
V9
i z q u i e r d a (a preferenciales
aVR 150"
d e c o n d u c c i ó n c o m o el H a z d e B a c h -
V8
V7
aVL 30°
m a n n e n el t e c h o d e las a u r í c u l a s y el seno
c o r o n a r i o ) , p o r lo q u e el
de despolarización de
derecha
vector
DI 0
r e s u l t a n t e se d i r i g e
a izquierda y un poco
o
de
a r r i b a a a b a j o ( m e n o s q u e el d e la d e recha p o r existir c o n e x i o n e s altas e n el Haz
d e B a c h m a n n y bajas
e n el
seno
V4R
c o r o n a r i o ) , o r i g i n a n d o la p a r t e f i n a l d e la o n d a
Dlll 120°
P.
Puesto
q u e la m a s a
auricular
queña,
la a m p l i t u d d e
es
la o n d a
Dll 60°
peP
V3R
aVF 90°
es
V2
VI
Figura 14. Derivaciones estándar del ECG de superficie
b a j a ( < 0 , 2 5 m V ) , y d a d o q u e la d e s p o l a r i z a c i ó n se t r a n s m i t e c é l u l a a c é lula tarda "bastante t i e m p o " en
com-
p l e t a r s e ( n o r m a l m e n t e 8 0 - 1 2 0 m s ) . El eje
(dirección e n el p l a n o f r o n t a l d e l
v e c t o r d e d e s p o l a r i z a c i ó n ) d e la o n d a P sinusal generalmente
está e n t r e 0 ° y
9 0 ° . En V 1 l a o n d a P s i n u s a l e s i s o d i f á sica ( p r i m e r o positiva y luego
negativa)
p o r la p o s i c i ó n a n a t ó m i c a d e las a u r í culas zan.
y el o r d e n e n q u e se d e s p o l a r i Especialmente
e n j ó v e n e s es
cuente un cierto grado de
fre-
aceleración
inspiratoria y deceleración
espiratoria
del r i t m o sinusal (arritmia sinusal respiratoria) y, e n o c a s i o n e s , existe " m i g r a ción del marcapasos
s i n u s a l " a lo lar-
g o d e su extensión c r a n e o c a u d a l
que
h a c e q u e el o r i g e n d e l i m p u l s o sea m á s bajo de lo habitual (especialmente d u rante
bradicardia
sinusal),
originando
ondas P que son negativas o
aplanadas
en cara inferior (Figura 15). El i n t e r v a l o P R : a b a r c a d e s d e e l c o m i e n z o d e la o n d a P a l i n i c i o d e l
d e t e r m i n a d o : c u a n d o e l i m p u l s o l l e g a a las r a m a s d e l H a z d e H i s ,
Q R S ; está f o r m a d o p o r l a o n d a P y p o r e l s e g m e n t o i s o e l é c t r i c o
PR
d e s d e la r a m a i z q u i e r d a h a y c o n e x i o n e s c o n el s e p t o
( q u e refleja el r e t r a s o e n la c o n d u c c i ó n d e l i m p u l s o e n el n o d o
AV
interventri-
c u l a r i z q u i e r d o , l o q u e i n i c i a su d e s p o l a r i z a c i ó n , q u e se d i r i g e d e
y la c o n d u c c i ó n p o r el s i s t e m a H i s - P u r k i n j e , q u e al estar a m b o s f o r -
i z q u i e r d a a d e r e c h a y d e atrás a d e l a n t e p o r la p o s i c i ó n p o s t e r i o r
m a d o s p o r e s c a s o t e j i d o , s u d e s p o l a r i z a c i ó n n o se d e t e c t a d e s d e e l
e i z q u i e r d a del V I , o r i g i n a n d o u n p e q u e ñ o (pocas células)
E C G d e s u p e r f i c i e ) . D e b e m e d i r e n t r e 1 2 0 y 2 0 0 m s (3-5 c u a d r i t o s ) .
d e d e s p o l a r i z a c i ó n s e p t a l q u e se a l e j a d e D l l , p r o d u c i e n d o u n a
El ú n i c o p u n t o p o r d o n d e e l i m p u l s o d e s p o l a r i z a n t e p u e d e p e n e t r a r
pequeña onda
d e l a s a u r í c u l a s a l o s v e n t r í c u l o s e n u n c o r a z ó n n o r m a l es e l n o d o
I n m e d i a t a m e n t e d e s p u é s , el i m p u l s o r e c o r r e las r a m a s y la R e d d e
A V . Si se d i s p o n e d e r e g i s t r o s d e l a a c t i v i d a d e l é c t r i c a
¡ntracavi-
vector
negativa.
P u r k i n j e , p r o d u c i e n d o l a g r a n d e s p o l a r i z a c i ó n d e la m a y o r
parte
t a r i a y se d e t e c t a el m o m e n t o d e d e s p o l a r i z a c i ó n d e l H a z d e H i s
d e l a m a s a v e n t r i c u l a r d e s d e las r e g i o n e s m e d i a s y a p i c a l e s
( h i s i o g r a m a , sólo v i s i b l e e n los registros i n v a s i v o s ) , el i n t e r v a l o
c i ó n d e las r a m a s d e l H i s ) . D e b i d o a q u e h a y m á s m a s a e n e l V I
PR
(inser-
se c o m p o n e d e la s u m a d e l i n t e r v a l o A H ( d e s p o l a r i z a c i ó n a u r i c u l a r
q u e e n el V D , e l v e c t o r r e s u l t a n t e se d i r i g e d e a r r i b a h a c i a
abajo
y retraso en el n o d o A V ) e intervalo H V
( i g u a l q u e las r a m a s ) ,
hacia
(conducción del sistema
H i s - P u r k i n j e hasta el i n i c i o d e la d e s p o l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r ) . A l n o p o d e r d e t e c t a r s e e n el E C G
d e s u p e r f i c i e el h i s i o g r a m a , estos t i e m -
y está d e s v i a d o
hacia
la i z q u i e r d a y
a t r á s ( d o n d e está a n a t ó m i c a m e n t e e l V I ) . En D l l p r o d u c e u n a r á p i d a ( p o c o s m i l i s e g u n d o s , p o r v i a j a r d e p r i s a p o r el s i s t e m a
especializado
p o s e n l o s q u e s e d i v i d e e l i n t e r v a l o PR s o n ú n i c a m e n t e m e d i b l e s si
d e c o n d u c c i ó n ) y alta (por tener m u c h a s células, m u c h a a m p l i t u d )
se le c o l o c a n a l p a c i e n t e r e g i s t r o s i n t r a c a v i t a r i o s e n el t r a n s c u r s o d e
o n d a q u e se a c e r c a a l e l e c t r o d o ( p o s i t i v a ) . F i n a l m e n t e a c o n t e c e
u n e s t u d i o electrofisiológico.
d e s p o l a r i z a c i ó n d e las r e g i o n e s b á s a l e s ( l a s m á s c e r c a n a s a l s u r c o
Complejo QRS
( d e s p o l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r ) : la d e s p o l a r i z a c i ó n
v e n t r i c u l a r es m u y rápida ( m e n o s
d e 1 0 0 ms) p o r q u e el
sistema
AV) desde
las p o r c i o n e s m e d i a s
d e los ventrículos, f o r m a n d o u n
p e q u e ñ o v e c t o r q u e se a l e j a d e D l l ( p e q u e ñ a o n d a
negativa).
H i s - P u r k i n j e está e s p e c i a l i z a d o e n c o n d u c i r e l i m p u l s o m u y d e -
El e j e e n e l p l a n o f r o n t a l d e l g r a n v e c t o r d e d e s p o l a r i z a c i ó n
prisa, e i n i c i a la d e s p o l a r i z a c i ó n d e f o r m a simultánea d e s d e
tricular ( c o m p l e j o QRS)
rios p u n t o s (las " i n s e r c i o n e s "
d e las r a m a s
derecha
y
va-
los fascí-
c u l o s i z q u i e r d o s ) . La d e s p o l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r s i g u e u n o r d e n
la
se sitúa e n t r e - 3 0 ° y + 9 0 ° , s i e n d o
ven-
normal
h a s t a 1 2 0 ° e n l o s n i ñ o s p o r la m a y o r m a s a d e l V D e n e l n a c i m i e n t o (Figura 16).
25
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
c o i n c i d e c o n el Q R S y n o se a p r e c i a e n e l E C G . T r a s la d e s p o l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r , h a y u n e s p a c i o d e t i e m p o e n el q u e n o h a y n u e v o s c a m p o s e l é c t r i c o s p u e s las c é l u l a s v e n t r i c u l a r e s están e n f a s e 2 d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n , a s í q u e se a p r e c i a
§
3
un segmento
isoeléctrico
( s e g m e n t o S T ) . Se d e n o m i n a p u n t o J a l p u n t o d e u n i ó n d e l f i n a l d e l
,,§
QRS
c o n e l s e g m e n t o ST.
P o s t e r i o r m e n t e c o m i e n z a la r e p o l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r q u e se p r o -
§/•"§
d u c e i n i c i a l m e n t e e n e l e p i c a r d i o , es d e c i r , s e r e p o l a r i z a p r i m e r o la z o n a q u e se h a d e s p o l a r i z a d o e n ú l t i m o l u g a r ,
— 1
t
progresando
h a s t a las p o r c i o n e s m e d i a s d e la p a r e d d e l m i o c a r d i o v e n t r i c u l a r , d o n d e las c é l u l a s ( l l a m a d a s c é l u l a s M ) t i e n e n u n p o t e n c i a l d e a c c i ó n m á s l a r g o , p o r l o q u e s o n las ú l t i m a s e n r e p o l a r i z a r s e
2
QRS
mente también empieza
(real-
u n p o c o antes en el e n d o c a r d i o q u e e n
e s t a z o n a m e d i a d e la p a r e d v e n t r i c u l a r ) . A s í , c o m o e n e l e p i c a r d i o ya han
h a y células r e p o l a r i z a d a s y e n m e d i o d e la p a r e d a ú n hecho,
m i e n t r a s se p r o d u c e
n o lo
la r e p o l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r se
f o r m a n g r a d i e n t e s ( c a m p o s ) e l é c t r i c o s q u e se i n s c r i b e n e n e l p a p e l y f o r m a n la o n d a T. C o m o e n el v e n t r í c u l o i z q u i e r d o h a y m á s c é l u l a s q u e e n el d e r e c h o , el v e c t o r r e s u l t a n t e d e la r e p o l a r i z a c i ó n ( f l e c h a a m a r i l l a ) está u n p o c o d e s v i a d o h a c i a l a i z q u i e r d a y a t r á s ( h a c i a d o n d e está e l V I ) . Este p r o c e s o t i e n e l u g a r
Figura 16. Despoiarización ventricular en el plano frontal
hacia
lentamente
( p u e s la d u r a c i ó n d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n es m u y v a r i a b l e
a lo
a n c h o d e la p a r e d ) , p o r l o q u e la o n d a q u e a p a r e c e t i e n e u n a d u Por el c i t a d o o r d e n e n la d e s p o l a r i z a c i ó n y la d i s p o s i c i ó n a n a t ó m i -
ración p r o l o n g a d a e n el E C G .
c a p o s t e r i o r e i z q u i e r d a d e l V I , e n la d e r i v a c i ó n V 1 el c o m p l e j o d e
a n c h a . El e j e d e l v e c t o r d e l a o n d a T s e s i t ú a t a m b i é n e n t r e 0 y 9 0 ° ,
despolarización ventricular tiene una pequeña o n d a positiva
ini-
c i a l ( s e a c e r c a a l e l e c t r o d o ) s e g u i d a d e u n a g r a n o n d a n e g a t i v a (se
En D l l p r o d u c e u n a o n d a p o s i t i v a y
p o r l o q u e el ángulo QRS-T (ángulo e n t r e los ejes d e l Q R S
y la T )
s u e l e ser p e q u e ñ o (Figura 1 8).
a l e j a d e é l ) , y e n V 6 u n a p e q u e ñ a o n d a n e g a t i v a (se a l e j a ) i n i c i a l s e g u i d a d e u n a g r a n o n d a p o s i t i v a (se a c e r c a ) . A l i r p r o g r e s a n d o e n las p r e c o r d i a l e s d e s d e V I
h a s t a V 6 s e p r o d u c e u n a transición
en la
q u e el c o m p l e j o pasa d e ser p r e d o m i n a n t e m e n t e n e g a t i v o e n
V1
a p r e d o m i n a n t e m e n t e p o s i t i v o e n V 6 . E n t r e V 3 y V 4 se p r o d u c e la transición (son más o m e n o s isodifásicos) p o r ser p e r p e n d i c u l a r e s al g r a n v e c t o r d e despolarización v e n t r i c u l a r (Figura 1 7).
Figura 18. Repolarización ventricular
El i n t e r v a l o Q T o c u p a d e s d e e l i n i c i o d e l Q R S
al f i n a l d e la o n d a T.
Su d u r a c i ó n d e p e n d e d e la f r e c u e n c i a c a r d í a c a , la e d a d , e l s e x o y o t r o s f a c t o r e s . El i n t e r v a l o Q T c o r r e g i d o p o r
Figura 17. Despolarización ventricular en el plano horizontal
la f r e c u e n c i a
cardíaca
d e b e ser i n f e r i o r a 0 , 4 4 s e g u n d o s e n v a r o n e s e i n f e r i o r a 0 , 4 5 s e g u n dos en mujeres. H a y d i v e r s a s f ó r m u l a s d e c o r r e c c i ó n , s i e n d o l a m á s e m p l e a d a la d e
A e f e c t o s d e n o m e n c l a t u r a , se d e n o m i n a R a la p r i m e r a o n d a p o s i t i -
Bazett:
v a d e l c o m p l e j o d e d e s p o l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r , Q a la o n d a n e g a t i -
QT corregido = Q T medido / V
RR
v a q u e h a y a n t e s d e R, y S a l a o n d a n e g a t i v a q u e a p a r e c e t r a s la R,
26
y R' a u n a e v e n t u a l s e g u n d a o n d a p o s i t i v a . Se e m p l e a m a y ú s c u l a o
(RR
m i n ú s c u l a s e g ú n s e a g r a n d e o p e q u e ñ a l a a m p l i t u d d e la o n d a .
inicio del QRS
S e g m e n t o S T y o n d a T ( r e p o l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r ) : d u r a n t e la i n s -
Tras la o n d a T e n a l g u n a s p e r s o n a s p u e d e a p r e c i a r s e o t r a o n d a p o -
cripción del QRS
s i t i v a l l a m a d a onda
s e p r o d u c e l a r e p o l a r i z a c i ó n d e las a u r í c u l a s q u e
es e l t i e m p o e n s e g u n d o s e n t r e el i n i c i o d e l Q R S
p r e v i o y el
c u y o Q T se e s t á m i d i e n d o ) . U, s o b r e t o d o e n p r e c o r d i a l e s ( F i g u r a 1 9 ) .
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
c o m p l e t o o d e t e r c e r g r a d o ) . Se a c o r t a e n l o s s í n d r o m e s d e p r e e x citación ventricular (Wolff-Parkinson-White).
El d e s c e n s o
del seg-
m e n t o PR es m u y e s p e c í f i c o , a u n q u e i n f r e c u e n t e , d e l a p e r i c a r d i t i s a g u d a (también p u e d e a p r e c i a r s e e n la i s q u e m i a a u r i c u l a r ,
aunque
e s t e a s p e c t o es m u y v a r i a b l e y t i e n e m u y p o c a i m p o r t a n c i a e n la clínica). C o m p l e j o Q R S : u n QRS a n c h o superior a 1 2 0 ms) c o n duración m a y o r d e l a n o r m a l i n d i c a u n a a l t e r a c i ó n e n la d e s p o l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r q u e n o se p r o d u c e d e f o r m a s i m u l t á n e a d e s d e l o s t r e s p u n t o s d e inserción d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i ó n H i s - P u r k i n j e . Esto o c u r r e e n presencia de u n b l o q u e o d e rama del H a z d e His, de preexcitación
3 mm
v e n t r i c u l a r p o r la e x i s t e n c i a d e u n a v í a a c c e s o r i a
< 3 mm
3-5 mm
con
conducción
anterógrada, d e fármacos antiarrítmicos d e t i p o I q u e r a l e n t i z a n la c o n d u c c i ó n eléctrica e n la h i p e r p o t a s e m i a , o c u a n d o el o r i g e n d e l
< 440 ms
i m p u l s o es v e n t r i c u l a r ( e x t r a s í s t o l e s v e n t r i c u l a r e s , t a q u i c a r d i a
ven-
tricular, ritmo de escape infrahisiano en un b l o q u e o A V c o m p l e t o , RIVA, o ritmo ventricular estimulado por un marcapasos). A n t e u n b l o q u e o d e r a m a s e d i c e q u e e s c o m p l e t o si e l Q R S
mide
m á s d e 1 2 0 m s , e i n c o m p l e t o si m i d e m e n o s d e e s e v a l o r . L a m o r fología (BRD)
del QRS
p e r m i t e d i s t i n g u i r el b l o q u e o d e r a m a
(rSR' e n V 1 - V 2 , o n d a S a n c h a
d e r a m a i z q u i e r d a (BRI) ( Q R S
derecha
en DI y V5-V6) del b l o q u e o
predominantemente negativo en V1
c o m o rS o Q S y R R ' e n V 5 - V 6 ) ( M I R 9 9 - 0 0 F , 4 2 ) . El b l o q u e o d e r a m a p r o d u c e u n a a l t e r a c i ó n a s o c i a d a d e l a r e p o l a r i -
^ lv> ^ Iwv^ lw\_^
a_
\sw^ iy\
z a c i ó n ( a s c e n s o o , m á s t í p i c a m e n t e , d e s c e n s o d e l s e g m e n t o ST c o n o n d a T negativa)
q u e se s u e l e
l i m i t a r a las p r e c o r d i a l e s
derechas
( V 1 - V 3 ) e n e l b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a y es d i f u s a e n e l b l o q u e o d e
QT
r a m a i z q u i e r d a . Los h e m i b l o q u e o s d e los fascículos d e la r a m a i z quierda ensanchan
Figura 19.Tiempos normales en el ECG de superficie
p o c o el QRS
(< 1 2 0 ms), manifestándose
como
d e s v i a c i o n e s d e l e j e n o d e l Q R S : e j e d e s v i a d o a l a i z q u i e r d a ( < -30°) e n el h e m i b l o q u e o a n t e r o s u p e r i o r i z q u i e r d o , e j e d e s v i a d o a la d e recha (> +90°) en h e m i b l o q u e o p o s t e r o i n f e r i o r i z q u i e r d o (MIR 9 9 0 0 , 9 5 ) . El b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a a p a r e c e h a s t a e n e l 2 % d e la
Principales anomalías electrocardiográficas
población general sin cardiopatía subyacente.
El b l o q u e o d e r a m a
i z q u i e r d a es m á s i n f r e c u e n t e ( 0 , 1 - 0 , 7 % ) c o m o v a r i a n t e n o r m a l , y e n g e n e r a l o b l i g a a p r o f u n d i z a r e n e l d i a g n ó s t i c o . En o c a s i o n e s , l o s O n d a P (se r e g i s t r a m e j o r e n D l l y V T ) : e n e l c r e c i m i e n t o o h i p e r t r o f i a
b l o q u e o s d e r a m a s o n " d e p e n d i e n t e s d e la f r e c u e n c i a " ( a p a r e c e n a
d e la a u r í c u l a d e r e c h a
p a r t i r d e u n a f r e c u e n c i a d e t e r m i n a d a , d e s a p a r e c i e n d o si l a f r e c u e n -
una
P picuda
( A D ) c r e c e e n su p r i m e r a parte,
(P pulmonale)
en D l l , aumentando
p o n e n t e p o s i t i v o e n V 1 . El
generando
su p r i m e r
com-
c i a c a r d í a c a es m e n o r ) ( F i g u r a 2 1 ) .
crecimiento
o h i p e r t r o f i a d e la aurícula i z q u i e r d a (Al) o r i g i n a c a m b i o s e n la s e g u n d a p a r t e d e la o n d a , c o n u n a P a n c h a y m e l l a d a e n D l l (P mitrale)
y bifásica c o n p r e d o m i n i o
del
segundo
componente
V1.
L a o n d a P d e s a p a r e c e e n la f i b r i l a -
negativo
en
c i ó n a u r i c u l a r ( a p a r e c e n l a s o n d a s f) o e n e l flutter
auricular (ondas
F en
"dientes
d e s i e r r a " ) . La o n d a P p u e d e estar i n c l u i d a e n el Q R S y ser difícil d e v i s u a l i z a r e n l a t a q u i c a r d i a i n t r a n o d a l o la v e n t r i c u l a r . L a f r e c u e n c i a d e las o n d a s P n o g u a r d a relación c o n los Q R S
e n la disociación
auriculoventricular. Cuando
las a u r í c u -
las se d e s p o l a r i z a n d e a b a j o a a r r i b a se d e n o m i n a n o n d a s P retrógradas e i n v i e r t e n su e j e (Figura 2 0 ) .
Crecimiento AD
I n t e r v a l o P R : se a l a r g a e n l o s b l o q u e o s A V , s i e n d o c o n s t a n t e en los d e p r i m e r grado, c o n alargamiento progresivo en los d e s e g u n d o g r a d o t i p o
Crecimiento Al
I (Wencke-
bach) y variable en presencia de disociación
AV
(como
en el
bloqueo
AV
Figura 20. Crecimientos auriculares
27
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
U n a pequeña
onda
q es f i s i o l ó g i c a e n I, I I , I I I ,
a V F , a V L y V 5 - V 6 , i n d i c a n d o la d e s p o l a r i z a c i ó n d e l t a b i q u e ¡nterventricular. C u a n d o
la
o n d a Q es m a y o r d e 4 0 m s d e a n c h u r a y m a y o r d e 2 m V ( o d e l 2 5 % d e la a l t u r a d e l
QRS)
d e p r o f u n d i d a d , se h a b l a d e Q p a t o l ó g i c a , q u e suele marcar u n infarto transmural e n la r e g i ó n q u e e x p l o r a n esas
localizado
derivaciones.
A v e c e s se a p r e c i a n o n d a s Q p a t o l ó g i c a s , s i n i n f a r t o , e n la m i o c a r d i o p a t í a h i p e r t r ó f i c a o e n el síndrome d e
Wolff-Parkinson-White.
El c r e c i m i e n t o o h i p e r t r o f i a d e l V D h a c i a éste ( h a c i a la d e r e c h a y h a c i a te) el v e c t o r d e d e s p o l a r i z a c i ó n
desvía adelan-
ventricular,
pudiendo aparecer un eje derecho de 90°) del QRS,
(mayor
y e n p r e c o r d i a l e s , al girar
la d i r e c c i ó n h a c i a
la q u e a p u n t a e l
vector,
h a c i a V 1 - V 2 e n esas d e r i v a c i o n e s , e n
lugar
d e ser u n c o m p l e j o p r e d o m i n a n t e m e n t e n e g a t i v o , es p r e d o m i n a n t e m e n t e p o s i t i v o c o n una
R m a y o r q u e la S, a c o m p a ñ a d o d e a l -
teraciones
d e la r e p o l a r i z a c i ó n
secundarias
e n esas m i s m a s d e r i v a c i o n e s (inversión d e la o n d a T y d e s c e n s o d e l S T ) . Este e s e l c l á s i c o crecimiento de V D
o "tipo A " (MIR
08-09,
35) (Figura 2 2 ) . Existe u n c r e c i m i e n t o d e V D " t i p o C " p i o d e l cor
pulmonale
pro-
e n e l q u e se h i p e r -
trofia p r i n c i p a l m e n t e el t r a c t o d e salida d e l V D p r o d u c i e n d o u n eje i n d e t e r m i n a d o (los c o m p l e j o s s o n isodifásicos e n t o d a s las d e r i v a c i o n e s f r o n t a l e s ) . La s o b r e c a r g a cular derecha
aguda
pulmonar) puede
ventri-
( p . e j . , e n la e m b o l i a
p r o d u c i r estas a l t e r a c i o -
nes y el patrón característico
"SIQIIITIII"
(S e n D I , Q y T n e g a t i v a e n D l l l ) . El c r e c i m i e n t o
del ventrículo
izquierdo
no
s u e l e m o d i f i c a r e l e j e , p u e s y a d e p o r sí está
Figura 21. Bloqueo de rama izquierda (ECG supeior), bloqueo de rama derecha (ECG inferior) en las derivaciones precordiales (V1-V6)
d e s v i a d o a la i z q u i e r d a , p e r o p r o d u c i r á tajes m u y a l t o s e n los Q R S , c o n de
la r e p o l a r i z a c i ó n
secundarias
d e l a o n d a T y d e s c e n s o d e l ST, t e e n las d e r i v a c i o n e s
vol-
alteraciones (inversión
especialmen-
I, a V L , V 5 - V 6 ) .
Hay
varios criterios electrocardiográficos para d e t e r m i n a r si e x i s t e c r e c i m i e n t o d e l V I , a u n q u e los d i f e r e n t e s muestran, pero
en
mejor
índices d e m e d i d a general,
escasa
especificidad
existentes
sensibilidad
(Sokolov-Lyons,
C o r n e l l , etc.) p o r lo q u e , e n la a c t u a l i d a d , la p r u e b a d e e l e c c i ó n p a r a d e m o s t r a r
creci-
m i e n t o s es l a e c o g r a f í a (si b i e n la r e s o n a n c i a m a g n é t i c a c a r d í a c a p u e d e ser m á s e x a c t a ) . La p r e s e n c i a
de alternancia
e n la a m p l i t u d
d e l o s Q R S (y e l r e s t o d e o n d a s ) i n d i c a g e n e r a l m e n t e la e x i s t e n c i a d e d e r r a m e p e r i c á r d i c o i m p o r t a n t e . U n v o l t a j e bajo d e los puede
aparecer en
la o b e s i d a d ,
QRS
enfisema,
miocardiopatía arritmogénica d e ventrículo derecho así c o m o
Normal
Crecimiento de VD
Figura 22. Crecimiento ventricular derecho 28
y e n la m i o c a r d i o p a t í a en pacientes
con
restrictiva,
miocardiopatía
d i l a t a d a ( e n estos c a s o s es f r e c u e n t e q u e el b a j o v o l t a j e se a p r e c i e s ó l o e n las d e r i v a c i o nes d e l p l a n o f r o n t a l ) .
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Los c o m p l e j o s Q R S p r o d u c i d o s p o r la estimulación c o n u n m a r capasos ventricular suelen
permitir la visualización
inmediata-
mente delante d e l c o m p l e j o d e u n artefacto eléctrico d e e s t i m u -
RECUERDA La h i p e r c a l c e m i a a c o r t a el Q T y la h i p o c a l c e m i a l o a l a r g a , y el Q T l a r g o
facilita la torsión d e puntas (torsade de pointes).
lación m u y breve ("espícula"). Algunas anomalías específicas d e la p o r c i ó n f i n a l d e l Q R S s o n l a o n d a d e O s b o r n e
(asociada
a la
h i p o t e r m i a grave) o la o n d a épsilon ( p r o p i a d e la m i o c a r d i o p a t í a arritmogénica d e lventrículo
derecho).
S e g m e n t o S T : e l a s c e n s o d e l ST a v a l o r e s s u p e r i o r e s a 1 m m p u e de i n d i c a r c o r r i e n t e d e lesión t r a n s m u r a l ( c o n v e x o aneurisma
v e n t r i c u l a r (si p e r s i s t e e l e v a d o
hacia
arriba),
tras u n infarto
3.2. Radiografía de tórax
agudo
de m i o c a r d i o (IAM)), pericarditis (elevación difusa cóncava), sín-
Este m é t o d o d i a g n ó s t i c o p e r m i t e o b s e r v a r c a m b i o s e n l a s i l u e t a c a r d í a -
drome d e Brugada
ca y e n los c a m p o s
(ascenso e n V 1 - V 3 c o nT negativa y b l o q u e o
incompleto de rama derecha)
o, a veces, repolarización
(variante
c o n hipertonía
normal
so c o n v e x o
hacia
p u l m o n a r e s . En l a p l a c a p o s t e r o a n t e r i o r d e t ó r a x
precoz
(PA), l a s i l u e t a c a r d í a c a d e r e c h a se f o r m a , d e a b a j o a a r r i b a , p o r l a c a v a
c o n ascen-
c a u d a l , la aurícula derecha, a veces la aorta ascendente, la c a v a supe-
a r r i b a d e l J-ST; e s t a a n o m a l í a s e h a r e s e ñ a d o
rior y lost r o n c o s supraaórticos. La silueta i z q u i e r d a p o r el ventrículo
e n jóvenes
vagal
mucho
i z q u i e r d o , l a o r e j u e l a ( s o l a m e n t e v i s i b l e si está d i l a t a d a ) d e l a a u r í c u l a
t i e m p o , p e r o r e c i e n t e m e n t e se h a reseñado c o n m a y o r f r e c u e n c i a ,
izquierda, el t r o n c o o " c o n o " p u l m o n a r , el c a y a d o o botón aórtico y
sobre t o d o e n cara
los t r o n c o s supraaórticos.
c o m o u n a alteración sin i m p o r t a n c i a e n la clínica durante
inferior, e n p a c i e n t e s c o n m u e r t e súbita
pática, más q u e e n la población
idio-
general).
El d e s c e n s o d e l S T p u e d e a p a r e c e r t a m b i é n d u r a n t e l o s e p i s o d i o s d e i s q u e m i a e n la a n g i n a estable, e n la inestable o e n el infarto a g u d o de m i o c a r d i o subendocárdico; o bien indicar sobrecarga ventricular (secundario a la hipertrofia, g e n e r a l m e n t e d e p e n d i e n t e
| RECUERDA La aurícula i z q u i e r d a n o se v e e n la radiografía p o s t e r o a n t e r i o r e n c o n d i c i o n e s fisiológicas.
descenden-
te), impregnación d i g i t a l i c a ( " c u b e t a digitálica") o e n l o s b l o q u e o s de rama.
RECUERDA Las c a v i d a d e s d e r e c h a s d e l c o r a z ó n s o n d e r e c h a s y a n t e r i o r e s , y las izquierdas son izquierdas y posteriores.
I RECUERDA
La i m a g e n d e rSR' e n V I es característica d e l b l o q u e o d e r a m a d e r e -
c h a , d e l s í n d r o m e d e B r u g a d a y d e la c o m u n i c a c i ó n i n t e r a u r i c u l a r . Es n e c e s a r i o c o n f i r m a r u n a b u e n a t é c n i c a a n t e s d e o b t e n e r c o n c l u s i o n e s ( b i e n i n s p i r a d a : e l d i a f r a g m a está s i t u a d o p o r d e b a j o d e l o s a r c o s O n d a T : ésta s e e l e v a c o n l a i s q u e m i a s u b e n d o c á r d i c a , e n l a h i p e r -
costales anteriores 6 ° o 7°, y d e l 10 ° a r c o costal posterior - e l h e m i d i a -
potasemia ("T picudas"), e n el raro síndrome d e Q T c o r t o congéni-
f r a g m a d e r e c h o es u n p o c o m á s a l t o q u e e l i z q u i e r d o - , b i e n
centrada
to, ante la sobrecarga d ev o l u m e n d e l V I (miocardiopatía dilatada) o
(las c l a v í c u l a s e s t á n e q u i d i s t a n t e s d e l a s a p ó f i s i s e s p i n o s a s ;
correcta
e n a l g u n a s f o r m a s d e miocardiopatía hipertrófica. La o n d a T se h a c e
e x p o s i c i ó n : n i m u y " b l a n d a " n i m u y " p e n e t r a d a " ) . En l a l a t e r a l ( s u e l e
negativa e n presencia d e isquemia transmural (deramas
ser l a t e r a l i z q u i e r d a ) , e l b o r d e a n t e r i o r l o f o r m a e l V D y el p o s t e r i o r l a
y profunda), c o m o secuela en
simétricas
d e l infarto a c o m p a ñ a n d o a la o n d a Q ,
la preexcitación ventricular, ante sobrecarga
A l , y e n la parte más baja el V I (Figura 2 3 ) .
v e n t r i c u l a r (en la
hipertrofia o dilatación d e los ventrículos), e n la e v o l u c i ó n d e la p e r i c a r d i t i s a g u d a , e n la miocardiopatía hipertrófica d e p r e d o m i n i o apical (ondas T negativas "gigantes") y e n V 1 - V 3 e n la m i o c a r d i o p a tía a r r i t m o g é n i c a d e l V D . O n d a s T n e g a t i v a s e n d e r i v a c i o n e s V 1 - V 3 p u e d e n ser n o r m a l e s e s p e c i a l m e n t e e n m u j e r e s y niños (patrón i n fantil) y e n derivación D l l l . G e n e r a l m e n t e , a V R . En o c a s i o n e s
Troncos supraaórticos Vena cava superior
Troncos supraaórticos
\
Cayado aórtico
la o n d a T es n e g a t i v a e n
se d e t e c t a u n a p l a n a m i e n t o g e n e r a l i z a d o d e las
Aorta ascendente
/
\
V I
//
o n d a s T q u e se d e n o m i n a "alteración inespecífica d e la r e p o l a r i z a c i ó n " y q u e s u e l e ser u n a v a r i a n t e n o r m a l ( e s p e c i a l m e n t e t r a s c i r u g í a c a r d í a c a ) , si b i e n c o n v i e n e
descartar
/
/
\
\
Arteria pulmonar
frecuente
isquemia
subya-
cente. La a n s i e d a d ,
e l e j e r c i c i o físico ( i n c l u i d a la ergometría),
la hiper-
v e n t i l a c i ó n , las t a q u i c a r d i a s s o s t e n i d a s , e l p e r i o d o p o s t p r a n d i a l , e l ortostatismo, la pancreatitis aguda los a c c i d e n t e s c e r e b r o v a s c u l a r e s
(afectando a D l l , Dlll y aVF) y
agudos pueden aplanar o incluso
invertir la p o l a r i d a d d e la o n d a T. El i n t e r v a l o Q T c o r r e g i d o s e a c o r t a e n l a h i p e r c a l c e m i a y , e n o c a siones, b a j o t r a t a m i e n t o c o n d i g o x i n a , así c o m o e n el síndrome d e Q T c o r t o c o n g é n i t o . Se a l a r g a e n l a h i p o c a l c e m i a ,
hipopotasemia,
h i p o m a g n e s e m i a y otras alteraciones endocrinometabólicas, e n la isquemia aguda, p o r el e m p l e o d e fármacos q u e alargan el Q T(antiarrítmicos d e los g r u p o s la y III, q u i n o l o n a s , macrólidos, tricíclicos, etc.) o e n el s í n d r o m e d e Q T largo c o n g é n i t o . La negativización d e la o n d a U d u r a n t e e l e s f u e r z o p u e d e i n d i c a r i s q u e m i a si b i e n e s u n h a l l a z g o p o c o f r e c u e n t e .
¡A
Aurícula derecha
/
Orejuela izquierda
Ventrículo izquierdo
Vena cava inferior
subyacente,
Figura 23. Radiografía posteroanterior de tórax 29
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. e d i c i ó n a
CRECIMIENTO
Rx LATERAL
Rx POSTEROANTERIOR • Orejuela izquierda prominente • Elevación del bronquio principal izquierdo • Doble contorno en el borde cardíaco derecho
Aurícula izquierda
• Prominencia en la parte alta del borde posterior cardíaco • Esofagograma: compresión extrínseca del esófago • Prominencia de la parte baja del borde posterior cardíaco, que supera hacia atrás en más de 1 cm la línea que representa la vena cava inferior entrando en el corazón
• Prominencia de su borde
Ventrículo izquierdo
• Punta cardíaca dirigida hacia abajo y a la izquierda • Abombamiento hacia fuera del borde de la aurícula derecha • No desplaza al bronquio principal derecho, porque se sitúa delante de él
Aurícula derecha
• Cardiomegalia
Ventrículo derecho
• Sin hallazgos significativos • Ocupación del espacio retroesternal por encima del tercio inferior del esternón
• Desplazamiento de la punta cardíaca hacia arriba
Tabla 8. Signos radiológicos de crecimiento de las cavidades cardíacas
La c a r d i o m e g a l i a se d e f i n e c o m o
la p r e s e n c i a
d e u n índice cardioto-
t r i b u c i ó n ( l o s v a s o s d e l o s v é r t i c e s t a m b i é n se v i s u a l i z a n
claramente,
rácico s u p e r i o r a 0,5 (distancia m á x i m a d e la silueta cardíaca d i v i d i d o
i n c l u s o m á s l l a m a t i v o s o i g u a l e s a l o s i n f e r i o r e s ) si l a p r e s i ó n
capilar
e n t r e la m á x i m a separación d e los senos costofrénicos e n la radiografía
p u l m o n a r se e l e v a d e f o r m a d i s c r e t a , y e n c a s o s m á s a v a n z a d o s
(gene-
p o s t e r o a n t e r i o r ; la a n t e r o p o s t e r i o r m a g n i f i c a la silueta y p r o d u c e falsa
ralmente p o r encima de 20-25 m m H g ) aparece edema
cardiomegalia). Conviene expresar qué cavidad ha a u m e n t a d o : la A D i n c r e m e n t a s u t a m a ñ o , la d i s t a n c i a d e s d e b o r d e lateral e n la p l a c a
cuando
la línea m e d i a
P A es m a y o r d e 7 c m . C u a n d o
a su
intersticial p u l -
m o n a r q u e p r o v o c a u n i n f i l t r a d o a l v e o l o i n t e r s t i c i a l " e n alas d e m a r i p o s a " p e r i h i l i a r y l a s líneas
de Kerley.
En l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a
derecha
crece el V D ,
p u e d e h a b e r d e r r a m e p l e u r a l , q u e t í p i c a m e n t e es b i l a t e r a l o d e r e c h o .
la z o n a e n la q u e c o n t a c t a la s i l u e t a c a r d í a c a a n t e r i o r c o n e l esternón
En l a h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r a u m e n t a e l t a m a ñ o d e l a s a r t e r i a s p u l m o -
e n l a l a t e r a l es m a y o r d e 1/3 d e l a a l t u r a e s t e r n a l . C u a n d o c r e c e l a A l ,
n a r e s y s u s r a m a s . En las c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s c o n h i p e r a f l u j o p u l -
e n la lateral, la d i s t a n c i a e n t r e la c o l u m n a y el b o r d e p o s t e r i o r d e la
m o n a r a p a r e c e plétora p u l m o n a r ( a u m e n t o d e la t r a m a v a s c u l a r
s i l u e t a es m e n o r a u n c u e r p o v e r t e b r a l ( s e p o d r í a e m p l e a r " p a p i l l a d e
hasta la p e r i f e r i a , a c o m p a ñ a d o d e d i l a t a c i ó n d e l c o n o p u l m o n a r y u n a
arterial
b a r i o " p a r a r e l l e n a r el esófago, e n c o n t a c t o c o n la cara p o s t e r i o r d e la
a r t e r i a l o b a r i n f e r i o r d e r e c h a d e m á s d e 1 6 m m d e d i á m e t r o ) . Si c u r s a
A l y d e f i n i r así s u l í m i t e ; e n s u a u s e n c i a , e l b o r d e a n t e r i o r d e l o s b r o n -
c o n h i p o a f l u j o p u l m o n a r s u e l e m o s t r a r a f i l a m i e n t o d i s t a l d e las arterias
q u i o s p r i n c i p a l e s se t o m a c o m o r e f e r e n c i a p a r a e s t a b l e c e r h a s t a
e n la p e r i f e r i a y arteria l o b a r i n f e r i o r d e r e c h a n o d i l a t a d a , c o n u n c o n o
alcanza
la A l ) , y e n la p l a c a
PA p u e d e
detectarse
imagen
dónde
de doble
c o n t o r n o e n el m a r g e n d e r e c h o d e la silueta, e l e v a c i ó n d e l b r o n q u i o principal i z q u i e r d o y, en ocasiones,
la protrusión d e la o r e j u e l a b a j o e l
c o n o p u l m o n a r . C u a n d o c r e c e el V I , el b o r d e i z q u i e r d o d e la silueta e n la p l a c a
PA supera
p u l m o n a r v a r i a b l e ( p e q u e ñ o o a u m e n t a d o si h a y d i l a t a c i ó n p o s t e s t e n ó tica e n la estenosis p u l m o n a r congénita).
la línea m e d i o c l a v i c u l a r
izquierda. Cuando
existe
O t r o s s i g n o s q u e se p u e d e n a p r e c i a r e n la radiografía t o r á c i c a d e i n t e rés e n c a r d i o l o g í a s o n l a c a l c i f i c a c i ó n d e l p e r i c a r d i o e n l a p l a c a
lateral
d e r r a m e p e r i c á r d i c o i m p o r t a n t e , la s i l u e t a t o m a a s p e c t o r e c t i f i c a d o e n
p r o p i a d e la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , c a l c i f i c a c i o n e s d e las p a r e d e s a r -
" t i e n d a d e c a m p a ñ a " , y e n la lateral, la línea pericárdica a n t e r i o r ( n o
teriales (de grandes
s i e m p r e v i s i b l e : e n t r e el esternón y e l b o r d e a n t e r i o r d e l V D ) se e n s a n -
f i c a c i ó n d e las p a r e d e s
cha (Tabla 8).
arterias e incluso coronarias) de un aneurisma
u b i c a d o e n su i n t e r i o r , las m u e s c a s c o s t a l e s a ó r t i c a ) , a n o m a l í a s d e l c i e r r e e s t e r n a l (pectum
Cuando
existe e n s a n c h a m i e n t o
d e l m e d i a s t i n o a f e c t a n d o al b o r d e s u -
p e r i o r i z q u i e r d o d e la s i l u e t a ( l a a o r t a a s c e n d e n t e e n e l b o r d e i z q u i e r d o
o valvulares,
calci-
ventricular o de un trombo (típicas d e la coartación excavatum
o
carinatum
o la r e c t i f i c a c i ó n d e la c o l u m n a d o r s a l ( q u e p i e r d e s u c i f o s i s fisiológica) q u e se a s o c i a a p r o l a p s o m i t r a l y a d i l a t a c i ó n d e a r t e r i a p u l m o n a r .
d e l a s i l u e t a se s e p a r a m á s d e 2 c m d e l a l í n e a m e d i a a l a a l t u r a d e l a carina traqueal) HTA
hay q u e sospechar
o postestenótica
desde
en u n a estenosis
u n a dilatación aórtica p o r
valvular
aórtica grave,
hasta
a n e u r i s m a a ó r t i c o , si b i e n e n a n c i a n o s es f r e c u e n t e l a " e l o n g a c i ó n " d e la a o r t a q u e p u e d e p r o d u c i r e s e m i s m o e f e c t o . La d i l a t a c i ó n d e l b o t ó n aórtico (más d e 2,5 c m d e la línea m e d i a ) p u e d e estar p r o d u c i d a p o r
3.3. Prueba de esfuerzo (ergometría)
las m i s m a s c a u s a s (es f r e c u e n t e a p r e c i a r c a l c i f i c a c i ó n d e l a a o r t a a e s e nivel e n personas c o n aterosclerosis). C o n esta p r u e b a se registra la presión a r t e r i a l , e l E C G y los síntomas d e l Cuando
se a p r e c i a
u n " a b o m b a m i e n t o " d e l c o n o p u l m o n a r (en situa-
paciente
d u r a n t e la realización d e u n e j e r c i c i o p r o g r e s i v o s o b r e u n a
c i o n e s n o r m a l e s se v e m á s c o m o u n " v a l l e " q u e u n a p r o t r u s i ó n , s i t u a d o
cinta rodante, c o n inclinación progresiva, a lo largo d e diversas etapas
b a j o e l b o t ó n a ó r t i c o e n l a p l a c a P A ) h a y q u e s o s p e c h a r s u d i l a t a c i ó n (se
o b i c i c l e t a estática c o n u n f r e n o m e c á n i c o o e l e c t r ó n i c o
p u e d e e s t i m a r si está p r o d u c i d a p o r d i l a t a c i ó n p o s t e s t e n ó t i c a e n l a e s t e -
según
nosis v a l v u l a r o p o r dilatación s e c u n d a r i a a hipertensión p u l m o n a r , e v a -
p r o g r e s i ó n d e l n i v e l d e e s f u e r z o ) . La c a r g a d e e s f u e r z o d e s a r r o l l a d o s e
l u a n d o e l c a l i b r e d e la a r t e r i a l o b a r i n f e r i o r d e r e c h a , q u e s u e l e ser v i s i b l e
suele expresar e n W a t i o s o en METS (equivalentes
y m i d e m e n o s d e 1 6 m m e n e l a d u l t o ; si m i d e m á s s u g i e r e h i p e r t e n s i ó n
l a d o s p a r a e l n i v e l d e e s f u e r z o ) . Se p u e d e a c o p l a r a u n e s p i r ó m e t r o y
un protocolo predeterminado
(Bruce, Naughton,
metabólicos, t a b u -
arterial p u l m o n a r ) . O c a s i o n a l m e n t e , e n i n d i v i d u o s d e hábito leptosómi-
u n a n a l i z a d o r d e gases y d e t e r m i n a r el c o n s u m o d e 0
co c o n espalda
d e CO
rectificada, existe dilatación idiopática d e l t r o n c o
m o n a r , y e l pectum
excavatum
pul-
puede simularlo p o r compresión.
!
progresivo, c o n distinta
2
y eliminación
y los datos espirométricos (ergoespirometría c o n c o n s u m o d e
o x í g e n o ) , a s í c o m o m e d i r e l u m b r a l a n a e r ó b i c o , es d e c i r , e l p u n t o e n e l q u e el m e t a b o l i s m o d e l i n d i v i d u o c o m i e n z a a utilizar d e m a n e r a
En l o s c a m p o s
pulmonares,
la v a s c u l a r i z a c i ó n n o r m a l p r e d o m i n a e n
las b a s e s . L a c o n g e s t i ó n v e n o c a p i l a r d e l l e c h o p u l m o n a r m u e s t r a r e d i s -
30
pre-
d o m i n a n t e l a v í a s d e p r o d u c c i ó n d e e n e r g í a a n a e r ó b i c a s y q u e es t a n t o m á s p r e c o z c u a n t o m a y o r es el g r a d o d e a f e c t a c i ó n c a r d í a c o .
Cardiología y cirugía
La e r g o m e t r í a se e m p l e a p a r a el d i a g n ó s t i c o , nóstico y e v a l u a c i ó n d e l t r a t a m i e n t o d e la
pro-
isque-
m i a cardíaca, investigar arritmias, evaluar
la c a p a -
c i d a d f u n c i o n a l , e t c é t e r a . Si e l E C G
paciente
presenta
alteraciones
d e la p r e s e n c i a se p u e d e
que impiden
la
evaluación
d e i s q u e m i a eléctrica, esta
complementar
gen c o m o
del
prueba
c o n una técnica de
el SPECT (gammagrafía
cardiovascular
ima-
isotópica) o la
ecocardiografía.
3.4. Ecocardiografía Un
transductor
piezoeléctrico
emite
y
recibe
los
e c o s d e u l t r a s o n i d o s y se p r e s e n t a n las i m á g e n e s e n p a n t a l l a e n t i e m p o real ( a c t u a l m e n t e
hasta e n tres
d i m e n s i o n e s ) . Se p u e d e r e a l i z a r p o r p r o c e d i m i e n t o transtorácico (desde p u n t o s o " v e n t a n a s "
que evi-
t a n e l a i r e d e l o s p u l m o n e s , p u e s es m a l t r a n s m i s o r d e l u l t r a s o n i d o ) o t r a n s e s o f á g i c o ( q u e se u b i c a
Figura 24. Imagen de ecocardiografía bidimensional
en
c o n t a c t o íntimo c o n la c a r a p o s t e r i o r d e la a u r í c u l a izquierda).
En s u m o d o M
(una sola dimensión a lo largo del
t i e m p o ) , se p u e d e v a l o r a r vidades
l o s d i á m e t r o s d e las c a -
cardíacas, pericardio, grandes
y empleando
esas m e d i d a s
estimar
vasos,
etc.,
la f r a c c i ó n
de
e y e c c i ó n ( c o n t r a c t i l i d a d g l o b a l ) o la m o v i l i d a d d e las v á l v u l a s . La e c o g r a f í a
bidimensional
(2D)
indica
de
forma
m á s c o m p l e t a e l á r e a , l a f o r m a y la m o v i l i d a d las
estructuras,
así
como
las
lesiones
de
existentes,
q u e se i n t e g r a a través d e v a r i o s p l a n o s ( h o y a m p l i a b l e s c o n las s o n d a s
multiplanares) (Figura 2 4 ) .
La e c o g r a f í a t r i d i m e n s i o n a l ( 3 D ) es
especialmente
útil p a r a e l e s t u d i o d e c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s c o m p l e j a s ( F i g u r a 2 5 ) . L a e c o c a r d i o g r a f í a Doppler mite estimar velocidades (ecuación de Bernoulli)
d e los f l u j o s y
per-
gradientes
e, i n d i r e c t a m e n t e ,
estimar
las á r e a s v a l v u l a r e s p o r la e c u a c i ó n d e c o n t i n u i d a d o a n a l i z a r la f u n c i ó n diastólica v e n t r i c u l a r . A s i m i s -
Figura 25. Imagen ecocardiográfica tridimensional
m o p e r m i t e e s t i m a r la presión s i s t o l i c a p u l m o n a r d e forma n o invasiva. El Doppler-color
m u e s t r a e l c h o r r o r e g u r g i t a n t e y es
a l g u n a s v a l v u l o p a t í a s o d e la p r e s i ó n s i s t o l i c a p u l m o n a r c o n e l e s f u e r z o .
m u y útil e n la v a l o r a c i ó n d e las i n s u f i c i e n c i a s v a l v u l a r e s o l o s c o r t o c i r -
L a e c o c a r d i g r a f í a c o n d o b u t a m i n a es t a m b i é n a p r o p i a d a p a r a v a l o r a r l a
cuitos (MIR 01-02, 38).
presencia d e v i a b i l i d a d miocárdica en los pacientes c o n disfunción v e n t r i c u l a r s e v e r a y l e s i o n e s c o r o n a r i a s , s i e n d o la t é c n i c a m á s e s p e c í f i c a p a r a
El Doppler-tisular
p e r m i t e e s t i m a r la v e l o c i d a d d e l m o v i m i e n t o s i s t ó l i -
c o y diastólico d e d i f e r e n t e s r e g i o n e s d e la p a r e d
miocárdica.
p r e d e c i r la r e c u p e r a c i ó n f u n c i o n a l t r a s r e v a s c u l a r i z a c i ó n , o p a r a
evaluar
la g r a v e d a d d e l a e s t e n o s i s a ó r t i c a e n p r e s e n c i a d e d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a .
Diversos contrastes ecográficos intravenosos (moléculas a m o d o d e m i c r o b u r b u j a s , q u e a l g u n a s a t r a v i e s a n el f i l t r o p u l m o n a r para e v a l u a r m e j o r e l c o r a z ó n i z q u i e r d o ) p e r m i t e n m e j o r a r la s e ñ a l y l a d e f i n i c i ó n d e la i m a g e n , s o b r e t o d o e n p a c i e n t e s o b e s o s o e n f i s e m a t o s o s c o n ventana
ecográfica
"mala
".
La e c o c a r d i o g r a f í a d e e s f u e r z o o c o n f á r m a c o s ( d o b u t a m i n a , a d e n o s i n a d i p i r i d a m o l ) se u t i l i z a p a r a e v a l u a r la i s q u e m i a d e t e c t a n d o
3.5. Cateterismo y angiografía diagnóstico-terapéutica
o
hipocontrac-
Mediante
la i n t r o d u c c i ó n d e u n catéter y c o n e x i ó n a u n m a n ó m e t r o ,
t i l i d a d e n las r e g i o n e s h i p o p e r f u n d i d a s , a s í c o m o e l c o m p o r t a m i e n t o d e
se p u e d e
registrar presiones
(en valvulopatías, f a l l o cardíaco,
etc.),
31
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
do), c o n imágenes de u n a fiabilid a d p a r e c i d a a la d e la angiografía c o n v e n c i o n a l e i n c l u s o los t r o n c o s coronarios
principales
esta
está
técnica
desarrollo, el
estudio
es
más
sensible
morfológico
red vascular
(aunque
actualmente de
en para
la
pa-
q u e el p r o p i o T A C ) .
Sus p r i n c i p a l e s l i m i t a c i o n e s s o n la escasa
(aunque
creciente)
dispo-
n i b i l i d a d , la n e c e s i d a d d e c o l a b o r a c i ó n d e l p a c i e n t e (las se a d q u i e r e n ratoria), sencia
la c l a u s t r o f o b i a y de
dispositivos
implantados, c o m o
Figura 26. Coronariografía mostrando la obstrucción completa de la arteria descendente anterior (flecha, izquierda) y el resultado tras la angioplastia percutánea (derecha)
imágenes
durante apnea
espi-
la p r e -
eléctricos
marcapasos
desfibriladores, que
o
generalmente
c o n t r a i n d i c a n su e m p l e o .
i n y e c t a r u n c o n t r a s t e ( p a r a v i s u a l i z a r las a r t e r i a s c o r o n a r i a s , c o r t o c i r c u i t o s , i n s u f i c i e n c i a s , d e t e r m i n a r la a n a t o m í a , c a l c u l a r la f r a c c i ó n
de
e y e c c i ó n c o n la ventriculografía, etc.), t o m a r m u e s t r a s d e s a n g r e
en
distintos puntos y valorar
la p r e s e n c i a
de
c o r t o c i r c u i t o s ) o t o m a r biopsias (trasplante, miocardiopatías, etc.).
En
la a c t u a l i d a d
se p u e d e n
la oximetría (para realizar
evaluar
múltiples p r o c e d i m i e n t o s
interven-
c i o n i s t a s m e d i a n t e e l e m p l e o d e c a t é t e r e s , e v i t a n d o la n e c e s i d a d
de
r e a l i z a r cirugía a b i e r t a , c o m o las a n g i o p l a s t i a s ( c o r o n a r i a s , aórticas o a o t r o s n i v e l e s a r t e r i a l e s o v e n o s o s ) , c o n o s i n c o l o c a c i ó n d e prótesis t i p o stent,
realizar valvuloplastias, cierre de cortocircuitos c o n ciertos
dispositivos, etc.) (Figura 2 6 ) . A l l a d o i z q u i e r d o se a c c e d e p o r v í a a r t e r i a l , g e n e r a l m e n t e f e m o r a l
o
r a d i a l , si e l a r c o p a l m a r e s p e r m e a b l e ( m a n i o b r a d e A l i e n ) , y e n e l c a s o d e l a A l y m i t r a l , p o r v í a v e n o s a f e m o r a l y p u n c i ó n t r a n s e p t a l (a t r a v é s del septo
interauricular). Al lado derecho
se a c c e d e p o r v í a
venosa
(femoral o yugular).
T é c n i c a s m o d e r n a s c o m o e l IVUS
Figura 27. Imagen de cardiorresonancia magnética
(ecografía i n t r a c o r o n a r i a , c a l c u l a n d o
e l á r e a l u m i n a l m í n i m a d e l a s l e s i o n e s o b s t r u c t i v a s ) o la g u í a d e p r e s i ó n ( c a l c u l a n d o la reserva f r a c c i o n a l d e f l u j o a través d e u n a lesión o b s t r u c tiva) p e r m i t e n e s t a b l e c e r la g r a v e d a d d e u n a estenosis c o r o n a r i a difícil d e e v a l u a r c o n la a n g i o g r a f í a
convencional.
3.7. Estudio electrofisiológico C o n s i s t e e n la c o l o c a c i ó n d e e l e c t r o c a t é t e r e s e n l a s c á m a r a s c a r d í a c a s
3.6. Cardiorresonancia magnética
c o n c a p a c i d a d p a r a e s t i m u l a c i ó n y r e g i s t r o d e la a c t i v i d a d eléctrica (similar a u n ECG d e superficie p e r o endocavitario), e incluso aplicación de diversas energías ( r a d i o f r e c u e n c i a , crioablación, u l t r a s o n i d o s , etc.)
La c a r d i o r r e s o n a n c i a
m a g n é t i c a es u n a t é c n i c a d i a g n ó s t i c a c u y a
uti-
d e s d e la p u n t a d e d i c h o c a t é t e r ( F i g u r a 2 8 ) . El r e g i s t r o d e l o s e l e c t r o g r a -
l i z a c i ó n c a d a v e z e s m á s f r e c u e n t e e n c a r d i o l o g í a . Las i m á g e n e s q u e
m a s se r e a l i z a d e f o r m a b a s a l y e n r e s p u e s t a a la e s t i m u l a c i ó n c a r d í a c a
p r o p o r c i o n a s o n m u y v a l i o s a s p a r a e v a l u a r la a n a t o m í a d e l a s c a r d i o -
p r o g r a m a d a . D e esta f o r m a se p u e d e e s t u d i a r la i n t e g r i d a d d e l s i s t e m a
patías c o n g é n i t a s , s o b r e t o d o d e a q u e l l a s e n las q u e están i m p l i c a d o s
d e génesis y c o n d u c c i ó n (función sinusal, función n o d a l y d e l sistema
los g r a n d e s v a s o s ( F i g u r a 2 7 ) . I g u a l m e n t e se p u e d e a p l i c a r p a r a v a l o r a r
d e H i s - P u r k i n j e ) , útil e n p a c i e n t e s c o n s o s p e c h a
la p e r f u s i ó n , la i s q u e m i a y l a v i a b i l i d a d m i o c á r d i c a s ( e m p l e a n d o
como
ade-
para
d e b r a d i a r r i t m i a s , así
i n d u c i r y analizar el sustrato de diferentes t a q u i a r r i t m i a s
n o s i n a o d o b u t a m i n a c o n p r o t o c o l o s similares a los d e la e c o c a r d i o -
( t a q u i c a r d i a s p o r r e e n t r a d a i n t r a n o d a l , v í a s a c c e s o r i a s , flutter
g r a f í a ) s i n l i m i t a c i o n e s d e v e n t a n a , y se c o n s i d e r a e n la a c t u a l i d a d l a
t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r , etc.).
técnica
de referencia
(gold
standard)
p a r a e s t i m a r la m a s a
auricular,
miocárdica
y la f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n .
En a l g u n a s d e e s t a s t a q u i a r r i t m i a s se p u e d e r e a l i z a r u n t r a t a m i e n t o c u r a t i v o m e d i a n t e la a b l a c i ó n c o n r a d i o f r e c u e n c i a u o t r a f u e n t e d e e n e r -
En e l c o n t e x t o d e la c i r u g í a c a r d í a c a se p u e d e u t i l i z a r p a r a v a l o r a r la
gía l i b e r a d a d e s d e la p u n t a d e u n e l e c t r o c a t é t e r , q u e o r i g i n a u n d a ñ o
a n a t o m í a d e l s i s t e m a a r t e r i a l p e r i f é r i c o y d e la a o r t a ( a n g i o r r e s o n a n c i a
o " c a u t e r i z a c i ó n " l i m i t a d o a l a z o n a d o n d e se l o c a l i z a e l s u s t r a t o d e l a
c o n d e r i v a d o s d e l g a d o l i n i o , q u e es u n c o n t r a s t e m a g n é t i c o n o y o d a -
t a q u i a r r i t m i a , c o n eficacia m u y alta y escasas c o m p l i c a c i o n e s .
32
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
En a l g u n o s p a c i e n t e s c o n c a r d i o p a tía i s q u é m i c a t i e n e r e l e v a n c i a
para
sentar indicación d e implantación de desfibrilador, e n función d e la inducibilidad o n o de taquicardias v e n t r i c u l a r e s e n respuesta a la estimulación.
Asimismo,
representa
a m e n u d o el último escalón d e est u d i o d e los pacientes c o n síncope de origen d e s c o n o c i d o , en los q u e se
presume
un
origen
arrítmico
q u e n o se h a p o d i d o d e m o s t r a r c o n o t r a s p r u e b a s ( M I R 0 0 - 0 1 F, 3 6 ) .
RECUERDA
El estudio electrofisiológico diagnóstico se indica ante síncopes con sospecha de origen arrítmico que no se demuestran con otras pruebas.
En l a a c t u a l i d a d s e d i s p o n e d e c a téteres q u e p e r m i t e n c r e a r
lesio-
nes m á s p r o f u n d a s ( p u n t a i r r i g a d a )
Figura 28. Registros simultáneos de derivaciones de superficie e intracavitarias (velocidad del registro 100 mm/s), obtenidos durante un estudio electrofisiológico en el momento de la ablación de una vía accesoria
o extensas para el t r a t a m i e n t o d e algunos han
sustratos
desarrollado
específicos. diversos
Se
siste-
m a s d e " n a v e g a c i ó n " intracardíaca d e los catéteres a p a r t e d e la f l u o -
Las p r i n c i p a l e s l i m i t a c i o n e s p a r a su e m p l e o s o n su r e l a t i v a m e n t e e s -
r o s c o p i a , q u e p e r m i t e n realizar r e c o n s t r u c c i o n e s e n tres d i m e n s i o n e s
c a s a e s p e c i f i c i d a d y su i n c o m p l e t a r e p r o d u c i b i l i d a d ( d e p e n d i e n t e d e
d e las c a v i d a d e s p a r a a u m e n t a r la p r e c i s i ó n e n la c a r a c t e r i z a c i ó n d e l
las c o n d i c i o n e s d e p r e c a r g a , v a r i a b l e s p o r d e f i n i c i ó n , o p o r e f e c t o
o r i g e n d e las a r r i t m i a s y e n el p r o c e d i m i e n t o d e a b l a c i ó n . A s i m i s m o ,
training,
se h a n d e s a r r o l l a d o s i s t e m a s d e n a v e g a c i ó n " r e m o t a " , q u e p e r m i t e n m a n i p u l a r los catéteres desde
u n a sala d e c o n t r o l asistido p o r o r d e -
tilt
d e m a n e r a q u e e l r e f l e j o a l t e r a d o s e a c o m o d e , y si s e r e p i t e l a
p r u e b a v a r i a s v e c e s , será m e n o s p r o b a b l e p r o v o c a r e l s í n c o p e ) .
nador.
3.8. Test de basculación (tilt test)
3.9.Tomografía computarizada (TC)
Es u n a t é c n i c a d e p r o v o c a c i ó n d e b a j o r i e s g o ú t i l e n e l d i a g n ó s t i -
Aunque
co del síncope vasovagal.
ca d e g r a n u t i l i d a d para el e s t u d i o d e anomalías v a s c u l a r e s c o m o el
Tras obtener u n a vía venosa
el p a c i e n t e se t u m b a e n u n a c a m i l l a b a s c u l a n t e , Rx P A y e l E C G , d e f o r m a q u e se le c o l o c a
periférica,
m o n i t o r i z a n d o la
síndrome aórtico a g u d o
(disección aórtica, úlcera penetrante...) y la
inclinación
patología pericárdica, la r e c i e n t e aparición d e e q u i p o s m u l t i d e t e c t o r e s
d e u n o s 60-70°, p a r a q u e así se f u e r c e la d i s m i n u c i ó n d e l r e t o r n o
( " m u l t i c o r t e " ) q u e a c o r t a n el t i e m p o n e c e s a r i o p a r a a d q u i r i r las i m á g e -
v e n o s o ( q u e es u n o d e los d e s e n c a d e n a n t e s
n e s y c o n c a p a c i d a d d e gating
vasovagal).
con una
h a c e y a m u c h o s a ñ o s q u e l a T C c o n c o n t r a s t e es u n a t é c n i -
principales del síncope
Si t r a n s c u r r i d o s u n o s m i n u t o s ( v a r i a b l e s s e g ú n
diversos
p r o t o c o l o s ) n o se p r o d u c e r e s p u e s t a , se a d m i n i s t r a u n f á r m a c o (en
(adquisición s i n c r o n i z a d a c o n el ECG)
ha e x p a n d i d o su e m p l e o e n cardiología, e v i t a n d o los artefactos d e m o v i m i e n t o q u e p r o d u c e el latido cardíaco.
g e n e r a l , n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l , a u n q u e t a m b i é n se h a e m p l e a d o i s o p r e n a l i n a ) d e m a n e r a q u e se f u e r z a a ú n m á s la d i s m i n u c i ó n d e l retorno venoso
y, e n pacientes
p r e d i s p u e s t o s , se d e s e n c a d e n a
el
síncope.
D e esta f o r m a , la a n g i o T C coronariografía
es u n a t é c n i c a m u y útil p a r a r e a l i z a r u n a
n o invasiva
en determinados
pacientes;
por ejem-
p l o , p a r a el e s t u d i o d e anomalías congénitas c o r o n a r i a s , d e (bypass)
Se c o n s i d e r a
positivo (pasivo
el s í n c o p e , p a r a
cuya
o c o n f á r m a c o s ) s ó l o si s e
recuperación
cas c o r o n a r i a s , c o n la v e n t a j a d e q u e p e r m i t e a n a l i z a r la p a r e d arterial
la
y su c o m p o s i c i ó n ( " i n v i s i b l e s " e n la coronariografía c o n v e n c i o n a l q u e
se a ñ a d e la infusión d e
únicamente evalúa la l u z d e l vaso). También p e r m i t e la estimación d e
se b a s c u l a
posición d e T r e n d e l e m b u r g y, e n ocasiones,
reproduce
puentes
a o r t o c o r o n a r i o s , e i n c l u s o p a r a v a l o r a r lesiones ateroscleróti-
la c a m i l l a
hasta
la m a s a y la f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n v e n t r i c u l a r , e i n c l u s o a n a l i z a r la c o n -
suero salino o atropina.
t r a c t i l i d a d regional (Figura 2 9 ) . L o s tilt test
positivos pueden
i. . i El f//f fesí n o s u e l e ser ne-
durante e
sincope "
c e s a d o para d i a g n o s t i c a r
bradicardia
(cardioinhibidores)
el s í n c o p e v a s o v a g a l .
hipotensión
(vasodepresores)
RECUERDA c t t
t
H H H Ü H H H H i
u n a respuesta
presentar
un predominio de
mixta.
K
o
o
de bien
Sus p r i n c i p a l e s l i m i t a c i o n e s s o n el e m p l e o d e r a d i a c i ó n , la p r e s e n c i a d e a b u n d a n t e c a l c i o e n la p a r e d d e las c o r o n a r i a s ( p o r ser r a d i o o p a c o ) o d e stent
metálicos (también r a d i o o p a c o s ) q u e n o p e r m i t e n la c o r r e c t a
visualización d e la l u z e n su interior.
33
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. e d i c i ó n a
m i c o s e n el m o m e n t o preciso e n q u e el i n d i v i d u o presenta
síntomas
presumiblemente achacables a arritmias. Los e q u i p o s m o d e r n o s a n a l i z a n el c o m p o r t a m i e n t o d e múltiples p a rámetros c o m o el ST, el Q T o la v a r i a b i l i d a d c a r d í a c a (las v a r i a c i o n e s de
la f r e c u e n c i a
c a r d í a c a a l o l a r g o d e l d í a , q u e está d i s m i n u i d a y
t a m b i é n i n d i c a m a l pronóstico e n la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a a v a n z a d a ) (Figura 3 0 ) .
N
Figura 29. Angiografía coronaria con TC multicorte
M
H
L Sin e m b a r g o , la o p a c i d a d d e l c a l c i o se a p r o v e c h a p u n t u a c i ó n d e c a l c i o (calcium
score),
¡
N
contraste
^
c o n la q u e se a n a l i z a la c a n t i d a d d e c a l c i o d e t e c t a d o e n las c o r o n a r i a s
K
.....
L
i
i
para el c á l c u l o d e la
técnica q u e n o precisa
X
r
--A
j
25.0 mm/s
de u n paciente.
Figura 30. Holter mostrando un trastorno de conducción nodal L a p u n t u a c i ó n d e c a l c i o t i e n e u n a l t o v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o (si e s cero, prácticamente excluye confirma
la p r e s e n c i a
la p r e s e n c i a
d e aterosclerosis
de enfermedad coronaria)
y
c o r o n a r i a , si b i e n n o p e r m i t e
Para los síncopes d e repetición, p r e s u m i b l e m e n t e arrítmicos p e r o n o documentados,
existen
equipos
de Holter
implantable
subcutáneo,
p r e d e c i r c o n d e m a s i a d a fiabiI¡dad el r i e s g o d e d e s a r r o l l o d e i s q u e m i a o
c u y a larga duración ( i n c l u s o d o s años) casi asegura p o d e r
de u n síndrome coronario agudo.
el r i t m o c a r d í a c o d u r a n t e el e p i s o d i o s i n c o p a l .
documentar
El H o l t e r d e P A ( M A P A : m o n i t o r i z a c i ó n a m b u l a t o r i a d e l a p r e s i ó n a r terial) p e r m i t e detectar los c a m b i o s d e presión arterial (PA) a l o largo
3.10. Holter El Holter
de ECG
del día y descartar
consiste e n el registro a l o largo d e u n período
longado de tiempo (generalmente
la H T A d e " b a t a
blanca"
q u e presentan
algunos
pacientes.
2 4 horas)
pro-
del electrocardiograma,
m e d i a n t e u n d i s p o s i t i v o portátil c o n c a p a c i d a d
de almacenamiento
Los v a l o r e s d e P A c o n s i d e r a d o s
n o r m a l e s e n el M A P A
son algo más
bajos q u e los d e t e r m i n a d o s e n la c o n s u l t a médica, y p e r m i t e n d i f e r e n -
y
ciar e n los hipertensos d o s patrones: d i p p e r y non-dipper, e n función
análisis p o s t e r i o r e n u n a c o m p u t a d o r a . A l p o d e r r e a l i z a r e l p a c i e n t e su
d e si e x i s t e o n o u n d e s c e n s o f i s i o l ó g i c o d e l a P A d u r a n t e e l s u e ñ o , c o n
a c t i v i d a d h a b i t u a l , e l H o l t e r p e r m i t e d e t e c t a r o d e s c a r t a r e v e n t o s arrít-
i m p l i c a c i o n e s pronosticas y terapéuticas.
r
Casos clínicos representativos Mujer de 34 años de edad, con antecedentes de fiebre reumática. En la exploración sólo existe una auscultación arrítmica sugerente de fibrilación auricular, un soplo diastólico en ápex con chasquido de apertura y refuerzo de primer tono. ¿Cuál de estos hallazgos NO encontraremos nunca en este paciente? 1) 2) 3) 4) 5)
En el ECG, los complejos QRS están arrítmicos. Fracción de eyección calculada en ecocardiografía, 5 7 % . En la placa de tórax se ven líneas B de Kerley. En el ECG hay onda P ancha y bifásica. En el ECG muestra un ORS con eje a + 11°.
MIR 02-03, 90; RC; 4
Paciente de 24 años que es traído a Urgencias por haber presentado un episodio de palidez, visión borrosa, sudoración y pérdida de conciencia de segundos de duración, tras subir corriendo 3 pisos de escalera. En la exploración presenta una frecuencia cardíaca normal y un soplo sistólico rudo que se incrementa con la maniobra de Valsalva. El ECG muestra criterios de hipertrofia ventricular izquierda. ¡Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas recomendaría a continuación? 1) 2) 3) 4) 5)
Ergometría. Ecocardiografía. Holter ECG. Doppler carotídeo. Coronariografía.
MIR 01-02, 38; RC; 2 J
34
Cardiología y cirugía cardiovascular
04.
FÁRMACOS
EN CARDIOLOGÍA r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Para comprender los diferentes tratamientos farmacológicos empleados en cardiología, se debe conocer las características de los fármacos utilizados. Hay que centrarse en las indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios, pues son los apartados más preguntados. Es igualmente importante conocer los datos aquí presentados de los antiarrítmicos antes de estudiar las arritmias cardíacas.
1
El estímulo a, adrenérgico (noradrenalina, cocaína, cafeína) produce vasoconstricción y se emplea en el shock séptico, y el bloqueo a, (a-bloqueantes), vasodilatación, por lo que se emplea en la hipertensión arterial o la hipertrofia prostática benigna. [Y]
El estímulo p, adrenérgico (dobutamina, dopamina, ¡soprenalina) produce inotropismo (capacidad contráctil) y cronotropismo (frecuencia de despolarización) cardíacos positivos y se emplea en el shock cardiogénico \. de forma transitoria, en algunas bradicardias.
j~3~|
El bloqueo (5, adrenérgico (p-bloqueantes) produce inotropismo y cronotropismo negativos, lusotropismo (capacidad de relajación miocárdica) positivo, y disminuye la demanda miocárdica de oxígeno.
[~4~j
El bloqueo p, adrenérgico se emplea en la hipertensión arterial (al reducir el gasto cardíaco disminuye la presión arterial), la insuficiencia cardíaca sistolica (aunque puede inestabilizar al paciente si se inicia el tratamiento durante una descompensación, empleados adecuadamente mejoran la supervivencia), la insuficiencia cardíaca diastólica (por mejorar la relajación), la enfermedad coronaria (por disminuir la demanda de oxígeno miocárdico) y muchas taquicardias (por su efecto bradicardizante, "frenador" del nodo AV y estabilizador del ritmo cardíaco).
fJTJ
El bloqueo P adrenérgico produce vasoconstricción (que puede empeorar el síndrome de Raynaud, la angina de Prinzmetal o la claudicación intermitente) y broncoespasmo (que provoca crisis de asma). Debido a eso, en cardiología se intenta emplear fármacos cardioselectivos (P,): atenolol, metoprolol, bisoprolol.
rjTJ
El carvedilol es a,, P, y P bloqueante. Al bloquear el a,, es vasodilatador, y eso hace que sea el P-bloqueante mejor tolerado en la insuficiencia cardíaca sistolica.
fyj
Los nitratos disminuyen la precarga por ser venodilatadores, y así mejoran la congestión pulmonar y la isquemia al descargar de trabajo al corazón, pero no mejoran el pronóstico vital. Pueden producir cefalea y tolerancia (que obliga a "descansar" del fármaco unas horas al día).
j~g~j
Los calcioantagonistas dihidropiridínicos (acaban en "-pino") vasodilatan con escaso efecto sobre el corazón (salvo taquicardia refleja), mientras que el verapamilo y el diltiazem son inotropos y cronotropos negativos. Ningún calcioantagonista ha demostrado mejorar la supervivencia en ninguna situación.
fJTJ
Los diuréticos en la insuficiencia cardíaca mejoran la congestión sistémica (edemas) y pulmonar (disnea) sin elevar la supervivencia. Sólo espironolactona o eplerrenona en dosis tan baja que casi carece de efecto diurético (pero sí con efecto antifibrótico bloqueador del eje renina-angiotensina-aldosterona) pueden mejorar el pronóstico vital en la insuficiencia cardíaca sistolica o en el postinfarto de miocardio, aunque no pueden emplearse en la insuficiencia renal importante por riesgo de hiperpotasemia (ahorradores de potasio).
[TQ~|
LOS inotropos positivos (catecolaminas, inhibidores de la fosfodiesterasa) mejoran los síntomas, pero aumentan la mortalidad arrítmica en la insuficiencia cardíaca sistolica, por lo que únicamente se utilizan en el hospital. Sólo la digoxina (efecto neutro sobre la mortalidad) y el levosimendán (empleada en las descompensaciones agudas) pueden emplearse sin peligro de aumentar la mortalidad.
fJJJ
La intoxicación digitálica suele producirse por aumento de sus niveles plasmáticos, como en la insuficiencia renal (disminuye su excreción) o por interacción con fármacos que aumentan sus niveles (quinidina, verapamilo, diltiazem, amiodarona, eritromicina, espironolactona, nifedipino, etc.).
(JJJ
En ocasiones hay toxicidad digitálica con digoxinemia normal: hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, hipotiroidismo, hipoxia, acidosis, anemia, etc.
[-|31
Los síntomas más frecuentes de la intoxicación digitálica son digestivos (náuseas, vómitos, etc.). La alteración eléctrica más frecuente son las extrasístoles (que suelen ser asintomáticas). La más habitual que produce síntomas es el bloqueo AV. Las más específicas son la taquicardia supraventricular con bloqueo AV variable, el ritmo nodal acelerado y la taquicardia bidireccional. La cubeta o cazoleta digitálica no expresa toxicidad.
Q4]
Los vasodilatadores son la base del tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistolica. Los IECA, los ARA II y la asociación hidralacina y nitratos (especialmente en individuos de raza negra) han demostrado mejorar la supervivencia.
Qjfj
Los ARA II son más costosos y tienen las mismas indicaciones que los IECA cuando éstos provocan tos o angioedema por acumulo de bradicinina y otros péptidos. Ambos pueden producir insuficiencia renal prerrenal e hiperpotasemia.
2
2
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición r
Aspectos esenciales - M I R 09-10, 4 3 - M I R 07-08, 2 2 5 - M I R 06-07, 2 5 , 101 - M I R 04-05, 2 4 - M I R 02-03, 1 3 2 , 1 8 7 - M I R 01-02, 2 2 6 , 2 2 8 -MIR 00-01, 130, 2 2 5 - M I R 00-01 F, 4 6 , 56, 5 7 - M I R 99-00, 2 1 6 - M I R 99-OOF, 5 7 , 2 3 0 , 2 3 1 , 232, 233, 234 - M I R 98-99, 2 3 0 , 2 3 1 , 2 3 2 , 233, 234, 239, 2 4 1 , 242 - M I R 98-99F, 1 4 0 , 2 3 9 , 2 4 2 , 245 - M I R 97-98, 118, 2 4 3
QjTJ
Todos los antiarrítmicos son inotropos negativos, por lo que está contraindicado su empleo crónico en presencia de cardiopatía estructural por aumentar la mortalidad, a excepción de p-bloqueantes (que son mucho más que un mero antiarrítmico), amiodarona y dofetilide. Asimismo, todos los antiarrítmicos pueden producir otras arritmias graves (proarritmia).
[~T~7~]
Los antiarrítmicos de grupo III (inhibidores de la salida de potasio) y la (que inhiben a la vez la entrada de sodio y la salida de potasio) alargan la duración del potencial de acción (tarda más tiempo en salir el potasio y repolarizar la célula), por lo que alargan el QT, lo que facilita la torsión de puntas (torsade de pointes).
Ffgj
Los antiarrítmicos de grupo I (inhibidores de la entrada de sodio) disminuyen la velocidad de conducción del impulso eléctrico y pueden acortar la duración del potencial de acción (al entrar menos sodio, la célula se repolariza más fácilmente y con mayor rapidez).
[TcT]
Al tratar una fibrilación auricular con un antiarrítmico, en ocasiones se transforma en un f/utter lento, cuya respuesta ventricular puede ser mayor que la de la propia fibrilación, empeorando al paciente. Eso es especialmente frecuente con los de grupo le y con quinidina (que posee efectos vagolíticos), por lo que conviene asociar "frenadores" del nodo A V (salvo con propafenona, que posee algunas propiedades como (3-bloqueante).
[20]
Los principales fármacos que se emplean para frenar la respuesta ventricular (el nodo AV) ante taquiarritmias supraventriculares crónicas como la fibrilación auricular son p-bloqueantes, verapamilo, diltiazem y digoxina.
|21 |
La adenosina y el ATP producen un bloqueo transitorio de ambos nodos. Pueden ocasionar broncoespasmo cuyo antídoto es la aminofilina. El único efecto "antiarrítmico" de la digoxina es frenar el nodo sinusal y el nodo AV.
4.1. Antianginosos p-bloqueantes En e l A p a r t a d o 4 . 4 se d e s c r i b e n l o s a s p e c t o s m á s i m p o r t a n t e s d e l a f a r m a c o l o g í a d e l s i s t e m a n e r v i o s o a u t ó n o m o . C e n t r á n d o s e e n los p - b l o q u e a n t e s , h a y d o s t i p o s p r i n c i p a l e s d e r e c e p t o r e s p-adrenérgicos: p, y P
r
En
a m b o s c a s o s e l r e c e p t o r está a c o p l a d o p o r p r o t e í n a G a l s i s t e m a d e l a a d e n i l c i c l a s a (ésta p r o d u c e A M P c , q u e supone u n i n c r e m e n t o e n la concentración citoplasmática d e Ca
2 +
) . En e l c o r a z ó n p r e d o m i n a n l o s P
ir
que
tienen efectos cronotrópico (frecuencia), inotrópico (contractilidad), dromotrópico ( c o n d u c t i v i d a d ) y batmot r ó p i c o ( e x c i t a b i l i d a d ) p o s i t i v o s y l u s o t r ó p i c o ( c a p a c i d a d d e r e l a j a c i ó n ) n e g a t i v o s . En l o s v a s o s p r e d o m i n a n los P
2
q u e t i e n e n e f e c t o v a s o d i l a t a d o r ( e n los b r o n q u i o s , e f e c t o b r o n c o d i l a t a d o r ) . Los p - b l o q u e a n t e s tendrán
efectos opuestos
a estos efectos
( i n o t r ó p i c o n e g a t i v o , e t c . ) . El e f e c t o a n t i a n g i n o s o s e d e b e ,
sobre todo, a
u n a r e d u c c i ó n d e l t r a b a j o c a r d í a c o p o r d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a y c o n t r a c t i l i d a d y , p o r e s o , la d e m a n d a d e oxígeno. Son los antianginosos d eelección, especialmente e n pacientes c o n historia d e infarto d e m i o c a r d i o (MIR
99-OOF, 2 3 0 ) .
A l g u n o s P-bloqueantes t i e n e n p r o p i e d a d e s estábilizadoras d e m e m b r a n a , e f e c t o q u e e n dosis altas, d i s m i n u y e la d e s p o l a r i z a c i ó n . C u a n t o m á s l i p o s o l u b l e es u n p - b l o q u e a n t e , m a y o r m e t a b o l i s m o h e p á t i c o t i e n e . C u a n t o m á s h i d r o s o l u b l e , m a y o r m e t a b o l i s m o r e n a l . S o n m u y l i p o s o l u b l e s e l p r o p r a n o l o l y e l m e t o p r o l o l . El a t e n o l o l es m u y h i d r o s o l u b l e . El P - b l o q u e a n t e d e m e n o r v i d a m e d i a e s e l e s m o l o l . U n p - b l o q u e a n t e q u e a l a r g a e l Q T p o r b l o q u e a r c o r r i e n t e s r e p o l a r i z a n t e s d e p o t a s i o es e l s o t a l o l . C a r v e d i l o l y l a b e t a l o l s o n a - b l o q u e a n t e s y p - b l o q u e a n t e s y, p o rt a n t o , v a s o d i l a t a d o r e s . S o n b a s t a n t e s e l e c t i v o s a las dosis h a b i t u a l e s d e l r e c e p t o r P
1
el atenolol, m e t o -
prolol y bisoprolol.
DA RECUERDA El e f e c t oi ssecundario ecundario m más á s ffrecuenti recuente de los p-bloqueantes es la astenia.
Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e l o s p - b l o q u e a n t e s i n c l u y e n b r a d i c a r d i a , b l o q u e o s AV, i n o t r o p i s m o negativo c o n posible descompensación . . . . . . , .... , , . d e i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a c u a n d o seu t i l i z a n d em a n e r a m a d e c u a d a vasoconstricción periférica, b r o n c o e s p a s m o
(MIR 97-98, 243), as-
tenia, fatiga muscular, i m p o t e n c i a , depresión (infrecuente), pesadillas, a l u c i n a c i o n e s , h i p e r g l u c e m i a , e n m a s c a r a m i e n t o d e síntomas h i p o g l u c é m i c o s y d i s m i n u c i ó n d e l f l u j o r e n a l . La m a y o r í a d e e l l o s s o n m á s f r e c u e n t e s e n l o s n o s e l e c t i v o s , s i n e m b a r g o , r e c u e r d a q u e l o s e f e c t o s relacionados c o n la c a p a c i d a d vasoconstrictora aparecen e n m u c h a
secundarios
m e n o r frecuencia e n los p-bloqueantes
c o n c a p a c i d a d a - b l o q u e a n t e ( p o r e j e m p l o , e l c a r v e d i l o l es m e j o r t o l e r a d o p o r l o s p a c i e n t e s c o n c l a u d i c a c i ó n intermitente).
36
Cardiología y cirugía
Nitratos
extracelular. Cuando
cardiovascular
u n a c é l u l a se a c t i v a p u e d e e n t r a r c a l c i o a f a v o r
d e g r a d i e n t e e l e c t r o q u í m i c o , o a través d e c a n a l e s específicos p a r a este catión ( d e s d e el retículo s a r c o p l a s m á t i c o e n células m u s c u l a r e s ) , o b i e n
Los n i t r a t o s se t r a n s f o r m a n e n N O (óxido nítrico), q u e e q u i v a l e al F R D E
por i n t e r c a m b i o c o n sodio. Los fármacos antagonistas d e l c a l c i o
(factor relajante d e r i v a d o d e l e n d o t e l i o ) y q u e presenta además p r o p i e -
quean
d a d e s a n t i a g r e g a n t e s . El N O e s t i m u l a l a g u a n i l a t o c i c l a s a ( q u e p r o d u c e
dientes d e voltaje t i p o L (lentos).
selectivamente
blo-
su e n t r a d a e n la célula p o r los c a n a l e s d e p e n -
C M P c , e l c u a l d i s m i n u y e la c o n c e n t r a c i ó n d e c a l c i o e n e l m ú s c u l o l i s o vascular). Los nitratos t i e n e n e f e c t o v a s o d i l a t a d o r , s o b r e t o d o e n la c i r -
A e f e c t o s prácticos, se d i v i d e n e n d o s g r u p o s :
c u l a c i ó n c o r o n a r i a y e n las v e n a s d e la c i r c u l a c i ó n s i s t é m i c a ( e n d o s i s
Dihidropiridinas
altas t a m b i é n p r e s e n t a n e f e c t o s i g n i f i c a t i v o s o b r e las a r t e r i o l a s periféri-
felodipino,
c a s ) . El e f e c t o a n t i a n g i n o s o s e d e b e a u n a u m e n t o d e l a p o r t e s a n g u í n e o
dia refleja (MIR 0 0 - 0 1 , 2 2 5 ) .
etc.)
(nifedipino,
amlodipino,
lacidipino,
nisoldipino,
q u e p r o d u c e n vasodilatación periférica y t a q u i c a r -
y a u n a d i s m i n u c i ó n d e l t r a b a j o c a r d í a c o p o r d i s m i n u i r la p r e c a r g a .
Verapamilo
Son m e d i c a m e n t o s c o n u n e f e c t o d e mejoría sintomática e n la a n g i n a
b r a d i c a r d i z a n t e s y t i e n e n p r o p i e d a d e s antiarrítmicas (antiarrítmicos
estable, pues a c o r t a n o t e r m i n a n el e p i s o d i o d e a n g o r (alivian el d o l o r
de clase IV).
en
la a n g i n a
(difenilamina)
y diltiazem
(benzotiacepina),
q u e son
inestable y el I A M ) , r e d u c e n el n u m e r o d e e p i s o d i o s y
m e j o r a n la c a p a c i d a d f u n c i o n a l d e l p a c i e n t e , p e r o n o h a n d e m o s t r a d o
El e f e c t o m á s m a r c a d o d e l o s a n t a g o n i s t a s d e l c a l c i o e s l a v a s o d i l a t a -
m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a . T a m b i é n se e m p l e a n e n c r i s i s
hipertensivas
c i ó n , s o b r e t o d o e n l o s v a s o s d e r e s i s t e n c i a ( a r t e r i o l a s ) , i n c l u i d a s las
y e n el e d e m a a g u d o d e p u l m ó n c o n presión a r t e r i a l e l e v a d a , e n estos
arterias c o r o n a r i a s , d e a h í su i n d i c a c i ó n e n la hipertensión a r t e r i a l .
d o s c a s o s u t i l i z a n d o la v í a i n t r a v e n o s a .
S o n p r e f e r i b l e s las d i h i d r o p i r i d i n a s d e v i d a
media
más p r o l o n g a d a
( a m l o d i p i n o , felodipino) q u e p r o d u c e n u n a vasodilatación La c o n v e r s i ó n d e l n i t r a t o e n N O c o n s u m e
grupos sulfhidrilo,
cuyos
más gra-
d u a l y m e n o r activación n e u r o h o r m o n a l (simpática) y, p o r l o tanto,
depósitos c e l u l a r e s se a g o t a n c o n la utilización p r o l o n g a d a d e n i t r a t o s ;
m e n o r taquicardia refleja. Son especialmente
esto p a r e c e c o n s t i t u i r u n a d e las bases d e la t o l e r a n c i a a l o s n i t r a t o s
nos (hipertensión sistolica aislada) y u n o d e los fármacos, j u n t o c o n
eficaces en
(pérdida d e e f i c a c i a c o n la a d m i n i s t r a c i ó n p r o l o n g a d a ) , q u e p u e d e s u -
los b l o q u e a n t e s d e l e j e r e n i n a - a n g i o t e n s i n a c o m o
p o n e r u n p r o b l e m a e n el t r a t a m i e n t o crónico p o r l o q u e h a y q u e ajustar
ción en aquellas
la p o s o l o g í a p a r a p e r m i t i r u n a s h o r a s a l d í a l i b r e s d e l f á r m a c o a l o r g a -
diuréticos
n i s m o , d e f o r m a q u e se v u e l v a n
a a c u m u l a r g r u p o s s u l f h i d r i l o e n las
c é l u l a s (la m a y o r p a r t e d e las v e c e s esto se h a c e d e j a n d o la n o c h e l i b r e
los a n c i a -
los IECA, d e e l e c -
situaciones d o n d e existen problemas para
(hiperuricemia,
mellitus) o p-bloqueantes
hiperlipidemia, hipopotasemia, (EPOC, asma,
emplear diabetes
insuficiencia vascular
peri-
férica).
de uso d e nitratos). El v e r a p a m i l o y e l d i l t i a z e m r e d u c e n e l c o n s u m o d e o x í g e n o
miocár-
L o s n i t r a t o s se a b s o r b e n b i e n , t a n t o p o r l a p i e l c o m o p o r l a s m u c o s a s ,
d i c o p o r ser i n o t r o p o s y c r o n o t r o p o s n e g a t i v o s , y t o d o s los c a l c i o a n -
p o r l o q u e existen p r e p a r a d o s d e administración transcutánea, s u b l i n -
tagonistas p r o d u c e n u n a m e j o r a d e l f l u j o c o r o n a r i o diastólico, p o r l o
gual, oral e intravenosa.
q u e están i n d i c a d o s e n la c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a : s o n d e e l e c c i ó n e n
H a y preparados d e acción breve (nitroglice-
rina s u b l i n g u a l , n i t r o g l i c e r i n a transcutánea
en gel, nitroglicerina por
el a n g o r v a s o e s p á s t i c o , y útiles e n el a n g o r c l á s i c o d e e s f u e r z o y / o d e
vía intravenosa, n i t r o p r u s i a t o i n t r a v e n o s o , etc.) y preparados d e acción
reposo.
p r o l o n g a d a ( n i t r o g l i c e r i n a transcutánea e n p a r c h e s , m o n o n i t r a t o d e iso-
d e e s f u e r z o p u e d e s e r m u y útil l a c o m b i n a c i ó n d e u n a d i h i d r o p i r i d i n a
En e l c a s o d e q u e s e u s e n e n p a c i e n t e s
c o n angina
crónica
sorbide p o r vía oral, dinitrato d e isosorbide p o r vía oral, tetranitrato d e
d e acción larga asociada
p e n t a e r i t r i t o l p o r v í a o r a l , e t c . ) ( M I R 99-OOF, 2 3 1 ) .
t a q u i c a r d i a r e f l e j a q u e se podría p r o d u c i r c o n el c a l c i o a n t a g o n i s t a d e manera
Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s
d e los nitratos i n c l u y e n cefalea
pulsátil ( 2 5 -
5 0 % ) , rubeosis, hipotensión arterial, t a q u i c a r d i a refleja, síncope, isquem i a cerebral, efecto rebote c o n vasoconstricción coronaria y dermatitis d e c o n t a c t o y e x f o l l a t i v a e n l o s p a r c h e s t r a n s d é r m i c o s . El n i t r o p r u s i a t o i.v. ( p r o d u c e m a y o r g r a d o d e v a s o d i l a t a c i ó n a r t e r i a l y es u n o d e l o s vasodilatadores más potentes q u e existen) tiene efectos secundarios esp e c í f i c o s q u e c o n s i s t e n e n l a a c u m u l a c i ó n d e t i o c i a n a t o ( q u e se p u e d e p r e v e n i r c o n h i d r o x i c o b a l a m i n a ) , acidosis láctica, h i p o x i a e h i p o t i r o i d i s m o . La m o l s i d o m i n a p r e s e n t a u n m e c a n i s m o d e a c c i ó n s i m i l a r a l o s n i t r a t o s , si b i e n s e u s a c o n p o c a
frecuencia.
IAM
aislada.
ni reducen
a u n p - b l o q u e a n t e , q u e i m p i d e el e f e c t o d e
En l a a n g i n a
inestable
no previenen
la e v o l u c i ó n
a
l a m o r t a l i d a d . En el p e r i i n f a r t o n o h a n d e m o s t r a d o
un beneficio claro. Verapamilo traindicados en combinación
y d i l t i a z e m están g e n e r a l m e n t e
c o n p-bloqueantes,
con-
e n la i n s u f i c i e n c i a
c a r d í a c a s i s t o l i c a y e n las b r a d i c a r d i a s . Las d i h i d r o p i r i d i n a s p r o d u c e n , sobre t o d o , vasodilatación y taquicardia refleja c o n escaso efecto inotropo negativo, por lo q u e pueden
asociarse a P-bloqueantes,
como
y a se h a c o m e n t a d o . Las d i h i d r o p i r i d i n a s d e a c c i ó n c o r t a ( n i f e d i p i n o ) a u m e n t a n las d e m a n d a s d e o x í g e n o p o r la t a q u i c a r d i a r e f l e j a q u e p r o d u c e n , p o r l o q u e n o se r e c o m i e n d a n e n m o n o t e r a p i a s i n o a s o c i a d a s a P - b l o q u e a n t e s , t a n t o e n la a n g i n a e s t a b l e c o m o e n s í n d r o m e s
corona-
rios agudos (MIR 9 8 - 9 9 , 2 3 2 ) .
RECUERDA Los n i t r a t o s se t r a n s f o r m a n in vivo e n óxido nítrico, y p o r eso s o n d i l a t a d o r e s . T i e n e n más efectos s o b r e las v e n a s q u e s o b r e las arterias.
En l a insuficiencia
cardíaca
(IC), solo podrían aportar m u y l i m i t a d o s
e f e c t o s b e n e f i c i o s o s las d i h i d r o p i r i d i n a s d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n
asocia-
das a los IECA; el resto n o p r o d u c e n b e n e f i c i o s e i n c l u s o a u m e n t a n la m o r b i m o r t a l i d a d , p o r e l l o e n el c o n t e x t o d e la IC ú n i c a m e n t e se s u e l e n utilizar c u a n d o ei paciente presenta H T A , pese al u s o a dosis
Antagonistas del calcio El c a l c i o d e s e m p e ñ a u n p a p e l f u n d a m e n t a l e n l a r e g u l a c i ó n d e m ú l tiples procesos celulares
(contracción muscular, secreción
adecua-
d a s d e l o s f á r m a c o s q u e m e j o r a n la s u p e r v i v e n c i a e n la IC.
hormonal,
RECUERDA V e r a p a m i l o y d i l t i a z e m t i e n e n e f e c t o s c a r d í a c o s s i m i l a r e s a los d e I B - b l o q u e a n t e s ( i n o t r o p o y c r o n o t r o p o n e g a t i v o s ) s i n los b e n e f i c i o s
c o a g u l a c i ó n y a g r e g a c i ó n , e t c . ) . La c o n c e n t r a c i ó n d e c a l c i o ¡ntracelu-
pronósticos d e l P - b l o q u e o . Por eso n o se d e b e n e m p l e a r e n la IC sis-
lar, e n u n a c é l u l a e n r e p o s o , es 1 0 . 0 0 0 v e c e s m e n o r q u e e n e l m e d i o
tolica.
37
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
El v e r a p a m i l o y e l d i l t i a z e m d i s m i n u y e n l a f r e c u e n c i a s i n u s a l y l a v e -
p o r su a c c i ó n s o b r e l o s c a n a l e s d e p o t a s i o " A T P a s a d e p e n d i e n t e s " y es
l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n e n e l n o d o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r , p o r l o q u e se
l i b e r a d o r d e N O , p r o d u c i e n d o su efecto p r i n c i p a l m e n t e p o r u n a rela-
utilizan
j a c i ó n d e m ú s c u l o l i s o v e n o s o y d i s m i n u y e n d o la p r e c a r g a ,
como
antiarrítmicos
en taquicardias
supraventriculares pa-
pudiendo
roxísticas. A d e m á s se e m p l e a n p a r a c o n t r o l d e la f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r
ser u n a a l t e r n a t i v a , e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n t e s c o n d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a
e n l a s t a q u i c a r d i a s a u r i c u l a r e s c o m o e l flutter
auricular.
o b r a d i c a r d i a , p o r su escaso e f e c t o s o b r e el c o r a z ó n ; sus efectos se-
T a m b i é n p u e d e n ser e f i c a c e s c o m o antiarrítmicos e n a l g u n a s t a q u i c a r -
o fibrilación
c u n d a r i o s son d e b i d o s a la vasodilatación: cefaleas, t a q u i c a r d i a refleja,
dias auriculares focales y arritmias ventriculares idiopáticas d e corazón
rubefacción, etc. y p u e d e p r o d u c i r úlceras orales o anales).
estructural mente n o r m a l . L a trimetazidina Otras aplicaciones
cardiovasculares
s o n : las d i h i d r o p i r i d i n a s p a r a la
(empleada
d e v é r t i g o o tinnitus
e n otorrinolaringología
para ciertos tipos
(o acúfenos) a s o c i a d o a i s q u e m i a , c o n u n efecto
i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r aórtica sintomática e n pacientes n o subsidiarios
p r o t e c t o r sobre el m e t a b o l i s m o cardíaco - n o presenta efectos h e m o d i -
de
intervención quirúrgica, y v e r a p a m i l o y d i l t i a z e m e n el c o n t e x t o
n á m i c o s s i n o q u e p a r e c e p r o t e g e r a la célula d e l e f e c t o deletéreo d e los
d e la m i o c a r d i o p a t í a h i p e r t r ó f i c a o b s t r u c t i v a . O t r a s i n d i c a c i o n e s s o n :
r a d i c a l e s l i b r e s q u e se f o r m a n d u r a n t e l a i s q u e m i a - q u e l a h a c e útil e n
hipertensión rica
arterial
pulmonar
(Raynaud, claudicación y espasmo
idiopática,
enfermedad
vascular
perifé-
la a n g i n a d e p e c h o e s t a b l e a s o c i a d a a l o s t r a t a m i e n t o s h a b i t u a l e s o e n
en
c a s o d e i n t o l e r a n c i a a los m i s m o s ; sus efectos adversos s o n m o l e s t i a s
i n t e r m i t e n t e ) , p r o f i l a x i s d e l a cefalea
racimos,
acalasia
espasmo
a r t e r i a l c e r e b r a l d e l a hemorragia
esofágico
difuso
y e n la p r e v e n c i ó n d e l subaracnoidea
n o ) . El v e r a p a m i l o a u m e n t a l a d i g o x i n e m i a , f a v o r e c i e n d o l a t o x i c i d a d digitálica ( M I R 99-OOF, 2 3 2 ) . L o s p - b l o q u e a n t e s p u e d e n a u m e n t a r las c o n c e n t r a c i o n e s plasmáticas d e los antagonistas d e l c a l c i o . Los p r i n c i p a l e s e f e c t o s a d v e r s o s
s o n la cefalea,
gastrointestinales, astenia, y p a r k i n s o n i s m o ocasional.
(nimodipi-
mareo, enrojecimien-
RECUERDA
El único grupo de antianginosos cuyo principal mecanismo de acción es la vasodilatación coronaria directa son los calcioantagonistas dihidropiridínicos. Los otros "descargan" de trabajo al corazón, y así disminuyen las demandas de oxígeno o atenúan el efecto de la isquemia.
to f a c i a l , e d e m a e n m i e m b r o s inferiores resistentes al t r a t a m i e n t o d i u rético, s o f o c o s , parestesias,
hipotensión y estreñimiento. C o m o
comentó,
las d i h i d r o p i r i d i n a s p u e d e n
empeorar
los síntomas
producir taquicardia
isquémicos. V e r a p a m i l o
y a se
refleja
y diltiazem
y
En d e t e r m i n a d o s c a s o s d e d o l o r a n g i n o s o i n c o e r c i b l e , a p e s a r d e t r a t a -
pueden
m i e n t o m é d i c o i n t e n s i v o s i n p o s i b i l i d a d e s d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n , es n e -
producir bradicardia sinusal, b l o q u e o A V o descompensación de insu-
c e s a r i o l l e g a r a la utilización d e t é c n i c a s p a l i a t i v a s d e l d o l o r , e n t r e las
ficiencia cardíaca.
q u e se i n c l u y e n el e m p l e o d e o p i á c e o s p o r vía sistémica ( o r a l , e n b o m bas d e a n a l g e s i a c o n t r o l a d a p o r el p a c i e n t e o e n infusión a través d e u n catéter e p i d u r a l j u n t o a anestésicos), la s i m p a t e c t o m í a
Otros tratamientos antianginosos
torácica,
dispo-
sitivos n e u r o e s t i m u l a d o r e s o la l l a m a d a revascularización transmiocárd i c a c o n láser, q u e c o n s i g u e la c r e a c i ó n d e c a n a l e s i n t r a m i o c á r d i c o s c o n e c t a d o s c o n el ventrículo q u e , e n o c a s i o n e s , c o n s i g u e n m e j o r a r la
L a ivabradina
y a es u n f á r m a c o d i s p o n i b l e q u e h a d e m o s t r a d o p r o d u c i r
u n a r e d u c c i ó n e n la f r e c u e n c i a d e d e s c a r g a d e l n o d u l o sinusal s i m i l a r
s i n t o m a t o l o g í a d e l s u j e t o . A v e c e s es i n c l u s o n e c e s a r i o
plantearse el
t r a s p l a n t e c a r d í a c o . C i e r t a s t e r a p é u t i c a s q u e se e s t á n d e s a r r o l l a n d o e n
a la d e los p - b l o q u e a n t e s , t a n t o e n r e p o s o c o m o d u r a n t e e l e j e r c i c i o ,
la a c t u a l i d a d p a r e c e n
p o r l o q u e m e j o r a los síntomas a n g i n o s o s e n pacientes c o n a n g i n a d e
d e e s t i m u l a n t e s d e la a n g i o g é n e s i s p a r a n e o f o r m a c i ó n d e c i r c u l a c i ó n
p e c h o e s t a b l e y f r e c u e n c i a c a r d í a c a n o r m a l e l e v a d a . A s i m i s m o , se d e -
c o l a t e r a l , a u n q u e a ú n se e n c u e n t r a e n f a s e e x p e r i m e n t a l .
m o s t r a d o la s e g u r i d a d d e s u e m p l e o e n p a c i e n t e s c o n a n g i n a
tener
r e s u l t a d o s p r o m e t e d o r e s , c o m o la infusión
estable
y fracción d e eyección d e p r i m i d a asociado a p-bloqueantes, sin increm e n t a r s i g n i f i c a t i v a m e n t e el riesgo d e i n s u f i c i e n c i a cardíaca; s i n e m b a r g o , el e f e c t o b e n e f i c i o s o , q u e n o es m u y m a r c a d o , s o l a m e n t e se h a d e t e c t a d o e n pacientes q u e presentan u n a f r e c u e n c i a basal m a y o r d e
RECUERDA
Los p-bloqueantes están contraindicados en el caso de ASMA grave, dado que producen broncoconstricción.
7 0 I p m , p o r l o q u e serían estos p a c i e n t e s los s u b s i d i a r i o s d e t r a t a m i e n to c o n este fármaco e n el caso d e considerarse
necesario.
También
se h a d e m o s t r a d o s u u t i l i d a d e n la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a s i s t o l i c a c o n f r e c u e n c i a s i n u s a l e n r e p o s o s u p e r i o r a 7 0 l a t i d o s p o r m i n u t o . El e f e c t o secundario
RECUERDA
Los P-bloqueantes mejoran la supervivencia en pacientes con IAM.
m á s f r e c u e n t e es la a p a r i c i ó n d e f o s f e n o s ( 3 - 1 0 % d e l o s
pacientes), y p u e d e p r o d u c i r u n a bradicardización excesiva, p o r lo q u e n o se r e c o m i e n d a e n p a c i e n t e s c o n f r e c u e n c i a s i n u s a l l e n t a . L a ranolazina
d e liberación p r o l o n g a d a , u n i n h i b i d o r s e l e c t i v o d e la
c o r r i e n t e d e e n t r a d a tardía d e s o d i o e n e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n , p a r e c e a t e n u a r las a n o m a l í a s e n la r e p o l a r i z a c i ó n y c o n t r a c t i l i d a d a s o c i a d a s
4.2. Fármacos en la insuficiencia cardíaca
a la i s q u e m i a m i o c á r d i c a , p o r l o q u e se h a a p r o b a d o su e m p l e o e n pacientes c o n a n g i n a d e p e c h o estable c o m o alternativa a los fármacos h a b i t u a l e s , si e x i s t e i n t o l e r a n c i a , o a s o c i a d o a e l l o s . Es b i e n t o l e r a d a , y
Diuréticos
sus p r i n c i p a l e s e f e c t o s a d v e r s o s s o n la p r o l o n g a c i ó n d e l Q T , m a r e o s , náuseas y molestias digestivas, astenia y estreñimiento. Estos f á r m a c o s a u m e n t a n
la diuresis, i n h i b i e n d o la reabsorción
renal
Se h a n d e s a r r o l l a d o o t r o s f á r m a c o s a n t i a n g i n o s o s q u e p u e d e n e s t a r i n -
d e a g u a y electrólitos. Así, d i s m i n u y e n la v o l e m i a , r e d u c i e n d o la c o n -
dicados e n ciertas situaciones especiales. C a b e n destacar los "dadores
g e s t i ó n v e n o s a s i s t é m i c a y p u l m o n a r q u e t i e n e l u g a r e n la i n s u f i c i e n c i a
d e N O " , c o m o e l nicorandilo
cardíaca. A u n q u e
38
( q u e a u m e n t a la c o n d u c t a n c i a al p o t a s i o
m e j o r a n l o s s í n t o m a s d e la i n s u f i c i e n c i a
cardíaca,
Cardiología y cirugía
cardiovascular
Figura 30. Lugar y mecanismo de acción de los diuréticos
n o se h a d e m o s t r a d o q u e a f e c t e n a la s u p e r v i v e n c i a e n e s e c o n t e x t o , a
d e l a p r e c a r g a y d e s v i a c i ó n d e l f l u j o r e n a l a la c o r t e z a ( a u m e n t o
e x c e p c i ó n d e l o s i n h i b i d o r e s d e l a a l d o s t e r o n a ( c u y o u s o e n l a I C n o se
flujo plasmático renal).
suele r e l a c i o n a r c o n su e f e c t o diurético) (Figura
cas en e s t u d i o s e x p e r i m e n t a l e s . Son
30).
principalmente en HTA
Las tiazidas (clortalidona, hidrodorotiazida...)
(MIR 98-99, 231)
La t o r a s e m i d a
posee propiedades
ú t i l e s e n t o d a s las f o r m a s d e
casos refractarios y en
(especialmente
del
antifibróti-
edema
agudo
de
IC,
pulmón,
e n la i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a ) , t r a t a m i e n t o d e
la h i p e r c a l c e m i a , s í n d r o m e nefrótico, a s c i t i s , s í n d r o m e d e s e c r e c i ó n i n adecuada
d e h o r m o n a antidiurética. Son eficaces a pesar d e q u e exista
I n h i b e n la r e a b s o r c i ó n d e s o d i o y c l o r u r o s e n la p r i m e r a m i t a d d e l t ú -
d i s m i n u c i ó n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r y se p u e d e p o t e n c i a r s u a c c i ó n c o n
b u l o c o n t o r n e a d o d i s t a l y e n p a r t e d e la p o r c i ó n c o r t i c a l
otra clase de diuréticos.
ascendente
d e l asa d e H e n l e , b l o q u e a n d o los c a n a l e s d e l c l o r o . T i e n e n
un
efecto
m í n i m o s o b r e el t ú b u l o p r o x i m a l . C o n f i l t r a d o g l o m e r u l a r i n f e r i o r a 4 0 m l / m i n tienen escasa eficacia, salvo m e t a z o l o n a , i n d a p a m i d a y x i p a m i -
Diuréticos ahorradores de potasio
d a . Se e m p l e a n e n l a h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l ( H T A ) , i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a (IC), d i a b e t e s insípida, h i p e r c a l c i u r i a y litiasis c a l c i c a q u e a u m e n t a n la r e a b s o r c i ó n t u b u l a r d e
recidivante
(por-
calcio).
Existen d o s t i p o s : a n t a g o n i s t a s d e los r e c e p t o r e s d e m i n e r a l c o r t i c o i des
(espironolactona)
y
los
inhibidores
s o d i o ( a m i l o r i d e y t r i a m t e r e n o ) . Son mente
Los diuréticos de asa
se
utilizan en
(furosemida, ácido etacrínico, bumetanida, torasemida)
nismo secundario traindicados en
Son
los más
potentes, y pueden
a d m i n i s t r a r s e p o r vía
oral o
intrave-
n o s a , s i e n d o e f i c a c e s h a s t a e n las f a s e s f i n a l e s d e l a i n s u f i c i e n c i a
re-
n a l c r ó n i c a . I n h i b e n la r e a b s o r c i ó n d e s o d i o , p o t a s i o y c l o r u r o s e n
la
porción ascendente
d e l asa
de
H e n l e (MIR
06-07,
1 0 1 ; MIR
1 3 0 ) , m e d i a n t e e l b l o q u e o d e u n s i s t e m a d e c o t r a n s p o r t e e n la
00-01, mem-
b r a n a l u m i n a l . El e f e c t o f i n a l es l a d i s m i n u c i ó n d e l a o s m o l a r i d a d el
asociación con
p r i n c i p a l m e n t e en estados
intersticio medular.
Producen
vasodilatación venosa,
directos
del
transporte
diuréticos débiles q u e
tiazidas o diuréticos del
edematosos
d o n d e existe
de
generalasa,
hiperaldostero-
(IC, ascitis, s í n d r o m e nefrótico). T o d o s están c o n -
la i n s u f i c i e n c i a r e n a l s i g n i f i c a t i v a p o r el p e l i g r o
de
h i p e r p o t a s e m i a y se d e b e t e n e r p r e c a u c i ó n a l a s o c i a r l o s a l o s I E C A o ARA
II ( M I R
09-10, 43).
Espironolactona. Antagonista terona
e n el túbulo c o l e c t o r
receptor
del
mineralcorticoide debe
en
lando
la t r a n s c r i p c i ó n
disminución
horas
o
días en
de
alcanzar
receptor
(efectos
p a s a r al
algunas su
efecto
nuclear
de
la
aldos-
g e n ó m i c o s : tras u n i r s e núcleo celular,
proteínas,
por
completo).
lo q u e
Bloquea
al
regutarda el
in-
39
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. e d i c i ó n a
t e r c a m b i o entre el sodio, el potasio y el hidrógeno ( p o r tanto,
Los
e l i m i n a s o d i o y r e a b s o r b e p o t a s i o e h i d r o g e n i o n e s ) . A u n q u e es
l u m e n c o n hipotensión arterial, h i p o n a t r e m i a ( M I R 98-99F,
bastante específico, también b l o q u e a
alcalosis
androgénico nuclear
por lo q u e puede
parcialmente el receptor p r o d u c i r efectos
adver-
efectos secundarios
02-03,
metabólica
d e los diuréticos s o n : depleción d e v o 242),
hipopotasémica (tiazidas y los d e asa) ( M I R
187) o bien acldosis
metabólica (los antagonistas
aldoste-
s o s s e x u a l e s ( g i n e c o m a s t i a d o l o r o s a ) . Es e l d i u r é t i c o d e e l e c c i ó n
rónicos, m u y raro c o n t r i a m t e r e n o o a m i l o r i d e , y la acetazolamida)
en
(MIR
la ascitis o e d e m a
Bartter
crónico d e l cirrótico, e n el síndrome d e
y e n el hiperaldosteronismo primario.
Está i n d i c a d a e n
98-99F,
140), hipopotasemia (excepto
los ahorradores, q u e
pueden producir hiperpotasemia) (MIR 01-02, 228), hipocloremia
la d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a e n m a l a c l a s e f u n c i o n a l , y a q u e e n e s t o s
( t i a z i d a s o d e asa), h i p o c a l c e m i a ( e x c e p t o las t i a z i d a s , q u e p r o d u -
pacientes
cen hipercalcemia), h i p e r u r i c e m i a (tiazidas, salvo i n d a c r i n o n a q u e
disminuye
la m o r t a l i d a d e n relación c o nlos efectos
reguladores d e l sistema renina-angiotensina-aldosterona
(dismi-
nución d e la fibrosis miocárdica y e n d o t e l i a l , etc.), pues la dosis en
la q u e se u t i l i z a e n esta situación (25-50 m g / 2 4 h) t i e n e u n
efecto diurético m u y
escaso.
es u r i c o s ú r i c o , o l o s d e a s a ) , h i p e r l i p i d e m i a , ( h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , c o n t i a z i d a s o l o s d e asa), h i p e r g l u c e m i a ( c o n tiazidas y los d e asa e x c e p t o t o r a s e m i d a , q u ees u n a s u l f o n i l u r e a ) , o t o t o x i c i d a d (losd e asa, c o m o la f u r o s e m i d a ( M I R 00-01F, 4 6 ) ; el ácido etacrínico p u e d e p r o d u c i r o t o t o x i c i d a d , exantema y granu-
RECUERDA Espironolactona en dosis baja mejora la supervivencia en la IC sistóiica E: en mala clase funcional, pero no por efecto diurético, sino por inhibir el eje renina-angiotensina-aldosterona.
lopenia). Los antagonistas d e la aldosterona, además, p u e d e n
pro-
ducir ginecomastia, impotencia, hirsutismo, ronquera,
alteraciones
m e n s t r u a l e s e irritación g a s t r o i n t e s t i n a l (se d e b e t e n e r
precaución
en úlcera péptica). T r i a m t e r e n o y a m i l o r i d e p u e d e n p r o d u c i r efectos gastrointestinales, y el triamtereno puede provocar a n e m i a
megalo-
blástica e n cirróticos. La a c e t a z o l a m i d a p u e d e p r o d u c i r nefrolitiasis E p l e r e n o n a . A l igual q u e la e s p i r o n o l a c t o n a , es u n a n t a g o n i s t a d e la
por fosfato c a l c i c o (Tabla 9 ) .
aldosterona q u e posee u n a acción más específica sobre el receptor mineralcorticoide (menor
riesgo d e g i n e c o m a s t i a d o l o r o s a q u e la
e s p i r o n o l a c t o n a ) . Su indicación p r i n c i p a l es la disfunción v e n t r i c u lar p o s t i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o sintomática ( i n s u f i c i e n c i a
car-
díaca) o e n diabéticos, h a b i e n d o d e m o s t r a d o r e d u c i r la m o r t a l i d a d f r e n t e a p l a c e b o e n este c o n t e x t o . U n e n s a y o c l í n i c o a g r a n e s c a l a
GRUPO
ría c o n e p l e r r e n o n a f r e n t e a p l a c e b o e n p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a combinado de mor-
Inhiben
2+
urinario
Alcalosis metabólica
Disminuye
Aumenta
Tiazidas
Alcalosis metabólica
Disminuye
Disminuye
Ahorradores de potasio
Acidosis metabólica
Aumenta
Sin cambios
talidad cardiovascular o ingresos por IC. Triamtereno y amiloride.
Ca
Diuréticos de asa
ha sido recientemente s u s p e n d i d o por haberse detectado una m e j o c a r d í a c a l e v e ( c l a s e f u n c i o n a l II) e n e l endpoint
K en sangre
pH
Tabla 9. Efecto de los diuréticos sobre los electrolitos
la reabsorción d e s o d i o e n el
c o n d u c t o colector y c o n t o r n e a d o distal, d i s m i n u y e n d o la c o n d u c tividad d e loscanales d e sodio. D e forma secundaria,
i n h i b e n la
Las p r i n c i p a l e s i n t e r a c c i o n e s f a r m a c o l ó g i c a s d e las t i a z i d a s s o n c o n
s e c r e c i ó n d e p o t a s i o e n e l túbulo d i s t a l . A d e m á s d e e n la H T A e
el l i t i o ( a u m e n t a n
IC, a s o c i a d o s a t i a z i d a s , s o n d e p r i m e r a e l e c c i ó n e n e l s í n d r o m e d e
yen el efecto h i p o g l u c e m i a n t e ) y v i t a m i n a D (aumentan la reabsor-
L i d d l e ( a l c a l o s i s h i p o p o t a s é m i c a e h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l ) . El a m i l o r i -
ción d e c a l c i o ) . Los d e asa a u m e n t a n los niveles plasmáticos d e los
d e esta i n d i c a d o e n la f i b r o s i s quística.
el efecto antimaníaco);
sulfonilureas (disminu-
P-bloqueantes y la t o x i c i d a d d e l l i t i o y los a m i n o g l u c ó s i d o s . En l o s diabéticos d i s m i n u y e n e l efecto h i p o g l u c e m i a n t e d e las s u l f o n i l u -
o
RECUERDA Los diuréticos ahorradores de potasio son la espironolactona, eplerrenona, amiloride y triamtereno.
Diuréticos proximales
reas.
Vasodilatadores Disminuyen
la postcarga (vasodilatación arterial) y la precarga
(veno-
sa), p o r l o q u e s e u t i l i z a n e n l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a c o n g e s t i v a , e n M u e s t r a n escasa p o t e n c i a .
H T A , disección aórtica y otras s i t u a c i o n e s . Los nitratos son
•
Diuréticos osmóticos. S o n sustancias d e b a j o peso m o l e c u l a r q u e se
d o r e s p r e d o m i n a n t e m e n t e v e n o s o s q u e y a se e x p u s i e r o n e n e l a p a r t a d o
f i l t r a n y n o s e r e a b s o r b e n . El m á s u t i l i z a d o e s e l m a n i t o l .
de antianginosos.
•
p é r d i d a d e a g u a y t o d o t i p o d e e l e c t r o l i t o s . Se e m p l e a n e n e l síndro-
De
m e d e d e s e q u i l i b r i o dialítico, g l a u c o m a a g u d o d e ángulo c e r r a d o , y
agonista a
los vasodilatadores de acción central destacan
p u e d e n estar i n d i c a d o s e n e l e d e m a c e r e b r a l . Están c o n t r a i n d i c a d o s
n e r v i o s o c e n t r a l , p o r l o q u e d i s m i n u y e la l i b e r a c i ó n d e n o r a d r e -
2
adrenérgico e n los centros vasomotores un marcado
efecto rebote cuando
la
clonidina,
del sistema
en el e d e m a a g u d o d e pulmón, e n la insuficiencia cardíaca y e n el
nalina (presenta
sangrado intracerebral.
su u s o e n e l t r a t a m i e n t o d e l a H T A , y t i e n e o t r o s usos p o r s u e f e c -
se s u s p e n d e
I n h i b i d o r e s d e l a a n h i d r a s a c a r b ó n i c a ( a c e t a z o l a m i d a ) . Este f á r m a -
to e n el sistema nervioso e n ciertos trastornos c o m o e n algunos
c o i n h i b e la reabsorción d e b i c a r b o n a t o e n el túbulo c o n t o r n e a d o
t i p o s d e d o l o r n e u r o p á t i c o ) y l a a-metildopa,
proximal
transforma e na-metilnoradrenalina, "falso" neurotransmisor q u e
y disminuye
la producción d e h u m o r acuoso.
Su i n d i -
q u e e n el S N Cse
c a c i ó n m á s c l a r a e s e l g l a u c o m a d e á n g u l o a b i e r t o . T a m b i é n está
estimula el receptor a
i n d i c a d o e n la hipertensión i n t r a c r a n e a l b e n i g n a y e n la parálisis
del hipotálamo y tallo encefálico, p r o d u c i e n d o u n a disminución
p e r i ó d i c a h i p o p o t a s é m i c a , p u d i e n d o s e r útil e n l a a l c a l o s i s m e t a b ó -
de
lica. Rara v e z se e m p l e a e n e l c o n t e x t o d e las e n f e r m e d a d e s
constrictoras simpáticas hacia
vasculares.
40
Provocan
vasodilata-
cardio-
2
adrenérgico e n los centros
la liberación d e n o r a d r e n a l i n a , a t e n u a n d o el sistema
vasomotores
las señales
vaso-
n e r v i o s o periférico (se
ha e m p l e a d o clásicamente e n la hipertensión arterial d u r a n t e e l
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
e m b a r a z o , si b i e n s u u s o s e p u e d e a s o c i a r nómenos autoinmunitarios c o m o
c o n aparición de fe-
anemias
inmunohemolíticas
origen renal o vasculorrenal
o
y e n las f o r m a s g r a v e s ) ; y e n n e f r o -
patía diabética ( d i s m i n u y e la progresión d e la e n f e r m e d a d al r e -
lupus i n d u c i d o p o r fármacos).
ducir
La h i d r a l a c i n a es u n p o t e n t e v a s o d i l a t a d o r a r t e r i a l p o r e f e c t o d i -
e n la e s t e n o s i s b i l a t e r a l d e la a r t e r i a r e n a l . Los A I N E
r e c t o s o b r e el m ú s c u l o liso a r t e r i o l a r q u e p u e d e a d m i n i s t r a r s e p o r
la e f i c a c i a
vía i n t r a v e n o s a e n e m e r g e n c i a s hipertensivas, o p o r vía oral e n tra-
(si b i e n p u e d e n f a v o r e c e r l a a p a r i c i ó n d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s ,
t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s , si b i e n s u e m p l e o c r ó n i c o p u e d e f a c i l i t a r
especial
e l d e s a r r o l l o d e f e n ó m e n o s a u t o i n m u n i t a r i o s (lupus-like).
q u e d a " h i p o v o l é m i c o ) . F a v o r e c e n la i n t o x i c a c i ó n p o r l i t i o .
a d i n i t r a t o d e i s o s o r b i d e , ha d e m o s t r a d o m e j o r a r la
Asociada supervivencia
la hiperfiltración y la a l b u m i n u r i a ) . Están
contraindicados disminuyen
a n t i h i p e r t e n s i v a y los diuréticos p o t e n c i a n su
la d i s m i n u c i ó n
d e la f u n c i ó n
acción
r e n a l , si e l p a c i e n t e
en "se
Sus p r i n c i p a l e s e f e c t o s a d v e r s o s s o n l a t o s ( M I R 9 9 - O O F , 2 3 4 ; M I R
f r e n t e a p l a c e b o e n la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a s i s t o l i c a , e s p e c i a l m e n -
9 8 - 9 9 , 2 3 0 ) q u e a p a r e c e e n u n 4 - 1 6 % d e los p a c i e n t e s
te e n pacientes d e raza negra, p o r l o q u e p u e d e n c o n s t i t u i r u n a a l -
m e n t e e n mujeres a n c i a n a s d e raza blanca), insuficiencia renal e n
(especial-
t e r n a t i v a e n p a c i e n t e s i n t o l e r a n t e s a los IECA y los A R A II. T a m b i é n
p a c i e n t e s c o n e s t e n o s i s b i l a t e r a l d e las a r t e r i a s r e n a l e s o e n e s t e n o -
se h a d e m o s t r a d o u n b e n e f i c i o a d i c i o n a l a l a s o c i a r l o s a l o s I E C A y
sis d e l a a r t e r i a r e n a l p r i n c i p a l e n u n m o n o r r e n o , r a r a v e z a n g i o e d e -
E - b l o q u e a n t e s e n p a c i e n t e s (sólo d e m o s t r a d o e n i n d i v i d u o s d e raza
m a (1 % , s o b r e t o d o e n r a z a n e g r a ) , g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a e
negra) q u e persisten sintomáticos a pesar d e u n t r a t a m i e n t o óptimo.
h i p e r p o t a s e m i a ( p r i n c i p a l m e n t e en diabéticos y e n asociación c o n
La p r i n c i p a l l i m i t a c i ó n s o n sus f r e c u e n t e s e f e c t o s a d v e r s o s
d i u r é t i c o s a h o r r a d o r e s d e p o t a s i o ) . Estos e f e c t o s s o n r e v e r s i b l e s
(cefalea,
intolerancia digestiva...) y u n peor c u m p l i m i e n t o terapéutico p o r
desaparecen
precisarse varias t o m a s al día.
nia, p r i n c i p a l m e n t e c o n el c a p t o p r i l .
Los a - b l o q u e a n t e s a d r e n é r g i c o s sina...)
son bloqueantes
vía oral
(prazosina,
selectivos
a
doxazosina,
Se s u e l e n
r
en tratamiento prolongado. Mejoran
hipertrofia
prostática, p e r o
producen
1
Los A R A
administrar por
y a
ortostática.
II ( a n t a g o n i s t a s c o m p e t i t i v o s d e l o s r e c e p t o r e s A T 1 d e la II: losartán,
valsarían,
candesartán,
irbesartán,
etc.)
también actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, e
La
i g u a l m e n t e h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a
disponible por
2
Están c o n t r a i n d i c a d o s e n e l
(teratogenia).
angiotensina
los síntomas d e la
hipotensión
f e n t o l a m i n a es u n b l o q u e a n t e a d r e n é r g i c o a
embarazo
terazo-
y
c o n l a r e t i r a d a d e l f á r m a c o . Se h a d e s c r i t o n e u t r o p e -
e n la
insufi-
v í a i n t r a v e n o s a q u e se e m p l e a e n las c r i s i s h i p e r t e n s i v a s d e l f e o c r o -
ciencia cardíaca sistolica. O f r e c e n
m o c i t o m a , seguido de f e n o x i b e n z a m i n a por vía oral, q u e también
prácticamente n o p r o d u c e n tos ni a n g i o e d e m a , p o r lo q u e su e m p l e o
es b l o q u e a n t e a , y a
se r e c o m i e n d a c u a n d o e x i s t e i n t o l e r a n c i a a l o s I E C A p o r e s e m o t i v o .
2
p a r a p r e p a r a r la i n t e r v e n c i ó n quirúrgica d e l
t u m o r . El u r a p i d i l o e s b l o q u e a n t e a , y a
2
El e m p l e o c o n j u n t o c o n e s t o s ú l t i m o s a p o r t a e s c a s o b e n e f i c i o a d i c i o -
y se e m p l e a e n las c r i s i s
n a l , si b i e n p u e d e s e r r a z o n a b l e e m p l e a r l o s e n c a s o s
hipertensivas. Los i n h i b i d o r e s d e la e n z i m a c o n v e r s o r a d e a n g i o t e n s i n a pril,
enalapril,
la v e n t a j a s o b r e l o s I E C A d e q u e
lisinopril,
ramipril...)
I E C A y p - b l o q u e a n t e s , q u e n o r e c i b a n i n h i b i d o r e s d e la a l d o s t e r o n a
i n h i b e n la e n z i m a c o n v e r t i d o -
y c o n función renal y potasemia prácticamente normales.
ra d e la a n g i o t e n s i n a ( E C A ) , b l o q u e a n d o e l p a s o d e a n g i o t e n s i n a I a a n g i o t e n s i n a II, d i s m i n u y e n d o , p o r l o t a n t o , l a p r o d u c c i ó n
de
seleccionados
de pacientes m u y sintomáticos a pesar d e u n t r a t a m i e n t o óptimo c o n
(capto-
•
A l i s k i r e n es u n i n h i b i d o r d i r e c t o d e l a r e n i n a , p o r l o q u e b l o q u e a
a n g i o t e n s i n a II, q u e e s u n p o t e n t e v a s o c o n s t r i c t o r , e s t i m u l a n t e d e
el p a s o d e a n g i o t e n s i n ó g e n o a a n g i o t e n s i n a I y, p o r t a n t o , d i s m i n u -
la s e c r e c i ó n d e a l d o s t e r o n a e i n d u c t o r d e la p r o l i f e r a c i ó n
celu-
y e l a p r e s i ó n a r t e r i a l . Se e m p l e a e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , y p e r m i t e
vasodilatación (tanto más
c o n t r o l a r l a d e f o r m a s i m i l a r a o t r o s f á r m a c o s . La i n f o r m a c i ó n s o b r e
lar ( m i o c i t o s , f i b r o b l a s t o s . . . ) . P r o d u c e n
e f i c a z c u a n t o m á s a c t i v a d o está el s i s t e m a aldosterona,
renina-angiotensina-
l o q u e e x p l i c a q u e su a c c i ó n se p o t e n c i e c o n
réticos). I n h i b e n la c i n i n a s a
II, e n z i m a q u e d e g r a d a
p r o s t a g l a n d i n a s , a u m e n t a n d o sus n i v e l e s
las c i n i n a s y
(especialmente
(tos, a n g i o e d e m a ,
reacciones
s u r e p e r c u s i ó n e n t é r m i n o s d e m o r b i m o r t a l i d a d es a ú n e s c a s a , a u n que n o parece aportar beneficios especiales.
Su e f e c t o
secundario
m á s f r e c u e n t e es la d i a r r e a .
bradici-
n i n a ) , r e f o r z a n d o así la v a s o d i l a t a c i ó n , p e r o p r o v o c a n d o secundarios
diu-
efectos
cutáneas) (MIR
98-99,
2 3 0 ; M I R 99-OOF, 2 3 4 ) . I n h i b e n el t o n o s i m p á t i c o e l e v a d o
mante-
(3-bloqueantes
n i d o p o r la a n g i o t e n s i n a II, t a n t o a n i v e l periférico c o m o c e n t r a l . Son vasodilatadores
arteriovenosos e h i p o t e n s o r e s sin alterar los
S o n f á r m a c o s q u e d e b e n ser u t i l i z a d o s e n el c o n t e x t o d e la i n s u f i c i e n -
reflejos cardiovasculares, p r o d u c e n eliminación d e sodio, reducen
c i a c a r d í a c a s i s t o l i c a , p u e s s u u s o s e a s o c i a a u n a m e j o r í a d e la s u p e r v i -
el c o n s u m o d e o x í g e n o p o r el m i o c a r d i o y m e j o r a n el g a s t o
v e n c i a , u n a d i s m i n u c i ó n d e la m o r t a l i d a d súbita y t o t a l , u n a mejoría d e
car-
díaco en pacientes c o n insuficiencia cardíaca, pero n o lo a u m e n -
la c a p a c i d a d f u n c i o n a l y u n a d i s m i n u c i ó n e n el r i e s g o d e d e s c o m p e n -
tan e n c a s o d e hipertensión a r t e r i a l ; m o d i f i c a n la
s a c i ó n . Se d e b e n u t i l i z a r e n d o s i s c r e c i e n t e s , d e f o r m a l e n t a y p r o g r e -
remodelación
m i o c á r d i c a p o s t - I A M ( l o q u e se d e n o m i n a r e m o d e l a d o p o s i t i v o ) ,
s i v a , u n a v e z q u e e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a s i n c o n g e s t i ó n y
reducen
d i u r é t i c o s , t a n t o c o m o se p r e c i s e , p a r a e v i t a r l a c o n g e s t i ó n (es d e c i r ,
la h i p e r t r o f i a m i o c á r d i c a y la f i b r o s i s e h i p e r t r o f i a d e la
m e d i a d e los vasos,
m e j o r a n l a d i s t e n s i b i l i d a d y s u p r i m e n la v a -
asociando
e n situación clínica estable: sin signos d e retención hídrica o deple-
s o c o n s t r i c c i ó n c o r o n a r i a p r o d u c i d a p o r l a a n g i o t e n s i n a II o p o r l a
ción de v o l u m e n , sin descompensación reciente q u e precisase
e s t i m u l a c i ó n s i m p á t i c a . En e l r i ñ o n i n h i b e n l a v a s o c o n s t r i c c i ó n d e
i n o t r o p o , etc.) ( M I R
soporte
0 6 - 0 7 , 2 5 ) . Si b a j o t r a t a m i e n t o f j - b l o q u e a n t e s e
la a r t e r i o l a e f e r e n t e y la p r o l i f e r a c i ó n m e s a n g i a l , y m e j o r a n e l f l u j o
produce
sanguíneo renal.
b l e , si l a s i t u a c i ó n l o p e r m i t e , n o s u s p e n d e r e l t r a t a m i e n t o , si b i e n e n
Sus p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s s o n la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a p o r f a -
casos graves asociados a hipoperfusión o q u e precisen soporte i n o t r o -
llo sistólico ( r e d u c e n
la m o r t a l i d a d , t a n t o m á s c u a n t o m á s
es l a i n s u f i c i e n c i a d e b a s e ,
pero incluso en pacientes
ticos c o n disfunción sistolica son eficaces (MIR infarto agudo morbilidad,
de miocardio (donde
tanto precoz
como
reducen
tardía,
asintomá-
98-99,
2 3 4 ) ; el
la m o r t a l i d a d y
siendo
claramente
beneficiosos en caso de disfunción de ventrículo hipertensión arterial (eficaces e s p e c i a l m e n t e
grave
la
mas
i z q u i e r d o ) ; la
en hipertensión
de
una descompensación
c o n r e t e n c i ó n h i d r o s a l i n a es
po (preferiblemente por mecanismos
preferi-
independientes del estímulo del
r e c e p t o r p-adrenérgico) p u e d e ser n e c e s a r i o r e d u c i r la d o s i s o i n c l u s o suspenderlos
t r a n s i t o r i a m e n t e . Los p - b l o q u e a n t e s
más estudiados
en
este c o n t e x t o s o n e l c a r v e d i l o l ( q u e s u e l e ser el m e j o r t o l e r a d o p o r ser v a s o d i l a t a d o r ) , e l m e t o p r o l o l y e l b i s o p r o l o l . En l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a d i a s t ó l i c a se a s o c i a n a u n a m e j o r í a s i n t o m á t i c a . E s t o s f á r m a c o s s o n útiles e n m u c h a s o t r a s s i t u a c i o n e s c l í n i c a s ( T a b l a 1 0 ) .
41
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
usos
ESPECIALIDAD
RECUERDA Los inotropos positivos mejoran los síntomas de la IC sistolica, pero
• Infarto de miocardio
aumentan la mortalidad, excepto la digoxina.
• Prolapso mitral • Angina establee inestable
Cardiología
• Hipertensión arterial • Arritmias
En n i v e l e s t e r a p é u t i c o s , l a d i g o x i n a p r o d u c e u n a u m e n t o d e l t o n o
• Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva
vagal especialmente
Oftalmología
• Glaucoma de ángulo abierto
refractariedad, l o q u e justifica q u e p r o d u z c a bradicardia sinusal y
Endocrinología
•
e n l e n t e c i m i e n t o d e la respuesta v e n t r i c u l a r e n arritmias
Digestivo
Hipertiroidismo
• Profilaxis de hemorragia digestiva por varices • Jaquecas, ansiedad
Neuropsiquiatria
e n los nodos
sinusal
y AV, aumentando
Tabla 10. Algunos usos de los p-bloqueantes en medicina
auriculares
c o m o la fibrilación a u r i c u l a r . Sin e m b a r g o , prácticamente n o afecta al t e j i d o a u r i c u l a r p o r l o q u e n o m o d i f i c a s u r e f r a c t a r i e d a d ( M I R 0 1 - 0 2 , 2 2 6 ) . En d o s i s t ó x i c a s t a m b i é n a u m e n t a
• Temblores posturales
su
el t o n o
simpático
c e n t r a l f a c i l i t a n d o la a p a r i c i ó n d e a r r i t m i a s q u e p o d r í a n
responder
a los (3-bloqueantes, pero p r i n c i p a l m e n t e a u m e n t a el a u t o m a t i s m o d e las c é l u l a s , l o q u e j u s t i f i c a las f r e c u e n t e s extrasístoles y a r r i t m i a s
Inotropos
q u e se p r o d u c e n . La d i g o x i n a se a b s o r b e b i e n p o r v í a o r a l ( b i o d i s p o n i b i l i d a d d e l 7 0 80%).
Son fármacos q u e a u m e n t a n
la c o n t r a c t i l i d a d p o r e f e c t o d i r e c t o s o -
Se u n e p o c o
a proteínas plasmáticas
a m p l i a m e n t e p o r el o r g a n i s m o , atravesando
(20%).
Se d i s t r i b u y e
la barrera
hematoence-
c o n insufi-
f á l i c a y l a p l a c e n t a . Esta a m p l i a d i s t r i b u c i ó n , y e l h e c h o d e q u e s e
ciencia cardíaca p o r disfunción sistolica. Sin e m b a r g o , su e m p l e o n o
a c u m u l a e n músculo esquelético, corazón e hígado, e x p l i c a n q u e
bre el m i o c a r d i o , m e j o r a n d o
los síntomas d e l paciente
e n ningún
n o s e e l i m i n e p o r d i á l i s i s e n c a s o d e i n t o x i c a c i ó n . La f i j a c i ó n d e l a
caso y m u c h o s d e ellos asocian incluso u n i n c r e m e n t o d e riesgo d e
d i g o x i n a al músculo cardíaco a u m e n t a e n caso d e h i p o p o t a s e m i a .
ha d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a
d e los pacientes
m o r t a l i d a d , p r i n c i p a l m e n t e arrítmica. Existen
cuatro grupos de ino-
Este f á r m a c o a p e n a s s e b i o t r a n s f o r m a y s e e l i m i n a n p o r v í a r e n a l e l 3 3 % d e losdepósitos c o r p o r a l e s al día, s i e n d o su v i d a m e d i a d e 3 6
tropos: D i g i t á l i c o s . L a digoxina e s e l f á r m a c o m á s u t i l i z a d o y p r á c t i c a m e n t e el ú n i c o d i s p o n i b l e d e s u g r u p o e n la a c t u a l i d a d . O t r o s
digitálicos
h o r a s ( M I R 99-OOF, 2 3 3 ) . El m a r g e n t e r a p é u t i c o d e l a d i g o x i n a e s e s t r e c h o , p u e s l o s n i v e l e s
m e n o s e m p l e a d o s s o n la d i g i t o x i n a (eliminación hepática), ouabaí-
terapéuticos o s c i l a n e n t r e 0,5-1 n g / m l . P o r e s o es f r e c u e n t e la i n -
na y el lanatósido C.
t o x i c a c i ó n d i g i t á l i c a ( c o n n i v e l e s s u p e r i o r e s a 2 n g / m l es e v i d e n t e l a sarcolema
t o x i c i d a d ) . Existen m u c h o s f a c t o r e s q u e i n c r e m e n t a n la p o s i b i l i d a d
m e d i a n t e su unión a u n r e c e p t o r específico ( c u y a a f i n i d a d p o r la
d e q u e a p a r e z c a n efectos tóxicos p o r la digital. Por u n a parte, a l -
d i g o x i n a d i s m i n u y e e n la h i p e r p o t a s e m i a ) . Así, a u m e n t a
gunas situaciones i n c r e m e n t a n los niveles sanguíneos d e d i g o x i n a ,
Estos f á r m a c o s
centración
inhiben
la b o m b a
Na /K +
+
ATPasa
del
i n t r a c e l u l a r d e N a , q u e se i n t e r c a m b i a
aumento delCa
+
2 +
la c o n El
c o m o la i n s u f i c i e n c i a r e n a l ( p r o b a b l e m e n t e la c a u s a m á s f r e c u e n t e
inotrópico
d e i n t o x i c a c i ó n ) y la a d m i n i s t r a c i ó n d e c i e r t o s f á r m a c o s ( q u i n i d i n a ,
por Ca
i n t r a c e l u l a r es r e s p o n s a b l e d e l e f e c t o
2 +
.
p o s i t i v o q u e i n c r e m e n t a el gasto cardíaco para u n a presión d e llen a d o d e t e r m i n a d a . Este f e n ó m e n o es m u c h o
más marcado
e n el
corazón c o n insuficiencia cardíaca sistolica q u e e n presencia
de
u n c o r a z ó n n o r m a l o hipertrófico. La d i g o x i n a , a d e m á s , d i s m i n u y e l e v e m e n t e el t o n o adrenérgico y la a c t i v i d a d d e l e j e r e n i n a - a n g i o tensina-aldosterona,
y p o r el b l o q u e o renal d e la N a 7 K
+
ATPasa
m u e s t r a u n d i s c r e t o e f e c t o diurético al i n h i b i r la reabsorción d e s o d i o y agua (Figura 31).
amiodarona, verapamilo, diltiazem, propafenona, eritromicina, claritromicina,
itraconazol, ciclosporina, etc.) ( M I R 07-08, 2 2 5 ; M I R
99-OOF, 2 3 2 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 2 3 9 ) . P o r o t r a , a l g u n a s s i t u a c i o n e s mentan
la t o x i c i d a d p o r d i g o x i n a i n c l u s o c o n niveles
normales,
como
la h i p o p o t a s e m i a
2 4 1 ) , la h i p e r c a l c e m i a ,
(la más frecuente)
la h i p o m a g n e s e m i a ,
incre-
plasmáticos (MIR 98-99,
la h i p o x e m i a , la a n e -
m i a , la acidosis, el i n f a r t o d e m i o c a r d i o , la a m i l o i d o s i s , la c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a , l a e d a d a v a n z a d a o e l h i p o t i r o i d i s m o . En c a m b i o , hay otras s i t u a c i o n e s q u e d i s m i n u y e n la a c c i ó n digitálica, c o m o la administración d e fármacos inductores enzimáticos q u e a u m e n t a n su m e t a b o l i s m o ( b a r b i t ú r i c o s c o m o e l f e n o b a r b i t a l , f e n i l b u t a z o n a , r i f a m p i c i n a o difenilhidantoína) o b i e n situaciones o fármacos q u e disminuyen
su absorción (insuficiencia cardíaca, antiácidos,
anti-
diarreicos, n e o m i c i n a , m e t o c l o p r a m i d a , colestiramina) o el hipertir o i d i s m o ( M I R 99-OOF, 2 3 2 ; M I R 9 7 - 9 8 , 11 8 ) (Figura 3 2 ) .
[ ) RECUERDA Márgenes terapéuticos de algunos fármacos: • Digoxina: 0,5-1 ng/ml • Litemia: 0,4-1,5 pg/ml • Teofilina: 5-15 pg/ml • Magnesemia: 4,8-9,6 pg/ml • Carbamazepina: 4-12 pg/m Valproico: 50-100 pg/m
RECUERDA La toxicidad digitálica con niveles normales de digoxina aparece en las "hipos" (hipopotasemia, hipotiroidismo,
hipoxia, hipopH -acidosis-,
hipoHb-anemia-...), salvo una "hiper": la hipercalcemia.
42
Cardiología y cirugía
cardiovascular
so n i v e l d e a c t i v i d a d o a s o c i a d o s a o t r o s " f r e n a d o r e s " m á s p o t e n t e s
TOXICIDAD DE LA DIGOXINA
c o m o p-bloqueantes.
L a d i g o x i n a está c o n t r a i n d i c a d a e n la f i b r i l a -
ción auricular preexcitada (Wolff-Parkinson-White)
por incrementar
el r i e s g o d e fibrilación v e n t r i c u l a r , así c o m o e n p r e s e n c i a queo
S i m p a t i c o m i m é t i c o s . L a dobutamina dopamina
NO t DIGOXINEMIA
t DIGOXINEMIA
de blo-
AV. que estimula
es u n a n á l o g o s i n t é t i c o d e l a
los receptores
p , incrementando
la c o n -
t r a c t i l i d a d m i o c á r d i c a l e v e m e n t e la f r e c u e n c i a c a r d í a c a . A s i m i s m o ,
4 K , 4 Mg , 4 0 , 4 pH, 4 tiroides, TCa
Insuficiencia renal Fármacos
+
2+
posee efecto v a s o d i l a t a d o r ( p r o d u c e hipotensión, sobre t o d o al ini-
2
c i o d e l t r a t a m i e n t o ) . L a i b o p a m i n a es u n a n á l o g o d e la d o b u t a m i n a
2+
por vía oral.
RECUERDA
1 DIGESTIVOS
La digoxina no mejora la supervivencia de la insuficiencia cardíaca en ritmo sinusal. Los p-bloqueantes, los IECA, la asociación de hidralacina más nitratos y los ARA II mejoran la supervivencia de la insuficiencia cardíaca sistolica, al igual que la espironolactona en fases avanzadas, y posiblemente ivabradina, si hay ritmo sinusal por encima de 70 latidos por minuto en reposo (MIR 04-05, 24).
ELÉCTRICOS Más frecuente: extrasístoles ventriculares Bloqueo AV Más específico: taquicardia supraventricular con bloqueo AV variable • Ritmo nodal acelerado • Taquicardia bidireccional
Náuseas, vómitos, diarrea
El i s o p r o t e r e n o l o i s o p r e n a l l n a e s t i m u l a l o s r e c e p t o r e s P
Figura 32. Toxicidad digitálica
y B,,
]
m e n t a n d o t a n t o la c o n t r a c t i l i d a d c o m o la f r e c u e n c i a La a d r e n a l i n a o e p i n e f r i n a e s t i m u l a los B , P
2
y a,
incrementando
la c o n t r a c t i l i d a d , la f r e c u e n c i a c a r d í a c a y las r e s i s t e n c i a s En l a i n t o x i c a c i ó n d i g i t á l i c a s u e l e h a b e r s í n t o m a s d i g e s t i v o s ( s o n l o s
perifé-
ricas, a d i f e r e n c i a d e la n o r a d r e n a l i n a o n o r e p i n e f r i n a , q u e esti-
más p r e c o c e s y frecuentes: a n o r e x i a , náuseas, vómitos o diarrea, d e
mula
f o r m a q u e la t o x i c i d a d c r ó n i c a s u e l e a s o c i a r pérdida d e peso), a l t e -
tricción.
principalmente
los receptores
a
y
produciendo
vasocons-
r a c i o n e s visuales (visión d e h a l o d e c o l o r a m a r i l l e n t o ) o trastornos
La d o p a m i n a e s t i m u l a p r e f e r e n t e m e n t e d i f e r e n t e s r e c e p t o r e s
psíquicos (confusión). U n efecto s e c u n d a r i o d e l t r a t a m i e n t o crónico
el r i t m o d e infusión
c o n d i g o x i n a , i n c l u s o c o n n i v e l e s n o r m a l e s , e s la g i n e c o m a s t i a .
-
En e l c o r a z ó n p u e d e p r o d u c i r a r r i t m i a s , d e l a s c u a l e s las m á s f r e c u e n t e s s o n las extrasístoles v e n t r i c u l a r e s ( q u e s u e l e n ser asintomám u y específicas la t a q u i c a r d i a a u r i c u l a r n o paroxística c o n b l o q u e o
según
intravenosa:
En d o s i s b a j a s ( 0 , 5 - 2 p g / k g / m i n ) t i e n e e f e c t o d o p a m i n é r g i c o ( v a sodilatador esplácnico y renal).
-
t i c a s ) y la b r a d i c a r d i a s i n u s a l o d i s t i n t o s g r a d o s d e b l o q u e o A V . S o n A V v a r i a b l e , e l r i t m o ¡ d i o n o d a l a c e l e r a d o o la t a q u i c a r d i a v e n t r i c u -
incre-
cardíaca.
En d o s i s m e d i a s
(2-6 p g / k g / m i n ) a c t ú a e n r e c e p t o r e s
p
(efecto
inotrópico y cronotrópico positivo). -
En d o s i s a l t a s ( s u p e r i o r a 1 0 p g / k g / m i n ) a c t ú a s o b r e l o s r e c e p t o res a (es v a s o c o n s t r i c t o r ) .
l a r b i d i r e c c i o n a l . El d e s c e n s o d e l S T q u e s u e l e a p a r e c e r e n p a c i e n t e s
La d o p a m i n a
tratados c o n d i g o x i n a ("cazoleta
sa e n c a s o s d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a r e f r a c t a r i a y e n e s t a d o s
d i g i t á l i c a (MIR
digitálica") n o i n d i c a
intoxicación
0 0 - 0 1 F, 5 7 ) .
shock.
El t r a t a m i e n t o d e l a i n t o x i c a c i ó n c o n s i s t e e n r e t i r a r e l f á r m a c o
y
y l a d o b u t a m i n a se a d m i n i s t r a n p o r v í a
p l a z o , p e r o sí l o s h a y d e q u e e l e m p l e o p r o l o n g a d o d e s u s a n á l o gos ( i b o p a m i n a )
potasemia,
d i o h o s p i t a l a r i o , p o r l o q u e n o se e m p l e a n e n e s a
debe
r e a l i z a r t r a t a m i e n t o , d e m o d o q u e e n las b r a d i c a r d i a s g r a v e s p u e d e ser n e c e s a r i o
emplear
atropina o implantar un marcapasos
s i o n a l . En l a s a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s c l á s i c a m e n t e s e h a
provi-
empleado
l a l i d o c a í n a o l a d i f e n i l h i d a n t o í n a , si b i e n e n l a a c t u a l i d a d
n o se
r e c o m i e n d a s u u s o y sí e l d e f r a g m e n t o s F a b d e a n t i c u e r p o s
antidi-
de
N o e x i s t e n d a t o s d e q u e a u m e n t e n la s u p e r v i v e n c i a a l a r g o
c o r r e g i r los d e s e n c a d e n a n t e s ( h i p o x e m i a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l , h i p o e t c . ) . Si a p a r e c e n t r a s t o r n o s g r a v e s d e l r i t m o s e
intraveno-
aumentan
la m o r t a l i d a d a r r í t m i c a f u e r a d e l m e circunstancia.
I n h i b i d o r e s d e la f o s f o d i e s t e r a s a III: b i p i r i d i n a s . S o n f á r m a c o s q u e i n h i b e n la f o s f o d i e s t e r a s a I I I , b l o q u e a n d o la d e g r a d a c i ó n d e l A M P c y, p o r t a n t o , a u m e n t a n d o
la c o n c e n t r a c i ó n d e c a l c i o
intracelular,
c o m o la m i l r i n o n a , e n o x i m o n a y la a m r i n o n a , c o n e f e c t o t a d o r periférico a s o c i a d o .
vasodila-
N o m e j o r a n el pronóstico a l a r g o p l a z o ,
g o x i n a , q u e f i j a n e l g l u c ó s i d o y se e l i m i n a n p o r v í a r e n a l .
o incluso pueden empeorarlo, especialmente
En l o s p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a s i s t o l i c a , la d i g o x i n a m e -
r i o s , p o r l o q u e su e m p l e o es m u y r e s t r i n g i d o a s i t u a c i o n e s a g u d a s y
j o r a la c a p a c i d a d
d e r e a l i z a r e j e r c i c i o y d i s m i n u y e el n ú m e r o
ingresos hospitalarios, pero n o a u m e n t a tampoco
la s u p e r v i v e n c i a
de
(aunque
la d i s m i n u y e , c o s a q u e sí o c u r r e c o n l a m a y o r í a d e
ino-
en el c o n t e x t o d e u n i d a d e s d e c u i d a d o s
en pacientes
corona-
intensivos.
A g e n t e s s e n s i b i l i z a d o r e s a l c a l c i o : l e v o s i m e n d á n . Es u n
fármaco
q u e m e d i a n t e su u n i ó n c o n la t r o p o n i n a C, sin i n c r e m e n t a r los n i v e -
t r o p o s ) . Es p a r t i c u l a r m e n t e útil e n l o s p a c i e n t e s c o n d i s f u n c i ó n s i s -
les d e c a l c i o i n t r a c e l u l a r , m e j o r a l a c a p a c i d a d
tolica e n f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r p e r m a n e n t e c o n r e s p u e s t a
ventricular
la a c t i n a y m i o s i n a , p o r l o q u e t i e n e e f e c t o i n o t r o p o p o s i t i v o . B l o -
de acoplamiento
de
rápida e n q u i e n e s el |3-bloqueante n o c o n s i g u e u n c o n t r o l s u f i c i e n t e
q u e a ciertos c a n a l e s d e p o t a s i o sensibles al A T P , p o r lo q u e p r e s e n t a
d e l a r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r . Es p r e c i s o s e r c u i d a d o s o o e v i t a r s u e m -
e f e c t o v a s o d i l a t a d o r periférico. P u e d e ser t a n e f i c a z a c o r t o
pleo en pacientes coronarios c o n isquemia persistente por aumentar
como
las d e m a n d a s d e o x í g e n o d e l m i o c a r d i o .
cardíaca sistolica descompensada,
s o b r e t o d o si n o h a y h i p o t e n s i ó n
N o a p o r t a b e n e f i c i o s i g n i f i c a t i v o (más allá d e su e f e c t o b r a d i c a r d i -
ni depleción relativa d e v o l u m e n
intravascular,
z a n t e ) e n la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a d i a s t ó l i c a . T a m b i é n se
b e n e f i c i o s o s o b r e la m o r t a l i d a d . Su p r i n c i p a l e f e c t o a d v e r s o
emplea
plazo
la d o b u t a m i n a p a r a m e j o r a r los síntomas d e la i n s u f i c i e n c i a aunque
sin efecto es la
d i g o x i n a c o m o " f r e n a d o r " del n o d o A V en pacientes c o n arritmias
v a s o d i l a t a c i ó n y l a t a q u i c a r d i a r e f l e j a . Se e m p l e a e n i n f u s i ó n i n t r a -
a u r i c u l a r e s ( f i b r i l a c i ó n o flutter),
si b i e n s u c a p a c i d a d " f r e n a d o r a " e s
v e n o s a , m a n t e n i é n d o s e s u s e f e c t o s h a s t a d o s s e m a n a s d e s p u é s d e la
m u y escasa e n situaciones c o n e l e v a d o t o n o adrenérgico (jóvenes,
a d m i n i s t r a c i ó n . P u e d e s e r útil e n e l s í n d r o m e d e b a j o g a s t o c a r d í a c o
h i p e r t i r o i d i s m o , e t c . ) , p o r l o q u e se r e s e r v a p a r a p a c i e n t e s c o n e s c a -
postoperatorio.
43
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
Nuevos fármacos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca
La q u i n i d i n a t i e n e u n i m p o r t a n t e e f e c t o v a g o l í t i c o p o r l o q u e a c e l e ra la c o n d u c c i ó n n o d a l ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 4 5 ) , y la i n t o x i c a c i ó n produce
síntomas d e c i n c o n i s m o
f u s i ó n , e t c . ) La p r o c a i n a m i d a
(tinnitus,
produce
aguda
sordera, cefalea,
con-
u n s í n d r o m e lupus-like
en
t r a t a m i e n t o s c r ó n i c o s , p o r l o q u e e n la a c t u a l i d a d s o l a m e n t e s e e m Existen o t r o s m u c h o s fármacos e n e s t u d i o e n el c o n t e x t o d e l t r a t a m i e n -
p l e a p o r vía
t o d e la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a p o r disfunción s i s t o l i c a :
Estos f á r m a c o s e s t á n i n d i c a d o s e n a r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s c o m o la
•
fibrilación a u r i c u l a r ( q u i n i d i n a ) y ventriculares b i e n toleradas ( p r o c a i -
P é p t i d o s n a t r i u r é t i c o s a u r i c u l a r e s : e l nesiritide
es e l p é p t i d o n a t r i u -
rético t i p o B h u m a n o r e c o m b i n a n t e , c u y o s e f e c t o s s o n la e l i m i n a -
n a m i d a i n t r a v e n o s a ) , así c o m o e n la f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r p r e e x c i t a d a
c i ó n d e s o d i o y a g u a , p r o d u c e v a s o d i l a t a c i ó n e i n h i b e la a c t i v a c i ó n
en el seno del W o l f f - P a r k i n s o n - W h i t e
n e u r o h u m o r a l d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a . P u e d e s e r útil p o r v í a
p r o l o n g a r e l Q T p u e d e n p r o d u c i r t a q u i c a r d i a s e n torsade
i n t r a v e n o s a p a r a p r o d u c i r v a s o d i l a t a c i ó n y n a t r i u r e s i s , y m e j o r a r la
r e s p o n s a b l e s , e n la m a y o r í a d e l o s c a s o s , d e l o s s í n c o p e s a s o c i a d o s a
disnea
la a d m i n i s t r a c i ó n d e e s t o s f á r m a c o s ( s í n c o p e q u i n i d í n i c o ) . A l r a l e n t i z a r
en pacientes
c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a a g u d a , s i n q u e se
h a y a d e m o s t r a d o b e n e f i c i o e n términos d e m o r t a l i d a d .
pointes,
la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n p u e d e n p r o d u c i r b l o q u e o s d e r a m a o A V e i n c r e m e n t a n e l r i e s g o d e a s i s t o l i a , si b i e n d i s o p i r a m i d a y q u i n i d i n a s o n v a g o l í t i c o s y , p o r t a n t o , a c e l e r a n la c o n d u c c i ó n n o d a l . La q u i n i d i n a
avanzada,
p u e d e p r o d u c i r h i p o t e n s i ó n ortostática, t r o m b o c i t o p e n i a y
c o n t r i b u y e n d o a la h i p o n a t r e m i a . L o s i n h i b i d o r e s d e l o s
elevación
(bloqueador del recep-
d e los niveles d e d i g o x i n a , a d e m á s d e f r e c u e n t e s síntomas d i g e s t i v o s ,
( b l o q u e a d o r d e l r e c e p t o r V , A y V ) p u e d e n ser
p o r l o q u e está e n d e s u s o , a u n q u e p o d r í a ser e f i c a z p a r a e l s í n d r o m e
2
útiles p a r a el a l i v i o s i n t o m á t i c o d e la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a
aguda
d e B r u g a d a . La d i s o p i r a m i d a se e m p l e a b a e n p a c i e n t e s c o n m i o c a r d i o -
(disminución de disnea y edemas) pero aún n o han d e m o s t r a d o m e -
patía h i p e r t r ó f i c a p o r ser p o t e n t e i n o t r o p o n e g a t i v o y es, a d e m á s , u n
j o r a r el pronóstico a l a r g o p l a z o .
p o t e n t e a n t i c o l i n é r g i c o . La a j m a l i n a ( v i d a m e d i a b r e v e ) es útil p a r a d e s -
I n h i b i d o r e s d e l o s r e c e p t o r e s d e l a e n d o t e l i n a - 1 : bosentán, sentán,
•
de
t r a n f r e c u e n t e m e n t e e l e v a d o s e n la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a s i s t o l i c a
t o r V , ) o conivaptán
•
(procainamida intravenosa). A l
I n h i b i d o r e s d e l a v a s o p r e s i n a : l o s n i v e l e s d e v a s o p r e s i n a se e n c u e n -
r e c e p t o r e s d e v a s o p r e s i n a c o m o e l tolvaptan
•
intravenosa.
darusentán,
sitaxentan,
enra-
e t c . , se e m p l e a n e n l a h i p e r t e n s i ó n
e n m a s c a r a r el patrón electrocardiográfico d e l s í n d r o m e d e B r u g a d a . Ib. A c o r t a n
la d u r a c i ó n d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n p o r b l o q u e a r
la
p u l m o n a r , c o n riesgo d e h e p a t o t o x i c i d a d significativa, p e r o n o h a n
e n t r a d a d e s o d i o c o n u n a cinética d e rápida
d e m o s t r a d o u n b e n e f i c i o e n el c o n t e x t o d e l p a c i e n t e c o n IC.
d e l c a n a l . D e s t a c a n la l i d o c a í n a ( i n t r a v e n o s a ) , la difenilhidantoína
I n h i b i d o r e s d e l a e n d o p e p t i d a s a n e u t r a y l a E C A : omapatrilato,
que
bloqueo/desbloqueo
( f e n i t o í n a ) y la m e x i l e t i n a ( v í a o r a l ) ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 3 9 ) . D u r a n t e a ñ o s
a s o c i a u n i n c r e m e n t o e n los n i v e l e s d e péptidos natriuréticos y sus
se h a n c o n s i d e r a d o
eventuales efectos beneficiosos, pero q u e muestra u n riesgo de a n -
a p a r e c e n e n la intoxicación digitálica, a u n q u e e n la a c t u a l i d a d y a
g i o e d e m a s u p e r i o r a los IECA, sin a p o r t a r b e n e f i c i o a d i c i o n a l
n o se r e c o m i e n d a su e m p l e o .
sobre
los f á r m a c o s d e e l e c c i ó n e n las a r r i t m i a s q u e
e s t o s , p o r l o q u e n o se h a c o m e r c i a l i z a d o .
Los efectos s e c u n d a r i o s d e la lidocaína i n c l u y e n b l o q u e o s , p a r a d a s
F á r m a c o s a n t i - T N F - a : etanercept,
s o b r e el q u e los r e s u l t a d o s d i s p o -
s i n u s a l e s y a s i s t o l i a , así c o m o e f e c t o s e n el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l
n i b l e s p a r e c e n p l a n t e a r serias d u d a s s o b r e su s e g u r i d a d e n la i n s u f i -
( n i s t a g m o , c o n v u l s i o n e s , e t c . ) . Su e m p l e o h a q u e d a d o r e s t r i n g i d o a
ciencia
la p r e v e n c i ó n s e c u n d a r i a d e las a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s g r a v e s d e l a
cardíaca.
La i v a b r a d i n a , b l o q u e a n t e s e l e c t i v o d e la c o r r i e n t e l e n e l n o d u l o s i f
fase aguda d e l I A M .
nusal, ha d e m o s t r a d o , e n u n reciente e n s a y o clínico, m e j o r a r el p r o nóstico frente a p l a c e b o
( p r i n c i p a l m e n t e p o r d i s m i n u i r el riesgo d e
h o s p i t a l i z a c i ó n p o r i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a y d i s c r e t a m e n t e la m o r t a l i dad) e n pacientes en r i t m o sinusal c o n insuficiencia cardíaca sistolica y fracción d e e y e c c i ó n i n f e r i o r al 3 5 % , e n c l a s e f u n c i o n a l ll-IV, a s o c i a d o al t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l ( i n c l u i d o s P - b l o q u e a n t e s ) ,
s i e m p r e q u e la
RECUERDA
El único antiarrítmico permitido de forma crónica en pacientes con cardiopatía estructural importante es la amiodarona (y ios p-bloqueantes o digoxina). En otros países, además, se puede utilizar dofetilide. En una unidad de cuidados intensivos podrían emplearse otros.
f r e c u e n c i a c a r d í a c a e n r e p o s o sea s u p e r i o r a 7 0 l a t i d o s p o r m i n u t o . I c . Estos f á r m a c o s (propafenona,
4.3. Antiarrítmicos
flecainida,
encainida)
tienen esca-
s o e f e c t o s o b r e la d u r a c i ó n d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n , p e r o r a l e n t i z a n
nabiaii)
m u c h o la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n p o r las f i b r a s d e P u r k i n j e .
Son
m u y u t i l i z a d o s e n la cardioversión y p a r a p r e v e n i r r e c u r r e n c i a s d e la f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r (FA) e n los p a c i e n t e s s i n c a r d i o p a t í a e s t r u c t u r a l , p u e s si e x i s t e , e s p e c i a l m e n t e d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r p o s t i n f a r t o , s e h a
Grupo I
d e m o s t r a d o q u e a u m e n t a la m o r t a l i d a d . T a m b i é n se p u e d e n e n las a r r i t m i a s a s o c i a d a s al W P W .
emplear
La p r o p a f e n o n a t i e n e a c t i v i d a d
P - b l o q u e a n t e y la f l e c a i n i d a d é b i l m e n t e v a g o l í t i c a . Sus e f e c t o s a d v e r blo-
sos m á s f r e c u e n t e s s o n d i g e s t i v o s ( i n c l u i d a d i s g e u s i a , s o b r e t o d o c o n
l o s c a n a l e s r á p i d o s d e l s o d i o , r a l e n t i z a n d o a s í la f a s e 0 d e l
p r o p a f e n o n a ) y parestesias. Los f á r m a c o s le y la p o s e e n la p r o p i e d a d
p o t e n c i a l d e a c c i ó n y d i s m i n u y e n d o la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n , c o n
d e " d e p e n d e n c i a d e u s o " p o r t e n e r m á s a f i n i d a d p o r el e s t a d o a c t i v o
Estos a n t i a r r í t m i c o s s o n e s t a b i l i z a d o r e s d e l a m e m b r a n a y a c t ú a n queando
una cinética d e asociación/disociación del canal d e sodio q u e
puede
l a . A d e m á s d e i n h i b i r la c o r r i e n t e d e e n t r a d a d e s o d i o
para u n i r s e al c a n a l d e s o d i o
(disminuyen
lo q u e
h a c e q u e sean más e f i c a c e s para b l o q u e a r el d e s o d i o a u r i c u l a r e n
la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n ) , i n h i b e n c o r r i e n t e s r e p o l a r i z a d o r a s d e
p r e s e n c i a d e f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r ( e n la q u e las c é l u l a s a u r i c u l a r e s se
p o t a s i o , p o r l o q u e a l a r g a n la d u r a c i ó n d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n , e l
d e s p o l a r i z a n hasta 5 0 0 veces p o r m i n u t o ) , c o n m e n o r efecto d u r a n -
p e r i o d o r e f r a c t a r i o y el i n t e r v a l o Q T . A este g r u p o p e r t e n e c e n la q u i -
te r i t m o sinusal n o r m a l ( m e n o r p o t e n c i a para prevenir
n i d i n a , la p r o c a i n a m i d a , l a a j m a l i n a y l a d i s o p i r a m i d a . T o d o s
Este f e n ó m e n o j u s t i f i c a t a m b i é n e l e n s a n c h a m i e n t o
inotropos negativos.
44
d e l c a n a l , es d e c i r , q u e s u c a p a c i d a d
e s m a y o r c u a n t o m á s v e c e s p o r m i n u t o se a c t i v e e l c a n a l ,
ser rápida (Ib), l e n t a (le) o i n t e r m e d i a (la).
son
p u e d e p r o d u c i r ante f r e c u e n c i a s v e n t r i c u l a r e s rápidas.
recurrencias). del QRS
que
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Quinidina
Procainamida (i.v.) Ajmalina (i.v.)
• Arritmias auriculares y ventriculares • Escasas en la actualidad • ¿Síndrome de Brugada?
• • • •
• TVMS bientolerada
• Bradicardias y disfunción sistolica
• Torsade de pointes
• Torsade de pointes
• FA preexcitada • Diagnóstico del síndrome de Brugada
• Neurológicos
Fenitoína
• Hipertrofia gingival
Ib Lidocaína
• Prevención secundaria de la FV en la fase aguda del IAM
Flecainida
• Fibrilación auricular • WPW • Diagnóstico del síndrome de Brugada
le Propafenona
II
...
IV
Otros
Digestivos Síncopes quinidínicos Cinconismo Aceleración de respuesta ventricular
• Neurológicos • Asistolia • Neurológicos
• Fiutter le
• Molestias digestivas • Disgeusia
• Fibrilación auricular • WPW
• Fiutter le
Propranolol Atenolol Bisoprolol Carvedilol Metoprolol, etc.
• • • • •
Taquicardias por reentrada AV Frenar el nodo AV Taquicardia sinusal Enfermedad coronaria Disfunción ventricular sistolica
Amiodarona
• Arritmias en pacientes con cardiopatía estructural
Sotalol
• Arritmias en pacientes con enfermedad coronaria
Dofetilide
• Fiutter o fibrilación auricular en pacientes con cardiopatía estructural
• Torsade de pointes
Ibutilide
• Fiutter o fibrilación auricular
• Torsade de pointes
Dronedarona
• Fibrilación auricular
Verapamilo Diltiazem
• Taquicardias por reentrada AV • Frenar el nodo AV
• Disfunción ventricular • Bradicardias
Adenosina ATP
• Taquicardias por reentrada AV
• Flushing
• Diagnóstico diferencial de taquicardias de QRS ancho
•
Digoxina
• Frenar el nodo AV
• Digestivos (náuseas, diarrea...) • Eléctricos
Vernakalant
• Fibrilación auricular
• Estornudos, parestesias y disgeusia
• Bradicardias •
Broncoespasmo
• Tiroideos • Cutáneos • Fibrosis pulmonar • Los de los p-bloqueantes
• Torsade de pointes
• Digestivos • Elevación de creatinina
Broncoespasmo
Tabla 11. Fármacos antiarrítmicos
Grupo II
c i ó n y p r o l o n g a n e l Q T . Este g r u p o i n c l u y e l a amiodarona, na,
I n c l u y e l o s p-bloqueantes,
q u e están i n d i c a d o s e n a r r i t m i a s s e c u n d a r i a s a
bretilio,
sotalol,
La amiodarona
dofetilide,
ibutilide,
azimilide,
dronedaro-
etcétera.
además presenta efectos vasodilatadores, calcioantago-
u n i n c r e m e n t o d e l t o n o s i m p á t i c o y e n las a r r i t m i a s a s o c i a d a s a i s q u e m i a
nistas, p - b l o q u e a n t e s e i n h i b i d o r e s d e l s o d i o , l o q u e j u s t i f i c a q u e sea
m i o c á r d i c a , p u d i e n d o , a d e m á s , u t i l i z a r s e c u a n d o sea n e c e s a r i o b l o q u e a r
e f i c a z e n c a s i c u a l q u i e r a r r i t m i a . T a m b i é n es m u y e f i c a z e n la p r e v e n -
o frenar el n o d o A V ( t a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r p o r r e e n t r a d a A V , f i b r i -
c i ó n d e la FA, a l g o m e n o s e n su cardioversión,
l a c i ó n a u r i c u l a r c o n r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r r á p i d a , e t c . ) ( M I R 99-OOF, 2 3 0 ) .
m i a s v e n t r i c u l a r e s m a l i g n a s . Es e l f á r m a c o d e e l e c c i ó n e n e l c o n t e x t o
y m u y útil e n l a s a r r i t -
d e l a r e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r e x t r a h o s p i t a l a r i a . Es e l ú n i c o a n t i a -
Q
rrítmico (excepción h e c h a d e P-bloqueantes o d i g o x i n a ) j u n t o a d o f e -
RECUERDA
En general, cuando se habla de fármacos antiarrítmicos, se hace referencia al grupo I y III. Los p-bloqueantes, aunque sí lo son (grupo II) se consideran "algo más que simples antiarrítmicos".
tilide q u e p u e d e emplearse d e p o r v i d a en pacientes c o n cardiopatía e s t r u c t u r a l . Está r e l a t i v a m e n t e c o n t r a i n d i c a d a e n l a F A p r e e x c i t a d a d e l WPW
p o r e l e f e c t o p - b l o q u e a n t e y c a l c i o a n t a g o n i s t a q u e a n t e s se h a
m e n c i o n a d o , y a q u e l a a m i o d a r o n a a d e m á s es u n p o t e n t e " f r e n a d o r " d e l n o d o A V . Su a d m i n i s t r a c i ó n p r o l o n g a d a s u e l e p r o v o c a r e f e c t o s s e c u n d a r i o s , c o m o la alteración d e la f u n c i ó n t i r o i d e a p o r c o n t e n e r y o d o
Grupo III
e n su m o l é c u l a ( h i p o o h i p e r ) , depósitos c o r n e a l e s , d i s m i n u c i ó n d e l c r e c i m i e n t o , f o t o s e n s i b i l i d a d y c o l o r a c i ó n v i o l á c e a d e la p i e l , h e p a t o patía o la t e m i b l e f i b r o s i s p u l m o n a r . A s i m i s m o , la a m i o d a r o n a e l e v a los
Estos f á r m a c o s i n t e r f i e r e n c o n c a n a l e s d e s a l i d a d e p o t a s i o d u r a n t e l a
n i v e l e s d e d i g o x i n a ( M I R 0 0 - 0 1 F, 5 6 ) . C o n e s t e f á r m a c o l o s e p i s o d i o s
repolarización,
d e torsade
p o r l o q u e a u m e n t a n la d u r a c i ó n d e l p o t e n c i a l d e a c -
de pointes
son excepcionales.
45
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
El sotalol de
a
edición
e s u n B - b l o q u e a n t e q u e p r o l o n g a e l Q T . El r i e s g o d e
pointes
torsade
es d e l 3 - 5 % , s o b r e t o d o l o s p r i m e r o s d í a s d e t r a t a m i e n t o ,
Otros antiarrítmicos
y más, e n mujeres c o n hipertrofia ventricular hipertensiva, p o r lo q u e c o n v i e n e e m p e z a r su administración v i g i l a n d o el Q T e n el m e d i o
hos-
L a d i g o x i n a p r o d u c e e n l e n t e c i m i e n t o d e la c o n d u c c i ó n n o d a l p o r s u
p i t a l a r i o . D o f e t i l i d e e i b u t i l i d e n o están d i s p o n i b l e s e n España,
pero
e f e c t o v a g o t ó n i c o , e m p l e á n d o s e p a r a f r e n a r la respuesta
s o n ú t i l e s p a r a la F A y e l fiutter
auricular.
s u p r a v e n t r i c u l a r e s c o m o la f i b r i l a c i ó n o e l fiutter
R e c i e n t e m e n t e se h a d e s a r r o l l a d o u n n u e v o f á r m a c o d e n o m i n a d o nedarona,
dro-
de estructura química y efectos farmacológicos similares a
de arritmias
auricular.
La a d e n o s i n a o e l t r i f o s f a t o d e a d e n o s i n a ( A T P )
induce a un intenso
b l o q u e o d e l n o d o s i n u s a l A V d e u n o s s e g u n d o s d e d u r a c i ó n (su v i d a
la a m i o d a r o n a , c o n l a v e n t a j a d e n o p o s e e r y o d o e n l a m o l é c u l a , p o r
media
l o q u e n o p r o d u c e a l t e r a c i o n e s d e la f u n c i ó n t i r o i d e a . A l i g u a l q u e la
taquicardia p o r reentrada A V (intranodal u ortodrómica) o para hacer
a m i o d a r o n a , a d e m á s d e sus p r o p i e d a d e s
el d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e las t a q u i c a r d i a s
antiarrítmicas p o s e e u n p o -
t e n t e e f e c t o " f r e n a d o r " d e l n o d o A V . Su e m p l e o h a d e m o s t r a d o
eficacia
es m u y b r e v e ) ,
p o r l o q u e se e m p l e a
p a r a c o r t a r las c r i s i s de QRS
ancho.
está c o n t r a i n d i c a d o e n e l a s m a ( l a a m i n o f i l i n a t i e n e e f e c t o s
Su
de uso
opuestos
e n la d i s m i n u c i ó n d e la r e c u r r e n c i a d e fibrilación a u r i c u l a r tras c a r d i o -
e n el árbol b r o n q u i a l ) . A l e m p l e a r l a el p a c i e n t e s u e l e sufrir sensación
versión y, r e c i e n t e m e n t e , t a m b i é n tras la cardioversión eléctrica, u n a
d e flushing,
r e d u c c i ó n d e l "endpoint
administrarse bajo monitorización pues puede inducir episodios de f i -
c o m b i n a d o " de muerte por cualquier causa u
hospitalización d e causa cardiovascular, a expensas f u n d a m e n t a l m e n t e
es d e c i r , c a l o r , e n r o j e c i m i e n t o y m a r e o t r a n s i t o r i o s , y d e b e
brilación auricular ( e x c e p c i o n a l m e n t e
ventricular).
d e u n a reducción d e los e p i s o d i o s d e fibrilación a u r i c u l a r q u e precisan ingreso hospitalario, c o n u n bajo riesgo de efectos secundarios,
gene-
El v e r n a k a l a n t e s u n f á r m a c o e n d e s a r r o l l o q u e b l o q u e a u n a c o r r i e n t e
r a l m e n t e leves (cutáneos y d i g e s t i v o s ) y pasajeros, al s u s p e n d e r el fár-
r e p o l a r i z a n t e d e p o t a s i o ultrarrápida, prácticamente e x c l u s i v a
m a c o . U n e f e c t o a d v e r s o e s p e c í f i c o es la e l e v a c i ó n d e l o s n i v e l e s
aurículas ( I K J ,
plas-
aunque
también
bloquea
otras corrientes d e
d e las potasio
m á t i c o s d e c r e a t i n i n a d e b i d o a l b l o q u e o s e l e c t i v o e n su e l i m i n a c i ó n ,
(IK
q u e n o se a c o m p a ñ a n e c e s a r i a m e n t e
fiere u n e l e v a d o p e r f i l d e s e g u r i d a d al n o interferir d e f o r m a i m p o r t a n t e
d e d e t e r i o r o d e la f u n c i ó n r e n a l .
A C H
, I ) y sodio ( l
N
, d e m o d o f r e c u e n c i a d e p e n d i e n t e ) , lo q u e le c o n -
L o s f á r m a c o s d e l g r u p o III p r e s e n t a n " d e p e n d e n c i a d e u s o i n v e r s a " , q u e
c o n el p o t e n c i a l d e a c c i ó n d e los ventrículos y, p o r t a n t o , c o n
c o n s i s t e e n q u e su c a p a c i d a d p a r a u n i r s e a los c a n a l e s q u e b l o q u e a n es
riesgo d e e f e c t o s proarrítmicos g r a v e s ( v e n t r i c u l a r e s ) q u e o t r o s antiarrít-
menor
m a y o r c u a n d o e l c a n a l está e n e s t a d o d e r e p o s o , l o q u e h a c e q u e s e a n
m i c o s . H a d e m o s t r a d o su e f i c a c i a e n c o n v e r t i r a s i n u s a l la fibrilación
m á s e f i c a c e s a la h o r a d e p r e v e n i r r e c u r r e n c i a s d e fibrilación a u r i c u l a r
a u r i c u l a r y , a c t u a l m e n t e , s e e n c u e n t r a e n i n v e s t i g a c i ó n . Sus p r i n c i p a l e s
q u e a la h o r a d e c a r d i o v e r t i r l a .
e f e c t o s a d v e r s o s s o n la d i s g e u s i a , parestesias y e s t o r n u d o s .
Grupo IV Este g r u p o i n c l u y e l o s a n t a g o n i s t a s d e l c a l c i o v e r a p a m i l o y d i l t i a z e m . S u e f e c t o f u n d a m e n t a l e s r a l e n t i z a r la c o n d u c c i ó n
p o r el n o d o
e s t a n d o i n d i c a d o s p a r a f r e n a r la respuesta v e n t r i c u l a r e n la FA o auriculares
y para
las t a q u i a r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s
por
4.4. Farmacología del sistema nervioso autónomo
AV, fiutter
reentrada
El s i s t e m a
nervioso autónomo (SNA)
es u n s i s t e m a d e a d a p t a c i ó n
al
A V ( i n t r a n o d a l u o r t o d r ó m i c a ) . T a m b i é n p u e d e n ser e f i c a c e s e n a l g u -
m e d i o e x t e r n o y regulación del m e d i o interno q u e f u n c i o n a a u n nivel
nas a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s
subconsciente.
focales
y en algunas
arritmias
ventriculares
idiopáticas (Figura 3 3 ) .
Inerva
la m u s c u l a t u r a l i s a v a s c u l a r y v i s c e r a l , l a s g l á n -
d u l a s e n d o c r i n a s y e x o c r i n a s , y las c é l u l a s p a r e n q u i m a t o s a s d e d i v e r s o s ó r g a n o s y s i s t e m a s . F u n c i o n a d e f o r m a i n v o l u n t a r i a . E n t r e las d i s t i n t a s f u n c i o n e s q u e p r e s e n t a se e n c u e n t r a n : l a d i s t r i b u c i ó n d e l r i e g o s a n g u í -
AV(mV)
n e o y e l m a n t e n i m i e n t o d e l a p e r f u s i ó n d e l o s t e j i d o s , la r e g u l a c i ó n d e la p r e s i ó n a r t e r i a l , la r e g u l a c i ó n d e l v o l u m e n y c o m p o s i c i ó n d e l m e d i o e x t r a c e l u l a r , el c o n s u m o d e e n e r g í a , el a p o r t e d e s u s t r a t o s p a r a e l m e t a b o l i s m o , y el c o n t r o l d e la m u s c u l a t u r a lisa v i s c e r a l y g l a n d u l a r . L a acetilcolina
( A c h ) es e l n e u r o t r a n s m i s o r p r e g a n g l i o n a r d e las d o s d i v i s i o -
n e s d e l S N A , y t a m b i é n d e las n e u r o n a s p o s t g a n g l i o n a r e s d e l p a r a s i m p á t i c o y a l g u n a s n e u r o n a s simpáticas p o s t g a n g l i o n a r e s (glándulas sudoríparas ecrinas, y quizá e n a l g u n o s vasos sanguíneos q u e riegan la m u s c u l a t u r a e s q u e l é t i c a ) . L o s n e r v i o s e n c u y a s t e r m i n a c i o n e s se l i b e r a A c h s o n d e t i p o c o l i n é r g i c o . La noradrenalina
( N A ) es e l n e u r o t r a n s m i s o r d e las n e u r o n a s
simpáticas p o s t g a n g l i o n a r e s ; estos n e r v i o s s o n d e t i p o adrenérgico.
Sistema nervioso simpático y médula suprarrenal
Figura 33. Clasificación de los antiarrítmicos por su efecto en el potencial de acción
46
Los i m p u l s o s s i m p á t i c o s n a c e n e n el t r o n c o d e l e n c é f a l o , e n la f o r m a c i ó n r e t i c u l a r d e la p r o t u b e r a n c i a y, s o b r e t o d o , d e l b u l b o ,
donde
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
TEJIDO
RECEPTOR
a
R
RESPUESTA
• Musculatura lisa vascular
• Vasoconstricción cutánea y esplénica
• Musculatura lisa aparato genitourinario
• Contracción uterina, del trígono y esfínter vesical, eyaculación
• Hígado
• Glucogenólisis, gluconeogénesis
• Musculatura lisa intestinal
• Relajación
• Corazón
• Aumento de la contractilidad
• Pupila
• Midriasis
• Islotes pancreáticos (células 8)
• Disminución de la secreción de insulina
• Plaquetas
• Agregación
• Terminales nerviosas
• Disminución de la liberación de NA
• Musculatura lisa vascular
• Vasoconstricción
• Corazón
• Acción inotropa y cronotropa positiva
• Células yuxtaglomerulares
• Aumento de la secreción de renina • Aumento de la liberación de insulina
• Islotes pancreáticos (células p)
• Vasodilatación, broncodilatación, relajación músculo detrusor,
• Musculatura lisa (vascular, bronquial, gastrointestinal y genitourinaria)
relajación uterina
• Músculo esquelético
• Relajación Tabla 12. Principales receptores adrenérgicos y sus efectos
s e p o d r í a d e c i r q u e e s t á e l centro
simpático
es d e c i r ,
de excitación
cargan
del
encéfalo,
simpática
q u e des-
t ó n i c a m e n t e ( m a n t i e n e n e l t o n o s i m p á t i c o ) . Estas
neuronas
un grupo de neuronas
del tronco
reciben aferencias superiores (hipotálamo) y establecen con
la c o l u m n a
conexiones
i n t e r m e d i o l a t e r a l d e la m é d u l a d e T 1 a L 2 , d o n d e
se sitúan las n e u r o n a s p r e g a n g l i o n a r e s d e l s i s t e m a n e r v i o s o tico, q u e inervan
la c a d e n a
o paravertebrales.
d e ganglios simpáticos,
simpá-
prevertebrales
Sistema nervioso parasimpático Las n e u r o n a s p r e g a n g l i o n a r e s d e l s i s t e m a n e r v i o s o p a r a s i m p á t i c o
salen
d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l a t r a v é s d e l o s p a r e s c r a n e a l e s I I I , V I I , IX y X y p o r los nervios sacros s e g u n d o y t e r c e r o . Los g a n g l i o s parasimpátic o s se e n c u e n t r a n e n el s e n o d e los órganos i n e r v a d o s .
Los efectos d e la estimulación d e los receptores
adrenérgicos se r e c o g e n e n la T a b l a 1 2 .
Receptores colinérgicos Existen diversas
sustancias
químicas q u e m o d i f i c a n o m o d u l a n
(faci-
litan o i n h i b e n ) la liberación d e n o r a d r e n a l i n a e n las t e r m i n a c i o n e s nerviosas simpáticas, e n respuesta a u n i m p u l s o nervioso: •
Moduladores
presinápticos
inhibidores:
ceptores a , A c h sobre receptores 2
catecolaminas
Receptores nicotínicos. Situados e n los ganglios autónomos y e n la sobre re-
muscarínicos, d o p a m i n a
médula suprarrenal. Estimulados p o rla nicotina.
sobre
Receptores
receptores D , histamina sobre receptor H , serotonina, prostaglan2
dinas, encefalinas, •
ciben
2
adenosina.
muscarínicos.
Se e n c u e n t r a n
e n las células q u e r e -
los i m p u l s o s autónomos. S o n e s t i m u l a d o s p o r el a l c a l o i d e
m u s c a r i n a y b l o q u e a d o s p o r la a t r o p i n a . Existen d o s t i p o s d e r e -
Moduladores presinápticos facilitadores: catecolaminas
sobre re-
ceptores:
c e p t o r e s (3 , A c h s o b r e r e c e p t o r e s n i c o t í n i c o s y a n g i o t e n s i n a I I .
M, (localizado
e n el sistema
en los ganglios parasimpáticos) y M
2
2
nervioso
central y
(situado e n el músculo
quizá liso,
cardíaco y epitelio glandular).
Sistema dopaminérgico periférico La d o p a m i n a miento
relaja
e l esfínter e s o f á g i c o
gástrico, p r o d u c e
vasodilatación
inferior,
Funciones del sistema nervioso parasimpático retrasa
el
e n la c i r c u l a c i ó n
vaciaarterial
Aparato cardiovascular. M e d i a d o
renal y mesentérica, i n h i b e la secreción d e a l d o s t e r o n a , e s t i m u l a la
p o r el n e r v i o vago.
Disminuye
la f r e c u e n c i a c a r d í a c a s i n u s a l , a c o r t a e l p e r i o d o r e f r a c t a r i o d e las
e x c r e c i ó n renal d e s o d i o e i n h i b e la liberación d e N A e n las t e r m i -
c é l u l a s a u r i c u l a r e s ( f a c i l i t a n d o la fibrilación a u r i c u l a r " v a g a l " c a r a c -
naciones nerviosas sinápticas. Los receptores dopaminérgicos s o n d e
terística d e d e p o r t i s t a s ) y d i s m i n u y e la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n d e l
dos tipos: receptor D, (vasodilatación renal, mesentérica, y cerebral); receptor D
2
nodo auriculoventricular.
coronaria
(inhibición d e la transmisión d e los i m p u l s o s
•
A p a r a t o g a s t r o i n t e s t i n a l . A u m e n t a e l t o n o d e la m u s c u l a t u r a lisa
en los ganglios simpáticos, inhibición d e la liberación d e N A , i n h i -
gastrointestinal,
bición d e la liberación d e p r o l a c t i n a y p r o v o c a c i ó n d e v ó m i t o ) ( M I R
gastrointestinales y a u m e n t a la secreción d e gastrina, secretina e
• La d o p a m i n a
es u n p o t e n t e a g o n i s t a d e l o s d o s t i p o s d e r e c e p t o -
la b r o m o c r i p t i n a y la a p o m o r f i n a actúan
como
agonistas
los r e c e p t o r e s D ; a n t a g o n i s t a s e l e c t i v o d e los r e c e p t o r e s D 2
haloperidol, receptores D
el peristaltismo, relaja
los esfínteres
insulina.
02-03, 132).
res;
estimula
la d o m p e r i d o n a y el s u l p i r i d e ; c o m o 1
y D
2
2
de
sonel
antagonistas de
están las f e n o t i a z i n a s y los t i o x a n t e n o s .
Aparato genitourinario. I n c r e m e n t a el peristaltismo uretral, c o n t r a e el d e t r u s o r y r e l a j a e l trígono y e l esfínter v e s i c a l .
•
A p a r a t o respiratorio. Broncoconstricción y estimulación d e la secreción b r o n q u i a l . La T a b l a 1 3 r e c o g e l o s f á r m a c o s q u e a c t ú a n s o b r e e l s i s t e m a n e r v i o so a u t ó n o m o .
47
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
Farmacología del sistema simpático y parasimpático (Tabla 13) MECANISMO DE ACCION Agentes inhibidores del flujo simpático central Bloqueante ganglionar Agentes que actúan en las terminaciones nerviosas periféricas
Clonidina
Agonista a selectivo
Metildopa
Agonista a
INDICACION • HTA
2
• Deprivación de morfina
OBSERVACIONES / EFECTOS SECUNDARIOS • Hipertensión de rebote tras suspensión brusca, disfunción sexual, sedación
• HTA en embarazo, preeclampsia
• Anemia hemolítica
Trimetafán
Inhibe el sistema nervioso simpático y parasimpático
• Crisis HTA (disección aórtica)
• Hipotensión postural, sequedad, impotencia
Guanetidina
Bloquea liberación de NA
• HTA
• Hipotensión ortostática
Bretilio
Bloquea liberación de NA. Actúa sobre las propiedades eléctricas del corazón
• Fibrilación y taquicardias ventriculares
Adrenalina
Agonista a y p
Noradrenalina
Agonista a y p, (predomina la vasoconstricción)
• Shock
Fenilefrina
Agonista a,
• Hipotensión
Fenilpropanolamina
Agonista a,
• Descongestionante nasal
Isoproterenol o isoprenalina
Agonista p no selectivo
Dobutamina
2
• Anafilaxia (MIR 99-00, 216) • Parada cardíaca • Hipotensión
• Bloqueo AV
• Contraindicado en feocromocitoma
• Aumento de TA y FC • Broncodilatación • Necrosis por extravasación de la vía • Respuesta vagotónica
• Bradiarritmias
• Acelera la conducción AV, aumenta el gasto cardíaco
Agonista p, selectivo
• Shock cardiogénico • IC refractaria
• Mayor efecto sobre la contractilidad que sobre la frecuencia cardíaca
salbutamol, orciprenalina, salmeterol*, formoterol*
Agonistas P selectivos (broncodilatadores)
• Broncoconstricción (asma y EPOC)
• Efectos p, en dosis mayores
Ritodrine
Agonista P selectivo
• Parto prematuro
• Hiperglucemia, hipopotasemia
Dopamina
Agonista dopaminérgico en dosis bajas (<2,5 pg/kg/min); con incremento de dosis (5-20 pg/kg/min) activa los receptores p,; dosis mayores de 20 pg/kg/min estimula los receptores a
Bromocriptina
Agonista selectivo del receptor D
Lisuride
Agonista D
Pergolide
Agonista D
Apomorfina
Agonista D
Fenoxibenzamina
Bloqueo a no selectivo, no competitivo
• Feocromocitoma
• Preparación de la cirugía
Fentolamina
Bloqueo a no selectivo, competitivo
• Feocromocitoma
• Acción rápida y breve (tratamiento intravenoso)
Urapidil
Bloqueante a, de acción central y periférica
• Emergencias hipertensivas
Prazosina
Bloqueo a, selectivo y competitivo
• HTA
• Hipotensión ortostática
Doxazosina
Bloqueo a, selectivo
• HTA. Prostatismo
• Acción prolongada
Terazosina
Bloqueo a, selectivo
• HTA. Prostatismo
• Acción prolongada
Propranolol
Bloqueo p no selectivo
• HTA, angor, IAM, arritmias, miocardiopatía hipertrófica, temblor esencial, • Prolonga la supervivencia post-IAM hipertiroidismo, migraña, • Lipófilo ** feocromocitoma tras bloqueo a (MIR 98-99,233)
Atenolol
Bloqueo p, selectivo
• HTA, angor, IAM, arritmias
Terbutalina,
Agonistas dopaminérgicos
2
2
2
2
2
2
P-bloqueantes
• Shock
• Insuficiencia renal (aguda), insuficiencia cardíaca, ascitis refractaria
• Amenorrea-galactorrea • Acromegalia
• Inhibe la secreción de prolactina • Disminuye la secreción de GH
• Parkinson, hiperprolactinemia • Parkinson • Induce el vómito
Tabla 13. Farmacología del sistema simpaticoadrenal y parasimpático
48
• Los efectos farmacológicos dependen de la dosis; en dosis bajas, predomina la vasodilatación renal y mesentérica; en dosis mayores, aumenta el gasto cardíaco (receptores P) y aparece vasoconstricción (receptores a). Náuseas, vómitos, taquicardia, cefalea, hipertensión
• Broncoespasmo • Hidrófilo. Mayor vida media
Cardiología y cirugía
FÁRMACO
Agentes 8-bloqueantes
Bloqueantes ayp
Antagonistas dopaminérgicos
Agente colinérgico
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
MECANISMO DE ACCIÓN
INDICACIÓN
Agentes anticolinérgicos Agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes Agentes bloqueantes neuromusculares despolarizantes
OBSERVACIONES / EFECTOS SECUNDARIOS
Pindolol
Bloqueo p no selectivo
• HTA
• ASI***. Lipófilo
Esmolol
Bloqueo p, selectivo
• Crisis hipertensiva • Taquicardia supraventricular
• Muy breve duración
Metoprolol
Bloqueo p, selectivo
Sotalol
Bloqueo p, no selectivo
• Arritmias (antiarrítmico clase III)
• Hidrófilo
Labetalol
Antagonista a y p, competitivo
• HTA; crisis HTA del ACVA
•ASI*
Carvedilol
Antagonista a y p competitivo
• HTA, angor, IC****
• Acción más intensa en receptores p
Metoclopramida
Antagonista dopaminérgico competitivo
• Gastroparesia diabética
Betanecol
Agonista de los receptores M
Pilocarpina
Agonista de los receptores M
• Antiemético
2
• Marcada acción agonista colinérgica • Favorece el vaciamiento gástrico; aumenta el tono del esfínter esofágico inferior • Provoca distonías
• Retención urinaria • Gastroparesia diabética • Glaucoma
• Acción local
Fisostigmina Rivastigmina Donepezilo
• Alzheimer, interrupción del bloqueo neuromuscular tras anestesia general, tratamiento de la intoxicación por agentes con acción anticolinérgica central
• Penetra en el SNC
Neostigmina (piridostigmina)
• Miastenia gravis
• Acción periférica no central
2
• No penetra en el SNC. Induce a respuesta vagotónica
Edrofonio
Agentes anticolinérgicos
cardiovascular
Oxibutinina Tolteronina
Antagonista muscarínico
• Vejiga hiperactiva
Atropina
Inhibición competitiva de receptores M,yM
• Bradicardia, bloqueo AV, crisis colinérgica
• Glaucoma (MIR 98-99, 242). Aumenta la frecuencia cardíaca y favorece la conducción AV; disminuye la motilidad y las secreciones gastrointestinales
Bromuro de Ipratropio
Antagonista muscarínico
• Asma. EPOC
• Broncodilatadoranticolinérgico
Metilbromuro de propantelina
Antagonista muscarínico
• Úlcera péptica y síndrome del intestino irritable
• Síndrome anticolinérgico
Tubocurarina
Bloqueo competitivo del receptor nicotínico muscular
• Inducción y mantenimiento de la relajación muscular en anestesia
• Hipotensión por bloqueo gangllonar, liberación de histamina
Succinilcolina
Agonista del receptor nicotínico muscular que permanece unido al receptor prolongando la despolarización, y bloqueando así la placa motora
• Relajación muscular intensa y corta (intervenciones quirúrgicas, manipulaciones ortopédicas, intubación endotraqueal)
• Paro cardíaco, hipertermia maligna, shock anafiláctico, parálisis prolongada
2
Agonistas P selectivos de acción prolongada. 2
Los agentes lipófilos se metabolizan en el hígado. Por tanto, la insuficiencia hepática puede prolongar su semivida plasmática, mientras que la insuficiencia renal prolongará la acción de los agentes hidrófilos. Algunos B-bloqueantes poseen actividad B-agonista, denominada "actividad simpatlcomimética intrínseca" (ASI). Los agentes con actividad agonista parcial (pindolol, alprenolol, oxprenolol, acebutolol) reducen muy poco la frecuencia cardíaca en reposo, pero impiden el aumento de dicha respuesta con el ejercicio. Estos agentes producen menos cambios en los lípidos, disminuyen el gasto cardíaco, la tensión arterial y el consumo de 0 por el miocardio. En la actualidad están en desuso ya que no han demostrado beneficios en el tratamiento 2
del paciente con cardiopatía. Carvedilol, metaprolol y bisoprolol han demostrado una reducción del riesgo de muerte o de ingreso hospitalario en pacientes con IC Tabla 13. Farmacología del sistema simpaticoadrenal y parasimpático (continuación)
49
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
Casos clínicos representativos Mujer de 78 años, diagnosticada de cardiopatía hipertensiva con función sistolica conservada, que en los últimos 2 años ha tenido 3 episodios de fibrilación paroxística cardiovertidos eléctricamente. Durante este tiempo ha recibido diversos tratamientos que incluían algunos de los siguientes fármacos: propafenona, amiodarona, digoxina, diltiazem y captopril. Actualmente consulta por un cuadro de 2 meses de evolución de debilidad general y apatía, añadiéndose en la última semana disnea progresiva hasta ser de pequeños esfuerzos. El ECG muestra fibrilación auricular con frecuencia ventricular a 130 Ipm, la Rx de tórax cardiomegalia con signos de congestión pulmonar, y el estudio de función tiroidea una T4 libre elevada con una TSH indetectable. ¿Cuál de los fármacos utilizados puede ser el responsable del cuadro que, actualmente, presenta la paciente? 1) 2) 3) 4) 5)
Propafenona. Amiodarona. Digoxina. Diltiazem. Captopril.
MIR 00-01 F, 56; RC: 2 Mujer de 76 años, con historia de insuficiencia cardíaca por cardiopatía hipertensiva en fibrilación auricular crónica, que seguía tratamiento con enalapril, digoxina, íurosemida y acenocumarol. Consulta por presentar en la última semana náuseas e incremento de la disnea. La exploración muestra TA de 130/80 mmHg, pulso arterial de 116 Ipm rítmico; en la auscultación pulmonar se oyen crepitantes en la bases y en la auscultación cardíaca refuerzo del segundo tono. El ECG muestra una taquicardia rítmica de QRS estrecho a 116 Ipm. ¿Qué actitud, entre las siguientes, es la más adecuada? 1) 2) 3) 4) 5)
Suspender anticoagulantes orales. Realizar monitorización de Holter. Solicitar niveles de digoxina. Asociar propranolol. Asociar amiodarona.
MIR 99-OOF, 57; RC: 3 Paciente de 62 años que ha sufrido un infarto de miocardio hace tres meses y que consulta por palpitaciones. En el estudio con monitorización electrocardiográfica (Holter) hay frecuentes sístoles prematuras ventriculares. ¿Cuál de las siguientes drogas antiarrítmicas está demostrado que disminuye la potencial mortalidad en esta situación? 1) Metoprolol. 2) Amiodarona.
3) Lidocaína. 4) Encainida. 5) Morizicina. MIR 99-OOF, 230; RC: 1 En un paciente diagnosticado de angina de pecho se inicia tratamiento con mononitrato de isosorbide en presentación "retard", cuyo efecto dura 12 horas. Señale cuál de las siguientes afirmaciones es correcta: 1) 2) 3) 4) 5)
Debe administrarse una vez al día. Debe administrarse en caso de dolor. Debe administrarse dos veces al día. Debe administrarse cada 48 horas. Está contraindicado.
MIR 99-OOF, 231; RC: 1 Mujer de 68 años con hipertensión antigua tratada con triamtireno. Hace 15 días le añaden enalapril para controlar mejor su TA. Acude a Urgencias por debilidad de miembros inferiores. La exploración cardiológica clínica es normal y la TA 150/85 mmHg. Una de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA. Señálela: 1) Es muy probable que las "T" del ECG sean altas y picudas. 2) La infusión de glucosa e insulina probablemente sea útil en el tratamiento. 3) Un cierto grado de insuficiencia renal preexistente puede haber jugado un papel en el establecimiento de su cuadro actual. 4) Muy probablemente, la excreción de potasio en orina esté muy elevada. 5) La paciente, sin tratamiento, es probable que desarrolle una arritmia fatal. RC: 4 Enferma de 51 años, sin otros datos de interés, salvo antecedentes de asma bronquial. En la actualidad se le detecta hipertensión arterial moderada que es tratada farmacológicamente. Tras la administración de ia primera dosis de uno de los siguientes fármacos, presenta un cuadro de broncoconstricción grave. Señale cuál de ellos puede ser el responsable de dicha reacción adversa: 1) 2) 3) 4) 5)
Hidralacina. Clortalidona. Nifedipino. Propranolol. Captopril.
RC: 4
Cardiología y cirugía cardiovascular
á
i
05.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Se debe comprender los mecanismos fisiopatológicos que subyacen en la insuficiencia cardíaca, y dado el elevado número de preguntas, hay que centrarse en el tratamiento, haciendo hincapié en las medidas que mejoran o empeoran el pronóstico de los pacientes.
[~¡~]
La insuficiencia cardíaca se define como la incapacidad del corazón de mantener un gasto cardíaco ade-
cuado para los requerimientos metabólicos del paciente, o si para conseguirlo precisa de unas presiones de llenado anormalmente elevadas.
(~2~j
Se pueden diferenciar la insuficiencia cardíaca con función sistolica deprimida (sistolica) o con función sistolica conservada (diastólica). En la primera existe un fallo de bomba y es más frecuente, especialmente en individuos jóvenes. En la segunda, la función sistolica es normal, pero la relajación se encuentra alterada y provoca la disfunción.
("3")
El principal mecanismo compensador en la insuficiencia cardíaca es la activación neurohormonal de varios sistemas neuroendocrinos, pero su activación crónica es deletérea, promueve el deterioro progresivo y e m peora el pronóstico.
[4]
El péptido natriurético cerebral (BNP) tiene utilidad diagnóstica y pronostica en la insuficiencia cardíaca.
Un valor normal o bajo hace muy improbable encontrarse ante un caso de insuficiencia cardíaca (elevado
valor predictivo negativo). [~5~j
rp~j ("7")
Los grupos farmacológicos que han probado aumentar la supervivencia de pacientes con insuficiencia cardíaca por disfunción sistolica son los IECA, ARA II o la asociación de hidralacina con nitratos (especialmente en pacientes de raza negra), los p-bloqueantes y los antialdosterónicos (espironolactona-eplerrenona) y la ivabradina ha demostrado disminuir la mortalidad por insuficiencia cardíaca, en caso de frecuencia sinusal por encima de 70 latidos por minuto en reposo. El empleo de p-bloqueantes e IECA se recomienda en caso de disfunción sistolica en cualquier clase fun-
cional.
Los principales p-bloqueantes que han probado su eficacia en esta situación son bisoprolol, metoprolol y
carvedilol (este último es ot-bloquenate y p-bloqueante). Se deben iniciar cuando el paciente se encuentra
euvolémico en situación estable. QTJ
¡"9"]
La espironolactona en dosis baja asociada a los IECA puede aumentar la supervivencia en la insuficiencia cardíaca por disfunción sistolica avanzada, pero hay que realizar controles periódicos de potasio y evitar su empleo en la insuficiencia renal importante. Eplerrenona tiene menos riego de producir ginecomastia d o lorosa que espironolactona, y es particularmente útil en individuos diabéticos o en caso de insuficiencia cardíaca por fallo sistólico tras el infarto de miocardio. Los diuréticos son fármacos muy eficaces para el alivio sintomático por la congestión que produce la insufi-
ciencia cardíaca, pero no se ha demostrado que mejoren la supervivencia. 110)
La digoxina también es útil para aliviar los síntomas pero tampoco aumenta la supervivencia.
QT)
Dos medidas que sí mejoran el pronóstico son el desfibrilador automático implantable (DAI) y la terapia de resincronización.
El DAI como prevención primaria en la insuficiencia cardíaca sistolica está indicado si la fracción de eyección es menor del 35% y a pesar de tratamiento médico completo el paciente persiste en clase funcional II o III de la New York Heart Association (NYHA).
Preguntas
- MIR 09•10, 5, 6 - MIR 08•09, 24, 25 -MIR 07 •08, 27, 33 - MIR 06•07, 252 - MIR 05•06, 24, 25, 252 - MIR 04•05, 24, 25 - MIR 03•04, 201, 204, 252 - MIR 02-03, 103, 252 - MIR 01•02, 43 - MIR 00•01, 45 - MIR 00•01F, 45, 136 - MIR 99•00, 100 - MIR 99•00F, 55 - MIR 98-99, 22, 26 -MIR 97 -98, 110, 112
La terapia de resincronización en la insuficiencia cardíaca sistolica está indicada si la fracción de eyección es menor del 35%, existe un QRS ancho, y a pesar de tratamiento médico completo el paciente persiste en clase funcional lll-IV de la NYHA. Si el paciente está en buena clase funcional pero cumple los otros criterios, también es eficaz para prevenir el deterioro clínico progresivo. |12¡
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca diastólica incluye el control de la frecuencia cardíaca para aumentar el tiempo diastólico, el empleo de fármacos con efecto lusotropo (P-bloqueantes o calcioantagonistas son útiles para ambos objetivos), diuréticos en dosis no muy elevadas cuando exista congestión pulmonar y, por supuesto, corregir la causa.
[TJ]
El tratamiento habitual del edema agudo de pulmón con cifras de tensión elevadas incluye el oxígeno, la morfina, los diuréticos de asa y los vasodilatadores (usualmente nitroglicerina). Los inotropos positivos y el balón de contrapulsación intraaórtico pueden ser de utilidad en los casos más graves.
51
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
5.1. Concepto
5.2. Fisiopatología
La i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a ( I C ) a b a r c a t o d o s a q u e l l o s e s t a d o s e n l o s
El p r i m e r o d e l o s e v e n t o s q u e m a r c a n l a f i s i o p a t o l o g í a e s e l f a l l o d e c u a l -
q u e e l c o r a z ó n n o es c a p a z
q u i e r t i p o q u e , c o m o se h a c o m e n t a d o , h a c e q u e e l gasto c a r d í a c o s e a
ganismo necesita presiones
d e b o m b e a r t o d a la sangre q u e el o r -
en un momento dado
ventriculares elevadas.
c a r d í a c o q u e es i n s u f i c i e n t e p a r a organismo, o para
o lo hace a expensas d e
Es d e c i r ,
se c o n s i g u e
las n e c e s i d a d e s
c o n s e g u i r l o se n e c e s i t a n
(diastólicas) q u e p u e d e n
p r o d u c i r síntomas
i n a d e c u a d o o s e e l e v e n las p r e s i o n e s diastólicas p a r a c o n s e g u i r l o . T o d o
u n gasto
e l l o p r o v o c a q u e a p a r e z c a n u n a serie d e m o d i f i c a c i o n e s e n d o c r i n o m e -
metabólicas d e l
tabólicas q u e tratan d e c o m p e n s a r el a p o r t e d e f i c i e n t e d e sangre a los
presiones d e llenado
t e j i d o s . Estas a l t e r a c i o n e s
p o rcongestión
t i s u l a r , p e r o a l a r g o p l a z o d e j a n d e s e r b e n e f i c i o s a s y , d e h e c h o , están
retró-
grada.
i n i c i a l m e n t e c o n s i g u e n m e j o r a r la perfusión
i m p l i c a d a s e n e l a g r a v a m i e n t o d e la c l í n i c a , e v o l u c i ó n y e l p r o n ó s t i c o d e l p a c i e n t e . E n t r e e l l a s s e e n c u e n t r a n e l a u m e n t o d e las c a t e c o l a m i n a s , l a e s -
La i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a e s u n a e n f e r m e d a d c u y a rece estar
aumentando
e n el m u n d o o c c i d e n t a l .
incidencia paProbablemente,
timulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, d ela vasopresina ( A D H ) , e n d o t e l i n a , f a c t o r d e n e c r o s i s t u m o r a l , e t c . Es t í p i c a l a e l e v a c i ó n
esto es g r a c i a s a la m e j o r a d e l pronóstico d e lase n f e r m e d a d e s q u e
d e l o s péptidos natriuréticos q u e t r a t a n d e c o m p e n s a r el d e t e r i o r o m e -
la p r o d u c e n , c o m o
d i a n t e u n e f e c t o antifibrótico y diurético ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 4 ) (Figura 3 4 ) .
dilatada.
la cardiopatía
La fracción d e e y e c c i ó n
isquémica
o la miocardiopatía
d e l ventrículo
i z q u i e r d o (FEVI)
es, tras l a c l a s e f u n c i o n a l , e l m a r c a d o r p r o n ó s t i c o m á s i m p o r t a n t e , s i e n d o la m o r t a l i d a d al a ñ o d e l 50% e n aquéllos q u e se e n c u e n t r a n e n l a c l a s e I V d e l a New
York
Heart
Association
(NYHA).
La d e f i n i c i ó n c l í n i c a m á s a c t u a l , t a l y c o m o s e d e f i n e p o r l a S o c i e dad Europea
d e Cardiología, d e lsíndrome d e insuficiencia cardía-
C. isquémica,
cardlomiopatías.etc.
Lesión miocárdica
\
ca consiste e n la p r e s e n c i a d e las siguientes características e nlos pacientes: •
Síntomas d e I C (disnea e n reposo o durante el ejercicio, fatiga, cansancio, hinchazón d e tobillos).
•
Aumento requerimiento 0
i Aporte 0 a tejidos (Síntomas anterógrados)
2
• Renina-angiotensina aldosterona • Endotelina •ADH
perifé-
rico, hepatomegalia). •
ACTIVACIÓN DE SISTEMAS Neurohormonales e inflamación
2
Signos de I C (taquicardia, t a q u i p n e a , estertores p u l m o n a r e s , derram e p l e u r a l , elevación d e la presión y u g u l a r venosa, e d e m a
HIPERTROFIA APOPTOSIS FIBROSIS
• Sistema simpático
t Postcarga
I
Evidencia objetiva de u n aalteración cardíaca estructural o funcional del corazón e n reposo (cardiomegalia, tercer ruido, soplos t Retención
cardíacos, anomalías electrocardiográficas o e n c u a l q u i e r a d e las
hidrosalina
p r u e b a s d e i m a g e n (ecocardiografía, resonancia, etc.), c o n c e n t r a -
T Péptidos natriuréticos
c i o n e s e l e v a d a s d e péptidos natriuréticos). Una
clasificación
College
of Cardiology
d e l a American
Heart
Association/American
m u y utilizada en
la a c t u a l i d a d es l a g r a -
t Precarga (Síntomas retrógrados)
d u a c i ó n e n e s t a d i o s d e l a I C . Ésta a p o r t a u n a i d e a e v o l u t i v a d e l a enfermedad,
d i f e r e n t e d e la clasificación
ciencia cardíaca
(NYHA).
f u n c i o n a l d e la insufi-
En esta c l a s i f i c a c i ó n se m a n e j a
la idea
Figura 34. Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca
de q u e h a ym u c h o s pacientes en riesgo d e padecer la e n f e r m e d a d en sus fases sintomáticas y q u e se p u e d e n e v i t a r o p a l i a r unas adecuadas
mediante
m e d i d a s d e p r e v e n c i ó n c a r d i o v a s c u l a r . Se e n t i e n -
de q u e u n p a c i e n t e p u e d e a v a n z a r e n los estadios, p e r o n ose c o n templa
la p o s i b i l i d a d d e
"volver
hacia
5.3. Etiología
atrás" e n la c l a s i f i c a c i ó n
(Tabla 1 4 ) .
Existen d i f e r e n t e s c l a s i f i c a c i o n e s d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a . Se p u e d e h a b l a r d e u n a clasificación etiológica c u a n d o se d e s c r i b e la c a u s a
ESTADIO A
ESTADIO B
Con alto riesgo de insuficiencia cardíaca. Anomalía estructural o funcional no identificada; sin signos ni síntomas Enfermedad cardíaca estructural desarrollada claramente en relación con insuficiencia cardíaca, pero sin signos ni síntomas
ESTADIO C
Insuficiencia cardíaca sintomática asociada a enfermedad estructural subyacente
ESTADIO D
Enfermedad cardíaca estructural avanzada y síntomas acusados de insuficiencia cardíaca en reposo a pesar de tratamiento médico máximo Tabla 14. Graduación en estadios
de la American Heart Association/'American College of Cardiology 52
p r i m e r a d e la I C . En o t r o s c a s o s h a y q u e r e f e r i r s e a l t i p o d e a f e c t a c i ó n f u n c i o n a l p r e d o m i n a n t e (IC sistolica o diastólica), a la cronología d e los síntomas (IC a g u d a o c r ó n i c a ) , a la l o c a l i z a c i ó n a n a t ó m i c a d e l a disfunción (IC i z q u i e r d a o derecha) o al t i p o d e síntomas p r e d o m i n a n tes ( I C a n t e r ó g r a d a o retrógrada). C l á s i c a m e n t e se d i f e r e n c i a n t a m b i é n la IC q u e se p r o d u c e e n el c o n t e x t o d e u n gasto c a r d í a c o b a j o , f r e n t e a las d e g a s t o c a r d í a c o e l e v a d o ( s i t u a c i o n e s h i p e r d i n á m i c a s ) .
IC sistolica vs. IC diastólica En l a p r i m e r a , e l o r i g e n e s u n f a l l o d e l a f u n c i ó n c o n t r á c t i l d e l m i o c a r d i o , c o n d i s m i n u c i ó n d e l v o l u m e n sistólico y d e l a fracción d e
Cardiología y cirugía
eyección
y, h a b i t u a l m e n t e , dilatación
ventricular
progresiva.
Las
de factores desencadenantes
cardiovascular
( a l g u n o s d e los m á s f r e c u e n t e s s o n la
c a u s a s m á s f r e c u e n t e s s o n la i s q u e m i a m i o c á r d i c a y la m i o c a r d i o -
presencia
p a t í a d i l a t a d a . Es l a s i t u a c i ó n m á s h a b i t u a l , y e l t i p o d e i n s u f i c i e n c i a
r e a l i z a c i ó n d e l t r a t a m i e n t o p r e s c r i t o o la r e a l i z a c i ó n d e u n a d i e t a
c a r d í a c a e n la q u e t i e n e n u n a m a y o r u t i l i d a d la m a y o r í a d e l o s fár-
c o n a l t o c o n t e n i d o d e sal o el e m p l e o d e a n t i i n f l a m a t o r i o s ) .
macos
q u e se m e n c i o n a r á n p o s t e r i o r m e n t e . F o r m a l m e n t e
d e u n a infección c o n c o m i t a n t e , el a b a n d o n o
o la m a l a
hablan-
d o , la IC s i s t o l i c a " p u r a " n o e x i s t e , p u e s s i e m p r e se a c o m p a ñ a d e d i s f u n c i ó n diastólica, l u e g o sería m á s c o r r e c t o l l a m a r l a IC sistodiast ó l i c a (si b i e n e s c i e r t o q u e e s t e t é r m i n o n o s e u t i l i z a e n l a p r á c t i c a
IC de gasto bajo vs. IC de gasto elevado
c l í n i c a , y d e s d e u n p u n t o d e v i s t a p e d a g ó g i c o es m e j o r , s o b r e t o d o , m a n t e n e r los términos d e sistolica y diastólica).
La f o r m a m á s f r e c u e n t e d e I C e s l a q u e s e a s o c i a a g a s t o
En l a I C p o r d i s f u n c i ó n d i a s t ó l i c a " p u r a " p r e d o m i n a u n a a l t e r a c i ó n
d i s m i n u i d o (aunque existen amplias variaciones
d e la d i s t e n s i b i l i d a d m i o c á r d i c a , p o r l o q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o
compensación d e l paciente). Sin e m b a r g o , e n d e t e r m i n a d a s
d e las p r e s i o n e s d e las c á m a r a s c a r d í a c a s c o n c o n s e r v a c i ó n d e la
m e d a d e s q u e c o n d i c i o n a n u n e s t a d o h i p e r d i n á m i c o , se p u e d e
f u n c i ó n s i s t o l i c a ( e s t e es u n c r i t e r i o o b l i g a d o , p o r l o q u e s e n e c e s i t a
d u c i r e l c u a d r o d e IC e n p r e s e n c i a
a l g u n a p r u e b a d e i m a g e n q u e c o n f i r m e la n o r m o f u n c i ó n
sistolica
p a r a p o d e r h a b l a r d e IC d i a s t ó l i c a ) . En l o s g r u p o s d e m a y o r
(aunque
edad
cardíaco
según el e s t a d o d e
d e u n gasto cardíaco
i n s u f i c i e n t e p a r a las n e c e s i d a d e s
enferpro-
elevado
en ese m o m e n t o d e l o r -
g a n i s m o ) . Las c a u s a s m á s f r e c u e n t e s d e I C s e c u n d a r i a
a trastornos
p u e d e llegar a representar u n p o r c e n t a j e m u y i m p o r t a n t e d e las IC
c i r c u l a t o r i o s d e gasto e l e v a d o están r e s u m i d a s e n la T a b l a 1 6 ( M I R
(hasta
07-08, 3 3 ;MIR 97-98, 110).
el 4 0 % ) . Causas frecuentes
d e disfunción diastólica s o n la
hipertrofia ventricular izquierda (por H T A o miocardiopatía
hiper-
trófica) y la i s q u e m i a m i o c á r d i c a , y t a m b i é n otras c o m o p e r i c a r d i t i s constrictiva, t a p o n a m i e n t o cardíaco, miocardiopatía restrictiva, etc. En l a a c t u a l i d a d
la t e n d e n c i a es a a b a n d o n a r
la d e n o m i n a c i ó n
IC
s i s t o l i c a f r e n t e a IC diastólica e n f a v o r d e IC c o n f u n c i ó n
sistolica
d e p r i m i d a (FEVI d e p r i m i d a ) f r e n t e IC c o n f u n c i ó n s i s t o l i c a
preserva-
d a (FEVI c o n s e r v a d a )
IC con FEVI conservada
Prevalencia
Mayor
Menor (aumenta en ancianos)
FEVI
< 50%
> 50%
Dilatación de Vi
Sí
No
Hipertrofia de VI
Escasa
Frecuente
Etiologías habituales
• • • •
Cardiopatía isquémica Cardiomiopatías Valvulopatías Pericardiopatías
• Diuréticos (no demostraron mejorar el pronóstico) • IECA, ARA II o hidralacina+nitratos • p-bloqueantes • Espironolactona, eplerrenona • Considerar digoxina, DAI yTRC • Evitar verapamilo, diltiazem y antiarrítmicos (salvo amiodarona) • Ivabradina (FC > 70)
GASTO CARDÍACO ELEVADO • • • • • • • • •
(Tabla 15).
IC con FEVI deprimida
Tratamiento
GASTO CARDÍACO DISMINUIDO
Enfermedad de Paget óseo Beri-beri (déficit de tiamina) Fístulas arteriovenosas Hipertiroldismo Anemia Embarazo Anafilaxia Sepsis Insuficiencia hepática
Tabla 16. Tipos de insuficiencia cardíaca según el gasto cardíaco
IC derecha vs. IC izquierda
• p-bloqueantes • Verapamilo o diltiazem • Manejo cuidadoso de precarga y postcarga (diuréticos y vasodilatadores)
• Cardiopatía isquémica • Cardiomiopatía dilatada • Valvulopatías
• Miocardiopatía hipertrófica • Miocardiopatía restrictiva • Hipertensión y diabetes
• Miocarditis
• Enfermedad pericárdica
Tabla 15. Diferencias entre la insuficiencia cardíaca con función sistolica deprimida frente a conservada
IC aguda vs. IC crónica
Esta c l a s i f i c a c i ó n h a c e r e f e r e n c i a a l o s s í n t o m a s d e r i v a d o s d e l f a l l o p r e d o m i n a n t e d e u n o d e los d o s ventrículos (sobre t o d o e n relación c o n la congestión retrógrada): congestión p u l m o n a r e n la i z q u i e r d a y h e p á t i c a , e s p l á c n i c a y e n e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s e n l a d e r e c h a . Si c o m p a r t e a m b o s f a l l o s se d e n o m i n a I C b i v e n t r i c u l a r ( T a b l a 1 7 ) .
IZQUIERDA
DERECHA
SÍNTOMAS DEBIDOS A BAJO GASTO (ANTERÓGRADOS) Signos de hipoperfusión tisular periférica (supone una disminución del aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos): oliguria, astenia, debilidad, confusión, insomnio, pérdida de memoria, etc., llegando incluso al shock cardiogénico y fracaso multiorgánico
Son poco frecuentes los síntomas de hipoperfusión pulmonar. Hipotensión arterial.
SÍNTOMAS DEBIDOS A LA CONGESTIÓN DE LOS TEJIDOS (RETRÓGRADOS) El i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o y s u s c o m p l i c a c i o n e s
mecánicas son
el p a r a d i g m a d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a a g u d a . En ésta s e p r o d u c e
Congestión pulmonar: disnea, disnea paroxística nocturna, ortopnea, edema agudo de pulmón
u n a u m e n t o b r u s c o d e la p r e c a r g a , d e la p o s c a r g a o u n a d i s m i n u c i ó n m u y m a r c a d a d e la m a s a d e m i o c a r d i o f u n c i o n a n t e q u e p u e d e n vocar
pro-
e l f a l l o c a r d í a c o . En e s t o s c a s o s p r e d o m i n a n l o s s í n t o m a s d e
congestión p u l m o n a r o d e b a j o gasto (los edemas, salvo el p u l m o n a r , tardan más t i e m p o e n desarrollarse) o u n a combinación d e a m b o s . L a I C c r ó n i c a es l a f o r m a m á s c o m ú n d e e s t a e n f e r m e d a d . L o s p a c i e n t e s se e n c u e n t r a n e n u n a situación m á s o m e n o s e s t a b l e , c o n u n a limitación v a r i a b l e d e su c a p a c i d a d experimentan "reagudizaciones"
funcional.
Generalmente
d u r a n t e su e v o l u c i ó n , b i e n p o r e l
d e t e r i o r o p r o g r e s i v o d e la función m i o c á r d i c a o p o r la c o n c u r r e n c i a
Acumulo de sangre en las venas sistémicas: edemas periféricos que dejan fóvea a la presión, hepatomegalia dolorosa, astitis, derrame pleural, enteropatía con pérdida de proteínas, oliguria
EXPLORACIÓN FÍSICA Crepitantes inspiratorios, sibilancias (asma cardíaco), esputo rosado, ritmo de galope 3R, 4R, pulso alternante, disminución de la presión arterial diferencial, PCP elevada (valores normales hasta 12-14 mmHg)
Ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia, PVC elevada (valores normales hasta 8-10 mmHg)
Tabla 17. Características clínicas de la insuficiencia cardíaca
53
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
En c o n d i c i o n e s
a
edición
n o r m a l e s , el f l u j o sanguíneo q u e e x p u l s a el ventrí-
d i f i c u l t a la d i s t e n s i ó n d e los p u l m o n e s ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 5 2 ) . La
c u l o d e r e c h o ( V D ) atraviesa el árbol p u l m o n a r a baja presión p o r la
aparece c o m o consecuencia
e x i s t e n c i a d e u n g r a d i e n t e t r a n s p u l m o n a r d e u n o s 5-7 m m H g :
c a p i l a r p u l m o n a r e s , y al p r i n c i p i o a p a r e c e c o n e s f u e r z o s (clase f u n c i o n a l
G r a d i e n t e t r a n s p u l m o n a r (GTP)
=
necesitando
y
importantes
progresivamente
(clases f u n c i o n a l e s
me-
ll-lll d e la
N Y H A ) , hasta q u e e n fases f i n a l e s a p a r e c e d i s n e a i n c l u s o e n
- presión c a p i l a r p u l m o n a r (PCP: n o r m a l 6 - 1 4 m m H g ) Cuando
I d e la N Y H A ) ,
nos e s f u e r z o físico para q u e a p a r e z c a
= presión arterial p u l m o n a r m e d i a ( P A P m : n o r m a l 1 4 - 2 0 m m H g ) -
disnea
d e la e l e v a c i ó n d e la p r e s i ó n v e n o s a
reposo
( c l a s e f u n c i o n a l IV d e la N Y H A ) .
a p a r e c e disfunción sistolica o diastólica del ventrículo i z -
q u i e r d o se e l e v a n las p r e s i o n e s d e l l e n a d o i z q u i e r d a s ( l a P C P ) ,
por
La o r t o p n e a o d i s n e a
q u e se m u e s t r a a l a d o p t a r e l d e c ú b i t o a p a r e c e
m á s t a r d e q u e la d i s n e a d e e s f u e r z o , y se d e b e a la r e d i s t r i b u c i ó n d e
l o q u e h a d e a u m e n t a r la P A P m p a r a m a n t e n e r e s e G T P q u e p e r m i t a
l í q u i d o d e s d e las e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s y el a b d o m e n h a c i a el tórax,
el a d e c u a d o
y al d e s p l a z a m i e n t o d e l d i a f r a g m a .
va").
l l e n a d o i z q u i e r d o (hipertensión p u l m o n a r : H T P
Se c o n s i d e r a
"pasi-
h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r ( H T P ) a la p r e s e n c i a
de
una PAPm c o n valores superiores a 25 m m H g . Si la d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a se m a n t i e n e , l a e l e v a c i ó n s o s t e n i d a d e la PCP p r e c i s a d e u n i n c r e m e n t o e n la P A P m p o r m e c a n i s m o s " r e a c t i v o s " para m a n t e n e r el G T P : vasoconstricción arteriolar (reversible c o n vasodilatadores), y c a m b i o s anatomopatológicos (rem o d e l a d o v a s c u l a r c o n h i p e r t r o f i a d e la m e d i a y f i b r o s i s i n t i m a l , n o reversibles c o n vasodilatadores). El V D s u f r e e s e a u m e n t o d e p o s c a r g a q u e s u p o n e l a H T P p r o g r e s i v a , p o r l o q u e se d i l a t a e n l a m e d i d a d e l o q u e t o l e r a n las f i b r a s d e su p a r e d y el p e r i c a r d i o ( o r i g i n a n d o c o n f r e c u e n c i a
insuficiencias
v a l v u l a r e s p u l m o n a r y/o tricuspídea), a b o m b a el t a b i q u e i n t e r v e n tricular hacia
la i z q u i e r d a o r i g i n a n d o u n a d i s m i n u c i ó n d e
gasto
c a r d í a c o q u e f a c i l i t a la i s q u e m i a d e la p a r e d d e l V D q u e f o m e n t a un
mayor
grado
de disfunción, llevando
a mayor
deterioro del
gasto cardíaco. H a b i t u a l m e n t e la H T P p r e c a p i l a r s u p o n e u n m e c a n i s m o d e d e f e n s a f r e n t e al e d e m a p u l m o n a r , p u e s t o q u e la d i s m i n u c i ó n d e l g a s t o d e l V D q u e p r o d u c e r e d u c e el a p o r t e d e sangre a los capilares
pulmo-
n a r e s . O t r o s f a c t o r e s p r o t e c t o r e s s o n e l e n g r a s a m i e n t o d e la b a r r e ra a l v e o l o i n t e r s t i c i a l y u n a u m e n t o d e l d r e n a j e linfático i n t e r s t i c i a l pulmonar. S i n e m b a r g o , la H T P e n las c a r d i o p a t í a s i z q u i e r d a s p r o d u c e
dete-
rioro de clase f u n c i o n a l y u n e m p e o r a m i e n t o del pronóstico y del r e s u l t a d o d e las i n t e r v e n c i o n e s
quirúrgicas
correctoras
del de-
f e c t o (e i n c l u s o d e l t r a s p l a n t e c a r d í a c o ) . A d e m á s , e n e s t e ú l t i m o c a s o p u e d e ser i n c l u s o c a u s a d e c o n t r a i n d i c a c i ó n d e l m i s m o . El t r a t a m i e n t o d e l a H T P
secundaria
a cardiopatía
izquierda
es
el d e la p r o p i a c a r d i o p a t í a i z q u i e r d a q u e la p r o d u c e , p u e s t o q u e los fármacos v a s o d i l a t a d o r e s
selectivos
e n la hipertensión
rial p u l m o n a r idiopática n o h a n d e m o s t r a d o ser e f i c a c e s : ciclina
intravenosa
(epoprostenol, que puede
arte-
prosta-
incluso
empeorar
el pronóstico e n este caso), d e r i v a d o s d e p r o s t a c i c l i n a
inhalados
Figura 35. Clínica de la insuficiencia cardíaca congestiva
(¡loprost) o s u b c u t á n e o s ( t r e p r o s t i n i l ) , ó x i d o nítrico i n h a l a d o , i n h i b i d o r e s d e la f o s f o d i e s t e r a s a - 5 ( s i l d e n a f i l o , c o n r e s u l t a d o s
pro-
Las c r i s i s d e d i s n e a p a r o x í s t i c a n o c t u r n a c o n s i s t e n e n c r i s i s e p i s ó d i c a s
antagonistas
d e d i s n e a y t o s q u e d e s p i e r t a n al p a c i e n t e p o r la n o c h e y q u e se s u e l e n
del receptor de endotelina (bosentan, darusentán -específico del
a l i v i a r a l s e n t a r s e s o b r e la c a m a o p o n e r s e e n p i e . C u a n d o e n e s t e c u a -
r e c e p t o r ET -, q u e n o m e j o r a n ni los síntomas ni el pronóstico).
dro aparecen
metedores pero aún pendientes de confirmación) o
A
El e d e m a
s i b i l a n c i a s se d e n o m i n a " a s m a
agudo
de pulmón
es u n c u a d r o
cardial". que aparece cuando
la
a c u m u l a c i ó n d e l í q u i d o e n e l i n t e r s t i c i o p u l m o n a r es t a n i m p o r t a n t e
5.4. Clínica
que
se e x t r a v a s a
disnea
y ortopnea
líquido a los a l v e o l o s intensas.
Este c u a d r o
pulmonares, cursando puede
con
s e r m o r t a l si n o s e
trata c o n r a p i d e z . Si e l c o r a z ó n n o e s c a p a z d e b o m b e a r e l s u f i c i e n t e v o l u m e n d e s a n gre,
aparecen
d o s tipos d e síntomas:
los d e r i v a d o s
del
deficiente
a p o r t e d e sangre a los t e j i d o s y los s e c u n d a r i o s a la s o b r e c a r g a
retró-
grada d e líquidos (Figura 3 5 ) .
Otros
síntomas aparecen
insuficiencia y zonas
d e b i d o a la a c u m u l a c i ó n
del ventrículo
declives,
derecho,
como
d e líquidos p o r
edemas en
d o l o r e n el h i p o c o n d r i o d e r e c h o
las
piernas
(por congestión
hepática), sensación d e p l e n i t u d gástrica e h i n c h a z ó n y d o l o r
abdo-
La d i s n e a es e l s í n t o m a m á s f r e c u e n t e d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a y
m i n a l e s , o i n c l u s o malabsorción intestinal c o n enteropatía p i e r d e p r o -
se d e b e a l a a c u m u l a c i ó n d e l í q u i d o e n e l i n t e r s t i c i o p u l m o n a r , q u e
t e í n a s d e b i d o a u n e d e m a d e l a p a r e d d e l t u b o d i g e s t i v o (si b i e n
54
esto
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
ú l t i m o es i n f r e c u e n t e y a p a r e c e ú n i c a m e n t e e n fases a v a n z a d a s
d e la
enfermedad).
Por hipoperfusión
periférica
puede
producirse debilidad muscular
fatiga, i m p o t e n c i a y otros síntomas. Por hipoperfusión cerebral
y
pue-
d e existir c o n f u s i ó n , d i s m i n u c i ó n d e la m e m o r i a y d e la c a p a c i d a d
5.6. Pruebas complementarias
de
c o n c e n t r a c i ó n , a n s i e d a d , i n s o m n i o , c e f a l e a , e t c . La respiración cíclica,
En e l E C C p u e d e
h a b e r d a t o s inespecíficos, c o m o a l t e r a c i o n e s d e la
repolarización, b l o q u e o s d e r a m a , t a q u i c a r d i a sinusal u otras arritmias, signos d e h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r , etcétera.
periódica o d e C h e y n e - S t o k e s c o n s i s t e e n la a l t e r n a n c i a d e p e r i o d o s d e a p n e a c o n p e r i o d o s d e h i p e r v e n t i l a c i ó n e h i p o c a p n i a , y p a r e c e q u e se
La
p r o d u c e p o r u n a d i s m i n u c i ó n d e la s e n s i b i l i d a d d e l c e n t r o r e s p i r a t o r i o
d e hipertensión v e n o s a
al C 0
nos d e e d e m a p e r i b r o n q u i a l , perivascular y alveolar, d e r r a m e pleural o
2
s e c u n d a r i a a la hipoperfusión c e r e b r a l , s i e n d o u n d a t o d e m a l
radiografía
(Rx) de tórax
puede
mostrar cardiomegalia
pulmonar, como
y
signos
redistribución vascular,
sig-
i n t e r c i s u r a l , e t c . En e l e d e m a a g u d o d e p u l m ó n a p a r e c e u n p a t r ó n d e
pronóstico.
infiltrado alveolar difuso perihiliar bilateral en "alas d e m a r i p o s a " (MIR 0 0 - 0 1 F, 4 5 ) .
5.5. Exploración física
Se d e b e
hacer
u n a ecocardiografía a t o d o s los p a c i e n t e s
c o n clínica
sugerente d e insuficiencia cardíaca (primer episodio), pues frecuentem e n t e d i a g n o s t i c a la etiología y a p o r t a d a t o s útiles p a r a el p r o n ó s t i c o
La p r e s i ó n a r t e r i a l p u e d e s e r n o r m a l si la s i t u a c i ó n está c o m p e n s a d a ,
hemodinámica
p e r o c o n c i e r t a f r e c u e n c i a la s i s t o l i c a está
n u i d a ( p o r r e d u c c i ó n d e v o l u m e n sistólico) y la diastólica
(Figura 3 6 ) .
dismielevada
( p o r v a s o c o n s t r i c c i ó n a r t e r i a l c o n a u m e n t o d e las r e s i s t e n c i a s
peri-
féricas), p o r l o q u e la presión d e p u l s o o d i f e r e n c i a l p u e d e estar d i s minuida.
En c a s o s d e r e a g u d i z a c i ó n , p u e d e
haber u n a hipotensión
a r t e r i a l i m p o r t a n t e , l o q u e c o n f i e r e u n p e o r p r o n ó s t i c o . El p u l s o e n grados avanzados
p u e d e ser a l t e r n a n t e ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 6 ) .
En l a i n s p e c c i ó n p u e d e n s e r e v i d e n t e s l a c i a n o s i s , l a d i a f o r e s i s , l a t a q u i p n e a y los signos d e hipoperfusión periférica ( f r i a l d a d , c i a n o sis a c r a , o l i g u r i a , e t c . ) j u n t o c o n a l g u n o s d a t o s p r o d u c i d o s p o r l a congestión sistémica: presión venosa y u g u l a r elevada, e d e m a s
en
m i e m b r o s inferiores, ictericia (por congestión e h i p o x i a hepática), etcétera. En l o s p a c i e n t e s c o n l a e n f e r m e d a d
muy evolucionada
p u e d e ser
m u y e v i d e n t e la e m a c i a c i ó n ( c a q u e x i a c a r d í a c a ) , q u e se h a p u e s t o en relación c o n la p r o d u c c i ó n d e c i t o c i n a s (TNF), m a l a b s o r c i ó n p o r congestión a b d o m i n a l y enteropatía pierdeproteínas. En l a p a l p a c i ó n p u e d e a p r e c i a r s e t a q u i c a r d i a ( f r e c u e n t e m e n t e a r r í t m i c a p o r la p r e s e n c i a d e FA), p u l s o a l t e r n a n t e , h e p a t o m e g a l i a (más rara la e s p l e n o m e g a l i a ) , ascitis, e d e m a s c o n fóvea e n m i e m b r o s i n feriores, etcétera. En l a a u s c u l t a c i ó n c a r d í a c a s e p u e d e n e s c u c h a r que
los ruidos cardíacos a d q u i e r e n
u n a característica
agrupa-
c i ó n q u e se d e n o m i n a g a l o p e , s o b r e t o d o e n l o s e s t a d i o s avanzados
o e n fases d e r e a g u d i z a c i ó n . A s i m i s m o ,
d o d e la e n f e r m e d a d d e base, p u e d e n e s c u c h a r s e plos, d e los cuales
los más f r e c u e n t e s
estar
presente
insuficiencia postcapilar la
p o r dilatación
tricuspídea retrógrada
auscultación
pulmonar
durante gran
frecuentemente ocasiones
d i f i c u l t a r el diagnóstico observarse
ausencia
pleural (que, cuando
investigar
anomalías
estructurales
F E V I . L a p r e s e n c i a d e a n o m a l í a s e n l a c o n t r a c c i ó n s e g m e n t a r i a es m u y d a t o s q u e se o b s e r v a n c o n f r e c u e n c i a s o n l a d i l a t a c i ó n y a u m e n t o d e l a
pulmonar
los estertores
p a r t e d e la e v o l u c i ó n
m i t r a l y tricúspide s e c u n d a r i a s a la dilatación d e los a n i l l o s y d i s t i n t o s
crepitantes
d a t o s d e p e n d i e n t e s d e la etiología ( s e v e r a h i p e r t r o f i a e n p a c i e n t e s c o n
del paciente,
las r e a g u d i z a c i o n e s .
m u y marcadas,
que
cardial). También en
relación
e s f e r i c i d a d d e los ventrículos (sobre t o d o el i z q u i e r d o ) , i n s u f i c i e n c i a s
En
del a n i l l o tricuspídeo).
inicial (asma
deben
c o m o d e t e r m i n a r la f u n c i ó n s i s t o l i c a g l o b a l m e d i a n t e la e s t i m a c i ó n d e la
insuficiencia
a hipertensión
de ventilación
se
d e l a n i l l o mitral) y el d e
destacan
sibilancias
ecocardiografía
c a r a c t e r í s t i c a d e l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e l a e t i o l o g í a es i s q u é m i c a . O t r o s
sólo a p a r e c e d u r a n t e
se e s c u c h a n
la
diferentes so-
son el d e
h ú m e d o s i n s p i r a t o r i o s , a u n q u e este d a t o p u e d e estar t o t a l m e n te a u s e n t e
En
c a r d í a c a s g l o b a l e s o s e g m e n t a r i a s r e s p o n s a b l e s d e la i n s u f i c i e n c i a , así
inicial,
(secundario
y dilatación
más
dependien-
m i t r a l (en fases f i n a l e s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la c a u s a puede
Figura 36. Radiología del edema agudo de pulmón (EAP): infiltrados alveolares en "alas de mariposa"
3R y 4R, p o r lo
con
H T A , a n e u r i s m a s e n a l g u n o s pacientes c o n I A M p r e v i o , etc.).
y En
L a función
diastólica
p u e d e ser i n v e s t i g a d a m e d i a n t e d i v e r s a s
técnicas
pueden
d e e c o c a r d i o g r a f í a - D o p p l e r , s i e n d o la m á s h a b i t u a l e l análisis d e l f l u j o
puede
d e l l e n a d o m i t r a l , q u e e n c o n d i c i o n e s fisiológicas m u e s t r a u n a p r i m e r a
derrame
o n d a c o i n c i d e n t e c o n el l l e n a d o v e n t r i c u l a r r á p i d o y diástasis
(onda
lado
E) y u n a s e g u n d a o n d a t e l e d i a s t ó l i c a c o i n c i d e n t e c o n l a c o n t r a c c i ó n
car-
a u r i c u l a r ( o n d a A ) , p o r t a n t o , a u s e n t e e n l a f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r . En i n -
díaca p u e d e n tener arritmias, c o m o fibrilación auricular y arrit-
d i v i d u o s s a n o s l a o n d a E es m a y o r q u e l a A p o r l o q u e l a r e l a c i ó n E/A es
derecho)
es u n i l a t e r a l , es m á s f r e c u e n t e e n el
( M I R 0 8 - 0 9 , 2 4 ) . Los pacientes
mias ventriculares.
con insuficiencia
La m u e r t e s ú b i t a ( s o b r e t o d o p o r a r r i t m i a s
m a y o r d e 1. A l d e t e r i o r a r s e la f u n c i ó n diastólica (patrón d e a l t e r a c i ó n
v e n t r i c u l a r e s ) es r e s p o n s a b l e d e c a s i la m i t a d d e las m u e r t e s d e
d e l a r e l a j a c i ó n ) d i s m i n u y e l a o n d a E y a u m e n t a l a o n d a A ( r e l a c i ó n E/
pacientes c o n insuficiencia cardíaca.
A<1) al d e p e n d e r m á s el l l e n a d o d e la contribución a u r i c u l a r .
55
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
En s i t u a c i o n e s d e f a l l o d i a s t ó l i c o m á s g r a v e p u e d e n a p a r e c e r o t r o s p a -
d e s o d i o o a distensión a u r i c u l a r y p r o d u c e excreción d e s o d i o y agua
trones e n los q u e la o n d a E v u e l v e a ser m a y o r q u e la A , s i e n d o a veces
( i n h i b e la reabsorción e n t ú b u l o p r o x i m a l ) y v a s o d i l a t a c i ó n a r t e r i o l a r y
preciso realizar m a n i o b r a s adicionales (Valsalva, estudios c o n D o p p l e r
venosa ( a n t a g o n l z a n d o los efectos d e la a n g i o t e n s i n a II, vasopresina y
tisular...) para d i s t i n g u i r l o s d e l patrón n o r m a l . S o n los l l a m a d o s
estimulación simpática), d i s m i n u y e n d o , p o r t a n t o , las resistencias
trón pseudonormal (grave
( m o d e r a d a a l t e r a c i ó n d i a s t ó l i c a ) y patrón
pa-
restrictivo
alteración diastólica).
vas-
c u l a r e s p e r i f é r i c a s . El B N P e s m u y s i m i l a r , p e r o s e s i n t e t i z a e n c é l u l a s m i o c á r d i c a s v e n t r i c u l a r e s e n respuesta al a u m e n t o d e presión diastólica intraventricular. U n valor normal o bajo en un paciente n o tratado prev i a m e n t e h a c e m u y i m p r o b a b l e q u e la c a u s a d e sus síntomas ( f u n d a -
Basal
m e n t a l m e n t e la d i s n e a ) sea l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 5 ) . En clínica se p u e d e r e a l i z a r su d e t e r m i n a c i ó n d i r e c t a o la d e l N T - p r o B N P , c o n u n a v i d a m e d i a m a y o r y , p o r t a n t o , m á s estable e n su m e d i d a . C i e r tas s i t u a c i o n e s c o m o e l s e x o f e m e n i n o , la i n s u f i c i e n c i a r e n a l , la E P O C , la e m b o l i a p u l m o n a r o la e d a d a v a n z a d a
p u e d e n elevar los niveles d e
B N P , así c o m o la o b e s i d a d p u e d e d i s m i n u i r sus n i v e l e s (Tabla 1 8 ) .
Relajación
Patrón normal
Patrón
alterada
pseudonormal
Patrón
5.7. Tratamiento
restrictivo
El t r a t a m i e n t o d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a i n c l u y e c o m o m e d i d a s
ini-
c i a l e s l a c o r r e c c i ó n d e l a c a u s a s u b y a c e n t e , si e s p o s i b l e ( I A M , e n f e r m e d a d v a l v u l a r , pericarditis c o n s t r i c t i v a , etc.) y/o d e los d e s e n c a d e n a n t e s (crisis h i p e r t e n s i v a , a r r i t m i a s , i n f e c c i ó n , a n e m i a , etc.). La p r e s e n c i a d e d e s e n c a d e n a n t e s es m u y f r e c u e n t e e n l o s p a c i e n t e s c o n IC d i a g n o s t i c a -
Maniobra de Valsava
d a p r e v i a m e n t e r e a g u d i z a d a y es u n a s p e c t o m u y i m p o r t a n t e , d e b i d o
Figura 37. Patrones de flujo Doppler a través de la válvula mitral
a q u e c o n s e g u i r e s t a b l e c e r u n d e s e n c a d e n a n t e y t r a t a r l o es u n a s p e c t o
en situación basal y tras realizar la maniobra de Valsalva
q u e p u e d e m e j o r a r el pronóstico d e los pacientes c o n IC. ( M I R 0 8 - 0 9 , 25; M I R 07-08, 2 7 ; M I R 06-07, 2 5 2 ; M I R 02-03, 2 5 2 ; M I R 97-98, 112).
La c a r d i o r r e s o n a n c i a
m a g n é t i c a p u e d e d e t e c t a r las a l t e r a c i o n e s m o r -
fológicas c o n m a y o r
precisión q u e la ecocardiografía, y p e r m i t e la
Se r e c o m i e n d a n las s i g u i e n t e s m e d i d a s t e r a p é u t i c a s g e n e r a l e s r e l a c i o n a -
estimación d e m a s a , v o l ú m e n e s y FEVI c o n la m á x i m a e x a c t i t u d . La
das c o n e l e m e n t o s e d u c a c i o n a l e s y d e c o n o c i m i e n t o d e su e n f e r m e d a d :
ventriculografía isotópica p u e d e aportar datos d e disfunción sistolica
•
y volúmenes.
Instruir a l p a c i e n t e p a r a q u e t o m e p a r t e a c t i v a e n su t r a t a m i e n t o e i n s i s t i r e n l a i m p o r t a n c i a d e l c u m p l i m i e n t o t e r a p é u t i c o . Se le p u e d e enseñar para q u e m o d i f i q u e el t r a t a m i e n t o , s o b r e t o d o la dosis d e
L a hiponatremia
d i l u c i o n a l f r e c u e n t e m e n t e es u n a m a n i f e s t a c i ó n t a r -
día d e la i n s u f i c i e n c i a cardíaca, y p o r l o t a n t o s u e l e asociarse
a mal
diuréticos e n relación c o n su estado d e v o l e m i a . •
pronóstico, a u n q u e p u e d e ser s e c u n d a r i a a l t r a t a m i e n t o c o n diuréticos p o r l o q u e d e b e v a l o r a r s e e n situación d e e u v o l e m i a . La a n e m i a es f r e -
•
c u e n t e e n fases a v a n z a d a s y se a s o c i a a p e o r e s t a d o f u n c i o n a l y m a y o r m o r t a l i d a d , p o r l o q u e se i n v e s t i g a e l e v e n t u a l
beneficio d e tratarla
R e s t r i c c i ó n e n l a i n g e s t a d e s a l . R e s t r i c c i ó n d e la i n g e s t a d e l í q u i d o s a m e n o s d e 1,5-2 litros/día e n p a c i e n t e s g r a v e s o c o n h i p o n a t r e m i a . L i m i t a r e l c o n s u m o d e a l c o h o l a 1 0 - 2 0 g/día ( a b s o l u t o si e x i s t e m i o cardiopatía enólica).
•
En p e r s o n a s o b e s a s ( I M C > 3 0 ) c o n v i e n e r e c o m e n d a r l a p é r d i d a d e
c o n d e r i v a d o s d e l a e r i t r o p o y e t i n a o h i e r r o , si b i e n p o d r í a a s o c i a r u n
peso, pero n o d e b e aconsejarse
i n c r e m e n t o e n l o s f e n ó m e n o s t r o m b o e m b ó l i c o s . La e l e v a c i ó n d e las
pues la a n o r e x i a y c a q u e x i a cardíacas s o n p r o b l e m a s frecuentes.
d e f o r m a general a los pacientes,
troponinas indica necrosis celular p o r isquemia, conlleva u n peor pro-
D e b e r e c o m e n d a r s e d e j a r d e f u m a r . La v a c u n a c i ó n a n t i g r i p a l y c o n -
nóstico, o i n d i c a la p r e s e n c i a d e m i o c a r d i t i s ( M I R 0 9 - 1 0 , 5 ) .
tra e l n e u m o c o c o se c o n s i d e r a r á n e n a u s e n c i a d e c o n t r a i n d i c a c i o n e s .
El péptido
natriurético
cerebral
(BNP)
t i e n e u t i l i d a d diagnóstica y p r o -
•
nóstica e n la IC. Los péptidos natriuréticos p r i n c i p a l e s s o n e l péptido n a t r i u r é t i c o a u r i c u l a r (atrial natriuretic
peptide,
DEMOGRÁFICAS Edad Etiología isquémica Antecedente de muerte súbita Insuficiencia renal
BNP).
natriuretic
peptide,
ANP)
y el cerebral
(brain
El A N P s e l i b e r a e n r e s p u e s t a a s o b r e c a r g a
CLÍNICAS
ECG
Hipotensión
Taquicardia ventricular
Clase funcional avanzada
QRSancho
Hospitalizaciones por IC
Hipertrofia ventricular
Taquicardia
Fibrilación auricular
Se a c o n s e j a
u n a a c t i v i d a d física m o d e r a d a a d a p t a d a a la situación
f u n c i o n a l , d i a r i a y regular e n t o d o s los pacientes. •
Se d e b e i n v e s t i g a r y t r a t a r l a a p n e a / h i p o p n e a d e l s u e ñ o si e s t á p r e sente.
FUNCIONALES Reducción del consumo
Elevación marcada
pico de oxígeno
de BNP/NT-Pro BNP
Reducción en la prueba de marcha de 6 min
Hiponatremia Elevación de troponinas Elevación de marcadores neurohumorales
Disminución de la FEVI Aumento de los volúmenes ventriculares Patrón restrictivo del llenado mitral Hipertensión pulmonar Disminución del índice
Anemia
cardíaco
Diabetes Tabla 18. Principales condiciones asociadas con mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca
56
IMAGEN
LABORATORIO
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
•
Es c o n v e n i e n t e i n v e s t i g a r y t r a t a r l o s p r o b l e m a s d e p r e s i v o s Deben
evitarse, salvo circunstancias especiales,
asociados.
macos
los a n t i i n f l a m a t o -
inotropos negativos, pueden
producir inicialmente
e m p e o r a m i e n t o d e la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a ( M I R
un
03-04, 201).
rios n o e s t e r o i d e o s y los i n h i b i d o r e s d e la C O X - 2 , los c o r t i c o i d e s ,
Su e m p l e o está a d m i t i d o e n t o d a s las c l a s e s f u n c i o n a l e s d e
l o s a n t i a r r í t m i c o s d e c l a s e I, l o s c a l c i o a n t a g o n i s t a s c o m o
N Y H A (I a I V ) c o n l a c o n d i c i ó n d e q u e e l p a c i e n t e s e
verapami-
l o , d i l t i a z e m o n i f e d i p i n o , l o s a n t i d e p r e s i v o s t r i c í c l i c o s y las s a l e s d e
t r e e u v o l é m i c o , a s p e c t o q u e e n m u c h o s c a s o s se c o n s i g u e
litio.
el t r a t a m i e n t o c o n c o m i t a n t e c o n d i u r é t i c o s ( M I R -
En c u a n t o a l t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o d e l a I C e s t a b l e c i d a , l o s p r i n c i p i o s
la
encuencon
05-06, 24).
E s p i r o n o l a c t o n a : es u n d i u r é t i c o a h o r r a d o r d e p o t a s i o q u e
ac-
t ú a e n e l t ú b u l o d i s t a l y c o l e c t o r a n t a g o n i z a n d o a la a l d o s t e r o n a .
fundamentales son:
En l o s p a c i e n t e s c o n I C s u a c c i ó n b e n e f i c i o s a n o es p o r s u e f e c t o
•
P r e v e n c i ó n d e l d e t e r i o r o d e l a f u n c i ó n c a r d í a c a . En l a I C se p r o d u -
diurético s i n o p o r el a n t a g o n i s m o d e los e f e c t o s deletéreos d e n i -
ce u n estado de activación de diferentes sistemas
veles elevados de aldosterona: fibrosis vascular, activación s i m -
q u e intentan restablecer desencadenan
efectos
la a d e c u a d a
neurohumorales
p á t i c a , r e d u c c i ó n d e la d i s t e n s i b i l i d a d a r t e r i a l , i n c r e m e n t o
perfusión d e los t e j i d o s p e r o
deletéreos a l a r g o p l a z o . Los a v a n c e s
s o d i o c o r p o r a l . Su u s o e n d o s i s b a j a s h a d e m o s t r a d o
más
del
aumentar
i m p o r t a n t e s e n el t r a t a m i e n t o d e los p a c i e n t e s c o n IC e n los últimos
l a s u p e r v i v e n c i a , d i s m i n u y e n d o t a n t o la m o r t a l i d a d t o t a l
a ñ o s se h a n c o n c e n t r a d o e n la u t i l i z a c i ó n d e f á r m a c o s q u e a n t a g o -
la m u e r t e súbita e n p a c i e n t e s e n c l a s e f u n c i o n a l a v a n z a d a d e la
n i z a n estos sistemas
N Y H A (III y
(eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a ,
sistema
simpático, etc.) (Figura 3 8 ) .
como
IV).
N o d e b e e m p l e a r s e si l o s v a l o r e s d e c r e a t i n i n a s o n s u p e r i o r e s a 2,5 m g / d l o los n i v e l e s d e p o t a s i o están p o r e n c i m a d e 5 mEq/l por
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO •IECA • ARA II • B-bloqueantes • Diuréticos
el r i e s g o d e h i p e r p o t a s e m i a ( M I R
0 0 - 0 1 F,
y p r e s e n t a n u n a FEVI < 4 0 % y c l í n i c a d e IC o d i a b e t e s
En p a c i e n t e s c o n a c e p t a b l e c l a s e f u n c i o n a l ( c l a s e II N Y H A ) , parece
ser
útil p a r a
la d i s m i n u c i ó n d e l
-
Tx. cardíaco
o ingresos por reagu-
A n t a g o n i s t a s d e l o s r e c e p t o r e s d e l a a n g i o t e n s i n a II ( A R A
P u e d e ser r a z o n a b l e a s o c i a r l o s
• Espironolactona • Resincronización cardíaca • Asistencias ventriculares
• Ivabradina ?
en
(pacientes
c o n tos, e d e m a angioneurótico, l e u c o p e n i a , etc.).
FASES AVANZADAS
• p-bloqueantes
II):
p a c i e n t e s c o n I C n o s o n m á s e f i c a c e s q u e l o s I E C A , p o r l o q u e se r e s e r v a n p a r a los q u e t i e n e n i n t o l e r a n c i a a los m i s m o s
•IECA
la
endpoint
d i z a c i ó n d e la IC.
1. cardíaca grave
PREVENCIÓN DETERIORO
IAM
comen-
z a n d o e n los p r i m e r o s días tras u n i n f a r t o d e m i o c a r d i o .
c o m b i n a d o de mortalidad cardiovascular
1. cardíaca
eplerre-
a u m e n t a r la s u p e r v i v e n c i a e n p a c i e n t e s q u e h a n s u f r i d o u n
• Digoxina • Nitratos • Hidralacina • Espironolactona
eplerrenona
Disfunción sintomática
1 3 6 ) . La
n o n a ( i n h i b i d o r m á s s e l e c t i v o d e la a l d o s t e r o n a ) h a d e m o s t r a d o
a l o s I E C A si e l p a c i e n t e
per-
siste en m a l a clase f u n c i o n a l a pesar del t r a t a m i e n t o c o m p l e t o ( i n c l u i d o el p - b l o q u e a n t e )
c o m o a l t e r n a t i v a a la e s p i r o n o l a c -
tona. -
Figura 38. Esquema evolutivo del tratamiento de la insuficiencia cardíaca
Otros fármacos: actualmente
existen numerosas
líneas d e
vestigación de fármacos q u e a n t a g o n i z a n sistemas
in-
neurohumo-
r a l e s a c t i v a d o s e n e l c o n t e x t o d e l a I C , si b i e n , h a s t a e l m o m e n t o I E C A : a l ser v a s o d i l a t a d o r e s
m i x t o s (arterial y venoso)
disminu-
a c t u a l n o h a y d a t o s q u e a v a l e n la u t i l i z a c i ó n g e n e r a l d e n i n g u n o
y e n l a p r e c a r g a y la p o s c a r g a , y f a v o r e c e n e l a u m e n t o d e l g a s t o
d e e l l o s . M u c h o s d e e l l o s y a se h a n c o m e n t a d o e n el C a p í t u l o d e
c a r d í a c o e n el c o r a z ó n i n s u f i c i e n t e .
Fármacos
S u u s o se a s o c i a a m e j o r í a d e l a c l a s e f u n c i o n a l . V a r i o s d i o s h a n d e m o s t r a d o a u m e n t o d e la s u p e r v i v e n c i a captopril, etiología
ramipril,
etc.),
tanto en
isquémica c o m o
en
los
(enalapril,
pacientes
los p a c i e n t e s
con
con
la progresión a IC
de
p u e d e n r e d u c i r la i n c i d e n c i a d e e v e n t o s cidente
cerebrovascular,
IC
fármacos
e f e c t o q u e es m á s
diabéticos (MIR
00-01, 45).
P - b l o q u e a n t e s : j u n t o c o n l o s I E C A y la e s p i r o n o l a c t o n a estudios han
demostrado que
clase f u n c i o n a l , d i s m i n u y e n
II). II, la h i -
bién ha d e m o s t r a d o a u m e n t a r
la s u p e r v i v e n c i a ,
sobre t o d o
en
p a c i e n t e s d e r a z a n e g r a , y e n e l l o s m e j o r a n el pronóstico, a ñ a d i d o s al t r a t a m i e n t o c o n I E C A y P - b l o q u e a n t e s e n p a c i e n t e s
que
persisten sintomáticos. -
Reducción
de
la
precarga:
los
diuréticos
ejercen
un
cons-
las
mejoran
hospitalizaciones
con
efecto
la FEVI, y
la
aumen-
p u l m o n a r y sistémica, p o r lo q u e s o n e x t r e m a d a m e n t e útiles e n s i t u a c i o n e s d e d e s c o m p e n s a c i ó n . S i n e m b a r g o , n o se h a d e m o s trado que aumenten
la s u p e r v i v e n c i a
(a e x c e p c i ó n d e la e s p i -
r o n o l a c t o n a , p e r o n o p o r sus e f e c t o s d i u r é t i c o s c o m o y a se
t a n la s u p e r v i v e n c i a d e los p a c i e n t e s c o n IC ( r e d u c e n t a n t o la
m e n c i o n a d o p r e v i a m e n t e ) . La t o r a s e m i d a h a d e m o s t r a d o
m u e r t e súbita c o m o la p r o d u c i d a p o r progresión d e la IC).
efectos antifibróticos en m o d e l o s e x p e r i m e n t a l e s .
Los
f á r m a c o s d e los q u e e x i s t e n d a t o s c o n c l u y e n t e s s o n el c a r v e d i -
Hay
l o l (el m á s e s t u d i a d o y e m p l e a d o ) , el m e t o p r o l o l , el b i s o p r o l o l
puede exacerbar
y el n e b i v o l o l . H a y
g a s t o c a r d í a c o (al r e d u c i r d e f o r m a e x c e s i v a l a p r e c a r g a
para
eficaz
b e n e f i c i o s o al r e d u c i r la p r e c a r g a y los s í n t o m a s d e c o n g e s t i ó n
t i t u y e n los p i l a r e s d e l t r a t a m i e n t o a c t u a l d e los p a c i e n t e s IC. V a r i o s
a p a r t e d e los I E C A y A R A
a éstos e n p a c i e n t e s i n t o l e r a n t e s , y a q u e esta c o m b i n a c i ó n t a m -
ac-
pacientes
R e d u c c i ó n de la postcarga:
d r a l a c i n a e n c o m b i n a c i ó n c o n n i t r a t o s es u n a a l t e r n a t i v a
enfermedad
e v i d e n t e e n los
A l g u n o s d e los f á r m a c o s q u e a c t ú a n a este n i v e l y a
h a n c o m e n t a d o e n la s e c c i ó n p r e v i a ( c o m o los I E C A o A R A -
relacionadas
c o n la d i a b e t e s ) e n i n d i v i d u o s c o n a l t o r i e s g o d e cardiovascular,
la se
que
o
(véase Capítulo 4).
postcarga.
asintomáti-
(muerte, IAM
y complicaciones
de
en cardiología
R e d u c c i ó n del t r a b a j o c a r d í a c o : r e d u c c i ó n d e la p r e c a r g a y de
otra parte,
los p a c i e n t e s
cos c o n disfunción v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a . Son
IC
miocardio-
patía d e o t r a etiología e n fase d e d i l a t a c i ó n . Por disminuyen
estu-
q u e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o c o n dosis
ir i n c r e m e n t á n d o l a s d e f o r m a
lenta, ya
que
al
ser
bajas fár-
ha
poseer
q u e t e n e r p r e s e n t e q u e u n u s o e x c e s i v o d e estos f á r m a c o s la s e n s a c i ó n d e a s t e n i a
por disminución
ria p a r a m a n t e n e r la c u r v a d e p r e s i ó n - v o l u m e n ,
del
necesa-
Frank-Starling,
57
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. e d i c i ó n a
-
e n su l u g a r óptimo) y p r o d u c i r t r a s t o r n o s hidroelectrolíticos ( h i -
en
p o p o t a s e m i a e h i p o n a t r e m i a ) ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 5 2 ) . Los nitratos (va-
prevención primaria en pacientes
lar (FEVI < 3 5 % ) y c l a s e f u n c i o n a l
t r a t a m i e n t o m é d i c o ó p t i m o . En c l a s e f u n c i o n a l I p u e d e
d e m o s t r a d o s o b r e la s u p e r v i v e n c i a .
d i c a d o s i l a F E V I e s m e n o r d e l 3 0 % p e r o s o l a m e n t e si l a e t i o l o g í a
Reducción
de la f r e c u e n c i a cardíaca.
ca
es u n f a c t o r d e r i e s g o , t a n t o e n i n d i v i d u o s s a n o s
elevada
en pacientes
coronarios
La f r e c u e n c i a
o con insuficiencia
cardíacardíaca
la f r e c u e n c i a
cardía-
en un porcentaje elevado
de
pacientes
avanzada,
un
c o n disfunción
insuficiencia cardíaca. Recientemente
responsable
a
la c o n s e g u i d a
de
ivabradina,
c o n los p-bloqueantes bloqueador
selectivo
nodulo sinusal, en pacientes
mediante
el
d e la c o r r i e n t e
con frecuencia
sinusal
ancho
sistolica
c u n d a r i o a fibrosis del sistema
adicional
(generalmente
por bloqueo
de una marcada
q u e muestran
de rama
izquierda se-
de conducción del VI
t r i c u l a r . Se b a s a e n l a u t i l i z a c i ó n d e u n m a r c a p a s o s
la a m b o s v e n t r í c u l o s d e f o r m a s i m u l t á n e a , i n t e n t a n d o u n a s i n e r g i a e n la c o n t r a c c i ó n d e las p a r e d e s
superior
obtener un bombeo
más efectivo.
Esto se c o n s i g u e
la
del 3 5 % e n clase f u n c i o n a l ll-IV, habiéndose d e m o s t r a d o c o n
V D y otro e n el e p i c a r d i o lateral o posterolateral d e l V I , general-
el f á r m a c o u n a d i s m i n u c i ó n e n las h o s p i t a l i z a c i o n e s y e n la
m e n t e a t r a v é s d e l s i s t e m a v e n o s o c o r o n a r i o . Está i n d i c a d a e n l o s
mortalidad p o r insuficiencia cardíaca frente a placebo.
p a c i e n t e s c o n disfunción v e n t r i c u l a r severa (FEVI < 3 5 % )e n fases a v a n z a d a s d e la e n f e r m e d a d (clase f u n c i o n a l lll-IV) a pesar d e u n
La d i g o x i n a se h a e m p l e a d o c l á s i c a m e n t e e n la c o m b i n a c i ó n
a d e c u a d o tratamiento médico y c o n asincronía demostrada
de
ancho
fibrilación
auricular
pervivencia. Tampoco
e insuficiencia
cardíaca
sin existir
en términos d e s u -
h a d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n -
c i a e n r i t m o s i n u s a l , p e r o sí r e d u c e
la n e c e s i d a d
lización
( M I R 0 1 - 0 2 , 4 3 ) . N o se
debe de
por insuficiencia
cardíaca
u t i l i z a r ( s a l v o si e l p a c i e n t e
cuencia
de hospita-
superior a 1 2 0 ms, especialmente
o demostrada
e n la e c o c a r d i o g r a f í a
s i n u s a l ) . Esta t e r a p i a h a e v i d e n c i a d o
y, e s p e c i a l m e n t e ,
en
los p a c i e n t e s c u a n d o está i n d i c a d o . D a d o q u e la i n d i c a c i ó n d e D A I y d e T R C se s o l a p a c o n f r e c u e n -
c o n IC y fracción
c i a , la t e n d e n c i a a c t u a l es a i m p l a n t a r u n D A I c o n c a p a c i d a d
preservada.
Se c r e e q u e , e n p a r t e ,
d e la d i g o x i n a p u e d e n
los efectos
estar e n relación c o n el
que produce,
ya q u e los
niveles
aplicar TRC. Recientemente
se h a p u b l i c a d o u n e n s a y o
c o m p a r a n d o el i m p l a n t e d e u n D A I s i m p l e ( m o n o c a m e r a l ) a
un DAI-resincronizador
en pacientes
mayor de 130 ms y buena
más relacionados
p a r a l a e t i o l o g í a n o i s q u é m i c a y c l a s e I o II d e l a N Y H A
c o n este e f e c t o q u e c o n el a u m e n t o
d e la
contractilidad. Las a m i n a s
dopamina
y
dobutamina
u t i l i z a r s e d u r a n t e a l g u n o s días e n s i t u a c i o n e s es u n a n á l o g o
p o r vía oral
de re-
zador para prevenir
en esos pacientes, e s p e c i a l m e n t e
d e la d o p a m i n a
q u e se a d m i -
( m a y o r d e l 5 0 ms) (Figura 3 9 ) .
alivia
síntomas,
al
DAI-resincroni-
cuando
e l Q R S es m u y a n c h o
también
e m p e o r a el pronóstico d e los pacientes c o n IC, p o r l o q u e n o se
emplea.
L o s i n h i b i d o r e s d e l a f o s f o d i e s t e r a s a III t a m p o c o h a n d e m o s t r a d o u n a mejoría p r o n o s t i c a e n la i n s u f i c i e n c i a cardíaca. El l e v o s i m e n d á n , a g e n t e s e n s i b i l i z a n t e a l c a l c i o e n l a s m i o f i b r i llas, p u e d e ser u n a a l t e r n a t i v a a las a m i n a s e n las d e s c o m p e n s a c i o n e s Prevención
simpaticomiméticas
q u e precisen soporte inotropo.
de la m u e r t e súbita y resincronización.
Los antia-
rrítmicos, e n g e n e r a l , están c o n t r a i n d i c a d o s e n p a c i e n t e s disfunción
sistolica d e l ventrículo
izquierdo. Cuando
pacientes tienen arritmias pueden emplearse fetilide (efecto
neutro sobre
c o n IC estos
la a m i o d a r o n a o d o -
la m o r t a l i d a d ) y, s o b r e t o d o ,
l o s ls-
b l o q u e a n t e s ( m e j o r í a e n l a s u p e r v i v e n c i a ) , a u n q u e c o m o y a se h a comentado
p r e v i a m e n t e , su u s o v a m u c h o m á s allá d e su e f e c t o
antiarrítmico. El d e s f i b r i l a d o r a u t o m á t i c o ¡ m p l a n t a b l e ( D A I ) s e h a c o n v e r t i d o e n u n dispositivo m u y u t i l i z a d o en los pacientes m u e r t e súbita, e s p e c i a l m e n t e
c o n alto riesgo d e
e n l a c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a . Se h a
i n d i c a r u n d e s f i b r i l a d o r e n la IC a p a c i e n t e s
recuperados
de
una parada cardíaca (prevención secundaria), a los q u e presentan síntomas ( h a b i t u a l m e n t e síncope o presíncope) e n relación c o n arritmias ventriculares, y a pacientes
c o n disfunción sistolica d e
o r i g e n i s q u é m i c o a los q u e se i n d u c e n t a q u i c a r d i a s
ventriculares
NYHA para la
d e t e r i o r o p r o g r e s i v o , m e j o r a n d o a d e m á s la fracción d e e y e c c i ó n
convencional.
y que, aunque
frente
los episodios d e insuficiencia cardíaca y el
al t r a t a m i e n t o
agudización q u e no responden ibopamina
c l a s e f u n c i o n a l ( c l a s e II d e l a
isquémica), c o n resultado positivo favorable
simpaticomiméticas,
de
clínico
c o n FEVI < 3 0 % , Q R S
q u e s o n ú t i l e s e n e l t r a t a m i e n t o ( e n t r e 0 , 6 y 1,2 p g / m l ) e s t á n
nistra
la
clase f u n c i o n a l , la t o l e r a n c i a al e j e r c i c i o y la c a l i d a d d e v i d a d e
cardíaca p o r FA) e n los pacientes
i n c r e m e n t o del t o n o vagal
La
ritmo
m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a ,
c o n t r o l d e la f r e -
eyección
pueden
(QRS
si s e t r a t a d e u n B C R I
necesita
beneficiosos
de
mediante
c o l o c a c i ó n d e u n a sonda-catéter d e estimulación e n el ápex d e l
ensayos clínicos q u e p r u e b e n su eficacia
por
mantener
del VI, y p o r tanto
a 7 0 latidos p o r m i n u t o , c o n fracción d e eyección p o r debajo
Incremento de la contractilidad miocárdica:
-
ven-
que estimu-
empleo e n el
enfermo),
i n e f i c i e n c i a e n la c o n t r a c c i ó n
l
f
de
estar i n -
La t e r a p i a d e r e s i n c r o n i z a c i ó n c a r d í a c a ( T R C ) t r a t a d e p a l i a r l a
QRS
el efec-
a pesar
asincronía mecánica q u e acontece
d o p a r t e d e los e f e c t o s b e n e f i c i o s o s d e los p - b l o q u e a n t e s e n la se h a e v a l u a d o
ll-lll d e la N Y H A
d e l f a l l o v e n t r i c u l a r es i s q u é m i c a .
ca p r o d u c e u n a disminución e n el trabajo cardíaco, e x p l i c a n -
t o d e la r e d u c c i ó n d e la f r e c u e n c i a c a r d í a c a s i n u s a l
-
como
m a s d e congestión p u l m o n a r p o r r e d u c i r la p r e c a r g a s i n e f e c t o
con función sistolica d e p r i m i d a . Reducir
-
su e m p l e o
c o n grave disfunción v e n t r i c u -
s o d i l a t a d o r e s d e p r e d o m i n i o v e n o s o ) t a m b i é n m e j o r a n los sínto-
como
•
u n e s t u d i o e l e c t r o f i s i o l ó g i c o . Está a c e p t a d o
Figura 39. Dispositivo de resincronización cardíaca
Cardiología y cirugía
T r a t a m i e n t o d e l a d i s f u n c i ó n diastólica. La IC c o n f r a c c i ó n d e e y e c ción n o r m a l sin q u e haya valvulopatía n i otras cardiopatías q u e la e x p l i q u e n , se a t r i b u y e a u n a a l t e r a c i ó n d e l a f u n c i ó n d i a s t ó l i c a y , p o r l o t a n t o , las a c c i o n e s terapéuticas h a n d e ir e n c a m i n a d a s
ame-
cardiovascular
5.8. Tratamiento del edema agudo de pulmón de origen cardiogénico
j o r a r el l l e n a d o v e n t r i c u l a r (función diastólica). El e d e m a p u l m o n a r c a r d i o g é n i c o e s u n a u r g e n c i a m é d i c a , s i e n d o
nece-
sario m a n t e n e r u n a monitorización c u i d a d o s a d e la presión arterial, d e
RECUERDA • En la IC sistolica: p-bloqueantes + espironolactona + lECA/hidralacinanitratos. Otros: ARA II y digoxina. No administrar verapamilo o diltiazem • En la IC diastólica: p-bloqueantes + verapamilo o diltiazem. N O AD-
l a f r e c u e n c i a c a r d í a c a y d e l a d i u r e s i s y , si e s p o s i b l e , d e l a p r e s i ó n d e l o s v a s o s p u l m o n a r e s m e d i a n t e u n c a t é t e r d e S w a n - G a n z . Es n e c e s a r i o instaurar rápidamente tratamiento.
MINISTRAR digoxina (salvo FA). Hay que tener cuidado con los vasodilatadores y diuréticos.
La IC c o n FEVI d e p r i m i d a es l a s u b y a c e n t e
c o n más frecuencia e n los
c a s o s d e e d e m a a g u d o d e p u l m ó n d e o r i g e n c a r d í a c o . En e s t e c a s o , e l Conviene
q u e la frecuencia
cardíaca
n o sea m u y alta, i n t e n t a n d o
tratamiento incluye:
q u e se m a n t e n g a e n t r e 6 0 - 9 0 l a t i d o s p o r m i n u t o .
Oxígeno a alto flujo. Ventilación mecánica (no invasiva o
Cuando
si e s p r e c i s o .
la f u n c i ó n diastólica se e n c u e n t r a a l t e r a d a , la c o n t r i b u c i ó n
a u r i c u l a r al l l e n a d o v e n t r i c u l a r c o b r a m a y o r i m p o r t a n c i a , p o r l o q u e
invasiva)
C o l o c a r a l p a c i e n t e s e n t a d o , si e s p o s i b l e c o n las p i e r n a s c o l g a n d o .
es útil t r a t a r l a f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r i n t e n t a n d o m a n t e n e r a l p a c i e n t e
El s u l f a t o d e m o r f i n a m e j o r a l o s s í n t o m a s , t a n t o p o r s u e f e c t o
en r i t m o sinusal el m a y o r t i e m p o p o s i b l e .
d i l a t a d o r c o m o p o r su e f e c t o s e d a n t e a n i v e l c e n t r a l .
vaso-
C u a n d o es n e c e s a r i o i m p l a n t a r l e s a estos p a c i e n t e s u n m a r c a p a s o s ,
D e b e n e m p l e a r s e diuréticos potentes c o m o la f u r o s e m i d a , q u e t i e n e
es c o n v e n i e n t e q u e e s t e s e a s e c u e n c i a l
también u n efecto vasodilatador (MIR 09-10, 6).
(bicameral)
para
mantener
la s i n c r o n í a a u r i c u l o v e n t r i c u l a r .
•
Cuando
l a P A n o está b a j a ( P A S > 9 0 - 1 0 0 m m H g ) d e b e n
utilizarse
H a y d o s t i p o s d e fármacos q u e p u e d e n m e j o r a r la relajación d e l m i o -
v a s o d i l a t a d o r e s . Suele utilizarse la n i t r o g l i c e r i n a p o rvía i n t r a v e n o -
c a r d i o v e n t r i c u l a r (efecto l u s o t r o p o ) p o r d i s m i n u i r la concentración d e
sa, p e r o e n a l g u n o s c a s o s c o m o e l e d e m a
calcio
i n t r a c e l u l a r , y q u e p u e d e n estar i n d i c a d o s e n la I C c o n FEVI
i n s u f i c i e n c i a m i t r a l o aórtica a g u d a s se p r e f i e r e n o t r o s m á s p o t e n t e s
preservada: los antagonistas d e l c a l c i o bradicardizantes ( v e r a p a m i l o y
y c o n m a y o r e f e c t o s o b r e las arterias c o m o el n i t r o p r u s i a t o i n t r a v e -
d i l t i a z e m q u e , s i n e m b a r g o , e s t á n c o n t r a i n d i c a d o s si e x i s t e d i s f u n c i ó n
noso, fármaco q u e d e b e s i e m p r e utilizarse e n el c o n t e x t o d e u n a
pulmonar secundario a
s i s t o l i c a ) ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 0 3 ) y l o s p - b l o q u e a n t e s . Estos f á r m a c o s t i e n e n
u n i d a d d e c u i d a d o s intensivos y c o n monitorización invasiva d e la
e f e c t o a n t i a n g i n o s o , h e c h o r e l e v a n t e si s e c o n s i d e r a q u e l a a l t e r a c i ó n
presión arterial d e l p a c i e n t e .
d e l a f u n c i ó n diastólica se d e b e e n o c a s i o n e s a i s q u e m i a m i o c á r d i c a .
Puede e m p l e a r s e algún fármaco i n o t r o p o p o s i t i v o i n t r a v e n o s o c o m o
Los A R A II (candesartán) p o d r í a n c o n t r i b u i r a u n a r e d u c c i ó n e n e l n ú m e r o
la d o p a m i n a , la d o b u t a m i n a o e l l e v o s i m e n d á n .
d e h o s p i t a l i z a c i o n e s , así c o m o l o s I E C A q u e t a m b i é n p o d r í a n u t i l i z a r s e .
El b a l ó n d e c o n t r a p u l s a c i ó n a ó r t i c o p u e d e s e r útil e n a l g u n o s
En l o s p a c i e n t e s
e s p e c i a l m e n t e c u a n d o l a p r e s i ó n a r t e r i a l es b a j a .
c o n d i s f u n c i ó n d i a s t ó l i c a n o es c o n v e n i e n t e q u e
el t r a t a m i e n t o c o n diuréticos y v a s o d i l a t a d o r e s
sea m u y intensivo,
p u e s es n e c e s a r i o m a n t e n e r u n a p r e c a r g a a d e c u a d a
•
para q u e el gas-
P u e d e n utilizarse otras m e d i d a s
farmacológicas
e n casos
casos,
concre-
tos; es i m p o r t a n t e d e s t a c a r q u e si l a c a r d i o p a t í a s u b y a c e n t e e s u n a
t o c a r d í a c o n o d i s m i n u y a ( M I R 99-OOF, 5 5 ) .
enfermedad
Anticoagulación e n la insuficiencia
la m i o c a r d i o p a t í a h i p e r t r ó f i c a o b s t r u c t i v a , y e l d e s e n c a d e n a n t e d e l
c a r d í a c a . En l o s p a c i e n t e s c o n
i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a p u e d e estar i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o a n t i c o a -
edema
gulante,
respuesta
especialmente
si e l e n f e r m o
tiene
fibrilación
auricular,
t r o m b o e n aurícula o ventrículo, o antecedente d e e m b o l i a . Estrategias futuras e n el tratamiento d e la insuficiencia
puro, c o m o
la estenosis
mitral
o
a g u d o d e p u l m ó n es l a e n t r a d a e n f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r c o n ventricular
rápida
(hecho
relativamente
f r e c u e n t e ) , las
a m i n a s simpaticomiméticas e n lugar d e m e j o r a r la situación t i e n d e n
cardíaca.
La t e r a p i a g é n i c a y l a i n t r o d u c c i ó n d e m i o b l a s t o s o c é l u l a s
c o n f a l l o diastólico
a empeorarla
y, sin e m b a r g o , p u e d e n
ser útiles l o s ís-bloqueantes
madres
o c a l c i o a n t a g o n i s t a s , q u e alargan el t i e m p o d e diástole al frenar la
e n e l m i o c a r d i o , c o n la i n t e n c i ó n d e r e g e n e r a r e l m ú s c u l o d a ñ a d o ,
conducción p o r el n o d o A V y t i e n e n efectos lusotropos ( M I R 99-00,
es u n a l í n e a d e i n v e s t i g a c i ó n a t r a c t i v a e n m a r c h a e n l a a c t u a l i d a d .
1 0 0 ; M I R 9 8 - 9 9 , 2 2 ) . N o o b s t a n t e , e n esta situación s u e l e
También s o n los dispositivos d e asistencia ventricular.
la c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a u r g e n t e .
indicarse
Casos clínicos representativos Un paciente de 65 años, diagnosticado de insuficiencia cardíaca de etiología isquémica, en estadio avanzado (grado funcional III de la NYAH), consulta por empeoramiento de su disnea. En el último año ha sufrido dos episodios de edema agudo de pulmón y, a raíz del último, fue dado de alta con dieta pobre en sal, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), furosemida, espironolactona y aspirina (150 mg/día). En el momento de la exploración el paciente no tiene disnea, está en ritmo sinusal, con una frecuencia cardíaca normal en reposo, tiene crepitantes en ambas bases y su tensión arterial es de 115/75. En la radiografía de tórax hay signos de hipertensión postcapilar, sin imágenes de condensación ni derrame pleural. ¿Cuál sería su recomendación terapéutica?
1) Iniciar tratamiento con antagonistas del calcio y nitritos orales. 2) Sustituir la aspirina por clopidogrel. 3) Hacer una broncoaspiracíón y cultivo del material aspirado. 4) Añadir digoxina oral. 5)
Iniciar tratamiento gradual con B-bloqueantes.
MIR 05-06, 24; RC: 5
59
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
r
Casos clínicos Un paciente de 67 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca crónica, en tratamiento con enalapril, carvedilol, furosemida y espironolactona, acude a Urgencias por sensación de mareo en las últimas 48 horas. Su tensión arterial es de 85/40 mmHg. En la exploración física no se objetivan signos de congestión. El ECG demuestra un bloqueo de rama izquierda a 65 Ipm ya conocido previamente. Los valores de creatinina, hemoglobina e iones son normales. ¿Cuál de las siguientes actitudes le parece más adecuada? 1) 2) 3) 4) 5)
Disminuir dosis de carvedilol. Disminuir dosis de furosemida. Disminuir dosis de enalapril. Disminuir dosis de espironolactona. Añadir al tratamiento nitratos transdérmicos.
MIR 05-06, 252; RC: 2 Una mujer de 72 años con antecedentes de diabetes mellitus e infarto de miocardio hace un año, tiene una fracción de eyección ventricular izquierda de 0,30 y está en tratamiento habitual con aspirina, furosemida, (20 mg/día) y captopril, (25 mg/día). Acude a su consulta por disnea de pequeños esfuerzos. La exploración física es compatible con insuficiencia cardíaca, de predominio derecho. TA: 140/70 mmHg. FC: 70 Ipm. ¿Cuál de las siguientes intervenciones es de menor prioridad desde el punto de vista de mejorar su pronóstico? 1) 2) 3) 4) 5)
Cambiar el captopril por lisinopril (20 mg/día). Iniciar tratamiento con digoxina (0,25 mg/día). Iniciar tratamiento con espironolactona (25 mg/día). Iniciar tratamiento con bisoprolol (1,25 mg/día). Iniciar tratamiento con simvastatina (40 mg/día).
Se trata de una taquicardia ventricular monomorfa sostenida. El paciente está en fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada. Es sugerente de infarto de cara inferior de ventrículo izquierdo. Existe un bloqueo AV completo infrahisiano con un ritmo de escape ventricular. Muestra ritmo sinusal con bloqueo de rama izquierda.
RC: 5
MIR 04-05, 24; RC: 2
¿Cuál de las siguientes medidas considera menos apropiada en el momento actual?
Hombre de 67 años, hipertenso y fumador, que acude a Urgencias por disnea de grandes esfuerzos en el último mes. La auscultación demuestra disminución del murmullo vesicular sin otros hallazgos. La Rx de tórax y el ECG realizados son normales. Los valores en sangre de péptido natriurético tipo B son de 60 pg/ml (valores normales < 100 pg/ml). ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el menos probable?
1) 2) 3) 4) 5)
1) 2) 3) 4) 5)
RC: 1
Disfunción ventricular sistolica. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Asma. Hipertensión pulmonar primaria. Tromboembolismo pulmonar.
MIR 04-05, 25; RC: 1 Un paciente de 34 años es remitido a consulta por disnea progresiva de varios meses de evolución hasta hacerse de mínimos esfuerzos. No tiene antecedentes personales ni familiares de interés, ni factores de riesgo cardiovascular. En la exploración física muestra presión arterial de 110/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 80 Ipm, elevación de la presión venosa yugular hasta el ángulo mandibular con onda v prominente y un soplo sistólico lll/VI en área xifoidea, junto a tercer ruido izquierdo y desplazamiento de la punta hasta el 7." espacio intercostal izquierdo línea axilar anterior. La auscultación pulmonar muestra crepitantes en tercios inferiores de ambos campos pulmonares. Existe un discreto edema bilateral en los miembros inferiores y la palpación del hipocondrio derecho es dolorosa. Respecto al electrocardiograma realizado (véase Imagen adjunta):
60
1) 2) 3) 4) 5)
Implante de un resincronizador-desfibrilador. Solicitar una radiografía torácica posteroanterior y lateral. Realizar una ecocardiografía. Iniciar tratamiento diurético. iniciar tratamiento con IECA.
Tras la realización de los exámenes complementarios pertinentes durante un ingreso hospitalario, se alcanza el diagnóstico de cardiomiopatía dilatada idiopática con disfunción bi ventricular grave (fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 18%), hipertensión pulmonar moderada e insuficiencia tricuspídea grave por dilatación del anillo. Con tratamiento médico completo durante varias semanas (IECA, diuréticos, B-bloqueantes y espironolactona) el paciente queda en clase funcional II de la NYHA y la fracción de eyección mejora hasta el 30%, con insuficiencia tricuspídea leve y sin cambios significativos en el electrocardiograma. ¿Cuál de estas medidas no estaría indicada en ningún caso? 1) 2) 3) 4) 5)
Implantar un desfibrilador automático para disminuir el riesgo de muerte súbita. Implantar un resincronizador para mejorar los síntomas de insuficiencia cardíaca. Asociar digoxina para disminuir el número de descompensaciones y la disnea. Asociar flecainida para disminuir el riesgo de muerte súbita. Restricción de sodio de la dieta para disminuir los síntomas.
RC:4
Cardiología y cirugía cardiovascular
06.
TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCÁRDICO GRAVE r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR
L
El balón de contrapulsación intraaórtico se infla en diástole y se desinfla en sístole, aumentando la perfusión coronaria y periférica (eleva la presión arterial media y la diastólica), y disminuyendo la postcarga. El contrapulsador permite mejorar la hemodinámica en situaciones críticas como el shock cardiogénico, la insuficiencia mitral aguda grave o la angina incontrolable. Está contraindicado en los síndromes aórticos agudos y la insuficiencia aórtica grave. Los dispositivos de asistencia ventricular están indicados en pacientes inestables como puente hasta el trasplante cardíaco, en casos de miocarditis fulminante y, actualmente, se investiga su empleo en otras circunstancias.
Éste es un tema poco preguntado en el examen. Es recomendable centrarse en las indicaciones, contraindicaciones y funcionamiento del balón de contrapulsación, y conocer los aspectos básicos del trasplante cardíaco.
Se indica el trasplante cardíaco en cardiopatías avanzadas en las que se prevé una muy alta mortalidad a corto plazo, sin existir ya opciones de mayor grado de optimización de tratamiento médico ni q u i rúrgico. La causa más frecuente de muerte en el trasplante cardíaco a largo plazo es la enfermedad vascular del injerto, que consiste en una aterosclerosis difusa de las arterias coronarias. La terapia inmunosupresora "clásica" en el trasplante cardíaco es una combinación de ciclosporina, azatioprina y corticoides. Actualmente, el tacrolimus y el micofenolato mofetilo sustituyen a la ciclosporina y a la azatioprina, respectivamente, en muchos casos, y la rapamicina puede ser especialmente útil en caso de enfermedad vascular del injerto.
Cuando
se l l e g a a u n a s i t u a c i ó n d e f a l l o m i o c á r d i c o g r a v e q u e n o r e s p o n d e a l t r a t a m i e n t o m é d i c o h a b i t u a l se
deben adoptar medidas invasivas de soporte cardíaco.
6.1. Balón de contrapulsación intraaórtico El b a l ó n d e c o n t r a p u l s a c i ó n i n t r a a ó r t i c o e s u n a t é c n i c a e f i c a z d e c i r c u l a c i ó n a s i s t i d a p e r c u t á n e a q u e s e p u e d e c o l o c a r c o n e l p a c i e n t e c o n s c i e n t e . Se i n t r o d u c e u n c a t é t e r p r o v i s t o d e u n b a l ó n a l a r g a d o , d e 3 0 - 4 0 c m , e n la a r t e r i a f e m o r a l y se a v a n z a h a s t a l a a o r t a t o r á c i c a i n m e d i a t a m e n t e d i s t a l a l a a r t e r i a s u b c l a v i a
izquierda.
El b a l ó n s e i n f l a e n d i á s t o l e c o n h e l i o y s e d e s i n f l a e n s í s t o l e ( p o r l o q u e r e q u i e r e m o n i t o r i z a r l a s e ñ a l d e l
ECG,
d e la presión i n v a s i v a o d e a m b o s p a r a s i n c r o n i z a r el i n f l a d o y d e s i n f l a d o ) d e m a n e r a i n t e r m i t e n t e , c o n l o q u e , cuando funciona de manera
a d e c u a d a , el gasto cardíaco a u m e n t a e n 0,5 o 0 , 7 litros/minuto, a u m e n t a n d o
la
perfusión m i o c á r d i c a e n diástole y d i s m i n u y e n d o la p o s t c a r g a al d e s i n f l a r s e d u r a n t e la sístole ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 1 ) . Su e m p l e o c o r r e c t o p r o d u c e u n d e s c e n s o e n l a p r e s i ó n a r t e r i a l s i s t o l i c a y u n a s c e n s o e n l a d i a s t ó l i c a ( e l e v a n d o la p r e s i ó n a r t e r i a l m e d i a ) .
RECUERDA Preguntas
• MIR 08-09, 241 • MIR 05-06, 35 •MIR 04-05, 222 • MIR 02-03, 91 •MIR 00-01F, 255
El b a l ó n d e c o n t r a p u l s a c i ó n t i e n e s u s i n d i c a c i o n e s
Las contraindicaciones de!
cipales
sación intraaórtico:
q u e tras cirugía c a r d í a c a p r e s e n t a n
• Insuficiencia valvular aórtica (lAo)
l o s q u e p r e s e n t a n angor
importante. • Disección aórtica (AO). • Problemas de acceso por gran enfermedad vascular periférica.
en enfermos
c o n shock
cardiogénico, bajo gasto
prin-
enfermos cardíaco,
inestable resistentes al t r a t a m i e n -
to médico en preparación
para
coronariografía
los q u e p r e s e n t a n c o m p l i c a c i o n e s
urgente,
mecánicas después d e
infarto agudo de m i o c a r d i o y c o m o
p u e n t e al
trasplante
cardíaco (Figura 4 0 ) .
61
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. e d i c i ó n a
Este m é t o d o está c o n t r a i n d i c a d o si e x i s t e i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r i m p o r t a n t e o si s e s o s p e c h a
disección aórtica u otra e n f e r m e d a d
aórtica grave
de la a o r t a ( M I R 0 5 - 0 6 , 3 5 ) .
6.2. Asistencias ventriculares y "corazón artificial" Son d i s p o s i t i v o s d e s o p o r t e miocárdico. Para e l l o , extraen sangre
Balón de contrapulsación
u n a aurícula y la e n v í a n p o r la arteria c o r r e s p o n d i e n t e a o r t a , y a sea u n a asistencia Necesitan
derecha
de
(pulmonar
o
o i z q u i e r d a , o a m b a s a la v e z ) .
ser i m p l a n t a d o s e n q u i r ó f a n o . Están i n d i c a d o s e n e l
shock
cardiogénico postcirugía y e n otras s i t u a c i o n e s , c o m o p u e n t e al trasp l a n t e c a r d í a c o , así c o m o e n las m i o c a r d i t i s a g u d a s graves.
Funcionan
d u r a n t e d í a s - s e m a n a s (y e n a l g ú n c a s o , m e s e s ) . E x i s t e n d i s t i n t o s m o d e los c o n d i f e r e n t e s t i p o s d e f u n c i o n a m i e n t o . Actualmente plantables minal
se e n c u e n t r a n
en desarrollo dispositivos totalmente i m -
d e n t r o d e l o r g a n i s m o , q u e se c o l o c a n
preperitoneal,
percutánea recargar
permitiendo
incluso
en posición
mediante
una
abdo-
conexión
las baterías. C o n estos d i s p o s i t i v o s , l o s p a c i e n t e s ,
a d e m á s , p u e d e n ser d a d o s d e alta y e s p e r a r e l t r a s p l a n t e c a r d í a c o e n su d o m i c i l i o . Se e x p l o r a a c t u a l m e n t e
la p o s i b i l i d a d d e u t i l i z a r l o s e n
pacientes c o n fallo miocárdico a v a n z a d o q u e n o s o n candidatos a tras-
DIÁSTOLE
SISTOLE
p l a n t e ( M I R 0 0 - 0 1 F, 2 5 5 ) . N o o b s t a n t e , s u e m p l e o a l a r g o p l a z o
asocia
un e l e v a d o riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s (sangrado, t r o m b o e m b o l i a , infección, etc.) (Figura 4 1 ) .
Figura 40. Balón de contrapulsación intraaórtico
6.3. Trasplante cardíaco En
1 9 6 7 , e l D r . C h r i s t i a n Bar-
n a r d efectuó el p r i m e r t r a s p l a n t e d e c o r a z ó n e n S u d á f r i c a . En E s p a ñ a e l p r i m e r o se r e a l i z ó e n m a y o de 1 9 8 4 . Desde entonces constituye u n a m e d i d a terapéutica m u y eficaz e n el t r a t a m i e n t o d e la i n s u f i c i e n c i a terminal.
Los
cardíaca
resultados
son
b u e n o s , n o sólo e n s u p e r v i v e n cia sino también en calidad d e vida
( 8 0 % en clase
funcional
I). E n l a s e r i e c o m p l e t a d e p a -
Asistencia univentricular
Asistencia biventricular
ABSOLUTAS Shock cardiogénico refractario Dependencia documentada de soporte inotropo i.v. para mantener una adecuada perfusión tisular Consumo pico de oxígeno menor a 10 ml/kg/min alcanzado el umbral anaerobio Arritmias ventriculares sintomáticas incontrolables a pesar de todas las medidas terapéuticas posibles Síntomas isquémicos muy limitantes, refractarios a todas las medidas terapéuticas (incluida la revascularización) Pacientes con cardiopatías congénitas en mala clase funcional y cuando no son candldatas para una corrección quirúrgica
RELATIVAS Consumo pico de oxígeno de 11 a 14 ml/kg/min (o menor del 5 5 % del predicho) en clase funcional avanzada Isquemia recurrente irresoluble con otra intervención Inestabilidad recurrente del balance hidrosalino a pesar de un adecuado cumplimiento terapéutico
Tabla 19. Indicaciones de trasplante cardíaco 62
la s u p e r v i v e n c i a a 1 , 5, 1 0 y 1 5 años es d e l 7 7 % , 6 6 % , 5 3 % y
Figura 41. Asistencias ventriculares
(en pacientes apropiados en clase funcional avanzada)
cientes trasplantados e n España
INSUFICIENTES FEVI muy deprimida Clase funcional lll-IV Consumo pico de oxígeno superior a 15 ml/kg/min (o mayor del 5 5 % del predicho)
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
40%.
Las s u p e r v i v e n c i a s
actuales al c a b o d e u n o y c i n c o años son d e l
Criterios d e selección d e donantes.
Los criterios d e selección d e
d o n a n t e s se r e c o g e n e n l a T a b l a 2 1 .
80 y 7 0 % .
T é c n i c a q u i r ú r g i c a . En l a t é c n i c a e s t á n d a r , e l c o r a z ó n d e l d o n a n t e •
Indicaciones. te cardíaco isquémico
La mayoría d e los p a c i e n t e s p r o p u e s t o s p a r a t r a s p l a n -
l o son a causa d e miocardiopatía o idiopático
(prácticamente
dilatada d e origen
en proporciones
iguales),
es e x t r a í d o s e c c i o n a n d o
las v e n a s ( c a v a s y p u l m o n a r e s ) y l o s g r a n -
d e s v a s o s ( a r t e r i a p u l m o n a r y a o r t a ) , m a n t e n i e n d o las a u r í c u l a s i n t a c t a s . El c o r a z ó n d e l r e c e p t o r s e e x p l a n t a s e c c i o n á n d o l o c e r c a d e l
a u n q u e e x i s t e n o t r a s i n d i c a c i o n e s c o m o las c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s
surco auriculoventricular, m a n t e n i e n d o una parte d e ambas
( e s p e c i a l m e n t e e n niños), valvulopatías graves, a r r i t m i a s v e n t r i c u l a -
c u l a s . El i m p l a n t e s e r e a l i z a a b r i e n d o l a p a r e d p o s t e r i o r d e l a s a u r í -
aurí-
res m a l i g n a s i n c o n t r o l a b l e s o a n g i n a r e f r a c t a r i a i n t r a t a b l e . L a s i n d i -
c u l a s d e l d o n a n t e y s u t u r á n d o l a s a las d e l r e c e p t o r , p a r a p r o s e g u i r
c a c i o n e s se r e c o g e n e n l a T a b l a 1 9 .
c o n la sutura d e la arteria p u l m o n a r y la aorta. Existen otras técnicas
Un
m e n o s e m p l e a d a s , c o m o la técnica b i c a v a . A pesar d e la protección
retrasplante p o r fallo p r i m a r i o del injerto tiene prioridad. Los
e n f e r m o s e n shock
cardiogénico ( d e p e n d i e n t e s d e i n o t r o p o s p o r vía
miocárdica c o n u n a solución cardiopléjica (rica e n potasio) y c o n
i n t r a v e n o s a y d e balón intraaórtico d e contrapulsación) t i e n e n p r e -
el frío, los t i e m p o s d e i s q u e m i a d e b e n s e r i n f e r i o r e s a c i n c o
f e r e n c i a (se c o n s i d e r a n " u r g e n t e s " ) s o b r e los p a c i e n t e s q u e se e n -
(Figura 4 2 ) .
horas
c u e n t r a n estables (hasta u n t e r c i o d e los e n f e r m o s s o n t r a s p l a n t a d o s d e e s t e m o d o ) . El t i e m p o m e d i o e n l i s t a d e e s p e r a e n E s p a ñ a e n l a a c t u a l i d a d r o n d a los c u a t r o •
meses.
Criterios d e inclusión y contraindicaciones.
Los r e q u i s i t o s m á s i m -
portantes son la c o m p a t i b i l i d a d A B Oy d e tamaño entre d o n a n t e y r e c e p t o r , e l c a r á c t e r n e g a t i v o d e las p r u e b a s c r u z a d a s l i n f o c i t a r i a s , la a u s e n c i a
d e hipertensión p u l m o n a r grave q u e n o sea reversible
c o n t r a t a m i e n t o farmacológico, y evitar d o n a c i o n e s d e órganos citomegalovirus positivos e n receptores negativos. Otras c o n t r a i n d i c a c i o n e s se r e c o g e n e n l a T a b l a 2 0 .
• > 65 años (relativa)
Edad Incompatibilidad ABO
• Absolutas: sepsis, VIH, VHC y VHB activas
Infecciones
• Relativas: infección activa
Neoplasias malignas
• Hasta cinco años tras remisión completa • EPOC o restricción graves
Enfermedades pulmonares
•
Infarto pulmonar o tromboembolia reciente
•
Hipertensión pulmonar severa (y gradiente transpulmonar medio > 15 mmHg) no reversible con fármacos
• Aclaramiento de creatinina < 50 ml/kg/min
Insuficiencia hepática o renal
(relativa, además se puede plantear trasplante
graves
combinado de corazón y riñon)
Enfermedad multisistémica
• Por ejemplo, diabetes con lesiones graves
con afectación multiorgánica
• Toxicomanía, alcoholismo activo, falta de cooperación, trastorno mental grave no controlado, enfermedad vascular periférica o
Otras
cerebral importantes, úlcera péptica activa, otras enfermedades con mal pronóstico Tabla 20. Contraindicaciones para el trasplante cardíaco
SELECCIÓN/EXCLUSIÓN DE DONANTES SEXO
PESO
• No criterio (si es mujer,
• El peso del donante +/-
EDAD • Si son mayores de 55 años, en casos
hay más posibilidades
determinados, se
de rechazo agudo)
Trasplante con técnica bicava
2 5 % peso del receptor
Figura 42. Técnicas quirúrgicas para el trasplante cardíaco
podría plantear la realización de coronariografía EXCLUSIÓN • VIH,VHC,HbsAg + • Neoplasias extracraneales • Infecciones activas • Diabetes mellitus dependiente de insulina
Complicaciones
del t r a s p l a n t e c a r d í a c o . En l a a c t u a l i d a d l a m o r t a l i -
d a d p r e c o z e n el p r i m e r m e s r o n d a e l 16 % . La c a u s a más f r e c u e n t e d e m u e r t e t r a s e l t r a s p l a n t e c a r d í a c o e s l a i n f e c c i ó n (1 7 % ) . N o o b s t a n t e , e n e l p r i m e r m e s es e l f a l l o a g u d o d e l i n j e r t o y , a l a r g o p l a z o , la e n f e r m e d a d v a s c u l a r d e l i n j e r t o o m u e r t e s ú b i t a . O t r a s c a u s a s s o n
• Cardiopatías, ondas Q en ECG, CPK elevados
los t u m o r e s o e l r e c h a z o
• Parada cardíaca
-
Tabla 21. Criterios de selección de donantes
Insuficiencia
agudo.
cardíaca derecha
p o r h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r . Es
la c o m p l i c a c i ó n m á s p e l i g r o s a e n e l p o s t o p e r a t o r i o i n m e d i a t o ,
63
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
1990
2004
Grado 0
No rechazo. Miocardio sin lesiones
Grado 1A
Rechazo leve focal. Infiltrado linfocitario focal (perlvascular o intersticial) sin miocitólisis, en una o más piezas
Grado IB
Rechazo leve multifocal. Leve. Infiltrado linfocitario disperso difuso sin miocitólisis, en una o más piezas
Grado 2
Rechazo moderado focal. Infiltrado agresivo focal con miocitólisis o distorsión de miocardio. Infiltrado compuesto por linfocitos, linfocitos grandes, y a veces eosinófilos
Grado 3A
Rechazo moderado multifocal. Infiltrados agresivos con miocitólisis multifocal, en una o más piezas. Puede haber eosinófilos. Miocardio normal entre los infiltrados
Grado 3B
Rechazo moderado-grave. Inflamación agresiva difusa con miocitólisis. Puede haber PMF, eosinófilos, hemorragia
Grado 4
Rechazo grave. Inflamación difusa agresiva con miocitólisis, endotelitis y vasculitis, hemorragia, PMF y eosinófilos
No rechazo (0)
Rechazo ligero (IR)
Rechazo moderado (2R) Rechazo grave (3R)
Tabla 22. Clasificación del rechazo agudo en el trasplante cardíaco
responsable con cierta frecuencia del fallo agudo del injerto.
Los
parecen
tener
utilidad, sobre t o d o en
v a s o d i l a t a d o r e s p u l m o n a r e s s e l e c t i v o s (óxido nítrico, s i l d e n a f i l o ,
presentan
p r o s t a c i c l i n a , e t c . ) se p u e d e n e m p l e a r e n s u m a n e j o , a u n q u e
crónica conlleva
los
r e s u l t a d o s n o s u e l e n ser b u e n o s . Rechazo.
infiltrado de
cuan-
s e g ú n la c u a n t í a y d i s t r i b u c i ó n d e l i n f i l t r a d o y
e x i s t a o n o n e c r o s i s m i o c á r d i c a a s o c i a d a . El s i s t e m a d e
pacientes
que
incidencia incrementada de
infecciones,
08-09, 241).
A c t u a l m e n t e , t r a s e l t r a s p l a n t e c a r d í a c o es m u y f r e c u e n t e
l i n f o c i t o T e n el e n d o c a r d i o , t e j i d o
c o n j u n t i v o , a l r e d e d o r d e los v a s o s , e t c . Existen v a r i o s g r a d o s rechazo
una
tumores y otras c o m p l i c a c i o n e s (MIR
A n a t o m o p a t o l ó g i c a m e n t e se h a b l a d e r e c h a z o
d o existe u n
aquellos
e n f e r m e d a d v a s c u l a r d e l i n j e r t o . La i n m u n o s u p r e s i ó n
em-
p l e a r la t e r a p i a i n m u n o s u p r e s o r a d e i n d u c c i ó n d u r a n t e los p r i -
de
m e r o s días para evitar el r e c h a z o a g u d o del injerto,
según
empleán-
dose anticuerpos antilinfocitarios policlonales, g l o b u l i n a antil-
rechazo
infocítica o antitimocítica de c o n e j o , a n t i c u e r p o s
monoclonales
se h a s i m p l i f i c a d o , t a n t o e n s u s c a t e g o r í a s c o m o e n l a s i n d i c a -
m u r i n o s c o n t r a el a n t í g e n o d e s u p e r f i c i e C D 3
c i o n e s d e t r a t a m i e n t o . C o n l a c l a s i f i c a c i ó n a c t u a l se i n d i c a t r a -
(muronomab-OKT3), o anticuerpos monoclonales
t a m i e n t o d e l r e c h a z o e n los g r a d o s ¡guales o s u p e r i o r e s a 2R, i n -
c o n t r a el r e c e p t o r d e
c l u s o a u n q u e el p a c i e n t e n o presente datos clínicos d e
( d a c l i z u m a b o b a s i l i x i m a b , q u e s o n l o s q u e m á s se e m p l e a n
rechazo.
En e l c a s o d e q u e e x i s t a c l í n i c a d e I C o d a t o s d e a f e c t a c i ó n d e l a
la i n t e r l e u c i n a 2 ( C D 2 5 )
u n a u m e n t o d e las i n f e c c i o n e s p o r C M V
t r a t a m i e n t o p o r vía i n t r a v e n o s a (Tabla 2 2 ) .
efectos
Clínicamente,
existen varias f o r m a s d e presentación del r e c h a z o :
H i p e r a g u d o : a c t u a l m e n t e es r a r o , y c o n s i s t e e n endotelial grave por presencia frente al sistema A B O
o HLA.
de anticuerpos
una
>
-
lesión
en
conllevan
y tienen muchos
menos
adversos.
Complicaciones
infecciosas.
El
paciente
t r a s p l a n t a d o está
ex-
preformados
En e s t o s e n f e r m o s , e l t r a t a m i e n t o d e las i n f e c c i o n e s d e b e s e r p r e coz y agresivo. D u r a n t e el p r i m e r m e s p o s t r a s p l a n t e e x i s t e u n riesgo
máxi-
p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s p r e f o r m a d o s e n el r e c e p t o r .
m o de
dosis
Agudo: existe un
e l e v a d a s d e i n m u n o s u p r e s o r e s . En e s t a e t a p a s o n
infiltrado
linfocitario que
d e s p u é s d e la p r i m e r a s e m a n a
suele
la
>
aparecer
del trasplante y antes del
pri-
díaca, n o suele
haber signos clínicos llamativos,
i n f e c c i o n e s , p u e s el p a c i e n t e está s o m e t i d o a
frecuentes
la i n f e c c i ó n d e la h e r i d a q u i r ú r g i c a , las i n f e c c i o n e s
mer año. A u n q u e p u e d e manifestarse c o m o insuficiencia car-
n a d a s c o n c a t é t e r e s , las i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s y
pudiendo
relacio-
neumonías,
q u e e n esta e t a p a s u e l e n ser b a c t e r i a n a s .
estar presentes tan s o l o síntomas m e n o r e s , c o m o fatiga o f e -
>
E n t r e el p r i m e r
mes
y el sexto
mes
postrasplante,
las
in-
b r í c u l a , a r r i t m i a s , o i n c l u s o s e r a s i n t o m á t i c o s . En l a m a y o r í a
fecciones suelen producirse por gérmenes oportunistas, c o m o
d e l o s c e n t r o s , e l e s t u d i o d e l r e c h a z o a g u d o se r e a l i z a
citomegalovirus ( C M V ) , virus del herpes simple (VHS), virus
d i a n t e b i o p s i a t r a n s y u g u l a r q u e se v a e s p a c i a n d o
me-
según
va
d e Epstein-Barr
p a s a n d o el t i e m p o . >
linfocitos T
puesto a tener infecciones graves y por gérmenes oportunistas.
Por e l l o t i e n e t a n t a i m p o r t a n c i a
la r e a l i z a c i ó n d e u n e s t u d i o p r e t r a s p l a n t e p a r a d e s c a r t a r
humanizados
de
la a c t u a l i d a d ) y a q u e , a d i f e r e n c i a d e l o s p r i m e r o s , n o
f u n c i ó n v e n t r i c u l a r e n l a s p r u e b a s d e i m a g e n , se s u e l e u t i l i z a r e l
>
d e los l i n f o c i t o s
mocystis
carinii,
( V E B ) , v i r u s d e la v a r i c e l a zóster ( V V Z ) ,
Pneu-
a c t u a l m e n t e l l a m a d o Pneumocystis
jiroveci,
Crónico: aparece más tardíamente y consiste en u n daño de
l e g i o n e l a , h o n g o s ( c o m o c a n d i d a , aspergillus
la c i r c u l a c i ó n c o r o n a r i a , p u d i e n d o e s t a r i m p l i c a d o s f a c t o r e s
tuberculosis, t o x o p l a s m o s i s , nocardiosis y otras, p o r ello
c o m o u n a respuesta
r e c o m i e n d a el t r a t a m i e n t o profiláctico c o n
cular, una
i n m u n o l ó g i c a c o n t r a el e n d o t e l i o
infección por c i t o m e g a l o v i r u s ( C M V ) ,
vas-
trastornos >
Más
allá del
sexto
mes
postrasplante,
j u n t o c o n los t u m o r e s , la c a u s a m á s f r e c u e n t e d e m o r t a l i d a d
d e n s u f r i r las m i s m a s
tardía e n el p a c i e n t e t r a s p l a n t a d o .
enfermedades crónicas debilitantes.
L o s f á r m a c o s i n m u n o s u p r e s o r e s se u t i l i z a n d e s d e e l
momento (con
dosis menores de m a n t e n i m i e n t o ) c o m o tratamiento crónico.
El
se
trimetropim-sul-
f a m e t o x a z o l los p r i m e r o s 1 2 m e s e s p o s t r a s p l a n t e .
p l a q u e t a r i o s y o t r a s a l t e r a c i o n e s . C o m o se h a c o m e n t a d o e s ,
d e l t r a s p l a n t e ( i n i c i a l m e n t e e n dosis altas) y ya d e p o r v i d a
y criptococo),
-
Enfermedad vascular
del
infecciones que
los p a c i e n t e s las q u e a p a r e c e n
injerto (aterosclerosis
pueen
coronaria
del
i n j e r t o ) . Es l a p r i m e r a c a u s a d e m u e r t e m á s a l l á d e l p r i m e r
año
d e t r a s p l a n t e . P a r e c e n f a v o r e c e r su a p a r i c i ó n los e p i s o d i o s r e p e -
t r a t a m i e n t o crónico c o n s i d e r a d o estándar hasta h a c e u n o s años
t i d o s d e r e c h a z o , la i n f e c c i ó n p o r C M V
i n c l u í a la c i c l o s p o r i n a A ,
l o q u e está i n d i c a d o u n t r a t a m i e n t o a g r e s i v o d e la h i p e r l i p i d e -
la a z a t i o p r i n a y los g l u c o c o r t i c o i d e s
( t r i p l e c o m b i n a c i ó n ) . S i n e m b a r g o , a c t u a l m e n t e , se u t i l i z a
más
y la h i p e r l i p i d e m i a ( p o r
m i a en los p a c i e n t e s t r a s p l a n t a d o s ) .
la c o m b i n a c i ó n d e t a c r o l i m u s ( q u e es u n a n t a g o n i s t a d e l a c a l c i -
Se a f e c t a n t a n t o l a s a r t e r i a s c o r o n a r i a s p r i n c i p a l e s c o m o l a s r a -
n e u r i n a c o m o la c i c l o s p o r i n a ) y el m i c o f e n o l a t o m o f e t i l o a s o c i a -
mas
d o s a c o r t i c o i d e s . En l a e v o l u c i ó n es f r e c u e n t e la i n t r o d u c c i ó n /
l l a m a n la a t e n c i ó n la e s c a s e z o d i s m i n u c i ó n g r a v e d e l c a l i b r e d e
distales. Frecuentemente
se o b s e r v a
u n patrón e n
el
y t e r c i a r i a s , y a q u e l a a f e c t a c i ó n es
que
sustitución d e o t r o s i n m u n o s u p r e s o r e s ( i n h i b i d o r e s d e la señal
las r a m a s s e c u n d a r i a s
d e proliferación) c o m o r a p a m i c i n a (sirolimus) o e v e r o l i m u s , q u e
g e n e r a l ( m e n o s f o c a l ) q u e l a q u e se p r o d u c e e n la a f e c t a c i ó n d e
más
Cardiología y cirugía
los p a c i e n t e s n o t r a s p l a n t a d o s . La coronariografía p u e d e infraest i m a r la g r a v e d a d
-
del engrosamiento intimal, p o r lo q u e la téc-
n i c a d e e l e c c i ó n e n su diagnóstico es la ecografía i n t r a c o r o n a r i a
(por
( I V U S ) , si b i e n l a a n g i o g r a f í a m e d i a n t e e s c á n e r m u l t i c o r t e p a r e c e
ficiencia renal
u n a a l t e r n a t i v a p r o m e t e d o r a . P o d r í a n ser útiles e n su p r e v e n c i ó n
complicaciones etcétera.
c o n everolimus,
rapamicina
o micofenolato
d e n c i a d e reinervación, al m e n o s parcial, e n m u c h o s
•
neurológicas,
como
(espinocelu-
Técnicas n o invasivas: ninguna
VEB, y q u e responde a ciclosporina, a aciclovir y al everolimus).
técnicas ecocardiográficas,
O t r o s t u m o r e s f r e c u e n t e s e n los t r a s p l a n t a d o s s o n e l s a r c o m a d e
séricos, e t c .
K a p o s i , el c a r c i n o m a d e v u l v a , etcétera.
dencia
y gravedad
d e osteoporosis
tienen
mayor
q u e la población
h a c e r e n el ventrículo
derecho por vía transvenosa. sultados
trasplantados
monito-
realizan biopsias endomiocárdicas periódicas para detectar pre-
lar y b a s o c e l u l a r ) y los l i n f o m a s ( s o b r e t o d o l i n f o m a s n o H o d g k i n
Los pacientes
metabólicas,
B i o p s i a e n d o m i o c á r d i c a : es l a p r u e b a m á s f i a b l e p a r a
d e t i p o B, e x t r a g a n g l i o n a r e s , r e l a c i o n a d o s c o n l a i n f e c c i ó n p o r e l
Osteoporosis.
gastrointestinales,
c o z m e n t e e s t a c o m p l i c a c i ó n . Se s u e l e n
Los m á s frecuentes s o n el cáncer d e piel
insu-
r i z a r e l r e c h a z o . A l o s p a c i e n t e s t r a s p l a n t a d o s c a r d í a c o s s e les
m u e r t e súbita o u n i n f a r t o s i l e n t e . Tumores.
y los glucocorticoides),
( p o r t o x i c i d a d d e la c i c l o s p o r i n a y t a c r o l i m u s ) ,
Seguimiento del paciente trasplantado: -
pacientes
trasplantados, y puede manifestarse c o n cierta frecuencia
-
la c i c l o s p o r i n a , t a c r o l i m u s
el t r a t a m i e n t o c o n estatinas d e la h i p e r c o l e s t r o l e m i a , r e g í m e n e s inmunosupresores
c o n los efectos se-
c u n d a r i o s d e losfármacos u t i l i z a d o s , c o m o hipertensión arterial
f r e n t e a a z a t i o p r i n a . La a n g i n a es e x c e p c i o n a l a u n q u e e x i s t e e v i -
-
O t r a s c o m p l i c a c i o n e s . Están r e l a c i o n a d a s
cardiovascular
inci-
ha conseguido
d e la b i o p s i a e n d o m i o c á r d i c a , resonancia
O t r a s pruebas: el ECG d e l paciente
aunque
igualar se
magnética,
losre-
investigan marcadores
trasplantado cardíaco
suele
mostrar u n r i t m o sinusal a u n a f r e c u e n c i a d e 1 0 0 - 1 1 0 latidos p o r
normal,
m i n u t o , y p u e d e presentar d o s o n d a s P (del d o n a n t e y del receptor).
p r o b a b l e m e n t e d e b i d o al t r a t a m i e n t o crónico c o n g l u c o c o r t i c o i -
-
des y c i c l o s p o r i n a A.
Ecocardiografía:
es l a p r u e b a
q u e actualmente
se u t i l i z a
de
e l e c c i ó n para la monitorización d e la función d e l injerto.
r
Casos clínicos representativos Hombre de 50 años, con infarto anterior extenso. En la ecocardiografía se aprecia depresión grave de la función ventricular, insuficiencia aórtica grave y no se aprecian alteraciones en aorta ascendente. Presenta hipotensión importante y cuadro compatible con edema agudo de pulmón, y ha presentado varias crisis de angor postinfarto durante el ingreso en la unidad coronaria. ¿Cuál de las siguientes actuaciones NO sería correcta? 1)
Iniciar tratamiento con dopamina.
2) 3) 4) 5)
Realizar cateterismo cardíaco urgente. Iniciar tratamiento con furosemida. Introducción de balón de contrapulsación aórtico. Introducción de catéter de termodilución para monitorización de gasto cardíacoy presiones endocavitarias.
MIR 05-06, 35; RC: 4
65
. I
Cardiología y cirugía cardiovascular
07. BRADIARRITMIAS
Aspectos esenciales
Orientación
MIR
Este capítulo ha sido poco preguntado en el examen. No obstante, conviene recordar las características de la enfermedad del nodulo sinusal y los diferentes grados de bloqueo AV. También es recomendable conocer cuándo está indicado implantar un marcapasos definitivo y qué dispositivo es el ideal para cada situación.
Las causas más frecuentes de implante de marcapasos definitivo son los trastornos de conducción (bloqueos) AV y la enfermedad del nodulo sinusal sintomática. fjT)
La enfermedad del nodulo sinusal se asocia a la edad avanzada, y un tipo de presentación es el síndrome de bradicardia-taquicardia, que suele alternar fases de bradicardia sinusal con fases de fibrilación auricular.
[3"]
La enfermedad del nodulo sinusal tiene una mortalidad casi nula, por lo que la indicación de marcapasos la define la presencia de síntomas secundarios a la bradicardia (generalmente síncopes).
(~4~|
El bloqueo sinoauricular puede tener tres grados, como el bloqueo auriculoventricular (AV). El primer grado presenta el electrocardiograma (ECO normal, en el segundo grado existe ausencia intermitente de ondas P (pausas o paradas sinusales) y en el tercer grado hay "silencio sinusal", apareciendo un ritmo de escape más bajo (generalmente auricular o nodal).
[5]
Los síncopes asociados al uso de corbatas o lazos apretados, afeitarse, el masaje cervical o tumores cervicales suelen ser secundarios a hipersensibilidad del seno carotídeo, que si se reproduce con su masaje, indica el implante de un marcapasos.
("5")
El bloqueo AV tiene tres grados que se diferencian con el ECG. Si todas las ondas P se siguen de complejos QRS (pero con intervalo PR largo), es el primer grado. Si algunas P no se siguen de QRS, es el segundo grado. Si ninguna P se sigue de QRS (hay disociación AV), es el tercer grado o completo.
["7"!
El bloqueo AV de segundo grado puede ser tipo I o Wenckebach si existe alargamiento progresivo del PR antes de la P bloqueada, y tipo II o Mobitz, si no se aprecia ese fenómeno.
fjTJ
El bloqueo AV de primer grado y el de segundo grado tipo I sólo precisan marcapasos si hay síntomas, y el segundo grado tipo II o el tercer grado siempre lo precisan.
["9"!
Los bloqueos AV suprahisianos (en el nodo AV) tienen buen pronóstico, pues suelen ser secundarios a hipertonía vagal o fármacos "frenadores" del nodo AV, por lo que generalmente son transitorios. Los infrahisianos generalmente necesitan marcapasos definitivo.
[TQ~|
Los bloqueos bifasciculares o trifasciculares no precisan marcapasos, salvo síncopes de repetición o un i n tervalo HV muy prolongado.
fJJJ
Los fármacos taquicardizantes (atropina, ¡soprenalina, teofilina, etc.) sólo se usan de forma transitoria. Cuando una bradicardia precise un tratamiento definitivo, se emplearán los marcapasos.
[TJj
Los marcapasos exclusivamente auriculares (AAI) se utilizan para la disfunción del nodulo sinusal. Los exclusivamente ventriculares se emplean para los bloqueos AV, de forma que si el paciente tiene fibrilación auricular crónica sería VVI, y si mantiene ritmo sinusal, V D D . Los marcapasos bicamerales (DDD) se emplean en la disfunción sinusal que además lleva asociado compromiso en la conducción AV.
ITTj
Una indicación emergente de marcapasos es la terapia de resincronización cardíaca cuando esté aconsejada.
Se d e f i n e u n a b r a d i a r r i t m i a c o m o
las a n o m a l í a s e n la g é n e s i s o p r o p a g a c i ó n d e l i m p u l s o e l é c t r i c o d e l c o r a z ó n .
C o m o ¡ d e a g e n e r a l es m u y i m p o r t a n t e t e n e r e n c u e n t a q u e e l n o d o s i n u s a l y e l n o d o A V e s t á n m u y i n f l u e n c i a d o s p o r el sistema
nervioso vegetativo,
d e tal f o r m a q u e el parasimpático d i s m i n u y e el a u t o m a t i s m o sinusal y frena
la c o n d u c c i ó n n o d a l y el s i m p á t i c o e j e r c e e f e c t o s
opuestos.
7.1. Disfunción sinusal e hipersensibilidad del seno carotídeo Disfunción del nodo sinusal o síndrome del nodo sinusal enfermo JJ
Preguntas • MIR 09-10, 4 3 , 4 6 •MIR 0 0 - 0 1 , 3 7 • MIR 97-98, 122
66
La f r e c u e n c i a
d e d e s c a r g a d e l n o d o s i n u s a l ( N S ) n o r m a l e n r e p o s o es d e 6 0 a 1 0 0 l a t i d o s p o r m i n u t o . S e c o n s i -
d e r a d i s f u n c i ó n s i n u s a l a u n a a l t e r a c i ó n e n esta f u n c i ó n d e m a r c a p a s o s d e l N S , y e n la a c t u a l i d a d es u n a c a u s a
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
£
-
L
^
É
>l_
Figura 43. ECG en derivación aVF que muestra datos característicos de disfunción sinusal con bradicardia sinusal significativa
frecuente de implante de marcapasos definitivo en nuestro m e d i o . U n a
p u e s s o n f r e c u e n t e s , los " m a r e o s " d e o t r o s orígenes, s o b r e t o d o e n la
frecuencia
población
sinusal
m e n o r d e 6 0 I p m (bradicardia sinusal)
puede
ser
anciana.
n o r m a l s o b r e t o d o e n d e p o r t i s t a s , d u r a n t e el sueño y otras s i t u a c i o n e s
ECG:
e n é l se p u e d e n o b s e r v a r
c o m o son el a u m e n t o del t o n o vagal y e n a n c i a n o s (Figura 4 3 ) .
noauricular, pausas o paradas sinusales (con o sin escape), m i g r a ción del marcapasos
b r a d i c a r d i a s i n u s a l o b l o q u e o s¡-
a u r i c u l a r o, e n el s í n d r o m e d e b r a d i c a r d i a -
t a q u i c a r d i a , d i f e r e n t e s t i p o s d e a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s . En e l b l o q u e o
Etiología
s i n o a u r i c u l a r ( B S A ) , el i m p u l s o se o r i g i n a n o r m a l m e n t e e n las c é l u las s i n u s a l e s , p e r o s e t r a n s m i t e m a l o n o l o h a c e a l a a u r í c u l a ( A ) ,
Se d e s c o n o c e
la e t i o l o g í a e n l a m a y o r í a d e l o s c a s o s , a s o c i a d a a c a m -
p o r l o q u e p u e d e f a l t a r a l g u n a o n d a P. E x i s t e n t r e s g r a d o s a n á l o g o s
b i o s d e g e n e r a t i v o s p r o p i o s d e los a n c i a n o s . A l g u n a s causas específicas
a los del b l o q u e o A V :
m u c h o menos frecuentes son:
-
Isquemia del n o d o sinusal (enfermedad coronaria). Procesos infiltrativos del m i o c a r d i o (amiloidosis,
hemocromatosis,
-
etc.). E n f e r m e d a d d e Chagas. •
Enfermedades
sistémicas a s o c i a d a s a b r a d i c a r d i a sinusal ( p o r d i s -
pervagotonía (síncope vasovagal),
d e s e g u n d o g r a d o : f a l l o i n t e r m i t e n t e d e la c o n d u c c i ó n h a s t a l a A . En e l E C G
hay
de
ausencia
BSA d e tercer g r a d o o c o m p l e t o : c u a n d o n o existe nada d e c o n d u c c i ó n e n t r e e l N S y la A . En e l E C G d e s u p e r f i c i e se p e r c i b e c o m o u n a
h i p o x i a grave, hipercapnia, aci-
parada sinusal, pues n o existe n i n g u n a a c t i v i d a d sinusal (suele haber
dosis, hipertensión i n t r a c r a n e a l , etc. "frenadores"
desde
intermitente d e ondas P (MIR 0 0 - 0 1 , 3 7 ) (Figura 45). -
hipotermia, fiebre tifoidea, brucelosis, episodios de hi-
Los f á r m a c o s
BSA
los i m p u l s o s d e s d e el N S
función sinusal transitoria): h i p o t i r o i d i s m o , colestasis y hepatopatías avanzadas,
BSA d e p r i m e r g r a d o : t i e m p o p r o l o n g a d o d e conducción e l N S a l a A . El E C G d e s u p e r f i c i e es n o r m a l .
ritmos d e escape más bajos, f r e c u e n t e m e n t e nodales).
(B-bloqueantes,
verapamilo,
diltiazem
El H o l t e r e s útil p a r a d e t e c t a r l a b r a d i c a r d i a o b l o q u e o s i n o a t r i a l , las
o d i g o x i n a ) y casi c u a l q u i e r antiarrítmico ( a m i o d a r o n a , f l e c a i n i d a ,
f a s e s d e t a q u i a r r i t m i a y l a s p a u s a s p o s t e r i o r e s . Si e l p a c i e n t e p r e s e n -
p r o p a f e n o n a , a d e n o s i n a . . . ) o la i v a b r a d i n a p u e d e n p r e c i p i t a r d i s f u n -
ta s í n t o m a s p o c o f r e c u e n t e s a v e c e s se p r e c i s a d e l i m p l a n t e d e u n
c i ó n sinusal d u r a n t e su e m p l e o .
H o l t e r s u b c u t á n e o para d o c u m e n t a r el r i t m o d u r a n t e los síntomas (MIR 97-98, 122). M a s a j e d e l s e n o c a r o t í d e o : es e f i c a z p a r a d e s c a r t a r h i p e r s e n s i b i l i -
Clínica Formas
d a d del seno carotídeo. leves d e disfunción
sinusal
suelen
F C 51
cursar c o n b r a d i c a r d i a sinusal leve y son asin-
I
E.VO
tomáticas. C u a n d o p r o d u c e síntomas, l o más frecuente
son presíncopes y
síncopes
aso-
p
c i a d o s a fases d e b r a d i c a r d i a e x t r e m a , y e n ocasiones, i n t o l e r a n c i a al e j e r c i c i o (por i n s u ficiencia cronotropa: incapacidad para acelerar la f r e c u e n c i a c a r d í a c a c o n el e s f u e r z o ) . Con
cierta frecuencia,
la d i s f u n c i ó n
II
i
I
\ s>
r
L
sinusal
3.70
Segundos
se a s o c i a a fases d e t a q u i a r r i t m i a a u r i c u l a r ( l a m á s f r e c u e n t e es la f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r , p u d i e n d o p r e s e n t a r p a l p i t a c i o n e s d u r a n t e la m i s ma) q u e alterna c o n periodos de bradicardia, d e n o m i n á n d o s e síndrome quicardia.
de
bradicardia-ta-
C o n f r e c u e n c i a , las t a q u i c a r d i a s se
siguen d e pausas p r o l o n g a d a s al c o n c l u i r (lo
avL mV
u ;
. ^
/•
Y
•
'
cual revela el o t r o c o m p o n e n t e d e l síndrome)
2 5 , 0 mm/s
, I
q u e p u e d e n p r o d u c i r síncopes y q u e limita el uso de fármacos bradicardizantes para c o n t r o l
17:13:<1
d e las t a q u i c a r d i a s ( F i g u r a 4 4 ) .
Diagnóstico Es f u n d a m e n t a l e s t a b l e c e r
u n a correlación
entre los síntomas y la alteración del r i t m o ,
Figura 44. Detalle de monitorización electrocardiográfica del final de un episodio defíutterauricular con una pausa de 3,7 segundos y reinicio de ritmo sinusal con extrasístoles auriculares 67
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
[ir—ip——ir^ Figura 45. Derivación V I de un electrocardiograma mostrando dos episodios de bloqueo sinoauricular de segundo grado ("faltan"dos ondas P, siendo el intervalo P-P de la pausa el doble que el del ritmo sinusal previo y posterior)
N o s u e l e ser n e c e s a r i o e v a l u a r la respuesta a f á r m a c o s o a m a n i o bras vagomiméticas (Valsalva),
RECUERDA
vagolíticos (atropina), s i m p a t i c o m i -
El síndrome de bradicardia-taquicardia es una forma de enfermedad de
méticos (isoproterenol) o simpaticolíticos ( p r o p r a n o l o l ) . Bloqueo
farmacológico
del sistema
r a l m e n t e n o es n e c e s a r i o
para
hacer
nodo sinusal, siendo la fibrilación auricular la taquicardia más frecuen-
nervioso autónomo.
Gene-
te y que precisa tratamiento antitrombótico como cualquier FA.
e l d i a g n ó s t i c o . Se m i d e l a
f r e c u e n c i a cardíaca intrínseca d e l N S i n d e p e n d i e n t e d e la i n f l u e n c i a d e l s i s t e m a n e r v i o s o v e g e t a t i v o . Esto se d e t e r m i n a b l o q u e a n d o ambos
sistemas c o n fármacos (atropina asociada
a propranolol).
Si e l p a c i e n t e p r e s e n t a b r a d i c a r d i a b a s a l m e n t e y , t r a s b l o q u e o a u tonómico desaparece,
Síndrome de hipersensibilidad del seno carotídeo
se s u p o n e q u e es d e b i d a a la a l t e r a c i ó n e n
e l c o n t r o l v e g e t a t i v o d e l a f r e c u e n c i a , y si p e r s i s t e t r a s e l b l o q u e o f a r m a c o l ó g i c o , se d e b e a u n a a l t e r a c i ó n intrínseca d e la f u n c i ó n
Esta a l t e r a c i ó n s e p r o d u c e c u a n d o e l s e n o c a r o t í d e o p r e s e n t a u n a a c t i -
del NS.
vidad desmesurada
T i e m p o d e r e c u p e r a c i ó n d e l n o d o s i n u s a l . Es u n a m a n i o b r a s e n c i l l a
estímulos " n o r m a l e s " . Los síntomas se s u e l e n p r o d u c i r c u a n d o el p a -
d e i m p u l s o vagal ( b r a d i c a r d i a e hipotensión)
ante
y útil p e r o r e q u i e r e d e u n e s t u d i o i n v a s i v o , y a q u e s e r e a l i z a e n e l
ciente c o m p r i m e el seno carotídeo e n susa c t i v i d a d e s n o r m a l e s : al afei-
e s t u d i o electrofisiológico. Tras la estimulación a u r i c u l a r rápida, el
tarse, al p o n e r s e c o r b a t a , al m o v e r el c u e l l o , etcétera.
NS tiene u n t i e m p o d e recuperación (tiempo q u e trascurre
desde
el cese d e la estimulación a u r i c u l a r rápida hasta q u e a p a r e c e el
El d i a g n ó s t i c o s e r e a l i z a m e d i a n t e l a m a n i o b r a d e c o m p r e s i ó n d e l s e n o
s i g u i e n t e i m p u l s o s i n u s a l ) , q u e está a l a r g a d o e n p a c i e n t e s c o n e n -
carotídeo, cuya
f e r m e d a d d e l n o d o sinusal.
( a u n q u e e n m u c h o s casos es m i x t a ) : •
RECUERDA
generar
dos tipos de
respuestas
C a r d i o i n h i b i t o r i a : p r e d o m i n a la disminución d e la f r e c u e n c i a
car-
díaca, produciéndose pausas mayores
res-
d e tres s e g u n d o s .
Esta
p u e s t a es b a s t a n t e f r e c u e n t e e n a n c i a n o s , p o r l o q u e es m u y i m p o r -
La enfermedad del nodo sinusal únicamente se trata cuando existen síntomas incapacitantes.
estimulación p u e d e
tante la correlación c o n los síntomas. •
Vasodepresora:
p r e d o m i n a el efecto vasodilatador,
produciéndose
hipotensión m a r c a d a q u e r e p r o d u c e los síntomas. Tiempo de conducción sinoauricular.
Es e l t i e m p o d e c o n d u c c i ó n
e n t r e e l N S y l a a u r í c u l a . En a l t e r a c i o n e s d e l N S , e l t i e m p o d e c o n -
Se c o n s i d e r a n p o s i t i v o s l a s p a u s a s m a y o r e s d e t r e s s e g u n d o s o e l d e s -
d u c c i ó n s i n o a u r i c u l a r es n o r m a l ; s i n e m b a r g o , e n a l t e r a c i o n e s d e la
c e n s o d e la PA s i s t o l i c a e n m á s d e 5 0 m m H g q u e se a c o m p a ñ e n d e l o s
c o n d u c c i ó n S A , está a u m e n t a d o . N o s u e l e s e r n e c e s a r i a s u m e d i d a
síntomas d e l p a c i e n t e (presíncope o síncope).
q u e , a d e m á s , es c o m p l e j a e i n v a s i v a . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n e v i t a r l a s m a n i o b r a s q u e c o m p r i m e n e l s e n o carotídeo, y e n aquellos pacientes
Tratamiento
m u y sintomáticos y c o n respuesta
p o s i t i v a c a r d i o i n h i b i d o r a , se r e c o m i e n d a
el i m p l a n t e d e
marcapasos
d e f i n i t i v o (Figura 4 6 ) . La b r a d i c a r d i a s i n u s a l , las p a u s a s s i n u s a l e s o b l o q u e o s s i n o a u r i c u l a r e s q u e s o n asintomáticos n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o . En los p a c i e n t e s c o n bradicardias o pausas sintomáticas, y e n a q u e l l o s c o n i n c o m p e t e n c i a c r o n o t r ó p i c a s i n t o m á t i c a , está i n d i c a d a la i m p l a n t a c i ó n d e m a r c a p a s o s d e f i n i t i v o . Es p r e f e r i b l e q u e e l m a r c a p a s o s
d e t e c t e y e s t i m u l e las
aurículas ( A A I o D D D ) , y n o sólo los ventrículos, p a r a m a n t e n e r la sincronía A V y evitar el síndrome d e l marcapasos,
pudiendo
además
ímplementarse algoritmos d e estimulación auricular q u e pueden
7.2. Alteraciones de la conducción auriculoventricular
dis-
m i n u i r los episodios d e fibrilación a u r i c u l a r e n el síndrome d e bradi-
Las a l t e r a c i o n e s d e l a c o n d u c c i ó n e n t r e l a a u r í c u l a y e l v e n t r í c u l o p u e -
cardia-taquicardia en comparación c o n los marcapasos
d e n localizarse e n el n o d o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( A V ) o e n el sistema His-
(VVI).
ventriculares
Purkinje.
Figura 46. Pausa sinusal mayor de 3 segundos interrumpida por latidos de escape nodales (N) y extrasístoles ventriculares (V) que reprodujo el síncope en paciente con hipersensibilidad del seno carotídeo. El implante de un marcapasos hizo desaparecer los síntomas 68
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Etiología de los bloqueos AV
T i p o M o b i t z II. A n t e s d e la o n d a P q u e n o c o n d u c e e l a l a r g a m i e n t o p r o g r e s i v o d e l PR
no
existe
q u e hay e n el t i p o a n t e r i o r .
El b l o q u e o s u e l e l o c a l i z a r s e e n e l s i s t e m a d e H i s - P u r k i n j e .
Evo-
A u m e n t o del t o n o v a g a l : d e p o r t i s t a s , d o l o r , d u r a n t e el s u e ñ o , e t c .
l u c i o n a n c o n más frecuencia a b l o q u e o c o m p l e t o , y c u a n d o
Isquemia:
h a c e n , el e s c a p e s u e l e ser i n e s t a b l e e i n s u f i c i e n t e .
I A M (sobre t o d o inferior), espasmo c o r o n a r i o (sobre t o d o
d e la c o r o n a r i a
derecha).
F á r m a c o s : "frenadores"
Se
del n o d o A V (digoxina, B-bloqueantes,
r a p a m i l o y d i l t i a z e m ) o antiarrítmicos
que
enlentecen
la
ve-
denomina
bloqueo
AV
de
alto
grado
a
aquél
en
el
lo que
existen p e r i o d o s de dos o más o n d a s P consecutivas q u e n o c o n -
conducción
d u c e n , y está i n d i c a d o e l i m p l a n t e d e
marcapasos.
p o r e l s i s t e m a H i s - P u r k i n j e ( g r u p o I, a m i o d a r o n a , e t c . ) . Infecciones:
miocarditis aguda,
fiebre
reumática,
infecciosa, enfermedad de Lyme, enfermedad de
mononucleosis
Chagas.
1 1III
Infiltraciones miocárdicas: a m i l o i d o s i s , etc. T u m o r e s : s o b r e t o d o los mesotel¡ornas c a r d í a c o s .
1 1 ;| I I i I
B l o q u e o s A V c o n g é n i t o s : g e n e r a l m e n t e e l b l o q u e o es s u p r a h i s i a n o y e l r i t m o d e e s c a p e s u e l e s e r a c e p t a b l e m e n t e r á p i d o . En
ocasiones
se a s o c i a n a l a p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s a n t i - R o o a n t i - L a
maternos
(típicos d e l l u p u s ) . E n f e r m e d a d e s d e g e n e r a t i v a s : la H T A
con
t f i
h i p e r t r o f i a y f i b r o s i s , la
—
m i o c a r d i o p a t í a h i p e r t r ó f i c a , la e s t e n o s i s a ó r t i c a c a l c i f i c a d a o l a c a l c i ficación del a n i l l o mitral p u e d e n p r o d u c i r degeneración del sistema d e c o n d u c c i ó n . Las Haz
de
enfermedades
H i s ) y Lenegre
de
Lev
(fibrosis degenerativa
(fibrosis degenerativa
del
His-Purkinje)
§
4"
del
j H? ¡ s m f.
son
p r o b a b l e m e n t e la c a u s a m á s f r e c u e n t e d e b l o q u e o A V e n e l a d u l t o , s u e l e n ser a d q u i r i d a s , p e r o e n a l g u n o s c a s o s p a r e c e n e s t a r p r o d u c i das p o r u n a m u t a c i ó n e n el g e n d e l c a n a l d e s o d i o ( S C N 5 A ) .
RECUERDA
Figura 48. Bloqueo AV de segundo grado. Mobitz I (arriba) y Mobitz II (abajo)
La mayoría de bloqueos AV son idiopáticos, pero no hay que olvidar los fármacos "frenadores" del nodo AV,
la enfermedad de Lyme o la Bloqueo A V
distrofia de Steinert.
de tercer grado o completo. N o existe n i n g u n a
onda
P q u e c o n d u z c a al v e n t r í c u l o . H a y d i s o c i a c i ó n a u r i c u l o v e n t r i c u l a r . Ante un bloqueo AV
c o m p l e t o , los síntomas d e p e n d e n
del
punto
O t r o s : distrofia miotónica d e Steinert, lupus e r i t e m a t o s o sistémico,
del b l o q u e o y, p o r t a n t o , del r i t m o d e e s c a p e q u e a p a r e c e (Tabla 2 3 ,
antipalúdicos, enfermedades
y Figura 49):
granulomatosas c o m o
la s a r c o i d o s i s ,
etcétera. BLOQUEOS AV DE TERCER GRADO
Tipos de alteraciones en la conducción AV Bloqueo A V de primer grado. A u m e n t o del t i e m p o de conducción A V (PR QRS)
> 0 , 2 0 s), p e r o t o d a s l a s o n d a s P se c o n d u c e n (se s i g u e n
de
NODAL (suprahisiano)
INFRANODAL (infrahisiano)
Ritmo de escape
40-60 Ipm
20-40 Ipm
Respuesta a atropina
+
-
QRS
Normal (< 0,12)
Ancho (> 0,12)
Pronóstico
Bueno
Malo
Tabla 23. Bloqueo AV completo
(Figura 4 7 ) .
Jir^-
l^s.—L-v_
Bloqueo AV completo suprahisiano (nodal)
Figura 47. Bloqueo AV de primer grado
Bloqueo AV
de
segundo grado. Existen
algunos
impulsos auricu-
l a r e s ( o n d a s P) q u e n o c o n d u c e n ( n o se s i g u e n d e c o m p l e j o s
QRS)
v
(Figura 4 8 ) . -
Bloqueo AV completo infrahisiano (His-Purkinje)
Tipo Mobitz I (Wenckebach).
El
PR
se v a
alargando
progre-
s i v a m e n t e h a s t a q u e h a y u n a o n d a P q u e n o c o n d u c e y se r e a n u d a el c i c l o . G e n e r a l m e n t e c e n e n el n o d o A V completo.
Por
e s t e t i p o d e b l o q u e o s se p r o d u -
y excepcionalmente progresan a
ello, son
de
Figura 49. Influencia del punto del bloqueo AV completo en el ritmo de escape
buen
pronóstico y
no
bloqueo necesitan
Bloqueo suprahisiano
(en
suele
(escaso riesgo de asistolia, c o n
ser
muy
t r a t a m i e n t o a m e n o s q u e se a s o c i e n a s í n t o m a s . Es f i s i o l ó g i c o
pronóstico) y
d u r a n t e el s u e ñ o .
40-50
estable suele
Ipm, con
QRS
nacer
el en
estrecho
nodo AV): la z o n a (salvo
del
el
ritmo de
escape
nodo-His, a
que exista un
buen unos
bloqueo
69
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. e d i c i ó n a
d e r a m a , p o r l o q u e l a a n c h u r a d e l Q R S p o r sí s o l a n o b a s t a
D i s o c i a c i ó n A V : i n d i c a q u e la d e s p o l a r i z a c i ó n d e las c á m a r a s
para localizar el p u n t o del bloqueo), generalmente
auriculares
a la a t r o p i n a ( h a c i e n d o desaparecer
el b l o q u e o o
responde acelerando
y ventriculares
están
producidas
por ritmos dis-
t i n t o s y se p u e d e o b s e r v a r e n d i f e r e n t e s s i t u a c i o n e s , c o m o e l
el escape), y suele estar p r o d u c i d o p o r fármacos " f r e n a d o r e s "
b l o q u e o A V c o m p l e t o , q u e es la c a u s a m á s f r e c u e n t e (las a u -
o hipertonía vagal.
rículas se d e s p o l a r i z a n a partir d e l estímulo d e l n o d o sinusal,
B l o q u e o infrahisiano (en el H i s o sus r a m a s ) : el r i t m o d e e s c a p e
y c o m o éste n o pasa a l o s ventrículos, l o s ventrículos l o h a c e n
es m e n o s e s t a b l e ( a l t o r i e s g o d e a s i s t o l i a y , p o r t a n t o , m a l p r o -
d e s d e e l r i t m o d e e s c a p e q u e se h a y a i m p u e s t o ) o la i n t e r f e -
nóstico), suele
n a c e r e n la r e d d e P u r k i n j e , c o n f r e c u e n c i a d e
20-40 I p m y QRS ancho,
v a r i a b l e a i s o p r e n a l i n a ) y suele estar p r o d u c i d o p o r degenerativas
del sistema
r e n c i a d e r i t m o s , situación q u e se p r o d u c e c u a n d o
n o r e s p o n d e a la a t r o p i n a ( d e f o r m a de conducción,
alteraciones
necrosis
un ritmo
a n o r m a l despolariza el ventrículo, c o m p i t i e n d o c o n u n r i t m o sinusal (taquicardia ventricular, ritmos d e la unión A V , RIVA,
isquémica
síndrome d e l marcapasos,
del m i s m o o fármacos antiarrítmicos ( M I R 0 9 - 1 0 , 4 6 ) .
etc.).
Los bloqueos d e r a m a ( i z q u i e r d a o derecha) e n general t i e n e n escaso riesgo d e progresión a b l o q u e o A V , p o r l o q u e n o s u e l e n precisar t r a t a m i e n t o . Los b l o q u e o s bifasciculares ( b l o q u e o d e r a m a
RECUERDA
cha y h e m i b l o q u e o izquierdo anterior, b l o q u e o d e rama
Los bloqueos bifasciculares o trifasciculares únicamente precisa!
dere-
derecha
y h e m i b l o q u e o izquierdo posterior o b l o q u e o c o m p l e t o d e rama
capasos si producen síncopes por progresión a bloqueo AV paroxístico,
izquierda) y el trifascicular ( b l o q u e o bifascicular j u n t o a b l o q u e o
si la conducción AV está muy alterada en el EEF
A V d e p r i m e r grado) t a m p o c o suelen precisarlo, salvo síncopes r e currentes sin otras causas o alteración i m p o r t a n t e e n la c o n d u c c i ó n AV
RECUERDA
d e m o s t r a d a e n el e s t u d i o electrofisiológico invasivo, e n c u y o
c a s o s e i m p l a n t a u n m a r c a p a s o s . El b l o q u e o a l t e r n a n t e d e las r a m a s
Bloqueo de rama derecha: -
Eje normal o indeterminado
del H a z d e H i s indica una e n f e r m e d a d avanzada del His-Purkinje y
-
QRS > 0,12 s
precisa del implante d e u n marcapasos.
-
RsR'en V I
-
S ancha en I, avL y V6
Bloqueo de rama izquierda: Eje normal o indeterminado (a veces izquierdo) -
QRS > 0,12 s
-
Ausencia de q y R con vértice cortado en I, avL y V6
-
QS ancha en V1-V2
7.3. Tratamiento de las bradiarritmias
Hemibloqueo anterior izquierdo: -
Más frecuente que el posterior
-
Eje superior izquierdo (< -45°)
-
QRS < 0,12 s
Farmacológico
Hemibloqueo posterior izquierdo: -
Excepcional
-
Eje derecho (> 90°) en ausencia de crecimiento de V D
El t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o d e l a s b r a d i a r r i t m i a s s u e l e l i m i t a r s e a l a s
-
QRS < 0,12 s
situaciones agudas (atropina, isoproterenol), pues a largo p l a z o n o ha
Pequeñas ondas q iniciales en II, III y avF
d e m o s t r a d o m e j o r í a e n l o s s í n t o m a s o l a s u p e r v i v e n c i a . S i n e m b a r g o , sí
Suele indicar daño ventricular grave
es c o n v e n i e t e e v i t a r f á r m a c o s " f r e n a d o r e s " y a n t i a r r í t m i c o s e n a u s e n c i a del soporte d e u n marcapasos.
Marcapasos Son
dispositivos
trónicos
elec-
programables,
conectados a u n o o más electrocatéteres colocan des
q u e se
e n las
cardíacas,
pacidad
cavidac o n ca-
d e registrar
actividad
eléctrica
tracavitaria impulsos
y de
la in-
lanzar
eléctricos q u e
s o n " c a p t u r a d o s " p o r la cámara cardíaca pondiente, frente
de
corres-
iniciando un despolariza-
ción (Figura 50).
Las Figura 50. Radiografía posteroanterior y lateral de tórax de un paciente portador de marcapasos W l con la sonda colocada en ápex de ventrículo derecho por vía subclavia izquierda, y el generador en posición subcutánea prepectoral izquierda 70
pales
indicaciones se r e c o g e n
princie n la
Tabla 2 4 (MIR 09-10, 43).
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Sólo cuando haya síntomas secundarios
• Bloqueo blfasclcular
a la bradicardia (astenia, síncope
o trifasclcular
u n electrodo p r o x i m a l para observar
o presíncope de repetición)
• Disfunción sinusal • Bloqueo AV primer grado • Bloqueo AV segundo grado t i p o l
la a c t i v i d a d eléctrica e n la A D ,
de m o d o q u e m o n i t o r i z a a m b a s cámaras, p e r o s o l a m e n t e e s t i m u l a el v e n t r í c u l o c u a n d o " d e t e c t a " u n a o n d a P d e l p a c i e n t e ( T ) , l u e g o e s se-
Ocasionalmente para poder tratar posteriormente la enfermedad del paciente
c u e n c i a l y m a n t i e n e la sincronía A V , a u n q u e p o r s e g u r i d a d
con fármacos "frenadores"
a u t o m á t i c a m e n t e a m o d o V V I si h a y s i l e n c i o a u r i c u l a r o f i b r i l a c i ó n
"cambia"
a u r i c u l a r ) , y D D D ( m o n i t o r i z a y e s t i m u l a a m b a s c á m a r a s , s e i n h i b e si
• Bloqueo AV
hay r i t m o p r o p i o o c o n d u c c i ó n A V propias d e l paciente) (Figura 51).
segundo grado tipo II • Bloqueo AV de "alto grado"
"SIEMPRE"
• Bloqueo AV de tercer grado
Recientemente
• Bloqueo alternante de ramas • Hipersensibilidad del seno carotídeo • Síncope neuromediado cardioinhibidor Otras situaciones
puro • Arritmias ventriculares por bradicardia • Terapia de resincronización cardíaca
u n código para designar los distintos tipos d e
se h a n d e s a r r o l l a d o d i s p o s i t i v o s p a r a la t e r a p i a d e r e -
sincronización cardíaca, q u es o n habitualmente D D D , y q u e incluyen u n s e g u n d o catéter v e n t r i c u l a r q u e se c o l o c a e n u n a v e n a e p i c á r d i c a d e l V I , a través d e l seno racotomía),
para
coronario (excepcionalmente
estimular
simultáneamente
ambos
mediante to-
ventrículos. Los
d e s f i b r i l a d o r e s automáticos i m p l a n t a b l e s ( D A I ) se podrían "marcapasos
Tabla 24. Indicaciones generales de los marcapasos
Se e m p l e a
(un catéter e s p e c i a l e n ápex d e ventrículo d e r e c h o , p u e s t i e n e a d e m á s
q u i c a r d i a , a d e m á s d e las f u n c i o n e s p r o p i a s d e c u a l q u i e r
marcapasos
c o n c i n c o letras: la p r i m e r a h a c e r e f e r e n c i a a la c á m a r a e s t i m u l a d a ( A :
Q
considerar
especiales", capaces de detectar y aplicar terapias antitamarcapasos.
RECUERDA La estimulación apical derecha crónica es deletérea para la función
aurícula; V : ventrículo; D: a m b o s ) , la s e g u n d a a la cámara c o n laq u e
contráctil en pacientes con disfunción sistolica. En esos casos hav que
monitoriza u observa
plantearse la estimulación biventricular (resincronización).
("sensa") la a c t i v i d a d (A, V , D ó 0: n o o b s e r v a
n i n g u n a c á m a r a ) , la t e r c e r a al t i p o d e p r o g r a m a c i ó n (I: el M C P se i n h i b e , e s d e c i r , n o e s t i m u l a si " d e t e c t a " u n i m p u l s o p r o p i o d e l p a c i e n t e ; T : estimula cuando "detecta" u n impulso del paciente; D: puede funcio-
Cuando
n a r c o m o I o c o m o T ) ; l a c u a r t a , a p r o g r a m a c i o n e s e s p e c i a l e s (R: c o n
a u n a c a u s a t r a n s i t o r i a , se e m p l e a
la b r a d i c a r d i a q u e o b l i g a al i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s
r e s p u e s t a f i s i o l ó g i c a e n f r e c u e n c i a , es d e c i r , c a p a c i d a d d e t a q u i c a r d i -
se c o r r i g e l a c a u s a ( i n t o x i c a c i ó n digitálica, h i p e r t o n í a v a g a l , e m p l e o d e
zar c u a n d o d e t e c t a q u e e l p a c i e n t e h a c e u n e s f u e r z o físico; 0 : n i n g u n a
" f r e n a d o r e s " d e l n o d o A V , etc.).
un marcapasos
se d e b e
t e m p o r a l hasta q u e
p r o g r a m a c i ó n e s p e c i a l ) ; y la q u i n t a , a l a p r e s e n c i a d e v a r i o s p u n t o s d e estimulación e n u n a m i s m a cámara (A, V ó D ) .
C u a n d o l a b r a d i a r r i t m i a es i r r e v e r s i b l e , es n e c e s a r i a l a i m p l a n t a c i ó n d e un marcapasos
| f
p e r m a n e n t e q u e suele hacerse c o n anestesia
local p o r
p u n c i o n e s e n la v e n a s u b c l a v i a i z q u i e r d a o d i s e c c i ó n d e la c e f á l i c a e n
RECUERDA Los marcapasos suelen estimular el ápex del V D , por lo que | imagen similar a la del bloqueo de rama izquierda en el ECG.
el s u r c o d e l t o p e c t o r a l , p r o g r e s a n d o los catéteres hasta la c á m a r a d e s e a d a y c o n e c t á n d o l o s al g e n e r a d o r q u e se u b i c a e n posición subcutánea, subfascial o subpectoral izquierda (ocasionalmente
derecha).
Los m á s c o m u n e s s o n e l V V I ( u n s o l o catéter g e n e r a l m e n t e e n á p e x d e
En l o s c a s o s e n l o s q u e e x i s t e n d u d a s s o b r e l a i n d i c a c i ó n d e m a r c a p a s o s
ventrículo d e r e c h o , q u e m o n i t o r i z a y e s t i m u l a el ventrículo y se i n h i b e
p e r m a n e n t e (pacientes c o n síncope y b l o q u e o d e r a m a o b l o q u e o bifas-
si h a y l a t i d o s v e n t r i c u l a r e s p r o p i o s d e l p a c i e n t e , p e r o n o o b s e r v a l a
c i c u l a r , p a c i e n t e s c o n c o n d u c c i ó n A V 2 : 1 , etc.), se p u e d e r e a l i z a r u n
aurícula, p o r l o q u e n o m a n t i e n e la sincronía A V ) , A A I ( u n s o l o catéter
e s t u d i o electrofisiológico p a r a v a l o r a r su indicación c o n registros intra-
igual, pero e n aurícula derecha,
c a v i t a r i o s m e d i a n t e catéteres s i m i l a r e s a los d e los m a r c a p a s o s , e v a l ú a n -
g e n e r a l m e n t e e n la o r e j u e l a ) , V D D
Figura 5 1 . Marcapasos VVI (izquierda). Marcapasos DDD (derecha). Las flechas indican la espícula o artefacto que produce la estimulación eléctrica
71
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
do
la
actividad
a
edición
auricular
(A), d e l H i s ( H ) y d e l v e n trículo (V), y los intervalos de conducción ( A H y H V ) básales y e n respuesta a e s timulación o a fármacos, así c o m o el t i e m p o d e recuperación sinusal. La e s t i m u l a c i ó n v e n t r i c u l a r c o n u n marcapasos desde el ápex d e ventrículo produce similar
derecho
u n Q R S q u e será al d e l b l o q u e o d e
rama i z q u i e r d a (Figura 5 2 ) , pues el frente d e despolarización ventricular nace e n un punto similar en ambas situaciones
(Figura
estimulación
5 3 ) . La
biventricular
en los pacientes c o n resinc r o n i z a d o r suele
conseguir
u n Q R S d e fusión m á s e s Figura 52. ECG de 12 derivaciones de una paciente en fibrilación auricular permanente con marcapasos WIR
trecho q u e el q u e presenta
estimulando en ápex de ventrículo derecho a 100 latidos por minuto
basalmente el paciente.
m a r c a p a s o s q u e m a n t i e n e n l a s i n c r o n í a A V ( D D D o V D D ) . En c a s o
RECUERDA Nunca se indica un marcapasos para disminuir la incidencia de fibrilación auricular, aunque la estimulación auricular puede disminuirla en ciertos pacientes.
d e q u e y a t e n g a i m p l a n t a d o u n V V I , se p u e d e i n t e n t a r d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a d e estimulación p r o g r a m a d a p o r d e b a j o d e la f r e c u e n c i a p r o p i a d e l paciente para q u e f u n c i o n e " l o m e n o s p o s i b l e " ,
aunque
e n m u c h o s c a s o s e s t o n o es p o s i b l e p o r i n t o l e r a n c i a y h a y q u e c a m biar el tipo d e marcapasos.
RECUERDA Para evitar el síndrome del marcapasos es fundamental implantar que mantengan la sincronía AV ( V D D o D D D ) si el paciente está en ritmo sinusal.
Taquicardia
mediada por el marcapasos
(taquicardia d e "asa cerra-
d a " ) . Está p r o d u c i d a p o r l a p r e s e n c i a , e n d e t e r m i n a d o s de capacidad
para
pacientes,
la c o n d u c c i ó n v e n t r i c u l o a t r i a l a través d e l sis-
t e m a d e c o n d u c c i ó n . En l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e s e p r o d u c e f e n ó m e n o se p u e d e e s t a b l e c e r e n o c a s i o n e s
este
u n circuito d e reentra-
d a , esto es: tras e s t i m u l a r e l ventrículo, el i m p u l s o se c o n d u c e a las aurículas y el marcapasos detecta esa a c t i v i d a d auricular, p o r lo q u e e s t i m u l a d e n u e v o e l v e n t r í c u l o e s t a b l e c i e n d o l a r e e n t r a d a . Se t r a t a p r o g r a m a n d o e l p e r i o d o r e f r a c t a r i o a u r i c u l a r d e l m a r c a p a s o s (es d e Bloqueo de rama
Estimulación desde ápex de VD
izquierda
cir, a u m e n t a n d o el t i e m p o e n el q u e el marcapasos este p e r i o d o r e f r a c t a r i o el m a r c a p a s o s
Figura 53. Despolarización ventricular en el bloqueo de rama izquierda o con marcapasos en ápex de ventrículo derecho
no responde a
los e s t í m u l o s d e t e c t a d o s e n l a a u r í c u l a . Se p o d r í a d e c i r q u e d u r a n t e está " c i e g o " p a r a l o q u e s u -
c e d e e n la aurícula). Las p r o p i a s d e l i m p l a n t e d e u n d i s p o s i t i v o ( i n f e c c i ó n ,
hematoma,
n e u m o t o r a x p o r punción...). La e s t i m u l a c i ó n c o n t i n u a v e n t r i c u l a r d e s d e e l á p e x d e v e n t r í c u l o
Complicaciones de los marcapasos
d e r e c h o t i e n e e f e c t o s deletéreos s o b r e la c o n t r a c t i l i d a d c a r d í a c a en pacientes c o n disfunción sistolica. Por ese m o t i v o d e b e evitar-
•
Síndrome del marcapasos.
Consiste
e n la aparición
d e síntomas
se, e n l a m e d i d a d e l o p o s i b l e , e n e s t o s i n d i v i d u o s , d e a h í q u e l o s
desagrada-
dispositivos más m o d e r n o s tengan sistemas d e búsqueda activa d e
bles e n el c u e l l o o el tórax, y s o n d e b i d o s a la pérdida d e la c o n t r i -
conducción A V espontánea para d i s m i n u i r lo máximo posible el
c o m o mareos, presíncope, síncope, fatiga y pulsaciones
72
b u c i ó n a u r i c u l a r al l l e n a d o v e n t r i c u l a r y a la contracción a u r i c u l a r
p o r c e n t a j e d e l a t i d o s e s t i m u l a d o s . La resincronización
contra u n a válvula A V cerrada p o r implantar u n marcapasos V V I a
c i ó n b i v e n t r i c u l a r ) es u n a a l t e r n a t i v a a c o n s i d e r a r e n este
u n p a c i e n t e e n r i t m o s i n u s a l . Se p r e v i e n e m e d i a n t e e l i m p l a n t e d e
de enfermos.
(estimulagrupo
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Casos clínicos representativos Una mujer de 82 años ha presentado en cuatro ocasiones, en la última semana, episodios de pérdida de consciencia. Un ECG muestra ritmo sinusal a 50 Ipm, y una pausa sistolica de 2,5 segundos. El siguiente paso a realizar será: 1) Efectuar prueba de esfuerzo.
2) 3) 4) 5)
La monitorización ambulatoria del ritmo cardíaco (Holter) durante 24 horas. Iniciar directamente tratamiento con isoprenalina, sin más. Implantar un marcapasos ventricular permanente a demanda. Colocar un marcapasos temporal.
MIR 97-98, 122; RC: 2
73
Cardiología y cirugía cardiovascular
08.
TAQUIARRITMIAS
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Este capítulo puede resultar complejo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la gran mayoría de preguntas hacen referencia al correcto tratamiento de la fibrilación auricular, especialmente sobre la terapia antitrombótica. Aparte de la FA, que hay que dominar, es recomendable conocer algunas características generales del fiutter, las taquicardias paroxísticas supraventriculares, cómo diferenciar las taquicardias de QRS ancho, cómo se tratan y se previenen las arritmias ventriculares, las principales canalopatías (QT largo y síndrome de Brugada) y cuándo hay que implantar un DAI.
Q~J
El mecanismo más frecuente responsable de las taquicardias es la reentrada, que puede ser anatómica (fiutter, taquicardia intranodal, ortodrómica, ventricular monomórfica por cicatriz de infarto, etc.) o funcional (fibrilación auricular o ventricular).
(~2~J
Las extrasístoles auriculares o ventriculares en pacientes sin cardiopatía subyacente no precisan tratamiento, y si son muy molestas, se emplean p-bloqueantes.
("3"!
La arritmia clínicamente significativa más frecuente es la fibrilación auricular (FA). Las extrasístoles son más comunes, pero suelen ser oligoasintomáticas.
[~4~]
En la FA, al no contraerse las aurículas, no existen onda a ni seno x en el pulso venoso yugular, ni cuarto ruido, y existe una variación en la amplitud del pulso y del primer ruido por ser variable la precarga en cada latido (al ser variable el intervalo RR).
fjTJ
La profilaxis tromboembólica debe ser llevada a cabo de igual modo en la FA persistente-permanente que en la paroxística. Aunque el fiutter auricular podría tener un riesgo embólico algo menor, se debe actuar como si fuese una FA en este sentido.
[5"]
Los factores de alto riesgo embólico en la FA son los antecedentes de embolia, la estenosis mitral y las prótesis valvulares. La edad superior 75 años también es un importante factor de riesgo embólico. Otros factores son la HTA, la diabetes, la insuficiencia cardíaca y/o fracción de eyección < 3 5 % , la edad entre 65-75 años, el sexo femenino o la enfermedad arterial crónica (coronaria, carotídea o periférica).
QTJ
En la FA, si no hay factores de riesgo embólico, basta con la antiagregación o incluso ningún tratamiento antitrombótico. Si hay sólo un factor de riesgo no alto, puede elegirse entre anticoagulación (preferible, para un INR 2-3) o antiagregación, y si existen dos o más factores de riesgo moderado o algún factor de alto riesgo, es obligado anticoagular (INR 2-3, salvo prótesis valvular: INR 2,5-3,5).
rjTj
No es obligatorio cardiovertir la FA, especialmente en el anciano. Sólo habrá que hacerlo cuando produzca síntomas significativos. Si la situación es de urgencia vital, se prefiere la cardioversión eléctrica. Si no es urgente, se puede optar entre eléctrica (más eficaz), farmacológica o combinada.
[g~|
Los antiarrítmicos empleados para cardiovertir la FA son los le (flecainida o propafenona), salvo insuficiencia cardíaca o cardiopatía estructural importante, en cuyo caso se prefiere amiodarona.
[Tp]
Para prevenir recurrencias de FA se emplean los fármacos le, dronedarona o el sotalol, si no hay cardiopatía estructural, y amiodarona si la hay.
fJJJ
74
Dronedarona ha demostrado ser eficaz para disminuir los ingresos hospitalarios en pacientes con FA a los que se realiza una cardioversión.
[12|
Antes de cardiovertir una FA, hay que asegurarse de que no hay riesgo de provocar una embolia. Por eso, si lleva más de 48 horas o es de duración desconocida, es necesario realizar una ecografía transesofágica para descartar trombos en orejuela izquierda, o bien mantener correctamente anticoagulado al paciente al menos tres semanas antes de la cardioversión.
[i 31
La ablación con catéter es muy eficaz en la FA paroxística de origen focal (típicamente paciente joven, sin cardiopatía, con muchos episodios de FA que no responden a antiarrítmicos).
jj~4J
En la FA persistente la eficacia es algo menor, por lo que en la actualidad se indica ante pacientes con recurrencias de FA a pesar de al menos un fármaco antiarrítmico.
(TJ]
Los fármacos "frenadores" del nodo AV (digoxina, p-bloqueantes y calcioantagonistas) se emplean cuando hacen falta por tener la FA una respuesta ventricular rápida, hasta conseguir el control de los síntomas.
Q5J
Al emplear un antiarrítmico para cardiovertir una FA, ésta puede transformarse en un fiutter lento que puede conducirse 1:1 a los ventrículos. Por eso conviene asociar "frenadores" del nodo AV, especialmente a la quinidina (que posee efectos vagolíticos). Amiodarona y dronedarona poseen propiedades "frenadoras" del nodo AV.
[T7]
El fiutter común se asocia a la bronquitis crónica, se produce por una macrorreentrada en torno al anillo tricuspídeo que cicla 300 veces por minuto y suele conducirse 2 a 1 a los ventrículos (150 latidos por minuto). Los antiarrítmicos son poco eficaces, por lo que para cortarlo se prefiere cardioversión eléctrica y para prevenirlo ablación del istmo cavotricuspídeo.
UJTj
Las taquicardias paroxísticas supraventriculares suelen ser por reentrada intranodal (TRIN: más frecuente) o reentrada ortodrómica por vía accesoria (TO). Para cortarlas se emplean maniobras vagales, adenosina o verapamilo, y para prevenir recurrencias, ablación del sustrato (vía lenta en la TRIN, vía accesoria en la TO) o "frenadores" del nodo AV.
Cardiología y cirugía
cardiovascular
r
Aspectos esenciales - MIR 09-10, 45, 202 • MIR 08-09, 31 •MIR 07-08, 31,32 •MIR 06-07, 29,31 •MIR 05-06, 120 • MIR 03-04, 203 • MIR 02-03, 90, 95, 96 -MIR 01-02, 42, 46 - MIR 00-01, 36, 38, 179 - MIR 00-01F, 44 • MIR 99-00, 82, 84 - MIR 98-99F, 53, 54 - MIR 97-98, 109, 115
[Tgl
El Wolff-Parkinson-White (WPW) puede producir taquicardia ortodrómica (la más frecuente), antidrómica (ia más rara) o FA preexcitada (que es una urgencia por riesgo de producir fibrilación ventricular: FV). En la FA preexcitada se recomienda cardioversión eléctrica, procainamida o un le y no deben emplearse "frenadores" del nodo AV por facilitar la FV.
Í2Q]
En el W P W con taquicardias se recomienda la ablación con catéter de la vía accesoria, y si es asintomático manejo conservador, salvo profesionales de riesgo (conductores, deportistas, etc.).
|211 La taquicardia regular de QRS ancho suele ser ventricular, sobre todo si hay antecedentes de infarto de miocardio. Para diferenciarla de una supraventricular conducida con aberrancia se emplean maniobras vagales o adenosina. pJJ]
La arritmia ventricular característica del infarto en fase aguda es la fibrilación ventricular primaria. No empeora per se el pronóstico a largo plazo, pero es la primera causa de muerte en la fase prehospitalaria del IAM, si no se cardiovierte a tiempo.
FJJJ
En la fase crónica del IAM, la más típica es la taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVMS) por circuitos de reentrada en la cicatriz del IAM.
J24]
Para cortar la TVMS, se emplea cardioversión eléctrica si el paciente está inestable, y si está estable, cardioversión eléctrica, procainamida o amiodarona.
[25]
Para prevenir recurrencias de TVMS, además de p-bloqueantes, se emplea el desfibrilador automático (DAI) cuando existe disfunción ventricular y la ablación con catéter si no la hay. La amiodarona es una alternativa en ambos casos si no puede realizarse el tratamiento preferido o hay recurrencias a pesar del mismo.
[25J
Para cortar la FV, solo sirve la cardioversión eléctrica. Se puede emplear p-bloqueante, lidocaína o amiodarona para prevenir recurrencias precoces las primeras horas tras el episodio.
J27]
No se debe usar lidocaína de forma profiláctica en todos los infartos agudos de miocardio para prevenir la FV, pues aumenta la mortalidad.
p2s]
El RIVA (ritmo idioventricular acelerado) se asocia a la reperfusión eficaz del infarto, luego tiene buen pronóstico, es pasajero y no precisa tratamiento.
[29]
El QT largo congénito se asocia a mutaciones en canales de potasio (la mayoría) o de sodio (LQT3). La herencia autosómica dominante produce el síndrome de Romano-Ward, y la autosómica recesiva el dejervellLange-Nielsen (lleva asociada sordera neurosensorial).
[30]
El QT largo adquirido lo producen la hipocalcemia, hipomagnesemia, hipopotasemia, antiarrítmicos la y III, macrólidos, quinolonas, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, bradicardias, isquemia miocárdica, o la hipertensión intracraneal, especialmente en mujeres con hipertrofia ventricular izquierda.
FJJJ
El QT largo se asocia a torsade de pointes, que producen síncope o incluso muerte súbita. Para evitar las de forma aguda se emplea sulfato magnésico o se provoca taquicardización con un marcapasos.
pJT]
En el síndrome de QT largo congénito, para prevenir recurrencias de torsade de pointes se emplean P-bloqueantes, y si no son eficaces, un desfibrilador (DAI).
FJJ/j
El síndrome de Brugada tiene un electrocardiograma característico (bloqueo incompleto de rama derecha, ascenso de J-ST y T negativa en V1-V3). Puede desenmascararse con ei test de flecainida, ajmalina u otro antiarrítmico del grupo I. Puede producir FV, sobre todo durante episodios febriles o durante el sueño, y puede precisar un DAI.
8.1. Generalidades sobre las taquicardias Las t a q u i c a r d i a s s o n a r r i t m i a s c o n t r e s o m á s l a t i d o s c o n s e c u t i v o s a m á s d e 1 0 0 I p m .
Mecanismos Por alteración en el automatismo (formación del impulso) Producidas
p o r u n a u m e n t o del automatismo en u n a parte del corazón. Generalmente
no pueden
iniciarse n i
d e t e n e r s e c o n e s t i m u l a c i ó n e l é c t r i c a . Las p r i n c i p a l e s c a u s a s d e a u m e n t o d e l a u t o m a t i s m o s o n las c a t e c o l a m i nas, a l t e r a c i o n e s electrolíticas c o m o la h i p e r p o t a s e m i a , l a h i p o x i a o i s q u e m i a , e l e s t i r a m i e n t o d e las f i b r a s o l a intoxicación p o rd i g o x i n a .
Por actividad desencadenada (postpotenciales) Consiste e n la aparición d e despolarizaciones
después d e l p o t e n c i a l d e acción (postpotenciales)
debidas ge-
n e r a l m e n t e al i n c r e m e n t o e n la c o n c e n t r a c i ó n i n t r a c e l u l a r d e c a l c i o . Los p o s t p o t e n c i a l e s p u e d e n ser p r e c o c e s
75
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
ca,
ortodrómica,
ventricular 0 mV
fiutter
auricular,
postinfarto...)
y
otras
taquicardia funcionales
( f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r o v e n t r i c u l a r , torsade pointes)
de
(Figura 55).
RECUERDA Carj Características de reentrac Comienzo y fin súbito.
i
Son reproducibles con estimulación programada.
Son potencialmente curables: ablaciór
RECUERDA La mayoría de las arritmias son por reentrada. -90 mV Para e x p l i c a r e l m e c a n i s m o
d e las t a q u i c a r d i a s
es m u y útil e l d i a g r a m a e n e s c a l e r a d e L e w i s ( F i POSTPOTENCIAL PRECOZ
POTENCIAL DE ACCIÓN NORMAL
POSTPOTENCIAL TARDÍO
g u r a 5 6 ) , e n e l q u e se r e p r e s e n t a m e d i a n t e
líneas
la génesis y p r o p a g a c i ó n d e l o s i m p u l s o s e n las aurículas, el n o d o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r y los v e n -
Figura 54, Postpotenciales
trículos. ( s o n l o s q u e i n i c i a n l a torsade
de pointes
[ o torsión d e p u n t a s ] e n el Q T
largo) o tardíos ( p r o d u c e n a r r i t m i a s e n la intoxicación p o r d i g i t a l ) . Las s i t u a c i o n e s e n las q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l c a l c i o (hipercalcemia,
catecolaminas,
intracelular
u s o d e digital, etc.)o la prolongación
del potencial d e acción ( h i p o c a l c e m i a ,
hipopotasemia,
mia, bradicardia, isquemia, etc.) pueden
favorecer
hipomagneseNodo sinusal
la producción d e
Aurículas
postpotenciales (Figura 5 4 ) .
NodoAV
del impulso (reentrada)
másfrecuente
d e producción
de taquiarritmias.
f o r m a r e p r o d u c i b l e p o r extrasístoles (espontáneos o p r o v o c a d o s ) estimulación
anatómicos
para
rápida. Existen
reentradas
la conducción
eléctrica
y
Exploración física
e n t o r n o a obstáculos (taquicardia
antidrómi-
Es n e c e s a r i o b u s c a r d a t o s d e c a r d i o p a t í a e s t r u c t u r a l s u b y a c e n t e y a q u e en muchos del
Vía lenta
Via rápida
X
Figura 56. Diagrama en escalera de Lewis
Las q u e s e p r o d u c e n p o r r e e n t r a d a p u e d e n i n i c i a r s e y t e r m i n a r s e d e con
X
Ventrículos
Por alteración en la propagación
Es e l m e c a n i s m o
X
paciente
dependen
m á s d e la presencia d e
cardiopatía subyacente
q u e d e la a r r i t m i a e n sí
misma.
Nodo AV
casos el t r a t a m i e n t o y el pronóstico
La valoración d e l pulso v e n o s o
yugular
a p o r t a i n f o r m a c i ó n ú t i l , p u e s si e x i s t e n o n d a s a "en
c a ñ ó n " irregulares (arrítmicas) s u g i e r e
diso-
c i a c i ó n A V , y si s o n r í t m i c a s s u g i e r e n q u e e l i m pulso nace en la unión A V o q u e hay conducción Mecanismo ortodrómico
ventriculoatñal ( V A ) 1:1. La a u s e n c i a v i s i b l e s u g i e r e f i b r i l a c i ó n o fiutter
de onda a
a u r i c u l a r . Las
variaciones e n la a m p l i t u d d e l pulso arterial y e n la i n t e n s i d a d d e l p r i m e r r u i d o s o n características Bloqueo
Nodo AV
de la fibrilación a u r i c u l a r o d e t a q u i c a r d i a s c o n disociación A V .
unidireccional
Algunas
maniobras
vagotónicas q u e p u e d e n ser
e f i c a c e s p a r a e l diagnóstico o la t e r m i n a c i ó n d e Mecanismo antidrómico
taquiarritmias son: •
A. Reentrada intranodal
B. Reentrada AV mediada por vía accesoria
Masaje del seno carotídeo: c o n el
paciente
m o n i t o r i z a d o se p r e s i o n a f i r m e m e n t e s o b r e e l seno carotídeo (debajo d e l ángulo d e la m a n -
Figura 55.Taquiarritmia por reentrada intranodal (izquierda) y taquiarritmias por reentrada auriculoventricular mediadas por vía accesoria (derecha) 76
d í b u l a ) . N o d e b e h a c e r s e si e x i s t e s o p l o c a r o tídeo (Figura 5 7 ) .
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
•
•
M a n i o b r a de Valsalva, tos o apnea p r o l o n g a d a .
•
I n m e r s i ó n d e la c a r a e n a g u a fría, p r e s i ó n e n g l o b o s o c u l a r e s . . .
Extrasístoles d e la u n i ó n A V . T i e n e n su o r i g e n e n el n o d o - H i s c o n s i d e r a q u e el N A V
c o m p a c t o n o tiene a u t o m a t i s m o ) . Son
(se
poco
f r e c u e n t e s y se a s o c i a n a i n t o x i c a c i ó n d i g i t á l i c a o e s t í m u l o s a d r e n é r g i c o s i n t e n s o s . Los Q R S van
precedidos de ondas
s o n i g u a l e s al basal d e l p a c i e n t e y P.
Puede haber una onda
P
(negativa en D l l , D l l l y aVF)
coincidente o inmediatamente
pués del QRS
hacia
si se c o n d u c e
no
retrógrada
las a u r í c u l a s . T a m b i é n
des-
suelen
ser a s i n t o m á t i c o s y n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o ( e x c e p t o e l d e l a i n t o x i c a c i ó n d i g i t á l i c a si e x i s t e ) y si s o n s i n t o m á t i c o s , se
emplean
6-bloqueantes. •
Extrasístoles v e n t r i c u l a r e s (EV). Existen e n más d e l 6 0 % d e los a d u l t o s . En p a c i e n t e s s i n c a r d i o p a t í a n o se a s o c i a n a m a l p r o n ó s t i c o . Las más f r e c u e n t e s n a c e n e n el t r a c t o d e s a l i d a d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o (tienen un eje del QRS
inferior y c o n imagen de b l o q u e o de
rama
i z q u i e r d a ) , a u n q u e p u e d e n o r i g i n a r s e casi en c u a l q u i e r p u n t o d e los v e n t r í c u l o s . En p a c i e n t e s c o n c a r d i o p a t í a d e b a s e , e s p e c i a l m e n t e e l infarto de m i o c a r d i o previo, c u a n d o son frecuentes o complejas
y
p o s i b l e m e n t e c u a n d o existe f e n ó m e n o d e R s o b r e T (son m u y p r e m a t u r a s y el Q R S
c o i n c i d e c o n la T d e l l a t i d o p r e v i o ) p u e d e n i n i c i a r
u n a t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r ( M I R 0 6 - 0 7 , 3 1 ) . A s i m i s m o , las e x t r a s í s toles v e n t r i c u l a r e s s o n r e s p o n s a b l e s c o n f r e c u e n c i a d e l i n i c i o d e los
Figura 57. Maniobra de masaje del seno carotídeo
episodios de t a q u i c a r d i a p o r reentrada en diversos sustratos, de torsade
Q
RECUERDA En general, las maniobras vagales frenan transitoriamente, pero no cortan las taquicardias cuyo sustrato está exclusivamente en las aurículas (FA, fiutter), y pueden cortar las taquicardias por reentrada en las que participa el nodo AV (intranodal, ortodrómica, etc.).
de pointes
en pacientes c o n Q T
las
largo, o de arritmias ventri-
c u l a r e s p o l i m o r f a s e n el s í n d r o m e d e B r u g a d a y e n a l g u n o s c a s o s d e fibrilación v e n t r i c u l a r idiopática. En e l E C G
aparecen complejos QRS
prematuros, anchos y abigarra-
d o s , n o p r e c e d i d o s d e o n d a s P. O c a s i o n a l m e n t e s o n m á s
estrechos
si las E V n a c e n e n e l s i s t e m a H i s - P u r k i n j e o si e l f r e n t e d e d e s p o l a rización q u e p r o d u c e n penetra de f o r m a p r e c o z en d i c h o sistema. E x i s t e n a l g u n o s t é r m i n o s q u e se a p l i c a n a las e x t r a s í s t o l e s v e n t r i c u l a r e s y q u e es i m p o r t a n t e c o n o c e r :
8.2. Extrasístoles (complejos prematuros)
-
La parasistolia
v e n t r i c u l a r d e f i n e la e x i s t e n c i a d e d o s
" b l o q u e o d e e n t r a d a " (el f o c o n o se d e s p o l a r i z a c o n e l l a t i d o s i n u s a l p r e v i o ) p e r o n o d e s a l i d a d e l i m p u l s o . En e l E C G o que supone un denominador común.
E x t r a s í s t o l e s a u r i c u l a r e s . E x i s t e n e n e l 6 0 % d e l o s a d u l t o s . En g e n e -
-
Bigeminismo ventricular: p o r c a d a latido sinusal existe u n a
-
P a r e j a : d o s EV
-
ral c a r e c e n d e i m p o r t a n c i a , a u n q u e a v e c e s p u e d e n i n i c i a r t a q u i c a r dias p o r reentrada. En e l E C G
aparecen
extrasístoles v e n t r i c u l a r e s c o n u n p e r i o d o c o n s t a n t e e n t r e ellas,
Tipos •
marca-
pasos q u e c o m p i t e n : el n o d o sinusal y o t r o v e n t r i c u l a r q u e t i e n e
-
generalmente
conse-
,
Extrasístoles v e n t r i c u l a r e s
polimorfas:
los
QRS
poseen
mor-
gen).
la s i g u i e n t e P s i n u s a l ) y d e m o r f o l o g í a d i s t i n t a a la
d e la P s i n u s a l . P u e d e c o n d u c i r s e a los v e n t r í c u l o s ,
v e n t r i c u l a r : tres o más l a t i d o s v e n t r i c u l a r e s
fología d i f e r e n t e ( g e n e r a l m e n t e p o r tener diferentes f o c o s d e o r i -
a p a r e c e u n a o n d a P p r e m a t u r a (antes d e c u a n d o c o r r e s -
p o n d e aparecer
Taquicardia cutivos.
EV.
consecutivas.
-
Extrasístole
ventricular
interpolada:
es
la
que
aparece
en-
c o n PR l a r g o d e b i d o a q u e e l n o d o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( N A V ) se e n -
t r e d o s l a t i d o s s i n u s a l e s n o r m a l e s , s i n q u e c a m b i e la d i s t a n c i a
cuentra todavía en p e r i o d o refractario relativo, o incluso n o c o n d u -
e n t r e los Q R S
c i r s e si es m á s p r e c o z y e l N A V está a ú n e n p e r i o d o r e f r a c t a r i o a b s o -
EV q u e n o i n f l u y e e n e l i m p u l s o s i n u s a l s i g u i e n t e , es d e c i r , s i n
l u t o . El Q R S
pausa
s u e l e ser i g u a l a l b a s a l d e l p a c i e n t e . L a p a u s a p o s t e r i o r
hasta la s i g u i e n t e o n d a P n o s u e l e ser t o t a l m e n t e c o m p e n s a d o r a .
-
(denominada
i n t e r v a l o RR)
e n t r e e l l o s (es
una
compensadora).
A v e c e s (más d e u n t e r c i o d e la p o b l a c i ó n s a n a , s o b r e t o d o a
G e n e r a l m e n t e n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o , a u n q u e si p r o d u c e n p a l p i -
f r e c u e n c i a s c a r d í a c a s bajas) h a y c o n d u c c i ó n retrógrada v e n t r i -
taciones molestas o desencadenan
c u l o a t r i a l p o r el sistema d e c o n d u c c i ó n , y a p a r e c e
taquicardias, pueden
emplearse
P-bloqueantes (además d e e l i m i n a r el t a b a c o , cafeína, a l c o h o l y los
P
estimulantes adrenérgicos) (Figura 5 8 ) .
s i g u i e n d o a las E V ( T a b l a 2 5 ) .
Ar*—§§ i]
; ' M i l
i
Figura 58. Extrasístole auricular (izquierda) y ventricular (derecha)
retrógrada ( n e g a t i v a e n d e r i v a c i o n e s
una
i n f e r i o r e s : I I , III y
onda aVF)
Concepto de pausa compensadora y no compensadora Se h a b l a d e p a u s a c o m p e n s a d o r a c u a n d o l a d i s t a n c i a e n t r e las o n d a s n o r m a l e s q u e e n g l o b a n a la e x t r a s í s t o l e (las d o s o n d a s P q u e e n g l o b a n la
77
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
EXTRASÍSTOLES AURICULARES Alteraciones ECG Pausa posterior (habitualmente)
• QRS antes de tiempo
• QRS normal
• QRS ancho
• No compensadoras
• Compensadoras
Prevalencia Repercusión
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
• Onda P antes de tiempo
6 0 % de adultos lo presentan • Escasa en ausencia de cardiopatía • Escasa habitualmente
• Importancia clínica, especialmente en la cardiopatía isquémica, sobre todo si son frecuentes, complejos o con fenómenos R sobreT • Eliminar excitantes • p-bloqueantes si molestias en pacientes sin cardiopatía
• Eliminar excitantes Tratamiento
• Especial énfasis en el tratamiento de cardiopatía subyacente,
• p-bloqueantes si molestias
si la hay, sobre todo con p-bloqueantes
• Considerar ablación en casos especiales
• En casos especiales (taquimiocardiopatía inducida por extrasístoles muy frecuentes) ablación con radiofrecuencia
Tabla 25. Tipos de extrasístoles
extrasístole a u r i c u l a r , o l o s d o s Q R S , e n c a s o d e q u e sea v e n t r i c u l a r ) es
En e n f e r m o s c o n c a r d i o p a t í a e s t r u c t u r a l s u b y a c e n t e y e x t r a s í s t o l e s d e -
i g u a l a l a q u e e x i s t e e n t r e d o s c i c l o s s i n u s a l e s n o r m a l e s . Esto i m p l i c a q u e
ben emplearse
la extrasístole n o i n t e r a c c i o n a c o n e l r i t m o s i n u s a l n o r m a l , y es m á s f r e -
fermedad coronaria o insuficiencia cardíaca d e cualquier origen. Otros
c u e n t e e n e l c a s o d e las extrasístoles v e n t r i c u l a r e s ( e n l a s a u r i c u l a r e s s u e l e
antiarrítmicos n o h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r el pronóstico (o i n c l u s o l o
p e n e t r a r e n e l n o d o s i n u s a l , p r o d u c i e n d o s u reset
empeoran, a excepción d e a m i o d a r o n a y dofetilide), p o rlo q u en o d e -
o reinicio, y por eso el
c i c l o q u e e n g l o b a a la e x t r a s í s t o l e es m e n o r y se h a b l a d e p a u s a n o c o m -
ben
los B-bloqueantes,
especialmente e n pacientes c o n e n -
emplearse.
p e n s a d o r a ) . Se d e n o m i n a i n t e r v a l o d e a c o p l a m i e n t o a l a d i s t a n c i a e n t r e la extrasístole y e l l a t i d o p r e c e d e n t e ( p u e d e ser f i j o o v a r i a b l e ) ( F i g u r a 5 9 ) .
Si l a s e x t r a s í s t o l e s s o n s i n t o m á t i c a s , m o n o m o r f a s y r e s i s t e n t e s a l o s Bb l o q u e a n t e s p u e d e r e a l i z a r s e la a b l a c i ó n p o r catéter d e l f o c o , q u e t a m b i é n p u e d e s e r útil c u a n d o l a s e x t r a s í s t o l e s v e n t r i c u l a r e s s o n c a u s a d e t a q u i m i o c a r d i o p a t í a , o b i e n si u n a e x t r a s í s t o l e m o n o m o r f a i d e n t i f i c a b l e induce d e forma repetida episodios d e arritmias ventriculares
malignas
(MIR 08-09, 31).
8.3.Taquicardia sinusal Se t r a t a d e u n r i t m o s i n u s a l a m á s d e 1 0 0 I p m , c o n u n a o n d a P i d é n tica a la sinusal (Figura
6 0 ) . Típicamente el c o m i e n z o y el final d e
esta a r r i t m i a s o n g r a d u a l e s , y c o n m a n i o b r a s v a g a l e s se r a l e n t i z a la f r e c u e n c i a sólo t r a n s i t o r i a m e n t e . Las causas p o s i b l e s s o n múltiples, p u e s e n l a g r a n m a y o r í a d e las s i t u a c i o n e s es r e a c t i v a a s i t u a c i o n e s Figura 59. Diagrama en escalera de Lewis mostrando una extrasístole auricular que"resetea" al nodo sinusal y produce una pausa no compensadora y una extrasístole ventricular (abajo) que se bloquea en el nodo AV y no interfiere con el ritmo sinusal, produciendo pausa compensadora completa
como
estrés, a n s i e d a d ,
fiebre, anemia,
hipovolemia,
hipotensión
arterial, ejercicio, tirotoxicosis, h i p o x e m i a , insuficiencia embolia
p u l m o n a r , estímulos
adrenérgicos, e t c . D e esta
cardíaca, manera,
la t a q u i c a r d i a s i n u s a l es, e n la g r a n m a y o r í a d e las v e c e s , u n s i g n o
Tratamiento
que
d e b e hacer pensar
e n la p o s i b i l i d a d d e q u e el p a c i e n t e
pre-
sente u n a e n f e r m e d a d q u e p o t e n c i a l m e n t e p u e d e ser g r a v e . P o r l o t a n t o , e l t r a t a m i e n t o es e l d e la c a u s a r e s p o n s a b l e .
La i n f r e c u e n t e
t a q u i c a r d i a sinusal i n a p r o p i a d a , característica d e personal sanitario Las e x t r a s í s t o l e s v e n t r i c u l a r e s g e n e r a l m e n t e s o n a s i n t o m á t i c a s , a u n q u e
femenino, n o tiene u n factor desencadenante reconocible, y
a veces p u e d e n p r o d u c i r p a l p i t a c i o n e s , sensación d e " v u e l c o " e n el p e -
p r e c i s a r e m p l e o d e ÍS-bloqueantes,
c h o ( g e n e r a l m e n t e p o r la p a u s a c o m p e n s a d o r a p o s t e r i o r a la extrasísto-
bradina.
puede
calcioantagonistas o quizá iva-
le, q u e p r o d u c e u n l a t i d o c o n m á s t i e m p o d e diástole, l o q u e p r o v o c a q u e e l s i g u i e n t e s e a m á s e n é r g i c o ) o m o l e s t i a s e n e l c u e l l o . En s u j e t o s sin cardiopatía e s t r u c t u r a l n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o específico, a n o ser q u e los síntomas sean m u y molestos, e n c u y o caso podrían a d m i n i s t r a r se I S - b l o q u e a n t e s ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 6 ) . V e r a p a m i l o o d i l t i a z e m p o d r í a n s e r
8.4. Fibrilación auricular (FA)
u n a a l t e r n a t i v a . En c a s o s e x c e p c i o n a l e s las extrasístoles m u y f r e c u e n t e s p u e d e n p r o d u c i r disfunción sistolica transitoria (taquimiocardiopatía).
Es l a a r r i t m i a m á s f r e c u e n t e t r a s l a s e x t r a s í s t o l e s . E n e l E C G e x i s t e una actividad auricular desorganizada
RECUERDA No deben emplearse antiarrítmicos distintos de los Is-bloqueantes (a
78
tuidas p o r u n a ondulación
sin ondas
P, q u e s o n s u s t i -
i r r e g u l a r d e l s e g m e n t o T - Q R S ( o n d a s f,
a 3 5 0 - 6 0 0 I p m ) ,y q u e muestran u n a conducción a los ventrículos
veces calcioantagonistas) para tratar las extrasístoles en pacientes sin
(respuesta
cardiopatía estructural.
gura 61).
ventricular) variable
e irregular (arritmia completa) (Fi-
Cardiología y cirugía
í
cardiovascular
Se p u e d e c o n s i d e r a r a la F A c o m o u n t r a s t o r n o c o m p l e j o c o n un a m p l i o espectro de pacientes q u e la p u e d e n s u f r i r . La FA focal
designa a u n
g r u p o d e pacientes generalmente jóvenes sin cardiopatía
estructural, c o n
múltiples
episo-
d i o s d e F A p a r o x í s t i c a q u e , g e n e r a l m e n t e n o se s o s t i e n e n , y s u e l e n ser b a s t a n t e r e s i s t e n t e s a l o s antiarrítmicos, q u e presentan f o c o s automáticos g e n e r a l m e n t e localizados e n m a n g u i t o s d e t e j i d o a u r i c u l a r , q u e p e n e t r a n e n la d e s e m b o c a d u r a o e l a n t r o d e las v e n a s e n las a u r í c u l a s , s o b r e t o d o e n las v e n a s p u l m o n a r e s . En e l l o s , la F A es m u y d e p e n d i e n t e d e u n trigger
o ini-
c i a d o r q u e es e s e f o c o a n ó m a l o .
En e l o t r o e x t r e m o d e l e s p e c t r o
Figura 60. ECG de 12 derivaciones de una paciente con taquicardia sinusal sin cardiopatía estructural
tes
con
FA
están
de
los q u e sufren
culopatía estructural (consecuencia c u a l q u i e r cardiopatía estructural
pacien-
una
auri-
d e casi
subyacente
q u e f o m e n t a la d i l a t a c i ó n y/o e l e v a c i ó n
de
la p r e s i ó n i n t r a a u r i c u l a r ) , e n la q u e la p a r e d a u r i c u l a r sufre c a m b i o s
anatomopatológicos
c o n fibrosis intersticial q u e facilita el m a n t e n i m i e n t o d e los frentes d e o n d a d e reentrada f u n c i o n a l q u e p e r p e t ú a n l a F A . L a teoría
de
los
de
rotores
implica que en algunas zonas
las a u r í c u l a s , p a r e c e q u e f u n d a m e n t a l m e n t e e n la c a r a p o s t e r i o r d e la aurícula
izquierda
y el a n t r o d e las v e n a s p u l m o n a r e s , la a n i s o tropía típica d e l e n t r e c r u z a m i e n t o d e fibras auriculares p r o v o c a q u e los frentes d e o n d a giren ahí más rápidamente, d e m o d o q u e en ese lugar "se a n c l a n " ("rotores m a d r e " )
faci-
l i t a n d o e l m a n t e n i m i e n t o d e la a r r i t m i a . estos
casos los e p i s o d i o s
d e FA
persistentes o permanentes,
Figura 61. Fibrilación auricular
En
suelen
ser
y son m u y de-
pendientes del "sustrato" auricular anómalo. Entre estos d o s e x t r e m o s e x i s t e n tantas s i t u a ciones intermedias c o m o cabe imaginar.
La FA se c l a s i f i c a e n p r i m e r e p i s o d i o (el p r i m e r e p i s o d i o t a d o d e FA e n u n p a c i e n t e , (la
que cardiovierte
sea c u a l
sea su d u r a c i ó n ) ,
espontáneamente
en
la p r i m e r a
documenparoxística
semana,
nor-
La p r o p i a p r e s e n c i a
d e FA f o m e n t a el m a n t e n i m i e n t o d e la
misma,
y a q u e p o s i b i l i t a la a p a r i c i ó n d e l r e m o d e l a d o a u r i c u l a r c o n f i b r o s i s
m a l m e n t e d u r a n t e las p r i m e r a s 2 4 - 4 8 h), p e r s i s t e n t e (la q u e n o c a r -
i n t e r s t i c i a l , así c o m o
diovierte espontáneamente,
t r o f i s i o l ó g i c a s d e la c é l u l a a u r i c u l a r q u e f a c i l i t a n su p e r s i s t e n c i a .
pero
se p u e d e
intentar) o
permanente
( c r ó n i c a , q u e n o c a r d i o v i e r t e e s p o n t á n e a m e n t e n i se i n t e n t a
c u a n d o se m a n t i e n e m á s d e 3 0
s e g u n d o s e i n c e s a n t e c u a n d o se i n i c i a y se a g o t a ( b i e n mente o mediante
intervención médica, muchas
alteraciones
e n las p r o p i e d a d e s
elec-
hacer-
l o ) . C o m o c u a l q u i e r o t r a a r r i t m i a , se le d e n o m i n a r e c u r r e n t e c u a n d o existe más de u n episodio, sostenida
ciertas
espontánea-
veces en un corto
Así, e n la a c t u a l i d a d se c o n s i d e r a q u e la h i s t o r i a n a t u r a l d e la F A se i n i cia en m u c h o s casos c o n e p i s o d i o s d e FA focal sin cardiopatía
estruc-
tural s i g n i f i c a t i v a , h a b i t u a l m e n t e paroxísticos y a u t o l i m i t a d o s , p e r o q u e p r o g r e s i v a m e n t e v a n m o d i f i c a n d o las p r o p i e d a d e s d e l t e j i d o a u r i c u l a r j u n t o a las m o d i f i c a c i o n e s p r o p i a s d e l a v a n c e d e l a e d a d y la a p a r i c i ó n
periodo de tiempo).
de factores p r e d i s p o n e n t e s (hipertensión, cardiopatías estructurales...), q u e p o s i b i l i t a n q u e c a d a v e z los e p i s o d i o s t i e n d a n más a hacerse per-
Etiología
sistentes y q u e f i n a l m e n t e d e s e m b o q u e n
e n u n a FA p e r m a n e n t e .
Pro-
b a b l e m e n t e , la m e j o r f o r m a d e t r a t a r , p o r t a n t o , l a f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r sea i m p e d i r el d e s a r r o l l o d e esta h i s t o r i a n a t u r a l , e v i t a n d o los e p i s o d i o s
La FA p u e d e a p a r e c e r c o m o en personas
t a n t o en i n d i v i d u o s c o n cardiopatía
" s a n a s " . E n t r e sus d e s e n c a d e n a n t e s
estructural
se e n c u e n t r a n :
estrés e m o c i o n a l , p o s t c i r u g í a , i n t o x i c a c i ó n a l c o h ó l i c a a g u d a , mia,
fiebre, hipercapnia, alteraciones
metabólicas o
r e p e t i d o s d e FA y, s o b r e t o d o , los factores q u e f o m e n t a n el r e m o d e l a d o a u r i c u l a r q u e la h a c e n c a d a v e z m á s p e r s i s t e n t e .
hipoxe-
hemodinámicas,
Especialmente
en individuos jóvenes y deportistas, en ocasiones
h i p e r t i r o i d i s m o , valvulopatías, cardiopatía hipertensiva, casi c u a l q u i e r
c e u n a F A d e p r e d o m i n i o v a g a l , e n la q u e l o s e p i s o d i o s s u e l e n
c a r d i o p a t í a e s t r u c t u r a l , la e n f e r m e d a d
en
apnea
pulmonar obstructiva
crónica,
del sueño, f o r m a n d o parte del síndrome d e bradicardia-taqui-
c a r d i a , etcétera.
situaciones
apare-
iniciarse
de p r e d o m i n i o del t o n o parasimpático (que acorta
la
r e f r a c t a r i e d a d d e las c é l u l a s a u r i c u l a r e s f a c i l i t a n d o l a r e e n t r a d a f u n c i o nal) c o m o el sueño.
79
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. e d i c i ó n a
Clínica
La F A p e r s i s t e n t e / p e r m a n e n t e con
respuesta
( c o m o otras taquicardias
v e n t r i c u l a r rápida m a n t e n i d a
sostenidas)
puede producir taqui-
miocardiopatía. Los síntomas q u e p u e d e
p r o d u c i r la FA s o n m u y dependientes
d ela
cardiopatía estructural d ebase y d e la frecuencia ventricular resultante,
La r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r d e la F A s u e l e s e r i r r e g u l a r , a l s e r i r r e g u l a r e s
p u d i e n d o ser d e s d e asintomática, hasta p r o d u c i r m a r c a d a
en el t i e m p o los frentes d e o n d a , q u e a l c a n z a n
hemodinámica c o n síncope o e d e m a
intolerancia
a g u d o d e p u l m ó n . La situación
e l n o d o A V desde las
a u r í c u l a s , p a r a i n t e n t a r " p a s a r " a l o s v e n t r í c u l o s . Si e n u n a F A a p a r e c e
clínica p u e d e clasificarse según e l d e t e r i o r o q u e p r o d u c e n los síntomas
u n r i t m o v e n t r i c u l a r regular y l e n t o , se d e b e sospechar
en clase f u n c i o n a l I a IV d e la E H R A
c o m p l e t o c o n u n r i t m o d e e s c a p e , y si e s r e g u l a r y r á p i d o , u n a t a q u i c a r -
ciation),
(European
Heart
Rhythm
Asso-
similar a la clasificación d e la N Y H A para los síntomas d e la
insuficiencia cardíaca.
d i a d e la u n i ó n A V o v e n t r i c u l a r (la i n t o x i c a c i ó n digitálica es u n a c a u s a común d eambos fenómenos).
Los p a c i e n t e s c o n F A t i e n e n u n a m o r t a l i d a d a p r o x i m a d a m e n t e d o b l e a la d e l o s c o n t r o l e s , y s u m o r b i m o r t a l i d a d d e p e n d e d e v a r i o s f a c t o r e s : •
unbloqueo A V
R e s p u e s t a v e n t r i c u l a r : si es e x c e s i v a
puede
provocar
hipotensión,
Exploración física
disnea p o rinsuficiencia cardíaca, angina, etc. •
La p a u s a tras la F A paroxística p u e d e p r o v o c a r síncope, s o b r e t o d o en el síndrome bradicardia-taquicardia.
•
La FA p u e d e ca.
desencadenar
episodios
O
d e t r o m b o e m b o l i a sistémi-
r-
I
•- .
I
I
En la FA no hay onda a ni seno x en el pulso
Esto se p r o d u c e p o r q u e e l estasis s a n g u í n e o d u r a n t e la F A ( l a
aurícula n o se c o n t r a e n i relaja) y la expresión d e sustancias
El p u l s o e s i r r e g u l a r , f a l t a n l a s o n d a s a
RECUERDA
venoso yugular y nunca
pro-
hay cuarto ruido.
coagulantes e n el e n d o t e l i o auricular d u r a n t e la FA q u efacilitan la
y el seno x e nel pulso venoso
yugular,
y se a p r e c i a
variable
u n a intensidad
del p r i m e r r u i d o y d e la a m p l i t u d d e l latido arterial ( M I R 02-03, 9 0 ; M I R 0 0 01, 36).
f o r m a c i ó n d e t r o m b o s , s o b r e t o d o e n l a o r e j u e l a i z q u i e r d a , q u e si s e d e s p r e n d e n d a n lugar a la e m b o l i a arterial. U n od e los sistemas m á s empleados
e n l a e s t i m a c i ó n d e l r i e s g o e m b ó l i c o es l a p u n t u a c i ó n
C H A D S 2 , recientemente a m p l i a d a al acrónimo C H A D S 2 - V A S c , d e
Tratamiento
m o d o q u e la e d a d superior o igual a 7 5años y losantecedentes d e e m b o l i a p u n t ú a n d o b l e , y s e a ñ a d e n t r e s f a c t o r e s q u e p u n t ú a n 1: V (vascular
disease),
A (age 65-74)
y s e x category
(sexo
femenino)
(Tablas 2 6 y 27).
En l a a c t u a l i d a d s e r e c o n o c e n
d o s estrategias d e t r a t a m i e n t o
posibles
para la fibrilación a u r i c u l a r (Figura 6 2 ) :
Pérdida d e la contribución d e la contracción auricular al llenado ventricular, y p o r la l e yd e Frank-Starling
•
p u e d e d i s m i n u i r el gasto
cardíaco, e s p e c i a l m e n t e e n cardiopatías c o n m a r c a d o f a l l o diastólic o ventricular, c o m o la estenosis
mitral.
E s t r a t e g i a d e c o n t r o l d e f r e c u e n c i a : e n l a q u e n o se v a a i n t e n tar r e s t a b l e c e r e l r i t m o s i n u s a l s i n o q u e tratará d e p a l i a r las e v e n tuales c o m p l i c a c i o n e s
•
q u e p u e d a p r o d u c i r la FA p e r m a n e n t e .
Estrategia d e control del ritmo: e n c a m i n a d a
al restablecimiento
del r i t m o sinusal y a sum a n t e n i m i e n t o el m a y o r t i e m p o posible c o n CRITERIO
PUNTUACIÓN
Congestive heart failure (insuficiencia cardíaca o disfunción
1
ventricular sistolica con FEVI < 4 0 % )
Hypertension (HTA)
1
Age > 75 (edad > 75 años)
1
Diabetes mellitus
1
Stroke (ictus, embolia periférica o accidente isquémico
2
transitorio previo)
las d i v e r s a s m e d i d a s d i s p o n i b l e s p a r a a m b o s f i n e s .
I
Se o p t a r á p o r u n a u o t r a e s t r a t e g i a e n f u n c i ó n , s o b r e t o d o , d e c u á l s e a la t o l e r a n c i a
clínica a la FA d e l paciente
concreto, y a q u e diversos
e n s a y o s clínicos h a n d e m o s t r a d o q u e n i n g u n a estrategia es s u p e r i o r a la o t r a e n t é r m i n o s d e m o r t a l i d a d . N o o b s t a n t e , d i c h o s e s t u d i o s se h a n centrado f u n d a m e n t a l m e n t e e n pacientes
c o n cardiopatía
e n i n s u f i c i e n c i a cardíaca), p o r l oq u e n o se d i s p o n e d e m u c h a i n f o r m a -
Tabla 26. Puntuación CHADS2 para estimar el riesgo embólico en la fibrilación auricular
FACTOR
c i ó n a l r e s p e c t o d e q u é o c u r r i r í a si s e c o m p a r a s e n
las d o s estrategias e n
jóvenes sin cardiopatía.
VALOR
PUNTUACION CHA2DS2-VASC
RIESGO ANUAL AJUSTADO DE ICTUS (%)
C (Insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción ventricular con FE < 40%)
1
0
0
H (hipertensión arterial)
1
1
1,3
A2 (edad > 75 años)
2
2
2,2
D (diabetes mellitus)
1
3
3,2
S2 (antecedente de ictus, AIT o embolia periférica)
2
4
4,0
V (enfermedad vascular coronaria, aórtica o periférica)
1
5
6,7
A (edad 65-74 años)
1
6
9,8
Se (sexo femenino)
1
7
9,6
8
6,7
9
15,2
Tabla 27. Estimación del riesgo embólico en la fibrilación auricular de acuerdo con el sistema de puntuación CHA2DS2-VASc 80
estructural
( f u n d a m e n t a l m e n t e hipertensos y mayores d e6 5 años, a u n q u e también
Cardiología y cirugía
cardiovascular
FIBRILACION AURICULAR Asintomática o síntomas mínimos, especialmente en mayores de 65 años
ESTRATEGIA DE CONTROL DE FRECUENCIA
Valorar la necesidad de fármacos para control de FC
Episodio sintomático o, er general, primer episodio en jóvenes
ESTRATEGIA DE CONTROL DEL RITMO
Profilaxis tromboembólica
Fármacos para control FC
<48h o ACO crónica
- p-bloqueantes - Antagonistas del calcio - Digoxina
>48h Duración desconocida
Cardioversión eléctrica o farmacológica
Indicaciones de tratamiento antitrombótico en la fibrilación auricular
ANTICOAGULACIÓN ORAL CRÓNICA (INR 2-3 salvo prótesis mecánica: 2,5-3,5)
Prótesis mecánica valvular Estenosis mitral Otras cardiopatías estructurales graves: • Cardiomiopatía hipertrófica • Cardiopatía congénita compleja, etc. I No
- CVE: 200-360 J monofásico (150-200 J bifásico) - Farmacológicos: fármacos IC de los de mayor tasa de éxito (flecainida, propafenona)
Considerar control FC
Valorar CVE guiada por ETE vs. anticoagulación convencional y CVE en 3-4 semanas
Prevención secundaria FA + emboli.
T
Puntuación Si existe riesgo de recurrencia (La FA no ha sido secundaria a causa transitoria):
> 2 otros factores de riesgo no alta • Edad 65-74 años • Sexo femenino • Enfermedad vascular crónica (coronaria, aórtica o periférica)
• TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO - Si no hay factores de riesgo embólico, la ACO puede suspenderse a las 3-4 semanas - Si hay factores de riesgo embólico, actuar como si fuese permanente
No
• TRATAMIENTO ANTIARRÍTMICO - Considerar fármacos antiarrítmicos para prevenir recurrencias: IC, dronedarona (evitar si insuficiencia cardíaca grave o descompensada), sotalol. Si existe cardiopatía estructural grave o insuficiencia cardíaca: amiodarona (es el más eficaz) - Considerar ablación ante episodios recurrentes muy sintomáticos, ante el fracaso para mantener ritmo sinusal de al menos un antiarrítmico
\
Un factor de riesgo no alto No ANTICOAGULACIÓN ORAL CRÓNICA preferible (INR 2-3) o antiagregación
Ningún tratamiento (preferible) o antiagregación Figura 62. Algoritmo de actuación ante la fibrilación auricular
Esto n o I m p l i c a q u e e l r i t m o s i n u s a l n o s e a d e s e a b l e
e n t o d o s los p a -
t e c o n t r o l a d a ) . Para e l l o se p u e d e n
emplear fármacos
"frena-
c i e n t e s , s i n o m á s b i e n q u e las h e r r a m i e n t a s d e q u e s e d i s p o n e e n l a
dores" del nodo AV: p -bloqueantes, verapamilo, diltiazem o
actualidad
d i g o x i n a (el m á s d é b i l d e los c u a t r o ) . N o o b s t a n t e ,
para
su
restablecimiento
y
mantenimiento
efectos adversos o colaterales q u e " d e s c o m p e n s a n "
tienen
n e f i c i o d e m a n t e n e r al p a c i e n t e e n r i t m o sinusal estable. Existen des esperanzas
tantos
reciente-
m e n t e se h a d e m o s t r a d o q u e u n e s t r i c t o c o n t r o l d e l a r e s p u e s -
el i n d i s c u t i b l e b e -
ta v e n t r i c u l a r (en r e p o s o o en e j e r c i c i o )
gran-
no aporta
beneficio
a d i c i o n a l sobre u n c o n t r o l más " i n d u l g e n t e " en el q u e el o b j e -
e n q u e las t é c n i c a s d e a b l a c i ó n p o r catéter d e F A c o n -
t i v o es m á s d e p e n d i e n t e d e l o s s í n t o m a s q u e d e la f r e c u e n c i a
sigan alterar este h e c h o .
c a r d í a c a e n sí. -
En u n o s p o c o s c a s o s e n l o s q u e e l p a c i e n t e s e m a n t i e n e e n F A y
Estrategia de control de frecuencia
n o se c o n s i g u e c o n t r o l a r la r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r c o n f á r m a c o s
•
c o m p l e t o m e d i a n t e ablación p o r catéter d e l n o d o A V , e i m p l a n -
" f r e n a d o r e s " d e l n o d o A V , se r e c u r r e a p r o d u c i r u n b l o q u e o C o n t r o l d e la respuesta -
ventricular
E n t o d o s l o s c a s o s se r e c o m i e n d a r e a l i z a r u n c o n t r o l de
la f r e c u e n c i a
v e n t r i c u l a r ( s a l v o q u e esté
adecuado
espontáneamen-
te d e m a r c a p a s o s
AV
d e f i n i t i v o ( n o r m a l m e n t e V V I ) , q u e será e l q u e
m a r q u e la f r e c u e n c i a
ventricular.
81
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. e d i c i ó n a
-
Si e l p a c i e n t e t i e n e d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a i m p o r t a n t e , d e b e c o n s i -
de
d e r a r s e la e s t i m u l a c i ó n b i v e n t r i c u l a r ( r e s i n c r o n i z a c i ó n ) , p u e s la
t e r a p i a a n t i t r o m b ó t i c a e n c a s o d e r i e s g o b a j o . Las últimas r e c o -
estimulación desde el ápex d e l ventrículo d e r e c h o v a a generar
mendaciones
asincronía
07-08, 3 1 ;M I R 06-07, 2 9 ; M I R 05-06, 120; M I R 01-02, 4 2 ;MIR
mecánica.
F r e n a r el n o d o A V es i m p o r t a n t e e n los p a c i e n t e s
e n los q u e
los pacientes),
bien c o n antiagregación, o bien
internacionales
se r e c o g e n
incluso sin
e n la Figura
63 (MIR
00-01, 38).
se u t i l i z a n a n t i a r r í t m i c o s p a r a c a r d i o v e r t i r l a FA, y a q u e estos
Los p a c i e n t e s
fármacos pueden
trol estricto d e l t r a t a m i e n t o antitrombótico, pero h a y q u e des-
tener efectos vagolíticos ( c o m o
la q u i n i d i n a )
c o n alto riesgo d e sangrado precisan d e u n c o n -
y acelerar la respuesta v e n t r i c u l a r , a d e m á s d e l riesgo d e q u e el
tacar q u e e n pacientes
antiarrítmico (sobre t o d o los d e g r u p o le), p u e d a " o r g a n i z a r " la
a n t i a g r e g a c i ó n es s i m i l a r a l d e l a a n t i c o a g u l a c i ó n o r a l c o n I N R
F A e n f o r m a d e fiutter
2-3, así c o m o q u e , a u n q u e el r i e s g o d e s a n g r a d o sea m a y o r e n
auricular c o n l o n g i t u d d e c i c l o larga, q u e
ancianos
el riesgo hemorrágico c o n la
g e n e r a l m e n t e es c o n d u c i d o m á s rápido p o r el n o d o A V q u e la
los p a c i e n t e s d e m á s e d a d , s o n éstos los q u e m á s se b e n e f i c i a n
p r o p i a FA, a u m e n t a n d o
del tratamiento anticoagulante.
bruscamente
la f r e c u e n c i a
c a r d í a c a , si
n o h a y c o n t r o l farmacológico sobre el n o d o A V , y
empeorando
los síntomas ( M I R 0 9 - 1 0 , 4 5 ; M I R 9 9 - 0 0 , 8 2 ; M I R 9 7 - 9 8 , 1 1 5 ) . •
Profilaxis de la t r o m b o e m b o l i a -
El INR óptimo en la FA se sitúa entre 2 y 3, salvo prótesis mecánica en
Se d e b e r e a l i z a r a n t i c o a g u l a c i ó n d e f o r m a c r ó n i c a a l o s p a c i e n -
la que debe ser mayor (2,5-4).
tes q u e p o s e a n r i e s g o s i g n i f i c a t i v o d e p r e s e n t a r e p i s o d i o s e m b ó l i c o s , t a n t o si p r e s e n t a n
FA p e r m a n e n t e c o m o episodios d e FA
p a r o x í s t i c a o p e r s i s t e n t e (el r i e s g o e m b ó l i c o es s i m i l a r ) , c o n o s i n
-
Tras el i n t e r v e n c i o n i s m o c o r o n a r i o percutáneo (colocación d e los
síntomas, p u e s esta m e d i d a h a d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i -
stení) l a d o b l e a n t i a g r e g a c i ó n ( a s p i r i n a o á c i d o a c e t i l s a l i c í l i c o [ A A S ]
v e n c i a y la c a l i d a d d e v i d a al p r e v e n i r las e m b o l i a s .
y c l o p i d o g r e l ) e s m á s e f i c a z q u e la a s p i r i n a ú n i c a m e n t e , o q u e l o s anticoagulantes
O
orales
para
prevenir
episodios
de trombosis del
5tent. Sin e m b a r g o , e n e l c o n t e x t o d e la F A se h a d e m o s t r a d o q u e
RECUERDA La única medida que ha demostrado estadísticamente mejorar la supervivencia frente a placebo en la fibrilación auricular es el correcto tratamiento antitrombótico.
la a n t i c o a g u l a c i ó n o r a l e s p r e f e r i b l e a l a d o b l e a n t i a g r e g a c i ó n . S o l a m e n t e , e n p a c i e n t e s q u e t i e n e n c o n t r a i n d i c a c i ó n a b s o l u t a p a r a la a n t i c o a g u l a c i ó n o r a l c r ó n i c a la a s o c i a c i ó n d e a s p i r i n a y c l o p i d o g r e l es m á s e f i c a z q u e ú n i c a m e n t e l a a s p i r i n a e n l a p r e v e n c i ó n d e l r i e s g o d e i c t u s , si b i e n la a s o c i a c i ó n t i e n e m á s r i e s g o d e h e m o r r a g i a y n o s e
-
Existen varias f o r m a s d e p r e d e c i r el riesgo e m b ó l i c o d e l p a c i e n t e
h a d e m o s t r a d o e f e c t o s o b r e la s u p e r v i v e n c i a .
y, p o r t a n t o , establecer
esos pacientes c o n d i f i c u l t a d e s para anticoagulación oral c o n d i c u -
coagulantes
si e s p r e f e r i b l e e l t r a t a m i e n t o c o n a n t i -
o r a l e s ( r i e s g o a l t o i n t e r m e d i o , la i n m e n s a
mayoría
U n a alternativa para
marínicos es e l e m p l e o d e a p i x a b á n , i n h i b i d o r d e l f a c t o r X a c t i v a d o
¿EXISTE CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL?
NO o mínima
Estableen clase funcional III
Clase funcional lll-IV o clase II inestable
Con HVI relevante
SOTALOL 0
DE PRIMERA ELECCIÓN
DRONEDARONA
\ DE SEGUNDA ELECCIÓN
AMIODARONA o considerar ABLACIÓN
Considerar ABLACIÓN
DRONEDARONA
Sin HVI
DRONEDARONA le
\
\
AMIODARONA
AMIODARONA
o ABLACIÓN
o ABLACIÓN
AMIODARONA,
\ AMIODARONA,
DOFETILIDE
DOFETILIDE
o ABLACIÓN
o ABLACIÓN
Figura 63. Elección del fármaco antiarrítmico en la fibrilación auricular para prevenir recurrencias 82
DRONEDARONA le
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
p o r v í a o r a l , q u e h a d e m o s t r a d o ser s u p e r i o r a l á c i d o a c e t i l s a l i c í l i c o
L a c a r d i o v e r s i ó n d e la F A s e p u e d e r e a l i z a r m e d i a n t e c a r d i o v e r -
e n ese c o n t e x t o . Sin e m b a r g o , e n los p a c i e n t e s c o n FA s o m e t i d o s
sión eléctrica s i n c r o n i z a d a c o n alta energía (eficacia m a y o r del
a u n i n t e r v e n c i o n i s m o c o r o n a r i o c o n i m p l a n t a c i ó n d e stent,
9 0 % , e s p e c i a l m e n t e c o n c h o q u e s bifásicos y disposición a n t e r o -
se les
s u e l e i n d i c a r a s o c i a r la a n t i c o a g u l a c i ó n a la d o b l e a n t i a g r e g a c i ó n
p o s t e r i o r d e las p a l a s ) o c o n f á r m a c o s a n t i a r r í t m i c o s ( e f i c a c i a e n
( u s u a l m e n t e u n m e s c o n s t e n t c o n v e n c i o n a l e s y 3-6 m e s e s c o n s t e n t
t o r n o al 7 0 % p a r a la FA d e r e c i e n t e c o m i e n z o , s i e n d o los m á s
farmacoactivos),
eficaces f l e c a i n i d a y p r o p a f e n o n a d e los d i s p o n i b l e s e n nuestro
y mantener
posteriormente anticoagulación
oral
e x c l u s i v a u n a v e z q u e se h a p a s a d o e s e t i e m p o d e m a y o r r i e s g o d e t r o m b o s i s d e l sfenf, a s o c i a n d o u n antiagregante solo hasta
p l i r el a ñ o d e l i n t e r v e n c i o n i s m o e n el c a s o d e los stent l i b e r a d o r e s d e fármacos, y m a n t e n e r p o s t e r i o r m e n t e solo u n antiagregante j u n t o c o n la A C O , u n a v e z q u e se h a p a s a d o e l t i e m p o d e m a y o r r i e s g o d e trombosis del
medio).
cum-
stent.
RECUERDA Los fármacos más eficaces para cardiovertir la FA son los le (flecainida y propafenona) y para prevenir recurrencias, amiodarona y sotalol.
Se h a n d e s a r r o l l a d o d i s p o s i t i v o s p a r a e l c i e r r e p e r c u t á n e o d e l a o r e j u e l a i z q u i e r d a e v i t a n d o así s u p o t e n c i a l t r o m b o g é n i c o y l o s
S i e m p r e q u e el paciente
resultados iniciales lo hacen u n a alternativa en pacientes q u e n o
(angina grave, hipotensión, e d e m a a g u d o d e pulmón o síncope)
p u e d a n recibir anticoagulación crónica.
e n relación c o n la a r r i t m i a , i g u a l q u e c o n c u a l q u i e r o t r a t a q u i a -
presente inestabilidad
hemodinámica
Se h a n i n v e s t i g a d o d i v e r s a s m o l é c u l a s e n l o s ú l t i m o s a ñ o s y se
r r i t m i a r e e n t r a n t e , se r e a l i z a r á c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a i n m e d i a t a .
siguen d e s a r r o l l a n d o para intentar m i n i m i z a r los p r o b l e m a s del
Si l a t o l e r a n c i a h e m o d i n á m i c a e s a c e p t a b l e se p u e d e n d i s t i n g u i r
e m p l e o d e a n t i c o a g u l a n t e s o r a l e s , clásicos i n h i b i d o r e s d e la v i -
d o s s i t u a c i o n e s , c o n s i d e r a n d o q u e la r e c u p e r a c i ó n d e la f u n c i ó n
tamina
c o n t r á c t i l d e l a a u r í c u l a i z q u i e r d a t r a s la c a r d i o v e r s i ó n
K ( d i c u m a r í n i c o s ) , p r i n c i p a l m e n t e d e r i v a d o s d e la d i f i -
podría
c u l t a d para c o n s e g u i r unos niveles d e INR estables e n el t i e m p o
d e s p r e n d e r u n c o á g u l o q u e e v e n t u a l m e n t e se h u b i e s e f o r m a d o
(se e s t i m a q u e , a l m e n o s e l 3 0 - 4 0 %
e n la o r e j u e l a i z q u i e r d a y q u e hasta e n t o n c e s e s t u v i e s e
tienen valores
por encima
d e l t i e m p o , los
o por debajo del rango
pacientes
terapéutico
m a r c a d o ) , la interacción c o n múltiples f á r m a c o s y a l i m e n t o s , y
adherido
a la m i s m a : >
Fibrilación
auricular
de
menos
de
48
horas
de
evolu-
la n e c e s i d a d d e f r e c u e n t e s c o n t r o l e s s a n g u í n e o s p a r a el a j u s t e d e
ción
d o s i s q u e p u e d e m e r m a r la c a l i d a d d e v i d a .
se p u e d e r e a l i z a r c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a o f a r m a c o l ó g i c a s i n
U n i n h i b i d o r d i r e c t o d e la t r o m b i n a p o r vía o r a l , ximelagatrán,
a n t i c o a g u l a c i ó n p r e v i a . Los f á r m a c o s más e m p l e a d o s s o n los
o
en
pacientes
bien
anticoagulados
previamente:
si b i e n m o s t r ó r e s u l t a d o s p r o m e t e d o r e s h u b o d e s e r s u s p e n d i d o
l e (si n o e x i s t e c a r d i o p a t í a e s t r u c t u r a l o e s m í n i m a ) y l a a m i o -
p o r r i e s g o e x c e s i v o d e h e p a t o t o x i c i d a d . R e c i e n t e m e n t e se h a d e -
d a r o n a (si h a y c a r d i o p a t í a ) . L a d i g o x i n a n o e s e f i c a z ,
m o s t r a d o la n o i n f e r i o r i d a d d e o t r o n u e v o f á r m a c o i n h i b i d o r d i -
sí p u e d e s e r útil p a r a c o n t r o l a r l a f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r ) .
r e c t o d e l a t r o m b i n a p o r v í a o r a l : dabigatrán
aunque
f r e n t e a la w a r f a r i n a
en pacientes c o n fibrilación a u r i c u l a r y factores d e riesgo e m b ó lico seguidos d u r a n t e dos años. D e h e c h o , este fármaco podría ser i n c l u s o a l g o m á s e f i c a z q u e la w a r f a r i n a e n l a p r e v e n c i ó n d e ictus sin u n i n c r e m e n t o s i g n i f i c a t i v o e n la tasa d e s a n g r a d o .
La
RECUERDA Nunca se debe cardiovertir directamente una FA de más de 48 h de duración (o si es indeterminada) por el riesgo de provocar una embolia, salvo inestabilidad hemodinámica del paciente.
p r i n c i p a l v e n t a j a es q u e d a b i g a t r á n se t o m a d o s v e c e s al d í a , p o r vía oral, e n dosis fija, sin necesidad d e controles de INR y q u e s o n escasas sus i n t e r a c c i o n e s f a r m a c o l ó g i c a s . Su e f e c t o
secun-
d a r i o m á s f r e c u e n t e es l a d i s p e p s i a , p o r l o q u e se s u e l e
asociar
>
Fibrilación
auricular
de
más
u n i n h i b i d o r d e l a b o m b a d e p r o t o n e s . D a b i g a t r á n y a se e m p l e a
p u e d e n utilizar dos pautas:
e n la p r e v e n c i ó n d e la e n f e r m e d a d t r o m b o e m b ó l i c a v e n o s a
•
p a c i e n t e s s o m e t i d o s a cirugía ortopédica d e m i e m b r o s
en
de
48
horas
o d e d u r a c i ó n i n d e t e r m i n a d a : si se d e c i d e
inferio-
Enfoque
clásico:
se
realiza
de
evolución
c a r d i o v e r t i r , se
anticoagulación
durante
al
m e n o s las t r e s o c u a t r o s e m a n a s p r e v i a s a l a c a r d i o v e r s i ó n
r e s , y es m u y p r o b a b l e q u e e n u n f u t u r o p r ó x i m o s e a u n f á r m a c o
( e n e s t e c a s o e n e l q u e la F A es d e m a y o r d u r a c i ó n , l o s
d e u s o f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s c o n FA e i n d i c a c i ó n d e A C O , s o -
f á r m a c o s p i e r d e n e f i c a c i a p a r a c a r d i o v e r t i r la F A , p o r l o
b r e t o d o e n los q u e sea c o m p l i c a d o m a n t e n e r niveles estables d e
q u e se s u e l e p r e f e r i r la c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a ) y d u r a n t e
I N R c o n d i c u m a r í n i c o s . A s i m i s m o , y a se h a c o m e n t a d o q u e h a y d a t o s p r e l i m i n a r e s d e la e f i c a c i a y s e g u r i d a d s u p e r i o r a la a s p i -
al m e n o s las c u a t r o s e m a n a s p o s t e r i o r e s . •
C a r d i o v e r s i ó n g u i a d a p o r e c o c a r d i o g r a f í a t r a n s e s o f á g i c a : se
rina c o n apixabán, u n anticoagulante oral i n h i b i d o r del factor X
i n v e s t i g a c o n la e c o transesofágica, y si n o e x i s t e n t r o m b o s
a c t i v a d o , e n p a c i e n t e s c o n c o n t r a i n d i c a c i ó n p a r a ser a n t i c o a g u -
a u r i c u l a r e s , se p r o c e d e a r e a l i z a r la c a r d i o v e r s i ó n
lados c o n dicumarínicos.
m e n t e e l é c t r i c a , p o r ser m á s r á p i d a y e f i c a z ) s i n n e c e s i d a d d e
(general-
a n t i c o a g u l a c i ó n , a u n q u e t r a s la c a r d i o v e r s i ó n es n e c e s a r i a la anticoagulación, al igual q u e e n el e n f o q u e clásico.
Estrategia de control del ritmo
C o n s i d e r a n d o q u e t r a s la c a r d i o v e r s i ó n d e la F A p e r s i s t e n t e , c a s i •
C a r d i o v e r s i ó n . La e f i c a c i a
d e la c a r d i o v e r s i ó n y , s o b r e t o d o ,
las
la m i t a d d e los p a c i e n t e s v a n a r e c u r r i r e n el p l a z o d e u n a ñ o
p o s i b i l i d a d e s d e m a n t e n e r el r i t m o s i n u s a l e s t a b l e están e n relación
(aun
c o n l a d u r a c i ó n d e l a F A (es m e n o s e f i c a z si l l e v a m á s d e s e i s m e s e s
t e n e r l a a n t i c o a g u l a c i ó n t r a s la c a r d i o v e r s i ó n d e l a F A d e f o r m a
d e e v o l u c i ó n ) y c o n e l t a m a ñ o d e l a a u r í c u l a i z q u i e r d a (es p o c o e f i -
c r ó n i c a e i n d e f i n i d a n o v a a ser m a r c a d a p o r la e s t a b i l i d a d real o
c a z si m i d e m á s d e c i n c o c e n t í m e t r o s d e e j e a n t e r o p o s t e r i o r ) . S e g ú n
a p a r e n t e d e l r i t m o s i n u s a l , s i n o p o r la p r e s e n c i a o n o d e f a c t o r e s
e s t a s c a r a c t e r í s t i c a s , l a e d a d d e l p a c i e n t e ( e n j ó v e n e s se t i e n d e a s e r
d e r i e s g o e m b ó l i c o s c o m o se c o m e n t ó p r e v i a m e n t e , y a q u e a d e -
e m p l e a n d o f á r m a c o s antiarrítmicos), la decisión d e
man-
más " a g r e s i v o " p a r a i n t e n t a r m a n t e n e r el r i t m o sinusal), el n ú m e r o
más, c u a n d o
d e e p i s o d i o s p r e v i o s y l a t o l e r a n c i a h e m o d i n á m i c a d e l a a r r i t m i a , se
q u e la r e c u r r e n c i a d e FA sea asintomática y p a s e d e s a p e r c i b i d a ,
l o s p a c i e n t e s y a r e c i b e n t r a t a m i e n t o , es m á s fácil
d e c i d i r á si m e r e c e o n o l a p e n a i n t e n t a r c a r d i o v e r t i r l a a r r i t m i a .
pudiendo debutar con una embolia.
83
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
realizándose la a b l a c i ó n d e l f o c o , h a b i t u a l m e n t e l o c a l i z a d o e n
RECUERDA Se debe anticoagular antes y después de la cardioversión en la FA de más de 48 horas de evolución.
el
i n t e r i o r d e u n a d e las v e n a s p u l m o n a r e s . Sin e m b a r g o ,
sis v e n o s a
p u l m o n a r q u e p u e d e ser g r a v e ( d i s n e a ,
etc.) y r e q u e r i r intervención quirúrgica Profilaxis de nuevos episodios -
U n a v e z q u e e l p a c i e n t e h a s i d o c a r d i o v e r t i d o , se d e b e
valorar
l a n e c e s i d a d d e i n s t a u r a r u n t r a t a m i e n t o p a r a la p r e v e n c i ó n
-
de
su
desconexión
eléctrica,
hasta
conseguir
d e m a n e r a q u e a u n q u e el " f o c o "
i m p u l s o s , e s t o s n o se p r o p a g a n a l a a u r í c u l a y n o
( g e n e r a l m e n t e tras e l p r i m e r o n o se s u e l e e s t a b l e c e r t r a t a m i e n t o
Observaciones
c r ó n i c o , s a l v o q u e la t o l e r a n c i a f u e s e m u y m a l a ) .
cedimiento,
importancia cias,
u n fármaco antiarrítmico, tienen
las c a r a c t e r í s t i c a s
la a m i o d a r o n a
clínicas del paciente.
es e l m á s e f i c a z p a r a
p e r o su u s o p r o l o n g a d o se a s o c i a
secundarios.
También
es m u y útil p a r a
prevenir
gran
Parece
recurren-
a frecuentes
efectos
la FA f r e c u e n t e
l a c i r u g í a c a r d í a c a . El s o t a l o l e s u n a a l t e r n a t i v a , si b i e n r i e s g o d e p r o d u c i r p r o l o n g a c i ó n d e l Q T y torsade
de
tras tiene
pointes.
p o s t e r i o r e s d e m o s t r a r o n q u e la e f i c a c i a d e l p r o -
especialmente
en
pacientes
con
a u m e n t a si l a s l e s i o n e s d e r a d i o f r e c u e n c i a desconexión
eléctrica segmentaria
FA
persistente,
n o se l i m i t a n a l a
d e las v e n a s ,
s i n o q u e se
r e a l i z a n l e s i o n e s m á s a m p l i a s e n t o r n o a las v e n a s p u l m o n a r e s y s u s a n t r o s , c o n l o q u e s e c o n s i g u e a b o l i r o t r o s trigger
loca-
l i z a d o s e n esa z o n a , lesionar los lugares d e a s i e n t o d e res m a d r e "
capaces de perpetuar
la a r r i t m i a ,
lesionar
plexos
c o r d a r q u e e l i m p u l s o v a g a l f a c i l i t a la F A ) , d i s m i n u i r l a crítica" auricular necesaria
p r e v e n i r l a r e c u r r e n c i a , l a t o l e r a n c i a a l a r g o p l a z o es
para
mucho
m e j o r (Figura 64).
"roto-
g a n g l i o n a r e s p a r a s i m p á t i c o s d e la p a r e d a u r i c u l a r ( h a y q u e r e -
P o r e s t e m o t i v o , si e l p a c i e n t e n o p r e s e n t a c a r d i o p a t í a e s t r u c un fármaco de g r u p o le,
lance
consiguen
t u r a l s i g n i f i c a t i v a se s u e l e e m p l e a r
p u e s si b i e n s o n a l g o m e n o s e f i c a c e s q u e l a a m i o d a r o n a
tos q u e a u m e n t a n
"masa
p a r a m a n t e n e r la FA, y o t r o s
las p o s i b i l i d a d e s d e éxito. A l g u n o s
efec-
grupos
también realizan sistemáticamente desconexión d e v e n a cava s u p e r i o r y s e n o c o r o n a r i o . T a m b i é n se e s t u d i a el b e n e f i c i o d e
La r e c i e n t e m e n t e d e s a r r o l l a d a d r o n e d a r o n a , c o n p o t e n t e
efec-
a i s l a r o l e s i o n a r z o n a s c o n f r a g m e n t a c i ó n d e las s e ñ a l e s e l é c -
t o " f r e n a d o r " d e l n o d o A V , h a d e m o s t r a d o d i s m i n u i r las r e c u -
t r i c a s e n d o c á r d i c a s s u g e r e n t e s d e ser a s i e n t o d e r o t o r e s f u e r a
rrencias
d e l a n t r o d e las v e n a s p u l m o n a r e s . P o r o t r a p a r t e , se están d e -
e l endpoint
-
de
r a d i o f r e c u e n c i a e n el a n t r o d e las v e n a s ,
p r o v o c a r la FA (Figura 6 4 ) .
episodios
Debi-
d o a e s o , la t é c n i c a se m o d i f i c ó p a r a r e a l i z a r a p l i c a c i o n e s
n u e v o s e p i s o d i o s e n f u n c i ó n d e l t i e m p o d e e v o l u c i ó n , el t a m a ñ o
que
-
hemoptisis,
o angioplastia.
a u r i c u l a r , la t o l e r a n c i a a la a r r i t m i a y el n ú m e r o d e
Si s e o p t a p o r e m p l e a r
la
a b l a c i ó n d e n t r o d e la v e n a se a s o c i a a u n r i e g o a l t o d e e s t e n o -
d e fibrilación a u r i c u l a r tras cardioversión, y
también
c o m b i n a d o de muerte por cualquier causa u hos-
s a r r o l l a n d o catéteres y fuentes d e energía
(crioablación)
que
pitalización d e causa c a r d i o v a s c u l a r , sobre t o d o p o r r e d u c i r los
p e r m i t a n s i m p l i f i c a r el p r o c e d i m i e n t o e intentar a u m e n t a r
su
e p i s o d i o s d e fibrilación a u r i c u l a r q u e precisan d e ingreso h o s p i -
e f i c a c i a . C o n las t é c n i c a s a c t u a l e s
es
t a l a r i o . Su p a p e l e n el a l g o r i t m o d e t r a t a m i e n t o d e la FA se h a
superior a los fármacos antiarrítmicos en c u a n t o
definido recientemente, siendo una alternativa, incluso de pri-
al p a c i e n t e
m e r a elección, en m u c h o s pacientes sin insuficiencia cardíaca
y un porcentaje elevado
grave o r e c i e n t e m e n t e d e s c o m p e n s a d a (contraindicación para el
de
p a r e c e q u e la a b l a c i ó n a
mantener
l i b r e d e FA, a u n q u e e l s e g u i m i e n t o es a ú n c o r t o , d e p a c i e n t e s (casi u n tercio)
r e p e t i r el p r o c e d i m i e n t o p o r r e c o n e x i ó n
precisan
d e las v e n a s y/o
e m p l e o del fármaco) para intentar m a n t e n e r el r i t m o sinusal.
r e c u r r e n c i a d e l a a r r i t m i a . El b e n e f i c i o d e e s t e p r o c e d i m i e n t o
Los p r o c e d i m i e n t o s d e a b l a c i ó n percutánea p o r catéter d e f i -
parece q u e incluye a pacientes
brilación a u r i c u l a r h a n c o b r a d o u n gran a u g e e n los últimos
b i e n e n casos d e aurículas m u y dilatadas o FA p e r m a n e n t e
a ñ o s . La e x p e r i e n c i a
b e n e f i c i o es m e n o r .
i n i c i a l i b a d i r i g i d a a c a s o s d e FA
focal,
c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , si
La
principal
técnica
limitación
es su e l e v a d a
complicaciones
(en
de tasa
el
la de
torno
al
5 % ) , e n t r e las q u e d e s t a c a n
las
p r o p i a s d e la p u n c i ó n t r a n s e p t a l para
acceder a
la aurícula
iz-
q u i e r d a , las e m b o l i a s , e l d e r r a m e pericárdico y t a p o n a m i e n t o , la l e s i ó n d e l n e r v i o f r é n i c o , l a temible
(aunque
excepcional)
fístula a t r i o e s o f á g i c a q u e a c o n t e c e d í a s d e s p u é s d e la a b l a c i ó n (suele d e b u t a r
con
un
cuadro
séptico y r e q u i e r e confirmación urgente mediante TC y
repara-
c i ó n q u i r ú r g i c a , e v i t a n d o la gast r o s c o p i a ) o las c o m p l i c a c i o n e s en el p u n t o d e p u n c i ó n f e m o r a l (Figura 6 5 ) . Son frecuentes cluida
Figura 64. Reconstrucción electroanatómica en dos proyecciones de la aurícula izquierda (gris) y las venas pulmonares (azul) con un sistema de navegación no fluoroscópico durante un procedimiento de ablación de fibrilación auricular (las marcas rojas corresponden a los puntos de aplicación de radiofrecuencia)
84
la
las a r r i t m i a s ( i n -
fibrilación
auricular)
e n e l p e r i o d o i n i c i a l t r a s la a b l a ción, consecuencia nes
producidas
d e las l e s i o -
(que
conviene
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
e v i t a r q u e se m a n t e n g a n p a r a impedir
el r e m o d e l a d o q u e
f o m e n t a la FA, p o r l o q u e es habitual q u e el paciente reciba
fármacos
antiarrítmicos
p o r u n p e r i o d o d e varias sem a n a s tras e l p r o c e d i m i e n t o ) . En o c a s i o n e s p u e d e u n fiutter
aparecer
atípico d e aurícula
izquierda
debido
a q u e las
c i c a t r i c e s q u e se c r e a n e n e l procedimiento pueden
de
favorecer
ablación u n fenó-
m e n o d e reentrada alrededor d e los obstáculos anatómicos creados. La r e c o m e n d a c i ó n plantear
el
a c t u a l es
procedimiento
ante el fracaso d e , al m e n o s , u n fármaco antiarrítmico p a r a mantener el ritmo sinusal.
RECUERDA La ablación con catéter de la FA no debe realizarse dentro de las venas pulmonares por riesgo de
Figura 65. Reconstrucción electroanatómica con un sistema de navegación no fluoroscópica de la aurícula y orejuela derechas (azul), venas cavas (marrón) y seno coronario (violeta). Se aprecia un catéter de diagnóstico ubicado en torno al anillo tricuspídeo y las lesiones con radiofrecuencia (manchas naranja) realizadas en el istmo cavotricuspídeo para la ablación
provocar una estenosis.
-
del circuito de fiutter común
O t r o p r o c e d i m i e n t o e s e l MAZE
modificado
q u e se p r a c t i c a
Fiutter común
e n c i r u g í a c a r d í a c a , e n e l q u e se r e a l i z a n v a r i a s l e s i o n e s e n la aurícula i z q u i e r d a y e n la d e r e c h a ( a c t u a l m e n t e y, e n general, con
radiofrecuencia o crioablación)
m e d i a n t e visión
directa
d e las aurículas e n p a c i e n t e s s o m e t i d o s a cirugía c a r d í a c a d e otro origen (valvulares,
isquémicas...), c o n u n a r a z o n a b l e
efi-
cacia. -
Datos indirectos y estudios pequeños i n d i c a r o n q u e los IECA y ARA
II y l a s e s t a t i n a s p o d r í a n s e r ú t i l e s p a r a p r e v e n i r r e c u r r e n -
c i a s al d i s m i n u i r la f i b r o s i s i n t e r s t i c i a l y e l r e m o d e l a d o d e las aurículas, sobre t o d o e n pacientes c o n insuficiencia cardíaca o cardiopatía
hipertensiva. Sin e m b a r g o , e n u n ensayo clínico a
g r a n e s c a l a s e h a d e m o s t r a d o l a f a l t a d e e f i c a c i a d e l o s A R A II frente a p l a c e b o para ese propósito.
8.5. Aleteo
o fiutter auricular El fiutter
típico c o m ú n e n u n a t a q u i c a r d i a a u r i c u l a r se p r o d u c e p o r u n a
m a c r o r r e e n t r a d a e n t o r n o al a n i l l o tricuspídeo, q u e gira a 2 5 0 - 3 5 0 I p m
Figura 66. ECG de un fiutter común y de un fiutter atípico en derivaciones VI y aVF
ten s e n t i d o a n t i h o r a r i o e n el c o m ú n , h o r a r i o e n el inverso) d e s d e el q u e se d e s p o l a r i z a n l a s a u r í c u l a s , g e n e r a n d o e n e l E C G u n a a c t i v i d a d a u r i -
La f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r s u e l e ser la m i t a d d e la a u r i c u l a r p o r c o n -
c u l a r r e g u l a r e n d i e n t e s d e s i e r r a ( o n d a s F, p o s i t i v a s e n V 1 y n e g a t i v a s
d u c c i ó n A V 2:1 ( u n o s 1 5 0 I p m ) , a u n q u e d e p e n d e d e las p r o p i e d a d e s
en cara inferior) c o n escasa a c t i v i d a d mecánica (Figura 6 6 ) .
d e c o n d u c c i ó n d e l n o d o A V . A veces el t r a t a m i e n t o c o n antiarrítmicos p a r a l a f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r l a t r a n s f o r m a e n u n fiutter
El fiutter
E x i s t e n c i r c u i t o s d e fiutter
generalmente de
c o n EPOC.
l o n g i t u d d e c i c l o m á s l e n t a , d e f o r m a q u e si d i s m i n u y e l a f r e c u e n c i a
atípicos m e n o s frecuentes e n t o r n o a otros
a u r i c u l a r p u e d e a u m e n t a r la c o n d u c c i ó n A V hasta ser 1 : 1 , a u m e n t a n d o
c o m ú n es m u y característico d e l o s p a c i e n t e s
obstáculos ( f o r a m e n o v a l , cavas, cicatrices portquirúrgicas, etc.) (Fi-
la f r e c u e n c i a
gura 67).
fármacos vagolíticos c o m o la q u i n i d i n a ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 0 9 ) .
ventricular, c o m o puede ocurrir en mayor medida c o n
85
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
Cava inferior
a
edición
Anillo tricuspídeo
Fiutter atípico sobre una cicatriz Fiutter común
de atriotomía quirúrgica
Figura 67. Circuitos de fiutter común y atípico: esquema de las aurículas representando la localización de la macrorreentrada auricular en el fluftercumún y en un fiutter atípico por cicatriz de atriotomía
Tratamiento
En l a p r e v e n c i ó n d e r e c u r r e n c i a s ,
los fármacos también s o n m u y
l i m i t a d o s , d e f o r m a q u e e n e l fiutter
común o inverso recurrentes, o
ante el p r i m e r e p i s o d i o m a lt o l e r a d o , el p r o c e d i m i e n t o d e elección Lo m á s e f i c a z es la cardioversión eléctrica s i n c r o n i z a d a , q u e s u e l e r e q u e r i r
es l a a b l a c i ó n c o n r a d i o f r e c u e n c i a d e l i s t m o c a v o t r i c u s p í d e o
baja energía. Los antiarrítmicos s o n m u y p o c o eficaces, a e x c e p c i ó n quizá
d e l c i r c u i t o d e r e e n t r a d a ) , q u e o b t i e n e u n p o r c e n t a j e d e éxitos s u -
del dofetilide (no d i s p o n i b l e e n nuestro m e d i o y d e eficacia moderada).
p e r i o r a l 9 0 % e n e l fiutter
(parte
c o m ú n ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 5 ) . En l o s a t í p i c o s ,
la e f i c a c i a d e la a b l a c i ó n es m e n o r ( F i g u r a 6 8 ) . •
A u n q u e el riesgo e m b ó l i c o p a r e c e ser a l g o m e n o r , el t r a t a m i e n t o antitrombótico d e b e h a c e r s e análogo a l d e la FA. Los " f r e n a d o r e s " d e l n o d o A V s o n m e n o s e f i c a c e s q u e e n la F A p a r a c o n t r o l a r la respuesta ventricular.
Q
RECUERDA El fiutter
8.6.Taquicardia supraventricular paroxística
común es resistente a los antiarrítmicos. Para cortarlo, se rea-
liza cardioversión eléctrica, y para prevenirlo, ablación con catéter del istmo cavotricuspídeo.
S o n t a q u i c a r d i a s r e g u l a r e s d e Q R S e s t r e c h o (a n o s e r q u e c o n d u z c a n a los ventrículos c o n b l o q u e o d e rama
o preexcitación),
originadas
g e n e r a l m e n t e e n sujetos sincardiopatía estructural, q u etienen episodios recurrentes d e t a q u i c a r d i a c o n u n i n i c i o y fin bruscos (Figura 69). Las m á s f r e c u e n t e s s o n p o r r e e n t r a d a i n t r a n o d a l , s e g u i d a s d e l a s o r t o drómicas.
Taquicardia por reentrada intranodal (TRIN) Mecanismo
Se t e o r i z a l a e x i s t e n c i a d e u n a d o b l e v í a d e c o n d u c c i ó n e n l a u n i ó n d e la a u r í c u l a c o n e l n o d o A V ( a u n q u e e s t e f e n ó m e n o t a m b i é n se a p r e c i a en sujetos sin taquicardias), u n a vía lenta (a, c o n p e r i o d o refractario c o r t o ) y u n a v í a r á p i d a (B, c o n p e r i o d o r e f r a c t a r i o l a r g o ) . D u r a n t e e l r i t m o sinusal los i m p u l s o s suelen pasar al n o d o A V p o r la vía rápida ( p o r e s o e l PR e s n o r m a l ) . D e f o r m a e p i s ó d i c a , g e n e r a l m e n t e t r a s u n a extrasístole a u r i c u l a r p r e c o z , q u e n o p u e d e c o n d u c i r s e p o r la v í a rápid a p o r estar a ú n e n p e r i o d o r e f r a c t a r i o , l o h a c e p o r la lenta ( p o r t a n t o , Figura 68. Imagen radioscópica obtenida durante un procedimiento
c o n PR l a r g o ) , d e m a n e r a q u e a l l l e g a r a l e x t r e m o i n f e r i o r d e l n o d o A V
de ablación de fibrilación auricular con un catéter de ablación
es c a p a z d e c o n d u c i r s e h a c i a l o s v e n t r í c u l o s , y si l a v í a r á p i d a d u r a n t e
con radiofrecuencia (Abl) en techo de aurícula izquierda, un catéter circular ubicado en el antro de la vena pulmonar inferior izquierda (1)y un catéter de diagnóstico en aurícula derecha y seno coronario (2). También se aprecian los electrodos del ECG de superficie
86
ese t i e m p o y a h a c o n c l u i d o s u p e r i o d o r e f r a c t a r i o , t a m b i é n se c o n d u c e h a c i a las aurículas a través d e e l l a , p u d i e n d o e s t a b l e c e r s e así el c i r c u i t o de reentrada (Figura 70).
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
RECUERDA La taquicardia puede doR'"
AJ
intranodal
producir
"pseu-
A I
en V1 y "pseudoS"
en cara inferior pues coinciden el QRS y la P (ondas a
"en cañón"
yugulares:
"signo de la rana").
La
TRIN
atípica,
poco
fre-
c u e n t e , e m p l e a las vías n o d a les e n s e n t i d o o p u e s t o
a .
("baja"
p o r la rápida y " s u b e "
p o r la
lenta). La T R I N p u e d e
iniciar-
se y t e r m i n a r s e d e f o r m a r e producible
c o n estimulación
eléctrica. La t a q u i c a r d i a t i e n e inicio y fin bruscos, y
puede
producir palpitaciones,
hipo-
tensión
mm i p j
arterial, síncope, i n -
suficiencia cardíaca o angina, d e p e n d i e n d o d e la f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r resultante y d e la tía
de
base.
Predomina
mujeres de edad
(i lí' ! f f i
Figura 69. Taquicardia supraventricular paroxística (intranodal común)
existencia o n o d e cardiopaen
media.
El E C G f u e r a d e l a s c r i s i s e s normal
y, durante
cardia,
muestra
retrógrada con
la
la
casi
taqui-
onda
P
simultánea
el Q R S d e f o r m a n d o sus
porciones finales
("pseudoS"
en cara inferior o " p s e u d o R ' " en V 1 ) (Figura 7 1 ) .
La p r á c t i c a c o i n c i d e n c i a d e l a contracción
auricular
tricular
produce
cañón"
e n el p u l s o
regulares
y
ondas
en todos
Figura 70. Diagrama de Lewis que muestra el inicio de una taquicardia intranodal común
vena "en
yugular,
los latidos
V1 durante ritmo sinusal
VI durante TRIN común
Dll durante ritmo sinusal
Dll durante TRIN común
d e la t a q u i c a r d i a ( " s i g n o d e l a rana"),
y es f r e c u e n t e
q u e el
p a c i e n t e r e f i e r a las p a l p i t a c i o nes al c u e l l o . Tras el e p i s o d i o , la e l e v a c i ó n d e la presión a u ricular
(por n o vaciarse
cuadamente
ade-
las aurículas) y l a
liberación d e péptido natriurético auricular puede
producir
Figura 7 1 . ECG del mismo paciente en V1 y Dll durante ritmo sinusal y taquicardia intranodal común,
poliuria.
mostrándola imagen de"pseudoR"enVI y"pseudoS"en Dll
Profilaxis de nuevos episodios
Tratamiento •
Si e x i s t e c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o i m p o r t a n t e , c a r d i o v e r s i ó n eléctrica.
Los f á r m a c o s p r e f e r i d o s s o n l o s q u e " f r e n a n " la v í a rápida d e l n o d o
•
Si n o h a y c o m p r o m i s o
A V , c o m o los P-bloqueantes, v e r a p a m i l o o d i l t i a z e m . C o m o
hemodinámico
i m p o r t a n t e , se r e a l i z a n
m a n i o b r a s q u e b l o q u e e n el n o d o A V para t e r m i n a r la t a q u i c a r dia:
maniobras
vagales (masaje del seno
sión d e fármacos c o m o la a d e n o s i n a
carotídeo, etc.),
pleo de adenosina
o ATP puede
infu-
o el verapamilo. C o n v i e n e
realizarlo bajo monitorización electrocardiográfica
pues el e m -
p r o d u c i r fibrilación
(menos del 1 0 % ) o incluso, excepcionalmente,
auricular
ventricular.
segunda
o p c i ó n p u e d e n ser útiles l o s antiarrítmicos, s o b r e t o d o los l e . N o o b s t a n t e , e n l a a c t u a l i d a d , a n t e s d e r e c u r r i r a e l l o s , si l o s e p i s o d i o s s o n f r e c u e n t e s o l i m i t a n t e s , o si e l p a c i e n t e l o p r e f i e r e , s e p u e d e r e a l i z a r u n a a b l a c i ó n c o n r a d i o f r e c u e n c i a d e la v í a l e n t a , q u e o b t i e n e éxito en más d e l 9 0 %d e los casos c o n mínimas c o m p l i c a c i o n e s
(el riesgo
87
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
8.7. Taquicardia auricular multifocal
d e p r o d u c i r b l o q u e o A V c o m p l e t o es d e l 0 , 4 % , y s u e l e ser t r a n s i t o r i o , a u n q u e en ocasiones precisa marcapasos)
(MIR 01-02, 4 6 ;MIR 00-01,
1 7 9 ; M I R 0 0 - 0 1 F, 4 4 ) .
Existen al m e n o s tres o n d a s P d e d i f e r e n t e morfología ( d e d i v e r s o s f o -
Taquicardia ortodrómica por reentrada por vía accesoria auriculoventricular
cos) d u r a n t e la t a q u i c a r d i a , c o n u n g r a d o v a r i a b l e d e c o n d u c c i ó n
En c i e r t a s o c a s i o n e s ,
g o n i s t a s o el s u l f a t o d e m a g n e s i o p u e d e n ser d e u t i l i d a d .
a
l o s v e n t r í c u l o s . Es f r e c u e n t e e n e n f e r m o s c o n b r o n c o p a t í a r e a g u d i z a d a , especialmente
b a j o t r a t a m i e n t o c o n t e o f i l i n a o (3-agonistas. La
n e r a c i ó n a f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r es f r e c u e n t e .
El t r a t a m i e n t o
dege-
consiste
e n m e j o r a r la s i t u a c i ó n p u l m o n a r d e l p a c i e n t e ( o x i g e n a c i ó n , e t c . ) y la r e t i r a d a , e n l o p o s i b l e , d e la t e o f i l i n a y l o s p - a g o n i s t a s . L o s c a l c i o a n t a -
las v í a s a c c e s o r i a s n o p u e d e n c o n d u c i r l o s i m -
pulsos e n sentido aurícula-ventrículo ( p o r lo t a n t o el ECG e n
ritmo
s i n u s a l es n o r m a l , es u n a v í a " o c u l t a " e n r i t m o s i n u s a l ) y , s i n e m b a r g o , sí l o p u e d e
h a c e r e n s e n t i d o retrógrado
(ventrículo-aurícula),
8.8. Síndromes de preexcitación
p u d i e n d o e s t a b l e c e r s e u n c i r c u i t o d e r e e n t r a d a s i m i l a r a l d e la T R I N , pero q u e " b a j a " a los ventrículos p o r el sistema d e conducción n o d o His normal (por lo tanto, c o n un QRS
igual al basal d e l p a c i e n t e )
" s u b e " a las a u r í c u l a s p o r la v í a a c c e s o r i a .
y
D u r a n t e la t a q u i c a r d i a , la
Aparecen c u a n d o existe d e f o r m a congénita u n a vía accesoria
(además
o n d a P retrógrada s u e l e estar m á s s e p a r a d a d e l Q R S q u e e n la T R I N .
del n o d o A V ) d e c o m u n i c a c i ó n eléctrica entre aurículas y ventrículos
El t r a t a m i e n t o y l a p r o f i l a x i s s o n s i m i l a r e s a l a T R I N , s o l a m e n t e q u e l a
q u e , e n sinusal, d e s p o l a r i z a parte d e los ventrículos p r e c o z m e n t e (los
a b l a c i ó n p o r catéter se r e a l i z a s o b r e la v í a a c c e s o r i a .
p r e e x c i t a ) , p r o d u c i e n d o a c o r t a m i e n t o d e l PR c o n u n " e m p a s t a m i e n t o " i n i c i a l d e l Q R S ( o n d a d e l t a (•), e x p r e s i ó n d e l a p o r c i ó n d e l o s v e n t r í c u l o s q u e se d e s p o l a r i z a n a t r a v é s d e l a v í a a c c e s o r i a a n t e s d e q u e e l
Taquicardia auricular focal
i m p u l s o sinusal atraviese el n o d o A V ) , l u e g o c o n u n Q R S a n c h o ( M I R 99-00, 8 4 ) (Figura 73).
T a q u i c a r d i a r e g u l a r e p i s ó d i c a q u e se s u e l e o r i g i n a r y t e r m i n a r d e f o r e n la q u e d e l a n t e d e c a d a s e g m e n t o Q R S h a y u n a o n d a P o r i g i n a d a e n algún p u n t o d e las aurículas d i f e r e n t e d e l n o d o s i n u s a l p o r d i v e r s o s mecanismos
(postpotenciales,
automatismo
anormal
o
tradas), q u e t i e n e u n a morfología d i s t i n t a a la s i n u s a l
microrreen-
(dependiendo
d e l a u b i c a c i ó n d e l f o c o ) y g e n e r a l m e n t e PR a l a r g a d o . En el n o d o A V n o " t o l e r a " u n a f r e c u e n c i a t a n e l e v a d a ondas
P no puede
conducirse
onda 8
RECUERDA Las vías accesorias pueden conducir de forma bidireccional, solamente de aurícula a ventrículo o solo de ventrículo a aurícula (vías ocultas).
m a s ú b i t a , a u n q u e a l g o m á s p r o g r e s i v a q u e la T R I N o la o r t o d r ó m i c a ,
ocasiones,
y a l g u n a d e las
a los ventrículos y, sin e m b a r g o ,
la
t a q u i c a r d i a s e m a n t i e n e (si o c u r r i e s e e s t e f e n ó m e n o d u r a n t e l a T R I N
RECUERDA En la FA preexcitada N U N CA debe frenarse el nodo AV con digoxina o calcioantagonistas por riesgo de producir FV.
o la o r t o d r ó m i c a el e p i s o d i o d e t a q u i c a r d i a h a b i t u a l m e n t e finalizaría súbitamente) (Figura 72).
U n s u b t i p o p o c o f r e c u e n t e es l a p r o d u c i d a p o r u n f e n ó m e n o d e r e e n t r a d a p e r i s i n u s a l , e n la q u e d e l a n t e d e c a d a Q R S h a y u n a o n d a P s i n u s a l
Figura 73. ECG en el síndrome Wolff-Parkinson-White
g e n e r a l m e n t e c o n d u c i d a c o n PR l a r g o . P u e d e r e s p o n d e r a p - b l o q u e a n t e s o calcioantagonistas ( q u e además f r e n a n el n o d o A V y c o n s i g u e n q u e l a r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r d u r a n t e l a t a q u i c a r d i a s e a m á s l e n t a ) , y si n o
P u e d e n t e n e r m u c h a p r e e x c i t a c i ó n ( s o b r e t o d o las vías d e r e c h a s
lo h a c e , se e m p l e a la a b l a c i ó n p o r catéter d e l f o c o a n ó m a l o , p u d i e n d o
nas al n o d o sinusal) o ser " i n a p a r e n t e s " e n el E C G ( s o b r e t o d o las vías
ensayarse también antiarrítmicos c o n e f i c a c i a
izquierdas alejadas d e l n o d o sinusal) (Figura 74).
moderada.
cerca-
Las v í a s a c c e s o r i a s p u e d e n
conducir
d e f o r m a b i d i r e c c i o n a l , sólo
retrógra-
da
(vías o c u l t a s )
o sólo
anterógrada.
La v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n y r e f r a c tariedad s o n diferentes para c a d a vía.
^—r^r^ \' •*
L
V V
síndrome d e Wolff-Par-
kinson-White
(WPW)
ción
\ V V V
\ \
v v 1
Figura 72. Diagrama de Lewis mostrando una taquicardia auricular focal que se conduce de forma irregular a los ventrículos por diferentes grados de bloqueo en el nodo AV
88
Se d e n o m i n a
a
d e preexcitación
y
la
combina-
taquicardias
p a r o x í s t i c a s . Se p u e d e a s o c i a r
c o n la
e n f e r m e d a d d e Ebstein (anomalía c o n génita más f r e c u e n t e m e n t e da
c o n el síndrome
son-White)
de
relaciona-
Wolff-Parkin-
y, tal v e z , c o n el p r o l a p s o
m i t r a l y la cardiomiopatía
hipertrófica.
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
II
aVL
V2
V. /
V6
Figura 74. ECG de 12 derivaciones de un paciente con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) por una vía accesoria septal superior derecha. Las alteraciones de la repolarización son habituales en los pacientes con este síndrome
Existen d o s t i p o s d e t a q u i c a r d i a s paroxísticas p o r r e e n t r a d a A V
asocia-
v í a c o n d u c e a n t e r ó g r a d a m e n t e d e f o r m a r á p i d a , es u n a u r g e n c i a m é -
d a s al W P W :
d i c a , p u e s la c o n d u c c i ó n m u y rápida p o r la v í a a c c e s o r i a p u e d e p r o -
•
O r t o d r ó m i c a s . C o n d u c c i ó n anterógrada p o r el n o d o A V y retrógra-
v o c a r , c o m o y a se h a m e n c i o n a d o , u n a f i b r i l a c i ó n v e n t r i c u l a r ( F V ) .
da p o r la vía a c c e s o r i a . S o n las m á s f r e c u e n t e s , y el Q R S d u r a n t e la
T r a t a m i e n t o : si es m a l t o l e r a d a h e m o d i n á m i c a m e n t e s e r e a l i z a r á :
t a q u i c a r d i a es e s t r e c h o ( s a l v o b l o q u e o d e r a m a ) ( F i g u r a 7 5 ) .
c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a . Si es b i e n t o l e r a d a se p r a c t i c a r á
A n t i d r ó m i c a s . C o n d u c c i ó n anterógrada p o r la v í a a c c e s o r i a , y retró-
sión eléctrica o se utilizarán f á r m a c o s d e l g r u p o le o p r o c a i n a m i d a .
•
cardiover-
g r a d a p o r e l n o d o A V , p o r l o q u e e l Q R S es m u y a n c h o (es " t o d o o n d a
Está c o n t r a i n d i c a d a l a a d m i n i s t r a c i ó n i n t r a v e n o s a d e d i g o x i n a , a n -
5 " ) . Es m u y i n f r e c u e n t e , t í p i c a d e s u j e t o s c o n v a r i a s v í a s a c c e s o r i a s .
t a g o n i s t a s d e l c a l c i o (y p r o b a b l e m e n t e a m i o d a r o n a ) , p u e s a l e n l e n -
Vías accesorias
tecer la c o n d u c c i ó n n o d a l y/o p r o d u c i r vasodilatación c o n a u m e n t o
-
especiales:
T i p o M a h a i m : v í a s d e c o n d u c c i ó n e x c l u s i v a anterógrada, l e n t a y d e -
r e f l e j o d e l t o n o s i m p á t i c o , p u e d e n f a c i l i t a r la c o n d u c c i ó n p o r la v í a
c r e m e n t a l (es c o m o t e n e r o t r o n o d o A V p a r a l e l o al n o r m a l , g e n e r a l -
a c c e s o r i a y la FV.
m e n t e e n la A D ) . Ú n i c a m e n t e p r o d u c e n t a q u i c a r d i a s a n t i d r ó m i c a s . -
T i p o C o u m e l : vías d e c o n d u c c i ó n e x c l u s i v a retrógrada
(ocultas)
y lentas. S u e l e n p r o d u c i r t a q u i c a r d i a s incesantes d e s d e la i n f a n cia c o n taquimiocardiopatía •
También
hay q u e destacar
asociada.
q u e los pacientes
c o n vías
RECUERDA La anomalía congénita que con más frecuencia se asocia al síndn de W P W es la enfermedad de Ebstein.
accesorias
p r e s e n t a n u n a i n c i d e n c i a d e fibrilación a u r i c u l a r m a y o r q u e la p o b l a c i ó n g e n e r a l ; a u n q u e las c a u s a s n o s o n b i e n c o n o c i d a s ,
T r a t a m i e n t o definitivo: los " f r e n a d o r e s " d e l n o d o A V y los antiarrít-
parece
m i c o s le p u e d e n ser p a r c i a l m e n t e útiles p a r a p r e v e n i r l o s e p i s o d i o s
q u e p u e d e c o n t r i b u i r l a a l t e r a c i ó n e n la d i s p o s i c i ó n d e las f i b r a s
d e t a q u i c a r d i a p o r r e e n t r a d a A V , p e r o la a b l a c i ó n d e la vía a c c e s o -
(anisotropía) q u e p r o d u c e la inserción a u r i c u l a r d e la vía a c c e s o r i a .
r i a p e r c u t á n e a p o r c a t é t e r es m á s e f i c a z y t i e n e e s c a s o r i e s g o , p o r
En o c a s i o n e s , s o b r e t o d o si l a v í a a c c e s o r i a p e r m i t e e l p a s o d e i m -
l o q u e es e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n e n p a c i e n t e s c o n e p i s o d i o s d e
pulsos c o n frecuencia elevada
t a q u i c a r d i a (el r i e s g o d e m u e r t e súbita a s o c i a d o al W P W ,
a los ventrículos, p u e d e n
degenerar
aunque
e n f i b r i l a c i ó n v e n t r i c u l a r . Es i m p o r t a n t e t e n e r l a e n c u e n t a e n e l t r a -
es b a j o , p a r e c e r e l a c i o n a r s e c o n l a p r e s e n c i a d e e p i s o d i o s d e t a q u i -
t a m i e n t o (véase A p a r t a d o d e
c a r d i a y la e x i s t e n c i a d e u n p e r i o d o r e f r a c t a r i o c o r t o e n la vía a c c e -
Tratamiento).
s o r i a ) ( M I R 9 8 - 9 9 F , 5 4 ) . En s u j e t o s c o n p r e e x c i t a c i ó n
asintomática
se r e c o m i e n d a o b s e r v a c i ó n c l í n i c a , s a l v o e n p r o f e s i o n a l e s d e r i e s g o
Tratamiento
(conductores profesionales, deportistas...) o deseo del paciente, en los q u e se r e c o m i e n d a la a b l a c i ó n .
D e los e p i s o d i o s a g u d o s d e t a q u i c a r d i a p o r r e e n t r a d a A V : s i m i l a r a la T R I N . D e la fibrilación auricular preexcitada: c u a n d o e n el síndrome a p a r e c e u n a F A ( o u n fiutter
WPW
u otra t a q u i c a r d i a a u r i c u l a r rápida) y la
RECUERDA En el ECG característico del síndrome de W P W aparece: PR corto (< 120 ms) y onda 8.
89
II
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Figura 75. ECG de 12 derivaciones de una taquicardia por reentrada auriculoventricular ortodrómica del mismo paciente de la figura anterior, empleando como brazo retrógrado del circuito una vía accesoria. El complejo QRS es estrecho durante la taquicardia y las ondas P están más alejadas del QRS que en la taquicardia intranodal común
Es c a r a c t e r í s t i c a d e l a i n t o x i c a c i ó n d i g i t á l i c a , a u m e n t o d e c a t e c o l a m i -
8.9. Taquicardia no paroxística de la unión AV
n a s , I A M i n f e r i o r o m i o c a r d i t i s . El t r a t a m i e n t o es e l d e l a c a u s a q u e l a produce; no debe la c a u s a
i n t e n t a r s e l a c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a , s o b r e t o d o si
es u n a intoxicación digitálica, pues n o es e f i c a z al n o estar
producida por reentrada.
Es u n t i p o d e t a q u i c a r d i a p o c o f r e c u e n t e , p r o d u c i d a p o r a u m e n t o del a u t o m a t i s m o o actividad desencadenada
(postpotenciales) e n el
8.10. Taquicardia ventricular monomorfa
n o d o A V . Tiene Q R S igual al basal d e l p a c i e n t e y f r e c u e n t e m e n t e disociación A V o conducción V A . Tiene inicio y fin progresivos y la f r e c u e n c i a c a r d í a c a v a r í a c o n m a n i o b r a s q u e a f e c t a n a l s i s t e m a nervioso vegetativo (aumenta
c o n vagolíticos, ejercicio o
cateco-
laminas y d i s m i n u y e c o n m a n i o b r a s vagales o P-bloqueantes).
El
masaje
la
del seno
carotídeo detiene, pero
n o hace desaparecer
La t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r ( T V ) s u p o n e l a p r e s e n c i a d e t r e s o m á s l a t i d o s
taquicardia.
c o n s e c u t i v o s o r i g i n a d o s e n l o s v e n t r í c u l o s a m á s 1 0 0 I p m . En e l E C G
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Tía i Figura 76. Taquicardia ventricular monomorfa
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Vd K Vi
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
aparece una taquicardia de Q R S a n c h o (>0,12 segundos), c o n disocia-
actividad desencadenada)
c i ó n A V ( o c a s i o n a l m e n t e h a y o n d a s P retrógradas), q u e g e n e r a l m e n t e
d u c i d a p o rreentrada g e n e r a l m e n t e entre el fascículo posterior i z q u i e r d o
se i n i c i a c o n u n e x t r a s í s t o l e v e n t r i c u l a r ( F i g u r a 7 6 ) .
y el m i o c a r d i o circundante), c u y o tratamiento en casos recurrentes o c o n
o la T V fascicular (sensible al v e r a p a m i l o , p r o -
m a l a t o l e r a n c i a es la a b l a c i ó n d e l f o c o o c i r c u i t o d e la T V . Se d i c e q u e e s s o s t e n i d a si d u r a m á s d e 3 0 s e g u n d o s o p r o d u c e c o l a p s o c i r c u l a t o r i o (casi s i e m p r e e n s u j e t o s c o n cardiopatía orgánica,
espe-
c i a l m e n t e I A M p r e v i o ) . La n o s o s t e n i d a ( < 3 0 s e g u n d o s ) t a m b i é n
puede
fjj
RECUERDA El I A M en fase aguda suele producir fibrilación ventricular, y en fase
asociarse c o n cardiopatía orgánica, a u n q u e c o n m e n o s f r e c u e n c i a q u e
crónica, taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVHS) que de-
la T V s o s t e n i d a . L a n o s o s t e n i d a s u e l e s e r a s i n t o m á t i c a , p e r o l a s o s t e n i -
genera en fibrilación ventricular.
da suele p r o d u c i r alteraciones hemodinámicas y síntomas c o m o
isque-
m i a miocárdica, síncope, etc., sobre t o d o d e p e n d i e n d o d e la a n c h u r a d e l Q R S , la c a r d i o p a t í a s u b y a c e n t e y la f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r .
A n t e u n a t a q u i c a r d i a r e g u l a r d e Q R S a n c h o , es i m p o r t a n t e e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l entre la T V m o n o m o r f a sostenida y la t a q u i c a r d i a supraventricular c o n d u c i d a c o n b l o q u e o d e rama (aberrancia),
Según la morfología d e l Q R S se d i s t i n g u e n : •
TV
monomorfa:
la m o r f o l o g í a d e l Q R S es i g u a l e n t o d o s l o s l a t i -
pues el
p r o n ó s t i c o es d i f e r e n t e .
dos. •
TV
•
TV
polimorfa: l a m o r f o l o g í a d e l Q R S v a r í a d e u n l a t i d o bidireccional: e x i s t e a l t e r n a n c i a e n l a d i r e c c i ó n
a otro.
Para e l l o se p u e d e e m p l e a r el m a s a j e d e l s e n o carotídeo o la a d e n o s i n a ,
del eje del
q u e n o s u e l e n afectar a la T V y frenarían d e f o r m a t r a n s i t o r i a la supraventricular, p e r m i t i e n d o apreciar el r i t m o auricular rápido d e base (por
QRS.
e j e m p l o , u n fiutter)
Q
RECUERDA El 8 0 % de las taquicardias de QRS ancho son ventriculares (y casi el 9 8 % si existe antecedente de IAM).
o las t a q u i c a r d i a s p o r r e e n t r a d a A V m e d i a d a s p o r v í a a c c e s o r i a ) . N o d e b e e m p l e a r s e v e r a p a m i l o para d i f e r e n c i a r l a s , p u e s e n u n a T V podría p r o d u c i r shock
o incluso parada cardíaca ( M I R 03-04, 2 0 3 ) (Tabla 28).
La e t i o l o g í a m á s f r e c u e n t e d e l a T V m o n o m o r f a es l a r e e n t r a d a a través de canales d e t e j i d o v i a b l e q u e discurren e n el interior o e n los bordes d e u n a c i c a t r i z d e I A M p r e v i o (por eso, e n la fase a g u d a d e l I A M , q u e a ú n n o t i e n e c i c a t r i z , es e x c e p c i o n a l l a T V m o n o m o r f a , y las a r r i t m i a s q u e a p a r e c e n s o ne f e c t o d e la i r r i t a b i l i d a d miocárdica p o r la i s q u e m i a , es d e c i r , e x t r a s í s t o l e s v e n t r i c u l a r e s , f i b r i l a c i ó n v e n t r i c u l a r o r i t m o i d i o ventricular acelerado que cursan
o la p o d r í a n f i n a l i z a r ( t o d a s a q u e l l a s t a q u i c a r d i a s e n las
q u e e l n o d o A V f o r m e parte d e l c i r c u i t o d e la t a q u i c a r d i a , c o m o la T R I N
asociado
c o n cicatrices
a la reperfusión). O t r a s
enfermedades
intramiocárdicas (miocardiopatía
dilatada,
displasia d e ventrículo d e r e c h o , e n f e r m e d a d d e Chagas...) p u e d e n asim i s m o presentar este t i p o d e arritmias e n su evolución (Figura 77).
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR Si el bloqueo de rama es igual al existente previo a la taquicardia
TAQUICARDIA VENTRICULAR Si el QRS > 0,14 s Si existe disociación AV o conducción retrógrada variable Eje de QRS superior Todas las QRS precordiales mismo signo (+ o -) QRS > 0,12 s y no coincide con BRD o BRI estructurados o típicos Tabla 28. Datos a favor del origen ventricular o supraventricular en la taquicardia regular con QRS ancho
RECUERDA Cualquier taquicardia reentrante con compromiso hemodinámico requiere urgentemente cardioversión eléctrica.
La t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r n o s o s t e n i d a ( T V N S : d u r a c i ó n m e n o r d e 3 0 s e g u n d o s , asintomática) se h a i d e n t i f i c a d o c o m o u n m a r c a d o r d e riesgo arrítmico e n pacientes
c o n disfunción ventricular postinfarto d e m i o -
cardio, y e n pacientes
c o n miocardiopatía
hipertrófica e n la q u e su
p r e s e n c i a es u n o d e l o s f a c t o r e s d e r i e s g o p a r a p r e s e n t a r m u e r t e súbita ( v é a s e C a p í t u l o 2 2 ) . En l a m i o c a r d i o p a t í a d i l a t a d a las T V N S
son m u y
f r e c u e n t e s y n o se r e l a c i o n a n t a n c l a r a m e n t e c o n u n m a y o r r i e s g o .
Cicatriz de IAM previo
Tratamiento de la TV monomorfa sostenida
Reentrada
Figura 77. Esquema del mecanismo de la taquicardia ventricular intramiocárdica
Otras T V m o n o m o r f a s denominadas
idiopáticas a p a r e c e n
Con compromiso hemodinámico: c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a . Sin compromiso hemodinámico: c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a o
fármacos
(procainamida o a m i o d a r o n a por vía intravenosa). e n pacientes
sin cardiopatía e s t r u c t u r a l ( s u p o n e n el 1 0 % y s o n d e m e j o r pronóstico),
RECUERDA Los únicos antiarrítmicos que se pueden emplear en pacientes con car-
c o m o s o n las T V d e t r a c t o d e s a l i d a d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o ( s e n s i b l e s a
diopatía estructural de forma crónica son los p-bloqueantes o la amio-
la a d e n o s i n a y l o s [ 3 - b l o q u e a n t e s , p r o d u c i d a s e n g e n e r a l p o r u n f o c o c o n
darona, y el sotalol en los coronarios (también dofetilide).
91
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
P r e v e n c i ó n d e r e c u r r e n c i a s : l o s f á r m a c o s a n t i a r r í t m i c o s (a e x c e p -
Pronóstico: depende
ción d e los P-bloqueantes, q u e d e b e n
desde pacientes
t o m a r t o d o s los
pacientes
d e la cardiopatía d e b a s e (espectro q u e v a
sin cardiopatía estructural y c o n T V bien
tole-
c o n I A M p r e v i o ) s o n d e escasa u t i l i d a d y, d e h e c h o , están c o n t r a -
rada
i n d i c a d o s e n presencia d e cardiopatía estructural a e x c e p c i ó n d e la
v e n t r i c u l a r i s q u é m i c a e n l o s q u e es n e c e s a r i o el i m p l a n t e d e u n D A I
a m i o d a r o n a o el d o f e t i l i d e , q u e p u e d e n ser útiles e n c a s o s s e l e c c i o -
p o r a l t o riesgo d e m u e r t e súbita).
c o n pronóstico excelente,
hasta
pacientes
con
disfunción
nados para d i s m i n u i r el riesgo d e recurrencia, a u n q u e n o m e j o r a n l a s u p e r v i v e n c i a . En p a c i e n t e s c o n f u n c i ó n s i s t o l i c a c o n s e r v a d a > 4 0 % ) y buena
tolerancia
(FE
clínica d u r a n t e la T V m o n o m o r f a
RECUERDA El DAI ha demostrado mejorar la supervivencia cado.
es
posible realizar u n a ablación c o n radiofrecuencia del circuito d e reentrada
que produce
la T V c o n tasas d e éxito e l e v a d a s ,
sobre
t o d o e n las T V " l e n t a s " .
RECUERDA No debe usarse verapamilo para diferenciar la taquicardia ventricular de la taquicardia supraventricular con bloqueo de rama (aberrancia de conducción).
8.11. Canalopatías T é r m i n o m o d e r n o q u e e n g l o b a u n g r u p o d e síndromes arrítmicos p r o d u c i -
N o o b s t a n t e , es f u n d a m e n t a l c o n s i d e r a r l a i n d i c a c i ó n d e l i m p l a n t e
d o s p o r a n o m a l í a s e n el f u n c i o n a m i e n t o d e los c a n a l e s iónicos d e la m e m -
de u n desfibrilador automático o D A I , dispositivo q u e puede
b r a n a d e las c é l u l a s c a r d í a c a s e n p a c i e n t e s s i n c a r d i o p a t í a e s t r u c t u r a l .
detec-
tar la T V o la FV p o r u n c r i t e r i o d e f r e c u e n c i a c a r d í a c a , c o n c a p a c i d a d d e aplicar terapias indoloras d e sobreestimuiación o descargas eléctricas internas para reinstaurar el r i t m o sinusal.
Q
RECUERDA Para prevenir recurrencias de la TV, hay que valorar la tolerancia hemodinámica y la FEVI. Si son buenas, se prefiere ablación y si una de ellas es "mala", DAI.
Síndrome del QT largo (SQTL) Se t r a t a d e u n t r a s t o r n o c o n g é n i t o o a d q u i r i d o p o r e l c u a l d e las c o r r i e n t e s i ó n i c a s d e m e m b r a n a a l a r g a n
alteraciones
la d u r a c i ó n d e l p o t e n -
c i a l d e a c c i ó n , s o b r e t o d o a las c é l u l a s d e P u r k i n j e y a las c é l u l a s M , ( e n el m e d i o d e l g r o s o r d e la p a r e d v e n t r i c u l a r , a f e c t a n d o m e n o s al s u b e n d o c a r d i o y al s u b e p i c a r d i o ) , c r e a n d o
El D A I h a d e m o s t r a d o m e j o r a r l a s u p e r v i v e n c i a cado,
tanto en prevención primaria (pacientes
cuando
está
indi-
c o n alto riesgo
u n a gran dispersión e n la r e p o -
l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r ( a l g u n a s c é l u l a s se h a n r e p o l a r i z a d o " a t i e m p o "
de
y o t r a s a ú n n o ) c o n expresión e n el E C G , c o n s i s t e n t e e n p r o l o n g a c i ó n
secunda-
del i n t e r v a l o Q T , l o q u e f a c i l i t a la a p a r i c i ó n d e p o s t p o t e n c i a l e s (extra-
ria ( p a c i e n t e s r e c u p e r a d o s d e m u e r t e súbita arrítmica o c o n a n t e c e -
s í s t o l e s ) q u e se t r a n s m i t e n a l r e s t o d e l m i o c a r d i o c o n f e n ó m e n o s d e r e -
arritmias ventriculares pero sin haberlas sufrido aún) c o m o
d e n t e d e taquicardias ventriculares m a l toleradas o c o n cardiopatía
e n t r a d a f u n c i o n a l q u e o r i g i n a n taquicardias
subyacente).
en
descarga
El p r o b l e m a m á s f r e c u e n t e d e e s t o s d i s p o s i t i v o s es l a
torsión
de puntas
(torsade
de pointes
ventriculares
o taquicardia
polimórficas helicoidal),
en la
i n a p r o p i a d a al d e t e c t a r t a q u i c a r d i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s rá-
q u e l o s Q R S s o n p o l i m o r f o s , es d e c i r , c a m b i a n d e a m p l i t u d y d u r a c i ó n ,
p i d a s y, considerándolas v e n t r i c u l a r e s , a p l i c a r terapias, a d e m á s d e
o r i g i n a n d o u n p a t r ó n d e o s c i l a c i o n e s s o b r e la línea b a s a l s i m i l a r a u n a
l o s a s o c i a d o s a l i m p l a n t e ( i n f e c c i ó n , h e m a t o m a , e t c . ) ( F i g u r a 78).
hélice (Figura
79).
Figura 79. Taquicardia helicoidal Estas t a q u i c a r d i a s mitan, aunque
s o n m u y rápidas y p r o d u c e n
pueden
degenerar
s í n c o p e si s e a u t o l i -
e n F V y p r o d u c i r m u e r t e s ú b i t a . El
s í n d r o m e d e Q T l a r g o es la c a n a l o p a t í a m á s f r e c u e n t e . L a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e SQTL
Figura 78. Desfibrilador automático implantable. El generador se encuentra en la fosa pectoral izquierda 92
adquirido
es e l u s o d e f á r m a c o s q u e
i n t e r f i e r e n c o n las c o r r i e n t e s i ó n i c a s r e p o l a r i z a n t e s ( e s p e c i a l m e n t e
la
IK ), g e n e r a l m e n t e e n i n d i v i d u o s p r e d i s p u e s t o s ( m u j e r e s c o n h i p e r t r o f i a r
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Figura 80. ECG de 12 derivaciones de una paciente con QT largo (QTc = 520 ms) secundario al empleo de un macrólido en presencia de hipopotasemia secundaria a diuréticos. Al inicio del registro existe un artefacto de movimiento que afecta a la línea de base
ventricular hipertensiva o ciertos p o l i m o r f i s m o s genéticos q u e predis-
S Q T L congénito t i e n e u n patrón electrocardiográfico d i f e r e n t e (tipo 1 :
p o n e n a la prolongación d e l Q T ) (Figura 8 0 ) .
o n d a s T a n c h a s , t i p o 2 : o n d a s T m e l l a d a s , t i p o 3: o n d a s T tardías). L o s
O t r a s c a u s a s d e p r o l o n g a c i ó n d e l i n t e r v a l o Q T s o n las q u e se m e n c i o -
e p i s o d i o s d e torsade
n a n e n la T a b l a 2 9 .
c i o , e s p e c i a l m e n t e natación (tipo 1), estímulos a u d i t i v o s o e m o c i o n a l e s
de pointes
aparecen típicamente durante el ejerci-
(tipo 2) o e n reposo o d u r a n t e el sueño (tipo 3) (Tabla 30). • Infarto de miocardio u otros síndromes
ISQUEMIA
coronarios agudos
SUBTIPO
• Hipocalcemia
ALTERACIONES
• Hipopotasemia
ELECTROLÍTICAS
• Hipomagnesemia
FÁRMACOS
• Clase la
ANTIARRÍTMICOS
• Clase III
canales K
+
.
canales K
P-bloqueo ±
Estrés
DAI
intracraneal
DAI
Ruidos
¿suplementos deK ? +
| función
LQT3
canales Na
• Macrólidos, quinolonas, antihistamínicos, etc.
+
Despertar
,
• Hemorragia subaracnoidea, hipertensión
+
Sueño
DAI
Fiebre
¿FA grupo 1?
Tabla 30. Características de los principales subtipos del síndrome del QT largo congénito
• BAV tercer grado, etc.
BRADIARRITMIAS
Ejercicio Natación
l función
LQT2
• Fenotiacinas
OTROS FÁRMACOS
TRATAMIENTO
B-bloqueo ±
• Haloperidol
PROCESOS INTRACRANEALES
TRIGGER
ONDAT
MUTACIÓN l función
LQT1
• Antidepresivos tricíclicos FÁRMACOS PSIQUIÁTRICOS
EFECTO DE LA
• S. Jervell-Large-Nielsen (autosómico recesivo, sordera)
QT LARGO CONGÉNITO
• S. Romano-Ward (autosómico dominante, no sordera)
El t r a t a m i e n t o d e l a s torsade
de pointes
f u n d a m e n t a l tratar el d e s e n c a d e n a n t e
Tabla 29. Etiología del síndrome del QT largo (MIR 09-10, 202)
( t o r s i o n e s d e p u n t a s ) q u e n o se
a u t o l i m i t a n e s l a c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a i n m e d i a t a . En l a f a s e a g u d a e s (corrección iónica, retirar fárma-
cos, tratar la i s q u e m i a o la b r a d i c a r d i a , etc.), p u d i e n d o e m p l e a r s e a d e m á s sulfato d e magnesio o medidas para taquicardizar al paciente (pues c o n
El SQTL
congénito
(menos
f r e c u e n t e ) es u n a a n o m a l í a genética p o r
eso se a c o r t a el Q T y d i s m i n u y e n los e p i s o d i o s recurrentes) c o m o iso-
m u t a c i o n e s q u e a f e c t a n a los c a n a l e s iónicos c o n d o s e x p r e s i o n e s fe-
p r o t e r e n o l ( ú n i c a m e n t e e n e l S Q T L a d q u i r i d o , p u e s e n e l c o n g é n i t o está
n o t í p i c a s c l á s i c a s : síndrome
c o n t r a i n d i c a d o ) o el i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s t r a nsit or i o (Figura 8 1 ) .
y síndrome
de Romano-Ward
de jervell-Lange-Nielsen
(autosómico d o m i n a n t e )
(autosómico recesivo l i g a d o a sor-
dera congénita), y e x c e p c i o n a l m e n t e asociado a anomalías esqueléti-
Para p r e v e n i r r e c u r r e n c i a s se d e b e n e v i t a r l o s f á r m a c o s y s i t u a c i o n e s
c a s y p a r á l i s i s p e r i ó d i c a (síndrome
de Andersen:
SQTL congénito tipo
q u e alargan el Q T . A d e m á s , e n el S Q T L
7 ) , s i n d a c t i l i a y a u t i s m o (síndrome
de Tomothy:
SQTL congénito tipo
P-bloqueantes (aunque
8) , o d i s t r o f i a m u s c u l a r ( m u t a c i ó n e n e l g e n d e la c a v e o l i n a - 3 :
SQTL
r i c i ó n d e torsade
c o n g é n i t o se d e b e n
bradicardizan, disminuyen
de pointes),
emplear
el riesgo d e apa-
q u e e n e l t i p o 1 s o n m u y e f i c a c e s si
h a y u n c o r r e c t o c u m p l i m i e n t o terapéutico e n la prevención d e r e c u -
congénito tipo 9).
r r e n c i a s d e a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s , y e n el t i p o 2 d o n d e t a m b i é n se Se d e s c r i b e n h a s t a 1 2 tipos
genéticos
del Romano
Ward
según el g e n
h a n p r o p u e s t o s u p l e m e n t o s d e p o t a s i o e n s u t r a t a m i e n t o . En e l t i p o
a f e c t a d o ( n o m b r a d o s d e l 1 a l 1 2 ) , s i e n d o l o s tres p r i m e r o s l o s m á s f r e -
3, l o s P - b l o q u e a n t e s n o s o n útiles y p o d r í a n e m p l e a r s e
c u e n t e s ; g e n e r a l m e n t e están p r o d u c i d o s p o r hipofunción e n c a n a l e s
d e g r u p o I, c o m o m e x i l e t i n a o f l e c a i n i d a p a r a r e d u c i r l o s e p i s o d i o s d e
repolarizantes d e potasio, salvo el SQTL
descarga
congénito t i p o 3 ( p o r hiper-
antiarrítmicos
d e l D A I . Si p e r s i s t e n l o s s í n c o p e s o a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s a
f u n c i ó n d e c a n a l e s d e s o d i o , s i e n d o e l m á s l e t a l ) . En e l s í n d r o m e d e
p e s a r d e l t r a t a m i e n t o p - b l o q u e a n t e o si e s t e n o e s e f i c a z , s e i n d i c a u n
J e r v e l l - L a n g e - N i e l s e n sólo se h a n d e s c r i t o d o s t i p o s genéticos ( a f e c t a n -
marcapasos-DAI
d o a los genes d e l SQTL
p o r o t r a p a r t e , r e d u c i r el riesgo d e m u e r t e súbita.
congénito tipo 1 o del 5). Cada subtipo d e l
para t a q u i c a r d i z a r al p a c i e n t e y así acortar el Q T y ,
93
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. e d i c i ó n a
Figura 81. Episodio de torsade de pointes en un paciente con bradicardia sinusal grave, QT largo secundario y extrasistolia ventricular probablemente por postpotenciales que inician el episodio (degeneró en FV y precisó desfibrilación)
•
La a r r i t m i a q u e se a s o c i a c o n e l s í n d r o m e d e B r u g a d a es u n a T V p o -
RECUERDA
limórfica q u e p u e d e d e g e n e r a r e n fibrilación v e n t r i c u l a r , q u e suele
El sulfato de magnesio es útil pa
acontecer
el QT largo.
d u r a n t e el sueño, l a f i e b r e o tras e m p l e a r
del g r u p o I u otros fármacos como
bloqueantes
antiarrítmicos
de corrientes d e sodio,
l o s a n t i d e p r e s i v o s t r i c í c l i c o s . Es, p o r t a n t o , c a u s a d e m u e r t e
s ú b i t a f a m i l i a r . Es m á s l e t a l e n e l v a r ó n y m á s p r e v a l e n t e e n e l s u -
Síndrome del QT corto congénito
deste asiático.
Es u n a e n f e r m e d a d g e n é t i c a m u y r a r a , p r o d u c i d a p o r d i f e r e n t e s m u t a c i o n e s e n c a n a l e s d e p o t a s i o q u e a u m e n t a n las c o r r i e n t e s r e p o l a r i z a n t e s y acortan d e f o r m a heterogénea el p o t e n c i a l d e a c c i ó n , p r e d i s p o n i e n d o
RECUERDA Los episodios arrítmicos del Brugada suelen presentarse durante la fiebre o el sueño. Los del QTL1 durante el ejercicio o estrés y los del QTL2 por estímulos auditivos.
para a r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s (fibrilación a u r i c u l a r ) o v e n t r i c u l a r e s (taquicardias polimorfas autolimitadas q u ep r o d u c e n síncope o fibrilac i ó n v e n t r i c u l a r y m u e r t e s ú b i t a ) . El Q T c o r r e g i d o e s m e n o r d e 3 2 0 m s
El t r a t a m i e n t o e n p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s ( s í n c o p e o m u e r t e s ú b i t a ) c o n -
y la T m u y alta y p i c u d a . S o n p a c i e n t e s s i n c a r d i o p a t í a e s t r u c t u r a l y ,
siste e n e v i t a r l o s d e s e n c a d e n a n t e s
d a d o e l r i e s g o d e m u e r t e s ú b i t a , está i n d i c a d o e l i m p l a n t e d e D A I . L a
t i d o si s e d e b e
q u i n i d i n a podría ser d e u t i l i d a d e n a l g u n o s
f a m i l i a r e s d e e n f e r m o s c o n p a t r ó n d e E C G q u e s ó l o se p u e d e
casos.
Es u n a e n f e r m e d a d siendo
genética
producida
el g e n m a y o r m e n t e
asintomáticos, sobre t o d o e n
mascarar c o n fármacos.
Síndrome de Brugada (SB)
taciones,
e i m p l a n t a r u n D A I . Es c o n t r o v e r -
implantar e n pacientes
por m u -
afectado
el
q u e c o d i f i c a al c a n a l d e s o d i o c a r d í a c o S C N 5 A (el m i s m o q u ee n el S Q T L congénito tipo 3 y formas de enfermedad
d e Lenégre),
algunas
produciendo
una hipofunción d e l canal d e sodio. Solamente e n torno a u n tercio d e pacientes tienen u n a mutación r e c o n o c i b l e . N o o b s t a n t e , se h a n i d e n t i f i c a d o hasta o c h o genes diferentes (incluidos canales d e l calcio y d e l potasio) i m p l i c a d o s e n a l g u n o s casos d e este síndrome.
V2
V2 RECUERDA Las mutaciones del SCN5A
(gen del canal de so-
dio) pueden producir síndrome de Brugada (si el efecto es un descenso en su función) o QT largo congénito tipo 3 (si es un aumento en su función).
Estos p a c i e n t e s p r e s e n t a n u n E C G c a r a c t e r í s t i c o c o n bloqueo incompleto d e rama derecha, ascenso m a d e n t e (coved-type) ECG
y o n d a T n e g a t i v a d e V 1 - V 3 (este
e s d i a g n ó s t i c o y s e d e n o m i n a t i p o I). El E C G
ECG tipo I tras flecainida
ECG basal tipo III
y o r d e 2 m m d e l p u n t o J y e l s e g m e n t o ST d e s c e n -
V3
V3
t i p o II m u e s t r a e l a s c e n s o d e ST s u p e r i o r a 2 m m " e n s i l l a d e m o n t a r " y e l t i p o III n o a l c a n z a
los 2 m m
(estos d o s p a t r o n e s n o s o n diagnósticos). A n t e p a c i e n t e s c o n E C G " d u d o s o s " se p u e d e r e a l i z a r u n test f a r m a c o l ó g i c o c o n f l e c a i n i d a o a j m a l i n a u o t r o fárm a c o i n h i b i d o r d e l s o d i o para forzar la aparición d e l
Figura 82. Efecto sobre el ECG de la infusión de flecainida en un paciente
patrón t i p o I e n l o s r e a l m e n t e a f e c t a d o s (Figura 8 2 ) .
con síndrome de Brugada y ECG basal no diagnóstico
94
desen-
Cardiología y cirugía
Taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica
cardiovascular
t r a t a m i e n t o es la a t r o p i n a p o r v í a i n t r a v e n o s a (al t a q u i c a r d i z a r e l n o d o sinusal " o c u l t a " el R I V A ) .
F/uffer y fibrilación ventricular (FV) Se p r o d u c e p o r m u t a c i o n e s e n e l g e n d e l r e c e p t o r d e r y a n o d i n a
(RyR2),
proteína c o n a c t i v i d a d d e t r a n s p o r t e d e c a l c i o d e s d e el retículo sarcoplásmico. Aparecen episodios de T V p o l i m o r f a desencadenados
c o n el
e j e r c i c i o o e l e s t r é s . L a T V b i d i r e c c i o n a l t a m b i é n es c a r a c t e r í s t i c a este s í n d r o m e . Los p - b l o q u e a n t e s p u e d e n ser e f i c a c e s , a u n q u e
de
Este t i p o d e a r r i t m i a s p r o d u c e n p é r d i d a i n m e d i a t a d e c o n s c i e n c i a
y , si
n o se t r a t a n r á p i d a m e n t e , la m u e r t e ( F i g u r a 8 3 ) .
generalL a c a u s a m á s f r e c u e n t e es l a i s q u e m i a c a r d í a c a , b i e n d u r a n t e la f a s e
m e n t e es p r e c i s o el i m p l a n t e d e u n D A I .
a g u d a (FV p r i m a r i a ) , b i e n p o r d e g e n e r a c i ó n d e u n a T V m o n o m o r f a sostenida en un paciente
con infarto agudo
de miocardo
causas s o n el S Q T L , el s í n d r o m e d e B r u g a d a ,
8.12. Otras arritmias ventriculares
previo.
Otras
la h i p o x e m i a , l a F A p r e -
e x c i t a d a , accidentes eléctricos, etc. La FV p r i m a r i a d u r a n t e la f a s e a g u d a d e l I A M t r a d i c i o n a l m e n t e se h a c o n s i d e r a d o q u e n o e m p e o r a el pronóstico a largo p l a z o , pues el riesgo
RIVA (ritmo idioventricular acelerado)
d e r e c u r r e n c i a es e s c a s o si n o h a y o t r o s e p i s o d i o s d e i s q u e m i a . N o o b s t a n t e , e x i s t e n d a t o s q u e la r e l a c i o n a n c o n u n a m a y o r m o r t a l i d a d a c o r t o p l a z o , p e r o n o p o r l a a r r i t m i a e n sí ( s i e m p r e q u e e x i s t a l a p o s i b i l i d a d d e
Es u n r i t m o v e n t r i c u l a r p e r o n o p o r r e e n t r a d a , s i n o c o m o e x p r e s i ó n d e
desfibrilación p r e c o z y reanimación c a r d i o p u l m o n a r ) , sino p o r a c o n -
irritabilidad miocárdica c o n aparición d e a u t o m a t i s m o ectópico,
tecer c o n más frecuencia en pacientes c o n infartos más extensos, c o n
frecuencia suele oscilar entre 6 0 y 1 2 0 I p m . G e n e r a l m e n t e el seno d e u n I A M , s i e n d o f r e c u e n t e m e n t e
cuya
ocurre en
u n signo d e reperfusión.
m a y o r disfunción v e n t r i c u l a r y afectación hemodinámica y c o n
menor
e f i c a c i a e n l a t e r a p i a d e r e p e r f u s i ó n . Si a p a r e c e t a r d í a m e n t e t r a s u n I A M ,
q u e p r o d u z c a síntomas i m p o r -
sí i m p l i c a m a l p r o n ó s t i c o a l a r g o p l a z o . En e l r e s t o d e c a u s a s , l a r e c i d i v a
tantes o alteraciones hemodinámicas, p o r lo q u e n o suele precisar tra-
e s f r e c u e n t e y se d e b e p l a n t e a r u n t r a t a m i e n t o e t i o l ó g i c o d e f i n i t i v o o e l
t a m i e n t o ( M I R 9 8 - 9 9 F , 5 3 ) . Si p r o d u c e i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a , e l
i m p l a n t e d e u n d e s f i b r i l a d o r , si e s t o n o es p o s i b l e .
S u e l e ser t r a n s i t o r i o , y es e x c e p c i o n a l
H
Figura 83. ECG de 12 derivaciones de una fibrilación ventricular. En la tira de ritmo (cuadro inferior) se aprecia la recuperación del ritmo sinusal tras una descarga del desfibrilador automático que tenía implantado el paciente 95
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
CAUSAS CARDÍACAS (90°
Muerte súbitacardíaca
CAUSAS NO CARDIACAS (10°
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (aguda o crónica) presente en el 80% de los casos
Accidentes cerebrovasculares
CARDIOMIOPATÍAS 10% (hipertrófica > dilatada)
Reflejos parasimpáticos intensos
La
Alteraciones graves del SN autóno
s í n t o m a s d e la e n f e r m e d a d . La c a u s a m á s f r e c u e n t e es la c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a , p r i n c i p a l m e n t e la T V
•
mono-
morfa en pacientes c o n I A M antiguo q u e degenera
En lactantes se ha sugerido la alteración en el mecanismo de control de la respiración (síndrome de muerte bita del lactante) súbita
OTRAS: WPW, canalopatía: TEP, disección de aorta
m u e r t e súbita d e f i n e la p a r a d a c a r d i o r r e s p i r a t o r i a
q u e a c o n t e c e e n la p r i m e r a h o r a d e e v o l u c i ó n d e los
en
F V . A s i m i s m o , e s f r e c u e n t e la F V " d i r e c t a " d u r a n t e l o s episodios de isquemia. Otras enfermedades
importan-
tes c o m o c a u s a d e m u e r t e súbita s o n las m i o c a r d i o p a t í a s d i l a t a d a e h i p e r t r ó f i c a (ésta s e h a c o n s i d e r a d o l a
NOTA: las situaciones agudas pueden desestabilizar • un cuadro estructural subyacente: isquemia aguda; hipopotasemia, hipoxemia, acidosis; latidos ventriculares prematuros; digitálicos y antíarrítmicos
causa
m á s f r e c u e n t e d e m u e r t e súbita e n d e p o r t i s t a s
de competición, a u n q u e en Europa
existen datos q u e
s u g i e r e n q u e la d i s p l a s i a d e v e n t r í c u l o d e r e c h o
puede
ser, a l m e n o s , t a n i m p o r t a n t e o m á s q u e la hipertrófica), la c a r d i o m i o p a t í a a r r i t m o g é n i c a d e v e n t r í c u l o d e r e c h o , las c a n a l o p a t í a s o el s í n d r o m e d e W P W .
En l a F i g u r a 8 4
se r e p r e s e n t a n las p r i n c i p a l e s c a u s a s d e m u e r t e súbita en nuestro m e d i o .
ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO
El t r a t a m i e n t o d e l a m u e r t e s ú b i t a e s l a cardiopulmonar inmediata. Cuando díaco
Más frecuente: fibrilación ventricular (precedida o no de TV)
Menos frecuente: asistolia y disociación electromecánica
Tto: desfibrilación + RCP
uL
PARADA CARDIACA
-«
Tto: RCP + + adrenalina adrenalh + atropina, etc.
(la m a y o r í a ) , c a d a
reanimación
es d e o r i g e n
car-
vez existen más datos
que
i n d i c a n q u e se d e b e p r i o r i z a r las m a n i o b r a s d e c o m presión t o r á c i c a y el a c c e s o a la desfibrilación
precoz
s o b r e otras m e d i d a s terapéuticas ( i n c l u i d a la r e s p i r a c i ó n b o c a a b o c a ) d u r a n t e la r e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r b á s i c a . La h i p o t e r m i a t e r a p é u t i c a p u e d e m e j o r a r el pronóstico c e r e b r a l d e los p a c i e n t e s r e a n i m a d o s tras u n a m u e r t e súbita.
Tto: RCP
El D A I es u n a h e r r a m i e n t a m u y útil p a r a la p r e v e n c i ó n d e m u e r t e súbita arrítmica, c u y a s i n d i c a c i o n e s a c t u a l e s
MUERTE
se r e c o g e n e n la T a b l a 3 1 ( M I R 0 7 - 0 8 , 3 2 ) .
Figura 84. Principales causas de muerte súbita
SITUACIÓN CLÍNICA Prevención secundaria
Muerte súbita recuperada
• TV o FV documentada debida a causas no reversibles
TVMS (monomorfa sostenida)
• TVMS con compromiso hemodinámico o en pacientes con disfunción ventricular (FEVI < 40%)
TVNS (no sostenida) Prevención primaria
Disfunción de VI postinfarto Insuficiencia cardíaca sistolica
• Considerar DAI para prevención primaria si FE < 3 0 % al menos 40 días después del IAM • Considerar DAI en pacientes con FE < 3 5 % y clase funcional ll-lll de la NYHA a pesar de tratamiento óptimo • Considerar DAI-resincronizador si FEVI < 3 5 % , BRI, asincronía y CF lll-IV • Síntomas (síncope o muerte súbita recuperada)
Canalopatías Situaciones especiales
• TVNS en pacientes con disfunción ventricular de origen isquémico (FEVI < 40%) en los que se induce • TVMS o FV en el estudio electrofisiológico
• En el QT largo congénito si hay síncopes a pesar de p-bloqueantes
Cardiomiopatía hipertrófica
• Varios factores de riesgo de muerte súbita (véase capítulo correspondiente)
Cardiomiopatía dilatada
• Síncope, TV sostenida o muerte súbita recuperada
Tabla 31. Indicaciones para la implantación de un desfibrilador automático
96
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
r
Casos clínicos Una mujer de 68 años, con antecedentes de ACVA isquémico derecho, cardiopatía isquémica (angina crónica estable), hipertensión arterial bien controlada y diabetes mellitus tipo 2, consulta por un episodio de AIT (ataque isquémico transitorio). En la tomografía axial computarizada no se observan cambios en la imagen cerebral previa y en el electrocardiograma se confirma la existencia de una fibrilación auricular, con respuesta ventricular normal, cuya reversión a ritmo sinusal, tanto eléctrica como farmacológica, había fracasado previamente. En la ecografía se observa la existencia de una aurícula izquierda aumentada de tamaño. Los días antes del último episodio seguía tratamiento con aspirina (T 50 mg diarios). ¿Cuál sería su consejo terapéutico? 1) Iniciaría tratamiento con acenocumarol como terapia inicial o tras el empleo de heparina de bajo peso molecular. 2) Sustituiría la aspirina por clopidogrel. 3) Añadiría clopidogrel a la aspirina. 4) Duplicaría la dosis de aspirina. 5) Antes de retirar la aspirina intentaría una nueva reversión farmacológica. MIR 05-06, 120; RC: 1 Un paciente con estenosis mitral reumática de larga evolución entra súbitamente en fibrilación auricular. ¿Cuál de estos signos exploratorios NO estará presente? 1) 2) 3) 4) 5)
5) Frenar la frecuencia ventricular sin intentar cardioversión y anticoagulación crónica. MIR 97-98, 115; RC: 3 ¿Qué pauta de manejo sería más aconsejable seguir en un paciente con estenosis mitral y fibrilación auricular aparecida hace tres semanas? 1) 2) 3) 4) 5)
Digital y diuréticos. Anticoagulantes y diuréticos. Cardioversión y anticoagulación. Cardioversión y digitalización. Valvuloplastia y anticoagulación.
RC: 3 Una paciente hipertensa y diabética de 66 años es evaluada por sensación de astenia de varios días de evolución. Recibe tratamiento crónico con enalapril, atenolol y simvastatina. En la exploración física se aprecia una intensidad variable del primer ruido y ausencia de signos de insuficiencia cardíaca. Tras analizar el ECG realizado (véase Imagen adjunta) señale la respuesta incorrecta respecto a la exploración física de esta paciente.
Primer tono fuerte. Segundo tono ampliamente desdoblado. Soplo diastólico de llenado. Chasquido de apertura. Onda a en el pulso venoso yugular.
MIR 01-02, 36; RC: 5 Mujer de 32 años que consulta por haber comenzado una hora antes con palpitaciones. Se realiza un ECG que muestra taquicardia regular de QRS estrecho a 180 Ipm. Al aplicar masaje en el seno carotídeo se produce una disminución repentina de la frecuencia ventricular causada por la terminación de la taquicardia. ¿Qué tipo de arritmia padece esta paciente, con más probabilidad? 1) 2) 3) 4) 5)
Taquicardia sinusal. Fibrilación auricular. Taquicardia ventricular. Taquicardia por reentrada de nodo AV. Taquicardia auricular con bloqueo.
1) 2) 3) 4) 5)
Probablemente tenga cuarto ruido por fallo diastólico asociado a la HTA. Debe existir ausencia de onda a en el pulso venoso yugular. El pulso arterial será irregular. El seno x del pulso yugular debe estar aplanado. Puede existir un soplo sistólico eyectivo en foco aórtico.
RC: 1
MIR 00-01 F, 44; RC: 4
Respecto al manejo de esta paciente, señale la afirmación incorrecta:
Una mujer de 70 años, sin antecedentes de interés, presenta palpitaciones de dos semanas de evolución, sin ningún otro síntoma. En el ECG se constata la existencia de una fibrilación auricular con una respuesta ventricular de 95-110 Ipm. La ecocardiografía muestra una aurícula izquierda de 35 mm con válvula mitral normal. ¿Qué actitud debe adoptar?
1) Dada la presencia de HTA y diabetes, está indicada la anticoagulación oral para conseguir un INR 2-3. 2) Probablemente el atenolol que empleaba para tratar su HTA ha ayudado a mantener un buen control de la respuesta ventricular. 3) Una vez descartada la presencia de isquemia, cardiopatía estructural o hipertrofia ventricular importante, la flecainida es una opción de tratamiento para intentar recuperar el ritmo sinusal. 4) Con la historia clínica que se expone, puede procederse a la cardioversión eléctrica inmediatamente sin problemas. 5) La cardioversión eléctrica será más eficaz que la farmacológica para recuperar el ritmo sinusal.
1) Cardioversión eléctrica inmediata y anticoagulación posterior durante dos semanas. 2) Cardioversión eléctrica inmediata y antiagregación posterior. 3) Frenar la frecuencia ventricular, más anticoagulación durante dos semanas; cardioversión y anticoagulación posterior durante dos semanas, si la cardioversión tuvo éxito. 4) Frenar la frecuencia ventricular más antiagregación durante dos semanas; cardioversión y antiagregación posterior.
RC: 4
97
L
Cardiología y cirugía cardiovascular
09. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. GENERALIDADES
Aspectos esenciales
Orientación
MIR En este tema es recomendable centrarse en conocer bien la anatomía coronaria, los efectos de la isquemia sobre el miocardio y el correcto manejo en prevención primaria y secundaria de los factores de riesgo cardiovasculares. Por último, se debe tener una idea respecto al manejo del riesgo cardiovascular perioperatorio.
(3
98
La aterosclerosis coronaria es un proceso en el que participan la disfunción endotelial y la inflamación crónica de la pared arterial. Episodios de trombosis ¡n situ sobre una placa de ateroma son los habituales responsables de los síndromes coronarios agudos. ["2")
Las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica) son la principal causa de muerte en los países industrializados.
rjj
Los factores de riesgo cardiovascular clásicos son la hipercolesterolemia, el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM) y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz.
[4")
El adecuado tratamiento y control de los factores de riesgo cardiovascular a nivel poblacional es la medida más eficaz para disminuir la carga de morbimortalidad que producen las enfermedades cardiovasculares.
(~5~)
Los niveles elevados de proteína C reactiva son un marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular.
[5")
En fumadores que abandonan el hábito tabáquico, en unos tres años el exceso de riesgo cardiovascular desaparece. En los pacientes fumadores con infarto que abandonan el tabaco, el riesgo de sufrir uno nuevo desciende a la mitad al año de la suspensión.
["7"]
En prevención secundaria (pacientes con enfermedad cardiovascular establecida), como regla general la presión arterial debe ser menor a 130/80 mmHg, la hemoglobina glucosilada menor al 7 % y el LDL colesterol menor de 100 mg/dl (70 mg/dl en casos de riesgo alto).
f~8~|
La terapia sustitutiva con estrógenos puede aumentar el riesgo de eventos coronarios y algunas neoplasias. En el caso del raloxifeno, el efecto a nivel cardiovascular parece ser neutro. En la actualidad no está indicada esa terapia para disminuir los episodios cardiovasculares.
["g~|
El miocardio viable se define como aquél que, aunque no se contrae, mantiene la integridad celular y puede volver a hacerlo si se consigue la reperfusión eficaz del tejido. Incluye el miocardio hibernado y el miocardio aturdido.
[TfJ|
El miocardio hibernado es viable, pero no se contrae o lo hace escasamente pues está sometido a isquemia grave crónica, de modo que se acopla la contractilidad al escaso nivel de flujo sanguíneo que recibe.
fJJJ
El miocardio hibernado se puede detectar mediante ecocardiografía de estrés con dobutamina en dosis bajas, estudios gammagráficos con talio o tecnecio o mediante tomografía de emisión de positones.
(TJ)
En la evaluación preoperatoria del riesgo cardiovascular se deben considerar las características de la cirugía, los antecedentes del paciente y la situación clínica en el momento de la cirugía.
¡131
La cirugía vascular y la aórtica son las que asocian un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias cardiovasculares.
rjjfj
El electrocardiograma preoperatorio es parte fundamental de la evaluación de riesgo en la gran mayoría de casos.
(T5]
Ante situaciones inestables, desde el punto de vista cardiovascular parece razonable proceder a su estudio y estabilización previos a la cirugía, siempre que la situación lo permita.
[TQ~¡
Se evaluará detenidamente el riesgo de sangrado para determinar si suspender la antiagregación crónica con vistas a la cirugía, pues la suspensión multiplica por tres el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
[T7]
En pacientes crónicamente anticoagulados, el balance entre riesgo tromboembólico y hemorrágico determinará si proceder a simplemente suspender la anticoagulación o emplear como "puente" heparina sódica o de bajo peso molecular.
|l 8¡
Los B-bloqueantes, incluso en ausencia de indicación clínica, empleados gradualmente desde 7 a 30 días antes de la cirugía de alto o medio riesgo, disminuyen las complicaciones perioperatorias. Las estatinas también parecen recomendables en esa situación.
Preguntas
MIR 08-09, 71 MIR 05-06, 140 MIR 04-05, 220 MIR 03-04, 206 MIR 99-OOF, 202 MIR 98-99F, 51, 21
Las e n f e r m e d a d e s
cardiovasculares
c o n s t i t u y e n l a p r i m e r a c a u s a d e m u e r t e e n t o d o e l m u n d o . En l o s p a í s e s
d e s a r r o l l a d o s se h a p r o d u c i d o u n c a m b i o e n las c a u s a s d e m o r t a l i d a d , o c u p a n d o u n p a p e l r e l e v a n t e las e n f e r m e d a d e s crónicas n o m o r t a l e s , d e b i d o al e n v e j e c i m i e n t o d e la p o b l a c i ó n y al a u m e n t o d e la p r e v a l e n c i a d e los factores d e riesgo
cardiovascular.
Cardiología y cirugía
En E s p a ñ a , e s t a s e n f e r m e d a d e s frecuente
de muerte
mente c o m o
cardiovascular
t a m b i é n s o n la c a u s a m á s
(el 4 5 % ) ,
manifestándose
clínica-
Arteria coronaria
Aorta
c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a ( q u e es el i n d i c a d o r
izquierda
más fiable d e arteriosclerosis p o b l a c i o n a l ) , a c c i d e n t e cerebrovascular
y a r t e r i o p a t í a p e r i f é r i c a . En l a m a y o r í a d e
países d e s a r r o l l a d o s
se h a p r o d u c i d o u n d e s c e n s o
mortalidad p o renfermedades
cardiovasculares
Arteria circunfleja
Arteria coronaria
d e la
derecha
en los úl-
t i m o s 2 0 - 3 0 años; e n España, el número d e muertes p o r cardiopatía isquémica (Cl) h a d e s c e n d i d o
Arteria descendente anterior
e n los últimos
años, tras u n f u e r t e i n c r e m e n t o o c u r r i d o e n los setenta. A u n así, la cardiopatía i s q u é m i c a s u p o n e hasta u n t e r c i o d e las m u e r t e s p r e m a t u r a s ( l a s q u e se p r o d u c e n e n m e n o res d e 6 5 a ñ o s ) .
9.1. Recuerdo anatómico
Cara anterior, septo y cara lateral
Cara posterior, laterale nferior
El m i o c a r d i o r e c i b e s a n g r e a r t e r i a l a t r a v é s d e d o s a r t e r i a s c o r o n a r i a s q u e salen d e la arteria aorta p o c o después d e su
Has de His
n a c i m i e n t o (Figura 85). •
(Cl). N a c e del seno d e Valsalva i z -
55%
Nodo sinusal
- 45%
q u i e r d o y se b i f u r c a e n d o s r a m a s tras u n r e c o r r i d o c o r t o
Coronaria izquierda
90%
Nodo AV
10%
(0,5-2 c m ) e n t r e la a u r í c u l a i z q u i e r d a y la a r t e r i a p u l m o nar. Irriga la porción a n t e r i o r d e l t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r
Figura 85. Vascularización cardíaca
y la c a r a a n t e r i o r y lateral d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o . -
Descendente anterior ( D A ) . Recorre el surco
inter-
v e n t r i c u l a r anterior, r o d e a n d o la p u n t a d e l corazón.
S e n o c o r o n a r i o : r e c o g e la m a y o r p a r t e d e l d r e n a j e v e n o s o d e l l a d o
Ramas q u e emite:
i z q u i e r d o , a través d e v e n a s q u e t i e n e n u n r e c o r r i d o p a r e c i d o a l d e
>
Septales, q u ep e n e t r a n e n el t a b i q u e .
las a r t e r i a s c o r o n a r i a s . Estas v e n a s c o n f l u y e n e n e l s e n o
>
Diagonales,
q u e es u n g r a n t r o n c o v e n o s o s i t u a d o e n e l s u r c o a u r i c u l o v e n t r i c u -
q u e se d i r i g e n a l a p a r e d v e n t r i c u l a r a n t e r i o r y
lar p o s t e r i o r i z q u i e r d o y q u e d e s e m b o c a
lateral.
coronario,
e n la A D b a j a , c e r c a d e l
a n i l l o tricuspídeo. -
Circunfleja
Orificios independientes del seno coronario: recogen
(Cx). Recorre el surco auriculoventricular izquierdo.
ventrículo derecho, d e s e m b o c a n d o
Ramas que emite: >
Auriculares: ascienden
>
Marginales
a la aurícula i z q u i e r d a .
obtusas: v a n a la p a r e d
de
sangre del
d i r e c t a m e n t e e n la A D ( v e n a s
Tebesio).
libre d e l ventrículo i z -
q u i e r d o lateral y posterior. •
C o r o n a r i a d e r e c h a ( C D ) . D i s c u r r e entre la arteria p u l m o n a r y la a u rícula d e r e c h a , p a s a al s u r c o a t r i o v e n t r i c u l a r d e r e c h o . I r r i g a la c a r a i n f e r i o r d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o , e l v e n t r í c u l o d e r e c h o y la p o r c i ó n p o s t e r i o r d e l t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r y la p a r t e v e c i n a
d e la p a r e d
9.2. Definición de cardiopatía isquémica
p o s t e r i o r del ventrículo i z q u i e r d o (esto último d e p e n d e d e las v a r i e d a d e s a n a t ó m i c a s d e l a s c o r o n a r i a s , c u a n t o m á s d e s a r r o l l a d a está l a
El
c o r o n a r i a d e r e c h a , más masa v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a irriga).
que tienen
Sus r a m a s s o n :
el a p o r t e d e o x í g e n o y la d e m a n d a
-
Marginales agudas:
d i s c u r r e n p o r la p a r e d d e l ventrículo
dere-
d e cardiopatía
isquémica
incluye
las
alteraciones
lugar e n el m i o c a r d i o d e b i d o a u n desequilibrio
aquél. Puede manifestarse
entre
del mismo, en detrimento de
d e diversas
f o r m a s s e g ú n se m u e s t r a e n
la T a b l a 3 2 .
cho. -
concepto
D e s c e n d e n t e o interventricular posterior: a l o largo del surco i n t e r v e n t r i c u l a r p o s t e r i o r . Esta e s l a a r t e r i a q u e d a l u g a r a l c o n c e p t o
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
d e d o m i n a n c i a . En u n 7 5 % d e i n d i v i d u o s es r a m a d e l a C D ( d o m i n a n c i a d e r e c h a ) y e n e l resto d e la C x ( d o m i n a n c i a
izquierda).
Irrigación d e l sistema d e c o n d u c c i ó n cardíaco: >
crónicos
N o d o s i n u s a l : está i r r i g a d o e n u n 5 5 % d e l o s c a s o s p o r l a C D , y p o r la C x e n u n 4 5 % .
>
Síndromes coronarios
N o d o A V : i r r i g a d o g e n e r a l m e n t e p o r la C D ( 9 0 % ) ; e n e l resto
Síndromes coronarios agudos
p o r la C x . >
H a z d e His: p o r la D A .
El d r e n a j e v e n o s o d e l m i o c a r d i o s e l l e v a a c a b o a t r a v é s d e l a s v e n a s c o r o n a r i a s , q u e están d i s t r i b u i d a s e n d o s sistemas:
•
Angina crónica estable
•
Angina microvascular (síndrome X)
•
Isquemia silente
•
Con ascenso persistente del ST: infarto agudo de miocardio transmural (con onda Q)
•
Sin ascenso persistente del ST: infarto subendocárdico (sin onda Q), microinfarto, angina inestable, angina de Prinzmetal
Insuficiencia cardíaca Arritmias ventriculares y muerte súbita Tabla 32. Formas clínicas de presentación de la cardiopatía isquémica
99
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
9.3. Etiología
e n d o t e l i a l . Las c é l u l a s d e m ú s c u l o l i s o m i g r a n h a c i a e l e s p a c i o
suben-
d o t e l i a l y s i n t e t i z a n c o l á g e n o , q u e trata d e e s t a b i l i z a r la p l a c a d e a t e r o m a c r e c i e n t e c o n m a y o r o m e n o r e f i c a c i a , p u e s las c é l u l a s i n f l a m a t o r i a s
A t e r o s c l e r o s i s d e las a r t e r i a s e p i c á r d i c a s : es la c a u s a m á s f r e c u e n t e .
f a b r i c a n e n z i m a s q u e d e g r a d a n la m a t r i z (metaloproteasas)
Otras causas:
i n e s t a b i l i z a r l a . A s í se f o r m a la p l a c a d e a t e r o m a , c o n u n n ú c l e o l i p í d i c o
-
A l t e r a c i o n e s d e la m i c r o c i r c u l a c i ó n c o r o n a r i a ( a n g i n a
microvas-
c u l a r o síndrome X), disfunción e n d o t e l i a l , etc. -
f o r m a d o p o r esteres d e L D L c o l e s t e r o l q u e i n c l u s o a v e c e s c r i s t a l i -
za, r o d e a d o d e células i n f l a m a t o r i a s , músculo liso y colágeno e n d i f e r e n -
Espasmo c o r o n a r i o (angina variante, vasoespástica o d e
Prinz-
metal): generalmente ocurre en zonas cercanas a pequeñas placas de a t e r o m a , p e r o también p u e d e n
(core)
tes p r o p o r c i o n e s , e x i s t i e n d o p l a c a s v u l n e r a b l e s ( a l t o c o n t e n i d o l i p í d i c o e i n f l a m a t o r i o ) y placas estables (alto c o n t e n i d o fibroso) (Figura 8 7 ) .
producirse por cocaína,
ergotamina u otros vasoconstrictores. -
E m b o l i a s c o r o n a r i a s , a n e u r i s m a s d e la a o r t a a s c e n d e n t e se d i s e c a n
y tienden a
cuando
LDL oxidado
Endotelio
p r o x i m a l m e n t e , o a l t e r a c i o n e s congénitas d e la a n a -
tomía coronaria. -
A u m e n t o d e las d e m a n d a s
por hipertrofia miocárdica: cardiopa-
tía h i p e r t e n s i v a , e s t e n o s i s a ó r t i c a , m i o c a r d i o p a t í a hipertrófica, o por taquicardias. -
Disminución del aporte de oxígeno por anemia
o
elevaciones
i m p o r t a n t e s d e la c a r b o x i h e m o g l o b i n e m i a , e t c .
9.4. Estadios de la aterosclerosis coronaria
Capa media Figura 87. Desarrollo del fenómeno aterosclerótico
La p a r e d a r t e r i a l c o n s t a d e u n a s e r i e d e c a p a s d e d i f e r e n t e c o m p o s i c i ó n y estructura (Figura 8 6 ) . La a p a r i c i ó n d e f i s u r a s o f r a c t u r a s d e las p l a c a s v u l n e r a b l e s
Lámina elástica
CAPA MEDIA
CAPA INTIMA
Tejido conjuntivo subendotelial
exponen
el m a t e r i a l s u b e n d o t e l i a l al t o r r e n t e sanguíneo y esa señal a c t i v a
las
p l a q u e t a s , q u e se a d h i e r e n y se a g r e g a n y p o n e n e n m a r c h a la c a s c a d a d e l a c o a g u l a c i ó n , p r o d u c i e n d o la t r o m b o s i s d e l a p l a c a
de
ateroma
q u e o r i g i n a l o s s í n d r o m e s c o r o n a r i o s a g u d o s ( S C A ) , d e m o d o q u e si l a o c l u s i ó n es c o m p l e t a se p r o d u c e u n S C A c o n a s c e n s o p e r s i s t e n t e d e l s e g m e n t o ST e n e l E C G
Células musculares
( q u e o r i g i n a u n i n f a r t o t r a n s m u r a l ) , y si e s s u -
b o c l u s i v a s e o r i g i n a u n S C A s i n a s c e n s o d e l ST ( c o n d i s t i n t a s v a r i a n t e s , d e s d e e l i n f a r t o s u b e n d o c á r d i c o h a s t a la a n g i n a i n e s t a b l e ) ( F i g u r a 8 8 ) .
f
C l á s i c a m e n t e se h a n d e s c r i t o d i v e r s a s
fases e n la f o r m a c i ó n d e las
placas de ateroma: •
Proliferación d e la c é l u l a m u s c u l a r
•
P l a c a p e q u e ñ a , p e r o c o n g r a n c o n t e n i d o e n g r a s a . Es u n a p l a c a m u y
lisa.
v u l n e r a b l e , q u e p u e d e fácilmente sufrir u n a fisura y p r o v o c a r
una
t r o m b o s i s c o r o n a r i a , c o n la c o n s i g u i e n t e a p a r i c i ó n d e u n s í n d r o m e coronario agudo. R o t u r a d e l a p l a c a , q u e se s i g u e d e la f o r m a c i ó n d e u n t r o m b o q u e n o
CAPA ADVENTICIA
Fibroblasto
Mastocito
Nervio
Vasa vasorum
es o c l u s i v o , p e r o q u e p r o d u c e u n c r e c i m i e n t o r á p i d o d e la p l a c a . •
Células endoteliales
R o t u r a d e la p l a c a , s e g u i d a d e la f o r m a c i ó n d e u n t r o m b o o c l u s i v o y consecuentemente
de un síndrome coronario agudo ( I A M , angina
i n e s t a b l e o m u e r t e súbita).
Figura 86. Estructura histológica de la pared de una arteria coronaria
•
P l a c a q u e h a c r e c i d o l e n t a m e n t e a l o l a r g o d e l t i e m p o , q u e está m u y avanzada
y q u e f i n a l m e n t e se o c l u y e p o r u n t r o m b o . P u e s t o q u e e l
La a t e r o t r o m b o s i s es u n a e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a c r ó n i c a q u e se i n i c i a
c r e c i m i e n t o d e la p l a c a h a s i d o m u y l e n t o , h a d a d o t i e m p o a q u e se
c o n l a disfundón
f e n ó m e n o q u e f a c i l i t a el p a s o d e l c o -
desarrolle circulación colateral, q u e irriga el m i o c a r d i o d e p e n d i e n t e d e
l e s t e r o l L D L al e s p a c i o s u b e n d o t e l i a l , q u e se o x i d a y e s t e r i f i c a y t r a t a d e
la a r t e r i a e s t e n o s a d a y , p o r l o t a n t o , c u a n d o ésta se o c l u y e t o t a l m e n t e ,
del
endotelio,
ser f a g o c i t a d o p o r m a c r ó f a g o s r e c l u t a d o s d e s d e el t o r r e n t e s a n g u í n e o ,
i n c l u s o p u e d e n o tener lugar n i n g u n a alteración clínica, s i e n d o u n p r o -
p e r o q u e al n o p o d e r d i g e r i r l o c o m p l e t a m e n t e se t r a n s f o r m a n e n
c e s o s i l e n t e . N o o b s t a n t e , si las c o l a t e r a l e s n o s o n s u f i c i e n t e s e s t e f e -
las e s p u m o s a s
célu-
q u e a c a b a n i n i c i a n d o su a p o p t o s i s .
n ó m e n o p u e d e o r i g i n a r u n S C A s i n a s c e n s o d e l ST ( c a r a c t e r í s t i c a m e n t e i n f a r t o s u b e n d o c á r d i c o ) . El r i e s g o d e q u e u n a p l a c a se c o m p l i q u e , e n
La l i b e r a c i ó n d e a t o c i n a s
a t r a e o t r a s células
inflamatorias
(monocito-
m a c r ó f a g o y l i n f o c i t o s ) , q u e m u l t i p l i c a n la liberación d e c i t o c i n a s q u e , e n t r e o t r o s f e n ó m e n o s , a u m e n t a a ú n m á s la p e r m e a b i l i d a d y d i s f u n c i ó n
100
g e n e r a l , es m a y o r c u a n t o m á s g r a n d e es ésta, a u n q u e t a m b i é n d e p e n d e d e o t r o s f a c t o r e s q u e se i n d i c a n e n la T a b l a 3 3 .
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Figura 89. Riesgo de complicación de las placas segú la estenosis luminal que producen
9.5. Factores de riesgo para la ateroscl erOSIS
(MIR 08-09, 71)
N i n g u n a intervención e n el ámbito d e la f a r m a c o t e r a p i a p u e d e n is i q u i e r a intentar c o m p e t i r e n e f i c i e n c i a c o n la modificación d e los hábi-
Figura 88. Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos
tos higienico-dietéticos y políticas d e p r o m o c i ó n d e la s a l u d .
Las p r i n c i p a l e s m e d i d a s g e n e r a l e s n e c e s a r i a s p a r a c o n s e g u i r u n e s t a d o
• Grosor del recubrimiento fibroso • Tamaño del núcleo lipídico
d e s a l u d c a r d i o v a s c u l a r ó p t i m o s e n la p o b l a c i ó n g e n e r a l s o n :
• Grado de estenosis de la luz del vaso
•
• Expansión (crecimiento excéntrico): remodelado ESTRUCTURALES
Evitar el hábito tabáquico. N i v e l a d e c u a d o d e a c t i v i d a d física (al m e n o s 3 0 minutos/día).
positivo
Dieta saludable.
• Contenido de colágeno en relación con el de lípidos (estabilidad mecánica)
Evitar el s o b r e p e s o . •
• Grado de calcificación y patrón del mismo (difuso versus calcificación nodular)
C o n t r o l a r la presión arterial e n niveles inferiores a 1 4 0 / 9 0 m m H g e n t o d a la población.
•
• Inflamación en la placa (células inflamatorias y actividad que presentan)
C o l e s t e r o l t o t a l i n f e r i o r a 2 0 0 m g / d l e n t o d a la p o b l a c i ó n .
• Disfunción endotelial
D e n t r o d e las e n f e r m e d a d e s
MARCADORES
• Estrés oxidativo
patía i s q u é m i c a , la e n f e r m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r y la e n f e r m e d a d a r t e -
cardiovasculares
se e n m a r c a n
la c a r d i o -
DE ACTIVIDAD
• Tasa de apoptosis celular en la placa
O FUNCIÓN
• Neovascularización y hemorragia intraplaca
r i a l p e r i f é r i c a . El p r i n c i p a l m a r c a d o r d e r i e s g o p a r a l a s e n f e r m e d a d e s
• Presencia de metaloproteinasas en la matriz de la placa • Antígenos de microorganismos (C. pneumoniae,
cardiovasculares masculino.
es l a e d a d . O t r o
S o b r e estos
marcador
dos factores
i m p o r t a n t e es e l sexo
n o es p o s i b l e
ningún t i p o d e
a c c i ó n , e s t o e s , s o n f a c t o r e s d e r i e s g o n o m o d i f i c a b l e s . El a u m e n t o
herpes virus, etc.)
d e la e s p e r a n z a
Tabla 33. Marcadores de vulnerabilidad
d e v i d a es, p o r t a n t o , u n o d e los e l e m e n t o s q u e h a
influido e n el i n c r e m e n t o d e i n c i d e n c i a y prevalencia d e cardiopatía
de las placas de ateroma
isquémica e n la población general.
N o o b s t a n t e , d a d o q u e el n ú m e r o d e p l a c a s p e q u e ñ a s es m u c h o q u e el d e p l a c a s g r a n d e s , s o n las p e q u e ñ a s p e r o v u l n e r a b l e s más f r e c u e n t e m e n t e o c a s i o n a n ,
mayor las q u e
e n términos absolutos, u n síndrome
Son factores d e riesgo d e cardiopatía isquémica baquismo,
la h i p e r c o l e s t e r o l e m i a
indiscutibles el t a -
total
superior a 200-
2 2 0 mg/dl, colesterol L D L m a y o r d e 1 6 0 mg/dl, y/o colesterol H D L inferior a 3 5 mg/dl),
c o r o n a r i o a g u d o (Figura 89).
(colesterol
la hipertensión
arterial y la d i a b e t e s
mellitus
( M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 6 ) . El g r o s o r i n t i m a - m e d i a c a r o t í d e o a u m e n t a d o , d e t e r A m o d o d e aproximación, c u a n d o u n a p l a c a o c l u y e el 7 0 % d e la l u z
m i n a d o m e d i a n t e e c o g r a f í a , es u n i m p o r t a n t e m a r c a d o r d e l p r o n ó s t i c o
a r t e r i a l s e p r o d u c e i s q u e m i a c o n e l e s f u e r z o , c o n e l f r í o o c o n e l estrés
c a r d i o v a s c u l a r , si b i e n s u e m p l e o c o m o d i a n a t e r a p é u t i c a n o está t a n
emocional, pero n o en reposo. Cuando
validado. Estudios
la estenosis supera el 8 0 - 9 0 %
igrave o "severa") p u e d e aparecer isquemia e n reposo.
das
empleadas
recientes s o b r e la e f i c a c i a d e las diversas
e n cardiología
preventiva
demuestran
medi-
q u e la p r e -
101
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
valencia
edición
a
d e c i f r a s altas d e c o l e s t e r o l está d i s m i n u y e n d o d e f o r m a
s i g n i f i c a t i v a y, sin e m b a r g o , la d e t a b a q u i s m o o la d e
hipertensión
Tabaquismo
a r t e r i a l n o se m o d i f i c a n s i g n i f i c a t i v a m e n t e y , a d e m á s , se a p r e c i a u n a u m e n t o e n la p r e v a l e n c i a
d e d i a b e t e s , y d e f o r m a d r a m á t i c a e n la
de obesidad.
Es u n p o t e n t e f a c t o r d e r i e s g o d e a t e r o s c l e r o s i s , c o n s t i t u y e n d o e l m á s i m p o r t a n t e d e los f a c t o r e s d e r i e s g o m o d i f i c a b l e s p o r su p r e v a l e n c i a
y
p o r q u e , c u a n d o se r e d u c e o e l i m i n a , d i s m i n u y e c l a r a m e n t e el r i e s g o d e d e s a r r o l l o d e aterosclerosis. Existe u n riesgo d e C l tres o c u a t r o v e -
Hiperlipidemia
ces m a y o r e n u n v a r ó n q u e f u m a u n p a q u e t e d e c i g a r r i l l o s al día c o n respecto al q u e n o f u m a , hallándose u n a clara relación dosis-respuesta. Esta r e l a c i ó n e s m e n o r p a r a l a s m u j e r e s , si b i e n e l r i e s g o d e C l s e e l e v a
Se o b s e r v a
u n i n c r e m e n t o d e los niveles
céridos c o n la e d a d . para
cardiopatía
elevación medad para
del
El c o l e s t e r o l
isquémica
colesterol
cardiovascular,
en
LDL
se a s o c i a
de edades medias.
a mayor
riesgo de
El n i v e l d e c o l e s t e r o l
al d e s a r r o l l o d e aterosclerosis
dio de Framingham,
los niveles
trigli-
s é r i c o es e l p r i n c i p a l p r e d i c t o r
los v a r o n e s
HDL
similar
se
c l a r a m e n t e en f u m a d o r a s mayores d e 3 5 años y q u e t o m a n a n t i c o n ceptivos.
La
enfer-
habiéndose descrito una asociación
los d e c o l e s t e r o l V L D L .
inversamente
de colesterol y de
asocia
p r e m a t u r a . En e l e s t u -
Determinados estudios de prevención secundaria demuestran una red u c c i ó n d e la m o r t a l i d a d g e n e r a l d e l 2 5 a l 5 0 % e n s u p e r v i v i e n t e s
de
i n f a r t o d e m i o c a r d i o y m e n o r r i e s g o d e i n f a r t o r e c u r r e n t e si s e a b a n d o na este hábito.
bajos del H D L fueron u n factor de
riesgo más p o t e n t e q u e los niveles altos d e colesterol LDL. Factores
Los p a c i e n t e s q u e r e n u n c i a n a f u m a r m u e s t r a n u n a rápida d i s m i n u -
q u e e l e v a n e l c o l e s t e r o l H D L s o n e l e j e r c i c i o f í s i c o , la d i e t a
ción del riesgo de Cl, p u d i e n d o alcanzar
p e m i a n t e y las h o r m o n a s s e x u a l e s minuyen
femeninas,
hipoli-
mientras q u e lo dis-
la o b e s i d a d , el s e d e n t a r i s m o y el c o n s u m o d e c i g a r r i l l o s .
Los á c i d o s grasos s a t u r a d o s ( q u e s o n m u y a b u n d a n t e s e n las grasas animales)
producen
un aumento
del colesterol
LDL,
mientras
los á c i d o s m o n o i n s a t u r a d o s y p o l i i n s a t u r a d o s c o n d i c i o n a n
el m i s m o riesgo q u e los
n o f u m a d o r e s e n u n o s años, tras el a b a n d o n o
del tabaco.
arterial.
un au-
Se h a n i n t e n t a d o m ú l t i p l e s e s t r a t e g i a s t a n t o f a r m a c o l ó g i c a s c o m o f a r m a c o l ó g i c a s ( c o m o la t e r a p i a c o n d u c t u a l ) p a r a c o n s e g u i r
d i s p o n e d e diversos fármacos, e n t r e los q u e destacan
el p o r c e n t a j e d e p a c i e n t e s
estas últimas a c t u a l m e n t e
las e s t a t i n a s .
l a c o l e s t i r a m i n a , si b i e n
se u t i l i z a n m u y p o c o
p o r la d i f i c u l t a d
p a r a m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d a d o s sus efectos s e c u n d a r i o s , cialmente a nivel
espe-
cardiovascular.
puede
bloquear
no
aumentar
q u e n o r e c a e n e n el hábito tabáquico.
El
b u p r o p i ó n y la v a r e n i c l i n a a u m e n t a n l a p o s i b i l i d a d d e q u e e l p a c i e n t e no recaiga, a u n q u e actualmente no hay unas indicaciones
claramente
e s t a b l e c i d a s e n las g u í a s d e p r e v e n c i ó n c a r d i o v a s c u l a r s o b r e e s t o s f á r macos.
El i n c r e m e n t o d e c o l e s t e r o l H D L e s u n a l í n e a d e t r a t a m i e n t o e n d e sarrollo, pues
taba-
que
m e n t o d e l H D L . Para e l d e s c e n s o d e l o s n i v e l e s d e c o l e s t e r o l L D L se O t r o s s o n el e z e t i m i b e o las resinas, c o m o
El
q u i s m o n o es u n f a c t o r d e r i e s g o p a r a e l d e s a r r o l l o d e h i p e r t e n s i ó n
la p r o g r e s i ó n o
incluso producir
la
Hipertensión arterial
regresión d e la c a r g a a t e r o s c l e r ó t i c a . Las e s t a t i n a s y, s o b r e t o d o , los fibratos (agonistas d e receptores activados p o r proliferadores d e peroxisomas:
PPARa, que incrementan
poproteína
A-I,
la síntesis h e p á t i c a
la p r o t e í n a q u e f o r m a
de
las p a r t í c u l a s H D L )
producir discretos incrementos de colesterol H D L .
apolipueden
Existen
diversas
Es u n i m p o r t a n t e f a c t o r d e r i e s g o , s o b r e isquémica
y
las e n f e r m e d a d e s
t o d o para
cerebrovasculares
m o l é c u l a s e n e s t u d i o q u e l o e l e v a n , c o m o el á c i d o n i c o t í n i c o o n i a -
p r o b a b l e m e n t e la p r e s i ó n s i s t o l i c a , e s p e c i a l m e n t e yores
poco
t o l e r a d a , p o r l o q u e se i n v e s t i g a la a s o c i a c i ó n c o n f á r m a c o s q u e la
cardiopatía de
i g u a l f o r m a a los v a r o n e s q u e a las m u j e r e s , s i e n d o m á s i m p o r t a n t e
cina (que produce c o n frecuencia
r u b e o s i s f a c i a l q u e la h a c e
la
(ECV). A f e c t a
ECV
en personas
d e 5 0 a ñ o s . El a u m e n t o d e l r i e s g o r e l a t i v o e s m a y o r
ma-
para
q u e p a r a l a C l . La r e d u c c i ó n f a r m a c o l ó g i c a d e la T A se
la
asocia
p r e v e n g a n ) . Los i n h i b i d o r e s d e la p r o t e í n a d e t r a n s f e r e n c i a d e esteres
a u n a d i s m i n u c i ó n d e la i n c i d e n c i a d e c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a ,
d e c o l e s t e r o l (CETP) c o n s t i t u y e n u n o s f á r m a c o s e n los q u e se tenían
f i c i e n c i a c a r d í a c a e i c t u s . Este t e m a se d e s a r r o l l a e n p r o f u n d i d a d e n
d e p o s i t a d a s g r a n d e s e x p e c t a t i v a s y c u y o m i e m b r o m á s e s t u d i a d o es
el C a p í t u l o 3 0 .
el t o r c e t r a p i b , q u e a u n q u e e l e v a las H D L , su e m p l e o se a s o c i a
con
u n i n c r e m e n t o d e m o r t a l i d a d , p o r l o q u e se e s t á n i n v e s t i g a n d o o t r a s m o l é c u l a s , o el e m p l e o d e H D L - A p o A-l e x ó g e n a g e n é t i c a m e n t e m o d i f i c a d a p o r vía i n t r a v e n o s a ( q u e podría p r o d u c i r u n a regresión
insu-
rápi-
Diabetes mellitus
d a d e las p l a c a s a t e r o s c l e r ó t i c a s ) . A p e s a r d e t o d o , c a d a v e z e x i s t e n m á s e v i d e n c i a s d e q u e las p a r t í c u l a s d e c o l e s t e r o l H D L , q u e s o n u n a
El
población
cos
heterogéna f o r m a d a por varios subtipos, n o t i e n e n tanto
riesgo d e cardiopatía
isquémica
insulinodependientes
como
en
aumenta los n o
v a l o r c o m o d e t e r m i n a c i ó n g l o b a l e n p l a s m a , s i n o q u e la e v a l u a c i ó n
Las m u j e r e s d i a b é t i c a s s o n m á s p r o p e n s a s
d e c i e r t o s s u b t i p o s p u e d e ser m á s e x a c t a a la h o r a d e d e t e r m i n a r el
Asimismo,
riesgo y de realizar i n t e r v e n c i o n e s terapéuticas, q u e quizá
diabéticos c u a n d o
ir e n c a m i n a d a s
a modificar específicamente
los niveles
deberían
de
ciertos
subtipos.
tanto en
a la C l q u e los v a r o n e s .
la m o r t a l i d a d p o r C l es m á s e l e v a d a existen otros factores
los diabéti-
insulinodependientes. en
los
pacientes
de riesgo que en
los n o
d i a b é t i c o s . El t r a t a m i e n t o e n d e t a l l e d e l a d i a b e t e s s e a b o r d a e n l a S e c c i ó n d e Endocrinología.
N o obstante, conviene conocer
mas guías d e t r a t a m i e n t o y d e prevención c a r d i o v a s c u l a r c o n diabetes
las últi-
se
asume
Por o t r a parte, t a m b i é n e x i s t e n i n d i c i o s d e q u e los n i v e l e s e l e v a d o s d e
que un paciente
mellitus, en particular aquellos
colesterol H D L en presencia de un entorno inflamatorio (definido por
h a n d e s a r r o l l a d o m i c r o o m a c r o a l b u m i n u r i a , d e b e n ser m a n e j a d o s ,
niveles e l e v a d o s d e proteína C reactiva) p u e d e n asociar u n e f e c t o proa-
en
t e r o g é n i c o , l o q u e explicaría la i n e f i c a c i a d e l t o r c e t r a p i b e m p l e a d o e n
los d e m á s factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r ,
t o d o s los pacientes.
presentaran cardiopatía
102
cuanto
al t r a t a m i e n t o , c o n o b j e t i v o s t a n e x i g e n t e s c o m o isquémica.
es d e c i r , c o m o
que para si y a
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Otros factores de riesgo
Los n i v e l e s e l e v a d o s
d e p r o t e í n a C r e a c t i v a se r e l a c i o n a n c o n u n
m a y o r riesgo d e episodios cardiovasculares,
y la r e d u c c i ó n d e sus
n i v e l e s p u e d e p r o d u c i r u n d e s c e n s o e n e s e r i e s g o . El p a p e l •
exacto
abdominal
q u e j u e g a l a p r o t e í n a C r e a c t i v a e n e l d e s a r r o l l o y p r o g r e s i ó n d e la
(perímetro d e c i n t u r a a b d o m i n a l s u p e r i o r a 1 0 2 c m e n v a r o n e s y 8 8
a t e r o s c l e r o s i s es o b j e t o d e i n t e n s o s e s t u d i o s e n l a a c t u a l i d a d , p e r o
c m e n m u j e r e s ) y la C l , a s o c i á n d o s e t a m b i é n a h i p e r c o l e s t e r o l e m i a ,
e x i s t e n e v i d e n c i a s d e q u e n o se t r a t a d e u n m e r o r e a c t a n t e d e f a s e
h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a e h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l . Es i n t e r e s a n t e r e s e ñ a r q u e
a g u d a , s i n o q u e i n t e r v i e n e e n el p r o c e s o aterosclerótico.
Obesidad:
existe u n a estrecha
r e l a c i ó n e n t r e la o b e s i d a d
e l t a b a q u i s m o se a s o c i a c o n u n m e n o r í n d i c e d e m a s a c o r p o r a l , l o q u e
La
p u e d e j u g a r u n p a p e l c o m o f a c t o r d e c o n f u s i ó n e n c i e r t o s c a s o s y al
m e n t o del riesgo
contaminación
ambiental
parece
relacionarse
con
un
incre-
cardiovascular.
e v a l u a r la r e l a c i ó n d e la o b e s i d a d c o n e l r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r . •
Síndrome metabólico: c o n j u n t o d e factores d e riesgo
cardiovascular
En l o s p a c i e n t e s
c o n cardiopatía
isquémica d o c u m e n t a d a tiene
q u e a p a r e c e n e n u n i n d i v i d u o c o n m a y o r f r e c u e n c i a d e l o q u e sería espe-
i m p o r t a n c i a el t r a t a m i e n t o d e los factores d e riesgo c o m o
gran
prevención
r a b l e p o r el azar. Los c o m p o n e n t e s d e l síndrome metabólico s o n : h i p e r -
secundaria.
tensión a r t e r i a l , o b e s i d a d a b d o m i n a l , h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , d i s m i n u c i ó n
c i o n a d o , e n los pacientes
d e los n i v e l e s d e c o l e s t e r o l H D L y g l u c e m i a b a s a l a l t e r a d a ( T a b l a 3 4 ) .
m a y o r riesgo de padecer c o m p l i c a c i o n e s cardiovasculares (Tabla 35).
• • • • • • • • • • •
OBESIDAD CENTRAL (perímetro abdominal > 94 cm en hombres y 80 en mujeres) y dos de los siguientes Triglicéridos > 150 mg/dl HDL < 40 en hombres o < 50 en mujeres PAS> 1 3 0 o P A D > 8 5 Glucemia en ayunas > 100 mg/dl o DM tipo 2 previamente diagnosticada Tabla 34. Componentes del síndrome metabólico
Su b a s e f i s i o p a t o l ó g i c a p a r e c e estar r e l a c i o n a d a c o n la i n s u l i n o r r e s i s -
Este e n f o q u e d e b e s e r m á s a g r e s i v o , c o m o y a s e h a m e n c o n diabetes m e l l i t u s e n los q u e existe u n
Sexo masculino. Hipertensión arterial Consumo de tabaco, particularmente cigarrillos Obesidad, índice de masa corporal > 30 kg/m Sedentarismo Dislipemia, colesterol LDL elevado o colesterol HDL bajo Diabetes Microalbuminuria Filtrado glomerular estimado < 60 ml/min Edad > 55 años en varones y > 65 años en mujeres Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, en varones menores de 55 años o mujeres menores de 65 años 2
t e n c i a p r o d u c i d a p o r la p r e s e n c i a d e o b e s i d a d a b d o m i n a l . A c t u a l m e n t e
Tabla 35. Principales factores de riesgo cardiovascular
e x i s t e u n d e b a t e s o b r e si e l s í n d r o m e m e t a b ó l i c o a ñ a d e r i e s g o a l e s t i m a d o m e d i a n t e la s u m a d e los q u e a p o r t a n los f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r p r e s e n t e s , a u n q u e d a t o s p r e l i m i n a r e s s u g i e r e n q u e p u e d e ser así, a l m e n o s , e n a l g u n o s c a s o s . En s u t r a t a m i e n t o , la r e a l i z a c i ó n d e u n a d i e t a a d e c u a d a y la p r á c t i c a d e e j e r c i c i o físico r e g u l a r s o n f u n d a m e n t a l e s . •
I n a c t i v i d a d física. L a m e t a i d e a l es la p r e v e n c i ó n d e l a a t e r o s c l e r o s i s m á s q u e s u t r a t a -
•
Estrés p s í q u i c o .
•
F a c t o r e s g e n é t i c o s : la h i s t o r i a f a m i l i a r d e e n f e r m e d a d p r e c o z (en m e n o r e s d e 5 0 años). D i v e r s a s
• •
Prevención
aterosclerótica
variantes en ciertos
locus
m i e n t o , s i e n d o su p r e v e n c i ó n e q u i v a l e n t e a la r e d u c c i ó n d e l o s f a c t o r e s d e r i e s g o . La e s t r a t e g i a p o b l a c i o n a l , b a s a d a
e n la e d u c a c i ó n
c r o m o s ó m i c o s p a r e c e n a s o c i a r m a y o r riesgo c a r d i o v a s c u l a r , c o m o el
s o b r e m e d i d a s h i g i é n i c o - d i e t é t i c a s g e n e r a l e s , es la q u e p e r m i t e u n a
9 p 2 1 . 3 o el 1 2 p 1 3 .
mayor
reducción
d e la m o r t a l i d a d , y a q u e la m a y o r
parte de
las
m u e r t e s se p r o d u c e n e n i n d i v i d u o s c o n u n p e r f i l d e b a j o r i e s g o ( q u e
La h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a i m p o r t a n t e . Los a n t e c e d e n t e s d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a ,
infarto cerebral,
ac-
s o n la m a y o r í a d e la p o b l a c i ó n ) ( M I R 0 4 - 0 5 , 2 2 0 ) .
c i d e n t e isquémico t r a n s i t o r i o o e n f e r m e d a d arterial periférica. Estados d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d ( h i p e r f i b r i n o g e n e m i a , h i p e r h o m o c i s t e i n e m i a , etc.). •
La
pro-
Los o b j e t i v o s p a r a la r e d u c c i ó n d e la d i s l i p i d e m i a se b a s a n e n la d i s -
t e c t o r . Sin e m b a r g o , e n m u j e r e s postmenopáusicas el t r a t a m i e n t o
m i n u c i ó n d e las c i f r a s d e c o l e s t e r o l t o t a l , p e r o s o b r e t o d o d e l c o l e s -
h o r m o n a l s u s t i t u t i v o p a r a p r e v e n i r la m u e r t e c a r d i o v a s c u l a r
t e r o l L D L . Los propósitos terapéuticos p a r a el c o l e s t e r o l L D L
L o s e s t r ó g e n o s e n l a s m u j e r e s e n e d a d fértil e j e r c e n u n p a p e l
no ha
conseguido demostrar beneficio, entre otros motivos por u n exceso
s e g ú n e l r i e s g o q u e p r e s e n t e e l s u j e t o . A s í , se d e b e r á c o n s e g u i r
de riesgo de neoplasias
valores
malignas.
varían unos
i n f e r i o r e s a 1 0 0 m g / d l e n los p a c i e n t e s d e riesgo e l e v a d o
(o
reducidos
i n c l u s o m e n o r e s , si e s f a c t i b l e a 7 0 m g / d l ) , m e n o r d e 1 3 0 m g / d l e n
p a r e c e n ser p r o t e c t o r e s (se s o s p e c h a q u e , e n p a r t e , e l b e n e f i c i o es m e -
los d e riesgo i n t e r m e d i o y m e n o r d e 1 6 0 mg/dl e n los d e riesgo b a j o .
d i a d o p o r a n t i o x i d a n t e s n a t u r a l e s q u e e x i s t e n e n e l v i n o o la c e r v e z a ) ,
Los i n d i v i d u o s c o n d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 2 o t i p o 1 , c o n m i c r o a l b u -
El c o n s u m o
•
Actuación sobre los lípidos
uremia.
de alcohol tiene u n efecto en " ) " . C o n s u m o s
mientras q u e c o n s u m o s elevados son perjudiciales (elevan el riesgo d e
m i n u r i a , t i e n e n u n o s o b j e t i v o s q u e se a s i m i l a n a l o s c o n s i d e r a d o s
cardiopatía isquémica y el d e miocardiopatía alcohólica).
alto riesgo (Tabla 36).
Recientemente
ha a u m e n t a d o
metabolismo del calcio,
el interés s o b r e
las a n o m a l í a s
del
p u e s se c o n o c e q u e h a s t a u n 7 5 % d e l o s
pacientes c o n problemas cardiovasculares
tienen niveles bajos
de
de
La r e d u c c i ó n d e la h i p e r c o l e s t e r o l e m i a v a s e g u i d a d e u n a d i s m i n u c i ó n d e la p r o g r e s i ó n d e la a t e r o s c l e r o s i s .
d e macrófagos e n células e s p u m o s a s e n la p l a c a d e a t e r o m a ) , y q u e
c a l ó r i c o t o t a l ) . A s i m i s m o , d e b e ser p o b r e e n c o l e s t e r o l , á c i d o s grasos
se a s o c i a
s a t u r a d o s y p o l i i n s a t u r a d o s . Es n e c e s a r i o q u e i a m a y o r í a d e l a p o r t e
y
e n grasas
d a ñ o vascular, e n o c a s i o n e s m e d i a d o p o r niveles e l e v a d o s d e fosfa-
de grasas
t a s a a l c a l i n a . Está p e n d i e n d e d e d i l u c i d a r e l p a p e l q u e p u e d e j u g a r
noinsaturados, puesto que aumentan
el t r a t a m i e n t o d e estas a n o m a l í a s .
(Tabla 37).
(< 3 0 - 3 5 %
del
de
la h i p e r l i p i d e m i a es la d i e t a
c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o q u e f o m e n t a la c a l c i f i c a c i ó n
baja
El t r a t a m i e n t o i n i c i a l
v i t a m i n a D ( p o t e n c i a l m e n t e b e n e f i c i o s a al e v i t a r la transformación
aporte
i d e a l m e n t e se p r o d u z c a e n f o r m a d e á c i d o s g r a s o s los niveles d e colesterol
moHDL
103
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
INSTAURACIÓN TRATAMIENTO DIETÉTICO Sin cardiopatía isquémica < 2 FRCV
edición
a
INSTAURACIÓN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
> 160 mg/dl
LDL DESEADO
Tabaco Este f a c t o r es e l r e s p o n s a b l e d e m á s d e l 2 0 % d e l a s m u e r t e s p o r C l . El
> 190 mg/dl
< 160
e x c e s o d e riesgo d e s a p a r e c e a los d o s o tres años d e h a b e r res q u e e m p l e a n a n t i c o n c e p t i v o s o r a l e s .
Sin cardiopatía isquémica < 2 FRCV
> 130 mg/dl
> 160 mg/dl
Con cardiopatía isquémica
> 100 mg/dl
> 130 mg/dl
< 130
< 100 (< 70 si es posible)
Otros factores Existen o t r o s f a c t o r e s q u e i n t e r v i e n e n e n la p r e v e n c i ó n d e l r i e s g o
Tabla 36. Recomendaciones para tratamiento hipolipemiante
car-
d i o v a s c u l a r , c o m o s o n el c o n t r o l d e l p e s o , el e j e r c i c i o físico a e r ó b i c o r e g u l a r , e l c o n t r o l d e la a n s i e d a d
CALORÍAS QUE LIBERAN EN OXIDACIÓN COMPLETA
APORTE EN LA DIETA EN % SOBRE CALORÍAS TOTALES
Hidratos de carbono
4,1 kcal/g
50-65%
Grasas
9,3 kcal/g
Saturadas: < 1 0 % Poliinsaturadas: < 1 0 % Monoinsaturadas: 10-15%
Colesterol
-
> 300 mg/día
Proteínas
4,3 kcal/g
10-20%
PRINCIPIO ACTIVO
abandonado
e l h á b i t o d e f u m a r . Es i m p o r t a n t e la a b s t i n e n c i a d e t a b a c o e n l a s m u j e -
y l a d e p r e s i ó n (ésta se a s o c i a a u n
discreto i n c r e m e n t o del riesgo de e n f e r m e d a d cardiovascular y m u e r t e súbita), etcétera ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 1 5 ) . Las g u í a s d e p r e v e n c i ó n c a r d i o v a s c u l a r r e c o m i e n d a n e l u s o , e n l a p r á c tica diaria, d e tablas para estimar el riesgo c a r d i o v a s c u l a r total de u n p a c i e n t e , d e m a n e r a q u e se p u e d a r e a l i z a r u n t r a t a m i e n t o a c o r d e c o n e l q u e p r e s e n t e c a d a i n d i v i d u o . Es m u y i m p o r t a n t e q u e las t a b l a s u t i l i zadas h a y a n s i d o v a l i d a d a s p a r a c a d a país (Figura 9 0 ) .
A c t u a l m e n t e está s i e n d o o b j e t o d e e s t u d i o e l e m p l e o d e la d e n o m i n a d a
Tabla 37. Proporción de principios activos en una dieta normal
polypill,
u n c o m p r i m i d o d i a r i o q u e i n c l u y e e n t r e sus c o m p o n e n t e s a s p i r i n a
o ácido acetilsalicílico (AAS), estatina, IECA, t i a z i d a y (3-bloqueante, c o n el El e j e r c i c i o físico e v i t a la e l e v a c i ó n d e la c o l e s t e r o l e m i a y m a n t i e n e a l t o s los
fin d e d i s m i n u i r el riesgo c a r d i o v a s c u l a r p o b l a c i o n a l .
niveles d e H D L . R e c i e n t e m e n t e , u n e s t u d i o científico h a d e m o s t r a d o q u e el e m p l e o d e rosuvastatina e n personas a p a r e n t e m e n t e sanas (en prevención p r i m a r i a ) , c o n n i v e l e s d e c o l e s t e r o l L D L i n f e r i o r e s a 1 3 0 mg/dl y d e proteína C r e a c t i v a e l e v a d o s , se a s o c i a c o n u n a m a r c a d a d i s m i n u c i ó n e n e l r i e s g o d e p a d e c e r e p i s o d i o s c a r d i o v a s c u l a r e s y c o n u n d e c r e m e n t o e n la m o r t a l i d a d g l o b a l ( d e h a s t a e l 2 0 % ) , e s p e c i a l m e n t e e n a q u e l l o s p a c i e n t e s e n los q u e se
9.6. Efectos de la isquemia miocárdica
c o n s i g u e n r e d u c i r e n m a y o r g r a d o el L D L y la p r o t e í n a C r e a c t i v a .
RECUERDA Al menos se recomii nes antes de los 35 años, y en las mujeres antes de los 45 años. A partir de esta edad, se aconseja una determinación analítica cada cinco o seis años.
Efectos metabólicos A l d i s m i n u i r e l a p o r t e d e o x í g e n o a l m i o c a r d i o se r e d u c e su m e t a b o l i s m o , d i s m i n u y e n d o a s í e l p H , la p r o d u c c i ó n d e e n e r g í a ( A T P ) y l a a c t i v i d a d d e la b o m b a N a 7 K
+
A T P a s a , a u m e n t a n d o , d e este m o d o , la
c o n c e n t r a c i ó n d e s o d i o d e n t r o d e las c é l u l a s y d i s m i n u y e n d o la d e Para r e a l i z a r u n a d e t e c c i ó n s e l e c t i v a d e las h i p e r l i p i d e m i a s se r e c o m i e n d a
p o t a s i o . El e x c e s o d e s o d i o i n t r a c e l u l a r s e i n t e r c a m b i a p o r c a l c i o ,
el e s t u d i o d e los n i v e l e s sanguíneos d e c o l e s t e r o l ( n o e n a y u n a s ) d e t o d o s
concentración a u m e n t a (Figura 91).
cuya
los a d u l t o s , s i e n d o e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n t e e n los i n d i v i d u o s j ó v e n e s c o n h i s t o r i a f a m i l i a r d e c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a p r e c o z . En E s p a ñ a n o se r e a l i z a e l c r i b a d o s i s t e m á t i c o d e la h i p e r c o l e s t e r o l e m i a , s i n o u n a b ú s q u e d a o p o r t u n i s t a , a p r o v e c h a n d o las e x t r a c c i o n e s d e s a n g r e p o r o t r o s m o t i v o s .
Efectos clínicos A l t e r a c i ó n d e la f u n c i ó n m i o c á r d i c a . Los c a m b i o s e n el estado
Presión arterial (PA)
de
e q u i l i b r i o i ó n i c o e n r e p o s o d e t e r i o r a n la f u n c i ó n c o n t r á c t i l ( p r i m e r o se c o m p r o m e t e la c a p a c i d a d d e l m i o c a r d i o p a r a r e l a j a r s e , e s t o es, la
La h i p e r t e n s i ó n p a r e c e q u e f a v o r e c e el r i e s g o d e p a d e c e r
aterosclerosis
d u r a n t e t o d a la v i d a , y este r i e s g o p a r e c e d i s m i n u i r m e d i a n t e la r e d u c c i ó n t e r a p é u t i c a d e la p r e s i ó n a r t e r i a l .
f u n c i ó n d i a s t ó l i c a , q u e es i n c l u s o m á s s e n s i b l e a la i s q u e m i a q u e la sistolica). En a l g u n o s p a c i e n t e s c o n e s t e n o s i s c o r o n a r i a s g r a v e s , e l m i o c a r d i o d e p e n d i e n t e d e esa a r t e r i a n o se n e c r o s a , p e r o d e j a d e
contraerse
El t r a t a m i e n t o n o f a r m a c o l ó g i c o d e la h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , t a m b i é n útil
p a r a c o n s u m i r la m e n o r c a n t i d a d p o s i b l e d e o x í g e n o . Este t i p o d e
p a r a r e l a j a r s u a p a r i c i ó n , i n c l u y e d i s m i n u i r la i n g e s t a d e s o d i o
m i o c a r d i o se d e n o m i n a " m i o c a r d i o h i b e r n a d o " .
(menos
d e 5 g/día), l i m i t a r l a i n g e s t a c a l ó r i c a ( c o n u n a d i e t a r i c a e n f r u t a s y
U n c o n c e p t o d i f e r e n t e es e l d e " m i o c a r d i o a t u r d i d o " ; é s t e t a m p o c o
vegetales y p o b r e e n grasas saturadas), r e d u c i r el p e s o , rebajar el c o n -
s e c o n t r a e a u n q u e n o está n e c r ó t i c o . Se p r o d u c e c u a n d o la a r t e r i a c o -
s u m o d e a l c o h o l ( i n f e r i o r a 3 0 - 4 0 m g / d í a ) y la r e a l i z a c i ó n d e e j e r c i c i o
r o n a r i a q u e l o i r r i g a se o c l u y e d e f o r m a a g u d a , y t r a s e s t a r u n t i e m p o
a e r ó b i c o ( M I R 99-OOF,
2 0 2 ) . Se r e c o m i e n d a , a l m e n o s , u n a m e d i c i ó n
p r o l o n g a d o o c l u i d a ( h a b i t u a l m e n t e p o c a s h o r a s ) , se r e c a n a l i z a . Si e s t a
d e la PA antes los 1 4 años, d e s d e los 1 4 a los 4 0 , c a d a c u a t r o o c i n c o
arteria continúa p e r m e a b l e , el m i o c a r d i o c o n t u n d i d o también r e c u p e -
años, y después u n a medición cada dos años.
ra s u c o n t r a c t i l i d a d e n e l p l a z o d e u n o s d í a s o
104
semanas.
Cardiología y cirugía
HOMBRES
MUJERES No fumadoras
Fumadoras
No fumadores
EDAD 8
180
10
3
160
1
140 120
3
4
100
2
3
3
5
2
3
3
4
5
160
2
2
2
3
3
3
4
140
1
1
2
2
2
2
3
3
4
4
120
1
1
1
1
2
2
2
2
3
100
1
1
1
1
1
1
1
2
2
180
1
1
2
2
2
2
3
4
4
160
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
140
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
120
0
0
1
1
1
1
1
1
1
100
0
0
0
0
1
1
1
1
1
180
1
1
1
1
1
1
2
2
160
0
1
1
1
1
1
1
140
0
0
0
1
1
1
0
Fumadores
12
14
17
9
10
12
14
8
10
>65
4
180
120
cardiovascular
4
4
2
3
3
20
4
D
4
12
14
16
19
22
10
12
14
16
10
11
11
12
D
3
3
4
3
2
2
3
3
4
4
2
1
2
2
2
3
3
4
4
2
3
3
4
2
2
2
3
3
3
2
1
1
2
2
2
2
3
3
4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
2
3
2
3
3
4
4
1
2
2
2
2
2
3
3
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
60
55
50
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
4
3
4
100
0
180
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
4
160
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
3
140
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
2
2
120
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
100
D
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
5
6
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
4
°
7
T] 0 8
J
_
JL
tz
•
40
150
200
250
300
COLESTEROL TOTAL
Riesgo cardiovascular a los 10 años
>15%
10-14%
3-4%
I
2%
mg/dl <1%
Figura 90.Tabla de estimación de riesgo cardiovascular (% de pacientes que sufren un episodio cardiovascular mayor en el plazo de 10 años) recomendada por la Sociedad Europea de Cardiología calibrada para la población de España
A m b o s tipos d e miocardio tienen e n común q u e son tejido v i a b l e (es d e c i r , t e j i d o v i v o , n o n e c r ó t i c o ) , d e m o d o q u e la r e p e r f u s i ó n - r e v a s c u i a r i z a c i ó n c o n c i r u g í a d e bypass)
(mediante
angioplastia
o
d e l v a s o permitirá su recuperación
contráctil ( M I R 98-99F, 5 1 ) .
1°
J ATP
2."
1 Relajación — » - Alteración diástole
La v i a b i l i d a d d e l " m i o c a r d i o h i b e r n a d o " , es d e c i r , l a c a p a c i d a d d e r e c u p e r a c i ó n d e s u c o n t r a c t i l i d a d tras e l t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o d e la e n f e r m e d a d coronaria, d e p e n d e d e l t i e m p o q u e haya p e r m a n e c i d o e n ese estado, s i e n d o t a n t o más i m p o r t a n t e la r e c u p e r a c i ó n f u n c i o n a l c u a n t o m e n o r s e a e s e t i e m p o . Para e s t u d i a r la v i a b i l i d a d m i o c á r d i c a se r e a l i z a n
pruebas
c o m o l a PET: t o m o g r a f í a p o r e m i s i ó n d e p o s i t r o n e s (patrón d e referencia, p o r ser la m á s sensible),
la g a m m a g r a f i a
SPECT c o n talio-201 o c o m p u e s t o s d e t e c n e c i o - 9 9 table, la c a r d i o r r e s o n a n c i a d e estrés ( F i g u r a 9 2 ) .
o
3.°
| Contracción — » - Alteración sístole 4.»
Alteraciones en el ECG 5.°
Dolor anginoso 6.°
Arritmias ventriculares y muerte súbita
metaes-
m a g n é t i c a o la e c o c a r d i o g r a f í a Figura 9 1 . "Cascada isquémica ": efectos de la isquemia miocárdica
105
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
RECUPERABLE (sí hay reperfusión)
NO RECUPERABLE
1.
Tipo d e cirugía (Tabla 3 8 ) .
2.
Presencia de enfermedades cardíacas ines-
tables (Tabla 39). 3.
La presencia
d e factores clínicos d e ries-
go perioperatorio (Tabla 4 0 ) . Con
estos datos p u e d e establecerse
una eva-
luación d e l riesgo m e d i a n t e diferentes escalas Ejercicio (dobutamina dipiridamol...)
( G o l d m a n , Detsky, Erasmus,
Lee, etc.).
blemente
sea la e s c a l a d e
la m á se m p l e a d a
Lee, q u e i n c l u y e
losc i n c o factores
Proba-
descritos
d e r i e s g o p e r i o p e r a t o r i o (el a n t e c e d e n t e d e a n -
SPECT GAMMAGRAFÍA (Te, TI) ECO de ESTRÉS
4*
g i n a o d e i n f a r t o están i n c l u i d o s e n u n ú n i c o No defectos
Defectos reversibles
Defectos irreversibles
e l e m e n t o d e la escala), y c o m o sexto factor e l h e c h o d e q u e se trate d e u n a cirugía d e alto
Reposo
riesgo, d e manera
q u e p o r cada
u n o d e los
f a c t o r e s se a n o t a u n p u n t o y la s u m a Figura 92. Efectos de la isquemia miocárdica
d e los
puntos permite establecer u n avaloración ( e n t r e 0 y 6 p o r t a n t o ) q u e se r e l a c i o n a d e f o r m a acusada
c o n el riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s
car-
diovasculares graves ( 0 , 4 % , 0 , 9 % , 7 % y 1 1 % para u n a puntuación 0, P u e d e existir insuficiencia
mitral p o r i s q u e m i a y disfunción d e los
1, 2 y > 3 respectivamente).
músculos papilares. S í n t o m a s : a p a r i c i ó n d e l típico d o l o r a n g i n o s o o sus e q u i v a l e n t e s . D i s n e a : p u e d e ser u n e q u i v a l e n t e a n g i n o s o (característico e n p a cientes ancianos secundaria ciencia
o diabéticos) o expresar
insuficiencia
cardíaca
a la disfunción ventricular isquémica o a la insufi-
mitral.
Efectos eléctricos Durante
los episodios
trocardiográficas
isquémicos se p r o d u c e n alteraciones
características
q u e afectan
a
RIESGO BAJO
RIESGO MEDIO
(<1%)
(1-5%)
(> 5%)
• Ocular
• Abdominal
• Vacular periférica
• Mamaria
• Carotídea
• Vascular mayor
• Endocrinología
• Cabeza y cuello
• Aórtica
• Ginecológica
• Neurológica
• Dental
• Renal
• Reconstructiva
• Pulmonar
• Urológica menor
• Urológica mayor
• Ortopédica menor
• Ortopédica mayor
elec-
• Angioplastia arterial periférica
la repolarización
• Endoprótesis sobre aneurisma
( s e g m e n t o ST y o n d a T ) , q u e se d e t a l l a n d e f o r m a e x t e n s a e n l o s
RIESGO ALTO
Tabla 38. Riesgo de muerte o infarto en el primer mes asociado a diversas cirugías
siguientes capítulos. La
isquemia
miocárdicas
genera
u n a despolarización
(al tener m á s s o d i o y c a l c i o
parcial
d e las células
e n su interior),
lo que Angina inestable
p r o d u c e u n a alteración e n la función d e ciertos canales iónicos, aumentando
la e x c i t a b i l i d a d celular y f a v o r e c i e n d o
toles y losfenómenos d e reentrada
Insuficiencia cardíaca aguda o agudizada
las extrasís-
Arritmias cardíacas significativas no controladas
f u n c i o n a l . Las c i c a t r i c e s d e
Valvulopatía sintomática (especialmente estenosis aórtica)
infartos previos s u p o n e n el asiento d ec i r c u i t o s d e reentrada d e la
Infarto de miocardio en el mes previo o isquemia residual
TV monomorfa. Tabla 39. Situaciones cardíacas inestables en relación con una intervención quirúrgica
9.7. Evaluación preoperatoria del riesgo cardiovascular
• Antecedentes de angina de pecho • Infarto de miocardio previo • Insuficiencia cardíaca • Antecedente de ictus o accidente isquémico transitorio • Disfunción renal (creatinina > 2 mg/dl o aclaramiento < 60 ml/min) • Diabetes mellitus que precisa insulina
El a u m e n t o e n l a e s p e r a n z a d e v i d a d e l a p o b l a c i ó n y e l i n c r e m e n t o de
la p r e v a l e n c i a
d e las e n f e r m e d a d e s
cardiovasculares
hace q u e
Tabla 40. Factores clínicos de riesgo perioperatorio
cada v e z sean más los p r o c e d i m i e n t o s quirúrgicos realizados d e d i versa
índole. Por l o t a n t o , para realizar u n a a d e c u a d a
Se e s t i m a q u e l a i n c i d e n c i a d e m u e r t e c a r d í a c a a s o c i a d a a u n a c i r u g í a
damental:
m a y o r s e sitúa e n e l 1 % , c o n u n 2 - 3 , 5 % d e r i e s g o d e c o m p l i c a c i o n e s
•
g r a v e s . Esto h a c e i m p r e s c i n d i b l e r e a l i z a r u n a a d e c u a d a
U n abuena
anamnesis
estimación d e l riesgo es f u n -
y e x p l o r a c i ó n física p a r a d e t e c t a r
indicios
estimación d e l
d e l a s a l t e r a c i o n e s r e s e ñ a d a s e n l a s T a b l a s 3 9 y 4 0 . Esto d e b e c o m -
riesgo c a r d i o v a s c u l a r p e r i o p e r a t o r i o e i m p l e m e n t a r u n a serie d e m e d i -
p l e m e n t a r s e c o n u n a analítica general realizada d e f o r m a rutinaria
das p a r a d i s m i n u i r l o al m á x i m o .
p r e v i a m e n t e a c u a l q u i e r intervención quirúrgica ( i n c l u y e n d o el r e c u e n t o p l a q u e t a r i o y e l e s t a d o d e la c o a g u l a c i ó n ) q u ed e b e i n c l u i r ,
Los p r i n c i p a l e s f a c t o r e s q u e i n f l u y e n e n e l c i t a d o r i e s g o s o n los s i g u i e n t e s .
106
d e f o r m a sistemática, el análisis d e la función r e n a l .
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
El e l e c t r o c a r d i o g r a m a p r e o p e r a t o r i o ú n i c a m e n t e , n o es
necesario
en pacientes sin factores clínicos adversos (véase Tabla 4 0 ) y
P-bloqueantes
pro-
En a u s e n c i a d e i n d i c a c i ó n c l í n i c a p r e v i a p a r e c e r e c o m e n d a b l e e m -
g r a m a d o s para u n a cirugía d e b a j o riesgo (véase T a b l a 3 8 ) , s i e n d o
plear B-bloqueantes
c u e s t i o n a b l e si l a c i r u g í a e s d e r i e s g o i n t e r m e d i o .
r i e s g o o i n c l u s o i n t e r m e d i o , c o m e n z a n d o el t r a t a m i e n t o d e f o r m a
En p a c i e n t e s p r o g r a m a d o s p a r a c i r u g í a d e a l t o r i e s g o e s
razonable
en pacientes p r o g r a m a d o s para cirugía d e alto
g r a d u a l , e n t r e 7 y 3 0 d í a s , p r e v i o a la c i r u g í a . A s i m i s m o p u e d e c o n -
r e a l i z a r u n a e v a l u a c i ó n d e la f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n d e l v e n t r í c u l o
siderarse en pacientes c o n factores clínicos adversos
i z q u i e r d o antes d e la i n t e r v e n c i ó n .
4 0 ) s o m e t i d o s a cirugía d e b a j o riesgo. C o m o a l t e r n a t i v a , e n caso
•
Se d e b e r e a l i z a r u n a p r u e b a d e d e t e c c i ó n d e i s q u e m i a a
pacien-
siendo
Tabla
d e i n t o l e r a n c i a , p o d r í a n ser útiles l o s c a l c i o a n t a g o n i s t a s o l a i v a b r a -
tes q u e se v a y a n a s o m e t e r a c i r u g í a d e a l t o r i e s g o , e n t o d o c a s o si h a y a l m e n o s t r e s f a c t o r e s c l í n i c o s a d v e r s o s ,
(véase
dina (MIR 05-06, 140).
razonable
r e a l i z a r l a t a n t o si l a c i r u g í a e s d e r i e s g o m e d i o c o n t r e s
factores
c l í n i c o s a d v e r s o s , c o m o si e s d e a l t o r i e s g o a u n q u e h a y a m e n o s d e
Estatinas •
A p a r t e d e m a n t e n e r s u e m p l e o si y a l o r e c i b í a e l p a c i e n t e , e n c i r u g í a
tres factores.
d e a l t o r i e s g o se r e c o m i e n d a e l e m p l e o d e e s t a t i n a s , al m e n o s
L a c o r o n a r i o g r a f í a s e i n d i c a r á d e p e n d i e n d o d e la p r e s e n c i a d e i n d i -
la s e m a n a
c a c i ó n clínica (véase Capítulo 10), s i e n d o c u e s t i o n a b l e su r e a l i z a -
p o s t o p e r a t o r i o . En e l c a s o d e c i r u g í a d e r i e s g o b a j o o m e d i o
c i ó n sistemática e n p a c i e n t e s q u e se v a y a n a s o m e t e r a-cirugía
bién p u e d e ser r a z o n a b l e su utilización.
de
desde
p r e v i a a la cirugía, y su m a n t e n i m i e n t o e n el p e r i o d o tam-
alto riesgo sin d i c h a indicación. IECA y ARA Con
t o d o s e s t o s d a t o s , a p a r t e d e las r e c o m e n d a c i o n e s
generales
de
•
II
Si e l p a c i e n t e t i e n e i n d i c a c i ó n c l í n i c a , d e b e n e m p l e a r s e d e f o r m a
t o d a c i r u g í a ( e v i t a r l a h e m o r r a g i a e x c e s i v a , c o n t r o l d e la v o l e m i a y l a
s i s t e m á t i c a . N o o b s t a n t e , p u e d e s e r r a z o n a b l e la s u s p e n s i ó n t e m p o -
presión a r t e r i a l , l i m i t a r e n lo p o s i b l e el t i e m p o anestésico, m o n i t o r i z a -
ral d e la m e d i c a c i ó n 2 4 h o r a s antes d e la cirugía c u a n d o l o estén
c i ó n e l e c t r o c a r d i o g r á f i c a d u r a n t e l a i n t e r v e n c i ó n , e t c . ) se p u e d e n r e a l i -
recibiendo únicamente c o m o tratamiento antihipertensivo, reanu-
zar
d á n d o l o t a n p r o n t o s e e s t a b i l i c e la v o l e m i a .
u n a serie de r e c o m e n d a c i o n e s generales para
limitar el
riesgo
c a r d i o v a s c u l a r , q u e se r e s u m e n a c o n t i n u a c i ó n : •
Los p a c i e n t e s
con enfermedad cardiovascular
ble bajo tratamiento, no deben tual,
y éste d e b e
suspender
conocida
y
esta-
su t r a t a m i e n t o h a b i -
ser r e i n s t a u r a d o a la m a y o r
brevedad
tras
Diuréticos •
la
m a n t e n e r s e d u r a n t e el p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o , a j u s t a n d o su
hídrica o depleción d e v o l u m e n ) .
intervención.
Antiagregación Solamente
Deben
dosis y posología según la n e c e s i d a d c l í n i c a (en c a s o d e retención
Revascularización
se c o n s i d e r a r á l a s u s p e n s i ó n d e l t r a t a m i e n t o c o n á c i d o
acetilsalicílico u o t r o a n t i a g r e g a n t e (entre c i n c o y d i e z días
En p a c i e n t e s q u e t e n g a n i n d i c a c i ó n c l í n i c a d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n p e r o
antes
e n s i t u a c i ó n e s t a b l e , s ó l o se c o n s i d e r a r á r e a l i z a r l a a n t e s d e l a c i r u g í a si
d e la intervención) e n c a s o d e q u e el e v e n t u a l p e l i g r o h e m o r r á g i c o
esta es d e a l t o r i e s g o . S i e m p r e q u e sea p o s i b l e se d e b e d i f e r i r la c i r u g í a
potencial supere
al m e n o s e n t r e seis s e m a n a s y t r e s m e s e s si se c o l o c a u n stent
l o s b e n e f i c i o s c a r d í a c o s , p u e s se c o n o c e
posibilidad de que aparezcan
q u e la
hemorragias graves, asociado a
conven-
AAS
c i o n a l , d o c e m e s e s si es f a r m a c o a c t i v o , y d o s s e m a n a s si s e r e a l i z a
e n el p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o , es m u y b a j o , y la i n t e r r u p c i ó n d e l t r a -
a n g i o p l a s t i a s i m p l e . La r e v a s c u l a r i z a c i ó n quirúrgica n o p r e c i s a d e u n
t a m i e n t o m u l t i p l i c a p o r tres el p e l i g r o d e c o m p l i c a c i o n e s
retraso t e m p o r a l d e f i n i d o d e cara a la intervención.
cardiovas-
culares.
En p a c i e n t e s
c o n s í n d r o m e c o r o n a r i o a g u d o es r e c o m e d a b l e
lizar el t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o d e l m i s m o antes Anticoagulación
reaa la
c i r u g í a , s i e m p r e q u e la s i t u a c i ó n l o p e r m i t a .
Si l a i n d i c a c i ó n d e a n t i c o a g u l a c i ó n
se d e b e
a un trastorno con
b a j o p e r f i l t r o m b o e m b ó l i c o p u e d e c o n s i d e r a r s e su suspensión c i n c o días antes o hasta o b t e n e r u n I N R
i n f e r i o r a 1,5, y
T r a t a m i e n t o d e las a r r i t m i a s
reanudarlo
D e b e r e a l i z a r s e la e s t a b i l i z a c i ó n s e g ú n las m e d i d a s e x p u e s t a s e n e l C a -
t r a s l a i n t e r v e n c i ó n si e s t a a s o c i a e s c a s o p e l i g r o d e s a n g r a d o . En e l c a s o d e b a j o p e r f i l t r o m b o e m b ó l i c o p e r o c o n e l e v a d o ligro de sangrado
de proceder
se r e c o m i e n d a
suspender
la
p í t u l o 9 , s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , a n t e s d e la i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a . pe-
anticoagulación
oral y sustituirla por heparina no fraccionada o heparina de bajo
T r a t a m i e n t o de la
glucemia
•
u n o b j e t i v o d e c o n t r o l d e la h i p e r g l u c e m i a p o s t o -
Se r e c o m i e n d a
p e s o m o l e c u l a r , a dosis b a j a ( u n a sola i n y e c c i ó n al día), s u s p e n -
peratoria, c o n insulina, a valores inferiores a 1 8 0 mg/dl, en adultos
d i é n d o s e c u a t r o h o r a s a n t e s d e la i n t e r v e n c i ó n la h e p a r i n a
s o m e t i d o s a cirugía m a y o r d e alto riesgo o c o m p l i c a d a q u e r e q u i e r e
sódi-
c a , y 1 2 h o r a s a n t e s la d e b a j o p e s o m o l e c u l a r , y se r e a n u d a r á n e n t r e 12 y 4 8 h o r a s después d e la cirugía hasta o b t e n e r el terapéutico. En c a s o s d e r i e s g o e m b ó l i c o
ingreso en UCI.
INR Profilaxis de la endocarditis
elevado
(fibrilación a u r i c u l a r
-véa-
se C a p í t u l o 8 - , p r ó t e s i s v a l v u l a r m e c á n i c a , p r ó t e s i s b i o l ó g i c a i m -
•
infecciosa
D e b e r e a l i z a r s e s e g ú n las r e c o m e n d a c i o n e s e x p u e s t a s e n l a S e c c i ó n d e Enfermedades
infecciosas.
p l a n t a d a e n los últimos tres meses o t r o m b o e m b o l i a v e n o s a e n los últimos tres meses) y e l e v a d o
p e l i g r o d e s a n g r a d o se realizará el
T r a t a m i e n t o del dolor
e m p l e o " p u e n t e " d e h e p a r i n a sódica o d e bajo peso m o l e c u l a r p e r o
Deben
a d o s i s c o m p l e t a s ( d o s i n y e c c i o n e s a l d í a ) , c o m o se c o m e n t ó p r e v i a -
con edad avanzada,
m e n t e , hasta la o b t e n c i ó n d e l I N R terapéutico.
renal, o b a j o t r a t a m i e n t o c o n diuréticos.
evitarse
los A I N E
e i n h i b i d o r e s d e la C O X - 2
en
pacientes
isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca o
107
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
r
Casos clínicos representativos Un varón de 63 años, con historia de cardiopatía isquémica y múltiples ingresos por IC descompensada, que acude a Urgencias por dificultad respiratoria creciente y todos los signos de una nueva descompensación. ¡Qué respuesta es FALSA? 1) La digoxina puede ser de utilidad al mejorar la supervivencia. 2) Los IECA mejoran la supervivencia.
108
3) Si no se pueden usar los IECA, está indicada la hidralacina conjuntamente con nitratos. 4) Se debe restringir la ingesta de sal. 5) En la fase aguda está indicado el reposo. RC: 3
Cardiología y cirugía cardiovascular
10.
ANGINA DE PECHO
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR
Este tema se debe dominar pues tiene muchas preguntas en el examen. Hay que centrarse en conocer las diferentes técnicas para evaluar la isquemia y viabilidad miocárdicas, los datos de mal pronóstico y la actitud general tanto del paciente con angina estable, como del síndrome coronario agudo sin ascenso del ST. Del tratamiento es recomendable conocer las indicaciones de coronariografía y de revascularización y las técnicas empleadas.
-MIR 09-10, 7, 8 - MIR 08-09, 26 - MIR 06-07, 34, 37 - MIR 03-04, 207 -MIR 02-03, 101 - MIR 01-02, 40, 46, 49 - MIR 00-01, 47, 49 - MIR 00-01 F, 60 - MIR 99-00, 85, 257 -MIR 99-00F, 41,56 - MIR 98-99, 18, 29 - MIR 98-99F, 47, 60, 62 -MIR 97-98, 105, 114
j~¡~]
El diagnóstico de la angina de pecho se fundamenta en la anamnesis con su lógica y limitada sensibilidad, que se complementa con pruebas complementarias, como el electrocardiograma basal (ECG) y la ergometría.
QTJ
Existen dos maneras de detectar isquemia, la ergometría convencional (que evalúa alteraciones en la repolarización durante el ejercicio físico) y las técnicas de imagen (ecocardiografía o cardiorresonancia magnética de estrés, o gammagrafía).
[~3~j
Las técnicas de imagen tienen mayor sensibilidad y especificidad que la ergometría convencional, y deben ofrecerse de entrada cuando existan alteraciones elactrocardiográficas que dificultan la identificación de anomalías isquémicas (bloqueo de rama izquierda, Wolff-Parkinson-White, marcapasos, cubeta digitálica, hipertrofia ventricular, etc.).
f~4~]
La manera más fisiológica de inducir isquemia y la que más información aporta es el esfuerzo físico (ergometría convencional, ecocardiografía de esfuerzo o ergometría con isótopos). Si el paciente no puede realizar ejercicio, se empleará el estrés farmacológico con dobutamina, adenosina o dipiridamol.
fj~j
Se considera que la ergometría es electrocardiográficamente positiva cuando se produce un descenso o ascenso del ST de al menos 1 mm. Es concluyente negativa cuando se alcanza el 8 5 % de la frecuencia cardíaca máxima prevista. La sensibilidad global de la prueba es de un 7 5 % , lo que justifica la existencia de falsos positivos (especialmente en mujeres) y negativos.
fo~l
Es recomendable conocer la tabla de criterios de mal pronóstico en la prueba de esfuerzo.
|~7~[
Un defecto de perfusión irreversible en la gammagrafía indica necrosis y, si es reversible con el reposo, isquemia.
QTJ
Las estenosis coronarias que limitan de forma importante el flujo de sangre al miocardio suelen producir la angina estable. La angina inestable se enmarca en los síndromes coronarios agudos sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST), y suele producirse cuando una placa de ateroma se fractura, activando la agregación plaquetaria y la coagulación, produciendo un trombo suboclusivo en la luz arterial.
j"g~]
El primer objetivo en el SCASEST es estabilizar la lesión responsable del cuadro y al paciente con tratamiento farmacológico: aspirina, clopidogrel, anticoagulación, estatinas y antianginosos.
ÍTQ]
El segundo paso consiste en establecer el pronóstico del paciente, algo que debe realizarse también en los enfermos con angina estable. Este depende principalmente de tres factores: la función ventricular sistolica, la extensión y gravedad de la isquemia y la presencia de arritmias ventriculares.
jJJJ
Ante la presencia de datos de mal pronóstico es prioritaria la realización de coronariografía para delimitar la anatomía coronaria y proceder a la revascularización.
fJY]
La manera habitual de realizar la revascularización coronaria tanto en la angina estable como en el SCASEST es la angioplastia transluminal percutánea (ACTP). La revascularización quirúrgica mediante bypass aortocoronario se emplea básicamente en la enfermedad del tronco coronario izquierdo o de los tres vasos principales con disfunción sistolica ventricular asociada.
Q~Jj
Las principales limitaciones de la ACTP son el riesgo de trombosis (que si se emplean stent se extiende en el tiempo y obliga a emplear dos antiagregantes durante un periodo prolongado) y el de reestenosis (que es un fenómeno de "cicatrización excesiva" de la lesión producida por la angioplastia.
|T4~j
Para prevenir la reestenosis (suele aparecer como angor de esfuerzo progresivo entre 3-6 meses tras la ACTP) únicamente han demostrado su utilidad el empleo de stent (más con los actuales stent liberadores de fármacos antiproliferativos) y la braquiterapia ¡ntracoronaria, actualmente en desuso.
Q~5J
Con los actuales stent farmacoactivos se recomienda doble antiagregación para disminuir la incidencia de trombosis del stent durante al menos un año.
j-]5J
La fisiopatología de la angina variante de Prinzmetal es el espasmo coronario. Los episodios suelen aparecer en reposo, preferentemente nocturnos y durante los mismos se eleva el segmento ST. El tratamiento de elección son los calcioantagonistas y nitratos. La infusión de acetilcolina o ergonovina intracoronarias permiten provocar el espasmo en casos sospechosos.
J17J
El síndrome X (angina e isquemia demostrable en las pruebas de detección con coronarias epicárdicas normales) suele estar producido por disfunción del endotelio microvascular en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular.
109
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
10.1. Angina estable Clínica L a a n g i n a es l a t r a d u c c i ó n c l í n i c a d e u n a i s q u e m i a m i o c á r d i c a
tran-
s i t o r i a , s i e n d o su c a u s a m á s f r e c u e n t e la a t e r o s c l e r o s i s c o r o n a r i a . e n f e r m o c a r a c t e r í s t i c o es u n v a r ó n d e m á s d e 5 0 a ñ o s , c o n
El
ENFERMEDAD BILIAR
Se localiza en hipocondrio derecho aunque puede irradiarse a hemitórax derecho y epigástrico. Prolongado y con características cólicas ("va y viene") y responde a analgésicos-antiespasmódicos
PANCREATITIS
Dolor epigástrico intenso que irradia a la espalda en clnturón. Disminuye al inclinarse hacia delante
OSTEOMUSCULAR
Dolor superficial en la pared torácica que se reproduce a la palpación mecánica y se exacerba con los movimientos o la tos
PSICÓGENO
Dolor precordial sordo y persistente con crisis de dolor punzante de breves segundos. Se desencadena con ansiedad y problemas familiares, económicos o de insatisfacción personal. Sin relación con los esfuerzos. Suele asociar disnea, hiperventilación, palpitaciones, suspiros, parestesias y debilidad general. Puede disminuir con acciones muy diversas: reposo, ejercicio, tranquilizantes, analgésicos o placebo
factores
d e riesgo c o r o n a r i o ( t a b a q u i s m o , diabetes, d i s l i p i d e m i a , hipertensión) que presenta, c u a n d o realiza ejercicio de una determinada
intensidad
o p a d e c e estrés e m o c i o n a l , opresión r e t r o e s t e r n a l q u e c o m i e n z a gresivamente y desaparece cerina sublingual,
pro-
p a u l a t i n a m e n t e c o n e l r e p o s o o la n i t r o g l i -
d u r a n d o los e p i s o d i o s g e n e r a l m e n t e m e n o s d e d i e z
m i n u t o s . C u a n d o s ó l o a p a r e c e n d o s d e esas tres características se h a b l a d e a n g i n a a t í p i c a ( p r o b a b l e ) . Esta o p r e s i ó n o p e s a d e z p u e d e i r r a d i a r s e a otras z o n a s ( m i e m b r o s superiores hasta los d e d o s , p r e c o r d i o , m a n d í b u la o d i e n t e s , i n t e r e s c a p u l a r . . . ) y a c o m p a ñ a r s e d e o t r o s s í n t o m a s
Tabla 41. Diagnóstico diferencial del dolor torácico (continuación)
como
d i s n e a o c u a d r o v e g e t a t i v o ( s u d o r a c i ó n fría, a n s i e d a d , n á u s e a s , a s t e n i a , sensación d e m u e r t e i n m i n e n t e , etc.).
L o m á s c a r a c t e r í s t i c o d e la a n g i n a e s t a b l e es q u e e s t a c l í n i c a a p a r e c e s i e m pre c o n esfuerzos de intensidad parecida en cada paciente (MIR
El d o l o r d e o r i g e n c o r o n a r i o r a r a v e z s e l o c a l i z a p o r d e b a j o d e l a r e g i ó n
1 0 1 ; M I R 9 9 - 0 0 , 8 5 ) . La c l a s i f i c a c i ó n d e la Canadian
u m b i l i c a l o p o r e n c i m a d e la mandíbula.
ciety
El d o l o r a g u d o o m i g r a t o r i o , o c u a n d o e s s o r d o y p r o l o n g a d o , l o c a l i z a -
I H^H
d o e n la región s u b m a m a r i a , f r e c u e n t e m e n t e a p u n t a d e d e d o , rara v e z se d e b e a i s q u e m i a m i o c á r d i c a . E x i s t e n o t r a s s i t u a c i o n e s q u e p r o d u c e n
02-03,
Cardiovascular
So-
( C C S ) se e m p l e a p a r a d e t e r m i n a r d i c h o n i v e l d e e s f u e r z o ( T a b l a 4 2 ) .
La angina sólo ocurre ante esfuerzos extenuantes. No limitación vida normal Limitación ligera de la actividad física. La angina aparece al andar rápido o subir escaleras o cuestas. Se puede andar más de una o dos manzanas o subir un piso de escaleras
d o l o r t o r á c i c o y q u e r e q u i e r e n diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n la a n g i n a d e pecho (Tabla 41).
Limitación marcada de la actividad física. La angina aparece al andar una o dos manzanas o al subir un piso de escaleras
DISECCIÓN AÓRTICA
El dolor es brusco, persistente y especialmente intenso (transflxiante, desgarro) desde el comienzo. Es de características migratorias, dirigiéndose hacia donde se extienda la disección. Reducción asimétrica de pulsos arteriales. Soplo de insuficiencia aórtica. Ensanchamiento mediastínico en Rx tórax
A v e c e s , la a n g i n a sigue u n patrón c i r c a d i a n o , s i e n d o m e n o r el u m -
PERICARDITIS AGUDA
Puede ser similar en carácter y localización al coronario, pero es prolongado, muchas veces pleurítico, y se modifica con los cambios posturales (se alivia con la flexión del tronco). Roce pericárdico. Ascenso cóncavo y difuso del segmento ST. Alivio con antiinflamatorios y no con nitroglicerina Angina de esfuerzo. Síncope de esfuerzo.
(hasta 2 0 m i n u t o s ) , o a p a r e c e n
Disnea. Soplo sistólico aórtico irradiado a carótidas
p r o g r e s i v a m e n t e m e n o r e s a l o l a r g o d e c u a t r o s e m a n a s , se d i c e q u e
ESTENOSIS AÓRTICA
Dolor habitualmente de características atípicas, de duración muy variable y sin factores precipitantes claros, que no se alivia con nitroglicerina. Auscultación de un clic mesosistólico o telesistólico
PROLAPSO MITRAL
HIPERTENSIÓN PULMONAR
Se origina por isquemia ventricular derecha. Puede ser muy similar al de la angina y aparece en relación con embolia aguda de pulmón o hipertensión pulmonar crónica
ESPASMO ESOFÁGICO
Dolor epigástrico y retroesternal. Suele relacionarse con la ingesta de alimentos, especialmente muy fríos o calientes. Al igual que la angina pueide aliviarse con nitroglicerina. Puede asociar disfag ia
REFLUJO GASTROESOFÁGICO ÚLCERA PÉPTICA
Tabla 42. Gravedad clínica de la angina. Clasificación de Canadian Cardiovascular Society
b r a l d e e s f u e r z o p o r las m a ñ a n a s , e n el p e r i o d o p o s t p r a n d i a l o c o n e l frío. Las m u j e r e s p r e s e n t a n s í n t o m a s a t í p i c o s c o n m á s f r e c u e n c i a . C u a n d o en u n p a c i e n t e c o n a n g i n a estable los e p i s o d i o s a aparecer
al p e r m a n e c e r
e n r e p o s o o se h a c e n
(MIR
98-99,
comienzan prolongados
de f o r m a más intensa, c o n esfuerzos
la a n g i n a " s e h a i n e s t a b i l i z a d o " y se c o n o c e ble"
más
como
2 9 ) . A s i m i s m o , se c o n s i d e r a
"angina
angina
inesta-
inestable
q u e s i e n d o d e r e c i e n t e c o m i e n z o ( d o s m e s e s d e s d e el e p i s o d i o cial) p r o d u c e una marcada
la ini-
l i m i t a c i ó n e n la a c t i v i d a d h a b i t u a l d e l
paciente (Tabla 4 3 ) .
ANGINA DE REPOSO
Angina que empieza en reposo. Generalmente es de duración prolongada (> 20 min)
ANGINA DE RECIENTE COMIENZO
Angina de reciente comienzo (< 2 meses) de al menos clase III de la CCS
Dolor urente epigástrico y retroesternal que aparece especialmente al acostarse después de las comidas. Presencia de acidez en la boca. Alivio rápido con alcalinos
ANGINA ACELERADA
Incremento, en las cuatro semanas previas, del número, intensidad, duración o disminución del umbral de aparición en un paciente con angina de esfuerzo estable
Dolor epigástrico. Se agudiza con el ayuno y se calma con la ingesta y antiácidos
ANGINA POSTIN FARTO
Angina que aparece en los días siguientes a un infarto de miocardio
Tabla 41. Diagnóstico diferencial del dolor torácico
110
Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina. Este síntoma puede aparecer en reposo
Tabla 43. Clasificación de la angina inestable
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
El t r a t a m i e n t o g e n e r a l d e l p a SOSPECHA DE ANGINA
c i e n t e c o n a n g i n a e s t a b l e se e x p o n e e n la Figura 9 3 .
Exploración física ANGINA INESTABLE Se
pueden
encontrar
datos
Manejo del SCA
ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA ECG EN REPOSO ANALÍTICA RxTx SI PROCEDE
DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO Confirmar y tratar
a n ó m a l o s e n la e x p l o r a c i ó n física, p e r o t o d o s s o n inespecíficos: extratonos, desviación d e l l a t i d o d e la p u n t a , s o p l o d e i n suficiencia
mitral,
EVALUAR ISQUEMIA • De elección: ERGOMETRIA • Pruebas de estrés con imagen si: - Incapacidad para ejercicio - Dificultades para interpretar ECG - Datos no concluyentes en ergometría
crepitantes
p u l m o n a r e s , x a n t o m a s (hiperlipidemia), signos d e r e p e r c u sión orgánica
d e la h i p e r t e n -
s i ó n , e t c . En m u c h a s la
exploración
ocasiones
cardiopulmo-
n a r es t o t a l m e n t e n o r m a l , e n particular
en
pacientes
ex-
p l o r a d o s e n fase asintomática c u a n d o n o existen antecedentes
de
infarto
previo. mica
de
miocardio
La c a r d i o p a t í a comparte
factores
los
d e riesgo
isquémismos
EVALUAR RIESGO
q u e otras
Calcular FEVI
alteraciones vasculares a otros niveles, p o r l o q u e p u e d e n revelarse
alteraciones
como
la
IAM previo ECG basal anormal Exploración anormal HTA DM
semiología típica d e u n a n e u risma d e aorta a b d o m i n a l o d e la
enfermedad
muy
carotídea.
Es
i m p o r t a n t e descartar
la
p r e s e n c i a d e estenosis aórtica, c u y a presentación clínica p u e d e ser i n d i s t i n g u i b l e d e la d e la a n g i n a e s t a b l e (es u n a d e l a s causas d e a n g i n a p o r a u m e n t o d e la d e m a n d a m i o c á r d i c a d e oxígeno).
Exámenes complementarios
Pruebas Suele
de
laboratorio.
haber
alteraciones
d e b i d a s a la p r e s e n c i a d e factores
de
riesgo
TRATAMIENTO MÉDICO
Medidas generales AAS o Clopidogrel Estatinas (Objetivo LDL < 100. Si es preciso, asociar ezetimibe) IECA si enfermedad cardiovascular establecida (considerar en todos los casos) p-BLOQUEANTES si antecedente de IAM o insuficiencia cardíaca TRATAMIENTO ANTIANGINOSO: De elección p-bloqueantes + nitroglicerina sublingual en las crisis Asociación o alternativa: calcioantagonistas, nitratos de acción prolongada, ivabradina, otros (nicorandil, trimetacidina, ranolazina)
EVALUAR RESPUESTA CLINICA
CONSIDERAR CORONARIOGRAFÍA
CORONARIOGRAFÍA
d e la
aterosclerosis (diabetes, h i perlipidemia,
hipertensión
a r t e r i a l , e t c . ) . En l a e v a l u a -
CORONARIOGRAFIA
REVASCULARIZACIÓN
ción inicial d e u n paciente c o n a n g i n a d e e s f u e r z o
SI ES POSIBLE
Figura 93. Tratamiento general del paciente con angina estable
se r e c o m i e n d a r e a l i z a r u n perfil
lipídico,
una gluce-
m i a e n ayunas (ambos d e b e n realizarse periódicamente), u n h e m o -
es l a r e s p o n s a b l e d e l c u a d r o . E n c a s o s p a r t i c u l a r e s p u e d e n r e a l i z a r s e
g r a m a c o m p l e t o y u n a c r e a t i n i n a s é r i c a . Si s e s o s p e c h a i n e s t a b i l i d a d
análisis a d i c i o n a l e s c o n v a l o r pronóstico ( c o m o la proteína C r e a c t i v a
d e b e n d e t e r m i n a r s e los m a r c a d o r e s d e n e c r o s i s ( t r o p o n i n a s ) , así c o m o
de alta sensibilidad o el NT-proBNP), homocisteína, estudio d e altera-
las h o r m o n a s t i r o i d e a s s u p o n e q u e l a a l t e r a c i ó n d e l a f u n c i ó n t i r o i d e a
c i o n e s d e la c o a g u l a c i ó n , lipoproteína (a), A p o - A , A p o - B , e t c .
111
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
R a d i o g r a f í a t o r á c i c a . Se
edición
a
indicará c u a n d o h a y sospecha
de
insufi-
c i e n c i a c a r d í a c a o a n t e la p r e s e n c i a d e s i g n o s d e e n f e r m e d a d monar. C o n ella pueden detectarse cardiomegalia, datos de
pul-
insufi-
(ECG).
El
ECG
en
reposo
punto
"J".
positiva.
En Las
mayor de
e s t e c a s o se derivaciones
1 m m , m e d i d o a 8 0 ms
habla más
puede
ser
normal
gravedad,
p u e s se r e l a c i o n a c o n
como
momento
en
(hasta en casos graves), a u n q u e p u e d e n existir a l t e r a c i o n e s hipertrofia ventricular, bloqueos de rama, ondas Q
de infartos pre-
v i o s , a r r i t m i a s , e t c . L o m á s útil es d e t e c t a r c a m b i o s e n e l E C G l i z a d o d u r a n t e u n e p i s o d i o d e d o l o r c o n r e s p e c t o al E C G
rea-
que
aparecen
y
de
prueba
sensibles
p o r t a n t e s e ñ a l a r la e x t e n s i ó n d e
c i e n c i a cardíaca, aneurismas ventriculares, etc. Electrocardiograma
positivo un descenso
del
eléctricamente
son V4-V5.
Es
im-
los c a m b i o s eléctricos y
su
el p r o n ó s t i c o , así c o m o
el
desaparecen
tras t e r m i n a r
la
prueba (Figura 94). Existen alteraciones del ECG
q u e i m p i d e n la c o r r e c t a v a l o r a c i ó n
b a s a l : la
d e las a l t e r a c i o n e s e l é c t r i c a s , c o m o el b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r -
alteración más típica s o n los c a m b i o s d i n á m i c o s ( g e n e r a l m e n t e d e s -
d a , la e s t i m u l a c i ó n v e n t r i c u l a r c o n m a r c a p a s o s o el s í n d r o m e d e
c e n s o ) d e l s e g m e n t o ST, a u n q u e e n l a a n g i n a v a r i a n t e d e P r i n z m e t a l
Wolff-Parkinson-White.
(vasoespástica) a p a r e c e ascenso del
nadas.
ST.
E r g o m e t r í a o p r u e b a d e e s f u e r z o . Se c o n s i d e r a l a p r u e b a d e
elec-
Son
pruebas eléctricamente
La s e n s i b i l i d a d d e la p r u e b a a u m e n t a c o n
c i ó n p a r a la d e t e c c i ó n d e i s q u e m i a e n la m a y o r í a d e los p a c i e n t e s .
enfermedad
subyacente.
En
la g r a v e d a d d e
la e n f e r m e d a d
de
un solo
la a r t e r i a
la
vaso
D u r a n t e ejercicio progresivo en cinta rodante o cicloergómetro y
o s c i l a e n t e el 4 0 - 7 0 %
c o n d i v e r s o s p r o t o c o l o s ( B r u c e , N a u g h t o n , e t c . ) se v a l o r a la c a p a c i -
En la e n f e r m e d a d d e l t r o n c o c o r o n a r i o i z q u i e r d o o d e los tres
d a d f u n c i o n a l , l a p r e s e n c i a d e s í n t o m a s , las a l t e r a c i o n e s e n e l
v a s o s p r i n c i p a l e s es c e r c a n a
ECG,
(dependiendo de
indetermi-
al 8 5 % . La
enferma).
sensibilidad global
la r e s p u e s t a d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l y l a p r e s e n c i a d e a r r i t m i a s d e s e n -
r o n d a el 6 8 % y la e s p e c i f i c i d a d el 7 7 % , s i e n d o m e n o r e n
c a d e n a d a s p o r el e s f u e r z o .
m u j e r e s . Es i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r l a p r o b a b i l i d a d p r e t e s t q u e
-
Si d u r a n t e la r e a l i z a c i ó n d e l e j e r c i c i o e l p a c i e n t e p r e s e n t a
las
an-
t i e n e u n p a c i e n t e d e t e r m i n a d o , y a q u e el v a l o r p r e d i c t i v o se
g i n a , s i g n i f i c a q u e la p r u e b a h a s i d o c l í n i c a m e n t e p o s i t i v a (en
v e i n f l u e n c i a d o p o r la p r e v a l e n c i a d e la e n f e r m e d a d . N o o b s -
c a s o c o n t r a r i o , la p r u e b a s e c o n s i d e r a c l í n i c a m e n t e
t a n t e , a u n q u e los falsos p o s i t i v o s s o n más f r e c u e n t e s e n m u j e -
negativa).
Se d e b e s e ñ a l a r e l n i v e l d e e s f u e r z o e n e l q u e a p a r e c e l a a n g i n a
r e s ( h a s t a u n 3 0 % ) , e l v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o es m a y o r
y s u g r a v e d a d ( e x i s t e n e s c a l a s c o m o la d e B o r g ( T a b l a 4 4 ) p a r a
e n los v a r o n e s .
c u a n t i f i c a r y p o d e r c o m p a r a r los s í n t o m a s e n la e v o l u c i ó n ) .
que
La p r e s e n c i a d e a l t e r a c i o n e s d e l ST e n r e p o s o , e l s e x o f e m e n i n o , f á r m a c o s (antiarrítmicos, d i g o x i n a , etc.) o la h i p e r t r o f i a v e n t r i c u -
0
lar i z q u i e r d a s o n c a u s a d e f a l s o s p o s i t i v o s .
Reposo
1
Ante una prueba no concluyeme,
Muy, muy fácil
importante
Fácil
y
clínica reco-
A s i m i s m o se r e c o m i e n d a n p a r a p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n t e s
Algo duro
r e v a s c u l a r i z a c i ó n p u e s p e r m i t e n l o c a l i z a r la i s q u e m i a c o n yor exactitud que
Duro
la e r g o m e t r í a c o n v e n c i o n a l , y e n
q u e p r e s e n t a n a l t e r a c i o n e s e n el ECG pretación de
los p o s i b l e s c a m b i o s
de ma-
aquellos
q u e d i f i c u l t a n la
inter-
d u r a n t e l a p r u e b a (se
han
m e n c i o n a d o c o m o aquellos q u e son causa de pruebas eléctri-
Muy duro
camente indeterminadas). A l g u n o s d a t o s d e la p r u e b a d e e s f u e r z o a p o r t a n i n f o r m a c i ó n s o -
Máximo
b r e u n p e o r p r o n ó s t i c o ( T a b l a 4 5 ) . T a m b i é n se h a n d e s a r r o l l a d o
Tabla 44. Escala de Borg para cuantificar los síntomas durante la realización de una ergometría
a l g u n o s í n d i c e s c o m o la e s c a l a d e D u k e ( T a b l a 4 6 ) q u e i n t e n t a n c u a n t i f i c a r el r i e s g o d e m o r t a l i d a d d e a c u e r d o c o n los r e s u l t a d o s o b t e n i d o s e n la ergometría ( M I R
La
pero con sospecha
p r o b a b i l i d a d p r e t e s t s i g n i f i c a t i v a , se
m i e n d a e m p l e a r t é c n i c a s d e i m a g e n p a r a d e t e c t a r la i s q u e m i a .
Moderado
10
con
p r u e b a se c o n s i d e r a
98-99F, 47).
conclu-
y e n t e n e g a t i v a s ó l o si e l p a c i e n t e ha a l c a n z a d o cuencia
el 8 5 % d e
cardíaca
la f r e -
máxima
rica para su e d a d
teó-
(FCMT = 220
- e d a d e n años). Los
problemas
ortopédicos, la c l a u d i c a c i ó n i n termitente,
la
incapacidad
para
a d a p t a r s e a la c i n t a e r g o m é t r i c a o
los fármacos
bradicardizantes
(P-bloqueantes,
calcioantagonis-
tas,
etc.)
son
causas
frecuentes
' ^ r í H ^ A ^
—Y—Y—Y—Y—Y~ (V pj
I w
\
i
fwj \¡
fwJ w
,\-
Ia/
de pruebas no concluyentes. Las a l t e r a c i o n e s e n el E C G
que
se c o n s i d e r a n
diagnósticas
son
la d e p r e s i ó n o la e l e v a c i ó n
del
segmento de
ST
la o n d a
diagnóstico).
(las T
no En
d e p r e s i ó n d e l ST,
112
el
alteraciones tienen caso se
valor de
la
considera
Figura 94. Ergometría positiva con alteraciones consistentes en descenso del ST en II, III, aVF, V4-V6 y ascenso en aVR
Cardiología y cirugía
•
• Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce
E c o c a r d i o g r a f í a d e e s t r é s . Es u n a e c o c a r d i o g r a f í a q u e s e r e a l i z a durante
• Depresión isquémica del segmento ST > 2 mm antes de finalizar el segundo
que
estadio del protocolo de Bruce o a una frecuencia < 130 Ipm
al
• Elevación del segmento ST en derivaciones sin onda Q
En a q u e l l o s
aumentar
quemia
• Descenso o respuesta plana de la presión arterial sistolica
la d e m a n d a
en aquellas
adenosina
menor de 120 Ipm en ausencia de tratamiento p-bloqueante
Sea
c o n el ejercicio,
responsables mente
0,25 %
Intermedio
de4a-10
1,25%
Alto
< 11
5,25 %
longitud)
riesgo
(angina
entonces
será
tienen
una mayor
sensibilidad
de
(tasa d e d e por unidad de
y reproducibilidad conven-
cional. Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s
la ergometría p o r r a z o n e s d e s e -
u otros síntomas
un flujo
ecocardiográfica-
en la a c t u a l i d a d , p o r l o t a n t o , s u p e r i o r a la ergometría
de isquemia
relativas
la administración d e d i p i r i d a m o l o
sus efectos)
s o n la h i p e r r e a c t i v i d a d
previas
bronquial
g r a v e s d e la c o n d u c c i ó n A V , a n t a g o n i z á n d o s e
sus e f e c t o s s e c u n d a r i o s
de
para
( c o n v i e n e n o t o m a r c a f e í n a e n las 2 4 horas
y las a l t e r a c i o n e s
alto
la p r u e b a
permiten
adenosina
concluyentes
si
d e c i r q u e las arterias
d e estas z o n a s
d e D o p p l e r tisular (estimación d e la v e l o c i d a d
pues antagoniza
datos
n o existían, se p u e d e
y
o con dipiridamol,
d e la c o n t r a c t i l i d a d q u e antes d e a d m i -
d e l a p r u e b a . La s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d r o n d a n e l 8 0 - 8 5 %
Tabla 46. Escala de Duke
si s e a l c a n z a n
coronarias
( r o b o c o r o n a r i o ) , a l t e r a n d o la
formación regional o diferencia d e velocidades
>5
guridad
e n las a r t e r i a s
l a c o n t r a c c i ó n m i o c á r d i c a r e g i o n a l ) o d e strain-rate
Bajo riesgo
seg-
El d i p i r i d a m o l o l a
positiva.
Las p r u e b a s
MORTALIDAD AL AÑO
p r o d u c e is-
d e la c o n t r a c t i l i d a d
con dobutamina
d e la irrigación
comprometido,
ÍNDICE DE ANGINA
detener
d e oxígeno,
segmentaria.
nistrar el fármaco
Tiempo de ejercicio en minutos - (5 x máximo descenso del ST en mm) - (4 x índice de angina)
Se d e b e c o n s i d e r a r
alteraciones
vasodilatación
aparecen alteraciones
DUKE TREADMILL SCORE
RIESGO
esfuerzo
d e d i s m i n u i r el f l u j o a través d e las q u e t i e n e n
contractilidad
La angina obliga a detener la prueba
más informa-
realizar
q u e t i e n e n c o m p r o m e t i d o el a p o r t e
éste c o m p r o m e t i d o p o r estenosis
en la prueba de esfuerzo
2
es el q u e a p o r t a
que no puedan
miocárdica
zonas
producen
sanas, a costa
Tabla 45. Criterios de mal pronóstico
Angina pero no limitante
d e fármacos
Se p r e f i e r e e l e s f u e r z o fí-
mentaria q u e n o existen e n situación basal.
• Frecuencia cardíaca máxima alcanzada al presentar síntomas limitantes
1
pacientes
sanguíneo, apareciendo
al incrementar el nivel de esfuerzo
Sin angina durante la prueba
la administración
s u f i c i e n t e se e m p l e a r á e l estrés f a r m a c o l ó g i c o . La d o b u t a m i n a ,
• Descenso difuso del ST en 5 o más derivaciones del ECG
0
o durante
estrés f a r m a c o l ó g i c o .
y a q u e al ser fisiológico
ción.
minutos) una vez terminado el ejercicio del descenso del segmento ST
el ejercicio
provocan
sico,
• Positividad precoz en el primer estadio o duración prolongada (más de 5-6
cardiovascular
c o n a m i n o f i l i n a . Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s
d e la d o b u t a m i n a
incluyen
las a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s
y
graves
incapacitantes,
ventriculares,
a s c e n s o d e l ST m a y o r a 1 m m e n d e r i v a c i o n e s
sino n d a Q p a -
ción hemodinámicamente significativa e n el tracto d e salida del
tológica, d e s c e n s o d e l ST m a y o r d e 4 m m o m a y o r d e 2 m m e n m ú l t i p l e s d e r i v a c i o n e s , c a í d a d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l sistolica m a n t e n i d a d e más d e 1 0 m m H g d e causa isquémica, etc.),
la hipertensión grave n o c o n t r o l a d a y la o b s t r u c -
ventrículo izquierdo. •
P r u e b a s d e c a r d i o l o g í a n u c l e a r . Las p r u e b a s d e c a r d i o l o g í a
nuclear
e m p l e a d a s e n la a c t u a l i d a d s o n la gammagrafía d e perfusión c o n
arritmias significativas (taquicardia ventricular, bloqueo A V ,
SPECT (tomogammagrafía c o m p u t a r i z a d a p o r emisión monofotóni-
extrasistolia ventricular
ca), y consiste e n i n y e c t a r radiofármacos (talio-201 o
m u y frecuente y compleja
acompa-
ñando datos d e isquemia), signos d e hipoperfusión
periférica
o cerebral, o marcada
respuesta
hipertensiva grave
arterial > 250/1 15 m m H g ) , especialmente
(presión
si s e a c o m p a ñ a d e
d a t o s d e i s q u e m i a , o p o r la a p a r i c i ó n d e p r o b l e m a s o trastornos d e conducción (bloqueo d e rama
del tecnecio-99m)
p o r vía venosa,
p o r las células m i o c á r d i c a s d e m a n e r a
compuestos
q u e serán
captados
p r o p o r c i o n a l al f l u j o c o r o -
n a r i o q u e r e c i b a n . L a r a d i a c i ó n g a m m a (y) q u e e m i t e n s e d e t e c t a e n
técnicos
la g a m m a c á m a r a , t r a n s f o r m á n d o s e f i n a l m e n t e e n señales e l é c t r i c a s
izquierda) q u e
d e c u y a integración se o b t i e n e n i m á g e n e s d e l c o r a z ó n e n sístole y
i m p i d a n su c o r r e c t a interpretación, o b i e n p o rd e s e o del
derivados
expreso
paciente.
e n d i á s t o l e (gated-SPECT),
l o q u ep e r m i t e d e t e c t a r n o sólo la p e r f u -
sión s i n o e l e n g r a s a m i e n t o sistólico r e g i o n a l y e s t i m a r la f r a c c i ó n d e
Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a l a r e a l i z a c i ó n d e u n a e r g o m e t r í a s e
eyección.
r e c o g e n e n la T a b l a 4 7 .
A l i g u a l q u e e n l a e c o c a r d i o g r a f í a d e estrés, se p u e d e quemia
inducir is-
c o n e l e s f u e r z o o c o n estrés f a r m a c o l ó g i c o , c o n l o q u e
Incapacidad física o psíquica para realizarla
las r e g i o n e s p e r f u n d i d a s p o r u n v a s o n o r m a l c a p t a r á n m á s i s ó t o -
Infarto de miocardio reciente (menos de 3-4 días)
p o q u e las irrigadas p o rarterias e n f e r m a s , a p a r e c i e n d o
Angina inestable no estabilizada con medicación. En el síndrome coronario
n e i d a d e n la c a p t a c i ó n . I n d e p e n d i e n t e m e n t e
agudo sin elevación del ST puede indicarse tras 12 horas del cuadro inicial
d a l i d a d e l e g i d a , se c o m p a r a r á n las i m á g e n e s tras estrés (físico o
en casos de bajo riesgo o tras 48 horas en casos de riesgo intermedio Estenosis aórtica severa sintomática Arritmias cardíacas incontroladas que causan deterioro hemodinámico Insuficiencia cardíaca no estabilizada
heteroge-
d e cuál sea la m o -
farmacológico) c o n las o b t e n i d a s e n r e p o s o . La respuesta consistirá e n u n a perfusión
homogénea
de todos
normal
los segmentos
m i o c á r d i c o s , t a n t o c o n estrés c o m o e n r e p o s o . En c a s o d e d e t e c -
Embolia pulmonar
tarse u n d e f e c t o d e perfusión m i o c á r d i c o e n el p o s t e s f u e r z o q u e
Pericarditis o miocarditis aguda
" r e p e r f u n d e " o n o r m a l i z a , total o p a r c i a l m e n t e , e n el e s t u d i o d e
Disección aórtica
r e p o s o i n d i c a i s q u e m i a e n d i c h o t e r r i t o r i o . Si, p o rel c o n t r a r i o , el
En general, cualquier comorbilidad grave que limite de forma importante
d e f e c t o d e perfusión es i r r e v e r s i b l e , es d e c i r , q u e n o se m o d i f i c a
la expectativa de vida o la posibilidad de revascularización Tabla 47. Contraindicaciones para realizar una ergometría
en el estudio d e reposo, señala u n m i o c a r d i o necrótico ( M I R 9 9 OOF, 4 1 ) ( F i g u r a 9 5 ) .
113
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. e d i c i ó n a
1. Angina estable con mala clase funcional pese Estudio de ESFUERZO
a tratamiento médico
Estudio en REPOSO
2. Datos de mal pronóstico en las pruebas de diagnóstico En el síndrome coronario agudo sin elevación del ST de riesgo medio o alto, y si hay positividad, en pruebas de detección de isquemia en los de riesgo bajo
NORMAL
En el contexto de IAM • Isquemia recurrente • Insuficiencia cardíaca o FEVI disminuida no conocida previamente • ACTP primaria • Trombólisls fallida • Complicaciones mecánicas • Isquemia residual en pruebas diagnósticas
FIJO
INFARTO
5. Supervivientes de muerte súbita, salvo que exista diagnóstico seguro diferente al de cardiopatía isquémica (QT largo,
DEFECTO
síndrome de Brugada, etc.)
DE PERFUSIÓN
6. Preoperatorio de valvulopatías: cuando exista riesgo de enfermedad coronaria. Considerar angioTC como alternativa a la angiografía invasiva 7. Evaluación de la cardiomiopatía dilatada para excluir causa isquémica Considerar angioTC como alternativa a la angiografía invasiva
Captación normal
I
8. Pacientes con dolor torácico en los que es necesario establecer
Captación anormal
un diagnóstico con seguridad (pilotos, conductores profesionales, etc.). Considerar angioTC como alternativa a la angiografía invasiva Tabla 48. Indicaciones generales de coronariografía
Figura 95.Tratamiento general del paciente con angina estable
Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s
para su realización, al igual q u ela
e c o c a r d i o g r a f í a d e estrés, s o n la p r e s e n c i a d e a l t e r a c i o n e s
•
convencional,
nos c o n m a y o r riesgo d e e p i s o d i o s c o r o n a r i o s , p e r o n o se r e c o m i e n -
determinación d e la localización y extensión d e la e n f e r m e d a d
d a d e f o r m a sistemática e n la e v a l u a c i ó n d e l a a n g i n a estable. La
c o r o n a r i a , e s t u d i o d e v i a b i l i d a d miocárdica y, e n el caso d e las
s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d d e la angiografía c o r o n a r i a n o invasiva
en
el ECG, resultados
dudosos
d e la ergometría
pruebas farmacológicas, la incapacidad f u e r z o físico a d e c u a d o .
d e llevar a cabo
El S P E C T t a m b i é n t i e n e m a y o r
l i d a d ( 8 5 - 9 0 % ) y , al m e n o s , la ergometría c o n v e n c i o n a l
similar especificidad
c o n los equipos actuales d e T C multidetectores alcanzan
u n es-
y
sensibi-
el 9 5 % ,
l o q u e es m u y i m p o r t a n t e , el v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o l l e g a a l
93-99%.
(70-75%) q u e
Por ese m o t i v o ,
l a r e c o m e n d a c i ó n e n l a a c t u a l i d a d es a
considerarla c o m o alternativa a la coronariografía invasiva e n p a -
( M I R 0 0 - 0 1 F, 6 0 ) . E n l a s m u j e r e s , l a
captación d e l isótopo p o r las m a m a s p u e d e d a r lugar a artefactos
cientes c o n baja p r o b a b i l i d a d pretest d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a y u n
(aparente
resultado d e la p r u e b a d e detección d e isquemia n o c o n c l u y e n t e .
hipoperfusión e n cara anterior) q u e dificultan su inter-
La e n f e r m e d a d c o r o n a r i a m á s e x t e n s a y g r a v e d e t e c t a d a
pretación (MIR 08-09, 26). •
A n g i o T C c o r o n a r i a . La detección y cuantificación d e la c a l c i f i c a ción c o r o n a r i a (escala d eAgatston) p u e d e detectar a i n d i v i d u o s sa-
básales
mediante
c o n auscul-
a n g i o T C se r e l a c i o n a c o n p e o r p r o n ó s t i c o a l a r g o p l a z o . L a c a p a c i -
tación s u g e r e n t e d e valvulopatía o miocardiopatía hipertrófica, e n
d a d d e la técnica para estudiar la p a r e d arterial y la c o m p o s i c i ó n d e
Ecocardiografía
e n reposo.
Se i n d i c a r á e n p a c i e n t e s
c a s o d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , si h a y a n t e c e d e n t e s d e i n f a r t o , o e n
las p l a c a s d e a t e r o m a , a s í c o m o l a a n a t o m í a y f u n c i ó n m i o c á r d i c a ,
caso d e alteraciones significativas e nel ECG e n reposo (bloqueo d e
h a c e n q u e a b u e n s e g u r o sus i n d i c a c i o n e s se v e a n
r a m a i z q u i e r d a , h e m i b l o q u e o a n t e r i o r , o n d a s Q , etc.). Existe
en el futuro.
senso e n i n d i c a r l a también c o n u n aintención d e evaluar nóstico e n t o d o s las p e r s o n a s Dada
su m a y o r
con-
el pro-
hipertensas o diabéticas c o n angina.
disponibilidad,
a c t u a l m e n t e su realización para
la mayoría
incrementadas
d e autores
defienden
u n a mejor valoración
pronostica
en t o d o s los pacientes c o n a n g i n a y E C G n o r m a l e n reposo q u e n o
Factores pronósticos en la cardiopatía isquémica
precisen d e la realización d e u n a coronariografía. •
C o r o n a r i o g r a f í a . Es u n m é t o d o d i a g n ó s t i c o i n v a s i v o e n e l q u e s e visualiza la circulación coronaria p o r inyección d e u n m e d i o d e
Se c o n s i d e r a a l t o r i e s g o d e m o r t a l i d a d e n p a c i e n t e s c o n a n g i n a
c o n t r a s t e r a d i o l ó g i c o e n las a r t e r i a s c o r o n a r i a s . Se c o n s i d e r a
si l a e s t i m a c i ó n d e m o r t a l i d a d a n u a l s u p e r a e l 2 % , y b a j o r i e s g o si e s
n i f i c a t i v a u n a lesión c o r o n a r i a c u a n d o 7 0 %
sig-
la estenosis es m a y o r d e l
d e su l u z , m e n o r e n el t r o n c o d e la c o r o n a r i a i z q u i e r d a , e n
estable
m e n o r d e l 1% . Son factores d e m a y o r riesgo: •
G r a d o d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a . C u a n t o s m á s v a s o s estén a f e c t a -
el q u e b a s t a c o n e l 5 0 % . U n a l i m i t a c i ó n es q u e s ó l o e v a l ú a l a l u z
dos, peor pronóstico. La afectación d e l t r o n c o c o r o n a r i o i z q u i e r d o
d e las a r t e r i a s , d e f o r m a q u e las p l a c a s d e a t e r o m a i n c i p i e n t e s q u e
es d e m a l p r o n ó s t i c o . C u a n d o
p r o d u c e n u n d a ñ o e n l a p a r e d ( q u e e n o c a s i o n e s se a c o m p a ñ a d e
el d e p e o r pronóstico es l a a f e c t a c i ó n d e l a d e s c e n d e n t e
dilatación o r e m o d e l a d o excéntrico d e la m i s m a )
proximal, cuya
pueden
pasar
Los resultados d e la coronariografía p e r m i t e n u n a e v a l u a c i ó n p r o n o s tica, e m p e o r a n d o la supervivencia d e l paciente c o n f o r m e m á s vasos
•
anterior multivaso
G r a v e d a d d e la isquemia. Indican peor pronóstico: -
La angina inestable (reciente, e n reposo o progresiva) peor pronóstico q u e la estable.
Sus i n d i c a c i o -
nes g e n e r a l e s se m u e s t r a n e n la T a b l a 4 8 ( M I R 9 8 - 9 9 , 1 8 ) .
114
estenosis s i g n i f i c a t i v a e n la e n f e r m e d a d
también lo ensombrece.
desapercibidas.
estén a f e c t a d o s y e n m a y o r extensión o " s e v e r i d a d " .
ú n i c a m e n t e está a f e c t a d o u n v a s o ,
-
A l t e r a c i o n e s electrocardiográficas e n reposo.
presenta
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
-
-
Ergometría p o s i t i v a p r e c o z (la ergometría u o t r a técnica d e d e -
la b o m b a d e p r o t o n e s , c o m o e l e s o m e p r a z o l , e l A A S h a d e m o s t r a -
tección d e i s q u e m i a c o n u n a intención d e evaluación pronostica
d o ser e f i c a z p a r a d i s m i n u i r las h e m o r r a g i a s d i g e s t i v a s p o r úlcera
d e b e r e a l i z a r s e a t o d o s los p a c i e n t e s sintomáticos, s a l v o q u e esté
péptica, y n o se r e c o m i e n d a
i n d i c a d a la coronariografía directa).
eventual riesgo (aunque discreto e n términos clínicos y n o c o n f i r -
Si a p a r e c e h i p o t e n s i ó n a r t e r i a l c o n d a t o s d e i s q u e m i a d u r a n t e l a
m a d o e n ensayos clínicos prospectivos) d e reducción e n su p o d e r
ergometría.
a n t i a g r e g a n t e . D e b e n e v i t a r s e l o s i n h i b i d o r e s d e la c i c l o o x i g e n a s a - 2
Si c o n p r u e b a s
isotópicas se d e m u e s t r a n d e f e c t o s e x t e n s o s d e
•
( C O X - 2 ) p o r a u m e n t a r l o s e p i s o d i o s d e t r o m b o s i s c o r o n a r i a , y si se
perfusión.
emplean
Si a p a r e c e n e x t e n s a s a l t e r a c i o n e s d e l a c o n t r a c t i l i d a d y d i s m i n u -
b l e m e n t e d i c l o f e n a c o , pues el i b u p r o f e n o o el n a p r o x e n o b l o q u e a n
a n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos (AINE) clásicos (preferi-
c i ó n d e la f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n e n la e c o c a r d i o g r a f í a d e estrés.
la i n a c t i v a c i ó n i r r e v e r s i b l e d e l a C O X - 1 q u e s e o b t i e n e c o n A A S ) , s e
Si u n p a c i e n t e c o n a n g i n a p r e s e n t a m ú l t i p l e s e p i s o d i o s d e i s q u e -
r e c o m i e n d a asociar A A S a la dosis a n t i a g r e g a n t e .
m i a silente.
•
su asociación al c l o p i d o g r e l p o r u n
•
Estatinas.
En estos p a c i e n t e s
las estatinas r e d u c e n el riesgo d e i n -
F u n c i ó n d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o . La FEVI d e p r i m i d a o los síntomas
farto y la m o r t a l i d a d , i n c l u s o c o n c o n c e n t r a c i o n e s
y signos d e insuficiencia cardíaca i m p l i c a n peor pronóstico.
c o l e s t e r o l , d e b i d o a q u e p a r t e d e sus b e n e f i c i o s s o n p o r e f e c t o s
P r e s e n c i a d e a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s , s o b r e t o d o si e x i s t e n
antece-
independientes del descenso
normales
de
d e colesterol (antiinflamatorio y anti-
dentes d e infarto o disfunción ventricular.
trombótico), p o rl o q u eh a n d e indicarse a todos los pacientes, y en
O t r o s factores: e d a d a v a n z a d a ; diabetes, hipertensión arterial, sín-
d o s i s a l t a s si e x i s t e r i e s g o e l e v a d o .
d r o m e metabólico, hipercolesterolemia o t a b a q u i s m o n o tratados;
El o b j e t i v o p r i m a r i o d e l t r a t a m i e n t o e s r e d u c i r e l n i v e l d e c o l e s t e r o l
antecedente d e infarto d e miocardio, d e enfermedad vascular
LDL a valores
peri-
férica o carotídea o d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l .
inferiores a 1 0 0 mg/dl (en pacientes d e alto riesgo
i n c l u s o a 7 0 m g / d l ) e m p l e a n d o l a d o s i s n e c e s a r i a , a la q u e se p u e d e a ñ a d i r e z e t i m i b e si e s p r e c i s o . T a m b i é n s o n o b j e t i v o s d e s e a b l e s a u mentar el colesterol H D L a valores superiores a 3 5 mg/dl y reducir
Tratamiento de la angina estable
los triglicéridos a m e n o s d e 2 0 0 m g / d l , p a r a l o q u e l o s f i b r a t o s y la r e a l i z a c i ó n d e e j e r c i c i o físico p u e d e n r e s u l t a r útiles. IECA. Deben
emplearse
e n los pacientes
c o n angina estable q u e
El t r a t a m i e n t o d e l a a n g i n a e s t a b l e p r e t e n d e m e j o r a r l a s u p e r v i v e n c i a y
además padecen
diabetes, hipertensión arterial, i n s u f i c i e n c i a
c o n t r o l a r lossíntomas (Tabla 4 9 ) .
d í a c a , d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r a s i n t o m á t i c a o si h a y a n t e c e d e n t e d e
car-
infarto d e m i o c a r d i o , pues h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r el pronóstico. MEJORÍA PRONOSTICA
MEJORÍA
En a u s e n c i a d e e s t o s f a c t o r e s , si b i e n e l b e n e f i c i o p r o n ó s t i c o n o está
DEMOSTRADA
SINTOMÁTICA
tan e s t a b l e c i d o , la mayoría d e los autores p r o p o n e n su e m p l e o e n
• Ácido acetilsalicílico (o clopidogrel) • Estatinas • IECA si existe enfermedad cardiovascular confirmada • p-bloqueantes si hay antecedente de IAM • Revascularización coronaria si está indicada • ¿Ivabradina?
todo paciente c o n enfermedad coronaria confirmada. N o obstante,
• p-bloqueantes • Calcioantagonistas • Nitratos • Ivabradina • Revascularización coronaria • Nicorandil • Ranolazlna • Trimetazidina • Molsidomina • ¿Alopurinol? • Terapia del dolor
Tabla 49. Tratamiento de la angina estable
se d e b e r e c o r d a r q u e s e e m p l e a n p o r s u b e n e f i c i o p r o n ó s t i c o
pues
sus p r o p i e d a d e s a n t i a n g i n o s a s s o n e s c a s a s o n u l a s . P - b l o q u e a n t e s . En p a c i e n t e s c o n a n g i n a y a n t e c e d e n t e
de infarto
d e m i o c a r d i o o i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a . En a u s e n c i a d e e s t o s d o s f a c t o r e s n o s e h a p r o b a d o b e n e f i c i o p r o n ó s t i c o , p e r o sí u n a g r a n e f i c a c i a p a r a p r e v e n i r l a a n g i n a y los e p i s o d i o s d e i s q u e m i a , l o q u e u n i d o al e v e n t u a l b e n e f i c i o pronóstico e n p a c i e n t e s d e a l t o riesgo, les c o n v i e r t e e n los f á r m a c o s antianginosos d e elección e n ausencia d e contraindicaciones. •
Calcioantagonistas. T a n t o el v e r a p a m i l o c o m o el d i l t i a z e m d i s m i n u y e n la f r e c u e n c i a cardíaca, l o q u e podría m e j o r a r el pronóstico
Los c a m b i o s e n el e s t i l o d e v i d a s o n f u n d a m e n t a l e s , d e b i e n d o f o m e n t a r -
en pacientes c o n antecedente d e infarto d e m i o c a r d i o sin i n s u f i c i e n -
se la r e a l i z a c i ó n d e e j e r c i c i o físico r e g u l a r a d a p t a d o a l a situación c l í n i -
cia cardíaca (pues s o n inotroponegativos), a u n q u e n o d e b e n
ca, la adopción d e u n a dieta mediterránea rica e n verduras y p e s c a d o s
ciarse a p-bloqueantes. A m b o s s o n e f i c a c e s para c o n t r o l a r la a n g i n a
(se d e b e c o n s u m i r p e s c a d o a l m e n o s u n a v e z p o r s e m a n a , s i e n d o ú t i l e s
y d i s m i n u i r la i s q u e m i a .
aso-
los s u p l e m e n t o s d e á c i d o s grasos o m e g a - 3 p a r a r e d u c i r la h i p e r t r i g l i c e r i -
Las d i h i d r o p i r i d i n a s d e a c c i ó n c o r t a e n d o s i s a l t a s p u e d e n s e r p e l i -
demia), el a b a n d o n o del tabaco, limitar el c o n s u m o excesivo d e a l c o h o l
grosas e n el síndrome c o r o n a r i o a g u d o o e n la crisis h i p e r t e n s i v a ,
(dosis bajas podrían ser b e n e f i c i o s a s ) , e l c o n t r o l d e la a n s i e d a d y la d e -
por el i n c r e m e n t o reflejo d e f r e c u e n c i a cardíaca q u e p r o d u c e n a
presión y el d e los factores d e riesgo a c o m p a ñ a n t e s (hipertensión arterial,
m e n o s q u e estén a s o c i a d a s a u n p - b l o q u e a n t e ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 1 4 ) .
c o n u n o b j e t i v o r e c o m e n d a d o d e valores inferiores a 130/80 m m H g , y
Estudios recientes h a n señalado q u e el e m p l e o d e d i h i d r o p i r i d i n a s
d i a b e t e s ) , o b e s i d a d , h i p e r t i r o i d i s m o , a n e m i a , etcétera. Sin e m b a r g o , la
d e l i b e r a c i ó n p r o l o n g a d a o d e v i d a m e d i a l a r g a es s e g u r o e n p a -
a c t i v i d a d s e x u a l a d a p t a d a a la situación c l í n i c a n o d e b e restringirse.
cientes c o n angina estable, cardíaca c o m p e n s a d a ,
incluso en presencia
de insuficiencia
a u n q u e n o se h a d e m o s t r a d o u n b e n e f i c i o
pronóstico significativo. Los calcioantagonistas, c o n s t i t u y e n el tra-
Tratamiento farmacológico
t a m i e n t o d e elección d e la a n g i n a d e P r i n z m e t a l . •
•
N i t r a t o s . La n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l p a r a el a l i v i o i n m e d i a t o d e l o s
A n t i a g r e g a c i ó n . El á c i d o a c e t i l s a l i c í l i c o ( A A S ) o a s p i r i n a e n d o s i s d e
síntomas d e la a n g i n a , o i n c l u s o para p r e v e n i r los e p i s o d i o s a n g i n o -
7 5 - 1 5 0 m g al día d i s m i n u y e la i n c i d e n c i a d e síndromes c o r o n a r i o s
s o s p r e d e c i b l e s , es d e g r a n u t i l i d a d , p o r l o q u e s e d e b e i n d i c a r a l o s
a g u d o s e n p a c i e n t e s c o n a n g i n a e s t a b l e . El c l o p i d o g r e l , e n d o s i s d e
p a c i e n t e s c o n a n g i n a e s t a b l e . El e n f e r m o d e b e s o l i c i t a r a s i s t e n c i a e n
7 5 m g d i a r i o s , es d e e l e c c i ó n e n p a c i e n t e s e n l o s q u e está c o n t r a -
caso d e persistir el d o l o r m á s d e 1 0 - 2 0 m i n u t o s tras la n i t r o g l i c e r i n a
i n d i c a d a e l A A S o n o la t o l e r a n (podría ser a l g o m á s e f i c a z q u e e l
y c o n v i e n e q u e n o p e r m a n e z c a e n p i e tras su e m p l e o p o r r i e s g o d e
A A S e n p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o ) . La a s o c i a c i ó n d e i n h i b i d o r e s d e
hipotensión ortostática.
115
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
N o se h a d e m o s t r a d o b e n e f i c i o p r o n ó s t i c o c o n l o s n i t r a t o s d e a c -
•
v é s d e l q u e se p u e d e i n y e c t a r c o n t r a s t e r a d i o o p a c o (así se r e a l i z a
c i ó n p r o l o n g a d a tras el i n f a r t o d e m i o c a r d i o , y su e f i c a c i a a n t i a n g i -
la c o r o n a r i o g r a f í a d i a g n ó s t i c a ) , y se p r o g r e s a p o r su l u z u n a g u í a
n o s a n o r e s u l t a m a y o r q u e la d e o t r o s f á r m a c o s , p o r l o q u e se d e b e n
s o b r e la q u e a v a n z a
e m p l e a r únicamente e n c a s o d e i n e f i c a c i a d e los B-bloqueantes o
l o n g i t u d e s ( " b a l ó n " ) p o r e l i n t e r i o r d e las a r t e r i a s c o r o n a r i a s .
a s o c i a d o a estos.
vez alcanzada
Conviene
y d i l a t a la p l a c a d e a t e r o m a , d e s a p a r e c i e n d o
r e c o r d a r la c o n t r a i n d i c a c i ó n p a r a u t i l i z a r i n h i b i d o r e s d e
un globo cilindrico de diferentes calibres
y
Una
la e s t e n o s i s se i n f l a e l " b a l ó n " , c o n l o q u e se r o m p e o d i s m i n u y e n d o la
la f o s f o d i e s t e r a s a - 5 ( s i l d e n a f i l o , t a d a l a f i l o , v a r d a n a f i l o ) p o r r i e s g o d e
obstrucción (Figura 9 6 ) .
h i p o t e n s i ó n p o t e n c i a l m e n t e g r a v e si s e e m p l e a r o n n i t r a t o s e n las 2 4
A d e m á s d e la s i m p l e A C T P , e n la a c t u a l i d a d se p u e d e n
horas previas.
o t r a s t é c n i c a s c o m o l a c o l o c a c i ó n d e stent
(prótesis g e n e r a l m e n -
I v a b r a d i n a . Se p u e d e c o n s i d e r a r u n t r a t a m i e n t o a n t i a n g i n o s o a l t e r -
te metálicas c i l i n d r i c a s a m o d o d e malla)
i n t r a c o r o n a r i o s (en la
n a t i v o en pacientes q u e n o t o l e r a n los p-bloqueantes,
a c t u a l i d a d l a A C T P c o n c o l o c a c i ó n d e stent
especialmen-
realizar
es l o q u e se r e a l i z a
t e si l a f r e c u e n c i a c a r d í a c a e n r e p o s o e s e l e v a d a , y p u e d e u t i l i z a r s e
de f o r m a rutinaria para revascularización percutánea, d e
manera
e n presencia d e disfunción v e n t r i c u l a r , pues este fármaco n o t i e n e
q u e e l d i s p o s i t i v o está " c e r r a d o " y " m o n t a d o " s o b r e el
"balón"
propiedades
empleado
inotropas negativas.
En p a c i e n t e s
c o n cardiopatía is-
q u é m i c a y disfunción sistolica c o r r e c t a m e n t e tratados ( i n c l u i d o s los P - b l o q u e a n t e s y los I E C A ) la i v a b r a d i n a a s o c i a d a
al t r a t a m i e n t o es
s e g u r a y es e f i c a z p a r a d i s m i n u i r l a t a s a d e i n f a r t o s y d e
necesidad
para
la A C T P ,
d e m o d o q u e a l i n f l a r l o se e x p a n d e
r e c t o m í a c o r o n a r i a r o t a c i o n a l y d i r e c c i o n a l , o s i s t e m a s d e láser c o r o n a r i o . C o n los a v a n c e s e n el diseño d e l m a t e r i a l , a c t u a l m e n t e
de revascularización, pero únicamente en pacientes c o n frecuencia
i n c l u s o p u e d e r e a l i z a r s e la r e c a n a l i z a c i ó n d e o c l u s i o n e s
cardíaca en reposo superior a 70 latidos por m i n u t o y sin beneficio
tas c r ó n i c a s e n c i e r t o s
e n la s u p e r v i v e n c i a .
y
q u e d a i d e a l m e n t e b i e n a j u s t a d o a las p a r e d e s d e la a r t e r i a ) , la ate-
comple-
casos.
La r e v a s c u l a r i z a c i ó n p e r c u t á n e a t i e n e la v e n t a j a s o b r e la c i r u g í a d e d e r i v a c i ó n c o r o n a r i a , o bypass,
d e ser m e n o s i n v a s i v a y d e t e n e r u n
menor número de complicaciones.
Revascularización coronaria
-
I n d i c a c i o n e s . A c t u a l m e n t e , d e b i d o al c o n s t a n t e d e s a r r o l l o esta t é c n i c a , se h a n a m p l i a d o sus i n d i c a c i o n e s c l í n i c a s y
La m a y o r í a d e p a c i e n t e s
d e a l t o r i e s g o a los q u e se r e a l i z a u n a c o -
tómicas, s i e n d o a c c e s i b l e s al t r a t a m i e n t o percutáneo la
ronariografía e n la q u e se d e t e c t a n e s t e n o s i s g r a v e s e n las c o r o n a r i a s
p a r t e d e las l e s i o n e s .
e p i c á r d i c a s p r i n c i p a l e s s o n p o t e n c i a l e s c a n d i d a t o s a la
>
c i ó n . Está i n d i c a d a c u a n d o
la a n g i n a
n o se c o n t r o l a
revasculariza-
Estenosis d e u n o o d o s vasos ( M I R 9 8 - 9 9 F , 6 0 ) .
adecuadamente
c o n t r a t a m i e n t o farmacológico, c u a n d o h a y disfunción ventricular i z q u i e r d a s e c u n d a r i a a la i s q u e m i a o c u a n d o e x i s t e u n t e r r i t o r i o m i o c á r d i c o s u s t a n c i a l e n r i e s g o d e t e r m i n a d o e n las p r u e b a s n o i n v a s i v a s . Así, en pacientes d e alto riesgo, i n c l u s o e n presencia d e escasos síntomas a n g i n o s o s , la r e v a s c u l a r i z a c i ó n m u e s t r a m e j o r pronóstico q u e el t r a t a miento médico.
Se r e v a s c u l a r i z a r á ú n i c a m e n t e si e l m i o c a r d i o e s v i a b l e , p u e s si es t e j i d o n e c r ó t i c o n o v a n a m e j o r a r n i los síntomas, n i la f u n c i ó n m i o c á r d i c a n i e l p r o n ó s t i c o . Es n e c e s a r i o e v a l u a r
las p o s i b i l i d a d e s d e éxito d e la
intervención y los riesgos q u e c o n l l e v a antes d e t o m a r u n a decisión, d e b i d o a que, en ocasiones,
a u n e x i s t i e n d o i n d i c a c i ó n t e ó r i c a n o se
realizará ( p o r e j e m p l o , p o r r i e s g o e x t r e m o d e la i n t e r v e n c i ó n o e s t e n o sis m u y d i f u s a s c o n m a l o s l e c h o s d i s t a l e s ) .
O
RECUERDA Cuanto mayor sea el riesgo del paciente, más evidencia favorable a la cirugía frente a la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP)
El o b j e t i v o d e l p r o c e d i m i e n t o e s d o b l e : a l i v i a r l o s s í n t o m a s y , e n o c a siones, m e j o r a r el pronóstico. Existen d o s métodos d e
revasculariza-
c i ó n : p e r c u t á n e a o m e d i a n t e c i r u g í a . En p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o l a c i r u g í a h a m a n i f e s t a d o u n m e j o r p r o n ó s t i c o q u e la a n g i o p l a s t i a s i m p l e , si b i e n esa d i f e r e n c i a se r e d u c e c o n el e m p l e o d e las t é c n i c a s
modernas
d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n p e r c u t á n e a . En c u a n t o a l a m e j o r í a d e l a a n g i n a , a m b a s técnicas son i g u a l m e n t e eficaces, vascularización
aunque
la n e c e s i d a d
de re-
p o s t e r i o r p a r e c e ser m a y o r e n l o s t r a t a d o s d e f o r m a
percutánea. •
R e v a s c u l a r i z a c i ó n p e r c u t á n e a . La a n g i o p l a s t i a c o r o n a r i a t r a n s l u m i n a l percutánea
(ACTP) consiste e n i n t r o d u c i r a través d e u n a
arteria periférica ( g e n e r a l m e n t e f e m o r a l o radial) u n catéter
hueco
que
a
116
se a v a n z a
h a s t a e l ostium
d e las a r t e r i a s c o r o n a r i a s ,
tra-
Coronariografía post-ACTP Figura 96. Angioplastia coronaria transluminal percutánea
de
ana-
mayor
Cardiología y cirugía
>
Pacientes
seleccionados
con
enfermedad
multivaso
o
de
n e o q u e o r i g i n a e l c u a d r o ) c o m o o c u r r e a l c o l o c a r u n stent,
tronco coronario izquierdo. >
Estenosis q u e a p a r e c e n pacientes
de bajo
e n i n j e r t o s (bypass)
coronarios (una
agudo (angina ACTP.
riesgo, el t r a t a m i e n t o m é d i c o
p u e d e ser t a n e f i c a z c o m o
intensivo
inestable o infarto) en u n paciente s o m e t i d o a una
Para r e d u c i r su i n c i d e n c i a , a p a r t e d e e m p l e a r s e
anticoagu-
lación i n t r a v e n o s a d u r a n t e el p r o c e d i m i e n t o y antiagregación c r ó -
la A C T P para r e d u c i r los e p i s o d i o s
nica c o n AAS, en pacientes sometidos a implantación de un
i s q u é m i c o s . S e g ú n u n r e c i e n t e e n s a y o c l í n i c o , c u a n d o la cirugía
d e b e instaurarse d o b l e antiagregación (AAS y c l o p i d o g r e l )
es t é c n i c a m e n t e p o s i b l e , u n a c o n t r a i n d i c a c i ó n r e l a t i v a s o n las
u n m í n i m o d e u n m e s t r a s e l p r o c e d i m i e n t o , si e s u n stent
estenosis técnicamente c o m p l e j a s del t r o n c o p r i n c i p a l i z q u i e r d o
convencional,
stent
durante metálico
r e c o m e n d á n d o s e h a s t a 1 2 m e s e s si s e t r a t a d e u n o
o m u l t i v a s o , p u e s la tasa d e n e c e s i d a d d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n p o s -
l i b e r a d o r d e fármacos (pues c o n e l l o s el riesgo d e t r o m b o s i s tardía
t e r i o r es m u c h o m a y o r c o n A C T P q u e c o n c i r u g í a , s i n d i f e r e n c i a s
p u e d e s e r m a y o r ) . En l a a c t u a l i d a d s e e s t á n i n v e s t i g a n d o l o s f a b r i c a -
s i g n i f i c a t i v a s e n el riesgo d e i n f a r t o o m u e r t e al a ñ o d e s e g u i -
dos c o n materiales bioabsorbibles y liberadores de e v e r o l i m u s c o n
m i e n t o . A pesar d e su c l a r o b e n e f i c i o e n el c o n t r o l d e la a n g i n a , la m e j o r í a p r o n o s t i c a d e la A C T P f r e n t e al t r a t a m i e n t o d i s p o n e d e m e n o s e v i d e n c i a s q u e la cirugía d e -
y m á s si
es l i b e r a d o r d e f á r m a c o s . Se p r e s e n t a c o m o u n s í n d r o m e c o r o n a r i o
n u e v a cirugía m u l t i p l i c a el riesgo al t r i p l e ) . En
cardiovascular
médico
bypass.
resultados •
prometedores.
Cirugía d e d e r i v a c i ó n c o r o n a r i a . Para r e v a s c u l a r i z a r
el
miocardio
i s q u é m i c o se d e r i v a l a c i r c u l a c i ó n a r t e r i a l h a s t a u n a z o n a d i s t a l a
Complicaciones
la o b s t r u c c i ó n c o r o n a r i a m e d i a n t e i n j e r t o s a r t e r i a l e s , f u n d a m e n t a l -
>
M o r t a l i d a d i n f e r i o r al 1 % .
mente
>
I n f a r t o d e m i o c a r d i o e n el 2 - 3 % d e los casos.
( a u n q u e se p u e d e n e m p l e a r o t r a s a r t e r i a s c o m o los i n j e r t o s l i b r e s d e
>
D i s e c c i ó n d e la a r t e r i a c o r o n a r i a ,
problemas
locales
e n el
sitio de punción, insuficiencia renal, n e f r o t o x i c i d a d p o r c o n -
la a r t e r i a m a m a r i a
(torácica)
interna izquierda
pediculada
arteria radial o d e arteria gastroepiploica), o injertos venosos t o d o d e vena safena
(sobre
interna). Datos recientes sugieren q u e n o p a -
traste ( q u e p u e d e m i n i m i z a r s e c o n hidratación c o r r e c t a o c o n
r e c e n e x i s t i r g r a n d e s d i f e r e n c i a s e n la p e r m e a b i l i d a d a l a r g o p l a z o
N-acetilcisteína
d e i n j e r t o s l i b r e s d e a r t e r i a r a d i a l o d e v e n a s a f e n a , así c o m o q u e el
en pacientes
d e alto riesgo, c o m o
personas
a n c i a n a s o diabéticas), etcétera.
d i á m e t r o p e q u e ñ o d e l v a s o r e c e p t o r d i s m i n u y e la p r o b a b i l i d a d d e
Las c o m p l i c a c i o n e s s o n m á s f r e c u e n t e s e n e l s e x o f e m e n i n o ,
p e r m e a b i l i d a d a largo p l a z o (Figura 9 7 ) .
si e x i s t e d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r g r a v e , e n p a c i e n t e s c o n e n f e r medades
extracardíacas g r a v e s o v a l v u l o p a t í a s , así c o m o
casos anatómicamente c o m p l e j o s
c o n estenosis
graves, largas, irregulares, excéntricas y -
en
coronarias
calcificadas.
R e s u l t a d o s . El í n d i c e d e é x i t o s p r i m a r i o s , es d e c i r , l a d i l a t a c i ó n adecuada
Arteria mamaria interna
c o n d e s a p a r i c i ó n d e la a n g i n a , se l o g r a e n m á s d e l
9 0 % d e l o s c a s o s . Las p r i n c i p a l e s l i m i t a c i o n e s d e l a A C T P s o n e l riesgo d e reestenosis y el d e t r o m b o s i s d e la z o n a tratada. La reestenosis
se p r o d u c e p o r u n f e n ó m e n o d e h i p e r p r o l i f e r a -
c i ó n l o c a l d e m ú s c u l o liso y e n d o t e l i o e n la z o n a s o m e t i d a a la A C T P q u e a c a b a " e s t e n o s a n d o " l a l u z d e l v a s o . Es m á s f r e c u e n t e e n l a s p e r s o n a s d i a b é t i c a s , e n las e s t e n o s i s c o r o n a r i a s o e n el c a s o d e u n a t é c n i c a i n a d e c u a d a .
complejas
Se p r e s e n t a c o m o
un
c u a d r o d e r e a p a r i c i ó n d e la i s q u e m i a y/o la a n g i n a , g e n e r a l m e n te e n t r e los tres y seis m e s e s p o s t e r i o r e s al p r o c e d i m i e n t o .
H
RECUERDA El principal inconveniente de la angioplastia percutánea es la reestenosis. Su aparición es precoz (3-6 meses). Con los stent recubiertos ha disminuido su incidencia.
A p a r e c e h a s t a e n e l 3 0 - 4 0 % d e las A C T P s i m p l e s c o n " b a l ó n " . N i n -
Figura 97. Revascularización miocárdica con injerto de arteria mamaria interna y aortocoronario con vena safena
g u n a m e d i d a f a r m a c o l ó g i c a sistémica h a p r o b a d o ser e f i c a z e n la disminuye
Los i n j e r t o s d e v e n a safena p r e s e n t a n tasas d e o c l u s i ó n d e l 1 0 - 1 5 %
s u i n c i d e n c i a h a s t a e l 5 - 2 5 % d e las l e s i o n e s t r a t a d a s . En la a c t u a l i -
p r e v e n c i ó n d e s u a p a r i c i ó n . L a c o l o c a c i ó n d e l o s stent
en el p r i m e r a ñ o , y a los d i e z años el 4 0 % están o c l u i d o s . Por el
d a d , l o s stent
c o n t r a r i o , la p e r m e a b i l i d a d a l a r g o p l a z o d e los i n j e r t o s d e a r t e r i a
liberadores d e fármacos (sfent recubiertos) q u e liberan empleados
m a m a r i a i n t e r n a es d e l 8 5 % a l o s d i e z a ñ o s , y a q u e a d e m á s se t r a t a
la r a p a m i c i n a ( s i r o l i m u s ) , el e v e r o l i m u s o e l p a c l i t a x e l , h a n l o g r a d o
d e u n a arteria e s p e c i a l m e n t e " i n m u n e " a la aterosclerosis. Por este
d i s m i n u i r l l a m a t i v a m e n t e la tasa d e reestenosis, p o r l o q u e su e m -
m o t i v o se d e b e p l a n t e a r , s i e m p r e q u e sea t é c n i c a m e n t e p o s i b l e , l a
p l e o se h a g e n e r a l i z a d o , e s p e c i a l m e n t e c u a n d o e l r i e s g o d e q u e ésta
r e v a s c u l a r i z a c i ó n d e la a r t e r i a d e s c e n d e n t e
se d e s a r r o l l e e s e l e v a d o . P a r a t r a t a r l a r e e s t e n o s i s o l a p r o g r e s i ó n d e
ria i n t e r n a i z q u i e r d a , y a q u e los r e s u l t a d o s serán m e j o r e s , y el resto
la e n f e r m e d a d s e p u e d e r e p e t i r e l i n t e r v e n c i o n i s m o p e r c u t á n e o c o n
de vasos c o n injertos d e safena o arteriales (MIR 98-99F, 6 2 ; M I R
índices d e éxitos y riesgos s i m i l a r e s , a u n q u e la i n c i d e n c i a d e reeste-
97-98, 105).
l o c a l m e n t e u n f á r m a c o a n t i p r o l i f e r a t i v o , s i e n d o los más
nosis a u m e n t a c o n intervenciones posteriores (MIR 01-02, 4 0 ) . La
t r o m b o s i s es
secundaria
al d a ñ o
endotelial
que produce
a n t e r i o r c o n la
mama-
La v í a c l á s i c a d e a b o r d a j e h a s i d o la e s t e r n o t o m í a m e d i a , y l a c i r u la
gía c a r d í a c a se r e a l i z a c o n e l c o r a z ó n p a r a d o e n diástole c o n s o l u -
A C T P , y se e x t i e n d e e n e l t i e m p o e l r i e s g o d e a p a r i c i ó n si se d i f i c u l -
ción cardiopléjica y circulación extracorpórea. A c t u a l m e n t e , ciertos
ta la proliferación n o r m a l d e e n d o t e l i o ( q u e t a p i z a la lesión t r a t a d a
c a s o s se p u e d e n
e i m p i d e la e x p o s i c i ó n d e l m a t e r i a l s u b e n d o t e l i a l al t o r r e n t e sanguí-
e x t r a c o r p ó r e a ) , c o n l o q u e se e s p e r a d i s m i n u i r la m o r b i m o r t a l i d a d
r e a l i z a r c o n el c o r a z ó n l a t i e n d o (sin c i r c u l a c i ó n
117
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. e d i c i ó n a
perioperatoria, a u n q u e los resultados d e p e r m e a b i l i d a d a largo pla-
>
z o p o d r í a n s e r l i g e r a m e n t e p e o r e s ; si s ó l o s e a b o r d a l a d e s c e n d e n t e a n t e r i o r , se p u e d e p l a n t e a r la i n t e r v e n c i ó n a través d e u n a m i n i t o -
>
r a c o t o m í a . Estos y o t r o s a v a n c e s p e r m i t e n a m p l i a r e l n ú m e r o d e p a c i e n t e s q u e p u e d e n ser o p e r a d o s . -
>
-
Resultados >
(MIR
estenosis d e t r o n c o i z q u i e r d o , estenosis p r o x i m a l d e los tres
97-98, 105).
Enfermedad
d e t r e s v a s o s ( m á s i n d i c a d a si e x i s t e d i s f u n c i ó n
v a s o s p r i n c i p a l e s o d e d o s d e e l l o s si u n o e s l a d e s c e n d e n t e
Enfermedad
a n t e r i o r . La d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r i s q u é m i c a r e c u p e r a b l e tras
d e d o s vasos, c u a n d o u n o d e ellos es la arteria
la c i r u g í a i n c r e m e n t a e l b e n e f i c i o p r o n ó s t i c o . En p a c i e n t e s d e
descendente anterior proximal, especialmente c o n mala fun-
b a j o r i e s g o e l b e n e f i c i o p r o n ó s t i c o n o se h a p r o b a d o ( d i c h o
ción sistolica ( M I R 01-02, 4 9 ) .
d e o t r o m o d o , e l t r a t a m i e n t o m é d i c o es t a n e f i c a z c o m o la
Evidencias recientes indican q u e e n pacientes c o n e n f e r m e d a d
cirugía e n p a c i e n t e s c o n a n g i n a estable, b u e n a f u n c i ó n sis-
c o r o n a r i a g r a v e ( t r o n c o o tres vasos),
tolica y e n f e r m e d a d d e u n o o d o s v a s o s s i n a f e c t a c i ó n d e l a
stent
la d i f e r e n c i a e n t r e
revas-
descendente anterior proximal).
l i b e r a d o r e s d e f á r m a c o s es m u c h o m e n o r e n términos d e
>
m o r b i m o r t a l i d a d , s i b i e n la n e c e s i d a d d e p r o c e d i m i e n t o s r e p e -
En c u a l q u i e r c a s o , e l a l i v i o s i n t o m á t i c o d e la a n g i n a y l a i s q u e m i a se p u e d e o b t e n e r e n u n a v a r i e d a d m u y a m p l i a d e
t i d o s d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n s i g u e s i e n d o m a y o r c o n las t é c n i c a s
e n f e r m o s (más d e l 9 0 % tras r e v a s c u l a r i z a c i ó n c o m p l e t a ) .
percutáneas.
A m o d o d e r e s u m e n , se p u e d e d e c i r q u e la a n g i o p l a s t i a t i e n e m e -
Existen datos q u e e v i d e n c i a n
q u e personas diabéticas c o n e n -
n o r í n d i c e d e c o m p l i c a c i o n e s , p e r o es m e n o s d e f i n i t i v a d e b i d o a
f e r m e d a d m u l t i v a s o t i e n e n m a y o r s u p e r v i v e n c i a c o n cirugía q u e
las r e e s t e n o s i s y p o r l a n e c e s i d a d d e m a y o r n ú m e r o d e r e i n t e r v e n -
c o n a n g i o p l a s t i a s i m p l e o stent
c i o n e s . La c i r u g í a , c o n m a y o r n ú m e r o d e c o m p l i c a c i o n e s i n i c i a -
e m p l e o d e stent
c o n v e n c i o n a l e s . N o obstante, el
f a r m a c o a c t i v o s t a m b i é n p a r e c e d i s m i n u i r esta
les, es u n a s o l u c i ó n m á s d e f i n i t i v a y c o n u n b e n e f i c i o p r o n ó s t i c o
diferencia.
m á s c o n t r a s t a d o e n p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o . En l a T a b l a 5 1 s e
Complicaciones
r e c o g e l a t é c n i c a d e e l e c c i ó n s e g ú n la s i t u a c i ó n c l í n i c a , a u n q u e
>
en casos seleccionados p u e d e realizarse A C T P ( c o n stenf f a r m a -
M o r t a l i d a d d e l 1 - 4 % , según la p o b l a c i ó n d e pacientes est u d i a d a . La m o r t a l i d a d a u m e n t a c o n la p r e s e n c i a d e d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r , c o n la e d a d ,
la c o m o r b i l i d a d y la m e n o r
c o a c t i v o s ) e n l u g a r d e c i r u g í a , a u n s i e n d o ésta p r e f e r i d a . -
Otras opciones de tratamiento en pacientes c o n angina i n c o n -
e x p e r i e n c i a del e q u i p o quirúrgico. Existen escalas para deter-
trolable c o n m e d i d a s habituales s o n el e m p l e o d e otros fármacos
m i n a r el riesgo i n d i v i d u a l i z a d o , c o m o el m o d e l o
asociados c o n efectos metabólicos (ranolazina o trimetacidina),
Euroscore
(Tabla 5 0 ) .
la e s t i m u l a c i ó n e l é c t r i c a e s p i n a l ( c o n m e j o r í a d e l o s s í n t o m a s
EUROSCORE A D I T I V O Edad (por cada 5 años o fracción por encima de 60 años)
(+1 punto)
Sexo femenino
(+1 punto)
Enfermedades previas • Enfermedad pulmonar que requiere broncodilatadores o corticoides crónicos • Arteriopatía extracardíaca (cualquiera de las siguientes):
(+1 punto) (+ 2 puntos)
- Claudicación de extremidades - Oclusión carotídea o estenosis > 5 0 % - Cirugía previa o planeada sobre: aorta abdominal, carótidas o arterias de los miembros • Enfermedades neurológicas: que afecten a la marcha o a la vida diaria
(+ 2 puntos)
• Cirugía cardíaca previa que precisó la apertura del pericardio
(+ 3 puntos)
• Creatinina sérica preoperatoria > 2 mg/dl
(+ 2 puntos)
• Endocarditis activa durante la cirugía
(+ 3 puntos)
• Estado preoperatorio crítico (cualquiera de los siguientes):
(+ 3 puntos)
- Fibrilación o taquicardia ventricular o muerte súbita cardíaca resucitada - Masaje cardíaco perioperatorio - Ventilación preoperatoria antes de la llegada a quirófano - Fármacos inotrópicos perioperatorios - Balón intraaórtico de contrapulsación perioperatorio - Fallo renal preoperatorio (anuria u oliguria < 10 ml/hora) Situación cardiológica - Angina inestable de reposo requiriendo nitratos intravenosos hasta el quirófano
(+ 2 puntos)
- Disfunción ventricular izquierda moderada (30-50%)
(+1 punto)
- Grave (< 30%)
(+ 3 puntos)
- Infarto agudo de miocardio reciente (< 90 días)
(+ 2 puntos)
- Hipertensión pulmonar (presión sistolica arterial pulmonar > 60 mmHg)
(+ 2 puntos)
Otros factores relacionados con la cirugía - Emergencia: la cirugía se desarrolla el mismo día de la indicación
(+ 2 puntos)
- Cirugía cardíaca distinta o además del bypass aortocoronario aislado
(+ 2 puntos)
- Cirugía sobre la aorta torácica
(+3 puntos)
- Rotura septal postinfarto agudo de miocardio
( + 4 puntos)
La estimación asistida por ordenador (Euroscore logístico: disponible en www.euroscore.org) puede ser más exacta que esta determinación Tabla 50. Modelo de estimación del riesgo quirúrgico Euroscore
118
mejo-
rar la s u p e r v i v e n c i a f r e n t e al t r a t a m i e n t o m é d i c o e n c a s o d e
cularización c o r o n a r i a c o n cirugía frente a la a n g i o p l a s t i a c o n
-
En p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o l a c i r u g í a h a d e m o s t r a d o
E s t e n o s i s d e l t r o n c o d e la a r t e r i a c o r o n a r i a i z q u i e r d a ( > 5 0 % )
sistolica ventricular). >
Las p r o p i a s d e l a i n t e r v e n c i ó n : i n f e c c i o n e s , m e d i a s t i n i t i s , t a p o n a m i e n t o pericárdico, sangrado, etc.
Indicaciones >
Infarto p e r i o p e r a t o r i o e n u n 5 - 1 0 %d e loscasos, q u e g e n e r a l m e n t e es d e p e q u e ñ o t a m a ñ o ( M I R 99-OOF, 5 6 ) .
Cardiología y cirugía
anginosos), estrellado,
cardiovascular
la simpatectomía torácica, el b l o q u e o d e l g a n g l i o la anestesia
epidural
torácica,
el e m p l e o
de
láser
transmiocárdico, los factores e s t i m u l a n t e s d e la angiogénesis o el t r a s p l a n t e c a r d í a c o . Estudios recientes sugieren u n efecto b e n e f i c i o s o d e l e m p l e o d e a l o p u r i n o l e n dosis altas ( q u e p u e d e m e j o r a r la función e n d o t e lial, r e d u c i r la p o s t c a r g a y el c o n s u m o
miocárdico d e oxígeno)
para d i s m i n u i r los síntomas isquémicos e n pacientes c o n a n g i n a estable.
ANATOMÍA CORONARIA
TÉCNICA PREFERIDA
Enfermedad del tronco coronarlo izquierdo
Cirugía
Enfermedad de tres vasos con FEVI deprimida
Cirugía
Enfermedad multivaso y diabetes
Cirugía
Enfermedad de tres vasos con FEVI normal
Cirugía o ACTP
Enfermedad de dos vasos incluyendo la DA proximal
ACTP o cirugía
Enfermedad de dos vasos sin incluir la DA proximal
ACTP
Enfermedad de un vaso (DA proximal)
ACTP o cirugía
Enfermedad de un vaso (no siendo la DA proximal)
ACTP
Figura 98. Placas inestables en la aterosclerosis
Tabla 51 .Técnica de revascularización preferida según la anatomía coronaria, función ventricular y presencia o ausencia de diabetes
Diagnóstico
10.2. Angina inestable
Esta p a t o l o g í a se s o s p e c h a
ante
la p r e s e n c i a
d e angina c o n datos de
i n e s t a b i l i d a d . En j ó v e n e s , a n c i a n o s , m u j e r e s , d i a b é t i c o s y p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l e s m á s f r e c u e n t e l a p r e s e n t a c i ó n a t í p i c a . Es n e c e s a r i o realizar el diagnóstico diferencial c o n otras causas d e d o l o r torácico, d e
Etiología
la m i s m a m a n e r a q u e s e h a c o m e n t a d o e n e l a p a r t a d o d e a n g i n a
esta-
b l e , p e r o t e n i e n d o e n c u e n t a q u e , e n e s t e c a s o , se t r a t a d e p a c i e n t e s e n situación inestable.
La a n g i n a i n e s t a b l e se e n g l o b a d e n t r o d e l o s l l a m a d o s s í n d r o m e s c o r o narios a g u d o s , pues e n la m a y o r parte d e e l l o s existe u n a fisiopatología
La e x p l o r a c i ó n física p u e d e
c o m ú n , esto es, u n f e n ó m e n o d e r o t u r a o erosión c o n t r o m b o s i s s u b -
d a t o s s i m i l a r e s a los d e s c r i t o s e n la a n g i n a e s t a b l e .
s i g u i e n t e e n u n a p l a c a d e a t e r o m a , a la q u e se a ñ a d e n f e n ó m e n o s d e
tante
espasmo c o r o n a r i o y embolización distal d e fragmentos trombóticos.
extensa: insuficiencia cardíaca c o n o sin insuficiencia mitral,
detectar
signos
ser n o r m a l , a u n q u e
que pueden
estar
a veces
en relación
aparecen
Es m u y i m p o r con
isquemia shock
cardiogénico, etc. El g r a d o d e o c l u s i ó n d e l a l u z d e l v a s o es e l q u e d e t e r m i n a si se p r o d u c e u n síndrome c o r o n a r i o a g u d o c o n ascenso/elevación persistente (> 2 0
El E C G d e r e p o s o d e b e r e a l i z a r s e e n l o s p r i m e r o s d i e z m i n u t o s . L a e l e -
m i n u t o s ) d e l s e g m e n t o ST ( S C A C E S T : h a b i t u a l m e n t e o c l u s i ó n c o m p l e t a ,
v a c i ó n p e r s i s t e n t e d e l s e g m e n t o ST r e q u i e r e u n m a n e j o d i f e r e n t e e n e l
c o n a b u n d a n t e f i b r i n a y q u e e v o l u c i o n a h a c i a e l i n f a r t o t r a n s m u r a l ) o si
q u e e l o b j e t i v o p r i o r i t a r i o es l a r e p e r f u s i ó n u r g e n t e ( v é a s e C a p í t u l o 1 1 ) .
se m a n i f i e s t a c o m o u n s í n d r o m e c o r o n a r i o a g u d o s i n e l e v a c i ó n p e r s i s -
L o s c a m b i o s d i n á m i c o s e n e l s e g m e n t o ST y e n l a o n d a T s o n s u g e r e n t e s
t e n t e d e l s e g m e n t o ST (SCASEST: h a b i t u a l m e n t e o c l u s i ó n s u b t o t a l o t o t a l
d e i s q u e m i a . Es d e g r a n u t i l i d a d c o m p a r a r l o c o n u n e l e c t r o c a r d i o g r a m a
intermitente p o r embolización distal d e fragmentos d e t r o m b o rico e n
a n t i g u o d e l p a c i e n t e si está d i s p o n i b l e . A s i m i s m o , se t i e n e q u e r e p e t i r e l
p l a q u e t a s , e n l o s q u e se e n g l o b a l a a n g i n a i n e s t a b l e ) . Se s o s p e c h a q u e
E C G c a d a v e z q u e r e a p a r e z c a e l d o l o r y c o m p a r a r l o c o n e l i n i c i a l , a las
la e m b o l i z a c i ó n d i s t a l d e p e q u e ñ o s f r a g m e n t o s d e t r o m b o d e t e r m i n a la
seis y a las 2 4 h o r a s y a n t e s d e l alta h o s p i t a l a r i a (véase F i g u r a 9 9 ) .
aparición d e focos aislados d e necrosis rodeadas d e zonas c o n i n f l a m a c i ó n m i o c á r d i c a q u e c a u s a n la e l e v a c i ó n d e t r o p o n i n a s (Figura 9 8 ) .
A m a y o r n ú m e r o d e d e r i v a c i o n e s c o n d e s c e n s o d e l ST y a m a y o r m a g n i t u d del descenso,
p e o r será e l p r o n ó s t i c o . A s i m i s m o , i n d i c a m a l p r o n ó s t i c o
L a i n c i d e n c i a d e l S C A S E S T es a l g o m a y o r q u e l a d e l S C A C E S T . L a m o r -
el a s c e n s o t r a n s i t o r i o d e l ST. L o s c a m b i o s e n l a o n d a T ( n e g a t i v i z a c i ó n ,
t a l i d a d h o s p i t a l a r i a d e e s t e s e g u n d o es m a y o r ( 7 % ) q u e l a d e l S C A S E S T
p s e u d o n o r m a l i z a c i ó n , a s p e c t o p i c u d o ) t i e n e n m e j o r p r o n ó s t i c o s a l v o la
( 5 % ) , p e r o t r a s u n o s m e s e s se i g u a l a p a r a a m b o s ( e n t o r n o a l 1 2 % a l o s
i n v e r s i ó n p r o f u n d a d e la o n d a T e n t o d a s l a s p r e c o r d i a l e s , q u e se a s o c i a a
seis m e s e s ) e i n c l u s o , a l a r g o p l a z o p a r e c e ser s u p e r i o r e n el SCASEST,
enfermedad d e tronco izquierdo o descendente anterior proximal.
probablemente
p o r q u e éste a f e c t a
y c o m o r b i l i d a d (diabetes, tienen u n a gran carga
más a pacientes
c o n mayor
edad
i n s u f i c i e n c i a renal, etc.), y c o n f r e c u e n c i a
de enfermedad
coronaria.
Por e l l o , la tasa d e
La l o c a l i z a c i ó n d e l o s c a m b i o s e l é c t r i c o s p e r m i t e a p r o x i m a r la r e g i ó n m i o c á r d i c a q u e s u f r e l a i s q u e m i a ( M I R 0 9 - 1 0 , 7; M I R 0 9 - 1 0 , 8 ) .
reinfartos y d e isquemia recurrentes s o n mayores e n los pacientes q u e padecen
u n SCASEST. La a c t u a c i ó n g e n e r a l e n el SCASEST se r e c o g e
e n la Figura 9 9 .
Los p a c i e n t e s q u e t i e n e n u n E C G n o r m a l al ingreso t i e n e n m e j o r pronóst i c o , si b i e n se r e c o m i e n d a r e a l i z a r d e r i v a c i o n e s a d i c i o n a l e s ( V 3 R , V 4 R ,
119
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. e d i c i ó n a
V7-V9) p a r a
m a y o r precisión, p u e s el r e s u l t a d o n o r m a l n o e x c l u y e el d i a g -
nóstico. U n b l o q u e o d e r a m a t r a n s i t o r i o p u e d e i n d i c a r i s q u e m i a .
Marcadores bioquímicos
Los e p i s o d i o s d e i s q u e m i a s i l e n t e c o n d e s c e n s o d e l s e g m e n t o ST p e r o
En l a d e t e r m i n a c i ó n d e l o s marcadores
sin a n g i n a d e t e c t a d o s e n la monitorización i m p l i c a n p e o r pronóstico.
v a c i ó n i n d i c a u n p e o r p r o n ó s t i c o ) e n l a a c t u a l i d a d es d e e l e c c i ó n
de daño
miocárdico
SOSPECHA DE SCASEST • ANAMNESIS • EXPLORACIÓN FÍSICA • ECG EN REPOSO (<10min) incluir V3R.V4R, V7-V9 • ANALITICA: troponina, CPK-mb, hemoglobina, leucocitos, creatinina Manejo específico
DIAGNOSTICO ALTERNATIVO
Pruebas y tratamiento apropiados
SCASEST CONFIRMADO Reposo, 0 si Pa0 < 90 mmHg Monitorización ECG/ST Repetir ECG a las 6 y 24 h Repetir troponinas a las 6-12 h Considerar NT-proBNP, PCR Ecocardiografía en reposo Estimar riesgo hemorrágico Estimación de riesgo e inciar tratamiento médico 2
RIESGO BAJO
2
RIESGO MEDIO-ALTO
• AAS + Clodidogrel (12 meses) • Anticoagulación • Estatina (precoz) • Antianginosos: B-bloqueantes (elección) + nitroglicerina, otros • IECA/ARA II (en la mayoría) • Considerar anti llb/llla en alto riesgo
SIN RECURRENCIA SIN INSUFICIENCIA CARDÍACA SIN CAMBIOS ECG SIN ELEVACIÓN DE TROPONINAS
Prueba de detección de isquemia
+
MANEJO MÉDICO
CORONARIOGRAFIA <72h
RIESGO EXTREMO (10%) SI Dolor resistente Dolor recurrente con cambios del ST u onda T generalizados Insuficiencia cardiaca Inestabilidad hemodinámica Arritmias graves Tratamiento médico y...
CORONARIOGRAFIA URGENTE
REVASCULARIZACIÓN Al alta: • Cambios estilo de vida •Tratamiendo médico • Control FRCV • Considerar ergometría (1-2 meses)
CORONARIOGRAFÍA ELECTIVA Figura 99. Directrices para el diagnóstico y tratamiento del SCASEST
120
(su e l e -
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
una t r o p o n i n a cardioespecífica
(hasta
un tercio de pacientes
con
CPK-mb normal muestran elevación de troponinas), que debe
t e r m i n a s e a l a l l e g a d a d e l p a c i e n t e , y si e s n e g a t i v a , r e p e t i r s e a l a s 6-12 h o r a s (salvo q u e h u b i e s e n
pasado
cuadro de angina), y ante nuevos
más d e 12 horas desde
ELECTROCARDIOGRÁFICOS
• Cambios en el segmento ST o inversión profunda de onda T en todas las precordiales
el
e p i s o d i o s d e d o l o r . Se
exponen
m á s d e t a l l e s s o b r e las t r o p o n i n a s e n el C a p í t u l o 1 1 , p e r o
conviene
r e c o r d a r q u e e n e l S C A S E S T n o es i n u s u a l q u e l o s p e q u e ñ o s
CLÍNICOS
• Angina en reposo o prolongada • Alteraciones hemodinámicas (insuficiencia cardíaca, insuficiencia mitral, hipoperfusión periférica) • Edad avanzada (> 75 años) • Diabetes mellitus
de-
ascen-
sos d e e s t e m a r c a d o r se n o r m a l i c e n e n d o s o tres d í a s , y q u e es m u y p r o b a b l e q u e t e n g a n su c o r r e l a t o fisiopatológico e n f e n ó m e n o s embolización distal desde causado
• Disfunción ventricular
ECOCARDIOGRÁFICOS
de
• Anomalías extensas de la contracción
ANALÍTICOS
• Elevación de marcadores: - De necrosis (troponinasT o 1, CPK-mb) - De inflamación (proteína C reactiva) - De activación neurohumoral (NT-proBNP, BNP) • Deterioro renal
OTROS
• Cirugía de bypass previo • ACTP en los últimos meses • Angina postinfarto
la p l a c a d e a t e r o m a c o m p l i c a d a q u e h a
el c u a d r o .
E v a l u a r l a f u n c i ó n r e n a l , q u e si está a l t e r a d a e m p e o r a
el pronóstico,
m e d i a n t e la d e t e r m i n a c i ó n d e c r e a t i n i n a plasmática y e s t i m a c i ó n
de
la t a s a d e f i l t r a d o g l o m e r u l a r . N o o b s t a n t e , l a m e d i d a d e l a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a o d e c i s t a t i n a C es m á s e x a c t a p a r a d e t e r m i n a r l a f u n c i ó n renal.
Tabla 52. Criterios de alto riesgo en pacientes con angina inestable
Si e s p o s i b l e , se r e c o m i e n d a d u r a n t e e l i n g r e s o l a e s t i m a c i ó n d e l N T proBNP o BNP
c o m o m a r c a d o r d e a c t i v a c i ó n n e u r o h u m o r a l , pues su
e l e v a c i ó n i m p l i c a p e o r pronóstico, y la proteína C r e a c t i v a (PCR
ul-
t r a s e n s i b l e ) c o m o m a r c a d o r d e i n f l a m a c i ó n sistémica, q u e t a m b i é n se
Tratamiento
relaciona c o n peor pronóstico a largo p l a z o . En
la a c t u a l i d a d está i n d i c a d o r e a l i z a r
una ecocardiografía
dos los pacientes c o n SCASEST c o n el f i n d e e v a l u a r su d e p r e s i ó n posible)
a to-
Ingreso hospitalario y reposo.
•
M o n i t o r i z a c i ó n electrocardiográfica hasta 4 8 h o r a s tras la r e v a s c u -
pues
l a r i z a c i ó n , o x í g e n o m i e n t r a s h a y a i s q u e m i a o s a t u r a c i ó n i n f e r i o r al
i n d i c a u n p e o r p r o n ó s t i c o , y t a m b i é n d e t e c t a r (si es
9 0 % . Para e l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r , p u e d e n ser n e c e s a r i a s la m o r f i n a
anomalías
segmentarias
otras e n f e r m e d a d e s .
en
la F E V I ,
•
la c o n t r a c t i l i d a d y
descartar
La g a m m a g r a f í a d e r e p o s o p u e d e ser útil p a r a
la d e t e c c i ó n d e p a c i e n t e s d e m a y o r r i e s g o a p e s a r d e u n E C G
nor-
mal.
o la a t r o p i n a p a r a b r a d i c a r d i a s o c u a d r o s •
vagales.
La a n t i a g r e g a c i ó n es p a r t e f u n d a m e n t a l d e l t r a t a m i e n t o y h a d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a . Están d i s p o n i b l e s y d e b e n e m plearse: -
En l o s e n f e r m o s e s t a b i l i z a d o s , c o n E C G
normal y troponinas negati-
vas, se r e c o m i e n d a l a r e a l i z a c i ó n p r e c o z d e u n a p r u e b a d e d e t e c c i ó n d e i s q u e m i a n o i n v a s i v a a n t e s d e l a l t a , y s e i n v e s t i g a l a u t i l i d a d d e la
El ácido
acetilsalicílico
( i n h i b i d o r i r r e v e r s i b l e d e la C O X - 1 )
iniciarse a dosis d e 1 6 0 - 3 2 5 m g en t o d o s los pacientes
debe (salvo
alergia), seguido de 75-100 m g diarios de p o r vida. -
D e b e a ñ a d i r s e clopidogrel
(bloqueante irreversible del receptor
a n g i o T C c o r o n a r i a ( c o n alto v a l o r p r e d i c t i v o negativo) e n este c o n t e x t o
p u r í n i c o - d e l d i f o s f a t o d e a d e n o s i n a ( A D P ) - d e la s u p e r f i c i e p l a -
p a r a p o d e r a c e l e r a r el alta d e p a c i e n t e s sin aterosclerosis c o r o n a r i a y
q u e t a r i a P 2 Y , q u e es u n p r o f á r m a c o y p r e c i s a d e s u t r a n s f o r -
evitarles pruebas
m a c i ó n enzimática p o r el c i t o c r o m o p 4 5 0 - C Y P 2 A 1 9 ,
I 2
adicionales.
CYP3A4
y C Y P 3 A 5 p r i n c i p a l m e n t e - e n m e t a b o l i t o s a c t i v o s ) e n t o d o s los p a c i e n t e s , c o n d o s i s d e c a r g a d e 3 0 0 m g , o 6 0 0 m g si s e v a a
Estimación del riesgo
r e a l i z a r A C T P u r g e n t e , m a n t e n i e n d o p o s t e r i o r m e n t e 7 5 mg/día durante
12 meses,
e n l o s q u e s i e m p r e q u e sea p o s i b l e n o se
i n t e r r u m p i r á l a d o b l e t e r a p i a a n t i a g r e g a n t e . Si s e v a a r e a l i z a r c i Actualmente
se r e c o m i e n d a
hacer u n a estimación
del riesgo
mortalidad intrahospitaiaria y a largo plazo) e m p l e a n d o las
escalas disponibles
variables
(GRACE,
TIMI,
PURSUIT...),
alguna
que
clínicas c o n i m p l i c a c i o n e s pronosticas (edad,
(de
r u g í a d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n (bypass)
de
se r e c o m i e n d a s u s p e n d e r el
c l o p i d o g r e l c i n c o d í a s a n t e s , si es p o s i b l e , p a r a e v i t a r u n e x c e s o
recogen
d e r i e s g o d e s a n g r a d o . Es r e c o m e n d a b l e e v i t a r e l e m p l e o d e l o s
frecuencia
A I N E y d e i n h i b i d o r e s d e la C O X - 2 d e f o r m a c o n c o m i t a n t e c o n
cardíaca, presión arterial, clase Killip, diabetes y a n t e c e d e n t e s ronarios), electrocardiográficas, bioquímicas y d e i m a g e n
co-
á c i d o acetilsalicílico o c l o p i d o g r e l y, r e c i e n t e m e n t e , d e c l o p i d o -
(anterior-
grel c o n i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o n e s p u e s r e d u c e n
la
m e n t e c o m e n t a d a s ) . Los f a c t o r e s pronósticos e x p u e s t o s e n la a n g i n a
a c t i v i d a d d e l C Y P 2 A 1 9 , l o q u e p u e d e d i f i c u l t a r la b i o t r a n s f o r m a -
e s t a b l e t a m b i é n s o n útiles e n e s t e c o n t e x t o . C o n e l l o , el
c i ó n e n m e t a b o l i t o s a c t i v o s d e l c l o p i d o g r e l , a u n q u e el e x c e s o d e
paciente
p u e d e ser c o n s i d e r a d o d e r i e s g o b a j o , m e d i o o a l t o y la a c t u a c i ó n terapéutica d e b e ajustarse a d i c h o riesgo (Tabla 52).
riesgo parece p o c o significativo. -
En l a a c t u a l i d a d s e e s t á n e v a l u a n d o n u e v o s f á r m a c o s i n h i b i d o r e s del receptor P2Y
A s i m i s m o se a c o n s e j a riesgo hemorrágico óptima, para DE),
sexo
cardíaca
previa
a la d e c i s i ó n d e la a c t i t u d
terapéutica
lo q u e también existen escalas disponibles
con variables
zada,
realizar una estimación individualizada del
asociadas a mayor
femenino,
elevada,
insuficiencia
enfermedad
riesgo c o m o
renal
vascular
o
cardíaca,
conocida,
(CRUSA-
la e d a d bajo
avan-
frecuencia índice
de
1 2
más potentes y rápidos y c o n m e n o r v a r i a b i l i -
d a d i n d i v i d u a l d e l e f e c t o a n t i p l a q u e t a r i o . Prasugreloral
(también
es u n p r o f á r m a c o e i n h i b i d o r i r r e v e r s i b l e ) h a p r o b a d o s e r m á s e f i c a z q u e el c l o p i d o g r e l e n la p r e v e n c i ó n d e e p i s o d i o s i s q u é m i cos en pacientes c o n SCA sometidos a ACTP, c o n u n i n c r e m e n t o discreto del riesgo de sangrado y sin haberse detectado e n la s u p e r v i v e n c i a .
Ticagrelor
mejoría
oral (inhibidor reversible y q u e
m a s a c o r p o r a l , presión a r t e r i a l e n e x t r e m o s a l t o o b a j o , la a n e m i a ,
no precisa activación enzimática) ha resultado más eficaz q u e
los a n t e c e d e n t e s
clopidogrel c o n solo u n discreto a u m e n t o de riesgo de sangrado
orales.
d e s a n g r a d o o el t r a t a m i e n t o c o n
anticoagulantes
i n t r a c r a n e a l , l o q u e se t r a d u j o e n b e n e f i c i o p r o n ó s t i c o
(super-
121
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. e d i c i ó n a
vivencia
incluida) a u n año e n u n reciente ensayo clínico en
las p r i m e r a s 7 2 h o r a s ( v é a s e l a F i g u r a 9 8 , e n l a q u e se
recogen
pacientes c o n SCA, c o n u n efecto secundario significativamente
las i n d i c a c i o n e s
m á s f r e c u e n t e : d i s n e a , g e n e r a l m e n t e t r a n s i t o r i a . Cangrelor
d e r i e s g o b a j o se r e a l i z a r á u n a p r u e b a d e d e t e c c i ó n d e i s q u e m i a
intra-
venoso n o ha resultado superior a c l o p i d o g r e l . En p a c i e n t e s elevadas,
diabéticos o pacientes
clo-
con troponinas
se r e c o m i e n d a a s o c i a r u n i n h i b i d o r i n t r a v e n o s o d e l a
glucoproteína
llb/llla
t e s ) c o m o tirofiban
(siempre asociado a A A S y anticoagulano eptifibatide,
p r e c o z ) , m i e n t r a s q u e si e s
c u y o r e s u l t a d o d e t e r m i n a r á si s e r e a l i z a o n o l a c o r o n a r i o g r a f í a
d e riesgo i n t e r m e d i o o alto q u e n o reciban
pidogrel, especialmente
d e coronariografía
o se m a n e j a s o l a m e n t e c o n t r a t a m i e n t o m é d i c o ( e n la a c t u a l i d a d se está
evaluando
invasiva
precoz
el e v e n t u a l
beneficio
en t o d o s los casos,
de realizar
estrategia
considerándose q u e puede
ser u n a a l t e r n a t i v a a t e n e r e n c u e n t a ) .
El r e s u l t a d o d e l a c o r o -
q u e se m a n t e n d r á d u r a n t e l a
nariografía d e t e r m i n a la p o s i b i l i d a d y t i p o d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n
a n g i o p l a s t i a y l a s h o r a s s i g u i e n t e s a l a m i s m a . Si a d e m á s r e c i b e n
p e r t i n e n t e . En c a s o d e r e a l i z a r A C T P s u e l e a c t u a r s e s o b r e e l v a s o
c l o p i d o g r e l , e l b e n e f i c i o es m á s c o n t r o v e r t i d o , p u e s la t r i p l e t e -
responsable
rapia antiagregante empleada
v a s o s e n f e r m o s a u n s e g u n d o t i e m p o si e s t u v i e s e
d e f o r m a sistemática n o i m p l i c a
m a y o r b e n e f i c i o s i g n i f i c a t i v o , y sí u n m a y o r r i e s g o d e s a n g r a d o f r e n t e a s u e m p l e o s e l e c t i v o d u r a n t e l a A C T P . Si é s t a s e r e a l i z a en pacientes
d e riesgo alto y n o recibían ningún i n h i b i d o r d e
l a g l u c o p r o t e í n a l l b / l l l a se r e c o m i e n d a
la u t i l i z a c i ó n d e
abcixi-
mab.
del cuadro,
posponinedo
la a c t u a c i ó n s o b r e
06-07, 3 4 ;MIR 06-07, 3 7 ;MIR 03-04, 207). Tras e l a l t a h o s p i t a l a r i a se m a n t i e n e el t r a t a m i e n t o
antiagregante
i n d i c a d o y se r e c o m e n d a r á n
los c a m b i o s d e l estilo d e v i d a
nentes
episodios,
para
prevenir nuevos
perti-
incorporándose d e f o r m a
p r o g r e s i v a a la a c t i v i d a d .
L a bivalirudina
(anticoagulan-
te, sin a s o c i a r s e a
RECUERDA Tras un SCASEST es preciso tomar dos antiagregantes durante 12 meses.
heparinas)
puede emplearse c o m o
alter-
n a t i v a a los i n h i b i d o r e s d e la glucoproteína
llb/llla.
D e b e n a d m i n i s t r a r s e estatinas d e f o r m a p r e c o z a t o d o s los p a c i e n tes, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l n i v e l d e c o l e s t e r o l , c o n u n o b j e t i v o de
LDL<
mente
1 0 0 m g / d l o i n c l u s o < 7 0 m g / d l si e s p o s i b l e
se i n v e s t i g a e l e m p l e o
sistemático d e e z e t i m i b e
a la estatina). Los I E C A d e b e n e m p l e a r s e , e n a u s e n c i a indicación, desde
de contra-
L a a n t i c o a g u l a c i ó n p a r e n t e r a l está i n d i c a d a e n t o d o s l o s p a c i e n t e s
ción sistolica, diabetes, hipertensión o e n f e r m e d a d renal y pueden
Heparina
no fraccionada
emplear:
intravenosa (manteniendo u n TTPa e n -
(actualañadido
el i n g r e s o y a l a r g o p l a z o e n caso d e d i s f u n -
c o n S C A S E S T . En la a c t u a l i d a d se p u e d e n -
otros
indicado (MIR
considerarse
e n t o d o s los pacientes
para
crónica,
reducir
recu-
rrencia d e los e p i s o d i o s isquémicos, siendo alternativa los A R A II.
tre 1,5-2,5 v e c e s el v a l o r d e l c o n t r o l ) .
L o s p - b l o q u e a n t e s se m a n t e n d r á n e n l o s p a c i e n t e s c o n d i s f u n c i ó n
Enoxaparina
v e n t r i c u l a r o c o n p e r s i s t e n c i a d e la i s q u e m i a
-
subcutánea (heparina d e bajo peso m o l e c u l a r ajus-
tada al peso) c u a n d o el riesgo hemorrágico sea b a j o . Otras
hepa-
como
a n t i a n g i n o s o d e e l e c c i ó n . En l a a c t u a l i d a d p a r e c e
tratamiento
recomendable
rinas d e b a j o p e s o m o l e c u l a r ú n i c a m e n t e se e m p l e a n e n p a c i e n -
realizar u n a ergometría u otra p r u e b a d e detección d e i s q u e m i a a
tes t r a t a d o s m e d i a n t e e s t r a t e g i a
t o d o s los p a c i e n t e s e n las p r i m e r a s 4-7 s e m a n a s tras el alta m é d i -
-
Fondaparinux
conservadora.
(inhibidor del factor X activado
subcutáneo) es-
p e c i a l m e n t e e n pacientes c o n alto riesgo d e sangrado c o m o los ancianos. -
Bivalirudina
ca para evaluar
la situación f u n c i o n a l y d e s c a r t a r
la p r e s e n c i a
de
i s q u e m i a residual (véase Figura 9 9 ) . En l a a n g i n a d e P r i n z m e t a l ( a n g i n a v a r i a n t e o v a s o e s p á s t i c a ) , t í p i c a
( i n h i b i d o r d i r e c t o d e la t r o m b i n a i n t r a v e n o s o ) , es-
p e c i a l m e n t e si se o p t a p o r u n p r o c e d i m i e n t o i n v a s i v o
urgente
(coronariografía).
de pacientes
jóvenes c o n estigmas d e vasorreactividad c o m o m i -
graña o f e n ó m e n o d e R a y n a u d , el d o l o r a p a r e c e f r e c u e n t e m e n t e d e f o r m a m á s o m e n o s b r u s c a , e n r e p o s o y p o r la n o c h e ( p o r l o q u e se
Si s e o p t a p o r u n a e s t r a t e g i a i n v a s i v a p r e c o z s e r e c o m i e n d a n l a h e -
c o n s i d e r a i n e s t a b l e ) y se d e b e a u n e s p a s m o c o r o n a r i o . La c o c a í n a ,
p a r i n a n o f r a c c i o n a d a , b i v a l i r u d i n a o e n o x a p a r i n a . El a n t i c o a g u l a n -
el t a b a c o , la h i p e r v e n t i l a c i ó n , el frío y las s u s t a n c i a s v a s o c o n s t r i c t o -
te e l e g i d o e n esta e s t r a t e g i a se m a n t i e n e d u r a n t e e l p r o c e d i m i e n t o
ras p u e d e n d e s e n c a d e n a r
de A C T P (asociando heparina n o fraccionada únicamente e n el caso
Un
d e f o n d a p a r i n u x , y a q u e s u u s o a i s l a d o se h a r e l a c i o n a d o c o n u n a
nen, además, lesiones
m a y o r i n c i d e n c i a d e t r o m b o s i s d e los catéteres).
sobre
L a a n t i c o a g u l a c i ó n se p u e d e s u s p e n d e r a l a s 2 4 h o r a s d e l a a n g i o -
próximas),
p l a s t i a , y si se t r a t a a l p a c i e n t e d e f o r m a c o n s e r v a d o r a s u e l e m a n t e -
esfuerzo.
nerse hasta el alta h o s p i t a l a r i a . El
tratamiento
antianginoso
B-bloqueantes e n ausencia
número
los e p i s o d i o s .
de pacientes
c o n angina
coronarias
las q u e se p r o d u c e
realizará
preferiblemente
con
d e c o n t r a i n d i c a c i o n e s (y d e i n s u f i c i e n -
(suele ser s u f i c i e n t e i n i c i a r l o s d e f o r m a p r e c o z p o r v í a
de Prinzmetal
obstructivas
el espasmo
por lo que pueden
asociar
El p r o n ó s t i c o es b u e n o e n a u s e n c i a se
cia cardíaca aguda), particularmente en caso d e taquicardia o h i pertensión
gran
tie-
ateroscleróticas
coronario
(o e n
zonas
síntomas d e angina
d e coronariopatía
de
subyacente,
sin e m b a r g o , e m p e o r a c o n la p r e s e n c i a d e aterosclerosis c o r o n a r i a . Es f r e c u e n t e q u e l a v a s o e s p a s t i c i d a d s e r e s u e l v a t r a s u n p e r i o d o d e varios meses d e tratamiento médico. El E C G d u r a n t e e l e p i s o d i o d e d o l o r c a r a c t e r í s t i c a m e n t e ascenso
c o n t r o l a g u d o d e los síntomas ( r e c o r d a n d o c a m b i a r lo antes p o s i b l e
mediante
a u n a posología a p r o p i a d a p a r a evitar la t o l e r a n c i a ) .
riografía e n l a q u e se r e a l i z a e l t e s t d e p r o v o c a c i ó n d e v a s o e s -
Los c a l c i o a n t a g o n i s t a s
pasmo con acetilcolina, ergonovina o ergobasina (que no deben
s o n útiles e n p a c i e n t e s
q u e n o toleran los
transitorio del segmento Holter.
ST q u e p u e d e
ser
muestra
o r a l ) , a l o q u e es h a b i t u a l añadir n i t r a t o s o r a l e s o ¡ntravensos p a r a e l
detectado
El d i a g n ó s t i c o s e c o n f i r m a m e d i a n t e
corona-
B-bloqueantes o los a ñ a d i d o s a estos ( d i h i d r o p i r i d i n a s ) , d e b i e n d o
r e a l i z a r s e si e x i s t e i m p o r t a n t e o b s t r u c c i ó n c o r o n a r i a
e v i t a r s e las d i h i d r o p i r i d i n a s e n m o n o t e r a p i a .
En
Se r e c o m i e n d a r e a l i z a r c o r o n a r i o g r a f í a u r g e n t e ( m e n o s d e l 1 0 %
factores desencadenantes
de los pacientes) e n caso d e angina refractaria o recurrente c o n
los fármacos d e e l e c c i ó n s o n los c a l c i o a n t a g o n i s t a s ,
c a m b i o s d i n á m i c o s d e l ST s u p e r i o r e s a 2 m m u o n d a s T n e g a t i -
se p u e d e n a ñ a d i r n i t r a t o s p a r a c o n s e g u i r e l c o n t r o l c o m p l e t o d e
vas p r o f u n d a s m u y extensas, dad
hemodinámica
insuficiencia cardíaca, inestabili-
o arritmias graves.
Para el resto d e p a c i e n -
el tratamiento tiene
mucha
importancia
(el t a b a c o
asociada).
la e l i m i n a c i ó n
y los vasoconstrictores),
de y
a los q u e
los e p i s o d i o s o i n c l u s o n i c o r a n d i l . Los p - b l o q u e a n t e s j u e g a n u n papel
secundario
y en algún caso p u e d e n
empeorar
el
espas-
t e s , la e s t i m a c i ó n d e r i e s g o g u i a r á la a c t u a c i ó n , d e f o r m a q u e si
m o (pues son vasoconstrictores) (MIR 0 0 - 0 1 , 4 6 ; M I R 0 0 - 0 1 , 4 7 ;
es d e r i e s g o m e d i o o a l t o , se p r e c i s a la c o r o n a r i o g r a f í a p r e c o z e n
MIR 00-01, 4 9 ;MIR 99-00, 257).
122
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
10.3. Isquemia silente y síndrome X
La p r e s e n c i a d e d i s f u n c i ó n e n d o t e l i a l m i c r o v a s c u l a r ( " a n g i n a m i c r o vascular") juega
un papel
fundamental
en
la e t i o p a t o g e n i a
de
este
s í n d r o m e e n m u c h o s p a c i e n t e s . La c a r d i o p a t í a h i p e r t e n s i v a c o n h i p e r trofia v e n t r i c u l a r , fibrosis intersticial, disfunción diastólica y e n d o t e l i a l c o n pérdida d e la r e s e r v a d e f l u j o c o r o n a r i o s u e l e n estar p r e s e n t e s . Por l o t a n t o , la e c o c a r d i o g r a f í a es u n a p r u e b a r e c o m e n d a d a p a r a e v a l u a r
L a isquemia
silente
h a c e r e f e r e n c i a a la d e m o s t r a c i ó n e n el H o l t e r d e
a l g u n a s d e estas v a r i a b l e s .
c a m b i o s electrocardiográficos sugerentes d e i s q u e m i a miocárdica, pero q u e n o se a c o m p a ñ a n d e d o l o r n i d e o t r o s s í n t o m a s .
La i d e n t i f i c a c i ó n d e la d i s f u n c i ó n e n d o t e l i a l ( c a m b i o s e n el d i á m e t r o d e
Estos e p i s o d i o s s o n f r e c u e n t e s e n l o s e n f e r m o s q u e p a d e c e n a n g i n a d e
para descartar vasoespasmo coronario), p u e d e identificar un g r u p o de
p e c h o , e n los q u e es u n f a c t o r d e m a l p r o n ó s t i c o , p e r o t a m b i é n p u e d e n
e n f e r m o s c o n riesgo d e d e s a r r o l l o d e a t e r o s c l e r o s i s y, p o r t a n t o ,
p r o d u c i r s e en i n d i v i d u o s asintomáticos q u e n u n c a h a n t e n i d o angina.
pronóstico.
l a s a r t e r i a s c o r o n a r i a s d u r a n t e la i n f u s i ó n d e a c e t i l c o l i n a , útil t a m b i é n peor
Asimismo, hay mayor incidencia de eventos coronarios agudos en sujetos asintomáticos q u e tienen u n a p r u e b a d e esfuerzo eléctricamente
En g e n e r a l , e l s í n d r o m e X t i e n e b u e n p r o n ó s t i c o . En s u t r a t a m i e n -
p o s i t i v a . Esto o b l i g a a u n e s t u d i o m á s o m e n o s d e t a l l a d o s e g ú n c a d a
t o se s u e l e n e m p l e a r
caso concreto.
a ñ a d e n c a l c i o a n t a g o n i s t a s o B - b l o q u e a n t e s si l o s s í n t o m a s p e r s i s t e n .
nitratos de acción
prolongada,
a l o s q u e se
Los f á r m a c o s q u e m e j o r a n la f u n c i ó n e n d o t e l i a l e n p r e s e n c i a d e disEl síndrome
X identifica a u n g r u p o d e pacientes c o n angina d e esfuer-
l i p i d e m i a (estatinas) o hipertensión (IECA) s o n m u y a p r o p i a d o s para
z o ( h a b i t u a l m e n t e d e c o m p o r t a m i e n t o estable, a u n q u e n o son raros los
reducir los episodios d e angina. N i c o r a n d i l y t r i m e t a c i d i n a
pueden
e p i s o d i o s d e d o l o r e n r e p o s o ) e i s q u e m i a d e m o s t r a b l e e n las p r u e b a s
ser a d e c u a d o s e n c i e r t o s c a s o s , así c o m o
imipra-
d e provocación, pero c o n arterias coronarias epicárdicas sin obstruc-
m i n a o a m i n o f i l i n a si l o s s í n t o m a s p e r s i s t e n a p e s a r d e l t r a t a m i e n t o
ciones significativas.
habitual.
e n o c a s i o n e s la
r
Casos clínicos representativos Una mujer de 72 años acude a Urgencias con un dolor torácico sugestivo de isquemia miocárdica, de 4 horas de evolución. En el ECG se observa un descenso del segmento ST de 2 mm en V2-V6. ¡Cuál de las siguientes opciones terapéuticas NO es adecuada? 1) 2) 3) 4) 5)
Enoxaparina. Clopidogrel. Acido acetilsalicílico. Activador tisular del plasminógeno (t-PA). Heparina sódica.
MIR 03-04, 207; RC: 4
Paciente varón de 66 años, hipertenso y fumador, con bloqueo de rama derecha conocido, con cifras de colesterol LDL de 175 mg/dl, que está en tratamiento con enalapril. Recientemente se realizó una ecocardiografía para detectar hipertrofia ventricular en la que se describe disfunción ventricular sistolica con una fracción de eyección del 34%. Refiere un cuadro de opresión torácica de esfuerzo de unos 6 meses de evolución que aparece siempre con esfuerzos moderados, por la que no había consultado previamente. La exploración física sólo muestra cuarto ruido y un desdoblamiento amplio del segundo ruido como hallazgos anormales. Se inicia tratamiento con aspirina y se solicita la realización de una ergometría. Señale cuál de las siguientes opciones cree que no es necesario añadir en el tratamiento inicial de este paciente:
Hombre de 50 años, tratado mediante angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) sobre una obstrucción del 9 0 % de la coronaria derecha proximal, con buen resultado inicial. A los 3 meses, el paciente presenta angina recurrente. El cateterismo revela obstrucción severa de la coronaria derecha proximal. ¡Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el estado actual de este enfermo es correcta? 1) La reestenosis es muy frecuente, y por eso se utiliza la implantación de conductos expansivos (stent), con lo que esta complicación es rara. 2) Si el paciente hubiera sido tratado diariamente con aspirina desde la ACTP inicial, este problema se hubiera reducido. 3) Debería haberse administrado un hipolipemiante para prevenir el problema. 4) La administración de a n ti coagulantes orales durante seis meses después de la ACTP previene esta complicación. 5) Probablemente, la hiperplasia del músculo liso de las arterias coronarias contribuyó al problema actual. MIR 01-02, 40; RC: 5 Mujer de 53 años, hipertensa en tratamiento con diuréticos y sin patología coronaria conocida previa, que ingresa por infarto agudo de miocardio sin onda Q, con cambios de la repolarización en derivaciones V2 a V(>, cursando sin complicaciones. Se realiza ecocardiografía que demuestra fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 4 0 % y prueba de esfuerzo que resulta negativa, para isquemia con un tiempo de esfuerzo de 3 minutos, alcanzando el 6 5 % de la frecuencia cardíaca máxima prevista. ¡Qué actitud, de las siguientes, recomendaría? 1) 2) 3) 4) 5)
Tratamiento con bloqueantes de los canales del calcio. Tratamiento con p-bloqueantes y aspirina, y prueba de esfuerzo al mes. Realización de coronariografía inmediata. Realización de ecocardiografía de esfuerzo. Monitorización con Holter durante 24-48 horas.
MIR 98-99, 18; RC: 3
1) 2) 3) 4) 5)
Realización de una analítica que incluya perfil lipídico. Estimación de la función renal. Iniciar tratamiento con estatinas. Realizar coronariografía. Realizar un electrocardiograma en reposo.
RC:4
123
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
r
Casos clínicos representativos L. Durante la realización de la ergometría se aprecia en el máximo esfuerzo (4 METS) la reproducción de los síntomas anginosos y el paciente súbitamente cae al suelo inconsciente, registrándose el siguiente ECG (véase Imagen adjunta). Respecto al tratamiento de esta situación, señale cuál cree que es la actitud terapéutica inicial más apropiada: 1) 2) 3) 4) 5)
Atropina intravenosa. Colocar marcapasos. Desfibrilación inmediata. Amiodarona intravenosa. Procainamida intravenosa.
RC: 3
124
Señale cuál de los siguientes datos de la historia clínica no es un factor de mal pronóstico en este paciente: 1) 2) 3) 4)
La fracción de eyección deprimida. La presencia de angina y cambios eléctricos con 4 METS. El desarrollo de arritmia ventricular. La larga duración de los síntomas anginosos.
5) El descenso del segmento ST que se aprecia en varias derivaciones. RC: 4
Cardiología y cirugía cardiovascular
i
11.
INFARTO DE MIOCARDIO NO COMPLICADO r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Tema imprescindible para el examen. Es aconsejable centrarse en el estudio del tratamiento en la fase aguda y de las medidas a tomar tras el infarto. Es necesario igualmente conocer las alteraciones electrocardiográficas y bioquímicas del infarto de miocardio.
[7J
pj~|
Cuando una placa de ateroma se complica y se forma un trombo que ocluye completamente la luz del vaso se desencadena característicamente el síndrome coronario agudo con elevación persistente del segmento ST (SCACEST), que si evoluciona sin tratamiento suele desarrollar una necrosis transmural del territorio miocárdico afectado (infarto de miocardio con ondas Q).
j~2~|
El objetivo terapéutico prioritario será conseguir la recanalización del vaso obstruido a la mayor brevedad posible, para limitar el daño miocárdico irreversible y el riesgo de desarrollar complicaciones.
fj]
En general ia necrosis se completa en unas 12 horas, por lo es fundamental acortar el tiempo hasta la realización de la terapia de reperfusión elegida para obtener el máximo beneficio.
0
Las dos posibilidades existentes para realizar la reperfusión son la angioplastia primaria (de elección cuando existe shock cardiogénico, si puede hacerse en un plazo corto de tiempo por personal experimentado o si existen contraindicaciones para fibrinólisis) o la fibrinóiisis.
J~J~J
La mortalidad del SCACEST sin tratamiento es muy elevada. La primera causa de mortalidad extrahospitalaria es la fibrilación ventricular primaria (es como se producen la mayor parte de fallecimientos), y la primera intrahospitalaria el shock cardiogénico.
ffe]
Las derivaciones en las que se aprecian las anomalías en el ECG (pérdida de onda R y ascenso del segmento ST) permiten localizar la zona que está sufriendo el infarto: D l l , Dlll y aVF cara inferior; VI-V4 anteroseptal; DI, aVL, lateral alto; V5-6 lateral bajo.
Q
El infarto de ventrículo derecho muestra esas anomalías en derivaciones V3R y V4R. El infarto de cara posterior en V7-V9 apreciándose cambios recíprocos en V 1 : onda R y descenso del ST). Ambos se asocian al infarto de cara inferior.
[~8~)
Es recomendable conocer las clasificaciones de Killip y la de Forrester.
[~9~j
La troponina cardioespecífica (T o I) es el marcador bioquímico de necrosis miocárdica más sensible y específico.
jlQ|
Las principales medidas terapéuticas que han demostrado mejorar el pronóstico en el SCACEST son la monitorización del ECG para proceder a desfibrilar en caso de FV, la antiagregación (con ácido acetilsalicílico al que se asocia clopidogrel durante un año), la terapia de reperfusión, los p-bloqueantes, los IECA, la eplerrenona y las estatinas.
jTT)
El desfibrilador automático implantable, la terapia de resincronización cardíaca y el trasplante cardíaco también mejoran el pronóstico cuando están indicados.
[TJj
El fibrinolítico más empleado en nuestro medio es la tenecteplasa (TNK), y precisa la administración concomitante de heparinas para disminuir el riesgo de reinfarto. Conviene revisar la tabla de contraindicaciones para su administración.
pj~3J
Son fármacos que mejoran la supervivencia tras un infarto y que, por tanto, los pacientes deben recibir o justificar por qué no se les administran: el ácido acetilsalicílico (al que se suele asociar clopidogrel durante un año), los p-bloqueantes, los IECA (o ARA II) y las estatinas. Si el infarto se complicó con insuficiencia cardíaca, o en pacientes diabéticos sin disfunción renal importante, la eplerrenona también mejora el pronóstico.
rfjj
Es de capital importancia la modificación de hábitos de vida y el control de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio.
Q~5J
El nivel deseable de colesterol LDL en prevención secundaria es menor de 100 mg/dl, y menor de 70 mg/dl en pacientes de alto riesgo.
Preguntas
- MIR 09-10, 8 - MIR 08-09, 33 -MIR 07-08, 28 -MIR 06-07, 26, 36 - MIR 05-06, 28, 30 -MIR 00-01, 46, 47, 55 - MIR 00-01 F, 56 - MIR 99-00, 98 - MIR 99-OOF, 45, 50, 52 - MIR 98-99, 20
11.1. Definición y etiología En l a a c t u a l i d a d se d e f i n e l a e x i s t e n c i a d e i n f a r t o miocárdica
agudo
de miocardio
( I A M ) si h a y e v i d e n c i a d e n e c r o s i s
e n p r e s e n c i a d e u n c u a d r o c l í n i c o d e i s q u e m i a . Es d e c i r : e l e v a c i ó n
y posterior caída d e los niveles
d e m a r c a d o r e s d e necrosis ( p r e f e r i b l e m e n t e t r o p o n i n a s , c o n v a l o r s u p e r i o r al p e r c e n t i l 9 9 d e la n o r m a l i d a d ) , acompañada
d e al m e n o s u n o d e l o s f a c t o r e s q u e se e x p o n e n a c o n t i n u a c i ó n
(es c o n v e n i e n t e r e c o r d a r q u e e n
125
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
el c a s o d e q u e l o s p a c i e n t e s p r e s e n t e n u n a c l í n i c a característica, c o n a l g u n o d e l o s o t r o s c r i t e r i o s , n o se d e b e e s p e r a r a l a v a l o r a c i ó n d e l o s
11.2. Clínica
m a r c a d o r e s d e necrosis para i n i c i a r t o d o el p r o c e s o d e t r a t a m i e n t o d e l paciente): •
Síntomas compatibles c o n isquemia.
•
Cambios
El d o l o r a n g i n o s o o p r e s i v o , r e t r o e s t e r n a l y c o n l a i r r a d i a c i ó n c a r a c t e r í s -
en el ECG c o m p a t i b l e s c o n isquemia aguda
(cambios
e n e l ST u o n d a T o b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a d e n u e v a
apari-
t i c a (o sus e q u i v a l e n t e s ) suele d u r a r m á s d e v e i n t e m i n u t o s , n o r e s p o n d e c o m p l e t a m e n t e al r e p o s o o l a n i t r o g l i c e r i n a y es m á s i n t e n s o q u e e n
ción).
la a n g i n a . A v e c e s n o está p r e s e n t e o es a t í p i c o ( d i a b é t i c o s , a n c i a n o s
D e s a r r o l l o d e nuevas o n d a s Q patológicas.
m u j e r e s ) . Es f r e c u e n t e q u e se a c o m p a ñ e d e s í n t o m a s v e g e t a t i v o s ( s u d o -
•
o
A p a r i c i ó n d e n u e v a s a n o m a l í a s e n la c o n t r a c t i l i d a d s e g m e n t a r i a
r a c i ó n fría, n á u s e a s , v ó m i t o s , a n s i e d a d y s e n s a c i ó n d e m u e r t e i n m i n e n -
o p é r d i d a d e t e j i d o v i a b l e e n las p r u e b a s d e i m a g e n ( M I R 0 6 - 0 7 ,
t e ) . S u e l e a p a r e c e r e n r e p o s o (a v e c e s
36).
es m á s f r e c u e n t e a p r i m e r a h o r a d e la m a ñ a n a ( p o r la a c t i v a c i ó n s i m p á -
•
Muerte
súbita
de origen
cardíaco,
habitualmente
síntomas c o m p a t i b l e s c o n infarto, asociada
precedida
a c a m b i o s e n el
de ECG
d u r a n t e o después d e l ejercicio);
tica y c a m b i o s circadianos e n la coagulación y a c t i v i d a d plaquetaria). A c o s t u m b r a a ser h a b i t u a l la h i s t o r i a d e a n g i n a d e p e c h o
previa.
( a s c e n s o d e l s e g m e n t o ST o b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a p r e s u m i b l e m e n t e n u e v o s ) o d e i m a g e n d e u n t r o m b o r e c i e n t e e n la c o r o n a r i o -
Otras f o r m a s d e presentación s o n disnea, d e b i l i d a d , arritmias, e m b o l i a s
grafía o la a u t o p s i a .
sistémicas, h i p o t e n s i ó n , o c o n u n a d e las c o m p l i c a c i o n e s d e l I A M h a -
•
Elevación d e m a r c a d o r e s d e necrosis e n relación c o n terapia d e re-
b i e n d o p a s a d o d e s a p e r c i b i d o e l c u a d r o i n i c i a l . Se d e b e d e s t a c a r q u e l a
perfusión/revascularización:
m á x i m a m o r t a l i d a d p o r i n f a r t o d e m i o c a r d i o se p r o d u c e e n l a s p r i m e r a s
-
d o s h o r a s tras e l i n i c i o d e los síntomas, d e a h í la n e c e s i d a d d e q u e t a n t o
Incremento d e troponinas por encima del triple del percentil 9 9 d e n o r m a l i d a d tras u n a A C T P .
-
Elevación centil
la p o b l a c i ó n c o m o t o d o s l o s e s t a m e n t o s s a n i t a r i o s c o n o z c a n q u e l a s d o s
de troponinas por encima
99 de normalidad durante
zación
miocárdica
izquierda,
oclusión
asociado
la cirugía
a ondas
del injerto
del quíntuple del per-
o
Q,
nueva
de
revasculari-
bloqueo pérdida
de
rama
m e d i d a s q u e m á s h a n c o n t r i b u i d o a d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d e n e l S C A CEST s o n la monitorización d e l p a c i e n t e e n c u a l q u i e r sitio, c o n c a p a c i d a d p a r a r e a l i z a r desfibrilación, y la r e a l i z a c i ó n d e reperfusión u r g e n t e .
de tejido
viable.
D e h e c h o , los últimos e s t u d i o s científicos d e s t a c a n q u e la m o r t a l i d a d e n series p o b l a c i o n a l e s d e a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e n o l l e g a n a ser a t e n -
S e c o n s i d e r a q u e h a y e v i d e n c i a d e i n f a r t o d e m i o c a r d i o p r e v i o si e x i s -
d i d o s se m a n t i e n e e n l o s m i s m o s v a l o r e s q u e h a c e d é c a d a s , y
ten:
l l e g a r hasta el 5 0 % e n r e l a c i ó n f u n d a m e n t a l c o n m u e r t e súbita p o r
puede
•
D e s a r r o l l o d e o n d a s Q patológicas.
a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s . Sin e m b a r g o , la m o r t a l i d a d i n t r a h o s p i t a l a r i a y
•
I m a g e n s e g m e n t a r i a d e a d e l g a z a m i e n t o e h i p o c o n t r a c t i l i d a d e n la
p o s t e r i o r al t r a t a m i e n t o a d e c u a d o h a d i s m i n u i d o d e m a n e r a drástica.
p a r e d v e n t r i c u l a r sin otras causas posibles presentes. •
H a l l a z g o s e n la a n a t o m í a patológica c o m p a t i b l e s c o n necrosis
car-
d í a c a ( M I R 0 0 - 0 1 F, 5 6 ; M I R 9 9 - O O F , 4 5 ) . D e s d e u n p u n t o d e v i s t a o p e r a t i v o , la c l a s i f i c a c i ó n i n i c i a l d e los s í n -
11.3. Exploración física
d r o m e s c o r o n a r i o s a g u d o s según el ECG inicial e n SCA, c o n o s i n e l e vación
persistente (20 minutos) del segmento
ST ( S C A C E S T f r e n t e a
N i n g ú n s i g n o físico es p a t o g n o m ó n i c o d e l i n f a r t o d e m i o c a r d i o . N o
S C A S E S T ) , e s m u y útil p u e s m o d i f i c a l a a c t i t u d t e r a p é u t i c a i n i c i a l . A s í ,
obstante, pueden
la m a y o r í a d e S C A C E S T v a n a d e s a r r o l l a r u n I A M c l á s i c o , m i e n t r a s q u e
•
aparecer:
H i p e r a c t i v i d a d simpática ( t a q u i c a r d i a e hipertensión arterial) o h i -
los SCASEST p u e d e n d e s a r r o l l a r u n I A M s u b e n d o c á r d i c o , u n c u a d r o d e
p e r a c t i v i d a d parasimpática (bradicardia e hipotensión arterial, es-
microinfarto (daño miocárdico menor) o u n a angina inestable,
p e c i a l m e n t e e n el I A M d e localización inferior). G e n e r a l m e n t e
según
presión arterial d i s m i n u y e d i s c r e t a m e n t e , p e r o p u e d e
la i n t e n s i d a d d e l a i s q u e m i a . L a s i g u i e n t e e x p o s i c i ó n se c e n t r a r á e n e l •
m a n e j o del SCACEST.
la
elevarse.
Signos d e disfunción v e n t r i c u l a r (presencia d e extratonos, i m p u l s o a p i cal a n o r m a l , disminución d e la i n t e n s i d a d d e los r u i d o s cardíacos, d e s d o b l a m i e n t o d e l s e g u n d o r u i d o , estertores crepitantes p u l m o n a r e s , etc.).
Las c a u s a s m á s f r e c u e n t e s d e I A M s o n : •
T r o m b o s i s c o r o n a r i a e p i c á r d i c a . Es l a m á s h a b i t u a l , y o c u r r e g e -
•
los casos p r o d u c e obstrucción d e la l u z sólo l e v e o m o d e r a d a ,
pero
•
Si s e e l e v a
la presión v e n o s a
y u g u l a r ( c o n signo d e Kussmaul y/o
c o n g r a n c o n t e n i d o l i p í d i c o e i n f l a m a t o r i a ( p l a c a v u l n e r a b l e ) . Es f r e -
pulso paradójico) c o n v i e n e sospechar infarto d e ventrículo
c u e n t e q u e pasen v a r i o s días d e s d e la r o t u r a i n i c i a l d e la p l a c a
o rotura cardíaca c o n t a p o n a m i e n t o .
hasta
l a o c l u s i ó n t r o m b ó t i c a c o r o n a r i a q u e o r i g i n a e l S C A C E S T . En 1 5
•
m i n u t o s tras la o c l u s i ó n c o r o n a r i a c o m p l e t a y a se i n i c i a la n e c r o s i s
•
miocárdica. •
S o p l o sistólico e n el ápex d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l d e o r i g e n i s q u é m i c o . Roce pericárdico p o r pericarditis metainfarto.
n e r a l m e n t e p o r rotura d e u n a p l a c a d e a t e r o m a , q u e e n el 7 5 % d e
Otras
Vasoespasmo:
-
Disección d e u n a arteria coronaria.
-
latrogénico (cirugía cardíaca e i n t e r v e n c i o n i s m o c o r o n a r i o ) .
-
Arritmias graves.
-
H i p o x e m i a grave, e n f e r m e d a d del suero, a n e m i a d e células fal-
cas invasivas, y a m b a s t i e n e n i n f l u e n c i a p r o n o s t i c a ( M I R 0 9 - 1 0 , 8).
p o r c o c a í n a , e r g o t a m i n a , estrés e m o c i o n a l , e t c .
ciformes, e n v e n e n a m i e n t o p o r C O , estados d e hipercoagulabi-
126
La c l a s i f i c a c i ó n d e K i l l i p ( T a b l a 5 3 ) a l i n g r e s o h a c e r e f e r e n c i a a l g r a d o la d e F o r r e s t e r ( F i g u r a 1 0 0 ) está r e l a c i o n a d a c o n m e d i d a s h e m o d i n á m i -
coronaria.
-
lidad.
En l a p r i m e r a s e m a n a p u e d e e x i s t i r f e b r í c u l a . de c o m p r o m i s o hemodinámico del paciente d e f i n i d o clínicamente, y
causas:
Embolia
derecho
5
No insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca leve (crepitantes, 3F¡, congestión pulmonar) Edema agudo de pulmón IV
Shock cardiogénico Tabla 53. Clasificación de Killip
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
SEST). E l b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a
de nueva
aparición e n el
seno d e u n I A Msuele indicar extensa afectación d e l sistema d e
PCP
conducción y asociarse a infartos d e mayor tamaño y peor
Aumentar el gasto cardíaco con aminas, vasodilatadores y BIAOC
pro-
nóstico, p o r l o q u e requiere u n a intervención "agresiva", y a q u e además enmascara
IV (típico: shock cardiogénico)
Reducir precarga con diuréticos y vasodilatadores
la
18 mmHg
Evolución electrocardiográfica del infarto agudo de miocardio
III (típico: del IAM VD)
Aumentar precarga con LÍQUIDOS
las a l t e r a c i o n e s i s q u é m i c a s características d e
isquemia.
Como
B-bloqueantes
2,2 l/min/m
la a c t i t u d terapéutica ante u n p a c i e n t e c o n síntomas q u e sugie-
ren u n síndrome c o r o n a r i o a g u d o viene d e t e r m i n a d a p o r los hallazgos i n i c i a l e s e n el E C G , es f u n d a m e n t a l r e a l i z a r l o t a n p r o n t o c o m o sea p o -
¿
s i b l e (antes d e d i e z m i n u t o s ) . En e l I A M p o r o c l u s i ó n c o m p l e t a d e u n a
índice cardíaco
arteria c o r o n a r i a epicárdica se p r o d u c e n a l t e r a c i o n e s e v o l u t i v a s q u e siguen u n patrón característico:
Figura 100. Tratamiento básico en función del grado en la clasificación de Forrester
I n i c i a l m e n t e se p r o d u c e n o n d a s T altas
y picudas (isquemia hipera-
g u d a ) , q u e se s i g u e n d e e l e v a c i ó n d e l s e g m e n t o ST y n e g a t i v i z a c i ó n d e l a o n d a T ( p r o f u n d a y d e r a m a s simétricas). La e l e v a c i ó n d e l ST p e r m i t e l o c a l i z a r l a z o n a q u e está s u f r i e n d o l a i s q u e m i a ( F i g u r a 1 0 2 ) .
11.4. Pruebas complementarias
. vrr
V
Electrocardiograma El E C G n o s u e l e
ser n o r m a l
incluso ni e n los p r i m e r o s m i n u t o s d e l
I A M . Se r e c o m i e n d a r e g i s t r a r d e r i v a c i o n e s a d i c i o n a l e s p a r a e v a l u a r e l IAM
mp i 1fe; YI1 I Ii Lk
d e l ventrículo d e r e c h o ( V 3 Ry V 4 R ) o d e cara posterior ( V 7 , V 8
y V 9 ) , s o b r e t o d o e n p a c i e n t e s c o n I A M inferior, q u e se asocia a esos d o s s u b t i p o s . Es m u y útil c o m p a r a r c o n l o s E C G p r e v i o s d e l p a c i e n t e si están d i s p o n i b l e s .
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La o n d a T ( i m a g e n d e i s q u e m i a m i o c á r d i c a ) : -
T positivas p i c u d a s o isoeléctricas: i s q u e m i a subendocárdica.
-
T negativas: isquemia subepicárdica o transmural.
El s e g m e n t o S T ( c o r r i e n t e d e l e s i ó n m i o c á r d i c a ) ( F i g u r a 1 0 1 ) . -
ST d e s c e n d i d o : lesión s u b e n d o c á r d i c a .
-
ST e l e v a d o : lesión subepicárdica o t r a n s m u r a l ( M I R 0 9 - 1 0 , 7 ) .
Ü
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Figura 102. Infarto de miocardio anterolateral en fase aguda
C u a n d o v a c o m p l e t á n d o s e la n e c r o s i s , e l s e g m e n t o ST t i e n d e a v o l v e r a la línea isoeléctrica. S i m u l t á n e a m e n t e se d e s a r r o l l a n Q
ondas
( y p é r d i d a d e o n d a R) e n l a s d e r i v a c i o n e s e n l a s q u e s e p r o d u j o
e l e v a c i ó n d e l s e g m e n t o ST ( F i g u r a 1 0 3 ) . La c r o n o l o g í a y e x t e n s i ó n d e e s t o s c a m b i o s
depende
d e l trata-
m i e n t o y d e l t i e m p o d e evolución d e la i s q u e m i a hasta el m i s m o
Isquemia subendocárdica
Isquemia transmural
( p o r e j e m p l o , si u n I A M s e t r a t a e n u n a f a s e m u y t e m p r a n a , c o n recanalización
El c o m p l e j o Q R S . L a a p a r i c i ó n d e o n d a s necrosis
miocárdica
(que generalmente
t r a n s m u r a l . Existen
Q patológicas
Q
indica
infartos c o n ondas
s o nt r a n s m u r a l e s , c o n s e c u e n c i a
CEST) e infartos s i n o n d a
( q u eg e n e r a l m e n t e
d e la arteria afectada,
pueden
n o desarrollarse
o n d a s Q d e necrosis). La inversión d e la o n d a T suele persistir o
Figura 101. Corriente de lesión en el ECG
Q
d e u n SCA-
son limitados
al s u b e n d o c a r d i o o n o t r a n s m u r a l e s , c o n s e c u e n c i a
d e u n SCA-
a v e c e s n o r m a l i z a r s e tras varias s e m a n a s o meses.
La p e r s i s t e n -
cia d e e l e v a c i ó n d e l s e g m e n t o ST e n d e r i v a c i o n e s
e n las q u e se
han desarrollado ondas de
u n aneurisma
disquinético nalmente),
d e necrosis
(paradójico).
puede
puede
indicar la presencia
ventricular o d e segmentos En a l g u n o s
producirse
con movimiento
casos (aunque
u n a normalización
excepcio-
completa del
ECG.
127
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
r e i n f a r t o . D e b i d o a e s t o , a u n q u e e l p r o n ó s t i c o a c o r t o p l a z o es m á s f a v o r a b l e e n los I A M s i n o n d a Q , p o r ser m e n o r el d a ñ o p r o d u c i d o , a l a r g o p l a z o se i g u a l a n , p u e s el I A M s i n o n d a Q s u e l e a p a r e c e r i n d i v i d u o s c o n e n f e r m e d a d aterosclerótica más
en
avanzada.
Datos de laboratorio T r a d i c i o n a l m e n t e , los m a r c a d o r e s u t i l i z a d o s en el diagnóstico d e l I A M h a n s i d o la c r e a t i n f o s f o c i n a s a ( C P K ) , su f r a c c i ó n C P K - M B , y las e n z i m a s G O T y L D H ( e s t a s d o s y a n o se r e c o m i e n d a n ) . En l a a c t u a l i d a d , e l m a r c a d o r d e e l e c c i ó n es la t r o p o n i n a c a r d i o e s p e c í f i c a T o I. El p a t r ó n t e m p o r a l d e los m a r c a d o r e s t i e n e u n gran v a l o r diagnóstico ( M I R 0 0 0 1 , 55) (Figura 1 0 5 ) .
y onda T negativa Ascenso ST
ENZIMAS
Figura 103. Evolución electrocardiográfica en el infarto de miocardio y localización de las alteraciones eléctricas
CPK
Mioglobina
GOT
LDH
/
Las a l t e r a c i o n e s d e la o n d a T g e n e r a l m e n t e o c u p a n m á s d e r i v a c i o n e s q u e l a s d e l ST, y é s t a s m á s q u e l a s d e l a o n d a Q
(el área
de
i s q u e m i a es m a y o r q u e e l á r e a c o n c o r r i e n t e d e l e s i ó n , q u e e s m á s
\
g r a n d e q u e el d e n e c r o s i s eléctrica).
: Tropionina \
En l a s z o n a s o p u e s t a s a d o n d e s e l o c a l i z a e l I A M se a p r e c i a n a l t e r a c i o n e s e l e c t r o c a r d i o g r á f i c a s q u e s o n r e c í p r o c a s ( o p u e s t a s ) a las q u e a p a r e c e n e n las d e r i v a c i o n e s q u e l o c a l i z a n e l I A M , a u n q u e esos c a m b i o s también pueden corresponder a isquemia c o n c o m i t a n t e , en
I
otras zonas, p o r c o m p r o m i s o d e otras ramas coronarias (Figura 1 0 4 ) .
4-8 h
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7-10 días
10-14 días
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I
Figura 105. Evolución enzimática en el IAM
:
II
I
24 h
C P K : es u n a e n z i m a p r e s e n t e e n el t e j i d o m u s c u l a r y e n o t r o s c o m o e l c e r e b r o , e l i n t e s t i n o o l a s g l á n d u l a s s a l i v a r e s . Se e l e v a e n e l I A M , pero también e n otras situaciones q u e p r o d u c e n daño e n otros tejidos "ricos" en
a las 2 4 h o r a s y d e s a p a r e c e a p r o x i m a d a m e n t e e n t r e las 4 8 - 7 2 h o ras. D a d a su e s c a s a e s p e c i f i c i d a d , se h a n d e s a r r o l l a d o de fracciones especialmente
más específicas del músculo cardíaco la f r a c c i ó n M B
d e la CPK,
mediciones (isoenzimas),
sobre todo medida por
e n z i m o i n m u n o e n s a y o (la d e n o m i n a d a C P K - M B masa). La ¡soforma CPK-MB
2
a p o r t a u n a m a y o r e s p e c i f i c i d a d , a u n q u e su u s o está m u -
cho menos generalizado. V a l o r e s d e C P K - M B s u p e r i o r e s a l 8 - 1 0 % d e l t o t a l d e la C P K
plasmá-
tica ( g e n e r a l m e n t e elevada al d o b l e d e l valor d e referencia)
apoyan
el o r i g e n c a r d í a c o d e su i n c r e m e n t o . N o o b s t a n t e , t a m b i é n se a p r e cia elevación de CPK
en enfermedades
musculares
(traumatismos,
distrofias, miotonías, p o l i m i o s i t i s , etc.), h i p o t i r o i d i s m o , ictus, a l g u nas
Figura 104. Infarto de miocardio en fase aguda de cara inferior
CPK.
C o m i e n z a a e l e v a r s e e n t r e l a s c u a t r o y las o c h o h o r a s , t i e n e u n p i c o
neoplasias
m a l i g n a s , o tras o t r a s c a u s a s d e d a ñ o
miocárdico
e n las q u e t a m b i é n a u m e n t a la C P K - M B ( d e s p u é s d e c a r d i o v e r s i ó n eléctrica, cirugía cardíaca o m i o p e r i c a r d i t i s ) ( M I R 9 9 - 0 0 , 9 8 ) .
A u n q u e existen excepciones,
generalmente
los I A M c o n oclusión
T r o p o n i n a s c a r d i o e s p e c í f i c a s : las t r o p o n i n a s c a r d i o e s p e c í f i c a s T e
c o m p l e t a de una arteria epicárdica p r o d u c e n u n a z o n a de necrosis
I ( n o h a y d i f e r e n c i a s s u s t a n c i a l e s e n t r e ellas) s o n f r a c c i o n e s d e la
t r a n s m u r a l y o r i g i n a n e s t a s o n d a s , m i e n t r a s q u e si l a o c l u s i ó n
t r o p o n i n a , el c o m p l e j o p r o t e i c o q u e r e g u l a la u n i ó n d e la a c t i n a a la
no
h a s i d o c o m p l e t a o la n e c r o s i s n o o c u p a e l e s p e s o r c o m p l e t o d e
m i o s i n a d u r a n t e l a c o n t r a c c i ó n m u s c u l a r . Las t r o p o n i n a s c a r d í a c a s
la p a r e d n o s u e l e n d e s a r r o l l a r s e estas o n d a s . D e b i d o a q u e e x i s t e n
e s t á n c o d i f i c a d a s p o r g e n e s d i f e r e n t e s a las m u s c u l a r e s , p o r l o q u e
e x c e p c i o n e s , se p r e f i e r e la d e n o m i n a c i ó n d e I A M c o n o s i n o n d a s
son m u y específicas d e d a ñ o miocárdico, y además son m u y sensi-
Q, en vez de I A M transmural o no transmural.
b l e s , l o q u e l a s c o n v i e r t e e n e l m a r c a d o r d e e l e c c i ó n e n la m a y o r í a
En l o s q u e n o p r e s e n t a n o n d a Q , e x i s t e c o n m á s f r e c u e n c i a t e r r i t o r i o
de casos.
m i o c á r d i c o e n r i e s g o (sería, p o r así d e c i r l o , u n a n e c r o s i s i n c o m p l e -
t r o p o n i n a s a p a r t e d e la n e c r o s i s
ta), p o r l o q u e e n e l l o s es m á s f r e c u e n t e la a n g i n a p o s t i n f a r t o y e l
sensibilidad para detectar necrosis miocárdica (Tabla 54).
128
N o o b s t a n t e , e x i s t e n o t r a s c a u s a s d e i n c r e m e n t o d e las isquémica, expresión d e su gran
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
recientes i n d i c a n q u e d e b e ser p r i o r i t a r i o m a n t e n e r la función c i r c u -
NECROSIS MIOCÁRDICA PRODUCIDA POR Isquemia Insuficiencia cardíaca grave, aguda o crónica Miocarditis o miopericarditis, endocarditis complicadas Daño miocárdico por contusión, ablación por catéter, biopsia endomiocárdica o cardioversión eléctrica Sufrimiento miocárdico en la disección aórtica, valvulopatía aórtica, arritmias graves, crisis hipertensiva o hipertensión pulmonar (embolia pulmonar, idiopática...) Miocardiopatías, como la hipertrófica, el Takotsubo o las infiltrativas Cuadros graves de sepsis o shock Quimioterapia cardiotóxica (5-fluorouracilo, antraciclinas, herceptín) OTRAS CIRCUNSTANCIAS Insuficiencia renal (aguda o crónica) Hipotiroidismo Accidente cerebrovascular agudo isquémico o hemorrágico Quemaduras extensas o rabdomiólisis Algunos venenos Tabla 54. Causas de elevación de las troponinas cardioespecíficas
latoria (masaje cardíaco) sobre el resto d e m e d i d a s a realizar. La a c t u a c i ó n q u e m á s d i s m i n u y e l a m o r t a l i d a d p r e c o z es e l a c c e s o rápido y eficaz a z o n a s c o n p o s i b i l i d a d d e desfibrilación p r e c o z . Oxígeno shock.
desaturación,
insuficiencia cardíaca
o
necesidad d e ventilación mecánica (en caso d e depresión ventilatoria). Se r e c o m i e n d a r e p o s o e n c a m a
las p r i m e r a s 2 4 h o r a s ( m á s e n
caso d e insuficiencia cardíaca o complicaciones). T r a t a m i e n t o d e l d o l o r . La m o r f i n a i n t r a v e n o s a u o t r o s o p i á c e o s s o n m u y eficaces.
Puede emplearse
u n antiemético c o m o
la m e t o c l o -
p r a m i d a p a r a las f r e c u e n t e s náuseas o v ó m i t o s q u e p r o d u c e n . H a y q u e e v i t a r l o s A 1 N E y l o s i n h i b i d o r e s d e las C O X - 2
p o r su efecto
protrombótico y u n eventual a u m e n t o d e l riesgo d e rotura cardíaca, reinfarto y muerte. Control de la presión arterial y la perfusión
periférica.
t r a t a m i e n t o d e la hipertensión i n i c i a l j u e g a n u n p a p e l
Se d e t e c t a s u a u m e n t o e n s a n g r e p e r i f é r i c a e n t r e l a s tres y c u a t r o h o r a s d e l I A M , y p e r m a n e c e n
si e x i s t e d i s n e a ,
Es útil m o n i t o r i z a r l a s a t u r a c i ó n d e o x í g e n o p a r a v a l o r a r l a
En e l
muy im-
SOSPECHA DE SCACEST
elevadas
• ANAMNESIS • EXPLORACIÓN • ECG(< 10 minutos)
hasta d o s semanas, p o r l o q u e s o n también el m a r c a d o r d e elección para el diagnóstico d e l I A M e v o l u c i o -
Valorar V3R, V4R, V7-V9
n a d o ( M I R 99-OOF, 5 0 ) . M i o g l o b i n a : su i n c r e m e n t o se p r o d u c e m u y p r e c o z m e n t e (a las d o s h o r a s ) e n e l I A M y p e r m a n e c e
elevada
2 4 h o r a s , p e r o n o es s u f i c i e n t e m e n t e s e n s i b l e n i e s p e cífica.
Actuaciones correspondientes
11.5. Tratamiento de la fase aguda del IAM no complicado El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o d e l I A M i n c l u y e el pronóstico y a l i v i a r los síntomas. Para los o b j e t i v o s o p e r a c i o n a l e s
T - Pruebas -Tratamiento
ELEVACIÓN PERSISTENTE DEL ST BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
• Monitorización ECG • Reposo • Oxígeno • Opiáceos antieméticos • Vigilar PA y perfusión periférica • AAS • TERAPIA DE REPERFUSIÓN
mejorar
conseguirlo,
p r i n c i p a l e s i n c l u y e n la r e -
perfusión p r e c o z (antes d e 12 horas) d e la arteria responsable del infarto para
DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS
Considerar ECOCARDIOGRAFIA SERIACIÓN MARCADORES de NECROSIS
¿ACTP primaria posible en menos de 2 h?
l i m i t a r el d a ñ o y el a c c e s o
rápido a la p o s i b i l i d a d d e desfibrilación (la m i t a d d e las m u e r t e s e n e l I A M a c o n t e c e n
e n las p r i m e r a s d o s
horas d e e v o l u c i ó n , c o m o y a se h a c o m e n t a d o
previa-
m e n t e ) . Por t a n t o , las v a r i a b l e s d e " t i e m p o " e n el I A M
ACTP PRIMARIA
¿Contraindicaciones? FIBRINÓLISIS
son cruciales, y los esfuerzos d e b e n dirigirse a d i s m i nuirlas al máximo. O t r o s o b j e t i v o s i n c l u y e n
emplear
fármacos y medidas c o n eficacia p r o b a d a en mejorar el pronóstico d e los pacientes, así c o m o otras para a l i v i a r los síntomas.
CONSIDERAR CORONARIOGRAFIA 3-24 H
Actuación inicial
EFICAZ
FIBRINÓLISIS (extrahospitalaria u hospitalaria)
INEFICAZ
La a c t u a c i ó n i n i c i a l r e c o m e n d a d a e n e l S C A C E S T se r e c o g e e n la Figura 1 0 6 . •
Monitorización
electrocardiográfica
urgente,
ACTP DE RESCATE
con
p o s i b i l i d a d d e desfibrilación p r e c o z c o n s o p o r t e v i t a l a v a n z a d o si e s n e c e s a r i o . E n e s t e c o n t e x t o , d a t o s
Figura 106. Actuación inicial en el SCACEST 129
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
p o r t a n t e la n i t r o g l i c e r i n a y los B-bloqueantes (en ausencia suficiencia cardíaca aguda).
de in-
L o s f á r m a c o s i n o t r o p o s se r e s e r v a -
En l a a c t u a l i d a d , e n l a f a s e a g u d a s e r e c o m i e n d a a c t u a r ú n i c a m e n t e s o bre la arteria responsable d e l infarto, y c o n s i d e r a r la revascularización
rán p a r a la h i p o t e n s i ó n r e f r a c t a r i a o l a a s o c i a d a a i n s u f i c i e n c i a
completa, cuando
cardíaca.
d i f e r i d o tras la estabilización d e l p a c i e n t e .
esté i n d i c a d a , m e d i a n t e A C T P o cirugía d e m o d o
C o n t r o l del r i t m o cardíaco. Para l a bradicardia e hipotensión sintomáticas q u e a c o m p a ñ a n a l I A M i n f e r i o r s u e l e ser e f i c a z la a t r o p i n a i n t r a v e n o s a . P a r a las t a q u i c a r d i a s s e a c t u a r á e n c o n s e c u e n c i a
según sea
Trombólisis o fibrinólisis
l a t a q u i a r r i t m i a y la a f e c t a c i ó n h e m o d i n á m i c a ( v é a s e C a p í t u l o 12). • •
Se p u e d e n c o n s i d e r a r a n s i o l í t i c o s e n c a s o s e s p e c i a l e s , v i g i l a n d o la
En t é r m i n o s a b s o l u t o s , l o s p a c i e n t e s
depresión respiratoria.
m i e n t o trombolítico, e n comparación c o n su falta d e administración,
Antiagregación. A n t e la sospecha
d e S C A C E S T se d e b e
administrar
son
los d e m a y o r
q u e m á s se b e n e f i c i a n d e l t r a t a -
riesgo, c o n infartos más extensos, d e localización
l o a n t e s p o s i b l e 160-325 m g d e A A S e n c o m p r i m i d o m a s t i c a b l e (sin
anterolateral o c o n b l o q u e o d e rama izquierda d e reciente aparición,
r e c u b r i m i e n t o d e protección entérica, s i e n d o alternativa la vía intra-
o c o n c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o . En t é r m i n o s r e l a t i v o s , e l b e n e f i c i o
venosa) a todos los pacientes sin contraindicación absoluta
es m á s h o m o g é n e o e n t o d o s l o s g r u p o s d e p a c i e n t e s , i n c l u i d o s l o s a n -
(alergia
c o n o c i d a , s a n g r a d o gastrointestinal a c t i v o , alteración d e la c o a g u l a -
cianos.
c i ó n o hepatopatía g r a v e ) . P o s t e r i o r m e n t e se m a n t e n d r á la d o s i s d e 75-160 m g , v í a o r a l , d e p o r v i d a . Actualmente
se r e c o m i e n d a
Existe
el u s o asociado
de clopidogrel, tanto
e n los pacientes q u ev a n a r e c i b i r t r a t a m i e n t o d e reperfusión en
•
los q u e n o l o reciben
p o r cualquier
como
motivo, por ejemplo, por
un claro
mayor
rendimiento cuanto
más precoz
sea la a d m i -
n i s t r a c i ó n d e l f á r m a c o , p o r l o q u e si n o s e p u e d e r e a l i z a r u n a A C T P p r i m a r i a e n los p l a z o s a d e c u a d o s , y n o existen c o n t r a i n d i c a c i o n e s
para
f i b r i n ó l i s i s , está i n d i c a d o s u e m p l e o , i n c l u s o e n e l á m b i t o p r e h o s p i t a l a -
l l e g a r a s i n t o m á t i c o s y c o n m á s d e 12 h o r a s d e e v o l u c i ó n .
r i o , si l a t r o m b ó l i s i s v a a s e r l a e s t r a t e g i a d e r e p e r f u s i ó n e l e g i d a , e n l o s
Terapia
p r i m e r o s 30 m i n u t o s d e la atención al p a c i e n t e ( n o e x i s t e n d a t o s c o m -
d e r e p e r f u s i ó n . L o a n t e s p o s i b l e se p o n d r á n e n m a r c h a l o s
c a n a l e s a p r o p i a d o s p a r a g a r a n t i z a r e l a c c e s o a la t e r a p i a d e r e p e r f u -
parativos concluyentes
sión a la m a y o r
p r i m a r i a e n l o s p l a z o s e s t a b l e c i d o s ) ( M I R 07-08, 28).
brevedad.
e n t r e fibrinólisis p r e h o s p i t a l a r i a f r e n t e a A C T P
Tipos d e trombolíticos d i s p o n i b l e s : •
Tratamiento de reperfusión
N o específicos d e la fibrina. -
E s t r e p t o q u i n a s a : e s e c o n ó m i c a y e f e c t i v a , p e r o es a n t i g é n i c a y , por lo tanto, p u e d e d a r lugar a reacciones
alérgicas y n o d e b e
repetirse su e m p l e o . Este t r a t a m i e n t o p e r s i g u e l a r e c a n a l i z a c i ó n d e l a a r t e r i a o b s t r u i d a y e v i t a r s u r e o c l u s i ó n . El b e n e f i c i o e n l a s u p e r v i v e n c i a d e l a r e p e r f u s i ó n e f i -
•
Anistreplasa (APSAC), uroquinasa: actualmente en desuso.
E s p e c í f i c o s d e l a f i b r i n a (es o b l i g a t o r i o e l e m p l e o c o n c o m i t a n t e d e
c a z e x i s t e a c o r t o y a l a r g o p l a z o , y a d e m á s m i n i m i z a las c o m p l i c a c i o -
heparinas):
nes y p e r m i t e e l a l i v i o d e l d o l o r . A l r e p e r m e a b i l i z a r la a r t e r i a se l i m i t a
-
la c a n t i d a d d e m i o c a r d i o n e c r o s a d o , y e s t o o r i g i n a q u e la d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r f i n a l s e a m e n o r . Su u t i l i d a d es m á x i m a e n las p r i m e r a s
A l t e p l a s a ( a c t i v a d o r tisular d e l p l a s m i n ó g e n o (tPA)): su e m p l e o m e d i a n t e b o l o i n t r a v e n o s o s e g u i d o d e infusión a l o largo d e 60
horas
m i n u t o s se a s o c i a a d i e z m u e r t e s m e n o s , p e r o tres
d e s d e e l i n i c i o d e l d o l o r ( M I R 05-06, 28).
cerebrales
hemorragias
m á s q u e l a e s t r e p t o q u i n a s a p o r c a d a 1.000 p a c i e n t e s
tratados. Como
n o r m a general
está i n d i c a d o e n l a s p r i m e r a s 12 h o r a s d e e v o -
l u c i ó n . Existe c o n s e n s o
-
e n q u e t a m b i é n se d e b e r e a l i z a r e n p a c i e n t e s
Reteplasa (rPA): similar al t P A p e r o d e administración másc ó m o d a (dos bolos separados 30 minutos).
q u e l l e v e n m á s d e 12 h o r a s d e e v o l u c i ó n , p e r o e n p r e s e n c i a d e e v i d e n -
-
Tenecteplasa
( T N K - t P A ) : es a ú n m á s c ó m o d o p u e s se a d m i n i s t r a
cias d e i s q u e m i a persistente (clínica y/o eléctrica) q u e i n d i c a q u e existe
u n b o l o ú n i c o a j u s t a d o al p e s o , es i g u a l d e e f e c t i v o q u e el t P A y
miocardio potencialmente "salvable".
c o n m e n o r riesgo d e sangrado n o cerebral.
En p a c i e n t e s e s t a b l e s , e n t r e l a s
12 y l a s 2 4 h o r a s , l a r e p e r f u s i ó n u r g e n t e m e d i a n t e a n g i o p l a s t i a naria t r a n s l u m i n a l percutánea en
(ACTP) puede
aportar cierto
la disminución d e l área infartada, a u n q u e
coro-
beneficio
s i n repercusión
Efectos secundarios
clínica
s i g n i f i c a t i v a , y m á s allá d e las 24 horas n o t i e n e s e n t i d o .
La e s t r e p t o q u i n a s a p r o d u c e h i p o t e n s i ó n a r t e r i a l e n e l 5 - 1 0 % ( e n o c a s i o -
Existen d o s m o d a l i d a d e s d e reperfusión u r g e n t e : el e m p l e o d e fármacos
alérgicas. Los efectos adversos más frecuentes d e lostrombolíticos s o n
trombolíticos (fibrinolíticos) i n t r a v e n o s o s o la r e a l i z a c i ó n d e u n a c o r o -
las h e m o r r a g i a s p r e c o c e s , s i e n d o e l m á s t e m i d o l a h e m o r r a g i a i n t r a c r a -
nes p r e c i s a infusión d e s u e r o o a t r o p i n a ) , y p u e d e p r o v o c a r
nariografía y a n g i o p l a s t i a u r g e n t e s ( A C T P p r i m a r i a ) .
neal ( q u ea p a r e c e e n el 1 %
d e casos). A d e m á s d e los ictus hemorrá-
gicos, h a y u n d i s c r e t o i n c r e m e n t o tardío d e riesgo d e ictus Actualmente,
la A C T P p r i m a r i a se c o n s i d e r a
s i e m p r e q u e se p u e d a desde
la estrategia d e e l e c c i ó n
realizar d e f o r m a u r g e n t e (antes d e d o s horas
el p r i m e r c o n t a c t o m é d i c o d e l paciente)
y por un equipo con
reacciones
isquémico
p o r existir u n p e r i o d o protrombótico tras la fibrinólisis o p o r f e n ó m e n o s embólicos. Otras hemorragias graves (que a m e n a z a n
la v i d a o r e q u i e -
ren transfusión) a p a r e c e n e n el 5-10%.
e x p e r i e n c i a , p u e s se h a d e m o s t r a d o q u e f r e n t e a la fibrinólisis i n t r a h o s pitalaria
proporciona
mejores
resultados
clínicos
(menos
reinfartos,
Los g r u p o s d e m a y o r r i e s g o s o n las m u j e r e s , los a n c i a n o s , l o s p a c i e n t e s
r e o c l u s i o n e s d e la arteria y m e n o r disfunción v e n t r i c u l a r residual), q u e
con
incluso pueden
ingreso o c o n antecedentes
o
o p t i m i z a r s e c o n el e m p l e o
liberadores d e fármacos, especialmente
d e stent
(convencionales
bajo peso corporal, o los q u e presentan de accidente
hipertensión arterial al
cerebrovascular.
e n diabéticos), puesto q u e
c o n ellos d i s m i n u y e el riesgo d e necesitar reintervención sobre el vaso
Se r e c o g e n
r e s p o n s a b l e (sin b e n e f i c i o d e m o s t r a d o e n la m o r t a l i d a d g l o b a l o tasa d e
( T a b l a 55) q u e h a y q u e c h e q u e a r e n t o d o s l o s p a c i e n t e s a n t e s d e a d m i -
reinfarto sobre la A C T P s i m p l e ) .
nistrarlos ( M I R 00-01, 47).
130
unas contraindicaciones
para el e m p l e o
d e fibrinolíticos
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Hemorragia activa (excluida menstruación) Antecedente de sangrado intracraneal Ictus isquémico en los seis meses previos Lesión cerebral estructural conocida (neoplasias, traumatismo, etc.) Traumatismo grave, cirugía mayor o daño craneoencefálico en las tres semanas previas Hemorragia digestiva en el último mes Punciones no comprimibles (lumbar, biopsia hepática, etc.) Disección aórtica Alteración hemorrágica conocida
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Accidente isquémico transitorio en los seis meses previos Anticoagulación oral Úlcera péptica activa Embarazo o puerperio inmediato (una semana) Hipertensión arterial refractarla (>180/110mmHg) Hepatopatía grave Endocarditis infecciosa Resucitación refractaria
Otras indicaciones de la coronariografía en el IAM A p a r t e d e la A C T P p r i m a r i a y d e la d e rescate c o m e n t a d a s , e n la a c t u a l i d a d m u c h o s autores r e c o m i e n d a n e f e c t u a r coronariografía a t o d o s los p a c i e n t e s s o m e t i d o s a f i b r i n ó l i s i s e f i c a z e n t r e las t r e s y l a s 2 4 h o r a s t r a s el t r a t a m i e n t o , r e a l i z a n d o A C T P o i n d i c a c i ó n d e cirugía d e r e v a s c u l a r i zación según sean los hallazgos. A s i m i s m o , d e b e utilizarse la coronariografía e n pacientes q u e n o r e c i b i e r o n t r a t a m i e n t o d e reperfusión y m u e s t r a n i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a . Si n o h a y i n e s t a b i l i d a d , s u i n d i c a c i ó n s i s t e m á t i c a a n t e s d e l a l t a e s m á s c o n t r o v e r t i d a y p u e d e g u i a r s e p o r l o s r e s u l t a d o s d e las p r u e b a s d e i m a g e n y d e d e t e c c i ó n d e i s q u e m i a , a u n q u e es r e c o m e n d a b l e .
Tabla 55. Contraindicaciones para el tratamiento con trombólisis
Fármacos e intervenciones con eficacia probada en el infarto de miocardio
Angioplastia (ACTP) primaria Es l a t é c n i c a d e r e p e r f u s i ó n d e e l e c c i ó n si p u e d e r e a l i z a r s e e n m e n o s de dos horas desde el p r i m e r c o n t a c t o médico, p o r u n e q u i p o e x p e r i m e n t a d o (de intervencionismo y e n los cuidados
Antiagregación
posteriores d e l p a -
c i e n t e ) . El t i e m p o " p u e r t a - b a l ó n " ( d e s d e q u e l l e g a e l p a c i e n t e a l h o s -
•
El
A A S ( á c i d o acetilsalicílico) r e d u c e la tasa d e r e i n f a r t o y m e j o r a
pital hasta q u e se d i l a t a el " b a l ó n " d e a n g i o p l a s t i a ) d e b e ser i n f e r i o r a
la s u p e r v i v e n c i a e n l o s p a c i e n t e s c o n I A M . D e b e a d m i n i s t r a r s e l o
9 0 m i n u t o s e n los q u e llegan al hospital c o n m e n o s d e d o s horas d e
antes p o s i b l e y m a n t e n e r s e d e p o r v i d a ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 0 ) .
evolución d e los síntomas, c o n infartos extensos y b a j o riesgo d e san-
En l a a c t u a l i d a d , c o m o s e h a c o m e n t a d o e n e l t r a t a m i e n t o i n i c i a l ,
g r a d o , p u e s si s e p r o d u c e n m a y o r e s
ventaja
está i n d i c a d o a s o c i a r e n t o d o s l o s p a c i e n t e s c l o p i d o g r e l , si b i e n l a
cardiogénico
dosis i n i c i a l varía según el c o n t e x t o ( 3 0 0 - 6 0 0 m g e n la a n g i o p l a s t i a
o h a y c o n t r a i n d i c a c i ó n p a r a fibrinólisis es el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n ,
p r i m a r i a , 3 0 0 m g e n la fibrinólisis e n m e n o r e s d e 7 5 a ñ o s , o 7 5
retrasos le h a c e n
perder
r e s p e c t o a l a f i b r i n ó l i s i s . Si e l p a c i e n t e p r e s e n t a shock
m g e n la fibrinólisis e n a n c i a n o s o p a c i e n t e s q u e n o se s o m e t e n a
i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e los t i e m p o s d e retraso.
terapia d e reperfusión urgente). N o existe u n a c u e r d o c l a r o d e la Entre las l i m i t a c i o n e s d e la A C T P p r i m a r i a se e n c u e n t r a e l q u e p r e c i s e
d u r a c i ó n d e l t r a t a m i e n t o p e r o se s u e l e n r e c o m e n d a r 12 m e s e s c o n
una infraestructura adecuada
75 m g al día.
( d u r a n t e las 2 4 horas d e l d í a ) , y q u e a
m e n o r experiencia del e q u i p o , peores son los resultados.
•
A b c i x i m a b es e l i n h i b i d o r d e la g l u c o p r o t e í n a l l b / l l l a , d e e l e c c i ó n en el I A Ms o m e t i d o a A C T P p r i m a r i a , d e b i d o a q u e p u e d e
aumentar
La A C T P d e r e s c a t e está i n d i c a d a e n l a s p r i m e r a s 1 2 h o r a s d e e v o l u -
la s u p e r v i v e n c i a a c o r t o p l a z o e n p a c i e n t e s q u e n o r e c i b e n
c i ó n d e l o s síntomas, c u a n d o n o se c o n s i g u e la reperfusión e f i c a z c o n
d o g r e l ( a c t u a l m e n t e se e v a l ú a e l e v e n t u a l b e n e f i c i o a d i c i o n a l d e la
clopi-
el t r a t a m i e n t o t r o m b o l í t i c o a d m i n i s t r a d o , d e f i n i d a c o m o la p e r s i s t e n c i a
t r i p l e t e r a p i a a n t i a g r e g a n t e ) . N o se r e c o m i e n d a c o n f i b r i n o l í t i c o s .
a l o s 6 0 - 9 0 m i n u t o s d e la fibrinólisis d e u n a s c e n s o d e l s e g m e n t o ST, m a y o r d e l 5 0 % e n las d e r i v a c i o n e s c o n la m á x i m a e l e v a c i ó n registrada (generalmente c o n persistencia d e l d o l o r y sin aparición d e arritmias d e reperfusión). T a m b i é n es a p r o p i a d a i n m e d i a t a si e x i s t e e v i d e n c i a
la coronariografía
Anticoagulación
c o n ACTP postin-
Si s e o p t ó p o r A C T P p r i m a r i a e l p a c i e n t e d e b e r e c i b i r h e p a r i n a n o
f a r t o ) o r e o c l u s i ó n a r t e r i a l t r a s u n a f i b r i n ó l i s i s i n i c i a l m e n t e e f i c a z . La
d e isquemia recurrente (angina
f r a c c i o n a d a e n b o l o intravenoso, m o n i t o r i z a n d o el t i e m p o d e c o a -
alternativa, e n estos casos,
gulación activado (TCA) para m a n t e n e r l o e n t o r n o a 2 5 0 segundos.
de administrar d e nuevo
u n trombolítico
ú n i c a m e n t e se c o n s i d e r a a n t e la i m p o s i b i l i d a d d e A C T P d e rescate e n
U n a a l t e r n a t i v a es la b i v a l i r u d i n a . N o se r e c o m i e n d a n h e p a r i n a s d e
infartos extensos sin riesgo alto d e sangrado.
bajo peso m o l e c u l a r ni f o n d a p a r i n u x . Suelen suspenderse al t e r m i nar el p r o c e d i m i e n t o .
N o e x i s t e e v i d e n c i a d e l b e n e f i c i o d e la A C T P f a c i l i t a d a ( q u e es a q u e l l a
•
p r e c e d i d a sistemáticamente d e fibrinólisis y/o a n t i llb/llla).
Si s e o p t ó p o r f i b r i n ó l i s i s c o n f á r m a c o s e s p e c í f i c o s d e l a f i b r i n a ( t P A , r P A o T N K - t P A ) se r e c o m i e n d a e m p l e a r e n o x a p a r i n a ( h e p a r i n a d e bajo peso
molecular) o heparina
no fraccionada
p a r a p r e v e n i r la
que
r e o c l u s i ó n d e la a r t e r i a d u r a n t e 2 4 - 4 8 h o r a s . C o n e s t r e p t o q u i n a s a la
c o n s i s t e e n q u e , tras la A C T P e f i c a z , l a perfusión m i o c á r d i c a q u e se
e v i d e n c i a a f a v o r d e e m p l e a r a n t i c o a g u l a c i ó n es m e n o r , a u n q u e e n
l o g r a n o es a d e c u a d a
g e n e r a l se r e c o m i e n d a , s i e n d o válidos f o n d a p a r i n u x , e n o x a p a r i n a
O t r a l i m i t a c i ó n d e l a A C T P p r i m a r i a e s e l f e n ó m e n o d e no-reflow,
por varios motivos (embolización d e material d e
la p l a c a y e l t r o m b o , d i s f u n c i ó n e n d o t e l i a l , e d e m a
o h e p a r i n a n o f r a c c i o n a d a . La b i v a l i r u d i n a n o se r e c o m i e n d a e n la
m i o c á r d i c o , etc.).
fibrinólisis.
A p a r e c e e n el 1 0 - 4 0 % d e los casos y a s o c i a u n a p e o r e v o l u c i ó n clínica. •
Si n o s e r e a l i z ó t e r a p i a d e r e p e r f u s i ó n s e e m p l e a f o n d a p a r i n u x ( d e
Se s o s p e c h a si e l f l u j o d e c o n t r a s t e e n l a c o r o n a r i o g r a f í a t r a s l a A C T P
elección), enoxaparina o heparina
no alcanza
días.
cuadamente
e l l e c h o d i s t a l d e l v a s o o , si l o h a c e ,
n o opacifica
ade-
e l m i o c a r d i o a f e c t a d o . P u e d e n p r e v e n i r e l f e n ó m e n o la
aspiración d e l material trombótico y el e m p l e o d e a b c i x i m a b d u r a n t e
•
no fraccionada durante
varios
C u a n d o se d é e l alta d e l p a c i e n t e se mantendrá la a n t i c o a g u l a c i ó n o r a l ú n i c a m e n t e si h a y i n d i c a c i ó n p o r o t r o m o t i v o ( e m b o l i a p u l m o -
la A C T P y , p a r a s u m e j o r í a , p u e d e n ser e f i c a c e s los f á r m a c o s v a s o d i l a -
nar, t r o m b o s i s v e n o s a , t r o m b o i n t r a v e n t r i c u l a r , fibrilación a u r i c u l a r ,
t a d o r e s c o m o la n i t r o g l i c e r i n a , la a d e n o s i n a o e l v e r a p a m i l o .
prótesis v a l v u l a r m e c á n i c a , etc.).
131
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
B-bloqueantes Disminuyen
Estatinas
el t a m a ñ o d e l infarto, el riesgo d e r e i n f a r t o , el d e f i b r i -
Se d e b e n e m p l e a r l o a n t e s p o s i b l e e n t o d o s l o s p a c i e n t e s ,
independien-
l a c i ó n v e n t r i c u l a r p r i m a r i a y e l d e r o t u r a c a r d í a c a . La a d m i n i s t r a c i ó n
t e m e n t e d e la c o n c e n t r a c i ó n d e c o l e s t e r o l p l a s m á t i c o , c o n u n o b j e t i v o
t e m p r a n a sistemática p o r vía i n t r a v e n o s a n o a p o r t a b e n e f i c i o s i g n i f i c a -
de LDL inferior a 1 0 0 mg/dl (menor de 70-80 mg/dl en pacientes de alto
t i v o d e b i d o a q u e i n c r e m e n t a e l r i e s g o d e shock
c a r d i o g é n i c o , así q u e ,
r i e s g o ) . En c a s o d e i n t o l e r a n c i a , e s p e c i a l m e n t e
si e l H D L e s m e n o r d e
a c t u a l m e n t e se r e c o m i e n d a su e m p l e o u n a v e z e s t a b i l i z a d o el p a c i e n t e
4 0 m g / d l o l o s triglicéridos s o n s u p e r i o r e s a 1 5 0 m g / d l , se r e c o m i e n d a
p o r v í a o r a l . Se d e b e m a n t e n e r e l p - b l o q u e a n t e d e p o r v i d a ,
e m p l e a r f i b r a t o s o s u p l e m e n t o s d e ácidos grasos omega-3.
indepen-
d i e n t e m e n t e d e la f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n , p u e s s u e m p l e o m e j o r a e l p r o nóstico a l a r g o p l a z o ( M I R 99-OOF, 5 2 ) .
Antiarrítmicos
Calcioantagonistas
N o se r e c o m i e n d a su u s o r u t i n a r i o a e x c e p c i ó n d e los
B-bloqueantes,
pues e m p l e a d o s d e f o r m a p r e v e n t i v a , a l g u n o s (lidocaína e n fase a g u d a No deben
emplearse
e n la fase a g u d a . Tras la e s t a b i l i z a c i ó n , e n p a -
cientes sin disfunción sistolica q u e n o t o l e r a n los B-bloqueantes
por
o f l e c a i n i d a e n fase c r ó n i c a ) h a n d e m o s t r a d o a u m e n t a r la m o r t a l i d a d (véase Capítulo 12).
h i p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l p u e d e estar i n d i c a d o , e s p e c i a l m e n t e , el d i l tiazem.
Otras medidas Q
RECUERDA
La i n f u s i ó n d e i n s u l i n a - g l u c o s a - p o t a s i o , l o s a n t i o x i d a n t e s t i p o v i t a m i n a E
Los calcioantagonistas están contraindicados en la fase aguda del IAM porque aumentan la mortalidad.
o el m a g n e s i o n o p r o d u c e n b e n e f i c i o s i g n i f i c a t i v o y n o están i n d i c a d o s . N o o b s t a n t e , e l m a g n e s i o se r e c o m i e n d a detectar hipomagnesemia,
IECA
lar e n torsión d e p u n t a s ( M I R 0 5 - 0 6 , 3 0 ) . A u n q u e d u r a n t e la fase a g u d a
Deben verso
en el caso e x c e p c i o n a l
emplearse
desde
el p r i m e r día ( p r e v i e n e n
v e n t r i c u l a r ) e n t o d o s los pacientes
el r e m o d e l a d o
de riesgo elevado
e x t e n s o s , d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a , e t c . ) c o n b e n e f i c i o e n la
ad-
(infartos
supervivencia
de
o en pacientes c o n taquicardia ventricu-
se a s o c i a
a mayor
la h i p e r g l u c e m i a
mortalidad, existen
datos
c o n t r a d i c t o r i o s s o b r e si e l c o n t r o l e s t r i c t o d e l a g l u c e m i a p u e d e s u p o n e r u n b e n e f i c i o e n la s u p e r v i v e n c i a
o incluso un empeoramiento
en pacientes críticos.
a c o r t o p l a z o . En p a c i e n t e s c o n i n f a r t o s p e q u e ñ o s ( i n f a r t o i n f e r i o r s i n d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a s i g n i f i c a t i v a ) e l b e n e f i c i o es m e n o r e n a u s e n c i a hipertensión o diabetes, comiendan.
pero
de
Se r e c o m i e n d a l a v a c u n a c i ó n a n t i g r i p a l e n t o d o s l o s p a c i e n t e s .
la m a y o r í a d e a u t o r e s t a m b i é n los r e -
Deberán mantenerse
d e b i d o a t o s o a n g i o e d e m a , l o s ARA
d e p o r v i d a . Si n o s e t o l e r a n , b i e n II s o n la a l t e r n a t i v a .
En el IAM con insuficiencia cardíaca aguda sintomática, están contraindicados los B-bloqueantes, verapamilo, diltiazem y calcioantagonistas de acción rápida como nifedipino.
Nitratos Su e m p l e o s i s t e m á t i c o n o s u p o n e u n b e n e f i c i o p r o n ó s t i c o , p o r l o q u e se u t i l i z a n a c r i t e r i o c l í n i c o s ó l o p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l e d e m a
pulmo-
derecho.
11.6. Tratamiento posterior a la fase aguda del infarto
Diuréticos
•
n a r ( s i n h i p o t e n s i ó n ) o la h i p e r t e n s i ó n e n l a f a s e a g u d a , o p a r a l a a n g i na e n la fase c r ó n i c a . N o d e b e n e m p l e a r s e e n el i n f a r t o d e v e n t r í c u l o
E v a l u a c i ó n d e l a f u n c i ó n v e n t r i c u l a r e n r e p o s o . Si d u r a n t e la c o r o nariografía (en c a s o d e h a b e r s e r e a l i z a d o ) n o se e v a l u ó la f r a c c i ó n
No
h a n d e m o s t r a d o m o d i f i c a r el pronóstico, p o r l o q u e
se e m p l e a n
p a r a el a l i v i o d e la congestión e n c a s o s d e
únicamente
d e e y e c c i ó n d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o ( q u e es e l p r i n c i p a l d e t e r m i -
insuficiencia
n a n t e d e l p r o n ó s t i c o j u n t o a la c l a s e f u n c i o n a l ) y e l t a m a ñ o d e l
c a r d í a c a ( g e n e r a l m e n t e diuréticos d e asa i n t r a v e n o s o s ) . Están c o n t r a i n -
i n f a r t o m e d i a n t e v e n t r i c u l o g r a f í a , está i n d i c a d o
d i c a d o s e n el i n f a r t o d e ventrículo d e r e c h o .
los p a c i e n t e s u n a e c o c a r d i o g r a f í a e n r e p o s o e n las p r i m e r a s 2 4 - 4 8
realizar en
todos
h o r a s c o n e s a f i n a l i d a d . El m i o c a r d i o a t u r d i d o s u e l e r e c u p e r a r
su
f u n c i ó n e n las d o s p r i m e r a s s e m a n a s tras la r e p e r f u s i ó n .
Antagonistas de la aldosterona
•
En l a a c t u a l i d a d , c o n l a e x p a n s i ó n d e la A C T P p r i m a r i a y l a c o r o n a riografía e n p a c i e n t e s c o n i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o , l a e v a l u a c i ó n de i s q u e m i a p r e v i a al alta h o s p i t a l a r i a juega u n papel
secundario,
L a e p l e r r e n o n a está i n d i c a d a , p u e s s e a s o c i a a b e n e f i c i o e n l a s u p e r -
y a q u e e n la m a y o r í a d e p a c i e n t e s y a se c o n o c e la e x t e n s i ó n y g r a -
vivencia
v e d a d d e sus lesiones c o r o n a r i a s , l o q u e p e r m i t e e m p l e a r el t r a t a -
tras u n i n f a r t o c o n disfunción sistolica (FEVI < 4 0 % ) e i n s u -
ficiencia cardíaca o diabetes
(en este c a s o n o h a c e falta q u e a s o c i e
m i e n t o d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n i n d i c a d o . En t o r n o a l 1 0 % d e p a c i e n t e s
i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a ) , s i e m p r e q u e la c r e a t i n i n a sea i n f e r i o r a 2,5 m g /
c o n u n i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o v u e l v e n a p a d e c e r l o e n el p r i m e r
di ( m e n o r d e 2 m g / d l e n m u j e r e s ) y la p o t a s e m i a i n f e r i o r a 5 mEq/l.
a ñ o d e s e g u i m i e n t o , p o r l o q u e la d e t e c c i ó n d e los c a s o s d e m a y o r
vigilará p e r i ó d i c a m e n t e la f u n c i ó n r e n a l y el p o t a s i o .
132
Se
r i e s g o es f u n d a m e n t a l .
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
En t o d o s l o s c a s o s , i n c l u s o t r a s A C T P p r i m a r i a , p u e d e ser r e c o m e n d a b l e
ca. Puede considerarse el s u p l e m e n t o d e omega-3, e s p e c i a l m e n t e
r e a l i z a r u n a p r u e b a d e d e t e c c i ó n d e i s q u e m i a (en g e n e r a l la ergometría
en caso d e hipertrigliceridemia.
c o n v e n c i o n a l ) e n t r e las c u a t r o y seis s e m a n a s p a r a e v a l u a r l a p r e s e n c i a
C o n t r o l estricto d e los factores d e riesgo. I n c l u y e tratar la h i p e r t e n -
d e i s q u e m i a r e s i d u a l y la c a p a c i d a d f u n c i o n a l , e s p e c i a l m e n t e si e l p a -
sión arterial ( o b j e t i v o : v a l o r e s inferiores a 1 3 0 / 8 0 m m H g ) , la d i a b e -
c i e n t e v a a p a r t i c i p a r e n p r o g r a m a s d e rehabilitación
tes m e l l i t u s ( o b j e t i v o : h e m o g l o b i n a g l u c o s i l a d a m e n o r d e 7 % ) y la
cardíaca.
Está i n d i c a d o e v a l u a r l a c o n c e n t r a c i ó n d e c o l e s t e r o l y s u s f r a c c i o -
d i s l i p i d e m i a (véase A p a r t a d o 11.5).
nes H D L y L D L , d e triglicéridos, la g l u c e m i a y la función renal e n
Se r e c o m i e n d a r e a l i z a r e j e r c i c i o f í s i c o a e r ó b i c o c o n t r o l a d o a i m e -
todos los pacientes para o p t i m i z a r el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o .
n o s c i n c o días e n s e m a n a . En c a s o s d e a l t o r i e s g o es e s p e c i a l m e n t e
Los p a c i e n t e s d e b e n r e c i b i r el t r a t a m i e n t o m é d i c o d e p o r v i d a , q u e
útil l a p a r t i c i p a c i ó n e n p r o g r a m a s d e r e h a b i l i t a c i ó n
ha d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a tras el infarto d e m i o c a r d i o
E v a l u a c i ó n d e l riesgo a r r í t m i c o . D a d a la escasa e f i c a c i a d e l o s fár-
(Tabla 5 6 ) (MIR 08-09, 33).
m a c o s antiarrítmicos
cardíaca.
y el p o t e n c i a l a u m e n t o d e la m o r t a l i d a d e n
p a c i e n t e s c o n i n f a r t o (a e x c e p c i ó n d e l o s ( 3 - b l o q u e a n t e s , a m i o d a r o -
• • • • • • • • • • • •
Cambios en el estilo de vida Control de diabetes (Hb A1c < 7%) e hipertensión (PA < 130/80 mmHg) Ácido acetilsalicílico (AAS) Clopidogrel durante 12 meses Anticoagulación si hay indicación por otro motivo p-bloqueante IECA o ARA II Estatinas Fibratos u omega-3 si hay hipertrigliceridemia Eplerrenona si FEVI < 4 0 % y diabetes o insuficiencia cardíaca Considerar implante de DAI yTRC Revascularización, si está indicada Tabla 56. Tratamiento médico a largo plazo en el infarto de miocardio
na y dofetilide), e n caso d e precisarse u n tratamiento para prevenir la m u e r t e s ú b i t a a r r í t m i c a s e i n d i c a e l i m p l a n t e d e u n d e s f i b r i l a d o r automático, n u n c a antes d e 4 0 días tras el infarto (pues su e m p l e o m á s p r e c o z n o a p o r t a b e n e f i c i o y sí r i e s g o s a d i c i o n a l e s ) . S i e m p r e s e d e b e asegurar el t r a t a m i e n t o m é d i c o óptimo y la revascularización, si está i n d i c a d a , a n t e s d e d e c i d i r e l i m p l a n t e . Los p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n t e s d e r i e s g o s o n la fracción d e e y e c c i ó n del ventrículo i z q u i e r d o y la clase f u n c i o n a l , así c o m o la p r e s e n c i a de taquicardias ventriculares n o sostenidas e inducibilidad d e taquic a r d i a v e n t r i c u l a r s o s t e n i d a e n el e s t u d i o electrofisiológico. C o n v i e n e e s p e r a r a la r e s o l u c i ó n d e l m i o c a r d i o a t u r d i d o p a r a la e s t i m a c i ó n d e la fracción d e e y e c c i ó n residual. O t r a s v a r i a b l e s ( m i c r o a l t e r n a n cia d e la o n d a T, v a r i a b i l i d a d d e la f r e c u e n c i a cardíaca y otras téc-
o
RECUERDA Medidas que mejoran el pronóstico después del I A M :
• • • • • • • • '
AAS (5-bloqueantes Estatinas IECA o ARA II Reperfusión en la fase aguda Eplerrenona si disfunción de VI o D M DAI o TRC, si están indicados Cambios en el estilo de vida Control de factores de nesgo
A b a n d o n o d e l t a b a c o , p u e s esta " s e n c i l l a " m e d i d a p u e d e d i s m i n u i r u n t e r c i o la m o r t a l i d a d a m e d i o p l a z o . P u e d e n e m p l e a r s e p a r c h e s de n i c o t i n a , bupropión o a n t i d e p r e s i v o s para la deshabituación. D e b e recomendarse u n a dieta cardiosaludable y la reducción de p e s o si e l í n d i c e d e m a s a c o r p o r a l e s m a y o r d e 3 0 y e l p e r í m e t r o d e c i n t u r a e s s u p e r i o r a 1 0 2 c m e n v a r o n e s y 8 8 c m e n m u j e r e s . Se d e b e restringir la sal e n c a s o d e hipertensión o i n s u f i c i e n c i a c a r d í a -
nicas electrocardlográficas especiales) p u e d e n aportar
información
e n a l g u n a s o c a s i o n e s . En c a s o d e c u m p l i r l o s c r i t e r i o s c l í n i c o s , se e m p l e a u n d e s f i b r i l a d o r - r e s i n c r o n i z a d o r (véase Capítulo 5). La T a b l a 5 7 r e c o g e l a s i n d i c a c i o n e s a c t u a l e s p a r a e l i m p l a n t e d e u n d e s f i b r i l a d o r tras u n infarto d e m i o c a r d i o ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 6 ) .
P R E V E N C I Ó N PRIMARIA
(siempre, al menos, 40 días tras el IAM) • FEVI < 4 0 % , TV no sostenida y TV sostenida inducible en estudio electrofisiológico • FEVI < 3 5 % y clase funcional ll-lll de la NYHA • FEVI < 3 0 % y clase funcional I de la NYHA (Indicación Ha*)
P R E V E N C I Ó N SECUNDARIA
• Muerte súbita por FV recuperada fuera de la fase aguda • TV sostenida con mala tolerancia hemodinámica y FEVI deprimida • TV sostenida bien tolerada con FEVI normal o casi normal (Indicación lia»)
* Indicación Ha señala que el beneficio demostrado parece mayor que el riesgo del Implante, por lo que es razonable hacerlo Tabla 57. Indicaciones para el implante de un desfibrilador automático tras el infarto de miocardio
Casos clínicos representativos Varón de 59 años, sin historia de cardiopatía isquémica, diabético y fumador de 20 cigarrillos al día. Acude a un servicio de Urgencias por haber comenzado unos 30 minutos antes, mientras caminaba, a tener dolor retroesternal opresivo y sudoración. La TA es de 150/100 y el resto de la exploración es normal. Los niveles de CPK son normales y el ECG no muestra alteración significativa. ¿Qué actitud, de las siguientes, aconsejaría? 1) 2) 3) 4} 5)
Solicitar una gammagrafía pulmonar. Observación con ECG y enzimas cardíacas seriadas durante 6-12 horas. Observación domiciliar, reposo y analgesia. Iniciar tratamiento con fibronolíticos. Solicitar endoscopia digestiva alta.
MIR 00-01, 46; RC: 2
Paciente de 73 años, sin antecedentes personales de interés, acude a un servicio de Urgencias por sufrir dolor torácico intenso con irradiación a cuello de 4 horas de duración. En el electrocardiograma se objetiva elevación del segmento ST en I, a VL, V5 y V6. No existe ninguna contraindicación médica para la anticoagulación. ¿Cuál sería la estrategia óptima para tratar a este enfermo? 1) Tratamiento trombolítico con activador tisular del plasminógeno intracoronario únicamente. 2) Tratamiento trombolítico con activador tisular del plasminógeno intravenoso más aspirina. 3) Tratamiento trombolítico con activador tisular del plasminógeno intravenoso más heparina. 4) Tratamiento trombolítico con activador tisular del plasminógeno intravenoso heparina y aspirina. 5) Heparina de bajo peso molecular en dosis terapéuticas y aspirina. MIR 00-01, 47; RC: 4
133
Cardiología y cirugía cardiovascular
12.
COMPLICACIONES DEL INFARTO
Aspectos esenciales
MIR Este capítulo, continuación y complemento del anterior, es frecuentemente preguntado en el examen. Es recomendable dominar las tablas de las complicaciones eléctricas y mecánicas, así como la actitud ante un paciente con infarto inferior e hipotensión.
|T"|
Las arritmias ventriculares relacionadas con el infarto de miocardio se clasifican en primarias (primeras 2448 horas desde el comienzo de los síntomas) y secundarias (tardías).
f~2~]
La fibrilación ventricular primaria no muestra riesgo de recurrencia tardío, salvo el asociado a acontecer con mayor incidencia en pacientes con infartos de mayor extensión y mayor disfunción sistolica residual.
pT)
Las arritmias ventriculares que aparecen de forma tardía, principalmente la taquicardia ventricular monomorfa sostenida, tienen elevado riesgo de recurrencia y empeoran el pronóstico, por lo que en la mayoría de casos se indica el implante de un desfibrilador automático.
[4]
Las arritmias auriculares en la fase aguda, principalmente la fibrilación auricular, suelen acontecer en pacientes con infartos extensos e insuficiencia cardíaca importante asociada.
(IT)
El bloqueo auriculoventricular completo es más frecuente en el infarto de localización inferior, generalmente suprahisiano, responde a la atropina y suele ser reversible.
jlT|
El shock cardiogénico, al menos inicialmente, se caracteriza por unas resistencias vasculares elevadas y es la primera causa de mortalidad intrahospitalaria del infarto agudo de miocardio. El tratamiento de elección es la angioplastia primaria y la estabilización con soporte vital avanzado (incluido el balón de contrapulsación intraaórtico).
("7]
La rotura cardíaca es la segunda causa de mortalidad intrahospitalaria en el infarto, siendo más frecuente en mujeres, ancianos, hipertensos y sin historia de infarto previo. La presentación clínica es una parada cardíaca en disociación electromecánica. La rotura cardíaca contenida por la formación de un trombo forma el llamado pseudoaneurisma y precisa reparación quirúrgica.
j~8~)
La rotura del músculo papilar y la comunicación interventricular son complicaciones mecánicas excepcionales y subsidiarias de tratamiento quirúrgico precoz.
[~9~|
El infarto del ventrículo derecho se caracteriza por la tríada clínica de hipotensión arterial, presión venosa yugular elevada y auscultación pulmonar normal (datos compatibles con un patrón hemodinámico Forrester III). El infarto de ventrículo derecho se sospecha en presencia de elevación del ST en derivaciones V3R y V4R. La ecocardiografía muestra disfunción del ventrículo derecho. El tratamiento es el mismo que el de los restantes pacientes con infarto, con la salvedad de que, cuando aparece hipotensión, hay que expandir la volemia y están contraindicados los vasodilatadores y diuréticos.
12.1. Arritmias Arritmias ventriculares Preguntas
- MIR 07-08, 30 - MIR 06-07, 33, 35 - MIR 05-06, 27 - MIR 01-02, 41 -MIR 00-01, 48, 252 252 - MIR 00-01 F, 42 - MIR 99-OOF, 230 - MIR 98-99, 17,21, 23 - MIR 98-99F, 45,246 •MIR 97-98, 125
134
Los m e c a n i s m o s
q u e p r o d u c e n a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s e n l a f a s e a g u d a d e l i n f a r t o (arritmias
f e r e n t e s d e las q u e a p a r e c e n
primarias)
son d i -
e n l a f a s e c r ó n i c a d e la e n f e r m e d a d ( e n e l l a e x i s t e u n s u s t r a t o a n a t ó m i c o p a r a la
a p a r i c i ó n d e r e e n t r a d a s a n a t ó m i c a s e n la c i c a t r i z ) . •
F i b r i l a c i ó n v e n t r i c u l a r ( F V ) . P r e c i s a d e s f i b r i l a c i ó n i n m e d i a t a y r e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r si e s n e c e s a r i a . La FV p r i m a r i a (en las p r i m e r a s 4 8 h o r a s ) es la c a u s a m á s f r e c u e n t e d e m u e r t e e x t r a h o s p i t a l a r i a e n el contexto del I A M (MIR 00-01, 252). Puede aparecer
hasta e n ei 2 0 % d e los p a c i e n t e s .
La r e p e r f u s i ó n , e l
e m p l e o d e B - b l o q u e a n t e s y la c o r r e c c i ó n d e l a h i p o p o t a s e m i a e h i p o m a g n e s e m i a , si e x i s t e n , d i s m i n u y e n su
incidencia.
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
S i n e m b a r g o , l a r e c u r r e n c i a f u e r a d e l a f a s e a g u d a es r a r a , p o r l o
c u e n c i a ( M I R 9 9 - O O F , 2 3 0 ) . Si l a s T V N S e n l a f a s e a g u d a s o n s i n t o -
q u e n o e m p e o r a c l a r a m e n t e e l p r o n ó s t i c o a l a r g o p l a z o , si b i e n e s
máticas, se e m p l e a n B-bloqueantes
algo más frecuente e n infartos más extensos, c o n m a y o r disfunción
En l a f a s e c r ó n i c a , c u a n d o s o n f r e c u e n t e s y e x i s t e d i s f u n c i ó n
v e n t r i c u l a r o c o n r e p e r f u s i ó n i n e f i c a z ( e n e s o s c a s o s sí a s o c i a n
c a i m p o r t a n t e , se a s o c i a n a m a y o r r i e s g o d e m u e r t e súbita y , e n o c a -
peor
está i n d i c a d o e l t r a t a m i e n t o c o m o
dos los pacientes)
sistoli-
siones, r e q u i e r e n d e la realización d e u n e s t u d i o electrofisiológico
pronóstico, p o r esos m o t i v o s ) . No
o amiodarona.
(véase Tabla 58).
p r e v e n c i ó n p r i m a r i a (a t o -
c o n lidocaína d e b i d o a q u e p u e d e a u m e n t a r la
•
R I V A (ritmo idioventricular a c e l e r a d o ) . Suele ser l i m i t a d o a u n o s
m o r t a l i d a d , p e r o c o m o p r e v e n c i ó n s e c u n d a r i a tras la desfibrilación
m i n u t o s y g e n e r a l m e n t e es u n s i g n o d e reperfusión
eficaz,
por l o q u e n o e m p e o r a el pronóstico y n o suele requerir t r a t a m i e n t o .
los B-bloqueantes
pueden prevenir
y la a m i o d a r o n a
d u r a n t e la fase
aguda
recurrencias.
C u a n d o la F V a p a r e c e d e f o r m a tardía a s o c i a d a a g r a n d a ñ o m i o c á r d i c o i m p l i c a m a l pronóstico y riesgo d e recurrencia. Taquicardia
asintomático,
e n torsión d e puntas.
Suele aparecer
Arritmias supraventriculares
por problemas
c o i n c i d e n t e s ( h i p o x e m i a , h i p o p o t a s e m i a , utilización d e antiarrítmicos, etcétera). C o b r a especial
relevancia corregir los desequilibrios
•
Taquicardia
sinusal. G e n e r a l m e n t e
indica infarto d e gran
tamaño
electrolíticos, e n especial l a h i p o m a g n e s e m i a e h i p o p o t a s e m i a . S o n
con
disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca asociada.
ú t i l e s e n s u t r a t a m i e n t o l a s m e d i d a s p a r a a c o r t a r e l i n t e r v a l o Q T si
debe tratarse c o m o tal, sino intentar c o m p e n s a r al p a c i e n t e y d i s m i -
No
está p r o l o n g a d o , a s í c o m o l a r e p e r f u s i ó n .
n u i r e l t a m a ñ o d e I A M m e d i a n t e las t é c n i c a s d e reperfusión l o m á s
Taquicardia
precoces
v e n t r i c u l a r m o n o m o r f a sostenida. N o es f r e c u e n t e e n
posibles.
B r a d i c a r d i a s i n u s a l . Es f r e c u e n t e e n l a f a s e a g u d a d e l i n f a r t o i n f e r i o r
la f a s e a g u d a p u e s p r e c i s a d e l d e s a r r o l l o d e u n s u s t r a t o a n a t ó m i c o para la reentrada (menos d e l 3 % ) . Sine m b a r g o , e n la fase crónica
p o r hipertonía v a g a l , o s e c u n d a r i o a los o p i á c e o s . A p a r e c e e n e l 2 5 %
de la e n f e r m e d a d es la c a u s a p r i n c i p a l d e m u e r t e súbita ( M I R 0 7 -
d e casos. C u a n d o es sintomática o p r o d u c e d e t e r i o r o h e m o d i n á m i c o se e m p l e a a t r o p i n a o m a r c a p a s o s t r a n s i t o r i o si e s t a n o e s e f i c a z .
08, 30). Si p r o d u c e d e t e r i o r o h e m o d i n á m i c o está i n d i c a d a l a c a r d i o v e r s i ó n
•
Fibrilación auricular. A p a r e c e e n el 1 0 - 2 0 % d e los SCACEST e n la
o a m i o d a r o n a para prevenir re-
fase a g u d a y se asocia a infartos d e g r a n t a m a ñ o y c o n disfunción
c u r r e n c i a s . Si s e t o l e r a b i e n , p u e d e i n t e n t a r s e p r i m e r o e l t r a t a m i e n -
ventricular i m p o r t a n t e e insuficiencia cardíaca, sobre t o d o en ancia-
eléctrica, seguida d e B-bloqueantes
t o c o n a m i o d a r o n a o p r o c a i n a m i d a ( M I R 0 0 - 0 1 F, 4 2 ) . L a l i d o c a í n a
n o s . D a d o e l r i e s g o e m b ó l i c o q u e s u p o n e está i n d i c a d a l a a n t i c o a -
t a m b i é n p u e d e ser e f i c a z e n fase a g u d a .
gulación, q u e d u r a n t e la fase a g u d a se suele hacer c o n h e p a r i n a ( n o
Extrasístoles v e n t r i c u l a r e s y t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r n o sostenida
f r a c c i o n a d a o d e b a j o p e s o m o l e c u l a r ) . Si s e t o l e r a b i e n n o p r e c i s a
( T V N S ) . S o n m u y f r e c u e n t e s e n el s e n o d e l i n f a r t o , y su v a l o r
d e m á s t r a t a m i e n t o , p e r o si h a y i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a r e q u i e -
p r e d i c t o r d e r i e s g o d e F V es m u y e s c a s o , tratamiento especial.
Los B-bloqueantes
ARRITMIA
FV en las primeras 24-48 horas
como
re c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a . P a r a c o n t r o l a r l a r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r s e
p o r l o q u e n o precisan
pueden
e m p l e a n B-bloqueantes
d i s m i n u i r su fre-
o c a l c i o a n t a g o n i s t a s ú n i c a m e n t e si n o h a y
PREVENCIÓN SECUNDARIA
TRATAMIENTO
• Reperfusión
• Desfibrilación
• p-bloqueantes • Amiodarona 24-48 horas
PREVENCIÓN PRIMARIA • Reperfusión • p-bloqueantes • Reperfusión
• Revascularización si está indicada FV oTVMS mal tolerada más allá de las 48 horas
• Implante de DAI • Desfibrilación/cardioversión
• Tratamiento de la Insuficiencia cardíaca • Amiodarona o ablación en casos especiales
• p-bloqueantes • Tratamiento de la insuficiencia cardíaca • Implante de DAI si: - FEVI < 4 0 % , TVNS y TVMS inducible - CF N-lllyFEVI < 3 5 % - CF I y FEVI < 3 0 %
TVMS bien tolerada con FEVI normal o casi normal
• Cardioversión • Antiarrítmicos (procainamida o amiodarona)
• p-bloqueantes
• Reperfusión
• Ablación de la TV
• p-bloqueantes
• Considerar DAI
• Tratamiento de la insuficiencia
• Amiodarona en casos especiales • p-bloqueantes
TVNS sintomáticas
• f3-bloqueantes • Amiodarona en casos refractarios
• Amiodarona o ablación en casos especiales • Valorar si existe indicación de DAI como prevención primaria
cardíaca • Reperfusión • p-bloqueantes • Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
• p-bloqueantes
• Reperfusión
TVNS asintomáticas
• B-bloqueantes
• Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
• p-bloqueantes
o extrasístoles ventriculares
• Evitar antiarrítmicos del grupo le
• Valorar si existe indicación de DAI como
• Tratamiento de la insuficiencia
prevención primaria
cardíaca
• Reperfusión
Torsade de pointes
• Desfibrilación si sostenida
• Magnesio
• Reperfusión
• Acortar el QT (marcapasos, isoproterenol)
• Corregir electrolitos
• Corregir electrolitos RIVA
• No (indica reperfusión) • Atropina si sintomático
• No
• No
Tabla 58. Tratamiento de las arritmias ventriculares en el SCACEST
135
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. e d i c i ó n a
i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a a s o c i a d a , p u e s si la h a y se p r e f i e r e a m i o d a r o -
l l i p III) e s n e c e s a r i o m o n i t o r i z a r e l i n t e r c a m b i o g a s e o s o y p l a n t e a r v e n -
n a ( l a d i g o x i n a es p o c o e f i c a z y n o m u y s e g u r a e n este c o n t e x t o ) . En
t i l a c i ó n m e c á n i c a n o i n v a s i v a l o a n t e s p o s i b l e , y si e x i s t e i n s u f i c i e n c i a
e l c a s o d e q u e l a f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r n o se a u t o l i m i t e p u e d e s e r útil
r e s p i r a t o r i a p e r s i s t e n t e se i n d i c a l a i n t u b a c i ó n o r o t r a q u e a l . Si l a p r e s i ó n
u n a estrategia d e c o n t r o l d e l r i t m o s i g u i e n d o las
a r t e r i a l e s n o r m a l o e l e v a d a s e e m p l e a n i t r o g l i c e r i n a i n t r a v e n o s a , y si e s
recomendaciones
q u e se h a n d e s c r i t o e n el Capítulo 8.
baja los inotropos, especialmente
Alteraciones de la conducción •
Bloqueo
Shock cardiogénico
auriculoventricular completo (MIR 98-99, 2 3 ; M I R 98-
9 9 F , 2 4 6 ) . Casi el 1 0 % d e los SCACEST cursan asociando
la d o p a m i n a , p u e d e n ser d e u t i l i d a d .
con bloqueo AV,
m á s m o r t a l i d a d ( p e r o m á s q u e p o r e l b l o q u e o e n sí, p o r
Es e l g r a d o m á s a v a n z a d o
d e insuficiencia cardíaca en la fase aguda
del infarto (Killip IV). Presenta elevada
m o r t a l i d a d , s u p e r i o r a l 5 0 % . Es
la p r i n c i p a l c a u s a d e m o r t a l i d a d h o s p i t a l a r i a d e l i n f a r t o . P u e d e
estar
la m a y o r e x t e n s i ó n m i o c á r d i c a q u e l o p r o d u c e , p u e s e l a s o c i a d o al
p r e s e n t e e n e l m o m e n t o d e l i n g r e s o o d e s a r r o l l a r s e p o s t e r i o r m e n t e . Se
infarto inferior t i e n e b u e n pronóstico) (Tabla 5 9 ) .
d e f i n e p o r la hipotensión arterial (PA sistolica < 9 0 m m H g ) ,
elevación
d e la presión d e e n c l a v a m i e n t o (PCP > 2 0 m m H g ) y b a j o índice cardía-
Bloqueos AV POST-IAM
SUPRAHISIANO
c o ( < 1,8 l / m i n / m ) , o b i e n p o r la n e c e s i d a d d e i n o t r o p o s p a r a
mantener
l a p r e s i ó n y e l g a s t o p o r e n c i m a d e e s o s v a l o r e s . Es n e c e s a r i o
descartar
2
INFRAHISIANO
Ritmo escape
40-60 Ipm (estrecho)
< 40 Ipm (ancho)
otras causas d e hipotensión, e n p a r t i c u l a r la p r e s e n c i a d e a l g u n a
Tipo IAM
Inferior
Anterior
plicación mecánica.
Respuesta a atropina
Responde
No responde
Pronóstico
Bueno
Malo
com-
El t r a t a m i e n t o i n c l u y e l a s m e d i d a s g e n e r a l e s y a c o m e n t a d a s , c o n e s p e c i a l énfasis e n la reperfusión t e m p r a n a p r e f e r i b l e m e n t e m e d i a n t e A C T P
Tabla 59. Bloqueos auriculoventriculares en el infarto de miocardio
p r i m a r i a . La m o n i t o r i z a c i ó n c o n catéter d e S w a n - C a n z p u e d e a y u d a r a o p t i m i z a r el t r a t a m i e n t o d e l p a c i e n t e , p e r o su e m p l e o n o h a d e m o s t r a -
•
Bloqueos de rama. Casi el 2 0 % d e los infartos desarrollan de
rama
transitorio, siendo
bloqueo
p e r s i s t e n t e e n e l 5 % . El b l o q u e o
r a m a , s o b r e t o d o d e la i z q u i e r d a , d e n u e v a
d o m e j o r a r el pronóstico.
de a
Los i n o t r o p o s ( d o p a m i n a o d o b u t a m i n a ) p u e d e n a y u d a r a e s t a b i l i z a r la
infartos m u y extensos c o n gran disfunción sistolica y m a l pronós-
a p a r i c i ó n se a s o c i a
s i t u a c i ó n . El b a l ó n i n t r a a ó r t i c o d e c o n t r a p u l s a c i ó n es r e c o m e n d a b l e , y e n
t i c o , y p u e d e estar i n d i c a d o el i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s
casos seleccionados
transitorio
preventivo.
c o n evolución desfavorable, dispositivos d e asisten-
cia ventricular (en ocasiones c o m o p u e n t e a u n trasplante urgente).
Si e l b l o q u e o d e r a m a s e a s o c i a a b l o q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o t i p o II o c o m p l e t o , t r a n s i t o r i o o p e r m a n e n t e , está i n d i c a d o e l
marcapasos
d e f i n i t i v o p o r alto riesgo d e b l o q u e o A V c o m p l e t o (previa i m p l a n t a ción d e marcapasos
transitorio en muchas ocasiones, ya q u e suelen
ser s i n t o m á t i c o s y r e q u e r i r d e u n t r a t a m i e n t o u r g e n t e ) . Las i n d i c a c i o -
12.3. Complicaciones mecánicas
n e s d e r e s i n c r o n i z a c i ó n se c o m e n t a r o n e n e l C a p í t u l o 5.
Rotura cardíaca oabia60)
12.2. Insuficiencia cardíaca
Se p r o d u c e e n e l 2 % d e l o s i n f a r t o s y s u p o n e h a s t a e l 1 0 % d e las m u e r -
por fallo del ventrículo izquierdo
tes e n e l S C A C E S T . P u e d e o c u r r i r d e s d e e l p r i m e r d í a hasta tres
sema-
nas d e s p u é s d e l i n f a r t o , p e r o c a r a c t e r í s t i c a m e n t e e n l o s p r i m e r o s c u a t r o o c i n c o días (MIR 0 5 - 0 6 ,2 7 ) .
Su p r e s e n c i a
aumenta
la m o r t a l i d a d a c o r t o y a l a r g o p l a z o . Sus sín-
tomas, signos y diagnóstico s o n similares a otras situaciones clínicas.
Cursa c o n pérdida i n m e d i a t a d e c o n s c i e n c i a y p a r a d a cardíaca e n d i sociación electromecánica ( a c t i v i d a d eléctrica sin a c t i v i d a d
Las c l a s i f i c a c i o n e s
d e K i l l i p y Forrester se u t i l i z a n p a r a c a t e g o r i z a r l a
situación clínica.
Las p o s i b i l i d a d e s d e s u p e r v i v e n c i a s o n r e m o t a s .
La e c o c a r d i o g r a f í a es p r i o r i t a r i a p a r a e v a l u a r caciones mecánicas. A mayor
la FEVI y e x c l u i r c o m p l i -
extensión d e l infarto, m a y o r
grado de
i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a ( u n d a ñ o d e l 4 0 % d e la m a s a m i o c á r d i c a c u r s a r c o n shock
mecánica
eficaz), c o n t a p o n a m i e n t o pericárdico m a s i v o e ingurgitación y u g u l a r .
suele
c a r d i o g é n i c o ) . Es m á s f r e c u e n t e e n i n f a r t o s a n t e r i o r e s
o a n t e r o l a t e r a l e s q u e e n l o s d e c a r a i n f e r i o r . T a m b i é n es m á s f r e c u e n t e e n d i a b é t i c o s y a n c i a n o s , o si e x i s t e d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r p r e e x i s t e n t e .
Predomina
en mujeres de edad avanzada,
especialmente
c o n antece-
d e n t e d e hipertensión. S u e l e a f e c t a r al v e n t r í c u l o i z q u i e r d o (siete v e c e s más q u e al d e r e c h o ) ,
sobre t o d o e n su p a r e d a n t e r i o r y lateral
de distribución t e r m i n a l d e la c o r o n a r i a d e s c e n d e n t e
(zona
anterior), cerca
d e la u n i ó n d e l t e j i d o i n f a r t a d o c o n el m ú s c u l o n o r m a l y p r e c e d i d o d e u n fenómeno d e expansión del infarto (adelgazamiento
y
dilatación
desproporcionados). Cuando
es l e v e ( K i l l i p II), a d e m á s d e l t r a t a m i e n t o h a b i t u a l d e l S C A -
CEST, s u e l e ser s u f i c i e n t e c o n a d m i n i s t r a r o x í g e n o , n i t r a t o s ( e n a u s e n -
La p r e s e n c i a
cia d e hipotensión), diuréticos ( f u r o s e m i d a intravenosa, sin excederse
d e s a r r o l l o d e c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l p r o t e g e d e la r o t u r a , p o r l o q u e suele
e n la dosis para evitar d i s m i n u i r el gasto c a r d í a c o y la perfusión c o r o n a -
aparecer
ria) e i n i c i a r e l t r a t a m i e n t o c o n I E C A o A R A I I . En c a s o s m á s g r a v e s ( K i -
raramente en infarto subendocárdico.
136
de una enfermedad
coronaria más difusa y crónica c o n
e n pacientes sin historia d e infarto c o n u n SCACEST, y m u y
Cardiología y cirugía
COMPLICACION
LOCALIZACIÓN TÍPICA Y FACTORES PREDISPONENTES
CLINICA Y DIAGNÓSTICO
cardiovascular
TRATAMIENTO
Anterolateral Rotura de pared libre
Comunicación interventricular
• • • •
Mujer anciana Hipertensión Primer infarto Reperfusión y p-bloqueante disminuyen el riesgo
Septo anterior (infarto anterior) • Similar a rotura
• Disociación electromecánica • Presión venosa alta • Ecocardiografía
• • • •
• Reanimación cardiopulmonar • Cirugía inmediata
• • • •
Shock y edema agudo de pulmón Soplo paraesternal Salto oximétrico en VD Ecocardiografía
• Si rotura, shock y edema agudo de pulmón. A veces edema unilateral Inferoposterior (papilar posterior)• Soplo en ápex (ausente o leve en casos graves) • Onda v gigante en PCP • Ecocardiografía
Insuficiencia mitral
• Primer infarto • Reperfusión IECA y ARA II disminuyen el riesgo • No tiene riesgo de rotura
• Doble impulso apical • Ascenso persistente del ST • Se asocia a insuficiencia cardíaca, embolias o arritmias • Ecocardiografía
•Anfero/afera/
• Dolor torácico
• Rotura contenida por trombo
• Ecocardiografía
Inferoposterior
• Hipotensión, presión venosa alta y ausencia de crepitantes • Ascenso de ST en V4R • Ecocardiografía
Apical (infarto anterior) Aneurisma ventricular
Pseudoaneurisma
Infarto de ventrículo derecho
Cirugía urgente BIAoC Diuréticos Vasodilatadores
• Reperfusión • En casos leves o moderados se intenta retrasar la cirugía • BIAoC • Diuréticos • Vasodilatadores • Casos graves: cirugía urgente
• Tratamiento de las complicaciones
• Cirugía urgente • • • •
Reperfusión Líquidos intravenosos No diuréticos ni vasodilatadores Inotropos
Tabla 60. Complicaciones mecánicas del infarto
Cuando
acontece
una rotura subaguda
( 2 5 - 3 0 % d e los casos), el
paso
Para m a n t e n e r u n a c o n d i c i ó n h e m o d i n á m i c a a d e c u a d a
d e sangre al p e r i c a r d i o o c u r r e d e f o r m a lenta y p r o g r e s i v a a través d e
se p u e d e n
u n h e m a t o m a d e p a r e d , p e r m i t i e n d o h a c e r el diagnóstico ( u n a e c o c a r -
centesis.
emplear
líquidos intravenosos
hasta la cirugía
y considerar
la p e r i c a r d i o -
diografía q u e m u e s t r a el d e r r a m e p e r i c á r d i c o c o n c o n t e n i d o d e f i b r i n a , t r o m b o s densos j u n t o a datos de t a p o n a m i e n t o ) e instaurar tratamiento. En o c a s i o n e s s i m u l a u n r e i n f a r t o ( r e a p a r i c i ó n d e l d o l o r y a s c e n s o d e l ST).
Rotura del tabique interventricular
El t r a t a m i e n t o d e b e s e r s i e m p r e q u i r ú r g i c o p a r a r e p a r a r l a s o l u c i ó n d e c o n t i n u i d a d c o n la fijación d e p a r c h e s e n la z o n a i n f a r t a d a y s a n g r a n t e
Se l o c a l i z a e n e l s e p t o a n t e r i o r ( e n i n f a r t o s a n t e r i o r e s ) o , c o n
mediante
f r e c u e n c i a , en el p o s t e r i o r (en infartos inferiores, c o n p e o r pronóstico).
su sutura, o a c t u a l m e n t e
c o n colas biológicas o
(Figura 1 0 7 ) .
sintéticas
C u r s a c o n u n d e t e r i o r o b r u s c o , c o n e d e m a p u l m o n a r y / o shock
menos
j u n t o a la
aparición d e u n s o p l o pansistólico, a m e n u d o a c o m p a ñ a d o d e u n frémito p a r a e s t e r n a l . El d i a g n ó s t i c o se c o n f i r m a c o n u n a e c o c a r d i o g r a f í a - D o p p l e r o c o n la e v i d e n c i a d e u n salto oximétrico e n ventrículo d e r e c h o ( u n i n c r e m e n t o d e la p r e s i ó n p a r c i a l d e o x í g e n o e n e l v e n t r í c u l o d e r e c h o p o r c o r t o c i r c u i t o i z q u i e r d a - d e r e c h a ) al p r a c t i c a r u n c a t e t e r i s m o ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 2 5 ) . El t r a t a m i e n t o es la r e p a r a c i ó n q u i r ú r g i c a d e l d e f e c t o ( F i g u r a 1 0 8 ) .
Si e x i s t e shock
es l a ú n i c a p o s i b i l i d a d d e s u p e r v i v e n c i a .
nos graves p u e d e existir discrepancia intervención, pues
En c a s o s m e -
s o b r e el m o m e n t o i d ó n e o d e la
l a r e p a r a c i ó n es m á s c o m p l e j a e n f a s e a g u d a
l o f r i a b l e d e l t e j i d o n e c r ó t i c o , si b i e n e l t a m a ñ o p u e d e a u m e n t a r
por de
f o r m a b r u s c a . Se h a n d e s c r i t o c a s o s d e c i e r r e p e r c u t á n e o c o n é x i t o . El t r a t a m i e n t o m é d i c o p e r s i g u e d i s m i n u i r la p o s t c a r g a i z q u i e r d a (balón d e contrapulsación y nitroprusiato) y m e j o r a r el e d e m a
pulmonar.
Insuficiencia mitral postinfarto
Corrección con parche pericárdico Figura 107. Reparación de una rotura cardíaca
L o m á s h a b i t u a l es q u e a p a r e z c a
en la p r i m e r a s e m a n a
de evolución.
L a c a u s a m á s f r e c u e n t e es l a d i s f u n c i ó n d e l m ú s c u l o p a p i l a r p o r i s q u e m i a del m i s m o , típicamente asociada a infarto inferior (papilar inferior).
137
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
como
remodelado
ventricular
adverso
o
negativo) c o n dilatación del anillo mitral asociada.
CIV apical En c a s o s d e r o t u r a p a p i l a r e masiva
insuficiencia
e l s o p l o n o s u e l e ser m u y l l a m a t i -
v o p o r la g r a n e l e v a c i ó n d e p r e s i o n e s e n la aurícula i z q u i e r d a q u e aparece,
por lo q u e
las p r e s i o n e s s i s t ó l i c a s d e l v e n t r í c u l o y d e la a u r í c u l a se i g u a l a n r á p i d a m e n t e y d i s m i nuye
la t u r b u l e n c i a y , c o n e l l o , la a u d i b i -
l i d a d d e l s o p l o . La e c o c a r d i o g r a f í a p e r m i t e establecer el diagnóstico y d i f e r e n c i a r l o d e la c o m u n i c a c i ó n i n t e r v e n t r i c u l a r . En e l r e g i s t r o d e la P C P p u e d e n a p r e c i a r s e o n d a s v g i g a n t e s ( l o q u e a v e c e s se d e n o m i n a " v e n triculización" del registro d e
Para
casos
importantes
disminución
PCP).
es
de postcarga
vasodilatadores
potentes
prioritaria izquierda
la
con
(nitroprusiato
o
nitroglicerina) y balón d e contrapulsación
Zona infartada
intraaórtico j u n t o al t r a t a m i e n t o d e l ma
pulmonar.
La
disfunción
ede-
isquémica
p a p i l a r s u e l e r e s p o n d e r a la t e r a p i a d e r e perfusión y al t r a t a m i e n t o m é d i c o , l o q u e
Corrección con parche
permite
d i f e r i r la d e c i s i ó n
m e n o s tres s e m a n a s ,
Figura 108. Reparación de una comunicación interventricular por rotura del tabique en un infarto de miocardio
quirúrgica
al
e n las q u e se e v a l ú a
l a e v o l u c i ó n d e la i n s u f i c i e n c i a t r a s la r e perfusión, (salvo casos graves o en
inestables
los q u e h a y indicación d e cirugía u r -
gente), c o n l o q u e m e j o r a n los resultados Asimismo, agudo
puede
aparecer
d e p u l m ó n y shock
insuficiencia
mitral masiva
súbitos p o r r o t u r a ( c o m p l e t a
con o
edema parcial)
d e l m ú s c u l o p a p i l a r , s i e n d o el d o b l e d e f r e c u e n t e el i n f e r i o r q u e el
q u i r ú r g i c o s . La r o t u r a p a p i l a r p r e c i s a i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a
urgente.
En a l g u n o s c a s o s s e c o n s i g u e l a r e p a r a c i ó n d e l p a p i l a r r o t o , p e r o c o n f r e c u e n c i a se p r e c i s a la sustitución v a l v u l a r ( F i g u r a 1 0 9 ) .
a n t e r i o r ( p u e s la i r r i g a c i ó n d e l p a p i l a r a n t e r i o r es d o b l e , d e la c i r cunfleja y descendente
a n t e r i o r , l o q u e le p r o t e g e d e u n a
necrosis
Aneurisma ventricular
completa).
C o n frecuencia acontece en infartos pequeños de cara inferior c o n buen a f u n c i ó n s i s t o l i c a g l o b a l q u e i n c r e m e n t a la tensión s o b r e el p a p i l a r
El a n e u r i s m a
n e c r ó t i c o . En l a f a s e c r ó n i c a p u e d e a p a r e c e r
(es u n a c i c a t r i z y n o s e a s o c i a
consecuencia
insuficiencia mitral c o m o
d e d i l a t a c i ó n y d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r ( l o q u e se
conoce
del ventrículo
i z q u i e r d o es u n a z o n a a mayor frecuencia
del
VI
d e la e s p e r a d a
cicatrizal
ni
p r e d i s p o n e a la r o t u r a ) c o n d i s c i n e s i a , q u e a p a r e c e hasta e n u n 1 5 % , a u n q u e c o n las t e r a p i a s d e r e p e r f u s i ó n u r g e n t e su i n c i d e n c i a h a d i s m i n u i d o m u c h o . Aparece c o m o consecuencia
d e la presión
i n t r a v e n t r i c u l a r s i s t o l i c a q u e c a u s a la e x pansión del t e j i d o necrótico n o contráctil, sobre t o d o e n los infartos d e cara y apical medad
(el 8 0 % s o n a p i c a l e s ) . coronaria
crónica
con
anterior La
enfer-
desarrollo
d e c o l a t e r a l e s p r o t e g e d e su a p a r i c i ó n . Se p u e d e d e t e c t a r u n d o b l e i m p u l s o a p i cal
v e n t r i c u l a r e n la p a l p a c i ó n , y en
electrocardiograma
la
sistente del s e g m e n t o aneurisma
elevación
ST e n la z o n a
es c a r a c t e r í s t i c a
(MIR
el
perdel
06-07,
3 3 ) . La e c o c a r d i o g r a f í a c o n f i r m a e l d i a g nóstico y p e r m i t e d i f e r e n c i a r l o d e l pseudoaneurisma, precisa
Figura 109. Corrección de la insuficiencia mitral por rotura del músculo papilar
138
la
aunque
en
ocasiones
cardiorresonancia
para distinguirlos.
se
magnética
Cardiología y cirugía
El
aneurisma
e n sí n o
cardiovascular
suele
p r o d u c i r síntomas, p e r o la a l teración e n la geometría tricular de
fomenta
la
insuficiencia
ven-
aparición
cardíaca
y,
además, pueden aparecer e m bolias p o rformación d e t r o m bos
Sutura convencional
e n su interior o arritmias
ventriculares. la p r e s e n c i a asocia
Por todo
ello,
de aneurisma
c o n mayor
se
mortalidad
a largo plazo.
El t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o
pue-
d e estar i n d i c a d o e n p a c i e n t e s que
presentan
cardíaca lares
insuficiencia
o arritmias
incoercibles
ventricu-
a pesar
tratamiento
médico
110).
idea
Como
de
(Figura
general,
c i r u g í a se i n t e n t a d i f e r i r
Sutura en "T" Invertida
la
hasta
tres m e s e s después d e l i n f a r t o para q u e la m o r t a l i d a d quirúrgica
n o supere el 1 0 % . Datos
recientes sencia
demuestran
la a u -
de utilidad del empleo
sistemático rúrgicas
d e técnicas
d e reparación
geometría
ventricular
quid e la
(Batista)
frente a u ntratamiento médico intensivo
y
optimizado
para
m e j o r a r el pronóstico o la i n suficiencia
Parche pericárdico
cardíaca.
Pseudoaneurisma Rotura
d e la p a r e d
ventricular
q u e es c o n t e n i d a p o r u n t r o m bo
q u e se o r g a n i z a .
m i e n t o es s i e m p r e pues
puede
trombo
y
Figura 110. Reparación de un aneurisma ventricular (aneurismectomía)
El t r a t a -
quirúrgico,
desprenderse aparecer
el
tapona-
miento cardíaco y disociación electromecánica. Por este m o t i v o es f u n d a m e n t a l el
verdadero
falso
Trombo mural
diferenciar
aneurisma
(pseudoaneurisma),
Infarto transmural con rotura
Segmento infartado
del para
Pericardio
lo q u e las técnicas d e i m a g e n (ecografía
y
recientemente
cardiorresonancia son
d e gran
la
Trombo
magnética)
utilidad
(Figura
111).
Pseudopseudoaneurisma VERDADERO ANEURISMA
PSEUDOANEURISMA
Es u n a r o t u r a i n c o m p l e t a d e l a pared ventricular.
Figura 1 1 1 . Diferencias entre aneurisma y pseudoaneurisma
139
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
Infarto del ventrículo derecho
e n t r e las c u a t r o y o c h o
N o o b s t a n t e , la u t i l i d a d d e esta
estra-
Se p r e s e n t a e n e s t e a p a r t a d o a u n q u e n o s e t r a t e e s t r i c t a m e n t e d e u n a
t e g i a n o e s t á c l a r a m e n t e d e f i n i d a . Si n o s e r e a l i z ó t e r a p i a d e
reper-
c o m p l i c a c i ó n m e c á n i c a . A p a r e c e hasta e n el 3 0 % d e los infartos i n f e -
f u s i ó n u r g e n t e n i c o r o n a r i o g r a f í a está i n d i c a d o r e a l i z a r l a a n t e s
r i o r e s . Es i m p o r t a n t e s u s o s p e c h a ,
a l t a (es n e c e s a r i o
pacientes
recomienda
p u e s p u e d e c u r s a r c o n shock,
pre-
c i s a n d o u n t r a t a m i e n t o diferente del s e c u n d a r i o a disfunción grave del ventrículo
del c u a d r o
s e m a n a s tras el c u a d r o
sometidos a ACTP coronariografía.
agudo,
incluso
en
p r i m a r i a , y e n c a s o d e p o s i t i v i d a d se
e s p e r a r al m e n o s d e c u a t r o o c i n c o días
del
después
agudo).
i z q u i e r d o . A s i m i s m o , el i n f a r t o i n f e r i o r s u e l e p r o d u c i r u n
d a ñ o m i o c á r d i c o l i m i t a d o , p o r l o q u e la p r e s e n c i a d e h i p o t e n s i ó n a r t e rial d e b e h a c e r s o s p e c h a r v a r i a s p o s i b i l i d a d e s (Figura 112).
12.5. Trombosis y tromboembolias
IAM INFERIOR CON HIPOTENSIÓN
f
Infarto deVD • Líquidos • Inotropos • Reperfusión
T
Rotura cardíaca • Líquidos • Pericardiocentesis • Cirugía
O c u r r e n e n el 5 % d e los i n f a r t o s , s o b r e t o d o e n los a n t e r i o r e s e x t e n s o s con
T
i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a . En l o s d e c a r a a n t e r i o r n o es
infrecuente
d e t e c t a r t r o m b o s m u r a l e s a d h e r i d o s a la z o n a a c i n é t i c a d e la p a r e d q u e
1
n o s u e l e n g e n e r a r p r o b l e m a s c l í n i c o s , p e r o si e l t r o m b o e s e x t e n s o y móvil i n c r e m e n t a el riesgo d e e m b o l i a y precisa anticoagulación c o m p l e t a d u r a n t e seis m e s e s o hasta c o n f i r m a r su r e s o l u c i ó n (en
Bradicardias
Fallo de bomba
• Atropina
• Raro: diuréticos • Inotropos • Contrapulsación • Reperfusión
algunos
c a s o s la i m a g e n d e l t r o m b o p e r s i s t e p u e s se o r g a n i z a e i n c l u s o e n d o t e l i z a ) . La f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r e n e l S C A C E S T p r e c i s a
anticoagulación
p o r riesgo d e e m b o l i a sistémica i n c r e m e n t a d o . La
Figura 112. Causas y tratamiento del infarto inferior con hipotensión arterial
trombosis venosa
profunda
por encarnamiento
caso de insuficiencia cardíaca grave
puede
prolongado
prevenirse
con
en
medias
de compresión en m i e m b r o s inferiores o heparina de bajo peso m o La t r í a d a c l í n i c a c a r a c t e r í s t i c a e s la p r e s e n c i a d e h i p o t e n s i ó n , i n g u r g i -
lecular.
tación yugular y auscultación p u l m o n a r l l a m a t i v a m e n t e n o r m a l . Puede aparecer signo de Kussmaul o pulso paradójico.
En c a s o d e p r o d u c i r s e , a s í c o m o si a p a r e c e e m b o l i a p u l m o n a r ,
está
i n d i c a d a ia a n t i c o a g u l a c i ó n c o n d o s i s c o m p l e t a s d e h e p a r i n a d e b a j o En e l e l e c t r o c a r d i o g r a m a , la e l e v a c i ó n d e l ST e n V 1 - V 3 p u e d e o r i e n t a r a l
p e s o m o l e c u l a r s e g u i d a d e a n t i c o a g u l a c i ó n o r a l al m e n o s d e tres a seis
d i a g n ó s t i c o , a u n q u e las d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a l e s V 3 R y
meses (MIR 00-01, 48).
especialmente
V 4 R s o n las m á s ú t i l e s . La e c o c a r d i o g r a f í a m o s t r a n d o h i p o c i n e s i a d e l v e n trículo d e r e c h o c o n f i r m a el diagnóstico ( M I R 0 6 - 0 7 , 3 5 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 4 5 ) . C o m o e n t o d o s los S C A C E S T , la reperfusión p r e c o z mediante ACTP
p r i m a r i a ) está i n d i c a d a y p u e d e
t e la s i t u a c i ó n d e l p a c i e n t e .
(preferentemente
mejorar
rápidamen-
En c a s o d e h i p o t e n s i ó n a r t e r i a l o
e s p r e c i s o o p t i m i z a r la p r e c a r g a d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o líquidos p o r vía i n t r a v e n o s a , e v i t a n d o
shock
administrando
los diuréticos y fármacos
con
efecto de vasodilatación venosa c o m o nitratos, IECA u opiáceos. inotropos c o m o
la d o p a m i n a p u e d e n s e r ú t i l e s e n c a s o s g r a v e s .
mantener una apropiada precarga derecha
12.6. Complicaciones pericárdicas
Los
Pericarditis
Para
a s i m i s m o es p r i o r i t a r i o r e -
c u p e r a r e l r i t m o s i n u s a l si a p a r e c e f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r ( f r e c u e n t e
en
este t i p o d e i n f a r t o ) ( M I R 0 1 - 0 2 , 4 1 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 7).
La p e r i c a r d i t i s m e t a i n f a r t o (epistenocárdica) a c o m p a ñ a n d o u n i n f a r t o t r a n s m u r a l e n los p r i m e r o s tres días d e t r a t a m i e n t o a p a r e c e e n el de casos, especialmente
5%
si n o h u b o r e p e r f u s i ó n e f i c a z y s e c o m p l e t ó
la n e c r o s i s t r a n s m u r a l . S u p r e s e n c i a n o e s u n m a r c a d o r
independiente
d e m a y o r r i e s g o . A u n q u e las características d e l d o l o r p e r i c á r d i c o s o n diferentes ( m o d i f i c a c i o n e s respiratorias o posturales, irradiación a los
12.4. Isquemia postinfarto
t r a p e c i o s . . . ) , es p r e c i s o h a c e r d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l c o n u n r e i n f a r t o o l a p r e s e n c i a d e i s q u e m i a r e s i d u a l , m á x i m e p o r q u e n o es r a r a l a e l e v a c i ó n d e l s e g m e n t o ST s e c u n d a r i a a l a i r r i t a c i ó n p e r i c á r d i c a . El
La a n g i n a p o s t i n f a r t o ( e n l o s p r i m e r o s d í a s t r a s e l m i s m o ) , q u e
puede
a p a r e c e r hasta e n el 2 5 % d e los casos n o tratados c o n reperfusión u r g e n t e , i n d i c a la p r e s e n c i a d e t e j i d o v i a b l e r e s i d u a l s o m e t i d o a
roce
p e r i c á r d i c o a p o y a el diagnóstico y la ecocardiografía p u e d e c o n f i r m a r la p r e s e n c i a d e d e r r a m e .
isque-
m i a , p o r l o q u e a s o c i a m a l p r o n ó s t i c o y es i n d i c a c i ó n d e c o r o n a r i o g r a -
En c a s o d e p r o d u c i r m o l e s t i a s i m p o r t a n t e s se t r a t a d e f o r m a e m p í r i -
fía p a r a p r o c e d e r a l a r e v a s c u l a r i z a c i ó n i n d i c a d a s e g ú n s u s h a l l a z g o s .
ca c o n dosis altas d e A A S ( 1 . 0 0 0 m g / 2 4 h) o u n a n t i i n f l a m a t o r i o n o
Es m á s f r e c u e n t e e n l o s i n f a r t o s s i n o n d a Q y e n l o s s o m e t i d o s a f i b r i -
esteroideo (ibuprofeno), aunque no existe evidencia
nólisis q u e a A C T P p r i m a r i a .
m á s a l l á d e l a l i v i o d e l d o l o r , p o r l o q u e si é s t e e s l e v e ,
conviene
e v i t a r l o p o r sus p o t e n c i a l e s
eventual
efectos
protrombóticos
d e su b e n e f i c i o y un
En l a a c t u a l i d a d , p a r a d e t e c t a r i s q u e m i a s i l e n t e o m i o c a r d i o e n r i e s -
i n c r e m e n t o d e l r i e s g o d e r o t u r a . La a n t i c o a g u l a c i ó n p o d r í a f a c i l i t a r
go, y para
reincorporación
e l s a n g r a d o p e r i c á r d i c o y t a p o n a m i e n t o , p o r l o q u e está c o n t r a i n d i -
h a b i t u a l d e s p u é s d e l S C A C E S T , se r e -
c a d a s a l v o i n d i c a c i ó n a b s o l u t a . Si p r o d u c e t a p o n a m i e n t o s e r e a l i z a
la e v a l u a c i ó n f u n c i o n a l c o n v i s t a s a la
del paciente comienda
140
a su a c t i v i d a d
la r e a l i z a c i ó n d e u n a p r u e b a
de detección de
isquemia
p e r i c a r d i o c e n t e s i s . El r i e s g o d e r e c u r r e n c i a e s b a j o ( 5 % ) .
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Síndrome de Dressler
a l g u n a s o c a s i o n e s . Se p r o d u c e g e n e r a l m e n t e e n l a p r i m e r a o s e g u n d a s e m a n a d e l i n f a r t o , a u n q u e a v e c e s h a s t a m e s e s d e s p u é s . El t r a t a m i e n t o es a n á l o g o al d e la p e r i c a r d i t i s ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 1 ) . Las r e c i d i v a s s o n f r e -
Aparece fiebre,
neumonitis y
poliserositis (pleuropericarditis)
proba-
c u e n t e s ( s o b r e t o d o si h a n r e c i b i d o t r a t a m i e n t o c o n g l u c o c o r t i c o i d e s ,
b l e m e n t e p r o d u c i d a s p o r u n a r e a c c i ó n a u t o i n m u n i t a r i a . Es e q u i v a l e n t e
q u e s o n m u y e f i c a c e s e n e l a l i v i o d e l o s s í n t o m a s ) . La c o l c h i c i n a p u e d e
al s í n d r o m e postpericardiotomía
s e r útil p a r a p r e v e n i r l a s .
q u e a p a r e c e tras cirugía cardíaca
en
Casos clínicos representativos Se trata de un paciente de 78 años, ingresado en la Unidad Coronaria, en el tercer día de evolución de un infarto agudo de miocardio inferior que había cursado sin complicaciones. De forma súbita, el paciente pierde la conciencia y presenta severa hipotensión y falta de pulso, con persistencia de complejos QRS en el monitor. En la exploración física aparecen cianosis e ingurgitación yugular. ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica? 1) 2) 3) 41 5)
Shock hipovolémico agudo por hemorragia interna (seguramente gastrointestinal). Reinfarto de miocardio. Ruptura de músculo papilar de la válvula mitral. Ruptura del tabique interventricular. Ruptura de pared libre y taponamiento.
MIR 05-06, 27; RC: 5 Un hombre de 58 años, previamente sano, ingresa con dolor retroesternal grave, en reposo, de cuatro horas de duración, irradiado a mandíbula. El ECG muestra elevación marcada de ST en II, III, y aVF. La troponina está muy alta. Al cabo de unas horas, aparece marcada oliguria e hipotensión (TA 90/60 mmHg). Se le coloca un catéter de Swan-Ganz y se miden las siguientes presiones: presión capilar pulmonar enclavada: 4 mmHg, presión libre en la arteria pulmonar: 22/4 mmHg, presión media de la aurícula derecha: 11 mmHg. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es el más adecuado para este paciente? 11 2) 3) 4)
Líquidos i.v. Digoxina i.v. Noradrenalina i.v. Dopamina i.v.
5) Balón de contrapulsación intraaórtico. MIR 01-02, 41; RC: 1 Enfermo de 56 años que ingresa en el Hospital por infarto de miocardio agudo de cara inferior. A las cuatro horas está bradicárdico (ritmo sinusal a 38 Ipm) e hipotenso (80/50 mmHg), sin nuevos cambios en el ECG ni enzimáticos. ¿Cuál es, de las siguientes, la medida terapéutica más adecuada? 1) 2) 3) 4) 5)
Administración de suero salino isotónico. Colocación de marcapasos externo temporal. Administración i.v. de sulfato de atropina. Administración i.v. de dobutamina. Administración de isoproterenol i.v.
Respecto a los datos de que se dispone:
1) Se trata de un síndrome coronario agudo sin ascenso del segmento ST inferoposterolateral. 2) Se trata de un síndrome coronario agudo con ascenso del segmento ST ¡nferoposterolateral. 3) Se trata de un síndrome coronario agudo con ascenso del segmento ST anterolateral. 4) Es un infarto agudo de miocardio anteroseptal. 5) Es una pericarditis aguda. RC: 2 Tras establecer el diagnóstico y la toma de constantes (PA: 80/50 mmHg, frecuencia respiratoria: 18/rpm), ¿cuál de las siguientes medidas considera inadecuada? 1) 2) 3) 4) 5)
Realizar una ecocardiografía. Realizar una coronariografía urgente. Realizar fibrinólisis. Administrar aspirina. Administrar nitroglicerina intravenosa.
RC: 5 Tras realizar una angioplastia primaria sobre una oclusión completa de la coronaria derecha a nivel proximal el paciente evoluciona satisfactoriamente, remontando la presión arterial y normalizando el segmento ST. Sin embargo, a las 12 horas de evolución sufre un nuevo cuadro de dolor torácico acompañado de intensa disnea rápidamente progresiva y crepitación hasta vértices de ambos campos pulmonares, junto a caída de la presión arterial hasta 60/30 mmHg, realizándose una radiografía anteroposterior de tórax (véase Imagen adjunta).
MIR 98-99, 23; RC: 3 Una mujer de 71 años ingresó con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio anterolateral. En el 4 ° día de hospitalización, tras previa evolución favorable, desarrolla bruscamente hipotensión, taquicardia y taquipnea con nueva elevación de la presión venosa yugular, estertores húmedos difusos bilaterales y thrill palpable en borde paraesternal inferior izquierdo con soplo holosistólico IV/VI, irradiado a borde paraesternal inferior izquierdo y derecho. No se objetiva pulso paradójico. ECG sin cambios respecto al registro inicial. La CPK sigue la evolución descendente respecto al valor de ingreso. Su diagnóstico será: 1) 2) 3) 4) 5)
Extensión del infarto inicial. Taquicardia ventricular paroxística. Tromboembolismo pulmonar masivo. Rotura del septo ventricular. Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo.
RC: 4 Un paciente es traído al servicio de Urgencias por un cuadro de dolor torácico de cuatro horas de evolución acompañado del siguiente ECG (véase Imagen adjunta).
¿Cuál cree que es la causa más probable de la inestabilización? 1) 2) 3) 4) 5)
Fallo de bomba. Rotura cardíaca. Disección aórtica. Rotura de músculo papilar. Pseudoaneurisma ventricular.
RC: 4
J 141
.
Cardiología y cirugía cardiovascular
I
13. FIEBRE REUMÁTICA
Aspectos esenciales
MIR Este tema ha visto muy disminuido el número de preguntas que aparecen en el MIR, en la medida que ha disminuido la incidencia de la enfermedad. Hay que aprender los criterios de Jones y el correcto tratamiento y profilaxis de la fiebre reumática.
fJJ
La fiebre reumática aparece en relación con infecciones faríngeas de estreptococos del grupo A (S. pyogenes) no tratadas con antibióticos, por lo que su incidencia está en retroceso.
[2]
La artritis es el síntoma más frecuente y suele ser poliartritis migratoria de grandes articulaciones sin secuelas.
[~3~"]
La carditis es lo más grave y puede afectar al pericardio (derrame), miocardio (miocarditis con nodulos de Aschoff) o endocardio (cuya secuela a largo plazo produce alteración valvular: estenosis, insuficiencia o ambas).
[4~|
Los nodulos subcutáneos en superficies óseas de extensión se asocian a la carditis.
f~5~|
La corea minor o de Sydenham ("Baile de San Vito") es poco frecuente y suele aparecer semanas después de la infección. No suele dejar secuelas.
|~o~¡
Es recomendable conocer bien los criterios de Jones para el diagnóstico de la enfermedad.
[y]
Para el tratamiento se emplean penicilinas o eritromicina, si hay alergia. La aspirina en dosis alta es el antiinflamatorio más empleado.
[~3~]
Tras el episodio agudo, la profilaxis con penicilina benzatina está indicada durante cinco años tras el último episodio, o hasta cumplir los 18 años en caso de no existir afectación cardíaca. Si ésta aparece, se recomienda prolongarla en casos leves hasta los 10 años (o 25 años), o de por vida si es grave. La intención es prevenir nuevas infecciones estreptocócicas.
L a f i e b r e r e u m á t i c a (FR) es u n a e n f e r m e d a d s e c u n d a r i a a u n a i n f e c c i ó n f a r í n g e a p o r e s t r e p t o c o c o s d e t i p o A ( 5 . pyogenes),
q u e a f e c t a a las a r t i c u l a c i o n e s , l a p i e l y e l t e j i d o c e l u l a r s u b c u t á n e o , e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l y e l
c o r a z ó n (es l o q u e d e t e r m i n a l a g r a v e d a d ) . En O c c i d e n t e h a d i s m i n u i d o d r á s t i c a m e n t e s u i n c i d e n c i a , p e r o e n l o s p a í s e s s u b d e s a r r o l l a d o s es t o d a v í a u n i m p o r t a n t e p r o b l e m a d e s a l u d . A p a r e c e s o b r e t o d o e n t r e l o s 5 - 1 5 a ñ o s .
13.1. Etiología U n i c a m e n t e o c u r r e e n e l 2 - 3 % d e l o s p a c i e n t e s c o n f a r i n g i t i s e s t r e p t o c ó c i c a (a d i f e r e n c i a d e l a g l o m e r u l o n e f r i t i s postestreptocócica, e n la q u e el e s t r e p t o c o c o p u e d e asentar e n la f a r i n g e o e n la p i e l ) . P a r e c e i m p r e s c i n d i b l e q u e la i n f e c c i ó n s e a p o r e s t r e p t o c o c o s d e t i p o A , q u e s e l o c a l i c e e n la f a r i n g e y q u e s e p r o d u z c a n a n t i c u e r p o s f r e n t e a é s t o s , p a r a l o q u e es p r e c i s o q u e l o s g é r m e n e s e s t é n p r e s e n t e s d u r a n t e u n d e t e r m i n a d o t i e m p o e n l a o r o f a r i n g e .
RECUERDA La fiebre reumática sólo aparece en infecciones faríngeas. La glomerulonefritis puede presentarse en infecciones faríngeas o cutáneas producidas por e\Strepto-
cocus pyogenes.
Estos a n t i c u e r p o s s e r í a n l o s r e s p o n s a b l e s d e l a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s d e la e n f e r m e d a d , a l
reaccio-
n a r f r e n t e a a n t í g e n o s d e l o s c a r d i o m i o c i t o s o d e las n e u r o n a s . A d e m á s , la f o r m a c i ó n d e i n m u c o m p l e j o s e x p l i c a la p r e s e n c i a d e artritis.
13.2. Clínica y diagnóstico (JJ
Preguntas - MIR 99-OOF, 93
- MIR 97-98, 173
142
El d i a g n ó s t i c o e s c l í n i c o , p u e s t o q u e n o h a y n i n g u n a p r u e b a d e l a b o r a t o r i o q u e l o c o n f i r m e . P a r a e s t a b l e c e r l o s e e m p l e a n l o s c r i t e r i o s d e J o n e s . Se p r e c i s a n a l m e n o s d o s c r i t e r i o s m a y o r e s o u n o m a y o r y d o s m e n o r e s y , a d e -
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
más,
datos serológicos o bacteriológicos d e infección
estreptocócica
L a a p a r i c i ó n d e s o p l o s n o p r e s e n t e s p r e v i a m e n t e . Éstos p u e d e n s e r de regurgitación m i t r a l (más f r e c u e n t e ) o aórtica,
reciente (Tabla 61).
denominándose
s o p l o d e C a r e y - C o o m b s a u n s o p l o mesodiastólico s u a v e q u e se m u e s t r a e n o c a s i o n e s e n la c a r d i t i s r e u m á t i c a
MENORES
MAYORES • Fiebre
• Poliartritis
La a p a r i c i ó n d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a c o n g e s t i v a .
• Artralgias
• Eritema marginado
aguda.
El a g r a n d a m i e n t o d e l a s i l u e t a c a r d í a c a .
• FR previa
• Nodulos subcutáneos
• Carditis reumática previa
• Carditis
• VSG o PCR elevadas
• Corea minor
RECUERDA
• Intervalo PR alargado
De la carditis sólo se consideran criterios de Jones el soplo de nueva aparición (típico: soplo de Carey-Coombs), la insuficiencia cardíaca, la
EVIDENCIA DE INFECCIÓN ESTREPTOCÓCICA PREVIA
cardiomegalia o el derrame pericárdico.
• Títulos de ASLO u otros anticuerpos frente a estreptococo • Cultivo de exudado faríngeo positivo para estreptococos tipo A • Escarlatina reciente
La p r e s e n c i a d e r o c e p e r i c á r d i c o o d e d e r r a m e e c o c a r d i o g r á f i c o .
Tabla 61 Criterios de Jones
O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s clínicas q u e p u e d e n p r o d u c i r s e , p e r o q u e n o se i n c l u y e n c o m o c r i t e r i o diagnóstico, s o n d o l o r p r e c o r d i a l , g e n e r a l m e n t e d e t i p o p l e u r í t i c o , a l a r g a m i e n t o d e l s e g m e n t o PR, t a q u i c a r d i a d e s p r o -
RECUERDA
p o r c i o n a d a para el g r a d o d e fiebre, r i t m o d e g a l o p e p o r extratonos, etc.
Regla mnemotécnica de los criterios mayores de Jones: "CANCEr" • Carditis • Artritis • Nodulos subcutáneos
Nodulos subcutáneos
• Corea de Sydenham • Eritema marginado
A p a r e c e n e n e l 1 - 1 0 % d e l o s c a s o s . Se a s o c i a n a c a r d i t i s . S o n n o d u l o s
Artritis
p e q u e ñ o s , r e d o n d e a d o s , f i r m e s e i n d o l o r o s q u e se l o c a l i z a n m á s f r e c u e n t e m e n t e e n las s u p e r f i c i e s d e extensión, p r o m i n e n c i a s óseas y t e n d o n e s , s o b r e t o d o e n las r o d i l l a s , d e d o s d e las m a n o s , t o b i l l o s y o c c i p u c i o .
Es l a m a n i f e s t a c i ó n c l í n i c a
más habitual ( 7 5 % ) ,
f r e c u e n t e m e n t e e n los a d u l t o s q u e e n los niños. se e v i d e n c i a
produciéndose más Característicamente
u n a poliartritis migratoria, y el evento
inflamatorio más
Eritema marginado de Leiner
l l a m a t i v o es e l d o l o r . Las a r t i c u l a c i o n e s m á s a f e c t a d a s s o n las r o d i l l a s , los t o b i l l o s , l o s c o d o s y las a r t i c u l a c i o n e s d e l c a r p o . G e n e r a l m e n t e n o p r o d u c e secuelas. Para q u e sea a c e p t a d a c o m o c r i t e r i o d e Jones h a n d e
Las l e s i o n e s se a c l a r a n p o r e l c e n t r o y s o n t r a n s i t o r i a s y m i g r a t o r i a s , n o
estar afectadas al m e n o s d o s a r t i c u l a c i o n e s .
d o l o r o s a s n i p r u r i g i n o s a s . Se l o c a l i z a , s o b r e t o d o , e n e l t r o n c o y p a r t e p r o x i m a l d e las e x t r e m i d a d e s . A p a r e c e e n e l 1 0 - 2 0 % d e l o s c a s o s y es más f r e c u e n t e e n los niños q u e e n los a d u l t o s .
Carditis A p a r e c e e n a p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % d e los pacientes.
Es l a m a n i -
festación m á s grave, p u d i e n d o ser asintomática, cursar c o n c o m p l i caciones agudas hagan aguda.
mortales o producir problemas
valvulares
sintomáticos años después d e l e p i s o d i o d e fiebre D e hecho,
aunque
como
se e x p o n e
Corea minor, corea de Sydenham o "Baile de San Vito"
q u e se
reumática
más adelante,
diversas
P o c o f r e c u e n t e ( 5 - 1 5 % ) . Se c a r a c t e r i z a p o r l a a p a r i c i ó n , s e m a n a s o m e -
a f e c c i o n e s d e l c o r a z ó n se p u e d e n c o n s i d e r a r c o m o c r i t e r i o d e J o n e s ,
ses d e s p u é s d e l a f i e b r e r e u m á t i c a a g u d a , d e m o v i m i e n t o s
es l a v a l v u l a r e l r a s g o m á s d i s t i n t i v o d e l a a f e c t a c i ó n c a r d í a c a e n l a
irregulares, d e b i l i d a d m u s c u l a r y l a b i l i d a d e m o c i o n a l , s e c u n d a r i o s a la
musculares
f i e b r e r e u m á t i c a . La v á l v u l a m á s f r e c u e n t e m e n t e a f e c t a d a es la m i t r a l ,
afectación d e l sistema nervioso central, q u e desaparecen
c o n el sueño.
s e g u i d a d e l a a ó r t i c a , a u n q u e es r a r o q u e se p r o d u z c a l e s i ó n a ó r t i c a sin d a ñ o c o n c o m i t a n t e d e l a a n t e r i o r ( p o r l o t a n t o , es m á s f r e c u e n t e el d a ñ o c o m b i n a d o m i t r a l y aórtico q u e aórtico a i s l a d o ) . La c a r d i t i s
Otras manifestaciones
es m á s c o m ú n e n l o s n i ñ o s q u e e n l o s a d u l t o s . A d e m á s , p u e d e v e r s e influido cualquier otro nivel cardíaco: pericardio (edema
y
derrame
serofibrinosos), m i o c a r d i o (la lesión anatomopatológica m á s específi-
La f i e b r e a p a r e c e p r á c t i c a m e n t e s i e m p r e . A s i m i s m o , p u e d e e x i s t i r d o -
ca s o n los n o d u l o s d e Aschoff) y e n d o c a r d i o (especialmente
lor a b d o m i n a l , epistaxis,etc.
valvular,
c o n desarrollo d e lesiones verrucosas e n los bordes libres). A u n q u e a n a t o m o p a t o l ó g i c a m e n t e la c a r d i t i s es m u y f r e c u e n t e , e n la fase a g u d a s ó l o se m a n i f i e s t a c l í n i c a m e n t e c u a n d o es g r a v e , y s u e l e
hacerlo
a p a r t i r d e la s e g u n d a o t e r c e r a s e m a n a d e e v o l u c i ó n d e la e n f e r m e d a d . Las m a n i f e s t a c i o n e s q u e h a c e n q u e s e c o n s i d e r e c r i t e r i o m a y o r d e J o nes s o n :
13.3. Datos de laboratorio •
M a r c a d o r e s i n e s p e c í f i c o s d e i n f l a m a c i ó n ( e l e v a c i ó n d e la v e l o c i dad d e sedimentación eritrocitaria, a u m e n t o d e los reactantes d e
143
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
f a s e a g u d a c o m o la proteína C r e a c t i v a , el c o m p l e m e n t o , las g l o b u linas y y a
2
o el fibrinógeno, a n e m i a normocítica-normocrómica
•
Es i m p o r t a n t e e l t r a t a m i e n t o a n t i i n f l a m a t o r i o , s i e n d o e l f á r m a c o m á s
de
e m p l e a d o el á c i d o acetilsalicílico (AAS), d e b i e n d o e l e v a r s e la dosis
los p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s crónicos, l e u c o c i t o s i s , etc.). •
Anticuerpos antiestreptocócicos (marcadores
h a s t a u n o s 1 0 0 mg/kg/día p r o g r e s i v a m e n t e , o h a s t a q u e
d e infección
previa).
e f e c t o s s e c u n d a r i o s (tinnitus,
S o n n e c e s a r i o s p a r a el d i a g n ó s t i c o d e f i e b r e r e u m á t i c a , a n o ser q u e
salicilatos generalmente
el e p i s o d i o a g u d o h a y a o c u r r i d o h a c e m á s d e d o s m e s e s . Las p r u e -
24-48 horas.
bas más utilizadas s o n :
gástricos.
-
A S L O ( a n t i c u e r p o s a n t i e s t r e p t o l i s i n a O ) . Su título se
encuentra
hace desaparecer
Parece r e c o m e n d a b l e
la artritis e n m e n o s
la a s o c i a c i ó n c o n
de
protectores
L o s g l u c o c o r t i c o i d e s ú n i c a m e n t e s e e m p l e a n si n o es s u f i c i e n t e c o n
e l e v a d o e n el 8 0 % .
l o s a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s o si h a y d a t o s d e c a r d i t i s c o n
O t r a s p r u e b a s . L a d e l a e s t r e p t o z i m a es u n a p r u e b a m á s s e n s i b l e
insuficiencia cardíaca m o d e r a d a o grave.
q u e la t i t u l a c i ó n d e l A S L O . O t r a s m e n o s u t i l i z a d a s s o n la d e t e r -
Es c o n v e n i e n t e n o c o m e n z a r e l t r a t a m i e n t o c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s
m i n a c i ó n d e los a n t i c u e r p o s a n t i - A D N a s a B , más específicas, o
hasta q u e esté c l a r o el diagnóstico d e f i e b r e reumática, y tratar
los a n t i c u e r p o s a n t i h i a l u r o n i d a s a .
mientras
tanto
rios y esperar •
aparezcan
c e f a l e a , h i p e r p n e a ) . El t r a t a m i e n t o c o n
las a r t r a l g i a s
c o n analgésicos
a q u e se c u m p l a n
no antiinflamato-
los criterios d e Jones para
no
A i s l a m i e n t o d e e s t r e p t o c o c o s t i p o A . Es p o c o útil e n e l d i a g n ó s t i c o
sobrevalorar
d e f i e b r e r e u m á t i c a a g u d a , p u e s p u e d e ser y a n e g a t i v o c u a n d o c o -
a n t i i n f l a m a t o r i o se m a n t i e n e h a s t a v a r i a s s e m a n a s d e s p u é s d e l a
m i e n z a la e n f e r m e d a d , y e l q u e s e a p o s i t i v o s o l a m e n t e
indica que
el diagnóstico
normalización
d e la V S C
de fiebre reumática.
y d e la p r o t e í n a
C
El
tratamiento
reactiva,
debien-
el p a c i e n t e t i e n e u n a i n f e c c i ó n p o r e s t r e p t o c o c o t i p o A o q u e es
d o posteriormente retirarse de f o r m a progresiva.
p o r t a d o r d e este m i c r o o r g a n i s m o .
A S L O t a r d a n seis m e s e s e n d e s c e n d e r tras el i n i c i o d e l t r a t a m i e n -
Los niveles
de
t o ( M I R 99-OOF, 9 3 ) . •
Cuando
h a y c o r e a minor
s o n útiles l o s s e d a n t e s ( s o b r e t o d o e l d i a -
z e p a m ) y e l r e p o s o . N o se r e c o m i e n d a el r e p o s o c o m p l e t o
13.4. Pronóstico
prolon-
g a d o e n c a m a , e x c e p t o si e x i s t e c a r d i t i s a c t i v a y p e r s i s t e n t e o i n s u ficiencia cardíaca grave.
En l a m a y o r í a d e l o s c a s o s l a s i n t o m a t o l o g í a d e s a p a r e c e e n u n a s s e manas, a u n q u e hay algunas manifestaciones q u e p u e d e n persistir más t i e m p o , c o m o la c o r e a
minor.
13.6. Profilaxis
P u e d e h a b e r r e c i d i v a s d e la e n f e r m e d a d , s o b r e t o d o e n los c a s o s e n los que hay afectación cardíaca, y especialmente
d u r a n t e los c i n c o
años
q u e s i g u e n al p r i m e r e p i s o d i o , d i s m i n u y e n d o la p r o b a b i l i d a d d e r e a p a -
En l a p r o f i l a x i s d e l a f i e b r e r e u m á t i c a l o m á s i m p o r t a n t e e s l a m e j o r í a
r i c i ó n a m e d i d a q u e p a s a el t i e m p o y es m a y o r la e d a d d e l p a c i e n t e e n
d e las c o n d i c i o n e s d e v i d a y l a d e t e c c i ó n y t r a t a m i e n t o p r e c o c e s d e l a s
su p r i m e r e p i s o d i o . Ú n i c a m e n t e se p r o d u c e la r e c i d i v a d e la e n f e r m e -
i n f e c c i o n e s estreptocócicas faríngeas.
d a d si h a y n u e v a s i n f e c c i o n e s f a r í n g e a s p o r e s t r e p t o c o c o s t i p o A . La p r o f i l a x i s d e n u e v o s e p i s o d i o s se r e a l i z a c o n t r a t a m i e n t o , c a d a t r e s Dependiendo
del g r a d o d e inflamación y desestructuración d e l e n d o -
c a r d i o v a l v u l a r y d e la e x i s t e n c i a d e r e a p a r i c i o n e s
d e la e n f e r m e d a d ,
0 cuatro semanas,
c o n u n a i n y e c c i ó n i n t r a m u s c u l a r d e 1,2
de Ul de penicilina G
millones
b e n z a t i n a . Las p e n i c i l i n a s p o r v í a o r a l , la e r i -
p u e d e n presentarse después d e varios años i n s u f i c i e n c i a s y/o estenosis
t r o m i c i n a o l a s u l f a d i a z i n a s o n d e s e g u n d a e l e c c i ó n . Estas d o s ú l t i m a s
valvulares,
pueden
s o b r e t o d o d e la m i t r a l . C o n m u c h a
menor frecuencia,
s e c u e l a s c a r d í a c a s d e la f i e b r e r e u m á t i c a s e m a n i f i e s t a n c o m o ciencia
cardíaca congestiva
las
insufi-
c r ó n i c a p o r d a ñ o m i o c á r d i c o d i f u s o . La
corea suele curar espontáneamente sin secuelas,
u t i l i z a r s e e n c a s o s d e a l e r g i a a las p e n i c i l i n a s
1 7 3 ) . La m a y o r
(MIR
97-98,
p r o p o r c i ó n d e las r e c i d i v a s se p r o d u c e e n l o s c i n c o
años p o s t e r i o r e s al p r i m e r e p i s o d i o .
al i g u a l q u e la a f e c -
tación articular.
Q
13.5. Tratamiento
RECUERDA El antibiótico de elección para el tratamiento y la profilaxis es la penicilina, y en casos de alergia, eritromicina o sulfadiacina.
Las ú l t i m a s r e c o m e n d a c i o n e s
s o b r e l a d u r a c i ó n d e l a p r o f i l a x i s se r e -
c o g e n e n la T a b l a 6 2 .
Se d e b e
a d m i n i s t r a r t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o d e i n m e d i a t o . En
a d u l t o s se r e c o m i e n d a
u n c i c l o c o m p l e t o (al m e n o s
los
1 0 días) c o n
5 0 0 m g de penicilina V (fenoximetilpenicilina) oral o bien bencilpenicilina benzatina
(una inyección
millones de unidades). puede
intramuscular aislada
La a s o c i a c i ó n d e
de
1,2
amoxicilina-clavulánico
s e r u n a a l t e r n a t i v a . En c a s o s d e a l e r g i a
a la p e n i c i l i n a ,
se
puede administrar eritromicina. Se r e c o m i e n d a e l r e p o s o d u r a n t e l a f a s e a g u d a , h a s t a q u e l a s a l t e r a ciones analíticas desaparezcan fase aguda).
144
( n o r m a l i z a c i ó n d e los reactantes
de
DURACIÓN
CATEGORÍA DE PACIENTES Pacientes sin afectación cardíaca
Cinco años tras el último episodio o hasta cumplir los 18 años
Paciente con carditis con secuelas mínimas (insuficiencia mitral leve o carditis curada)
Diez años desde el último episodio o hasta cumplir los 25 años
Enfermedad valvular más importante o cirugía valvular
De por vida
Tabla 62. Duración de la profilaxis de nuevos episodios de fiebre reumática
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
r
Casos clínicos representativos Un muchacho de 14 años padece artritis migratoria que se acompaña de eritema marginado, fiebre y nodulos subcutáneos. La VSC es de 70 mm/h y los niveles séricos de anticuerpos antiestreptolisina O (ASLO) de 1.200 U (normal < 300 U). Se le diagnostica de reumatismo poliarticular agudo (fiebre reumática) y se le trata con AINE diariamente y 1.200.000 U de penicilina benzatina i.m. mensualmente. A los dos meses, el paciente está asintomático y su examen físico es normal. La VSG es de 10 mm/h y los niveles de ASLO de 600 U. ¿Cuál sería la actitud más adecuada en ese momento? 1) 2) 3) 4) 5)
Comenzar tratamiento con 40 mg de prednisona diarios por vía oral. Utilizar un tratamiento combinado con AINE y prednisona. Cambiar la profilaxis con penicilina benzatina por una cefalosporina. Continuar la profilaxis con penicilina benzatina como se venía haciendo. Suspender el tratamiento con penicilina benzatina.
Un niño de 7 años, previamente amigdalectomizado, acude porque la madre dice que se queja de "palpitaciones" y tiene una rodilla inflamada desde hace cinco días. La última vez que consultó fue hace cuatro semanas por fiebre elevada y faringitis. El médico le oye un soplo y solicita un ECG. ¿Qué anomalía puede encontrar que tenga valor diagnóstico directo? 1) 2) 3) 4) 5)
Alargamiento del espacio PR. Bradicardia sinusal con latidos de escape. Elevaciones del segmento ST. Negativizaciones de la onda T. Ondas T simétricas acuminadas.
RC: 1
RC: 4
145
k
Cardiología y cirugía cardiovascular
14. VALVULOPATÍAS.
GENERALIDADES Aspectos esenciales
Orientación
MIR Este tema sirve de introducción a los principales fenómenos que acontecen en las valvulopatías. Hay que conocerlo para tener una ¡dea general de esos conceptos antes de empezar a estudiarlas una por una. N o se debe olvidar aprender las indicaciones de coronariografía prequirúrgica.
Las valvulopatías agudas suelen tener muy mala tolerancia clínica, mientras que las de instauración crónica
suelen tolerarse mejor por la puesta en marcha de mecanismos de compensación. J2~| [J]
Las estenosis suelen dar síntomas antes de que se produzca un fallo en la función sistolica ventricular, mientras
que las insuficiencias pueden dañar el ventrículo de forma irreversible incluso antes de que aparezcan síntomas.
La sobrecarga de presión (estenosis aórtica) habitualmente produce hipertrofia concéntrica compensadora, y
en la sobrecarga de volumen (insuficiencias aórtica o mitral) predomina la dilatación excéntrica ventricular.
j"4~j
Como norma general, la presencia de una valvulopatía moderada o grave que produce síntomas es indicación de actuación mecánica sobre la válvula (generalmente cirugía).
f~5~]
En pacientes asintomáticos, la disfunción sistolica ventricular marca la indicación quirúrgica en la valvulopatía aórtica y en la insuficiencia mitral (en esta última especialmente, incluso con disfunción mínima, ya que el deterioro de la función sistolica puede ser rápidamente progresivo).
Ep"]
En la estenosis mitral asintomática se indica actuación mecánica (preferentemente con valvuloplastia si es posible) en pacientes asintomáticos ante la presencia de factores hemodinámicos de pronóstico desfavorable, entre los que destacan la hipertensión pulmonar y las arritmias auriculares.
["7"]
Siempre que exista riesgo significativo de enfermedad coronaria está indicada la realización de coronariografía diagnóstica previa con vistas a programar la cirugía valvular.
14.1. Valvulopatías. Generalidades Las v á l v u l a s c a r d í a c a s s e p u e d e n v e r a f e c t a d a s d e f o r m a c o n g é n i t a o a d q u i r i d a . S o b r e l a e t i o l o g í a c a b e d e s t a c a r q u e e l a u m e n t o d e la e s p e r a n z a d e v i d a y la d i s m i n u c i ó n e n la i n c i d e n c i a d e la f i e b r e reumática e n países i n d u s t r i a l i z a d o s h a n m o d i f i c a d o t a n t o la p r e v a l e n c i a d e las v a l v u l o p a t í a s c o m o la etiología p r e d o m i n a n t e , d e m o d o q u e e n la a c t u a l i d a d la m á s f r e c u e n t e es la estenosis aórtica d e g e n e r a t i v a o c a l c i f i c a d a . Por o t r a p a r t e , la descripción d e t a l l a d a d e l o s h a l l a z g o s e x p l o r a t o r i o s característicos d e las v a l v u l o p a t í a s , d e s a r r o l l a d a h a c e m u c h o s a ñ o s c u a n d o la etiología p r e d o m i n a n t e e r a la reumática, p u e d e v e r s e i n t e r f e r i d a p o r este f e n ó m e n o ( p o r e j e m p l o , e n la estenosis a ó r t i c a d e g e n e r a t i v a d e l a n c i a n o la hipertensión a r t e r i a l a c o m p a ñ a n t e es r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e , l o q u e j u n t o a la d i s t e n s i b i l i d a d a r t e r i a l d i s m i n u i d a a s o c i a d a a l a e d a d p u e d e " o c u l t a r " l a s t í p i c a s a n o m a l í a s d e l p u l s o a r t e r i a l ) . U n d e t a l l e i m p o r t a n t e e n c u a n t o a l o s e s t u d i o s d e i n c i d e n c i a y p r e v a l e n c i a es q u e estos s u e l e n referirse a v a l v u l o p a t í a s g r a v e s q u e r e q u i e r e n a t e n c i ó n m é d i c a , t r a t a m i e n t o o i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a , p u e s las l e v e s s o n u n h a l l a z g o i n c i d e n t a l f r e c u e n t e e n i n d i v i d u o s s a n o s . P o r e j e m p l o , hasta u n t e r c i o d e la p o b l a c i ó n s a n a
presenta
i n s u f i c i e n c i a m i t r a l o tricuspídea leves o t r i v i a l e s s i n riesgo d e d e t e r i o r o p r o g r e s i v o . A s i m i s m o , es h a b i t u a l d e t e c tar e n p e r s o n a s a n c i a n a s v á l v u l a s rígidas l e v e m e n t e d e g e n e r a d a s o escleróticas, c o n alteración f u n c i o n a l l e v e o i n e x i s t e n t e , c u y o riesgo d e progresión es e s c a s o o difícil d e e s t i m a r . Según la v e l o c i d a d d e instauración, u n a m i s m a valvulopatía p u e d e p r o v o c a r c u a d r o s clínicos diferentes p o r la d i s t i n t a a d a p t a c i ó n d e las c á m a r a s c a r d í a c a s , v a s c u l a r i z a c i ó n p u l m o n a r y m e c a n i s m o s d e c o m p e n s a c i ó n . Para las valvulopatías izquierdas: La i n s t a u r a c i ó n a g u d a ( i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o , e n d o c a r d i t i s , d i s e c c i ó n a ó r t i c a , t r o m b o s i s p r o t é s i c a , e t cétera) g e n e r a l m e n t e se t o l e r a m u y m a l , c o n d u c i e n d o r á p i d a m e n t e a la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a c o n b a j o g a s t o y e d e m a p u l m o n a r . La a c t i t u d t e r a p é u t i c a d e b e ser i n m e d i a t a (y g e n e r a l m e n t e es q u i r ú r g i c a ) . La instauración p r o g r e s i v a o c r ó n i c a a c t i v a m e c a n i s m o s c o m p e n s a t o r i o s , m a n t e n i e n d o escasos o n u l o s sínPreguntas • MIR 01-02, 39 MIR98-99F, 59
146
t o m a s e i n c l u s o función v e n t r i c u l a r n o r m a l hasta etapas
avanzadas.
Las v a l v u l o p a t í a s d e o r i g e n o r g á n i c o ( s e c u e l a d e f i e b r e r e u m á t i c a , d e g e n e r a t i v a s , e t c . ) c o n f r e c u e n c i a p r o g r e s a n , h a c i e n d o n e c e s a r i a t a r d e o t e m p r a n o la a c t u a c i ó n q u i r ú r g i c a . Las f u n c i o n a l e s ( s e c u n d a r i a s
a dilatación o fallo
Cardiología y cirugía
cardiovascular
d e l a p a r a t o v a l v u l a r p o r o t r o m o t i v o ) s u e l e n regresar tras el t r a t a m i e n t o
d e e v a l u a c i ó n d e i m a g e n o D o p p l e r , la lesión v a l v u l a r se c a t a l o g a e n f u n -
d e la c a u s a p r i m a r i a .
ción d e s u g r a v e d a d h e m o d i n á m i c a e n leve, m o d e r a d a o grave ("severa", t é r m i n o h a b i t u a l m e n t e e m p l e a d o e n c l í n i c a , si b i e n se t r a t a d e u n a n g l i -
La estenosis d e las v á l v u l a s s e m i l u n a r e s ( p u l m o n a r y aórtica)
generan
c i s m o ) . En l a s i n s u f i c i e n c i a s s e s u e l e n d i s t i n g u i r c u a t r o g r a d o s ( I : l e v e , I I :
c o n hipertrofia concéntrica
l e v e - m o d e r a d a , III: m o d e r a d a - g r a v e y I V : grave). A p a r t e d e e s t u d i a r e l g r a -
v e n t r i c u l a r , m a n t e n i e n d o u n a b u e n a función sistolica hasta q u e c l a u -
d o h e m o d i n á m i c o , e s c o n v e n i e n t e a n a l i z a r l a a n a t o m í a d e la v á l v u l a y e l
d i c a e l m i o c a r d i o (la h i p e r t r o f i a facilita la aparición d e zonas c o n riego
a p a r a t o s u b v a l v u l a r e n u n i n t e n t o d e e s t a b l e c e r l a e t i o l o g í a d e l c u a d r o y las
una postcarga
elevada
q u e se c o m p e n s a
c o r o n a r i o deficiente). C o m o regla general p r o d u c e n síntomas antes d e
p o s i b i l i d a d e s d e reparación, a l o q u e h a y q u e añadir sistemáticamente u n
que aparezca
e s t u d i o d e las r e p e r c u s i o n e s s o b r e la f u n c i ó n m i o c á r d i c a ( v o l ú m e n e s y f r a c -
disfunción sistolica ventricular, alertando sobre el m o -
m e n t o e n q u e es n e c e s a r i a
c i ó n d e e y e c c i ó n ) , l e c h o p u l m o n a r (datos d e hipertensión p u l m o n a r ) , v e n a s
la intervención quirúrgica.
s i s t é m i c a s ( t a m a ñ o y f l u j o d e la v e n a c a v a i n f e r i o r ) y e s t r u c t u r a s p o t e n c i a l Las i n s u f i c i e n c i a s v a l v u l a r e s p r o d u c e n s o b r e c a r g a d e v o l u m e n c o n h i -
m e n t e alteradas asociadas a la valvulopatía (por e j e m p l o , la asociación d e
pertrofia excéntrica v e n t r i c u l a r q u e asocia
i n s u f i c i e n c i a aórtica c o n dilatación d e a o r t a a s c e n d e n t e o coartación).
u n adilatación
p r o g r e s i v a , q u e i n i c i a l m e n t e es c o m p e n s a d o r a , mente degenera
ventricular
pero q u e progresiva-
e n f a l l o v e n t r i c u l a r , q u e c o n cierta f r e c u e n c i a es a n -
Las l e s i o n e s
terior a los síntomas, p o r lo q u ee x i g e n c o n t r o l estrecho i n c l u s o e n p a -
cen
cientes asintomáticos. A s i m i s m o , el m a y o r v o l u m e n o f r e c i d o
valvulares
repercusión
leves o m o d e r a d a s
importante sobre
p o r sí m i s m a s
no produ-
la f u n c i ó n c a r d í a c a y n o p r e c i s a n
aumenta
t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o s a l v o c a s o s m u y p a r t i c u l a r e s . S i n e m b a r g o , las
la f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n , c o n l o q u e u n v a l o r a p a r e n t e m e n t e n o r m a l d e
valvulopatías izquierdas severas precisan c o n f r e c u e n c i a d e i n t e r v e n -
ésta p u e d e i n d i c a r y a u n a d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a i n c i p i e n t e .
c i ó n quirúrgica. A u n q u e existen p a r t i c u l a r i d a d e s q u e se e x p o n e n e n su c a p í t u l o c o r r e s p o n d i e n t e , l a i n d i c a c i ó n q u i r ú r g i c a d e éstas es d o b l e :
En l a s e s t e n o s i s d e l a s v á l v u l a s a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s ( m i t r a l y t r i c u s p í dea) se p r o d u c e n síntomas p o r e l e v a c i ó n d e presiones e n la aurícula
•
La p r e s e n c i a
d e síntomas ( q u e e m p e o r a n
el pronóstico,
especial-
m e n t e e n la estenosis aórtica).
(pulmonar
En c a s o s a s i n t o m á t i c o s , l a p r e s e n c i a d e r e p e r c u s i ó n s i g n i f i c a t i v a s o -
e n la estenosis m i t r a l y sistémico e n la estenosis tricuspídea), p e r o los
bre la función cardíaca. Para la estenosis m i t r a l , d a d o q u e e l ventrí-
v e n t r í c u l o s n o se v e n a f e c t a d o s y a q u e se e n c u e n t r a n p r o t e g i d o s d e l a u -
c u l o i z q u i e r d o " s ó l o " sufre u n "déficit" d e aporte diastólico crónico,
m e n t o d e p r e s i ó n o v o l u m e n ( M I R 0 1 - 0 2 , 3 9 ) . Es d e c i r , s e c o m p r o m e t e
los d a t o s d e r e p e r c u s i ó n a p a r e c e n
la d i á s t o l e ( n o la sístole) v e n t r i c u l a r .
lares) y e l l e c h o p u l m o n a r ( h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r ) . Las o t r a s tres
c o r r e s p o n d i e n t e y congestión retrógrada d e l s i s t e m a v e n o s o
e n la aurícula (arritmias a u r i c u -
( i n s u f i c i e n c i a m i t r a l y estenosis o i n s u f i c i e n c i a aórtica) s u p o n e n u n a s o b r e c a r g a crónica d e presión (estenosis aórtica) o v o l u m e n
RECUERDA Las estenosis suelen producir hipertrofia compensadora y suelen presentar
ciencias) para el ventrículo i z q u i e r d o q u e p u e d e n hacerle
(insufi-
claudicar,
síntomas antes de dañar al ventrículo. Las insuficiencias suelen producir
l u e g o l a d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a ( c a í d a d e l a f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n ) es
dilatación y daño ventricular incluso antes de aparecer síntomas.
indicación quirúrgica. C o m o n o r m a g e n e r a l , c u a n d o se p l a n e a r e a l i z a r cirugía s o b r e u n a v a l v u -
La c l í n i c a d e las v a l v u l o p a t í a s p u e d e ser a n t e r ó g r a d a ( d a t o s d e b a j o g a s t o
l o p a t í a está i n d i c a d a u n a c o r o n a r i o g r a f í a p r e o p e r a t o r i a , c o n e l f i n d e d i s -
c a r d í a c o c o m o a s t e n i a , f a t i g a b i l i d a d ) o r e t r ó g r a d a . En las v a l v u l o p a t í a s d e l
m i n u i r la m o r b i m o r t a l i d a d p e r i o p e r a t o r i a y e v a l u a r la n e c e s i d a d d e revas-
l a d o i z q u i e r d o d e l c o r a z ó n , m i t r a l o aórtica (valvulopatías i z q u i e r d a s ) , se
cularización miocárdica a s o c i a d a a la cirugía v a l v u l a r , e n pacientes c o n
t r a n s m i t e retrógradamente la presión e l e v a d a al l e c h o vascular
e n f e r m e d a d c o r o n a r i a o riesgo d e padecerla (Tabla 6 3 ) ( M I R 98-99F, 59).
pulmonar
( c o n a p a r i c i ó n d e d i s n e a y e d e m a p u l m o n a r ) . Este l e c h o r e s p o n d e a u m e n t a n d o sus resistencias, pero, d e mantenerse,
lo q u e inicialmente protege del edema conduce
pulmonar
a c a m b i o s orgánicos i r r e v e r s i b l e s e n las
arteriolas p u l m o n a r e s c o n hipertensión p u l m o n a r y f a l l o d e r e c h o
secunda-
r i o . Las v a l v u l o p a t í a s p u e d e n m a n i f e s t a r s e p o r a p a r i c i ó n d e c o m p l i c a c i o n e s ( e m b o l i a s , e n d o c a r d i t i s , a r r i t m i a s o m u e r t e súbita). En o c a s i o n e s ,
para
d e t e c t a r síntomas " o c u l t o s " , e s p e c i a l m e n t e e n personas c o n escaso nivel d e a c t i v i d a d , es útil la e r g o m e t r í a . Ante
la sospecha
clínica basada
e n hallazgos exploratorios, el método
d i a g n ó s t i c o d e e l e c c i ó n p a r a t o d a s las v a l v u l o p a t í a s e s l a e c o c a r d i o g r a f í a . G e n e r a l m e n t e , m e d i a n t e la integración c o n c o r d a n t e d e diferentes métodos
Enfermedad coronaria conocida Sospecha de isquemia miocárdica no estudiada Disfunción sistolica del ventrículo izquierdo Presencia de cualquier factor de riesgo coronario Varones mayores de 40 años o mujeres postmenopáusicas Si se sospecha que la isquemia es causa de la insuficiencia mitral grave Tabla 63. Indicaciones de coronariografía preoperatoria en las valvulopatías
RECUERDA No hay que olvidar que se debe hacer coronariografía preoperatoria vular cuando hay factores de riesgo aterosclerótico (incluida la edad).
Casos clínicos representativos Un paciente de 54 años presenta disnea de medianos esfuerzos y dolor retroesternal con el ejercicio. La ecocardiografía detecta un orificio aórtico con área valvular de 0,70 cm2 y un gradiente transaórtico de 90 mmHg. ¿Cuál de las que a continuación se relacionan sería la conducta a seguir?
2) Reemplazamiento valvular inmediato. 3) Estudio hemodinámico y coronariografía previos al reemplazamiento valvular. 4) Tratamiento médico y evaluación ecocardiográfica dentro de 6 meses. 5) Tratamiento médico y evaluación ecocardiográfica dentro de un año.
1)
MIR 98-99F, 59; RC: 3
Realizar prueba de esfuerzo.
147
Cardiología y cirugía cardiovascular
15. ESTENOSIS MITRAL
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR En ésta, al igual que en el resto de valvulopatías izquierdas, hay que centrarse en los aspectos clinicoexploratorios, en las opciones de tratamiento médico, y en conocer muy bien cuándo está indicado un tratamiento invasivo (quirúrgico o percutáneo). Es recomendable confeccionar una tabla comparativa entre las cuatro valvulopatías izquierdas incluyendo estos aspectos. No se debe olvidar la frecuente asociación entre estenosis mitral y fibrilación auricular y sus consecuencias.
[~f"|
La estenosis mitral se considera grave cuando el área valvular efectiva es menor de 1,5 cmVm de superficie corporal (en un adulto de complexión normal, por debajo de 1 cm ). 2
2
[~2~)
La causa más frecuente de estenosis mitral es la secuela de la fiebre reumática, siendo habitual la asociación con insuficiencia mitral (doble lesión mitral).
[J]
Los principales síntomas son secundarios al incremento retrógrado en presiones pulmonares que origina disnea, sobrecarga del corazón derecho (incluyendo insuficiencias valvulares derechas por dilatación del anillo) e incluso insuficiencia cardíaca derecha.
f~4~|
La fibrilación auricular es muy frecuente asociada a la estenosis mitral, siendo esta asociación de riesgo embólico extremo.
[5"]
En la exploración, destacan las chapetas malares y el soplo que se ausculta en ápex, con la campana, en diástole tras el chasquido de apertura y con refuerzo presistólico (siempre y cuando el paciente esté en ritmo sinusal).
fjfj
En el tratamiento médico es conveniente bradicardizar (al aumentar el tiempo diastólico, se permite una mayor precarga del ventrículo izquierdo), emplear diuréticos y asociar tratamiento antitrombótico, especialmente en caso de fibrilación auricular.
ry]
Se indica la intervención mecánica en caso de síntomas importantes (disnea) a pesar de tratamiento médico (disnea). También indican la actuación mecánica, aun en ausencia de síntomas, la presencia de datos de pronóstico desfavorable, como la hipertensión pulmonar (para evitar que ésta se perpetúe y se haga irreversible por cambios anatomopatológicos de las arteriolas pulmonares), las arritmias auriculares, los antecedentes embólicos, la necesidad de cirugía mayor o el deseo de embarazo.
["§"1
La valvuloplastia percutánea con balón se indica cuando la anatomía valvular se considere favorable (básicamente, cuando no haya trombos en aurícula, calcificación importante de la válvula y/o aparato subvalvular ni insuficiencia mitral asociada). Si es desfavorable (generalmente si existe alguno de esos tres criterios) se indica el recambio valvular protésico.
QT)
La comisurotomía quirúrgica está en desuso en favor de la percutánea (valvuloplastia).
[TQJ
Generalmente, las estenosis leves o leves-moderadas no requieren intervención quirúrgica pues los pacientes pueden permanecer en situación estable muchos años.
La v á l v u l a m i t r a l t i e n e d o s v e l o s o v a l v a s ( a n t e r i o r y p o s t e r i o r ) q u e , e n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , d e j a n e n t r e a m b a s u n área e n diástole d e 4-6 c m Cuando
2
( F i g u r a 1 1 3).
esta área es m e n o r e x i s t e e s t e n o s i s m i t r a l , y a m e d i d a q u e p r o g r e s a a p a r e c e u n g r a d i e n t e d e
presión diastólica entre aurícula y ventrículo i z q u i e r d o s .
15.1. Etiología UJ
Preguntas
-MIR 09-10, 27 - MIR 08-09, 27 -MIR 03-04, 213 -MIR 00-01, 58, 61 - MIR 00-01 F, 58 -MIR 99-00, 86 - MIR 99-OOF, 58 - MIR 98-99, 28, 32, 253 - MIR 98-99F, 61 -MIR 97-98, 127
148
La c a u s a m á s f r e c u e n t e d e e s t e n o s i s m i t r a l es la f i e b r e r e u m á t i c a , o c a s i o n a n d o f i b r o s i s c o n f u s i ó n d e las c o m i s u r a s entre a m b o s velos, e n g r a s a m i e n t o y fibrocalcificación d e los m i s m o s ( c o n a p e r t u r a v a l v u l a r e n f o r m a d e " b o c a d e p e z " ) y t a m b i é n d e las c u e r d a s t e n d i n o s a s h a s t a l o s p a p i l a r e s ( a p a r a t o s u b v a l v u l a r ) . La e s t e n o s i s m i t r a l es la v a l v u l o p a t í a m á s f r e c u e n t e a s o c i a d a a la f i e b r e r e u m á t i c a , c o n p r e d i l e c c i ó n p o r e l s e x o f e m e n i n o . El m e c a n i s m o q u e c o n d u c e a l a f i b r o s i s p r o g r e s i v a d e la m i t r a l es d o b l e : e l p r o p i o d a ñ o q u e p r o d u c e l a f i e b r e r e u m á t i c a y el t r a u m a t i s m o c o n t i n u o q u e p r o d u c e el f l u j o t u r b u l e n t o a través d e la estenosis.
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
CORAZÓN EN SÍSTOLE VISTO DESDE LA BASE CON LAS AURICULAS EXTIRPADAS
Figura 113. Anatomía del esqueleto fibroso del corazón y de la válvula mitral
RECUERDA La fiebre reumática es la causa más frecuente de estenosis y doble lesión mitral, así como de estenosis tricuspídea.
15.2. Fisiopatología
1
O t r a s c a u s a s m e n o s f r e c u e n t e s s o n las c o n g é n i t a s (el s í n d r o m e d e Lut-
C u a n d o e l área m i t r a l se r e d u c e a la m i t a d d e su v a l o r n o r m a l a p a r e c e
e m b a c h e r , q u ecursa c o n estenosis mitral y comunicación i n t e r a u r i c u -
u n g r a d i e n t e diastólico entre la aurícula i z q u i e r d a y el ventrículo i z -
l a r , o e l c o r triatriatum),
q u i e r d o , h e c h o q u e p r o d u c e u n a u m e n t o d e la presión e n la aurícula
síndrome c a r c i n o i d e , t r a t a m i e n t o c o n metiser-
gida, l u p u s reumático sistémico, m u c o p o l i s a c a r i d o s i s d e H u r l e r y d e
i z q u i e r d a ( c o n u n a o n d a a p r o m i n e n t e si m a n t i e n e r i t m o s i n u s a l ) y d e
H u n t e r , a m i l o i d o s i s , e n d o c a r d i t i s d e Loeffler, etcétera.
f o r m a retrógrada e n v e n a s y c a p i l a r e s p u l m o n a r e s . Esto e x p l i c a l a d i s n e a (síntoma p r i n c i p a l d e la e n f e r m e d a d ) ( F i g u r a 1 1 4 ) .
Ciertas masas q u e aparecen
e n la aurícula i z q u i e r d a (el m i x o m a a u r i -
cular o t r o m b o s d e gran tamaño) pueden p r o d u c i r u n c o m p o r t a m i e n t o
En e s t e n o s i s m i t r a l e s l e v e s o m o d e r a d a s
h e m o d i n á m i c o s i m i l a r al d e la estenosis
en
mitral.
r e p o s o es n o r m a l , a u n q u e
puede
la presión arterial p u l m o n a r
aumentar
c o n el ejercicio d e
149
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
f o r m a e x c e s i v a . Si l a e s t e n o s i s e s g r a v e , l a p r e s i ó n a r t e r i a l p u l m o n a r suele estar e l e v a d a
incluso en reposo, lo q u eorigina u n incremento
de postcarga d e l ventrículo d e r e c h o , e incluso e n casos insuficiencias valvulares ciencia pasiva cula
15.3. Clínica
avanzados,
p u l m o n a r y tricuspídea y clínica d e insufi-
cardíaca derecha.
I n i c i a l m e n t e la h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r es
( p o r transmisión retrógrada d e la presión e l e v a d a
izquierda) y p o r vasoconstricción
tensión precapilar reactiva),
e n la aurí-
arteriolar reversible
p e r o c o n el t i e m p o a p a r e c e n
(hipercambios
Los síntomas m á s i m p o r t a n t e s d e la e s t e n o s i s
mitral derivan de c o n -
gestión p u l m o n a r , s i e n d o el m á s i m p o r t a n t e la d i s n e a , i n i c i a l m e n t e d e e s f u e r z o y p r o g r e s i v a , c o n o r t o p n e a y crisis d e d i s n e a paroxística turna, e incluso edema
agudo de pulmón cuando
noc-
h a y algún p r e c i p i -
histológicos e n l a p a r e d d e las a r t e r i o l a s p u l m o n a r e s q u e la h a c e n
t a n t e ( c o m o l a e n t r a d a e n f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r r á p i d a ) . En o c a s i o n e s s e
i r r e v e r s i b l e . La arterioloconstricción p u l m o n a r p r o t e g e , e n p a r t e , d e
a c o m p a ñ a d e síntomas d e b i d o s al b a j o gasto c a r d í a c o .
un excesivo a u m e n t o d e presiones e n el lecho capilar p u l m o n a r , dism i n u y e n d o así el e d e m a .
La h i p e r t e n s i ó n v e n o s a p u l m o n a r p u e d e p r o v o c a r l a r o t u r a d e c o n e x i o nes v e n o s a s p u l m o n a r e s c o n la a p a r i c i ó n d e h e m o p t i s i s , q u e n o s u e l e n ser g r a v e s . D e r i v a d o d e l a c o n g e s t i ó n p u l m o n a r e x i s t e u n a u m e n t o d e incidencia de infecciones pulmonares.
GRADIENTE AV-VI
En c a s o s d e l a r g a e v o l u c i ó n e s m u y f r e c u e n t e l a a p a r i c i ó n d e a r r i t m i a s auriculares (especialmente t Presión Al
Congestión pulmonar
bución
4- Llenado VI
í Gasto cardíaco
Las e s t e n o s i s
mitral, sobre t o d o c o m b i n a d a
c o n insuficiencia
lesión m i t r a l , típica d e la etiología reumática), o e n casos Hipertensión pulmonar
Remanso de sangre
provocar un
a g r a v a m i e n t o d e los síntomas ( M I R 9 9 - 0 0 , 86).
\
Dilatación de Al
fibrilación a u r i c u l a r ) , y al perder la c o n t r i -
a u r i c u l a r al l l e n a d o v e n t r i c u l a r i z q u i e r d o suele
(doble
leves-mode-
rados c o n f l u j o transvalvular t u r b u l e n t o rápido p u e d e c o m p l i c a r s e c o n
Fibrilación auricular
endocarditis infecciosa.
- Activa - Pasiva
Q
RECUERDA Es muy frecuente que la estenosis mitral se asocie a la fibrilación
Hipertrofia deVD
auricular, y eso deteriora al paciente (pierde la contracción auri-
Embolias
cular, suele ir rápida c o n menor t i e m p o diastólico y existe riesgo embólico).
IC derecha O t r a c o m p l i c a c i ó n h a b i t u a l es la t r o m b o e m b o l i a . La a u r í c u l a i z q u i e r Figura 114. Fisiopatología de la estenosis mitral
d a d i l a t a d a y e n fibrilación a u r i c u l a r es u n s u s t r a t o i d ó n e o p a r a la f o r m a c i ó n d e t r o m b o s , e s p e c i a l m e n t e e n l a o r e j u e l a i z q u i e r d a , q u e si s e
RECUERDA La hipertensión pulmonar "pasiva" mantenida produce cambios irreversibles en arteriolas pulmonares que la hacen "fija" y ya no solucionable con la cirugía (en la estenosis mitral, Eisenmenger...).
d e s p r e n d e n p r o d u c e n e m b o l i a sistémica o i n c l u s o
excepcionalmente
obstrucción mitral aguda grave q u ecursa c o n mala tolerancia clínica ( s í n c o p e o a n g i n a ) . En r a r a s o c a s i o n e s , si e x i s t e h i p e r t e n s i ó n p u l m o nar y f a l l o d e r e c h o , el estasis v e n o s o
sistémico f a c i l i t a la t r o m b o s i s
v e n o s a p r o f u n d a y la e m b o l i a p u l m o n a r .
La p r e s i ó n d i a s t ó l i c a d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o es n o r m a l . En a l g u n o s
O t r o s síntomas m e n o s f r e c u e n t e s s o n el d o l o r torácico, d e etiología
p a c i e n t e s , a u n q u e n o es l o h a b i t u a l , l a d i s m i n u c i ó n c r ó n i c a d e l a p r e -
v a r i a b l e y a v e c e s i n e x p l i c a d a , o la disfonía p o r c o m p r e s i ó n d e l n e r v i o
carga i z q u i e r d a p u e d e llegar a p r o d u c i r disfunción ventricular i z q u i e r -
laríngeo r e c u r r e n t e p o r u n a aurícula i z q u i e r d a m u y d i l a t a d a (signo d e
da c o n disminución d e la fracción d e e y e c c i ó n . A s i m i s m o , e n algunas
O r t n e r ) , o i n c l u s o disfagia p o r compresión esofágica.
ocasiones,
la infiltración f i b r o c á l c i c a
desde
el anillo valvular
causa
anomalías e n la c o n t r a c t i l i d a d s e g m e n t a r i a d e l ventrículo i z q u i e r d o . El g a s t o c a r d í a c o s e m a n t i e n e n o r m a l e n r e p o s o e n l o s c a s o s l e v e s o moderados, pero puede n o aumentar d e f o r m a suficiente c o n el ejerc i c i o y p r o d u c i r s í n t o m a s . En l o s c a s o s d e e s t e n o s i s
15.4. Exploración física
mitral severa el
gasto p u e d e estar d i s m i n u i d o e n r e p o s o e i n c l u s o c a e r m á s d u r a n t e el
La p r e s i ó n a r t e r i a l s u e l e s e r n o r m a l o , e n c a s o s g r a v e s , d i s m i n u i r l e v e -
ejercicio.
m e n t e . S o n características la c i a n o s i s a c r a y la r u b e f a c c i ó n m a l a r ( " c h a petas m i t r a l e s " ) . La dilatación d e l ventrículo d e r e c h o e n casos graves
La t a q u i c a r d i a ( e j e r c i c i o , a n e m i a , f i e b r e , e m b a r a z o , t i r o t o x i c o s i s , e t c . )
p e r m i t e palpar su i m p u l s o apical e n b o r d e esternal.
a c o r t a la diástole, p o r l o q u e a u m e n t a e l g r a d i e n t e y e m p e o r a la s i t u a ción h e m o d i n á m i c a y lossíntomas d e l p a c i e n t e .
Los h a l l a z g o s e n la a u s c u l t a c i ó n s o n (Figura 1 1 5 ) : En f a s e s i n i c i a l e s p u e d e a u m e n t a r
RECUERDA La taquicardia acorta el tiempo de diástole por lo que empeoran todas las cardiopatías en las que hay fallo diastólico predominante (estenosis mitral, miocardiopatía hipertrófica o restrictiva, etc.).
150
la intensidad d e l p r i m e r
ruido,
p e r o la f i b r o c a l c i f i c a c i ó n v a l v u l a r o a p a r i c i ó n d e i n s u f i c i e n c i a a s o ciada p r o d u c e n su disminución. •
E x i s t e a u m e n t o d e l c o m p o n e n t e p u l m o n a r d e l s e g u n d o r u i d o si h a y hipertensión p u l m o n a r .
Cardiología y cirugía
•
El c h a s q u i d o d e a p e r t u r a d e l a m i t r a l s e o y e e n p r o t o d i á s t o l e ca
del ápex y m e j o r en espiración. C u a n t o
cuentre del segundo
más cercano
ruido indica más gravedad
d e la
P u e d e ser débil e n casos d e c a l c i f i c a c i ó n i n t e n s a o
cer-
derecho
se e n -
estenosis.
cardiovascular
si h a y h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r , e t c é t e r a ( M I R
09-10, 27-
RM). •
insuficiencia
R a d i o g r a f í a d e t ó r a x . El s i g n o r a d i o l ó g i c o t í p i c o e s e l c r e c i m i e n t o a u r i c u l a r i z q u i e r d o ( d o b l e c o n t o r n o d e r e c h o e n la s i l u e t a cardía-
asociada.
ca, a b o m b a m i e n t o d e la o r e j u e l a i z q u i e r d a e n el b o r d e
El s o p l o d i a s t ó l i c o a p a r e c e t r a s e l c h a s q u i d o d e a p e r t u r a , y s e a u s -
izquierdo
culta
arriba del b r o n q u i o principal izquierdo, hacia
m e j o r c o n la c a m p a n a
también en borde
esternal
y e n á p e x (en c a s o d e ser
izquierdo y axila).
s o p l o n o está n e c e s a r i a m e n t e
relacionada
La
intenso
intensidad
c o n la g r a v e d a d
del
prolongado
mantiene
u holodiastólico
cuando
ritmo sinusal suele auscultarse
es g r a v e ) .
Si e l
un refuerzo
produce
aorta descendente
d e la
su
rectificación,
cardíaco
desplazamiento
hacia
l a i z q u i e r d a d e la
y h a c i a a t r á s d e l e s ó f a g o ) . En c a s o s
avanzados
p u e d e h a b e r s i g n o s d e c r e c i m i e n t o d e las c a v i d a d e s d e r e c h a s
e s t e n o s i s , p e r o sí l a d u r a c i ó n (es b r e v e c u a n d o l a e s t e n o s i s e s l e v e y
que
(Fi-
gura 116).
paciente
presistólico
del soplo (MIR 03-04, 2 1 3 ) .
Q
• •
RECUERDA Cuanto más largo es el soplo, más grave es la estenosis mitral. Cuanto más próximo está el chasquido de apertura del segundo ruido, es también más grave.
Otros hallazgos acompañantes son: soplo de Graham-Steele (ins u f i c i e n c i a p u l m o n a r ) y/o i n s u f i c i e n c i a tricuspídea e n c a s o d e h i pertensión
p u l m o n a r , datos
sistólico y tercer
de valvulopatías asociadas o
r u i d o si s e a s o c i a
a insuficiencia
mitral
soplo grave
(MIR 00-01, 58).
Figura 116. Estenosis mitral evolucionada (intervenida) Fase avanzada en fibrilación auricular
En c a s o d e h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r s i g n i f i c a t i v a p u e d e e x i s t i r p r o m i n e n c i a d e las a r t e r i a s p u l m o n a r e s p r i n c i p a l e s , s i g n o s d e r e d i s t r i -
Figura 115. Auscultación de la estenosis mitral
b u c i ó n v e n o s a p u l m o n a r c o n d i l a t a c i ó n d e las v e n a s d e l o s l ó b u l o s s u p e r i o r e s e i n c l u s o líneas B d e
Q
RECUERDA Únicamente hay refuerzo presistólico del soplo mientras el paciente mantiene ritmo sinusal, pues ia contracción auricular es la que lo produce.
•
Kerley.
E c o c a r d i o g r a f í a . P e r m i t e v a l o r a r la m o r f o l o g í a y f u n c i o n a m i e n t o d e la v á l v u l a m i t r a l , a s í c o m o e l g r a d o d e d i s t o r s i ó n d e l a p a r a t o v a l v u l a r . Son característicos el e n g r a s a m i e n t o d e los velos c o n fusión d e las c o m i s u r a s , así c o m o
sub-
mitrales
la dilatación d e la aurícula
i z q u i e r d a (Figura 11 7). Se p u e d e m e d i r e l á r e a v a l v u l a r
15.5. Pruebas complementarias
p o r planimetría directa.
Mediante
D o p p l e r se c a l c u l a e l g r a d i e n t e d i a s t ó l i c o t r a n s m i t r a l m e d i o y m á x i m o y se e s t i m a e l á r e a v a l v u l a r ( F i g u r a 11 8 ) . Los g r a d i e n t e s p u e d e n v e r s e m u y i n f l u e n c i a d o s p o r la situación h e -
modinámica
(por e j e m p l o , son mayores
en caso de taquicardia
o
g a s t o c a r d í a c o e l e v a d o ) . T a m b i é n es f u n d a m e n t a l v a l o r a r l a p r e s e n cia de insuficiencia mitral asociada
y la e s t i m a c i ó n d e la presión
E C G . A p o r t a d a t o s i n e s p e c í f i c o s c o m o c r e c i m i e n t o a u r i c u lar i z q u i e r -
sistolica p u l m o n a r en reposo, pues
un valor
do,
predice mala evolución clínica.
presencia
de fibrilación auricular,
hipertrofia del
ventrículo
mayor
de 50
mmHg
151
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
cutánea.
Score
de Wilkins:
se
puntúan d e 1 (menos afectada) a 4 (másafectada)
la m o v i l i d a d d e
los velos,
su e n g r a s a m i e n t o ,
presencia
d e calcio
del
aparato
la
y el
estado
subvalvular,
consi-
derándose óptima para
valvulo-
p l a s t i a la p u n t u a c i ó n m e n o r a 8.
La e c o c a r d i o g r a f í a (ETE)
transesofágica
e s p a r t i c u l a r m e n t e útil
para
la d e t e c c i ó n o d e s c a r t e d e la p r e sencia
d e t r o m b o s e n la o r e j u e l a
izquierda. •
Prueba
de esfuerzo.
Permite
objetivar síntomas " o c u l t o s " y la e c o g r a f í a d e estrés el
comportamiento
mitral
evaluar
del
y la presión
área
pulmonar
c o n el e j e r c i c i o o el estrés. •
Figura 117. Imagen ecocardiográfica típica de una estenosis mitral de origen reumático en visión paraesternal (eje corto)
Cateterismo
cardíaco.
suele ser necesario la
evaluación
diente,
área
cardíaco,
invasiva
(gra-
valvular,
etc.) d e la
sis m i t r a l .
La
No
recurrir a gasto esteno-
coronariografía
p r e q u i r ú r g i c a es o b l i g a t o r i a si existe indicación.
15.6. Tratamiento El
tratamiento
médico
es m u y
eficaz para m e j o r a r los síntomas y
prevenir
complicaciones em-
bólicas. I n c l u y e c o n t r o l a r la frecuencia cardíaca, en
especialmente
caso d e fibrilación
(P-bloqueantes,
pamilo/diltiazem) la c o n g e s t i ó n (dieta
Figura 118. Señal de Doppler transmitral en un paciente con estenosis mitral grave en fibrilación auricular,
y
con un marcado incremento de velocidades y gradientes transmitrales
y
venosa
hiposódica,
nitratos).
crónica
está
auricular
digoxina,
La
vera-
disminuir pulmonar diuréticos
anticoagulación
indicada
en
caso
de fibrilación auricular, e m b o l i a p r e v i a o t r o m b o s e n la a u r í c u l a , y t a m b i é n se r e c o m i e n d a
RECUERDA
cuando
La presencia de trombos en la aurícula, la intensa fibrocalcificación o
el r i e s g o e m b ó l i c o es e l e v a d o ( d i l a t a c i ó n a u r i c u l a r i z q u i e r d a o i m a -
la insuficiencia mitral significativa asociada, en general, contraindican
gen d e contraste espontáneo ecográfico e n su interior).
la valvuloplastia y se prefiere la prótesis.
parece
innecesaria
la anticoagulación
cuando
n o están
Solamente presentes
n i n g u n o d e e s t o s f a c t o r e s . Si e x i s t e c o n t r a i n d i c a c i ó n f o r m a l p a r a l a Se c o n s i d e r a q u e e n a d u l t o s d e c o m p l e x i ó n n o r m a l l a e s t e n o s i s mitral
e s l e v e si e l á r e a
en menor
de 2 cm ,(1-1,5 2
cm /m 2
2
a n t i c o a g u l a c i ó n se r e c o m i e n d a
antiagregación.
de
s u p e r f i c i e c o r p o r a l ) , y a es s i g n i f i c a t i v a c u a n d o e l á r e a m i t r a l es
Existen d o s alternativas d e tratamiento m e c á n i c o : la cirugía abierta
i n f e r i o r a 1,5 c m ( e s t e n o s i s m i t r a l m o d e r a d a - s e v e r a :
o
2
de 1 c m / m 2
2
área
menor
d e s u p e r f i c i e c o r p o r a l ) , y es c r í t i c a si e l á r e a es m e -
nor de 1 c m .
•
2
Mediante
ecocardiografía
c i o n e s o scores terminar
152
pueden
calcularse
diversas
la v a l v u l o p l a s t i a p e r c u t á n e a c o n " b a l ó n " ( c o m i s u r o t o m í a
percu-
tánea). La v a l v u l o p l a s t i a p e r c u t á n e a c o n s i s t e e n la i n t r o d u c c i ó n p o r v í a v e -
puntua-
n o s a f e m o r a l ( h a b i t u a l m e n t e ) d e u n catéter p r o v i s t o d e u n o o d o s
( W i l k i n s , C o r m i e r ) q u e s o n m u y útiles p a r a d e -
" b a l o n e s " o g l o b o s i n f l a b l e s , p a s a n d o a las c a v i d a d e s i z q u i e r d a s p o r
las p o s i b i l i d a d e s d e éxito d e u n a v a l v u l o p l a s t i a per-
punción transeptal (Figura 1 1 9 ) .
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
es n e c e s a r i a
la realización d e u n a ecocardiografía
transesofágica
e n t o d o s l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e se v a l o r e l a i n d i c a c i ó n d e v a l v u l o p l a s t i a p e r c u t á n e a ) . Si l a a n a t o m í a v a l v u l a r e s los r e s u l t a d o s s o n p e o r e s , p e r o d e b e
desfavorable
individualizarse cada caso
y p u e d e i n t e n t a r s e c o m o t é c n i c a p a l i a t i v a si e l r i e s g o
Balón
es e x t r e m o , e n p a c i e n t e s Tampoco
estaría
m u y ancianos
i n d i c a d o si l a e s t e n o s i s
vulopatías o coronariopatía
quirúrgico
o en mujeres
gestantes.
e s l e v e o si h a y
asociadas que precisan
val-
reparación
quirúrgica (MIR 98-99, 2 8 ; M I R 98-99, 3 2 ; M I R 98-99, 2 5 3 ; M I R 9 7 - 9 8 , 1 2 7 ) . Se c o n s i d e r a b u e n r e s u l t a d o c o n s e g u i r u n á r e a v u l a r e f e c t i v a m a y o r d e 1,5 c m v a l o r s u p e r i o r a 1,8 c m
2
asocia
mejor evolución.
En c u a n t o a l a s o p c i o n e s q u i r ú r g i c a s , l a s t é c n i c a s como
la c o m i s u r o t o m í a
cerrada
(sin circulación
conservadoras extracorpórea,
actualmente no indicada) o abierta (con circulación rea,
p e r m i t i e n d o u n a visión directa y corrección
y el a p a r a t o
Catéter pig-tail
aunque
en VI a través de la Ao
subvalvular)
val-
t r a s e l p r o c e d i m i e n t o , si b i e n u n
2
prácticamente
en casos seleccionados
extracorpó-
d e la
válvula
están e n d e s u s o ,
pues
los resultados son e x c e l e n t e s
y
la m o r t a l i d a d m u y b a j a , sus i n d i c a c i o n e s p r á c t i c a m e n t e se s o l a p a n c o n la v a l v u l o p l a s t i a p e r c u t á n e a , q u e es la o p c i ó n q u e s u e l e adoptarse.
Figura 119.Tratamiento mecánico: valvuloplastia mitral percutánea
D e b e s e ñ a l a r s e q u e la c o m i s u r o t o m í a plastia percutánea son intervenciones la e s t e n o s i s
regrese
quirúrgica
y
la
valvulo-
paliativas que hacen que
a u n a fase e v o l u t i v a
previa,
pero
como
la
v á l v u l a n o es n o r m a l , l a p e r s i s t e n c i a d e f l u j o s a n g u í n e o t u r b u l e n to o c a s i o n a reestenosis v a l v u l a r en u n 2 0 % d e los p a c i e n t e s u n p e r i o d o d e d i e z a ñ o s , y la p r o g r e s i ó n d e la e n f e r m e d a d d e t e r i o r a r la a n a t o m í a
haciéndola
desfavorable
para
tras suele
una
nueva
valvuloplastia. Existen con
técnicas
¡ntraoperatorias para
la c o r r e c c i ó n
simultánea
la c i r u g í a m i t r a l , d e la f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r , c o m o el
maze
m o d i f i c a d o d e C o x , q u e t i e n e n u n a e f i c a c i a r a z o n a b l e e n la r e s t a u r a c i ó n y m a n t e n i m i e n t o d e l r i t m o s i n u s a l t r a s la c i r u g í a , c o n escasas ciertos
complicaciones
asociadas,
que pueden
emplearse
en
casos.
La e x i s t e n c i a d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l
s i g n i f i c a t i v a , así c o m o
la
d i s t o r s i ó n o c a l c i f i c a c i ó n i m p o r t a n t e s d e la v á l v u l a y d e l a p a r a t o s u b v a l v u l a r , q u e h a c e n i m p r o b a b l e m e j o r a r la f u n c i ó n con
la r e p a r a c i ó n , i n d i c a n la sustitución v a l v u l a r
valvular
por u n a pró-
t e s i s . L a m o r t a l i d a d o p e r a t o r i a es a p r o x i m a d a m e n t e d e l 5 - 8 % , lo q u e u n i d o a las c o m p l i c a c i o n e s
a l a r g o p l a z o d e las prótesis
h a c e q u e ú n i c a m e n t e d e b a n ser o p e r a d o s c a s o s d e e s t e n o s i s nicamente cm /m 2
2
s i g n i f i c a t i v a (área
inferior a
1,5 c m
2
o menor
clí-
de 1
de superficie corporal) (MIR 00-01, 6 1 ;MIR 99-00F, 58).
A d e m á s n o está d e m o s t r a d o q u e e l t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o j o r e el pronóstico d e los pacientes
c o n ligera o nula
funcional, ya q u e pueden permanecer
me-
alteración
e n esta situación
durante
años (MIR 98-99F, 61).
Figura 120. Valvuloplastia mitral percutánea
En a l F i g u r a 1 2 1 se r e c o g e n las p a u t a s g e n e r a l e s d e a c t u a c i ó n e n la Se h a c e a v a n z a r valvular
mitral,
e l c a t é t e r - b a l ó n , q u e se i n f l a a n i v e l d e l aumentando
así e l área
efectiva
de
la
plano
válvula
e s t e n ó t i c a ( F i g u r a 1 2 0 ) . Se c o n s i g u e e l é x i t o e n e l 8 0 - 9 5 % d e l o s
estenosis m i t r a l . H a b i t u a l m e n t e esta patología p r o g r e s a
lentamente
a lo largo de 1 0 - 2 0 años antes de p r o d u c i r síntomas, pero éstos a p a r e c e n
suelen e v o l u c i o n a r en pocos años c o n un
cuando marcado
p r o c e d i m i e n t o s , c o n u n a m o r t a l i d a d i n f e r i o r a l 1 % . Esta t é c n i -
i n c r e m e n t o e n l a m o r t a l i d a d si n o s e a c t ú a . P o r e s o , l o s s í n t o m a s
ca
c o n la a c t i v i d a d o r d i n a r i a c o n s t i t u y e n la b a s e d e la i n d i c a c i ó n
presenta ventajas
estancia
sobre
la cirugía (escasas m o l e s t i a s ,
h o s p i t a l a r i a y c o s t e ) , p e r o es n e c e s a r i o
menor
q u e exista una
anatomía v a l v u l a r f a v o r a b l e para q u e t e n g a éxito. U n a
puntua-
rúrgica ( a u n q u e m o , se c o n s i d e r a
hay que individualizar en cada paciente). r a z o n a b l e en casos asintomáticos, c o n
anatomía
c i ó n d e W i l k i n s m e n o r a 8 p u n t o s p r e d i c e el éxito (velos f l e x i b l e s
favorable para valvuloplastia percutánea, q u e asocian
con
d e p r e d i c t o r e s d e alto riesgo e m b ó l i c o (fibrilación a u r i c u l a r d e
fusión c o m i s u r a l , p o c o
miso subvalvular).
calcificados
de insuficiencia mitral asociada
m o d e r a d a o severa,
c a l c i f i c a c i ó n v a l v u l a r o la p r e s e n c i a izquierda,
pues
y c o n escaso
A s i m i s m o , es p r e c i s o d e s c a r t a r
estos
la
compropresencia
una intensa
d e t r o m b o s e n la
aurícula
c o n t r a i n d i c a n el p r o c e d i m i e n t o ( p o r e l l o
qui-
Asimis-
la e x i s t e n c i a ini-
c i o r e c i e n t e , c o n t r a s t e d e n s o e s p o n t á n e o e c o g r á f i c o e n la a u r í c u l a izquierda o e m b o l i a previa) o indicadores de riesgo
hemodinámico
(presión p u l m o n a r sistolica e n reposo m a y o r de 5 0 m m H g ,
necesi-
d a d de cirugía m a y o r d e otro t i p o o d e s e o d e e m b a r a z o ) .
153
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
SOSPECHA DE ESTENOSIS MITRAL
AREA > 1,5 cm
Seguimiento Considerar anticoagulación
• ANAMNESIS • EXPLORACIÓN FISICA • ECOCARDIOGRAFÍA
AREA < 1,5 cm
(< 1 cm7m ) 2
SINTO
INTOMATICAS
Tratamiento médico • Restringir Na , diurético, nitrato • Betabloqueo, calcioantagonista, digoxina
Disminuir congestión
+
Frenar respuesta ventricular Prevenir embolias
• Considerar anticoagulación
FACTORES DE ALTO RIESGO
INTERVENCIÓN MECÁNICA
HEMODINÁMICO
ANATOMIA FAVORABLE
• PSP > 50 mmHg • Deseo genésico • Necesidad de cirugía
• Wilkins < 8 puntos • Escaso calcio • Insuficiencia leve o nula • Ausencia de trombos
EMBÓLICO • FA reciente • Embolia previa • Contraste espontáneo
VALVULOPLASTIA PERCUTÁNEA CON BALÓN* * Comisurotomía abierta en casos seleccionados
ANATOMIA FAVORABLE PARA VALVULOPLASTIA
SEGUIMIENTO considerar ergometría Figura 121. Actuación general en la estenosis mitral
Casos clínicos representativos Una mujer de 44 años acudió al área de Urgencias de un hospital por disnea y palpitaciones. La exploración física muestra ausencia de ondas a del pulso venoso). La auscultación cardíaca es típica de la estenosis mitral. ¿Cuál de las siguientes respuestas es obligadamente FALSA en la exploración de esta paciente?
3) Puede auscultarse un chasquido de apertura, inmediatamente antes del soplo mesodiastólico. 4) El soplo diastólico finaliza en una acentuación presistólica. 5) El segundo tono será fuerte si existe hipertensión pulmonar.
1) El primer tono cardíaco se oye fuerte.
MIR 03-04, 213; RC: 4
2) La intensidad del pulso carotídeo, es variable.
154
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
r
Casos clínicos representativos Un paciente refiere disnea de moderados esfuerzos y se le ausculta un primer tono fuerte, chasquido de apertura y soplo diastólico con refuerzo presistólico, y en el ECG presenta ondas P con signos de crecimiento de la aurícula izquierda. El diagnóstico de presunción es: 1) 2) 3) 4) 5)
Doble lesión mitral en ritmo sinusal. Estenosis mitral en fibrilación auricular, probablemente severa. Mixoma de aurícula izquierda. Insuficiencia aórtica en ritmo sinusal. Estenosis mitral en ritmo sinusal.
MIR 00-01 F, 58; RC: 5 Enferma de 45 años, con antecedentes de fiebre reumática, que presenta una historia clínica de disnea progresiva, palpitaciones y ocasional expectoración hemoptoica. La auscultación en el foco mitral muestra primer tono fuerte, chasquido de apertura y soplo de llenado mesodiastólico. Se plantea la posibilidad de cirugía o valvuloplastia con "balón". Para inclinarse por una u otra actuación será imprescindible conocer si hay: 1) 2) 3) 4)
Crecimiento importante de la aurícula izquierda. Alteraciones de la repolarización del ventrículo izquierdo. Trombos en la aurícula izquierda. Fibrilación auricular crónica.
5) Signos radiológicos de hipertensión pulmonar postcapilar. MIR 98-99, 28; RC: 3 Mujer de 32 años, con antecedentes de fiebre reumática y disnea de esfuerzo desde hace 6 años, actualmente en fibrilación auricular con disnea de pequeños a moderados esfuerzos y ocasional ortopnea de dos almohadas. Recibe tratamiento con digoxina y acenocumarol. En el estudio ecocardiográfico se objetiva estenosis mitral aislada con área valvular de 0,9 cm2 y valvas flexibles, fusionadas, sin calcio y sin presencia de trombos en las aurículas. Presión sistolica de arteria pulmonar 55 mmHg. ¿Qué actitud, de las propuestas, es más conveniente?
1) 2) 3) 4) 5)
Añadir diuréticos y valorar la evolución de la paciente. Practicar comisurotomía mitral abierta. Realizar cateterismo para valorar las lesiones valvulares y la anatomía coronaria. Implantar prótesis biológica mitral. Realizar valvuloplastia mitral percutánea.
MIR 98-99, 253; RC: 5 Una mujer de 42 años consulta por disnea de esfuerzo. La ecocardiografía muestra una estenosis mitral reumática con área de 1 cm2. Las comisuras de la válvula están fusionadas y las valvas son móviles, no calcificadas y sin afectación grave del aparato subvalvular. El Doppler color no muestra insuficiencia mitral significativa. ¿Cuál es la mejor opción terapéutica? 1) 2) 3) 4)
Prótesis mitral biológica. Valvuloplastia percutánea con catéter-balón. Prótesis mitral mecánica. Digital y diuréticos.
5) Aspirina en dosis bajas y seguimiento clínico. MIR 97-98, 127; RC: 2 Un enfermo con estenosis mitral moderada-severa, tratado habitualmente con digoxina, clortalidona y anticoagulación oral, acude a un servicio de urgencias con disnea intensa y edema agudo de pulmón. Se le observa una fibrilación auricular con una frecuencia cardíaca normal. ¿Cuál de estos medicamentos es el más útil para resolver su situación de urgencia? 1) 2) 3) 4) 5)
Digoxina i.v. Diuréticos de asa. Vasodilatadores arteriales. Dobutamina i.v. Amiodarona i.v.
MIR 96-97F, 41; RC: 2 J
155
Cardiología y cirugía cardiovascular
16.
INSUFICIENCIA MITRAL
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Actualmente esta valvulopatía es muy frecuente. Hay que centrarse en las diversas causas que la producen, el manejo general de la enfermedad y las anomalías exploratorias características.
(~¡~|
En la actualidad la insuficiencia mitral es la segunda valvulopatía más frecuente después de la estenosis aórtica. Se distinguen tres tipos de insuficiencia mitral: orgánica, isquémica y funcional. La insuficiencia mitral orgánica se produce por enfermedades que dañan la válvula y/o aparato subvalvular, entre las que destacan el prolapso valvular mitral y la fiebre reumática (en ésta asociada a estenosis con frecuencia). La insuficiencia mitral isquémica aparece como consecuencia de la disfunción isquémica o rotura de un músculo papilar o por distorsión de la geometría ventricular, tras un infarto que altera la posición espacial de los papilares y el aparato subvalvular, dificultando el cierre de la válvula. La insuficiencia mitral funcional es la que se produce como consecuencia de dilatación del anillo en cual-
quier cardiopatía que curse con dilatación ventricular importante. (~2~|
La insuficiencia mitral aguda grave suele deberse a endocarditis infecciosa, rotura de un músculo papilar durante un infarto, rotura de una cuerda tendinosa en el prolapso mitral o a traumatismos, incluida la iatrogenia.
("3]
Fisiopatológicamente, se suman los síntomas de congestión retrógrada (por el volumen de sangre que regurgita a la aurícula) con los de bajo gasto anterógrado ("falta sangre" hacia delante, toda la que regurgita).
["4]
La insuficiencia mitral aguda grave suele cursar con edema agudo de pulmón, shock
cardiogénico y es fre-
cuente el tercer ruido. El soplo puede ser corto o no ser audible. [5]
El soplo de la insuficiencia mitral crónica se ausculta mejor en el ápex o la axila, es sistólico, y generalmente más largo cuanto más grave sea la insuficiencia.
j"o~]
El tratamiento médico incluye diuréticos para la congestión, digoxina (inotropo positivo) y vasodilatadores (IECA) que disminuyen la precarga y la postcarga (para reducir el volumen de regurgitación y aumentar el gasto anterógrado).
("7]
La cirugía se indica ante síntomas (generalmente disnea) o ante el menor indicio de deterioro de la función sistolica ventricular (fracción de eyección < 6 0 % o diámetro telesistólico de ventrículo izquierdo > 45 mm), pues cuando ésta aparece, suele ser irreversible. El tratamiento quirúrgico de elección en la insuficiencia mitral orgánica es la reparación de la válvula y el
aparato subvalvular, y si ésta no es posible, como suele pasar en las de origen reumático, se coloca una prótesis valvular. |"8~)
La disfunción sistolica grave secundaria a insuficiencia mitral generalmente contraindica la cirugía (considerar trasplante). La insuficiencia mitral de origen isquémico moderada o grave debe tratarse en el mismo acto quirúrgico si el paciente va a ser sometido a una revascularización coronaria mediante
bypass.
El tratamiento habitual de la insuficiencia mitral por dilatación del anillo es el de la insuficiencia cardíaca avanzada. [~9~|
El prolapso valvular mitral (síndrome de Barlow) suele producir un clic o chasquido mesosistólico, seguido de un soplo producido por insuficiencia mitral (síndrome del click-murmur).
Al disminuir la precarga, se
adelanta el clic y se alarga la duración del soplo. [TQ]
El prolapso mitral que se asocia al soplo tiene riesgo de degenerar en insuficiencia mitral orgánica importante.
Preguntas
- MIR 03-04, 208 - MIR 98-99F, 46 156
T r a s la e s t e n o s i s aórtica, la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l ( I M ) es la s e g u n d a v a l v u l o p a t í a m á s f r e c u e n t e e n la a c t u a l i d a d d a d o el d e s c e n s o e n i n c i d e n c i a y p r e v a l e n c i a d e la f i e b r e reumática e n los países d e s a r r o l l a d o s .
Cardiología y cirugía
16.1. Etiología
16.2. Fisiopatología
Se p u e d e n d i s t i n g u i r t r e s t i p o s d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l s e g ú n s u e t i o -
En
logía:
sangre
•
Insuficiencia mitral orgánica
d e g e n e r a t i v a . Se
f e r m e d a d p r o p i a d e los v e l o s v a l v u l a r e s Es e l t i p o m á s h a b i t u a l , y c o m o de válvula
mitral (probablemente
produce
y el a p a r a t o
causantes
destacan
por en-
la
que
de factores
de
b l e lesión m i t r a l (estenosis e i n s u f i c i e n c i a , s i e n d o la i n s u f i c i e n c i a
de
Ehlers-Danlos,
presión aórtica será
i z q u i e r d o e n sístole
la a u r í c u l a
(postcarga),
más grande
cuanto una so-
b r e c a r g a crónica d e v o l u m e n e n el ventrículo i z q u i e r d o , q u e a d o p t a como
mecanismo
de compensación
la dilatación p a r a e v i t a r el a u -
m e n t o d e presión intracavitaria. •
Cuando
la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l es c r ó n i c a , l a d i l a t a c i ó n
aumenta
su d i s t e n s i b i l i d a d , e v i t a n d o e l e v a c i o n e s
la p r e s i ó n a u r i c u l a r y e n t e r r i t o r i o v e n o s o predominan
defec-
p u l m o n a r , por lo que
los síntomas d e b a j o gasto sobre
( a p a r e c e r á n t a r d í a m e n t e ) . La s o b r e c a r g a
auricular
importantes de
los d e
congestión
de volumen
mantenida
tos congénitos ("válvula e n p a r a c a í d a s " , d e f e c t o s d e los c o j i n e t e s
e n e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o q u e se d i l a t a p u e d e d e s e m b o c a r
endocárdicos, comunicación
disfunción sistolica.
patologías del sistema
i n t e r a u r i c u l a r t i p o ostium
primum),
c o n j u n t i v o (lupus, artritis r e u m a t o i d e ,
a de
regurgitado
volverá a entrar e n el ventrículo e n diástole, p r o d u c i e n d o
síndrome
elástico, t r a u m a t i s m o s ,
volumen
la r e g u r g i t a c i ó n
síndrome
pseudoxantoma
mayor
s e a e l o r i f i c i o m i t r a l i n s u f i c i e n t e . Este v o l u m e n
infecciosa,
la e n d o c a r d i t i s
eyecta
i z q u i e r d a , q u e tenderá
a prolapso c o n cierta frecuencia),
en varones),
(asociado
mayor
mayor
r i e s g o a t e r o s c l e r ó t i c o ) , la f i e b r e r e u m á t i c a , q u e s u e l e p r o d u c i r d o predominante
dilatarse. A
m i t r a l el ventrículo
la a o r t a y h a c i a
regurgitación. A s i m i s m o ,
prolapso
del a n i l l o mitral (que infiltra a la p r e s e n c i a
hacia
el
la b a s e d e l o s v e l o s y d i f i c u l t a s u c i e r r e , s i e n d o e x c e p c i o n a l l i m i t e la a p e r t u r a , y q u e se a s o c i a
la i n s u f i c i e n c i a
subvalvular.
la m á s f r e c u e n t e d e t o d a s ) ,
calcificación idiopática degenerativa
de Marfan
cardiovascular
e n su
es-
p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e , esclerodermia), etc. (Figura 1 2 2 ) .
RECUERDA En la insuficiencia mitral es característica una gran onda v en el registro de presión capilar pulmonar obtenido en el catéter de Swan-Ganz.
Cuando
la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l es a g u d a , la a u r í c u l a t i e n e u n a b a j a
d i s t e n s i b i l i d a d y , p o r t a n t o , la p r e s i ó n a u r i c u l a r i z q u i e r d a se e l e v a r á p i d a m e n t e ( c o n u n a o n d a v p r o m i n e n t e ) , y la transmisión retrógrad a d e esa presión h a c e q u e p r e d o m i n e n los síntomas d e congestión p u l m o n a r (edema agudo de pulmón).
16.3. Clínica En la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l l e v e e l p a c i e n t e mático toda
Figura 122. Imagen ecocardiográfica en plano paraesternal (eje largo) en diástole mostrando el engrasamiento de los velos valvulares mitrales (flechas) en un paciente con valvulopatía mitral orgánica (reumática) degenerativa
•
Insuficiencia mitral isquémica.
Puede aparecer
e n el s e n o
suele p e r m a n e c e r
l a v i d a , p e r o si e s g r a v e , f r e c u e n t e m e n t e
asinto-
pueden
apa-
r e c e r s í n t o m a s s i m i l a r e s a l o s d e la e s t e n o s i s m i t r a l p e r o c o n c i e r t o s matices. ortopnea, edema
agudo
p u l m o n a r ) s o n l l a m a t i v o s e n la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l a g u d a p e r o
Los d a t o s d e congestión
p u l m o n a r (disnea,
suelen
d e is-
s e r t a r d í o s e n la i n s u f i c i e n c i a c r ó n i c a . S i n e m b a r g o , l o s d a t o s d e b a j o
q u e m i a miocárdica aguda (síndrome c o r o n a r i o a g u d o , rotura d e un
gasto anterógrado ( d e b i l i d a d m u s c u l a r , a g o t a m i e n t o , pérdida d e peso e
músculo papilar) o crónica (isquemia q u e afecta y p r o d u c e d i s f u n -
i n c l u s o c a q u e x i a c a r d í a c a ) s u e l e n ser más p r e c o c e s q u e los c o n g e s t i v o s
ción del músculo papilar, sobre t o d o el posterior, o alteración
e n la i n s u f i c i e n c i a c r ó n i c a , y p u e d e n
agudo
de
Insuficiencia mitral funcional por dilatación del anillo valvular.
En c a s o s d e l a r g a e v o l u c i ó n c o n h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r , l o s d a t o s
de
Puede
f a l l o d e r e c h o s o n m e n o s f r e c u e n t e s q u e e n la e s t e n o s i s m i t r a l . Las e m -
la g e o m e t r í a
y contracción ventricular q u e tracciona
del
de
aparato
p u l m ó n e n l a a g u d a (shock
acompañar al e d e m a
cardiogénico).
s u b v a l v u l a r e i m p i d e la c o a p t a c i ó n d e los v e l o s ) . •
aparecer
en
quemia avanzada, ventrículo
cualquier
enfermedad
(miocardiopatías,
etc.) q u e p r o d u z c a dilatación i m p o r t a n t e del
izquierdo, de m o d o
y d i l a t a r l o i m p i d e q u e los velos
q u e al afectar coapten
al a n i l l o
mitral funcional
secundaria
valvular
completamente.
miocardiopatía hipertrófica o b s t r u c t i v a e n o c a s i o n e s suficiencia
is-
En
bolias, h e m o p t i s i s y fibrilación a u r i c u l a r también s o n m e n o s
habituales
q u e e n la estenosis.
la
aparece in-
al m o v i m i e n t o
sistólico
anterior del velo anterior mitral.
16.4. Exploración física
Las p r i n c i p a l e s c a u s a s d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l a g u d a g r a v e s o n l a e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , la i s q u e m i a m i o c á r d i c a g r a v e ( s í n d r o m e c o r o n a r i o
La p r e s i ó n a r t e r i a l s u e l e ser n o r m a l , y e n o c a s i o n e s e x i s t e u n a s c e n s o
a g u d o y r o t u r a d e p a p i l a r ) , la r o t u r a d e c u e r d a s t e n d i n o s a s e n el p r o l a p -
r á p i d o d e l p u l s o a r t e r i a l . Si s e p r o d u c e f a l l o d e r e c h o
s o m i t r a l y l o s t r a u m a t i s m o s ( i n c l u i d a la i a t r o g e n i a ) .
sión p u l m o n a r p u e d e existir e l e v a c i ó n d e la presión v e n o s a
por hipertenyugular.
157
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
El l a t i d o d e l a p u n t a
i n i c i a l m e n t e es h i p e r d i n á m i c o y c u a n d o h a y
d i l a t a c i ó n v e n t r i c u l a r se d e s p l a z a
hacia ei lateral y la parte inferior.
h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r . Es p r o b a b l e q u e s e d e t e c t e f i b r i l a c i ó n a u ricular u otras arritmias. Radiografía d e tórax. C u a n d o
Los d a t o s característicos d e la a u s c u l t a c i ó n s o n ( F i g u r a 1 2 3 ) :
pueden
aparecer
la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l es c r ó n i c a
datos similares a la estenosis
se a ñ a d e e l c r e c i m i e n t o
del ventrículo
ción d e l a n i l l o o la válvula e n ocasiones g r a f í a . En l a i n s u f i c i e n c i a a g u d a ser n o r m a l , c o n s i g n o s d e e d e m a Ecocardiografía. Detecta
grave
mitral, a los q u e
i z q u i e r d o . La c a l c i f i c a se d e t e c t a e n la r a d i o -
la s i l u e t a c a r d í a c a
suele
pulmonar.
la i n s u f i c i e n t e c o a p t a c i ó n d e las v a l v a s y
orienta hacia el m e c a n i s m o
responsable.
La t é c n i c a D o p p l e r , m e -
d i a n t e la integración d e v a r i a s m e d i d a s , p e r m i t e c u a n t i f i c a r e l g r a d o d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l . C o m o i d e a g e n e r a l , l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l se c o n s i d e r a g r a v e o " s e v e r a " si l a f r a c c i ó n d e r e g u r g i t a c i ó n e s e l 5 0 % del v o l u m e n telediastólico (Figura 1 2 4 ) .
T
S3
P
MT
I
4
\/D
i
AD
m^l
Soplo de hiperaflujo
Figura 123. Auscultación en insuficiencia mitral
D i s m i n u c i ó n d e la i n t e n s i d a d d e l p r i m e r r u i d o . C u a n d o existe hipertensión p u l m o n a r p u e d e a u m e n t a r la i n t e n s i d a d del c o m p o n e n t e p u l m o n a r del segundo ruido y producir u n desdoEl t e r c e r
Figura 124. Imagen ecocardiográfica de Doppler color en proyección apical de cuatro cámaras, mostrando una insuficiencia mitral importante.
blamiento a m p l i o del m i s m o . ruido indica q u e el v o l u m e n
d e regurgitación esi m -
p o r t a n t e , o l o q u e es l o m i s m o , q u e l a i n s u f i c i e n c i a es g r a v e . El s o p l o s i s t ó l i c o s e l o c a l i z a e n e l f o c o m i t r a l y s u e l e i r r a d i a r s e a l a
A s i m i s m o , es f u n d a m e n t a l e v a l u a r el e s t a d o d e l ventrículo i z q u i e r -
axila, a u n q u e a veces lo hace hacia
d o ( t a m a ñ o y f u n c i ó n sistodiastólica) y la presión p u l m o n a r .
la base d e l c o r a z ó n (según la
d i r e c c i ó n d e l c h o r r o d e r e g u r g i t a c i ó n ) . Es i n t e n s o y s u e l e s e r h o l o sistólico d e c r e s c e n t e .
En l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l a g u d a g r a v e l a e x i s -
lizar u n a intervención quirúrgica, e s p e c i a l m e n t e para evaluar la p o -
t e n c i a d e u n o r i f i c i o m u y a m p l i o y la rápida e l e v a c i ó n d e la presión
s i b i l i d a d d e reparación m i t r a l , suele ser necesaria
auricular puede
u n a ecocardiografía transesofágica (Figura 1 2 5 ) .
h a c e r q u e e l s o p l o s e a p o c o e v i d e n t e y c o r t o . En
Para
d e f i n i r c o m p l e t a m e n t e la anatomía v a l v u l a r c o n la f i n a l i d a d d e reala realización d e
la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l i s q u é m i c a c r ó n i c a t a m b i é n s u e l e s e r d e b a j a intensidad.
RECUERDA El tercer r u i d o en la IM indica que el v o l u m e n de regurgitación es alto, luego es bastante típico de la IM aguda grave.
Puede detectarse
cuarto
usal, y e n ocasiones
ruido en caso de mantener
ritmo
sin-
se o y e u n s o p l o d i a s t ó l i c o c o r t o d e l l e n a d o
p o r h i p e r a f l u j o a través d e la válvula
mitral.
16.5. Pruebas complementarias ECG.
En c a s o s c r ó n i c o s
pueden
existir datos
inespecíficos
crecimiento d e cavidades izquierdas o incluso derechas
158
de
si h a y
Figura 125. Imagen de ecocardiografía transesofágica en sístole de un paciente con insuficiencia mitral de origen isquémico detectada mediante Doppler color. También se aprecia un chorro de insuficiencia tricuspídea leve
Cardiología y cirugía
Como
p e c u l i a r i d a d , la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l i s q u é m i c a p u e d e
sentar u n c o m p o r t a m i e n t o dinámico y a u m e n t a r d e f o r m a t i v a s u g r a d o si a p a r e c e i s q u e m i a , e n a l g u n o s casos,
puede
y a q u e e n r e p o s o se t i e n d e a
infraestimar su g r a v e d a d .
cobra
especial
para el diagnóstico.
relevancia
ante
la s o s p e c h a
de
insuficiencia mitral isquémica y c o m o evaluación preoperatoria d e pacientes
mitral
En
la i n s u f i c i e n c i a
mitral orgánica crónica,
la a p a r i c i ó n d e síntomas
c o n g e s t i v o s (disnea d e e s f u e r z o , o r t o p n e a , o d i s n e a paroxística n o c t u r n a ) c o n l l e v a u n e m p e o r a m i e n t o pronóstico e i n d i c a la intervención quirúrgi-
C a t e t e r i s m o c a r d í a c o . N o suele ser n e c e s a r i o La c o r o n a r i o g r a f í a
El p r o c e d i m i e n t o g e n e r a l d e a c t u a c i ó n f r e n t e a l a i n s u f i c i e n c i a c r ó n i c a se e x p o n e e n la F i g u r a 1 2 6 .
hipertensión, arritmias o d u -
r a n t e e l e j e r c i c i o , p o r l o q u e la e c o c a r d i o g r a f í a d e estrés ser c o n v e n i e n t e
pre-
llama-
cardiovascular
c o n i n d i c a c i ó n q u e se s o m e t e n
c a . N o o b s t a n t e , la p r e s e n c i a d e disfunción v e n t r i c u l a r " s e v e r a "
(FEVI <
3 0 % y/o diámetro telesistólico d e l ventrículo i z q u i e r d o s u p e r i o r a 5 5 m m ) l i m i t a , e n g r a n m e d i d a , e l b e n e f i c i o d e la intervención quirúrgica y a q u e
a c i r u g í a . En e l t r a z a d o
l a d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r p o s t o p e r a t o r i a es l a n o r m a , p o r l o q u e si e s t a es
d e p r e s i ó n a u r i c u l a r i z q u i e r d a y / o c a p i l a r p u l m o n a r se a p r e c i a u n a
f a c t i b l e c o n u n r i e s g o a c e p t a b l e , e s p e c i a l m e n t e si h a y p o s i b i l i d a d e s t é c -
onda v prominente.
nicas d e reparación v a l v u l a r , p u e d e indicarse, p e r o e n c a s o c o n t r a r i o , el
V e n t r i c u l o g r a f í a i s o t ó p i c a . T a m b i é n es útil p a r a c u a n t i f i c a r e l g r a d o
p a c i e n t e es c a n d i d a t o a e v a l u a c i ó n p a r a t r a s p l a n t e c a r d í a c o .
de
i n s u f i c i e n c i a , el v o l u m e n
y la f u n c i ó n s i s t o l i c a d e l v e n t r í c u l o
izquierdo.
D a d o q u e la t o l e r a n c i a clínica a la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l orgánica crónica s u e l e ser b u e n a , y q u e los síntomas c o n f r e c u e n c i a a p a r e c e n
cuando
y a e x i s t e d e t e r i o r o v e n t r i c u l a r s i g n i f i c a t i v o q u e , a d e m á s , n o s u e l e ser r e v e r s i b l e tras la intervención, e n p a c i e n t e s
16.6. Tratamiento
asintomáticos es
preciso
r e a l i z a r u n e s t r e c h o s e g u i m i e n t o c l í n i c o y e c o c a r d i o g r á f i c o . En casos d e pacientes
asintomáticos el m o m e n t o
estos
d e la i n t e r v e n c i ó n es
c o n t r o v e r t i d o . A f a v o r d e u n a i n t e r v e n c i ó n p r e c o z estaría la p r e d i c c i ó n d e p o s i b i l i d a d e s altas d e reparación v a l v u l a r ( d e p e n d i e n t e d e la e x p e -
Tratamiento médico
riencia d e l e q u i p o quirúrgico y d e la anatomía d e l paciente) y el riesgo d e d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r p e r s i s t e n t e p o s t o p e r a t o r i a . En c o n t r a estaría la m o r t a l i d a d p e r i o p e r a t o r i a y las c o m p l i c a c i o n e s d e r i v a d a s d e la prótesis
En
la i n s u f i c i e n c i a
pecialmente
mitral
orgánica
crónica
los v a s o d i l a t a d o r e s ,
l o s I E C A , se h a n p r o p u e s t o c o m o
es-
e n c a s o d e ser p r e c i s o su i m p l a n t e .
parte del tratamiento
m é d i c o p a r a r e d u c i r el v o l u m e n d e regurgitación y m e j o r a r la h e m o -
En l a a c t u a l i d a d s e c o n s i d e r a
dinámica, pero n o existen pruebas
asintomáticos
sólidas s o b r e su b e n e f i c i o , p o r l o
q u e estarán i n d i c a d o s ú n i c a m e n t e e n c a s o d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a o
adecuada
la intervención e n
pacientes
c o n i n s u f i c i e n c i a m i t r a l o r g á n i c a c r ó n i c a , e n l o s q u e se
d e t e c t a disfunción v e n t r i c u l a r i n c l u s o i n c i p i e n t e (FEVI < 6 0 % y/o diá-
disfunción ventricular, especialmente e n pacientes q u e n o sean c a n d i -
m e t r o telesistólico d e ventrículo i z q u i e r d o > 4 5 m m ) . D e n o existir,
datos a cirugía.
es r a z o n a b l e
i n d i c a r l a si a p a r e c e n
datos d e c o m p r o m i s o
retrógrado
s i g n i f i c a t i v o , c o m o la aparición d e fibrilación a u r i c u l a r o hipertensión Para d i s m i n u i r la c o n g e s t i ó n p u l m o n a r l o s d i u r é t i c o s y n i t r a t o s p u e d e n ser e f i c a c e s ,
así c o m o
la d i g o x i n a e n c a s o d e fibrilación a u r i c u l a r
o
insuficiencia cardíaca.
p u l m o n a r (presión sistolica p u l m o n a r > 5 0 m m H g e n reposo). Para el r e s t o d e c a s o s se r e c o m i e n d a e l s e g u i m i e n t o c l í n i c o e s t r e c h o , p u d i e n d o considerarse
la intervención e n casos s e l e c c i o n a d o s
de bajo
riesgo
quirúrgico y alta p r o b a b i l i d a d d e reparación eficaz. En l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l i s q u é m i c a es p r i o r i t a r i o e v a l u a r
las p o s i b i l i -
d a d e s d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n y l l e v a r l a a e f e c t o si es p o s i b l e , c o m b i n a d o c o n el t r a t a m i e n t o h a b i t u a l d e la e n f e r m e d a d
coronaria.
En c a s o d e d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r , e s p e c i a l m e n t e e n i n s u f i c i e n c i a m i t r a l
H
RECUERDA La IM "severa" suele deteriorar el VI rápidamente, por lo que hay que intervenirla precozmente en cuanto empieza el deterioro, pues no se recupera la FEVI tras la cirugía.
s e c u n d a r i a a d i l a t a c i ó n d e l a n i l l o , está i n d i c a d o e l t r a t a m i e n t o h a b i t u a l del f a l l o sistólico a v a n z a d o
(IECA, B-bloqueantes,
espironolactona, re-
s i n c r o n i z a c i ó n . . . ) q u e , a d e m á s , es l a a c t u a c i ó n d e e l e c c i ó n a n t e s d e
Si u n p a c i e n t e se v a a s o m e t e r a c i r u g í a d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n
plantearse u n t r a t a m i e n t o quirúrgico e n este t i p o d e I M .
y coexiste insuficiencia
coronaria
m i t r a l i s q u é m i c a " s e v e r a " está i n d i c a d a l a c i r u -
g í a m i t r a l a l m i s m o t i e m p o q u e l a r e v a s c u l a r i z a c i ó n , y si l a i n s u f i c i e n La a c t i t u d a n t e la f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r es a n á l o g a a l a d e s c r i t a e n l a
c i a es m o d e r a d a t a m b i é n se r e a l i z a s i e m p r e q u e l a v á l v u l a se c o n s i d e r e
e s t e n o s i s m i t r a l , si b i e n e l r i e s g o e m b ó l i c o p u e d e s e r m e n o r e n l a i n -
r e p a r a b l e . Para p a c i e n t e s a l o s q u e n o se p u e d e s o m e t e r a cirugía d e
suficiencia.
revascularización, c o n síntomas invalidantes
p o r la i n s u f i c i e n c i a m i -
t r a l y r e f r a c t a r i o s a t r a t a m i e n t o m é d i c o , l a c i r u g í a m i t r a l ú n i c a m e n t e se En c a s o s d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l a g u d a g r a v e es n e c e s a r i o e l t r a t a m i e n t o
c o n t e m p l a e n caso d e función v e n t r i c u l a r a c e p t a b l e (> 3 0 % ) y escasa
intensivo c o n vasodilatadores para reducir precarga y postcarga (nitra-
c o m o r b i l i d a d q u e confieran riesgo perioperatorio razonable. Sin e m -
tos, n i t r o p r u s i a t o ) , diuréticos, i n o t r o p o s ( d o p a m i n a o d o b u t a m i n a ) y el
b a r g o , si e l p a c i e n t e p r e s e n t a s í n t o m a s r e l a c i o n a d o s
balón intraaórtico d e contrapulsación e n casos d e
coronaria no revascularizable
shock.
(angina grave)
c o n su situación
n o se d e b e r í a i n d i c a r c i -
rugía s o b r e la v á l v u l a m i t r a l , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su g r a v e d a d .
Tratamiento quirúrgico
En
o t r o s c a s o s e l p a c i e n t e es c a n d i d a t o a e v a l u a c i ó n p a r a t r a s p l a n t e . Para la i n s u f i c i e n c i a
mitral f u n c i o n a l por dilatación del anillo el trata-
m i e n t o e s t á n d a r es e l m i s m o d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , s e g u i d o d e La i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a d e u r g e n c i a está i n d i c a d a e n t o d o s l o s c a -
t r a s p l a n t e si e s t e f a l l a . N o o b s t a n t e , e n c a s o s m u y s e l e c c i o n a d o s
sos d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l a g u d a g r a v e , p u e s el p r o n ó s t i c o s i n c i r u g í a
de plantearse
es p é s i m o .
d e m o d i f i c a c i ó n d e la geometría d e l ventrículo i z q u i e r d o , a u n q u e los
u n a cirugía r e p a r a d o r a
mitral combinada
pue-
c o n técnicas
159
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
SOSPECHA DE INSUFICIENCIA MITRAL • Anamnesis • Exploración física • Ecocardiografía
Leve o moderada
Seguimiento
I
Definir etiología
IT
DEGENERATIVA ORGÁNICA
FE > 3 0 %
¿REPARACION FACTIBLE?
r
LA ISQUEMIA
FE < 6 0 % FE > 6 0 % o DTS > 45 m m y DTS < 45 m m
FE < 3 0 % o DTS > 55 m m
Sí
TRATAR
ASINTOMÁTICA
SÍNTOMAS
y DTS < 55 m m
ISQUEMICA
Cirugía simultánea a la revascularización coronaria si la IM es moderada o grave
FIBRILACIÓN AURICULAR o PSP > 50 mmHg
1
1
No
No
POR DILATACION DEL ANILLO
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA SISTOLICA
Si falla, considerar trasplante
Considerar cirugía mitral aislada sólo si FE > 3 0 % y bajo riesgo quirúrgico
I
Considerar trasplante
Seguimiento clínico estrecho
Cirugía (intentar reparación si es posible) Figura 126. Procedimiento de actuación en la insuficiencia mitral
datos recientes al respecto n o muestran u n b e n e f i c i o s i g n i f i c a t i v o . Por
La cirugía de reparación m i t r a l se basa e n múltiples técnicas q u e i n t e n -
e l l o , h o y e n día n o es u n a indicación aceptada e n las p r i n c i p a l e s guías
tan c o r r e g i r la causa mecánica d e la i n s u f i c i e n c i a (Figura 1 2 7 ) .
de actuación terapéutica. D e esta f o r m a , la dilatación d e l a n i l l o se c o r r i g e c o n el i m p l a n t e d e La t é c n i c a q u i r ú r g i c a d e elección es la cirugía reparadora d e la válvula,
un a n i l l o protésico (anuloplastia restrictiva) q u e p e r m i t e d i s m i n u i r su
q u e e n la a c t u a l i d a d se p u e d e realizar c o n éxito prácticamente en la
diámetro; el p r o l a p s o m i t r a l p u e d e corregirse c o n resecciones parciales
m i t a d d e los casos, si se realiza p o r m a n o s expertas. A l g u n a s etiologías
del v e l o m i t r a l r e d u n d a n t e y c o n reinserción d e cuerdas
c o m o el p r o l a p s o m i t r a l la h a c e n m u c h o más e f i c a z q u e otras c o m o la
acompañado o n o d e u n a n i l l o protésico (Carpentier, Cosgrove) para
reumática.
tendinosas
evitar la dilatación anular, así c o m o m e d i a n t e c o m b i n a c i o n e s d e estas técnicas ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 8 ) .
En ocasiones se evalúa el resultado m e d i a n t e ecografía transesofágica i n t r a o p e r a t o r i a q u e , n o obstante, t i e n d e a infraestimar la g r a v e d a d d e
Tras u n a reparación v a l v u l a r m i t r a l d e b e r e c o m e n d a r s e el t r a t a m i e n t o
la i n s u f i c i e n c i a . La alternativa es el r e c a m b i o v a l v u l a r p o r u n a prótesis,
a n t i c o a g u l a n t e d u r a n t e al m e n o s tres meses, p a s a n d o después g e n e r a l -
p r e s e r v a n d o la m a y o r parte p o s i b l e d e l aparato s u b v a l v u l a r para n o
m e n t e , a la antiagregación crónica.
distorsionar la geometría d e l ventrículo. En la a c t u a l i d a d se están i n v e s t i g a n d o , e n pacientes s e l e c c i o n a d o s , d i RECUERDA En IM se prefiere cirugía conservadora a prótesis. En EAo sucede al contrario 160
versas técnicas d e reparación m i t r a l percutánea, c o n c l i p s o p u n t o s d e sutura entre los bordes d e los velos (Alfieri) o i m p l a n t e d e a n i l l o s e n seno c o r o n a r i o .
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
te encontrada), síndrome d e Ehlers-Danlos,
pseudoxantoma
elástico,
lupus e r i t e m a t o s o sistémico, panarteritis nodosa, p o l i c o n d r i t i s r e c i d i vante,
osteogénesis
imperfecta, mucopolisacaridosis),
o
cardiopatías
congénitas (síndrome d e Turner, síndrome d e N o o n a n , e n f e r m e d a d d e Ebstein, c o m u n i c a c i ó n interauricular, e n f e r m e d a d d e U h l , persistencia del c o n d u c t o arterioso, agenesia del pericardio, miocardiopatía
hiper-
trófica). T a m b i é n p u e d e existir a s o c i a c i ó n c o n otras a n o m a l í a s
como
pectus
excavatum,
" e s p a l d a recta", escoliosis, hábito leptosómico, sín-
drome de Wolff-Parkinson-White
de localización izquierda, síndrome
de Q T largo, etc.
N o o b s t a n t e , s a l v o las a n o m a l í a s g e n é t i c a s d e l t e j i d o c o n j u n t i v o , c o m o e l s í n d r o m e d e M a r f a n y e l d e E h l e r s - D a n l o s , n o está c l a r o si l a s a s o c i a c i o n e s d e s c r i t a s s o n p u r a m e n t e c a s u a l e s d a d a la e l e v a d a
prevalencia
del síndrome.
Clínica La m a y o r í a d e los p r o l a p s o s v a l v u l a r e s m i t r a l e s s o n asintomáticos, a u n que pueden
producir insuficiencia mitral degenerativa
progresiva
en
t o r n o a l 1 5 % a l o s 1 5 a ñ o s d e s e g u i m i e n t o , m á s p r o b a b l e si e x i s t e s o p l o . La r o t u r a d e u n a c u e r d a t e n d i n o s a p u e d e p r o v o c a r i n s u f i c i e n c i a mitral aguda
grave.
Se h a d e s c r i t o u n a i n c i d e n c i a e l e v a d a
d e a n s i e d a d , q u e tal v e z se r e -
l a c i o n a c o n e l h e c h o d e i n f o r m a r al p a c i e n t e d e la p r e s e n c i a d e u n a cardiopatía. O t r o s síntomas clásicamente asociados mitral, c o m o
la a s t e n i a ,
c o n el
prolapso
p a l p i t a c i o n e s , o r t o s t a t i s m o , síntomas
neuro-
p s i q u i á t r i c o s , e t c é t e r a , n o está c l a r o c ó m o s e r e l a c i o n a n , si es q u e l o h a c e n ( e n e s t u d i o s m e t i c u l o s o s n o se a p r e c i a e s a a s o c i a c i ó n ) , c o n l a
Figura 127. Reparación de la válvula mitral
anomalía valvular.
El s í n t o m a m á s f r e c u e n t e es e l d o l o r t o r á c i c o a t í p i c o ( p i n c h a z o s )
16.7. Prolapso valvular mitral El p r o l a p s o d e la v á l v u l a m i t r a l ( P V M )
cuya
c a u s a n o se c o n o c e , a u n q u e se h a p r o p u e s t o u n i n c r e m e n t o d e t e n s i ó n d e las c u e r d a s s o b r e l o s m ú s c u l o s p a p i l a r e s . A s i m i s m o , se
describen
s í n t o m a s p r o p i o s d e l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l c u a n d o é s t a es i m p o r t a n t e .
o síndrome de Barlow
se p r o -
A u n q u e el m e c a n i s m o
n o está c l a r a m e n t e d e f i n i d o p u e d e n
aparecer
d u c e p o r la d e f i c i e n t e c o a p t a c i ó n d e las v a l v a s d e la m i t r a l , c o n d e s -
a r r i t m i a s ( s o b r e t o d o extrasístoles o t a q u i c a r d i a paroxística
p l a z a m i e n t o d e u n a d e e l l a s ( s o b r e t o d o la p o s t e r i o r ) , o d e las d o s ,
tricular) y existe asociación entre el p r o l a p s o mitral y u n i n t e r v a l o Q T
h a c i a la a u r í c u l a d u r a n t e la sístole v e n t r i c u l a r , p u d i e n d o p r o v o c a r u n a
p r o l o n g a d o , así c o m o u n m í n i m o p e r o s i g n i f i c a t i v o a u m e n t o d e r i e s g o
i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r . Este t r a s t o r n o s u e l e c u r s a r c o n p o c o s o n i n g ú n
d e m u e r t e súbita, s o b r e t o d o e n p a c i e n t e s q u e d e s a r r o l l a n i n s u f i c i e n c i a
s í n t o m a y es b a s t a n t e h a b i t u a l , c o n u n a p r e v a l e n c i a
mitral grave o c o n antecedentes de síncope o palpitaciones.
de
la p o b l a c i ó n . H a c e u n a s d é c a d a s , e m p l e a n d o
e n t o r n o al
2 %
supraven-
criterios menos r i -
g u r o s o s q u e l o s a c t u a l e s , se llegó a s o b r e s t i m a r el d i a g n ó s t i c o p o r la presencia de simples velos mitrales redundantes y a b o m b a d o s , q u e en
Exploración física
la a c t u a l i d a d d e b e n c o n s i d e r a r s e u n a v a r i a n t e d e la n o r m a l i d a d . G e n e r a l m e n t e p r e d o m i n a e n m u j e r e s , si b i e n e n e l v a r ó n e s m á s f r e c u e n t e e l d e s a r r o l l o d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l d e g e n e r a t i v a . Existe u n c o m p o n e n t e
La a u s c u l t a c i ó n p u e d e ser n o r m a l , p e r o f r e c u e n t e m e n t e p r e s e n t a u n o o
hereditario en muchos
i n c l u s o los d o s signos siguientes:
casos.
C l i c o c h a s q u i d o mesosistólico o telesistólico. S o p l o sistólico e n el ápex, q u e p u e d e t e n e r u n carácter p i a n t e y q u e
Etiología
g e n e r a l m e n t e a p a r e c e d e s p u é s d e l c h a s q u i d o , p o r esta r a z ó n se le l l a m a también síndrome del
click-murmur.
El p r o l a p s o v a l v u l a r m i t r a l p a r e c e d e b e r s e , e n t r e o t r o s f a c t o r e s , a u n a
Estos h a l l a z g o s e n l a a u s c u l t a c i ó n se h a c e n m á s i n t e n s o s y
precoces
alteración
p o r m o t i v o s g e o m é t r i c o s c o n las m a n i o b r a s q u e r e d u c e n
precarga
en
la f o r m a c i ó n
del colágeno tipo
III, c o n
degeneración
la
m i x o m a t o s a y a c u m u l a c i ó n d e m u c o p o l i s a c á r i d o s e n e l e s t r o m a d e las
o
la p o s t c a r g a (la d i s m i n u c i ó n d e p o s t c a r g a a m i n o r a el v o l u m e n d e l
v a l v a s m i t r a l e s y, a v e c e s , e n el a p a r a t o s u b v a l v u l a r . P u e d e a s o c i a r s e a
v e n t r í c u l o i z q u i e r d o ) c o m o p o n e r s e d e p i e , la m a n i o b r a d e V a l s a l v a o
diversas alteraciones hereditarias del t e j i d o c o n j u n t i v o c o m o el síndro-
la t a q u i c a r d i a . Las m a n i o b r a s q u e a u m e n t a n l a p r e c a r g a o l a p o s t c a r g a
m e d e M a r f a n ( d o n d e es l a a n o m a l í a c a r d i o v a s c u l a r m á s f r e c u e n t e m e n -
o r i g i n a n q u e los f e n ó m e n o s a u s c u l t a t o r i o s sean m á s tardíos y
menos
161
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
i n t e n s o s , c o m o o c u r r e d u r a n t e el e j e r c i c i o isométrico o la p o s i c i ó n d e
E c o c a r d i o g r a f í a . Es d e c a p i t a l i m p o r t a n c i a p a r a u n d i a g n ó s t i c o c o -
cuclillas (MIR 98-99F, 46).
r r e c t o . M u e s t r a e l p r o l a p s o , las a l t e r a c i o n e s e s t r u c t u r a l e s d e las v a l v a s y d e l a p a r a t o s u b v a l v u l a r y la e x i s t e n c i a o n o d e i n s u f i c i e n c i a
L a a u s c u l t a c i ó n es d i n á m i c a , d e m a n e r a q u e e n d í a s d i f e r e n t e s p u e d e n
mitral (Figura 129).
encontrarse hallazgos distintos (Figura 128). A m e d i d a q u e aparece degeneración valvular e insuficiencia mitral orgánica grave, surgen también sus h a l l a z g o s a u s c u l t a t o r i o s , p o r l o q u e el s o p l o se h a c e holosistólico.
S1
S2
S2
SI
S2 Figura 129. Imagen ecocardiográfica en proyección apical de cuatro cámaras mostrando un prolapso valvular mitral (flecha)
Figura 128. Variaciones del soplo del prolapso valvular mitral
RECUERDA Al disminuir la precarga, circula menos sangre por el corazón, y todos los soplos se auscultan peor, salvo el del prolapso valvular mitral y el de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Al aumentar la precarga, ocurre lo contrario.
Tratamiento En
los casos asintomáticos
n o se p r e c i s a t r a t a m i e n t o , s i n
s i n t o m á t i c a s se e m p l e a n 3 - b l o q u e a n t e s . En p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n tes d e a c c i d e n t e c e r e b r o v a s c u l a r , e n a u s e n c i a d e t r o m b o s v i s i b l e s e n l a a u r í c u l a o f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r , se r e c o m i e n d a
Pruebas complementarias
embargo,
c u a n d o se p r o d u c e d o l o r t o r á c i c o a t í p i c o o extrasístoles v e n t r i c u l a r e s
la antiagregación
e
i n c l u s o l a a n t i c o a g u l a c i ó n . El r i e s g o d e e n d o c a r d i t i s e n a u s e n c i a d e s o p l o es m í n i m o .
En l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l o r g á n i c a c r ó n i c a s e c u n d a r i a a l p r o l a p s o
se
E C G . S u e l e ser n o r m a l , p e r o p u e d e h a b e r a l t e r a c i o n e s i n e s p e c í f i c a s
p r o c e d e c o m o y a s e e x p u s o e n e l A p a r t a d o 1 6 . 6 . Tratamiento.
d e l s e g m e n t o ST y la o n d a T (a v e c e s i n v e r t i d a ) , s o b r e t o d o e n d e r i -
s u l t a d o s d e la r e p a r a c i ó n s u e l e n s e r b u e n o s , s o b r e t o d o e n e l p r o l a p s o
vaciones inferiores.
del v e l o posterior.
Los r e -
r
Casos clínicos representativos Hombre de 65 años, con disnea progresiva, y cansancio, que acude a la consulta porque, desde hace tres meses presenta disnea de pequeños esfuerzos y ortopnea. A la exploración se detecta un soplo pansistólico en foco mitral, y por ecocardiografía se comprueba la existencia de una insuficiencia mitral degenerativa con prolapso del velo posterior por rotura de cuerdas tendinosas. La fracción de eyección ventricular izquierda era del 40% y el estudio hemodinámico demostró que las arterias coronarias no presentaban lesiones significativas. Indique el tratamiento electivo en este caso clínico: 1) Tratamiento médico hasta que se detecte que la fracción de eyección ventricular izquierda sea menor del 30%. 2) Reparación de la válvula mitral medíante resección del segmento del velo posterior afectado por la rotura de las cuerdas y anuloplastia mitral. 3) Reparación de las cuerdas rotas. 4) Sustitución de la válvula mitral por bioprótesis. 5) Sustitución de la válvula mitral por prótesis mecánica. MIR 03-04, 208; RC: 2
162
Mujer de 34 años, con historia de 4 años de palpitaciones intermitentes y dolorimiento subesternal irradiado a espalda, de presentación ocasional tras moderados esfuerzos y de unos 10 minutos de duración. El dolor cede con el reposo. Exploración: pectus excavatum, PA 80 Ipm, TA 130/80 mmHg. Corazón: clics mesosistóiicos múltiples y soplo sistólico apical tardío. El soplo se acentúa y los clics se desplazan hacia el primer ruido con la postura erecta, en tanto que en cuclillas el soplo se hace inaudible y los clics se desplazan hacia el segundo ruido cardíaco. ECG normal. Prueba de esfuerzo con protocolo de Bruce: contracciones ventriculares prematuras ocasionales que desaparecen de inmediato con el decúbito. Con mayor probabilidad, esta paciente tiene: 1) 2) 3) 4) 5)
Estenosis mitral severa. Insuficiencia mitral trivial. Variante no obstructiva de miocardiopatía hipertrófica. Defecto septal auricular tipo ostium primum. Prolapso de la válvula mitral.
MIR 00-01 F, 46; RC: 5
Cardiología y cirugía cardiovascular
. i
17. ESTENOSIS AÓRTICA
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Como en el resto de valvulopatías, hay que centrarse en las anomalías exploratorias, en las características clínicas y en la Indicación de tratamiento mecánico sobre la válvula, con sus diversas opciones.
fl~]
La estenosis aórtica degenerativa del anciano es la valvulopatía más frecuente en países desarrollados, y se
asocia con frecuencia a la aterosclerosis.
La estenosis aórtica que aparece en edades medias de la vida suele tener su origen en una válvula bicúspide
que degenera con el paso de los años, y la de los niños, congénita. ("J]
Una estenosis aórtica se considera grave cuando el área valvular es menor de 0,6 cm /m de superficie cor2
2
poral, que se corresponde en el adulto generalmente con un área menor de 0,75-1 c m . 2
Si la función sistolica y el gasto cardíaco son normales, la estenosis aórtica es grave cuando el gradiente medio transvalvular sistólico supera los 40-50 mmHg.
Si existe disfunción sistolica, el ventrículo no es capaz de abrir completamente la válvula y puede existir un área compatible con estenosis grave (pseudoestenosis aórtica). La ecografía de estrés con dobutamina
permite evaluar el aumento de gradiente con escaso incremento del área valvular en los casos de verdadera
estenosis aórtica. (~3~|
Los síntomas característicos de la estenosis aórtica grave se desencadenan con el esfuerzo (angina, síncope o
disnea).
En la actualidad, dado el predominio de la etiología degenerativa del anciano, el síntoma inicial predominante
suele ser la disnea de esfuerzo. f~4~j fin
El riesgo de muerte súbita en la estenosis aórtica crece exponencialmente cuando aparecen síntomas, es-
tando indicada la cirugía.
El soplo de ia estenosis aórtica se ausculta en foco aórtico, se irradia a carótidas y huecos supraclaviculares
(ocasionalmente al ápex: fenómeno de Gallavardin), es sistólico y romboidal tras la apertura aórtica (que a veces puede oírse con un clic, sobre todo en las válvulas bicúspides) y más largo cuanto más grave sea.
fo~|
La esclerosis valvular aórtica sin estenosis es típica de ancianos hipertensos y produce un soplo de carac-
terísticas similares (aunque breve y poco intenso). Para diferenciarlos, conviene recordar que la estenosis aórtica grave suele acompañarse de disminución de la intensidad y desdoblamiento invertido del segundo ruido y en ocasiones de pulso parvo y tardo.
[T] f8~|
El tratamiento médico es de utilidad muy limitada en la estenosis aórtica grave. En adultos con estenosis aórtica grave, cuando aparecen síntomas o disfunción ventricular, está indicada la
cirugía, que será de elección el recambio valvular por prótesis (ocasionalmente se emplea la cirugía de Ross en jóvenes; en el adulto, los resultados de la valvuloplastia aórtica son malos).
En niños con estenosis valvular aórtica congénita grave siempre se indica la actuación mecánica por presen-
tar mayor riesgo de muerte súbita y disfunción ventricular progresiva. Los resultados de la valvuloplastia con balón en niños son buenos, siendo el tratamiento de elección.
[9]
En adultos con estenosis aórtica grave asintomática, el riesgo quirúrgico supera el riesgo de muerte súbita,
por lo que en general no está indicada la cirugía (salvo en deportistas).
La prótesis percutánea aórtica supone una alternativa para pacientes con estenosis aórtica grave e indicación
quirúrgica, pero un riesgo quirúrgico excesivo.
Preguntas •MIR 09-10, 32, 50 • MIR 07-08, 34 • MIR 06-07, 32 • MIR 03-04, 199 •MIR 00-01, 4 1 , 44 • MIR 99-00, 88, 92 • MIR 98-99, 27 - MIR 98-99F, 56, 59
La estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más f r e c u e n t e en o c c i d e n t e (en t o r n o al 5 % d e la población a n c i a na), c o n p r e d o m i n i o en el sexo m a s c u l i n o . El área v a l v u l a r aórtica n o r m a l es de 3-5 c m , y su reducción d i f i c u l t a el v a c i a d o del ventrículo i z q u i e r d o y crea 2
u n g r a d i e n t e sistólico entre ventrículo y aorta, d e tal m a n e r a q u e si la función sistolica es n o r m a l , será m a y o r c u a n t o más r e d u c i d a sea el área v a l v u l a r .
163
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
17.1. Etiología
p o r la p r e s e n c i a d e m e m b r a n a s o d e r o d e t e s f i b r o s o s d e b a j o d e la válvula aórtica. •
E s t e n o s i s a ó r t i c a s u p r a v a l v u l a r . Es p o c o h a b i t u a l , y s e s u e l e
asociar-
se a h i p e r c a l c e m i a , r e t r a s o m e n t a l y u n a t í p i c a " c a r a d e d u e n d e " , Según la l o c a l i z a c i ó n d e la obstrucción se d i s t i n g u e n : •
f o r m a n d o parte d e l síndrome de Williams-Beuren.
E s t e n o s i s a ó r t i c a v a l v u l a r . Es l a m á s h a b i t u a l , y p u e d e e s t a r
produ-
cida p o r(Tabla 6 4 ) : -
Estenosis
aórtica
congénita.
Puede
mostrarse
funcionalmente
c o m o estenosis grave desde el n a c i m i e n t o (válvulas c u p u l i f o r m e s o unicúspides, causa m á s f r e c u e n t e d e estenosis aórtica e n menores
d e 3 0 años), o p u e d e ser n o estenótica p e r o congé-
n i t a m e n t e anómala (válvulas bicúspides o, m á s rara, tricúspide displásica) y c o n el paso d e los años sufrir e n g r o s a m i e n t o , c a l cificación y r i g i d e z , y manifestarse e n la v i d a a d u l t a (la aórtica b i c ú s p i d e d e g e n e r a t i v a es l a c a u s a
más c o m ú n d e estenosis e n
a d u l t o s entre 3 0 y 7 0 años) (Figura 1 3 0 ) .
G R U P O DE E D A D
ETIOLOGÍA M Á S F R E C U E N T E
0-30 años
Válvula unicúspide
30-70 años
Válvula bicúspide
Más de 70 años
Senil degenerativa o calcificada idiopática
Tabla 64. Causas más frecuentes de estenosis aórtica según la edad
Figura 131. Esquema que muestra fibrocalcificación y engrosamiento de los velos valvulares, responsable de la restricción en la movilidad y apertura de la válvula aórtica en un paciente con estenosis degenerativa
17.2. Fisiopatología El p r i n c i p a l m e c a n i s m o d e c o m p e n s a c i ó n d e l a e l e v a c i ó n d e p o s t c a r g a i z q u i e r d a es la h i p e r t r o f i a c o n c é n t r i c a d e l V I p a r a i n c r e m e n t a r su c o n t r a c t i l i d a d , l o q u e p r o d u c e u n p r o g r e s i v o a u m e n t o d e l g r a d i e n t e transv a l v u l a r c a p a z d e m a n t e n e r el g a s t o c a r d í a c o hasta fases f i n a l e s d e la e n f e r m e d a d . Esto se a c o m p a ñ a d e d i s f u n c i ó n d i a s t ó l i c a d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o , p o r l o q u e e n estos p a c i e n t e s la contribución d e la c o n t r a c c i ó n a u r i c u l a r al l l e n a d o v e n t r i c u l a r es m u y i m p o r t a n t e y la fibrilación Figura 130. Imagen ecocardiográfica de una válvula aórtica bicúspide o
auricular suele causar u n i m p o r t a n t e deterioro hemodinámico.
con indicios de degeneración en ambos velos (plano paraesternal eje corto) C o m o consecuencia -
E s t e n o s i s a ó r t i c a r e u m á t i c a . La f i e b r e r e u m á t i c a p u e d e
provocar
d e l f a l l o d i a s t ó l i c o s e i n c r e m e n t a la p r e s i ó n a u r i -
c u l a r i z q u i e r d a , y d e f o r m a retrógrada e n e l l e c h o v a s c u l a r
pulmonar,
fusión d e las c o m i s u r a s y u n a morfología v a l v u l a r p a r e c i d a a la
y en casos avanzados
el d e s a r r o l l o d e hipertensión p u l m o n a r
bicúspide congénita. Casi s i e m p r e se a s o c i a a valvulopatía m i t r a l
a c o m p a ñ a r s e d e f a l l o d e r e c h o . A s i m i s m o , se p r o l o n g a el p e r i o d o eyec-
puede
y, g e n e r a l m e n t e , t a m b i é n a i n s u f i c i e n c i a aórtica ( d o b l e lesión aór-
t i v o d e l ventrículo i z q u i e r d o para c o m p e n s a r la obstrucción.
t i c a ) . Es l a s e g u n d a e t i o l o g í a , e n f r e c u e n c i a , e n a d u l t o s j ó v e n e s . -
Estenosis aórtica senil d e g e n e r a t i v a o calcificada
i d i o p á t i c a . Es
En c a s o s m u y a v a n z a d o s
e n los q u e a p a r e c e d e t e r i o r o d e la función
(mayores
s i s t o l i c a (y se r e d u c e la FEVI) y e l g a s t o c a r d í a c o es r e d u c i d o , y c o m o
7 0 años) y e n e l g l o b a l d e la p o b l a c i ó n . La progresión d e la
c o n s e c u e n c i a , d e l g r a d i e n t e ventriculoaórtico y d e l s o p l o sistólico d i s -
o b s t r u c c i ó n es u n p r o c e s o a c t i v o s i m i l a r a la a t e r o s c l e r o s i s , q u e
minuyen (MIR 99-00, 92).
la c a u s a m á s c o m ú n d e e s t e n o s i s aórtica e n a n c i a n o s
p u e d e d e s e m b o c a r e n u n a estenosis "severa" (Figura 1 3 1 ) .
Q
RECUERDA El perfil característico del paciente con EAo degenerativa senil es una persona anciana con factores de riesgo ateroscleróticos.
17.3. Clínica La e s t e n o s i s
•
aórtica
puede
ser asintomática
durante
muchos
años,
O t r a s causas de estenosis aórtica valvular. O c r o n o s i s , e n f e r m e -
d e b i d o a q u e el gradiente ventriculoaórtico p u e d e m a n t e n e r el gasto
d a d d e Paget, artritis r e u m a t o i d e .
c a r d í a c o hasta q u e el área aórtica esté m u y r e d u c i d a . S i n e m b a r g o ,
E s t e n o s i s a ó r t i c a s u b v a l v u l a r . La f o r m a m á s f r e c u e n t e e s l a m i o c a r -
cuando aparecen
d i o p a t í a h i p e r t r ó f i c a o b s t r u c t i v a , p e r o t a m b i é n se p u e d e
p r o n ó s t i c o se v e e n s o m b r e c i d o , c o n u n a s u p e r v i v e n c i a m e d i a s i n t r a -
164
producir
síntomas, la e n f e r m e d a d progresa rápidamente y el
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
t a m i e n t o d e d o s o tres a ñ o s . L o s tres s í n t o m a s m á s i m p o r t a n t e s d e la estenosis aórtica s o n la a n g i n a , el síncope d e e s f u e r z o y la d i s n e a ( M I R
17.4. Exploración física
98-99F, 56). La a n g i n a ( g e n e r a l m e n t e d e e s f u e r z o ) t r a d i c i o n a l m e n t e se h a c o n s i d e -
Las a n o m a l í a s d e l p u l s o a r t e r i a l e n c a s o d e e s t e n o s i s a ó r t i c a " s e v e -
r a d o e l s í n t o m a m á s f r e c u e n t e d e l a e s t e n o s i s a ó r t i c a ( 3 0 - 6 0 % ) , y se
r a " s o n m u y características, d e m o d o q u e la presión arterial
d e b e al i n c r e m e n t o d e los r e q u e r i m i e n t o s metabólicos d e l m i o c a r d i o
ser n o r m a l o b a j a y e l p u l s o a r t e r i a l p e r i f é r i c o p u e d e ser a n á c r o t o
( p o r la h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r y e l a u m e n t o d e la t e n s i ó n p a r i e t a l ) j u n -
(parvus
t o c o n u n a d i s m i n u c i ó n d e l a p o r t e s a n g u í n e o ( p o r c o m p r e s i ó n d e las
individuos jóvenes c o n distensibilidad arterial conservada.
arterias c o r o n a r i a s p o r el m i o c a r d i o h i p e r t r o f i a d o ) . D a d o q u e e n la a c -
bargo, dado
t u a l i d a d l a p r i n c i p a l e t i o l o g í a d e l a e s t e n o s i s a ó r t i c a es l a d e g e n e r a t i v a ,
d e g e n e r a t i v a , p r o p i a d e los a n c i a n o s ,
habitualmente asociada
pueden parecer
a factores d e riesgo cardiovascular,
n o es i n -
et tardus),
d e escasa a m p l i t u d .
q u e e n la a c t u a l i d a d
lidad arterial q u e acelera
c o n t r i b u y e a la aparición d e la a n g i n a , s i e n d o c o n v e n i e n t e
pulso arterial, especialmente
enfermedad
coronaria añadida e n caso d e presentarse sin disnea
Estos d a t o s s o n t í p i c o s d e
la etiología
Sin e m -
p r e d o m i n a n t e es la
la presión arterial y el p u l s o
n o r m a l e s d e b i d o a l a d i s m i n u c i ó n d e la d i s t e n s i b i -
f r e c u e n t e (hasta el 5 0 % ) la a s o c i a c i ó n c o n aterosclerosis c o r o n a r i a q u e sospechar
puede
y h a c e más alta la r a m a
ascendente
del
en individuos hipertensos.
de
esfuerzo.
El i m p u l s o a p i c a l s u e l e s e r s o s t e n i d o y h a b i t u a l m e n t e n o e s t á
despla-
z a d o . P u e d e ser d o b l e d e b i d o a la c o n t r a c c i ó n a u r i c u l a r a c t i v a e n p r e El s í n c o p e s u e l e s e r d e e s f u e r z o , p o r l a i n c a p a c i d a d d e a u m e n t a r e l g a s -
sencia
to cardíaco c o n el e j e r c i c i o . M á s e x c e p c i o n a l m e n t e p u e d e deberse a
p l o es p a l p a b l e c o m o f r é m i t o (thrill)
a r r i t m i a s o a b l o q u e o s d e la c o n d u c c i ó n ( c o n v i e n e s o s p e c h a r e s t e m e -
carótidas, sobre t o d o e n espiración y c o n el p a c i e n t e i n c l i n a d o
c a n i s m o c u a n d o e l s í n c o p e se p r o d u c e e n r e p o s o ) . L o s p a c i e n t e s c o n
d e l a n t e . En l a a u s c u l t a c i ó n d e s t a c a n l o s s i g u i e n t e s s i g n o s e x p l o r a t o r i o s
e s t e n o s i s aórtica t i e n e n m á s r i e s g o d e m u e r t e súbita d e b i d a a a r r i t m i a s
(Figura 1 3 2 ) :
v e n t r i c u l a r e s q u e la p o b l a c i ó n g e n e r a l ; p e r o este riesgo a u m e n t a
d e f a l l o diastólico v e n t r i c u l a r a v a n z a d o .
En o c a s i o n e s ,
el s o -
e n la b a s e , h u e c o s u p r a e s t e r n a l y hacia
de
f o r m a e x p o n e n c i a l c u a n d o l a v a l v u l o p a t í a se h a c e s i n t o m á t i c a , s i e n d o e x c e p c i o n a l (inferior al 1 % al año) e n los pacientes asintomáticos ( M I R 03-04, 199).
La d i s n e a d e e s f u e r z o
p o r e l e v a c i ó n d e las p r e s i o n e s d e l l e n a d o y/o
disfunción v e n t r i c u l a r t r a d i c i o n a l m e n t e se h a c o n s i d e r a d o e l síntoma de peor pronóstico, e s p e c i a l m e n t e
cuando
progresa a disnea en re-
p o s o , o r t o p n e a , d i s n e a paroxística n o c t u r n a , síntomas d e i n s u f i c i e n c i a cardíaca d e r e c h a y otros d e b i d o s a b a j o gasto cardíaco. Sin e m b a r g o , e n l a a c t u a l i d a d , d e b i d o a q u e l a e t i o l o g í a m á s f r e c u e n t e es l a d e g e n e rativa, q u e acontece e n personas ancianas ( c o n otros factores q u e c o n t r i b u y e n al d e s a r r o l l o d e disnea d e e s f u e r z o c o m o arterial, diabetes
asociados
hipertensión
m e l l i t u s , f a l l o diastólico v e n t r i c u l a r i z q u i e r d o , pér-
MT
d i d a d e d i s t e n s i b i l i d a d a u r i c u l a r , etc.), y a ñ a d i d o a la p o s i b i l i d a d d e que aparezca
p o b l a c i ó n , p r o b a b l e m e n t e este síntoma, la d i s n e a d e e s f u e r z o , sea el más f r e c u e n t e d e presentación d e la e n f e r m e d a d . H a c e a l g u n o s años, c u a n d o la etiología p r e d o m i n a n t e era la reumática, q u e a f e c t a b a a i n d i -
RECUERDA
c a m e n t e e n fases f i n a l e s , f a l l o d e r e c h o .
presentarse
cas ( e s p e c i a l m e n t e
estenosis
j * MT
4H^p
írt
sistémi-
aórtica
P u e d e h a b e r u n c l i c d e a p e r t u r a d e la v á l v u l a a ó r t i c a e n a l g u n o s
junto
niños y jóvenes c o n estenosis
c o n h e m o r r a g i a d i g e s t i v a p o r a n g i o d i s p l a s i a d e c o l o n . La a n g i o d i s plasia d e c o l o n p u e d e
lililí
Figura 132. Auscultación de la estenosis aórtica
si h a y f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r ) o l a h e m o r r a g i a d i -
gestiva e n el seno d e l síndrome d e H e y d e :
H-
PA
u n a serie d e c o m p l i c a -
c i o n e s , c o m o s o n la e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , las e m b o l i a s
MT
Fase avanzada
El o r d e n d e los síntomas d e la EAo es: a n g i n a , síncope y d i s n e a , y ú n i -
aórtica p u e d e n
AP
c
MT
inicial habitual.
En l a e s t e n o s i s
C
Fase inicial
v i d u o s j ó v e n e s , se c o n s i d e r a b a l a a n g i n a d e e s f u e r z o c o m o e l s í n t o m a
Q
|¡
4H|Hl
d i s n e a d e e s f u e r z o c o m o e q u i v a l e n t e a n g i n o s o e n esta
aórtica congénita, q u e d e s a p a r e c e
c u a n d o la v á l v u l a se v u e l v e rígida y se c a l c i f i c a .
r e v e r t i r tras el t r a t a m i e n t o quirúrgico d e la
El c o m p o n e n t e a ó r t i c o d e l s e g u n d o
r u i d o suele estar d i s m i n u i d o
v a l v u l o p a t í a . A s i m i s m o , se h a d e s c r i t o r e c i e n t e m e n t e la a s o c i a c i ó n
e n i n t e n s i d a d p o r f i b r o c a l c i f i c a c i ó n d e l o s v e l o s . Este c o m p o n e n t e
de estenosis aórtica c o n u n t i p o d e e n f e r m e d a d d e v o n W i l l e b r a n d
p u e d e estar r e t r a s a d o ( s e g u n d o r u i d o ú n i c o o c o n d e s d o b l a m i e n t o
asociado
paradójico).
a la d e s c o m p o s i c i ó n d e l a n t í g e n o a s o c i a d o
(factor v o n W i l l e b r a n d ) válvula
debido
al f a c t o r V I I I
al f l u j o t u r b u l e n t o a través d e la
estenótica.
Q
RECUERDA En la E A o g r a v e , el p u l s o típico es parvus
et tardus
(parvo y tardo), suele
L a v á l v u l a b i c ú s p i d e e n o c a s i o n e s se a s o c i a a a n e u r i s m a s d e a o r t a a s -
d i s m i n u i r la i n t e n s i d a d d e l s e g u n d o r u i d o p o r fibrocalcificación v a l v u -
c e n d e n t e o a coartación aórtica.
lar y éste p u e d e m o s t r a r d e s d o b l a m i e n t o i n v e r t i d o .
165
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
•
C u a n d o el v e n t r í c u l o se d i l a t a y es d i s f u n c i o n a l p u e d e h a b e r t e r c e r r u i d o .
•
Puede existir cuarto
r u i d o p o r la h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r y f a l l o
Ecocardiografía
diastólico. •
El s i g n o a u s c u l t a t o r i o m á s i m p o r t a n t e es u n s o p l o s i s t ó l i c o r u d o , á s p e r o
M u e s t r a la morfología, c a l c i f i c a c i ó n (su a u s e n c i a
e n adultos práctica-
y d e baja f r e c u e n c i a , q u e c o m i e n z a u n p o c o después del p r i m e r r u i d o
m e n t e d e s c a r t a q u e la estenosis sea " s e v e r a " ) y m o v i l i d a d d e la v á l v u l a
y t i e n e m o r f o l o g í a r o m b o i d a l (crescendo-diminuendo).
Se l o c a l i z a e n
aórtica, m i e n t r a s q u e m e d i a n t e D o p p l e r se p u e d e c a l c u l a r el g r a d i e n t e
el f o c o aórtico, p u d i e n d o i r r a d i a r s e al h u e c o s u p r a e s t e r n a l y carótidas,
sistólico y e s t i m a r el área v a l v u l a r . A d e m á s , i n f o r m a s o b r e la m o r f o l o -
y m á s r a r a m e n t e al b o r d e esternal i z q u i e r d o y a la p u n t a ( f e n ó m e n o d e
gía y f u n c i ó n d e l V I .
Callavardin) (MIR 00-01, 4 4 ; MIR 99-00, 8 8 ; M I R 98-99, 27). Se c o n s i d e r a u n a e s t e n o s i s a ó r t i c a c o m o " s e v e r a " v u l a r es m e n o r d e 0 , 6 c m / m 2
c u a n d o el área v a l -
d e s u p e r f i c i e c o r p o r a l (en general
2
menor
de 1 c m en adultos). 2
17.5. Pruebas complementarias
Esto s e c o r r e s p o n d e e n p r e s e n c i a d e g a s t o c a r d í a c o n o r m a l , c o n f r a c ción d e e y e c c i ó n c o n s e r v a d a , c o n u n g r a d i e n t e m e d i o t r a n s v a l v u l a r sistólico m a y o r d e 4 0 - 5 0 m m H g (existen discrepancias e n diversas f u e n -
ECG
tes s o b r e el p u n t o d e c o r t e ó p t i m o p a r a d e f i n i r u n a e s t e n o s i s c o m o "severa"
en función del gradiente m e d i o transvalvular
aórtica
estimado
m e d i a n t e ecocardiografía D o p p l e r ) (Figura 133). Suele haber datos d e hipertrofia ventricular y c r e c i m i e n t o auricular i z q u i e r d o s , a u n q u e se c o r r e l a c i o n a n m a l c o n la g r a v e d a d d e l a e s t e n o s i s .
La f ó r m u l a e m p l e a d a p a r a e l c á l c u l o d e l g r a d i e n t e m e d i a n t e
N o s o n infrecuentes los trastornos d e c o n d u c c i ó n , sobre t o d o h e m i b l o -
es la e c u a c i ó n d e B e r n o u l l i m o d i f i c a d a :
Doppler
queo anterior. G r a d i e n t e ( m m H g ) = 4 x ( v e l o c i d a d d e l f l u j o e n m/s)
Radiografía de tórax
2
En p r e s e n c i a d e g a s t o c a r d í a c o d i s m i n u i d o , g e n e r a l m e n t e p o r d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a v e n t r i c u l a r ( F E V I < 4 0 % ) , e s d i f í c i l v a l o r a r si u n á r e a v a l vular pequeña
Excepto e n casos avanzados
c o n d i l a t a c i ó n v e n t r i c u l a r la s i l u e t a
d í a c a s u e l e ser n o r m a l . F r e c u e n t e m e n t e
car-
existe dilatación postestenóti-
( c o n g r u e n t e c o n el diagnóstico d e estenosis
"severa")
s i m p l e m e n t e m u e s t r a la i n c a p a c i d a d d e l v e n t r í c u l o p a r a a b r i r c o m p l e t a m e n t e la válvula (estenosis
"pseudosevera")
o una verdadera
ca d e la aorta a s c e n d e n t e . A veces p u e d e a p r e c i a r s e la calcificación d e
n o s i s " s e v e r a " , y a q u e la " d e b i l i d a d " v e n t r i c u l a r ú n i c a m e n t e
la v á l v u l a a ó r t i c a .
p r o d u c i r gradientes bajos (menores d e 4 0 m m H g ) .
Analítica
permite desenmascarar
En e s o s c a s o s ,
la e c o g r a f í a d e estrés c o n d o s i s b a j a
este-
consigue
de dobutamina
la g r a v e d a d ( e l e v a c i ó n d e l g r a d i e n t e a u n v a l o r
m a y o r d e 5 0 m m H g c o n sólo u n p e q u e ñ o i n c r e m e n t o d e l área v a l v u lar, m e n o r d e 0 , 2 c m ) o d e s c a r t a r l a ( g r a n a u m e n t o d e l área 2
s i g n i f i c a t i v o d e l g r a d i e n t e ) , así c o m o
valvular
Los n i v e l e s e l e v a d o s d e péptidos natriuréticos p o d r í a n a y u d a r a p r e d e -
sin c a m b i o
c i r la a p a r i c i ó n d e s í n t o m a s e n p a c i e n t e s a s i n t o m á t i c o s c o n e s t e n o s i s
contráctil ( i n c r e m e n t o m a y o r d e l 2 0 % d e l v o l u m e n d e e y e c c i ó n , q u e
"severa".
p r e d i c e la m e j o r í a d e la FEVI tras la cirugía). Los p a c i e n t e s c o n v á l v u l a s m u y calcificadas
estudiar la
reserva
y g r a d i e n t e s q u e se e l e v a n
de f o r m a significativa e n los controles periódicos ( a u m e n t o d e v e l o c i d a d del flujo aórtico s u p e r i o r a 0 , 3 m/s e n u n a ñ o ) e v o l u c i o n a n más rápidamente hacia sintomática.
u n a estenosis
Se r e c o m i e n d a
severa
un seguimiento
semestral.
Ergometría En
pacientes
c o n estenosis
"severa"
m á t i c a está c o n t r a i n d i c a d a esta
sinto-
prueba. Sin
e m b a r g o , e n p a c i e n t e s e n l o s q u e es a s i n t o mática p u e d e ser e f i c a z para
desenmascarar
la p r e s e n c i a d e s í n t o m a s q u e e s t á n " o c u l t o s " (angina, mias
síncope,
ventriculares,
disnea
invalidante,
hipotensión
arrit-
arterial c o n
e l e j e r c i c i o o c a m b i o s e n e l s e g m e n t o ST) e s -
Figura 133. Estimación de la gravedad de la estenosis aórtica mediante registro de la velocidad de la señal Doppler a través de la válvula en el plano apical de cinco cámaras. En el caso registrado, la velocidad máxima era de 3 m/s (flecha) y se correspondía con una estenosis moderada
166
p e c i a l m e n t e en individuos jóvenes, p o r q u e el p a c i e n t e l i m i t a su a c t i v i d a d (de f o r m a c i e n t e o n o ) para evitar su aparición.
cons-
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Cateterismo
17.6. Tratamiento
En l a a c t u a l i d a d n o e s t á j u s t i f i c a d a l a r e a l i z a c i ó n r u t i n a r i a d e e s t a p r u e -
La a c t u a c i ó n g e n e r a l e n la e s t e n o s i s aórtica se e x p o n e e n la F i g u r a 1 3 4 .
ba para el estudio hemodinámico d e presiones y gradientes, salvo c a sos m u y p u n t u a l e s . S í se r e a l i z a c o r o n a r i o g r a f í a p r e v i a a l a c i r u g í a e n
En p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s e l p r o n ó s t i c o e s m a l o , c o n u n a s u p e r v i v e n -
los c a s o s e n q u e esté i n d i c a d o ( v é a s e C a p í t u l o 1 4 ) .
cia m e d i a i n f e r i o r a l o s d o s o tres años. D e b i d o a e s o la cirugía e n la
SOSPECHA DE ESTENOSIS AÓRTICA "SEVERA" Síntomas Exploración física Ecocardiografía
Área < 0,6 cm /m Gradiente medio < 40 mmHg 2
Gradiente medio > 40-50 mmHg
2
I
ECOGRAFIA CON DOBUTAMINA
r
Gradiente > 50 mmHg Nulo o leve aumento AVA
SEGUIMIENTO
NIÑOS
1
•
VALVULOPLASTIA CON BALÓN
•
EAo "pseudosevera"
DULTOS
SÍNTOMAS
Gradiente < 50 mmHg Aumento del AVA
SEGUIMIENTO
ASINTOMÁTIO
Angina Síncope Disnea FEVI < 50%
FEVI > 50%
CALCIFICACION INTENSA O AUMENTO RÁPIDO DEL GRADIENTE
NO
EAo MODERADA O "SEVERA" en pacientes con indicación de cirugía cardíaca de otro tipo
I
ERGOMETRIA
SÍNTOMAS o HIPOTENSION CON EJERCICIO
'
¡ NORMAL
I
SEGUIMIENTO SEMESTRAL Figura 134. Indicación quirúrgica en la estenosis aórtica 167
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
estenosis aórtica " s e v e r a " m a s c l á s i c o s (angina
a
edición
está i n d i c a d a c o n c u a l q u i e r a d e l o s s í n t o -
de pecho,
síncope
o disnea),
a u n q u e sean leves
se h a d e s a r r o l l a d o e l i m p l a n t e d e p r ó t e s i s a ó r t i c a p o r v í a t r a n s a r t e r i a l f e m o r a l o transapical sin necesidad
d e circulación extracorpórea c o n
o s o l a m e n t e d e s e n m a s c a r a b a s m e d i a n t e u n a e r g o m e t r í a ( i n c l u i d a la
e l e v a d a tasa d e éxito, q u e y a s u p o n e u n a a l t e r n a t i v a a c o n s i d e r a r
hipotensión arterial c o n el esfuerzo), pues su presencia además a u m e n -
pacientes
t a n o t a b l e m e n t e e l r i e s g o d e m u e r t e s ú b i t a . N i la e d a d a v a n z a d a ,
u n a tasa d e m o r t a l i d a d q u e , a u n q u e es e l e v a d a
presencia
de enfermedad coronaria no revascularizable,
n i la
n i la d i s f u n -
c i ó n v e n t r i c u l a r g r a v e s o n m o t i v o s u f i c i e n t e p a r a n o o f r e c e r la i n t e r v e n -
c o n riesgo quirúrgico e x t r e m a d a m e n t e elevado,
para
mostrando
(en t o r n o al 5 - 1 0 % )
es
m u c h o m e n o r q u e l a d e la c i r u g í a a b i e r t a y , p r o b a b l e m e n t e , q u e la n o intervención en pacientes seleccionados (MIR 09-10, 50).
ción a estos pacientes ( M I R 0 6 - 0 7 , 3 2 ) .
En l a e s t e n o s i s a ó r t i c a " s e v e r a " a s i n t o m á t i c a e l r i e s g o d e m u e r t e s ú b i t a
TÉCNICA QUIRÚRGICA EN LA ESTENOSIS AÓRTICA
es b a j o ( i n f e r i o r a l 1 % a n u a l ) y n o d i s m i n u y e c o n l a c o r r e c c i ó n q u i r ú r g i c a , p o r l o q u e n o está i n d i c a d a . El d e p o r t e d e c o m p e t i c i ó n i n c r e m e n ta ese r i e s g o ( M I R 0 7 - 0 8 , 3 4 ) .
La d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a s i s t o l i c a s u e l e ser tardía ( p o s t e r i o r a l d e s a r r o l l o d e los síntomas), p e r o e n el c a s o p o c o f r e c u e n t e d e d i s f u n ción sistolica, en ausencia d e síntomas y sin otra causa q u e lo justifique, es r e c o m e n d a b l e
la i n t e r v e n c i ó n . A s i m i s m o , s e i n d i c a la i n t e r v e n c i ó n
e n l o s i n d i v i d u o s q u e p a d e c e n e s t e n o s i s a ó r t i c a m o d e r a d a ( á r e a 1-1,5 c m ) o " s e v e r a " y se v a n a s o m e t e r a cirugía s o b r e la a o r t a , c o r o n a r i a s 2
VALVULOPLASTIA CON BALÓN
DE ELECCIÓN: PRÓTESIS
u o t r a v á l v u l a . T a m b i é n , es r a z o n a b l e a c o n s e j a r l a e n p a c i e n t e s a s i n t o -
Alternativa: • Comisurotomía • Cirugía de Ross
m á t i c o s c o n f u n c i ó n s i s t o l i c a n o r m a l si se d e m u e s t r a u n a c a l c i f i c a c i ó n i n t e n s a d e la v á l v u l a y u n a r á p i d a p r o g r e s i ó n d e la g r a v e d a d d e l a e s t e -
Inestabilidad hemodinámica Alto riesgo quirúrgico
nosis e n el s e g u i m i e n t o .
I
Por o t r a p a r t e , la disfunción v e n t r i c u l a r , i n c l u s o g r a v e , p r o d u c i d a p o r la e s t e n o s i s
aórtica h a b i t u a l m e n t e regresa tras la cirugía, p o r lo q u e
CONSIDERAR VALVULOPLASTIA 0 PRÓTESIS PERCUTÁNEA
n o c o n t r a i n d i c a la i n t e r v e n c i ó n a u n q u e e l r i e s g o o p e r a t o r i o s e a m a y o r ( e n t o r n o a l 1 5 % ) . S i n e m b a r g o , si l a d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a s e
produce
p o r o t r o m o t i v o c o m o u n i n f a r t o d e m i o c a r d i o p r e v i o , la p r e s e n c i a
de
r e s e r v a c o n t r á c t i l d e t e c t a d a c o n la e c o g r a f í a d e e s t r é s c o n d o b u t a m i n a
Enfermedad coronaria "severa" o valvulopatía mitral grave
TRATAMIENTO SIMULTÁNEO DE AMBAS
Figura 135.Técnica de preferencia en la estenosis aórtica
p r o n o s t i c a la r e c u p e r a c i ó n d e l a f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o , y su a u s e n c i a p r e d i c e u n a m a y o r m o r t a l i d a d p e r i o p e r a t o r i a , a u n q u e c o n u n a t e n d e n c i a a mejoría p r o n o s t i c a .
La o p e r a c i ó n d e R o s s c o n s i s t e e n e l r e c a m b i o d e l a v á l v u l a
aórtica
p o r la p r o p i a v á l v u l a p u l m o n a r d e l p a c i e n t e ( a u t o i n j e r t o d e v á l v u l a Conviene
h a c e r la s a l v e d a d d e q u e e n n i ñ o s y a d u l t o s j ó v e n e s c o n e s -
t e n o s i s c o n g é n i t a s e v e r a sí t i e n e n i n d i c a c i ó n q u i r ú r g i c a , a u n q u e
estén
a s i n t o m á t i c o s , p o r p r e s e n t a r u n m a y o r r i e s g o d e m u e r t e súbita y d i s f u n ción ventricular progresiva.
p u l m o n a r ) , implantándose e n el m i s m o p r o c e d i m i e n t o u n h o m o i n jerto
para
s u s t i t u i r a la p u l m o n a r .
Esta o p e r a c i ó n
obtiene
buenos
r e s u l t a d o s e n m a n o s d e c i r u j a n o s e x p e r t o s y se c o n s i d e r a u n a e x c e lente solución para jóvenes no candidatos a valvuloplastia, ya q u e e v i t a la s u s t i t u c i ó n p o r u n a prótesis a ó r t i c a y los p r o b l e m a s
La i n t e r v e n c i ó n m e j o r a
la s u p e r v i v e n c i a
y la c a l i d a d d e v i d a d e l o s
deriva-
d o s d e ésta.
p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s . El t i p o d e i n t e r v e n c i ó n p r e f e r i d o se e x p o n e e n la F i g u r a 1 3 5 .
El t r a t a m i e n t o m é d i c o d e s e m p e ñ a u n p a p e l m u y l i m i t a d o e n l a e s t e n o sis a ó r t i c a g r a v e . L a d e c a u s a d e g e n e r a t i v a t i e n e m e c a n i s m o s
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n d e l a e s t e n o s i s a ó r t i c a " s e v e r a " e s e l r e e m -
gresión s i m i l a r e s a la a t e r o s c l e r o s i s , p o r l o q u e es m u y
plazo valvular
de pro-
recomendable
p o r u n a p r ó t e s i s . La m o r t a l i d a d p e r i o p e r a t o r i a g l o b a l
el t r a t a m i e n t o d e los f a c t o r e s d e r i e s g o aterosclerótico. Sin e m b a r g o , el
r o n d a el 3 % , a u n q u e a u m e n t a c o n la e d a d , el s e x o f e m e n i n o , la n e c e s i -
e m p l e o d e e s t a t i n a s n o h a d e m o s t r a d o r e t r a s a r la n e c e s i d a d d e c i r u g í a
d a d d e cirugía c o r o n a r i a c o m b i n a d a , la disfunción v e n t r i c u l a r , la m a l a
o m e j o r a r el pronóstico.
c l a s e f u n c i o n a l , l a h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r , la c i r u g í a c a r d í a c a
previa
o l a c o m o r b i l i d a d . En l o s s u j e t o s c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a e i n d i c a -
A c t u a l m e n t e se i n v e s t i g a el e m p l e o d e l o s I E C A p o r su p a p e l p r o t e c t o r
c i ó n d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n d e b e p r a c t i c a r s e la d e r i v a c i ó n c o r o n a r i a e n
cardiovascular.
el m i s m o a c t o q u i r ú r g i c o ( M I R 0 9 - 1 0 , 3 2 ) . En p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s e n e s p e r a d e l a c i r u g í a o si e s t a n o existe
puede
En l o s n i ñ o s c o n e s t e n o s i s a ó r t i c a c o n g é n i t a e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n
r e a l i z a r s e , es p o s i b l e a d m i n i s t r a r d i g o x i n a ( c u a n d o
disfunción
es l a v a l v u l o p l a s t i a p e r c u t á n e a c o n b a l ó n . La c o m i s u r o t o m í a q u i r ú r g i c a
sistolica), dieta hiposódica y diuréticos ( c o n precaución para
( ú n i c a m e n t e e n c a s o d e e s t e n o s i s a ó r t i c a n o c a l c i f i c a d a ) es u n a a l t e r n a -
m i n u i r e l g a s t o c a r d í a c o ) , e v i t a r el e j e r c i c i o físico i n t e n s o y e v i t a r l o s
t i v a , así c o m o la t é c n i c a d e Ross.
P-bloqueantes.
no dis-
En l o s a d u l t o s l o s r e s u l t a d o s d e la v a l v u l o p l a s t i a p e r c u t á n e a s o n m a l o s ,
Los v a s o d i l a t a d o r e s están g e n e r a l m e n t e c o n t r a i n d i c a d o s , d e b i d o a q u e
c o n e l e v a d a tasa d e c o m p l i c a c i o n e s ( m a y o r al 1 0 % ) y a p a r i c i ó n h a b i -
p u e d e n d i s m i n u i r e n e x c e s o el gasto c a r d í a c o , p e r o los IECA o A R A
t u a l d e r e e s t e n o s i s e n s o l o u n o s m e s e s , p o r l o q u e s u u s o se l i m i t a a
son aconsejables
ser u n a t é c n i c a p a l i a t i v a e n p a c i e n t e s h e m o d i n á m i c a m e n t e
cardíaca, e i n c l u s o el n i t r o p r u s i a t o bajo c o n t r o l h e m o d i n á m i c o intensi-
sin p o s i b i l i d a d d e intervención quirúrgica. Sin e m b a r g o ,
168
inestables,
recientemente
II
en pacientes c o n disfunción sistolica e insuficiencia
v o en algunos casos d e e d e m a a g u d o d e pulmón.
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
r
Casos clínicos representativos Un paciente de 80 años acude al médico tras haber presentado un síncope brusco mientras subía un tramo de escaleras. La exploración física muestra un soplo sistólico eyectivo 3 sobre 6, y en el electrocardiograma se observa un ritmo sinusal normal y signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo. ¿Qué exploración diagnóstica solicitaría en primer lugar? 1) 2) 3) 4) 5)
Un test en tabla basculante. Un Holter de 24 horas. Una ecocardiografía-Doppler. Un estudio electrofisiológico. Una prueba de esfuerzo.
MIR 03-04, 199; RC: 3 Paciente de 75 años que refiere síncope de esfuerzo y en cuya exploración física presenta un pulso arterial carotídeo anácroto, en el ápex se palpa doble onda a y en la auscultación soplo sistólico de eyección con 2." tono aórtico disminuido. El diagnóstico será:
Un paciente de 57 años, fumador de 10 cigarrillos diarios, con historia de tos y expectoración matutina habitual, consulta por disnea de mínimos esfuerzos y ortopnea de dos almohadas. Exploración física: TA 180/100 mmHg, presión venosa normal, auscultación pulmonar con crepitantes bibasales, auscultación cardíaca rítmica a 120 Ipm con soplo sistólico eyectivo l/VI en foco aórtico y tercer ruido. ECG: ritmo sinusal y criterios de hipertrofia ventricular izquierda. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? 1) 2) 3) 4) 5)
Insuficiencia cardíaca congestiva en paciente con EPOC. Estenosis aórtica en insuficiencia cardíaca. Cardiopatía isquémica con disfunción sistolica. Cardiopatía hipertensiva en insuficiencia cardíaca. Cor pulmonale crónico.
MIR 99-00, 88; RC: 4 Un paciente de 54 años presenta disnea de medianos esfuerzos y dolor retroesternal con el ejercicio. La ecocardiografía detecta un orificio aórtico con área valvular de 0,70 cm y un gradiente transaórtico de 90 mmHg. ¿Cuál de las que a continuación se relacionan sería la conducta a seguir? 2
1) 2) 3) 4) 5)
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Doble lesión aórtica con predominio de la insuficiencia. Estenosis aórtica probablemente severa. Hipertensión arterial severa. Coartación de aorta.
MIR 00-01, 41; RC: 3
1) 2) 3) 4) 5)
Realizar prueba de esfuerzo. Reemplazamiento valvular inmediato. Estudio hemodinámico y coronariografía previos al reemplazamiento valvular. Tratamiento médico y evaluación ecocardiográfica dentro de 6 meses. Tratamiento médico y evaluación ecocardiográfica dentro de un año.
MIR 98-99F, 59; RC: 3
169
Cardiología y cirugía cardiovascular
18. INSUFICIENCIA AÓRTICA
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR En esta valvulopatía igualmente hay que centrarse en los aspectos clínicoexploratorios, así como en conocer la indicación de tratamiento invasivo. Es recomendable repasar la actuación sobre la aorta ascendente simultánea cuando esté indicada.
(T"|
La causa más frecuente de insuficiencia aórtica en países desarrollados es ia asociada a aorta bicúspide y enfermedades de la aorta ascendente. Entre las causas de insuficiencia valvular aórtica crónica está la fiebre reumática, y de la aguda la endocarditis.
La causa más frecuente de insuficiencia aórtica por afectación crónica del anillo es la anulectasia aórtica
(característica del síndrome de Marfan), y por afectación aguda, la disección aórtica. [2]
La sobrecarga de volumen (por la regurgitación de sangre) del ventrículo izquierdo suele originar dilatación
y, a la larga, puede deteriorar la función sistolica (la fracción de eyección). ("3")
El pulso característico de la insuficiencia aórtica es magnus,
celer
et altus, y a veces bisferiens
sístole, como ocurre a veces en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva).
(dos picos en
Es típica una gran diferencia entre presión sistolica y diastólica (presión del pulso elevada). Ese gran pulso origina signos físicos característicos (Corrigan, Musset, Quincke, etc.). |~4~]
El soplo diastólico de la insuficiencia aórtica suele auscultarse mejor en diástole en el foco aórtico accesorio
de Erb (tercer espacio intercostal izquierdo paraesternal) que en el verdadero foco aórtico, con la membrana, y mejor en espiración y con el paciente inclinado hacia delante.
[5]
Si el chorro de rgurgitación se dirige hacia el velo anterior mitral, puede dificultar su apertura, lo que origina un fluttering
(IT! ("7]
(aleteo) mitral y a veces un soplo suave de estenosis mitral (soplo de Austin-Flint).
Los síntomas combinan los efectos del bajo flujo anterógrado con la congestión retrógrada. El tratamiento médico incluye diuréticos para la congestión pulmonar y puede emplearse digoxina como
inotropo positivo.
El empleo de vasodilatadores no es eficaz para retrasar la necesidad de cirugía, por lo que se recomiendan
en caso de disfunción ventricular, hipertensión arterial o síndrome de Marfan.
La cirugía está indicada cuando aparezcan síntomas importantes o cuando se deteriore la función sistolica
(FEVI < 5 0 % o diámetro telesistólico mayor de 25 mm/m de superficie corporal: unos 50 mm en un adulto). 2
La coexistencia con dilatación de aorta ascendente implica la cirugía combinada sobre la misma si el diá-
metro supera los 45 mm en el síndrome de Marfan, los 50 mm en la válvula bicúspide o los 55 m m en el
resto de enfermos. (~8~j FJf)
La técnica quirúrgica habitual es el recambio por prótesis cuando la afectación es sólo valvular. En algunos
casos puede intentarse la reparación.
Cuando hay disección o gran dilatación de la raíz aórtica se emplea la técnica de David (tubo de aorta as-
cendente con resuspensión de los velos nativos si la válvula está preservada) o la de Benthal (implante de un tubo valvulado con reimplante de coronarias cuando la válvula nativa está muy degenerada).
C o n s i s t e e n la e x i s t e n c i a d e u n a d e f i c i e n t e c o a p t a c i ó n d e las v a l v a s aórticas e n diástole, c o n l o q u e a p a r e c e r e gurgitación d e s a n g r e d e s d e la a o r t a al ventrículo i z q u i e r d o ( q u e p a d e c e u n a s o b r e c a r g a d e v o l u m e n ) e n diástole (Figura 1 3 6 ) .
18.1. Etiología UJ - MIR -MIR - MIR -MIR
170
Preguntas 09-10, 42 05-06, 37 04-05, 36 99-00, 94
La c a u s a m á s f r e c u e n t e c l á s i c a m e n t e h a s i d o la f i e b r e r e u m á t i c a . S i n e m b a r g o , e n países d e s a r r o l l a d o s escasa i n c i d e n c i a d e esta e n f e r m e d a d , e n la a c t u a l i d a d p r e d o m i n a la i n s u f i c i e n c i a aórtica ( l A o ) a s o c i a d a f e r m e d a d e s d e la raíz d e la a o r t a y la v á l v u l a b i c ú s p i d e .
con a en-
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
S i n e m b a r g o , la s o b r e c a r g a d e l v e n t r í c u l o t e r m i n a p o r d e t e r i o r a r s u f u n c i ó n c o n el t i e m p o , p r o d u c i é n d o s e u n a d i s m i n u c i ó n d e la f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n y d e l gasto anterógrado q u e p u e d e p r e c e d e r al d e s a r r o l l o d e los síntomas. D u r a n t e
la fase i n i c i a l d e c o m p e n s a c i ó n , el gasto
d í a c o e n r e p o s o s u e l e ser n o r m a l p e r o , c o n f r e c u e n c i a , n o
car-
aumenta
l o s u f i c i e n t e c o n e l e j e r c i c i o . El i n c r e m e n t o d e p r e s i ó n d i a s t ó l i c a ( q u e d i f i c u l t a e l a p o r t e m i o c á r d i c o d e o x í g e n o ) j u n t o a la d i l a t a c i ó n e h i p e r t r o f i a ( q u e a u m e n t a las d e m a n d a s )
hacen q u e pueda aparecer
angina
sin e n f e r m e d a d c o r o n a r i a .
Figura 136. Esquema que muestra el defecto de coaptación central en un caso de insuficiencia aórtica valvular
Se p u e d e d i f e r e n c i a r e n t r e l a i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a p r o d u c i d a p o r a l t e r a c i ó n d e l o s v e l o s v a l v u l a r e s o d e l a n i l l o s o b r e e l q u e se i n s e r t a n ( T a b l a 65).
CRÓNICA
AGUDA Valvular
Endocarditis infecciosa
Fiebre reumática
Por dilatación del anillo
Disección de aorta
Enfermedad de Marfan
Figura 137. Imagen ecocardiográfica apical de cinco cámaras mostrando la dilatación del ventrículo Izquierdo y de la raíz de la aorta en un paciente con insuficiencia aórtica grave
Tabla 65. Causas principales de insuficiencia aórtica
L a i n s u f i c i e n c i a p o r afectación
de los velos
p u e d e estar p r o d u c i d a p o r
C u a n d o la i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a es a g u d a , al n o d a r t i e m p o a esta a d a p t a -
la f i e b r e r e u m á t i c a ( p r e d o m i n a e n e l v a r ó n s a l v o a f e c t a c i ó n c o n c o m i -
c i ó n v e n t r i c u l a r , se e l e v a c o n s i d e r a b l e m e n t e l a p r e s i ó n d i a s t ó l i c a
t a n t e d e l a m i t r a l , e n c u y o c a s o p r e v a l e c e e n la m u j e r ) , e l p r o l a p s o d e
t r i c u l a r ( q u e se t r a d u c e e n u n s o p l o d i a s t ó l i c o m á s p r e c o z y c o r t o ) y
a l g u n a d e las v a l v a s e n la v á l v u l a aórtica b i c ú s p i d e y o t r a s a n o m a l í a s
existe u n a m a r c a d a caída del gasto cardíaco.
congénitas, conjuntivopatías (enfermedades d e M a r f a n ,
ven-
Ehlers-Danlos,
espondilitis a n q u i l o s a n t e , lupus e r i t e m a t o s o sistémico, artritis
reuma-
El v o l u m e n d e r e g u r g i t a c i ó n ( y p o r t a n t o e l s o p l o ) a u m e n t a si s e i n c r e -
toide, e n f e r m e d a d d e W h i p p l e , C r o h n , etc.), degeneración m i x o m a t o s a
m e n t a la p o s t c a r g a p o r a u m e n t o d e r e s i s t e n c i a s periféricas
d e la v á l v u l a , o d e f o r m a a g u d a , p o r e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a y t r a u m a -
i s o m é t r i c o , v a s o c o n s t r i c t o r e s , e t c . ) y d i s m i n u y e si b a j a n l a s r e s i s t e n -
(ejercicio
tismos cerrados cardíacos.
cias (vasodilatadores
a r t e r i a l e s o m i x t o s ) . La b r a d i c a r d i a t a m b i é n i n -
c r e m e n t a el v o l u m e n d e regurgitación, al " d i s p o n e r " d e u n t i e m p o d e val-
d i á s t o l e m á s l a r g o d u r a n t e e l q u e se p r o d u c e el p a s o d e s a n g r e d e la
(síndrome
a o r t a a l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o ( e s t a es l a r a z ó n p o r l a q u e l o s f á r m a c o s
d e M a r f a n , n e c r o s i s quística d e la m e d i a (ectasia a n u l o a ó r t i c a ) , a o r t i -
c r o n o t r o p o s n e g a t i v o s d e b e n u t i l i z a r s e c o n p r e c a u c i ó n e n esta e n f e r -
tis sifilítica, e n f e r m e d a d d e B e h c e t , hipertensión a r t e r i a l , osteogénesis
medad).
E n t r e l a s c a u s a s d e i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a p o r dilatación vular
del
anillo
d e s t a c a la d i l a t a c i ó n o a n e u r i s m a d e a o r t a a s c e n d e n t e
i m p e r f e c t a , etc.), y d e f o r m a a g u d a , la d i s e c c i ó n aórtica d e t i p o A q u e p r o d u c e la desinserción d e u n o o a m b o s
velos.
18.3. Clínica 18.2. Fisiopatología Los p a c i e n t e s
con
insuficiencia
aórtica
crónica
suelen
permanecer
La s a n g r e q u e d u r a n t e la diástole r e g u r g i t a d e s d e la a o r t a h a c i a el v e n -
asintomáticos d u r a n t e años hasta q u e a p a r e c e n
la dilatación y d i s f u n -
trículo i z q u i e r d o p r o v o c a u n a disminución del gasto cardíaco y u n a u -
c i ó n s i s t o l i c a d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o . N o es e x c e p c i o n a l q u e e n e s a
m e n t o d e l v o l u m e n y presión telediastólicos e n el ventrículo.
fase d e c o m p e n s a c i ó n el p a c i e n t e n o t e p a l p i t a c i o n e s p o r la p e r c e p c i ó n d e los l a t i d o s h i p e r d i n á m i c o s .
En l a i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a c r ó n i c a e l p r i n c i p a l m e c a n i s m o d e c o m p e n s a c i ó n es u n a d i l a t a c i ó n e x c é n t r i c a d e l v e n t r í c u l o , c o n l o q u e a u m e n t a
El s í n t o m a m á s i m p o r t a n t e q u e m a r c a e l d e t e r i o r o d e la f u n c i ó n
la p r e c a r g a ( l e y d e F r a n k - S t a r l i n g ) y se m a n t i e n e e l g a s t o c a r d í a c o hasta
d í a c a es la d i s n e a d e e s f u e r z o p o r c o n g e s t i ó n p u l m o n a r , q u e p o s t e r i o r -
car-
e t a p a s a v a n z a d a s e v i t a n d o u n e x c e s i v o i n c r e m e n t o d e la p r e s i ó n i n t r a -
m e n t e progresa e i n c l u s o a p a r e c e e n r e p o s o , o r t o p n e a y crisis d e disnea
cavitaria (Figura 1 3 7 ) .
paroxística n o c t u r n a .
171
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
edición
a
El d o l o r t o r á c i c o e s f r e c u e n t e , a t í p i c o p o r e l l a t i d o h i p e r d i n á m i c o d e l
La i n t e n s i d a d d e l c o m p o n e n t e a ó r t i c o d e l s e g u n d o r u i d o s u e l e e s t a r
corazón sobre
disminuida.
(angina
la p a r e d t o r á c i c a
de esfuerzo
o típico p o r i s q u e m i a
progresiva o en reposo, c o n cierta
n o c t u r n a y c o n respuesta
miocárdica frecuencia
m e d i o c r e a n i t r a t o s ) . El s í n c o p e e s
infre-
cuente.
Puede haber tercer ruido y, a veces, cuarto ruido. El s o p l o d i a s t ó l i c o c o m i e n z a i n m e d i a t a m e n t e d e s p u é s d e l s e g u n d o r u i d o , e n decrescendo,
d e a l t a f r e c u e n c i a , q u e se a u s c u l t a m e j o r e n
espiración y c o n el paciente i n c l i n a d o hacia d e l a n t e e n el f o c o aórsíntomas d e bajo gasto anteró-
t i c o y e l a c c e s o r i o ( f o c o d e Erb), a u n q u e c u a n d o la i n s u f i c i e n c i a se
g r a d o ( f a t i g a b i l i d a d , d e b i l i d a d m u s c u l a r , etc.) e hipertensión p u l m o -
En f a s e s a v a n z a d a s
pueden aparecer
d e b e a u n a n e u r i s m a d e a o r t a a s c e n d e n t e p u e d e ser m á s i n t e n s o e n
nar c o n datos d e fallo d e r e c h o , c o m o
e l b o r d e e s t e r n a l d e r e c h o . El s o p l o e s e n g e n e r a l m á s i n t e n s o y m á s
(hepatomegalia congestiva, edemas
congestión venosa
sistémica
maleolares y ascitis).
l a r g o c u a n t o m á s g r a v e sea la i n s u f i c i e n c i a , e n c a s o d e ser c r ó n i c a , p u e s e n la a g u d a s u e l e ser c o r t o p o r la i n c a p a c i d a d d e l v e n t r í c u l o
El e j e r c i c i o f í s i c o m o d e r a d o
suele
tolerarse bien
(a d i f e r e n c i a d e l a
estenosis aórtica), pues la taquicardización ( a c o r t a m i e n t o d e l t i e m p o
para adaptarse al a u m e n t o d e v o l u m e n diastólico, l o q u e o r i g i n a u n a rápida igualación diastólica d e p r e s i o n e s e n la a o r t a y el ventrículo.
diastólico) y r e d u c c i ó n d e resistencia periférica d i s m i n u y e n el v o l u m e n
P u e d e existir u n s o p l o mesosistólico p o r h i p e r a f l u j o e n la válvula
de regurgitación.
aórtica, sin q u e i n d i q u e n e c e s a r i a m e n t e
estenosis aórtica orgánica,
a u n q u e sea i n t e n s o . signos d e b a j o gasto
P u e d e mostrarse u n s o p l o mesodiastólico o presistólico, c o n c a r á c -
cardíaco anterógrado (frialdad, cianosis acra, oliguria) a c o m p a ñ a n d o
En l a i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a a g u d a g r a v e a p a r e c e n
ter d e r e t u m b o , l o c a l i z a d o e n la p u n t a , p o r e l c h o q u e d e l c h o r r o d e
h a b i t u a l m e n t e e d e m a a g u d o d e p u l m ó n . Los signos e n la p a l p a c i ó n y
regurgitación e n la v a l v a m i t r a l a n t e r i o r e n a l g u n o s casos, d e n o m i -
en la auscultación d e h i p e r d i n a m i a p u e d e n estar ausentes, y el s o p l o
n a d o soplo d e Austin-Flint, q u e n o i m p l i c a estenosis mitral orgánica
d i a s t ó l i c o es d e m e n o r d u r a c i ó n ( p o r i g u a l a c i ó n r á p i d a d e l a p r e s i ó n
(MIR 99-00, 94).
d i a s t ó l i c a v e n t r i c u l a r c o n la d e la a o r t a ) .
" i
RECUERDA En la lAo crónica, el ventrículo se adapta (mediante dilatación) al exceso de volumen, lo que hace que el paciente tolere bien la situación durante mucho tiempo. Foco de Erb (Aórtico accesorio) Irradia a borde esternal / izquierdo
18.4. Exploración física Pueden aparecer
signos q u e son consecuencia
r i c o s h i p e r d i n á m i c o s ( p u l s o magnus,
celer
d e los latidos perifé-
et altus),
d e la d a n z a carotídea d e C o r r i g a n (elevación
como
el signo
rápida d e l p u l s o " e n
m a r t i l l o d e a g u a " c o n c o l a p s o también rápido), el d e Musset
(balan-
c e o s i n c r ó n i c o d e la c a b e z a c o n los l a t i d o s ) , M ü l l e r ( p u l s a c i ó n d e la úvula), d e R o s e n b a c h (pulsación del hígado), d e G e r h a r d t
(pulsación
del bazo), d e Q u i n c k e (pulsación d e l lecho capilar d e los dedos p o r
Soplo de hiperaflujo
transiluminación), d e D u r o z i e z ( s o p l o sistólico y diastólico al c o m p r i m i r e n la a r t e r i a f e m o r a l ) , d e T r a u b e
Soplo de Austin-Flint
(ruido "en pistoletazo" en
la a u s c u l t a c i ó n d e l a a r t e r i a f e m o r a l ) , e t c . En o c a s i o n e s
e l p u l s o es
Figura 138. Auscultación de la insuficiencia aórtica
bisferiens.
RECUERDA El pulso típico de la EAo es parvus et tardus, y el de la lAo magnus, celer et altus y, a veces, bisferiens.
RECUERDA El soplo de Austin-Flint no es el soplo de la insuficiencia aórtica, sino el producido en algunos pacientes en los que el chorro choca contra el velo anterior mitral.
La p r e s i ó n a r t e r i a l s i s t o l i c a s u e l e e s t a r e l e v a d a y la d i a s t ó l i c a d i s m i n u i d a , a u m e n t a n d o a s í l a p r e s i ó n d i f e r e n c i a l o d e p u l s o , si b i e n e n e t a p a s
E x i s t e n c i a d e h a l l a z g o s p r o p i o s d e la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a y la h i -
avanzadas
pertensión p u l m o n a r .
es f r e c u e n t e q u e s e e l e v e l a d i a s t ó l i c a .
Las m a n i o b r a s q u e i n c r e m e n t a n l a r e g u r g i t a c i ó n a u m e n t a n l a i n t e n El i m p u l s o a p i c a l e s h i p e r d i n á m i c o y s e d e s p l a z a
lateral e
inferior-
m e n t e p o r la d i l a t a c i ó n d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o . P u e d e p a l p a r s e u n
s i d a d d e l s o p l o y las q u e r e d u c e n la r e g u r g i t a c i ó n t a m b i é n d i s m i n u y e n el s o p l o .
frémito p o r el s o p l o diastólico e n el b o r d e esternal i z q u i e r d o y/o e l sistólico d e h i p e r a f l u j o (en h u e c o
supraclavicular
y carótidas) ( M I R
09-10, 138). En la a u s c u l t a c i ó n d e s t a c a n l o s s i g u i e n t e s s i g n o s e x p l o r a t o r i o s ( F i g u r a 138):
172
U |
RECUERDA Algunos soplos con "nombre propio" son: Austin-Flint (algunas lAo), Graham-Steell (insuficiencia pulmonar), Carey-Coombs (fiebre reumática aguda), Still (niños sanos) y Gibson (ductus persistente).
Cardiología y cirugía
cardiovascular
18.5. Exploraciones complementarias ECG Cuando
la
insuficiencia
aórtica
es
suele haber signos d e c r e c i m i e n t o
crónica,
ventricular
i z q u i e r d o , i m p l i c a n d o p e o r pronóstico la d e s v i a c i ó n d e l e j e a la i z q u i e r d a y el
ensancha-
miento del QRS.
no suelen
existir signos
C u a n d o es a g u d a
de dilatación, pero
producirse cambios
sí
e n el s e g m e n t o
pueden ST y
la
o n d a T.
Radiografía de tórax El d a t o
r a d i o l ó g i c o t í p i c o es la
lia a e x p e n s a s
d e la dilatación d e l ventrícu-
lo i z q u i e r d o . A s i m i s m o , puede
estar
cardiomega-
Figura 139. Imagen de ecocardiografía Doppler color en diástole en proyección apical de tres cámaras mostrando el chorro de una regurgitación aórtica grave
dilatada.
la a o r t a
ascendente
La c a l c i f i c a c i ó n
de
la
v á l v u l a a ó r t i c a es p o c o f r e c u e n t e . C u a n d o la i n s u f i c i e n c i a e s a g u d a
predominan
los signos d e congestión p u l m o n a r c o n escasa dilatación.
Ecocardiografía M u e s t r a l a i n c o m p l e t a c o a p t a c i ó n d e las v a l vas aórticas e n diástole y m e d i a n t e p e r m i t e e s t i m a r la g r a v e d a d
Doppler
d e la i n s u f i c i e n -
cia (Figura 1 39). Se
considera
cuando
que
la
insuficiencia
es
grave
la f r a c c i ó n d e r e g u r g i t a c i ó n es s u p e -
rior al 5 0 % , e x i s t i e n d o múltiples signos eco-
Figura 140. Estimación de la gravedad de la insuficiencia aórtica mediante el estudio Doppler del chorro de regurgitación en diástole
gráficos p a r a su e v a l u a c i ó n (Figura 1 4 0 ) . C o b r a g r a n i m p o r t a n c i a el e s t u d i o d e l t a m a -
ño y f u n c i ó n d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o y la e v a l u a c i ó n a n a t ó m i c a d e la
el e s t u d i o d e t a l l a d o d e la a o r t a ( F i g u r a
válvula y aorta ascendente
p e r m i t e la e v a l u a c i ó n d e la a o r t a .
q u e p e r m i t a i n f e r i r la e t i o l o g í a d e l a i n s u f i -
1 4 1 ) . La T C t o r á c i c a
también
c i e n c i a . Se p u e d e a p r e c i a r a l e t e o d e la v a l v a m i t r a l a n t e r i o r e n d i á s t o l e , p r o p i o d e p a c i e n t e s c o n s o p l o d e A u s t i n - F l i n t . En o c a s i o n e s
se p r e c i s a
la v í a t r a n s e s o f á g i c a p a r a d e t e r m i n a r m e j o r la a n a t o m í a .
S i e m p r e q u e la i n s u f i c i e n c i a d e M a r f a n ) está i n d i c a d a
La c a r d i o r r e s o n a n c i a
aórtica
detec-
síndrome
la r e a l i z a c i ó n d e T C o r e s o n a n c i a
para
su
Cateterismo la f r a c c i ó n d e r e g u r g i t a -
c i ó n y la f u n c i ó n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a , a u n q u e su e m p l e o s u e l e innecesario.
a dilatación
en aorta bicúspide y
estudio.
Ventriculografía isotópica, cardiorresonancia yTC La ventriculografía isotópica p u e d e c a l c u l a r
se a s o c i a
t a d a e n la ecografía ( e s p e c i a l m e n t e
permite un estudio m u y exacto
los v o l ú m e n e s y f u n c i ó n d e l ventrículo I z q u i e r d o , y a d e m á s
ser de
permite
Puede realizarse
e n los escasos pacientes
n o p e r m i t e c o n f i r m a r la g r a v e d a d ronariografía
c o n vistas
e n los q u e la
ecografía
o n o d e la i n s u f i c i e n c i a . La c o -
a la cirugía
se r e a l i z a
en caso de existir
indicación.
173
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
edición
a
Los p a c i e n t e s
sintomáticos c o n
insuficiencia
aórtica
tienen
indicación
"severa" quirúrgica,
puesto q u e su supervivencia sin cirugía es i n f e r i o r al 5 % a l o s diez años e n algunas
series.
El p r o b l e m a e s t r i b a e n q u e c o n f r e c u e n c i a los síntomas
aparecen
c u a n d o y a h a y disfunción v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a , y ésta n o se r e c u p e r a c o n la cirugía t a n satisfact o r i a m e n t e c o m o e n la estenosis aórtica, p o r l o q u e los r e s u l t a d o s son m e n o s brillantes. Por ese m o Figura 141. Imagen de cardiorresonancia magnética que muestra la presencia de una aneurisma de aorta torácica (izquierda) y la insuficiencia valvular aórtica por dilatación de la raíz aórtia (derecha) en un mismo paciente.
Tomado de: G Fernández, G» Robles, Zamorano López: Manual de Imagen Cardíaca. CTO Editorial, 2010 a
t i v o es n e c e s a r i o u n s e g u i m i e n t o clínico
y
trecho en
ecocardiográfico
(generalmente
pacientes
aórtica nos
grave
con para
incipientes
es-
semestral)
insuficiencia detectar
de
sig-
disfunción
ACTUACION DE LA INSUFICIENCIA AÓRTICA GRAVE
sistolica d e l ventrículo i z q u i e r d o
Exploración física
t o m á t i c o s . En c a s o d e d i s f u n c i ó n
(FEVI < 5 0 % ) , q u e harían i n d i c a r la intervención a u n s i e n d o
Ecocardiografía
ventricular m u y avanzada
asininclu-
so h a y q u e c o n s i d e r a r el t r a s p l a n t e c a r d í a c o si l o s r e s u l t a d o s d e l a cirugía n o s o n b u e n o s .
Los pacientes asintomáticos y c o n función
ventricular
preservada
(FEVI > 5 0 % ) t i e n e n b a j o
Nitroprusiato Diuréticos Inotropos
ASINTOMÁTICA
SINTOMATICA
riesgo
d e m u e r t e súbita ( 0 , 2 % a l a ñ o ) y u n riesgo d e desarrollo d e d i s f u n ción v e n t r i c u l a r inferior al 1 , 3 % al a ñ o . S i n e m b a r g o , l a p r e s e n c i a
CIRUGIA
SIN DILATACIÓN DE AORTA ASCENDENTE
PRECOZ
d e u n a gran dilatación v e n t r i c u l a r
CON DILATACIÓN DE AORTA ASCENDENTE
(diámetro
telesistólico
superior
a 5 0 m m o ajustado a superficie corporal superior a 2 5 m m / m ; o 2
diámetro telediastólico m a y o r d e
> 45 mm Marfan
70 m m ) predicen mala evolución
> 50 mm bicúspide
FEVI > 5 0 %
y DTS < 50 mm
(DTS < 25 mm/m ) 2
DTD < 70 mm
FEVI < 50% o DTS > 50 mm (DTS > 25 mm/m ) DTD > 70 mm
clínica, l u e g o e n esos casos p a r e -
> 55 mm resto
c e r a z o n a b l e i n d i c a r la i n t e r v e n -
2
ción quirúrgica.
IECA 8-BLOQUEANTES (precaución)
Por l o t a n t o , los pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a aórtica g r a v e
SEGUIMIENTO ESTRECHO
CIRUGIA
latación
COMBINADA
ventricular
no tienen indicación dado
IECA o dihidropiridinas si hipertensión, insuficiencia cardíaca o contraindicación para cirugía
en
Figura 142. Procedimiento general de actuación en la insuficiencia aórtica grave
18.6. Tratamiento
ascendente
que pueden
esta
izquierda, quirúrgica permanecer
situación m u c h o s
años
bajo estrecho seguimiento
clíni-
c o y ecográfico.
M e n c i ó n e s p e c i a l m e r e c e l a dilatación aorta
asin-
tomáticos, sin disfunción ni d i -
significativa
acompañante
(superior a 4 5 m m e n el síndrome d e M a r f a n ,
de la mayor
d e 5 0 m m e n la válvula aórtica bicúspide y p o re n c i m a d e 5 5 m m e n el resto d e p a c i e n t e s ) , p u e s a p a r t i r d e esas cifras se i n c r e m e n t a
signi-
El p r o c e d i m i e n t o g e n e r a l d e a c t u a c i ó n f r e n t e a l a i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a
f i c a t i v a m e n t e e l r i e s g o d e d i s e c c i ó n o r o t u r a , l o q u e j u s t i f i c a la cirugía
se r e c o g e e n la F i g u r a 1 4 2 ( M I R 0 5 - 0 6 , 3 7 ) .
c o m b i n a d a (valvular y aórtica) a u n e n a u s e n c i a d e síntomas, disfunción
174
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
s i s t o l i c a o d i l a t a c i ó n v e n t r i c u l a r g r a v e . Esas m i s m a s c i f r a s s e p r o p o n e n
En e l c a s o d e la i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a a g u d a g r a v e está i n d i c a d o e l
como
tratamiento quirúrgico precoz.
límite p a r a la i n d i c a c i ó n d e cirugía s o b r e la a o r t a , i n c l u s o
en
p a c i e n t e s s i n i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r a ó r t i c a , e s p e c i a l m e n t e si h a y a n t e -
prusiato,
Los v a s o d i l a t a d o r e s c o m o
los diuréticos e i n o t r o p o s c o m o pueden
ser d e g r a n
méticas
c r e c i m i e n t o es a l t a ( m á s d e 5 m m d e d i á m e t r o e n u n a ñ o ) .
C u a n d o el o r i g e n es e n d o c a r d í t i c o y el p a c i e n t e p e r m a n e c e e s t a b l e se i n i c i a r á t r a t a m i e n t o val-
v u l a r p o r u n a prótesis, a u n q u e e n o c a s i o n e s ( s o b r e t o d o e n c a s o d e
antimicrobiano
para
nitro-
c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e d i s e c c i ó n o r o t u r a a ó r t i c a o si l a v e l o c i d a d d e
El p r o c e d i m i e n t o q u i r ú r g i c o u s u a l m e n t e c o n s i s t e e n e l r e c a m b i o
utilidad
el
las a m i n a s s i m p a t i c o m i estabilizar al
intensivo,
menor signo de inestabilidad hemodinámica
enfermo.
p e r o si e x i s t e
el
n o d e b e r e t r a s a r s e la
sustitución v a l v u l a r .
insuficiencia secundaria a dilatación del anillo valvular o p r o l a p s o de a l g u n o d e los v e l o s ) p u e d e r e a l i z a r s e cirugía r e p a r a d o r a , r e d u c i e n d o el
R e s p e c t o al t r a t a m i e n t o m é d i c o , n o se h a d e m o s t r a d o q u e el e m -
a n i l l o v a l v u l a r o c o r r i g i e n d o la eversión d e los v e l o s .
p l e o sistemático d e v a s o d i l a t a d o r e s p a r a m e j o r a r el f l u j o anterógrado
C u a n d o la i n s u f i c i e n c i a aórtica a c o m p a ñ a a la d i l a t a c i ó n d e a o r t a as-
c o n s i g a n r e t r a s a r la n e c e s i d a d d e c i r u g í a , p o r l o q u e ú n i c a m e n t e t i e -
c e n d e n t e es n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a c i r u g í a d e r e c o n s t r u c c i ó n d e l a m i s -
n e n i n d i c a c i ó n si h a y c o e x i s t e n c i a d e h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l .
m a , c o n i m p l a n t a c i ó n d e u n a prótesis t u b u l a r aórtica y r e i m p l a n t a c i ó n
m o , estaría
d e las c o r o n a r i a s . En e s t o s c a s o s e s i m p r e s c i n d i b l e v a l o r a r la i n t e g r i d a d
y / o d e s p u é s d e l a c i r u g í a o si é s t a e s t á c o n t r a i n d i c a d a , a s í c o m o
m o r f o l ó g i c a d e l o s v e l o s d e l a v á l v u l a a ó r t i c a , p o r q u e si e s t o s e s t á n
presencia de dilatación
(IECA o d i h i d r o p i r i d i n a s ) e n p a c i e n t e s asintomáticos c o n FEVI > 5 0 % Asimis-
i n d i c a d o u n I E C A si e x i s t e d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r a n t e s aórtica e n el síndrome d e M a r f a n
(en
en ese
dañados, deberá utilizarse u n t u b o d e aorta v a l v u l a d o (técnica d e Ben-
c a s o se r e c o m i e n d a el e m p l e o a s o c i a d o d e B - b l o q u e a n t e s p a r a r e -
t h a l ) , m i e n t r a s q u e si l o s v e l o s e s t á n í n t e g r o s , p u e d e e m p l e a r s e u n a
t r a s a r l a p r o g r e s i ó n d e l a d i l a t a c i ó n , a u n q u e si c o e x i s t e c o n
prótesis a i s l a d a d e a o r t a a s c e n d e n t e y r e s u s p e n d e r los v e l o s n a t i v o s d e
c i e n c i a a ó r t i c a h a b r á n d e e m p l e a r s e c o n p r e c a u c i ó n , c o m o y a se h a
la v á l v u l a aórtica ( t é c n i c a d e D a v i d ) .
comentado
insufi-
anteriormente).
r
Casos clínicos representativos Un hombre de 34 años, previamente asintomático, se somete a una manipulación por un podólogo con ulterior infección (panadizo) en dedo gordo del pie. Diez días más tarde comienza con afectación del estado general y fiebre de 38,5° C, por lo que ingresa. En la exploración se encuentra una insuficiencia aórtica moderada. Tres días después, aqueja disnea creciente, fiebre de 39,5 "C, 30 rpm y TA de 130/50 mmHg. Los tres hemocultivos tomados a su ingreso son positivos, con crecimiento de Staphylococcus aureus. Señale cuál de los siguientes hallazgos exploratorios es MENOS probable encontrar: 1) 2) 3) 4) 5)
Soplo de Austin-Flint. Aumento en la intensidad del primer ruido. Tercer ruido. Clic sistólico de eyección. Soplo diastólico precoz.
MIR 99-00, 94; RC: 2 Paciente varón de 29 años, jugador activo de baloncesto. En la exploración física destaca pectus excavatum y aracnodactilia. Su padre falleció por muerte súbita a la edad de 47 años. En un estudio ecocardiográfico se detecta insuficiencia aórtica severa con diámetro telediastólico del VI de 75 mm y una fracción de eyección de 0,40. La aorta ascencente tiene un diámetro de 5 cm. ¿Qué actitud recomendaría en dicho paciente? 1) Recambio valvular aórtico aislado en ese momento. 2) Tratamiento médico con calcioantagonistas hasta que aparezcan los síntomas.
3) Tratamiento médico con b-bloqueantes hasta que aparezcan los síntomas. 4) Control ecocardiográfico anual hasta que aparezcan los síntomas. 5) Recambio de la válvula aórtica y la aorta ascendente con tubo valvulado (Operación de Bentall). MIR 05-06, 37; RC: 5 Un hombre de 28 años con adicción a drogas vía parenteral es traído a Urgencias con disnea, agitación, sudoración, extremidades frías y tos productiva de esputo rosado. Había tenido fiebre y escalofríos los dos últimos días, pero bruscamente comienza con disnea 1 hora antes. Los signos vitales son TA 105/40, PA 126 por min., 38 respiraciones por min, saturación de oxígeno 8 8 % , temperatura 39,7 °C. El pulso carotídeo es lleno y colapsante (pulso de Corrigan) y presenta un soplo diastólico precoz. La auscultación pulmonar pone de manifiesto estertores húmedos bilaterales generalizados. Además de la intubación urgente y administración de furosemida intravenosa, ¿cuál de las siguientes acciones inmediatas es la más importante? 1) 2) 3) 4) 5)
Administrar naloxona y nitritos. Llamar al cirujano cardíaco. Realizar ecocardiografía urgente. Sacar hemocultivos y comenzar antibióticos intravenosos. Administrar naloxona y antibióticos intravenosos y colocar un balón intraaórtico de contrapulsación.
MIR 04-05, 36; RC: ANU
J
175
.
i
Cardiología y cirugía cardiovascular
19. VALVULOPATÍA TRICUSPIDEA
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR De las valvulopatías derechas hay pocas preguntas en el MIR. Hay que recordar que las insuficiencias suelen ser secundarias a valvulopatías izquierdas que originan hipertensión pulmonar, que son el principal problema del paciente. No se debe olvidar repasar las anomalías típicas del pulso venoso yugular.
k.
Q~J
La causa más frecuente de estenosis tricuspídea es la fiebre reumática, por lo que es habitual que también esté afectada la válvula mitral.
[~2~]
La causa más frecuente de insuficiencia tricuspídea es la dilatación del anillo valvular secundaria a dilatación del ventrículo derecho por hipertensión pulmonar de cualquier causa (típicamente enfermedades del corazón izquierdo).
[J]
La insuficiencia tricuspídea orgánica típica es la asociada a endocarditis por estafilococos en los individuos usuarios de drogas intravenosas.
j~4~|
Tanto la estenosis tricuspídea como la insuficiencia tricuspídea suelen producir síntomas de congestión sistémica. El pulso venoso yugular en la estenosis tricuspídea tiene una onda a grande y el de la insuficiencia tricuspídea una gran onda v con pérdida del seno x.
fjf]
El soplo de las valvulopatías derechas aumenta en inspiración, por aumentar el volumen de sangre que circula por las cavidades derechas (fenómeno de Rivero-Carvallo).
fjTj
En el tratamiento médico de la valvulopatía tricuspídea son útiles los diuréticos para disminuir la congestión, especialmente la espironolactona.
["7"]
La valvulopatía tricuspídea suele operarse en el mismo acto quirúrgico que la valvulopatía izquierda que coexiste (característico de la estenosis tricuspídea) o que la produce (típico de la insuficiencia tricuspídea).
fjTJ
La valvuloplastia tricuspídea percutánea no suele dar muy buen resultado, por lo que se prefiere la comisurotomía o la prótesis, generalmente biológica.
("9]
Para la insuficiencia tricuspídea se pueden emplear anuloplastias como la de De Vega o el implante de un anillo protésico valvular.
19.1. Estenosis tricuspídea L a i n c i d e n c i a d e l a e s t e n o s i s t r i c u s p í d e a (ET) es b a j a y está p r o d u c i d a c a s i e x c l u s i v a m e n t e p o r l a f i e b r e r e u mática, c o n p r e d o m i n i o en mujeres y casi s i e m p r e asociada
a valvulopatía izquierda, sobre t o d o mitral.
Otras
c a u s a s q u e la o r i g i n a n s o n las c o n g é n i t a s ( a c o m p a ñ a n d o a c o m u n i c a c i ó n i n t e r a u r i c u l a r o i n t e r v e n t r i c u l a r ) o e l s í n d r o m e c a r c i n o i d e e n e l q u e es l a v á l v u l a m á s f r e c u e n t e m e n t e a f e c t a d a .
Fisiopatología A p a r e c e u n g r a d i e n t e d i a s t ó l i c o e n t r e a u r í c u l a y v e n t r í c u l o d e r e c h o s q u e a u m e n t a e n l a i n s p i r a c i ó n . El r e s u l t a d o e s l a e l e v a c i ó n d e p r e s i o n e s a u r i c u l a r e s d e r e c h a s c o n o n d a a p r o m i n e n t e , si m a n t i e n e r i t m o s i n u s a l , y d a t o s d e congestión sistémica (presión y u g u l a r e l e v a d a ,
hepatoesplenomegalia
congestiva, ascitis, e d e m a s
maleolares,
a n o r e x i a , e t c é t e r a ) . El g a s t o c a r d í a c o p u e d e s e r r e d u c i d o e n r e p o s o o c o n e j e r c i c i o s i n i n c r e m e n t o d e p r e s i ó n e n el v e n t r í c u l o d e r e c h o n i e n las c a v i d a d e s
izquierdas.
Clínica Preguntas • MIR 05-06, 26 • MIR 98-99F, 59
176
E n t r e los s í n t o m a s p r e d o m i n a n los d e la v a l v u l o p a t í a i z q u i e r d a a c o m p a ñ a n t e , p o r l o q u e p u e d e p a s a r d e s a p e r c i b i d a . C o m o c u r i o s i d a d , e n c a s o d e v a l v u l o p a t í a m i t r a l a c o m p a ñ a n t e , l a d i s n e a q u e ésta p r o d u c e m e j o r a
cuando
Cardiología y cirugía
se d e s a r r o l l a la e s t e n o s i s t r i c u s p í d e a , p u e s " a l i v i a " la c o n g e s t i ó n monar. Conviene
sospecharla
en pacientes
"mitrales" cuando
pul-
en au-
cardiovascular
19.2. Insuficiencia tricuspídea
sencia d e congestión p u l m o n a r o hipertensión p u l m o n a r significativas p r e d o m i n a n los datos d e congestión v e n o s a
sistémica y/o b a j o
gasto
anterógrado (astenia, f a t i g a b i l i d a d , etc.).
Exploración física
Etiología Es c o n v e n i e n t e
recordar
q u e prácticamente
la m i t a d d e la
población
m u e s t r a i n s u f i c i e n c i a tricuspídea " t r i v i a l " o leve q u e n o precisa
ninguna
a c t u a c i ó n e s p e c i a l . El o r i g e n m á s f r e c u e n t e d e la i n s u f i c i e n c i a t r i c u s p í d e a Es c a r a c t e r í s t i c a l a o n d a a p r o m i n e n t e e n e l p u l s o v e n o s o y u g u l a r c o n
(IT) i m p o r t a n t e es f u n c i o n a l , p o r d i l a t a c i ó n d e l a n i l l o t r i c u s p í d e o , s e c u n -
seno y d i s m i n u i d o en amplitud, en ausencia
d a r i o a hipertensión p u l m o n a r , q u e suele p r o d u c i r s e p o r e n f e r m e d a d d e l
de otros datos de hiper-
tensión p u l m o n a r , c o m o el a u m e n t o d e i n t e n s i d a d d e l s e g u n d o
ruido.
c o r a z ó n i z q u i e r d o (valvulopatías, i n s u f i c i e n c i a cardíaca, etc.) o f r e c u e n t e m e n t e p o r o t r a s c a u s a s (cor pulmonale,
El s o p l o d i a s t ó l i c o e n e l f o c o t r i c u s p í d e o es s i m i l a r a l d e l a e s t e n o s i s m i tral a u n q u e t í p i c a m e n t e a u m e n t a c o n la inspiración ( s i g n o d e Carvallo),
tensión p u l m o n a r p r i m a r i a , t r o m b o e m b o l i a p u l m o n a r , etc.) (Figura 1 4 3 ) .
Rivero-
c o n i n c r e m e n t o i n i c i a l (o disminución c u a n d o exista
c a l c i f i c a c i ó n i m p o r t a n t e ) e n la i n t e n s i d a d d e l c o m p o n e n t e
menos
apnea d e l sueño, hiper-
fibro-
tricuspídeo
del primer ruido.
Q
RECUERDA Signo de Rivero-Carvallo: los soplos de cavidades derechas aumentan con la inspiración.
Exploraciones complementarias Suelen aparecer
los d a t o s d e la v a l v u l o p a t í a i z q u i e r d a a c o m p a ñ a n t e , a
l o q u e se a ñ a d e n : E C G . Es m u y c a r a c t e r í s t i c o e l c r e c i m i e n t o d e l a a u r í c u l a d e r e c h a s i n d e s a r r o l l o o h i p e r t r o f i a d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o . N o es i n f r e c u e n t e la a p a r i c i ó n d e f i b r i l a c i ó n o fiutter •
auriculares.
R a d i o g r a f í a d e t ó r a x . D e s t a c a el a u m e n t o d e t a m a ñ o d e la a u r í c u l a
Figura 143. Imagen ecocardiográfica de Doppler-color (proyección apical de cuatro cámaras) de un paciente con hipertensión pulmonar grave e insuficiencia tricuspídea grave secundaria a dilatación del anillo
derecha. •
E c o c a r d i o g r a f í a . V a l o r a e l e n g r o s a m i e n t o y la m o r f o l o g í a d e l a v á l -
L a i n s u f i c i e n c i a t r i c u s p í d e a o r g á n i c a es p o c o h a b i t u a l , y su c a u s a m á s
vula
f r e c u e n t e es la e n d o c a r d i t i s , s o b r e t o d o e n i n d i v i d u o s a d i c t o s a las d r o -
t r i c ú s p i d e , y c u a n t i f i c a e l g r a d i e n t e d i a s t ó l i c o . Se
"severa"
si e l g r a d i e n t e m e d i o s u p e r a
menor de 2 c m
2
considera
l o s 5 m m H g o si e l á r e a es
( a u n q u e s u e s t i m a c i ó n es c o m p l e j a ) .
gas p o r vía p a r e n t e r a l ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 6 ) , u o t r o s t r a s t o r n o s c o m o
fiebre
reumática, e n f e r m e d a d d e Ebstein, síndrome c a r c i n o i d e , t r a u m a t i s m o s , d e g e n e r a c i ó n m i x o i d e e n el s í n d r o m e d e M a r f a n , o el i n f a r t o d e los p a p i l a r e s d e la tricúspide e n u n i n f a r t o d e v e n t r í c u l o d e r e c h o (Figura 1 4 4 ) .
Tratamiento El t r a t a m i e n t o m é d i c o c o n s i s t e e n d i e t a h i p o s ó d i c a y d i u r é t i c o s ( f u r o s e m i d a , e s p i r o n o l a c t o n a , e t c . ) y e l c o n t r o l d e las a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s . L a i n t e r v e n c i ó n m e c á n i c a se i n d i c a c u a n d o h a y a p e r s i s t e n c i a d e s í n t o mas a pesar d e t r a t a m i e n t o médico. Puede ensayarse u n a v a l v u l o p l a s t i a c o n balón e n casos d e estenosis tricuspídea aislada, a u n q u e los resultad o s n o s u e l e n ser m u y b u e n o s .
En las e s t e n o s i s
moderadas
o graves acompañando
tía i z q u i e r d a q u e v a a ser o p e r a d a sobre
se r e c o m i e n d a
una la
valvulopa-
intervención
l a t r i c ú s p i d e e n e l m i s m o a c t o q u i r ú r g i c o . Si l a a n a t o m í a
p e r m i t e , se p u e d e misurotomía,
realizar una técnica conservadora
aunque
la a u s e n c i a
mediante
d e t e j i d o f l e x i b l e casi
o b l i g a a s u s t i t u c i ó n v a l v u l a r p o r u n a prótesis. La prótesis
lo co-
siempre biológica
e n posición tricuspídea o b t i e n e r e s u l t a d o s d e d u r a b i l i d a d m a y o r a la posición izquierda, lo q u e u n i d o a u n a m a y o r t r o m b o g e n i c i d a d de prótesis m e c á n i c a s e n el l a d o d e r e c h o d e l c o r a z ó n h a c e n el e m p l e o d e bioprótesis.
preferible
Figura 144. Imagen ecocardiográfica en proyección paraesternal mostrando una verruga endocardítica (flecha) en la válvula tricuspídea, en un individuo usuario de drogas por vía parenteral que originaba insuficiencia grave. Tomada de G. Fernández, G. Robles, Zamorano López Manual de imagen cardiaca. CTO Editorial, 2010 a
a
177
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
Fisiopatología La d e f i c i e n t e c o a p t a c i ó n d e l a s v a l v a s t r i c u s p í d e a s d u r a n t e la sístole v e n t r i c u l a r o r i g i n a u n a regurgitación d e s a n g r e d e s d e el v e n t r í c u l o a la aurícula derechos q u e p r o d u c e u n a sobrecarga crónica d e v o l u m e n d e ambas cavidades,
q u e tratan d e compensarla
m e d i a n t e su dilatación,
pero q u e f i n a l m e n t e p u e d e p r o d u c i r disfunción sistolica y aparición d e síntomas d e insuficiencia cardíaca
derecha.
Clínica L o s s í n t o m a s d e i n s u f i c i e n c i a t r i c u s p í d e a se d e b e n p r i n c i p a l m e n t e a l a c o n g e s t i ó n v e n o s a sistémica, a l o q u e se a ñ a d e n l o s d e la e n f e r m e d a d de base (valvulopatía
i z q u i e r d a ) q u e la p r o d u c e , q u e s u e l e n
ser los
predominantes.
Figura 145. Imagen ecocardiográfica de Doppler-color (proyección apical de cuatro cámaras) de un paciente con insuficiencia tricuspídea moderada
Exploración física
Aunque
la e v a l u a c i ó n
A p a r e c e d i s t e n s i ó n d e las v e n a s y u g u l a r e s , c o n u n a o n d a v p r o m i n e n t e
"severa"
se c a r a c t e r i z a , e n t r e o t r o s , p o r la inversión s i s t o l i c a d e l f l u j o
d e la g r a v e d a d
es c o m p l e j a ,
la
insuficiencia
( i n c l u s o d e s a p a r i c i ó n d e l s e n o x , q u e está i n v e r t i d o f o r m a n d o p a r t e d e
e n l a s v e n a s s u p r a h e p á t i c a s . L a c a r d i o r r e s o n a n c i a p u e d e s e r útil p a r a
la o n d a v ) , y u n s e n o y p r o f u n d o .
e v a l u a r el t a m a ñ o y la función v e n t r i c u l a r d e r e c h a , pues otras técnicas ( i n c l u i d a la ecocardiografía) t i e n e n l i m i t a c i o n e s p a r a su e v a l u a c i ó n .
Q
RECUERDA En la ET hay onda a grande y en la IT onda v grande con seno x pequeño, y seno y profundo.
También p u e d e presentarse reflujo hepatoyugular, h e p a t o m e g a l i a
Tratamiento
pul-
H a b i t u a l m e n t e la i n s u f i c i e n c i a tricuspídea g r a v e se t o l e r a c l í n i c a m e n -
s á t i l , a s c i t i s , e d e m a s , y o t r o s s i g n o s d e f a l l o d e r e c h o . En c a s o d e d i l a t a -
te b i e n d u r a n t e m u c h o t i e m p o , sin e m b a r g o , su presencia e m p e o r a el
ción i m p o r t a n t e p u e d e palparse el i m p u l s o d e l ventrículo d e r e c h o e n
pronóstico p r i n c i p a l m e n t e p o r el riesgo d e p r o v o c a r disfunción v e n t r i -
el b o r d e esternal i z q u i e r d o .
cular derecha estenosis
Q
RECUERDA Ante una valvulopatía tricuspídea hay que evaluar las válvulas izquierdas, pues con frecuencia su lesión acompaña o provoca la de la enfermedad tricuspídea.
i r r e v e r s i b l e . El t r a t a m i e n t o m é d i c o e s a n á l o g o a l d e l a
tricuspídea.
En l a i n s u f i c i e n c i a d e o r i g e n f u n c i o n a l e l t r a t a m i e n t o d e l a e n f e r m e d a d c a u s a l c o n f r e c u e n c i a c o n s i g u e d i s m i n u i r la g r a v e d a d d e esta v a l v u l o p a tía. N o o b s t a n t e , e l e l e v a d o r i e s g o d e u n a r e i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a s o b r e la t r i c ú s p i d e tras u n a cirugía v a l v u l a r i z q u i e r d a h a c e q u e esté i n d i c a d a la cirugía tricuspídea s i m u l t á n e a a la i n t e r v e n c i ó n c o r r e c t o r a d e u n a
El s o p l o e s h o l o s i s t ó l i c o e n f o c o t r i c u s p í d e o y a u m e n t a ración (signo d e Rivero-Carvallo),
c o n la i n s p i -
valvulopatía i z q u i e r d a , e n c a s o d e i n s u f i c i e n c i a tricuspídea m o d e r a d a o
c o n disminución de intensidad del
grave, c u a n d o exista hipertensión p u l m o n a r o dilatación grave d e l a n i l l o
c o m p o n e n t e t r i c u s p í d e o d e l p r i m e r r u i d o . Es f r e c u e n t e l a f i b r i l a c i ó n o
valvular (superior a 4 0 m m o m a y o r d e 21 m m / m
e l fiutter
r a l ) , o si e x i s t e a f e c t a c i ó n v a l v u l a r o r g á n i c a . En l a d e o r i g e n o r g á n i c o l a
auricular.
2
de superficie c o r p o -
i n t e r v e n c i ó n está i n d i c a d a e n c a s o d e s í n t o m a s a p e s a r d e t r a t a m i e n t o médico s i e m p r e q u e n o exista disfunción ventricular derecha
importante
( p u e s ésta n o se s u e l e r e c u p e r a r t r a s l a i n t e r v e n c i ó n ) .
Exploraciones complementarias
La t é c n i c a d e e l e c c i ó n es l a c i r u g í a r e p a r a d o r a m e d i a n t e
anuloplastia
(técnica d e D e V e g a ) o el i m p l a n t e d e u n a n i l l o protésico ( q u e p a r e c e En e l E C G y la radiografía d e tórax p u e d e m o s t r a r s e c r e c i m i e n t o d e c a -
o f r e c e r m e j o r e s resultados a l a r g o p l a z o ) . D e n o ser t é c n i c a m e n t e f a c t i -
v i d a d e s d e r e c h a s d e las a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s , j u n t o a los d a t o s p r o p i o s
b l e se e m p l e a la sustitución v a l v u l a r p o r u n a prótesis, p r e f e r i b l e m e n t e
de la e n f e r m e d a d
b i o l ó g i c a . En l o s , a f o r t u n a d a m e n t e y a i n f r e c u e n t e s , c a s o s d e e n d o c a r -
subyacente.
ditis en drogadictos c o n v i e n e
evitar el r e c a m b i o
c o n prótesis p o r la
La e c o c a r d i o g r a f í a c o n f i r m a e l d i a g n ó s t i c o d e m o s t r a n d o l a c o a p t a c i ó n
elevada
i n c o m p l e t a d e las v á l v u l a s y la r e g u r g i t a c i ó n , s i e n d o
i n t e n s i v o e i n c l u s o la resección v a l v u l a r , e n casos s e l e c c i o n a d o s ,
e v a l u a c i ó n d e ia función d e l ventrículo d e r e c h o ,
i m p o r t a n t e s la
la e s t i m a c i ó n d e la
tasa d e reinfección, s i e n d o p r e f e r i b l e el t r a t a m i e n t o
médico con
c o l o c a c i ó n d e u n a prótesis e n u n s e g u n d o t i e m p o .
presión sistolica p u l m o n a r , la m e d i c i ó n d e l diámetro d e l a n i l l o v a l v u l a r y la e v a l u a c i ó n d e e v e n t u a l e s (Figura 1 4 5 ) .
178
valvulopatías izquierdas
acompañantes
En l a T a b l a 6 5 s e m u e s t r a n l a s c a r a c t e r í s t i c a s p r i n c i p a l e s d e l a v a l v u l o patía tricuspídea.
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
ESTENOSIS Causa más frecuente Síntomas
Pulso yugular
Auscultación
• Reumática
INSUFICIENCIA • Funcional: hipertensión pulmonar • Orgánica: endocarditis
• De la valvulopatía acompañante • Congestión sistémica
• De la enfermedad causante • Congestión sistémica
• Aumento de onda a
• Aumento de onda v • Disminución (inversión) de seno x • Seno y profundo
• Soplo diastólico
• Soplo sistólico
• Aumento en inspiración
• Aumento en inspiración
Gravedad
• Gradiente medio > 5 mmHg
• Inversión de flujo sistólico en venas suprahepáticas
Tratamiento médico
• Restricción de sodio, diuréticos
• Restricción de sodio, diuréticos
• Simultánea a cirugía de valvulopatía izquierda si estenosis moderada o "severa" • Aislada si síntomas a pesar de tratamiento médico
• Simultánea a cirugía de valvulopatía izquierda si insuficiencia moderada o "severa" que asocie: - Hipertensión pulmonar grave - Afectación orgánica - Dilatación grave del anillo • Aislada si síntomas a pesar de tratamiento médico con FEVD conservada
• Prótesis biológica • A veces comisurotomía • Valvuloplastia percutánea en algunos casos
• Anillo protésico - Anuloplastia de De Vega • Prótesis biológica
Indicación de cirugía
Técnica
Tabla 65. Características principales de la valvulopatía tricúspidea
179
.
i
Cardiología y cirugía cardiovascular
20.
VALVULOPATÍA PULMONAR
Aspectos esenciales
MIR Este tema, aunque es corto, aparece con frecuencia en el examen. Hay que recordar, sobre todo, que la estenosis pulmonar suele ser congénita y se trata con valvuloplastia percutánea, y que la insuficiencia pulmonar suele ser secundaria a hipertensión pulmonar.
rjj
La causa más frecuente de estenosis pulmonar es congénita. La causa más común de insuficiencia pulmonar es la hipertensión pulmonar, característicamente secundaria a enfermedades del corazón izquierdo.
[2]
Los soplos de la valvulopatía pulmonar aumentan en inspiración (fenómeno de Rivero-Carvallo).
[T\
El soplo de Graham-Steele es el soplo de la insuficiencia pulmonar.
("4")
El tratamiento de la estenosis pulmonar grave habitualmente se realiza mediante valvuloplastia percutánea
con catéter-balón. fjpj
Para la insuficiencia pulmonar, cuando es grave, se realiza anuloplastia al mismo tiempo que se opera la valvulopatía izquierda que la originó.
20.1. Estenosis pulmonar Suele ser congénita, aislada o c o n f r e c u e n c i a a s o c i a d a
a otras c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s . La o b s t r u c c i ó n
suele
afectar a losvelos valvulares ( c o n c o m i s u r a s f u s i o n a d a s e n diferentes grados q u e i m p i d e n la c o r r e c t a apertura), p e r o p u e d e a p a r e c e r a n i v e l s u b v a l v u l a r (típico d e la tetralogía d e Fallot) o s u p r a v a l v u l a r , p o r estenosis
aislada
d e arterias p u l m o n a r e s , o i n c l u s o e n sus ramas periféricas (característico d e la rubéola congénita, síndrome d e Williams-Beuren
o s í n d r o m e d e A l a g i l l e ) . La e t i o l o g í a a d q u i r i d a e s m e n o s f r e c u e n t e , d e s t a c a n d o
la f i e b r e r e u -
mática y el síndrome c a r c i n o i d e c o m o responsables d e la e n f e r m e d a d . A p a r e c e u n g r a d i e n t e sistólico e n t r e e l v e n t r í c u l o d e r e c h o y la a r t e r i a p u l m o n a r , c o n h i p e r t r o f i a
ventricular
c o m p e n s a d o r a y d i s m i n u c i ó n d e s u d i s t e n s i b i l i d a d . En c a s o s e x t r e m o s ( m e m b r a n a i m p e r f o r a d a ) e x i s t e c i a n o s i s n e o n a t a l y s e r e c o m i e n d a m a n t e n e r a b i e r t o e l ductus
a r t e r i o s o c o n p r o s t a g l a n d i n a E1 i n t r a v e n o s a h a s t a l a r e p a -
ración.
C u a n d o es g r a v e p u e d e p r o v o c a r s í n t o m a s d e b a j o g a s t o c a r d í a c o , a n g i n a , h i p o x e m i a , a s í c o m o de fallo ventricular d e r e c h o c o n congestión venosa
sistémica. La p r e s e n c i a a s o c i a d a
( c o m o o c u r r e e n l a t e t r a l o g í a d e F a l l o t ) p u e d e p r o d u c i r u n shunt
manifestaciones
d e defectos e n el septo
d e d e r e c h a a i z q u i e r d a c o n cianosis. Los casos
d e e s t e n o s i s p u l m o n a r a i s l a d a leves o m o d e r a d o s s u e l e n ser a s i n t o m á t i c o s d u r a n t e t o d a la v i d a y es r a r a la p r o gresión d e la e s t e n o s i s . Los d a t o s d e la e x p l o r a c i ó n física i n c l u y e n u n a o n d a a p r o m i n e n t e e n e l p u l s o v e n o s o y u g u l a r , u n a a t e n u a c i ó n p r o g r e s i v a d e l s e g u n d o r u i d o a l a v a n z a r l a g r a v e d a d ( p u e d e e s t a r a u m e n t a d o si l a o b s t r u c c i ó n e s s u p r a v a l v u l a r ) , c o n d e s d o b l a m i e n t o a m p l i o , u n c u a r t o r u i d o d e r e c h o , a v e c e s u n c l i c d e a p e r t u r a d e la válvula, s e g u i d o d e u n s o p l o sistólico e n e l f o c o p u l m o n a r q u e a u m e n t a d e i n t e n s i d a d c o n la inspiración ( s i g n o d e R i v e r o - C a r v a l l o ) . En e l E C G s o n c a r a c t e r í s t i c o s l o s s i g n o s d e h i p e r t r o f i a d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o a l p r o g r e s a r é s t a . En l a r a d i o g r a f í a torácica la s i l u e t a cardíaca s u e l e ser n o r m a l o m o s t r a r c r e c i m i e n t o d e c a v i d a d e s d e r e c h a s . En l a e s t e n o s i s v a l v u l a r e s t í p i c a l a d i l a t a c i ó n p o s t e s t e n ó t i c a d e l a a r t e r i a p u l m o n a r . En l o s c a s o s g r a v e s e x i s t e d i s m i n u c i ó n d e l a v a s c u l a r i z a c i ó n p u l m o n a r . El d i a g n ó s t i c o s e c o n f i r m a m e d i a n t e e c o c a r d i o g r a f í a GD
Preguntas
• MiR 98-99, 33
180
Doppler.
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n d e l a e s t e n o s i s a i s l a d a e s l a v a l v u l o p l a s t i a p e r c u t á n e a c o n b a l ó n ( F i g u r a
146) c o n
r e s u l t a d o s m u y p o s i t i v o s a c o r t o y a l a r g o p l a z o y c o n m í n i m o riesgo d e reestenosis ( e n a d u l t o s se r e c o m i e n d a
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Guía (en arteria pulmonar) Válvula pulmonar estenótica Válvula tricúspide Catéter-balón
Balón inflado
Figura 146. Valvuloplastia pulmonar percutánea
c u a n d o el gradiente supera los 5 0 m m H g e n reposo) ( M I R 98-99, 3 3 ) .
Los datos e x p l o r a t o r i o s d e la e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e suelen
En c a s o d e a s o c i a r s e a o t r a s c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s e l t r a t a m i e n t o será
rar los d e la i n s u f i c i e n c i a p u l m o n a r s e c u n d a r i a .
enmasca-
el c o r r e s p o n d i e n t e a las m i s m a s . En e l E C G p u e d e n m o s t r a r s e s i g n o s d e s o b r e c a r g a d e c a v i d a d e s
dere-
c h a s y e n l a radiografía se a p r e c i a su d i l a t a c i ó n y , e n o c a s i o n e s , l a d e l a
RECUERDA La valvuloplastia percutánea con catéter-balón es la técnica de elec-
a r t e r i a p u l m o n a r . La e c o c a r d i o g r a f í a y la c a r d i o r r e s o n a n c i a m a g n é t i c a
ción para la estenosis pulmonar congénita, la estenosis aórtica congé-
p e r m i t e n v i s u a l i z a r la v á l v u l a , la d i l a t a c i ó n d e l a n i l l o y d e la a r t e r i a
nita infantil y la estenosis mitral con anatomía favorable.
p u l m o n a r (Figura 1 4 7 ) .
20.2. Insuficiencia pulmonar La i n s u f i c i e n t e c o a p t a c i ó n d e las v a l v a s p u l m o n a r e s e n d i á s t o l e
pro-
d u c e regurgitación d e s d e la a r t e r i a p u l m o n a r al ventrículo d e r e c h o . La e t i o l o g í a m á s f r e c u e n t e es l a s e c u n d a r i a a d i l a t a c i ó n d e l a n i l l o v a l v u l a r p o r hipertensión p u l m o n a r d e c u a l q u i e r causa, o más e x c e p c i o n a l m e n t e p o r a n o m a l í a s c o n g é n i t a s d e l t e j i d o c o n j u n t i v o q u e d i l a t a n l a raíz d e la a r t e r i a p u l m o n a r , c o m o e l s í n d r o m e d e M a r f a n . E n r a r a s o c a s i o n e s l a c a u s a es o r g á n i c a : e n d o c a r d i t i s ( l a s e g u n d a m á s f r e c u e n t e ) , t r a u m a t i s mos, reumática, síndrome c a r c i n o i d e o asociada a estenosis p u l m o n a r congénita e n válvulas displásicas.
La s o b r e c a r g a d e v o l u m e n d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o h a c e q u e éste se d i late, p e r o c o n el p a s o d e l o s años este m e c a n i s m o d e c o m p e n s a c i ó n se v u e l v e i n s u f i c i e n t e , a p a r e c e disfunción d e l ventrículo d e r e c h o y síntomas d e insuficiencia cardíaca
Figura 147. Imagen ecocardiográfica (proyección paraesternal eje corto) de Doppler-color mostrando un chorro de insuficiencia pulmonar
derecha.
En l a e x p l o r a c i ó n , e l d a t o m á s r e l e v a n t e e s u n s o p l o d i a s t ó l i c o e n e l
El e s t u d i o m e d i a n t e D o p p l e r p e r m i t e d e t e c t a r y e v a l u a r l a g r a v e d a d d e
f o c o p u l m o n a r q u e se i n c r e m e n t a c o n la inspiración ( s o p l o d e G r a h a m
l a i n s u f i c i e n c i a . El t r a t a m i e n t o e s e l d e l a e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e , y a
Steell). La i n t e n s i d a d d e l c o m p o n e n t e p u l m o n a r d e l s e g u n d o r u i d o s u e -
q u e la c o r r e c c i ó n quirúrgica s o b r e la v á l v u l a p u l m o n a r p o r i n s u f i c i e n -
le estar d i s m i n u i d a s a l v o e n p r e s e n c i a d e hipertensión p u l m o n a r , e n
c i a a i s l a d a d e esta es e x c e p c i o n a l . Los diuréticos y la d i g o x i n a p u e d e n
cuyo caso puede permanecer
ser b e n e f i c i o s o s p a r a c o n t r o l a r l o s s í n t o m a s d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a
a u m e n t a d o e i n c l u s o ser p a l p a b l e , así
c o m o el i m p u l s o v e n t r i c u l a r d e r e c h o e n caso d e dilatación d e l m i s m o .
derecha.
181
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
r
Casos clínicos representativos
En un paciente de 6 años, sin cianosis, con frémito supraesternal, clic sistólico, soplo romboidal que aumenta en inspiración y componente final del segundo ruido disminuido, debemos pensar en: 1) Estenosis pulmonar. 2) Estenosis aórtica.
182
3) Estenosis aórtica supravalvular. 4) Estenosis infundibular. 5) Coartación aórtica. RC: 1
Cardiología y cirugía cardiovascular
21.
I
.
CIRUGÍA DE LA ENDOCARDITIS
Y PRÓTESIS VALVULARES
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Se debe conocer las indicaciones de cirugía en la endocarditis. Además, hay que recordar cuándo se prefieren prótesis biológicas y cuándo mecánicas, y tener una idea clínica de las complicaciones que pueden aparecer en las prótesis valvulares y el manejo de la anticoagulación ante procedimientos intervencionistas o cirugía.
[T"j
Es recomendable conocer las indicaciones actuales de profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa.
La endocarditis requiere cirugía cuando aparezcan complicaciones de tres tipos: insuficiencia cardíaca, infección incontrolada o episodios embólicos.
("2")
La infección incontrolada puede progresar a la formación de abscesos que en ocasiones producen alteracio-
nes en la conducción del impulso (bloqueos).
Suelen precisar cirugía los casos producidos por gérmenes muy destructivos (estafilococos), resistentes (Brucella, Coxiella...) ("3"]
o con vegetaciones muy grandes o en crecimiento.
Las prótesis biológicas en posición izquierda (mitral y tricuspídea) presentan riesgo de degenerar a largo
plazo y requerir una reintervención. En posición derecha, el riesgo es menor.
El riesgo de degeneración es mayor en caso de insuficiencia renal, hiperparatiroidismo, edad menor de 6065 años o de hipercolesterolemia. [4]
Las prótesis mecánicas requieren anticoagulación crónica para conseguir un INR objetivo entre 2,5-3,5, especialmente la prótesis mitral o en posiciones derechas.
Las prótesis biológicas únicamente precisan anticoagulación (objetivo de INR entre 2 y 3) los tres primeros
meses hasta la endotelización del material protésico. ("5") [~6~j
Es conveniente conocer los factores que hacen preferible el empleo de una prótesis mecánica o biológica, aunque la decisión debe ser individualizada. Las principales complicaciones de las prótesis valvulares son la endocarditis protésica (precoz o tardía),
trombosis (que precisa cirugía o fibrinólisis), la disfunción protésica (que requieren cirugía cuando es impor-
tante), las embolias y la hemolisis (por rotura de hematíes debida al choque de los elementos de la prótesis, poco frecuente con los modelos actuales, salvo disfunción protésica).
Las prótesis mecánicas característicamente producen un clic metálico en su apertura y su cierre que es normal.
(~7~)
Casi todas las prótesis son levemente restrictivas y producen un soplo similar a la presencia de una estenosis leve de la válvula correspondiente.
21.1. Cirugía en la endocarditis infecciosa A u n q u e l a e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a se e x p o n e e n d e t a l l e e n l a s e c c i ó n d e e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s , e s l a b o r d e l c a r d i ó l o g o y d e l c i r u j a n o c a r d í a c o p r o m o v e r la e d u c a c i ó n d e l p a c i e n t e c o n e l e v a d o
r i e s g o d e d e s a r r o l l a r la
e n f e r m e d a d p a r a t o m a r las m e d i d a s p r e v e n t i v a s c o n v e n i e n t e s , e n t r e l a s q u e d e s t a c a n u n a a d e c u a d a h i g i e n e o r a l y r e v i s i o n e s o d o n t o l ó g i c a s , a s í c o m o la e x q u i s i t a a s e p s i a e n p r o c e d i m i e n t o s c o n m a n i p u l a c i ó n d e c a t é t e r e s o material intravascular o procedimientos invasivos.
Las i n d i c a c i o n e s p a r a e l e m p l e o p r o f i l á c t i c o d e a n t i b i ó t i c o s s e h a n l i m i t a d o ú n i c a m e n t e a i n d i v i d u o s d e r i e s g o m u y a l t o ( e n e l r e s t o d e c a r d i o p a t í a s v a l v u l a r e s y a n o se r e c o m i e n d a l a p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c a ) y s o l a m e n t e
ante
p r o c e d i m i e n t o s d e m u y a l t o r i e s g o d e b a c t e r i e m i a ( e n p r e s e n c i a d e i n f e c c i ó n a c t i v a ) . T o d a s e l l a s se r e c o g e n e n la T a b l a 6 6 .
11
rreyuruds
-MIR 04-05, 135 - MIR 99-00, 101
L a b a s e d e l t r a t a m i e n t o d e l a e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a es e l t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o . S i n e m b a r g o , c a s i e n l a m i t a d d e los p a c i e n t e s existe i n d i c a c i ó n p a r a u n a intervención quirúrgica p r e c o z , q u e b á s i c a m e n t e
incluye
tres s i t u a c i o n e s :
183
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
edición
a
CARDIOPATÍAS
PROCEDIMIENTOS
CON MAYOR RIESGO
CON MAYOR RIESGO
DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA
DE BACTERIEMIA
• Válvula cardíaca protésica
•
Se i n d i c a l a c i r u g í a u r g e n t e a n t e l a p r e s e n c i a d e e p i s o d i o s e m b ó l i cos a pesar d e l t r a t a m i e n t o antibiótico c o r r e c t o , y en vegetaciones
Procedimientos dentales
El t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o e n t o d o s e s t o s c a s o s i r á
o material protésico
con manipulación gingival
para la reparación valvular
o periapical (endodoncia, raspados
• Antecedente de endocarditis
a restituir
previa
valvular
• Procedimientos respiratorios, gastrointestinales,
compleja si:
genitourinarios, dermatológicos
- Hasta seis meses tras
o traumatológicos: sólo está
la dinámica
sección del material
dentarios)
• Cardiopatía congénita cianótica
ocasionalmente
m u y grandes (másd e 15 m m ) .
(incluso
valvular
alterada.
a la r e -
i n f e c t a d o y , si e s p o s i b l e , a l a r e p a r a c i ó n
empleando
parches
autólogos para
reparar el
v e l o a f e c t a d o ) e s p e c i a l m e n t e e n p o s i c i ó n m i t r a l o t r i c u s p í d e a . En c a s o s m á s c o m p l e j o s , a la extirpación d e t o d o e l t e j i d o i n f e c t a d o y el d e s b r i d a m i e n t o d e áreas abscesificadas
le sigue la sustitución
la reparación completa
indicado cuando existe evidencia
- Sin reparación quirúrgica
de una infección activa (absceso,
p o r prótesis d e las v á l v u l a s l e s i o n a d a s .
etc.)
q u i e r d a p o s t o p e r a t o r i o suele i n d i c a r la n e c e s i d a d d e
o si existen defectos
encaminado
Se p r o c e d e r á
o cortocircuitos residuales
El b l o q u e o d e r a m a i z marcapasos
permanente.
o conductos paliativos Tabla 66. Indicaciones actuales para el tratamiento antibiótico profiláctico de la endocarditis infecciosa
Aparición de insuficiencia cuente
y grave
c a r d í a c a . Es l a c o m p l i c a c i ó n
d e la e n d o c a r d i t i s
infecciosa.
más fre-
Es m á s h a b i t u a l e n
la e n d o c a r d i t i s aórtica q u e e n la m i t r a l . La c a u s a m á s c o m ú n es la destrucción d e t e j i d o q u e p r o d u c e u n a insuficiencia valvular
21.2. Clasificación de las prótesis valvulares
aguda,
p e r o o t r a s v e c e s e s e l d e s a r r o l l o d e u n a fístula o u n a g r a n v e g e t a c i ó n
Existen d o s t i p o s d e prótesis v a l v u l a r e s : m e c á n i c a s y b i o l ó g i c a s
q u e o b s t r u y e el paso d e la sangre o d i f i c u l t a la coaptación d e los
1 4 8 ) . A l r e d e d o r d e l 7 5 % d e las prótesis u t i l i z a d a s a c t u a l m e n t e e n e l
(Figura
v e l o s . L a e c o c a r d i o g r a f í a u r g e n t e , g e n e r a l m e n t e t r a n s e s o f á g i c a , está
m u n d o son mecánicas.
i n d i c a d a para su diagnóstico. Es r e c o m e n d a b l e
la cirugía d e e m e r g e n c i a (en las p r i m e r a s 2 4 h o -
r a s ) e n c a s o d e e d e m a a g u d o d e p u l m ó n o shock
c a r d i o g é n i c o . En
c a s o s m e n o s g r a v e s d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a p e r s i s t e n t e se r e c o m i e n d a l a c i r u g í a u r g e n t e ( e n l o s p r i m e r o s d í a s ) si e s s e c u n d a r i a a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l o aórtica g r a v e s , fístulas intracardíacas o v e g e taciones d e gran tamaño q u e p r o d u c e n estenosis f u n c i o n a l de
l a v á l v u l a . En c a s o d e i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r
grave
grave
i n c l u s o se
r e c o m i e n d a la cirugía sin síntomas d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a d o h a y datos asociados
d e disfunción ventricular o
cuan-
hipertensión
p u l m o n a r grave; d e n o existir síntomas ni datos d e g r a v e d a d preciso
es
u n s e g u i m i e n t o c l í n i c o e s t r e c h o y v a l o r a r , tras la r e s o l u -
c i ó n d e la i n f e c c i ó n , la i n d i c a c i ó n d e a c t u a r s o b r e la i n s u f i c i e n c i a r e s i d u a l c o m o e n otras etiologías (cirugía e l e c t i v a : al m e n o s
Figura 148. Prótesis biológica (izquierda) y mecánica (derecha)
des-
pués d e d o s semanas d e antibioterapia). La presencia persistencia
de infección d e la f i e b r e
incontrolada. Puede presentarse c o n y
hemocultivos
positivos
después
7-10 días d e t r a t a m i e n t o antibiótico c o r r e c t o y tras e x c l u i r c a u s a s d e f i e b r e . La e x t e n s i ó n formación d e abscesos,
perivalvular
pseudoaneurismas
•
M e c á n i c a s . En u n p r i m e r m o m e n t o se i n t r o d u j e r o n las "prótesis d e
de
b o l a " , q u e f u e r o n las m á s u t i l i z a d a s hasta la d é c a d a d e l o s s e t e n -
otras
ta, p e r o p o r p r o b l e m a s
d e la infección c o n
h e m o d i n á m i c o s y d e t r o m b o g e n i c i d a d se
s u s t i t u y ó l a b o l a p o r d i s c o s . En l a a c t u a l i d a d , l a s p r ó t e s i s e s t á n f a -
o fístulas es h a b i t u a l -
b r i c a d a s c o n c a r b ó n pirolítico, y las b i d i s c o se u t i l i z a n m á s q u e las
m e n t e la c a u s a . Esto o c u r r e c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n las v á l v u l a s
m o n o d i s c o (Figura 1 4 9 ) .
protésicas y e n las n a t i v a s e n posición aórtica. La extensión septal puede
producir un bloqueo auriculoventricular. Aunque
sos e x c e p c i o n a l e s
los pequeños abscesos p u e d e n
en ca-
Q
resolverse c o n
t r a t a m i e n t o antibiótico b a j o v i g i l a n c i a estricta, g e n e r a l m e n t e
RECUERDA Salvo contraindicación para anticoagular o edad avanzada, se prefieren
está
las prótesis mecánicas, pues su duración es prácticamente ¡limitada.
i n d i c a d a la cirugía d e u r g e n c i a . A pesar d e e l l o , la m o r t a l i d a d e n esos c a s o s es e l e v a d a . La p e r s i s t e n c i a d e c i e r t o s m i c r o o r g a n i s m o s r e s i s t e n t e s q u e r a r a v e z p u e d e n curarse c o n t r a t a m i e n t o antibiótico (especialmente gos) o la presencia d e v e g e t a c i o n e s
los h o n -
•
Biológicas. Existen varias -
e n a u m e n t o también suelen re-
p u l m o n a r q u e s u s t i t u y e a la aórtica e n l a t é c n i c a d e Ross), c o n
q u e r i r la intervención.
mínima
La prevención de episodios embólicos. Hasta cientes
pueden
sufrir
embolias,
pero
la m i t a d d e los p a -
el tratamiento
d i s m i n u y e el riesgo a m e n o s d e l 2 0 % . D a d o muchos
pacientes
y a h a n s u f r i d o la e m b o l i a
h o s p i t a l . El r i e s g o e s m a y o r vegetaciones
(mayores
ecocardiografía.
cuanto
mayor
cuando
acuden
al
sea el t a m a ñ o d e las
d e 1 0 m m )y su m o v i l i d a d detectada c o n
durabilidad (aunque
la
Existen
datos q u e sugieren q u eel autoinjerto puede incluso crecer c o n
riesgo
e m b ó l i c o se p r o d u c e e n las p r i m e r a s d o s s e m a n a s d e e v o l u c i ó n ,
trombogenicidad y excelente
b i o p r ó t e s i s e n p o s i c i ó n p u l m o n a r sí p u e d e d e t e r i o r a r s e ) .
antibiótico
q u e el m a y o r
opciones:
Autoinjerto: u n a válvula d e l p r o p i o i n d i v i d u o ( c o m o la válvula
el niño. -
H o m o i n j e r t o o aloinjerto: válvula aórtica d e d o n a n t e
cadáver
d e l a m i s m a e s p e c i e , t r a t a d a y c r i o p r e s e r v a d a q u e , si b i e n e x i s t e limitación e n su d i s p o n i b i l i d a d , p u e d e ofrecer m e n o r riesgo d e t r o m b o g e n i c i d a d y e n d o c a r d i t i s , p o r l o q u e se e m p l e a n e n d o c a r d i t i s aórtica
complicada.
e n la
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Mecánica disco
Biológica
enjaulado
Mecánica bola enjaulada
Mecánica monodisco
Figura 150. Prótesis biológica degenerada
La d u r a b i l i d a d e n l a p r á c t i c a d e l a s p r ó t e s i s m e c á n i c a s es i l i m i t a d a , p e r o su m a y o r riesgo e m b ó l i c o o b l i g a a anticoagulación
permanente.
Existe c o n s e n s o e n q u e n i v e l e s d e I N R p o r e n c i m a d e 4 , 5 i n c r e m e n t a n d e f o r m a e x c e s i v a e l r i e s g o d e s a n g r a d o . En g e n e r a l , e l v a l o r d e I N R o b j e t i v o e n p a c i e n t e s c o n prótesis m e c á n i c a s o s c i l a e n t r e 2 , 5 ( e n t r e 2
Mecánica doble disco
y 3) y 3,5 (entre 2,5 y 4 ) , f a v o r e c i é n d o s e los n i v e l e s m á s e l e v a d o s e n c a s o s d e prótesis e s p e c i a l m e n t e t r o m b o g é n i c a s , e n p o s i c i ó n m i t r a l o d e r e c h a , y e n pacientes c o n a l t o riesgo e m b ó l i c o (fibrilación a u r i c u l a r ,
Figura 149. Tipos de prótesis valvulares
e m b o l i a s previas, disfunción ventricular, dilatación m a r c a d a d e aurícula i z q u i e r d a o e c o c o n t r a s t e espontáneo d e n s o ) .
H e t e r o i n j e r t o : s o n v á l v u l a s d e o t r a s e s p e c i e s , y s o n las q u e se emplean
habitualmente. Generalmente
armazón
d e distintos materiales,
se s u s t e n t a n
aunque
también
sobre un
Por t o d o e l l o existen datos q u e f a v o r e c e n el e m p l e o d e u n o u o t r o tipo
existen sin
d e prótesis ( T a b l a 6 7 ) , a u n q u e la d e c i s i ó n d e b e r á i n d i v i d u a l i z a r s e e n
s o p o r t e . P u e d e n ser d e v á l v u l a aórtica p o r c i n a extraída d i r e c t a -
cada caso (MIR 99-00, 101).
mente y convenientemente tratada, o fabricadas sobre u n anillo de soporte c o n pericardio bovino.
PRÓTESIS MECÁNICA Ausencia de contraindicaciones
PRÓTESIS B I O L Ó G I C A Dificultades o contraindicaciones
para anticoagulación crónica
para la anticoagulación crónica
Pacientes con indicación
correcta (alto riesgo hemorrágico,
de anticoagulación por otro motivo
estilo de vida u ocupación,
o alto riesgo embólico (fibrilación
problemas de cumplimiento, etc.)
auricular, prótesis mecánica en otra
Reoperación por trombosis
válvula, disfunción sistolica
protésica con mal control de
izquierda grave, antecedente
anticoagulación demostrado
embólico, estados
Esperanza de vida limitada, edad
de hipercoagulabilldad, etc.)
superior a 65-70 años
p u e s t a . La p r i n c i p a l v e n t a j a d e las v á l v u l a s b i o l ó g i c a s s o b r e las m e -
Riesgo elevado de degeneración
o comorbilidad grave
valvular (hiperparatiroidismo)
Mujer joven con deseo de embarazo
c á n i c a s es su tasa r e d u c i d a d e t r o m b o e m b o l i a ( n o h a y n e c e s i d a d d e
Menores de 65-70 años con buena
Deseo expreso del paciente
esperanza de vida
informado
21.3. Elección del tipo de prótesis El p r o b l e m a d e l a e l e c c i ó n d e l t i p o d e p r ó t e s i s t i e n e u n a d i f í c i l r e s -
anticoagulación oral d e p o r vida, sino solamente
los p r i m e r o s tres
m e s e s h a s t a l a e n d o t e l i z a c i ó n d e l m a t e r i a l p r o t é s i c o c o n u n I N R (International
Normalized
Ratio)
o b j e t i v o d e 2-3. En c a m b i o ,
presentan
el i n c o n v e n i e n t e d e s u d u r a c i ó n l i m i t a d a (se h a d e s c r i t o la n e c e s i d a d d e r e c a m b i o d e bioprótesis p o r c i n a s d e hasta el 3 0 - 5 0 % d e los p a cientes a l o s 1 5 años, c o n u n a m o r t a l i d a d p e r i o p e r a t o r i a d e hasta el 1 0 - 1 5 % ) . A l g u n a s s i t u a c i o n e s f a v o r e c e n la d e g r a d a c i ó n d e la b i o p r ó -
Pacientes en los que la reintervención tendría elevado riesgo (disfunción ventricular izquierda, cirugía de bypass previa, prótesis múltiples) Tabla 67. Factores favorables al empleo de cada tipo de prótesis valvular
tesis, c o m o la e d a d i n f e r i o r a 4 0 años (en m a y o r e s d e 6 5 años el riesg o d e d e g e n e r a c i ó n es m u c h o m e n o r , e n t o r n o a l 1 0 % a l o s 1 0 años),
Las m u j e r e s j ó v e n e s q u e d e s e e n d e s c e n d e n c i a
la h i p e r c o l e s t e r o l e m i a , la i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a ( n o o b s t a n t e , la
sis s u p o n e n u n a s i t u a c i ó n c o m p l e j a , p u e s p r e s e n t a n m a y o r r i e s g o d e
l i m i t a c i ó n e n la e x p e c t a t i v a d e v i d a p u e d e h a c e r p r e f e r i b l e a u n a s í la
t r o m b o s i s protésica s i n o l v i d a r el riesgo d e embriofetopatía p o r d i c u -
y precisen u n a próte-
bioprótesis e n estos p a c i e n t e s ) o el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o . Para d e t e c t a r
m a r í n i c o s y , s i n e m b a r g o , el d e t e r i o r o d e la bioprótesis es e l e v a d o e n
la d i s f u n c i ó n d e las prótesis b i o l ó g i c a s está i n d i c a d o e l e s t u d i o e c o -
este g r u p o d e e d a d . Suele preferirse la bioprótesis, a u n q u e
cardiográfico periódico a todos los pacientes (Figura 1 50).
i n d i v i d u a l i z a r la d e c i s i ó n .
hayque
185
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
21.4. Complicaciones de las prótesis valvulares Endocarditis protésica La e n d o c a r d i t i s s o b r e prótesis v a l v u l a r e s
acontece
e n el 0 , 5 - 1 %
por
p a c i e n t e / a ñ o , s u p o n e e l 2 0 % d e t o d a s las e n d o c a r d i t i s y t i e n e m a l p r o nóstico, c o n u n a m o r t a l i d a d e n t o r n o al 3 0 % . Es c o n v e n i e n t e d i s t i n g u i r e n t r e e n d o c a r d i t i s p r o t é s i c a p r e c o z mente
(por m i c r o o r g a n i s m o s a d q u i r i d o s d e f o r m a secundaria a casi
un tercio en
relación
con maniobras
A u n q u e n o e x i s t e u n a n i m i d a d e n la definición siderar
(general-
por microorganismos adquiridos perioperatoriamente) y
una
endocarditis
protésica
precoz
instrumentales temporal
o tardía,
tardía
bacteriemias, sanitarias).
de cuándo
con-
Figura 151. Ecocardiografía de una endocarditis sobre prótesis mitral (verruga en cara auricular, entre cruces)
e n la a c t u a l i d a d s e
e s t a b l e c e e n e l a ñ o d e s d e la i n t e r v e n c i ó n . L o s m i c r o o r g a n i s m o s m á s f r e c u e n t e s e n la p r e c o z ( h a s t a e l 5 0 % ) s o n l o s e s t a f i l o c o c o s (S. m á s f r e c u e n t e q u e S. aureus),
epidermidis
seguidos de hongos y bacilos gramnega-
t i v o s . En l a t a r d í a s o n l o s e s t r e p t o c o c o s y e n t e r o c o c o s . T í p i c a m e n t e l a i n f e c c i ó n d e prótesis m e c á n i c a s a f e c t a al a n i l l o v a l v u l a r y c o n f r e c u e n c i a p r o d u c e la d e h i s c e n c i a d e la p r ó t e s i s c o n i n s u f i c i e n c i a
asociada.
El d i a g n ó s t i c o e s c o n f r e c u e n c i a c o m p l e j o , s o b r e t o d o e n la f a s e p r e coz,
p o r s u m a r s e los d a t o s i n f l a m a t o r i o s d e la cirugía r e c i e n t e , j u n t o a
u n a m a y o r p r o p o r c i ó n d e p a c i e n t e s c o n h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s y/o s i n h a l l a z g o s e n la e c o c a r d i o g r a f í a transesofágica.
H
RECUERDA La endocarditis precoz (inferior a un año tras cirugía) suele estar producida por estafilococos, especialmente epidermidis, y la tardía (superior a un año) por estreptococos y enterococos.
Figura 152. Trombosis protésica aórtica Si e x i s t e i n e s t a b i l i d a d c l í n i c a , e l t r a t a m i e n t o es l a c i r u g í a i n m e d i a t a d e
Las i n d i c a c i o n e s d e c i r u g í a e n la e n d o c a r d i t i s p r o t é s i c a s o n s i m i l a r e s
r e e m p l a z o v a l v u l a r . Si e s t a n o e s t u v i e s e d i s p o n i b l e , o e l r i e s g o q u i r ú r -
a las d e la e n d o c a r d i t i s s o b r e v á l v u l a n a t i v a , c o n la p e c u l i a r i d a d d e
g i c o f u e s e m u y a l t o p o r c o m o r b i l i d a d e s d e l p a c i e n t e , la a l t e r n a t i v a e s
q u e los casos d e e n d o c a r d i t i s protésica p r e c o z s u e l e n estar p r o d u c i d o s
la f i b r i n ó l i s i s ( e n o c a s i o n e s t r a s s u e f i c a c i a a p a r e c e r e t r o m b o s i s ; d a t o s
por
r e c i e n t e s a p o y a n q u e se p u e d e r e p e t i r s u e m p l e o e n c a s o s
m i c r o o r g a n i s m o s a g r e s i v o s y r e s i s t e n t e s , p o r l o q u e la c i r u g í a s u e l e
estar i n d i c a d a .
selecciona-
d o s ) . En p r ó t e s i s d e r e c h a s l a e f i c a c i a e s m a y o r y e l r i e s g o d e la f i b r i n ó lisis es m e n o r p o r l o q u e s u e l e p r e f e r i r s e i n i c i a l m e n t e .
La i n t e r v e n c i ó n i n c l u y e la exéresis d e t o d o el m a t e r i a l p r o t é s i c o p r e v i o y la c o l o c a c i ó n d e u n a n u e v a p r ó t e s i s , g e n e r a l m e n t e d e t i p o b i o l ó g i c o
P a r a t r o m b o s i s n o o c l u s i v a s q u e y a h a n p r o d u c i d o u n a e m b o l i a , si e l
( i n c l u i d o s los a l o i n j e r t o s ) . La e n d o c a r d i t i s tardía n o e s t a f i l o c ó c i c a s i n
r i e s g o q u i r ú r g i c o n o es e x c e s i v o y e l t r o m b o e s g r a n d e ( s u p e r i o r a 1 0
c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o p u e d e tratarse d e f o r m a conservadora c o n
m m ) se r e c o m i e n d a
seguimiento estrecho.
t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e y seguir e s t r e c h a m e n t e su e v o l u c i ó n
l a c i r u g í a y , si e s p e q u e ñ o , p u e d e o p t i m i z a r s e e l hasta
s u r e s o l u c i ó n , p e r o si n o s e p r o d u c e , e s t a r í a i n d i c a d a la i n t e r v e n c i ó n .
Trombosis
Si a ú n n o h a p r o v o c a d o e m b o l i a s s e i n t e n s i f i c a e l t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e y ú n i c a m e n t e se i n d i c a la c i r u g í a a n t e l a p e r s i s t e n c i a d e u n t r o m b o g r a n d e e n pacientes sin alto riesgo quirúrgico.
La t r o m b o s i s p r o t é s i c a a g u d a s e d e b e s o s p e c h a r una e m b o l i a o de disnea. m e d i a n t e ecocardiografía
Es c o n v e n i e n t e
a n t e la a p a r i c i ó n
p r o c e d e r a su
de
diagnóstico
( g e n e r a l m e n t e transesofágica) o i n c l u s o r a -
Embolia
d i o s c o p i a directa (Figura 1 5 1 ) . S u e l e a c o n t e c e r ( a u n q u e n o e x c l u s i v a m e n t e ) e n prótesis d e d i s c o culante, nados
bas-
Las p r ó t e s i s m e c á n i c a s , p a r t i c u l a r m e n t e e n p o s i c i ó n m i t r a l , s o n a l t a -
localizándose e n los p u n t o s d e b a s c u l a c i ó n d e los m e n c i o -
m e n t e e m b o l í g e n a s . A s i m i s m o , e l p r i m e r m e s t r a s l a i n t e r v e n c i ó n es u n
discos
protésicos,
llegando a bloquearlos completamente.
En
p e r i o d o d e m a y o r r i e s g o , p o r l o q u e se s u e l e i n i c i a r la a n t i c o a g u l a c i ó n
g e n e r a l , se p r o d u c e e n p a c i e n t e s q u e n o t i e n e n u n t r a t a m i e n t o d e a n t i -
p r e c o z m e n t e c o n h e p a r i n a sódica c o m o p u e n t e hasta c o n s e g u i r
coagulación a d e c u a d o (Figura 1 5 2 ) .
de INR apropiados c o n anticoagulantes orales.
186
niveles
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
A p e s a r d e p a u t a r u n t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e c o r r e c t o , e n las prótesis mecánicas existe u n a i n c i d e n c i a embólica anual d e l 2 - 3 % e n posición
Q
RECUERDA La hemolisis crónica producida por la prótesis suele ser leve. Si es i
m i t r a l y d e l 1 - 2 % e n p o s i c i ó n a ó r t i c a . El I N R r e c o m e n d a d o , c o m o y a s e
portante, hay que descartar disfunción protésica.
e x p u s o a n t e r i o r m e n t e , o s c i l a e n t r e 2,5 y 3,5 e n g e n e r a l , o i n c l u s o m á s a l t o e n casos d e riesgo p a r t i c u l a r m e n t e e l e v a d o (2,5-4). A n t e la p r e s e n c i a d e episodios embólicos c o n niveles correctos d e anticoagulación, u n a v e z d e s c a r t a d a la t r o m b o s i s protésica, se r e c o m i e n d a a g r e g a r á c i d o a c e t i l s a l i cílico (AAS) e n dosis bajas ( 1 0 0 m g al día) al t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e ,
Disfunción protésica
q u e d e b e m a n t e n e r s e e n e l r a n g o a l t o d e l o b j e t i v o . T a m b i é n se i n d i c a agregar A A S e n caso d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a o vascular
asociadas.
La d i s f u n c i ó n p r o t é s i c a p u e d e s e r c o n s e c u e n c i a
d e diversos
procesos,
c o m o fallo estructural, dehiscencia valvular y formación d e trombos. C u a n d o sea necesario revertir la anticoagulación crónica, la a c t i t u d a s e g u i r d e p e n d e r á d e l a g r a v e d a d d e l a s i t u a c i ó n . En h e m o r r a g i a s
graves
En f a s e s p r e c o c e s , t r a s i m p l a n t e d e v á l v u l a s m e c á n i c a s ,
generalmente
p u e d e s e r p r e c i s o e m p l e a r p l a s m a f r e s c o y v i t a m i n a K i n t r a v e n o s a , si
se p r o d u c e p o r d e f e c t o s e n l a t é c n i c a o p e r a t o r i a ( d e h i s c e n c i a
b i e n e s t o s u p o n e u n m a y o r r i e s g o d e t r o m b o s i s . Si l a s i t u a c i ó n l o p e r -
s u t u r a s , f í s t u l a s , e t c é t e r a ) . Es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e l a r e p e t i c i ó n d e
m i t e , l o i d e a l es esperar a la n o r m a l i z a c i ó n espontánea d e l I N R q u e
o p e r a c i o n e s e n e l p r i m e r a ñ o tras la cirugía, p o r l o q u e d e b e
s u c e d e a los d o s o tres días, e m p l e a n d o v i t a m i n a K p o r v í a o r a l e n casos
se c u a n d o u n p a c i e n t e n o h a c e p r o g r e s o s s i g n i f i c a t i v o s d e s p u é s d e la
s e l e c c i o n a d o s . Lo s s a n g r a d o s c o n I N R terapéutico s u e l e n ser s e c u n d a -
intervención. D e f o r m a tardía d e b e sospecharse
rios a u n a causa s u b y a c e n t e q u ec o n v i e n e estudiar y corregir.
puede
suponer-
ante u n cuadro, q u e
ir d e s d e g r a d u a l a súbito, d e d e t e r i o r o ( i n s u f i c i e n c i a
fatigabilidad, angina, síncope o
d e las
cardíaca,
shock).
Si e l p a c i e n t e s e v a a s o m e t e r a u n a i n t e r v e n c i ó n s e r e c o m i e n d a , si e s p o s i b l e , n o i n t e r r u m p i r la a n t i c o a g u l a c i ó n c r ó n i c a y m a n t e n e r e l I N R
C u a n d o f a l l a u n a prótesis b i o l ó g i c a , h a b i t u a l m e n t e h a s u f r i d o d e g e n e -
en el rango inferior terapéutico (en t o r n o a 2), l o q u e p e r m i t e realizar
ración espontánea c o n perforación o calcificación, produciéndose r e -
la m a y o r í a d e i n t e r v e n c i o n e s q u i r ú r g i c a s m e n o r e s o c o n e v e n t u a l e s h e -
gurgitación (suele ser l o p r e d o m i n a n t e ) , estenosis o a m b a s cosas.
m o r r a g i a s , f á c i l m e n t e c o n t r o l a b l e s c o n e s c a s o r i e s g o . Si e l p e l i g r o d e
s i e m p r e la instauración es g r a d u a l , l o q u e p e r m i t e su d e t e c c i ó n c o n
s a n g r a d o es e l e v a d o
ecografía antes d e q u e el c u a d r o sea grave.
(cirugía m a y o r ) d e b e i n t e r r u m p i r s e la a n t i c o a g u -
Casi
l a c i ó n o r a l , s u s t i t u i r s e p o r h e p a r i n a s ó d i c a , q u e se m a n t i e n e h a s t a seis h o r a s a n t e s d e l p r o c e d i m i e n t o , y se r e a n u d a e n t r e las seis y d o c e
horas
Se r e c o m i e n d a l a r e i n t e r v e n c i ó n a n t e l a p r e s e n c i a d e d i s f u n c i ó n p r o t é -
tras e l m i s m o . La h e p a r i n a d e b a j o p e s o m o l e c u l a r a d o s i s altas
puede
s i c a s i g n i f i c a t i v a , s i n t o m á t i c a o a s i n t o m á t i c a , si l a d i s f u n c i ó n e s g r a v e y
ser u n a a l t e r n a t i v a e n c a s o s s e l e c c i o n a d o s . Las bioprótesis n o p r e c i s a n t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e p a s a d o s l o s tres p r i m e r o s meses del postoperatorio, salvo q u e exista indicación p o r otro m o t i v o . A u n q u e c o n f r e c u e n c i a se r e c o m i e n d a , n o h a y e v i d e n c i a s d e
e x i s t e b a j o r i e s g o p a r a la o p e r a c i ó n .
Ruidos protésicos
q u e l a a n t i a g r e g a c i ó n c r ó n i c a s e a b e n e f i c i o s a si n o e x i s t e o t r a i n d i c a c i ó n p a r a e m p l e a r l a q u e la p r e s e n c i a d e la bioprótesis.
Las p r ó t e s i s m e t á l i c a s p r o d u c e n u n c l i c c o n la a p e r t u r a y c i e r r e d e l a m i s m a , a l c h o c a r e l e l e m e n t o m ó v i l c o n l o s e l e m e n t o s f i j o s . Este r u i d o
Anemia hemolítica
m e t á l i c o es a u d i b l e e n o c a s i o n e s p o r el p r o p i o e n f e r m o y n o t i e n e s i g n i f i c a c i ó n p a t o l ó g i c a . T a m b i é n es c o v e n i e n t e c o n o c e r q u e las v á l v u l a s protésicas suelen ser m o d e r a d a m e n t e
restrictivas, l o q u e p r o d u c e u n
discreto gradiente q u eo r i g i n a u n s o p l o a u d i b l e d u r a n t e el p e r i o d o d e l Se p r o d u c e p o r e l c h o q u e c o n t i n u a d o d e h e m a t í e s c o n t r a l a prótesis, s i e n -
c i c l o c a r d í a c o e n e l q u e están abiertas. Los valores n o r m a l e s d e esos
d o m á s a c u s a d a c o n las m e c á n i c a s . N o s u e l e t e n e r i m p o r t a n c i a y n o p r e -
g r a d i e n t e s varían según el m o d e l o y t i p o d e v á l v u l a i m p l a n t a d a . C u a n -
c i s a t r a t a m i e n t o . Las h e m o l i s i s c l í n i c a m e n t e i m p o r t a n t e s c a s i s i e m p r e e s -
d o son m u y elevados,
t á n a s o c i a d a s a d e h i s c e n c i a s p e r i p r o t é s i c a s q u e será n e c e s a r i o i n v e s t i g a r .
individuo/prótesis d e m a s i a d o
hay q u e sospechar
mismatch
(desproporción,
pequeña).
r
Casos clínicos representativos Mujer de 55 años que es sometida a recambio valvular mitral mediante una prótesis mecánica bivalva. El postoperatorio cursa de forma normal, la paciente es dada de alta al séptimo día en ritmo sinusal y con una ecocardiografía de control que muestra una prótesis normofuncionante y una función ventricular izquierda conservada. ¿Qué régimen de anticoagulación y/o antiagregación recomendaría a largo plazo en dicha paciente? 1) 2) 3) 4) 5)
Anticoaguladón oral durante 3 meses para mantener INR entre 2,5-3,5 y, posteriormente, clopidogrel, 1 comprimido al día, suspendiendo la anticoagulación oral. Anticoagulación oral para mantener INR entre 4-5, de forma indefinida. Anticoagulación oral para mantener INR entre 3-4, de forma indefinida. AAS 250 mg/24 h, de forma indefinida. Anticoagulación oral para mantener INR entre 2-3 más AAS 125 mg/24 h, de forma indefinida.
MIR 04-05, 135; RC: 3
A un paciente de 70 años, con buen estado general y diabetes mellitus tratada con antidiabéticos orales, le ha sido indicada la sustitución valvular aórtica por estenosis severa. Señale la afirmación correcta respecto a la válvula protésica: 1) 2) 3) 4) 5)
La indicada sería exclusivamente una biológica por su edad. Sería mejor una mecánica que no necesita anticoagulación. Se puede optar por la biológica o por la mecánica, pues en ambas es imprescindible la anticoagulación. Se puede optar por la biológica o por la mecánica, si no hay contraindicación para la anticoagulación. Las mecánicas son muy susceptibles a la infección.
MIR 99-00, 101; RC: 4
J 187
I k
Cardiología y cirugía cardiovascular
22.
CONCEPTO DE CARDIOMIOPATÍA
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR En este tema hay que centrarse en la clasificación actual de las cardiomiopatías. Es recomendable confeccionar una tabla comparativa de las tres principales (dilatada, hipertrófica y restrictiva), incluyendo las etiologías habituales. Es aconsejable estudiar las características de la cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, la espongiforme y el Takotsubo.
L
Tradicionalmente se excluyen como causantes de cardiomiopatía a la enfermedad coronaria, las valvulopatías, las cardiopatías congénitas y la cardiopatía hipertensiva. [~2~1
define cardiomiopatía como la evidencia de alteración estructural y funcional del miocardio en ausencia de cualquiera de esos cuatro trastornos de suficiente entidad como para justificar las anomalías detectadas.
S e
[J]
Existen varios grupos de cardiomiopatías: hipertrófica, dilatada, restrictiva, arritmogénica de ventrículo derecho, no clasificables y canalopatías.
[~4~|
Se pueden distinguir formas genéticas (familiares) y adquiridas. Cuando existe un factor causante reconocible suele hablarse de cardiomiopatía secundaria.
[~5~j
La cardiomiopatía hipertrófica se define por ia presencia de un aumento en el grosor de la pared ventricular en ausencia de circunstancias de trabajo anormales.
[~fr""j
La cardiomiopatía dilatada se define por la dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo en ausencia de situaciones de trabajo anormales o enfermedad coronaria suficientes para causar el deterioro observado.
[~7~|
La cardiomiopatía restrictiva se caracteriza por la presencia de una fisiología restrictiva en el llenado ventricular en ausencia de dilatación o engrosamiento parietal significativos de los ventrículos.
("§"]
La cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (que incluye la displasia de ventrículo derecho) se caracteriza por la sustitución progresiva del tejido miocárdico normal por tejido fibroadiposo, por mutaciones en proteínas que forman los desmosomas cardíacos.
[9]
La displasia de ventrículo derecho típicamente produce arritmias ventriculares con imagen de bloqueo de rama izquierda desencadenadas por el ejercicio físico.
(TQ|
Son típicas de la displasia la onda épsilon (e) en el ECG (en la porción final del QRS, especialmente en VI-V3) y las ondas T negativas en precordiales derechas.
QJJ
La cardiorresonancia magnética es la prueba más sensible para detectar las anomalías propias de la displasia de ventrículo derecho.
|-| 2 ¡
Ei tratamiento de ia displasia de ventrículo derecho incluye antiarrítmicos (Is-bloqueantes, sotalol o amiodarona) y, en ocasiones, el implante de un desfibrilador automático.
[T3]
En la cardiomiopatía espongiforme (miocardio no compactado) la pared miocárdica del ventrículo izquierdo es muy trabeculada y con grandes recesos intertrabeculares, proporcionando un aspecto esponjoso. Puede evolucionar hacia formas dilatadas, y con frecuencia es familiar.
[T4]
La cardiomiopatía Takotsubo (disquinesia o "balonización" apical transitoria) suele afectar a mujeres postmenopáusicas tras una situación estresante; produce dolor anginoso y cambios eléctricos similares a los de un infarto agudo de miocardio en ausencia de enfermedad coronaria, junto a disfunción sistolica apical y/o medioventricular.
[T5]
El Takotsubo parece secundario a daño catecolaminérgico, por lo que en su tratamiento se emplean B-bloqueantes.
[16)
Las canalopatías son consideradas un grupo de cardiomiopatías en algunas clasificaciones.
22.1. Concepto de cardiomiopatía Las e n f e r m e d a d e s páticas (cuya (T|
Preguntas
No hay preguntas MIR representativas
188
q u e a f e c t a n al m ú s c u l o c a r d í a c o se h a n c l a s i f i c a d o d u r a n t e d é c a d a s e n p r i m a r i a s o
etiología
era desconocida,
llamadas
cardiomiopatías)
y secundarias
(producidas
idio-
p o r causas
i d e n t i f i c a b l e s ) . Los a v a n c e s e n el c o n o c i m i e n t o etiológico d e m u c h o s d e los t r a s t o r n o s " p r i m a r i o s " y el h e c h o de q u e c o n frecuencia " p r i m a r i a s " y "secundarias" c o m p a r t a n datos clinicopatológicos similares, ha r e c i e n t e m e n t e a las p r i n c i p a l e s s o c i e d a d e s enfermedades.
llevado
científicas a m o d i f i c a r la c l a s i f i c a c i ó n y n o m e n c l a t u r a d e estas
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
HIPERTRÓFICA
DILATADA
RESTRICTIVA
444
TTT
=/ r / 4
TÍT
= oalgo J.
= o levemente f
Diastólica
Sistolica
Diastólica
Volumen VI Grosor VI Disfunción : Fracción de eyección
=/ T
Clínica
= / 4 leve
4 • • • •
• Asintomática • Síntomas "SAD" - Disnea
- Angor
- Síncope y muerte súbita
Síntomas de insuficiencia cardíaca Embolias a partir de trombos murales Arritmias Episodios de angina son raros
• Disnea de esfuerzo • Insuficiencia cardíaca derecha • Embolias
Tabla 68. Diferencias entre la cardiomiopatía hipertrófica, dilatada y restrictiva
T r a d i c i o n a l m e n t e s e e x c l u y e n c o m o c a u s a n t e s d e " c a r d i o m i o p a t í a " a la
m i o p a t í a d i l a t a d a . Se h a p r o p u e s t o u n a m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d a l a
e n f e r m e d a d c o r o n a r i a , las v a l v u l o p a t í a s , las c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s y la
m i o c a r d i t i s vírica e n a l g u n o s
cardiopatía h i p e r t e n s i v a , al t e n e r estas c u a t r o s i t u a c i o n e s u n a s caracterís-
L a e t i o l o g í a es g e n é t i c a , h a b i é n d o s e d e s c r i t o m ú l t i p l e s g e n e s i m -
pacientes.
ticas específicas e n c u a n t o al diagnóstico, pronóstico y t r a t a m i e n t o , q u e
p l i c a d o s r e l a c i o n a d o s c o n proteínas q u e f o r m a n los
desmososmas
h a c e n r e c o m e n d a b l e considerarlas e n t i d a d e s i n d e p e n d i e n t e s . Por tanto,
cardíacos
placoglobina
se c o n s i d e r a c a r d i o m i o p a t í a a l a e v i d e n c i a d e a l t e r a c i ó n e s t r u c t u r a l y f u n -
-enfermedad de Naxos-,
c i o n a l d e l m i o c a r d i o e n ausencia d e c u a l q u i e r a d e esos c u a t r o trastornos
j a l - , factor d e c r e c i m i e n t o T C F P 3 , etc.). P r e d o m i n a
d e s u f i c i e n t e e n t i d a d c o m o p a r a j u s t i f i c a r las a n o m a l í a s d e t e c t a d a s ( p o r
tosómica d o m i n a n t e , a u n q u e existen f o r m a s recesivas
e j e m p l o , u n a hipertensión arterial leve p u e d e justificar c i e r t o g r a d o d e
anomalías cutáneas c o m o
hipertrofia ventricular i z q u i e r d a , p e r o n o u n a hipertrofia septal grave c o n
la e n f e r m e d a d d e C a r v a j a l . L a e n f e r m e d a d d e U h l
a s o c i a c i ó n f a m i l i a r y r i e s g o e l e v a d o d e m u e r t e súbita p r e c o z , c a s o q u e
i d i o p á t i c o d e l a p a r e d d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o c o n d i l a t a c i ó n ) n o es
d e f i n e u n a cardiomiopatía hipertrófica).
un t i p o d e cardiopatía arritmogénica d e ventrículo d e r e c h o .
La c l a s i f i c a c i ó n a c t u a l d e estos t r a s t o r n o s i n c l u y e las tres c a r d i o m i o p a -
criterios mayores y menores, recientemente revisados y actualiza-
tías c l á s i c a s (hipertrófica, d i l a t a d a y r e s t r i c t i v a , q u e se e x p o n e n
d o s p a r a i n c r e m e n t a r la s e n s i b i l i d a d , q u e p e r m i t e n h a c e r el d i a g -
(placofilina-2
-autosómica
dominante-,
desmoplaquina -enfermedad
de
Carva-
la h e r e n c i a a u -
la e n f e r m e d a d d e N a x o s
asociadas
a
(isla griega)
o
(adelgazamiento
El d i a g n ó s t i c o s e r e a l i z a e n f u n c i ó n d e l a p r e s e n c i a d e u n a s e r i e d e
cada
n ó s t i c o d e f i n i t i v o , d e t e c t a r c a s o s borderline
u n a e n su c a p í t u l o c o r r e s p o n d i e n t e ) y o t r a s : •
C a r d i o m i o p a t í a h i p e r t r ó f i c a : d e f i n i d a p o r la p r e s e n c i a
de un au-
m e n t o e n e l g r o s o r d e la p a r e d v e n t r i c u l a r e n a u s e n c i a d e c i r c u n s -
•
avanzados
u n e p i s o d i o d e m u e r t e súbita.
patías- suficientes para p r o v o c a r d i c h a a n o r m a l i d a d .
-
y disfunción del ventrículo
izquierdo en ausencia
de
de
dilatación
La r e s o n a n c i a
m a g n é t i c a es la p r u e b a d e i m a g e n m á s
para
anomalías
detectar
(aneurismas,
áreas
sensible
de disquinesia
a q u l n e s i a s e g m e n t a r i a e n la p a r e d d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o
situaciones
o
junto
a d i l a t a c i ó n d e la c a v i d a d ) y la f i b r o s i s intramiocárdica ( c o n t é c -
d e t r a b a j o a n o r m a l e s - c o m o hipertensión arterial o valvulopatíaso e n f e r m e d a d c o r o n a r i a suficientes para causar el d e t e r i o r o g l o b a l
n i c a d e r e a l c e tardío c o n g a d o l i n i o ) . La ecocardiografía y v e n t r i -
s i s t ó l i c o o b s e r v a d o . N o es n e c e s a r i a l a a f e c t a c i ó n d e l v e n t r í c u l o d e -
c u l o g r a f í a c o n c o n t r a s t e s o n útiles t a m b i é n . -
r e c h o para el diagnóstico.
La b i o p s i a e n d o m i o c á r d i c a , q u e n o s u e l e ser n e c e s a r i a , c o n f i r m a
C a r d i o m i o p a t í a r e s t r i c t i v a : se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e u n a f i -
la d e g e n e r a c i ó n f i b r o g r a s a , a u n q u e e l c a r á c t e r s e g m e n t a r i o d e la
siología restrictiva e n el l l e n a d o v e n t r i c u l a r - c o n p e q u e ñ o s a u m e n -
e n f e r m e d a d p u e d e p r o d u c i r falsos negativos, sobre t o d o p o r q u e
t o s d e v o l u m e n se p r o d u c e n g r a n d e s a u m e n t o s d e p r e s i ó n i n t r a v e n -
la r e g i ó n m i o c á r d i c a q u e se s u e l e b i o p s i a r c o n la m á x i m a s e g u -
t r i c u l a r , p o r u n i n c r e m e n t o e n la r i g i d e z d e la p a r e d v e n t r i c u l a r - e n
r i d a d ( p a r a n o p r o d u c i r p e r f o r a c i ó n m i o c á r d i c a ) es e l t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r , q u e es la z o n a m e n o s a f e c t a d a p o r la e n f e r m e d a d .
ausencia d e dilatación o e n g r o s a m i e n t o parietal anómalos significativos d e los ventrículos.
•
suponen
c o n f r e c u e n c i a u n r e t o , m á x i m e c u a n d o e l d e b u t c l í n i c o p u e d e ser
tancias d e t r a b a j o a n o r m a l e s - c o m o hipertensión arterial o v a l v u l o C a r d i o m i o p a t í a d i l a t a d a : se d e f i n e p o r l a e v i d e n c i a
o c a s o s p o s i b l e s . En l o s
es s e n c i l l o , s i n e m b a r g o , l o s c a s o s i n c i p i e n t e s
-
El e l e c t r o c a r d i o g r a m a e s m u y útil a u n q u e
p u e d e ser n o r m a l
o
La T a b l a 6 8 r e c o g e las p r i n c i p a l e s d i f e r e n c i a s e n t r e estas tres c a r d i o -
c a s i n o r m a l e n f a s e s i n i c i a l e s . L a a n o m a l í a m á s f r e c u e n t e e s la
miopatías.
presencia
Cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (que incluye
V3) en mayores
l a d i s p l a s i a d e v e n t r í c u l o d e r e c h o ) . Se c a r a c t e r i z a p o r l a s u s t i t u c i ó n
patrón electrocardiográfico infantil) e n ausencia
progresiva del tejido miocárdico
normal
por tejido fibroadiposo,
de ondas T negativas en precordiales derechas (V1d e 1 4 a ñ o s (antes p u e d e n ser n o r m a l e s
r a m a d e r e c h a . L a m á s e s p e c í f i c a e s l a p r e s e n c i a d e o n d a s (e) e n
c o n p r e d i l e c c i ó n p o r la región c o n o c i d a c o m o "triángulo d e la d i s -
V1-V3
plasia" (tracto de entrada, ápex y tracto de salida del ventrículo d e -
s u e l e estar l e v e m e n t e
r e c h o ) , a u n q u e se p u e d e e x t e n d e r al resto d e l ventrículo d e r e c h o
t a r d í a d e las r e g i o n e s a f e c t a d a s ) . T a m b i é n e s f r e c u e n t e e l
e
i n c l u s o a l i z q u i e r d o ( p a r e d p o s t e r o l a t e r a l p r i n c i p a l m e n t e ) . El e f e c t o c l í n i c o es l a f o r m a c i ó n d e c i r c u i t o s d e r e e n t r a d a
intramiocárdica
(señales d e b a j o v o l t a j e e n la p o r c i ó n f i n a l d e l Q R S , ensanchado,
expresión d e la
-
La p r e s e n c i a d o c u m e n t a d a d e u n e p i s o d i o d e t a q u i c a r d i a v e n -
q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r m o n o m o r f a s o s t e n i d a , t í p i c a m e n t e d u r a n t e el
e n el ventrículo d e r e c h o )
ejercicio, i n c l u s o antes d e desarrollar anomalías morfológicas dep r i n c i p a l c a u s a d e muerte europeas
súbita
en deportistas en algunas
( c o m o e n I t a l i a ) . En f a s e s a v a n z a d a s ,
tricular derecha
evoluciona
hacia
regiones
la a f e c t a c i ó n
insuficiencia cardíaca
la
bajo
voltaje e n d e r i v a c i o n e s d e m i e m b r o s (Figura 1 53).
tricular c o n i m a g e n d e b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a (pues
d e esta c a r d i o m i o p a t í a
que
activación
e n la z o n a d e s u s t i t u c i ó n f i b r o g r a s a q u e f a c i l i t a e l d e s a r r o l l o d e t a -
t e c t a b l e s d e la e n f e r m e d a d , q u e h a c e n
como
de bloqueo de
y eje superior apoya
nace
f u e r t e m e n t e el
diagnóstico. -
Los a n t e c e d e n t e s
e n f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e la e n f e r m e -
d a d c o n f i r m a d a , la p r e s e n c i a r a t i f i c a d a d e u n a d e las m u t a c i o n e s
ven-
r e s p o n s a b l e s o i n c l u s o el a n t e c e d e n t e f a m i l i a r d e m u e r t e súbita
derecha
a c h a c a b l e a la e n f e r m e d a d a p o y a n t a m b i é n f u e r t e m e n t e el d i a g -
g r a v e , y e n la a f e c t a c i ó n b i v e n t r i c u l a r p u e d e r e m e d a r u n a c a r d i o -
nóstico.
189
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
-
N o familiar/no genético: cardiomiopatía Takotsubo
(disquine-
sia o " b a l o n i z a c i ó n " a p i c a l t r a n s i t o r i a ) , i n i c i a l m e n t e d e s c r i t a e n J a p ó n , q u e s u e l e a f e c t a r a m u j e r e s p o s t m e n o p á u s i c a s tras u n a situación estresante e m o c i o n a l o física ( f a l l e c i m i e n t o d e u n f a miliar, p r o c e d i m i e n t o s médicos, etc.) o u n a h e m o r r a g i a craneal,
y
que produce
dolor anginoso
y
cambios
intra-
eléctricos
( a s c e n s o t r a n s i t o r i o d e l s e g m e n t o ST s e g u i d o d e n e g a t i v i z a c i ó n p r o f u n d a d i f u s a d e la o n d a T ) s i m i l a r e s a l o s d e u n i n f a r t o a g u d o de miocardio en ausencia de enfermedad coronaria, junto a disfunción sistolica apical
y / o m e d i o v e n t r i c u l a r . Está
relacionado
c o n u n i n c r e m e n t o d e la a c t i v i d a d simpática (cardiomiopatía d e estrés) y s u e l e r e g r e s a r e n u n o s d í a s o s e m a n a s ,
s i e n d o útil e l
t r a t a m i e n t o P-bloqueante (Figura 1 54).
Figura 153. ECG de 12 derivaciones de un paciente con displasia de ventrículo derecho, en el que se aprecian las ondas s (épsilon) (flechas) y las ondas f negativas en precordiales derechas VI-V4
El t r a t a m i e n t o es b á s i c a m e n t e s i n t o m á t i c o . L o s e p i s o d i o s d e t a q u i cardia
ventricular m o n o m o r f a sostenida
se t r a t a n c o n
cardiover-
s i ó n e l é c t r i c a y / o f á r m a c o s a n t i a r r í t m i c o s si s o n b i e n t o l e r a d o s
o
r e c u r r e n t e s . Para su p r e v e n c i ó n s o n e f i c a c e s los p - b l o q u e a n t e s , el s o t a l o l y la a m i o d a r o n a . La a b l a c i ó n p o r catéter d e l c i r c u i t o d e r e e n -
Figura 154. Ventriculografía con contraste que muestra la dilatación y disquinesia ("balonización") de la región apical del ventrículo Izquierdo en una paciente con cardiomiopatía Takotsubo
t r a d a d e la t a q u i c a r d i a e n t r a ñ a l a l i m i t a c i ó n d e q u e , a l s e r m ú l t i p l e s y p r o g r e s i v o s los c i r c u i t o s p o s i b l e s , n o g a r a n t i z a e v i t a r la r e c u r r e n c i a . El d e s f i b r i l a d o r a u t o m á t i c o está i n d i c a d o e n s u p e r v i v i e n t e s
de
m u e r t e súbita y e n i n d i v i d u o s d e a l t o riesgo ( c o m o los q u e m u e s tran afectación del ventrículo i z q u i e r d o y aquellos c o n taquicardia
•
v e n t r i c u l a r , s o b r e t o d o si e s r e c i d i v a n t e p e s e a t r a t a m i e n t o c o n f á r -
C a n a l o p a t í a s ( c o n s i d e r a d a s u n g r u p o d e c a r d i o m i o p a t í a s e n la c l a sificación
americana).
m a c o s a n t i a r r í t m i c o s y / o a b l a c i ó n c o n c a t é t e r ) . El t r a t a m i e n t o d e l a insuficiencia cardíaca derecha
(diuréticos, restricción hídrica, etc.)
D e n t r o d e c a d a t i p o se p u e d e n d i s t i n g u i r las d e o r i g e n f a m i l i a r / g e n é -
se e m p l e a e n c a s o s a v a n z a d o s .
t i c o ( p o r m u t a c i o n e s i d e n t i f i c a d a s o n o ) d e las n o f a m i l i a r e s / n o g e n é -
C a r d i o m i o p a t í a s n o c l a s i f i c a b i e s , e n la q u e se i n c l u y e n d o s t i p o s :
t i c a s , p u d i e n d o ser estas últimas idiopáticas o a d q u i r i d a s ,
secundarias
Familiar/genético: cardiomiopatía e s p o n g i f o r m e ( m i o c a r d i o n o
a d i v e r s o s t r a s t o r n o s . Los g e n e s i m p l i c a d o s e n las d i v e r s a s c l a s e s d e
c o m p a c t a d o ) , e n la q u e e x i s t e u n d e f e c t o d e l d e s a r r o l l o e n la
c a r d i o m i o p a t í a s p r e s e n t a n c i e r t o g r a d o d e s o l a p a m i e n t o , es d e c i r , sus
m a d u r a c i ó n d e los s i n u s o i d e s d e la p a r e d m i o c á r d i c a d e l v e n -
mutaciones p u e d e n dar lugar a diferentes cardiomiopatías
t r í c u l o i z q u i e r d o , d e m a n e r a q u e ésta es m u y t r a b e c u l a d a y c o n
s e g ú n se h a d e s c r i t o p r e v i a m e n t e . N o o b s t a n t e , y a m o d o d e r e s u m e n ,
grandes
recesos intertrabeculares, p r o p o r c i o n a n d o u n
e s p o n j o s o a la p a r e d v e n t r i c u l a r . Los p a c i e n t e s
pueden
aspecto evolu-
las
mutaciones
de
los g e n e s q u e c o d i f i c a n
proteínas
sarcoméricas
s u e l e n p r o d u c i r c a r d i o m i o p a t í a h i p e r t r ó f i c a , las d e l o s q u e c o d i f i c a n
cionar hacia formas dilatadas, y pueden debutar c o n episodios
p r o t e í n a s c i t o e s q u e l é t i c a s c a r d i o m i o p a t í a d i l a t a d a , las d e l o s q u e c o -
e m b ó l i c o s o a r r í t m i c o s . C o n m u c h a f r e c u e n c i a es f a m i l i a r , h a -
d i f i c a n proteínas d e los d i s c o s intercalares cardiomiopatía arritmogé-
biéndose descrito varias m u t a c i o n e s implicadas, y p u e d e cer tanto de f o r m a aislada c o m o acompañando a
apare-
cardiopatías
n i c a d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o , y las d e l o s q u e o r i g i n a n
enfermedades
de depósito cardiomiopatía restrictiva.
congénitas c o m p l e j a s , a la a n o m a l í a d e Ebstein, o a t r a s t o r n o s neuromusculares.
190
definidas
La T a b l a 6 9 r e c o g e l o s p r i n c i p a l e s t i p o s d e c a r d i o m i o p a t í a .
Cardiología y cirugía
cardiovascular
Familiar/Genético
Mutaciones que afectan a los genes de proteínas sarcoméricas Ataxia de Friedreich Síndrome de Noonan Depósito de glucógeno (Pompe) Depósito lisosomal (Anderson-Fabry) Defectos del metabolismo de ácidos grasos
No familiar/No genético
Obesidad Hijo de madre diabética Sobreentrenamiento atlético
Familiar/Genético
Mutaciones que afectan a los genes de proteínas citoesqueléticas, sarcoméricas o de las bandas Z, de la membrana nuclear, de los discos intercalares y algunas citopatías mitocondriales
No familiar/No genético
Miocarditis infecciosa: CoxackieB, VIH, difteria, Chagas... Alcohol (cardiomiopatía enólica) Arritmias (taquicardiomiopatía) Enfermedad de Kawasaki Enfermedad de Churg-Strauss Embarazo (cardiomiopatía periparto) Tóxicos y fármacos (antraciclinas, ciclofosfamida) Endocrinopatías (mixedema) Déficit nutricionales (carnitina, tiamina: beriberi; selenio: Ke-shan; hipofosfatemia e hipocalcemia)
Familiar/Genético
Amiloidosis familiar (transtiretina, apolipoproteína) Mutaciones que afectan a los genes de proteínas sarcoméricas Desminopatías Pseudoxantoma elástico Hemocromatosis Enfermedad de Anderson-Fabry Enfermedades de depósito de glucógeno
No familiar/No genético
Amiloidosis AL (prealbúmina) Esclerodermia Síndrome carcinoide Daño postradiación Fibrosis endomiocárdica: - Idiopática - Hipereosinofilia de Loeffler - Fármacos: serotonina, ergotamínicos, metisergida, agentes mercuriales, busulfán Antraciclinas (raro) Metástasis Linfoma cardíaco
Familiar/Genético
Mutaciones que afectan a los genes de proteínas de los desmosomas cardíacos
No familiar/No genético
No descritas
Familiar/Genético
Cardiomiopatía espongiforme (miocardio no compactado)
No familiar/No genético
Cardiomiopatía Takotsubo (disquinesia o"balonización"apicai transitoria) o de estrés
Familiar/Genético
QT largo congénito, QT corto congénito, Brugada, taquicardia ventricular catecolaminérgica familiar
No familiar/No genético
QT largo "adquirido"
Tabla 69. Clasificación etiológica de las cardiomiopatías
La c l a s i f i c a c i ó n
propuesta
p e c t o s d e la e u r o p e a ,
e n Estados U n i d o s d i f i e r e en a l g u n o s
pues incluye
as-
los trastornos genéticos q u e p r e -
alteración Asimismo,
d i s p o n e n a las a r r i t m i a s c a r d í a c a s (canalopatías) c o m o u n g r u p o e s p e -
afecta
cífico de cardiomiopatías,
afectación
significativa
en
la g r a n
a pesar de n o mostrar disfunción
mayoría
mecánica
d e c a s o s , ya q u e se c o n s i d e r a n
la
m e c á n i c a y/o e l é c t r i c a e n la d e f i n i c i ó n d e e n esa clasificación
casi e x c l u s i v a m e n t e miocárdica
con afectación
se r e f i e r e c o m o
al m i o c a r d i o
cardiomiopatía.
" p r i m a r i a " a la q u e
y "secundaria"
a la q u e la
es s o l o u n a m á s d e n t r o d e u n c u a d r o
clínico
multisistémica.
191
. i
Cardiología y cirugía cardiovascular
23.
CARDIOMIOPATÍA DILATADA
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR
La clínica y el tratamiento de esta enfermedad son los de la insuficiencia cardíaca con función sistolica deprimida (Capítulos 5 y 6). Hay que centrarse en las causas secundarlas y sus características especiales.
|~¡~j
La cardiomiopatía dilatada es el paradigma de la insuficiencia cardíaca con función sistolica deprimida, por lo que todo lo comentado en el Capítulo 5 respecto al manejo clínico del paciente es válido en esta enfermedad. Así pues, el tratamiento de la cardiomiopatía dilatada es el descrito en el Capítulo 5. En la cardiomiopatía dilatada el ventrículo izquierdo se encuentra dilatado y con una fracción de eyección deprimida.
[Y]
La causa más frecuente (casi la mitad de casos) de cardiomiopatía dilatada son idiopáticos (tras excluir todas las causas conocidas). En torno al 2 5 % de casos son secundarios a mutaciones que afectan a los genes que codifican diferentes proteínas del citoesqueleto, otras proteínas del cardiomiocito o citopatías mitocondriales. Dentro de las de etiología conocida, la más frecuente es la enólica, que interesa diagnosticar precozmente porque es reversible si cesa el consumo. La taquicardiomiopatía se produce por frecuencias cardíacas elevadas deforma mantenida y cursa como una cardiomiopatía dilatada, que puede ser reversible al restablecer el ritmo normal. La estimulación permanente con marcapasos en ei ápex del ventrículo derecho puede generar asincronía mecánica y en algunos casos disfunción sistolica, que puede ser reversible con la terapia de resincronización cardíaca. La cardiomiopatía periparto y la enfermedad de Chagas pueden cursar con datos clínicos de cardiomiopatía dilatada.
QTJ
Las antraciclinas (adriamicina, doxorrubicina, etc.) pueden producir cardiomiopatía dilatada, por lo que interesa reevaluar la función sistolica con ecocardiografía o ventriculografía isotópica antes, durante y tras los ciclos de quimioterapia.
La p r e v a l e n c i a d e e s t a e n f e r m e d a d es d e a p r o x i m a d a m e n t e 1 / 2 . 5 0 0 i n d i v i d u o s . Se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e dilatación y disfunción d e l ventrículo i z q u i e r d o en a u s e n c i a d e situaciones d e trabajo hemodinámico
anor-
males - c o m o hipertensión arterial o valvulopatías- o e n f e r m e d a d c o r o n a r i a suficientes para causar el d e t e r i o r o g l o b a l s i s t ó l i c o o b s e r v a d o . N o e s n e c e s a r i a la a f e c t a c i ó n d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o p a r a e l d i a g n ó s t i c o , a u n q u e e s t a s e a f r e c u e n t e e n f a s e s f i n a l e s y a s o c i e u n d e t e r i o r o p r o n ó s t i c o y , e n u n p o r c e n t a j e p e q u e ñ o ( 1 0 % ) , la d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a n o se a c o m p a ñ a d e d i l a t a c i ó n . Las e t i o l o g í a s p r i n c i p a l e s s o n : •
Familiar/genética: esta etiología s u p o n e u n 2 5 % s o b r e el t o t a l . Son m u t a c i o n e s q u e a f e c t a n a los genes d e proteínas c i t o e s q u e l é t i c a s ( d e s m i n a , d i s t r o f i n a - D u c h e n n e - B e c k e r c o n h e r e n c i a l i g a d a al X-, m e t a v i n c u l i n a , e t c . ) , s a r c o m é r i c a s o d e las b a n d a s Z ( a c t i n a , 3 - m i o s i n a , e t c . ) , d e la m e m b r a n a n u c l e a r ( l á m i n a A/C, e t c . ) , d e los d i s c o s i n t e r c a l a r e s y a l g u n a s citopatías m i t o c o n d r i a l e s .
•
A d q u i r i d a : m i o c a r d i t i s p r e v i a o p e r s i s t e n t e ( i n f e c c i o s a : v i r u s Coxackie
B, C h a g a s , e t c . , t ó x i c a , a u t o i n m u n i t a -
ria), a l c o h o l (cardiomiopatía enólica), arritmias crónicas n o c o n t r o l a d a s (taquicardiomiopatía),
enfermedad
d e K a w a s a k i , e n f e r m e d a d d e Churg-Strauss, e m b a r a z o (cardiomiopatía periparto), tóxicos y fármacos (antraciclinas, c i c l o f o s f a m i d a , cocaína, etc.), endocrinopatías
( m i x e d e m a h i p o t i r o i d e o ) , víricas ( V I H ) ,
déficit
nutricionales (carnitina, t i a m i n a : beriberi, selenio: Ke-shan, hipofosfatemia e h i p o c a l c e m i a ) .
C u a n d o u n a i n v e s t i g a c i ó n c u i d a d o s a n o d e t e c t a la etiología se h a b l a d e c a r d i o m i o p a t í a d i l a t a d a i d i o p á t i c a , l o q u e o c u r r e casi e n la m i t a d d e los c a s o s .
(T)
192
Preguntas
MIR MIR MIR MIR
09-10, 155 07-08, 25 99-OOF, 39 98-99F, 240
A p a r e n t e m e n t e , el f e n o t i p o d e la c a r d i o m i o p a t í a d i l a t a d a p u e d e ser s e c u n d a r i o a t r a s t o r n o s g e n é t i c o s ( 2 5 % ) o b i e n s e r la e x p r e s i ó n f i n a l d e l d a ñ o m i o c á r d i c o p r o d u c i d o p o r m u l t i t u d d e c i r c u n s t a n c i a s q u e c o n v e r g e n e n la d i s f u n c i ó n y d i l a t a c i ó n d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o , s i e n d o la m á s f r e c u e n t e , c o m o c a u s a d e c a r d i o m i o p a tía d i l a t a d a s e c u n d a r i a e l c o n s u m o e x c e s i v o d e a l c o h o l . E x i s t e n d a t o s q u e s u g i e r e n q u e u n p o r c e n t a j e s i g n i f i c a t i v o d e estos p a c i e n t e s r e s p o n d e n a u n a n t e c e d e n t e d e m i o c a r d i t i s vírica q u e p u e d e pasar d e s a p e r c i b i d a o
Cardiología y cirugía
cursar d e forma aguda c o n un cuadro leve de catarro o gastroenteritis. A s i m i s m o , p a r e c e q u e p u e d e n estar i n v o l u c r a d o s f e n ó m e n o s d e autoInmunidad en algunos Es d e d e s t a c a r
cardiovascular
23.3. Pruebas complementarias
pacientes.
q u e algunas
cardiomiopatías p u e d e n
ser
p a r c i a l o c o m p l e t a m e n t e al c o r r e g i r el d e s e n c a d e n a n t e
reversibles
q u e la p r o d u -
ECG
c e , c o m o la e n ó l i c a , la t a q u i c a r d i o m i o p a t í a , los déficit n u t r i c i o n a l e s o el h i p o t i r o i d i s m o . R e c i e n t e m e n t e
se h a d e s c r i t o q u e la a s i n c r o n í a
mecánica espontánea (por b l o q u e o de rama izquierda) o
producida
Su e s t u d i o m u e s t r a a l t e r a c i o n e s crecimiento de cavidades,
p o r la e s t i m u l a c i ó n c r ó n i c a d e s d e el á p e x d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o c o n
auricular, alteraciones
marcapasos
rama
p u e d e p r o d u c i r u n f a l l o sistólico p r o g r e s i v o q u e
la c a r d i o m i o p a t í a d i l a t a d a y q u e , t a l v e z , p u e d a t i r s e m e d i a n t e la t e r a p i a d e r e s i n c r o n i z a c i ó n
Anatomopatológicamente
se m u e s t r a n
remeda
prevenirse o
rever-
i n e s p e c í f i c a s , e n t r e las q u e d e s t a c a
el
b a j o voltaje, t a q u i c a r d i a sinusal, fibrilación
inespecíficas d e la r e p o l a r i z a c i ó n , b l o q u e o
i z q u i e r d a (hasta u n t e r c i o d e p a c i e n t e s e n estadios
de
avanzados),
etcétera.
cardíaca.
áreas d e fibrosis,
general-
Radiografía de tórax
m e n t e n o s u b e n d o c á r d i c a s s i n o ¡ n t r a m u r a l e s (a d i f e r e n c i a d e la i s q u e m i a ) , c o n n e c r o s i s e infiltración c e l u l a r según la etiología. o b s t a n t e , el r e n d i m i e n t o diagnóstico d e la b i o p s i a es g l o b a l m e n t e las p a r e d e s
No
endomiocárdica
b a j o . A d e m á s , es f r e c u e n t e e n c o n t r a r t r o m b o s
d e las c a v i d a d e s d i l a t a d a s , s o b r e t o d o e n r e g i o n e s
en api-
Puede evidenciar
diversas
alteraciones, c o m o cardiomegalia y
signos
d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , c o m o s o n la hipertensión v e n o s a p u l m o n a r y edema
intersticial y alveolar.
cales.
Ecocardiografía
23.1. Clínica
Es l a p r u e b a
diagnóstica f u n d a m e n t a l
q u e se s o s p e c h e
y se h a d e r e a l i z a r
siempre
esta e n f e r m e d a d . P e r m i t e c o m p r o b a r la d i l a t a c i ó n
A f e c t a p r i n c i p a l m e n t e a i n d i v i d u o s jóvenes, c o n predilección p o r el
de
sexo m a s c u l i n o y la raza n e g r a (en los q u e a d e m á s p a r e c e más a g r e -
c i ó n contráctil y el f a l l o diastólico a c o m p a ñ a n t e , así c o m o
siva).
g r a d o d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l p o r la d i l a t a c i ó n d e su a n i l l o
Esta e n f e r m e d a d
es e l p a r a d i g m a
d e la i n s u f i c i e n c i a
cardíaca
las c a v i d a d e s v e n t r i c u l a r e s
c o n f u n c i ó n sistolica d e p r i m i d a , c o n t o d o s los signos y síntomas p r o -
Es c a r a c t e r í s t i c a
pios d e esa situación con
más frecuencia
probablemente
en
se
producen
que en casos avanzados
cardíaca,
p u e d e d e t e c t a r la p r e s e n c i a
relación
con
la g r a n
dilatación
d e las
cámaras
adquiere un aspecto esferiforme.
fun-
cierto
valvular.
izquierda, Asimismo
d e t r o m b o s m u r a l e s . La a l t e r a c i ó n d e la
función contráctil d e l ventrículo d e r e c h o (Figura
cardíacas.
d i f u s a d e la
la pérdida d e la g e o m e t r í a v e n t r i c u l a r
q u e en otras causas de insuficiencia
( C a p í t u l o s 5 y 6 ) . Las e m b o l i a s
y la d i s m i n u c i ó n
conlleva
peor
pronóstico
1 55).
23.2. Exploración física Puede
presentarse
desplazamiento hacia
afuera
debilidad
hacia
del
abajo
impulso
y y
api-
c a l , así c o m o t e r c e r y/o c u a r t o ruidos, de
pulso alternante,
hipertensión
fallo derecho
datos
pulmonar
en casos
y
avanza-
dos.
Frecuentemente
existe
sistólico d e b i d o mitral
por
llo, pero
a
dilatación
la p r e s e n c i a
diastólico d e b e hacer que
se t r a t e d e u n a
tía.
Los factores
diovascular
y
nes c o r o n a r i a s
del de
anisoplo
sospechar valvulopa-
de riesgo
las
car-
calcificacio-
también van
contra del diagnóstico, no lo excluyen.
soplo
insuficiencia
en
aunque
Figura 155. Imagen ecocardiográfica apical de cuatro cámaras mostrando la dilatación de ventrículo izquierdo y pérdida de la geometría ventricular normal en un paciente con cardiomiopatía dilatada 193
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
edición
a
Ventriculografía isotópica
Ergoespirometría Este e s t u d i o p e r m i t e e v a l u a r e l p r o n ó s t i c o m e d i a n t e e l c á l c u l o d e l a c a p a c i d a d d e l s i s t e m a c a r d i o v a s c u l a r p a r a a d a p t a r s e a los r e q u e r i m i e n tos d e l e j e r c i c i o , pudiéndose m e d i r c o n diferentes v a r i a b l e s d e r i v a d a s
Esta p r u e b a d i a g n ó s t i c a p u e d e
d e esta p r u e b a ( c o m o el c o n s u m o p i c o d e oxígeno,
las d e l a e c o c a r d i o g r a f í a . Se d e b e t e n e r e n c u e n t a q u e l o s f a l s o s
umbral anaerobio,
etc.), m u y útiles e n p a c i e n t e s e n l o s q u e se p l a n t e a u n t r a s p l a n t e c a r -
p o s i t i v o s e n la gammagrafía
díaco (Figura 1 56).
cuentes.
Panel 1 AT
Panel 2
RCP
18 16
2,50
-_10
2,0
2,00
8
1,5
1,50
1,0
1,00
0,5-
0,50
6
60
4
—-
2
20 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00
0
01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00
| — VE (BTPS) [l/min] |
| — FC [l/min]
Panel 4
•
——j——
1,00
—¡—,
0,50
0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50
' y
1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6
t
?
•
; ém
0,4
•L
/
i
y
/
l
/ :
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
• VCCE(SrTO)[lhT|(VCe(STTO)(rnnl)
•
1,2
AT
j
40
60
|
80
100 120
VT (BTPS) [I] ( VE (BTPS) [l/min))
40
1
20
30
30
20 -
• 'i
10
10
0
01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00
AT
RCP
\_
I I
140
\ i
100 80
.
i
80
60
60
40
40
20 0
01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00
l-*«lll
01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 | — Pet02[mmHg]
— PatCQ2[mmHg] |
Figura 156. Diversos registros obtenidos durante una ergoespirometría con análisis de gases en un paciente con disfunción sistolica grave por cardiomiopatía dilatada que alcanzó un consumo pico de oxígeno de 11 ml/kg/min, correspondiente con un 5 0 % del valor predicho para su edad. El paciente estaba siendo evaluado para trasplante cardíaco
194
0
— VEJVC02[]|
Panel 9
0,4
I
50
1
140-
f — — •
i—
60
120
1,0
0,2
80
L 70
h
|— \tW02\\
RCP
RCP
i
ro[lmj(VCg(Sro)tmri)
—
0,8
i
AT
3,5
0,6
"* 20
-
40
40 •20
•
Panel 8 /
100
: 0,0
Panel 7 m
120 80
Panel 6
60 50
60 mm—m m
f ~ T VE(r3TPS)|lrnr1, (WX2(SIPD)|hTl)|
1,8
70
140
0,00 0,00
180
_
1.50
—
80
••
2,00
60
20
200 160
2,50
I
40
0,00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 — V02(STPD) [l/min) — VCQ2 (STPD) [l/min]
3,00
— y —
80
0,0-
V02/FC [ml¡ ]
3,50
100
0
Panel 5
120
3,50
2,5
80
Suaff
RCP
3,00
12
40
AT
3,5 3,0
14
100-
a
d e perfusión s o n r e l a t i v a m e n t e fre-
Panel3
RCP
AT
detectar alteraciones parecidas
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
23.4. Pronóstico
Cardiorresonancia magnética Muestra
los h a l l a z g o s p r o p i o s d e la e n f e r m e d a d . M e d i a n t e
d e l r e a l c e t a r d í o se p u e d e n e v a l u a r intramiocárdico. A u n q u e
las z o n a s
la t é c n i c a
ricas e n t e j i d o f i b r o s o
e n esta e n f e r m e d a d , c o n c i e r t a
frecuencia,
n o existen zonas d e fibrosis significativa e n el m i o c a r d i o , en
ocasiones
En g e n e r a l , l o s p a c i e n t e s
evolucionan
progresivamente (aunque
l o n g a d o ) h a c i a la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a a v a n z a d a ,
pro-
si b i e n u n p o r c e n -
taje p e q u e ñ o (en t o r n o al 2 5 % ) d e d e b u t r e c i e n t e p u e d e n
resolverse
p e r m i t e d e t e c t a r áreas d e f i b r o s i s ¡ntramural p a r c h e a d a q u e p u e d e n ser
e s p o n t á n e a m e n t e . Es f u n d a m e n t a l d e t e c t a r l a s c a u s a s r e v e r s i b l e s
a s i e n t o d e a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s p o r r e e n t r a d a (las z o n a s e x t e n s a s
retirarlas e n c a s o d e estar presentes.
de
pue-
d e n p e r m a n e c e r asintomáticos d u r a n t e u n p e r i o d o más o m e n o s
para
realce tardío c o n g a d o l i n i o , d e distribución subendocárdica o t r a n s m u La m o r t a l i d a d p a r e c e m e n o r q u e la d e la disfunción s i s t o l i c a d e o r i g e n
ral, sugieren u n a etiología isquémica) (Figura 1 5 7 ) .
i s q u é m i c o , p e r o es e l e v a d a e n p a c i e n t e s e n c l a s e f u n c i o n a l
avanzada
(se e s t i m a h a s t a d e l 5 0 % a l o s c i n c o a ñ o s ) . Las a r r i t m i a s v e n t r i c u l a res m a l i g n a s , g e n e r a l m e n t e t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r r á p i d a , el b l o q u e o cardíaco o episodios d e disociación electromecánica p u e d e n p r o d u c i r m u e r t e súbita e n casi la m i t a d d e p a c i e n t e s e n fases a v a n z a d a s .
En e l
r e s t o , e l f a l l e c i m i e n t o s u e l e ser p o r f a l l o sistólico p r o g r e s i v o . Los t r a t a m i e n t o s actuales, p r i n c i p a l m e n t e los IECA, B-bloqueantes
y los
dispositivos del r i t m o cardíaco (desfibrilador y resincronización)
han
p e r m i t i d o d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d p r á c t i c a m e n t e a l a m i t a d .
23.5. Tratamiento Figura 157. Imagen de cardiorresonancia magnética en un plano de cuatro cámaras en diástole mostrando la dilatación del ventrículo izquierdo (A) e imagen obtenida con secuencia apropiada que muestra la ausencia de zonas de realce tardío miocárdico (B). Tomada de G. Fernández, G. Robles, Zamorano López. Manual de imagen cardíaca. CTO Editorial, 2010. a
a
El t r a t a m i e n t o d e e s t a e n f e r m e d a d es e l d e la i n s u f i c i e n c i a
cardíaca
c o n función sistolica d e p r i m i d a (véanse Capítulos 5 y 6). N o obstante, c o n v i e n e destacar los s i g u i e n t e s p u n t o s : El t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o e s e l p i l a r f u n d a m e n t a l : s o n d e g r a n u t i l i d a d los v a s o d i l a t a d o r e s (IECA, A R A II, asociación d e h i d r a l a c i n a y nitratos), los B-bloqueantes
y la e s p i r o n o l a c t o n a .
La d i g o x i n a y l o s d i u r é t i c o s s o n e f i c a c e s
Cateterismo
para el t r a t a m i e n t o s i n t o -
m á t i c o , a u n q u e n o m e j o r a n la s u p e r v i v e n c i a . •
L o s a n t i a r r í t m i c o s (a e x c e p c i ó n d e p - b l o q u e a n t e s y
amiodarona)
Esta p r u e b a d i a g n ó s t i c a , a d e m á s d e d i l a t a c i ó n d e l o s v e n t r í c u l o s y d i s -
se d e b e n e v i t a r , m i e n t r a s q u e e l d e s f i b r i l a d o r ¡ m p l a n t a b l e
m i n u c i ó n d e la f u n c i ó n c o n t r á c t i l m e d i a n t e v e n t r i c u l o g r a f í a , d e t e c t a e l
su l u g a r e n el t r a t a m i e n t o d e l o s p a c i e n t e s
a u m e n t o d e las p r e s i o n e s t e l e d i a s t ó l i c a s d e a m b o s v e n t r í c u l o s y d e las a u -
c u l a r e s graves, o c o m o p r e v e n c i ó n p r i m a r i a e n a q u e l l o s c o n FEVI
r í c u l a s ( F i g u r a 1 5 8 ) . Se r e c o m i e n d a l a r e a l i z a c i ó n d e c o r o n a r i o g r a f í a p a r a
i n f e r i o r al 3 5 % y clase f u n c i o n a l
d e s c a r t a r la i s q u e m i a m i o c á r d i c a c o m o c a u s a d e la d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r
médico.
e n p r e s e n c i a d e f a c t o r e s d e r i e s g o a t e r o s c l e r ó t i c o (el e m p l e o d e a n g i o T C
en caso de arritmias ventriculares "curables" c o m o
c o r o n a r i a p u e d e ser u n a a l t e r n a t i v a e n c i e r t o s c a s o s ) . En e s t a d o s
rama-rama.
avanza-
La a b l a c i ó n
ll-lll, a pesar
p o r catéter p u e d e
tiene
con arritmias ventridel tratamiento
ser útil,
especialmente la
reentrada
d o s e n l o s q u e se p l a n t e a t r a s p l a n t e c a r d í a c o i n t e r e s a d e t e r m i n a r e l g r a d o
La r e s i n c r o n i z a c i ó n está i n d i c a d a a n t e la p r e s e n c i a d e c l a s e f u n -
y t i p o d e h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r y e l g r a d i e n t e t r a n s p u l m o n a r . La b i o p s i a
cional avanzada
e n d o m i o c á r d i c a , g e n e r a l m e n t e , posee escasa r e n t a b i l i d a d diagnóstica.
can
(lll-IV, a u n q u e existen datos recientes q u e
beneficio en pacientes
m i n u c i ó n e n los e p i s o d i o s d e d e s c o m p e n s a c i ó n d e cardíaca, global
sin haberse
indi-
e n clase II, e n términos d e u n a d i s -
demostrado
decremento
en
insuficiencia la m o r t a l i d a d
r e s p e c t o al t r a t a m i e n t o h a b i t u a l , q u e i n c l u y e el
implante
d e u n d e s f i b r i l a d o r automático), FEVI i n f e r i o r al 3 5 % y Q R S
ancho
( m a y o r d e 1 2 0 m s , a u n q u e p a r e c e q u e e l b e n e f i c i o es m a y o r
cuan-
d o es s u p e r i o r a 1 5 0 m s ) . •
A pesar d e l e v e n t u a l r i e s g o e m b ó l i c o , la a n t i c o a g u l a c i ó n ú n i c a m e n t e está i n d i c a d a e n c a s o d e a n t e c e d e n t e d e e m b o l i a o f i b r i l a c i ó n / fiutter
auricular acompañante.
En c a s o s m u y p a r t i c u l a r e s p u e d e c o n s i d e r a r s e
la cirugía s o b r e
la
i n s u f i c i e n c i a m i t r a l p o r d i l a t a c i ó n d e l a n i l l o . El t r a s p l a n t e c a r d í a c o se a c o n s e j a
en pacientes
cuya
i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a es
resistente
al t r a t a m i e n t o m é d i c o y e n l o s q u e n o h a y c o n t r a i n d i c a c i o n e s
(MIR
98-99F, 240).
A m o d o d e r e p a s o , e n la T a b l a 7 0 se e x p o n e n los e f e c t o s d e l o s p r i n c i -
Figura 158. Ventriculografía de una cardiomiopatía dilatada
pales fármacos cardiovasculares en diversas enfermedades
cardíacas.
195
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
IECA
Mejoran la supervivencia
Prolongan la supervivencia
insuficiencia cardíaca
y previenen el desarrollo
Cardiomiopatía dilatada
Tratamiento de la IC diastólica
de IC en pacientes con
No en sistolica
disfunción ventricular
de IC y de reinfarto En pacientes con una FE < 4 0 %
Mejoran los síntomas
de congestión de la IC
Antianginosos Antianginosos (disminuyen
(disminuyen la
contractilidad y reducen
contractilidad
postcarga)
y la frecuencia cardíaca)
Tratamiento de la angina
En IAM reducen la
vasoespástica (Prinzmetal)
Previenen la dilatación
DIURÉTICOS
No mejoran el pronóstico
de la IC diastólica
en IAM previenen el desarrollo
Útiles junto con los nitratos en el tratamiento de la IC secundaria a un IAM
mortalidad, la incidencia de muerte súbita, reinfarto y angor
ventricular De elección en HTA renal
Reducen la morbimortalidad
Reducen la
y vasculorrenal salvo
Hta
en el tratamiento de la IC Tratamiento
Administrados precozmente
Cardiopatía isquémica
B-BLOQUEANTES
CALCIOANTAGONISTAS
Muy útiles
estenosis bilateral
a largo plazo
morbimortalidad a largo plazo
Aconsejados en el
HTA en el anciano
HTA en diabéticos
Tratamiento de la disección aórtica
tratamiento de la HTA en el anciano (tiazidas)
Antiarrítmicos grupo II
Podría disminuir la FA
Arritmias
en pacientes con IC
Frenadores del NAV
Tratamiento de varias arritmias
Antiarrítmicos grupo IV
Frenadores del NAV
Evitar en WPW con FA o fiutter Tratamiento del QT largo congénito, de la taquicardia sinusal sintomática, hipertiroidismo, etc. Tabla 70. Efectos de los fármacos principales en distintas enfermedades cardíacas
23.6. Algunas formas adquiridas de cardiomiopatía dilatada Cardiomiopatía alcohólica
Cardiomiopatía secundaria a fármacos y tóxicos •
(MIROZ-OS, 25)
A n t r a c i c l i n a s ( a d r i a m i c i n a , d o x o r r u b i c i n a ) . La t o x i c i d a d cardíac a es m á s f r e c u e n t e d u r a n t e e l e m p l e o
conjunto c o n cliclofos-
f a m i d a y radioterapia torácica izquierda, o asociada
a trastuzu-
m a b (herceptín, q u e p u e d e p r o d u c i r t o x i c i d a d cardíaca Es l a f o r m a
más frecuente
d e cardiomiopatía
dilatada
de causa
en ausencia
i d e n t i f i c a b l e . Se a s o c i a a u n c o n s u m o c r ó n i c o e x c e s i v o d e a l c o h o l
reducida),
a l o l a r g o d e a ñ o s . La interrupción d e l c o n s u m o d e a l c o h o l
mayores
detener
la progresión o i n c l u s o revertir t o t a l m e n t e la e n f e r m e d a d .
En s u g é n e s i s p u e d e n genéticamente
o su m e t a b o l i t o acetaldehído
en
indivi-
A u n q u e el m e c a n i s m o
ciertos
aditivos
empleados
bebidas
c o n vasodila-
como
son los
subyacente.
n o está c l a r a m e n t e e s t a b l e c i d o , p a r e c e i n libres d e oxí-
la v i t a m i n a C p a r a d i s m i n u i r s u i n c i d e n c i a , a u n q u e l o s r e s u l t a d o s son c o n t r o v e r t i d o s . Los 3-bloqueantes y los IECA p a r e c e n
el cobalto.
ser e f i -
caces.
C o n b a s t a n t e f r e c u e n c i a e l d e b u t d e los síntomas graves se p r o d u c e tras la e n t r a d a e n fibrilación
como
g e n o , p o r l o q u e se h a p o s t u l a d o el e m p l e o d e a n t i o x i d a n t e s c o m o
(fósforo, c a l c i o , e t c . )e i n c l u s o
en algunas
predispuestos
tervenir u n daño oxidativo p r o d u c i d o p o r radicales
den tener los pacientes alcohólicos (actualmente excepcional, q u e p r o d u c e u n a insuficiencia cardíaca d e gasto elevado
en pacientes
OOF, 3 9 ) .
predispuestos, el déficit d e t i a m i n a q u e p u e -
tación periférica) y otras sustancias
así c o m o
d e 7 0 años, hipertensos o c o n cardiopatía
La t o x i c i d a d p a r e c e m e n o r c o n la a d m i n i s t r a c i ó n l e n t a ( M I R 9 9 -
intervenir d e f o r m a p r e d o m i n a n t e el efecto
tóxico directo d e l etanol duos
puede
incluso
d e antraciclinas, a u n q u e en proporción m u c h o más
Se r e c o m i e n d a e l a n á l i s i s p e r i ó d i c o d e l a f u n c i ó n s i s t o l i c a v e n t r i c u -
auricular.
lar d u r a n t e y después d e l t r a t a m i e n t o ( e n o c a s i o n e s
debuta
meses
o i n c l u s o años después) para detectar p r e c o z m e n t e su aparición, pues algunos pacientes RECUERDA
h a n mostrado recuperación d e la función
c a r d í a c a c u a n d o se s u s p e n d e el f á r m a c o y se i n s t a u r a e l t r a t a m i e n t o
Si se detecta a t i e m p o una
h a b i t u a l d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a . D e n o a c t u a r así, e l c u a d r o
versible.
HHHHHHHHHHHHHIlHiHHlHIHHHl^lHHIi^H^H
s u e l e ser p r o g r e s i v o y d e m a l pronóstico. •
Ciclofosfamida.
•
O t r o s fármacos q u e p u e d e n p r o d u c i r t o x i c i d a d cardíaca s o n el
Puede p r o d u c i r insuficiencia cardíaca
aguda.
A s i m i s m o , el a l c o h o l p u e d e p r o d u c i r a r r i t m i a s , s i e n d o las m á s f r e -
5-fluorouracilo (dolor precordial y signos d e isquemia
miocárdi-
c u e n t e s las extrasístoles y la fibrilación a u r i c u l a r paroxística q u e se
ca p o r vasoespasmo
a antide-
manifiesta, en ocasiones,
presivos tricíclicos (bloqueantes d e canales d e s o d i o y potasio),
zón d e l f i n d e s e m a n a "
196
después d e u n a ingesta excesiva
o "corazón d e los días d e fiesta").
("cora-
coronario), arritmias secundarias
fármacos q u e prolongan el intervalo Q T c o m o
las f e n o t i a z i n a s
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
(véase Capítulo 8), litio, p l o m o , e m e t i n a , algunos propelentes d e aerosoles, arsénico, a n t i m o n i o , c l o r o q u i n a con trastorno de conducción asociado) Cocaína. sas
El c o n s u m o
complicaciones
crónico
como
(que puede
m i o c a r d i o o lesiones e n ramas siduales de fibrosis parcheada
o ergotamínicos.
de cocaína
cardíacas,
y trombosis coronarias
(característicamente se a s o c i a
muerte
producir
a
súbita, infarto
Cardiomiopatía en enfermedades neuromusculares
diver-
espasmo agudo
•
de
pequeñas c o n focos aislados re-
en precordiales derechas
tólica), m i o c a r d i t i s y otras. Los nitratos y los c a l c i o a n t a g o n i s t a s tóxicos d e la c o c a í n a ;
los p - b l o q u e a n t e s d e b e n evitarse d u r a n t e la intoxicación
de Duchenne-Becker. Puede
producir
m i o p a t í a d i l a t a d a . En e l E C G s o n c a r a c t e r í s t i c a s las o n d a s
e insuficiencia cardíaca sistodias-
se h a n u t i l i z a d o p a r a t r a t a r l o s e f e c t o s
Distrofia muscular
insufi-
ciencia cardíaca rápidamente progresiva c o n u n cuadro d e cardioR altas
y las o n d a s Q p r o f u n d a s e n p r e c o r d i a l e s
i z q u i e r d a s . Las a r r i t m i a s s o n f r e c u e n t e s . •
D i s t r o f i a m i o t ó n i c a d e S t e i n e r t . En e s t a e n f e r m e d a d s o n t í p i c o s l o s
aguda
t r a s t o r n o s d e la c o n d u c c i ó n e n e l s i s t e m a H i s - P u r k i n j e , q u e p u e d e n
salvo acompañados de a-bloqueantes c o m o ocurre en el feocro-
o c a s i o n a r s í n c o p e o m u e r t e súbita p o r b l o q u e o c o m p l e t o o p o r t a q u i -
mocitoma.
c a r d i a v e n t r i c u l a r r a m a - r a m a , p o r l o q u e e n o c a s i o n e s p r e c i s a n la i m plantación d e m a r c a p a s o s o p r o c e d i m i e n t o s d e a b l a c i ó n p o r catéter. •
Cardiomiopatía del periparto
Distrofia de las cinturas y distrofia escapulohumeral.
La a f e c t a c i ó n
c a r d í a c a es p o c o f r e c u e n t e . •
Miopatías mitocondriales. Pueden cursar c o n cardiomiopatía
dila-
t a d a , hipertrófica o c o r o n a r i a d i f u s a , así c o m o e n e l s í n d r o m e d e Es d e e t i o l o g í a embarazo
desconocida
y a p a r e c e e n el último trimestre del
o e n el p u e r p e r i o (hasta
p a r t o ) , y es m á s f r e c u e n t e e n m u j e r e s o b e s a s m a y o r e s lítico. La c a u s a es d e s c o n o c i d a p e r o p a r e c e n
implicados fenómenos
a u t o i n m u n i t a r i o s p o r sensibilización c o n t r a antígenos d e células hem a t o p o y é t i c a s f e t a l e s , m i o c a r d i t i s y e l p r o p i o estrés
d e la d i s t r o f i a miotónica.
de 3 0 años,
con historia d e preeclampsia, embarazo gemelar o tratamiento toco-
del
K e r n s - S a y r e se i n c l u y e n t r a s t o r n o s d e c o n d u c c i ó n s i m i l a r e s a l o s
los p r i m e r o s seis meses tras el
Infección por el VIH
hemodinámico
embarazo.
T r a s la a f e c t a c i ó n p e r i c á r d i c a la d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a es u n a d e las m a n i f e s t a c i o n e s c a r d i o l ó g i c a s m á s f r e c u e n t e s d e l S I D A
Determinados
autores d e f i e n d e n q u e e n a l g u n o s casos la c a r d i o -
aunque
s u e t i o l o g í a n o está c l a r a .
m i o p a t í a d e l e m b a r a z o o p e r i p a r t o es u n a f o r m a d e c a r d i o m i o p a t í a dilatada rada"
d e origen familiar c o n u n a presentación
o desencadenada
comendable
p o r el e m b a r a z o ;
la realización
clínica
p o r e s o podría
de u n estudio ecocardiográfico
"aceleser r e a los
f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e las p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n esta e n -
Cardiomiopatía de las afecciones del sistema conjuntivo y otras enfermedades
fermedad. L u p u s e r i t e m a t o s o sistémico. A u n q u e es m á s f r e c u e n t e la a f e c t a Su p r o n ó s t i c o está d e t e r m i n a d o f u n d a m e n t a l m e n t e p o r la r e g r e s i ó n
c i ó n d e l p e r i c a r d i o , t a m b i é n se p u e d e p r o d u c i r d a ñ o d e l m ú s c u l o
d e las a n o m a l í a s e n la f u n c i ó n v e n t r i c u l a r , s i e n d o m a l o e n a q u e l l a s p a c i e n t e s e n las q u e p e r s i s t e n la d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r o l o s sínto-
q u e e v o l u c i o n a h a c i a la dilatación v e n t r i c u l a r . •
Panarteritis nodosa.
Esta e n f e r m e d a d p u e d e
p r o d u c i r arteritis c o -
m a s m á s allá d e seis meses tras el p a r t o , c o n u n a m o r t a l i d a d g l o b a l
ronaria, c o n formación d e aneurismas
en t o r n o al 1 5 % .
cursar c o n c a r d i o m e g a l i a e insuficiencia cardíaca, q u e en ocasiones
y trombos. Además,
puede
son s e c u n d a r i a s a infartos o a la hipertensión arterial c o e x i s t e n t e . La i n c i d e n c i a d e e m b o l i a s es m a y o r q u e e n o t r o s t i p o s d e c a r d i o m i o patía d i l a t a d a , y se d e s a c o n s e j a ticular en aquellas
pacientes
•
q u etengan nuevos embarazos, en par-
Sarcoidosis. teraciones
e n las q u e n o e x i s t e u n a r e c u p e r a c i ó n
Esta a f e c c i ó n p u e d e p r o d u c i r d e r r a m e p e r i c á r d i c o , a l electrocardiográficas
(característicamente
trastornos del
r i t m o y d e la c o n d u c c i ó n ) , c a r d i o m i o p a t í a d i l a t a d a , disfunción d e
c o m p l e t a d e la f u n c i ó n v e n t r i c u l a r ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 5 5 ) .
músculos papilares, isquemia miocárdica o aneurismas ventriculares.
Casos clínicos representativos
Varón de 27 años con dolor en el hemiabdomen superior derecho e hinchazón de piernas de diez días de evolución. Cuatro semanas antes, y durante unos días, ha presentado odinofagia, mialgias y fiebre, y las dos noches previas a la consulta actual ha dormido sentado en la cama. Bebe alcohol ocasionalmente, no fuma y no hay antecedentes familiares de interés. TA 110/80 mmHg. Presión venosa elevada, PA 110 Ipm con contracciones prematuras aisladas. Estertores crepitantes en tercio inferior de ambos pulmones. Latido de la punta en 7." espacio intercostal izquierdo en línea axilar anterior. Se ausculta tercer tono y soplo holosistólico IIl/VI en punta irradiado a axila. Hepatomegalia dolorosa y edema con fóvea en miembros inferiores hasta
rodillas. ECG: taquicardia sinusal con bloqueo de Rl y extrasístoles ventriculares frecuentes. Con más probabilidad, el paciente tendrá: 1) 2) 3) 4) 5)
Infarto de miocardio subagudo no transmural. Pericarditis aguda con derrame. Tromboembolismo pulmonar agudo. Miocardiopatía dilatada. Síndrome de Dressler.
RC: 4
1Q7
Cardiología y cirugía cardiovascular
24. CARDIOMIOPATÍA HIPERTRÓFICA
r
Orientación
MIR Es de estudio obligado y frecuente fuente de preguntas en el examen. Es recomendable estudiar bien las características clínicas y exploratorias así como el tratamiento, incluidos los factores de riesgo arrítmico.
L.
(Tj
Aspectos esenciales
La cardiomiopatía hipertrófica afecta a una de cada 500 personas, siendo habitualmente de causa genética
con herencia autosómica dominante y penetrancia variable.
Las mutaciones más frecuentes que dan lugar a cardiomiopatía hipertrófica afectan a las proteínas sarcoméricas.
En esta enfermedad se produce un engrosamiento anormal de las paredes ventriculares en ausencia de cau-
sas hemodinámicas que lo justifiquen. [T\
La forma más frecuente es la hipertrofia septal asimétrica, en la que en un 2 5 % de los casos existe gradiente
en reposo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (cardiomiopatía hipertrófica obstructiva) facilitado por la presencia de SAM (movimiento sistólico anterior de la valva mitral anterior).
El SAM no es patognomónico, pero sí muy característico de la cardiomiopatía hipertrófica obstructiva.
QT) (4")
Los soplos que aumentan con maniobras que disminuyen la precarga (Valsalva o bipedestación) son los de
la cardiomiopatía hipertrófica obstructiva y el del prolapso de la válvula mitral.
La mayoría de los casos son asintomáticos. Dentro de los síntomas, el más frecuente es la disnea motivada
por disfunción ventricular diastólica (ventrículo rígido poco distensible).
El síntoma más temible es la muerte súbita, generalmente por arritmias ventriculares.
f~5~| (IT)
La cardiomiopatía hipertrófica probablemente sea la causa más frecuente de muerte súbita en jóvenes de-
portistas.
Los principales factores de riesgo de muerte súbita son los antecedentes familiares de muerte súbita prema-
tura, el síncope de origen desconocido de repetición, la documentación de taquicardias ventriculares (sostenidas o no sostenidas), la hipertrofia masiva (> 30 mm de septo) y la respuesta hipotensiva en la ergometría.
[Y]
En caso de riesgo elevado de muerte súbita, o en supervivientes a la misma, el tratamiento habitual es la
implantación de un desfibrilador automático. El tratamiento médico incluye fármacos inotropos y cronotro-
pos negativos (p-bloqueantes o calcioantagonistas) para alargar y mejorar la diástole, y diuréticos en dosis
apropiadas (evitando un excesivo descenso de la precarga) para disminuir la congestión pulmonar. fs]
Para disminuir la obstrucción y el gradiente, y por tanto mejorar los síntomas graves en caso de persistencia
a pesar de tratamiento médico correcto, el tratamiento de elección es la resección quirúrgica de una parte del tabique asociado a reparación mitral si es posible.
[9]
En casos seleccionados se puede realizar la reducción del grosor del septo mediante instilación de etanol en
una rama coronaria septal para provocar un infarto localizado.
L a p r e v a l e n c i a d e l a e n f e r m e d a d es d e a p r o x i m a d a m e n t e 1 / 5 0 0 a d u l t o s , s u p o n i e n d o p r o b a b l e m e n t e e l t r a s t o r n o genético cardíaco más f r e c u e n t e . E x i s t e u n a u m e n t o e n e l g r o s o r d e la p a r e d v e n t r i c u l a r e n a u s e n c i a d e c i r c u n s t a n c i a s d e estrés Preguntas
-MIR 09-10, 47 - MIR 08-09, 30 MIR 05-06, 29 -MIR 03-04, 211 - MIR 02-03, 93, 99 -MIR 01-02,45 -MIR 00-01, 42, 44 - MIR 99-00, 89 - MIR 99-OOF, 40 MIR 98-99, 19 -MIR 97-98, 107
198
hemodinámico
a n o r m a l e s ( c o m o hipertensión arterial, valvulopatías o cardiopatías congénitas) suficiente para p r o v o c a r
dicha
a n o r m a l i d a d , y c o n l l e v a r i g i d e z d e la p a r e d v e n t r i c u l a r y disfunción diastólica ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 3 ) (Figura 1 5 9 ) .
El f a l l o d i a s t ó l i c o p a r e c e a f e c t a r a l a s r e g i o n e s c o n h i p e r t r o f i a m a c r o s c ó p i c a e i n c l u s o a r e g i o n e s
aparentemente
s a n a s , e l e v a las p r e s i o n e s d e l l e n a d o i z q u i e r d a s y j u s t i f i c a la c o n g e s t i ó n p u l m o n a r y la a p a r i c i ó n d e l s í n t o m a m á s f r e c u e n t e : la d i s n e a .
Existe p r e d i s p o s i c i ó n a la i s q u e m i a p o r el i n c r e m e n t o e n la d e m a n d a d e o x í g e n o y las a n o m a l í a s e n a r t e r i a s c o ronarias i n t r a m u r a l e s asociadas, e n t r e otros m o t i v o s . Ú n i c a m e n t e u n 5 - 1 0 % e v o l u c i o n a tardíamente a u n a fase d i l a t a d a q u e r e m e d a la c a r d i o m i o p a t í a d i l a t a d a .
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
24.1. Anatomía patológica A d e m á s d e la h i p e r t r o f i a , e x i s t e n g r a d o s v a r i a b l e s d e f i b r o s i s y d e s o r g a n i z a c i ó n d e la h i s t o l o g í a m i o c á r d i c a a d o p t a n d o u n p a t r ó n a r r e m o l i n a d o , a s í c o m o a l t e r a c i o n e s e n las a r t e r i a s c o r o n a r i a s i n t r a m u r a l e s q u e m u e s tran e n g r o s a m i e n t o e n su p a r e d y f a c i l i t a n el d e s a r r o l l o d e i s q u e m i a m i o c á r d i c a . Estos h a l l a z g o s p u e d e n a p r e c i a r s e e n o t r a s f o r m a s d e h i p e r t r o f i a miocárdica, p e r o g e n e r a l m e n t e l i m i t a d o s e n extensión y g r a v e d a d .
24.2. Etiología La a s o c i a c i ó n f a m i l i a r se o b s e r v a e n m á s d e l 5 0 % d e l o s a f e c t a d o s , c o n transmisión autosómica d o m i n a n t e y p e n e t r a n c i a
v a r i a b l e . Se
distin-
Familiar/genética: m u t a c i o n e s q u e afectan a los genes d e
proteí-
g u e n las s i g u i e n t e s c a u s a s : •
nas sarcoméricas ( c a d e n a pesada
d e (3-miosina - c r o m o s o m a
la m á s f r e c u e n t e - , t r o p o n i n a T , p r o t e í n a C
fijadora de
14,
miosina,
a - t r o p o m i o s i n a , etc., q u e g e n e r a l m e n t e p r o d u c e n hipertrofia septal
Figura 159. Esquema de una cardiomiopatía hipertrófica de predominio septal
asimétrica), síndromes específicos (ataxia d e Friedreich, LEOPARD, Beckwith-Wiedemann,
sito d e glucógeno ( P o m p e , etc.), e n f e r m e d a d e s d e depósito lisoso-
En e l 2 5 % d e l o s c a s o s e x i s t e u n a o b s t r u c c i ó n d i n á m i c a m i e n t r a s e l paciente
permanece
e n r e p o s o , c o n g r a d i e n t e e n el t r a c t o d e
del ventrículo i z q u i e r d o secundario
mal
salida
H u r l e r , etc.), defectos d e l m e t a b o l i s m o
de
cinasa), citopatías m i t o c o n d r i a l e s , a m i l o i d o s i s f a m i l i a r , etcétera.
y o r o m e n o r g r a d o , a l m o v i m i e n t o s i s t ó l i c o a n t e r i o r ( S A M ) d e la v a l v a o r i g i n a l a a c e l e r a c i ó n d e l f l u j o d e s a l i d a d e l a s a n g r e . Este p o r c e n t a j e
(Anderson-Fabry,
ácidos grasos (deficiencia d e c a r n i t i n a , d e f i c i e n c i a d e fosforilasa B
a la h i p e r t r o f i a s e p t a l , y e n m a -
a n t e r i o r m i t r a l c o n t r a el t a b i q u e , p r o v o c a d o p o r el e f e c t o V e n t u r i q u e
Noonan,
Swyer), enfermedades de depó-
•
A d q u i r i d a : e n t r e las q u e se e n c u e n t r a n la o b e s i d a d , los h i j o s d e m a d r e s diabéticas, s o b r e e n t r e n a m i e n t o atlético, a m i l o i d o s i s A L (prealbúmina).
a u m e n t a c u a n d o se r e a l i z a l a e x p l o r a c i ó n c o n m a n i o b r a s d e p r o v o c a c i ó n c o m o la d e V a l s a l v a .
El S A M
n o es p a t o g n o m ó n i c o d e la c a r d i o -
m i o p a t í a hipertrófica, p e r o s u e l e e x i s t i r s i e m p r e q u e se a c o m p a ñ a
de
obstrucción e n el t r a c t o d e s a l i d a v e n t r i c u l a r .
A p e s a r d e l o r i g e n g e n é t i c o , e n m u c h o s c a s o s , la h i p e r t r o f i a m i o c á r d i c a s u e le d e s a r r o l l a r s e e n la a d o l e s c e n c i a . El d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l c o n la h i p e r t r o f i a f i s i o l ó g i c a d e l e j e r c i c i o q u e a p a r e c e e n a t l e t a s , e n o c a s i o n e s es c o m p l e j o , p u d i e n d o ser útiles t é c n i c a s d e análisis d e la f u n c i ó n d i a s t ó l i c a r e g i o n a l p o r
A u n q u e l o h a b i t u a l es l a h i p e r t r o f i a s e p t a l a s i m é t r i c a , e x i s t e n c a s o s d e
m e d i o d e la e c o c a r d i o g r a f í a o la c a r d i o r r e s o n a n c i a m a n g n é t l c a .
h i p e r t r o f i a c o n c é n t r i c a y u n a f o r m a específica q u e afecta a la región apical (enfermedad de Y a m a g u c h i , frecuente en Japón) q u e cursa c o n
Probablemente
ondas T negativas gigantes en precordiales y un curso clínico habitual-
cardíaco e n jóvenes y e n atletas d e competición ( M I R 0 0 - 0 1 , 4 2 ; M I R
m e n t e b e n i g n o (Figura
00-01, 4 4 ; MIR 97-98, 107).
160).
es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e m u e r t e súbita d e o r i g e n
24.3. Clínica La m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s tienen síntomas
leves.
permanecen
Lamentablemente
asintomáticos o en algunos
solamente
casos el
debut
c l í n i c o es la m u e r t e súbita, h a b i t u a l m e n t e p o r a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s p o l i m o r f a s o f i b r i l a c i ó n v e n t r i c u l a r . El d i a g n ó s t i c o d e la
enfermedad
c o n t r a i n d i c a e l e j e r c i c i o y l a p r á c t i c a d e p o r t i v a i n t e n s o s . En
muchos
c a s o s , e l d i a g n ó s t i c o se a l c a n z a e n el e s t u d i o f a m i l i a r tras d e t e c t a r u n caso d e cardiomiopatía hipertrófica. C u a n d o
se m a n i f i e s t a e n l a e d a d
a d u l t a ( p o r e n c i m a d e 5 0 a ñ o s ) l o s s í n t o m a s s u e l e n ser m á s l l a m a t i v o s p u e s es m á s f r e c u e n t e l a p r e s e n c i a d e g r a d i e n t e o b s t u c t i v o . El s í n t o m a m á s f r e c u e n t e es la d i s n e a , s i e n d o t a m b i é n h a b i t u a l la a n g i n a d e p e c h o . L a f a t i g a b i l i d a d , la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , e l p r e s í n c o p e y e l síncope ( p o r diversos m e c a n i s m o s , d e s d e n e u r o m e d i a d o hasta p r o d u c i d o s
Figura 160. Imagen ecocardiográfica (plano apical de cuatro cámaras) con ecopotenciador (se aprecia un aumento de ecogenicidad en el interior de las cámaras cardíacas por el contraste) de un paciente con cardiomiopatía hipertrófica de predominio apical (flechas)
p o r o b s t r u c c i ó n g r a v e a la s a l i d a d e la s a n g r e o p o r a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s ) s o n m e n o s h a b i t u a l e s . La e x a c e r b a c i ó n d e l o s s í n t o m a s c o n e l e j e r c i c i o es m u y c a r a c t e r í s t i c a . La f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r es f r e c u e n t e e n la e v o l u c i ó n clínica y suele p r o v o c a r u n e m p e o r a m i e n t o m a r c a d o d e los síntomas.
199
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
a
edición
24.4. Exploración física
En l o s p a c i e n t e s c o n o b s t r u c c i ó n e n e l t r a c t o d e s a l i d a d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o s e a u s c u l t a u n s o p l o sistólico r u d o , l o c a l i z a d o e n e l á p e x y e l b o r d e esternal i z q u i e r d o , q u e p u e d e irradiarse a la base d e l c o r a z ó n p e r o n o a las
La e x p l o r a c i ó n p u e d e ser n o r m a l e x c e p t o p o r la p r e s e n c i a d e u n c u a r t o
c a r ó t i d a s (a d i f e r e n c i a d e l s o p l o v a l v u l a r a ó r t i c o ) . A s i m i s m o , s u e l e h a b e r u n
ruido y, ocasionalmente, d e u n i m p u l s o apical p r o m i n e n t e y d o b l e (por
p u l s o i n i c i a l m e n t e i n t e n s o y bisferiens
u n a g r a n o n d a a) y e n e s c a s a s o c a s i o n e s t r i p l e ( p o r p r o t r u s i ó n s i s t o l i c a
b l a m i e n t o i n v e r t i d o d e l s e g u n d o r u i d o . Si s e e v i d e n c i a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l
t a r d í a c u a n d o e l c o r a z ó n está c a s i v a c í o ) .
añadida se p u e d e n d e t e c t a r t a m b i é n sus a n o m a l í a s e x p l o r a t o r i a s .
y , si l a o b s t r u c c i ó n es i n t e n s a , d e s d o -
T o d o l o q u e d i s m i n u y a la precarga de
AUMENTA EL SOPLO
y/o
Valsalva,
bipedestación
la postcarga
aumente
(maniobra
brusca,
(vasodilatadores,
arritmias)
ejercicio)
o
la c o n t r a c t i l i d a d ( i n o t r o p o s positivos,
e j e r c i c i o físico) a u m e n t a e l g r a d i e n t e y la i n t e n T CONTRACTILIDAD DEL VENTRÍCULO
(Empuja con más fuerza)
sidad d e l s o p l o ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 9 ) . Por el c o n t r a r i o , i PRECARGA (Tiene menos
I POSTCARGA
volumen que mandar
(Hay menos resistencia
y lo hace con más fuerza) • Valsava
• Bipedestación brusca
al flujo)
1
• Taquicardia
(posición d e c u c l i l l a s , c o n la e l e v a c i ó n d e las e x t r e m i d a d e s inferiores y c o n la expansión d e la v o l e m i a ) y/o postcarga (vasoconstrictores
como
• Vasodilatadores arteriales
la f e n i l e f r i n a , p o s i c i ó n d e c u c l i l l a s . . . ) ( M I R 0 9 -
• Ejercicio
1 0 , 4 7 ; M I R 99-OOF, 4 0 ) ( F i g u r a 1 6 1 ) .
i
• Nitroglicerina
el s o p l o d i s m i n u y e c o n e l a u m e n t o d e p r e c a r g a
RECUERDA
Calcioantagonistas
Expansión de volumen
p-bloqueantes
t Retorno venoso
Soplo de Cardiomiopatía hipertrófica
Cuclillas
(MHO):
Fenilefrina
Elevación de piernas
• f Valsalva, bipedestación, ejercicio isotónico, nitrito amilo.
1 CONTRACTILIDAD
i
t PRECARGA
•
f
• J. Cuclillas, ejercicio isométrico intenso,
STCARGA
fenilefrina.
A
DISMINUYE EL SOPLO Figura 161. Variaciones del soplo en la cardiomiopatía hipertrófica
24.5. Pruebas complementarias ECG Habitualmente
pone
d e manifiesto determi-
nadas alteraciones, c o m o distintos grados d e hipertrofia ventricular izquierda y crecimiento de
la aurícula
aunque
i z q u i e r d a . S o n características
i n f r e c u e n t e s las o n d a s Q
patológicas
en precordiales izquierdas e n ausencia d e i n f a r t o . En la f o r m a a p i c a l d e s t a c a n
las o n d a s T
negativas "gigantes" e n precordiales, c o n d e presión d e l s e g m e n t o ST. P u e d e n e x i s t i r a r r i t mias supraventriculares (especialmente
fibrila-
ción auricular, casi e n la m i t a d d e los casos a lo largo d e la evolución) y ventriculares (las extrasístoles s o n f r e c u e n t e s la mayoría d e p a c i e n t e s .
y se d e t e c t a n e n
Las t a q u i c a r d i a s n o
sostenidas son m e n o s habituales y tienen cierta r e l a c i ó n , a u n q u e l i m i t a d a , c o n e l riesgo d e m u e r t e súbita) ( M I R 0 1 - 0 2 , 4 5 ) (Figura 1 6 2 ) .
Radiografía de tórax Figura 162. ECG de 12 derivaciones de un paciente con cardiomiopatía hipertrófica de predominio apical. Aprecíese que se encuentra enfibrilaciónauricular, los voltajes elevados de los complejos QRS en precordiales y las ondas T negativas "gigantes" en precordiales izquierdas 200
La s i l u e t a c a r d í a c a s u e l e ser n o r m a l o c o n l e v e cardiomegalia,
sobre
t o d o a expensas
d e la
Cardiología y cirugía
cardiovascular
Figura 163. Imagen ecocardiográfica en plano paraesternal eje largo (a) y eje corto (b) de un paciente con cardiomiopatía hipertrófica septal asimétrica, mostrando el grosor excesivo del tabique interventricular (flechas)
a u r í c u l a i z q u i e r d a c u a n d o está d i l a t a d a . N o es i n f r e c u e n t e la c a l c i f i c a -
necesariamente
ción d e l anillo mitral.
q u e m i a característica d e esta e n f e r m e d a d .
enfermedad
coronaria
epicárdica
Ecocardiografía
Cardiorresonancia magnética
sino
mostrar
l a is-
Es l a e x p l o r a c i ó n m á s i m p o r t a n t e , p u e s d e t e c t a l a m a g n i t u d y l a d i s t r i b u -
Es útil e n e l e s t u d i o m o r f o l ó g i c o v e n t r i c u l a r . A d e m á s e l r e a l c e t a r d í o
c i ó n d e la h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r (el g r o s o r diastólico n o r m a l d e l s e p t o e n
c o n g a d o l i n i o , indicativo d e fibrosis importante, parece asociarse a u n
a d u l t o s es m e n o r d e 1 2 m m ) , la p r e s e n c i a d e l S A M ( q u e i n c r e m e n t a la
m a y o r riesgo arrítmico (Figura 1 6 5 ) .
obstrucción dinámica), p e r m i t e estimar el gradiente d e l tracto d e salida b a s a l y tras m a n i o b r a s d e p r o v o c a c i ó n c o m o l a d e V a l s a l v a , y es c a r a c t e rístico e l a s p e c t o e s m e r i l a d o d e l t a b i q u e v e n t r i c u l a r ( F i g u r a 1 6 3 ) .
Cateterismo cardíaco
La f u n c i ó n s i s t o l i c a ( f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n ) e s n o r m a l o i n c l u s o está a u m e n t a d a , p e r o e s h a b i t u a l l a d i s f u n c i ó n d i a s t ó l i c a . Es f r e c u e n t e l a c a l c i f i c a c i ó n
No
d e l a n i l l o m i t r a l y la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l a s o c i a d a
asociada
a su d e s p l a z a m i e n t o
suele
ser n e c e s a r i o
salvo
para
descartar
m e d i a n t e coronariografía. D e m u e s t r a
enfermedad
coronaria
el a u m e n t o d e la pre-
sistólico ( S A M ) e n c a s o d e o b s t r u c c i ó n . Es t í p i c o e n e l r e g i s t r o D o p p l e r del f l u j o e n el tracto d e salida d e l ventrículo
i z q u i e r d o , e n casos c o n
obstrucción, la p r e s e n c i a d e u n p i c o de velocidad máxima elevado
y ca-
racterísticamente tardío (Figura 1 6 4 ) .
Ergometría Permite apreciar síntomas o arritmias n o presentes e n r e p o s o . La caída d e la p r e s i ó n a r t e r i a l d u r a n t e e l e j e r c i c i o es u n d a t o d e m a l pronóstico.
Gammagrafía isotópica Puede demostrar defectos d e perfusión reversibles
incluso en pacien-
tes a s i n t o m á t i c o s , q u e n o i m p l i c a n
Figura 164. Registro de Doppler del flujo de salida de la sangre por el tracto de salida del ventrículo izquierdo (se aprecia el ascenso lento de la velocidad característico de esta enfermedad) obtenido desde el plano apical de cinco cámaras (imagen de arriba), en un paciente con cardiomiopatía hipertrófica septal con gradiente máximo estimado de 38 mmHg. 201
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.
edición
a
necesidad
d e anticoagulación
oral
c r ó n i c a . S u e l e ser difícil el m a n t e n i m i e n t o d e l r i t m o sinusal
a
largo
p l a z o , t a n t o c o n antiarrítmicos (los del g r u p o le están
contraindicados)
c o m o c o n procedimientos de ablac i ó n p o r catéter.
La e v o l u c i ó n a f o r m a s d i l a t a d a s l a r g o p l a z o es m u y p o c o
a
frecuen-
t e ( 5 - 1 0 % ) . El e m b a r a z o s u e l e e s t a r bien tolerado.
24.7. Tratamiento Figura 165. Imagen de cardiorresonancia magnética mostrando la hipertrofia septal (izquierda) y las zonas hiperintensas (en blanco, marcadas con flechas)
El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o e s p r o -
mediante la técnica de realce tardío propia de las áreas fibróticas (derecha).
Tomado de G. Fernández, G. Robles, Zamorano López: Manual de imagen cardíaca. CTO Editorial, 2010 a
d u c i r la mejoría d e l o s síntomas y
a
disminuir súbita. slón diastólica y el g r a d i e n t e d e p r e s i o n e s
e n el tracto d e salida d e l
v e n t r í c u l o i z q u i e r d o . La p o t e n c i a c i ó n ( a u m e n t o )
postextrasistólica d e l
n o se h a e s t a b l e c i d o c l a r a m e n t e con B-bloqueantes,
la i n c i d e n c i a
En p a c i e n t e s
de muerte
asintomáticos
la i n d i c a c i ó n d e t r a t a m i e n t o m é d i c o
aunque lo proponen algunos
autores.
g r a d i e n t e y e l s o p l o e s m u y c a r a c t e r í s t i c a . En l a s f o r m a s a p i c a l e s , e l ventriculografía t i e n e u n a morfología e n "as d e p i c a s " .
Tratamiento médico
24.6. Pronóstico
Los p - b l o q u e a n t e s
son el tratamiento d e elección
p o r su
capacidad
p a r a d i s m i n u i r la c o n t r a c t i l i d a d y b r a d i c a r d i z a r ( a l a r g a n d o la diástole).
La m o r t a l i d a d a n u a l r o n d a el 1 % . La c a u s a m á s f r e c u e n t e es la m u e r t e
Mejoran
súbita, q u e s u e l e estar p r o d u c i d a p o r a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s ,
m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s , s i n e m b a r g o , n o está d e m o s t r a d o q u e d i s m i -
general-
m e n t e p o l i m o r f a s , s i e n d o e l riesgo m á s e l e v a d o e n los niños (hasta u n 6%
los síntomas ( f u n d a m e n t a l m e n t e
la a n g i n a y la d i s n e a ) e n la
n u y a n el r i e s g o d e m u e r t e súbita arrítmica.
anual) en los q u e también aparecen importantes m e c a n i s m o s h e -
m o d i n á m i c o s y n o solo arrítmicos ( M I R 0 8 - 0 9 , 3 0 ) .
Son eficaces c o m o cacia) el verapamilo
alternativa
(en caso d e contraindicación o
vasodiincluso
Existe u n a serie d e factores q u e p e r m i t e n i d e n t i f i c a r a los p a c i e n t e s c o n
l a t a d o r a s p u e d e n a u m e n t a r e l g r a d i e n t e . En c a s o s r e f r a c t a r i o s
m a y o r riesgo d e m u e r t e súbita ( T a b l a 7 1 ) , d e m a n e r a q u e la p r e s e n c i a
se p u e d e n c o m b i n a r p - b l o q u e a n t e s
de factores d e alto riesgo h a c e r e c o m e n d a b l e el i m p l a n t e d e u n desfi-
e f e c t o s o b r e la c o n d u c c i ó n a u r i c u l o v e n t r i c u l a r .
b r i l a d o r a u t o m á t i c o c o m o p r e v e n c i ó n p r i m a r i a . Es c o n v e n i e n t e
inefi-
o e l d i l t i a z e m , si b i e n s u s p r o p i e d a d e s
y calcioantagonistas, v i g i l a n d o su
desta-
car q u e la relación entre la g r a v e d a d d e los síntomas (salvo el síncope)
Los a g o n i s t a s p-adrenérgicos, la d i g o x i n a y o t r o s f á r m a c o s
y d e l g r a d i e n t e es d i s c r e t a , a u n q u e e x i s t e c o n e l r i e s g o d e m u e r t e súbita
están c o n t r a i n d i c a d o s ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 1 1 ) .
inotrópicos
(MIR 99-00, 8 9 ; M I R 98-99, 19). Los diuréticos e m p l e a d o s c o n p r e c a u c i ó n p a r a e v i t a r u n e x c e s i v o FACTORES DE ALTO RIESGO
FACTORES DE RIESGO POSIBLES
espontánea • Historia familiar de muerte súbita prematura • Síncope de origen desconocido (especialmente en niños) • Hipotensión arterial en ergometría • Grosor septal > 30 mm
gestión p u l m o n a r .
EN CASOS PARTICULARES
• Muerte súbita recuperada • TV monomorfa sostenida
des-
c e n s o e n l a p r e c a r g a q u e e m p e o r e e l g r a d i e n t e s o n útiles p a r a l a c o n -
En e l c a s o d e a r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s o v e n t r i c u l a r e s , e l a n t i a r r í t • Fibrilación auricular
m i c o d e e l e c c i ó n es l a a m i o d a r o n a ,
• Isquemia miocárdica
antiarrítmico p o s e e cierto efecto i n o t r o p o n e g a t i v o y antiisquémico.
• Gradiente obstructivo • Genotipos desfavorables • Ejercicio físico intenso • Edad inferior a 30 años al diagnóstico
y a q u e además d e su p o t e n c i a l
L a d i s o p i r a m i d a o e l s o t a l o l p o d r í a n s e r u n a a l t e r n a t i v a . N o está i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o p r e v e n t i v o c o n antiarrítmicos para d i s m i n u i r la m u e r t e súbita.
• TV no sostenidas en Holter Tabla 71. Factores relacionados con el riesgo de muerte súbita en la cardiomiopatía hipertrófica
Otras opciones de tratamiento
La f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r , a p a r t e d e e m p e o r a r los s í n t o m a s c u a n d o a p a r e -
El d e s f i b r i l a d o r a u t o m á t i c o i m p l a n t a b l e e s t á i n d i c a d o e n l o s s u p e r -
c e e n m u c h o s pacientes, s u p o n e u n e l e v a d o riesgo e m b ó l i c o e i n d i c a la
v i v i e n t e s a u n a m u e r t e súbita y e n los escasos p a c i e n t e s
202
c o n taqui-
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
cardia ventricular m o n o m o r f a sostenida y cardiomiopatía fica. C o m o
p r e v e n c i ó n p r i m a r i a se i n d i c a e n p r e s e n c i a
hipertró-
septal. Precisa d e u n aanatomía d e ramas septales f a v o r a b l e y alta
d e factores
experiencia.
U n a proporción
significativa (5-25%)
de
pacientes
d e a l t o riesgo d e m u e r t e súbita (véase T a b l a 7 1 ) .
s u f r e n b l o q u e o c o m p l e t o tras el p r o c e d i m i e n t o y p r e c i s a n e s t i m u -
Únicamente en caso d e presentar gradiente obstructivo importante
s o b r e el riesgo d e a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s tardías p o r la c i c a t r i z
y
c r e a d a , e s p e c i a l m e n t e si e x i s t e g r a d i e n t e r e s i d u a l . L o s c a n d i d a t o s
lación p e r m a n e n t e c o n marcapasos, tras fracasar e l t r a t a m i e n t o m é d i c o ó p t i m o , se p u e d e p l a n t e a r u n a
intervención para d i s m i n u i r o aliviar d i c h o gradiente.
a esta
•
anatomía favorable, especialmente
La cirugía m e d i a n t e la r e s e c c i ó n d e u n a p a r t e d e l t a b i q u e h i p e r t r o -
son pacientes
preocupación
d e alto riesgo quirúrgico c o n si y a s o n p o r t a d o r e s d e m a r -
f i a d o , c o n o s i n r e p a r a c i ó n v a l v u l a r m i t r a l a s o c i a d a , si e s p e r t i n e n t e ,
c a p a s o s o d e s f i b r i l a d o r . La m o r t a l i d a d i n t r a h o s p i t a l a r i a d e l p r o c e -
(o i n c l u s o sustitución protésica e n c a s o d e d e g e n e r a c i ó n
d i m i e n t o n o es d e s d e ñ a b l e .
valvular
grave asociada) h a d e m o s t r a d o m e j o r a r los síntomas y la i n s u f i c i e n -
La
c i a m i t r a l a l a r g o p l a z o . Se i n d i c a e n p a c i e n t e s m u y s i n t o m á t i c o s y
( D D D ) m o d i f i c a la s e c u e n c i a d e d e s p o l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r , p r o d u -
c o n g r a d i e n t e e n r e p o s o s u p e r i o r a 5 0 m m H g , e s p e c i a l m e n t e si e l
c i e n d o mejoría h e m o d i n á m i c a y sintomática e n a l g u n o s
r i e s g o q u i r ú r g i c o n o es e l e v a d o .
a c o r t o p l a z o , a u n q u e e n a l g u n o s e s t u d i o s se e q u i p a r a s u u t i l i d a d
mente
En m a n o s e x p e r t a s es p r o b a b l e -
la actuación d e e l e c c i ó n sobre el g r a d i e n t e c u a n d o
implantación
de u n marcapasos
d e estimulación
bicameral pacientes
a l a d e l p l a c e b o a l a l a r g a . Si e x i s t i e s e i n d i c a c i ó n d e e s t i m u l a c i ó n
n o se
p o r o t r o m o t i v o y c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a el e m p l e o d e las otras
controla c o n tratamiento médico. •
intervención
y existe cierta
U n a a l t e r n a t i v a t e r a p é u t i c a es la r e d u c c i ó n s e p t a l n o q u i r ú r g i c a ,
técnicas podría
m e d i a n t e c a t e t e r i s m o cardíaco y provocación d e u n infarto septal
El t r a s p l a n t e p u e d e s e r n e c e s a r i o
l i m i t a d o , m e d i a n t e la instilación d e e t a n o l d e u n a r a m a
dilatadas.
coronaria
ensayarse. en casos d e evolución a formas
Casos clínicos representativos
Paciente de 22 años, fumador de medio paquete al día y diagnosticado de soplo cardíaco en la adolescencia. Acude al hospital por dolor torácico y disnea. En la auscultación se detecta un soplo sistólico en mesocardio que aumenta con la maniobra de Valsalva. En el ECG está en fibrilación auricular rápida, tiene signos de crecimiento ventricular izquierdo y ondas q en DI y aVL. La Rx de tórax demuestra la existencia de insuficiencia cardíaca y silueta normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1) 2) 3) 4)
Estenosis aórtica congénita. Infarto lateral alto. Miocardiopatía dilatada. Angina inestable.
5)
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
MIR 05-06, 29; RC: 5
Paciente de 38 años que consulta por disnea y palpitaciones en relación con esfuerzos vigorosos. En la exploración tiene un soplo sistólico rudo que aumenta con la maniobra de Valsalva, y en el estudio eco-Doppler presenta un engrosamiento severo de las paredes del ventrículo izquierdo con un gradiente sistólico en el tracto de salida del ventrículo izquierdo de 20 mmHg. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta? 1) 2) 3) 4) 5)
La disnea está en relación con la gravedad del gradiente dinámico en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. La disnea está en relación con la mayor rigidez de la pared de ventrículo izquierdo. La disnea está en relación con disfunción sistolica del ventrículo izquierdo. La disnea está en relación con la regurgitación valvular mitral. La disnea es un síntoma muy infrecuente en estos pacientes.
MIR 00-01, 42; RC: 2
203
Cardiología y cirugía cardiovascular
25. CARDIOMIOPATÍA RESTRICTIVA
r Orientación
MIR pf]
Este t e m a se h a p r e g u n t a d o pocas veces. Es r e c o m e n d a b l e
Aspectos esenciales
En la cardiomiopatía r e s t r i c t i v a el i n t e r s t i c i o m i o c á r d i c o se v e i n f i l t r a d o p o r sustancias extrañas c o m o a m i l o i d e , c o l á g e n o o h i e r r o . Por este m o t i v o , el ventrículo es rígido y n o d i s t i e n d e a d e c u a d a m e n t e ,
centrarse
produciendo
i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a diastólica. La disfunción sistólica, c u a n d o e x i s t e , suele ser p o c o i m p o r t a n t e .
e n las d i f e r e n c i a s c o n l a
fj]
pericarditis constrictiva
La clínica habitual y la exploración física son similares a la d e la pericarditis constrictiva, y recuerdan a la d e los p a -
y e n las c a u s a s s e c u n d a r i a s
cientes cirróticos (edemas, ascitis, hepatomegalia congestiva,...) c o n u n signo d e Kussmaul frecuentemente positivo.
de cardiopatía restrictiva.
[~3~|
En el ECG s o n h a b i t u a l e s el b a j o v o l t a j e d e las o n d a s y la fibrilación a u r i c u l a r . En e l p u l s o v e n o s o y u g u l a r las o n d a s n e g a t i v a s x e y s u e l e n ser p r o m i n e n t e s , c o n u n a morfología e n " W " .
["4"]
La e n f e r m e d a d e n d o m i o c á r d i c a eosinofílica d e L o e f f l e r (característica d e países t e m p l a d o s ) y la f i b r o s i s e n d o m i o c á r d i c a o e n f e r m e d a d d e D a v i e s (típica d e África t r o p i c a l ) c u r s a n c o n cardiomiopatía r e s t r i c t i v a .
("5!
En la a m i l o i d o s i s p r i m a r i a ( a m i l o i d o s i s sistémica A L ) , el c o r a z ó n se afecta hasta e n el 9 0 % d e los casos, p r o d u c i d a p o r casi c u a l q u i e r t r a s t o r n o c l o n a l d e células B p r o d u c t o r a s d e i n m u n o g l o b u l i n a s .
["5")
En la e n f e r m e d a d d e A n d e r s o n - F a b r y ( a n g i o q u e r a t o m a c o r p o r a l d i f u s o ) e x i s t e déficit e n e l e n z i m a l i s o s o m a l a-galactosidasa-A.
La a c u m u l a c i ó n i n t r a c e l u l a r d e glucoesfingolípidos c o n f i e r e u n a s p e c t o al m i o c a r d i o q u e
r e c u e r d a a la cardiomiopatía hipertrófica.
Mucho
m e n o s f r e c u e n t e e n n u e s t r o m e d i o q u e la d i l a t a d a y la hipertrófica ( e n Á f r i c a t r o p i c a l p u e d e
suponer
h a s t a e l 2 5 % d e l o s c a s o s d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a ) , l a c a r d i o m i o p a t í a r e s t r i c t i v a se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e u n a fisiología r e s t r i c t i v a e n el l l e n a d o v e n t r i c u l a r ( c o n p e q u e ñ o s a u m e n t o s d e v o l u m e n se p r o d u c e n
grandes
a u m e n t o s d e p r e s i ó n i n t r a v e n t r i c u l a r p o r u n i n c r e m e n t o e n la r i g i d e z d e la p a r e d v e n t r i c u l a r ) e n a u s e n c i a
de
d i l a t a c i ó n o e n g r a s a m i e n t o p a r i e t a l a n ó m a l o s s i g n i f i c a t i v o s d e los v e n t r í c u l o s . P o r l o t a n t o , se trata d e u n a e n f e r m e d a d q u e afecta d e m a n e r a casi e x c l u s i v a a la f u n c i ó n diastólica d e l c o r a z ó n , y a q u e sólo e n a l g u n a s
ocasiones
e x i s t e u n l e v e d e t e r i o r o d e la fracción d e e y e c c i ó n , q u e s u e l e a p a r e c e r e n e t a p a s tardías d e la m i s m a . En e s t e t r a s t o r n o , a l i g u a l q u e e n l a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a ( c o n l a q u e e s n e c e s a r i o r e a l i z a r d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l , p u e s e s t a p u e d e b e n e f i c i a r s e d e l t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o ) , l a p a r t e i n i c i a ) d e l a d i á s t o l e n o está c o m p r o m e t i d a , r e d u c i é n d o s e b r u s c a m e n t e la d i s t e n s i b i l i d a d v e n t r i c u l a r c u a n d o l l e g a al límite d e su c a p a c i d a d d e r e l a j a c i ó n . Por el c o n t r a r i o , e n el t a p o n a m i e n t o c a r d í a c o e x i s t e u n c o m p r o m i s o d e t o d a la diástole.
Se d i s t i n g u e n l a s s i g u i e n t e s e t i o l o g í a s : •
Familiar/genética: a m i l o i d o s i s f a m i l i a r (transtiretina, apolipoproteína), m u t a c i o n e s q u e afectan a los genes d e p r o t e í n a s s a r c o m é r i c a s ( t r o p o n i n a I), d e s m i n o p a t í a s , p s e u d o x a n t o m a e l á s t i c o , h e m o c r o m a t o s i s , Fabry, algunas enfermedades
•
Anderson-
d e depósito d e glucógeno.
Adquirida: amiloidosis A L (prealbúmina), esclerodermia,
síndrome carcinoide, daño posradiación, fibrosis
e n d o m i o c á r d i c a ( q u e p u e d e ser idiopática: e n f e r m e d a d d e D a v i e s ,
hipereosinofilia d e Loeffler, o p o r fárma-
c o s : s e r o t o n i n a , e r g o t a m i n í e o s , m e t i s e r g i d a , a g e n t e s m e r c u r i a l e s , b u s u l f á n ) , o c a s i o n a l m e n t e las a n t r a c i c l i n a s , metástasis y l i n f o m a c a r d í a c o .
La T a b l a 7 2 r e c o g e l o s p r i n c i p a l e s d i a g n ó s t i c o s d i f e r e n c i a l e s d e la c a r d i o m i o p a t í a r e s t r i c t i v a .
25.1. Clínica CED
Preguntas
• MIR 09-10, 4 8 • MIR 04-05, 29
204
Es s i m i l a r a l a d e l a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , c o n d i s n e a d e e s f u e r z o , f a t í g a b i l i a d y c o n g e s t i ó n v e n o s a
sistémica
( h e p a t o m e g a l i a , ascitis, etc.). La obliteración d e la c a v i d a d p o r t r o m b o s o p o r f i b r o s i s p r o g r e s i v a (típico e n l o c a l i z a -
Cardiología y cirugía
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
TAPONAMIENTO
CARDIOMIOPATÍA
CARDIACO
RESTRICTIVA
1 \ \u HTOB
Signo d e Kussmaul
Raro
•A/y
X
X
|\ Frecuente
y
Pulso v e n o s o
INFARTO V D
^^^^^
Raro
Sí
cardiovascular
t
X
PULSO PARADOJICO
Otros
A l t . ST: Bajo v o l t a j e (a veces)
Bajo v o l t a j e
Bajo v o l t a j e
• Cara Inferior (II, III, aVF)
1/3 FA
ALTERNANCIA
Alteración e n la conducción
•
Precordiales derechas (V3R, V4R)
Espesor pared ventricular
Normal
Espesor pericardio Calcificaciones
T 50%
Variación respiración
Pr. diastólicas igualadas
Normal
N o r m a l o leve f
Normal
Derrame
Normal
Normal
NO
NO
NO
Normal
Normal
i
Sí:
t
dip-plateau
Sí, e n las c u a t r o c a v i d a d e s
o raíz c u a d r a d a
NO (PVI > PVD) Dip-plateau
Otras
A veces
o raíz c u a d r a d a
BIOPSIA E N D O M I O C Á R D I C A
PERICARDIECTOMÍA + t t o . d e la IC
PERICARDIOCENTESIS
T r a t a m i e n t o IC
Expansión d e v o l u m e n
Tabla 7 2 . Diagnóstico d i f e r e n c i a l d e la miocardiopatía r e s t r i c t i v a
c i ó n a p i c a l , s o b r e t o d o e n la f i b r o s i s e n d o m i o c á r d i c a ) p u e d e a u m e n t a r la r e s i s t e n c i a a l l l e n a d o y h a c e r q u e l o s s í n t o m a s p r o g r e s e n . La f i b r i l a c i ó n
25.3. Pruebas complementarias
a u r i c u l a r es m u y f r e c u e n t e , y h a s t a u n t e r c i o d e l o s p a c i e n t e s s u f r e n e p i sodios embólicos.
ECG
25.2. Exploración física
M u e s t r a hallazgos inespecíficos entre los q u e destacan
la d i s m i n u c i ó n
de voltaje, c r e c i m i e n t o auricular, trastorno d e c o n d u c c i ó n , fibrilación a u r i c u l a r y a n o m a l í a s inespecíficas e n la repolarización.
Asimismo,
l a e x p l o r a c i ó n f í s i c a es s i m i l a r a l a q u e s e a p r e c i a
e n la
p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , c o n e l e v a c i ó n d e la presión v e n o s a , s i g n o d e Kussmaul,
disminución en la intensidad d e los ruidos, extratonos ter-
Radiografía d e tórax
c e r o o c u a r t o ( n o o b s t a n t e , la afectación a u r i c u l a r p u e d e p r o d u c i r u n a disminución e n su función contráctil c o n a u s e n c i a
de cuarto tono i n -
c l u s o e n r i t m o s i n u s a l ) , etcétera. En e l p u l s o v e n o s o y u g u l a r p r e d o m i n a
El t a m a ñ o d e l a s i l u e t a c a r d í a c a s u e l e e s t a r a u m e n t a d o a e x p e n s a s d e las
u n seno y p r o f u n d o y rápido, u n a o n d a a a u m e n t a d a , d e a m p l i t u d s i -
a u r í c u l a s , q u e c a s i i n v a r i a b l e m e n t e están d i l a t a d a s . Es c a r a c t e r í s t i c a l a a u -
m i l a r a l a v, y u n s e n o x q u e t a m b i é n p u e d e s e r r á p i d o a d o p t a n d o u n a
sencia d e c a l c i f i c a c i o n e s pericárdicas q u e sugieran pericarditis constrictiva.
m o r f o l o g í a e n f o r m a d e " W " . En l a c a r d i o m i o p a t í a r e s t r i c t i v a se p a l p a f á c i l m e n t e el i m p u l s o a p i c a l a u n q u e esté d i s m i n u i d o , c o s a q u e n o s u e le s u c e d e r e n la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a .
RECUERDA S i g n o d e K u s s m a u l ( f PVY c o n la inspiración).
Ecocardiografía Permite apreciar
m e d i a n t e e s t u d i o D o p p l e r el c o m p r o m i s o
diastólico
• Pericarditis constrictiva.
v e n t r i c u l a r , e x i s t i e n d o a l g u n a s técnicas p a r a d i f e r e n c i a r l a d e la c o n s -
• Infarto V D .
tricción pericárdica.
• Cardiomiopatía r e s t r i c t i v a .
En o c a s i o n e s
existe u n discreto
engrasamiento,
h a b i t u a l m e n t e simétrico, d e las p a r e d e s d e los v e n t r í c u l o s (Figura 1 6 6 ) .
205
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
edición
a
d a s u p e r e e n a l m e n o s 5 m m H g la derecha
(hecho
i n f r e c u e n t e e n la
c o n s t r i c c i ó n , e n la q u e s o n s i m i lares), a c e n t u á n d o s e c o n la s o b r e c a r g a d e v o l u m e n , e l e j e r c i c i o o la
Bttt
m a n i o b r a d e Valsalva.
Otras pruebas La b i o p s i a c a r d í a c a (es d i a g n ó s t i c a e n e l c a s o d e la a m i l o i d o s i s o la h e m o c r o m a t o s i s ) , la t o m o g r a fía c o m p u t a r i z a d a sonancia
m u y útiles e n e l d i a g n ó s t i c o d i f e -
•I
Ira
y la c a r d i o r r e -
magnética son técnicas
rencial c o n
Figura 166. I m a g e n ecocardiográfica e n p l a n o apical d e c u a t r o cámaras (a) y en p l a n o s u b c o s t a l (b) d e u n p a c i e n t e a f e c t a d o
la p e r i c a r d i t i s
cons-
t r i c t i v a , al p e r m i t i r el análisis d e -
d e a m i l o i d o s i s cardíaca c o n e n g r a s a m i e n t o d e l m i o c a r d i o c o n especial afectación d e l s e p t o i n t e r v e n t r i c u l a r , q u e m u e s t r a
t a l l a d o d e l p e r i c a r d i o (Figura 167)
un aspecto brillante y m o t e a d o
(MIR 09-10, 48).
25.4. Tratamiento y formas específicas El t r a t a m i e n t o es b á s i c a m e n t e s i n t o m á t i c o . La a n t i c o a g u l a c i ó n está indicada
en
auricular,
o
caso de incluso
fibrilación sin ella,
si
existe dilatación a u r i c u l a r i m p o r t a n t e o si e l p a c i e n t e h a p r e s e n tado Figura 167. Imagen d e cardiorresonancia magnética d e una cardiomiopatía restrictiva p o r amiloidosis primaria, c o n e n g r a s a m i e n t o d e las paredes ventriculares (izquierda) y c o n realce tardío c o n g a d o l i n i o difuso subendocárdico c o m p a t i b l e c o n e n f e r m e d a d
dad,
de depósito (derecha). Tomada de G. Fernández, G. Robles, Zamorano López: Manual de imagen cardíaca. CTO Editorial, 2 0 1 0 a
algún
episodio
embólico,
h e c h o f r e c u e n t e e n esta e n f e r m e -
a
especial-mente
en
algunas
d e sus f o r m a s s e c u n d a r i a s .
L a f u n c i ó n s i s t ó l i c a ( f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n ) e s n o r m a l o c a s i n o r m a l . Es
Los diuréticos
m u y característica la g r a n d i l a t a c i ó n b i a u r i c u l a r , q u e r e f l e j a la d i f i c u l -
q u e a n t e s y los c a l c i o a n t a g o n i s t a s p u e d e n
t a d p a r a el l l e n a d o d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o , c o n p r e s i o n e s e n la diásto-
l i c a al d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a
l e e l e v a d a s q u e se t r a n s m i t e n a l a s a u r í c u l a s p r o d u c i e n d o s u d i l a t a c i ó n .
n e g a t i v o p u e d e e m p e o r a r l a s i t u a c i ó n e n a l g u n o s c a s o s . Es f u n d a m e n -
pueden
aliviar
los síntomas congestivos.
tal d e t e c t a r causas s e c u n d a r i a s
Ventriculografía isotópica P u e d e a p o r t a r d a t o s d e disfunción diastólica c o n n o r m a l i d a d d e la f r a c -
Los
cardíaca, a u n q u e
su e f e c t o
inotropo
p o t e n c i a l m e n t e tratables, tales
hemocromatosis o enfermedad de
B-blo-
m e j o r a r la f u n c i ó n d i a s t ó -
como
Fabry.
Formas específicas de cardiomiopatía restrictiva
ción de eyección. E n f e r m e d a d e n d o m i o c á r d i c a eosinofílica (de Loeffler)
Cateterismo cardíaco
La e o s i n o f i l i a m a r c a d a (síndrome
(mayor
hipereosinofílico)
A l i g u a l q u e e n la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , la presión d i a s t ó l i c a v e n t r i c u l a r
tiples órganos ( p u l m o n e s ,
m u e s t r a u n a m o r f o l o g í a e n dip-plateau
corazón, donde
o "raíz c u a d r a d a " c o n u n descenso
inicial p r o m i n e n t e seguido d e u n ascenso brusco y m a n t e n i m i e n t o en mese-
a 1.500 eosinófilos/mm )
puede
persistente
p r o d u c i r la a f e c t a c i ó n
médula ósea, cerebro)
de
y en especial
a p a r e c e u n a e n d o c a r d i t i s eosinofílica
múldel
c o n fibrosis
e n d o m i o c á r d i c a d e L o e f f l e r q u e m a r c a el p r o n ó s t i c o d e la e n f e r m e -
t a . El g a s t o c a r d í a c o d i s m i n u i d o y las p r e s i o n e s d e l l e n a d o e n a m b o s ventrí-
d a d . La m a y o r í a d e c a s o s a p a r e c e n
c u l o s e s t á n e l e v a d a s , s i e n d o c a r a c t e r í s t i c o q u e la p r e s i ó n d e l l e n a d o i z q u i e r -
es
206
3
desconocida.
e n países t e m p l a d o s y su c a u s a
Cardiología y cirugía
A d e m á s d e la c l í n i c a d e r i v a d a
d e la c o n g e s t i ó n v e n o s a
y
pulmonar
Los depósitos f o c a l e s
de amiloide que aparecen
cardiovascular
h a b i t u a l m e n t e e n el
s e c u n d a r i a al c o m p r o m i s o d e l l l e n a d o d e l o s v e n t r í c u l o s , s o n m u y f r e -
c o r a z ó n d e los a n c i a n o s
c u e n t e s la f o r m a c i ó n d e t r o m b o s m u r a l e s , e s p e c i a l m e n t e e n el ápex, y
c l í n i c a . U n d a t o e c o c a r d i o g r á f i c o c a r a c t e r í s t i c o es e l m i o c a r d i o
l o s f e n ó m e n o s e m b ó l i c o s . Es h a b i t u a l la a f e c t a c i ó n d e la r e g i ó n p o s -
aspecto
terobasal del ventrículo i z q u i e r d o c o n implicación del velo
c u l a r . El t r a t a m i e n t o d e la d i s c r a s i a d e c é l u l a s p l a s m á t i c a s p u e d e r e s u l -
e insuficiencia valvular
posterior
m i t r a l . El t r a t a m i e n t o es e l d e la i n s u f i c i e n c i a
c a r d í a c a diastólica y la a n t i c o a g u l a c í ó n , a l o q u e se p u e d e n c o r t i c o i d e s e h i d r o x i u r e a o i n t e r f e r ó n . En a l g u n o s e s t a b l e c i d a la cirugía p u e d e o b t e n e r b u e n o s
añadir
(amiloidosis
senil)
carecen de
"moteado" brillante con engrasamiento
del septo
importancia con
interventri-
tar e f i c a z e n p a c i e n t e s e n fases i n i c i a l e s d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e
el
p r o n ó s t i c o g l o b a l m e n t e es m u y s o m b r í o .
casos c o n fibrosis
resultados. Fibroelastosis endocárdica
Fibrosis endomiocárdica o e n f e r m e d a d de Davies Es u n a e n f e r m e d a d p r o p i a d e l f e t o y e l l a c t a n t e , d e e t i o l o g í a d e s c o n o c i d a a u n q u e p a r e c e r e l a c i o n a d a c o n c i e r t o s v i r u s c o m o la p a r o t i d i t i s y f e Se p r o d u c e f i b r o s i s d e l e n d o c a r d i o , p r i n c i p a l m e n t e d e l o s t r a c t o s d e s a l i d a d e los ventrículos y d e l ápex d e l ventrículo d e r e c h o ,
pudiendo
l l e g a r a u n a m a r c a d a o b l i t e r a c i ó n d e las c a v i d a d e s y , f r e c u e n t e m e n t e , c o n afectación valvular asociada.
nómenos autoinmunitaríos, y q u e cursa c o n depósito d e elastina y c o lágeno e n el e n d o c a r d i o , d e s a r r o l l a n d o u n c u a d r o d e restricción i n i c i a l q u e e v o l u c i o n a rápidamente a dilatación y c o n m u y m a l pronóstico.
Se m a n i f i e s t a s o b r e t o d o e n n i ñ o s y
adultos jóvenes q u e v i v e n e n áreas t r o p i c a l e s y s u b t r o p i c a l e s d e África. P u e d e a c o m p a ñ a r s e d e e o s i n o f i l i a intensa, p e r o n o e n t o d o s los casos. A
la c l í n i c a g e n e r a l
d e la c a r d i o m i o p a t í a
disfunciones valvulares.
Son frecuentes
restrictiva suelen
Hemocromatosis
añadirse
los t r o m b o s m u r a l e s t a n t o e n
las a u r í c u l a s c o m o e n l o s v e n t r í c u l o s .
Esta a l t e r a c i ó n h a y q u e s o s p e c h a r l a e n p a c i e n t e s c o n s i g n o s d e i n s u f i c i e n cia cardíaca asociados
El t r a t a m i e n t o m é d i c o d e la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a es p o c o s a t i s f a c t o r i o , y en casos avanzados,
la r e s e c c i ó n quirúrgica d e l e n d o c a r d i o
fibroso
c o n s u s t i t u c i ó n d e l a s v á l v u l a s a f e c t a d a s es la o p c i ó n a e l e g i r .
a a l t e r a c i o n e s d e la f u n c i ó n h e p á t i c a , d i a b e t e s
y
a u m e n t o d e la p i g m e n t a c i ó n d e la p i e l . T a m b i é n s e p u e d e p r o d u c i r d a ñ o c a r d í a c o e n las f o r m a s s e c u n d a r i a s
n o genéticas p o r a u m e n t o d e l a p o r -
t e d e h i e r r o ( p o r e j e m p l o , p o r t r a n s f u s i o n e s m ú l t i p l e s ) . El c u a d r o s u e l e ser m i x t o d e d i s f u n c i ó n sistólica y d i a s t ó l i c a ( s o l a p a n d o
clínico
datos de
cardiomiopatía restrictiva, hipertrófica y d i l a t a d a ) c o n f r e c u e n t e s a r r i t m i a s Amiloidosis
asociadas.
El d e p ó s i t o d e h i e r r o t i e n e p r e d i l e c c i ó n p o r e l s u b e p i c a r d i o .
P u e d e n ser útiles las sangrías r e p e t i d a s y l a d e f e r o x a m i n a . Es p o c o h a b i t u a l q u e la a m i l o i d o s i s s e c u n d a r i a
(amiloidosis
sistémica
[ A A ] ) a f e c t e a l m i o c a r d i o , m i e n t r a s q u e l a c a r d i o m i o p a t í a es l a c a u s a
E n f e r m e d a d de Anderson-Fabry (angioqueratoma corporal difuso)
m á s f r e c u e n t e d e m u e r t e e n la a m i l o i d o s i s p r i m a r i a . En ésta ( a m i l o i d o s i s s i s t é m i c a [ A L ] ) , e l c o r a z ó n está a f e c t a d o h a s t a e n e l
Es u n c u a d r o d e h e r e n c i a r e c e s i v a
9 0 % d e l o s c a s o s . Se p u e d e p r o d u c i r p o r c u a l q u i e r e n f e r m e d a d h e m a t o l ó -
la e n z i m a
g i c a e n la q u e h a y a e x p a n s i ó n c l o n a l d e c é l u l a s B, y a q u e la p r o t e í n a q u e
de glucoesfingolípidos
se d e p o s i t a se c o r r e s p o n d e c o n la c a d e n a
l e c c i ó n p o r la p i e l , los ríñones y el m i o c a r d i o , c o n f r e c u e n t e
l i g e r a d e las i n m u n o g l o b u l i n a s ,
l i g a d a al c r o m o s o m a X p o r déficit d e
lisosomal alfagalactosidasa-A. produce
La a c u m u l a c i ó n
afectación
intracelular
multiorgánica, c o n
predi-
implica-
p e r o h a s t a e n u n 8 0 % d e los c a s o s a p a r e c e e n g a m m a p a t í a s r e l a t i v a m e n t e
c i ó n d e la v á l v u l a m i t r a l . Existen c a s o s atípicos c o n afectación c a r d í a c a
" b e n i g n a s " . Es h a b i t u a l la a f e c t a c i ó n d e o t r o s ó r g a n o s a p a r t e d e l c o r a z ó n
prácticamente exclusiva.
(la e n f e r m e d a d c a r d í a c a a i s l a d a se p r o d u c e t a n s o l o e n e l 5 % d e l o s c a s o s ) . La a m i l o i d o s i s p u e d e p r o d u c i r c a r d i o m i o p a t í a r e s t r i c t i v a ( l o m á s f r e c u e n -
El d e p ó s i t o e n c é l u l a s e n d o t e l í a l e s p r o d u c e la o c l u s i ó n d e arterías d e p e -
te), c a r d i o m i o p a t í a d i l a t a d a e n fases a v a n z a d a s ,
queño calibre, p u d i e n d o desarrollar angina o infarto incluso c o n c o r o n a -
en algunos casos hiper-
t r o f i a v e n t r i c u l a r ( i n f r e c u e n t e e n otras etiologías d e cardiomiopatía restric-
r i a s e p i c á r d i c a s n o r m a l e s . Es f r e c u e n t e q u e e l d e p ó s i t o p r o d u z c a
t i v a ) , a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s o v e n t r i c u l a r e s , t r a s t o r n o s d e la c o n d u c c i ó n o
samiento miocárdico c o n u n aspecto q u e recuerda
h i p o t e n s i ó n ortostática. L a m u e r t e s ú b i t a n o es e x c e p c i o n a l . L a a l t e r a c i ó n
h i p e r t r ó f i c a . L a f u n c i ó n sistólica s u e l e ser n o r m a l o c a s i n o r m a l , p e r o e l f a -
engra-
a la c a r d i o m i o p a t í a
m u e s t r a p r e f e r e n c i a , a l m e n o s i n i c i a l m e n t e , p o r las c a v i d a d e s d e r e c h a s . El
l l o d i a s t ó l i c o es la n o r m a , a u n q u e n o s u e l e ser g r a v e . El t r a t a m i e n t o d e s u s -
d e r r a m e p e r i c a r d i c o es m u y f r e c u e n t e .
t i t u c i ó n e n z i m á t i c a p r o d u c e la m e j o r í a d e l o s s í n t o m a s y d e l p r o n ó s t i c o .
r
Casos clínicos representativos Paciente de 63 años que refiere disnea progresiva desde hace 6 meses. Tiene antecedentes de diabetes mellitus y cirrosis hepática; en la exploración llama la atención una marcada hiperpigmentación cutánea, presión venosa elevada, estertores húmedos pulmonares bilaterales y ritmo de galope. La placa de tórax muestra incipientes signos de edema pulmonar y un tamaño de la silueta cardíaca aparentemente normal. ¿Cuál de las siguientes cardiopatías se debe sospechar?
1)
Cardiomiopatía restrictiva secundaria a a m i l o i d o s i s .
2)
Cardiomiopatía restrictiva secundaria a h e m o c r o m a t o s i s .
3)
C a r d i o m i o p a t í a hipertrófica f a m i l i a r .
4)
Cardiomiopatía hipertensiva.
5)
Cardiomiopatía restrictiva secundaria a sarcoidosis.
M I R 0 4 - 0 5 , 2 9 ; RC: 2
207
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
r
Casos clínicos representativos Varón de 62 años, no hipertenso, que ingresa por episodio de insuficiencia cardíaca congestiva. En el electrocardiograma se objetiva bajo voltaje y en la radiografía de tórax, cardiomegalia inespecífica. Se realiza una ecocardiografía bidimensional que demuestra una función sistólica biventricular muy levemente deprimida. Las aurículas están dilatadas y los ventrículos, sin estar dilatados, muestran un engrasamiento asimétrico y leve. El diagnóstico etiológico se debe enfocar hacia una:
208
1)
Cardiomiopatía congestiva o dilatada.
2)
C a r d i o m i o p a t í a hipertrófica.
3)
Cardiomiopatía restrictiva.
4)
M i o c a r d i t i s tóxica.
5)
Miocarditis infecciosa.
RC:
3
Cardiología y cirugía cardiovascular
i
26. MIOCARDITIS
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR
k.
La c a u s a más f r e c u e n t e d e m i o c a r d i t i s es vírica, e s p e c i a l m e n t e p o r e n t e r o v i r u s (el Coxackie
A u n q u e las p r e g u n t a s s o n
B muestra espe-
cial t r o p i s m o p o r el m i o c a r d i o ) .
escasas, es r e c o m e n d a b l e c o n o c e r b i e n las etiologías
["J]
b a c t e r i a n a s c o n sus
La mayoría d e casos d e m i o c a r d i t i s c u r a n sin secuelas, a u n q u e e x i s t e la impresión d e q u e a l g u n o s casos d e cardiomiopatía d i l a t a d a ¡diopática s o n s e c u n d a r i o s a m i o c a r d i t i s vírica p r e v i a .
características c l í n i c a s e s p e c i a l e s y la c a r d i o p a t í a
j~3~]
chagásica.
La m i o c a r d i t i s diftérica y la c a r d i t i s e n la e n f e r m e d a d d e L y m e c u r s a n característicamente c o n t r a s t o r n o s d e conducción auriculoventricular. La e n f e r m e d a d d e Chagas, p r o d u c i d a p o r el Trypanosoma
["4"]
cruzi,
p u e d e p r o d u c i r alteración cardíaca años d e s -
pués d e la infección i n i c i a l d e c o m p o r t a m i e n t o s i m i l a r a la cardiomiopatía d i l a t a d a progresiva, c o n predilección p o r la región posterobasal d e l ventrículo i z q u i e r d o y formación d e aneurismas (típicamente en el ápex). La e n f e r m e d a d d e C h a g a s es m u y f r e c u e n t e e n A m é r i c a C e n t r a l y d e l Sur. [5~j
La cardiopatía chagásica c o n f r e c u e n c i a p r o d u c e a r r i t m i a s , p r i n c i p a l m e n t e b r a d i c a r d i a sinusal p o r d e n e r v a c i ó n g a n g l i o n a r c a r d í a c a , fibrilación a u r i c u l a r y a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s .
La m i o c a r d i t i s s o n p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s d e l m i o c a r d i o q u e p u e d e n estar p r o d u c i d o s p o r : •
A g e n t e s i n f e c c i o s o s : c a s i la m i t a d d e l o s c a s o s s e p r o d u c e n p o r e l v i r u s Coxsackie
B (las p r o t e í n a s d e s u c á p s i d e
t i e n e n s e m e j a n z a c o n la a c t i n a ) , p e r o t a m b i é n m u c h o s o t r o s ( a d e n o v i r u s , e c o v i r u s , a r b o v i r u s , g r i p e , e t c . ) . •
Reacciones de hipersensibilidad,
•
O t r o s a g e n t e s , c o m o los físicos ( r a d i a c i o n e s ) y q u í m i c o s (fármacos y tóxicos).
Cuando
c o m o la f i e b r e r e u m á t i c a
aguda.
n o se d e t e c t a u n a g e n t e e t i o l ó g i c o r e s p o n s a b l e s e d e n o m i n a
m i o c a r d i t i s p r i m a r i a , q u e se a s u m e
que
r e s p o n d e a u n c u a d r o d e e t i o l o g í a v í r i c a o i n d u c i d o p o r l a a u t o i n m u n i d a d p o s t v í r i c a . La m i o c a r d i t i s p u e d e s e r f u l m i n a n t e , aguda, subaguda o persistente.
26.1. Miocarditis vírica Clínica El a n t e c e d e n t e a v e c e s se d e t e c t a e n los d í a s p r e v i o s , c o m o u n a i n f e c c i ó n v í r i c a i n e s p e c í f i c a d e las v í a s r e s p i r a t o r i a s a l t a s o d e l a p a r a t o d i g e s t i v o . S u e l e a s o c i a r s e a p e r i c a r d i t i s v í r i c a ( m i o p e r i c a r d i t i s ) , p r e d o m i n a n d o la c l í n i c a d e la p e r i c a r d i t i s . N o obstante, e n algunos casos p r o d u c e signos y síntomas d e insuficiencia cardíaca p o r disfunción
ventricular
s e c u n d a r i a a la i n f i l t r a c i ó n i n f l a m a t o r i a d e l m i o c a r d i o y a l d a ñ o m i c r o v a s c u l a r , a s í c o m o a r r i t m i a s q u e p u e d e n p r o v o c a r i n c l u s o m u e r t e súbita, s o b r e t o d o e n m u j e r e s e m b a r a z a d a s
y en lactantes. Puede i g u a l m e n t e e v o l u c i o -
nar hacia cardiomiopatía d i l a t a d a .
Exploración física Preguntas • MIR 00-01, 43
S u e l e ser p r á c t i c a m e n t e n o r m a l o m o s t r a r a l g ú n s i g n o p o c o e s p e c í f i c o , c o m o r i t m o d e g a l o p e , d i s m i n u c i ó n d e i n t e n s i d a d d e los r u i d o s o s o p l o d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l . En c a s o s g r a v e s p r e s e n t a n m á s d a t o s d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a .
209
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
Pruebas c o m p l e m e n t a r i a s ECG.
Pueden aparecer
alteraciones
inespecíficas d e la r e p o l a r i z a -
26.2. Miocarditis bacterianas y parasitarias
c i ó n o los s i g n o s d e la p e r i c a r d i t i s a c o m p a ñ a n t e , así c o m o t r a s t o r n o s d e l r i t m o (extrasistolia) o d e la c o n d u c c i ó n . R a d i o g r a f í a d e t ó r a x . S u e l e ser n o r m a l e n fases i n i c i a l e s , o m o s t r a r
L a m i o c a r d i t i s b a c t e r i a n a e s p o c o f r e c u e n t e . En g e n e r a l , s u r g e
a u m e n t o d e la s i l u e t a c a r d í a c a y s i g n o s d e c o n g e s t i ó n p u l m o n a r e n
complicación de una endocarditis infecciosa, f o r m a n d o abscesos cerca
casos graves.
de los anillos valvulares
•
Ecocardiografía.
P u e d e m o s t r a r e n g r o s a m i e n t o d i f u s o d e la p a -
red ventricular secundario a e d e m a la
contractilidad, habitualmente
segmentarias. sólo
El v o l u m e n
levemente
intersticial y alteraciones
difusas
aunque
d e las c a v i d a d e s
aumentado,
en
suele
a diferencia de
la
de
ocasiones
ser n o r m a l
o
cardiomiopatía
y enterococos.
En
casos e x c e p c i o n a l e s , la d i s e m i n a c i ó n h e m a t ó g e n a e n c u a d r o s sépticos, casi p o r c u a l q u i e r bacteria, p u e d e p r o d u c i r m i c r o a b s c e s o s
intramiocár-
d i c o s q u e s u e l e n estar e n m a s c a r a d o s p o r el resto d e m a n i f e s t a c i o n e s d e la e n f e r m e d a d . •
dilatada. •
s o b r e t o d o p o r S. aureus
como
M i o c a r d i t i s d i f t é r i c a (C.
diphteriae).
L a a f e c t a c i ó n c a r d í a c a es l a
c a u s a m á s f r e c u e n t e d e m u e r t e e n la d i f t e r i a . P u e d e p r o d u c i r c a r m a g n é t i c a . P a r e c e ser más s e n s i b l e y específica
d i o m e g a l i a c o n h i p o c o n t r a c t i l i d a d m i o c á r d i c a , así c o m o a r r i t m i a s y
q u e la e c o c a r d i o g r a f í a p a r a l a d e t e c c i ó n d e l o s f e n ó m e n o s i n f l a m a -
Cardiorresonancia
t í p i c a m e n t e b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r (la t o x i n a diftérica p r e s e n t a
t o r i o s y el e d e m a
intersticial.
Laboratorio. Puede haber
c i e r t a a f i n i d a d c o n e l s i s t e m a d e c o n d u c c i ó n ) . El t r a t a m i e n t o c o n s i s -
u n a u m e n t o d e los m a r c a d o r e s
t e e n a d m i n i s t r a r p r e c o z m e n t e la a n t i t o x i n a y a n t i b i ó t i c o s .
de ne-
c r o s i s c o m o l a s t r o p o n i n a s o l a C P K - M B , e s p e c i a l m e n t e c u a n d o la
•
Miocarditis
por
toxoplasma
(T.
gondii).
los niños suele
En
pacientes
B i o p s i a e n d o m i o c á r d i c a . Se d e b e c o n s i d e r a r e l p a t r ó n d e r e f e r e n c i a
c o n t e x t o d e u n a t o x o p l a s m o s i s congénita).
p a r a el diagnóstico, a u n q u e n o s u e l e ser n e c e s a r i a .
t o x o p l a s m a existe dilatación cardíaca
•
¡nmunodeprimidos
(en
e v o l u c i ó n es a ú n c o r t a .
adultos
En
aparece
aparecer
en
en el
la m i o c a r d i t i s p o r
con insuficiencia
cardíaca,
d e r r a m e p e r i c a r d i c o c o n p e r i c a r d i t i s y a l t e r a c i o n e s d e l r i t m o y d e la conducción.
Pronóstico
•
te e n m e n o s d e d o s semanas,
aunque
si se s u p e r a
corazón puede normalizarse completamente. Especialmente
el
En e s t a e n f e r m e d a d s e p r o princi-
p a l m e n t e b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r en el n o d o A V , q u e
puede
a u n q u e s u e l e ser t r a n s i t o -
r i o . La i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a es e x c e p c i o n a l .
la m u e r -
la fase a g u d a ,
burgdorfferi).
p r e c i s a r la i m p l a n t a c i ó n d e m a r c a p a s o s
La m i o c a r d i t i s s u e l e ser u n a e n f e r m e d a d a u t o l i m i t a d a , p e r o e n l o s r a r o s c a s o s e n l o s q u e es f u l m i n a n t e p r o g r e s a r á p i d a m e n t e h a c i a
C a r d i t i s d e L y m e (Borrelia
d u c e n a l t e r a c i o n e s cardíacas hasta e n el 1 0 % d e los casos,
•
en casos
L a e n f e r m e d a d d e W h i p p l e (Tropheryma
whippleii).
Puede
tar a las e s t r u c t u r a s c a r d í a c a s , d e t e c t á n d o s e el a g e n t e c a u s a l
afece n el
subagudos o persistentes p u e d e e v o l u c i o n a r hacia cardiomiopatía dila-
m i o c a r d i o o las a r t e r i a s c o r o n a r i a s , a s o c i a n d o
tada crónica (MIR 0 0 - 0 1 , 43).
m i c r o v a s c u l a r . S u e l e ser l e v e , a u n q u e se h a n d e s c r i t o c a s o s d e i n s u -
isquemia
macro
o
ficiencia cardíaca manifiesta. •
Tratamiento
Enfermedad de Chagas
(Trypanosoma
cruzi).
Esta e n f e r m e d a d
es
e n d é m i c a e n A m é r i c a C e n t r a l y d e l S u r y es u n p r o b l e m a d e s a l u d d e p r i m e r o r d e n y a q u e se e s t i m a n m á s d e 2 0 m i l l o n e s d e p e r s o n a s i n f e c t a d a s . L a i n m i g r a c i ó n es r e s p o n s a b l e d e l n ú m e r o c r e c i e n t e d e
Se r e c o m i e n d a r e p o s o r e l a t i v o y s e e m p l e a t r a t a m i e n t o p a r a l a i n s u -
c a s o s d e t e c t a d o s e n n u e s t r o m e d i o . El p r o t o z o o T. cruzi
ficiencia cardíaca
sean
e l t u b o d i g e s t i v o d e la l l a m a d a " c h i n c h e a s e s i n a " q u e h a b i t a e n t e j a -
En c a s o s s u b a g u d o s o p e r s i s t e n t e s q u e n o m e j o r e n c o n
d o s d e p a j a e n el m e d i o r u r a l d e las z o n a s e n d é m i c a s . P o r la n o c h e
necesarios. el
(diuréticos, IECA y B-bloqueantes)
cuando
t r a t a m i e n t o h a b i t u a l d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a se p u e d e n e m -
plear
inmunosupresores (glucocorticoides, azatioprina o
ciclospo-
se d e s c u e l g a
se a l o j a e n
para p i c a r a los h u m a n o s , p r i n c i p a l m e n t e niños, c o n
f r e c u e n c i a c e r c a d e l o s o j o s . L a p i c a d u r a e n sí n o e s i n f e c t a n t e s i n o q u e e l c o n t a c t o d e las h e c e s d e l a n i m a l c o n l a p i c a d u r a o la m u c o s a
rina).
c o n j u n t i v a l o r i g i n a n la i n f e c c i ó n a g u d a p o r e l p r o t o z o o . En l o s c a s o s f u l m i n a n t e s n o s e r e c o m i e n d a n
los
inmunosupresores
y sí e l t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , d o el b a l ó n d e c o n t r a p u l s a c i ó n y/o asistencias
incluyen-
ventriculares.
Pocos pacientes c o n enfermedad de Chagas muestran una afectación cardíaca aguda
(el 1 0 % ) p e r o , c u a n d o
acontece,
puede
ser
rápidamente mortal, c o n un cuadro de miocarditis aguda
fulminan-
te p o r m i g r a c i ó n d e l parásito al m i o c a r d i o c o n intensa
respuesta
inflamatoria local.
Cardiomiopatía p o r VIH
Generalmente cientes
tras u n a l a t e n c i a d e 2 0 años, hasta el 3 0 % d e p a -
presentan afectación clínica, derivada
del daño sobre
los
g a n g l i o s y l o s n e r v i o s d e l s i s t e m a v e g e t a t i v o (el m e g a e s ó f a g o o m e Aparece
c o n relativa a s i d u i d a d en los pacientes
con VIH,
siendo
g e n e r a l m e n t e asintomática. A f e c t a c o n más f r e c u e n c i a al ventrículo izquierdo, parece
q u e en algunos casos por afectación directa del
VIH.
g a c o l o n son frecuentes) y, c o n f r e c u e n c i a , afectación cardíaca.
El
d a ñ o m i o c á r d i c o p a r e c e ser m i x t o , p o r el p r o p i o parásito y p o r f e n ó m e n o s d e a u t o i n m u n i d a d c o n a u t o a n t i c u e r p o s c o n t r a el retículo sarcoplasmático, el receptor betaadrenérgico y otras estructuras d e l a c é l u l a c a r d í a c a . La d e n e r v a c i ó n p a r a s i m p á t i c a p o r a f e c t a c i ó n d e
En o t r a s o c a s i o n e s la i n m u n o s u p r e s i ó n cen
el daño
medicación
210
son gérmenes o p o r t u n i s t a s los q u e para
miocárdico empleada.
provocar
aprovechan
miocarditis. Asimismo,
favore-
los déficit n u t r i c i o n a l e s , los tóxicos o
la
los g a n g l i o s es la n o r m a . Los t r a s t o r n o s d e l r i t m o s o n f r e c u e n t e s . La d e n e r v a c i ó n habitualmente notropa,
produce
bradicardia
incluso en presencia
sinusal
e
vegetativa
insuficiencia cro-
de insuficiencia cardíaca
franca.
Cardiología y cirugía
Es
frecuente
la
del sistema de con y
afectación conducción
hemibloqueo
bloqueo
cha,
de
que
son
dere-
marcadores
arritmias son ción
Las
relativamente
t a n t o la
auricular
fibrila-
como
mias
ventriculares,
todo
relacionadas
arritsobre
con
el
ejercicio, y que pueden
ser
extrasístoles
ta-
quicardias
Jl
anterior
rama
de afectación cardíaca. frecuentes,
cardiovascular
aisladas,
n o sostenidas
o
sostenidas por reentrada en las
cicatrices
pudiendo
miocárdicas,
producir
súbita (Figura L a afectación caracteriza
———-As-
muerte
1 68). miocárdica
p o r la
se
hipoqui-
n e s i a d e la p a r e d p o s t e r o b a sal d e l v e n t r í c u l o con
izquierdo
preservación
del
septo
relativa
interventricular,
formación
de
aneurismas
principalmente
apicales,
con
cierta
frecuencia
Figura 168. ECG ECG d e 12 d e r i v a c i o n e s característico d e la e n f e r m e d a d d e Chagas c o n afectación cardíaca. Aprecíese el b a j o v o l t a j e d e los QRS, el t r a s t o r n o d e conducción i n f r a h i s i a n o y las f r e c u e n t e s extrasístoles v e n t r i c u l a r e s
ocu-
pados por un trombo, y c o n deterioro
progresivo
de
la
f u n c i ó n m i o c á r d i c a q u e r e m e d a u n a c a r d i o m i o p a t í a d i l a t a d a . La d i -
toinmunitarías c o m o la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l , el l u p u s e r i -
latación d e c a v i d a d e s derechas s e c u n d a r i a a hipertensión p u l m o n a r
t e m a t o s o d i s e m i n a d o , la t i r o t o x i c o s i s , etcétera, o b i e n c o n m i o c a r d i t i s
es e l p a t r ó n h a b i t u a l e n f a s e s
infecciosa.
El tratamiento
d e l a a f e c t a c i ó n c a r d í a c a es s i m i l a r al d e la i n s u -
ficiencia cardíaca etc.
avanzadas.
crónica c o n IECA, B-bloqueantes,
La a n t i c o a g u l a c i ó n
desfibrilador
es e f i c a z
implantable tiene
indicaciones
o t r a s c a r d i o p a t í a s . La a m i o d a r o n a n i r las a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s .
para prevenir puede
diuréticos,
las e m b o l i a s .
similares
a
ser e f i c a z p a r a
las
El de
ausencia
d e c o n t r a i n d i c a c i o n e s , d e b e n ser v a l o r a d o s p a r a t r a s p l a n t e c a r d í a c o .
preve-
Los a n t i p a r a s i t a r i o s s o n útiles e n
c u a d r o s a g u d o s , n o o b s t a n t e , s u b e n e f i c i o es m u y l i m i t a d o e n la cardiopatía avanzada.
El p r o n ó s t i c o es m u y m a l o a p e s a r d e l t r a t a m i e n t o c o n i n m u n o s u p r e sores p o t e n t e s , p o r lo q u e e n g e n e r a l , s o n p a c i e n t e s q u e , e n
La m e d i d a m á s c o n v e n i e n t e es, s i n l u g a r a
d u d a s , la p r e v e n c i ó n y la d e s p a r a s i t a c i ó n d e las á r e a s e n d é m i c a s ,
26.4. Miocarditis por radiación
c o n e m p l e o d e i n s e c t i c i d a s para m a t a r al v e c t o r . A u n q u e el c o r a z ó n es p a r t i c u l a r m e n t e r e s i s t e n t e al d a ñ o a g u d o p o r r a diación, ocasionalmente
26.3. Miocarditis de células gigantes
aguda
o cuadros
pacientes,
la r a d i o t e r a p i a p u e d e i n d u c i r u n a p e r i c a r d i t i s
l e v e s d e d i s f u n c i ó n s i s t ó l i c a t r a n s i t o r i a . En
algunos
a ñ o s d e s p u é s d e l a e x p o s i c i ó n a la r a d i a c i ó n , a p a r e c e l a
a l t e r a c i ó n c a r d í a c a , q u e s u e l e ser e n f o r m a d e f i b r o s i s m i o c á r d i c a .
Su
c o m p o r t a m i e n t o es s i m i l a r a la c a r d i o m i o p a t í a r e s t r i c t i v a p o r a l t e r a c i ó n Es u n a e n f e r m e d a d
inflamatoria del m i o c a r d i o q u e puede cursar
insuficiencia
cardíaca
aparecen
la b i o p s i a
en
rápidamente
mortal y
endomiocárdica
arritmias, y
células
en
la
multinucleadas.
con
d e la m i c r o c i r c u l a c i ó n , c o n o c a s i o n a l
que
acompañante
Su
e t i o l o g í a es d e s c o n o c i d a y s e a s o c i a , e n o c a s i o n e s , c o n p a t o l o g í a s a u -
que produce
calcificación y fibrosis
insuficiencia
asociada.
Asimismo
valvular puede
p r o d u c i r t a r d í a m e n t e p e r i c a r d i t i s a g u d a o e s t e n o s i s e n las a r t e r i a s c o ronarias.
211
Cardiología y cirugía cardiovascular
i
27. ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
Aspectos esenciales
Orientación
MIR p¡~)
La p e r i c a r d i t i s a g u d a suele ser idiopática-vírica y el d o l o r q u e p r o d u c e a u m e n t a c o n la respiración o la t o s ,
Las p r e g u n t a s d e e s t e t e m a
al t u m b a r s e h a c i a atrás, irradiándose al t r a p e c i o .
suelen versar sobre
La p e r i c a r d i t i s urémica y la t u b e r c u l o s a s u e l e n cursar c o n escaso o n u l o d o l o r pericardítico.
aspectos
clínicos y e x p l o r a t o r i o s , y
[~2~]
las d i f e r e n c i a s e n t r e e l d o l o r
El ECG d e la p e r i c a r d i t i s m u e s t r a a s c e n s o d e l s e g m e n t o ST c ó n c a v o h a c i a a r r i b a (en el i n f a r t o a g u d o d e m i o -
pericardico c o n el d e origen
c a r d i o l o es h a c i a a b a j o ) , inversión d e o n d a s T (tardía, a los d o s o tres días d e l i n i c i o d e l c u a d r o , a d i f e r e n c i a
isquémico. C o n v i e n e
d e l i n f a r t o e n el q u e a p a r e c e d e s d e el p r i n c i p i o ) y d e s c e n s o d e l s e g m e n t o PR ( s i g n o p o c o s e n s i b l e p e r o m u y
repasar
también el m a n e j o del
específico).
t a p o n a m i e n t o y la clínica y
rjf)
t r a t a m i e n t o d e la p e r i c a r d i t i s
El d e r r a m e p e r i c a r d i c o p u e d e p r o d u c i r u n a u m e n t o d e la m a t i d e z torácica a la percusión a n t e r i o r d e l tórax o e n el vértice d e la escápula (signo d e Ewart, q u e i m p l i c a s o p l o tubárico a ese n i v e l ) o r o c e p e r i c a r d i c o
constrictiva.
(sistólico y/o diastólico). ["4]
El d e r r a m e p e r i c a r d i c o p u e d e r e c t i f i c a r los b o r d e s d e la s i l u e t a c a r d í a c a e n la radiografía d e tórax " e n t i e n d a de c a m p a ñ a " , p e r o la ecocardiografía es la p r u e b a q u e se e m p l e a p a r a c o n f i r m a r su e x i s t e n c i a y e v a l u a r su cuantía.
["5"]
C o m o n o r m a g e n e r a l , las características d e l líquido p l e u r a l y d e l líquido p e r i c a r d i c o s o n m u y s i m i l a r e s , t a n t o e n c i r c u n s t a n c i a s n o r m a l e s c o m o e n las d i f e r e n t e s e n f e r m e d a d e s q u e p r o d u c e n d e r r a m e p l e u r a l o pericardico.
p¿~|
El p u l s o paradójico suele a p a r e c e r e n el t a p o n a m i e n t o , y el s i g n o d e K u s s m a u l e n la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , a u n q u e a m b o s p u e d e n m a n i f e s t a r s e e n c u a l q u i e r e n f e r m e d a d c o n c o m p r o m i s o diastólico d e l ventrículo derecho.
p7~]
En el t a p o n a m i e n t o p r e d o m i n a e l s e n o x e n el p u l s o v e n o s o y u g u l a r , y e n la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a p r e d o m i n a el s e n o y.
jjTj
La p e r i c a r d i o c e n t e s i s e v a c u a d o r a u r g e n t e se i n d i c a ú n i c a m e n t e c u a n d o e x i s t e t a p o n a m i e n t o c l í n i c o ( h i p o tensión, t a q u i c a r d i a , o l i g u r i a , . . . ) y n o a n t e d a t o s ecográficos d e c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o leves sin t r a d u c c i ó n c l í n i c a ( c o l a p s o a u r i c u l a r , etc.). U n a a l t e r n a t i v a a la p e r i c a r d i o c e n t e s i s es la realización d e u n a v e n t a n a pericárdica.
("g"]
En la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a p r e d o m i n a n los síntomas d e congestión hepática y sistémica. Por eso es f r e c u e n t e q u e la d i a g n o s t i q u e el gastroenterólogo. Para d e t e c t a r c a l c i f i c a c i o n e s e n el p e r i c a r d i o , la m e j o r p r u e ba d e i m a g e n es el escáner.
Lfo)
La p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a p u e d e o p e r a r s e (pericardiectomía quirúrgica) obteniéndose b u e n o s r e s u l t a d o s , s o b r e t o d o e n las fases p r e c o c e s d e la e n f e r m e d a d .
27.1. Pericarditis Es l a i n f l a m a c i ó n d e l p e r i c a r d i o . S e c o n s i d e r a p e r i c a r d i t i s a g u d a a l a p r e s e n c i a d e s i g n o s y / o s í n t o m a s d e i n f l a m a c i ó n p e r i c á r d i c a d e u n a o d o s s e m a n a s d e e v o l u c i ó n ( m e n o s d e seis s e m a n a s ) .
A u n q u e más d e l 8 0 % d e los
c a s o s s o n i d i o p á t i c o s , a s u m i é n d o s e la etiología v í r i c a e n la m a y o r í a d e e l l o s , e x i s t e n m ú l t i p l e s t r a s t o r n o s q u e p u e d e n cursar c o n pericarditis (Tabla 73). (jj
Preguntas
• MIR 08-09, 37 • MIR 06-07, 24 -MIR 05-06, 27 • MIR 04-05, 27 •MIR 03-04, 210 • MIR 02-03, 97, 102 -MIR 00-01, 50 - MIR 99-00F, 53 - MIR 98-99F, 4 9 , -MIR 97-98, 121
212
Clínica d e la pericarditis aguda •
D o l o r . El s í n t o m a m á s i m p o r t a n t e e s u n d o l o r r e t r o e s t e r n a l q u e s e o r i g i n a e n e l p e r i c a r d i o p a r i e t a l y p r e senta características pleuríticas, a u m e n t a n d o d e i n t e n s i d a d c o n la inspiración p r o f u n d a , c o n la tos y c o n el e j e r c i c i o , y d i s m i n u y e n d o al i n c l i n a r s e el p a c i e n t e h a c i a a d e l a n t e ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 1 0 ;M I R 98-99F, 4 9 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 5 0 ) . Es i m p o r t a n t e d i f e r e n c i a r l o d e o t r a s c a u s a s d e d o l o r t o r á c i c o , e s p e c i a l m e n t e d e l i n f a r t o a g u d o d e
Cardiología y cirugía
•
Idiopática (más d e l 8 0 % )
•
Infecciosa - Virus: Coxsackie
A y B, echovirus,
a d e n o v l r u s , m o n o n u c l e o s i s infecciosa, varicela, h e p a t i t i s B, VIH
-
Bacterias: t u b e r c u l o s i s , n e u m o c o c o , Haemophilus,
-
H o n g o s : Histoplasma,
-
O t r o s : amebiasis, t o x o p l a s m o s i s
Coccidioides,
e s t a f i l o c o c o , e s t r e p t o c o c o s , g r a m n e g a t i v o s , Borrelia,
micobacterias
Candida
•
I n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o t r a n s m u r a l ( p e r i c a r d i t i s epistenocárdica o m e t a i n f a r t o )
•
Insuficiencia renal crónica
•
Tumores
•
cardiovascular
-
T u m o r e s metastásicos: cáncer d e pulmón, d e m a m a , l l n f o m a s , leucemias, m e l a n o m a
-
Tumores primarios: mesotelioma, lipoma
-
Pericarditis p o s t r a d i o t e r a p i a
E n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s : f i e b r e reumática a g u d a , l u p u s e r i t e m a t o s o sistémico, artritis r e u m a t o i d e , e s c l e r o d e r m i a , p a n a r t e r i t i s n o d o s a , e n f e r m e d a d d e W e g e n e r , síndrome d e Dressler, p e r i c a r d i t i s postpericardiotomía, etc.
• •
Procesos i n f l a m a t o r i o s : sarcoidosis, a m i l o i d o s i s , e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l T r a u m a t i s m o s : t r a u m a t i s m o s cardíacos, reanimación c a r d i o p u l m o n a r , h e m o p e r i c a r d i o iatrogénico ( i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s o d e s f i b r i l a d o r e s , a n g i o p l a s t i a , b i o p s i a endomiocárdica, ablación p o r catéter, etc.)
•
Fármacos: h i d r a l a c i n a , p r o c a i n a m i d a , difenilhidantoína, isoniacida, f e n i l b u t a z o n a , d a n t r o l e n e , d o x o r r u b i c i n a , m e t i s e r g i d a , p e n i c i l i n a , cromolín, m i n o x i d i l , etc.
•
Otras: m i x e d e m a , q u i l o p e r i c a r d i o , a n e u r i s m a d i s e c a n t e d e a o r t a , etc. Tabla 7 3 . Causas más f r e c u e n t e s d e e n f e r m e d a d pericárdica
m i o c a r d i o ( T a b l a 7 4 ) . L a i r r a d i a c i ó n h a c i a u n o o l o s d o s t r a p e c i o s es m u y característica d e la p e r i c a r d i t i s y m u y p o c o h a b i t u a l e n el c a s o del i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o . N o o b s t a n t e , el d o l o r p u e d e
Pruebas c o m p l e m e n t a r i a s
estar
a u s e n t e e n a l g u n a s p e r i c a r d i t i s , c o m o la t u b e r c u l o s a , la neoplásica,
El E C G e s l a p r u e b a d i a g n ó s t i c a m á s ú t i l . En é l p u e d e n
la p e r i c a r d i t i s p o r r a d i a c i ó n y la u r é m i c a .
•
Elevación
del
segmento
ST
cóncava, hacia
mostrarse:
arriba y difusa en casi
t o d a s las d e r i v a c i o n e s . A l o l a r g o d e los d í a s , el s e g m e n t o ST a la n o r m a l i d a d , y s e n e g a t i v i z a n las o n d a s T ( q u e p u e d e n
RECUERDA
c e r así s e m a n a s o m e s e s ) . La e v o l u c i ó n t e m p o r a l es m u y c a r a c t e r í s -
El d o l o r isquémico se i r r a d i a al b r a z o i z q u i e r d o p o r el b o r d e c u b i t a l ( l o más f r e c u e n t e ) o la mandíbula ( l o más específico). El pericardítico se
tica, a u n q u e
i r r a d i a al t r a p e c i o .
de los pacientes.
Elevación difusa
Elevación localizada
del s e g m e n t o ST
(generalmente con
(cóncavo)
c a m b i o s recíprocos)
A veces descenso
M u y raro ascenso
4 fases. T n o n e g a t i v a
T n e g a t i v a c o n ST
hasta q u e ST v u e l v e
todavía e l e v a d o ,
Pleurítico, p u n z a n t e , cambios posturales, irradiado a trapecios
la s e c u e n c i a
c o m p l e t a a p a r e c e e n m e n o s d e la m i t a d
RECUERDA La pericarditis a g u d a , el infarto a g u d o d e m i o c a r d i o , los aneurismas v e n triculares y el síndrome d e Brugada p r o d u c e n ascenso d e l s e g m e n t o ST. En la hipertonía vagal también p u e d e aparecer e n sujetos sanos (patrón d e repolarización p r e c o z ) .
PERICARDITIS AGUDA
soeléctrico
vuelve
permane-
P u e d e h a b e r disminución
del voltaje
del QRS
o a l t e r n a n c i a eléctrica
( v a r i a c i ó n e n la a m p l i t u d d e los Q R S ) c u a n d o h a y u n g r a n
derrame
asociado. P u e d e p r o d u c i r s e descenso
del
intervalo
PR,
signo de
afectación
auricular, m u y específico a u n q u e p o c o sensible. También
aparecen
arritmias auriculares.
desarrollo ondas Q
La radiografía d e tórax y la e c o c a r d i o g r a f í a p u e d e n
Opresivo, asociado
ser
normales
frecuentemente a cortejo
s a l v o d e r r a m e a s o c i a d o i m p o r t a n t e . Es p o s i b l e q u e e x i s t a e l e v a c i ó n
v e g e t a t i v o , irradiación
discreta d e t r o p o n i n a s cardioespecíficas, CPK
a MSI, mandíbula, etc.
Frecuente
Si se p r o d u c e ,
e n días p r e v i o s
g e n e r a l m e n t e es e n los
o simultánea
días p o s t e r i o r e s al I A M
tación del m i o c a r d i o adyacente t a m b i é n e l e v a c i ó n d e marcadores
(miopericarditis). inflamatorios
y CPK-MB p o r afecPuede
aparecer
( v e l o c i d a d d e sedi-
mientación, proteína C reactiva, l e u c o c i t o s i s leve, etcétera).
Tabla 74. Diagnóstico diferencial entre la pericarditis aguda y el IAM (MIR 08-09, 3 7)
R o c e p e r i c a r d i c o . R e c u e r d a al r u i d o q u e a p a r e c e al pisar la n i e v e .
Se
Formas específicas de pericarditis
s u e l e oír m e j o r e n el b o r d e e s t e r n a l i z q u i e r d o c o n el p a c i e n t e i n c l i n a d o h a c i a a d e l a n t e y e n e s p i r a c i ó n , p r e f e r e n t e m e n t e e n sístole (a v e c e s e n
Pericarditis idiopática
d i á s t o l e d u r a n t e e l l l e n a d o p r e c o z o la c o n t r a c c i ó n a u r i c u l a r ) . N o es c o n s t a n t e y p u e d e ser i n t e r m i t e n t e s e g ú n la p o s t u r a u o t r o s f a c t o r e s .
Es la c a u s a m á s f r e c u e n t e d e p e r i c a r d i t i s a g u d a y s u e l e e s t a r p r o d u c i d a
P u e d e existir fiebre o febrícula, q u e suele aparecer
p o r d e t e r m i n a d o s v i r u s , a u n q u e n o se r e a l i z a n p r u e b a s s i s t e m á t i c a s p a r a
simultáneamen-
t e c o n e l d o l o r ; a d i f e r e n c i a d e l i n f a r t o e n e l q u e , si h a y f i e b r e , s u e l e
s u d e t e c c i ó n . Es f r e c u e n t e q u e e n l o s d í a s p r e v i o s o s i m u l t á n e a m e n t e e x i s -
ser t a r d í a . L a t a q u i c a r d i a y e l m a l e s t a r g e n e r a l s o n f r e c u e n t e s .
t a n signos y síntomas d e infección d e vías respiratorias altas o gastrointes-
213
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
t i n a l . Es c a r a c t e r í s t i c a d e a d u l t o s j ó v e n e s y , a v e c e s , se a s o c i a a p l e u r i t i s
La p e r i c a r d i t i s u r é m i c a es m u y h a b i t u a l ( u n t e r c i o d e p a c i e n t e s
y/o n e u m o n i t i s . H a b i t u a l m e n t e n o s u e l e e v o l u c i o n a r h a c i a d e r r a m e i m -
i n s u f i c i e n c i a r e n a l t e r m i n a l , s o b r e t o d o e n diálisis), s u e l e ser s u b a g u d a
con
portante c o n t a p o n a m i e n t o cardíaco, o a pericarditis constrictiva.
y , f r e c u e n t e m e n t e c u r s a s i n d o l o r , a u n q u e es h a b i t u a l q u e e x i s t a
roce
p e r i c a r d i c o . El l í q u i d o p u e d e s e r f i b r i n o s o o h e m á t i c o . S u t r a t a m i e n t o i n c l u y e a n t i i n f l a m a t o r i o s y h e m o d i á l i s i s . Si e x i s t e t a p o n a m i e n t o e s
RECUERDA
preciso realizar pericardiocentesis. C u a n d o
La c a u s a p r i n c i p a l d e p e r i c a r d i t i s a g u d a es idiopática, s i e n d o la i n f e c -
Para su t r a t a m i e n t o g e n e r a l m e n t e
suele
ser s u f i c i e n t e c o n
antiinfla-
m a t o r i o s n o esteroideos (aspirina e n dosis altas, i b u p r o f e n o , i n d o m e tacina,...)
durante unas dos semanas y c o n descenso
la d o s i s . E x c e p c i o n a l m e n t e
progresivo
la p e r i c a r d i t i s e s m u y r e c u -
r r e n t e o p e r s i s t e n t e , p u e d e estar i n d i c a d a la p e r i c a r d i e c t o m í a .
c i ó n vírica el a g e n t e r e s p o n s a b l e e n la mayoría d e casos.
de
27.2. Derrame pericardico
es p r e c i s o a d m i n i s t r a r g l u c o c o r t i c o i d e s o
c o l c h i c i n a para la inflamación, o analgésicos o p i á c e o s para el d o l o r .
N o r m a l m e n t e h a y u n a pequeña c a n t i d a d d e líquido seroso ( m e n o s d e 5 0
Deben
m i ) e n t r e las h o j a s p e r i c á r d i c a s , y se h a b l a d e d e r r a m e p e r i c a r d i c o c u a n d o
evitarse
los a n t i c o a g u l a n t e s
hemorrágica. Suele curar sin
p o r el r i e s g o d e
transformación
secuelas.
h a y m á s c a n t i d a d . El d e r r a m e p e r i c a r d i c o p u e d e ser a s i n t o m á t i c o ,
aso-
ciarse a síntomas d e pericarditis o a signos y síntomas d e t a p o n a m i e n t o La
c a r d í a c o . El q u e u n d e r r a m e p e r i c a r d i c o p r o d u z c a s i g n o s d e t a p o n a m i e n t o
c o l c h i c i n a es e l f á r m a c o d e e l e c c i ó n p a r a la p r e v e n c i ó n d e r e c a í d a s ,
El m a y o r p r o b l e m a es s u t e n d e n c i a a la r e c i d i v a ( 2 5 % d e l o s c a s o s ) .
c a r d í a c o d e p e n d e d e la c u a n t í a d e l d e r r a m e , d e la r a p i d e z c o n la q u e a p a -
asociado
r e z c a , d e la d i s t e n s i b i l i d a d p e r i c á r d i c a y d e l g r o s o r d e l m i o c a r d i o .
e n la fase a g u d a a u n A I N E o e n m o n o t e r a p i a . C u a n d o
son
m u y f r e c u e n t e s p u e d e estar i n d i c a d a la p e r i c a r d i e c t o m í a . RECUERDA El v o l u m e n d e l líquido p e r i c a r d i c o n o d e t e r m i n a p o r sí s o l o la p r e s e n -
Síndrome de Dressler y postpericardiotomía
c i a d e t a p o n a m i e n t o , p u e s i n f l u y e la v e l o c i d a d d e instauración y la flexibilidad del pericardio.
El p r i m e r o a p a r e c e g e n e r a l m e n t e e n l a s p r i m e r a s s e m a n a s t r a s u n i n f a r t o d e m i o c a r d i o , y el s e g u n d o después d e cirugía o t r a u m a t i s m o cardíac o . A m b o s p a r e c e n t e n e r u n a etiología a u t o i n m u n i t a r i a y se c a r a c t e r i zan p o r manifestar fiebre, pericarditis, pleuritis, n e u m o n i t i s y, a veces, artralgias. Frecuentemente
aparecen
Exploración
anticuerpos anticardiomiocito.
El t r a t a m i e n t o e s s i m i l a r a l q u e s e u t i l i z a e n l a p e r i c a r d i t i s i d i o p á t i c a .
P u e d e a p r e c i a r s e d i s m i n u c i ó n d e la i n t e n s i d a d d e los r u i d o s c a r d í a c o s ,
A s i m i s m o , s o n h a b i t u a l e s l a s r e c i d i v a s , s o b r e t o d o si se h a n
empleado
r o c e p e r i c a r d i c o , d i s m i n u c i ó n d e la i n t e n s i d a d d e l i m p u l s o a p i c a l , o e l
glucocorticoides. Tras u n infarto transmural o u n t r a u m a t i s m o cardíaco
s i g n o d e E w a r t ( m a t i d e z y s o p l o s tubáricos e n el vértice d e la e s c á p u l a
t a m b i é n p u e d e existir p e r i c a r d i t i s n o a u t o i n m u n i t a r i a ( p e r i c a r d i t i s epis-
i z q u i e r d a c u a n d o el d e r r a m e p e r i c a r d i c o es g r a n d e ) .
t e n o c á r d i c a o m e t a i n f a r t o ) e n los p r i m e r o s días d e la e v o l u c i ó n .
Exploraciones c o m p l e m e n t a r i a s Otras etiologías
Las e n f e r m e d a d e s d e l t e j i d o c o n j u n t i v o , s o b r e t o d o e l l u p u s e r i t e m a -
R a d i o g r a f í a d e t ó r a x . P u e d e ser n o r m a l o m o s t r a r a u m e n t o d e l t a m a ñ o
t o s o s i s t é m i c o y la a r t r i t i s r e u m a t o i d e , c o n f r e c u e n c i a c u r s a n c o n d e -
d e la silueta cardíaca, c o n rectificación d e los b o r d e s c a r d í a c o s " e n
r r a m e p e r i c a r d i c o a s i n t o m á t i c o , p e r o a v e c e s se m a n i f i e s t a n c o m o u n a
tienda d e c a m p a ñ a " o en f o r m a d e " c a n t i m p l o r a " (Figura! 69).
pericarditis aguda. Disminución d e l p e n a c h o vascular
La f i e b r e reumática a g u d a c o n p e r i c a r d i t i s s u e l e a c o m p a ñ a r s e d e p a n carditis grave y soplo. La p e r i c a r d i t i s p i ó g e n a p u e d e cica, en pacientes
aparecer
e n la p o s t c i r u g í a
cardiotorá-
i n m u n o d e p r i m i d o s , e n roturas d e l esófago hacia
el
p e r i c a r d i o , p o r extensión d e f o c o s piógenos mediastínicos o p u l m o n a r e s , o e n e l s e n o d e s e p s i s (a v e c e s c u r s a c o n p e r i c a r d i t i s i n f l a m a t o r i a a s é p t i c a ) . Se t r a t a d e u n c u a d r o c o n u n a m o r t a l i d a d e l e v a d a , p o r l o q u e precisa de tratamiento precoz c o n fármacos
intravenosos.
L a p e r i c a r d i t i s t u b e r c u l o s a se m a n i f i e s t a c o n d o l o r ( q u e n o s u e l e
ser
t a n i n t e n s o c o m o e n la p e r i c a r d i t i s idiopática), r o c e p e r i c a r d i c o y f i e bre, p u d i e n d o acompañarse de otros datos de infección
tuberculosa
sistémica ( a n o r e x i a , p é r d i d a d e p e s o , e t c . ) . O t r a s v e c e s se m a n i f i e s t a c o m o d e r r a m e pericardico crónico asintomático o c o m o u n a p e r i c a r d i tis s u b a g u d a o c r ó n i c a c o n t e n d e n c i a a la c o n s t r i c c i ó n . A l t r a t a m i e n t o a n t i t u b e r c u l o s o se a ñ a d e n a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s y , e n s i o n e s , c o r t i c o s t e r o i d e s p a r a p r e v e n i r la e v o l u c i ó n a c o n s t r i c t i v a .
214
oca-
Silueta a u m e n t a d a en "tienda d e campaña"
Figura 169. Radiografía d e u n d e r r a m e p e r i c a r d i c o
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Figura 170. I m a g e n ecocardiográfica d e d e r r a m e pericardico grave (DP) en p l a n o apical d e c u a t r o cámaras (a) y subcostal (b)
•
E c o c a r d i o g r a f í a . Es l a p r u e b a d i a g n ó s t i c a p r e f e r i b l e , p u e s e n e l l a s e
•
Se d e n o m i n a d e r r a m e p e r i c a r d i c o c r ó n i c o i d i o p á t i c o a l q u e n o t i e -
m u e s t r a u n e s p a c i o l i b r e d e e c o s y p e r m i t e e s t a b l e c e r la c u a n t í a y l a
ne c a u s a r e c o n o c i b l e , s i e n d o i n f r e c u e n t e s los casos d e
distribución d e l d e r r a m e , así c o m o la e x i s t e n c i a o n o d e s i g n o s d e
hacia taponamiento.
evolución
t a p o n a m i e n t o (MIR 98-99F, 55) (Figura 1 70). •
Análisis del líquido pericardico (pericardiocentesis diagnóstica). El l í q u i d o m u e s t r a c a r a c t e r í s t i c a s s i m i l a r e s a l l í q u i d o p l e u r a l . L o s d e r r a m e s s u e l e n ser e x u d a d o s . C u a n d o s e a s a n g u i n o l e n t o se d e b e sospechar
etiología
tuberculosa
reumática aguda, derrames
o
neoplásica,
o a veces
fiebre
postraumáticos, o causa urémica.
27.3. Taponamiento cardíaco
En
la r o t u r a c a r d í a c a p o s t i n f a r t o o i a t r ó g e n a y e n la d i s e c c i ó n d e a o r ta p r o x i m a l q u e d r e n a al p e r i c a r d i o a p a r e c e s a n g r e e n la
cavidad
pericárdica.
Es e l c u a d r o d e r i v a d o d e l a a c u m u l a c i ó n e n l a c a v i d a d
pericárdica
d e l s u f i c i e n t e l í q u i d o y c o n la s u f i c i e n t e r a p i d e z c o m o
para
p r o m e t e r e l l l e n a d o d e las c a v i d a d e s
com-
ventriculares por compresión
extrínseca.
Derrame pericardico crónico Generalmente
Fisiopatología
suele cursar c o n p o c o s síntomas y c o n a g r a n d a m i e n t o
d e la s i l u e t a c a r d í a c a .
L a p r e s e n c i a d e l í q u i d o e n e l p e r i c a r d i o a u m e n t a p r o g r e s i v a m e n t e la p r e sión e n esta c á m a r a , l o q u e c o n s t i t u y e el p r i n c i p a l f a c t o r fisiopatológic o (Figura
Etiología •
1 7 1 ) . El i n c r e m e n t o e n la p r e s i ó n p e r i c á r d i c a c o m p r i m e las
c á m a r a s c a r d í a c a s ( p r i m e r o la a u r í c u l a d e r e c h a y e l v e n t r í c u l o
derecho
d u r a n t e la d i á s t o l e , q u e es c u a n d o t i e n e l a p r e s i ó n m á s b a j a ) y
produce
T u b e r c u l o s i s . Es f r e c u e n t e q u e se p r e s e n t e c o n d a t o s d e t a p o n a m i e n -
s u c o l a p s o . Esto g e n e r a u n a d i f i c u l t a d p a r a e l l l e n a d o d e las
t o y q u e e v o l u c i o n e h a c i a la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a . La
presencia
derechas y u n a u m e n t o d e presiones del t e r r i t o r i o v e n o s o sistémico (por
de concentraciones
elevadas de adenosindeaminasa
cavidades
( A D A ) e n el
e l l o , e n los d e r r a m e s c r ó n i c o s se p r o d u c e congestión sistémica) y u n a
l í q u i d o p e r i c a r d i c o es m u y s u g e s t i v a , a u n q u e n o p a t o g n o m ó n i c a . El
caída d e l gasto cardíaco q u e p u e d e causar hipotensión arterial y signos
r e n d i m i e n t o d e l c u l t i v o d e l í q u i d o p e r i c a r d i c o es b a j o ( 3 0 % ) , p o r l o
d e b a j o gasto anterógrado.
q u e se p r e f i e r e r e a l i z a r e s t u d i o y c u l t i v o d e b i o p s i a d e p e r i c a r d i o . •
•
•
M i x e d e m a . P u e d e p r o d u c i r d e r r a m e p e r i c a r d i c o i m p o r t a n t e , p e r o es
A l e n c o n t r a r s e t o d a s las c á m a r a s r o d e a d a s p o r e l s a c o p e r i c a r d i c o , el
excepcional que induzca taponamiento.
i n c r e m e n t o d e v o l u m e n e n é s t a s se t r a d u c e e n a u m e n t o s
E n f e r m e d a d p e r i c á r d i c a p o r c o l e s t e r o l . C o n s i s t e e n la e x i s t e n c i a d e
q u e se c o m p e n s a n p o r l a i n t e r d e p e n d e n c i a d e las c á m a r a s ( F i g u r a 1 7 2 ) .
de
presión
derrame pericardico rico en colesterol, que puede producir inflama-
D e e s t a f o r m a , d u r a n t e la i n s p i r a c i ó n r e t o r n a m á s s a n g r e h a c i a l a s c á -
ción crónica y pericarditis constrictiva.
m a r a s d e r e c h a s , y p a r a a l b e r g a r este a u m e n t o d e v o l u m e n e n u n a s c a -
Otras.
vidades
Neoplasias,
l u p u s , artritis r e u m a t o i d e , m i c o s i s , r a d i o t e r a p i a ,
infecciones piógenas, a n e m i a
crónica grave, q u i l o p e r i c a r d i o , etc.
En l a e n f e r m e d a d p o r V I H e l d e r r a m e p e r i c a r d i c o es l a a l t e r a c i ó n
" c o m p r i m i d a s " , se p r o d u c e d i s t e n s i ó n d e l v e n t r í c u l o
a expensas
derecho
d e " c o m p r i m i r " el i z q u i e r d o p o r el s e p t o , lo q u e
puede
g e n e r a r p u l s o p a r a d ó j i c o . En e s t a s i t u a c i ó n s e v e c o m p r o m e t i d a t o d a
c a r d i o l ó g i c a m á s f r e c u e n t e , a s o c i á n d o s e a e s t a d i o s a v a n z a d o s d e la
l a d i á s t o l e (a d i f e r e n c i a d e l a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , e n l a q u e n o s e
e n f e r m e d a d (es u n d a t o q u e e m p e o r a e l p r o n ó s t i c o ) .
afecta la p r i m e r a p a r t e ) .
215
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
El o r g a n i s m o s e a d a p t a a c t i v a n d o m e c a n i s m o s FISIOPATOLOGÍA
de compensación aná-
logos a los d e la i n s u f i c i e n c i a cardíaca: activación d e l simpático y d e l
DEL TAPONAMIENTO CARDÍACO
eje renina-angiotensina-aldosterona, q u e p r e t e n d e n a u m e n t a r el gasto c a r d í a c o y m a n t e n e r l a p e r f u s i ó n p e r i f é r i c a . En c a s o s d e t a p o n a m i e n t o a g u d o (disección d e aorta, r o t u r a cardíaca, etc.), el a u m e n t o d e presión
Derrame pericardico
i n t r a p e r i c á r d i c a e s t a n r á p i d o q u e se a g o t a n l a s p o s i b i l i d a d e s d e c o m pensación.
•
t Presión en cavidad
1
pericárdica
En c a s o d e d e r r a m e s d e i n s t a u r a c i ó n l e n t a es p o s i b l e q u e se m a n t e n ga u n a situación d e c o m p e n s a c i ó n t e m p o r a l , a u n q u e pequeñas e l e v a c i o n e s d e presión a d i c i o n a l e s p u e d e n d e s e n c a d e n a r u n t a p o n a m i e n t o florido.
Restricción al llenado
Los factores
que determinan
la aparición o n o d e signos d e
t a p o n a m i e n t o p e r i c a r d i c o están e n relación d i r e c t a c o n la cuantía
de cavidades derechas
y
r a p i d e z d e instauración d e l d e r r a m e y la r i g i d e z d e l p e r i c a r d i o p a r i e t a l , y en relación inversa c o n el grosor miocárdico.
T Presión en cámaras cardíacas
i Gasto cardíaco
Etiología
Descompensación
Compensación
C u a l q u i e r p e r i c a r d i t i s p o t e n c i a l m e n t e p u e d e ser c a u s a d e t a p o n a m i e n t o c a r d í a c o . Las m á s f r e c u e n t e s s o n las n e o p l a s i a s , la p e r i c a r d i t i s i d i o Congestión periférica
Hipotensión - Bajo gasto
p á t i c a (es p o c o
habitual q u e produzca taponamiento, pero c o m o
es
la c a u s a m á s f r e c u e n t e d e p e r i c a r d i t i s , r e p r e s e n t a u n a p r o p o r c i ó n a l t a d e n t r o d e l g l o b a l d e l o s t a p o n a m i e n t o s ) , la etiología u r é m i c a y la i a t r o génica (en p r o c e d i m i e n t o s i n t e r v e n c i o n i s t a s o cirugía cardíaca).
Activación sistema simpático
Eje renina - angiotensina - aldosterona
Figura 1 7 1 . Fislopatología d e l t a p o n a m i e n t o cardíaco
Clínica La c l í n i c a se d e r i v a d e la d i s m i n u c i ó n d e l g a s t o c a r d í a c o y la c o n g e s tión v e n o s a : hipotensión a r t e r i a l , t a q u i c a r d i a y o l i g u r i a , a u m e n t o d e la
Corazón n o r m a l (el pericardio p e r m i t e la distensión ventricular)
presión v e n o s a c e n t r a l , disnea c o n o r t o p n e a , congestión hepática, e t c . En l a e x p l o r a c i ó n f í s i c a •
destacan:
Presión venosa yugular aumentada, c o n seno x p r o m i n e n t e y u n seno y d i s m i n u i d o o casi ausente.
Matidez
e n la percusión d e la
p a r t e a n t e r i o r d e l tórax ( M I R 9 9 - 0 0 F , 5 3 ) . •
Suele existir pulso paradójico (disminución i n s p i r a t o r i a d e la p r e s i ó n a r t e r i a l s i s t ó l i c a e n m á s d e 1 0 m m H g ) . Este s i g n o n o e s p a t o g n o m ó n i c o , p u e s p u e d e verse e n la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a ( u n t e r c i o d e l o s c a s o s ) , e n l a m i o c a r d i o p a t í a r e s t r i c t i v a , shock
PULSO ARTERIAL II
ESPIRACIÓN
p r o m i s o diastólico d e l ventrículo
II
INSPIRACIÓN
hipovolémico,
asma o e n f e r m e d a d p u l m o n a r grave, y otras situaciones c o n c o m derecho.
ESPIRACIÓN RECUERDA En el t a p o n a m i e n t o es m u y f r e c u e n t e el p u l s o paradójico y e n la c o n s tricción, el s i g n o d e K u s s m a u
T a p o n a m i e n t o cardíaco
El s i g n o d e K u s s m a u l es c a r a c t e r í s t i c o d e l a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a ,
(el líquido pericardico i m p i d e la distensión ventricular, con lo q u e la presión se ejerce sobre el tabique)
p e r o p u e d e a p a r e c e r e n e l t a p o n a m i e n t o c a r d í a c o , s o b r e t o d o si h a y u n c o m p o n e n t e d e constricción pericárdica. El r o c e p e r i c a r d i c o es i n f r e c u e n t e y , si a p a r e c e , s u g i e r e l a p o s i b i l i d a d d e q u e exista constricción pericárdica añadida (MIR 0 0 - 0 1 , 5 0 ) .
Exploraciones c o m p l e m e n t a r i a s
Más de 10 m m H g PULSO ARTERIAL
-II-
ESPIRACIÓN
INSPIRACIÓN
ESPIRACIÓN
E C G . P u e d e e x i s t i r d i s m i n u c i ó n d e la a m p l i t u d d e l c o m p l e j o Q R S , así c o m o a l t e r n a n c i a e l é c t r i c a d e las o n d a s si e l d e r r a m e es c u a n -
Figura 172. I n t e r d e p e n d e n c i a d e las cámaras e n el t a p o n a m i e n t o p e r i c a r d i c o
216
tioso (MIR 02-03, 102).
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Q
La e v a c u a c i ó n d e l d e r r a m e s e p u e d e r e a l i z a r m e d i a n t e d o s t é c n i c a s :
RECUERDA
•
La a l t e r n a n c i a eléctrica (variación d e a m p l i t u d d e las o n d a s d e l ECG) es
Punción pericárdica (pericardiocentesis). introduce una aguja
característica d e la p r e s e n c i a d e d e r r a m e p e r i c a r d i c o c u a n t i o s o .
del ECG
larga c o n e c t a d a
Bajo anestesia
a un electrodo
l o c a l se
precordial
( t a m b i é n es p o s i b l e l a p u n c i ó n c i e g a o g u i a d a p o r e c o -
c a r d i o g r a f í a ) , d e f o r m a q u e al t o c a r el e p i c a r d i o se a p r e c i a R a d i o g r a f í a d e t ó r a x . L a s i l u e t a c a r d í a c a p u e d e s e r n o r m a l , o si e l
so d e l s e g m e n t o
S T e n e s a d e r i v a c i ó n . El p u n t o d e
d e r r a m e es m u y g r a n d e e s t a r a u m e n t a d a
de tamaño o con forma
h a b i t u a l es e l á n g u l o e n t r e e l a p é n d i c e x i f o i d e s y e l a r c o
de " c a n t i m p l o r a " , c o n c a m p o s p u l m o n a r e s " l i m p i o s " , c o n escaso o
i z q u i e r d o , d i r i g i e n d o la a g u j a h a c i a e l h o m b r o i z q u i e r d o .
ascen-
penetración costal
P u e d e dejarse c o l o c a d o u n catéter p e r i c a r d i c o d u r a n t e varias
nulo infiltrado alveolointersticial.
horas
derechas y los
o i n c l u s o a l g u n o s días, l o q u e p o s i b i l i t a el d r e n a j e c o n t i n u o y e v i -
c a m b i o s l l a m a t i v o s e n los f l u j o s d e l l e n a d o v e n t r i c u l a r e s c o n la res-
t a la n e c e s i d a d d e u n a n u e v a p e r i c a r d i o c e n t e s i s . En a l g u n o s c a s o s
piración son signos ecográficos d e t a p o n a m i e n t o (Figura 1 73).
t a m b i é n p u e d e s e r útil p a r a r e a l i z a r e l t r a t a m i e n t o m é d i c o l o c a l i n -
E c o c a r d i o g r a f í a . El c o l a p s o d i a s t ó l i c o d e c a v i d a d e s
t r a p e r i c á r d i c o . Se d e b e t e n e r e n c u e n t a q u e e x i s t e r i e s g o d e p u n c i ó n
A s i m i s m o , en inspiración p u e d e existir a u m e n t o del diámetro del ventrículo
derecho,
disminución
del diámetro
del ventrículo
q u i e r d o y d i s m i n u c i ó n d e la a p e r t u r a d e la m i t r a l . Cateterismo.
No
suele
ser
necesario
para
•
el diagnóstico,
pero
muestra: -
V e n t a n a p e r i c á r d i c a . Esta t é c n i c a s e i n d i c a e n a q u e l l o s que
necesitan
"algo
enfermos
más" que una simple punción. C u a n d o
hay
t a b i c a c i ó n , d e r r a m e p u r u l e n t o o e t i o l o g í a u r é m i c a , es e l p r o c e d i -
A u m e n t o d e l a p r e s i ó n e n la a u r í c u l a d e r e c h a c o n o n d a x p r o m i -
miento de elección.
n e n t e y d i s m i n u c i ó n d e la o n d a y . La p r e s i ó n i n t r a p e r i c á r d i c a es
Se r e a l i z a p o r v í a s u b x i f o i d e a o p o r t o r a c o t o m í a i z q u i e r d a . Este d r e -
s i m i l a r a la d e la aurícula -
indeseada de cavidades cardíacas, pleura u otras estructuras.
iz-
derecha.
n a j e q u i r ú r g i c o t i e n e la v e n t a j a d e q u e a m e n u d o es m á s c o m p l e t o
Igualación d e presiones: son m u y parecidas diastólicas d e la a u r í c u l a d e r e c h a ,
las p r e s i o n e s t e l e -
del ventrículo derecho,
de
y p e r m i t e t o m a r u n a b i o p s i a d e l p e r i c a r d i o . A s i m i s m o se c o n visión directa, lo q u e p e r m i t e liberar adherencias
y
realiza
derrames
la a r t e r i a p u l m o n a r y presión d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r ( M I R
l o c a l i z a d o s . El r i e s g o d e l a i n t e r v e n c i ó n e s m í n i m o y e l r e s u l t a d o a
02-03, 97).
l a r g o p l a z o es m á s e f i c a z q u e el d e la p u n c i ó n .
Tratamiento Es e f i c a z e x p a n d i r e l v o l u m e n s a n g u í n e o c o n s u e r o s o s a n g r e p a r a d i s m i n u i r el c o l a p s o d e las c a v i d a d e s ,
y está c o n t r a i n d i c a d o e l u s o d e
27.4. Pericarditis crónica constrictiva
diuréticos, p u e s al r e d u c i r el v o l u m e n c i r c u l a n t e a u m e n t a el c o l a p s o y puede inducir un estado de
shock.
Es e l r e s u l t a d o d e la o b l i t e r a c i ó n d e la c a v i d a d p e r i c á r d i c a c o n t e j i d o d e g r a n u l a c i ó n , f i b r o s i s y c a l c i f i c a c i ó n e n e l p e r i c a r d i o (el p r o c e s o f i -
El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n e v a c u a r e l l í q u i d o p e r i c a r d i c o y , d e e s t a m a -
b r o s o p u e d e e x t e n d e r s e a l m i o c a r d i o a d y a c e n t e ) , q u e es p r o b a b l e q u e
n e r a , r e d u c i r l a p r e s i ó n i n t r a p e r i c á r d i c a . En l o s c a s o s e x t r e m o s
o c u r r a después d e u n a pericarditis aguda o subaguda, o c o m o
debe
evolu-
p r a c t i c a r s e d e i n m e d i a t o p e r i c a r d i o c e n t e s i s y a q u e se t r a t a d e u n a a u -
ción de u n derrame pericardico crónico, y p r o d u c e un " a p r i s i o n a m i e n -
téntica
t o " d e l c o r a z ó n , o b s t a c u l i z a n d o la diástole.
emergencia.
^^^9
^diSr^
•A jfcyB K H r
i
Figura 173. (a) I m a g e n ecocardiogáfica (proyección apical d e c u a t r o cámaras) m o s t r a n d o u n d e r r a m e p e r i c a r d i c o g r a v e (DP) e n u n caso d e t a p o n a m i e n t o p e r i c a r d i c o . (b) I m a g e n d e la señal D o p p l e r d e l f l u j o t r a n s m i t r a l m o s t r a n d o a m p l i a s v a r i a c i o n e s respiratorias e n la v e l o c i d a d d e l f l u j o d e l l e n a d o diastólico.
217
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
La d i f i c u l t a d a l l l e n a d o v e n t r i c u l a r c a s i n o e x i s t e e n la f a s e i n i c i a l d e la diástole, interrumpiéndose b r u s c a m e n t e el l l e n a d o v e n t r i c u l a r
cuando
s e a l c a n z a e l l í m i t e d e e l a s t i c i d a d d e l p e r i c a r d i o (a d i f e r e n c i a d e l t a p o n a m i e n t o , q u e c o m p r o m e t e t o d a l a d i á s t o l e ) . El v o l u m e n s i s t ó l i c o d e e y e c c i ó n v e n t r i c u l a r está d i s m i n u i d o , y a u m e n t a n c a s i a l m i s m o las p r e s i o n e s t e l e d i a s t ó l i c a s e n l o s d o s v e n t r í c u l o s , l a s p r e s i o n e s
nivel
medias
d e las a u r í c u l a s , y las d e v e n a s p u l m o n a r e s y c a v a s .
Etiología La m a y o r í a d e las v e c e s s o n d e o r i g e n d e s c o n o c i d o y , e n t r e las c o n o c i d a s , u n a d e las m á s f r e c u e n t e s es l a p e r i c a r d i t i s t u b e r c u l o s a . O t r a s c a u s a s s o n los e p i s o d i o s r e c u r r e n t e s d e p e r i c a r d i t i s u r é m i c a d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l , la c i r u g í a c a r d í a c a y la r a d i o t e r a p i a m e d i a s t í n i c a .
Clínica Predominan
los d a t o s d e congestión sistémica: ingurgitación
hepatoesplenomegalia,
edemas,
etcétera.
La h e p a t o m e g a l i a
yugular, se
suele
a c o m p a ñ a r d e ascitis y d i s f u n c i ó n h e p á t i c a , p o r l o q u e p u e d e ser c o n f u n d i d a f á c i l m e n t e c o n la c i r r o s i s . P o r e l l o , a n t e u n p a c i e n t e c o n s i g n o s
Figura 174. I m a g e n o b t e n i d a m e d i a n t e TC d e u n p a c i e n t e c o n p e r i c a r d i t i s constrictiva m o s t r a n d o la intensa calcificación pericárdica. Tomada de G. Fernández, G. Robles, Zamorano López: Manual de imagen cardíaca. CTO Editorial, 2010 a
a
d e disfunción hepática y congestión sistémica c o n ingurgitación y u g u lar, s i e m p r e h a y q u e p e n s a r e n la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a .
Cateterismo.
Esta t é c n i c a n o s u e l e s e r n e c e s a r i a , a u n q u e e n a l g u n o s
c a s o s se r e a l i z a p a r a d i s t i n g u i r l o d e l a c a r d i o m i o p a t í a r e s t r i c t i v a . L o s Es m u y p o c o f r e c u e n t e l a d i s n e a , a u n q u e es p o s i b l e q u e e x i s t a d e b i l i -
senos x e y d e la presión d e a m b a s aurículas s o n p r o m i n e n t e s y la o n d a
d a d y signos d e desnutrición (la congestión sistémica p u e d e
a s u e l e estar a u m e n t a d a , o b t e n i é n d o s e u n c o n t o r n o e n f o r m a d e " M " .
producir
u n a enteropatía c o n pérdida d e proteínas) ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 2 1 ) . O t r o s d a -
L a d e s c e n d e n t e y es la o n d a m á s l l a m a t i v a y p r o f u n d a , y está i n t e r r u m -
t o s q u e es p r o b a b l e d e t e c t a r s o n : d i s m i n u c i ó n d e l i m p u l s o a p i c a l y d e
p i d a p o r u n a r á p i d a e l e v a c i ó n d e l a p r e s i ó n ( d e n o m i n a d a o n d a h).
la i n t e n s i d a d d e l o s r u i d o s c a r d í a c o s , a v e c e s a p a r e c e u n s o n i d o , i n m e d i a t a m e n t e tras e l s e g u n d o r u i d o , q u e se c o r r e s p o n d e c o n u n c h a s q u i d o o g o l p e (knock)
p e r i c a r d i c o , q u e n o se d e b e c o n f u n d i r c o n e l t e r c e r
r u i d o ; es m u y f r e c u e n t e e l s i g n o d e K u s s m a u l , e l s e n o y d e l p u l s o y u g u -
RECUERDA La morfología e n raíz c u a d r a d a o dip-plateau
d e la presión diastólica
v e n t r i c u l a r es típica d e la constricción o la restricción. tiP
l a r es r á p i d o , s e g u i d o d e u n a s c e n s o v e l o z y u n a m e s e t a p o s t e r i o r , c o n
"
a u m e n t o d e la o n d a a y e n o c a s i o n e s t a m b i é n u n s e n o x p r o m i n e n t e . En e l v e n t r í c u l o , l a p r e s i ó n d i a s t ó l i c a a d q u i e r e u n a m o r f o l o g í a e n " r a í z c u a d r a d a " o dip-plateau,
Exploraciones c o m p l e m e n t a r i a s
p u e s la p r e s i ó n a u m e n t a r á p i d a m e n -
t e c u a n d o se l l e g a a l l í m i t e d e l a d i s t e n s i b i l i d a d d e l p e r i c a r d i o , p a r a luego mantenerse e n u n a meseta (Figura 1 7 5 ) . Este p a t r ó n d e p r e s i o n e s es m u y s i m i l a r a l d e l a m i o c a r d i o p a t í a r e s -
•
E C G . Puede mostrar u n a disminución del voltaje del QRS,
aplana-
m i e n t o e inversión d e las o n d a s T y f r e c u e n t e m e n t e e x i s t e P m i t r a l y • •
d i f e r e n c i a r l o s ) . Las p r e s i o n e s d e l l e n a d o i z q u i e r d a s s u e l e n
para
superar
fibrilación a u r i c u l a r (un t e r c i o d e los pacientes).
a las d e r e c h a s e n m á s d e 5 m m H g e n la r e s t r i c c i ó n ( n o e n la c o n s -
R a d i o g r a f í a d e t ó r a x . En e l 5 0 % e x i s t e c a l c i f i c a c i ó n d e l p e r i c a r d i o ,
tricción q u e suelen
a u n q u e ésta n o s i e m p r e p r o d u c e c o n s t r i c c i ó n .
m a g n i f i c a c o n m a n i o b r a s c o m o la d e s o b r e c a r g a d e v o l u m e n o la
Ecocardiografía.
Generalmente
se a p r e c i a
engrasamiento
del pe-
r i c a r d i o , p e r o si es n o r m a l n o d e s c a r t a e l d i a g n ó s t i c o . T a m b i é n e s n o r m a l la f u n c i ó n sistólica. S o n m u y l l a m a t i v a s las v a r i a c i o n e s
e n la e n t r a d a d e las c a v a s a la a u r í c u l a d e r e c h a ( c o n la i n s p i r a c i ó n aumentan
la v e l o c i d a d e s
e n las c á m a r a s d e r e c h a s
de Valsalva
ser p r á c t i c a m e n t e
¡guales), d i f e r e n c i a q u e se
e n la restricción. U n o s v a l o r e s m u y e l e v a d o s
de
BNP
podrían a p o y a r el diagnóstico d e restricción ( M I R 9 8 - 9 9 F , 5 2 ) .
res-
p i r a t o r i a s d e la v e l o c i d a d d e f l u j o e n la válvula m i t r a l , tricúspide y
Tratamiento
y disminuye en
l a m i t r a l , y c o n l a e s p i r a c i ó n se p r o d u c e e l p r o c e s o
•
t r i c t i v a (en raras o c a s i o n e s se p r e c i s a b i o p s i a e n d o m i o c á r d i c a
inverso). Los
análisis d e t a l l a d o s d e la f u n c i ó n sistodiastólica basal, e n respuesta a
L a p e r i c a r d i e c t o m í a ( d e c o r t i c a c i ó n d e l c o r a z ó n ) es e l ú n i c o t r a t a m i e n -
ciertas m a n i o b r a s , p u e d e n p e r m i t i r el diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n la
t o d e f i n i t i v o d e la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a . C o n s i s t e e n i n c i d i r l o n g i t u d i -
cardiomiopatía restrictiva a veces resulta c o m p l e j o .
n a l m e n t e el p e r i c a r d i o , b u s c a r u n b u e n p l a n o d e disección y p r o c e d e r a
T C y cardiorresonancia
m a g n é t i c a . C o n estas técnicas diagnósticas
la e x t i r p a c i ó n d e l m i s m o , t o m a n d o p r e c a u c i o n e s p a r a e v i t a r
se d e t e c t a m á s f i a b l e m e n t e q u e c o n l a e c o c a r d i o g r a f í a e l e n g r a s a -
m i o c á r d i c o s o l e s i o n e s d e l o s v a s o s c o r o n a r i o s . Si e x i s t e
m i e n t o p e r i c a r d i c o (no obstante, el q u e exista e n g r a s a m i e n t o
c a l c á r e a g r a v e d e l e p i c a r d i o , es p r e f e r i b l e d e j a r l a g u n a s
i n d i c a necesariamente constricción) (Figura 1 74).
218
no
desgarros infiltración
pericárdicas
q u e c o r r e r riesgos c o n su extirpación c o m p l e t a ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 4 ) .
Cardiología y cirugía
cardiovascular
El é x i t o d e l a o p e r a c i ó n está e n r e l a c i ó n inversa
al
tiempo
constricción, lucionados ticación parcial.
y
pues
de
evolución
en
casos
es m u y c o m p l e j a la mejoría
de
muy la
obtenida
decores
P o r e s e m o t i v o la c i r u g í a
llevarse a c a b o en estadios
la
evosolo debe
relativamente
t e m p r a n o s . El g r a d o d e a t r o f i a d e l
mio-
c a r d i o ( q u e t a m b i é n se r e l a c i o n a c o n e l t i e m p o d e e v o l u c i ó n ) , el n i v e l d e
dete-
r i o r o g e n e r a l y d e la f u n c i ó n hepática y renal s o n los factores q u e más
influyen
e n el r e s u l t a d o d e la c i r u g í a . La m o r t a l i d a d o p e r a t o r i a r o n d a el 5 - 1 0 % .
Los b e n e f i c i o s d e r i v a d o s d e la d e c o r t i c a c i ó n c a r d í a c a c o m p l e t a s u e l e n ser l l a m a tivos y progresivos, d e b i e n d o
pasar v a -
r i o s m e s e s a n t e s d e q u e se o b s e r v e mejoría
completa
y
la presión
una
venosa
y u g u l a r v u e l v a a la n o r m a l i d a d . A
largo
A u m e n t o brusco
p l a z o , e l r e s u l t a d o s u e l e ser m u y b u e n o .
de la presión ventricular (dip-plateau)
El t r a t a m i e n t o m é d i c o c o n s i s t e e n r e s t r i c ción salina,
prescripción d e
digitálicos y, en c i e r t o s casos, diocentesis
repetidas. D e b i d o
Figura 175. Registro d e p r e s i o n e s intracavitarias d e los ventrículos e n u n p a c i e n t e
diuréticos,
e n fibrilación a u r i c u l a r y p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a
pericara que un
gran porcentaje de pericarditis constrict i v a s s o n d e o r i g e n t u b e r c u l o s o , ha d e tratarse antes d e la i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a si se s o s p e c h a o n o p u e d e d e s c a r t a r s e e s t a e t i o l o g í a . En c a s o d e f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r está i n d i c a d o e l t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e .
Enfermedad constrictiva oculta
27.5. Otras enfermedades del pericardio •
A g e n e s i a total d e p e r i c a r d i o . N o p r o d u c e clínica
•
Agenesia parcial del pericardio izquierdo.
evidente.
A v e c e s , el t r o n c o d e la
a r t e r i a p u l m o n a r y la aurícula i z q u i e r d a p u e d e n p r o t r u i r y h e r n i a r Es u n t r a s t o r n o e n e l q u e l o s p a c i e n t e s
presentan síntomas d e fatiga,
se p o r e l d e f e c t o , y e x c e p c i o n a l m e n t e ,
d i s n e a y d o l o r t o r á c i c o i n e x p l i c a d o s , y c u a n d o se p r o c e d e a la a d m i nistración d e u n l i t r o d e s u e r o s a l i n o fisiológico i n t r a v e n o s o se o b t i e -
su estrangulación
producir
m u e r t e súbita. •
n e n las c a r a c t e r í s t i c a s h e m o d i n á m i c a s d e la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a .
Q u i s t e s p e r i c á r d i c o s . Se l o c a l i z a n s o b r e t o d o e n e l á n g u l o c a r d i o f r é n i c o . S o n a s i n t o m á t i c o s , s a l v o c a s o s e x c e p c i o n a l e s q u e se s o b r e infectan; n o obstante, pueden
producir problemas
de
diagnóstico
diferencial c o n otras masas mediastínicas. Tratamiento
•
Tumores pericárdicos. Generalmente
se m a n i f i e s t a n p o r u n d e r r a -
m e p e r i c a r d i c o i n s i d i o s o , la m a y o r í a d e las v e c e s d e o r i g e n f l e m á t i Si l a e n f e r m e d a d e s s i n t o m á t i c a s e r e a l i z a r e s e c c i ó n d e l p e r i c a r d i o . Si
c o . P u e d e n ser s e c u n d a r i o s (metástasis d e o t r o s t u m o r e s , s o b r e t o d o
e s a s i n t o m á t i c a , es p r e f e r i b l e e l t r a t a m i e n t o m é d i c o c o m e n t a d o e n l a
de pulmón, de m a m a ,
pericarditis constrictiva.
mente primarios (mesotelioma).
linfomas y melanomas)
o menos
frecuente-
r
Casos clínicos representativos
Mujer de 74 años, hipertensa, que ingresa en Urgencias por episodio sincopal. Su tensión arterial es de 80/40 m m H g y la frecuencia cardíaca de 110 Ipm, con una saturación de oxígeno del 9 1 % . Presenta ingurgitación yugular, sin otros hallazgos significativos en la exploración general y neurológica. En el ECG realizado se objetiva taquicardia sinusal con alternancia eléctrica. ¿Cuál de las siguientes pruebas complementarias solicitaría primero?
1)
G a m m a g r a f í a ventilación/perfusión.
2)
TC
3)
torácica.
Hemograma.
4)
Ecocardiografía.
5)
Rx d e tórax.
M I R 0 4 - 0 5 , 2 7 ; RC: 4
219
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
r
Casos clínicos representativos
Un paciente de 22 años, sin antecedentes patológicos ni hábitos tóxicos, presenta un cuadro de 8 días de evolución de fiebre y dolor centrotorácico intenso que aumenta con la inspiración y los movimientos respiratorios. En la ecocardiografía se objetiva un derrame pericardico importante, sin signos de compromiso hemodinámico.¿Cuál sería su primer diagnóstico?
3)
Su c u a d r o se d e b e a u n s h o c k h i p o v o l é m i c o .
4)
H a y q u e d e s c a r t a r la e x i s t e n c i a d e u n t a p o n a m i e n t o c a r d í a c o .
5)
H a y q u e e x a m i n a r e l a b d o m e n y d e s c a r t a r q u e la c a u s a d e t o d o s e a u n a r o t u r a d e l bazo.
M I R 0 0 - 0 1 , 5 0 ; RC: 4 1)
Pericarditis a g u d a idiopática.
2)
Pericarditis tuberculosa.
3)
Pericarditis purulenta.
4)
T a p o n a m i e n t o cardíaco.
5)
Pericarditis d e origen a u t o i n m u n e .
En un paciente con pericarditis aguda se instaura bruscamente un cuadro de ortopnea, elevación extrema de la presión venosa, hipotensión arterial y pulso paradójico. La actitud que el médico debe tomar inmediatamente es: 1)
M I R 0 3 - 0 4 , 2 1 0 ; RC: 1
Una mujer de 46 años consulta por disnea progresiva de días de evolución hasta ser de mínimos esfuerzos. Unos meses antes había sido tratada de carcinoma de mama metastásico con quimioterapia y radioterapia. Tiene ingurgitación yugular hasta el ángulo mandibular y pulso arterial paradójico. El electrocardiograma muestra taquicardia sinusal y alternancia en la amplitud de las ondas P, QRS y T. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1)
Fibrosis miocárdica p o s r a d i o t e r a p i a .
2)
Pericarditis constrictiva posradioterapia.
3)
Miocardiopatía por adriamicina.
4)
T a p o n a m i e n t o c a r d í a c o p o r metástasis p e r i c á r d i c a s .
5)
Miocardiopatía d i l a t a d a idiopática.
M I R 0 2 - 0 3 , 1 0 2 ; RC: 4
Ingresa en el servicio de Urgencias un paciente que ha sufrido un grave accidente de tráfico. Se encuentra en un estado de agitación, pálido, ansioso, hipotenso, con f r i a l dad y discreta sudoración fría de los miembros. La presión venosa está aumentada. A la auscultación hay estertores en ambas bases. ¿Qué diagnóstico, de los siguientes, le parece más probable?
A d m i n i s t r a c i ó n d e d i u r é t i c o s p o r vía i n t r a v e n o s a y o b s e r v a r al p a c i e n t e d u r a n t e l a s próximas 12 h o r a s .
2)
A d m i n i s t r a c i ó n d e a n t i i n f l a m a t o r i o s o a u m e n t o d e la d o s i s , si e l p a c i e n t e l o s t o m a ba previamente.
3)
Realización urgente d e u n a ecocardiografía y a continuación
4) 5)
A d m i n i s t r a c i ó n d e d i g o x i n a p o r v í a i n t r a v e n o s a p a r a r e d u c i r la f r e c u e n c i a c a r d í a c a . R e a l i z a c i ó n u r g e n t e d e u n a radiografía d e tórax y a c o n t i n u a c i ó n p e r i c a r d i o c e n t e sis, s ó l o si e x i s t e u n g r a n a u m e n t o d e la s i l u e t a c a r d í a c a .
RC: 3
Varón de 55 años, con dolor de semanas de evolución en hipocondrio derecho e hinchazón de los pies. En la exploración presenta hepatomegalia dolorosa, ascitis y edemas maleolares. Los vasos venosos del cuello están distendidos y a la auscultación cardíaca aparecen tonos apagados y hay pulso paradójico. El electrocardiograma muestra bajo voltaje del QRS. ¿Cuál es el tratamiento de elección para este paciente? 1)
R e p o s o , a n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos y tuberculostátícos.
2)
C o r t i c o i d e s intramusculares y v e n t a n a pericárdica.
3)
Pericardiectomía urgente p o r riesgo d e t a p o n a m i e n t o .
4)
Pericardiectomía y epicardiectomía d e a m b o s ventrículos.
5)
Estará e n f u n c i ó n d e l g r a d o d e f i b r o s i s m i o c á r d i c a y d e la e x t e n s i ó n p e r i c á r d i c a d e la l e s i ó n , d e t e r m i n a b l e s m e d i a n t e e c o c a r d i o g r a f í a .
1)
Fracturas costales c o n síncope v a s o v a g a l y g r a n a n s i e d a d .
2)
P o s i b i l i d a d d e q u e a l g u n a c o s t i l l a rota h a y a l e s i o n a d o el p u l m ó n .
pericardiocentesis,
si se c o n f i r m a la s o s p e c h a c l í n i c a q u e V d . t i e n e .
RC: 3
Cardiología y cirugía cardiovascular
i
28. TUMORES CARDÍACOS
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Tema poco preguntado. Hay
Los t u m o r e s cardíacos s e c u n d a r i o s o metastásicos (de m a m a e n la m u j e r y d e p u l m ó n e n el varón) s o n m u -
q u e c e n t r a r s e e n el m i x o m a y
c h o más f r e c u e n t e s q u e los p r i m a r i o s .
la a c t i t u d a n t e las metástasis cardíacas
m s
El m i x o m a es el t u m o r c a r d í a c o p r i m a r i o más c o m ú n y se l o c a l i z a h a b i t u a l m e n t e e n el s e p t o i n t e r a u r i c u l a r h a c i a la aurícula i z q u i e r d a . D e s d e el p u n t o d e vista histológico e l m i x o m a c a r d í a c o h a b i t u a l m e n t e es b e n i g n o . A l ser u n t u m o r d e c o n sistencia f r i a b l e , p u e d e n e m b o l i z a r f r a g m e n t o s . En el m i x o m a , los n i v e l e s e l e v a d o s d e c i t o q u i n a s p u e d e n p r o d u c i r fenómenos sistémicos c o m o f i e b r e , pérd i d a d e peso, R a y n a u d ,
e l e v a c i ó n d e la v e l o c i d a d d e s e d i m e n t a c i ó n , etcétera. Es caracaterístico el
plop
t u m o r a l diastólico e n la auscultación.
CD
El t r a t a m i e n t o d e l m i x o m a c a r d í a c o es quirúrgico. Los t u m o r e s p r i m a r i o s cardíacos m a l i g n o s s u e l e n ser s a r c o m a s , y su pronóstico es m a l o .
28.1. Tumores cardíacos secundarios o metastásicos Son m á s c o m u n e s q u e los p r i m a r i o s y s u e l e n ser metástasis d e c á n c e r d e m a m a o d e p u l m ó n , a u n q u e el c á n c e r q u e m á s f r e c u e n t e m e n t e m e t a s t a t i z a a l c o r a z ó n es e l Las m e t á s t a s i s a l c o r a z ó n s u e l e n
melanoma.
ser n o d u l a r e s , a u n q u e
a v e c e s se p r o d u c e u n a i n f i l t r a c i ó n d i f u s a . Se
m á s f r e c u e n t e m e n t e e l p e r i c a r d i o , s e g u i d o d e l m i o c a r d i o . S u e l e n ser a s i n t o m á t i c a s , a u n q u e p e r i c a r d i t i s , t a p o n a m i e n t o c a r d í a c o (si i n v a d e n
el e p i c a r d i o ) ,
pueden
afecta
producir
insuficiencia cardíaca, arritmias, trastornos
de
conducción, etc.
En c u a n t o a l d i a g n ó s t i c o , e l E C G
sólo a p o r t a d a t o s inespecíficos y la radiografía, a v e c e s , u n a u m e n t o i r r e g u l a r
d e l a s i l u e t a c a r d í a c a . La e c o c a r d i o g r a f í a p e r m i t e d e t e c t a r e l d e r r a m e s e c u n d a r i o y , e n o c a s i o n e s , v i s u a l i z a las metástasis. O t r a s
pruebas
d i a g n ó s t i c a s e f i c a c e s p a r a d e l i m i t a r s u e x t e n s i ó n s o n l a T C y la
cardiorresonancia
m a g n é t i c a . T a m b i é n s o n ú t i l e s las p r u e b a s c o n i s ó t o p o s , l a a n g i o g r a f í a y e l a n á l i s i s d e l l í q u i d o p e r i c a r d i c o , q u e s u e l e ser h e m á t i c o .
El p r o c e d i m i e n t o d e a c t u a c i ó n s u e l e s e r p a l i a t i v o , c o n p e r i c a r d i o c e n t e s i s c u a n d o e x i s t a n s i g n o s d e t a p o n a m i e n to cardíaco, asociado
a l t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o d e l t u m o r p r i m a r i o . En c a s o d e r e c u r r e n c i a
p u e d e s e r útil l a p e r i c a r d i o t o m í a p e r c u t á n e a c o n b a l ó n o l a v e n t a n a
del taponamiento
pericárdica.
28.2. Tumores cardíacos primarios Preguntas • MIR 07-08, 36 • MIR 98-99, 3
Se o r i g i n a n a p a r t i r d e e s t r u c t u r a s c a r d í a c a s . S u e l e n s e r b e n i g n o s h i s t o l ó g i c a m e n t e ( 7 5 % ) , p e r o " m a l i g n o s " p o r su l o c a l i z a c i ó n . D e l o s b e n i g n o s , el q u e se p r e s e n t a h a b i t u a l m e n t e es el m i x o m a .
221
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
Mixoma Es e l t u m o r c a r d í a c o p r i m a r i o m á s f r e c u e n t e y s u e l e s e r e s p o r á d i c o , aunque
a v e c e s (en t o r n o al 1 0 % ) t i e n e u n a h e r e n c i a
autosómica
recesiva, c o n s t i t u y e n d o el c o m p l e j o d e C a r n e y ( m i x o m a , p i g m e n t a ción cutánea segmentaria e h i p e r a c t i v i d a d e n d o c r i n a ) , f o r m a n d o los síndromes específicos Ñ A M E ,
LAMB
y otros, asociándose en
casos a lentigos, hiperplasia suprarrenal, f i b r o a d e n o m a s tumores testiculares, adenomas mixomas que aparecen
estos
mamarios,
hipofisarios y otras alteraciones.
e n estos síndromes suelen
Los
ser m u l t i c é n t r i -
cos, más recidivantes, y surgen en pacientes más jóvenes. ser ú n i c o s , y se o r i g i n a n d e f o r m a
pediculada
e n el t a b i q u e i n t e r a u r i c u l a r ( l i m b o d e la fosa o v a l ) h a c i a
Estos t u m o r e s s u e l e n
la a u r í c u l a
i z q u i e r d a (Figura mitral grave,
1 7 6 ) , p r o d u c i e n d o signos y síntomas d e
i n c l u i d o el s í n c o p e , d e f o r m a
estenosis
intermitente (modifica-
bles c o n la p o s t u r a d e l p a c i e n t e al p r o l a p s a r la m a s a s o b r e la v á l v u l a m i t r a l ) . A v e c e s se a u s c u l t a u n r u i d o e n la d i á s t o l e al " e n c a j a r " e n la mitral ("plop" tumoral).
Los m i x o m a s p u e d e n los casos,
provocar
se p r o d u c e n p o r n i v e l e s pérdida
embolias
sistémicas en el 3 0 % d e
y síntomas constitucionales extracardíacos
de peso, artralgias, erupciones
nómeno de Ray-naud,
(parece que
elevados de interleucina-6), c o m o
anemia,
fiebre,
cutáneas, acropaquias,
poliglobulia, leucocitosis,
fe-
trombo-
citopenia o trombocitosis, hipergammaglobulinemia, elevación la v e l o c i d a d d e s e d i m e n t a c i ó n y d e p r o t e í n a C r e a c t i v a , e t c .
de
(MIR
98-99, 31).
El d i a g n ó s t i c o p u e d e e s t a b l e c e r s e c o n e c o c a r d i o g r a f í a , a u n q u e e x i s t e n o t r a s t é c n i c a s ú t i l e s , c o m o l a T C y la c a r d i o r r e s o n a n c i a m a g n é t i c a ( c o n las q u e s e o b t i e n e l a c a r a c t e r i z a c i ó n m á s d e t a l l a d a d e l o s t u m o r e s ) . El c a t e t e r i s m o p u e d e p r o v o c a r e m b o l i a s sistémicas, p o r lo q u e n o
suele
realizarse (Figura 1 77).
Figura 177. (Arriba) I m a g e n ecocardiográfka e n p l a n o apical d e c u a t r o cámaras (arriba) d e u n m i x o m a (Mx) auricular, y la m i s m a i m a g e n o b t e n i d a tras la i n y e c ción d e u n e c o p o t e n c i a d o r ( c e n t r o ) . (Abajo) I m a g e n ecocardiográfka d e l m i s m o paciente (plano subcostal)
222
Cardiología y cirugía
El t r a t a m i e n t o es l a r e s e c c i ó n q u i r ú r g i c a c o m p l e t a d e l t u m o r , q u e s u e l e ser c u r a t i v a , a u n q u e e n o c a s i o n e s se p r o d u c e n r e c i d i v a s , s o b r e t o d o si
cardiovascular
Tumores malignos primarios
persisten restos ( M I R 0 7 - 0 8 , 3 6 ) . Los t u m o r e s m a l i g n o s s u e l e n ser s a r c o m a s cuente,
RECUERDA En el m i x o m a es característico el " p l o p " t u m o r a l y el s o p l o d e estenosis m i t r a l m o d i f i c a b l e c o n la p o s t u r a .
i n c l u i d o el s a r c o m a
de Kaposi,
(angiosarcoma
afectando
el más fre-
en general
a
v i d u o s j ó v e n e s o d e e d a d m e d i a ) , s o b r e t o d o e n la p a r t e d e r e c h a
indidel
c o r a z ó n , c o n u n p r o n ó s t i c o m u y m a l o . El r a b d o m i o s a r c o m a e s e l m á s c o m ú n e n la i n f a n c i a , s e g u i d o d e l f i b r o s a r c o m a . O t r o s m á s raros, c o n p r e d i l e c c i ó n p o r la aurícula i z q u i e r d a p e r o características morfológicas q u e p e r m i t e n d i f e r e n c i a r l o s fácilmente d e l m i x o m a , s o n el osteosarco-
Otros t u m o r e s benignos
m a , f i b r o h i s t i o c i t o m a m a l i g n o , l e i o m i o s a r c o m a o el s a r c o m a Los l i n f o m a s s u p o n e n el 5 %
d e los t u m o r e s m a l i g n o s ,
i n f i l t r a n t e s d e c é l u l a s B, a u n q u e e n o c a s i o n e s El f i b r o e l a s t o m a p a p i l a r a f e c t a a l e n d o t e l i o v a l v u l a r y t i e n e a s p e c t o r a -
mixoide.
habitualmente
p u e d e n p r o d u c i r masas
intracardíacas (Figura 1 78).
m i f i c a d o , p u d i e n d o ser c o m p l e j a su d i f e r e n c i a c i ó n m o r f o l ó g i c a d e u n a verruga
endocardítica.
El l i p o m a s u e l e s e r a s i n t o m á t i c o y u n h a l l a z g o e n e s t u d i o s n e c r ó p s i c o s . L a h i p e r t r o f i a l i p o m a t o s a d e l t a b i q u e i n t e r a u r i c u l a r es u n propio de mujeres
hamartoma
obesas.
El r a b d o m i o m a e s e l m á s f r e c u e n t e e n l a i n f a n c i a . G e n e r a l m e n t e
son
t u m o r e s pequeños, y p u e d e n p r o d u c i r b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ; están r e l a c i o n a d o s c o n la esclerosis t u b e r o s a , y e n la m i t a d d e los casos regresan
espontáneamente.
El f i b r o m a t a m b i é n e s c a r a c t e r í s t i c o d e l a i n f a n c i a . S u e l e n s e r t u m o r e s v o l u m i n o s o s y c o n c a l c i f i c a c i o n e s , y p u e d e n ser c a u s a d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a y m u e r t e s ú b i t a d e l l a c t a n t e . Se r e l a c i o n a c o n e l s í n d r o m e d e Gorlin (carcinoma basocelular
nevoide).
El h e m a n g i o m a es e x c e p c i o n a l y s u e l e s e r i n t r a m u r a l . Figura 1 7 8 . I m a g e n ecocardiográfka o b t e n i d a p o r vía transesofágica ( p l a n o d e
El m e s o t e l i o m a d e l n o d u l o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r p u e d e c u r s a r c o n b l o -
c u a t r o cámaras) e n la q u e se aprecia u n a g r a n masa (M) q u e o c u p a
q u e o A V p o r l o c a l i z a r s e e n la región d e l n o d o A V .
el s e p t o i n t e r a u r i c u l a r y p r o t r u y e hacia c a v i d a d e s derechas
Casos clínicos representativos
Mujer de 58 años con historia de fiebre de 3 semanas de evolución. Hace 6 meses tuvo un episodio de amaurosis derecha de unos 2 minutos de duración y, desde entonces, refiere disnea y febrícula. La disnea mejora cuando descansa tumbada en la cama. Exploración: frecuencia cardíaca 92 Ipm regular y rítmico, TA 110/70 m m H g , T 38,3 ° C y lesiones petequiales en piel. Auscultación cardíaca: primer tono reforzado con segundo tono normal, sonido diastólico precoz de baja frecuencia con soplo diastólico en ápex que se atenúa o desaparece con el decúbito. Con mayor probabilidad, la paciente tiene:
1)
Estenosis m i t r a l r e u m á t i c a crítica.
2)
Endocarditis bacteriana
3)
M i x o m a auricular izquierdo.
4)
Prolapso d e la válvula m i t r a l .
5)
E n d o c a r d i t i s d e l LES.
subaguda.
M I R 9 8 - 9 9 , 3 1 ; RC: 3
223
.
Cardiología y cirugía cardiovascular
29. CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Este t e m a se p u e d e p r e g u n t a r e n c a r d i o l o g í a o e n pediatría. Es c o m p l e j o y e x t e n s o , p o r
p¡~¡
l o q u e es r e c o m e n d a b l e c e n t r a r s e e n la m á s p r e g u n t a d a s , q u e s o n las
[~2~¡
irreversible.
a l c a n z a n la v i d a a d u l t a y d e las " i n f a n t i l e s " e l
ductus,
Las cardiopatías congénitas c o n c o r t o c i r c u i t o i z q u i e r d a - d e r e c h a c u r s a n c o n plétora o h i p e r a f l u j o p u l m o n a r q u e , c o n el p a s o d e l t i e m p o , motivará la aparición d e hipertensión p u l m o n a r q u e p u e d e llegar a h a c e r s e
cardiopatías congénitas q u e (CIA y coartación aórtica)
La cardiopatía congénita más f r e c u e n t e es la c o m u n i c a c i ó n i n t e r v e n t r i c u l a r . D e n t r o d e las cianóticas, la más c o m ú n al n a c i m i e n t o es la transposición d e g r a n d e s arterias, y al a ñ o , la tetralogía d e Fallot.
[j]
El síndrome d e E i s e n m e n g e r c o n s i s t e e n el d e s a r r o l l o d e u n a hipertensión p u l m o n a r t a n g r a v e q u e s u p e r a la
el F a l l o t y la t r a n s p o s i c i ó n
presión a r t e r i a l sistémica, y q u e i n v i e r t e el c o r t o c i r c u i t o o shunt
de grandes arterias.
la cirugía c o r r e c t o r a y el t r a t a m i e n t o suele ser p a l i a t i v o o t r a s p l a n t e c a r d i o p u l m o n a r . [4~|
p r e v i o . C u a n d o esto o c u r r e , se c o n t r a i n d i c a
La indicación quirúrgica e n cardiopatías congénitas c o n c o r t o c i r c u i t o i z q u i e r d a - d e r e c h a e x i s t e c u a n d o a p a r e c e n síntomas, o e n c a s o d e q u e el f l u j o p u l m o n a r s u p e r e al sistémico e n 1,4-1,5 v e c e s ( Q p / Q s > 1 , 4 - 1 , 5 ) para e v i t a r el d e s a r r o l l o d e
[~5~|
Eisenmenger.
Las cardiopatías congénitas cianóticas, c o n o sin h i p o a f l u j o p u l m o n a r , p r o d u c e n h i p o x e m i a y p o l i c i t e m i a y a la larga el síndrome d e h i p o x e m i a c r ó n i c a . El síndrome d e h i p o x e m i a c r ó n i c a se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e e r i t r o c i t o s i s y síndrome d e h i p e r v i s c o s i d a d , i n f e c c i o n e s ( e n d o c a r d i t i s y neumonías), t r o m b o e m b o l i a s y h e m o r r a g i a s , a c r o p a q u i a s ,
insuficiencia
renal y litiasis b i l i a r e n t r e o t r o s . La sangría terapéutica p u e d e ser d e u t i l i d a d e n a l g u n o s casos. ¡IT)
La c o m u n i c a c i ó n i n t e r a u r i c u l a r más f r e c u e n t e es la d e t i p o ostium
secundum
q u e afecta a la porción m e d i a
d e l t a b i q u e i n t e r a u r i c u l a r . Los d a t o s clínicos i n c l u y e n c r e c i m i e n t o d e c a v i d a d e s d e r e c h a s , b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a , e j e eléctrico d e r e c h o y d e s d o b l a m i e n t o a m p l i o y f i j o d e l s e g u n d o r u i d o . [~7~|
Lo característico d e la c o m u n i c a c i ó n ¡nterauricular ostium b i q u e e i m p l i c a u n a h e n d i d u r a o cleft
primum
es q u e afecta a la porción baja d e l t a -
d e la v a l v a a n t e r i o r m i t r a l , q u e j u s t i f i c a la p r e s e n c i a d e i n s u f i c i e n c i a
m i t r a l , q u e es la q u e d o m i n a el c u a d r o c l í n i c o (en el ECG existe c r e c i m i e n t o d e l ventrículo i z q u i e r d o y e j e d e l Q R S d e s v i a d o h a c i a la i z q u i e r d a ) . [q]
Lo t í p i c o d e la c o m u n i c a c i ó n i n t e r a u r i c u l a r t i p o s e n o v e n o s o es q u e se a s o c i a a d r e n a j e v e n o s o a n ó m a l o parcial.
fg]
A c t u a l m e n t e la m a y o r í a d e las c o m u n i c a c i o n e s i n t e r a u r i c u l a r e s t i p o ostium
secundum
se c i e r r a n d e f o r m a
percutánea c o n d i s p o s i t i v o s t i p o Amplatzer®, s i n n e c e s i d a d d e cirugía a b i e r t a . jTfJj (TTj
La mayoría d e las C I V pequeñas se c i e r r a n e n el p r i m e r a ñ o d e v i d a . El c o n d u c t o a r t e r i o s o persistente (unión e n t r e la a o r t a d i s t a l a la s u b c l a v i a i z q u i e r d a y la a r t e r i a p u l m o n a r ) se p u e d e i n t e n t a r c e r r a r farmacológicamente c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s (la p r o s t a g l a n d i n a E, p u e d e ser útil para retrasar su cierre) y si n o se l o g r a , h a b i t u a l m e n t e se sella d e f o r m a percutánea o , e n o c a s i o n e s , m e d i a n t e toracotomía. Es característico el s o p l o c o n t i n u o en m a q u i n a r i a ( s o p l o d e G i b s o n ) c e r c a d e l f o c o pulmonar.
(TTj
La l o c a l i z a c i ó n más c o m ú n d e la coartación aórtica es d i s t a l a la s u b c l a v i a i z q u i e r d a o p o s t d u c t a l . La a n o m a l í a más f r e c u e n t e a s o c i a d a a la coartación aórtica es la válvula aórtica bicúspide (la m i t a d la t i e n e n ) y otras l l a m a t i v a s c o m o el síndrome d e T u r n e r o N o o n a n , riñon poliquístico, a n e u r i s m a s d e l polígono d e W i l l i s , etc
Q~3J
T í p i c a m e n t e , e n la c o a r t a c i ó n , los p u l s o s d e e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s están d i s m i n u i d o s y r e t r a s a d o s e n c o m p a r a c i ó n c o n l o s d e e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s . A l a r g o p l a z o , la c o a r t a c i ó n aórtica p r o d u c e h i p e r tensión.
(TT)
En la radiografía d e tórax d e la coartación d e a o r t a s o n características las m u e s c a s costales ( s i g n o d e Rósler). H a b i t u a l m e n t e el t r a t a m i e n t o es quirúrgico e n el niño y percutáneo e n e l a d u l t o (si la anatomía es f a v o r a b l e ) . En la a n o m a l í a d e Ebstein, e l v e l o septal tricuspídeo t i e n e u n a inserción a n o r m a l m e n t e b a j a e n el t a b i q u e y u n a porción d e l ventrículo d e r e c h o está " a t r i a l i z a d a " , s i e n d o f r e c u e n t e s las vías a c c e s o r i a s a u r i c u l o v e n triculares.
224
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
r
Aspectos esenciales
Preguntas - MIR 09-10, 171 - MIR 08-09, 183 - MIR 07-08, 191 -MIR 06-07, 183, 184 - M I R 0 5 - 0 6 , 31 -MIR 04-05, 182
[15|
-MIR 03-04, 170
La D-transposición d e g r a n d e s arterias o r i g i n a d o s c i r c u l a c i o n e s e n p a r a l e l o , p o r l o q u e es i m p r e s c i n d i b l e q u e exista m e z c l a d e sangre a través d e u n d e f e c t o ( c o m u n i c a c i ó n i n t e r a u r i c u l a r , i n t e r v e n t r i c u l a r o
-MIR 01-02, 1 8 1 , 2 5 3
ductus
a r t e r i o s o p e r m e a b l e ) para m a n t e n e r la v i d a .
-MIR 00-01, 49, 178 - M I R 0 0 - 0 1 F, 5 2
pfp~|
-MIR 99-00, 8 3 , 2 1 9 , 2 5 4
En el t r a t a m i e n t o d e la D-transposición d e g r a n d e s arterias interesa m a n t e n e r a b i e r t o el ductus
c o n pros-
t a g l a n d i n a E, y, si existe c i a n o s i s i m p o r t a n t e , crear o a u m e n t a r la c o m u n i c a c i ó n i n t e r a u r i c u l a r m e d i a n t e
- MIR 98-99F, 4 2 , 5 7
atrioseptostomía percutánea d e R a s h k i n d , hasta p o d e r r e a l i z a r la cirugía c o r r e c t o r a d e f i n i t i v a (de i n t e r c a m b i o
-MIR 97-98, 119, 124
a r t e r i a l o switch |17|
d e Jatene).
La tetralogía d e F a l l o t p r e s e n t a c u a t r o c o m p o n e n t e s : c o m u n i c a c i ó n i n t e r v e n t r i c u l a r , a c a b a l g a m i e n t o d e la aorta s o b r e la c o m u n i c a c i ó n i n t e r v e n t r i c u l a r , obstrucción al f l u j o d e s a l i d a d e l ventrículo d e r e c h o ( g e n e r a l m e n t e i n f u n d i b u l a r ) e h i p e r t r o f i a d e l ventrículo d e r e c h o . Son típicas d e l Fallot las crisis hipoxémicas, e n c u y o t r a t a m i e n t o p u e d e ser útil c o l o c a r al niño e n posición g e n u p e c t o r a l o a g a c h a d o p a r a a u m e n t a r la resistencia aórtica.
rjjfj
El s o p l o d e la estenosis p u l m o n a r i n f u n d i b u l a r es m e n o r c u a n t o más g r a v e sea la estenosis y d i s m i n u y e , p o r t a n t o , e n las crisis hipoxémicas.
[TTj]
El t r a t a m i e n t o d e l F a l l o t es la cirugía c o r r e c t o r a c o m p l e t a y, si n o es p o s i b l e , la realización d e u n a fístula sistémico-pulmonar c o m o la d e B l a l o c k - T a u s s i g ( a n a s t o m o s i s e n t r e arteria s u b c l a v i a y arteria p u l m o n a r ) p a r a a u m e n t a r el f l u j o d e sangre h a c i a los p u l m o n e s
A f e c t a n al 1 % d e los recién
naci-
RECUERDA
d o s v i v o s . Su o r i g e n s u e l e ser m u l tifactorial,
aunque
el 5 - 1 0 %
M a l f o r m a c i o n e s cardíacas características: • Rubéola congénita —• Ductus,
apa-
recen e n el c o n t e x t o d e síndromes polimarformativos,
• S í n d r o m e d e N o o n a n —» Estenosis p u l m o n a r
cromosomopa-
• S í n d r o m e d e D i C e o r g e —> T r o n c o a r t e r i o s o
tías o m u t a c i o n e s d e g e n e s ú n i c o s (síndrome de D o w n , síndrome
estenosis p u l m o n a r s u p r a v a l v u l a r
• S í n d r o m e d e T u r n e r —» C o a r t a c i ó n d e a o r t a
• S í n d r o m e d e D o w n —• C a n a l A V H i j o d e m a d r e diabética —• H i p e r t r o f i a septal asimétrica
de
T u r n e r , etcétera).
L a c a r d i o p a t í a c o n g é n i t a m á s f r e c u e n t e e s la c o m u n i c a c i ó n i n t e r v e n t r i c u l a r , s i e m p r e q u e s e e x c l u y a l a v á l v u l a a ó r t i c a b i c ú s p i d e ( q u e es a ú n m á s f r e c u e n t e , e n t r e e l 0 , 5 - 2 % d e l a p o b l a c i ó n , e n o c a s i o n e s c o n h e r e n c i a a u t o sómica d o m i n a n t e y escasa penetrancia). La m á s f r e c u e n t e d e n tro
de
las
cianóticas
e n e l r e c i é n n a c i d o es la D-transposición
de
grandes arterias, p e r o a p a r t i r d e l a ñ o la c i a n ó t i c a m á s c o m ú n es la t e t r a l o g í a d e
Fallot
(Tabla 75).
LESIONES CIV CIA (ostium
% DE TODAS LAS LESIONES 25-30
secundum)
6-8
Ductus
6-8
Coartación aórtica
5-7
Tetralogía d e Fallot
5-7
Estenosis d e válvula p u l m o n a r
5-7
Estenosis d e válvula aórtica
4-7
D-transposición d e g r a n d e s arterias
3-5
Tabla 75. Epidemiología d e las cardiopatías congénitas
Generalidades Las c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s p u e d e n p r o d u c i r s í n t o m a s d e s d e e l n a c i m i e n t o o e n l a s p r i m e r a s h o r a s d e v i d a , e n la n i ñ e z o i n c l u s o d e b u t a r e n l a e d a d a d u l t a . E x i s t e n v a r i a s f o r m a s d e c l a s i f i c a r l a s ( T a b l a 7 6 ) .
A d i f e r e n c i a d e la m a y o r í a d e c a r d i o p a t í a s a d q u i r i d a s d e l a d u l t o , e n m u c h a s c o n g é n i t a s s u e l e ser su r e p e r c u sión s o b r e el á r b o l v a s c u l a r p u l m o n a r y las c a v i d a d e s d e r e c h a s
la q u e m a r c a la e v o l u c i ó n c l í n i c a y los sínto-
m a s p r e d o m i n a n t e s , así c o m o el p r o n ó s t i c o . La s o b r e c a r g a d e t r a b a j o d e l m i o c a r d i o f a c i l i t a e l d e s a r r o l l o d e a r r i t m i a s , sobre t o d o a u r i c u l a r e s (fibrilación a u r i c u l a r ) , q u e además suelen d e s e n c a d e n a r
un deterioro clínico
significativo.
P o r o t r a p a r t e , las c i c a t r i c e s d e las i n c i s i o n e s r e a l i z a d a s e n las i n t e r v e n c i o n e s q u i r ú r g i c a s d e las c a r d i o p a t í a s congénitas, e n g e n e r a l s o n u n sustrato ideal p a r a el m a n t e n i m i e n t o d e c i r c u i t o s d e r e e n t r a d a
auriculares
225
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
1. G E N E R A L E S • Transposición c o r r e g i d a congénitamente d e las g r a n d e s arterias •
M a l p o s i c i o n e s cardíacas
•
B l o q u e o cardíaco congénito c o m p l e t o
2. A C I A N Ó T I C A S C O N C O R T O C I R C U I T O I Z Q U I E R D A - D E R E C H A • Comunicación i n t e r a u r i c u l a r (CIA) • Conexión v e n o s a p u l m o n a r anómala parcial • Comunicación i n t e r v e n t r i c u l a r (CIV) •
Rotura d e l a n e u r i s m a d e l s e n o d e Valsalva
•
Fístula a r t e r l o v e n o s a c o r o n a r i a
• O r i g e n anómalo d e la arteria c o r o n a r i a i z q u i e r d a e n el t r o n c o p u l m o n a r • Ventana aortopulmonar •
Persistencia d e l c o n d u c t o a r t e r i o s o (PCA)
3. A C I A N Ó T I C A S SIN C O R T O C I R C U I T O • Anomalías d e l l l e n a d o d e la A l : estenosis d e las venas p u l m o n a r e s , estenosis m i t r a l , y cor •
triatriatum
Insuficiencia m i t r a l : d e f e c t o d e los c o j i n e t e s endocárdicos, transposición c o r r e g i d a congénitamente d e las g r a n d e s arterias, o r i g e n anómalo d e la c o r o n a r i a i z q u i e r d a e n el t r o n c o p u l m o n a r y otras
•
Fibroelastosis endocárdica p r i m a r i a d i l a t a d a
•
D e la a o r t a : estenosis aórtica, insuficiencia valvular aórtica, coartación d e a o r t a
• Anomalía d e Ebstein •
D e la p u l m o n a r : estenosis p u l m o n a r , i n s u f i c i e n c i a p u l m o n a r , dilatación idiopática d e l t r o n c o p u l m o n a r
4. CIANÓTICAS • Con a u m e n t o del flujo p u l m o n a r :
• Con flujo p u l m o n a r normal o d i s m i n u i d o :
- Transposición c o m p l e t a d e las g r a n d e s arterias
-
-
-
Anomalía d e Ebstein c o n c o r t o c i r c u i t o d e r e c h a - i z q u i e r d a
- Tronco arterioso
-
Atresia p u l m o n a r c o n t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r I n t a c t o
-
- Tetralogía d e Fallot (estenosis o atresia p u l m o n a r c o n comunicación
D o b l e salida d e l V D t i p o Taussig-Bing Conexión v e n o s a p u l m o n a r anómala t o t a l
interventricular)
- Ventrículo único sin estenosis p u l m o n a r -
- Tetralogía d e Fallot c o n atresia p u l m o n a r e i n c r e m e n t o d e l f l u j o arterial -
Atresia tricuspídea
Estenosis p u l m o n a r c o n c o r t o c i r c u i t o d e r e c h a - i z q u i e r d a
colateral
- Transposición c o m p l e t a d e g r a n d e s vasos y estenosis p u l m o n a r
Atresia tricuspídea c o n g r a n comunicación i n t e r v e n t r i c u l a r y sin estenosis
-
pulmonar
- Ventrículo único c o n estenosis p u l m o n a r
D o b l e salida d e l V D y estenosis p u l m o n a r
H i p o p l a s i a d e l corazón i z q u i e r d o
-
Fístula a r t e r i o v e n o s a p u l m o n a r
-
Comunicación e n t r e la cava y la A l
Tabla 7 6 . Clasificación d e las cardiopatías congénitas
( a l e t e o o flutter
atípico) o v e n t r i c u l a r e s (taquicardia ventricular), i n -
C l í n i c a m e n t e e s i m p o r t a n t e r e c o n o c e r si e x i s t e o n o c i a n o s i s ,
sobrecar-
c r e m e n t a n d o a l a r g o p l a z o el riesgo d e m u e r t e súbita e n a l g u n a s d e
g a d e c a v i d a d e s i z q u i e r d a s o d e r e c h a s y si h a y u n e x c e s o o u n d e f e c t o
ellas.
d e f l u j o hacia el l e c h o arterial p u l m o n a r (Figura 1 79). •
La e c o c a r d i o g r a f í a de
cardiopatías
también
congénitas,
la r e s o n a n c i a
la e c o c a r d i o g r a f í a muy
b i d i m e n s i o n a l es m u y útil p a r a e l d i a g n ó s t i c o
detallado
incluso
magnética,
prenatal,
tridimensional permiten
d e las cardiopatías
y e n la
actualidad
la tomografía c o m p u t a r i z a d a un estudio
anatómico
congénitas complejas,
s u s t i t u i d o e n la m a y o r í a d e casos al e s t u d i o i n v a s i v o
y
que ha
mediante ca-
Las c a r d i o p a t í a s
congénitas
( p o r u n c o r t o c i r c u i t o o shunt c h o d e l c o r a z ó n : shunt
(plétora)
l-D) p u e d e n
f a l l o d e las c a v i d a d e s d e r e c h a s
producir infecciones
o d e las i z q u i e r d a s ,
La h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r i n i c i a l m e n t e es u n p r o c e s o p a s i v o y r e a c t i v o , cambios
anatomopatológicos
FLUJO P U L M O N A R
FLUJO P U L M O N A R
FLUJO P U L M O N A R
FLUJO P U L M O N A R
NORMAL O DISMINUIDO
AUMENTADO
NORMAL O DISMINUIDO
AUMENTADO
Estenosis
pulmonar
Coartación aórtica, estenosis aórtica supravalvular y/o subvalvular
sobrecargadas
CIANOTICAS
HVD
CIA
HVI o mixta
HVD
CIV
Tetralogía de Fallot Anomalía de Ebstein
Ductus
respira-
d e trabajo), e hipertensión p u l m o n a r .
ACIANOTICAS
HVD
pulmonar
torias recurrentes, signos y síntomas d e i n s u f i c i e n c i a cardíaca ( p o r
p e r o c o n el paso d e l t i e m p o a p a r e c e n
teterismo.
HVI
Atresia
tricuspídea
Figura 179. Clasificación fisiopatológica d e las cardiopatías congénitas
226
con hiperaflujo
d e sangre d e l l a d o i z q u i e r d o al d e r e -
HVD
HVI o mixta
TGV
Truncus Ventrículo único
DVAT SVIH
Cardiología y cirugía
en
las a r t e r i o l a s p u l m o n a r e s
(Tabla
7 7 ) q u e las h a c e n e s c a s a m e n t e
cardiovascular
s í n d r o m e d e h i p o x e m i a c r ó n i c a ( q u e t a m b i é n se d e s a r r o l l a e n l a
r e a c t i v a s y , f i n a l m e n t e , p u e d e c o n v e r t i r s e e n i r r e v e r s i b l e . El r i e s g o d e
situación de Eisenmenger),
d e s a r r o l l o d e hipertensión p u l m o n a r i m p o r t a n t e g u a r d a estrecha
c e n e n la T a b l a 7 8 .
rela-
c u y a s características p r i n c i p a l e s
apare-
c i ó n c o n e l g r a d o d e h i p e r a f l u j o p u l m o n a r , q u e se m i d e m e d i a n t e e l c o c i e n t e e n t r e el f l u j o q u e d i s c u r r e p o r el l e c h o arterial p u l m o n a r ( Q p )
En a l g u n o s c a s o s p u e d e n a p a r e c e r
y el f l u j o q u e d i s c u r r e p o r el l e c h o arterial sistémico (Qs). U n i n d i v i d u o
g í a d e F a l l o t ) . El r i e s g o d e e n d o c a r d i t i s e x i s t e e n t o d a s las c a r d i o p a t í a s
s a n o t i e n e u n Q p / Q s = 1 . V a l o r e s d e Q p / Q s s u p e r i o r e s a 1,4-1,5 s u p o -
congénitas cianóticas c o m p l e j a s ,
n e n u n riesgo a l t o d e progresión h a c i a hipertensión p u l m o n a r grave.
m i s m a c o n a n t i b i ó t i c o s , c o m o se h a c o m e n t a d o e n el C a p í t u l o 2 1 ( M I R
crisis hipoxémicas agudas
(tetralo-
d e b i é n d o s e r e a l i z a r p r o f i l a x i s d e la
01-02, 181). H i p e r t r o f i a d e la m e d i a Para el t r a t a m i e n t o d e l síndrome de h i p e r v i s c o s i d a d ,
Proliferación d e la íntima ni
Fibrosis d e la íntima (irreversible)
IV
Lesiones p l e x l f o r m e s (irreversible)
puede
ser d e u t i l i d a d al m e j o r a r
pera el 6 5 % , p e r o
Tabla 77. G r a d o s d e la lesión vascular p u l m o n a r p o r h i p e r a f l u j o
no debe
el a u m e n t o d e presión e n el c i r c u i t o d e -
m á s d e tres v e c e s al a ñ o p o r indicada excesiva
recomienda
un agravamiento
d e la e r i t r o c i t o s i s . N o se
el t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e p r e v e n t i v o salvo q u e h a y a
presencia
d e l shunt
b o l i a p r e v i a , etcétera).
D-l), a p a -
realizarse
la r e p o s i c i ó n p e r o d e m a n e r a g r a d u a l , y a q u e la s o b r e c a r g a
r e c h o p u e d e s u p e r a r al d e l c i r c u i t o i z q u i e r d o , i n v i r t i e n d o el s e n t i d o ( q u e s e t r a n s f o r m a d e d e r e c h a a i z q u i e r d a : shunt
salino)
l o s s í n t o m a s si e l h e m a t o c r i t o s u -
r i e s g o d e f e r r o p e n i a . Si e l p a c i e n t e p r e s e n t a f e r r o p e n i a e s t á de hierro puede provocar
En e s o s c a s o s a v a n z a d o s ,
la e r i t r o f é r e s i s
( s a n g r í a t e r a p é u t i c a s u s t i t u y e n d o la s a n g r e e x t r a í d a p o r s u e r o
d e factores d e riesgo embólico (arritmias auriculares,
em-
r e c i e n d o c i a n o s i s p o r el p a s o d e s a n g r e v e n o s a al c i r c u i t o sistémico. Este p r o c e s o se c o n o c e c o m o s i t u a c i ó n o f i s i o l o g í a d e que comparte
muchos
Eisenmenger,
d a t o s c o n las c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s
d e s d e e l i n i c i o c u r s a n c o n shunt
D - l . Esta s i t u a c i ó n ,
que
generalmente
c o n t r a i n d i c a la cirugía c o r r e c t o r a , el e m b a r a z o ( s a l v o casos e s p e c i a les), y los p a c i e n t e s s o n c a n d i d a t o s a r e c i b i r t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o p a r a la hipertensión p u l m o n a r (antagonistas d e r e c e p t o r e s d e e n d o t e l i n a c o m o b o s e n t á n o s i t a x e n t á n , i n h i b i d o r e s d e la f o s f o d i e s t e r a s a - 5
29.1. Cardiopatías congénitas acianóticas con cortocircuito arteriovenoso (l-D)
c o m o s i l d e n a f i l o o t a d a l a f i l o , e p o p r o s t e n o l - p r o s t a c i c l i n a - o sus d e r i v a d o s , o c o m b i n a c i o n e s d e ellos) o i n c l u s o a plantearse el t r a s p l a n te p u l m o n a r c o n c o r r e c c i ó n d e l d e f e c t o c a r d í a c o o c a r d i o p u l m o n a r . En
las c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s c i a n ó t i c a s
(con o sin
hipoaflujo
p u l m o n a r ) el c u a d r o c l í n i c o s u e l e estar d o m i n a d o p o r la p r e s e n c i a d e h i p o x e m i a y c i a n o s i s (la escasa o x i g e n a c i ó n s a n g u í n e a
produce
Comunicación interauricular (CIA)
y canal auriculoventricular (AV) común
una saturación de h e m o g l o b i n a r e d u c i d a de f o r m a crónica, lo q u e provoca
la c o l o r a c i ó n
azulada
d e la p i e l y
mucosas).
En
g r a v e s p u e d e ser r á p i d a m e n t e m o r t a l , p e r o e n c o n d i c i o n e s
casos menos
g r a v e s el m a n t e n i m i e n t o d e la s i t u a c i ó n p u e d e o r i g i n a r el l l a m a d o
La c o m u n i c a c i ó n i n t e r a u r i c u l a r es u n d e f e c t o e n e l s e p t o i n t e r a u r i c u l a r q u e c o m u n i c a las d o s a u r í c u l a s e n t r e sí. G e n e r a l m e n t e ,
predomina
en
el sexo f e m e n i n o .
CARACTERÍSTICA
MECANISMO
I n t o l e r a n c i a al ejercicio
Disminución d e resistencia vascular sistémica en ejercicio q u e i n c r e m e n t a el shunty
la hipoxia tisular
Infecciones respiratorias e n E i s e n m e n g e r p o r a u m e n t o d e l líquido p u l m o n a r (indicadas v a c u n a s d e la g r i p e y d e l n e u m o c o c o )
Infecciones
E n d o c a r d i t i s e n cardiopatías congénitas cianóticas, q u e precisan p r o f i l a x i s A b s c e s o cerebral p o r e m b o l i a s sépticas paradójicas a través d e shunt
Eritrocitosis y síndrome d e h i p e r v i s c o s i d a d . Se agrava p o r la deshidratación y la f e r r o p e n i a , q u e altera la f o r m a d e los hematíes (esferocitosis) d i f i c u l t a n d o su paso p o r los capilares
D-l
I n c r e m e n t o d e e r i t r o p o y e t i n a s e c u n d a r i o a la h i p o x e m i a . Cursa c o n cefalea, m a r e o , a l t e r a c i o n e s visuales, parestesias, t o r p e z a m e n t a l , astenia, mialgias y d e b i l i d a d m u s c u l a r E m b o l i a s paradójicas a través d e l s h u n t l-D
Tromboembolias (especialmente accidente
cerebrovascular)
A r r i t m i a s auriculares, q u e s o n f r e c u e n t e s T r o m b o s i s in situ e n arterias p u l m o n a r e s p r i n c i p a l e s e n el E i s e n m e n g e r q u e p u e d e n p r o v o c a r embolia o infarto pulmonar T r o m b o c i t o p e n i a s e c u n d a r i a a la escasa fragmentación e n el l e c h o p u l m o n a r d e los m e g a c a r i o c i t o s circulantes al "saltar" el f i l t r o p u l m o n a r p o r el shunt
Hemorragias
D-l
Dilatación d e arterias p u l m o n a r e s o b r o n q u i a l e s q u e se p u e d e n r o m p e r p r o d u c i e n d o h e m o p t i s i s e n el E i s e n m e n g e r
Disfunción renal c o n p r o t e i n u r i a (es u n i m p o r t a n t e m a r c a d o r
A u m e n t o d e resistencia e n la a r t e r i o l a e f e r e n t e p o r la h i p e r v i s c o s i d a d , q u e m o d i f i c a la histología
d e m a l pronóstico)
g l o m e r u l a r y p r o v o c a p r o t e i n u r i a y fallo renal
Osteoartropatía hipertrófica (acropaquias) Litiasis biliar Tumores neuroendocrinos
Impactación c a p i l a r d e m e g a c a r i o c i t o s q u e l i b e r a n f a c t o r d e c r e c i m i e n t o p l a q u e t a r i o (3 y proliferación d e t e j i d o c o n j u n t i v o y p e r i o s t i o A u m e n t o d e síntesis y excreción d e b i l i r r u b i n a p o r la e r i t r o c i t o s i s y el c o n s i g u i e n t e a u m e n t o d e l número d e e r i t r o c i t o s d e s t r u i d o s p o r u n i d a d d e t i e m p o I n c r e m e n t o e n su i n c i d e n c i a p r o v o c a d o p o r la h i p o x e m i a crónica Tabla 78. Características del síndrome d e h i p o x e m i a crónica
227
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
Esta c l a s e d e c a r d i o p a t í a s p u e d e n d i v i d i r s e e n t r e s g r u p o s ( F i g u r a 1 8 0 ) :
Clínica La m a y o r í a d e l a s C I A s o n a s i n t o m á t i c a s e n la i n f a n c i a , d e s c u b r i é n d o s e p o r c a s u a l i d a d e n e l e s t u d i o p o r s o p l o . El h i p e r a f l u j o p u l m o n a r o c a s i o n a u n a u m e n t o d e las i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s . S e g ú n e l g r a d o d e s h u n t l-D, e n g e n e r a l , al l l e g a r a la e d a d a d u l t a ( 3 0 - 4 0 años) c o m i e n z a n hipertensión p u l m o n a r e i n s u f i c i e n c i a cardíaca, p u d i e n d o un síndrome de Eisenmenger.
El t i p o ostium
primum
la
desarrollar
puede producir in-
s u f i c i e n c i a c a r d í a c a a n t e s si l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l es i m p o r t a n t e . En e l c a n a l A V c o m ú n la s o b r e c a r g a p u l m o n a r s u e l e d e r i v a r e n i n s u f i c i e n c i a cardíaca y cianosis precoces (MIR 0 9 - 1 0 , 1 71). En l a a u s c u l t a c i ó n h a y u n p r i m e r t o n o f u e r t e c o n s o p l o s i s t ó l i c o d e h i p e r a f l u j o p u l m o n a r , y es c a r a c t e r í s t i c o e l d e s d o b l a m i e n t o a m p l i o y f i j o d e l s e g u n d o r u i d o ( p o r d e s a p a r i c i ó n d e las v a r i a c i o n e s r e c í p r o c a s d e los r e t o r n o s v e n o s o s p u l m o n a r y s i s t é m i c o c o n la r e s p i r a c i ó n q u e , a l c o m pensarse a través d e l d e f e c t o , m a n t i e n e n c o n s t a n t e el f l u j o p u l m o n a r ) . El d e s d o b l a m i e n t o d e l s e g u n d o t o n o p u e d e h a c e r s e m e n o s e v i d e n t e , incluso desaparecer, Vena cava inferior
o
si s u r g e h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r . En c o r t o c i r c u i t o s
i m p o r t a n t e s p u e d e o í r s e s o p l o d i a s t ó l i c o d e h i p e r a f l u j o t r i c u s p í d e o . En e l
Defecto ostium primum
ostium
primum
es f r e c u e n t e e l s o p l o h o l o s i s t ó l i c o d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l
a s o c i a d a , q u e es a ú n m á s l l a m a t i v o e n e l c a n a l A V
común.
Figura 180. T i p o s d e comunicación i n t e r a u r i c u l a r
Exploraciones c o m p l e m e n t a r i a s •
T i p o ostium
secundum,
de
localización medioseptal, no
d e d e f e c t o s d e los c o j i n e s e n d o c á r d i c o s y s o n las más
deriva
frecuentes
( h a s t a el 6 0 % d e las C I A ) . H a y q u e d i f e r e n c i a r l a d e l f o r a m e n
•
oval
•
E C G . En e l t i p o ostium
secundum
muestra sobrecarga del ventrículo
p e r m e a b l e , v a r i a n t e n o r m a l p r e s e n t e hasta e n u n t e r c i o d e la p o -
d e r e c h o c o n eje d e r e c h o y b l o q u e o i n c o m p l e t o de rama
blación.
(rSR'
T i p o ostium
primum,
una
h e n d i d u r a o cleft
en
la v a l v a
anterior mitral capaz
primum
canal
AV
una forma parcial de
c o m ú n , d e r i v a d a d e u n d e f e c t o e n los c o j i n e s
El c a n a l
AV
una CIA
ostium
primum,
la s a n g r e
entre
las c u a t r o c a v i d a d e s
cardíacas,
de •
derecha-izquierda
(D-l) y c i a n o s i s
(se a s o c i a
al
en
•
de
R a d i o g r a f í a d e t ó r a x . Se p r e s e n t a n s i g n o s d e p l é t o r a p u l m o n a r c o n cavidades
d e r e c h a s y d e la a r t e r i a p u l m o n a r .
aumen•
síndrome
Ecocardiografía.
Es
la t é c n i c a d e
elección para
el diagnóstico
g i c a es e s p e c i a l m e n t e v a l i o s a p a r a d e s c r i b i r la a n a t o m í a d e la Están s i t u a d a s c e r c a d e la d e s e m b o c a d u r a
l a c a v a s u p e r i o r ( l o m á s f r e c u e n t e ) o i n f e r i o r , y q u e se a s o c i a drenaje
anómalo de
las v e n a s p u l m o n a r e s
derechas.
y
s e g u i m i e n t o d e la C I A y h a s u s t i t u i d o a l c a t e t e r i s m o . La t r a n s e s o f á -
Down).
Tipo "seno venoso". siempre
secundum.
h i p e r a f l u j o y, c o n el p a s o d e l t i e m p o , d i l a t a c i ó n d e las
libre-
t a n d o el f l u j o y las p r e s i o n e s p u l m o n a r e s y c o n c i e r t o g r a d o shunt
p e n s a r e n u n a C I A t i p o ostium
auricu-
una CIV
la z o n a b a s a l d e l s e p t o y u n a v á l v u l a A V c o m ú n , p a s a n d o mente
A d u l t o + d e s d o b l a m i e n t o f i j o del 2 R + b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a
endocárdicos.
c o m p l e t o (también l l a m a d o defecto septal
loventricular) comprende
en
AV.
proostium
considerar c o m o
derecha
el e j e s u e l e ser i z q u i e r d o y
asociar de
d u c i r i n s u f i c i e n c i a m i t r a l , e n m u c h o s c a s o s g r a v e . La C I A se p u e d e
primum,
ocasiones asociado a b l o q u e o
e n la p o r c i ó n m á s b a j a d e l s e p t o i n t e r a u r i -
c u l a r , p o r e n c i m a d e l a s d o s v á l v u l a s A V , y q u e se s u e l e
e n V 1 ) . En e l ostium
CIA,
de
s o b r e t o d o si se p l a n e a u n e n f o q u e d e t r a t a m i e n t o p e r c u t á n e o y p a r a
casi
d e s c a r t a r u n a C I A d e l t i p o s e n o v e n o s o o a s o c i a d a al s e n o c o r o n a r i o ,
Es
q u e n o se s u e l e n a p r e c i a r e n e l e s t u d i o t r a n s t o r á c i c o . La a n g i o T C y l a
poco frecuente (10%).
c a r d i o r r e s o n a n c i a m a g n é t i c a t a m b i é n s o n m u y útiles ( F i g u r a 1 8 1 ) . •
Para a l g u n o s autores podrían c o n s i d e r a r s e c o m o u n c u a r t o g r u p o
las
Cateterismo.
Solamente
se e m p l e a
ante dudas
diagnósticas,
para
estudiar lesiones asociadas o hipertensión p u l m o n a r grave, o c u a n -
a n o m a l í a s d e l s e n o c o r o n a r i o , e n las q u e e x i s t e u n d e f e c t o e n la p a -
d o se r e a l i z a u n p r o c e d i m i e n t o d e c i e r r e p e r c u t á n e o . Se a p r e c i a s a l -
r e d v e n o s a (es c o n v e n i e n t e r e c o r d a r q u e d r e n a e n l a a u r í c u l a
t o o x i m é t r i c o e n l a a u r í c u l a d e r e c h a ( a u m e n t o d e la s a t u r a c i ó n
derecha)
de
q u e la c o m u n i c a c o n la a u r í c u l a i z q u i e r d a , si b i e n e l c o r t o c i r c u i t o e n
o x í g e n o d e la h e m o g l o b i n a a l e n t r a r e n l a a u r í c u l a d e r e c h a d e s d e l a
e s o s c a s o s es d e r e c h a - i z q u i e r d a . El s í n d r o m e d e L u t e m b a c h e r
cava) (MIR
e n la a s o c i a c i ó n d e C I A c o n e s t e n o s i s
consiste
00-01, 49; MIR
0 0 - 0 1 F, 5 2 ; M I R
Pronóstico y t r a t a m i e n t o
Fisiopatología
L a m a y o r í a d e l a s C I A t i p o ostium La c o m u n i c a c i ó n ricular,
con
derechas.
228
interauricular establece
sobrecarga
99-00, 219).
mitral.
del
u n shunt
circuito pulmonar y
l-D a n i v e l de
las
au-
cavidades
secundum
pequeñas (inferiores a
m m ) se c i e r r a n e s p o n t á n e a m e n t e e n e l p r i m e r a ñ o .
7
La c o r r e c c i ó n d e l
d e f e c t o se r e c o m i e n d a e n t r e l o s t r e s y s e i s a ñ o s d e e d a d ( a n t e s si p r o d u c e s í n t o m a s ) si e l c o r t o c i r c u i t o l-D es i m p o r t a n t e c o n u n a r e l a c i ó n e n t r e
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Figura 1 8 1 . Imágenes ecocardiográficas d e comunicación i n t e r a u r i c u l a r t i p o ostium
secundum.
(a) Plano apical d e c u a t r o cámaras transtorácico e n el q u e se aprecia
la solución d e c o n t i n u i d a d e n el t a b i q u e (asterisco), (b) I m a g e n transesofágica d e t e r m i n a n d o el diámetro d e l d e f e c t o ( e n t r e cruces), (c) I m a g e n transesofágica c o n D o p p l e r c o l o r m o s t r a n d o el paso d e s a n g r e a través d e l d e f e c t o
e l f l u j o p u l m o n a r ( Q p ) y e l s i s t é m i c o ( Q s ) s u p e r i o r a 1 , 4 - 1 , 5 o si e x i s t e sobrecarga v e n t r i c u l a r derecha, hipertensión p u l m o n a r o e m b o l i a s p a r a d ó j i c a s . El c i e r r e d e l d e f e c t o n o está i n d i c a d o si es p e q u e ñ a
Comunicación interventricular (CIV)
(menor
d e 5 m m ) y / o si e l c o r t o c i r c u i t o l - D es l e v e ( Q p / Q s < 1 , 5 ) , n i e n l o s r a r o s
Es l a p r e s e n c i a d e u n d e f e c t o e n e l s e p t o i n t e r v e n t r i c u l a r q u e p e r m i t e
casos d e adultos q u e sufran vasculopatía p u l m o n a r grave e n situación
la c o m u n i c a c i ó n
de Eisenmenger (MIR 99-00, 83).
c o o múltiple, y p u e d e presentarse aisladamente o f o r m a n d o parte de
entre ambos
v e n t r í c u l o s . El d e f e c t o p u e d e
ser ú n i -
o t r a s c a r d i o p a t í a s c o m p l e j a s . El s e p t o i n t e r v e n t r i c u l a r c o n s t a d e c u a t r o A c t u a l m e n t e es d e e l e c c i ó n p a r a
el t i p o o s t i u m s e c u n d u m
el
cierre
percutáneo m e d i a n t e el e m p l e o d e u n dispositivo d e cierre, c o m o el
c o m p a r t i m e n t o s : el m e m b r a n o s o , el d e e n t r a d a , el t r a b e c u l a d o y el d e salida o i n f u n d i b u l a r .
" o c l u s o r septal Amplatzer"® (Figura 1 8 2 ) . Q
RECUERDA La i n t e n s i d a d d e l s o p l o p u e d e ser m u y i m p o r t a n t e e n las C I V d e p e q u e ño t a m a ñ o (restrictivas).
Los d e f e c t o s m á s f r e c u e n t e s s o n l o s d e l s e p t o m e m b r a n o s o , y n o es r a r o q u e presenten cierta extensión hacia
regiones adyacentes (CIV
m e m b r a n o s a ) . La C I V m u s c u l a r y la i n f u n d i b u l a r s o n m e n o s
peri-
frecuentes
(Figura 1 8 3 ) .
Figura 182. Cierre percutáneo d e la comunicación i n t e r a u r i c u l a r m e d i a n t e el d i s p o s i t i v o o c l u s o r septal Amplatzer® Es p r e c i s o q u e e l r e m a n e n t e d e s e p t o i n t e r a u r i c u l a r t e n g a b o r d e s s u f i c i e n t e m e n t e g r a n d e s p a r a f i j a r el d i s p o s i t i v o . La c i r u g í a ( d e e l e c c i ó n e n e l ostium
secundum
n o c a n d i d a t o a cierre percutáneo y e n el resto d e
t i p o s ) c o n s i s t e e n e l c i e r r e d e l d e f e c t o s u t u r á n d o l o d i r e c t a m e n t e , o si e l d e f e c t o es g r a n d e , m e d i a n t e u n p a r c h e d e p e r i c a r d i o a u t ó l o g o o sintét i c o , c o n u n a m o r t a l i d a d m e n o r a l 1 % y u n o s r e s u l t a d o s e x c e l e n t e s . En e l ostium
primum
h a y q u e r e p a r a r la v á l v u l a m i t r a l h e n d i d a
(mediante
sutura o e m p l e o d e p a r c h e s c o n o sin a n i l l o protésico asociado), p r e c i s a n d o e n a l g u n o s c a s o s e l r e c a m b i o v a l v u l a r . La r e p a r a c i ó n m i t r a l e n e l ostium
primum
se a s o c i a e n u n 1 0 % a e s t e n o s i s subaórtica a l a r g o
p l a z o . El c a n a l A V c o m ú n d e b e i n t e r v e n i r s e d e f o r m a p r e c o z ( s u m o r t a l i d a d a l a ñ o es d e l 5 0 % ) , l a m a y o r p a r t e d e l a s v e c e s a n t e s d e l o s s e i s m e s e s , c o r r i g i e n d o la C I A , C I V y las v á l v u l a s A V .
Figura 183. T i p o s d e comunicación i n t e r v e n t r i c u l a r
229
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
Fisiopatología y clínica
•
Síntomas d e insuficiencia cardíaca, disfunción o dilatación
ven-
t r i c u l a r , o retraso d e l c r e c i m i e n t o q u e n o r e s p o n d e al t r a t a m i e n t o ( I E C A y d i u r é t i c o s ) . Si r e s p o n d e a l t r a t a m i e n t o i n i c i a l , s e p r e f i e r e
En l o s d e f e c t o s
pequeños
n o h a y prácticamente repercusión
mientras q u e e n los grandes
e l shunt
clínica,
l-D d e a l t a presión o r i g i n a h i -
p e r a f l u j o p u l m o n a r . Las C I V p e q u e ñ a s p u e d e n
presentar
desaparecer.
únicamente
u n s o p l o q u e es pansistólico y r u d o o áspero, d e a l t a f r e c u e n c i a , c u l t á n d o s e m e j o r e n la región p a r a e s t e r n a l
d e m o r a r la cirugía, y a q u e el t a m a ñ o d e la C I V p u e d e d i s m i n u i r o
aus-
izquierda cuando disminu-
| §
RECUERDA En la C I V se t r a t a a t o d o s l o s p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s y a l o s a s i n t o -
y e l a r e s i s t e n c i a p u l m o n a r ( M I R 0 1 - 0 2 , 2 5 3 ) . En l a s C I V g r a n d e s
puede
máticos c o n u n c o r t o c i r c u i t o s i g n i f i c a t i v o , c o n u n c o c i e n t e d e flujos
e x i s t i r i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a d e s d e l a p r i m e r a i n f a n c i a . El s o p l o
puede
QP/QS superior a 1,5.
ser m u y l l a m a t i v o e n C I V p e q u e ñ a s , y p u e d e d e s a p a r e c e r sarrollo del síndrome de Eisenmenger grandes suelen
c o n el d e -
( M I R 0 0 - 0 1 , 178). Los defectos
producir un soplo menos
l l a m a t i v o . La C I V p e r i m e m -
b r a n o s a l o c a l i z a d a i n m e d i a t a m e n t e b a j o la válvula aórtica p u e d e
oca-
sionar i n s u f i c i e n c i a aórtica p r o g r e s i v a .
Actualmente
se p u e d e
leccionados,
con dispositivos
r e a l i z a r el c i e r r e
percutáneo, en casos se-
específicos
más riesgo de dañar estructuras valvulares
CIV
(con
mejores tienen
o el sistema d e c o n d u c -
ción).
Exploraciones c o m p l e m e n t a r i a s
La c i r u g í a p a l i a t i v a ( c e r c l a j e
•
para
r e s u l t a d o s e n las C I V m u s c u l a r e s , p u e s las p e r i m e m b r a n o s a s
d e la arteria p u l m o n a r )
para
r e d u c i r el f l u j o p u l m o n a r y a l i v i a r la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a q u e d a
o banding
limi-
E C G . Puede mostrar h i p e r t r o f i a b i v e n t r i c u l a r y d e aurícula i z q u i e r d a .
tada a circunstancias
Radiografía de tórax. Puede apreciarse
m a r a s m o q u e d i f i c u l t a n la reparación c o m p l e t a .
cardiomegalia
c o n plétora
excepcionales
c o m o C I V múltiples o estados
de
pulmonar. •
Ecocardiografía, T C y resonancia
magnética.
Muestran
la a m p l i -
t u d y n ú m e r o d e las C I V . •
C a t e t e r i s m o . Si s e r e a l i z a ( n o s u e l e p r e c i s a r s e ) , métrico e n el ventrículo
muestra salto o x i -
derecho.
29.2. Cortocircuitos desde la aorta al circuito derecho
Pronóstico y t r a t a m i e n t o Aneurisma El 3 0 - 5 0 % d e l a s C I V m u s c u l a r e s
pequeñas, g e n e r a l m e n t e c e r c a n a s al
á p e x ( C I V t i p o R o g e r ) , se c i e r r a n e s p o n t á n e a m e n t e e n e l p r i m e r a ñ o d e
de u n seno aórtico d e Valsalva
v i d a . S e g ú n el t a m a ñ o e i n t e n s i d a d d e l c o r t o c i r c u i t o p u e d e n ser asint o m á t i c a s e n la i n f a n c i a ( s i m i l a r a la C I A ) o p r o d u c i r c l í n i c a d e s d e
la
l a c t a n c i a . El r i e s g o d e e n d o c a r d i t i s es i n f e r i o r a l 2 % ( m á s f r e c u e n t e e n
El a n e u r i s m a s e f o r m a p o r d e b i l i d a d d e l a p a r e d d e l a a o r t a p r o x i m a l
la a d o l e s c e n c i a )
(senos d e V a l s a l v a ) y se s u e l e r o m p e r e n la t e r c e r a o c u a r t a d é c a d a s d e
i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su t a m a ñ o .
la v i d a . G e n e r a l m e n t e
el s e n o
derecho
se r o m p e h a c i a
el ventrículo
d e r e c h o (a v e c e s la a u r í c u l a d e r e c h a ) , y p r o d u c e d o l o r p r e c o r d i a l , u n
RECUERDA La cardiopatía congénita más f r e c u e n t e es la v á l v u l a aórtica bicúspide, a u n q u e d e b i d o a su e l e v a d a
i n c i d e n c i a h a y a u t o r e s q u e n o la c o n s i -
s o p l o c o n t i n u o (sistodiastólico) y s o b r e c a r g a d e v o l u m e n e n las c a v i d a des derechas y e n el l e c h o
pulmonar.
d e r a n c o m o t a l ; la sigue e n f r e c u e n c i a la c o m u n i c a c i ó n i n t e r v e n t r i c u lar. D e n t r o d e las cianóticas, la más h a b i t u a l e n el recién n a c i d o es la transposición d e g r a n d e s vasos, y a p a r t i r d e l p r i m e r a ñ o d e v i d a será la tetralogía d e Fallot.
magnética,
reparar el d e f e c t o
es
quirúrgico.
El t r a t a m i e n t o d e l a s C I V d e p e n -
RECUERDA El s o p l o d e la C l \
El d i a g n ó s t i c o s e e s t a b l e c e p o r e c o c a r d i o g r a f í a , r e s o n a n c i a c a t e t e r i s m o o aortografía, y el t r a t a m i e n t o p a r a
d e d e l g r a d o d e l shunt
.
pansistólico e n región
paraes-
ternal izquierda.
l-D, d e su
Fístula arteriovenosa coronaria
r e p e r c u s i ó n c l í n i c a y e n la c i r c u lación p u l m o n a r .
Existe u n a c o m u n i c a c i ó n e n t r e u n a a r t e r i a c o r o n a r i a y u n a c a v i d a d díaca, g e n e r a l m e n t e
la c o r o n a r i a d e r e c h a
y el ventrículo d e r e c h o .
C o m o h a s t a la m i t a d d e las C I V ( s o b r e t o d o las m u s c u l a r e s , a v e c e s las
establece
membranosas)
to a v o l u m e n , pero puede cursar c o n c o m p l i c a c i o n e s
se c i e r r a n e n los p r i m e r o s tres a ñ o s d e v i d a ,
pudiendo
carSe
u n c o r t o c i r c u i t o l-D q u e s u e l e s e r p o c o i m p o r t a n t e e n c u a n como
isquemia
ser ú t i l e s l o s I E C A m i e n t r a s s e e s p e r a e l c i e r r e e s p o n t á n e o , ú n i c a m e n t e
miocárdica, trombosis, endocarditis y raramente
se r e c o m i e n d a c i r u g í a ( c i e r r e d e l d e f e c t o c o n u n p a r c h e m e d i a n t e u n
n a r p o r h i p e r a f l u j o e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a . En l a e x p l o r a c i ó n a p a r e c e
a b o r d a j e d e s d e la a u r í c u l a d e r e c h a p o r a t r i o t o m í a ) , g e n e r a l m e n t e , e n -
u n soplo c o n t i n u o e n el b o r d e esternal.
hipertensión
pulmo-
tre los tres y los n u e v e m e s e s d e e d a d e n p r e s e n c i a d e : •
Shunt
i z q u i e r d a - d e r e c h a s i g n i f i c a t i v o ( Q p / Q s m a y o r d e 1,5) e n a u -
El d i a g n ó s t i c o s e e s t a b l e c e c o n e c o c a r d i o g r a f í a , a n g i o T C
sencia
d e h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r i r r e v e r s i b l e (el d e s a r r o l l o d e h i -
de f o r m a invasiva
pertensión p u l m o n a r situación).
230
indica
la reparación para evitar
llegar a esa
coronaria, o
m e d i a n t e coronariografía. P u e d e tratarse e n o c a s i o -
n e s d e f o r m a p e r c u t á n e a , o b i e n m e d i a n t e c i r u g í a si e s i m p o r t a n t e h e modinámicamente o clínicamente.
Cardiología y cirugía
Origen anómalo d e la coronaria izquierda
cardiovascular
Fisiopatología
en la arteria p u l m o n a r
Se e s t a b l e c e
u n shunt
d e aorta a arteria p u l m o n a r c o n hiperaflujo p u l -
m o n a r y s o b r e c a r g a d e t r a b a j o d e las c a v i d a d e s i z q u i e r d a s . P u e d e p r o d u c i r u n infarto d e m i o c a r d i o a n t e r i o r o a n t e r o l a t e r a l e n la p r i m e r a i n f a n c i a p o r la i s q u e m i a m i o c á r d i c a g r a v e (la sangre
venosa
n o o x i g e n a d a es l a q u e i r r i g a e l m i o c a r d i o ) q u e e s c a p a z d e o r i g i n a r
Clínica
insuficiencia mitral resultante p o r i s q u e m i a papilar, pero algunos casos l o g r a n l l e g a r h a s t a l a v i d a a d u l t a s i n s í n t o m a s , e s p e c i a l m e n t e si se d e s a r r o l l a n c o l a t e r a l e s d e s d e la c o r o n a r i a d e r e c h a . I n c l u s o p u e d e ser c a u s a
Los signos y síntomas d e p e n d e n
d e m u e r t e s ú b i t a , s o b r e t o d o d u r a n t e e l e j e r c i c i o , p o r l a i s q u e m i a . En
pulso
el E C G p u e d e p r e s e n t a r s e i m a g e n d e i n f a r t o a n t e r o l a t e r a l a n t i g u o o d e
(soplo en maquinaria o de Gibson)
i s q u e m i a (en ocasiones e v i d e n c i a d a e n u n a ergometría).
d i a a la región i n f r a c l a v i c u l a r
a r t e r i a l es c e l e r
pacientes El d i a g n ó s t i c o se e s t a b l e c e m e d i a n t e a o r t o g r a f í a c o n c o r o n a r i o g r a f í a .
la
que desarrollan
inversión
(cianosis
d e l shunt
d e l t a m a ñ o . Si e s i m p o r t a n t e , e l
y saltón, y se a u s c u l t a
un soplo
izquierda (MIR 03-04,
hipertensión
y cianosis
continuo
e n f o c o p u l m o n a r q u e se i r r a pulmonar
e n la parte
1 7 0 ) . En l o s
puede
aparecer
inferior del
cuerpo
diferencial).
L a a n g i o T C e s u n a h e r r a m i e n t a m u y útil p a r a e l d i a g n ó s t i c o n o i n v a s i v o d e l a s a n o m a l í a s d e l o r i g e n d e l a s c o r o n a r i a s . El t r a t a m i e n t o e s q u i r ú r -
H
g i c o , r e a l i z a n d o l a a n a s t o m o s i s d e la c o r o n a r i a a n ó m a l a a la a o r t a .
RECUERDA El s o p l o d e l ductus
también se d e n o m i n a " s o p l o d e G i b s o n "
lización es i n f r a c l a v i c u l a r i z q u i e r d a .
Ductus arterioso persistente (DAP) En e l E C G se m u e s t r a s o b r e c a r g a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x se a p r e c i a El c o n d u c t o a r t e r i o s o p e r s i s t e n t e , o ductus,
es l a p e r s i s t e n c i a d e u n a
expensas
d e las c a v i d a d e s i z q u i e r d a s , e n la
plétora p u l m o n a r y c a r d i o m e g a l i a
a
d e c a v i d a d e s izquierdas, c o n botón aórtico p r o m i n e n t e .
c o m u n i c a c i ó n e n t r e la a o r t a ( d i s t a l a la s u b c l a v i a i z q u i e r d a ) y la a r t e r i a p u l m o n a r ( e n la p u l m o n a r i z q u i e r d a p r o x i m a l ) , q u e está p r e s e n t e d u -
La e c o c a r d i o g r a f í a , T C o r e s o n a n c i a
r a n t e la v i d a fetal y q u e h a b i t u a l m e n t e se c i e r r a e n las p r i m e r a s 1 0 a 1 5
nóstico.
magnética c o n f i r m a n el d i a g -
horas tras el n a c i m i e n t o , c o m o respuesta al paso d e sangre rica e n oxígeno desde
la a o r t a a la a r t e r i a p u l m o n a r ( p o r v a s o c o n s t r i c c i ó n ,
pues
RECUERDA
la f i b r o s i s y p r o l i f e r a c i ó n d e la íntima q u e p r o d u c e n el c i e r r e d e f i n i t i v o suele tardar unas semanas), manecer
aunque
e n niños p r e m a t u r o s p u e d e
El s o p l o d e l d u c t u s es c o n t i n u o e n m a q u i n a r i a ( r e c u e r d a el r u i d o d e la
per-
m a q u i n a r i a d e u n tren).
a b i e r t o p o r p e r i o d o s p r o l o n g a d o s . Es m á s f r e c u e n t e e n n i ñ a s ,
e n p r e m a t u r o s , e n c a s o s d e h i p o x e m i a r e l a t i v a ( a l t i t u d e l e v a d a ) y se a s o c i a a la infección m a t e r n a p o r rubéola. P u e d e presentarse d e f o r m a a i s l a d a o c o m b i n a d a c o n o t r o s d e f e c t o s , s i e n d o los m á s f r e c u e n t e s la
Pronóstico y t r a t a m i e n t o
c o a r t a c i ó n d e aorta, la p r e s e n c i a d e v á l v u l a aórtica bicúspide, la c o m u n i c a c i ó n i n t e r v e n t r i c u l a r y la estenosis p u l m o n a r (Figura 1 8 4 ) . Si es p e q u e ñ o , p u e d e c e r r a r s e e s p o n t á n e a m e n t e d u r a n t e l a
lactancia;
si es g r a n d e y n o s e c i e r r a d e f o r m a e s p o n t á n e a p u e d e o r i g i n a r i n s u f i ciencia
Ductus arterioso
•
cardíaca.
En l o s n i ñ o s p r e m a t u r o s ello, e n los pacientes guna
la p r e s e n c i a
d e D A P es l o h a b i t u a l ; p o r
a s i n t o m á t i c o s n o es n e c e s a r i o
realizar
nin-
i n t e r v e n c i ó n , y a q u e e l c i e r r e e s p o n t á n e o t a r d í o es l o m á s
f r e c u e n t e . Ú n i c a m e n t e si p r e s e n t a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a o s í n d r o -
Aorta
me
de dificultad respiratoria q u e n o responde
a l t r a t a m i e n t o es
n e c e s a r i o el c i e r r e . C o m o p r i m e r a m e d i d a se u t i l i z a
indometacina
o i b u p r o f e n o , q u e o b t i e n e n éxito h a s t a e n e l 9 0 % d e l o s c a s o s (el
Arteria pulmonar
10%
restante precisa intervención, g e n e r a l m e n t e quirúrgica
el b a j o p e s o ) . C u a n d o
dado
i n t e r e s e m a n t e n e r l o a b i e r t o es útil l a p r o s -
t a g l a n d i n a E, i n t r a v e n o s a ( c o n s i g u e r e t r a s a r e l c i e r r e u n o s c u a t r o o c i n c o días). •
En l o s n i ñ o s a t é r m i n o l a c i r u g í a se p u e d e d i f e r i r e n o c a s i o n e s
hasta
l o s d o s a ñ o s si n o e x i s t e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a . Si a p a r e c e e n d a r t e r i t i s es r e c o m e n d a b l e e s p e r a r v a r i o s m e s e s p u e s e l c o n d u c t o
puede
ser m u y f r i a b l e . La p r e s e n c i a d e D A P c o n s o p l o a c t u a l m e n t e c o n s t i t u y e u n a i n d i c a ción para el cierre, i n c l u s o e n los c o n d u c t o s arteriosos asintomáticos, d e b i d o a la p o s i b i l i d a d d e e n d a r t e r i t i s
pequeños infecciosa,
a u n q u e si n o p r o d u c e s o p l o ( h a l l a z g o e n e c o c a r d i o g r a f í a ) n o s u e l e Figura 184. Ductus
arterioso persistente
ser
necesario.
231
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
La t é c n i c a q u i r ú r g i c a c o n s i s t e e n la t o r a c o t o m í a i z q u i e r d a , c o n l i g a d u r a o c o l o c a c i ó n d e c l i p s m e t á l i c o s , y s e c c i ó n d e l ductus.
En
l a a c t u a l i d a d s e p r e f i e r e r e a l i z a r , si e s p o s i b l e , e l c i e r r e d e l
DAP
d e f o r m a percutánea c o n d i s p o s i t i v o s específicos, pues el éxito c o n e s t e p r o c e d i m i e n t o es s u p e r i o r a l 9 0 % e n c e n t r o s e x p e r i m e n t a d o s , r e s e r v a n d o la c i r u g í a p a r a c a s o s e s p e c i a l e s ( c o n d u c t o s a r t e r i o s o s d e g r a n t a m a ñ o , m u y b a j o p e s o , f r a c a s o d e c i e r r e p e r c u t á n e o , etcétera) (Figura 185).
Arteria aorta Arteria p u l m o n a r
Coartación aórtica preductal
Ventrículo derecho
Ventrículo izquierdo
Coartación aórtica postductal
Figura 1 8 6 . T i p o s d e coartación d e a o r t a
Es u n a d e l a s c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s m á s
RECUERDA El t i p o d e C o A o más
frecuentes. Predomina
f r e c u e n t e es el post-
q u e las m u j e r e s c o n s í n d r o m e d e T u r n e r
uctal.
e n el varón, a u n -
padecen frecuentemente coartación.
A u n q u e p u e d e o c u r r i r c o m o d e f e c t o a i s l a d o , c o n f r e c u e n c i a se a c o m p a ñ a d e o t r a s m a l f o r m a c i o n e s c a r d í a c a s e n la f o r m a p r e d u c t a l , o b i e n se a s o c i a a o t r a s a n o m a l í a s e n la p o s t d u c t a l ( l a m á s c o m ú n es la v á l v u l a a ó r t i c a b ¡ c ú s p i d e , y o t r a s s o n ductus
p e r m e a b l e , estenosis aórtica congénita, c o m u -
n i c a c i ó n i n t e r v e n t r i c u l a r , e n f e r m e d a d c o r o n a r i a d e b i d a a la h i p e r t e n s i ó n , riñon poliquístico, síndrome d e T u r n e r , síndrome d e N o o n a n , dilatación a n e u r i s m á t i c a d e las a r t e r i a s d e l p o l í g o n o d e W i l l i s ( 1 0 % ) , e t c .
Figura 185. Cierre percutáneo d e l ductus
arterioso persistente
Clínica La f o r m a p r e d u c t a l s u e l e p r o d u c i r m a n i f e s t a c i o n e s p r e c o z m e n t e , a v e -
29.3. Lesiones obstructivas del corazón izquierdo
ces d e s d e el n a c i m i e n t o , p e r o g e n e r a l m e n t e c o i n c i d i e n d o c o n el c i e r r e e s p o n t á n e o d e l ductus,
que induce un aumento brusco de
postcarga
i z q u i e r d a e i n s u f i c i e n c i a cardíaca grave, d e m a n e r a q u e m u c h o s niños n o s o b r e v i v e n al p e r i o d o n e o n a t a l .
Coartación de aorta (CoAo)
RECUERDA LaasociacióndeCoAocon los a n e u r i s m a s en el polígono de Willis.
C o n s i s t e e n u n e s t r e c h a m i e n t o d e la l u z a ó r t i c a . P u e d e l o c a l i z a r s e a
El p r o n ó s t i c o es m u c h o forma
mejor en
p o s t d u c t a l . La m a y o r í a
la
d e los
n i ñ o s s o n a s i n t o m á t i c o s y la e n f e r m e d a d p u e d e pasar d e s a p e r c i b i d a
hasta
la e d a d a d u l t a .
c u a l q u i e r n i v e l , i n c l u s o p o r d e b a j o d e l d i a f r a g m a , p e r o la m a y o r í a s e s i t ú a t r a s l a s a l i d a d e la s u b c l a v i a
o
Los s í n t o m a s s u e l e n p r e s e n t a r s e e n t o r n o a l o s t r e i n t a a ñ o s d e e d a d , y se
c o n d u c t o a r t e r i o s o ( l a f o r m a m á s f r e c u e n t e o f o r m a " d e l a d u l t o " es la
i z q u i e r d a , j u s t o d i s t a l a l ductus
d e b e n a la h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l y al h i p o a f l u j o e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s ,
p o s t d u c t a l ; g e n e r a l m e n t e a m o d o d e u n e n t r a n t e e n la l u z aórtica e n
s i e n d o los más frecuentes cefalea,
la c a r a o p u e s t a a l ductus),
dades inferiores y c l a u d i c a c i ó n i n t e r m i t e n t e . Son p o c o habituales los
o p r o x i m a l al c o n d u c t o a r t e r i o s o
(menos
frecuente, forma "infantil" o preductal).
e p i s t a x i s , f r i a l d a d e n las e x t r e m i -
síntomas d e b i d o s a i n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a , e n d o c a r d i t i s , rotura o disección aórtica, o h e m o r r a g i a cerebral p o r r o t u r a d e a n e u r i s -
RECUERDA La valvulopatía congénita más f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a a la C o A o es la v á l v u l a aórtica bicúspide.
mas del polígono de Willis (MIR 97-98, 124). Se s o s p e c h a q u e e n a l g u n o s c a s o s la c o a r t a c i ó n f o r m a p a r t e d e u n c o m p l e j o t r a s t o r n o q u e afecta a t o d o el a r c o aórtico, d a d a su a s o c i a c i ó n c o n la v á l v u l a aórtica b i c ú s p i d e o a n e u r i s m a d e a o r t a a s c e n d e n t e .
Esta c o n s t r i c c i ó n d i f i c u l t a e l f l u j o s a n g u í n e o h a c i a l a p a r t e i n f e r i o r d e l
Asi-
m i s m o , a v e c e s se a s o c i a a e s t e n o s i s m i t r a l c o n g é n i t a s u p r a v a l v u l a r c o n
o r g a n i s m o , d e f o r m a q u e los p u l s o s y la presión a r t e r i a l s o n m a y o r e s e n
u n a m e m b r a n a , válvula m i t r a l en paracaídas y obstrucción subaórtica,
los b r a z o s q u e e n las p i e r n a s ( F i g u r a 1 8 6 ) .
p r o d u c i e n d o el síndrome d e Shone.
232
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Exploración
Exploraciones c o m p l e m e n t a r i a s
La c l a v e d e l d i a g n ó s t i c o r e s i d e e n la d i s m i n u c i ó n y el r e t r a s o d e l
E C G . Se m u e s t r a d e s v i a c i ó n d e l e j e e l é c t r i c o a l a i z q u i e r d a y s i g n o s
p u l s o f e m o r a l c o m p a r a d o c o n el r a d i a l o el h u m e r a l . Característica-
de hipertrofia ventricular izquierda.
m e n t e e x i s t e h i p e r t e n s i ó n e n las e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s , y
pulsos
Radiografía d e tórax. Son característicos el s i g n o d e Rósler y el s i g -
d é b i l e s c o n p r e s i o n e s m á s b a j a s e n las i n f e r i o r e s ( d i f e r e n c i a s
mayo-
n o d e l " 3 " e n la a o r t a , c o n s i s t e n t e e n l a e s c o t a d u r a d e la a o r t a e n e l
res d e 1 0 - 2 0 m m H g ) , a s o c i a d o s a m a n i f e s t a c i o n e s d e i n s u f i c i e n c i a
l u g a r d e la c o a r t a c i ó n y la d i l a t a c i ó n preestenótica y postestenótica
arterial ( c o m o claudicación y frialdad) (MIR 05-06, 31).
d e la m i s m a (Figura 1 8 8 ) .
Los m i e m b r o s s u p e r i o r e s y el tórax p u e d e n estar más
desarrollados
q u e los inferiores.
RECUERDA El p r i n c i p a l d a t o c l í n i c o es el retraso
n d e la a m p l i t u d d e
los p u l s o s f e m o r a l e s .
Es c a r a c t e r í s t i c o
el d e s a r r o l l o d e vasos colaterales
c o n el
objeto
d e a p o r t a r s a n g r e al t e r r i t o r i o p o s t e s t e n ó t i c o , y así estos v a s o s c o laterales agrandados
y p u l s á t i l e s se p u e d e n
palpar e n los espacios
i n t e r c o s t a l e s a n t e r i o r e s , e n la a x i l a o e n e l á r e a
interescapular,
y
p u e d e n r e d u c i r el f l u j o a través d e l s e g m e n t o c o a r t a d o y d i s m i n u i r el g r a d i e n t e .
Estos v a s o s c o l a t e r a l e s
pueden
o r i g i n a r u n signo característico
la c o a r t a c i ó n , c o n s i s t e n t e e n la p r e s e n c i a
de
d e m u e s c a s e n la s u p e r -
f i c i e i n f e r i o r d e las c o s t i l l a s , e n su t e r c i o e x t e r n o , d e b i d a s a la e r o sión q u e p r o d u c e la t o r t u o s i d a d d e las g r a n d e s a r t e r i a s
intercostales
( m u e s c a s d e Rósler) (Figura 1 8 7 ) .
Figura 187. Muescas costales e n la coartación d e a o r t a
Frecuentemente
se a u s c u l t a u n s o p l o m e s o s i s t ó l i c o e n la p a r t e a n t e -
r i o r d e l tórax, e s p a l d a y apófisis e s p i n o s a s , q u e p u e d e e n c o n t i n u o si l a l u z e s t á l o b a s t a n t e e s t e n o s a d a u n c h o r r o de alta v e l o c i d a d
transformarse
c o m o para p r o d u c i r
d u r a n t e t o d o el c i c l o c a r d í a c o .
Otros
s o p l o s sistólicos y c o n t i n u o s e n la p a r e d l a t e r a l d e l tórax p u e d e n r e -
Figura 188. Radiografía torácia p o s t e r o a n t e r i o r (a) y lateral (b) d e u n p a c i e n t e a d u l t o c o n u n a coartación aórtica. Se aprecia el s i g n o d e " 3 " e n la i m a g e n lateral
f l e j a r e l a u m e n t o d e l f l u j o e n l o s v a s o s c o l a t e r a l e s d i l a t a d o s . El l a t i d o d e l á p e x e s i n t e n s o . En c a s o s a v a n z a d o s ,
con insuficiencia
cardíaca
i z q u i e r d a p o r d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r sistólica s e c u n d a r i a a la s o b r e carga mantenida de postcarga, pueden apreciarse d e esta situación.
los signos p r o p i o s
O t r o s i g n o es e l d e l a " E " e n e l e s o f a g o g r a m a c o n b a r i o , p r o d u c i d o p o r la c u r v a t u r a d e l e s ó f a g o a l r e d e d o r d e l o s s e g m e n t o s p r e y p o s testenóticos.
233
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
E c o c a r d i o g r a f í a . Es m u y útil t a n t o p a r a e l d i a g n ó s t i c o c o m o p a r a e l s e g u i m i e n t o p o s t e r i o r , p e r m i t i e n d o e s t i m a r el g r a d i e n t e e x i s t e n t e e n el á r e a e s t e n o s a d a , su e x t e n s i ó n , y e v a l u a r las e v e n t u a l e s
anomalías
a s o c i a d a s ( e s p e c i a l m e n t e e n la v á l v u l a aórtica). Aortografía.
Permite
tancia hemodinámica
c o n f i r m a r el diagnóstico,
L a a o r t a n o s e h a d e s a r r o l l a d o a la a l t u r a d e l c a y a d o y e x i s t e u n a g r a n valorar
la
d e la o b s t r u c c i ó n y la c i r c u l a c i ó n
y o r i e n t a r el t r a t a m i e n t o quirúrgico. G e n e r a l m e n t e ria p a r a el d i a g n ó s t i c o , p u e s t o q u e p r u e b a s angioTC
o la r e s o n a n c i a
Interrupción del arco aórtico
impor-
colateral
n o es
n o invasivas
necesacomo
magnética tienen gran fiabilidad.
En
la los
a d u l t o s está i n d i c a d a p a r a r e a l i z a r l a c o r o n a r i o g r a f í a .
C I V y u n ductus
p o r e l q u e p a s a s a n g r e d e s d e la a r t e r i a p u l m o n a r a l a
mitad inferior del organismo. Produce
c i a n o s i s n e o n a t a l , plétora
pul-
m o n a r y s o b r e c a r g a i n t e n s a d e las c a v i d a d e s c a r d í a c a s , c o m p o r t á n d o s e d e f o r m a s i m i l a r a l a c o a r t a c i ó n p r e d u c t a l . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n l a c o r r e c c i ó n q u i r ú r g i c a p r e c o z c o n c i e r r e d e la C I V y e l ductus nexión d e la a o r t a a s c e n d e n t e y
y
reco-
descendente.
Estenosis valvular aórtica congénita
Pronóstico y t r a t a m i e n t o
Se e x p o n e a m p l i a m e n t e e n e l C a p í t u l o 1 7. Las c o m p l i c a c i o n e s p u e d e n a f e c t a r a la p r o p i a a o r t a ( a n e u r i s m a
dise-
c a n t e , r o t u r a a ó r t i c a o a o r t i t i s i n f e c c i o s a e n el s e g m e n t o estenótico) o a e s t r u c t u r a s a j e n a s a la a o r t a ( h e m o r r a g i a c e r e b r a l , e n d o c a r d i t i s teriana s o b r e válvula aórtica bicúspide, i n s u f i c i e n c i a cardíaca
bac-
conges-
t i v a , etcétera).
o
Si
RECUERDA La m e j o r e d a d
para
n o se
realiza
supervivencia
ningún
media
t r a t a m i e n t o , la
es d e
i n t e r v e n i r la C o A o es
a ñ o s . La cirugía r e p a r a d o r a
la i n f e r i o r a los c i n c o
tiene buen
años.
unos
29.4. Otras anomalías Corazón triauricular {cortriatriatum)
40-50
generalmente
r e s u l t a d o , y es la t é c n i c a
de
elección en niños.
G e n e r a l m e n t e las v e n a s p u l m o n a r e s (cor triatriatum
sinistrum)
se d i r i g e n a
u n a e s p e c i e d e c o l e c t o r c o m ú n q u e d r e n a e n la a u r í c u l a i z q u i e r d a a t r a v é s d e u n o r i f i c i o q u e p u e d e t e n e r u n t a m a ñ o v a r i a b l e y, h a b i t u a l m e n t e , o c l u i d o p a r c i a l m e n t e p o r u n a m e m b r a n a o s e p t o q u e le c o n f i e r e a p a r i e n c i a d e
En
los n e o n a t o s
e n situación crítica p o r coartación p r e d u c t a l , la
cirugía d e resección d e l s e g m e n t o c o a r t a d o c o n anastomosis
•
p o s e e r t r e s a u r í c u l a s . Esta a l t e r a c i ó n es e x c e p c i o n a l e n la a u r í c u l a d e r e c h a .
será
A s i m i s m o , es f r e c u e n t e q u e se a s o c i e a o t r a s c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s , a u n -
precoz, a u n q u e c o n m a y o r m o r t a l i d a d y m a y o r riesgo d e reestenosis
q u e e x i s t e n c a s o s a i s l a d o s q u e p u e d e n l l e g a r a la v i d a a d u l t a s i n s í n t o m a s .
(hasta el 1 0 % e n los o p e r a d o s antes d e los tres meses).
N o o b s t a n t e , l o h a b i t u a l es q u e se p r o d u z c a u n c u a d r o d e i n s u f i c i e n c i a
En l o s c a s o s n o u r g e n t e s , l a i n d i c a c i ó n v e n d r á d a d a p o r u n g r a d i e n -
cardíaca c o n g e s t i v a g r a v e e n el p e r i o d o n e o n a t a l c o n e l e v a d a m o r t a l i d a d .
t e d e p r e s i ó n t r a n s c o a r t a c i ó n s u p e r i o r a 2 0 - 3 0 m m H g o si e x i s t e h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l ; se r e a l i z a t a n p r o n t o se c o n f i r m e e l d i a g n ó s t i c o
El p r o c e d i m i e n t o d e a c t u a c i ó n será l a c i r u g í a , r e s e c a n d o
p a r a e v i t a r l a h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l r e s i d u a l ( q u e e s m u y f r e c u e n t e si
o b s t r u c t i v a y r e p a r a n d o las a u r í c u l a s .
se i n t e r v i e n e c u a n d o l a e d a d es s u p e r i o r a c i n c o a ñ o s ) ( M I R
la m e m b r a n a
06-07,
1 8 3 ) . L a m o r t a l i d a d q u i r ú r g i c a es i n f e r i o r a l 2 % y e l r i e s g o d e r e e s t e n o s i s es m e n o r q u e e n l o s o p e r a d o s e n l o s p r i m e r o s tres m e s e s d e
Anomalía de Ebstein
v i d a . Las t é c n i c a s q u e f r e c u e n t e m e n t e se e m p l e a n s o n l a r e s e c c i ó n y a n a s t o m o s i s término-terminal ( C r a f o o r d ) , y la a o r t o p l a s t i a c o n c o l gajo de subclavia (Waldhaussen)
o c o n parche de ampliación.
No
Se c a r a c t e r i z a p o r u n d e s p l a z a m i e n t o h a c i a e l v e n t r í c u l o d e r e c h o d e l
segmento
v e l o s e p t a l (y a v e c e s e l p o s t e r i o r ) d e la v á l v u l a t r i c ú s p i d e , q u e a d e m á s
( m a y o r c u a n t o m á s tardía sea la i n t e r v e n c i ó n ) o f o r m a c i ó n d e a n e u -
s u e l e t e n e r c i e r t o g r a d o d e m a l f o r m a c i ó n . El v e l o a n t e r i o r n o a c o s t u m -
r i s m a s e n l a z o n a , p o r l o q u e se p r e c i s a s e g u i m i e n t o p e r i ó d i c o c o n
b r a a estar d e s p l a z a d o , p e r o n o es r a r o q u e esté p a r c i a l m e n t e
t é c n i c a s d e i m a g e n . En a l g u n a s o c a s i o n e s , si l a a n a t o m í a es f a v o r a -
g i d a s u m o v i l i d a d p o r b a n d a s m u s c u l a r e s o c u e r d a s t e n d í n e a s . La i n -
b l e , l o s p a c i e n t e s se s o m e t e n a a n g i o p l a s t i a c o n b a l ó n .
s u f i c i e n c i a t r i c u s p í d e a es f r e c u e n t e , y u n a p a r t e v a r i a b l e d e l v e n t r í c u l o
En e l a d u l t o h a y q u e t e n e r e n c u e n t a u n a m a y o r m o r t a l i d a d q u i r ú r -
d e r e c h o está " a t r i a l i z a d o " ( c o n la p a r e d
es r a r o q u e e n la e v o l u c i ó n a p a r e z c a
recoartación del
restrin-
adelgazada).
g i c a ( 5 - 1 0 % ) , así c o m o el a l t o r i e s g o d e h i p e r t e n s i ó n r e s i d u a l , q u e p a r e c e estar e n r e l a c i ó n c o n la d u r a c i ó n d e la hipertensión antes d e
La m a y o r í a d e los p a c i e n t e s s o b r e v i v e al m e n o s hasta el t e r c e r d e c e n i o d e
la i n t e r v e n c i ó n ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 9 3 ) .
la v i d a . Este d e f e c t o se a s o c i a a c o m u n i c a c i ó n i n t e r a u r i c u l a r e n la m i t a d d e l o s c a s o s , c o n f r e c u e n t e c i a n o s i s , y a q u e la p r e s i ó n e n la " c á m a r a a u r i c u l a r
L a a n g i o p l a s t i a p e r c u t á n e a , c o n o s i n stent, en adolescentes
ofrece buenos
resultados
d e r e c h a " está e l e v a d a p o r la i n s u f i c i e n c i a t r i c u s p í d e a ( F i g u r a 1 8 9 ) .
y a d u l t o s , d i s m i n u y e n d o e n gran m e d i d a el 0 , 5 % d e
r i e s g o d e p a r a p l e j i a q u e p r e s e n t a l a c i r u g í a . N o p u e d e e m p l e a r s e si e l
Las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s s o n v a r i a b l e s , n o o b s t a n t e , l o m á s
carac-
s e g m e n t o c o a r t a d o es l a r g o y m u y h i p o p l á s i c o . A s i m i s m o , la a n g i o -
t e r í s t i c o es la e x i s t e n c i a d e c i a n o s i s p r o g r e s i v a ( c u a n d o a s o c i a
corto-
p l a s t i a e s m u y útil p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l a r e e s t e n o s i s e n
c i r c u i t o D-l), los síntomas d e r i v a d o s d e la i n s u f i c i e n c i a tricuspídea, la
pacientes
operados.
d i s f u n c i ó n d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o y las t a q u i a r r i t m i a s paroxísticas, g e -
S o n p o s i b l e s c o m p l i c a c i o n e s los a n e u r i s m a s e n el l u g a r d e la d i l a t a c i ó n
derechas y síndrome de Wolff-Parkinson-White
o d i s t a l e s a e l l a y la d i s e c c i ó n a ó r t i c a , q u i z á m e n o s f r e c u e n t e s c o n e l
p o r reentrada antidrómica, o i n c l u s o c o n vías accesorias
empleo de
reentrada " d u o d r ó m i c a " entre dos vías
n e r a l m e n t e a s o c i a d a s a la f r e c u e n t e ( 2 5 % ) p r e s e n c i a d e vías
234
stent.
(WPW)
accesorias).
accesorias
y taquicardias múltiples y
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
La a f e c t a c i ó n d e o t r o s ó r g a n o s es m u y i m p o r t a n t e ( p o r e j e m p l o , e n e l isomerismo derecho
ambos
p u l m o n e s t i e n e n tres lóbulos y n o e x i s t e
b a z o , l o q u e f a c i l i t a las i n f e c c i o n e s r e c u r r e n t e s ; e n e l i z q u i e r d o s u e l e h a b e r p o l i s p l e n i a y m a l r o t a c i ó n i n t e s t i n a l ) . En e l c o r a z ó n se d i f e r e n c i a n por existir d o s orejuelas iguales derechas (triangulares d e base ancha)
o
i z q u i e r d a s (a m o d o d e " d e d o d e g u a n t e " ) , y a s o c i a c o n f r e c u e n c i a o t r a s anomalías: el i s o m e r i s m o d e r e c h o suele asociar canal A V c o m ú n o v e n t r í c u l o d e r e c h o d e d o b l e s a l i d a . El i s o m e r i s m o i z q u i e r d o e s m e n o s g r a v e , a u n q u e p u e d e presentar ausencia d e n o d o sinusal o d e vena cava inferior s u p r a h e p á t i c a ) . El t r a t a m i e n t o es q u i r ú r g i c o s e g ú n l a a n o m a l í a
asociada.
Corazón en criss-cross D e f o r m a s i m p l i f i c a d a , se f u n d a m e n t a e n u n a rotación d e las c á m a r a s c a r d í a c a s q u e p r o d u c e u n a r e l a c i ó n a n a t ó m i c a d e v e c i n d a d d e la a u rícula d e r e c h a
c o n el ventrículo i z q u i e r d o y d e la aurícula
izquierda
c o n e l v e n t r í c u l o d e r e c h o . Si l a s c o n e x i o n e s A V s o n n o r m a l e s n o s u e l e producir defecto funcional significativo. Figura 189. Anomalía d e Ebstein
La radiografía p o n e d e m a n i f i e s t o c a r d i o m e g a l i a p r o g r e s i v a a e x p e n s a s d e l a a u r í c u l a d e r e c h a . El E C G m u e s t r a s o b r e c a r g a d e l a a u r í c u l a d e -
Levotransposición (L-transposición) de grandes arterias
r e c h a c o n f r e c u e n t e b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a , y p r e e x c i t a c i ó n si h a y WPW. C o n s i s t e e n la a s o c i a c i ó n d e u n a t r a n s p o s i c i ó n d e g r a n d e s a r t e r i a s (la El t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o c o n s i s t e e n l a s u s t i t u c i ó n o r e p a r a c i ó n , si es
a o r t a n a c e d e s d e la p o s i c i ó n a n t e r i o r d e l c o r a z ó n y la a r t e r i a p u l m o n a r
p o s i b l e , d e la válvula tricúspide, c o n l i g a d u r a y " m a r s u p i a l i z a c i ó n " d e
d e s d e la posterior) a c o m p a ñ a d a d e u n a transposición d e los ventrícu-
la p o r c i ó n " a t r i a l i z a d a " d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o o s i n e l l a . P u e d e ser
los (el v e n t r í c u l o m o r f o l ó g i c a m e n t e d e r e c h o , d e p a r e d e s
n e c e s a r i a l a s e c c i ó n d e l a s v í a s a n ó m a l a s . Si e l d e f e c t o e s p e q u e ñ o , n o
t r a b e c u l a d a s , está e n p o s i c i ó n i z q u i e r d a y p o s t e r i o r y c o n e c t a d o a l a
p r e c i s a c o r r e c c i ó n q u i r ú r g i c a , p e r o sí p u e d e p r e c i s a r a b l a c i ó n p o r c a -
arteria p u l m o n a r , mientras q u eel ventrículo morfológicamente izquier-
téter d e las vías a c c e s o r i a s .
Defectos
importantes c o n hipoplasia
mar-
c a d a d e l ventrículo d e r e c h o s o n c a n d i d a t o s a la intervención d e F o n t a n
d o está e n p o s i c i ó n d e r e c h a
y anterior y conectado
más finas y
a la a o r t a ) . P o r
e s o t a m b i é n se l a d e n o m i n a t r a n s p o s i c i ó n d e g r a n d e s a r t e r i a s c o n g é n i t a m e n t e c o r r e g i d a . Si n o e x i s t e n o t r a s a n o m a l í a s a s o c i a d a s
(véase más adelante).
t a n t e frecuentes), la h i p e r t r o f i a c o m p e n s a d o r a
(son bas-
d e l ventrículo
derecho
a n a t ó m i c o c o n s i g u e q u e los p a c i e n t e s n o e x p e r i m e n t e n síntomas hasta
Anillos vasculares
fases a v a n z a d a s
d e la v i d a e n las q u e a p a r e c e d i s f u n c i ó n d e l v e n t r í c u -
l o d e r e c h o y / o i n s u f i c i e n c i a t r i c u s p í d e a . Las l e s i o n e s a s o c i a d a s
suelen
producir problemas más precoces. El d o b l e a r c o a ó r t i c o s e f u n d a m e n t a e n l a d i v i s i ó n e n d o s r a m a s d e l a aorta ascendente
( u n a i z q u i e r d a q u e s u e l e ser m á s f i n a y u n a d e r e c h a )
q u e r o d e a n c a d a u n a p o r u n l a d o a la t r á q u e a y e l e s ó f a g o , y se v u e l v e n a u n i r e n e l m e d i a s t i n o p o s t e r i o r . L a i n t e r v e n c i ó n s i e m p r e está i n d i c a d a y c o n s i s t e e n resecar la r a m a d e m e n o r tamaño. L a b a n d a o sling
arterial p u l m o n a r consiste e n el n a c i m i e n t o
l o d e la r a m a p u l m o n a r d e r e c h a
desde
29.5. Cardiopatías congénitas cianógenas con plétora pulmonar
anóma-
la i z q u i e r d a , a t r a p a n d o a la
t r á q u e a e n t r e la a r t e r i a p u l m o n a r p r i n c i p a l ( p o r d e l a n t e ) y la d e r e c h a ( p o r d e t r á s ) . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n r e i n s e r t a r e n s u l u g a r l a a r t e r i a
La a r t e r i a s u b c l a v i a d e r e c h a a n ó m a l a n a c e e n la a o r t a d e s c e n d e n t e
Dextrotransposición (D-transposición)
d e grandes arterias
p u l m o n a r anómala.
y
c o m p r i m e p o r detrás el esófago. La cirugía c o n s i s t e e n r e i n s e r t a r e n su
La a o r t a se o r i g i n a e n el v e n t r í c u l o d e r e c h o ( a n a t ó m i c o y morfológico),
l u g a r l a s u b c l a v i a , q u e s e r e a l i z a si p r o d u c e s í n t o m a s .
a la d e r e c h a y p o r d e l a n t e d e la a r t e r i a p u l m o n a r . La a r t e r i a p u l m o n a r se o r i g i n a e n el v e n t r í c u l o
Isomerismo
Es l a c a r d i o p a t í a Predomina Consiste, a g r a n d e s rasgos, e n la p r e s e n c i a d e d o s m i t a d e s d e r e c h a s i z q u i e r d a s e n el o r g a n i s m o q u e s o n i m a g e n e s p e c u l a r u n a d e la otra.
i z q u i e r d o (anatómico y morfológico) p o r
detrás d e la a o r t a ( F i g u r a 1 9 0 ) .
o
congénita
en los varones.
cianótica
m á s f r e c u e n t e al n a c i m i e n t o .
Habitualmente
asocia
c a s o s t a m b i é n D A P y a l g u n o s C I V . La s a n g r e
CIA, en
muchos
q u e surge d e l ventrí-
c u l o i z q u i e r d o a c a b a e n t e r r i t o r i o p u l m o n a r y regresa p o r las v e n a s
235
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
edición
a
p u l m o n a r e s a la a u r í c u l a i z q u i e r d a ; la s a n g r e q u e s a l e d e l v e n t r í c u l o
(valvuloplastia p u l m o n a r , etc.).
d e r e c h o s e d i r i g e p o r la a o r t a a l t e r r i t o r i o s i s t é m i c o y r e g r e s a p o r l a s c a v a s a la a u r í c u l a d e r e c h a . Este p r o c e s o p r o v o c a l a e x i s t e n c i a d e d o s circulaciones
en paralelo,
p o r l o q u e es n e c e s a r i a
comunicación entre ambas (foramen oval
la e x i s t e n c i a
permeable, CIA, D A P
CIV) c o n m e z c l a d e sangre o x i g e n a d a y venosa
de
Pronóstico y t r a t a m i e n t o
y/o
p a r a q u e sea p o s i b l e
Si n o s e t r a t a e s t a a l t e r a c i ó n f a l l e c e n m á s d e l 9 0 % d e l o s p a c i e n t e s
la s u p e r v i v e n c i a t r a s e l n a c i m i e n t o ( e n la v i d a i n t r a u t e r i n a s u p o n e u n
e l p r i m e r a ñ o d e v i d a . Se d e b e i n t e n t a r m a n t e n e r e l ductus
p r o b l e m a m e n o r p u e s la s a n g r e se o x i g e n a e n la p l a c e n t a y l l e g a a las
c o n infusión d e p r o s t a g l a n d i n a E
cavidades derechas, ductus,
1
en
permeable
(MIR 99-00, 254).
p a s a n d o a la i z q u i e r d a p o r el f o r a m e n o v a l y el
d e s d e d o n d e se d i s t r i b u y e p o r la a o r t a a l t e r r i t o r i o s i s t é m i c o ) .
La c r e a c i ó n o el a u m e n t o d e la C I A ( a t r i o s e p t o s t o m í a p e r c u t á n e a
de
En o c a s i o n e s a s o c i a o t r a s a n o m a l í a s c o m o u n a e s t e n o s i s p u l m o n a r y
R a s h k i n d ) es u n p r o c e d i m i e n t o " s e n c i l l o " p a r a p r o p o r c i o n a r u n a m a y o r
una gran CIV, q u e en cierto m o d o protegen del hiperaflujo p u l m o n a r
m e z c l a intracardíaca d e sangre v e n o s a periférica y sangre o x i g e n a d a .
y p u e d e ser m e j o r t o l e r a d a .
Se l o g r a m e d i a n t e u n c a t é t e r - b a l ó n i n s e r t a d o p o r v í a v e n o s a
femoral
q u e s e i n f l a e n l a a u r í c u l a i z q u i e r d a y se r e t i r a b r u s c a m e n t e a l a
aurí-
c u l a d e r e c h a , c o n el f i n d e rasgar el s e p t o i n t e r a u r i c u l a r . Arteria p u l m o n a r
Arteria aorta
Actualmente, switch
una sola etapa,
mediante
a r t e r i a l d e J a t e n e , es el p r o c e d i m i e n t o d e e l e c c i ó n .
la c o r r e c c i ó n
anatómica
en
Conviene
r e a l i z a r l a antes d e d o s o tres s e m a n a s p a r a e v i t a r la a t r o f i a d e l trículo i z q u i e r d o s o m e t i d o a bajas sercíón y a d e c u a d a
ven-
p r e s i o n e s , y c o n s i s t e e n la d e s i n -
r e i m p l a n t a c i ó n d e las g r a n d e s a r t e r i a s e n su l u g a r
c o r r e s p o n d i e n t e , c o n r e i m p l a n t e d e las c o r o n a r i a s e n la n e o a o r t a , c o n CIA
Ventrículo
izquierdo
e x c e l e n t e s r e s u l t a d o s ( F i g u r a 1 9 1 ) . Sus c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l e s s o n la e s t e n o s i s s u p r a v a l v u l a r d e la a r t e r i a p u l m o n a r e n la z o n a d e s u t u r a , q u e p u e d e tratarse d e f o r m a p e r c u t á n e a , y la i n s u f i c i e n c i a d e la v á l v u l a a ó r t i c a , q u e g e n e r a l m e n t e es l e v e .
P r e v i a m e n t e se h a n u t i l i z a d o (y s i g u e n s i e n d o c o n v e n i e n t e s e n p a c i e n tes n o c a n d i d a t o s a la c o r r e c c i ó n d e Jatene p o r diagnóstico tardío, a n o m a l í a s c o r o n a r i a s , e t c . ) l o s switch
a u r i c u l a r e s , s i e n d o el p r e f e r i d o e n la
a c t u a l i d a d e l d e M u s t a r d , e n e l q u e se r e s e c a e l s e p t o i n t e r a u r i c u l a r y se c r e a u n o n u e v o c o n u n p a r c h e q u e se d i s p o n e d e m a n e r a
especial,
d e f o r m a q u e el f l u j o v e n o s o d e la c i r c u l a c i ó n sistémica, q u e a l c a n z a la
Ventrículo derecho
a u r í c u l a d e r e c h a , se d i r i g e a la v á l v u l a m i t r a l y al v e n t r í c u l o i z q u i e r d o y
Figura 190. Transposición d e las g r a n d e s arterias
la a r t e r i a p u l m o n a r , e n t a n t o q u e el f l u j o v e n o s o p u l m o n a r se d i r i g e , a
Clínica Presentan
cianosis
intensa
desde
el
m i e n t o , q u e a u m e n t a al cerrarse el o v a l y e l ductus
naci-
foramen
( q u e es v i t a l q u e p e r m a n e z -
c a p e r m e a b l e si n o e x i s t e C I V , p o r l o q u e s e emplea
p r o t a g l a n d i n a E,).
El E C G
n o r m a l o reflejar sobrecarga recha.
puede
ser
ventricular de-
La radiografía d e tórax m u e s t r a
hipe-
r a f l u j o p u l m o n a r , c o n la b a s e c a r d í a c a estrecha, con
apareciendo
el
un pedículo estrecho
corazón
más
ovalado
p o r la s u p e r p o s i -
c i ó n d e las g r a n d e s arterias e n s e n t i d o anter o p o s t e r i o r . La c o n f i r m a c i ó n d e l d i a g n ó s t i c o se p u e d e r e a l i z a r m e d i a n t e l a e c o c a r d i o g r a fía o la a n g i o T C El c a t e t e r i s m o
o la r e s o n a n c i a
n o suele
p e r m i t e c o n f i r m a r el diagnóstico cordancia
magnética.
ser n e c e s a r i o , de
pero
la d i s -
arterial y muestra u n a presión
en
el v e n t r í c u l o i z q u i e r d o q u e es m e n o r q u e e n el d e r e c h o
y, a d e m á s , p e r m i t e r e a l i z a r
nicas paliativas, c o m o
otras en caso de otras anomalías
236
téc-
la a t r i o s e p t o s t o m í a
u
asociadas
Figura 1 9 1 . Corrección anatómica d e la transposición d e las g r a n d e s arterias (técnica d e Jatene)
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
través d e la v á l v u l a tricúspide, al v e n t r í c u l o d e r e c h o y a la a o r t a (Figura
tensión p u l m o n a r , m e d i a n t e el c i e r r e d e la C I V y c o l o c a n d o
1 9 2 ) . C o n esta t é c n i c a , d e u s o e l e c t i v o hasta h a c e u n o s a ñ o s , se h a n
v a l v u l a d o o u n h o m o i n j e r t o d e s d e e l v e n t r í c u l o d e r e c h o a la a r t e r i a
un tubo
o b t e n i d o r e s u l t a d o s d e u n 8 0 % d e s u p e r v i v e n c i a a 2 0 a ñ o s . La t é c n i c a
p u l m o n a r ( n o es e x t r a ñ o q u e p r e c i s e d e r e c a m b i o a l o l a r g o d e l c r e -
de Senning ha caído en desuso.
c i m i e n t o del niño p o r quedarse
" p e q u e ñ o " ) . Si l a v á l v u l a t r u n c a l e s
i n s u f i c i e n t e , p u e d e ser n e c e s a r i o r e p a r a r l a o s u s t i t u i r l a p o r u n a prótesis. En l o s p a c i e n t e s c o n e s t e n o s i s p u l m o n a r y g r a n C I V a s o c i a d a s d e u t i l i z a r la o p e r a c i ó n d e RastelIi
se p u e -
( c i e r r e d e la C I V c o n p a r c h e
para
A l g u n a s variantes anatómicas d e l t r o n c o arterial sólo son tributarias d e trasplante cardíaco.
d i r i g i r el v e n t r í c u l o i z q u i e r d o a la a o r t a , a c o m p a ñ a d o d e l c i e r r e d e la válvula p u l m o n a r y colocación de t u b o valvulado u h o m o i n j e r t o q u e c o m u n i c a el v e n t r í c u l o d e r e c h o c o n las a r t e r i a s p u l m o n a r e s ) e n t r e el p r i m e r y q u i n t o a ñ o d e v i d a , e n o c a s i o n e s p r e c e d i d a d e u n a fístula d e Blalock-Taussig
( c o n e x i ó n d e la a r t e r i a s u b c l a v i a a la a r t e r i a p u l m o -
Drenaje venoso p u l m o n a r anómalo
nar) para evitar el h i p o a f l u j o p u l m o n a r . En e s t a m a l f o r m a c i ó n , las v e n a s p u l m o n a r e s ( l a s c u a t r o , si e s t o t a l , o s o l o a l g u n a , si e s p a r c i a l ) d e s e m b o c a n , d i r e c t a o i n d i r e c t a m e n t e a t r a -
Arteria aorta
v é s d e u n c o n d u c t o , e n la a u r í c u l a d e r e c h a o e n las v e n a s d e l a c i r culación general
(cavas o s e n o c o r o n a r i o ) , e n l u g a r d e h a c e r l o e n la
aurícula i z q u i e r d a .
Si es t o t a l , c o m o t o d o e l r e t o r n o v e n o s o v u e l v e cha,
la C I A es u n a p a r t e e s e n c i a l
y necesaria
a la aurícula d e la
dere-
malformación
p a r a q u e sea c o m p a t i b l e c o n la v i d a . S e g ú n el l u g a r d o n d e se e s t a blece
la c o n e x i ó n a n ó m a l a , se d i v i d e n e n s u p r a c a r d í a c o s (los m á s
f r e c u e n t e s , q u e d r e n a n e n la c a v a s u p e r i o r ) , c a r d í a c o s ( d r e n a n e n la aurícula derecha
o e n el s e n o
h a c e n e n la c a v a
inferior).
Puede apreciarse
c o r o n a r i o ) e infradiafragmáticos
el " s i g n o d e la c i m i t a r r a " e n la radiografía
(lo
torácica
(MIR 98-99F, 57).
El t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o c o n s i s t e e n c a n a l i z a r e l r e t o r n o v e n o s o
pul-
m o n a r a n ó m a l o h a c i a la aurícula i z q u i e r d a ( g e n e r a l m e n t e el c o l e c t o r c o m ú n ) , y e n e l c i e r r e d e l a c o m u n i c a c i ó n i n t e r a u r i c u l a r . Si e s p a r c i a l y n o tiene u n a relación Q p / Q s i m p o r t a n t e n o suele precisar t r a t a m i e n t o y, c o n f r e c u e n c i a , es u n h a l l a z g o a s i n t o m á t i c o .
Síndrome de hipoplasia
de cavidades izquierdas Figura 192. Corrección fisiológica d e la transposición d e las g r a n d e s arterias (técnica d e M u s t a r d ) Este t é r m i n o d e s i g n a u n g r u p o d e a n o m a l í a s c a r d í a c a s p a r e c i d a s q u e se c a r a c t e r i z a n p o r h i p o d e s a r r o l l o d e las c a v i d a d e s c a r d í a c a s i z q u i e r d a s ,
Tronco arterial común
atresia o estenosis
d e l o r i f i c i o aórtico, m i t r a l , o a m b o s , e h i p o p l a s i a
a ó r t i c a . El v e n t r í c u l o i z q u i e r d o n o e s f u n c i o n a n t e y la c i r c u l a c i ó n
{truncus arteriosus persistente)
se
m a n t i e n e a expensas del ventrículo d e r e c h o (anatómicamente n o prep a r a d o p a r a s o p o r t a r g r a n d e s p r e s i o n e s ) , l a C I A y e l ductus
( q u e si se
c i e r r a n s u e l e n p r o v o c a r la m u e r t e ) (Figura 1 9 3 ) . Es u n a m a l f o r m a c i ó n e n la q u e u n a ú n i c a g r a n a r t e r i a s a l e d e l a b a s e d e l c o r a z ó n p o r u n a ú n i c a v á l v u l a s e m i l u n a r y d a l u g a r a las a r t e r i a s c o r o -
El t r a t a m i e n t o m é d i c o r a r a v e z p e r m i t e l a s u p e r v i v e n c i a m á s a l l á d e
n a r i a s , e l t r o n c o o r a m a s d e la a r t e r i a p u l m o n a r y l a a o r t a
los p r i m e r o s d í a s d e v i d a y es f r e c u e n t e c a u s a d e a b o r t o . La c i r u g í a está
ascendente.
i n d i c a d a e n los p r i m e r o s días d e v i d a , m e d i a n t e la t é c n i c a d e N o r w o o d Se s u e l e a c o m p a ñ a r d e u n a g r a n C I V d e b a j o d e la v á l v u l a s e m i l u n a r c o -
( c i e r r e d e l ductus
m ú n . La v á l v u l a p u e d e ser t r i c ú s p i d e o c u a t r i c ú s p i d e e n u n t e r c i o d e c a -
para aportar sangre
s o s . El truncus
CIA
es f r e c u e n t e e n e l s í n d r o m e d e D i G e o r g e ( c o n a t r o f i a d e l
y c o n e x i ó n d e la a r t e r i a p u l m o n a r al a r c o
y se c o n e c t a n
desde
las r a m a s
d e la a r t e r i a p u l m o n a r al
d e r e c h o a través d e u n c o n d u c t o r e s t r i c t i v o p a r a e v i t a r el
nales asociadas).
hiperaflujo),
seguida
t i e m p o s (descritas La m i t a d d e l o s c a s o s
t i e n e n el c a y a d o aórtico a la d e r e c h a .
d e las fístulas d e G l e n n
y de Fontan
excesivo en dos
más a d e l a n t e e n el a p a r t a d o del ventrículo
co). A pesar d e e l l o tiene e l e v a d a
la
ventrículo
t i m o , déficit d e l i n f o c i t o s T y m a l f o r m a c i o n e s faciales, renales o intestiL a c i a n o s i s es l e v e y p r e d o m i n a la p l é t o r a p u l m o n a r .
aórtico
a h í a l t e r r i t o r i o s i s t é m i c o ; se a m p l í a
úni-
mortalidad, muy dependiente
de
la e x p e r i e n c i a d e l e q u i p o d e c i r u g í a c a r d í a c a y r e a n i m a c i ó n , p o r Sin cirugía, la m a y o r í a d e los niños f a l l e c e n d e n t r o d e l p r i m e r t r i m e s t r e .
lo q u e e n m u c h o s c e n t r o s el t r a s p l a n t e c a r d í a c o s i g u e s i e n d o
Precisa c o r r e c c i ó n p r e c o z (antes d e d o s meses) p a r a e v i t a r la h i p e r -
alternativa.
una
SM7
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
29.6. Cardiopatías congénitas cianógenas con isquemia pulmonar
Aorta ascendente
Venas Pulmonares
Estenosis p u l m o n a r Se e x p o n e a m p l i a m e n t e e n e l C a p í t u l o 2 0 .
Tetralogía de Fallot Coronaría izquierda
C o n e s t e n o m b r e se d e s i g n a u n c o m p l e j o m a l f o r m a t i v o c o n c u a t r o c o m p o n e n t e s : la a l i n e a c i ó n a n o r m a l d e la c o m u n i c a c i ó n i n t e r v e n t r i c u l a r , la o b s trucción al f l u j o d e l ventrículo d e r e c h o (estenosis p u l m o n a r i n f u n d i b u l a r , v a l v u l a r y / o d e las r a m a s p u l m o n a r e s ) , e l a c a b a l g a m i e n t o a n t e r i o r d e la a o r ta q u e n a c e s o b r e el d e f e c t o septal v e n t r i c u l a r e n t r e el ventrículo i z q u i e r d o y e l d e r e c h o , y la h i p e r t r o f i a d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o ( F i g u r a 1 9 5 ) . Coronaria derecha
Es m u y c o m ú n q u e l a v á l v u l a p u l m o n a r s e a b i c ú s p i d e y e s t e n ó t i c a , a u n q u e la o b s t r u c c i ó n p r e d o m i n a n t e sea el i n f u n d í b u l o . U n 5 %
Figura 193. H i p o p l a s i a d e cavidades i z q u i e r d a s
los c a s o s a s o c i a n la s e g u n d a
cardiopatía congénita cianótica
más f r e c u e n t e al
Es
naci-
m i e n t o y la p r i m e r a a p a r t i r d e l a ñ o d e e d a d ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 1 9 ) . S u e -
Ventrículo derecho de d o b l e salida
le ser e s p o r á d i c a en el c r o m o s o m a
pero existen casos asociados 2 2 q . Si a ñ a d e C I A ,
a
microdeleciones
se d e n o m i n a
pentalogía
M á s d e la m i t a d d e la s u p e r f i c i e d e a m b a s v á l v u l a s s e m i l u n a r e s se o r i -
F a l l o t . Se l l a m a t r i l o g í a d e F a l l o t a l a c o m b i n a c i ó n d e C I A ,
g i n a n en el ventrículo d e r e c h o , c o n diversos grados y l o c a l i z a c i o n e s d e
p u l m o n a r e hipertrofia del ventrículo
una gran CIV acompañante s u b p u l m o n a r (anomalía de
de
estenosis
derecho.
Taussig-Bing,
q u e s e c o m p o r t a h e m o d i n á m i c a m e n t e d e f o r m a s i m i l a r a la D - t r a n s p o -
RECUERDA
sición d e grandes arterias) o subaórtica (de c o m p o r t a m i e n t o p a r e c i d o a
La cardiopatía cianógena más f r e c u e n t e e n recién n a c i d o s es: t r a n s p o -
la t e t r a l o g í a d e F a l l o t ) .
sición d e los g r a n d e s arterias. La cardiopatía c i a n ó g e n a más f r e c u e n t e e n la i n f a n c i a es: tetralogía d e Fallot.
El t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o d e r e p a r a c i ó n d e l o s d e f e c t o s es d e e l e c c i ó n , r e a l i z á n d o s e t é c n i c a s p a l i a t i v a s si n o e s p o s i b l e ( F i g u r a 1 9 4 ) .
Aurícula izquierda
Aurícula izquierda
Aorta
Vena cava superior
Aorta Arteria p u l m o n a r
Aurícula derecha
Vena cava superior
Arteria pulmonar
Aurícula derecha Vena cava inferior-
Vena cava inferior-
Ventrículo derecho
Ventrículo derecho
Figura 194. Ventrículo d e r e c h o d e d o b l e salida. Variaciones según la disposición d e la comunicación i n t e r v e n t r i c u l a r
238
de
a n o m a l í a s d e l n a c i m i e n t o d e las c o r o n a r i a s .
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
c o n t r a r i o d e l o q u e o c u r r e e n la estenosis p u l m o n a r v a l v u l a r p u r a ) , p o r l o q u e p u e d e d i s m i n u i r e n las c r i s i s h i p o x é m i c a s a l r e d u c i r s e m u c h o e l f l u j o q u e a t r a v i e s a la v á l v u l a p u l m o n a r .
El E C G m u e s t r a u n c r e c i m i e n t o d e las c a v i d a d e s d e r e c h a s c o n e j e d e r e c h o , y el b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a ( m u y f r e c u e n t e tras la cirugía) s u e l e ser m á s a n c h o
cuanto
más disfunción ventricular derecha
e x i s t a . La
radiografía d e tórax p o n e d e m a n i f i e s t o u n a s i l u e t a c a r d í a c a e n f o r m a d e " z u e c o o b o t a " p o r e l e v a c i ó n d e la p u n t a d e l v e n t r í c u l o
derecho,
c o n u n a depresión ( " s i g n o d e l h a c h a z o " ) e n el b o r d e i z q u i e r d o , d o n d e d e b e r í a v i s u a l i z a r s e l a a r t e r i a p u l m o n a r . En o c a s i o n e s ( 2 5 % ) s e a p r e c i a el c a y a d o aórtico a la d e r e c h a .
La e c o c a r d i o g r a f í a , la T C o la r e s o n a n c i a m a g n é t i c a c o n f i r m a n el d i a g n ó s t i c o . El c a t e t e r i s m o s e d e b e r e a l i z a r p r e v i o a la c i r u g í a p a r a
evaluar
el e s t a d o h e m o d i n á m i c o y la p r e s e n c i a d e c o l a t e r a l e s a o r t o p u l m o n a r e s (típicos d e casos c o n atresia v a l v u l a r p u l m o n a r a s o c i a d a ) q u e p r e c i s a n a c t u a c i ó n e n la cirugía. En p a c i e n t e s o p e r a d o s , a l a r g o p l a z o p u e d e p r o d u c i r s e m u e r t e s ú b i t a ( 5 % ) d e b i d a a a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s p o r r e e n t r a d a , o c a s i o n a d a s p o r las c i c a t r i c e s q u i r ú r g i c a s v e n t r i c u l a r e s , e s p e c i a l m e n t e si e x i s t e d i s f u n c i ó n ventricular (derecha o izquierda) (MIR 07-08, 191). Figura 195. Tetralogía d e Fallot
Tratamiento Fisiopatología
El t r a t a m i e n t o d e l a s c r i s i s h i p o x é m i c a s c o m p r e n d e ción
de oxígeno
El c o r t o c i r c u i t o e n t r e a m b a s c i r c u l a c i o n e s a t r a v é s d e l a C I V e s d e
mico),
derecha
del
a i z q u i e r d a ( l u e g o h a y c i a n o s i s ) d e b i d o a la estenosis
pul-
m o n a r ( q u e g e n e r a l m e n t e es d e p r e d o m i n i o i n f u n d i b u l a r ) ( M I R 9 8 -
(vasodilatador
vasoconstrictores
niño en posición
como
la a d m i n i s t r a -
pulmonar y vasoconstrictor la
genupectoral
noradrenalina
o
la
o agachado
para
aumentar
la
resistencia vascular aórtica y revertir p a r c i a l m e n t e el c o r t o c i r c u i t o , m o r f i n a , b i c a r b o n a t o si e x i s t e a c i d o s i s , y p - b l o q u e a n t e s p a r a
99F, 42).
sisté-
colocación
el
infundíbulo
pulmonar.
La
aparición
de crisis
relajar
hipoxémicas,
así
La d i s m i n u c i ó n d e las r e s i s t e n c i a s p e r i f é r i c a s ( e j e r c i c i o , l l a n t o , e t c . ) , e s -
c o m o la c i a n o s i s i n t e n s a , i m p l i c a n la i n d i c a c i ó n d e cirugía ( p a l i a t i -
pasmos infundibulares (dolor, a u m e n t o de catecolaminas...) o a u m e n t o
va o correctora) sin d e m o r a .
b r u s c o d e l r e t o r n o v e n o s o (hiperventilación, "rabietas"...) a u m e n t a n el c o r t o c i r c u i t o d e r e c h a - i z q u i e r d a , y la h i p o x e m i a y a c i d o s i s
resultantes
t i e n d e a p e r p e t u a r l o , p r o v o c a n d o crisis hipoxémicas o cianóticas q u e p u e d e n d a r lugar al síncope, c o n v u l s i o n e s , a c c i d e n t e s
o
cerebrovascula-
RECUERDA En la tetralogía d e Fallot
res p o r h i p o x i a , o i n c l u s o la m u e r t e . La h i p o x i a c r ó n i c a c o n d u c e a la p o l i c i t e m i a , c o n r i e s g o d e t r o m b o s i s v a s c u l a r (y c e r e b r a l a n i v e l d e l o s
En c a s i t o d o s l o s p a c i e n t e s c o n t e t r a l o g í a d e F a l l o t se
s e n o s d e la d u r a m a d r e ) o diátesis h e m o r r á g i c a s . Existe r i e s g o i n c r e m e n -
la c o r r e c c i ó n
tado de endocarditis bacteriana.
de
quirúrgica
completa
entre
los tres y
recomienda
los seis
meses
edad.
Esta c i r u g í a c o n s i s t e e n c e r r a r l a C I V a t r a v é s d e a t r i o t o m í a d e r e c h a c o n
Clínica
u n p a r c h e p a r a q u e la a o r t a q u e d e c o n e c t a d a ú n i c a m e n t e al v e n t r í c u l o i z q u i e r d o , y a m p l i a r la s a l i d a d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o p o r vía t r a n s v e n t r i c u l a r d e r e c h a
Está m a r c a d a p o r e l g r a d o d e e s t e n o s i s p u l m o n a r . Si e s l e v e ,
(antiguamente
i n f u n d i b u l a r , a c t u a l m e n t e a través d e
solamente
l a a r t e r i a p u l m o n a r o d e la a t r i o t o m í a ) m e d i a n t e l a r e s e c c i ó n d e l t e j i -
p r e s e n t a n c i a n o s i s c o n el e j e r c i c i o , a u n q u e la progresión d e la e s t e n o -
d o m u s c u l a r i n f u n d i b u l a r y c o m i s u r o t o m í a d e l a v á l v u l a p u l m o n a r si
sis p o r h i p e r t r o f i a i n f u n d i b u l a r ( q u e c r e c e c o n e l n i ñ o ) h a c e q u e a l a ñ o
muestra estenosis, i n t e n t a n d o respetar el a n i l l o valvular. C u a n d o
d e e d a d , casi t o d o s los pacientes p a d e z c a n cianosis en r e p o s o .
es m u y e s t r e c h o , es n e c e s a r i o
a m p l i a r el infundíbulo c o n u n
éste
parche
t r a n s a n u l a r v a l v u l a r ( e r a la t é c n i c a h a b i t u a l h a c e a ñ o s ) q u e i n t e r r u m Las c r i s i s h i p o x é m i c a s s o n m á s f r e c u e n t e s a p a r t i r d e los c i n c o o seis
p e la i n t e g r i d a d d e l a n i l l o v a l v u l a r y p r o d u c e i n s u f i c i e n c i a p u l m o n a r
m e s e s . En c i e r t a s o c a s i o n e s s e p u e d e c o m p l i c a r c o n i n f a r t o s y a b s c e s o s
s i g n i f i c a t i v a q u e n o s u e l e ser p r o b l e m á t i c a a c o r t o p l a z o , p e r o q u e e n
cerebrales
ocasiones
p r o d u c i d o s p o r e m b o l i a s paradójicas a través d e l c o r t o c i r -
cuito derecha-izquierda (MIR 06-07, 184).
p r e c i s a , e n la a d o l e s c e n c i a ,
d e l i m p l a n t e d e u n a prótesis,
p u e s f o m e n t a la d i s f u n c i ó n d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o y l a s a r r i t i m i a s v e n t r i c u l a r e s ( p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l e s ) tardías.
La e x p l o r a c i ó n p u e d e m o s t r a r c i a n o s i s , a c r o p a q u i a s y r e t r a s o e n e l c r e c i m i e n t o . Se a u s c u l t a u n s o p l o d e e s t e n o s i s p u l m o n a r d e d u r a c i ó n e i n -
El f a c t o r m á s i m p o r t a n t e p a r a d e t e r m i n a r si u n p a c i e n t e e s c a n d i d a t o
t e n s i d a d i n v e r s a m e n t e p r o p o r c i o n a l al g r a d o d e o b s t r u c c i ó n (esto es l o
a la r e p a r a c i ó n c o m p l e t a es e l t a m a ñ o d e las a r t e r i a s
pulmonares,
239
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
pues su h i p o p l a s i a c o n s i d e r a b l e c o n s t i t u y e u n a contraindicación r e lativa para
la c i r u g í a c o r r e c t i v a p r e c o z . C u a n d o
existe esta
se r e c o m i e n d a u t i l i z a r u n a cirugía p a l i a t i v a d i s e ñ a d a p a r a el f l u j o p u l m o n a r , q u e c o n s i s t e e n la c r e a c i ó n d e u n a
anastomosis
a r t e r i a l s i s t é m i c o - p u l m o n a r ( l a m á s f r e c u e n t e es l a fístula d e Taussig m o d i f i c a d a , c o n e c t a n d o
última,
aumentar Blalock-
la a r t e r i a s u b c l a v i a a la a r t e r i a p u l -
m o n a r ) y p r o c e d e r , e n u n s e g u n d o t i e m p o , a la c o r r e c c i ó n t o t a l c o n m e n o r r i e s g o d u r a n t e la n i ñ e z o l a
adolescencia.
Ventrículo único y atresia tricuspídea Se p r o d u c e c u a n d o e x i s t e u n a ú n i c a c a v i d a d v e n t r i c u l a r q u e r e c i b e l a s a n g r e d e las d o s a u r í c u l a s . En la m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s , e l v e n t r í c u l o se p a r e c e m o r f o l ó g i c a m e n t e a u n a c a v i d a d
único
ventricular iz-
q u i e r d a y l o q u e n o e x i s t e es el v e n t r í c u l o d e r e c h o ( q u e s u e l e ser u n a pequeña
cámara
residual, no conectada
a la a u r í c u l a d e r e c h a
e n la
atresia tricuspídea) (Figura 1 9 6 ) . Las d o s a u r í c u l a s s e c o m u n i c a n ricular (puede
por una gran comunicación
s e r útil la a t r i o s e p t o s t o m í a
de Rashkind),
y
interaula a r t e r i a
p u l m o n a r n a c e j u n t o a la a o r t a d e s d e e l v e n t r í c u l o ú n i c o . L a m a y o r í a d e l a s v e c e s a s o c i a e s t e n o s i s p u l m o n a r , q u e e m p e o r a la c i a n o s i s
pero
protege del hiperaflujo pulmonar.
Figura 196. Atresia tricuspídea c o n s e p t o i n t e r v e n t r i c u l a r íntegro
La c o r r e c c i ó n d e l d e f e c t o s u e l e r e a l i z a r s e e n varias etapas: e n el p r i m e r m e s d e v i d a , si l a c i a n o s i s e s m u y i n t e n s a p o r u n a g r a n e s t e n o s i s
pul-
C o n esta técnica el p a c i e n t e q u e d a c o n u n a c i r c u l a c i ó n p e c u l i a r ( c i r c u l a -
m o n a r , se r e a l i z a u n a d e r i v a c i ó n d e B l a l o c k - T a u s s i g
(se c o n e c t a
una
c i ó n d e F o n t a n ) e n la q u e la s a n g r e n o p a s a p o r e l c o r a z ó n d e r e c h o y c i r c u -
r a m a d e l a a o r t a , c o m o la a r t e r i a s u b c l a v i a i z q u i e r d a , a u n a r a m a
pul-
la p o r e l l e c h o p u l m o n a r d e f o r m a p a s i v a , y e l v e n t r í c u l o ú n i c o ( i z q u i e r d o )
m o n a r y a s í se c o n s i g u e m e j o r a r e l a p o r t e d e s a n g r e a l o s p u l m o n e s ) . Si
n o está s o m e t i d o a s o b r e c a r g a e x c e s i v a d e t r a b a j o , c o n l o q u e e l p a c i e n t e
n o existe estenosis p u l m o n a r ( m e n o s d e l 2 0 % ) y h a y u n a g r a n plétora,
p u e d e l l e v a r u n a v i d a r e l a t i v a m e n t e n o r m a l y a l c a n z a r la e d a d a d u l t a .
s e r e a l i z a u n banding
para p r o v o c a r u n a estenosis artificial q u e proteja
del excesivo hiperaflujo.
En t o r n o a l o s s e i s m e s e s s e d e r i v a
la v e n a c a v a s u p e r i o r ( r e c o g e
s a n g r e d e l a m i t a d s u p e r i o r d e l c u e r p o ) a la a r t e r i a p u l m o n a r
la
Ventrículo de d o b l e entrada
derecha
s i n p a s a r p o r e l c o r a z ó n (fístula d e G l e n n b i d i r e c c i o n a l ) . A l r e d e d o r d e
Generalmente
l o s t r e s o c u a t r o a ñ o s se d e r i v a l a c a v a i n f e r i o r a l a a r t e r i a p u l m o n a r
bas
(operación de Fontan).
tricuspídea.
el v e n t r í c u l o i z q u i e r d o r e c i b e la c o n e x i ó n A V d e a m -
aurículas, p r o d u c i e n d o
un cuadro
clínico
similar a
la
atresia
Casos clínicos representativos Niña de 4 años asintomática, con antecedentes de ingreso neonatal durante dos meses por prematuridad. Presenta un buen estado general y de desarrollo ponderoestatural, tiene pulsos arteriales aumentados y se le ausculta un soplo continuo en región subclavicular izquierda. ¿Cuál es, de los siguientes, el diagnóstico más probable? 1)
Comunicación interventricular.
2)
Tetralogía d e Fallot.
3)
C o n d u c t o arterioso persistente.
4)
Comunicación interauricular.
5)
Coartación de aorta.
1)
Comunicación interauricular.
2)
Estenosis m i t r a l .
3)
Hipertensión p u l m o n a r p r i m a r i a .
4)
Pericarditis tuberculosa.
5)
Estenosis p u l m o n a r congénita.
M I R 0 0 - 0 1 F, 5 2 ; R C : 1
En una revisión médica realizada a un niño de 5 años se descubre una comunicación interauricular (CIA) tipo ostium secundum. Se cuantifica el shunt izquierda-derecha, que resulta ser de 1,2 a 1 . La TA es normal. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones, respecto a la cirugía, es correcta?
M I R 0 3 - 0 4 , 1 7 0 ; RC: 3
A una mujer de 53 años, asintomática, se le realiza una radiografía de tórax por haber sido diagnosticado su m a r i d o de tuberculosis p u l m o n a r y tener Mantoux de 1 7 m m . La radiografía muestra cardiomegalia con dilatación de la arteria p u l m o n a r y sus ramas y aumento de la trama vascular. En la auscultación cardíaca se encuentra u n soplo sistólico eyectivo p u l m o n a r c o n desdoblamiento a m p l i o y f i j o del segundo t o n o . El ECG muestra desviación del eje a la derecha c o n patrón rSr' en precordiales derechas. Indique, entre los siguientes, el diagnóstico más
1)
Está i n d i c a d a s i e m p r e e n la C I A .
2)
N o está i n d i c a d a p o r t r a t a r s e d e u n t i p o d e d e f e c t o q u e n o l l e g a a p r o d u c i r n u n c a hipertensión p u l m o n a r .
3)
N o está i n d i c a d a c o n la c i f r a a c t u a l d e s h u n t , p o r l o q u e se d e b e v i g i l a r a l n i ñ o p e r i ó d i c a m e n t e p a r a v e r si a u m e n t a .
4)
N o está i n d i c a d a m i e n t r a s e l s h u n t n o sea d e g r a d o 3 a 1 .
5)
La i n d i c a c i ó n se b a s a e n e l a u m e n t o n o t a b l e d e la p r e s i ó n e n a r t e r i a p u l m o n a r .
M I R 9 9 - 0 0 , 8 3 ; RC: 3
240
Cardiología y cirugía cardiovascular
.
i
30. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Este t e m a se p r e g u n t a m u c h o ,
La hipertensión a r t e r i a l t i e n e u n a alta p r e v a l e n c i a ( 1 5 - 2 0 % ) , u n a i n c i d e n c i a q u e p e r m a n e c e e s t a b l e , prácti-
por lo q u e hay q u e d o m i n a r l o
c a m e n t e la m i t a d d e p e r s o n a s c o n hipertensión d e s c o n o c e la situación y a pesar d e los a v a n c e s terapéuticos,
b i e n . Se d e b e c o n o c e r la
el c o n t r o l óptimo se a l c a n z a e n m e n o s d e la m i t a d d e los p a c i e n t e s , p o r l o q u e es u n p r o b l e m a d e s a l u d
c o r r e c t a técnica de m e d i d a d e
pública d e p r i m e r a m a g n i t u d .
la presión a r t e r i a l , i d e n t i f i c a r las c a u s a s d e H T A y las características e s p e c í f i c a s d e
[~2~)
T a n t o la e l e v a c i ó n d e la presión a r t e r i a l sistólica c o m o d e la diastólica se r e l a c i o n a n c o n la e n f e r m e d a d
c a d a u n a d e ellas, los e s t u d i o s
c a r d i o v a s c u l a r , y e n p a c i e n t e s a n c i a n o s también p a r e c e q u e la presión d e l p u l s o (sistólica m e n o s diastólica)
c o m p l e m e n t a r i o s generales y
también g u a r d a relación c o n estas e n f e r m e d a d e s .
específicos para detectarlas, y es f u n d a m e n t a l c o n o c e r
[~3~|
paciente hipertenso, c o n
m a n g u i t o i n f l a d o (signo d e O s l e r ) .
e s p e c i a l énfasis e n la e l e c c i ó n del fármaco a d e c u a d o a c a d a
La m e d i d a c o r r e c t a d e la presión a r t e r i a l se basa e n la auscultación d e los r u i d o s d e K o r o t k o f f . La p s e u d o h i pertensión q u e a p a r e c e e n la a t e r o s c l e r o s i s se p u e d e s o s p e c h a r a n t e la p a l p a c i ó n d e la a r t e r i a r a d i a l c o n e l
el c o r r e c t o t r a t a m i e n t o d e l
["4"]
situación clínica. N o h a y q u e
La c a u s a más f r e c u e n t e d e hipertensión a r t e r i a l es la e s e n c i a l ( t r a d i c i o n a l m e n t e d e i n i c i o e n t r e 3 0 y 5 0 años, a u n q u e c o n t e n d e n c i a a a p a r e c e r e n i n d i v i d u o s más j ó v e n e s , i n c l u s o a d o l e s c e n t e s ) . En i n d i v i d u o s j ó v e n e s
o l v i d a r r e p a s a r las d e f i n i c i o n e s
h a y q u e d e s c a r t a r causas s e c u n d a r i a s c o m o la coartación d e a o r t a , y e n a n c i a n o s c o n v i e n e d e s c a r t a r otras
q u e se e x p o n e n e n e l c a p í t u l o .
etiologías c o m o la a t e r o s c l e r o s i s r e n a l . La c a u s a m á s f r e c u e n t e d e hipertensión a r t e r i a l s e c u n d a r i a es la d e o r i g e n r e n a l ( v a s c u l a r o p a r e n q u i matoso). ["5]
Los ríñones i n t e r v i e n e n c o m o víctima (sufren la n e f r o a n g i o e s c l e r o s i s ) y v e r d u g o (están i m p l i c a d o s e n la p a t o g e n i a ) e n la hipertensión a r t e r i a l e s e n c i a l .
j7£j
M u c h o s fármacos ( v a s o c o n s t r i c t o r e s , f a c i l i t a d o r e s d e la retención h i d r o s a l i n a c o m o los a n t i i n f l a m a t o r i o s , etcétera) y e n f e r m e d a d e s endocrinometabólicas ( h i p e r t i r o i d i s m o , síndrome d e C u s h i n g , etcétera) p r o d u c e n hipertensión a r t e r i a l .
[7J
Los e s t u d i o s c o m p l e m e n t a r i o s básicos a r e a l i z a r en t o d o p a c i e n t e h i p e r t e n s o i n c l u y e n la analítica d e s a n g e y o r i n a y el e l e c t r o c a r d i o g r a m a . O t r a s p r u e b a s c o m o la ecocardiografía, la radiografía d e tórax, el í n d i c e t o b i l l o - b r a z o , la ecografía carotídea, o el f o n d o d e o j o se r e c o m i e n d a n e n m u c h o s p a c i e n t e s , así c o m o p r u e bas específicas p a r a e v a l u a r causas s e c u n d a r i a s c u a n d o se s o s p e c h e n .
|~8~j
Los p r i n c i p a l e s ó r g a n o s " d i a n a " d o n d e la hiprtensión a r t e r i a l p r o d u c e d a ñ o o r g á n i c o s o n e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l ( t í p i c a m e n t e a c c i d e n t e s v a s c u l a r e s c e r e b r a l e s ) , el c o r a z ó n ( h i p e r t r o f i a , i s q u e m i a m i o c á r d i c a o a r r i t m i a s ) , los ríñones ( i n s u f i c i e n c i a r e n a l p o r n e f r o a n g i o e s c l e r o s i s ) y la r e t i n a (retinopatía hipertensiva).
[9")
La cardiopatía h i p e r t e n s i v a s u e l e p r e s e n t a r h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r y f a l l o p r e d o m i n a n t e m e n t e diastólico, a u n q u e e n fases a v a n z a d a s e n casos d e hipertensión a r t e r i a l g r a v e p u e d e o r i g i n a r dilatación y disfunción sistólica v e n t r i c u l a r , r e m e d a n d o u n a cardiomiopatía d i l a t a d a .
(To~)
La fibrilación a u r i c u l a r es la a r r i t m i a q u e más se r e l a c i o n a c o n la hipertensión a r t e r i a l , p o r a u m e n t o retrógrad o d e p r e s i o n e s i z q u i e r d a s . A d e m á s , la hipertensión a r t e r i a l es u n f a c t o r d e riesgo e m b ó l i c o e n la fibrilación auricular.
QTJ
T o d o s los h i p e r t e n s o s d e b e n c u m p l i r m e d i d a s higiénico-dietéticas (dieta sosa, e v i t a r el s o b r e p e s o , r e a l i z a r e j e r c i c i o , e v i t a r los a n t i i n f l a m a t o r i o s . . . ) y c o n t r o l a r los d e m á s factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r .
(TTj
Para d e c i d i r c u á n d o i n i c i a r t r a t a m i e n t o farmacológico p a r a la hipertensión a r t e r i a l n o es s u f i c i e n t e , s a l v o casos e x t r e m o s , c o n las cifras d e presión sistólica y diastólica, s i n o q u e es p r e c i s o e v a l u a r la p r e s e n c i a d e lesión e s t a b l e c i d a clínica o subclínica e n los órganos d i a n a y e s t i m a r el riesgo c a r d i o v a s c u l a r g l o b a l ( q u e i n c l u y e el análisis d e la p r e s e n c i a y situación d e o t r o s f a c t o r e s d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r ) .
[TTj
Por ese m o t i v o , c u a n d o existe e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r o renal establecida se r e c o m i e n d a t r a t a m i e n t o f a r m a c o lógico c o n cifras p o r e n c i m a d e 120/80 m m H g , y en pacientes diabéticos p o r e n c i m a d e 130/85 m m H g . El o b j e t i v o terapéutico d e l t r a t a m i e n t o d e la hipertensión a r t e r i a l es d i s m i n u i r la m o r b i m o r t a l i d a d d e l p a c i e n t e , p a r a l o q u e se e m p l e a u n o b j e t i v o o p e r a c i o n a l e n c a m i n a d o a d i s m i n u i r la presión a r t e r i a l a v a l o r e s i n f e r i o r e s a 1 4 0 / 9 0 m m H g en g e n e r a l , s i e n d o más b a j o s ( i n f e r i o r e s a 1 3 0 / 8 0 m m H g ) en c a s o d e d i a b e t e s o e n f e r m e d a d renal o cardiovascular establecidas.
[TT]
Los únicos fármacos q u e h a n d e m o s t r a d o estadísticamente f r e n t e a p l a c e b o d i s m i n u i r la m o r b i m o r t a l i d a d s o n diuréticos y b e t a b l o q u e a n t e s . Los fármacos más m o d e r n o s n o l o h a n h e c h o p o r n o ser ético diseñar nuevos estudios contra placebo.
741
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
r
Aspectos esenciales k.
Qj5J
Se c o n s i d e r a n fármacos d e p r i m e r escalón y p u e d e e m p l e a r s e el q u e se desee e n la hipertensión a r t e r i a l s i n c o m o r b i l i d a d s i g n i f i c a t i v a c o m o p r i m e r a o p c i ó n : los diuréticos, los b e t a b l o q u e a n t e s , los IECA, los A R A II y los c a l c i o a n t a g o n i s t a s . D a d o q u e el t r a t a m i e n t o e n m o n o t e r a p i a r a r a m e n t e c o n s i g u e el c o n t r o l d e las cifras d e presión a r t e r i a l , es r a z o n a b l e i n i c i a r t r a t a m i e n t o d e e n t r a d a c o n u n a a s o c i a c i ó n d e fármacos, e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n t e s d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r i m p o r t a n t e .
[J^l
Los IECA son d e e l e c c i ó n e n p r e s e n c i a d e d i a b e t e s m e l l i t u s , hipertensión r e n o v a s c u l a r , nefropatía diabética o d e o t r o o r i g e n , disfunción sistólica v e n t r i c u l a r o i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r g r a v e , a n t e c e d e n t e d e i n f a r t o d e m i o c a r d i o o riesgo a l t o d e d e s a r r o l l a r d i a b e t e s . La a l t e r n a t i v a e n c a s o d e t o s o a n g i o e d e m a p o r IECA s o n los A R A I I , q u e son útiles c u a n d o h a y h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i m p o r t a n t e .
| l 7|
Los B-bloqueantes se p r e f i e r e n e n p a c i e n t e s c o r o n a r i o s , c o n fibrilación a u r i c u l a r rápida u otras t a q u i a r r i t m i a s , h i p e r t i r o i d i s m o , i n s u f i c i e n c i a cardíaca, a v e c e s e n la migraña o si h a y t e m b l o r e s e n c i a l . N o p a r e c e n la m e j o r o p c i ó n e n c a s o d e a l t o riesgo d e d e s a r r o l l a r d i a b e t e s (síndrome metabólico).
pfgj
Los c a l c i o a n t a g o n i s t a s se p r e f i e r e n e n casos d e H T A sistólica a i s l a d a d e l a n c i a n o , a n g i n a d e p e c h o c o n c o n traindicación para b e t a b l o q u e a n t e s , fibrilación a u r i c u l a r rápida o a v e c e s e n p a c i e n t e s migrañosos.
rjjjj
En el e m b a r a z o se p r e f i e r e la a - m e t i l d o p a . En el f e o c r o m o c i t o m a , los a - b l o q u e a n t e s . En la h i p e r t r o f i a b e n i g na d e próstata, a l f a b l o q u e a n t e s ( a u n q u e p u e d e n ser m e n o s seguros q u e o t r o s a n t i h i p e r t e n s i v o s e n m o n o t e rapia).
En p a c i e n t e s d e raza n e g r a , diuréticos y c a l c i o a n t a g o n i s t a s p a r e c e n o f r e c e r más protección q u e los
otros g r u p o s farmacológicos. p2Q~]
En las e m e r g e n c i a s
h i p e r t e n s i v a s , es r e c o m e n d a b l e n o d i s m i n u i r las cifras d e presión a r t e r i a l d e m a s i a d o
i n t e n s a m e n t e , y se e m p l e a n p o t e n t e s a n t i h i p e r t e n s i v o s i n t r a v e n o s o s c o m o n i t r o p r u s i a t o , l a b e t a l o l o u r a p i d i l .
30.1. Hipertensión arterial L a h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l ( H T A ) es u n o d e l o s p r o b l e m a s d e s a l u d m á s i m p o r t a n t e s , p u e s t i e n e u n a p r e v a l e n c i a e n t o r n o al 2 0 % d e la p o b l a c i ó n ( v a r i a b l e e n d i f e r e n t e s r e g i o n e s d e l m u n d o ) , u n a i n c i d e n c i a q u e p e r m a n e c e e s t a b l e , y c o n s t i t u y e u n o d e los f a c t o r e s p r i m o r d i a l e s d e r i e s g o p a r a las e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s , q u e s o n la p r i n c i p a l c a u s a d e m u e r t e e n los países d e s a r r o l l a d o s . T a n t o la e l e v a c i ó n d e la presión sistólica
(PAS)
c o m o la d e la diastólica ( P A D ) m u e s t r a n u n a r e l a c i ó n c o n t i n u a c o n el r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r d e i c t u s , d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a , i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l y e n f e r m e d a d a r t e r i a l p e r i f é r i c a . En
personas
a n c i a n a s la presión d e p u l s o (sistólica m e n o s diastólica) t a m b i é n g u a r d a e s t r e c h a r e l a c i ó n c o n la e n f e r m e d a d cardiovascular.
RECUERDA La presión a r t e r i a l sistólica es la q u e m a r c a el manómetro c u a n d o a c o n t e c e e l p r i m e r r u i d o d e K o r o t k o f f ( c u a n d o e m p i e z a a oírse el l a t i d o ) , y la diastólica el c u a r t o ( c u a n d o d e j a d e oírse) m i e n t r a s se r e a l i z a su d e s i n f l a d o .
N o o b s t a n t e , e x i s t e n p r o b l e m a s a ñ a d i d o s c o m o e l h e c h o d e q u e se e s t i m a q u e m á s d e la m i t a d d e la p o b l a c i ó n mundial hipertensa desconoce
su s i t u a c i ó n , y q u e s i g u i e n d o los c r i t e r i o s d e c i f r a s t e n s i o n a l e s o b j e t i v o están
c o r r e c t a m e n t e c o n t r o l a d o s m e n o s d e la m i t a d ( q u i z á s o l o la c u a r t a p a r t e ) d e los p a c i e n t e s t r a t a d o s
(aunque
c u a l q u i e r d e s c e n s o e n la presión arterial p u e d e t e n e r r e p e r c u s i o n e s b e n e f i c i o s a s ) . Por o t r a p a r t e , s o b r e t o d o p o r el i n c r e m e n t o d e la o b e s i d a d , e l s e d e n t a r i s m o y la a l i m e n t a c i ó n i n a d e c u a d a , está a u m e n t a n d o la p r e v a l e n c i a d e HTA
i n f a n t i l y j u v e n i l . P o r t o d o e l l o la O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e la S a l u d h a c i t a d o a la H T A c o m o la p r i m e r a
causa d e m u e r t e e n el m u n d o .
Definiciones P o r c o n s e n s o , se d e f i n e H T A e n el a d u l t o c o m o la p r e s e n c i a d e PAS s u p e r i o r a 1 4 0 m m H g ( H T A sistólica) y / o d e P A D m a y o r d e 9 0 m m H g ( H T A d i a s t ó l i c a ) . N o o b s t a n t e , e s t e p u n t o d e c o r t e es a r b i t r a r i o p u e s e x i s t e relación c o n el riesgo cardiovascular
desde valores más bajos, especialmente
en pacientes d e alto
riesgo
c a r d i o v a s c u l a r . Es p r i o r i t a r i o d e t e c t a r e l n i v e l d e r i e s g o t o t a l d e l p a c i e n t e y n o s o l o l a m e d i d a d e l a P A p a r a v a l o r a r la a c t u a c i ó n t e r a p é u t i c a i d ó n e a (esto se r e a l i z a m e d i a n t e t a b l a s d e e s t i m a c i ó n d e l r i e s g o c u l a r , c o m o el índice d e F r a m i n g h a m o el Euroscore). e x p o n e e n la T a b l a 7 9 .
242
cardiovas-
La clasificación d e v a l o r e s d e PA m á s e m p l e a d a
se
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
PAS (mmHg)
GRUPO Óptima
PAD (mmHg)
< 120
y
<80
hipertensión d e " b a t a
RECUERDA No
la
es o b l i g a t o r i o r e a l i z a r u n a
blanca",
pseudohipertensión
ecocardiografía a t o d o s los h i -
empleo
pertensos.
pequeño
o
el
d e u n m a n g u i t o más
Normal
120-129
y/o
80-84
Normal-alta
130-139
y/o
85-89
HTA g r a d o 1
140-159
y/o
90-99
HTA g r a d o 2
160-179
y/o
100-109
La H T A d e " b a t a b l a n c a " o h i p e r t e n s i ó n a i s l a d a e n l a c l í n i c a d e f i n e
HTA g r a d o 3
> 180
y/o
> 110
p a c i e n t e s c o n m e d i d a s n o r m a l e s d e PA f u e r a d e la c o n s u l t a m é d i c a
HTA sistólica a i s l a d a
> 140
y
á90
(determinada m e d i a n t e M A P A , véase más adelante) y, sin e m b a r g o , d e la p o b l a c i ó n . S u p o n e u n r i e s g o d e lesión d e ó r g a n o s d i a n a m e n o r q u e la v e r d a d e r a
National
(MIR
c o n cifras e l e v a d a s p e r s i s t e n t e m e n t e e n la c o n s u l t a . A f e c t a al 1 5 %
Tabla 79. Clasificación d e los valores d e presión a r t e r i a l
En l a c l a s i f i c a c i ó n e s t a d o u n i d e n s e d e l Joint
del apropiado
07-08, 252).
Committee
7 se
hipertensión arterial, p e r o p a r e c e q u e m a y o r
que en individuos normotensos, por lo q u e requiere
seguimiento
f u s i o n a n la n o r m a l y la n o r m a l - a l t a d e n o m i n á n d o l a s p r e h i p e r t e n s i ó n ,
e s t r e c h o e i n c l u s o c o n s i d e r a r la a d m i n i s t r a c i ó n d e t r a t a m i e n t o si e l
d a d o el m a y o r riesgo d e desarrollar H T A e n los años siguientes e n
r i e s g o v a s c u l a r es a l t o o h a y i n d i c i o d e lesión d e órganos d i a n a .
e s o s p a c i e n t e s ( a u n q u e es m a y o r c u a n t o m á s se a p r o x i m a a 1 4 0 / 9 0
La H T A e n m a s c a r a d a
mmHg).
contrario (medidas
En p e d i a t r í a se h a b l a d e h i p e r t e n s i ó n a n t e v a l o r e s
d e PA
o H T A ambulatoria aislada
es e l f e n ó m e n o
normales en consulta pero elevadas ambulato-
s u p e r i o r e s al p e r c e n t i l 9 5 % , a j u s t a d o a e d a d y s e x o , c o n s i d e r á n d o s e
r i a s ) , es i g u a l d e p r e v a l e n t e q u e l a a i s l a d a e n l a c l í n i c a y s e a s o c i a
prehipertensión a cifras q u e o s c i l a n e n t e el p e r c e n t i l 9 0 y 9 5 .
c o n f r e c u e n c i a a lesión d e algún ó r g a n o d i a n a p o r l o q u e p r e c i s a
La
H T A sistólica
aislada,
propia del anciano
se c a r a c t e r i z a
por
u n a a c t i t u d s i m i l a r a la d e la H T A .
cifras s u p e r i o r e s a 1 4 0 m m H g d e sistólica e i n f e r i o r e s a 9 0 m m H g
La H T A d e e j e r c i c i o se c a r a c t e r i z a p o r P A n o r m a l e n r e p o s o
d e diastólica y t a m b i é n se c o r r e l a c i o n a c o n la m o r b i m o r t a l i d a d .
c o n u n i n c r e m e n t o e x c e s i v o d u r a n t e el e s f u e r z o (PAS s u p e r i o r 2 3 0
pero
La H T A e n f a s e m a l i g n a d e f i n e a p a c i e n t e s c o n c i f r a s m u y e l e v a d a s
m m H g ) , y podría asociarse u n m a y o r riesgo d e d e s a r r o l l a r lesión d e
d e PA ( g e n e r a l m e n t e P A D s u p e r i o r a 1 4 0 m m H g ) q u e se a c o m p a -
órganos d i a n a e n pacientes q u e sufren H T A leve o PA normal-alta.
ña d e lesión v a s c u l a r g r a v e , e s p e c i a l m e n t e e d e m a fondo de ojo. Aunque arterial esencial
d e p a p i l a e n el
s u c a u s a m á s f r e c u e n t e es la h i p e r t e n s i ó n
n o t r a t a d a , h a y q u e e s t u d i a r m i n u c i o s a m e n t e las
Resulta
c o n t r o v e r t i d o si l a H T A d e e j e r c i c i o a i s l a d a , p o r sí m i s m a ,
s u p o n e u n m a y o r r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r , a u n q u e d e s e r l o , su i m p o r tancia parece escasa.
c a u s a s s e c u n d a r i a s d e H T A . El RECUERDA
pronostico
La H T A m a l i g n a se d e f i n e p o r el
s i n t r a t a m i e n t o es
d e u n a m o r t a l i d a d d e l 5 0 % al
edema de papila.
Medida de la presión arterial
ano.
El t é r m i n o H T A e n f a s e a c e l e r a d a
se e m p l e a p a r a p a c i e n t e s q u e n o
l l e g a n a t e n e r e d e m a d e p a p i l a p e r o sí o t r o s d a t o s d e d a ñ o
vascular
L a m e d i d a c o r r e c t a d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l y a se e x p u s o e n e l C a p í t u l o 1 . El d i a g n ó s t i c o d e H T A p r e c i s a d e v a r i a s m e d i d a s e l e v a d a s e n v a -
grave, c o m o h e m o r r a g i a s o e x u d a d o s retiñíanos.
r i o s d í a s , s a l v o c a s o s e x t r e m o s . Se d e b e c o n s i d e r a r l a p o s i b i l i d a d d e
La e m e r g e n c i a
h i p e r t e n s i v a d e s c r i b e la e l e v a c i ó n d e la p r e s i ó n a r -
q u e se t r a t e d e u n a " p s e u d o h i p e r t e n s i ó n " , típica d e p a c i e n t e s q u e
t e r i a l q u e se a c o m p a ñ a d e lesión a g u d a g r a v e d e órganos d i a n a q u e
p a d e c e n a t e r o s c l e r o s i s , q u e es u n a f a l s a e l e v a c i ó n d e la c i f r a d e la
amenaza agudo,
la v i d a d e l p a c i e n t e
(encefalopatía, síndrome
coronario
P A p r o d u c i d a p o r u n a a r t e r i a b r a q u i a l rígida q u e se c o m p r i m e c o n
i n s u f i c i e n c i a cardíaca a g u d a , disección aórtica,
accidente
d i f i c u l t a d p o r e l m a n g u i t o ; é s t a se s o s p e c h a
cerebrovascular
isquémico o hemorrágico, crisis d e f e o c r o m o c i t o -
m a , d r o g a s c o m o c o c a í n a , a n f e t a m i n a s o éxtasis, e c l a m p s i a o h i p e r tensión p e r i o p e r a t o r i a ) . F o r m a l m e n t e
p o r el signo d e Osler
( p a l p a c i ó n d e la a r t e r i a r a d i a l d e s p u é s d e la d e s a p a r i c i ó n d e l p u l s o al inflar el m a n g u i t o ) ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 1 2 ) .
h a b l a n d o , si l a e l e v a c i ó n d e
La d e t e r m i n a c i ó n d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l a m b u l a t o r i a c o n d i s p o s i t i v o s
la p r e s i ó n a r t e r i a l l o q u e p r o d u c e e s e l a g r a v a m i e n t o d e u n a l e s i ó n
automáticos ( M A P A ) q u e realizan múltiples m e d i d a s a lo largo d e l
previa d e órgano diana
día p u e d e ser d e u t i l i d a d e n d e t e r m i n a d o s p a c i e n t e s , p o r e j e m p l o
n o se trata d e u n a v e r d a d e r a
emergencia
h i p e r t e n s i v a , si b i e n la a c t u a c i ó n d e b e ser s i m i l a r .
p a r a v a l o r a r e l g r a d o d e c o n t r o l d e las c i f r a s d e P A e n los m o m e n t o s
El c o m p r o m i s o o r g á n i c o o b l i g a a r e d u c i r la p r e s i ó n a r t e r i a l e n m e n o s
" v a l l e " d e a c c i ó n d e los fármacos e m p l e a d o s , para el diagnóstico e n
d e u n a h o r a , p e r o h a y q u e evitar r e d u c c i o n e s d e m a s i a d o intensas y rá-
pacientes c o n efecto " H T A d e bata b l a n c a " o efecto placebo, o para
pidas p o r el riesgo d e i s q u e m i a cerebral, miocárdica o renal asociada.
la d e t e c c i ó n d e p a c i e n t e s non-dippers
Las c r i s i s h i p e r t e n s i v a s s o n e l e v a c i o n e s
d e la P A S s u p e r i o r e s a 1 8 0
la P A d u r a n t e e l s u e ñ o está a m o r t i g u a d a y q u e p a r e c e n p r e s e n t a r u n
m m H g y/o P A D m a y o r e s d e 1 1 0 - 1 2 0 m m H g . P u e d e n p r o v o c a r c o m -
m a y o r riesgo. N o obstante, c o n v i e n e c o n o c e r q u e los valores d e PA
p r o m i s o orgánico a g u d o grave
(emergencia
e n los q u e la c u r v a d e c a í d a d e
hipertensiva) o limitado
m e d i a o b t e n i d o s c o n este m é t o d o s o n i n f e r i o r e s a los o b t e n i d o s e n
( u r g e n c i a h i p e r t e n s i v a ) . Si e l c o m p r o m i s o o r g á n i c o es m í n i m o o está
c o n s u l t a , p o r l o q u e el diagnóstico d e H T A n o se r e a l i z a c o n cifras s u -
a u s e n t e es p r e f e r i b l e r e d u c i r las c i f r a s d e P A a l o l a r g o d e u n a s 2 4 h o r a s .
periores a 140/90 m m H g sino c o n valores p o r e n c i m a d e 125-1 30/80
Se d e n o m i n a h i p e r t e n s i ó n r e s i s t e n t e o r e f r a c t a r i a a l a q u e n o c o n s i -
m m H g , 130-135/85 m m H g diurnos y 120/70 m m H g nocturnos.
g u e r e d u c i r las c i f r a s a n i v e l e s d e s e a d o s a p e s a r d e c a m b i o s d e l e s -
La a u t o m e d i d a d e p r e s i ó n a r t e r i a l e n el d o m i c i l i o ( A M P A ) c o n a p a -
t i l o d e v i d a y al m e n o s tres fármacos ( i n c l u i d o u n diurético). P u e d e
r a t o s a u t o m á t i c o s c o r r e c t a m e n t e c a l i b r a d o s t a m b i é n es d e u t i l i d a d
s u p o n e r hasta el 1 5 % d e l o s p a c i e n t e s y las c a u s a s p r i n c i p a l e s s o n el
en ciertos pacientes,
inadecuado
"bata blanca" y permite conocer
c u m p l i m i e n t o d e m e d i d a s higiénico-dietéticas, el e m -
pleo d e sustancias
pues a p o r t a el b e n e f i c i o d e evitar el
efecto
la e v o l u c i ó n d e las c i f r a s d e PA
hipertensoras (regaliz, AINE, esferoides,
cocaí-
na, etc.), a p n e a d e l sueño, causa s e c u n d a r i a n o s o s p e c h a d a ,
lesión
c o n t e x t o t a m b i é n las c i f r a s d e P A n o r m a l e s s o n m e n o r e s q u e las d e -
irreversible d e órganos d i a n a o sobrecarga d e v o l u m e n (ingesta d e
t e r m i n a d a s e n la c o n s u l t a , d e f o r m a q u e v a l o r e s p o r e n c i m a d e 1 3 0 -
t r a s , p o r e j e m p l o , m o d i f i c a r e l t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o . En e s t e
s o d i o , dosis i n s u f i c i e n t e d e diuréticos, i n s u f i c i e n c i a renal p r o g r e s i -
135/85 m m H g
v a o h i p e r a l d o s t e r o n i s m o ) . En e s t o s c a s o s c o n v i e n e
m m H g e n la c o n s u l t a .
descartar
la
se c o r r e s p o n d e n
c o n valores
superiores a
140/90
243
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
evolución
s i s t e m a s i m p á t i c o , etcétera. A s i m i s m o e x i s t e n a l g u n o s f a c t o r e s q u e se
d e l a H T A , d e t e c t a r i n d i c i o s d e c a u s a s e c u n d a r i a , i n v e s t i g a r la p r e -
a s o c i a n a u n a m a y o r repercusión o r g á n i c a d e la H T A , c o m o el t a b a -
s e n c i a d e f a c t o r e s d e r i e s g o a s o c i a d o s y la d e s í n t o m a s p r o p i o s d e
q u i s m o , la h i p e r c o l e s t e r o l e m i a , l a i n t o l e r a n c i a h i d r o c a r b o n a d a , e l s e x o
En l a a n a m n e s i s es f u n d a m e n t a l d e s c r i b i r e l t i e m p o d e
lesión d e los órganos d i a n a ( c o r a z ó n ,
riñon,
vasos sanguíneos, siste-
m a s c u l i n o , la r a z a n e g r a , l a a p a r i c i ó n e n e d a d e s j ó v e n e s , e t c é t e r a . L o s
m a nervioso central y retina).
n i v e l e s p l a s m á t i c o s d e r e n i n a e n la H T A e s e n c i a l s u e l e n s e r n o r m a l e s ,
En l a e x p l o r a c i ó n f í s i c a d e b e m e d i r s e l a f r e c u e n c i a c a r d í a c a , e l p e -
pero pueden encontrarse aumentados o disminuidos.
rímetro a b d o m i n a l y el p e s o y talla para c a l c u l a r el índice d e m a s a c o r p o r a l , así c o m o r e a l i z a r u n a investigación d i r i g i d a d e lesión s o -
C u a n d o la h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l se p r o d u c e p o r e n f e r m e d a d e s o r g á n i c a s
b r e los órganos d i a n a d e la H T A .
concretas
D e b e n i n c l u i r s e e n el e s t u d i o d e t o d o p a c i e n t e h i p e r t e n s o p a r a d e s -
Para e t i q u e t a r la H T A c o m o e s e n c i a l , d e b e n e x c l u i r s e las c a u s a s d e
cartar c o m p l i c a c i o n e s y etiología
secundaria
varias
evaluaciones
c o m p l e m e n t a r i a s básicas (Tabla 8 0 ) .
i d e n t i f i c a b l e s se d e n o m i n a
HTA
secundaria
(Figura 197).
H T A s e c u n d a r i a (más p r o b a b l e c u a n d o a p a r e c e antes d e los 3 0 años o después d e los 5 0 ) .
R E C O M E N D A B L E S PARA T O D O S LOS PACIENTES Analítica sanguínea: g l u c e m i a e n ayunas, c o l e s t e r o l y sus fracciones, triglicéridos en ayunas, p o t a s i o , ácido úrico, c r e a t i n i n a , h e m o g l o b i n a y h e m a t o c r i t o . Estimación d e l a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a o d e la tasa
Fármacos
d e f i l t r a d o g l o m e r u l a r m e d i a n t e fórmulas a p r o p i a d a s Analítica d e o r i n a : e x a m e n microscópico y detección d e m i c r o a l b u m l n u r i a (tira reactiva)
Coartación aórtica
E l e c t r o c a r d i o g r a m a : para v a l o r a r la presencia d e a r r i t m i a s y d e signos de hipertrofia ventricular izquierda
Aterosclerosis
Insuficiencia aórtica
R E C O M E N D A B L E S EN M U C H O S P A C I E N T E S Ecocardiografía ( m e d i d a d e la h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r ) Ecografía carotídea ( m e d i d a d e l g r o s o r i n t i m a - m e d i a )
Fístulas
Radiografía d e tórax
Alteraciones suprarrenales
arteriovenosas
(ndice d e presión arterial t o b i l l o / b r a z o Fondo de ojo
Embarazo
Medición d e p r o t e i n u r i a si la t i r a reactiva f u e p o s i t i v a para m i c r o a l b u m l n u r i a Prueba d e la t o l e r a n c i a a la g l u c o s a si la g l u c e m i a es m a y o r d e 100 m g / d l MAPA y/o AMPA
Alteraciones renales
Cálculo d e la v e l o c i d a d d e la o n d a d e p u l s o Tabla 80. E x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s e n el p a c i e n t e h i p e r t e n s o
RECUERDA Las causas más f r e c u e n t e s d e H T A s e c u n d a r i a s o n las renales ( v a s c u l a res o p a r e n q u i m a t o s a s ) .
E x i s t e n o t r a s e r i e d e p r u e b a s q u e se r e a l i z a n p l a n t e a d a s p o r l a s o s p e c h a clínica d e c a u s a s e c u n d a r i a o p a r a v a l o r a r el d a ñ o o r g á n i c o d e f o r m a
Figura 197. Causas d e hipertensión arterial s e c u n d a r i a
detallada.
Las p r i n c i p a l e s e n f e r m e d a d e s c a u s a n t e s
d e H T A s e c u n d a r i a se e x p o -
nen a continuación:
30.2. Etiología
•
C a u s a s r e n a l e s . S o n , e n s u c o n j u n t o , la c a u s a m á s f r e c u e n t e d e H T A s e c u n d a r i a e n niños y adultos, e i n c l u y e n alteraciones vasculares ( H T A renovascular) o p a r e n q u i m a t o s a s (infartos renales, pielonefritis crónica,
En la m a y o r í a d e l o s c a s o s ( m á s d e l 9 0 % ) la c a u s a d e l a h i p e r t e n s i ó n a r t e -
glomerulonefritis, poliquistosis renal, tumores productores de renina,
r i a l es d e s c o n o c i d a y se d e n o m i n a H T A e s e n c i a l , p r i m a r i a o i d i o p á t i c a .
e t c . ) . L a e s t e n o s i s v a s c u l a r r e n a l p u e d e d e b e r s e a a t e r o s c l e r o s i s d e las
S u e l e a p a r e c e r e n t r e la a d o l e s c e n c i a ( m á s a p a r t i r d e l o s 3 0 a ñ o s ) y l o s 5 0
arterias renales (más f r e c u e n t e a e d a d e s avanzadas, sobre t o d o en v a -
a ñ o s . En e s t e c a s o , l a e l e v a c i ó n d e P A se p r o d u c e , s o b r e t o d o , p o r a u m e n -
rones) o a d i s p l a s i a f i b r o m u s c u l a r (más c o m ú n e n m u j e r e s jóvenes). La
aunque
i m p l i c a c i ó n r e n o v a s c u l a r d e b e s o s p e c h a r s e e n el a g r a v a m i e n t o b r u s c o
i n i c i a l m e n t e parece jugar u n papel i m p o r t a n t e u n a elevación del gasto
d e u n p a c i e n t e h i p e r t e n s o p r e v i a m e n t e b i e n c o n t r o l a d o . Para su t r a t a -
t o d e las r e s i s t e n c i a s p e r i f é r i c a s s e c u n d a r i o a v a s o c o n s t r i c c i ó n ,
c a r d í a c o . C o n s t i t u y e u n c o n j u n t o d e d i s t i n t a s a l t e r a c i o n e s e n las q u e se
m i e n t o , e n la a c t u a l i d a d se u t i l i z a n c o n m á s f r e c u e n c i a las t é c n i c a s d e
i n c l u y e n factores hereditarios (herencia poligénica) y a m b i e n t a l e s .
a n g i o p l a s t i a p e r c u t á n e a q u e la c i r u g í a .
D e n t r o d e los f a c t o r e s a m b i e n t a l e s d e s t a c a el c o n s u m o e l e v a d o d e sal
d e l a H T A , p a r a l o q u e e x i s t e n d e t e r m i n a d a s p r u e b a s , e n t r e las q u e
e n la d i e t a , r e l a c i o n a d o n o sólo c o n el c o n t e n i d o e n s o d i o , s i n o t a m -
d e s t a c a la m e d i c i ó n d e la c o n c e n t r a c i ó n d e r e n i n a e n a m b a s v e n a s
bién c o n el d e c l o r o ( n o o b s t a n t e , n o t o d o s los h i p e r t e n s o s
r e n a l e s . Si e l r e s u l t a d o d e l a m e d i c i ó n e n l a v e n a
Es f u n d a m e n t a l c o m p r o b a r q u e l a s l e s i o n e s v a s c u l a r e s s o n l a c a u s a
esenciales
del
riñon
con
s o n s e n s i b l e s a la sal). O t r o s f a c t o r e s a m b i e n t a l e s p u e d e n ser el b a j o
l e s i ó n e s s u p e r i o r a 1,5 v e c e s l a d e l a v e n a c o n t r a l a t e r a l , s u g i e r e e v i -
c o n t e n i d o d e p o t a s i o , c a l c i o y m a g n e s i o e n la d i e t a , n i v e l e s b a j o s d e
d e n c i a d e q u e u n p r o c e d i m i e n t o s o b r e esa a r t e r i a p u e d e ser e f i c a z p a r a m e j o r a r el c o n t r o l d e la presión a r t e r i a l .
v i t a m i n a D, u n e l e v a d o c o n s u m o d e a l c o h o l (MIR 08-09, 3 6 ) , dieta c o n b a j o c o n t e n i d o e n á c i d o s g r a s o s p o l i i n s a t u r a d o s , la o b e s i d a d , el estrés, el s e d e n t a r i s m o , los n i v e l e s e l e v a d o s d e r e n i n a o la h i p e r a c t i v i d a d d e l
244
•
Causas
endocrinológicas.
ral d o s t e r o n i s m o ,
A n t i c o n c e p t i v o s orales,
embarazo,
hipe-
síndrome d e Cushing, h i p e r t i r o i d i s m o , m i x e d e m a ,
Cardiología y cirugía
f e o c r o m o c i t o m a , síndrome carcinoide,
acromegalia,
hipercalcemias
los g r u p o s d e e d a d , y p o s e e p e c u l i a r i d a d e s , c o m o u n g a s t o c a r d í a c o
H T A s e c u n d a r i a ha sido t r a d i c i o n a l m e n t e el e m p l e o d e a n t i c o n c e p t i v o s
m e n o r y u n a s resistencias periféricas s u p e r i o r e s , u n a d i s m i n u c i ó n d e
o r a l e s , s o b r e t o d o l o s m á s a n t i g u o s , d e m o d o q u e ésta f u e , p o s i b l e m e n -
la e l a s t i c i d a d d e las g r a n d e s a r t e r i a s , u n a e l e v a d a f r e c u e n c i a d e H T A
t e d u r a n t e a ñ o s , la c a u s a c o n c r e t a m á s h a b i t u a l d e H T A s e c u n d a r i a . En
sistólica a i s l a d a , u n a m e n o r a c t i v i d a d d e r e n i n a p l a s m á t i c a , u n a m a -
la a c t u a l i d a d p a r e c e h a b e r s i d o s u p e r a d a
yor p r e v a l e n c i a d e h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a y d e hipertensión
p o r el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o
p r i m a r i o , q u e a f e c t a e s p e c i a l m e n t e e n la e d a d p e d i á t r i c a y p a r e c e ser
secundaria a enfermedad vascular
la c a u s a e n d o c r i n o l ó g i c a d e H T A s e c u n d a r i a m á s f r e c u e n t e .
(MIR 09-10, 49).
Este t r a s t o r n o s e d e b e s o s p e c h a r
en t o d o paciente
por un a d e n o m a
ausencia
provocado
q u e s u e l e ser u n i l a t e r a l e n la m a y o r p a r t e d e los
c a s o s . L o s m é t o d o s d i a g n ó s t i c o s se b a s a n e n u n a s o s p e c h a existe u n a elevación de aldosterona en presencia se s u e l e c o n f i r m a r c o n T C o
resonancia
renal, y u n m a y o r riesgo d e ictus
hipertenso que
d e t r a t a m i e n t o d i u r é t i c o . En e l 6 0 - 7 0 % d e l a s v e c e s e s t á
cuando
de renina baja y
30.3. Repercusiones orgánicas de la hipertensión arterial
magnética.
C a u s a s neurológicas. Psicógena, hipertensión i n t r a c r a n e a l ,
•
la H T A t i e n e m a y o r p r e v a l e n c i a q u e e n el resto d e
( h i p e r p a r a t i r o i d i s m o ) , e t c . La c a u s a e n d o c r i n o l ó g i c a m á s f r e c u e n t e d e
presenta h i p o p o t a s e m i a (en general leve) c o n alcalosis, en
•
En l o s a n c i a n o s ,
cardiovascular
síndrome
diencefálico, disautonomía f a m i l i a r (síndrome d e Riley-Day), síndro-
La m a y o r í a
mes d e sección m e d u l a r , polineuritis, apnea/hipopnea del sueño, etc.
c u n d a r i o s a la H T A . N o o b s t a n t e , c u a n d o estos a p a r e c e n ,
Causas
s e c u n d a r i o s a lesión d e órganos d i a n a .
cardiovasculares. Arteriesclerosis
d e las g r a n d e s
arterias,
d e los pacientes
hipertensos
n o presentan
síntomas sesuelen
ser
coartación d e aorta, i n s u f i c i e n c i a aórtica, persistencia del c o n d u c t o a r t e r i o s o , fístulas a r t e r i o v e n o s a s , y o t r a s c a u s a s d e a u m e n t o d e v o l u m e n s i s t ó l i c o , c o m o la f i e b r e y la a n e m i a ( M I R 9 9 - 0 0 , 9 9 ) . •
Causas
farmacológicas.
Además
de
los
anticonceptivos
Repercusiones cardiovasculares
orales,
t a m b i é n p u e d e n p r o d u c i r H T A la c i c l o s p o r i n a A , e l t a c r o l i m u s , l o s e s t e r o i d e s , los a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s , los a n t i d e p r e s i v o s ,
L a H T A p u e d e o c a s i o n a r h i p e r t r o f i a e h i p e r p l a s i a d e las c é l u l a s m u s c u -
la e r i t r o p o y e t i n a , la c o c a í n a , l a s a n f e t a m i n a s , o t r o s s i m p a t i c o m i m é -
lares lisas y u n a u m e n t o d e la p r o d u c c i ó n d e t e j i d o c o l á g e n o y e l a s t i n a .
t i c o s , el a l c o h o l , etcétera.
T o d o e l l o p r o d u c e u n a u m e n t o d e l g r o s o r d e la p a r e d a r t e r i a l c o n u n a
La m a y o r í a d e estas c a u s a s s e c u n d a r i a s p r o d u c e n H T A sistólica y d i a s -
d i s m i n u c i ó n d e la d i s t e n s i b i l i d a d y d e la l u z d e la a r t e r i a (y, a su v e z ,
t ó l i c a , a u n q u e a l g u n a s p u e d e n c u r s a r c o n H T A sistólica a i s l a d a ,
u n a u m e n t o d e las r e s i s t e n c i a s p e r i f é r i c a s ) . En la c a p a í n t i m a , l a H T A
como
la a r t e r i o s c l e r o s i s d e g r a n d e s v a s o s , la i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a , la p e r s i s -
p r o d u c e s o b r e t o d o l e s i o n e s e n e l e n d o t e l i o . Estos c a m b i o s e n l a p a r e d
t e n c i a d e l c o n d u c t o a r t e r i o s o , las fístulas a r t e r i o v e n o s a s , l o s a u m e n t o s
de
d e l v o l u m e n sistólico o el h i p e r t i r o i d i s m o ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 5 4 ) .
d e los m i s m o s , así c o m o e n f e r m e d a d
las a r t e r i a s p u e d e n
nas a l t e r a c i o n e s Q
ocasionar
aneurismas
d e a o r t a y la d i s e c c i ó n
arterial periférica. Existen
algu-
q u e s o n m á s t í p i c a s d e las a r t e r i a s p e q u e ñ a s ,
como
hialinosis, microaneurismas de Charcot-Bouchard,
RECUERDA Las cifras e l e v a d a s d e presión a r t e r i a l sistólica s o n h a b i t u a l e s e n s i t u a -
necrosis
fibrinoide,
a r t e r i o l o s c l e r o s i s hiperplásica ( c o n imágenes histológicas " e n p i e l
de
c i o n e s c o n v o l u m e n - l a t i d o i n c r e m e n t a d o (fiebre, a n e m i a , h i p e r t i r o i d i s -
c e b o l l a " ) . La n e c r o s i s f i b r i n o i d e y la a r t e r i o l o s c l e r o s i s h i p e r p l á s i c a s o n
m o o bradicardias).
m u y c a r a c t e r í s t i c a s , a u n q u e n o e x c l u s i v a s , d e la H T A m a l i g n a .
La H T A r e p r e s e n t a la p o s t c a r g a mo
de
un aumento
cardíaca.
compensación
El
de
mecanis-
que
utiliza
el c o r a z ó n es u n a h i p e r t r o f i a c o n céntrica d e la p a r e d v e n t r i c u l a r i z quierda.
N o obstante, a
diferencia
d e la h i p e r t r o f i a q u e t i e n e l u g a r e n l o s a t l e t a s , la h i p e r t r o f i a d e l a H T A cursa
con un aumento
d e la
ducción de tejido colágeno,
pro-
hecho
que c o n d i c i o n a q u e , a largo plazo, las c o n s e c u e n c i a s
sean u n deterio-
ro d e la d i s t e n s i b i l i d a d d e la p a r e d ventricular y
(disfunción
secundariamente
aumento
de
diastólica)
auricular
presiones
de
por
llenado
q u e p r e d i s p o n e a la F A , y e n f a s e s avanzadas,
una
contractilidad
alteración
de
(disfunción
ca) c o n d i l a t a c i ó n d e la c a v i d a d aparición de insuficiencia
la
sistóliy
cardíaca
e incluso de arritmias ventriculares. Además, Figura 198. I m a g e n ecocardiográfka e n d o s d i m e n s i o n e s (arriba) y e n m o d o M (abajo) q u e m u e s t r a h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a e n u n p a c i e n t e c o n hipertensión a r t e r i a l . Tomada de G. Fernández, G. Robles, Zamorano López: Manual de imagen cardíaca. CTO Editorial, 2 0 1 0 a
a
la h i p e r t r o f i a d e la
ventricular
incrementa
las
pared
deman-
das miocárdicas d e oxígeno, l o q u e
245
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
j u n t o al a u m e n t o d e i n c i d e n cia d e lesiones coronarias (por tratarse la H T A d e u nfactor d e riesgo para la arteriosclerosis), f a v o r e c e n q u e la hipertensión arterial p u e d a p r o v o c a r isquemia
miocárdica
(Figura 1 9 8 )
(MIR 08-09, 28).
L ^ j — - j — J — ^ j , — J — ^ A ' v j y A — y * — ^ — y * — — — ^ RECUERDA La cardiopatía h i p siva
suele
cursar c o n
h i p e r t r o f i a y f a l l o diastól i c o , p e r o e n fases a v a n zadas
puede
dilatación y
producir disfunción
sistólica.
La
hipertrofia ventricular i z -
q u i e r d a es u n f a c t o r d e r i e s g o independiente talidad
exploración apreciar
de morbimor-
cardiovascular. física
un
Figura 199. ECG d e 12 d e r i v a c i o n e s d e u n p a c i e n t e h i p e r t e n s o c o n h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a
En l a
se
puede
impulso
apical
y a l t e r a c i o n e s secundarias d e la repolarización
prominente y desplazado, c o n u n cuarto ruido frecuente por fallo dias-
La e n c e f a l o p a t í a
t ó l i c o y u n t e r c e r r u i d o e n f a s e d i l a t a d a , y es m u y c o m ú n
ciencia,
u n s o p l o sistólico e y e c t i v o aórtico p o r esclerosis aórtica
auscultar
acompañante
( a u m e n t o d e la r i g i d e z e n la b a s e d e los v e l o s aórticos sin significación
hipertensiva consiste e n deterioro d e l nivel d e c o n -
convulsiones,
edema
de papila
e hipertensión
intracraneal
c o i n c i d i e n d o c o n elevación grave d e la PA. S o n p o c o frecuentes los signos d e f o c a l i d a d neurológica.
hemodinámica, a u n q u e o c a s i o n a l m e n t e p u e d e e v o l u c i o n a r a estenosis degenerativa).
Repercusiones sobre la retina
En e l E C G s o n f r e c u e n t e s l o s s i g n o s d e h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a p o r s o b r e c a r g a d e p r e s i ó n ( M I R 9 9 - 0 0 F , 4 6 ) ( F i g u r a 1 9 9 ) . Se h a d e s c r i t o q u e la relación d e la H T A c o n los e p i s o d i o s c o r o n a r i o s es m e n o s m a r c a d a
La H T A p r o d u c e a l t e r a c i o n e s s o b r e l o s v a s o s r e t i ñ í a n o s , q u e se h a n
q u e c o n el riesgo d e ictus, p e r o e n m u c h a s regiones europeas el exceso d e
clasificado en cuatro grados (Keith-Wagener-Barker)
(Tabla 81).
m u e r t e s p r o d u c i d a p o r l a H T A e s d e b i d o p r i n c i p a l m e n t e a la c a r d i o p a t í a .
Repercusiones sobre el sistema nervioso central
GRADO 1
E s t r e c h a m i e n t o y esclerosis a r t e r i o l a r
G R A D O II
Cruces a r t e r i o v e n o s o s
G R A D O III
Exudado y hemorragias
G R A D O IV
Edema d e papila
Tabla 8 1 . Retinopatía h i p e r t e n s i v a . Clasificación d e Keith-Wagener-Barker
La
H T A puede
p r o d u c i r síntomas
inespecíficos
(cefaleas occipitales
m a t u t i n a s , i n e s t a b i l i d a d , vértigo, acúfenos, a l t e r a c i o n e s visuales o i n -
Las l e s i o n e s r e t i n i a n a s p u e d e n d e s a r r o l l a r s e d e f o r m a a g u d a p o r e l e v a -
c l u s o s í n c o p e ) . Las a l t e r a c i o n e s e n la visión p u e d e n ser u n síntoma
c i o n e s bruscas i m p o r t a n t e s d e la PA, s i e n d o e n este c a s o reversibles al
p r e c o z d e H T A m a l i g n a . Otras c o n s e c u e n c i a s neurológicas más graves
n o r m a l i z a r l a . Las l e s i o n e s q u e se d e s a r r o l l a n d e f o r m a a g u d a se p r o d u -
son los accidentes cerebrovasculares
cen e n gran parte p o r vasoconstricción y, sonsobre todo, exudados y
y la encefalopatía
hipertensiva;
d e h e c h o , la H T A p a r e c e g u a r d a r u n a relación m á s e s t r e c h a c o n l o s
h e m o r r a g i a s . Sin e m b a r g o , las lesiones p r o d u c i d a s p o r arteriosclerosis
accidentes
se o c a s i o n a n l e n t a m e n t e , s o n p r á c t i c a m e n t e i r r e v e r s i b l e s y están r e p r e -
cerebrovasculares
q u e c o n la cardiopatía.
Estos
pueden
ser d e t i p o h e m o r r á g i c o ( p o r e l d e s a r r o l l o d e a n e u r i s m a s d e C h a r c o t B o u c h a r d y, sobre t o d o , e n elevaciones
sentadas, s o b r e t o d o , p o r los cruces a r t e r i o v e n o s o s .
m u y i m p o r t a n t e s d e la PA) o
isquémicos por aterotrombosis o ateroembolia.
Efectos renales
A s i m i s m o , s o n d e etiología isquémica los infartos lacunares y la enferm e d a d d e la sustancia b l a n c a , la e n f e r m e d a d d e B i s w a n g e r y, p o s i b l e mente, algunos casos d e hidrocefalia n o r m o t e n s i v a . H a y varias formas
C o n r e s p e c t o a las c o n s e c u e n c i a s renales, la H T A p u e d e o c a s i o n a r n e -
de d e m e n c i a q u e son más frecuentes e n i n d i v i d u o s hipertensos q u e e n
f r o a n g i o e s c l e r o s i s p o r a r t e r i o s c l e r o s i s e n las a r t e r i o l a s a f e r e n t e y e f e r e n -
n o r m o t e n s o s , y existen algunos datos q u e sugieren q u e el t r a t a m i e n t o
te y d e los glomérulos, q u e p u e d e n p r o d u c i r alteraciones funcionales,
d e la H T A p u e d e m e j o r a r algunas variables d e la función c o g n i t i v a y la
c o m o disminución d e la filtración g l o m e r u l a r c o n i n s u f i c i e n c i a renal,
m e m o r i a , así c o m o d i s m i n u i r el riesgo d e ictus, p o r lo q u e el deterioro
p r o t e i n u r i a , h e m a t u r i a o i n c l u s o disfunción t u b u l a r . Lam i c r o a l b u m i n u -
c o g n i t i v o es i n d i c a c i ó n para i n i c i a r t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o e n l o s
r i a p a r e c e s e r u n m a r c a d o r t e m p r a n o d e d a ñ o r e n a l . Estas a l t e r a c i o n e s
individuos hipertensos.
se d e t a l l a n e n l a S e c c i ó n d e
246
Nefrología.
Cardiología y cirugía
30.4. Tratamiento
cardiovascular
En i n d i v i d u o s h i p e r t e n s o s h a y q u e t e n e r p r e c a u c i ó n c o n e l e m p l e o los A I N E , pues p r o d u c e n
retención d e sodio y p u e d e n
de la hipertensión arterial
fallo prerrenal, especialmente
El o b j e t i v o t e r a p é u t i c o d e l a H T A e s d i s m i n u i r l a m o r b i m o r t a l i d a d c a r -
Tratamiento farmacológico
de
desencadenar
en aquéllos q u e reciben t r a t a m i e n t o far-
macológico.
d i o v a s c u l a r a l a r g o p l a z o , y p a r a e l l o se d e b e a c t u a r s o b r e l o s f a c t o r e s d e riesgo coexistentes e intentar a l c a n z a r unas cifras d e PA p o r d e b a j o valores
En u n e n f o q u e m o d e r n o y g l o b a l , p a r a d e c i d i r si i n i c i a r t r a t a m i e n t o f a r -
para pa-
m a c o l ó g i c o n o s o l o h a y q u e f i j a r s e e n las c i f r a s d e P A , s i n o e n e l r i e s g o
d e m u y alto riesgo (diabéticos, disfunción renal, p r o t e i n u r i a ,
cardiovascular g l o b a l , d e m a n e r a q u e e n pacientes d e riesgo vascular m u y
d e l o s n i v e l e s o b j e t i v o . En g e n e r a l , é s t e es m a n t e n e r l a P A e n inferiores a 140/90 m m H g , siendo m e n o r de 130/80 m m H g cientes
ictus o i n f a r t o d e m i o c a r d i o p r e v i o ) . La hipertensión sistólica
aislada
elevado
se r e c o m i e n d a iniciar los f á r m a c o s i n c l u s o c o n v a l o r e s d e
PA
p o r d e b a j o d e 1 4 0 / 9 0 m m H g (por e j e m p l o , e n i n d i v i d u o s diabéticos c o n
d e l a n c i a n o d e b e r e c i b i r u n a a c t u a c i ó n s i m i l a r a la sistodiastólica.
valores
p o r e n c i m a d e 130/85 m m H g , o en pacientes c o n
enfermedad
cardiovascular o renal establecida, c o n cifras superiores a 120/80 m m H g ) .
RECUERDA Para tratar la H T A se p r e f i e r e n fármacos d e v i d a m e d i a larga a f i n d e
En la T a b l a 8 2 s e r e c o g e n l a s r e c o m e n d a c i o n e s
m e j o r a r el c u m p l i m i e n t o terapéutico.
d e la S o c i e d a d E u r o p e a
d e C a r d i o l o g í a p a r a d e c i d i r la a c t u a c i ó n terapéutica ó p t i m a e n f u n c i ó n del riesgo cardiovascular global d e c a d a i n d i v i d u o . A s i m i s m o , c u a n d o la H T A sea s e c u n d a r i a a u n a etiología i d e n t i f i c a b l e d e b e h a c e r s e , si e s p o s i b l e , u n t r a t a m i e n t o s e g ú n e l o r i g e n d e l a e n f e r -
El b e n e f i c i o d e l t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o s e d e b e
m e d a d ; p o r e j e m p l o , e n e l c a s o d e la h i p e r t e n s i ó n r e n o v a s c u l a r ,
a la d i s m i n u c i ó n d e la p r e s i ó n a r t e r i a l e n sí m i s m a .
puede
fundamentalmente
e s t a r i n d i c a d a la a n g i o p l a s t i a d e l a a r t e r i a r e s p o n s a b l e o s u r e p a r a c i ó n q u i r ú r g i c a , a u n q u e e n e l c a s o d e d i s p l a s i a f i b r o m u s c u l a r d e la m e d i a ,
Se a c e p t a n
s u e l e p e r m a n e c e r e s t a b l e y n o s e p r e c i s a t r a t a m i e n t o m e c á n i c o si l a P A
HTA
se c o n t r o l a m e d i a n t e t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o ( c u a n d o
la
tagonistas, IECA y A R A II.
f i b r o s a es s u b a d v e n t i c i a l , s u e l e s e r p r o g r e s i v a y p r e c i s a r
angioplastia
displasia
o cirugía).
c o m o f á r m a c o s d e p r i m e r a línea e n el t r a t a m i e n t o d e la
c i n c o grupos farmacológicos: B-bloqueantes,
tiazidas,
calcioan-
En p r i n c i p i o , d e n o e x i s t i r n i n g ú n d a t o e n e l p e r f i l c l í n i c o d e l p a c i e n t e q u e h a g a p r e f e r i b l e e l e m p l e o d e u n o u o t r o g r u p o , se p u e d e i n i c i a r el
El t r a t a m i e n t o d e l a H T A
incluye
unas medidas
generales
(medidas
t r a t a m i e n t o c o n e l f á r m a c o q u e se d e s e e , e n f u n c i ó n d e las p r e f e r e n c i a s
higiénico-dietéticas) y, n o e n t o d o s los casos, u n t r a t a m i e n t o f a r m a c o -
del médico o del paciente.
lógico.
ten factores q u e h a c e n r e c o m e n d a b l e
N o obstante, c o n m u c h a
c o n c r e t o ( v é a s e m á s a d e l a n t e : aspectos HTA)
RECUERDA A n t e s d e e l e g i r el fármaco a n t i h i p e r t e n s i v o , h a y q u e v a l o r a r la c o m o r -
exis-
prácticos
del tratamiento
de la
(MIR 07-08, 2 4 ; MIR 05-06, 32).
En e s a s ú l t i m a s r e c o m e n d a c i o n e s
bilidad del paciente.
frecuencia
e m p l e a r y/o e v i t a r a l g ú n g r u p o
y d a d o q u e la m a y o r í a d e l o s p a c i e n -
tes n o c o n s i g u e n el c o n t r o l d e c i f r a s d e PA c o n u n s o l o f á r m a c o
(menos
d e l 3 0 % ) , se p e r m i t e e l e g i r e n t r e i n i c i a r u n f á r m a c o e n m o n o t e r a p i a o la a s o c i a c i ó n d e d o s f á r m a c o s a m e n o r d o s i s , p r e f e r i b l e m e n t e e n u n a
Medidas generales
s o l a t o m a d i a r i a p a r a f a v o r e c e r e l c u m p l i m i e n t o t e r a p é u t i c o . El c o n t r o l d e la P A d e b e r á r e a l i z a r s e d e f o r m a g r a d u a l , p e r o e n c a s o d e r i e s g o c a r diovascular
a l t o será p r e f e r i b l e i n i c i a r u n a c o m b i n a c i ó n d e f á r m a c o s
El a s p e c t o m á s i m p o r t a n t e d e la d i e t a d e u n i n d i v i d u o h i p e r t e n s o es l a
p a r a c o n s e g u i r l o m á s r á p i d a m e n t e . Si n o s e a l c a n z a e l o b j e t i v o s e i r á n
r e s t r i c c i ó n d e la i n g e s t a d e s a l a c i f r a s i n f e r i o r e s a 5 g a l d í a o
i n c r e m e n t a n d o las d o s i s o e l n ú m e r o d e f á r m a c o s h a s t a c o n s e g u i r l o .
incluso
m e n o s , p u e s a d e m á s d e a y u d a r a c o n t r o l a r la P A ( d i s m i n u y e d e p r o m e dio unos 5 m m H g ) ,
i n c r e m e n t a el e f e c t o h i p o t e n s o r d e los fármacos.
L o s p r i n c i p a l e s g r u p o s f a r m a c o l ó g i c o s d i s p o n i b l e s p a r a t r a t a r la H T A s o n :
U n a d e las s i t u a c i o n e s m á s f r e c u e n t e s d e r e f r a c t a r i e d a d d e l c o n t r o l d e
•
las c i f r a s d e p r e s i ó n a r t e r i a l c o n f á r m a c o s es l a i n g e s t a d e s a l .
•
Calcioantagonistas: dihidropiridinas, verapamilo o diltiazem. I n h i b i d o r e s d e la e n z i m a c o n v e r s o r a d e a n g i o t e n s i n a (IECA): c a p t o pril, enalapril, lisinopril, q u i n a p r i l , trandolapril, ramipril, etc.
Otras indicaciones
a t e n e r e n c u e n t a s o n el a b a n d o n o d e l hábito d e l
tabaco,
y estabilización
reducción
del peso
en caso de
d i s m i n u c i ó n d e la ingesta d e a l c o h o l , m o d i f i c a r la d i e t a ( a u m e n t a r consumo
de frutas, verduras
y pescado,
y reducir
•
sobrepeso,
Vasodilatadores arteriales directos: hidralacina, diazóxido, nitroprus i a t o (útiles e n las c r i s i s h i p e r t e n s i v a s g r a v e s ) ,
el
minoxidil (que t a m -
b i é n s e e m p l e a l o c a l m e n t e p a r a la c a í d a d e l c a b e l l o ) .
las g r a s a s t o t a l e s ,
Bloqueadores
d e receptores adrenérgicos periféricos: B-bloqueantes
s a t u r a d a s y c o l e s t e r o l ) , así c o m o la r e a l i z a c i ó n d e e j e r c i c i o físico aeró-
( p r o p r a n o l o l , a t e n o l o l , m e t o p r o l o l , b i s o p r o l o l , etc.),
b i c o de intensidad moderada de forma regular (por e j e m p l o 3 0 minutos
(fentolamina, fenoxibenzamina,
d i a r i o s ) , p u e s e s t e t i p o d e e j e r c i c i o ( n o e l i s o m é t r i c o i n t e n s i v o c o m o las
bloqueantes (carvedilol y labetalol).
pesas, q u e p u e d e n i n c r e m e n t a r l a ) h a d e m o s t r a d o r e d u c i r la PA sistólica
•
prazosina,
a-bloqueantes
doxazosina...)
y
a-p-
O t r o s antiadrenérgicos: antiadrenérgicos d e acción central ( c l o n i d i n a ,
y d i a s t ó l i c a u n o s 2-3 m m H g ( M I R 0 9 - 1 0 , 7 8 ) . N o o b s t a n t e , l a d i f i c u l t a d
guanabenzina, guanfacina, metildopa), bloqueantes
p a r a m a n t e n e r estas m e d i d a s a l a r g o p l a z o , y el h e c h o d e q u e n o h a y a n
( r e s e r p i n a , g u a n e t i d i n a ) o b l o q u e a n t e s g a n g l i o n a r e s (trimetafán).
d e m o s t r a d o p r e v e n i r las c o m p l i c a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s
hace que no
d e b a n r e t r a s a r la d e c i s i ó n d e i n i c i a r t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o esté i n d i c a d o , s o b r e t o d o e n p a c i e n t e s d e r i e s g o a l t o .
cuando
•
postganglionares
Diuréticos: tiazidas ( c l o r a t a l i d o n a , h i d r o c l o r o t i a c i d a , etc.), diuréticos d e asa ( f u r o s e m i d a , t o r a s e m i d a , etc.) o diuréticos
ahorradores
de potasio (espironolactona, triamtereno y amiloride).
247
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
PRESENCIA DE FACTORES
PRESIÓN ARTERIAL
ASOCIADOS O t r o s factores D e riesgo, IO
NORMAL
o enfermedad
N O R M A L ALTA
Sin otros
Ninguna intervención
Factores de riesgo
Ninguna intervención
respecto a la PA
respecto a la PA
Del a2 Factores de riesgo
HTA G R A D O 1
HTA G R A D O 2
C a m b i o s de estilo d e vida
C a m b i o s d e estilo de vida
durante varios meses,
durante varias s e m a n a s ,
seguido de tratamiento
seguido de tratamiento
farmacológico si la PA
farmacológico si la PA
no está controlada
no está controlada
C a m b i o s de estilo d e vida
C a m b i o s d e estilo de vida
durante varias semanas,
durante varias s e m a n a s ,
seguido d e tratamiento
seguido de tratamiento
farmacológico si la PA
farmacológico si la PA
no está controlada
no está controlada
C a m b i o s de estilo de vida
HTA G R A D O 3
C a m b i o s de estilo de vida + tratamiento farmacológico inmediato C a m b i o s de estilo de vida + tratamiento farmacológico inmediato
Igual o m á s d e tres f a c t o r e s d e riesgo,
C a m b i o s de estilo de vida
C a m b i o s de estilo
S M o IO
de vida + tratamiento farmacológico inmediato
Diabetes
C a m b i o s de estilo de vida
Enfermedad
C a m b i o s de estilo de vida
cardiovascular o renal
C a m b i o s de estilo de vida
C a m b i o s d e estilo de vida
C a m b i o s de estilo de vida
C a m b i o s de estilo
+ tratamiento
+ tratamiento
+ tratamiento
+ tratamiento
de vida + tratamiento
farmacológico inmediato
farmacológico inmediato
farmacológico inmediato
farmacológico inmediato
farmacológico inmediato
establecida
Ht: Hipertensión arterial, Lo: Lesión subclínica de órganos, Pa: Presión arterial, Sm: Síndrome metabólico FACTORES DE RIESGO •
Edad (varón > 55, mujer > 65)
•
Tabaquismo
•
Dislipidemia:
Hipertrofia d e ventrículo izquierdo
O RENAL ESTABLECIDA •
en electrocardiograma o ecocardiografía •
-
Colesterol total > 190 mg/dl
-
L D L > 115 mg/dl
-
HDL varón < 45 mg/dl, mujer < 46 mg/dl
-
Trigllcéridos > 150 mg/dl
• •
E n f e r m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r : ictus
isquémico,
h e m o r r a g i a cerebral o a c c i d e n t e i s q u é m i c o
Velocidad de pulso carotídeo o femoral > 1 2 m / s
transitorio
índice tobillo/brazo < 0,9
Nefropatía: nefropatía diabética, proteinuria > 300
Creatinina levemente elevada:
mg/24 h o disfunción renal (creatinina: varón > 1,5 mg/dl, mujer > 1,4 mg/dl)
-
Varón > 1,3-1,5 mg/dl
•
Tolerancia anormal a la glucosa
-
Mujer 1,2-1,4 mg/dl
Enfermedad arterial periférica
Perímetro de cintura varón > 102 c m , mujer >88 c m
•
Aclaramiento d e creatinina estimado < 60 ml/min
A n t e c e d e n t e familiar de e n f e r m e d a d
•
Tasa de filtrado glomerular estimada < 60 ml/ min/1,73 m
•
•
ateroscleróticas carotídeas
G l u c e m i a en ayunas 102-125 mg/dl
cardiovascular precoz (varón <55, mujer <65)
Cardiopatía: angina, infarto, revascularización previa o insuficiencia cardíaca
Grosor intima-media carotídeo > 0,9 m m o placas
•
•
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
L E S I Ó N S U B C L Í N I C A D E Ó R G A N O S DIANA
•
Retinopatía a v a n z a d a (hemorragias, e x u d a d o s o e d e m a de papila)
2
Microalbuminuria 30-300 mg/24 h
D i a b e t e s mellitus: presencia d e glucemia en ayunas > 126 mg/dl repetida o glucemia tras sobrecarga oral > 198 mg/dl S í n d r o m e m e t a b ó l i c o : presencia d e tres de los siguientes cinco datos: perímetro abdominal a u m e n t a d o , triglicéridos elevados, HDL bajo, PA > 130/85, glucemia en a y u n a s > 100 mg/dl o diabetes tipo 2 Tabla 82. Procedimiento de actuación terapéutica frente a la PA según las r e c o m e n d a c i o n e s de la S o c i e d a d Europea d e Cardiología
•
A n t a g o n i s t a s d e l r e c e p t o r A T 1 d e la a n g i o t e n s i n a II ( A R A I I ) : l o s a r ían,
RECUERDA Los fármacos q u e h a n d e m o s t r a d o r e d u c i r la m o r t a l i d a d f r e n t e a p l a c e -
c a n d e s a r t á n , i r b e s a r t á n , v a l s a r í a n , e t c . c u y o e f e c t o es s i m i l a r a l
b o e n la H T A s o n los p - b l o q u e a n t e s y los diuréticos.
d e los IECA, p e r o c o n escaso riesgo d e p r o v o c a r tos o a n g i o e d e m a (MIR 02-03, 94). Estudios recientes demuestran q u e p o s i b l e m e n t e sean más protectores q u e los t r a t a m i e n t o s clásicos (B-bloqueantes o tiazidas) en algunas situaciones. •
A l i s k i r e n es u n n u e v o f á r m a c o q u e a c t ú a i n h i b i e n d o la r e n i n a e n s u p u n t o d e a c t i v a c i ó n y q u e h a d e m o s t r a d o r e d u c i r e f i c a z m e n t e las
Aspectos prácticos en el t r a t a m i e n t o
farmacológico de la hipertensión arterial
c i f r a s d e PA s o l o o a s o c i a d o a u n a t i a z i d a y podría p o s e e r p r o p i e d a des antiproteinúricas, a u n q u e n o p a r e c e aportar b e n e f i c i o a d i c i o n a l La
al d e los IECA o los A R A II.
Tabla
83
recoge algunas situaciones
q u e f a v o r e c e n el
d e los diversos fármacos a n t i h i p e r t e n s i v o s . A u n q u e disminuyen
la
morbimortalidad,
empleo
los diuréticos
tienen
un
y
Los ú n i c o s f á r m a c o s q u e d e m o s t r a r o n h a c e a ñ o s u n a mejoría e n la s u -
B-bloqueantes
potencial
p e r v i v e n c i a , en e n s a y o s clínicos a l e a t o r i z a d o s frente a p l a c e b o , son los
e f e c t o p e r n i c i o s o s o b r e el p e r f i l lipídico y s o b r e el c o n t r o l d e la d i a -
B - b l o q u e a n t e s y las t i a z i d a s . La p r i m e r a v e z q u e se e m p l e ó t r a t a m i e n t o
betes m e l l i t u s , y sus e f e c t o s s e c u n d a r i o s s o n i m p o r t a n t e s ( M I R
f a r m a c o l ó g i c o p a r a la H T A ( c o n t i a z i d a s ) f u e e n 1 9 5 7 . Los m á s m o -
9 0 ) . D a t o s r e c i e n t e s a v a l a n a d e m á s q u e los b e t a b l o q u e a n t e s solos o e n
d e r n o s n o l o h a n d e m o s t r a d o p o r ser é t i c a m e n t e i n c o r r e c t o d i s e ñ a r u n
combinación c o n tiazidas no deben emplearse c o m o primera
e s t u d i o frente a p l a c e b o , a u n q u e los resultados e n m o r b i m o r t a l i d a d d e
en pacientes c o n síndrome metabólico o alto riesgo d e desarrollar dia-
99-00, opción
los o t r o s g r u p o s d e p r i m e r a línea s o n s i m i l a r e s a los d e B - b l o q u e a n t e s
betes, s a l v o q u e estén i n d i c a d o s p o r o t r o m o t i v o ( i n s u f i c i e n c i a c a r d í a -
o tiazidas,
ca, infarto d e m i o c a r d i o , etc.). N o o b s t a n t e c o n c a r v e d i l o l este riesgo
e incluso podrían
(MIR04-05, 31).
248
ser m e j o r e s e n a l g u n a s c i r c u n s t a n c i a s
n o está t a n e s t a b l e c i d o ( M I R 0 7 - 0 8 , 2 4 ) .
Cardiología y cirugía
ACONSEJABLE
FÁRMACO
DESACONSEJABLE
Enfermedad coronarla •
• •
Claudicación grave Riesgo d e d i a b e t e s
Hipertiroidismo
Tiazidas
Asma Bradiarritmias
Taquiarritmias Insuficiencia cardíaca
p-bloqueantes
cardiovascular
Embarazo ( s e g u n d a línea)
Síndrome metabólico
Insuficiencia cardíaca
Gota
Ancianos
Riesgo d e d i a b e t e s
Raza n e g r a
Síndrome metabólico
Insuficiencia cardíaca
Embarazo
Disfunción sistólica
Estenosis bilateral d e arteria renal •
Diabetes
Hiperpotasemia
Proteinuria Insuficiencia renal crónica
I E C A o A R A II
HTA v a s c u l o r r e n a l Raza n e g r a Síndrome metabólico Hipertrofia ventricular D i h i d r o p i r i d i n a s e n m o n o t e r a p i a en la i s q u e m i a
Angina de pecho •
miocárdica
Ancianos
Estreñimiento
Claudicación i n t e r m i t e n t e Síndrome metabólico Hipertrofia ventricular Embarazo ( s e g u n d a línea) a-bloqueantes
H i p e r t r o f i a b e n i g n a d e próstata
Insuficiencia cardíaca
Feocromocitoma
Hipotensión ortostática
Tabla 83. Situaciones q u e f a v o r e c e n o h a c e n d e s a c o n s e j a b l e el e m p l e o d e diversos fármacos para la hipertensión arterial
Los p-bloqueantes peractividad asociada,
están e s p e c i a l m e n t e
indicados cuando
h a y u n a h¡-
c a r d í a c a c o n t a q u i c a r d i a , si h a y e n f e r m e d a d
q u i e r a d e los fármacos.
coronaria
así c o m o e n la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 5 1 ; M I R
98-99, 30).
En las u r g e n c i a s h i p e r t e n s i v a s n o es n e c e s a r i o e l i n g r e s o h o s p i t a l a r i o . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l se r e a l i z a c o n f á r m a c o s p o r vía o r a l , c o m o el c a p t o p r i l ( s u b l i n g u a l quizá sea el t r a t a m i e n t o d e elección), la f u r o s e m i d a o el a m l o -
Los IECA y los A R A
II s o n d e e l e c c i ó n e n l a H T A d e o r i g e n
c u l a r , a u n q u e están c o n t r a i n d i c a d o s c u a n d o r e n a l es b i l a t e r a l , o e n p a c i e n t e s Hay
renovas-
la e s t e n o s i s d e l a a r t e r i a
m o n o r r e n o s c o n estenosis
q u e introducirlos c o n precaución en pacientes
d i p i n o . Se d e b e e v i t a r e l u s o d e n i f e d i p i n o d e a c c i ó n r á p i d a y a q u e p u e d e producir un cuadro hipotensivo y desencadenar
isquemia miocárdica.
arterial.
c o n deterioro de
La e m e r g e n c i a
h i p e r t e n s i v a p r e c i s a el t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o c o n fár-
la f u n c i ó n r e n a l , a u n q u e s o n d e e l e c c i ó n e n c a s o d e c o e x i s t i r d i a b e t e s ,
macos
microalbuminuria o
r e a l i z a r u n d e s c e n s o d e m a s i a d o i n t e n s o d e la PA p a r a p r e v e n i r la h i p o -
p r o t e i n u r i a y , p r o b a b l e m e n t e ( a u n q u e n o está t a n
fundamentado), en presencia
de nefroangioesclerosis
sin diabetes
ni
intravenosos
en una unidad de cuidados
intensivos,
evitando
p e r f u s i ó n d e ó r g a n o s v i t a l e s . El n i t r o p r u s i a t o , la n i t r o g l i c e r i n a , l a f u r o -
p r o t e i n u r i a a s o c i a d a s . T a m b i é n s o n m u y útiles e n p r e s e n c i a d e d i s f u n -
s e m i d a , el u r a p i d i l o y el l a b e t a l o l s o n fármacos m u y c o n v e n i e n t e s
c i ó n v e n t r i c u l a r s i s t ó l i c a , si h a y a n t e c e d e n t e s d e i n f a r t o d e m i o c a r d i o o
este c o n t e x t o ( M I R 0 1 - 0 2 , 4 8 ) .
en
de síndrome metabólico. Respecto al e m b a r a z o
conviene
r e c o r d a r q u e e n el s e g u n d o
trimestre
En e l t r a t a m i e n t o d e la H T A d e l f e o c r o m o c i t o m a s u e l e n u t i l i z a r s e l o s
las c i f r a s d e P A d i s m i n u y e n u n o s 1 0 - 1 5 m m H g , v o l v i e n d o a l o s v a l o r e s
a-bloqueantes
básales e n el tercer t r i m e s t r e . Para el diagnóstico d e H T A d u r a n t e el e m -
( f e n t o l a m i n a y f e n o x i b e n z a m i n a ) . Estos p u e d e n ser úti-
les e n el t r a t a m i e n t o d e p a c i e n t e s
con dislipidemia incontrolable
c o n h i p e r p l a s i a d e próstata ( M I R 9 9 - 0 0 , 8 1 ) , a u n q u e e s t u d i o s
o
recientes
b a r a z o se e m p l e a e l p u n t o d e c o r t e e l v a l o r s u p e r i o r a 1 4 0 / 9 0 m m H g , si b i e n la d e t e r m i n a c i ó n d e M A P A p u e d e s e r m á s p r e c i s a . Se
recomiendan
m u e s t r a n q u e p u e d e n a s o c i a r s e a u n i n c r e m e n t o e n el riesgo d e i n s u f i -
m e d i d a s higiénico-dietéticas i n c l u y e n d o supervisión estricta y limitación
ciencia cardíaca, respecto a otros g r u m p o s framacológicos, p o r lo q u e
d e l e j e r c i c i o f í s i c o ( n o se a c o n s e j a
n o se c o n s i d e r a n f á r m a c o s d e p r i m e r a línea.
z o , la p é r d i d a d e p e s o , n i l o s s u p l e m e n t o s d i e t é t i c o s ) .
En
pacientes
parecen
de raza
negra
los c a l c i o a n t a g o n i s t a s
y
los
diuréticos
ejercer más protección q u e los otros tres g r u p o s d e p r i m e r a
línea.
En p r e s e n c i a
la restricción d e s o d i o e n el e m b a r a -
d e h i p e r t e n s i ó n g e s t a c i o n a l c o n o s i n p r o t e i n u r i a se r e c o -
m i e n d a el e m p l e o d e fármacos a partir d e cifras d e 1 4 0 / 9 0 m m H g . Son d e e l e c c i ó n la a - m e t i l d o p a , e l l a b e t a l o l o , m e n o s f r e c u e n t e m e n t e , l o s c a l c i o a n t a g o n i s t a s ( p u e d e n retrasar el p a r t o ) o los p - b l o q u e a n t e s
(especialmente
En l a h i p e r t e n s i ó n s i s t ó l i c a a i s l a d a d e l a n c i a n o s o n d e e l e c c i ó n l o s c a l -
m e t o p r o l o l , c o n e s c a s o r i e s g o d e c r e c i m i e n t o i n t r a u t e r i n o r e t a r d a d o ) . Es-
cioantagonistas
emplearse
el resto
de
t á n c o n t r a i n d i c a d o s l o s I E C A y l o s A R A II d e b i d o a sus p o t e n c i a l e s
fármacos d e p r i m e r a línea, e v i t a n d o d e s c e n s o s d e m a s i a d o
o las t i a z i d a s , a u n q u e
pueden
bruscos
de
teratógenos. Cifras superiores a 1 7 0 / 1 1 0 m m H g
efectos
son una urgencia
que
l a P A y v i g i l a n d o la h i p o t e n s i ó n o r t o s t á t i c a , c o n o b j e t i v o s s i m i l a r e s a l
requiere hospitalización, empleándose nitroprusiato o labetalol
intrave-
resto d e hipertensos.
nosos, m e t i l d o p a o n i f e d i p i n o orales, habiéndose a b a n d o n a d o
En la h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a y e n e l s í n d r o m e m e t a b ó l i c o s o n
l a c i n a p o r p r e s e n t a r m a y o r r i e s g o p e r i n a t a l q u e o t r o s f á r m a c o s . Si e x i s t e
d e e l e c c i ó n l o s I E C A , A R A II o
calcioantagonistas.
e d e m a p u l m o n a r la n i t r o g l i c e r i n a e s d e e l e c c i ó n .
En p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n t e s
d e ictus son válidos, e n p r i n c i p i o , c u a l -
la h i d r a -
249
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
r
Casos clínicos representativos
U n hipertenso de 45 años, hasta entonces con buen control, experimenta cefalea intensa, disminución de la visión, malestar profundo y marcado ascenso de las cifras tensionales a 240/140. En la exploración física presenta edema de papila, hemorragias en llama y estertores húmedos en las bases pulmonares. En el curso de una semana, la urea ha aumentado a 150 mg/dl y en la orina se detecta microhematuria. Este cuadro tiene una lesión histológica vascular característica. Señálela:
percolesterolemía, consulta por cifras medias de TA de 168/96 m m H g , a pesar de restricción salina. ¿Cuál sería, de los siguientes, el tratamiento de elección para su hipertensión arterial? 1)
I n h i b i d o r d e e n z i m a d e c o n v e r s i ó n d e la a n g i o t e n s i n a .
2)
Calcioantagonista.
3)
S-bloqueante.
1)
H i p e r t r o f i a d e la c a p a m e d i a d e a r t e r i a s y a r t e r i o l a s .
4)
a-bloqueante.
2)
Necrosis fibrinoide.
5)
Diurético.
3)
Panarteritis e x u d a t i v a .
4)
H i a l i n o s i s d e la m e d i a .
5)
F i b r o s i s d e la í n t i m a .
M I R 0 5 - 0 6 , 9 6 ; RC: 2
Nos avisa la enfermera porque, al tomar la tensión arterial a un hombre de 47 años, que acudía al ambulatorio por las recetas de su madre, presentaba cifras de 160/100 y a los 15 minutos 164/98. El paciente se encuentra bien. En su historia, el último registro es de un catarro hace cuatro años, y no viene reflejado nada llamativo en sus antecedentes personales. ¿Cuál sería la actitud más adecuada?
M I R 9 9 - 0 0 , 8 1 ; RC: 4
Un paciente de 47 años acude a consulta por sensación de disnea de esfuerzo de varios meses de evolución. No tiene otros antecedentes de interés, y en la exploración física se detecta un soplo sistólico I l/VI en foco aórtico con segundo ruido normal. El incide de masa corporal era de 3 1 . La presión arterial es de 166/100 m m H g . Respecto a la actuación con este paciente señale la respuesta incorrecta: 1)
Es r e c o m e n d a b l e q u e e v i t e e l e m p l e o d e a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s .
3)
Se r e c o m i e n d a r e a l i z a r u n e l e c t r o c a r d i o g r a m a . Está i n d i c a d a l a r e a l i z a c i ó n d e u n a a n a l í t i c a s a n g u í n e a y d e o r i n a .
1)
A d m i n i s t r a r n i f e d i p i n o s u b l i n g u a l y a c t u a r e n función d e la respuesta.
4)
2)
A d m i n i s t r a r u n a t i a z i d a y p r o g r a m a r p a r a e s t u d i o d e su hipertensión a r t e r i a l .
5)
3)
P r o g r a m a r al m e n o s d o s citas para realizar d e p i s t a j e d e hipertensión a r t e r i a l .
4)
D e b e e v i t a r e l c o n s u m o d e sal e n l a d i e t a .
2)
Es r e c o m e n d a b l e r e a l i z a r u n a a n g i o r r e s o n a n c i a aórtica p a r a d e s c a r t a r c o a r t a c i ó n de aorta.
R e c o m e n d a r d i e t a hiposódica, e j e r c i c i o aeróbico 3 0 m i n u t o s al día, c o n s u m o l i m i t a d o d e a l c o h o l , evitar s i t u a c i o n e s estresantes y p r o g r a m a r cita para estudiar su
RC: 5
hipertensión a r t e r i a l . 5)
E n v i a r a l S e r v i c i o d e nefrología p a r a e l e s t u d i o d e s u h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l .
La analítica detectó diabetes mellitus y microalbuminuria. Respecto al ECG realizado (véase Imagen), cuál de las siguientes afirmaciones es falsa:
M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 5 ; RC: 3
Los familiares traen a Urgencias a una mujer de 63 años, con una historia antigua de hipertensión y diabetes, porque en las últimas 24 horas está incoherente. En la exploración, se observa a una paciente desorientada con TA 230/160 m m H g , frecuencia respiratoria de 25, pulso de 110 l/m y temperatura 36,7 "C. En la auscultación pulmonar hay crepitantes bibasales, y en la cardíaca sólo se evidencia un cuarto tono. No hay organomegalias ni localidad neurológica. Sólo está orientada respecto a personas. La familia refiere que había dejado de tomar los hipotensores hacía varias semanas. Se monitoriza a la enferma y se insertan vías arterial y venosa. Una TC craneal excluye hemorragia y masa intracraneal. ¿Cuál de los siguientes es el paso más adecuado que debe darse a continuación?
fCAl—i
f
1}
O b s e r v a r a la e n f e r m a d u r a n t e u n a h o r a e n u n a habitación, t r a n q u i l a antes d e d a r
2)
Esperar los resultados d e l a b o r a t o r i o antes d e d e c i d i r el t r a t a m i e n t o específico.
1)
Está e n r i t m o s i n u s a l .
3)
A d m i n i s t r a r n i t r o p r u s i a t o s ó d i c o e n infusión i.v.
2)
H a y datos de c r e c i m i e n t o d e aurícula i z q u i e r d a .
medicación.
4)
A d m i n i s t r a r d i a z ó x i d o s ó d i c o e n b o l o s i.v.
3)
Existe u n h e m i b l o q u e o a n t e r i o r i z q u i e r d o .
5)
A d m i n i s t r a r n i c a r d i p i n o intravenoso e n dosis única.
4)
Existen datos d e h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a .
5)
Existe u n b l o q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o .
M I R 0 1 - 0 2 , 4 8 ; RC: 3 RC: 5
Se diagnostica HTA moderada a una mujer de 49 años, menopáusica desde hace 3. Tiene antecedentes de migraña desde los 20 años y asma intrínseco desde los 4 1 . ¿Cuál de los siguientes fármacos N O estaría indicado en el tratamiento de su HTA?
¿Cuál de las siguientes opciones le parece incorrecta respecto al manejo de este paciente? 1)
T i e n e indicación absoluta de e m p l e a r aspirina a dosis antiagregante.
2)
Diuréticos.
2)
En l a e l e c c i ó n d e l f á r m a c o a n t i h i p e r t e n s i v o l o s I E C A s o n u n a b u e n a o p c i ó n .
3)
Antagonistas del calcio.
3)
4)
IECA.
5)
Prazosín.
1)
B-bloqueantes.
La r e a l i z a c i ó n d e u n e c o c a r d i o g r a m a
permitirá e s t i m a r la m a s a v e n t r i c u l a r i z -
quierda y el grado d e hipertrofia existente. 4)
Si a p a r e c e f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r , e x i s t e i n d i c a c i ó n d e a n t i c o a g u l a c i ó n c r ó n i c a p a r a a l c a n z a r u n !NR 2-3.
MIR99-00F,
5 1 ; RC: 1
5)
El o b j e t i v o t e r a p é u t i c o será a l c a n z a r u n a s c i f r a s d e p r e s i ó n a r t e r i a l p o r d e b a j o d e 130/80 m m H g .
U n paciente de 66 años, fumador de 20 cigarrillos diarios, con criterios clínicos de bronquitis crónica y antecedentes de hiperplasia prostática benigna, gota e hi-
250
RC: 1
Cardiología y cirugía cardiovascular
31. ANEURISMAS Y ENFERMEDADES DE LA AORTA r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR
k.
Este t e m a s u e l e t e n e r a l g u n a pregunta cada año. Es r e c o m e n d a b l e e s t u d i a r b i e n
LTJ
la e t i o l o g í a d e l o s a n e u r i s m a s e n sus d i v e r s a s
su r o t u r a s o n la diámetro d e l m i s m o , la hipertensión a r t e r i a l , el t a b a q u i s m o a c t i v o , el s e x o f e m e n i n o y la
localizaciones
y los a l g o r i t m o s d e a c t u a c i ó n g e n e r a l q u e se m u e s t r a n e n e l Capítulo. El s í n d r o m e a ó r t i c o a g u d o ,
El a n e u r i s m a a r t e r i a l más f r e c u e n t e es el d e aorta a b d o m i n a l i n f r a r r e n a l . Es m á s f r e c u e n t e e n v a r o n e s , su etiología es la a t e r o s c l e r o s i s y c o n f r e c u e n c i a es u n h a l l a z g o c a s u a l . Los p r i n c i p a l e s factores d e riesgo p a r a
0
p r e s e n c i a d e síntomas ( a n e u r i s m a e n expansión). El diagnóstico d e los a n e u r i s m a s d e a o r t a a b d o m i n a l se r e a l i z a h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e u n a ecografía a b d o m i n a l . N o o b s t a n t e , e n caso d e s o s p e c h a d e a n e u r i s m a c o m p l i c a d o o c o n vistas a la intervención quirúrgica, son técnicas más útiles s o n la a n g i o T C o la a n g i o r r e s o n a n c i a magnética c o n c o n t r a s t e .
e n e s p e c i a l la d i s e c c c i ó n a ó r t i c a , t a m b i é n se p r e g u n t a
La aortografía c o n c o n t r a s t e r a d i o o p a c o p u e d e i n f r a e s t i m a r el diámetro d e l a n e u r i s m a e n c a s o d e p r e s e n c i a
c o n f r e c u e n c a así q u e h a y
de t r o m b o m u r a l , p e r o es e x c e l e n t e d e cara a e v a l u a r los t r o n c o s arteriales a d y a c e n t e s . A c t u a l m e n t e gracias
q u e r e p a s a r las características
la a n g i o T C y la a n g i o R M n o s u e l e ser n e c e s a r i a c o n vistas a la intervención.
clínicas y el a l g o r i t m o d e
En la e v a l u a c i ó n d e estos p a c i e n t e s es f u n d a m e n t a l el e s t u d i o d e la cardiopatía c o r o n a r i a a s o c i a d a , q u e e n
manejo.
m u c h a s o c a s i o n e s m a r c a el pronóstico y el riesgo quirúrgico d e l p a c i e n t e . Las i n d i c a c i o n e s d e cirugía s o n la p r e s e n c i a d e síntomas, la v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o m a y o r a 0,5 c m al a ñ o o la p r e s e n c i a d e u n diámetro aórtico s u p e r i o r a 5,5 c m (5 c m e n p a c i e n t e s d e b a j o riesgo quirúrgico). La cirugía d e e l e c c i ó n es la aneurismectomía y c o l o c a c i ó n d e prótesis sintética t u b u l a r c o n extensión a las ilíacas si están afectadas. En p a c i e n t e s d e a l t o riesgo quirúrgico u n a a l t e r n a t i v a e n casos c o n anatomía f a v o r a b l e es la implantación d e u n a endoprótesis p o r vía percutánea. a
El a n e u r i s m a d e l c a y a d o aórtico o d e a o r t a d e s c e n d e n t e toácica s u e l e ser d e etiología aterosclerótica. El d e aorta a s c e n d e n t e p u e d e a p a r e c e r p o r n e c r o s i s quística d e la m e d i a (típica d e l síndrome d e M a r f a n , EhlerD a n l o s o a s o c i a d o a válvula aórtica bicúspide) o sífilis t e r c i a r i a . El diámetro a p a r t i r d e l c u a l los a n e u r i s m a s d e a o r t a a s c e n d e n t e t i e n e n indicación d e cirugía es d e 5,5 c m , así c o m o la p r e s e n c i a d e síntomas o u n a v e l o c i d a d d e progresión s u p e r i o r a 0,5 c m al a ñ o . En c a s o d e a s o ciarse a válvula aórtica bicúspide, coartación aórtica o a síndrome d e M a r f a n la indicación se e s t a b l e c e c o n diámetros m e n o r e s (4-5 c m ) según la p r e s e n c i a d e o t r o s f a c t o r e s d e riesgo d e r o t u r a a s o c i a d o s . En p a c i e n t e s q u e se s o m e t e n a cirugía v a l v u l a r aórtica q u e c o e x i s t e c o n dilatación d e a o r t a a s c e n d e n t e t a m bién se r e c o m i e n d a la intervención s o b r e la a o r t a c o n diámetros m e n o r e s (4,5-5 c m ) . La o p e r a c i ó n d e B e n t a l l se e m p l e a e n los a n e u r i s m a s d e a o r t a a s c e n d e n t e c o n i n s u f i c i e n c i a aórtica a s o c i a d a y c o n s i s t e e n i m p l a n t a r u n a prótesis aórtica v a l v u l a d a c o n reimplantación d e las arterias c o r o n a r i a s .
LD
El t r a t a m i e n t o a n t i h i p e r t e n s i v o d e e l e c c i ó n e n p a c i e n t e s c o n M a r f a n s o n los p - b l o q u e a n t e s . El a n e u r i s m a periférico más f r e c u e n t e es el poplíteo. Suele ser b i l a t e r a l y, si se t r o m b o s a , e x i s t e riesgo i m p o r t a n t e d e pérdida d e la e x t r e m i d a d a f e c t a d a , p o r l o q u e el t r a t a m i e n t o es quirúrgico, c o n exclusión d e l a n e u r i s m a e implantación d e u n bypass
0
femoropoplíteo.
La r o t u r a traumática d e la a o r t a s u e l e o c u r r i r e n a c c i d e n t e s automovilísticos o p r e c i p i t a d o s y se l o c a l i z a j u s t o distal a la a r t e r i a s u b c l a v i a i z q u i e r d a . EL síndrome aórtico a g u d o c o m p r e n d e tres e n t i d a d e s : la disección clásica d e a o r t a , el h e m a t o m a i n t r a m u r a l aórtico y la úlcera aórtica p e n e t r a n t e . Los aspectos clínicos y terapéuticos d e los tres c u a d r o s s o n prácticamente superponibles. El p r i n c i p a l f a c t o r etiológico p r e d i s p o n e n t e e n la disección aórtica es la hipertensión a r t e r i a l , y la l o c a l i z a c i ó n d e l flap
i n t i m a l más f r e c u e n t e es la a o r t a torácica a s c e n d e n t e e n sus 2-3 p r i m e r o s centímetros.
La clínica d e la d i s e c c i ó n aórtica s u e l e c o n s i s t i r e n u n d o l o r torácico b r u s c o , i n t e n s o , t r a n s f i x i a n t e , d e c a r a c terísticas m i g r a t o r i a s . Según la extensión d e la d i s e c c i ó n , la afectación d e t r o n c o s arteriales p u e d e p r o d u c i r síntomas d e i s q u e m i a d e l t e r r i t o r i o a f e c t a d o . U n h a l l a z g o físico típico d e la disección aórtica es la r e d u c c i ó n asimétrica d e los p u l s o s e n e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s y el s o p l o d e i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r aórtica.
ID
La clasificación d e S t a n f o r d d i v i d e el síndrome aórtico a g u d o (y la d i s e c c i ó n aórtica) e n t i p o A o p r o x i m a l e s : si a f e c t a n a la a o r t a a s c e n d e n t e ( s o n las más f r e c u e n t e s , d e p e o r pronóstico y d e t r a t a m i e n t o quirúrgico); y t i p o B o d i s t a l e s : si n o a f e c t a n a la aorta a s c e n d e n t e ( m e n o s f r e c u e n t e s , m e j o r pronóstico y t r a t a m i e n t o e n p r i n c i p i o m é d i c o y, si a p a r e c e n c o m p l i c a c i o n e s , d e e l e c c i ó n es e l i m p l a n t e d e u n a endoprótesis).
25
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición r
Aspectos esenciales
MIR 08-09, 34 MIR 07-08, 35 • MIR 06-07, 28 • MIR 04-05, 33
[i 1 |
• MIR 03-04, 202 • MIR 01-02, 4 7
JJYj
• MIR 00-01, 59
En t o d o s los p a c i e n t e s c o n síndrome aórtico a g u d o se d e b e c o n t r o l a r la presión a r t e r i a l y la f r e c u e n c i a cardíaca, h a b i t u a l m e n t e c o n n i t r o p r u s i a t o y p - b l o q u e a n t e s i n t r a v e n o s o s o b i e n c o n l a b e t a l o l . Si la d i s e c c i ó n es d e
• M I R 0 0 - 0 1 F, 2 0 , 4 8 , 7 5 • MIR99-00F,
El diagnóstico d e l síndrome aórtico a g u d o sólo p u e d e c o n f i r m a r s e c o n técnicas d e i m a g e n , y las r e a l i z a d a s h a b i t u a l m e n t e s o n u n a a n g i o T C torácica y u n a ecocardiografía transtorácica p a r a e v a l u a r la v á l v u l a aórtica.
• MIR 02-03, 89, 100
t i p o A , requerirá también a b o r d a j e quirúrgico u r g e n t e . La anticoagulación está f o r m a l m e n t e c o n t r a i n d i c a d a .
54, 57
• MIR 98-99, 35, 3 7 •MIR98-99F,
58
• MIR 97-98, 117
La p a r e d a ó r t i c a e s t á f o r m a d a p o r t r e s c a p a s : í n t i m a ( f i n a c a p a c o n s t i t u i d a p o r e l e n d o t e l i o y s u b e n d o t e l i o ) , m e d i a ( f o r m a d a p o r c a p a s apuestas d e t e j i d o c o n j u n t i v o , m u y r i c o e n fibras elásticas dispuestas d e f o r m a e s p i r a l , y a l g o d e c o l á g e n o j u n t o a f i b r a s m u s c u l a r e s lisas) y a d v e n t i c i a (la f i n a c a p a e x t e r n a d e t e j i d o c o n j u n t i v o r i c a e n c o l á g e n o , d e s d e d o n d e p e n e t r a n l o s vasa
vasorum
q u e n u t r e n l a m i t a d e x t e r n a d e la p a r e d ) .
L a m e d i a es l a m á s i m p o r t a n t e d e s d e e l p u n t o d e v i s t a m e c á n i c o , r e s p o n s a b l e d e l a m a y o r p a r t e d e la r e s i s t e n c i a a l a t e n s i ó n y d i s t e n s i b i l i d a d q u e t i e n e la p a r e d a ó r t i c a . La a o r t a e j e r c e u n p a p e l a c t i v o e n e l t r a n s p o r t e d e la s a n g r e h a c i a el t e r r i t o r i o sistémico, d a d o q u e p a r t e d e la energía m e c á n i c a d e s a r r o l l a d a p o r el v e n t r í c u l o i z q u i e r d o se t r a n s f o r m a e n e n e r g í a p o t e n c i a l p o r distensión d e las p a r e d e s aórticas, y q u e p e r m i t e q u e el e f e c t o d e r e t r a c c i ó n e l á s t i c a d u r a n t e la d i á s t o l e c o n t r i b u y a a l a v a n c e d e l a s a n g r e . C o n e l p a s o d e l o s a ñ o s la m e d i a t i e n d e a v e r d e s e s t r u c t u r a d a la d i s p o s i c i ó n d e s u s c a p a s e l á s t i c a s y a u m e n t a r s u c o n t e n i d o c o l á g e n o , r e s p o n s a b l e d e l a pérdida d e e l a s t i c i d a d aórtica a s o c i a d a a la e d a d . A s i m i s m o , e n la a o r t a a s c e n d e n t e y el c a y a d o e x i s t e n b a r o r r e c e p t o r e s s i m i l a r e s a los d e l s e n o carotídeo, d e f o r m a q u e u n i n c r e m e n t o b r u s c o d e presión p r o d u c e u n a respuesta parasimpática c o n b r a d i c a r d i a y vasodilatación.
31.1. Aneurismas Se d e f i n e n c o m o u n a d i l a t a c i ó n a n o r m a l l o c a l i z a d a e n u n v a s o . El a n e u r i s m a v e r d a d e r o e s a q u e l e n e l q u e s e encuentran afectadas
l a s t r e s c a p a s d e la p a r e d a r t e r i a l , l o q u e l e d i s t i n g u e d e l l l a m a d o p s e u d o a n e u r i s m a
o
a n e u r i s m a f a l s o , e n e l q u e h a y u n a s o l u c i ó n d e c o n t i n u i d a d q u e a f e c t a a las c a p a s í n t i m a y m e d i a , e s t a n d o e n v u e l t o p o r la a d v e n t i c i a , p o r l o s t e j i d o s a d y a c e n t e s o p o r u n c o á g u l o p e r i v a s c u l a r ( F i g u r a 2 0 0 ) . P o r s u f o r m a , l o s a n e u r i s m a s p u e d e n s e r s a c u l a r e s , si s o l a m e n t e a f e c t a n a u n a p o r c i ó n d e l a c i r c u n f e r e n c i a d e l v a s o , o f u s i f o r m e s si a f e c t a n a t o d a s u c i r c u n f e r e n c i a . Pueden
aparecer
en
cual-
quier arteria o vena del o r ganismo
(Figura
Intima
201), pero
los m á s f r e c u e n t e s e i m p o r -
c 1 ^
t a n t e s s o n l o s d e la a o r t a . La r e l e v a n c i a d e los a n e u r i s m a s de
la
aorta
posibles
estriba
en
complicaciones:
formación
de
tencialmente
trombos
Media
sus la
Adventicia
po-
embolígenos,
la c o m p r e s i ó n d e e s t r u c t u r a s v e c i n a s , la disección d e a o r t a y la r o t u r a d e l a n e u r i s m a c o n
Aneurisma verdadero
hemorragia masiva y muerte.
Aneurisma disecante
Pseudoaneurisma
Figura 2 0 0 . Diferencias e n t r e a n e u r i s m a y falso a n e u r i s m a
Etiología del aneurisma aórtico L a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e l a n e u r i s m a a ó r t i c o es l a a t e r o s c l e r o s i s . L a l o c a l i z a c i ó n h a b i t u a l e s l a a o r t a a b d o m i n a l i n f r a r r e n a l , y rara v e z a p a r e c e n antes d e los 5 0 años, s i e n d o m u c h o más usuales e n h o m b r e s , c o n u n a relación
252
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
d e 5:1 a 1 0 : 1 r e s p e c t o a las m u j e r e s ( a u n q u e e s t a s t i e n e n m a y o r
Protrusión
ries-
hacia
estructuras
a d y a c e n t e s según
su
localización:
g o d e r o t u r a ) , e s p e c i a l m e n t e e n f u m a d o r e s . Los d e l a r c o aórtico, a o r t a
disfonía p o r afectación d e l n e r v i o r e c u r r e n t e laríngeo, r o n q u e r a o
torácica d e s c e n d e n t e o a b d o m i n a l s u p r a r r e n a l s u e l e n ser d e o r i g e n ate-
d i s n e a p o r c o m p r e s i ó n d e la tráquea, d i s f a g i a p o r c o m p r e s i ó n
rosclerótico. M á s d e l 1 0 % d e pacientes presentan a n e u r i s m a s
fágica, o b s t r u c c i ó n d e la v e n a c a v a s u p e r i o r , erosión d e vértebras o
múltiples
eso-
del esternón, etcétera.
y, e n o c a s i o n e s , h a y asociación f a m i l i a r poligénica. •
E m b o l i a p e r i f é r i c a d e s d e u n t r o m b o m u r a l , f o r m a d o p o r la c o m b i n a c i ó n d e e n f e r m e d a d e n el e n d o t e l i o d e l a n e u r i s m a y el t r a s t o r n o del flujo q u e p r o d u c e .
31.2. Aneurismas de la aorta abdominal Por o r d e n d e c r e c i e n t e
en frecuencia,
los a n e u r i s m a s
ateroscleróticos
se l o c a l i z a n e n l a a o r t a a b d o m i n a l ¡nfrarrenal ( 7 5 % ) , la a o r t a t o r á c i c a d e s c e n d e n t e , la a r t e r i a poplítea, la a o r t a a s c e n d e n t e y c a y a d o
aórtico.
El d e a o r t a a b d o m i n a l ¡ n f r a r r e n a l es e l m á s h a b i t u a l , y s u e l e ser f u s i f o r m e . Este t i p o d e a n e u r i s m a p u e d e p a l p a r s e a n i v e l e p i g á s t r i c o o m e s o g á s t r i c o , j u s t o a l a i z q u i e r d a d e la l í n e a m e d i a . S u e l e n ser a s i n t o m á t i c o s , p o r l o q u e e n la e x p l o r a c i ó n r u t i n a r i a d e p a c i e n t e s m a y o r e s d e 5 0 a ñ o s
debe
i n c l u i r s e la p a l p a c i ó n a b d o m i n a l c u i d a d o s a e n b u s c a d e u n a p u l s a c i ó n e n la r e g i ó n p e r i u m b i l i c a l . L o s s í n t o m a s p o r c o m p r e s i ó n d e e s t r u c t u r a s v e c i n a s s o n m u c h o más i n f r e c u e n t e s q u e e n los d e aorta torácica. D u r a n te los p e r i o d o s d e expansión rápida p r o d u c e n d o l o r c o n s t a n t e e i n t e n s o e n la p a r t e b a j a d e l a e s p a l d a , e l a b d o m e n o las i n g l e s . L a p r e s e n c i a d e ese d o l o r , d e u n a m a s a pulsátil p a l p a b l e y d e h i p o t e n s i ó n d e b e n sospechar
una rotura del aneurisma.
hacer
La r o t u r a h a c i a e l r e t r o p e r i t o n e o
( 8 0 % ) s u e l e s e r i n i c i a l m e n t e c o n t e n i d a p o r e l t e j i d o , p e r o la o c a s i o n a d a h a c i a la c a v i d a d p e r i t o n e a l s u e l e p r o d u c i r shock
inmediato.
Los p a c i e n t e s c o n a n e u r i s m a s g r a n d e s t i e n e n a c o r t a d o su pronóstico v i t a l , consecuencia
p r i n c i p a l m e n t e d e l r i e s g o d e r o t u r a , q u e está
relacionado
Figura 2 0 1 . T i p o s d e a n e u r i s m a s vasculares
c o n el diámetro m á x i m o d e l a n e u r i s m a ( p r i n c i p a l factor d e riesgo), la h i -
N o se c o n o c e n l o s m o t i v o s p o r l o s q u e e n a l g u n o s i n d i v i d u o s la a t e r o s -
q u e e l v a r ó n ) . La m o r t a l i d a d d e l o s p a c i e n t e s c o n a n e u r i s m a s a b d o m i n a l e s
clerosis e n la a o r t a a b d o m i n a l t i e n d e a p r o d u c i r a n e u r i s m a s ,
s i n t r a t a m i e n t o d e m á s d e 6 c m d e d i á m e t r o es d e l 5 0 % e n u n a ñ o .
pertensión arterial, el t a b a q u i s m o a c t i v o o el s e x o f e m e n i n o (triple d e riesgo mientras
en otros, la evolución cursa hacia u n c u a d r o d e obstrucción progresiva. N o o b s t a n t e , la i n f l a m a c i ó n d e l a p a r e d c o n d e g r a d a c i ó n d e l a m a t r i z e
O t r o f a c t o r a s o c i a d o a l r i e s g o d e r o t u r a a n e u r i s m á t i c a e s la
infiltración l i n f o c i t a r i a p a r e c e f o m e n t a r la f o r m a c i ó n d e l a n e u r i s m a , h a -
de síntomas, f u n d a m e n t a l m e n t e el c u a d r o c o n o c i d o c o m o
biéndose detectado e n m u c h o s casos signos de infección p o r
e n e x p a n s i ó n " ( d o l o r c o n t i n u o , p r e f e r e n t e m e n t e l u m b a r , e n el
pneumoniae
Chlamydia
q u e , a d e m á s , f a c i l i t a la p r o g r e s i ó n r á p i d a d e l m i s m o .
presencia
"aneurisma meso-
g a s t r i o , h i p o g a s t r i o o e n la p e l v i s ) , c o n h a s t a u n 3 0 % d e r o t u r a s a l c a b o d e u n m e s y u n 8 0 % e n el p r i m e r a ñ o tras el diagnóstico.
Los d e aorta a s c e n d e n t e
p u e d e n d e b e r s e a n e c r o s i s q u í s t i c a d e la m e -
d i a , sífilis, i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s , e n f e r m e d a d d e T a k a y a s u , de
células
gigantes,
otras enfermedades
artritis
reumatoide,
arteritis
espondilitis anquilosante
inflamatorias de base inmunológica, siendo
u
raras
D a d o q u e e n m u c h o s d e los casos c o e x i s t e n f a c t o r e s d e riesgo c a r d i o vascular
y e n f e r m e d a d aterosclerótica d i f u s a , c o n e l e v a d a
veces p o r aterosclerosis.
c o d e estos pacientes ( M I R 9 9 - 0 0 F , 5 7 ) .
Clínica
Diagnóstico
G e n e r a l m e n t e , el a n e u r i s m a n o r o t o es a s i n t o m á t i c o y se d e s c u b r e f o r m a c a s u a l , y a sea e n u n a e x p l o r a c i ó n d e r u t i n a ( c o m o
una
de
masa
frecuencia
es la g r a v e d a d d e l a a f e c t a c i ó n c o r o n a r i a l a q u e d e t e r m i n a e l p r o n ó s t i -
L a p a l p a c i ó n t i e n d e a s o b r e e s t i m a r e l t a m a ñ o d e l a n e u r i s m a . El d i a g n ó s tico p u e d e sospecharse
p o r la i m a g e n d e u n a m a s a e n la r a d i o g r a f í a a b -
p a l p a b l e , pulsátil y n o d o l o r o s a ) , o b i e n al o b j e t i v a r u n a d i l a t a c i ó n d e
d o m i n a l c o n el b o r d e c a l c i f i c a d o d e l a n e u r i s m a ( 7 5 % ) . La ecografía a b -
la i m a g e n aórtica e n u n a radiografía d e tórax o a b d o m e n . Sin e m b a r g o ,
d o m i n a l es l a p r i m e r a e x p l o r a c i ó n e m p l e a d a ( a m p l i a d i s p o n i b i l i d a d , n o
s u c r e c i m i e n t o y e x p a n s i ó n p u e d e n p r o d u c i r s í n t o m a s d e b i d o s a: •
Rotura parcial (que suele p r o d u c i r d o l o r intenso) o c o m p l e t a h e m o r r a g i a m a s i v a , fístula a r t e r i o v e n o s a g r a v e , e t c é t e r a .
invasiva, fiable, económica) para c o n f i r m a r el diagnóstico d e sospecha d e con
a n e u r i s m a a b d o m i n a l y p a r a e v a l u a r p e r i ó d i c a m e n t e su t a m a ñ o . N o o b s t a n t e , es l i m i t a d a e n la v a l o r a c i ó n d e la e x t e n s i ó n p é l v i c a o c e f á l i c a , p o r l o
253
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
q u e es i n s u f i c i e n t e p a r a
a
edición
planificar
l a c i r u g í a . Se e v a l ú a la u t i l i d a d d e l e m p l e o c o m o "screening
SOSPECHA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
poblacio-
n a l " e n pacientes d e riesgo. La
angioTC
con
contraste
angiorresonancia nen
mejor
resolución
y
afectación
permiten de
que suelen nificación
las
la
ECOGRAFlA
ilíacas,
por
para e s t u d i o detallado
la
1
lo
ser s u f i c i e n t e s l a p l a d e la i n t e r v e n c i ó n .
aortografía
con
contraste
presen-
cia
aunque
de trombos murales,
es
excelente
para
la
de
los t r o n c o s arteriales
SINTOMÁTICO
La
ASINTOMÁTICO
\
puede
i n f r a v a l o r a r el t a m a ñ o e n
AngioT
valoración
> 5,5 c m
Considerar: • AngioRM • Aortografía
regiona-
les, p e r o e n la a c t u a l i d a d n o s u e l e
i
Riesgo quirúrgico bajo
s e r n e c e s a r i a p a r a la i n t e r v e n c i ó n , pues además c o n l l e v a riesgos d e b i d o a su n a t u r a l e z a
invasiva.
El t r a t a m i e n t o v a prolongar
la y
rotura
encaminado
evitar
la
rotura
a
Si n o es
CIRUGÍA PROGRAMADA
"Preferente si no hay
supervivencia
Riesgo quirúrgico alto
I
•CIRUGIA URGENTE
Tratamiento
paciente
• Tratar los factores de riesgo • Considerar B-bloqueantes
AngioTC o angioRM
mayor
evaluar
• No f u m a r
PARA C O N F I R M A R
tie-
espacial,
d e l i n e a n el a n e u r i s m a c o n precisión
y
magnética
factible
5,0 - 5,5 c m
< 5 cm
Considerar intervención si bajo riesgo quirúrgico
Seguimiento cada 3-6 meses con pruebas de imagen
CONSIDERAR ENDOPRÓTESIS
CRECIMIENTO > 0,5 cm/año
Figura 2 0 2 . P r o c e d i m i e n t o d e actuación a n t e el a n e u r i s m a d e la a o r t a a b d o m i n a l
del del
a n e u r i s m a , p u e s si l a i n t e r v e n c i ó n quirúrgica p r o g r a m a d a t i e n e u n a m o r t a l i d a d d e e n t r e el 2 % y el 6 % ,
8 0 % c r e c e n c o n el t i e m p o y el 1 5 - 2 0 % l o h a c e n d e f o r m a rápida). A l g u n o s
c u a n d o es u r g e n t e a l c a n z a
a u t o r e s c o n s i d e r a n la i n t e r v e n c i ó n p o r e n c i m a d e 5 c m e n p a c i e n t e s
e l 2 0 % , y si es p o r r o t u r a s u p e r a e l 5 0 % .
L a a c t u a c i ó n a n t e u n a n e u r i s m a d e a o r t a a b d o m i n a l se r e c o g e e n l a
de
b a j o riesgo quirúrgico (MIR 0 2 - 0 3 , 8 9 ; M I R 99-00F, 5 7 ) .
Figura 2 0 2 . En l o s a n e u r i s m a s
d e m e n o r t a m a ñ o se d e b e
realizar
seguimiento
Es f u n d a m e n t a l e l a b a n d o n o d e l t a b a c o y e l t r a t a m i e n t o d e l o s f a c t o r e s
p e r i ó d i c o e n t r e los tres y seis m e s e s c o n ecografía, o p r e f e r i b l e m e n -
d e riesgo aterosclerótico. Los P - b l o q u e a n t e s p u e d e n d i s m i n u i r el c r e c i -
te, a n g i o T C
m i e n t o d e l o s a n e u r i s m a s i m p o r t a n t e s . En e l e s t u d i o d e e s t o s
tamaño) para evaluar
pacientes
o resonancia
(pues son más precisas
e n la m e d i d a d e l
la v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o ( M I R 9 8 - 9 9 , 3 5 ) .
y e n l a e v a l u a c i ó n p r e o p e r a t o r i a se p r e s t a e s p e c i a l é n f a s i s a e x a m i n a r la p r e s e n c i a d e c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a ( p r i n c i p a l c a u s a d e m u e r t e e n e l
L a c i r u g í a c o n s i s t e e n la r e s e c c i ó n d e l a n e u r i s m a
p o s t o p e r a t o r i o ) m e d i a n t e e c o c a r d i o g r a f í a d e estrés, g a m m a g r a f í a o i n -
u n a prótesis sintética (casi s i e m p r e d e D a c r o n ® o Gore-Tex®) t u b u l a r
c l u s o coronariografía (casi el 2 0 % t i e n e n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a
o e x t e n d i d a h a c i a l a s i l í a c a s si e s t á n a f e c t a d a s . En a n e u r i s m a s
r e v a s c u l a r i z a b l e ) , y si e x i s t i e s e , p a r e c e lo permite, un tratamiento a d e c u a d o
grave
r e c o m e n d a b l e , si l a s i t u a c i ó n p r e v i o a la cirugía ( i n c l u i d a
r e v a s c u l a r i z a c i ó n e n c a s o s d e r i e s g o a l t o ) si e s p o s i b l e . Se
la
aconsejan
puede
e implantación
de
grandes
m i n i m i z a r s e e l t i e m p o d e p i n z a m i e n t o a ó r t i c o (y c o n e l l o e l
riesgo quirúrgico) d e j a n d o g r a n p a r t e d e l t e j i d o aórtico e n su sitio, sin resecar c o m p l e t a m e n t e el a n e u r i s m a (MIR 0 8 - 0 9 , 3 4 ) .
los p - b l o q u e a n t e s p o r q u e r e d u c e n el r i e s g o d e i n f a r t o p e r i o p e r a t o r i o . En RECUERDA S o b r e los a n e u r i s m a s d e a o r t a d e s c e n d e n t e :
pacientes
que eleva
de edad
muy avanzada
es e l i m p l a n t e e n d o v a s c u l a r ,
p o r vía f e m o r a l , d e una
• La etiología p r i n c i p a l es la aterosclerótica.
sis t u b u l a r e x p a n s i b l e , q u e p u e d e
• La p r i n c i p a l l o c a l i z a c i ó n es e n la a o r t a a b d o m i n a l , p o r d e b a j o d e las
están afectadas,
arterias r e n a l e s . • S u e l e n ser asintomáticos. • La p r i m e r a exploración a r e a l i z a r es u n a ecocardiografía. • Abstención terapéutica e n los < 5 c m asintomáticos.
o comorblidad importante,
d e f o r m a s i g n i f i c a t i v a el r i e s g o q u i r ú r g i c o , la a l t e r n a t i v a
de manera
extenderse
que excluye
hacia
endopróte-
las ilíacas
si
del torrente circulatorio
el a n e u r i s m a , t r o m b o s á n d o s e la región e x t e r n a a la prótesis y d i s m i n u y e n d o el r i e s g o d e r o t u r a . que
Las
l i m i t a c i o n e s d e la t é c n i c a
n o más del 6 0 % de casos tienen anatomía favorable
para
e m p l e o , e x i s t e r i e s g o d e " e n d o f u g a s " q u e d e b e n ser r e p a r a d a s e v i t a r q u e el a n e u r i s m a
es su
para
siga expandiéndose y q u e , a largo
plazo,
El p a c i e n t e c o n u n a n e u r i s m a s i n t o m á t i c o p o r r o t u r a p a r c i a l o t o t a l o
esta o p c i ó n n o h a d e m o s t r a d o m e j o r í a e n la s u p e r v i v e n c i a
global
compresión d e estructuras adyacentes t i e n e indicación quirúrgica.
(sí p r e s e n t a m e n o r m o r t a l i d a d q u e l a c i r u g í a a b i e r t a a c o r t o p l a z o ) , si b i e n
la m a l a
situación
h a b i t u a l d e los pacientes
suele emplear
g o e l e v a d o d e r o t u r a . Este se e s t i m a i m p o r t a n t e si e l d i á m e t r o es s u p e r i o r a
se i n v e s t i g a la u t i l i d a d d e la e n d o p r ó t e s i s e n fases m e n o s
5,5 c m , o si la v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o es m a y o r a 0 , 5 c m a l a ñ o ( h a s t a e l
das d e la e n f e r m e d a d .
254
p u e d e ser r e s p o n s a b l e
d e este h e c h o .
e n l o s q u e se
En l o s a s i n t o m á t i c o s , la i n d i c a c i ó n v i e n e d a d a p o r la p r e s e n c i a d e u n r i e s -
Actualmente avanza-
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
31.3. Aneurismas de la aorta torácica
se p u e d e r e a l i z a r c o n aortografía o , e n la a c t u a l i d a d , h a b i t u a l m e n t e mediante angioTC
o angiorresonancia (que permite evaluar
m e j o r la
v á l v u l a aórtica) q u e , a d e m á s , s u e l e n e m p l e a r s e p a r a el s e g u i m i e n t o y d e l i m i t a c i ó n d e l t a m a ñ o ( F i g u r a 2 0 3 ) . La e c o c a r d i o g r a f í a t r a n s t o r á c i c a P u e d e n i n v o l u c r a r u n o o m á s s e g m e n t o s d e la a o r t a . El 6 0 % a f e c t a n
e s m u y útil p a r a e v a l u a r
a la a o r t a a s c e n d e n t e ,
c a y a d o y la a o r t a d e s c e n d e n t e , p o r l o q u e la e c o c a r d i o g r a f í a
el 4 0 % a la t o r á c i c a d e s c e n d e n t e
(el 1 0 % s e
la raíz aórtica p e r o p o b r e p a r a v i s u a l i z a r el transe-
e x t i e n d e n h a c i a la a o r t a a b d o m i n a l : a n e u r i s m a t o r a c o a b d o m i n a l ) y el
sofágica sería n e c e s a r i a p a r a e v a l u a r esos s e g m e n t o s ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 8 ;
1 0 % al c a y a d o .
MIR 00-01, 59).
La e t i o l o g í a m á s h a b i t u a l e n l o s d e a o r t a a s c e n d e n t e es la d e g e n e r a c i ó n q u í s t i c a d e l a m e d i a , c o n f r e c u e n t e a f e c t a c i ó n d e la r a í z a ó r t i c a q u e p r o d u c e i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r (ectasia anuloaórtica). Son h a b i t u a l e s en e l s í n d r o m e d e M a r f a n y e l d e E h l e r - D a n l o s , y se a s o c i a n a c a r d i o p a t í a s congénitas (válvula aórtica bicúspide y coartación), a e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s (Takayasu, arteritis d e células gigantes, artritis r e u m a t o i d e , etc.) y a e n f e r m e d a d e s
i n f e c c i o s a s (sífilis t e r c i a r i a ) . L o s d e l c a y a d o y
d e s c e n d e n t e s u e l e n ser ateroscleróticos.
P r á c t i c a m e n t e la m i t a d s o n a s i n t o m á t i c o s al diagnóstico, p e r o e n el resto p u e d e h a b e r síntomas d e b i d o a la i n s u f i c i e n c i a aórtica o i n s u f i c i e n c i a cardíaca s e c u n d a r i a . Los d e l a r c o y a o r t a d e s c e n d e n t e provocar, c o n mayor frecuencia, fenómenos compresivos
pueden
mediastí-
nicos.
La e x p a n s i ó n o la r o t u r a d e l a n e u r i s m a p r o d u c e d o l o r súbito, i n t e n s o y a v e c e s p u l s á t i l . La r o t u r a s u e l e d e s a r r o l l a r s e h a c i a la p l e u r a i z q u i e r d a o e l m e d i a s t i n o y c u r s a c o n h i p o t e n s i ó n y / o shock.
El d i a g n ó s t i c o
Figura 2 0 3 . A n e u r i s m a d e a o r t a a s c e n d e n t e
La a c t u a c i ó n e n el
ANEURISMA
aneurisma
a ó r t i c o t o r á c i c o se e x p o n e
DE LA AORTA TORÁCICA
en
la Figura 2 0 4 . • Seguimiento semestral del tamaño
• Tratar factores d e riesgo
SINTOMÁTICO
ASINTOMATICO
• Evitar ejercicio intenso • p-bloqueantes
Los dos
pacientes deben
diagnostica-
recibir tratamiento
(3-bloqueante, los
que
especialmente
sufren
síndrome
de
M a r f a n , y u n c o n t r o l d e los facCIRUGIA URGENTE
DESCENDEN
Considerar
en aorta descendente con alto riesgo
FACTORES DE ALTO RIESGO DE ROTURA O DISECCIÓN:
CIRUGIA
CIRUGIA
• Enfermedad del t e j i d o c o n j u n t i v o : Marfan, Ehler Danlos, Loeys-Dietz,.. • Aorta bicúspide, coartación, Turner, Noonan,... • Asociación familiar
si > 6 c m *
si > 5,5 c m
*Si enfermedad del tejido c o n j u n t i v o considerar endoprótesis si > 5,5 c m *Si alto riesgo quirúrgico considerar endoprótesis
Considerar cirugía si > 4-5 c m
área máxima ( c m ) > 10 altura (m) 2
Cirugía si > 5,5 c m
o progresión
> 0,5 cm/año
• Cirugía en Marfan previo a embarazo si > 4 c m • Cirugía en Loeys-Dietz si mayor de 4,5 c m
Se
ejercicio
recomienda isométrico
evitar intenso
(levantar pesas) para d i s m i n u i r el riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s .
La
velocidad
suele
ser
de
menor
aneurismas
crecimiento que
en
los
de aorta a b d o m i -
n a l , y es m u c h o m á s
variable
en c a d a caso. Los factores q u e asocian
más riesgo de rotura
s o n la p r e s e n c i a d e l s í n d r o m e d e M a r f a n , el sexo f e m e n i n o , el d o l o r a s o c i a d o c o n el a n e u r i s m a , la e d a d enfermedad
avanzada
pulmonar
y la obs-
t r u c t i v a c r ó n i c a . La r o t u r a s i n s í n t o m a s p r e v i o s es m á s i n f r e c u e n t e q u e e n los a b d o m i n a les. Así p u e s , la p r e s e n c i a
de
síntomas o insuficiencia aórtica
Figura 2 0 4 . P r o c e d i m i e n t o d e actuación a n t e el a n e u r i s m a d e la a o r t a torácica
cardiovascular,
p r i n c i p a l m e n t e la hipertensión arterial.
endoprótesis
quirúrgico
tores de riesgo
grave
son indicación
para
la cirugía.
255
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
El o t r o f a c t o r p r i n c i p a l r e l a c i o n a d o c o n e l r i e s g o d e r o t u r a e s e l t a m a ñ o ,
suele tener asociado
d e m a n e r a q u e e n la a o r t a a s c e n d e n t e
t o d o e n la a o r t a a b d o m i n a l (más d e l 4 0 % d e los casos),
u n d i á m e t r o s u p e r i o r a 5,5 c m
se c o n s i d e r a s u b s i d i a r i o d e c i r u g í a , así c o m o u n a p r o g r e s i ó n m a y o r d e
se a c o n s e j a
0,5 c m al año. Ciertas situaciones q u e asocian m a y o r riesgo d e rotura
descartar distrofia
o disección hacen
i n d i c a r la i n t e r v e n c i ó n c o n diámetros m e n o r e s .
esta f o r m a , e n p r e s e n c i a d e s í n d r o m e d e M a r f a n u o t r a s
u n o o más aneurismas
en otros lugares,
sobre
por lo que
la e x p l o r a c i ó n d e a m b a s e x t r e m i d a d e s y a b d o m e n
para
polianeurismática.
De
alteraciones
Si n o s e t r a t a , c o n d u c e f r e c u e n t e m e n t e a c o m p l i c a c i o n e s t r o m b o e m b ó -
genéticas d e l t e j i d o c o n j u n t i v o , asociación f a m i l i a r , válvula aórtica b i -
licas g r a v e s ( 2 5 % ) , e n c u y o c a s o c o n l l e v a la pérdida d e la e x t r e m i d a d
c ú s p i d e o c o a r t a c i ó n se i n d i c a l a c i r u g í a p o r e n c i m a d e l o s 4 o 5 c m ,
e n m á s d e la m i t a d d e l o s c a s o s , p o r l o q u e e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n
s e g ú n la p r e s e n c i a d e o t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o ( r e s u l t a útil d i v i d i r e l á r e a
es la c i r u g í a e l e c t i v a ( i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l t a m a ñ o y d e l o s sínto-
aórtica m á x i m a e n c m
e n t r e la a l t u r a e n m e t r o s , y los v a l o r e s p o r e n -
mas) a n t e s d e l d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s . La t é c n i c a quirúrgica d e
c i m a d e d i e z a p o y a n l a i n d i c a c i ó n q u i r ú r g i c a ) . En e l c a s o d e l s í n d r o m e
e l e c c i ó n c o n s i s t e e n l i g a r la a r t e r i a p o p l í t e a p r o x i m a l y d i s t a l m e n t e a l
de Loeys-Dietz
a n e u r i s m a , c o n l o q u e se e x c l u y e éste d e la c i r c u l a c i ó n , y p o s t e r i o r
2
se r e c o m i e n d a
c o n diámetros m a y o r e s
a 4 , 5 c m . En
m u j e r e s c o n s í n d r o m e d e M a r f a n q u e d e s e e n u n e m b a r a z o se c o n s i d e -
i m p l a n t a c i ó n d e u n bypass
r a l a c i r u g í a p r e v i a a l m i s m o si la a o r t a m i d e m á s d e 4 c m d e d i á m e t r o .
safena invertida.
femoropoplíteo (preferentemente de
vena
En p a c i e n t e s s o m e t i d o s a c i r u g í a p o r i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r a ó r t i c a c o n d i l a t a c i ó n a ó r t i c a a s o c i a d a s e r e c o m i e n d a s u r e p a r a c i ó n si e l d i á m e t r o supera los 4,5-5 c m (véase Capítulo 1 8 ) .
Q
RECUERDA A n t e u n a n e u r i s m a poplíteo, n o se p u e d e pasar p o r a l t o despistar a n e u r i s m a s e n la poplítea c o n t r a l a t e r a l y en la aorta a b d o m i n a l . El t r a t a -
Los a n e u r i s m a s
del cayado
se c o n s i d e r a n q u i r ú r g i c o s p o r e n c i m a
5,5 c m d e d i á m e t r o , y e n l a a o r t a t o r á c i c a d e s c e n d e n t e
de
m i e n t o a n t e u n a n e u r i s m a poplíteo es quirúrgico, d é o n o síntomas.
la i n d i c a c i ó n
s e h a f i j a d o c l á s i c a m e n t e e n d i á m e t r o s s u p e r i o r e s a l o s 6 c m , si b i e n en pacientes c o n enfermedades
genéticas del t e j i d o c o n j u n t i v o o e n
c a n d i d a t o s a r e p a r a c i ó n m e d i a n t e e n d o p r ó t e s i s se s u e l e c o n s i d e r a r c o n u n d i á m e t r o s u p e r i o r a 5,5 c m . L a t é c n i c a e n l a a o r t a a s c e n d e n t e
es
la r e s e c c i ó n d e l a n e u r i s m a
de
y sustitución p o r u n t u b o protésico,
31.5. Aneurismas arteriales viscerales
m a n e r a q u e e n casos d e afectación d e la v á l v u l a aórtica, s i e n d o los v e l o s n o r m a l e s y c o n i n s u f i c i e n c i a p o r d i l a t a c i ó n d e la raíz, se t r a t a d e r e s p e t a r la v á l v u l a n a t i v a i m p l a n t á n d o l a e n e l i n j e r t o d e o r e e s t r u c t u r a n d o la raíz a ó r t i c a p a r a r e s u s p e n d e r
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El a n e u r i s m a a r t e r i a l v i s c e r a l m á s f r e c u e n t e e s e l e s p l é n i c o , s e g u i d o d e l
valvula-
h e p á t i c o . L a m a y o r í a s o n p e q u e ñ o s y a s i n t o m á t i c o s . El r i e s g o d e r o t u r a
los velos
res ( t é c n i c a d e D a v i d ) , p e r o c u a n d o n o sea s u b s i d i a r i a d e r e p a r a c i ó n suele emplearse
e s m a y o r si e l d i á m e t r o s o b r e p a s a l o s 2 c m y e n e l e m b a r a z o .
u n t u b o d e D a c r o n ® , c o n u n a válvula protésica en
su e x t r e m o , c o n r e i m p l a n t e d e las a r t e r i a s c o r o n a r i a s e n e l t u b o ( r e paración aórtica c o m p u e s t a prótesis d e b e
o técnica de Bentall).
En e l c a y a d o ,
la
i n c l u i r la s a l i d a d e l o s t r o n c o s s u p r a a ó r t i c o s , y e n la
a o r t a d e s c e n d e n t e es t u b u l a r .
31.6. Necrosis quística de la media
L a m o r t a l i d a d q u i r ú r g i c a e n c i r u g í a p r o g r a m a d a e s d e l 3 - 1 4 % . En l a
Este p r o c e s o se c a r a c t e r i z a p o r l a p é r d i d a d e c é l u l a s m u s c u l a r e s
a o r t a t o r á c i c a d e s c e n d e n t e es d e d e s t a c a r u n r i e s g o d e p a r a p l e j i a e n
d e la l á m i n a elástica (en a l g u n o s casos d e o r i g e n genético h a y hiper-
t o r n o al 5 % ,
p l a s i a f o c a l d e las m i s m a s , p e r o c o n p é r d i d a d e su d i s p o s i c i ó n
q u e se h a r e d u c i d o d e f o r m a n o t a b l e c o n s e r v a n d o
la
lisas nor-
perfusión a ó r t i c a d i s t a l d u r a n t e la c i r u g í a , m e d i a n t e e n f r i a m i e n t o e s -
m a l p a r a l e l a a la l u z v a s c u l a r ) , f r a g m e n t a c i ó n y desestructuración
p i n a l , d i s m i n u y e n d o el p e r i o d o d e p i n z a m i e n t o transversal aórtico y
las f i b r a s e l á s t i c a s y d e g e n e r a c i ó n m u c o i d e , e n o c a s i o n e s , a m o d o d e
de
r e i m p l a n t a n d o las a r t e r i a s i n t e r c o s t a l e s ( m e n c i ó n e s p e c i a l r e q u i e r e la
q u i s t e s l l e n o s d e c o n t e n i d o m i x o i d e ( r i c o e n p r o t e o g l u c a n o s ) , q u e se
g r a n a r t e r i a r a d i c u l a r d e s c r i t a p o r A d a m k i e w i c z , q u e se o r i g i n a e n t r e
a c o m p a ñ a de áreas d e fibrosis. A c o n t e c e
l a T 9 y T 1 2 e n e l 7 5 % d e l o s p a c i e n t e s ) . El e m p l e o d e e n d o p r ó t e s i s e n
de forma progresiva asociado
la a o r t a d e s c e n d e n t e
en p a c i e n t e s c o n anatomía f a v o r a b l e (en t o r n o
al 6 0 % ) y e l e v a d o r i e s g o q u i r ú r g i c o es u n a a l t e r n a t i v a e f i c a z ,
aunque
el r i e s g o d e p a r a p l e j i a p a r e c e s i m i l a r al d e la c i r u g í a a b i e r t a .
en mayor o menor
a la e d a d , e s p e c i a l m e n t e
en
medida
presencia
d e f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r , p r i n c i p a l m e n t e la hipertensión a r terial. Recientemente
se h a d e s c r i t o u n c i e r t o g r a d o d e a c t i v i d a d i n f l a -
m a t o r i a d e esas z o n a s , s i e n d o a d e m á s i m p o r t a n t e e n su génesis c i e r t a s metaloproteasas
d e la m a t r i z ( M M P - 2
y MMP-9), enzimas
fabricadas
p o r el m ú s c u l o liso c a p a c e s d e d e g r a d a r la e l a s t i n a .
31.4. Aneurismas arteriales periféricos
En p e r s o n a s j ó v e n e s s o n i m p o r t a n t e s l a s e n f e r m e d a d e s g e n é t i c a s d e l t e j i d o c o n j u n t i v o c o m o el síndrome d e M a r f a n ( m u t a c i o n e s q u e a f e c t a n a g e n e s d e la f i b r i i i n a - 1 , q u e f o r m a p a r t e d e las m i c r o f i b r i l l a s e l á s t i c a s ) , el d e Beals ( a r a c n o d a c t i l i a congénita c o n t r a c t u r a l , p o r m u t a c i o n e s e n el g e n d e la f i b r i l i n a - 2 ) , el d e E h l e r - D a n l o s v a s c u l a r ( p o r a l t e r a c i o n e s e n la
El a n e u r i s m a a r t e r i a l p e r i f é r i c o m á s f r e c u e n t e es e l p o p l í t e o , s i e n d o h a -
síntesis d e l c o l á g e n o III), e l s í n d r o m e d e L o e y s - D i e t z ( c o n f e n o t i p o s i m i -
b i t u a l m e n t e d e e t i o l o g í a a t e r o s c l e r ó t i c a ; o t r a c a u s a es la d e g e n e r a c i ó n
lar al M a r f a n y t í p i c a m e n t e ú v u l a bífida o p a l a d a r h e n d i d o , p o r m u t a c i o -
q u í s t i c a a d v e n t i c i a l . La m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s e s t á n a s i n t o m á t i c o s y
nes d e l r e c e p t o r B d e l f a c t o r d e c r e c i m i e n t o t r a n s f o r m a n t e ) , m u t a c i o n e s
s u e l e d e t e c t a r s e e n la e x p l o r a c i ó n física c o m o u n a m a s a pulsátil e n el
q u e a f e c t a n a las c a d e n a s p e s a d a s d e m i o s i n a o las c a d e n a s a d e m i o s i n a
h u e c o poplíteo, c o n f i r m á n d o s e el diagnóstico c o n ecografía.
d e t i p o II d e l m ú s c u l o l i s o . En o c a s i o n e s , a p e s a r d e n o t e n e r e l r e s t o d e
Cabe destacar dos aspectos
c i ó n quística d e la m e d i a r e s p o n d e a m u t a c i o n e s q u e p r o d u c e n f o r m a s
m a n i f e s t a c i o n e s d e l s í n d r o m e d e M a r f a n , s e s o s p e c h a q u e la d e g e n e r a i m p o r t a n t e s d e este a n e u r i s m a , p o r u n a
p a r t e e l q u e es b i l a t e r a l e n m á s d e l 5 0 % d e l o s c a s o s y , p o r o t r a , q u e
256
" f r u s t a d a s " d e l s í n d r o m e . La d e g e n e r a c i ó n p r e c o z d e l a m e d i a
conlleva
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
el q u e la d i s e c c i ó n aórtica sea la c a u s a p r i n c i p a l d e m o r b i l i d a d y m o r t a -
a ñ o s d e s p u é s d e la i n f e c c i ó n i n i c i a l , y si b i e n a n t a ñ o f u e r o n f r e c u e n t e s , e n
l i d a d e n pacientes c o n síndrome d e M a r f a n . Otras alteraciones genéticas
la a c t u a l i d a d s o n e x c e p c i o n a l e s . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e la a d m i n i s t r a c i ó n
a s o c i a d a s a a n e u r i s m a s d e a o r t a a s c e n d e n t e s o n la p o l i q u i s t o s i s r e n a l , e l
d e p e n i c i l i n a , y s u r e s e c c i ó n q u i r ú r g i c a está s u j e t a a las m i s m a s c o n s i d e r a -
síndrome d e Turner, el d e N o o n a n y el d e Alagille.
c i o n e s q u e los a n e u r i s m a s d e otras causas.
El e m b a r a z o p a r e c e f o m e n t a r l a d e b i l i d a d d e la c a p a m e d i a y l a s c a r diopatías congénitas, c o m o la v á l v u l a aórtica b i c ú s p i d e y la c o a r t a c i ó n aórtica, al m e n o s e n a l g u n o s casos, p a r e c e n
responder a un trastorno
d i f u s o d e la f o r m a c i ó n d e la p a r e d aórtica p r o x i m a l q u e f a c i l i t a el d e s a r r o l l o d e la d e g e n e r a c i ó n d e la m e d i a . L a n e c r o s i s q u í s t i c a d e la m e d i a c a u s a u n t i p o p e c u l i a r d e
31.9. Aortitis reumática y rotura traumática de la aorta
aneurisma
d e t i p o f u s i f o r m e q u e a f e c t a a la a o r t a a s c e n d e n t e y a los senos d e V a l -
Se h a c o m p r o b a d o l a p r e s e n c i a
salva (ectasia anuloaórtica), p u d i e n d o p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a aórtica al
enfermedades
a f e c t a r s e d i c h o s s e n o s y el a n i l l o v a l v u l a r aórtico. La r o t u r a d e a o r t a y
d e células gigantes, e n f e r m e d a d d e Behcet, artritis r e u m a t o i d e , e s p o n -
reumáticas, c o m o
de aortitis en pacientes c o n distintas la e n f e r m e d a d d e T a k a y a s u ,
arteritis
dilitis a n q u i l o s a n t e , artritis psoriásica, síndrome d e Reiter, p o l i c o n d r i -
la d i s e c c i ó n s o n r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e s e n este p r o c e s o .
tis r e c i d i v a n t e y e n f e r m e d a d
i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l . El p r o c e s o
afecta
N o e x i s t e t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o m á s allá d e tratar la hipertensión c o n
p r i n c i p a l m e n t e a la a o r t a a s c e n d e n t e y p u e d e p r o d u c i r u n a d i l a t a c i ó n
cifras o b j e t i v o , al m e n o s , s i m i l a r e s a los d e o t r o s h i p e r t e n s o s o i d e a l -
aórtica c o n a n e u r i s m a , c o n la c o n s i g u i e n t e i n s u f i c i e n c i a aórtica, y c o n
m e n t e inferiores, e m p l e a r B-bloqueantes
ocasional afectación del sistema d e conducción.
en pacientes c o n síndrome de
M a r f a n y a n e u r i s m a aórtico p a r a d i s m i n u i r la progresión y el r i e s g o d e r o t u r a o d i s e c c i ó n , y t r a t a r e l a n e u r i s m a si e x i s t e o e l s í n d r o m e a ó r t i c o
La r o t u r a t r a u m á t i c a d e la a o r t a s u e l e p r o d u c i r s e e n t r a u m a t i s m o s d e
a g u d o , c o m o se e x p o n e e n l o s a p a r t a d o s c o r r e s p o n d i e n t e s .
alta energía, c o m o accidentes automovilísticos o caídas desde u n a a l t u r a , e n los q u e la b r u s c a d e s a c e l e r a c i ó n d e t o d o el c o n t e n i d o d e la c a v i d a d t o r á c i c a c i z a l l a la a o r t a j u s t o d i s t a l a la s u b c l a v i a i z q u i e r d a , p o r s e r e s t e i s t m o a ó r t i c o e l l u g a r e n q u e s e u n e n la a o r t a d e s c e n d e n t e ( c o n
31.7. Aneurisma micótico
m u y escasa m o v i l i d a d ) c o n el c a y a d o y la a s c e n d e n t e ( p o r c i ó n
mucho
m á s m ó v i l ) . La m o r t a l i d a d es m u y e l e v a d a , y los p o c o s e n f e r m o s q u e sobreviven
lo hacen
gracias
a la f o r m a c i ó n d e u n
pseudoaneurisma
U n a n e u r i s m a m i c ó t i c o r e s u l t a d e la p e n e t r a c i ó n d e b a c t e r i a s e n l a p a -
q u e , c a r a c t e r í s t i c a m e n t e , es s a c u l a r , c o n h e m a t o m a p e r i a ó r t i c o y p r e -
red arterial, siendo, p o r tanto, dichos aneurismas de origen bacteriano
cisa cirugía urgente.
y n o f ú n g i c o , c o m o p a r e c e i n d i c a r su n o m b r e . Por e s o , e n la a c t u a l i d a d es p r e f e r i b l e e l t é r m i n o a n e u r i s m a
i n f e c t a d o . Estos s u e l e n s e r d e t i p o
sacular c o n mayor frecuencia q u e fusiforme. La e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a e r a e l c u a d r o u s u a l e n e l q u e a p a r e c í a n , p e r o
31.10. Síndrome aórtico agudo
e n la e r a a n t i b i ó t i c a e s m á s f r e c u e n t e e n p r e s e n c i a d e b a c t e r i e m i a s n o asociadas
a e n d o c a r d i t i s s o b r e u n a íntima aórtica e n f e r m a , p r i n c i p a l -
D e f i n e u n g r u p o d e s i t u a c i o n e s e n las q u e l a c a p a
m e n t e p o r a t e r o s c l e r o s i s , p u e s e l e n d o t e l i o i n d e m n e es r e s i s t e n t e a la
aórtica sufre u n d e b i l i t a m i e n t o q u e c o n l l e v a
invasión. Los agentes
p r o b l e m a s . Lo c o n f o r m a n tres e n t i d a d e s :
aureus
y Salmonella,
infecciosos más frecuentes son
Staphylococcus
pero casi c u a l q u i e r a p u e d e p r o d u c i r l o , especial-
m e n t e en sujetos i n m u n o d e p r i m i d o s .
m e d i a d e la p a r e d
riesgo d e rotura y otros
D i s e c c i ó n aórtica ( 8 0 % ) . •
H e m a t o m a i n t r a m u r a l aórtico ( 1 5 % ) .
•
Ú l c e r a aterosclerótica p e n e t r a n t e ( 5 % ) .
El c u a d r o c l í n i c o i n c l u y e f i e b r e e n p i c o s p o r b a c t e r i e m i a , si b i e n l o s h e m o c u l t i v o s n o s i e m p r e s o n p o s i t i v o s . Es h a b i t u a l d e t e c t a r e l a n e u r i s m a
En la d i s e c c i ó n a ó r t i c a c l á s i c a p e n e t r a la s a n g r e e n la p a r e d d e l a a o r t a
c o m o f o c o d e la i n f e c c i ó n . El p r o n ó s t i c o e s m a l o , p u e s c o n f r e c u e n c i a
a través d e u n a s o l u c i ó n d e c o n t i n u i d a d e n la íntima ( d e s g a r r o i n t i m a l )
a c a b a n p r o d u c i e n d o invasión d e la p a r e d y r o t u r a aórtica.
hasta la c a p a
m e d i a q u e s u e l e estar e n f e r m a ( n e c r o s i s quística), y se
p r o p a g a l o n g i t u d i n a l m e n t e e n s e n t i d o anterógrado y/o retrógrado, d i s e Se n e c e s i t a t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o i n t r a v e n o s o p r o l o n g a d o y r e s e c c i ó n
c a n d o l a p a r e d p o r la c a p a m e d i a y f o r m a n d o u n c a n a l l l e n o d e s a n g r e
quirúrgica,
( f a l s a l u z ) d e n t r o d e l a p a r e d a ó r t i c a . El d e s g a r r o i n t i m a l se l o c a l i z a e n
bypass
r e s t i t u y e n d o el f l u j o
sanguíneo
extraanatómico (sin atravesar
mediante
u n a prótesis
o
la z o n a i n f e c t a d a ) p a r a e v i t a r la
la a o r t a a s c e n d e n t e ( 6 0 % ) m á s q u e e n la d e s c e n d e n t e
(20%).
infección d e l injerto, a u n q u e e n a l g u n o s casos sin extensión i m p o r t a n t e d e l a i n f e c c i ó n p u e d e h a c e r s e l a r e c o n s t r u c c i ó n in
situ.
El h e m a t o m a i n t r a m u r a l a ó r t i c o s e s o s p e c h a q u e s e o r i g i n a p o r e l s a n g r a d o d e l o s vasa
vasorum
d e la c a p a m e d i a , f o r m a n d o u n h e m a t o m a
q u e p u e d e progresar de f o r m a similar a u n a disección de aorta y q u e , e n a l g u n o s c a s o s , s e a c o m p a ñ a d e r o t u r a d e la í n t i m a , s i e n d o l a c a u s a
31.8. Aneurismas sifilíticos
inicial d e l d e s a r r o l l o d e u n a disección típica.
La úlcera p e n e t r a n t e p u e d e a c o n t e c e r
e n lesiones ateroscleróticas
de
Las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s m á s i m p o r t a n t e s d e la sífilis a n i v e l c a r d i o v a s -
la p a r e d a ó r t i c a , d e m o d o q u e u n a r o t u r a d e l a í n t i m a h a s t a c a p a s m á s
c u l a r s o n : i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a , e s t e n o s i s d e l ostium
e x t e r n a s d e la p a r e d ( m e d i a y / o a d v e n t i c i a ) p u e d e p r o g r e s a r f o r m a n d o
d e los o r i f i c i o s c o r o -
n a r i o s ( a n g o r ) y f o r m a c i ó n d e u n a n e u r i s m a c a l c i f i c a d o e n la a o r t a t o r á c i c a
un h e m a t o m a i n t r a m u r a l , o i n c l u s o u n p s e u d o a n e u r i s m a c o n alto ries-
a s c e n d e n t e . T o d o e s t o s u e l e o c u r r i r e n e l p e r i o d o d e sífilis t e r c i a r i a , 1 5 - 3 0
go de rotura.
257
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
Los síntomas, diagnóstico y t r a t a m i e n t o d e los tres c u a d r o s s o n m u y
dos p r i m e r o s centímetros), o b i e n e n el i s t m o aórtico, j u s t o p o r d e b a j o
s i m i l a r e s , a u n q u e c o n a l g u n a p e c u l i a r i d a d r e s p e c t o a la d i s e c c i ó n c l á -
del o r i g e n d e la arteria s u b c l a v i a
sica (Tabla 84).
el f a c t o r p r e c i p i t a n t e d e la r o t u r a i n t i m a l c o m o u n t r a u m a t i s m o d e alta e n e r g í a , la h i p e r t e n s i ó n ( e s e n c i a l HEMATOMA AÓRTICO INTRAMURAL • S a n g r a d o d e los vasos a d v e n t i c l a l e s hacia la
Etiopatogenia
media • Más f r e c u e n t e en la a o r t a descendente
se i d e n t i f i c a
o secundaria a e m p l e o de cocaína u
o t r o s e s t i m u l a n t e s o u n a crisis d e f e o c r o m o c i t o m a ) , o u n e j e r c i c i o físico
ÚLCERA PENETRANTE
intenso y brusco.
• Rotura i n t i m a l s e c u n d a r i a a lesiones aterosclerótlcas • Más f r e c u e n t e e n a o r t a descendente
Los p a c i e n t e s c o n h e m a t o m a vasorum)
i n t r a m u r a l ( p o r h e m o r r a g i a d e los
vasa
o úlcera p e n e t r a n t e suelen tener más factores d e riesgo ateros-
c l e r ó t i c o y s e r m a y o r e s q u e l o s q u e s u f r e n d i s e c c i ó n , y la l o c a l i z a c i ó n , a d i f e r e n c i a d e é s t a , es p r e d o m i n a n t e m e n t e e n l a a o r t a
Pacientes m a y o r e s c o n los m i s m o s factores d e riesgo
Epidemiología
i z q u i e r d a . En o c a s i o n e s
descendente.
q u e la disección aórtica
Diagnóstico
AngioTC, a n g i o R M o ETE e n a o r t a torácica • Similar a disección t i p o B
Clínica
• Cirugía si: - Inestabilidad Tratamiento
Similar a disección aórtica
El s í n d r o m e a ó r t i c o a g u d o p r e d o m i n a e n e l s e x o m a s c u l i n o y e n t o r n o a l o s
hemodinámica - Pseudoaneurisma
6 0 a ñ o s , p e r o a n t e s d e esa e d a d e n p a c i e n t e s c o n s í n d r o m e d e M a r f a n .
- Rotura a g u d a - Dolor continuo
Las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s se d e b e n a la d i s e c c i ó n e n sí ( p r o d u c e d o l o r ) ,
- Embolización distal
a la e x t e n s i ó n d e la d i s e c c i ó n a t r o n c o s s u p r a a ó r t i c o s , a r t e r i a s c o r o n a r i a s ,
Tabla 8 4 . H e m a t o m a i n t r a m u r a l y úlcera p e n e t r a n t e
r e n a l e s , m e s e n t é r i c a s o i l í a c a s , p r o d u c i e n d o su o b s t r u c c i ó n e
isquemia
s e c u n d a r i a ( i s q u e m i a m i o c á r d i c a , c e r e b r a l , e t c é t e r a ) , a la a l t e r a c i ó n d e l Las c l a s i f i c a c i o n e s e m p l e a d a s c l á s i c a m e n t e p a r a l a d i s e c c i ó n d e a o r t a
a p a r a t o v a l v u l a r a ó r t i c o p o r d i s t o r s i ó n d e la u n i ó n s i n o t u b u l a r a ó r t i c a o
s o n la d e S t a n f o r d , a p l i c a b l e a t o d o s los s í n d r o m e s aórticos a g u d o s , y
i n c l u s o disección d e l a n i l l o c o n i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r aórtica a g u d a ( a c o n -
la d e D e B a k e y ( T a b l a 8 5 ) .
t e c e e n c a s i la m i t a d d e las d i s e c c i o n e s d e a o r t a a s c e n d e n t e y se a c o m p a ñ a d e s o p l o d i a s t ó l i c o p r e c o z ) , o a la e x t e n s i ó n a t r a v é s d e t o d o e l g r o s o r d e la p a r e d a ó r t i c a , p r o d u c i e n d o u n a r o t u r a e x t e r n a d e la a o r t a q u e p u e d e
CLASIFICACIÓN DE DE BAKEY 1
Desgarro e n A o a s c e n d e n t e y se e x t i e n d e a d e s c e n d e n t e
II
D e s g a r r o e n A o a s c e n d e n t e ( c o n f i n a d o a ésta)
III
Desgarro en Ao descendente
p r o v o c a r d e r r a m e m a s i v o p o r el h e m o p e r i c a r d i o y t a p o n a m i e n t o c a r d í a c o o derrame pleural generalmente izquierdo (MIR 07-08, 35). La d i s e c c i ó n d e u n a c o r o n a r i a p u e d e p r o v o c a r u n s í n d r o m e c o r o n a r i o
CLASIFICACIÓN DE STANFORD A (proximales) B (distales)
a g u d o , y es f u n d a m e n t a l e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l p u e s d e b e n
evitarse
Afectan a Ao ascendente
el t r a t a m i e n t o fibrinolítico y el a n t i c o a g u l a n t e e n el s í n d r o m e
aórtico
No a f e c t a n a A o a s c e n d e n t e
agudo (MIR 99-00F, 54).
Tabla 8 5 . Clasificación d e la disección d e a o r t a
El s í n t o m a m á s f r e c u e n t e y p r e c o z d e l s í n d r o m e a ó r t i c o a g u d o ( s u p e r i o r a l 9 5 % ) e s e l d o l o r t o r á c i c o l a n c i n a n t e , i n t e n s o y d e i n i c i o b r u s c o (a
Q
d i f e r e n c i a d e l d o l o r d e o r i g e n c o r o n a r i o ) . El d o l o r s u e l e s e r c e n t r o t o r á -
RECUERDA
c i c o e n d i s e c c i o n e s d e a o r t a a s c e n d e n t e o i n t e r e s c a p u l a r si se a f e c t a l a
Según la clasificación d e S t a n f o r d , el síndrome aórtico a g u d o d e t i p o " A f e c t a A A o r t a A s c e n d e n t e " y p r e c i s a cirugía u r g e n t e . El t i p o B n o
a o r t a d e s c e n d e n t e , y p u e d e i r r a d i a r s e a d i f e r e n t e s á r e a s . En e l 2 5 % d e
afecta a la a o r t a a s c e n d e n t e y e l t r a t a m i e n t o i n d i c a d o s u e l e ser c o n s e r -
c a s o s e l d o l o r e s m i g r a t o r i o , a v a n z a n d o c o n la d i s e c c i ó n ( M I R 0 0 - 0 1 F,
A
v a d o r . Los t i p o s I y II d e D e B a k e y se c o r r e s p o n d e n c o n el t i p o A d e
2 0 , 7 5 ) . N o es i n f r e c u e n t e e l d e b u t c o n u n s í n c o p e .
S t a n f o r d , y el t i p o III c o n el B.
Diagnóstico
Etiología
Hasta El s í n d r o m e a ó r t i c o a g u d o s e a s o c i a e n u n 7 5 % d e l o s c a s o s a
HTA
u n t e r c i o d e los pacientes c o n síndrome aórtico a g u d o
inicial-
mente son incorrectamente diagnosticados de otro trastorno q u e cursa
q u e es, c o n m u c h o , el a g e n t e etiológico i d e n t i f i c a b l e más i m p o r t a n t e .
c o n d o l o r t o r á c i c o , p o r l o q u e es i m p o r t a n t e m a n t e n e r u n e l e v a d o
N o o b s t a n t e , el f e n ó m e n o d e la d e g e n e r a c i ó n o n e c r o s i s quística
d e sospecha. Hasta el 1 5 % d e casos d e b u t a n c o n situación d e
la c a p a
m e d i a es e l p r i n c i p a l f a c t o r p r e d i s p o n e n t e q u e s u b y a c e
de
nivel shock.
e n la
m a y o r í a d e c a s o s d e d i s e c c i ó n a ó r t i c a . La d e g e n e r a c i ó n q u í s t i c a d e la
En l a e x p l o r a c i ó n f í s i c a se p u e d e a p r e c i a r
c a p a f o m e n t a l a d e b i l i d a d d e la p a r e d , l o q u e e x p l i c a l a a s o c i a c i ó n e n -
d e la a m p l i t u d d e l p u l s o a r t e r i a l (en el 2 0 % ) , c o m o c o n s e c u e n c i a
de
tre el d e s a r r o l l o d e a n e u r i s m a s d e aorta a s c e n d e n t e y disección aórtica
la o c l u s i ó n p a r c i a l o c o m p l e t a d e las r a m a s
En
(hasta el 2 0 % d e los síndromes aórticos a g u d o s a p a r e c e n
l a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x se a p r e c i a
en enfermos
d i a g n o s t i c a d o s p r e v i a m e n t e d e a n e u r i s m a aórtico).
una reducción
asimétrica
aórticas p r i n c i p a l e s .
un ensanchamiento
del mediastino
hasta e n el 6 0 % d e los casos (Figura 2 0 5 ) , o d e r r a m e p l e u r a l i z q u i e r d o p o r e x t r a v a s a c i ó n d e s a n g r e , p e r o h a s t a e n el 2 0 % d e c a s o s es r i g u r o -
El d e s g a r r o d e la í n t i m a es la o t r a p a r t e c r u c i a l p a r a e l d e s a r r o l l o d e
samente
la d i s e c c i ó n a ó r t i c a e n la m a y o r í a d e c a s o s , y s u e l e t e n e r l u g a r e n las
pueden aparecer
z o n a s d o n d e es m a y o r
( e n t o r n o a l 1 5 % d e las d i s e c c i o n e s )
aorta ascendente
258
la f r i c c i ó n m e c á n i c a : e n l a p a r e d l a t e r a l d e la
( m á s d e la m i t a d d e l o s d e s g a r r o s se l o c a l i z a n e n s u s
n o r m a l . Si l a d i s e c c i ó n c o m p r o m e t e las a r t e r i a s signos electrocardiográficos d e i s q u e m i a
n e c r o s i s ( M I R 9 7 - 9 8 , 11 7 ) .
coronarias, miocárdica
y elevación de marcadores
de
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
•
La R M t i e n e la l i m i t a c i ó n d e p r e c i s a r d e l t r a s l a d o d e l p a c i e n t e y su d u r a c i ó n m a y o r y el a i s l a m i e n t o p a r c i a l d u r a n t e su realización, p o r l o q u e se s u e l e r e s e r v a r p a r a p a c i e n t e s e s t a b l e s c o n d u d a s d i a g n ó s t i c a s e n las o t r a s t é c n i c a s .
P o r t o d o e l l o , e n la a c t u a l i d a d s e r e c o m i e n d a r e a l i z a r u n a T C
combi-
n a d a c o n u n a ecocardiografía transtorácica, y en caso d e i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a o afectación v a l v u l a r aórtica, c o m p l e m e n t a r s e o sustit u i r s e p o r u n a ETE. El h e m a t o m a i n t r a m u r a l p u e d e n o s e r v i s i b l e e n la p r i m e r a e x p l o r a c i ó n , p o r l o q u e c o n v i e n e r e p e t i r l a e n 2 4 - 4 8 h o r a s . La T C n o p r e c i s a c o n t r a s te para su diagnóstico. La ú l c e r a p e n e t r a n t e se v i s u a l i z a m e j o r m e d i a n t e t é c n i c a s c o n c o n t r a s t e ( a o r t o g r a f í a o T C ) , p e r o las d e l o c a l i z a c i ó n a ó r t i c a p u e d e n c l a s i f i c a r se c o r r e c t a m e n t e ( c o m o p l a c a Figura 2 0 5 . E n s a n c h a m i e n t o mediastínico e n disección d e a o r t a a s c e n d e n t e
ateromatosa complicada
l i m i t a d a a la
í n t i m a , o v e r d a d e r a ú l c e r a q u e p e n e t r a h a s t a la m e d i a o la a d v e n t i c i a ) m e d i a n t e ETE ( M I R 0 1 - 0 2 , 4 7 ; M I R 0 0 - 0 1 F, 4 8 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 5 8 ) .
M a r c a d o r e s m o d e r n o s e n s a n g r e c o m o las c a d e n a s p e s a d a s d e m i o s i n a ( ú t i l e s e n las p r i m e r a s s e i s h o r a s d e e v o l u c i ó n ) o l o s d í m e r o s - D (a p a r t i r d e las s e i s h o r a s ) p u e d e n s e r d e u t i l i d a d .
Pronóstico
La aortografía se c o n s i d e r ó d u r a n t e m u c h o s a ñ o s e l p a t r ó n d e r e f e r e n c i a p a r a el diagnóstico p e r o t i e n e u n a tasa e l e v a d a ( 2 0 % ) d e falsos n e g a t i v o s , e s p e c i a l m e n t e en el h e m a t o m a i n t r a m u r a l o en disecciones t r o m b o s a d a s .
El p r o n ó s t i c o d e l s í n d r o m e a ó r t i c o a g u d o e s m a l o , c o n u n a m o r t a l i d a d s u p e r i o r a l 5 0 % e n la p r i m e r a s e m a n a .
La d i s e c c i ó n d e la a o r t a
A c t u a l m e n t e h a d e j a d o d e ser la t é c n i c a d e r e f e r e n c i a . La e c o c a r d i o g r a -
ascendente
fía t r a n s e s o f á g i c a (ETE), la t o m o g r a f í a c o m p u t a r i z a d a ( T C ) y l a r e s o n a n -
p e o r p r o n ó s t i c o , c o n s i d e r á n d o s e q u e la m o r t a l i d a d es d e l 1 % p o r
cia magnética (RM)
h o r a e n las p r i m e r a s 2 4 - 4 8 h o r a s . D e a h í la i m p o r t a n c i a d e o b t e -
m u e s t r a n e x a c t i t u d e s diagnósticas
prácticamente
ner u n diagnóstico rápido, y a q u e el t r a t a m i e n t o p r e c o z m e j o r a
s u p e r p o n i b l e s y c e r c a n a s al 1 0 0 % . •
La T C es l a t é c n i c a m á s u t i l i z a d a p o r su e l e v a d a r a p i d e z . Entre sus d e s v e n t a j a s
( t i p o A ) n o s o l o es l a m á s f r e c u e n t e , s i n o t a m b i é n l a d e
disponibilidad y
c o n s t a n la e x i g e n c i a d e t r a s l a d o d e l
supervivencia, Marcan
peor
la
si b i e n l a m o r t a l i d a d s i g u e s i e n d o s u p e r i o r a l 3 0 % . pronóstico
la e d a d
avanzada,
la i n s u f i c i e n c i a
p a c i e n t e , l a n e c e s i d a d d e c o n t r a s t e n e f r o t ó x i c o , la e x p o s i c i ó n a r a -
las c o m p l i c a c i o n e s
asociadas (taponamiento, insuficiencia
d i a c i ó n y la m e n o r c a p a c i d a d d e e v a l u a c i ó n d e l a a f e c t a c i ó n v a l v u -
obstrucción d e t r o n c o s arteriales) y el h e m a t o m a
renal,
aórtica,
periaórtico.
lar aórtica (Figura 2 0 6 ) . En las d i s e c c i o n e s d e t i p o B
(no afectan a la aorta ascendente) n o c o m -
p l i c a d a s , la m o r t a l i d a d se e s t i m a e n u n 1 0 % e n el p r i m e r m e s , a u n q u e la p r e s e n c i a d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l , c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o ,
afec-
t a c i ó n d e t r o n c o s a r t e r i a l e s o d a t o s d e r o t u r a c o n t e n i d a la e l e v a p o r e n c i m a del 3 0 % y requieren intervención.
La e v o l u c i ó n d e l h e m a t o m a
i n t r a m u r a l es v a r i a b l e . El p r o n ó s t i c o
glo-
b a l es m e j o r q u e e l d e la d i s e c c i ó n , p u e s r e d o n d e a n d o , u n t e r c i o se reabsorbe espontáneamente, u n tercio e v o l u c i o n a a disección
clásica
y o t r o t e r c i o a u n a r o t u r a aórtica c o n t e n i d a p o r la a d v e n t i c i a . Por eso, l a a c t u a c i ó n r e c o m e n d a b l e es s i m i l a r a l a d e l a d i s e c c i ó n c l á s i c a . C o n viene
destacar
q u e , a d i f e r e n c i a d e la d i s e c c i ó n , las
complicaciones
d e l h e m a t o m a i n t r a m u r a l se d e s a r r o l l a n c a r a c t e r í s t i c a m e n t e e n la f a s e subaguda, p o r lo q u e precisa u n s e g u i m i e n t o estrecho c o n técnicas de imagen.
La ú l c e r a p e n e t r a n t e t i e n e u n r i e s g o d e r o t u r a a ó r t i c a i g u a l o m a y o r q u e las o t r a s f o r m a s d e s í n d r o m e a ó r t i c o a g u d o , c o n o c a s i o n a l Figura 2 0 6 . I m a g e n d e T C c o n reconstrucción anatómica q u e m u e s t r a u n a disección e n la falsa luz (flechas)
L a ETE a p o r t a v a l i o s a i n f o r m a c i ó n s o b r e l a a f e c t a c i ó n d e l a v á l v u l a aórtica y l o c a l i z a c o n más f r e c u e n c i a
evolución
h a c i a a n e u r i s m a , p o r l o q u e t a m b i é n se r e c o m i e n d a u n a a c t u a c i ó n s i m i l a r a la d e la d i s e c c i ó n .
Tratamiento
l a p u e r t a d e e n t r a d a e n la
a o r t a t o r á c i c a , p e r o n o p e r m i t e e l e s t u d i o d e la a o r t a a b d o m i n a l ( e n el 1 0 % d e c a s o s se l o c a l i z a ahí) y es m á s l i m i t a d a e n el e s t u d i o d e
L a l o c a l i z a c i ó n d e l a d i s e c c i ó n es c r u c i a l p a r a s u c l a s i f i c a c i ó n
la a f e c t a c i ó n d e t r o n c o s a r t e r i a l e s y e l s a n g r a d o p e r i a ó r t i c o .
q u e i m p l i c a d i f e r e n c i a s e n el t r a t a m i e n t o (Figura 2 0 7 ) .
puesto
259
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
El t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o c o n s i s t e e n l a r e p a r a c i ó n y Disección tipo A
Arteria subclavia izquierda
(aorta ascendente)
reconstrucción
d e la a o r t a d i s t a l j u n t o a la e x c l u s i ó n d e la p u e r t a d e e n t r a d a d e la disección, c o n resección
de toda
la extensión p r o x i m a l d e la d i -
s e c c i ó n y sustitución d e la a o r t a a s c e n d e n t e
y e l a r c o a ó r t i c o , si e s
p r e c i s o , p o r u n i n j e r t o d e D a c r o n ® . Si e s p o s i b l e , s e d e b e
respetar
la v á l v u l a a ó r t i c a n a t i v a d e l p a c i e n t e m e d i a n t e la t é c n i c a d e D a v i d , p e r o sí l a s a l t e r a c i o n e s
Desgarro de la Intima
valvulares
o d e l a n i l l o n o p e r m i t e n su r e -
p a r a c i ó n , se p r e f i e r e e m p l e a r u n t u b o v a l v u l a d o c o n r e i m p l a n t e d e coronarias (técnica d e
Adventicia •
Bentall).
La p e r s i s t e n c i a d e f l u j o e n la f a l s a l u z d i s t a l al t u b o p r o t é s i c o
conlleva
u n p e o r p r o n ó s t i c o , p o r l o q u e es m u y i m p o r t a n t e e l i m i n a r l a p u e r t a
Luz v e r d a d e r a .
d e e n t r a d a y n o s o l o la r e p a r a c i ó n d e la a o r t a a s c e n d e n t e .
D u r a n t e la
c i r u g í a es f u n d a m e n t a l l a p r o t e c c i ó n c e r e b r a l c o n d i v e r s a s t é c n i c a s y m e d i a n t e h i p o t e r m i a (Figura 2 0 9 ) . Falsa luz
Disección tipo B (no afecta a la aorta ascendente)
El t r a t a m i e n t o m é d i c o e x c l u s i v o i n i c i a l s e r e s e r v a p a r a e l s í n d r o m e a ó r t i c o a g u d o d e t i p o B ( s i n a f e c t a c i ó n d e la a o r t a a s c e n d e n t e ) ,
pro-
c e d i e n d o a la i n t e r v e n c i ó n e n c a s o d e i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a , c r e c i m i e n t o rápido del diámetro aórtico o de h e m a t o m a
periaórtico,
signos de rotura i n m i n e n t e o isquemia de ramas arteriales
(renales,
ilíacas o m e s e n t é r i c a s ) , y d a d o el e l e v a d o r i e s g o q u i r ú r g i c o e n estos casos ( m o r t a l i d a d cercana
al 5 0 % y riesgo d e p a r a p l e j i a d e l 3 0 % )
es d e e l e c c i ó n e l t r a t a m i e n t o i n t r a v a s c u l a r , c o n i m p l a n t e d e u n a e n doprótesis p e r c u t á n e a p a r a c e r r a r la p u e r t a d e e n t r a d a y e x c l u i r d e l f l u j o la falsa l u z ( m o r f a l i d a d d e l 1 0 % y riesgo d e p a r a p l e j i a al 3 % ) .
El
tratamiento médico de
la
debe
ir d i r i g i d o
contractilidad
a
del
de isquemia
mesentérica grave), e n los q u e
n o s e a p o s i b l e c e r r a r l a p u e r t a d e e n t r a d a n i c o l o c a r u n stent
e n el
la
mio-
TRATAMIENTO DEL SINDROME AÓRTICO AGUDO
c a r d i o y d e la p r e s i ó n a r t e r i a l p a r a r e d u c i r l a tensión sobre
menor
c a s o s c o n a f e c t a c i ó n d e u n a raíz a r t e r i a l ( p o r
ejemplo, en presencia
Figura 2 0 7 . Clasificación d e la disección d e a o r t a
disminución
En a l g u n o s
la p a r e d d e la a o r t a , c o n la f i -
• Dolor y signos/síntomas típicos en hipertenso
n a l i d a d d e i n t e n t a r i n t e r r u m p i r o e v i t a r el p r o -
• Ensanchamiento mediastínico
c e s o d e la d i s e c c i ó n . Para e l l o se a d m i n i s t r a n B-bloqueantes intravenosos (incluido labetalol) hasta c o n s e g u i r u n a f r e c u e n c i a cardíaca e n tor-
A n g i o T C + ETT
n o a 6 0 I p m , s i e n d o a l t e r n a t i v a s el v e r a p a m i l o
• Considerar angioRM si estable • Realizar ETE si insuficiencia aórtica o si inestabilidad para el traslado
o el d i l t i a z e m i n t r a v e n o s o s , a s o c i a n d o , e n c a s o de
persistencia
de
presión
sistólica
mayor
a
120 m m H g , vasodilatadores c o m o un IECA i n travenoso, n i t r o p r u s i a t o o reserpina (para evitar
TRATAMIENTO MÉDICO
• Opiáceos. Evitar anticoagulación • p-bloqueantes o calcioantagonistas: FC objetivo < 60 I p m • Vasodilatadores: IECA o nitroprusiato (si PA sistólica > 120 m m H g )
t a q u i c a r d i a r e f l e j a q u e f a c i l i t e l a p r o g r e s i ó n es i m p o r t a n t e a d m i n i s t r a r B-bloqueantes antes de l o s v a s o d i l a t a d o r e s ) . Es c a p i t a l l a s e d a c i ó n y e l alivio del dolor, empleándose opiáceos
habi-
TIPOB
TIPO A
t u a l m e n t e . Están c o n t r a i n d i c a d o s el d i a z ó x i d o y la h i d r a l a c i n a , y a q u e p o r s e r v a s o d i l a t a d o r e s d i r e c t o s p u e d e n a u m e n t a r el d e s g a r r o y p r o p a gar la d i s e c c i ó n y, s o b r e t o d o , n o d e b e n
em-
plearse anticoagulantes (MIR 02-03, 100).
CIRUGIA URGENTE • Considerarla tras estabilización (24-72 h) sólo si:
> Disección retrógada t r o m b o s a d a estable
El
tratamiento general
del
síndrome
aórtico
a g u d o se e x p o n e e n la F i g u r a 2 0 8 ( v é a s e
pági-
• Contraindicada si daño cerebral irreversible
C a b e d e c i r q u e e n la a c t u a l i d a d la cirugía u r g e n -
• Considerar manejo médico si: > Disección crónica > Limitada estable en cayado
e l e c c i ó n e n la s í n d r o m e a ó r t i c o a g u d o
(disec-
ción, h e m a t o m a i n t r a m u r a l o úlcera penetrante) d e t i p o A ( a f e c t a n d o a la a o r t a a s c e n d e n t e ) ,
salvo
en presencia de contraindicaciones formales.
260
• Inestabilidad hemodinámica • Crecimiento rápido • Hematoma periaórtico • Isquemia en ramas arteriales
> Hematoma intramural estable con aorta < 5 m m y h e m a t o m a < 10 m m
na siguiente),
t e ( m o r t a l i d a d d e l 1 5 - 3 0 % ) está i n d i c a d a y e s d e
Datos de alto riesgo:
1
I
NO
\ Considerar
Seguimiento
endoprótesis
estrecho
*Fenestación en algún caso Figura 2 0 8 . P r o c e d i m i e n t o d e actuación a n t e el a n e u r i s m a d e la a o r t a torácica
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
ostium
d e l v a s o , p u e d e ser d e u t i l i d a d r e a l i z a r u n a f e n e s t r a c i ó n per-
c u t á n e a , c o n b a l ó n , d e la f a l s a l u z a n i v e l ¡nfrarrenal p a r a d e s c a r g a r la presión y e v i t a r la p r o g r e s i ó n d e la d i s e c c i ó n ( M I R
Situaciones especiales
03-04, 2 0 2 ;
MIR 98-99, 37).
Disección
aórtica.
El
pronóstico
p u e d e ser f a v o r a b l e
en
las
disec-
c i o n e s d e t i p o A retrógradas (el d e s g a r r o i n t i m a l n o se l o c a l i z a e n la aorta ascendente) trombosadas, habiéndose propuesto un tratamiento c o n s e r v a d o r , s i n c i r u g í a , d e e s o s c a s o s si e x i s t e e d a d a v a n z a d a y c o m o r b i l i d a d a s o c i a d a i m p o r t a n t e q u e i n c r e m e n t e el riesgo quirúrgico. Por o t r o l a d o , la p r e s e n c i a d e l e s i o n e s v i s c e r a l e s g r a v e s i r r e v e r s i b l e s (especialmente cerebrales) contraindica escasos pacientes c o n disección
la cirugía. A s i m i s m o , e n
no complicada,
los
l i m i t a d a al c a y a d o
a ó r t i c o , p u e d e ser r a z o n a b l e el t r a t a m i e n t o m é d i c o i n t e n s i v o d a d a la m a y o r d i f i c u l t a d t é c n i c a d e la r e p a r a c i ó n quirúrgica, así c o m o e n c a s o s d e disección aórtica crónica estable d e t e c t a d a d e f o r m a casual. El s í n d r o m e d e M a r f a n h a c e r e c o m e n d a b l e l a i n t e r v e n c i ó n .
RECUERDA V a r ó n d e 6 0 - 7 0 años, h i p e r t e n s o , c o n d o l o r d e s g a r r a d o r t o r á a cico i r r a d i a d o al área i n t e r e s c a p u l a r , q u e p r e s e n t a u n e n s a n c h a m i e n t o m e d i a s t í n i c o e n la radiografía d e tórax: s o s p e c h a r s í n d r o m e aórtico agudo.
Hematoma
i n t r a m u r a l . Los d e t i p o A
c o n datos d e pronóstico
favo-
r a b l e (sin afectación h e m o d i n á m i c a , c o n diámetro aórtico i n f e r i o r a 5 0 m m , grosor del h e m a t o m a m e n o r d e 1 0 m m y sin disección localizada) p u e d e n e s t a b i l i z a r s e m é d i c a m e n t e y p r o c e d e r a c i r u g í a n o u r g e n t e e n las El t r a t a m i e n t o a l a r g o p l a z o c o n s i s t e e n e l c o n t r o l d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l ,
m e j o r e s c o n d i c i o n e s clínicas p o s i b l e s . Los h e m a t o m a s i n t r a m u r a l e s t i p o
s i e n d o n e c e s a r i o el s e g u i m i e n t o c o n técnicas d e i m a g e n c a d a 6 a 12
B c o n datos d e a l t o riesgo (dilatación aórtica s u p e r i o r a 6 0 m m , signos
m e s e s p a r a v a l o r a r la a p a r i c i ó n d e r e d i s e c c i o n e s o a n e u r i s m a s l o c a l i -
d e r o t u r a aórtica i n m i n e n t e o m a l a e v o l u c i ó n clínica o
zados q u e p u e d a n requerir otra operación.
h e m a t o m a periaórtico o d e r r a m e pleural) s o n c a n d i d a t o s a cirugía.
hemodinámica,
r
Casos clínicos representativos
Un paciente varón, de 80 años, refiere tener dolor lumbar muy intenso, de instauración brusca, en reposo y sin modificación con los movimientos ni la palpación lumbar. En la exploración física destaca hipotensión arterial y la existencia de una masa abdominal pulsátil. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones son ciertas en relación con el diagnóstico y tratamiento del paciente? 1)
El d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e es la e x i s t e n c i a d e u n a n e o p l a s i a d e c o l o n .
2)
El c u a d r o c l í n i c o s u g i e r e d i s e c c i ó n a ó r t i c a , y d e b e h a c e r s e d e i n m e d i a t o u n a a o r tografía.
3)
La m a s a a b d o m i n a l s u g i e r e u n a n e u r i s m a a ó r t i c o a b d o m i n a l , p e r o n o e x p l i c a e l dolor lumbar del paciente.
4) 5)
Un paciente de 50 años, fumador e hipertenso, acude a un servicio de Urgencias por haberle aparecido, dos horas antes, estando en reposo, un dolor retroesternal intenso, irradiado al cuello. En la exploración, el paciente está sudoroso, mal perfundido, con una TA de 120/80 y una frecuencia cardíaca de 120 Ipm. El resto de la exploración no ofrece hallazgos relevantes. El E C G muestra un ritmo sinusal, sin alteraciones en la repolarización. La determinación de CPK es de 400 mU/ml (normal hasta 160), con una fracción MB de 3 % (normal: inferior a 3 , 7 % ) . En la primera hora de evolución, el paciente desarrolla un cuadro de afasia y hemiparesia derecha. ¿Cuál sería su planteamiento inicial? 1)
Intentaría e l t r a s l a d o i n m e d i a t o a u n a U n i d a d C o r o n a r i a , c o n v i s t a s a t r a t a m i e n t o fibrinolítico o revascularización p r e c o z .
Se d e b e r e a l i z a r t r a t a m i e n t o a n a l g é s i c o y d i f e r i r e l e s t u d i o d e la m a s a a b d o m i n a l p a r a h a c e r l o d e f o r m a r e g l a d a a m b u l a t o r i a e n días p o s t e r i o r e s .
2)
S o l i c i t a r í a u n a T C c r a n e a l p a r a v a l o r a r la i n d i c a c i ó n d e a n t í c o a g u l a c i ó n .
Se d e b e r e a l i z a r e s t u d i o i n m e d i a t o c o n T C a b d o m i n a l p o r p r o b a b l e e x i s t e n c i a d e
3)
Solicitaría u n a T C c r a n e a l u r g e n t e para u n e v e n t u a l d r e n a j e d e h e m a t o m a .
a n e u r i s m a aórtico a b d o m i n a l c o m p l i c a d o y v a l o r a c i ó n quirúrgica u r g e n t e .
4)
S o l i c i t a r í a u n a T C t o r á c i c a o u n a e c o c a r d i o g r a f í a transesofágica u r g e n t e p a r a d e s -
5)
M a n t e n d r í a u n a a c t i t u d e x p e c t a n t e , c o n t r o l a n d o las c o n s t a n t e s v i t a l e s d u r a n t e las
cartar patología aórtica. M I R 0 4 - 0 5 , 3 3 ; RC: 5
Hombre de 55 años con hipertensión arterial severa mal controlada. Acude por dolor interescapular intenso con tensión arterial 200/110 mmHg. Se realiza TC torácica en el que se aprecia disección aórtica aislada a nivel de aorta torácica descendente desde la arteria subclavia. Se confirma mediante ecocardiografía transesofágica un desgarro intimal de 2 cm, distal a la subclavia, con imagen de disección aórtica desde el desgarro hasta unos 5 cm por debajo. ¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada? 1)
siguientes horas. M I R 9 8 - 9 9 F , 5 8 ; RC: 4
Varón de 70 años, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica con restricción moderada, insuficiencia renal crónica, con creatinina sérica de 3 mg/dl, infarto de miocardio antiguo y aneurisma de aorta abdominal de 7 cm de diámetro, asintomático. ¿Cuál es la actitud correcta?
C o n t r o l e s t r i c t o d e la tensión a r t e r i a l c o n l a b e t a l o l e n d o v e n o s o .
2)
I n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a e m e r g e n t e d e sustitución d e a o r t a d e s c e n d e n t e .
1)
Resección quirúrgica d e l a n e u r i s m a e interposición d e i n j e r t o aórtico.
3)
C o n t r o l e s t r i c t o d e la t e n s i ó n a r t e r i a l , c o n h i d r a l a c i n a e n d o v e n o s a .
2)
C o n t r o l e s c o n tomografía c o m p u t e r i z a d a a n u a l e s .
4) 5)
Intervención quirúrgica p r o g r a m a d a e n b r e v e p l a z o d e reparación m e d i a n t e p a r -
3)
M e d i c a c i ó n antiagregante p l a q u e t a r i a p o r alto riesgo quirúrgico.
c h e d e la z o n a d e d e s g a r r o .
4)
Anticoagulación c o n dicumarínicos y controles c o n r e s o n a n c i a magnética.
I n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a p r o g r a m a d a e n b r e v e p l a z o d e sustitución d e a o r t a d e s -
5)
C i r u g í a e x t r a a n a t ó m i c a (bypass
a x i l o b i f e m o r a l ) p o r m e n o r riesgo.
cendente. RC: 1 M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 2 ; RC: 1
J
261
.
I
Cardiología y cirugía cardiovascular
32. ENFERMEDADES ARTERIALES
r Orientación
MIR Es m u y r e n t a b l e e s t u d i a r e l
[~¡~|
Aspectos esenciales
La i s q u e m i a a r t e r i a l crónica d e e x t r e m i d a d e s , también c o n o c i d o c o m o e n f e r m e d a d a r t e r i a l periférica, se d e b e a la a t e r o s c l e r o s i s y afecta d e f o r m a p r e d o m i n a n t e a m i e m b r o s i n f e r i o r e s e n personas d e e d a d
m a n e j o d e la e n f e r m e d a d
avan-
a r t e r i a l periférica y las
z a d a , p r o d u c i e n d o clínica d e c l a u d i c a c i ó n i n t e r m i t e n t e . La p r e s e n c i a d e i s q u e m i a c r ó n i c a e n m i e m b r o s
diferencias entre oclusión
i n f e r i o r e s se d e t e c t a p o r la p r e s e n c i a d e u n índice t o b i l l o / b r a z o i n f e r i o r a 0 , 9 .
a g u d a trombótica y embólica, así c o m o sus p e c u l i a r i d a d e s
["2"j
Según la l o c a l i z a c i ó n d e la obstrucción a r t e r i a l se d i s t i n g u e n tres f o r m a s clínicas: el síndrome d e L e r i c h e
e n e l t r a t a m i e n t o . Se d e b e
u obliteración aortoilíaca ( c l a u d i c a t o d a la p i e r n a , glúteos y, si se trata d e u n v a r ó n , s u e l e tener disfunción
c o n o c e r m u y b i e n la
eréctil), la afectación femoropoplítea (la f o r m a clínica más f r e c u e n t e , c o n c l a u d i c a c i ó n d e la p a n t o r r i l l a ) y la
tromboangeítis o b l i t e r a n t e o e n f e r m e d a d d e Buerger.
afectación d e l t e r r i t o r i o t i b i o p e r o n e o . [~3~]
La l o c a l i z a c i ó n más f r e c u e n t e d e la obstrucción aterosclerótica e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s es e n el c a n a l d e los a d d u c t o r e s o d e H u n t e r , l o c a l i z a d o e n el m u s l o (producirá, p o r t a n t o , u n a c l a u d i c a c i ó n femoropoplítea).
["4")
El t r a t a m i e n t o médico consiste e n a d o p t a r unas m e d i d a s higiénico-dietéticas (la más i m p o r t a n t e es el a b a n d o n o del t a b a c o y realiza e j e r c i c i o físico adaptado), la antiagregación crónica (parece q u e c l o p i d o g r e l p u e d e ser d i s c r e t a m e n t e superior a la aspirina e n términos absolutos), estatinas, los IECA ( a u n q u e n o m e j o r a n la claudicación d i s m i n u y e n el riesgo d e episodios cardiovasculares), y e n ocasiones fármacos q u e m e j o r a n la distancia r e c o r r i d a hasta la claudicación, e s p e c i a l m e n t e c i l o s t a z o l (o d e f r o m a m e n o s contrastada p e n t o x i f i l i n a ) .
[5"]
La revascularización a r t e r i a l se i n d i c a a n t e la p r e s e n c i a d e síntomas d e c l a u d i c a c i ó n i n v a l i d a n t e s para la v i d a o r d i n a r i a d e l p a c i e n t e ) , d o l o r d e r e p o s o o a l t e r a c i o n e s tróficas (estadios l l b , III y IV
respectivamente
de la clasificación d e F o n t a i n e ) . En el sector aortoilíaco el t r a t a m i e n t o quirúrgico d e e l e c c i ó n c o n s i s t e e n la realización d e u n bypass
a r t e r i a l a n a t ó m i c o aortoilíaco o a o r t o f e m o r a l u n i l a t e r a l o b i l a t e r a l . En casos c o n
riesgo quirúrgico m u y e l e v a d o c o m o a l t e r n a t i v a se e m p l e a n bypass
extraanatómicos c o m o e l a x i l o f e m o r a l o
f e m o r o f e m o r a l c r u z a d o . Para estenosis l o c a l i z a d a s e n u n a arteria ilíaca s i n oclusión c o m p l e t a el t r a t a m i e n t o percutáneo m e d i a n t e a n g i o p l a s t i a o f r e c e b u e n o s r e s u l t a d o s y suele e m p l e a r s e c o m o p r i m e r a o p c i ó n . En el s e c t o r f e m o r o p o p l i t e o la estenosis suele ser m u y largas, p o r l o q u e el p r o c e d i m i e n t o percutáneo o f r e c e r e s u l t a d o s p e o r e s , s i e n d o l i m i t a d o a estenosis n o o b s t r u c t i v a s c o r t a s d e la f e m o r a l s u p e r f i c i a l . En este t e r r i t o r i o d e e l e c c i ó n es el bypass ["o"]
a n a t ó m i c o , e m p l e a n d o i n j e r t o s autólogos d e v e n a safena.
La etiología más f r e c u e n t e d e la i s q u e m i a a r t e r i a l a g u d a es la e m b o l i a d e b i d a a la fibrilación a u r i c u l a r , y su t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es la e m b o l e c t o m í a .
[Y]
La tromboangeítis o b l i t e r a n t e o e n f e r m e d a d d e B u e r g e r se r e l a c i o n a f u e r t e m e n t e c o n el t a b a q u i s m o y p r o d u c e c l a u d i c a c i ó n isquémica e n t e r r i t o r i o s distales, f e n ó m e n o d e R a y n a u d y t r o m b o f l e b i t i s m i g r a t o r i a .
Qjj
En el síndrome d e l r o b o d e la s u b c l a v i a , la oclusión se l o c a l i z a e n la s u b c l a v i a antes d e la s a l i d a d e la a r t e r i a v e r t e b r a l y p r o d u c e síntomas d e i n s u f i c i e n c i a c i r c u l a t o r i a c e r e b r a l v e r t e b r o b a s i l a r .
32.1. Enfermedad arterial periférica El s í n d r o m e d e i s q u e m i a c r ó n i c a ( c o n o c i d o t a m b i é n c o m o e n f e r m e d a d a r t e r i a l p e r i f é r i c a : E A P ) es e l c o n j u n t o d e síntomas y signos p r o d u c i d o s p o r u n a i n a d e c u a d a
irrigación a r t e r i a l q u e , d e f o r m a p r o g r e s i v a , se h a e s t a b l e c i d o
e n las e x t r e m i d a d e s . A f e c t a c a s i al 2 0 % d e i n d i v i d u o s m a y o r e s riesgo d e m o r t a l i d a d
(Tj - MIR - MIR - MIR - MIR - MIR - MIR
262
Preguntas 08-09, 252 03-04, 200 99-00, 259 98-99, 36 98-99F, 64, 65 97-98, 120, 123, 146
d e 7 0 años, y además m u l t i p l i c a p o r c i n c o el
cardiovascular.
Etiología L a c a u s a h a b i t u a l d e e n f e r m e d a d a r t e r i a l p e r i f é r i c a es l a a t e r o s c l e r o s i s . A f e c t a m á s f r e c u e n t e m e n t e a v a r o n e s ,
aunque
e n e d a d e s m u y a v a n z a d a s t i e n d e a i g u a l a r s e e n a m b o s s e x o s . La p r e v a l e n c i a a u m e n t a d e f o r m a m a r c a d a c o n l a e d a d , s i e n d o s u p e r i o r a l 5 0 % e n m a y o r e s d e 7 0 a ñ o s . El t a b a q u i s m o m u l t i p l i c a p o r 1 6 e l r i e s g o d e e n f e r m e d a d periférica, y e l a b a n d o n o d e l hábito a s o c i a
arterial
u n a d i s m i n u c i ó n d e l riesgo p e r o n u n c a l o i g u a l a al d e los n o f u m a d o -
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
res. La d i a b e t e s es m u y i m p o r t a n t e e n l a E A P p u e s a p a r t e d e i n c r e m e n t a r
L o m á s f r e c u e n t e es e l d o l o r e n l a p a n t o r r i l l a , p u e s l a o b s t r u c c i ó n m á s
s u p r e v a l e n c i a , l a e n f e r m e d a d e n las p e r s o n a s d i a b é t i c a s es m á s d i f u s a y
habitual
afecta a territorios distales, lo q u e c o n l l e v a u n m a y o r riesgo d e amputación
H u n t e r ) . En e s e c a s o e l p u l s o f e m o r a l e s n o r m a l , p e r o n o se p a l p a n l o s
y , a d e m á s , p u e d e p r o d u c i r f a l s o s n e g a t i v o s e n las p r u e b a s f u n c i o n a l e s . La
p u l s o s o están d i s m i n u i d o s e n la a r t e r i a poplítea, t i b i a l p o s t e r i o r y p e d i a
hipertensión a r t e r i a l m u l t i p l i c a p o r d o s el riesgo d e EAP. La d i s l i p i d e m i a ,
(MIR 99-00, 259).
hipercolesterolemia, descenso
hipertrigliceridemia, aumento
del colesterol
es f e m o r a l o f e m o r o p o p l í t e a
(generalmente
en el canal
de
LDL,
d e l H D L y a u m e n t o d e l i p o p r o t e í n a (a) e l e v a n e l r i e s g o , y s u
Si e l d o l o r l o r e f i e r e e n e l m u s l o i n d i c a o c l u s i ó n
i l í a c a , y si e s
más
t r a t a m i e n t o f r e n a l a p r o g r e s i ó n d e l a e n f e r m e d a d . La i n s u f i c i e n c i a r e n a l
a l t o (en a m b o s glúteos y a c o m p a ñ a d o d e i n c a p a c i d a d p a r a la e r e c c i ó n
t a m b i é n se a s o c i a c o n f r e c u e n c i a a l a E A P .
e s t a b l e ) l a o c l u s i ó n es c a s i c o n s e g u r i d a d ilíaca b i l a t e r a l o a o r t o i l í a c a ( s í n d r o m e d e L e r i c h e ) , típica d e p a c i e n t e s j ó v e n e s (35-55 años), e n la q u e h a y ausencia o disminución d e t o d o s los pulsos.
Clínica
La o c l u s i ó n i n f r a p o p l í t e a p r o d u c e c l a u d i c a c i ó n e n l a p l a n t a d e l p i e , e s m á s f r e c u e n t e e n a n c i a n o s , diabéticos y e n la tromboangeítis o b l i t e r a n -
La i s q u e m i a p u e d e estar a u s e n t e e n e s t a d o d e r e p o s o y a p a r e c e r m e n t e c o n e l e j e r c i c i o a n t e e l a u m e n t o d e las d e m a n d a s
única-
metabólicas
d e l m ú s c u l o ( c o m o o c u r r e c o n la a n g i n a e s t a b l e ) , d e n o m i n á n d o s e a esta
t e . Existe a u s e n c i a o d i s m i n u c i ó n d e p u l s o s d i s t a l e s a la a r t e r i a p o p l í t e a . El p r o n ó s t i c o es p e o r , y a q u e h a y m e n o s p o s i b i l i d a d e s d e
establecer
u n a b u e n a circulación colateral y de solución quirúrgica.
s i t u a c i ó n i s q u e m i a f u n c i o n a l , y q u e se m a n i f i e s t a c o n la c l a u d i c a c i ó n i n t e r m i t e n t e , q u e se d e f i n e c o m o l a a p a r i c i ó n d e d o l o r , c a l a m b r e o e n t u -
L a c i c a t r i z a c i ó n d e las h e r i d a s e n e s t o s p a c i e n t e s es d e f i c i t a r i a , p u e s l a
m e c i m i e n t o e n l o s m ú s c u l o s , q u e se p r e s e n t a n c o n e l e j e r c i c i o y d e s a p a -
reparación tisular requiere u n m a y o r aporte sanguíneo, e s p e c i a l m e n t e en
r e c e n r á p i d a m e n t e c o n e l r e p o s o . A i g u a l d a d d e p e n d i e n t e , la d i s t a n c i a a
d i a b é t i c o s , l o q u e f a c i l i t a l o s c u a d r o s d e i n f e c c i ó n p e r s i s t e n t e o g r a v e . La
la q u e a p a r e c e e l d o l o r t i e n e u n a r e p r o d u c i b i l i d a d c a s i e x a c t a .
F i g u r a 2 1 1 r e c o g e los p r i n c i p a l e s d a t o s c l í n i c o s según la l o c a l i z a c i ó n .
El d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l s e d e b e e s t a b l e c e r c o n c a u s a s d e d o l o r m u s c u l a r , a r t i c u l a r o n e u r o l ó g i c o ( c o m o la l l a m a d a
LOCALIZACIÓN
"pseudoclaudicación"
d e b i d a a estenosis del canal vertebral l u m b a r ) , diferenciándose e n q u e
SINTOMATOLOGiA
, Oclusión aórtica
Claudicación lumbar de muslo y cadera
los d o l o r e s m u s c u l a r e s s u e l e n ser m i g r a t o r i o s e n su l o c a l i z a c i ó n y a f e c tar a g r u p o s n o i m p l i c a d o s e n la m a r c h a ; los a r t i c u l a r e s s u e l e n r e p r o d u -
|gn
c i r s e c o n la m o v i l i z a c i ó n p a s i v a d e la e x t r e m i d a d y l o s n e u r o l ó g i c o s n o
\Z^i
de f o r m a más lenta y progresiva.
La c l a u d i c a c i ó n es d i s t a l a la l o c a l i z a c i ó n d e la lesión o b s t r u c t i v a ( F i gura 210).
/ Oclusión ilíaca
Claudicación glútea de muslo y cadera
se a l i v i a n al d e t e n e r s e y r e q u i e r e n s e n t a r s e o t u m b a r s e p a r a m i t i g a r los síntomas, q u e además desaparecen
/
/ /
/
M Ü l ^ ^
Iñ 1 UW
U
\
/Al í/ll Uy
Impotencia sexual
bilateral
M\ i\
Disminución de los pulsos
Oclusión hipogástrica
/tí—wuQ //
Frémito y soplo femoral
, Estenosis ilíaca
\
Oclusión de las
Claudicación y atrofia
de los músculos del muslo
femorales común \
y profunda
\
Oclusión de la femoral superficial y de la poplítea
Claudicación sural
Oclusión tibial
Claudicación sural y pedia
y peroneal
Dolor de reposo Trastornos tóficos
Figura 2 1 1 . Clínica d e la oclusión a r t e r i a l crónica según la localización d e la lesión
En c a s o s a v a n z a d o s
existe i s q u e m i a incluso en reposo, denominándo-
se i s q u e m i a crítica. P u e d e a p a r e c e r
dolor en reposo, de p r e d o m i n i o
n o c t u r n o , q u e se a l i v i a c o l o c a n d o la e x t r e m i d a d e n d e c l i v e al a u m e n t a r la p e r f u s i ó n , p o r l o q u e a v e c e s l o s p a c i e n t e s d u e r m e n s e n t a d o s
o
c o n las p i e r n a s c o l g a n d o . S o n t a m b i é n características d e e s t e e s t a d i o las p a r e s t e s i a s e n el a n t e p i é y l o s d e d o s y , e n a l g u n o s c a s o s ,
aparece
r u b e o s i s cutánea e x t r e m a c o n el d e c l i v e
cutánea
p o r vasodilatación
( " p i e d e l a n g o s t a " ) . En f a s e s f i n a l e s a p a r e c e n l e s i o n e s t r ó f i c a s c u t á n e a s , g e n e r a l m e n t e en los d e d o s y, e n ocasiones m a l e o l a r e s , m u y d o l o r o s a s (salvo e n diabéticos) y expuestas a infección.
La e v o l u c i ó n d e la e n f e r m e d a d
p u e d e d e s c r i b i r s e , s e g ú n la c l a s i f i -
c a c i ó n d e F o n t a i n e , e n c u a t r o fases o e s t a d i o s ( T a b l a 8 6 ) . La i s q u e m i a c r í t i c a e q u i v a l d r í a a l o s g r a d o s III y I V . La t o l e r a n c i a c l í n i c a , a l ser u n p r o c e s o
lentamente progresivo con frecuente desarrollo
de
c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l , es m u c h o m e j o r q u e e n la o b s t r u c c i ó n a r t e r i a l Figura 210. Localización d e la aterosclerosis
aguda.
263
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
ESTADIO 1
a
edición
Frialdad, h o r m i g u e o s , parestesias, c a l a m b r e s ,
en etapas avanzadas puede observarse
p a l i d e z cutánea, alteración d e faneras (uñas, vello)
v e l l o , e n g r o s a m i e n t o y f r a g i l i d a d d e las u ñ a s d e los p i e s . Las
Claudicación i n t e r m i t e n t e :
racterísticas d e las ú l c e r a s s o n u n a b u e n a c l a v e p a r a el d i a g n ó s t i c o
Na: claudicación i n t e r m i t e n t e n o i n c a p a c i t a n t e
E S T A D I O II
d i f e r e n c i a l c o n las ú l c e r a s p o r estasis
(para la a c t i v i d a d h a b i t u a l d e l p a c i e n t e )
arteriosclerosis son m u y dolorosas
llb: claudicación i n t e r m i t e n t e i n c a p a c i t a n t e D o l o r o parestesias e n r e p o s o
E S T A D I O IV
Lesiones tróficas (úlceras, g a n g r e n a )
venosa.
ca-
Las p r o d u c i d a s p o r
(salvo diabetes)
y aparecen
en
las p a r t e s d i s t a l e s d e los d e d o s , a l r e d e d o r d e l l e c h o u n g u e a l , o s o -
(para la a c t i v i d a d h a b i t u a l d e l p a c i e n t e ) E S T A D I O III
a t r o f i a d e la p i e l , c a í d a d e l
bre p r o m i n e n c i a s óseas c o m o
las c a b e z a s d e l o s m e t a t a r s i a n o s ,
el
talón o los maléolos). Por el c o n t r a r i o , casi n u n c a h a y u n a u l c e r a c i ó n p o r i n s u f i c i e n c i a v e n o -
Tabla 86. Estadios clínicos d e F o n t a i n e
sa d e b a j o d e l n i v e l d e l m a l é o l o y , a u n q u e a v e c e s s o n d o l o r o s a s , n u n c a l o s o n t a n t o c o m o las a r t e r i a l e s .
Exploración física
Cuando
u n a oclusión arterial aguda
p r o g r e s a hasta la g a n g r e n a ,
ésta
s u e l e s e r " h ú m e d a " , c o n e d e m a , b u l l a s y c o l o r a c i ó n v i o l á c e a . En c a s o d e q u e s e a l a o b s t r u c c i ó n c r ó n i c a la q u e p r o g r e s e g r a d u a l m e n t e La a n a m n e s i s y la e x p l o r a c i ó n física s o n d e e x t r e m a i m p o r t a n c i a p a r a
hasta
una isquemia irreversible desarrolla "gangrena seca".
establecer e n gran número d e casos el diagnóstico d e i s q u e m i a d e u n a e x t r e m i d a d y para v a l o r a r su g r a v e d a d y topografía. L a m a n i o b r a m á s i m p o r t a n t e e n l a e x p l o r a c i ó n f í s i c a es la p a l p a c i ó n d e
Exploraciones c o m p l e m e n t a r i a s
los p u l s o s a r t e r i a l e s , q u e y a se e x p u s o e n e l C a p í t u l o 2 ( T a b l a 8 7 ) . A u n q u e el diagnóstico d e la e n f e r m e d a d o c l u s i v a a r t e r i a l casi s i e m p r e LOCALIZACIÓN
se h a c e m e d i a n t e la h i s t o r i a c l í n i c a y la e x p l o r a c i ó n física, se c o m p l e -
ARTERIA
Bajo el l i g a m e n t o i n g u i n a l
m e n t a c o n t é c n i c a s f u n c i o n a l e s n o i n v a s i v a s p a r a la v a l o r a c i ó n o b j e t i -
Femoral
v a d e la g r a v e d a d d e la e n f e r m e d a d .
H u e c o poplíteo
Poplítea
Retromaleolar interno
Tibial p o s t e r i o r
L a m á s i m p o r t a n t e es e l í n d i c e t o b i l l o / b r a q u i a l o t o b i l l o / b r a z o ( I T B ) ,
Pedia
q u e se d e t e r m i n a m e d i a n t e
Dorso del pie
arteria h u m e r a l
la m e d i d a d e la p r e s i ó n sistólica e n la
( h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e auscultación tras inflar el
Supraclavicular o r e t r o c l a v i c u l a r
Subclavia
Axila
Axilar
Sobre el p l i e g u e h u m e r a l m e d i a l
Humeral
B o r d e radial d e muñeca (volar)
Radial
al a p a r e c e r el f l u j o a r t e r i a l d e t e c t a d o m e d i a n t e u n a s o n d a
B o r d e c u b i t a l d e muñeca (volar)
Cubital
Se c o n s i d e r a u n v a l o r n o r m a l p o r e n c i m a d e 0 , 9 . U n I T B i n f e r i o r a
m a n g u i t o d e l e s f i g m o m a n ó m e t r o p o r e n c i m a d e la p r e s i ó n sistólica, y d u r a n t e el d e s i n f l a d o , al a p a r e c e r el p r i m e r r u i d o d e K o r o t k o f f ) y e n la a r t e r i a t i b i a l p o s t e r i o r o p e d i a (tras i n f l a r el m a n g u i t o e n el t o b i l l o
0 , 9 es d i a g n ó s t i c o d e e n f e r m e d a d
Tabla 8 7 . Localización d e los p r i n c i p a l e s pulsos arteriales
arterial periférica.
En
Doppler). presencia
d e c l a u d i c a c i ó n , la presión arterial d e la p i e r n a d i s m i n u y e y cociente suele
dicho
situarse entre 0,9 y 0,4. U n a relación inferior a 0,4
La a u s e n c i a o d i s m i n u c i ó n d e a m p l i t u d d e a l g u n o d e e s t o s p u l s o s h a r á
c o r r e s p o n d e a u n a isquemia grave c o n d o l o r d e reposo y pérdida d e
p e n s a r e n u n a a f e c c i ó n a r t e r i a l . S i e m p r e h a y q u e p r o c e d e r a la a u s c u l -
tejido.
t a c i ó n d e los vasos, y a q u e u n a lesión estenótica p u e d e ser c a u s a d e
c a c i ó n arterial q u e h a c e el v a s o n o c o m p r e s i b l e , p u e d e d a r lugar a
u n s o p l o sistólico. D e b e a p l i c a r s e el e s t e t o s c o p i o c o n d e l i c a d e z a ,
valores falsamente
u n a e x c e s i v a presión p u e d e c o m p r i m i r la a r t e r i a y p r o v o c a r
pues
En p e r s o n a s
diabéticas, o en insuficiencia renal c o n c a l c i f i normales.
turbulenL a c l a u d i c o m e t r í a ( e n u n a c i n t a e r g o m é t r i c a s i n f i n , s i e n d o n o r m a l la
cias audibles c o m o soplo, e n ausencia d e estenosis.
e l e v a c i ó n d e la p r e s i ó n e n e l t o b i l l o t r a s e l e j e r c i c i o ) p u e d e m o s t r a r e l La i n t e g r i d a d d e la c i r c u l a c i ó n d e l o s a r c o s p a l m a r e s d e la m a n o
se
descenso
e n el ITB tras el e j e r c i c i o e n c a s o d e lesión o b s t r u c t i v a n o
e x p l o r a c o n la m a n i o b r a d e A l i e n m o d i f i c a d a : s e c o m p r i m e n s i m u l t á -
e v i d e n t e e n r e p o s o , s i e n d o la c a í d a d e la presión y el t i e m p o d e r e c u -
n e a m e n t e l a a r t e r i a r a d i a l y la c u b i t a l m i e n t r a s q u e e l p a c i e n t e a b r e y
peración p r o p o r c i o n a l e s al g r a d o d e e n f e r m e d a d .
c i e r r a l a m a n o r í t m i c a m e n t e . Se p r o d u c e u n a p a l i d e z d e t o d a l a p a l m a d e la m a n o . L a l i b e r a c i ó n a l t e r n a t i v a d e u n a d e l a s d o s a r t e r i a s p e r m i t e
Las m e d i d a s d e las o n d a s d e v o l u m e n d e l p u l s o a l o l a r g o d e la e x -
v i s u a l i z a r u n e n r o j e c i m i e n t o p r o g r e s i v o d e t o d a la p a l m a e n m e n o s d e
t r e m i d a d c o n pletismografía
1 0 s e g u n d o s . Si t a r d a m á s d e 1 5 s e g u n d o s , h a y q u e s o s p e c h a r q u e e l
arteriales y para el t e r r i t o r i o distal d e l p i e ) y el registro d e la f o r m a
a r c o p a l m a r n o es p e r m e a b l e .
de o n d a velocimétrica medida c o n D o p p l e r también aportan
(especialmente
útil e n
calcificaciones valiosa
información. S o n i m p o r t a n t e s t a m b i é n los c a m b i o s d e c o l o r a c i ó n c u t á n e a y la d e terminación del t i e m p o de llenado venoso. den apreciar
Dichos
espontáneamente o provocar elevando
explorar, apareciendo
cambios
se p u e -
la e x t r e m i d a d a
Las t é c n i c a s d e i m a g e n se i n d i c a n c u a n d o s e c o n s i d e r a la r e p a r a c i ó n quirúrgica.
p a l i d e z c a d a v é r i c a e n la s u p e r f i c i e p l a n t a r d e l
L a e c o g r a f í a D o p p l e r p e r m i t e la v i s u a l i z a c i ó n d e l t r a y e c t o d e l o s
p i e a f e c t o e l e v a d o , y e n p o s i c i ó n d e d e c l i v e u n r u b o r s e c u n d a r i o a la
vasos m e d i a n t e ecografía e n m o d o b i d i m e n s i o n a l y el análisis d e
hiperemia
las v e l o c i d a d e s
reactiva.
d e f l u j o p o r la o n d a o b t e n i d a m e d i a n t e la t é c n i c a
D o p p l e r . En p r e s e n c i a d e u n a e s t e n o s i s , la v e l o c i d a d a u m e n t a En p r e s e n c i a d e u n a i s q u e m i a c r ó n i c a , la e x t r e m i d a d a f e c t a d a de aparecer
264
fría y p á l i d a
en comparación
con
pue-
la c o n t r a l a t e r a l , y
de
f o r m a p r o p o r c i o n a l a l g r a d o d e o b s t r u c c i ó n . Es m u y útil e n a r t e r i a s g r a n d e s , p e r o es l i m i t a d a e n t e r r i t o r i o i n f r a p o p l í t e o .
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Pronóstico Los p a c i e n t e s c o n c l a u d i c a c i ó n i n t e r m i t e n t e p u e d e n p e r m a n e c e r
esta-
b l e s d u r a n t e l a r g o s p e r i o d o s d e t i e m p o . S u s u p e r v i v e n c i a está l i m i t a d a (a l o s c i n c o a ñ o s e s d e l 7 0 % ) p o r l a p r e s e n c i a d e e n f e r m e d a d a t e r o s c l e rótica a o t r o s n i v e l e s : al m e n o s el 5 0 % t i e n e e n f e r m e d a d e n las c o r o n a rias y hasta u n 2 0 - 3 0 % p a d e c e a t e r o s c l e r o s i s carotídea o c e r e b r a l . Por e s t e m o t i v o , p a r t e e s e n c i a l d e l t r a t a m i e n t o d e l a E A P es la d i s m i n u c i ó n d e l r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r t o t a l , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la a c t u a c i ó n s o b r e la p r o p i a i s q u e m i a d e m i e m b r o s i n f e r i o r e s .
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
I
T
Pronóstico
-V
extremidades afectadas
H
M o r t a l i d a d aprox. 2 0 - 3 0 % en 5 años
Figura 2 1 2 . Arteriografía m o s t r a n d o u n a obstrucción c o m p l e t a d e la arteria ilíaca c o m ú n d e r e c h a . Aprecíese la a b u n d a n t e circulación c o l a t e r a l e x i s t e n t e Estables La a r t e r i o g r a f í a c o n s i s t e e n e l r e g i s t r o d e la i m a g e n r a d i o l ó g i c a d e
75%
Claudicación avanzada 1 5 % aprox.
Necesidad
cirugía 1 0 % aprox.
Amputación 5%
Enf. coronaria
Enf. cardiovascular
las a r t e r i a s t r a s l a a d m i n i s t r a c i ó n d e u n c o n t r a s t e . P o r s e r u n a e x p l o ración invasiva c o n ciertos riesgos n o d e b e e m p l e a r s e c o m o
prueba
d e r u t i n a , p e r o es u n m é t o d o d i a g n ó s t i c o m u y v a l i o s o p a r a q u e el c i r u j a n o p l a n i f i q u e la e s t r a t e g i a q u i r ú r g i c a , p o r l o q u e se s u e l e var a c a b o antes d e u n a p o s i b l e intervención d e
Figura 2 1 4 . Pronóstico a c i n c o años e n la claudicación i n t e r m i t e n t e
lle-
revascularización
En e l 1 0 % d e l o s p a c i e n t e s se r e q u i e r e u n a i n t e r v e n c i ó n d e r e v a s c u l a r i -
(Figura 2 1 2 ) .
z a c i ó n y e l 5 % s u f r e f i n a l m e n t e u n a a m p u t a c i ó n ( F i g u r a 2 1 4 ) . Estas c i -
La a n g i o g r a f í a o b t e n i d a p o r a n g i o T C d e a l t a r e s o l u c i ó n o m e d i a n t e
fras s o n m u c h o m á s e l e v a d a s e n los p a c i e n t e s q u e c o n t i n ú a n f u m a n d o
a n g i o r r e s o n a n c i a magnética t i e n e u n a g r a n c a l i d a d , y su s e n s i b i l i -
y e n l o s d i a b é t i c o s ( e n l o s q u e se p u e d e l l e g a r a u n a tasa d e a m p u t a c i ó n
d a d y e s p e c i f i c i d a d s o n m u y p a r e c i d a s a la d e la a n g i o g r a f í a
d e hasta u n 2 0 % ) .
con-
v e n c i o n a l , y a p o r t a n i n f o r m a c i ó n a d i c i o n a l s o b r e las características d e la p a r e d a r t e r i a l , p o r l o q u e c o n f r e c u e n c i a c r e c i e n t e s o n técnicas m u y e m p l e a d a s p a r a el d i a g n ó s t i c o y p l a n t e a m i e n t o q u i r ú r g i c o . La c a l c i f i c a c i ó n o l a p r e s e n c i a d e stent
Tratamiento
m e t á l i c o s d i f i c u l t a n la i n t e r p r e -
t a c i ó n , e s p e c i a l m e n t e d e la a n g i o T C (Figura 2 1 3 ) . C o m o es u n a e n f e r m e d a d p r o g r e s i v a , e l t r a t a m i e n t o t i e n e q u e i r e n c a m i n a d o a e v i t a r d i c h a p r o g r e s i ó n . La F i g u r a 2 1 5 r e s u m e la a c t u a c i ó n g e n e r a l d e e s t o s p a c i e n t e s . Es r e c o m e n d a b l e a b o r d a r l o s f a c t o r e s d e r i e s g o a t e rosclerótico d e f o r m a i n t e n s i v a , i n c l u y e n d o c a m b i o s e n el e s t i l o d e v i d a y la d i e t a ( r e s t r i n g i r las g r a s a s y l o s p r o d u c t o s r i c o s e n c o l e s t e r o l ) , c o n t r o l a r e l s o b r e p e s o , la g l u c e m i a e n l o s d i a b é t i c o s , y la p r e s i ó n a r t e r i a l , a s í c o m o f o m e n t a r c o n t o d a s las m e d i d a s d i s p o n i b l e s l a r e n u n c i a a l h á b i t o d e f u m a r . Esto ú l t i m o es la m e d i d a i n i c i a l m á s i m p o r t a n t e , y a q u e p u e d e i n c r e m e n t a r h a s t a e l d o b l e la d i s t a n c i a r e c o r r i d a h a s t a la c l a u d i c a c i ó n y c o n d i c i o n a r los r e s u l t a d o s d e c u a l q u i e r o t r o t r a t a m i e n t o .
En l o s p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n c l a u d i c a c i ó n i n t e r m i t e n t e , d e b e
reco-
m e n d a r s e e l e j e r c i c i o f í s i c o s u p e r v i s a d o , p u e s t o q u e e s t i m u l a la f o r m a c i ó n d e c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l y p r o d u c e e f e c t o s b e n e f i c i o s o s e n la c a l i d a d d e v i d a , los f a c t o r e s d e r i e s g o , la f u n c i ó n e n d o t e l i a l , m a r c a d o r e s h e m o r r e o l ó g i c o s y la e v e n t u a l cardiopatía
subyacente.
La h i g i e n e d e los p i e s será e x t r e m a d a m e n t e s u p e r i o r a la h a b i t u a l . U n a herida o infección mínima, q u e carecería d e i m p o r t a n c i a en u n a persona sana, e n estos p a c i e n t e s p u e d e tener g r a v e s c o n s e c u e n c i a s .
Hay que
e v i t a r c o m p r e s i o n e s , c o m o las m e d i a s elásticas, y a q u e r e d u c e n e l f l u j o s a n g u í n e o . El c a l z a d o h a d e s e r a m p l i o , e v i t a n d o a s í p r e s i o n e s s o b r e l a s p r o m i n e n c i a s ó s e a s . En l o s p a c i e n t e s c o n i s q u e m i a e n r e p o s o Figura 2 1 3 . I m a g e n d e angioTC arterial m o s t r a n d o e n f e r m e d a d arterial periférica
pueden
m e j o r a r l a p e r f u s i ó n y e l d o l o r , m a n t e n i e n d o e n la c a m a la e x t r e m i d a d a l g o m á s b a j a q u e el resto d e l c u e r p o .
265
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
O C L U S I Ó N ARTERIAL C R Ó N I C A
• Medidas higiénico-dietéticas • A b a n d o n o del tabaco • Prevención del riesgo cardiovascular •Tratamiento médico • Considerar pruebas funcionales
• Claudicación a corta distancia • Dolor en reposo • Lesiones tróficas
Sin d o l o r
o con claudicación a larga distancia E S T A D I O I o Na
E S T A D I O l l b , III, IV
S e g u i m i e n t o clínico
Técnica d e i m a g e n : A N G I O G R A F Í A
HHHHHHHRH&MMMI
De elección:
Angioplastia percutánea
Anatomía favorable
Anatomía desfavorable
y riesgo quirúrgico
o riesgo quirúrgico
m e d i o o bajo
alto
y prótesis e n d o l u m i n a l
Bypass anatómico
Bypass extraanatómico
de material sintético
(axilofemoral,
femorofemoral,...)
Bypass de vena
safena autóloga
Angioplastia +/endoprótesis solo si:
- Estenosis corta (< 10 cm) - Sin oclusión completa
Figura 2 1 5 . P r o t o c o l o terapéutico e n la oclusión arterial crónica
Tratamiento farmacológico
y en algunos casos de especial
trombogenicidad, o en
presencia
de indicación por otro m o t i v o . La p e n t o x i f i l i n a ( u n a m e t i l x a n t i n a ) a c t ú a e n la m i c r o c i r c u l a c i ó n d i s •
•
L o s v a s o d i l a t a d o r e s p e r i f é r i c o s n o h a n d e m o s t r a d o ser e f i c a c e s e n e s t a
m i n u y e n d o la v i s c o s i d a d s a n g u í n e a y a u m e n t a n d o
e n f e r m e d a d p o r e l f e n ó m e n o d e " r o b o " e n las a r t e r i a s e n f e r m a s . L o s
d e los hematíes, l o q u e lleva a a u m e n t a r
p r o s t a n o i d e s c o m o p r o s t a g l a n d i n a E, y la p r o s t a c i c l i n a se h a n e m p l e a -
aunque
d o e n c a s o s d e i s q u e m i a c r í t i c a p a r a r e d u c i r la t a s a d e n e c e s i d a d
e s t u d i o s m á s a l l á d e u n a m e j o r í a las p r i m e r a s
de
la f l e x i b i l i d a d
la d i s t a n c i a d e
marcha,
n o se h a o b s e r v a d o u n e f e c t o c o n s t a n t e e n la m a y o r í a
de
semanas.
a m p u t a c i ó n , a u n q u e los b e n e f i c i o s s o n m u y c o n t r o v e r t i d o s .
El c i l o s t a z o l e s u n i n h i b i d o r d e l a f o s f o d i e s t e r a s a - 3 , q u e e l e v a l o s
La a n t i a g r e g a c i ó n
niveles d e A M P cíclico plaquetario c o n efecto antiagregante y c o n
c o (AAS) el A A S
c o n 7 5 - 1 0 0 m g al día d e á c i d o
acetilsalicíli-
o c o n c l o p i d o g r e l (podría ser i n c l u s o m á s p o t e n t e q u e
e n estos
cardiovasculares
pacientes) adversos
reduce
el riesgo d e
c i e r t o e f e c t o v a s o d i l a t a d o r y b e n e f i c i o s e n el p e r f i l lipídico. A u m e n -
acontecimientos
t a la d i s t a n c i a h a s t a la c l a u d i c a c i ó n d e m a n e r a c l a r a m e n t e m á s e f i -
y de mortalidad, por lo que debe e m -
c a z q u e la p e n t o x i f i l i n a . Su m a y o r p r o b l e m a e s t r i b a e n q u e n o h a y
p l e a r s e e n t o d o s los p a c i e n t e s , i n c l u i d o s los q u e se h a n s o m e t i d o
datos de seguridad en pacientes
a cirugía o t r a t a m i e n t o percutáneo.
q u e o t r o s f á r m a c o s i n h i b i d o r e s d e la f o s f o d i e s t e r a s a - 3 , t a m b i é n c o n
No produce
mejoría d e los
c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , e n la
síntomas isquémicos. A ú n n o hay datos c o n c l u y e n t e s d e u n e v e n -
e f e c t o i n o t r o p o p o s i t i v o ( a u n q u e e l d e l c i l o s t a z o l es s u a v e ) ,
t u a l b e n e f i c i o a d i c i o n a l d e la d o b l e a n t i a g r e g a c i ó n s o b r e la m o -
a u m e n t a r la m o r t a l i d a d , p o r l o q u e n o d e b e e m p l e a r s e , a s í c o m o l o s
n o t e r a p i a . L o s a n t i c o a g u l a n t e s se u t i l i z a n e n e l t r a t a m i e n t o d e las
e f e c t o s a d v e r s o s ( c e f a l e a , p a l p i t a c i o n e s o d i a r r e a ) q u e si b i e n n o s o n
r e a g u d i z a c i o n e s ( p o r t r o m b o s i s o e m b o l i a ) d e la i s q u e m i a
graves, e n o c a s i o n e s d i f i c u l t a n su e m p l e o .
266
crónica
pueden
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Las e s t a t i n a s r e d u c e n la i n c i d e n c i a d e c l a u d i c a c i ó n i n t e r m i t e n t e , e l
los síntomas, y a sea a c t u a n d o
riesgo d e episodios cardiovasculares
(desobstrucción m e d i a n t e tromboendarterectomía,
mayores
y, e n a l g u n o s
estu-
directamente sobre
la l e s i ó n
oclusiva
angioplastia o en-
d i o s , m e j o r a n la d u r a c i ó n d e l e s f u e r z o hasta la a p a r i c i ó n d e c l a u d i -
d o p r ó t e s i s ) o s o s l a y á n d o l a m e d i a n t e u n a d e r i v a c i ó n (bypass)
c a c i ó n . Están i n d i c a d a s e n t o d o s l o s p a c i e n t e s , y e l o b j e t i v o será u n
anatómica o extraanatómica.
p o r vía
colesterol LDL m e n o r de 1 0 0 mg/dl o incluso m e n o r de 7 0 mg/dl en casos d e riesgo e s p e c i a l m e n t e
elevado.
Los I E C A t a m b i é n h a n d e m o s t r a d o r e d u c i r los e p i s o d i o s
El e x a m e n a r t e r i o g r á f i c o ( y a s e a i n v a s i v o o n o ) e s o b l i g a d o a n t e s d e l a cardiovas-
p r á c t i c a d e c i r u g í a r e c o n s t r u c t i v a p a r a c o m p r o b a r si l a a n a t o m í a
ar-
c u l a r e s e n estos p a c i e n t e s , p o r lo q u e p u e d e n estar i n d i c a d o s , a u n
t e r i a l d i s t a l a la o b s t r u c c i ó n es f a v o r a b l e p a r a l a i n t e r v e n c i ó n c o n e l
e n a u s e n c i a d e o t r o s m o t i v o s p a r a su e m p l e o , c o m o s o n la d i a b e t e s
f i n d e p e r m i t i r l a s u t u r a d i s t a l d e l bypass.
o la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a .
g e n e r a l d e l p a c i e n t e (y s u p r e f e r e n c i a ) t a m b i é n s o n c r u c i a l e s a l a h o r a
Si e l p a c i e n t e t i e n e c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a se p u e d e y se d e b e a d ministrar p-bloqueantes
( n o a f e c t a n n e g a t i v a m e n t e a la
de p r o g r a m a r una intervención vascular
Por o t r a p a r t e , la situación mayor.
capacidad
d e d e a m b u l a c i ó n n i a l o s s í n t o m a s e n las p e r s o n a s c o n e n f e r m e d a d
La t é c n i c a p r e f e r i b l e y los r e s u l t a d o s d e p e n d e n d e l s e c t o r a r t e r i a l o b s -
arterial periférica
truido.
leve a moderada).
P u e d e s e r útil e l e m p l e o
de
fármacos cardioselectivos o carvedilol (vasodilatador) para evitar un e v e n t u a l d e t e r i o r o e n l a d i s t a n c i a r e c o r r i d a . Se e n c u e n t r a n
especial-
m e n t e i n d i c a d o s antes, d u r a n t e y después d e la cirugía d e
revascu-
P a r a e l s e c t o r a o r t o i l í a c o u n i l a t e r a l o b i l a t e r a l la t é c n i c a d e c i r u g í a c o n bypass
anatómico ( c o n injertos d e D a c r o n ® aortoilíacos o a o r t o f e m o l a r e s
larización d e e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s , y a q u e m e j o r a n el pronóstico
unilaterales o bilaterales en Y invertida) ofrece unos resultados excelentes
y d i s m i n u y e n la i n c i d e n c i a d e i n f a r t o p e r i o p e r a t o r i o .
a l a r g o p l a z o , c o n u n a m o r t a l i d a d o p e r a t o r i a i n f e r i o r al 5 % .
En la i s q u e m i a c r í t i c a o t r a s m e d i d a s p u e d e n ser útiles e n c a s o s p u n t u a les, c o m o e l o x í g e n o h i p e r b á r i c o , la e s t i m u l a c i ó n e s p i n a l , e t c é t e r a .
En p a c i e n t e s c o n m u y a l t o r i e s g o q u i r ú r g i c o o a n a t o m í a
desfavorable
( p o r i n t e r v e n c i o n e s p r e v i a s , i n f e c c i ó n a c t i v a . . . ) se e m p l e a n c o m o a l t e r n a t i v a l o s bypass
Tratamiento de revascularización
extraanatómicos a x i l o u n i f e m o r a l , a x i l o b i f e m o r a l o fe-
m o r o f e m o r a l ( F i g u r a 2 1 6 ) , q u e se p u e d e n i m p l a n t a r m e d i a n t e a n e s t e s i a locorregional c o n b a j o riesgo quirúrgico pero c o n resultados inferiores a l bypass
L a c i r u g í a d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n se r e s e r v a h a b i t u a l m e n t e p a r a l o s p a c i e n -
anatómico, p o r lo q u e suelen reservarse para casos d e isque-
m i a crítica (MIR 9 8 - 9 9 F , 6 5 ) .
tes c o n síntomas p r o g r e s i v o s , g r a v e s o i n c a p a c i t a n t e s ( p a c i e n t e s c u y a a c t i v i d a d se v e a c o m p r o m e t i d a p o r l o s s í n t o m a s ) , o c o n i s q u e m i a e n r e p o s o ,
La a n g i o p l a s t i a p r o p o r c i o n a u n o s r e s u l t a d o s m u y f a v o r a b l e s a c o r t o y l a r g o
q u e n o r e s p o n d a n a las m e d i d a s h i g i é n i c o - d i e t é t i c a s y f a r m a c o l ó g i c a s .
p l a z o e n las l e s i o n e s c o r t a s d e la i l í a c a c o m ú n , e s p e c i a l m e n t e si n o está c a l c i f i c a d a y n o existe oclusión c o m p l e t a , p o r l o q u e e n esos casos s u e l e
G u i á n d o s e p o r la c l a s i f i c a c i ó n d e F o n t a i n e , e n g e n e r a l s o n c a n d i d a t o s
e m p l e a r s e d e elección, e n o c a s i o n e s a c o m p a ñ a d o d e l i m p l a n t e simultá-
a r e v a s c u l a r i z a c i ó n l o s g r a d o s l l b , III y I V ( l e s i o n e s t r ó f i c a s ) . L a
n e o d e u n a e n d o p r ó t e s i s , s o b r e t o d o si la a n g i o p l a s t i a i n i c i a l n o m u e s t r a
revas-
c u l a r i z a c i ó n t i e n e c o m o o b j e t i v o la restauración d e l f l u j o a r t e r i a l t r o n -
u n b u e n r e s u l t a d o (a l a r g o p l a z o e l b e n e f i c i o d e l e m p l e o s i s t e m á t i c o d e
c u l a r h a c i a l a s á r e a s i s q u é m i c a s p a r a s a l v a r la e x t r e m i d a d y / o m e j o r a r
e n d o p r ó t e s i s es m u y d i s c r e t o ) .
La
tromboendarterectomía
simple
( e x t r a c c i ó n d e la í n t i m a y e l m a t e r i a l trombótico)
en
miembros
inferiores
está e n d e s u s o e n l a a c t u a l i d a d , los
pacientes
candidatos
pues
también
lo
s o n g e n e r a l m e n t e al t r a t a m i e n t o e n d o v a s c u l a r . Sus v e n t a j a s p o t e n c i a l e s s o n la n o u t i l i z a c i ó n d e m a t e r i a l p r o t é s i c o y la p r e s e r v a c i ó n d e las r a m a s c o l a t e r a les, s i e n d o u n a a l t e r n a t i v a e n e s t e n o s i s c o r t a s d e la i l í a c a o i l i o f e m o r a l e s . En e l s e c t o r f e m o r o p o p l í t e o frapoplíteo
y e l in-
influyen dos factores
en
l a t é c n i c a : e n la e n f e r m e d a d d e la f e m o r a l s u p e r f i c i a l las l e s i o n e s s o n h a b i t u a l m e n t e m u y largas y c o n f r e c u e n c i a c a l c i f i c a d a s , y si s o n c o r t a s s u e l e n acompañarse ción
colateral
de
abundante
desde
circula-
la f e m o r a l
pro-
f u n d a , p o r l o q u e es p o c o f r e c u e n t e la p r e s e n c i a d e s í n t o m a s i m p o r t a n t e s . La afectación d e los vasos infrapoplíteos t a m p o c o s u e l e n p r o d u c i r i s q u e m i a críInjerto extraanatómico axllofemoral
Bypass f e m o r o f e m o r a l
t i c a d e b i d o a los a b u n d a n t e s c o l a t e r a les, s a l v o e n e l c a s o d e c o e x i s t i r c o n
Figura 2 1 6 . E j e m p l o s d e bypass extraanatómicos e n el sector p r o x i m a l d e las e x t r e m i d a d e s inferiores
e n f e r m e d a d a múltiples niveles.
267
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
A s í p u e s , l a c i r u g í a c o n bypass,
es d e e l e c c i ó n e n la e n f e r m e d a d f e m o r o -
C a s i e l 9 0 % d e las e m b o l i a s e n las e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s se o r i g i n a n e n
p o p l í t e a ( c o n e c t a n d o e l bypass
p r o x i m a l a la f e m o r a l y d i s t a l a la p o p l í t e a ,
el c o r a z ó n p o r d i v e r s a s c a u s a s : fibrilación a u r i c u l a r (la m á s f r e c u e n t e ) ,
la a r t e r i a ) y e n la e n f e r m e d a d d i s t a l ( c o n e c t á n d o l o
e s t e n o s i s m i t r a l , i n f a r t o m i o c á r d i c o , e t c é t e r a . M e n o s c o m ú n es la e m b o l i a
p r o x i m a l m e n t e e n la f e m o r a l , p o p l í t e a o t i b i a l , p r o x i m a l a la o b s t r u c c i ó n ,
p a r a d ó j i c a , e n la q u e t r o m b o s v e n o s o s p r o f u n d o s e m b o l i z a n a la c i r c u l a -
y d i s t a l m e n t e e n e l p u n t o q u e la a n a t o m í a s u g i e r a u n a m e j o r a n a s t o m o s i s
c i ó n a r t e r i a l a través d e u n a c o n e x i ó n v e n o a r t e r i a l ( q u e s u e l e ser u n f o r a -
p a r a g a r a n t i z a r l a i n t e g r i d a d d e l p i e ) . El r e s u l t a d o a l a r g o p l a z o e n t o d o s
m e n oval persistente, o b i e n cardiopatías congénitas c o n c o r t o c i r c u i t o ) .
d o n d e se r e c a n a l i c e
e s t o s c a s o s es s i g n i f i c a t i v a m e n t e m e j o r ( 7 0 % d e p e r m e a b i l i d a d a
cinco
a ñ o s ) si se e m p l e a m a t e r i a l a u t ó l o g o ( v e n a s a f e n a i n t e r n a ) p a r a r e a l i z a r e l
Los é m b o l o s s u e l e n l o c a l i z a r s e e n la b i f u r c a c i ó n d e arterias p r i n c i p a l e s
bypass
p o r la d i s m i n u c i ó n d e l c a l i b r e a r t e r i a l e n esos p u n t o s , p r i n c i p a l m e n t e
q u e si se e m p l e a m a t e r i a l s i n t é t i c o ( 3 0 % d e p e r m e a b i l i d a d a c i n c o
a ñ o s ) , p o r l o q u e será d e e l e c c i ó n e l a u t ó l o g o ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 2 3 ) .
e n la a r t e r i a f e m o r a l (la m á s f r e c u e n t e ) , s e g u i d a d e la ilíaca, a o r t a , a r t e ria poplítea o t i b i o p e r o n e a .
El t r a t a m i e n t o e n d o v a s c u l a r s u e l e e s t a r l i m i t a d o e n e s t o s t e r r i t o r i o s p o r la h a b i t u a l a f e c t a c i ó n d i f u s a d e la e n f e r m e d a d , l o q u e l i m i t a e l e m p l e o
La t r o m b o s i s s u e l e a c o n t e c e r e n p a c i e n t e s c o n i s q u e m i a a r t e r i a l c r ó n i -
d e la a n g i o p l a s t i a a l e s i o n e s c o r t a s ( m e n o s d e 1 0 c m ) y p r e f e r e n t e m e n t e
c a , e n p o r t a d o r e s d e i n j e r t o s o prótesis e n d o v a s c u l a r e s
sin obstrucción c o m p l e t a , utilizándose en ocasiones
tado de manipulación
las e n d o p r ó t e s i s
(sobre t o d o recubiertas d e p o l i t e t r a f l u o r o e t i l e n o e x p a n d i d o ) ,
o como
i n t r a v a s c u l a r ( i a t r ó g e n a ) . En a u s e n c i a
resul-
de
estos
aunque
a n t e c e d e n t e s es p o c o f r e c u e n t e , a u n q u e p u e d e a p a r e c e r e n s i t u a c i o n e s
los r e s u l t a d o s n o s o n m u y s u p e r i o r e s a la a n g i o p l a s t i a s i m p l e p o r el
d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d , c o m o e l d é f i c i t d e p r o t e í n a C o S, e l s í n d r o m e
r i e s g o d e f r a c t u r a d e la prótesis.
antifosfolípido o la t r o m b o p e n i a i n d u c i d a p o r h e p a r i n a . La t r o m b o s i s iatrógena se h a v u e l t o u n p r o b l e m a h a b i t u a l , c o m o c o n s e c u e n c i a
La s i m p a t e c t o m í a l u m b a r p a r a p r o d u c i r v a s o d i l a t a c i ó n , a m p l i a m e n t e c u e s -
la i n t r o d u c c i ó n p e r c u t á n e a d e catéteres p a r a la u t i l i z a c i ó n d e
tionada
técnicas (MIR 98-99F, 64).
p o r los escasos b e n e f i c i o s
q u e proporciona, ya
que
aunque
de
diversas
p u e d e a u m e n t a r e l f l u j o e n la p i e l RECUERDA
n o s u e l e h a c e r l o e n la m u s c u l a t u -
En g e n e r a l se o p e r a n los esta-
r a , se r e s e r v a p a r a c a s o s e s p e c i a -
d i o s f u n c i o n a l e s l l b , III y IV.
,
e s
C
Q
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d
d
o
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S
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s
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p o s ¡
_
Clínica
b i l i d a d e s d e cirugía a r t e r i a l . El c u a d r o c l í n i c o d e la o c l u s i ó n a r t e r i a l a g u d a se s i n t e t i z a e n l a r e g l a m n e m o t é c n i c a d e las c i n c o " p " : pain, paralysis
32.2. Oclusión arterial aguda
(dolor, parestesias,
paresthesias,
palidez, ausencia
pallor,
pulselessness,
d e p u l s o y p a r á l i s i s ) . El
d o l o r es m u y a g u d o y está p r e s e n t e e n la m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s . L a p a r á l i s i s y las p a r e s t e s i a s s o n l o s s i g n o s m á s i m p o r t a n t e s p a r a e v a -
L a o c l u s i ó n a r t e r i a l a g u d a es e l s í n d r o m e r e s u l t a n t e d e l a i n t e r r u p c i ó n
l u a r la g r a v e d a d d e u n a i s q u e m i a . La r e l e v a n c i a d e e s t o s s i g n o s se d e b e
m á s o m e n o s b r u s c a d e l f l u j o a r t e r i a l e n u n t e r r i t o r i o , y a sea p o r u n a
a q u e las t e r m i n a c i o n e s n e r v i o s a s periféricas s o n l o s t e j i d o s m á s s e n s i -
e m b o l i a , u n a t r o m b o s i s u o t r a c a u s a . La instauración a g u d a
produce
b l e s a l a a n o x i a . L a ú l t i m a d e las " p " e n a p a r e c e r e s l a p a r á l i s i s , d e b i d o
u n a i s q u e m i a g r a v e d e los t e j i d o s s i t u a d o s d i s t a l m e n t e a la o b s t r u c c i ó n ,
a q u e las f i b r a s m o t o r a s s o n m á s r e s i s t e n t e s a l o s e f e c t o s d e l a i s q u e m i a
por lo q u e constituye una emergencia
q u e las s e n s i t i v a s . Por t a n t o , u n a e x t r e m i d a d c o n parálisis y
m é d i c a d e p r i m e r o r d e n (es l a
urgencia vascular más frecuente).
parestesias
c a s i s i e m p r e d e s a r r o l l a g a n g r e n a , m i e n t r a s q u e si l a s f u n c i o n e s m o t o r a y s e n s i t i v a e s t á n i n t a c t a s a u n q u e h a y a s i g n o s d e i s q u e m i a , es
impro-
La g r a v e d a d v e n d r á d a d a p o r la v e l o c i d a d d e i n s t a u r a c i ó n , la r i q u e z a d e
b a b l e q u e o c u r r a . La p a l i d e z es o t r o s i g n o i m p o r t a n t e , y a q u e i n d i c a
c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l , la l o c a l i z a c i ó n y la p r o g r e s i ó n d e l t r o m b o e n e l á r -
d i s m i n u c i ó n d e la c i r c u l a c i ó n . J u n t o c o n é s t a , t a m b i é n se p r o d u c e s e n -
b o l a r t e r i a l . N o se i n c l u y e n a q u í las o b s t r u c c i o n e s a r t e r i a l e s a g u d a s d e las
s a c i ó n d e frío e n la e x t r e m i d a d . C u a n d o
c o r o n a r i a s ( q u e p r o d u c e n e l s í n d r o m e c o r o n a r i o a g u d o ) n i las v a s c u l a r e s
p a l i d e z progresa hasta o r i g i n a r u n a coloración cianótica y jaspeada
c e r e b r a l e s ( e x p u e s t a s e n la S e c c i ó n d e Neurología
la e x t r e m i d a d q u e v a s e g u i d a d e h i n c h a z ó n y d e c o l o r a c i ó n .
y
neurocirugía).
la i s q u e m i a se p r o l o n g a , la de
E n t r e l o s s i g n o s q u e se p u e d e n e n c o n t r a r , e l m á s i m p o r t a n t e se d e t e c t a
Etiología
al r e a l i z a r la p a l p a c i ó n d e l o s p u l s o s , y a q u e la a u s e n c i a d e l o s m i s m o s c o n f i r m a el diagnóstico y p e r m i t e l o c a l i z a r el p u n t o d e oclusión arterial ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 2 0 ) . La c l í n i c a p u e d e ser m u c h o m e n o s a p a r e n t e e n los p a -
Existen d o s m e c a n i s m o s p r i n c i p a l e s d e obstrucción arterial d e m i e m b r o s
c i e n t e s c o n i s q u e m i a a r t e r i a l c r ó n i c a , e n l o s q u e la c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l
i n f e r i o r e s : la e m b o l i a ( m á s f r e c u e n t e ) y t r o m b o s i s in situ
m i t i g a l o s d a ñ o s d e la i s q u e m i a a g u d a . En e l l o s , la t r o m b o s i s a g u d a p u e -
(Tabla 88).
EMBOLIA ARTERIAL
TROMBOSIS ARTERIAL AGUDA
Anamnesis
Cardiopatía embolígena (FA)
Historia d e i s q u e m i a crónica d e M M I I ( a n t e c e d e n t e d e claudicación i n t e r m i t e n t e )
Factores d e riesgo arteriosclerosis o b l i t e r a n t e
Raros
Frecuentes
Instauración d e l c u a d r o
Brusco/agudo
Brusco/progresivo ( a g u d o / s u b a g u d o )
Síntoma p r e d o m i n a n t e
Dolor
Dolor/parestesias ( + + + )
H a l l a z g o s d e i s q u e m i a crónica d e M M H
Raros
Frecuentes (disminución o ausencia d e pulsos arteriales e n e x t r e m i d a d c o n t r a l a t e r a l )
• I m a g e n "STOP" (cúpula)
• I m a g e n "STOP" i r r e g u l a r
• Mínima arteriosclerosis
• Lesiones arteriales arterioscleróticas s e g m e n t a r i a s
• Escasa circulación colateral
• A b u n d a n t e circulación colateral
H a l l a z g o s arteriográflcos
Tabla 8 8 . Diagnóstico d i f e r e n c i a l e n t r e e m b o l i a y t r o m b o s i s
268
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
d e c u r s a r c o m o u n a d i s m i n u c i ó n b r u s c a d e la d i s t a n c i a d e c l a u d i c a c i ó n
da en reposo y en u n a posición levemente declive. D e b e n administrar-
o u n a u m e n t o d e l d o l o r o d e la p a l i d e z .
se a n a l g é s i c o s p a r a el d o l o r .
Diagnóstico
Vena cava
Arteria aorta
El c u a d r o c l í n i c o e s t a n s u g e s t i v o q u e e l d i a g n ó s t i c o s e r e a l i z a f á c i l m e n t e . La d i s t i n c i ó n e n t r e e m b o l i a y t r o m b o s i s p o d r á ser d e t e r m i n a d a p o r l a e x i s t e n c i a o n o d e u n f o c o e m b o l í g e n o , la i n s t a u r a c i ó n d e l a c l í n i c a , la l o c a l i z a c i ó n d e la i s q u e m i a y el e s t a d o d e los p u l s o s a r t e r i a l e s . Se s o s p e c h a e m b o l i a a r t e r i a l c u a n d o e x i s t e u n a f u e n t e c a r d í a c a p o t e n c i a l , p o r l o q u e es p r á c t i c a h a b i t u a l la r e a l i z a c i ó n d e u n E C G e n t o d o s l o s p a c i e n t e s c o n o c l u s i ó n a r t e r i a l a g u d a . La i s q u e m i a d e i n i c i o a g u d o y b r u s c o t a m b i é n s u g i e r e u n o r i g e n e m b ó l i c o . El a n t e c e d e n t e d e c l a u d i c a c i ó n s u g i e r e u n o r i g e n t r o m b ó t i c o . La a u s e n c i a d e p u l s o s e n u n a e x t r e m i d a d m i e n t r a s q u e están c o n s e r v a d o s e n la c o n t r a l a t e r a l s u g i e r e e t i o l o g í a e m b ó l i c a , m i e n t r a s q u e la a u s e n c i a d e p u l s o s e n a m b a s s u g i e r e u n f e n ó m e n o t r o m b ó t i c o . A r t e r i a ilíaca i n t e r n a
La l o c a l i z a c i ó n d e la o b s t r u c c i ó n es i n d i s p e n s a b l e p a r a e s t a b l e c e r e l t r a t a m i e n t o . Este d i a g n ó s t i c o t o p o g r á f i c o se r e a l i z a m e d i a n t e la l o c a l i z a c i ó n d e l
Arteria femoral profunda
A r t e r i a ilíaca e x t e r n a
d o l o r y la p r e s e n c i a o a u s e n c i a d e p u l s o s (faltarán p o r d e b a j o d e la lesión). El D o p p l e r s u e l e b a s t a r p a r a f a c i l i t a r u n d i a g n ó s t i c o d e l n i v e l d e la lesión, p e r o
Figura 2 1 7 . Tromboembolectomía c o n s o n d a d e F o g a r t y
h a y o c a s i o n e s e n las q u e se d e b e r e c u r r i r a la arteriografía ( M I R 0 8 - 0 9 , 2 5 2 ) .
En c a s o d e i s q u e m i a g r a v e c o n r i e s g o p a r a m a n t e n e r l a v i a b i l i d a d d e l
Tratamiento
m i e m b r o , el ú n i c o t r a t a m i e n t o e f i c a z p a r a e v i t a r la progresión h a c i a la g a n g r e n a es la c i r u g í a , y el t i p o d e i n t e r v e n c i ó n d e p e n d e d e la etiología de
la o b s t r u c c i ó n . Se p r a c t i c a r á e m b o l e c t o m í a a r t e r i a l c o n s o n d a
de
En e s t a u r g e n c i a m é d i c a es f u n d a m e n t a l a n t i c o a g u l a r a l p a c i e n t e c o n
Fogarty e n los casos d e e m b o l i a (Figura 21 7), o tromboendarterectomía
h e p a r i n a i n t r a v e n o s a p a r a p r e v e n i r la p r o p a g a c i ó n l o c a l d e l t r o m b o y
en caso de trombosis.
e v i t a r e m b o l i a s d e repetición, a d e m á s d e c o l o c a r la e x t r e m i d a d afecta-
El t r a t a m i e n t o f i b r i n o l í t i c o ¡ n t r a a r t e r i a l p o d r á e s t a r i n d i c a d o en oclusiones trombóticas d e vasos ateroscler ó t i c o s o e n u n bypass
O C L U S I Ó N ARTERIAL PERIFÉRICA
si e l e s t a d o g e n e r a l d e l p a c i e n t e
c o n t r a i n d i c a l a c i r u g í a , o b i e n si l a o c l u s i ó n a f e c t a v a s o s m u y d i s t a l e s q u e , p o r su p e q u e ñ o t a m a ñ o , son accesibles
a no
q u i r ú r g i c a m e n t e . Se e m p l e a n l a e s t r e p -
t o q u i n a s a , la u r o q u i n a s a o los d e r i v a d o s d e l a c t i v a d o r t i s u l a r d e l p l a s m i n ó g e n o r e c o m b i n a n t e . Si s e h a e s t a Sospecha embolia • No antecedentes
vasculares
• Pulsos contralaterales
conservados
Cardiopatía
N o cardiopatía
embolígena
embolígena
Sospecha trombosis arterial aguda
b l e c i d o la g a n g r e n a d e l m i e m b r o es n e c e s a r i a l a a m p u -
• Historia d e claudicación
t a c i ó n . La F i g u r a 2 1 8 r e c o g e e l a l g o r i t m o d e a c t u a c i ó n .
o enfermedad
vascular
32.3. Ateroembolia
Arteriografía
La Isquemia mal tolerada
Isquemia bien tolerada
(alteración sensitiva
(sin alteración s e n s i t i v a
ateroembolia
periférica
en
colesterol
y
la
es u n s u b t i p o d e o c l u s i ó n
arterial
que
numerosos
microémbolos
material
trombótico
surgen
de
de
placas
a t e r o s c l e r ó t i c a s d e la a o r t a o a r t e r i a s p r i n c i p a l e s i m p a c t a n d o en arterias d e pequeño calibre. O c u r r e pacientes risma
CONSIDERAR FIBRINÓLISIS
c o n u n a aorta aterosclerótica o c o n
abdominal
tras
procedimientos
en
aneu-
intervencio-
nistas c o n catéter, tras la resección d e a n e u r i s m a s
o
fibrinólisis.
CONSIDERAR SI A L T O R I E S G O
Se
manifiesta c o n dolor unilateral o bilateral en
las
extremidades, dedos cianóticos en presencia de pulso Figura 2 1 8 . P r o t o c o l o d e t r a t a m i e n t o d e la oclusión a r t e r i a l a g u d a
d i s t a l p a l p a b l e ( s í n d r o m e d e l " d e d o a z u l " ) , livedo
reti-
269
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
cularis No
a
edición
Etiología
o diversas lesiones purpúricas y equimóticas.
existe tratamiento específico
dado
la m u l t i p l i c i d a d ,
composi-
c i ó n y l o c a l i z a c i ó n d i s t a l d e l o s é m b o l o s . En l o p o s i b l e s e p r o c e d e -
La e n f e r m e d a d d e B u e r g e r c o m i e n z a a n t e s d e l o s 3 5 - 4 0 a ñ o s d e e d a d
rá a la e l i m i n a c i ó n d e la f u e n t e d e f r a g m e n t o s d e a t e r o m a j u n t o a la
e n la m a y o r í a d e los p a c i e n t e s , c o n u n c l a r o p r e d o m i n i o e n el
a n t i a g r e g a c i ó n p a r a p r e v e n i r n u e v o s e p i s o d i o s . La
m a s c u l i n o ( M I R 0.3-04, 2 0 0 ) .
anticoagulación
sexo
o f i b r i n ó l i s i s p u e d e n p r e c i p i t a r la e m b o l i a , p o r l o q u e n o están i n dicadas.
El t a b a q u i s m o d e 2 0 o m á s c i g a r r i l l o s a l d í a es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e m e n t e r e l a c i o n a d a c o n l a e n f e r m e d a d , h a s t a e l p u n t o d e q u e las r e m i s i o n e s y recaídas están r e l a c i o n a d a s c o n la interrupción y r e a n u d a c i ó n d e l h á b i t o d e f u m a r . Se s u g i e r e la e x i s t e n c i a d e u n a p r e d i s p o s i c i ó n g e -
32.4. Arteritis deTakayasu
nética p o r la p r e v a l e n c i a e l e v a d a d e los antígenos H L A B5 y A 9 . P u e d e q u e a l g u n o s f e n o t i p o s susceptibles sean hipersensibles a los p r o d u c t o s d e l t a b a c o y q u e la h i p e r s e n s i b i l i d a d m e d i a d a p o r células i n f l a m a t o r i a s
La a r t e r i t i s d e T a k a y a s u ,
q u e se e x p o n e e n la S e c c i ó n d e
Reumato-
c o n t r i b u y a a la lesión
vascular.
logía, se c a r a c t e r i z a p o r la p r e d i l e c c i ó n p o r el c a y a d o a ó r t i c o y sus ramas.
P o r e s t e m o t i v o , se s u e l e
denominar
aórtico
o enfermedad
( p o r la f r e c u e n t e
sin pulsos
las a r t e r i a s s u b c l a v i a s ) .
obstrucción
Es m u y c a r a c t e r í s t i c a l a a u s e n c i a
carotídeos y de extremidades de
síndrome del c a y a d o de
de
pulsos
superiores, c o n preservación
d e los
las e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s ( " c o a r t a c i ó n
i n v e r t i d a " d e la aorta).
Anatomía patológica Las l e s i o n e s s o n s e g m e n t a r i a s y c o m i e n z a n h a b i t u a l m e n t e e n l a s a r t e -
La angiografía m u e s t r a
paredes v a s c u l a r e s irregulares c o n áreas d e
rias d e m e d i a n o y p e q u e ñ o c a l i b r e d e l o c a l i z a c i ó n periférica.
estenosis,
postestenóticas,
t a n t o a las e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s ( p o r d e b a j o d e la a r t e r i a b r a q u i a l
dilataciones
formación
de
aneurismas,
oclusiones y signos de circulación colateral.
Afecta
e n g e n e r a l ) c o m o a l a s i n f e r i o r e s ( p o r d e b a j o d e la p o p l í t e a h a b i t u a l m e n t e ) , a d i f e r e n c i a d e la a t e r o s c l e r o s i s , q u e h a b i t u a l m e n t e r e s p e t a l a s
L a e v o l u c i ó n es v a r i a b l e , d e s d e l a r e m i s i ó n e s p o n t á n e a h a s t a
cuadros
s u p e r i o r e s . L a a f e c t a c i ó n a g u d a se c a r a c t e r i z a p o r u n a i n f i l t r a c i ó n d e
abundan-
p o l i m o r f o n u c l e a r e s e n t o d a s las c a p a s d e l a p a r e d v a s c u l a r y t r o m b o s i s
t e c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l . En f a s e a g u d a s o n ú t i l e s l o s c o r t i c o i d e s y l o s
m u r a l u o c l u s i v a d e l a l u z . A m e d i d a q u e p r o g r e s a la e n f e r m e d a d , l o s
de obstrucción
a r t e r i a l p r o g r e s i v a q u e se c o m p e n s a n
con
i n m u n o s u p r e s o r e s . L a a n t i c o a g u l a c i ó n p u e d e p r e v e n i r la t r o m b o s i s y
neutrófilos s o n s u s t i t u i d o s p o r células m o n o n u c l e a r e s ,
o c l u s i ó n c o m p l e t a d e u n a a r t e r i a i m p o r t a n t e . T a m b i é n se h a n r e a l i z a d o
c é l u l a s g i g a n t e s . C o m o e s t a d i o f i n a l se p r o d u c e u n a f i b r o s i s q u e e n g l o -
fibroblastos y
c o n éxito endarterectomías y d e r i v a c i o n e s quirúrgicas d e arterias c o n
ba arteria, vena y nervio.
e s t r e c h a m i e n t o s críticos.
Clínica
32.5. Tromboangeítis obliterante
Suele debutar c o m o claudicación intermitente progresiva d e territorios distales ( p a n t o r r i l l a s y pies y/o a n t e b r a z o s y m a n o s )
hasta h a c e r s e d e
r e p o s o , y q u e e v o l u c i o n a a la a p a r i c i ó n d e úlceras y g a n g r e n a d e u n o o m á s d e d o s y , f i n a l m e n t e , d e t o d o e l p i e o la m a n o p r e c i s a n d o a m p u -
L a t r o m b o a n g e í t i s o b l i t e r a n t e ( e n f e r m e d a d d e B u e r g e r ) es u n a e n f e r m e -
t a c i ó n . L a g a n g r e n a , si a p a r e c e , e s e n p a r t e s a c r a s p o r s e r l a s a r t e r i a s
d a d v a s c u l a r i n f l a m a t o r i a o c l u s i v a q u e a f e c t a a las a r t e r i a s d e p e q u e ñ o
d i g i t a l e s las q u e s u f r e n m á s a m e n u d o el p r o c e s o , a u n q u e p u e d e o b s e r -
y m e d i a n o t a m a ñ o y a las v e n a s d e l a s e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s y s u p e -
v a r s e e n la r a d i a l o la c u b i t a l .
riores, y cuya
p a t o g e n i a n o se h a d e t e r m i n a d o , a u n q u e
p a r e c e estar
u n i d a íntimamente al t a b a c o .
El d o l o r e s m u y i n t e n s o y d i f i c u l t a e l d e s c a n s o
nocturno, aliviándo-
s e a l s i t u a r la e x t r e m i d a d a f e c t a d a e n d e c l i v e . L o s p u l s o s b r a q u i a l e s y
a
Las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s c o m p r e n d e n l a t r í a d a d e c l a u d i c a c i ó n d e
poplíteos s u e l e n estar r e s p e t a d o s y f a l t a n o están r e d u c i d o s el r a d i a l ,
la e x t r e m i d a d a f e c t a d a , f e n ó m e n o d e R a y n a u d ( 4 0 % d e los casos) y
cubital o tibial. Puede acompañarse d e signos de isquemia
t r o m b o f l e b i t i s m i g r a t o r i a d e las v e n a s s u p e r f i c i a l e s . La T a b l a 8 9 r e c o g e
c o m o pérdida d e l v e l l o d e los d e d o s , a t r o f i a d e la p i e l , uñas frágiles y
las p r i n c i p a l e s d i f e r e n c i a s c o n la a t e r o s c l e r o s i s o b l i t e r a n t e .
crónica,
r u b o r a l b a j a r l a e x t r e m i d a d . En o c a s i o n e s s e a c o m p a ñ a d e l f e n ó m e n o d e R a y n a u d y d e t r o m b o f l e b i t i s m i g r a t o r i a d e las v e n a s s u p e r f i c i a l e s .
S
tu TROMBOANGEITIS
ATEROSCLEROSIS OBLITERANTE Edad
En g e n e r a l m a y o r e s d e 5 0 años
J ó v e n e s m e n o r e s d e 45 años
Presión arterial
Por lo g e n e r a l , hipertensión
A m e n u d o hipotensión
S í n d r o m e d e R a y n a u d y flebitis m i g r a t o r i a
No
Presentes c o n f r e c u e n c i a
Colesterolemia
Alta
N o r m a l o baja
VSG
Normal
Alta
Arterias duras, calcificadas, d e f o r m a d a s , R a y o s X, arteriografía
sinuosas y calibre i r r e g u l a r Aorta ateromatosa
Arterias rectilíneas d e c a l i b r e fino y sin calcificaciones A o r t a n o esclerosa
Tabla 8 9 . Diagnóstico d i f e r e n c i a l e n t r e aterosclerosis y tromboangeítis o b l i t e r a n t e
270
OBLITERANTE
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Estas m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s s o n m u y t í p i c a s d e l a e n f e r m e d a d
de
Buerger, pero también p u e d e n aparecer e n enfermedades del t e j i d o c o n j u n t i v o c o m o e l s í n d r o m e C R E S T , e l l u p u s s i s t é m i c o , la a r t r i t i s r e u m a t o i d e a s o c i a d a a v a s c u l i t i s o la e n f e r m e d a d m i x t a d e l t e j i d o c o n j u n t i v o .
Q
32.6. Síndrome de compresión de la salida del tórax Se p r o d u c e p o r l a c o m p r e s i ó n d e l p a q u e t e n e u r o v a s c u l a r ( p l e x o b r a -
RECUERDA Fumador j o v e n + Raynaud + tromboflebitis migratoria + claudicación = = E n f e r m e d a d d e Buerger.
quial, arteria y vena subclavias) a nivel del estrecho torácico superior, e n la b a s e d e l c u e l l o .
Etiología y anatomía regional
Diagnóstico
La a r t e r i a s u b c l a v i a sale d e l tórax p a s a n d o
s o b r e la p r i m e r a c o s t i l l a
El d i a g n ó s t i c o d e l a e n f e r m e d a d s u e l e s e r c l í n i c o , p r e c i s á n d o s e e s t u -
e n t r e el m ú s c u l o e s c a l e n o a n t e r i o r p o r d e l a n t e , y el e s c a l e n o m e d i o p o r
d i o s a n g i o g r á f i c o s p a r a e v a l u a r las p o s i b i l i d a d e s d e u n a r e c o n s t r u c c i ó n
d e t r á s . L u e g o p a s a d e b a j o d e l a c l a v í c u l a p a r a e n t r a r e n la a x i l a b a j o e l
segmentarias
m ú s c u l o p e c t o r a l m e n o r . El t r a y e c t o d e l p l e x o b r a q u i a l es c a s i p a r a l e l o
c o n a f i l a m i e n t o d e v a s o s d i s t a l e s c o n c o n t o r n o s l i s o s (a d i f e r e n c i a d e l a
a l d e l a a r t e r i a s u b c l a v i a . L a v e n a s u b c l a v i a se d i f e r e n c i a e n q u e p a s a
a t e r o s c l e r o s i s q u e s u e l e n ser i r r e g u l a r e s ) y la p r e s e n c i a d e c o l a t e r a l e s
por d e l a n t e del músculo escaleno anterior (Figura 2 1 9 ) .
a r t e r i a l . S o n c a r a c t e r í s t i c a s d e l a a r t e r i o g r a f í a las l e s i o n e s
e n las á r e a s d e o c l u s i ó n v a s c u l a r . El d i a g n ó s t i c o d e f i n i t i v o a v e c e s r e q u i e r e u n a b i o p s i a p a r a el e x a m e n d e l o s v a s o s a f e c t o s .
Las a n o m a l í a s d e i n s e r c i ó n d e l m ú s c u l o e s c a l e n o a n t e r i o r , l a p r e s e n c i a d e c o s t i l l a s c e r v i c a l e s , l a p r o x i m i d a d d e la c l a v í c u l a a l a p r i m e r a c o s t i l l a ( s í n d r o m e c o s t o c l a v i c u l a r ) o la i n s e r c i ó n a n o r m a l d e l m ú s c u l o p e c t o r a l
Tratamiento El a b a n d o n o d e l t a b a c o enfermedad, llo de nuevas
m e n o r p u e d e n p r o d u c i r la c o m p r e s i ó n d e l p a q u e t e n e u r o v a s c u l a r .
h a b i t u a l m e n t e d e t i e n e la p r o g r e s i ó n d e la
p o r l o q u e e s l a m e d i d a m á s i m p o r t a n t e . El lesiones
debe
hacer
sospechar
desarro-
q u e el p a c i e n t e
Clínica
no
h a c o n s e g u i d o la d e s h a b i t u a c i ó n . La a d m i n i s t r a c i ó n d e n i c o t i n a e n
En g e n e r a l , l a c o m p r e s i ó n d e u n a d e e s t a s e s t r u c t u r a s p r e d o m i n a e n e l
c h i c l e s o p a r c h e s p u e d e ser s u f i c i e n t e p a r a m a n t e n e r la e n f e r m e d a d
c u a d r o c l í n i c o . L o s s í n t o m a s n e u r o l ó g i c o s se d e b e n a la c o m p r e s i ó n
activa.
del p l e x o braquial y suelen producir u n cuadro sensitivo c o n dolor y
En c a s o s s e l e c c i o n a d o s se p u e d e n r e a l i z a r d e r i v a c i o n e s d e l o s v a s o s d e
s i e n d o p o c o h a b i t u a l e s la d e b i l i d a d , la p a r á l i s i s m u s c u l a r o l a a t r o f i a
m a y o r c a l i b r e , a s í c o m o d e s b r i d a m i e n t o l o c a l e n l a s h e r i d a s . El t r a t a -
d e los músculos.
parestesias
y sensación d e a d o r m e c i m i e n t o (de p r e d o m i n i o c u b i t a l ) ,
m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e n o ha t e n i d o los b e n e f i c i o s esperados y el uso d e e s t e r o i d e s t a m p o c o h a r e s u l t a d o ú t i l . En a l g u n a s o c a s i o n e s e s n e c e -
La c o m p r e s i ó n t r a n s i t o r i a d e la a r t e r i a s u b c l a v i a c a u s a c l a u d i c a c i ó n c o n
saria la a m p u t a c i ó n , q u e s u e l e ser m á s l i m i t a d a q u e e n la a t e r o s c l e r o s i s
e l e j e r c i c i o , p a l i d e z , s e n s a c i ó n d e frío, a d o r m e c i m i e n t o o p a r e s t e s i a s . En
obliterante.
c a s o s c r ó n i c o s se p r o d u c e n c a m b i o s a t e r o m a t o s o s e n la a r t e r i a q u e , a veces, causan e m b o l i a s distales o
aneurismas
postestenóticos. P u e d e n a p a r e c e r e p i s o d i o s i n t e r m i t e n t e s d e vasoconstricción s i m i l a r e s a los q u e se o b s e r v a n e n la e n f e r m e d a d d e R a y n a u d .
La c o m p r e s i ó n clavia venosa
i n t e r m i t e n t e d e la v e n a
p u e d e causar
signos de
sub-
hipertensión
e n la e x t r e m i d a d s u p e r i o r , c o n e d e -
m a y aparición d e varicosidades.
La
llama-
d a " t r o m b o s i s d e e s f u e r z o " es u n a t r o m b o s i s a g u d a d e la v e n a ducirse en algunas
subclavia que puede
pro-
ocasiones.
Diagnóstico La e x p l o r a c i ó n s u e l e ser n o r m a l , s i e n d o útiles m a n i o b r a s d e p r o v o c a c i ó n p a r a r e p r o d u cir los síntomas y signos (parestesias, d o l o r , desaparición
del pulso distal,
etcétera).
La
aparición d e alteración n e u r o v a s c u l a r e n i n d i v i d u o s s a n o s es f r e c u e n t e e n estas m a n i o bras, p o r lo q u e s o n p o c o específicas.
271
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
edición
a
La m a n i o b r a d e A d s o n p a r a el s í n d r o m e d e l e s c a l e n o a n t e r i o r c o n s i s t e e n la rotación d e la c a b e z a
y ascensión del mentón hacia
Arteria basilar
el
l a d o d e la c o m p r e s i ó n , al t i e m p o q u e se i n s p i r a p r o f u n d a m e n t e . El s í n d r o m e c o s t o c l a v i c u l a r se p o n e d e m a n i f i e s t o al d e s p l a z a r l o s hombros hacia
atrás y a b a j o .
La
beza.
del brazo por encima
Deben
obtenerse placas
de
Arteria carótida común
Arteria vertebral
la c a -
radiológicas
para d e m o s t r a r anomalías óseas tales costillas cervicales,
Arteria carótida interna
maniobra
d e hiperabducción consiste e n la a b d u c c i ó n completa
Arteria carótida externa
como
costillas bífidas, fusión
d e la p r i m e r a y s e g u n d a c o s t i l l a s o d e f o r m a ciones
Arteria subclavia izquierda
claviculares. Arteria subclavia derecha
Obstrucción
Tratamiento La m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s se t r a t a n d e f o r ma
conservadora.
Si
los síntomas
relación c o n factores desencadenantes siciones d u r a n t e el sueño, d e b e n
Arteria aorta
guardan o po-
Figura 2 2 0 . Síndrome d e l r o b o d e la subclavia
eliminarse
o c a m b i a r tales p a u t a s . P u e d e n ser útiles l o s ejercicios
para
fortalecer los músculos
del
c u e l l o o del cinturón escapular. Ú n i c a m e n t e en casos p o c o habituales,
ria c a u s a c a m b i o s ateroscleróticos c o n estenosis y t r o m b o s i s . A p a r e c e n
c o n m o l e s t i a s i n t e n s a s y p e r s i s t e n t e s , se i n d i c a c i r u g í a m e d i a n t e s e c -
d i s m i n u i d o s o ausentes
los pulsos poplíteo, tibial p o s t e r i o r y
pedio,
c i ó n d e l t e n d ó n d e l e s c a l e n o a n t e r i o r , exéresis d e la c o s t i l l a c e r v i c a l
e s p e c i a l m e n t e d u r a n t e la f l e x i ó n d o r s a l d e l p i e . El d i a g n ó s t i c o
precoz
o
d e la p r i m e r a c o s t i l l a según sea la etiología.
es m u y i m p o r t a n t e p u e s la c o r r e c c i ó n d e esta m a l f o r m a c i ó n
(mediante
diversos tipos de miotomía del gemelo) permite prevenir c a m b i o s
irre-
v e r s i b l e s e n la a r t e r i a q u e p r e c i s e n u n a r e c o n s t r u c c i ó n m á s c o m p l i c a d a . C o n c i e r t a f r e c u e n c i a es b i l a t e r a l .
32.7. Síndrome del robo de la subclavia
32.9. Fístula arteriovenosa
C o n s i s t e e n la o c l u s i ó n d e l t r o n c o d e la s u b c l a v i a antes d e l o r i g e n d e la arteria vertebral y, c o m o c o n s e c u e n c i a , disminución del pulso d e l l a d o c o r r e s p o n d i e n t e e insuficiencia vertebrobasilar (Figura 2 2 0 ) .
Etiología
La c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l ( a r t e r i a s i n t e r c o s t a l e s , t r o n c o t i r o b r a q u i o c e f á l i c o , etc.) e s t a b i l i z a e n r e p o s o el f l u j o d e la e x t r e m i d a d s u p e r i o r , p e r o
Las f í s t u l a s a r t e r i o v e n o s a s ( c o n e x i ó n a r t e r i o v e n o s a s i n p a s a r p o r e l l e -
al h a c e r e s f u e r z o s c o n el b r a z o se p r o d u c e f l u j o retrógrado d e s d e
la
c h o capilar) p u e d e n aparecer en c u a l q u i e r lugar del o r g a n i s m o , bien d e
y
f o r m a congénita ( p o c o habitual, p o r persistencia d e vasos e m b r i o n a r i o s
arteria vertebral hacia
la s u b c l a v i a , d i s m i n u y e n d o e l f l u j o c e r e b r a l
un síndrome de insuficiencia vertebrobasilar transitoria (con
n o d i f e r e n c i a d o s en arterias y venas) o a d q u i r i d a , más frecuentes, c o m o
vértigo, a t a x i a , c a í d a s , d e f e c t o d e visión, etcétera). S o n i n f r e c u e n t e s la
c o n s e c u e n c i a d e u n t r a u m a t i s m o p e n e t r a n t e , i a t r o g e n i a , t u m o r e s , d e la
aparición d e accidentes cerebrovasculares
enfermedad de Rendu-Osler
causando
agudos, salvo en
presencia
de e n f e r m e d a d arterial oclusiva asociada significativa (MIR 98-99, 36).
o i n c l u s o creadas c o n f i n a l i d a d terapéuti-
c a , c o m o p a r a p r o p o r c i o n a r u n a c c e s o a la hemodiálisis.
El d i a g n ó s t i c o s e r e a l i z a m e d i a n t e a r t e r i o g r a f í a . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n r e s t a b l e c e r las c o n d i c i o n e s h e m o d i n á m i c a s n o r m a l e s m e d i a n t e e n darterectomía o derivación quirúrgica.
Clínica Las m a n i f e s t a c i o n e s d e p e n d e n d e la l o c a l i z a c i ó n y e l t a m a ñ o d e la fístula.
32.8. Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea
En las d e a l t o d é b i t o y l a r g a e v o l u c i ó n , e l a u m e n t o d e la p r e s i ó n
venosa
p u e d e o r i g i n a r e d e m a periférico, i n s u f i c i e n c i a v e n o s a crónica c o n d i l a t a c i ó n , a l a r g a m i e n t o y p é r d i d a d e las v á l v u l a s v e n o s a s ( a s p e c t o v a r i c o s o ) . En la p o r c i ó n d i s t a l d e la e x t r e m i d a d p u e d e n p r o d u c i r s e m a n i f e s t a c i o n e s
Aparece claudicación intermitente de pantorriIlas, causada por una re-
d e i s q u e m i a . Si la fístula s e h a e s t a b l e c i d o a n t e s d e la p u b e r t a d
lación a n o r m a l d e la a r t e r i a poplítea c o n el m ú s c u l o g e m e l o
c o n d u c i r a h i p e r t r o f i a d e la e x t r e m i d a d a f e c t a . En c a s o d e g r a n d e s
interno
q u e p r o v o c a i s q u e m i a d e l a p i e r n a ; e l t r a u m a t i s m o r e p e t i d o d e la a r t e -
272
puede fístu-
las p u e d e a p a r e c e r i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a c o n g a s t o c a r d í a c o e l e v a d o . L a s
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
fístulas a r t e r i o v e n o s a s c o m p l i c a d a s p u e d e n p r o d u c i r s a n g r a d o c o n c o n -
c r i o g l o b u l i n e m i a y o t r o s . A s i m i s m o están i m p l i c a d o s v a r i o s fármacos,
secuencias
c o m o l o s e r g o t a m í n i c o s , la m e t i s e r g i d a , l o s B - b l o q u e a n t e s ,
graves en localización visceral ( p u l m o n a r , sistema
nervioso
la b l e o m i -
c i n a , la v i n b l a s t i n a y e l c i s p l a t i n o . En o c a s i o n e s s e a s o c i a a m i g r a ñ a y
central, etc.).
angina de Prinzmetal, lo q u e sugiere u n a causa común q u e predispone al v a s o s p a s m o .
Diagnóstico
Es c o n v e n i e n t e r e c a l c a r
la r e l a c i ó n d e l f e n ó m e n o d e R a y n a u d c o n l a
e s c l e r o d e r m i a , pues a p a r e c e casi en el 9 0 % d e los pacientes y Las m a l f o r m a c i o n e s v a s c u l a r e s
c u t á n e a s suscitarán la s o s p e c h a
d e la
puede
p r e c e d e r m e s e s o a ñ o s la a p a r i c i ó n d e las a l t e r a c i o n e s c u t á n e a s .
e x i s t e n c i a d e fístulas a r t e r i o v e n o s a s s u b y a c e n t e s , al i g u a l q u e la a s i m e tría d e l a s e x t r e m i d a d e s , e s p e c i a l m e n t e e n c a s o d e f í s t u l a s c o n g é n i t a s ,
ENFERMEDAD
o la l o c a l i z a c i ó n atípica d e d i l a t a c i o n e s v a r i c o s a s .
DE RAYNAUD
Es t í p i c a l a e x i s t e n c i a d e u n a m a s a p u l s á t i l y p a l p a b l e , c o n f r é m i t o y s o p l o
AFECCIONES
Idiopatía Esclerodermia
DEL TEJIDO
c o n t i n u o s . La c o m p r e s i ó n d e l a a r t e r i a p r o x i m a l a la fístula h a c e d e s a parecer
CONJUNTIVO
el s o p l o y el frémito, y e n a l g u n o s casos p r o d u c e u n a d i s -
minución
r e f l e j a d e l a f r e c u e n c i a c a r d í a c a . Se p u e d e
Diabetes mellitus Dermatomiositis
d e m o s t r a r su
DISCRASIAS
p r e s e n c i a m e d i a n t e ecografía D o p p l e r , q u e p e r m i t e e s t i m a r el débito
SANGUÍNEAS
d e la fístula, y la arteriografía c o n f i r m a el d i a g n ó s t i c o , d e m o s t r a n d o la p r e s e n c i a
L u p u s e r i t e m a t o s o sistémico Artritis r e u m a t o i d e
Crioglobulinemia, macroglobulinemia d e Waldenstróm, t r a s t o r n o s m i e l o p r o l i f e r a t i v o s Síndrome d e la m a n o d e l m a r t i l l o
de arterias y venas dilatadas y p e r m i t i e n d o estimar el
TRAUMATISMOS
t a m a ñ o d e la fístula.
Lesiones p o r vibración Descarga eléctrica Ergotamínicos
FÁRMACOS
Tratamiento
Betabloqueantes Bleomicina, vincristina, cisplatino
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS En p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s , e l t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n l a o b l i t e r a c i ó n
Siringomielia Síndrome d e l túnel d e l c a r p o Poliomielitis
Tabla 9 0 . E n f e r m e d a d e s e n las q u e a p a r e c e f e n ó m e n o d e R a y n a u d
q u i r ú r g i c a d e la c o m u n i c a c i ó n e n t r e l a a r t e r i a y l a v e n a , l i g a n d o e l c o n d u c t o c o m u n i c a n t e s i n i n t e r c e p t a r la c i r c u l a c i ó n t r o n c u l a r d e l a a r t e r i a y l a v e n a . En c a s o d e f í s t u l a s c o n g é n i t a s c o n c o m u n i c a c i o n e s y e x t e n s a s p u e d e r e a l i z a r s e la e m b o l i z a c i ó n c o n a g e n t e s
múltiples
hemostáticos
Clínica
por cateterismo selectivo. Las p a c i e n t e s s u e l e n s e r m u j e r e s j ó v e n e s q u e h a n e x p e r i m e n t a d o e p i s o d i o s d e v a s o c o n s t r i c c i ó n s e c u n d a r i o s a la e x p o s i c i ó n al frío o a u n a
32.10. Fenómeno de Raynaud
tensión e m o c i o n a l , c o n u n a s e c u e n c i a característica q u e consiste e n : •
P a l i d e z , s e c u n d a r i a al i n t e n s o v a s o e s p a s m o d e las a r t e r i a s d i g i t a l e s . A l p r i n c i p i o d e l a e n f e r m e d a d se o b s e r v a ú n i c a m e n t e e n l a s f a l a n -
Consiste e n e p i s o d i o s recurrentes d e vasoconstricción e n los d e d o s (por
ges d i s t a l e s y p o s t e r i o r m e n t e e n t o d o el d e d o .
l o g e n e r a l , d e las m a n o s ) p r o d u c i d o s p o r e x p o s i c i ó n al frío o e m o c i o -
C i a n o s i s tras v a r i o s m i n u t o s , c o n s e c u e n c i a d e la p r e s e n c i a d e s a n -
nes intensas.
gre desoxigenada en capilares y vénulas. •
R u b o r , p o r u n a f a s e d e h i p e r e m i a r e a c t i v a t r a s la r e s o l u c i ó n d e l v a s o e s p a s m o , e n q u e a u m e n t a el f l u j o e n las a r t e r i o l a s y c a p i l a r e s .
Etiología y clasificación
Estos c a m b i o s e n l a c o l o r a c i ó n p e r s i s t e n d u r a n t e u n o s m i n u t o s y s u e l e n a f e c t a r a u n o o v a r i o s d e d o s a la v e z , p e r o r a r a m e n t e a t o d a l a m a n o o Es i m p o r t a n t e d i s t i n g u i r l a e n f e r m e d a d d e R a y n a u d d e l f e n ó m e n o Raynaud.
Se h a b l a d e e n f e r m e d a d d e R a y n a u d c u a n d o e l
aparece sin asociarse
de
e l p i e . A u n q u e l a r e s p u e s t a t r i f á s i c a es t í p i c a , a l g u n o s p a c i e n t e s s ó l o d e -
fenómeno
sarrollan palidez y cianosis; otros únicamente presentan cianosis. Aparte
c o n n i n g u n a e n f e r m e d a d d e base (idiopático),
d e l o s c a m b i o s d e c o l o r d e la p i e l , p u e d e a c o m p a ñ a r s e d e
parestesias
s u p o n i e n d o m á s d e la m i t a d d e los casos, c o n p r e d i l e c c i ó n p o r m u j e r e s
y d o l o r . Suele tener u n a evolución benigna, pero en casos crónicos d e
jóvenes y h a b i t u a l m e n t e c o n f o r m a s leves del fenómeno.
larga e v o l u c i ó n p u e d e n a p a r e c e r a l t e r a c i o n e s tróficas ( e s c l e r o d a c t i l i a ) .
P o r e l c o n t r a r i o , e l f e n ó m e n o d e R a y n a u d p u e d e ser s e c u n d a r i o a a l g ú n trastorno s u b y a c e n t e (Tabla 9 0 ) , a m e n u d o algún p r o c e s o q u e causa les i o n e s o r g á n i c a s e n la p a r e d a r t e r i a l , c o m o la e n f e r m e d a d d e
Buerger,
Diagnóstico
e l s í n d r o m e d e l t ú n e l d e l c a r p o , e l s í n d r o m e d e c o m p r e s i ó n d e la s a l i d a d e l tórax o la a t e r o s c l e r o s i s . T a m b i é n p u e d e ser c o n s e c u e n c i a
de trau-
La p r o d u c c i ó n d e la s e c u e n c i a c a r a c t e r í s t i c a d e p a l i d e z , c i a n o s i s y r u -
m a t i s m o m e n o r recurrente, c o m o en pianistas, mecanógrafos y personas
bor en ambas
que trabajan con instrumentos vibrantes, c o m o motosierras o martillos
a g u a h e l a d a , e s t a b l e c e e l d i a g n ó s t i c o . U n a v e z c o n f i r m a d a la p r e s e n c i a
neumáticos. Acompaña
a algunas
enfermedades
del tejido
m a n o s , después d e i n t r o d u c i r l a s e n u n r e c i p i e n t e c o n
conjunti-
d e l f e n ó m e n o d e R a y n a u d es n e c e s a r i o d e s c a r t a r la e x i s t e n c i a d e los
v o , c o m o e l l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o , la d e r m a t o m i o s i t i s , la e s c l e -
t r a s t o r n o s a s o c i a d o s , r e c o m e n d á n d o s e , e n c a s o n e g a t i v o , el s e g u i m i e n -
r o d e r m i a o artritis r e u m a t o i d e , o a ciertas discrasias sanguíneas
t o d e l e n f e r m o a l o l a r g o d e v a r i o s años p o r la p o s i b i l i d a d d e d e s a r r o l l o
como
la m a c r o g l o b u l i n e m i a d e W a l d e n s t r ó m , t r a s t o r n o s m i e l o p r o l i f e r a t i v o s ,
posterior d e la e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e .
273
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
Tratamiento
Se c a r a c t e r i z a en
p o r la aparición d e lesiones
elevadas
el t e r c i o i n f e r i o r d e las p i e r n a s , t o b i l l o s ,
pies
eritematosas
y en los dedos.
También p u e d e n presentarse e n otras zonas acras c o m o e n m a n o s , La m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s c o n e p i s o d i o s l e v e s y p o c o
frecuentes
n o n e c e s i t a n t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o . Se l e s d e b e i n s t r u i r p a r a el frío a m b i e n t a l m e d i a n t e el u s o d e g u a n t e s y c a l c e t i n e s y
evitar
los m i c r o t r a u m a t i s m o s mecánicos.
i n d i c a d o p o r su eventual
El t a b a c o
gruesos,
está
contra-
a c c i ó n v a s o c o n s t r i c t o r a . En c a s o s
graves
puede administrarse tratamiento vasodilatador c o n fármacos, m e n d á n d o s e l o s a n t a g o n i s t a s d e l c a l c i o , y si n o r e s p o n d e n planearse
la simpatectomía
quirúrgica, a u n q u e
evitar
reco-
n a r i z y o r e j a s . Estas l e s i o n e s c u r s a n c o n p r u r i t o , s e n s a c i ó n d e q u e m a z ó n y p u e d e n a d q u i r i r f o r m a d e v e s í c u l a y u l c e r a r s e . Las úlceras suelen cicatrizar espontáneamente, dejando cicatrices y a m e n u d o d e p r i m i d a s . Las l e s i o n e s a p a r e c e n
pigmentadas
tras la e x p o s i c i ó n al
frío, si b i e n la t e m p e r a t u r a n o t i e n e q u e s e r e x t r e m a d a m e n t e b a j a n i la e x p o s i c i ó n p r o l o n g a d a .
puede
el b e n e f i c i o
suele
ser t r a n s i t o r i o .
El t r a t a m i e n t o s e b a s a p r i n c i p a l m e n t e e n l a p r o t e c c i ó n c o n t r a e l f r í o . Las ú l c e r a s s e d e b e n m a n t e n e r l i m p i a s y p r o t e g i d a s . En a l g u n o s p a c i e n tes p u e d e n ser e f i c a c e s l o s f á r m a c o s s i m p a t i c o l í t i c o s .
32.11. Acrocianosis La a c r o c i a n o s i s
32.14. Eritromelalgia
es u n f e n ó m e n o a r t e r i o e s p á s t i c o d e c a u s a
descono-
c i d a , l i m i t a d o g e n e r a l m e n t e a la p i e l , c o n el r e s u l t a d o d e f r i a l d a d y
Es u n a e n f e r m e d a d p o c o h a b i t u a l , c a r a c t e r i z a d a p o r l a p r e s e n c i a d e
c i a n o s i s p e r s i s t e n t e y s i m é t r i c a d e las m a n o s y , m e n o s f r e c u e n t e m e n t e ,
e x t r e m i d a d e s d e c o l o r r o j o , calientes y d o l o r o s a s . La e r i t r o m e l a l g i a
d e l o s p i e s . El t r a s t o r n o s u e l e o b s e r v a r s e e n m u j e r e s j ó v e n e s q u e s u f r e n
p u e d e o c u r r i r a c u a l q u i e r e d a d , p e r o es m á s f r e c u e n t e e n las e d a d e s
d e c o n t i n u o u n a s e n s a c i ó n d e frío e n l o s d e d o s y e n las m a n o s , j u n t o
medias.
c o n u n a c o l o r a c i ó n v i o l á c e a d e las e x t r e m i d a d e s d u r a n t e m u c h o s a ñ o s ,
pues cursa e n crisis d e h i p e r e m i a desencadenadas
Es c o m p l e t a m e n t e
opuesta
a la e n f e r m e d a d
de
Raynaud,
a m e n u d o c o n s í n t o m a s m e n o s g r a v e s e n l o s d e d o s d e l o s p i e s . En a m -
e n r o j e c i m i e n t o , d o l o r , h o r m i g u e o , c a l o r l o c a l e h i p e r h i d r o s i s . El p a -
b i e n t e s cálidos, la c i a n o s i s s u e l e ser m e n o s e v i d e n t e , p e r o n o d e s a p a -
c i e n t e s u e l e a p r e n d e r a y u g u l a r los a t a q u e s e x p o n i e n d o las e x t r e m i -
r e c e p o r c o m p l e t o . La e x p l o r a c i ó n m u e s t r a p u l s o s periféricos n o r m a l e s ,
d a d e s al frío.
p o r el calor, c o n
h u m e d a d d e las p a l m a s d e las m a n o s y n o se o b s e r v a n c a m b i o s tróficos q u e i n d i q u e n u n a i s q u e m i a t i s u l a r c r ó n i c a . El d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l
El t r a s t o r n o e s b e n i g n o , y e v i t a r e l c a l o r e s l a m e d i d a t e r a p é u t i c a m á s
p r i n c i p a l es c o n l a e n f e r m e d a d d e R a y n a u d , d e l a q u e se d i f e r e n c i a p o r
c o n v e n i e n t e . En l a s f o r m a s s e c u n d a r i a s
ser l o s c a m b i o s d e c o l o r d e l a p i e l p e r s i s t e n t e s y n o e p i s ó d i c o s , p o r l a
v o s ( p o l i c i t e m i a vera,
ausencia d e palidez y de signos d e isquemia.
salicílico.
a trastornos mieloproliferati-
t r o m b o c i t o s i s . . . ) p u e d e s e r útil e l á c i d o a c e t i l -
El ú n i c o t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e x p l i c a r l a b e n i g n i d a d d e l t r a s t o r n o y e n e v i t a r , e n l o p o s i b l e , la e x p o s i c i ó n al frío.
32.15. Congelación
32.12. Livedo reticularis
La e x p o s i c i ó n a t e m p e r a t u r a s c e r c a n a s a l p u n t o d e c o n g e l a c i ó n d u rante varias zado
Se c a r a c t e r i z a p o r u n c o l o r r o j o o a z u l a d o , m o t e a d o o r e t i c u l a d o , y
horas, en u n ambiente ventilado y húmedo, c o n cal-
mojado
especialmente
p e r s i s t e n t e d e la p i e l d e las e x t r e m i d a d e s , n o s o l o m a n o s y pies s i n o
Inicialmente ocasiona
t a m b i é n b r a z o s y p i e r n a s . El a s p e c t o
t r e m i d a d se v u e l v e
m o t e a d o se m a g n i f i c a c o n l a
asociado
a inmovilización,
produce
lesión t i s u l a r t a n t o p o r la c o n g e l a c i ó n c o m o p o r v a s o c o n s t r i c c i ó n . molestias
leves,
p e r o si s e m a n t i e n e , l a e x -
insensible y dura, sin m u c h o dolor. Cuando
se
e x p o s i c i ó n al frío. La l i v e d o p r i m a r i a o idiopática (la m á s f r e c u e n t e )
recalientan los tejidos a d q u i e r e n u n c o l o r rojo, e d e m a y formación
r a r a m e n t e se a c o m p a ñ a d e c o m p l i c a c i o n e s , d e m o d o q u e s ó l o c o n s -
de habones y vesículas p o r vasodilatación y a u m e n t o d e p e r m e a b i -
t i t u y e u n p r o b l e m a estético, p e r o la l i v e d o s e c u n d a r i a
lidad
ca ( c o m o
la c o n s e c u t i v a
o sintomáti-
capilar.
a a t e r o e m b o l i a ) se a c o m p a ñ a , a v e c e s , d e precisar
El e d e m a a l c a n z a s u m á x i m o a l a s 4 8 h o r a s y t i e n d e a d e s a p a r e c e r e n
t r a t a m i e n t o m á s a l l á d e e v i t a r l a e x p o s i c i ó n a l frío, p u d i e n d o s e r útil
v a r i o s días. La s e n s a c i ó n p e r s i s t e n t e d e frío y a d o r m e c i m i e n t o e n u n a
u l c e r a c i ó n i s q u é m i c a e n las y e m a s d e los d e d o s . N o s u e l e la s i m p a t e c t o m í a e n c a s o s p o c o
habituales, c o n síntomas graves
y
z o n a , m i e n t r a s q u e l o s t e j i d o s v e c i n o s se v u e l v e n e d e m a t o s o s ,
calien-
t e s y d o l o r o s o s s u g i e r e g a n g r e n a . La e x t e n s i ó n d e l a m i s m a p u e d e s e r
úlceras locales.
menor de lo inicialmente esperado
p o r afectar u n área cutánea m á s
extensa q u e la subcutánea, p o r l o q u e la a m p u t a c i ó n d e b e
posponerse
h a s t a q u e l a g a n g r e n a s e h a y a d e f i n i d o p o r c o m p l e t o (a v e c e s
32.13. Pernio (sabañones)
varias
semanas).
El t r a t a m i e n t o i n i c i a l e s e l r e c a l e n t a m i e n t o c o n c o m p r e s a s o a g u a c a El p e r n i o e s u n t r a s t o r n o v a s c u l a r a s o c i a d o a l a e x p o s i c i ó n a l f r í o , q u e
liente entre 4 0 y 4 4 ° C , c o l o c a n d o
aparece e n pacientes c o n u n a sensibilidad especial
posición elevada
a é l . Las lesiones
la e x t r e m i d a d l e s i o n a d a
para evitar el e d e m a .
en una
D e m a n e r a sistemática se a d -
c o n s i s t e n e n u n a necrosis d e la p i e l , p r o d u c i d a p o r u n a c o m b i n a c i ó n
ministra t r a t a m i e n t o antibiótico j u n t o c o n suero antitetánico. Tras la
d e e s p a s m o y d e proliferación e n d o t e l i a l d e las a r t e r i o l a s y p e q u e ñ a s
recuperación, la e x t r e m i d a d afectada p u e d e m o s t r a r u n a m a y o r
arterias.
b i l i d a d al frío.
274
sensi-
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
r
Casos clínicos representativos
Paciente de 80 años con lesiones necróticas recuperables en pie derecho, dolor de reposo que le impide el sueño, hipertenso, cardiópata y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Presenta obstrucción completa de arterias ilíaca primitiva y externa derecha, con revascularización en arteria femoral común derecha. ¿Qué tratamiento sería el de elección? 1)
Puenteo aortofemoral derecho.
2)
Puenteo femorofemoral cruzado.
3)
Endarterectomía i l i o f e m o r a l d e r e c h a .
4)
Puenteo axilobifemoral.
5)
Trombectomía simple iliofemoral derecha.
M I R 98-99F, 6 5 ; RC: 2
Paciente de 85 años de alto riesgo quirúrgico por patología asociada. Presenta un síndrome de isquemia crónica en MMII en grado IV de Fontaine por obstrucción iliofemoral bilateral. ¿Cuál es la actitud terapéutica correcta? 1)
Amputación de a m b o s M M I I .
2)
Tratamiento vasodilatador y anticoagulante.
3)
Bypass
4)
Endarterectomía g l o b a l aortoilíaca.
aortobifemoral.
5)
Bypass
axilobifemoral.
RC: 5
Un enfermo de 72 años, fumador habitual, consulta por la aparición de una ulceración de 2x3 cm a nivel del maléolo lateral externo. La arteriografía demostró oclusión de la arteria femoral superficial a nivel del túnel de los aductores. Aunque la arteria poplítea parece muy afectada, no se aprecian hallazgos patológicos distalmente. ¿Cuál sería el tratamiento correcto? 1)
C o r t o c i r c u i t o (bypass)
2)
S i m p a t e c t o m í a l u m b a r ¡psilateral.
m e d i a n t e v e n a safena autóloga.
3)
Administración d e vasodilatadores y anticoagulantes.
4)
R e s e c c i ó n d e l s e g m e n t o o c l u i d o y r e c o n s t r u c c i ó n m e d i a n t e prótesis h e t e r ó l o g a .
5)
Angioplastia endoluminal.
RC: 1
275
k
i
Cardiología y cirugía cardiovascular
33. ENFERMEDADES DE LAS VENAS
r Orientación
MIR D e este t e m a h a y q u e d e s t a c a r
[~¡~|
en el e s t u d i o d e los factores
Aspectos esenciales
La t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a ( t r o m b o f l e b i t i s p r o f u n d a ) es la c a u s a más f r e c u e n t e d e e m b o l i a d e p u l m ó n . Sus f a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s son la estasis sanguínea, la h i p e r c o a g u l a b i l i d a d y el t r a u m a t i s m o (tríada d e V i r c h o w ) .
p r e d i s p o n e n t e s , el diagnóstico
En la a c t u a l i d a d , e n m u c h a s o c a s i o n e s es s e c u n d a r i a a la i n m o v i l i z a c i ó n e n p a c i e n t e s q u e p r e c i s a n i n g r e s o
y el t r a t a m i e n t o d e l a
h o s p i t a l a r i o p o r causas médicas, quirúrgicas o traumatológicas-ortopédicas.
t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a . La
El diagnóstico suele c o n f i r m a r s e m e d i a n t e ecografía-Doppler, y el t r a t a m i e n t o consiste e n reposo, elevar la e x t r e m i -
insuficiencia venosa crónica
d a d afectada para evitar el e d e m a y anticoagulación para evitar la progresión y el desarrollo d e e m b o l i a p u l m o n a r ,
y las v a r i c e s , c o n f r e c u e n c i a
q u e d e b e mantenerse d u r a n t e 3 - 6 meses (en caso d e ser recurrente o si la causa n o es reversible, d e p o r vida).
consecuencia de lo anterior,
Para la p r o f i l a x i s d e la t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a se e m p l e a la a m b u l a c i ó n c o m p l e t a p r e c o z , las m e d i a s d e
han sido p o c o preguntados.
c o m p r e s i ó n neumática y los a n t i c o a g u l a n t e s a d o s i s bajas. La i n s u f i c i e n c i a v e n o s a crónica s u e l e ser c o n s e c u e n c i a d e u n a t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a e n c u y o p r o c e s o de resolución p r o v o c a i n s u f i c i e n c i a d e l a p a r a t o v a l v u l a r v e n o s o y r e f l u j o d e s a n g r e h a c i a el sistema v e n o s o s u p e r f i c i a l a través d e las v e n a s p e r f o r a n t e s . La úlcera d e o r i g e n v e n o s o s u e l e afectar al m a l é o l o i n t e r n o , presenta u n a base húmeda y es m e n o s d o l o r o s a q u e las d e o r i g e n a r t e r i a l ( q u e además s u e l e n afectar al t e r r i t o r i o d i s t a l d e los d e d o s ) . En e l t r a t a m i e n t o d e la i n s u f i c i e n c i a v e n o s a crónica, a p a r t e d e la t e r a p i a a p r o p i a d a e n la fase a g u d a d e la t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a , se e m p l e a n m e d i a s d e c o m p r e s i ó n , e v i t a r la bipedestación p r o l o n g a d a y, e n o c a s i o n e s , fármacos flebotónicos d e e f i c a c i a v a r i a b l e y d i s c r e t a . ["2~|
La t r o m b o s i s v e n o s a s u p e r f i c i a l , a d i f e r e n c i a d e la p r o f u n d a , n o p r o d u c e e m b o l i a d e p u l m ó n n i i n s u f i c i e n c i a v e n o s a crónica. El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n r e p o s o r e l a t i v o , m e d i a s elásticas y a n t i i n f l a m a t o r i o s . N o r e q u i e r e anticoagulación o r a l . Las v e n a s v a r i c o s a s p u e d e n ser c o n s e c u e n c i a d e la i n s u f i c i e n c i a v e n o s a c r ó n i c a tras u n a t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a , o por d e b i l i d a d del aparato valvular venoso, m u c h a s veces d e origen familiar. C u a n d o son p e q u e ñas el p r o b l e m a p r i n c i p a l es estético, p e r o c u a n d o s o n g r a n d e s v a r i c e s t r o n c u l a r e s p u e d e n ser s u b s i d i a r i a s d e intervención quirúrgica (fleboextracción).
[~3~|
La c a u s a más f r e c u e n t e d e obstrucción d e v e n a c a v a s u p e r i o r s o n los t u m o r e s , e s p e c i a l m e n t e el d e p u l m ó n microcítico, e i m p l i c a q u e éste y a n o es r e s e c a b l e .
33.1. Anatomía funcional de las venas El s i s t e m a v e n o s o e s u n s i s t e m a d e " c a p a c i t a n c i a " , p u e s l a s p a r e d e s d e l a s v e n a s p r o f u n d a s p o s e e n
escasas
f i b r a s m u s c u l a r e s , l o q u e p e r m i t e su d i l a t a c i ó n y e l q u e h a s t a el 7 0 % d e la v o l e m i a se e n c u e n t r e d e n t r o d e las v e n a s . La c i r c u l a c i ó n d e l a s a n g r e p o r e l s i s t e m a v e n o s o es m u c h o m á s c o m p l e j a q u e p o r e l t e r r i t o r i o a r t e r i a l , y u n t e r c i o d e l a e n e r g í a n e c e s a r i a p a r a l a c i r c u l a c i ó n es p r o p o r c i o n a d a p o r l a c o n t r a c c i ó n m u s c u l a r q u e e l e v a l a p r e s i ó n e n el c o m p a r t i m e n t o s u b a p o n e u r ó t i c o y c o m p r i m e a las v e n a s p r o f u n d a s ( " b o m b a m u s c u l a r " ) . La d i r e c c i ó n c e n t r í p e t a d e l a c o r r i e n t e v i e n e a s e g u r a d a p o r l a s v á l v u l a s q u e e x i s t e n e n e l t r a y e c t o d e l a s v e n a s , t a n t o s u p e r f i c i a l e s c o m o p r o f u n d a s , q u e s u e l e n ser bicúspides, f i n a s y m u y resistentes. D e l f u n c i o n a m i e n t o c o r r e c t o d e d i c h o sistema v a l v u l a r d e p e n d e la aparición d e m u c h o s d e los síntomas d e la i n s u f i c i e n c i a v e n o s a c r ó n i c a . Las v e n a s c u m p l e n u n a f u n c i ó n p r i m o r d i a l e n l a a d a p t a b i l i d a d d e l a v o l e m i a d i s p o n i b l e a n t e d i v e r s a s UJ
Preguntas MIR 08-09, 2 3 , 2 2 4
circunstancias clínicas (ejercen u n a función d e " r e s e r v o r i o " d e sangre).
- MIR 06-07, 2 7
Las v e n a s d e l a s e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s c o n f o r m a n t r e s s i s t e m a s : l a s v e n a s p r o f u n d a s , l a s s u p e r f i c i a l e s y l a s
- MIR 05-06, 36
p e r f o r a n t e s ( F i g u r a 2 2 1 ) . En c o n d i c i o n e s f i s i o l ó g i c a s , l a s a n g r e v e n o s a d e l o s t e g u m e n t o s y d e l t e j i d o c e l u l a r
- MIR 03-04, 2 0 9 -MIR 00-01F, 62 - MIR 98-99, 3
276
s u b c u t á n e o d i s c u r r e p o r las v e n a s s u p e r f i c i a l e s , y la s a n g r e d e los m ú s c u l o s y h u e s o s se r e c o g e e n el s i s t e m a venoso profundo.
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
•
Las
venas perforantes (comunicantes)
p e r m i t e n el d r e n a j e
v e n a s s u p e r f i c i a l e s e n las p r o f u n d a s , y e s t á n p r o v i s t a s d e orientadas de forma que s u p e r f i c i e . Su
de
las
válvulas
i m p i d e n el p a s o d e la p r o f u n d i d a d a
f l u j o es, p o r t a n t o , u n i d i r e c c i o n a l , p e r o c u a n d o
l e s i o n a n s u s v á l v u l a s se h a c e b i d i r e c c i o n a l y l a s a n g r e d e l
la se
sistema
p r o f u n d o p a s a r á a l a s v e n a s s u p e r f i c i a l e s , q u e s e d i l a t a r á n y se t o r narán varicosas.
En e l p i e l a s v á l v u l a s t i e n e n u n a d i s p o s i c i ó n c o n -
traria ( p e r m i t e n el f l u j o d e p r o f u n d o a s u p e r f i c i a l ) . A
pesar
de que
las e n f e r m e d a d e s
del sistema venoso
son
mucho
m á s f r e c u e n t e s q u e las d e l s i s t e m a a r t e r i a l , su e s t u d i o h a s i d o t r a dicionalmente relegado c o n o c i m i e n t o sobre
a un segundo
plano,
lo que
la f i s i o p a t o l o l o g í a v e n o s a
sea
hace que
mucho
m i t a d o y los t r a t a m i e n t o s médicos y quirúrgicos d i s p o n i b l e s bién lo
el
más l i tam-
sean.
33.2. Exploración clínica del sistema venoso En la e x p l o r a c i ó n c l í n i c a se v a l o r a r á l a d i s t r i b u c i ó n , la f o r m a y e l c o l o r d e la r e d v e n o s a
s u p e r f i c i a l , la p r e s e n c i a
c u t á n e a y se p a l p a r á n l o s t r a y e c t o s
de edemas,
la t e m p e r a t u r a
venosos.
Las p r i n c i p a l e s m a n i o b r a s d i a g n ó s t i c a s c l á s i c a s p a r a l a v a l o r a c i ó n f u n cional
de
los sistemas
venosos
y
la c o m p e t e n c i a
d e sus v á l v u l a s
se
b a s a n p r i n c i p a l m e n t e e n la c o m p r e s i ó n e n d i v e r s o s p u n t o s d e l s i s t e m a , e incluyen: •
La p r u e b a d e P e r t h e s ( p a r a e x p l o r a r e l s i s t e m a v e n o s o p r o f u n d o ) : se c o l o c a u n t o r n i q u e t e s u p e r f i c i a l e n e l t e r c i o m e d i o d e l m u s l o , de m o d o que en caso de limitada p e r m e a b i l i d a d del sistema f u n d o , la d e a m b u l a c i ó n p r o d u c i r á d i l a t a c i ó n d e las v e n a s
Figura 221. Anatomía d e l sistema v e n o s o d e los m i e m b r o s inferiores
f i c i a l e s b a j o e l t o r n i q u e t e . La consiste en
de
Ochsner
y
Malhorner
r e a l i z a r esta m a n i o b r a c o n el t o r n i q u e t e c o l o c a d o
a
d i f e r e n t e s a l t u r a s p a r a e x p l o r a r la p e r m e a b i l i d a d d e las c o m u n i -
Las v e n a s p r o f u n d a s ( s u b a p o n e u r ó t i c a s ) t i e n e n c o m o f u n c i ó n c a n a -
cantes.
l i z a r las t r e s c u a r t a s p a r t e s d e l r e t o r n o v e n o s o d e s d e l o s p i e s h a s t a la c a v a . A c o m p a ñ a n a las a r t e r i a s r e s p e c t i v a s : p e r o n e a s , t i b i a l e s p o s t e -
prueba
pro-
super-
•
La m a n i o b r a d e
la o l e a d a o d e S c h w a r t z ( p a r a v a l o r a r el
sistema
r i o r e s , p o p l í t e a , f e m o r a l e i l í a c a s . La e n f e r m e d a d d e l s i s t e m a v e n o s o
s u p e r f i c i a l ) : l a p e r c u s i ó n d i g i t a l e n u n a v e n a v a r i c o s a se p r o p a g a r á
p r o f u n d o producirá clínica de insuficiencia venosa.
e n s e n t i d o a s c e n d e n t e e n t o d o c a s o , y t a m b i é n d e s c e n d e n t e si h a y
en
m i e m b r o s superiores
venas superficiales (MIR Las v e n a s s u p e r f i c i a l e s
la m a y o r í a d e
Sin
embargo,
la s a n g r e d i s c u r r e p o r
las
08-09, 224).
i n c o m p e t e n c i a e n las v á l v u l a s La p r u e b a
tienen una misión diferente, pues
constitu-
y e n u n a e s p e c i e d e r e s e r v o r i o d e s a n g r e p a r a m o m e n t o s e n q u e sea
venas superficiales elevando
n e c e s a r i o u n f l u j o a d i c i o n a l . Este s i s t e m a l o f o r m a n l a s a f e n a i n t e r n a
manual coloca
La p a r e d d e l a s v e n a s s u p e r f i c i a l e s p o s e e u n a c a p a m u s c u l a r
más
para realizar injertos de
la c o m p e t e n c i a
valvu-
l a r d e las p e r f o r a n t e s y d e l a u n i ó n s a f e n o f e m o r a l ) : t r a s v a c i a r
y la e x t e r n a . p o t e n t e , p o r l o q u e se p u e d e n e m p l e a r
venosas.
de T r e n d e l e n b u r g (para v a l o r a r
e n el
cayado
de
l a e x t r e m i d a d , se r e a l i z a
la s a f e n a
interna (Trendelenburg)
u n t o r n i q u e t e b a j o el c a y a d o
(prueba de
las
compresión o
se
Bernstein) y
se
h a c e i n c o r p o r a r s e a l p a c i e n t e y d a r u n o s p a s o s . Si
las v a r i c e s
no
se r e l l e n a n s u g i e r e o r i g e n p e r i f é r i c o d e l a s a n g r e y f u n c i o n a m i e n t o
d e r i v a c i ó n a r t e r i a l . La s a f e n a i n t e r n a n a c e e n el b o r d e i n t e r n o d e l
normal
p i e , d i s c u r r e s u p e r f i c i a l m e n t e p o r la c a r a i n t e r n a d e la p i e r n a y el
se r e l l e n a n r á p i d a m e n t e a l s o l t a r e l t o r n i q u e t e i n d i c a i n c o m p e t e n -
m u s l o y va a d e s e m b o c a r
cia del c a y a d o
e n la i n g l e , e n el c a y a d o
d e la
safena
interna. La s a f e n a yecto
del
sistema
venoso
d e la s a f e n a
(Trendelenburg
nulo
o
normal).
( T r e n d e l e n b u r g p o s i t i v o ) . Si se
Si
hacen
m a n i f i e s t a s r á p i d a m e n t e , al p o n e r s e e n p i e s i n s o l t a r el t o r n i q u e t e , externa nace del borde externo del pie y sigue un
posterior en
la p a n t o r r i l l a p a r a
desembocar
en
el
tra-
cayado
d e la s a f e n a e x t e r n a e n el h u e c o p o p l í t e o . La e n f e r m e d a d d e venas superficiales puede dar lugar a signos clínicos precoces f l o r i d o s ( p o r su s i t u a c i ó n , la i n s p e c c i ó n y la p a l p a c i ó n
las y
indica
incompetencia de
l e n b u r g n e g a t i v o ) . Se
las v á l v u l a s d e
denomina
las p e r f o r a n t e s
T r e n d e l e n b u r g d o b l e al
p r o d u c i d o al i n c o r p o r a r s e , q u e se h a c e m á s
(Trenderelleno
l l a m a t i v o al l i b e r a r el
t o r n i q u e t e ( i m p l i c a f a l l o e n p e r f o r a n t e s y e n la s a f e n a ) .
resultan
m u c h o más fáciles), p e r o r a r a m e n t e determinará i n s u f i c i e n c i a v e -
E n la a c t u a l i d a d e s t a s t é c n i c a s h a n s i d o s u p e r a d a s p o r l o s m é t o d o s d e
n o s a m a n i f i e s t a . La v e n a d e G i a c o m i n i c o m u n i c a a m b o s
d i a g n ó s t i c o i n c r u e n t o , c o m o la pletismografía d e i m p e d a n c i a y e n
superficiales y cobra importancia en situaciones con en u n o de ellos.
sistemas
enfermedad
pecial
l a e c o c a r d i o g r a f í a D o p p l e r . En a l g u n o s c a s o s se
es-
complementa
c o n la v e n o g r a f í a c o n c o n t r a s t e .
777
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
33.3. Trombosis venosa profunda
u n t i n t e c i a n ó t i c o a la e x t r e m i d a d a f e c t a d a , c u y a p i e l a p a r e c e b r i l l a n t e , c a l i e n t e y t e n s a , d e n o m i n á n d o s e flegmasía e n los c a p i l a r e s a u m e n t a
cerúlea
( p a l i d e z ) , l o c u a l es c o n o c i d o c o m o flegmasía Esta e n f e r m e d a d t a m b i é n e s c o n o c i d a
dolens.
Si l a p r e s i ó n
m u c h o , se p u e d e p r o d u c i r e l d a t o c o n t r a r i o alba
dolens.
c o m o tromboflebitis profunda.
C o n s i s t e e n la f o r m a c i ó n d e t r o m b o s e n l a s v e n a s d e l s i s t e m a p r o f u n d o
El c l á s i c o s i g n o d e H o m a n s ( d o l o r e n l a p a n t o r r i l l a c o n l a f l e x i ó n
c o n o c l u s i ó n t o t a l o p a r c i a l d e la l u z , y se e s t i m a q u e a f e c t a a u n o d e
dorsal
c a d a 1 . 0 0 0 adultos/año.
escasa e s p e c i f i c i d a d ,
La t r o m b o s i s v e n o s a bios
p r o f u n d a (TVP) p r o d u c e i n v a r i a b l e m e n t e
i n f l a m a t o r i o s d e su p a r e d .
Es
cam-
importante principalmente por
del pie mientras
la r o d i l l a
está f l e x i o n a d a
el
Ollow
( d o l o r a la p a l p a c i ó n
de un cordón
venoso
en
la
zona
p o p l í t e a ) p u e d e n ser m á s e s p e c í f i c o s , a u n q u e la u t i l i d a d d i a g n ó s t i c a d e t o d o s l o s s i g n o s c l í n i c o s es e s c a s a . •
T V P n o t r a t a d a s p u e d e n p r o d u c i r e m b o l i a p u l m o n a r , q u e p u e d e ser
•
información
muy el
•
•
es d e
diagnóstico (MIR 08-08, 2 3 ; M I R 05-06, 36). Otros signos c o m o
tres m o t i v o s : Es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e e m b o l i a p u l m o n a r ( h a s t a e l 5 0 % d e las
30°)
para
de
por lo q u e aporta poca
Trombosis de vena subclavia.
S u e l e ser s e c u n d a r i a a u n catéter v e -
noso. T a m b i é n p u e d e p r o d u c i r s e e n atletas (trombosis p o r esfuerzo).
responsable hasta d e l 1 0 % d e muertes intrahospitalarias).
Los síntomas característicos a f e c t a n al m i e m b r o s u p e r i o r y, e n o c a -
Su d i a g n ó s t i c o p u e d e ser difícil y p u e d e p a s a r d e s a p e r c i b i d a .
s i o n e s , a la c a r a l a t e r a l d e l c u e l l o si i n v o l u c r a a l a y u g u l a r .
Una consecuencia
d e la T V P es e l d e s a r r o l l o d e i n s u f i c i e n c i a
sa c r ó n i c a ( v é a s e m á s a d e l a n t e ) . A l s e r u n a e n t i d a d
veno-
•
potencialmente
T r o m b o f l e b i t i s m i g r a t o r i a . Se d e n o m i n a a s í a l a a p a r i c i ó n d e t r o m bos v e n o s o s superficiales o p r o f u n d o s , a m e n u d o múltiples, q u e c a -
grave, requiere ingreso y t r a t a m i e n t o rápido.
r a c t e r í s t i c a m e n t e se s o l u c i o n a n o c r o n i f i c a n , y r e a p a r e c e n
en otras
l o c a l i z a c i o n e s . Este p r o c e s o h a b i t u a l m e n t e s e o b s e r v a e n
pacientes
c o n c á n c e r v i s c e r a l , c o m o e l d e p á n c r e a s , p u l m ó n o c o l o n , y es u n
Etiología
síndrome paraneoplásico.
La tríada d e V i r c h o w
(estasis:
enlentecimiento del flujo,
labilidad y traumatismo) sigue siendo u n resumen
hipercoagu-
muy adecuado
Diagnóstico
de
las s i t u a c i o n e s q u e s e p u e d e n a s o c i a r c o n T V P . L a T a b l a 9 1 r e c o g e l a s L a p r u e b a m á s f r e c u e n t e m e n t e u t i l i z a d a es l a e c o g r a f í a D o p p l e r , c o n
p r i n c i p a l e s s i t u a c i o n e s a s o c i a d a s c o n su d e s a r r o l l o .
sensibilidad y e s p e c i f i c i d a d m u y elevadas e n el caso d e t r o m b o s i s Inmovilización (parálisis, secuela d e ictus, t r a t a m i e n t o d e p r o b l e m a s
p r o x i m a l e s , p e r m i t i e n d o v i s u a l i z a r el t r o m b o y/o d e t e c t a r t r a s t o r n o s
ortopédicos, largos viajes e n avión: síndrome d e la "clase turista", etc.)
e n el patrón d e l f l u j o v e n o s o ( s e n s i b i l i d a d d e 9 5 % ) . Para v e n a s más
Cirugías: s o b r e t o d o la ortopédica m a y o r d e m i e m b r o s inferiores
distales la s e n s i b i l i d a d d i s m i n u y e hasta el 5 0 - 7 5 % , p e r o
(en la cirugía d e cadera se p u e d e p r o d u c i r T V P hasta e n el 5 0 % d e casos)
conserva
un elevado valor predictivo negativo.
y abdominal
•
I n g r e s o h o s p i t a l a r i o p o r causas médicas A n t e c e d e n t e d e TVP o e m b o l i a p u l m o n a r
La p l e t i s m o g r a f í a d e i m p e d a n c i a ( e v a l ú a e l f l u j o s a n g u í n e o m e d i a n t e e l r e g i s t r o d e l c a m b i o d e i m p e d a n c i a e l é c t r i c a d e la p i e r n a t r a s e l
Embarazo, p o s p a r t o , anticoncepción h o r m o n a l o terapia h o r m o n a l sustitutiva
i n f l a d o i n t e r m i t e n t e d e u n m a n g u i t o d e presión e n el m u s l o , c a m b i o
Insuficiencia cardíaca o i n f a r t o d e m i o c a r d i o
p r o d u c i d o p o r la a c u m u l a c i ó n d e líquido p r o p i a d e la t r o m b o s i s
Obesidad H i p e r c o a g u l a b i l i d a d congénita o a d q u i r i d a : déficit d e a n t i t r o m b i n a III,
venosa
d e proteína C y S, síndrome antifosfolípido, síndrome nefrótico, resistencia
ser m e n o s s e n s i b l e y e s p e c í f i c a , y a d e m á s t i e n e e s c a s a f i a b i l i d a d e n
a la proteína C a c t i v a d a (factor V Leiden), d i s f i b r i n o g e n e m i a s , etc.
p r o f u n d a ) ha sido desplazada
las o c l u s i o n e s
Neoplasias: páncreas, o v a r i o , pulmón, m a m a , etc. (a veces se asocian
•
a t r o m b o s i s s u p e r f i c i a l o a t r o m b o f l e b i t i s m i g r a t o r i a c o m o síndrome
p o r la e c o g r a f í a D o p p l e r p o r
distales.
La a n g i o T C y la a n g i o r r e s o n a n c i a
magnética p e r m i t e n visualizar el
t r o m b o c o n bastante e x a c t i t u d en localizaciones
paraneoplásico: síndrome d e T r o u s s e a u ) D i s p o s i t i v o s o catéteres ¡ntravasculares (venosos) t r a n s i t o r i o s
•
o p e r m a n e n t e s (marcapasos, d e s f i b r i l a d o r e s , catéteres centrales
proximales.
La v e n o g r a f í a (angiografía v e n o s a ) es la t é c n i c a d e r e f e r e n c i a ,
pero
a c t u a l m e n t e se r e s e r v a p a r a c a s o s d u d o s o s o d i s c o r d a n t e s ( M I R 9 8 -
para q u i m i o t e r a p i a o hemodiálisls, etc.)
99, 34).
Tabla 9 1 . Situaciones q u e asocian riesgo d e t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a
•
La n o r m a l i d a d e n la c o n c e n t r a c i ó n p l a s m á t i c a d e d í m e r o s - D , d e t e r m i n a d a c o n u n a técnica d e alta sensibilidad, posee u n elevado
valor
p r e d i c t i v o n e g a t i v o p a r a la p r e s e n c i a d e e m b o l i a p u l m o n a r y / o T V P .
Clínica Si la T V P a f e c t a a las v e n a s p r o x i m a l e s l a c l í n i c a s u e l e s e r m á s e v i d e n -
Profilaxis
t e , a u n q u e c o n f r e c u e n c i a es d i f í c i l d e d e t e c t a r s a l v o q u e e x i s t a u n a l t o grado de sospecha.
F r e n t e a u n a T V P c o n f i r m a d a se d e b e estar
alerta
L a p r o f i l a x i s h a d e c o n s i d e r a r s e e n las s i t u a c i o n e s c l í n i c a s e n l a s q u e existe u n gran riesgo de TVP.
a n t e la p o s i b i l i d a d d e d e s a r r o l l o d e u n a e m b o l i a p u l m o n a r .
Los m é t o d o s físicos p r o p u g n a d o s
prenden movilización precoz c o n ejercicios activos y pasivos, El s í n t o m a
m á s c o m ú n es e l d o l o r r e f e r i d o a la p a n t o r r i l l a y c o n l a
palpación d e los p l a n o s
musculares
profundos, pero también
puede
c i ó n d e las p i e r n a s , m e d i a s elásticas d e c o m p r e s i ó n g r a d u a l o
comeleva-
empleo
d e b o t a s d e c o m p r e s i ó n n e u m á t i c a i n t e r m i t e n t e d e l a s p i e r n a s ( q u e es
aparecer tumefacción c o n " e m p a s t a m i e n t o " (endurecimiento del tejido
el
s u b f a s c i a l a la p a l p a c i ó n , q u e s e a c o m p a ñ a d e f ó v e a si h a y e d e m a
en
c o n t r a i n d i c a d a ) . A u n q u e el r i e s g o d e T V P e n u n v i a j e d e a v i ó n es b a j o ,
la h i p o d e r m i s ) , o d i l a t a c i ó n d e las v e n a s s u p e r f i c i a l e s d e l a e x t r e m i d a d
e n p a c i e n t e s c o n e s p e c i a l r i e s g o y v i a j e s d e v a r i a s h o r a s d e d u r a c i ó n es
a f e c t a . A v e c e s , la estasis v e n o s a
r e c o m e n d a b l e l a a m b u l a c i ó n , l a c o n t r a c c i ó n i n t e r m i t e n t e d e la m u s c u -
p r o d u c e u n a d i s m i n u c i ó n e n el p o r -
c e n t a j e d e saturación d e o x í g e n o d e la h e m o g l o b i n a q u e p r o p o r c i o n a
278
procedimiento de elección
latura y u n a a d e c u a d a
si la a n t i c o a g u l a c i ó n
hidratación.
profiláctica
está
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
b l e m a s c l í n i c o s p o r el d e s a r r o l l o d e c o l a t e r a l e s . La l i g a d u r a d e la
m i n a n v a r í c u l a s , y las p e q u e ñ a s r a m a s v e n o s a s s u b c u t á n e a s d i l a t a d a s ,
v e n a c a v a se r e s e r v a p a r a los r a r o s c a s o s d e e m b o l i a s
s o b r e t o d o e n m u s l o s , h u e c o p o p l í t e o y t o b i l l o s , se d e n o m i n a n t e l a n -
pulmona-
res m ú l t i p l e s a s o c i a d a s a t r o m b o f l e b i t i s s é p t i c a d e o r i g e n p é l v i c o (MIR
06-07, 27; MIR
giectasias o arañas vasculares.
0 0 - 0 1 F, 6 2 ) .
Etiopatogenia
33.4. Trombosis de las venas superficiales
Las v e n a s v a r i c o s a s
p u e d e n ser p r i m a r i a s ( e n f e r m e d a d e x c l u s i v a
s i s t e m a v e n o s o s u p e r f i c i a l , s i e n d o las m á s f r e c u e n t e s ) o
( a f e c t a n d o t a m b i é n a c o m u n i c a n t e s y s i s t e m a p r o f u n d o ) . Las secundarias La t r o m b o s i s d e l a s v e n a s s u p e r f i c i a l e s n o p r o d u c e e m b o l i a s p u l m o n a res ( s a l v o q u i z á a l g u n o s c a s o s d e a f e c t a c i ó n p r o x i m a l d e l c a y a d o la s a f e n a
i n t e r n a c o n extensión al s i s t e m a p r o f u n d o ) ni
de
insuficiencia
del
secundarias varices
se p r o d u c e n p o r i n c o m p e t e n c i a d e s u s v á l v u l a s d e l s i s -
tema venoso profundo, con frecuencia producida por una trombosis venosa
p r o f u n d a , l o q u e o r i g i n a c o n e l e s t r é s o r t o s t á t i c o (al
ponerse
e n p i e ) q u e la s a n g r e i r r u m p a e n el s i s t e m a s u p e r f i c i a l p o r las p e r f o -
v e n o s a c r ó n i c a . En e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s la c a u s a m á s f r e c u e n t e es
rantes, d i l a t a n d o p r o g r e s i v a m e n t e
la i n y e c c i ó n i n t r a v e n o s a d e l í q u i d o s i r r i t a n t e s , y e n
las v a r i c e s s o n u n a m a n i f e s t a c i ó n m á s d e l s í n d r o m e d e i n s u f i c i e n c i a
las i n f e r i o r e s las
venas varicosas. C o n m e n o r frecuencia puede aparecer tromboflebitis s u p e r f i c i a l e n la t r o m b o a n g e í t i s o b l i t e r a n t e o el s í n d r o m e d e
las v e n a s s u p e r f i c i a l e s . A s í
pues,
venosa crónica (Figura 223).
Trousseau
(tromboflebitis migratoria asociada a cáncer).
Las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s se d i s t i n g u e n f á c i l m e n t e d e l a t r o m b o s i s d e v e n a s p r o f u n d a s , y a q u e s o n m á s p r o f u s a s p u e s e l t r o m b o se l o c a l i z a e n u n a v e n a s u p e r f i c i a l y es f á c i l d e t e c t a r l o y v i s u a l i z a r l o . En l a e x p l o r a c i ó n se p a l p a u n c o r d ó n i n d u r a d o y d o l o r o s o a l o l a r g o d e l t r a y e c t o
Flujo venoso normal
d e la v e n a a f e c t a , a s í c o m o r u b e f a c c i ó n y c a l o r l o c a l .
En a l g u n o s c a s o s se a s o c i a a i n f e c c i ó n c o n s í n t o m a s s i s t é m i c o s ( t r o m b o f l e b i t i s séptica).
El t r a t a m i e n t o d e l a t r o m b o s i s v e n o s a
superficial no complicada
con-
siste e n e l e v a r la e x t r e m i d a d a f e c t a d a v a r i a s v e c e s al día p a r a d i s m i n u i r el e d e m a
y m e j o r a r el r e t o r n o v e n o s o ,
la a p l i c a c i ó n d e c a l o r l o c a l
y
m a n t e n e r r e p o s o r e l a t i v o . Se a c o n s e j a e l u s o d e m e d i a s d e c o m p r e s i ó n elástica p u e s r e d u c e n el d o l o r , así c o m o el t r a t a m i e n t o c o n matorios no esteroideos. N o
Válvula cerrada c o m p e t e n t e
Válvula abierta i n c o m p e t e n t e Flujo retrógado
antiinfla-
o b s t a n t e , d e b e c o r r e g i r s e l a c a u s a si
es
Vena normal
p o s i b l e . Es m u y f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s s e c u n d a r i a a u n a v í a v e n o s a , s i e n d o p r e c i s a s u r e t i r a d a . Las p o m a d a s c o n
Vena varicosa
heparinoides
pueden aportar cierto beneficio.
El c u a d r o c l í n i c o s u e l e t a r d a r d í a s e n r e s o l v e r s e c o m p l e t a m e n t e y n o es
Figura 2 2 3 . I n c o m p e t e n c i a d e l sistema v a l v u l a r v e n o s o
r a r o q u e los síntomas r e s u r j a n al s u s p e n d e r el t r a t a m i e n t o a n t i i n f l a m a torio, p o r lo q u e c o n v i e n e
i n s i s t i r al p a c i e n t e s o b r e l a b e n i g n i d a d d e l
c u a d r o , a u n q u e a v e c e s la r e s p u e s t a a l t r a t a m i e n t o s e a s o l a m e n t e
mo-
La e t i o l o g í a d e l p r o c e s o v a r i c o s o
p r i m a r i o n o está c l a r a
(aunque
en
d e r a d a . C o m o e l r i e s g o e m b ó l i c o es p r á c t i c a m e n t e n u l o , n o se a c o n s e j a
algunos casos existe malformación y d e b i l i d a d congénita del
t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e s a l v o c a s o s d e t r o m b o s i s e n la v e n a
v a l v u l a r v e n o s o , c o m o o c u r r e e n a l g u n o s t r a s t o r n o s tales c o m o el sín-
safena
i n t e r n a a n i v e l d e s u d e s e m b o c a d u r a . L o s a n t i b i ó t i c o s se r e s e r v a n
para
d r o m e d e K l i p p e l - T r e n a u n a y o l a a n g i o d i s t r o f i a ) , si b i e n se
aparato
reconocen
u n a serie d e f a c t o r e s q u e f a v o r e c e n su d e s a r r o l l o .
casos d e t r o m b o f l e b i t i s séptica.
La c a u s a m á s i m p o r t a n t e p a r e c e ser p o s t u r a l , p u e s si l a s p i e r n a s e s t á n e n d e c l i v e y sin m o v i m i e n t o (la c o n t r a c c i ó n m u s c u l a r e j e r c e u n e f e c t o
33.5. Venas varicosas
d e b o m b e o h a c i a a r r i b a e n el s i s t e m a v e n o s o p r o f u n d o ) p o r p e r i o d o s p r o l o n g a d o s , c o n f r e c u e n c i a a s o c i a d o a c i e r t a s o c u p a c i o n e s , se f a v o r e c e la estasis s a n g u í n e a e n el s i s t e m a v e n o s o p r o f u n d o q u e
Las v a r i c e s s o n v e n a s a n o r m a l m e n t e d i l a t a d a s y t o r t u o s a s q u e se e n c u e n -
al p a s o e x c e s i v o
t r a n c o n g r a n f r e c u e n c i a e n la práctica clínica. A u n q u e p u e d e
edemas de p r e d o m i n i o vespertino.
cualquier vena
afectarse
de
d e l c u e r p o , la l o c a l i z a c i ó n m á s c o m ú n es e n las v e n a s
s u p e r f i c i a l e s d e las p i e r n a s , s i e n d o m a y o r e n t e r r i t o r i o d e l a s a f e n a i n t e r n a
La m i t a d d e l o s p a c i e n t e s c o n v e n a s v a r i c o s a s
q u e e n e l d e la e x t e r n a . Su g r a v e d a d o s c i l a d e s d e u n s i m p l e p r o b l e m a
cedentes
estético hasta
conduce
d e s a n g r e al s i s t e m a s u p e r f i c i a l y a la a p a r i c i ó n
la a p a r i c i ó n d e
insuficiencia venosa
con
incompetencia
primarias tienen
ante-
f a m i l i a r e s , s i e n d o m u c h o más f r e c u e n t e en el sexo f e m e n i -
n o . T a m b i é n p r e d i s p o n e n al d e s a r r o l l o d e v a r i c e s o t r a s
circunstancias
v a l v u l a r . La v a r i c e s q u e a f e c t a n a d i v e r s o s ó r g a n o s i n t e r n o s ( e s o f á g i c a s ,
c o m o el e m b a r a z o ,
h e m o r r o i d a l e s . . . ) se e x p o n e n e n l o s c a p í t u l o s c o r r e s p o n d i e n t e s .
a j u s t a d a , las m a s a s t u m o r a l e s q u e d i f i c u l t a n el f l u j o d e l r e t o r n o v e n o s o ,
L a s v a r i c e s d e m e n o r t a m a ñ o q u e a f e c t a n a r a m a s c o l a t e r a l e s se d e n o -
etcétera.
280
la o b e s i d a d , el s e d e n t a r i s m o , el e m p l e o d e
ropa
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
Clínica
esa l o c a l i z a c i ó n , d e u n a ú l c e r a v e n o s a q u e s u e l e ser m u y p e r s i s t e n t e y p r e c i s a r d e f r e c u e n t e s c u r a s l o c a l e s e i n c l u s o el e m p l e o d e
sustancias
c i c a t r i z a n t e s para facilitar su curación. L o s p a c i e n t e s c o n v a r i c o s i d a d e s s u e l e n c o n s u l t a r p o r la d e f o r m i d a d e s t é t i c a d e s u s p i e r n a s , e s p e c i a l m e n t e e n e l s e x o f e m e n i n o . El s í n t o m a m á s
D e m a y o r t r a s c e n d e n c i a s o n la t r o m b o f l e b i t i s o la r o t u r a ( e s p o n t á n e a o
f r e c u e n t e es u n d o l o r i m i e n t o i n e s p e c í f i c o , c o n s e n s a c i ó n d e p e s a d e z
t r a u m á t i c a ) d e l a v e n a v a r i c o s a c o n v a r i c o r r a g i a , q u e si b i e n s e c o n t r o l a
de
las p i e r n a s q u e p u e d e a t r i b u i r s e a c o n g e s t i ó n e n el s i s t e m a v e n o s o s u -
f á c i l m e n t e c o n c o m p r e s i ó n , e n o c a s i o n e s es m u y p e r s i s t e n t e .
p e r f i c i a l . En o c a s i o n e s s e a s o c i a n p a r e s t e s i a s o h i p e r e s t e s i a c u t á n e a , c a l a m b r e s n o c t u r n o s , e d e m a v e s p e r t i n o e i n c l u s o t r a s t o r n o s tróficos. T o d o s e s t o s s í n t o m a s e m p e o r a n si la p e r s o n a está s e n t a d a o e n p i e p o r t i e m p o p r o l o n g a d o y m e j o r a n c o n l a e l e v a c i ó n d e las p i e r n a s p o r e n c i m a nivel del corazón. N o
es r a r o q u e e l p a c i e n t e a c h a q u e
a sus
Tratamiento
del
varices
síntomas p r o d u c i d o s p o r otros trastornos acompañantes c o m o artrosis,
La m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s c o n v a r i c e s p e q u e ñ a s o i n i c i a l e s se v a n a
o s t e o p o r o s i s o e n f e r m e d a d arterial periférica q u e h a y q u e e v a l u a r .
b e n e f i c i a r d e m e d i d a s f í s i c a s , c o m o e l e v a r las p i e r n a s p e r i ó d i c a m e n t e ( p u e d e ser c o n v e n i e n t e a l z a r l e v e m e n t e
los pies d e
la c a m a ) ,
evitar
estar m u c h o t i e m p o d e p i e o s e n t a d o , r e a l i z a r e j e r c i c i o físico r e g u l a r ,
Diagnóstico
e v i t a r el s o b r e p e s o y r o p a s a j u s t a d a s , r e a l i z a r m a s a j e s
m a n u a l e s y el
u s o d e m e d i a s d e c o m p r e s i ó n elástica g r a d u a l ( c o n c o m p r e s i ó n
más
intensa en territorio distal q u e d i s m i n u y e en sentido p r o x i m a l ) . Si s e c o l o c a a l p a c i e n t e d e p i e , p u e d e n o b s e r v a r s e á r e a s v e n o s a s
dila-
t a d a s , t o r t u o s a s y e l o n g a d a s . La i n s p e c c i ó n m u c h a s v e c e s es s u f i c i e n t e
Si
p a r a l l e g a r al d i a g n ó s t i c o d e l s í n d r o m e v a r i c o s o , v a l o r á n d o s e la d i s t r i -
a p a r e c e n c o m p l i c a c i o n e s s e c u n d a r i a s a la estasis v e n o s a , c o m o d e r m a -
bución,
titis, s a n g r a d o , t r o m b o s i s o ulceración s u p e r f i c i a l , los p a c i e n t e s
l a f o r m a y e l c o l o r d e la r e d v e n o s a s u p e r f i c i a l . P a r a a v e r i g u a r
la l o c a l i z a c i ó n d e las v á l v u l a s i n c o m p e t e n t e s , s o n a p r o p i a d a s minadas pruebas c o m o
la d e S c h w a r t z ,
deter-
la d e T r e n d e l e n b u r g y la
las m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s
f a l l a n p a r a c o n t r o l a r l o s s í n t o m a s o si serán
c a n d i d a t o s a un t r a t a m i e n t o más intensivo.
de
Perthes. O c a s i o n a l m e n t e , la v e n o g r a f í a o el D o p p l e r p u e d e n a y u d a r a
Cuando
a c l a r a r las c a r a c t e r í s t i c a s a n a t ó m i c a s .
tributarias (arañas venosas o v a r i c o s i d a d e s reticulares) m a n t e n i e n d o i n -
las v a r i c e s a p a r e c e n e n s e g m e n t o s c o r t o s d e p e q u e ñ a s v e n a s
d e m n e e l s i s t e m a v a l v u l a r d e la u n i ó n s a f e n o f e m o r a l y d e las p r i n c i p a l e s p e r f o r a n t e s ( e n c a s o d e i n c o m p e t e n c i a es f á c i l q u e s e r e p r o d u z c a n
Complicaciones
las v a r i c e s t r a t a d a s o e n o t r a l o c a l i z a c i ó n ) es útil l a f l e b o e s c l e r o s i s e s c l e r o t e r a p i a , q u e c o n s i s t e e n la i n y e c c i ó n d e n t r o d e la v e n a
o
varicosa
de agentes esclerosantes (suero salino hipertónico u otras sustancias hiL a s c o m p l i c a c i o n e s d e las v a r i c e s s o n f r e c u e n t e s y n u m e r o s a s , de trascendencia
clínica generalmente
limitada. Aparecen
aunque
trastornos
p e r o s m o l a r e s , d i v e r s o s a g e n t e s q u í m i c o s i r r i t a n t e s c o m o el a e t o x i e s c l e r o l , o ciertas e s p u m a s ) , s e g u i d a d e u n p e r i o d o d e c o m p r e s i ó n elástica
tróficos c u t á n e o s s e c u n d a r i o s a la estasis v e n u l o c a p i l a r , c o m o u n s i m -
d e la z o n a q u e p r o d u c e la i r r i t a c i ó n d e la í n t i m a , c o n r e a c c i ó n
ple e d e m a local c o n cianosis, dermatitis, hipodermitis,a u m e n t o de pig-
q u e p r o v o c a la e s c l e r o s i s d e f i n i t i v a d e l a s v a r i c e s t r a t a d a s .
local
mentación (dermatitis ocre, p r i n c i p a l m e n t e en regiones supramaleolar e s ) , e t c é t e r a . En c a s o s a v a n z a d o s a p a r e c e i n d u r a c i ó n s u p r a m a l e o l a r o
C u a n d o las v a r i c e s s o n e x t e n s a s ( t r o n c u l a r e s q u e a f e c t a n a la s a f e n a i n t e r n a
m a l e o l a r i n t e r n a , c u y a c r o n i c i d a d f a c i l i t a la a p a r i c i ó n , t í p i c a m e n t e e n
y / o e x t e r n a ) es p r e f e r i b l e e l t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o , q u e c o n s i s t e e n u n a f l e b o e x t r a c c i ó n d e la v e n a interna
o
técnica
de
externa
safena
mediante
stripping:
la
mediante
u n a i n c i s i ó n e n la r e g i ó n d e l m a l é o l o se l i g a la v e n a e n d i s t a l y se i n t r o d u c e e l f l e b o e x t r a c t o r e n s e n t i d o a s c e n d e n t e hasta el nivel deseado, p r o c e d i e n d o a otra i n c i s i ó n p o r la q u e se a b o c a a la p i e l , se l i g a n m e d i a n t e i n c i s i o n e s a d i c i o n a l e s t o d a s las c o l a t e r a l e s y
perforantes
incompetentes
a
n i v e l d e l m u s l o y d e la p i e r n a e n posición subaponeurótica, y se p r o c e d e a
la e x t r a c c i ó n
del
tronco venoso, generalmente de p r o x i m a l a d i s t a l . El r i e s g o d e l a i n t e r v e n c i ó n es e s c a s o y las ú n i cas
complicaciones
suelen
ser
l o c a l e s ( d i f i c u l t a d p a r a la c i c a t r i zación) (Figura 2 2 4 ) .
En a l g u n o s c a s o s se p u e d e r e a l i z a r el t r a t a m i e n t o c o n la a p i i -
281
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
c a c i ó n d e láser e n d o v a s c u l a r p a r a e v i t a r l a f l e b o e x t r a c c i ó n . sopesar
la i n d i c a c i ó n quirúrgica e n c a d a
Conviene
caso, m á x i m e d a d a la e v e n -
Poco dolorosa
Dolorosa
t u a l n e c e s i d a d d e e m p l e a r el s i s t e m a v e n o s o d e la safena i n t e r n a p a r a la r e a l i z a c i ó n d e bypass
e n territorio arterial en el f u t u r o .
A n t e s d e s o m e t e r al e n f e r m o a la o p e r a c i ó n d e f l e b o e x t r a c c i ó n garantizarse
la i n d e m n i d a d d e l s i s t e m a v e n o s o
c a s o d e su o b s t r u c c i ó n , la v e n a
safena
debe
p r o f u n d o pues,
i n t e r n a n o se d e b e
en
extraer,
y a q u e p u e d e ser u n i m p o r t a n t e v a s o p a r a la c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l .
33.6. Síndrome de insuficiencia venosa crónica Es e l r e s u l t a d o f i n a l d e l a i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r sionadas previa
generalmente
como
consecuencia
o bien de causa primaria, c o m o
El s í n d r o m e
está
d e las v e n a s ,
se c o m e n t ó
constituido por diversos
le-
de una tromboflebitis signos
y
previamente. síntomas
que
i n c l u y e n e d e m a , d o l o r , c a m b i o s e n la p i e l ( p i g m e n t a c i ó n o c r e , cema,
induración)
extremidad
e incluso ulceración
Úlcera venosa
Úlcera isquémica
ec-
( ú l c e r a f l e b o s t á t i c a ) d e la
Figura 225. Diagnóstico d i f e r e n c i a l e n t r e úlceras v e n o s a s e isquémicas
inferior.
Tratamiento
Etiología
El t r a t a m i e n t o p r e c o z y v i g o r o s o d e l a t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a p u e d e a y u d a r a p r e v e n i r el d e s a r r o l l o d e la i n s u f i c i e n c i a v e n o s a .
Después de una trombosis de una vena
profunda, cerca
del 5 0 % de
los e n f e r m o s d e s a r r o l l a n u n s í n d r o m e postflebítico, q u e se m a n i f i e s t a
m a n t e n e r la p i e r n a e l e v a d a
c o m o i n s u f i c i e n c i a v e n o s a c r ó n i c a . El p r o c e s o s u b y a c e n t e c o n s i s t e e n
d e s t a c i ó n o estar s e n t a d o d e f o r m a p r o l o n g a d a , y se a c o n s e j a
r e c a n a l i z a c i ó n d e las v e n a s p r o f u n d a s t r o m b o s a d a s c o n d e f o r m i d a d e
físico m o d e r a d o ( c a m i n a r t r a y e c t o s largos).
i n s u f i c i e n c i a d e las v á l v u l a s v e n o s a s , d e t a l f o r m a q u e s o n i n c a p a c e s
Una vez
e s t a b l e c i d a , el p a c i e n t e deberá llevar m e d i a s elásticas d u r a n t e el día y d u r a n t e l a n o c h e . Se d e b e e v i t a r l a b i p e ejercicio
de
i m p e d i r el f l u j o retrógrado d e la s a n g r e .
C o m o t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o se p u e d e n e m p l e a r , c o n e f i c a c i a d i s c r e t a y v a r i a b l e , p r e p a r a d o s f l e b o t ó n i c o s q u e d i s m i n u y e n la p e r m e a b i l i d a d c a -
En e s t a s c i r c u n s t a n c i a s , e l d e s c e n s o
d e la p r e s i ó n v e n o s a
t u a l m e n t e se p r o d u c e c o n la m a r c h a n o a p a r e c e ,
que habi-
c i c i o p u e d e a u m e n t a r la h i p e r t e n s i ó n v e n o s a y p r o d u c i r d o l o r i s q u é -
Las ú l c e r a s d e b e n t r a t a r s e m e d i a n t e r e p o s o , c o n la e x t r e m i d a d e l e v a d a ,
La p r e s i ó n
hidrostática
l i m p i e z a d e l l e c h o d e la m i s m a , d e s b r i d a m i e n t o d e z o n a s
e n el t e r r i t o r i o c a p i l a r f o m e n t a la a p a r i c i ó n d e
trasudación
a p l i c a c i ó n d e a p o s i t o s h ú m e d o s y v e n d a j e c o m p r e s i v o . En c a s o d e i n -
mico conocido c o m o "claudicación venosa". elevada
p i l a r y a u m e n t a n la r e s i s t e n c i a d e la p a r e d v e n o s a ( b i o f l a v o n o i d e s ) .
p o r lo q u e el ejer-
de líquido h a c i a el c o m p a r t i m i e n t o e x t r a v a s c u l a r , c o n formación
de
necróticas,
f e c c i ó n d e m o s t r a d a , se a d m i n i s t r a r á e l a n t i b i ó t i c o a d e c u a d o . A
veces
hay q u e recurrir a injertos d e piel en caso d e úlceras grandes.
edema.
En c a s o s m u y a v a n z a d o s p u e d e ser n e c e s a r i a la c i r u g í a , c o n s i s t e n t e e n l a
Clínica
i n t e r r u p c i ó n , m e d i a n t e l i g a d u r a s u b a p o n e u r ó t i c a , d e las v e n a s c o m u n i c a n t e s i n c o m p e t e n t e s , s i e n d o u n a a l t e r n a t i v a la e s c l e r o t e r a p i a ( p a r e c e t a n e f e c t i v a a l a ñ o d e la i n t e r v e n c i ó n c o m o la f l e b o e x t r a c c i ó n . En c a s o s s e l e c -
El c u a d r o c l í n i c o e s m u y c a r a c t e r í s t i c o y c u r s a c o n la h i n c h a z ó n n i c a d e l a p i e r n a . En u n a p r i m e r a f a s e e l e d e m a
es b l a n d o , s e
cró-
reduce
c i o n a d o s d e obstrucción l i m i t a d a al s e c t o r f e m o r o i l í a c o , c o n p e r m e a b i l i d a d d e l l e c h o d i s t a l , p u e d e ser c o n v e n i e n t e la r e a l i z a c i ó n d e bypass
safe-
c o n la e l e v a c i ó n d e las p i e r n a s y v a a u m e n t a n d o a l o l a r g o d e l día e n
n o f e m o r a l c r u z a d o ( i n t e r v e n c i ó n d e P a l m a ) . La r e p a r a c i ó n q u i r ú r g i c a d e l
r e l a c i ó n c o n el o r t o s t a t i s m o , p e r o c o n e l t i e m p o se c o n v i e r t e e n d u r o
a p a r a t o v a l v u l a r d e l sistema p r o f u n d o o el e m p l e o d e h o m o i n j e r t o s v e n o -
e irreductible.
sos c o n s u s v á l v u l a s i n t a c t a s s o n , e n la a c t u a l i d a d , l í n e a s d e i n v e s t i g a c i ó n .
La t í p i c a p i g m e n t a c i ó n o c r e d e la p i e l se d e b e a l a e x t r a v a s a c i ó n
de
e r i t r o c i t o s , c o n el c o n s i g u i e n t e d e p ó s i t o d e h e m o s i d e r i n a . Las ú l c e r a s d e estasis v e n o s a
q u e se p r o d u c e n s o n c a r a c t e r í s t i c a m e n t e
indoloras
o p o c o d o l o r o s a s y d e b o r d e s h ú m e d o s . S u l o c a l i z a c i ó n h a b i t u a l es e n la r e g i ó n d e l m a l é o l o i n t e r n o o j u s t o p o r e n c i m a , s i e n d o
infrecuente
e n l a r e g i ó n e x t e r n a y e n e l p i e , d a t o q u e las d i f e r e n c i a d e las ú l c e r a s
33.7. Obstrucción de la vena cava superior
p o r i s q u e m i a arterial q u e h a b i t u a l m e n t e c o m i e n z a n en los d e d o s , en c o r r e s p o n d e n c i a c o n las p a r t e s m á s d i s t a l e s d e l á r b o l a r t e r i a l 225).
282
(Figura
L a o b s t r u c c i ó n d e la v e n a c a v a s u p e r i o r o c a s i o n a u n s í n d r o m e c a r a c t e r í s t i c o q u e se p r e s e n t a , c o n f r e c u e n c i a , d e f o r m a b r u s c a y
comprende
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
d o l o r d e c a b e z a , e d e m a d e la c a r a , p a r t e s u p e r i o r d e l tórax y d e los brazos ( e d e m a e n e s c l a v i n a ) e ingurgitación v e n o s a (Figura 2 2 6 ) .
Clínica Con
u n a obstrucción m o d e r a d a , los síntomas más frecuentes s o n cefa-
lea, e d e m a d e los párpados, e d e m a d e c a r a o e n s a n c h a m i e n t o d e l c u e llo. C o n u n a obstrucción c o m p l e t a a g u d a a p a r e c e n síntomas más serios de congestión cerebral, i n c l u y e n d o a d o r m e c i m i e n t o y visión borrosa. P r o g r e s i v a m e n t e se v a n d e s a r r o l l a n d o v a s o s c o l a t e r a l e s v e n o s o s , l o q u e p r o v o c a d i s t e n s i ó n d e las v e n a s s u p e r f i c i a l e s d e los b r a z o s , c u e l l o y tórax. Si la o b s t r u c c i ó n se p r o d u c e p o r d e b a j o d e la e n t r a d a d e la v e n a á c i g o s , los s í n t o m a s s o n m á s i n t e n s o s y se n e c e s i t a n v í a s c o l a t e r a l e s a m p l i a s s o b r e e l a b d o m e n p a r a p o d e r d r e n a r e n e l s i s t e m a d e la v e n a c a v a i n f e r i o r . C u a n d o e x i s t e o b s t r u c c i ó n p o r e n c i m a d e la v e n a á c i g o s las c o l a t e r a l e s se a b r e n a e s e s i s t e m a y la s a n g r e p u e d e s e g u i r f l u y e n d o e n l a v e n a c a v a s u p e r i o r .
Diagnóstico El d i a g n ó s t i c o d e o b s t r u c c i ó n d e l a v e n a c a v a s u p e r i o r s u e l e ser e v i d e n t e a la i n s p e c c i ó n , c o n f i r m á n d o s e c o n t é c n i c a s d e i m a g e n . En l o s f u m a d o r e s , s o b r e t o d o l o s v a r o n e s , e l d i a g n ó s t i c o es c a s i s i e m p r e c á n c e r d e p u l m ó n .
Tratamiento Figura 226. Paciente c o n el e d e m a e n esclavina
El t r a t a m i e n t o v i e n e d a d o p o r la c a u s a . En la m a y o r í a d e los p a c i e n t e s c o n u n a e n f e r m e d a d n e o p l á s i c a , la o b s t r u c c i ó n d e la c a v a i n d i c a q u e la lesión y a n o es r e s e c a b l e y e m p e o r a e l p r o n ó s t i c o d e f o r m a m u y i m p o r t a n t e , p o r l o
Etiología
q u e se r e c o m i e n d a e l e v a r la c a b e c e r a d e la c a m a , c o n s i d e r a r los diuréticos y a d m i n i s t r a r el t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o d e la n e o p l a s i a , c o n s i s t e n t e e n c o r t i c o i des, r a d i o t e r a p i a y/o q u i m i o t e r a p i a p a l i a t i v a , q u e s u e l e n a c o m p a ñ a r s e d e u n a
En l a m a y o r í a d e l o s c a s o s ( 9 0 % ) , l a o b s t r u c c i ó n se d e b e a u n a c a u s a
mejoría s i g n i f i c a t i v a e n los s í n t o m a s . En a l g u n o s c a s o s se p u e d e r e a l i z a r u n a
m a l i g n a . El t u m o r m á s f r e c u e n t e e s e l c a r c i n o m a b r o n c o g é n i c o ( e s p e -
d i l a t a c i ó n p e r c u t á n e a c o n o s i n e l e m p l e o d e stent
p a r a a l i v i a r los síntomas.
c i a l m e n t e microcítico) c o n invasión del m e d i a s t i n o , a u n q u e
también
es c a r a c t e r í s t i c a d e t u m o r e s m e d i a s t í n i c o s c o m o
metásta-
En c a s o d e o b s t r u c c i ó n d e c a u s a b e n i g n a , d a d o q u e h a b i t u a l m e n t e l o s
sis. C a u s a s p o c o h a b i t u a l e s s o n la f i b r o s i s m e d i a s t í n i c a i d i o p á t i c a , l o s
s í n t o m a s m e j o r a n o d e s a p a r e c e n u n a v e z q u e se d e s a r r o l l a la c i r c u l a c i ó n
g r a n u l o m a s mediastínicos (infecciosos, sarcoidosis, etc.) o el aneuris-
c o l a t e r a l , l a c i r u g í a o la d i l a t a c i ó n p e r c u t á n e a p o r c a t é t e r se s u e l e n r e t r a -
ma de aorta torácica.
sar h a s t a c o n f i r m a r q u e l o s s í n t o m a s n o m e j o r a n c o n e l p a s o d e l t i e m p o .
linfomas o
r
Casos clínicos representativos Un hombre de 50 años acude al servicio de Urgencias con dolor e hinchazón de la pierna derecha en los últimos dos días. Fuma 2 paquetes de cigarrillos al día y está algo obeso. Recuerda que se dio un golpe en la pierna contra una mesa 3 días antes y se hizo una herida. La temperatura es 38 °C y la pierna derecha está visiblemente hinchada hasta la ingle, con moderado eritema. Los pulsos son normales y el signo de Homans es negativo. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
2)
1)
Paciente de 65 años, intervenido de fractura de cadera derecha 15 días antes, que consulta por dolor e hinchazón en miembro inferior derecho. En la exploración,destaca aumento de la temperatura local con edema hasta la raíz del miembro. ¿Cuál de las siguientes considera que es la actitud a seguir?
La a u s e n c i a d e u n c o r d ó n p a l p a b l e y u n s i g n o d e H o m a n s n e g a t i v o h a c e n e l d i a g nóstico d e t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a p o c o p r o b a b l e .
2)
La f i e b r e y e r i t e m a h a c e n e l d i a g n ó s t i c o d e t r o m b o s i s v e n o s a p o c o p r o f u n d a m u y improbable.
3)
El p a c i e n t e d e b e c o m e n z a r c o n a n t i c o a g u l a n t e s c o n h e p a r i n a i n m e d i a t a m e n t e .
4)
D a d o q u e n o h a y e v i d e n c i a d e t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r , el p a c i e n t e p u e d e
La d u r a c i ó n d e l t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e n o d e b e ser m e n o r d e 3 m e s e s .
4)
D e b e r e a l i z a r s e , s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , u n a g a m m a g r a f í a p u l m o n a r .
5)
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n e n la fase a g u d a es la h e p a r i n a d e b a j o p e s o m o l e c u l a r .
M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 9 ; RC: 4
1)
D e b e r e a l i z a r s e u n a flebografía i n t r a v e n o s a e n 2 4 h o r a s .
R e a l i z a r u n a g a m m a g r a f í a p u l m o n a r d e v e n t i l a c i ó n - p e r f u s i ó n . Si f u e r a n e g a t i v a , i n d i c a r t r a t a m i e n t o c o n h e p a r i n a subcutánea e n dosis profiláctica.
c o m e n z a r c o n anticoagulación oral (acenocumarol) sola. 5)
Estará i n d i c a d a la utilización d e m e d i a s elásticas tras el c o n t r o l d e l e p i s o d i o a g u d o .
3)
2)
I n d i c a r la c o l o c a c i ó n d e u n f i l t r o d e la c a v a i n f e r i o r , d a d a la c o n t r a i n d i c a c i ó n d e e s t a b l e c e r u n t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e p o r la p r o x i m i d a d d e la c i r u g í a .
M I R 0 5 - 0 6 , 3 6 ; RC: 3
Mujer de 30 años, con antecedentes de un aborto espontáneo, que acude a Urgencias por una trombosis venosa profunda limitada a la pantorrilla derecha, sin factor desencadenante. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones N O es correcta? 1)
Está i n d i c a d a la r e a l i z a c i ó n d e u n e s t u d i o d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d .
3)
S o l i c i t a r u n a radiografía d e la c a d e r a i n t e r v e n i d a .
4)
Solicitar u n a ecografía-doppler c o l o r para c o n f i r m a r el diagnóstico d e t r o m b o s i s venosa profunda, e iniciar tratamiento c o n heparina de bajo peso molecular en dosis terapéuticas.
5)
P o n e r u n a b o m b a d e infusión i.v. d e h e p a r i n a , a j u s t a n d o d o s i s s e g ú n e l A P T T .
M I R 0 0 - 0 1 F , 6 2 ; RC: 4
283
Cardiología y cirugía cardiovascular
34. ENFERMEDADES DE LOS VASOS LINFÁTICOS
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR |~¡~|
Tema de menor relevancia en el e x a m e n . H a y q u e c o n o c e r
La c a u s a más f r e c u e n t e d e l i n f e d e m a a n i v e l m u n d i a l , p r i n c i p a l m e n t e e n África t r o p i c a l , es la filariasis q u e p r o d u c e obstrucción d e c o n d u c t o s linfáticos p o r los n e m a t o d o s y la respuesta i n f l a m a t o r i a c o r r e s p o n d i e n t e ,
las p r i n c i p a l e s c a u s a s d e
q u e c o n d u c e n a la e l e f a n t i a s i s .
l i n f e d e m a y su t r a t a m i e n t o .
[~2~]
U n m o t i v o f r e c u e n t e d e l i n f e d e m a s o n los t u m o r e s , t a n t o p o r infiltración linfática d e las células m a l i g n a s c o m o p o r el t r a t a m i e n t o (cirugía c o n exéresis d e n o d o s linfáticos o r a d i o t e r a p i a c o n f i b r o s i s d e l s i s t e m a linfático).
j"3~]
La aparición d e d o l o r , r u b o r y c a l o r e n u n a e x t r e m i d a d c o n l i n f e d e m a suele i n d i c a r la e x i s t e n c i a d e s o b r e i n fección ( c e l u l i t i s o l i n f a n g i t i s b a c t e r i a n a ) .
rjTj
Los agentes etiológicos q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a p r o d u c e n l i n f a n g i t i s b a c t e r i a n a s s o n los e s t r e p t o c o c o s betahemolíticos d e l g r u p o A y los e s t a f i l o c o c o s c o a g u l a s a p o s i t i v o s .
34.1. Linfedema El l i n f e d e m a e s l a a c u m u l a c i ó n e x c e s i v a d e l i n f a e n l a s e x t r e m i d a d e s , g e n e r a l m e n t e e n l a s i n f e r i o r e s . P u e d e e s t a r c a u s a d o p o r a n o m a l í a s o b l o q u e o d e l o s v a s o s l i n f á t i c o s o p o r p r o c e s o s p a t o l ó g i c o s d e l o s g a n g l i o s . El e d e m a p e r s i s t e n t e p r o d u c e u n a u m e n t o d e t e j i d o f i b r o s o i n t e r s t i c i a l . Las s e c u e l a s d e esta a l t e r a c i ó n s o n u n a u m e n t o del v o l u m e n d e la z o n a a f e c t a d a , a s p e c t o e n " p i e l d e n a r a n j a " d e la p i e l , úlceras e induración leñosa cutáneas. T i e n e i m p l i c a c i o n e s estéticas y p s i c o l ó g i c a s i m p o r t a n t e s , a d e m á s d e las m o l e s t i a s ( p e s a d e z , d o l o r i m i e n t o y p a restesias) q u e o r i g i n a e n la e x t r e m i d a d a f e c t a d a .
Etiología El l i n f e d e m a p u e d e s e r p r i m a r i o ( i d i o p á t i c o ) o s e c u n d a r i o . El p r i m a r i o p u e d e d e b e r s e a a g e n e s i a ,
hipoplasia
u o b s t r u c c i ó n d e l o s v a s o s linfáticos. Las m u j e r e s se v e n a f e c t a d a s c o n m á s f r e c u e n c i a q u e los v a r o n e s .
Se
p u e d e a s o c i a r a los síndromes d e T u r n e r , N o o n a n , s í n d r o m e d e las " u ñ a s a m a r i l l a s " , l i n f a n g i e c t a s i a i n t e s t i n a l y linfangiomiomatosis. Puede aparecer
desde
la i n f a n c i a o d e s a r r o l l a r s e m á s t a r d e , a v e c e s después d e u n
traumatismo. El l i n f e d e m a s e c u n d a r i o p u e d e s u r g i r p o r d i s t i n t o s m e c a n i s m o s : Extensión d e t u m o r e s m a l i g n o s c o n o b s t r u c c i ó n d e v a s o s o g a n g l i o s linfáticos, c o m o e l c á n c e r d e próstata y los l i n f o m a s . I n t e r v e n c i o n e s quirúrgicas r a d i c a l e s q u e e x t i r p a n g r u p o s d e g a n g l i o s linfáticos r e g i o n a l e s , c o m o la d i s e c c i ó n a x i l a r d e l a m a s t e c t o m í a r a d i c a l . En o c a s i o n e s a p a r e c e a ñ o s d e s p u é s d e la i n t e r v e n c i ó n . • •
Fibrosis posterior a radiación. I n f e c c i o n e s , s i e n d o c a u s a f r e c u e n t e d e l i n f e d e m a las l i n f a n g i t i s b a c t e r i a n a s r e c i d i v a n t e s , g e n e r a l m e n t e d e b i d a s a e s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o A . O t r a s c a u s a s m e n o s h a b i t u a l e s s o n la t u b e r c u l o s i s o e l l i n f o g r a n u l o m a v e n é r e o . En t o d o e l m u n d o ( p r i n c i p a l m e n t e e n Á f r i c a t r o p i c a l ) , l a c a u s a m á s c o m ú n d e l i n f e d e m a s e c u n d a r i o es l a f i l a r i a s i s , q u e a l a l a r g a c o n d u c e a l a e l e f a n t i a s i s ( l i n f e d e m a p r o g r e s i v o c o n e n g r a s a m i e n t o g r a v e d e p i e l y t e j i d o s u b c u t á n e o q u e a f e c t a a m i e m b r o s i n f e r i o r e s y e s c r o t o ) . La e n f e r m e d a d es t r a n s m i t i d a p o r m o s q u i -
(T)
Preguntas
N o hay preguntas MIR
284
representativas
t o s , y l a p r o d u c e n p r i n c i p a l m e n t e l o s n e m a t o d o s f i l a r i á s i c o s Wuchereria timori,
bancrofti,
q u e p o r t a n u n a b a c t e r i a s i m b i ó t i c a e n s u i n t e r i o r d e l g é n e r o Wolbachia,
Brugia
malayi,
y
Brugia
y q u e parece responsable d e
b u e n a p a r t e d e l a r e s p u e s t a i n m u n i t a r i a a l a i n f e c c i ó n y e l d e s a r r o l l o d e l a e n f e r m e d a d . En c o n s e c u e n c i a , e n
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
la a c t u a l i d a d s e e m p l e a e l t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o c o n d o x i c i c l i n a ,
r a n t e e l d í a . E s p e c i a l m e n t e e n e l l i n f e d e m a t r a s c i r u g í a d e m a m a se h a n
q u e al d e s t r u i r la b a c t e r i a p r o d u c e la m u e r t e d e l n e m a t o d o o l o h a c e
d e s c r i t o b u e n o s r e s u l t a d o s c o n la t e r a p i a láser d e b a j o n i v e l .
estéril r e p r o d u c t i v a m e n t e . •
Traumatismos.
La a p a r i c i ó n d e r u b o r , d o l o r y e d e m a una
l i n f a n g i t i s (se r e c o n o c e
como
suele significar una celulitis o
una inflamación
lineal a lo largo
d e la p i e r n a ) . Los o r g a n i s m o s etiológicos c o m u n e s s o n e s t a f i l o c o c o s o
Diagnóstico
e s t r e p t o c o c o s p-hemolíticos q u e e x i g e n u n t r a t a m i e n t o v i g o r o s o , casi s i e m p r e c o n antibióticos p o r vía venosa.
En l i n f e d e m a s c r ó n i c o s
se
puede desarrollar excepcionalmente un linfangiosarcoma. En e l d i a g n ó s t i c o d e e s t a e n t i d a d t i e n e n m u c h a i m p o r t a n c i a l o s a s p e c t o s c l í n i c o s , y a q u e r a r a v e z se u t i l i z a la linfografía. La l i n f o g a m m a -
La c i r u g í a se r e s e r v a p a r a c a s o s g r a v e s q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o
grafía se p u e d e e m p l e a r p a r a d e t e c t a r el p u n t o d e b l o q u e o d e l d r e n a j e
m é d i c o y c o n s i s t e e n la e s c i s i ó n d e l t e j i d o h i p e r t r o f i a d o y l a p r á c t i c a
l i n f á t i c o , y es u n a t é c n i c a útil e n o n c o l o g í a p a r a d e s c u b r i r e l " g a n g l i o
de anastomosis
c e n t i n e l a " d o n d e d r e n a el t e j i d o e n f e r m o y p l a n e a r la cirugía.
linfático o b s t r u i d o al sistema
linfovenosas
para
recanalizar el f l u j o desde
un vaso
venoso.
El l i n f e d e m a , a d i f e r e n c i a d e l o s e d e m a s d e o t r a e t i o l o g í a , p r o d u c e u n a s p e c t o d e " p i e l d e n a r a n j a " a l a z o n a s u p e r f i c i a l d e la p a r t e a f e c t a , e s d e c o n s i s t e n c i a d u r a (leñosa) y t i e n e m u y escasa r e s p u e s t a a la a d m i n i s t r a c i ó n d e d i u r é t i c o s o a l r e p o s o . En e l l i n f e d e m a s e c u n d a r i o ,
los
34.2. Linfangitis
c o n d u c t o s s u e l e n e s t a r d i l a t a d o s y es p o s i b l e d e t e r m i n a r e l n i v e l d e l a obstrucción. Por el c o n t r a r i o , e n el p r i m a r i o , los c o n d u c t o s
linfáticos
Es u n a i n f l a m a c i ó n a g u d a , e n r a r a s o c a s i o n e s linfáticos.
están a u s e n t e s o s o n hipoplásicos o ectásicos.
Los agentes
etiológicos
crónica, d e los vasos
más frecuentes
p-hemolíticos d e l g r u p o A, y e n m e n o s o c a s i o n e s ,
son
estreptococos
estafilococos coa-
gulasa-positivos.
Tratamiento
La i n f l a m a c i ó n s u e l e e x t e n d e r s e a l o s t e j i d o s p e r i l i n f á t i c o s , s i e n d o a v e c e s m u y e x t e n s a la r e a c c i ó n c i r c u n d a n t e , y el p r o c e s o se c o n v i e r t e Los o b j e t i v o s f u n d a m e n t a l e s e n el t r a t a m i e n t o d e l l i n f e d e m a s o n c o n -
en celulitis o en abscesos focales múltiples. Casi s i e m p r e hay
trolar el e d e m a
c i ó n d e los g a n g l i o s linfáticos r e g i o n a l e s , c o n el r e s u l t a d o d e l i n f a d e -
(son eficaces
el m a s a j e
linfático s u p e r f i c i a l , s u a v e y
afecta-
a p l i c a d o d e distal a p r o x i m a l , la c i n e s i t e r a p i a y o t r a s t é c n i c a s ; h a y q u e
n i t i s a g u d a . C l í n i c a m e n t e , la l i n f a n g i t i s se i d e n t i f i c a p o r la a p a r i c i ó n
evitar cualquier e l e m e n t o q u e c o m p r i m a
d e líneas subcutáneas rojas q u e n a c e n
nes venosas,
la e x t r e m i d a d , las p u n c i o -
e l e j e r c i c i o i n t e n s o o l o s t r a u m a t i s m o s e n la e x t r e m i d a d
e n la p u e r t a d e e n t r a d a d e la
i n f e c c i ó n y se d i r i g e n , s i g u i e n d o e l t r a y e c t o d e l o s l i n f á t i c o s , h a s t a l o s
afectada, q u e d e b e m a n t e n e r s e el m a y o r t i e m p o p o s i b l e p o r e n c i m a
ganglios regionales, apareciendo
del corazón), conservar
i m p i d e n la d i s e m i n a c i ó n d e las b a c t e r i a s , estas p u e d e n l l e g a r al s i s t e m a
la p i e l s a n a y l i m p i a , y e v i t a r e i n t e r v e n i r p r e -
c o z m e n t e e n las c o m p l i c a c i o n e s c o m o c e l u l i t i s o e r i s i p e l a y l a l i n f a n g i t i s . Es r e c o m e n d a b l e
é s t o s t u m e f a c t o s . Si l o s g a n g l i o s n o
venoso y producir una bacteriemia o septicemia.
la e l e v a c i ó n d e l o s p i e s e n l a c a m a , e l u s o d e
m e d i a s elásticas y v e n d a j e s c o m p r e s i v o s tras el v a c i a m i e n t o d e l e d e m a
El t r a t a m i e n t o e s e l d e l a g e n t e c a u s a l , b a s á n d o s e e n l a a d m i n i s t r a c i ó n
mediante drenaje m a n u a l ; o botas de masaje neumático secuencial d u -
d e los antibióticos más
adecuados.
•••••
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