Nomor : .................................... .................................... Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Lampiran : 1 Berkas ….
Kepada Yth: Direktur RSU Kuningan Kuningan Medical Center di tempat. Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit Umum Kuningan Medical Center Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Kuningan Pemohon,
...................
, …………
( .................................) .................................) Keterangan : *) Berkas yang dilampirkan: fotocopy STR, fotocopy SIP, fotocopy Ijazah dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Nama Dokter:
Spesialisasi:
Tanda Tangan:
Saya menyatakan bahwa saya kopeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dokter-dokter lain. Saya menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercamtum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege ) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sertifikasi: Universitas Kolegium Pelatihan
Tanggal: Tanggal: Tanggal
Institusi
Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia Spesialisasi:
NO
A
JENIS PELAYANAN
Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tampa penyulit, resiko pasien rendah, status fisik ASA 1 dan 2 - Resusitasi Jantung Paru Dasar - Resusitasi Jantung Paru Lanjut - Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan Nasal) - Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan Intravena - Anestesia bedah digestif - Anestesia bedah urologi - Anestesia bedah Ortopedi - Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi - Anestesia bedah THT - Anestesia bedah mata - Anestesia bedah gigi dan mulut - Anestesia pediatrik umur > 1 tahun - Anestesia untuk prosedur diagnostik endoskopi, MRI, CT Scan - Blok subaraknoid dengan/ tampa kateter - Blok epidural lumbal – thorakal dengan / tampa kateter. - Blok kombinasi spinal epidural
Berlaku Hingga Tanggal:
Permohonan Kemampuan Klinis
Disetujui Kemampuan Klinis
1
1
2
3
2
3
KETERANGAN
B
C
- Blok kaudal dengan atau tampa kateter - Pengangulangan nyari pasca bedah Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang komplek namu tidak ada penyakit primer penyerta yang mengancam nyawa ( status fisisk ASA 1 dan 2) - Anestesia bedah syaraf - Anesthesia bedah non jantung dengan kelainan jantung - Anestesia dengan tehnik khusus (misalnya teknik hipotensi) - Anestesia pediatrik umur < 1 tahun - Anestesia intra vena total - Blok saraf perifer ekstremitas atas (Blok pleksus brakhialis dan cabang-cabangnnya - Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal blok paravetebral, blok ilioinguinal, blok iliohipogastrik, blok transversus, abdominalplane, blok rektus abdominalis) - Blok saraf wajah dan kepala (misal blok scalp blok saraf tepi cabang Ganglion Gasseri) - Blok servikal supervisial - Blok mata (misal periorbital, retroorbital, subtenon) - Blok intravena - Perioperatif medicine pada pasien dengan comorbid, coexiting disease dan pada pasien dengan penyakit kritis - Intubasi dengan pipa double lumen (Endobronchial Intubation) - Dificult airway management baik dengan menggunakan ETT, berbagai tipe LMA, videolaringoskopi , bronkoskopi, percutaneus dilatation tracheostomi, retrograde intubation , fibreoptik intubation , cricrothyrotomi dan penguasaan airway devices yang lain. - Pemasangan kateter vena sentral (CVC) - Menetukan indikasi pasien masuk ICU - Melakukan pengelolaan dasar awal pasien masuk ICU Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur yang komplek dan potensial mengancam nyawa (pasien bedah resiko tinggi) - Tindakan anestesia umum elektif dan darurat pada pasien ASA ≥ 3 - Resusitasi Jantung Paru Lanjut - Penanggulangan awal gagal nafas - Penanggulangan awal gagal sirkulasi - Penanggulangan awal gagal ginjal - Penanggulangan awal gagal metabolik asam basa - Penanggulangan awal gagal otak - Pemberian nutrisi enteral dan parenteral
- Pemasangan monitor invasif (tekanan vena sentran dan tekanan arteri) - Penggunaan ventilasi mekanik (dasar) - Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet) - Anestesi kombinasi lumbal dan epidural - Anestesi regional blok ektremitas bawah - Anestesia epidural thorakal - Panggulangan nyari akut pasca bedah (tehnik intravena, teknik epidural) - Anestesia bedah thorak (bedah paru, tumor mediastinum, ventilasi satu paru, trauma thorak, miasthenia gravis, sindrom vena cava superior)
Kode Untuk Pemohon 1. Kompeten sepenuhnya. 2. Memerlukan suvervisi. 3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensi. Kode Persetujuan Kewenangan Klinis 1. Disetujui berwenang penuh. 2. Disetujui dibawah supervisi. 3. Tidak disetujui karena bukan kopetensinnya.
....................................... Pemohon
Ketua Sub Komite Kredensial
.......................................
...........................................
Anggota : 1. ............................
.......................
2. ............................
.......................
