Nomor : ................................ Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Lampiran : 1 Berkas Kepada Yth: Ketua Komite Medik di tempat. Dengan hormat. Mengenai permohonan dr .Ika Cahyo Purnomo, Sp.An sebagai dokter yang yang ditugaskan untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan*) rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan : .......... • .............................................................................................................. • ........................................................................................................................ • ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Susoh, ....................................... Ketua Sub Komite Kredensial
....................................... Anggota : 1. .................................................. 2. ................................................... Keterangan : *) Coret yang dianggap tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr H SLAMET MARTODIRDJO Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax. ( 0324) 326242 Pamekasan Website : http://rsud.pamekasan.go.id. Email :
[email protected]
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. H SLAMET MARTODIRDJO KABUPATEN PAMEKASAN NOMOR 537 TAHUN 2015 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Dr. ACENG APANDI, Sp. An., M. Kes
Nama Dokter Yang Mengajukan: Dr. Aceng Apandi, Sp.An
Spesialisasi: Anestesiologi dan Terapi Intensif
Sertifikasi Universitas Diponegoro Tanggal: Kolegium Tanggal: Anestesiologi dan Terapi Intensif Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia Spesialisasi: Anestesiologi dan Terapi Intensif
NO
JENIS PELAYANAN
Berlaku Hingga Tanggal:
Disetujui Kemampuan Klinis 1
A
Pengelolaan Pra dan Pasca Anestesi - Melakukan penilaian status fisik (ASA) dan kelaikan pasien untuk penatalaksanaan anestesi elektif - Melakukan penilaian status fisik (ASA) dan kelaikan pasien untuk penatalaksanaan anestesi darurat - Memberikan Premedikasi - Terapi dan Resusitasi Cairan - Terapi Oksigen - Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan Nasal) - Resusitasi Jantung Paru - Basic Life Support - Advanced Life Support - Pengangulangan nyeri akut pasca bedah (tehnik intravena, teknik epidural) - Pemasangan kateter vena sentral (CVC) - Menentukan indikasi pasien masuk ICU - Melakukan pengelolaan dasar awal pasien masuk ICU - Penggunaan ventilasi mekanik (dasar) - Perioperatif medicine pada pasien dengan comorbid, coexiting disease dan pada pasien dengan penyakit kritis - Intubasi dengan pipa double lumen
2
3
4
KETERANGAN
- Dificult airway management baik dengan menggunakan ETT, berbagai tipe LMA, videolaringoskopi , bronkoskopi, percutaneus dilatation tracheostomi, retrograde intubation , fibreoptik intubation , cricrothyrotomi dan penguasaan airway devices yang lain. KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
NO
JENIS PELAYANAN
Disetujui Kemampuan Klinis 1
B
2
3
4
Anestesi pada Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tampa penyulit, resiko pasien rendah, status fisik ASA 1 dan 2 - Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan Intravena - Anestesia bedah digestif - Anestesia bedah urologi - Anestesia bedah Ortopedi - Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi - Anestesia bedah THT - Anestesia bedah mata - Anestesia bedah gigi dan mulut - Anestesia pediatrik umur > 1 tahun - Anestesia untuk prosedur diagnostik endoskopi, MRI, CT Scan - Blok subaraknoid dengan/ tanpa kateter - Blok epidural lumbal – thorakal dengan / tanpa kateter. - Blok kombinasi spinal epidural - Blok kaudal dengan atau tanpa kateter -
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
KETERANGAN
NO
C
JENIS PELAYANAN
Disetujui Kemampuan Klinis 1
2
3
4
Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang komplek namun tidak ada penyakit primer penyerta yang mengancam nyawa ( status fisik ASA 1 dan 2) - Anestesia bedah syaraf - Anesthesia bedah non jantung dengan kelainan jantung - Anestesia dengan tehnik khusus (misalnya teknik hipotensi) - Anestesia pediatrik umur < 1 tahun - Anestesia intra vena total - Blok saraf perifer ekstremitas atas (Blok pleksus brakhialis dan cabang-cabangnnya - Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal blok paravetebral, blok ilioinguinal, blok iliohipogastrik, blok transversus, abdominalplane, blok rektus abdominalis) - Blok saraf wajah dan kepala (misal blok scalp blok saraf tepi cabang Ganglion Gasseri) - Blok servikal supervisial - Blok mata (misal periorbital, retroorbital, subtenon) - Blok intravena -
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
KET ERANGAN
Disetujui Kemampuan Klinis
NO
JENIS PELAYANAN
D
Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur yang komplek dan potensial mengancam nyawa (pasien bedah resiko tinggi) - Tindakan anestesia umum elektif dan darurat pada pasien ASA ≥ 3 - Penanggulangan awal gagal nafas - Penanggulangan awal gagal sirkulasi - Penanggulangan awal gagal ginjal - Penanggulangan awal gagal metabolik asam basa - Penanggulangan awal gagal otak - Pemberian nutrisi enteral dan parenteral - Pemasangan monitor invasif (tekanan vena sentran dan tekanan arteri) - Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet) - Anestesi kombinasi lumbal dan epidural - Anestesia epidural thorakal - Penanggulangan nyeri kronik (tehnik intravena, teknik epidural) - Anestesia bedah thorak (bedah paru, tumor mediastinum, ventilasi satu paru, trauma thorak, miasthenia gravis, sindrom vena cava superior)
KETERANGAN
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Ketua Sub Komite Kredensial
........................................... Anggota : 1. ............................
.......................
2. ............................
.......................
