UNIVERSITAS NUSA CENDANA SATUAN PENGAWASAN INTERN FORMULIR PENYAMPAIAN KELUHAN
PENYAMPAIAN KELUHAN (RAHASIA) Jika ingin menyampaikan keluhan secara tertulis, Anda harus mengisi formulir ini secara lengkap, diisi dalam amplop dan dilem. Selanjutnya dokumen tersebut dikirim/diserahkan kepada SPI Undana; pada sudut kiri atas amplop ditulis Rahasia. I.
IDENTITAS*) NAMA
II.
:
………………………………………………………………………
ALAMAT
:
………………………………………………………………………
JL/TLP/HP
:
………………………………………………………………………
PEKERJAAN
:
………………………………………………………………………
TANDA TANGAN
:
………………………………………………………………………
KELUHAN (Mohon memberikan rincian tentang obyek yang dikeluhkan, misalnya jenis pelayanan, nama, lokasi, hari dan tanggal. Lampirkan bukti/dokumen yang ada kaitannya dengan keluhan yang disampaikan). ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
Kupang, ………………
Yang mengajukan keluhan**),
______________ ____________________ ______ Nama dan tanda tangan *) Jika yang mengajukan dalam bentuk kelompok, identintitas semua anggota harus dicantumkan dan membubuhkan tanda tangan. **) Nama dan tanda tangan ketua/koordinator ketua/koordinat or No. Dokumen : Undana/SPI/SOP05/IK-01FORM-01
No. Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 05-02-2012
Halaman :
Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi dokumen ini tanpa izin tertulis dari SATUAN PENGAWASAN INTERN UNIVERSITAS NUSA CENDANA Jl. Adisucipto Penfui Kotak Pos 104 Kupang 85001 NTT Telp (0380) 881580. Fax (0380) 881674, Website : http ://www.undana.ac.id, E-mail :
[email protected] [email protected] ; ;
[email protected]
1 dari 1
UNIVERSITAS NUSA CENDANA SATUAN PENGAWASAN INTERN FORMULIR PENYAMPAIAN KELUHAN
No. Dokumen : Undana/SPI/SOP05/IK-01FORM-01
No. Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 05-02-2012
Halaman :
Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi dokumen ini tanpa izin tertulis dari SATUAN PENGAWASAN INTERN UNIVERSITAS NUSA CENDANA Jl. Adisucipto Penfui Kotak Pos 104 Kupang 85001 NTT Telp (0380) 881580. Fax (0380) 881674, Website : http ://www.undana.ac.id, E-mail :
[email protected] ;
[email protected]
1 dari 1
