!. mbulane a$ala ken$araan %ang $igunakan untuk mengantar& men1em(ut $an membantu ke(erluan orang sakit $an 1enaa 2. Pasien Pasien Diru1uk Diru1uk a$ala a$ala (asien (asien %ang atas (ertimba (ertimbanga ngan n $okter $okter / (era3a (era3att / bi$an memerlukan (ela%anan $i RS baik untuk $iagnostik (enun1ang atau tera(i. Sebagai Sebagai auan (enatalaksanaan (enatalaksanaan (engantaran (engantaran ru1ukan ru1ukan (asien sam(ai ruma sakit tu1uan $engan e(at $an aman 'e(utu tusa san n 'e(a 'e(ala la Pusk Puskes esma mass Pame Pameun ung( g(eu euk k No. No. 0)-/ 0)-/S' S'/' /'44 a. 'e(u P'M.PMP/5II/20!" tgl. 27407420!" tentang Pen$elegasian 3e3enang !. n$ang n$ang n$ang 'eseatan 'eseatan No. No. -" taun 200). 200). 2. 'e(menkes 'e(menkes RI No. 27)/Menkes 27)/Menkes/S'/I5/ /S'/I5/200" 200".. -. Permenkes Permenkes RI No. 2")/Menkes/Pe 2")/Menkes/Per/III r/III/200* /200*.. ,. Permenkes Permenkes 7+ taun 20!, tentang tentang Puskesmas Puskesmas a. Pers Persia( ia(an an 8aa 8aan n $an $an la latt : !. nit mbulane 2. 9mergensi kit -. Oksigen ,. In6us set +. ormulir surat ru1ukan ". #asil (emeriksaan (enun1ang 7. ormulir 6ee$bak balik ru1ukan (asien b. ;angka < ;angka Prose$ur : Petuga gass Ra3a Ra3att Ina( Ina( sete setela la mela melaku kuka kan n anam anamne nesa sa (asi (asien en =D =D ! Petu > (emeriksaan isik& 5ital Sign& menan%akan keluan (asien& ri3a%at (en%akit (asien ter$aulu? $an a(abila a(abila (asien setela $alam (era3atan $i ra3a ra3att ina( ina( / Pone Pone$ $ sela selan1 n1ut utn% n%aa menu menuru rutt (etu (etun1 n1uk uk $okt $okter er $ika $ikare rena naka kan n kon$ kon$isi isi (asie (asien n ti$a ti$ak k bisa bisa $i tang tangan anii $i Puske Puskesm smas as Pameung(euk& kemu$ian $in%atakan (asien tersebut (erlu ru1ukan ke Ruma Sakit
2
ntuk ntuk (asien (asien =D %ang %ang (erlu (erlu (enang (enangana anan n ru1uka ru1ukan n langsu langsung ng ke Ruma Ruma sakit sakit sebelum sebelumn% n%aa $i stabil stabilisa isasi si $ulu& $ulu& lakuka lakukan n (emasan (emasangan gan in(us $an O2 bila $i(erlukan
-
ntuk (asien ga3at $arurat %ang mengalami (ermasalaan $engan salu salura ran n (ern (erna( a(as asan an&& sebe sebelu lum m $i ru1u ru1uk k tang tangan anii $ulu $ulu masa masala la (erna(asann%a& bila $i(erlukan lakukan lakukan (emasangan ma%o
,
Petuga Petugass =D / Ra3at Ra3at Ina( Ina( / Pone$ Pone$ member memberika ikan n konseli konseling ng (a$a (a$a keluarga (asien untuk mau $i ru1uk.
+ "
'eluarga (asien setu1u untuk $i ru1uk Petugas Petugas ra3at ina(/ =D / Pone$ sebelumn%a sebelumn%a mengubun mengubungi gi $ulu Ruma sakit %ang akan $i tu1u
Puskesmas Pameung(euk
Tata ara meru1uk (asien
No. Dokumen :
No. Revisi : 0
#alaman :2/2
SPO/PRI/PMP/002 sesuai (ermintaan (asien untuk memesan ruangan ra3at ina( > a(abila $alam kea$aan kon$isi ga3at $arurat $ibolekan ti$ak mengubungi $ulu/ bisa langsung ke Ruma sakit ? *. Petugas membuat rinian bia%a > untuk (asien umum ? (enggunaan ambulan $an bia%a (era3atan selama $i ra3at > untuk (asien ra3at ina(/ Pone$ %ang memerlukan ru1ukan ke RS ? sesuai Per$a untuk (asien 8PS men%erakan s%arat4s%arat (asien untuk (ra ru1ukan > (asien 8PS men%erakan Poto ko(i 'TP& ''& kartu 8PS masing4 masing rangka( + ? $an membuat surat ru1ukan ). 'eluarga (asien memba%ar > untuk (asien umum ? $an menerima k3itansi $an surat ru1ukan !0. Petugas ra3at ina( %ang lain segera mengubungi so(ir mbulane !!. So(ir men%ia(kan ambulan > 1ika su$a sia( so(ir segera mengubungi (etugas =D/ ra3at ina( / Pone$ ba3a ambulane su$a sia(? !2. Petugas Ra3at Ina( menerima (emba%aran > $ari (asien umum ? (asien ga3at $arurat arus $i$am(ingi (etugas !-. ntuk me$is/(arame$is %ang kom(eten $ibi$angn%a $an mengetaui kon$isi (asien. !,. ntuk (asien $engan kon$isi =a3at Darurat& (etugas me$is/(arame$is $u$uk $ibelakang $alam mobil ambulan men$am(ingi (asien sam(ai ke RS %ang $itu1u !+. So(ir mengantarkan (asien ke tem(at tu1uan !". Petugas Puskesmas Pameung(euk melakukan Sera Terima $engan $okter/Pera3at Rs @ang Ditu1u setela $i (eriksa ulang & (etugas Puskesmas Pameung(euk men%erakan 6ormulir 6ee$bak balik ru1ukan (asien kemu$ian $okter 1aga =D RS menan$atangani 6ormulir ru1ukan (asien $an 6ormulir 6ee$bak balik ru1ukan $alam kolom $okter / (etugas (enerima ru1ukan. !7. Petugas Puskesmas Pameung(euk men%erakan 6ormulir Ru1ukan (asien %ang su$a $i tan$a tangani ole $okter 1aga =D RS $an memba3a kembali ormulir 6ee$bak balik ru1ukan (asien. !*. Setela selasai mengantarakan ke RS $an kembali ke (uskesmas so(ir menulis la(oran kegiatan (a$a buku eks(e$isi kegiatan (usling/so(ir/ambulan
FORMULIR FEEDBACK BALIK RUJUKAN PASIEN NOMOR : .........../ ............./ ................
RS. ....................... nit : =D 8er$asarkan ormulir Surat Ru1ukan $ari PTD Puskesmas Pameung(euk& maka $engan ini men%atakan ba3a : Nama Pasien mur enis 'elamin lamat Status Pasien Diagnosa Sementara
