PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP SEDONG Jl.KaptenMustopa Jl.KaptenMustopa No: 06 Sedong Sedong – CirebonTlp CirebonTlp (0231) 8845224 E-mail: E-mail:
[email protected] [email protected] Pos 45189
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG, Nomor : 800/
-SK/PKM.SDG/XI/2017 -SK/PKM.SDG/XI/2017
TENTANG PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCE KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG,
Menimbang:
a. bahwa guna mengefisiensikan penggunaan ambulance dalam upaya peningkatan pelayanan rujukan di UPT Puskesmas DTP Sedong; b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu
menetapkan
Surat
Keputusan
Kepala
UPT
Puskesmas DTP Sedong. tentang Monitoring; Mengingat:
Kebijakan Kepala UPT Puskesmas DTP Sedong MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENGGUNAAN MOBILE AMBULANCE Kesatu
: Bukti penggunaan Ambulance di UPT Puskesmas DTP Sedong,
pelaksanaan
monitoring
dilakukan
dengan
menggunakan buku riwayat perjalanan ambulance yang di tulis setiap perjalanan. Kedua
: Surat
Keputusan
dengan
ketentuan
ini berlaku apabila
sejak tanggal ditetapkan
dikemudian
hari
terdapat
kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan diadakan perbaikan seperlunya; Ditetapkan di
: Sedong
Pada Tanggal
: 22 November 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG
Rexy Oktavianus
LAMPIRAN Ditetapkan di : Sedong Pada Tanggal : 22 November 2017
Tarif Rujukan Pasien
No
Petugas
Tujuan
Jasa
Penggunaan
Perjalanan
Bensin
Pendamping
Supir
(Perawat,Bidan)
1
RS UMC
Rp. 50,000,-
-
-
-
2
RS WALED
Rp.150,000,-
Rp. 50,000,-
Rp. 25,000,-
Rp. 25,000,-
3
RS GUNUNG JATI
Rp. 200,000,-
Rp. 50,000,-
Rp. 25,000,-
Rp. 25,000,-
4
RS LINGGAJATI
Rp. 100,000,-
-
-
-
Rp. 250,000,-
Rp. 50,000,-
Rp. 25,000,-
Rp. 25,000,-
5
RS SEKAR KAMULYAN
Ket : 1. Struk Bensin harus ada. 2. Uang di setor ke..................?
Sedong, 22 November 2017 KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG
Rexy Oktavianus
