Lampiran PERATURAN KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN T ASIKMALAYA NOMOR : 1 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN/PEMANFAATAN BMN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA K ABUPATEN TASIKMALAYA
Lampi ran ra n I: FORM ORM AT SURAT IZIN PEM PEM AKAIAN BM N (KOP SURAT)
SURAT IZIN PEMAKAIAN ............................................ Nomor : Kd.10.06/1/Ks.01.5/........../............. Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 5 tahun 2012 Tentang Tata Cara Pengadaan, Penggunaan Dan Pemeliharaan Barang Milik Negara Berupa Kendaraan Dinas Bermotor Di Lingkungan Kementerian Agama, dan Permenkeu Nomor 96/PMK.06/2007 tentang Tatacara Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan dan Pemindahtanganan BMN Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya dengan ini memberikan izin kepada : Na m a Nip Pangkat/Gol Jabatan Alamat
: : : : :
Untuk mempergunakan .......................................... dengan rincian identitas barang sebagai berikut : Nomor Polisi Nomor Seri Merk/Type Tahun Warna Nomor Mesin Nomor Rangka Nomor Registrasi BMN Perlengkapan
: : : : : : : : :
Dengan Ketentuan : 1. Kendaraan/Barang hanya dipergunakan untuk k epentingan dinas. 2. Pemegang/pemakai Kendaraan/Barang harus merawat dan memelihara kendaraan sebaik-baiknya untuk menunja ng kelancaran dinas. 3. Biaya perbaikan kerusakan dan anggaran p emeliharaan Kendaraan/Barang menjadi tanggung jawab masing-masing pemakai dan bisa mengajuka n bantuan dari kantor / Instansi, sepanjang anggaran masih tersedia atau memungkinkan. 4. Kendaraan/Barang tidak dapat/tidak boleh dipindahtangankan/dipinjamkan kepada pihak lain kecuali untuk kepentingan dinas atas sepengetahuan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya 5. Selama izin belum dicabut, Pemakai Kendaraan/Barang harus menyimpan dan menjaga dengan baik dan bertanggung jawab apabila terjadi kehilangan. 6. Surat izin Pemakaian Kendaraan/Barang ini sewaktu-waktu dapat ditarik kembali menurut kepentingan dinas dan berlaku terhadap yang bersangkutan bersifat ex oficio 7. Dalam setiap mutasi pejabat/pelaksana atau pensiun pemegang Kendaraan/Barang wajib mengembalikan kendaraan dinas instansi / unit kerja yang bersangkutan kepada pimpinan dan t idak berhak menuntut ganti rugi atas segala biaya yang p ernah dikeluarkan. 8. Surat izin pemakaian Kendaraan/Barang berlaku selama satu tahun dan berlaku sejak tanggal ditetapkan. Demikian, surat izin ini kami buat u ntuk dilaksanakan sebagaimana mestinya Ditetapkan Pada tanggal Mengetahui / Menyetujui An. Kepala Kepala Bagian Tata Usaha
............................................ NIP. ....................................
: Di Tasikmalaya :
Yang memakai
............................................. NIP. .....................................
Tembusan : Yth. Kepala kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmlaya Sebagai Laporan
Ditetapkan di Tasikmalaya Pada Tanggal 14 Maret Maret 2014 Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya
Drs. H. DADANG ROMANSYAH, MSI
Lampiran PERATURAN KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TAS IKMALAYA NOMOR : 1 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN/PEMANFAATAN BMN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA K ABUPATEN TASIKMALAYA
NIP. 195901251986011001
Lampiran PERATURAN KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TAS IKMALAYA NOMOR : 1 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN/PEMANFAATAN BMN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA K ABUPATEN TASIKMALAYA
Lampi ran II : FORMAT SURAT PERMOHONAN PEM INJAM AN BMN KANKEMENAG KABUPATEN TASIKM ALAYA SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN BMN KANKEMENAG KABUPATEN TASIKMALAYA
Nomor
: .......................................
Tasikmalaya, ............................... 2014
Kepada : Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya
Assalamu’Alaikum Wr. Wb. Yang bertandatangan di bawah ini, Na ma
: ..............................................................
Jabatan
: ....................................................................................................................................
Organisasi
: .............................................................................................................................
No. Kontak
: ..............................................................
dengan ini menyampaikan permohonan peminjaman BMN Ka ntor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya : Nama Barang Kegiatan
: ...................................................................................................................................... : .....................................................................................................................................................................
Hari/tanggal
: ............................................................. s.d. ........................................................
.....................................................................................................................................................................
sebagai pertimbangan, kami siap mengikuti tata tertib yang ditetapkan. Oleh karena itu besar harapan kami, permohonan tersebut dapat dikabulkan. Demikan kami sampaikan. Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. Yang bertandatangan*) (Pemohon)
........................................................... *) Agar di bubuhi Stempel Organisasi
Ditetapkan di Tasikmalaya Pada Tanggal 14 Maret 2014 Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya
Drs. H. DADANG ROMANSYAH, MSI NIP. 195901251986011001
Lampiran PERATURAN KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TAS IKMALAYA NOMOR : 1 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN/PEMANFAATAN BMN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA K ABUPATEN TASIKMALAYA
Lampi ran III : FORMAT SURAT PERMOHONAN PEM INJAMA N AULA/ RUANG PERTEM UAN KANKEM ENAG KABUPATEN TASIKM ALAYA SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN AULA/RUANG PERTEMUAN KANKEMENAG KABUPATEN TASIKMALAYA
Nomor
: .......................................
Tasikmalaya, ............................... 2014
Kepada : Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya
Assalamu’Alaikum Wr. Wb. Yang bertandatangan di bawah ini, Na ma
: ..............................................................
Jabatan
: ....................................................................................................................................
Organisasi
: .............................................................................................................................
No. Kontak
: ..............................................................
dengan ini menyampaikan permohonan peminjaman/penggunaan Aula/Ruang Rapat di Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya untuk keperluan : Kegiatan
: .......................................................................................................................................................................................
Jumlah Peserta
: ................... (.............................................................................................) orang
Hari/tanggal
: ............................................................. s.d. ........................................................
waktu
: jam ...................... WIB s.d. jam ...................... WIB
.......................................................................................................................................................................................
Sebagai pertimbangan, kami siap mengikuti tata tertib penggunaan aula/ruang pertemuan yang ditetapkan. Oleh karena itu besar harapan kami, permohonan tersebut dapat dikabulkan. Demikan kami sampaikan. Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. Yang bertandatangan*) (Pemohon)
........................................................... *) Agar di bubuhi Stempel Organisasi
Ditetapkan di Tasikmalaya Pada Tanggal 14 Maret 2014 Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya
Drs. H. DADANG ROMANSYAH, MSI NIP. 195901251986011001
Lampiran PERATURAN KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN T ASIKMALAYA NOMOR : 1 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN/PEMANFAATAN BMN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA K ABUPATEN TASIKMALAYA
Lampi ran IV : FORM AT SURAT IZIN PEM INJAM AN BM N KAN TOR KEM ENTERIAN AGAM A KAB UPATEN TASIKM ALAYA (KOP SURAT)
SURAT IZIN PEMINJAMAN ................................... Nomor : Kd.10.06/1/Ks.01.5/........../............. Membaca surat permohonan Saudara nomor ..................................................................... tanggal ............................................................, Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 5 tahun 2012 Tentang Tata Cara Pengadaan, Penggunaan Dan Pemeliharaan Barang Milik Negara Berupa Kendaraan Dinas Bermotor Di Lingkungan Kementerian Agama, dan Permenkeu Nomor 96/PMK.06/2007 tentang Tatacara Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan dan Pemindahtanganan BMN Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya dengan ini memberikan izin k epada : Na ma
: ..............................................................
Jabatan
: ....................................................................................................................................
Organisasi
: ..................................................................................................................................
No. Kontak
: ..............................................................
Selaku penanggungjawab kegiatan : ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... Untuk meminjam Barang Milik Negara Kantor Kemenrian Agam a Kabupaten Tasikmalaya sebagai berikut : Nama Barang : Nomor Polisi : Nomor Seri : Merk/Type : Tahun : Warna : Nomor Mesin : Nomor Rangka : Nomor Registrasi BMN : Perlengkapan : Dengan Ketentuan : 1. Barang hanya dipergunakan untuk kepentingan dinas. 2. Pemegang/Peminjam Barang harus merawat dan memelihara dengan se baik-baiknya 3. Biaya perbaikan kerusakan dan anggaran pemeliharaan Barang menja di tanggung jawab masing-masing Peminjam 4. Barang tidak dapat/tidak boleh dipinjamkan kepada p ihak lain 5. Peminjam Barang sanggup menyimpan, menjaga, mer awat dengan baik dan bertanggung jawab apabila terjadi kehilangan. 6. Surat izin Peminjaman Barang ini berlaku selama ....... (.........) hari dan sewaktu-waktu dapat ditarik kembali apabila diperlukan oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya 7. Surat izin Peminjaman Barang dinas ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Demikian, atas perhatian kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb. a.n. Kepala, Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Drs. H. Nunung Abdulah NIP. 196004031983031007 Tembusan : Yth. Kepala kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmlaya Sebagai Laporan
Ditetapkan di Tasikmalaya Pada Tanggal 14 Maret 2014 Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya
Drs. H. DADANG ROMANSYAH, MSI NIP. 195901251986011001
Lampiran PERATURAN KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TAS IKMALAYA NOMOR : 1 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN/PEMANFAATAN BMN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA K ABUPATEN TASIKMALAYA
Lampi ran V : FORM AT SURAT IZIN PEM INJAM AN AULA/ RUANG RAPAT KANTOR KEM ENTERIAN AGAM A KAB UPATEN TASIKM ALAYA (KOP SURAT)
SURAT IZIN PEMINJAMAN RUANG RAPAT/AULA Nomor : Kd.10.06/1/Ks.01.5/........../.............
Membaca surat permohonan Saudara nomor ..................................................................... tanggal ............................................................, dengan ini kami sampaikan bahwa pada prinsipnya tidak berkeberatan/mengizinkan peminjaman/penggunaan Aula Ruang Pertemuan Kepada : Na ma
: ..............................................................
Jabatan
: ....................................................................................................................................
Organisasi
: ..................................................................................................................................
No. Kontak
: ..............................................................
Selaku penanggungjawab kegiatan : ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... selama ..... (..........................) hari, mulai tanggal ........................................ s.d. tanggal ........................................... dengan ketentuan selama penggunaan Aula/Ruang Pertemuan sanggup menjaga ketertiban dengan : 1.
Memelihara kerapihan dan kebersihan.
2.
Tidak merokok disemua area ruangan rapat/aula dan ik ut menjaga ruangan terbebas dari rokok
3.
Menjaga segala fasilitas yang tersedia di ruangan pert emuan/aula.
4.
Tidak mengubah-ubah posisi mikrophone Tanpa sepengetahuan/izin atau menyetel ulang Sound Sistem. Apabila ada kekurangan agar mengontak petugas kemenag.
5.
Tidak meninggalkan ruangan kecuali dalam keadaan bersih dan kursi m eja tertata rapih seperti keadaan semula.
6.
Bertanggung jawab atas kerusakan yang terjadi pada saat penggunaan.
Selanjutnya, Penanggungjawab agar menandatangani surat pernyataan kesanggupan di bagaian pemegang BMN di Bagian Sub Bagian Tata Usaha. Demikian, atas perhatian kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb. a.n. Kepala, Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Drs. H. Nunung Abdulah NIP. 196004031983031007 Tembusan : Yth. Kepala kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmlaya Sebagai Laporan
Ditetapkan di Tasikmalaya Pada Tanggal 14 Maret 2014 Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya
Drs. H. DADANG ROMANSYAH, MSI NIP. 195901251986011001
Lampiran PERATURAN KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TAS IKMALAYA NOMOR : 1 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN/PEMANFAATAN BMN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA K ABUPATEN TASIKMALAYA
Lampi ran VI : FORM AT SURAT PERNYATAAN UNTUK MEM ATUHI TATA TERTIB PEMIN JAM AN BMN KANTOR KEM ENTERIAN AGAM A KABUPATEN TASIKM ALAYA
SURAT PERNYATAAN UNTUK MEMATUHI TATA TERTIB PEMINJAMAN BMN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TASIKMALAYA
Yang bertandatangan di bawah ini, Na ma
: ..............................................................
Jabatan
: ....................................................................................................................................
Organisasi
: ..................................................................................................................................
No. Kontak
: ..............................................................
selaku penanggungjawab kegiatan : ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... dengan ini menyatakan selama penggunaan BMN Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya sanggup sanggup untuk : 1. 2. 3. 4. 5.
Hanya dipergunakan untuk kepentingan dinas. Merawat dan memelihara dengan sebaik-baiknya Menanggung biaya perbaikan kerusakan Tidak meminjamkan/memindahtangankan kepada pihak lain Menyimpan, menjaga, merawat dengan baik dan bertanggung jawab apabila terjadi kehilangan.
Sebagai bukti kesanggupan bersama ini kami titipkan tanda pengenal no. . .............................................. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran. Tasikmalaya, ..................................... Yang bertandatanagan*) (Penanggungjawab Kegiatan)
......................................................... *) Agar di bubuhi Stempel Organisasi
Ditetapkan di Tasikmalaya Pada Tanggal 14 Maret 2014 Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya
Drs. H. DADANG ROMANSYAH, MSI NIP. 195901251986011001
Lampiran PERATURAN KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TAS IKMALAYA NOMOR : 1 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN/PEMANFAATAN BMN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA K ABUPATEN TASIKMALAYA
Lampi ran VII : FORM AT SURAT PERNYATAAN UNTUK M EM ATUHI TATA TERTIB PEMIN JAM AN AU LA/ RUANG PERTEM UAN KANTOR KEM ENTERIAN AGAM A KABUPATEN TASIKM ALAYA SURAT PERNYATAAN UNTUK MEMATUHI TATA TERTIB PEMINJAMAN AULA/RUANG PERTEMU AN DI KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TASIKMALAYA
Yang bertandatangan di bawah ini, Na ma
: ..............................................................
Jabatan
: ....................................................................................................................................
Organisasi
: ..................................................................................................................................
No. Kontak
: ..............................................................
selaku penanggungjawab kegiatan : ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... dengan ini menyatakan selama penggunaan Aula/Ruang Pertemuan sanggup menjaga k etertiban dengan : 1.
Memelihara kerapihan dan kebersihan.
2.
Tidak merokok disemua area ruangan rapat/aula dan ikut menjaga ruangan terbebas dari rokok
3.
Menjaga segala fasilitas yang tersedia di ruangan pertemuan/aula.
4.
Tidak mengubah-ubah posisi mikrophone Tanpa s epengetahuan/izin atau menyetel ulang Sound Sistem. Apabila ada kekurangan agar mengontak petugas kemenag.
5.
Tidak meninggalkan ruangan kecuali dalam keadaan bersih dan kursi meja tertata rapih seperti keadaan semula.
6.
Bertanggung jawab atas kerusakan yang terjadi pada saat penggunaan.
Sebagai bukti kesanggupan bersama ini kami titipkan tanda pengenal no. . .............................................. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran. Tasikmalaya, ..................................... Yang bertandatanagan*) (Penanggungjawab Kegiatan)
......................................................... *) Agar di bubuhi Stempel Organisasi
Ditetapkan di Tasikmalaya Pada Tanggal 14 Maret 2014 Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya
Drs. H. DADANG ROMANSYAH, MSI NIP. 195901251986011001