Proposal Penelitian MIK

PROPOSAL PENELITIAN KARYA TULIS ILMIAH ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN LEMBAR RESUME MEDIS RSU Dr.WAHIDIN SUDIRO HUSODO MOJOKERTO TAHUN 2016

Disusun oleh : NUR LINTANG UTAMI (30514051)

PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI 2016

1

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.











DAFTAR ISI Daftar Isi .......................................... ............................................................... ........................................... ....................................... ................. BAB I

A. B. C. D.

i

PENDAHULUAN............................................ .................................................................. ........................... ..... 1

Latar Belakang ............................................ .................................................................. .......................................... .................... Rumusan masalah ............................................ ................................................................. ...................................... ................. Tujuan ........................................... ................................................................. ............................................ ................................... ............. Manfaat ......................................... ............................................................... ............................................ ................................... .............

1 3 3 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ......................................... ............................................................. .................... 5

A. B. C. D. E.

Rumah Sakit . ....................................... ............................................................. ............................................ ............................ ...... Rekam Medis ........................................... ................................................................. ............................................ ........................ .. Isi Rekam Medis Rawat Inap ......................................... ............................................................... ........................ .. Kelengkapan Isi Isi Rekam Medis .......................................... .............................................................. .................... Resume Medis .......................................... ................................................................ ............................................ ........................ ..

5 6 8 10 11

BAB III KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS ............................. ............................. 17

A. Kerangka Konsep .. ......... ............................ .................................................. .......................................... .................... 17 BAB IV METODOLOGI PENELITIAN ......................................... ............................................... ...... 18

A. B. C. D. E. F. G. H. I.

Desain Penelitian .. .......................................... ............................................................... ...................................... ................. Lokasi dan Waktu Penelitian ......................................... ............................................................... ........................ .. Populasi, Sampel dan Teknik Teknik Sampling .......................................... ................................................ ...... Variable Penelitian ...................................... ............................................................ .......................................... .................... Definisi Operasional Variabel penelitian ............................................ .............................................. .. Instrumen Penelitian ........................................... ................................................................. ................................... ............. Prosedur Pengumpulan Pengumpulan Data .......................................... ................................................................. ......................... Pengolahan dan Analisis Data ........................................... ............................................................... .................... Kerangka Kerja Kerja ..... ........................... ................................................. ............................................ ............................... .........

18 18 18 18 19 21 21 22 23

............................................. ............................................ ................................... ............. 24 DAFTAR PUSTAKA . .......................











BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Menurut Gemala R Hatta ( 1985 )sesuai dengan tujuan yang telah disebutkan dalam bukunya, rekam medis juga memiliki beberapa fungsi yang sangat penting sebagai penunjang pemeriksaan. Fungsi tersebut yaitu sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, tidak ti dak hanya itu rekam medis juga memiliki fungsi yang sangat penting sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum. Selain sebagai alat penegakan bukti hukum namun juga sebagai bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan, karena penelitian dan pendidikan juga memerluka riwayat dokumen yang tertera di dokumen rekam medis pasien. Dan untuk mengembangkan alat dan ruang yang ada di rumah sakit rekam medis juga berfungsi untuk dasar pembayaran biaya pelayanan pela yanan kesehatan. Sebagai alat untuk pengukur mutu rumah sakit dan pembuatan laporan tahunan rumah sakit rekam medis berfungsi sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan terutama yang dilakukan dokter di rumah sakit, peranan rekam medis sangat penting dan sangat melekat dengan kegiatan pelayanan yang diberikan. Hal ini disebabkan catatan yang terdapat dalam rekam medis merupakan bukti dokumentasi tertulis berupa perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Pencatatan yang lengkap dan berkesinambungan dapat menghasilkan informasi yang lebih akurat dan valid. Informasi yang dihasilkan akan menjadi dasar untuk menentukan kebijakan dalam peningkatan pelayanan hal ini dikarenakan informasi











Kegunaan dari ringkasan riwayat pulang adalah untuk menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari 3 dengan memberikan tembusannya kepada dokter utama pasien, dokter yang merujuk dan konsultan yang membutuhkan, memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaah staf medis, memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang dan memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke RS (Hatta, 2008). 2008). Rinkasan pulang (resume Medis ) merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait. Lembar ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien. Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang sekurangkurangnya memuat identitas pasien, diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat, ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut serta nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan (Permenkes no. 269/MENKES/PER/III/2008). Rekam medis mengandung informasi tentang perawatan kesehatan pasien dan diperlukan untuk perawatan pasien sekarang dan yang akan datang. Informasi yang terkandung di rekam medis juga digunakan untuk manajemen dalam perencanaan fasilitas, pelayanan perawatan kesehatan, penelitian medis dan hasil dari statist ik pelayanan kesehatan. Dari hasil penelitian Dewi Kurniawati (2013) yang berjudul Tinjauan Pengisian Resume Keluar Rawat Inap Ruang Teratai Triwulan IV di RSUD











94% yang terisi dan 6% yang tidak terisi. Sedangkan standar pelayanan minimal menurut Depkes RI tahun 2006 dikatakan lengkap itu mencapai 100%, sehingga kelengkapan DRM pada resume keluar di RSUD kabupaten Ciamis dikategorikan belum lengkap. Berdasarkan hasil observasi pada 29 maret 2016 di RSU, dr WAHIDIN SUDIRO HUSODO menunjukkan dari 345 berkas dokumen dokumen terdapat 100 lembar resume tidak lengkap. B. Rumusan Masalah Rumusan masalah pada penelitian ini: bagaimanakah tingkat kelengkapan lembar resume pada berkas rekam medis rawat inap di RSU dr WAHIDIN SUDIRO HUSODO? C. Tujuan Penelitian 1. Mengetahui tingkat kelengkapan lembar resume pada rekam medis rawat inap pasien di RSU dr WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO 2. Mendeskripsikan faktor-faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan ketidaklengkapan lembar resume pada berkas rekam medis rawat inap pasien di RSU dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO. D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Praktis a. Bagi Rumah Sakit











tentang angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis terutama pada lembar resume. b. Bagi Peneliti Manfaat penelitian ini bagi peneliti adalah untuk memperoleh tambahan pengetahuan dan wawasan serta pengalaman yang berharga secara langsung di rumah sakit dengan menerapkan ilmu pengetahuan yang diperoleh dari institusi pendidikan. 2. Manfaat Teoritis a. Bagi Institusi Pendidikan Dapat menjadi bahan masukan dalam pembelajaran ilmu rekam medis dan meningkatkan pengetahuan tentang rekam medis. b. Bagi Peneliti Lain Dapat menjadi acuan dan wacana bagi peneliti lain yang akan melakukan penelitian dengan tema yang hampir sama.













BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Rumah Sakit

1. Pengertian Rumah Sakit Berdasarkan undang-undang No. 44 Tahun 2009 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksudkan dengan rumah sakit adalah institusi pela yanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. 2. Fungsi Rumah Sakit Menurut undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit fungsi rumah sakit adalah : a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis. c. Penyelenggaaan pendidikan dan pelatihan sumber sumber daya daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.











B. Rekam Medis

Pengertian dokumen rekam medis menurut PerMenKes No.269/Menkes/Per/III/2008 pasal 1 adalah adalah catatan dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan tertentu berisi formulir ringkasan masuk dan keluar, anamnesis, laporan operasi, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman baik berupa foto radiologi. Catatan medik adalah catatan yang berisikan segala data mengenai pasien mulai dari masa sebelum ia dilakukan, saat lahir, tumbuh menjadi dewasa hingga akhir hidupnya. hidupnya. Data ini dibuat bila mana pasien mengunjungi mengunjungi instalasi pelayanan kesehatan baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Rekam medis medis adalah berkas yang yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pemeriksaa n, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan (SK Men PAN No 135 tahun 2002). 2002). Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit, tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis baik dan benar











1. Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuesi segala biayanya. 2. Pelayanan pasien, rekam kesehatan mendokumentasikan pela yanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien. 3. Manajemen pelayanan, rekam kesehatan yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manjemen pelayanan pela yanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, pen yakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan pela yanan yang diberikan. 4. Menunjang pelayanan, pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan pelayanan di rumah sakit, menganalisis kecenderungan yang tejadi dan mengomunikasikan men gomunikasikan informasi diantara klinik yang berbeda.











dalam map dan disimpan. Formulir Rekam Medis yaitu sebagai suatu bentuk lembaran catatan dengan kolom-kolom di dalamnya yang harus diisi dengan angka-angka, jawaban-jawaban, ataupun keterangan-keterangan yang sesuai dengan pertanyaan atau instruksi yang ada. Terdapat bermacam-macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai dipakai oleh rumah sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluan-keperluan yang mendasar. Formulirformulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data medik yang tepat dan benar, apabila para dokter maupun staf mediknya tidak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik dan benar. Sesuai dengan PerMenKes No.269/MenKes/Per/III/2008 BAB II pasal 2 dijelaskan bahwa rekam medis hrus dibuat secara tertulis, lengkap, le ngkap, dan jelas atau secara elektronik. C. Isi Rekam Medis Rawat Inap

Isi catatan medis disesuaikan dengan kebutuhan pemakainya, khususnya lembar rekam medis rawat inap berisi sebagai berikut seperti yang dipaparkan Fangidac (1982) (1982) : Huffman (1994) ; Joint on on Accreditation Accreditation of Healthcare Healthcare Organizations (JCAHO): Permenkes no 269/MENKES/PER/III/2008: 1. Identitas psien, terdiri dari nama lengkap pasien, umur, nama











3. Tanda (+) untuk pasien meninggal, meninggal, ditulis dibelakang nama pasien pada sampul luar depan dan berkas rekam medis pasien yang meninggal menandakan bahwa berkas tersebut sudah tidak aktif. 4. Catatan mengenai data kesehatan pasien, meliputi penyebab sakit, penentuan tindakan terapi, rehabilitasi, riwayat pasien dan keluarga, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, perawatan dan terapi obat terakhir, hasil konsultasi, dan lain-lain. 5. Perintah

dokter

atau

rencana

perawatan,

dokter

menuliskan

perkembangan pasi en, penemuan medis, rencana perawatan, hasil tes, dan kondisi umum pasien. Perintah dokter ini harus diberi tanggal dan ditandatangani. 6. Catatan perkembangan, catatan ini mengidentifikasikan kondisi dan respon pasien terhadap perawatan. 7. Penelusuran spesial atau pemeriksaan yang dilakukan seperti hasil laboratorium, radiologi, patoogi, dan lain-lain. 8. Catatan perawatan dan diagram grafik, perawat mencatat semua pengamatan, pengobatan, pengobatan, perawatan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.













ditanda tangani oleh dokter untuk menunjukkan tanggung jawab terhadap informasi yang telah ditulis. 12. Formulir Informed Informed consent atau formulir persetujuan tindakan medis yang ditandatangani pasien atau suami atau ayah yang bersangkutan sebelum dokter melakukan tindakan tertentu. D. Kelengkapan Isi Rekam Medis

Kelengkapan

isian

resume

medis

(permenkes

No

296/MENKES/PER/III/2008) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat: a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis











Rekam medis memenuhi persyaratan aspek hukum (Permenkes 296 tahun 2008), yaitu: a. Penulisan rekam medis tidak memakai pensil b. Penghapusan tidak ada. c. Coretan, ralat sesuai dengan prosedur, tanggal, dan tanda tangan d. Tulisan harus jelas dan terbaca. e. Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani dan nama petugas f. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan. g. Ada lembar persetujuan. Rekam medis disebut lengkap apabila: a. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis. b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga











atau dokter, selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal.Menurut Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, 1997, ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau dengan lembaran tersendiri. Bagi rumah sakitrumah sakit kecil hal ini ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut. Pengecualian bagi resume medis ini terutama terut ama untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam. Dalam penelitian Pratiwi YP, FKM UI, 2009, menyimpulkan resume medis atau disebut dengan ringkasan pulang, merupakan kesimpulan atau ringkasan yang menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan yang diterima dokter. Resume medis medis ini harus segera ditulis dan dibuat setelah pasien selesai dan pulang dalam perawatan oleh dokter dari rumah sakit dalam keadaan hidup. Pemeriksaan pasien akan terlihat secara langkap namun ringkas dalam resume medis dan dapat digunakan kembali











yang menjadi tanggung jawab dokter tetapi juga tentang keadaan lingkungan fisik serta lingkungan non fisik masing-masing. Kesemauanya perlu dicatat serta disimpan sebaik-baiknya. Untuk kemudian apabila diperlukan dapat dengan mudah diambil kembali, sesuai dengan kepentingan. Berkas atau catatan yang berisikan data dalam praktek kedokteran disebut Rekam Medis (Medical Record) atau Dokumen Rekam Medis.(Dyah Ernawati). Isi resume medis sekurang-kurangnya memuat hal-hal berikut: 1. Identitas pasien Merupakan elemen informasi sebagai pengidentifikasi personal, yang dikumpulkan sewaktu pendaftaran pasien atau pada saat kedatangan awal ke penyedia atau institusi pelayanan kesehatan. Elemen ini diperkirakan hanya diambil sekali atau diperbarui setiap tahun. Pengidentifikasi personal adalah nama unik atau nomor identifikasi yang akan membedakan informasi antar individu untuk tujuan riset dan











adalah yang mengganggu asuhan pasien dalam hal evaluasi klinis, pemberian

terapi,

prosedur

diagnostik,

lama

perawatan,

atau

peningkatan asuhan dan/atau pemantauan oleh perawat (Hatta GR, 2009). 3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan, dan dan tindak lanjut. Ringkasan ini diambil dari catatan dalam formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien yang diletakkan di rekam medis pasien secara kronologis (Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, 1997). 4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan. Dalam Bab III Pasal 6 PERMENKES 269 tahun 2008 menyatakan Dokter,

dokter

gigi,

dan/atau

tenaga

kesehatan

tertentu













3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan Pimpinan). 4. Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat. Lebih lanjut Hatta,R (2013:107) menjelaskan kegunaan dari ringkasan pulang atau resume medis adalah untuk : 1. Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan memberikan tembusannya kepada dokter utama pasien, dokter











Menurut Huffman (1990) dan Soejaga (1996) dalam Lubis (2009), mutu rekam medis yang baik adalah rekam medis yang memenuhi indikator-indikator mutu rekam medis sebagai berikut: 1. Kelengkapan isian resume medis. 2. Keakuratan 3. Tepat waktu 4. Pemenuhan persyaratan hukum. Peranan dokter Nurmalita Fitriyani (2009), dengan judul “Analisis Kuantitatif Terintegrasi Lembar Resume Berkas Rekam Medis RawatInap











BAB III KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

A. Kerangka Konsep Faktor komunikasi

Kelengkapan isi Resume medis

Faktor waktu

Faktor beban kerja











BAB IV METODE PENELITIAN A. Desain Penelitian

Desain penelitian ini menggunakan penelitian observasional deskriptif. Dengan pendekatan cross sectional. Rancangan penelitian deskriptif digunakan untuk menggambarkan besarnya masalah ( variabel orang, tempat, dan waktu), dimana peneliti hanya melakukan observasi, tanpa memberikan intervensi pada variabel yang akan diteliti. Sedangkan pendekatan cross-sectional adalah penelitian observasional dimana

pengambilan data variabel bebas dan











E. Definisi Operasional Variabel

Variabel

Definisi

parameter

Alat Ukur

Skala Data

Kelengkapan

Kelengkapan resume

Resume

medis adalah terisinya

Checklist

Medis

setiap bagian pada

data

formulir resume medis minimal yaitu memuat

Presentase

Lembar

Numerik













Komunikasi

Proses pengiriman dan

Tingkat

penerimaan pesan atau

pemahaman

informasi antara dua

berinteraksi.

individu atau lebih dengan efektif

Kategorik











Pengetahuan

Sesuatu yang hadir atau terwujud dalam jiwa dan pikiran seseorang dikarenakan adanya reaksi,

Persentase .

Angket pertanyaan

numerik











2. Wawancara Wawancara adalah suatu metode yang digunakan untuk mengumpulkan data, dimana peneliti mendapatkan keterangan atau perincian secara lisan dari seseorang sasaran peneliti (responden) atau bercakap-cakap secara langsung atau

(face to face)

(Notoadmodjo, 2010). Wawancara yang











I. Kerangka Kerja Menentukan populasi Formulir Formulir resume resume medis medis berkas berkas rawat rawat ina











DAFTAR PUSTAKA

Budi, Savitri Citra (2011). Manajemen Unit Kerja Kerja Rekam Medis. Medis. Yogyakarta: Quantum Sinergis Media. Depkes RI (1997). Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia. Indonesia. Jakarta: Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Huffman, Edna K. (1994). Health Information Management. United States: States: Physicians

Proposal Penelitian MIK

Recommend Documents