BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Seorang manusia dalam menjalani kehidupannya sejak kecil, remaja, dewasa hingga lanjut usia memiliki kecenderungan yang relatif serupa dalam menghadapi suatu masalah. Apabila diperhatikan, cara atau metode penyelesaian yang dilakukan seseorang memiliki pola tertentu dan dapat digunakan sebagai ciri atau tanda untuk mengenal orang tersebut. Hal ini dikenal sebagai karakter atau kepribadian.1 Gangguan kepribadian adalah istilah yang telah mengalami beberapa perubahan dalam beberapa dekade terakhir, dan terus berubah. Gangguan kepribadian adalah ciri kepribadian yang bersifat tidak fleksibel dan maladaptif yang menyebabkan disfungsi yang bermakna dan penderitaan subjektif. 1 Orang dengan gangguan kepribadian memiliki respons yang benar-benar kaku terhadap situasi pribadi, hubungan dengan orang lain ataupun lingkungan sekitarnya. Kekakuan tersebut menghalangi mereka untuk menyesuaikan diri terhadap tuntutan eksternal, sehingga akhirnya pola tersebut bersifat self-defeating. self-defeating. Sikap kepribadian yang terganggu itu akan semakin nyata pada saat remaja awal masa dewasa dan terus berlanjut di sepanjang kehidupan dewasa, semakin lama semakin mendalam dan mengakar sehingga semakin sulit diubah. 1 Ganggguan kepribadian ambang pertama kali diperkenalkan oleh Kernberg pada tahun 1975 sebagai suatu diagnosis pada sekelompok se kelompok pasien dengan mekanisme pertahanan yang primitif dan objek relasi internal yang patologis. Pada banyak kepustakaan, gangguan kepribadian ambang dahulu sering dianggap sebagai batasan antara psikosis dan neurosis.2 Gangguan ini terjadi antara 2-3% dari populasi umum, terutama ditemukan dalam pusat-pusat kesehatan klinis. Di Amerika sendiri dikatakan sekitar 1% penduduknya penduduknya mengalami gangguan kepribadian ambang. Gangguan Gan gguan kepribadian jenis ini lebih sering terjadi pada wanita daripada dar ipada pria: wanita mempunyai kecenderungan 3 kali lebih rentan dibandingkan pria. Sampai saat ini belum ada pasti di Indonesia, namun diperkirakan kejadian gangguan kepribadian ambang cukup tinggi karena biasanya gangguan kepribadian kepri badian ini ditandai oleh perilaku agresif dan impulsif, yang biasanya banyak terdapat pada individu dengan dengan perilaku kekerasan. 2 1
Dapat disimpulkan bahwa seseorang dengan gangguan kepribadian akan menunjukkan pola relasi dan persepsi terhadap lingkungan dan dirinya sendiri yang bersifat tidak fleksibel, maladaptif, serta berakar mendalam. Gangguan kepribadian berbeda dari perubahan kepribadian dalam waktu dan cara terjadinya: gangguan kepribadian adalah suatu proses perkembangan, yang muncul ketika masa kanakkanak atau remaja dan berlanjut sampai dewasa. Gangguan kepribadian bukan keadaan sekunder dari gangguan jiwa lain atau penyakit otak, meskipun dapat didahului dan timbul bersamaan dengan gangguan lain. Sebaliknya, perubahan kepribadian adalah suatu proses yang didapat, biasanya pada usia dewasa, setelah stress berat atau berkepanjangan, deprivasi lingkungan yang ekstrem, gangguan jiwa yang parah atau penyakit/cedera otak.1
2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
3
Pasien dengan gangguan kepribadian ambang berdiri pada batas antara neurosis dan psikosis serta ditandai dengan afek, mood , perilaku, hubungan objek, dan citra-diri yang sangat tidak stabil. Gangguan ini juga disebut sebagai skizofrenia ambulatorik , seperti kepribadian (suatu istilah yang diajukan oleh Helene Deutsch), skizofrenia pseudoneurotik (digambarkan oleh Paul Hoch dan Philip Politan) dan gangguan ciri psikotik (digambarkan oleh John Frosch).
2.2 Epidemiologi
3
Tidak ada studi prevalensi definitif yang tersedia, tetapi gangguan kepribadian ambang dianggap ada pada kira-kira 1-2 persen populasi dan dua kali lebih banyak pada perempuan dibanding laki-laki. Prevalensi gangguan depresif berat, gangguan pengguaan alkohol, dan penyalahgunaan zat yang meningkat ditemukan pada kerabat derajat pertama penderita gangguan kepribadian ambang.
2.3 Diagnosis
Menurut DSM-IV-TR, diagnosis gangguan kepribadian ambang dapat dibuat pada masa dewasa awal ketika pasien menunjukkan sedikitnya lima dari kriteria yang tersusun pada Tabel 1.
4
Tabel 1. Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Gangguan Kepribadian Ambang Pola pervasif ketidakstabilan hubungan interpersonal, citra-diri, dan afek, serta impulsivitas yang nyata, yang dimulai saat masa dewasa awal dan ada dalam berbagai konteks, seperti yang ditunjukkan oleh lima (atau lebih) hal berikut: 1) Upaya “gila” untuk menghindari pengabaian khayalan ataupun sebenarnya. Catatan : tidak mencakup perilaku bunuh diri atau mutilasi diri yang dimaksud didalam kriteria 5. 2) Pola hubungan interpersonal yang tidak stabil dan intens ditandai dengan perubahan antara idealisasi dan devaluasi yang ekstrem. 3) Gangguan identitas , citra-diri atau rasa diri yang secara menetap dan nyata
3
tidak stabil. 4) Impulsivitas pada sedikitnya dua area yang berpotensi merusak diri (contoh: berbelanja, seks, penyalahgunaan zat, menyetir dengan ceroboh, makan berlebih-lebihan). Catatan : tidak mencakup perilaku bunuh diri atau mutilasidiri yang dimaksud di dalam kriteria 5. 5) Perilaku sikap atau ancaman bunuh diri berulang, atau perilaku mutilasi-diri. 6) Ketidakstabilan afektif akibat reaktivitas mood yang nyata (contoh : disforia episodik yang intens, iritabilitas, atau ansietas biasanya berlangsung beberapa jam dan jarang lebih dari beberapa hari). 7) Perasaan kosong yang kronis 8) Kemarahan intens yang tidak sesuai atau kesulitan untuk mengendalikan kemarahan (contoh: sering menunjukkan kemarahan, terus-menerus marah, perkelahian fisik berulang) 9) Gagasan paranoid terkait stres yang terjadi sementara atau gejala disosiatif berat.
Studi biologis dapat membantu diagnosis , beberapa pasien dengan gangguan kepribadian ambang menunjukkan latensi REM yag memendek dan gangguan keberlangsungan tidur, hasil DST abnormal, dan hasil uji thyrotropin-releasing hormone (TRH) abnormal. Meskipun demikian, perubahan ini juga terlihat pada beberapa kasus gangguan depresif.3
2.4 Gambaran klinis
3
Penderita gangguan kepribadian ambang hampir selalu tampak berada di dalam keadaan krisis. Mood swing lazim ditemukan. Pasien dapat bersifat argumentatif pada suatu saat, depresi pada saat lainnya, dan kemudian mengeluh tidak ada perasaan. Pasien mungkin memiliki episode psikotik yang berlangsung singkat (disebut episode mirkopsikotik) bukannya ledakan psikotik full-blown, dan gejala-gejala psikotik pasien ini hampir selalu berputar-putar, cepat atau meragukan. Perilaku pasien dengan gangguan kepribadian ambang sangat tidak dapat diduga, dan prestasi mereka jarang mencapai tingkat kemampuan mereka. Sifat menyakitkan dari kehidupan mereka dicerminkan dalam bentuk tindakan merusak diri berulang. Pasien seperti ini dapat mengiris pergelangan tangannya dan melakukan mutilasi diri lainnya 4
untuk mendapatkan bantuan dari orang lain, untuk mengekspresikan kemarahan, atau untuk membuat mereka mati rasa dari afek melimpah. Karena mereka merasa bergantung sekaligus bermusuhan, orang dengan gangguan ini memiliki hubungan interpersonalyang penuh huru-hara. Mereka dapat bergantung kepada orang lain yang mereka rasa dekat dan jika frustasi, mereka dapat mengekspresikan kemarahan pada teman dekatnya. Pasien dengan gangguan kepribadian ambang tidak dapat menoleransi keadaan sendiri dan mereka lebih memilih pencarian “gila-gilaan” untuk mendapatkan teman, tidak peduli betapapun tidak memuaskannya bagi mereka sendiri. Untuk meredakan kesepian, jika hanya untuk waktu singkat, mereka menerima orang asing sebagai teman atau bersikap tidak setia. Mereka sering mengeluh mengenai rasa kosong dan bosan yang kronis serta tidak adanya rasa identitas yang konsisten (difusi identitas) jika ditekan, mereka sering mengeluh tentang seberapa depresi yang mereka rasakan tanpa memusingkan aspek lainnya. Sebagian besar terapis setuju kalau pasien ini menunjukkan kemampuan memberikan alasan yang biasa pada uji terstruktur, seperti Wechsler Adult Intelegence Scale, dan menunjukkan proses penyimpangan hanya pada uji proyektif yang tidak terstruktur, seperti pada uji Rorschach. Secara fungsional, pasien dengan gangguan kepribadian ambang merusak hubungan mereka dengan menganggap semua orang baik atau semua orang jahat. Pasien melihat orang baik sebagai figur pelekatan yang bersifat mengasuh atau figur kebencian dan sadis yang mengurangi kebutuhan rasa aman mereka dan mengancam mereka dengan pengabaian saat mereka merasa bergantung. Sebagai akibat dari pemisahan ini, orang yang baik diidealisasikan dan orang yang buruk didevaluasikan. Pergeseran kesetiaan dari satu orang atau kelompok ke yang lainnya sering terjadi. Otto Kernberg menemukan bahwa mekanisme pertahanan proyeksi terdapat pada pasien dengan gangguan kepribadian ambang. Terapis harus menyadari proses ini sehingga mereka dapat bersikap netral pada pasien tersebut. Sejumlah klinisi menggunakan konsep panfobia, panansietas, panambivalensi, dan seksualitas yang kacau untuk menandai ciri pasien ini.
5
3
2.5 Diagnosis Banding
Gangguan ini dibedakan dengan skizofrenia berdasarkan tidak adanya episode psikotik yang lama, gangguan pikir, dan tanda skizofrenik klasik lainnya. Pasien dengan gangguan kepribadian skizotipal menunjukkan keanehan berpikir yang nyata, gagasan asing, serta ide referensi berulang. Penderita gangguan kepribadian paranoid memiliki ciri kecurigaan yang ekstrem. Pasien dengan gangguan kepribadian ambang umumnya memiliki rasa kosong yang kronis serta episode psikotik yang berlangsung singkat, mereka bertindak impulsif dan menuntut hubungan yang luar biasa, mereka dapat melakukan mutilasi diri mereka sendiri dan membuat percoban bunuh diri manipulatif.
2.6 Perjalanan Gangguan Dan Prognosis
3
Gangguan ini cukup stabil, pasien sedikit berubah dari waktu ke waktu. Studi longitudinal menunjukkan tidak adanya peningkatan ke arah skizofrenia, tetapi pasien memiliki insiden yang tinggi untuk episode gangguan depresif berat. Diagnosis ini biasanya ditegakkan sebelum usia 40 tahun, ketika pasien mencoba membuat pilihan pekerjaan, perkawinan, dan pilihan lain serta tidak mampu menghadapi tahap normal siklus kehidupan.
2.7 Terapi
3
Psikoterapi
Psikoterapi untuk pasien dengan gangguan kepribadian ambang adalah sedang diteliti secara intensif dan telah menjadi terapi pilihan. Untuk hasil terbaik, farmakoterapi telah ditambahkan di dalam regimen terapi. Psikoterapi sama sulitnya bagi pasien maupun terapis. Pasien mudah mengalami regresi, mengeluarkan impulsnya, dan menunjukkan transference positif atau negatif terfiksasi atau labil, yang sulit dianalisis. Identifikasi proyektif juga dapat menyebabkan masalah countertransference yaitu ketika terapis tidak menyadari bahwa pasien secara tidak sadar mencoba memaksanya untuk melakukan perilaku tertentu. Pemisahan sebagai mekanisme defensi membuat pasien berselang-seling mencintai dan membenci terapis serta orang lain di dalam lingkungan tersebut. Pendekatan berorientasi realitas lebih efektif daripada interprestasi mendalam mengenai ketidaksadaran.
6
Terapis menggunakan terapi perilaku untuk mengendalikan impuls dan ledakan kemarahan pasien serta untuk mengurangi sensitivitas mereka terhadap kritik dan penolakan. Pelatihan keterampilan sosial, terutama dengan memutar rekaman video kilas balik, bermanfaat untuk memungkinkan pasien terlihat bagaimana tindakan
mereka
memengaruhi
orang
lain,
sehingga
memperbaiki
perilaku
interpersonal mereka. Pasien dengan gangguan kepribadian ambang sering membaik di dalam lingkungan rumah sakit tempat mereka mendapatkan psikoterapi intensif baik secara individual maupun kelompok. Di rumah sakit mereka juga dapat berinteraksi dengan petugas yang telah terlatih dari berbagai disiplin dan dapat memperoleh terapi pekerjaan, rekreasi, serta kejuruan. Program seperti ini terutama membantu jika lingkungan rumah mengganggu rehabilitasi pasien, seperti adanya konflik di dalam keluarga atau stres lain seperti penganiayaann oleh orang tua. Di dalam lingkungan rumah sakit yang terlindungi, pasien yang sangat impulsif, merusak diri, atau memutilasi diri dapat diberikan batasan, dan tindakan mereka dapat diamati. Dalam keadaan ideal, pasien tetap di rumah sakit sampai mereka menunjukkan perbaikan yang nyata, pada beberapa kasus sampai 1 tahun. Pasien kemudian dapat dipulangkan untuk menjalani sistem dukungan khusus seperti rumah sakit seharian, rumah sakit malam hari, dan rumah singgah (halfway house). Suatu bentuk psikoterapi tertentu yang disebut dialectical behavioral therapy (DBT) telah digunakan untuk pasien ambang, terutama mereka yang memiliki perilaku parasuicide seperti sering memotong-motong. Psikoterapi dengan menggunakan SSRI dapat membantu menfasilitasi perubahan di otak. Kemampuan pasien melihat terapis sebagai seseorang yang membantu dan memberi perhatian, bukan sebagai tokoh yang menuntut dan penuh dengki, akan membantu membangun jaringan neuron yang baru dan akan melemahkan yang lama. Splitting juga dapat berkurang karena kecemasan yang lebih ringan mengurangi keperluan membuat pertahanan. Penelitian dengan menggunakan PET memperlihatkan bahwa psikoterapi dapat meningkatkan metabolisme sistem serotonergik pada pasien dengan gangguan kepribadian ambang. 5
7
Farmakoterapi
Farmakoterapi berguna untuk menghadapi ciri kepribadian khusus yang mengganggu fungsi keseluruhan pasien. Antipsikotik telah digunakan untuk mengendalikan kemarahan, permusuhan, dan episode psikotik singkat. Antidepresan memperbaiki mood depresi yang lazim ada pada pasien dengan gangguan kepribadian ambang. Inhibitor MAO efektif di dalam mengubah perilaku impulsif pada beberapa pasien. Benzodiazepine, terutama alprazolam (Xanax), membantu ansietas dan depresi, tetapi pasien lain menunjukkan disinhibisi dengan golongan obat ini. Antikonvulsan seperti carbamazepine (Tegretol) dapat memperbaiki fungsi global untuk beberapa pasien. Agen serotonergik seperti fluoxetine (Prozac) berguna pada sejumlah kasus.
8
BAB 3 KESIMPULAN
Ganggguan kepribadian ambang pertama kali diperkenalkan oleh Kernberg pada tahun 1975 sebagai suatu diagnosis pada sekelompok pasien dengan mekanisme pertahanan yang primitif dan objek relasi internal yang patologis. Pada banyak kepustakaan, gangguan kepribadian ambang dahulu sering dianggap sebagai batasan antara psikosis dan neurosis. Pasien dengan gangguan kepribadian ambang ditandai dengan afek, mood , perilaku, hubungan objek, dan citra-diri yang sangat tidak stabil. Gangguan ini juga disebut sebagai skizofrenia ambulatorik , seperti kepribadian (suatu istilah yang diajukan oleh Helene Deutsch), skizofrenia pseudoneurotik (digambarkan oleh Paul Hoch dan Philip Politan) dan gangguan ciri psikotik (digambarkan oleh John Frosch). Menurut DSM-IV-TR, diagnosis gangguan kepribadian ambang dapat dibuat pada masa dewasa awal ketika pasien menunjukkan sedikitnya lima dari kriteria yang tersusun pada Tabel 1. Penderita gangguan kepribadian ambang hampir selalu tampak berada di dalam keadaan krisis. Mood swing lazim ditemukan. Pasien dapat bersifat argumentatif pada suatu saat, depresi pada saat lainnya, dan kemudian mengeluh tidak ada perasaan. Terapi yang diberikan pada pasien dengan gangguan kepribadian ambang berupa psikoterapi dan farmakoterapi. Farmakoterapi berguna untuk menghadapi ciri kepribadian khusus yang mengganggu fungsi keseluruhan pasien. Antipsikotik telah digunakan untuk mengendalikan kemarahan, permusuhan, dan episode psikotik singkat. Antidepresan memperbaiki mood depresi yang lazim ada pada pasien dengan gangguan kepribadian ambang.
9
DAFTAR PUSTAKA
Adshead G, Jacob C. Personality disorders. In Core Psychiatric.: Elsevier; 2012. p. 193-205. The National Alliance for Research on Schizophrenia and De- pression. Borderline Personality Disorder. Diunduh dari http:/ www.narsad.org. Sadock BJ, Sadock VA. Gangguan Kepribadian. In Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis. Jakarta: ECG; 2010. p. 375-377. Association AP. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Gabbard GO. Mind, brain, and personality disorders. Am J Psy- chiatry 2005;162:648-55.
10
