VRSTE ZNANSTVENOG ISTRAŽIVANJA U MEDICINI I SESTRINSTVU
OIRS 2011.
SVRHA ISTRAŽIVANJA ISTRAŽIVANJE MORA NADOGRADITI POSTOJEĆE ZNANJE O ONOME ŠTO PRUČAVA, BEZ OBZIRA NA TO KOLIKO MALEN BIO TAJ DOPRINOS.
Klju ni koraci koraci istraživanja: postavaljanje znanstvene znanstvene hipoteze, tj. osnovne svrhe istraživanja
zadav zadavanj anje e izvor izvora, a, uzorka uzorka i na ina prikup prikuplja ljanja nja podataka
odabir vrste i provedbe provedbe istraživanja istraživanja
određ ivan ivanje je obrade obrade podataka, podataka, raš lambe i tuma enja rezultata
1
Predmet istraživanja I Problem istraživanja istraživanja u biomedici nskim nsk im istraž istr aživanjima ivanjima može se postaviti k roz brojna bro jna pitanja, npr: npr : – Koliko se esto pojavljuje pojavljuje neka bolest? – Što je uzrok uzrok bolesti? – Kako djeluje djeluje neki rizi ni imbenik? – Kakvi su tijek bolesti i prognoza? – Koliko je u inkovit određ određ eni na in lije enja? – Koliko je pouzdan pouzdan neki neki dijagnosti dijagnosti ki test?
Predmet istraživanja II Specifi na eksperimentalna eksperimentalna hipoteza: hipoteza: – Uzročno-posljedične relacije i mehanizmi povezanosti Kakav je u inak određ enog rizi nog imbeni imbenika? ka? Kojim mehanizmima rizi ni imbenik ostvaruje biološki efekt?
– Intervencije Koliko je u inkovit određ eni na in lije enja? Koliko je pouzdan pouzdan dijagnosti ki test?
Deskripcija, klasifikacija, prognoza: Koliko se esto pojavljuje neka bolest? Kakav je prirodni tijek bolesti i prognoza? Distribucija obilježja u populaciji...
2
Biomedicinska istraživanja Dva osnovna cilja: – dokazivanje vjerodostojne vjerodostojne povezanosti, povezanosti, – procjena vjerojatnosti vjerojatnosti uzro ne povezanosti. povezanosti.
Valjana ako i samo ako su posve poštivana stroga pravila metodologije znanstvenog znanstvenog istraživanja (predznanje, hipoteza, planiranje)!
Vrste istraživanja is traživanja Mogu se razvrstati s obzirom na: – razinu i svrhu, svrhu, – ulogu istraživa istraživa a u razvrstavanju razvrstavanju u skupine, – opis rezultata, rezultata, – vremensku određ određ enost, – vrstu podataka, podataka, – ostale zna ajke.
3
Podjela s obzirom na razinu i svrhu Temeljna (fundamentalna): – poveć avaju znanje i razumijevanje razumijevanje pojava u prou avanom podru ju; – nemaju za cilj izravnu primjenu primjenu u medicinskoj praksi.
Primjenjena (aplikativna): – imaju izravnu izravnu prakti nu vrijednost; vrijednost; – klini ka istraživanja: istraživanja: rezultati rezultati izravno primjenjivi u otkrivanju sprje avanju i lije enju bolesti.
Podjela s obzirom na na elo raspodjele ispitanika Opažajna (opservacijska): – istraživa ne odlu uje koji ispitanici e biti izloženi izloženi nekom utjecaju; – prikupljanje podataka o postojeć em stanju. – Presje na, kohortna i istraživanja istraživanja parova. Pokusna (eksperimentalna): – istraživa razvrstava razvrstava ispitanike u skupine (randomizacija!); – istraživa odlu uje tko ć e biti izložen izložen ispitivanom utjecaju (exclusion-inclusion criteria). – Randomizirani kontrolirani pokus.
4
Podjela s obzirom na opis rezultata Opisna: – opisuju u estalost ispitivanog ispitivanog svojstva u uzorku ili osobine uzorka.
Analiti ka: – obuhvać aju raš lambu varijabli, varijabli, prepoznavanje prepoznavanje rizi nih imbenika, zaklju ke o uzro nosti i sl.
PODJELA ISTRAŽIVANJA PREMA ODLUCI O IZLOŽENOSTI ISPITIVANOM ISPITIVANOM ČIMBENIKU OPAŽAJNA (OPSERVACIJSKA) ISTRAŽIVANJA: • presječno istraživanje • istraživanje parova parova / retrospektivno il i retrospektivno • kohortno istraživanje / prospektivno ili POKUSNA (EKSPERIMENTALNA) ISTRAŽIVANJA: • randomizirani kontrolirani pokus (randomized controlled trial, RCT)
5
Podjela s obzirom na vrem vremen ensku sku odre odre en enos ostt vrijeme oblikovanja skupina vrijeme prikupljanja podataka
presječno istraživanje
vrijeme raščlambe podataka
istraživanje parova kohortno istraživanje povijesno kohortno istraživanje PROŠLOST
SADAŠNJOST
BUDUĆNOST
Prema: M. Marušić i sur. Uvod u znanstveni rad. 2004., str. 30.
PODJELA ISTRAŽIVANJA PREMA VREMENSKOJ ODREDNICI trenutak oblikovanja skupina
Presječno istraživanje
trenutak prikupljanja podataka
Istraživanje parova
Pokusno istraživanje
Povijesno kohortno istraživanje istraživanje
Kohortno istraživanje
pr o š lo s t
s ad aš n j os t
bu du ćn os t
6
PRESJEČNO ISTRAŽIVANJE
(cross-sectional study) svojstvo ne postoj postojii UZORAK
svojstvo postoji
POPULACIJA
Tijek istraživanja: 1. Definiranje populacije (obi no prema dobi, spolu i mjestu boravka) boravka) 2. Uzorak (dio populacije obi no iz raznih registara) 3. Definiranje slu aja (case) (case) 4. Određ Određ ivanje slu aja na uzorak uzorak 5. Analiza Analiza – procjena procjena u estalosti estalosti svojstva. svojstva.
PRESJEČNO ISTRAŽIVANJE prikupljanje podataka podataka u jednoj vremenskoj vremenskoj točki točki mjeri prevalenc prevalenciju iju (udio bolesnih bolesnih u populac populaciji) iji) valjanost valjanost novog novog dijagnostičk dijagnostičkog og testa
PREDNOSTI:
OGRANIČENJE:
kratko vrijeme provođenja niska cijena ne istražuje uzročnu povezanost povezanost
7
Istraživanje parova Zapo inje u sadašnjosti sa skupinom oboljelih ispitanika (cases). Ispitanicima se pridružuje pridružuje skupina ispitanika sli nih po svim zna ajkama osim istraživane istraživane bolesti (controls). Promatra se u prošlosti prošlosti izloženost izloženost štetnim imbenicima koji mogu utjecati na razvoj bolesti (retrospektivno). omjer izgleda (engl. odds ratio): omjer izgleda izgleda da je slu aj bio izložen i izgleda da je kontrola bila izložena ispitivanom cimbeniku opisuje povezanos povezanos t rizi nog imbenika i bolesti/simptoma
vrijeme (brzo), sredstva (jeftino), pogodno za istraživanje rijetkih bolesti, istražuje povezanost (više) štetnih imbenika i bolesti oblikovanje kontrolne skupine je vrlo teško, usmjereno samo na jedan ishod, nema vrsto uporište uporište za za procjenu uzro ne povezanosti, povezanosti, esti otkloni.
Poveć ava lili odre eni štetni štetni imbenik rizik za za razvoj razvoj bolesti? bolesti?
e m e j i r v
prošlost
sadašnjost
ISTRAŽIVANJE PAROVA (case-control study )
Neizloženi
Izloženi
Neizloženi
Izloženi
BOLESNI
ZDRAVI
slučajevi (cases)
kontrole (controls )
trenutak oblikovanja skupina trenutak prikupljanja podataka
8
KOHORTNO ISTRAŽIVANJE (cohort study) s ad aš n j os t ( pr ošlos t)
budućnost ( sadašnjost)
e m e j i r v
IZLOŽENI
zdravi
bolesni
NEIZLOŽENI
zdravi
bolesni
trenutak oblikovanja skupina trenutak prikupljanja podataka
KOHORTNO ISTRAŽIVANJE Povećava Povećava li određeni štetni čimbenik rizik za razvoj bolesti? na početku se oblikuje oblikuje kohorta, skupina skupina ispitanika koji nemaju nemaju ishod koji želimo pratiti; ona se razvrstava u dvije skupine na temelju temelju izloženost izloženostii ispitivan ispitivanom om čimbeniku, čimbeniku, a potom se ispitanici ispitanici prate (prospekt (prospektivno ivno istraživ istraživanje), anje), u odnosu na taj ishod mjeri incidencij incidenciju u (pojavnos (pojavnost, t, apsolutni apsolutni rizik) bolesti bolesti (broj novih slučajeva bolesti u definiranoj populaciji kroz određeno vrijeme) procjenjuje uzročnu povezanost povezanost relativni rizik: omjer incidencije incidencije u skupini skupini izloženih prema prema incidenciju u skupini neizloženih istraživanje etiologije etiologije i prognoze bolesti, učinka liječenja i sl. Nema interve intervencije ncije istraživa istraživa a – opažajn opažajnoo istraživa istraživanje. nje.
9
Kohortno istraživanje imbenik rizika (ili zaštite) to no se mjeri, mjeri, promatra se više ishoda, ishoda, moguć e utvrditi utvrditi vremenski slijed izmeđ u izloženosti imbeniku i nastanka nasta nka bolesti bolesti,, moguć moguć nadz nadzor or zbunjuju zbunjuju ih imbenika. vrijeme (dugotrajno), sredstva (skupo), nije pogodno za rijetka stanja, izloženost se može mijenjati, bolest može imati dugotrajnu dugotrajnu pretkliničku fazu (“lažno” zdravi), problemi vezani uz dugotrajno dugotrajno prać enje ispitanika. ispitanika.
Primjer kohortne studije Hepatocelularni Hepatocelularni k arcinom Pr i s u t an HBs Ag
Od s u t an
Uk u p n o
Pr i s u t an
40
a
b
3414
3454
Od u st an
1
c
d
19252
19253
Lancet 1981 Rizik HCC u HBsAG poz. 40/3454 = 1158/ 1158/ na 100 000 (a/a+b) Rizik HCC u HBsAG neg. 1/19252 = 5,2/ na 100 000 (c/c+d) Relativ ni rizik ((a/a+b/(c/c+d ((a/a+b/(c/c+d ))=223 ))=223 HCC je 233x je vjerojatnijii kod HB s Ag pozit po zit ivni iv ni h pac ij enata enat a
10
Pokus Istraživa se izravno upleć e u sustav koji prou ava (najveć (najveć a prednost prednost ali eti ka osjetljivost pokusa!) Jedini pouzdani pouzdani istraživa istraživa ki postupak postupak u ispitivanju i dokazivanju dokazivanju uzro noposljedi posljedi ne pove povezano zanosti sti doga aja (izuzevši molekularne, mehanicisti ke studije)
imbe im bennic icii po poku kusa sa Maskiranje Maskira nje isp ispita itanik nikaa (jedno (jednostru struko ko slijepi, dvostruko slijepi...) Randomizacija ispitanika Povjerljivost podataka
11
RANDOMIZIRANI KONTROLIRANI POKUS Utječe li ispitivani terapijski ili prevencijski postupak na prognozu ili razvoj bolesti? započinje započinje s bolesnim bolesnim (terapijsk (terapijska a istraživan istraživanja) ja) ili zdravim zdravim (prevencijska istraživanja) ispitanicima randomizacija ispitanika u dvije skupine je ključna: – pokusna pokusna skupina (ispitiv (ispitivani ani postupa postupak) k) – kontrolna kontrolna skupina: skupina: prima prima “placebo” “placebo” ili uobičajeni uobičajeni lijek (“zlatni standard”) prikriv prikrivanj anjee i skriva skrivanje nje komparativna učinkovitost učinkovitost terapijskih i dijagnostičkih postupaka
RANDOMIZIRANI KONTROLIRANI POKUS PREDNOSTI: istraživanje s najvećom dokaznom snagom najmanja mogućnost otklona ( bias) može mjeriti više različitih ishoda najbolji oblik za istraživanje uzročnosti uzročnosti OGRANIČENJA: dugotrajnost i visoka cijena pristanak ispitanika na sudjelovanje, etički problemi pridržavanje uputa od strane ispitanika ( compliance)
12
PREVENCIJSKO PREVENCIJSKO POKUSNO ISTRAŽIVANJE ISTRAŽIVANJE (randomizirani (randomizirani kontrolirani pokus) e m e j i r v
sadašnjost
UZORAK (ZDRAVI)
Kriteriji uključenja
Isključeni
Uključeni Randomizacija
trenutak oblikovanja skupina trenutak prikupljanja podataka
budućnost
Lijek
Placebo
Zdravi Bolesni
Zdravi Bolesni
TERAPIJSKO POKUSNO ISTRAŽIVANJE ISTRAŽIVANJE (randomizirani (randomizirani kontrolirani pokus) sadašnjost
e m e j i r v
UZORAK (BOLESNICI)
Kriteriji uključenja
Isključeni trenutak oblikovanja skupina trenutak prikupljanja podataka
budućnost
Uključeni Randomizacija
Placebo
Lijek
Izliječenje
(uobičajeni lijek)
Bolest
Izliječenje
Bolest
13
Dijelovi klini kog pokusa 1 dio dio – uv uvod odno no ist istra raži živa vanj nje e 2 dio – raš lam lamba ba do doda datni tnih h parame parametar tara a (kakva je djelotvornost lijeka, koja je najpogodnija najpogodn ija terapijska doza i koji su nepoželjni u inci te koli ine lijeka) 3 dio - rand random omiz izira irani ni kont kontro rolilira rani ni pok pokus us 4 dio – ist istraž raživa ivanje nje rut rutins inske ke uupor porab abe e
POJEDNOSTAVLJENA SHEMA ZNANSTVENOG ISTRAŽIVANJA
ZNANSTVENIK
PROBLEM
ZNANJE
ODGOVOR (rješenje problema) NE
DA
KRAJ
ISTRAŽIVANJE
PLAN PRETHODNO ISTRAŽIVANJE
ISTRAŽIVANJE
REZULTATI
14
ZNAČAJKE POJEDINIH VRSTA ISTRAŽIVANJA Presječno istraživanje Incidencija/ Prevalencija
Pokusno Istraživanje Kohortno istraživanje parova istraživanje
prevalencija
-
incidencija
incidencija
više
jedan
više
više
Uzročnost
ne
ne
da
da
Uzorak (N)
mali-veliki
mali
veliki
mali-veliki
Trajanje
*
**
***
***
Cijena
*
**
***
****
Ishod
Vrsta Vrsta istraživanja sobzirom na predmet istraživanja Terapija: RCT, RCT, koho kohortna, rtna, case ca se control, control , case series Dijagnoza: prospektivna studija, slijepa kontrola s zlatnim standardom Etiologija: RCT, kohortna, case control, case series Prevencija: RCT, kohortne studije, case control, case series
15
DOKAZNA SNAGA ISTRAŽIV ISTR AŽIVANJA ANJA Pokusna (intervencijska): - DBRC BRCT - RCT - CT Kohortna Istraživanja Istraživanja parova
o n v i t k e p s o r p
Opažajna - pres presje je no - niz slu aje ajeva va (case series) - prikaz prikaz slu aja (case report )
a j n a v i ž a r t s i a t e t i l a v K
Dokazna snaga istraživanja: ist raživanja: izbor pacijenata (1) najlošija Promišljeno odabraniodabrani- izabrani radi radi svrhovitosti svrhovitosti Po sje anj anjuu- pa pacij cijen entiti koj kojih ih se lije lije nik sje a Retrospketivne Retrospketivne serije- povijesti bolesti Prospektivne serije- pacijenti uklju eni kada su dijagnosticirani najbolja
16
Dokazna snaga istraživanja: ist raživanja: izbor kontrol kon trole e (2) (2) najlošija Arbitražni- drugi pacijneti pacijneti s nevezanom nevezanom dijagnozom Match atched ed – pacijenti izabrani tako da se po poznatim prognosti kim imbenicima podudaraju RandomiziraniRandomizirani- jedina razlika razlika se temelji na slu ajnosti najbolja
Dokazna Dokazna snaga istraživanja: istraživanja: prikup pr ikupljanje ljanje podataka (3) najlošija Svjedo enje Sjeć anje pacijenta ili lije nika Sekundarni podatci (povijesti bolesti) Primarni podatci (prikupljeni u svrhu istraživanja) najbolja
17
SEKUNDARNA ISTRAŽIVANJA META-ANALIZA : Vrsta istraživanja u kojem je sustavna pogrješka (otklon, bias) smanjena smanjena sustavno sustavnom m identifikaci identifikacijom, jom, ocjenom, ocjenom, sintezom sintezom podataka podataka i statističk statističkim im združivanjem združivanjem svih relevantnih relevantnih randomizira randomiziranih nih kontrolir kontroliranih anih pokusa pokusa prema utvrđenoj utvrđenoj i jasnoj jasnoj metodologiji. SUSTAVNI PREGLEDNI ČLANAK: Vrsta Vrsta preglednog preglednog članka članka u kojemu kojemu su sve sve relevantne relevantne studije studije sustavno sustavno identificira identificirane, ne, ocijen ocijenjene jene i podatci podatci združeni združeni prema utvrđenoj utvrđenoj i jasnoj jasnoj metodologiji, metodologiji, ali za razliku do meta-analize uključuje i druge a ne samo randomizirane studije.
VAŽNOST SEKUNDARNIH ISTRAŽIVANJA izravna izravna pomoć liječniku liječniku pri donošen donošenju ju odluka odluka o terapijskom postupku (medicina utemeljena na dokazima, evidence based medicine) oblik oblikov ovan anje je znan znanst stve veno no utem utemel elje jenih nih uputa uputa za kliničku praksu (klinička praksa utemeljena na dokazima, evidence based practice) gospodarsk gospodarskee procjene procjene planiranje planiranje daljnjih istraživa istraživanja nja
18
Hvala!
19
