Varicela en el Perú Historia Natural La varicela afecta principalmente a niños y es altamente contagiosa, usualmente se presenta de manera estacional en verano o primavera. La enfermedad es producida por el virus de varicela – zoster, de la familia de los herpevirus.[3] El virus entra al hospedero mediante la mucosa nasofaríngea y casi siempre provoca la enfermedad. El periodo de incubación va en un rango de 10 – 21 dias. Este virus se almacena en los ganglios nerviosos sensoriales de donde se pueden reactivar y producir herpes zoster.[1] Los síntomas iniciales incluyen fiebre súbita y malestar general, cefalea, pérdida de apetito y eventualmente vómitos a los que sigue un exantema de carácter vesicular, muy pruriginoso, que comienza en la cara, tronco y cuero cabelludo y se extiende progresivamente por todo el cuerpo. Es una enfermedad benigna que al curarse el virus se mantiene en un estado de latencia indefidinido, con la capacidad de ser reactivado en la mayoría de edad como una enfermedad con mas complicaciones como el herpes zoster.[3] La via de transmisión de esta enfermedad es de persona a persona por contacto directo con secreciones respiratorias o con el liquido que contienen las vesículas, o por ultimo la inhalación de partículas. Los grupos en riesgo de que la enfermedad tenga mas complicaciones son: lactantes pequeños, adolescentes, adultos, mujeres embarazadas e inmunodeprimidos. La complicación mas frecuente es la sobreinfección bacteriana de las lesiones cutáneas pero también existen casos de complicaciones neurológicas como encefalitis y meningitis. [1]
Niveles de Prevención Se debe dar a conocer sobre los síntomas a la población, para que tengan el cuidado adecuado de sus hijos si se llega a presentar alguno de ellos, se tiene que tener en cuenta que como es una enfermedad altamente contagiosa, se tiene que mantener aislado al enfermo hasta el octavo dia de iniciada la aparición de vesicula.[2] El único tratamiento efectivo para la enfermedad es el uso de la vacuna basadas en la cepa Oka atenuada del VZV y los resultados positivos de los numerosos análisis de la inocuidad[1], esta vacuna funciona en sistemas de
salud de países totalmente industrializados, pero en el peru la vacunación se aplica para evitar casos que pueden llegar a ser graves o incluso mortales. Esta vacuna tiene una eficacia entre 90% en personas inmunocompetentes Si se detecta uno de los síntomas caracteristicos, que son, fiebre mayor de 39 por 5 dias y aparición de vesículas, se debe llevar a un centro de salud para el control de la fiebre por medios físicos, ya que podrían existir complicaciones si se utiliza medicamentos como la aspirina, el ibuprofeno y el metamizol.[2] Se tiene que tener en cuenta el cuidado de las vesículas, el color, tamaño para ver si estas se han llegado a inflamar o a infectarse. Por esta razón se recomienda lavar constantemente las heridas con agua y jabón.[2] Ya que no existe un tratamiento definido, se tratan los síntomas hasta que el virus entre a el periodo de latencia y que las vasiculas se hagan costra, esto usualmente ocurre en un periodo de 8 a 10 dias[4] El tratamiento usual para esta enfermedad puede ser el uso del medicamento Aciclovir, este se usa solo para pacientes inmunodeprimidos o con una enfermedad siniestra.
Epidemiología descriptiva La varicela es una enfermedad cíclica que ataca a los niños menores de 10 años usualmente, esta se encuentra en los climas templados del hemisferio norte y no existe mucha información sobre climas tropicales. La tasa de casos de letalidad en los adultos sanos es de 30 a 40 veces mayor que en los niños de 5-9 años[1]. La presencia de herpes zoster se presenta en el 10% a 20% de los casos que han sido varicela de niños. La población afectada más común son personas mayores de 50 años o inmunodeprimidas. En una notificación epidemiológica nos informa que la varicela muestra un incremento estacional de casos entre los meses Agosto y enero, teniendo para el año 2016, 2497 casos fueron notificados viendo un pico en la semana epidemiológica 37. El mayor número de casos se presentaron sin ningún tipo de complicación pero si llego a existir unos casos con complicaciones que fueron atendidos en puestos de salud competentes.
El departamento de la libertad es conocido por su alta incidencia a la varicela, reportándose en el 2016, 1862 casos siendo 99 los que llegaron a tener complicaciones, se conoce también que el grupo de edades mas afectado por esta enfermedad en el departamento de la libertad, a la semana epidemiológica 41 del 2016, es niños entre 5 y 9 años principalmente (106 casos) y niños entre 1 y 4 años (87 casos)[3]. Ver anexo 1. En un estudio para determinar la variabilidad estacional de la varicela en el INSN, se halló una tasa de hospitalización por varicela que varía de 1,6 a 0,42 por 10 000 habitantes en países como el Perú, con una tasa de mortalidad de 3,2 por cada 100 000 personas. En este estudio se utilizó los datos hospitalarios del 2001 al 2011 y se identificaron todos los casos con diagnóstico de varicela. Con un promedio de 142 pacientes por año y entre ellos las edades de los afectados se expresaron con una mediana de 2 años 6 meses.[5] La frecuencia de numero de hospitalizaciones aumento en primavera y verano pero con el correr del tiempo ha habido un incremento en estas épocas. Se le considera un problema de salud pública debido a lo infecciosa que puede llegar a ser la enfermedad, por eso se implementa un programa de vacunación enfocado a los lugares en riesgo.
Sistemas de Vigilancia El Perú utiliza un Sistema de notificaciones, este se basa en informar al centro de epidemiologia del Perú como se está desarrollando la enfermedad actualmente en la zona. El sistema de vigilancia debe ser una colaboración entre los centro de salud de las comunidades hasta las instituciones hospitalarias del minsa. Es un sistema de vigilancia pasiva en el cual requiere de 3 elementos escenciales; una notificación semanal de todo caso confirmado, investigación oportuna después de la notificación y orientación de las medidas de control. También existe un sistema de alertas epidemiológicas, en el caso de varicela, la alerta epidemiológica se dio en la libertad, como lo explicamos antes, y esta sirve para informar a la población y al centro de epidemiologia la situación actual con una información muy detallada. Esta información también incluye recomendaciones para las GERESA/DIRESA/DISA del país, redes y establecimientos de salud sobre como manejar la situación de varicela y sus complicaciones. En estas recomendaciones incitan a promover la definición de varicela que según el minsa es "Todo caso que presente exantema máculo papulo
vesicular que evoluciona a costras (con polimorfismo regional), de presentacion céfalo caudal, muy pruriginosa, con o sin fiebre"[3] En el siguiente cuadro se explica el flujo de la notificación, fue extraido del protocolo de vigilancia epidemiológica de varicela 2011 de Colombia[8].
Estos centro de salud de primer nivel de atención aparte de generar la notificación, deben informar a la población sobre el control y la prevención de la enfermedad siguiendo el protocolo de la enfermedad. La responsabilidad de la notificación semanal es informar sobre los casos individuales y brotes es responsabilidad de los centros y puestos de salud de generar estos datos, ya que es el que mayor contacto con la población o comunidad tiene. Luego de que los datos se generen se deriva al área local y luego departamental para llegar a la nación para el conocimiento de la evolución de la enfermedad.
Con estos datos se pasa a analizar diferentes aspectos de la varicela, como monitorear la tendencia en la enfermedad o determinar cuales son los factores de riesgo de esta, revisar las tasas de letalidad y compararlas con años anteriores etc. La investigación que se tiene que dar para llegar a diagnosticar y notificar un caso de varicela se da por varios pasos. Primero es la visita domiciliaria a las 48 horas posteriores a la notificación debido a la inestabilidad de la enfermedad, que usualmente contagia a los que están dentro del domicilio, por lo tanto también observar los que en más riesgo están. Luego la obtención de datos comienza con validar el diagnostico, en los que se tiene que considerar los siguientes criterios; epidemiológicos, que es la historia de cómo se contagió y que actividades ha realizado en los últimos 21, clínicos, que es el más importante que se caracteriza por la presencia de los pródromos y aparición de la vesícula, considerada como una erupción pruriginosa, y finalmente laboratorio, que se pueden utilizar métodos virológicos o serológicos[9].
Conclusiones Según la OMS no es necesario un plan de vacunación general de varicela, a que es usualmente una enfermedad benigna con podromos manejables y las complicaciones no son para nada usuales, creo que debería
hacerse
mas
énfasis
en
las
consecuencias
de
las
complicaciones en sí. Por lo tanto, en las campañas de prevención de varicela debería tener un poco más de información acerca de los efectos que puede causar debido a, por ejemplo, una automedicación para calmar los podromos. Esto último es algo muy común en el país, que acuden a los centros farmacéuticos y se auto medican sin ningún diagnóstico médico, esto puede llevar al consumo de metamizol o aspirina durante el tiempo donde aparecen síntomas en la enfermedad. Por otro lado el sistema de vigilancia de notificaciones puede hacerse más eficiente si se vitalizara, la viabilidad de esta idea no sería posible hace algunos años, debido a la falta de tecnología y recursos,
pero al 2017, se podría introducir un sistema de notificaciones y alertas que sean virtuales y asi agilizar el flujo de información en todos los niveles de atención. Respecto al análisis de los datos, se debería promover más un análisis en cada nivel del flujo de información promoviendo así la publicación de artículos en cada nivel de salud. Esto significaría que el centro de salud tenga sus propias tasas de morbilidad y mortalidad de varicela las cuales pueden ser comparadas con otro establecimiento del mismo nivel o pueden ser utilizadas para un estudio a futuro. La varicela, al ser tan contagiosa, tiene programas de prevención que se enfoca a cómo tratar al paciente enfermo, y como mantener el estado de cuarentena por seguridad a un contagio en las escuelas o guarderías. Entonces hacer énfasis en aquel punto es vital para el control de la enfermedad en las comunidades. Esta enfermedad siempre ha sido bien manejada para las personas inmunocompetentes y por eso si tasa de mortalidad es muy baja, pero falta desarrollar un programa que anuncie que la varicela puede llegar a ser herpes zoster si el infectado se vuelve inmunodeprimido. Si a la población se le provee la información sobre lo que llegaría a causar este virus que se conoce como benigno, concientizarían más las prácticas cotidianas para evitar un contagio domestico ya que estos son muy comunes debido a la alta tasa de ataque del virus. .
Anexos
Anexo 1:
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