HERMILIO VALDIZÁN CAPACIDAD CIVIL DE LOS AFÁSICOS
2015
I N S T I T U T O
P A C Í F I C O
HERMILIO VALDIZÁN
CAPACIDAD CIVIL DE LOS AFÁSICOS
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Hermilio Valdizán Medrano (1885-1929) fue un destacado médico y escritor peruano. Realizó una importante labor tanto como médico especializado en psiquiatría así como investigador del pasado peruano en materia de medicina. Capacidad civil de los afásicos es un ensayo médico-legal, suscrito el 17 de noviembre de 1916, a propósito del conocido Proceso Levy, en donde se buscaba la interdicción civil del octogenario ciudadano francés José Clemente Levy José. En dicho proceso, emprendido a nes de 1914 por los señores Julio Meyer y Noé Levy —hijo legitimado del demandado—, se ponía en disputa la capacidad del anciano para administrar sus cuantiosos bienes. Valdizán aporta su opinión médica en torno a este caso, abordando el problema de la capacidad civil en los pacientes afásicos, estableciendo procedimientos adecuados de acuerdo a cada tipo de afasia. Fue publicado en Lima por la Imprenta del Centro Editorial, el año de 1916. Se ha hecho una transcripción el al texto original.
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ÍNDICE GENERAL NOTA DEL EDITOR
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Lima, á 14 de noviembre de 1916 Señor Doctor D. Napoleón Valdez Ciudad Mi muy distinguido amigo: Tengo el agrado de enviarle á usted un modesto estudio relativo á la capacidad civil del afásico, en conformidad con el deseo que se sirvió manifestarme en casa de nuestro común amigo el Doctor Elguera. Le suplico excuse la demora, en gracia á mis muchas ocupaciones, y la modestia del trabajo en gracia á mis deciencias. Ruégole creer en la más distinguida consideración que le profesa su amigo afectísimo. Hermilio Valdizán
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La expresión humana y sus formas: mímica, fonética y gráca. — El lenguaje hablado; su mecanismo en el fenómeno familiar de la pregunta y respuesta. — La sede cerebral del lenguaje. — Los trastornos morbosos del lenguaje. — La afasia y las formas de afasia. — Los orígenes de la afasia. — El problema de la capacidad civil del afásico.
Una de las más interesantes funciones de la vida humana de relación, es, a no dudarlo, aquella merced a la cual nos es posible exteriorizar nuestros pensamientos haciéndolos perceptibles para las personas de nuestro ambiente. Sin esta función expresiva la existencia humana abandona muchas de sus excelsitudes y se avecina, con una cierta intimidad, a la modestísima vida vegetativa de las especies zoológicas inferiores. Realizamos la expresión mediante la mímica, facial o gesticular (expresión mímica, lenguaje mímico); mediante la palabra (lenguaje hablado o expresión fonética) y mediante la escritura (lenguaje escrito, expresión gráca). Estos tres modos de expresión encuéntranse, más o menos desarrollados, según los sujetos y según la educación por éstos recibida; la expresión mímica parece constituir el tipo rudimentario, del cual serían der ivados de perfeccionamiento los tipos fonético y gráco. Las tres formas de expresión, asociadas en tipos diversos de asociación, existen en el hombre normalmente constituido, en el cual es hecho de familiar observación el predominio, originario o educativo, de alguna de dichas formas. El predominio de éstas ha creado un tipo preferentemente mímico, puesto en boga por los progresos de la industria cinematográca; un tipo INSTITUTO PACÍFICO
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preferentemente fonético, grupo de los sujetos del habla fácil, grupo de los oradores; un tipo preferentemente gráco, grupo de los sujetos de escribir fácil, grupo de los escritores. Por observación familiar sabemos de sujetos que siendo verdaderamente “virtuosos” de una de estas formas de expresión caen en la mediocridad cuando se ven obligados a recurrir a otra: oradores brillantes son modestísimos escritores y, al contrario, geniales de la pluma pierden todo su prestigio cuando deben recurrir á la palabra hablada. Compréndese fácilmente que los trastornos de la facultad de expresión diculten gravemente las relaciones del hombre con sus semejantes y que éstas puedan llegar a la abolición completa en los casos de grave perturbación de la facultad que nos ocupa. Dejando de lado los trastornos de la expresión mímica, las hipomimias, las hiperomimias y las paramimias, solo vamos a ocuparnos de la alteración profunda de las relaciones del hombre con sus semejantes por obra de los trastornos sufridos por la palabra hablada y por la palabra escrita. Cuando se nos dirije una pregunta, la oímos merced a la integridad de nuestro aparato de la audición; la comprendemos merced a la integridad de nuestros cerebrales de recepción, merced a la integridad de los centros de elaboración, elaboramos la respuesta (verbal, o de acción o de silencio) y esta respuesta llega al interrogador merced a la integridad de los órganos encargados de la palabra, de la escritura o del movimiento. Como se ve, en este acto sencillo, de cuotidiana observación, de la pregunta y respuesta, sucédense varios momentos siológicos, eslabónase la dinámica de varios órganos y es de la normalidad anatómica y siológica de estos órganos y de la función de ellos que depende la correcta producción del lenguaje hablado. El Profesor Grasset, de Montpellier, ha establecido esquemáticamente los momentos siológicos del lenguaje humano en un rombo que lleva el nombre del autor y que es ampliamente conocido en el mundo cientíco. En este rombo hallan explicación sencilla todas las formas de expresión humana: la mímica, fonética y gráca. Una frase pronunciada por persona extraña, penetra en nuestro oído, llega a la zona cerebral que se ha convenido en llamar centro de los símbolos auditivos o de la memoria auditiva de las palabras (localizada por Seppilli en la primera y segunda circunvoluciones temporales izquierdas y, por Ballet, en la primera de dichas circunvoluciones). De este centro, la impresión centrípeta pasa al centro cerebral ideativo (localizado hipotéticamente en la corte12
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za de las circunvoluciones frontales), en el cual la impresión recibida se trasforma en idea centro cerebral de la memoria de las ideas. Es en este centro ideativo que la impresión centrípeta termina: es en él en el cual elaboramos la respuesta que hemos de dar y el mecanismo de la expresión se hace diverso según que respondamos con el silencio, en cuyo caso el mecanismo ha terminado con la impresión centrípeta; que respondamos con la palabra, hablada o escrita. En estos dos últimos casos, del centro ideativo parte una corriente centrífuga que, para la palabra hablada, se dirije al centro cerebral en el cual tenemos almacenadas las imágenes de los movimientos de la palabra o de los símbolos hablados (centro cerebral localizado por Broca en el pié de la tercera circunvolución frontal); y, en el caso de la palabra escrita, la corriente centrífuga originada en el centro ideativo se dirije hacia el centro cerebral en el cual hemos almacenado las imágenes de los movimientos de la escritura: centro de los símbolos escritos o de las imágenes motoras grácas (centro cerebral cuya existencia ha sido negada por Déjeriney cuya autonomía ha sido puesta en tela de juicio por Wernicke: localizado por Exner Charcot y Grasset en el pié de la segunda circunvolución frontal izquierda). Cuando el sujeto habla expontaneamente (trátase de una expontaneidad relativa, dadas las estrechas vinculaciones de los procesos ideativos con las percepciones sensoriales y la memoria de estas percepciones), falta al rombo de Grasset la impresión centrípeta y toda la dinámica del lenguaje en esta forma está condensada en la corriente centrífuga que parte del centro ideativo y llega: a la boca, en el caso de la respuesta verbal; o a la mano, en el caso de la respuesta escrita. Cuando el sujeto se limita a repetir las palabras que escucha pronunciar, sin necesidad de elaboración ideativa, en aquella forma de expresión fonética que se llama ecolalia, y también lenguaje de papagayo, el rombo de Grasset viene simplicado: la impresión auditiva llega al centro de los símbolos auditivos y de allí pasa directamente al centro de las imágenes de las pa labras y de éste directamente a la boca; pasando a la mano en el caso de la escritura bajo dictado. Dedúcese de lo expuesto que el trastorno de nuestras formas de expresión está vinculado al trastorno de cada uno de los momentos en que esta función se descompone. Una impresión externa insuciente para impresionar nuestro aparato auditivo, no provocará una percepción auditiva: tal el caso de la palabra pronunINSTITUTO PACÍFICO
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ciada en voz demasiado baja, en voz que no somos capaces de oír . Análogo el caso de una percepción sensorial confusa, el de una percepción poco nítida de la palabra que no ha sido pronunciada claramente y que nosotros no oímos claramente. Estos casos corresponden a fenómenos cuya representación se halla fuera del polígono de Grasset; por este motivo son llamados extra poligonales. También es extra poligonal la falta de percepción auditiva por deciencia originaria o adquirida del aparato auditivo, la sordera. Supongamos ahora que la percepción sensorial auditiva ha sido nítida; que ella ha llegado a nuestro centro de los símbolos auditivos; pero que ella no se hallaba registrada en este centro mnemónico. Tratándose del sujeto sano este caso es el caso de la persona que escucha un neologismo, el de la persona que escucha hablar en un idioma que no Je es conocido. Tratándose del sujeto enfermo, este caso es el de aquella forma de afasia descrita por la vez primera por Wernicke, en 1874 y bautizada dos años después por Kusmaul con el nombre de sordera verbal . Este enfermo que ofrece al profano todos los aspectos de un sordo y muchos de los aspectos de sujeto afecto de insuciencia mental de una cierta gravedad, ni es sordo, ni es un tipo de mentalidad idiótica. En lugar de interrogarle de palabra y provocar sus respuestas que atestiguan la no comprensión de la palabra que le ha sido dirigida, interroguémosle por escrito y entonces le oiremos respondernos con precisión, con claridad, con cordura. Esperemos que él nos dirija la palabra y esta su palabra expontánea no ofrecerá absolutamente carácter alguno de anormalidad: este enfermo de los aspectos de sordo y de idiota, traducirá correctamente su pensamiento y lo exteriorizará como cualquier sujeto que goce de salud completa. Este afásico habla, lee y escribe; pero no comprende lo que hablan los demás. Ha sido comparada la situación de este afásico a la de sujeto recién llegado á país cuyo idioma desconoce. Esta situación de extranjería no es “una comparación venturosa, ya que el afásico responde verbalmente a las interrogaciones qué le son formuladas por escrito y no es este el caso de extranjería del símil. Supongamos todavía, en esta concepción hipotética de las alteraciones de la expresión fonética una alteración del momento nal de ese ciclo síquico del fenómeno de la pregunta y respuesta. Hay integridad de la audición, de la percepción en el centro auditivo de las palabras, de la elabora ción ideativa de la respuesta, de la trasmisión de ésta al centro de los movimientos de la palabra. Solo falta, pues, para completar el ciclo de la pregunta y respuesta, que el centro de los movimientos de la palabra goce de integridad. Si no goza de ella, la corriente centrífuga queda interrumpida: el sujeto interro14
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gado, después de haber oído y comprendido la interrogación, después de haber elaborado una respuesta, es incapaz de dar esta respuesta, el sujeto dispone de poquísimas palabras, con las cuales responde a todas las preguntas. Es el caso de afemia, de aquel trastorno morboso que amargó los días de Baudelaire, quien respondía a todo y a todos con las dos únicas palabras que conservaba de su rico vocabulario: “cré nom”. El afémico oye, escribe y lee; posee una mímica expresiva pero no habla o habla mal. De manera análoga se explican los trastornos expresivos conocidos con los nombres de ceguera verbal y de agraa. En el caso de ceguera verbal el sujeto oye, habla y escribe; pero no reconoce la escritura, ni aún la propia. En el caso de agraa el sujeto habla y lee: pero no puede escribir por iniciativa propia, conservando la facultad de copiar la escritura ajena. El origen griego de la palabra afasia concede a ésta el signicado de una abolición de la facultad de expresar las ideas mediante la palabra; pero háse ampliado un tanto este signicado y vienen designadas con el mismo nombre de afasia la simple disminución de la indicada facultad y las múltiples desviaciones que ella puede sufrir. Solo quedan excluidos de esta denominación genérica aquellos trastornos paralíticos de los órganos encargados de la articulación de la palabra (músculos de la lengua, de los labios, etc.) y aquellos trastornos intelectuales, congénitos o adquiridos, cuya intensidad basta a explicar los trastornos del lenguaje. Si referimos los trastornos de la expresión a la sede cerebral de las funciones del lenguaje, se hará más ostensible la situación de los afásicos en sus relaciones con sus semejantes. La enfermedad de la parte inferior y posterior del lóbulo parietal izquierdo (del derecho de los zurdos) y del llamado giro angular , sede admitida de la percepción de los símbolos visivos de la palabra, de las imágenes visivas de la palabra, da lugar al trastorno que se ha convenido en llamar ceguera verbal , traducido clínicamente por disminución del campo visivo (mitad derecha), incapacidad de leer (alesia) o de escribir (agrafía) e incapacidad de denominar los objetos viéndolos, con posibilidad de hacerlo tocándolos o manejándolos:
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La enfermedad de la primera y segunda circunvoluciones temporales, sede de la percepción auditiva de las palabras, centro de los símbolos auditivos, produce la pérdida de la facultad de comprender el signicado de las palabras, aún pereciendo los sonidos. El trastorno viene conocido con el nombre de sordera verbal , que ya hemos mencionado, y al cual llamó Wernicke afasia sensorial . Esta sordera verbal es absoluta en pocos casos y, en no pocos, escapan a esta pérdida síquica aquellas interrogaciones esperadas por el enfermo que, en cambio, experimenta notable dicultad para comprender las interrogaciones que le toman de sorpresa. Si se recuerda la grande importancia de los procesos auditivos en la génesis de la palabra, se comprenderá sin esfuerzo que la sordera verbal repercute sobre la palabra, produciendo trastornos de importancia muy variable: No es raro el error del sordo verbal en el empleo y en la forma de las palabras y es muy frecuente la dicultad a las veces insuperable que debe vencer para evocar voluntariamente una palabra. El desorden de la palabra en la sordera verbal es muy variable: en ocasiones el sujeto conserva una buena cantidad de palabras y estas son más numerosas en el hablar expontaneo, en cierto modo automático. Las dicultades de palabra son más difíciles si el sujeto tiene que habérselas con palabras especiales: los sustantivos constituyen el gran escollo de estos enfermos (afasia amnésica o amnesia verbal) que procuran evitarlos recurriendo a los más complicados equivalentes: “algo que corte”, dice un ejemplo de Gowers queriendo signicar un “cuchillo”. Los efectos de la sordera verbal sobre la lectura son igualmente muy variables: en ocasiones el sujeto lee correctamente comprendiendo medianamente el contenido de su lectura; en ocasiones lee correctamente, pero sin comprender absolutamente lo que lee; en otras ocasiones la imposibilidad de lectura es completa (alesia), caso éste último imputable a pérdida auditiva o a lesión del centro auditivo. Los efectos de la sordera verbal sobre la escritura son análogos a los producidos sobre la palabra hablada. Tal vez si son mayores por el hecho de que en el acto de la escritura los símbolos de la palabra son nuevamente simbolizados en el fenómeno del lenguaje gráco, en un doble simbolismo cuya amplitud es vasta fuente de error tratándose del afásico. Tiene de singularmente grave la sordera verbal que ella no le permite al enfermo darse cuenta cabal de la mayoría de los errores en que incurre. 16
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La enfermedad de la zona motora de la palabra, localizada, como ya hemos dicho en el pie de la tercera circunvolución frontal, provoca la pérdida total o parcial del habla voluntaria. Si el trastorno es antiguo y parcial el sujeto dispone aún de algunas palabras, pero estas son mal formadas. A este trastorno se le ha dado, injustamente, el nombre de afasia atáxica y, por Wernicke, el más apropiado de afasia motriz . En los periodos iniciales de la enfermedad, junto con la imposibilidad del sujeto para expresarse de palabra, se instala una relativa dicultad para la expresión mímica, dicultad que se hace menor con el desarrollo de la enfermedad y que llega a realizar una función compensadora. La evolución favorable de la enfermedad lleva al sujeto a la readquisición paulatina de algunas palabras de las más sencillas o a la repetición monótona de una sola palabra cada vez que se propone hablar. El sujeto atacado de ésta forma de afasia comprende cuan to se le dice; pero es incapaz de repetir esto mismo que ha comprendido bien. No le es posible la lectura en alta voz y muchas veces el sujeto no comprende aquello que se le presenta escrito o impreso. En la mayor parte de los casos esta situación del enfermo se mantiene estacionaria por tiempo bastante considerable, a veces durante muchos años. En otros casos, en cambio, trascurridos algunos meses, el enfermo comienza a pronunciar una palabra, después otra, y va enriqueciendo en esta forma su vocabulario empobrecido; va educando su hemisferio derecho en una función de suplencia destinada a llenar los vacíos de funcionalidad del hemisferio izquierdo lesionado. En no pocos casos, a despecho de la desaparición de la causa de la enfermedad, la dicultad de palabra persiste. Esta afasia motora o motriz provoca dicultades de la escritura provocadas a su vez por aquel doble simbolismo de la palabra escrita que hemos mencionado al ocuparnos de la sordera verbal: el paciente no consigue escribir una letra o combina las letras equivocadamente o solo incurre en errores de letras escribiendo palabras con una relativa corrección. No son raros los casos en los cuales el sujeto escribe correctamente su nombre y apellido, acto que tiene mucho de automático; pero es incapaz de escribir la menos larga de las proposiciones.
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La pérdida de la facultad de escribir (alesia) no es una compañera constante de la afasia motora y cuando ella se presenta traduce, probablemente, una mayor amplitud de la zona cerebral lesionada. Un interesante grupo de estos trastornos está constituido por aquellos casos que vienen etiquetados bajo la denominación de afasia amnésica: el sujeto atacado de esta forma de afasia, en el cual no existe una sordera, verbal ni hechos que traduzcan un trastorno de sus funciones motoras del lenguaje, halla dicultades á las veces considerables para record ar las palabras ó para emplearlas acertadamente. Wernicke, que ha ilustrado este tipo de afasia con singular brillo, atribuye esta afasia amnésica á un trastorno provocado por la interrupción del trámite entre los centros de movimiento y los sensoriales. Y esto por enfermedad de la zona cerebral descrita con el nombre de ínsula de Reil, Wernicke considera esta afasia como una afasia de conducción, partiendo de la hipótesis que atribuye á la interrupción mencionada la imposibilidad de una acción directa de los centros sensoriales sobre aquellos de movimiento. La afasia en las diversas formas que hemos pasado en revista puede acompañar varios trastornos orgánicos ó funcionales del cerebro: ella puede, así mismo, ser producida por varias lesiones tales como un tumor ó un excepcional reblandecimiento de tipo crónico; pero, más á menudo, ella proviene de un reblandecimiento cerebral agudo; aun más frecuentemente que de hemorragia cerebral, mayor frecuencia que nada de sorprendente ofrece subiendo, como sabemos, la verdadera predilección que el reblandecimiento tiene por la corteza cerebral. Sin embargo, la hemorragia cerebral es responsable de buen número de afasias y el tipo benigno de estas, el tipo transitorio, el tipo de la afasia que viene, que amarga unos días del enfermo y se va en seguida, es en la inmensa mayoría de los casos, obra de una hemorragia con sede en los ganglios centrales. La región de la corteza cerebral en la cual residen los centros verbales está irrigada por la arteria cerebral mediana y es la obstrucción de ésta la causa más frecuente de afasia. En cambio, la afasia motora es producida por el reblandecimiento que sigue á la obstrucción de la primera rama de dicha arteria y la afasia sensorial al reblandecimiento que sigue á la obstrucción de la cuarta de las ramas de dicha arteria. Como una de las ramas de la dicha arteria irriga las partes principales de las circunvoluciones centrales, no es raro que la hemiplegia se asocie a la afasia motora. Por análogos motivos se asocia a la afasia uno que otro trastorno de la visión. 18
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No hemos querido complicar este estudio ocupándonos del mecanismo de la memoria, ni de las hipótesis sostenidas en diverso sentido para explicar el fenómeno de la memoria. Por la misma razón hemos omitido una explicación relativa al mecanismo de la intervención del hemisferio izquierdo en los fenómenos de la expresión y nos hemos limitado a consignarlo como h echo establecido. Compréndese sin dicultad que si en la teoría cabe una distinción más o menos neta entre los varios trastornos del lenguaje esta distinción no es tan fácil, ni tan susceptible de establecer, en la práctica. Dadas las pequeñas dimensiones de los centros cerebrales, dadas las vinculaciones más o menos íntimas existentes entre ellas, se comprende que los tipos mixtos de afasia sean más numerosos que los tipos puros y que el número de asociaciones de estos sea bastante considerable. Aun considerados aisladamente estos tipos puros de afasia, la intensidad de ellos les dará, en cada caso particular, una sonomía especial: dos sordos verbales no lo serán igualmente, como no lo serán dos afásicos de la motricidad fonética o gráca. Teniendo en cuenta estas consideraciones, no está exenta de dicultades la determinación de los tipos de afasia en los cuales la capacidad civil se mantiene intacta, como no lo está la determinación del grado de incapacidad que cada tipo de afasia ofrece. En tésis general sería posible establecer como tipos de afasia compatibles con el ejercicio de la capacidad civil todos aquellos casos en los cuales el afásico es capaz de comprender y de poder expresar su consentimiento o desistimiento aun cuando este resultado lo fuera del empleo de cualquiera de las formas de expresión: mímica, fonética o gráca. En todos estos casos el afásico sería colocado en condición análoga a la del sordo, a la del mudo, o a la del analfabeto, sujetos que parcialmente privados del ejercicio de sus funciones de expresión, son capaces de subsanarlas en la traducción de sus pensamientos. Ahora, llevado el problema de la capacidad civil a los diversos tipos de afasia, tenemos:
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En los casos de sordera verbal pura el sujeto puede expresar verbalmente sus pensamientos y puede comprender el pensamiento de los demás si la traducción de éste le es presentada por escrito. En los casos de afemia pura, el sujeto puede traducir grácamente sus pensamientos y comprender los que se le ofrezcan, verbal o grácamente. En los casos de ceguera verbal pura, el sujeto comprende cuanto se le hable y se da a comprender hablando o escribiendo. En todos estos casos, el sujeto no ha perdido en absoluto sus facultades expresivas y comprendidas sus deciencias, es fácil auxiliarle en el ejercicio de sus funciones de relación; pero, como ya lo hemos dicho, estos tipos netos, estos tipos de contornos clínicos precisos, existen con mas profusión en las descripciones teóricas que en la práctica, la cual nos ofrece con mayor profusión las asociaciones de trastornos expresivos. En presencia de esta grave dicultad, no cabe denirse en tesis general respecto a la capacidad civil del afásico. Precisa, en cada caso, estudiar la naturaleza de los trastornos, el grado de alteración producido en cada uno de los momentos en que se descompone el lenguaje humano y deducir de semejante análisis prolijo, de semejante estudio escrupuloso cuáles son los trastornos y cuál el grado de capacidad civil compatible con estos trastornos.
Lima, á 15 de noviembre de 1916 Hermilio Valdizán
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