A.M.G. URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE Definitie: Notiunea de urgenta înglobeaza sindroame clinice ce apar brusc sau care se agraveaza brutal punând viata în pericol si care necesita un tratament activ imediat, cu scopul normalizarii functionale si salvarii vietii. Criterii de care trebuie sa se tina seama pentru a rezolva cât mai bine urgentele: • Criteriul fundamental trebuie sa fie cel al gravitatii. Trebuie sa se cunoasca urgentele foarte grave si implicit mijloacele indispensabile de actiune în atari cazuri(pierderea de cunostinta, insuficientele respiratorii si circulatorii acute severe). • în al doilea rând trebuie sa stie sa recunoasca si sa trateze prompt si eficient, o serie de afectiuni acute grave care pot ajunge la decompensarea functiilor vitale(ictusuri cerebrale, infarctul miocardic, edemul pulmonar acut, embolia pulmonara, pneumotoracele acut), la fel sa se comporte prompt si corect în cazul unor urgente bine definite prin etiologia lor(în hemoragii, în stari infectioase acute, în stari de soc, insolatie, înec, intoxicatii acute exogene). • în fine, sa rezolve neaparat si bine problemele abdomenului acut, a abdomenului suferind neclar initial, dar care poate fi expresia unei afectiuni foarte grave initial. Cele patru entitati de extrema gravitate: oprirea cardio-respiratorie, colapsul vascular, asfixia, comele. 1. Oprirea cardio-respiratorie(„urgenta urgentelor”), nu are nevoie de precizari etiologice, de ezitari diagnostice. Ea impune în orice conditii punerea în aplicare a mijloacelor de reanimare cardio- respiratorie(tehnici cunoscute). De remarcat ca aceste tehnici trebuie cunoscute atât de medici cât si de personalul mediu, pentru ca oricare din ele sa le poata pune în aplicare la nevoie, izolat sau în echipa. 2. Colapsul circulator(prabusirea functiei circulatorii), comporta masuri imediate de sustinere si redresare a acestei functii: restabilirea masei circulante, stimularea circulatiei periferice capilare si în masura nevoii în anumite conditii. Este nevoie de a preciza daca este vorba de un colaps de origine centrala sau periferica, si mai departe a se preciza forma etiopatogenetica a colapsului. 3. Asfixia exprima insuficienta respiratorie grava, comporta punerea în actiune imediata a mijloacelor de reanimare respiratorie.indiferent de substratul insuficientei respiratorii, se recurge la mijloacele generale de reanimare respiratorie: Se asigura permiabilitatea cailor respiratorii, se asigura mobilitatea peretelui toracic, se administreaza oxigen, se foloseste respiratia asistata 4.Comele în come nu exista un tratament general, comun, decât pentru a mentine functiile vitale si a corecta defectiunile lor. Tratamentul trebuie sa fie adaptat fiecarei come, în raport cu etiopatogenia, este nevoie sa se ajunga la acest diagnostic. În primul moment se iau masuri de îngrijire elementara si de sustinere a functiilor vitale, corectându-se tulburarile hidrice si electrolitice. De retinut ca dupa primul ajutor, care vizeaza în primul rând sustinerea functiilor vitale, pacientul va fi evacuat înspre un centru cu mijloace adecvate de reanimare. Transportul cere conditii adecvate, continuarea tratamentului instituit pe parcursul transportului, apoi atentie la transport în anumite cazuri(infarctul miocardic, ictusul cerebral, edemul pulmonar acut), în care transportul neglijent cu zdruncinaturi poate agrava starea pacientului. Perioada prespitaliceasca cuprinde intervalul de timp de la debutul simptomelor pâna în momentul internarii într-o unitate spitaliceasca de profil. Acest interval de timp poate fi cuprins
între 30 minute si mai multe ore, în functie de organizarea asistentei medicale si de calitatea acesteia. Organizarea asistenţei medicale cuprinde: - Sistemul de comunicare; - Ambulante echipate cu dotare performanta -electrocardiograf, defibrilator, instrumentar si medicamente; - Personal instruit în urgente majore si asistente care au instructie pe probleme de urgente - Spitale care pot prelua urgentele. Principalele urgente medico-chirurgicale: Cardiovasculare: angina pectorala , infarctul miocardic, aritmii, crize HTA, sincopa, lipotimia, stopul cardiac. Respiratorii: criza de astm bronsic, edemul pulmonar acut, tromboembolia pulmonara, pneumotoraxul, hemoptizia, insuficienta respiratorie acuta. Digestive: apendicita acuta, colica biliara, pancreatita acuta, melena, infarctul mezenteric, peritonita acuta. Renale: colica renala, pielonefrita acuta, glomerulonefrita acuta, retentie acuta de urina, insuficienta renala acuta. Neurologice: criza de lombosciatica, sindr. vertiginos, convulsiile, meningita, AVC-urile, coma de origine cerebrala/extracerebrala. Ginecologice: sarcina extrauterina, avortul, eclampsia, hemoragii genitale. Metabolice: coma diabetica, hepatica, renala, tetania, hipoglicemia, criza tireotoxica. Dermatologice: erizipelul, edemul Quincke, eruptiile specifice bolilor infectocontagioase Oftalmologice: ochiul rosu, criza de glaucom. ORL: epistaxisul, otita acuta, edem glotic. Intoxicatiile: monoxid de carbon, organofosforice, alcool etilic, benzodiazepine, opiacee. Altele : socul, diateze hemoragice, septicemia, arsuri, degeraturile, traumatismele. In cazul unei urgente va trebui sa se puna un diagnostic initial cat mai rapid . Astfel, in cazul unui bolnav care prezinta tegumente palide, extremitati reci, puls filiform, transpiratii reci profuze, polipnee, hipotensiune arteriala , se va orienta spre diagnosticul de soc. Prin excluderea altor tipuri de soc -arsi, traumatic, septic- se va avea in vedere socul hipovolemic. Pana la stabilirea unui diagnostic etiologic si internarea bolnavului intr–un serviciu de specialitate va trebui sa se trateze rapid hipovolemia, acidoza , hipoxia si sa se sustina presiunea de perfuzie a tesuturilor prin aplicarea unei perfuzii cu ser fiziologic, Ringer, bicarbonat de sodiu, glucoza, administrarea de oxigen si vasoconstrictoare(dopamina, dobutamina, noradrenalina). In cazul intepaturilor de insecte sau administrarii intravenoase a unor substante(penicilina) poate sa apara socul anafilactic, caz in care este necesar administrarea de urgenta de adrenalina si hemisuccinat de hidrocortizon . In intoxicatiile acute va trebui sa se administreze rapid pacientului antidotul corespunzator ca de exemplu atropina in intoxicatiile cu pesticide(compusi organo-fosforici) precum si efectuarea de spalaturi gastrice . Trusa de urgenta trebuie sa contina : - aparate si materiale = stetoscop, tensiometru, seringi, vata, alcool sanitar, garou, atele, ace chirurgicale, ata chirurgicala, pense, EKG , alcool iodat, comprese sterile
- medicamente = nitroglicerina, scobutil, NO – SPA, glucoza, fenobarbital, diazepam, miofilin, furosemid, hemisuccinat de hidrocortizon, algocalmin, adrenalina etc.
1. URGENŢELE APARATULUI RESPIRATOR INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA (I.R.A) Definitie: I.R.A. reprezinta incapacitatea plamanilor de a face fata schimbarilor fiziologice de gaze, in conditii de repaus si efort. In felul acesta are loc o hipoxemie(scaderea O2 din sange), asociata sau nu cu hipercapnie(cresterea CO2 din sange) Cauze: a) de origine bronhopulmonara: -stenoze functionale ale C.A.S.(laringe, trahee): corpi straini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric(angina laringiana=false membrane-inf. bacil difteric), neoplasme, traumatisme mecanice, chimice (intoxicatii cu corozive), termice, afect. neuromusculare; -bronhoalveolite de aspiratie(regurgitare in caile aeriene cu continut gastric) -crize de astm bronsic -reducerea acuta a campului respirator: pneumotorax spontan, pleurezie masiva hipertoxica, bronhopneumonie, tuberculoza miliara, emfizem mediastinal(dilatarea cu aer a mediastinului; cavit. madiala a toracelui intre cei 2 plamani); -BPOC acutizata b) de origine cardiaca: -astmul cardiac -I.M.A -E.P.A -embolia pulmonara -cordul pulmonar acut(HTA pulmonara acuta cu dilatarea/supraincarcare a ventricului drept + tulb. ac. de ischemie miocardica -coronara dr.→accentuarea HTA pulmonara); c) de origine extrapulmonara -alterarea functiei centrului resp.: intoxicatii(barbiturice, opiacee, alcool metilic), acidoza metabolica(coma diabetica, uremica), alcaloza matabolica, oxigenoterapia irationala, meningite, meningoencefalite, tumori endocraniene, A.V.C. -afectiuni paretice sau spastice ale muschilor respiratori: tetanos, poliomielita, poliradiculonevrite(atingere difuza a radacinilor nervoase ale nervilor periferici prin disfunctia mielinei -cu aspect de tetraplegie senzitivo-motorie), traumatisme medulare, come grave, rahianestezie inalta, narcoza profunda, hipo-/hiperkaliemie severa; -boli ale cutiei toacice, defecte neuromusculare: miastenia gravis, fracturi costale, operatii pe torace, traumatisme toracice si toraco-abdominale; -boli ale sis. nervos: traumatisme cranio-cerebrale, leziuni cerebro-medulare, sindroame de H.T.I.C.; -afect. abdominale: ascite acute masive, peritonite acute, operatii laborioase pe abdomen d) generale: -intoxicatii acute: medicamente sau toxice deprimante ale SNC, medicam. sau toxice convulsivante (compusi organo-fosforici, CO2, CO, scaderea O2)
-afect. sanguine: anemii -alte alfectiuni: obezitate, trichineloza, stare de soc. SIMPTOMATOLOGIE:
a) Dispneea: - bradipnee inspiratorie, insotita de tiraj(retractia spatiilor intercostale), cornaj(inspiratie lenta si zgomotoasa) traduce obstacole in CAS; -bradipnee expiratorie (criza de astm bronsic); -bradipnee –(intoxicatii cu deprimante ale SNC) ; -polipnee; -respiratie Kussmaul –resp. in 4 timpi: inspiratie-pauza, expiratie-pauza(acidoza metabolica); -resp. Cheyne-Stokes: respiratie(polipnee) cu amplitudini crescande pana la maximum si apoi scazand pana la apnee ce dureaza 10-20 sec., apoi se reia(apare in: HTIC, hipoxemia centrilor nervosi, aterio-scleroza cerebrala). b) Cianoza: -exprima desaturarea de O2 a sangelui arterial, respectiv cresterea hemoglobinei in sange -se manifesta initial la buze, unghii, pavilionul urechii si apoi se generalizeaza. -cianoza poate lipsi in: stari de soc, hipovolemie, intoxicatii cu CO si cianuri, alcaloza. c) Modificarea amplitudinii miscarilor respiratorii: Acestea pot fi: -rare si ample, -frecv. si superficiale(fracturi costale) -misc. numai ale unui hemitorace(paralizia musculaturii unui hemitorace, colectii pleurale abundente, pneumonie masiva, obstruarea unei bronhii principale, hemitorace bolnav, pneumotorax spontan) -respiratia paradoxala(turtitea plamanului de partea lezata in inspiratie si expansiunea acestuia in expiratie ) –in plagi pleuro-pulmonare; volet costal. d) Tahicardia: apare ca fenomen compensator. e) Alte semne clinice: -Durerea toracica. Sediul poate fi: precordial sau retrosternal(afectiuni coronariene, mediastinale, traheita, embolie pulmonara etc.); la baza hemitoracelui(infarct pulmonar, pneumotorax spontan etc.). Caracterul poate fi constrictiv, intens(embolie pulmonara, coronaropatie), junghi toracic violent (pneumotorax spontan). -Tegument cald si umed, acoperit cu transpiratii abundente -Hipersalivatie(datorita hipoxiei, hipercapniei) -Hipersonoritate(pneumotorax, emfizem pulmonar), -Matitate(pneumonii, colectii lichidiene in pleura), -Raluri(zgomote patologice care iau nastere in alveole sau bronhii). Pot fi: crepitante(asemanatoare zgomotului pe care-l auzim cand frecam intre degete o suvita de par sau cand aruncam sare pe o plita incinsa –apar in pneumonii, edem pulmonar etc.), ronflante(groase ca niste sunete de contrabas –se datoresc secretiilor abundente in bronhii), sibilante(asemanatoare tiuitului vantului), subcrepitante(seamana cu zgomotul care se aude cand se sufla intr-un tub de sticla plin cu apa –in bronsite, supuratii pulmonare). -Intoleranta la efort -Ortopnee -Anxietate sau somnolenta, confuzie, delir. [- hipercapnie: hipersalivatie, cefalee, agitatie, acidoza, transpitatii abundente; - hipoxie: cianoza, tahicardie, HTA, confuzie/somnolenta, delir, coma]. CONDUITA DE URGENTA:
a). Controlul si asigurarea libertatii cailor respiratorii (± linistirea pacientului): In obstructiile supraglotice(caderea limbii, patrunderea lichidului de varsatura sau regurgitatie in caile aeriene sau acumularea de cheaguri de sange, secretii, patrunderea unor corpi straini din cav. buc.) se controleaza vizual si se combat prin manevrele cunoscute –vezi reanim. resp.; - pt. a impiedica caderea limbii inapoi: -asezarea bolnavului in decubit dorsal cu capul in hiperextensie. -impingerea anterioara a mandibulei si sustinerea ei(aceasta manevra, impreuna cu hiperextensia capului indeparteaza pericolul de obstr. prin alunecarea posterioara a limbii la boln. inconstienti ). In cazul inundarii cailor aeriene cu lichid de varsatura, primul gest este inclinarea laterala a capului victimei. - Curatarea orofaringelui de secretii sau de varsaturi cu ajutorul degetelor infasurate in tifon, cu tampoane sau prin aspiratie orofaringiana sau nasofaringiana. - Daca nu se permeabilizeaza C.A., se aplica bolnav. asezat in poz. semiventrala, aplecat inainte, lovituri cu palma(de cateva ori) in regiunea interscapulovertebrala si continua incercarile de scoatere a corpilor straini prin introducerea deget. in cav. bucofaringiana a bolnavului; - Tractiunea limbii se face cu mijloace improvizate sau pensa speciala; - Se face intubatie orofaringiana cu canula Guedel, care plasata in cav. bucofaringiana, impiedica de asemenea alunecarea posterioara a limbii. b). Permeabilizarea cailor resp. in obstr. subglotice: In obstr. subglotice(secretii traheobronsice), daca actul deglutitiei este tulburat sau la bolnavii inconstienti, dezobstruarea se face prin asezarea pac. in pozitie de drenaj postural: decubit ventral sau lateral, cu capul mai jos fata de trunchi, intors intr-o parte; se poate introduce in reg. inghinala un suport format din perna sau sul de paturi. Prin aceasta se mareste eficacitatea drenajului. -secretiile -care nu se elimina prin drenaj postural -vor fi aspirate cu seringa Guyon, trompa de vid, aspirator de oxigen. Aspiratia se face totdeauna cu instr. sterile. - In obstr. căilor resp. cu alimente sau alti corpi straini se mai recomanda manevra Haimlich: apasarea diafragmului de jos in sus, a.î. acesta, ca un piston, sa impinga aerul existent in bronhii si trahee, favorizand apoi eliminarea corpilor straini. -Obstructiile subglotice, in cazul pac. constient, se mai combat prin provocare de tuse artificiala dupa ce secretiile bronsice au fost fluidificate cu medicamente. ! În obstr. laringo-traheale severe se practica I.O.T. sau traheotemie, dupa care se face aspiratia secretiilor prin mijloacele sus-amintite, la care se racordeaza sondele de aspiratie. c). Respiratia artificiala: Dupa asigurarea permeabil. căii bucofaringiene, as. med. verifica daca pac. are sau nu resp. spontana (observa mişc. cutiei toracice, apropie urechea si obrazul de gura pac. pt. a surprinde miscarea aerului). -Daca pac. nu are resp. spontana se trece imediat la respiratie artificiala, folosind: metoda “gura-la-gura/nas”, trusa de ventilatie tip Ruben sau dispozitivul de resp. artif. cu burduf – actionat manual. NOTA: Aceste metode se folosesc la domiciliul bolnavului, in cam. de garda a serviciilor ambulatorii/spitalicesti si, la nevoie, inainte de instituirea ventilatiei mecanice. d) Oxigenoterapia: Se utilizeaza in toate formele de insuf. resp. ac. ! Cadrul mediu: - se asigura ca in prealabil au fost dezobstruate C.A.
- sa aiba la dispozitie sonde nazale sterile(metoda de administrare pe sonda nazala este cea mai utilizata: eficace); - sa asigure umidificarea oxigenului(2/3 apa si 1/3 alcool etilic). - as. med. va introduce sonda nazala pana la faringe(o lungime egala cu distanta care separa nasul de lobul urechii =tragus) -se verifica debitul(16-18 l/min.). NOTA: As. med. trebuie sa stie ca O2-terapia irationala, prea indelungata sau concentrata poate sa duca la efecte nedorite. e) mijloace terapeutice ajutatoare: - evacuarea revarsatelor pleurale sau peritoneale prin punctii. Evacuarea aerului in pneumotorax. -fixarea voletelor costale –in traumatismele toracice. -stimularea medicamentoasa a centrilor respiratori in cazul deprimarii primare a acestora(intoxicatii, leziuni cerebrale); cofeina, micoren(karion) si ahypnon(megimid). In prezent folosirea analepticelor respiratorii este din ce in ce mai putin recomandata din cauza riscurilor pe care le comporta(cresc consumul de O2, provoaca crize de tahicardie) - combaterea acidozei resp.(p.e.v. cu bicarbonat de sodiu 14,5‰ 200-300ml). - tratam. simptomatic al unor manifestari patologice suparatoare(durere, anxietate, tuse etc.). - brohodilatatoare cu actiune moderata(papaverina, sulfat de Mg -i.v. lent 10-20ml). f) Masuri terapeutice etiopatogenice: -scoaterea din mediu, resp. artif., oxigenoterapie in insuf. resp. aparute in conditii de aer viciat -tratam.(la indicatia medicului) cu hemisuccinat de hidrocortizon(100-300mg) intravenos in perfuzie in cazurile de edem laringian alergic, laringite edematoase, intox. cu corozive, bronhoalveolita de deglutitie etc. Se pot adauga calciu clorat(1f =10ml) sol.10%, 10-30ml i.v., calciu gluconic(sol. 20% 10-20ml i.v.). - ser antidifteric –in crup difteric. - spasmolitice in cazul spasmului glotic: miofilin 2-3 fiole in 24 ore. ! Atentie: pe langa tratam. etiologice indicate de medic, as. med. se va ingriji de linistea bolnavului, asezarea lui in pozitie comoda –eventual semisezand; va creea o atmosfera umeda(vas cu apa la fiert cu ceai de musetel), va aplica comprese calde pe gatul bolnavului, se va ingriji de aerisirea camerei. ! Morfina si barbituricele vor fi evitate, date fiind efectele lor deprimante respiratorii. CRIZA DE ASTM BRONŞIC Astmul bronsic: criza de dispnee paroxistica expiratorie provocata de stenoza functionala spastica a mucoasei bronsice. Bronhospasmul se datoreaza contractiei musculaturii mucoasei, edemului si hipersecretiei bronsice, fenomene ce duc la obstructie bronsica, ce stanjeneste in special eliminarea aerului in expiratie. Factori determinanti si predispozanti: • factori alergici (astmul extrinsec sau alergic) Alergeni: praf, polen, parul de animal, alergene alimentare(carne, albus de ou, lapte, peste), unele medicamente(peniciline, analgetice), detergenti, coloranti. • factori nealergici (astmul intrinsec): - Factori infectiosi(bronsite cr., sinuzite etc) Aparitia crizelor poate fi favorizata de expuneri la frig, ceata, umezeala, trecerea brusca de la aer cald la aer rece precum si de factori emotionali. Simptomatologie:
Criza de astm incepe de regula brusc, survine mai frecv. noaptea. Accesul este precedat uneori de o stare prodromala(stranut, rinoree, tuse uscata). Criza se caracterizeaza prin: -dispnee cu caracter expirator prelungit: bradipnee, cu expiratie fortata(laborioasa si zgomotoasa), suieratoare, urmata de: - tuse si expectoratie mucoasa, filanta, eliberatoare. Bolnavul este gasit in pozitie sezand(ortopnee), cu capul inclinat spre spate si sprijinit in maini. - faciesul exprima spaima si sete de aer: exoftalmie, gura intredeschisa. - tegument palid-cenusiu acoperit de transp. reci. - hipersonoritate pulmonara, murmur vezicular diminuat, raluri sibilante si ronflante. - tahicardie(~ 120 b./min.). -semne de insuficienta ventriculara dreapta(turgescenta jugularelor, hepatomegalie dureroasa, edeme. Criza are o durata variabila(1/4 ora-3 ore) si se termina relativ brusc. CONDUITĂ TERAPEUTICĂ:
In prima faza: 1. Pozitie semisezânda; linistirea pacientului -care va fi sters de transpiratii. 2. Oxigen pe masca/sonda(↓ prin narile boln. pana in faringe -6-8cm.); oxigenul se admin. umidificat cu debit de 6-8 l/min. -daca avem. 3. Vor fi date bolnavului: - antispastice: papaverina(2-4 f. admin. i.m./24h; lizadon -oral(1f = 40mg.) - dilatatoare ale bronhiilor: eufilina, miofilin - simpaticomimetice: tab. de efedrina, asmofug, asmopent, alupent, berotec in inhalatii sau sub forma de spray(Ventolin spray 2 puff-uri care se pot repeta la 10-15 min. sau Albuterol spray 2 puff-uri care se pot repeta la 3-5 min.) - Aerosoli cu Bricanyl(2ml, 5mg), Atrovent(2ml., 5ml.) Atentie! Simpaticomimeticele sunt contraindicate la hipertensivi, coronarieni, hipertiroidieni. 4. Linie venoasa periferica Medicatie de urgenta: - miofilin(bronhodilatator) 2 fiole; aprox.6mg/kg(1f. =10ml=240mg.), admininstrate i.v. lent(3-5 min.), sau fiole 2ml=48mg.(efectul dupa aprox.10'). - H.H.C.: i.v. 2mg/kg bolus(1fiola=25mg=5ml), de obicei 50-200mg i.v., in cazul in care nu cedeaza la miofilin(aminofilina) - Adrenalina(epinefrina) s.c. 0,3-0,5ml din sol. 1‰(0,3-0,5mg.) la pacientii fara afectiuni cardiovasculare sau efedrina(fiole a 1ml 5% in injectii s.c. 1-2 fiole). In caz de ineficienta se recurge si la alte medicamente: sulfat de Mg inject. i.v. lent(1020ml). Urmarire TA, puls, starea aparatului respirator(frecventa respiratorie, auscultatie), culoarea tegumentelor. Daca criza nu cedeaza, chemare salvare si internare. DE EVITAT:
-sedarea pacientului -folosirea diureticelor pentru tratamentul insuficientei ventriculare drepte(turgescenta jugularelor, hepatomegalie dureroasa, cianoza, edeme). -folosirea Teofilinei -risc de supradozaj. -injectarea i.v. rapida a Aminofilinei -poate provoca palpitatii, aritmii severe, dureri precordiale, convulsii, varsaturi.
De retinut: as. med. trebuie sa stie sa diferentieze astmul bronsic de astmul cardiac sau de edemul pulmonar acut, pt. a evita greselile fatale in caoduita de urgenta. Se diferentiaza in primul rand prin caracterul dispneii. Astfel, in astmul cardiac dispneea este polipneica, predominant inspiratorie, bolnavul este inclinat inainte, rezemat in maini, cu umerii ridicati; tahicardie. Criza poate evolua sub o forma grava: edem pulmonar, cand sufocarea se agraveaza, zgomotul suierator este prezent atat in inspiratie, cat si in expiratie; cianoza, expectoratie spumoasa, rozata. STAREA DE RĂU ASTMATIC Este stadiul clinic cel mai sever al astmului bronsic. Se manifesta printr-un sindrom asfixic (crize prelungite). Poate sa dureze chiar peste 24 ore. STABILIRE DE DIAGNOSTIC :
-antecedente: pacient cunoscut cu astm bronsic -acces astmatic cu durata >24 ore, care nu raspunde la medicatia bronhodilatatoare curenta Cauze declansatoare: - inf. bronsica difuza(bacteriana, virotica), - reactii alergice imediate, provocate de medicam., de prafuri alergizante etc., - abuzul de simpaticomimetice, bronhodilatatoare. - medicam. sedative, opiacee, tranchilizante, prin deprimarea centrului resp., - suprimarea brutala a corticoterapiei, - utilizarea necorespunzatoare a oxigenului CLINIC :
- bolnavul sta in pozitie sezanda(+ folosirea muschilor respiratori accesorii), cu toracele impins inainte, cu fata anxioasa si semne de insuf. resp. accentuata, -dispnee severa cu polipnee(>30 respiratii/min) prelungita si tiraj -care împiedica vorbirea si somnul, -senzatie de asfixie, -transpiratiile profuze chinuiesc boln. care este „lac de apa”, -cianoza, -somnolenta si coma, -diminuarea extrema a a murmurului vezicular; raluri bronsice mari si mici la auscultatie -puls paradoxal, tahicardic, -semne de insuf. ventriculara dr.(turgescenta jugularelor, hepatomegalie dureroasa, edeme), -debit expirator maxim(cu peak-flow-metru)<120 l/min. CONDUITĂ TERAPEUTICĂ
1. Pozitie semisezânda 2. Linistirea pacientului(cand starea pac. nu este critica, se explica necesitatea de a tusi si expectora si nevoia de a ramane in stare de veghe pana la instalarea echilibrului respirator) 3. Oxigen -daca avem, pe masca sau sonda nazala(6-8 l/min) -inca de la domiciliu! 4. Nebulizare: -Atrovent(2ml, 0,5mg) -Bricanyl(2ml, 5mg) -Ventolin(5mg diluat în ser fiziologic) 5. Abord venos periferic 6. Miofilin(Aminofilin) 1-2 fiole i.v. lent(3-5 min) sau 2 fiole(~5,6 mg/kg) in p.i.v. cu ser glucozat 5%.(1fiola = 10ml=240mg.).
7. Hemisuccinat de hidrocortizon 50mg i.v., apoi cate 25mg(1fiola) din 4 in 4 ore, timp de 24 de ore. In cazuri mai grave doza initiala este mult mai mare(100-250mg apoi cate 50mg, respectiv 100mg din 4 in 4 ore(in cazul in care criza nu cedeaza la miofilin) 8. Epinefrina(adrenalina) i.v. 0,4ml din sol.1/1000 9. Antibiotice si chimioterapice -se admin. numai in cazuri de suprainfectii bronsice, conform antibiogramei. Se pot folosi: - biseptol de 3 ori o tab./zi, - vibramicina 200mg in prima zi si apoi cate 100mg/zi(1caps.), - tetraciclina 2g/zi. ! Se evita penicilina care este unul din antib. cele mai alergizante. ! Nu vor fi admin. : morfina, mialgin si nici sedative sau tranchilizante. 10. Psihoterapie sustinuta de incurajare a bolnavului aflat in criza. Tratam. de fond(intre crize) indicat de medic cuprinde: - inlaturarea cauzei care a determinat alergia(masuri antialergice: vaccinari, desensibilizari, subst. antialergice); - prevenirea si tratam. inf. bronsice; - viata linistita in aer uscat, gimnastica respiratorie; - cure balneo-climaterice - educatie sanitara B.P.O.C. ACUTIZATA Termenul de BPOC se refera la bolnavii cu bronsita cronică si bolnavi cu emfizem pulmonar. Astmul bronsic intricat cu bronsita cronică si emfizem pulmonar este in mod obisnuit inclus in sindromul de BPOC. Bolnavul purtator al BPOC are o insuf. resp. cronica. Datorita unei suprainfectii bronsice, aceasta declanseaza pusee acute de insuficienta respiratorie. Procesul infectios accentueaza sindromul obstructiv prin exacerbarea edemului inflamator, a hipersecretiei si a spasmului musculaturii bronsice. Simptome: - dispnee cu polipnee, uneori bradipnee expiratorie. - cianoza intensa si difuza, predominand la buze, unghii. Cianoza exprima cresterea hemoglobinei in sangele arterial(prin desaturarea cu O2 a oxihemoglobinei). - transpiratii profuze; - cefalee tenace; - anxietate sau somnolenta, stare confuzionala, uneori stare precomatoasa; Decompensarea respiratorie a BPOC se asociaza, de regula, cu decompensarea hemodinamica (cord pulmonar cronic decompensat) cu: tahicardie, tulburari de ritm, extrasistole, hepatomegalie dureroasa, cu meteorism abdominal, jugulare turgescente. Masurile de urgenta: - O2-terapie pe sonda nasofaringiana pt. combaterea hipoxemiei. O2-terapia necesita deosebita atentie si prudenta, deoarece administrarea unor cantitati mari de oxigen la bolnavii cu hipercarbie cr. este periculoasa. Centrii respiratori la hipercapnici nu mai sunt sensibili la CO2, singurul stimulent ramanand hipoxemia! Inlaturarea brusca a hipoxemiei prin admin. de cantitati
mari de O2 inseamna inlaturarea stimulului, deprimarea centrilor respiratori si agravarea pe aceasta cale a hipoventilatiei alveolare si hipercarbiei. De aceea O2 trebuie admin. in doze moderate, cu supravegherea indeaproape a bolnavului. Administrarea oxigenului se incepe cu un debit de 1-2 l/min. - perfuzie cu urmatorul cocktaill: hemisuccinat de hidrocortizon 200mg, cloramfenicol hemisuccinat 1g[continutul unui flacon(1g) se dizolva in 10ml sol. izotona de NaCl; la adulti se inj. i.m./i.v. 0,5g la 6-8h. Bacteriostatic cu spectru larg: febra tifoida, paratifoida(antib. de electie), meningite, laringo-traheite, pneumonii cu H. Influenzae ; infectii urinare rezistente la alte antib. C.I.: leucopenie, anemie, boli hepatice grave. Deprimare grava a hematopoezei→ tratam. se admin. sub controlul H.L.G.], miofilin 2 fiole a 0,24g/f,
deslanozid 1f. a 0,4mg, 30-40 pic./min. (supravegheat). Sub stricta supraveghere se transporta la spital, unde se va face un tratament complex. In spital: - combaterea obstr. prin drenaj postural, aspiratie bronsica si spalatura bronsica. Utilizarea drenajului postural, asociat cu percutia toracelui, determina mobilizarea secretiilor bronsice si cresterea expectoratiei. Aspiratia endobronsica se executa prin cateter introdus pe cale nazala sau pe bronhoscop. Spalatura bronsica se executa dupa aspiratie, prin introducerea la interval de 5-10 min. de cantitati mici de bisolvon(3-5ml), care apoi se aspira; - combaterea inflamatiei cu antibiotice: ampicilina 2-3g /24 ore sau tetraciclina 2g/zi timp de 7-10 zile. Se continua apoi antibioterapia cu vibramicin 100mg/zi. In forme mai usoare, penicilina asociata cu streptomicina. Cand exista intoleranta la peniciline se va administr. eritromicina 1-2g, eventual cu biseptol 3-4 tab./zi; - corticoizii sunt indicati pt. actiunea lor antiinflamatoare, antisecretoare si antibronho-spastica: prednison in doze de 20-30mg/zi(4-6 tab. a 5mg) timp de 7-10 zile(doză descrescandă!); - combaterea spasmului prin bronhodilatatoare: amiofilina administrata i.v. lent sau perfuzie(2-3f. miofilin) in 24 ore -in sol. glucozata 5% 1000-1500ml; -administrare de fluidifiante ale secretiei bronsice: • bronhexim, 30 pic. de 3 ori pe zi, • alfachimotripsina in aerosoli de 2-3 ori/zi ; - la nevoie: tonicardiace, diuretice, anticoagulante, sangerare, ventilatie mecanica. PNEUMOTORAX SPONTAN Pneumotoraxul = afectiune caracterizata prin prezenta unei colectii gazoase in cav. pleurala. Aerul ↓ in pleura printr-o perforatie patologica a seroasei. Cauze: - TBC pulmonar 60-70% - emfizem pulmonar, - chisturi aeriene pulmonare - bronsiectazii, - bronsite cr., - tuse convulsiva, - pneumotoraxul idiopatic benign(cu etiologie necunoscuta, apare mai ales la tinerii de 18-35 de ani) - pneumotoraxul traumatic poate sa survina prin: -plagi penetrante(se insoteste de hemotorax), -fracturi costale(un fragment osos ascutit poate perfora plura), -acte chirurgicale(voluntar sau involuntar).
De retinut: Cand orificiul de perforatie este larg, pleura comunica permanent cu arborele bronsic (cu exteriorul). In cazul plagii penetrante pleuro-pulmonare cu torace deschis, in care cav. pleurala comunica larg cu exter., aerul intra si iese la fiecare miscare respiratorie cu un suierat caracteristic. In aceste cazuri este vorba de pneumotorax deschis. O alta varietate este pneumotoraxul cu supapa compresiv (provoaca tulb. resp. si circulatorii de tipul asfixiei si colapsului vascular, care pot fi urmate de moarte). STABILIREA DIAGNOSTICULUI:
-durere toracica intensa, sub forma de junghi toracic violent(”lovitura de pumnal”), accentuata la inspir profund si la modificarile de postura. -dispnee f. accentuata si polipnee -tuse iritativa seaca, chintoasa si semne de insuf, respiratorie ac., -agitatie si angoasa. - uneori fenomene de soc(soc pleural), tahicardie, puls mic si rapid, alteori fenomene de colaps, paloare cu cianoza extremitatilor, transpiratii reci; -imobilizarea toracelui afectat. -emfizem subcutanat →bombarea hemitoracelui afectat, -diminuarea sau abolirea murmurului vezicular, hipersonoritate sau timpanism cu disparitia matitatii cardiace, crepitatii. De retinut: Pneumotoraxul spontan in special cel „cu supapa” provoaca tulburari resp.si circulatorii de tipul asfixiei si colapsului vascular, care pot fi urmate de moarte(vezi: consecinte in pneumotoraxul compresiv cu supapa la capitolul traumatisme toracice ). CONDUITA TERAPEUTICĂ
1. Pozitie semisezânda. 2. Linistirea pacientului -repaus complet, inclusiv repaus vocal. 3. Oxigen pe masca(2-4 l/min) -daca avem. 4. Abord venos periferic, glucoza 5% -250ml. 5. Atropina i.v. 0,25mg(1/4 fiola), lent(în 3-5 min.) pentru prevenirea socului, daca nu exista contraindicatii(glaucom, adenom de prostata, tulburari de ritm cardiac). 6. Decomprimarea plamânilor(exsuflatie decompresiva) cu o seringa de 20ml cu ac gros cu bizou scurt introdus în cavitatea pleurala sub anestezie locala cu Xilina, în spatiul 2-3 intercostal stg., pe linia medio-claviculara; Se foloseste un ac cu lumen larg si bizou scurt care se leaga de un tub scufundat in S.F. sau sol. Dakin. O exuflatie eficienta necesita folosirea unui trocar prevazut cu supapa. Cadrul mediu va asigura materiale sterile si va respecta cu strictete masurile de asepsie, pt. prevenirea riscului infectiei.
7. Calmarea durerii: -Algocalmin i.v. 1-2 fiole. - fortral 1-2 fiole(1f = 30mg ) i.m.; - sintalgon –oral; - exceptional(in caz de dureri socogene): - mialgin 1 fiola(100mg) i.v./i.m. sau - morfina s.c.(0,01-0,02g); 8. Anxiolitice: - plegomazin(clorpromazina) inj. i.m./i.v.,(1f = 25 mg/5ml); - hidroxizin inj. i.m.(1 fiola=100mg), - nitrazepam, diazepam(1f. =10mg) i.v. lent, - romergan(1f. = 50mg)strict i.m. 9. Sedative ale tusei: codeina(2-3 tab. odata), dionina sau calmotusin(10-12 pic.; se pot repeta la 2 ore interval);
10. În caz de detresa vitala(persistenta semnelor respiratorii, tulburari de constienta, convulsii)→ IOT cu sonda de 7,5-8 mm si ventilatie mecanica. 11. Transportul boln. la spital se va face cu menajamente deosebite. DE EVITAT:
-sedarea pacientului înainte de ventilatie. -nu se face ventilatie mecanica fara drenaj pleural. HEMOPTIZIA Def: este expectorarea unei cantitati de sange provenind din caile respiratorii. CAUZE:
-TBC pulmonara -Bronsita cronica sau bronsiectazie -Cancerul bronho-pulmonar -Stenoza mitrala -Staza pulmonara din insuf. card. -Anevrismul aortic -Traumatisme toracice -alte afect. ale ap.resp., afect. cardiovasculare, intoxicatii etc. SIMPTOMATOLOGIE:
-senzatie de gadilare a laringelui -caldura retrosernala -gust de sange in gura -tuse iritativa care expulzeaza sangele(aspect: rosu-aprins, aerat, spumos); sangele este amestecat cu un continut mucos sau mucopurulent. Hemoragiile mari si mijlocii determina: -transpiratii, paloare, anxietate, tahipnee, tahicardie, ↓T.A Dg. diferential se face cu hematemeza, epistaxisul sihemoragii rinofaringiene, dentare(gingivoragii). Spre deosebire de hemoptizie, hematemeza este precedata si insotita de greturi si varsaturi, survenind la boln. cu antecedente gastrice; sangele din hematemeza este negru, macerat, amestecat cu resturi alimentare, iar hemoragia se opreste de obicei brusc. Hemoragiile rinofaringiene si epistaxisul sunt diagnosticate prin ex. local. CONDUITA DE URGENTA:
-hemoptizia e o urgenta: in orice moment evolutia poate lua aspect grav si foarte grav! -repaus absolut, in pozitie semisezanda, in incapere bine aerisita; -repaus vocal absolut; -resp. pe nas, lenta si profunda; -se da boln.sa bea lichide reci in cantitati mici si repetate; -se aplica punga de gheata pe regiunea sternala sau presupus sangeranda(sau chiar pe regiunea scrotala -la barbati si pe vulva -la femei; induce vasoconstrictie periferica reflexa); -monitorizarea pac.: P, T.A.,Temp. • In hemoptiziile abundente(stenoza mitrala) se poate face ligatura celor 4 membre(alternativ) pt. a diminua intoarcerea venoasa(20-30 min.). Se poate face de mai multe ori in decursul unei zile. Dezlegarea se va face progresiv, lent si alternativ, pt. a nu mari intoarcerea venoasa la inima. • se combate tusea cu codenal(2-3 tab. odata), dionina sau calmotusin(10-12 pic.; se pot admin. la 2 ore interval).
As.med. pregateste medicatia prescrisa de medic si o administreaza: • se va evita admin. preparatelor morfinice, care au riscul parezei bronhiilor si retentiei sangelui in arborele bronsic. • Se dau sol. hipertonice i.v.(NaCl 10%, 10-20ml) si sol. de glucoza 40%, 40-50ml sau in lipsa, o lingura de sare la un pahar cu apa, peroral; • medicatie hemostatica: -clorura de calciu sol. 10% i.v. lent 10-30ml; -vit. C(0,5-1g inj. i.m. sau i.v.), -clauden, coagulen, venostat(admin. inj. i.m./s.c. sau i.v. f. lent -fiole a 1ml), adrenostazin(1f. a 1ml = 0,3mg Carbazocrom, i.m./i.v./s.c.) 1-2-4 fiole/zi [(etamsilat: 250mg/2ml sol. inj. i.m./i.v.; in urgente=1-3 fiole(0.25-0,75g) odata, apoi cate 1f. din 4 in 4h pt. controlul hemoragiilor din vasele mici; Fitomenadion(vit. K1) 1ml/fiola sol. apoasa coloidala =10mg admin. inj. i.m./i.v. f.lent 1-4f/zi], • novocaina = procaina 1% 5-10ml i.v. f. lent(testarea sensib. i.d.!); • vasopresina 20 UI in 200ml sol. glucozata % inj. i.v. lent(timp de 20 min.) sub controlul continuu al T.A. [vasopresina=hormon antidiuretic (A.D.H.) secretat la nivel hipotalamic impreuna cu neurofizina (proteina transportatoare); la nivel renal determina reabsorbtia apei. Asupra sist. vasc. determina vasoconstr. arteriolara => ↑ T.A. La oamenii sanatosi are efect presor minim. Nivelul de A.D.H. crste liniar cu cresterea osmolaritatii plasmatice dar si odata cu ↓ T.A. si volemiei. Ex.: ↓cu 15-20% din vol. sanguin determina o ↑ marcata a nivelului de A.D.H. Greata si voma ↑ deasemeni nivelul de A.D.H.];
•
Extract de hipofiza posterioara i.m./i.v.,1 fiola(indicat in forme grave, rebele la alte tratamente). • transfuzii mici de sange proaspat, in functie de posibilitatile primului esantion medical(50100ml). * In cazuri exceptionale se incearca creearea unui emfizem subcutanat pe fata anterioara a hemitoracelui afectat, prin introducerea a 400-600ml aer sau oxigen cu o siringa de 20ml. - schimbarea boln., igiena corporala se vor face reducandu-se la minimum mobiliz. pac. - Cu menajamente deosebite, supravegheat strict, se transporta la spital, desi este de dorit evitarea deplasarii. Spitaliz. este necesara in toate cazurile de hemoptizii medii si mari, precum si in cele in care dg. nu este precizat. In spital tratam. general hemostatic se completeaza cu trat. etiologic. Alte metode de oprire a hemoragiei care se pot incerca, pe rand, in spital cand masurile de mai sus nu dau rezultate: • pneumoperitoneu(sunt ↓ in cavitatea peritoneala 500-1000 cm³ aer cu ajutorul aparatului de pneumotorax); • pneumotorax artificial hemostatic(de partea plamanului afectat, 500-700 cm³ de aer cu aparatul de pneumotorax; • in hemoptiziile persistente din stenoza mitrala: sangerare, 400-500ml. - Trat. chirurgical este indicat uneori de urgenta: traum. toraco-pulm., eroziuni arteriale, varice bronsice, TBC pulmonara, chist hidatic, cancer bronsic.
2. URGENTELE APARATULUI CARDIOVASCULAR ANGINA PECTORALA A.P. este un sindrom clinic care tradeaza o suferinta miocardica datorita unui dezechilibru intre necesitatea de oxigen a muschiului inimii si aportul coronarian.
SE CARACTERIZEAZA PRIN:
-crize dureroase paroxistice localizate de cele mai multe ori in spatele sternului cu iradieri in cazuri tipice in umarul stg., bratul si antebratul stg. pana la ultimele 2 degete. Criza dureroasa apare dupa: -efort -emotii -mese copioase -dureaza 2-3 min, pana la 10-15 min si dispare spontan sau la adm. de Nitrogligerina sublingual(in 2-3 min.) CAUZE:
-ateroscreloza coronariana -cardiopatii valvulare(stenoza aortica, mitrala -mai rar; cord pulmonar cr. cu HTA etc.) -coronarita reumatismala CAUZE FAVORIZANTE:
-diabet zaharat -H.T.A -tulburari de ritm -boli abdominale: litiaza biliara, ulcer gastric/duodenal, hernia diafragmatica, colecistite cr. -adm. de medicamente(extracte tiroidiene) -tabagismul ALTE CAUZE:
-efort fizic -frigul -H.T.A -colesterolul -stresul SIMPTOME:
- durerea Caracteristici: - localizata retrosternal 80-90% din cazuri, de unde se raspandeste catre reg. precordiala, cuprinzand difuz reg. toracica anterioara; iradiaza in umarul stg., bratul stang - bolnavul indica sediul durerii toracice cu intreaga palma sau cu ambele palme, niciodata cu un singur deget. Alteori boln. plaseaza pumnul strans al mainii dr. in plin stern(semnul „pumnul strans”).De cele mai multe ori durerea da senzatia de constrictie, de gheara. Alteori poate lua aspect de arsura, de presiune. De retinut: o durere foarte limitata in suprafata pe care boln. o poate indica cu varful unui deget, nu este, de cele mai multe ori, de origine coronariana(anginoasa). - durerea dureaza 2-3 min pana la 15 min. - proba terapeutica cu Nitroglicerina: Daca durerea nu trece in 2-3 min este un semn clinic major. Nu trece => POSIBIL INFARCT. In majoritatea cazurilor criza dureroasa de angor pectoral se instaleaza concomitent cu: un efort fizic, digestiv, emotional etc. Frigul este un alt factor precipitant al durerii mai ales iarna(trecerea de la cald la frig/ger). Durerea inceteaza dupa repaus fizic. De aici descrierea clasica a atitudinii”spectatori de vitrina” la anginosii care vor sa ascunda criza survenita pe strada. - panica - anxietate
- senzatia de moarte iminenta De retinut: in afara formei clasice de angor se mai descriu: - angina pectorala Prinzmetal(sau „spontana”, „cu orar fix”), crize care apar la ore aproximativ fixe. Durerea survine in repaus sau in timpul unei activitati obisnuite; - angina pectorala instabila(sindrom intermediar) se caracterizeaza prin modificarea caracterelor atacurilor de angor in ceea ce priveste frecventa, intensitatea, ineficienta terapeutica a nitroglicerinei (precedand cel putin cu doua saptamani instalarea unui I.M.A.). CONDUITA DE URGENTA:
-repaus -evitarea efortului -adm. de Nitroglicerina 0,5mg sublingual -ex.paraclinice -EKG -in angor nu are semnificatie- poate fi normal -recoltarea probelor biologice(CK-MB, transaminaze, glicemie, leucocite, V.S.H.), -radioscopie toracica etc., pt. Dg. dif. cu I.M.A. TRATAMENTUL MEDICAL:
-este o terapie de urgenta datorita durerii severe si posibilitatii evolutiei crizei anginoase catre IMA impune caracterul de urgenta al afectiunii. TRATAMENTUL DE DURATA:
-dieta cu evitarea alimentatiei grase -reducerea consumului de alcool, tutun, cafea -indepartarea stresului -evitarea efortului fizic intens -adm. medicatiei antianginoase conform recomandarii medicului Medicatia antianginoasa: • Nitritii. a) nitriti cu actiune rapida si de scurta durata: a.1. Nitroglicerina –tab. a 0,5mg– sublingual, - sol. alcoolica 1% 2-3 pic. sublingual, - spray –flacoane de 10g; se aplica pe limba 1-2 doze. De retinut: in criza anginoasa nitroglicerina este medicam. de electie. (Se poate folosi si pt. prevenirea crizei anginoase). In cazul ca durerea nu a disparut dupa prima tab., se admin. in continuare 1-4 tab., cate o tab. la interval de 2-3 min. Nu exista pericol de supradozaj. a.2. Nitrit de amil –fiole continand 0,15 g. Se inhaleaza 2-5 pic. Efectul este mai rapid(10-15 sec.), iar durata sa mai scurta, 5-10 min. b) Nitriti cu actiune mai intarziata si prelungita(retard). b.1. Izoket –care se administr. pe cale orala(nu sublingual): izoket retard –tab. a 20mg si izoket retard forte, caps. a 40mg. b.2. Isodril –caps. a 10mg si 20mg b.3. Pentalong –compr. a 20mg(se admin. 2 compr. dimineata, 1-2 compr. inainte de culcare). b.4. Nitroglicerina retard, admin. peroral(nu sublingual). b.5. Unguent cu nitroglicerina 2%. Absorbtia lenta pe cale transcutanata confera unguentului o eficacitate sporita, mai ales pt. cazurile de angor pectoral nocturn. • Beta-blocantele Efectul anti-anginos al β-blocantelor consta in diminuarea consumului de oxigen de catre miocard. - Propranolol(Inderal) –tab. a 10mg sau a 40mg, de 2-3 ori/zi.
Contraindicatiile majore ale β-blocantelor: astmul bronsic, insuf. cardiaca, bradicardia sinusala(sub 60 b./min.),. - Trasicor –tab. a 40mg si a 80mg(3 ori/zi), - Visken –tab. a 5mg(3 ori/zi). • Antagonistii calciului: - Corinfar(nifedipin) draj. a 10mg, - Isoptin(verapamil) tab. a 40mg si 80mg. • Alte coronaro-dilatatoare: - Dipiridamol(persantin) draj. a 25mg si 75mg. Se admin. peroral 50-150mg/zi sau 10mg i.v./i.m. (1fiola =10mg). Pe langa efectul vasodilatator are actiune si asupra adezivitatii plachetare, diminuand tendinta la formarea trombilor plachetari. - Carbocromena(intensain), tab. a 75mg, se poate admin. de 3-6 ori 75mg/zi peroral sai i.v. 1-2 ori 40mg/zi(1fiola = 40mg). • Glicozizi digitalici. Se admin. la bolnavii care, pe langa angor pectoral au semne de insuf. cardiaca latenta sau manifesta(digoxin -in doza de 0,25mg cate 1-2 tab./zi). • Medicatie auxiliara: -Sedative: -diazepam -2mg de 3-4 ori/zi; exista tab. a 2mg si a 10mg. -Oxazepam –cate 10mg de 2-3 ori/zi. -Nitrazepam –cate 25mg de 2-3 ori/zi -si altele: napoton, meprobamat, hidroxizin • Medicatie antiagreganta plachetara: -dipiridamol -100mg de 3-4 ori/zi -aspirina –doze mici 3 x 0,25 g NOTA: Tratam. medical al angorului pectoral instabil(sindrom intermediar) este o terapie intensiva data fiind severitatea durerii si posibilitatea evolutiei crizei anginoase catre infarctul miocardic. • Tratam. chirurgical: Se poate indica in angorul sever, invalidant, rebel la medicatia corect recomandata. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (I.M.A.) I.M.A. = zona de necroza ischemica in miocard, produsa prin obliterarea unei ramuri coronariene. STABILIRE DIAGNOSTIC:
• •
Anamneza(de la pacient sau apartinatori): daca exista antecedente cardio-vasculare CLINIC:
1. Durerea: -cel mai frecvent cu localizare retrosternala, dar poate fi si retroxifoidiana sau epigastrica; -iradierea: membrul superior stâng, umeri, baza gâtului, mandibula, interscapulovertebral, etc. -foarte intensa(dar câteodata poate lipsi); -prelungita(zeci de minute > 20-30 minute, ore); -nu cedeaza la Nitroglicerina sau alti nitrati; 2. anxietate extrema, agitatie 3. senzatie de moarte iminenta 4. paloare, transpiratii reci, adinamie, astenie si ameteli
5. greturi, varsaturi(în infarctul inferior), 6. distensie abdominala, senzatie de plenitudine gastrica • Examenul obiectiv: - stare generala alterata - dispnee - TA scazuta si mai rar crescuta(precedata de o usoara crestere a T.A. -datorita actiunii stresante a durerii). Cand TA scade brusc, pericolul socului cardiogen este iminent; este insotita de regula de tahicardie); - AV: zgomote cardiace tahicardice sau bradicardice sau diferite aritmii • EKG: În functie de evolutie putem surprinde urmatoarele aspecte: - unde T pozitive, ample, simetrice si subdenivelarea ST initial, evoluând spre supradenivelarea ST si înglobarea undei T (primele 4 ore). - persistenta supradenivelarii ST, aparitia undei Q de necroza, unda Tse desprinde treptat din supradenivelarea ST devenind negativa, ampla(primele 2-3 saptamâni). • Alte semne: - Febra, absentă la inceput, apare la 12-24 de ore de la debut(in jur de 38ºC), - Uneori starea de şoc domina tabloul clinic de la inceput, manifestat prin paloare, tegument rece si umed, puls rapid filiform, alterarea starii generale, oligurie gravă. Şocul „inexplicabil”, edemul pulmonar, insuficienta cardiaca rapid progresiva, tulburarile de ritm -atrag atentia asupra unui infarct de miocard chiar in absenta durerii! De retinut: debutul atipic este frecvent, indeosebi la varstnici; debut nedureros, mascat de unele din simptomele si semnele mentionate anterior, care apartin complicatilor I.M.A. CONDUITA TERAPEUTICA
• Solicitare salvare(asistenta la cabinetul medical sau apartinatorii la domiciliu cu furnizarea tuturor datelor: nume, vârsta, sex, adresa exacta, date clinice) • Interzicerea oricarui efort • Linistirea pacientului. • Pozitie semisezinda • Oxigen pe masca sau sonda(4-6l/min), daca avem • Nitroglicerina sublingual câte o tableta(0,5mg) la 15 min sau Nitromint spray 1-2 puff la 15 min. • Abord venos periferic(obligatoiu in „terapia socului” pentru recoltari, refacere volemica, T.A., administrarea medicatiei etc.) • Nitroglicerina în perfuzie i.v. în ritmul de 10mcg/min.(10-40 pic./min.):1fiola de 2ml. sol. 0,5% de 10mg se dilueaza în 250ml. Glucoza 5% si se administreaza în ritmul de 4 pic./min. la început, crescând cu 4 pic.la fiecare 3-5 min. pâna la 10-20 pic./min. • Daca avem Morfina se dizolva 1 fiola(1ml.,20mg.) în 9ml. ser fiziologic din care se administreaza i.v. 3-4ml. Atentie! Morfina poate provoca o hipotensiune arteriala si deprimarea ventilatiei pulmonare. Asocierea cu atropina poate preveni aceste fenomene: • Atropina i.v. 1fiola sol.1/1000(1ml) pentru bradicardie pronuntata si hipotensiune arteriala se administreaza ½ fiola, care se poate repeta dupa 10-15 min., cu urmarirea pulsului si T.A. Daca nu avem Morfina se administreaza: • Mialgin 0,10g s.c./i.m., eventual i.v., diluat in 10ml S.F. sau glucoza 10% sau,
• 1 fiola Fortral (o fiola de 1ml. contine 30mg.) Daca durerile sunt de mai mica intensitate se poate incerca linistirea lor cu: • Algocalmin sau Piafen i.v.(2 fiole) +/- Diazepam lent i.v. ½ fiola (1ml. sau 5mg.) • Xilina i.v. în bolus 1mg/kg(1fiola de 10ml sol.1% continând 100mg.) –pt. corectarea extrasistolelor. Fiola de Xilina se încalzeste în prealabil în palme. • Tromboliza : - cu cât dispensarul medical este mai la distanta de o unitate spitaliceasca, medicul de familie ar trebui sa efectueze tromboliza coronariana pe cale venoasa generala. Indicatii: - diagnostic de infarct confirmat EKG. - debutul clinic sub 6 ore. - nu exista contraindicatii de tromboliza(hemoragie, ulcer gastroduodenal, neoplasm cunoscut, AVC hemoragic în antecedente, HTA>200/120, insuficienta hepatica). - Protocol de administrare: HHC 100-150mg i.v. si Aspirina 350mg. p.o. urmata de perfuzia cu Streptokinaza pe o cale venoasa separata în doza de 1.500.000 UI în 60min. DE EVITAT:
- administrarea de Xilina când exista bradicardie(AV<50/min.) - vasodilatatoare(Hidralazina, Minoxidil, Diazoxid, Nitroprusiat) când exista soc cardiogen. Transportul pacientului se efectueaza(obligatoriu cu targa) sub control medical de specialitate (S.M.U.R. sau U.C.M.), cu posibilitatea monitorizarii EKG, TA, puls si a interventiei de urgenta în caz de complicatii: stop cardio-respirator(defibrilare si intubatie). Asist. med. trebuie sa aiba pregatita o trusa de prim ajutor, care sa cuprinda: - medicatie pentru calmarea durerii, sedativa, anticoagulante, xilina, coronarodilatatoare(intensain), hemisuccinat de hidrocortizon(HHC) - seringi sterile, solutii de perfuzat, aparat de perfuzie, deschizator de gura, pipe Guedel, aspirator de secretii, aparat de resp. artificiala de tip Ruben, aparatura pt. monitorizare si defibrilare. • Ingrijirea in unitatile spitalicesti 1. Instalarea boln. in pat - transp. boln. de la „salvare” se face direct in sectie(cardiologie, terapie intensiva sau interne), direct cu targa, intr-un timp cat mai scurt. - mutarea boln. de pe targa in pat o face personalul sanitar fara sa-i permita boln. nici o miscare, pt. ca sa nu i se agraveze situatia. - as. med. va avea grja sa-i fie asigurat un climat de liniste, salon bine incalzit, aerisit. - pozitie cat mai comoda, in pat(este bine ca paturile sa fie prevazute cu somiere reglabile pt. a se evita pozitiile fortate). 2. Aplicarea in continuare a masurilor de prim ajutor La indicatia medicului: - sedarea durerii: derivatii de opiacee(morfina, mialgin), fortral sau amestecuri litice(romergan + largactil + mialgin). - combaterea anxietatii: sedative(fenobarbital, diazepam). Pe cat posibilse evita admin. sedativelor concomitent cu a opiaceelor. - oxigenoterapie. 3. Supravegherea functiilor vitale Nota: In lipsa de aparatura de monitorizare, supravegherea consta in masurarea T.A., frecventei
pulsului si a respiratiei la o ora, la nevoie mai des, in functie de starea boln., inregistrarea zilnica a E.C.G., precum si a temperaturii -de cate ori este indicat de medic. 4. Recoltarea probelor de laborator - As. med. va recolta sange pt. probe de lab. indicate de medic(pt. dozarile enzimatice, a fibrinogenului, glicemiei, determinarea leucocitozei, a V.S.H., colesterolului, acidului uric). 5. Prevenirea complicatiilor tromboembolice - Anticoagulante(heparina 300-400mg/24h); (1 f. = 50mg), cate 2 f. la 4-6 ore. - Concomitent -trombostop(4-6 tab./zi initial, apoi in functie de timpul Quick). 6. Preintampinarea hiperexcitabilitatii miocardului - Xilina -200mg i.m.(20ml 1%) sau i.v. ori in perfuzie. 7. Admin. medicatiei Foarte important! - se va face cu mare punctualitate, deoarece intarzierile pot provoca bolnavului emotii inutile - tratam. medicamentos se va face la pat, in pozitie orizontala. - as. med. va avea pregatite medicamente pt. eventualele complicatii. - desi medicam. se dau strict la indicatia medicaului, in unele cazuri de urgenta, cadrul mediu va trebui sa intervina cu unele medicamente(nitroglicerina) si oxigen. 8. Alimentatia bolnavului - Mesele vor fi fractionate pt. a se evita consumul de cantitati mari la o masa - se va face alimentatie pasiva la pat, in primele zile in decubit dorsal. Treptat se va trece la alimentatie activa la pat(numai la recomandarea medicului in pozitie sazanda). Dupa mobilizarea boln., i se poate servi masa in sala de mese. - Regimul alimentar va fi hiposodat si hipocaloric. In primele zile va fi alcatuit din lichide si pireuri date lent, cu lingura, ceaiuri, compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, oua moi, dar si mai tarziu vor fi eliminate alimentele care produc gaze sau intarzie tranzitul intestinal. - Se interzice total fumatul! 9. Urmarirea evacuarilor de urina si fecale - se va servi boln. cu bazinet si urinar, fara sa fie ridicat in pozitie sezanda. - constipatia trebuie combatuta cu clisme uleioase sau laxative usoare. - diureza si scaunul se noteaza pe foaia de observatie. 10. Igiena bolnavului - Baia generala sau partiala se face la pat fara sa oboseasca boln.(in primele zile fara sa fie ridicat). 11. Mobilizarea bolnavului - Repaus absolut la pat in prima saptamana - durata imobilizarii va fi adaptata in functie de evolutia simptomelor si de prezenta complicatiilor - daca boln. nu are dureri, febra sau alte complicatii, incepand chiar din primele zile, se pot face miscari pasive ale degetelor de la maini si picioare. Treptat se permit schimbarea pozitiei in pat, miscari active ale membrelor - mobilizarea se face progresiv(sederea pe marginea patului, sederea in fotoliu, ridicarea din pat), sub controlul pulsului si al tensiunii arteriale, initial in prezenta medicului. 12. Crearea mediului psihologic favarabil - se vor evita discutiile cu voce tare, chemarile la telefon. - se evita vizitele lungi si nu se va permite vizitarea in grup.
- nu se comunica vesti neplacute - se va facilita contactul cu bolnavii restabiliti; are un efect psihic bun. 13. Educatia sanitara Prin aceasta urmarim instruirea bolnavului asupra modului de viata la externare: - modul cum trebuie luate medicamentele - semnele supradozarii digitalice - prezentarea la control periodic Atentie: o buna educatie a boln. reduce sansele unei decompensari sau agravari. - se va insista asupra respectarii regimului alimentar, nocivitatii fumatului, programului rational de munca si viata. TAMPONADA CARDIACA Prin tamponada cardiaca intelegem acumularea anormala de lichid in spatiul intrapericardic. Are loc astfel o comprimare a inimii prin cresterea presiunii intrapericardice, care impiedica umplerea cu sânge a inimii in timpul diastolei. Cantitatea de revarsat capabila sa determine aceasta situatie critica depinde de viteza de acumulare: - in caz de acumulare lenta este nevoie de peste 1000ml pt. ca sa aiba loc tamponada, deoarece pericardul are ragazul sa se destinda si sa se adapteze la dezvoltarea revarsatului; - in caz de acumulare brusca, pericardul nu se poate destinde fiind suficient numai 200-300ml de lichid. • Cauze: I. Hemoragia intrapericardica(hemopericardul acut este cea mai frecventa cauza a tamponadei cardiace) - Cauzele majore ale hemopericardului: a) leziuni toracice penetrante si nepenetrante. Recunoasterea tamponadei in cazul plagilor este uneori usurata prin descoperirea orificiului de intrare a agentului agrsor. Trebuie avuta insa in vedere si posibilitatea plagilor cardiace la injunghierile abdominale. In plagile abdominale cu cutitul lasat pe loc, miscarile acestuia, sincronice cu pulsul, sunt aproape patognomonice. Atentie: in astfel de cazuri cutitul nu va fi niciodata extras inaintea interventiei chirurgului. b) ruptura peretelui aortic(anevrism disecant al aortei), c) ruptura inimii in cursul evolutiei infarctului miocardic acut, d) perforarea peretilor inimii in cursul cateterismului cardiac sau prin alte procedee de diagnostic(mai ales cand bolnavul este sub tratament anticoagulant), e) contuziile cardiace violente si ruptura de atriu. II. Pericarditele exsudative(virala, tuberculoasa, bacteriana etc.). • Tablou clinic: Simptomele si semnele in functie de modul de instalare a tamponadei(instalarea acuta sau progresiva). In instalarea acuta a tamponadei aspectul bolnavului este dramatic, in instalarea progresiva tabloul clinic este mai putin sever. Semnele si simptomele sunt in raport cu etiologia tamponadei cardiace. - durere precordiala in traumatismele inimii si in pericardite, - dispnee -polipnee cu ortopnee, - anxietate extrema, - hipotensiune arteriala, provocata de scaderea debitului cardiac, - cresterea ariei matitatii cardiace.
- puls paradoxal(disparitia batailor in inspiratie). Pulsul paradoxal este greu de detectat in cazurile in care evolueaza cu hipotensiune arteriala severa si tahipnee. - turgescenta jugularelor, - hepatomegalie, - cianoza a extremitatilor cefalice si a celorlalte extremitati - transpiratii profuze, - sunt evidente semnele colapsului cardiogen, puls mic paradoxal, prabusirea T.A., in contrast cu valorile foarte mari ale presiunii venoase. Detectarea prin inspectie a ↑ presiunii venoase centrale(P.V.C.) este dificila. Masurarea PVC printr-un cateter ↓ pana in subclavie este un indiciu sigur pt. detectarea tamponadei cardiace, insa aceasta explorare se poate face numai in stationare. - traumatizatii cu tamponada cardiaca sunt frecvent in soc(vezi tamponada cardiaca din cadrul traumatismelor toracice). Nota: Echocardiografia este in prezent procedeul de electie pt. Dg. pericarditelor cu lichid. • Masuri de urgenta - Daca exista posibilitatea, se face de urgenta o punctie pericardica(vezi capitolul tehnici de nursing) in scop decompresiv, singura masura care duce rapid la disparitia/diminuarea fenomenelor. Asist. med. va avea grija ca materialul necesar sa fie pregatit steril si va servi medicul, respectand masurile de asepsie. - daca nu se poate face punctie, se instituie de urgenta primele masuri de combatere a socului(perfuzii cu lichide, oxigen). - transp. de urgenta intr-un serviciu de specialitate unde se va face tratam. bolii de baza, tratamentul de sustinere si eventual tratamentul chirurgical. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA ACUTA Encefalopatia hipertensiva = simptom clinic care consta in simptome si semne neurologie cu caracter acut, tranzitoriu, determinat de o criza hipertensiva. Apare cel mai frecvent la bolnavii cu T.A. cr., in cursul crizelor hipertensive, cu ↑ ambelor valori tensionale, dar indeosebi a celei diastolice(diastolica depaseste 130 mmHg sau mai mult). Cauzele principale ale encefalopatiei hipertensive: Hipertensiunea arteriala din: -glomerulonefrita ac., -toxemia gravidica, -HTA esentiala –forma maligna, -feocromocitomul. Encefalopatia hipertensiva se asociaza cu 3 mari modificari hemodinamice: -↑ brusca a TA, -↓ fluxului sanguin cerebral, - vasoconstrictia arteriolara cerebrala. Are loc deci o ischemie cerebrala raspunzatoare de fenomenele clinice de baza ale encefalopatiei hipertensive. Tablou clinic: - cefalee intensa, violenta, pulsatila, - varsaturi, - convulsii, - tulb. mintale(stare confuzionala),
- tulburari de vedere(fotofobie, diplopie, vedere intetosata) si tulb. de auz (acufene, hipoacuzie), - ameteli, vertij, obnubilare si eventual coma. De retinut: as. med. nu va putea face Dg. dif. cu diversele forme clinice ale AVC cu care se confunda: cu ischemia cerbr. ac. tranzitorie sau cu hemoragia subarahnoidiana. Este important insa sa se stie sa relateze medicului daca pac. este un vechi hipertensiv, o gravida cu fenomene de disgravidie, boln. cu nefropatie cr. etc. Conduita de urgenta: - internarea de urgenta in spital, in toate cazurile, - suprav. pac., - in caz de acces eclamptic, convulsii, se iau urmatoarele masuri: evitarea muscarii limbii, evitarea accidentarii acestuia (se protejaza pac., se indeparteaza din jur obiectele de care acesta sar putea lovi). Se control. si se scot protezele dent. Se aspira mucozitatile si secretiile bucale. - pt. reducerea prompta a valorilor tensionale, scaderea si combaterea convulsiilor, combaterea edemului cerebral, a starii de agitatie, as. med. va avea pregatita medicatia pe care o administra la indicatia medicului. • hipotensoare: - Diazoxidul „Hiperstat”(este ideal cand exista posibilitatea, efectul hipotensor apare dupa 1 min. sau in primele 3-5 min.). Se administr. i.v. in bolus in doza de 300mg sau de 5mg/kg. Injectarea trebuie facuta rapid in 10-20 sec.(1fiola =20ml continand 300mg subst. activa). - Rezerpina(raunervil) 2,5mg(1 fiola) i.m. Se asociaza un diuretic cu actiune rapida: furosemid, fiole a 20mg, 2-4 fiole i.v. • Pt. combaterea edemului cerbral: - sulfat de Mg 25% foarte lent, i.v. 2-4 fiole in 24 ore - sol. hipertone: glucoza 33% sau 20%, 40-50ml i.v. • Pt combaterea starii de agitatie si hiperexcitabilitate neuromusculara: - fenobarbital 0,10-0,20g, i.m.(1fiola = 2ml = 200mg). Nota: in spital, trat. encefalopatiei hipertensive, medicam. de electie recomandat este nitroprusiatul de sodiu (niprid) atunci cand exista posibilitatea de monitoriz. atenta. Cand monitoriz. pac. nu poate fi facuta, cea mai utila asociere terapeutica: diazoxid + furosemid. • Tratam. de intretinere: - raunervil, furosemid, p.i.v. cu sol. hipertone: manitol 10 sau 25%, glucoza hipertona, dextran70: 300-500ml, in perfuzie lenta; -sedative si hipnotice(fenobarbital: fiole a 200mg in 2ml i.m., plegomazin; fiole 25mg/5ml i.m./i.v. x2mg/kgcorp, diazepam: 2mg x 3-4 ori/zi tab. a 2mg sau a 10mg) [(HTA) Atitudine terapeutica diferentiata in spital: Când valorile mari de TA se însotesc de manifestari cardiace sau neurologice sunt considerate urgente majore si se interneaza. STABILIREA DIAGNOSTICULUI: - valori mari ale tensiunii arteriale(TAS>180, TAD>110 - 120 ). - cefalee, anxietate, ameteli, epistaxis, parestezii - algii toracice, palpitatii - greturi, varsaturi. CONDUITĂ TERAPEUTICĂ Reducerea treptata a tensiunii arteriale pâna la valori ale tensiunii diastolice în jur de 100 mmHg, astfel: a). La pacientii fara manifestari neurologice sau cardiace: -NIFEDIPIN 1-2 tb (10-20mg) sublingual sau -CAPTOPRIL 1-2 tb (25-50mg.) sublingual. -FUROSEMID i.v. sau i.m. 1-4 fiole (20-80mg = 2-8ml.).
-CLONIDINĂ 1 tb. de 0,1mg. repetata la 1 ora pâna la reducerea progresiva a TA. Clonidina se poate administra si parenteral i.m. sau s.c.(Haemiton fiole de 0,1mg., Catapressan fiole de 0,15mg.) b). La pacientii cu tulburari neurologice: - NIFEDIPIN sublingual 1-2 tb (10-20mg.) - LABETALOL 20mg bolus i.v.(4 ml din f = 20ml) sau ATENOLOL 1-2 fiole, lent i.v.(1f.=10 ml =5 mg.) sau - PROPRANOLOL 1-2 fiole lent i.v. (1 fiola = 5ml.=5mg.) ! NU: -Metildopa, Rezerpina, Clonidina (sedare). -Hidralazina, Diazoxid (hipertensiune intracraniana). c). La pacientele cu eclampsie (vezi protocol Eclampsie): -Hidralazina i.v. sau i.m. 10-20mg (1-2 f.) -SULFAT DE MAGNEZIU i.v. 1f.(10ml. sol. 20% = 2g.) d). La pacientii cu sindrom coronarian acut : -NITROGLICERINĂ subling. 1tb., care se poate repeta dupa 5-10min daca simptomatologia nu cedeaza +LABETALOL 20 mg i.v. (4ml. din fiola de 20ml.) sau -ATENOLOL o fiola lent i.v. (1 fiola=10ml.=5mg.) NITROGLICERINA se poate administra în perfuzie i.v. astfel: 1 fiola de 2ml. solutie 0,5% de10mg. se dilueaza în 250ml. glucoza 5% si se administreaza în ritmul de 4 picaturi/minut la început, crescând cu 4 picaturi la fiecare 3-5 minute pâna la 10-20 picaturi/minut (10-20mcg.) - Daca se ridica suspiciunea unei disectii de aorta se administreaza NITROPRUSIAT DE SODIU (1 f.=50mg.) se dizolva în solvent si apoi se dilueaza în 1000ml. glucoza 5% si se administreaza în perfuzie i.v. în doza progresiva: de la 0,5 micrograme/min./kg. la 3 micrograme/kg./min., fara sa se depaseasca 1,2mg./kg (în jur de 5-10 picaturi/minut). Întreg dispozitivul de perfuzie trebuie învelit în foita de staniol pentru a preveni fotodezactivarea si sol. trebuie folosita în mai putin de 2 ore de la deschidere. Nitroprusiatul se poate asocia cu LABETALOL 20mg. (4ml.) sau ATENOLOL 1-2 fiole=10-20ml.=5-10mg. e). Feocromocitom: -FENTOLAMINA (REGITINĂ) i.v. o fiola de 5 mg. repetat de 1-2 ori la 10 minute. ! NU: -Hidralazina (creste travaliul cardiac) -Diazoxid (creste travaliul cardiac) DE EVITAT: -administrarea vasodilatatoarelor directe (Hidralazina, Minoxidil, Diazoxid, Nitroprusiat) în caz de hipertensiune intracraniana -reducerea brutala a TA. -asocierea parenterala a unui vasodilatator cu un betablocant (cu exceptia disectiei de aorta) -utilizarea diureticelor în caz de eclampsie (hipovolemie existenta) -utilizarea betablocantelor în caz de decompensare cardiaca. - Nitroprusiatul se poate folosi numai daca exista posibilitatea monitorizarii TA, puls, EKG, daca medicul are experienta si daca se poate efectua, în caz de necesitate intubatie si defibrilare].
EDEMUL PULMONAR ACUT Def.: insuf. resp. survine prin inundarea brutala a alveololor de catre un transsudat sanguinolent necoagulabil din capilarele pulmonare, inundare provocata de cresterea pres. sangelui in capilarele venoase pulmonare, de cresterea permeabilitatii membranei alveolo-capilare si de alte cauze. Exista 2 tipuri principale: EPA hemodinamic(cardiogen), EPA leziunal(necardiogen). Factori etiologici principali a). EPA cardiogen: -insuficienta ventriculara stg., -I.M.A., -cardiopatie ischemica, -HTA,
-cardiopatiile valvulare -tulb. de ritm paroxistice b). EPA leziunal: Poate fi provocat de cauze: -toxice(gaze sufocante; clor, benzen, CO2, organofosforice, intox. cu oxig de carbon etc.) -infectioase(inf. pulmonare, gripa, bronsiolita capilara) -neurologice: leziuni ale S.N.C.[traumatisme, accidente vasc. cerebr.(A.V.C.), abcese, tumori cerebrale, encefalite acute etc.] iatrogenice(hipervolemie -prin incarcarea sistemului vascular: perfuzii, transfuzii) -edemul pulmonar la inecati -edemul pulmonar”uremic” -edemul pulmonar in bronhoalveolita de deglutitie(inhalare de lichid gastric) la copii mici, etilici, comatosi. Alterarea permeabilitatii capilare este mecanismul fundamental al edemului pulmonar. Acest mecanism este prezent in ambele tipuri de E.P.A. STABILIRE DIAGNOSTIC
-Anamneza(antecedente, tratamente urmate, mod de debut) Clinic: -dispnee brutala(adesea nocturna) survenita brusc -de cele mai multe ori in cursul noptii(E.P.A. caediogen) -tuse uscata(in prima faza) apoi productiva, cu sputa abundenta, spumoasa, rozacee -ortopnee cu polipnee, zgomotoasa, sete de aer -raluri crepitante si subcrepitante care urca de la baze spre vârfurile toracelui +/- raluri sibilante si wheezing -anxietate extrema, agitatie, -transpiratii reci -tegumente palide si reci, cianoza extremitatilor si buzelor -turgescenta jugularelor de la baza gatului(in EPA cardiogen) -tahicardie, galop ventricular stâng, sufluri. Observatie: in EPA leziunal -mai pot aparea si alte semne in functie de etiologie(febra, tuse cu expectoratie mucopurulenta, dureri toracice). DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
-cu astmul bronsic (exista un istoric sugestiv, predomina bronhospasmul cu wheezing, MV prelungit, sibilante, cardiac normal) Daca diagnosticul clinic este incert nu se vor administra Morfina si nici amine simpatomimetice. -cu embolia pulmonara (dispnee severa, durere toracica violenta, plamânul este curat la auscultatie; pot fi prezente semne de insuficienta dreapta acuta sau soc cardiogen, sincopa) ! In edemul pulmonar cardiogen (forma severa a astmului cardiac: dispnee polipneica, predominant inspiratorie, bolnavul este inclinat inainte, rezemat in maini, cu umerii ridicati; tahicardie. Criza poate evolua sub o forma grava: edem pulmonar, cand sufocarea se agraveaza, cianoza, expectoratie spumoasa, rozata), dispneea este predominant respiratorie, iar zgomotul suierator este prezent atat in inspiratie, cat si in expiratie. Conduita de urgenta: Tratamentul edemului pulmonar ac. cardiogen comporta masuri de extrema urgenta, care trebuie aplicate la domiciliul bolnavului, in timpul transportului catre spital, in unitatile ambulatorii si in spital(in ambele tipuri de EPA). Tratamentul simptomatic:
-Instalarea bolnavului in pozitie sezanda pe scaun sau fotoliu, sau pe marginea patului cu gambele atarnand. De altfel bolnavii isi aleg singuri aceasta pozitie(care nu este recomandata in caz de hTA.) -Se aspira expectoratia si se curata gura bolnavului. Aplicarea garourilor la radacina a trei membre fara comprimarea arterelor. Din 10 in 10 min., unul din garouri se schimba la al 4-lea membru. Scoaterea garoului se face progresiv. Aceste masuri scad circulatia de intoarcere si contribuie la descongestionarea plamanilor. Este un tratament comun ambelor forme de EPA. -Oxigen(pe sonda nasofaringiana) umidificat prin barbotaj 2/3 apa + 1/3 alcool. Atentie! sonda nazala trebuie sa fie↓ pana in orofaringe(inainte de a o↓ se repereaza pe sonda o lungime egala cu distanta dintre nas si lobul urechii). -Aerosoli antispuma -cu alcool etilic si bronhodilatatoare. -La nevoie, intubatia cu aspiratie si respiratie artificiala. Tratamentul E.P.A. in functie de etiologie: 1). EPA hemodinamic(cardiogen) a) cu: T.A normala sau usor crescuta: 1) Morfina 0,01-0,02 g i.m, sau i.v.(1 fiola de 1ml = 0,02g) ; -in caz de reactie vagala(bradicardie, varsaturi) se va asocia Atropina 1mg(1fiola) i.m sau 0,5mg i.v ! NU se adm. Morfina in caz de A.V.C., astm bronsic, B.P.O.C. –poate fi inlocuita cu mialgin 1f =100mg. i.m. sau i.v. 2) digitalice -Digoxin 2f. a 0.5mg i.v.lent, repetata la 8 ore; deslanozid -doza initiala 2 f (1f. = 0,4mg); lanatozid 2 f. (1f = 0,4 mg); 3) diuretice -Furosemid 2 f. i.v. lent 20-40mg(1f.=20mg.); 4) venesectie(emisie rapida de sange) 300-500ml in 5 min.; ! este contraindicata in: IMA, si la varstnicii cu ateroscleroza cerebrala; 5) ventilatie mecanica –prin intubatie traheala; 6) nitroglicerina: 1-4 tb sublingual; recomandata la coronarieni 7) antihipertensive(in fct. de TA). b) cu T.A scazuta: ! contraindicate: -emisia de sange -Morfina -hipotensoarele * Cand T.A e prabusita total, pacientul se va aseza in decubit dorsal 2). EPA lezional (necardiogen): a) din intoxicatii -scoaterea din mediu -antidotul –cand se cunoaste toxicul -O2 si ventilatie artificiala b) de origine infectioasa: ! contraindicata: Morfina Corticoterapie: H.H.C. i.v. 500-1000mg/24 h (perfuzie cu sol.glucoza 5%) -Antib. cu spectru larg parenteral→ampicilina 2-4g/zi; tetraciclina 2g/zi; -tonicardiace –Digoxin 1f. a 0.5mg i.v., repetata la 8 ore -Oxigenoterapie
-se practica sangerarea de necesitate c) de origine neurologica: ! contraindicata: Morfina -trat. simptomatic -sangerare abundenta 300-500ml -diureza osmotica cu Manitol si Furosemid d) de origine iatrogena: supraîncarcare lichidiana parenterala(exces de NaCl, ser glucozat, transfuzii etc): -emisia de sange(300-500ml) -Furosemid pt. eliminarea lichidelor; doza initiala 3-5 f . i.v.; e) la inecati: -intubatie oro-traheala -aspiratie -ventilatie mecanica -oxigenoterapie masiva - la inecatii in apa dulce se face sangerarea masiva 300-500ml, + Furosemid i.m./i.v. –doza initiala 2f.; ! la inecatii in apa sarata este containdicata sangerarea si diureticele(exista hipovolemie si hemoconcentratie) -la ei se corecteaza hipovolemia prin perfuzii cu Dextran70(500ml) sub controlul TA. f) la uremici: -O2-Terapie -aerosoli antispuma –cu alcool etilic si bronhodilat.(miofilin1-2f.;1 fiola = 1ml = 240mg) -tonicardice(Digoxin 1 f. a 0.5mg i.v., repetata la 8 ore; deslanozid 2 f. i.v. lent(1f.= 0.4mg) -epuratie extrarenala(dializa) ! sunt contraindicate morfina si sangerarea –din cauza anemiei uremice. g) EPA din bronhoalveolita de deglutitie: -resp. asistata. [.....] varianta 2-a : ↓ a). Edemul pulmonar acut -cardiogen (hemodinamic) Def.: insuficienta respiratorie acuta prin transudarea lichidului intraalveolar si interstitial secundar dezechilibrului dintre presiunea hidrostatica în capilarele pulmonare si presiunea coloid-osmotica. Factori etiologici: -insuf. ventriculara stg., IMA, cardiopatii valvulare -cardiopatie ischemica (exces de efort fizic), tulb. de ritm paroxistice -insuficienta tratamentului digitalo-diuretic, puseu hipertensiv -hipoalbuminemie, sarcina clinic: Se instal. de cele mai multe ori in cursul noptii: -dispnee si anxietate extreme -tuse productiva, cu expectoratie spumoasa, rozata, abundenta -dispnee cu ortopnee si tahipnee, cianoza, transpiratii profuze -raluri crepitante cu extindere ascendenta, -tahicardie, galop diastolic, turgescenta jugularelor de la baza gatului. -TA poate fi ↑, normala sau ↓ obiectivele tratamentului: -↓ presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare -↓ presarcinii si postsarcinii -ameliorarea contractilitatii miocardice
-corectarea aritmiilor -ameliorarea hematozei (=oxigenare pulmonara) pulmonare -combaterea anxietatii si tahipneei -mijloace de tratament: Masurare TA, puls; Linistirea pacientului; Oxigenoterapie pe masca sau sonda nazala 4-8 l/min (daca avem); • EPA cardiogen cu TA normala sau usor crescuta: 1. pozitia semisezânda cu picioarele atârnând; 2. abord venos sigur; 3. sângerarea→flebotomie externa a 300-500ml sânge în 5 minute; contraindicatii: -TAS<100mmHg; -anemie; -vârstnici cu ATS cerebrala→favorizeaza AVC ischemic; 4. morfina clorhidrat în dilutie (1f. de 20mg în 9ml ser fiziologic); -se administreaza i.v. câte 3-4ml, care se poate repeta la 15-30 min. de înca 3-4 ori. In caz de reactie vagala (bradicardie, varsaturi) se va asocia atropina 1mg i.m.(1 fiola) sau 0,5mg i.v.; -↓ presarcina, efect vasodilatator; -↓ tahipneea, efect anxiolitic; contraindicatii: -astm bronsic, BPOC, EPA necardiogen. 5. Nitroglicerina(daca TAS >100mmHg) 1 tb. sublingual - care se poate repeta la 10 min. de 2-3 ori sau Nitroglicerina în perfuzie i.v.(1f = 2ml sol. 0,5% =10mg.) astfel: 1 fiola de Nitroglicerina se dilueaza în glucoza 5% sau ser fiziologic, ritmul de perfuzie fiind de 4 pic. pe min. la început, crescind cu câte 4 pic./min. la fiecare 3-5 min. pâna la reducerea TA sau linistirea durerii: dozele uzuale sunt de 10-40 pic./min. 6. diuretic de ansa→furosemid 1f. i.v. (= 2 ml = 20mg) -care se poate repeta dupa 15 min.→ 2-3 f. (= 40-60mg); 7. cardiotonic digitalic→digoxin 1f. a 0.5 mg i.v., repetata la 8 ore; 8. miofilin 1f. i.v. lent(1 fiola = 10ml = 240mg) -în 20 min., în doza de 5mg/kg, repetat la 6h, max. 4 f./zi, 9. tratamentul bolii de fond si al factorilor precipitanti, ± 10. si 11. 10. ventilatie mecanica -prin intubatie traheala; 11. internare si transport cu salvarea dotata cu O2 si personal instruit. • EPA cu tensiune scazuta: In asemenea cazuri sunt contraindicate; - emisiunea de sange; - morfina; - hipotensoarele; - cand tensiunea este complet prabusita, boln. va fi asezat in decubit dorsal. b). Edemul pulmonar acut necardiogen (leziunal): Acumulare lichidiana intraalveolara si interstitiala secundara lezarii membranei alveolo-capilare prin procese inflamatorii sau factori toxici. etiologie: 1. lezarea membranei alveolo-capilare: -infectii acute severe, septicemii esp.cu bacili G (-) -pneumonie de aspiratie, sdr.de detresa respiratorie acuta a adultului -inhalarea de gaze toxice→organofosforice, fosgen, oxizi de azot, CO, acizi/baze -ascensiuni rapide la altitudine -edem pulmonar neurogenic→AVC hemoragice, traumatisme cerebrale, tumori cerebrale -înecare 2. ↓ presiunii coloid-osmotice prin hipoalbuminemie: -hepatopatii si nefropatii severe -enteropatii cu pierdere de proteine -sdr.de malabsorbtie 3. ↑ presiunii hidrostatice în alveolele pulmonare de cauza extracardiaca: -EPA iatrogen→perfuzii masive de substante cristaloide, transfuzii masive
-EPA "ex vacuo"→evacuarea rapida a unei colectii pleurale mari sau a unui pneumotorace masiv clinic: -absenta APP cardiace sau a semnelor clinice ale unei cardiopatii actuale; -expunerea la toxic; -evidentierea unui factor etiologic; -tablou clinic asemanator cu EPA cardiogen + semne legate de etiologie (febra, tuse cu expectoratie mucopurulenta, dureri toracice); atitudinea de urgenta în ambulatoriu: 1. asistenta medicala de urgenta la locul accidentului 2. evacuarea din mediul toxic,ventilatie eficienta a încaperii 3. pozitie sezânda, cu gambele atarnand -exceptie înecatul→decubit ventral cu flexia laterala a capului 4. contraindicate opiaceele 5. contraindicate emisia sanguina si diureticele la înecatul cu apa de mare care prezinta hipovolemie si hemoconcentratie 6. cardiotonicele sunt ineficace 7. se indica în EPA non-cardiogen: -HHC i.v. 500-1000 mg/24 h(perfuzie cu sol.glucoza 5%) -furosemid i.v. 200-400 mg(10-20 f.)/24 h; diureza osmotica cu manitol(EPA neurogen). -antibiotice cu spectru larg parenteral→ampicilina 2-4 g/zi sau tetraciclina 2 g/zi; cotrimoxazol 2 tb./zi; - la uremici -epuratie extrarenala. Sunt contraindicate morfina si sangerarea(anemie uremica!) -antidot→daca toxicul este cunoscut si cand acesta exista 8. transport adecvat cu ambulanta cu sursa de O2 si însotitor instruit 9. internare în sectie A.T.I.
EMBOLIA PULMONARA Embolia pulmonara = obstr. unei artere pulmonare sau a unor ramuri ale acesteia; se dezv. rapid o insuf. cardiaca dr., numita si cord pulmonar acut. Obstr. este datorata in 90% din cazuri de mobilizarea unor cheaguri(trombi), care au ca pct. de plecare o tromboza venoasa profunda a membrelor inf. si numai intr-un nr. restrans de cazuri, venele pelviene(flebitele pelviene). Aparitia trombozei venoase este favorizata de: - insuf. cardiaca, infarct miocardic, - interv. chirurgicale(mai ales pe micul bazin si pe abd.), traumatisme(mai ales ale membr. inf. si ale pelvisului), nasteri, neoplasme, boli inf., imobilizari prelungite(fracturi, sederi prelungite pe scaun etc). Obstr. circul. arteriale pulmonare poate fi data si de embolie gazoasa prin: inj., perfuzii, catetere in vena subclaviculara sau vena cava superioara; in insuflatia de aer(retropneumoperitoneu, histerosalpingografie, encefalopatii); interventii chirurgicale, mai ales in regiunea gatului. Obstr. arterelor pulmonare poate fi data si de o embolie grasoasa survenita in cazul fracturilor osoase (in special ale femurului si tibiei), admin. i.v. a sol. uleioase. - tulburari de coagulare - Diabet zaharat - contraceptive orale • Clinic: -durere intensa retrosternala, constrictiva, intensa, sub forma de junghi; iradiaza uneori catre gat si memb. super. si este acompaniata de anxietate marcata. -dispnee cu polipnee(în jur de 30 respiratii/min). -sincopa. • Examenul obiectiv:
Stare de soc(alterarea starii de constienta, tahipnee, tahicardie, hTA, extremitati cianotice si sudori reci), - semne de cord pulmonar acut: cianoza, turgescenta jugularelor, hepatomegalie dureroasa, semnul Harzer; - de cautat semne de flebita(de gamba, pelviana: edem, durere spontana si provocata ) - de cele mai multe ori relatii normale la auscultatia pulmonara, dar pot exista semne de infarct pulmonar: tuse hemoptoica, frecatura pleurala, pleurezie, raluri bronsice; apoi stare febrila, tahicardie si hipotensiune arteriala. • Evaluarea functiilor vitale: -starea de constienta(agitatie, torpoare, confuzie, coma). -tensiunea arteriala(scazuta <70-80/40-50). -puls(poate fi rapid , filiform). -frecventa cardiaca crescuta >90(100-160 b./min.). -polipnee. Pt. atestarea Dg. de embolie pulmonara se recurge si la explorari paraclinice: - radiografie toracica, angiografie si/sau scintigrafie pulmonara, EKG(important pt. diagnosticul diferential cu IMA.): -bloc de ramura dreapta complet sau incomplet -P pulmonar(unde P înalte >3mm.) -deviatia axului QRS la dreapta -extrasistole atriale, ventriculare, tahiaritmii atriale sau ventriculare. -unde R ample în precordialele drepte. Dg. diferential se face cu: - infarctul miocardic, pneumotoraxul spontan, anevrismul disecant de aorta, emfizemul mediastinal spontan si cu alte afectiuni care evolueaza cu durere toracica(Zona Zoster) si stare de soc. Observatii: De mare ajutor poate fi un cadru mediu care stie sa informeze medicul de existenta unor circumstante etiologice ca afectiuni emboligene(flebite), boli cardiace, boli pulmonare cronice etc. Atitudinea de urgenta: Orice bolnav cu embolie pulmonara trebuie internat, tinand seama ca evolutia emboliei pulmonare poate fi f. grava, multi bolnavi decadand fie imediat, fie in cateva ore. Masurile aplicate imediat sunt: - repaus absolut si combaterea durerii severe prin analgezice: • mialgin intramuscular(100mg = 1 fiola). Se poate repeta la nevoie de 2-3 ori in 24h • fortral i.m.(30mg = 1 fiola) in formele hiperalgice socogene. - oxigen pe sonda nasofaringiana 6-8 litri/min. sau pe masca 10-15 litri/min. In stationar: - substante vasoactive(in caz de soc): -isuprel -in perfuzie cu ser glucozat 5% 1mg(5 fiole) in 200ml ser glucozat intr-un ritm de 20-30 de pic./min. -dopamina -1f. in 500ml ser glucozat 5% -norartrinal(cand tensiunea arteriala este prabusita) 1-2 fiole sol 4‰ in 500ml ser glucozat 5%(izotonic)
Atentie! se masoara TA din 5 in 5 min. - Anticoagulante: heparina -se inj. i.v. 50-100mg(1-2 fiole). Apoi in perfuzie 50mg in timp de 3h (400mg in 24h). - Trombolitice: streptokinaza si urokinaza pt. dezobstructie arteriala pulmonara prin liza embolilor. - Tratament chirurgical. De retinut: In emboliile gazoase ale inimii drepte primul gest este asezarea bolnavului in decubit lateral stang, cu capul mai jos decat corpul. Pt. personalul mediu este de retinut faptul ca masurile de prevenire a trombozei venoase, de evitare a emboliei gazoase in cursul injectiilor i.v., al recoltarii de sange, al transfuziilor etc. tin de competenta lor. [...] varianta 2: ↓ CONDUITA TERAPEUTICĂ 1. Chemare salvare(asistenta medicala la dispensar sau apartinatorii la domiciliu, cu furnizarea datelor personale ale pacientului, adresa completa si date clinice). 2. Pozitie semisezânda 3. Linistirea pacientului. 4. Administrare de oxigen -daca avem, pe sonda intranazala sau pe masca (4-6l/min.) 5. Linie venoasa periferica 6. Rehidratare cu solutii i.v. (ser fiziologic, 250-500 ml. glucoza 5%). Daca rehidratarea nu corecteaza TA, se administreaza subst. vasoactive: - Dopamina 4-5 micrograme/kg/min., astfel: continutul unei fiole de 10ml.(50mg.) se dilueaza în 250ml. sol. salina sau glucoza 5% (astfel 1ml.=20 picaturi=200 micrograme Dopamina). Se administreaza în perfuzie i.v. începând cu 14-20 pic./min., crescând progresiv pâna la 40-45 picaturi/min.(doza calculata la un adult de 70kg.), sau - Isuprel –in perfuzie cu ser glucozat 5% 1 mg(5 fiole) in 200ml ser glucozat intr-un ritm de 20-30 pic./min. -Norartrinal -cand TA este prabusita 1-2 fiole sol. 4‰ in 500ml ser glucozat izotonic. Atentie! se masoara TA din 5 in 5 min. 7. Calmarea durerii si anxietatii : -Algocalmin sau Piafen 1-2 fiole i.v. -Mialgin i.m.(100mg=1 fiola). Se poate repeta la nevoie de 2-3 ori/zi; fortral i.m. (30mg=1 fiola) in formele hiperalgice socogene; -Morfina i.v (1fiola de1ml. se dizolva în 9ml. ser fiziologic din care se administreaza 2-3 ml. lent i.v.), 8. Anticoagulante: se poate efectua heparinizarea (posibilitatea explorarii sistemului de coagulare: TQ, TH, IP, Tr.) si nu exista contraindicatii: hemoragie cerebrala, HTA severa, interventii chirurgicale recente, ulcer gastroduodenal activ) se poate administra Heparina i.v. 100 u.i./kg.(1 fiola =1ml.= 5000 u.i.). 8. trombolitice: streptochinaza si urochinaza pt. dezobstructie arteriala pulmonara prin liza embolilor. 9. Tratament chirurgical. MONITORIZARE: TA, Puls, EKG. IN ATENTIA AS. MEDICALI ! -in embolia gazoasa a inimii drepte, primul gest este asezarea pacientului in decubit lateral stg., cu capul mai jos decat corpul. -evitarea emboliei gazoase in timpul executarii injectiilor, recoltarilor, transfuziilor
OBSTRUCŢIA ARTERIALĂ PERIFERICĂ ACUTĂ STABILIREA DIAGNOSTICULUI:
• Anamneza: -antecedente personale patologice(valvulopatii reumatismale, fibrilatie atriala, proteze valvulare, traumatisme, policitemii, disproteinemii severe, tulburari de agregare plachetara) • Clinic: -durere intensa la nivelul membrului afectat -impotenta functionala totala
-senzatie de racire si hipoestezie sau anestezie la nivelul membrului afectat -parestezii -pareza urmata de paralizia ischemica a membrului respectiv -paloare tegumentara la nivelul obstructiei -tegumente reci si marmorate la nivelul obstructiei -absenta pulsului la nivelul arterei obstruate -tulburari de ritm cardiac, cardiomegalie semne care sugereaza embolia. CONDUITA TERAPEUTICĂ:
• Linistirea pacientului. • Mentinerea membrului într-o pozitie usor decliva(15 grade), evitarea pozitiei ridicate. • Temperatura ambianta în jur de 26-35 grade, evitarea expunerii la temperaturi mai ridicate (gresit a se aplica sticle cu apa calda) datorita producerii de arsuri. • Morfina, daca avem: ½ - 1 fiola(0,5-1ml.= 10-20mg.) subcutanat sau lent i.v. în dilutie(1 fiola de 1ml. se dizolva în 9ml. ser fiziologic din care se administreaza 2-3ml.) • Daca nu avem Morfina se administr. Algocalmin sau Piafen sau Fortral 1-2 fiole i.v. • Pentoxifilin(1fiola = 5ml.=100mg.) i.m. profund 1-2 fiole(100-200mg.) sau i.v. lent(în 5 min.), 1 fiola de 5ml.(100mg.) sau • Hydergin(fiole de 1ml. continând 0,3mg.) 1-2 fiole i.m. sau subcutanat. • Tanakan 2 tablete( 80 mg.) p.o. • Heparina i.v. în bolus 5000 u.i. (1 fiola de 1ml.), daca nu exista contraindicatii (hemoragii, operatii recente, HTA severa, ulcer gastroduodenal) si daca exista posibilitatea determinarii TQ, TH, IP, trombocite, timpul partial de protrombina(trebuie sa creasca de 1,5-2 ori). • Tratamentul altor afectiuni sistemice, daca sunt prezente: insuficienta cardiaca, ischemie miocardica, tulburari de ritm. De stiut: -ischemia subacuta, fara tulburari senzitivo-motorii poate fi amânata pentru ca circulatia colaterala asigura un minim vital. TROMBOFLEBITA MEMBRELOR INFERIOARE Extensia trombozei venoase poate fi rapida; riscul agravarii si migrarii pulmonare este major, ceea ce impune tratament de urgenta. Internarea este necesara pentru confirmarea diagnosticului si urmarirea tratamentului anticoagulant. STABILIREA DIAGNOSTICULUI:
•
Anamneza: -pacient cunoscut cu varice ale membrelor inferioare, traumatisme ale membrelor inferioare, fracturi, interventii chirurgicale pe bazin, nastere. • Clinic: -durere la nivelul membrelor inferioare, care se atenueaza sau dispare la ridicarea membrului afectat deasupra orizontalei si este accentuata de pozitia decliva, tuse, stranut (semnul Louvel). -neliniste, anxietate (embolii mici repetate). • Examenul obiectiv -manifestari generale: febra moderata, tahicardie, puls catarator (al lui Mahler). -edemul membrului afectat, care este elastic, indolor.
- tegumente netede, lucioase, subtiate, temperatura locala crescuta. -dilatarea retelei venoase superficiale -culoarea tegumentelor poate fi cianotica sau violacee cu elemente purpurice sau bule hemoragice(phlegmasia caerulea), cu evolutie spre gangrena venoasa sau palide datorita spasmului arterial(phlegmasia alba). CONDUITA TERAPEUTICĂ:
1. Linistirea pacientului. 2. Solicitare salvare de catre asistenta sau apartinatori . 3. Imobilizarea membrului afectat. Daca exista edem ridicarea membrului deasupra orizontalei. 4. Daca avem la dispensar posibilitatea explorarii sistemului de coagulare si daca nu exista contraindicatii (hemoragie cerebrala, ulcer gastro-duodenal, HTA severa, interventii chirurgicale recente) se poate efectua heparinizarea: Heparina i.v. în bolus 5000 u.i.(1 fiola de 1 ml.). Daca nu exista posibilitatea abordului venos se poate administra si subcutanat. Timpul Howell trebuie mentinut de 2-2,5 ori mai mare decât normalul. 5. Internare pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului si urmarirea tratamentului.
•
TULBURARILE DE RITM ALE INIMII (Aritmii)
In grosimea miocardului exista un tesut specific, autoexcitabil si bun conducator al impulsurilor. Se mai numeste si sistemul de comanda al inimii(asigura automatismul cardiac). Acest tesut specific care formeaza tesutul excitoconductor al inimii este alcatuit din nodul sinoatrial(Keith-Flack) situat in peretele atriului drept si nodul atrio-ventricular(Aschoff-Tawara) situat in grosimea septului interatrial. De la acest ultim nod pleaca fasciculul Hiss, care patrunde in septul interventricular, de unde se ramifica alcatuind reteaua Purkinje. In mod normal impulsul pt. asigurarea contractiilor cardiace(care actveaza atriile si ventriculii) ia nastere in nodul sinusal(Keith si Flack), care emite stimuli cu o frecventa de 6080/min. Astfel, scematc amintit, de la nodul sinusal Keith-Flack stimulul pleaca la nodul atrioventricular Aschoff, de unde trece prin fascicolul Hiss si reteaua Purkinje la intrega masa ventriculara. In acest caz stimulul determina ritmul sinusal. In cazuri patologice impulsurile ppot porni din alte locuri ale sistemului excitoconductor si anume din nodul Aschoff-Tawara sau fascicolul Hiss, sau chiar din diferite zone ale miocardului, determinand aparitia aritmiilor. Aceste ritmuri de origine extrasinusala sunt denumite ritmuri ectopice. Etiologia tulburarilor de ritm: • Boli cardiace-cardiovasculare: -cardiomiopatii ischemice -cardiopatii hipertensive -cardiomiopatii -leziuni valvulare -boli congenitale -boli ale pericardului -tumori si traumatisme ale inimii • Boli extracardiace: -boli infectioase -digestive
-pulmonare -neuropsihice -endocrine(hipertiroidism) -in intoxicatii medicamentoase(digitalice) -in mari dezechilibre functionale(hidroelectrolitice, acido-bazice, respiratorii, circulatorii) • La subiectii sanatosi: -intoxicatii cu cafea, tutun, alcool si la cei supusi factorilor de stres. Tulburari functionale in aritmii: Tulb. fct. care pot sa apara sunt: -palpitatii -dispnee -ameteli, lipotimii -dureri precordiale, jena retrosternala -tulburari de vedere, mioza, midriaza -tulburari de auz -semne de excitatie neuro-psihica -alte semne necaracteristice(cefalee, greturi, varsaturi, diaree, transpiratii, sughit) De retinut: Masura in care se manifestatulburarile functionale din aritmii depinde de natura si severitatea aritmiei, de gradul tulburarilor hemodinamice, de durata accesului, starea vaselor, varsta si sensibilitatea bolnavului, astfel ca simptomele si semnele pe care le provoaca aritmiile atriale variaza de la simple palpitatii pana la sincopa si sindrom Adams-Stokes(ischemie cerebrala ac. ajungand pana la pierderea cunostintei). In general pot sa apara: -tulburari de irigatie cerebrala(anxietate, ameteli, lipotimie, sincopa) -tulburari de irigatie coronariana(dureri anginoase) -tulburari de irigatie mezenterica(greturi, varsaturi, distensie abdominala) -tulburari de irigatie renala(oligurie, poliurie) Pot sa apara si semne de insuf. circulatorie ac. periferica(hipotensiune arteriala, stare de soc), semne de insuficienta cardiaca congestiva subacuta(cianoza, jugulare turgescente). Diagnosticul tulburarilor de ritm se precizeaza pe baza de EKG. Clasificarea tulburarilor de ritm -tulburari in formarea stimulilor de emisiune(tulb. ale automatismelor -in functie de sediul de formare a impulsurilor): -aritmii atriale -aritmii ventriculare -tulburari in conducerea stimulilor
I. Aritmii atriale. Sunt tulburari de ritm ale inimii, in care mecanismul de producere acestora actioneaza in atrii fie: a) in nodul sinuzal b) intr-un focar ectopic, situat in afara nodului sinuzal. a). Aritmii sinuzale: a.1. Tahicardia sinuzala este accelerarea ritmului cardiac intre 100 si 150 pulsatii/min., cu frecventa regulata. Poate fi fiziologica(apare la efort, emotii, in timpul digestiei) sau patologica: intoxicatii cu tutun, cafea, alcool, medicamente, stari febrile, hemoragii, stari nevrotice, colaps etc. Tahicardia sinuzala este in general bine tolerata. a.2. Bradicardia sinuzala este scaderea ritmului sub 60 pulsatii/min. Ritmul este regulat. Bradicardia poate fi fiziologica, la sportivi bine antrenati, la tineri, in somn, in sarcina, la
varstnici sau poate sa apara in stari patologice: hipertensiune intracraniana, icter, febra tifoida, mixedem, intoxicatii cu digitala, saturnism etc. b). Aritmii extrasinuzale(ectopice). In aceste cazuri pt. o perioada oarecare sau definitiva, comanda inimii este preluata de centrul ectopic(extrasinuzal). Aritmiile extrasinuzale cele mai frecvente sunt: b.1. Extrasistolele atriale sunt contractii premature ale inimii, declansate de impulsuri pornite din focare ectopice situate in peretii atriilor. Pot sa apara la indivizi sanatosi(emotii, efort, tulburari digestive, dupa abuz de cafea, tutun) si la bolnavi cu afectiuni organice de inima sau in alte boli(vezi etiologia). Obiectiv, la palparea pulsului se constata o pulsatie mica, urmata de o pauza lunga, pauza compensatorie. Extrasistolele pot fi sporadice, izolate(1-2 pe minut sau la cateva minute) sau sistematizate; bigeminism, trigeminism, cvadrigeminism, cand 2, 3 sau 4 extrasistole alterneaza cu un ciclu normal. b.2. Tahicardia atriala paroxistica este o tulburare de ritm generata de impulsuri ectopice, atriale, caracterizata printr-un ritm cardiac rapid, 150-200 batai/min., regulat, cu debut si sfarsit brusc. Poate sa apara adesea pe o inima normala(emotii, oboseala, cafea, tutun, tulburari digestive) dar si in cardiopatii ischemice, cardita reumatica, stenoza mitrala etc. b.3. Flutterul atrial este un ritm patologic atrial, regulat si foarte rapid 250-300/min. Se intalneste rar la indivizi sanatosi. De obicei apare in valvulopatii, cardiopatie ischemica, miocardite, HTA. Deoarece nu toti stimulii atriali se transmit ventriculilor -frecventa ventriculara ppoate fi intre 80 si 150/minut. b.4. Fibrilatia atriala este o tulburare de ritm generata de impulsuri ectopice atriale foarte rapide 400-500/min., neregulate. Desigur ca nu toti stimulii pot sa ajunga la ventriculi -ritmul ventricular poate fi de 120-200/min., de asemenea neregulat. Este aritmia cardiaca cea mai frecventa urmand imediat dupa aritmia extrasistolica. Se mai numeste si „delir cardiac” sau „aritmie completa”. Fibrilatia atriala se poate manifesta sub doua forme: paroxistica si permanenta. Tratamentul aritmiilor atriale. Aritmii sinuzale • In tahicardia sinuzala: - tratamentul cauzal: se suspenda alcoolul, cafeaua, tutunul etc., - sedative: bromuri, barbiturice. • In bradicardia sinuzala: - tratamentul afectiunii care a provocat bradicardia - in starile fiziologice nu se face tratament. Aritmii extrasinuzale 1). In extrasistolele atriale: - suprimarea toxicelor, - sedative si tranchilizante(bromuri, barbiturice, diazepam), - reducerea dozelor de digitala(sau stoparea administrarii) cand aceasta este cauza, - chinidina 1-2 comprimate de 200mg la 6 ore, - propranolol 10-20mg la 6 ore - medicatia va fi indicata de medic 2). In tahicardia atriala paroxistica: Atentie! Mijloacele de tratament antiaritmic se vor aplica numai la indicatia medicului.
a) Stimularea vagala (manevre vagale) se poate obtine prin: • compresiunea sinusului carotidian drept. Tehnica: Bolnavul este asezat in clinostatism, cu capul rotat putin hemilateral. Imediat sub unghiul mandibulei si pe o lungime de 2-3 cm se comprima artera si sinusul carotidian in directie posterioara, pe planul dur al coloanei vertebrale. Se executa timp de 10-20 sec. si se repeta dupa 20-30 sec. pe aceeasi parte si numai in lipsa de rezultat favorabil se incearca si la sinusul carotidian stang, dar niciodata simultan(pericol de sincopa).
Atentie la complicatiile acestei manevre: accidentele grave sunt rare, dar posibile mai ales la varstnici. Este contraindicata in infarct(faza acuta), ateroscleroza avansata, mai ales cerebrala. • compresiune pe globii oculari bilaterali, subcorneean (nu pe cornee) timp de 20-30 sec. Atentie! poate provoca dezlipirea retinei. • manevra Valsalva (expiratie fortata cu glota inchisa, dupa o inspiratie profunda). • inghitirea unui bol alimentar solid • provocarea de varsaturi prin excitarea mecanica a peretelui posterior al faringelui • extensia fortata a capului. b). Digitalizare rapida - deslanosid -i.v. lent -0,4mg(1fiola); la nevoie se repeta(2-4 fiole in 24 de ore). Cand bolnavul nu a fost digitalizat si nu este vorba de un infarct, doza initiala poate fi de 0,8mg(2 f.), - digoxin i.v. lent 0,5-1mg(1-2 fiole), - lanatozid C i.v. lent 0,4mg(1fiola). c). Chinidina (sulfat de chinidina) o doza peroral 200mg(1tab.); se repeta la cateva are de la aparitia eventualelor reactii alergice, si, in absenta lor, se trece la chinidinizare forte. Doza totala pe 24h variaza de la 1,5g(200mg la 3h interval) pana la 2,4g. In cazuri exceptionale, doza totala pe 24h, 3,2g(400mg la 3h interval). d). Propranolol (inderal) Cand accesul nu cedeaza la masurile mentionate anterior, se administreaza: - i.v. 1,0mg(1/5 fiola) intr-un ritm de 1mg sau mai putin pe minut(1 fiola de 5ml = 5mg). Efectul bradicardizant poate fi prevenit sau combatut cu atropina 0,50-1mg i.v. e). Socul electric extern are indicatie majora si de urgenta, dar se poate aplica numai in unitatile specializate. Trebuie sa preceada administrarea digitalicelor. f). Electrostimularea, de asemenea se poate face numai in unitatile specializate prin introducerea unui electrod in atriul drept. g). De retinut: Ce poate face un cadru mediu? • pregateste medicamente si instrumente presupuse ca sunt necesare, pt. a putea fi folosite de urgenta la indicatia medicului. • asigura repausul bolnavului • poate administra sedative(o terapie adjuvanta deosebit de utila in oprirea sau prevenirea crizelor; pot fi administrate de la inceput si parale cu celelalte mijloace terapeutice): - diazepam: 10mg peroral(3 ori/zi) sau 1f. i.m.; - fenobarbital: 100mg peroral(3 ori/zi) sau ½ filola i.m.); - hidroxizin: 1-2 fiola/zi i.v. sau i.m. Internarea bolnavului in spital se impune imediat, dupa primele incercari de sedare si de instituire a celorlalte masuri terapeutice indicate de medic si care se pot aplica la domiciliul bolnavului. 3). Flutterul atrial
a) In formele severe, cand atacul survine la bolnavi cu afectiuni organice de inima, acestia vor fi internati de urgenta in unitati de specialitate pt. tratamentul de electie: - socul electric extern, - digitalizare rapida, - electrostimulare. b) In formele benigne, cand nu exista tulburari hemodinamice severe cu insuficienta cardiaca congestiva, hipotensiune arteriala, masurile terapeutice pe care le aplica medicul de la caz la caz sunt: • administrarea orala de digitala; - digitala -comprimate a 100mg - digoxin -comp. a 0,25mg - lanatozid draj. a 0,25mg - digitalina -sol. continand 1mg/ml sau pe 50 de picaturi. (De altfel digitalizarea este indicata in toate cazurile daca nu exista posibilitati de aplicare a socului electric si daca aritmia nu se datoreste supradozajului digitalic). • administrarea de chinidina • administrarea de propranolol Sau se administreaza diferite combinatii intre aceste trei medicamente. De retinut: Atat in formele severe, cat si in formele benigne, este necesar tratamentul bolii de baza sau a factorilor declansatori. 4. Fibrilatia atriala In functie de gravitatea fibrilatiei atriale paroxistice mijloacele terapeutice care se recomanda sunt: - digitalizare rapida, - soc electric extern(atunci cand exista posibilitati), - propranolol, - chinidina, - tratamentul bolii de baza.
II. Aritmii ventriculare Sunt tulburari de ritm ale inimii, in care mecanismul de producere al acestora se afla in ventricule(focare ectopice). 1. Extrasistolele ventriculare sunt batai premature provocate de stimuli care iau nastere in ventriculi. Pot sa apara la persoane cu inima sanatoasa, in care caz nu au nici o semnificatie patologica(exces de cafea, tutun, alcool, stari emotive). Pot sa apara la persoane cu afectiuni organice de inima, in intoxicatii digitalice, in boli infectioase etc. Extrasistolole pot sa apara izolate sau cu o anumita regularitate. Dintre extrasistolole sistematizate, cel mai adesea apar bigeminismul si trigeminismul. Bigeminismul consta intr-o bataie prematura care urmeaza dupa fiecare bataie normala. Trigeminismul consta intr-o bataie normala si doua batai premature(este deci o grupare de trei batai) sau de o bataie prematura urmata de doua batai normale. 2. Tahicardia ventriculara paroxistica este o tulburare de ritm generata de impulsuri de origine ventriculara cu o frecventa de 100-250/min.(mai des de 160-180/min), regulata, cu debut si sfarsit brusc. Durata: de la cateva minute la catreva ore si, exceptional, cateva saptamani sau luni. Apare la bolnavi cu afectiuni organice ale inimii. Mai poate surveni in intoxicatia digitalica, intoxicatii cu chinidina si alte antiaritmice.
3. Fibrilatia ventriculara este cea mai grava tulburare de ritm cardiac, provocata de descarcarea repetitiva a mai multor focare ectopice ventriculare, cu o frecventa de 300-400 impulsuri/minut, complet neregulata. Cand frecventa stimulilor este mult mai mica(sub 300/min) si ritmul regulat, tulburarea de ritm se numeste flutter ventricular. Si intr-un caz si in altul, contractiile ventriculare sunt abolite -sunt miscari fibrilare(precum „tremuratul unei felii de jeleu”) -si nu exista sistole ventriculare eficiente, circulatia fiind practic absenta. Fibrilatia ventriculara survine cel mai frecvent la bolnavi cu afectiuni organice ale inimii si in multe boli necardiace severe, precum si in cazul unor accidente(electrocutare), traumatisme. Manifestarile clinice constau in simptomele si semnele opririi circulatiei, tabloul clinic echivaland cu cel al opririi ventriculare sau stopul cardiac. Bolnavul este palid, fara puls si tensiunea arteriala masurabile si fara zgomote cardiace perceptibile. Tratamentul in aritmiile ventriculare - Extrasistolele ventriculare(vezi tratam. in extrasistolele atriale) - Xilina(in prezenta semnelor de gravitate) in perfuzie lenta i.v. = 200-300mg in glucoza 5% - Tahicardia ventriculara paroxostoca Tratam. este in functie de boala cardiaca de fond, de forma atacului, de tulburarile hemodinamice, de starea clinica a bolnavului. a) Se intrerupe tratamentul cu digitala, chinidina sau alte medicamente atunci cand tulburarea de ritm se poate atribui acestora. b) Uneori aplicarea unei lovituri usoare cu pumnul in regiunea presternala poate duce la intreruperea crizei. c) Xilina este medicamentul de electie(mai ales in infarctul miocardic). Se admin. o doza de atac(in bolus) de 1-2mg/kilocorp(50-100mg) timp de 2 minute. Doza poate fi repetata de 2-3 ori la interval de 20 minute; Se continua cu perfuzie lenta. Se dilueaza 2g xilina in 500ml glucoza 5% perfuzandu-se 2-4mg xilina/min. (Practic = 25 fiole a 2ml 4% in 450ml glucoza 5% intr-un ritm de 30-60 pic./min.). Alta schema: in 1500-2000ml sol. de glucoza 5% se introduc 160-180ml xilina 1% (1f. = 5ml). Ritmul perfuziei se stabileste la 30-40 pic./min. In caz ca nu se poate face administrarea intravenoasa(nu se poate prinde o vena), pana la denudarea unei vene profunde se poate folosi calea intramusculara in doze de 200-300mg(se foloseste xilina 2% sau 4%).
d) Soc electric extern(defibrilarea electrica este contraindicatya in tahicardia ventriculara de origine digitala). Este primul gest in formele cu tulburari hemodinamice severe. e) Procainamida(Pronestii) -practic inlocuita azi de xilina -inj. i.v. foate lenta(1ml/min.) cu supravegherea respiratiei, T.A. si a ritmului cardiac. f) Propranolol -indicat in tahicardia ventriculara de origine digitalica. g) Cand tahicardia ventriculara apare pe fondul unei hiperkaliemii sau hipokaliemii, aceste tulburari electrolitice trebuie corectate imediat. De retinut: nu cedeaza la manevrele vagale! - Fibrilatia ventriculara Cand bolnavul se afla intr-o unitate de supraveghere si este monitorizat, se aplica socul electric extern si tratament cu xilina. In restul situatiilor se aplica masurile de resuscitare cardiorespiratorie.
•
Tulburari de conducere
Aritmiile prin tulburari de conducere se numesc „bocuri” si sunt datorate intreruperii sau intarzierii undei de excitatie(impuls, stimul). In functie de sediul obstacolului exista:
1 -Blocuri sinoatriale, care apar cand exista o tulburare in conducerea impulsului de la centrul sinuzal spre muschiul atrial: a) apare in cardiopatia ischemica, infarct miocardic, pericardite, dupa medicatia bradicardizanta(digitala, chinidina etc), b) se manifesta sub forma de palpitatii, lipotimii(rar angor), c) ca medicatie: vagolitice(atropina, beladona, izuprel). Se inlatura medicatia bolcanta(digitala, chinidina). 2 -Blocul atrioventricular, in care unda de excitatie intarzie sau nu mai poate sa treaca de la atrii la ventricule prin fasciculul Hiss: a) apare in boli ale inimii(miocardite), boli infectioase, intoxicatii digitlice. Blocul poate fi incomplet sau complet. b) Simptome: - ameteli, lipotimii, sincope, moarte, complexul de simptome denumit sindromul Adams-Stokes, determinat de fenomene de insuficienta circulatorie cerebrala acuta(tulburari de vedere, ameteli, urmate de tulburari respiratorii, cianoza sau paloare, pierderea cunostintei si convulsii). c) Tratamentul este in functie de gradul bocului. Constatarea unei bradicardii pronuntate(sub 40 b./min.), insotita de fenomene clinice(astenie, tendinta de lipotimii), mai ales daca nu se cunoaste existenta anterioara a acesteia, impune internarea pt. precizarea Dg. Ca prim ajutor pot fi administrate: - Atropina 0,5-1mg i.v.(1/2-1f.), - Izuprel(izoproterenol) -i.v. sau intracardiac 0,5-1mg(1f.= 0,2mg sau 5mg). Se poate administra izuprel sublingual 5-10mg la 1-6h interval(1tb.10mg sau 15mg). - Bronhodilantin sublingual 1 comp.= 10mg. - Corticoterapie -H.H.C. 100-200mg/24h sau peroral(Prednison 60mg/24h; 1tb.=5mg). d) Stimularea electrica cu electrod intracavitar, atunci cand exista aparatura. e) Tratamentul crizei Adams-Stokes se instituie cu maxima urgenta; resuscitare cardiorespiratorie prin respiratie: gura-la-gura, masaj cardiac, stimulare electrica prin pace-maker (electrostimulator al inimii). 3. Blocul de ramura consta in tulburari de conducere instalate pe una din cele 2 ramuri ale fascicului Hiss. a) apare in suferintele cardiovasculare(boli coronariene, valvulopatii, H.T.A., miocardite etc.); b) simptomele sunt generate de afectiunile cauzale; c) tratamentul se adreseaza factorilor etiologici. Important: -Dg. dif. in tulburarile de ritm si precizarea formelor se face prin E.C.G. -In toate cazurile se face si tratamentul cauzal al bolii de baza sau al factorilor declansatori. -Totdeauna, in lipsa medicului, se va transporta bolnavul la spital, eventual sub administrarea de oxigen. Desi cadrele medii n-au competenta nici in diferentierea aritmiilor nici in aplicarea masurilor terapeutice diferentiale, ele pot fi de mare ajutor medicului daca au cunostinte despre boala de baza a bolnavului(daca cunosc antecedentele bolnavului), daca stiu ce tratament a avut in prealabil si daca stiu sa interpreteze manifestarile clinice(tulburarile functionale). Mai pot contribui la sedarea bolnavului, calmarea durerilor(cazuri mai rare). Instituirea prompta si energica a masurilor de resuscitare cardiorespiratorie este o obligatie profesionala si morala a oricarui cadru mediu! [... varianta 2 ↓] FIBRILAŢIA ATRIALĂ
Este considerata urgenta majora fibrilatia atriala cu alura ventriculara înalta, fibrilatia atriala cu tulburari hemodinamice, cu ritm ventricular necontrolabil, sindromul WPW, fibrilatia atriala din stenoza mitrala(accese paroxistice). STABILIREA DIAGNOSTICULUI: • Anamneza: - antecedente personale patologice de cardiopatie ischemica, cardiomiopatii, cardiopatie hipertensiva, cardiopatii valvulare, boala de nod sinusal (cauza a fibrilatiei frecvent întâlnita la vârstnici), hipertiroidism, cardiopatia alcoolica. • Clinic: palpitatii neregulate dispnee(de la dispneea de efort pâna la edem pulmonar acut) Declansarea unei crize de angor sau chiar infarct miocardic acut: durere precordiala cu caracter constrictiv, anxietate, transpiratii, stare generala alterata. Astenie, fatigabilitate fenomene de insuficienta cardiaca dreapta: turgescenta jugularelor, cianoza, hepatomegalie dureroasa, edeme. Ischemie arteriala periferica acuta: durere, paloare, raceala la nivelul membrelor superioare sau inferioare, absenta pulsului la acest nivel. Examenul obiectiv: Puls neregulat, amplitudine variabila, deficit al pulsului. • Auscultatia cordului: zgomote cardiace neregulate, AV în jur de 120-170/min. • EKG: ritm complet neregulat lipsa undelor P înlocuirea undelor P cu unde f care reprezinta oscilatii rapide, neregulate ale traseului dintre complexele ventriculare, cu frecventa de 400-600/min., cu amplitudine mica si aspect morfologic diferit între ele. Se vizualizeaza mai bine în V1. Complexele QRS de obicei normale CONDUITĂ TERAPEUTICĂ: 1. Linistirea pacientului. 2. Digoxin(1 fiola = 2ml. = 0,5mg.) lent i.v. ½ fiola - 1 fiola(0,25 -0,5mg) -Propranolol (1 fiola = 5 ml. = 5 mg.) i.v. 1 fiola sau p.o. 80-120mg.(2-3 tablete de 40mg) sau -Atenolol(1 fiola = 10ml. = 5mg.) i.v. lent 1 fiola sau p.o. 100-150mg.(2-3 tablete de 50mg sau 1-2 tablete de 100mg) -Verapamil i.v. lent( în 3-5 min.) 1-2 fiole = 5-10mg.= 2-4ml. 3. Conversia la ritm sinusal se poate realiza electric începând cu 100 w/sec. si pâna la 400 w/sec., cu administrare prealabila de 5-10mg. Diazepam i.v. 4. Daca s-au administrat medicamente antiaritmice, înainte de conversia electrica se admin. Atropina 1-2 mg.(1-2 fiole de 1ml.). -Conversia la ritm sinusal se poate efectua si chimic administrând Chinidina 0,200 g la 30 minute interval, pâna la o doza totala de 1,4-1,6 grame. DE STIUT: Conversia elecrica se efectueaza în fibrilatia atriala cu tulburari hemodinamice, în fibrilatia care apare pe cord normal, în stenoza mitrala, în fibrilatia cu ritm ventricular necontrolabil, în sindromul WPW. -NU se efectueaza defibrilare pe cord cu dilatare atriala sau ventriculara stânga, în fibrilatia mai veche de un an, daca exista tromboza în atriul stâng, în fibrilatia care asociaza un bloc atrio-ventricular gradul 3. -NU se asociaza betablocante i.v.(propranolol, atenolol) cu Verapamil i.v. -Digoxinul este contraindicat în sindromul WPW, în prima saptamâna a unui infarct miocardic acut si în boala de nod sinusal. Daca nu se cunoaste existenta sindromului de preexcitatie ventriculara(WPW), o alura de 200 batai/min. contraindica administrarea digitalei. ASISTOLIA STABILIRE DIAGNOSTIC -lipsa pulsului la carotide -lipsa respiratiei
EKG - linie izoelectrica CONDUITA TERAPEUTICA 1. Chemare salvare cu echipament si dotare de specialitate: S.M.U.R. 2. Lovitura precordiala, cu pumnul de la aproximativ 20-30cm. Poate fi uneori salutara in primele clipe de oprire a cordului. 3. Defibrilare: 200J. -Se repeta SEE cu 200J -Daca nu apare activitate electrica se repeta SEE cu 360J 4. Intubatie(cu sonde de 7-7,5mm la femei si sonde de 8-9mm la barbati) 5. Linie venoasa periferica. 6. Adrenalina 1mg i.v.(1fiola=1ml.) din sol.1/10000 în bolus, sau pe sonda traheala 2 fiole (trebuie repetata la fiecare 5min) 7. De zece ori masaj cardiac extern-ventilatie 30-2 8. Atropina 1mg(1ml.) în bolus i.v. sau pe sonda endotraheala. Se poate repeta în 5min, doza totala sa nu depaseasca 2mg.(2 fiole =2ml.). Masajul si respiratia artificiala nu se întrerup ! DISOCIAŢIA ELECTRO-MECANICĂ 1. STABILIRE DE DIAGNOSTIC: -lipsa pulsului la carotide -lipsa respiratiei 2. EKG normal 3. Chemare Salvare(asistenta medicala, la cabinet sau apartinatorii, la domiciliu, cu furnizarea datelor personale: vârsta, sex, adresa completa si date clinice). 4. Intubatie(cu sonde de 7-7,5mm la femei si sonde de 8-9mm la barbati) 5. Linie venoasa periferica. 6. Adrenalina lent i.v. 1mg.= 1 fiola =1ml sau pe sonda endotraheala 1-2 fiole. Daca nu se reuseste în 2 minute intubatie si linie venoasa se efectueaza: 7. Masaj cardiac extern-Respiratie artificiala cu frecventa 30-2. Se reia ciclul: 6, 7. Dupa 3 cicluri: 8. Bicarbonat de Na sol.4,2% (1mEq /kg = 2ml pt.1mEq) 9. Calciu 10 ml solutie 10% (1 fiola = 10mg.=10ml.) -nu se administreaza pe aceeasi linie cu bicarbonatul. 10. Daca nu raspunde: bolus Adrenalina 0,5mg(1/2 fiola) i.v. Adrenalina se poate administra si pe sonda traheala 1-2 fiole. Masajul si respiratia artificiala nu se întrerup ! FIBRILATIA VENTRICULARĂ STABILIRE DE DIAGNOSTIC: -Pierderea cunostintei -Absenta pulsului si a zgomotelor cardiace -Oprirea respiratiei -TA nu se poate masura (debitul cardiac este foarte redus) -Mioza - EKG: Disparitia complexelor QRS, a undelor T si înlocuirea lor cu oscilatii rapide cu frecventa de 300-400/min, neregulate ca morfologie, durata, sens si amplitutine ATITUDINE TERAPEUTICĂ 1. Lovitura precordiala (cu pumnul închis, la nivelul zonei cardiace, de la aprox. 20-30 cm); Discutabil; 2. soc electric extern 200J -Daca nu se produce conversia la ritm sinusal, soc electric extern 300J -Daca nu raspunde, soc electric extern 360J 3. Intubatie (la femei in general cu sonde de diametru 7-7,5mm, iar la barbati de 8-9mm) 4. Linie venoasa periferica 5. Adrenalina 1mg (1fiola =1ml.) i.v. lent sau pe sonda de intubatie sau perlingual 6. Resuscitare cardio-respiratorie:10 cicluri de M.C.E.-ventilatie cu frecventa 30-2. Daca bolnavul nu revine se face soc elecric extern de 360 J.
SEE de 360 J SEE de 360 J Xilina 1mg/kg (1 f.= 5ml.= 50mg.) SEE de 360 J. Bretiliu 5mg/kg.(1 fiola de 2ml. are 100mg.) i.v. foarte lent. SEE de 360 J. TAHICARDIA VENTRICULARĂ STABILIRE DE DIAGNOSTIC -antecedente: IM sechelar , cardiomiopatie dilatativa , IVS. -clinic: -palpitatii -dispnee -tahicardie regulata, AV=140-200/min • EKG: -QRS deformate, largi -frecventa ventriculara=140-250/min. -disociatia undelor P, fara raport fix cu QRS. • Masurare puls a). puls prezent si stare stabila: 1.Oxigen pe masca(4-6l/min.), daca avem. 2. Abord venos periferic. 3. Xilina: 1mg/kg corp, iv. în bolus(1fiola=100mg=10ml sol. sol.1% sau fiola de 5ml. continând 50mg. sol. 1% ) 4. Adrenalina: 0,5mg/kg la 8min.(½ f.) 5. Amiodarona 300- 450mg(2-3 fiole, 1fiola =3ml =150mg). Se dilueaza 2 fiole în 250ml. glucoza 5% si se administreaza în timp de 20min-1 ora. b). puls prezent si stare instabila: 1. Oxigen(4-6 litri/min.), daca avem 2. Cale venoasa periferica 3. Lovitura precordiala cu pumnul de la 20-30 cm. Discutabil: poate induce FV! 4. Defibrilare:50 J 5. 100 J 6 .200 J 7. 360 J 8. Xilina 1mg/kg în bolus i.v. (1fiola de 10ml continând 100mg.) 9. Se repeta cardioversia, începând cu 360J 10. Bretylium 5mg/kg. i.v. foarte lent(1fiola de 2ml. are 100mg.) c). puls absent 1. Soc electric extern 200J 2. 360J. TAHICARDIA PAROXISTICĂ SUPRAVENTRICULARĂ (T.P.S.V.) Poate fi considerata o urgenta benigna, daca are durata scurta(minute) si raspunde prompt la tratament sau o urgenta maligna(în functie de starea generala, durata: ore sau chiar zile) STABILIREA DIAGNOSTICULUI: • Anamneza: - antecedente de cardiopatie congenitala, cardita reumatismala, cardiopatie ischemica sau hipertensiva, intoxicatie digitalica. • Clinic: debut brusc palpitatii(120-250 batai/minut): pot fi percepute si la nivelul vaselor gâtului, capului sau urechii. Dispnee Anxietate, agitatie
-
Crize anginoase de repaus Ameteli, mai rar sincopa Stari lipotimice Mai rar greturi, varsaturi sau scaune diareice Sfârsit brusc, manifestat frecvent cu poliurie. • Examenul obiectiv: - puls rapid cu frecventa 150-250 batai/min., regulat, depresibil, de amplitudine redusa. - TA sistolica scade, în schimb TA diastolica poate creste usor(cresterea rezistentei periferice) - ritm cardiac regulat, cu AV de 150-250 b/min. - modificari ale intensitatii zgomotelor cardiace, în sensul egalizarii acestora. • EKG: ritm cardiac regulat cu frecventa de 150-250/min. unda P: - frecventa de 150-250/min. - pot fi pozitive sau negative - preced complexul QRS, se suprapun peste acesta sau îl succeda. - poate fi suprapusa peste unda T. intervalul PR alungit peste 0,20 secunde. complexul QRS : - nemodificat fata de aspectul ritmului de baza - frecventa peste 150/min. - în anumite situatii(bloc de ramura stânga sau dreapta preexistente, sindr. WPW) complexul poate fi largit, deformat. segmentul ST subdenivelat unde T aplatizate sau negative CONDUITA TERAPEUTICĂ 1. Linistirea pacientului. 2. Diazepam 10-20 mg. p.o.(1-2 tablete) sau ½ -1 fiola lent i.v. 3. Manevrele vagale: - compresia sinusului carotidian(bolnavul este asezat în clinostatism, cu capul rotat lateral; se repereaza nivelul superior al cartilajului tiroidian, imediat sub unghiul mandibulei si se comprima sinusul carotidian catre posterior si median pe planul dur al coloanei vertebrale. Compresia se începe pe sinusul carotidian drept timp de 10-20sec. si se repeta dupa 20-30sec. pe aceeasi parte si numai în lipsa eficacitatii se aplica si la nivelul sinusului carotidian stâng, dar niciodata simultan. Contraindicatii: - bolnavi peste 70 ani(pericol de mobilizare a unui fragment de aterom carotidian) - AVC în antecedente - hipotensiune arteriala - stimularea faringelui prin provocarea de varsaturi - imersia fetei în apa rece -consumarea unui pahar cu apa rece 4. Fosfobion(fiole de 10mg. si 1ml.) i.v. 1fiola 5. Verapamil(Isoptin) lent i.v. 1-2 fiole(5-10mg.), 1fiola = 2ml.= 5mg. 6. În caz de esec al manevrelor vagale si terapiei medicamentoase se efectueaza, daca dotarea ne permite (defibrilator) cardioversia, începând cu 100 Jouli, apoi 200 Jouli, iar daca nu raspunde 360 Jouli. DE EVITAT: -administrarea Isoptinului în insuficienta ventriculara stânga si asocierea cu betablocante si în boala de nod sinusal(sindrom bradi-tahi) -administrarea Fosfobionului se face sub stricta supraveghere clinica si EKG. -Fosfobionul nu se foloseste la pacientii care sunt în tratament cu Dipiridamol, pentru ca poate produce bloc atrio-ventricular sau oprire sinusala. -Daca apar efecte adverse la administrarea Fosfobionului(semne si simptome de decompensare cardiaca) se indica cardioversia(sub 100 J).
• REANIMAREA CARDIORESPIRATORIE
STOPUL CARDIORESPIRATOR este un proces reversibil şi pacientul(victimă a accidentelor rutiere, inecului si electrocutarii cu leziuni minime, cu comotii cerebrale trecatoare etc.) isi poate reveni complet la o viata normala daca i se acorda primul ajutor complet în timp util (aproximativ 4 minute). Dupa acest interval de timp, dominat de etapa cardiaca şi respiratorie cu intreg cortegiul simptomatic, in intimitatea structurii nervoase, ischemia cerebrala produce deteriorari corticale ce decid moartea biologica, moartea definitiva, ireversibila. Instituirea prompta şi energica a masurilor de resuscitare cardiorespiratorie este o obligatie profesionala şi morala a oricarui cadru mediu, acesta asigurand în multe situatii succesul în tentativa de a salva viata bolnavului. REANIMAREA(Totalitatea procedeelor terapeutice aplicate cu scopul de a restabili functiile vitale, partial sau total intrerupte) necesita cunostinte vaste de specialitate, o experienta bogata şi foarte buna manualitate.Caracterul de urgenta al masurilor de reanimare, precum şi operativitatea cu care trebuie sa se lucreze, obliga asistentul medical sa cunoasca bine procedeele de tehnica legate de reanimare: mersul procesului salvator, materialele necesare medicului, manuirea aparaturii şi a instrumentarului etc.caci, în cursul reanimarii, viata bolnavului depinde cateodata de fractiuni de minut şi nu este timp pentru dispozitii amanuntite. Stopul cardiorespirator implica o reducere marcata a perfuziei tisulare şi hipoxie celulara urmate de moartea celulara daca nu se incepe resuscitarea cardiorespiratorie(RCR)in timp util. Hipoxemia(scaderea paO2 sub 60mmHg) determina rapid o scadere a nivelului de ATP şi alterarea transportului ionic transmembranar activ de sodiu şi potasiu, acumularea de ioni de calciu în celula, care activeaza o cascada de reactii biochimice ce produc leziuni celulare ireversibile. Sensibilitatea celulelor la hipoxie este variabila. Cel mai vulnerabil organ este creierul ale carui rezerve de oxigen sunt epuizate în 10 sec. iar rezervele de ATP şi glucoza în 5 min.În 8 min. pHul neuronal ajunge la 6, 2 fiind incompatibil cu supravietuirea. În celula miocardica epuizarea rezervelor de ATP apare dupa 20 min. Se citeaza cazuri în care pacientii au fost resuscitati şi fara leziuni cerebrale ireversibile dupa 20 min. de la stopul cardic şi chiar dupa 40 min. în conditii de hipotermie. În stopul respirator inima şi plamanii vor continua livrarea de sange oxigenat la tesuturi timp de cateva minute, pana se epuizeaza rezerva alveolara de oxigen, permitand în aces timp pastrarea functiei creierului şi a celorlalte organe vitale. De obicei acesti bolnavi au puls arterial prezent initial; Necorectat la timp, stopul respirator determina stop cardiac secundar prin hipoxie în 5-10 min. Reglarea functiei respiratorii: a) Reglarea nervoasa a respiratiei. Centrul respirator bulbo-pontin este format din mai multe grupuri neuronale, dispuse bilateral, care alcatuiesc centrii inspirator şi expirator: - grupul dorsal inspirator(genereaza ritmul respirator de baza); - nucleul pneumotaxic(controleaza frecventa respiratorie); - grupul ventral respirator(devine inactiv în respirul pasiv); - centrul apneustic(intervine în inspirul prelungit). b) Reglarea umorala a respiratiei. Presupune elaborarea periodica de stimuli care sa intretina miscarile respiratorii chiar şi atunci cand se intrerup conexiunile nervoase. Federique a demonstrate prin experimental circulatiei
cefalice incrucusate ca excitarea centrilor respiratori este determinata de cantitatea de CO2 din sange, deoarece variatiile % CO2 provoaca variatii ale miscarilor respiratorii: - cresterea % CO2=accelerarea miscarilor respiratorii=hiperpnee(polipnee); - scaderea % CO2=diminuarea pana la abolire a miscarilor respiratorii = bradipnee/apnee.
STOPUL CARDIORESPIRATOR. Stopul cardiorespirator poate fi definit ca o incetare a activitatii de pompa a cordului, uneori precedata, alteori urmata la foarte scurt timp(5-10sec.) de oprirea respiratiei.
STOPUL RESPIRATOR. Inseamna oprirea completa a mecanicii respiratorii. Cauzele stopului respirator: a) de origine bronhopulmonara: - Stenoze functionale şi organice ale cailor aeriene superioare(laringe, trahee): corpi straini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric, neoplasme, traumatisme mecanice, chimice(intoxicatii cu corozive), termice, afectiuni neuro-musculare. - Bronhoalveolite de deglutitie (regurgitare în caile aeriene a continutului gastric). - Crize de astm bronsic. - Reducerea acuta a campului respirator: pneumotorax spontan, pleurezie masiva hipertoxica şi bronhopneumonie, tuberculoza miliara, emfizem mediastinal. - B.P.O.C. acutizata. b) cauze de origine cardiaca: -Astmul cardiac, infarctul miocardic, edemul pulmonar acut, embolia pulmonara, cordul pulmonar acut c) de origine extrapulmonara: - Alterarea functiei centrului respirator: intoxicatii(barbiturice, opiacee, alcool metilic), acidoza metabolica(coma diabetica sau uremica), alcaloza metabolica, oxigenoterapie irationala, meningite, meningoencefalite, tumori endocraniene, accidente vasculare cerebrale. - Afectiuni paretice sau spastice ale muschilor respiratori: tetanos, poliomielita, paradiculonevrite, traumatisme medulare, come grave, rahianestezie inalta, narcoza profunda, hipo-/hiperkaliemie severa. - Boli ale cutiei toracice, defecte neuromusculare(miastenia gravis, fracturi costale, operatii pe torace, traumatisme toracice şi toracoabdominale). - Boli ale sistemului nervos: traumatisme cranio-cerebrale, leziuni cerebro- medulare, sindroamele de hipertensiune intracraniana. - Afectiuni abdominale: ascite masive acute, peritonite acute, operatii laborioase pe abdomen. d) cauze generale: - Intoxicatii acute: medicamente sau toxice deprimante ale S.N.C., medicamente sau toxice convulsivante(compusi organo-fosforici, CO2, CO, scaderea O2) - Afectiuni sangvine: anemii. - Alte afectiuni: obezitate, trichinoza, stare de soc. Simptomatologie: a) Dispneea poate aparea sub forma de: -bradipnee inspiratorie, insotita de tiraj(retractia spatiilor intercostale), cornaj(inspiratie lenta zgomotoasa), traduce obstacole în caile respiratorii superioare;
-bradipnee expiratorie(criza de astm bronsic) -bradipnee-(intoxicatii cu deprimante ale S.N.C.); -polipnee; -respiratie Kussmaul-respiratie în 4 timpi: inspiratie-pauza, expiratie-pauza(acidoza metabolica); -respiratia Cheyne-Stokes: respiratie(polipnee) cu amplitudini crescâânde pana la maximum şi apoi scazand pana la apnee ce dureaza pana la 10-20 sec.(apare in: H.T.I.C., hipoxemia centrilor nervosi, arterioscleroza cerebrala). b) Cianoza: -Exprima desaturarea de oxigen a sangelui arterial, respectiv cresterea hemoglobinei în sange. -Se manifesta initial la buze, unghii, pavilionul urechilor şi apoi se generalizeaza. -Cianoza poate lipsi in: anemii, stari de soc, hipovolemie, intoxicatii cu CO2 şi cianuri, alcaloza. c) Modificarea amplitudinii miscarilor respiratorii: acestea pot fi: -Rare şi ample -Frecvente şi superficiale(fracturi costale) -Miscari numai ale unui hemitorace(paralizia musculaturii unui hemitorace, colectii pleurale abundente, pneumoinie masiva, obstruarea unei bronhii principale, hemitorace bolnav, pneumotorax spontan) -Respiratia paradoxala(turtirea plamanului de partea lezata în inspiratie şi reexpansiunea acestuia în expiratie)-in plagi pluropulmonare; volet costal. d) Tahicardia: apare ca fenomen compensator. e) Alte semne clinice: -Durerea toracica. Poate fi cu sediul: precordial sau retrosternal(afectiuni coronariene, mediastinale, traheita, embolie pulmonara etc.); la baza hemitoracelui(infarct pulmonar, pneumotorax spontan etc.). Caracterul poate fi constrictiv, intens(embolie pulmonara, coronaropatie etc.), junghi toracic violent(pneumotorax spontan). -Tegument cald şi umed, acoperit cu transpiratii abundente. -Hipersalivatie(datorita hipoxiei, hipercapniei) -Hipersonoritate(pneumotorax, emfizem pulmonar) -Matitate(pneumonii, colectii lichidiene în pleura) -Raluri(zgomote patologice care iau nastere în alveole sau bronhii). Pot fi: crepitante-apar în pneumonii, edem pulmonar etc; ronflante-se datoresc secretiilor abundente în bronhii; sibilante-in bronsite, supuratii pulmonare. Atitudinea terapeutica: resuscitarea respiratorie se practica atat în stopul respirator cat şi în cel cardiac-neaplicarea rapida şi corecta a reanimarii respiratorii duce(prin hipoxemie, hipercapnie etc.) la stopul cardiac secundar. Tocmai de aceea, masurile ce se impun pentru reanimarea respiratorie vor fi expuse şi explicate pe larg la sectiunea resuscitarea cardiaca. Totusi, resuscitarea respiratorie impune: -Asigurarea şi mentinerea libertatii cailor respiratorii; -Respiratie artificiala; -Inlaturarea obstacolelor care impiedica expansiunea pulmonara normala; -Oxigenoterapie; -Stimularea activitatii centrilor respiratori deprimati.
STOPUL CARDIAC.
Poate fi definit ca o incetare a activitatii de pompa a cordului. Cauzele stopului cardiac sunt multiple: a) hipoxia(anoxia) prin: Obstruarea cailor respiratorii: - inec, - strangulare, - aspiratii de secretii gastrice prin varsaturi, astuparea cailor respiratorii prin corpi straini; Intoxicatii medicamentoase şi prin amestecuri gazoase: -droguri toxice, -medicamente administrate peste doza obisnuita sau pentru care avea contraindicatie, - supradozare de protoxid de azot, - gaze toxice, - intoxicatie cu CO2; Tulburari de ventilatie: - embolie gazoasa, - convulsii, - traumatisme cranio-cerebrale, - traumatisme toracice; b) afectiuni ale inimii: -infarct miocardic, -tamponada cardiaca, -tulburari grave de ritm, -depresiuni ale miocardului prin anestezie generala, digitala… - traumatisme cardiace, -miocardite de tip reumatoid sau virale; c) reflexe vagale puternice: -apasarea globilor oculari, -stimuli din regiunea carotidiana, -atingerea faringelui şi laringelui de catre sonda traheala sau bronhoscop, -lovituri puternice ale plexului solar, -distensia accentuata a anselor intestinale, -dilatatia acuta de stomac; d) reflexe simpatice: sunt şi mai periculoase decat cele vagale deoarece pot produce stop cardiac chiar la excitatii relativ slabe, determinate de: - frica, - durere, - zgomot, - expunere la frig; e) tulburari hidroelectrolitice: - schimburi metabolice anormale-concentratii anormale ale ionilor de Ca++ siK+; - schimburi bruste ale echilibrului acido-bazic, - insuficienta renala acuta; f) tulburari metabolice sau de aport: - coma hipoglicemica, - aport insuficient de glucoza catre inima sau hipoglicemie provocata de insulina, care produce scaderea brusca a sursei de energie(glucoza) necesara miocardului;
g) hipotermia-scaderea temperaturii corpului sub 30 grade celsius; h) electrocutarea accidentala -stopul cardiac se produce prin fibrilatie ventriculara. Notiunea de incetare a activitatii de pompa a cordului este esentiala, deoarece sunt situatii cand activitatea electrica sau chir activitatea de contractie (necoordonata) nu inceteaza, asa cum este cazul cordului zis,, ineficient ‘’ si, respectiv al fibrilatiei ventriculare. În ambele situatii de mai sus, ceea ce inceteaza activitatea cordului de trimitere a fluxului sangvin în orgamism, în special spre creier. Stopul cardiorespirator defineste o oprire a activitatii cordului ce survine în mod brusc, în absenta unei afectiuni, care sa justifice prin ea insasi oprirea inimii.Astfel, este exclusa din cadrul definitiei oprirea inimii ca rezultat al unei boli ajunsa în stadiu terminal, ireversibil. S-a şi spus, de altfel, ca stopul cardiac este,, oprirea unei inimi, care e prea buna ca sa moara’’. Simptomatologia şi diagnosticul stopului cardiac. Tablou clinic: Oprirea cardio-respiratorie se recunoaste pe baza: - semnelor cardiace: incetarea batailor inimii, absenta pulsului la arterele mari (carotida, femurala), absenta presiunii arteriale, traseu plat sau semne de fibrilatie ventriculara la E.C.G.; - semne respiratorii: absenta miscarilor respiratorii spontane, testul oglinzii (se pune în fata buzelor oglinda, care nu se va aburi cand nu exista respiratie), cianoza; - semne neurologice: midriaza maxima, fixa, la care se asociaza pierderea cunostintei şi relaxarea completa a musculaturii, inclusiv a sfincterelor. Esentiale pentru stasbilirea rapida a diagnosticului sunt: - pierderea cunostientei-in 10 sec.; - traseu plat E.C.G.-in 15-30sec.; - midriaza-in 60-90 sec.; - absenta pulsului la carotida şi femurala; - respiratie oprita sau agonica-in 10-30 sec. Stopul cardiac trebuie diferentiat de sincopa de efort(ex. tusigena) şi lipotimie la care constienta şi circulatia revin dupa asezarea bolnavului în pozitie orizontala. Fiziopatologia stopului cardiorespirator: Luand în considerare interdependenta dintre activitatea integrativa a SNC şi rolul altor sisteme vitale ale organismului în mentinerea activitatii SNC(respiratia, circulatia, nutritia, homeostazia) procesul de sistare a activitatii nervoase poate fi initiat fie prin afectiunea directa primara a SNC, fie prin afectiunea primara a sistemelor vitale ale organismului amplificandu-se şi aprofundandu-se reciproc, generand cercuri vicioase, ajungand pana la punctul de ireversibilitate cu evolutie vertiginoasa spre dezintegrarea organismului. Dintre dereglarile functiilor vitale importanta în evolutia postresuscitare are insuficienta cardiaca, respiratorie, circulatorie, hepatica, renala care pot modifica parametri homeostatici ai mediului intern spre valori critice absolut insuficiente pentru mentinerea activitatii nervoase. De aceea, cunoasterea acestor parametrii reprezinta puncte de reper pentru corectia dishomeostaziilor survenite. Astfel, pentru mentinerea activitatii nervoase creierul necesita urmatoarele conditii: temperatura 32-42 grade celsius, pH 7,2-7,6; concentratie glucoza în sange nu mai putin de 3,5mmol/l, presiune osmotica a plasmei 300 mosm/l(miliosmoli pe litru), concentratia de oxigen nu mai jos de 18,1ml. În 100ml.de sange(ml.la 100ml.), aportul de O2 520-720ml./min./mp(mililitri pe min. pentru 1mp de suprafata corporala), debit sanguin cerebral nu mai mic de 15% din debitul sistolic la o presiune de perfuzie de cel putin 60mmHg, cantitatea de lactat ni mai mare de
4mEq/l(microechivalenti/l), concentratia amoniacului, ureei, toxinelor endogene şi exogene la valori fiziologice. De mentionat ca dishomeostaziile nocive pentru creier pot fi rezultatul afectiunii primare a creierului cu dereglarea graduala a activitatii nervoase şi a functiilor vitale ale organismului. Nereusind mentinerea parametrilor functiilor vitale intre aceste limite, la actiunea directa asupra creierului(actiune neurotropa) se instaleaza insuficienta activitatii nervoase(coma) cu dereglari neurogene ale sistemelor vitale. -Actiunea patogena primara asupra aparatului respirator(factori pneumotropi) conduce la insuficienta respiratorie cu leziuni hipoxice în SNC şi organele altor sisteme vitale. -Afectarea primara a sistemului cardiovascular(factori cardio- şi vasotropi) conduce la insuficienta circulatorie generala cu hipoperfuzie, hipoxie şi hiponutritie a creierului şi altor organe vitale. -Alterarea primara a ficatului de catre factori hepatotropi conduce la insuficienta hepatica cu dismetabolisme generale(hipoglicemie, hipoproteinemie, hiperlipidemie, hiperamoniemie), dereglari acido-bazice, care altereaza ulterior creierul şi alte organe vitale. -Afectarea primara a rinichilor exercitata de factorii nefropatogeni provoaca insuficienta renala cu dishomeostazii acido-bazice, care altereaza creierul şi alte organe vitale. Tulburarea hemodinamicii aduce intr-o prima faza stimularea centrului respirator de impulsurile provenite din chimio- şi baroreceptorii zonelor reflexogene vasculare- respiratia devine profunda şi accelerata, creste activitatea electrica a muschilor inspiratori. Concomitent respiratia devine activa cu participarea muschilor gatului, centurii scapulare, peretelui abdonminal.Odata cu aprofundarea hipoxiei activitatea centrului respirator se inhiba, respiratia devine mai rara şi superficiala, se micsoreaza activitatea electrica atuturor muschilor respiratori.În aceasta perioada pot aparea diferite tipuri de respiratii periodice(Cheyne-Stokes, Kusmaul, Biot). Apar şi modificari în microcirculatie: Intai survin reactii compesatorii, din care fac parte marirea sensibilitatii arteriolelor la catecolamine şi spasmul arteriolar, centralizarea circulatiei sangvine, marirea frecventei şi amplitudinii contractiilor succinte ale metarteriolelor şi a sfincterelor precapilare. Astfel, compensarea este orientata spre marirea reantoarcerii venoase spre cord şi mentinerea hemodinamicii centrale. Totodata, aceste reactii, initial compensatorii, deregleaza perfuzia capilara, ceea ce determina aparitia ischemiei tisulare, în pofida faptului ca indicii hemodinamicii centrale sunt constanti. Reactiile vasculare din al doilea stadiu sunt consecinta a acidozei tisulare, a acumularii de substante biologic active(de ex. serotonina, histamina, prostaglandine etc.) şi se manifesta prin staza în capatul venos al capilarului, reducerea refluxului venos, sechestrarea sangelui în capilare. -Reactiile sistemului endocrin sunt similare cu cele din alte stari de stres. Astfel, creste secretia şi concentratia în sange a hormonilor cu efect catabolizant: catecolaminelor, somatotropinei, antidiureticelor(ADH)corticotro-pinei şi corticosteroizilor, glucagonului, hormonilor tiroidieni şi paratireotidinei. Acesti hormoni mobilizeaza grasimile, glucidele şi proteinele, iar prin actiunea enzimelor respective contribuie la catabolismul nutrientilor şi astfel intensifica energogeneza. În perioada preagonala substratul energetic principal al tesuturilor sunt acizii grasi, iar pentru tesuturile creierului ramane glucoza.
Concomitent cu excesul de hormoni catabolizanti scade secretia hormonilor anabolizanti: androgenilor, estrogenilor, insulinei şi consecutiv scade utilizarea periferica a glucozei. Catabolismul proteic intensificat în perioadele terminale modifica presiunea oncotica şi osmotica în tesuturi, conduce la tulburari electrolitice, acidoza, hiperuricemie, la intoxicatia organismului cu produse intermediare şi finale ale metabolismului proteic gratie scindarii intense a bazelor purinice şi a acizilor nucleici. Dupa hiperglicemia initiala urmeaza hipoglicemia cauzata de epuizarea rezervelor de glicogen din ficat şi insuficienta proceselor de gluconeogeneza. Dupa perioada preagonala survine pauza terminala a respiratiei. Pauza terminala este determinata de dispozitia influentelor asupra centrului respirator ale formatiunilor rostrale ale creierului. Durata ei este de 1-4 min. şi se caracterizeaza prin incetinirea respiratiei, bradicardie, mai rar asistolia, pupilele sunt dilatate, nu reactioneaza la lumina. Ulterior centrul respirator preia activitatea proprie, iar pauza perminala este succedata de agonie. Agonia este o etapa a muririi organismului caracterizata prin predominarea activitatii regiunilor bulbare ale creierului. În aceasta etapa, aparent respiratia pare a fi intensificata, insa în realitate ea este neefectiva şi slabita. În aceasta perioada centrul respirator nu reactioneaza la impulsatiile aferente venite de la receptorii periferici. Pe fundalul,, tacerii bioelectrice’’a scoartei şi structurilor subcorticale poate apare o intensificare a activitatii electrice a regiunii caudale a trunchiului cerebral, a formatiunilor reticulare, ceea ce poate restabili temporar activitatea bioelectrica a scoartei, chiar cu revenirea cunostintei, insa sub actiunea continua a factorilor tanatogeni are loc incetarea proceselor de reglare bulbara. Agonia se termina şi se instaleaza moartea pe fundalul lipsei circulatiei sangvine cerebrale şi implicit a oxigenarii celulei nervoase survenind leziuni structurale neuronale ireversibile în cel mult 4 min. În cazurile de resuscitare reusita deja dupa moartea scoartei cerebrale organismul readus la viata nu-si pastreza functiile corticale -activitatea nervoasa superioara, activitatea reflex conditionata, sistemul II de semnalizare, comportamentul psihoemotiv şi intelectual. Persoana pierde capacitatea de a gandi, memoria, vorbirea, citirea, toate informatiile şi deprinderile practice insusite pe parcursul vietii, intocandu-se la nivelul activitatilor nervoase a nounascutului. În acest caz are loc restabilirea partiala a viabilitatii unor organe şi sisteme, insa fara restabilirea integritatii structurale şi functionale a organismului. Principii patogenice de resuscitare: Mecanismele de resuscitare a organismului în perioada modificarilor reversibile urmaresc corectia hipoxiei, a ergogenezei, inlaturarea acidozei, restabilirea functiilor vitale-a respiratiei externe şi a activitatii cardiace. Aceste obiective sunt realizate prin restabilirea perfuziei, în primul rand a organelor vitale (circulatia pulmonara, cordul şi creierul), prin ventilatia alveolara asistata şi prin arterializarea sangelui în circulatia pulmonara. În urma perfuziei organelor cu sange arterializat este lichidata hipoxia, hiponutritia, acidoza metabolica, se restabileste energogeneza, are loc reparatia leziunilor celulare reversibile cu restabilirea functiilor celulare şi a celor vitale ale organismului, activitatea centrului respirator şi activitatea cardiaca. Complexul de procedee pentru resuscitarea organismului în perioada mortii clinice constituie asanumita “resuscitare cardio-pulmonara şi cerebrala”(Peter Safar, 1984). Conform acestui concept resuscitarea este periodizata în III stadii: - Stadiul I: oxigenarea de urgenta şi mentinerea elementara a vietii; - Stadiul II: mentinerea ulterioara a vietii cu reluarea spontana a respiratiei şi circulatiei;
- Stadiul III: mentinerea durabila a vietii. Stadiul I, include ventilatia alveolara artificiala(prin orice metoda, de preferinta prin intubarea traheei, insuflarea aerului în gura sau nas), şi mentinerea perfuziei sangvine prin masajul cordului (direct sau indirect). Masajul extern al cordului poate asigura presiunea arteriala de pic de aproape 100 mmHg şi debitul cardiac în valori de 10-30% de la normal(minim necesar pentru creier). Eficacitatea acestui procedeu este apreciata prin restabilirea pulsului pe carotide, restabilirea activitatii cardiace timp de 1 min. reactia pupilelor la lumina. Stadiul II, dupa restabilirea circulatiei sangvine de sine statatoare, continua masajul cardiac şi ventilatia artificiala pana la restabilirea pulsului normal şi a presiunii sangvine arteriale normale. În plus, daca apare necesitatea, se efectueaza infuzii intravenoase de lichide perfuzabile (restabilesc volemia), se administreaza adrenalina(stimuleaza receptorii α si β, maresc rezistenta periferica vasculara, poseda actiune pozitiva ino- şi batmotropa). Administrearea bicarbonatului de sodiu urmareste lichidarea acidozei tisulare, restabilirea reactivitatii receptorilor adrenergici la actiunea adrenalinei. Totodata este necesar de tinut cont ca bicarbonatul contribuie la degradarea adrenalinei. Infuzia solutiei de calciu mareste excitabilitatea şi contractibilitatea miocardului, insa poate provoca stop cardiac în sistola. Administrarea Lidocainei are drept scop inlaturarea extrasistoliei, tahicardiei, fibrilatiei care insotesc frecvent incetarea functiei de pompa a cordului. Se utilizeaza de asemenea cardiotonicele şi vasoconstrictoarele(Izadrina, Dopamina). În stadiul al III-lea se efectueaza terapie intensiva post reanimationala orientata spre restabilirea functiei cerebrale: normotenziei, normovolemiei şi perfuziei, a oxigenarii adecvate sangelui, normotermiei, EAB şi onco-osmotic, continua terapia cu anestezice, relaxante, anticonvulsive; se efectueaza alimentatia parenterala. -Se considera ca reanimarea poate fi sistata în caz de moarte a miocardului constatata prin asistolie electrica timp de 30 min.(asistolia mecanica în asociatie cu pastrarea activitatii electrice a cordului permite efectuarea reanimarii). -Un alt reper pentru sistarea reanimarii este moartea cerebrala-lipsa activitatii electrice a creierului, midriaza şi lipsa reflexelor pupilei la lumina, lipsa reactiilor şi a miscarilor de sine statatoare timp de 1-2 ore dupa estabilirea hemodinamicii, hipotensiunea persistenta. În procesul de reanimare capacitatea de utilizare a O2 este diferita în scoarta cerebrala şi alte organe: procesele metabolice din scoarta cerebrala se restabilesc mai tarziu în timp ce alte organe chiar din primele minute de resuscitare gradul de utilizare a O2 creste cu 35-50%. Acest proces compensator restituie deficitul de O2 datorat tesuturilor, care s-a creat în timpul ischemiei. Aportul de oxigen catre tesuturi constituie momentul decisiv în cadrul resuscitarii, în caz contrar este foarte mare riscul progresarii hipoxiei cu dezvoltarea leziunilor celulare ireversibile şi necrozei celulare. De mentionat ca reoxigenarea tesuturilor hipoperfuzate poate initia formarea radicalilor liberi-superoxid anion radicalul, radicalul hidroxilic, peroxidul de hidrogen, oxigenul singelet, care stimuleaza procesele de peroxidare a lipidelor şi provoaca leziuni celulare pana la necroza(paradoxul oxigenului). Pentru a mari potentialul de supravietuire a creierului de rand cu hipotermia, oxigenarea adecvata, se mai utilizeaza şi glucoza, care este sursa energetica principala pentru SNC, unde în conditii normale aproximativ 95% din toata energia este extrasa din glucide în ciclul tricarboxilic
Cu toate acestea, glucoza poate creste letalitatea prin faptul ca nimerind în zonele ischemiate ale creierului se include în glicoliza anaeroba cu formarea unor mari cantitati de acid lactic. Restabilirea metabolismului necesita corectia statutului endocrin-normalizarea concentratiei hormonilor catabolizanti cu cesterea concentratiei hormonilor anabolizanti. Semnificatia acestui fenomen este aprovizionarea proceselor reparative în perioada de restabilire şi de reconvalescenta a organismului. În procesul de resuscitare pot aparea diferite dereglari de reperfuzie. În timpul ischemiei tesuturilor are loc acumularea radicalilor liberi, formelor active ale oxigenului şi produsilor peroxidarii lipidelor(hidroperoxizii lipidici, aldehidele, acetaldehidele, cetonele), a toxinelor celulare. Astfel, dereglarile de reperfuzie sunt legate de restabilirea circuitului sanguin cu eliminarea în sange a compusilor toxici din regiunile ischemiate şi afectiunea tuturor organelor, ceea ce poate cauza o insuficienta poliorganica postreanimatorie. The American Heart Association utilizează metafora "lanţul supravieţuirii" pentru descrierea succesiunii de evenimente care trebuie aplicate de urgenţă: Acces precoce; RCR precoce(suport vital bazal); Defibrilare precoce; Suport vital avansat precoce; Principii: -Dacă unul din elemente este inadecvat, rata supravieţuirii scade; -Deşi toate elementele sunt importante defibrilarea rapidă este cel mai important factor. RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE: a) Stopul respirator primar, în care inima şi plămânul continuă să primească sânge oxigenat câteva minute după producerea stopului respirator; de obicei în acest caz pacientul are puls. Cauze mai frecvente de stop respirator: -Aspiraţia de corpi străini în căile respiratorii; -Înecul; -Accidentul vascular cerebral; -Epiglotite; -Sufocare; -Electrocutare; -Infarctul miocardic acut; -Coma de orice cauză. b) Stopul cardiac primar care produce oprirea circulaţiei şi întreruperea aportului de oxigen la organele vitale. Ritmuri cardiace de stop cardiocirculator: -Fibrilaţia ventriculară/Tahicardia ventriculara; -Asistolia; -Activitatea electrică fără puls. c) Algoritmul de RCR propus de Peter Safar cuprinde: A (airway control): asigurarea libertăţii căilor aeriene. B (breathing): asigurarea ventilaţiei. C (circulation): asigurarea circulaţiei. D (drugs and fluids): medicaţie şi perfuzie intravenoase.
E (electrocardioscopy): monitorizarea ECG. F (fibrilation tratament): tratamentul fibrilaţiei ventriculare. G (gauging): diagnosticarea şi tratarea cauzei şi evaluarea şanselor de supravieţuire. H (human mentation): protecţia cerebrală. I (intensiv care): terapia intensivă post – resuscitare. d) Faze si obiective : 1. Suportul vital bazal – prima fază a resuscitării – asigură restabilirea artificială a circulaţiei şi ventilaţiei. 2. Suportul vital avansat – a doua fază a RCR – urmăreşte reluarea activităţii spontane a cordului şi a ventilaţiei prin aplicarea de droguri şi echipamente adecvate. 3. Suportul vital şi menţinerea funcţiilor vitale post – resuscitare realizează Suportul vital prelungit. * În prima fază, Suportul Vital Bazal(SVB), trebuie asigurate A, B, C, având la dispoziţie doar mâinile libere, menţinând ventilaţia şi circulaţia artificiala până la sosirea serviciului de ambulanţă. B.L.S.: BASIC LIFE SUPORT(SUPORTUL VITAL DE BAZA) Evaluarea stării de conştienţă prin stimulare verbală şi stimulare blândă, dar fermă, aplicând mâna pe umărul victimei; Anunţarea serviciului de ambulanţă, în cazul adultului -"call first", iar în cazul copilului întâi se începe RCR şi apoi se anunţă ambulanţa -"call fast". -În situatia unei etiologii traumatice, trebuie sa mobilizam cat mai putin coloana cervicala. De aceea, se monteaza guler cervical în caz de: politraumatism, T.C.C.(traumatisme cefalocraniene), inec, electrocutare, spânzurare(trebuie să evităm lezarea măduvei). -Dacă se suspicionează că subiectul are fractură de coloană cervicală(în cazul unui accident de circulaţie cu accelerare sau decelerare în care este riscul hiperextensiei sau hiperflexiei capului sau prin cădere de la înălţime) mobilizarea se produce în bloc, evitând deplasarea laterală a capului. -Victima se poziţionează în decubit dorsal pe un plan dur(dacă este un pat se plasează jos); -Salvatorul se plasează în partea dreaptă a victimei la nivelul extremităţii cefalice, poziţie ce îi permite deplasarea cu uşurinţă între cap şi torace în cursul manevrelor de resuscitare. Asigurarea libertăţii căilor aeriene: cel mai frecvent căile aeriene sunt obstruate prin căderea bazei limbii pe peretele posterior al faringelui(la persoanele în stare de inconştienţă apare hipotonia musculaturii ce susţine baza limbii). Se realizează manevre de eliberarea a căilor aeriene: În obstacolele supraglotice(inec, aspiratia continutului gastric, proteze deplasate, dinti rupti, pamant, norois au alte corpuri straine, cheaguri de sange) se pune accidentatul totdeauna culcat, fara perna sub cap, cu corpul intr-o parte, sau daca este necesar, pentru o perioada scurta de timp, tot corpul intr-o parte şi capul ceva mai jos pentru ca sa se scurga secretiile, sangele sau apa la cei inecati. La bolnavii asezati în decubit ventral se poate introduce în regiunea inghinala un suport format din perna sau sul de paturi –prin aceasta se mareste eficacitatea drenajului Secretiile care nu se elimina prin drenaj postural vor fi aspirate cu seringa Guyon, trompa de vid, aspirator de oxigen. În saloanele de terapie intensiva aspiratoarele sunt actionate central. Aspiratia se face totdeauna cu instrumente perfect sterile.
-În obstuctii glotice, determinate de spasmul glotei provocat de intoxicatii cu substante convulsionante, în obstructii inflamatorii, edem anafilactic este preferabila intubatia orotraheeala. În caz de edem Quincke, în care obstructia se datoreaza edemului local, se va practica I.O.T., urmata de corticoterapie(H.H.C. 200mg.-1g. i.v.) şi Epinefrina 0,5-1mg., adica 0,5-1ml. din sol. de 1:10.000, repetat la 3-10 min. i.v. sau i.m. În cazurile de contraindicatie(obstructie prin corpi straini a C.A.S., fracturi de masiv facial, traumatisme cu componenta toracica, cranio-cerebrale, arsuri ale fetei), este preferata traheostomia !. Curatarea cavitatii bucale: Protezele dentare se scot daca sunt mobile. Pentru indepartarea corpilor straini, cel care executa manevra introduce 1 deget invelit în tifon în gura celui accidentat, controleaza, curata şi indeparteaza din cavitatea bucala aceste corpuri. Pentru curatirea secretiilor se foloseste un tampon montat pe o pensa, în lipsa cu degetul. În trusa medicala(a automobilistului) exista o pompa aspiratoare cu care se poate face aspiratia orofaringelui. În timpul urmator avem grija ca limba sa nu cada în faringe.Pentru aceasta intoarcem pacientul cu fata în sus, ii ridicam usor capul de pe sol, realizand o hiper- extensie a capului, impingem mandibula inainte şi apoi o ridicam în sus(manevra Esmarch). Daca consideram ca aceasta manevra este insuficienta, prindem varful limbii cu o compresa şi o tragem afara. Daca dispunem de o pipa Guedel, aceasta se introduce în orofaringe. In timpul curatirii cavitatii bucale şi degajarii corpilor straini din C.A.Superioare, salvatorul va avea grija ca victima sa nu-i muste degetul. Pentru siguranta, gura se mentine intredeschisa fixand intre arcadele dentare, pe la capatul buzelor, un sul gros(dintr-o panza) sau o coada de lingura de lemn. În cazul în care caile aeriene sunt astupate de corpi straini (mai frecvent la copii-bile, nasturi, fragmente de os etc.), se ridica copilul în sus de picioare, i se deschide gura şi se aplica cateva lovituri intre omoplati. La adulti, loviturile se aplica asezand bolnavul în decubit lateral sau se recomanda manevra Heimlich(in obstructia cailor cu alimente sau alti corpi straini): resuscitatorul fiind în spatele victimei, o cuprinde cu ambele brate si-i comprima brusc jumatatea inferioara a sternului prin apasarea diafragmului de jos în sus, astfel incat aceasta, ca un piston, sa impinga aerul existent în bronhii şi trahee, favorizand apoi eliminarea corpilor straini. Eliberarea cailor aeriene este suficienta deseori pentru ca victima sa-si reia respiratia autonom(fara sa mai fie nevoie de respiratie artificiala). Respiratia artificiala ,,gura la gura”(eventual gura la nas, masca, aparat Ruben etc.) conform formulei mnemotehnice HELP ME: Hiperextensia capului, Eliberarea cailor aeriene, Luxarea mandibulei, Pensarea nasului-pentru a evita insuflarile ineficace; (ME-vine de la Masaj Extern cardiac) -Hiperextensia capului este cea mai simplă manevră; se execută aplicând o mână pe fruntea bolnavului şi cealaltă în regiunea occipitală; NU se face dacă se suspectează o fractură cervicală. -Ridicarea mandibulei prin aplicarea a două degete(index şi medius de la mâna dreaptă) pe porţiunea mijlocie a mandibulei(sub menton) şi exercitarea unei mişcări de tracţiune în sus spre zenit până când arcada dentară inferioară o depăşeşte pe cea superioară; -Tripla manevră de eliberare a căilor aeriene Safar: salvatorul se poziţionează la capul victimei, plasează coatele de o parte şi de alta a capului, aplică podul palmei(regiunea tenară) pe arcada
zigomatică iar degetele pe mandibulă astfel: degetul mic şi inelarul pe gonion, iar mediusul şi indexul pe ramul mandibulei, policele se aplică pe menton şi se realizează o tracţiune a mandibulei în sus producându – se astfel o subluxaţie anterioară a mandibulei -În cazul suspiciunii de fractură de coloană cervicală se realizează o stabilizare a capului în axul coloanei, capul este menţinut în poziţie neutră, nu se face hiperextensia capului, nu se fac mişcări laterale ale capului. Salvatorul stă la capul victimei, realizează o uşoară tracţiune în axul coloanei cu palmele ambelor mâini aplicate pe tâmple, apoi coatele de o parte şi de alta a capului cu palmele pe arcada zigomatică şi degetele pe ramul montant al mandibulei, împingând mandibula anterior subluxând–o. Evaluarea respiraţiei: se evaluează prin aplicarea obrazului şi urechii la gura bolnavului pentru a simţi şi auzi fluxul de aer expirat de victimă, privind din această poziţie toracele pentru a observa expansiunea acestuia (priveşte – ascultă – simte) . -Dacă victima respiră, se menţine libertatea căilor aeriene şi se aşează în poziţie de siguranţă (în decubit lateral cu membrul inferior în contact cu solul în extensie, iar cel de deasupra flectat la 90° în articulaţia genunchiului, iar membrul superior de deasupra flectat la 90° în articulaţia cotului cu palma pe sol sub obrazul victimei; astfel, trunchiul este aplecat spre sol, limba nu mai cade pe peretele posterior al faringelui, iar eventualele secreţii sau lichid de vărsătură nu mai pot fi aspirate). -Dacă persoana nu respiră, se începe ventilaţia artificială gură – la – gură sau gură– la – nas. Aşezându-ne în partea dreaptă, la nivelul capului, se menţine o mână pe frunte (se menţine extensia capului – libertatea căilor aeriene) şi se pensează nasul, iar cu indexul şi mediusul de la cealaltă mână se ţine mandibula ridicată, apoi, după un inspir amplu, se aplică etanş gura peste gura victimei (sau peste nasul victimei, dacă nu poate deschide gura –exemplu în caz de trismus– menţinând gura închisă); se realizează o insuflaţie cu un volum de 800–1000 ml(dublul volumului curent) cu durata de 1,5 – 2 sec. Expirul este pasiv şi durează 2–4 sec. -Se începe întotdeauna cu 2 insuflaţii deoarece rezistenţa căilor respiratorii scade la a 2-a insuflaţie. -Realizarea respiraţiei artificiale asigură un aport de oxigen la nivel pulmonar favorizând, astfel, oxigenarea sângelui, care ajunge la cord şi este trimis la organe prin activitatea cardiacă spontană sau prin masaj cardiac extern. Frecvenţa insuflaţiilor este 10–12 pe minut. Evaluarea eficacităţii: -În inspir: urmărirea expansiunii toracice. Dacă nu se destinde există 2 cauze mai frecvente: căile aeriene nu sunt libere(se repoziţionează capul şi se verifică prezenţa corpilor străini) sau lipsa etanşietăţii. -În expir: mişcarea toracelui, ascultarea şi simţirea fluxului de aer. Dacă acestea nu se produc cea mai frecventă cauză este aceea că palatul moale se comportă ca o valvă şi obstruează nările; de aceea se va menţine gura deschisă în expir. -Evaluarea circulaţiei se face prin verificarea prezenţei pulsului la arterele mari, carotidă sau artera femurală; pentru artera carotidă se aplică indexul şi mediusul de la mâna dreaptă pe cartilajul tiroid de unde alunecă în şanţul dintre cartilajul tiroid şi muşchiul sternocleidomastoidian; se palpează timp de 3–5 sec; dacă pulsul este absent se începe masajul cardiac extern. Masajul cardiac extern(MCE): Reanimarea stopului cardiac se face obligatoriu şi paralel cu respiratia artificiala, deoarece stopul cardiac este urmat invariabil şi de stopul respirator în 20-30 sec.
Dupa constatarea opririi activitatii inimii, prima masura este masajul cardiac extern, combinat cu respiratia artificiala. Tehnica M.C.E. : Se aseaza rapid victima în decubit dorsal pe un plan dur(pe sol, dusumea) ; daca este în pat va fi deplasata la marginea patului unde este un plan dur, sau se poate introduce sub torace o scandura, o planseta etc.-pentru eficienta comprimarii toracelui şi evitarea accidentelor(fracturi costale cu volet, lezarea ficatului, splinei etc.). -Poziţia salvatorului: la dreapta victimei, în dreptul toracelui: cu două degete parcurge rebordul costal inferior până la vârful apendicelui xifoid, apoi indexul şi mediusul de la mâna stângă se aplică pe apendicele xifoid, iar deasupra lor se poziţionează palma mâinii drepte pe jumătatea inferioară a sternului; peste ea se suprapune mâna stângă, degetele sunt ţinute în extensie şi nu se aplică pe peretele toracic; braţele sunt menţinute perfect întinse(nu se îndoaie din articulaţia cotului) perpendicular pe torace; mişcarea se execută din articulaţia coxo–femurală(nu din umeri); -Se execută compresiuni toracice ritmice numărând “1” şi “2” etc.(1 reprezintă compresiunea iar “şi” decompresiunea –sistola şi diastola) ; pentru a realiza o presiune arterială eficientă compresiunea trebuie să aibă o durată de 50 % din ciclul compresiune–decompresiune. -Depresiunea sternului trebuie să fie de 4,5 – 6 cm la adult.(la copil 2 cm; la nou–născut 1cm) -Frecvenţa compresiunilor trebuie să fie 80–100/min la adulţi. -Explicarea mecanismului de acţiune al masajului cardiac extern: Teoria de pompă cardiacă: prin compresiunea sternală se produce o comprimare a cordului între stern şi coloana vertebrală; astfel cordul devine o cavitate închisă, valvele atrio– ventriculare sunt închise, iar cele sigmoide se deschid şi sângele trece din cord în aortă şi asigură perfuzia tisulară; Teoria de pompă toracică(este mai acceptată):se bazează pe observaţia că, în momentul compresiunii presiunea intratoracică creşte şi se transmite structurilor vasculare; venele se vor colaba împiedicând refluxul sangvin dinspre cord spre vene, retrograd(venele prezintă şi un sistem de valve care împiedică acest reflux); arterele au o rezistenţă mai mare şi nu se colabează, ci rămân deschise permiţând trecerea fluxului sangvin; se realizează astfel o diferenţă de presiune arterio–venoasă extratoracică care asigură circulaţia sângelui spre ţesuturi. Complicatiile şi accidentele MCE Complicatiile reanimarii cardiorespiratorii, în afara de cele amintite: -Daca pozitia capului victimei nu este corecta(nu asigura libertatea cailor aeriene) aerul insuflat poate lua calea digestiva, producand dilatarea stomacului şi creand pericolul varsaturilor cu inundarea cailor aeriene. Se va apasa din timp în timp pe epigastru în timpul expiratiei pasive, se va controla şi corecta pozitia de hiperextensie a capului la adult(nu la copii şi nici la cei cu leziuni ale coloanei cervicale). -Caderea limbii şi ineficacitatea insuflatiilor. Este putin eficient la emfizematosi, infarct miocardic intins, hemoragii masive şi infarct pulmonar. Cand MCE este ineficace se recomanda controlul acuratetei tehnicii, suspicionarea fibrilatiei ventriculare care, daca se confirma, se va executa defibrilare electrica sau efecturea toracotomiei şi a masajului cardiac intern(MCI) Contraindicatiile MCE -Leziuni grave ale peretelui toracic cu fracturi costale-cu volet-
-Hemoragie masiva intrapericardica şi tamponada cardiaca, -Embolie gazoasa masiva. Eficienta resuscitarii cardiorespiratorii: Eficienta ventilatiei artificiale şi a masajului cardiac se apreciaza prin: - aparitia pulsului artificial la arterele mari, sincron cu compresiunea sternului(carotida, femurala), - disparitia midriazei, reaparitia reflexului la lumina, - recolorarea tegumentului şi mucoaselor, - inima este plina, intoarcerea venoasa eficienta, - distensia plamanilor suficienta, - aparitia zgomotelor cardiace. Important: În conditiile cele mai bune, MCE poate asigura doar 25% din debitul normal cardiac al persoanei sanatoase. Deci se obtin valori ale TA sistolice de aproximativ 60 mmHg, fluxul sanvin cerebral este de numai 15% din normal, iar fluxul coronarian este aproape zero-(fluxul coronar maxim se realizeaza prin compresii puternice şi scurte). Concomitent cu manevrele de resuscitare, se incearca(mai ales în cazul a mai multor salvatori): -oprirea provizorie a hemoragiilor; -imobilizarea voletului costal; -pleurostomia(in cazul unui pneumotorax sufocant); -acoperirea unei plagi toracice cu pneumatopnee. De retinut: -instalarea respiratiei poate sa intarzie dupa ce inima isi reia activitatea în urma masajului cardiac extern. De aceea, respiratia artificiala trebuie continuata pana ce bolnavul poate respira singur în mod normal. -chiar daca bolnavul isi reia activitatea respiratorie şi cardiaca, este interzisa ridicarea lui din pozitia orizontala; toate manevrele(imobilizari, hemostaza, injectii) şi transportul se vor face în pozitie orizontala şi sub stricta supraveghere, pentru ca în orice moment stopul cardio-respirator poate sa reapara. -Unii autori recomanda ca, la inceputul reanimarii oricarui stop cardiorespirator sa se incerce stimularea inimii, prin aplicarea unei singure lovituri cu pumnul de la o inaltime de 20-32 cm. în mijlocul regiunii presternale. Lovitura cu pumnul, precordial e indicata in: -cord ineficace(tensiunea arteriala 0 -zero-, absenta circulatiei cerebrale), daca nu exista tamponada, pneumotorax; -debutul fibrilatiei ventriculare în lipsa defibrilatorului electric; -tahicardie ventriculara aparuta brusc; -bradicardie severa, bloc total. În caz de insucces, se trece imediat la respiratie artificiala şi masaj cardiac. ! Nu se administreaza la copii. Lovitura precordială reprezintă aplicarea unei lovituri cu partea ulnară a pumnului în jumătatea inferioară a sternului, de la aproximativ 20 cm distanţă de torace urmată de retragerea imediată a pumnului, ceea ce creează un stimul echivalent unui impuls electric. Motivul aplicării loviturii precordiale este acela că energia mecanică a loviturii se va transforma în energie electrică (aproximativ 30-40J) ce poate fi suficientă pentru defibrilare. Indicaţia aplicării loviturii precordiale este reprezentată de instalarea SCR în prezenţa salvatorului şi în lipsa defibilatorului. Situaţia este frecvent întâlnită la pacientul monitorizat.
Deşi şansele de reuşită sunt mici, lovitura precordială este încununată cel mai frecvent de succes în cazul unei TV. Este foarte puţin probabilă convertirea unei FV cu ajutorul loviturii precordiale. Toate cazurile de,,defibrilare” cu succes a unei FV prin lovitură precordială au fost raportate când aplicarea s-a făcut în primele 10 sec. de la instalarea FV. Sunt comunicate cazuri de deteriorare a ritmului cardiac prin lovitură precordială: accelerarea ritmului unei TV, transformarea unei TV în FV, bloc atrioventricular de grad III sau asistolă. Lovitura precordială trebuie aplicată imediat, o singură dată, după confirmarea SCR şi numai de către persoane instruite în efectuarea acestei manevre. Moduri de resuscitare –stabilite standard: a) Dacă sunt doi resuscitatori se fac 5 compresiuni şi o ventilaţie(5:1); resuscitarea este condusă de cel care face masajul cardiac: după ce a efectuat insuflaţiile, al doilea salvator verifică eficienţa masajului prin palparea pulsului la artera carotidă – trebuie să simtă unda pulsatilă sincronă cu masajul cardiac; b) Dacă este un singur salvator, acesta face 30 compresiuni şi două insuflaţii(30:2). Când putem verifica dacă victima şi- a reluat sau nu activitatea cardiacă spontană? După efectuarea unui ciclu de 4 serii de masaje şi insuflaţii în ritmul adecvat(5:1 sau 30:2) se verifică prezenţa pulsului la artera carotidă şi reluarea respiraţiei spontane(priveşte–ascultă– simte) . Dacă pulsul şi respiraţia nu sunt prezente se continuă resuscitarea până la sosirea ambulanţei, când va fi posibilă activităţii cardiace spontane.defibrilarea, oxigenarea, administrarea de droguri, monitorizare ECG cu scopul de a asigura reluarea. A.L.S.: SUPORTUL VITAL AVANSAT(ADVANCED LIFE SUPORT) Tratamentul pacienţilor cu: - fibrilaţie ventriculară şi tahicardie ventriculară fără puls - asistolie sau activitate electrică fără puls(ritmuri non-FV/TV) Protocol: 1 -loviturile precordiale: indicaţii: -în cazul stopului cardiac asistat sau monitorizat -algoritmul BLS, dacă este cazul -dacă este nevoie, administraţi 1 şoc -întrerupeţi şocurile pentru 2 minute de RCP -după şoc NU verificaţi pulsul carotidian sau ritmul electric, decât la sfârşitul celor 2 minute -în timpul RCP se vor corecta cauzele reversibile : -verificaţi electrozii, poziţia padelelor şi contactul -asiguraţi/verificaţi calea aeriană şi accesul i.iv. -administraţi adrenalină la 3-5 minute înainte de şoc 2 - compresiunile toracice, intubaţia şi ventilaţia -verificaţi calea aeriană: canula endotraheală, masca laringiană, combitubul -după asigurarea căilor aeriene, nu întrerupeţi compresiunile toracice pentru ventilaţie 3 - accesul intravenos şi tratamentul medicamentos în FV/TV -venele centrale versus cele periferice -adrenalină 1mg i.v. sau 2-3mg endotraheal -folosiţi amiodaronă 300mg dacă FV/TV persistă după cel de-al 3-lea şoc -alternativ - lidocaină 100mg -luaţi în considerare şi magneziu 8 mmol -epinefrină o dată la 3-5 min
-luaţi în considerare şi bicarbonatul de sodiu 50mmoli, dacă pH<7,1 -verificaţi poziţia padelelor 4 - non-FV/TV imediat după defibrilare: -opriţi administrarea epinefrinei/atropinei : -verificaţi ritmul şi pulsul după 2 min de RCP(intârziere în apariţia ritmului pe monitor, tulburarea activităţii electrice - câteva secunde de asistolă adevarată după defibrilare, tulburarea activităţii miocardului contractil - contractilitate afectată temporar) 5 - cauze reversibile potenţial: - hipoxie - hipovolemie - hipo/hiperkaliemie şi dezechilibre metabolice - hipotermie - pneumotorax - tamponadă cardiacă - toxice - tromboză coronariană/pulmonară 6 - asistolie: confirmaţi: - verificaţi electrozii(monitorizare pe derivaţiile I şi II) - verificaţi reglajul amplitudinii undelor - adrenalină 1mg o dată la 3 min; atropină 3mg -i.v. sau 6mg prin tubul traheal 7 - falsă asistolie: -când se monitorizează pe padele utilizând petece cu gel -apare odată cu mărirea numărului de şocuri şi creşterea impedanţei transtoracice -se monitorizează ca “asistolie” aparentă -verificaţi ritmul prin monitorizare pe electrozi şi cablu 8 - activitatea electrică fără puls: -excludeţi/trataţi cauzele reversibile -adrenalină 1mg o dată la 3-5 min -atropină 3mg, dacă ritmul AEP<60/min 9 - rezumat: -la pacienţii cu FV/TV fără puls, începeţi, fără întârziere, defibrilarea -la pacienţii cu FV refractară sau cu ritm non-FV/TV, identificaţi şi trataţi toate cauzele reversibile. Deşi vechile ghiduri recomandau defibrilarea imediată a tuturor ritmurilor şocabile, date recente au sugerat că o perioadă de RCR înaintea defibrilării face mai eficientă întreruperea FV sau TV prin şoc electric, la pacientii în colaps prelungit. Recomandările actuale pentru echipele ce efectuează RCR prevăd executarea a 2 minute de SVB(aproximativ 5 cicluri de 30:2) înaintea defibrilării la pacientii cu colaps prelungit (mai mult de 5 minute). Deoarece momentul instalării stopului este greu de precizat cu exactitate este indicat ca echipa de resuscitare să practice SVB înainte de a tenta defibrilarea, la orice stop la care ei nu au fost martori. !şocul electric trebuie administrat la sfârsitul expirului ATENTIE ! Dupa defibrilare miocardul ramane instabil electric şi predispus la recidive. Se mentine perfuzia cu xilina(xilina avand rol de protectie, inhiband activitatea electrica ectopica la nivelul ventricului) şi tratament de sustinere în functie de echilibrul acido-bazic.
Valoarea normala a pH-ului sangelui arterial este de 7.4 şi 7.35 a celui venos. Acidoza apare atunci cand pH-ul scade sub 7.4. Alcaloza se coreleaza cu un pH mai mare de 7.4. Sunt compatibile cu viata valori ale pH-ului cuprinse intre 6.8 şi 7.8 În mentinerea echilibrului acido-bazic intervin 3 mecanisme: - sistemele tampon,(ex.: al bicarbonatului) ; - activitatea respiratorie(cu eficienta de doar 50-70%); - excretia renala(sistemul fosfatilor şi al amoniacului). Determinarea se face prin microradiometrie Astrup şi normograma Sicard-Andersen. Medicamente folosite în timpul resuscitarii : A. Adrenalina B. Atropina C. Amiodarona D. Xilina E. Bicarbonatul de Na F. Clorura de Ca G. Sulfatul de magneziu H. Vasopresina În timpul tratării imediate a unui stop cardiorespirator sunt recomandate numai câteva droguri; administrarea lor trebuie avută în vedere numai după aplicarea unor serii de şocuri electrice(dacă acestea sunt indicate)şi după ce s-au început compresiile sternale şi ventilaţia mecanică(ele fiind cele care ajută la menţinerea oxigenării cerebrale şi cardiace şi la intrarea astfel în acţiune a drogului). A. Adrenalina(epinefrina) a. Mod de acţiune. Adrenalina este o amină simpatomimetică cu acţiune directă pe alfa şi betareceptori; în doza folosită la resuscitare stimulează receptorii alfa 1 şi alfa 2 ce produc vasoconstricţie crescând rezistenţa vasculară sistemică, în urma căreia rezultă o creştere relativă a perfuziei cerebrale şi coronariene. Pentru un cord care îşi reia activitatea mecanică, acţiunea adrenalinei pe receptorii beta1 determină efecte inotrop şi cronotrop pozitive. În postresuscitare adrenalina este un drog proaritmogen prin creşterea excitabilităţii pe un miocard ischemic, determinând recurenţa FV. b. Indicaţii. Este drogul de primă intenţie folosit în SCR de orice etiologie.În doze diferite mai poate fi folosit în şocul anafilactic şi cardiogen. c. Dozare. În timpul SCR se administrează adrenalina intravenos direct 1mg soluţie 1:1000, intervalul dintre doze fiind de 3 minute. Când accesul venos este întârziat sau nu poate fi obţinut se administrează pe sonda endotraheală 3mg soluţie 1:10000. Nu există dovezi ştiinţifice care să susţină administrarea unor doze mai mari pacienţilor aflaţi în SCR. Odată cu restabilirea circulaţiei spontane, dozele excesive de adrenalină (≥1mg) pot produce tahicardie, ischemie miocardică, TV şi FV În ceea ce priveşte anafilaxia, epinefrina se administrează la toţi pacienţii cu semne clinice de şoc, edem al căilor aeriene superioare sau dispnee. Administrarea iv este rezervată cazurilor severe, ameninţătoare de viaţă. În restul situaţiilor se poate administra intramuscular. Adrenalina poate fi utilizată şi în administrare subcutanată, dar în şoc absorbţia şi atingerea nivelului plasmatic optim sunt întârziate. Dozele folosite sunt următoarele:
- i.m. 0,3–0,5mg(diluţie 1:1000) repetat la 5–10 min dacă nu se obţine efectul dorit - i.v. 0,1–0,5mg(diluţie 1:10000) repetat la 5 min - perfuzie continuă 1–4 μg/min(1mg/250 ml glucoză 5%) Forme de prezentare: cel mai frecvent este disponibilă în următoarele diluţii: -1 la 10000(10ml din această soluţie conţin 1mg adrenalină); -1 la 1000(1ml din această soluţie conţine 1mg adrenalină). B. Atropina a. Mod de acţiune Antagonizează acţiunea acetilcolinei la nivelul receptorilor muscarinici, blocând astfel efectele vagale asupra nodului sinoatrial şi atrioventricular, determinând creşterea automatismului sinusal şi facilitând conducerea atrioventriculară. b. Indicaţii -Asistolă -Bradicardie sinusală -DEM cu o frecvenţă mai mică de 60/minut. c. Dozare Se administrează 3 mg o singură dată intravenos după prima administrare de adrenalină sau în doză triplă pe sonda IOT. Nu sunt dovezi concludente că acest medicament are o valoare deosebită în SCR cu asistolă, existând însă cazuri izolate de succes. În bradicardie se admin. iniţial 0,5 mg iv. Se poate repeta doza la 5 min până la maxim 3 mg. C. Amiodarona a.Mod de acţiune Amiodarona, alături de sotalol şi tosilatul de bretiliu, scade automatismul nodului sinusal, alungeşte timpul de conducere şi perioada refractară a nodului AV, creşte perioada refractară pe miocardul ventricular. Creşte durata potenţialului de acţiune în miocardul atrial şi ventricular, devenind astfel eficace, profilactic şi curativ, în aritmiile ventriculare şi supraventriculare. Efectul inotrop negativ (care determină reducerea consumului de oxigen la nivel miocardic), împreună cu cel cronotrop negativ (ameliorând perfuzia coronariană) conferă amiodaronei proprietăţi antianginoase. Amiodarona poate deveni paradoxal aritmogenă, în special dacă este administrată simultan cu medicamentele ce alungesc intervalul QT. b. Indicaţii -FV/TV fără puls refractară la defibrilare. -TV stabilă hemodinamic. -Tahiaritmii refractare c. Dozare În caz de FV/TV fără puls refractară la defibrilare(pentru FV/TV persistente după 3 şocuri electrice) doza iniţială este de 300 mg diluată în 20 ml glucoză 5 % administrată în bolus pe o venă periferică; dacă există o linie venoasă centrală se preferă aceasta. În cazul lipsei de răspuns se mai poate adminstra încă o doză de150 mg de amiodaronă, urmată de 1 mg/min timp de 6 ore, apoi 0, 5 mg/min până la o doză totală de 2 g în 24 de ore. Pentru tahiaritmiile stabile hemodinamic doza utilizată este de 150 mg diluată în 20 ml glucoză 5 %; se mai poate administra încă o doză de 150 mg. Ca alternativă, se poate administra o doză de 300 mg în 100 ml glucoză 5 % timp de o oră.
Efecte adverse majore ca bradicadia şi hipotensiunea se pot preveni prin încetinirea ratei de administrare sau trata cu lichide şi/sau medicamente inotrope. D. Xilina (Lidocaina) Este recomandată utilizarea lidocainei doar dacă amiodarona nu este disponobilă a. Mod de acţiune Este antiaritmic de clasă Ib alături de fenitoină, nu influenţează miocardul sănătos şi nici automatismul nodului sinusal, încetineşte conducerea în sistemul His–Purkinje, suprimă activitatea ectopică ventriculară fiind indicat în aritmiile ventriculare şi cele digitalice. Xilina este mai puţin eficientă în prezenţa hipokalemiei şi hipomagneze- mie, diselectrolitemii care ar trebui corectate în prealabil. De menţionat că administrarea de rutină a xilinei este contraindicată (studiile au arătat creşterea importantă a mortalităţii). b. Indicaţii FV/TV fără puls refractară la defibrilare când amiodarona nu este disponibilă. TV stabilă hemodinamic (ca o alternativă la amiodaronă). c. Dozare Dacă după trei şocuri electrice şi în absenţa amiodaronei FV/TV fără puls persistă trebuie avută în vedere administrarea unei doze de 100 mg (1 - 1, 5mg/kgc)de xilină, urmată de perfuzie endovenoasă cu 2-4 mg pe minut, până la o doză totală de 3mg/kgc în prima oră. În tahicardiile venticulare stabile hemodinamic doza iniţială este de 50mg iv; această doză poate fi repetată la fiecare 5 min până la o doză maximă de 200mg. E. Bicarbonatul de Na a. Mod de acţiune Încetarea schimbului gazos la nivel pulmonar şi trecerea la metabolism anaerob în SCR duc la apariţia acidozei respiratorii şi metabolice. În SCR, cel mai bun tratament al acidozei este reprezentat de compresiile sternale, beneficii suplimentare obţinându-se şi prin ventilaţie. Se ia în considerare administrarea de bicarbonat de Na pentru a corecta o acidoză metabolică severă (pH < 7, 1). Se poate utiliza soluţia de bicarbonat de Na după 20-25 min de la oprirea cordului. Administrarea de bicarbonat duce la producerea de CO2 care difuzează rapid în celulă având drept urmare exacerbarea acidozei intracelulare (de aceea se impune creşterea ratei de ventilaţie), efect inotrop negativ pe miocardul ischemic, deplasare la stânga a curbei de disociere a oxihemoglobinei cu inhibiţie suplimentară a eliberării de oxigen către ţesuturi. b. Indicaţii Acidoză metabolică severă Hiperkalemie c. Dozare Se administrează 1mEq/kgc. Nu este recomandată administrarea de rutină a bicarbonatului de sodiu în timpul RCR (mai ales în prespital) sau după ROSC. Este indicată administrarea de bicarbonat de sodiu în hiperkaliemia cu risc vital sau în stopul cardiac asociat cu hiperkaliemie, în acidoza metabolică severă şi în supradozarea de antidepresive triciclice. Se administrează 50mmoli (50ml din soluţia 8, 4%), intravenos. Se repetă această doză dacă este necesar; Ghidarea terapiei se face prin controlul gazelor sanguine (fie sânge arterial, fie venos central) F. Clorura de Ca a. Mod de acţiune
Deşi joacă un rol vital în mecanismul celular ce determină contracţia miocardului, există însă, foarte puţine date, care să susţină ideea oricărei acţiuni favorabile administrării de calciu în majoritatea cazurilor de SCR. Concentraţiile ridicate din plasmă post administrare, pot avea efecte dăunătoare asupra unui miocard ischemic şi pot împiedica recuperarea cerebrală, facând din clorura de calciu un drog ce se va administra în SCR, numai atunci când este indicat în mod specific. Calciul scade frecvenţa cardiacă şi poate precipita instalarea unei aritmii;în stopul cardiac poate fi adminstrat intravenos rapid dar în prezenţa circulaţiei spontane se adminstrează lent. b. Indicaţii DEM determinată de: -Hiperpotasemie -Hipocalcemie -În supradozaj de blocante ale canalelor de Ca c. Dozare Doza este de 10ml clorură de Ca 10 % (6, 8mmol) repetată la nevoie.Calciul şi bicarbonatul de sodiu nu se administrează simultan pe aceeaşi linie venoasă. G. Vasopresina a. Mod de acţiune Este un hormon antidiuretic endogen cu efect vasoconstrictor puternic, prin stimularea receptorilor V1 de la nivelul musculaturii netede. Timpul de injumătăţire este mai lung decât cel al adrenalinei. b. Indicaţii În FV/TV fără puls refractară la defibrilare se propune administrarea de 40 unităţi vasopresină doză unică în locul adrenalinei, putând fi utilizată şi în asistolă sau DEM, neexistând o recomandare fermă în acest sens; s-a ajuns la un acord asupra faptului că nu există suficiente dovezi care să susţină sau să excludă utilizarea vasopresinei ca alternativă la adrenalină sau în asociere cu adrenalina în stopul cardiac, indiferent de ritmul iniţial. H. Sulfatul de mgneziu a. Mod de acţiune Magneziul este un component important a multor sisteme enzimatice, în special a celor implicate în producerea de ATP la nivel muscular. Joacă un rol important în transmiterea neurochimică a impulsurilor nervoase: scade eliberarea de acetilcolină şi reduce sensibilitatea plăcii neuromotorii. Creşte răspunsul contractil al miocardului siderat şi limitează dimensiunile infarcutui printr-un mecanism care încă nu a fost elucidat. b.Indicaţii -FV refractară la şoc electric când există suspiciunea unei hipomagneziemii asociate; -tahiaritmii ventriculare când există suspiciunea unei hipomagneziemii asociate; -torsada de vârfuri; -toxicitatea digitalică. c. Dozare: În FV refractară la şoc electric, se adminstrează o doză iniţială de 2g (4ml/8mmoli) sulfat de magneziu 50%, pe o venă periferică în 1-2 minute; poate fi repetată după 10-15 minute. Preparatele de sulfat de magneziu diferă de la o ţară la alta. Cauze de SCR potential reversibile:
În managementul oricărui stop cardiorespirator este indicată evaluarea şi căutarea cauzelor potenţial reversibile sau a factorilor agravanţi.Tratarea acestora poate influenţa succesul resuscitării D.p.d.v. didactic aceşti factori sunt împărţiţi în două grupe, funcţie de litera iniţială: 4 H şi 4 T. Cei 4 H -Hipoxia poate fi evitată prin ventilaţia cu O2 100% şi poziţionarea corectă a sondei de intubaţie orotraheală verificată prin mişcările peretelui toracic şi prezenţa murmurului vezicular bilateral; -Hipovolemia, cauză frecventă de DEM, este indusă hipovolemie de obicei de o hemoragie severă ce poate apare în context traumatic sau non traumatic. Atitudinea terapeutică ce se impune este înlocuirea rapidă a pierderilor de volum intravascular asociat cu controlul chirurgical al hemoragiei. -Hiperkaliemia, hipokaliemia, hipocalcemia, acidemia şi alte dezechilibre metabolice sunt decelate prin teste biochimice sau sunt sugerate de istoricul medical (de exemplu insuficienţa renală) şi aspectul traseului ECG în 12 derivaţii. -Hipotermia poate fi sugerată de istoricul clinic sau printr-o examinare rapidă a unui pacient inconştient. Pentru a măsura temperatura centrală şi a confirma diagnosticul este necesar un termometru care poate măsura şi temperaturile sub 35°C. Frecvent înecul se asociază cu hipotermia. Cei 4 T -Pneumotorax compresiv: poate fi cauză primară de DEM sau poate fi complicaţia unei încercări de abord venos central. Diagnosticul este clinic. Atitudinea terapeutică ce se impune este decompresia rapidă pe ac şi inserarea unui dren toracic. -Tamponada cardiacă: diagnosticul clinic este dificil; semnele tipice sunt hipotensiunea şi distensia jugularelor, semne care pot fi mascate prin stopul cardiac în sine. SCR produs prin traumă toracică penetrantă este înalt sugestiv pentru tamponadă cardiacă şi reprezintă indicaţie de pericardiocenteză pe ac sau toracotomie intraresuscitare. -Toxice: în absenţa istoricului specific de ingestie accidentală sau voluntară de substanţe toxice sau medicamente, diagnosticul de certitudine este stabilit doar prin teste de laborator. Când este posibil, se administrează antidotul în timpul resuscitării însă de cele mai multe ori tratamentul este suportiv. -Tromboembolismul pulmonar masiv este cauza cea mai frecventă de obstrucţie circulatorie mecanică. Suspiciunea de TEP este indicaţie pentru tromboliză . Algoritm de SVA la adult: - Deschide caile aeriene, - caută semne de viaţă, - Alertarea echipei RCR, - RCR 30:2 până la ataşarea defibrilator/monitorului, - Evaluare a ritmului, - Şocabil (FV/TV fără puls): - 1 Şoc 150-200J bifazic sau360J monofazic; imediat se reia - RCP 30:2 pentru 2 minute; - NON-ŞOCABIL (DEM/Asistolă): imediat se reia - RCP 30:2 pentru 2 minute În timpul RCR: -corectare cauze reversibile; -verificare poziţie şi conexiuni electrozi;
-verificare/încercare abord venos, cale aeriană şi oxigen; -compresii toracice continue după asigurarea căii aeriene; -administrare adrenalină la fiecare 3-5 minute; -evaluarea indicaţiei de: amiodaronă, atropină, magneziu. SUPORTUL VITAL PRELUNGIT(S.V.P.). (Ingrijirea postresuscitare). Raspuns optim la R.C.R.: În varianta răspunsului optim la resuscitare, pacientul este conştient, reacţionează la stimuli din mediul extern şi ventilează spontan; atitudine: -monitorizare ECG; -oxigenoterapie; -dacă nu a fost încă instituită, se stabileşte abord venos şi se începe perfuzie cu soluţie salină – vehicul pentru medicamente–; administrarea de soluţii glucozate este rezervată cazurilor în care hipoglicemia este documentată; se înlocuiesc cateterele venoase periferice sau centrale care nu au fost instalate în condiţii sterile sau care nu funcţionează la parametrii ceruţi de îngrijirea postresuscitare; -dacă ritmul de stop a fost FV sau TV şi până acum nu a fost administrat nici un antiaritmic se evaluează oportunitatea administrării de lidocaină, bolus urmat de perfuzie de menţinere(atenţie la contraindicaţii ca de exemplu: ritm de scăpare ventricular); identificarea etiologiei FV: infarct miocardic acut? alte cauze, eventual corectabile? -căutarea mecanismului precipitant al SCR: infarct miocardic acut, tulburări electrolitice, aritmii primare; se continuă administrarea agentului antiaritmic care a avut succes intraresuscitare; bradicardia cu impact hemodinamic important se tratează conform protocolului; -analiza indicaţiilor şi contraindicaţiilor fibrinolizei la pacienţii cu traseu ECG sugestiv pentru infarct miocardic acut; evaluarea indicaţiei de coronarografie şi dezobstrucţie mecanică în cazul contraindica-ţiei de terapie fibrinolitică; monitorizare prin trasee ECG în serie şi enzime de necroză miocardică în dinamică; -evaluarea statusului neurologic; coma nu reprezintă contraindicaţie pentru nici un gest terapeutic în postresuscitare; -evaluare a statusului hemodinamic, semne vitale, debit urinar; -laborator şi imagistică: ECG în 12 derivaţii, radiografie cardiopulmonară, determinare de gaze arteriale, electroliţi, creatinină serică, uree, glicemie, nivelele de calciu şi magneziu –atît pentru evaluarea postresuscitare cît şi pentru identificarea unei patologii de fond–; -terapie agresivă a dezechilibrelor balanţei de potasiu, magneziu, sodiu şi calciu; -monitorizarea hemodinamică invazivă – care presupune puncţie arterială – la pacienţii cu indicaţie de tromboliză, se face doar dacă nu există metode de evaluare neinvazive: pulsoximetrie, capnografie sau gaze arteriale din probă de sînge venos; -analiza statusului prearest – în mod particular la pacienţii care instalează SCR sub o anumită schemă terapeutică a bolii de fond. După completarea acestor paşi, pacientul este trasnferat în ATI, cu asigurarea monitorizării, aportului de oxigen şi sub supravegherea personalului de urgenţă – în număr suficient şi cu echipamentul necesar terapiei oricărei situaţii survenite în timpul transportului. Medicamente folosite postresuscitare: A. Dopamina B. Dobutamina C. Noradrenalina D. Nitraţii
E. Naloxon A. Dopamina: a. Mod de acţiune Este o catecolamină endogenă cu efecte cardiovasculare variate în funcţie de doză. În doze mici de 1-2μg/kgc/minut duce la stimularea receptorilor dopaminergici, producând vasodilataţie renală(urmată de ↑ ratei de filtrare glomerulară şi a excreţiei de sodiu), mezenterică, coronară şi cerebrală. Dozele între 2-10μg/kgc/min prin stimularea receptorilor ß 1 au efecte inotrop, cronotrop şi dromotrop pozitive, ducând la creşterea debitului cardiac, dar în acelaşi timp şi la creşterea consumului de oxigen la nivel miocardic. Dozele peste 10μg/kgc/min au pe lângă efectul inotrop pozitiv şi efect vasoconstrictor sistemic(prin acţiunea pe receptorii α). Dopamina este inactivată de soluţiile alcaline. b. Indicaţii Hipotensiune care nu se datorează hipovolemiei c. Dozarea Dozele folosite pentru creşterea debitului cardiac şi a tensiunii arteriale sunt de 510μg/kgc/min, administrarea începându-se însă cu doze mici. B. Dobutamina a. Mod de acţiune Este catecolamină sintetică cu efecte directe numai pe receptorii alfa şi beta- adrenergici. Efectul inotrop pozitiv este mai intens decât cel cronotrop, deci creşterea contractilităţii este mai importantă decât creşterea automatismului şi capacitatea de a induce aritmii (acţiune predominant beta 1 adrenergică); scade rezistenţa vasculară periferică şi de la nivelul circulaţiei pulmonare. Este inactivată de soluţii alcaline. b. Indicaţii Insuficienţă cardiacă acută secundară IMA Şoc cardiogen Hipotensiune care nu se datorează hipovolemiei. c. Dozare Dozele uzuale sunt cuprinse între 5-20μg/kgc/min, în pev, iar ritmul de perfuzare va fi ajustat în funcţie de tensiunea arterială şi/sau debitul cardiac. Monitorizarea hemodinamică este esenţială în vederea evitării creşterii frecvenţei cardiace cu mai mult de 10% pentru a reduce riscul exacerbării ischemiei miocardice. C. Noradrenalina a. Mod de acţiune Noradrenalina este o catecolamină endogenă cu efecte agoniste pe receptorii alfa şi beta. Rezultatul va fi vasoconstricţia sistemică şi acţiunea inotrop pozitivă asupra miocardului. Cererea de oxigen la nivel miocardic creşte la fel ca şi în cazul administrării altor agenţi inotropi. b. Indicaţii Hipotensiunea severă, asociată cu rezistenţa periferică scăzută, în absenţa hipovolemiei sau ca alterna-tivă la adrenalină, în şocul cardiogen. c. Dozare
Noradrenalina are timp de injumătăţire scurt, de aceea trebuie administrată în perfuzie continuă. Trebuie folosite doze cât mai mici, începând cu 0, 1μg/kgc/min, crescând doza în funcţie de tensiunea arterială medie. Monitorizarea hemodinamică a pacientului este esenţială. D. Nitraţii a. Mod de acţiune Nitraţii actionează atât pe circulaţia sistemică cât şi pe cea coronariană, producând venodilataţie sistemică şi pulmonară şi arteriodilataţie cu scăderea tensiunii arteriale şi postsarcinii ventriculului stâng, precum şi dilataţia arterelor epicardice şi a circulaţiei colaterale, însoţită de creşterea fluxului subendocardic. b. Indicaţii Nitraţii constituie prima linie de tratament în angina pectorală iar în cazul IM aduc un beneficiu semnificativ în ceea ce priveşte reducerea ariei necrozei şi ameliorarea remodelării ventriculare. c. Dozare În mod clasic administrarea nitroglicerinei în PEV se face într-un ritm de 10-200μg/min, sub strictă monitorizare a hemodinamicii. E. Naloxon a. Mod de acţiune Naloxona este un agent antagonist specific competitiv pentru receptorii opioizi miu, delta şi kappa. b. Indicaţii Supradoza de opioide c. Dozare Doza iniţială este de 0, 4-0, 8mg, cu administrare intravenoasă. Aceasta poate fi repetată la 2-3 min, până la maxim 10mg. Naloxonul poate fi administrat şi pe sonda endotraheală. Sindromul postresuscitare: O dată cu restabilirea circulaţiei spontane(ROSC) după un SCR, tulburările hemodinamice sunt frecvente: de la şoc hipovolemic sau cardiogen la şoc produs prin vasodilataţia extremă asociată SIRS(răspuns sistemic inflamator) –tulburări care conturează un adevărat sindrom postresuscitare. Factorii care contribuie la constituirea sindromului postresuscitare sunt multipli: -perfuzie insuficientă(insuficienţă de reperfuzie); -leziuni de reperfuzie; -leziuni citotoxice cerebrale –“intoxicaţie” cu metaboliţi ischiemici; -tulburări de coagulare. După ROSC –funcţie de durata şi severitatea ischemiei– se descriu 4 faze ale sindromului postresuscitare: 1. aproape jumătate din decesele postresuscitare se produc în primele 24 de ore; în primele ore de la restabilirea circulaţiei spontane instabilitatea hemodinamică este prezentă, în grade variabile, dar cu o tendinţă la normalizare în decurs de 12-24 de ore; disfuncţia etajului microvascular – indusă de ischemia polifocală – permite “vărsarea” de enzime toxice şi radicali liberi în circulaţia sistemică şi în lichidul cefalorahidian; 2. în 1-3 zile, deşi funcţia hemodinamică se îmbunătăţeşte, permeabilitatea mucoasei intestinale creşte – factor care predispune la dezvoltarea sindromului toxico-septic; apare disfuncţie
progresivă a mai multor organe, în mod particular hepatică, pancreatică şi renală cu evoluţie spre MSOF(disfuncţie multiplă de organ); 3. la mai multe zile după stopul cardiorespirator, se dezvoltă infecţii severe şi starea generală se deteriorează rapid; 4. în final se instalează moartea. Principalul obiectiv al îngrijirii postresuscitare este restabilirea completă a perfuziei tisulare; însă doar o tensiune arterială în parametri optimi şi o îmbunătăţire a schimbului de gaze la nivel tisular nu se asociază neapărat cu o supravieţuire mai bună. Mai mult, aceşti parametri nu reflectă fidel restabilirea fluxurilor sanguine optime sau reluarea funcţiei organelor periferice mai ales a teritoriilor spahnic şi renal, zone care contribuie decisiv la dezvoltarea MSOF după un eveniment hipoxic-ischiemic cum este stopul cardiorespirator; în cele mai multe cazuri, acidemia asociată stopului cardiorespirator se corectează spontan la restaurarea ventilaţiei şi perfuziei adecvate. Hipoperfuzia splahnică persistentă poate fi identificată doar prin teste specifice şi necesită terapie ţintită; astfel, pe lângă monitoriz. hemodinamică invazivă prin cateter în artera pulmonară – metodă care este controversată încă– resuscitarea splahnică trebuie ghidată prin teste specifice cum ar fi determinarea gradientului sânge-capilar venos al presiunii parţiale de bioxid de carbon; coroborat cu datele monitorizării invazive acest gradient este un bun parametru de evaluare a evoluţiei postresuscitare –optimizarea precoce a perfuziei splahnice evitând dezvoltarea MSOF; dezavantajul acestei metode este lipsa studiilor clinice şi disponibilitatea limitată. Prin prisma fenomenelor care domină perioada postresuscitare principalele obiective ale îngrijirii sunt: -asigurarea suportului cardiorespirator pentru o perfuzie tisulară optimă, în special cerebrală; -transportul pacientului resuscitat în prespital într-un departament de urgenţă şi apoi în ATI; -identificarea factorilor precipitanţi ai stopului cardiorespirator; -iniţierea măsurilor de prevenire a recurenţei SCR ca de exemplu terapia antiaritmică. Rezultatele unui proces de resuscitare pot acoperi un spectru destul de larg:de la recuperare completă cu funcţie cerebrală prezentă şi hemodinamică normală până la pacient comatos cu tulburări hemodinamice importante; indiferent de rezultat, evaluarea completă şi continuă se impune, pentru stabilirea statusului neurologic, hemodinamic şi respirator; acum este momentul identificării complicaţiilor procesului de resuscitare: -fracturile costale, hemopneumotoracele, tamponada cardiacă, trauma intra-abdominală(leziunile organelor parenchimatoase) sau poziţie incorectă a sondei de intubaţie traheală. Importanta temperaturii corporale postresuscitare: Termoreglarea. Principalul determinant al “nevoilor” de flux sanguin cerebral este rata metabolică tisulară; rata metabolică cerebrală creşte cu aproximativ 8% pentru fiecare grad Celsius peste temperarura corporală normală. Postresuscitare, orice grad de creştere a temperaturii corporale peste nivelul normal poate crea un dezechilibru important între cererea şi aportul de oxigen la nivel cerebral cu afectarea recuperării acestuia. Principiu: terapie agresivă a febrei în perioada postischemică. Hipotermia În contrast, hipotermia este o metodă eficientă de reducere a activităţii metabolice cerebrale; utilizată în trecut extensiv în chirurgia cardiovasculară, hipotermia are câteva efecte secundare care ar putea afecta negativ statusul fiziologic postarest, cum ar fi creşterea vâscozităţii sanguine, scăderea debitului cardiac sau creşterea susceptibilităţii la infecţii.
Studiile clinice care au încercat să demonstreze efectele hipotermiei pe ţesutul cerebral ischemic au avut rezultate contradictorii: de la beneficii până la lipsa de influenţă sau efecte negative; studii mai recente au demonstrat că hipotermia uşoară (34 grade Celsius) este eficientă în limitarea leziunilor cerebrale postischemice fără apariţia efectelor adverse. În creierul normal, o reducere cu 7% a ratei metabolice se produce la fiecare grad de scădere a temperaturii acestuia sub nivelele normale. După un SCR, starea de hipercatabolism care se instalează produce febră cu distrugerea fragilului echilibru al balanţei cerere-ofertă de oxigen la nivel tisular; acest mecanism sugerează un posibil rol clinic al inducerii unui grad mic de hipotermie. Interesul asupra hipotermiei, ca terapie a leziunilor cerebrale, a apărut la începutul anilor ’90 când a fost demonstrat efectul neuroprotectiv al hipotermiei medii intraischemice; abilitatea de a îmbunătăţii prognosticul neurologic prin răcirea rapidă, în siguranţă a creierului uman lezat fost demonstrat de Marion şi colab. Intr-un studiu randomizat care a comparat efectele hipotermiei medii(32˚-33˚C pt. 24h) cu normotermia la 82 de pacienţii care prezentau TCC închis grav. Un studiu multicentru, cu 500 subiecţi a fost început în 2000 în Europa. Efecte adverse ale hipotermiei: tulburări de coagulare, alterarea funcţiei miocardului, creşterea riscului de infecţii; prevalenţa şi severitatea acestor efecte sunt proporţionale cu durata şi severitatea hipotermiei; studii clinice în care subiecţilor resuscitaţi le-a fost indusă o hipotermie medie (temperatură minimă ≥32˚C, pt. 24 pînă la 36h) au evidenţiat instalarea efectelor adverse. În concluzie, pacienţii stabili hemodinamic care dezvoltă un grad mic de hipotermie (>33˚C), spontan, după un stop cardiorespirator, nu ar tebui activ încălziţi(nu sunt înveliţi, de exemplu); hipotermia uşoară ar putea fi benefică pentru recuperarea neurologică şi este foarte bine tolerată; totuşi, hipotermia nu ar trebui indusă activ după resuscitarea unui SCR(clasă indeterminată). Hipertermia Există multiple studii, desfăşurate pe modele animale care demonstrează accentuarea leziunilor cerebrale la creşterea – intraischemic sau postresuscitare -a temperaturii corporale/cerebrale; mai mult de atât, există studii clinice care documentează recuperarea neurologică proastă la pacienţii care au dezvoltat febră după o leziune cerebrală ischemică. Principiu: monitorizare atentă a temperaturii în perioada postresuscitare şi terapia agresivă a febrei. Ingrijirea postresuscitare: Disfunctia de organ. Masuri suportive pentru optimizarea functiei organelor şi sistemelor post-resuscitare. După ROSC pacientul poate rămâne comatos; ventilaţiile spontane pot lipsi impunând intubaţia traheală cu o perioadă de ventilaţie mecanică, status hemodinamic dominat de tulburări ale frecvenţei şi ritmului cardiac, tensiune arterială şi perfuzie organică inadecvate; hipoxemia şi hipotensiunea agravează leziunile cerebrale şi trebuie evitate. Când pacientul este comatos sau răspunsul la stimulii externi este inadecvat, statusul funcţional al fiecărui organ necesită evaluare şi terapie specifică; cu ventilaţie şi perfuzie optime, de cele mai multe ori acidemia se corectează spontan, nefiind necesară administrarea de soluţii tampon. În timpul transportului în ATI se impune continuarea ventilaţieie mecanice şi a monitorizării cardiace, cu evaluarea circulaţiei prin palparea pulsului carotidian sau femural, monitorizare invazivă intraarterială sau pulsoximetrie; echipament şi suficient personal pentru resuscitarea unui SCR survenit în timpul transportului. 1). Ventilatia şi oxigenarea: Postresuscitare pot exista variate grade de disfuncţie ventilatorie, până la dependenţa de ventilaţia mecanică; se impune examen clinic complet al aparatului respirator şi radiografie cardiopulmonară; identificarea şi terapia rapidă a complicaţiilor resuscitării, cum ar fi
pneumotoracele sau poziţia incorectă a sondei de IOT; modul de ventilaţie mecanică este determinat de valoarea gazelor sanguine, frecvenţa respiratorie şi efortul respirator (lucrul mecanic al muşchilor respiratori); pe măsură ce ventilaţiile spontane devin eficiente se reduce gradul asistării mecanice (scăderea frecvenţei ventilaţiilor administrate de aparat) până la reluarea completă a funcţiei; dacă sunt necesare concentraţii mari de oxigen se determină dacă aceasta nevoie este generată de o disfuncţie pulmonară sau cardiacă. Presiunea pozitivă la sfârşitul expirului (PEEP) ar putea fi utilă la pacientul stabil hemodinamic dar care asociază disfuncţia de ventricul stâng cu cea pulmonară. Dacă disfucţia cardiacă este prezentă, suportul miocardului insuficient este important. Concentraţia oxigenului inspirat, PEEP şi minut-volumul sunt ajustate sub ghidajul gazelor arteriale seriate şi/sau monitorizarea neinvazivă: pulsoximetrie şi capnografie; un cateter arterial facilitează recoltarea repetitivă a gazelor sanguine şi permite măsurarea continuă şi fidelă a valorilor tensiunii sistemice. Parametrii de ventilaţie Studii recente au demonstat că hipocapnia(presiune parţială scăzută a CO2) susţinută ar putea agrava ischemia cerebrală; după restabilirea circulaţiei spontane, la nivel cerebral se dezvoltă un flux sanguin crescut; acest răspuns hiperemic durează 10-30 de minute fiind, urmat de o perioadă mult mai lungă în care sângele şuntează zonele ischemice sau chiar întregul creier – fenomem de “no-reflow”; în timpul acestei perioade tardive de hipoperfuzie cerebrală apare dezechilibru între fluxul sanguin(aportul de oxigen) şi nevoile metabolice de oxigen; dacă pacientul este hiperventilat în această fază, vasoconstricţia cerebrală adiţională produsă prin scăderea presiunii parţiale de bioxid de carbon limitează şi mai mult fluxul sanguin şi agravează ischemia cerebrală. Efectul protector asupra organelor ischemice nu a fost încă demonstrate însă riscul de agravare a ischimiei cerebrale este real, motiv pentru care în postresuscitare hiperventilaţia trebuie evitată. Efectul negativ al hiperventilaţiei asupra recuperării neurologice a fost demonstrat indirect de Safar şi colab.: în studiul lor, câinii trataţi în postresuscitare, prin hipotermie uşoară cumulată cu nivele crescute ale tensiunii arteriale şi ventilaţie pentru menţinerea normocarbiei au avut un prognostic mai bun. Alt efect negativ al hiperventilaţiei este presiunea ridicată în căile aeriene, cu generarea de auto-PEEP şi creşterea consecutivă a presiunii venoase la nivel cerebral şi deci a presiunii intracraniene; creşterea presiunii vasculare cerebrale duce la scăderea fluxului sanguin şi accentuarea ischemiei, mechanism independent de influenţa asupra reactivităţii vasculare a presiunii parţiale de bioxid de carbon sau a pH-ului sanguin. În concluzie, după un stop cardiorespirator sau un TCC, pacientul comatos este ventilat până la atingerea intervalului de normocarbie(clasa IIa); Hiperventilaţia de rutină ar putea avea efecte negative şi trebuie evitată; excepţie de la această regulă este sindromul de angajare de substanţă cerebrală, când hiperventilaţia cu obţinerea hipocarbiei ar putea fi salvatoare(clasă IIa); de asemenea, hiperventilaţia poate îmbunătăţii prognosticul când hipertensiunea pulmonară este cauza SCR(clasă IIa). Odată restabilit debitul cardiac normal, acidoza metabolică se corectează de la sine, motiv pentru care hiperventilaţia nu trebuie utilizată ca terapie de primă linie; nici administrarea de soluţii tampon nu este necesară decât în situaţii speciale(vezi secţiunea “administrarea bicarbonatului”). 2). Aparatul cardiovascular Evaluarea corectă a funcţiilor hemodinamice include: -examenul clinic complet, monitorizarea semnelor vitale şi a debitului urinar; -traseu ECG în 12 derivaţii şi compararea lui cu traseele preexistente;
-radiografie cardiopulmonară; -determinarea electroliţilor serici, în special calciu şi magneziu; -nivelele serice ale markerilor cardiaci; -revizuirea schemei terapeutice curente şi a celei prearest. Nivelele serice ale enzimelor miocardice ar putea fi crescute doar datorită efortului de resuscitare (prin ischiemia dezvoltată intraresuscitare sau în faza “noreflow”); dacă însă pacientul este instabil hemodinamic se impune evaluarea atât a performanţei ventriculare cât şi a volemiei – hipotensiunea fiind un factor cu influenţă negativă asupra recuperării cerebrale. Principiu: hipotensiunea trebuie evitată în postresuscitare. Monitorizarea nonivazivă a presiunii arteriale este lipsită de acurateţe la pacientul cu debit cardiac mic şi vasoconstricţie periferică importantă; la polul opus este monitorizarea invazivă, intraarterială a presiunii arteriale care este fidelă şi permite titrarea administrării de catecolamine –terapie cu posibile efecte negative asupra prognosticului; din acest motiv, prezenţa vasoconstricţiei severe impune inserarea unui cateter intraarterial. La pacientul critic monitorizarea invazivă se face de obicei prin plasarea unui cateter în artera pulmonară –metodă care este controversată; permite determinarea presiunilor în circulaţia pulmonară şi măsurarea debitului cardiac(tehnica termodiluţiei); dacă atât debitul cardiac cât şi presiunea blocată la nivelul capilarului pulmonar sunt scăzute, este indicată terapia volemică cu reevaluarea acestor parametri. În cazul existenţei unui infarct miocardic acut complianţa ventriculară este redusă, iar presiunile de umplere ridicate; presiunea în capilarul pulmonar necesară pentru atingerea unui debit cardiac optim variază, dar de cele mai multe ori este de 18 mmHg, adică mai mult decât valoarea normală (depinzând şi de condiţiile patologice asociate). Dacă după optimizarea presiunilor de umplere hipotensiunea şi hipoperfuzia persistă, se ia în considerare instituirea suportului inotrop pozitiv(dobutamina), vasopresor(dopamina sau noradrenalina) sau a terapiei vasodilatatoate(nitroprusiat sau nitroglicerină); modul de utilizare a acestor agenţi este prezentat în algoritmul terapeutic al edemului pulmonar, hipotensiunii şi şocului. 3). Rinichiul: Cateterizarea vezicii urinare este necesară pentru monitorizarea debitului urinar şi estimarea pierderilor zilnice de lichide (pierderi care includ pe lângă diureză şi aspiratul gastric, pierderile prin diaree sau vomă); la pacientul oliguric determinarea debitului cardiac şi a presiunii în capilarul pulmonar coroborate cu analiza sedimentului urinar, a electroliţilor serici şi a fracţiei de excreţie a sodiului, diferenţiază insuficienţa renală de cea prerenală; furosemidul menţine debitul urinar chiar şi în cursul procesului de constituire a insuficienţei renale; dopamina, în doze mici (1-3 μg/Kg/minut) nu îmbunătăţeşte fluxul sanguin la nivel splahnic şi nici nu conferă protecţie renală specifică – prin urmare nu este indicată la pacientul oliguric cu insuficienţă renală acută. Drogurile nefrotoxice sau cele cu eliminare renală se utilizează cu precauţie, cu ajustarea dozei şi monitorizarea nivelelor serice. Insuficienţa renală la aceşti pacienţi este sugerată de creşterea susţinută a ureei şi creatininei serice, de obicei asociate cu hiperkaliemie; mortalitatea şi comorbiditatea sunt crescute făcând necesară, de cele mai multe ori, instituirea dializei. 4). Sistemul nervos central: Scopul întregului proces de resuscitare cardiopulmonară este întoarcerea individului la o viaţă de o calitate cel puţin egală cu cea din faza prearest –motiv pentru care toate măsurile terapeutice se adresează prezervării funcţiilor cerebrale.
Întreruperea circulaţiei cerebrale pentru 10 secunde duce la scăderea aportului de oxigen şi pierderea stării de conştienţă; după 2-4 minute rezervele cerebrale de glucoză şi glicogen sunt consumate iar după 4-5 minute întreaga cantitate de ATP este epuizată. Funcţia de autoreglare a circulaţiei cerebrale se pierde după hipoxie şi/sau hipercarbie de duratăş iar fluxul sanguin cerebral devine în totalitate dependent de presiunea de perfuzie; presiunea de perfuzie cerebrală este egală cu diferenţa dintre presiunea arterială medie şi presiunea intracraniană(PPC=PAMPIC); La restabilirea circulaţiei spontane, după o fază iniţială de hiperemie, fluxul cerebral scade(fenomenul “no-reflow”) ca rezultat al disfuncţiei microvasculare; această reducere de flux se produce chiar şi în prezenţa unei presiuni de perfuzie cerebrală normal –astfel încât orice nivel de creştere a presiunii intracraniene sau de reducere a presiunii arteriale medii au ca rezultat accentuarea deficitului de flux sanguin cerebral. Principiu terapeutic pentru pacientul comatos: optimizarea presiunii de perfuzie cerebrală prin menţinerea unei tensiuni arteriale normale sau uşor crescute şi reducerea presiunii intracarniene – dacă aceasta este ridicată: -hipertermia şi convulsiile cresc necesarul de oxigen cerebral; se menţine normotermia şi activitatea convulsivă este controlată cu fenitoină, fenobarbital sau diazepam; -extremitatea cefalică se ridică la 30°C, în poziţie neutră, pentru favorizarea drenajului venos cerebral; -aspiraţia secreţiilor traheale este o manevră care creşte presiunea intracraniană; preoxigenarea cu oxigen 100% previne instalarea hipoxemiei în timpul aspiraţiei traheale. Deşi există o serie de studii clinice asupra tehnicilor de prezervare a funcţiilor cerebrale, în prezent nu este stabilită o schemă terapeutică de rutină pentru îngrijirea postresuscitare; cu siguranţă însă, ventilaţia şi perfuzia adecvate scad incidenţa leziunilor neurologice secudare şi cresc şansele recuperării neurologice complete. Măsuri terapeutice orientate către prezervarea funcţiei cerebrale: -evitarea hipotensiunii arteriale (chiar uşoare), a hipoxemiei şi hipertermiei; -după restabilirea circulaţiei spontane menţinerea TA la nivele normale sau uşor crescute, a normooxiei şi normocapniei prin ventilaţie controlată în timpul comei; -sedarea cu benzodiazepine sau barbiturice; controlul convulsiilor(diazepam-fenitoină); -imobilizarea prin blocadă neuromusculară, dacă este necesară evitarea activităţii musculare nedorite; -monitorizarea temperaturii centrale; -explorarea fezabilităţii inducerii hipotermiei uşoare susţinută pentru 12 ore(durata optimă a hipotermiei nu este cunoscută); -restabilirea volemiei optime urmată de suport inotrop şi vasopresor(dacă este necesar); -administrarea de fluide şi droguri sub monitorizare hemodinamică; -hematocrit în interval de 30-35%; menţinerea valorilor normale ale osmolarităţii şi osmolalităţii plasmatice şi ale nivelelor serice ale electroliţilor; -balanţă acido-bazică normală; instituirea precoce a alimentaţiei;menţinerea deficitului de baze sub 5mmol/L; -evitarea hipoglicemiei iatrogene sau a hiperglicemiei severe; -schimbarea posturii pentru profilaxia atelectaziei pulmonare. 5). Aparatul digestiv: Instalarea sondei nazogastrice este indicată: -la pacienţii comatoşi şi ventilaţi mecanic; -absenţa zgomotelor intestinale.
Alimentaţia enterală se instituie cât mai rapid posibil; dacă nu este tolerată, se administrează blocanţi de receptori histaminici şi sucralfat pentru reducerea riscului de sângerare în tractul gastrointestinal (ulcere de stres). 6). SIRS şi socul septic: SIRS este un proces complex care poate fi declanşat de o serie de injurii ca traumă, arsură sau infecţie; răspunsul inflamator declanşează un proces autoîntreţinut care are ca finalitate leziuni tisulare locale şi instalarea MSOF. Semnele răspunsului inflamator sistemic – febra şi leucocitoza – pot apare şi după resuscitarea cardiopulmonară prelungită. Când cauza SIRS este infecţia, sindromul clinic rezultat se numeşte sepsis; Pacienţii cu şoc septic prezintă disfuncţie multiplă de organ combinată, de obicei, cu vasodilataţie extremă(rezultatul fiind hipovolemia relativă sau absolută). Scopul resuscitării hemodinamice este normalizarea captării tisulare de oxigen; atitudinea iniţială este restabilirea volemiei, urmată de cele mai multe ori de suport inotrop şi vasoconstrictor(dobutamina şi noradrenalina ar putea fi utile în managementul şocului septic). Când sepsisul este suspectat se iniţiază antibioterapia cu spectru larg. Utilizarea glucocorticoizilor în tratamentul şocului septic este subiect de dezbatere clinică – neelucidat încă– de mai bine de jumătate de secol; controversa rezidă în mod particular din răspunsul adrenal normal care există în sepsis, în nivelul“normal” de cortizol din stările de stres, riscul de agravare al unui proces infecţios şi tulburările metabolice importante produse de administrarea de glucocorticoizi Este cunoscut însă că în şocul septic există un grad relativ de hipoadrenalism, chiar şi în prezenţa unor nivele serice de cortizol normale sau crescute; totuşi utilizarea de metilprednisolon nu îmbunătăţeşte prognosticul şi chiar s-a evidenţiat o uşoară creştere a mortalităţii –frecvenţa deceselor prin infecţii secundare a fost mai mare la pacienţii trataţi cu metilprednisolon decât la grupul de control; În general însă, nu au fost documentate diferenţe semnificative în prevenirea instalării şocului, reversibilităţii acestuia sau influenţa asupra mortalităţii generale -studiile clinice care au utilizat doze “suprafiziologice” mici de corticosteroid evidenţiind că metilprednisolonul scurtează faza presordependentă a şocului şi scade riscul de dezvoltare a disfuncţiei multiple de organ. Dozele suprafiziologice de corticosteroizi ar putea fi benefice pentru şocul persistent, rezistent la vasopresoare şi tratat cu doze maxime de antibiotice cu spectru larg(indicaţie clasă IIb). Ca imagine generală, în prezent nu există evidenţe că rata supravieţuirii este influenţată prin corticoterapie. * Masajul cardiac la copii: Compresiunea, ca si la adulti, nu se face nici spre apendicele xifoid(pericol de rupere al ficatului), nici pe coaste in stg. sternului(pericol de fracturi costale si leziuni splenice) -La copii se poate comprima cu o singura mana, iar -la copii mici, cu 1-2 degete, in ritm de 80-100 de compresiuni pe minut.
3. URGENTE ABDOMINALE PERFORAŢIILE DE ORGANE Perforaţiile organelor cavitare abdominale sau ale org. abd. devenite cavitare prin transformarea patologică, sunt urmate de iritaţie peritoneală, la început chimică, apoi septică, care generează un sindrom de peritonită acută/abd. acut. Este urgenţă maximă – necesită intervenţie chirurgicală în 5-6 ore de la apariţia primelor semne de peritonită. Factori etiologici: - ulcerul gastric si duodenal –perforatie gastro-duodenala; - apendicita gangrenoasa –perforatia apendiculara - perforatii intestinale –boala Crohn, -neoplasme de perete intestinal, -infarct mezenteric avansat, -ocluzii intestinale, -ingestia de corpi straini(ace, oase etc.) poate sa duca la perforatia intestinului subtire si al colonului, -neoplasm de colon -rectocolita necrozata - colecistita ac. litiazica si nelitiazica: -cancerul de cai biliare -volvulusul colecistului - perforatia vezicii biliare - sarcina ectopica: -piosalpinx rupt -chist ovarian rupt, perforatia trompei uterine Tablou clinic: Perforatiile de organe dau tabloul clinic al peritonitelor ac., caracterizate prin: • durere abdominala violenta, brutala, cu sediul si iradierea in fct. de organul perforat. Astfel: a) in ulcerul gastric si duodenal perforat: - sediul durerii initial epigastric, iradiere dorsala, intensitate deosebita, pana la starea de soc - durerea „ca o lovitura de pumnal”, urmata de „abdomen de lemn”(rigiditatea abd. nu apare in nicio alta afectiune atat de brusc si atat de intens). b) in apendicita ac. perforata: - durerea este simtita de bolnav initial in fosa iliaca dr.; se generalizeaza mai tarziu. c) in perforatia intestinului mezenterial si al colonului: - sediul durerii este juxtapubian(in apropierea regiunii pubiene) d) in perforatia vezicii biliare durerea este initial in hipocondrul dr. Cand procesul inflamator determina perforatia veziculei biliare, intensitatea durerii din hipocondrul dr. scade9prin disparitia distensiei veziculare), durerea generalizandu-se in tot abd. datorita peritonitei biliare. e) In sarcina ectopica, piosalpinx rupt, chist ovarian rupt, durerea abdominala, localizata in abd. inf.(in flancuri), se generalizeaza pe masura ce peritoneul este invadat de sange(hemoperitoneu in sarcina ectopica rupta, corp galben rupt, chist ovarian rupt) sau de puroi in caz de piosalpinx rupt.
• Contractura abdominala: - la inspectie: abd. retractat si imobil sau cu mobilitate redusa la miscarile resp. - la palpare: rigiditatea musculara generalizata „abdomen de lemn” • Varsaturi • Oprirea tranzitului intestinal pt. fecale si gaze(uneori exista diaree) Obs.: In ruptura de anexe, nu este suprimat tranzitul. • Hipersensibilitatea abdominala se pune in evidenta prin durere de compresiune brusca a acestuia (semnul Blumberg). • Disparitia reflexelor cutanate abd. • Disparitia matitatii hepatice (numai cand exista pneumoperitoneu) se pune in evidenta prin percutie (mai sigur si mai evidentiabil prin ex. radiologic). Observatie: in perfor.veziculei biliare nu apare pneumoperitoneu - Hiperestezie cutanata (durerea pielii la cea mai mica atingere), - Hiperestezia fundului de sac Douglas si uneori bombarea acestuia. Punerea in evidenta se face prin tact vaginal sau rectal la femei, iar la barbati prin tact rectal; durerea vie declansata de palparea chiar blanda a peritoneului prin intermediul tactului vaginalsau rectal arata prezenta unei peritonite generalizate, cu lichid in peritoneu, care a ajuns pana in fundul de sac Douglas. • Semne generale(in peritonita avansata): - facies caracteristic(suferind), facies „peritoneal”: paloare, cearcane, ochi infundati in orbite, cu subtierea aripilor nasului, inspaimantat, transpirat; - respiratii scurte, rapide si superficiale, - tahicardie, - hTA. Conduita de urgenta: • Pana in momentul in care se face transportul, bolnavul va fi: -asezat in repaus absolut, la pat, -daca este posibil se va pune o punga cu gheata pe abdomen Atentie! - se interzice orice alimentatie, inclusiv apa, - se interzice admin. de purgative sau administr. de clisme, - nu se admin. analgetice majore, deoarece prin efectul acestora se mascheaza semnele de peritonita, ingreunand Dg. si indicatia terapeutica. • La spital se va incepe deşocarea bolnav., vor fi facute ex. de laborator(VSH, leucograma, ionograma, hematocrit etc.). • Interventia chirurgicala(ca sa aiba sansa de reusita) trebuie sa se practice in max. 5-6 ore de la aparitia primelor semne de peritonita. As. med. trebuie sa cunoasca bine manifestarile clinice ale unui abd. ac.(perforatii de organe, ocluzii intestinale, pancreatita ac. etc), pt. a nu temporiza trimiterea boln. la un serviciu de specialitate(in cazul in care este nevoit sa decida singur). De asemenea, trebuie sa stie ce sa nu faca, pt. a nu agrava starea boln. si pt. a nu masca simptomatologia. ABOMENUL ACUT MEDICO-CHIRURGICAL În cazul unei dureri abdominale acute se ridica doua probleme: diagnosticul etiologic si aprecierea gradului de urgenta medicala sau chirurgicala. STABILIREA DIAGNOSTICULUI :
CLINIC :
• Anamneza: - antecedente personale patologice, administrare de medicamente(anticoagulante, antiinflamatorii steroidiene si nesteroidiene, neuroleptice), ingestie de toxice. -Durerea: Debut: brusc sau progresiv Localizare: -epigastru (gastrita, puseu ulceros, esofagita, IMA, ulcer perforat, pancreatita acuta) -hipocondrul drept (hepatita, colica biliara, litiaza biliara, colecistita acuta, abces hepatic, chist hidatic rupt, pneumonie bazala dreapta, tumora de unghi drept colonic, apendicita subhepatica) -hipocondrul stâng (pancreatita, infarct splenic) -flancul drept (colica renala, pielonefrita acuta, infarct renal, cancer renal) -flancul stâng (colica renala, anevrism aortic complicat, tumora de colon stâng complicata, ocluzie intestinala) -fosa iliaca dreapta(colica renala, apendicita acuta, b.Crohn, chist ovarian complicat, sarcina extrauterina) -fosa iliaca stânga(sigmoidita, volvulus sigmoidian, tumora colica stânga complicata, chist ovarian, salpingita acuta, sarcina extrauterina) -Semne asociate: -febra -greturi, varsaturi -tranzit intestinal absent pentru gaze si materii fecale -diaree -hematemeza -rectoragie -melena -semne urinare: disurie, anurie -semne ginecologice: data ultimei menstruatii, hemoragie. • Examenul obiectiv La inspectie: -starea generala -culoarea tegumentelor si mucoaselor(paloare sau icter, coloratie albastruie periombilical care indica un hemoperitoneu) -cicatrice, tumefactie abdominala -diminuarea miscarilor abdominale respiratorii -semne de deshidratare(pliu cutanat, uscaciunea mucoaselor) La palpare: -contractura, aparare musculara -tumefiere -formatiune pulsatila -puls femural La percutie: -timpanism -matitate La auscultatie:
-zgomote hidroaerice -silentiu abdominal -suflu vascular Tuseu pelvian: -fund de sac Douglas sensibil sau bombat. ATITUDINE TERAPEUTICĂ
1. Solicitare salvare (asistenta medicala, la dispensar sau apartinatorii, la domiciliu, cu furnizarea datelor personale ale pacientului, adresa completa si datele clinice). 2. Pozitie antalgica 3. Masurare repetata TA, puls 4. Abord venos periferic 5. Sonda nazogastrica cu aspiratie (în caz de ocluzie intestinala, suspiciune de pancreatita acuta) 6. Sonda vezicala (cu diametrul 16-18 mm.), în retentie acuta de urina 7. Antialgice neopiacee (Algocalmin 1f. i.v. sau i.m.) 8. Antispastice i.v. (Papaverina 1 fiola =1ml = 40mg, Scobutil 1 fiola = 1ml.= 10mg, daca nu exista contraindicatii: glaucom, adenom de prostata cu retentie urinara, tulburari de ritm cardiac). 9. Daca exista greturi si/sau varsaturi se admin. Metoclopramid 1 f. i.v./i.m.(2ml =10mg) sau un supozitor de 20mg. 10. În caz de febra septica: Algocalmin 1-2 f. i.v. si antibiotic cu spectru larg(Ampicilina 1-2g i.m. = 2-4 flacoane de 500mg..) HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE – HDS H.D.S. = sângerare care are loc în esofag, duoden, şi jejunul proximal exteriorizându-se prin vărsătură –hematemeză, şi/sau scaun – melenă. Varsatura cu sange (hematemeza) are aspect asemanator zatului de cafea, de sange negricios neaerat, amestecat cu resturi alimentare, rareori are aspect rosu aprins. Melena reprezinta eliminarea de sange prin scaun, care este negru ca pacura, lucios si lipicios. Hematemeza apare brusc, adesea precedata de durere în epigastru, greaţă, ameţeli, slăbiciune, transpiraţii, anxietate. Sg. eliminat prin scaun (melena) este negru ca păcura, fiind digerat pe parcurs, de sucurile gastrice; ea apare cand in intestinul superior patrund cel putin 50-80ml sange. Şocul si moartea consecutive unei H.D.S. abundente si rapide pot surveni in ainte de exteriorizarea sangerarii. Hematemeza şi melena: culoarea sângelui poate fi roşie deschisă dacă hemoragia este masivă şi fulgerătoare. Clasificare: -HDS mică – pierderea de sg. este < 250 ml sg; -HDS moderată – cant de sg. între 250–1000ml sg. (Hb>10); -HDS mare/masivă – pierderea sg.>1000ml sg.(Hb <8%). Aprecierea clinico-hemodinamica a gravitatii hemoragiei: Forma de HDS Parametrul Pierderi de sange % din volemie: -Usoara <25% (1250 ml de sange} AV< lOO batai/min. TA<90mmHg IS* <1
PVC** -N Diureza -N -Medie <35% (1750 ml de sange) AV(Tahicardie)< 120 batai/min. TA<70mmHg IS* 1-1,5 PVC** -scazuta Diureza –scazuta Alte fenomene: Tegumente: •reci •umede •palide -Severa(masiva) <50% (2500 ml de sange) AV(Tahicardie)> 120 batai/min. TA<60mmHg IS* >1,5 PVC**-scazuta Diureza –oligurie Alte fenomene: -Alterarea starii de constienta(anxietate, agitatie, apatie, somnolenta, coma). -Dispnee cu tahipnee -Buze uscate -Cianoza periferica -Facies palid cu privirea in gol (Semne de soc hipovolemic: paloare intensa, polipnee, anxietate, extremitati reci, puls rapid si filiform, sudori reci, sete intensa, greturi, adinamie, hipotensiune, tendinta de pierdere a cunostintei). * IS = Indice de soc = raportul puls/TA sistolica ** PVC = Presiune venoasa centrala Cauze: -boli ale esofagului(varice esof., ulcer peptic al esofagului, tumori benigne şi maligne ale esofagului, sindromul Mallory-Weiss = fisura longitudinala a esofagului inferior dupa eforturi repetate de varsatura, diverticul esofagian, hernie gastrica transhiatala); alte cauze. -boli ale stomacului şi duodenului(ulcer gastric si duodenal -cauza cea mai frecventa: 80% din cazuri, ulcer acut de stres, gastrite hemoragice(corozive si medicamentoase): acizi puternici, hidrat de sodiu, medicamente cu risc hemoragic(corticoterapie, aspirina, fenilbutazona etc); tumori maligne şi benigne, varice gastrice, traumatisme; -boli ale intestinului subtire pana la unghiul Treitz;; -hipertensiune portală(ciroza hepatică, tromboza a venei porte etc); -cauze generale: boli ale vaselor(hemangioame, telangiectazia Rendu-Osler), boli de sange(sindr. hemoragice prin trombocitopenie); -boli ale altor org. învecinate: sg. înghiţit din gură, faringe, epistaxis, hemoptizie, ruperea unui anevrism, abcese, tumori, etc. Diagnostic diferential - Hematemeza va fi diferentiata de: epistaxisul inghitit, hemoptizie, hemoragia buco-faringiana;
Melena trebuie diferentiata de scaunul negru ce apare dupa: - terapie orala cu fier, carbune, bismut - consum de: cafea, masline, spanac. * Se vor exclude si hemoragiile digestive inferioare(anorectoragii), manifestate prin scaune sanguinolente. CONDUITA DE URGENŢĂ
-internare de urgenţă; * până ajunge la spital – repaus la pat in decubit dorsal, fara perna(in hemoragiile masive pozitia Trendelenburg, pt. mentinerea unei circulatii cerebrale corespunzatoare). -evitarea efortului fizic(poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic). Atentie: repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei! -colectarea sângelui eliminat -igiena orală a pacientului(cu capul asezat intr-o parte, fara sa se deplaseze bolnavul). -prevenirea şocului hemoragic(la orice esalon al asistentei medicale) Evolutia unei H.D.S. fiind imprevizibila se recomanda perfuzie cu solutii cristaloide, fie de glucoza5%, fie S.F. Indicatia de transfuzie se face mai tarziu, la aprecierea medicului(semne clinice grave, exam. de laborator) -se va efectua anamneza si examenul clinic mentionandu-se ora cand s-a efectuat si cele constatate; * în spital – monitorizarea fct. vitale(se face din ora in ora) - recoltarea de sânge pt. determinarea hematocritului, nr. hematiilor, hemoglobinei (HG.) - recoltarea de materii fecale(in vederea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale(reactia Adler sau Gregersen) - in cazuri grave(stari de soc) se determina azotemia, ionograma, rezerva alcalina, testele de coagulare. In clinicile mari se face si determinarea volumului sanguin cu metode izotopice. Asistentul medical aplica: - pungi cu gheaţă în regiunea epigastrică - pregateste sange izogrup, izoRh si instaleaza transfuzia de sange. - administrarea medicatiei prescrise(hemostatice i.m.: Adrenostazin, etamsilat, trombina, CaCl2, gluconat de calciu, vitaminele K, C, sol macromoleculare(macrodex -dextran 70, rheomacrodex -dextran 40., sol. cristaloide(S.F./ser glucozat 5%), dar acestea au actiune mai slaba pt. refacerea volemiei. - Pregateste si administreaza, in cazurile indicate, sedative(fenobarbital, diazepam) pt. calmarea starii de agitatie. - aspiraţie gastrică pt. evacuarea sg.(hemostaza reuseste mai bine pe un stomac colabat). De precizat: Dg. cauzei H.D.S. poate fi precizat(in afara anamnezei si examenului clinic) prin endoscopia digestiva, care trebuie sa se practice de urgenta -dupa ce bolnavul a iesit din socul hemoragic. - alimentaţia se suprimă per oral, bolnavul putând primi doar lichide f. reci/bucăţele de gheaţă; - în fct. de evoluţie, a ll-a zi de la hematemeză sunt permise 12-14 mese compuse din 150- 200 ml lapte şi regim hidro-zaharat; - din a 3-a zi regimul se îmbunătăţeşte: supe mucilaginoase, griş cu lapte, piureuri de legume, budinci, creme, ouă moi, carne slabă;
- când hemoragia este prin ruperea varicelor esofagiene – se introduce în esofag pt. 24-36 ore sonde speciale cu balonaş esofagian compresiv (Blackemore) sau se recurge la scleroza vaselor esofagiene (cauterizare); - se recom. evacuarea sg. din intestin dacă este posibil prin clisme, apoi cu spălături intestinale(in special in hemoragiile din ciroza hepatica pentru prevenirea encefalopatiei portale -prin produsi azotati toxici); - în gastritele hemoragice se administrează pansament gastric amestecat cu trombină uscată sterilă; in hemoragiile de orice sursa se administreaza 1 fiola Noratrinal peroral, cu 60ml ceai. - dacă hemoragia nu cedează – se intervine chirurgical în formele de gravitate. * Ulcerul duodenal hemoragic la bolnavi de peste 45 de ani este bine sa fie tratat chirurgical de la prima complicatie hemoragica, deoarece posibilitatea de a repeta hemoragia este foarte mare, iar a 2-a sangerare le poate pune viata in pericol.
COLICA BILIARĂ Reprezinta o inflamatie a veziculei biliare ce se caracterizeaza printr-o durere violenta si persistenta in regiunea hipocondrului drept cu iradiere pana in coloana vertebrala, umarul drept sau in varful omoplatului produsa de spasmul musculaturii cailor biliare si vezicale -datorita unor agenti mecanici(calculi, paraziti), infectii -fiind insotita uneori de greturi si varsaturi. Colica biliara apare la pacienti in contextul unei afectiuni cronice biliare cum ar fi colecistoze, tumori biliare sau diskinezii veziculare cistice/oddiene -in special dupa o masa bogata in grasimi sau dupa consumul de alcool . Colica biliara poate fi unicul simptom al litiazei biliare(prezenta de calculi in vezicula biliara sau in caile biliare intra- si extrahepatice) - Colecistita ac. este o inflamatie cu caracter acut a peretelui colecistic(congestie, supuratie, gangrena). De cele mai multe ori survine din cauza obstructiei canalului cistic(litiaza cistica) si infectiei peretilor veziculei biliare. - Angiocolitele(colangite) sunt afectiuni inflamatorii ale cailor biliare extra- si intrahepatice(cand este interesat si colecistul este vorba de angiocolecistite). - Colecistita cronica si diskineziile biliare(tulburari ale motricitatii veziculei biliare). - Parazitozele intraveziculare(giardia)..
Semne si simptome : 1 . Durere in hipocondrul drept sau epigastru(cu iradiere în spate pe sub rebordul costal drept la nivelul scapulei sau umarului drept); Durerea atinge maximum de intensitate in aproximativ 1530 minute de la debut si poate sa dureze in general 4-5 ore. Intensitatea durerii este mare, ea fiind continua, datorita cresterii presiunii in arborele biliar. Se accentueaza progresiv, atingand intensitatea maxima in cateva ore si cedeaza brusc sau lent. 2. Discomfort epigastric, greturi, varsaturi bilioase/alimentare, transpiratii, balonare abdominala, eructatii, pirozis, anorexie. 3. Febra si frisonul apare cand predomina infectia cailor biliare(colecistitele ac.) si angiocolite secundare infectiei cu germeni microbieni; Sunt urmate de transpiratii abundente si stare generala rea. 4. Sensibilitate la palpare in hipocondrul drept cu descoperirea unei formatiuni palpabile la aproximativ 20 % din pacienti(hidrops vezicular) 5. Semne locale: vezicula biliara poate fi palpabila si foarte sensibila cand este inflamata. Semnul Murphy pozitiv daca la inspirul profund sau tuse, durerea se exacerbeaza la palparea hipocondrului drept.
6. Icter -apare uneori la 24 ore dupa colica fiind caracteristic litiazei coledociene; (coloratia se datoreste unui edem, spasm reflex al sfincterului Oddi. Se poate instala si fara sa existe un obstacol prin calcul pe coledoc). Examenele paraclinice si de laborator: - Recoltarea de sange pt. examinari de urgenta: numararea leucocitelor, bilirubinemie, transaminaza, ionograma sanguina, rezerva alcalina, azot, glicemie, amilazemie; -Examenul urinii(urobilinogen, pigmneti biliari) Atentie: nu se face in crize tubaj duodenal sau colecistografie cu substanta de contrast! -Ecografia abdominala poate determina prezenta calculilor biliari precum si prezenta unei mase flegmonoase in jurul veziculei biliare. Diagnostic diferential : -Pancreatita acuta, Apendicita, Pielonefrita, Ulcerul duodenal, Hepatita si abcesul hepatic Tratament : 1 . Regim igieno–dietetic(hidrozaharat -ceai de tei, musetel sau menta), repaus la pat + linistirea pacientului/pozitie antalgica. 2. Medicatie antiemetica : - Metoclopramid 1-2 fiole i.v.(2-4ml. sol. 0,5%) sau - emetiral 2–3 cpr. pe zi sau supozitoare - torecan fiole(= 6,5mg/ml) i.m/s.c. sau 2–3 cpr. pe zi 3. Administrare prin perfuzie de lichide si electroliti -in fct. de rezultatele de laborator 4. Medicatie sedativa: daca pacientul este foarte agitat se poate administra ½-1 fiola de Diazepam i.m. sau - hidroxizin 2–3 cpr. pe zi sau - meprobamat 2–3 cpr. pe zi - plegomazin(clorpromazina) fiole i.m. profund;i.v. lent 1f. = 25mg/5ml. 5. Administrarea de analgezice -numai dupa stabilirea cu precizie a Dg. pt. a nu masca evolutia ac. a bolii sau o perforatie!: - algocalmin i.m. 3–4 fiole pe zi, pentazocin, mialgin 100–150mg i.m. la interval de 6-8h, medicament care are avantajul de a nu provoca spasmul musculaturii netede sau - Piafen 1-2 fiole i.v.(5-10ml.) - fortral(30mg/ml i.m./i.v.) Punga cu gheata pe hipocondrul drept reduce inflamatia 6. Antispastice : - Atropina i.v. 0,5mg. (½ fiola = 0,5ml.) sau i.m.1mg. (o fiola de 1ml) -max. 3mg/zi; - Scobutil 1f. = 1ml. = 10 mg. 1-2 fiole i.m., s.c., sau i.v. lent sau Scobutil compus 1f. = 5ml = 20mg. i.v. foarte lent sau i.m. profund. - Papaverina 1-2 fiole i.v. (1 fiola = 1ml solutie 4% = 40mg.) -max. 3–4 fiole pe zi sau - Miofilin 1 fiola i.v. lent (240mg.), daca nu exista contrindicatii sau - Drotaverina clorhidrat (NO-SPA) 20mg/ml 1–3 fiole pe zi sau - Nitroglicerina 1-2 tablete sublingual, cu urmarirea T.A(reduce spasmul sfincterului Oddi si contractiile hipertone ale veziculei biliare. Nu are nici un efect in hipotonii sau atonii.. 8. Administrare antibiotice: - Penicilina(se elimina putin prin caile biliare) 6-10 milioane U/zi; - Tetraciclina(nu se elimina prin caile biliare) 2-3g/zi; - Ampicilina(2-3g/zi, peroral sau i.m. -se elimina biliar); cefalosporine, aminoglicozide
La bolnavii cu boli asociate cum ar fi diabetul, infectiile sau cei cu debilitati se vor administra antibiotice combinate, pentru a mari spectrul de activitate. DE EVITAT: administrarea de Morfina ca si antialgic pentru ca produce spasm oddian/căilor biliare! 9. Tratamentul definitiv al colicii biliare date de prezenta calculilor veziculari consta in colecistectomie si va fi efectuata in decursul primelor 24–48 ore de la internare . Complicatii : -empiem -hidrops vezicular -gangrena -perforatie -fistulizare -ileus Observatie: cu exceptia peritonitei biliare(in caz de perforatie) in care este obligatoriu interventia de urgenta, rareori se indica de la inceput interventia chirurgivala. Se urmareste bolnavul 24-36h si daca fenomenele nu cedeaza, bolnavul necesita interventia chirurgicala. PANCREATITA ACUTĂ Pancreasul este o glandă cu dublă secreţie: -endocrin -elaborează secreţia endocrină numită insulina, glucagonul(cu rol preponderent în metabolismul glucidic dar şi alte acţiuni). -exocrin -secreta fermenţi digestivi(tripsină, amilază, lipaza – eliminate prin sfincterul Oddi în duoden, deasupra ampulei Vater, prin canalul Wirsung si Santorini). D.pd.v. histologic pancreasul este alcatuit din doua parti: pancreasul acinar(exocrin) si pancreasul insular(insulele Langerhans). Organ retroperitoneal, este situat inapoia stomacului cu corpul, capul fiind inconjurat de cadrul duodenal iar coada venind in raport cu splina. Pancreatita ac, este o afectiune caracterizata anatomo-patologic, prin inflamatie edematoasa (pancreatita acuta edematoasa), hemoragica(pancreatita hemoragica), necrotica sau necrotichemoragica. Clinic se manifesta ca un sindrom dureros abdominal acut violent, insotit uneori de stare de soc. Sindromul abdominal grav este datorat unui proces de autodigestie a glandei pancreatice, determinat de actiunea enzimelor amilolitice, lipolitice si proteolitice, cu revarsarea in sange(amilaza, lipaza crescute in sange si urina). In faza de debut a bolii se produce un edem accentuat al glandei, apoi apare un revarsat serosanguinolent, care este rezultatul leziunii hemoragice cu necroza consecutiva. Cauze: -litiază biliară; -obstrucţia canalului pancreatic şi a ampulei lui Vater cu calculi, neoplasme, inflamaţii, -consum excesiv de alcool, infecţii, cauze toxice(inclusiv cu ciuperci) -modificarile vaselor pancreatice(tromboza capilarelor si venulelor, embolizari ateromatoase) -ulcer duodenal, obezitate. -Alti factori etiologici: hiperlipemia, hipercalcemia, traumatisme etc. Simptomatologie -debut brusc, cu durere abdominală în etajul superior în bară cu iradiere în spate, vărsături alimentare şi bilioase, hemoragie, meteorism, tulb de tranzit, constipaţii sau ileus dinamic, stare de şoc cu paloare, puls mic şi rapid, TA prăbuşită, transpiraţii, extremităţi reci, anxietate,
tahipnee; uneori bolnavul ia pozitii antalgice(flexiunea trunchiului, antebratele pe abdomen apasand regiunea dureroasa) -semnele locale sunt sărace; nu există apărare musculară, uneori o uşoară apărare epigastrică; pe abd. apar uneori, în anumite cazuri petecianotice(formele necrotice). ATITUDINEA DE URGENŢĂ
Este o urgenţă medicală –cu internare imediată; -nu se adm. medicaţie orală; bicarbonat de sodiu 1 lingurita peroral?! -calmarea durerii se face prin inj. i.m.(analgetice: algocalmin i.m.); -aplicare de pungi cu gheaţă pe abd.; -în şoc –perfuzii cu soluţii macromoleculare: Dextran 40% sau S.G. 5% până se ajunge la spital. La spital –ex paraclinice: -recoltare de sange. –care identifică ↑ amilazei, leucocitelor, a glucozei şi ↓ Ca -important în Dg. -ex. radiologic abdominal pe gol –oferă diagnostic(semne de ileus dinamic sau poate exclude semnele directe de ulcer perforat); -calmarea durerii cu Mialgin 100-150mg la interval de 3-5h; la mialgin se mai adauga atropina 0,5-1mg; Papaverină 80mg(2 fiole) la 2h i.v.; Nitroglicerină 2-3 tb. sublingual, care anuleaza efectele spastice ale mialginului; perfuzii cu xilina -in doza de 2-3g/zi in ser glucozat 5%, Fortral im. -combaterea stării de şoc(vezi socul); -reechilibrare hidroelectrolitica: gluconat de calciu i.v.(hipocalcemie) 20-30ml din sol.de 10% in 24h; - glucocorticoizi -H.H.C.(in cazurile grave pt. efectul antiinflamator, antisoc, antitoxic) in doza medie 100g/24h; -antibioterapie; -inhibitori ai tripsinei: - trasylol i.v. 1-2 fiole a 25.000 U la 6h; - katein i.v. 500.000 U.J.K.(5 fiole) numai in formele edematoase la debut! appoi in perfuzie câte 50.000 U.J.K./ora; Dacă trat. medical nu ameliioreaza net starea clinica a bolnavului, se intervine chirurgical in scopul drenarii edemului congestiv sau limfatic. OCLUZIA INTESTINALĂ Prin ocluzie se înţelege oprirea completă şi persistentă a tranzitului intestinal şi, în consecinţă, imposibilitatea evacuării de mat. fecale şi gaze. Se constituie un sindrom de abdomen acut. Clasificare -Ocluzie mecanică –oprirea tranzitului poate fi din motivul unui obstacol mecanic situat oriunde în intestinul subţire/gros(tumoră); -Ocluzie dinamică/funcţională –datorată unei tulburări funcţionale a motilităţii intestinale, fie prin exagerarea contracturii musculaturii peretelui intestinal/spasme, fie printr-o pareză/paraplegie a acestuia. Cauze : -ocluzia mecanică : - tumori maligne/benigne(prezente in interiorul intestinului sau in afara tractului intestinal, care comprima ansele); - stenoze(inflamatorii sau procese tuberculoase, care in stadiul de cicatrizare retracteaza peretii, stenozand lumenul intestinal; sau stenoze cicatriceale posttraumatice sau postoperatorii)
- invaginaţie intestinala, cauza frecventa de ocluzie intestinala la copii f. mici, survine prin intubarea (telescoparea) unei portiuni de intestin in altul, ca un deget de manusa; - volvulusul, răsucirea unei anse intestinale in jurul axului sau mezenteric sau in jurul unei bride; - bride(neoformaţiuni) în urma unor operaţii; - diferite hernii externe si strangulari interne(un inel de hernie in care intra o ansa intestinala si nu poate sa revina. Cu timpul se mareste continutul ansei si incepe strangularea, cu ischemie a ansei). Ocluziile prin strangulare pot sa survina si in cadrul herniilor interne(angajarea peretelui intestinal sau a unui segment de intestin intr-un orificiu normal sau anormal al cavitatii abdominale). De retinut: In ocluziile prin strangulare(volvulus, bride, hernii, invaginatii) este interesata si circulatia mezenterica, astfel ca, in afara de obstructie, se dezvolta si un proces de ischemie a peretelui intestinal, care duce la devitalizarea ansei intestinale, la necroza si perforatia acesteia. De aceea, ocluziile prin strangulare sunt mai grave ca cele prin obstructie. -ocluzia dinamică: - afecţiuni abdominale[inflamaţii ale mucoasei,musculoasei sau seroasei intestinului, peritonite (localizate/generalizate), hemoperitoneu, hemoragii digestive, pancreatita acută, infarct mezenteric (frecvent dupa interventii chirurgicale pe abdomen)]; - afecţiuni ale SNC.(traum. craniene, medulare, boli neuropsihice); - intoxicaţii(uremice, profesionale, toxicomanii); - boli ale toracelui(traumatisme, embolii pulmonare, IMA), - boli ale organelor retroperitoneale(colica nefretica, tumori retroperitoneale, hematom retroperitoneal) - boli ale aparatului genital; - tumori. In ocluziile intestinale se instaleaza tulburari locale si generale. Datorita cauzelor(enumerate anterior) care impiedica fluxul continutului intestinal, portiunea de intestin situata deasupra obstacolului se dilata, ca urmare a acumularii de lichide si de gaze. La locul obstacolului, compresiunea este urmata de congestie, staza si edem; daca se prelungeste compresiunea se poate necroza si perfora. Una din tulburarile cele mai frecvente ale ocluziei este pierderea de lichide, care provoaca tulburari generale. Datorita incetinirii circulatiei in ansa dilatata, o buna parte din lichidele plasmatice trec in lumenul intestinal. Odata cu pierderea de apa, apare si un dezechilibru al continutului de saruri si electroliti din sange. De acest lucru trebuie sa se tina seama in aplicarea tratamentului. Simptomatologie -durerea abdominala -apare brusc, la locul leziunii, apoi este difuză; Este extrem de puternica atunci cand ocluzia se instaleaza brusc(bride, volvulus, încarcerari etc.). In toate tipurile de ocluzii mecanice durerile au cel ma ides caracter colicativ, intermitent, spasmodic, survenind la 10-20 de minute, fiind de intensitate extrem de vie in momentul in care musculatura intestinala se contracta si creeaza miscari peristaltice prin care incearca sa invinga obstacolul. De retinut: Dacă în plin sindrom ocluziv durerile dispar, este semn că musculatura a obosit, survin complicaţii grave, gangrena –perforarea ansei intestinale → peritonită; -vărsătura -survine de obicei dupa o criza dureroasa. Varsaturile apar dupa o perioada in care s-a acumulat continutul in ansa de deasupra obstacolului, cu atat mai curand cu cat obstacolul este situat cat mai sus. La inceput sunt formate din continut alimentar, apoi devin bilioase si ulterior fecaloide;
-întreruperea tranzitului intestinal (oprirea evacuarii de materii fecale si gaze) este un simptom cardinal in ocluzia intestinala. Daca sediul ocluziei este mai inalt, bolnavul poate avea emisiune de gaze si mai ales de materii fecale din portiunea inferioara a intestinului; - uneori scaune cu striuri sanguine(invaginatie intestinala, infarct enteromezenteric, tumori); -distensia abdominal(meteorismul abdominal) este deosebit de marcata cand obstructia este situata la colon si indeosebi la colonul sigmoidian.; -barborismele(clapotaj abdominal). Prin percutarea peretelui abdominal -cu toata mana- se pune in evidenta un zgomot caracteristic celui pe care-l face lichidul amestecat cu aer, zgomot hidroaeric; - Examenul radiologic al abdomenului facut „pe gol” arata ca intestinul este plin de gaze si de lichid intestinal. Se creeaza imaginea radiologica de nivele hidroaerice, in cuiburi de randunica -gaze care plutesc deasupra lichidului. -semnele generale lipsesc în prima fază a ocluziei; progresiv, starea generală se alterează, TA scade, se instalează şocul si toxemia grava→exitus(fara interventie chirurgicala de urgenta). CONDUITA DE URGENŢĂ
- internarea de urgenţă(intr-un serviciu de chirurgie) la orice suspiciune de ocluzie intestinală; - se instalează o sondă nazo-gastrică de aspiraţie pt a evita staza; - primele măsuri pt combaterea şocului –perfuziile; Atentie: nu se adm. opiacee, nu se adm. nimic per oral, purgativele sunt interzise! *În spital: -ex de urgenţă: ionograma, RA, azotemia, leucocite; -reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica(rezultate ex. de laborator); -tratament chirurgical de urgenţă -in ocluzia mecanica(atunci cand exista fenomene de strangulatie sau de peritonita) şi îngrijiri postoperatorii. - Tratamentul chirurgical, indiferent de cauza ocluziei mecanice, trebuie sa fie precedat si insotit de tratamentul medical(rehidratare, reechilibrare) ori de cate ori sunt prezente tulburarile generale mai importante. - In ocluzia dinamica se va indeparta cauza determinanta(daca este stabilita). - In cazul ocluziei paralitice se administreaza excitante ale peristaltismului intestinal: miostin 1 fiola i.m., clisma evacuatoare. - In ocluzia dinamica prin spasm se administreaza antispastice sub forma injectabila: papaverina 4%(1f. de 1ml); scobutil(1f. a 5ml). Injectarea se face lent i.v. sau profund i.m.
4. URGENŢE RENALE ŞI UROLOGICE INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ Definiţie: este o suferinţă renală gravă, caracterizată prin suprimarea bruscă a funcţiilor renale (excretoare, metabolice, umorale), exprimată clinic prin hiperazotemie, oligurie sau anurie si acumulare de lichid extracelular, cu evoluţie către coma uremică. Etiopatogenie: cauzele sunt multiple şi localizate: • prerenal -in care agentii etiologici actioneaza indirect asupra rinichilor prin reducerea fluxului sanguin renal, cu ischemie renala consecutiva si oprirea secretiei de urina: -stări de şoc(hipovolemic, hemoragic, traumatic, obstetrical, insuficienţă cardiacă acută), -mari deshidratări(varsaturi, diaree, transpiratii abundente), -insuficienta periferica acuta(supradozaj de catecolamine presoare, septicemii, avort septic, soc anafilacti etc)
• renal -in care agentii etiologici actioneaza direct asupra parenchimului(tubi, glomeruli, vase sanguine, interstitii) producand leziuni anatomice: -necroze tubulare acute, determinate de toate cauzele care dau insuficienta prerenala, expuse anterior, de hemoliza intravasculara(transfuzie cu sange incompatibil), -nefrotoxine(intoxicaţii acute cu tetraclorură de carbon, pesticide, parathion, sulfamide, fenilbutazonă, salicilaţi, antibiotice), -soc prelungit, -arsuri grave, -boli renale parenchimatoase(glomerulonefrite sau pielonefrite acute) - boli vasculare ale rinichiului(ocluzia arterei renale -infarct renal, ocluzia venei renale). • postrenal -I.R.A. survine consecutiv unui obstacol mecanic pe caile excretorii: -calculoza ureterala bilaterala, -tumori prostatice, -procese ureterale inflamatorii, tumori stenozante etc. * Mecanismul esential si constant prezent la aproape toate formele de insuficienta renala acuta functionala este determinat in principal de scaderea fluxului sanguin renal, care duce la scaderea presiunii de filtrare glomerulara. Tabloul clinic • Semnul esential al I.R.A. este oliguria pana la anurie. * Exista cazuri cand diureza este pastrata, fiind deficitara d.p.d.v. calitativ: hipostenurie, izostenurie(concentratie, respectiv densitate scazuta). -Primul stadiu, preanuric(latent) cu durata 3-5 zile, predomină simptomele afecţiunii cauzale, este urmat de faza oligo-anurică(8-l0 zile). -Semnele clinice în stadiul doi sunt: oboseală, cefalee, anorexie, vărsături, meteorism, „limba arsa”, halenă amoniacală, sughit, diaree, dispnee, tahipnee, respiraţie Kussmaul sau CheyneStokes, diateză hemoragică, somnolenţă sau agitaţie psihomotorie, convulsii, stari confuzive, chiar comă -in formele foarte grave. -Apoi, ultima fază, faza de reluare a diurezei -in caz de evolutie favorabila, cand I.R.A. nu se cronicizeaza(se produce după 12-14 zile de anurie), însoţită la început de poliurie(3000-3500 ml/24 h). Conduita de urgenta: -Primele masuri de urgenta aplicate inainte de internare se adreseaza in special bolii de baza sau cauzei declansatoare(intoxicatie, septicemie, soc, tulburari hidroelectrolitice etc.). -Asist. med. va avea in vedere masurile care se iau in toate cazurile grave(vezi bolnavii in coma, soc, intoxicatii etc). Va urmari si nota manifestarile patologice(hemoragii, varsaturi, diaree, manifestari de comportament, contractii sau convulsii etc.) si le va raporta medicului in vederea unui tratament simptomatic: -combaterea varsaturilor, greturilor, diareei -combaterea eventualelor convulsii, stari de agitatie Important! Sa se evite unele greşeli terapeutice: -nu se va forta diureza prin administrarea de lichide abundente(pericol de hiperhidratare celulara si extracelulara), -nu se va incepe corectarea dezechilibrului electrolitic fara rezultate de laborator, -nu se vor administra diuretice(furosemid) inainte de core este obligatorie in toate cazurile. Asist. med. va avea grija ca patul sa fie pregatit(eventual incalzit in prealabil cu termofor), cu doua paturi daca este necesar.
Ingrijiri igienice: bolnavul cu insuficienta renala acuta este receptiv la infectii si deci necesita precautii mai mari in privinta igienei si curateniei. Explorările paraclinice: Asist. med. va recolta sange pt. determinarea: ureei, creatininei, a rezervei alcaline, acidului uric, Ht. (hematocrit), pH-ului sanguin; sodiu, potasiu, clor, magneziu, calciu. Examenul sumar de urină, uree urinara EKG pentru tulburările cardiovasculare Prognosticul depinde de durata insuficienţei renale. Dacă funcţia renală se restabileşte către a 5-a sau a 6-a zi, bolnavul se vindecă. Dacă funcţia renală nu se restabileşte rapid, apar tulburările biologice prezentate. Aplicate la timp, metodele moderne de epurare extrarenală permit vindecare definitivă, rinichii recuperându-şi în întregime funcţiile. Tratamentul Se adresează la început cauzei (şocul hipovolemic, hemoragiile, deshidratările, înlăturarea agenţilor toxici). În periaoda oligo-anurică se combate retenţia azotată printr-un regim glucolipidic, cu aport redus de apă (500 - 700 ml/zi), cu sare şi potasiu în cantitate redusă. În cazurile foarte grave se recurge la hemodializă. Se combate acidoza administrând alcaline sub formă de lactat de sodiu, bicarbonat de sodiu sau citrat de sodiu. Se combate anuria cu perfuzii de Manitol 20%, dar în speical cu Furosemid(2 g/24 de ore, la intervale de 3 ore), pentru forţarea diurezei. Când este cazul, antibiotice cu toxicitate renală redusă(Penicilină, Ampicilina, Oxacilină, Eritromicină), masă eritromicitară sau sânge integral proaspăt, Plegomazin 25 mg i.m.(combaterea greţurilor şi a vărsăturilor), sedative. Supravegherea bolnavului Asist. med. va vizita bolnavul cat mai des, chiar fara solicitare. - eliminarile de lichide(urina, scaun, varsaturi) le va nota volumetric Recoltarea urinei la bolnavii agitati sau in coma se va face eventual printr-o sonda vezicala permanenta(reguli de asepsie riguroasa) Atentie! Evidenta exacta a diurezei este baza de pornire a tratamentului si criteriul de orientare a medicului -Asist. med. va determina densitatea fiecarei emisiuni de urina, notand rezultatele in foaie. -va urmari pulsul, T.A., respiratia, temperatura. -In caz de constipatie, asist. va face bolnavului o clisma evacuatoare. Corectarea echilibrului hidroelectrolitic: -se va urmari si nota(cu foarte mare exactitate) cantitatea de lichide pierdute(urina, varsaturi, diaree, asppiratii gastroduadenale etc.) si vor fi administrate lichide, cate 50-60ml pt. fiecare grad de febra deoarece cantitatea de lichide administrata in 24 de ore este in functie de pierderi, la care se adauga 400-500ml. -La calcularea aportului de lichide vor fi luate in considerare lichidele ingerate din bauturi sau alimente, perfuzie, clisme hidratante(inclusiv apa formata din tesuturile proprii, apa endogena). -Pt. a preveni hiperhidratarea se controleaza zilnic greutatea corporala(la nevoie va fi cantarit impreuna cu patul). Aportul de sodiu va fi redus la 1g de NaCl/zi. Este ideal sa se obtina o pierdere ponderala zilnica in jur de 300g. -Cand hidratarea perorala nu este posibila, cantitatea necesara de lichide se va administra i.v. in perfuzie lenta, sub forma de glucoza 10-20%. Atentie! Calea de administrare si compozitia lichidelor in vederea mentinerii echilibrului hidroelectrolitic vor fi stabilite de medic in functie de ionograma.
Impiedicarea acumularii produsilor azotati in cazul anuriei si asigurarea regimului dietetic: -Pt. a diminua retentia de produsi azotati si catabolismul protidic se va asigura un regim alimentar bogat in glucide(230-300g) si lipide(100-150g), care sa asigure un aport caloric de 2000calorii/zi. Regimul va cuprinde: orez fiert sub forma de piureu, paste fainoase, unt, ulei, biscuiti zahar. Se exclud: painea, lactatele, ouale, carnea, pestele, alimentele cu continut mare de potasiu: fructe uscate, sucuri de fructe. Daca bolnavul nu poate inghiti sau varsa, de cele mai multe ori uremia producand intoleranta digestiva, nutritia se va asigura pe cale parenterala. Necesarul de calorii se va acoperii prin perfuzii de solutii concentrate de glucoza 20-40% 500700ml/zi, avand in vedere restrictia de lichide la anurici, pe cateter central si foarte lent, pt. a evita hiperglicemia, asociata cu insulina, 20-40 U.I. pt. fiecare flacon de glucoza administrata subcutanat, fractionat la 6h. Necesarul proteic se acopera prin perfuzii de solutii de aminoacizi(salviamin, leviamin etc.) in paralel. Restabilirea diurezei in cazul oliguriei si tratamentul anuriei: -Pt. restabilirea diurezei asist. med. va administra initial la indicatia medicului manitol(60-80mg i.v. in sol. 20%, in 8-10 min.)si furosemid(150mg i.v. din 3 in 3 ore, timp de 12 ore). Atentie! Diureticele se administreaza numai dupa corectarea volemiei. Asist. med. nu trebuie sa actioneze independent in administrarea medicamentelor. -Asist. med. va urmari si nota daca se reia sau daca are loc o crestere a diurezei. Se considera tratamentul eficace numai daca se produce o diureza de 40ml/h. Ingrijirile care privesc manifestarile supraadaugate -Asist. med. va avea pregatite medicamente pt. combaterea simptomatica a varsaturilor, diareei, convulsiilor, starilor de agitatie etc. • in varsaturi rebele se va goli stomacul prin sonda si se va face spalatura stomacala, eliminandu-se o cantitate de substante azotate din organism(ureea se elimina si prin mucoasa gastrica). • daca nu sunt prea masive, diareile nu vor fi oprite(si in acest fel se elimina o cantitate mare de substante azotate). • in caz de hiperkaliemie, asist. va avea pregatite urmatoarele medicamente: calciu gluconic 10%(50-100ml in 15min.), bicarbonat de sodiu 2-3%, in 10-15ml; solutie glucozata hipertona asociata cu insulina(1U la 5g glucoza). • in caz de acidoza, cand rezerva alcalina scade la 15mEq/l, iar pH sub 7.25 se face corectarea acesteia prin administrarea de bicarbonat de sodiu 14‰, 200-300ml/zi sub control permanent al pH. - Complicatiile cardiovasculare(insuficienta cardiaca, edem pulmonar, H.T.A., tulburari de ritm), respiratorii, complicatiile infectioase se previn printr-o administrare judicioasa a lichidelor. Indepartarea produselor de catabolism; „epuratie extrarenala” -Cand tratamentul obisnuit a ramas ineficace, se utilizeaza dializa extracorporala cu ajutorul careia se poate elimina excesul de compusi azotati, de apa si electroliti. Metodele de epurare extrarenala folosesc: membrane naturale(peritoneu, stomac, intestin, pleura), membrane artificiale(celofan, rasini schimbatoare de ioni) si inlocuirea partiala a mediului intern(exsanguinotransfuzie). In practica se folosesc mai des doua procedee: hemodializa(rinichiul artificial) si dializa peritoneala. Hemodializa(rinichiul artificial) Este cea mai eficace metoda de epurare extrarenala: epureaza sangele in afara organismului.
-Rolul asist. medical in pregatirea si efectuarea hemodializei • Pregatirea aparaturii si materialelor: - asist. med. pregateste aparatul pt. executarea hemodializei(dupa o prealabila sterilizare a tuburilor, pieselor si sticlariei); - pregateste solutia dializanta formata din clorura de sodiu, clorura de potasiu, clorura de magneziu, clorura de calciu, bicarbonat de sodiu si glucoza, realizand un mediu usor hipertonic. Cantitatea care se foloseste odata este in functie de tipul de aparat(poate fi 100 de litri); - se pregatesc 500ml de sangeizogrup proaspat; instrumente si materiale pt. anestezie locala si descoperirea chirurgicala a vaselor la care se leaga aparatul(de obicei se folosesc artera radiala si o vena a aceluiasi antebrat); canula arteriala si venoasa din plastic, trusa de urgenta, aparat T.A. • Pregatirea bolnavului -Se face pregatirea psihica a bolnavului, daca starea generala o permite si i se admin. un calmant. -Inainte de inceperea interventiei asist. med. va recolta sangept. determinarea ureei, a creatininei, a clorului, a sodiului, a potasiului si a rezervei alcaline, hemogramei si hematocritului -Bolnavul este asezat intr-un pat balanta(se cantareste in timpul hemodializei) comod, deoarece sedinta dureaza 6-8h. Capul si toracele vor fi usor ridicate, iar membrele superioare fixate in pozitii accesibile denudarii vaselor. • Aplicarea tehnicii -Se umple tubul de celofan cu sange proaspat conservat. -Se pregateste campul operator si se serveste medicul pt. descoperirea chirurgicala a arterei si a venei. -Medicul fixeaza cele 2 canule - Se racordeaza tubulatura aparatului la cele 2 canule -Se da drumul la sangele arterial al bolnavului in aparat. Pe masura ce sangele bolnavului patrunde in aparat, sangele conservat din tubul de celofan intra in vena bolnavului. Viteza optima de curgere a sangelui prin aparat este de 100-150ml/min. • Rolul asist. med. in timpul sedintei de hemodializa -Asist. med. controleaza din 15 in 15 min. pulsul, T.A., temperatura, respiratia. -Urmareste comportamentul bolnavului. -Din ora in ora recolteaza sange pt. determ. hematocritului(pericol de hiperhidratare sau hemoliza). -Administreaza(la indicatia medicului) mici cantitati de heparina si antibiotice. -Urmareste functionalitatea aparatului, pt. ca pot sa survina unele incidente(rupere a membranei, scaderea debitului de sange, coagularea sangelui in aparat). Intr-o sedinta de hemodializa se pot elimina din organism 60-100g de uree. Rinichiul artificial poate fi utilizat si pt. eliminarea din organism a subst. barbiturice sau alte subst. medicamentoase(in caz de intoxicatie). Hemodializa se poate face zilnic sau la doua zile. Cateva sedinte de hemodializa pot reface functia renala. Dializa peritoneala Utilizeaza ca membrana dializanta pt. epuratia sangelui endoteliul seroasei peritoneale, care are o suprafata de 20.000cm³. Cu ajutorul unui tub se introduce in cavitatea peritoneala lichid de dializa care, dupa ce traverseaza suprafata endoteliului peritoneal, este indepartat prin alt tub. • Pregatirea instrumentelor si a materialelor Toate materialele sunt pregatite steril:
- 20 de flacoane de lichid de dializa de cate 2 litri, sol. utilizata la hemodializa, la care se mai adauga heparina pt. evitarea obstructiei cateterului si antibiotice pt. a preveni infectia. - trusa de paracenteza cu 1-2 trocare, ambele prevazute cu stilet ascutit si mandren bont, - materiale necesare pt. anestezie, dezinfectie locala, pansament, - doua sonde din material plastic lungi de 20cm, care sa poata fi introduse prin canula trocarului in cavitatea peritoneala, prevazute cu orificii laterale, la extremitatea care se introduce in abdomen, - aparat de perfuzat solutii, - tub de cauciuc pt. scurgerea lichidului evacuat, vas colector de 10-20 l, gradat, - aparat pt. incalzirea sau mentinerea constanta a lichidului de dializa la temperatura corporala(perna electrica, baie termostat) sau un vas cu apa fierbinte prin care trece tubul de la aparatul de perfuzie, - seringi si medicamente pt. prima urgenta in caz de accidente. • Pregatirea bolnavului - Pt. pregatirea psihica a bolnavului se administreaza un calmant, - bolnavul isi goleste vezica urinara, - i se face o clisma evacuatoare, - bolnavul va fi asezat comod in par, deoarece dializa dureaza 16-20h. • Tehnica de lucru - se adapteaza aparatul de perfuzii la un flacon infasurat in perna electrica sau se trece tubul de perfuzie, prelungit in forma de serpentina, prin apa fierbinte. Flaconul se fixeaza la o inaltime de 2 m. - Medicul executa paracenteza abdominala in fosa iliaca stanga, conform tehnicii cunoscute. - prin canula trocarului se introduce sonda din material plastic la care se racordeaza amboul aparatului de perfuzie si se da drumul lichidului. - sonda din material plastic, impreuna cu amboul tubului de perfuzie se fixeaza de peretele abdomenului cu leucoplast, iar imprejurul locului de patrundere a tubului in cavitatea peritoneala se asaza o compresa sterila, imbibata intr-o sol. dezinfectanta. - se fixeaza debitul de 2-3 l in prima ora. - dupa ce s-a adunat in cavitatea peritoneala o cantitate de circa 2 l de lichid, se introduce in partea dreapta celalalt tub de plastic si se fixeaza in peretele abdominal. La aceasta sonda se racordeaza un tub de scurgere, care se introduce in tubul colector. - dupa ce a inceput sa se scurga lichid in vasul colector, se regleaza ritmul in asa fel, incat in cavitatea peritoneala sa se mentina 2 l de lichid. • Rolul asist. med. in timpul dializei peritoneale - Asist. med. va supraveghea circulatia lichidelor de dializa. In caz de dureri abdominale va micsora viteza de administrare. - controleaza pulsul, temperatura, T.A., respiratia. Bolnavul nu va fi parasit nici un moment! Cu acest procedeu se pot elimina 40-60g de uree si alte produse de dezasimilatie. Dializa poate fi repetata dupa 48h. Dializa peritoneala se poate executa si prin alt procedeu: se face o singura paracenteza abdominala la doua laturi de deget sub buric, pe linia mediana. In acest caz se ↓ sol. incalzita la 37º C intr-un ritm de 2 l in 30 min. Lichidul se lasa in peritoneu o ora, dupa care se elimina lent in 30 de min. si se ↓ alti 2 l. La copii, cantitatea de lichid de dializa care se introduce este in functie de greutate.
• Trecerea progresiva la un regim dietetic - Regimul se imbogateste treptat prin ↓ proteinelor de mare valoare(oua, lapte, branza, carne). - cresterea ratiei calorice(regim usor hipercaloric, hiperglucidic, normolipidic, hiposodat). - se introduc alimente bogate in potasiu(sucuri de fructe, de legume etc.). - cand diureza atinge 1-1,5 l, bolnavul va putea primi regim normal sarat. - bolnavul poate sa bea 500-800ml de lichide peste pierderile zilnice. Atentie! Incapacitatea de munca dureaza 2-3 luni. ! Important: Insuficienta renala acuta poate evolua spre vindecare sau cronicizare. In caz de evolutie favorabila, restabilirea functiilor renale se face dupa 12-14 zile de la anurie, dupa care urmeaza faza poliurica. Si in aceasta faza de reluare a diurezei pot sa apara complicatii(deshidratare, infectii urinare, complicatii cardiocasculare etc.). De aceea, in ingrijirea bolnavului, asist. va respecta cu strictete tratamentul prescris de medic. COLICA RENALA Colica renala este produsa de un spasm al musculaturii netede al cailor urinare excretoare superioare si se manifesta ca o durere acuta paroxistica in regiunea lombara cu iradiere uretero-vezico-genitala, insotita de polakiurie, disurie si hematurie microscopica sau macroscopica. Cauze: 1. Litiaza reno-ureterala 2. Inflamafiile urogenilale - pielonefrita - pielonefroza - tuberculoza renala 3. Tumorile renale, de uter, colon si rect(pot provoca rar colici prin compresiune uretrala extrinseca si spasm asociat) Conduita de urgenta In colica renala dupa precizarea Dg. se recomanda repaus la pat si se urmaresc cateva obiective. - Suprimarea durerii prin: - Mijloace fizice: aplicatii locale de caldura in regiunea lombara(sticle cu apa calda, perna electrica, cataplasme , comprese fierbinti, bai fierbinti) - Administarea spasmoliticelor produce o ameliorare a durerii dar de scurta durata: Spasmolitice cu actiune neurotropa: Anticolinergice: Atropina, Drotaverina(NO-SPA), Scobutil i.v. lent Spasmolitice cu actiune musculotropa: Papaverina i.v. sau im. Durerea in colica renala cedeaza mai repede la administrarea analgezicelor pirazolonice Analgetice pirazolonice: Algocalmin (i.m.), Novalgin (i.v) Analgetice de precum pentazocin (Fortral i.m.); Piafen Asocierea de analgetice cu spasmolitice este uneori eficienta: Scobutil compus, Buscopan Uneori sunt eficiente si infiltratiile paravertebrale cu xilina 1%. Administrarea esentelor volatile Cystenal sau Rowatinex cate 20-30 picaturi de 3-4 ori pe zi calmeaza durerea prin reglarea motilitatii pielo-ureterale. Daca durerea nu cedeaza se poate trece la administrarea medicamentelor din clasa opiaceelor: - Morfina si derivatii ei (Hidromorfin); analgetice de tip morfinic: petidina (Mialgin) - Combaterea varsaturilor abundente prin substitutie hidroelectrolitica - Prevenirea recidivelor colicii: Scobutil compus (supozitoare) sau Scobutil + Algocalmin
- AINS in special indometacina comprimate sau supozitoare In timpul colicii renale se impune restrictia hidrica de maxim 250 ml lichide pe 24 ore deoarece aportul normal de lichide creste distensia bazinetala ceea ce amplifica durerea . In cazul in care la colica renala se suprapune si o componenta infectioasa pana la efectuarea antibiogramei se va administra: - biseptol (TMP–SMZ), cpr. 480 mg: 2 cpr la 12 ore sau: - ampicilina 1 g la 8 ore . RETENŢIA ACUTĂ DE URINĂ (R.A.U.) Definitie: Retentia completa de urina este caracterizata prin imposibilitatea evacuarii prin mictiune a continutului vezicii urinare pline cauzata de obstructie mecanica sau datorita unor perturbari functionale ale muschiului vezicii urinare si ale sfincterelor uretrale. Etiologie Retentia acuta de urina poate fi produsa de cauze urogenitale sau extraurinare Etiologia retentiei acute de urina: a). obstacole mecanice: • obstacole pe uretra: - stricturi uretrale - calculi inclavati in uretra - tumori sau malformatii(care pot exista pe uretra) - ruptura de uretra • obstacole intravezicale: - calcul sau cheag de sange care astupa colul vezical, - tumoare care se dezvolta in colul vezical si astupa orificiul intern al uretrei, - corpi straini inclavati • obstacole extravezicale si extrauretrale: - adenom sau cancer de prostata - inflamatie acuta a prostatei - cresterea volumului prostatei; colul vezical si portiunea initiala a uretrei sunt strangulate(comprimate) si urina nu se mai poate evacua - prolaps genital avansat - tumori pelviene sau perineale b). perturbari functionale: • Retentii acute reflexe: - postoperator: retentia acuta apare de obicei dupa operatiile facute in jumatatea inferioara a abdomenului sau si pe organele genitale, anus(reactii reflexe pornite din focarul operator creaza un spasm al sfincterului vezical uretral) etc. - dupa rahianestezie - in pelviperitonite - posttraumatic(traumatisme ale abdomenului inferior, ale pelvisului sau organelor genitale) - traumatisme cu compresiuni sau sectiuni ale maduvei spinarii - tumori medulare si cerebrale - accidente vasculare cerebrale(A.V.C.) - come - meningoencefalite. Etiologia se poate clasifica si astfel: I. Cauze urogenitale :
1. Subvezicale - boli uretrale (uretrite, periuretrite, fimoza, parafimoza, stricturi uretrale, traumatisme uretrale, litiaza uretrala, balanite, tumori de uretra) - leziuni cervico-prostatice (prostatita acuta si cronica abcesul prostatei, hipertrofia benigna a prostatei, adenocarcinomul de prostata) 2. Vezicale - tumori vezicale - litiaza vezicala - scleroza de col - vezica neurologica 3. Supravezicale - TBC renala cu cistita - traumatisme renale cu hematurie masiva - pielonefrite acute II. Cauze extraurinare: 1. Neurologice - traumatisme medulo-rahidiene cu sindrom de sectiune - herpesul si zona zoster - boli cerebro-spinale - leziuni ale SNV simpatic - tabesul 2. Pelviene - fibromul uterin - tumori la nivelul pelvisului - tumori retrovezicale la barbat - retroversia sau retroflexia uterului gravid 3. Alte cauze: - apendicita acuta - ruptura uretrei - pelviperitonita CLINIC:
- imposibilitatea de a urina sau mictiuni frecvente în cantitate redusa (prin supreaplin) - durere vie hipogastrica sub forma de tenesme(senzatie imperioasa de mictiune) - agitatie EXAMENUL OBIECTIV:
-Facies palid, transpirat, încercanat -În hipogastru se palpeaza o formatiune tumorala, ovala, elastica, sub tensiune, marime variabila, sensibila la palpare(globul vezical). DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL:
-Anuria: lipseste globul vezical CONDUITA TERAPEUTICĂ
1. Linistirea pacientului. 2. Comprese calde hipogastrice. 3. Tratamentul RAU: Mai intai trebuie stabilita cauza care a produs RAU, dupa care se practica evacuarea vezicala prin: - Deblocare farmacodinamica cu: • alfa blocante: prazosin, ergotoxin, hydergin, doxazosin, si/sau • parasimpaticomimetice: Miostin, Prostigmen • Papaverina 1 fiola i.v. (1 fiola = 1ml. = 40mg.)
- Sondaj vezical cu sonde Foley de 16-18 mm: se dezinfecteaza local cu solutie Betadine, se introduce sonda pâna se obtine urina; se introduc 5ml. ser fiziologic în balonas si se ataseaza colectorul de urina. 4. În situatia în care sondajul vezical este imposibil (ruptura de uretra, stricturi uretrale), este indicata punctia suprapubiana evacuatoare: dupa prealabila anestezie locala cu Xilina plan cu plan, se punctioneaza globul vezical cu un ac de 10 cm. lungime si 2 mm.diametru, introdus în vezica perpendicular, strict pe linia mediana la 3 cm. deasupra simfizei pubiene. 5. Internare pentru precizarea etiologiei si tratament de specialitate. DE STIUT:
- sondajul urinar este contraindicat în traumatismele recente ale uretrei (uretroragie si glob vezical) si în caz de retentie vezicala completa febrila (prostatita acuta). - Sondajul este imposibil de efectuat sau periculos daca exista o stenoza uretrala (antecedente de interventie pe prostata sau de sondaj). - Nu se elimina urina brusc si nu se goleste complet vezica!
5. URGENŢE NEUROLOGICE COMELE Coma = suferinta grava a creierului, caracterizata prin pierderea de lunga durata a starii de constienta si alterarea pana la pierderea totala a functiilor de relatie(motilitatea voluntara, sensibilitate, reflexivitate), cu conservarea partiala a functiilor vegetative (respiratorie, circulatorie, termoreglare) Etiologie: A. Come deorigine cerebrala: agentul cauzal actioneaza direct asupra creierului: - leziuni vasculare: tromboza, embolie, hemoragie cerebrala(parenchimatoasa), hemoragie meningeana, inundatie ventriculara; - endem cerebral difuz: eclampsie, encefalopatie hipertensiva, nefropatii acute; - procese expansive intracraniene: tumoare, abces, chist; - inflamatii: encefalita, meningta, meningoencefalita; - traumatisme: comotie, contuzie, hematom, fractura de baza de craniu; - factori fizici : insolatie, degerare, electrocutare ; - tulburari nervoase predominant functionale: epilepsie, isterie. B. Come de origine extracerebrala in care agentul cauzal actioneaza indirect asupra creierului in tulb. metab. pe care le genereaza: - intox. ac. exogene: cianuri, barbiturice, alcool, CO2, insecto-fungice, ciuperci etc.; - come metabolice: diabetica, hipoglicemica, uremica, hepatica; - come endocrine: tireotoxica(basedowiana), boala Addison(coma suprarenala), mixedematoasa etc.; - tulburari hidroelectrolitice si acido-bazice: deshidratare, hiperhidratare, hipercabnie cu acidoza gazoasa etc. Bineinteles ca la producerea unei come pot sa participe mai multi factori etiopatogenetici. Stabilirea Dg. etiologic are o importanta fundamentala, deoarece in fct. de acesta se stabileste tratam. cel mai potrivit. In fata unei stari comatoase nu se vor temporiza masurile terapeutice de absoluta urgenta pt. considerentul ca trebuie lamurit Dg. etiologic.
Indiferent de cauza care a dus la pierderea cunostintei, as. med. trebuie sa se orienteze -la primul contact cu boln.- asupra complicatiilor care-i pun in pericol imediat viata(insuf. resp. ac., o sangerare, o insuf. circulatorie ac.). In fct. de gravitatea ei, coma poate fi de 4 grade: • coma superficiala: cunostinta nu este complet pierduta, reflexele, circulatia si respiratia sunt normale; • coma de profunzime medie se caracterizeaza prin: pierderea completa a cunostintei, boln. nu raspunde la intrebari si nu executa ordine, reflexele osteotendinoase si corneean sunt pastrate; functiile vegetative sunt pastrate(resp., circulatie); Este important ca la boln. in coma de profunzime medie sa se urmareasca atent resp., mictiunea si indeosebi deglutitia, deoarece aceste functii neurovegetative vitale se altereaza pe masura ce coma evolueaza spre coma profunda; • Coma profunda(carus) se caracteriz. prin pierderea totala a starii de constienta; reflexele osteotendinoase, pupilare si de deglutitie se abolesc treptat. Deglutitia si mictiunea nu mai sunt controlate de centrii cerebrali. Apar tulb. resp.(polipnee sau bradipnee, respiratie Cheyne-Stokes sau Kussmaul), circulatorii(soc) si metabolice(deshidratare, acidoza sau alcaloza); • Coma ireversibila(depasita). Apar tulb. cardiovasc. si resp. grave. Bolnavul este mentinut in viata numai prin resp. mecanica. Dupa un prealabil ex. neurologic se poate stabili gravitatea comei dupa reflexul de deglutitie. Reflexul de deglutitie, examinat succesiv, da relatii valoroase asupra evol. progrsive sau regresive a comei. Urmarirea se face prin introducerea unui lichid in cavit, bucala a boln. Intai nu se obs. nicio miscare mai mult sau mai putin adaptata a buzelor in contact cu recipientul. Daca coma se aprofundeaza, lichidul este pastrat mai mult timp inainte spre a fi dirijat spre faringe. Intr-un grad mai avansat al comei, lichidul sta in gura un timp indelungat fara sa declanseze miscari de deglutitie, scurgandu-se apoi in afara cav. buc. prin comisuri. In coma de profunzime medie atingerea buzelor cu lingura nu declanseaza miscarea de apucare a alimentelor.
SCALA GLASGOW -elaborata în anul 1974- pentru stabilirea topografiei leziunii, presupune evaluarea miscarilor ochilor, raspunsul verbal si raspunsul motor. Se acorda câte o nota fiecarei evaluari si se face suma. Deschiderea ochilor: 4 –spontana, 3 –la ordin, 2 –la stimuli durerosi, 1 –absenta. Raspunsul verbal: 5 –orientat corect, 4 –confuz, 3 –cuvinte nepotrivite, 2 –cuvinte de neînteles, 1 –raspuns verbal absent. Raspunsul motor: 6 –la ordin, 5 –localizeaza stimulii, 4 –în flexie, 3 –decorticare, 2 – decerebrare, 1 –raspuns motor absent. Scorul pentru coma propriu-zisa este sub 7. Coma grava are scorul sub 5. Diagnosticul diferential se face cu alte stari in care survin tulburari ale fct. de relatie si/sau vegetative: -obnubilarea = bolnavul isi pastreaza partial cunostinta, sesizeaza numai partial evenimentele din jurul său; - starea de sopor = hipersomnie profunda, bolnavul poate fi trezit numaicu excitanti f. puternici; - letargia se manifesta prin somn anormal profund si prelungit, din care bolnavul poate fi trezit prin excitatii f. puternice; - apatie = stare de dezinteres fata de mediu si de persoana proprie; - stupoare = boln. sta in stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit, dar nu raspunde la intrebari; - lipotimie = scurta perioada de pierdere a cunostintei, care se termina prin revenirea completa;
- socul = se caracterizeaza prin prabusirea TA si accelerarea paralela a puulsului. Cunostinta este pastrata. Masurile de urgenta trebuie imediat acolo unde se afla boln. si privesc mai ales reabilitarea functiilor vitale alterate si in primul rand: 1. Prevenirea si combaterea insuficientei respiratorii acute Prevenirea si combaterea obstr. cailor aeriene prin: - asezarea bolnavului in decubit lateral, - curatirea cav. buco-faringiene de mucozitati, resturi alimentare si scoaterea protezelor dentare mobile daca exista, - hiperextensia capului –impingerea(subluxatia) anterioara a mandibulei, - introducerea unei canule oro-faringiene(pipa Guedel). Prin aceste manevre se impiedica caderea limbii inapoi in faringe. - In caz de stop resp. se aplica resp. artif.”gura-la-gura”(atentie la toxice!) sau “gura-la-nas” sau cu aparate manuale. Resp. artif. trebuie mentinuta pana boln. va fi intubat. 2. Crearea accesului la o vena si instituirea unei perfuzii. Concomitent cu masurile de resuscitare resp. sunt necesare: 1. punctia venoasa sau denudarea venei, 2. recolt. unor esantioane de sange pt. determin. ureeei, glicemiei etc., necesare Dg. etiologic; 3. instal. unei perfuzii(sol. de glucoza 5%). Obs. : creearea accesului la o vena, eventual la ambele brate, trebuie aplicata in toate comele profunde care se pot complica in orice moment cu o insuf. circulatorie periferica. In acest caz se poate institui terapia socului care si-ar putea face aparitia. 3. Oprirea hemoragiei Daca boln. pierde sange trebuie luate toate masurile de hemostaza si inlocuirea masei sanguine. 4. Aprecierea fuct. vitale si vegetative Se suprav. permanent fct. vit. si veget.(respir., pulsul, TA, pupilele, deglutitia, tegumentul, comportamentul bolnavului). 5. Cercetarea tuturor amanuntelor la fata locului • interogatoriul care se adreseaza apartinatorilor/anturajului boln. pt. a afla antecedentele boln.(boli, trat. urmate), locul unde s-a intamplat: garaj(gaze de esapament), camera cu soba defecta(oxid de carbon). • circumstantele in care a aparut coma (traumatisme, insolatie, ingestie de alcool sau alte subst., ciuperci). • debutul: brusc sau progresiv, • mirosul aerului exppirat (halena), daca varsa sau nu (varsatura se pastreaza). • se perchezitioneaza hainele (se cauta ambalaje de medicam., documente medicale). Toate inform. se transmit medicului. • se transp. la spital in decubit lateral, • In stationar se vor recolta probele de lab. necesare in Dg. unei come: glicemie, glicozurie, acetonemie, uree, probe toxicologice –suspiciuni de consum de toxice(alcool, barbiturice, toxice industriale, oxi- si carboxihemoglobina, methemoglobina). -anamneza: -modul de instalare a comei -A.P.P. -tratamente efectuate
-expuneri profesionale -examen obiectiv: -gradul si profunzimea comei -examenul functiilor vitale -tipul respiratiei: -Cheyne-Stokes→AVC ischemic, coma hipoglicemica, coma uremica -Kussmaul→coma diabetica cetoacidotica, hipoxie severa, intoxicatie cu CO -zgomotoasa, stertoroasa→AVC hemoragic cu inundare ventriculara -Biot, de tip agonic→coma avansata, leziune pontina sau bulbara -examenul aparatului cardio-vascular: -hTA + bradicardie→coma neurologica (meningita, HTIC), intoxicatie acuta cu alcool -tahicardie→come vasculare, come din infectii severe (abces cerebral, septicemii) -tulburare de ritm severa sau valvulopatie + semne neurologice de focar→AVC embolic -examenul aparatului digestiv: -varsaturi→coma prin HTIC -sughit→coma uremica -halena: -acetonemica→coma diabetica acidocetozica -amoniacala→coma uremica -fetida→coma hepatica -alcoolica→intoxicatie acuta etanolica -deglutitia: -alterarea timpului I (labio-bucal)→come superficiale -alterarea timpului II (faringo-esofagian)→come avansate -aspectul tegumentelor: -uscate, calde, pliu cutanat sters→cetoacidoza diabetica -umede, reci→coma hipoglicemica -curba termica: -hipotermie→coma barbiturica, alcoolica, mixedematoasa, hipoglicemica -hipertermia→coma din hemoragia subarahnoidiana, come profunde din AVC -agitatie, tremuraturi→coma hipoglicemica, tireotoxica -convulsii→encefalopatie hipertensiva, eclampsie, epilepsie majora, coma hipoglicemica, AVC hemoragic cu inundatie ventriculara, tumori cerebrale -examenul pupilelor: -midriaza unilaterala→traumatism cranio-cerebral, AVC -midriaza bilaterala→coma diabetica profunda, coma epileptica -mioza bilaterala→intoxicatia cu organofosforice -atitudine în ambulatoriu: a) masuri generale 1. - abord venos sigur 2. - recoltare de probe sanguine,urinare, din secretii înaintea administrarii medicatiei 3. - este contraindicata spalatura gastrica înainte de intubatia traheala 4. - sunt contraindicate hidratarea orala, administrarea orala a medicatiei si a opiaceelor 5. - aplicarea masurilor specifice de urgenta la locul unde este gasit comatosul 6. - transport adecvat, cu ambulanta cu sursa de O2 si însotitor instruit 7. - internare într-o sectie de terapie intensiva
b) masuri specifice 1. coma diabetica acido-cetozica -abord venos si recoltarea glicemiei, rezervei alcaline, ionogramei serice -sondaj vezical, monitorizarea diurezei,TA, frecventei cardiace -hidratare parenterala cu ser fiziologic, 2000 ml în primele 2 ore -insulina 20 U i.v. si 20 U s.c. -antibiotic cu spectru larg→ampicilina 4 g/24 h -internare obligatorie 2. coma hipoglicemica -abord venos, recoltarea glicemiei -sol. glucozata hipertona i.v.: 5-10 f. sol.glucoza 33% sau PEV cu sol.glucoza 20%, netamponata cu insulina! -glucagon 1f. a 1mg; i.m. sau i.v. -internare obligatorie 3. coma barbiturica -cea mai frecventa intoxicatie voluntara -foarte periculoasa -nu exista antidot -tablou clinic de insuficienta respiratorie acuta -diureza osmotica alcalina→PEV cu sol.glucoza 10%, sol. manitol 20% si sol. bicarbonat de Na 1.4% -Karion 1f. a 50mg i.v. sau i.m.→stimuleaza centrul respirator -internare în sectie ATI iar ulterior într-o sectie psihiatrica 4. coma din intoxicatia cu organo-fosforice -coma convulsiva prin excesul acetilcolinei datorat blocarii colinesterazei de subst. toxica -masuri de decontaminare la locul intoxicatiei→îndepartarea hainelor, spalarea tegumentelor cu apa si sapun -diureza osmotica neutra→PEV cu 2/3 sol. glucoza 10% si 1/3 sol. manitol 20% -antidot specific: atropina (f. a 1mg)→2-4mg. i.v. la 10-30 minute, pâna la aparitia semnelor de atropinizare: midriaza, tegumente uscate, tahicardie; doza totala: 20-30mg, pâna la 100mg pe zi. -toxogonin→reactiveaza colinesteraza blocata de toxic; se administreaza la 5 minute dupa atropina; initial 1-2 f. (250-500mg i.v.), apoi 1f. la 6 ore -combaterea EPA toxic→HHC 200-500mg i.v. si furosemid 40-80mg -internare în sectie de terapie intensiva 5. come neurologice din AVC -controlul TA, si al functiilor vitale -combaterea edemului cerebral→HHC 2 * 100mg i.v. -AVC hemoragic→hemostatic sistemic: Etamsilat 4 * 250mg i.v sau i.m. -internare 6. coma hepatica -abord venos, PEV cu sol. glucoza 5% -HHC 500-1000mg i.v. în perfuzie -internare 7. coma uremica -controlul TA cu preparate care nu scad fluxul sanguin renal: hidralazina, metil-Dopa, chinidina -combaterea edemului cerebral→HHC 50-100mg
-diuretice hipokalemiante: furosemid 20-40mg i.v., edecrin 50mg -internare 8. coma addisoniana -perfuzie i.v. solutii izotone: glucoza 5%, ser fiziologic -HHC 100mg i.v. repetat la 2 ore -internare în sectia endocrinologie 9. coma tireotoxica -propranolol 2mg i.v. lent (1f. = 5mg) -HHC 100mg i.v. -internare în sectia de endocrinologie sau medicina interna 10. coma hiperosmolara Osmolaritatea (mOsmol/kg = mmol/kg, estimare = 2 [Na] + Azot ureic /2.8 + glc/18) Valoare Normala: 274-296 mOsmol/kg. Crescuta: deshidratare, hiperglicemie (diabet zaharat, coma hiperosmolara noncetotica), hipernatremie, uremie, diabet insipid (central sau nefrogen), toxine (etanol, metanol, etilen glicol), medicamente (diuretice, Manitol), hipercalcemie. Scazuta: hiponatremie, intoxicatie cu apa, hiperhidratare. Coma hiperosmolara este o complicatie frecventa a diabetului zaharat noninsulino-dependent, un sindrom de deshidratare accentuata în conditiile unui aport insuficient de apa. Tratamentul se realizeaza urgent cu cantitati mari de lichide intravenos, potasiu, bicarbonat. Sindromul hiperosmotic diabetic. Daca glicemia este peste 600mg/dl sau 33 milimoli pe litru, conditia poarta numele de sindrom hiperosmolar diabetic. Când glicemia creste atât de mult, sângele devine gros, asemanator unui sirop. Excesul de glucoza trece în urina, fenomen care declanseaza procesul de filtrare care extrage o cantitate foarte mare de apa din organism. Lasat netratat, sindromul hiperosmolar diabetic poate determina deshidratare amenintatoare de viata si pierderea cunostintei. Sindromul hiperosmolar diabetic este mai frecvent la pacientii vârstnici cu diabet zaharat de tip II. • La un nr. mare de come poate fi stabilita cauza , cunoscand circumstantele in care a survenit, fie cunoscand antecedentele patologiei bolnavului. Ex: coma toxica exogena, coma traumatica si coma cu origine infectioasa. ELEMENTE DE DG. DIFERENTIAL 1) modul de debut : a) brusc -H.C.(hemoragie craniana) -electrocutare -insolatie -hipoglicemie -intoxicatii -arsenic -cianoza -embolie cerebrala b) lent -epilepsie -eclampsie -diabet zaharat -uremie 2) ex. fizic general: a) facies: -congestionat: H.C., intoxicatie etilica, insolatie -rosu(rosiatic)-intoxicatie atropinica -cianotic: coma hipercapnica, BPOC, coma epileptica
-rosu-visiniu-intoxicatii cu CO2 -palid: coma uremica, anemii, leucoze -edem: nefropatie, soc anafilactic b) otoragie-indica un traumatism cranian c) miros: -coma etilica -alcool -coma uremica -amoniac -coma diabet zaharat -fructe coapte, acetonica -coma hepatica -de usturoi
COMA DE ORIGINE CEREBRALA Coma vasculo-cerebrala provocata de accidente vasculare cerebrale (A.V.C.) Simptomele care pot insotii coma: - hemiplegie (paralizia unei jumatati a corpului). Daca se ridica ambele membre superioare de pe planul patului si sunt lasate apoi sa cada, cel de partea paralizata cade mai repede(cu conditia sa nu fie o coma profunda). - membrul inferior de partea paralizata este rotat in afara. - devierea ochilor si a capului in sensul opus partii paralizate(bolnavul isi priveste leziunea). - in timpul respiratiei obrazul de partea paralizata se bombeaza si aerul esteexpulzat in vecinatatea comisurii bucale de acea parte (semnul „panzei de corabie” sau semnul „pipei”). - semnul Babinski este prezent (la excitarea marginii externe a talpii cu un ac, apare ca raspuns ridicarea degetelor, rasfirarea lor –nu strangerea si flexia lor, cum e normal) - Afazia (tulb. de vorbire) este prezenta in cazul localizarii regiunii in emisferul dominent stang. - Rigiditatea cefei in hemoragiile subarahnoidiene. Conduita de urgenta Coma prin A.V.C.: pozitia indicata este cea semisezanda, decubit lateral, pozitie care: - favoriz. resp., - usureaza eliminarea secretiilor nazofaringobronsice, - usureaza eliminarea continutului varsaturilor, - diminua tensiunea intracraniana Se vor evita manipularile bruste, nu vor fi apucati boln. de cap, ci numai prin spate, sustinandu-se capul. Masurile terapeutice privesc: tulb. resp. Se transp. la spital daca accidentul a avut loc pe strada. Daca s-a intamplat la domiciliu, se cheama medicul pt. a hotara momentul potrivit pt. transport. - In stationar: Transp. va fi complex(vezi AVC) si urmareste: - combaterea endemului cerebral, - reducerea val. tensionale la boln. hipertensivi, - combaterea hiperpirexiei(invelire cu cearsaf rece), - mentinerea si corectarea echilibrului hidroelectrolitic, - tulb. de mictiune(instal. unei sonde „a demeur”= permanenta), - protejarea globilor oculari, deoarece apar eroziuni corneene(4-6 ore) daca ochii boln. comatos raman deschisi. Examinari de urgenta: - punctie rahidiana si ex. L.C.R. - Oftalmoscopie(ex. fundului de ochi) si oftalmodinamometrie(T.A.C.R.= tensiunea in artera centrala a retinei),
- rx. cranio-cerebrala, - E.E.G. (electroencefalograma), - Arteriografie. COME DE ORIGINE EXTRACEREBRALĂ Coma diabetica Este complicatia cea mai grava a diabetului zaharat. Poate fi declansat de: - eroare dietetica(post prelungit si nu excesul alimentar), - oprirea sau diminuarea nejustificata a medicatiei hipoglicemiante(trat. cu insulina), - erori in dozarea insulinei, - surmenaj, factori psihici, - infectii, intoxicatii, - corticoterapie etc. Tablou clinic a). in precoma: • Coma diabetica este intotdeauna precedata de o faza prodromala = precoma exteriorizata clinic prin: - anorexie totala(este un advertisment la un diabetic care de obicei este un polifag), insotita de greturi, varsaturi, greutate epigastrica - polidipsie, poliurie, - polipnee cu halena acetonica(elemente valoroase pt. a intervenii inainte de aparitia comei). b) in coma: In coma diabetica acido-cetonica exista 3 semne majore: • Dispnee - resp. Kussmaul(in 4 timpi: insp., pauza, exp., pauza) ampla, zgomotoasa. • Tulb. de cunostinta(coma calma), • Deshidr. globala: - tegum. uscat, - extremitati reci, de aspect violaceu - pliu cutanat persistent, - uscaciunea limbii (rosie prajita), a mucoaselor, - facies supt, nas ascutit, - hipotonia globilor oculari, infundati in orbite, - hipotensiune arteriala, colaps. • Alte semne: hipotermie, varsaturi, dureri adbominale, midriaza, halena acetonica - Pt. confirmarea Dg. pot fi determninate(accesibile oricarui cabinet medical)glicozuria (reactiv: Fehling sau Nylander), acetonuria (reactia Legal) sau prin teste rapide. - Ca trat. de urgenta se admin. insulina 20 U i.v.(chiar la domiciliu). - Se transp. la spital –de urgenta- unde tratam. este etapizat pe ore si strict individualizat pt. combaterea acidozei si hidratare. - Se recolt. probe de lab. pt. determin. glicemiei, glicozuriei cantitative, acetonuriei, hematocritului, azotemiei, ionogramei, rezervei alcaline. Coma hipoglicemica Tablou clinic • Uneori este precedata de foame imperioasa, senzatie de oboseala, tahicardie, anxietate, transp., agitatie psiho-motorie(logoree, delir, fasciculatii musculare).
• De cele mai multe ori se instal. brusc. • Are tabolu caracteristic de „coma umeda” si hipertona: - transp. profuze, - agitatie psihica, - contracturi muscul., - convulsii, - hiperflexia osteo-tendinoasa, hipertonia globilor oculari, - semnul Babinski bilateral. Conduita de urgenta: Coma hipoglicemica(la un boln. diabetic) trebuie diferentiata de coma diabetica, de care se deosebeste prin: absenta resp. de tip Kussmaul si a halenei acetonice, a fenomenelor de deshidratare (pielea este uscata in cea diabetica si umeda in cea hipoglicemica) si absenta tulb. neurologice. - Cand diferentierea este greu de facut, se administr. 20-30 ml glucoza hipertonica(20-40%) care este urmata de o ameliorare rapida in cazul unei come hipoglicemice si de niciun efect in cazul comei diabetice. - Transp. la spital. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL PENTRU COMA DIABETICA SI COMA HIPOGLICEMICA COMA DIABETICA Cauze: -nerespectarea dietei -doza insuf de insulina -diferite infectii, tulb. gastro-intestinale -boli intercurente Debut: -lent (mai multe zile) Evolutia simptomelor: -poliurie -polidipsie -uscaciunea gurii -greata, varsaturi -astenie, somnolenta, coma -resp. Kussmaul Stare clinica: -tegumente uscate, hiperemie -limba uscata, crapata -mioza -h.T.A -hipo- si areflexia -halena acetonica -deshidratare COMA HIPOGLICEMICA Cauze: -alimentare insuficienta -supradozare de insulina -eforturi fizice mari Debut: brusc, sau la cateva ore dupa adm. insulinei Evolutia simptomelor -anxietate, neliniste -transpiratii, palpitatii
-senzatie de foame -cefalee, diplopie -dezorientare psihica -agitatie psihomotorie -convulsii tonico-cronice -pierderea cunostintei Stare clinica: -tegument palid, umed -T.A normala sau crescuta -pupile dilatate (midriaza) -reflexe osteoteninoase accentuate -Babinski pozitiv bilateral
ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE(A.V.C.) Suferinte grave ale sist. nerv. central, A.V.C. sunt determinate de modificari circulatorii cerebrale si se caracteriz. prin pierderea motilitatii unei parti din corp, asociata sau nu cu tulb. de echilibru, senzitiv-senzoriale si de limbaj. A.V.C. care se instaleaza brusc in plina sanatate aparenta este denumit si ictus apoplectic(ictus = brusc, subit; apoplexie = lovitura, suprimarea brusca a functiei unui organ). Aceste tulb. de motilit.(a fct. motorii musc.) pot fi de diferite grade, de la pareze(diminuarea fortei musculare) pana la paralizii(disparitia totala a functiei motorii = plegie). Alaturi de motilitate apar si alte tulb.: de sensibilitate, senzoriale, sfincteriene, trofice etc., care vor fi descrise la simptomatologie. Accidentele vasc. cerebr. pot fi clasif. d.p.d.v. al sindroamelor anatomoclinice in: • Ischemia cerebrala(suspendarea temporara sau definitiva a circul. cerebr. pe o anumita zona a creierului) in care sunt cuprinse. A. Infarctul cerebral care poate fi dat de: a) tromboza arterelor cerebrale b) embolia arterelor cerebrale B. Ischemia cerebrala tranzitorie(fara infarct). • Hemoragia cerebrala. Conceptia actuala precizeaza ca A.V.C. hemoragic, la randul sau, poate fi dat de 2 afectiuni complet diferentiate: a). Hemoragia cerebrala –revarsat sanguin difuz in tesutul cerebral b). Hematomul intracerebral –colectie sanguina bine delimitata, localizata in subst. alba. • Hemoragia subarahnoidiana –revarsat sanguin situat in spatiul subarahnoidian produs de o ruptura vasculara. Revarsatul este in stare fluida si nu are efect compresiv asupra encefalului. Hemoragia subarahnoidiana constituie a 3-a cauza importanta de AVC, dupa cele de tip ischemic si cele de tip hemoragic. Mai pot fi cuprinse in AVC si: - Encefalopatia hipertensiva - Tromboflebitele venelor cerebrale –sunt procese inflamatorii ale venelor si sinusurilor cerebrale. Cauze - Ateroscleroza - Hipertensiunea arteriala - Cardiopatii emboligene(cardiopatie valvulara, fibrilatie atriala, I.M.,cardiopatie ischemica) - Traumatisme craniene
- Malformatii vasculare - Alte cauze: - etilism ac. - diabet - intox. ac. - tumori cerebrale - sindrom hemoragipar Precizare: Infarctul cerebral este o necroza a unei parti din tesutul cerebral, provocata de suprimarea fluxului sanguin ca urmare a obliterarii vasului. a) prin tromboza (este o obliterare vasculara printr-o alterare locala a peretelui vascular cu depunere de hematii si leucocite = formarea trombusului rosu). Trombusul rosu, puternic fixat de perete, duce la stenoza persistenta a lumenului vascular; b) prin embolia arterelor (este o obliterare vasculara printr-o particula solida, lichida sau gazoasa vehiculata de la distanta de circulatia sanguina). Se deosebesc: – tromboemboliile in care particulele solide sunt trombi rosii (porniti de la inima in cadrul cardiopatiilor emboligene); - ateroembolii (placa de aterom ulcerata provenita de la arterele mari, aorta, artere de la baza gatului); - embolii grasoase, uleioase; - embolii aerice. Infarctele cerebrale mai pot fi date si de tromboza venoasa cerebrala si de unele surse embolice f. variate: septicemii, neoplazii etc. Simptomatologie: Dg. se bazeaza in general pe bruschetea debutului (debut brusc in majoritatea cazurilor). • Hemiplegie(paralizia unei jumatati a corpului –stg. sau dr.) sau hemipareza, hemiparestezii(parestezii = furnicaturi) –in partea hemiplegica extremitatile ridicate cad rapid inerte. • Tulb. senzitive: -subiective: tot ceea ce spune boln. ca simte –arsuri, furnicaturi, senzatie de caldura, rece etc. -obiective: ce se pun in evidenta de examinator. • Tulb. senzoriale (tot ce tine de organele de simt): - de vaz: pierderea monoculara sau binoculara a vederii, scaderea acuitatii vizuale, diplopie(vedere dubla), de auz, de gust, de tact, de miros. - Tulburari de vorbire in leziuni ale hemisferei stg.(disfazie, afazie). - Tulburari sfincteriene (boln. nu-si pot controla emisia de urina, de scaun). ISCHEMIA CEREBRALA (I.C.) Apare la bolnavii in varsta de peste 60 de ani, cu ateroscleroza cerebrala, cu cardiopatii emboligene, cu antecedente de ischemie cerebrala tranzitorie. • Semne prodromale - pareze sau parestezii - defecte de vorbire - tulb. de vedere - vertij. (Aceste semne prodromale nu preceda hemoragia cerebrala).
• Debutul poate fi acut sau progresiv. • Semnele pot sa apara noapte in somn. Bolnavii care nu-si pierd starea de cunostinta se trezesc dimineata cu deficit motor de tip hemiplegic. • Daca apare, coma este superficiala. • Lichidul cefalorahidian clar se pune in evidenta dupa punctia rahidiana, pe care o executa medicul. Obs.: Ischemia prin embolie apare mai frecv. la boln. mai tineri sau de varsta mijlocie cu valvulopatii reumatice, in fibrilatii atriale, tromboflebite, dupa traumatisme, dupa operatii. HEMORAGIA CEREBRALA (H.C.) Apare la boln. in varsta de 50-60 de ani cu HTA. • Debut brusc(ictal, apoplegic) cu instal. rapida si totala a hemiplegiei. • Cefalee violenta unilaterala, ameteli care preceda coma. • Coma profunda. • Apare in plina activitate(efort, stres psihic) Tulb. vegetative grave: - varsaturi, - transp. profuza, - facies vulturos, - resp. steatoroasa sau Cheyne-Stokes, - tahicardie. (Aceste tulb. vegetative nu apar in ischemia cerebrala). Semne neurologice: - reflexe osteo-tendinoase(ROT) disparute, - Semnul Babinski prezent bilateral - pupile dilatate, nu reactioneaza la lumina Semne de iritatie meningiana (vezi hemor. subarahnoid.). L.C.R. hemoragic se poate pune in evidenta dupa internarea in spital. De retinut: majoritarea autorilor considera ca trebuie luate in considerare in stabilirea Dg. de hemoragie cerebrala sase din elementele clinice: HTA; debutul ictal cu instal. unei come profunde; cefalee violenta ce produce apoplexia; instal. rapida si totala a hemiplegiei; declansarea simptomatologiei in conditii de activitate, efort, stres psihic; L.C.R. sanguinolent. Aceste elemente nu sunt caracteristice pt. ischemia cerebrala. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA • Debutul supraacut este rar si se caracterizeaza prin coma profunda si crize de rigiditate prin decerebrare(aparitia unei contractii –rigiditati in extensiune). • Debutul acut este forma cea mai frecv. si se caract. prin: - cefalee violenta urmata de instal. comei - coma superficiala (1-2 zile). - sindrom meningean: varsaturi, cefalee, fotofobie, rigiditatea cefei, semnul Kernig (flexiz coapselor pe bazin si a gambelor pe coapse la incercarea de ridicare a trunchiului in pozitie sezanda), semnul Brudzinski (flect. puternica, la un membru inferior, a gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin determina, in mod reflex, o miscare similara la membrul opus). • Debutul subacut si insidios se caract. prin cefalee, cu accentuare progresiva si discret sindrom meningian.
In perioada de stare, hemor. subarahnoidiana se caract. prin: - cefalee violenta, - sindr. meningeal, -L.C.R. hemoragic. La acestea se pot adauga eventual alte semne de agravare (modif. starii de const., semne neurologice). De retinut: Tomograf. comp. este metoda cea mai precisa pt. diferentierea hemor. cerebrale (revarsat sang. difuz sau hematom) de infarctul cerebral (ischemie cerebrala). De asemenea T.C. releva hemoragie subarahnoidiana. Conduita de urgenta Atitudinea imediata este legata de locul de manifestare a AVC. Accidentele survenite la domiciliu impun discernamantul referitor la alternativa transp. la spital. Transp. unui boln. cu accid. vasc. hemoragic, mai ales in primele ore, are consecinte agravante. Pana la venirea medicului, as. med. va efectua urmat. masuri: - va elibera boln. de orice stransoare la gât(desfacerea nasturilor, scoaterea cravatei). - scoaterea protezelor dentare - se va urmari resp. si se vor lua masuri de elib. a cailor resp., - masur. TA –obligatoriu(in caz de bradicardie cu h.T.A. se suspect. o H.T.I.C.), - pozitia boln. –ridicat in poz. semisezanda(cand nu a avut loc o ischemie cerebrala). - Med. va hotarâ momentul transp. la spital. Este preferabil sa se aplice asist. de urgenta la domiciliu, cel putin 24 de ore. Aceasta in cazul in care boln. nu manifesta tulb. de resp. grava, care necesita internare in spit. si resp. asistata). Precizare: Accidentele vasculare survenite pe strada sau la locul de munca impun transp. cu mijloace coresp. la spital, unde se solicita obligatoriu ex. neurologic. Conduita in spital: • Exam. de urgenta - oftalmoscopia(ex. fundului de ochi –F.O.- pune in evidenta edemul papilar, care traduce tens. intracraniana); - oftalmodinamometria –masur. tens. in artera centrala a retinei(T.A.C.R.); - punctia lombara pt. recolt. LCR. Este contraindicata cand exista semne de HTIC, cand se suspect. o tumora cerebrala); - radiografia craniofaciala este indicata in traumatismele cerebr., tromboflebitele cerebrale, tumori etc.; - recolt. sang. pt. HLG, Ht, rezerva alcalina, ionograma, VSH, glicemie, uree, teste de coagulare, colesterolemie etc.; - arteriografie cerebrala(ex. radiologic cu ajutorul subst. de contrast introdusa in carotida); se indica in suspiciuni de hemoragie subarahnoidiana, hematom cerebral etc.; - alte examinari: electroencefalograma, scintigrafie cerebrala. • Urmarirea fct. vitale si vegetative: - resp. va fi ajutata prin aspir. secretiilor faringiene. Decubitul lateral usureaza uneori eliminarea acestor secretii. In caz de cianoza se admin. oxigen. La nevoie se va face resp. asist. (dupa intubatie sau traheostomie). - se urmareste pulsul, TA, se anunta med. la orice modificare; se urmareste diureza; in caz de retentie se va cateteriza uretra;
- se va preveni aparitia escarelor (metod. cunoscute), se va asigura eliminarea intestinala • Mentinerea si corectarea echilibrului hidroelectrolitic, acido-bazic: - p.i.v. de glucoza 10-20%, hidrolizate de proteine, admin. de electroliti in fct. de ionograma si rezerva alcalina. • Combaterea edemului cerebral (trat. depletiv). As. med. va efectua trat. indicat de medic. Se utilizeaza: - ser glucozat 33% 50-100ml i.v. de 2-4 ori/zi; - manitol 0,5-2 g/kilocorp si pe zi, administrat sub forma de sol. 20% in perfuzie i.v. lenta (30-60 min.); - diuretice: furosemid 2f i.v. sau perfuzie; - cand val. T.A. sunt f. ridicate, se admin. raunervil 2,5mg sau clonidin 0,15mg i.m. • Sedarea boln. la nevoie, la cei cu neliniste psihomotorie se recomanda de 3 ori/zi cate 1/3 din amestecul: 1f. mialgin, 1f. plegomazin si 1f. hidergin i.m. • In cazul in care Dg. etiopatogenic se poate preciza, se incepe tratamentul indicat (anticoagulante, fibrinolitice etc.). In accid. cerebr. ischemice, pt. a impiedica aglomerarea si stagnarea hematiilor in teritoriul ischemiat, se utiliz. dextran 40 sol. 10% admin. in perfuzie lenta 10ml/kg(500ml la 12-24h) • In hemoragiile cerebrale, problema de Dg. diferential intre hemoragia cerebrala si hematom cerebral este de mare importanta pt. aprecierea conduitei terapeutice, deoarece hematomul impune evacuarea chirurgicala (obligatoriu) iar, in hemoragia cerebrala –tratam. conservator. ACCIDENTUL ISCHEMIC TRANZITOR Este o urgenta majora, deoarece aproximativ 50% dintre ele se pot transforma în 24-72 ore în infarct cerebral. -Anamneza (de la pacient daca este constient sau apartinatori) -HTA (tratamente urmate sau nu) -cardiopatii ischemice, valvulare -dislipidemii -Clinic: -cefalee (poate sa nu existe) -ameteli -stare generala alterata -tulburari de vorbire -deficit motor (poate sa nu existe) -tulburari de sensibilitate (parestezii, hipoestezii) Simptomele se instaleaza acut, dureaza câteva minute si se remit total (spontan sau sub tratament) pâna în 24 h. EVALUAREA FUNCŢIILOR VITALE -TA( se masoara bilateral) -puls(se masoara bilateral, se urmareste daca este simetric) -respiratie -starea de constienta(este întotdeauna prezenta în AIT) CONDUITĂ TERAPEUTICĂ 1. Solicitare salvare(asistenta medicala sau apartinatorii la domiciliu, cu furnizarea datelor personale, adresa, date clinice) 2. Daca se poate efectua heparinizarea (posibilitatea explorarii sistemului de coagulare: TQ, TH, IP, Tr.) si nu exista contraindicatii (hemoragie cerebrala, interventii chirurgicale recente, HTA severa, ulcer gastroduodenal activ), se efectueaza Heparina 100 u.i./kg. i.v.(1f.= 1ml. = 5000 u.i.) sau Calciparina pentru administrarea subcutanata (1 fiola de 0,2ml. contine 5000 u.i.) în doza de 250 u.i./kg. 3. Daca nu se poate efectua heparinizarea (daca nu exista posibilitatea explorarii sistemului de coagulare sau daca exista contraindicatii de heparinizare) se utilizeaza medicatie antiagreganta: Aspirina 325mg. (1/2 tb.) 4. Medicatie hipotensoare (daca TA este mai mare de 160-170/90-100) cu:
Furosemid i.v. 20-40mg.(1-2 f.=2-4ml.) Nifedipin 1-2 tb. sublingual (10-20mg.). 5. Sulfat de magneziu 1 fiola i.v.(10ml. sol. 20% = 2mg.) 6. Internare pentru supraveghere. DE EVITAT: medicatie vasodilatatoare directa (Hidralazina, Minoxidil, Diazoxid, Nitroprusiat). ACCIDENTUL VASCULAR CONSTITUIT Este o urgenta majora, care necesita internare • ANAMNEZA (de la apartinatori sau pacient, daca nu este în coma) -antecedente: AIT sau AVC, HTA, cardiopatie ischemica cronica, traumatism cranian, factori de risc: fumat, diabet zaharat, dislipidemii. • CLINIC: -hemiplegie instalata acut cu sau fara coma →AVC ischemic -cefalee intensa, fotofobie, semne de iritatie meningiana (redoarea cefei, semnul Brudzinski „+”) si coma →AVC hemoragic. -membrul inferior de partea paralizata în rotatie externa -deviatia capului si globilor oculari spre partea lezata -asimetrie faciala (comisura bucala cazuta, "fumeaza pipa", obraz flasc care se umfla cu expirul) -reflexe osteo-tendinoase diminuate -Babinski pozitiv. -pupila midriatica de partea leziunii în hemoragia cerebrala cu hipertensiune intracraniana.
Diagnostic diferential: Accidentul vascular ischemic Accidentul vascular hemoragic 1. varsta peste 50 de ani 2. Debut progresiv; pot exista prodroame (vertij, afazie) 3. Coma poate lipsi 4. Hemiplegie 5. Reflexe osteo-tendinoase diminuate; Babinski pozitiv
1. Vârsta sub 50 de ani 2. Debut brusc 3. Cefalee severa 4. Hemiplegie 5. Deviatia capului si globilor oculari spre partea lezata 6. Semne meningeene: cefalee, varsaturi în jet, redoarea cefei 7. Convulsii 8. Coma profunda. 9. Se indica punctia rahidiana: se observa LCR hipertensiv si
hemoragic. EVALUAREA FUNCŢIILOR VITALE -Respiratia (frecventa, amplitudine, ritm, tiraj, cianoza) Daca exista ocluzia cailor respiratorii -pozitia laterala a capului -aspirarea secretiilor -intubatie cu sonda de 7,5-8 mm. -oxigenoterapie (6-8l/min.) Miscari respiratorii insuficiente -eliberarea toracelui de îmbracaminte -intubatie cu sonda de 7,5-8mm. -oxigenoterapie (6-8 l/min.) -Aparatul cardio-vascular -Daca pacientul este în stop cardiac se efectueaza masaj cardiac extern -Daca exista hipotensiune arteriala se administreaza ser fiziologic i.v. 1-2 f. sau Metilprednisolon 250mg. i.v. -Starea de constienta. • MONITORIZAREA E.K.G./E.E.G. CONDUITĂ TERAPEUTICĂ
1. Solicitare salvare (asistenta medicala sau apartinatorii cu furnizarea datelor personale, adresa completa si datele clinice). 2. Ridicarea capului si toracelui la 30-40 grade fata de orizontala pentru favorizarea întoarcerii venoase de la extremitatea cefalica. 3. Linistirea pacientului. 4. Sonda urinara de 16-18 mm. 5. Confort termic. 6. Daca diagnosticul a fost precizat sub 6ore, daca exista posibilitatea explorarii sistemului de coagulare (TQ, TH, AP, IP, Tr.) si daca nu exista contraindicatii se poate efectua terapie anticoagulanta cu Heparina 100 U.I./kg. i.v. (1f.=1ml.=5000u.i.) - Daca nu, se administreaza Aspirina 325mg. si Pentoxifilin i.v. lent 1f. (=5ml.=100mg.) sau în perfuzie, diluat în 250ml. ser fiziologic. 7. Daca TA este mai mare de 220-110 mmHg. se administreaza Nifedipin 2-3 tb. sublingual.(20-30mg.) 8. Daca exista hipotensiune se administreaza Dopamina 2-10 micrograme/kg./min. pâna la TA sistolica de 140 mmHg. 9. Manitol 20% 2g./kg ( în jur de 700ml.) • Daca nu se poate preciza etiologia unui AVC : -pozitia cu capul si toracele mai ridicate -linistirea pacientului -sonda urinara de 16-18 mm. -Sulfat de magneziu 1 f. i.v.(10ml. sol. 20% ) cu actiune hipotensoare si usor depletiva cerebral. -Daca TA este peste 220-110 mmHg. se adauga si 1-2 tb. Nifedipin sublingual.
CRIZA DE EPILEPSIE STABILIRE DE DIAGNOSTIC:
• Anamneza: -antecedente personale patologice (pacient cunoscut cu epilepsie, cu tumora cerebrala, traumatism cranian, intoxicatie cronica cu plumb sau mercur, intoxicatie acuta cu alcool). • CLINIC: CRIZA TONICO-CLONICĂ.
-faza tonica: poate debuta cu strigat, apoi pacientul cade brusc si îsi pierde cunostinta, se raneste în cadere, respiratia este sub forma unei expiratii fortate, apnee de câteva secunde care se însoteste de asfixie sau cianoza; globii oculari au miscari rapide, dintii sunt înclestati. Aceasta faza dureaza mai putin de 30 secunde. -faza clonica: secuse musculare rapide tot mai intense care devin generalizate (convulsii). Limba este cazuta posterior si poate fi ranita în timpul convulsiilor. Exista grimase ale fetei, hipersalivatie care se exteriorizeaza la nivelul comisurilor bucale. Sfincterele se relaxeaza si exista emisie de urina si scaun. Aceasta faza dureaza 2-3 minute si se termina brusc cu relaxare musculara, o respiratie profunda. -faza comatoasa: bolnavul este inert, relaxat si fara cunostinta. Respiratia este stertoroasa, se da impresia unui somn profund. FAZA POSTPAROXISTICĂ:
- dupa criza se pot observa tulburari motorii(paralizii, pareze, contracturi musculare), senzitive (hipoestezie, parestezii), senzoriale(tulburari vizuale, hipoacuzie) sau psihice(automatisme). CONDUITĂ TERAPEUTICĂ
1. Protejarea pacientului de traumatisme în cadere. 2. Obiect dur între dinti pentru a evita sectionarea limbii. 3. Pozitie laterala de siguranta 4. Confort termic. 5. Oxigen pe masca, daca avem: 4-6 l/min.
6. Diazepam lent(în 3-5 minute) i.v. 1fiola de 2ml. Diazepamul se poate administra si intrarectal 1-2 f. -Fenobarbital 1-2 fiole a 200mg. (2-4 ml.) i.m. -Fenitoin p.o. 200-400mg.( 2-4 tablete de 100mg.) DE STIUT: la pacientii aflati în tratament antiepileptic nu se întrerupe tratamentul si se administreaza, de preferat medicamentul utilizat. STAREA DE RĂU CONVULSIV Este o urgenta majora care angajeaza un prognostic vital si functional cerebral si necesita interventie prompta si internare de urgenta. STABILIRE DIAGNOSTIC:
-doua sau mai multe crize convulsive fara perioade de luciditate între ele sau o criza care dureaza mai mult de 10 min. sau care se repeta la interval scurt de timp . CONDUITĂ TERAPEUTICĂ:
1. Solicitare salvare (asistenta medicala sau apartinatori cu furnizarea datelor personale, adresa, date clinice) 2. Imobilizare 3. Obiect dur între dinti pentru prevenirea muscarii limbii 4. Capul în pozitie laterala. 5. Sonda nazala. 6. Aspirarea secretiilor. 7. Oxigen (6-8l/min.), daca avem. 8. Linie venoasa periferica. 9. Diazepam (1f.=2ml.=10mg.) ½ fiola-1fiola lent i.v. sau intrarectal (1fiola). 10. Glucoza 33% doua fiole(1fiola= 10ml.) i.v.(se pierde multa energie în criza, dar pacientul poate avea hiperglicemie datorita deshidratarii, de aceea se impune dozarea glicemiei.) DE STIUT:
-nu se recurge la imobilizarea fortata a pacientului. -este importanta masurarea temp. pt. a elimina prezenta unui proces infectios (meningita/encefalita) -trebuie avuta în vedere si intoxicatia cu monoxid de carbon.
6. ARSURI Arsura este o boala chirurgicala a intregului organism, determinata direct de amploarea suprafetei, profunzimii si modul de evolutie a leziunii locale. Boala are o desfasurare dinamica, stadiala, intrunind sindroame majore ca: deshidratare, hipoxie, anemie, dismetabolism, toxemie, infectie, denutritie si prabusire imunitara. In functie de agentul traumatic care le-a provocat, arsurile pot fi clasificate in: • arsuri prin caldura sau Termice(lichide fierbinti, gaze sau vapori supraincalziti, corpuri solide incandescente, flacara, radiatie termica). • arsuri chimice(acizi, baze, unele saruri minerale), • arsuri date de flama electrica fiziopatologie: Leziunea produsă de arsură este o leziune progresivă: Local: -Eliberarea substanţelor vasoactive -Tulburări ale funcţiei membranei celulare (pompă de Na)
-Formarea edemului perilezional Sistemic: -Eliberarea de histamină, kinine, serotonină, ac. arahidonic, radicali liberi de O2 Factori care influenţează prognosticul: gravitatea arsurii, leziuni de inhalare, leziuni asociate, vârsta, patologie preexistentă. Socul arsilor: -Zona de distrugere-necroză + zona de reacţie edematoasă perilezională -Alterarea permeabilităţii capilare, edem, pierdere de lichide, sechestrare volemică locală -Şoc hipovolemic, vasoconstricţie, hipoxie tisulară -Cord: hipovolemie, scădere DC, tulburări metabolice miocardice -Pulmonar: fenomene de stagnare, agregare, CID -Renal: hipovolemie, vasoconstricţie -Ficat: insuficienţă hepatică -Metabolic: acidoză metabolică -Infecţie: sepsis
Arsuri termice clinic: Atunci cand se apreciaza gravitatea unei arsuri, se tine seama de 2 parametrii: intinderea in suprafata si gradul de profunzime al acesteia. Profunzimea: -Gr. I - eritem, edem, căldură locală, usturime, 7 zile -Gr. II - epiderm şi cel din str. germinativ bazal (derm superficial), flictenă “alba” cu continut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentuat, edem; vindecare “cu restitutio ad integrum” 14-21 zile. -Gr. III - epiderm şi derm profund, flictenă hemoragică (cu continut sanguinolent tulbure), vindecare “per secundam intentionam” cu cicatrice, escară subţire, elastică, nedureroasă, de obicei albă. -Gr. IV - piele, ţesut celular subcutanat, muşchi (chiar si vasele), ± os, vindecare imposibilă, escară, grefă cutanată. Clasific. arsurilor in fct. de intinderea lor în suprafata “Regula lui 9”(schema de calcul a lui Walace), care se bazeaza pe faptul ca toate partile corpului pot fi evaluate prin cifra 9 sau multiplii ai acesteia. Astfel: -capul si gatul insumeaza cca. 9%, -fiecare membru toacic cca. 9%, -fiecare membru pelvin cca. 18%, -trunchiul anterior cca 18%, -trunchil posterior cca. 18% Evaluarea cat mai precisa a supraf. arse are o mare importanta. Se considera ca leziunile, incepand de la supraf. de 5%, antreneaza toate celelalte organe(este deci o boala generala), iar arsurile care depasesc 15% sunt generatoare de soc. Prognosticul unei arsuri care depaseste 30% este rezervat. In fct. de marimea supraf. si de profunzimea arsurii se poate calcula prognosticul vital ar bolnavului, “indexul prognostic”(I.P.). Indexul prognostic se calculeaza inmultind suprafata arsa cu gradul de profunzime. De ex.: 20% arsuri gr. 2 = 20x2 = 40 I.P. 20% arsuri gr. 3 = 20X3 = 60 I.P.
20% arsuri gr. 4 = 20x4 = 80 I.P 180(Valoarea globala a I.P.). Se considera ca orice arsura de gr. 2 sau 3 care depaseste 15% din supraf. corpului adultului si 5% din cea a copilului, trebuie sa beneficieze de o asistenta medic. imediata si completa, pt. a preintampina constituirea socului. Limite valorice ale indicelui prognostic: - Pana la I.P. 40 cu trat. locol corect, arsura evolueaza fara determinari generale si fara complicatii(arsuri obisnuite). - Peste I.P. 60 arsurile au risc vital, necesita trat. general energic, alaturi de trat. local corect. La aceste categorii de arsuri, evolutiile complicate sunt frecv. In aprecierea gravitatii arsurilor se tine seama si de varsta, sex, tare organice(diabet, arterita, insuf. hepatica, cardiaca etc.), localizare (sunt mai frecv. arsurile capului, gatului, organelor genitale). Stadii evolutive: In evol. unui ars se obs. 4 etape care difera de la individ la individ si nu pot fi strict delimitate. • stadiul 1: primele 3 zile. Este perioada socului post-combustional si se caracteriz. prin mari dislocari hidro-electrolitice, poate sa apara sindromul de deshidratare(hipovolemie, edem, hipoxie, oligoanurie); se poate adauga sindromul digestiv(varsaturi, hemoragii), care vor agrava hipoxia, anemia, oligoanuria. • stadiul 2: primele 3 saptamani(intre zilele 4 si 21). Evol. este diferita in functie de intinderea si profunzimea arsurii. Pt. arsurile severe exista o perioada critica determinata de complicatiile care pot survenii, in special invazia microbiana si toxemica, ce pot sa conduca la septicemie sau soc toxic si septic. Aceasta perioada se numeste si toxic-infectioasa Pot sa apara complicatii grave hepatice, digestive (ileus si hemoragie), tromboembolice, insuf. renala ac., care poate fi ireversibila. Pot sa apara complicatii prin greseli de tratam.(edem pulmonar acut prin supraincarcare lichidiana), sindrom hemoragic. Starea boln. poate evol. favorabil, incat la sfarsitul acestui stadiu boln. are vindecate leziunile de gr. 1 si 2, iar arsurile de gr. 3 cu escarele total eliminate sau in curs de eliminare. • Stadiul 3: primele 2 luni(intre zilele 22 si 66). Este perioada in care sansele de vindecare cresc; d.p.d.v. chirurgical se pot aplica grefe(perioada chirurgicala). • Stadiul 4. La boln. corect tratati echivaleaza cu convalescenta. In cazul boln. arsi –care nu au beneficiat de trat. corect si precoce, persistenta plagilor granulare intinse spoliaza organismul, epuizandu-i rezervele biologice.Se instaleaza astfel tabloul clinic al socului cronic. In aceasta etapa(situatie biologica precara), organismul este decompensat ireversibil la agresiuni minore, datorita absentei rezervelor functionale in toate sistemele si organele.
Ingrijirile acordate bolnavilor arsi: A. Primul ajutor la locul accidentului: 1. Scoaterea victimei de sub influenta agentului vulnerant : - degajarea victimei din focar trebuie facuta rapid - boln. care este cuprins de flacara trebuie invelit imediat intr-o patura, plapuma, haina groasa(din tesaturi neinflamabile) pt. a stinge focul. Dupa stingerea flacarilor, boln. se dezbraca si se inveleste intr-un cearsaf curat; bolnavul ars cu lichide fierbinti, de asemenea . Atentie! In cazul arsului cuprins de flacari, se actioneaza imediat, imobilizandu-l, pt. ca accidentatul fuge cuprins de panica si flacara se inteteste. Stingerea flacarii prin rostogolire prin nisip, pe pamant prin stropire cu apa este interzisa(agraveaza evol. ulterioara).
2. Acordarea primului ajutor in fct. de starea boln.: - Resuscitarea cardiorespiratorie, daca este nevoie, prin metodele cunoscute. - linistirea boln. si calmarea durerii in arsurile in care durerea este mare se admin. o fiola de romergan plus o fiola de algocalmin sau o fiola de mialgin, dolantin sau fortral admin. i.v. In lipsa acestora se poate admin. algocalmin injectabil sau per oral. Se noteaza ce s-a admin., ora si data accidentarii. - in arsurile de gr. 1 cu supraf mica este suficient ca pielea inrosita sa fie badijonata cu alcool dublu rafinat. In general nu este nevoie de pansament. Atentie! • nu se indeparteaza hainele de pe bolnav(actiunea este socogena) decat daca manevra se poate face cu usurinta. Fac exceptie bolnavii cu arsuri chimice sau lenjeria din material plastic care continua sa arda, precum si arsii cu lichide fierbinti. De asemenea, nu se va urmarii sa se desprinda hainele de pe piele in cazul arsilor cu bitum lichid; bolnavul va fi invelit cu un cearsaf curat peste haine. • Nu este permisa nicio manevra de tratam. local, spre ex. ungerea cu subst. grase: ulei, vaselina, aplicarea de medicam. sub forma de pulberi. Arsurile vor fi acoperite cu pansament aseptic daca exista sau cu un prosop curat. In felul acesta se face o protectie antiinfectioasa. 3. Evacuarea victimei: - Transp. rapid la spital in serviciul chirurgical are mare importanta si se face cu cel mai rapid mijloc posibil. - senzatia de sete se va calma prin umezirea gurii, dar nu se vor admin. lichide per oral, deoarece supraincarcarea digestiva dispune la varsaturi. In cazul in care s-ar impune o perfuzie si nu se poate instala, celui boln. i se da sa bea apa sarata sau ceai. - la arsuri peste 10-15%, cand transp. victimei se face cu “salvarea” si este prevazut sa dureze mai mult de o ora, se monteaza o perfuzie cu sol. de glucoza 5% sau ser fiziologic. Inainte de instalarea perfuziei se recolteaza sange pt. determinarea gr. sanguine. - In timpul transp. bolnavul va fi supravegheat permanent si se admin. oxigen; daca se constata o slabire a pulsului, accidentatul va fi asezat cu capul mai jos, ridicandu-i-se picioarele pe un sul. - in cazul arsilor prin flacara, pt. prevenirea edemului glotic se adauga in perfuzie romergan, algocalmin. B. Ingrijirea bolnavilor in spital 1. Combaterea durerii si profilaxia antitetanica(la camera de garda) - Daca nu s-au admin. sedative sau daca acestea nu mai sunt necesare, vor fi admin. dilaudenatropina, mialgin sau fortral i.v. la bolnavul culcat. - se va admin. A.T.P.A. 0,5 ml si ser antitetanic 3000 U, deoarece plagile prin arsuri sunt f. susceptibile sa faca infectie tetanica. 2. Pregatirea boln. pt. toaleta locala primara: - Boln. va fi dezbracat(sub analgezic i.v.) si va fi imbaiat(preferabila baia in cada). Supraf. de tegument nears se spala cu sapun sau detergent medical. - imediat dupa baie, bolnavul invelit in cearsaf steril se transp. in sala de operatii aseptice, unde intrgul tratam. se face in perfecte conditii de asepsie. 3. anestezie generala: - Boln. este asezat pe masa de operatii si i se admin. oxigen. - Se punctioneaza vena cea mai mica si cea mai distala accesibila si se recolteaza probe de sange(hemograma, gr. sanguin si Rh, hematocrit, ureee sanguina, glicemie, probe hepatice, R.A., ionograma serica). Cand este cazul, se recolteaza sange pt. determinarea alcoolemiei.
- Dupa recolt. probelor de lab., la indicatia medicului, as. med. instal.1 perfuzie de glucoza 5%. - Se face apoi anestezie generala i.v. prin tubul montajului de perfuzie cu un barbituric sau ketalar. Atentie! Toaleta primara a oricarui ars se face sub anestezie. 4. Toaleta primara: - Medicul si cadrul mediu, echipati cu echipament steril(halat, manusi, boneta, masca), incep toaleta primara. - se spala supraf. arsa cu bromocet 1‰, cu S.F. sau apa sterila si sol. sterila de sapun pana la indepartarea completa a corpilor straini de pe plaga. - dupa aceasta, med. executa toaleta chirurgicala, indeparteaza flictenele(sparte sau nesparte) si continutul lor, precum si tegumentul sau restul tesuturilor arse. - se schimba prima pereche de manusi. Dupa indepartarea flictenelor sau a sfacelelor se face o badijonare cu alcool de 70-90◦. Alcoolul are o actiune tripla: precipita proteinele, are actiune anestezica si antiseptica. 5. Aplicarea pansamentului: - Inainte de a pansa se apreciaza intinderea si profunzimea si se estimeaza I.P. - Se aplica pansament uscat, steril, depasind pe zone nearse cca 10 cm distanta. Este recomandabil sa se foloseasca numai comprese f. mari(30/30). - peste pansam. se trag cu atentie fesi –si acestea sterile. Atentie! -daca se procedeaza in conditiile aratate, exista mari sanse ca plagile sa nu se infecteze. Este suficient ca ubele zone de arsuri sa fie tratate cu neatentie si sa supureze, pt. ca apoi, cu toate eforturile depuse, toate celelalte zone sa se infecteze si sa supureze. -Cand se obs. semne de inf. locala(secretie sero-purulenta, cu halou congestiv perilezional), pansamentul se face cu sol. aseptice: cloramina 4‰ sau rivanol 1‰, dupa ce s-a luat secretie pt. antibiograma. -Faţa nu se panseaza. Este recomandabil ca si regiunile perineale sa nu se panseze! 6. Instal. sondei vezicale (á demeure) - La boln. la care se estimeaza I.P. peste 15, desi fara risc vital, se instal. totusi sonda vezicala(á demeure) pt. urmarirea diurezei orare. - boln. sunt transp. in salon rezervat, ferit de infec. de vecinatate, unde as. med. urmareste starea pac. pana la trezire si in continuare. Obs.! Pt. boln. fara risc vital trat. primar s-a incheiat si urmeaza ingrijirile obisnuite si tratam. local. 7. Ingrijirile generale si supravegherea boln.(cu risc vital): - Temp. incaperii trebuie sa fie in jur de 24◦C si eventual sa existe surse care sa mareasca la nevoie temp. locala. - patul trebuie sa fie confortabil si va fi pregatit cu un cearsaf steril, peste care se pun musama si aleza –tot sterile. Arsul cu risc vital este instalat in pat cu perfuzie i.v. din sala de operatie si cu sonda vezic.á demeure. - printr-o sonda nasofaringiana se asigura oxigenoterapia in ritm de 4 l/min. In cazul bolnavilor emfizematosi, oxigenul se admin. cu intermitenta(dupa 20min. de admin. se face o pauza de 10min. sau 15 la 30 min.). - As. med. supravegheaza fct. vitale(T.A., puls, respir., pres. venoasa si diureza orara) cu multa atentie, bolnavul aflandu-se in perioada initiala(primul stadiu), adica perioada socului combustional.
8. Reechilibrare hidro-electrolitica si volemica: - As. med. va admin. prin p.e.v. cantit. de lichide care este calculata de med. in fct. de greutatea boln. si supraf. arsa, folosind urmatoarea formula: Gr. corp. x S.% x 2,5 = total lichide (2,5 fiind indicele gr. de arsura, arsura fiind leziune de volum, suprafata ori profunzime). De ex.: un boln. de 70 kg, cu o supraf. arsa de 40% va primi in 24 ore: 70 x 40 x 2,5 = 7000 ml sol., din care ½ macromoleculara(nu lipseste sangele integral) si ½ micromoleculara. - Orientativ, ritmul admin. in primele 24 de ore se planifica a.i. in primele ore boln. sa primeasca 50% din cantit. globala calculata si apoi 25% in urmatoarele perioade de 8 ore. Atentie! Cantit. de lichid care trebuie admin. pot varia in fct. de evol. clinica, de exam. de lab. Criteriul direct de apreciere a cantitatii real necesare, este criteriul diurezei. Diureza trebuie sa fie in jur de 50ml/ora. Tocmai in urmarirea continua a boln. ars consta dificila si importanta sarcina a as. med. - In cazul ca nu se reuseste asigurarea unei diureze satisfacatoare, se va admin. diureticul prescris de medic(manitol, furosemid). In cazuri foarte grave, cand nici dupa tratament diuretic energic nu se reuseste, bolnavul se pregateste pt. dializa. 9. Asigurarea medicatiei: • As. med. pregateste si admin. medicam. prescris(anticoagulante = heparina; vit. C, B1, B2, B6; trasylol; tonicardiace si antibiotice) • Este interzisa la arsi cu risc vital orice admin. per orala. De asemenea, nu se hidrateaza, nu se alimenteaza boln. pe gura, pt. a evita complicatiile (ileus, hemoragie, varsaturi). 10. Urmarirea si ingrijirea generala in ziua a 2-a si a 3-a: - Urmareste starea gen., coloratia fetei, T.A., pulsul, resp., temp. -semnele specifice ale unei complicatii. Foarte importanta este urmarirea diurezei orare si bilantul hidric. - Se mentin interdictiile, inclusiv cele alimentare. - Vegheaza asupra respectarii masurilor de sterilizare si asepsie in toate manoperele pe care le face (curatirea sondei vezicale, manipularea perfuziei). 11. Tratamentul local: - Ori de cate ori se apreciaza necesar, pansamentele se vor face sub mialgin, fortral sau anest. generala. - Pansamentul se schimba a 2-a si a 3-a zi, luandu-se toate masurile de asepsie necesare. Se indeparteaza tot pana la ultima compresa si se inlocuieste cu un pansament uscat sau imbibat in sol. de cloramina 2‰-4‰, in fct. de aspectul plagii de arsura. - Daca exudatia este neglijabila si daca exista conditii de micromediu spitalicesc, se poate trece la trat. local deschis: expunerea la aer a plagilor (de obicei la inceput partial, a unui singur segment), urmarindu-se uscarea lor. Foarte eficace este pulverizarea de bioxiteracor (oxicort) si unguent cu sulfamilon. - Un mijloc de tratam. il constituie baia arsului cu diferiti detergenti, care se face in instal. speciale Dupa baie plagile vor fi acoperite cu pansam. si fesi sterile - In unele cazuri de escare, singurul unguent care se considera eficient este sulfamilonul Atentie! Nu se tuseste, nu se stranuta si nu se vorbeste deasupra plagii: pericol de a declansa o infectie. Este obligatorie purtarea mastii. A 3-a zi de tratam. incheie “perioada de soc”(primul stadiu). La sfarsitul acestui std. de evol. favorabila, boln. ars trebuie sa aiba diureza restabilita, st. gen. a boln. si probele de lab. se
apropie de limite normale. Obiectivele de trat. sunt indreptate spre prevenirea complic. Daca pana la I.P. 40 arsurile evol. de obicei necomplicate, dupa aceasta val. prognostica in tervin complicatiile, care sunt datorate bolii de baza si nerespect. normelor tratamentului corect(de catre med. si asist.). Diagnostic: istoric şi examen fizic (arsuri faciale, ale perilor nazali, modificarea vocii, spută carbonacee, wheezing) Indicaţiile IOT: arsuri profunde periorale şi ale feţei, arsuri circumferenţiale ale gâtului, insuficienţă respiratorie acută, alterări ale vocii, depresie respiratorie sau comă, edem supraglotic sau inflamaţie la bronhoscopie Tratament in prespital: -Stop procesului de ardere -Eliberarea căilor aeriene -Oxigenoterapie sau IOT profilactic -Iniţierea resuscitării cu fluide -Tratamentul durerii -Protecţia zonei arse -Transport Tratament in urgenta: -ABC -Fluide cristaloide: -Ringer lactat: 4 ml x G (kg) x suprafaţa (%), în primele 24 h ( ½ în primele 8 h, ½ în următoarele 16 ore) -Monitorizare TA, FC, timp reumplere capilară, status mental, DU (0,5-1ml/kg/h) -HLG, electroliţi, uree, creatinină, glicemie, gaze arteriale, Rx toracic, carboxii Hb, ecg, bronhoscopie -Profilaxie antitetanică -Tratamentul durerii: morfină, anxiolitice -Sondă nazogastrică tratament local: -Iniţial: pansament curat uscat -Arsuri mici: pansament umed cu SF, răcire locală (reduce producţia de histamină, kinine, Tx B2) -Arsuri întinse: pansamente umede, transfer rapid -Arsuri circumferenţiale: escarotomie -ATB topice
Arsuri chimice: Substanţe din agricultură, industrie, laboratoare, militare, uz casnic Acizi (organici şi anorganici) →necroză de coagulare Alcali -necroză de lichefiere Alte substanţe: fosfor, Mg →leziuni locale şi generale Leziunile(eritem, edem, flictenă, necroză) depind de: concentraţia substanţei, cantitate, timp de contact, mecanism de acţiune, zona afectată, integritatea tegumentelor. Tratament Diluarea agentului chimic şi îndepărtarea de pe tegumente Scăderea vitezei reacţiilor chimice şi fizice Diminuarea procesului inflamator nespecific Irigarea abundentă cu apă sau S.F. (excep. oxid de Ca, fenol) Tratament general în cazul arsurilor >20 % Tratament local: excizie, chirurgie plastică
Arsuri electrice:
Gravitatea leziunilor depinde de: Intensitate (A) Tensiune (U) Tipul curentului (ca sau cc) Rezistenţa la punctul de contact şi de ieşire Durata contactului Traseul curentului în corp Factori de mediu asociaţi Manifestari clinice : -Local: marcă electrică(leziune specifica; la locul de intrare -marca de intrare- se constata de obicei o escara profunda de intindere mica, in timp ce la locul de iesire a curentului electric pot fi vazute leziuni tisulare extinse ), coagulare intravasculara, miozita necrozanta avasculara(deteriorarea proteinei musculare)leziune de gradul IV. -General: FV, asistolă, alte tulburări de ritm, leziuni neurologice, vasculare, musculare, mioglobinurie ! In cazul agresiunii electrice este extrem de importanta si calea urmata de curentul electr. deoarece consecintele curentului el. asupra organelor interne, in special asupra organelor vitale –creier si inima- sunt in fct. de drumul parcurs de acesta in organism. Astfel: - daca in acest parcurs intra organe vitale ca inima sau creierul, electrocutarea este mortala; - daca electroagresiunea intereseaza numai centrul respirator, inima continua sa funct. atat timp cat se asigura o oxigenare corespunzatoare; - daca curentul parcurge in drumul sau mana stg.-picio stg., intercepteaza inima, care, desincronizata in activitatea sa, sufera tulburari de ritm→fibrilatie ventriculara(majoritatea cazurilor mortala) - electrocutare poate fi urmata de: hemiplegie, atrofie optica, afazie, rinichi de soc, ca urmare a mioglobinei eliberata din masele de muschi(blocaj renal), leziuni deigestive, necroza pancreatica, ulcer de stres; - Unele circuite, ca de ex. mana-mana, favorizeaza arsura, cu leziuni f. grave -Alte circuite, cum ar fi mana stg.-picior dr., favoriz. electrocutarea, interesand inima; Efectele electrocutarii se manifesta prin: • contractura muschilor si rigiditatea intregului corp, care nu se poate elibera singur de elementul electric atins, aflat sub tensiune • rigiditatea cutiei toracice impiedica miscarile resp. si apare sincopa resp., urmata de sincopa cardiaca. Atitudinea de urgenta in electrocutare: - intreruperea curentului de la intrerupatoare sau indepartarea curentului el. - indepartarea accidentatului de sub actiunea curentului. Atentie! Cel care incearca sa-l salveze va avea grija sa nu se electr. el insusi(niciodata nu se apuca electrocutatul de partile descoperite ale corpului). Scoaterea victimei de sub actiunea curentului se poate efect. actionand de la distanta cu o prajina(par, scandura, alte materiale de lemn sau plastic) sau cu mana protejata de o haina groasa si uscata/manusi de cauciuc. Se mai poate prinde victima de haine sau par; sau cu o patura asezata peste accidentat Atentie! Este interzisa taierea firelor electr. fara instrumente izolatoare Nu se recurge la acoperirea cu sau ingroparea in pamant a accidentatului(duce la intarzierea acordarii primului ajutor)
Tratament: - Resuscitare cardiorespiratorie(respiratie “gura-la-gura”+MCE) Transp. la spital: se continua resuscitarea cardioresp. si pe timpul transp. cu ajutorul aparatelor simple, se administr. oxigen(daca este posibil) De retinut: cand transp. imediat al victimei nu este posibil, vor fi admin. acesteia, pt. combaterea socului, solutii saline 5%, precum si alcaline(bicarb.de Na –o lingura la 250ml ceai) de mai multe ori/ora. In spital: Daca ritmul respirator nu se reia –(in urma manevrelor BLS), se presupune o aritmie cardiaca amenintatoare de viata (fibrilatie) si in acest caz se face tratamentul: - defibrilare - administr. intracardiac 10-15ml sol. clorura de calciu 10%, - protezare respiratorie(IOT) - Resuscitare volemică: Ringer sau S.F. 20-40ml/kg în prima oră, sol. macromoleculare (dextran/marisang), ser glucozat 5% - Prevenirea insuf. renale ac. cu manitol 10% - Tratamentul rabdominolizei: 50mEq bicarbonat/l sau sol. THAM - Tratament local: excizie, necrectomii, amputaţii, grefe + pansament ! - Imunizarea antitetanică - Prevenirea infecţiei cu anaerobi Alte precizari: In electrocutari sau fulgerari mai usoare si cunostinta pastrata se vor administra: - extraveral 1-2 tab.(nu la copii), - diazepam 10 mg(1 fiola sau tab.), cu rol tranchilizant, decontracturant. La copii doza de diazepam este de 0,2-0,4 mg/kgcorp. In situatia in care electrocutarea a avut loc pe stalpi si victima a cazut jos, in acordarea primului ajutor(atentie la firele electr.) se tine seama de posibilitatea unei fracturi(chiar la coloana), traumatisme craniene etc.; accidentatul va fi transp. cu imobilizarea provizorie corespunzatoare. DEGERATURI SI LEZIUNI DE INGHET Def.: leziuni tisulare consecutive acţiunii frigului Factori predispozanţi: temp., umiditatea, vântul, oboseala, deshidratarea, hipoxia, protecţia precara Fiziopatologie Stadiu preîngheţ: răcirea ţesuturilor, creşterea vâscozităţii sangvine, ciclul vasoconstricţievasodilataţie capilară Stadiu de îngheţ: formarea cristalelor de gheaţă extracelular, deshidratarea intracelulară şi hiperosmolaritatea, trecerea lichidelor prin membrana celulară. Complicaţii ischemice şi vasculare: leziuni de reperfuzie, lezarea endoteliului, coagulare intravasculară, eliberarea de prostaglandine şi radicali liberi de O2, vasoconstricţie şi şunt arteriovenos, limitarea necrozei şi gangrena. A. Degeraturile, aparute in cadrul hipotermiilor accidentale, sunt leziuni locale datorate frigului sau zapezii asupra corpului omenesc si datorita inhibitiei centrilor termoreglatori. Fenomene foarte grave de hipotermie cu risc letal foarte ridicat survin la alcoolici. Degeraturile apar mai frecvent spre extremitatile corpului(maini, picioare), acolo unde circulatia este mai slaba. Se instaleaza mai frecvent la persoanele fara cunostinta(intoxicatii acute cu alcool, coma).
Sunt leziuni necrotice cu rasunet general determinate de temperatura scazuta. Clinică Gr. I: eritem, usor edem, hiperemie, prurit local suparator, descuamare tegumentară, 5-10 zile Gr. II: afectarea profundă, eritem, edem, flictene clare/sanguinolente, descuamarea pielii cu formare de escare(tegument necrozat, care cuprinde si hipodermul). Gr. III: afectare profundă până la ţesutul subcutanat, edem, teg. gri-albăstrui, flictene violacee sau hemoragice, necroză tegumentară, gangrenă în câteva zile Gr. IV: afectare muşchi, tendoane, oase, ţesuturi uscate(gangrena uscata = ischemie), cianotice, necrozate; gangrena apare la câteva ore. Tratament: Preventiv, inaintea expunerii la frig: - interzicerea fumatului(care provoaca vasoconstrictie); - nu se va consuma alcool(eventual cantitati foarte mici); - exercitii de miscare, elementul cel mai important(produce vasodilatatie locala); - utilizarea de imbracaminte si incaltaminte potrivite, uscate. În prespital: - bolnavul va fi introdus intr-un adapost(daca e posibil); - încălzire dinnauntru in afara prin administrare de lichide calde; - inlaturarea tuturor factorilor care impiedica circulatia sangelui, in special imbracamintea si incaltamintea de la locul zonelor inghetate; - in degeraturile usoare de gradul I si II pt. reincalzire se recomanda apropierea de un corp cu temperatura normala. Aplicarea corpului cu temperatura mai ridicata pe zona racita, folosirea caldurii mainilor proprii sau caldura din axila proprie sau a celorlalti. - transportul bolnavului intr-o unitate sanitara pt. tratament medicamentos. În spital: - baie de apă 40-42 ºC în 10-30 minute, analgezice parenteral(morfină 0,1mg/kg, meperidină 11,5mg/kg) Tratament local: - dezinfectie, debridarea veziculelor clare, pansament vezicule hemoragice, pansament cu unguent local; - profilaxie antitetanică, penicilina G (500.000U.I./6 h), antiinflamatorii, antalgice, analgezice; - vasodilatatoare: - tolazolin(comp. a 25 mg; fiole a 10 mg), - euphilin(miofilin) = comp. a 100 mg, fiole a 2 ml = 48 mg si fiole a 10 ml = 240 mg, - nitroglicerina - refacerea fluxului sang. cu: dextran 40, sol. micromoleculare, heparina - cand sunt interesari masive de membre se admin. streptokinaza. Tratament chirurgical(ablatie = indepartarea unei parti din corp -daca este necesara). Atentie! nu se frictioneaza cu zapada sau cu mainile uscate. In cazul degeraturilor grave(profunde) nu trebuie sa se faca reincalzirea regiunii degerate la fata locului sau in timpul transportului, ci in unitatea spitaliceasca. Aceasta pt. ca un segment dezghetat si neprotejat sufucuent de un pansament steril corespunzator este mult mai mult expus unor infectii in timpul transportului, decat unul congelat. In aceste situatii dezghetarea corecta trebuie sa se faca rapid(1/2h) prin cufundarea extremitatii inghetata adusa rapis la 40-42ºC, pana la disparitia palorii extremitatii. B. Inghetare generalizata
Expunerea prelungita la frig cu scaderea temp. centrale rectale sub 35◦C(inghetare generalizata), determina modificari in organism, care duc la instalarea fazei de hipotermie paralitica(imobilitate, astenie musculara, somnolenta, bradicardie, bradipnee, hiporeactivitate la excitatii). Temperatura compartimentului exterior(tegument,, tesut subcutanat, musculatura, membre inferioare si superioare) scade cu 10% fata de cea a comparimentului central. Stadiul de coma hipotermica se instaleaza cand temperatura centrala rectala tinde spre 30ºC. Disocierea termica dintre cele 2 compartimente continua sa fie de 10ºC. Din acest motiv mobilizarea unui inghetat risca sa duca la moarte rapida prin scaderea temperaturii viscerale, prin amestecarea sangelui periferic cu cel central. De aceea, pt. a acorda primul ajutor unui inghetat trebuie sa se stie mai intai ce nu trebuie facut. Astfel, sunt interzise cu desavarsire: • orice mobilizare pasiva sau activa a persoanelor aflate in hipotermie mai avansata(in faza paralitica sau comatoasa). Decesul(dupa cum s-a mentionat) se explica prin faptul ca sangele rece din zonele reci care stagna in special in reteaua capilara subcutanata, mobilizandu-se spre organele din zona centrala, provoaca reactii reflexe violente la frig ale creierului si ale inimii, adesea cu inhibitia brusca a functiei acestora; • frictionari energice si masajele cu zapada, cu prosoape(agraveaza prin hemoragii, hematoame sau leziuni viscerale, starea inghetatului, pt. ca pune sangele in miscare); • transportul inainte de a se fi aplicat masurile de incalzire. Ce putem face? - impiedicarea pierderii de caldura. Pt. aceasta accidentatul este asezat intre cei 2 salvatori, astfel incat pieptul unui salvator sa se lipeasca de spatele victimei, iar al 2-lea salvator isi lipeste spatele de pieptul victimei. • La dispensar/spital se va trece la reincalzire, care se va face sub monitorizarea functiilor vitale(inregistrarea continua a pulsului, temperaturii si respiratiei), in paralel cu administrare de perfuzii(dextran 40, ser glucozat, bicarbonat de sodiu 8,4%), tonicardiace, vit. C(500-1000mg), oxigenoterapie. • ingerarea alcoolului este permisa numai daca temperatura rectala a atins 35ºC. Observatie: in hipotermiile usoare si moderate se poate face reincalzirea totdeauna gradat, prin mijloace improvizate(buiote cu apa calda, bai calde etc.). INSOLATIA Insolatia este consecinta expunerii prelungite sau necontrolate la soare. Survine prin actiunea directa a razelor solare asupra capului neprotejat. Insolatia este urmata de 2 manifestari: - insolatia propriu-zisa - sincopa calorica • Insolatia propriu-zisa Expunerea de durate la soare determina o congestie a vaselor meningeale si cerebrale, insotita de edem cerebral(hipertensiune intracraniana, cu semne meningiene) sau hemoragii cerebrale. Manifestari clinice: - cefalee, ameteli, fotofobie, dureri ale globilor oculari, congestia fetei, neliniste;
- greturi, varsaturi, inapetenta; La scurt timp, la ceste manifestari initiale se adauga: - rigiditatea cefei, - uneori convulsiile care preceda coma, - si coma insolatiei grave. Primul ajutor - Scoaterea bolnavului de sub influenta razelor solare; - culcare la loc umbrit, bine ventilat, cu capul ridicat; - se aplica comprese reci pe cap sau chiar o punga cu gheata nu numai pe frunte, ci pe toata calota(ajuta la retrocedarea edemului cerebral in insolatie); - se administreaza antalgice si antiflogistice: aspirina, sol. de pitan 1% sau piramidon, vitamina C 1000mg - se controleaza functiile vitale in caz de coma sau stari convulsive, se asigura libertatea cailor aeriene. Se admin. oxigen(daca exista posibilitatea). In dispensar In dispensare mai indepartate -pana la venirea ambulantei- la indicatia medicului se admin.: • diazepam 10mg sau plegomazin 25mg(la copii ¼ din doza) lent, i.v./i.m. pt. prevenirea sau linistirrea convulsiilor; • hidratarea prin perfuzii: -glucoza 5% sau S.F., ser Ringer, -bicarbonat de sodiu 8,4% 50-100ml(care se adauga in sol. de perfuzie), -dextran sau marisang 500ml, in caz de hTA • In caz de colaps: -efedrina 25-50mg lent i.v. sau in perfuzie cu glucoza 5%, -HHC 250-500mg lent i.v., -urgentarea transportului la spital unde se va face tratamentul general de: • combatere a edemului cerebral prin diureza fortata cu manitol 1-2mg/kilocorp, asociat cu furosemid 4-5 fiole(manitolul trebuie admin. totdeauna cu furosemid). • combaterea acidozei, hipotensiunii, tulburarilor hidroelectrolitice. • tratamentul arsurilor. INECUL (Submersia) Inecul este un accident extrem de grav provocat de inundarea cailor aeriene cu apa; asfixia(stopul respirator) este urmata de stopul cardiac. Sub denumirea generala de „inec” se cuprind de fapt accidentele severe, ce survin din cauza apei sau in apa. Se cunosc 2 mecanisme prin care inecul genereaza moartea: • inecul propriu-zis prin submersie, • hidrocutarea sau moartea subita la contactul cu apa(fara aspiratie de lichid). La aceasta se mai poate adauga: • traumatismele grave sub apa sau la suprafata apei(traumatisme craniene, toracice, abdominale etc.); • accidente acute mortale survenite intamplator in timpul inotului(infarct miocardic, AVC, criza epileptica etc.). Inecul propriu-zis • Aspiratie de lichid -inecatul albastru
Prin necunoasterea inotului, fie prin epuizare fizica sau panica. - apnee reflexa -cu spasm glotic, - dispnee -stare de agitatie cu: inundarea plamanilor cu apa, hipertensiune arteriala, tahicardie, pierderea cunostintei, - stopul respirator cu relaxare musculara, - stopul cardiac. Uneori, din cauza laringospasmului nu are loc inundarea traheobronsica(fals inecati) a) inecul cu apa dulce Inecul in apa dulce(apa fiind mult mai putin concentrata -hipotona fata de sange) se caracterizeaza prin: trecerea apei in sacii alveolari in spatiul intravascular, fapt care determina urmatoarele consecinte: -hemodilutie, cu ↑ a volumului circulant si incarcarea inimii drepte, - hemoliza(distrugerea masiva a celulelor rosii, ceea ce duce la anemie, hipoxie, hiperpotasemie etc.). Hemodilutia scade osmolaritatea sanguina, care determina alterarea membranei alveolocapilara si reinundarea alveolara cu aparitia „edemului pulmonar acut”. b) inecul cu apa de mare Apa sarata patrunsa in alveolele pulmonare fiind mai concentrata in saruri decat sangele -hipertona- va atrage apa plasmatica in alveolele si caile aeriene, producand de la inceput „edem pulmonar acut”. Apare↓ masei sanguine, hemoconcentratia(cu tulburari de conducere). • Fara aspiratie de lichid(hidrocutarea = inecatul alb) Hidrocutarea este un accident supraacut care survine la contactul cu apa rece, datorita hipersensibilitatii la aceasta. Se caracterizeaza prin oprirea reflexa a inimii(sincopa cardiorespiratorie) inaintea inecului propriu-zis. Spasmul laringian instalat odata cu sincopa respiratorie previne inhalarea apei. Inecul prin traumatisme Cauza inecului este traumatismul: In plonjon obisnuit sau de la inaltimi mai mari, se pot produce traumatisme craniene, abdominale cu explozii de organe cavitare sau rupturi viscerale insotite de lipotimii. Alte accidente pot sa survina in timpul inotului sau al sederii in apa: infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, criza de epilepsie sau chiar lesin pot duce la inecul secundar. Primul ajutor la inecati La scoaterea din apa: - se va examina rapid: • daca exista respiratie spontana sau nu, • daca exista puls la carotida sau nu. - respiratie artificiala „gura-la-gura” sau in caz de trismus „gura-la-nas”, conform tehnicii deja descrise - daca se observa ca prima insuflatie nu este urmata de expansiunea inspiratorie a toracelui se incepe eliberarea C.A.S. prin curatarea orofaringelui(apa, secretii, mâl, nisip etc). - aspiratia se va face daca exista truse, - se va incerca eliminarea apei sin plamani(obligatorie la apa de mare) prin intoarcerea victimmei in pozitie ventrala sau laterala cu capul decliv, in felul urmator: • copiii vor fi tinuti cu capul in jos(fixati de glezne)pt. cateva secunde,
• adultii pot fi sprijiniti pe coapse, cu genunchiul indoit al salvatorului, avand toracele si capul decliv(victima „asezata precum covorul pe bara de batut”), aplicandu-se cateva lovituri intre omoplati pt. usurarea evacuarii apei. - apoi accidentatul se asaza cu fata in sussi se continua respiratia artificiala „gura-la-gura”. - masaj cardiac la nevoie. Important: in timpul respiratiei artificiale la un inecat insuflatia aerului se face mai greu decat la un plaman normal(spasm bronhiolar, pelicula de apa alveolara, atelactazii pulmonare, edem pulmonar acut). - La locul accidentului(daca exista posibilitatea) se mai adauga tratamentul medicamentos: • Pt. inecati cu apa dulce: furosemid si exanguinare; • Pt. inecati cu apa sarata perfuzie cu ser clorurat izoton. - Daca exista truse necesare si specialisti cu experienta se executa de la inceput: • intubatie traheala, • aspiratie traheobronsica(pe sonda de intubatie), • evacuarea stomacului pe sonda gastrica. Transportul accidentatului cat mai urgent la un serviciu de reanimare, unde se va face terapia de reechilibrare. - Tratamentul: E.P.A., tulburarilor hidroelectrolitice, acido-bazice, edemului cerebral, al complicatiilor. Pe tot timpul transportului vor fi continuate masurile de reanimare. De retinut: - nu se va invarti si nu se va scutura cu capul in jos accidentatul. - manevrele de dezobstruare se vor repeta, dar durata sa nu depaseasca 5 sec., pt. a nu intrerupe respiratia artificiala si masajul cardiac. - daca bolnavul are trismus, se va deschide cavitatea bucala si appoi se va luxa mandibula, folosind o spatula(coada de lingura sau alt obiect la idemana), care se↓ intotdeauna intre arcadele dentare dinspre partea laterala. Niciodata nu se incearca deschiderea gurii patrunzand cu spatula din fata(pericol de rupere a dintilor). - L a inecatii care au inghitit in timpul accidentarii cantitati mari de apa destinzand stomacul, exista pericolul inundarii cailor respiratorii prin varsaturi. - Pt. salvarea si inecarea inecatilor prin traumatisme sau prin alte accidente, se va tine seama de leziunile provocate.
7. ŞOCUL Def.: O grava tulb. functionala a intregului organism, ca raspuns la act, unui agent agresiv, in urma careia se instaleaza anoxia tesuturilor si acumularea produsilor de catabolism. Deci, socul este o react. a org. post-agresiva, decompensata. In orice stare de soc, indif. de cauza, se instal. o perturbare a circulatiei si a produslor metab. de la nivelul tesuturilor. Reducerea perfuziei tesuturilor si consecintele metab. ale acesteeia, care duc la leziuni celulare, fact. comun si elementul definitoriu al socului, deregleaza toate functiilor organismului. Rezulta ca obiectivul principal al tratam. in soc este restab. perfuziei sanguine si a tesuturilor la param. fiziologci pt. combaterea hipoziei tisulare si refacerea leziunilor celulare. Principalii factori etiologici care pot determina starile de soc(socul fiind firma cea mai grava a insuficientei cardiovasculare acute) sunt: hemoragiile, traumatismele, arsurile, electrocutarea, deshidratarile masive, I.M.A., tamponada cardiaca, embolia pulmonara masiva, septicemiile, anafilaxia si unele cauze neuroendocrine.
Clasificare: Hipovolemic-scăderea volumului circulant -provocat de pierderile de sange sau de plasma: hemoragii, traumatisme, interv. chir., arsuri, deshidratare, socul cu colaps din coma diab., ocluzii intestinale); Cardiogenic -disfuncţie de pompă(IMA, miocardite ac., tulb. de ritm, tamponada cardiaca, pneumotorax cu supapa, embolii pulmonare); socul toxico-septic(infectios) apare in infectii mai ales cu germeni Gram-negativi(Escherichia coli, Klebsiela, Proteus etc.), care produc direct leziuni celulare primare si generalizate; socul anafilactic se datoreste introd. in circulatie a unor subst. straine. Survine mai frecv. dupa admin. de seruri sau diferite medicam. pe cale parenterala sau intepaturi de insecte si se caracteriz. printr-o reactie anormala antigen-anticorp, cu eliberarea masiva de histamina –care provoaca un colaps printr-o puternica vasodilatatie periferica; socul neurogen apare dupa dureri intense(cu diverse localizari), traum. craniene sau medulare, analgezie insuf., emotii puternice, care induc blocarea sist. nervos simpatic periferic. Aparitia socului poate fi fav. de; oboseala, insomnie, denutritie, frig, caldura excesiva. TABLOU CLINIC –indiferent de factorii etiologici: Tabl. clinic este precedat sau insotit de simptomele bolii de baza. Cand boln. este in stare de soc, ceea ce atrage atentia sunt semnele bine-cunoscute: -boln.(de cele mai multe ori) sta culcat in decubit dorsal, nemiscat, inert, somnolent, indif. la ceea ce se petrece in jurul lui(de obicei este agitat). -faciesul este palid, frecv. livid, acoperit de transp. reci, cu privirea in gol. -ochii incercanati si infundati in orbite. -buzele uscate, frecv. cianotice. -tegum. rece si palid/ cianotic, de aspect cenusiu(marmorat), acoperit de transp. vâscoasa, rece. -cianoza patului unghiilor. -tahicardie(puls mic, filiform) frecv. peste 100 b./min. -hipotensiune arteriala(la inceput TA poate fi normala in faza compensata a socului). -polipnee superficiala(dispnee cu tahipnee si batai ale aripilor nasului). -oliguria extrema pana la anurie. MANIFESTĂRI CLINICE ALE ŞOCULUI: •
•
Simptome generale: – slăbiciune; – vertij: • greţuri; • senzaţie de “moarte” iminentă Semne generale: – stare de conştienţă alterată sau confuzie mergând până la comă; – tegumente reci, umede, cenuşii; – transpiraţii abundente, reci; – tahicardie (bătăi cardiace accelerate); – tahipnee (respiraţie cu frecvenţă crescută); – hipotensiune (tensiune arterială scăzută);
– scăderea diurezei (oligurie).
FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC: •
• • •
•
• •
Şocul hipovolemic ( prin vărsături, diaree ): – forma de şoc nehemoragic cauzat de : • vărsături, diaree; • trecerii lichidelor în alte spaţii. Şocul anafilactic: – cauze: reacţii alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie periferică. Şocul septic: – complicaţie tardivă sau întârziată a infecţiilor; – pacient hipertermic sau hipotermic. Şocul obstructiv: – semn clinic de recunoaştere este turgescenţa ( umflarea ) venelor jugulare ( de la baza gatului ); – cauze: • pneumotoracele sufocant ( aer în cavitatea pleurală); • embolia pulmonară Şocul cardiogen: – tulburarea funcţiei cadiace: • T.A. scăzută; • puls accelerat; • jugulare turgenscente; • respiraţie dificilă. – cauze: infarct de miocard, contuzie miocardică. Şocul neurogen: – produs de leziune medulară şi pierderea controlului nervos simpatic – cauze: traumatisme. Şocul spinal: – este un fenomen “ electric “ la nivelul măduvei spinării. – clinic: pierderea tonusului muscular şi al reflexelor.
CAUZE: au fost enumerate la tipuri de şoc EVALUAREA: • • • •
A – Căi aeriene B – Respiraţia: oxigenare, ventilaţie; C – Circulaţia: – oprirea hemoragiei; – evaluarea existenţei şocului “ obstructiv ” D – Evaluarea neurologică;
•
E – Expunerea la factorii de mediu.
PRIMUL AJUTOR: A. Măsuri generale: • SCOATEREA DIN MEDIU; • ASIGURAREA ZONEI; • COMUNICAREA CU DISPECERATUL (Dispeceratul Unic –112); • EVALUAREA FUNCŢIILOR VITALE ŞI REEVALUAREA PE TIMPUL TRANSPORTULUI; • oprirea hemoragiilor externe: – pansament compresiv; – garou. • identificarea hemoragiilor interne (T.A. scăzută, puls accelerat, respiraţie dificilă) în vederea transportului rapid la o unitate sanitară specializată; • corpii străini nu se extrag (se pansează), îndepărtarea lor se face la sala de operaţie; • combaterea durerii, numai la pacientul conştient; • imobilizarea fracturilor – atenţie – coloana vertebrală; • protecţia termică: – folie Sirius; – pătura izotermă; – sac de dormit. • transportul se face cu mijlocul de transport cel mai adecvat; respectând indicaţiile şi contraindicaţiile fiecărui tip de echipament; • triajul victimelor: după tipul de leziune; B. Măsuri specifice: ● după tipul de şoc: • şoc hemoragic: – oprirea hemoragiei; • şoc hipovolemic: – administrarea de lichide orale când avem toleranţă digestivă bună; • şoc anafilactic: – recunoaştere; – adrenalina pe cale subcutanată. • şoc obstructiv: – pneumotoracele sufocant: ● recunoaştere; • transport rapid; • oxigen pe mască. REZUMAT: • tratamentul şocului în timpul evaluării primare; • evaluează pierderea volemică iniţială;
• • • •
evaluează pe cât posibil tipul de şoc; reevaluează răspunsul la tratament; transportul rapid, corect cu reevaluarea funcţiilor vitale; comunicarea permanentă cu dispeceratul. ŞOCUL HIPOVOLEMIC
cauze: • Şocul hemoragic Hipovolemie absolută: diaree, vărsături, febră, poliurie, arsuri,etc. Hipovolemie relativă: pierderi în spaţiul III -ocluzie intestinală, pancreatită, infarct enteromezenteric, edeme • Şocul traumatic (şoc spinal, şoc obstructiv) Trauma: leziuni ale organelor parenchimatoase, plămân, miocard, vase mari, hemoragie retroperitoneală, fracturi de oase mari şi bazin, hemoragiile scalpului, epistaxis. Gastrointestinal: varice esofagiene, ulcer hemoragic, gastrită, esofagită, sdr. Mallory-Weiss, tumori, ischemie mezenterică Genitourinar: sângerare vaginală, neoplasm, avort, metroragii, placenta praevia, retenţie de placentă, ruptură uterină, sarcină ectopică Vascular: anevrisme, disecţie de aortă, malformaţie arteriovenoasă fiziopatologie : Mecanisme compensatorii: hiperactivitate simpatică pt. menţinerea volumului circulant efectiv. Vasoconstricţie, centralizarea circulaţiei, scăderea diurezei. Modificarea forţelor Starling prin contracţia sfincterului precapilar: creşte presiunea hidrostatică interstiţială, deshidratare celulară- “reumplere transcapilară” Creşte extracţia tisulară de O2 (devierea la dreapta a curbei de disociere a HbO) mecanismele decompensarii: Pierderea vasoconstricţiei sfincterului precapilar – vasodilataţie, hipotensiune, ischemie miocardică şi a SNC, transudarea de lichid interstiţial Creşterea permeabilităţii capilare Blocarea capilarelor prin microagregate leucoplachetare Scăderea deformabilităţii eritrocitare Edemul endotelian clinic: Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV Pierderea de sânge % Volum ml TAS TAD
< 15
15-30
30-40
40
750 nemodificată Nemodificată
800-1500 Normală Crescută
1500-2000 Redusă Redusă
FC
Tahicardie uşoară Normală
100-120
120 (slab)
2000 Foarte mică Foarte mică (nemăsurabilă) > 120 filiform
Întârziată >2s
Întârziată >2s
Reumplere capilară
Nedetectabilă
FR
Normală
Normală
Debit urinar Extremităţi Starea de conştienţă
> 30 20-30 Culoare normală Palide Alert Anxios sau agresiv
Tahipnee > 20/min 10-20 Palide Anxios, agresiv sau obnubilat
Tahipnee > 20/min 0-10 Palide şi reci Obnubilat, confuz sau comatos
Indicele de soc –dupa T. TOMA; A. TOMA Raport FC(frecventa cardiaca)/TA max – indice de soc – sange pierdut(deficit) – starea ranitului: • FC: 70 b/min-TA:140mmHg – 0,5 – normovolemie • FC: 100 b/min-TA:100mmHg – 1 litru – deficit 20-30% - soc potential • FC: 120 b/min-TA:80mmHg – 1,5 litri - deficit 30-35% - soc manifest • FC: 140b/min-TA:70mmHg – 2 litri – deficit 50% - soc grav • FC: 140b/min-TA:60mmHg – 2,5 litri – deficit >50% - soc terminal obiective terapeutice: -Oxigenarea pulmonară adecvată -Controlul hemoragiei -Înlocuirea pierderilor -Monitorizarea efectelor terapiei -Suportul contractibilităţii miocardice -Reechilibrarea acido-bazică şi electrolitică -Susţinerea funcţiei renale tratament: -ABC -Controlul hemoragiilor externe: ridicarea extremităţilor, bandaj compresiv, chirurgie -Înlocuirea pierderilor: abord venos periferic şi central, înlocuirea volumului intravascular, înlocuirea transportorului de oxigen, corecţia anomaliilor de coagulare solutii cristaloide: Izotone: SF, Ringer, Ringer lactat -înlocuiesc şi deficitul interstiţial, echilibrare rapidă intra şi extravasculară; se administrează 3:1 faţă de volumul de sânge pierdut; Hipertone: soluţie hipertonă de NaCl -volum redus de perfuzie pentru o refacere volemică satisfăcătoare, efect inotrop pozitiv, vasodilatator periferic; pericol hipernatremie,deshidratare cerebrală extremă (Na >170 mEq/l). Accesibilitate economică solutii coloide: Remanenţă intravasculară mare, folosirea unor volume mici pentru resuscitarea volemică adecvată, menţinerea presiunii coloidosmotice intravasculare, utile în insuficienţa cardiacă şi renală, - Albumină, dextran 40-70, HAES, Hemacel, plasmă Preţ crescut, reacţii anafilactice, efect antiplachetar şi de trucare a rezultatului compatibilităţii directe, blocarea sistemului histiocitar, transmiterea infecţiilor transfuzia de sange si derivate:
-Creşterea capacităţii de transport a O2 -Sânge homolog izogrup, izoRh, integral, masă eritrocitară, eritrocite spălate -Sânge artificial: emulsii perflorocarbonice, polimer de Hb piridoxilată -Corectarea tulburărilor de coagulare, tratamentul CID: plasmă proaspătă congelată, heparinoterapie -Aport de acid citric(din conservant) şi de K, hipocalcemie(1g Ca gluconic i.v. pentru fiecare 5 U de sânge sau plasmă transfuzate). Autotransfuzia ŞOCUL TRAUMATIC Este important sa se stie ca in situatia in care au surv. unele agres. sau leziuni ce pot determina socul desi faza de inceput poate fi asimptomatica, trat. trebuie inceput in aceasta faza. De ex. in cazul traumat.: din momentul agresiunii traumatice incepe „socul traumatic” cu prima sa faza de „soc compensat”, asimptomatic, nemanifest clinic.Este faza in care, imediat postagresiv, prin mecanisme de aparare si compensare, organismul mentine o perioada de timp(de la 15 la 45 min. –sau chiar pana la 2-3 ore) un echilibru biologic care impiedica aparitia socului decompensat. In aceasta faza de soc compensat se incep insa primele masuri de prim ajutor si pretratamentul socului. Conduita de urgenta in socul traumatic: Masuri de ordin general care trebuie intreprinse: • Inlaturarea factorului socogen: eliberarea victimei de sub actiunea agentului traumatizant, intreruperea curentului electric, inlaturarea ag. termic. Atentie! Sa nu se expuna bolnavul la noi traumatisme; mortalitatea in urma traumatismelor scade 30-50% daca la locul accidentului si pe durata transp. se acorda asist. corecta. • Aprecierea rapida a starii fct. vitale: -stabilirea rapida a existentei pulsului la arterele mari(carotida si femurala); -stab. prezentei si eficientei misc. resp. Se va controla permeabilitatea cailor aeriene, iar daca este posibil, se va administra O2 pe masca/sonda nazofaringiana; • Evaluarea rapida a leziunilor, examin. craniului, toracelui, abd. si membrelor. Se va face hemostaza daca este cazul, chiar cu mijloacele cele mai rudimentare. • Bolnavul va fi mentinut in poz. orizontala cu membr. inf. mai ridicate(la 30-45◦) deasupra planului toracic, cu evitarea brutalizarii si misc. inutike si cu crearea unui confort general si termic(invelirea cu paturi). • In general nu se admin. accidentatilor in soc nimic pe gura pana la precizarea dg. si internarea in spital. Pretratamentul socului traumatic: Se aplica imediat dupa agresiune, cand nu se manifesta semne de gravitate, adesea reusindu-se preintampinarea decompensarii. Pretratam. socului se va incepe la locul accidentului si se va mentine si pe timpul transportului -punctionarea unei vene cu un ac de calibru mare este un gest de mare urgenta, din urmatoarele motive: mentinerea unei cai venoase libere, necesara viitoarelor tratamente –pt. faptul ca in etapa urmatoare de decompensare, venele sunt colabate, greu abordabile; recoltarea sangelui necesar analizelor de laborator. Atentie! sangele pt. determinarea gr. sanguin se recolteaza inainte de admin. unor substituenti de plasma, care interfereaza reactiile de aglutinare si pot sa dea erori in stabilirea gr. sanguin.
• Refacerea volemiei constituie o indicatie obligatorie si de prim ordin in cadrul masurilor de desocare sau preintampinare a decompensarii socului(in aproape toate formele de soc). • Astfel, dupa recolt. sangelui(pt. determin. gr. sang., alcoolemiei si ex. de lab. uzuale), la acul de punctie se monteaza o perfuzie cu: -sol. macromoleculare(substituenti de plasma:dextran 40, dextran 70 sau marisang). Precizare: a). Dextranii au efect de ameliorare a fluxuluisanguin la nivelul microcirculatiei(mai ales dextran 40). Inlaturand stagnarea sang. in capilare, se imbunatateste perfuzia tisulara si se corecteaza(preintampina) hipoxia/anoxia celulara. b). Dextranul 40(sinonim rheomacrodex) se elimina mai rapid prin urina(3-4 ore) decat dextranul 70(sinonim cu macrodex) care are timp de injumatatire(persistenta in sange a 50% din cantitatea injectata) intre 8 si 12 ore. De aceea, uneori se prefera dextran 40, deoarece, in cazul unei supradozari, se elimina mami rapid. Dextran 40 poseda efecte antitrombotice, este indicat mai ales cand exista necesitatea de a prevenii tromboemboliile, microtrombozele din vasele mici si in special din capilare, care provin ca urmare a sindromului de coagulare intravasculara diseminata(CIVD), asociat in majoritatea formelor de soc. c). Preparatele de gelatina: marisang(sinonim plasmogel, haemacel) contin si electroliti, se administreaza in doza initiala de 500ml(un flacon) in ritmul impus de gradul hipovolemiei si se repeta de la caz la caz pana la cativa litrii. d). Perfuzia cu 500-1000ml sol. inlocuitoare de plasma va mentine volemia traumatizatului va prelungii compensarea socului in timpul transp. spre spital.Oricum, daca transp. dureaza mai mult de 2-3 ore, sa nu se admin. mai mult de 1000ml din aceste sol. În lipsa de solutii macromoleculare, refacerea volemiei se incepe cu sol. electrolitice(cristaloide): sol. clorurosodica(S.F.), sol. Ringer sau se admin. ser glucozat 5%. Principalul dezavantaj al sol. izotone de electroliti consta in faptul ca acestea parasesc rapid sectorul intravascular, difuzand in spatiul interstitial, a.i. efectul de inlocuire de volum este de f. scurta durata. De retinut: admin. subst. de plasma trebuie insotita intotdeauna si de admin. de sol. electrolitice, deoarece subst. de plasma atragand prin osmoza apa si sarurile in spatiul intravascular din cel interstitial, pot agrava suferinta celulara prin deshidratarea tesuturilor daca fenomenul nu este contracarat prin admin. concomitenta de sol. electrolitice care sa compenseze pierderile din spatiul interstitial si cel tisular. - Se combate durerea (care poate fi cauza importanta de decompensare) prin admin. de analgetice. Analgezia la care ne referim face parte din pretratamentul socului compensat. Vor fi admin. cu prudenta la indicatia medicului analgetice majore: mialgin 50 sau 100mg(1f. = 100mg); fortral 30-50mg(1f. =30mg) in asociere cu 5-10mg de diazepam(1f.=2ml =10 mg) cu rol anxiolitic, linistitor, decontracturant. Terapia analgetica sedeaza bolnavul, inlatura frica si agitatia, preintampinand astfel decompensarea socului. Vor fi urmarite atent fct. vitale(TA, puls, resp.). Important! Analgeticele vor fi admin. sub control medical. O singura doza de mialgin de 100 mg, cu atat mai mult morfina, pot fi fatale pt. accidentat, prin depresiune cardioresp. Unii autori recom. morfina (daca nu exista contraindicatii) in dureri deosebit de intense, socogene, care nu pot fi stapanite: se dilueaza o fiola de morfina in 10ml sol. glucozata/S.F. si se admin. lent, fractionat 2-3 cm odata i.v. prin tubul de perfuzie urmarind obtinerea unei analgezii suficiente. Atentie! In caz de depresie resp. indusa de morfina, se admin. lent nalorfina (N-alil-morfina) 12mg i.v.(1f. de 1ml = 5mg –se dizolva in 5ml S.F. si se admin. fractionat 1-2ml odata).
- Dupa analgezie-sedare se completeaza pansamentele si imobilizarile provizorii ale focarelor de fractura. - in timpul transp. boln. la spital se continua masurile deja instituite (perfuzia, terapia analgetica, urmarirea fct, vitale, oxigenoterapia). ŞOCUL ANAFILACTIC Este o urgenta majora, care necesita interventie rapida. Este tipul de soc produs prin proasta distributie a fluxului sanguin cu vasoplegie brusc instalata, reducerea presarcinii, tahicardie cu reducerea debitului cardiac, care genereaza colaps. Frecvent socul anafilactic se asociaza cu edem alergic la nivelul fetei, urticarie, edem Quincke, laringospasm. Socul anafilactic apare in cursul reactiilor alergice imediate dupa: - administrarea unor medicamente alergizante(antibiotice -mai ales penicilina); sulfamide; xilina; pirazolona; acid acetilsalicilic - injectarea heteroproteinelor(seroterapie antitetanica, antirabica ) - substante de contrast radiologice; - intepaturi de insecte(albina), serpi. In socul anafilactic are loc o exudare mare de lichid de interstitiu care, alaturi de vasodilatatie determina prabusirea TA, ce poate fi responsabila de moartea bolnavului. Debutul este brusc (la cateva min. de la administr. subst.) STABILIRE DIAGNOSTIC:
-Anamneza(de la pacient sau apartinatori): antecedente alergice sau astm bronsic Clinic: • stare de rau general, • semne cutanate (eruptii cu caracter acut): - eriteme difuze, insotite sau nu de prurit, - urticarie, - edem al fetei, al pleoapelor • manifestari resp.: - edem laringian, - sindrom de insuf. resp. ac., - crize de dispnee cu resp. suieratoare, provocata de bronhoconstrictie. • tulburari cardiovasculare: -hTA, - puls tahicardic, - cianoza, - tuse. • tulb. neurologice: - anxietate, acufene, vertij, - uneori convulsii si coma. • manifestari digestive: - greata, varsaturi, - dureri abd., - diaree. EKG: tahicardie, aritmie extrasistolica
Atentie! socul anafilactic se poate manifesta si sub forma de reactie anafilactica atunci cand semnele clinice descrise sunt de mai mica intensitate, stare care, de cele mai multe ori este trecuta cu vederea. In cazul socului anafilactic medicamentos, repetarea medicamentului va declansa socul anafilactic medicamentos sever, posibil fatal. As. med. este obligat sa informeze imediat pe medic de aparitia unor forme usoare! CONDUITĂ TERAPEUTICĂ
•
Îndepartarea cauzei, daca este cunoscuta: Se intrerupe imediat administrarea substantei alergizante. In situatia in care socul anafilactic a fost declansat de o injectie intramusculara, subcutanata sau intradermica sau printro intepatura de insecta intr-o extremitate, se aplica un garou deasupra locului inocularii pentru a limita resorbtia substantei alergizante. Garoul va bloca intoarcerea venoasa dar va trebui desfacut lent, pt. a nu spori supraincarcarea masiva a atriului, cate 2-3 min. la10-15 minute interval pentru a evita efectele stazei venoase). • Pozitia(boln.): în clinostatism, cu membrele inferioare mai ridicate -pozitie de soc (Trendelenburg), pentru a preveni ischemia si leziunile cerebrale ireversibile. • Chemare salvare • Oxigenoterapie(2-4 l/min.), daca avem posibilitatea • Abord venos periferic Schema de tratament: • Adrenalina este medicamentul de electie in socul anafilactic. Se admin. 0,3-0,5mg →1mg s.c.(0,5-1ml sol. 1:1000). Se poate admin. si i.m. * In cazuri f. grave se injecteaza intravenos, f. lent 0,25-0,5mg: 2,5-5ml dintr-o fiola de 1:1000 diluata de 10 ori(in 10ml S.F.); se inj. lent intr-un ritm de 1ml/min. • Corticoizi: se admin. numai dupa admin. de adrenalina: H.H.C. 250mg –ca doza de atac, i.v. lent. Se continua apoi pana la doza de 500-1000mg in 24 ore; admin. i.v., fractionat sau in perfuzie continua. • Lichide volemice. In cazde hipovolemie se admin. substituenti coloidali de plasma pt. cresterea volemiei: dextran70 in cantitate de 500-1000ml la care se adauga o cantitate dubla sau tripla de ser glucozat 5%. • Oxigenoterapie 6-8 l/min. prin sonda nasofaringiana. • Miofilin(aminofilina) 240mg(1 fiola) se admin. in cazurile de bronhoconstrictie severa, lent i.v. • Se poate admin. si Izoprenalina in aerosoli, asmopent sau alte bronhodilatatoare sub forma de spray aerosol. • Intubatia orotraheala se practica preferabil de catre med. anestezist prin ventilatie artif. cu pres. pozitiva intermitenta -in caz de spasm laringian sau bronhospasm prelungit, pt. combaterea hipoxiei, insotita de cianoza generalizata. • Traheostomie. In caz de asfixie se face traheostomia de necesitate, daca nu se poate practica manevra de intubatie orotraheala. • Antihistaminicele au o importanta secundara in trat. socului. Efectul lor este preventiv si nu curativ: - romergan 50mg(1 fiola) i.m., - feniramin 50mg(1 fiola) i.v., - tavegyl 2mg(1 fiola) lent i.v.
Atentie! Bolnavul va ramane sub supraveghere clinica cel putin 24 de ore existand riscul ca socul sa recidiveze. ŞOCUL SEPTIC Este suferinta tisulara hipoxica asociata cu prezenta in sange a germenilor patogeni. In 2/3 din cazuri cauza socului septic este infectia cu germeni Gram-negativi. Socul septic reprezinta un moment evolutiv al sepsiei. Infectia cu germeni Gram-negativi, Gram-pozitivi, ricketii sau virusi produce stare septica caracterizata prin temperatura peste 38°C sau sub 36°C, tahicardie, tahipnee(peste 20 respiratii/min), leucocitoza peste 12 000 sau sub 4000/mm3, sau prezenta neutrofilelor imature in proportie de peste 10%. Intr-o faza mai avansata evolutia este spre agravare sindromului septic(sepsa severa), cand se asociaza hipoperfuzie tisulara si disfunctie organica, manifestata prin acidoza lactica, oligurie si alterarea acuta a starii mentale a pacientului. In cazul socului septic in prezenta tulburarilor de perfuzie tisulara si/sau disfunctie organica, infectia induce hipotensiune: scaderea TA sistolice sub 90 mmHg sau reducerea TAS cu peste 40 mmHg raportat la valorile bazale. Chiar daca hipotensiunea a fost tranzitorie sau TA a fost restabilita prin administrarea unui agent inotrop sau vasopresor, cat timp bolnavul manifesta o disfunctie organica sau prezenta hipoperfuziei, el trebuie considerat in stare de soc septic. Disfunctia organica intereseaza de obicei mai multe viscere si realizeaza sindromul disfunctiei organice multiple (MODS), care trebuie apreciat drept stadiul terminal al socului septic. De retinut! Şocul septic evolueaza in trei stadii: • Stadiul 1. –sau perioada de “hipotensiune calda” sau de soc hiperdinamic sau compensat (bolnavul are hipertermie, hipotensiune arteriala, tahicardie, tahipnee, tegument uscat si cald, anxietate). • Stadiul 2. –sau perioada de “hipotensiune rece” sau de soc hipodinamic sau decompensat(boln. prezinta agitatie sau somnolenta, tulb. psihice, TA scazuta, tahipnee, tahicardie, tegument umed si rece, extremitati cianotice, oligoanurie). • Stadiul 3. –sau de soc ireversibil(bolnavul prezinta hipotermie, stupoare, confuzie, coma, prabusirea TA si tulburari metabolice maxime). Evolutia este intotdeauna fatala. Tablou clinic: Aspect general: confuzie, letargie, agitaţie, comă, hiper-/hipotermie, extremităţi calde C-V: tahicardie, DC crescut, RVP scăzută, depresie miocardică Pulmonar: sindrom de detresă respiratorie, edem pulmonar toxic(infiltrate pulmonare bilaterale, PCWP < 18 mmHg, PaO2/PAO2 < 0,2, complianţă pulm. < 40 ml/cm apă), creşterea permeabilităţii Renal: IRA, oligurie, sediment urinar modificat, leziuni renale primitive(glomerulonefrită, pielonefrită) Hepatic: icter colestatic, TGO, TGP, FA, bilirubină crescute Hematologic: neutropenie/neutrofilie, trombocitopenie, CID(activarea coagulării, creşterea PAI1, scăderea fibrinogenului) Endocrin: hiperglicemie, creşterea cortizonului şi glucagonului Acido-bazic: alcaloză respiratorie, acidoză metabolică Cutanat: infecţii bacteriene primitive(celulite, erizipel, fasciită), secundare sepsisului (acrocianoză, necroze tisulare), secundare endocarditei infecţioase(vasculite cu complexe imune) Diagnostic:
T > 38ºC sau T < 36ºC; TA < 90 mmHg, perfuzie inadecvată Diferenţial: cardiogenic, hipovolemic, anafilactic, neurogenic obstructiv, insuf. adrenală Evidenţierea focarului infecţios: SNC, pulmonar, intra-abdominal, infecţii cutan. sau tisulare Paraclinic: Evaluarea statusului hematologic şi metabolic: -recoltari necesare pt. Dg. bacteriologic. Asist. med. va respecta cu strictete principiile de recoltare si masurile de asepsie impuse in prelevarea produselor(sange, exudate, urina, bila, sputa, puroi) pt. a se putea pune in evidenta germenii cauzali sau focarul infectios. Etiologia infecţiei: Este provocat indeosebi de: a) bacterii Gram-negative, enterobacteriacee: - Escherichia Coli, Proteus, Klebsiella, Salmonella, Shighella, Brucella, Pasteurella, Hemophilus; - Neiserii si Clostridium; si de b) bacterii Gram-pozitive, indeosebi stafilococi, prin endotoxinele si exotoxinele eliberate, care exercita un complex vasoactiv si citotoxic. Focarul de infectie(origine) si incidenţa: Pe primul plan se situeaza şocurile care-si au originea in infectiile urogenitale, la care trecerea germenilor in sange s-a declansat spontan sau printr-o interventie chirurgicala sau numai printr-o manevra exploratoare(cateterism, cistoscpie etc). Pe locul doi se situeaza infectiile generalizate cu punct de plecare in tractul intestinal, caile biliare sau aparatul bronhopulmonar. Tratament: A-B: oxigenoterapie 8-10 l/min., ventilaţie- SaO2 > 90 % C: Monitorizarea si corectarea tulburarilor hemodinamice cu: dextran 40, plasma, sange, solutii electrolitice(vezi reechilibrare hidroelectrolitica) Suport inotrop: noradrenalină, dopamină - Dopamina 4-5 micrograme/kg/min., astfel: continutul unei fiole de 10ml.(50mg.) se dilueaza în 250ml. sol. salina sau glucoza 5% (astfel 1ml.=20 picaturi=200 micrograme Dopamina). Se administreaza în perfuzie i.v. începând cu 14-20 pic./min., crescând progresiv pâna la 40-45 picaturi/min.(doza calculata la un adult de 70kg.), sau - Isuprel –in perfuzie cu ser glucozat 5% 1 mg(5 fiole) in 200ml ser glucozat intr-un ritm de 20-30 pic./min. -Norartrinal -cand TA este prabusita 1-2 fiole sol. 4‰ in 500ml ser glucozat izotonic.
Terapie antimicrobiană: empirică (Gram “+/-“) Copii: ampicilina + cefotaxim/ceftriaxon Adult: cefalosporină III/penicilină + aminoglicozid G (+): nafcilin/vancomicin G anaerobi: metronidazol/glindamicină ATB-terapie conform ATB-gramă Terapia CID(heparina), combaterea acidozei metabolice(bicarbonat de sodiu 8,4%), corticoterapie doză mare.
8. TRAUMATISME CONDUITA DIAGNOSTICA SI TERAPEUTICA IN CAZUL TRAUMATISMELOR Protocolul de evaluare si interventie medicala in trauma include urmatoarele etape: 1. Examinarea primara rapida 2. Inceperea manevrelor de resuscitare 3. Examinarea secundara completa
4. Aprecierea necesitatii interventiei chirurgicale de urgenta sau transfer la o unitate medicala specializata pentru ingrijiri in diferite tipuri de trauma 5. Tratament definitiv 6. Reabilitarea. In cadrul examinarii in urgenta a bolnavului critic traumatizat se desfasoara urmatoarele etape: - evaluarea primara si manevrele de resuscitare; - evaluarea secundara - reevaluarea Decesele determinate de trauma apar in trei momente importante dupa traumatism. Primul moment este imediat dupa trauma, la cateva secunde pana la cateva minute dupa traumatism. Decesul se produce datorita: - dilacerarilor tesutului cerebral sau a etajului superior al maduvei spinarii; - dilacerarilor cordului si vaselor mari. Al doilea moment important dureaza de la cateva minute pana la cateva ore de la traumatism. Leziunile care se pot produce si care necesita interventie de urgenta sunt: hematoame subdurale sau epidurale, hemo- si pneumotorax, rupturi de splina sau ficat, fracturi pelviene, pierderi masive de sange datorita fracturilor multiple. Daca leziunile sunt identificate si tratate in timp util, acesti pacienti pot fi salvati, eficienta si rapiditatea interventiei in prespital fiind esentiale pentru supravietuire. Al treilea moment dureaza de la cateva zile la cateva saptamani. In acest interval decesele apar datorita: - traumatismelor cranio-cerebrale severe cu stare de coma prelungita; - sepsis; - disfunctie multipla de organ. Daca tratamentul de urgenta este corespunzator poate preveni o parte din decesele din aceasta perioada. Exista in asistenta de urgenta a pacientului traumatizat cateva principii de baza: - daca pacientul are leziuni multiple, se va trata in primul rand aceea care pune viata in pericol imediat; - tratamentele corespunzatoare nu trebuie intarziate doar pentru ca diagnosticul este incert, ele merg in paralel cu explorarile in scop diagnostic; - nu este necesara o anamneza amanuntita ca in cazul patologiei medicale, pentru a incepe evaluarea si tratamentul unui pacient traumatizat. Evaluarea primara si resuscitarea Evaluarea primara trebuie parcursa complet in maxim treizeci de secunde. Aceasta presupune: siguranta salvatorului si a victimei, evaluarea starii de constienta, asigurarea libertatii cailor aeriene, evaluarea respiratiei, evaluarea circulatiei, evaluarea neurologica rapida, scoaterea hainelor - cu protectie fata de factorii de mediu si controlul temperaturii. I. Siguranta salvatorului si a victimei Salvatorul nu va intra in medii ostile decat in urma unor masuri de siguranta, precedat si ajutat de celelalte forte care conlucreaza la misiunea de salvare. Victima trebuie scoasa cat mai repede si mai sigur din acest mediu pentru a nu adauga leziuni suplimentare. Echipa medicala din unitatea spitaliceasca trebuie sa foloseasca echipament de protectie (manusi, masca, ochelari, halat de protectie) si sa fie atenta la folosirea instrumentarului taios si a aparaturii din dotare precum si la pacientii sau apartinatorii violenti, agitati, agresivi.
II. Evaluarea starii de constienta Se face urmarind schema AVPU, care ofera premisele unei orientari rapide asupra situatiei: A -pacient alert; V -raspuns la stimul verbal; P -raspuns la stimul dureros; U -victima nu raspunde. III. Asigurarea libertatii cailor aeriene si protectia coloanei cervicale. Eliberarea si mentinerea unei cai aeriene libere este prioritatea in tratamentul oricarui pacient. Daca pacientul este constient si vorbeste fara efort si fara sunete supraadaugate, calea aeriana este probabil neobstruata. Daca sunetul este deformat sau pacientul depune un efort important pentru a vorbi - presupune compromiterea caii aeriene. Pacientul inconstient, cu o cale aeriana libera, poate prezenta brusc obstructie, cand baza limbii cade in hipofaringe. Cauze de obstructie: - pentru calea aeriana superioara: caderea posterioara a limbii ca urmare a scaderii tonusului musculaturii planseului bucal la bolnavul inconstient, secretii, sange, edem, vomismente, bronhospasm. - pentru calea aeriana inferioara: secretii, sange, edem, vomismente, bronhospasm. Pentru a elibera calea aeriana se realizeaza initial subluxatia anterioara a mandibulei, ridicarea acesteia si deschiderea gurii. Este contraindicata hiperextensia capului datorita riscului de agravare a unei potentiale leziuni de coloana cervicala. Ulterior se pot efectua urmatoarele manevre - aspiratie, extragerea corpilor straini vizibili, calea orofaringiana, calea nazofaringiana (cu exceptia traumatismelor craniofaciale). Daca exista suspiciunea ca nu se pot mentine deschise caile aeriene sau ca exista o leziune ce determina sau are potential de a determina inflamatie la nivel faringian, se indica efectuarea intubatiei orotraheale inaintea dezvoltarii disfunctiei ventilatorii. Pot fi necesare alte cai de securizare a cailor aeriene daca intubatia orotraheala nu poate fi efectuata datorita sangerarii, fracturii laringiene, edemului sau deformarilor locale. Managementul avansat al caii aeriene poate include calea aeriana chirurgicala (cricotiroidotomie) in situatia in care intubatia nu este posibila. Daca se suspicioneaza o leziune cervicala, se poate realiza intubatia oro- sau nazotraheala, cu protectia coloanei cervicale. Indicatii generale de management avansat al cailor aeriene superioare cu protezare si securizare la pacientul traumatizat: - apnee; - GCS sub 9 sau superior dar care scade cu peste 2 puncte/ora; - trauma craniana severa sau medie - pentru a preveni suferinta cerebrala secundara; - trauma faciala severa - Le Fort II/III; - arsura de cale aeriana cu dezvoltare de edem glotic; - nevoia de hiperventilatie, inclusiv in neurotrauma/hiperoxigenare in intoxicatia concomitenta severa cu CO - soc hemoragic grad III - IV; - rata respiratorie mai mare de 35/min; - alterarea gazelor aeriene: PaO2 sub 70 mmHg, PaCO2 peste 55 mmHg; - nevoia de anestezie generala (inclusiv pentru stabilizarea coloanei cervicale sau acces in sala de operatie, transfer sau transport la investigatii de durata); - risc de aspiratie pulmonara datorat refluxului gastric. Oxigenul va fi administrat imediat ce calea aeriana a fost deschisa si securizata. In unele cazuri este necesar managementul complex al ventilatiei: respiratie asistata sau controlata
mecanic, evacuarea revarsatelor intratoracice, inchiderea plagilor suflante, pozitionare adecvata, stabilizarea voletelor toracice. Chiar si la pacientii traumatizati care respira spontan corect, oxigenul va fi administrat rapid pe masca faciala cu rezervor in debit de 10-15 l/min, pentru obtinerea unui FiO2 peste 85 %. Daca este necesara asistarea ventilatiei aceasta se va realiza cu un sistem balon -valva- masca sau cu balon pe sonda de intubatie, adaptand obligatoriu un rezervor auxiliar de oxigen la balon. Controlul coloanei vertebrale si in special al celei cervicale este initiat o data cu evaluarea primara a functiilor vitale, respectiv o data cu deschiderea cailor aeriene, de la primul contact cu pacientul. pentru a preveni transformarea leziunilor amielice in leziuni mielice prin manevre intempestive sau agravarea leziunilor mielice(inclusiv prin hipoxie, edem sau hipovolemie) ducand la sectiuni medulare. Pacientii care trebuie sa beneficieze de imobilizarea coloanei cervicale sunt cei proveniti din: accidente rutiere, caderi de la inaltime, strangulare, traumatizati cu leziuni evidente la nivelul gatului prin lovire, impuscare, injunghiere, simptomatologie ce indica o leziune a coloanei cervicale, status mintal alterat la care nu se poate preciza mecanismul de producere. Ordinea de aplicare a metodelor de protectie si apoi imobilizare precum si metodele speciale de extricare, mobilizare si transport al pacientilor traumatizati: 1. protectia manuala a coloanei cervicale cu mentinerea in ax a capului, gatului si trunchiului. Controlul manual al coloanei cervicale va fi mentinut si pe tot parcursul intubatiei orotraheale care, in cazul suspiciunii de leziune cervicala necesita si manevra Sellick. 2. gulerul cervical va fi plasat dupa fixarea manuala a capului. Gulerele cervicale folosite protejeaza coloana cervicala fata de miscarile de flexie - extensie, mai putin fata de cele de lateralitate si aproape deloc fata de cele de rotatie. Din aceasta cauza protectia manuala trebuie mentinuta si dupa plasarea gulerului cervical. 3. targa de coloana rigida cu stabilizatoare laterale pentru cap si cu benzile de fixare frontala si mentoniera se foloseste pentru a realiza imobilizarea completa a coloanei vertebrale. 4. targa vacuum este o alternativa la targa rigida de coloana, mai ales pentru pacientul traumatizat care prezinta si instabilitatea bazinului. IV. Evaluarea si controlul respiratiei Mentinand libertatea cailor aeriene se efectueaza evaluarea respiratiei prin manevra "priveste, asculta, simte", cu obrazul apropiat de gura si nasul victimei si cu privirea orientata spre toracele ei, timp de 10 secunde. Evaluarea respiratiei vizeaza urmatoarele aspecte majore: - prezenta respiratiei spontane, eficienta sa, rata respiratorie, tipuri particulare patologice de respiratie care necesita corectie sau suport ventilator imediat, existenta unor semne ce sugereaza existenta celor 6 leziuni rapid letale: obstructia cailor aeriene superioare, pneumotorax sufocant, pneumotorax deschis, tamponada cardiaca, volet costal, hemotorax masiv. Detectarea acestor leziuni cu potential letal impune de urgenta management adecvat prin: - eliberarea si securizarea cailor aeriene superioare; - punctia - exuflatia -initial si apoi plasarea unui dren toracic pt. pneumotorax sufocant si hemopneumotorax; - acoperirea plagii suflante in pneumotoraxul deschis; - punctia pericardica; - imobilizarea externa cu benzi adezive a unui volet costal, urmata de stabilizare interna cu ajutorul suportului ventilator cu presiune pozitiva pentru stabilizare pneumatica interna.
V. Evaluarea circulatiei Evaluarea circulatiei se realizeaza prin cautarea pulsului central - carotidian la adult si branhial la copil, timp de maxim zece secunde, exceptand pacientii hipotermici, la care timpul de evaluare a circulatiei poate ajunge pana la 40-60 secunde. Orice soc la un traumatizat va fi presupus si abordat de la inceput ca un soc hipovolemic. Pentru tratamentul precoce al socului se plaseaza 2 linii i.v. periferice stabile si sigure de minim 14G si se incepe administrarea de cristaloide si coloide, daca este cazul. Se efectueaza hemostaza surselor vizibile si abordabile de sangerare prin compresiune directa, pansament compresiv sau garou, mergand pana la toracotomie de necesitate pentru clamparea aortei la inel, pentru hemoragiile intraabdominale necontrolabile, pentru tamponarea directa a plagii de cord sau hemostaza plagilor pulmonare mari. Administrarea sangelui 0 negativ inafara spitalului, poate fi salvatoare pentru hemoragiile interne de gradul III - IV, cu pierdere de peste 40% din volumul circulant sau la care nu se poate obtine stabilizarea hemodinamica prin administrare masiva de cristaloide si coloide in 10-15 min. In continuare este necesara obtinerea grupului sanguin pentru continuarea transfuziei izogrup, izoRh. Odata incheiata evaluarea primara impreuna cu efectuarea gesturilor terapeutice de sustinere a functiilor vitale se va trece la evaluarea secundara cu continuarea interventiilor terapeutice necesare. Evaluarea secundara In timpul evaluarii secundare se face o anamneza mai ampla, referitoare la: alergii, medicatie, antecedente patologice, timpul scurs de la ultima masa, evenimente care au precedat traumatismul, mecanismul traumatismului, prezenta altor factori nocivi: hipoglicemie, expunere la toxine, fum, monoxid de carbon. Se examineaza toate segmentele corpului: 1. Extremitatea cefalica - se verifica scalpul si reliefurile osoase ale cutiei craniene cu atentie, observand si manusile pentru eventuale urme de sange. Se cauta plagi, fracturi, tumefactii, scurgeri de substanta cerebrala sau lichid cefalorahidian; - se examineaza relieful osos al arcadelor sprancenare si zigomatice, integritatea orbitei; - la ochi se cauta echimoze, sangerari, corpi straini, dimensiunea si simetria pupilelor, reflex fotomotor, cornean, ciliar, nistagmus, reflex oculovestibular si oculocefalogir, paralizii de nervi oculomotori, calitatea vederii si acuitate vizuala daca pacientul poate oferi relatii; - la nivelul urechilor se cauta plagi, otoragie, scurgeri de LCR, echimoze(inclusiv retroauricular), fracturi, calitatea auzului; - la nivelul cavitatii bucale se evalueaza lipsa dintilor, plagi, corpi straini, lichid de varsatura, etc. - se continua cu examinarea reliefului osos mandibular si maxilar, al piramidei nazale, in cautarea elementelor de instabilitate faciala; 2. Gatul Se examineaza si fata anterolaterala si cea posterioara cautandu-se plagi, excoriatii, hematoame, durere la palparea apofizelor spinoase ale vertebrelor cervicale, emfizem subcutanat, pozitia traheei si aspectul venelor jugulare. 3. Toracele La inspectie se vor cauta tipul si rata respiratiei, efortul respirator, asimetrii de mobilitate ale unui hemitorace, deformarea toracelui, respiratia paradoxala, echimoze, escoriatii, existenta unor plagi. Este posibil ca o plaga aparent toracica, situata imediat deasupra abdomenului sa fie o
plaga toracoabdominala, iar in plaga toracica sa apara un viscer abdominal sau prin plaga toracica sa se scurga continutul unor viscere abdominale. Daca exista aceasta suspiciune diagnosticul se poate preciza efectuand lavaj peritoneal care este mai rapid decat explorarea CT, sensibil, dar mai putin specific, putin invaziv, dedicat mai cu seama pacientilor instabili. Urmeaza palparea reliefului osos al claviculelor, coastelor si sternului; se cauta crepitatii osoase, emfizem subcutanat. La percutie se poate auzi hipersonoritate in pneumotorax sau matitate in cazul revarsatelor intratoracice sau alternanta zonelor de matitate cu cele de sonoritate, sugerand prezenta viscerelor abdominale in torace. Ascultatia poate evidentia absenta murmurului vezicular sau prezenta zgomotelor patologice care ar putea sugera diverse afectiuni, inclusiv zgomotele hidroaerice care denota ruptura de diafragm cu hernierea viscerelor abdominale in torace. In timpul examinarii secundare se urmareste evidentierea leziunilor potential letale si a celor letale. a) Leziuni toracice potential letale identificate la examinarea toracelui: - ruptura traheobronsica; - contuzia pulmonara; - contuzia miocardica - anevrismul de aorta; - ruptura de diafragm; - ruptura de esofag. b) Leziuni neletale in trauma toracica: - fracturi costale; - fractura de clavicula, de stern; - luxatia sternoclaviculara; - pneumotorax mic - fractura scapulei; - asfixia traumatica; - contuzia toracica simpla. 4. Abdomenul Inspectia pune in evidenta: - marci traumatice parietale, echimoze, excoriatii, plagi; - hemoragiile prin plagi, scurgerea prin plaga abdominala a continutului unor viscere abdominale, evisceratii posttraumatice, hematoame subaponevrotice, revarsate serohematice Morell-Lavale; - abdomenul imobil cu miscarile expiratorii sau respiratia paradoxala abdominala; - marirea progresiva de volum a abdomenului care exprima acumularea unei cantitati mari de sange in peritoneu. La palpare se observa: - contractura sau apararea musculara localizata sau generalizata; - sensibilitatea la palpare. La percutie se poate evidentia matitatea deplasabila pe flancuri, prezenta sau absenta matitatii hepatice. In continuarea examinarii abdomenului se pot efectua reflexele cutanate abdominale care sunt modificate in traumatismele mielice. Se evalueaza, de asemenea, elemente ce pot indica patologie preexistenta la nivel abdominal, care poate fi influentata de accidentul actual.
5. Bazinul La inspectie se poate evidentia: - hemoragie, hematoame perineale, uretroragia, priapismul, plagi fesiere sau perineale ce pot avea comunicare intraabdominala; - ascensionarea unui hemibazin, impotenta functionala; - sange in meatul urinar, hematom perineal. La palpare: - durere la presiunea pe crestele iliace, mobilitate anormala, crepitatii osoase - modificarea reflexelor cremasteriene in traumatismele medulare mielice; - tuseul rectal/vaginal poate evidentia o rectoragie/sangerare posttraumatica, sensibilitatea fundului de sac Douglas, o prostata nepalpabila la barbat sau abolirea reflexelor anale in sectiunea medulara completa. 6. Membre superioare si inferioare La inspectie: - culoarea si temperatura tegumentelor, echimoze, plagi, excoriatii, hemoragii, deformari, scurtari si pozitii anormale. La palpare: - palparea de sus pana la extremitati a membrelor cu evidentierea durerii, a crepitatiilor osoase sau a intreruperii continuitatii traiectului osos si a mobilitatii anormale, contractura maselor musculare; - palparea pulsului periferic, masurarea tensiunii arteriale, verificarea mobilitatii, sensibilitatii si fortei musculare simetric, verificarea reflexelor; - examinarea articulatiilor. 7. Examenul neurologic amanuntit evalueaza in primul rand scorul Glasgow dar si functia senzitiva si motorie, in dinamica, reevaluarea frecventa fiind obligatorie. La sfarsitul examinarii secundare se pot lua decizii cu privire la managementul leziunilor fara risc vital major, oportunitatea investigatiilor paraclinice, tipul acestora si orientarea ulterioara a pacientului. Corpii straini profunzi nu se vor extrage decat in sala de operatie; in prespital se vor fixa stabil in pozitia in care se afla, pentru a nu produce leziuni suplimentare prin deplasare. Plagile nu vor fi explorate si tratate decat in spital, in prespital efectuandu-se doar acoperirea acestora cu comprese sterile si eventual, profilaxia antitetanica. Examinarea primara si secundara se continua printr-o permanenta reevaluare pe tot parcursul terapiei pana la stabilizarea completa a pacientului. Monitorizarea pacientului traumatizat Reprezinta masurarea, urmarirea, compararea si eventual inregistrarea parametrilor clinici si paraclinici ai pacientului. Se instituie la pacientul traumatizat concomitent cu derularea evaluarii primare si se continua pe parcursul evaluarii secundare. Parametrii care se monitorizeaza sunt: 1. Functia respiratorie Aceasta va urmari metodic, inainte si dupa efectuarea oricarei manevre terapeutice, urmatorii parametri: - frecventa respiratorie, efortul respirator, mecanica respiratorie; - starea de constienta care poate fi alterata ca urmare a hipoxiei cu agitatie, confuzie, stupor, coma, convulsii;
- pozitia traheei: devierea din pozitia centrala semnifica o compresiune majora intratoracica, prin pneumotorax msiv sau tamponada cardiaca; - aspectul general al tegumentelor: palide, cianotice, reci, transpirate; - aparitia si evolutia emfizemului subcutanat; - gazele arteriale si pulsoximetria: reflecta atat functia respiratorie cat si pe cea circulatorie, precum si evolutia metabolismului tisular; 2. Functia circulatorie si activitatea electrica cardiaca Monitorizarea circulatiei urmareste in dinamica urmatorii parametri: - prezenta pulsului central si periferic - calitatea pulsului, amplitudine, frecventa; - starea de constienta (ca semn al perfuziei cerebrale); - tensiunea areteriala masurata neinvaziv si invaziv; - frecventa cardiaca si aspectul electrocardiogramei in 12 derivatii; - aspectul tegumentelor - reci, transpirate, palide, pat venos colabat in situatia socului hipovolemic si calde, cu hipotensiune si bradicardie in socul neurogen; - timpul de reumplere capilara - prelungit in socul hemoragic sau hipotermie; - prezenta hemoragiilor externe la care urmarim - calitatea, cantitatea, ritmul sangerarii; - presiunea venoasa centrala ofera relatii asupra functiei inimii drepte si a volumului intravascular, precum si a calitatii compensarii hemodinamice terapeutice; - diureza - ca semn al calitatii perfuziei renale. 3. Functia neurologica - se evalueaza prin: - starea de constienta, care se apreciaza prin calcularea scorului de coma Glasgow - modificari pupilare: a) midriaza bilaterala indica o hiperactivitate simpatica neantagonizata datorita leziunilor parasimpaticului. Cauzele pot fi: distorsiunea sau compresiunea primara a oculomotorului datorita unei leziuni posttraumatice, afectarea secundara (masa cerebrala rapid expansiva) sau hernierea uncala in lobul temporal, dar si alte eventualitati cum ar fi efectul drogurilor; b) mioza poate fi cauzata de asemenea de droguri (opiacee, toxicitate cholinergica), encefalopatii metabolice sau leziuni pontine, prin activitate parasimpatica neblocata; c) pierderea raspunsului pupilar, asimetria pupilara si pupile neregulate sunt datorate leziunilor pontine; afectarea ganglionului stelat determina aparitia sdr. Claude Bernard Horner. - reflexele oculocefalice si oculovestibulare evalueaza functia ganglionilor bazali(si astfel si a centrului respirator pontin) si respectiv a Sistemului Reticulat Activator Ascendent. - semnele de focar, examenul nervilor cranieni, semnele de lateralitate, semnele meningeene, semnele cerebeloase si extrapiramidale, reflexele, vorbirea; - presiunea intracraniana - se determina prin masuratori invazive sau noninvazive. Modificarile sunt in relatie directa cu volumul intravascular si cerebrospinal. Perturbarea mecanismelor de autoreglare duce la cresterea riscului de ischemie cerebrala daca presiunea de perfuzie scade sau, la depasirea barierei hematoencefalice daca presiunea arteriala creste, ducand la transudare si aparitia edemului cerebral. Triada Cushing, incluzand bradicardie, hipertensiune cu cresterea presiunii pulsului si modificarea respiratiei este frecvent observata in traumatismele craniene cu PIC crescuta, ca si bombarea fontanelelor la sugari.; 4. Temperatura - se monitorizeaza pentru a evita hiper- sau hipotermia; 5. Respiratia tisulara si echilibrul acidobazic sunt evaluate prin gazele arteriale care ofera mai multi parametri: ph, exces de baze, gaura anionica, deficit de lactat, PaO2, PaCO2, SaO2, atat din sange venos cat si arterial.
6 . Parametrii biologici - glicemie, electroliti, hemoglobina, hematocrit, uree, creatinina, amilaze, CK, CK-MB, troponina T in cazul suspiciunii contuziei miocardice; 7. Probe toxicologice; 8. Functia digestiva; 9. Functia renala -diureza. Pe baza datelor clinice si paraclinice obtinute in cursul evaluarii primare si secundare si a monitorizarii se calculeaza si se urmaresc in dinamica scorurile de gravitate ale traumei, cu implicatii terapeutice si prognostice. Scorurile de trauma Reprezinta scoruri combinate ale parametrilor clinici, cu corelatii prognostice relevante, mai ales daca se folosesc in dinamica. Unele dintre ele se bazeaza pe masurarea prompta a unor parametri fiziologici accesibili (tensiune arteriala, timp de reumplere capilara si frecventa respiratorie): Trauma Score(TS), Revised Trauma Score(RTS), Scorul de Coma Glasgow(GCS). Altele se bazeaza pe evaluarea tipului de leziune viscerala specifica: Abbreviated Injury Score(AIS), Injury severity score (ISS) si altele. Scorul de trauma(T.S.) - reuneste 5 categorii de parametri clinici monitorizabili: frecventa respiratorie, efort respirator, tensiune arteriala, timp de reumplere capilara, scor de coma Glasgow. Poate avea maxim 16 puncte si minim 2 puncte. Pe baza acestui scor poate fi apreciata probabilitatea de supravietuire in urma unui traumatism. Un scor redus indica o situatie critica care necesita initierea unor masuri extrem de agresive de terapie datorita riscului posibil, chiar daca aparent pacientul nu pare foarte grav. Scorul abreviat de trauma - este folosit in special in prespital, derivat din scorul de trauma, cuprinzand doar trei dintre parametrii acestuia: Scor de coma Glasgow, rata respiratorie si tensiune arteriala. Poate avea maxim 12 puncte si se considera ca o valoare a sa mai mica sau egala cu 10 este asociata cu o crestere a mortalitatii de 10%. Scorul de severitate al traumei - leziunile sunt evaluate functie de regiunea anatomica. Fiecare leziune este evaluata de la 1 la 5: leziune minora, leziune medie, leziune severa, dar fara risc vital, leziune cu risc vital cu sanse de supravietuire, leziune cu risc vital cu supravietuire incerta. Scorul minim este 0, iar maxim 75. Rata mortalitatii creste cu scorul si varsta. Protocol de explorari imagistice la pacientul politraumatizat Radiografiile standard ce se efectueaza la pacientul politraumatizat sunt reprezentate de radiografie de coloana cervicala(fata si profil cu vizualizarea obligatorie a tuturor vertebrelor cervicale si a jonctiunii cervicodorsale, completata cu CT spiral cu reconstructie sau RMN coloana, radiografie de torace si de bazin. In functie de sediul leziunilor se vor efectua si alte radiografii (de coloana, de membre). La pacientul stabil se poate efectua explorarea CT preferabil spiral, cu contrast i.v. pentru leziuni intraabdominale sau toracice, RMN, angiografii. Pacientul instabil hemodinamic nu va fi transportat la diferite investigatii imagistice de lunga durata, cum este CT, ci va fi supus unor explorari care pot evidentia rapid sediul leziunii: ecografie toraco-abdominala, ecocardiografie, lavaj peritoneal cu examinarea lichidului. Pentru trauma penetranta se indica imediat laparotomia exploratorie. PRINCIPII DE MANAGEMNT ÎN ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME. TRIAJUL Reprezintă categorisirea victimelor după criterii de gravitate şi risc, realizându-se astfel o ierarhizare a gradului de prioritate în instituirea tratamentului şi/sau a evacuării spre spital. Raţiunea efectuării triajului este aceea de a identifica şi trata rapid victimele cu şanse de
supravieţuire în situaţia aplicării managementului rapid, astfel încât să se poată realiza cel mai mare beneficiu terapeutic pentru cât mai multe dintre victime. Există mai multe sisteme de triaj. Vă prezentăm două modele: primul model este exemplificat în schema de mai jos: Poate să meargă?
DA
URGENŢĂ AMÂNATĂ ( cod verde ) Decedat
NU
NU
RESPIRĂ ?
NU
Deschide calea aeriană !
RESPIRĂ ? DA
Rată respiratorie ( RR )
10-30/min Reumplere capilară
RR > 30/min sau RR<10/min
URGENŢĂ IMEDIATĂ ( cod roşu )
> 2 sec.
< 2 sec.
URGENŢĂ ORDINARĂ ( cod galben ) (RR = rata respiratorie)
Al II-lea model de triaj este structurat astfel: Urgenţa absolută cuprinde: urgenţa extremă –victime cu detresă vitală care necesită îngrijiri imediate; urgenţă l –victime cu risc vital major dacă nu se iniţiază îngrijiri medicale în mai puţin de 6 ore. Urgenţa relativă cuprinde: urgenţă 2 –victime fără risc vital pe parcursul a 12–24 ore; urgenţă 3 –victime ce pot fi temporizate peste 24 ore. Urgenţe potenţiale: victime cu leziuni de tip urgenţe 2, la care se poate agrava leziunea(necesită supraveghere continuă). Urgenţe funcţionale: victime cu leziuni fără risc vital, dar care pot compromite funcţia unui organ(leziuni de ochi, mână, faţă) –se vor trata ca urgenţă 1 Urgenţe depăşite: victime fără posibilităţi de a progresa(arsuri pe suprafeţe de peste 85–90%, traumatisme craniocerebrale cu victime în comă profundă). Urgenţă l: politraumatisme; traumatisme toracice închise/deschise fără tulburări respiratorii majore(volete costale plăgi suflante);
plăgi abdominale cu hemoragie dar fără semne de şoc; plăgi vasculare cu sângerare mare; fracturi deschise ale oaselor lungi; rupturi musculare ale membrelor; plăgi importante fesiere sau perineale; traumatisme cranio-cerebrale în comă profundă; compresiuni importante şi prelungite ale membrelor(peste 4 ore) cu şoc persistent; traumatisme medulo-spinale cu senine neurologice; arsuri gradul II – III între 20–50%; intoxicaţii prin ingestie şi inhalare, cu comă persistentă; intoxicaţii prin inhalare cu manifestări ventilatorii progresive(clor, amoniac); plăgi oculare penetrante/transfixiante; blast pulmonar cu manifestări respiratorii; înecaţi în comă persistentă; hipotermie severă(T centrală = 28 – 32°C) Urgenţă 2: fracturi închise diafizare; fracturi deschise ale oaselor mici; plăgi ale părţilor moi cu hemoragie mică/absentă; scalp cu hemoragie mică; traumatisme cranio – cerebrale cu come vigile; luxaţii ale articulaţiilor mari: umăr, sold(fără semne neurologice); plăgi articulare; compresiune moderată a membrelor fără semne de şoc; intoxicaţii uşoare. Urgenţă 3: traumatisme închise ale membrelor; plăgi contuze; contuzii moderate toracice şi abdominale. TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE Prin traumatism cranio-cerebral se intelege totalitatea fenomenelor clinice si/sau paraclinice care apar ca urmare a actiunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene si a continutului acesteia. Traumatismul cranio-cerebral poate fi inchis sau deschis(in care caz exista o comunicare directa sau indirecta cu mediul extern). Mecanismele traumatice fizice pot determina: - leziuni ale scalpului(excoriatii, echimoze, plagi); - leziuni ale cutiei craniene(fracturi); - leziuni cerebrale(contuzie, dilacerare, hematom intracerebral, edem cerebral); - leziuni extracerebrale(hematom epidural = revarsat sanguin intre tabla interna craniana si duramater; hematom subdural = revarsat sanguin intre duramater si suprafata creierului; meningita seroasa = revarsat lichidian subdural). Bineinteles ca in majoritatea cazurilor de traumatism cranian este vorba de o asociere a leziunilor enumerate. Traumatismele cranio – cerebrale La nivelul capului se vor examina: scalpul, oasele feţei, piramidă nazală, ochii, urechile, gura, mandibula.
Craniu : putem observa: înfundări, fracturi sau deformări ale oaselor craniene însoţite sau nu de sângerări ale scalpului. Aceste sângerări se pansează cu comprese sterile, după care se aplică un pansament compresiv tip capelină. Dacă există substanţă cerebrală în plagă, aceasta se acoperă cu comprese sterile şi se pansează. Toate aceste leziuni reprezintă urgenţe majore şi trebuie să fie transportate de urgenţă la spital. Nu este necesară dezinfecţia plăgii la locul solicitării, această manevră fiind de competenţa spitalului. Orice plagă sau fractură a oaselor feţei se pansează şi se transportă de urgenţă la spital. Piramida nazală: se evaluează prin mişcări laterale uşoare. Fractura de piramidă nazală se manifestă prin deformarea regiunii, tumefacţie, crepitaţii şi mobilitate la examinare. Poate fi asociată cu sângerare nazală. Ca tratament se aplică pe fiecare nară tampoane cilindrice care au rolul de a imobiliza fractura şi de a opri sângerarea. Ochii: pot prezenta fragmente de corpi străini, leziuni ale corneei şi chiar enucleere. În toate cazurile se pun comprese sterile, se pansează şi se transportă la oftalmologie. Dacă pupilele sunt inegale, acesta este un semn de leziune cerebrală gravă. Urechile: pot prezenta tăieturi, sângerări şi chiar lipsa de substanţă. Se pansează şi se trimite la spital. Dacă pavilionul urechii este detaşat se pune într-un câmp steril, se acoperă cu gheaţă şi se transportă la spital cât mai repede posibil. Dacă în conductul auditiv extern observăm sângerare sau un lichid gălbui(lichid cefalorahidian), cu o compresă curăţăm urechea, după care aplicăm o compresă curată în conductul auditiv extern. Dacă şi această compresă se îmbibă cu sânge este vorba de o leziune cerebrală gravă(fractura de bază de craniu) şi pacientul trebuie transportat urgent la spital. În spatele fiecărui pavilion auricular există un os spongios – osul mastoidian. Un hematom la acest nivel, după un traumatism cranian, este un semn de leziune cerebrală gravă. Gura: trebuie examinată cu atenţie. Pot apare sângerari ale limbii, gingiilor, palatului moale şi dur care se tratează prin compresie locală cu comprese sterile. Deasemenea pot fi lezaţi dinţii. Dinţii imobili şi fragmentele dentare se extrag pentru a prevenii aspiraţia acestora în plămâni. Mandibula şi maxilarul: în căutarea elementelor de fractură sau instabilitate facială(durere, deformări, tumefacţii, crepitaţii osoase). Fractura de mandibulă se identifică prin mobilitate excesivă, crepitaţii osoase şi deformare. Se imobilizează cu faşă sub formă de căpăstru. În plus poate fi imobilizată şi cu ajutorul colierului cervical. Semnele de suferinţă cerebrală tulburări ale stării de conştienţă (agitat, obnubilat, convulsii ) ; tulburări de comportament ; scara Glasgow permite evaluarea stării de conştienţă, scorul Glasgow 8 şi mai mic de 8, indică o leziune craniocerebrală gravă. SCORUL GLASGOW AL COMELOR A. Deschiderea ochilor Spontană 4 La apel 3 La stimul dureros 2 Nu deschide 1 B. Răspunsul verbal
Orientat Confuz Cuvinte fără sens Zgomote Fără răspuns
5 4 3 2 1
C. Răspunsul motor
La comandă Localizează la stimul Retrage la stimul Flexie la stimul Extensie la stimul Absent
6 5 4 3 2 1
Limitări ale Scorului Glasgow: Scorul Glasgow nu se calculează la orbi, surzi, bolnavi paralizaţi sau cu amputaţie, bolnavi cu hematoame gigante ale globilor oculari şi copii sub 2 ani.
Traumatismele cranio-cerebrale inchise
Comotia cerebrala este caracteriz. prin abolirea brusca a cunostintei, survenita imediat postimpact, insotita sau nu de modificari tranzitorii ale functiilor vegetative si vitale(T.A., tahicardie, scurta apnee). Fenomenul este de scurta durata -cateva minute- si total reversibil, deoarece nu-i corespunde o leziune organica. Prim ajutor Accidentatul va fi mentinut in repaus culcat si va beneficia de transp. corespunzator(de preferat cu autosanitara), deoarece la toti traumatizatii cranio-cerebrali exista riscul instalarii unei come. Tratamentul ulterior Fenomenele sunt total reversibile fara tratament, necesita doar repaus fizic si psihic. Daca este vorba de un bolnav labil psihic se pot admin. sedative sau tranchilizante si somnifere 2-3 zile(diazepam, nozinan, luminal) Atentie: un accidentat considerat ca un simplu comotionat cerebral poate sa aiba totusi o leziune craniana neevidenta clinic si care se poate manifesta clinic peste cateva ore sau zile. De aceea, fara sa se alarmeze accidentatul, i se atrage atentia ca la aparitia oricarui semn ca: cefalee persistenta, varsaturi, vertije etc. sa se prezinte cat mai urgent intr-un serviciu neurochirurgical! Contuzia cerebrala este o afectiune cranio-cerebrala traumatica, in care exista leziuni anatomopatologice ale creierului. Contuzia cerebrala poate fi de diferite grade; minora, moderata, grava. Simptomatologie • Abolirea sau alterarea starii de constienta cu durata de una sau mai multe ore(contuzia cerebrala minora) pana la 24h (contuzia cerebrala moderata). Alterari profunde si de lunga durata ale starii de constienta = coma prelungita (contuzia cerebrala grava). • Modificari tranzitorii de puls, respiratie, tensiune arteriala, varsaturi(contuzie minora); - dispnee, tahicardie, rar oscilatii ale T.A.(contuzia cerebrala moderata); - alterari importante ale functiilor vegetative si vitale (domina perturbarile respiratorii cu incarcare traheo-bronsica, dispnee de tip Cheyne-Stockes, Kussmaul, hipertermie, tahicardie (rar bradicardie), varsaturi, puseuri de hipertensiune(contuzie grava). • Deglutitie dificila sau abolita(contuzii grave); • Semne neurologice inconstante: modificari de reflexe, abolire de reflex plantar(contuzie minora); redoare a cefei, asimetrie de reflexe miostatice, extensie a halucelui, pareze oculomotorii(contuzie moderata), sindrom bipiramidal egal sau inegal, uneori crize convulsive generalizate, perturbari tonigene = rigiditate prin decerebrare(contuzie grava). • Semne oftalmologice: midriaza bilaterala sau mioza(egala sau inegala), miscari pendulare ale globilor oculari(contuzie grava). • In stationare se poate pune in evidenta lichidul cefalorahidian: - rozat sau clar(contuzie minora), - sanguinolent sau rozat(contuzie moderata), - intens sanguinolent(contuzie grava). Observatie: LCR nu respecta intocmai gradul contuziei cerebrale. Are o neta valoare practica orientativa si o certa valoare in evolutia leziunii; mentinerea modificarilor in timp arata persistenta leziunii; reducerea modificarilor arata o normalizare a procesului. • Alte semne care pot persista in toate formele de contuzii: cefalee, ameteli, vertije, uneori varsaturi. De retinut: gradul de contuzie cerebrala, pornind de la cea medie, se identifica pe baza profunzimii comei.
Profunzimea comei se apreciaza cel mai usor si mai practic in functie de precizarea abolirii timpilor deglutitiei(vezi Comele). Primul ajutor • Se face un examen riguros si rapid, controlandu-se functiile vitale, starea de constienta, se inventariaza leziunile. • Asigurarea resp. prin control digital al permeabilitatii cailor resp. si indepartarea corpilor straini din cavit. buco-faringiana. • Pozitionarea victimei in decubit lateral sau ventral, cu fruntea sprijinita pe antebrat. In felul acesta se asigura: -mentinerea permeabilitatii cailor respiratori - prevenirea caderii limbii(aceasta e poate face si prin aplicarea unei pipe Guedel); - impiedicarea aspirarii continutului sucului gastric in cazul varsaturilor; - prevenirea asfixiei prin inundarea cailor resp. cu sange sau LCR in cazul asocierii si altor leziuni. Atentie: la aceste masuri foarte eficiente si usor de aplicat, care nu prea se respecta in practica, cei mai multi avand tendinta sa intoarca accidentatul cu fata in sus. Accidentatul cranio-cerebral va fi ridicat de la locul ranirii cu deosebita grija, asezat pe o targa cat mai rigida. Traumatizatii cranio-cerebrali sunt foarte sensibili la mobilizare, dar mai ales la trepidatiile provocate de vehicul in timpul transportului(viteza de deplasare sa nu depaseasca 50 km/h). Mijlocul de transport pt. asemenea accidentati trebuie sa fie bine dotat. Traumatizatii cranio-cerebrali vor fi transp. direct la un stationar sau unitate spitaliceasca inzestrata cu mijloace de terapie intensiva. Important: cadrul mediu trebuie sa stie sa observe unele fenomene care apar pe parcursul transp.(instalarea unei rigiditati, modificari T.A., pulsului, felul dispneei, modificarile pupilei, pareze), pe care le transmite cu constiiciozitate si exactitate medicului pt. interpretare(au mare importanta pt. nenurochirurgi): - tensiunea arteriala normala + bradicardie →compresiune cerebrala; - tensiunea arteriala + tahipnee si hipertermie →leziune cerebrala profunda; - tensiunea arteriala normala cu stare de obnubilare si cu midriaza unilaterala + pareza →un hematom extradural/subdural - daca starea de coma se agraveaza progresiv, se suspecteaza un hematom subdural sau extradural, care difuzeaza rapid: impune evacuarea chirurgicala de urgenta. Aceste manifestari patologice sunt usor de urmarit si au o mare importanta in evolutia unui traumatism cranio-cerebral; de aceea, trebuie urmarite frecvent si competent, orice alterare sau modificare a acestora trebuind sa alarmeze pe medic. De asemenea, pe timpul transp. vor fi observate si retinute si alte tulburari deosebit de importante pt. neurologi: astfel, instalarea unei afazii sau anartrii de la inceput indica o contuzie cerebrala; afazia dupa un interval liber indica un hematom; de asemenea pe timpul transp. vor fi observate si retinute unele tulburari psihice: sindromul confuziv, agitatie psihomotorie etc. Exista situatii cand accidentatii si-au recapatat cunostinta(s-au trezit) dupa o coma trecatoare, dar o noua recadere este posibila ca rezultat al constituirii edemului cerebral posttraumatic. - Pt. scaderea edemului cerebral instalat, la indicatia medicului, chiar si pe timpul transportului, se admin. glucoza 33% in cantitate de 2g/kilocorp(max. 120g glucoza/24h); Pt. fiecare 4g de glucoza se adauga 1U insulina. - Pt. reechilibrarea acido-bazica se administreaza sol. tampon: T.H.A.M. in cantitate de1ml pe kilogram corp.
Tratamentul in stationar - Metode si tehnici de terapie intensiva(in contuziile grave). - Asigurarea unei ventilatii optime(intubatie oro-traheala, aspiratie), deoarece obstructia cailor respiratorii intretine si amplifica edemul cerebral. - Intubatia nu se mentine mai mult de 36-48 de ore. Daca fenomenele de insuf. respiratorie persista, se practica traheostomia. - In caz de stop respirator se utilizeaza ventilatia pulmonara asistata. - Oxigenoterappie. - Combaterea hipertermiei(invelirea in cearsafuri umede). - Combaterea edemului cerebral(glucoza 33% - 2g/kilocorp). - Combaterea hipertoniilor. - Rehidratarea bolnavului. - Tratament chirurgical la nevoie. In contuziile minore si moderate tratamentul este simptomatic: - antalgice, - mici doze de tranchilizante la cei anxiosi si agitati(evitandu-se barbituricele si opiaceele), - repaus la pat 7-15 zile(contuzie min.), doua-trei saptamani obligatoriu(contuzie moderata). In aceasta perioada contributia cadrelor medii are o importanta deosebita. Vindecarea unor astfel de trumatizati depinde in mare masura de priceperea si devotamentul cadrelor medii in continuitatea si consecvenţa tratamentului. De retinut: contuzia cerebrala moderata poate fi difuzata sau predominanta la o hemisfera sau alta si, mai ales, frevent asociata cu alte leziuni intracraniene de tipul hematoamelor si edemului cerebral progresiv. In ceea ce priveste edemul cerebral, acesta insoteste constant orice leziune organica cerebrala(de tipul contuziei sau dilacerarii) si, netratat la timp si competent, agraveaza o leziune cerebrala deja instalata, chiar minora. Tot edemul cerbral poate transforma o contuzie cerebrala minora intr-una medie si mai ales contuzia cerebrala medie, intr-o contuzie cerebrala grava, in care creierul, marindu-si volumul(datorita edemului cerebral) intr-un conţinător practic inextensibil, creeaza o compresiune asupra centrilor vitali situati la baza creierului si care converg liniile de forta, datorita structurii cutiei craniene. Aceasta compresiune, odata instalata, este greu de tratat si boln., daca supravietuieste, ramane cu sechele majore. Dilacerarea cerebrala este o leziune distructiva, cu lipsa de continuitate a substantei cerebrale, care survine de obicei in traumatisme cerebrale deschise(glonţ, eschile), dar in unele cazuri poate exista si in traumatismele inchise. 1. Simptomatologia Fiind o leziune circumscrisa simptomatologic, este de regula focala. In functie de sediul leziunii vor exista deci: - hemipareza sau hemiplegie, monopareza sau monoplegie, - afazie(tulburare de limbaj), - hemianopsie(modificare de camp vizual), - in traumatismele inchise dilacerarea este asociata cu contuzie si edem cerebral 2. Tratament: - in traumatismele cranio-cerebrale deschise tratamentul este cel al unei plagi cranio-cerebrale, - in traumatismele inchise este indicata explorarea chirurgicala. Traumatismele cranio-cerebrale deschise
In cadrul traumatismelor cranio-cerebrale deschise sunt cuprinse plagile cranio-cerebrale, care pot fi: - plagi cranio-cerebrale nepenetrante(intereseaza partile moi si oasele craniului, dar s-au oprit la dura mater); - plagi cranio-cerebrale penetrante si perforante sunt cele care au depasit dura mater si ajung in profunzime, interesand si creierul. Stim ca este vorba de o plaga nepenetranta si nu de una penetranta, pe baza faptului ca nu se evacueaza L.C.R. • Conduita de urgenta - Deoarece astfel de traumatisme sunt insotite cel putin de o contuzie cerebrala minora, daca nu chiar de o contuzie cerebrala grava, primul ajutor dat accidentatului se va adresa acestor leziuni, asa cum s-a aratat. - Plaga cranio-cerebrala se considera de la inceput infectata, deoarece agentul penetrant a antrenat fie corpi straini, fie par sau piele. - Tratamentul plagii la locul accidentului: - se taie parul din jurul plagii, tegumentul din jur se curata si dezinfecteaza, - in rest se va face tamponaj si pansament de protectie, dar nu compresiv, - infasare. Atentie: Este interzisa indepartarea eschilelor osoase care nu sunt libere. Este interzisa mesarea sau indesarea tampoanelor in plaga cranio-cerebrala, dat fiind pericolul de compresiune. In plagile cranio-cerebrale nu se introduc antibiotice sau antiseptice! - Mobilizarea bolnavului va fi redusa la minim, pt. a preveni agravarea unor leziuni nervoase si vasculare. - Transportul se va face cu mare grija si de urgenta intr-un serviciu care sa beneficieze de T.I. Cura sau tratamentul definitiv al plagii cranio-cerebrale o face neurochirurgul. Fracturile bazei craniului Fracturile bazei craniului sunt fracturi craniene grave. Majoritatea provoaca o ruptura a dura mater, care adera intim de baza craniului. 1. Simptomatologia • Scurgere de lichid cefalorahidian, de sange sau chiar de substanta cerebrala prin: nas, gura, urechi. De obicei leziunile cu contuzie grava determina intai scurgere de lichid sau sange amestecat prin orificiile naturale si mai apoi, datorita edemului, apare scurgerea de masa cerebrala. Daca apare doar o scurgere de sange din aceste cavitati, aceasta este mai greu de deosebit de o sangerare obisnuita. Deosebirea dintre un epistaxis sau o sangerare data de o rana a urechii externe sau a timpanului se face prin faptul ca sangele provenit dintr-o fractura a bazei craniului in care s-a rupt dura mater este amestecat cu lichid cefalorahidian si, in consecinta, este mai apos, nu coaguleaza, curge continuu. • Stare de coma superficiala sau profunda(nu este obligatorie). • Echimozele apar de obicei la pleoape, bilateral si tardiv(la2-4 zile dupa accident). • Leziuni nervoase, care pot sa ajunga pana la paralizii ale nervilor cranieni. • Diagnosticul poate fi precizat prin punctie rahidiana(un lichid cefalorahidian sanguinolent este o dovada in plus) si prin radiografie, care poate arata prezenta fracturii. 2. Prim ajutor
- In cazul fracturilor de baza cu leziuni cerebrale se aplica tratamentul mentionat la contuziile grave. - In contuziile simple accidentatul va fi mentinut in repaus si transportat in pozitia favorabila de decubit De retinut: in cazul de hemoragii intracraniene manifestate prin epistaxis sau otoragie este contraindicat orice fel de tamponament al acestor orificii, pt. a nu se marii in mod retrograd hematomul intracranian. TRAUMATISME VERTEBRO-MEDULARE Traumatismele col. vertebrale (luxatii, fract. ale corpurilor, arcurilor sau apofizelor vertebrale) pot sa dea laziuni ale maduvei(comotie medulara, contuzie medulara, compresiune prin fragmente osoase sau hematom, sectiune totala sau partiala a maduvei). Simptome in fracturi: Daca accidentatul este constient, ne poate informa despre prezenta: • durerii, cel mai frecv. semn al unei fracturi vertebrale (poate fi obiectivata prin presiunea exercitata pe vertebra interesata). • contractura si rigiditatea grupurilor de muschi din zona segmentului lezat(fracturat). • tumefactie locala • echimoza locala • crepitatii osoase depistabile la palpare(sa nu fie cautate cu insistenta, manevrele fiind dureroase). • departarea a doua apofize spinoase in fracturile totale de corpi vertebrali fara leziuni medulare. • in regiunea cervivala se mai adauga cateva semne specifice: a) capul traumatizatului aflat in pozitie de flexiune este sustinut cu ambele maini chiar de acesta. Atitudine caracteristica, patognomonica, este important sa fie remarcata, pt. a se lua masuri urgente de imobilizare a coloanei cervicale; b) pozitia de torticolis in fracturile de atlas; c) tulburari de respiratie de diferite grade. Simptome -fracturi vertebrale cu sectiune totala de maduva: • Paralizia si pierderea sensibilitatii in regiunile subiacente focarului de fractura. Daca sediul leziunii este la col. cervicala, accidentatul va avea paralizate toate extremitatile (tetraplegie). Daca, pe langa faptul ca nu misca picioarele si bratele, respira si greu, leziunea este localizata la primele vertebre cervicale. Paraplegia (paralizia membrelor inferioare) apare de la nivelul leziunii medulare corespunzand vertebrelor C6-C7. De retinut: la examinare se va insista asupra nivelului de sensibilitate (tactila si dureroasa) care este foarte net si se instal. foarte precoce la piele. Dă o foarte buna orientare asupra sediului focarului de fractura. • Tulburari sfincteriene: retentie de urina, incontinenta de fecale, • Abolirea reflexelor osteo-tendinoase din etajele subiacente, • Tulb. cardiace si resp.(in sectiuni medulare cervicale superioare). • Tulburari generale: tulburari de comunicare, alterarea starii generale, alterarea emotiei • Tulburari specifice: - C1-C4: tetraplegie, paralizarea muschilor intercostali si diafragm; - C5: tetraplegie, rotatia membrelor superioare;
- C6: tetraplegie, umeri ridicati, cu bratele in abductie si antebratele flectate; - C7: idem C6 + exagerarea flexiei degetelor; - C8: tetraplegie, pozitie normala a membrelor superioare, pacientul poate sta in picioare sezand; - T1-T5: pacientul poate sta in pozitie sezand, apar paralizii partiale ale unora din muschii membrelor; - T6-T12: abolirea reflexelor abdominale, paralizie spastica a membrelor inferioare; - L1-L5: afectarea membrelor inferioare; - S1-S6: afectarea piciorului Conduita la locul accidentului: De retinut: se poate totusi, ca in cazul unor fracturi importante, fara deplasarea fragmentelor vertebrale, tabloul clinic sa fie sarac. Exista deci marele pericol ca prin manevrele intempestive de prim ajutor sau in timpul transp., o fractura de col. vertebrala fara leziuni medulare sa se transforme intr-o fractura cu leziuni medulare. De aceea, la orice suspiciune de fractura de col. vertebrala vor fi respectate unele directive : - se va evita orice tentativa de ridicare a traumatizatului ; - se va cerceta daca acesta are sau nu o leziune medulara, prin inteparea usoara sau zgarierea extremitatilor, la care traumatizatul, chiar inconstient, trebuie sa reactioneze, daca nu are o interesare medulara; - atunci cand boln. este constient, va fi invitat sa faca miscari ample ale membrelor inferioare; - prin interogatorii se poate afla prezenta unor parestezii (amorteli, furnicaturi, intepaturi); - imbracamintea va fi inlaturata de pe boln. nu prin dezbracare, ci prin taiere cu foarfeca, la cusaturi; - examinarea boln. sa se execute in pozitie de decubit dorsal sau respectandu-se pozitia in care a fost gasit pe sol (daca leziunile asociate sau starea de constienta a boln. o permit); - daca sunt necesare miscari de rotatie a boln. acestea sa fie executate in acelasi timp de mai multe pers., pt a evita torsiunea trunchiului (si deci a coloanei); - este deosebit de important ca la orice accident nici o victima sa fie ridicata de umeri si de picioare si nici dezbracata inainte de a se fi stabilit inventarul leziunilor. - accidentatul contorsionat intr-un vehicul sau gasit intr-o pozitie sezand (de ex. sub daramaturi) va fi degajat fara sa se execute tractiuni de membre, fara ca ranitului sa i se torsioneze sau flecteze trunchiul si extremitatea cefalica. Prim ajutor: a) Remedierea tulb. generale ce caracterizeaza socul traumatic (traumatizatul se afla aproape totdeauna in stare de soc). b) In cazul in care manifesta tulburari resp., i se va asigura permeabilitatea cailor respiratorii, la nevoie resp. artificiala cu trusa de tip Ruben sau dispozitiv de resp. cu burduf (sau trusa automobilistului). Asezarea traumatizatului pe brancard: Va fi asezat cu fata in sus pe un brancard tare • se asaza targa alaturi de accidentat (un ajutor ramane langa targa). • se pregateste targa pt. primirea accidentatului • se acopera targa cu o patura care apoi va servi pt. acoperirea pac. - in cazul fracturilor coloanei cervicale se va aseza in dreptul zoneiin care va veni ceafa accidentatului, niste pernite corectoare moi sau un prosop rulat. In cazul in care se banuieste ca fractura este situata la nivel toracic sau lombar, in dreptul locului in care urmeaza sa se aseze pe targa zona fracturata, se pune o a doua patura, rulata pe ½ -daca este vorba de col. toracala- sau
in intregime -daca este vb. de col. lombara. In acest fel este asigurata hiperextensia corpului vertebral fracturat, pozitie care preintampina provocarea leziunii. • de cealalta parte a traumatizatului se asaza 4 pers. (as. med. + 3 ajutoare). Daca nu se suspecteaza fractura de coloana cervicala manevra poate fi facuta de 3 pers. • as. med. cu cele 3 sau 2 ajutoare ingenuncheaza -pe un singur genunchi- cat mai aproape de traumatizat. • introduc in acelasi timp mainile sub traumatizat 9puncte de ridicare: capul si toracele, bazinul, membrele inferioare; as. med. fiind asezat in dreptul focarului de fractura. • ridica deodata -la un semn- la acelasi nivel, corpul traumatizatului, in totalitate. In suspiciune de fract. ale col. cervicale tehnica manevrarii segmentului cefalic este de hiperextensie si tractiune continua a capului traumatizatului • traumatizatul fiind ridicat, ajutorul care a ramas langa targa -de partea opusa- impinge targa sub bolnav • se asaza traumatizatul pe targa prin ciborare lenta, cu aceleasi precautii • traumatizatul va fi imobilizat pe targa (benzi transversale) mai ales daca transp. dureaza mai mult sau se face pe un teren care implica urcarea/coborarea unei pante. Precizare: In cazul fracturilor de coloana cervicala trebuie luate masuri suplimentare de fixare pe brancarda a capului fata de trunchi. Acest lucru se obtine prin fixarea capului si gatului intre 2 pături rulate si groase, fie prin confectionarea unui guler dintr-o cantitate mare de vata (doua pachete) invelite in fasa. • daca transp. dureaza mai mult -peste 4 ore- traumatizatul va fi sondat vezical inaintea transp., data fiind instalarea reflexului de retentie urinara. • la boln. cu deficit resp. se continua si pe timpul transp. masurile de imbunatatire a respiratiei -dezobstructie, O2-terapie pe sonda nazala, eventual prin pipa orofaringiana ↓ cu grija. Important: Evolutia unui traumatizat vertebro-medular depinde de primele ingrijiri, de modul cum a fost ridicat de la locul accidentului si transp.→spital.Este bine sa fie transportat indiferent de gravitatea leziunii, in cel mai scurt timp dar, nu in orice conditii. In cazuri cu totul exceptionale, cand este imposibil sa se asigure o targa tare, rigida, chiar improvizata -usa, scandura lata- transp. este admis pe patura, culcat cu fata in jos, cu exceptia celor suspecti de fractura a col. cervicale, asigurandu-se astfel pozitia de extensie a coloanei si capul rotit pe o parte, in vederea usurarii respiratiei. TRAUMATISMELE MAXILO-FACIALE Plagile partilor moi buco-faciale Plagile buco-maxilo-faciale se insotesc de tulburari importante, care pot pune in pericol viata boln. si anume de hemoragie, soc si asfixie. • Hemoragia - Ranirile provoaca sangerari imediate abundente di cauza vascularizatiei bogate a partilor moi si masivului maxilar - uneori pot fi lezate vase mari (arterele: faciala, linguala, maxilara interna). - deosebit de sangerande sunt plagile limbii si planseului bucal - revarsatul sanguin poate infiltra tesuturile, producand hematoame voluminoase, indeosebi in planseul bucal.
• Şocul - socul survine in traumatismele puternice - ranitii pot manifesta o stare de lesin, cu paloare a fetei, puls accelerat si slab, din care isi revin repede. - alteori se instal. insa de la inceput colapsul, cu facies palid sau cianotic, cu puls filiform, respir. superficiala, transpiratii reci etc. • Asfixia *obstructia cailor aeriene superioare este data de: Tulburarile resp. sunt datorate fie unor obstacole in caile aeriene, fie unei cauze centrale: - cheaguri de sange, secretii, corpi straini, fragmente de dinti, eschile osoase, proteze dentare desprinse etc - inundarea cailor aeriene cu sange sau aspirarea continutului gastric refulat in gura (varsatura); survin indeosebi la bolnavii socati, inconstienti. - caderea inapoi a limbii - hematomul si edemul perifaringian, in plagile planseului bucal, in plagile limbii etc. * asfixia de cauza centrala: Este datorata depresiunii brutale a centrilor bulbari si agravata de starea de soc, de pierderile masive de sange, de colapsul vascular si deficitul de oxigenare consecutiv. • Alte tulburari: - tulburari nervoase, de sensibilitate (parestezii, anestezii) prin lezarea nervului trigermen. Prin lezarea nervului facial se instaleaza paralizie faciala - Tulburari de masticatie, deglutitie, fonatie. • Prim ajutor: Ca principiu de baza, primele ingrijiri trebuie sa se adreseze acelor tulb. care ameninta viata. - ranitul trebuie scos cat mai repede din locul accidentului si degajat de tot ce-i poate agrava starea. - va fi asezat pe o parte cu capul usor decliv, avandu-se grija sa se inlature tot ce ar putea jena respiratia si circulatia (imbracaminte prea stransa, centura etc). * In tulburarile asfixice: - la ranitii care manifesta semne de obstacol respirator se va asigura libertatea cailor aeriene: se face tractiunea limbii; la nevoie se fixeaza cu un fir de a\ta trecut prin varful limbii si legat la un nasture de la haina boln. (se poate folosi si un ac de siguranta trecut prin limba). - se evacueaza secretiile si sangele din cav. bucala si se degajeaza fundul gatului de corpi straini, cheaguri etc.; - in cazul unei inundatii traheo-bronsice, boln. va fi asezat in pozitia ventro-laterala sau semiventrala, cu fruntea sprijinita de antebrat si se va face aspiratia cu o sonda subtire ↓ prin nas sau cav. bucala. Important: La accidentatii inconstienti, in stare de coma, pozitia laterala sau ventrala este obligatorie -singurele care previn inundarea CAS. - Cand caile resp. sunt libere si resp. nu se restabileste, se va trece de mare urgenta la resp. artif. gura-la-gura sau prin intermediul unor tuburi speciale - in asfixiile grave de cauza centrala sau datorate edemlor sau hematoamelor, cand nu se poate face intubatie laringo-traheala, se practica traheostomia. * Hemostaza provizorie: In hemoragia vaselor importante se face hemostaza provizorie prin compresiune directa in plaga, pe vasele corespunzatoare plagii:
- pt. artera faciala -pe marginea inferioara a mandibulei; - pt. artera temporala superficiala -pe regiunea preauriculara - pt. artera carotida externa, compresiunea manuala se face astfel: palma este aplicata pe ceafa bolnavului si degetele insinuate inaintea muschiului sternocleidomastoidian, presand astfel vasul pe supoertul osos oferit de coloana vertebrala cervicala. - In ranile usoare hemostaza provizorie se executa prin pansament compresiv -dupa curatarea mecanica- sau prin tamponament compresiv -prin indesarea in plaga a unor mese de tifoncompletate prin bandaj compresiv. - In plagile regiunii frontale: bandaj circular in jurul fruntii - In plagile partilor moi ale fetei: tamponamentul plagii, comprimarea vaselor pe scheletul facial si fixarea pansamentului cu un bandaj compresiv tip monoclu. - In plagile etajului inferior al fetei: tamponament completat cu un bandaj mento-cefalic -prin aceasta se obtine in acelasi timp si imobilizarea provizorie a mandibulei, daca aceasta este interesata-. - In epistaxis: tamponam. anterior, posterior sau asociat -vezi epistaxis-ul-. Concomitent, daca boln. este constient, va fi asezat in poz. semisezanda, cu capul inclinat inainte, sau pozitie ventrala. - Ranitii care au doar o stare de lipotimie sau colaps trecator, isi revin prin simpla intindere la orizontala, cu capul mai decliv. - In traumatisme grave sunt necesare masuri intensive de reanimare: reechilibrarea hemodinamica prin perfuzii, oxigen, medicatie analgetica si sedativa -vezi socul-. • Ingrijirea plagii: La ingrijirea plagilor se va trece numai dupa ce pericolul vital a fost inlaturat, hemoragia a fost oprita, s-a restabilit respiratia. Se face curatarea si dezinfectarea tegumentului din jur, curatarea mecanica a plagii, inlaturandu-se corpii straini; pansament si bandaj la nevoie compresiv. • Sero-profilaxia: Este obligatorie in toate plagile deschise. - pt. rezolvarea definitiva a plagii -pt. a corespunde estetic- se impune ca sutura sa fie facuta, de obicei, in servicii bine utilate. TRAUMATISMELE GÂTULUI Traumatismele gatului sunt deosebit de periculoase, deoarece pot sa intereseze organele vitale, ca traheea si esofagul sau vasele de la baza gatului: arterele si venele subclaviculare, arterele carotide sau venele jugulare. Simptome: - semne majore: asfixia, hemoragia, socul; - alte semne asociate: disfagia, disfonia Prim ajutor: • combaterea hemoragiei: - cand exista plagi ale vaselor mari, pericolul cel mai mare este exsanguinarea; - se va proceda de urgenta la compresiunea digitala la distanta sau in plaga, gest care trebuie facut chiar inainte de degajarea victimei. Compresiunea digitala este greu de mentinut pt. timp indelungat si se inlocuieste prin aplicarea unei pense hemostatice; - pansamente compresive.
•
combaterea asfixiei: degajarea cailor aeriene superioare prin aspiratie; cand dezobstructia CAS nu reuseste, se impun alte masuri, care pot fi facute numai de medic: ↓ unui tub din cauciuc /plastic prin plaga laringiana sau traheala deschisa si asigurarea respiratiei pe aceasta cale sau executarea unei traheostomii de urgenta si O2-terapie. • combaterea socului: analgezice, sedative, transfuzii, perfuzii, HHC -la indicatia medicului. Transportul: - asezarea pe targa in decubit lateral. - se va transporta in pozitie Trendelenburg pt. a diminua anemia cerebrala si a evita patrunderea sangelui in arborele respirator la cei cu hemoragie abundenta. - in cazuri mai usoare transp. se va face in pozitie semisezanda. TRAUMATISMELE TORACICE Traumatismele toracice se impart in: a) inchise: - contuziile peretelui toracic -cu sau fara leziuni viscerale toracice; - fracturi si luxatii ale scheletului toracic; b) plagi: - plagi ale peretelui toracic -nepenetrante; - plagi penetrante -cu sau fara leziuni viscerale; - plagi ale organelor mediastinale (trahee, bronhii, esofag, inima, vase, plaman, pleura). Prima problema in fata unui traumatism toracic este descoperirea si rezolvarea temporara a celor cateva leziuni cu risc vital imediat -care pot fi mortale in cateva minute: • obstructia respiratorie, • instabilitatea toracica severa (fracturarea mai multor coaste, volete costale mobile); • pneumotoraxul compresiv -cu supapa-; • hemotoraxul masiv; • tamponada cardiaca; • plagile cardiace. Aceste leziuni cu risc vital imediat se manifesta prin insuficienta respiratorie(raniti asfixici, cianozati, cu resp. rapida si superficiala si cu sete de aer), insuficienta circulatorie (raniti hemoragici, palizi, cu puls mic, frecvent greu apreciabil si cu TA prabusita) sau cu asocierea acestora. Examinarea traumatizatului: - accidentatul este culcat la orizontala, - i se dezgoleste toracele, - examinatorul se apleaca asupra traumatizatului, - îi priveste culoarea pielii, fetei, a mucoaselor (buze) si miscarile pe care le face toracele, - îi asculta jetul expirator (aplecand urechea in dreptul gurii accidentatului), - in acelasi timp îi cerceteaza pulsul la incheietura mainii -artera radialaIn acest fel pot fi apreciate leziunile cu risc vital si manifestarile de insuf. respiratorie si insuf. circulatorie. Insuficienta respir. predomina in primele 4 tipuri de leziuni severe.Obisnuit, reanim. respiratorie primeaza asupra reanimarii circulatorii. Astfel: Insuf. resp. prin obstructia cailor respiratorii Obstr. cailor resp. se manifesta prin: - miscarea ampla a toracelui cu jet de aer insuficient;
- se aude un horcait, un zgomot strident caracteristic; - tegument cianotic Obstr. cailor aeriene poate sa survina prin: - inundari ale cailor aeriene cu sange (rupturi traheale sau pulmonare sau alte focare hemoragice), - inundari cu secretii (deoarece orice traumatism provoaca o hipersecretie de mucus bronsic si alveolar, care impiedica schimburile gazoase prin obstr. bronsica), - obstr. cailor aeriene prin corpi straini aspirati in timpul accidentului; - sindromul de obstr. a cailor aeriene poate fi determinat de la distanta de o coma prin traumatism cranio-cerebral. Prim ajutor • La boln. inconstienti: - controlul digital al cav. bucale si indepartarea obstacolelor - aspir. secretiilor din fundul faringeluisi, cand este posibil si al bronhiilor (cu ajutorul unei sonde ↓ pana in trahee, urmata de instalarea unei pipe Guedel). - intubatia traheala (la comatosi la care persista incarcarea bronsica) si se continua aspir. secretiilor (daca exista dotare si competenta). • La boln. constienti: - pozitie semisezanda(asigura o mai buna ventilatie pulmonara); - se invita boln, sa elimine secretiile bronsice prin tuse(dupa suprimarea durerii). In timpul transp. se asigura admin. de oxigen si alte ingrijiri cocomitente, in functie de starea bolnavului. Insuficienta respiratorie prin instabilitate toracica Instabilitatea toracica severa survine prin: - fracturarea unui mare nr. de coaste, - volete costale(fracturarea mai multor coaste deodata, coastele fiind fracturate in cate doua sau mai multe puncte distantate intre ele=volet) sau fracturi de coaste si articulatii condrocostale. Voletul se desolidarizeaza de peretele toracic, infundandu-se in inspiratie si exteriorizandu-se in expiratie si provoaca ceea ce se numeste „respiratie paradoxala”. In functie de gradul de respiratie paradoxala apar cianoza si tahipneea la care se adauga si durerea ca factor socogen. Prim ajutor • victima este examinata si asezata in pozitie semisezanda. • suprimarea durerii: - prin calmante generale, - parenteral(algocalmin). Se va evita mialginul care este depresor al centrului respirator. Se poate administra numai dupa stabilirea cauzei insuficientei respiratorii. - prin infiltratii cu movocaina 1% sau xilina 0,5-1% a nervilor intercostali(folosind pt. fiecare spatiu intercostal 5-10ml novocaina sau xilina 0,5%); este strict interzisa administrarea de opiacee(indeosebi la cei inconstienti, la care respiratia este automata). • imobilizare fracturilor si voletului: - se incearca prin culcarea victimei pe partea lezata; - sau fixarea voletului fie prin compresiune manuala, fie cu fesi rulate(manunchi de comprese, vata, tifon) aplicate pe volet. Totul se fixeaza apoi cu benzi adezive(romplast), care sa prinda numai hemitoracele corespunzator! Observatii: imobilizarea fracturilor costale prin bandaje toracice circulare este contraindicata, pt. că reduce capacitatea de expansiiune a hemitoracelui sanatos, ceea ce duce repede la insuficienta
respiratorie acuta, prin reducerea campului de hematoza. Daca bandajarea este prea stransa, poate indrepta varful ascutit al coastei fracturate catre pleura, pe care opoate leza; - in timpul transportului se admin. bolnavului oxigen si se combat fenomenele patologice asociate(soc, varsaturi, scaderea T.A. etc). Insuficienta respiratorie prin pneumotoraxul deschis Pneumotoraxul deschis cu traumatopnee survine prin: - plagi penetrante pleuropulmonare cu torace deschis in care cavitatea pleurala comunica larg si permanent cu exteriorul. Aerul iese si intra la fiecare miscare respiratorie, cu un suierat caracteristic. Sangele de la nivelul ranii toracice este aerat si spumos(uneori exista emfizem subcutanat in jurul plagii) - respiratia este ineficienta determinand colabare pulmonara(datorita presiunii atmosferice pozitive). Prim ajutor Tulburarile generale de traumatopnee sunt atat de grave, incat „se considera ca inchiderea toracelui deschis este act de urgenta tot atat de imperios ca si oprirea unei hemoragii dintr-un vas magistral” Acoperirea ranii prin orice mijloace este un gest de mare urgenta. Peste plaga se asaza comprese sterile(sau cateva straturi de tifon, peste care se pune vata sau chiar bucati de panza curata, impaturita), care trebuie cusute la pielea din jur, pt. a nu fi aspirate in interiorul toracelui(dupa o toaleta prealabila si anestezie perilezionala a tegumentului). Peste comprese se poate aplica: - un strat impermeabil(panza cauciucata, naylon) care se fixeaza cu benzi de romplast; - sau se aplica bratul si antebratul peste pansament si apoi se fixeaza in aceasta pozitie cu ajutorul bandajului. Atentie! Asigurarea bresei sa se faca semiocluziv, ca sa permita pana la un punct iesirea aerului daca presiunea din pleura creste. Accidentatul se trimite la spital fara nici o intarziere: - pozitia pe timpul transportului, samisezanda sau sezanda, Astfel se usureaza activitatea toracelui sanatos; - la spital plaga toracica va fi suturata ermetic. Insuficienta resp. prin pneumotoraxul compresiv(cu supapa) Pneumotoraxul simplu(o cantitate mica de aer in pleura) este in general bine tolerat, fara urmari importante. Pneumotoraxul compresiv(sufocant) este consecinta plagilor pleuropulmonare cu supapa, in care aerul patrunde in cavitatea pleurala, dar nu mai poate iesi -aerul poate proveni din afara, patrunde in pleura prin leziune pleuropulmonara sau conductele aeriene, din rupturi de trahee, bronhii. Se intalneste in cazuri de plagi pleuropulminare cu torace inchis si plaga toracopleurala cu pleura pulmonara intacta. Consecinte: - comprimarea plamanului si suprimarea functiei de hematoza(schimbul de gaze = eliminarea CO2 si fixarea O2), - comprimarea vaselor mari si deplasarea inimii, - ranitii sunt asfixici, cianozati, cu respiratia rapida si superficiala, tuse chinuitoare, - devierea traheii, distensia jugularelor, emfizem subcutanat care nu depaseste hemitoracele de aceeasi parte(aerul patrunde dinauntru dinspre bronhii si plamani sub piele si da senz. palpatorie de crepitatie),
- cand exista rupturi ale pleurei mediastinale, apare emfizemul mediastinal(in acest caz se comprima vasele gatului, apar cianoza extremitatii cefalice, dispnee, colaps cardiac, chiar moartea. In formele grave, pneumotoraxul si pneumomediastinul compresiv produc emfizem subcutanat gigant, aerul patrunde sub pielea gatului, a fetei, cu stare de asfixie impresionanta(sindromul gazos din cadrul manifestarilor de ruptura a marilor cai aeriene endotoracice = bronhii, trahee). Prim ajutor - Cel mai simplu gest pe care-l poate face medicul este ↓ unui ac in pleura, care permite scaderea presiunii intrapleurale si reduce deplasarea mediastinala. - In cazul in care evacuarea aerului in cavitatea pleurala(prin punctie pleurala) presiunea intrapleurala continua sa fie ↑ si ameninta accidentatul cu asfixia, se recomanda coniotomie(consta din deschiderea conductului aerian la nivelul membranei crocotiroidiene). Interventia se face sub anestezie locala sau traheostomie. Insuficienta circulatorie si respiratorie prin hemotoraxul masiv Insuficienta circulatorie domina tabloul clinic in hemotoraxul masiv si in tamponada cardiaca. Hemotoraxul masiv(prezenta de sange in cavitatea pleurala) survine prin rupere de vase sanguine din: plamani, pleura, vasele mamare interne, vasele intercostale. Se traduce clinic prin insuficienta circulatorie acuta(TA scazuta, puls frecvent, stare lipotimica). La aceasta se adauga fenomene de insuf. resp. acuta datorate atat scaderii masei circulante, cat si faptului ca sangele din cavitatea pleurala comprima plamanul. Hemotoraxul poate comprima inima, vasele mari, poate duce la o deviere a organelor mediastinului, cu consecinte vitale. Hemitoracele este bombat asimetric, la percutie se gaseste matitate, la auscultatie nu se aud zgomote respiratorii normale. Prim ajutor • Punctia cavitatii pleurale cu drenarea sangelui(in conditii de asepsie). • Perfuzii cu sange sau substituenti plasmatici macromoleculari pt. echilibrarea bolnavului si inlocuirea sangelui pierdut • Daca sangerarea nui are tendinta sa se opreasca(lezarea unui vas mare), se practica intervcentia chirurgicala(toracotamie si legarea vasului). • Pe timpul transportului, pe langa transfuzii sau perfuzii, se asigura si administrarea oxigenului. Insuficienta respiratorie si circulatorie prin tamponada cardiaca - Se datoreste acumularii sangelui in spatiul virtual al pericardului. - Accidentatul are o culoare caracteristica, palid cianotica, puls filiform cu tensiunea prabusita, ce contrasteaza cu jugularele turgescente; asurzirea zgomotelor cardiace(greu de afirmat in conditii de urgenta, in leziuni asociate). Cresterea tensiunii venoase centrale(care nu poate fi apreciata decat in stationare). Prim ajutor Punctie pericardica, extragandu-se cat mai mult sange(paraxifoidian sau in spatiul V intercostal stang). Insuficienta respiratorie si circulatorie acuta prin plaga cardiaca acuta Presupune existenta unei plagi toracice la nivelul zonei critice: spatiul II intercostal pana la spatiul intercostal stang, iar lateral pana la linia mamelonara anterioara dreapta, chiar daca prin plaga nu se exteriorizeaza sange.
Accidentatul este palid, tahicardic, tahipneic, cu puls periferic slab, depresibil. Necesita transport rapid in centrul chirurgical cu dotare corespunzatoare, sub perfuzie si oxigenoterapie. TRAUMATISMELE ABDOMINALE Traumatismele abdominale se impart in doua mari categorii: - traumatisme abdominale inchise(contuzii), - traumatisme abdominale deschise(plagi). Traumatismele abdominale inchise Traumatismele inchise ale abdomenului pot sa provoace: - leziuni numai ale peretelui abdominal(echimoze, hematom), - leziuni ale organelor abdominale(asa numitul abdomen acut chirurgical traumatic inchis). Cadrele medii trebuie sa retina ca o contuzie abdom. asociata cu leziuni ale organelor viscerale poate determina moartea: - in cateva minute(prin hemoragii masive provocate de ranirea unui vas mare, cum ar fi vena cava sau artera aorta), - in cateva ore, prin hemoragii grave provocate de rupturi parenchimatoase(ficat, splina, pancreas, rinichi), - in cateva zile, prin hemoragie in 2 timpi sau prin peritonita provocata de ruptura organelor cavitare, stomac, intestin. Hemoragia in 2 timpi este ruptura in marea cavitate peritoneala a unui hematom retroperitoneal in interiorul capsulei care la imbraca si ramane intacta, dar care se rupe intr-un al 2-lea timp, dupa una sau mai multe zile, din cauza sangelui care s-a acumulat subcapsular in exces. Pt. interpretarea fenomenelor si atitudinea de urgenta sunt importante si de mare ajutor circumstantele in care a avut loc accidentul, precum si modul si directia de actiune a agentului traumatic: accident de circulatie, cadere de la inaltime, strivire. Pericolele care ameninta si/sau agraveaza starea traumatizatuli abdominal sunt socul, hemoragia interna si peritonita. Prin examinarea traumatizatului se va preciza daca este vorba de un sindrom de hemoragie interna sau unul de iritatie peritoneala(sau soc traumatic, care trebuie sa se stie ca e greu de deosebit clinic de unul hemoragic, iar cele 2 tipuri de soc pot sa se combine). Examinarea traumatizatului va cuprinde: examinarea functiilor vitale, o inspectie a suprasfetei abdomenului(hematom), a aspectului general al abdomenului(retractat sau destins, eventual o eventratie = slobirea postoperatorie a peretelui abdominal, urmata de deplasarea viscerala sub tegument), palpare, percutie. Se examineaza, de asemenea si alte regiuni topografice(depistarea laziunilor asociate). Se verifica daca bolnavul urineaza spontan sau nu, daca urina este hemoragica sau limpede. Este foarte important ca aceasta examinare sanu fie brutala, sa nu se mobilizeze mult bolnavul pt. a nu-i accentua durerile si starea de soc si pt. a nu-i agrava eventualele leziuni viscerale pe care le are. Simptomatologia • Semne generale: - paloare intensa a tegumentului si mucoaselor, - transpiratii reci, - puls rapid si slab, respiratii frecvente si superficiale, T.A. scazuta, - sete intensa(in hemoragii). • Semne locale: durerea care poate fi: - moderata(in ruptura de orgen parenchimatos; in stanga -ruptura de splina, in dreapta -ruptura de ficat),
- durere violenta(in perforatia de organe cavitare: stomac, intestin). De retinut: in cazul unei rupturi de ansa intestinala, durerea este mai putin intensa din cauza alcalinitatii continutului intestinului, care irita mai putin seroasa peritoneala decat lichidul gastric acid. In schimb, peritonita pe care o declanseaza ruptura intestinala este intotdeauna mai grava decat peritonita care rezulta dupa ruptura gastrica. Uneori, durerea este mai vie cand decomprimam brusc peretele abdominal dupa ce l-am apasat bland si profund -arata ca peritoneul este iritat(ca in cavitatea peritoneala exista ange, revarsat intestinal etc.). Este asanumitul semn Blumberg. • Apararea musculara si contractura musculara. O contractura extinsa la tot peretele abdominal, permanenta, care transforma peretele intr-o suprafata rigida, asa-numitul „abdomen de lemn”, semn de iritatie intensa a peritoneului(contractura, ca si durerea apar mai intense si mai precoce in cazul rupturii de stomac, decat in ruptura intestinului).De asemenea, in caz de revarsat sanguin, contractura este foarte redusa. • Alte semne: varsaturi, sughit, meteorism, pneumoperitoneu, hematurie( traumatism renal, vezical). In stationar se fac investigatii complementare: punctie abdominala(se extrage sange, lichid de peritonita), tact rectal si vaginal(poate sa arate existenta unei colectii in fund de sac Douglas), examen de laborator, examen radiologic. Daca bolnavul are hematurie, se presupune un traumatism renal, vezical sau de uretra. Prim ajutor - in prezenta simptomelor unui traumatism abdominal bolnavul este asezat pe targa in decubit dorsal. - membrele pelviene usor flectate(sub genunchi se asaza o patura rulata sau o perna. In aceasta musculatura abdomenului se relaxeaza, iar durerile diminua. - in caz de soc(traumatic sau hemoragic) se instaleaza o perfuzie cu sol. macromoleculare sau sange. - pe zona dureroasa a bdomenului se poate aplica o punga cu gheata. - la nevoie se face aspiratie gastrica(cu seringa si o sonda diodenala). Aceasta impiedica revarsarea unei cantitati prea mari de suc gastroduodenal in peritoneul liber, reduce distensia abdominala(meteorismul) si usureaza respiratia. Atentie! Se interzice administrarea de medicamente sau lichide pe cale bucala. Nu se administreaza antalgice puternice, deoarece mascheaza semnele abdominale cele mai pretioase: durerea si apararea musculara. Toate traumatismele abdominale, chiar si cele mai usoare, trebuie indrumate catre o unitate spitaliceasca , pt. investigatii radiologice si de laborator, pt. ca starea initiala buna poate fi trecatoare, ulterior putand sa apara semne de leziuni viscerale grave: hemoragii in 2 timpi, necroze ischemice de anse intestinale prin leziuni de mezouri, care in primele ore nu se traduc prin semne alarmante. Traumatismele abdominale deschise Termenul de traumatism deschis abdominal sau de plaga abdominala se refera la toate leziunile peretelui abdominal, cu sau fara leziuni viscerale. Exista 3 categorii de plagi abdominale: • Plagi nepenetrante(care intereseaza peretele abdominal, dar nu patrund prin peritoneu). • Plagi penetrante simple(in care agentul traumatic a lezat straturile peretelui abdominal, inclusiv peritoneul si a patruns in cavitatea peritoneala, nelezand insa ni un organ al cavitatii peritoneale),
• Plagi penetrante cu leziuni viscerale(in care agentul traumatic dupa ce a interesat toate straturile peretelui abdominal, a lezat unul sau mai multe organe). Atentie! Si in cazul acestor leziuni traumatice examinarea bolnavului trebuie facuta cu multa blandete, iar dupa acordarea primului ajutor, bolnavul trebuie indrumat de urgenta spre un serviviu de chirurgie, pt. aprecierea naturii leziunii(plaga penetranta, nepenetranta, cu sau fara leziuni viscerale) si pt. tratament chirurgical. Primul ajutor - daca functiile vitale nu sunt deficitare, daca nu exista o hemoragie de amploare, care sa impuna masuri de urgenta(reanimare si hemostaza) si daca nu exista si alte leziuni prioritare, se face ingrijirea plagii abdominale. - bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu membrele flectate, se examineaza suprafata abdomenului si, in functie de felul plagii, vor fi acordate primele ingrijiri. - in general se evita administrarea calmantelor. Daca totusi situatia o impune, in nici un caz nu vor fi administrate opiacee sau calmante majore. Pe biletul de insotire vor fi mentionate data, ora, calmantul(cate fiole) administrate. Pansamentul in plaga nepenetranta Aplicarea pansamentului pe plaga(nepenetranta): - se face curatirea mecanica a tegumentului din jurul plagii(prin spalare), - apoi se dezinfecteaza cu alcool, tinctura de iod sau alcool iodat(subst. antiseptice sa nu atinga rana), circular si centrifug -din apropierea plagii inspre exterior(nu invers si nici in forma de raze), pt. a preveni riscul de a infecta plaga cu germeni de pe piele, -se curata plaga de corpi straini si tesuturi distruse(cu instrumentar steril), - se acopera plaga cu comprese(2-3) sterile, care sa depaseasca marginile plagii, peste care se pune o alta compresa de tifon, care trebuie sa depaseasca marginile pansamentului. - se fixeaza pansamentul cu leucoplast, mastisol sau prin infasare; in caz de sangerare peste compresa se pune vata si se face un pansament compresiv prin infasare; (Se interzice aplicarea de vata direct pe plaga). Pansamentul in plagi penetrante - Tehnica pansamentului este aceeasi, cu precizarea ca nu este permis sa se ↓ in plaga nici un instrument in scop de explorare. Se aplica doar un pansament uscat de protectie. Atentie! In plagile penetrante cu evisceratie posttraumatica(iesirea viscerelor afara din abdomen printr-o deschizatura traumatica) nu vor fi executate manevre de reducere a anselor in interior. Vor fi aplicate campuri mari imbibate cu sol. calduta izotonica, mentinute de o fasa necompresiva(sau un cearsaf/prosop lung). -Este important ca personalul mediu sa stie ca daca se exteriorizeaza o ansa subtire printr-un orificiu mic, fiind stransa, aceasta se ischemiaza si se devitalizeaza in cca 2 ore. -Transportul se face de urgenta la spital in pozitie de decubit dorsal cu membrele pelviene flectate(pozitie Fowler). Sunt interzise bauturile si alimentele de orice fel. Bolnavul va fi supravegheat tot timpul transp. pt. a se puteas lua masurile potrivite in cazul aparitiei unor fenomene patologice(hemoragie, tulburari de respiratie, circulatie). - In stationar se va face profilaxia antitetanica(daca nu a fost facuta la locul accidentului sau la alt esantion). TRAUMATISMELE BAZINULUI Fracturile bazinului includ fracturile oaselor care-l compun: osul coxal, fundul cotilului, ramurile ilio- si ischiopubiene, sacrul si coccisul.
De obicei leziunile sunt complexe, fiind implicate si articulatiile sacro-iliace ale simfizei pubiene si uneori si viscerele cuprinse in micul bazin. Diagnosticul de prezumtie La locul accidentului sau la dispensar Dg. de prezumtie se pune pe: • Evidentierea durerilor locale pe spinele iliace, creste iliace, pube, arcada inghinala sau prin apasarea marelui trohanter. • Contractura muschilor abdominali poate fi prezenta ca semn reflex sau datorita hematomului tretroperitoneal; uneori insa, ea poate fi semnul unei rupturi de viscer abdominal(vezica urinara, artera, colon, intestin subtire sau vase mari abdominale). Din aceste motive, prezenta contracturii abdominale trebuie apreciata ca element suplimentar de gravitate, care impune masuri suplimentare, de supraveghere, desocare si transportare rapida catre unitatea spitaliceasca. • Vor fi urmarite: evolutia pulsului, a tensiunii arteriale, aparitia semnelor clinice de anemie, aspectul urinei si posibilitatea mictiunii spontane(pt. depistarea unor leziuni ca ruptura de vezica urinara, de uretra). In cazul rupturii de vezica se constata lipsa globului vezical(urina revarsandu-se in cavitatea peritoneala sau extraperitoneala), deci bolnavul nu urineaza. Leziuni ale vezicii urinare se constata frecvent(asociate fracturilor de bazin), dupa caderile de la inaltime, coliziunile auto, accidentele prin strivire. In cazul rupturilor de uretra apar uretroragie, dificultati de micţiune, retentie de urina. • Bolnavul cu fractura de bazin are si impotenta functionala relativa a membrelor inferioare(poate misca genunchi, gleznele, degetele de la picioare, dar mersul devine imposibil din cauza durerilor). • Mobilizarea coapselor unilateral sau bilateral este foarte dureroasa. • Fracturile de cotil se pot complica cu luxatia centrala a capului femural, cu urmatoarele semne clinice: -membrul inferior cu soldul rigid situat in abduxtie usoara; - disparitia reliefului trohanterian, constatata la inspectie, este dominata de infundarea cotilului si deci de patrunderea capului femural in bazin. • In fracturile inelului pelvian(fracturi totale de bazin) pot sa apara scurtarea aparenta (falsa scurtare) a membrului inferior corespunzator partii fracturate si rotarea externa a acestuia. Aparenţa de scurtare este data de tractionarea membrului inferior impreuna cu osul iliac de catre muschii peretelui abdominal. • In fracturi de disjunctie pubiană se constata largirea bazinului. Palpând simfiza pubiana se simte la deget spatiul gol creat de indepartarea oaselor pubiene; ascensiunea uneia din jumatatile(drepte sau stangi) bazinului insoteste adesea disjunctiile pubiene atunci cand este lezata si articulatia sacro-iliaca. Primul ajutor - sedarea bolnavului(sedative obisnuite, nu opiacee). - combaterea starii de soc(vezi socul traumatic). - transportul se va face pe targa obisnuita sau targa tare, in pozitie culcata, in decubit dorsal. Asezarea pe targa: ori de cate ori apreciem ca este posibila o fractura de bazin, procedam ca in cazul fracturilor de coloana, adica:
• accidentatul este ridicat de 4 persoane „ca un bloc” si este pus pe targa tare in decubit dorsal, cu membrele pelviene usor flectate din articulatia genunchiului si a soldului(imobilizarea intre atele a fracturilor bazinului este facultativa); • fracturile de bazin cu luxatie centrala(in fractura cotilului) se imobilizeaza pe o targa tare, cu membrul inferior in pozitie initiala(de abductie) nemodificata; nu se va incerca axarea membrului; • daca exista deviatii mari ale osului iliac(disjunctie), se poate asigura in timpul transportului mai indelungat o actiune de extensie(care asigura tractiuni), folosind esarfe la diferite nivele) Atentie! Este interzis transportul pe o patura a unui traumatizat cu fracturi de bazin. Observatie. Nu se recomanda sondajul uretral la dispensar, existand riscul crearii de cai false. Nu se vor face clisme pt. a nu agrava starea locala consecutiva unei eventuale rrupturi de viscer abdominal. Tratamentul in spital Diagnosticul de certitudine se stabileste la spital in urma examenului radiologic. • In functie de gravitatea fracturii tratamentul poate fi chirurgical(mai rar) sau conservator(mai des). In fracturile fara deplasare sau cu deplasare moderata tratamentul consta in imobilizare la pat 20-30 de zile, cu inceperea precoce a recuperarii functionale la pat. • In fracturile cu deplasare ale centurii pelviene se va face astfel reducerea fracturilor sau a disjunctiilor: - disjunctie pubiana sau fracturi cu deplasare laterala; reducerea fracturii sau disjunctiei prin suspensie a bazinului intr-un hamac atasat la un cadru deasupra patului, 60 de zile; - leziuni cu deplasare laterala sau craniala: suspensie in hamac, asociata cu extensie transosoasa supracondiliana la planul patului cu 10-15 kg, timp de 45-60 de zile; - leziuni unilaterale cu deplasare laterala sau/si craniala: extensie continua transosoasa la planul patului; - fractura de cotil cu luxatia capului femural: reducerea luxatiei capului femural, urmata de extensie continua transosoasa 45-60 de zile. Cand fractura cotilului detaseaza si indeparteaza de la locul lor fragmente osoase mari , se face osteosinteza chirurgicala a cotilului, dupa care bolnavul ramane sub extensie continua transscheletica cel putin 45 de zile; - fractura de cotil fara deplasare: extensie transosoasa 1 luna de zile. • Disjunctia simfizei pubiene mai mare de 3 cm are indicatie chirurgicala, daca nu se reduce prin mijloace ortopedice mentionate anterior. Adesea, in cazul fracturilor de bazin, rezultatele functionale sunt mai bune decat cele anatomice: de multe ori calusurile vicioase pe care le indentificam radiologic sunt compatibile cu o functie buna. Tratamentul complicatiilor Tratamentul complicatiilor necesita adesea interventia corelata a ortopedului cu chirurgul si urologul. • In ruptura uretrei se incearca cu prudenta introducerea unei sonde uretrale: daca nu se reuseste, se face cistostomie suprapubiana si se monteaza o sonda de tip Pezzer. • In ruptura vezicii urinare sondajul vezical este posibil, fara sa se evacueze insa urina(sau se obtine un continut urinar redus, cu urme de sange). Ruptura vezicii urinare impune laparotomie de urgenta, sutura vezicii si instalarea uneni sonde vazicale sau uretrale.
• Rupturile altor viscere abdominale, inclusiv a marilor vase, impun de asemenea laparotomie de urgenta si repararea chirurgicala a defectelor existente. • In paralel, se face tratamentul starii de soc. TRAUMATISMELE MEMBRELOR Dintre traumatisme, in general 75% intereseaza extremitatile. Agentii vulneranti pot determina: - leziuni osteoarticulare(entorse, luxatii, fracturi). - leziuni ale partilor moi(plagi, rupturi musculare, tendinoase, ligamentare). - leziuni neuro-vasculare(leziuni ale nervilor si vaselor). Rareori aceste leziuni apar izolate: de obicei sunt multiple, interesand mai multe tesuturi(os, muschi etc.). In functie de mecanismul de producere a traumatismului asupra sistemului osteoarticular deosebim: -traumatismele directe(leziunea, fractura survine la locul sau foarte aproape de locul unde a actionat agentul traumatic) -traumatismele indirecte: leziunea, fractura survine la distanta de locul de actiune a fortei traumatice. Mecanismul indirect de ruptura a unui tesut(os, muschi, ligament, capsula articulara etc) se poate exercita prin: miscari violente de indoire, de tractiune, de presiune, de rasucire. Leziuni posttraumatice pot sa intereseze osul, care se poate rupe(fractura) si pot sa intereseze articulatiile, dand entorse, subluxatii sau luxatii. Alaturi de entorsa sau luxatie poate sa coexiste si o fractura. Este asa-numita fractura-luxatie articulara. Aceste 3 tipuri de leziuni(fract., entorsa, luxatie) sunt uneori foarte greu diagnosticate la locul accidentului sau intr-un cabinet medical. Exista totusi semne care de multe ori pot sa informeze destul de exact asupra leziunii pe care o are accidentatul. FRACTURILE Prin fractura se intelege o intrerupere totala sau partiala a continuitatii unui os, aparuta in urma unui traumatism. Fractura nu este numai un simplu accident traumatic, cu reparcusiune locala, ci un proces patologic complex, care angajeaza intreg organismul. Fractura este deci si o boala generala(dereglari posttraumatice generale), declansata mai ales prin intermediul sistemului nervos. In mod clasic, fracturile se impart in: - fracturi inchise(segmentele osoase sunt acoperite integral de piele); - fracturi deschise(tegumentul si straturile de sub el au fost lezate fie de agentul vulnerant, fie de fracturile osoase dinauntru in afara- si osul ajunge in contact cu exteriorul). Fara sa insistam asupra tipurilor de fracturi(considerand ca notiunile de baza sunt cunoscute), amintim doar ca exista: - fracturi incomplete(in care linia de fractura nu intereseaza toata circumferinta osului), - fracturi complete(cu 2 segmente sau mai multe fragmente mari si mici), situatie in care fractura se numeste cominutiva. - fracturi fara deplasare(cand nu a avut loc deplasarea osului), - fracturi cu deplasare(cand fragmentele osoase sunt deplasate intre ele longitudinal, lateral, prin rasucire etc.).
Fracturile inchise Simptomatologie • Semne clinice generale(vezi semnele socului traumatic) si • semne locale -de posibilitate si de certitudine. • Semne locale de probabilitate: - durerea, aparuta din primul moment, poate avea sediul in focarul de fractura sau pot aparea dureri reflectate, ca de ex.: durerile reflectate la genunchi, pe care le acuza bolnavii cu leziuni primare ale soldului. Pt. precizarea Dg. de fractura este nevoie uneori sa provocam durerea: astfel, durerea in punct fix se depisteaza pipaind regiunea cu un deget din aproape in aproape. Vom provoca o oarecare durere, care arata suferinta partilor moi traumatizate; in clipa in care degetul ajunge in locul unde este fracturat osul, bolnavul va acuza o durere mai vie. O alta manevra utila mai ales in depistarea fracturilor partiale(ce se pot confunda cu entorsele) este tehnica provocarii durerii prin presiunea la distanta. De ex., punerea in evidenta a unei fracturi de metatarsian: se apasa in ax pe degetul corespunzator(in aceleasi conditii, durerile dintr-un focar de fractura costala se exacerbeaza atunci cand se solicita intregul os costal, prin apasare pe stern. - echimozele pot fi comune si in entorse, contuzii sau luxatii. Spre deosebire de cele din entorse, in fracturi echimozele apar tardiv; - deformarea regiunii; - scurtarea segmentului anatomic(comuna si unor luxatii); - impotenta functionala. Observatii: cand osul se fractureaza in apropierea sau in interiorul unei articulatii, suferinta se confunda usor cu suferinta data de entorsa, de subluxatii si uneori chiar de luxatii • Semne locale de certitudine - mobilitate anormala(existenta unei miscari unde aceasta nu exista in mod normal); - crepitatiile osoase(frecatura osoasa) se constata odata cu provocarea mobilitatii anaormale. Aceasta frecatura este aspra, se percepe atat „la mâna” cat si la auz. Vor fi avute in vedere doar daca se percep in mod intamplator, fiind interzisa provocarea lor in scop Dg. - lipsa transmiterii miscarilor dincolo de fracctura(o miscare pe care bolnavul o poate face intr-o parte a segmnetului fracturat nu se transmite celeilalte parti); - intrerupere(neta, constatabila) a continuitatii unui os(ex: rotula rupta in doua). Bineinteles ca numai ex. radiologic poate certifica fractura, oferind si detalii asupra tipului fracturii. De retinut: uneori aceste semne nu apar in mod evident. Deci, daca victima acuza dureri mari pe traiectul unui os si membrul afectat nu pare deformat, nici in timpul primului ajutor si nic mai tarziu, nu trebuie sa executam toate manevrele amintite pt. a ne convinge asupra Dg., pt. ca riscam ca mobilizand o fractura fara deplasare sa-i rupem periostul si sa deplasam fragmentele osoase complicand astfel evolutia bolii sau putem leza tesututrile moi din jur(muschii regionali, tendoanele, nervii, vasele sanguine, tegumentul). Primul ajutor • Primul ajutor are ca prim obiectiv chiar salvarea vietii accidentatului, atunci cand aceasta este amenintata. Vorbind despre traumatismele membrelor, pericolul vital in traumatismele extremitatilor il constituie hemoragia masiva si infectiile grave. Primele gesturi de prim ajutor vor trebui deci sa urmareasca executarea imediata a hemostazei, a toaletei si pansarii plagilor. • Imobilizareaprovizorie a fracturilor(vezi cap. imobilizari) are scopul diminuarii durerilor(important pt. prevenirea instalarii socului) si evitarea complicarii leziunilor initiale. • Pregatirea bolnavului pt. transport.
Observatie: avand in vedere ca la locul accidentului primul ajutor il acorda unui traumatizat il acorda de cele mai multe ori un cadru mediu, este obligatoriu ca acesta sa fie ine instruit, cu notiuni suficiente de asistenta de urgenta(asistenta inaintea sosirii medicului si in locul medicului = Frielin). Fracturile deschise Sunt fracturile in care segmentele osoase fracturate comunica direct cu exteriorul. In aceste cazuri, odata cu fractura, se produc si leziuni de diferite grade ale partilor moi(tegument, muschi, aponevroze, vase, nervi), care devin poarta de intrare pt. microbi. Deci nu comporta un risc vital imediat, infectia osoasa este cea mai redutabila complicatie a fracturilor osoase deschise, datorita dificultatii deosebite pe care le ridica in calea vindecarii. Fracturile deschise pot fi produse fie din interior spre exterior, leziunile fiind provocate de capetele taioase ale fragmentelor fracturate, fie din afara inauntru, cand sunt determinate de violenta impactului cu agentul vulnerant(obiecte dure, taioase, gloante etc.). Deschiderea focarului se face, de obicei, odata cu producerea discontinuitatii osoase, dar, exista cazuri in care un capat de os perforeaza partile moi intr-un al 2-lea timp. Uneori aceasta se datoreaza manevrelor incorecte de prim ajutor sau transport. Simptomatologie Este aceeasi ca si a fracturilor inchise, la care se adauga simptomele provocate de prezenta plagii: durere, sangerare etc. Primul ajutor O fractura deschisa este o urgenta care trebuie rezolvata integral in primele 6 ore de la accident. • Indepartarea complicatiilor generale si locale, care ameninta viata traumatizatului(stop cardiorespirator, embolii, hemoragii externe etc.) daca este cazul. • Imbracamintea sau incaltamintea din segmentul ranit vor fi taiate cu un cutit, lama, foarfeca etc. pt. a nu provoca suferinte inutile bolnavului. Plaga va fi inspectata(aspectul plagii) pt. a constata daca exista impuritati(pamânt, lemn, ţesături etc.). Atentie! Explorarea instrumentala a plagii(la locul accidentului), in scopul precizarii comunicarii acesteia cu focarul de fractura este interzisa. • Toaleta fizica si chimica a tegumentului din jurul plagii(cu apa si sapun, benzina si dezinfectare cu alcool, tinctura de iod). • Toaleta fizica si chimica a plagii: - se indeparteaza impuritatile libere cu instrumente sterile, - se curata plaga prin „stergere” cu sol. de eter iodat sau neofalina 0,50%. Aceste sol. nu afecteaza vitalitatea tesuturilor sanatoase spre deosebire de apa oxigenata care poate altera tesuturile sanatoase. - in caz de impregnari cu impuritati, plaga poate fi curatata cu ser fiziologic, cloramina 02%(2 tb. la 1.2 l apa), permanganat de potasiu 1/4000 de culoare roz pal. Atentie! Nu trebuie pudrate plagile cu antibiotice. • Se mai sterilizeaza odata tegumentul in jurul plagii(alcool, tinctura de iod). • Se aplica comprese sterile(pansament). In caz de hemoragii care intereseaza vase mici, hemostaza se face cu un pansament compresiv. • Infasarea se aplica in mod diferit, in functie de regiunea anatomica in cacre exista rana. • Imobilizare provizorie
• Se face profilaxia antitetanica; este o masura de urgenta, dar ea poate fi facuta si la esalonul urmator(dispensar, spital). • Cand functiile vitale nu saunt afectate si cand nu exista un traumatism abdominal, vor fi administrate antalgice(algocalmin, mialgin in injectii i.m.). • Transportul la spital in cele mai bune conditii intr-un seviciu de traumatologie. Atentie! Toate manevrele se vor facecu maximum de menajare a traumatizatului, cu multa blandete si atentie spre a nu genera complicatii(ruptura unor vase mari sau nervi din vecinatate, perforarea unui viscer etc.). De asemenea, toate aceste manevre nu trebuie efectuate in complexitatea lor, nici la locul accidentului, nici in camera de gardda, decat in cazul in care se stie ca dintr-un motiv sau altul, bolnavul nu va putea fi operat in primele 4-5 ore de la accident. In mod normal, acesti bolnavi trebuie operati imediat, toaleta riguroasa a plgii fiind facuta de chirurg in sala de operatie ca un timp operator esential, premergator fixarii osului fracturat. In aceste situatii, care sunt curente, primul ajutor la locul accidentului si in camera de garda, pe care-l executa cadrele medii trebuie sa se limiteze la spalarea rapida prin jet a plagii cu sol. antiseptice si acoperirea ei cu un pansament compresiv, cu dublu rol: hemostatic si de izolare a plagii fata de mediul exterior contaminat. ENTORSELE Provocarea unei miscari a oaselor care compun o articulatie dincolo de gradul de libertate pe care-l asigura elementeleanatomice care o delimiteaza(os, capsula, ligament, sinoviala) determina fie o fractura articulara(leziune osoasa), fie o entorsa(o leziune a tesuturilor moi periarticulare), fie o luxatie. Entorsa este o leziune capsulo-ligamentara data de o miscare anormala. In functie de violenta miscarii, entorsele pot fi usoare(de gr. I = o intindere brusca a tesuturilor) sau grave(de gr. II si III = rupturi ale unora sau mai multor structuri conjunctive si ligamente periarticulare). Caracteristic entorselor este faptul ca, indiferent de gravitatea leziunilor existente in partile moi, oasele care formeaza articulatia raman in pozitia lor normala si nu au suferit rupturi(fracturi). Semne clinice • durere, de obicei foarte intensa si nesistematizata in momentul traumatismului, se concentreaza in punct fix, dupa cateva ore de la traumatism, la locul insedrtiilorcapsuloligamentare afectate, • impotenta -functionala relativa datorata durerilor pe care le provoaca miscarile in articulatia interesata, • edem, • echimoze • pozitie antalgica caracteristica articulatiei. Marirea volumului complexului articular este data de revarsatele interstitiale(edemul) si de cele intraarticulare(hidartroza = prezenta de lichid seros in cavitatea articulara; hemartroza = prezenta de sange in cavitatea articulara). Observatie: Dg. de certitudine de entorsa sau fractura se poate pune numai prin examenul radiografic. Masuri de urgenta
- combaterea durerii(cu antalgice: algocalmin, romergan 1f. a 50mg sau mialgin 1f); novocainizare: infiltrarea catorva ml de sol 1% novocaina sau xilina. - imobilizarea articulatiei cu atele(vezi imobilizari) si cu aparate gipsate(dupa ce a fost transportat la spital). - unele entorse usoare pot beneficia de simpul repaus regional. Atentie! Masajul, caldura si mobilizarea fortata sunt contraindicate! Observatie. In entorsele usoare se aplica compresele locale(cu apa rece sau gheata). Masuri ulterioare - Fasa elastica sau ciorap elastic 1-2 sapt.; Atentie sa nu fie prea strans! Ciorapul elastic se inlatura noaptea si se repune dimineata, inainte ca bolnavul sa se ridice din pat. Roentgenterapie in edemele masive. In entorsele de gravitate medie si mare, imobilizarea se prelungeste 3-4 sapt. pt. asigurarea unei cicatrizari ligamentare bune. - In hidartrozele mari sau in hemartrozele masive se procedeaza la punctie articulara degajatoare, in conditii de riguroasa asepsie(o face numai specialistul). -Entorsele complexe necesita uneori tratament chirurgical, in vederea refacerii operatorii a tesuturilor articulare distruse. - Dupa terminarea perioadei de imobilizare se incepe recuperarea functionala(gimnastica medicala ocupa primul plan). LUXATIILE Daca extremitatile osoase care alcatuiesc o articulatie sunt indepartate(prin traumatism) de la raporturile lor normale si sunt tinute permanent in aceasta situatie, inseamna ca au suferit o luxatie (cand cele 2 suprafete articulare nu mai au nici un contact intre ele = luxatie completa; daca mai exista un oarecare contact, leziunea se numeste luxatie incompleta sau subluxatie). Simptomatologie • Durere care se mareste odata cu tentativa de miscare. • Impotenta functionala • Tumefierea regiunii • Deformarea regiunii • Hemartroze, echimoze subcutanate • Scurtarea eventuala a segmentului unde s-a produs leziunea • Uneori parestezii, paralizii, usoara cianoza(datotita unor compresiuni nervoase si vasculare). Pt. precizarea Dg. luxatiei si eventualelor asocieri lezionale este indispensabil examenul radiolografic. Atentie! Este posibila asocierea cu fracturi, leziuni nervoase sau vasculare. De aceea vom proceda ca si cum ar fi in fata leziunilor articulare cele mai grave. Primul ajutor • Pot fi administrate calmante(romergan, mialgin) numai pe cale injectabila. Este prudent sa se evite calea perorala, pt. a permite medicilor la nevoie, sa execute tehnici de anestezie generala, necesare pt. reducerea unor luxatii, la sosirea traumatizatilor in spital. • Se face imobilizarea • Luxatiile deschise( = plagile articulare) vor fi pansate ca si plagile fracturilor deschise, cu respectarea riguroasa a masurilor de asepsie. Imobilizarea se face si ea ca in fracturile deschise, fara sa se incerce reducerea luxatiei, mentinand membrul in pozitia in care a fost adus de traumatism.
• Profilaxia antitetanica. Transport la spital • Transpotul accidentatului trebuie facut la spitalul care dispune de un serviciu chirurgical ortopedic, unde, dupa examinarea radiografica medicul specialist va face reducerea, fara sau sub anestezie locala, tronculara sau generala. • Daca nu reuseste reducerea pe cale ortopedica(nesangeranda), luxatia va fi redusa pe cale chirurgicala(sangeranda). Atentie! Atat in luxatii, cat si in entorse, in cazul suspiciunii de asociere cu fracturi, leziuni nervoase sau vasculare, acestea vor fi semnalate bolnavului inaintea executarii oricaror manevre, pt. a nu plana asupra cadrului mediu sau asupra medicului acuzatia de a le fi provocat in timpul manevrelor efectuate. De asemenea, ele vor fi consemnate pe fisa bolnavului. In acest sens vor fi explorate si notate pulsul arterei radiale in leziunile membrului superior si pulsul arterei pedioase in fracturile membrelor inferioare, dupa cum se va explora integritatea functionala a unor nervi periferici -n. circu,flex, n. radial, plexul brahial -in cazul luxatiilor scapulo-humerale, n. sciatic comun sau sciatic fesier extern, in cazul luxatiilor soldului sau genunchiului. Imobilizarea provizorie a fracturilor Are scopul diminuării durerilor şi evitarea complicării leziunilor iniţiale. Manevre de prim ajutor care trebuiesc avute în vedere inaintea aplicarii mijloacelor de imobilizare: - eliberarea sau degajarea membrului accidentat(îndepărtarea de cărămizi, scânduri, etc) - executarea la nevoie a manevrelor de prim ajutor de importanță vitală: resuscitare cardiorespiratorie, apliacrea garoului, îndepărtarea imbrăcăminții este necesară doar când suspicionăm prezența unor plăgi care trebuiesc curățate și pansate - când este accidentat membrul superior, indiferent de nivelul traumatismului, trebuiesc scoase de pe degete inelele(daca inelul se află pe degetul fracturat se taie inelul cu aprobarea bolnavului) Scopul oricărei imobilizări este: -de a împiedica mișcările active și pasive, pentru a pune în repaus organele și țesuturile traumatizate - de a menține axarea corectă a membrului, atunci când fragmentele nu sunt deplasate - de a diminua durerea - de a evita complicațiile pe care le poate provoca mișcarea în focar a unui fragment osos rupt și devenit tăios: - secționări ale unor nervi și vase - sfâșierea musculaturii din jurul osului - perforarea tegumentului și transformarea fracturii închise într-una deschisă Principiile unei imobilizări corecte: - asigurarea funcțiilor vitale(are prioritate față de alte manevre) - se va căuta obținerea unei axări relative a segmentului de imobilizat, prin tracțiune atraumatică și progresivă în ax în momentul aplicării imobilizării - imobiliazare trebuie să prindă în mod obligatoriu articulațiie situate deasupra și dedesubtul focarului de fractură - să fie adaptată reliefului anatomic al regiunii accidntate - aparatul gisat sau atela de imobilizare nu trebuie să fie compresive, pentru a nu îngreuna circulația sanguină într-un segment în care există deja tulburări circulatorii secundare traumatismului
Mijloacele pe care le putem folosii pentru imobilizarea provizorie a fracturilor: -atele Cramer (confecționate din sârmă)-sunt lungi și pot fi mulate pe membrul rănit.În vederea aplicării atelei în scopul imobilizării, se așează un strat de vată pe una din fețele atelei ce vine în contact cu tegumentul, strat ce se fixează la atelă cu ture circulare de fașă - aparat gipsat circular - atele de lemn căptușite cu vată - atele din material plastic simplu sau gonflabil - și alte mijloace improvizate(scândurele de lemn, schiuni, scoarță de copac, bețe, umbrele, bastoane. Fixarea segmentului care urmează a fi imobilizat la atelă se face cu fașă sau cu alte mijloace improvizate(cearșaf, baticuri, fulare, centuri etc) -cea mai bună atelă pt. imobilizare este atela gipsată. Imobilizarea definitiva a fracturilor Tipuri de imobilizare definitiva: I. Metoda ortopedica se indica în fracturile simple cu sau fara deplasare și se efectueaza prin: • reducerea fracturii sub anestezie locala sau generala medicul stabileste; reducerea se face prin extensie - tractjune si contraextensie; • imobilizare in aparat gipsat, care trebuie sa întruneasca urmatoarele calitati: • sa fie bine mulat; • sa cuprinda articulatja de deasupra si dedesubtul focarului de fractura; • sa lase extremitafile membrelor libere pentru a se asigura circulatia; sa nu fie prea strans; sa fie aplicat în pozifie functionala. • dupa scoaterea aparatului gipsat recuperearea functionala. II. Metoda extensiei continue se foloseste în cazul fracturilor complicate cominutive cu traiect oblic sau spiroid si cu deplasare. • Mijloace de extensie: sistem compus din broșa, potcoava, cablu, scripeti, greutati. • Contraextensia se realizeaza prin înclinarea patului și greutati. • Extensia continua poate dura 2-3 saptamani reducerea facandu-se treptat. • Atele speciale: tip Braun- Bohler, tip Rieunau, cu tractjune bipolara. III. Metoda functionala de tratament urmareste salvarea vietii bolnavului fara a trata fractura. IV. lntervenția chirurgicala este o metoda de tratament indicata în : • fracturi care nu se pot reduce, fracturi asociate cu leziuni ale vaselor si nervilor, fracturi cu multiple focare. Ingrijirea pacientului imobilizat în aparat gipsat Aparatele gipsate imobilizează bolnavul ceea ce poate duce la atrofii musculare,favorizează formarea trombozelor și emboliilor, de aceea în cazul imobilizări membrelor inferioare, unde este posibil, se aplică aparat gipst pentru mers. Un aparat gipsat incorect aplicat poate duce la escare de decubit, necroze ,paralizii, sau vindecări în poziții vicioase a osului. Se urmărește: -apariția durerii, apare când reducerea fracturii nu este corectă,când ap.gipsat este scurt și nu asigură imobilizarea capetelor osoase rupte, - culoarea tegumentelor din jurul ap.gipsat, care în caz de stază sunt ceanotice și în caz de ischemie palide -temperatura si aspectul extremităților(degetelor)
- mișcarea la nivelul segmentelor distale(tulburări în mișcarea degetelor indică compresiunea sau lezarea unor trunchiuri nervoase) - mirosul emanat la nivelul aparatului gipsat(mirosul fetid denotă prezența escarei de decubit sau infecția plagii) Asistenta medicală: - ajută pacientul în satisfacerea nevoilor fundamentale - aplică măsurile de combatere a efectelor imobilizării - educă pacientul asupra modului de folosire a mijloacelor auxiliare de deplasare și de schimbare a poziției, modului de efectuare a unor mișcări fără a pejudicia procesul de vindecare -îl ajută să efectueze exerciții în perioada de recuperare Îngrijirea pacientului cu extensie, tracțiune - verificarea frecventă a dispozitivului de tracțiune - verificarea poziției membrului - urmărirea culorii și temperaturii membrelor, sesizarea oricăror modificări apărute - aplicarea măsurilor de prevenire a complicațiilor imobilizării - ajutarea pacientului în satisfacerea nevoilor fundamentale - încurajarea pacientului - educația pacientului:- necesitatea tracțiunii pt. vindecarea membrului - modul de realizarea a amplitudinii mișcărilor permise - poziționarea corectă a corpului în timpul tracțiunii Sectionarile mainilor Constă în îndepărtarea completă a unui segment de membru. Acesta se acoperă cu pansamente sterile, se aşează într-o pungă cu gheaţă şi se transportă de urgenţă(primele 3 ore de la amputaţie) la clinica de chirurgie plastică şi reparatorie. Îngrijirea pacientului cu amputație -suport pshihic al pacientului și familiei -educarea pacientului în ceea ce peivește modul de pansare a bontului și prevenirea contracturilor prin poziționarea corectă a segmentului.
TRAUMATISMELE VASELOR SI HEMOSTAZA PROVIZORIE Pt. o mai buna orientare in aplicarea masurilor de prim ajutor si cunoasterea locurilor de electie pt. obtinerea hemostazei provizorii, amintim cateva notiuni elementare despre sistemul arterial si sistemul venos. Toate arterele din corp au ca origine 2 trunchiuri principale: artera aorta si artera pulmonara. Artera aorta porneste din ventriculul stg., se curbeaza formand arcul aortei(carja), se indreapta in jos in fata coloanei vertebrale(aorta roacica), pt. ca strabatand diafragma, aorta sa devina abdominala. La nivelul vertebrei a IV-a lombara aorta se bifurca in arterele iliace comune(stg. si dr.) care la randul lor se divid fiecare in 2 ramuri -artera iliaca interna si artera iliaca externa, ultima patrunzand in coapsa sub numele de artera femurala. Din arcul aortic se desprind ramuri ce vor iriga gatul si apul. Aceste ramuri sunt: trunchiul brahiocefalic, ce se divide in artera carotida comuna(dr. si dtg.) si artera subclaviculara(dr. si stg.). Sistemul arterial este insotit si de sistemul venos. Sangele venos de la creier, fata, gat este colectat de vena jugulara. Aceasta se uneste cu vena subclaviculara -ce colecteaza sangele de la membre, formand vena cava su[erioara, ce se deschide in atriul dr. Venele membrelor in ferioare(vena femurala), impreuna cu venele iliace comune, formeaza vena cava inferioara care, de asemenea, se deschide in atriul dr. Deci circulatia marre incepe din ventriculul stg. si se continua prin aorta, distribuind sangele oxigenat in tot corpul. Sangele se incarca cu bioxid de carbon si este colectat in cele 2 vene cave(superioara si inferioara), care se deschid in atriul dr.
Circulatia mica sau pulmonara incepe din ventriculul dr., se continua prin artera pulmnara, dupa care se imparte in 2 ramuri pt. cei 2 plamani duc sangele neoxigenat la plamani. Dupa oxigenare sangele este readus la inima prin cele 4 vene pulmonare, care se deschid in atriul stg.
Orice leziune de vas determina hemoragie adica iesirea sangelui in afara patului vascular. Cauzele care dau hemoragii sunt multiple, cele mai frecvente fiind traumatismele si ranile. Traumatismele simple provoaca leziuni ale vaselor mici, care se traduc clinic prin hematoame sau echimoze superficiale. Daca traumatismul este violent, se pot rupe vase sanguine mai mari, dand hemoragii exteriorizate sau neexteriorizate importante, pt. care trebuie luate masuri terapeutice urgente. Modalitatile de a clasifica hemoragiile A. În funcţie de locul unde se scurge sângele se deosebesc: · hemoragia internă, când sângele se varsă într-o cavitate seroasă(hemotorax, hemopericard, hemo-peritoneu, hemartroză etc.) sau, prin fracturarea unor oase se scurge printre ţesuturile vecine osului; · hemoragia externă, când sângerarea se face în afara organismului: · hemoragia exteriorizată, când hemoragia se face într-o cavitate(stomac, intestin etc.), iar eliminarea are loc după câtva timp(epistaxis, hemoptizie, hematemeză, melenă, metroragie, hematurie). B. În funcţie de felul vasului care sângerează, hemoragiile pot fi: · hemoragii arteriale, cele mai periculoase, deoarece sângele se evacuează în timp scurt în cantitate mare. Sângele care provine din artere are următoarele caracteristici: ţîşneşte din rană în jeturi întrerupte(sincron cu sistola cardiacă) şi are culoare roşie aprinsă · hemoragii venoase: sângele iese în jet continuu şi are o culoare închisă; · hemoragii capilare: sângerarea este difuză, clinic apar echimoze sau hematoame; · hemoragii mixte: arterio-veao-capilare; apar în cazul unui traumatism când se rup dintr-o dată atât vene, cât şi artere sau capilare. C. În funcţie de cantitatea de sânge pierdut deosebim: hemoragii mici, mijlocii, grave. Hemoragiile interne a) Simptomele hemoragiei Hemoragiile interne se însoţesc de tulburări din partea întregului organism: - paloare -datorită vasoconstricţiei, - ameţeli, vâjâituri în urechi, lipotimii(datorită ischemiei scoarţei cerebrale), - extremităţi reci, - sete intensă, gură uscată, - puls accelerat(100-120 de bătăi pe minut), - tensiunea arterială scăzută, - respiraţie accelerată superficială, - apar semne în funcţie de cavitatea în care a avut loc hemoragia (traumatisme toracice = hemotorax şi traumatisme abdominale = hemoperitoneu). Stabilirea indicelui de şoc: Este foarte important ca încă de la locul accidentului să fie precizaţi unii indici de apreciere a stării accidentatului. Astfel indicele de şoc poate constitui uneori un indiciu preţios în vederea aprecierii volumului de sânge pierdut. Indicele de şoc permite evaluarea stării rănitului, făcând un simplu raport între frecvenţa pulsului şi valoarea tensiunii arteriale maxime. Astfel:
Valoarea raportului Puls/T.A. max.- Indice de şoc- Sânge pierdut(deficit)- Starea rănitului • 70 b./min - 140 mmHg - 0,5 litri = Normovolemie • 100 b./min - 100 mmHg - 1 litru - Deficit 20-30% -Şoc potenţial • 120 b./min - 80 mmHg - 1,5 litri - Deficit 30-35% - Şoc manifest • 140 b./min - 70 mmHg - 2 litri - Deficit 50% - Şoc grav • 140 b./min - 60 mmHg - 2,5 litri - Deficit >50% - Şoc terminal •
Şocul hemoragic: – pierderea acută de sânge -internă •poate fi: -externă – clasificarea după cantitatea de sânge pierdut: • stadiul I – pierdere < 750 ml de sânge – clinic: uşor anxios T.A. normală; F.R. normală ; puls <100 bătăi/min. • stadiul II – pierdere de sânge 750 – 1500 ml de sânge – clinic: moderat anxios T.A. normală; F.R. 20 – 30/min ; Frecvenţa cardiacă( puls ) >100 bătăi/min. • stadiul III – pierdere de sânge 1500 – 2000 ml de sânge – clinic: confuz T.A. scăzută; F.R. 30 – 40/min Puls > 120 bătăi/min • stadiul IV – pierdere de sânge > 2000 ml de sânge – clinic: letargie, comă T.A. foarte scăzută; F.R. > 40/min ; Puls > 140 bătăi/min.
De reţinut: nu totdeauna se pot face asemenea corelări, deoarece starea accidentatului nu evoluează mereu paralel cu intensitatea hemoragiei. Orice rănit care a avut o sângerare este ameninţat de şoc hipovolemic, chiar dacă imediat după hemoragie nu s-a prăbuşit tensiunea arterială. De aceea, un rănit cu hemoragie internă care nu poate fi controlată va ti transportat urgent la spital. b) Prim ajutor: • Se aşează traumatizatul într-o poziţie în care centrii nervoşi cerebrali, rinichii şi ficatul, organe foarte sensibile la lipsa de oxigen, să primească cantitatea suficientă de sânge. Pentru aceasta, dacă traumatizatul este conştient, se aşează în poziţie orizontală pe spate, cu membrele inferioare ridicate cât mai sus în unghi de 30-40°(dacă nu sunt fracturate) şi cu capul plasat sub nivelul corpului. Dacă este inconştient se aşează în poziţie laterală de securitate.
• După culcarea traumatizatului la orizontală încă de la locul accidentului, cadrele medicale de la salvare sau de la alte eşaloane medicale(dispensare medicale) vor executa puncţionarea unei vene(cât acestea nu sunt colabate). • Recoltarea sângelui pentru grup sanguin • Montarea unei perfuzii macromoleculare. • Controlul funcţiilor vitale, cu reanimare imediată în caz de stop cardiorespirator. • Scoaterea sau slăbirea oricărei părţi a vestimentaţiei care apasă gâtul, toracele sau mijiocul. • Învelirea bolnavului şi supravegherea acestuia cu atenţie pe tot timpul transportului. De reţinut: - traumatizatul va fi mişcat cât mai puţin; - nu se administrează apă sărată sau alte lichide, vărsăturile declanşate periclitând în plus viaţa bolnavului; - nu se injectează vasoconstrictoare (noratrinal, efedrina ş.a.) la un traumatizat care sângerează. Hemoragiile externe a) Simptomele hemoragiei Provenienţa sângelui (arterială, venoasă) în hemoragiile externe se stabileşte în funcţie de caracteristicile sângelui arătate (culoare, jet). Hemoragiile externe, fiind (ca şi hemoragiile interne) însoţite de tulburări din partea întregului organism, semnele generate de anemie sunt asemănătoare. De reţinut: cantitatea de sânge existentă în corpul omenesc reprezintă aproximativ 1/13 parte din greutatea corpului, adică în medie 5-8 litri la un adult. Organismul poate să suporte fără tulburări importante o pierdere de maximum 1/10 din cantitatea sa totală. Uneori, chiar şi atunci când se pierde o cantitate mică de sânge, organismul nu mai are capacitatea de a lupta pentru refacerea organelor lezate, accidentatul fiind expus în cazul politraumatismelor, prin epuizarea resurselor biologice, la şoc traumatic. La pierderi mai mari(de 20-30% din volumul total de sânge) apar tulburări acute, şocul hemoragic(asemănător celui traumatic) prin hipovolemie. b) Prim ajutor: - Se întinde accidentatul la orizontală - Se face hemostaza provizorie, realizabilă, pe mai multe căi: compresiune manuală sau digitală, pansament compresiv, • flectarea puternică a extremităţii, • aplicarea garoului, • pensarea vasului sângerând A. Compresiunea manuală sau digitală · Artera rănită va fi comprimată numai dacă apăsarea se exercită în regiunile în care ea trece în apropierea unui plan osos. În funcţie de calibrul vasului şi de profunzimea la care se află, apăsarea va fi executată cu degetul mare, cu celelalte degete ale mâinii sau cu pumnul. · Compresiunea digitală se foloseşte în prima urgenţă până ce s-au procurat materiale necesare pentru obţinerea hemostazei provizorii prin alte tehnici: cu ajutorul pansamentului compresiv, garoului sau aplicarea unei pense pe vasul care sângerează. · Locurile de elecţie(traiectul anatomic al arterelor) pentru realizarea compresiunii trebuie bine cunoscute de cel care aplică metoda. Astfel: - când rana se află pe frunte, compresiunea se face pe artera temporală superficială care trece imediat inaintea urechii ;
- când rana se află pe creştetul capului, compresiunea se face de o parte şi de alta partea marginilor rănii; Atenţie! În cazul oaselor capului fracturate, hemostaza provizorie se va face prin pansament compresiv. - În rănile din regiunea temporală (părţile laterale ale craniului), compresiune imediat deasupra şi în spatele pavilionului urechii ; - în rănile de la obraz, buze, pe suprafaţa exterioară a nasului; comprimarea arterei faciale (la mijlocul mandibulei) ; - în hemoragiile din regiunea gâtului şi a feţei: comprimarea arterei carotide, anterior de muşchiul sternocleidomastoidian ; - pentru hemoragiile din regiunea umărului a articulaţiei umărului sau a axilei se va comprima artera subclaviculară deasupra claviculei, pe prima coastă ; - în rănile sângerânde ale braţului, antebraţului: comprimarea arterei humerale – pe faţa interă a braţului, între muşchii biceps (anterior) şi triceps (posterior). În funcţie de nivelul la care se află rana, apăsarea se face : · în axilă, · pe faţa internă la jumătatea braţului, · sau la plica cotului . - în rănile sângerânde ale mâinii, palmei comprimarea arterei radiale se face cu un deget, pe partea externă a plicii pumnului, şi cu un al doilea deget pe partea internă a aceleeaşi plici a pumnului, pe artera cubitală. Când rana se află la membrul inferior: - în sângerarea rănilor din regiunea inghinală comprimarea vasului se face pe pliul inghinal; - când hemoragia se află la coapsă, comprimarea arterei femurale pe traiectul ei, proximal de plagă, se face(în funcţie de locul plăgii) în treimea mijlocie a coapsei, pe faţa internă a acesteia; - Dacă rana se află la nivelul genunchiului sau gambei: comprimarea se face pe faţa posterioară a coapsei în apropierea pliului genunchiului; sau comprimarea arterei poplitee în faţa posterioară a genunchiului - când sângerarea provine dintr-o rană situată în regiunea pelvisului, comprimarea aortei abdominale se face prin apăsarea peretelui abdominal cu pumnul sub ombilic. Artera este(teoretic) turtită pe planul osos al coloanei vertebrale lombare Alte sisteme de comprimare a aortei: Se poate executa o hemostază provizorie şi prin comprimarea cu degetul înfăşurat într-o compresă sterilă chiar în plagă, astupând orificiul arterial. Acţiunea de prim ajutor începută prin compresiunea digitală sau manuală are dezavantajul că nu poate fi prea mult prelungită, deoarece intervine oboseala celui care o aplică şi dificultăţi de a manevra rănitul, iar în timpul transportului este greu de aplicat. B. Pansamentul compresiv În hemoragiile care interesează vasele mici, hemostaza poate fi făcută cel mai simplu cu ajutorul pansamentelor compresive. După executarea toaletei plăgii, se acoperă regiunea cu o mare cantitate de comprese sterile, peste care se înfăşoară strans o faşă. Vezi: -ingrijirea plagii in partile moi bucofaciale, -pansamentul in traumatismele abdominale deschise, - În funcţie de locul plăgii, al hemoragiei şi în funcţie de vasul lezat, dacă este posibilă (după măsura de prim ajutor începută prin compresiune digitală sau manuală, sângerarea fiind astfel
oprită), se va executa toaleta plăgii şi se va aplica pansamentul compresiv. Pentru că aplicarca garoului implică şi riscuri(mai ales când garoul este aplicat incorect), se recomandă ca hemostaza pentru perioada transportului se fie făcută cu ajutorul pansamentelor compresive. Acestea au avantajul că nu brutalizează vasul şi în altă regiune deâtl în zona afectată de traumatism şi permit irigarea membrului prin vasele care au rămas intacte. Pansamentul compresiv este util în hcmoragiile venoase şi capilare de la extremităţi, plăgile părţilor moi buco-faciale, precum şi în toate plăgile peretelui toracic sau abdominal. C. Flectarea puternică a extremităţii Se utilizează când plaga este localizată în regiunile axilare, inghinale, faţa anterioară a cotului sau posterioară a genunchiului. a) În plăgile arterei humerale, după ce se introduce în axilă o faşă rulată(sau un alt corp dur învelit în vată şi tifon sau porţiuni din rufăria bolnavului), se flectează antebraţul pe braţ şi se aplică braţul pe torace. În această poziţie membrul superior se fixează solid la torace cu o faşă, centură, bucăţi din rufăria bolnavului etc. b) Pentru hemostaza arterelor antebraţului sau în plăgi ale plicii cotului se aşează un sul în plica cotului şi se flectează antebraţul pe braţ fixându-se în această poziţie. c) În cazul hemoragiei de la rădăcina coapsei(în regiunea inghinală) se pot utiliza următoarele metode de hemostază provizorie: - una, prin aplicarea unui sul la baza triunghiului Scarpa, care se fixează cu o faşă, curea etc - sau prin aplicarea unui sul în regiunea inghinală, urmată de flectarea şi fixarea coapsei pe abdomen şi a gambei pe coapsă. d) Hemostaza provizorie în leziunile arterei poplitee se obţine prin aşezarea sulului în regiunea poplitee şi flectarea puternică a gambei pe coapsă, cu fixarea ei în această poziţie. D. Aplicarea garoului · Garoul este indicat în plăgile arteriale sau venoase de calibru mare şi mijlociu de la membre. · Pentru hemostaza provizorie cu ajutorul garoului se vor folosi tuburile de cauciuc, banda Esmarch, manşeta pneumatică a aparatului de tensiune arterială . · La nevoie pot fi utilizate bucăţi de pânză, batistă, sfoară. Garoul se poate aplica peste îmbrăcăminte sau peste pansament şi se va strânge până la dispariţia sângerării -Este bine ca între garou şi tegument să se fixeze pe traiectul arterei, acolo unde sunt simţite bătăile arterei, un rulou de faşă sau din alt material, peste care se strânge garoul. În felul acesta se obţine hemostaza fără comprimarea excesivă a ţesuturilor . · Tubul se aplică bine întins, înconjurându-se cu el membrul interesat cel puţin de două ori , apoi capetele se înnoadă sau se prind cu o pensă hemostatică. Peste pense se trece o tură de faşă, ca să nu fie smulse. Aplicarea garoului se face înaintea toaletei şi pansării rănii. Dacă rana continuă să sângereze, înseamnă că garoul nu a fost aplicat corect, fapt care obligă să fie desfăcut şi să se încerce o nouă aplicare. Garoul va fi plasat deasupra rănii când hemoragia provine dintr-o arteră ruptă şi sub rană, când este secţionată o venă. · În realitate, în practică, această diferenţiere între hemoragia arterială şi hemoragia venoasă nu este foarte importantă, pentru că în cazul în care garoul este aplicat corect la rădăcina membrului, se opreşte atât hemoragia de origine arterială, cât şi hemoragia de origine venoasă. În hemoragiile venoase sângerarea continuă până se scurge sângele aflat în membru în momentul aplicării garoului.
· Pentru comprimarea arterei axilare se poate folosi un garou circular. · Pentru comprimarea arterei femurale, la rădăcina membrului inferior · Dezavantajul principal al aplicării garoului constă în faptul că nu poate fi menţinut mai mult de o oră sau cel mult o oră şi jumătate. · Dacă garoul este menţinut peste acest interval de timp, există riscul apariţiei, în teritoriul tisular lipsit de aportul de oxigen, a unor leziuni ireversibile, fapt care se poate solda cu amputarea memhrului. Din cauza ischemiei sub ligatura circulară, nervii încep să sufere, fibrele musculare degenerează, apar vicieri ale metabolismului, cu acumulare de cataboliţi, substanţe toxice, se instalează vasoplegie cu creşterea permeabilităţii capilare. Din aceste motive se consideră că atitudinea cea mai corectă este folosirea garoului numai pentru pcrioada de timp în care se face toaleta rănii, după care este preferabil, pentru perioada transportului, ca garoul să fie înlocuit cu pansament compresiv. Aplicarca garoului rămâne oricum unica posibilitate de a obţine o hemostază provizorie în cazul accidentelor soldale cu amputarea traumatică a membrelor superioare şi inferioare. Garoul este aplicat corect, dacă în porţiunea aflată sub el membrul devine alb, palid.Este obligator să se noteze pe un bilet data şi ora aplicării garoului şi biletul să se prindă cu un ac de pansament sau de haina bolnavului, la vedere. În cazul în care bolnavii la care s-a aplicat hemostaza cu garou nu ajung la spital înainte de o oră - o oră şi jumătate, va trebui să se desfacă garoul la interval de 20-30 de minute, pentru 2-3 minute, comprimând rana cu comprese sterile apăsate cu forţă. La reaplicare, garoul se pune ceva mai sus. Manevra se execută sub strictă supraveghere, pentru că în timpul decompresiunii vasculare poate să apară şocul (şocul de degarotare). Dacă durata transportului depăşeşte a oră şi jumătate, garoul se desface cu intetmitenţă (la intervale mai scurte) pentru 20-30 de secunde. Tulburările vasculare nu sunt evidente atât timp cât este aplicat garoul. După ridicarea acestuia, capilarele dilatate, cu permeabilitate modificată explică plasmexodia importantă. În plus, în momentul ridicării garoului, cataboliţii (substanţe toxice) se vor vărsa în torentul circulator general. De aceea, în cazul îndepărtării unui garou vor fi luale unele măsuri, pentru că scoaterea garoului poate fi urmată do colaps circulator, care poate să ducă la moartea bolnavului. Concomitent cu scoaterea garoului se vor lua măsuri de deşocare: supravegherea bolnavului trebuie să fie continuă 24-48 ore după ridicarea bolnavului, deoarece pot să apară şocuri tardive. E. Pensarea vasului sângerând Pensarea provizorie a vaselor sau forcipresura se face cu pense Pean sau Kocher. Capetele vaselor secţionate, sângerânde se prind în vârful penselor. Pensa va fi lăsată în plagă pe vasul prins, aplicându-se peste ea un pansament aseptic şi se transportă bolnavul la unitatea chirurgicală cea mai apropiată, unde se va face hemostaza definitivă prin ligature sau suturarea vasului. Atenţie! Se verifică să nu derapeze pensele (să nu se desfacă). Prevenirea sau combaterea şocului posthemoragic După refacerea hemostazei provizorii se va proceda astfel: · Se aşează bolnavul pe targă în decubit dorsal, orizontal sau decliv. Declivitatea este contraindicată dacă există şi un traumatism cerebral. · Se pregăteşte o trusă de perfuzie şi se racordează la un flacon sau pungă cu soluţie perfuzabilă: dextran, reomacrodex, glucoză 5 sau 10%, ori soluţie cloruro-sodică izotonă. Daca este la dispoziţie, va fi preferat pentru început o soluţie macromoleculară. Se puncţionează orice venă mai aparentă, se racordează tubul de perfuzie.
· Dacă hemoragia este gravă şi accidentatul se află în colaps, se va proceda la ridicarea membrelor la verticală şi menţinerea lor ca atare. Prin acest procedeu se obţine un volum de circa 1000ml de sânge. · Se montează tensiometrul, se numără pulsul şi se măsoară T.A. la intervale apropiate. Valorile se consemnează. · Dacă puncţia venoasă nu reuşeşte, cadre competente vor face perfuzarea în vena jugulară sau în vena femurală. · Se va evita manevrarea traumatizaţilor, se va impune conducătoruluui autosalvării ca deplasarea să se facă cu viteză constantă, dar cât mai rapid. · Se va administra oxigen prin sondă nazală(dacă este posibil). În spital - perfuzie de sânge şi plasmă foarte proaspete; - în ultimii ani s-a impus pe plan mondial înlocuirea sângelui integral cu perfuzie intercalată de sânge cu soluţie polielectrolitică Ringer în proporţie de 1/3. Atenţie! Orice transfuzie de sânge va fi izogrup, izo-Rh şi cu determinarea compatibilităţii directe(Jeanbreau) pe lamă(serul primitorului cu hematiile donatorului). - Flacoanele vor fi încălzite în apă caldă - Se impune ca tehnica pregătirii şi montării flaconului cu sânge sau soluţie perfuzabilă să fie bine stăpânită de cadrele medii. Hemoragii exteriorizate a) Simptomatologie În hemoragia exteriorizată semnele locale se află la distanţă de focarul hemoragiei şi, în general, orientarea asupra sursei de hemoragie se face în aceste cazuri în funcţie de organul cavitar din care se exteriorizează. Astfel, cele mai frecvente forme dc hemoragii exteriorizate sunt: · epistaxis -hemoragie din nas, · hemoptizie -hemoragie din arborele respirator: roşu, aerat, spumos, eliminat prin tuse, · hematemeză -eliminare prin cavitatea bucală (vărsături) a sângelui provenit din stomac, · melenă -exteriorizarea sângelui prin defecaţie, · metroragie -hemoragie care provine din uter în afara ciclului, · hematurie -sângerare care provine din arborele urinar. În funcţie de cantitatea de sânge pierdut şi viteza cu care acest sânge se pierde, semnele generale sunt cele ale unei hemoragii interne. b) Prim ajutor: - Se va păstra bolnavul nemişcat în poziţia laterală de securitate sau în poziţie semişezândă, în funcţie de sediul hemoragiei. Se interzice orice efort fizic. - În H.D.S. = poziţia Trendelenburg pentru a asigura o circulaţie cerebrală corespunzătoare ; când hemoragia este dată de ruptura varicelor esofagiene, se introduc în esofag, pentru 24-36 ore sonde speciale cu balonaş esofagian compresiv(Blackmore) - În hemoptiziile abundente se face ligatura celor 4 membre(alternativ) pentru a diminua întoarcerea venoasă(20-30 minute); dezlegarea se va face progresiv, lent şi alternativ pt. a nu mări brusc întoarcerea venoasă a sângelui la inimă - Se poate aplica pungă cu gheaţă deasupra zonei presupus suferinde. - Tratament general: vezi primul ajutor în hemoragiile interne.
POLITRAUMATISMELE Politraumatismele sunt afectiuni traumatice, in care leziunile periferice(fracturi, plagi intinse, arsuri) sunt asociate cu leziuni viscerale ce pot determina tulburari ale functiilor
vitale. Sunt consecintele unor accidente grave de circulatie, de munca sau urmarea unor catastrofe naturale (cutremure, inundatii, surpari de terenuri etc) sau a folosirii armelor clasice, mijloacelor de nimicire in masa. Accidentele de circulatie constituie cauza a peste 50% din totalul politraumatismelor, dupa care urmeaza celelalte tipuri de accid.: de munca, de sport, casnice, agresiuni etc. Politraumatismul este cea mai frecventa cauza de deces pana la varsta de 40 de ani. Pt. o interventie terapeutica eficace la politraumatizati este necesara stabilirea in primul rand a unui bilant lezional. Exista 4 regiuni anatomice care pot fi afectate de agentul traumatic si anume: 1. Extremitatea cefalica(neuro- si viscerocraniul) notata conventional cu litera „C”. 2. Toracele „T”. 3. Abdomenul „A” 4. Aparatul locomotor „L” care cuprpinde membrele, coloana vertebrala si bazinul. In cazul leziunilor severe se folosesc majusculele(C.T.A.L.) si in cazul leziunilor fara gravitate deosebita, literele mici(c.t.a.l.) precum si combinatiile acestora raportate la fiecare caz in parte. Politraumatismul poate sa afecteze doua, trei sau toate cele 4 regiuni anatomice enuntate(CTAL). Politraumatismele biregionale sunt numeroase, efectele clinice avand unele caracteristici care le individualizeaza: - asocierea craniu-torace(C.T.) datermina foarte des insuficienta respiratorie; - asocierea craniu-abdomen(C.A.) pune adesea probleme dificile de Dg., leziunile viscerelor interne avand tabloul clinic mascat; - asocierea craniu-aparat locomotor(C.L.) majoreaza suferinta sistemului nervos central. Alte asocieri biregionale, cum ar fi asocierea abdomen-torace, torace-aparat locomotor, abdomen-aparat locomotor creeaza numeroase dificultati, in special in ceea ce priveste stabilirea planului terapeutic. Bineinteles, prognosticul politraumatizatului se agraveaza in masura in care sunt asocieri trilezionale: cap-torace-abdomen(C.T.A.); cap-torace-aparat locomotor(C.T.L.); toraceabdomen-aparat locomotor(T.A.L.) etc, ceea ce va determina si ierarhizarea conduitei terapeutice de urgenta in cele 4 etape fundamentale ale tratamentului politraumatizatilor • la locul accidentului, • in timpul transportului, • in camera de garda a spitalului, • in salon. Masuri de urgenta la locul accidentului Misiunea cadrului mediu ajuns la locul accidentului este: - crearea unui baraj de securitate pt. a putea acorda primele ingrijiri in conditii cat mai bune; - evaluarea rapida(dar nu pripita) a situatiei printr-o prima examinare, pt. aprecierea starii functiilor vitale si inventarierea leziunilor; -stabilirea prioritatilor de prim ajutor. In functie de nr. ranitilor se face un triaj prpimar si se hotarasc masurile ce trebuiesc luate pt. fiecare caz in parte. In ceea ce priveste ierarhizarea gesturilor de prim ajutor, pe prpimul loc se situeaza resuscitarea cardiorespiratorie. In situatia in care este necesar sa se acorde primul ajutor la 2 raniti grav -unul cu hemoragie externa grava, altul in stop cardiorespirator -cadrul mediu va apela la ajutoare din randul martorilor oculari, dandu-le indicatiile necesare sa opreasca
hemoragia prin compresiune, iiar el se va ocupa de resuscitarea cardiorespiratorie pana la reluarea functiilor vitale. In cazul in care exista mai multi accidentati, se actioneaza simultan pt. prima evaluarea situatiei si trierea prioritatilor de interventie. de regula, se considera ca prioritatile de interventie in ordinea urgentei vitale sunt: combaterea insuficientei respiratorii acute, a insuficientei cardiocirculatorii si a starilor grave de soc. Dupa masurile de prpim ajutor intreprinse, se face o a 2-a evaluare si trierea urgentelor: • Urgenta I cupinde: - stopul cardiorespirator, - hemoragiile mari care nu pot fi oprite cu garou(hemoragiile organelor interne); • Urg. II cuprinde: - hemoragiile arteriale care pot fi oprite cu garou, - amputatiile de membre, - plagile mari abdominale, - traumatizatii care si-au pierdut cunostinta. • Urg. III cuprinde: - traumatismele craniocerebrale, - traumatismele vertebromedulare si de bazin, - fracturi deschise, plagi profunde, • Urg. IV cuprinde: - ceilalti traumatizati(accidentati constienti, cei cu leziuni superficiale, fracturi ale membrelor toracice, alte fracturi care se pot imobiliza provizoriu si se pot temporiza. Transportul politraumatizatilor Transportul politraumatizatului la cea mai apropiata si corespunzator dotata(specialisti, aparatura, instrumentar) unitate spitaliceasca. In timpul transportului, politraumatizatul se afla in permanenta supraveghere a cadrului mediu, pt. a putea intervenii prompt si eficace in situatia unor schimbari(agravari) ale starilor accidentatului. Transportul politraumatizatului cuprinde: - pregatirea politraumatizatului pt. transport, - incarcarea lui pe targa sau alt mijloc improvizat si apoi pe mijlocul de transport, -pozitionarea accidentatului pe targa potrivit leziunilor suferite: • pozitie decubit dorsal la accidentatii constienti, suspecti de fractura a coloanei vertebrale sau a bazinului • pozitie ridicata a capului la accidentatii constienti si fara semne de soc, cu fracturi ale craniului (in special deschise); • pozitie Trendelenburg inversata cu inclinarea maxima de 10-15º la accidentatii cu fracturi ale bazei craniului; • pozitie Trendelenburg cu inclinare maxima de 10-15º la accidentatii in stare de soc; • pozitie de decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentatii in stare de soc prin hemoragie • pozitie semisezanda(Fowler) la accidentatii cu leziuni abdominale; • pozitie in decubit ventral la accidentatii cu leziuni cranio-faciale; • pozitie in decubit lateral la accidentatii in stare de coma. Transportul trebuie sa fie rapid, netraumatizant. In tot timpul transportului politraumatizatul este supravegheat si, daca este caul, se continua masurile de reanimare sau masurile de combatere si prevenire a socului prin: oxigenoterapie, protezare oro-faringiana(pipa
Guedel), aspirarea secretiilor, ventilare asistata la nevoie, administrare de analgezice si sedative, perfuzii cu substituenti sau solutii coloide. O mare greseala este facuta de multi salvatori. Din dorinta de a transporta accidentatul intr-un timp cat mai scurt posibil la o unitate sanitara competenta, apeleaza la primul vehicul ce le iese in cale. Este preferabil sa pierdem chiar si o ora pana la sosirea unei ambulante, care poate transporta victima accidentului in conditii corespunzatoare, decat sa o inghesuim pe bancheta unui autoturism/remorca unui camion a carui suspensie deteriorata poate sa-i agraveze starea generala si locala. Cateva precizari succinte Rapiditatea si competenta cu care se intervine si se transporta ranitul in unitatile sanitare specializate pot contribui mult la scaderea mortalitatii la politraumatizati. Stabilirea prioritatilor si acordarea primului ajutor, ca si la organizarea si executarea transportului spre unitatile sanitare este de mare importanta. Atat la locul accidentului, cat si in camera de garda, reanimarea politraumatizatilor se desfasoara in 2 etape: - Prima etapa cuprinde: • asigurarea schimburilor gazoase pulmonare prin manevrele de resuscitare resppiratorie • restabilirea si mentinerea functiei cardiocirculatorii • oprirea hemoragiei Executarea imediata si eficienta a acestor prioritati constituie o necesitate vitala pt. salvarea politraumatizatilor. - A 2-a etapa cuprinde actiunile care pot fi executate dupa restabilirea in limite normale a functiilor resppiratorii si hemodinamice. Bilantul leziiunilor se va face din principiu evitand gesturile intempestive care pot agrava leziunile initiale(leziuni ale maduvei coloanei in cazul fracturilor coloanei vertebrale, a vaselor, a nervilor, in unele fracturi diafizare). Inventarul lezional al politraumatizatului se va face prpin inspectie, parcurgand toate regiuinile anatomice: extremitatea cefalica, examenul coloanei cervicale(se face numai prin palpare), examenul toracelui, examenul abdomenului, examenul bazinului, coloanei toracolombare(se verifica numai palpator si indirect prin cautarea semneloor radiculare de parapareza), examenul membrelor. Pt. a evita mobilizarea nedorita a accidentatului in timpul examinarii, vesmintele vor fi taiate. In esalonarea ordinei de rezolvare, vor fi ierarhizare gesturile in prezenta mai multor leziuni cu risc vital imediat. In functie de gravitatea acestora, solutiile sunt diferite si de acea vor fi amintite niste indicatii de principiu in anumite situatii: 1. Politraumatisme biregionale - Asocierea craniu-tarace(C.T.). Prioritatea terapeutica consta in asigurarea unei ventilatii corespunzatoare, asigurarea libertatii cailor aeriene. Nu trebuie uitat ca atunci cand se asociaza si un traumatism maxilofacial, acesta poate fi si el cauza el insuficienta resppiratorie, care obliga la gesturi de urgenta(vezi traumatisme maxilofaciale).Bolnavii cu traumatisme toracice nu trebuie asistati prin manevre care pot duce la lezarea pleurei sau plamanului de catre fragmentele costale taioase din focar.
- Asocierea craniu-abdomen(C.A.). Dificultatea consta in recunoasterea leziunilor viscerale abdominale, al caror tablou clinic este mascat. Hemoragiile intraperitoneale fiind generatoare de soc, se va asigura mentinerea functiei cardiocirculatorii a accidentatului(vezi Hemoragia interna). Ridicarea accidentatului aflat in stare de anemie acuta este insotita de pericole, putand favoriza fuga sangelui deficitar de la creier. Lipsa de irigare a centrilor vitali are drept consecinta aparitia lesinului si pierderea cunostintei. - In cazul asocierii torace-abdomen(T.A.) sau torace-aparat locomotor(T.L.) se procedeaza cu prioritate la rezolvarea leziunilor toracice, care pun in pericol viata bolnavului. Ridicarea sau miscarea brutala a unui accidentat care are fracturi este plina de riscuri. Fragmentele osoase mobilizate sunt responsabile de lezarea pana la sectionarea nervilor si vaselor din focarele de fractura. 2. Asocierile trilezionale(C.T.A., C.T.L., C.A.L., T.A.L.) sau cvadrilezionale(C.T.A.L.). Pt. bolnavii cu leziuni tri- si cvadriregionale problema fundamentala ramane reanimarea. Masurile de prim ajutor pot tine seama de aceste indicatii, dar trebuie sa fie adaptate de la caz la caz si au drept scop mentinerea in viata a victimelor aflate in stare grava. • La spital se va aprecia mai exact gravitatea leziunii(traumatism minor fara risc vital, traumatism sever cu supravietuire probabila etc.). Executarea interventiilor chirurgicale de urgenta: hemostaza chirurgicala, repararea sau inlaturarea viscerelor rupte(sutura hepatica, sutura de vezica, splenectomie, enterectomie partiala etc.). Rolul cadrului mediu in camera de garda este de a asigura prompt in continuare toate masurile de urgenta luate pe timpul transportului si cele indicate de medicul de la camera de garda. Va urmari indeaproape in acelasi timp functiile vitale si vegetative(puls, T.A., colotatia tegumentului, mictiunea spontana etc.). Va recolta sange pt. examenele de laborator indicate de medic. In functie de rezultatul bilantului lezional facut de medic, bolnavii vor fi pregatiti si din punct de vedere al igienei. Bolnavii cu plagi si fracturi vor fi tratati la camera de garda(vezi ingrijirea plagilor si imobilizarea). La nevoie, cadrul mediu va executa tehnici de mica chirurgie. • In sectiile unde au fost internati accidentatii(terapie intensiva, traumatologie, chirurgie etc.) asistenta de salon va supraveghea bolnavul permanent, urmarind si inregistrand pulsul, T.A., respiratia, diureza si aspectul urinii, temperatura, tranzitul intestinal, starea abdominala etc. La un bolnav poplitraumatizat, totul devenind foarte important, este nevoie de monitorizare permanenta. Clinic se va urmarii: - faciesul: paloarea, cianoza, roseata exagerata, uscarea buzelor etc. -sunt elemente care arata persistenta unor tulburari circulatorii sau respiratorii ori a unor dezechilibre hidroelectrolitice; - limba uscata denota o hidratare deficitara; - semnele subiective: durerea(localizare, caracteristica, intensitate); greturi, varsaturi(alimentare, fecaloide, sanguinolente); tulburarile auzului, vazului etc. Toate aceste lemente permit aprecierea evolutiei starii generale a accidentatului. Urmarirea este adesea extrem de dificila, trebuind facuta cu multa pricepere de cadrul mediu, urmarire si ingrijire fara de care depinde in mare masura vindecarea accidentatului. ÎNGRIJIREA PLAGILOR Definiţie
Plăgile sau rănile = leziuni traumatice, caracterizate prin întreruperea continuităţii tegumentelor sau a mucoaselor (soluţie de continuitate); leziunea pielii sau a mucoasei poate fi cu sau fără leziuni tisulare de profunzime. Clasificare: După tipul de acţiune a agentului vulnerant(traumatic): 1. mecanice: - prin tăiere - prin înţepare, arme albe, insecte etc. - prin contuzii, prin lovire - prin strivire - prin arme de foc - prin muşcătura de animale sălbatice /domestice - prin muşcătura de şarpe, viperă 2. termice: - căldură, frig, electricitate 3. agenţi ionizanţi : radiaţii 4. agenţi chimici : acizi, baze, săruri După circumstanţele de producere pot fi: a) accidentale - de muncă, de circulaţie, casnice b) intenţionale – suicid, agresiuni c) iatrogene - intervenţii chirurgicale, injecţii, puncţii După timpul scurs de la producere: - recente (sub 6 ore) - vechi - care depăşesc 6 ore de la producere; acestea se consideră plăgi infectate După profunzime: - superficiale; profunde După straturile anatomice interesate - pentru cavităţi naturale (abdomen, torace, craniu), pot fi: - nepenetrante - când nu depăşesc învelişul seros - penetrante - se referă la lezarea seroasei parietale (peritoneu, pleură, dura mater); plăgile penetrante pot fi simple sau pot interesa şi un viscer parenchinratos sau cavitar = perforante După evoluţie pot fi: - necomplicate; complicate caracteristici ale plăgilor • prin tăiere - au marginile regulate, limitate, se vindecă repede; cele operatorii sunt de obicei aseptice • prin înţepare - sunt cele mai frecvente şi cele mai înşelătoare, gravitatea lor este în raport cu adâncimea, sediul şi gradul de infectare; plăgile limitate adânci favorizează dezvoltarea germenilor anaerobi; plăgilor prin înţepare cu creion chimic le trebuie acordată o atenţie deosebită, mai ales când în plagă, rămân fragmente de creion, deoarece substanţa chimică continuă să acţioneze şi să distrugă ţesuturile; înţepăturile mâinii pot produce leziuni inflamatoare - determină panariţii prin contuzii - în cazul unor contuzii profunde se pot produce leziuni distructive, deci plăgi ale organelor profunde: creier, muşchi, ficat, splină, rinichi, intestin etc., fără să existe o plagă a pielii • prin muşcătură de animale – se suprainfectează cu regularitate; pot fi poarta de intrare pt. turbare; muşcăturile de viperă produc fenomene generale toxice • prin arme de foc – se caracterizează prin distrucţii mari , sunt foarte complexe
simptomatologia plăgilor Simptome locale: - durerea este variabilă ca intensitate, poate ceda spontan sau după antialgice; reapariţia cu caracter pulsatil atrage atenţia asupra dezvoltării infecţiei - impotenţa funcţională este partială sau totală şi are drept cauză durerea sau lezarea elementelor musculo-articulare, osoase sau nervoase Semne obiective: - prezenţa unei soluţii de continuitate; în plăgile mari, aşa-numitele plăgi cu mari dilacerări, se pot observa distrugeri mari atât de piele, cât şi de vase, muşchi, nervi, fragmente de oase sau diferite organe situate în profunzime; uneori, părţi din aceste organe pot să iasă prin marginile plăgii (evisceraţie) - hemoragia este variabilă, ca şi abundenţa sângerării, în funcţie de vasul lezat. Semne generale: - pulsul poate fi rapid -tahicardic- în plăgi însoţite de hemoragii externe sau interne sau de şoc traumatic. - tensiunea arterială -dacă scade- denotă prezenţa unei hemoragii sau a unui şoc traumatic - febra poate avea semnificaţia debutului infecţiei sau resorbţia unor hematoame vindecarea plăgilor - se poate realiza prin vindecare primară, vindecare secundară, vindecare terţiară. Vindecarea primară (“per primam” sau “per primam intentionem”) - este vindecarea ce se obţine de la început, fără complicaţii; este vindecarea ideală pentru orice plagă operatorie; vindecarea se produce în 6-8 zile Vindecarea secundara („per secundam" sau per secundam intentionem"): - în acest tip de vindecare este întotdeauna prezentă infecţia, spre deosebire de vindecarea primară Vindecarea terţiară („per terţiam intentionem"): - se produce atunci când o plagă evoluează un timp pe linia vindecării secundare şi apoi se suturează în scopul scurtării evoluţiei Tratamentul local al plăgilor Tratamentul variază în funcţie de nivelul la care se acordă asistenţa(locul accidentului, la dispensar sau la spital). Indiferent de nivelul la care se intervine, pentru a îngriji o plagă în mod corespunzător se cere ca: - îngrijirea să se facă în condiţii de asepsie perfectă -să se asigure, prin pansament, o bună absorbţie a secreţiilor -plaga să fie protejată de factorii nocivi –termici, infecţioşi din mediul înconjurător -să fie asigurat un repaus al regiunii lezate Tratamentul local al plăgilor să se facă cu ajutorul pansamentelor. Evoluţia şi complicaţiile plăgilor Orice plagă accidentală se consideră contaminată cu microbi chiar din momentul în care s-a produs. În primele 6 ore de la producerea unei plagi, forţele proprii ale organismului combat efectul nociv al microbilor, distrugându-i (prin diapedeză, fagocitoză). Dacă nu s-a tratat o plagă în primele 6 ore microbii, atâtt cei aerobi cât şi cei anaerobi, se dezvoltă foarte mult. Plăgile netratate în timp util devin purulente, se pot complica cu gangrene gazoase, flegmoane, abcese, septicemie. De aceea, este necesar un prim ajutor la locul accidentului: - hemostaza
- aplicarea unui pansament protector - transportul accidentatului la o unitate sanitară • îngrijirea plăgilor recente care nu au depăşit 6 ore de la accident a) Toaleta si dezinfectia tegumentului - calmarea durerii - toaleta locală minuţioasă, procedând astfel: - dacă plaga este într-o regiune cu păr, se rade părul în jurul plăgii până la o distanţă de 6 cm de marginea plăgii, -se spală pielea nelezată din jurul plăgii cu apă şi apoi cu ser fiziologic, - se degreseaza cu eter sau benzina, - se dezinfectează cu tinctură de iod, apoi cu alcool, prin miscari circulare, din jurul plagii spre exterior. b) Toaleta plagii Curatarea plagii prin turnare in jet, cu apa sterila(fiarta si racita), ser fiziologic, antiseptice neiritante(cloramina 0,2-0,4% -clor activ, permanganat de potasiu 1/4000 -culoare roz-pal, apa oxigenata 3% -care antrenează la suprafaţă micii corpi străini prin spuma pe care o produce; apa oxigenată are şi acţiune hemostatică; ! Atenţie: Pielea din jurul plăgii se dezinfectează prin badijonare -(cu comprese si tampoane de tifon sterile -nu cu vata) -care începe de lângă plagă şi se îndepărtează de aceasta. Nu se toarna nici un fel de substanta in plagile penetrante, perforante, in organe si cavitati naturale. Se poate face o tamponare superficiala a plagii cu tampoane de tifon umezite in substante antiseptice neiritante. c) Se dezinfecteaza din nou plaga cu rivanol 1‰ sau cu tinctura de iod si apoi cu alcool. Atentie! Aceste dezinfectante sa nu intre in plaga, pt. ca sunt foarte iritante; d) Acoperirea plagii - se face cu comprese sterile(din pachete ermetic inchise), care trebuie sa depaseasca marginile plagii cu 2-3 cm, - compresele vor fi astfel manevrate, incat sa nu se atinga cu mainile suprafetele ce vin in contact cu plaga. e) Fixarea pansamentului - se face cu galifix, leucoplast sau prin infasare(bandajare), in functie de regiunea unde se afla plaga, de intinderea ei si de eventualele ei complicatii. De retinut: - primul ajutor in ingrijirea plagilor va urmarii prevenirea infectarii acestora; - este necesara spalarea pe maini inaintea inceperii manevrelor; - respect. cu strictete a masurilor de asepsie constituie succesul vindecarii rapide si fara complicatii; - inaintea efectuarii pansamentului se administreaza antalgice(algocalmin) eventual si sedative, pt. calmarea durerilor si linistirea bolnavului. Ce nu se face în afara unui serviciu chirurgical de specialitate? - Este interzisă explorarea instrumentală oarbă a unei plăgi -nu se scot fragmente osoase in cazul fracturilor deschise; - nu se scot tesuturile care nu au fost eliminate cu apa oxigenata(pericol de hemoragie). Observaţie: extragerea corpilor străini din plagă, precum şi excizarea şi îndepărtarea ţesuturilor devitalizate sunt realizate de medic;
* Dacă este cazul, va face hemostaza prin legătura vasului şi sutura plăgii; Aceste plăgi(considerate neinfectate) se pot vindeca “per primam”. Tehnica pansamentului in cabinete medicale 1. Material necesar Pe o masuta se pun in ordine: - Flacoane sterile etichetate in care se afla: benzina, tinctura de iod, alcool, apa oxigenata, ser fiziologic, sol. Rivanol 1‰, permanganat de potasiu 1/4000. Dopul acestor flacoane poate fi eventual perforat si strabatut de un tub de plastic sau sticla de aprox. 5 cm lungime. - cutie cu instrumente sterile: pense, foarfeci, sonde canelate sau butonate, ace de siguranta. - casoleta cu comprese sterile de diferite marimi, tampoane de vata si tifon, vata sterila, meşe si feşe de tifon. - cutie de instrumente cu tuburi si lame de cauciuc sterile - tavita renala, aleza, musama. - antalgice, sedative. - seringi sterile 2. Tehnica de lucru Aplicarea tehnicii de catre o singura persoana • Se deschide cu mana stanga cutia cu instrumente: - cu mana dr. se ia o pensa sterila(fara sa se atinga restul instrumentelor); - cu ajutorul aceleiasi pense se mai ia o pensa sterila si apoi se inchide cutia; o pensa se ia in mana sag. si devina pensa de servit. Pensa din mana dr. vafi pensa de lucru. • Servirea din casoleta: De retinut: casoleta va fi asezata in asa fel, incat capacul sa se poata deschide cu mana dr., pt. ca bratul celui care deschide casoleta sa nu ajunga deasupra materialului steril din casoleta. - se deschide capacul casoletei cu ultimele 2 degete ale mainii dr., avand grija sa nu se desterilizeze pensa de lucru care este pastrata in mana si, cu ajutorul pensei din mana stg.(pensa de servit) se scoate un tampon de vata. Se inchide casoleta. - tamponul de vata este preluat cu pensa din mana dr. - cu mana stg. se cuprinde flaconul cu benzina(sau un flacon cu alta subst. de care este nevoie) si se toarna peste tamponul din mana dr. Aceasta manevra se poate executa fara a lasa pensa de servit din mana stg. -bineinteles avand grija sa nu se desterilizeze. • Degresarea si dezinfectia tegumentului: - Daca plaga este descoperita, cu tamponul imbibbat cu benzina, se degreseaza tegumentul din jurul plagii. - pt. dezinfectia tegumentului se foloseste un tampon steril. Servirea tamponului se face la fel ca mai inainte cu precizarea ca tamponul va fi imbibat cu tinctura de iod, apoi cu un alt tampon imbibat cu alcool se indeparteaza urmele de iod. Observatie: in cazul in care exista pansament pe plaga, acesta va fi indepartat in felul urmator: - cu tamponul imbibat in sol. degresanta, se tamponeaza marginile compresei care acopera vechiul pansament; in felul acesta se va dezlipi mult mai usor. - cand pansamentul este aderent, se imbiba cu apa oxigenata sau ser fiziologic caldut, apoi se indeparteaza cu ajutorul pensei de lucru.
• Tratarea plagii: - Se scimba pensa de lucru cu alta pensa sterila din cutia de instrumente. - se face toaleta plagii cu apa oxigenata in jet. Se tamponeaza spuma cu ajutorul unui tampon de tifon steril(luat din casoleta, respectand manevra descrisa). Curatarea se poate repeta turnand ser fiziologic si tamponand din nou uscat, cu tampoane din tifon. Plaga trebuie sa fie in cele din urma pe cat posibil curata, fara secretii si fara sfaceluri. Pt. aceasta se face curatarea repetata cu tampoane uscate din tifon sau imbibate cu sol. de ser fiziologic(uneori cu antiseptice), in functie de necesitati si indicatii. - Dupa toaleta plagii se dezinfecteaza tegumentul din nou cu tinctura de iod si alcool. Se acopera plaga cu tampon steril. Observatii. In cazul plagilor mai vechi de 6 ore sau care au fost pansate anterior, se pot aplica in plaga comprese umede imbibate cu sol. antiseptice: rivanol 1‰, cloramina 4‰, apa oxigenata 3% etc. Peste compresele umede se aplica comprese uscate si la nevoie, vata sterila. • Fixarea pansamentului se face: - fie cu galifix(mastisol), prin badijonarea tegumentului din jurul pansamentului si apoi acoperirea pansametului cu o compresa, - fie fixand compresa care acopera pansamentul cu leucoplast, - fie prin infasare, bandajare. Reguli de respectat: Dezinfectarea tegumentului in jurul plagii „asa-zis neinfectate” se face prin miscari circulare din jurul plagii spre exterior(altfel exista riscul sa se infecteze plaga cu germeni de pe piele care sunt adusi in plaga). Pensa de servit se schimba la fiecare pansament. Pensele sterile necesare se scot pe loc din cutia de instrumente. Este contraindicata metoda pastrarii pensei de servit, zis „sterila”, in flacoane deschise, cu alcool. Casoleta si cutia de instrumente raman deschise in timpul efectuarii pansamentului. Este bine ca recipientele in care se afla sol. necesare pansamentului sa fie de culoare inchisa, sa nu fie prea mari, pt. a putea fi cuprinse in mana si pensa de servit. Sol. folosite la pansat se vor schimba zilnic(de aceea nu se vor pregatii in cantitate mare) Atentie la bolnavii alergici la iod sau alte subst. medicamentoase! Pt. aplicarea unei tehnici aseptice corecte este recomandat ca dezinfectarea tegumentului din jurul plagii sa se faca respectand urmatorii timpi: -dezinfectare, degresare cu alcool -aseptizare cu tinctura de iod, -indepartarea urmelor de iod cu alcool. • Plăgile vechi Plăgile care depăşesc 6 ore de la accident se consideră infectate; li se face aproximativ acelaşi tratament descris mai sus, însă plaga nu se suturează primar. De retinut: La plăgile septice, pielea din jurul lor se curăţă circular, de la exterior spre interior! Plăgile vechi, infectate, secretante, nesuturate se aseptizează prin spălări cu soluţii antiseptice, pansamente locale umede cu cloramină şi rivanol sau soluţie de antibiotic conform antibiogramei. Pansamentul umed se mai numeşte microclimat umed şi se realizează într-o tăviţă renală sterilă, în care se îmbibă două-trei comprese cu soluţia indicată. Compresa umedă va fi acoperită cu unadouă comprese uscate, apoi se fixează pansamentul, fie prin înfăşurare(bandajare), fie fixând
compresa care acoperă pansamentul cu leucoplast sau cu galifix; plăgile vechi se pansează şi se controlează zilnic. Foarte important! Obligatoriu, în ambele cazuri, se face profilaxia tetanosului, conform Ordinului ministrului sănătăţii, aprobat cu nr. I.M./6730 din 02.03.1995 . Tipuri particulare de plăgi Plăgi prin înţepare cu spini vegetali: - spinul trebuie extras complet, la nevoie, recurgându-se la incizie chirurgicală - dacă nu s-a extras este posibilă dezvoltarea unei infecţii (abces, flegmon) Profilaxia antitetanos este obligatorie. Plăgile prin înţepare plantară (cui, sârmă) favorizează dezvoltarea unor infecţii virulente; se tratează chirurgical în servicii de specialitate. Plăgile prin înţepătură de insectă (albine, viespi), prin inoculare de venin, produc fenomene alergice: prurit, hiperemie, edem local sau, uneori, edem glotic cu crize de sufocare, frisoane, convulsii, şoc anafilactic sau colaps. Îngrijirea unei plăgi operatorii Plaga suturată neinflamată se tratează prin pansare sterilă. - se degresează cu benzină tegumentul din jurul plăgii - se dezinfectează cu tinctură de iod, alcool iodat sau alcool, pe o distanţă de 6-7 cm, folosind, la fiecare ştergere, alt tampon - plaga suturată se dezinfectează, de asemenea, printr-o singură ştergere cu tamponul îmbibat în tinctură de iod sau alcool - apoi se dezinfectează din nou tegumentul din jurul plăgii - se acoperă plaga cu compresă sterilă – pansamentul se fixează după metoda cunoscută Profilaxia antitetanică • Toate plăgile produse în mediu şi cu agenţi traumatici suspecţi trebuie tratate în mod special. • Atenţie deosebită se va acorda plăgilor înţepate cu aşchii, spini, cuie, prin muşcătură de animale, fracturi deschise, avort, arsuri sau orice plagă murdărită cu pământ, praf de stradă etc. Măsuri de protecţie nespecifică - Curăţarea chirurgicală a plăgilor - Tratarea cu antiseptic(apă oxigenată, hipermangat de K 1/40000, bromocet 1‰) - Antibioterapie Măsuri de protecţie specifică Se aplică diferenţiat: • La persoane sigur vaccinate sau revaccinate se administrează: · A.T.P.A. i.m. 0,5ml(o singură doză) · Nu se adm. ser antitetanic · Excepţie fac politraumatizaţii grav, cu stare de şoc şi hemoragie, la care se adm. în doză unică, ser antitetanic 3000-15000 U.A.I. • La persoanele nevaccinate sau cu vaccinări incomplete se administrează: • Ser antitetanic 3000-15000 U.A.I., i.m. , în doză unică cu desensibilizare prealabilă conform schemei minimale. Atenţie: la persoanele alergice desensibilizarea se practică numai în spital. • Anatoxină tetanică(A.T.P.A.) i.m. în altă zonă decât serul antitetanic - în doză de 0,5ml. De reţinut:
- serul antitetanic heterolog se poate înlocui cu imunoglobilină umană antitetanică, pe cale i.m. în doză unică de 200 U.A.I.(la copil) 400-500 U.A.I.(la adult) - La pers. anamnestic suspecte de sensibilitate se face testare(conjunctivală/cutanată/intradermică). Schema minimală de desensibilizare · Se injectează s.c. 0,1 ml soluţie 1/10 ser antitetanic + ser fiziologic steril. Se aşteaptă 30min. · Dacă nu apar reacţii locale şi generale se injectează s.c. 0,25ml ser antitetanic. Se aşteaptă 30min. · Dacă nu apar reacţii locale şi generale se administrează s.c. încă 1ml ser antitetanic. Se aşteaptă 30min. · Dacă nu apar reacţii locale şi generale se administrează, se administrează restul cantităţii de ser antitetanic. Atenţie: Asistenta medicală va avea pregătită trusa de urgenţă pentru tratarea accidentelor serice (şocului anafilactic) în caz de nevoie. Precizari -Pansamentul va fi facut de 2 persoane; in acest caz, persoana a 2-a serveste pensele sterile, deschide casoleta, toarna solutie etc. - toaleta plagii trebuie sa tina seama se timpul scurs de la producerea accidentului; in primele 6 ore plaga se considera neinfectata si se poate sutura la nevoie. - pt. a se putea sutura o plaga in orice cabinet -de la dispensarele medicale- trebuie sa existe o „trusa de mica chirurgie“ sterilizata si recipient inchis, cu ata chirurgicala sterilizata si pastrata in alcool. Trusa de mica chirurgie(de urgenta) trebuie sa contina minimum: 2 pense chirurgicale, 2 pense Pean, 1 pensa Kcher, 1 bisturiu, 1 foarfeca chirurgicala, 1 port-ac, 2-3 ace chirurgicale, 1 sonda canelata, 1 sonda butonata. Bandajarea Definiţie, reguli şi tipuri Bandajarea sau înfăşarea este o metodă de fixare a pansamentului cu ajutorul feşelor de tifon, de pânză sau de material plastic. Feşele cel mai des utilizate sunt cele de bumbac, pentru că se menţin bine pe loc, exercită o presiune uniformă asupra locului de aplicare şi, fiind hidrofile, absorb exudatele şi sângele din plagă. Dimensiunile feşelor variază între 5 şi 25 cm lăţime şi 5-20m lungime. Dimensiunea feşei se alege în raport cu regiunea unde se aplică. Poziţia bolnavului. Bolnavul va fi aşezat comod în poziţie şezând sau în decubit, în aşa fel ca regiunea care urmează să fie înfăşată, aşezată pe un suport (pelvisuport, taburet, suluri de pătură etc.) sau susţinută de o infirmieră, să fie uşor accesibilă pentru asistentă. Asistenta care aplică pansamentul va sta cu faţa spre bolnav, iar infirmiera care susţine regiunea pansată se va aşeza la spatele bolnavului sau lângă el, ca să nu împiedice mişcările asistentei în timpul manoperei. Principii de respectat · Faşa să nu fie aplicată prea strâns, pentru a nu produce dureri sau tulburări de circulaţie şi să nu fie prea largă pentru ca să nu alunece, lăsând plaga descoperită · Turele feşei trebuie să acopere pe cele precedente, în aşa fel încât acestea să adere reciproc, să nu se desfacă una de alta şi să nu prezinte încreţituri
· Să se execute cu mişcări blânde pentru a nu accentua suferinţa bolnavului · Faşa se ţine cu mâna dreaptă şi cu ruloul spre cel ce execută bandajul derulând faşa într-o singură direcţie, de obicei de la stânga spre dreapta · Bandajarea membrelor se începe de la extremitatea lor distală · Se stă cu faţa spre pacient · Bandajul începe şi se termină cu 2-3 ture circulare, capătul feşei fixându-se în partea opusă regiunii bolnave şi se leagă într-un loc în care nu va incomoda bolnavul Tipuri de bandaje · Circulară – se suprapun turele de faşă exact una peste alta; indicată în regiuni cilindrice ca: gât, torace, articulaţia pumnului · În spirală – se conduce faşa şerpuind acoperind turele o 3-ime, restrângând faşa pe alocuri prin manevra policelui; este indicată pentru bandajarea gambei şi a antebraţului · În formă de 8 – se începe cu ture circulare subarticulare; se trec oblic peste articulaţii şi se conduc deasupra articulaţiei alte ture circulare, se continuă de câteva ori şi se termină înfăşarea deasupra articulaţiei cu ture circulare; este indicată pentru înfăşarea articulaţiei cotului şi genunchiului, regiunii capului, pumnului. · În „spic de grâu” sau spica – se efectuează ture circulare deasupra articulaţiei; faşa se duce în forma cifrei „8” , fiecare tură acoperind-o pe cea dinainte 1/3 sau 2/3 ; se termină înfăşurarea cu ture circulare la punctul de sprijin; este indicată pentru regiuni articulare sau inghinoabdominale, scapulo-humerale · În evantai – se efectuează o tură oblică deasupra articulaţiei şi turele următoare se conduc din ce în ce mai oblic, ajungând circulare în mijlocul articulaţiei;de la acest punct se desfăşoară oblic în sens invers; este indicată în regiunea cotului şi genunchiului · Capelină (calotă) – faşa se fixează în jurul capului, deasupra arcadelor sprâncenoase, lăsând libere pavilioanele urechii, apoi se acoperă bolta craniană cu ture oblice fixate prin ture circulare; la cap · Mono- şi biocular –faşa se fixează în jurul capului cu ture circulare, apoi, la monocular, se trece cu ture oblice peste ochi, aducând faşa sub urechea bolnavului; se face din nou o tură orizontală pe frunte, apoi oblic, repetând succesiunea de ture oblice şi orizontale până la acoperirea completă a ochiului; la binocular, în locul turelor orizontale, faşa se conduce oblic peste celălalt ochi, turele încrucişându-se deasupra rădăcinii nasului formând o spică; la 1 sau ambii ochi · Praştie –se ia o faşă lungă de 0,5-1m şi lată de 5-6cm, se despică capetele astfel încât să rămână numai în mijloc o bucată de 5cm nedespicată, care se fixează pe nas; capetele superioare se trec sub pavilionul urechii şi se înoadă în regiunea occipitală; ramurile inferioare se trec pe deasupra urechilor, încrucişând pe cele superioare şi se fixează în partea posterioară a capului puţin lateral, ca să nu deranjeze bolnavul în decubit dorsal; la nas · Căpăstru –la fel ca la praştie, mijlocul se aplică pe bărbie sau buze, ramurile superioare se încrucişează în regiunea occipitală şi se leagă deasupra frunţii, iar ramurile inferioare deasupra creştetului capului, lăsând libere urechile; la bărbie · Faşa în T –este compusă din 2 feşe; una se trece în jurul abdomenului, deasupra crestelor iliace, aceasta servind drept sprijin pentru cealaltă, care se trec dublu între coapse , acoperind perineul; se utilizează pentru perineu · Basmaua –se foloseşte pentru imobilizarea membrului superior şi fixarea pansamentelor; este formată dintr-o bucată de pânză albă de formă triunghiulară, pătrată sau dreptunghiulară, forma
şi dimensiunile ei variind după scopul şi regiunea unde se aplică basmaua triunghiulară, numită şi eşarfă; · Eşarfa – menţine în poziţie de repaus mâna, articulaţia mâinii, cotului şi antebraţului. Se aşază mâna lezată pe mijlocul basmalei triunghiulare, care are vârful îndreptat spre cot. Capetele ei se strâng în jurul gâtului şi se înnoadă, dând antebraţului poziţia necesară. Vârful basmalei se aduce înainte peste cot şi se fixează cu un ac de siguranţă. Basmaua se poate folosi şi pentru bandajare: cap, mâna şi laba piciorului, toracele, sânul, ochiul şi urechea.
9. URGENTE IN OBSTETRICA-GINECOLOGIE HEMORAGIILE IN PRIMA JUMATATE A SARCINII Hemoragiile(apar ca simptom al patologiei sarcinii) din primele luni: 1. Avortul 2. Sarcina extrauterina 3. Mola hidatiforma, corioepiteliomul 4. Sarcina cervicala AVORTUL Sub denumirea de avort intelegem intreruperea intempestiva a cursului normal al sarcinii in primele 27 de saptamani de gestatie, cu eliminarea unui produs de conceptie mort, mai mic de 1000g. Dupa acest termen(din luna a VII-a) expulzia produsului de conceptie poarta denumirea de nastere prematura. In functie de modalitatea de producere, avorturile se impart in: • avortul spontan. • avortul provocat(ilegal) • intreruperea autorizata a cursului sarcinii(terapeutic sau cu indicatii sociale) Avortul spontan este eliminarea produsului de conceptie generata de cauze naturale si care pot sa survina fie in primul trimestru al sarcinii(85%) fie in trimestrul al II-lea al sarcinii(15%) (in primele 27 de saptamani; după = naştere prematura!) Etiologie Etiologia avortului spontan este uneori greu de stabilit, deoarece cauzele sunt multiple. Schematic se pot aminti urmatorii factori cauzali: * Factori ovulari: a) modificari(alteratii) cromozomiale de nr., forma etc.(celule cu mai multi/mai putini cromozomi decat 46 cat este normal) b) anomalii ale gameţilor(ovul, spermatozoid) * Factori materni: a) cauze locale: malformatii congenitale uteroanexiale; hipoplazie uterina, tumori(fibrom uterin, chisturi ovariene); procese inflamatoare(endometrite, metroanexite); b) boli sistemice: - boli infectioase acute(hipertermie, toxinele si modificarile metabolice pot declansa contractii uterine) Rubeola poate provoca avort in primul trimestru de sarcina si malformatii congenitale; - boli infectioase cronice(toxoplasmoza, rickettsioze, sifilis, bruceloza etc), - boli organice(cardiopatii, nefropatii, boli vasculare etc), - boli endocrine(diabet, hiper-/hipotiroidie, hiper-/hipocorticism, tulburari hipofizare). c) avortul imunologic:
- incompatibilitatile sanguine(A, B, 0, Rh sau alti factori eritrocitari/leucocitari). La femeile cu avorturi spontane repetate este obligatorie cercetarea imunologica in afara sarcinii, a „terenului predispozant“ fata de anumiti antigeni. In cazul depistarii unei reactivitati se face desensibilizarea. * Factori externi: a) carente alimentare(lipsa de acizi aminati, hipovitaminoze: A, B, C, D, E etc; insuficiente minerale etc.); b) intoxicatii(saturnism, alcoolism, tabagism, stupefiante etc); c) traumatisme(traumatisme fizice: lovituri, caderi, trepidatii etc.; traumatismul chirurgical; traumatismul psihic etc.). Etape clinice Avortul spontan evolueaza in urmatoarele etape clinice: - amenintare de avort, - avort iminent(inevitabil) sau - incomplet Simptomatologie Simptomatologia este comuna si dominata de: - dureri abdominale si lombare(determinate de contractiile uterine). In amenintarile de avort durerile sunt discontinue, fara caracter de ritmicitate, de intensitate mica. In avortul iminent in curs si in avortul incomplet durerile abdominale se intensifica cu contractii uterine intermitente, ritmice, care cresc in intensitate. - Hemoragie(metroragie). In amenintare de avort hemoragia este in cantitate mica, continua sau intermitenta, formata din sange rosu viu sau mai inchis, alteori ca o secretie roz(ă). In avortul iminent in curs sau incomplet, hemoragia este mai abundenta, formata din sange proaspat: lichid, cu cheaguri. -Semne fiziceExamenul fizic local pune in evidenta modificari ale colului. -In amenintare de avort: col lung, inchis, uter cu volum marit corespunzator varstei sarcinii, consistenta poate fi dura. -In avort iminent, in curs sau incomplet: col modificat, scurtat sau sters, cu orificiuil dilatat. Uter cu volum marit, corespunzator varstei sarcinii, dur, contractat. Precizare. In primele 2 luni de sarcina avortul spontan se desfasoara intr-un singur timp: embrionul si placenta se expulzeaza concomitent. Din luna a3-a, avortul evolueaza in 2 timpi: intai se expulzeaza embrionul, apoi uneori se expulzeaza si placenta. Mai des placenta este retinuta in cavitatea uterina. Avortul spontan „total“ este o exceptie clinica -cel mai adesea fiind vorba de un avort „incomplet“. Complicatiile(apar mai mult in avortul incomplet): - hemoragia, care poate duce la instalarea starii de soc - infectia(cheaguri si resturi ovulare infectate) ducand la endometrita, anexite, pelviperitonite etc. Diagnosticul diferential se face cu: sarcina extrauterina, mola hidatiforma, fibromul uterin cu hemoragie, tumorile maligne cu hemoragie, hemoragii endocrine, metroragii de ordin general(afectiuni hepatice, cardiace etc). Tratamentul a) profilactic - Profilaxia avortului consta in: • depistarea precoce a graviditatii;
• dispensarizarea corecta a gravidelor • asnarea diverselor focare morbide(tuberculoza, lues, inflamatii); tratarea deficientelor hormonale etc.; • corectarea conditiilor de munca si viata, de mediu extern, • activitatea intensa de educatie sanitara, • masuri imediate in faza de amenintare a avortului. b) in amenintare de avort Amenintarea de avort este forma reversibila in care sarcina poate fi salvata. De aceea, atitudinea preferentiala si singura logica este mentinerea sarcinii. Tratamentul implica masuri generale nespecifice si tratament specific, eventual etiologic. Tratamentul nespecific consta in: - repaus la pat, liniste psiho-fizica, psihoterapie, - sedative usoare(bromoval, extraveral), - medicatie inhibitoare a contractiilor uterine: • lizadon de 3 x 1tb./zi, • papaverina comp. de 3 ori pe zi sau fiole de 3 ori pe zi i.m.(1f. = 0,04g), • scobutil de 3 x 1tb./zi. - vit.A, E, C, - antianemice: feronat, acid folic, glubifer, fier Haussman(fier poplimaltozat), - combaterea constipatiei, observatie atenta. De retinut: se evita traumatizarea prin examinari intempestive! Bolnava se transporta intr-o sectie de obstetrica pt. continuarea tratamentului de mentinere a sarcinii si pt. tratamentul specific. -in spitalTratamentul factorului cauzal(daca se cunoaste cauza), tratamentul infectiilor acute sau cronice al tulburarilor endocrine, metabolice etc. Continuarea tratamentului se va face in functie de evolutie. In caz de evolutie nefavorabila, cu instalarea fenomenelor de avort in curs(avort propriu-zis), tratamentul de mentinere a sarcinii este inutil! c) in avortul iminent in curs si avortul incomplet In avortul propriu-zis, sarcina nemaiputand fi salvata -avortul fiind ireversibil- pt. a evita hemoragiile legate de avorturi, se impune cat mai grabnic(daca exista posibilitatea in ambulator) Instituirea unei perfuzii(la iondicatia medicului) cu ser fiziologic, glucoza 5% si antispastice(papaverina, scobutil compus, atropina) si transportul la spital. Transportul la spital se face cu salvarea si insotitor instruit, la cel mai apropiat seviciu de specialitate. -tratamentul in spitalAtitudinea terapeutica in spital este in functie de etapa clinica si marimea sarcinii; • daca nu survin complicatii in iminenta de avort si avortul in curs, se asteapta evacuarea spontana a produsului de conceptie, urmata de chiuretaj uterin in conditii cat mai perfecte de asepsie. Scopul evacuarii este de a elimina resturile ovulare, pt. a stavili hemoragia; - In cazul cand nu se declanseaza spontan, este necesara evacuarea medicamentoasa in sarcini mari;
- perfuzie ocitocica(oxitocin) si tetanizante = uterotone(ergomet 1f. sau similare) pt. favorizarea contractiei uterine; • uneori este necesara evacuarea chirurgicala(mica cezariana); • profilaxia infectiei cu antibiotice; • remontarea starii enerale: - cardioanaleptice, - plasma sau sol. macromoleculare, - transfuzii de sange -la nevoie. Important. Chiar si in cazul sarcinilor mici(sub 3 luni), fara hemoragie abundenta, cand avortul a avut loc este indicat, imediat dupa expulzia oului, un control instrumentar. De retinut: este mai riscant sa se lase in cavitatea uterina un mic rest placentar(punct de plecare al unui eventual proces inflamator metro-anexial postabortum cu toata gama de consecinte) decat sa se execute un control instrumentar prudent, dupa avort. In lipsa medicului -in cazul bolnavelor cu suspiciune de avort, asist. med. trebuie sa ia masuri urgente de transportare la spital. Avortul provocat Avortul provocat se refera la intreruperea sarcinii care nu a atins 28 de saptamani. Este facut de obicei de nestiutori in conditii empirice, fiind de aceea deosebit de periculos, neindicat, nestiintific. Se practica prin procedee extrem de variate, care sunt f. periculoase deoarece pot sa provoace complicatii prin: infectii grave, perforatii cu leziiuni interne, hemoragii prelungite si grave, insuficienta renala acuta(blocaj renal), accidente imediat mortale, intoxicatii grave etc. De retinut: -termenul care incadreaza complet si corect toate complicatiile avortului este cel de avort complicat. Notiunea de avort complicat inlocuieste termenii mai vechi de avort infectat sau avort toxicoseptic si este o complicatie grava a ggestatiei. - Oalta mentiune care trebuie facuta: importanta deosebita pe care o are precizarea stadiului anotomo-clinic a avortului complicat. Standardizarea anatomo-clinica se face in urma examenului local si se refera la extensia locoregionala a procesului infectios. Aceasta standardizareo importanta covarsitoare in stabilirea conduitei terapeutice ginecologicobstetricale. Precizarea stadiului anatomo-clinic: Deosebim 3 stadii anatomo-clinice: a) Stadiul I clinic: procesul infectios este localizat strict la continutul uterin si nu depaseste endometrul. La examenul local se constata: - uterul este mobil si nedureros, - anexele nepalpabile, suple, - fundurile de sac vaginale, suple. b) Stadiul II clinic: procesul este extins dincolo de endometru la miometru, anexe, parametre, ligamente largi. La examenul local se constata: - uterul este foarte dureros la palpare si mobilizare, - anexe palpabile si dureroase, transformate in tumori inflamatoare, fundurile de sac impastate, sensibile.
c) Stadiul III clinic: procesul infectios se extinde la mica excavatie pelviana sau la intreaga cavitate peritoneala(avort complicat cu pelviperitonita generalizata). Important. Orice stadiu se poate asocia cu fenomene generale ca: socul septic, insuficienta renala acuta, insuficienta cardiaca, diseminari septice etc.manifestari generale nedepinzand de extensia locala a procesului infectios. Forme clinice Avorturile complicate prin infectie au tablou clinic foarte polimorf, cu trecere rapida de la o forma clinica la alta. Impartirea in forme clinice tine seama de manifestarea clinica si paraclinica preponderenta. Astel, se disting urmatoarele forme clinice: - Avortul complicat febril(simplu) este forma cea mai simpla si mai des intalnita a avortului complicat. Se incadreaza aici toate avorturile febrile(mai mult de 38˚C, care persista peste 24h) -avort cu stadiu I clinic. - Avortul complicat cu stadializare depasita(II si III) cuprinde formele de avort infectat din stadiile II si III(miometrite, abces uterin, salpingoovarita, pelviperitonita, peritonita generalizata). - Avortul cu soc septic, cu modificari hemodinamice: • „hipotensiune calda sau rece“, • febra, frisoane, • agitatie psihomotorie sau obnubilare, • oligo-anurie, sau cu modificari profunde organice, morfologice si functionale ale organelor vitale: - dezechilibru fludo-coagulant(aparitie de purpura, petesii, echimoze), - insuficienta renala, hepatorenala, - insuficienta respiratorie etc. - Avortul complicat cu necroza uterina este o forma f. grava, cu letalitate mare. Manifestarea clinica este cea de avort complicat cu stare septica, febra, frisoane: • negricioasa, a exo- si endocolului, • sangerare vaginala fetida, care uneori ia aspectul de zeama de carne stricata, • uter flasc, foarte dureros, • scaderea nr, de trombocite su 1.000.000/mm³. - Avortul complicat cu septicemie sau septico-piemie. Pt. asist. med. din ambulator, care trebuie sa urmareasca gravidele cu multa competenta, este necesar sa se precizeze urmatoarele: - semnele functionale(hemoragia si durerea) nu se manifesta clasic ca in avorturile spontane, - la inceput apar dureri lombo-abdominale mai surde, continue sau cu pauze, - hemoragia poate fi mai pronuntata la sarcini mai avansate. Uneori poate sa apara hemoragia ca simptom prim si dominant(f. abundenta, cu cheaguri care umplu vaginul urmata de stare de soc hemoragic, colaps). Uneori intervalul de timp dintre practicarea manevrei abortive si manifestarile clinice poate dura de la cateva zile la una-doua saptamani, cand apare avortul complicat propriu-zis. Infectia insa se constituie de la inceput, ca urmare a colonizarii cu flora microbiana vaginala si cervicala existenta(saprofita) a locului de nidatie a oului(situsului nidational). Aceasta zona este un excelent mediu de cultura pt. dezvoltarea florei aerobe si anaerobe, ceea ce determina uneori o evolutie clinica severa. Asist. med. din ambulator va informa mediocul de cea mai mica suspiciune de avort, pt. ca bolnava sa fie internata de urgenta intr-un serviciu de specialitate.
Stabilirea Dg. clinic de avort complicat prin infectie(in spital) Dg. clinic al avortului complicat se stabileste in spitalele teritoriale sau judetene, unde exista serviciu de specialitate obstetrica-ginecologie(cu prioritate in spitalul judetean). Dg. se bazeaza pe: 1. Anamneza. Confirmarea anamnestica a naturii manevrei abortive(„umeda“ sau „uscata“); a timpului scurs de la practicarea acesteia(cand este posibil). 2. Examenul fizic general. Stare generala, temperatura, TA, puls, respiratie, coloratia tegumentului, diureza, starea functionala a inimii, a S.N.C. etc. 3. Examenul abdomenului si consultul ginecologic Precizarea stadiului anatomo-clinic(stadializarea): - abdomen sensibil meteorizat, uter moale, flasc - examen cu valvele: caracteristicile secretiei vaginale(sanguinolenta, cremoasa, fetida). 4. Examene de laborator - prelevarea obligatorie din canalul cervical pt. examen citobacteriologic(fratiu Gram si culturi) pt. germeni aerobi si anaerobi, - recoltare de sange pt.: • examen bacteriologic(hemocultura), • hemoglobina, hematocrit, leucocitoza si formula leucocitara, trombocite, • glicemie, ionograma, E.A.B.(prin metoda Astrup), uree, fibrinogen, timp Quick-Howell. - examinare radiologica toracica, abdominala(se pot pune in evidenta imagini hidro-aerice, perforatie uterina etc.) - electrocardiograma. 5. Monitorizarea clinica a) Urmarirea functiilor vitale(resp., puls, TA.) b) Debitul urinar va fi monitorizat clinic prin plasarea endovezicala a unei sonde pt. inregistrarea orara a formarii urinei. Precizare: Practic, orice ag. patogen -aerob /anaerob- poate provoca infectia cailor genitale(enterococ, streptococ, stafilococ, Klebsiella, Escherichia coli, proteus, Clostridium perfringens etc.). Dintre germenii Gram-negativi, in ultimii ani pe prim plan ca volenta si gravitate s-au situat germenii anaerobi din grupul Bacteroides. Toti acesti germeni sunt capabili sa elibereze endotoxine si mai ales -prin liza prealabila a germenilor Gram-negativi- endotoxine. Aparitia starii de soc septic este legata de patrunderea intravasculara a repetate descarcari de germeni si mai ales a toxinelor acestora. Complicatia externa este insuficienta renala acuta, cu stare gen. alterata: icter(consecinta a hemolizei masive), stare de prostratie(imposibilitatea de a reactiona la excitantii externi, apatie), uneori coma convulsivanta, febra 40-41˚C cu frisoane repetate, greata, varsaturi. T.A. scazuta -stare de soc, colaps, se instaleaza anuria si uneori apare hepato-splenomegalia; apar fenomene de coagulare intravasculara diseminata. Atitudinea terapeutica Avortul complicat prin infectie odata diagnosticat, se incepe de urgenta o terapie complexa: • Asigurarea ventilatiei pulmonare -O2-terapie,
• Tratamentul starii septice: - antibiotice sau chimioterapie. Pana la stabilirea ATB-gramei se recomanda o asociere de antibiotice. Combinatiile de ATB recomandate sunt urmatoarele: - penicilinaG 15-20 mil. U.I./24h sau oxacilina 4-6g in inj. i.m.(1flacon = 0,240g si 0,500g); - gentamicina 120mg/24h in inj. a 40mg i.m. la 8h; - metronidazol 2g/24h pe cale orala sau 4g/24h pe cale rectala sau injectabil 500mg la 12h i.v. O alta schema este asocierea de oxacilina(3-4g/24h) inj./perfuzabila asociata cu cloricid(2g/24h intr-o perfuzie unica scurta 100ml = bolus) si kanamicina(1g/24h inj.) sau gentamicina(0,120g = 3 f.) in cazul unei afectiuni renale ce contraindica terapia cu kanamicina. Pt. tratamentul infectiilor cu germeni anaerobi: - metronidazolpoate admin. in sol. perfuzabila pana la 2g/24h, in ovule vaginale(1-2g/24h) sau sub forma de supozitoare intrauterin. Asocierea de oxacilina, clorocid, kanamicina(sau gentamicina), metronidazol se recomanda ca cea mai buna pana la stabilirea ATB-gramei. Apoi se continua cu asocieri de ATB conform ATB-gramei. • Combaterea socului(vezi socul); - Refacerea volemiei: sange izogrup si izoRh, plasma; - combaterea tulburarilor hidroelectrolitice: sol. cloruro-sodica izotona 0,9%(ser fiziologic), solutie Ringer(calciu, potasiu in functie de ionograma); - solutii macromoleculare: substituenti de plasma: dextran 40(sinonim Rheomacrodex), dextran 70 (sinonim macrodex), marisang(sinonim plasmagel, haemacel). Observatie. Dupa abordarea unei vene, la indicatia medicului, asist. med. va institui perfuzia cu sol. indicate. Daca punctia venoasa nu reuseste la venele superficiale, se va aborda vena femurala sau jugulara de catre cadre competente sau medicul va face denudarea venei. Asist. med. va avea pregatit materialul necesar pt. aceasta manevra. • Cresterea eficientei miocardului si echilibrarea TA: - tonicardiace: lanatozid C 0,4mg i.v. la 6h(1f. = 0,4mg) - digoxin 0,5mg la 4-6h(1f. = 0,5mg). Substante nedigitalice: - dopamina, cu actiuni multiple: ↑ eficienta miocardica, amelioreaza perfuzia periferica, perfuzia tisulara, cu efect favorabil pt. rinichi, ficat, plamani(echilibreaza TA, previne insuf. renala ac.). Dopamina se admin. in perfuzie cu debit constant(1f. = 10ml 0,5%). Continutul unei fiole se dizolva in 250ml sol. salina sau glucozata izotona. Perfuzia se incepe cu un ritm de 14-35 de pic./min., scazandu-se progresiv la 4-6 pic./min. Admin. se face obligatoriu sub supraveghere clinica si hemodinamica; - isuprel in perfuzie(1mg in 500ml glucoza 5%) 1f. = 0,2mg Pt. obtinerea unei bune circulatii periferice: hydergin asociat cu propranolol sau plegomazin cu propranolol. • Mentinerea diurezei: manitol(sol. 20%, perfuzie i.v.), furosemid. • Combaterea fenomenelor de coagulare intravasculara cu heparina(50-100 unitati pe kilocorp si pe 24h in perfuzie continua). Dupa ultima doza de heparina se continua imediat cu trombostop (comprimate). • Combaterea acidozei cu bicarbonat de sodiu sol. molara 8,4% si/sau sol. THAM(trometanol), in functie de pH sanguin.
• Mijloacele terapeutice ginecologice-chirurgicale de eradicare a focarului septic uterin sunt: a) chiuretajul uterin, b) histerectomia totala cu anexetomie, c) laparatomie cu drenajul multiplu al cavitatii peritoneale. Chiuretajul uterin se face numai in forme usoare; orice depasire a stadialitatii locale I contraindica chiuretajul uterin, care in aceste conditii are efecte dezastruoase. Dar in cazurile cu sangerare deosebit de abundenta, chiuretajul trebuie facut imediat pt. realizarea hemostazei, concomitent cu aplicarea celorlalte masuri de terapie intensiva. Uneori cand toate stradaniile facute prin mijloace terapeutice medicale, azotul are tendinte de crestere(valoarea ureei sanguine atinge valoarea de 2g‰) cu aparitia fenomenelor de insuficienta renala acuta etc., chiuretajul uterin va fi practicat de necesitate, eradicarea focarului septic uterin fiind obligatorie pt. ca sa se poata recurge la efectuarea dializei(hemodializei -vezi IRA). In situatii de exceptie si anume in cazurile de soc septic de gravitate extrema in care situatia biologica a femeii nu permite practicarea vreunei interventii operatorii minime, nici evacuarea instrumentala a cavitatii uterine, se va proceda totusi la dirijarea cazului pt. dializa. Fie ca este vorba de histerectomie totala(indepartarea uterului) si anexectomie bilaterala (indepartarea anexelor), ca in necroza uterina sau perforatie, fie ca este vorba de laparotomie si drenaj, ca in peritonita generalizata, interventia chirurgicala este de obicei salutara, salvand viata femeii. In cazul necrozei uterine, ale carei leziuni se intind f. rapid, precocitatea interventiei este factorul cheie in obtinerea succesului. Orice tentativa de pastrare a uterului in cazurile de avort complicat cu necroza uterina are efecte grave(exitus!). Asist. de obstetrica-ginecologie are nevoie, pe langa cunostinte temeinice de obstetrica normala si patologica, si de notiuni de patologie generala. Sa nu-si ia raspunderea unui caz care-i depaseste competenta! In caz de suspiciune de avort provocat se stie ca este f. importanta anamneza: cu ce a fost provocat avortul, natura manevrei abortive, ca si intervalul de timp dintre provocarea acesteia si prezentarea femeii la consult medical. Aceasta informatie este de mare folos pt. medic in vederea atitudinii terapeutice. Asist. med. trebuie sa stie ca in cazul unei manevre abortive „umede“(↓ in cavitatea uterina a unor sol., ser fiziologic, ceai de musetel, alcool, iod, sapun, detergenti etc.) necroza se produce in mod sigur si evolueaza in decur de minute. Se impun masuri urgente de transport la spital. SARCINA EXTRAUTERINA (Ectopica) Prin sarcina extrauterina sau ectopica se intelege implantarea produsului de conceptie in afara cavitatii uterine. Sarcina extrauterina constituie o urgenta chirurgicala(abdomen acut chirurgical ginecologic). Etiologie Orice piedica in migrarea oului de la ovar prin trompa spre uter, poate fi cauza sarcinii extrauterine.
Cand sarcina extrauterina se intalneste in aproape 90% in trompa, factorii etiologici intereseaza in general aceasta localizare si depind de modificarile biologice ale oului si calitatile anatomice si functionale ale trompei. Astfel se disting: - cauze ovulare: ou mare, neregulat, modificari cromozomiale(cariotip anormal), factor spermatozoidic(barbati cu anomalii de nr. si forma ale spermatozoizilor). - cauze tubare: • malformatii tubare congenitale: trompe sinuoase, infantile, lungi, cu lumen ingust, hipoplazie; • procese inflamatoare utero-anexiale; • micsorarea lumenului tubar(prin edem); • alterarea cililor vibratili endotubari; • alterarea peristalticii tubare, - factori hormonali: • deficiente ale corpului galben, • ovulatie intarziata, • tratamente hormonale - etiologie extratubara: • aderente peritoneale peritubare care comprima trompa, • tumori ale trompei, ale organelor invecinate(uter, ovar, mezenter etc.), • inflamatii pelviene. - mijloace contraceptive. Intreruperi de sarcina • folosirea steriletelor, anticonceptionalelor, • avorturi provocate. Localizarea sarcinii extrauterine Localizarea poate fi: - Tubara -cea mai frecventa poate fi: interstitiala, istmica, ampulara, pavilionara(in partea cea mai externa a trompei) - Ovariana - Abdominala. Poate fi primitiva -oul se grefeaza de la inceput in cavitatea peritoneala; secundara -dupa expulzarea lui din trompa cu reimplantarea in peritoneu. Semne clinice a) in sarcina extrauterina necomplicata Semnele clinice functionale pot fi inmanunchiate intr-o triada simptomatica principala: durere, anomalii de ciclu, metroragii. • Durerea are grade diferite, de la o simpla jena la crize paroxistice, poate fi continua sau colicativa, localizata intr-una din fosele iliace sau in abdomenul inferior, cu iradiere in pelvis, lombe, coapsa sau la distanta(epigastru, spate, regiune scapulohumerala). Atentie! Orice sarcina care evolueaza cu durere este suspecta de sarcina extrauterina. • Anomaliile de ciclu sunt intarzieri ale menstruatiei de 1-42 de zile, ori un avans de cateva zile fata de durata normala a menstruariei, sau diminuarii cantitatii si durata ultimei menstruatii. • Metroragiile insotesc de cele mai multe ori sarcina extrauterina, dupa o intarziere a menstruatiei. Hemoragiile sunt: fie continue(70% din cazuri), fie intermitente, sange rosu. Un semn important este considerat insa hemoragia mica cu sange negricios, şocolatiu.
• Semne neurovegetative de sarcina(discrete): greata, varsaturi etc. • Ameteli pana la lipotimie. - examen fizic • Tactul vaginal pune in evidenta: -colorarea violacee a vaginului si colului, -orificiul cervical inchis, -uterul usor marit. Volumul este insa inferior varstei sarcinii, de consistenta impastata(cu caracter de sarcina), ramolit, -tumoare latero-uterina, mobila, care se deplaseaza cu uterul, f. sensibila la palpare, -semne determinate de irigatia peritoneului pelvian prin hemoragii tubare limitate: semnul „ţipătul“ Douglas-ului (durere ascutita la tactul fundului de sac posterior), o durere in fundul de sac anterior si o senzatie imperioasa de mictiune. Atentie! Se recomanda ca in prezenta unor semne functionale care presupun o sarcina ectopica, bolnava sa fie trimisa(cu Dg. de suspiciune), la spital, la un examen de specialitate cu posibilitati de interventie chirurgicala, fara sa se mai faca tactul vaginal, pt. ca un simplu examen vaginal poate provoca ruptura unei sarcini tubare, cu consecinta unei hemoragii interne. -In spitalExplorari paraclinice: - explorari radiologice(radiografie abdominala, histerosalpingografie). - echografie(ultrasonografie). - explorari hormonale(Dg. biologic au imunologic de sarcina). - chiuretaj biopsic - punctia fundului de sac Douglas: se extrage sange de obicei necoagulabil cu microcheaguri, sange negricios, sange cu alterari ale eritrocitelor. - celioscopie(laparoscopia). - laparoscopia exploratoare este actul final si cel mai specific mod de Dg. - examinarile de laborator sunt nespecifice, arata modificari determinate de hemoragia intraperitoneala: ↓ nr. de hematii si de hemoglobina, hiperbilirubinemie, hiperleucocitoza etc. b) in sarcina extrauterina complicata Sarcina ectopica poate sa fie urmata de numeroase complicatii: - torsiunea de anexa gravida, - infectie ac./cronica(salpingita), - hemo-/piosalpinx, - peritonita sau pelviperitonita, - ocluzie intestinala. Cea mai frecventa si grava complicatie este hemoragia interna. Simptomatologia in sarcina extrauterina complicata este in functie de abundenta si bruschetea hemoragiei. Oul implantat in peretele tubar poate determina 2 feluri de accidente hemoragice: avortul tubar si/sau ruptura trompei. Accidentele hemoragice sunt: - hematosalpinxul(colectie sanguinolenta in cavitatea tubara, provenita din dezlipirea oului); - hematocelul pelvian(hemoragie intraperitoneala circumscrisa, localizata); - inundatie peritoneala, caracterizata printr-o hemoragie brusca si abundenta(1-1,5 l sange).
De retinut: cand hemoragia nu este mare si nu afecteaza starea generala, la simptomatologia descrisa[la punctul a)] se adauga un Douglas dureros, a carui punctionare este pozitiva(sange incoagulabil cu microcoaguli). O punctie in Douglas pozitiva este dovada unei hemoragii si se indica totdeauna o interventie chirurgicala de urgenta. In inundatia peritoneala se dezvolta un tablou de abdomen acut hemoragic. Debut brutal cu: • junghi de extrema violenta, localizat de obicei in una din fosele iliace, • pierderea cunostintei(lipotimie), • starea generala se altereaza: - paloarea tegumentului si a mucoaselor, sudori reci, extremitati reci, - pils accelerat 120-140b./min., slab batut, - T.A. prabusita, - dispnee, anxietate, sete accentuata(stare de soc hemoragic), • abdomen balonat si sensibil la palpare, cu o usoara aparare musculara, • palparea fundului de sac Douglas provoaca o durere vie „tipatul“ Douglas-ului) si bombeaza. • punctia Douglas-ului pozitiva(se extrage sange necoagulabil cu microcheaguri). De retinut: hemoragia abundenta -inundatia peritoneala(hemoperitoneul) este marea drama abdominala si este urgenta extrema! Conduita de urgenta - In conditiile de teren, asist. med. va trebui sa anunte de urgenta medicul in cazul aparitiei unor semne -chiar minore- care pot suspecta o sarcina extrauterina. - Dg. il va face medicul, dar asist. med. trebuie sa recunoasca rapid semnele accidentelor sarcinii extrauterine, semnele unei hemoragii interne, pt. ca masurile de prim ajutor indicate de medic sa fie aplicate prompt. De retinut: o stare lipotimica la o femeie tanara si un sindrom de abdomen acut hemoragic la femei de varsta procreatiei trebuie sa orienteze Dg. spre o ruptura sau avort tubar al unei sarcini ectopice. - Masurile de prim ajutor trebuie luate chiar in timpul transportului la spital sau pana vine masina salvarii: • repaus absolut in pozitie Trendelenburg moderat, • mialgin(1f.) i.v. la indicatia medicului, • abordarea unei vene -cu prelevarea concomitenta a sangelui pt. determinarea gr. sanguin, Rh si a altor date de laborator(vezi pretratamentul socului si socul posthemoragic). Cateterizarea venei permite aplicarea masurilor de combatere a socului, mentinerea echilibrului hemodinamic(prin sol. cristaloide-lichide electrolitice izotone = ser fiziologic, sol. Ringer, sol. macromoleculare, plasma, transfuzii de sange). -In spital- Se continua masurile de desocare(reanimare pre- si intraoperatorie), corectarea E.A.B. etc. - Interventia chirurgicala consta in extirparea trompei compromise(salpingectomie) sau cand este posibil(mai ales la femeile care n-au copii) se incearca conservarea trompei. In cazuri grave de necesitate se practica histerectomia. Atentie! Tergiversarea internarii bolnavei sau a interventiei chirurgicale poate costa viata bolnavei.
MOLA VEZICULARA (HIDATIFORMA) Mola veziculara este degerescenta chistica a vilozitatilor coriale. Etiologia: - procese inflamatorii utero-anexiale(endometrite, anexite); - boli cronice(tuberculoza, sifilis), - intoxicatii cronice(alcoolism, tabagism), - multiparitatea, - infectii virotice; - tulburari endocrine, iradieri, tulburari imunologice; - deficit nutritional; - tulburari genetice. Simptomatologie • Hemoragia este simptomul constant si cel mai precoce: - hemoragiile sunt mici, nedureroase, continue sau in puseuri, cu abundenta crescanda, - sange rosu, proaspat, lichid cu cheaguri. Eliminarea de vezicule(ca boabele de struguri) prin vagin este un semn patognomonic, dar mai rar intalnit. • Anemie consecutiva • Tulburari neuro-vegetative si exagerarea semnelor disgravidice: greturi, varsaturi, edeme, oligurie, albuminurie(uneori crize eclamptice) • Stare generala alterata. Semne fizice • Uterul este mai mare decat varsta sarcinii(astfel, fundul uterin poate fi la nivelul ombilicului la o sarcina molara din luna a III-a). Atitudinea de urgenta - orice suspiciune de mola trebuie considerata un pericol grav si se interneaza de urgenta in spital. Daca avortul survine spontan, pt. evitarea unei eventuale retineri de tesut molar se impune in mod profilactic controlul instrumentar al cavitatii uterine, asigurand in prealabil o mai buna tonicitate uterina prin admin. de oxistin si ergomet. - In caz de urgenta(accentuarea fenomenelor descrise) se impune evacuarea cavitatii uterine(prin chiuretaj). In acest caz se administreaza in prealabil ocitocice; in plus, cadrul mediu va pregati bolnava pt. interventie, conform indicatiei medicului(transfuzie de sange). De retinut: bolnava care a avut mola se dispensarizeaza timp de 2 ani, pt. a surprinde din timp eventuala aparitie a corioepiteliomului(tumoare maligna), care este complicatia majora a sarcinii molare. Cadrul mediu, prin vizitele la domiciliu, va putea prin interogatoriu sa semnaleze aparitia unor fenomene(hemoragii, hipoinvolutie uterina, persistenta hemoragiei etc.) si va anunta medicul pt. a transporta pacienta la spital, in caz de nevoie, unde se pot face si determinari hormonale(gonadotrofine). In prezenta semnelor de malignitate se opereaza de urgenta(histerectomie totala cu anexectomie bilaterala). SARCINA CERVICALA Sarcina cervicala se dezvolta fie in col, fie in col si istm(sarcina cervico-istmica).
Apare mai frecvent la multipare, in caz de leziuni de col, chiuretaje multiple, endometrite si constituie una din cele mai temute complicatii ale graviditatii prin masivitatea hemoragiei ce are loc cu ocazia avortului. Simptomatologie • Hemoragie moderata la inceput, ce devine progresiv abundenta • Examen local: - dilatarea colului sub forma de „butoias“ de consistenta moale, - corpul uterin este mai mic decat colul • Amenoreea de sarcina este, de asemenea, prezenta(important pt. punerea Dg.) De retinut: datorita hemoragiei care devine abundenta, viata gravidei este in pericol. Tratament Deoarece hemoragia poate reaparea si dupa chiuretaj, tratamentul este de obicei chirurgical (histerectomie totala), unica interventie salutara. Important: in cazuri de hemoragie abundenta se face hemostaza de moment(provizorie), prin comprimarea aortei. Cadrul mediu(in lipsa medicului) va solicita salvarea pt. a trimite la spital orice femeie gravida care sangereaza chiar in cantitate mica.
• • • •
HEMORAGIILE DIN A II-A JUMATATE A SARCINII In a 2-a jumatate a graviditatii, hemoragiile sunt determinate de: placenta praevia decolarea prematura a placentei normal inserata(apoplexia utero-placentara), hemoragiile din avorturile mari, luna a V-VI(studiate la capitolul avorturi), rupturile uterine
PLACENTA PRAEVIA Placenta praevia este insertia placentei in totalitate sau in parte in segmentul inferior al uterului, spre deosebire de placenta normal inserata, ce se gaseste in segmentul superior. In raport cu orificiul intern al colului uterin, placenta praevia poate fi: laterala, marginala, centrala/partial centrala. Cauze - procesele inflamatorii din sfera genitala(endometrite). - multiparitatea - tumori uterine sau parauterine - hiper-/hipoplazia endometriala. Simptome Simptomul principal este hemoragia uterina care are urmatoarele caractere: - apare in ultimele luni de sarcina(sau in travaliu brusc); - fara o cauza aparenta; - este nedureroasa; - sange rosu, viu, arterial; - de obicei survine noaptea; - este intermitenta, cu faze de acalmie, ce pot dura saptamani. Observatie: de obicei hemoragia este cu atat mai precoce si mai abundenta, cu cat insertia placentara este mai joasa(in varietati centrale de obicei de la inceputul travaliului).Cauza hemoragiei este dezlipirea placentei, care este vicios inserata.
-Semne fizicePalparea abdomenului: uterul este relaxat, prezentatia este mai ridicata. Tactul vaginal: dureros, col uterin deviat si edematiat. In fundul de sac vaginal se simt uneori batai arteriale sincrone cu pulsul matern(datorita imensei vascularizatii locale). De retinut: este obligatoriu sa se evite in ambulator manevrele impestensive care pot accentua hemoragia. Examenul vaginal digital se face numai intr-o unitate spitaliceasca, cu asigurarea unor posibilitati de reanimare si interventie imediata. Dg. diferential se face cu: • dezlipirea prematura a placentei normal inserata(apoplexia utero-placentara), care este insotita de stare de soc si contractura lemnoasa a uterului. • ruptura uterina cu simptomatologie dramatica • fibromul uterin asociat cu sarcina • ruptura de varice vagino-vulvare. Mai recent, placenta se localizeaza prin: echografie(cel mai exact mod de localizare a placentei). Se mai poate face prin izotopi radioactivi(scintigrafie) si radiologie(injectii de substante de contrast). Conduita de urgenta - Orice hemoragie aparuta la o gravida, mai ales in trimestrul III de sarcina inseamna internarea ei obligatorie in spital pt. precizare Dg. - Nu trebuie parasita o gravida cu placenta praevia pana ce nu a fost internata in spital. Daca se fixeaza Dg de placenta praevia, ea poate fi internata 1-2 sau chiar 3 luni. De retinut ca: • placenta praevia poate determina hamoragii ce pun in pericol viata mamei si a copilului. • nu se poate considera oprita definitiv o hemoragie din placenta praevia, deoarece in orice moment poate aparea o hemoragie catastrofala. - repaus la pat pana vine masina salvarii; asezarea in pat -in usor plan inclinat spre cap. - admin. de antispastice(la recomandarea medicului): - 1f. papaverina - 1f. atropina - sau chiar 1f. mialgin. - tampon steril in zona vulvara(nu in vagin), apoi membrele inferioare in extensie si incrucisate. - abordarea unei vene cu instalarea unei perfuzii de glucoza(100-500ml). - transp. se face cu multa atentie, fara zguduituri, trepidatii etc. ! Atentie: CE SA NU SE FACA: - palpare abdominala energica, - tact vaginal(mareste hemoragia, infecteaza etc.), - tamponaj vaginal(risc de hemoragie si infectie), - manevre intravaginale, - evitarea efortului bolnavei, inclusiv cel de mers, - administrarea de ocitocice in caz ca membranele sunt intacte, si analeptice cardiace, fiindca maresc tensiunea, agraveaza hemoragia. Important: In caz de imposibilitate de transp. urgent si medicul din teren gaseste gravida cu hemoragie abundenta, pana la sosirea salvarii medicul poate executa:
- ruperea artificiala a membranelor daca colul uterin este dilatat, si „punga apelor” este accesibila. -in caz de extrema urgenta se dilata digital! Prin aceasta se suprima tractiunea membranelor pe marginea placentei(opreste dezlipirea si hemoragia). In cazul placentei praevia laterala si marginala acest procedeu se soldeaza eficient(cu fat viu si mama sanatoasa); - compresiunea in jos a craniului, prin intermediul peretelui abdominal(se obtine o comprimare hemostatica asupra placentei), - admin. de ocitocice numai dupa ruperea membranelor. Conduita in spital In hemoragii de mica importanta: • repaus la pat • admin. de antispastice(papaverina, atropina), deconectante etc., • admin. de coagulante(calciu, hemosistan, adrenostazin, venostat etc.), • vor fi recoltate probe de lab.(gr. sanguina, Rh, hemograma etc.), • combaterea anemiei(transfuzii de sange sau microtransfuzii), • asist. med. va pregatii materiale si instrumente sterile pt. a putea efectua prompt tehnicile indicate de medic. In hemoragii masive: • concomitent cu masurile de reanimare se indica evacuarea sarcinii(operatie cezariana), • observatie medicala permanenta(urmarirea functiilor vitale, combaterea anemiei, prevenirea infectiilor) si in cantinuare, avand in vedere complicatiile care pot aparea. APOPLEXIA UTEROPLACENTARA. DECOLAREA PREMATURA A PLACENTEI NORMAL INSERATA. Prin decolarea prematura a placentei normal inserata, cunoscuta si sub denumirea de apoplexie uteroplacentara, intelegem o dezlipire partiala/totala a placentei normal inserata, in timpul gestatiei sau travaliului, avand ca urmare un hematom retroplacentar. Etiologie - disgravidia tardiva - procese inflamatoare cronice - multiparitate - carente de acid folic. Simptomatologie Dezlipirea prematura a placentei este un accident brutal, care survine in plina sanatate aparenta, spre sfarsitul sarcinii sau in cursul travaliului. In forma majora grava: • durere violenta in abdomen cu instalare brusca, cu iradieri lombo-sacrate, • contractura tetaniforma a uterului(„uter de lemn”). Uter marit mai mult decat varsta reala a sarcinii. Cresterea inaltimii fundului uterului. • hemoragie redusa: sange a carui culoare variaza de la rosu la negricios(semn inconstant) -hemoragia este un semn inconstant- In cazurile asa-zise „interne” hemoragia poate lipsi complet. • semnele disgravidiei prezente: HTA, edem, albumina. • zgomotele inimii fatului nu se mai aud
•
colul este inchis sau dehiscent(deschis), iar segmentul inferior dureros si in tensiune lemnoasa • semne generale: - pierderea cunostintei, - agitatie sau prostatie, anxietate, - paloare extrema, transpiratii reci, - sete accentuata, - tulburari de simt(auz, vaz), - puls filiform, HTA apoi hTA, - oligo-anurie, stare de soc. Conduita Conduita profilactica • urmarirea atenta a gravidelor in cadrul consultatiilor prenatale • tratarea imediata a tuturor disgravidiilor • atentie deosebita la gravidele cu risc crescut • regim igieno-dietetic corespunzator • evitarea efirtului fizic, traumatismelor, intemperiilor. -Internarea de urgenta intr-o maternitate este obligatorie. Pana la internare, admin. de antispasmodice: papaverina, atropina si sedative: diazepam, plegomazin. -in spital- desocarea si remontarea starii generale. - evacuarea rapida a continutului uterin -daca se poate pe cale naturala, in caz contrar se face operatie cezariana. Precizare. In cazul imposibilitatii executarii unei interventii chirurgicale din lipsa de conditii si starea generala a bolnavei este grava, se va incerca declansarea travaliului. Mai intai se va incerca sa se obtina relaxarea uterului prin: • Admin. de mialgin i.v. 1f. pt. suprimarea tetanizarii uterine(sau morfina, dilauden). Injectarea se poate repeta. • Se rup membranele. In majoritatea cazurilor dupa cedarea tetanizarii uterului, contractiile uterine ritmice anunta travaliu. • Travaliul va fi dirijat in functie de necesitati: in caz de hipotonie-hipokinezie se face perfuzie cu ocitocice; in hipertonie cu hiperkinezie se admin. antispasmodice. In aceste cazuri fatul fiind mort, la dilatatie completa se extrage. Urmeaza apoi extractia manuala a placentei si admin. de ergomet. • Rolul cadrului mediu de teren este de a urmarii indeaproape gravidele cu risc, de a avea asigurate la dispensar/casa de nasteri materialele pt. interventie in caz de urgenta. RUPTURILE UTERINE Prin ruptura uterina se intelege aparitia unor solutii de continuitate care intereseaza integritatea uterului gravid. Vor fi prezentate numai rupturile care apar dupa 28 de saptamani de gestatie(fat viabil) sau in travaliu, excluzand rupturile provocate de plagi penetrante abdominale sau perforatiile facute in cursul avortului. Varietati de rupturi uterine
Se disting 3 mari varietati de rupturi uterine si anume: 1. Rupturile uterine clasice, rupturile spontane apar in travalii distocice(distocii de bazin osos, prezentatii distocice -transversala, frontala, faciala, tumori praevia sau hidrocefalie). 2. Rupturi pe utere cicatriceale. Cicatrice dupa operatii cezariene, dupa interventii ca miomectomie(versiunea prin manevre interne obstetricale manuale sau instrumentale, folosirea intempestiva de ocitocice). Clasificare(forme de rupturi uterine) • In functie de localizare, rupturile pot fi: - ale segmentului inferior, insotite de obicei si de rupturi ale colului uterin(propagate de la col spre segment sau invers), - ale corpului uterin • Dupa cum sunt afectate straturile uterine(mucoasa, musculoasa, seroasa): - complete, cand sunt interesate toate straturile uterului, - incomplete, interesand unul sau doua din straturile peretelui uterin, • In functie de extensie: - limitata(la orificiu uterin, la corp, segment), - propagata(de la orificiul cervical la segment, de la segment la corp). • In functie de momentul aparitiei: - in timpul sarcinii, - in timpul nasterii(in travaliu si dupa expulzia fatului). • In functie de starea uterului: - pe uter intact, - pe uter cicatriceal. • In functie de modul de aparitie: - in prezentatii eutocice si bazin osos normal - in prezentatii distocice si distocii osoase, disproportii fetopelviene, - spontane, provocate. Etiologie Factorii care stau la baza aparitiei rupturii uterine sunt multiplii. Ei pot actiona fie izolat, fie in asociere. In raport cu varietatile mentionate anterior, au etiologie diferita in functie de: varsta parturientei(gravidei): grupa de varsta >35 de ani este mult mai periclitata, - multiparitate: nr. mare de chiuretaje au un rol insemnat, - mediul social: proportie ↑ de rupturi uterine la femeile din mediul rural(datorita lipsei sau penuriei consultatiilor prenatale si asistentei intranatale), - obiceiuri alimentare defectuoase: exces de sare, regimuri vegetariene, - antecedente ginecologice-obstetricale(malformatii uterine, avorturi complicate, chiuretaje, placenta praevia, sarcina molara etc.), - factori generatori de ruptura uterina mai sunt: distocii de prezentatie, distocii osoase, leziuni anterioare cervicale, hidrocefalie nerecunoscuta, dilatarea brutala a colului uterin, contractie uterina in exces, - manevre obstetricale(versiune interna, aplicarea de forceps, presiunile pe fundul uterin pt. a grabi nasterea), - ocitocicele, a caror administrare fara o supraveghere intensiva a travaliului de catre medicul specialist, prezinta riscul unei rupturi uterine. Tablou clinic
Rupturile uterine au un tablou clinic f. polimorf, in raport cu varietatea, intinderea, localizarea leziunii, dupa cum sunt afectate straturile uterului(complete/incomplete etc.). In rupturile spontane pe uter necicatriceal apar numeroase simptome si semne(prodroame clinice), care prevestesc ruptura uterina si care trebuie f. bine cunoscute. Clasic se deosebesc: Semne de preruptura uterina a) Semnele de preruptura. Este perioada in care se manifesta sindromul de distensie al segmentului inferior. Astfel: • fenomenele care insotesc un travaliu trenant se accentueaza, contractiile devin din ce in ce mai frecvente, subintrante, • apar hipertonia uterina, hiperkinezia, • dilatatie stationara, • edem si rigiditate de col, • partea prezentata este sus situata si nu progreseaza, dar cu bosa voluminoasa, • parturienta are dureri intense lombo-abdominale si sacrale permanente si este agitata, • bataile inimii fetale se modifica: apar semne de suferinta fetala. Daca aceste semne nu sunt observate si tratate la timp, apare iminenta de ruptura uterina. In consecinta, ca urmare a contracturii uterine apare deformatia uterului, • corpul uterin ia forma de clepsidraa cifrei 8. Din corpul uterin fatul este impins in segmentul inferior foarte destins si subtiat, • datorita retractiei segmentului superior si distensiei exagerate a segmentului inferior, cele 2 segmente(corpul si segmentul uterin inferior) sunt separate printr-un inel de retractie „inelul Bandl”, conturat cu o strangulare pe uter si care urca progresiv spre ombilic(sindromul BandlFrommel); • ligamentele rotunde intra in tensiune, se vad si se pot palpa cu 2 cordoane intinse si dureroase; • alte semne: - durere intensa spontana sau la palparea segmentului inferior, - tulburari urinare, - semnele de suferinta fetala se accentueaza(tahicardie accentuata si prelungita, bradicardie), - sangerare discreta pe cale vaginala. Semne de ruptura uterina constituita b) Semnele de ruptura se instaleaza daca obstetrcianul nu intervine: • Durere abdominala extrem de violenta, dupa care durerile -pana atunci violente- se opresc brusc. • Stare sincopala, cu paloare si accelerarea pulsului. • Sangerare pe cale vaginala(sange rosu sau maroniu) totdeauna prezenta. • La palpare se simt doua tumori: uterul si fatul(in rupturile complete, cu expulzia fatului in peritoneu). • Stare generala alterata(soc hipovolemic, uneori neurogen). • La tactul vaginal nu se mai percepe prezentatia • Sindromul de ruptura nu este intotdeauna insotit de disparitia contractilitatii uterine. De retinut: in formele incomplete simptomatologia este mai insidioasa, stearsa si Dg. dificil. Atentie:
- In rupturile pe utere cicatriceale rareori exista o manifestare zgomotoasa. Durerea este redusa. Deoarece in uterul cicatriceal ruptura poate debuta uneori in cursul sarcinii, fiind latenta, se impune internarea femeii gravide inca din saptamanile 35-36 ale sarcinii. - In ruptura provocata exista manifestari cu totul diferite, in raport cu executarea manevrelor. Important: admin. de ociticice in prima sau in a 2-a perioada a nasterii, in special la multipare, constituie o cauza frecventa. Personalul mediu trebuie sa cunoasca toate cauzele care pot duce la rupturi uterine si in cazul gravidelor cu risc crescut sau al gravidelor aflate intr-o zona geografica greu accesibila, sa stie sa le indrume si sa le convinga de necesitatea internarii in timp util in maternitati bine dotate. De asemenea, trebuie sa recunoasca: prodromul clinic si sindromul de preruptura uterina, pt. ca in lipsa medicului sa ia masurile de urgenta de transportare a parturientei la spital, eventual masuri de prevenire a socului. Profilaxie - in cursul sarcinii Rupturile spontane clasice pe uter necicatriceal se pot prevenii prin: - consultatie prenatala judicioasa, - depistarea distociilor(osoase, de prezentatie), a malformatiilor, - dispensarizarea acestora si a altor grsavide cu risc(cele cu uter cicatriceal dupa cezariene sau alte operatii uterine, avorturi numeroase, disproportie fat-bazin), precum si a multiparelor, - internarea acestor gravide inca din saptamanile 35-36 ale sarcinii. - in travaliu • Conduita activa la nastere, corectarea tulburarilor de contractilitate uterina. Prin masuri luate la timp, se poate evita accidentul unei rupturi uterine. Daca contractiile uterine incep sa devina din in ce in ce mai violente si dureroase, pe un fond din ce in ce mai ridicat(fara ca ele sa fi fost provocate prin ocitocice), asociate si cu celelalte semne amintite la prodromul clinic si sindromul de preruptura uterina, se administreaza spasmolitice (atropina + papave-rina), mialgin, baralgin, piafen, dilauden. • Pt. a nu periclita viata mamei se impune transportul de urgenta intr-un serviciu de specialitate in obstetrica-ginecologie(cu serviciu chirurgical bine organizat). Tratamentul in spital - se va incerca in continuare corectarea hiperkineziei si hipertoniei uterine prin administrarea medicatiei in perfuzie. Daca violenta contractiilor uterine nu scade, se recurge la manevrele obstetricale curente, in functie de conditiile in care manevrele obstetricale pot fi executate. - Toate interventiile se executa sub narcoza profunda pt. relaxarea segmentului. In practica interventiilor se va evita rahianestezia, deosebit de periculoasa. - In cazul instalarii sindromului Bandl-Frommel, in prezentatiile craniene -cap intrat in excavatie sau coborat, cu dilatarea completa a colului se procedeaza la aplicare de forceps sau vacuum extractor. In prezentatia pelviana daca dilatatia este completa, se intervine cu ajutor maual, ca in toate pelvienele. - Dupa interventie se procedeaza la explorarea manuala a cavitatii uterine, pt. a-i verifica integritatea.
- In prezentatiile pelviene cu tatie incompleta sau daca aplicarea de forceps in prezentatiile craniene nu poate fi aplicata, terminarea nasterii se face prin operatie cezariana. - In cazurile de sindrom de preruptura, chiar pe fat mort, trebuie sa se recurga la operatie cezariana, deoarece embriotomia este intotdeauna dificila in asemenea conditii. - in rupturi uterine constituite - Toate rupturile uterine constituite si diagnosticate survenite in cursul sarcinii, travaliului sau dupa nastere(rupturi spontane sau provocate, complete sau incomplete) se opereaza de urgenta. - Asist. med. va avea pregatite toate materialele si medicamentele necesare pt. aceste interventii de urgenta, va cateteriza cel putin 2 cai venoase(se recomanda ca una din ele sa fie facuta de medic, prin denudare). Asist. pregateste materialele si serveste medicul. - Asist. med. va asigura admin. cantitatii de sange izogrup, izoRh recomandat de medic(cca 3000ml) si alte solutii, medicamente indicate. Important: asist. med. trebuie sa stie ca tabloul clasic descris nu este intalnit in practica decat f. rar. De multe ori exista o simptomatologie neconcludenta. Durerea este redusa, metroragia este in cantitate mica, starea generala a femei nu este alterata dar, este agitata, nelinistita. In schimb, bataile inimii fatului, ca si contractilitatea uterina sunt modificate. De aceea, trebuie sa recunoasca f. bine antecedentele femeii gravide. Recunoasterea simptomatologiei clasice a unui sindrom de preruptura este de importanta votala si la cel mai mic dubiu(in lipsa medicului) se va transporta gravida la un seviciu de maternitate bine dotat. ECLAMPSIA Forma cea mai grava a disgravidiei tardive, eclampsia, este caracterizata prin instalarea sindromului eclamptic. Inainte de a se instala aceasta complicatie majora a disgravidiei tardive, apare uneori un sindrom premergator, eclampsism. Apar tulburari nervoase care preceda cu cateva ore eclampsia. Cunoasterea acestor semne premergatoare este importanta pt. a putea aplica o terapie profilactica. Semnele preeclampsiei. Premergator eclampsiei apare adesea un sindrom neuromuscular de alarma, care consta in: • cefalee persistenta si intensa, • dureri epigastrice sub forma de bara, • varsaturi • tulburari senzoriale: ameteli, vajaituri in urechi, diplopie(vedere dubla), uneori amauroza tranzitorie(pierderea vederii prin spasme vasculare), • astenie cu stare de somnolenta, uneori stari de agitatie, polipnee. Precizare. Aceste semne apar pe langa triada de baza a disgravidiilor(gestozelor): 1) edemele, 2) hipertensiunea arteriala(care in aeasta faza TAD ≤150mmHg si TAS ≥200mmHg), 3) proteinuria(albuminuria). Uneori manifestarile preeclamptice sunt atat de mici, incat nu le observam; accesul eclamptic survine fara cauza evidenta, apare „ca un fulger pe cerul senin”. In mecanismul fiziopatologic elementele de baza sunt vasoconstrictia generalizata si edemul cerebral. Eclampsia poate surveni in cursul sarcinii, mai frecvent in travaliu, mai rar in primele zile dupa nastere. Simptomatologia in accesul eclamptic
Clinic se descriu 4 faze in evolutia accesului eclamptic: • Faza de invazie(faza grimaselor): - durata: 30 sec.-1 min; - convulsii de intensitate mica
PREECLAMPSIA Este o urgenta care necesita internarea gravidei pentru supraveghere si monitorizare. Daca simptomatologia se agraveaza se induce nasterea copilului. STABILIRE DE DIAGNOSTIC -HTA>140-90 la o gravida cu sarcina mai mare de 20 saptamâni sau o crestere a TA cu >20-30 mmHg fata de valorile de la luarea în evidenta -Dureri in etajul abdominal superior(în bara) -Greturi, stare generala alterata -Tulburari de vedere(scotoame, vedere în ceata) -Edeme(crestere recenta în greutate 0,5-1kg./zi) -Sensibilitate la palparea etajului abdominal superior -Examenul de urina: proteinurie(>500mg./24 ore) CONDUITA TERAPEUTICA 1.Solicitare salvare. 2.Pacienta in decubit lateral stâng. 3.Oxigen pe masca(4l/min)-daca avem 4.Abord venos periferic 5.Sulfat de magneziu, lent i.v.(în 3-5min) 2-3 fiole = 4-6g.(1fiola 20% =10ml = 2g) 6.Hidralazina p.o. 1tab.= 25mg. sau i.v.5mg.(1f. = 25mg.) în bolus. Sau: Dopegyt p.o. 1tb = 250mg 7.Diazepam i.v. lent ½ fiola(5mg.=1ml.) sau p.o.1tab DE EVITAT: -diureticele din cauza hipovolemiei si ischemiei utero-placentare -Diazoxid(poate determina hiperglicemie la fat) -Inhibitorii enzimei de conversie(pot determina insuficienta renala acuta sau chiar moartea fatului) ECLAMPSIA Este o urgenta majora, care influenteaza prognosticul vital al mamei si fatului. STABILIREA DIAGNOSTICULUI: -Sarcina >20 sapt. -Convulsii mici(grimase), miscari propulsive si de retragere ale limbii -Opistotonus -Convulsii clonice - Apnee -Coma -TA mare (>140-80 mmHg.), puls accelerat, edeme. CONDUITA TERAPEUTICA
1. Solicitare salvare (asistenta medicala sau apartinatorii, cu furnizarea datelor personale: vârsta, sex, adresa completa si datele clinice). 2. Obiect dur în gura pentru a împiedica sectionarea limbii 3. Pozitionare în decubit lateral stâng 4. Aspirarea secretiilor traheo-bronsice 5. Sondaj vezical cu sonda de 18 mm. 6. Oxigen pe masca (4l/min), daca avem. 7. Sulfat de magneziu i.v. lent 2-3 fiole(20-30ml.= 4-6g.) 8. Diazepam i.v. lent 10-20mg(1-2 fiole). Diazepamul se poate administra în perfuzie i.v. astfel:se dilueaza 40mg.(4 fiole) Diazepam în 500ml. glucoza 5% si se administreaza în ritm de 60 pic./min. 9. Hidralazina în bolus 5-10mg. i.v.(1-2 f.) 10. Atropina 1fiola (1ml.=1mg.) pentru controlul varsaturilor(0,3-0,6 mg.) i.v. 11. Propranolol 1-2 tablete p.o. pentru controlul tahicardiei DE STIUT: -în fata unei crize de epilepsie la o femeie însarcinata se masoara TA, proteinuria si se interneaza de urgenta. -nasterea trebuie produsa de urgenta, indiferent de vârsta gestationala -Diureticele sunt contraindicate datorita hipovolemiei existente, cu exceptia eventualitatii rare a insuficientei ventriculare stângi sau edemului laringian.
10. INTOXICAŢII Definitie: ↓ in organismul uman, voluntara sau involuntara, pe cale digestiva, respiratorie sau cutanata a unor subst. toxice(solide, lichide, gazoase) care determina tulburari grave, uneori letale, poarta numele de intoxicatie ac. Prin subst. toxica se intelege orice fel de subst. care, ↓ in organism, provoaca tulb. functionale sau leziuni organice. In fct. de modul si locul de producere pot fi: - voluntare, - accidentale(involuntare), - profesionale(nerespect./necunoasterea N.T.S.) - criminale(in scop de omucidere). Masuri terapeutice de prim ajutor: - investigatii pt.: • Aprecierea starii intoxicatului: constienta, coma, moarte clinica. • Identificarea subst.: informatii obtinute de la victima, daca este inconstienta; date obtinute de la cei din jur/apartinatori, corp delict(comprimate, fiole, alimente, varsaturi, urina sau fecale etc., care trebuie pastrate si trimise la laborator). • Stabilirea cantit. de subst. patrunsa in organism • Calea de patrundere a toxicului • Timpul scurs de la agresiune pana la acordarea primului ajutor. Criterii clinice de apreciere a unei intoxicatii: • Simptome nervoase si tulb. neuro-musculare - depresiune psihica, somnolenta, coma: barbiturice, alte hipnotice, alcool, insecticide, atropina, oxid de carbon, detergenti cationici etc. - delir, halucinatii: alcool, D.D.T., aspirina, ciuperci etc. - cefalee: nitroglicerina, nitrati, nitriti, benzina, cianuri, oxid de carbon, atropina, digitala, efedrina, morfina, sulfamide; alcool metilic etc. - pareze, paralizii musculare: cianura, venin de sarpe, mercur, insecticide - contractii, convulsii: atropina, insulina, stricnina, benzen, cianuri, CO, organofosforice, detergenti, ampicilina(la copii), hidrazide, organoclorurate
• Tulburari respiratorii: - dispnee: organofosforice, ciuperci, cianuri, atropina, intepaturi de insecte, stricnina - bradipnee: barbiturice, alcool etilic, oxid de carbon, morfina - polipnee: CO2, oxid de carbon(EPA). • Tulburari in functiunea ap. cardiovascular: - palpitatii: nitriti, nitrati, nitroglicerina, simpaticomimetice, benzen - tahicardie: adrenalina, antipirina, atropina, cofeina, benzen, antihistaminice, alcool etilic, baze caustice etc. - bradicardie: digitala, ciuperci(Amanita muscaria) • La tegument: - cianoza: methemoglobinemii prin nitrati, meprobamat, barbiturice, tranchilizante - coloratie rosie: oxid de carbon, cianuri - tegument uscat: atropina, antidepresiv(teperin) - tegument umed: barbiturice, insulina, morfina, piramidon etc. • Tulburari abdominale: - dureri abd.(varsaturi si deseori diaree) in majoritatea intoxicatilor: acizi corozivi, alcaline, metale etc. De notat: intoxicatii in care, de regula, nu se intalnesc tulburari dispeptice: barbiturice, nitriti, bioxid de carbon etc. • Tulburari ale ochilor: - vedere neclara, tulbure: atropina, insecticide, alcoolul metilic - vedere dubla: alcool, barbiturice, nicotina, insecticide - pupile dilatate(midriaza): atropina, barbiturice, nitriti, alcool metilic, benzen, ciuperci - pupile contractate(mioza): organofosforice, opiacee, ezerina, alcool etilic, rawvolfia - pierderea acuitatii vizuale: chinina, alcool metilic. • Tulburari audutive: - zgomote, vajaituri: chinina, cofeina, oxid de carbon. - diminuarea acuitatii auditive: streptomicina, chinina, aspirina, nitriti. • Tulburari in cav. bucala: - uscaciunea gurii: atropina, digitala, met. grele, eter, morfina. - salivatie abundenta: plumb, mercur, insecticide, acizi corozivi, amoniac, baze caustice, ciuperci, cupru. - ulceratii: acizi - halena: alcool, eter, benzen • Semne generale: - febra: acid boric, sulfamide, tiroxina - hipotermie: oxid de carbon, aspirina si barbiturice, eter, morfina, nitriti, alcool etilic, piramidon, Amanita phalloides, Amanita muscaria, venin de vipera Nota: Salvatorul trebuie sa stie ca acolo unde este vorba de accident in mediu viciat sa fie protejat(inclusiv masca de gaze). Tot in cadrul criteriilor de apreciere a gravitatii este necesar ca la ex. clinic sa se obs. daca sunt prezente leziuni, echimoze, ulceratii ale tegumentului, leziuni craniene sau alte leziuni pe corpul acoperit.
Foarte important de retinut:: in cazul intoxicatiilor la care subst. toxica nu este identificata, toate produsele suspecte trebuie aduse la spital(cabinetul medical) odata cu pac.: lichidul de varsatura sau spalatura gastrica sa fie colectat(punga plastic) pt. eventuale determinari toxicologice. MASURI TERAPEUTICE NESPECIFICE DE PRIM AJUTOR SI ADMINISTRAREA DE ANTIDOTURI
Cunoasterea caii de patrundere a toxicului in organism are mare importanta. In cazul in care toxicul patrunde pe cale resp., scoaterea victimei din mediul toxic trebuie facuta cu mare rapiditate; in caz de stop cardiorespirator se va face eliberarea cailor respiratorii, masaj cardiac si resp. artificiala(atentie la resp. artif. „gura-la-gura” care ar putea pune in pericol de contaminare pe salvator in cazul intox. cu organofosforice, cianuri). Evacuarea continutului gastric si intestinal Se face prin: provocarea de varsaturi; spalatura gastrica; administr. de purgative. Se recomanda ca inainte de aplicarea acestor masuri sa se admin. per oral antidotul chimic care precipita toxicul. a). Provocarea de varsaturi –metoda cea mai rapida care poate fi aplicata in orice loc(unde nu exista conditii pt. spalatura gastrica). Inainte de a provoca varsatura, pt. ca aceasta sa fie eficace, este obligatoriu sa admin. boln.: - apa potabila calduta sau - alte lichide(lapte, albus de ou batut –de la cel putin 10 oua, sucuri de fructe sau suspensie de carbune medicinal(sau activat o lingura la 250ml de apa); - cantit. de lichid admin. este de max. 300ml pt. o portie. O cantit. mai mare ar putea ca in timpul efortului de varsatura sa deschida pilorul si sa propulseze o cantit. de lichid toxic in intestin. Obs.: la fiecare pahar de lichid caldut se mai poate adauga o lingura de sare de bucatarie(sol. calduta de clorura de sodiu avand actiune emetizanta prin excitarea receptorilor mucoasei gastrice). - dupa admin. lichidului urmeaza provocarea varsaturii prin iritarea mecanica a fundului gatului, iritarea bazei limbii, a valului palatin si a peretelui posterior al faringelui cu un apasator de limba(lingurita etc.). - dupa eliminarea continutului gastric prin varsatura, se repeta manevra pana se ajunge la o cantit. totala de 3-4 l de lichid. Atentie! Contraindicatiile provocarii de varsaturi: in stari comatoase(pericol imediat de asfixie prin aspiratia continutului gastric); la cardiaci(poate provoca colaps –bradicardie prin stimularea nn. vag); la varstnici aterosclerotici si hipertensivi(pericol de hemoragie cerebrala); la emfizematosi(pericol de pneumotorax); la gravide(pericol de declansare a travaliului); in convulsii(sau in ingestia de subst. convulsivante); in ingestia de derivati de petrol(pericol de pneumonii chimice prin aspiratie). b). Spalarea gastrica este o masura terapeutica esentiala, care trebuie aplicata imediat(exceptand bineinteles contraindicatiile) mai ales in primele ore de la ingestia subst. toxice, sau chiar dupa 10-12h In caz de intoxicatii cu barbiturice, chiar la 24 de ore, deoarece unele tab. sunt insolubile, sa se duzolva f. lent. In felul acesta(mai ales dupa ciclobarbital), boln. se poate afla sub pericolul unui stop respirator, in fct. de ritmul de resorbtie a comprimatelor, daca nu se evacueaza stomacul. - material necesar: sonde gastrice(tub Faucher sau sonde de dimensiuni mai mici); departator de maxilare; o palnie; o seringa Guyon de 200 cm cubi; galeata pt. colectarea lichidului; lichid de spalatura. - bolnavul –in stare de veghe- asezat pe un scaun va fi imobilizat, pt. a prevenii scoaterea tubului(unii boln. au stare de agitatie). Se scot protezele dentare
-Inainte de introducerea sondei, se masoara pe sonda dist. de la arcada dentara la varful apendicelui xifoid, dist. care va fi marcata pe sonda cu leucoplast. Sonda va fi unsa cu subst. lubrefianta(ulei de parafina) si se introduce in stomac pana la semnul marcat cu leucoplast. Atentie! Pt. a se asigura ca sonda a ajuns in stomac(si nu in trahee) introducem capatul liber al acesteia intr-un pahar cu apa. Daca se produce barbotaj in timpul expiratiei, atunci sonda se afla in trahee si o scoatem. - Odata sonda ajunsa in stomac, se adapteaza la capatul acesteia seringa Guyon, plina cu apa potabila. Apa se va introduce in stomac si apoi se va aspira continutul gastric(pt. determinari toxicologice de lab.). Obs.: apa potabila poate fi bauta si inainte de introducerea sondei, o proba din continutul gastric fiind aspir. tot cu seringa Guyon imediat dupa introducerea sondei(fiind necesara examinarilor toxic.) - Se scoate seringa si se adapteaza o palnie, in care se toarna apa potabila calduta(la care se poate adauga si sare 1 lingura la 1 l de apa) si o suspensie de carbune medicinal in apa(4-6 linguri la 1 litru de apa). - Cantit. odata introdusa (300-500ml de portie), se provoaca varsatura prin miscarea tubului in sus si in jos. Lichidul introdus in stomac poate fi extras prin sifonaj. - Se repeta admin. unei noi cantit de lichid, urmata de extragerea acestuia (prin varsatura /sifonaj) pana se ajunge la o cantit. totala de 3-5 litri. Atentie! Spalatura este contrindicata la cei care au ingerat subst. corozive(pot provoca hemoragii sau perforatii ale esofagului si stomacului). Unii toxicologi admit spal. gastr. si in intox. cu subst. corozive, dar nu mai tarziu de 30 min. de la ingestie, folosind in acest scop tuburi de calibru redus. Alte C.I.: convulsii, bolile cardiovasc., aritmiile, sarcina, boli ale S.N.C., laringospasmul. Riscul major –in cazul spal. gastr.- la semiconstienti, somnolenti, comatosi este aspirarea bronsica a continutului, cu sindr. Mendelson consecutiv(bronhopneumopatie ac. grava de aspiratie). La acestia, spalatura gastrica se face dupa I.O.T. c). Administrarea de purgative: Dupa spal. gastr. sau dupa golirea stomacului prin provoc. varsaturilor, vor fi introdusi per oral sau prin sonda gastr. - 250ml sol. manitol 20% pt. provocarea diareei osmotice, - 30g de sulfat de Na sau Mg dizolvat in 250ml apa. In intox. cu fenoli sulfatul de magneziu va fi inlocuit cu ulei de ricin 30-120ml. Spalarea tegumentului si mucoaselor: • Imbracamintea imbibata cu toxic va fi imediat inlaturata. • Pielea trebuie spal. bine cu apa si sapun(inclusiv pielea capului si unghiile) timp de cel putin 15 min. Important. Dezbracarea de hainele contaminate si spalarea tegum. vor fi facute cu manusi si cu ochelari de protectie. - nu vor fi folosite antidoturi, pt. ca pot rezulta reactii mai grave prin reactiile care au loc. - nu vor fi folosite subst. grase, uleioase. • Spalarea sacului conjunctival: - spalarea cu apa potabila, in jet, sub presiune mica(cel putin 5-10 min. pt. acizi si 20 min. pt. baze).
Pt. ca ca spal. sa fie eficace, trebuie ca pleopele sa fie indepartate de pe globul ocular tot timpul cat sacul conjunctival este supus jetului de apa. Atentie. Nu se folosesc antidoturi chimice, nu se folosesc anestezice pana nu se face ex. oftalmologic. Administr. de antidot(masuri specifice): Prin antidot intelegem o subst. capabila sa neutralizeze sau sa inactiveze una sau mai multe subst. toxice. a). Antidoturi care se pot aplica pt. impiedicarea absorbtiei toxicului: administr. perorala - carbunele activat: Doza perorala folosita la boln. care nu sunt supusi spal. gastr. este de: 10-20 g. Se admin. sub forma de suspensie in apa. - Antidotul universal cuprinde: oxid de zinc 1 parte, acid tanic 1 parte si carbune activat 2 parti. - Oxidul de magneziu(magnezia usta), Cel mai bun pt. neutralizarea acizilor corozivi: 40g magnezia usta in 1000 ml apa potabila. - Sol. de acizi slabi pt. neutralizarea bazelor: - sucuri de fructe(citronada preparata din lamaie), - acid acetic 1% -in doza de 200-300 ml. - Bicarbonatul de sodiu, antidot pt. sulfatul feros: sol. de 5% in apa. Atentie: bicarbonatul de sodiu este contraindicat ca antidot pt. acizii tari! - Sarurile solubile de calciu se folosesc in intox. cu acid oxalic. Se admin. peroral sol. de clorura de calciu sau gluconat de calciu 10-20% reprezentand continutul a 20-30 fiole. - Sulfatul de sodiu si de magneziu se folosesc in intox. cu saruri solubile de bariu: 30g dizolvate in 300ml apa. - Clorura de sodiu, antidot in intoxicatia cu bromuri. Se admin. dupa golirea stomacului prin spalatura gastrica: 1g clorura de sodiu dizolvat in apa, admin. la fiecare ora pana la disparitia fenomenelor de intox. - Alcoolul etilic, antidotul alc. metilic. Dupa ce stomacul a fost golit, se admin. 0,75ml pe kilocorp din sol. de 50% la fiecare 6 ore, timp de cateva zile. - Laptele precipita sarurile de metale grele si unii alcaloizi. Dupa admin. fiecarei doze de 250-300ml lapte, trebuie sa se provoace varsatura, pt. a se indeparta toxicul din stomac. Atentie! Laptele este contraindicat in intox. cu subst. liposolubile(solventi organici, petrol, benzina, unii compusi organoclorurati, fosfor etc.). - Albusul de ou precipita sarurile de metale grele si unii alcaloizi. Doza de albus este de cel putin 10 oua. - Amidonul, antidotul iodului: 80 g la 1000ml apa –ca lichid de spalatura gastrica. - Sol. de sapun, antidot al detergentilor cationici: cateva grame de sapun in 200ml apa, dupa care se provoaca varsatura. b). Admin. parenterala. - Dimercaptopropranolol(.BA.L.), antidot pt. arsenic si compusii acestuia, pt. mercur si alte metale grele: sol. 10% injectate i.m.(doza 3-4mg/kilocorp); se repeta la 6 ore timp de 2 zile si la nevoie, la fiecare 12 ore timp de 8 zile. - E.D.T.A.(calciu-disodiu-edetat, edetamin), antidot pt. plumb, fier, cupru si alte metale grele. Se admin. in perfuzie de glucoza 5% i.v. in doza de 30-50mg/kilocorp in cure de 4-5 zile(1 fiola = 10ml sol.10%).
Doza totala pe 24 ore este de 2-3 g(2-3 fiole). Se alterneaza cu perioade de pauza de 3-4 zile. - Kelocyanor, antidot al acidului cianhidric si al derivatilor acestuia.(fiole de 20ml = 300mg). - Cuprenil(penicilamina) se foloseste in intox. cu plumb, mercur, cupru. Doza 1-2g/zi(1 caps.=150mg; un compr.= 250mg). - Togoxin(pirangyt, obidoxima), antidot specific al deriv. organofosforici(fiole 1 ml = 250 mg). Se admin. i.v. in doza de 250mg(1 fiola). Doza se poate repeta fara sa se depaseasca insa 1,251,50g(6f.) in 24 de ore. - Atropina este antidotul compusilor organofosforici si ai medicam. parasimpaticomimetice. Doza initiala: 1-4mg(1 fiola = 1mg) injectate i.v. si apoi din 15 in 15 min. cate 1-5mg(1-5 fiole). In fct. de intensitatea tulbur. si aparitia fenomen. de atropinizare(uscaciunea gurii, midriaza, cresterea frecv. ventriculare) se poate ajunge pana la 70 de fiole/24 ore. - Nalorfina, antidotul morfinei(1 fiola = 1ml =5mg). Se admin. i.v. in doza de 10mg(1-2 fiole) la interval de 10-15 min. –eventual la 2-3 ore pana la doza totala de 40mg(8 fiole) in 24 de ore. - Sulfatul de protamina, antidotul Heparinei. - Vit. K(fitomenadion). In intox. sau supradozajul de anticoagulante perorale se admin. i.v. lent 50-100mg(5-10 fiole) in 24h . - Vit. C(acidul ascorbic), antidot al subst. methemoglobinizante, in doze de 1-3 g/zi inj. i.v. - Albastrul de metilen este antidotul subst. methemoglobinizante: se foloseste sol. admin. i.v. Se incepe cu 1 mg/kilocorp inj. i.v. lent(7ml din sol. 1%). Se poate repeta in caz de nevoie dupa o doza de 2mg/kilocorp. Se poate ajunge la doza totala de 70mg/kilocorp(50ml din sol. 1%). - Nitritul de sodiu, hiposulfitul de sodiu se folosesc in intox. cu acid cianhidric si cianuri - Piridoxina(vit. B6) antidotul azoniazidei. Doza initiala este de 500mg(2 fiole a 250mg). - Serul fiziologic(sol. cloruro-sodica izotona 9‰) este antidot pt. bromura de sodiu si alte bromuri, in doza de 1000ml la fiecare 4 ore pana la doza totala de 4 l/24 ore. Admin. oxigenului si calmarea durerilor: a). Oxigenul se admin. in toate cazurile de intox. ac. atat la locul accidentului sau la domiciliu, cat si in timpul transp. catre o unitate sanitara. Se admin.(cel mai frecv.) prin sonda nazofaringiana, cu un debit de 6-8 l/min. sau mai mult. Oxigenul este antidotul intox. cu oxid de carbon, cand trebuie sase admin. in cantit mari(100%) si sub presiune crescuta de 2-3 atm.(in barocamera). b). Calmarea durerilor se face in cazuri de agresiiune chimica a tractului resp. si digestiv si cand durerile sunt f. mari. Se foloseste mialgin 1 fiola(100mg) i.m. sau fortral 1 fiola(30mg) i.m. In cazuri de deprimare nervoasa nu se folosesc analgetice de tip central, ci se admin. algocalmin 1-2 f. i.v. sau piafen 1-2 f. i.m.). Mentinerea fct. vitale: a). In cazurile de insuf. resp. ac. se asigura resp. artif. la locul accidentului, in timpul transp., la camera de garda. Intoxicatul este culcat obligatoriu in decubit lateral, avand caile aeriene libere. Atentie in cazul in care varsa, la posibilitatea aspir. varsaturii in C.A.S. b). In caz de oprire a circulatiei vor fi aplicate masurile de resuscit. cardio-resp. Atentie! Nu se va admin. intracardiac adrenalina sau izoproterenol in intox. cu compusi organoclorati, tetraclorura de carbon, derivati de petrol etc. Crearea accesului la o vena:
Inca de la domiciliu sau locul accidentului, cand se prevede o prabusire a T.A., crearea accesului la o vena este obligatorie! Se face printr-o punctie venoasa si montarea unei perfuzii cu glucoza 5% sau cu ser fiziologic. Inainte de instal. perfuziei se recolt. sange pt. determin. gr. sanguine. Sangele se trimite la spital odata cu bolnavului; Crearea accesului la o vena permite instituirea de urgenta a terapiei parenterale, indeosebi in starile comatoase care evol. cu soc. INTOXICATII ACUTE -cu diferite substanţe- Intoxicatia cu monoxid de carbon: Este in majoritatea cazurilor accidentala si uneori colectiva. Intox. voluntare sunt rare si de obicei combinate (cu intox. alcoolice si cu somnifere). CO se comb. cu hemoglobina(Hb), formand corboxihemoglobina. Afinitarea Hb pt. CO este de 250-300 ori mai mare decat pt. O2, dexi reactia de combinare a CO cu Hb este f. rapida. Consecinta formarii carboxihemoglobinei este scaderea „capacitatii de oxigenare a sangelui”(capacitatea de a lega si transp. oxigenul), determinand astfel si perturbari ale proceselor de oxidare celulara(hipoxia celulara, care da leziuni hemoragice, edematoase si neurotice in organe: creier, ficat, rinichi, miocard s.a.).
Simptomatologie: Depinde atat de conc. CO si durata expunerii, cat si de sensibilitatea individuala. In functie de conentratia. carboxihemoglobinei apar: • Primele simptome: - cefalee violenta frontala si bitemporala, ameteli, tulb. de echilibru, senz. de oboseala, palpitatii la efort, vajieturi in urechi. • Aceste fenomene se agraveaza si se insotesc de: - greturi, varsaturi, tulb. de vedere, slabiciune a musculaturii –in special ale membrelor inferioare. - confuzie mintala, - cresterea frecv. pulsului si a resp., a TA. • In conc. peste 50% de carboxihemoglobina apar: - pierderea cunostintei, coma de respiratie accelerata, superficiala, care ulterior devine neregulata(Cheyne-Stokes), - incarcare traheo-bronsica, EPA, - convulsii, - puls rapid, scaderea TA. In conc. de peste 60%, moartea este iminenta prin deprimarea activit. cardiace si resp. Atentie! Ex. obiectiv pune in evidenta si alte manifestari asociate, ca cianoza in cazurile cu pierderea cunostintei. Coloratia clasica „rosu-ciresiu” apare mai rar si la concentr. de carboxihemoglobina ce depasesc 70%. Masuri de urgenta: - scoaterea imediata din mediul toxic; aerisirea incaperilor prin deschiderea ferestrelor(la nevoie se sparg geamurile). - va fi asezat in decubit lateral, avand degajate caile aeriene(capul in hiperextensie si sub nivelul trunchiului). - resp. artif.(gura-la-gura) daca nu respira sau resp. greu. - oxigenoterapie(oxigenul fiind considerat antidotul intox. cu CO), prin mijloacele imediat disponibile(sonda nazala cu debit de 10-15 l/min., masca faciala, izoleta la copii) in conc. de 100% in primele 30 min. Transp. bolnavului cat mai urgent la spital(in caz de stop resp. se va face respiratie gura-la-gura sau cu aparate manuale, pe tot timpul transp.).
Atentie! Pt. masurarea conc. de carboxihemoglobina se recolt. repede sange, imediat dupa intox., inainte de admin. oxigenului. Se respecta urmatoarele conditii: - sangele trebuie ferit de contactul cu aerul, - se recolt. sub un strat de parafina sau in recipiente umplute complet si astupate ermetic, sau - recoltare pe anticoagulant, - in cazurile grave(come) si atunci cand conditiile tehnice o permit se face oxigenoterapie hiperbara (oxigen sub presiune –nu peste 3 atm.) = tratament de electie. Dupa intox. grave boln. trebuie supravegheat pt. depistarea complicatiilor si tratarea lor. - Intoxicatii acute cu acizi corozivi Acizii tari(clorhidric, sulfuric, azotic, oxalic, acetic glacial etc) determina necroza de coagulare, urmata de distrugerea partiala sau totala a tesuturilor cu care vin in contact. Efectele locale depind de natura acidului(acidul sulfuric are cea mai mare toxicitate), de concentratie, de timpul de contact si cantit. acestuia. Dozele letale pt. solutii concentrate ale majorit. acizilor tari sunt de ordinul 10-15g. Simptomatologie: • Ingestia accidentala(sau voluntara) determina leziuni ulcero-necrotice in cav. bucala, esofag, stomac. • In formele severe leziunile pot provoca perforatii. Clinic: - dureri violente bucofaringiene. - sialoree(exagerarea secretiei salivare = ptialism) - disfagie, arsuri in gura, varsaturi sanguinolente, uneori negricioase(ca drojdia de cafea), diaree(posibil melena). Uneori, HDScataclismica poate provoca moartea. • Inhalare de vapori de acizi tari determina leziuni ale mucoasei respiratorii: congestie, edem, hipersecretie. Clinic(fenomene iritative): - stranut, tuse, coriza, - senzatie de arsura nasofaringiana si retrosternala, - senz. de sufocare , spasm si/sau edem laringian cu dispnee si cianoza(„bronsita chimica”). In formele severe EPA –care poate antrena moartea. • Contactul cu tegumentul determina: - leziuni de arsura chimica de gradul 1, 2 si chiar leziuni necrotice de gradul 3. De retinut: acizii tari dau in plus si fenomene toxice generale: - leziuni viscerale(de obicei hepato-renale si in special insuf. ren. ac.). - stare de soc(posibil mortal), - tulb. hidro-electrolitice si in special acido-bazice(acidoza) s.a. In caz de intox. cu acid oxalic: anurie si convulsii hipocalcemice. Masuri de urgenta: 1. In intox. prin ingestie: • admin. imediata de lichide pe cale orala in cantitate mare(2-3 litri), daca deglutitia este posibila, pt. diluarea sol. acide ingerate. Se recomanda sa se dea boln. lapte/lapte cu oua batute(10-15). Cum acestea nu sunt intotdeauna disponibile si cum urgenta este max., se admin. imediat apa. • provocarea de varsaturi. Aceasta masura terapeutica nu este aplicabila decat in primele momente dupa ingestia de acid.
Mai tarziu deglutitia este imposibila si calea perorala de admin. a lichidelor devine impracticabila(exceptie cazurile usoare). • calmarea durerilor: analgetice majore, mialgin, fortral sau algocalmin, piafen s.a. pe cale injectabila. • sedative: diazepam, 1fiola de 10mg i.m., plegomazin 1fiola i.m. • admin. de subst. antiacide pe cale orala: magnezia usta(vezi antidoturi).Se pot admin. preparate tipizate(ulcerotrat, trisilicalm, calmogastrin) dupa prealabila triturare fina si dizolvarea intr-un lichid. • admin. de antispastice(papaverina, atropina, scobutil). 2. In intox. prin inhalare de vapori de acizi tari: - oxigen umidificat cu sol. bicarbonatata, - tratamentul edemului pulm. ac., nitroglicerina in p.e.v. 10-20 micrograme pe kilocorp si pe minut, tonicardiace si cortizon in doze masive,(1g odata). Trat. se face numai la indicatia medicului. 3. In cazul leziunilor caustice cutanate: - scoaterea imediata a imbracamintii, care este imbibata cu acid. - spalarea cu apa potabila timp de 15 min. a tegumentului(sau cu apa cu sare -1 lingurita la 1 l de apa). Atentie! In cazul in care acidul patrunde in sacul conjuctival se va face deasemenea spalatura oculara timp de 15 min. cu ser fiziologic caldut sau apa distilata(la nevoie cu apa simpla). Transportul de urgenta al boln. in toate cazurile la spital, unde se va aplica tratam. necesar: (antibiotice, HHC), trat. eventualelor complicatii, eventual nutritie parenterala, intubatie traheala in caz de edem glotic (sau traheostomie de urgenta). Obs.: In ceea ce priveste trat. local al leziunilor din cavit. bucala, se pot face spalaturi cu infuzie de musetel sau sol. de bicarbonat de sodiu. Se utiliz. deasemenea suspensii de emoliente continand anestezina, hidrocortizon, antibiotice, antifungice etc. In intox. cu acid oxalic (intrebuintat in gospodarie pt. scoaterea petelor de cerneala) se admin. saruri de calciu peroral (lactat de calciu, carbonat de calciu, hidroxid de calciu sau praf de creta), pe cale parenterala (perfuzie glucozata cu adaus de calciu). Atentie! Sunt contraindicate: spalatura gastrica(pericol de perforatie); administr. de carbonat de calciu sau bicarbonat de sodiu ca antidot peroral, resp. artificiala. - Intoxicatia cu baze tari Bazele tari(hidroxidul de sodiu, hidroxidul de potasiu etc) provoaca necroza de lichefiere si distrugerea completa a tesuturilor cu care vin in contact(ulceratii profunde, perforatii). Bazele foarte slabe(carbonatul de sodiu si de potasiu) determina numai iritatii ale mucoaselor si pielii si doar in concentr. mari produc leziuni veziculare si ulcerative. Hidroxidul de Na este cea mai caustica subst. din grupul bazelor corozive. Doza medie letala este de 10-20 g (adult). Simptomatologie Aspectul clinic este buco-esofagita si gastrita coroziva, descris anterior la ingestia de acizi: - dureri atroce faringiene, retrosternale, epigastrice, - sialoree, disfagie, - varsaturi, - HDS, - perforatie esofagiana/gastrica, - stare de soc(forme severe),
- insuf. resp. prin edem epiglotic, edem pulmmonar. Masuri de urgenta: Aceleasi masuri ca la intox. cu acizi tari –exceptand neutralizarea. - Amin. perorala, imediat, de cantit. mari de apa, lapte sau sucuri de fructe si provoc. de varsaturi. - ingestie de acid acetic 2% pt. neutraliz. 200-300ml, dupa evacuarea continutului gastric prin varsaturi - pot fi admin. 1-2 lingurite de xilina 2%(calmarea durerii). - decontaminarea pielii, mucoaselor, ochilor(vezi leziuni cutanate cu acizi). - analgetice si sedative pt. dureri. - transp. de urgenta la spit. pt. terapie intensiva(vezi acizi). - Intoxicatia cu insecticide organofosforate: Intox. cu insecticide organofosforate (parathion, ekatox, malathion etc.) sunt frecv. (cele accidentale) si f. grave(cele voluntare) Compusii organofosforici blocheaza ireversibil colinesterazele. Parathionul este subst. organofosf. cea mai reprezentativa, fiind larg utilizata; Efectele tocice ale parathionului sunt comune tuturor organofosforatelor. Manifestari clinice: Simptomatologia se instal. destul de repede(cca 30 min de la ingerare –in cantit. mari si cateva ore –in cantit. mici). Tabloul clinic cuprinde 3 sindroame: 1. Sindromul muscarinic(vagomimetic) –este de obicei primul care apare in ordinea cronologica: - mioza (micsorarea pupilei), - sialoree (secretie salivara crescuta), - transp. abundente, - bradicardie, hTA, - hipersecretie bronsica si bronhospasm(care dau dispnee si cianoza). Semnele pot imbraca aspectul unui E.P.A., - dureri abd., colicative, diaree, varsaturi, - pierderea controlului sfincterelor s.a. 2. Sindromul nicotinic: - fasciculatii musculare(contractii) la muschii motori oculari, - crampe musculare la grupele musc. mari, - convulsii tonico-clonice, contracturi generalizate. Intr-o faza mai avansata paralizii musculare(paralizia diafragmului este periculoasa pt. resp.) 3. Sindromul central nervos: - anxietate, cefalee, agitatie, tremor, stare confuzionala, ataxie(tulb. a coordonarii misc. voluntare), coma, convulsii Dg. pozitiv se sustine prin datele anamnestice, ex. clinic(inclusiv mirosul de insecticid al boln. si al continutului de spalatura gastrica) si raspunsul terapeutic la atropina. Masuri de urgenta: Mas. de urgenta trebuie aplicate imediat (paralel cu asigurarea de transp. rapida intr-o unit. spit.) si urmaresc obiectivele: admin. antidotului fiziologic –atropină(2 mg i.v. bolus, repetat la 5-10 min. până la apariţia semnelor de atropinizare); nebulizare cu Atrovent; Se evită folosirea Adrenalinei, Miofilinei, barbituricelor şi morfinelor; terapia nespecifica a mentinerii fct. vitale.
1). Indepartarea toxicului de la poarta de intrare (tegument, stomac, sac conjunctival etc.); se incepe chiar la locul accidentului. Atentie! In caz de stop cardioresp. se vor lua masuri de reanimare cardiorespiratorie inaintea altor masuri. Important! Pericolul de intox. a salvatorului prin aplicarea metodei „gura-la-gura” sau prin lipsa masurilor de protejare -salvatorul va avea echipam. de protectie! • Daca toxicul a patruns pe cale digestiva: - provocare de varsaturi - spalatura gastrica cu suspensie de carbune activat in sol. de bicarb.de Na 10%. • Daca toxicul a patruns pe cale cutanata: - dezbracarea boln.(hainele nu vor fi reutilizate). - decontaminarea pielii si mucoaselor prin spalare pe tot corpul cu multa apa si ssapun, cel putin 15 min. La nevoie, dupa spalare, se poate sterge tegumentul cu tampoane de alcool. Spalarea parului, de asemenea, cel putin 15 min.(uneori accidental toxicul este aplicat pe pielea capului cu scop de deparazitare). 2). Administrarea de atropina, antidotul fiziologic –fiole 1ml 1‰ (1 mg) si 0,25 ‰(0,025 mg); Doza initiala este de 2-4mg sulfat de atropina(2-4 f. a 1mg i.v. sau i.m.), apoi din 15 in 15 min., cate 1-3 f. a 1mg (deseori se ajunge la 70-100 fiole de atropina in 24 ore). Admin. atropinei se face urmarind aparitia semnelor de atropinizare: midriaza, tahicardia, tegument uscat si disparitia sau atenuarea semnelor intoxicatiei. Atentie! La copil doza initiala de atropina va fi administr. conform urmatorului calcul: - 0,2 mg sub varsta de 2 ani, - 0,5 mg la copiii intre 2 si 10 ani, - 1-2 mg la copiii mai mari de 10 ani. Calea de admin. poate fi i.v., i.m. sau s.c. Dozele vor fi repetate la fiecare 10 min, pana la obtinerea efectelor atropinice, apoi se va urmari mentinerea lor 24-48 de ore. 3). Admin. de antidot specific: toxogonin, pirangit(fiole de 1ml cu 250mg subst. activa), contrathion(flacoane a 250mg si fiole cu solvent de 10ml), obidoxima f. de 1ml = 250mg -produs romanesc. Se admin. in asociere cu atropina, nu in locul acesteia si nu inainte de admin. atropinei. Doza initiala de toxogonin: 1-2 f. i.v. Doza se repeta la 8h interval(in fct. de severitatea intox.). Doza de contrathion este de 0,8-1g/zi. 4). Terapia de substitutie consta in admin. de colinesteraza plasmatica (pseudocolinesteraza) sub forma de plasma proaspata sau liofilizata -reconstituita sau diverse preparate care contin pseudocolinesteraza concentrata. Atentie! La copii, doza initiala de toxogonin este de 4-8mg/kilocorp i.v.(perfuzie lenta). Doza se poate repeta de 1-2 ori. Se mai recomanda admin. de plasma(10-20ml/kilocorp/24 h). 5). Terapia simptomatica si de sustinere: - aspirarea secretiilor traheo-bronsice, drenaj postural, administr. de O2 - suprimarea convulsiilor(diazepam), edem pulmonar ac.(furosemid, corticoterapie), a tulb. de ritm, a dezechilibrelor metabolice(acido-bazice, hidroelectrolitice etc.) Atentie! In toata etapa intox. cu organofosforice este interzisa ingestia de lapte si alimente ce contin lipide. - Intoxicatii cu insecticide organoclorurate
Insecticidele organoclorurate(D.D.T., gamexan, aldrin, hexaclorhexan, lindan s.a. sunt subst. larg utilizate ca insecticide si de aceea sunt frecv. intox. accidentale(sau voluntare), in care predomina convulsiile. Manifestari clinice: Tabloul clinic este alcatuit din 2 grupe de manifestari digestive si nervoase. Fenomene digestive: greturi, varsaturi, colici abdom., diaree, tenesme; Fenomene nervoase: - cefalee, confuzie, parestezii localizate initial la limba, buze si fata(D.D.T.), - tremuraturi, fibrilatii musculare, - convulsii si coma Convulsiile se pot termina in opistotonus(contractura cu corpul in extensie) cu stop respirator. Decesul poate sa survina prin paralizia respiratorie si fibrilatie ventriculara. Atentie! Lipseste mioza. De obicei, pupilele sunt midriatice(important pt. a nu se face confuzie cu intox. organofosforica). Masuri de urgenta: - nu exista antidot! Vor fi facute: • provocare de varsaturi, - spalatura gastrica(cu apa calduta si carbune animal), • inlaturarea hainelor, decontaminarea pielii, parului, mucoaselor, prin spalare timp de 15 min.(in intox. de contact). La nevoie, reanimare cardioresp.(atentie ca si la compusii organofosforici, la contaminarea grava a salvatorilor), • Tratam. convulsiilor, al E.P.A. • Transp. de urgenta la spit. a intoxicatului sub oxigenoterapie. Ce nu trebuie facut: admin. de lapte, de purgative uleioase (dizolva toxicul si grabesc absorbtia acestuia); administr. de simpaticomimetice (adrenalina, noradrenalina, efedrina), deoarece acestea pot declansa fibrilatii ventriculare ireversibile. - Intoxicatii acute cu barbiturice Med. din grupa barbituricelor(fenobarbitalul, dormitalul, ciclobarbitalul etc.) sunt larg folosite si determina una din cele mai frecv. intox. Survin prin ingestia accidentala la copil si voluntara la adulti. Absorbtia barbituricelor se face in intestin(jejun), este lenta dupa mese, rapida pe nemancate si f. rapida in asociere cu alcoolul. Doza toxica letala este de aprox.5g pt. barbituricele cu durata lunga de actiune(8-12 ore fenobarbitalul) si de 3gr sau chiar 1gr pt. cele cu durata scurta de actiune(ciclobarbitalul). Simptomatologie: -depinde de doza ingerata: • Ingerate in doze moderate provoaca: -slabiciune musculara, -dificultate in vorbire, somnolenta • Ingerate in doze mari provoaca: -pierderea cunostintei, -bradipnee cu respiratie superficiala, -cianoza, hTA, hipotermie. In formele grave coma este profunda si se insoteste de: -insuficienta respiratorie si circulatorie acuta,
-incarcare bronsica, -pupile micsorate(mioza are un prognostic grav). • Moartea survine prin insuficienta respiratorie si circulatorie. Masuri de urgenta: Nu exista antidot specific! 1. La bolnavii cu cunostinta pastrata sau in stare de somnolenta si cu reflexe de varsaturi pastrate: - provocare de varsaturi(prin mijloacele amintite); - spalatura gastrica cu suspensie de carbune activat si putina sare, permanganat de potasiu 1:5000; sau numai apa simpla; - administrare de purgativ salin(sulfat de sodiu 30gr in 200ml de apa) peroral sau pe sonda gastrica; - transportul de urgenta in spital sub supreaveghere medicala(puls, TA, respiratie, temperatura corpului, culoarea pielii, dimensiunea pupilei etc). 2. Bolnav in coma: pregatire transp. rapid spre spital, asigurand eliberarea cailor aeriene superioare(curatirea gurii, aspiratie buco-faringiana), eventual ↓ unei pipe oro-faringiene. Pt. reducerea bronhospasmului si hipersecretiei medicul recomanda atropina in injectii i.v. 0,51mg (asist. med. va avea pregatita trusa). Important: • Atunci cand in ambulator exista posibilitati(si medicul recomanda) se poate institui: - o perfuzie cu dextran, marisang -pt. combaterea hTA, - o diureza fortata(osmotica) prin perfuzii cu glucoza 20% sau manitol 10%. Atentie: Nu se forteaza diureza daca in primele 20-30 de minute rinichiul nu raspunde pozitiv! - perfuzie alcalina cu bicarbonat de sodiu 8,4%/THAM administrata lent si fractionat. • Sondajul vezical este esential pt. urmarirea diurezei. Bolnavilor in coma profunda li se face: - intubatie traheala, spalatura gastrica cu seringa si, concomitent, un purgativ salin sau manitol pt. diaree osmotica, - la nevoie: - traheostomie si respiratie artificiala daca survine stopul resp. sau insuficienta respiratorie - oxigenoterapie(6-8 l/min), - se continua tratamentul specific, iar in cazurile f. grave se recurge la hemodializa. De retinut: Nu se face spalatura gastrica la comatosi fara o intubatie traheala. Nu se incalzeste bolnavul cu sticle cu apa fierbinte, pt. combaterea hipotermiei(favorizeaza arsurile cutanate si hTA). Nu se administreaza excitante ale SNC(care pot agrava fenomenele prin cresterea nevoilor de oxigen). - Intoxicatiile cu ciuperci Exista >30 de specii de ciuperci care contin diferite toxice. D.p.d.v. al aparitiei simptomatologiei, ciupercile se impart in 2 categorii: ciuperci cu perioada scurta de incubatie si ciuperci cu perioada de incubatie lunga. In grupul cu perioada scurta de incubatie intra: Amanita Muscaria(buretele pestrit), Amanita Pantheria(buretele panterei). In grupul ciupercilor cu perioada de incubatie intra: Amanita Phalloides(„ciuperca alba“?), Amanita verna, Sarcospheria coronaria si altele. Simptomatologie
• In intoxicatia cu ciuperci din grupul celor cu perioada de icubatie scurta, simptomele si semnele apar dupa 15 min. pana la 3 ore de la ingestie: - lacrimare, - salivatie, greturi, diaree, dureri abdominale, - hipersudoratie, - furnicaturi ale extremitatilor, - dispnee cu respiratie suieratoare, - stare de agitatie, confuzie, halucinatii, convulsii, tremuraturi, - bradicardie, hipotensiune - coma cu midriaza. • In intoxicatia cu ciuperci din grupul celor cu perioada de incubatie lunga, simptomele si semnele apar la 5-12 h sau mai mult(20 de ore) de la ingestia ciupercilor. Toxinele provoaca iritatii ale mucoasei digestive, precum si leziuini hepatice si renale degenerative grave. Simptomele: -greturi, varsaturi, colici abdominale, diaree sanguinolenta(deshidratare). - cefalee, confuzie, convulsii, coma - icter, hepatomegalie, - oligoanurie. De retinut: intoxicatia cu ciuperci cu o perioada de incubatie lunga este de o mare gravitate, mortala. Acordarea ajutorului de urgenţă în intoxicaţii cu ciuperci otrăvitoare • La primele semne trebuie să se facă: - provocarea de vărsături, - spălătură gastrică cu lichide dulci şi sărate, cărbune activat. • Transportarea de urgenţă a bolnavului la spital , unde se vor face: - perfuzie cu soluţii glucozate şi clorurate, - mialgin(1fiolă) sau antispastice pentru calmarea colicilor, - tratamentul insuficienţelor hepatice acute, insuficienţei renale acute şi tratamentul şocului. La indicaţia medicului: - la bolnavii cu sindrom colinergic(caracterizat prin: hipersalivaţie, hipersudoraţie, mioză) se administrează atropina i.v. sau i.m. în doză de 0,5mg (jumătate fiolă), - la bolnavii cu sindrom atropinic, la care atropina este contraindicată, se administrează o fiolă plegomazin. - Intoxicatiile cu methemglobinizante, la copii Methemglobina(MetHb) este o hemoglobina oxidata, lipsita de afinitate pt. oxigen(isi pierde functia esentiala de transportor de O2). Subst. toxice methemglobinizante sunt: nitritii, nitratii, hidrogenul arseniat, nitrobenzenul, aminobenzenul(anilina), sulfamidele, chinina, resorcina etc. Intoxicatia este intalnita frecvent in primele luni de viata si in special la nou-nascutul prematur. Caile de patrundere a toxicului in organism: digestiva, cutanata, inhalatorie, intravenoasa. Etiologie Subst. oxidanta patrunde in organism de cele mai multe ori prin alimentatie(apa si alimente care contin nitriti).
• Nitritii sunt continuti in ape poluate din care i se prepara sugarului ceaiul etc., de regula apa din fantana, de unde si denumirea de „intoxicatie cu apa de put”. • Nitratii continuti in cantitati mai mari in unele vegetale -morcovi, spanac- care intra in alimentatia sugarilor(nitratii provin din terenurile unde s-au folosit ingrasaminte azotoase si pe care s-au cultivat vegetalele). • Aceleasi alimente vegetale pot devenii nocive daca sunt stocate(chiar si la frigider) timp mai indelungat(>12h), In aceste situatii, cum ar fi pastrarea supei de morcovi peste 12h, flora microbiana transforma nitratii(netoxici) in nitriti. • Toxicul oxidat poate fi reprezentat de un alt toxic industrial sau de un medicament(vezi subst. toxice methemglobinizante). Tablou clinic a. Cianoza constituie semnul cardinal. Intensitatea cianozei este variabila. - uneori usor vizibila numai la palme, talpi, buze sau mucoase, - alteori intensa si generalizata, de o nuanta cenusie sau chiar neagra. O particularitate: nu dispare la administrare de O2. b. In masura in care ↑ concentratiile de MetHb in sange, apar semne functionale: astenie, cefalee, dispnee, tahicardie, ameteli. c. In cresterea sau persistenta unor concentratii(>30%, normal <2%) apare hipoxia de transport cu semne de: insuficienta cardiaca, colaps cardiovascular sau encefalopatie hipoxica. Dg. este confirmat prin dozare spectrofotometrica a MetHb. De asemenea, se va recurge la dozare nitritilor si nitratilor in apa, in alimentele consumate. Masuri de urgenta In functie de calea de patrundere a toxicului se impune: 1. decontaminarea cutanata(cazul colorantilor de anilina, de ex.), 2. scoaterea din mediu si administrare de oxigen(cazul inhalarii de bioxid de azot, hidrogen arseniat). 3. spalatura gastrica cu suspensie de carbune activat si purgativ salin(cazul ingestiei unor toxice puternic oxidante medicamentoase sau subst. chimice diverse. Tratament general - administrarea i.v.(lent) de albastru de metilen. Doza(exprimata ca albastru de metilen substanta pura) este de 1mg/kg. De obicei se foloseste sol. 1‰, care contine 1mg/ml(sau sol.1% 10mg/ml = pt. adult). Se incepe cu doza de 1mg/kilocorp si daca cianoza nu se reduce, se repeta dupa 1h o doza de 2mg/kilocorp; - administrarea de vit. C i.v.(30mg/kilocorp). Aceasta poate fi data si in asociere cu albastru de metilen, caz in care se administreaza per-oral(10/300mg/zi). La adult doza de vit. C este de 1-3g/zi(2-6 f.) i.v. Restrictii dietetice - aplicarea in paralel a unor restrictii dietetice: -evitarea apei de put -evitarea conservarii improprii si indelungate a legumelor, -excluderea unui eventual toxic medicamentos sau a altei subst. methemglobinizante. Atentie! In cazuri severe se recurge la exsanguinotransfuzie. - Intoxicatiile cu alcool metilic
Ingerarea de alcool metilic(metanol)poate da o intoxicatie grava, deseori mortala. Intoxicatie accidentala(folosirea la bautura) sau profesionala, deseori colectiva(industria lacurilor, solvent etc.). Tablou clinic Apar tulburari: - digestive -grave: greturi, varsaturi, dureri abdominale severe, - nervoase: cefalee, stare de slabiciune, vertij, stare de agitatie, convulsii, coma. - oculo-vizuale: midriaza, cecitate(orbire temporara/permanenta). - respiratorii: dispnee, insuf. resp. acuta, cianoza. - cardiovasculare: tahicardie, hTA, soc. - renale: oligoanurie. - metabolice: acidoza. Masuri de urgenta - provocarea de varsaturi, - spalatura gastrica cu apa potabila sau sol. 4% bicarbonat de sodiu. - alcool etilic sol. 50% -in doza de 0,75ml/kilocorp.(Administrarea se face dupa ce stomacul a fost golit). Daca deglutitia nu este posibila, alcoolul etilic se introduce pe sonda gastrica/nazogastrica - bicarbonat de sodiu peroral in doza de 5-10g la fiecare ora. Aceste masuri se pot aplica la dispensar, dupa care bolnavul se poate transporta la spital Atentie! In cazuri grave(coma), in afara masurilor de reanimare, de mentinere a functiilor vitale, exista o masura de urgenta pe care medicul o poate recomenda si care se poate aplica si la dispensar/autosanitara. Astfel, asist. med. va instala o perfuzie cu glucoza 5%(250ml), la care se adauga 15-20ml alcool etilic pur(alcool alb de farmacie). -In spital se vor face: - administrarea antidotului(alcool etilic) sol. 5% 2-3l in 12-18 ore in perfuzie cu glucoza, timp de 1-2 zile. Se determina rezerva alcalina, pHsanguin de mai multe ori/zi, pt. a se putea lua masuri de combatere a acidozei prin admin. de sol. de bicarbonat de sodiu 1,4% in perfuzie,. - diureza osmotica, - diazepam in caz de convulsii si delir, - tratamentul socului, al insuficientei respiratorii, circulatorii, al dezechilibrelor electrolitice(in functie de ionograma), - hemodializa in cazuri de intoxicatii grave, - asistenta oftalmologica de specialitate. - Intoxicatiile cu alcool etilic Intoxicatia cu alcool etilic(etanol) se recunoaste de la primul contact cu bolnavul dupa halena de alcool.(Atentie! Intoxicatia poate fi mixta: cu barbiturice, tranchilizante etc.). Tablou clinic Semnele intoxicatiei ac. evolueaza in 3 faze: 1. Faza de excitatie: - logoree, volubilitate, tendinta de violenta, - facies congestiv, conjunctivele injectate(la alcoolemie de aprox. 2g ‰) 2. Faza de incordare motorie: - confuzie, agitatie psihomotorie, apar tulburari de coordonare si echilibru, tulburari de vorbire, incordare musculara accentuata(alcoolemie de 3g ‰) 3. Faza de coma etilica, alcoolemie de 3-4g ‰:
- relaxarea musculaturii corporale, areflexie, midriaza, relaxare sfincteriana, facies vulturos, uneori paloare cadaverica, puls tahicardic si aritmic, hTA, halena alcoolica(in toate fazele). EXISTA TOTDEAUNA PERICOLUL ASPIRATIEI TRAHEO-BRONSICE A CONTINUTULUI GASTRIC, EXPRIMAT PRIN VARSATURA, BLOCAREA CAILOR AERIENE SI ASFIXIE. Alteori apare
bronhopneumonie de aspiratie(sindrom Mendelson) De retinut: decesul poate sa survina din mai multe cauze: - deprimare respiratorie centrala si insuficienta obstructiva respiratorie, - colaps vascular sau EPA, - accident vascular cerebral(alcoolemia de 5% este mortala). Masuri de urgenta - Provocarea de varsaturi si spalatura gastrica cu carbune activat(in sol. de bicarbonat de sodiu 5%) sau doze succesive de cafea concentrata este posibila in formele mai usoare. - In formele severe: transportarea de urgenta la spital. - In spital: La nevoie se va executa reanimarea cardiorespiratorie in timpul transportului. Observatie: la indicatia medicului asist. med. va monta(la dispensar, popliclinica sau autosalvare) o perfuzie cu sol. macromoleculare, glucoza 5% si eventual bicarbonat de sodiu. Se vor injecta vit. B6 (3-4 f. i.v. -fiole a 250mg), vit. B1 i.v. 100mg, hidrocortizon, diazepam 1-2 f. i.v./i.m. in caz de agitatie. Contraindicate: morfina, plegomazinul, barbituricele! Atentie: are mare importanta sociala si medico-legala recoltarea sangelui pt. alcoolemie! Nu se va dezinfecta pielea cu alcool la locul prelevarii decat cu sublimat, oxicianura, in lipsa de apa simpla. In caz de coma, spalatura gastrica este posibila dupa intubatia traheala. Asist. med. va aplica tratamentul prescris de medic: tratamentul comei toxice, al insuf. respiratorii si circulatorii acute, corectarea tulburarilor functionale. Atentie! In mod accidental si copiii mici pot fi victime ale intoxicatiilor cu alcool. - Intoxicatiile cu detergenti anionici Detergentii anionici(sapun, detergenti folositi in gospodarie) ingerati in doze toxice dau urmatoarele simptome: - Iritatie gastroduodenala, manifestata prin varsaturi, diaree, meteorism cu distensie abdominala. Masuri de urgenta Provocarea de varsaturi si spalarea gastrica(vezi evacuarea continutului gastric si intestinal). - Intoxicatiile cu detergenti cationici Detergentii cationici(cu actiune dezinfectanta, bactericida) ingerati in doze mari se absorb provocand alterari in metabolismul celular. Simptomatologie - tulburari digestive: senzatie de arsura in gura, esofag si stomac, greturi, varsaturi. - tulburari nervoase: anxietate, confuzie, slabiciiune musculara, convulsii, coma. - tulburari respiratorii: respiratie dificila, insotita de cianoza si asfixie, prin paralizia muschilor respiratori. - tulburari hematologice: hemoliza, microembolii Masuri de urgenta - provocare de varsaturi si spalatura gastrica cu apa si sapun ca antidot(vezi admin. de antidoturi). - Oxigenoterapie, tratamentul convulsiilor
- transportul de urgenta la spital, sub supraveghere atenta. In spital(la nevoie) se va aplica ventilatie mecanica. - Intoxicatiile cu benzina Intoxicatia poate sa survina prin inhalarea de aer saturat cu vapori de benzina in incaperi inchise sau prin ingestie. Manifestari clinice • In intoxicatia prin inhalare, simptomele sunt asemanatoare cu cele din intoxicatia cu alcool etilic: „betie benzinica”: - greturi, varsaturi - senzatie de arsuri in torace, - cefalee, ameteli, pierderea cunostintei, - respiratii rare, superficiale, - coma, convulsii si moarte(daca bolnavul nu este scos la timp din mediul toxic). • In intoxicatia prin ingerare(>1ml/kilocorp) provoaca: a) iritatia tubului digestiv: varsaturi si diaree; b) deprimarea S.N.C.: somnolenta, stupoare si coma; c) alte manifestari: tahipnee, tahicardie, cianoza. De retinut: aspiratia in caile aeriene inferioare a benzinei(aprox. 1ml) provoaca pneumonia chimica, ce infecteaza secundar. Atat in intoxicatii prin inhalare, cat si in cea prin ingestie, se pot instala: edem pulmonar cu sputa hemoragica, febra, tuse. Masuri de urgenta • In intoxicatia prin inhalare: - scoaterea bolnavului din mediul toxic, - respiratie artificiala(la nevoie), - oxigen, prin sonda nazofaringiana • In intoxicatia prin ingestie: - imediat: se administreaza 200ml ulei de parafina(sau alt ulei vegetal) apoi: - spalatura gastrica, - purgativ salin(sulfat de Mg 30g sau sulfat de Na 20g). • In ambele tipuri de intoxicatii: - tratament simptomatic si de sustinere, - antibioterapie pt. prevenirea pneumoniei bacteriene, - penicilina G 4.000.000 U.I./zi asociata cu biseptol 4 tb./zi, - oxacilina 4g/zi asociata cu kanamicina 1g/zi, cateva zile, - secretolitice: bromhexin 6 draj./zi, brofimen, trecid, - expectorante, - cortico-terapie(10mg prednison de 4 ori/zi -timp de 4-5 zile) pt. reducerea fenomenelor inflamatorii. - Intoxicatiile cu cianuri si acid cianhidric Dintre sarurile acidului cianhidric cele mai toxice sunt cianura de sodiu si cianura de potasiu. Subst. se folosesc in agricultura si in industrie. Intoxicatia poate fi voluntara(cianura K), dar adesea accidentala(acid cianhidric, samburi de piersici, migdale amare, visine) la copilul mic. Manifestari clinice a) Forma supraacuta, fulgeratoare prin inhalare(vapori de acid cianhidric):
- intoxicatul se prabuseste(in cateva secunde), - cianoza generalizata, dispnee asfixica, - pierderea starii de constienta, midriaza, - convulsii, edem pulm. ac., - stop cardiorespirator. Medicul are la dispozitie doar cateva min.(3-4 min). b) Forma acuta prin inhalare(concentratii< de acid cianhidric) si ingestie(cianura de k): - vertij, cefalee, anxietate, - constrictie toracica, - halena si varsaturile cu miros de migdale amare, - dispnee, spasm laringian, - convulsii epileptiforme sau tetaniforme, - coma, midriaza, bradicardie, prabusirea T.A.(colaps) In maximum 10-15 min survine decesul(daca nu se intervine). c) Forma subacuta prin ingestia sarurilor(cianura de potasiu sau sodiu) in doze mici. Evolueaza cu aceleasi semne , mai fruste(sterse) timp indelungat: dispnee, varsaturi cu miros de migdale amare. Coma si cianoza se instaleaza lent, la fel si prabusirea functiilor vitale. Masuri de urgenta Imediat antidot: • Nitrit de amil -prin inhalatie(daca victima respira) din 30 in 30 de secunde de 4-5 ori(sau o fiola la 5 min.), urmarind TA, care nu trebuie sa scada sub 60mmHg. • Nitritul de sodiu sol. 3% ml, inj. f. lenta, i.v.(in ritm de 2,5-5ml/min.) • Tiosulfatul de sodiu 25%, inj. i.v.(2,5-5ml/min) pana la cantitatea de 50ml. • Kelocyanor se gaseste in fiole de 20ml. Se inj. i.v. f. rapid o fiola de 20ml, apoi pe acelasi ac, 50-100ml gucoza 20%, in care sunt incluse 1-2 f. vit. B1(1f. = 100mg); vit. B6 -250mg(1f. a 5ml)
11. ÎNGRIJIREA PACIENTILOR AGITATI SI PSIHICI Această categorie de bolnavi necesită o îngrijire specială pentru că ei pot veni în conflict cu anturajul, devenind periculoşi atât pentru cei din jur, cât şi pentru ei înşişi. Agitaţia psihomotorie poate apărea: - în afecţiuni psihice(marea criză anxioasă, confuzie mintală, isterie, manie, melancolie, schizofrenie); - în boli somatice (ischemie cerebrală, epilepsie); - în cadrul infecţiilor, intoxicaţiilor, autointoxicaţiilor (stări febrile: hiperpirexii, septicemii, neuroinfecţii); intoxicaţii cu medicamente: plumb, opiu, beladonă; autointoxicaţii (come: diabetică, insulinică); stări precomatoase (din insuficienţa hepatică şi uremie). Caracteristici de manifestare a bolnavilor agitaţi psihomotor: - vorbire incoerentă, dezorientare în timp, spaţiu şi/sau asupra propriei persoane, logoree, ţipete, acte periculoase, loviri, răniri de persoane, deteriorări de bunuri, mişcări necontrolate, necoordonate, bolnavul aleargă pe coridoare. Îngrijirea bolnavilor agitaţi şi psihici se realizează după ce bolnavul a fost tranchilizat, prin măsuri de urgenţă şi îngrijiri generale.
CONDUITA (MĂSURI) DE URGENŢĂ Asist. med.care lucrează în serviciul cu bolnavi agitaţi şi psihici va avea întotdeauna pregătit un material minim necesar: - pentru imobilizare(unul-două cearşafuri, cămăşi de protecţie, chingi); - pentru tratamente parenterale (truse sterile, medicamente sedative); - deschizător de gură. Prevenirea incidentelor şi accidentelor prin măsuri organizatorice urgente Bolnavul agitat va fi liniştit prin psihoterapie adecvata(,,prim ajutor psihic”) reţinându-l la pat -la nevoie imobilizare forţată, apelând la persoane cu forţă fizică mai mare pentru a-l face inofensiv; se evită panica. Se îndepărtează din jurul bolnavului obiectele care ar putea fi folosite pentru lovire. Medicul va fi anunţat prin intermediul altor persoane, fără ca asistenta să părăsească bolnavul agitat . Linişteşte bolnavii, prevenindu-se panica. Supravegherea bolnavului în vederea unei conduite corecte Până la venirea medicului se vor urmări toate manifestările bolnavului pentru a le putea raporta; Orice bolnav psihic poate avea şi o boala somatică a cărei gravitate să impună terapie prioritară şi să contraindice psihotropele sau imobilizarea. Nu se va administra nici un calmant pentru a nu modifica tabloul clinic (excepţie fac bolnavii care au tratament prescris). În limitele posibilităţilor se vor măsura pulsul, T.A., temperatura, respiraţia. Se vor observa şi nota eventualele urme de loviri sau agresiuni(uneori acestea sunt imputate personalului de îngrijire). Imobilizarea bolnavului este o măsură extremă. Nu se recomandă folosirea ei decât după epuizarea tuturor celorlalte mijloace menite să câştige încrederea bolnavului şi acceptarea măsurilor terapeutice. Imobilizarea bolnavului se poate face cu: cămaşa de protecţie; cearşafuri simple; chingi speciale de protecţie; imobilizare manuală. Imobilizarea cu cămaşa de protecţie Cămaşa de protecţie este confecţionată din pânză rezistentă, închisă în faţă, cu deschizătoare în spate, cu mâneci foarte lungi închise, prevăzute cu şnururi puternice. Asistenta îmbracă bolnavul agitat cu cămaşa, închizând-o la spate cu şnururi. Braţele bolnavului se încrucişează pe torace cu ajutorul mânecilor care se leagă la spate cu ajutorul şnururilor. Dat fiind procesul de umanizare a psihiatriei, acest procedeu se foloseşte în cazuri excepţionale, datorită faptului că bolnavul poate să-şi cauzeze prejudicii până la autoasfixiere dacă nu este suficient de bine supravegheat. Imobilizare cu cearşaf Asistenta aplică cearşaful pe spate, transversal, înfăşurând capetele libere pe membrele superioare. Părţile de cearşaf care depăşesc mâinile se răsucesc şi, după ce se încrucişează braţele bolnavului pe torace, extremităţile răsucite se duc înapoi şi se leagă. Cu alt cearşaf se leagă membrele inferioare. Imobilizare cu chingi: Garnitura de chingi se compune din 4 manşete şi două benzi late. Asistenta aplică câte 4 manşete: două pe glezne şi două deasupra articulaţiilor radio-carpiene. A doua bandă se aplică imediat deasupra genunchilor.
ATENŢIE! Chingile vor fi căptuşite cu flanelă sau alte materiale moi şi nu vor fi strânse, pentru a nu împiedica circulaţia în membre. · Este interzisă imobilizarea bolnavilor cu cordoane, feşi, corzi. Imobilizarea bolnavului prin forţă manuală cere o atitudine energică şi forţă musculară apreciabile. Este o metodă de urgenţă şi trebuie făcută cu energie, dar fără brutalitate. Bolnavul agitat poate fi făcut inofensiv cel mai uşor imobilizându-l la nivelul încheieturilor. Asistenta va recurge la ajutor, bolnavul va fi culcat în pat, se vor fixa umerii bolnavului prin apăsare pe suprafaţa patului. Se imobilizează membrele superioare, ţinându-se la nivelul articulaţiilor radio-carpiene. Se exercită o presiune asupra genunchilor. ATENŢIE! Imobilizarea (trebuie evitată brutalitatea), trebuie să fie îmbinată cu liniştirea psihică a bolnavului, nu se va folosi tonul ridicat, bolnavul nu va fi contrazis. Imobilizarea nu va depăşi 1-2 ore, pentru că ţinerea bolnavului legat îi creează stări de nelinişte şi mai grave. Calmarea bolnavului pe cale medica mentoasă . Imediat ce bolnavul a fost făcut inofensiv, trebuie calmat pe cale medicamentoasă, cu psihotrope sedative, neuroleptice, hipnotice sau tranchilizante -la indicaţia medicului, în funcţie de diagnostic. După ce medicul alege preparatul, fixează doza şi ritmul de administrare, asistenta va aplica tratamentul. În funcţie de gravitatea şi particularitatea cazului, medicamentele necesare pot fi următoarele: * în cazuri uşoare se administrează pe cale orală: - Meprobamat (0,04-0,1g/zi); - Clordelazin (0,25-0,5g/zi); - Haloperidol (0,005-0,01g/zi); * În cazul în care bolnavul opune rezistenţă, se administrează în injecţii intramusculare: - Clordelazin (0,0025-0,01g/zi); - Romtiazin sau Plegomazin; -Raunervil(0,01-0,04g/zi) * În caz de agitaţie extremă se folosesc: - tranchilizante(Diazepam 2-6 fiole 0,01g/zi în injecţii i.m.); - neuroleptice(Levomepromazin 3-10 fiole a 0,025g/zi în injecţii i.m.; Romtiazin 2-6 fiole a 0,03g/zi în injecţii i.m. sau i.v. sau se folosesc combinaţii litice(Diazepam, Levomepromazin, Raunervil); În formele uşoare de anxietate se încearcă cu: - Pasinal(3-6 linguriţe/zi); - tinctură de valeriană(20-80 picături/zi); - poţiuni cu bromuri(2-3 linguri/zi); - bromură de calciu i.v.; - se asociază doze mici de fenobarbital(0,03-0,10g/zi); - Nitrazepam(0,005-0,03g/zi); - Hidroxizin(0,05-0,2g/zi). Pentru a se preveni hipotensiunea, lipotimia, colapsul, se va măsura repetat T.A.(mai ales în cazul administrării de neuroleptice sedative: Levomepromazin, Plegomazin, Romtiazin etc.). În cazul administrării de neuroleptice severe(de ex. Haloperidol), se asociază Romparkin pentru a evita apariţia sindromului extrapiramidal. În alcoolism se contraindică administrarea de amital sodic, alte barbiturice sau bromuri.
Asistenta va asigura şi efectuarea mijloacelor terapeutice etiopatogenetice recomandate de medic. ÎNGRIJIRI GENERALE Asigurarea condiţiilor de mediu Camera va fi izolată, aerisită, liniştită, temperatura 16-21°C. Ferestrele vor fi prevăzute cu transperante sau obloane. Paturile vor fi prevăzute cu gratii, plase sau apărători laterale improvizate din scânduri care vor fi căptuşite cu pături, perne, pentru a împiedica lezarea bolnavului în caz de agitaţie. Se vor izola prizele electrice. Alimentaţia: în caz de negativism alimentar, asistenta va recurge la alimentarea bolnavului prin sondă (o va introduce prin nas pentru a nu fi retezată cu dinţii) sau pe cale parenterală. Bolnavul agitat consumă o cantitate mare de energie şi pierde lichide şi săruri minerale prin transpiraţie şi tahipnee, de aceea hidratarea se începe imediat ce bolnavul s-a calmat(per os, prin sondă sau perfuzie). Urmărirea şi aplicarea tratamentelor . Medicaţia va fi administrată de soră numai după ce bolnavul a fost imobilizat. ATENŢIE! Nu se vor lăsa medicamente la îndemâna bolnavului psihic(pericol de suicid). Asistenta va participa alături de medic la aplicarea metodelor terapeutice: electroşoc, insulinoterapie psihoterapie, somnoterapie. Aplicarea electroşocului(electroterapia convulsivantă) Electroşocul = producerea unui acces convulsiv cu ajutorul unui curent electric slab, introdus prin electrozi aşezaţi pe tâmplele bolnavului. În timpul şocului, bolnavul va fi ferit de privirile celor din salon, fie printr-un paravan, fie că se va aplica într-o camera izolată. Asistenta va avea întotdeauna pregătită o trusă de prim-ajutor pentru a putea interveni în caz de accidente(stop cardiac, subluxaţie sau luxaţie scapulo-humerală şi de mandibulă). Asistenta se va îngriji ca înaintea electroşocului, bolnavul să nu mănânce, dar să urineze. Asistenta va aşeza bolnavul în decubit dorsal, fără pernă. I se va introduce în gură o garnitură de cauciuc învelită în tifon pentru protejarea danturii şi evitarea muşcării limbii în timpul convulsiilor. Două persoane vor proteja articulaţiile scapulo-humerale şi vor susţine mandibula bolnavului pentru evitarea eventualelor luxaţii. Asistenta pregăteşte aparatul de electroşoc, înveleşte electrozii aparatului în tifon, îi înmoaie întro soluţie de electroliţi şi îi aplică pe tâmplele bolnavului, apoi medicul aplică şocul electric. Criza convulsivantă durează aproximativ un minut, perioadă în care bolnavul se află în apnee totală. În tot acest timp, asistenta nu-l părăseşte, îl supraveghează şi îi controlează funcţiile vitale. La trezire el prezintă amnezie totală a episodului. OBSERVAŢIE. În prezent, electroşocurile se efectuează protejate sub observarea medicului specialist în secţii de reanimare-terapie intensivă. Insulinoterapia = producerea unei stări de şoc hipoglicemic prin administrarea unor doze crescute de insulină. Asistenta pregăteşte materialul necesar pentru administrarea insulinei. Urmăreşte bolnavul în timpul comei hipoglicemice, care durează 1-½ -2 ore. Pentru scoaterea bolnavului din comă se pregătesc cele necesare şi se administrează i.v. glucoză 40%. (Dacă venele nu sunt abordabile se introduce glucoza îin stomac prin sondă). Imediat ce bolnavul poate înghiţi, i se dau 100-200g zahăr dizolvat în ceai.
Psihoterapia. Alături de medic, asistenta participă şi pregăteşte metodele de psihoterapie specială ca: psihoterapia individuală(psihanaliza: convorbiri, persuasiune, hipnoză, sugestie) şi psihoterapia de grup; ergoterapia = terapie prin muncă; meloterapia = terapia prin muzică; psihoterapia familială; psihoterapia de relaxare etc. . Somnoterapia = scoaterea bolnavului de sub influenţa factorilor de mediu prin administrarea medicamentelor neuroplegice. În acest caz asist. supraveghează bolnavul, schimbă poziţia, asigură hidratarea(dacă somnoterapia ţine mai mult de 24 de ore, hidratarea se face prin sonda duodenală introdusă pe cale nazală). Igiena bolnavului Se schimbă lenjeria de corp a bolnavilor ori de câte ori transpiră(bolnavii agitaţi) sau pierd urină (bolnavii cu crize epileptice). Ori de câte ori este nevoie se schimbă şi lenjeria de pat. Igiena cavităţii bucale se face folosind depărtătorul de maxilar, prevăzut cu cremalieră. Degetele vor fi protejate cu apărătoare metalice pentru degete. Urmărirea, notarea funcţiilor vitale şi vegetative Pulsul, T.A., respiraţia, temperatura vor fi măsurate şi înregistrate şi se anunţă imediat medicul în caz de modificări(tahicardie, HTA, tahipnee, modificări pupilare). Se urmăresc pierderile de lichide prin diureză, prin transpiraţie şi tahipnee. Se urmăreşte tranzitul intestinal(la nevoie clismă). Urmărirea schimbărilor care survin şi care trebuie semnalate medicului Crizele convulsivante(apariţia şi desfăşurarea lor). Se supraveghează tonusul muscular, reflexele osteotendinoase şi reflexele cutanate, apariţia de edeme. Se observă pupila - dimensiune(midriază = începutul crizei de agitaţie psihomotorie, în anxietate mare). Se supraveghează şi se raportează medicului orice modificare de comportament; se urmăreşte somnul agitat sau prea liniştit. IMPORTANT! Îngrijirea acestor bolnavi necesită multă răbdare şi prezenţă de spirit, curaj şi muncă de calitate. Legătura cu familia Se va păstra legătura cu familia bolnavilor psihici pentru a putea apela şi la ei în anumite situaţii. Prin menţinerea legăturii cu aparţinătorii se urmăreşte: - completarea datelor anamnestice; - liniştea familiei; - educarea aparţinătorilor pentru înţelegerea bolii psihice şi conduita ce trebuie să o aibă faţă de bolnav, necesitatea tratamentului; - facilitarea unor măsuri de orientare sau reorientare profesională; - psihoterapia familială, socioterapia. Asistenta va acorda atenţie deosebită psihoigienei, lămurind pe aparţinăitori privind comunicarea veştilor neplăcute de acasă şi făcându-le educaţia sanitară.
12. EPISTAXISUL
Definitie: Hemoragie exteriorizata ce provine de la nivelul narinelor, cavitatii nazale sau nazofaringelui. Etiologie 1. Cauze locale: - Traumatisme nazale(cauza principala la copil –grataj digital, corpi straini) accidentale/chirurgicale: adenoidectomia, rezectii/repozitii de sept nazal - Inflamatii acute: rinite si sinuzite acute de origine virala, bacteriana ± tuse, stranut - Inflamatii cronice: rinite si sinuzite cronice, infectii fungice, tuberculoza nazala - Ulcer trofic perforant al septului - Tumori benigne: • Polip sangerand al septului nazal • Papiloame • Meningocel endonazal - Tumori maligne: granulom malign mediofacial 2. Cauze generale: - boli infectioase(gripa, rubeola, varicela, scarlatina, febra tifoida), - boli cardiovasculare(HTA, sten. mitrala, insuf. mitrala, miocardita, anevrismul de carotida interna), - boli ale ficatului(hepatita acuta, ciroza hepatica, insuficienta hepatica cronica), - boli ale sangelui si vasculare(anemii grave, leucemii si mielom, purpura reumatoida, hemofilii, purpura trombocitopenica idiopatica, teleangiectazia hemoragica Rendu-Osler), - tulburari de coagulare dobandite: tratamente anticoagulante, trombolitice sau antiagregante plachetare, - alcoolism, - intoxicatii, - boli carentiale, avitaminoze(vit.C si K), - cauze endocrine. TABLOU CLINIC:
- In epistaxisul benign: a) boln. este agitat, speriat. Prin anamneza se va stabili daca hemoragia a survenit prin grataj, tuse, stranut, expunere la rece sau la caldura, efort fizic, traumatism extern. b) Hemoragia este de obicei unilaterala (sa stabileste prin inspectie sau, daca sunt conditii, prin rinoscopie anterioara, dupa o prealabila suflare a nasului si crearea conditiilor unei bune vizibilitati). - In epistaxisul grav: Hemoragie nazala abundenta, pe una din fose cel mai adesea; rar pe ambele fose nazale. Inundand faringele, sangele este eliminat si pe gura. Starea generala a bolnavului este alterata: - palid (uneori cu facies normal colorat), - transp. reci, - puls normal sau usor ridicat, -T.A. normala, la hipertensivi ridicata sau scazuta, in raport cu tensiunea anterioara. - In cazul hemoragiilor mari: - sete, - T.A. prabusita, - lipotimii. 0bs.: acest tablou clinic dramatic este determinat de:
- epistaxisul grav al hipertensivilor(este epistaxisul salvator, cu rol de supapa de siguranta, care evita hemoragia cerebrala), - epistaxisul grav posttraumatic, - epistaxisul grav dat de bolile amintite la cauze generale. ATITUDINEA DE URGENTA
• In epistaxisul benign: - bolnavul va fi asezat pe scaun, va fi eliberat de orice compresiune(cravata, guler, centura) si i se va cere sa respire linistit cu gura deschisa, - se vor aplica masuri de hemostaza locala, - compresiunea digitala pe aripa nasului care sangereaza timp de 10 minute, - aplicarea de comprese reci sau gheata pe regiunea frontala - nazala, - tampoane narinare imbibate cu solutii hemostatice(apa oxigenata, solutie de antipirina 10%, trombina), pelicula de fibrina, adrenalina 1°/oo, gelaspon. - tamponamentul nazal anterior va fi mentinut 24-48 ore. (materiale necesare: oglinda frontala, o sursa de lumina; speculum nazal, o pensa lunga si subtire –Lubert Barbon-, o pensa anatomica; mesa de tifon –lunga de 30-50 cm si lata de 1-2 cm- sau comprese sterile; lubrefiante sterile: ulei de parafina, oleu gomenolat sau unguent cu tetraciclina, tavita renala. Tehnica: se degajeaza fosele nazale de cheagurile de sange, invitandu-se boln. sa sufle nasul, nara cu nara, intr-o tavita renala; se imbiba mesa cu subst. lubrefianta; cu ajutorul speculului nazal si al pensei, sub controlul vederii, lasandu-se in afara, se introduce mesa in nas, cutand-o dinapoi spre inainte -in acordeon- in straturi suprapuse, astupand complet fosa nazala; dupa-aceea se pune pac. la nas un pansament in forma de capastru sau prastie; demesarea se face cu multa atentie, inmuind continuu mesa cu apa oxigenata, cu ajutorul unei siringi).
De retinut: in centrele dotate, tamponamentul anterior se practica ideal cu baloane de cauciuc sau bureti resorbabili de fibrina sau trombina. Indiferent de metodele intrbuintate, controlul hemostazei va fi facut obligatoriu, prin bucofaringoscopie. - tamponarea unei fose nazale necesita obligatoriu administrarea de antibiotice de protectie -in cazul in care durata tratamentului depaseste 24 de ore- (tampoanele imbibate cu sange din fosele nazale fiind mediu de cultura propice pt. dezvoltarea unor germeni patogeni). - administrarea de hemostatice pe cale generala: Adrenostazin,Vitamina K,Venostat, Calciu , pe cale parenterala etc. Pt. hemoragiile care provin din pata vasculara si se repeta, se va face cauterizarea pct. hemoragice cu creion de nitrat de Ag sau termocauterizare(electrocoagulare). Dupa cauterizare se indica dezinfectante nazale(D.N.F.). Atentie: dupa tratamentul de urgenta se va recomanda repaus fizic timp de 24-48 ore(in fct. de abundenta sangerarii, eventual internare). La nevoie se admin. calmante pt. linistirea pac. * Pt. epistaxisurile masive este indicata internarea de urgenta a bolnavului in spital. • in epistaxisul grav: - pana la intemarea in spital se aplica aceleasi masuri ca in epistaxisul benign(hemostaza locala: compresiunea narinei, tampoane narinare, tamponament nazal anterior, hemostatice generale) Transportul pac., in caz de internare, se va face in pozitie semisezanda sau culcat, cu capul usor ridicat. In caz de colaps se va aseza pac. culcat in decubit lateral, cu capul usor decliv. - in spital: Aceste hemoragii de intensitate mai mare, la varstnici, hipertensivi, necesita de cele mai multe ori tamponament posterior –care trebuie facut de medici specialisti O.R.L. Tehnica tamponamentului posterior: - se confectioneaza un tampon dintr-o fasa(2 cmx2 cm -pt. adult) pregatit anterior si sterilizat;
- tamponul este legat la mijloc cu un fir de ata de matase groasa ale carui capete se lasa lungi(20 cm); - se introduce in fosa nazala care sangereaza o sonda subtire Nelaton al carui capat se scoate prin gura; - de acest capat se leaga firul de ata al tamponului si se retrage sonda; - in felul acesta tragem tamponul prin gura si-l introducem in rinofaringe(inapoia valului moale); - la narina se leaga firele tamponului posterior la alt tampon, care astupa complet narina. Se formeaza astfel o cavit. inchisa care favorizeaza formarea de cheaguri sanguine si oprirea hemoragiei; - se asociaza tamponamentului posterior antibiotice, hemostatice, calmante, la nevoie transf. de sange. Este bine ca tamponamentul posterior sa nu fie tinut mai mult de 2-3
