UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA
Rodrigo César Alves de Almeida
Hemotórax por Trauma Torácico
Santa Cruz de la Sierra Abril de 2012
Rodrigo César Alves de Almeida
Hemotórax por Trauma Torácico
Trabajo de Conclusión de Clase Práctica Dra. Montero Alcaraz Maria Lourdes
Santa Cruz de la Sierra Abril de 2012
"Maestro no es que siempre enseña, pero sí, que de repente aprende." João Guimarães Rosa
"No te enojes porque no puedes hacer los demás como te gustaría que fueran, porque usted mismo no se puede convertirse en lo que gustaría ser." Thomas Kempis
Lista de ilustraciones
Página Figura 1 – Vista de un Hemotórax.
Figura 2 – Tomografía que demuestra un Hemotórax masivo. Figura 3 – Taponamiento Cardiaco. Figura 4 – Figura 5 – Figura 6 – Figura 7 – Figura 8 –
Sumario Página Introducción………………………………………………...…… Metodología……………………………………………………… Capitulo 1 – ¿Qué es?…………………………………………. Capitulo 2 – Causas……………………………………………. Capitulo 3 – Signos y Síntomas y el Diagnóstico……....... Capitulo 4 – Exámenes Complementares.………………….
Capítulo 5 – Diagnóstico Diferencial……………………..…. Capítulo 6 – Tratamiento…………………………………….... Capítul6.1 – Drenaje Torácico……………………………….. Capítul6.2 – Exploración Quirúrgica………………………... Capítul6.3 – Coágulos Retenidos y Hemotórax Residual. Capítulo7 – Seguimiento……………………………………… Resultados y Recomendaciones………………………...….. Consideraciones finales………………………………………. Referencias Bibliográficas…………………………………….
Introducción
Algunos autores limitan la definición de hemotórax a las colecciones con un hematocrito superior al 50%, pero esta distinción no es unánime. La causa más común del hemotórax es un traumatismo torácico (penetrante o cerrado), pero este cambio puede ser secundario a diversas causas traumáticas o incluso ocurrir espontáneamente. Los daños y problemas que este tipo de trauma producen, además de su diagnostico, tratamiento y problemas adjuntos
a él, van a ser mencionados en el transcurrir del apartado, adonde cada uno de estos van a ser mencionados y esclarecidos según la situación que lo a presente.
Metodología
Para que este trabajo pódese levar al cabo, todos los datos y informaciones recaudadas fueron provenientes de archivos de internet y de libros. En el transcurso de este proyecto los datos provenientes de internet pasaron por una selección por cual la base de la pesquisa fueron las causas y los problemas relacionados con un trauma que genera un Hemotórax. Los datos provenientes de los libros por su vez se refieren a la importancia del diagnostico exacto y preciso de la lesión,
además de su tratamiento y posibles complicaciones en el transcurso de este. Por lo general la base principal de datos se proviene del internet. En el proceso de todo lo trabajo el foco principal en base al tiempo se debió a la pesquisa de los datos e procesamiento de estos, lo resto del tiempo gasto se debió a la formulación y implementación del trabajo además de los arreglos finales en este.
Objetivo General
El objetivo general en este trabajo es demonstrar al lector la importancia de conocer las alteraciones y problemas que el Hemotórax pueden proporcionar al paciente a corto y longo plazo.
Objetivos Específicos
En específico los objetivos presentados en el trabajo son, determinar al lector el conocimiento básico para diagnosticar el hemotórax, conocer sus consecuencias y su tratamiento, visando de la mejor manera la curación del paciente.
Capítulo 1 – ¿Qué es?
El hemotórax se define como la acumulación de sangre en la cavidad pleural, pudendo ser de poca cuantidad o hasta mismo de una acumulación elevada de hasta 1500 ml de sangre, como resultado de las lesiones del parénquima pulmonar, los vasos de la pared torácica o grandes vasos como la aorta, la arteria subclavia, la arteria pulmonar o el corazón. Según su clasificación el hemotórax se divide en 2 grupos: que son los Hemotórax y los Hemotórax masivos, siendo los más peligrosos.
Es un problema común y, en la mayoría de los casos, está relacionada con un traumatismo torácico.
1 – Vista de un Hemotórax.
Capítulo 2 – Causas.
La causa más común del hemotórax es un traumatismo torácico, pero no necesariamente solo en este caso, también puede ocurrir en pacientes que presentan: -Defectos de la coagulación -Traumatismo torácico -Muerte del tejido pulmonar (infarto pulmonar) -El cáncer de pulmón o pleura -Traumatismo torácico penetrante
-La colocación de un catéter venoso central -Cirugía torácica o del corazón -Tuberculosis. Todos los factores que conllevan a un hemotórax tienen como un foco en común siempre una lesión, que de un medio o de otro al final del proceso van a producir una acumulación de sangre en el espacio entre la pared torácica y los pulmones.
Capítulo 3 – Signos y Síntomas y el Diagnóstico.
Las manifestaciones clínicas del hemotórax varían de acuerdo con el mecanismo etiológico. La presentación de los pacientes con hemotórax traumático depende de la cantidad de pérdida de sangre, esta pérdida de velocidad, la existencia y gravedad de las enfermedades pulmonares preexistentes, la naturaleza y el alcance de las lesiones asociadas, y el mecanismo real de la lesión. El hemotórax debido a un traumatismo torácico cerrado es rara vez un hallazgo aislado y, a menudo asociada con las lesiones pulmonares de la pared torácica (por ejemplo, tórax volante, contusión pulmonar, neumotórax, etc.) Las lesiones producidas por heridas de las arterias mamarias internas o intercostales pueden resultar en hemotórax acompañado de importantes cambios hemodinámicos. Las colecciones cuando muy grandes también pueden comprimir el pulmón ipsilateral y causar disnea, taquipnea y en algunos casos la hipoxia. Algunos pacientes pueden desarrollar hemotórax varias horas o incluso días después del trauma (hemotórax tardío). En la exploración el paciente puede observar toracoalgia respiratoria dependiente, inestabilidad torácica, crepitación
subcutánea, que subyace a la densidad del fluido a la percusión y una disminución o ausencia de ruidos respiratorios en la región afectada. Preferiblemente, la prueba se debe hacer con el paciente de pie. Una hemorragia de 400-500 ml puede ser capaz de borrar el ángulo costo frénico. El hemotórax asociado con trauma penetrante de tórax suele ser resultado de una laceración directa de un vaso sanguíneo, pero uno siempre debe considerar la posibilidad de lesiones a otras estructuras intra-torácicas - incluyendo el corazón. La presencia de hemotórax asociado con lesión diafragmática debe plantear la sospecha de una fuente de hemorragia intra-abdominal. Las manifestaciones de hemotórax traumático varian en función de la etiología. La hemorragia de las estructuras intra-torácicas pueden producir profundos cambios hemodinámicos y síntomas de shock (por ejemplo, la ruptura de los aneurismas de la aorta torácica, las malformaciones arteriovenosas o adherencias pleurales). En general, las hemorragias ocultas suelen estar relacionados con la anti coagulación o tumores metastásicos. En estos casos, el sangrado puede ser lento, produciendo pocos cambios. El examen físico puede revelar cambios similares a los encontrados en otros casos de derrame pleural. El hemotórax asociado con el infarto pulmonar es a menudo precedido por signos clínicos compatibles con trombo embolismo pulmonar.
Capítulo 4 – Exámenes Complementares.
Además de la clínica básica, el diagnostico del Hemotórax se puede conseguir con la ayuda de los siguientes exámenes: La radiografía de tórax (de pie, si es posible) es generalmente el primer examen en la evaluación de un paciente con hemotórax. El aspecto es esencialmente similar a la observada en pacientes con cualquier otro tipo de derrame pleural. Los pacientes pueden presentar hemotórax trauma contuso asociado a fracturas costales, neumotórax o el agrandamiento del mediastino superior. La supresión del ángulo costo-frénico se produce en el volumen sistólico, con más de 400 - 500 ml. La evaluación radiográfica de la presencia y tamaño del hemotórax es mucho más difícil de conseguir en el paciente endecubito dorsal, en efecto, puede generar borramiento de las colecciones de hasta 1000 ml. La tomografía computarizada (TC) debe ser utilizado como un método complementario a la radiografía en pacientes estabilizados. La ecografía tiene un papel de apoyo y de baja importancia en la evaluación complementaria del paciente con hemotórax.
2- Tomografía que demuestra un Hemotórax masivo.
Capítulo 5 – Diagnóstico Diferencial.
El diagnóstico diferencial en este tipo de lesión no hace mucha dificultad, ya que en esta situación los factores determinantes para la lesión se correlacionan básicamente con traumas, pero se mismo así aun haber dudas en el diagnostico, la enfermedades que se puedan relacionar y confundir es: el Taponamiento cardiaco, que tiene como diferencia principal él no borramiento del ángulo costo frénico, y algún otro tipo de acumulación de liquido en la cavidad torácica, como es el caso de exudados inflamatorios, que como diferencia principal van a presentar fiebre además de signos de shock séptico se esté se encuentra en un estado muy grave.
3 – Taponamiento Cardiaco
Capítulo 6 – Tratamiento.
Evidentemente, el protocolo ATLS inicial se ajustará a los pacientes de trauma. La estabilización hemodinámica es también una prioridad en los pacientes con hemotórax atraumático, pero esta discusión está fuera del alcance de este artículo. La aspiración con aguja de un hemotórax no puede ser utilizado como tratamiento definitivo.
La punción es útil en el diagnóstico de algunos casos de hemotórax atraumático, especialmente aquellos relacionados con los implantes metastásicos neoplásicos. A pesar de la punción ser útil en estos casos, el abordaje terapéutico no debe diferir de la utilizada para los pacientes con hemotórax debido a otras causas. La aspiración con aguja no debe realizarse en pacientes con trastornos de la coagulación, y, aunque no está contraindicado, un tubo de tórax debe hacerse con extremo cuidado. Siempre que sea posible, la coagulación se debe restaurar los niveles normales antes de realizar el procedimiento.
6.1 – Drenaje Torácico.
El drenaje torácico en sello de agua en 6° y 7° espacio intercostal en la línea axilar posterior, es el tratamiento i nicial recomendado en la mayoría de los casos de hemotórax. En los adultos o los pacientes mayores de 12 años de edad se dan los tubos de grueso calibre (por ejemplo, 36 - 42F) para prevenir la oclusión. En los niños pequeños, se pueden utilizar tubos de tórax de 24 - 34F. Después del procedimiento, uno debe realizar un control de rayos X para identificar la posición de la tubería, la eliminación del hemitórax y otros posibles cambios que se oculta por la colección. Si el drenaje es incompleta, se puede considerar la colocación de un segundo drenaje (esta vez utiliza preferiblemente de vídeo toracoscopia). Los pacientes con hemoneumotórax deben recibir dos desagües - el tubo para drenar el neumotórax se debe colocar más alta y anterior.
Cada día, el drenaje debe ser inspeccionado y registrado el volumen. El drenaje se puede eliminar con seguridad cuando el volumen drenado es inferior a 100 ml en 24 horas. El tratamiento antibiótico iniciado antes del procedimiento, debe mantenerse durante sólo 48 horas - excepto en los casos en que existan otras indicaciones para su mantenimiento.
6.2 – Exploración Quirúrgica.
La toracotomía es el procedimiento de elección en pacientes con hemotórax masivo o sangrado persistente. En determinados casos (por ejemplo, los pacientes hemodinámicamente estables), el procedimiento se puede realizar utilizando videotoracoscopia (TSVA). En hemotórax atraumático, la patología torácica debe ser corregida quirúrgicamente siempre que sea posible. Los pacientes que presentan hemotórax asociado con el trauma cardiaco, traqueo bronquial y / o grandes vasos deben ser sometidos a toracotomía convencional de inmediato.
En la mayoría de los pacientes la víctima del trauma,
con una indicación de toracotomía por hemotórax, el sangrado se origina en un vaso en la pared torácica (por ejemplo, las arterias mamarias o intercostales) y su control no ofrece ninguna dificultad. Después de la ligadura de los vasos sangrantes y la limpieza de la cavidad torácica, estos últimos deberían ser evaluados por completo. Es posible que necesite para aplanar los bordes o estabilizar las fracturas inestables de costillas, evitando un mayor daño a los pulmones u otras estructuras adyacentes. Recuerde que los pacientes con lesiones por debajo del nivel de los pezones y por encima del ombligo se pueden presentar lesiones tanto torácica y abdominal.
6.3 – Coágulos Retenidos y Hemotórax Residual. La retención de los coágulos se define como las colecciones no drenados con un volumen superior a 500 ml conforme la tomografía o la opacificación de un tercio o más de las radiografías de tórax en pacientes previamente sometidos a drenaje torácico en el sello de agua. Alrededor del 20% de los pacientes sometidos al drenaje torácico evolucionan con coágulos. Existe cierta controversia respecto a la gestión más adecuada de los pacientes con coágulos retenidos: las opiniones van desde la observación expectante hasta el drenaje adicional o i ncluso la exploración quirúrgica. Muchos centros especializados ahora recomiendan la realización de un TSVA 7- 8 días después de la lesión inicial, cuando los coágulos retenidos son aspirados. La instilación de la inyección de agentes trombolíticos (por ejemplo, 250 000 UI de estreptoquinasa o Uroquinasa 100.000 UI en 100 ml de solución salina) es defendido por algunos autores en el tratamiento del hemotórax residual.
Capítulo7 – Seguimiento. Aproximadamente el 70-80% de los pacientes con hemotórax traumático puede ser tratada con éxito mediante drenaje torácico sólo en el sello de agua. En general, se recomienda realizar una o dos radiografías de seguimiento en 7-14 días. La necesidad de seguimiento radiográfico u otro tratamiento serán determinados por la presencia de otros cambios intratorácicos o aparición de nuevos signos o síntomas.
Conclusión:
Hemotórax es un evento común. La morbilidad y la mortalidad se relaciona con la naturaleza y gravedad de trauma o lesión en la base y la aparición de complicaciones. Afortunadamente, el pronóstico es bueno en la mayoría de los casos, si se diagnostica y se trata adecuadamente.
Bibliografia
1.
http://boasaude.uol.com.br/realce/showdoc.cfm?
libdocid=15027&ReturnCatID=1793#PACIENTE 2.
http://pozemedicale.org/Portugal/Doencas_respiratorias
/Hemotorax-fotos.html 3.
.aspx
http://www.saddleback.edu/alfa/n172/maintainchesttube
4.
http://www.unifesp.br/dcir/torax/Ensino/Trauma/hemotor
ax.htm 5.
http://www.edward.org/body.cfm?
id=553&action=detail&aearticleid=100008&aeproductid=adam2004_10 2&aeprojecttypeidurl=apt_7 6.
Libro – Trauma Toracico.
