ENFERMERIA CLINICA. Unidad 4. Tecnologías de
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE información MEXICO. en el contexto ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y os!italario. OBSTETRICIA. SUAYED. INGRESO A AÑOS POSTERIORES AL PRIMERO.
YA YATZIRY TZIRY YAEL YAEL ALT ALTAMIRANO AMIRANO PEREZ. GRUPO 9719.
ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE.
a. Investiga dentro de tu unidad laboral cómo es el manejo de la información en relación con los sistemas informáticos, egreso e ingreso del paciente, regulación del expediente clínico y plan de alta. En mi unidad, en el Hospital Naval de lta Especialidad el manejo de la información se rige en base a la Norma !ficial "exicana N!"#$%'sa$#$((&, )el Expediente *línico, contando con un arc+ivo clínico donde se resguardan físicamente cada uno de los expedientes clínicos de cada paciente, así mismo se cuenta con un expediente electrónico de cada paciente resguardado a travs del sistema HI' -sistema de información +ospitalaria. *omo tecnología de la información y la comunicación mi +ospital cuenta con e/uipos de cómputo en cada sala de +ospitali0ación para uso de enfermería y uso de mdicos, en los /ue se cuenta con una 1eb y el sistema HI' /ue permite desarrollar una +istoria clínica digital, otro instrumento benfico es la tele información utili0ando el recurso de la teleformación la cual se proyecta en cada uno de los televisores de las salas de espera del +ospital y proporciona información preventiva de salud. El +ospital cuenta con un departamento de informática /uien capacita al personal para el uso de las tecnologías de información y comunicación y así mismo soluciona cual/uier contratiempo de esta índole. En referencia a los ingresos, ya sean de urgencia o programados la documentación generada para su estancia intra+ospitalaria primeramente está a cargo del mdico adscrito /ue autori0a la entrada del paciente a una sala +ospitalaria, y esta información será manejada tanto físicamente impresa como digital en el HI', así mismo en los egresos la información se maneja de la misma forma. 2a regulación del expediente clínico, como se menciona antes se rige en la N!"# $%''$#$((& tanto digital como impresa. *ada expediente clínico es físicamente arc+ivado en el orden descrito de la N!", en un folder color amarillo y con los membretes de la institución en la caratula frontal. El plan de alta maneja información verbal y escrita, en la /ue el personal mdico le da las indicaciones a seguir de forma impresa al familiar y paciente, y de forma verbal la información la proporciona personal de enfermería proporcionándole loa información sobre los cuidados, la re+abilitación y la prevención seg3n necesidades previamente detectadas antes del egreso.
b. 4osteriormente, en no más de dos cuartillas, redacta sobre cómo se llevan estos aspectos, de tal forma /ue reflexiones si tienen o no utilidad y cuáles son los impedimentos o fortale0as para llevarlos a cabo. El manejo de la información en relación con los sistemas informáticos se lleva a cabo por el personal de salud, ya sea mdicos, enfermeras y tcnicos auxiliares en la salud, /uienes reciben una capacitación en el departamento de informática para el buen manejo del sistema y así mediante esta tecnología se pueda sustentar toda la información de forma digital. El registro de la información en el sistema HI', se lleva a cabo mediante el ingreso al sistema 1eb donde cada personal de la salud cuenta con una clave 3nica de acceso /ue le permite efectuar sus registros de las acciones efectuadas y así mismo consultar los registros de los demás profesionales de la salud, conservando la confidencialidad de la información de cada paciente. "ediante este sistema enfermería puede +acer +ojas de enfermería, notas evolución de enfermería, +ojas de valoraciones de escalas ya sea de dolor, 5lasgo1, de riesgo de caídas entre otras más. 4uede acceder a notas evolución, indicaciones mdicas, resultados de laboratorio e interpretaciones laboratorio, etctera.
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En el caso de los ingresos del paciente, el +ospital cuenta con tres módulos de admisión6 el de urgencias, el de +ospitali0ación adultos y el de +ospitali0ación pediátricos, /uienes regulan el acceso de los pacientes y llevan el registro mediante el sistema HI'. 7a sean ingresos por urgencia o por programación. Es en esta área donde se le elabora a cada paciente su pulsera de identificación -nombre, n3mero de afiliación, fec+a de nacimiento, edad y sexo. dmisión llama a +ospitali0ación e informa del ingreso para /ue el personal de enfermería designe la cama y reciba al paciente. 8na ve0 /ue el paciente ingresa, se instala en su unidad clínica y se colocan los membretes de identificación correspondientes. 'e registra en la libreta de ingresos6 +ora, fec+a, diagnostico, enfermera y mdico /ue ingresan. 4ara cada ingreso se +ace entrega del expediente físico junto con el paciente al personal de enfermería, /uien resguardara este en su servicio +asta el egreso y conservara y arc+ivara la documentación de su estancia +ospitalaria. 2os mdicos son los encargados de la documentación para el ingreso6 +oja de indicaciones, +istoria clínica, exploración física, nota de ingreso, carta de consentimiento informado y notas relevantes principalmente. Enfermería al ingreso se encarga de elaborar su +oja de enfermería, +oja de control de lí/uidos en caso de re/uerir, +oja de valoración de enfermería y +oja de diagnósticos de enfermería, misma información /ue resguardara en carpetas anexas al expediente
clínico y /ue serán arc+ivadas cada 9: +oras. 2a información de enfermería en el sistema HI' se registra por turno. En el caso de los egresos +ospitalarios, los mdicos reali0an la documentación comprobatoria ya sea por mejoría o por solicitud del paciente y le informan verbalmente a enfermería para /ue vaya efectuando el trámite correspondiente. 8na ve0 /ue la documentación de egreso está registrada en el sistema HI' y está por escrito impreso se procede a preparar al paciente, solicitando a admisión deje ingresar a su familiar para preparar sus cosas personales. 'e les aplica al familiar y a la paciente un cuestionario de satisfacción en la atención. 8na ve0 listo para su egreso se arc+iva su expediente clínico en el orden reglamentado por la N!" y se registra en la libreta de ingresos y egresos la fec+a, +ora, motivo de egreso, mdico y enfermera /ue egresan y personal de admisión /ue recibe el expediente clínico. 'e +abla al personal de camilleros para /ue estos junto con la enfermera trasladen al paciente en silla de ruedas +asta el módulo de admisión, donde entregaran el expediente y solicitaran la firma de conformidad por personal administrativo. En los casos de egreso por defunción, los mdicos y enfermeras efect3an sus registros correspondientes digital y escrito. 'e proporcionan los cuidados post mortem, y el medico es el encargado de dar aviso a los familiares del paciente. 8na ve0 preparado el cadáver se avisa a patología para /ue suban a recoger el cuerpo y se registra en la libreta de egresos la misma información del egreso normal. 'e +abla a admisión para /ue acuda al servicio a recoger el expediente clínico. El expediente clínico se regula en base a la N!", y cada expediente es resguardado en el arc+ivo clínico, los expedientes con pacientes fallecidos de guardan en el arc+ivo muerto por ; a
#=esultados de laboratorio y estudios de gabinete. #Hojas de enfermería. 7 por 3ltimo el plan de alta será conformado por las indicaciones mdicas de egreso y por el plan elaborado por enfermería con las necesidades previamente detectadas. Enfermería se encargará de +ablar con la familia y el paciente y +acerle saber las necesidades detectadas para en conjunto organi0ar las acciones a beneficio del paciente, buscara integrarlo a grupos de prevención de la salud y programas de re+abilitación /ue el +ospital este llevando a cabo en ese momento. El plan de alta se plasmara en la +oja de enfermería y en la +oja de egreso de enfermería del sistema HI'. >odo lo descrito anteriormente considero yo /ue si tiene utilidad ya /ue permite llevar un registro legal de todas las acciones y así no perder seguimiento de cada uno de los pacientes, el tener acceso a un sistema HI' es una fortale0a /ue facilita la intercomunicación entre profesionales de la salud ya /ue el acceso a las notas y registros de cada profesional están a libre acceso de los demás, sin embargo detecto como impedimento /ue poder llevar este registro reduce el tiempo de atención personali0ada y en cada turno enfermería dedica aproximadamente dos +oras a elaborar sus registros digitales y escritos. !tra fortale0a en la información es basarse en la N!" /ue permite tener un seguimiento y organi0ación en el expediente clínico /ue propiamente el personal de enfermería corrobora cada /ue tiene contacto con uno. 2os ingresos y egresos seg3n opinión propia en mi +ospital están bien regulados y +ay un buen control /ue permite /ue enfermería lleve un registro adecuado, sin embargo como una debilidad /ue yo consideraría es en el plan de alta ya /ue no se le da el nfasis re/uerida y en la +oja de egreso de enfermería del sistema HI' la información a re/uerir es muy superflua concentrándose solamente en integrarlo a un grupo de prevención o re+abilitación y deja muc+o campo a un más /ue explorar con cada paciente. =eferencias6 5arduipos de ingreso y egreso +ospitalario, -manuscrito no publicado "xico6 8N"#ENE!#'8 5ardu
5arduE *2BNI*!. )iario !ficial de la @ederación. "xico. *onsultado el 9C de septiembre de 9?$? de +ttp6DD111.salud.gob.mxDunidadesDcdiDnomD$%&ssa$&.+tml