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medicina es un Easión son regalos crecen sin cesar. bendición y una receta para no morir."
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En esta obra, Arnoldo Kraus una visión imegral y sucima sobre saberes, coyumuras y dudas que ha d'ebido adquirir, , resolver a lo largo de sus afias en el ejercicio de la medicina. El sus pero no sólo :ento de estas reflexiones es la también variadas lecturas, una posición de compromiso ético y la certeza de no saberlo todo. Tamo los aspirames a médicos como los ectores en general encontrarán aquí motivos para confiar en que no se ha roto definitivamente el vínculo entre humanismo y rúedicina. "rnoldo Kraus (México, D.F.). Médico. Profesor del posgrado de la Facubd de Medicina la UNAM. Miembro del Colegio de Bio ética. Ha publicado cuatro libros, entre ellos Una lectura de la vid4 '2002) y Enfirmar o sanar (2003). Colabora en el diario La Jornad4, ase como en revistas culturales y médicas, de México y del Autor de textos indispensables en el debate nacional en torno a la bioética:
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Horado,51
Ibsen,. Henrik, 50
Jitrik, Noé, 40
Kant, Immanuel, 64, 99
Kraus, Arnoldo, 7, 24, 49, 62
Kraus, Gabo, 52
Laennec, René Théophile, 35, 137
Landouzy-Dejérine, 119
Lévinas, Emmanuel, 65
Linares, Rudy, 131
Manes, 53
Marañ6n, Gregorio, 15
Mendel, Gregor Johann, 137
Miller, Henry, 1
Moliére, Jean-Bapriste Poquelin, 93
Munch, Edvard, 30
Nouwen, Henri J. M., 67
Orwell, George, 104
Peabody, Francis, 94
Pellegrino, Edmund, 16
Pérez Tamayo, Ruy, 95
Pessoa, Fernando, 71
Pinochet, Augusto, 48, 53, 132
Potter, V. R., 95
Rawls, John, 107
Reixa, Ant6n, 49
Rilke, Rainer María, 21
Rivas, Manuel, 49
Robbins, Stanley, 59
Schopenhauer, Arthur, 32, 77
Schweitzer, Albert, 19
Sen, Amartya, 92
Shein, Max, 115
Sísifo,73
Stoclunann, Tomás, 26, 27
Styron, William, 74
Twain, Mark, 47, 48
Valéry, Paul, 118
Virchow, Rudolf, 22, 27, 137
Virgilio, 38
Williams, Carlos William, 73
Wittgenstein, Ludwig, 40, 41, 45
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Una receta para no morir Cartas a un joven médico
Arnoldo Kraus
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UNA RECETA PARA NO D. R. © Arnoldo Kraus
AL~RA De esta edicÍón: D. R. © Santillaná Ediciones Generales, S.A. de Av. Universidad núm. 767, col. del Valle
México, 03100, D.F. Teléfono 5688 8966
Prólogo C.v.,
2005
• Distribuidora y Editora Aguilar. AIrea. Taurus. Alfaguara. S.A.
Calle 80 Núm. 10-23,
• Santillana S.A.
Torrelaguna 60-28043, Madrid, España.
• San tillana S.A.
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o Editorial Santillana S. A.
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Boleita Nte., 1071, Caracas, Venezuela.
• Editorial Santillana lne. P.O. Box 19-5462 Hato Rey, 00919, San Juan, Puerto Rico. o Santillana Publishing lne.
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• Ediciones Santiltana S.A. (ROU) Constitución 1889, 11800, Montevideo, Uruguay. o Aguilar, Altea, Taurus, S.A. Beazley 3860,1437, Buenos Argentina. o Aguilar Chilena de Ediciones Ltda. Dr. Aníbal Ariztia 1444, Providencia, Santiago de Chile. • Santillana de COSta Rica, S.A. La Uraea, 100 mts. Oeste de Migración y Extranjería, San José,
Rica.
Primera edición: julio de 2005
Tercera reimpresión: mayo de 2010
ISBN: 978·968-19-1468-4 D. R. © Diseño de cubierta: Eduardo Téllez
Impreso en México ~s los derechos r:e~ervados. Gua publicación nó puede ser reproducida. ni en todo tU en parte, ni registrada en o tt'aostuh:i,da por un SiSt,.a.111. de rccupcndon de infomuclón. en ninguna fOI'lna ni por ningún medio, sea J'Uécinlco. foroquirnico, e1ecuf ,-rico> m.1.gnérico,eierooópcio:::o.- por fotocopia o cualquier orro~ sin el permi<¡Q previo,
Pretextos en la vida sobran. Unos son buenos, otros son malos. Unos impiden enfrentar situaciones des agradables y otros pueden ser contraproducentes. Todos tenemos y todos inventamos nuestros propios pretextos. No hay quien viva sin pretextos e incluso, hay quien afirma que la vida no es más que un pre texto para no morir. Según. el diccionario, pretexto signfica"motivo o causa simulada o aparente que se alega para hacer algo o para excusarse de no haberlo ejecutado". Es decir, los pretextos, al igual que los seres humanos, tienen dos caras: pueden utilizarse como excusa para no hacer nada o. como motivo para decirle a la vida. Este. pequeño libro es un pretexto que inventé para no tener pretextos. Desde hace tiempo quería regresar a mis tiempos mozos para confrontar al Arnoldo jove~ con el Arnoido maduro y así expli-, carme hoy porqué decidí estudiar la carrera de medicina. Estas epístolas son ese pretexto y ese pretexto son estas cartas. Las cartas como. pretexto son una fo.rma de mirar y de mirarse. Creo. que en
por escrito, de la editoriaL
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Una receta pa.ra no morir
Amoldo Kraus
algún momento de la vida todos deberíamos escri birnos unas cuantas misivas. Cuando los pretextos son buenos, cuando no los utilizamos para escapar de la realidad, cuando no rodeamos nuestra vida de razones para no hacer nada o para no comprometerse, los pretextos suelen transformarse en situaciones agradables u obras interesantes. Los pretextos "buenos" son semillas para vivir y razones para construir. Son voces que dan aliento y miradas que ven profundo. Los pre textos "positivos", tienen además otra virtud: gene ran más pretextos. Creo que así sucede con la mayoría de los artistas. El pintor que se levanta temprano por la mañana expulsado por las sábanas y que corre tras los pince les para plasmar sus sueños; la bailarina que se olvi da de la multitud en el metro y repasa en los pasillos los últimos pasos; el poeta que borra y borra en busca de la palabra exacta para impedir que la muer te acabe con las letras, o, el músico que golpea con sus dedos el aire hasta hacerlo sonar, son ejemplos vivos y cotidianos del mundo de los pretextos "sa nos". Esos pretextos suman las caras buenas de la pasión con las caras buenas de los deseos. Para mu chos, los pretextos sirven para inventar, para inven tarse, para crear, para seguir. Muchas, muchísimas creaciones y grandes ideas se iniciaron como simples excusas. La pintura que alegra la mirada, el poema que sacude el corazón, las notas musicales que paran el tiempo o la danza que evoca amor y pasión, fueron, en un inicio, pretextos imberbes, pensamientos
inmaduros. Las justificaciones "buenas" no son más que el deseo joven que espera convertirse en reali dad, que aguardan la emQestida de la pasión para adquirir nombre y los brazos de los tiempos para transformarse en creación. En los jóvenes, los pre " pueden os como "1 os b uenos, textos, tanto "1 os ma1" crecer ilimitadamente. Estas cartas son eso. Son un pretexto para escribir me fingiendo que le escribo a un joven desconocido. A un (ya una) joven etéreo que se inicia por los ca minos de la vida, de la complicada y difícil vida del siglo XXI y que cada vez más se vive como una lucha tenaz y como un movimiento sin fin. Dirijo estas misivas al joven que probablemente es similar al joven que yo fui y al joven que he dejado de ser. Le escribo para escribirme. Le escribo rodeado del halo mágico que' siembran algunas pasiones. Le hablo pensando en algunas vivencias hermosas y en algunos impulsos vitales, que con suerte, siempre persistirán. Como la de ser médico o cualquier otra forma de estar en la vida. Como la del individuo afortunado que logra fusionar humanidad con las labores diarias. Como la de las personas que encuen tran el placer de la vida en el quehacer diario. Como del j<;:>ven médico que habita su vida tras largas, larguísimas noches de guardia. Muchos adultos intentan con~ervar alguna o al gunas porciones de su juventud. una forma de no mOrir y es una forma sana de mirar el tiempo. Es un camino que permite seguir dudando y es un arte que impide que las preguntas mueran. también una vía que abre los senderos para intercambiar ideas con
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Una. receta para. no morir
más frescura y que detiene, al menOs un poco, el "oxidamiento" propio de la edad. Quizá por eso, algunos adultos, al escribir cartas, memorias o notas autobiográficas sienten que al hablarse se siembran y al sembrarse, recuerdan. Estas cartas intentan cumplir con algunas de esas ideas: recordar ideas viejas y no tan viejas para compartirlas con miradas nuevas. Estas líneas son también un pretexto que ideé para darle lugar al deseo y espacio a la experiencia. Son un espacio que inventé para escaparme de la rutina cotidiana y para ver hacia atrás sin dejar de repasar lo que sucede hoy. Son una excusa llena de guiños sanos donde recetas, estetoscopios, guantes, martillos, sufrimiento y ciencia caminan sin dete nerse y deambulan ,sin dejar de preguntar. Son también una razón para nunca dejar de cuestionar me y un pretexto que me permite vivir nuevamente la medicina con frescura y con el inmenso deseo de generar dudas, incertidumbre, y con suerte, una nueva dosis de pasión. La medicina es una suma de muchas sumas y es un espacio inagotable. En me di'cina, la experiencia nunca es absoluta porque las enfermedades, la ciencia y lo seres humanos nunca paran. ,La medicina es un camino inagotable, don de asombro y pasión crecen sin cesar. Asombrarse es una bendición y una receta para no morir. La pasión es un regalo del cielo 'y' es otra forma de postergada muerte. Asombro y pasión son tributos de esta profesión. "'-¿Qué mejor lugar que la mirada y la escucha de los . jóvenes para revelar algunas de las caras de la medici
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na, profesión añeja y nueva? ¿Qué mejor foro que estas páginas abiertas para recorrer los motivos o pre textos por los cuales algunas personas se convierten en médicos y algunos médicos siguen siempre vivien do la medicina primero como seres humanos y después como doctores?
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Carta 1
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No sé bien como empezar esta carta. Y no lo sé por muchas razones: desconozco tu cara, tus lecturas previas y los motivos por los cuales estas páginas lle garon a tus manos. Aunque sospecho tu edad e intu yo que estás por iniciar la vida universitaria, tampoco sé si es correcta esa suposición. Imagino que has pen sado estudiar medicina porque te interesa el ser hu mano, lo que sucede en la célula o lo que pasa cuando el cuerpo o la sociedad enferman. Podría ser también que no te "acomodaste" en otra carrera y que conozcas a un ser cercano que ejerza la medicina, que te agrade y que quizás admires. Confieso, además, queno sé bien como "arrancar" porque con frecuencia me sucede eso: escribo, y des pués borro sin piedad. O bien, escribo y en la noche, al repasar en silencio la tarea del día no la encuentro satisfactoria (en no pocas ocasiones entiendo que no tiene ni pies ni cabeza). Me digo, para convencerme, que poco' importan ese tipo de dudas yesos trastabi lleos. La duda siempre ha sido germen para crear, disentir y fortalecer ideas.
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Una receta para no morir
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Los cestos de basura saturados de papeles donde lo blanco ha sido sepultado por tachaduras, los pinceles destrozados porque la obra no expresa lo que el pintor desea, o los matraces descuadrados por el enojo del científico, son testigos silenciosos del proceso de crea ción y de las dudaS como antesala de la construcción. Escribir y borrar, pintar y despintar, preguntar y vol ver a preguntar son constantes que deben acompañar el alma de toda persona dubitativa, de todo joven que pronto iniciará la carrera de medicina. No sé bien cómo empezar a hablarle al joven des éonocido que desea convertirse en médico, sin expre sarle, primero, mis inquietudes y algunas pasiones no médicas que forman parte del ser médico. Inquietu . des que reflejan las caras buenas y malas del mundo contemporáneo y las caras buenas y malas del indi viduo y de la sociedad. No hay quien pueda, no hay quien deba sustraerse de lo que sucede en su medio circundante e incluso en tierras lejanas, sobre todo si es dueño de su voz y si tiene la facultad de opinar y quizá de modificar un poco el etltorno~ Los médicos son buen ejemplo del estrecho vínculo que existe entre lo 'que le sucede al individuo y lo que pasa en el mundo circundante. Creo· que estas cartas no serían suficientemente sinceras si en ellas no impregnase algunas de mis vi siones personales, cuya presencia acostumbran acom pañar mi labor como médico. Por fortuna, algunas revistas, sobre todo las que cubren el área de la medi . cina interna, incluyen con frecuencia reflexiones so .. 'dales acerca de la enfermedad. El corolario es obvio: el médico no puede -o no debería- ser médico sin
Amoldo Kraus
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preocuparse por lo que sucede en la sociedad. A Gre gorio Marañón, gran médic<;> humanista, le debemos una idea profunda y siempre vigente: «El médico que sólo sabe medicina ni medicina sabe". Frente a mí tengo un número de The Lancet, del año 2004. The Lancet, fundada en 1823, es una re vista médica inglesa, una de las más prestigiadas en el campo de la medicina interna. En este número, la información científica contiene, entre otros artículos, uno dedicado al síndrome de inmunodeficiencia ad quirida, otro a la cirrosis biliar primaria y uno sobre el infarto al miocardio. Entremezclados con los ante riores, sobresalen otros que exploran la veta social. Copio algunos títulos: Spain makes plans to combat sex tourism. 1s traffiking a health issue? -ensayo que se refiere al tráfico de mujeres y a la prostitución- y, The role 01civil society in protectingpublic health over commercial interests: lessons ftom Thailand -artículo dedicado a la lucha que hace la sociedad. civil para lograr que las medicinas se distribuyan a todos 'los enfermos-.. denuncia también el poder de las compañías farmacéuticas que suelen decidir "todo" lo que tiene que ver con sus productos, muchas veces escondiendo "malas verdades" y casi siempre ganando inmensas cantidades de dinero. Esta y otras revistas, aunque por supuesto dan prioridad a la parte científica, combinan la parte social y humana de la medicina. Creo que en estos tiempos, donde las disparidades sociales son cada vez más do lorosas y más visibles, la medicina debería combinar lo científico, lo humano y lo social por partes iguales. Inmenso reto.
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Una receta para no morir
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Al pensar en los avatares de su profesión, Edmund Pellegrino, notable médico y bioeticista estadouni dense afirma, que "la medicina es la más científica de las artes, la más artística de las humanidades, la más humanista de las ciencias". Pellegrino tiene razón: la medicina permite combinar arte, ciencia y humanis mo. Quizá por eso muchos galenos repiten con fre cuencia que la medicina no es una ciencia sino un arte y que por 10 mismo, nunca será una ciencia exacta. Ambas afirmaciones son ciertas. El mundo y sus habitantes tienen hambre: la jus ticia, la moral, la equidad y la educación son, hoy en día, mera entelequia. Es urgente repensar el mundo contemporáneo y darle a los oprimidos y a quienes carecen de "casi todo" la oportunidad de ser. El mé dico nó puede ni debe soslayar esas realidades: su quehacer es un quehacer humano, su vida es un ca minar por otras vidas. Todo médico es primero ser humano y después doctor. No quiero decir con lo anterior que el médico deba ser un individuo "más comprometido" con la sociedad y con la miseria que otros profesionistas, pero es in evitable pensar que si una profesión debe tener nexos estrechos con la ética, ésta es la medicina. Y la ética, como se le denomine, como se le viva, como se le piense, es simple y sencillamente, la disciplina que busca procurar el bien para los más y el mal para los menos. Podría decirse, en lenguaje coloquial, que la ética es la filosofía del mal menor. Desde que finalicé mi entrenamiento médico, hace Gasi veinte años, mucho ha cambiado el mundo. Mu chas de las circunstancias y sucesos qu~ahora nos
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rodean antaño eran inconcebibles. El mundo y el ser humano del siglo XXI tienen que lidiar con contras tes muy dolorosos. En un bellísimo ensayo intitulado, Al cumplir ochenta, Henry Miller escribió, "En cuan to al mundo en,gene~al no sólo no lo veo mejor que cuando era yo niño de ocho años, sipo mil veces peor". No se requiere ser escéptico para saber que Miller tiene razón: basta abrir la ventana de la casa y recoger los periódicos para darle la razón. , Somos (estigos de las maravillas de la biotecnología y espectadores impotentes de las decapitaciones. Sa bemos de la otrora inconcebible clonación y asistimos todos los días a las muertes por. hambre o por enfer medades previsibles en la mayor parte del mundo. Nos enteramos de la magia que representan los bebés de probeta y a la vez leemos la brutal desgracia que viven los niños y niñas recién nacidos que mueren abandonados en la calle. Nos deslumbramos al ente rarnos de los transplantes de corazón y nos aterramos con la (casi) desaparición de algunas poblaciones en África a causa del síndrome de inmUnodeficiencia adquirida. El escenario previo es espejo del divorcio entre las bondades de la tecnología y las miserias del ser humano y es razón suficiente para preocuparse por las fracturas de la ética. Estas disparidades son para mí una "obsesión dolorosa", y un. entramado muy . ligado a la medicina. Obsesiones que deberían trans formarse en obligaciones y de las cuales, considero, ningún médico debería, sustraerse. Son inmensas l~ contradicciones que se viven todos
los días en todos los rincones del mundo. Parecería
inconcebible que tanta inteligencia se mezcle con
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Amoldo Kraus
tanta maldad, que la magia de la creación, sea médi ca, artística o científica se contamine por el odio y por la destrucción. Aunque el mundo y el ser humano han tenido que caminar desde siempre por esos ca fllinos, tengo sin embargo la impresión de que en la actualidad prevalecen como nunca antes, el dolor, el sufrimiento, la humillación y una inconcebible gama de tristes avatares que sepultan mucho de la condición humana y que minimizan los valores de la ética. Nadie debería darse el lujo de distanciarse de esas circunstancias. Nadie debería ser indiferente a ellas. Todos somos, en mayor o menor grado, actores de esos dramas y de esa inteligencia. Cuando Fyodor Dostoievski escribió: "Todos somos responsables de todo y de todos, y yo más que los otros", resumió en un suspiro, en un inmenso suspiro, las obligaciones del ser humano. Por eso, la frase de ese magnífico fotógrafo de la realidad humana, de ese gran cirujano del alma humana, debería ser leitmotiv para resarcir un poco los valores de nuestra sociedad y del hombre mujer que no es ni hombre ni es mujer si no es pri mero ser humano. Del ser humano, que en estos tiempos borrascosos debería considerar al de enfren te como una persona similar a uno mismo. Del ser humano que se preocupa por "el otro" y por la masa amorfa que contiene C
No hay que olvidar que la visión dostoievskíana de la vida es una mirada dura pero real del humano. Mirada matízada por su personalidad -fue un tahúr empedernido- y por sus enfermedades -fue alco hólico y epiléptico-o Por haber sufrido y vivido tantos desencuentros, la visión de Dostoievski, a tra vés de sus palabras, retrata con crudeza y fidelidad muchas realidades. Nadie debería ser ajeno a los malos momentos por los que atraviesa nuestra especie. Nadie debería dejar de sorprenderse cuando los periódicos retratan las caras de la miseria humana, muchas veces ejemplifi cadas por enfermedades devastadoras o por personas que fallecen por carecer de los mínimos elementos para cuidar su salud. Entre esos "nadie", no tengo menor duda, el médico debe ser una de las personas que tienen que caminar en primera fila para abande rar las causas humanas. ¿Cómo no admirar y rendirse ante la fuerza y la moral de seres como el médico Albert Schweitzer, Premio Nobel de la Paz, quien abandonó su tierra natal, Alsacia, para ofrecer sus servicios a la gente más necesitada en África? Schweitzer además de médico, cultivó la filosofía, la teología y la música, pero fue sobre todo, un "médico misionero" comprometído con los seres humanos. En 1923, en el prefacio de uno de sus libros, escribió: "Quiero ser el pionero de un nuevo Renacimiento. Quiero diseminar la fe en una nueva hu~anidad como una antorcha incandes cente que alumbre nuestros tiempos oscuros". ¿Qué diría hoy Schweitzer acerca del ser humano? ¿Qué nos exigida?' Sin duda tendría muchos argumen
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.': Una receta para no morir
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tos para objetar la salud de la especie humana y mu chas razones para replantear el caminar de los seres humanos y par~ denunciar las iniquidades sanitarias que devastan a nuestra especie.
Carta 2
Amanecí pensando qué es lo que debería escribir en esta carta. Desperté también diciéndome que es una pena que el genero epistolario "verdadero~' haya casi desaparecido. Entiendo que por ser joven no estarás' de acuerdo conmigo, pero quizá podrías pregu~tarle a tus padres acerca de la magia contenida en las cartas de antaño, en las cartas que tardaban semanas en llegar, en las "verdaderas" cartas donde la pluma ro zaba el corazón y la espera nutría la imaginación. La dosis de melancolía, de espera y de emoción que existía en el pasado mientras se aguardaban algunas palabras ha menguado. Al hoj~ar el libro Cartas a un joven poeta de R. M. Rilke, encuentro que la primera carta fue fechada el 17 de febrero de 1903, y la última, la número X, al día siguiente de la Navidad de 1908. PPPUUUFFF, me digo, ¡casi seis años entre la prime ra y la última epístola! La espera fortalece la reflexión y los vínculos entre los implicados. Te platico una anécdota. En una oca sión un paciente me comentó que tras una larga y prolongada enfermedad -había estado hospitalizado 20
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Una receta para no morir
Amoldo Kraus \
casi dos meses y su enfermedad lo llevó al borde de la muerte-, cada mañana, víctima del temor de la noche esperaba con angustia indescriptible la visita de sus médicos. Sentía que los aguardab~ con la mis ma emoción y deseo con el que el amante espera la llegada de su pareja. La razón era obvia: la enfermedad lo había sensibilizado profundamente. Vivencias similares sucedían tiempo atrás mientras llegaban las noti~ias anheladas. En la actualidad, des pués de enfermedades graves o convalecencias pro longadas, las recetas, sobre todo cuando anuncian que el enfermo ha sido dado de alta, se rodean del mismo halo de impaciencia y deseo. El correo electrónico y los faxes han sustituido a las . cartas ya los telegramas. Si bien es cierto que muchas facetas de la modernidad no son buenas porque aten-· tan contra el ser interno, la mayoría son positivas; escribo "la mayoría" y no "todas" porque muchas de las conquistas de la modernidad han profundizado las fronteras entre ricos y pobres. A pesar de esos tropie zos es obvio que es benéfico comunicar la información con celeridad. Por ejemplo, en el caso de la medicina, la rápida diseminación de algunas noticias es muy importante, pues en ocasiones, sobre todo cuando se trata de infecciones, esa información puede evitar muchos problemas. ¡Bueno, bueno!, creo que la melancolía de esta mañana lluviosa me ha apartado un poco de lo que quería decir. Antes de dormir apunté en uno de esos papelitos que pronto se pierden, las ideas siguientes: "Reflexionar sobre los vínculos entre medicina y sociedad. Escribir un poco acerca de Virchow y Camus -aprove
cho para recomendarte que no escribas en papelitos. Compra cuadernos... Hace no muchos años el médico tenía un papel importante en la sociedad. Antes de que las ciudades grandes se convirtiesen, durante incontables horas del día, en estacionamientos inmensos, y antes de que la mayoría de los médicos generales o internistas hubie sen casi desaparecido por no poder seguirle el paso al conocimiento científico que cada vez crece más y más, algunos doctores tenían la costumbre de visitar a los enfermos en su casa. Ahí, el médico adem:1s de mé dico, era amigo de la familia, consejero, testigo de incontables alegrías y de no pocas desventuras. Es probable que esa pérdida de la familiaridad entre médicos y enfermos explique un poco la melancolía expresada en los párrafos previos. Muchas veces se le llamaba al doctor para consultar un problema de índole familiar o moraL Se conside raba que su consejo era valioso y fundamental. Los galenos de antaño sabían de los males del cuerpo y entendían bien el significado de las heridas del alma. Confiaban más en sus manos, en su mirada y en la escucha que en los aparatos. Esa confianza permitía que la "penetración'" al ser íntimo del enfermo fuese profunda y humana. Ya que tenían la oportunidad de aconsejar neutralmente, la escucha los convertía en cómplices y en amigos desinteresados. Esos consejos eran muy apreciados, pues provenían de una voz amiga. No era raro que se considerase que el médico era parte de la familia. Algunos médicos viejos, de esos que cargaban su maletín en el coche, cuentan que después de atender al enfermo en casa, se quedaban a
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Amoldo Kraus
Una receta para no morir
tomar café con los familiares. No sé si curaba más la receta, el tiempo compartido o la borra del café. En ocasiones sigo visitando enfermos en sus domi
cilios. Abrazados por su entorno creo comprenderlos.
mejor. Mientras más pasa el tiempo, me he dado cuenta que las paredes de mi consultorio han sido testigos de infinidad de historias. Con frecuencia le comento a mis pacientes que si los viajes que hacen los dolientes a su ser interno pudiesen expresarse en vocablos y que si las palabras se adosasen a las paredes de mi consultorio, al rascarlas, brotaría material sufi ciente para elaborar incontables historias. Historias de amor y desamor, de dolor y de sanación, de pasión y de pena, de vida y de ideas suicidas. Cuando se establece entre médico y enfermo una relación empática el resultado es magnífico. No es raro que el enfermo tienda a "depositarse" en quien le escucha y "se entregue" a su interlocutor, cobijado y sin condiciones, por la confianza que le inspira esa relación. Esa parte de la medicina, la que vincula profundamente al doctor con el enfermo, la que per mite que el corazón fluya de ida y de vuelta, es una de las caras más bellas de la profesión. El resultado de esa confianza "ilimitada", que en
ocasiones se convierte en cariño y muchas veces en
complicidad, deviene relaciones de respeto y admira
ción. Con frecuencia, esa vivencia no sólo la vive el paciente sino también el médico. ¿Cuántos enfermos saben cosas de Kraus? Cuántos, al finalizar la consul ta me preguntan, y usted ¿como está? ¿Con cuántos "he compartido penas, emociones, desaires, enojos, dolores? Sin duda, con muchos. Quizá con muchísi-
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mos. Por eso, a menudo comento que algunos pacien tes se convierten a la larga, aunque sea un poco, en médicos del médico. ¡Qué honor!, me digo, compar tir con ellos parte de mis flaquezas. En esta carta he escrito mucho y apenas llego a· donde quería-llegar (me doy cuenta, queridos lectores, que se han convertido en una suerte de diván y han escuchado mis disquisiciones, lás cuales espero no sean aburridas. -Prometo ser más con¿iso en las próximas cartas). Lo que he querido explicar es que cuando los lazos entre paciente y médico son fuertes, el segundo puede influir en el primero. Pero, ¡ojo! Cuando escri bo influir hay que tener cuidado con el término, porque la influencia podría ser también mal usada por el galeno, ya que la persona enferma es un ser vulne rable y susceptible a cualquier consejo, malo o buerio. La influencia podría ser nociva cuando se utiliza para aprovecharse del paciente vulnerable y se "le explota" con fines económicos. En cambio, cuando la influencia es positiva, el médico además de curar, acompañar y consolar podría ser un ente que contribuya a diseminar ideas éomo moral, justicia, equidad. En muchos casos incluso, podría actuar como los educadores. Si se le respeta, si se le escucha y si se le aprecia, podría ayudar aunque sea un poco, a modificar algunas conductas de la so ciedad o de los gobiernos. Entiendo que la idea previa es muy pretenciosa, pero al menos podría contribuir un poco para set;nbrar una dosis de conciencia. Al hablar de justicia, equidad, dignidad y salud, la me dicina debería semejar a las artes. Muchos piensan que en este mundo y en estos tiempos descabezados, las
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Una receta para no morir
Amoldo Kraus
artes -música, pintura, literatura, danza- son casi la única vía para modificar las conductas negativas del ser humano. Con lo anterior no quiero decir que los médicos .deban ser "revolucionarios" o "instigadores sociales". Lo que sí deberían intentar, sobre todo cuando se trabaja con enfermos pobres, es portar la bandera que represente justicia y moral. No en balde existen orga nizaciones no gubernamentales merecedoras de la mayor admiración como la de Médicos sin Fronteras, cuya labor social y humana es digna de encomio y respeto, ya que trabajan en zonas donde las epidemias, las guerras o la miseria devastan a la población. Huel ga decir que luchan contra la corriente, pues la co rrupción, la injusticia y la iniquidad son, en esos sitios, lacras y epidemias frecuentes. Esos médicos, como es de suponer, tienen una influencia muy poderosa sobre los afectados: sus palabras podrían ser acicate para lograr algunas modificaciones. Hitler entendió perfectamente esa dinámica. Sus primeros discursos, hacia 1933, los pronunció en sociedades médicas. Conocedor, como pocos, de la psicología y de la psicopatología de las masas, se acer có a los dottores. Sabía que el pueblo confiaba y creía en ellos, por lo que era lógico suponer que si estos se adherían al nacionalsocialismo, podrían reclutar entre sus enfermos, adeptos y simpatizantes. Y de hecho 10 logro: dentro de los profesionistas, los médicos eran, como grupo, los más numerosos. La misma idea puede también contarse desde orra . perspectiva. Algunos médicos, como Ernesto Ché Guevara o el doctor Stockmann, de la inigualable obra
de teatro de Henrik Ibsen, El enemigo delpueblo, son personajes que demuestran que el alma médica tiene. mucho que ver con la sociedad. El alma de esas per sonas se preocupaba por el ser humano: ambos estaban comprometidos con la verdad. El Ché entregó todo en busca de la justicia. El doctor Stockmann denun ciola inmoralidad y las chapucerías de las autoridades de su ciudad, lo que lo llevó a la ruina económica. Ambos se escucharon, ambos son paradigmas huma nos. Lo mismo podría decirse del médico protagonis ta de La plaga, obra de Albert Camus. Ese doctor fue testigo de los costos de la enfermedad y del daño que la peste produjo en la comunidad. El diálogo siguien te resume su mirada: "Doctor, ¿quién le enseñó todo esto?" La respuesta llegó pronto: "El sufrimiento". Para finalizar esta carta les hablaré un poco de Ru dolfVirchow. Cito una de sus ideas que a pesar de ser vieja es vigente: "Si la enfermedad es una expresión de la vida del individuo cuando las condiciones no son favorables, las epidemias son indicadores de alte- . . raciones en los grupos humanos y en las vidas de las masas". Virchow fue un patólogo brillante de origen alemán, que murió en 1902 y que compartió su vo cación médica con la política. Virchow consideraba que las enfermedades, sobre todo cuando son epide mias o cuando afectan a las masas, requieren de polí ticos honestos para resolverlas. Pensaba que cuando las masas padecían, la política palidecía. Las reflexiones de Virchow son correctas, pero la realidad ha demostrado que encontrar un político
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honesto y comprometido con su pueblo es casi imposible. Aunque resulte quijotesco afirmar que los médicos deberían, como ya escribí, suplir un poco esas carencias. soñar no sólo no cuesta sino que debería ser obligatorio. En ocasiones, sobre todo cuando observo el panorama del mundo actual, suele cubrirme una estela de escepticismo. Parecería que el demonio del mal está suelto y que la injusti cia se reproduce ad libitum. El mundo no puede seguir siempre asÍ. Las manos de la medicina, algo, aunque sea poco, pueden hacer para detectar esa insana espiraL
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Carta 3
Esta car~a es un pequeño paseo acerca de,uno de los grandes privilegios que tienen los doctores: escuchar. Pero no sólo escuchar: mirar y palpar son también atributos humanos que todo médico debe explotar. Aunque quizá debería decir escuchar y mirar. mirar y palpar y escuchar y palpar. Los juegos de palabras , previos no son meramente juegos. Son acercamien tos a la vida y al dolor, vivencias que al sumarse devienen situaciones inusitadas. EnfatÍclal principio la palabra escuchar, no porque sea más importante que la palpación o que la mirada, sino porque la escucha ofrece la oportunidad de plasmarla en pala bras, en textos o en diarios. Mucho de lo que somos lo representan las palabras y el lenguaje. En medici na, la escucha, su interpretación y traducción son fundamentales. Buena parte de la labor médica, sobre todo de los internistas, de los Ilfédicos familiares, de los pediatras y de los psiquiatras consiste en escuchar. Decir que el buen arte del doctor radica en saber escuchares co rrecto. Hace muchos afios un viejo galeno me dijo
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que los médicos eran historiadores. Obviamente tenía razón. La historia clínica es una forma de penetrar al enfermo. Es un medio que le permite al paciente verterse en quien le escucha y mirarse hacia dentro. Escuchar en medicina es vital: incontables veces en 'las palabras del enfermo está el diagnóstico y no en los exámenes de laboratorio. Muchas personas, al narrar sus males, cuentan porciones de sus vidas, tristes o alegres, remotas o cercanas, que pueden o no tener que ver con el m~ tivo de la consulta. El hecho es, de que al hablar, se escuchan, yen ocasiones, al oírse y saberse escuchados inician un camino que puede ayudarlos a mejorar su situación. No sobra decir que el paciente que sufre mira diferente y en ocasiones más profundo que la persona sana. Estas personas, al hablar "desde aden tro", suelen pensar hondamente. y al pensar distinto, miran distinto y sienten distinto. Saben que su vida se modificó, que su día es diferente. Algunos enfer mos, al abrir su corazón permiten explorar su ser Interno. Muchas son las citas de grandes creadores que vinculan la enfermedad con el arte. comparto, entre una miríada de reflexiones, la de Edvard Munch, notable pintor noruego quién reflexionó mucho acerca de las enfermedades, ya que en su entorno familiar la patología era constante: "Sin la enfermedad y la angustia, yo hubiera sido un barco . " a 1a d enva. Desde hace algunos años, y siguiendo ideas como la de Munch tengo la costumbre de anotar algunas expresiones mis interlocutores. Muchas de sus
miradas son verdaderos poemas o reflexiones· llenas de sensibilidad. Muchas de sus palabras son ideas que invitan al médico, por medio de la escucha, a com prender un poco mejor los caminos del dolor y de las pérdidas. Ese es otro de los atributos del ser médico: palpar la vida a través del dolor implica recorrer la vida con otros pies. La mirada, cuando se mira hondo, revela infinidad de caras e imágenes. Imágenes que marcan el alma y la mente de quien observa. Imágenes que siembran ideas que construyen y que evocan encuentros y deseos. Mirar a un enfermo, disecado con la vista, penetrarlo con los ojos, es una lección médica y hu mana muy gratificadora. Los gestos, los guiños, las arrugas y las muecas de los enfermos siempre contie nen mensajes y siempre son trascendentes. Y es que al mirar, nos miramos, yal mirar, entendemos lo que siente el paciente. Al mirarnos, a de las per cepciones de quien acude en nuestra ayuda entende mos mejor el término sufrimiento y comprendemos mejor qué es lo que requiere el enfermo. Lo mismo debe decirse de la mirada con la que observa el pa ciente: buena parte de su yida y de su salud está inscrita en ella. Quizá por eso, algunos médicos experimentados aseveran que después de escuchar y mirar al paciente, incluso antes de revisado o analizar sus exámenes de laboratorio, es posible saber si el padecimiento es fí sico o anímico, es decir, si padece "algo" demostrable como podría ser leucemia o artritis reumatoide, o bien, si lo que tiene es depresión. (Creo que sería interesante realizar un ejercicio, donde tan sólo por
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mirar las caras de los enfermos, los médicos "adivina sen" si padecen un mal físico o un mal anímico. Se guramente los resultados serían sorprendentes. Incluso, pienso, podría ser un trabajo de investigacipn para un joven médico en ciernes. Acercarse al ,ser humano por medio de los sentidos, y con suerte mejorar la salud del afectado yen oca siones curarlo can sólo por escuchar y/o mirar, cons tituye una de las magias y de las caras más bellas de la medicina. Desde joven me impresionaqa cuando escuchaba que algún enfermo le comentaba a su doc tor, "tan sólo por verlo me siento aliviado". En oca siones, para quien sufre, saberse atendido y escuchado es suficiente. La falta de atención en nuestros tiempos es casi una enfermedad. No dudo que muchas perso nas padezcan por el simple hecho de no sentirse atendidos y no dudo tampoco que muchas vivan bien por saberse escuchados. El médico que atiende, que mira por alguien o por algo, que cuida de él o de ella, es un médico. que cumple. El filósofo alemán, Arthur Schopenhauer (1788 1860) quien inició la carrera de medicina, pero no la concluyó, 'reflexionó mucho acerca del sufrimiento. Aseguraba que el sufrimiento tiene caras positivas, ya que cuando desaparece, le permite a quién lo padeció, mirar y sentir diferente. Qui~á, por eso decía que "la vida es un suefio y la muerte su despertar". ¿Les pa rece correcta esa idea? A mí, me confunde y me in quieta.Considero que hay que bregar en la vida con ánimo y con ideales para llegar bien a la muerte. ¿Qué piensan? Muerte, sufrimiento, melancolía, empatía, ser enfermo crónico y duelo son temas recurrentes en
el vocabulario médico. Temas harto complejos que suman medicina; humanismo y filosofía; esa combi nación hace que esta profesión siempre sea nueva y siempre sea retadora. Palpar, al igual que mirar y escuchar, es otro arte que le permite al médico acercarse al paciente y mu chas veces diagnosticar. El contacto físico es una maniobra vital, un ejercicio fundamental. La palpa dón revela muchas anomalías. En el cuello, por ejemplo, los ganglios crecidos pueden representar infecciones o cáncer; en el abdomen, el médico ave zado puede palpar el hígado, el bazo crecido -esple nomegalia es la palabra médica- o ascitis, es decir líquido libre en la cavidad abdominal. Tanto la esple nomegalia como la ascitis -advertirán que el lengua je médico parece otro idioma- pueden ser datos de cirrosis, .de infecciones, de hepatocarcinoma, o de ... bueno, bueno, olvidé que estas líneas no son clase de medicina. Los clínicos de antaño solían decir, mientras explo raban al enfermo, que la palpación era uno de los pilares fundamentales del ejercicio clínico. Lamenta blemente, en la actualidad los médicos han cedido terreno ante el embate y el glamour de la técnología. Muchos enfermos son "estudiados" a través de costo sos exámenes, y en ocasiones ni siquiera se les explo ra. Me parece inadecuado, como suele suceder en Estados Unidos, la política de enviar primero al en fermo a realizarse exámenes antes de ser escuchado o r~visado. Esa es ~na de las razones por las cuales la medicina humanista ha casi desaparecido en ese país.
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Al palpar también puede tocarse el alma. Se pre guntarán ¿cómo es posible tocar el alma sí ésta es etérea? La respuesta es sencilla: muchos enfermos se encuentran tan desarmados, tan vulnerables y tan tristes cuando acuden al médico, que el simple hecho de tocarlos les significa una dosis de cariño, de interés y de vínculos con otro ser humano. Algunos incluso lIaran cuando perciben las manos que exploran y otros entienden qué es lo. que les sucede simplemente por ser atendidos. . Esa vulnerabilidad permite que el enfermo se des nude, que abra sus puertas, que exponga su alma. Mentiría, por supuesto, si dijese que los "médicos es cuchadores" o los "médicos palpadores" tocan el alma, pero.no miento si afirmo que el galeno comprometido entiende lo que siente el alma del enfermo después de compenetrarse y dialogar con el afectado. Norbert Elías (1897-1995), médico y filósofo, y gran estudioso de la condición humana y del dolor, expresa magistralmente, en un hermoso libro intitu lado La soledad de los moribundos (Fondo de Cultura Económica, 1989), la imposibilidad del ser humano modernQ para tocar. "En la actualidad, las personas allegadas o vinculadas con los moribundos se ven muchas veces imposibilitadas de ofrecerles apoyo y consuelo mostrándoles su ternura y su afecto. Les resulta difícil cogerles la mano o acariciarles a fin de hacerles sentir una sensación de cobijo y de que siguen perterteciendo al mundo de los vivos". Las palábras de Elías son dardos dirigidos tanto "'a familiares como al personal médico. Dardos que . pretenden estimular la conciencia y avivar elletar
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go. La denuncia obvia: en la actualidad el ser humano no sabe cómo acercarse a sus congéneres e ignora cómo abrazar a los enfermos, cómo escu charlos para mitigar su sufrimiento. El médico que "toca" sabe que en ocasiones, tan sólo un apretón de manos es suficiente para paliar el dolor y para sembrar esperanzas. No es por azar, que en alemán, la palabra Behandlung signifique tratamiento o manejo cuidadoso por medio de las manos. Todo tratamiento empieza con las manos -del latín palpus-.. Con las manos que palpan y saben lo que tocan. Con las manos que al tocar miran y al mirar escuchan. No se trata sólo de jugar con las pa labras o escribir "bonito". Al palpar se sabe, se entien de y en ocasiones se cura. Bueno es recordar, que antes de que René Théo phile Laennec (1781-1826) inventase el estetoscopio, los médicos apoyaban las orejas en la espalda o en el pecho del enfermo en busca de información. Es decir, palpaban, escuchaban y miraban a la vez. Todo un tratado sobre el acercamiento entre doliente y médico. Las diferencias entre el doctor que pegaba la oreja a la espalda del enfermo y el médico que se contenta con interpr~ar la resonancia magnética sin siquiera acercarse al enfermo son inmensas. Uno es doctor de la piel y del alma rel otro de la ciencia y del diagnós tico. Ambas sabidurías no deberían estar peleadas: lo idóneo es lograr que ambos platillos de la balanza encuentren su punto de equilibrio. El sentido del gusto poco tiene que ver en el ejer cicio médico contemporáneo, aunque, hace much() tiempo, jugó un papel importante. Por ejemplo, la
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diabetes mellitus, es una enfermedad que se manifies ta, entre otras anomalías, porque el azúcar suele fil trarse en grandes cantidades por los riñones, por lo que la orina, tiene un sabor dulce -mettitus significa dulce como la miel-o Con la diabetes insipídus su cede lo contrario: por la disminución de la hormona antidiurética, que disminuye el flujo urinario, la ori na se secreta en grandes cantidades. El exceso de agua y la disminución en la concentración de las sales, la torna insípida -ínsípidus, sin sabor. Ambas enfermedades fueron así llamadas porque algunos médicos en la antigüedad decidieron probar la orina... Médicos avezados -uso la palabra avezado
como sinónimo de cientifico- que hacían lo que
estaba a su alcance, como catar las secreciones del cuerpo. Esos actos estaban inspirados en la curiosidad yen el deseo de saber. Podríamos decir que era esa la ciencia que se practicaba siglos atrás. El sentido del olfato también tiene pocas aplicacio nes en la medicina actuaL Su utilidad es "espontánea:": detecta olores procedentes de infecciones o heridas contaminadas. Algunos gérmenes tienen olores y colores muy característicos, lo que le permite al mé dico diagnosticar el origen preciso de la infección aún sin exámenes de laboratorio. Por medio del olfato es posible reconocer el olor de la uremia, tipico de los enfermos renales o el de los abscesos hepáticos ami bianos cuando se drenan, ya sea durante un procedi miento quirúrgico o ,en la autopsia. Creo que en el futuro, los científicos nos explicarán las razones por -'las cuales unas personas al oler el cuerpo de otra se enamoran. ,
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A diferencia de los galenos de la antigüedad, o in cluso de quienes ejercen ~ctual;nente la medicina en zonas pobres, el médico contemporáneo cuenta con muchos instrumentos para acercarse a sus enfermos. Nuevos y sofisticados aparatos de rayos X, exámenes de laboratorio otrora impensables, procedimientos que se llevan a cabo dentro del cuerpo sin necesidad de operar, son tan sólo algunos de los elementos di~po nibles para ahondar en el diagnóstico. Toda esa parafernalia es, por supuesto, bienvenida, pero, ¡ojo!, no debe sustituir las armas naturales con las que cuenta cualquier doctor: SttS sentidos. Sus sentidos es sinónimo "del ser" del médico. Sus sentidos signi fica la parte humana de la medicina. Sus sentidos im plica que tanto el profesionista como el afectado son primero personas y luego aparatos. Sus sentidos equi vale a anteponer la ética sobre los intereses' comerciales, pues aunque parezca increíble, desafortunadamente muchos profesionales se benefician al solicitar exáme nes de laboratorio o de gabinete --en medicina, gabi~ nete se refiere a los exámenes' de rayos X, medicina nuclear, etcétera-o La doble moral en medicina, per cibir dinero por enviar pacientes a otros sitios, es una grave enfermedad que atenta profundamente contra la ética de la profesión. Estas notas serían incompletas sin las reflexiones siguientes. Cuando el médico inicia una relación con el enfermo por medio de la escucha, de la mirada y dela palpación el,camino futuro queda bien asfaltado. El paciente comprende que el doctor que escogió para atender sus males, no sólo es una persona a quien le intt:resan los datos o los números, sino que se preocu
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Al palpar también puede tocarse el alma. Se pre
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de tocarlos les significa una dosis de cariño, de interés
y de vínculos con otro ser humano. Algunos incluso
lloran cuando perciben las manos que exploran y otros entienden qué es 10 que les sucede simplemente por ser atendidos. .Esa vulnerabilidad permite que el enfermo se des nude, que abra sus puertas, que exponga su alma. Mentiría, por supuesto, si dijese que los "médicos es cuchadores" 0 los "médicos palpadores" tocan el alma, pero no miento si afirmo que el galeno comprometido entiende lo que siente el alma del enfermo después de compenetrarse y dialogar con el afectado. NorbertElías (1897-1995), inédico y filósofo, y gran estudioso de la condición humana y del dolor, expresa magistralmente, en un hermoso libro intitu lado La soledad de los moribundos (Fondo de Cultura Económica, 1989), la imposibilidad del ser humano modern<;> para tocar. "En la actualidad, las personas allegadas o vinculadas con los moribundos se ven muchas veces imposibilitadas de ofrecerles apoyo y consuelo mostrándoles su ternura y su afecto. Les resulta difícil cogerles la mano o acariciarles a fin de
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diabetes mellitus, es una enfermedad que se manifies ta, entre otras anomalías, porque el azúcar suele fil trarse en grandes cantidades por los riñones, por lo que la orina tiene un sabor dulce -mellitus significa dulce como la miel-o Con la diabetes insipidus su cede lo contrario: por la disminución de la hormona antidiurética, que disminuye el flujo urinario, la ori na se secreta en grandes cantidades. El exceso de agua y la disminución en la concentración de las sales, la torna insípida -insipidus, sin sabor. Ambas enfermedades fueron así llamadas porque algunos médicos en la antigüedad decidieron probar la orina... Médicos avezados -uso la palabra avezado como sinónimo de científico- que hacían lo que estaba a su alcance, como catar las secreciones del cuerpo. Esos actos estaban inspirados en la curiosidad y en el deseo de saber. Podríamos decir que era esa la ciencia que se practicaba siglos atrás. El sentido del olfato también tiene pocas aplicacio nes en la medicina actual. Su utilidad es "espontánea": detecta olores procedentes de infecciones o heridas contaminadas. Algunos gérmenes tienen olores y colores muy característicos, lo que le permite al mé dico diagnosticar el origen preciso de la infección aún sin exámenes de laboratorio. Por medio del olfato es posible reconocer el olor de la uremia, típico de los enfermos renales o el de los abscesos hepáticos ami bianós cuando se drénan, ya sea durante un procedi miento quirúrgico oen la autopsia. Creo que en el futuro, los científicos nos explicarán las razones por "las cuales unas personas al oler el cuerpo de otra se enamoran..
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pa realmente por los dolores que recorren su alma y por las alteraciones que invaden su cuerpo. Ese pa ciente comprende que el doctor no sólo es su doctor, sino que es «un poco" su amigo. Su cómplice y amigo que puede orientarlo cuando el cuerpo o el alma están heridos. Anatole Broyard fue un editor y escritor muy inte ligente. Afectado por un cáncer de próstata, que a la postre lo llevó a la muerte, vivió los sinsabores de la medicina estadounidense. En su libro lntoxicated by myIllnes (Fawcett Columbine. New York, 1992) es cribió: "Necesito un doctor que sea un lector cuida doso de la enfermedad y buen crítico de la medicina... que sea no sólo talentoso, sino un poco metafísico .. . que sea capaz de ir más allá de la ciencia y llegar a la persona... que imagine la soledad del críticamente enfermo. Quiero-que sea mi Virgilio, que me guíe a través de mi purgatorio o infierno y que me señale el camino". Broyard ilustra bien la realidad de muchos enfermos que se sienten intoxicados por su enferme dad y abandonados por sus médicos.
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Entender el lenguaje de los enfermos puede ser com plejo. Con frecuencia no logran encontrar las palabras adecuadas para expresar sus dolencias o sus síntomas. Es fácil hacerlo cuando la situación es obvia .-el dolor de una fractura, la pérdida de la visión-, pero puede no serlo cuando las quejas implican órganos internos, malestares mal definidos que provengan, por ejemplo, de la cabeza o de la "panza". Pueden ser también difíciles de expresar cuando el afectado se encuentra triste, deprimido, ansioso, o simplemente cuando no puede explicar lo que siente.. En algunas circunstancias no logra darle voz a sus palabras porque está convencido que sus males anímicos tienen causas físicas. En ocasiones los dolores no son "lógicos" ni las molestias siguen una conducta "esperable". Esta dificultad para explicar "lo que se siente" muchas veces no tiene que ver ni con la clase socioeconómica ni con el nivel cultural, tan sólo es un reflejo de que "lo que dice" y siente el cuerpo es complicado. Muchos de estos enfermos no saben expresar sen saciones que conllevan tristeza, melancolía, el dolor
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Una receta para no morir
por la pérdida de un familiar, la apatía por no encon trarse "cómodos" en la vida o la amargura por un desaire amoroso. Para algunos es difícil aceptar que su alma "está herida", por lo que suelen buscar una explicación física para sus síntomas. Para otros, es incluso más fácil entender que padecen cáncer u otras enfermedades graves y no depresión. A su vez, los médicos suelen ser torpes cuando tienen que explicarle al afectado las razones de su mal, ya sea porque usan lenguaje técnico o porque no son capaces de comunicarse con sus pacientes; Hace al gunos años, un querido amigo, Noé Jitrik, me expli có que la comunicación es un verdadero arte. Me dijo: "Comunicarse entre personas que ejercen el mismo trabajo o la misma profesión no requiere mayores destrezas. Comunicar información científica, social o cultural entre personas con niveles educativos simila res pero profesiones distintas tiene valor. En cambio, comunicar ideas entre personas cuyo lenguaje es di ferente por brechas culturales tiene un gran mérito". Después de escuchar a tantos enfermos y colegas, y sobre todo, de escucharme a mí, entiendo que Jitrik tiene razón. .Las desventuras del lenguaje, me remiten con fre cuencia a una idea que suelo repetir. LudwigWittgens tein (1889-1951), el afamado filósofo, decía que "los límites de mi lenguaje son los límites de mi mundo". Es obvio que el orden de las palabras del filósofo austriaco no deberían modificarse, pero, ¿se moles taría Wittgenstein si reordenamos sus palabras? -', Pienso que no y para ello tengo dos razones. La pri mera es que las ideas deben discutirse. La segunda es
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que cuando las ideas se hacen públicasya no son sólo propiedad del autor, sino de quien las lee. Así que, con la pluma en la mano y con una dosis de rebeldía en la otra, les pregunto: ¿podría ser también adecua da la oración si la escribiésemos de la forma siguien te: "los límites de mi mundo son los límites de mi lenguaje"? En la frase original, las palabras internas ~ las Palabras, con mayúsula~n las que transportan a' la persona ál exterior, las que dan vida a sus sentimien tos: las que dan otro rostro a su cara, las que delimitan su mundo. Su mundo social, político, amoroso, de relación o de enfermedad. En cambio, en el "atrope llo" que le he hecho a Wittgenstein mime encan taría que atropellasen mis ideas, vivo o muerto-.-, la mirada y la autocrítica nacen a partir del 'mundo ex terno, de lo que se aprehende y se vive
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Parecería un exceso, en un libro como éste, dedicar tantas reflexiones al valor de las palabras. Parecería un exceso, pero no lo es. Y no lo es, porque como ya lo dije en una de las cartas previas --espero la hayas leído antes de la guardia, es decir, sin Morfeo a tu lado-, es indispensable entender bien lo que quiere decir el enfermo para poder ayudarlo. Si no se com prende lo que él siente es imposible tomar decisiones adecuadas. Por eso, siempre insisro en la importancia del lenguaje. Valor cimental que nunca podrá ser sustituido por lo~ fríos aparatos. De ahí mi obsesión por la escucha y mi admiración condicionada por las . magias de la tecnología. En algunas escuelas de medicina de Europa y de Estados Unidos, se imparten en la facultad, talleres de poesía y de actuación. En esos laboratorios -uso con toda intención la palabra laboratorio- los pro fesores buscan "humanizar" a los estudiantes, para que así intenten sentir y vivir lo que el enfermo per cibe y para que se adentren "un poco" en el alma yen los cuerpos de los afectados. Esas representaciones teatrales y esas lecturas de poesía le brindan al alum 'no la oportunidad de ser un "poco enfermo", de ser "un poco un sano enfermo" y así vivir el lenguaje del dolor.y de la angustia. Esas vivencias permiten acer carse al significado de la palabra empatía. Las notas que a cOntinuación comparto con ustedes reflejan lo que realmente siente el paciente. Son pala bras llenas de poesía y de alma, de dolor profundo y de una mirada .que intenta entender lo que sucede "cuando el cuerpo claudica. Palabras que el galeno debe comprender y/o reinterpretar, preguntándole al do
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liente el significado de esas palabras. Estas notas, dentro de muchas anot~ciones, son parte de mi his toria corno doctor. Son quizá, la parte medular de mi curriculum vitae. Lo son porque representan el testi monio desinteresado de algunos enfermos cuyas pa labras son una mirada poética, dolorosa y profunda de su ser. • Una joven enferma q~adecía escleroderma, y
que llevaba tosiendo dos meses dijo: "Al dormir
dejo de toser. También mi tos descansa'~.
• Cuando le pregunté a una paciente senil, cercana
a los 90 años, porqué no caminaba, me dijo con
absoluta seriedad: "Intento caminar pero no
puedo. No es falta de fuerzas. Es otra cosa. Le
he pedido a mis piernas que lo hagan pero ya no
saben cómo moverse".
• Una mujer madura, que padecía una enfermedad
que afecta el sistema nervioso central y que se
recuperaba de un cuadro psicótico pero que vivía
muy angustiada pues no quería parecer enferma,
repetía obsesivamente "no crea nada de lo que
me sucede. Todo lo invento. Todas las 'cosas feas
que usted me encuentre son su imaginación'.
• Un campesino a quien no le funcionaban bien
las piernas y cuya sensibilidad se había alterado
" , ... '" .... " comento, miS pies no tIenen sentImiento . • Un paciente joven, pobre, muy pobre, casi analfa
beto y que tenía una enfermedad muy grave que
había merm'ado muchas de sus capacidades vitales
y su fuerza, dijo, "duermo y no me lleno".
• Otro joven, quien había perdido casi la audición,
aseveraba, "tengo mis oídos apagados".
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Una receta para no morir
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• Una enferma de 88 años, que tenía prótesis en ambas rodillas y se encontraba un poco deprimida, pero que seguía tomando clases de ballet, me explicaba que cuando bailaba sentía "1 as cosas menos VIvas . ". • Otra mujer, quien padecía problemas de circu lación por lo que tenía casI siempre las piernas frías, me solicitó "una medicina para alimentar . ". sus pIernas • Otra paciente, quien se encontraba deprimida y no lograba vencer esa situación, me explicaba que tenía una "tristeza anquilosada". • Una mujer mayor de edad, quien llevaba en silla de ruedas los últimos éuatro años, imposi bilitada para caminar, me dijo, «me duelen los zapatos". • El padre de un niño que había perdido un ojo a la edad de 7 años, me contó que meses después de la enucleación, su hijo le preguntó, "Papá, ¿tú ves doble?". • Una paciente, quien había enviudado hacía seis meses, tras 50 años de matrimonio, me comen tó que le hablaba mucho a su marido fallecido. Cuando se lo contó a sus amigas, le dijeron, "no le hables tanto porque no lo dejas descansar". • Una enferma, a quien atendí durante muchos años en un hospital de gobierno, y que se encon traba en fase terminal y cuyo expediente "había engordado" con el paso del tiempo, me dijo, al mirar las páginas amarillentas y deshojadas, "sé que' estoy muy enferma pero mi expediente todavía quiere seguir".
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• Un enfermo de 53 años, que siempre había sido
sano ya quien se le diagnosticó un colangiocar
cinoma "muy agresivo" y que ptonto lo llevaría
a la muerte, me dijo, "lJ1i cuarto es como una
cárcel pero llena dedoloi':-.
• Una enferma me comentó que su esposo padeció
durante más de veinte años intensos dolores de
cabeza. Cuando finalmente las molestias desapa
reci~ron, 5e suicidó.
El listado previo es un dechado maravilloso de lo que puede ser el lenguaje de los enfermos. Leerlo y entenderlo, ya sea bajo el escrutinio médico O bajo una mirada literaria es un reto y un placer: permite conocer otros rincones de la persona a través de la interpretación que ellos hacen de sus male~. Permite, asimismo, vivir el sentido de la enfermedad a partir del viaje interno que suelen hacer los enfermos. El lenguaje de la gente enferma contiene tintes poéticos, personales, alquimistas, místicos y reales, pero sobre todo refleja el peso de las Palabras a partir del dolor. Su lectura revela, por supuesto, que Witt-: genstein tiene razón, pero no toda la razón: en la enfermedad, lo externo y lo interno se mezclan .ad injinitum, por lo. que cada paciente interpreta sus males a partir de su momento y de su realidad, de su cuerpo y de su alma.
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Carta 5
Antes de empezar a escribir este pequeño libro, con sideré que necesariamente tendría que dedicar un capítulo que se titulase, ¿Por qué estudiar medicina? Lo pensé varias veces y lo empecé a escribir otras , tantas. Me sucedió algo similar a lo que decía, con razón, Mark Twain; ."Los libros se escriben con la parte trasera de los lápices". decir, borré y borré, y después de borrar, volví a borrar. Lo escribí tantas veces hasta que el diskette de mi computadora quedó casi inhabilitado y mi paciencia agotada. Sin embargo, mi ego no cejó: sabía que pase lo que pase, había que hacerlo. No por hacer proselitismo quién le gusta la competencia?-, no sólo por rehabilitar la mala fama de mi profesión -cada vez hay más demandas en todo el mundo contra los médicos-, ni porque yo crea que esta carrera sea el summum de las profesiones, sino porque debía repa rar y repasar con sensatez y frialdad las razones por las cuales escogí, hace muchos años, ser médico. Así las cosas, al escribirles me escribo, yal escribirme me hablo. Agrego otra idea: si se cuénta en este mundo
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Una receta para no morir
Amoldo Kraus
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tan injusto, con la oportunidad de dedicarse a lo que a uno le gusta, la "mejor profesión" o "el mejor oficio" es el que le permite a uno desarrollarse "a pleni tud " . Después de haber compartido con ustedes mis dudas, les confieso que por saber que era complicado escribirlo, guardé este capítulo en los cajones para releerlo con otros ojos'y en otro tiempo. Sabía que al repasar lo escrito me dada la oportunidad de hacerlo con más tino. Y así lo hago: escribo estas líneas con la goma de Twain y lo hago después de haberlo "en friado". Confieso, además, que muchas veces tengo la rara costumbre, sobre todo cuando se trata de libros de ensayos, de leerlos en desorden o empezando por el finaL Siento que así se aprecia el libro desde ángu los distintos y en tiempos diferentes, Siento también que al no seguir "al pie de la letra" las reglas, conservo una pequeña dosis de la sana rebeldía juvenil que aún me recorre (quizás ustedes hayan oído de Salvador Allende, el médico que fue presidente de Chile y que fue cobardemente asesinado por Augusto Pinochet y otros sátrap"!s. Allende solía decir, palabras más, pa labras menos, que "la juventud, por necesidad, im plica rebeldía"). Imagino, y deseo, que muchos de ustedes jóvenes lectores, ante el desolador panorama que vive el mun do, sean un tanto inconformes y rebeldes, un poco contestatarios y un mucho dubitativos, cuestionado res e incrédulos, pero sobre todo, solidarios y éticos. No tengo la menor duda que muchas de las buenas "cosas del mundo se deben a la rebeldía sana. Así era el doctor da Barca, el maravilloso personaje de la
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novela Elldpiz del carpintero de Manuel Rivas. El libro fue llevado a la pantalla por Antón Reixa y conserva el mismo nombre que la novela. Les recomiendo ambos. Retratan bien la mirada c~rometida de un médico joven que logra observarla vid:'l bajo la fusión de los ojos de un ser humano transparente, con la sensibilidad que emana de los estetoscopios, de la piel que se palpa, y que en muchas ocasiones permite aguzar la vista. La trama de esa novela -¡léanla!, no se las cuento- me regresa a la pregunta, ¿por qué estudiar medicina? Pregunta que concateno con otra interrogante: ¿Por qué ser médico? No hay "una" razón fundamental por la cuál uno deba estudiar medicina. A "bote pronto" --que ya no es "tan bote pronto" por los párrafos previbs- di ría que tener interés por el seJ humano es buena razón. Pronto agregaría que no sólo por el ser huma no, sino por la persona enferma. Tras meditar un momento, sugeriría asimismo que la enfermedad como tal y las modificaciones que ésta produce en el cuerpo son también razones de peso para considerar que la medicina es una carrera que merece estudiar-, se. Otros buenos motivos serían que la medicina ofrece la oportunidad de combinar el ejercicio clíni co con la docencia, con la asistencia social y con la investigación. ¿Y que más? Creo que la "receta" pre via no fue del todo convincente... PPPUUFFF. .. Me detengo y pienso. Hay muchos otros motivos. Qui zás el más importante radica en la pregunta siguien~ te: ¿sería el Krau~ de hoy, a la mitad del camino, médico otra vez? Sí, la respuesta es un ¡sí!, lleno de efusividad. '
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Carta 5
Antes de empezar a escribir este pequefio libro, con sideré que necesariamente tendría que dedicar un capítulo que se titulase, ¿Por qué estudiar medicina? Lo pensé varias veces y lo empecé a escribir otras tantas. Me sucedi6 algo similar a lo que decía, con raz6n, Mark Twain; "Los libros se escriben con la parte trasera de los lápices". Es decir, borré y borré, y después de borrar, volví a borrar. Lo escribí tantas veces hasta que el diskette de mi computadora qued6 casi inhabilitado y mi paciencia agotada. Sin embargo, mi ego no cej6: sabía que pase lo que pase, había que hacerlo. No por hacer proselitismo -¿a quién le gusta la competencia?-, no s610 por rehabilitar la mala fama de mi profesi6n -cada vez hay más demandas en todo el mundo contra los médicos-, ni porque yo crea que esta carrera sea el summum de las profesiones, sino porque debía repa rar y repasar con sensatez y frialdad las razones por las cuales escogí, hace muchos afios, ser médico. Así las cosas, al escribirles me escribo, yal escribirme me hablo. Agrego otra idea: si se cuenta en este mundo
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Arnoldo Kraus • :-1
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tan Injusto, con la oportunidad de dedicarse a lo que a uno le gusta, la "mejor profesión" o "el mejor oficio" es el que le permite a uno desarrollarse "a pleni tu d" . Después de haber compartido con ustedes mis dudas, les confieso que por saber que era complicado escribirlo, guardé este capítulo en ·los cajones para releerlo con otros ojos'y en otro tiempo. Sabía que al repasar lo escrito me daría la oportunidad de hacérlo con más tino. Y así lo hago: escribo estas líneas con la goma de Twain y lo hago después de haberlo "en friado". Confieso, además, que muchás veces tengo la rara costumbre, sobre todo cuando se trata de libros de ensayos, de leerlos en desorden o empezando por el final. Siento que así se aprecia el libro desde ángu los distintos yen tiempos diferentes. Siento también que al no seguir "al pie de la letra" las regl~, conservo una pequeña dosis de la sana rebeldía juvenil que aún me recorre (quizás ustedes hayan oído de Salvador Allende, el médico que fue presidente de Chile y que fue cobardemente asesinado por Augusto Pinochet y Otros sátrapqs. Allende solía decir, palabras más, pa labras menos, que "la juventud, por necesidad, im plica rebeldía"). Imagino, y deseo, que muchos de ustedes jóvenes lectores, ante el desoladorpa,norama que vive el mun do, sean un tanto inconformes y rebeldes, un poco contestatarios y un mucho dubitativos, cuestionado res e incrédulos, pero sobre todo, solidarios y éticos. No tengo la menor duda que muchas de las buenas cosas del mundo se deben a la rebeldía sana. Así era el doctor da Barca, el maravilloso personaje de la
novela Elldpíz del carpintero de Manuel Rivas. El libro fue llevado a la pantalla por Antón Reixa y conserva el mismo nombre que la novela. Les recomiendo ambos. Retratan bien la mirada có1nprometida de un médico joven que logra observarla vida bajo la fusión de los ojos de un ser humano transparente, con la sensibilidad que emana de los estetoscopios, de la piel que se palpa, y que en muchas ocasiones perriüte aguzar la vista. La trama de esa novela -¡léanla!, no se las cuento- me regresa a la pregunta, ¿por qué estudiar medicina? Pregunta que concateno con otra interrogante: ¿Por qué ser médico? No hay "una" razón fundamental por la cuál uno deba estudiar medicina. A "bote pronto" --que ya no es "tan bote pronto" por los párrafos previos- di':' ría que tener interés por el ser humano es buena razón. Pronto agregaría que no sólo por el ser huma no, sino por la persona enferma. Tras meditar un momento, sugeriría asimismo que la enfermedad como tal y las modificaciones que ésta produce en el cuerpo sOn también razones de pe~o para considerar que la medicina es una carrera que merece estudiar se. Otros buenos motivos serían que la medicina ofrece la oportunidad de combinar el ejercicio clíni co con la docencia, con la asistencia social y con la investigación. ¿Y que más? Creo que la pre via no fue del rodo convincente... PPPUUFFF... Me detengo y pienso. Hay muchos otros motivos. Qui zás el más importante radica en la pregunta siguien te: ¿sería el Kraus de hoy, a la mitad del camino, médico otra vez? Sí, la respuesta es un ¡sí!, lleno de efusividad.
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Amoldo Kraus
Volvería a ser médico porque la medicina tiene una gran dosis de romanticismo y una nada despreciable cantidad de misticismo. Dosis de vida y de pasión que le permiten al galeno inventar e inventarse historias, escuchar y escribir episodios sobre los caminos de otros seres humanos y sobre algunos renglones de la vida. Volvería a ser médico, porque a través del ejer cicio clínico -klinos, en griego, significa cama-, es posible y necesario penetrar en los intersticios más hondos del ser humano. "Mientras mi mente arda en poesía! creciendo irán los lindes de mi patria" fueron los últimos versos de Henrik Ibsen. Mientras el asom bro y la inquietud se multipliquen, el médico sensible nunca saciará su hambre, podría 'ser el lema de un profesionista inquieto. Abrir las puertas de los enfermos y ser receptor de sus historias y de sus vidas, es un tributo. a la misma, vida y un ejercicio prefiado de romanticismo. Al pie de la cama, en la clínica, uno se abre y se parte al escuchar y palpar la voz y los guifios del enfermo. Con frecuencia releo lo que en 1621, Robert Burton (-1577-1640) escritor y clérigo inglés, escribió en Anatomía de la melancolía, ".. .la enfermedad, los achaques, trastornan a muchos, pero sin razón. Qui zá pudiera ser por el bien de sus almas (... ) la carne se rebela contra el espíritu; lo que dafia a la una, necesariamente ayuda al otro. La enfermedad es la madre de la modestia, nos recuerda que somos mor tales;y al ~ncontrarnos en medio de la pompa y la alegría de este mundo, nos da un tirón de orejas para " 'que nos conozcamos a nosotros mismos. . "B urton tenía razón: la enfermedad nos recuerda que no somos
inmortales. Nos recuerda que el dfa debe percibirse, de ser posible, con caleidoscopios distintos (Carpe Diem, diría Horacio). Volvería a ser médico, porque en muchas ocasiones los doctores pueden ser tan "buenos" -me refiero a la bondad del corazón y no a la inteligencia- como lo son los magos para los nifios. Cuando las recetas, las palmadas, las cirugías o los consejos tienen efectos positivos, los pacientes suelen agradecer el éxito con la misma pasión con la que los nifios aplauden a los magos. Estas maniobras -recetar, operar, tocar- le otorgan, como escribí en otra carta, poderes inusitados al médico. Poder que debe practicarse bajo una vigo rosa autocrftica para nunca mal usar esa posición. El poder bien ejercido en medicina, con humanidad, con el propósito de servir a los enfermos y con carifio, es un arma maravillosa, ya que construye en los pacien tes una serie de elementos positivos como confianza y certidumbre. Rx, tómese, o "que Dios quiera", según me dijo un viejo médico, idea que confieso, nunca he podido constatar, es la inscripción que se escribe en la receta, con el pufio y letra del galeno, y significa el deseo genuino para que los fármacos surtan efecto y el enfermo sane. Rx es la mitad de la receta; la otra mitad son las medicinas. Volvería también a ser médico porque términos como ayudar, ser caritativo, compasivo, brindar apo yo y acompafi:¡¡.r son conceptos humanos que le dan brillo a. la profesión. No se equivocan quienes afirman que no existe otra profesión donde ciencia y huma nismo se vinculen con tanta profundidad como en la medicina. Lamentablemente en la medicina actual
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esos valores tienden a desaparecer. Tienden a quedar sepultados ante el embate de la tecnología médica o por los intereses de terceros. Los médicos, por su puesto, deben utilizar adecuadamente todos los logros de la biotecnología, pero nunca deberían arrodillarse ni convertirse en objetos o en agentes de la tecnología o de las grandes corporaciones transnacionales. Hace no mucho tiempo, en los consultorios ant,i guos, donde los médicos sabían un poco de todo, el humanismo entreverado con la ciencia eraingredien te cotidiano del ejercicio médico, y sin duda, uno de los grandes satisfactores de la. profesión. Altruismo es una palabra que bien refleja las ideas previas. Una dosis de altruismo debería convertirse en una "forma de , de mirar y de vivir el quehacer cotidiano de todo médico. Hace muchos años, cuando niño, Gabo, mi hijo, solía preguntarme si los médicos eran güenos. Yo le respondí que sÍ, que los médicos debían ser güenos. Cuando hoy platico con mis enfermos de los vínculos entre médico y paciente, les digo, sin menospreciar ningún oficio, que en esta profesión el médico debe ,,, d ar algo.d es!,' y comproentregarse "un poco mas, meterse hasta donde sea necesario. Aunque parezca absurdo, en ocasiones una palabra, un apapacho, una llamada inesperada, un ¿cómo estás?, pueden ser su ficiente. No pretendo decir que los médicos deben regalar su consulta, pero sí pienso que deben ser ge nerosos y saber distinguir entre aquellos enfermos con capacidad depago y los que no la tienen, entre enfer "mos que requieren tiempo y aquellos que buscan tan sólo una receta.
La medicina abre ot~os caminos interesantes. En la Grecia antigua, los médicos estudiaban el cuerpo y se empapaban de filosofía. Por e~se consideraba que después de-los filósofos, los médicos eran las personas más preparadas, porlo que merecían la confianza del pueblo. Son muchos los vínculos de la medicina con la filosofía. Si fuese necesario resumir, diría que es el médico quien tiene que ver con el inicio de la vida y con su fin. Nacer y morir son ámbitos que pertenecen a la medicina. Otros terrenos, no menos delica.dos, po drían resumirse en las preguntas siguientes. Cuestio nes que por supuesto, mucho tienen que ver con. tópicos filosóficos: ¿debe el doctor opinar acerca de la eutanasia?, ¿debe el médico ayudar a un paciente a bien morir si éste lo solicita?, ¿es el suicidio un tema médico o es meramente filosófico?, ¿tiene que denun ciar el médico los abusos que se hacen enpaíses pobres donde acuden pacientes ricos a comprar órganos?, sin hablar de la técnica, ¿es el aborto un tema que perte ne~e al rubro de la medicina?, ¿cómo deben implicar se los galenos cuando los recursos nó son suficientes y se asignan a unos enfermos mientras se descarta a . otros?, ¿deben los médicos implicarse en la pena de muerte?, ¿qué decir de los médicos que actúan como torturadores, ya sea en el Irak de hoyo en las épocas de Pinochet en Chile? Dentro de un sinfín de preguntas y sin afán mani queo -perdón,. "de repente" me asaltan palabritas "raras". Maniqueo: "Se dice de quien sigue las doctri nas de Manes, pensador persa del siglo III,queádmi tÚl dos principios creadores, uno para el bien y otro
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Arnold~ Kraus
para el mal" (Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Española)-, es decir, sin manipular la opinión, anoté las interrogantes previas, muchas de ellas incómodas, otras muy difíciles de responder y, algunas, abiertas a todo tipo de comentarios. Esa es otra de las grandes virtudes de la medicina: siempre hay material suficiente para pensar, siempre la inves tigación se renueva y con ella los cuestionamientos. Ese "constante pensar" es otra de las buenas razones por las cuales la c.an;era de medicina es apasionante. Por último, otro buen motivo para dedicarse a esta profesión, es que el médico siempre -SIEM PRE- debe estar del lado de la verdad. La verdad en medicina debe ser un valor y un bien incuestio nable. El enfermo es un ser humano, .muchas veces desarmado, que se entrega incondicionalmente. En torno a la enfermedad puede haber incontables dis tractores, de los cuales he hablado y hablaré en otras cartas: compañías farmacéuticas que ofrecen jugosas prebendas por recomendar sus productos, laborato-' ríos y hospitales que "premian" a los médicos por utilizar sus servícios, medios de comunicación que distorsionan el concepto de enfermedad y la moder nidad que ha hecho de la belleza -llámese salud un hito absurdo. Ante todas estas embestidas el médico debe permanecer incólume y ser fiel y ho nesto con 'su paciente. Ser, en una palabra, leaL El respeto del médico hacia el enfermo requiere una enorme dosis de verdad y el ejercicio de una éti ca vertical que no permita Qlle nada ni nadie trastoque esos bienes. El manejo de la verdad hacia los enfermos es también un arte que se aprende poco a poco y que
no se refiere exclusivamente a las presiones externas sino a la relación Íntima entre afectado y servidor. ¿Cómo comunicarle al enfermo ~n mala noticia?, ¿cómo decirle que su mal no tiene remedio?, ¿debe decirse "toda la verdad" o sólo lo que quiera saber el enfermo?, ¿es lícito mentir "un poco" a favor del en fermo? Me refugio entre signos de pregunta porque no existen respuestas universales para problemas tan complejos. Sin embargo, sé que el médico siempre debe saber "qué tanta verdad" requiere cada doliente. Algunos deben saber "todo", otros viven mejor su enfermedad sabiéndola "a medias" y algunos no quie ren, y tienen el derecho de no saber nada. Este apartado, el que confronta al galeno y al en fermo en torno "a la verdad" acerca del mal, y que en muchas ocasiones conlleva dolor y malas noticias, es delicado e interesante y pone a prueba muchas de las sensibilidades del médico, quien debe distinguir entre las distintas personalidades de cada enfermo. Un buen doctor debe saber cuándo podría ser dañino propor cionar toda la información y cuándo es prudente sólo comunicar lo que el afectado desea saber. Un buen doctor debe saber acompañar cuando no sea posible curar. Este ejercicio no sólo pone a prueba las habili dades sentimentales e intelectuales de todo galeno. Es un ejercicio que evalúa las destrezas del ser médico para entender y arropar los rincones más hondos de las personas.
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Carta 6
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A esta carta le pondré título: El equipaje del médico. El equipaje es lo que llevo dentro de mí, es lo que modes:- tamente he cosechado después de casi veinte años.. El' equipaje es lo que he recogido y recorrido después de haper andado más de la mitad del camino. El equipaje personal es lo que está dentro de uno, lo que se dice y se hace, lo que se vive y se transmite, lo que se proyecta y lo que se da. Son las armas con las que cuento cada vez que atiendo a un enfermo. No hay más, no hay dobles lenguajes. No es posible viajar -por eso lo del equipaje-, mintiéndose o inventando historias "en exceso"~ Digo, y entrecomillo "en exceso", porque no hay en la vida quien no se mienta y no hay.quien rio·se traicione un poco. "El chiste" radica en viajar por la vida con el bagaje que mejor retrate la realidad, con las prendas que mejor demuestren lo que uno es, con la vesti menta con laque uno se arropa estando primero sólo y después en compañíá. El "otro chiste" es que los bártulos contengan' el menór número de mentiras.
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Una receta para no morir
Amoldo
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Uno es su equipaje, sus prendas, su cara. Las circuns . que nosconlorman r: ". tanclas son " e1 resto "El resto" es la casa, el dinero, la fama, el poder y un largo etcétera que cada persona define de acuer do a sus posibilidades e intereses. "Ese resto" es apéndice cimental y baluarte indispensable, pero no debe ser la parte medular del bagaje interno de la persona. El otro resto, sin comillas, es la familia, los amigos, y en mi caso, los enfermos. Ese círculo es una de las caras cruCiales e insustituibles del equipa je, pero nunca deberá ser el esqueléto de las maletas. Su voz -lo que piensan de uno- y sus reflexiones -lo que sienten hacia uno-, no dan lugar al enga ño: en ellos, llimense amigos, familiares o enfermos la mentira tiene poca cabida. Finalmente uno es la cara con la que camina y con la que habla todos los días. Bien entiendo que mientras pasa la vida es momen to de parar y observar. Conforme las arrugas de la experiencia marcan la cara de los amigos y la propia, y conforme uno percibe que el tiempo presente no es el tiempo de antes, es momento de reparar. Deabrir las maletas y mirar para detenerse. De darle nombre al tiempo pasado, sentido al presente y semillas al futuro. De reflexionar y empacar cuantas veces sea necesano. El equipaje del médico tiene, por supuesto, muchas lecturas. La que ahora hago se refiere a ló que consi dero deben ser piedras angulares en el ejercicio mé dico. No son, por supuesto, recetas magistrales ni un "dechado de sabiduría infinita. No dudo que muchos colegas de mi ~dad discrep:uán y otros considerarán
absurdos algunos incisos. Qué bueno: sus pócimas podrían enriquecer el diálogo, y las diferencias me jorar mis ideas" El orden de mis reflexiones lo deter mina la serendipia y tampoco es jerárquico: todas son iguales. 1. Incertidumbre. En medicina, la incertidumbre, en contra de lo que pudiera pensarse, es una cualidad. Estar "demasiado seguro" ante un diagnóstico, ante la interpretación de unos exámenes de laboratorio o de gabinete, no es por supuesto, erróneo. Sin embar go, en ocasiones la "demasiada confianza" no permite que aflore la duda y que el galeno se pregunte si aca so puede haber algo más, otra explicación al problema u otras patologías asociadas o no asociadas que deban investigarse antes de concluir. He escrito en otra carta que los pacientes difieren mucho entre sí y que la medicina no es una ciencia exacta. A muchos médicos les gusta decir que "no hay enfermedades sino enfermos". Tienen razón: el daño que producen las enfermedades difiere entre las per sonas a pesar de ser la misma patología. Cuando se habla de enfermedades, la realidad no suele apegarse a ningún díctum. La realidad es demasiado compleja: no sigue lineamientos ni es lógica. Con los pacientes, la realidad, es decir, el mal, suele seguir su propia lógica. Recuerdo bien lo que leí en un libro de patología recién iniciada la carrera. Decía el doctor Robbins: " .. .los tumores cancerosos nunca han leído los textos que escribimos los patólogos por lo que se comportan a su antojo". Ahora entiendo que cada persona, por el simple hecho de tener y vivir otra historia, respon
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de de manera distinta. Entre otras circunstancias, las cuestiones económicas, los pleitos con los hijos --con fieso que son peores las riñas con la esposa-, el trá fico de la ciudad, la vejez y muerte de los progenitores, entre tantas circunstancias, son factores insoslayables que siempre tienen que ver con la enfermedad. Recuerdo el caso de una doctora a quien se le había diagnosticado veinte afias atds un melanoma. Cuan do la vi encontré que su hígado estaba grande y duro: tenía metástasis del "viejo" melanoma. El oncólogo le propuso quimioterapia pero ella rehusó. La doctora paciente vivió en muy buenas condiciones diez afias más. ¿Es probable que con la quimioterapia hubiese vivido tantos afias? Difícil respuesta. Según los libros, la enferma debería haber muerto mucho antes por la actividad del tumor. 2. Confidencialidad. A través de los años los médicos se convierten en biógrafos de los pacientes. Los en fermos "sudan historias". Muchas personales. Otras muy delicadas. Al contar, el enfermo cura un poco sus males y desnuda muchas de las porciones más recónditas de su alma. Al hablar, se entrega, confía, cree. Mucho de lo que cuenta debe quedar sólo en las paredes del consultorio. Siempre repito que los mé dicos escuchamos todo lo que se puede escuchar. Compartir esa información es traicionar al enfermo. Sin embargo, existen casos bien documentados en medicina, sobre todo en psiquiatría, que sugieren que el galeno debe romper esa confidencialidad. Por ejem plo: ¿qué hacer cuandq un paciente repite, ené! diván del consultorio que asesinará a su ex novia? ¿Debe el galeno advertir a la interesada y a la policía?
3. Estudio. Nunca he considerko quela medicina es una carrera más conlpleja que otras profesiones. En todas el conocimiento es,inagotable y el estudio debe ser siempre obligación. En medicina, el conoci miento crece y crece. Aunque es "casi imposible" estar {(al día", al menos hay que intentarlo. Un doctor que no estudia no es doctor. La curiosidad científica y la discusión de artículos o casos clínicos debe ser parte de la vida de cualquier galeno y herramienta crucial. Mejor aún si se tiene la suerte de ser docente: los alumnos jóvenes siempre estimulan. Un médico que deja de estudiar incurre en errores y la calidad de su servicio puede decaer. No exagero al afirmar que el estudio constante debe ser una obli gación para cualquier doctor. Con.frecuencia, térmi nos como negligencia o errores médicos se relacionan con la falta de estudio. Recuerdo lo que un colega decía: ((El doctor que no estudia no debería ejercer pues el desconocimiento en medicina atenta contra los principios fundamentales de la profesión". 4. Humanismo. ¿Es posible deslindar el humanismo de la profesión médica? La respuesta es no. El huma nismo, " ... ser humanista cQnsiste en considerar la humanidad como un valor, e incluso, como el valor supremo" (André Comte-Sponville, Diccionario Filo sófico. Paidós Contextos, 2003) es parte esencial del ser médico y del ejé:rcicio de esta profesión. Palabras como compasión, misericordia, empatía, servicio, sensibilidad, solidar;dad y afecto, deben ser referencias vitales para el profesionista. Deben ser, asimismo, piedras angulares que sostengan los pilares de. un edificio ético cuyos cimientos son los múltiples vín
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culos entre humanismo y mediCina. La mirada del médico humanista debe ir más allá de la receta, más allá del diagnóstico, más allá de la cura, más allá del tiempo de la consulta. Debe tener interés genuino por el ser humano, una dosis de solidaridad y afecto y otra dosis de empatía y de fronesís. 5. Ciencia y medicina. Nunca han habido tantos elementos técnicos y tantos estudios "mágicos" en las pruebas de laboratorio o de gabinete Como en la ac tualidad.. Pronto, "alguien", "algún nuevo Kraus mejorado", escribirá en los próximos años Nueva re ceta para no morir. Sin duda dirá lo mismo: "Nunca han habido tantos elementos tecnológicos ... ". y será cierto: la tecnología carece de límites, carece de fron teras. Los científicos se encargan de generar conoci miento sin parar. Muchas veces, hay que decirlo en voz alta, no se cuestionan si ese saber sirve o no sirve, o si debería existir alguna prioridad en la búsqueda del conocimiento. Investigan porque eso son: inves tigadotes. Pocos se preguntan acerca de las "necesida des": ¿es prioritario invertir para erradicar la malaria que cada año mata en África a tres millones de seres humanos o deben estudiarse nuevos materiales para cirugías plásticas? Lo mismo sucede con las investiga ciones "de moda", las que se pagan bien o las que dan fama y a las cuales se ciñen muchos investigadores. No ataco, por supuesto, a los científicos. Yo he escrito algunos artículos de ese tipo. Simplemente, quiero dejar asentado que se debe reparar en la utili dad del conocimiento y en el valor de éste. El médico inteligente debe utilizar la tecnología sólo como una guía y un complemento y nunca pensar que esos
· l que su JUICIO. ... El CO e1ementos son m ás importantes nocimiento no debe sustituir a la sabiduría. La tec nología no puede ser mejor que las manos o que la escucha del doctor. Cuando reparo entre los vínculos que existen entre conocimiento y sabiduría me gusta mucho citar a T.S. Eliot (1888-1965), quien en su poema La roca (1934), escribió: "Invenciones sin fin; experimentos sin fin, nos hacen conocer el movimiento pero no la quietud, conocimiento de la palabra, pero no del silencio, de las palabras, pero no de la Palabra". Y añadía: "¿Dónde está la sabiduría que hemos perdido en el conocimiento? ¿y dónde está el conocimiento que hemos perdido con la información?". Después de siete décadas las palabras de T.S. Eliot son brutalmente vigentes: la información modula el valor del conocimiento y aminora la trascendencia de la sabiduría. Mientras que la sabiduría es una cualidad profundamente humana la informacion torna al hom bremujer en un procesador 'de datos. Lo mismo suce de en medicina si no se utiliza el conocimiento desde la mirada humana, desde la perspectiva de la justicia y de la ética. El médico tiene la obligación de conciliar los bienes de la ciencia con sus deberes éticos, huma nistas y de ayuda hacia los enfermos. 6. Ética. No discutiré en este apartado las diferencias entre ética y mo~al ni profundizaré en esos conceptos. No son el meollo de este punto ni tengo la capacidad suficiente para hacerlo. Cuando escribo ética escribo ética y medicina. Escribo ética en la vida del galeno
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y ética como valor supremo del ejercicio médico. Ya comenté en otra carta algunas de las razones por las cuales un doctor debe ser ético. De. acuerdo a Imma nuel Kant (1724-1804), uno de los filósofos más importantes de todos los tiempos -'-¡puuuuufff, todos los médicos d~beríamos leer más filosofía-, "el indi viduo éticamente bueno es aquel que ha llegado por sus propias capacidades a crear sus propios valores y se impone a sí mismo una ley autónoma tomando en cuenta las limitantes de toda acción". La idea de Kant implica que el individuo éticamen te correcto deberá aplicar sus valores y acciones a las otras personas tal y como las concibe para sí mismo o para sus seres queridos. Un médico éticamente ¡;:;orrecto no debe ceder ante las presiones externas ni ante las imposiciones que el medio ejerza sobre él. Se debe, ante todo, buscar que la justicia sea el fin pri mordial, que el paciente reciba el mejor tratamiento posible. Un médico éticamente correcto es aquel que ve al enfermo como un sí mismo y no sólo como un ser que contrata un servicio. Esta idea la discuto en el punto siguiente. otro. "El otro", con comillas, debería ser el otro, sin comillas. Debería ser el yo (Martin Buber decía que el yo y tú deben ser inseparables), el yo de la· calle, de la vida, de la realidad, del dolor, de las pérdidas, de lá casa. Del yo y del tú sin comillas. Del yo-tú como uria realidad única, indivisible. Ambos, se refieren, en estas líneas, a la misma persona: enfermo. Cuando escribo del enfermo como "el otro" hago pensando en las ideas de la alteridad o de la otredad, descritas .magistralmente por Emmanuel
Lévinas, filósofo judea francés quien hablaba sobre la responsabilidad para con el otro. Decía: "Soy yo quien soporta al otro, quien. es responsable de éL., Mi res ponsabilidad es intransferible, nadie podría reempla zarme". Esas aseveraciones denotan el compromiso de un ser humano hacia otro ser humano. En medicina, "el otro" es paciente que solicita ayuda, que sufre, que necesita que se le guíe. "El otro", es también el enfermo víctima no sólo de su padecer sino de su enfermedad o condición social. Son "otros", el viejo, el abandonado, el "sidoso" -terrible término despectivo inventado por los médicos-, el discapa citado, los negros o hispanos en Estados Unidos, los indígenas en México, quienes tienen enfermedad de Alzheimer o padecimientos similares, los pobres y los muy pobres, los drogadictos y... etcétera. En el etcé tera coloco a todo aquel que sea sujeto de cualquier tipo de estigmatización - a Hitler le disgustaban los orejones, los chaparros, los desvalido s - y que por sus condiciones sea sujeto de discriminación. Con todos "esos otros" el médico tiene la obligación de restarle el calificativo otro y convertirlo .eh uno. 8. Tratamiento y didlogo. Parte imprescindible de mi valija son las palabras. Las palabras me obligan con el enfermo, me permiten comunicarme con otro ser y abrir puertas para dialogar pero no para imponer. Las palabras le dan VQZ a mis ideas. y voz alas sensa ciones del enfermo. Las palabras entre médico y do liente son como, los huesos en el cuerpo. Son el esqueleto que sostiene la relación entre ambos. Son una suerte de caleidoscopio por el cual ambos deben mirar y ser vistos. Las palabras son puente de encuen
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tro y vía para que el tratamiento sea fructífero. Sin un diálogo adecuado, las medicinas o los consejos, son menos eficaces, menos trascendentes. Muchos enfermos, víctimas de la mediocridad de la medicina contemporánea, se quejan de la falta de diálogo con sus médicos y de la distancia que éstos imponen. Algunos estudios han demostrado, sobre todo en instituciones públicas, que no pocos pacien tes no saben cuál es su enfermedad ni el nombre de su médico. Otros no entienden lo que dice la receta y algunos ignoran qué deben hacer para no empeorar. El corolario es triste. Al no haber diálogo entre mé dico y pacient~ el tratamiento es incompleto y con frecuencia impositivo. Tratar implica dialogar. Tratar y dialogar facilita la cura y le otorga al enfermo sp. identidad propia, es decir, lo convierte en un ser autónomo. Las piezas contenidas en este equipaje son sólo al gunas. Hay más, muchas más -si fuese joven yel destino una playa, tendría que correr a un gran alma cen y comprar más maletas-o Algunas cambian con el tiempo, otras entran y después salen. En otras los cierres se han atorado y en algunas las asas se han de teriorado. Todas se modifican con el tiempo y con el conocimiento. De algunas he hablado en otras cartas y faltan las nuevas, las que no conozco. Las que la vida médica teje poco a poco. Es fundamental abrir y cerrar, de cuando en cuando, el equipaje que llevamos. En él nos vemos, nos preguntamos, nos continuamos, nos humanizamos. Su interior es nuestro exterior.
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¿Qué piensan de la siguiente oración?: Uno de los sucesos mds trdgicoJ de nuestro tiempo es que sabemos mds que nunca acerca de los dolores y del sufrimiento del mundo y, sin embargo, somos menos y menos capaces de responder a ellos. La frase es de Henri J. M. Nouwen y me gustaría , ,y,un muc.h"d que fu ese "un poco"mla o e usted es. Nouwen no se refiere a seres humanos sino a la sociedad y al mundo. Se refiere a las comunidades que por doquier muestran el divorcio entre saber y actuar, entre las causas que producen efectos dañinos y la imposibilidad de modificar esas causas -como suce de con la contaminación ambiental y la negativa de los Estados Unidos para comprometerse a detener el daño ecológico-o Nouwen habla de lo que algunos han denominado la socialización del sufrimiento, es decir, el hecho de compartir el sufrimiento cuando alguna causa "crónica" atemoriza o amedrenta a la población -grupos terroristas, secuestradores, ladro nes- o cuando algún suceso "agudo" daña a la po blación, como sería el caso de los temblores o de los maremotos.
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En esas circunstancias, el dolor, el miedo y la an gustia se comparten. Es muy probable que la sociali zación del sufrimiento aminore la carga personal. En medicina contemporánea, la idea previa ... sabemos mds que nunca acerca de los dolores y del sufrimiento del mundo )lo sin embargo, somos menos capaces de responder a ellos, es tristemente veraz: la mayoría de los médicos entienden poco acerca del sufrimiento. Les platico un poco acerca de un enfermo. VF era un hombre de 53 años completamente sano. Un mes antes de que lo conociese presentó dolor abdominal intenso así como ictericia-recuerden que quedamos que ustedes indagarían el significado de algunas palabras "raritas"-. Los estudios y la lapara tomía-procedimiento quirúrgico que se realiza para abrir el abdomen u otras cavidades- demostraron la presencia de un tumor maligno en la cabeza del pán creas con múltiples metástasis a hígado y ganglios vecinos. (La palabra metástasis será "compañera" suya durante su vida como médicos o médicas. Proviene del griego meta, después, sobre, más allá y stasis, que se queda, y significa, "transferencia de una enfermedad de un órgano a otro que no estári directamente co nectados entre sí. Puede ser el resultado de la disemi nación de un microorganismo patogénico como el bacilo de la tuberculosis o por la transferencia de cé lulas como en las enfermedades malignas"). Las me tástasis son características de los tumores malignos. La magnitud del tumor, la rápida diseminación de éste y el mal estado del enfermo impedían todo tipo de tratamiento, incluyendo quimioterapia. Estos casos suelen ser muy, muy tristes. El afectado carece de
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tiempo para absorber la información y la familia de despedirse y de digerir la noticia. Muchas veces es mejor no rratar al enfermo pues se le produce más daño y dolor por el simple hecho de suministrar fár macos o por prolongar la vida innecesariamente. En síntesis, el paciente se encontraba desahuciado y su pronóstico era fatal a corto plazo. Ante la gravedad del cuadro la familia decidió no tratar al enfermo. En medicina, "no tratar" implica una decisión mucho más difícil que tratar. Como a cualquier profesionis ta, a los doctores les gusta hacer y no quedarse con las "manos cruzad as. " S'In em b " no tratar" no qUIe . argo, re decir abandonar o dejar a su suerte al enfermo. "No tratar" exige madurez y sabiduría y es sinónimo de acompañar y ayudar al enfermo y a su familia. Lamentablemente, el médico tratante se había re tirado del caso y el afectado y su familia "vivían un vacío" en cuanto a lo que quedaba por hacer. Cuando conocí al enfermo, lo que más le apremiaba era evitar que el sufrimiento físico lo demoliese. En ese momen to no tenía angustia ante la inminencia de la muerte y se sentía relativamente tranquilo cuando hablaba de su esposa y de sus dos hijos, adultos menores, pues la compañía donde laboraba continuada pagándole a su familia el sueldo que él percibía una vez que hubiese fallecido. Su preocupación se centraba en el sufrimien-: to que le imponían los dolores abdominales ya que le impedían ocuparse de temas trascendentales. Lo que él deseaba era tener tiempo y "un respiro" para r~ flexionar acerca de su propia muerte y de lo que quería y podría hacer en los días que le quedaban de vida. Necesitaba ,un tiempo para despedirse, para
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más profundo. El sufrimiento es una experiencia vital y en ocasiones edificante. Aprender acerca del sufri miento de los enfermos puede enriquecer y mejorar el campo de la medicina. Aunque doloroso, penetrar los resquicios de eso que llamamos sufrimiento, sea físico o anímico, puede ser muy gratificante. Sorprende que no existan instrumentos para evaluar el sufrimiento a pesar del avanCe de la medicina y de las escalas que suelen usar los investigadores para medir muchos fenómenos médicos. Quizá la dificultad para medirlo radic?- en su misma esencia. Quizá sea así porque se acerca más a la esfera filosófica, sociológica o poética. Imposible no citar los versos de Fernando Pessoa, el poeta portugués (1888-1935), <'Elpoeta es un
hablar, para intentar por cualquier medio, comuni carse con sus seres queridos yasí causar el menor daño posible po'r su propia muerte. A pesar de que el sufrimiento en medicina es un problema constante y cotidiano, es notoria la poca importancia que se le da. Aunque existen magníficos textos, el sufrimiento es un tópico que s'e soslaya en las facultades de medicina y al cual se le presta escasa atención durante la formación médica. Es también un tema en el cual la mayoría de los médicos reflexio nan poco y pocos son los que se ocupan de este pro hlema. Son los psiquiatras y especialistas afines los que más lo confrontan. La mayoría de las veces se abocan a las neurosis, a la depresión o a los problemas de Índole psicótÍco. Desde mi punto de vista, los médicos deberían adentrarse más en los terrenos del sufrimiento físico y anímico. Una pequeña dosis de filosofía podría con tribuir a entender este fenómeno. Comparto con us tedes algunas reflexiones sobre este tema y sobre el significado de la empatía. Extraigo algunas ideas de un viejo ensayo que escribí tiempo atrás y agrego otras. El sufrimiento es un fenómeno desagradable que aparece cuando las personas aquejan cualquier tipo de dolor. Los médicos deberían ser los profesionistas más avezados en el tema. Sin embargo, es poco común eS cuchar a los doctores hablar del sufrimiento de sus pa cientes. Los galenos, generalmente hablan de depresión, de dolor, de ansiedad, de incertidumbre y de miedo, términos, por supuesto, emparentados con el sufrimien- "to. El sufrimiento engloba las sensacione,> previas, pero representa un estado anímico donde el deterioro es
La base para entender el sufrimiento parte del in terés hacia la humanidad; interés que debe ser funda mental en todo médico, sobre todo, en los jóvenes. Al hablar deempatía, el sufrimiento es una de las -bases de esa vivencia. Muchos galenos viejos han su gerido que la empatía es una cualidad indispensable para el buen ejercicio médico. Se ha dicho también que los doctores deben ser compasivos, cualidad que se fortalece cuando se comprenden los caminos del sufrimiento y de la empatía. Existen algunas áreas de la medicina que son difí ciles de enseñar. Es fácil, por ejemplo, explicar a los
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jingidor./ Finge tan completamente! que hasta jinge "que es dolor/ el dolor que en verdad siente". (Fragmento del poema Autopsicografta). El sufrimiento es una expe riencia viva y cotidiana. Por eso, Herodoto (10 1-177), historiador griego, tenía razón cuando afirmó:
sufrimientos han st~do mis lecciones".
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estudiantes cómo usar un estetoscopio -aunque, entre risa y risa, solemos decir que más que la calidad del estetoscopio, lo que importa, es lo que~está entre las olivas del aparato, es decir, el cerebro de quien lo cómo palpar el hígado o el significado de las usa.. pruebas de laboratorio. No existe, en cambio, manual para enseñarle a un estudiante las reglas para ser un médico empático. Ser empático es una cualidad con la que se nace, aunque, por supuesto, en la casa y en los primeros años escolares este valor puede fomen tarse. En medicina, la empatía se fortalece desde el principio, cuando el estudiante ve y escucha a los maestros decir que la primera y última obligación es hacia el paciente. 'Obviamente los dolientes son diferentes entre sí. Algunos son empáticos y otros no lo son. Algunos interactúan adecuadamente con sus médicos y otros no. Asimismo, los doctores son distintos entre sí, lo cual, simple y llanamente, quiete decir que los seres humanos son complejos y responden de forma dife rente a estímulos similares. sb embargo, el vínculo básico entre enfermedad y.conocimiento y entre pa cientes y doctores, debe ser el interés por el bienestar de los enfermos, interés que se denomina empatía, y que, repito, debería ser cualidad indispensable en todo médico humanista. Cuando la ciencia y la tecnología pueden ofrecer poco para aminorar o resolver el sufrimiento es cuan do más se requiere la figura compasiva y empática del galeno. De hecho, el exceso de ciencia suele lamenta 'blemente, desalentar las respuestas compasivas. Esa es la razón por la cual algunas escuelas estimulan a sus
. alumnos para que lean poesía, filosofía o literatura, fuentes que explican desde otra perspectiva el signifi cado del sufrimiento y de la empatfa. Cito algunos ejemplos. De William Carlos Williams (1883-1963), pedia tra y escritor que trabajaba en los suburbios pobres de Rutherford, New Jersey, y que escribía poemas entre un paciente y otro, extraigo las líneas siguientes: <: .. a través de la empatía, no nos convertimos en el otro, nos convertimos en su igual". Otro buen ejemplo proviene d.,el afamado libro El mitodeSísifo, de Albert Camus (1913-1960), ganador del Premio NobeL En él reflexiona acerca del sufri miento. El predicamento de Sísifo simboliza la con dición humana. Sísifo debe empujar una roca enorme hasta la punta de una montaña empinada. Cuando alcanza la cima, ésta vuelve 'a rodar hacia abajo, pro,. ceso que continúa eternamente. A pesar de su sufri m'iento él sigue luchando contra la adversidad. Cada vez que coloca su hombro contra la roca, se está re belando contra su destino. En el curso de esta lucha, él no tiene ilusiones pero es capaz de encontraralgu nas satisfacciones. Camus pensó que la batalla para llegara la cima en sí, satisface el corazón humano. Lo mismo sucede con muchos pacientes: consideran que luchar contra una enfermedad, a pesar del sufrimiento, es una motiva ción para vivir. Creo que los médicos deberían con siderarque dismiI,luir el sufrimiento del enfermo es . una de las razones' principales del ejercicio médico. El sufrimiento no debe deteriorar necesariamente el sentido de la vida. En ocasiones sucede lo contrario:
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sufrir se crean herramientas y diferentes sensibili-· dades que permiten confrontar la vida de otra forma. De hecho, existe una relación estrecha' entre 'sufri miento y significado de la vida. Cuando un ser hu .mano se transforma en "paciente", aunque sea durante un período breve, el sufrimiento puede con vertirse en autoanálisis yen una especie de pasaporte para reevaluar los mundos interno y externo. Regreso a la literatura como fuente de reflexión. En su texto, Darkness visible, escrito después de una etapa depresiva severa, William Styron reflexiona acerca de diversos creadores que experimentaron su frimiento, depresión o melancolía y medita sobre el significado de esas palabras y el distanciamiento de los seres humanos sanos hacia quien padece, (~ .. tal incomprensión usualmente se ha debido no a la foltade compasión sino a la incapacidad bdsica de las personas s4nas para imaginar un tormento tan ajeno a la expe riencia diaria". Una lección que se desprende de las líneas previas es, que para quien sufre, la fe, en lo que sea, debe fortalecerse y las pérdidas deben confron tarse con herramientas nuevas. Según Georges Canguilem (1904':'2002), filósofo e historiador de la ciencia--d.isculpen que cite tantos nombres pero me gusta apoyarme en ellos porque . dicen ~ejorloque yo quisiera decir-, c: .. tenemos que recordar que la enftrmedad le sucede al hombre para que no pierda toda esperanZa". Ese mismo autor dice que, '<: ..la enfermedad no es un simple desequilibrio o discordancia; es~ quizás, algo' mds importante: un es 'fuerzo por parte de la naturaleza para eftctuar 'Un nue vo equilibrio en el hombre".
Las frases previas son interesantes pero complejas: , es muy difícil esperar que las personas enfermas, mientras sufren, estarán de acuerdo con la idea de que el cuerpo desarrolla enfermedades para después "estar bien". Pero, es igualmente ciego e ingenuo esperar ser sano a lo largo de toda la vida. Si entiendo bien a Canguilem, "el valor" -las comillas son una cierta defensa que permiten abrir espacios futuros para la reflexión y para la dulce ambigüedad que invita a que la meditación nunca termine- de la enfermedad sería recordarle al ser humano que es mortal, qu~ es vulnerable, que su tiempo sólo es un pequefio mo mento en el tiempo del universo y que, tras las enfer medades, el mundo y todo lo que le compete, debe adquirir orro sabor. La enfermedad, una vez finaliza da, podría ser un pasaporte para "vivir mejor". Cuando al mal sigue la cura, la experiencia que mana de la enfermedad puede ser única. El "yo" suele forta lecerse y la naturaleza tanto interna como externa pueden alcanzar "cierta" armonía y "cierto" equilibrio. La salud, para quienes la han perdido o la han visto amenazada es un privilegio que se valora mejor a través del prisma de la enfermedad. Esto no quiere decir que ~l sufrimiento redima, pero indudablemente puede crear "otra" realidad y por lo tanto servir de ayuda para comprender la dependencia que existe entre salud y enfermedad, entre vivir y finitud. ¿Es esto posible? Anatole Broyard, quien como ya dije en otra carta, fue editor de prestigiadas publicaciones, culturales es tadounidenses, cuando sufrió cáncer de próstata escri bió, <: .. me parece que todas las personas que estdn gravemente enfermas necesitan desarrollar un estilo para
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su enformedad. .. Una enformedad crítica es como un gran paraíso, una autori:zación o una absolución. Estd bien que .un hombre amenazado sea romdntico, incluso descabella do, si eso le place. Toda la vida pensamos que tenemos que frenar nuestra locura, pero cuando estamos enformos, debemos dejarla salir con todos sus colores deslumbrantes': Concuerdo con Broyard: así como los borrachos y los niños suelen decir sin cortapisas la verdad, los enfermos interpretan el mundo desde la perspectiva que provie ne al sumar dolor, crudeza, miedo y la incertidumbre que impone la vulnerabilidad. Una persona que ha sido mi· paciente desde hace muchos años y que gozó de salud hasta que se le diagnosticó artritis reumatoide a los 65 años de edad dio un buen ejemplo. Me explicó que unp debe ver 'su enfermedad no como una calamidad o un camino hacia la depresión, la ansiedad o la consternación sin esperanza, sino como una historia incompletq que consta de dos partes. La parte negativa -la enferme dad- fue escrita por la naturaleza. La parte positiva fue escrita parcialmente por la naturaleza pero está esperando ser finalizada por la persona enferma. De acuerdo a esa maravillosa idea, la cual compar to, podríamos decir que la enfermedad tiene doble naturaleza pero sólo una personalidad. La naturaleza no depende de nuestra voluntad pero la fuerza de la sanación sí. Hipócrates acertó cuando introdujo el concepto de la naturaleza en el pensamiento médico al decir, "Las naturale:zas son las curas de las enformeda des". Si refraseamos y reinterpretamos las palabras del médico y filósofo griego, podríamos. afirmar que las personas enfermas podrían ayudar en su propio cui
dado utilizando el sufrimiento, la aflicción y el dolor como mecanismos para nutrirse. La figura del médico es fundamental en este apartado: sus consejos pueden orientar al afligido para usarlos como armas para luchar contra su sufrimiento. . Al hablar de sufrimiento en medicina es imposible no citar al pensador alemán Arthur Schopenhauer (1788-1860). Su libro EnsayosyAforismos incluye uno intitulado, Sobre el sufrimiento del mundo, donde es cribe,. <: .. si el propósito directo e inmediato de nuestra vida no es el sufrimiento, entonces nuestra existencia es el propósito peor adaptado al mundo". Lo que quiere decir Schopenhauer .es que el sufrimiento es parte esencial de la vida y parte indispensable para construir, para preguntar, para entender. La experiencia de mu chos enfermos demuestra qu~ esa idea es cierta: no pocos modifican su modus vivendi tras padecer y así lo transmiten, lo enseñan.. Comparto otra historia. Recuerdo a un enfermo que desarrolló polimiositis -enfermedad inflamatoria de los músculos, usual mente "grave" a los 52 años de edad. Diez años después continuaba tomando medicamentos. Podía caminar pero tenía grandes dificultades para subir escaleras. Me explicó que la enfermedad y el sufrimien to' contribuyeron, al menos, con dos lecciones para mejorar su vida. La primera era que una manera eficaz de lidiar con cualquier tropiezo es observando a otros seres menos afortunados y pensando que "todo puede ser peor". La segu~da era que ni el mundo ni la vida son gratuitos. ConIa enfermedad comprendió que la existencia debería ser "más consciente" y que los lazos entre enfermedad y creatividad pueden ser muchos.
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De sus lecciones concluí lo siguiente: El dolor, aparte de ser un síntoma iO:cómodo, emerge como una de manda que se le impone al cuerpo y a la vida, que activa la conciencia y que es como una invitación para confrontar y resolver las nuevas realidades. Mientras escribía los párrafos previos reflexionaba sobre "el sufrimiento del doctor" y las ganancias, aunque sean dolorosas, que obtienen los médicos empáticQs cuando enferman. Es evidente que el pro fesionista de la salud que sufre dolor físico o mental puede ser más empático que· quien siempre ha sido sano~ Por eso solemos repetir que las experiencias y las vivencias dejan huellas. Muchos médicos encuen tran que el dolor es magnífica escuela y entiendo que a pesar que el dolor sea ajeno, en ocasiones puede doler como si fuese propio. Algunos estudios han demostrado que hasta el 86% de los médicos experimentan sensaciones similares· al sufrimiento ante la muerte de sus pacientes; A través. de la vida, muchos médicos son víctimas del síndrome de desgaste (burnout syndrome) cuyos síntomas tradu cen el contacto con la enfermedad, con el dolor, con la muerte. Irritabilidad, insomnio, cansancio, desin- . terés, ansiedad, dolor de cabeza, son entre otros, al gunos de los síntomas de este mal. Ya que el sufrimiento es inherente a la profesión médica suele pensarse que el médico domina yen tiende esas sensaciones. La realidad es otra. Tristeza, frustración, fracaso, duda, impotencia y ansiedad son sensaciones comunes .en los profesionales de la salud. Los médicos que tratan enfermedades crónicas --dia betes mellitus, artritis reumatoide, psoriasis- suelen
padecer los síntomas previos. La sensación de impo tencia y de fracaso se torna muy cruda cuando después de haber atendido durante muchos años a un pacien te éste acaba en insuficiencia renal --como algunos pacientes diabéticos- o sentado en silla de ruedas -como algunos pacientes con artritis reumatoide. En ese punto, el de la impotencia y el fracaso, el enfermo y su desventura y el· médico y su sensación de frustración se encuentran. El paciente sufre por su situación y el médico comprende el sentido amplio del término "ser vulnerable". En estas circunstancias, la figura del médico empático y estudioso es impres cindible. Conocimiento y compasión no son términos que chocan ni son antagónicos. Lamentablemente, muchos doctores delegan todas sus herramientas al conocimiento y piensan que no bueno inmiscuirse "demasiado" con sus enfermos. Pienso que se equivo can: la profesión médica permite tocar, sentir, angus tiarse y ser parte del dolor y de la enfermedad de algunos de sus enfermos --escribí algunos con toda intención, pues obviamente no con todos los pacien tes se desarrollan los mismos vínculos afectivos. Es indiscutible que los médicos deben tener la capacidad de ir "un poco más allá", de saber acompa ñar, tocar, escuchar y ser compasivos. Muchos enfer mos aseguran que "el arte de acompañar" se ha perdido para siempre y que los galenos carecen de la capacidad de entender el significado de las palabras soledad, alma, dolor o de ser lectores de la enfermedad. Esa falta de habilidades y la imposibilidad de penetrar al ser humano se concatena con la incapacidad para entender el significado del término sufrimiento.
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Al hablar de sufrimiento no debe soslayarse que todo lo que el paciente percibe o siente es, para él, real, absolutamente real. Es real, lo repito, a pesar de que ni la ciencia médica ni la sabiduría del doctor logren documentar alguna anomalía "demostrable". Entrecomillé la palabra demostrable, porque, con el tiempo, he aprendido que todo lo que el paciente dice sentir y todo lo que piensa que es importante para él y su salud, debe tomarse en cuenta y debe respetarse aunque los últimos avances de la ciencia no logren identificar el nombre de la anomalía. Frases como "está loco", "está pirado", "otra vez va a empezar con sus estupideces", "es imposible que sienta eso" y "se guramente lo único que quiere es que le hagan caso" sólo demuestran la incapacidad del profesionista para comprender lo que siente el enfermo. Las palabras previas son importantes sobre todo si se tiene en cuenta que algunos estudios, sobre todo los vinculados con la práctica general, es decir, no la que ejercen lo especialistas o los "super especialis.tas" han demostrado que entre el 68% y 920/0 de los pacientes no tienen padecimientos físicos serios. Quizás 92% sea un poco exagerado, pero sólo un poco: la mayoría de los enfermos que acuden con un médico general o con 'un internista lo que buscan es que se les escuche, que se les atienda, que se les dé importancia a sus sentimientos y "a su estar" en el mundo. decir, a su visión de su cuerpo y de su salud aunque no tengan e dd .' " ". una enferme a necesanamente mortaol grave La ansiedad, la angustia, el miedo, la frustración, " el estrés de la vida, el aislamiento social, y los dolores inexplicables, son ejemplos de padecimientos que no
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pueden diagnosticarse como enfermedades a pesar de que se estudien por medio de tecnología sofisticada. En todas <:;stas cuitas el sufrimiento es común deno minador. Para las personas que tienen estos padeci mientos, el ser aceptados como enfermos -por su entorno y por la profesión médica-les ayuda a lidiar con sus síntomas amén de que fomenta la curación. Reunirse, hablar y ser tocados por un médico suelen ser interacciones inlportantes y placenteras para los enfermos "que sufren por su sufrimiento". La suma de las ideas previas sugiere que el médico "hábil" debe saber escuchar y ser compasivo. Debe saber tocar y ser tocado. Tranquilizar y dar confianza al enfermo, es, en incontables ocasiones, la mejor medicina que puede suministrar un doctor. Desafor tunadamente, en la actualidad la relación médico paciente se ve amenazada por muchos factores como son los altos costos de la medicina, el tiempo escaso, las políticas gubernamentales equivocadas, por médi cos mal preparados y por el deterioro de valores fun damentales como la ética. Todos esos tropiezos deben servir para que el médico se esfuerce "más" para aten der'a sus enfermos. No son pocos los autores que en los últimos tiempos han entrevistado pacientes para investigar su satisfac ción ·hacia la medicina. Una queja común es que la mayoría esperan mayor compasión y más habilidades -podríamos llamarlas humanas-, de sus galenos para aliviar sus sí~tomas. En algunos sitios, sobre todo en la medicina institucional, los pacientes aseguran que muchos,médicos ni siquiera conocen bien la en fermedad del afectado y/mucho menos.a la persona.
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Después de tantas páginas y tantas reflexiones, ¿qué idea constructiva queda al hablar de sufrimiento? El , sufrimientO pertenece a un mundo etéreo más que a una realidad palpable. Lo etéreo, lo impalpable, es muy difícil de medir, tanto en la vida en general-otris teza, soledad, abandono, miedo- como en la medi cina --dolor, ansiedad, sufrimiento-. Lo tangible, en cambio, es mensurable. Es más fácil trabajar y pensar en unidades, bisturíes, imágenes visuales o dosis de medicamentos. El sufrimiento involucra el álmayel alma "habita" el mundo de los sentimientos no cuantificables. De ahí que los médicos "metafísi cos", sensibles y presentes sean los más aptos para entender y con suerte aliviar o al menos paliar el su frimiento .. Creo que uno de los propósitos de la medicina moderna debería ser medir el sufrimientoo "Medirlo" podría ser una forma de evaluar el éxito del tratamien to. El reto consiste en traducir una experiencia sub jetiva -me duele- en una medida objetiva -cuál es la dimensión del dolor-o Algunas de las personas que sufren enriquecen su mundo interno. Otras, a partir de esas fracruras, construyen. Manejar y modi ficar el sufrimiento puede también mejorar la pers pectiva del doctor en cuanto a la enfermedad y a la realidad que implica estar enfermo. Puede también mejorar la calidad humana del doctor.
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Por diversos motivos dejé de escribir unas semanas. Al repasar lo ya escrito, para "sintonizarme' otra vez, me di cuenta que hay unos t~mas de los cuales aún no he ha blado --escribir es hablar- otan sólo los he rozado marginalmente. Creo que los tópicos que a continuación expongo serán problemas con los que los médicos "del futuro" tendrán que lidiar con mayor asiduidad que quienes ahora ejercemos esta profesión. Estos temas se han convertido para mí en una cierta obsesión, o más bien, en una gran obsesión. Obsesión que en el fondo es un reclamo contra lo que parea: o lo que es injusto. Obsesión, porque siempre pregono que hasta donde la razón y la lógica lo dicten, callar es inmoral. Estoy convencido que los médicos deben impedir q ueotras fuerzas se adueñen de las necesidades y metas de esta profesión. Sin darnos cuenta, ni opo nernos, son "muchos otros" los que ahora deciden cómo debe ejer~erse esta carrera. Entrampados en ese silencio, los doctores se han convertido en muchas ocasiones, tan. sólo en peones de un ajedrez mediocre cuyos derroteros son lúgubres e insanos.
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los platos rotos son los enfermos, sobre todo cuando no se sienten cómodos o bien atendidos por sus doc tores. En la mayoría de estas instancias el enfermo no puede elegir a su médico. .Lo que ha sucedido con esta forma de comerciali zar la medicina es que los pacientes se qued~n sin médico y los médicos se quedan con unas tarjetas, unos papeles y unas órdenes que corresponden nombre del paciente, a su diagnóstico ya los cobros, . pero no a un ser humano. Lo que gana el galeno es asegurar su mensualidad; 10 que pierde es que buro cratiza su vida y sepulta el otrora humanismo médico. Con las Organizaciones Proveedoras de Salud los seres humanos y su esencia desaparécen: poco impor ta ofrecer servicio de calidad o esmerarse, pues el sa lario no se modifica. Tanto para galenos como para pacientes esta es la máxima forma de despersonaliza ción y una de las vías para aniquilar el poco humanis mo que a la medicina le queda. Otra lacra en nuestra profesión es.la falta de ética de la mayoría de las compañías farmacéuticas. Desco nozco los códigos morales de estas corporaciones duda los tienen-, pero mucho de lo que se respira en torno a ellas huele mal. Dotadas de un inmenso poder, lo ejercen a diario. Imposible imaginar un mundo sin medicinas, o un mundo sin las bonanzas del progreso médico o sin la inquietud de los científicos queinves tigan enfermedades y generan sabiduría para librar al ser humano de algunos males. Esos "imposibles;' los conocen bien las grandes compañías farmacéuticas -en México tendríamos que agregar el té~mino transnacionales- por 10 que
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delinean sus metas sin preguntar qué es lo que más conviene, qué es lo que más urge, qué es lo que re quieren la mayoría de los enfermos, qué fármacos deb~rían abaratarse y cuáles no. Son muchas las sitila . ciones insanas que traducen esas políticas y son pocas las protestas de los médicos contra esas actitudes. Triste decirlo, pero, como lo ilustra el síndrome de inmuÍlodeficiencia adquirida, fueron los pacientes y las organizaciones no gubernamentales y no los gale nos quienes elevaron la voz contra la avaricia de las compañías farmacéuticas. Como se sabe, en la actua lidad el sida es una enfermedad que se da predomi nantemente, pero no exclusivamente, en regiones pobres, y que puede controlarse bien por medio de medicamentos que detienen la replicación viral, es decir, que impiden que el virus siga reproduciéndose ad libitum. Quienes reciben fármacos pueden llevar una vida casi normal. Se dice que padecen una enfer medad crónica. . En África, el sida ha diezmado poblaciones y es probable que algunas desaparezcan en los próximos años. A pesar de que hay suficientes compañías que pueden elaborar los medicamentos a precios bajos para detener la progresión del virus de la inmunode ficiencia humana, las grandes transnacionales tardaron mucho tiempo en autorizar la producción de genéri cos a bajo costo. Fueron también escasos, sobre todo al principio, los medicamentos obsequiados por las compañías. Seríá equivocado yexagerado si dijese que tanta muerte inútil de personas pobres por el virus de la inmunodeficiencia humana es un genocidio perpe trado por la avaricia de esas corporaciones y por
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ceguera de algunos gobiernos africanos. Sería equivo cado pero no tan equivocado... (les pido que ustedes completen los puntos suspensivos). Comento tres situaciones más en relación a las compañías de marras. La primera es la prostitución -es la forma más blanda de decirlo- que hacen con y de los médicos. Al ofrecerles el cielo y las estrellas a los doctores -congresos, aviones y hoteles de prime ra gratuitos-, mientras les exponen las bonanzas de sus productos, atentan contra la dignidad de éstos. El problema es que muchas veces los galenos ni siquiera reparan en esos atropellós. Es penoso ver las largas filas que hacen muchos colegas cuando las farmacéu ticas rifan computadoras, viajes, libros. Más penoso cuando son edecanes guapas las que dominan el es cenario. En una ocasiónescuché lo que decían algunos representantes de compañías farmacéuticas: "Tira un hueso al suelo. Si ves que muchos corren tras él, se guro son médicos". . La segunda es lo que ocultan las compañías farma céuticas cuando publicitan los hallazgos de sus drogas. Siempre he pensado que sería obligatorio listar pri~ mero los efectos tóxicos, los posibles daños y lo que no se sabe de las drogas antes que enaltecer y magni ficar las cosas buenas. Presumo de tardarme mucho en usar los nuevos fármacos y de conocer primero los efectos nocivos de las drogas. Creo que así deberían enseñar los clínicos a sus alumnos. En los últimos años, varios medicamentos han sido retirados del mercado por la aparición de efectos nocivos o incluso '. por inducir suicidios -es el caso de algunos antide presivos en niños.
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El tercer y último escenario en relación a las far macéuticas es penoso: muchas compañías grandes venden productos en países pobres que han dejado de utilizarse en los países ricos, o bien, elaborar cOf?binaciones farmacológicas absolutamente absur das: vitaminas con cortisona en la misma preparación, dos antibióticos en una misma tableta, etcétera. Quisiera ver que esas drogas se vendiesen en el Primer Mundo. Podría escribir mucho más acerca de las compañías farmacéuticas pero no hay espacio. Reflexioné sobre las disquisiciones previas con el fin de sembrar ciertas dudas y para cuestionar muchas de las malas car<,ls de los laboratorios que producen fármacos. Si bien es cierto que médicos y enfermos debemos mucho a esas corporaciones, sobre todo a los investigadores que en ellas laboran, no tenemos por qué seguir sus sugeren cias sin siquiera cuestionar sus ideas" Otro tópico que me interesa comentar son los in trincados vínculos que existen entre la ciencia y los' investigadores con los benefactores o con quienes apoyan económicamente esos estudios. El problema 'es muy complejo. Perogrullo dixit, para "hacer cien cia", se requiere dinero, y casi siempre, mucho dinero. La mayor parte de los sitios donde se rf;aliza investi gación biomédica, como sería el caso de hospitales o universidades, carecen de fondos para apoyar ese tipo de proyectos, por lo que la mayoría de las veces re quieren ayud;¡ ecop.ómica. El apoyo suele provenir del gobierno~ de empresas privadas, y ocasionalmente de filántropos. Sólo los últimos ofrecen respaldo desin terasadamente.
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Los gobiernos exigen, como debe ser, una serie de requisitos de los investigadores y determinados com promisos de las casas matricés. El problema, sobre todo en el Tercer Mundo, es que "los dineros" con frecuencia no se asignan de manera transparente por esa mentada enfermedad que padecemos en los países pobres y que en México es endémica: la corrupción. Quizás. alguno de ustedes, jóvenes lectores, logre modificar en el futuro el gen que determina la corrup ción, la impunidad y otros males, el gen pri-prd-pan --si lo logran, seguro se ganarán al menos dos Premios Nobel: el de Ciencia y el de lo Imposible-. Otro problema en los países pobres y del cual nuestra nación no escapa, es que los gobiernos no entienden la utili dad de la ciencia, por lo que es infrecuente que la respalden como debería ser. Con las empresas el problema suele ser máscom pIejo. Muchas veces el dinero que ofrecen tiene una serie de condicione's no siempre bien estipuladas. Además, es común que estimulén investigaciones que a ellos les interesan, o incluso, que les favorezcan y que en muchas ocasiones no son las idóneas para determinada Universidad o para los problemas de salud más ingentes. Asimismo, en no pocas ocasiones las revistas médicas han sido escenario de "dobles m
-.tenían también plantas en Canadá-. desarrolla ban enfermedades pulmonares graves al inhalar el "pelillo" del plástico. El médico, que era un epide miólogo, publicó su trabajo en una revista médica muy prestigiosa, Annals 01 Internal Medicine, a sa biendas del enojo de su casa, la Universidad de Brown. Al publicar su investigación cumplía con su deber como científico y como persona. Se compor taba como un ser ético al proteger a los empleados de las fábricas a pesar de que los dueños de la em presa "se molestasen" por hacer públicos datos que podrían disminuir la producción de sus fibras. Aun que parezca increíble, fue despedido. Como ese caso, al cual me gusta aplicar el término "doble moral", existen muchos. Un último punto en relación a la investigación clínica -la que se hace en y con pacientes- y a la básica -la que se hace en el laboratorio y que puede o no aplicarse a la clínica-o Ambos campos son apa sionantes y algunos médicos tienen la suerte y el don de combinar el ejercicio clínico con una o ambas disciplinas. aspecto de la medicina es muy inte resante puesle permite al médico inquieto indagar las causas de lo que observa en sus enfermos, e ir "más allá", es decir, colaborar no sólo con el tratamiento del paciente, sino con la génesis de la enfermedad. Cuando se combina la investigación con la clínica, el médico debe ser muy cuidadoso y "muy ético". No debe forzar 'situa:ciones en las que incluya enfermos en la investigación y que no sean los casos idóneos con tal de satisfacer el número de pacientes requeridos para llevar a cabo el trabajo. .
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Otro tema que debe ser abordado en esta misiva es el de la medicina social -la que ofrecen los hospita les gubernamentales-o Trabajé en uno de ellos du rante 25 años. Para la mayoría de la población de nuestro país los hospitales públicos son el único ac ceso que tienen a la salud. Brindar salud es muy caro. Brindar óptima atención a cincuenta o sesenta millo nes de personas pobres o en situación de miseria es imposible. Si no se cuenta con las condiciones mÍni mas de vida que permitan que ésta sea digna -techo, educación, agua potable, alimentación adecuada, etcétera- es ilusorio pensar que esa población pueda tener una vida sana y normal. El inmenso problema, como lo ha documentado el premio Nobel de Economía, Amartya Sen, es que cuando no se cuenta con salud desde el principio -yo diría desde el útero- es muy difícil competir en el torrente de la vida. Además, se s.abe que a los pobres les resulta mucho más caro que a los ricos costear sus enfermedades, no sólo por el monto in vertido, sino por los porcentajes que tienen que utilizar de suya de por sí raquítico erario para costear la salud. No es raro ver que familias enteras quedan endeudadas, a veces de por vida, por ayudar a uno de sus familiares '~ perro más flaco es al que se le pegan las pulgas", me dijo en una ocasión un bolero. Asimismo, es frecuente que los enfermos que acuden a atenderse a algunos centros gubernaméntales sientan que el servicio es inadecuado o mediocre. Muchos " dicen que los médicos sólo les preguntan, no los ex ploran... A otros les han amputado la pierna sana en
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vez de la enferma... Otros comentan que viajan dos o más horas para ser atendidos, que esperan dos horas para ser recibidos, que la consulta no dura ,más de cinco minutos y que viajan dos horas para regresar a casa... Otros aseguran que los doctores que los atienden en ocasiones ni saben su diagnóstico, ni su nombre... otros aseveran que siempre les dan la misma medici na... no pocos comentan que los aparatos siempre están descompuestos... muchos optan por acudir a la medicina privada porque en las instituciones guber namentales no resuelven su problema... otros aseguran que los médicos que los atienden no están bien pre parados... y otros me recuerdan lo que decía el gran escritor francés,]ean-Baptiste Poquelin Moliére (1622 1673): "¿Por qué ver a dos médicos si con uno basta para que te mate?" En fin, una serie de puntos suspen sivos dolorosos. Mi visión acerca de la medicina que ofrece el gobierno a los pobres es muy escéptica. Sin duda, es el problema fundamental de la medicina mexicana y el que más atención debe recibir. Hay otra de avatares de los cuáles ya no escri biré ya que pueden ser aburridos para jóvenes que quizá se internen en el mágico mundo de la medicina. Cito dos. Los seguros privados de pacientes se han convertido en una lacra pues maltratan a pacientes y a médicos por iguaL En muchos aspectos se han adueñado de la medicina. Los laboratorios privados y algunos hospitales suelen ofrecer recompensas eco nómicas, a veces disfrazadas, en ocasiones no, a los galenos que más utilicen sus servicios. Es decir, si envían enfermos se les "premia". Sobra cualquier comentario.
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Los puntos que conforman esta carta son una visión . crítica y quizá dolorosa de algunas de las caras de la medicina contemporánea. No hay duda que exponer los puede servir para mejorarlos, sobre todo, si quienes lo leen, son mentes jóvenes cuyo espíritu, por nece sidad, .es iconoclasta y rebelde. Estas reflexiones po drían servir para modificar esos tropiezos si se confrontan las malas caras enúnciadas con la formi dable idea de Francis Peabody, uno de los grandes médicos estadounidenses que siempre ejerció antepo niendo el humanismo, The seeret 01 the eare 01 the patient is in earingfor the patient-"El secreto en el cuidado del paciente radica en cuidar al paciente"-. La' idea de Peabody nunca debería ser vieja y su filo sofía siempre deoería ser lema perdurable para todos los que piensan que la medicina sigue siendo una profesión llena de humanismo y de empatía.
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En los últimos años me ha preocupado mucho el tema de la bioética y sobre todo, de uno de sus apéndices, la ética médica. Me parece imprescindible dedicar un legado "especial" al tema, no sólo porque es una de mis prioridades en la actualidad, sino porque mucho de lo que sucede y sucederá en el futuro tendrá que ver con la bioética y con la ética médica. De hecho, hay quien considera que la bioética será uno de los temas centrales de la filosofía del siglo XXI. La bioética es una ciencia relativamente nueva. El término fue acuñado en 1971 por Y.R Potter. Los dic cionarios la definen así, "Disciplina científica que estudia los aspectos éticos de la medicina y la biología en general, así como de las relaciones del hombre con los restantes seres vivos". Ética médica, de acuerdo con Ruy Pérez Tamayo, uno de los grandes médicos mexicanos, que además de brillante patólogo es un pensador original y profundo, signifi~ "El conjunto de valores, principios morales y de acciones relevantes del personal responsable de la salud (médicos, enfermeras, técnicos y funcionarios) dirigidos a cumplir con los objetivos de la medicina".
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Ambas disciplinas, la bioética y la ética médica, dependen del quehacer humano, de las cosas buenas y malas de las actividades de los seres humanos, de las relaciones entre médicos y enfermos y de todo lo vinculado con el ejercicio médico -compañías far macéuticas, abogados, laboratorios, etcétera-o Las dos materias lidian con personas y su leitmotiv es mejorar la condición humana. La vejez, la eutanasia, el aborto, la clonación, la futilidad, el genoma, el suicidio, medicina para ricos y medicina para pobres, el sida, las caras buenas y malas de la tecnología, los transplantes de órganos, la fertilidad in vitro, son, inter alia, algunos de los temas fundamentales de la ética médica. Las materias enunciadas combinan aspectos filosó ficos y médicos, aunque otras disciplinas como la ec~nomía, la biología, la ecología, el derecho, la teo logía y los derechos humanos están fuertemente vinculados con la bioética y con la ética médica. Ese dechado de materias y sus interrelaciones con la bio ética y con la ética médica muestran cuán interesantes y trascendentales son estas ciencias. Resulta imprescindible, para mí, aclarar que ambas disciplinas deben analizarse desde una perspectiva secu lar o laica. Me baso en la lectura de algunos pensadores, quienes desde hace muchos siglos han propuesto que la ética sólo puede ser universal cuando no es religiosa. Abordarla desde un punto de vista laico, parece ser mejor opción en este mundo donde la intolerancia se disemina como cáncer anaplásico --en ocasiones los términos médicos resumen muchas palabras-o Si la ética médica o cualquier tipo de ética se estudia desde
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un punto de vista religioso, la exclusión de "los otros" o de quienes no comulguen con esa forma de pensar suele ser la regla. Condenar a priori el aborto, votar en Contra sin .permitir el disenso cuando se habla de do nación terapéutica o afirmar que nunca debe ser válida la eutanasia activa son conductas equivocadas que no permiten el diálogo e impiden el progreso. No quiero decir que se deba estar a favor de los temas enumerados. Lo que pretendo expresar es que médicos y no médicos -'-subrayo no médicos porque la mayoría de los temas de la ética médica competen al ser humano y no sólo a la medicina- deben opinar con libertad. Lo idóneo es emitir ideas alejados de la nefasta intolerancia y del insalubre maniqudsmo, dotados de información intel!gente, distanciados de lo que huela a dogmatismo y, sobre todo, analizando caso por caso, pues en medicina, cada historia, clínica es diferente y cada ser humano es único. De hecho, cuando me preguntan, por ejemplo, "si estoy a favor de la eutanasia", suelo responder "no sé". Y agrego, "cada caso debe individualizarse y conocerse a fondo , antes de opinar". En otra carta escribí "no hay enfermedades sino enfermos", lo que equivale a decir que cada individuo se comporta en forma distinta y cada historia es dife rente simplemente porque los seres humanos varían mucho entre sÍ. En temas tan complicados yescabro sos como el de neo natos con malformaciones, el suicidio, la venta de órganos o el aborto, es menester individualizar y no generalizar. A continuación expongo someramente algunos tó picos de la ética médiCa. Los escogí dentro de una
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rlada:, al azar. Los toCO brevemente~ Todós son extensos y complejos. El afán de comentarlos en este texto es, tan sólo informar "un poco" e invitar -si acaso lo logro, ¡qué suerte!- al lector a adentrarse en ellos. l. Eutanasia. La eutanasia es el método que se practica en enfermos incurables y que ha ~ido solici tada con anticipación. Su finalidad es conseguir muerte sin dolor y así evitar sufrimientos innecesarios. La eutanasia activa implica la finalización.deliberada de la vida por medio de la aplicación de fármacos. La eutanasia pasiva reviste dos formas: abstención tera péutica -no se inician tratamientos- y suspensión. terapéutica -no se continúan tratamientos-o El suicidio asistido es el procedimiento por medio del cual otra persona, usualmente un médico, le suminis tra al enfermo los fármacos para que éste acabe con su vida. Algunos filósofos utilitaristas consideran que la eutanasia activa es "más humana" que la pasiva pues la muerte sobreviene con rapidez y con ella terminan sufrimientos y esperas inútiles. Quienes se oponen a la eutanasia afirman que Dios da la vida y sólo él puedeqüitarla. Quienes la favorecen consideran que la vida es un derechb y no una obligación. 2. Investigación en humanos. La única vía por medio de la cual la medicina puede crecer es investigando en animales primero y después en seres humanos. La investigación busca mejorar los procedimientos diag nósticos, terapéuticos y profilácticos además de esti mularla comprensión de las causas y mecanismos de las enfermedades. Ambas requieren ceñirse a códigos deontológicosy ambas deben respetar tanto a anima les como a seres humanos. La Declaración de Helsin
ki (1961), código ético universal de investigación en humanos, en su sexto principio: "Siempre debe prevalecer la preocupación por los intereses del sujeto, incluso sobre los de la ciencia y de la sociedad. Deben tomarse todas las precauciones para respetar la priva cidad del sujeto y para minimizar el impacto del es rudio científico sobre su integridad física y mental y sobre su personalidad". La Declaración de Helsinki promueve la investiga ción y la ciencia pero siempre antepone la ~ida y la integridad de la persona, Esa declaración se empalma bien con la famosa fórmula de Kant, cuya sabiduría debería aplicarse a la investigación: "'lrata a la huma": nidad en tu propia persona o en la persona de cual quier otro, nunca simplemente como un medio sino siempre al mismo tiempo como un fin". No puedo dejar de comentar otra vez que muchas de las inves tigaciones realizadas por científicos estadounidenses en el bien o mal llamado Tercer Mundo violan, con frect,lencia, este principio. 3. Trasplante de órganos. Los trasplantes de órganos son una de las grandes maravillas de la ciencia médi ca. Muchas vidas se salvan gracias a ellos. Es probable que en las próximas décadas cualquier órgano pueda trasplantarse. Sin embargo, al hablar de trasplantes surgen dos problemas fundamentales. El primero es de orden moral y social: las diferencias económicaS . favorecen a ricos. Cito algunos ejemplos. En Estados Unidos los blancos reciben mas órganos que los ne gros, las listas de espera no respetan ningún orden cuando quien requiere un órgano es una persona "poderosa" y no es raro que los médicos o los sistemas
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de salud favorezcan a conocidos para recibir un segun do trasplante antes de otorgárselo a quien le corres ponda. El segundo es la procedencia de los órganos. A pesar de que se han hecho campañas en la mayoría de los países del Primer Mundo para estimular la do nación, salvo en España y en Bélgica, las políticas encaminadas para recaudar órganos.han fracasado. Por ese motivo: muchos europeos viajan a Turquía o India donde compran órganos, incluyendo córneas, lo que implica la pérdida del ojo "donador". En Chi na sucede algo inimaginable: a los condenados a la pena de muerte se les extraen los 'órganos y se les trasplantan a extranjeros que acuden para recibirlos. Muchas son las implicaciones amorales de lo ex puesto: la comercialización ilimitada con los órganos, la. complicidad de las autoridades sanitarias y de los cirujanos que extraen los órganos y la de los labora torios que venden sus medicamentos ..........al menos en el caso de China-o Como en tantas otras situaciones, la medicina, en este caso representada· por los tras plantes, profundiza la brecha entre ricos y pobres. . 4. Aborto. El tema del aborto es muy, muy comple jo. En muchos sentidos es también irresoluble ya que confronta dos opiniones diametralmente opuestas cuyo encuentro parece imposible. La razón es la si guiente: quienes se oponen al aborto afirman que éSte no es éticamente permisible ya que los embriones son seres humanos; las personas que bregan por legalizar lo aseveran que los embriones no son personas y .~l.gregan que la práctica clandestina del aborto cuesta la vida de muchas mujeres, sobre todo pobres. El desencuentro es inmenso.
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La pregunta, ¿cuándo el embrión es ser humano? es un problema que ha sido discutido desde hace muchos años y que confronta la versión religiosa contra la científica. Creo que esta discusión nunca finalizará. Quienes se oponen al aborto -grupos relígiosos- sugieren que "ellos" siempre podrían hacerse cargo de los bebés no deseados. Aducen, asimismo, que el ser humano, la mujer en este caso, no es un ser autónomo, por lo que no tiene derecho de decidir qué hacer con su progenie ni con ella misma. Quienes afirman que la mujer sí tiene derecho a abortar sostienen que muchas de ellas fallecen cuando se someten a procedimientos en clínicas clandestinas o cuando recurren a medios decimonó nicos con talde abortar: se insertan palos, hules ca lientes o vidrios en la vagina, maniobras' que pueden ocasionar la muerte de la mujer y la orfandad de otros vástagos. Esos mismos grupos señalan que menos del 0.50/0 de los abortos inducidos en clínicas ad hoc, acarrean problemas. 5. Vejez. A primera vista la vejez no debería parecer un problema concerniente a la ética médica ó la bio ética, pero sin embargo, en muchos sentidos sí lo es. Además, la vejez per se, plantea una contradicción absurda. Pensemos. La ciencia médica se ha esforzado en encontrar las vías para que la gente viva 'más tiem po y con frecuencia se vanagloria cuando publica sus datos acerca de la longevidad. Sin embargo, muchos viejos consideran que la vejez es una enfermedad porque viven abandonados, con muchas carencias y dolencias que con frecuencia no son atendidas. En los últimos años hemos sido
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testigos de las muertes de muchos viejos abandonados en Europa, sobre todo durante las épocas de calor. Duele comentarlo, pero los ancianos y ancianas muer tos fueron descubiertos por el olor putrefacto que inundaba los pisos de los vecinos. Se sabe también, que en algunos paises los viejos ocupan el primer lugar en la frecuencia de suicidios. Otro problema es que las personas de edad avanzada suelen tener enfer medades crónicas cuyo tratamiento es muy caro. Amén de que los recursos médicos son limitados, muchos seniles son pobres, por lo que no se les puede ofrecer tratamientos óptimos. Agrego que la modernidad le ha cerrado las puertas a los viejos. Su sabiduría, ancestralmente aceptada y . escuchada, y con frecuencia respetada, se suple hoy por lo que dicta la cultura de masas. El corolario es triste~ la mayoría de los viejos viven sumidos en la soledad, tanto por parte de la familia, como de la sociedad y del Estado. Por el olvido en el que se les ha sumido, muchos viejos vivos no son más que vie jos vivos y muertos a la vez. 6. Genoma humano. El genoma humano compren de casi 100 mil genes localizados en 23 pares de cromosomas. El Proyecto Genoma Humano se inició en 1984 durante una reunión científica convocada por el Departamento de Energía estadounidense. Su finalidad ha sido esclarecer el catálogo completo de esos genes, su posición en los cromosomas y la función de cada uno de ellos. Dicho conocimiento,como es '. obvio, p<;:rmitirá detectar desde el momento de la '. concepción algunas enfermedades -¿algún día due mas todas?- , lo cual permitirá a los padres, después
de escuchar consejos médicos, qué es lo que desean hacer con el embrión o qué es lo que se le podrá ofre cer al bebé recién nacido. El conocimiento del genoma humano abre inmen sas puertas pero plantea también muchos problemas. Su grandiosidad radica en que las intervenciones médicas "desde el inicio de la vida" podrán beneficiar enormemente al ser humano. Entre sus desventajas destacan la probable tendencia a "depurar" demasiado al ser humano, lo que podría semejar "una especie" de eugenesia. Problema afín, al menos en la actualidad, es que buena parte de la información acerca de algu nas enfermedades obtenida por medio del descifra miento de genes, no permite ni modificar, ni detener, ni curar muchas patologías. . Esa información -saber, por ejemplo, que a los 50 años se padecerá esclerosis múltiple- sólo genera angustia ya que nada se puede hacer para modificar el curso de algunas patologías. La pregunta obligada es la siguiente: ¿de qué sirve saber si no hay nada que hacer? Las diatribas éticas enunciadas motivaron a los mismos científicos organizadores del Proyecto Geno ma Humano para que creasen, desde el inicio, una s¿ciedad paralela llamada Elsi (Ethical, Legal and Social Working Group) cuya finalidad es analizar los "peligros" emanados del conocimiento y manipula ción del genoma humano. Desde el punto de vista de la ética médica son tres las cuestiones mas controversiales: A) ¿Quién contro lará y diseminará la información genética de los dife rentes individuos y poblaciones? Las implicaciones de este punto son muy graves: ¿qué sucederá con las
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personas 'que sean portadoras asintomáticas --es de cir, que no estén enfermas pero que tengan la posibi lidad de desarrollar alguna patología- y que al buscar trabajo o solicitar algún seguro médico se les niegue por esa predisposición para enfermarse, a de terminada edad, por ejemplo, de Alzheimer? Disemi nar ese tipo de datos violaría la confidencialidad médica, uno de los pilares, de ,la relación médico pa ciente. B) Si se tiene la capacidad de modificar casi ad libitum las características genéticas aparentes y no aparentes de los individuos, ¿qué manipulaciones deben permitirse y cuáles prohibirse? Yo pienso que las modificaciones deberían tener un límite, aunque, lo confieso, no sé cómo definir ese límite. C) ¿Cómo cambiará esta información nuestra vida y nuestra forma de verla? PPPUUUFFFF. .. no sé bien qué decir. A pesar d~ haber leído e~ mi juventud a George Orwell (1903-1950), famoso escritor británico cono cido por el crudo retrato que hada del ser humano, me limito a pensar que no concibo un mundo libre de enfermedades. Confieso que me da gusto compar tir con ustedes algunas preguntas para las cuales ca rezco de respuestas. 7. Derechos de los pacientes. Los llamados derechos de los pacientes son un tema vigente en el campo de la medicina. Hasta hace poco casi nadie reparaba en este asunto. Se consideraba que lo que el doctor o la ciencia médica dictasen era la última palabra. Poco se dialogaba con enfermos y poco se preguntaba su opi nión. Esa conducta, llamada paternalismo médico, "afortunadamente ha caído en desuso en algunos lu gares, pues, muchos consideran que el doliente es un
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ser humano que tiene derecho a opinar y a decidir
qué es lo que más les conviene, incluso a rehuir tra
tamientos y no necesariamente seguir a pie juntillas
las ideas de su doctor.
Dentro de los derechos de los enfermos destacan cuatro: A) Derecho a la privada. La confidencialidad -que el médico no haga público los problemas del enfermo-'y la privada -que sea el enfermo quien decida qué hacer con la información acerca de su enfermedad- son pilares del buen ejercicio médico. B) Derecho a no aceptar tratamientos. Como ya escribí, así como es válido aprobar determinado tratamiento, también lo es rechazarlo. La autonomía y el derecho a la autodeterminación son principios fundamentales que deben ser respetados por médicos, familiares y sociedad aun cuando éstos consideren que ello resu1 tará en detrimento del enfermo. C) Derecho a la in formación. Se sabe que entre más informados estén 'los pacientes' más cooperan. Además, el médico que no comparte "toda" la información con sus pacientes, ejerce un poder malsano. D) Derecho de participar o no en protocolos de investigación. A partir de los juicios y del Código de Nüremberg (1945-1946) los enfer mos cuentan con todo tipo de protección para rehu sarse a participar en trabajos de investigación., Quienes se inscriben en este tipo de proyectos lo deben hacer motu proprio y sin ninguna presión. Dialogar con los enfermos es imperativo. La medicina impersonal no debería tener cabida en la sociedad moderna. 8. Testamento con vigenc;ia en vida. El testamento con vigencia en vida, también llamado 'instrucciones anticipadas o voluntades anticipadas, es una elección
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para quienes desean opinar, cuando sanos, acerca de lo que podría ser su proceso de muerte. En muchos sentidos, este documento le permite al interesado adueñarse de su vida y ser copartícipe de su propia muerte. Obviamente, en incontables ocasiones esto no es posible -infarto agudo al miocardio, trauma abdominal grave, ruptura de aneurismas, acciden tes-, pero en otras circunstancias sí es factible ade lantarse a la muerte y preparar "un poco" el escenario final. Por ejemplo, hay quienes preferirían no ser llevados a una sala de terapia intensiva por una neumonía si previamente se les ha diagnosticado _demencia senil; otros rehusarían serintubados y permanecer por tiem po indefinido en estado vegetativo. En suma, el testa mento con vigencia en vida es un documento escrito que le permite decidir al enfermo, muchas veces con la ayuda de un apoderado, qué es lo que desea hacia el final de su vida. En México, lamentablemente, no existen este tipo de documentos legales. 9. Escasez de recursos. La distribución justa de los recursos, sanitarios o no, debería ser uno de los ma yores debates éticos de la sociedad. Es tristemente evidente que las brechas económicas son cada vez más profundas en este mundo, al cual, me gusta apellidar injusto -Mundo injust-o podría ser el_ tema de una novela de la vida en nuestros tiempos cuya trama, más que ficción, sería realidad----. La salud, o la falta de salud, reproduce bien la información anterior: los pobres tienen cada vez menos acceso a las bonanzas --'ele la medicina y por ende son sujetos a enfermar con más frecuencia y a morir más temprano.
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Con la sobrepoblación los 'recursos médicos serán cada vez más insuficientes. ¿Qué hacer? Como en tantas otras circunstancias carezco de respuestas, pero al menos pienso qUe es nuestra obligación reflexionar en lo que John Rawls (1921-2002), célebre por sus teoría acerca de la justicia, expresó en su influyente libro, Teoría de la jusúcia: "Todos los valores sociales -libertad y oportunidad, ingreso y riqueza, así como las bases de respeto a sí mismo- habrán de ser dis tribuidos igualitariamente a menos que una distribu ción desigual de uno de todos estos valores redunde en ventajas para todos". 1O. Suicidio. El suicidio es un tema muy complejo y quizás uno de los problemas filosóficos más críticos. De hecho, Albert Camus, de quien ya he hablado en otras cartas, consideraba que "el suicidio es el único problema filosófico que merece discutirse". El suicidio genera muchas inquietudes. Quienes consideran que el ser humano" es autónomo, y que por ende tiene derecho a decidir X a hacer lo que juzgue convenien te con su vida y con su cuerpo aceptan el suicidio. Sin embargo, si entendemos que la autonomía implica, dentro de sus principios, no dañar a terceros, ¿qué decir acerca del sufrimiento y dolor de los familiares o seres queridos del suicida? Ninguna religión acepta el suicidio. La pregunta, ¿tiene o no derecho el ser humano a suicidarse? es muy compleja. Nuevamente, sumido en mi imposibilidad para responder compar to con ustedes esa duda. . Escogí los temas previos al azar. Quedan muchos en el tintero: clonaCión, síndrome de inmunodefi ciencia adquirida, fertilización in vitro, paciente ter..,
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., minal, diagnóstíco prenatal, etcétera. Los temas discutidos y los enumerados SOI1 parte del abanico que todo médico y todo ser pensante debe confrontar. Para hacerlo, es menester cavilar primero en uno mismo como ser humano, después en uno G:omo parte de una sociedad que no deja decrecer en cuan to .a la abundancia tecnológica y que no deja de de crecer en cuánto a ética y justicia se refiere.
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Hablaremos un poco de la historia cllníca. La historia clínica es una especie de retrato, de preferencia de alta fidelidad, del paciente, y es sin duda la herramienta principal de los médicos. No escribo "una de las prin cipales", ~ino "la principal": Es el documento que se utiliza para saber quién es el enfermo. En ella se desglo sa la vida previa, las alegrías y tristezas del afectado y no sólo el problema por el cual acude por primera ocasión a consulta. La historia clínica es una radiografía que se Es fundamental elaborarla "muybien" hace sólo una porque las visitas subsiguientes sirven para dirimir el problema que en ese momento afecta al enfermo. La historia clínica se inicia con una ficha de iden tificación donde se obtienen los datos fundamenta les de cualquier persona: nombre, sexo, edad, fecha y lugar de nacimiento, estado civil, religión, ocupa ción, lugar de residencia. Este apartado es muy importante. Habla, entre otras cosas, de la historia social, laboral y económica del interesado. Por ejemplo, ser minero predispone a algunas enfer medades como la asbestosis. Ser bailarina puede generar
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dafio en tendones o ligamentos. Los Testigos de Jehová' no aceptan ser transfundidos, por lo que el médico deberá decidir si se hace o no cargo de estos enfermos. Ser pobre implica que el médico debe ayudar al enfermo realizando el menor número de exámenes de laborato río, recetar medicamentos baratos y buscar cómo ayudar, personalmente y con otros colegas, al afectado. Para muchos pacientes, ser viejo per se, equivale a enfermedad. En ocasiones incluso sienten "pena" por su edad. En más de una ocasión me he encontrado que el espacio "edad" queda en blanco. Al inquirirlos por la razón por la cual no pusieron su edad me han . respondido: "Es que a los viejos no nos hacen caso. No somos interesantes". El tema de la vejez, del cual escribí en la carta previa es un tema complejo, y en ocasiones doloroso. Pienso que los médicos deben reflexionar al respec (O y considerar cuáles deben ser las "obligaciones", tanto del individuo como de la sociedad, hacia los ancianos. Imposible dejar de comentar lo que un viejo me dijo tiempo atrás: ''A diferencia de los jóve nes, a nosotros, los viejos, nos sobra tiempo". Pregun to: ¿es la soledad una enfermedad? Aunque no es un tema estrictamente médico, creo que las personas que se encargan de ver enfermos tenemos la obligación de reflexionar al respecto. El último punto de la ficha de identificación, la residencia, es también importante: No es 10 mismo vivir en una zona donde la contami nacióri, el ruido y la violencia son constantes, que habitar en una zona residencial. A continuación, aunque es válido que cada doctor o cada escuela de medicina siga su orden, se obtienen
los antecedentes heredo fomiliares. En esta sección se pregunta acerca de los padre~, de los hermanos y de los hijos. Se averigua si viven o no, sus edades, qué enfermedades padecen o han padecido y en caso de haber fallecido cuál fue la causa. Se investiga también si hay enfermedades que se den con frecuencia en otros familiares. Es fundamental enterarse, por ejem plo, si existen en la familia muchos casos de suicidio, sobre todo cuando el enfermo acude a consulta por estar deprimido: Es importante preguntar si el padre o los tíos murÍeron por problemas relacionados con el corazón; es crítico averiguar si en la parentela cer cana hay casos de cáncer de colon, de artritis reuma toide, de diabetes mellitus o de cualquier patología donde la carga hereditaria sea importante. . El apartado que sigue se denomina antecedentes no patológicos. En éste se averigua acerca del consumo de alcohol, tabaco y drogas. Se pregunta también acerca de las actividades físicas -ejercicio-o Estos datos son cimentales: aquellos que fuman tienen mayores posibilidades de desarrollar cáncer pulmonar o de vejiga, ateroesclerosis -enfermedad que disminuye la luz de las arterias y por ende compromete el flujo sanguíneo- así como diversos tipos de dafio pulmo nar. Aquel que bebe alcohol en cantidades que no pueden ser metabolizadas por el hígado puede desa rrollar cirrosis hepática o tener alteraciones intelec tuales. Quien hac;:e ejercicio suele ser una persona sana, y, con frecuencia, lleva un buen "estilo de vida". A renglón seguido se averiguan los antecedentes patológicos. Este apartado, como su nombre lo dice, recoge las enfermedades que ha tenido el enfermo o
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das con medicamentos. Ambas son importantes, pues pueden producir reacciones muy serias, incluso la muerte. Hay quien muere por situaciones tan aparen temente elementales como los piquetes de abeja o por ingerir medicamentos casi siempre inocuos como la penicilina. Saber que se es alérgico es fundamental; quien lo requiera puede llevar inyecciones de cortiso na. En alergias graves, que incluyan compromiso' respiratorio, la cortisona puede salvar al afectado. A todos los pacientes hay que preguntarles acerca de sus antecedentes transfusionales, cuya relevancia es cada vez mayor. A partir del descubrimiento del virus de la inmunodeficiencia humana -sida- y de los virus de la hepatitis B y C,. relacionados con el desa rrollo de cirrosis o de cáncer hepático, la sangre del donador se estudia con sumo cuidado para detectar los problemas mencionados u otros. ' Los antecedentes traumdticos son también materia de análisis: traumatismos craneoencefálicos en la in fancia -disculpen el siguiente dislate pero no puedo omitirlo: muchos políticos mexicanos han sufrido y sufren cotidianamente este tipo de traumatismos pueden condicionar convulsiones a cualquier edad. Asimismo, traumatismos secundarios al deporte~ pue den producir daños en la cadera u otras articulaciones que se manifiestan tardíamente cuando se es adulto. En las mujeres hay que preguntar acerca de los antecedentes ginecoobstétricos. Se averigua cuándo fue la menarca -prit:nera menstruación-, ·si la mens truación es normal o no, si se tiene vida sexual activa, si se utilizan métodos anticonceptivos, si se ha em- . barazado, etcétera. Es primordial, en toda mujer,
la enferma. Son muchos los ejemplos que ilustran la' trascendencia de habe(padecido enfermedades. Quien sufrió anemia hemolítica -.-"destrucción de la san gre"- puede tener problemas con determinados medicamentos; quien padeció fiebre reumática en la infancia puede tener daños en el corazón; quien sufrió cuadros repetitivos de gastritis puede tener alteracio nes para deglutir ya que en ocasiones, el ácido clorhí drico del estómago, al regresar al esófago, lo estenosa -"lo cierra"-. Muchas enfermedades sufridas en el pasado pueden tener que ver con el problema actual o ser importantes porque impiden prescribir cualquier medicamento, o bien, porque predisponen a otras patologías.. Posteriormente se indagan los antecedentes quirúr gicos. Con frecuencia les digo a mis pacientes que "casi, casi" sólo cura lo que se remedia por medio de cirugía o de antibióticos. La inmensa mayoría de las enfer medades se controlan pero no se eliminan. La apen dicectomía, la colecistectomía o la remoción de los quistes tiroglosos -busquen lo que significa en un libro de cirugía de cuel1()----,-, al igual que muchas otras cirugías, son procedimientos curativos. Los problemas en cirugía surgen cuando están mal hechas y en ocasiones cuando no están bien indica das. La iatrogenia -alteraciones en el estado del paciente producidas por el médico, por el uso de fármacos, o por procedimientos diagnósticos- es el problema fundamental de la cirugía. Otros son la falta de pericia o de honestidad... Siguen los antecedentes alérgicos. En ellos se estudian las alergias, tanto las ambientales como las rela:ciona-
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explorar las glándulas mamarias --el cáncer de mama es una de las principales causas de mortalidad en el sexo femenino-, averiguar si se ha,?e con periodici dad el examen de Papanicolau -esta prueba consis te en tomar una muestra del cérvix, que es parte del útero- paraindagar acerca de la presencia de infec ciones, de papiloma virus o de cáncer uterino. La mentablemente, en los países pobres como el nuestro, donde los sistemas de salud no funcionan bien, en mujeres jóvenes el carcinoma cervicouterino es una de las causas principales de muerte. El apartado que sigue es elpadecimiento actual que en muchos sentidos es el "corazón" de la historia clí nica y el motivo esencial de la visita. En el padeci miento actual el enfermo expresa las razones por las cuales acude a consulta. Uno de mis maestros deda que el padecimiento actual debía ser una especie de "tribuna libre", donde el enfermo podía expresar li . b rementé sus malestares: No puedo dejar de contarles que ese maestro era pésimo; hada que copiásemos en el cuaderno lo que escribía en el pizarrón. La verdad es que su clase no era mala, sino malísima. Ya que me rehuía a hacerle caso, con frecuencia me sacaba de clases.•. (aún recuerdo la cara desternillada del maes tro cuando me negaba a copiar sus sandeces). El padecimiento actual es una mirada interna, donde el enfermo, orientado por el médico, debe expresar sus síntomas, decir lo que siente, lo que ha sucedido en su cuerpo yen su vida desde que empezó a sentirse mal. En este apártado el enfermo comenta "t:ambién si ha observado cambios en su físico, si se ha deprimido:. si duerme bien, si ha bajado o aumentado
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de peso, si se cansa, si ha pensado en suicidarse, si tiene dolor o sensaciones extrañas, si su rutina se ha modificado, si llora, si tiene miedo, y un larguísimo, larguísimo etcétera que abre todo tipo de puertas para que el paciente diga todo lo que piensa que es impor tante para él. El padecimiento actual es una fotografía instantánea del alma y del esqueleto del interesado. El médico debe permitirle al enfermo contar su historia. Su historia implica repasar lo que más le preocupa al enfermo en el momento de la consulta, que aunque muchas veces parezca ser banal, para quien. padece no lo es. Su historia significa la interiorización que hace el afectado de su mal yel análisis que hace acerca de las razones por las cuales considera que su cuerpo ha dejado de funcionar bien. En muchos sen tidos, el padecimiento actual es un viaje al interior del ser: la enfermedad aguza la mirada interna y el dolor aviva la reflexión. . Las narraciones del padecimiento actual me recuer dan dos hechos interesantes que creo son significativos. El primero lo leí en un libro. En él, el autor repasa lo que le sucedió cuando enfermó. Palabras más, palabras menos, deda, "los enfermos, sangran historias". El segundo, lo escuché del doctor Max Shein,. ilustre pediatra, pensador profundo.. ÉI aseveraba que los médicos somos una especie de historiadores, pues a diario escuchamos narraciones de las vidas -histo rias- de los e1!fermos Y reflexiones acerca de los sig nificados de la enfermedad y de la muerte. Ambas ideas son ciertas y ambas se ven reflejadas en este apartado. .El arte del médico --ojo, uso la palabra arte-, radica en saber escuchar y "acomodar" los avatares, las viven
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cias y los dolores de los enfermos de la mejor forma posible. De lo que se concluya en el padecimiento actual dependerá buena parte del diagnóstico, del tratamiento y del pronóstico. A renglón seguido, se estudia el rubro aparatos y sistemas, apartado que exige investigar en orden las afectaciones, pasadas o presentes, de todo lo que sucede en el cuerpo. Para tal efecto, existe un algo ritmo "lógico" que le permite al médico repasar todos los aparatos y sistemas del cuerpo. Cada escuela tiene su método ad hoc, el cual facilita estudiar el estado de salud del corazón, de los pulmones, del aparato digestivo, del sistema renal, de la piel, del sistema neurológico, del musculoesquelético, de la esfera psiquiátrica, de los sistemas endocrinológico y he matopoyético, así como del uso de medicamentos y de algunos síntomas generales, en ocasiones difíciles de encasillar. En esta sección el médico interroga al enfermo acerca del funcionamiento del cuerpo. Sirva el apara to digestivo como ejemplo. El buen clínico analiza lo que sucede desde la boca hasta el recto por lo que debe preguntar si tiene lesiones en la lengua o en las enCÍas -que podrían ser cáncer, hongos u otras afectacio nes-, si digiere bien o si se le atora el alimento --cán cer de esófago, alteraciones en la movilidad del esófago, etcétera-, si tiene ardores en "la boca del estomago -gastf1ns-, SI. se saCia pronto -cancer del estómago-, si se ha puesto ictérico y que, depen .diendo de la edad, podría corresponder a hepatitis viral en niños o cáncer de la encrucijada hepatobiliar en adultos, si ha tenido diarreas -ya sea por infec l'
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ciones O por enfermedades inmunológicas como la de Crohn-, si sangra al defecar -amibiasis o cáncer de colon- o si se palpa "uria bolita" en el recto _.-he morroides- y... etcétera (escribo etcétera porque, si no, no acabo). Las líneas previas, son, a vuelapluma, un esbozo de lo que debe investigarse en el aparato digestivo. Lo mismo debe hacerse cuando se interro ga acerca del resto del cuerpo. Este "repaso" del organismo debe hacerse siempre de la misma forma, ciñéndose a lo que dicten los libros de semiología -estudio de los signos y síntomas de las. enfermedades- y en forma ordenada. Ordenada implica que cada médico debe seguir siempre su ca mino, con lo cual no obviará ningún dato ni dejará alIado problemas, que aunque aparentemente meno res, pueden ser trascendentales. Si se cumple con ese esquema es poco probable que se omitan enfermeda des o datos de interés. Los frutos de este apartado son inconmensurables. Le permiten al clínico obtener "todos" los datos acer ca de otros males, viejos o presentes, que pueden o no estar relacionados con el padecimiento actual pero que siempre deberán tenerse en cuenta, pues es obvio que todo en el cuerpo está vinculado. De ahí los te mOres bien fundados de tantos médicos acerca de la "medicina fragmentada", de la "medicina moderna", cuyo crecimiento suele especializar, subespecializar y "sub-subespecializar" la medicina. Espero que no ,llegue el día en que existan médicos expertos en la uña del dedo gordo del pie izquierdo, doctores hiper sabios y estudiosos de los lunares de la espalda y doctores genios super especializados en ar
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dores urinarios matutinos -habrá quienes se dedi quen a ardores urinarios nocturnos---. Aunque no menosprecio de ningún modo el conocimiento y las subespecializaciones, sí temo, en cambio, que éstas puedan significar el fin de la relación médico-pacien te, que para muchos, románticos o no, es la parte más bella de esta profesión. Después del interrogatorio por aparatos y sistemas debe revisarse al enfermo, sección denominada explo ración flsica. Si en el apartado previo lo que se hizo fue escuchar -'-"poéticamente", me gusta pensar que escuchar es una forma de tocar con la mirada y con la audición el dolor y las penas del doliente-, en la exploración se palpa al enfermo, se le pide que se mueva, que se acomode, que realice algunas manio bras. En síntesis, se le toca. Hans-Georg Gadamer, emi,nente filósofo alemán, decía que todo tratamiento empieza con la mano, con el palpus. Al palpar al enfermo, el médico no sólo toca: siente. Por medio del tacto puede percibir algu nos de los problemas que van más allá dela piel y más allá de los órganos o sitios explorados por las manos. La palpación, aunada a la escucha, puede revelar otra suerte de problemas como serían los vinculados con el alma u otro tipo de dolores. En muchos sentidos palpar es sinónimo de entrar. Esto requiere, por su puesto, que el médico sea sensible a otros apartados de la vida del enfermo y que tenga el deseo profundo de ir «más allá" de las recetas. Algunos pacientes piensan que los mejores médicos no son precisamente los. que más saben sino los que "tocan". La frase del poeta francés Paul Valéry, (1871-1945), lo dice mejor:
«La piel humana separa el mundo en dos espacios. El lado del color y el lado del dolor". Durante la exploración lo primero que se hace es pesar, medir y tomar los signos vitales del enfermo, como son la temperatura, el número de respiraciones, la frecue~cia cardiaca y la presión arterial. Al igual que en el apartado previo, en la exploración flsica se sigue un orden lógico. empieza por la cabeza donde se incluye el examen neurológico y el de los órganos de los sentidos. Se sigue por el cuello -arterias carótidas, venas yugulares, tiroides, tráquea, ganglios- la cara anterior del tórax -corazón, pulmones, glándulas mamarias, axilas-o Después se explora la espalda --co lumna vertebral, campos pulmonares, áreas renales-o Siguen el abdomen -hígado, bazo, adenomegalias, tumores, hernias, masas, etcétera-, los genitales y las extremidades sllPeriores e inferiores. Mientras se revisa al enfermo debe ponerse atención en la piel, en el semblante del enfermo, en su marcha, en ~u fuerza, en la forma en la que habla, en sus mo vimientos, en su capacidad de responder coherente mente o no y en otra serie de incontables signos y síntomas que siempre son importantes, pues orientan al médico para que pueda establecer los diagnósticos apropiados. Los médicos viejos, los grandes clínicos, solían hablar de las focies de los enfermos. Las focies son las expresiones que marcan las caras de los enfer mos y que, en muchas ocasiones, son pistas para el diagnóstico. Por ejemplo, la focies leonina se ve en casos avanzados de lepra; la focies miopática donde los músculos de la cara se encuentran relajados se observa en la distrofia de Landouzy-Dejérine.
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Durante la exploración física el médico debe revisar con cuidado al paciente. Aunque el énfasis se haga en lo narrado en el padecimiento actual el examen debe rá ser completo. Muchas veces se detectan algunas anomalías que no tienen que ver con la queja del en fermo, pero que, incluso, pueden ser más importantes que el motivo de la consulta. Encontrar un melanoma, tumor maligno de la piel en un paciente que acude por diarrea, o una lesión probablemente maligna en un seno, en una mujer que acude por dolor articular son hallaigos de suma importancia y que muchas veces pueden "salvar" la vida del enfermo. Al finalizar la exploración física se le debe explicar al paciente con detalle, y de ser posible, con paciencia, "todos" los hallazgos. "Todo" implica un resúmen de lo que se dijo durante el interrogatorio y lo que se encontró durante la exploración. La suma de esos datos le permite al clínico elaborar un diagnóstico presunti vo e iniciar un tratamiento que en ocasiones, será el definitivo, yen otras, será provisional. El tratamiento se modificará; o no, dependiendo de los resultados de los exámenes de laboratorio y de gabinete. Y cuando el caso lo amerite, de las iriterconsultas solicitadas, es decir, de las opiniones de otros doctores. Es fundamen tal que el médico explique bien los diagnósticos. Esto atenúa los odiosos vicios del paternalismo e i~pide que el médico se erija en figura sacrosanta. Me gusta decir que los doctores ('bien preparados" piden el menor número de exámenes y que los médi cos "mal preparados" solicitan un sinfín de pruebas. Aunque esta idea no puede universalizarse, en general, es cierta. Los médicos que escuchan a los enfermos y
que los examinan con cuida9-0 ordenan los análisis adecuados- para confirmar sus hipótesis; los galenos poco preparados piden ('d~masiádas" pruebas y no pocos exámenes de gabinete con la esperanza de que el laboratorio sea el que aclare o dicte el diagnóstico. Es decir, confían poco en'su sabiduría y mucho en las herramientas y virtudes de la tecnología. Esta situa ción, la de pedir exámenes en exceso, es un problema muy serio y suele ser en detrimento del paciente. Enlisto algunas razones: ' 1. El médico puede mal interpretar algunos resul tados "no esperados", y por consiguiente, tratar inadecuadamente al enfermo. 2. Entre más exámenes se soliciten hay más posibi lidades de producir iatrogenia. 3. Entre más pruebas se pidan es probable que el galeno requiera n,uevos exámenes para "entender" el significado de los previos. Dicha conducta puede desvirtuar la queja original del paciente. Asimismo, cuando surgen dudas por las pifias enunc~adas se implica a otros colegas, lo cual no siempre es bueno para el afectado. Creo que en general, entre más médicos atiendan a un enfer mo, peor resulta para éL 4. Muchos enfermos piensan, con razón, que algu nos médicos solicitan pruebas y más pruebas por que son dueños de laboratorios o porque reciben dinero por enviar a los enfermos a determinados laboratorios o gabinetes. Esas dobles morales, y esos dobles i'ntereses, son nefastos. S.El médico avezado suele seguir un algoritmo al solicitar pruebas.
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6. No hay duda, sobre todo en estos tiempos de precariedad económica, que el doctor debe cui dar el bolsillo delos enfermos. Casi siempre son más caros los exámenes y las radiografías que la consulta. Como ven, la historia clínica es un repaso amplio de la vida previa y del momento actual del interesado. No sobra repetir que muchas veces importa más la "realidad vital" del enfermo que la queja por la que acude al consultorio. La "realidad vital" se refiere a la situación emocional, a los problemas económicos o laborales, al estado anímico y a la autoevaluación que el mismo enfermo hace de su persona. Todas esas si tuaciones suelen concatenarse bien con las razones por las cuales el enfermo acude a consulta. Lo inver so también es cierto: la enfermedad repercute en todos los ámbitos vitales del paciente. Al enfermo debe tratársele integralmente y no en forma aislada. Fragmentar al enfermo en dolor de codo, en tumor de mama o en evacuaciones diarreicas es como pensar en el mar sin cielo, sin peces, sin algas. La historia clínica cumple ese requisito, pues impide la fragmentación del individuo.
Carta 11
Me doy cuenta de que ya debo terminar esta aventu ra, no porque se haya agotado el material sino porque concuerdo con la máxima que suelen repetir los in gleses, less is more. Es cierto: menos es más denota la habilidad de quien habla o escribe, de sintetizar y economizar en espacios pequeños ideas grandes -por supuesto, no me refiero a mí-o Antes del corolario, resumo algunas reflexiones que quedaron sueltas, unas cuantas dudas que no supe dónde colocar y algunas preguntas y definiciones que imaginé tendrían los posibles lectores mientras soñaba con la publicación .del libro. Sé que algunos comentarios son repetidos; en ocasiones, sin embargo, el énfasis no sobra. Ideas e inquietudes 1. La profesión médica se encuentra amenazada por múltiples factores. La amenaza implica el deterioro de la relación humana que idóneamente debe existir entre médicos y pacientes. Los múltiples factores son las presiones económicas, las compañías aseguradoras que pretenden adueñarse de la práctica médica, las
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compañías farmacéuticas y biotecnológicas que bus can imponer sus criterios, los mediocres servicios de salud que ofrece el gobierno, los abogados que usu fructan con el dolor del enfermo para demandar a los profesionistas de la salud y un sinfín de otras circuns tancias. Los médicos somos los responsables de lidiar contra todas esas amenazas y somos los únicos capaces de impedir que la profesión siga escapándose de nues tras manos. Si no se detienen esas calamidades, ter minará por desaparecer el tan mentado humanismo médico. 2. En otras cartas escribí muchas veces la palabra ética. Me repito un poco -perdón, será sólo un poco- pero creo que vale la pena. Con frecuencia comento que lo único que puede detener el deterio ro del planeta y de la condición humana es la ética. Otros modelos -religiones, cultura, ciencia, etcéte ra- casi han agotado sus predicamentos. Todo mundo debería ser ético porque todos somos huma nos. Carpinteros, físicos, choferes, cineastas y médi cos deben ser éticos -nunca escribiría políticos porque, por definición, para ser político, la inmensa mayoría de las veces es menester e imprescindible no ser ético-o Todos deberíamos ser igualmente éticos, pero considero que los médicos deberíán ser un poco más: son quienes lidian con la vida y con las desven turas del ser humano. Ser ético es ser correcto. Ser ético implica pensar que el de enfrente o quien está alIado es uno mismo. Ser ético significa que prevalezca el mal menor para "las mayorías. Ser ético equivale a ser responsable por lo que sucede en la comunidad y en el entorno. La
ética laica o la ética no religiosa, que es la ética a la cual me refiero en estas,líneas, es una disciplina joven. Su estudio formal se inició aproximadamente en 1960. Es decir, es un campo poco explorado. Si la compa ramos con otras ciencias, la ética secular es una de las disciplinas menos estudiadas. Esas circunstancias nos permiten apostarle a la ética laica. Debémos pensar que la bioética y la ética médica son disciplinas fun damentales para contrarrestar los malos caminos por los que ahora deambulamos. 3. Mencioné también, en algunas cartas, la palabra justicia. L,a justicia debería ser una condición inhe rente a un sinnúmero, si no es que a todas las actitu des médicas. No sólo a nivel individual sino social. La salud es uno de los bienes más preciados y siempre va ligada al concepto de justicia. Donde campea la injusticia, en cualquiera de sus formas, la salud esca sea. Hace poco leí un estudio que asevera que en los países democráticos -otra forma de 'pensar en la palabra justicia-la esperanza de vida y la salud son mejores independientemente de la riqueza del país. No puedo dejar de pensar que como bien, como valor y derecho humano, la salud sólo compite con la liber-. tad. Amante del disenso, acepto que habrá quien anote educación, seguridad económica e igualdad como bienes igualmente significativos, pero la tan repetida idea "sin salud nada vale", es cierta. Salud y justicia son bienes afines y dependientes entre sí. 4. Me gusta cav;ilar sobre los límites de la medí.. cina 0, lo que es lo mismo, reflexionar acerca de cuáles deberían ser las fronteras de la ciencia y del conocimiento. Pensar en los límites de la medicina
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es otra forma de pensar en los límites de la vida, en el significado del término dignidad y en la difícil idea de lo que representan los tiempos que demarcan el final de la vida. La medicina ha crecido exponencialmente y carece . de fronteras: a mayor sabiduría, mayor necesidad de seguir investigando. Si las personas que ejercieron esta profesión hace cincuenta años tuviesen acceso a los logros de la medicina moderna, dirían, sin duda, que ésta ha crecido inimaginablemente. La pregunta fundamental, ya formulada en otra carta, podría plantearse de la siguiente forma: ¿Tiene derecho la ciencia de crecer sin límites, sin pregun tarse acerca de los posibles problemas que generará el conocimiento? Expongo un caso. En 2005 la prensa informó que una mujer de ori gen rumano, de 67 años de edad, dio a luz dos bebés de los cuales uno murió. La madre quería a toda cos ta tener un hijo, por lo que se sometió a técnicas de inseminación artificiaL Los procedimientos fueron muy largos. Duráron 10 años y fueron muy onerosos. ¿Es lícito utilizar recursos médicos para que mujeres de 66 años queden preñadas?, ¿son los médicos que aplicaron las técnicas de reproducción asistida grandes científicos o charlatanes con aires de científicos?, ¿es correcto que la ciencia satisfaga los deseos de una mujer cuando hay otras urgencias que resolver? Las preguntas previas ilustran algunos de los complejos caminos que deberán responder los jóvenes médicos en el futuro. 5. Ante el imparable crecimiento de la tecnología los médicos deben cavilar acerca de las obligáciones
de la profesión. Futilidad es un término que ilustra esa realidad. Fútil quiere decir frívolo, trivial, sin significado, sin consecuencias. Fútil implica realizar algunas actividades cuyos. resultados podrían no al canzar las metas propuestas. En medicina la futilidad debería ser cada vez un término más importante. Ante determinadas enfermedades, cuyo curso es imposible modificar, ¿tiene sentido o no seguir actuando? ¿Debe. o no tratarse un paciente con enfermedad de Alzhei mer, que presenta cuadros repetitivos de neumonía y que lo han ido deteriorando cada vez más. ¿Es ético intubar a un anciano de 90 años ciego, sordo y totalmente dependiente? Las preguntas anteriores, son, dentro de un sinfín de cuestiones, algunos de los dilemas que exigen se cavile acerca del significado de la palabra futilidad de las obligaciones de los doctores. Mucho nos legaron los médicos griegos de la anti güedad al hablar de futilidad. El médico griego reco nocía signos y síntomas que distinguían las enfermedades curables de las incurables. LaS curables se decía que la interven se atribuían al azar y en ción del galeno podría modificar su curso. En cambio, las incurables se relacionaban con "los males absolu tos" y se afirmaba que la participación del facultativo no podía cambiar la evolución de la enfermedad. Parte de la sabiduría griega indicaba que el médico prudente no tenia la obligación de tratar patologías incurables. Buena, muy buena, la lección de los cole gas 6. No existen, por supuesto, códigos universales que rijan la conducta de los médicos. Algunas ideas
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de corte ético que podrían generalizarse son las si guientes: a) No dañar al enfermo. b) Decir la verdad. investi c) No utilizar a los enfermasen proyectos gación si no se tiene su autorización. d) Permitirle a los pacientes morir si son terminales y si los remedios para mantener la vida carecen de sentido o represen tan cargas excesivas. e) Deben respetarse las creencias de los enfermos. f) Debe obtenerse el consentimien to informado de los enfermos cuando sea necesario, o en su defecto, de un apoderado. g) Debe ofrecerse el servicio médico cuando las personas lo requieran independientemente de que puedan o no pagarlo. h) La inmensa mayoría de las veces debe respetarse la confidencialidad. i) El médico debe ejercer su profe sión libre de presiones. j) Las dobles morales deben evitarse. k) El médico debe ser fiel a sus pacientes.. El listado previo no es exhaustivo. Habrá quien no concuerde con algunos puntos, habrá quien conside re que faltan otros. La idea es disentir, sembrar ideas, inquietudes y modificarlas cuando sea necesario. Es la única forma de crecer. 7. En nuestro país deben fomentarse los diálogos con los enfermos. En la medicina moderna es nece sario que los pacientes sepan que tienen el derecho de discutir con sus médicos acerca de sus tratamientos. Ideas como el documento sobre las voluntades anti cipadas (testamento vital),la autonomía, la eutanasia, etcétera, deben compartirse. ,Algunas dudas sección tiene tres caras: es retadora, incómoda e interesante. Reta porque no concluye. Incómoda
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., porque inquieta y porque genera preguntas. Intere sante porque la duda es una gran bendición: .su pre sencia mueve, modifica, siembra. Planteo algurtas dudas para las cuales sólo tengo respuestas parciales .. Entre más las pienso más dudo.Trasun breve preám bulo, expreso todas las dudas en forIlla de pregunta. No las respondo con la intención de fomentar lain quietud que mana tras las dudas. Si logro generar en ustedes algunas de estas inquietudes incómodas, re tadoras e interesantes me sentiré más que halagado. 1. La escasez de recursos en medicina es una lamen table verdad: no hay dinero suficiente para otorgar a todo el mundo toda la atención sanitaria que se re quiere. Con frecuencia, en los,servicios de urgencia, emerge esa realidad. ¿A quién debe atenderse prime ro: al anciano cuyo seguro médico puede costear su curación o al joven pobr<; que carece de seguro y que lleva una hora convulsionando? A sabiendas de que sólo hay un ventilador disponible, ¿quien debe ser intubado, el joven que intentó suicidarse o el alcohó lico que acaba de aspirar alimentos y que está a pun to de ahogarse? 2. La: falta de órganos es una realidad dolorosa y apabullante. Es frecuente que en Europa los recepto res viajen a India o Turquía a comprar "sus órganos", sobre todo, córneas o riñones. Cuando un hindú vende su córnea, como lo comenté en otra carta, pierde el ojo. Con el dinero que recibe asegura el mantenimiento de su familia por años. Hay quien afirma que compr~r la córnea no es del todo incorrec to porque eso permite que la familia del "donante" coma por "algún tiempo": correcta esa idea?
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3. Aunque ya hablé del problema de los trasplantes en el inciso previo, es imprescindible hablar del ajfai re chino. Es sabido que en China a los prisioneros condenados a la pena de muerte se les extraen los órganos antes de que mu.eran con la finalidad de transplantarlos a extranjeros que acuden desde mu chos sitios, sobre todo de Estados Unidos, para recibir esos órganos. Los chinos argumentan que al vender los órganos los familiares del reo se benefician porque sQn compensados por medio de dinero. Médicos, instituciones, laboratorios, etcétera, se convierten en cómplices: .¿es lícito punto de vista ético y legal "comprar" órganos por esa vía? 4. La eutanasia es un tema cada vez más en boga. A ella sólo tienen acceso los enfermos que tienen conciencia y vida de relación. ¿Qué gebe hacerse con incompetentes mentales que sufren muchas enferme dades, que son sometidos a incontables procedimien tos' para mantenerlos vivos, y que a la postre, son víc:timas de lo que se ha llamado "encarnizamiento ~erapéutico"?
5. Algunos médicos consideran que en determina das circunstancias carece de sentido tratar a determi nados enfermos. Los neonatos con espinas bífidas "graves" con múltiples malformaciones o los pacientes terminales sin ninguna esperanza son dos ejemplos. ¿Tienen o no derecho los médicos de retirarse de esos casos? 6. Algunos enfermos, a pesar de las peticiones de sus familiares y de sus médicos rehúsan, motuproprio, seguir tratamÍentos. Incluso hay quienes se han nega do a que se les ampute algún miembto a pesar de que
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saben que sobrevendrá la muerte. La noción previa nos conduce al problema de la autonomía: ¿pueden los enfermos rechazar tratamientos aunque mueran y aunque dafien a sus familiares? 7. Por medio de la fertilización in vitro se pueden producir múltiples embriones. Gracias a la ingeniería genética y técnicas afines es posible utilizar esos em briones para transplantar la médula ósea con el pro pósito de salvar a otro hijo como sería el caso en la enfermedad de Fanconi. ¿Son los embriones seres humanos? correcto que la ciencia salve de esa forma vidas? Al desechar algunos embriones "no úti les" ¿estamos hablando de eugenesia? . 8. ¿Quién debe decidir si debe o no retirarse el apoyo a los enfermos en estado vegetativo? ¿Los fa miliares, el hospital, los médicos? Comento un caso conocido que motivó muchas discusiones. En 1988, en Estados Unidos, un bebé de seis meses se tragó una pelotita. La obstrucción de la vía aérea superior produjo fallas respiratoria y cardiaca. El bebé fue trasladado a un hospital donde se le reanimó pero quedó en estado vegetativo persistente. El padre, Rudy Linares, solicitó en repetidas ocasiones qlJ.e se desconectara a su bebé y que se le permitiese morir. El permiso fúe siempre denegado. Desesperado, el padre entró a la terapia, amenazó al personal con una pistola, desconectó a su bebé y lo mantuvo en brazos hasta que falleció. ¿Cómo debe juzgarse la . acción del sefiór Linares? ¿Fue un acto de amor, de valentía, de sensatez, de cobardía? ¿Es correcto lo que hizo?
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Algunas preguntas
Para mí, las preguntas son similares a las dudas: ge
neran inquietud. Comparto algunas.
l. Algunos médicos olvidan el alma de su profesión y ejercen aj:tividades abominables. Hay quienes cola boraron con dictaduras como la de Pinochet para sofisticar la tortura, otros participaron en la tristemen te célebre guerra de Bush en el vejamen y la violación de presos en la prisión de Abu Ghraib en Irak y, hay quienes diseñan las inyecciones letales en las cárceles. ¿Qué debe hacerse con esos médicos? 2. Con frecuencia pienso que una porción no des deñable de la .profesión médica se prostituye con notoria facilidad: aceptan viajes en primera clase por recomendar determinados medicamentos, reCiben dinero por enviar a sus enfermos a ciertos laboratorios o no publican todos los datos de sus investigaciones para no alterar lo resultados finales. Esas "dobles mo rales" son deleznables: ¿qué debe o puede hacerse para impedir que esa enfermedad prosiga? 3. Problema similar al previo son los médicos due ños de hospitales, de laboratorios o de gabinetes de radiología y que ejercen la medicina. ¿Es ético que un médico envíe a sus pacientes a sus laboratorios? ¿Se incurre o no en un dilema moral por las cuestiones económicas subyacentes? 4. Desde hace algún tiempo se han creado, en mu chos lugares, defensorías de los pacientes, donde éstos pueden acudir para demandar a un médico por negli gencia, descuido o falta de ética. Con frecuencia se le pide a otros galenos que sean los jueces del caso y que dictaminen acerca de lo sucedido. Muchos prefieren
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no opinar pues consideran que no'es ético juzgar a sus colegas. La pregunta es la siguiente: ¿el médico debe ser fiel a la verdad yal enfermo o a sus pares? 5. Buena parte de la investigación en humanos se hace en países del Tercer Mundo. En m;¡sde una oca sión ha quedado claro que los "voluntarios" pobres no reciben el mismo trato que en los países ricos. Incluso se han dado casos en que los "voluntarios" ni siquiera entienden los documentos que se les leen donde acep tan ser "voluntarios" pues el idioma utilizado no era su lengUa natal: ¿Qué puede hacer la profesión médi ca para detener ese tipo de abusos? .. (utilizo puntos suspensivos porque no encuentro el lenguaje apropia do). ¿Deben o no aceptarse ese tipo de investigaciones? ¿Todo se vale en aras de la ciencia? 6. Como yaeexpliqué en otra carta, con el adveni miento del conocimiento del genoma humano se conocerá mucho de lo que sucederá con la salud de los enfermos. De algunos se sabrá que padecerán enfermedad de Alzheimer a determinada edad, de otras que tendrán cáncer de mama y así sucesivamen te. Esa información privilegiada debería sólo cono cerla el galeno, pero en ocasiones los profesionistas o. personas ajenas al afectado pueden desvelar informa ciones confidenciáles. ¿Qué suced~rá cuando las compañías de seguros o los patrones tengan acceso a esos datos? ¿Despedirán a sus empleados, cobrarán prilT,las de seguro más caras o no les ofrecerán trabajo por d riesgo de que enfermen a determinada edad? 7. El tema de la confidencialidad en medicina es muy crítico. El galeno no debe nunca difundir la información que el paciente le propicia, pero qué
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hacer, por ejemplo, cuando en el consultorio de un psiquiatra el enfermo repite varias veces que asesinará a 'su abuela para quedarse con la herencia, ¿debe pre venirla?, ¿debe "traicionar" a su enfermo y.alertar a las autoridades? 0, ¿qué hacer en el caso de un enfer mo que tiene sida y que es promiscuo y no utiliza condón?,¿debe el médico intervenir con quien sea prudente para evitar la diseminación de la infec ción? Ideas, dudas y preguntas son el corazón de esta carta. Creo que ese trinomio es una buena forma de crecer. La medicina es una ciencia rica y un arte infi nito porque siempre se acompaña de ideas, dudas y preguntas.
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Estas cartas son una suerte de espejo y una especie de caminata. Un espejo que al reflejar permite andar y un sendero que al caminar induce a mirar. Por fortu na, ni los espejos ni las veredas finalizan. Aunque siempre están en los mismos sitios, siempre se renue van, siempre se modifican, siempre asombran, y con suerte, cambia a quien en ellos se observa. , Los espejos y los caminos nunca mueren, siempre llegan; otros se miran en ellos y otros caminan sus tierras. Lo mismo sucede con los escritos o con las cartas. Mieptras se trabaja sobre sus lomos, algunas ideas se hacen viejas, otras nacen y preguntan, otras siembran, otras construyen e inquietan, otras mueven y remue ven, otras incomodan e incitan, otras invitan y muchas semejan al heliotropo, hermosa planta que siempre voltea hacia la luz. Otros espejos tienen su alma incrustada de pretex tos. Pretextos para escribir,prerextos para borrar. Pretextos para ser primero la luna imberbe de los es pejos y después el marco que abraza para siempre el espejo. En el reflejó del espejo los pretextos adquieren
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vida. Estas cartas son la suma de las miradas de esos espejos y de esos pretextos. Son un espejo que me inventé para mirar parte del camino andado y para escribir parte de lo que he visto. Son como el helio tropo que impide mentir:. poco puede esconderse cuando la luz nos mira. Muchas veces no se escribe para los otros sino para unó mismo. Para esa porción que todos llevamos adentro pero que se esconde y que huye. Que escucha sólo cuando se le habla "desde adentro", desde los rincones profundos que no siempre afloran. Que es cucha cuando el sonido habla desde otro lugar, desde otro tiempo y con otra mirada. En buena medida estas cartas son parte de mi alter ego, de mi conciencia. Creo no equivocarme si afirmo que la medicina debe ser conciencia. Por eso, este epistolario es'para míun espejo y un camino compartido. En ocasiones se escribe para que la lectura de ter ceros cure un poco, sane otro tanto e invite a seguir reflexionando. Ese es uno de los misterios del lengua je y de la Palabra. Esa es una de las inmensas suertes de quienes escriben y son leídos. Una suerte de sim biosis sana y una especie de retroalimentación impres cindible para continuar indagando en los caminos de la vida, en los espejos del ser y en los pretextos que sostienen la existencia. Eso es la medicina yeso es la enfermedad. Y éstos son sus apellidos: dolor, ser hu mano, sufrimiento, sanación,muerte, empatía, vida, enfermedad, solidaridad, esperanza, ciencia. En estas cartas construí un periplo que es mío y qile no es mío. Mío porque lo he vivido y no mío porque la suma de mis experiencias y reflexiones,
como le sucede a todos los seres humanos, es la suma de las vivencias de otros seres, de otras personas que, nos han antecedido y que han sembrado. Injusto pensar en la ecocardiografía sin recordar aRené Théo phile Laennec; absurdo hablar de patología molecular sin recordar a Rudolph Virchow; inadecuado mara villarse con los antibióticos .de amplio espectro sin saber que fue Sir AlexanderFleming(1881-1955) quien descubrió la penicilina y, justo alabar la inge niería genética pero recordando aGregar Johann Mendel (1822-1884) el genio que sembró las bases de la genética. En este libro-diván. he querido dejar claro que buena parte de la medicina se aprende en los libros, pero a la vez, he querido subrayar que muchas lec ciones se obtienen sólo al lado de los maestros y junto con los enfermos. Algunas lecciones no pueden leerse: es necesario vivirlas, experimentarlas, e ir «más lejos". En ese tamiz, los libros y revistas son el es queleto. La experiencia de los maestros, la muscula turayel cerebro que enseña a pensar ya distinguir. La investigación clínica, la síntesis de la inteligencia y de las dudas y los enfermos, representan el huma nismo, el alma, la pasión, la empatía y el corazóri: de la medicina. La suma de esos saberes debería coincidir en la formación de cualquier médico. Conozco muchas mentes brillantes que, a pesar de saber muchos datos, de tener una mer,noria prodigiosa y de haber leído la última revista, carecen del don o del interés para re lacionarse con los enfermos. Esos galenos, con fre cuencia, fracasan. Lo mismo sucede con aquellos que
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desean crecer sólo por medio de la práctica sin estu diar. Para ser "buen médico" deben sumarse, de ser posible, las constantes enunciadas. Estudiar, ser ético e interesarse por el ser humano son pilares fundamen tales de la medicina. La medicina, cuando se vive con pasión y se ejerce bajo una mirada autocrítica, que combine estudio, ética y servicio, permite juntar los ladrillos que con tinuamente se apilan al lado del enfermo. Permite combinar ciencia y humanismo y una dosis de arte. Si se practica esta profesión comprendiendo que cada persona es distinta y que la medicina se transforma sin cesar, la cosecha suele ser generosa. "Cada enfermo, una pregunta. Cada pregunta, una ensefianza" podría ser uno de los motores para tratar de crecer siempre bajo la magia y el reto que son característicos de mu chos de los problemas de esta carrera. No es la medicina mejor que otras profesiones. Tampoco es más digna o más compleja. Se distingue de otras por el intenso contacto que tiene con el na cimiento, con el dolor, con la muerte, con la persona. Se distingue también porque se relaciona con las en trafias más profundas del ser humano y porque mu chas veces es el médico quien siembra alegría y esperan~a. La frase, "tan sólo por saber que usted me contestará me siento protegida", es una expresión que resume la influencia que pueden tener 'los galenos sobre los dolientes y la satisfacción que los médicos pueden sentir por medio de las palabras. La medicina es también diferente porque el dolor es'una vivencia que perturba y que genera angustia. Es distinta porque el médico tiene la facultad de
acompañar a los moribundos ya las familias en mo 'mentos críticos, en momentos cuando la enfermedad ha ganado la batalla. Ser cómplice, copartícipe y compafiero de pacientes moribundos o de sus seres queridos es privilegio médico. Privilegio que constru ye y que siembra. El imparable conocimiento de la medicina es un estímulo magnífico que produce adicción: saber y aprender genera dudas y preguntas. La sorpresa es una constante en la medicina y muchas veces inmejorable compafiía. Pocas situaciones tan gratificantes como tener la fortuna de asombrarse, sobre todo cuando se es viejo. La medicina, lás enfermedades y los enfermos suelen sorprender y estimular a las mentes más inte ligentes. Viajar acompafiado por el don del asombro impide el envejecimiento intelectual. Finalizo. La medicina es una profesión viva, que se respira, que se palpa, que se habita. Siempre .se es médico. Siempre se viaja con la conciencia de ser médico. Aunque no se esté ejerciendo, la sensación de ({ser doctor" es una experiencia que acompafia. una especie de piel, una forma de entender la vida a partir de la muerte y de comprender la muerte a parde la vida. "Ser médico" es un modo de ser y un modo de pensar. En ocasiones, permite ver y entender la vida desde otra perspectiva. No mejor, pero sí di ferente. No mejor pero sí cobijados por el poder de ayudar, de mir
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ocasiones es una forma de poesía que desmenuza dolores y sensaciones no experimentadas. 1.,os médicos deben ser lectores de esos males e intérpretes de esas vivencias. El doctor" es una sensación llena de experiencias, alegres y tristes, buenas y malas, dolo rosas y satisfactorias. La medicina es un periplo ma ravilloso que acompaña, que fortifica, que renueva y que tiene la virtud de sembrar un día y deshojar al día siguiente.
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Índice onomástico
Allende, Salvador, 48
Alzheimer, 65, 104, 127, 133
Broyard, Anatole, 38, 75, 76
Buber, Martín, 64
Burton, Robert, 50
Bush, George, 132
Camus, Albert, 22, 27, 73, 107
Canguilem, Georges, 74, 75
Comte-Sponville, André, 61
Crohn, Burrill Bernard, 117
Da Barca, Doctor, 48
Dostoievski, Fyodor, 18, 19
Elías, Norbert, 34
Eliot, Thomas Stearns, 63
Fanconi, 131
Fleming, Alexander, 137
Gadamer, Hans-Georg; 118
Guevara, Ernesto Ché, 26, 27
Herodoto, 71 '
Hipócrates,76
Hitler, Adolf, 26, 65
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