UNA APROXIMACIÓN PSICOANALÍTICA CONTEMPORANEA AL ENTENDIMIENTO DE LAS ADICCIONES
Dr. Gonzalo Acuña G. Médico Psiquiatra Magíster en Adicciones Universidad de Londres Programa Adicciones Clínica Santa Sofía Dirección postal: Cruz del Sur 468, Las Condes, Santiago Fono: 2287723 gacuna785gmail.com
Resumen: Este artículo pretende cuestionar la difundida noción de que el psicoanálisis en nada sirve para tratar personas dependientes a sustancias. El autor fundamenta aquí cómo la perspectiva psicoanalítica constituye una herramienta útil para el proceso de recuperación de las adicciones, tomando en cuenta el papel gravitante que este enfoque le asigna al inconsciente, las emociones y los mecanismos de defensa como determinantes de la conducta humana. Se analizan conceptualizaciones de la conducta adictiva emanadas desde una perspectiva freudiana clásica, la psicología del self y la teoría de las relaciones objetales. Se concluye que las distintas teorías expuestas tienen en común el considerar explícita o implícitamente que el fenómeno nuclear que subyace a la adicción es el de una intensa vulnerabilidad narcisística. Se propone que las observaciones clínicas del psicoanálisis se sometan a escrutinio científico.
I.- Introducción Históricamente, los enfoques psicoterapéuticos utilizados con adictos o abusadores de sustancias han sido un reflejo de la modalidad terapéutica más implementada para tratar los trastornos mentales en cada tiempo (Herman, 2000). Inicialmente se aplicó la técnica del psicoanálisis clásico como tratamiento para los pacientes dependientes a sustancias (Simmel, 1928; Knight, 1937), pero desgraciadamente su uso como única modalidad terapéutica arrojó resultados desilusionantes. Este hecho ha sido atribuido a distintos factores: una falta de énfasis en el control sintomático del desorden adictivo; una escasa consideración por los elementos biológicos y sociales influyentes en el curso de la patología adictiva; y la ansiedad que suelen generar la neutralidad analítica y las interpretaciones, las que a corto o largo plazo favorecían la recaídas, como una forma de acting-out de sus conflictos internos (Morgenstern & Leeds, 1993; Herman, 2000). En el
1
intertanto, mientras el psicoanálisis no lograba responder a las necesidades de estos pacientes, otros tratamientos psicosociales fueron desarrollados, tales como Alcohólicos Anónimos y las comunidades terapéuticas. Más tarde, se introdujeron las terapias biológicas, los tratamientos cognitivo conductuales y los enfoques centrados en el cliente (Dole et al., 1966; Marlatt & Gordon, 1985; Miller & Rollnick, 1991). Así entonces, de un tiempo a esta parte pasó a ser algo común aceptar que el psicoanálisis en nada sirve para el tratamiento de las adicciones. Peor aún, desde el punto de vista teórico, esta disciplina recibió una dura crítica epistemológica que se encargó de cuestionar su status científico (Eysenck, 1990, Grunbaum, 1993). Sin embargo, tal vez sea el momento de reconsiderar esta situación. En efecto, existen importantes razones para estimar que una perspectiva psicoanalítica representa una herramienta extremadamente útil tanto en el entendimiento de las adicciones, como en la formulación de adecuadas intervenciones terapéuticas destinadas a permitir cambios profundos y duraderos en la persona. Primero, el psicoanálisis es prácticamente la única teoría que se ocupa de la mente humana. Particularmente, este enfoque asigna un rol crucial a las emociones, a la vez que toma en cuenta la importancia del inconsciente como determinante de conductas. Más aún, la aproximación psicodinámica permite un entendimiento holístico de cada paciente, pues considera las interrrelaciones entre su biografía, su personalidad y su trastorno psiquiátrico -la adicción en este caso-, el que es visto como resultado de conflictos psíquicos (Bateman et al, 2000; Southwick & Satel, 1990). Segundo, algunos autores han abordado el cuestionamiento a la validez de la epistemología psicoanalítica. A pesar de que este tema va más allá del objeto del presente trabajo, parece relevante mencionar aquí que en la actualidad existen tres posiciones al respecto (Bateman & Holmes,1995, p.244): (1) el psicoanálisis es entendido como una disciplina narrativa y se asume que la mente humana es por definición no investigable por métodos científicos, (2) el psicoanálisis es una disciplina hermenéutica que debe procurar lograr una coherencia interna, y (3) el psicoanálisis puede y debe someter sus afirmaciones a escrutinio científico, procurando obtener validación externa. Tercero, más allá de la existencia de posiciones epistemológicas dentro del psicoanálisis, neurocientistas como Kandel (Kandel, 1998; Kandel, 1999) han mostrado de qué manera algunas disciplinas vecinas han venido a dar soporte directo o indirecto a importantes elementos teóricos del psicoanálisis. Por ejemplo, investigaciones neuropsicológicas han evidenciado que la mayor parte del trabajo del cerebro es "nomeditado" (inconsciente) (Kihlstrom, 1987), incluyendo aspectos de la memoria, el pensamiento, toma de decisiones, resolución de problemas y otras tareas (Milner et al., 1998; Underwood, 1996). Se han descrito integraciones entre el inconsciente cognitivo y el psicodinámico (Epstein, 1994). Además, existen consistentes evidencias epidemiológicas, biológicas y cognitivas que asignan extrema importancia a las experiencias de la infancia en el desarrollo posterior de psicopatología (Champion et al, 1995; Rutter, 1999; Liu et al., 1997; Bretherton, 1999; Schore, 2001). Finalmente, investigaciones neuropsicológicas y las llevadas a cabo con sujetos víctimas de trauma psicológico han demostrado que los recuerdos emocionales pueden fijarse sin ningún registro consciente de su incorporación como tales (LeDoux, 1992; Van der Kolk, 1996). Cuarto, desde un punto de vista práctico, la aproximación psicoanalítica permite no sólo realizar una psicoterapia de esta orientación, sino también orientar la comprensión y el manejo de la relación paciente-terapeuta y las dinámicas de grupo, independientemente del 2
contexto en que éstas se presenten, sea el de alcohólicos anónimos, programas de metadona, prevención de recaídas o una comunidad terapéutica. Quinto, las investigaciones conducidas con adictos han evidenciado que los principales desencadenantes de recaídas y craving -dos componentes centrales en las conductas adictivas- son sus perturbaciones emocionales y los conflictos interpersonales (Brewer et al, 1998; Marlatt & Gordon, 1985; Cooney et al, 1997; Rubonis et al, 1994). Y dado que la psicoterapia psicoanalítica se centra en la personalidad como un todo -con especial consideración a las emociones y a las relaciones interpersonales-, este tipo de intervención vendría a constituir una potente herramienta, destinada en último término a prevenir recaídas del hábito adictivo. Ahora bien, con el fin de no repetir fracasos terapéuticos del pasado, lo que debe quedar en claro aquí es en qué momento se puede ofrecer psicoterapia de esta orientación a un paciente adicto. Edward Kaufman (1990, 1994), profundizando en la necesidad de un timing para el tratamiento de los pacientes adictos, ha diferenciado distintas fases de tratamiento: una fase temprana, cuyo objetivo es el establecimiento de un vínculo terapéutico y la planificación de un tratamiento adecuado para el paciente. una fase media, caracterizada por la estabilización de la conducta del paciente, sea por medio de la utilización de programas de prevención de recaídas (cognitivo conductuales) destinados a moderar el consumo o lograr la abstinencia, sea por la inclusión del paciente en un tratamiento de sustitución de su droga a través de la prescripción de metadona, buprenorfina u otro fármaco. una fase tardía, caracterizada por la profundización en todos los aspectos internos del paciente que puedan ejercer un rol gravitante como precipitadores de recaída. Es aquí donde podría entrar una terapia de orientación dinámica.
A continuación se analizarán algunos aspectos de las teorías psicoanalíticas contemporáneas sobre las adicciones. Es importante aclarar que para el presente trabajo se han considerado solamente estudios psicoanalíticos sobre adicciones practicados en lengua inglesa. Un futuro artículo se encargará de analizar la aplicación práctica de este enfoque dentro del marco del proceso de recuperación de la adicción.
II.- Teorías psicoanalíticas contemporáneas sobre las adicciones 1.- Una perspectiva freudiana clásica León Wurmser concibe la drogadicción como resultado de un conflicto entre el ello, el yo y el superyó. Considera que el adicto ha llegado a una "crisis narcisística", en la cual un superyó arcaico y cruel ha venido a cuestionar el valor del self (1974, 1984a). A raíz de esto, la persona presenta una vaga tensión interna, ansiedad, sentimientos depresivos, una importante devaluación en comparación a un ideal, una sensación de estar expuesto, sentimientos de vergüenza, de culpa, a la vez que un particular sentimiento de estar desprotegido (1987). Para poder lidiar frente a este estado, a través del consumo, el yo del adicto se alía con importantes partes del ello, tales como fantasías de fusión, formas masturbatorias de excitación y formas sádico-anales de placer. Junto a esto, el yo del adicto logra defenderse de la dureza de su superyó por la vía de la obtención momentánea de un alivio farmacológicamente inducido, que pretende aplacar (o negar) los afectos negativos 3
ya descritos. Wurmser llega a decir que, al consumir sustancias, el yo del adicto ataca al superyó. Por último, el mismo autor señala que adicionalmente a los beneficios obtenidos, el yo del adicto -otrora envuelto en una crisis por el cuestionamiento a su valor- ahora, cada vez que consume, experimenta el plus de ver realizadas intensas fantasías narcisísticas (piénsese, por ejemplo, en la sensación de poder que confieren muchas sustancias de abuso). Pero eso no es todo. Mientras está intoxicado, el adicto también ataca la realidad , fundamentalmente suprimiendo sus límites, tales como las fronteras del tiempo, líneas entre objetos, límites entre conceptos y bordes entre lo interno y lo externo. Wurmser concibe esta acción como "un ataque a las base silogísticas de la racionalidad, algo muy similar a la psicosis" (Wurmser, 1984b, p.229). Wurmser sintetiza la fantasía del adicto: "Soy tan bueno, tan grande, tan lleno, rico y fuerte como mis deseos me ofrecen ser, porque yo estoy protegido. Mi juez interno ha sido silenciado. Estoy cerca de un estado ideal porque yo soy uno con el protector, y así he eliminado la voz de mi consciencia y de cualquier autoridad fijadora de límites" (1984b, p.249). No obstante su atractivo para el adicto, este intento de salida de su crisis narcisística, a la larga no le sirve. Su precariedad se manifiesta por lo que Wurmser llama "el retorno de lo negado" (1987, 1984b), evidenciándose por mayor autocastigo de parte del superyó, el que se expresa en forma de autocrítica, aislamiento social, ser desdeñado por otros, sufrir prisión e incluso la muerte. También hay un retorno de la negada autoobservación, trayendo cada vez mayor vergüenza y culpa. Finalmente, la debilidad de la solución adicta también se observa cuando se compromete una de las funciones normales del superyó, la estabilización de afectos, conduciendo a los fluctuantes cambios de ánimo que tan comúnmente se ven en este tipo de pacientes. Wurmser piensa que la adicción es una neurosis severa (1984a). Según él, origen último de esta condición radica en una realidad externa traumatizante. Específicamente, se refiere a experiencias infantiles como "grave y real exposición a violencia, seducción sexual, abandono brutal, (...) mentira, falta de fiabilidad, traición o real invasión o secreto por parte de los padres" (itálicas de Wurmser, 1984a). Wurmser sostiene que estos pacientes, desde muy temprano en la vida, dirigieron su agresión contra estructuras externas, particularmente cualquier tipo de autoridad, tomando la forma de una rebeldía destructiva, de desafío o provocación (1984b). De este modo, la persona desarrolló una singular batalla contra toda fuente de limitación, así como también lo que Wurmser llama "psicofobia" (1985), una especie de descuido o desinterés por la introspección. 2.- Psicología del self En esta escuela psicoanalítica, Heinz Kohut (1971) elaboró una teoría considerando al self como una estructura con su propia línea de desarrollo. Ese autor sostenía que los adictos -al igual que quienes sufren un trastorno de personalidad narcisista- tienen una falla en su capacidad psíquica para mantener un equilibrio narcisista de la personalidad. Kohut explica que: "el trauma que ellos sufren es casi siempre una grave desilusión frente a una madre que, debido a su escasa empatía con las necesidades del niño, (...) no cumplió 4
adecuadamente las funciones que el aparato psíquico maduro posteriormente debería ser capaz de realizar por sus propios medios (funciones de barrera de estímulo; de proveedor de necesarios estímulos; o de ofrecer la gratificación de un alivio de tensión)" (1971, p.46). Así, de acuerdo a Kohut (1977), lo que el adicto sufre es una falla en su self, la que trata de remediar por la vía del consumo de sustancias. Edward Khantzian, desde su artículo inicial (1985), se ha ocupado de expandir el punto de vista kohutiano sobre las adicciones. Khantzian critica las ideas de autores psicoanalíticos tempranos, quienes proponían que la dependencia a alcohol o drogas consistía en una conducta fundamentalmente regresiva -destinada a buscar el placer y la descarga agresiva- la que en último término se debía a una fijación oral. Por el contrario, Khantzian sostiene que estas personas consumen psicoactivos debido a que están progresivamente tratando de reparar fallas de sus self (Khantzian, 1986). Tales fallas serían déficits en su capacidad de autocuidado, al igual que déficits en su capacidad para regular las emociones y las relaciones con otros. Según Khantzian, la etiología de estas vulnerabilidades proviene de "extremos de indulgencia o deprivación durante la crianza (particularmente por parte de la madre), acaecidos en momentos tempranos del desarrollo" (Khantzian & Khantzian, 1984). Khantzian observó (1985,1997) que los pacientes a menudo experimentan con distintas sustancias psicoactivas y luego escogen una de ellas como su droga de elección, en razón de que calma un determinado estado afectivo. Para él, los adictos a opiáceos habitualmente tratan de atenuar sentimientos de rabia, mientras que los adictos a cocaína intentan aliviar sentimientos depresivos o contrarrestar la hiperactividad. Khantzian también observa que el alcohol posee la propiedad de aminorar sentimientos de ansiedad, temores a la cercanía, o sentimientos de aislamiento o vacío que predisponen a la depresión (Khantzian, 1985, 1997). Considerando todo esto, Khantzian acuñó el término "hipótesis de la automedicación" (HAM), como un modo de señalar que los adictos seleccionan una particular droga para así "tratar" su sufrimiento mental. A pesar de su popularidad en la literatura de habla inglesa, la HAM ha sido duramente criticada por psiquiatras no psicoanalistas. En efecto, este tema ha sido parte de la controversia “causa versus consecuencia”, que ha tenido lugar en el estudio de la patología dual. Investigaciones empíricas de Vaillant (1980, 1996) y Schuckit & Hesselbrock (1994) han mostrado que el consumo de alcohol frecuentemente precede a otros trastornos psiquiátricos (ansiedad, depresión) en vez de ocurrir posteriormente a ellos. Khantzian (1997) ha replicado explicando que los síndromes psiquiátricos encontrados "a consecuencia" del consumo de alcohol pueden estar asociados con trastornos subclínicos previos no susceptibles de ser detectados por los instrumentos psicométricos comúnmente utilizados en investigación. Más aún, en ese mismo artículo de 1997, Khantzian discute aplicaciones adicionales de la HAM para otros casos de patología dual. Señala que existe una buena evidencia empírica de este tipo de relación entre el abuso de psicoactivos y el trastorno de stress post-traumático. También puntualiza que hay cierta evidencia de automedicación en el caso de la coexistencia de depresión y tabaquismo, a la vez que en el uso de alcohol o drogas como un intento de aliviar síntomas negativos de la esquizofrenia. 3.- Teoría de las relaciones objetales
5
En forma opuesta a la psicología del self, esta escuela psicoanalítica sitúa la naturaleza de los problemas mentales en el conflicto psíquico, más que en los déficits. De acuerdo a la teoría de las relaciones objetales, la naturaleza de las interacciones tempranas entre el bebé y su ambiente -habitualmente representado por la figura de la madredesempeña una fuerte influencia en el desarrollo de futuras relaciones entre la persona y los objetos. Aquellos "objetos" pueden ser seres humanos, otros seres animados, o incluso seres inanimados -tales como las drogas. Joyce McDougall (1974) sostiene que los adictos sufren la ausencia de representación mental de un objeto bueno. Ellos han elegido utilizar un elemento concreto la droga, un objeto bueno- con el fin de compensar esta falta. De un modo similar, Kernberg (1975) ve las adicciones como un acto que simboliza una reunión con un objeto parental todo-bueno. Henry Krystal ha hecho importantes aportes en esta área. El describe (1978a) que la realidad psíquica del drogodependiente se encuentra dominada por una intensa experiencia de ambivalencia, inicialmente dirigida hacia una imago materna, pero posteriormente extendida a otros objetos, tales como las personas que lo rodean o la droga misma. Como un ejemplo de esta ambivalencia, Krystal observa que los adictos tienden a escindir los equipos terapéuticos, manifestando rabia o deseos destructivos contra un miembro del equipo, a la vez que mostrando afectos amorosos o idealización frente a otros profesionales, comúnmente el líder del equipo. Krystal sostiene que el adicto, en su relación con las sustancias, actúa tanto las fantasías de fusión como las de separación respecto de la madre. De hecho, la adicción a drogas consiste no solo en consumir sustancias psicoactivas, sino también en estar deprivado de sus efectos. Krystal dice, "mientras el adicto añora su amado objeto materno, también le teme" (1978a). Una unión completa con ese objeto parecería amenazante, dado que el carácter ambivalente de la relación implica que se encuentra contaminada por sentimientos de odio, envidia y temores de salir dañado. Esta visión del paciente adicto que expone Krystal es muy similar a la que otros, como Kernberg, han desarrollado a propósito del los sujetos borderline (Kernberg, 1975, 1994). Además, Krystal ha dicho que, como resultado de su ambivalencia hacia la madre, el niño no puede introyectar su imagen, quedando reservado sólo para ella el ejercicio de poderes dadores de vida, al igual que sus tiernos cuidados y acciones de consuelo. Esta dificultad en internalizar la figura de la madre y sus funciones es lo que -según Krystal- conduce a la falta de autocuidado que caracteriza a muchos pacientes adictos. Otro aspecto desarrollado por los teóricos de las relaciones objetales es el de las perturbaciones afectivas de estos pacientes. Krystal (1977, 1997) observó que, en el desarrollo normal, el niño(a) experimenta un proceso de diferenciación de afectos a partir de dos patrones precursores -un estado de satisfacción y placidez, otro estado de incomodidad y displacer-, desde los cuales se generará una gran variedad de emociones. Por otro lado, el niño(a) también se desarrolla desde una vivencia de los afectos predominantemente somática a una fundamentalmente verbal, lo que lo habilita para tolerar en mejor medida estos estados. Estos dos procesos paralelos son influidos por variables maduracionales, pero también por relaciones objetales, tales como la presencia de una madre que provee identificación respecto de reacciones emocionales o una familia que propone normas para la expresión de afectos. Sin embargo, la ausencia de una buena madre o la experiencia de traumatización psicológica sufrida a raíz de la relación con un adulto puede conducir a que el niño se vea 6
prematura e intensamente enfrentado a tener que lidiar con profundos sentimientos de dependencia o desamparo, cuando no a hacer frente a la relación con un objeto externo poderosamente dañino (Krystal, 1978b). Esto puede conducir a que el niño desarrolle una débil capacidad para manejar sus emociones, dado que, como dice Krystal: "en la medida en que las emociones permanecen indiferenciadas y primordialmente físicas, no son utilizables en un sentido específico, tal como claramente se puede reconocer que la tristeza es respuesta a la pérdida de un ser querido. Las reacciones afectivas vagas, mezcladas y poseedoras de un fuerte componente somático llaman la atención sólo por sí mismas, más que por su significado, por lo que la respuesta tiende a ser el intento de bloquearlas, por ejemplo con drogas" (Krystal, 1977, p.22). Krystal encuentra que este impedimento en la simbolización afectiva -descrito como alexitimia en relación a los pacientes psicosomáticos (Sifneos, 1975)- está presente en personas adictas, así como también en sobrevivientes de trauma psicológico. De acuerdo a Krystal, estos individuos carecen de una necesaria habilidad para decodificar los significados de las emociones, experimentándolas como meros estados corporales. Así, en el caso de los adictos, su pobre competencia en el manejo de sus afectos los lleva a tratar de bloquear esos sentimientos por medio de sedación o descarga. Joyce McDougall va más lejos. Ella considera a las adicciones como parte de una amplia categoría de enfermedades psicosomáticas, entendiendo por éstas a "todos los casos de daño físico o enfermedad en los que existen factores psicológicos desempeñando un rol importante" (1986, 1989). De este modo, esta categoría incluye la adicción al trabajo, la sexualidad compulsiva, ingesta excesiva de alimentos, la propensión a los accidentes y las enfermedades psicosomáticas clásicas (las siete de Chicago: asma bronquial, ulcera péptica, artritis reumatoide, rectocolitis hemorrágica, neurodermatosis, hipertensión arterial y tirotoxicosis). Para McDougall, la alexitimia no es una consecuencia de un pobre funcionamiento afectivo -como sostiene Krystal- sino un resultado de defensas contra ansiedades psicóticas, tales como dudas acerca del propio derecho a existir, a ser (existir) separado, temores a perder la identidad o miedo a perder los límites corporales (1986). El adicto trata de evitar tomar consciencia de estas ansiedades intentando dispersarlas hacia la acción ("descarga-en-acción"). De esta forma, la conducta adictiva permite que el drogodependiente evite el dolor psíquico, a la vez que crea una adaptación a la realidad que ella reconoce como un falso self (Winnicott, 1965). McDougall (1974) hace la observación de que estos pacientes, como requisito para "estar vivos", son extremadamente dependientes de sus objetos de amor, a la vez que tienden a caer enfermos cuando son abandonados. Estos pacientes ejercen "la demanda central de que alguien debe estar ahí. Ese alguien es puesto en el rol de 'frazada segura', cumpliendo así la función de objeto transicional" (1974, p.451). Finalmente, para McDougall (1974, 1986, 1989) el origen de la predisposición a hacer enfermedades psicosomáticas se haya en un complejo set de interacciones que se juegan en la díada madre-hijo, las que conducen a que el niño experimente una extrema dificultad para separarse de su madre. En estos pacientes, la madre se encontraba simultáneamente "no involucrada con las necesidades emocionales del niño, a la vez que controlando los pensamientos, sentimientos y gestos espontáneos de su niño" (1984, p.391). McDougall concluye que esta actitud materna vino a cuestionar el derecho del niño de existir viva e independientemente (1984, p.400). 7
III.- Discusión
Los puntos de vista expuestos hasta aquí muestran una amplia heterogeneidad en las conceptualizaciones psicoanalíticas sobre las adicciones. Es posible que esto pueda confundir a iniciados, sin embargo, tal variedad de visiones puede constituir una fortaleza más que una debilidad, considerando que permite entender la complejidad de los cuadros clínicos desde distintos ángulos. A continuación, se discutirán algunas ideas en torno a los conceptos desarrollados por Wurmser, Khantzian y los teóricos de las relaciones objetales. Wurmser Este autor concibe a las adicciones como neurosis severas. Tal como fue expuesto antes, para este autor el yo del drogodependiente busca liberarse de un duro y cruel superyó, a la vez que trata de romper los límites que la realidad impone a todas las personas. Esta idea representa un punto de vista en contra de la tan frecuente observación moralizante –común incluso dentro de círculos profesionales- que afirma que el adicto ha llegado a tal estado porque carece de un superyó suficientemente fuerte. A modo de ejemplo clínico, el modelo de Wurmser parece ser compatible con ciertas descripciones del perfil psicológico de los médicos que se hacen dependientes a sustancias psicoactivas. Vaillant (1970) señala que características frecuentes en estos pacientes incluyen el exceso de trabajo, ser muy entregado a los otros y ocupar vicariamente la profesión para dar consuelo a otros en vez de ejercer otras fuentes de alivio o descanso para ellos mismos. Wright (1990) remarca la urgencia de estos pacientes por ser exitosos en medios académicos, y también sus excesivos sentimientos de culpa, los que coexisten con una importante dosis de grandiosidad. Khantzian Lo que este autor propone es que las drogas, más que sustitutos de objetos amados, sirven como reemplazo para fallas en ciertas estructuras psicológicas. En vez de una actividad regresivamente buscadora de placer, Khantzian entiende la drogodependencia como un movimiento progresivo tendiente a aliviar a la persona, particularmente a reparar un self dañado. La idea de que las conductas adictivas constituyen formas de lidiar con el sufrimiento psíquico ha recibido soporte empírico desde distintas áreas del conocimiento. Hay todo un cuerpo de investigación neurobiológica que ha demostrado cómo el stress puede inducir consumo de sustancias en animales y en humanos (Kreek & Koob, 1998; Stewart, 1999). Estudios clínicos y experimentales han evidenciado que el stress y los estados afectivos negativos son factores tremendamente influyentes para la presentación del craving, recaídas y mantención del consumo de sustancias (Brewer et al, 1998; Marlatt & Gordon, 1985; Cooney et al, 1997; Rubonis et al, 1994; Sinha et al, 2000). Khantzian ha intentado dar una comprensión a ciertas situaciones clínicas en que una dependencia a alcohol o drogas coexiste con otro trastorno psiquiátrico, lo que además ha significado un intento de tender puentes entre psiquiatría y psicoanálisis. No obstante, cierta confusión surge en los escritos de Khantzian cuando él iguala categorías psicológicas
8
-como la teoría del self vulnerable- con entidades psiquiátricas, tales como depresión o ansiedad. Otra crítica que podría hacerse a las ideas de Khantzian se relaciona con su observación clínica de que los adictos seleccionan una droga -alcohol, opiáceos o estimulantes- de acuerdo a su psicopatología (1985). Esto ha sido empíricamente refutado por distintos estudios que muestran que los individuos portadores de diagnóstico doble tienden a ocupar las mismas sustancias psicoactivas que los otros, y -más aún- que la selección de estas sustancias se asocia a factores mucho más generales, tales como disponibilidad o fuerzas de mercado (Dixon et al, 1990; Noordsy et al, 1991; Chen et al, 1992; Regier, 1990, Mueser et al, 1992). Tal vez la validación de la HAM no debiera ocuparse tanto por comprobar la asociación entre consumo de ciertas sustancias y determinados diagnósticos psiquiátricos, sino en entender que los adictos se automedican emociones más que síntomas psiquiátricos específicos. Finalmente, pareciera ser que la mayor contribución de Khantzian y su HAM es que remarca la importancia de conocer qué es lo que cada paciente adicto está buscando cada vez que consume sustancias. Un profundo conocimiento de la relación funcional entre persona y droga facilita bastante el terreno para realizar intervenciones terapéuticas. Los teóricos de las relaciones objetales Las observaciones clínicas de Krystal acerca de la alexitimia han sido empíricamente testeadas en series de pacientes traumatizados, alcohólicos y adictos a cocaína y opiáceos (Yehuda et al, 1997; Keller & Wilson, 1994; Taylor et al, 1990; Keller et al, 1995). Esta perturbación en el reconocimiento de afectos puede facilitar una comprensión de la tan frecuentemente vista asociación entre trastorno de stress posttraumático y adicciones (Saladin, 1995; Ouimette, 1998). Más específicamente, importantes investigaciones epidemiológicas han mostrado que habitualmente el trauma psicológico precede al consumo de sustancias, hecho que sugiere una dirección de causalidad (Kessler et al, 1995; Chilcoat & Breslau, 1998). Además, se sabe que, como defensa contra las memorias traumáticas, las personas desarrollan indiferencia emocional (numbing), una reacción que se piensa está mediada por el sistema de opioides endógenos (Pitman et al, 1990; Glover, 1992). En este contexto, la alexitimia puede ser concebida como una forma de evitar el dolor, y con el fin de potenciar este efecto, los adictos ocupan las propiedades bloqueadoras de emociones que caracterizan a distintas drogas. En los últimos años, interesantes evidencias han mostrado que es posible establecer una línea temporal de desarrollo que presenta un mayor riesgo para el abuso de sustancias: la carencia de un apego seguro durante los primeros años de vida, la experiencia de traumatización psicológica durante la infancia, el desarrollo posterior de trastornos de conducta y la presentación de un trastorno de personalidad tipo borderline (van der Kolk et al. 1994; van der Kolk & Fisler, 1994; de Zulueta, 1999; Schore, 2001). De este modo, una persona que sufre estas vulnerabilidades estaría más predispuesta a ser afectada por influencias ambientales que promueven el uso de sustancias, tales como disponibilidad de drogas o presión social para consumir. Los sentimientos de ambivalencia están intensamente presentes en los adictos. Existen hacia la droga, comparada frecuentemente por ellos con una amante o mejor amigo, y a la vez odiada en razón del daño que les ha producido. Además, sentimientos ambivalentes están presentes en las relaciones entre el adicto y sus otros significativos. Como ha sido notado por Krystal (1978a) y Kernberg (1975), la ambivalencia hacia el 9
terapeuta se manifiesta cuando el paciente lo idealiza y lo busca como una fuente de apoyo todopoderoso. Sin embargo, tan pronto como el terapeuta realiza algo en contra de los deseos del paciente, puede ser atacado y descalificado, considerándosele como absolutamente inútil. A la base de la ambivalencia existe un mecanismo primitivo de defensa que en la literatura psicoanalítica es descrito como splitting, el cual habitualmente se asocia a otros mecanismos de defensa primitivos, tales como identificación proyectiva, negación primitiva, control omnipotente, devaluación e idealización primitivas (Kernberg, 1975). También, la "descarga-en-acción" de McDougall puede agregarse a esta lista. La mirada de Joyce McDougall puede ser difícil de entender para quienes no están habituados a leer psicoanálisis. No obstante ella proporciona una visión muy original y profunda de la mente del adicto, no ahonda en ejemplos de casos de pacientes adictos y, más bien, se queda en una categorización muy global de patología psicosomática, que no logra dar cuenta de su heterogeneidad interior. De hecho, en este grupo psicosomático se incluyen casos que van desde el sobreadaptado ulceroso péptico hasta el adicto que presenta grados máximos de alienación y transgresión a normas sociales.
Una integración ¿Cómo es posible integrar estas visiones psicoanalíticas tan diferentes entre sí? Una posibilidad ha sido llevada a cabo por Dodes (1990, 1996), quien considera que las conductas adictivas representan una defensa contra intensos sentimientos de desvalimiento (helplessness). Tal defensa consistiría en desarrollar una sensación de poder interno, obtenida a través del control de los propios estados afectivos. De acuerdo a Dodes, se trata de una restitución del narcisismo de la persona, uno de cuyos componentes esenciales es el control de los estados internos. En otras palabras, vemos al adicto debatiéndose entre sentimientos de impotencia (vulnerabilidad, desvalimiento) y la búsqueda de su compensación por medio de actos omnipotentes (poder, control), algo similar a las defensas maníacas descritas por Winnicott y Rosenfeld (Winnicott, 1958; Rosenfeld, 196 4). Por otro lado, Dodes (1990) puntualiza que los drogodependientes no alcanzan pleno éxito en su intento de compensar sus extremos sentimientos de vulnerabilidad. A pesar de que en el corto plazo los psicoactivos pueden producir una sensación de dominio de sí, en el largo plazo la adicción llevará a lo contrario: una carencia de control sobre la propia vida. Más aún, un círculo vicioso se instalará cuando el dependiente trate de compensar los sentimientos negativos asociados a su falta de control por la vía de retomar una vez más el consumo. La conceptualización de Dodes es plenamente coherente con las expuestas anteriormente. En efecto, está en línea con: La noción de Wurmser (1984), que concibe la adicción como consecuencia de una crisis narcisística (Wurmser describió la fantasía del adicto: "Yo estoy cerca de un estado ideal porque soy uno con el protector, y así he eliminado la voz de mi consciencia, a la vez que cualquier autoridad fijadora de límites"). La HAM de Khantzian (1985) (la fantasía del adicto sería, por ejemplo: "Yo necesito consumir drogas al modo de una prótesis que me sirva para superar mis sentimientos depresivos"). La idea de Krystal (1978a) de que el dependiente no fue suficientemente capaz de internalizar funciones maternas cuidadoras (en este caso, la fantasía sería "Yo no poseo
10
una básica sensación de protección y seguridad, por lo que requiero proveerme una manera artificial de calmarme y consolarme"). La aserción de McDougall (1984) de que el adicto sostuvo una lucha en defensa por su derecho a existir (aquí la fantasía sería "A través del uso de sustancias, me siento como si fuera tan importante como alguien que vive separados de los otros"). La perspectiva de Kernberg (1975), que ve en los adictos un intento de fusión con un objeto materno idealizado y capaz de proveer seguridad y bienestar (aquí la fantasía adictiva sería: "Mientras estoy bajo el efecto de las drogas, me siento tan seguro y protegido como un niño en los brazos de su madre"). Finalmente, Dodes señala que la sensibilidad a sentimientos de impotencia puede ocurrir en diversas estructuras mentales, y no sólo en el trastorno de personalidad narcisística. Tal vulnerabilidad puede ser concebida como arrancando de distintos niveles psicopatológicos, lo que permite una mejor comprensión de los primitivos adictos descritos por Joyce McDougall; pasando por los adictos de Krystal, que presentan características tipo borderline; luego por el neurótico severo de Wurmser; para terminar en los casos de Khantzian, quien concibe el uso de sustancias como una acción destinada a aliviar el sufrimiento mental, más que representando un resultado de psicopatología.
IV.- Conclusión
Esta revisión muestra cómo el psicoanálisis contemporáneo de las adicciones puede enriquecer la comprensión y el proceso de recuperación de las personas que sufren dependencia a sustancias. Se puede encontrar aquí una profunda visión acerca de la relación entre persona y droga. Como fenómeno nuclear subyacente a las distintas conceptualizaciones sobre la adicción, aparece el de una profunda vulnerabilidad narcisística. Este artículo presentó importantes elementos que ayudan a entender cómo se da la relación terapéutica con este tipo de pacientes. Tal como fue expuesto más arriba, mayores detalles sobre este punto serán publicados en una siguiente revisión dedicada especialmente a intervenciones terapéuticas con adictos. A pesar de la riqueza y profundidad que las teorías psicoanalíticas sobre las adicciones ofrecen, es necesario tener en cuenta que la mayoría de ellas descansa sobre observaciones clínicas y reconstrucciones retrospectivas del pasado de los pacientes. Por lo tanto, el psicoanálisis debe estar abierto al escrutinio científico. Algunas observaciones ya han sido empíricamente testeadas, pero otras todavía permanecen como meras percepciones de las autores. Muchas observaciones psicoanalíticas podrán ser confirmadas o refutadas por conocimientos provenientes de la psicopatología del desarrollo, particularmente a través del estudio del apego (attachment system) y del trauma psicológico (ver, por ejemplo, Sroufe et al, 1999; Glantz & Leshner, 2000; Tarter et al, 1999; Hildyard & Wolfe, 2002; Kendall-Tackett, 2002).
11
V.- Referencias
Bateman, A. & Holmes, J. (1995) Introduction to psychoanalysis. Contemporary theory and practice. Routledge: London and New York. Bateman, A., Brown, D. & Pedder, J. (2000) Introduction to psychotherapy. An outline of psychodynamic principles and practice. Routledge: London. Bretherton, K. & Munholland K.A. (1999) Internal working models in attachment relationships: a construct revisited. In: Cassidy, J. & Shaver, P.R. (Eds.) Handbook of attachment: theory research and clinical applications (pp. 89-114). New York: Guilford. Brewer, D.D., Catalano, R.F., Haggerty, K., Gainey, R.R. & Fleming, C.B. (1998) A meta-analysis of predictors of continued drug use during and after treatment for opiate addiction. Addiction (93) 73-92. Champion, L.A., Goodall, G.M. & Rutter, M. (1995) Behavioural problems in childhood and stressors in early adult life: a 20 years follow-up of London school children. Psychological Medicine (25) 231-46. Chen, C., Balogh, M., Bathija, J., Howanitz, E., Plutchik, R. & Conte, H.R. (1992) Substance use among psychiatric inpatients. Comprehensive Psychiatry (33) 60-64. Chilcoat, H.D. & Breslau, N. (1998) Investigations of causal pathways between PTSD and drug use disorders. Addictive Behaviors (23) 827-40. Cooney, N.L., Litt, M.D., Morse, P.A., Bauer, L.O., Gaupp, L. (1997) Alcohol cue reactivity, negative moodreactivity, and relapse in treated alcohol men. Journal of Abnormal Psychology (106) 243-250. de Zulueta, F. (1999) Borderline personality disorder as seen from an attachment perspective: a review. Criminal Behaviour and Mental Health (9) 237-53. Dixon, L., Haas, G., Weiden, P., Sweeney, J. & Frances, A. (1990) Acute effects of drug abuse in schizofrenic patients: clinical observations and patients self-reports. Schizophrenia Bulletin (16) 69-79. Dodes, L. (1990) Addiction, helpless and narcissistic rage. The Psychoanalytic Quarterly (59) 398-417. Dodes, L. (1996) Compulsion and addiction. Journal of the American Psychoanalytic Association (44) 815835. Dole, V.P., Nyswander, M.E. & Kreek, M.J. (1966) Narcotic blockade. Archives of Internal Medicine (118) 304-309. Epstein, S. (1994) Integration of the cognitive and psychodynamic unconcious. American Psychologist (49) 709-24. Eysenck, H.J. (1990) Decline and fall of the Freudian empire. Scott-Townsend Publishers. Washington, D.C. Glantz, M. & Leshner, A. (2000) Drug abuse and developmental psychopathology. Developmental psychopathology (12) 795-814. Glover, H. (1992) Emotional numbing: a possible endorphin-mediated phenomenon associated with posttraumatic stress disorder and other allied psychopathologic states. Journal of Traumatic Stress (4) 643677. Grunbaum, A. (1993) Validation in the clinical theory of psychoanalysis. International University Press, Inc.
12
Herman, M. (2000) Psychotherapy with substance abusers: integration of psychodynamic and cognitive behavioural approaches. American Journal of Psychotherapy (54) 574-9. Hildyard, K.L. & Wolfe, D. (2002) Child neglect: developmental issues and outcome. Child Abuse and Neglect (26) 679-695. Kandel, E.R. (1998) A new intellectual framework for psychiatry. America Journal of Psychiatry (155) 45769. Kandel, E.R. (1999) Biology and the future of psychoanalysis: a new intellectual framework for psychiatry revisited. American Journal of Psychiatry (156) 505-24. Kaufman, E. (1990) Clinical aspects of the psychodynamics of substance abuse and the evaluation of their application to a psychotherapeutic approach. The International Journal of the Addictions (25) 97-116. Kaufman, E. (1994) Psychotherapy of addicted persons. The Guilford Press: New York. London. Keller, D. & Wilson A. (1994) Affectivity in cocaine and opiate abusers. Psychiatry (57) 333-47. Keller, D., Carroll, K., Nich, C. & Rounsaville, B. J. (1995) Alexithymia in cocaine abusers: response to psychotherapy and pharmacotherapy. American Journal on Addictions (4) 234-44. Kendall-Tackett, K. (2002) The health effects of childhood abuse: four pathways by which abuse can influence health. Child Abuse & Neglect (26) 715-729. Kernberg, O. (1975) Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Jason Aronson. Kernberg, O. (1994) Agression, trauma and hatred in the treatment of borderline patients. Psychiatric Clinics of North America (17) 701-14. Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M. & Nelson, C.B. (1995) Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry (52) 1048-1060. Khanzian, E.J. & Khantzian, N.J. (1984) Cocaine addiction: is there a psychological predisposition? Psychiatric Annals (14) 753-59. Khantzian, E.J. (1985) The self-medication hypothesis of addictive disorders. American Journal of Psychiatry (142) 1259-64. Khantzian, E.J. (1986) A contemporary psychodynamic approach to drug abuse treatment. American Journal of Drug and Alcohol Abuse (12) 213-22. Khantzian, E.J. (1997) The self-medication hypothesis of substance use disorders: a reconsideration and recent applications. Harvard Review of Psychiatry (4) 231-244. Kihlstrom, J. (1987) The cognitive unconscious. Science (237) 1445-52. Kohut, H. (1971) The analysis of the self . New York: International University Press. Kohut, H. (1977) Preface. In: Psychodynamic of drug dependence. NIDA research monographs series # 12. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse. Kreek, M.J. & Koob, G. (1998) Drug dependence: stress and dysregulation of brain reward pathways. Drug and Alcohol Dependence (51) 23-47. Krystal, H (1977) Aspects of affects theory. Bulletin of the Menninger Clinic (41) 1-26.
13
Krystal, H. (1978a) Self representation and the capacity for self-care. Annual of Psychoanalysis (6) 209-46. Krystal, H. (1978b) Trauma and affects. The Psychoanalytic Study of the Child (33) 81-116. Krystal, H. (1997) Desomatisation and the consequences of infantile psychic trauma. Psychoanalytic Inquiry (17) 126-150. LeDoux, J.E. (1992). Emotion as a memory: anatomical systems underlying indelible neural traces. In: Christianson, S-A. (eds.) Handbook of emotion and memory. Hillsdale, NJ: Eribaum. Liu, D., Diorio, J., Tannenbaum, B., Caldji, C., Francis, D., Freedman, A., Sharma, S., Pearson, D., Plotsky, P.M. & Meaney, M.J. (1997) Maternal care, hippocampal glucocorticoid receptors, and hypothalamic pituitary-adrenal response to stress. Science (277) 1659-1662. Marlatt, G.A. & Gordon, J.R. (1985) Relapse prevention: maintenance strategies in the treatment of addictive behaviour . (Guilford Press, New York). McDougall, J. (1974) The psychosoma and psychoanalytic process. International Review of Psychoanalysis (1) 437-54. McDougall, J. (1984) The "dis-affected" patient: reflections on affect pathology. Psychoanalytic Quarterly (53) 386-409. McDougall, J. (1986) Theaters of the mind: illusion and truth on the psychoanalytic stage. Free Association Books, London. McDougall, J. (1989) Theaters of the body. New York: W.W. Norton. Miller, W.R. & Rollnick, S. (1991) Motivational interviewing: preparing people to change addictive behaviour . New York: Guilford Press. Milner, B., Squire, L.R. & Kandel, E.R. (1998) Cognitive neuroscience and the study of the memory. Neuron Review (20) 445-68. Morgenstern, J. & Leeds, J. (1993) Contemporary psychoanalytic theories of substance abuse: a disorder in search of a paradigm. Psychotherapy (30), 194-206. Mueser, K.T., Yarnold, P.R. & Bellack, A.S. (1992) Diagnostic and demographic correlates of substance abuse in schizophrenia and major affective disorder . Acta Psiquiatrica Scandinavica (85) 48-55. Noordsy, D.L., Drake, R.E., Teague, G.B., Osher, F.C., Hurlbut, S.C., Beaudett, M .S. & Paskus, T.S. (1991) Subjective experiences related to alcohol use among schizophrenics. The Journal of Nervous and Mental Disease (179) 410-414. Ouimette, P. C., Brown, P. & Najavits, L. (1998) Course and treatment of patients with both substance use and posttraumatic stress disorders. Addictive Behaviors (23) 785-95. Pitman, R. K., van der Kolk, B., Orr, S.P. & Greenberg, M. S. (1990) Naloxone reversible stress induced analgesia in post traumatic stress disorder. Archives of General Psychiatry (47) 541-7. Regier, D.A., Farmer, M.E., Rae, D.S., Locke, B.Z., Keith, S.J., Judd., L.L. & Goodwin, F.K. (1990) Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiological Catchment Area (ECA) study. Journal of the American Medical Association (264) 2511-2518. Rosenfeld, H. (1964) On drug a ddiction. In: Rosenfeld, H. Psychotic States. 128-43. London: Hogarth Press.
14
Rubonis, AV., Colby, S.M., Monti, P.M., Rohsenow, D.J., Gulliver, S.B. & Sirota, A.D. (1994) Alcohol cue reactivity and mood induction in male and female alcoholics. Journal of Studies of Alcohol (55) 487-494. Rutter, M. (1999) Psychosocial adversity and child psychopathology. British Journal of Psychiatry (174) 48093. Saladin, M., Brady, K., Danszy, B. & Kilpatrick, D. (1995) Understanding comorbidity between PTSD and substance abuse disorders: two preliminary investigations. Addictive Behaviours (20) 643-655. Schore, A. (2001) The effect of early relational trauma on right brain development, affect regulation, and infant mental health. Infant Mental Health Journal (22) 201-269. Schuckit, M.A. & Hesselbrock V. (1994) Alcohol dependence and anxiety disorders: what is the relationship? American Journal of Psychiatry (151) 1723-34. Sifneos, P. (1975) Problems of psychotherapy of patients with alexithymic characteristics and physical disease. Psychotherapy and Psychosomatics (26) 65-70. Simmel, E. (1929) Psychoanalysis treatment in a sanatorium. International Journal of Psychoanalysis (10) 83-86. Sinha, R., Fuse, T., Aubin, L. & O'Malley, S. (2000) Psychological stress, drug-related cues and cocaine craving. Psychopharmacology (152) 140-148. Southwick, S. & Satel, S. (1990) Exploring the meanings of substance abuse: an important dimension of early work with borderline patients. American Journal of Psychotherapy (46) 61-67. Sroufe, A., Carlson, E., Levy, A. & Egeland, B. (1999) Implications of attachment theory for developmental psychopathology. Developmental Psychopathology (11) 1-13. Stewart, J. (1999) Pathways to relapse: the neurobiology of drug and stress-induced relapse to drug taking. Journal of Psychiatry and Neuroscience (25) 125-36. Tarter, R., Vanyukov, M., Giancola, P., Dawes, M., Blackson, T., Mezzich, A. & Clarck, D. (1999) Etiology of early age onset substance use disorder: a maturational perspective. Developmental Psychopathology (11) 657-683. Taylor, G.J., Parker, J.D. & Bagby, R.M. (1990) A preliminary investigation of alexithymia in men with psychoactive substance dependence. American Journal of Psychiatry (147) 1228-1230. Underwood, G. (1996) Implicit Cognition. New York: Oxford University Press. Vaillant, G., Brighton, J. & McArthur, C. (1970) Physicians' use of mood-altering drugs. A 20 years followup. New England Journal of Medicine (282) 365-372. Vaillant, G.E. (1980) Natural history of male psychological health, VIII: antecedents of alcoholism and "orality". American Journal of Psychiatry (137) 181-6. Vaillant, G.E. (1996) A long-term follow up of male alcohol abuse. Archives of General Psychiatry (53) 2439. van der Kolk, B. & Fisler, R. (1994) Childhood abuse and neglect and loss of self-regulation. Bulletin of the Menninger Clinic (58) 145-68. van der Kolk, B., Hostetler, A, Herron, N. & Fisler, R. (1994) Trauma and the development of borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North America (17) 712-29.
15
van der Kolk, B. (1996) The body keeps the score:. Approaches to psychobiology of posttraumatic stress disorder. In: van der Kolk, B., Mc Farlane, A. & Weisaeth, L. Traumatic Stress. The effects of overwhelming experience on mind, body and society. The Guilford Press: New York. London. Winnicott, D.W. (1958) Manic Defence. In: Winnicott, D.W. Collected papers: through paediatrics to psychoanalysis. Tavistock Publications: London. Winnicott, D.W. (1965) The maturational processes and the facilitating environment . The Hogarth Press: London. Wright, C. (1990) Physician addiction to pharmaceuticals: personal history, practical settings, access to drugs and recovery. Maryland Medical Journal (39) 1021-1025. Wurmser, L. (1974) Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug use. Journal of the American Psychoanalytic Association (22) 820-43. Wurmser L. (1984a) The role of the superego conflicts in substance abuse and their treatment. International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy (10) 227-258. Wurmser, L. (1984b) More respect for the neurotic process: comments on the problem of narcissism in severe psychopathology, especially the addictions. Journal of Substance Abuse Treatment (1) 37-45. Wurmser, L. (1985) Denial and split identity: timely issues in the psychoanalytic psychotherapy of compulsive drug users. Journal of Substance Abuse Treatment (2) 89-96. Wurmser, L. (1987) Flight from conscience: experiences with the psychoanalytic treatment of compulsive drug abusers. Journal of Substance Abuse Treatment (4) 157-179. Yehuda, R., Steiner, A., Kahana, B., Binder-Brynes, K., Southwick, S., Zemelman, S. & Giller, E. (1997) Alexithymia in Holocaust survivors with and without PTSD. Journal of Traumatic Stress (10) 93-97.
16
