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Manual CT C TO

Ultrarresúmenes Oposiciones de Enfermería Comunidad Autónoma de Madrid

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Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas respiratorios: respirato rios: insuficiencia respiratoria aguda, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tromboembolismo pulmonar, asma y otros otros.. Procedimientos Procedimientos de enfermería: 0xigenoterapia, drenaje torácico, broncoscopia, aerosolterpia. Cuidados de enfermería a personas con vías aéreas artificiales: ar tificiales: intubación endotraqueal y traqueostom traqueostomías ías Autora Susana Esquinas Serrano

NOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright. © CTO EDITORIAL, S.L., 2014 C/ Francisco Silvela, 106; 28002 - Madrid Tfno: 91 782 43 30 Fax: 91 782 43 43 E-mail: [email protected] Página Web: www www.grupocto.es .grupocto.es ISBN de la Obra completa: 978-84-15946-56-4 Impreso en España - Printed in Spain

NOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

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Ultrarresúmenes

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OPE Madrid

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43.1. Recuerdo anatomofisiológico Con el siguiente esquema repasa la división de la vía aérea, la histología y la circulación pulmonar. • División de la vía aérea: lo más importante es la distinción zona de conducción-zona respiratoria, y los conceptos de acino y lobulillo. • Histología: recuerda las principales diferencias en la estructura entre los distintos tramos de la vía aérea (tipos de células y localización, presencia de car tílago, epitelio pseudoestratificado/cuboideo, etc.). • Circulación: fíjate en la doble circulación pulmonar.

CIRCULACIÓN Bronquial Pulmonar

ORIGEN

RETORNO

TIPO DE VASO

SANGRE

· Aorta · A. intercostales

Vv. Pulmonares

Arterias

Oxigenada

Venas

Desoxigenada

VD

AI

Arterias

Desoxigenada

Venas

Oxigenada

Preguntas Tapando la columna d e la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas:

1. 2. 3. 4.

¿Dónde termina la zona de conducción? ¿Qué es el acino? ¿Dónde son más abundantes las células caliciformes? ¿Dónde se localizan las células de Clara?

1. 2. 3. 4.

En los bronquiolos terminales. La unidad anatómica situada distal al bronquiolo terminal. En tráquea y bronquios, disminuyen hacia la periferia. En los bronquiolos fundamentalmente (algunas en los grandes bronquios). 5. ¿Dónde se originan las arterias bronquiales? 5. En la aorta y arterias intercostales. 6. ¿Qué vasos son los que más contribuyen a las resistencias? 6. Las arteriolas. 7. El cartílago recubre las vías aéreas hasta... 7. A partir de los bronquios lobares deja de formar un anillo continuo y ya no hay en los bronquiolos. 5

Manual CTO Ultrarresúmenes Oposiciones de Enfermería

8. ¿A partir de qué zona el epitelio respiratorio se hace cuboideo? 8. Bronquiolos respiratorios.

9. ¿De qué tipo es el epitelio alveolar?

9. Escamoso.

43.2. Sintomatología en las patologías respiratorias


1. ¿Qué entendemos por disnea?

1. La disnea es una sensación subjetiva de falta de aire y de dificultad para respirar, por tanto, no mesurable. 2. ¿Cómo se encuentra la frecuencia respiratoria en la hiperp- 2. Normal. En la hiperpnea lo que tenemos es un aumento de nea? la amplitud y la profundidad de los movimientos respiratorios, pero la frecuencia respiratoria es normal. 3. ¿Qué entendemos por taquipnea? 3. El aumento de la frecuencia respiratoria, que a diferencia de la disnea sí es mensurable y no debemos confundirla ni con la disnea ni con la hiperpnea. 6

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Tema 43

4. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de disnea? 4. La EPOC, la neumonía y el neumotórax. 5. Recuerda cuál es la diferencia entre hemoptisis y hemate- 5. La hemoptisis es un sangrado de origen respiratorio, mienmesis. tras la hematemesis lo es de origen digestivo. 6. ¿En qué localización valoraremos una cianosis central? ¿Y 6. La cianosis central se valora en la lengua y en los labios, una cianosis periférica? también puede valorarse en los pabellones auriculares, y en personas con piel oscura en las conjuntivas, palmas de las manos y plantas de los pies. La cianosis periférica se evaluará en las extremidades. 7. Los dedos en palillo de tambor son un signo de hipoxia, 7. Hipoxia crónica. ¿podría especificar de qué tipo? 8. ¿Cuál es la finalidad de la tos? 8. Mantener la permeabilidad de la vía aérea, limpiando el árbol traqueobronquial de cuerpos extraños y secreciones. 9. En el caso de que la tos sea productiva, el análisis del es- 9. Las características de los esputos son muy importantes puto nos va a permitir analizar cosas interesantes. ¿Sabrías para establecer un diagnóstico clínico. Es necesario valorar decirnos cuáles? la frecuencia, el volumen y, sobre todo, el aspecto. 10. El dolor torácico que de forma característica aumenta con la 10. Pleuríticas. tos y la inspiración profunda es un dolor de características...

SIGNO Estridor y/o cuerpo extraño Taquipnea Antecedentes patología respiratoria (EPOC)

PATOLOGÍA Obstrucción de la vía aérea Agravamiento de sintomatología respiratoria Reagudización

Situación emocional alterada

Hiperventilación psicógena

Ortopnea, disnea paroxística nocturna, angina, edemas MMII, ingurgitación yugular, crepitantes bilaterales

Disnea de origen cardíaco

Jadeos

Asma, bronquitis, enfisema

Sibilancias que mejoran con la tos

Secreciones en la vía aérea

Hipoventilación Dolor pleurítico, �ebre, expectoración purulenta, crepitantes unilaterales TVP, traumatismo, inmovilización prolongada, insu�ciencia cardíaca Leucocitosis con eosino�lia y atrapamiento aéreo en Rx Poliglobulia y neutro�lia Neutro�lia con in�ltrado alveolar Hipoxemia con PO2 < 80 mmHg y SaO2 < 90% ECG con alteraciones Cardiomegalia o patrón alveolar bilateral

Neumotórax o broncoespasmo Proceso neumónico Embolismo pulmonar Asma EPOC reagudizado por infección Neumonía lobar Disnea de origen orgánico Origen cardiológico o tromboembolismo pulmonar Edema agudo de pulmón

Signos asociados a disnea

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CARÁCTER

PATOLOGÍA

Seca e irritativa

Infecciones víricas vía aérea superior

No productiva

Asma, enfermedad pulmonar intersticial, tumor endotraqueal

Productiva purulenta

Neumonía, absceso pulmonar

Productiva espumosa y rosada

Edema agudo de pulmón

Productiva mucoide

Infección aguda

Productiva negruzca

Bronquitis crónica

Productiva sanguinolenta

TBC, bronquiectasia, tumor pulmonar

Productiva herrumbrosa

Neumonía neumocócica

Irritante y aguda Grave y cambiante Metálica

Laringotraqueítis Carcinoma broncógeno Lesiones traqueales

Carácter de la tos

TIPO DE ESPUTO

CARACTERÍSTICAS

Seroso

Transparente, incoloro, muy �uido, puede ser espumoso

Mucoso

Escaso, blanquecino, viscoso, de expulsión difícil

Purulento

Espeso y compacto. Amarillo, verdoso y con pus

Hemático o hemoptoico Sangre en estrías, oscuro o rojo Herrumbroso o marrón Fétido Mixto o en tres capas

Sangre mezclada con pus Necrosis sobreinfartada de los abscesos de pulmón Purulenta la inferior; serosa la capa media y espuma mucosa la superior

Valoración del tipo de esputo

Repasa en la siguiente tabla las principales características de los patrones respiratorios más importantes.

Patrones respiratorios

Eupnea: respiración normal (10-20 rpm) Taquipnea: > 20 rpm • Estados hipercatabólicos: fiebre • Alcalosis respiratoria Bradipnea: < 10 rpm • Sueño • Depresión del centro respiratorio Apnea: ausencia de respiración. • Sleep apnea

Hiperpnea: aumento de la profundidad

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Cheyne-Stokes: sucesión de ciclos respiratorios que aumentan progresivamente para luego disminuir y provocar apnea. • Insuficiencia renal • Insuficiencia cardíaca congestiva Biot: periodos de taquipnea e hiperpnea con pausas bruscas entre ellos. • Lesiones bulbares Kussmaul: taquipnea e hiperpnea continuadas. • Acidosis metabólica

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Tema 43

Repasa ahora las principales características de los ruidos respiratorios (fisiológicos y patológicos).

43.3. Insuficiencia respiratoria El intercambio gaseoso depende de la ventilación (V), la perfusión (Q), la difusión y la relación V/Q. Repasa algunos conceptos contestando las siguientes preguntas.

Preguntas Tapando la columna d e la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Cuál es la diferencia entre ventilación total y ventilación alveo- 1. La ventilación total incluye la ventilación alveolar y el espacio lar? muerto anatómico, que no interviene (este último) en el intercambio gaseoso. 2. Ya sabes que las bases pulmonares están mejor perfundidas y 2. En los vértices, porque es más marcado el gradiente de perfusión que el de ventilación entre vértices y bases. ventiladas, pero ¿dónde es mayor la relación V/Q?

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Se suele distinguir entre IR aguda (IRA: por ejemplo asma), IR crónica (IRC: por ejemplo EPOC - en esta última a diferencia de la primera, existen mecanismos compensadores), e IRC agudizada (que serán aquellos casos en los que los pacientes con IRC padezcan episodios en los que, por distintas circunstancias, su intercambio gaseoso empeore de forma rápida). Teniendo en cuenta que los gases deben atravesar la barrera formada por neumocito, intersticio y endotelio, los mecanismos que pueden conducir a hipoxemia son principalmente cuatro.

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Para comprobar que lo has entendido perfec tamente, puedes repasar con el siguiente algoritmo del diagnóstico de la hipoxemia y las preguntas relacionadas que aparecen a continuación.

Algoritmo diagnóstico de la hipoxemia

Recuerda El shunt es el único mecanismo de hipoxemia que no se corrige con O2.

Preguntas Tapando la columna d e la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Qué entendemos por "efecto espacio muerto"?

2. Si tenemos una PO2 baja, una PCO2 normal y un gradiente alvéolo-arterial normal, ¿en qué tipo de situación nos encontramos?

1. Una alteración de la ventilación/perfusión en la que la perfusión es nula, de manera que un determinado volumen de aire no participa en el intercambio gaseoso. La situación opuesta es el shunt, en el que la ventilación es nula pero sí que existe perfusión, de manera que una parte de la sangre sale de los pulmones no oxigenada. 2. Es una situación de disminución de la PO2 inspirada. Se da en ambientes pobres en O2, como es el caso de las grandes alturas. El sujeto respira normalmente, pero la pobreza ambiental de O2 hace que en los alvéolos haya poco oxígeno, igual que en la sangre (gradiente alvéolo-arterial normal). Al respirar normalmente la PCO2 se mantiene en límites adecuados.

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En relación al diagnóstico, para valorar el intercambio gaseoso dispones de varios instrumentos, entre los que destaca la gasometría arterial basal (GAB), aunque también podemos ayudarnos, entre otros, de la pulsioximetría. Recuerda que se define la insuficiencia respiratoria como la situación en la que la presión parcial de oxigeno (PaO 2) en sangre arterial, respirando aire ambiente a nivel del mar, es < 60 mmHg o la PaCO2 > 50 mmHg. Repasa sus valores en la siguiente tabla y contesta las preguntas que vienen a continuación.

pH PaO2 PaCO2 SatO2 HCO 3

Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria Acidosis metabólica Alcalosis metabólica

GASOMETRÍA ARTERIAL 7,35-7,45 80-100 mmHg 35-45 mmHg 95-100% 22-26 mEq/l pH < 7,35; PCO2 > 45 mmHg pH > 7,45; PCO2 < 35 mmHg pH < 7,35; HCO3- < 22 mEq/l pH > 7,45; HCO3- > 26 mEq/l

Valores normales de una gasometría arterial

Curva de disociación de la oxihemoglobina

Preguntas Tapando la columna de la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Cuál es la mejor forma de evaluar el estado de oxigenación? 2. ¿Cuál es la mejor forma de evaluar el estado de eliminación del CO2? 3. ¿A partir de qué cifras de PaO2. y de pH en una gasometría debemos entender que nos encontramos en una situación de gravedad? 4. ¿Cuál es el dato gasométrico que debes buscar como causante de una acidosis respiratoria? ¿Y de una alcalosis respiratoria?

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1. La PaO2. 2. La PaCO2. 3. Cifras de PaO2 menor de 35-40 mmHg, o de pH menor de 7,25.

4. El origen de la acidosis respiratoria es el acúmulo de CO2 por parte del pulmón (lo que se produce cuando la persona hipoventila, por ejemplo: EPOC). Por el contrario la alcalosis respiratoria se producirá cuando descienda el nivel de CO 2 (lo que sucede cuando la persona hiperventila, por ejemplo: crisis de ansiedad).

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5. ¿Qué es lo que medimos con una pulsioximetría? 5. Medimos la saturación de Hb, ¡no la PaO2! 6. Describe brevemente el significado del desplazamiento de la 6. Un desplazamiento a la derecha de la curva implica la dismicurva de disociación de Hb a la derecha. ¿Cuáles son los factonución de la afinidad de la hemoglobina por el O 2, lo que conres que la hacen desplazarse hacia este lado? lleva mayor cesión del O2 a los tejidos (tenemos por tanto una disminución de la SaO2 sin que cambie la PaO2). Los factores que desplazan esta curva a la derecha son el aumento de los siguientes elementos: PaCO 2, temperatura, 2,3 difosfoglicerato (DPG) e hidrogeniones (descenso del pH).

El tratamiento de la insuficiencia respiratoria es etiológico y de soporte: mantener la vía aérea permeable, favorecer la ventilación pulmonar, conseguir una nutrición e hidratación adecuadas, prevenir las complicaciones. En todo momento será precisa una vigilancia del paciente para detectar rápidamente posibles anomalías: tiraje costal, utilización de la musculatura accesoria, alteración del estado ne urológico. Con esta evaluación se decidirá sobre la necesidad de aplicar ventilación o intubación asistida de urgencia, así como la técnica de oxigenoterapia más indicada en cada caso (oxigenoterapia de bajo-alto �ujo, ventilación mecánica).

Preguntas Tapando la columna d e la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. Clasifique cuál de los siguientes modos de aplicación de oxige- 1. Bajo �ujo: a), d). noterapia son de bajo �ujo y cuáles de alto �ujo: Alto �ujo: b), c). a. b. c. d.

Cánulas nasales. Sistema OAF. Mascarilla tipo Venturi. Mascarilla simple.

2. La mayoría de los pacientes hospitalizados por hipercapnia e 2. El deterioro progresivo del estado mental. insuficiencia respiratoria aguda mejoran después del tratamiento adecuado sin necesidad de apoyo ventilatorio artificial. Pero en caso de necesitarlo, ¿recuerdas cuál es el síntoma principal que debemos tener en cuenta para su indicación? 3. Según hemos comentado en la pregunta anterior, si el estado 3. Apnea, hipoxemia grave, hipercapnia progresiva y fatiga o agotamiento de la musculatura respiratoria. del paciente sigue deteriorándose a pesar del tratamiento correcto (oxigeno, broncodilatadores, antibióticos y corrección del equilibrio hidroelectrolítico), será necesario aplicar ventilación asistida. ¿Recuerdas cuáles son los signos que indican la necesidad de intubación orotraqueal (IOT) y ventilación mecánica (VM)?

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Oxigenoterapia

43.4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Las enfermedades pulmonares obstructivas se carac terizan todas ellas por presentar una obstrucción del �ujo aéreo, de modo que la salida del aire desde los pulmones se ve dificultada. Esto condiciona que, en cada espiración, se retenga un volumen excesivo de aire, lo que se traducirá en un aumento del volumen residual pulmonar y de la capacidad residual funcional en las pruebas de función respiratoria. En este capítulo será fundamental que sepas diferenciar las características del EPOC con predominio de enfisema del de la bronquitis crónica.

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Tema 43

Recuerda El principal agente etiológico de la EPOC es el tabaco, encontrándose que alrededor del 90% de los bronquíticos crónicos son fumadores.

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Preguntas Tapando la columna d e la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo que debes relacionar con la aparición de las EPOC?

1. El hábito tabáquico, las infecciones pulmonares de repetición, la contaminación ambiental y profesional y algunos factores genéticos (como el déficit de α-1-antitripsina). 2. Indica si la siguiente afirmación es verdadera o falsa. En la ca- 2. Falso. En la capacidad nociva del tabaco in�uyen todos estos pacidad nociva del tabaco in�uye el número de cigarrillos que factores: el número de cigarrillos que se consumen al día, la se consumen al día, la edad de comienzo a fumar y los años de edad de comienzo a fumar, los años de fumador, la profundifumador, pero no afectan ni la profundidad de la inhalación ni dad de la inhalación y el tipo de tabaco. el tipo de tabaco. 3. El tabaco y el déficit de α-1-antitripsina producen enfisema con 3. Es importante que recuerdes las siguientes asociaciones: diferentes patrones anatomopatológicos. ¿Recuerdas cuál de • Enfisema centroacinar  tabaco  lóbulos superiores. estos factores de riesgo se relaciona con el enfisema centroaci• Enfisema panacinar  déficit de α-1-antitripsina  bases. nar y cuál de ellos con el panacinar?

Comprendida la fisiopatología, podemos deducir entonces los aspectos más importantes de la clínica. Es importante tener en cuenta que, sobre todo en lo que respecta a bronquitis crónica y enfisema, el paciente habitual presenta una combinación de ambas patologías, si bien una suele predominar sobre la otra. La s eparación, por tanto, tiene sobre todo un interés didáctico.

Clínica y cuidados generales en la EPOC

No obstante, dada la importancia de tratar de identificar las principales características clínicas de los predominios bronquitis crónica y enfisema, con la siguiente tabla puedes repasarlas. 16

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ENFISEMA Disnea Tos y expectoración Infecciones bronquiales Aspecto físico Auscultación Rx. tórax Gases Hipertensión pulmonar Cor pulmonale

Capacidad de difusión Hematocrito

Grave Escasa Pocas, pero graves Asténico, sonrosado, taquipneico Disminución del murmullo vesicular Hiperinsu�ación Hipoxemia leve · Reposo: no · Ejercicio: moderada Raro salvo en fase terminal Disminuida Normal

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BRONQUITIS CRÓNICA Leve Abundante Frecuentes Sobrepeso, cianótico Roncus gruesos y sibilancias Aumento trama broncovascular, corazón agrandado · Hipoxemia severa · Hipercapnia · Reposo: intensa · Ejercicio: empeora Frecuente Normal Elevado

Características clínicas: enfisema y bronquitis crónica

Recuerda Una diferencia fundamental entre bronquitis crónica y enfisema es su definición, mientras que el enfisema es un concepto anatomopatológico con diferentes formas y localizaciones, la bronquitis crónica lo es clínico, dado que se define como tos con expectoración.

Recuerda El principal agente etiológico de la EPOC es el tabaco, encontrándose que alrededor del 90% de los bronquíticos crónicos son fumadores.

Procedimientos diagnósticos Son varias las pruebas que pueden realizarse para ayudarnos en el diagnóstico de la EPOC: pulsioximetría, hemograma, gasometría arterial basal (GAB), cultivo de e sputo, etc. Pero dado que esta patología se caracteriza por la obstrucción o disminución del �ujo de aire durante la espiración, por lo que el aire se queda atrapado en los pulmones (alvéolos), alargándose de este modo el periodo espiratorio, la prueba fundamental que nos permite poner esto de manifiesto es la ESPIROMETRÍA. Vamos, por tanto, a repasar algunas cuestiones importantes al respecto. Lo primero será recordar algunos conceptos y a continuación tener claras las diferencias entre la espirometría estática y la dinámica.

A. Conceptos • •

• •

Espacio muerto anatómico: consta de unos 150 ml de aire contenidos en la parte de la vía aérea que no participa en el inter-

cambio gaseoso, es decir, de la nariz a los bronquiolos terminales. Espacio muerto alveolar: es el aire contenido en alvéolos no perfundidos, que no intervienen por tanto en el intercambio de gases. En personas sanas es despreciable, pues todos los alvéolos son funcionales, pero aumenta en ciertas enfermedades como el TEP, enfermedades intersticiales, etc. Espacio muerto �siológico: es la suma de los dos anteriores. Ventilación alveolar: es el volumen que participa en el intercambio gaseoso por unidad de tiempo. 17


Volúmenes pulmonares estáticos

Volúmenes pulmonares dinámicos

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Tema 43

Preguntas Tapando la columna d e la derecha, intenta responder a las siguientes preguntas: 1. La diferencia de volumen entre una espiración normal y una 1. Volumen de Reserva Espiratoria (VRE) y supone unos 1.100 ml espiración forzada, ¿cómo se denomina? de aire. 2. El volumen máximo de aire capaz de movilizarse en un ciclo 2. Capacidad Vital (CV), que es la suma de VC + VRI + VRE y supone unos 4.000-4.600 ml, aunque puede ser mayor, respiratorio máximo ¿se denomina?

cuanto mejor sea la forma física. 3. El volumen total que el paciente espira mediante una espi3. ¿Qué representa la CVF? ración forzada máxima. 4. El volumen espirado durante el primer segundo de una espira- 4. VEMS, VEF1 o FEV1. Este valor se obtiene al sumar el VC + VRE + VR y supone unos 3.000 ml. ción forzada ¿se denomina? 5. En una espirometría forzada, la relación entre el VEMS/CVF, al- 5. Índice de Tiffeneau (IT), expresado como porcentaje, siendo en condiciones normales superior al 75%. Indica que en gunos autores la denominan... el 1.er segundo del ciclo respiratorio se debe expulsar más del 75% de la CV.

Recuerda Basándose en las alteraciones de los volúmenes pulmonares estáticos y dinámicos, las alteraciones ventilatorias se clasifican en obstructivas y restrictivas. • Las alteraciones obstructivas se caracterizan por una dificultad para el vaciamiento pulmonar, aunque la entrada del aire sea normal o casi normal, que se traduce en una disminución en la velocidad del �ujo espiratorio para cualquier volumen pulmonar y un aumento del volumen residual. • Sin embargo, las alteraciones restrictivas se caracterizan por dificultad para el llenado de aire pulmonar, que origina una disminución en los volúmenes pulmonares, especialmente la CPT y la CV. Debes afianzar estos conceptos con los gráficos que aparecen a continuación.

CPT

VR

CV

FEV1

TIFFENEAU

Obstructiva

No

No

No



 (< 70%)

Restrictiva







No

N o  ( 80%)

Principales parámetros espirométricos en patrones obstructivo y restrictivo

Enfermedades respiratorias frecuentes por categorías diagnósticas

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1. La espirometría dinámica nos va a permitir, entre otros, 1. El VEMS o FEV1, que como hemos dicho, supone el volumen valorar la gravedad de la EPOC, pero ¿recuerdas cuál es el espirado durante el primer segundo de una espiración forzaparámetro espirométrico concreto que nos va a permitir da. Dado que el patrón espirométrico de la EPOC es obstrucesta clasificación? tivo, y la espiración se ve comprometida (con atrapamiento aéreo), el VEMS o FEV1 es el parámetro que mejor lo re�eja. Puedes repasar esta clasificación un poco más adelante. 2. ¿Recuerdas cuáles son los valores de índice de Tiffeneau 2. Valores mayores de 0,8–0,9 nos orientan hacia patrones (IT) que orientan hacia patrones restrictivos y obstructivos? restrictivos, mientras que valores menores de 0,7–0,6 lo hacen hacia patrones obstructivos. 3. ¿Cuál es el parámetro espirométrico que mejor define el 3. La disminución del índice de Tiffeneau (IT) por debajo de patrón obstructivo? ¿Y el restrictivo? valores 0,7–0,6 es el parámetro espirométrico que mejor define el patrón obstructivo; sin embargo es la capacidad pulmonar total (CPT) disminuida el parámetro que define mejor la existencia de patrón restricitvo.

Los datos espirométricos (en concreto según hemos visto en las preguntas, el VEMS o FEV1) te van a permitir valorar la gravedad de la EPOC; puedes respasarlos en la siguiente tabla.

ESTADIO I (leve)

FEV1 �% SOBRE EL TEÓRICO� ≥ 80%

II (moderada)

≥ 50% y < 80%

III (grave)

≥ 30% y < 50%

IV (muy grave)

· < 30% · ≥ 30% y < 50% si además existe CP o IR

CP: cor pulmonale; IR: insuficiencia respiratoria

Clasificación de la gravedad de la EPOC

Recuerda Según estamos viendo, ya tienes claro que el patrón espirométrico característico de la EPOC es obstructivo. Pero en el caso concreto del asma se añade la reversibilidad de este patrón (con mejoría del VEMS o FEV1 de un 15% o más) tras tratamiento con broncodilatador. No lo olvides, ya que esta reversibilidad es un dato clave para la identificación del proceso.

Procedimientos terapeúticos Los tres pilares básicos del tratamiento de la EPOC van a ser el abandono del hábito tabáquico, los fármacos y la oxigenoterapia, aunque tampoco debemos olvidar la rehabilitación.

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Tema 43

Recuerda El abandono del hábito tabáquico es la medida terapéutica más importante y más eficaz para tratar la EPOC. Ha demostrado que aumenta la supervivencia.

Entre los fármacos debes recordar: • Broncodilatadores: son el pilar fundamental. Aunque no han demostrado incidencia sobre la supervivencia, mejoran los síntomas y la calidad de vida. Incluye agonistas β-adrenérgicos y metilxantinas. •

Corticoides:

se recomienda incluirlos en casos de EPOC grave con agudizaciones frecuentes. Los hay en formas inhalatorias y

• •

sistémicas. Otros: mucolíticos, antibióticos (en caso de exacerbación por infecciones repiratorias), otros. Otras medidas: en estos pacientes es primordial realizar vacunación antigripal y antineumocócica.

Con respecto a la oxigenoterapia crónica, su empleo se debe realizar en pacientes con tratamiento broncodilatador completo, en situación estable, con abandono del hábito tabáquico y valores de PaO 2 (respirando aire ambiente) < a 55 mmHg o entre 55 y 60 mmHg si existen otras complicaciones (hipertensión pulmonar, alteraciones del ritmo cardíaco, etc.).


1. ¿Por qué no puede utilizarse O2 a altas concentraciones 1. Porque estos pacientes (y su centro respiratorio) están para corregir una IRC? “acostumbrados” a convivir con cierto grado de hipercapnia, y la hipoxemia es el único estímulo que les queda para respirar. Por tanto, un aumento de la pO 2 en estos pacientes puede provocar hipoventilación y agravar la situación. 2. ¿Qué signos o síntomas te harían plantearte que sería ne- 2. Disnea grave, letargo, fatiga muscular, cianosis central y/o cesario el ingreso hospitalario y tratamiento con broncohipoxemia grave. dilatadores de acción corta, corticoides por vía sistémica además de valorar la necesidad de antibioterapia y/o ventilación mecánica no invasiva (VMNI)? 3. ¿Qué medidas terapéuticas son las que aumentan la super- 3. El abandono del tabaco y la oxigenoterapia cuando está vivencia en la EPOC (enfisema y/o bronquitis crónica)? indicada. 4. ¿Qué signo físico aparece con frecuencia en las bronquiectasias? 4. La acropaquia. 5. ¿Cuando se recurre a la cirugía en el tratamiento de las bron- 5. Cuando éstas son pocas y muy localizadas. quiectasias? 6. ¿Qué parámetros te harían pensar que una crisis asmática es grave?

6. Entre otros, la presencia de pulso paradójico, el uso de la musculatura accesoria, cianosis e hipotensión arterial y una pCO2 elevada (las crisis agudas, a diferencia de la IRC, suelen cursar con pCO2 baja en sus primeras fases).

43.5. Asma Como acabamos de presentar en e l apartado anterior, recordamos que el asma es un trastorno in�amatorio crónico de las vías aé reas. La in�amación crónica se asocia a hiperreactividad bronquial y a obstrucción reversible (diferencia con EPOC tipo bronquitis crónica y/o enfisema, donde la obstrucción NO es reversible). 21


Clásicamente se divide al asma en dos categorías en función de la presencia o no de atopia. Repasa las principales diferencias de una y otra en la siguiente tabla.

ASMA EXTRÍNSECA

ASMA INTRÍNSECA

Predominio en niños y jóvenes

Predominio en adultos

· Frecuente historia personal o familiar de alergia (rinitis, urticaria, eccema...) · Pruebas cutáneas positivas

Rara historia personal o familiar de alergia

IgE total y específica elevadas

IgE normal

No se asocia con intolerancia a la aspirina

A veces intolerancia a la aspirina

Tipos de asma según su etiología

Recuerda Recuerda la triada clásica del asma (que no siempre está presente): tos, disnea y sibilancias.

Recuerda Para el diagnóstico de asma se requiere clínica compatible y demostración de hiperreactividad bronquial.


1. ¿Cuál es el dato más característico de la exploración física 1. Sibilancias, generalmente espiratorias. de un paciente asmático? 2. ¿Qué datos nos harían pensar que estamos ante una crisis 2. Uso de músculos accesorios de la respiración, pulso parasevera? dójico y silencio auscultatorio (ausencia de sibiliancias por obstrucción total de la vía aérea). En la GAB aparecerían pH disminuido y PaCO 2 elevada. 3. ¿Cuál es la clave para el diagnóstico de asma? 3. Además de la clínica compatible, el diagnóstico se confirma mediante espirometría, evidenciando un patrón obstructivo y una mejoría del FEV 1 mayor o igual al 12% (reversibilidad) tras la prueba broncodilatadora (con β-adrenérgico de acción corta), aunque su negatividad no descarta el diagnóstico. 4. ¿Cuáles son los fármacos de elección en el tratamiento de 4. En el mantenimiento de la enfermedad se emplean funmantenimiento? ¿Y en las crisis asmáticas? damentalmente los corticoides inhalados y en las crisis los agonistas β-adrenérgicos inhalados.

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Tema 43

43.6. Tromboembolismo pulmonar La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) representa un espectro de enfermedades que engloban tanto la trombosis venosa profunda (TVP) como el tromboembolismo pulmonar (TEP), que comparten los mismos fac tores predisponentes. En un 90-95% de los casos, el émbolo que origina el TEP proviene de una TVP de miembros inferiores, a menudo asintomática, de hecho en el 70% de los pacientes con TEP se diagnostica una TVP si se emplean métodos sensibles. Otros orígenes de émbolos más infrecuentes son las venas pélvicas, las extremidades superiores y las cavidades cardíacas derechas.

Recuerda Es importante que recuerdes que en el caso del TEP, al quedar obstruida la circulación, pero mantenerse correcta la ventilación, el tipo de insuficiencia respiratoria que se produce es del tipo efecto espacio muerto.


1. ¿Cuál es el hallazgo radiológico más frecuente del TEP?

1. Alteraciones inespecíficas, en el 80% de los casos.

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2. ¿Cuál es la gasometría arterial del TEP? ¿Y su patrón ácido- 2. En la GAB aparecerán hipoxemia con hipocapnia (o normobase? capnia), suponiendo la patología como un caso de insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en un paciente sano (sin otra patología de base). Con respecto al patrón ácido-base, dada la taquipnea y por tanto la hipocapnia, cabe esperar una alcalosis respiratoria. 3. ¿Cuál es el test de screening más útil para su diagnóstico? 3. La gammagrafía de perfusión +/- ventilación pulmonar o el ¿Y la prueba más específica gold standard ? TC con contraste (en muchos casos está sustituyendo a la gammagrafía). La prueba gold standard es la arteriografía pulmonar.

Preguntas Tapando la columna de la derecha, responde verdadero o falso a las siguientes a�rmaciones:

1. El dolor torácico es el síntoma de presentación más frecuente en el TEP. 2. La heparina es el tratamiento de elección en el TEP estable. 3. La administración de la HBPM es intravenosa. 4. Las HBPM no requieren control del TTPa.

5. 6.

7. 8.

1. Falso. La disnea, generalmente súbita, es el síntoma más frecuente. 2. Verdadero. 3. Falso. Estas heparinas se administran por vía subcutánea. 4. Verdadero. La monitorización del TTPa y el ajuste de dosis no suele ser necesaria, salvo en la obesidad, en el embarazo o en la insuficiencia renal grave (de hecho, en pacientes con insuficiencia renal grave debe evitarse su uso repetido). Los anticoagulantes orales están contraindicados en el em- 5. Verdadero. barazo. A pesar de que tengamos una alta sospecha clínica de TEP, 6. Falso, ante una alta sospecha clínica de TEP, se debe iniciar es primordial obtener la confirmación diagnóstica antes de la anticoagulación sin esperar a la confirmación diagnóstica. iniciar la anticoagulación. En caso de contraindicación absoluta de anticoagulación, 7. Verdadero. el tratamiento de elección es el filtro de cava. En caso de TEP masivo con inestabilidad hemodinámica, el 8. Verdadero. tratamiento de elección es la trombólisis.

Para “rematar” este capítulo, sería interesante que repasases las contraindicaciones de la terapia anticoagulante.

ABSOLUTAS · · · ·

Diátesis y procesos hemorrágicos Hipertensión arterial grave Hemorragia y aneurisma intracraneales Embarazo (para anticoagulantes orales, no heparina) · Cirugía retiniana, cerebral o de la médula espinal

Contraindicaciones del tratamiento anticoagulante

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RELATIVAS · Hipocoagulabilidad congénita o adquirida (por ejemplo, hepatopatías, malabsorción...) · Alcoholismo · Deficiencia mental · Historia de úlcera péptica o hemorragia digestiva · Trombopenia · Uso de fármacos que interaccionan con los ACO

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Tema 43

43.7. Otros problemas broncopulmonares Síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) Debes sospechar SDRA cuando aparece una IRA severa en un paciente grave (sepsis, en UCI, etc.) que no responde a oxígeno.


1. ¿Cuáles son los valores gasométricos que debes recordar 1. PaO2 < 55 mmHg con FiO 2 > 0,5 y PaO2 < 50 mmHg con en relación al SDRA? FiO2 > 0,6. 2. ¿Cuál es la causa más frecuente de SDRA? 2. Sepsis. Otras posibles causas serían: traumatismos graves, inhalación de sustancias, intoxicación por opiáceos, transfusión de hemoderivados, pancreatitis o shock hipovolémico, entre otros. 3. Sabes que el SDRA se caracteriza por la presencia de ede- 3. En el SDRA la PCP debe ser < 18 mmHg, con valores supema pulmonar, de origen no cardiogénico. ¿Cómo podrías riores de PCP deberemos sospechar origen cardiogénico. diferenciarlo de un edema pulmonar cardiogénico? 4. ¿Recuerdas algunos de los datos clínicos característicos del 4. Disnea, taquipnea, tiraje muscular, fruncimiento y mordeSDRA? dura labial, con aleteo nasal y necesidad de un punto de apoyo (con el fin de aumentar la capacidad vital), ventilación alternante o inversión abdominal paradójica. 5. ¿Cuál es la posición que mejora la oxigenación en el SDRA? 5. El decúbito prono, debido a la apertura de las áreas pulmonares posteriores, que en decúbito supino estaban colapsadas por el propio peso del pulmón edematoso.

Para su diagnóstico nos vamos a ayudar de la gasometría y la Rx de tórax y en su tratamiento tendremos en cuenta: • Oxigenoterapia, en concentraciones elevadas, y a ser posible, con mascarilla de alto �ujo de efecto Venturi. • Si fuera refractaria al tratamiento, se añadiría el PEEP (Positive End Expiratory Pressure, presión positiva al final de la espiración), mediante ventilación mecánica no invasiva, que aumenta el volumen pulmonar y abre los alvéolos colapsados (disminuyendo así el efecto cortocircuito o shunt ). Su valor debe ser siempre inferior a 15 cmH 2O. • Finalmente la mayoría de los pacientes requieren de ventilación mecánica invasiva. • Respecto a los fármacos: los corticoides no han demostrado beneficio, el surfactante no es eficaz en el adulto (sí en el niño), y las prostaglandinas y el óxido nítrico, como fármacos vasodilatadores, no parece que disminuyan la mortalidad del SDRA.

Infecciones respiratorias La infección del aparato respiratorio surge cuando los microorganismos lo invaden y sup eran los mecanismos defensivos del huésped:

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ETIOLOGÍA Neumonía (in�amación del parenquima pulmonar)

· N. extrahospitalaria: - Típica: S. pneumoniae - Atípica: M. pneumoniae

· N. intrahospitalaria: bacilos gramnegativos resistentes

CLÍNICA · N. típica: - Fiebre brusca y elevada, escalofríos - Tos productiva con esputo purulento o sanguinolento - Antecedente de infección viral de vías respiratorias

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

· Cultivo de esputo · Hemocultivo

· Antibioterapia empírica primero y según resultado del cultivo, después · Control de gases y de constantes vitales · Valorar oxigenoterapia · Fisioterapia respiratoria · Reposo del paciente

Clínico

Sintomático (el cuadro remite a la semana): · Analgésicos: paracetamol, AAS · Antitusígenos: codeína · Antibióticos si existe infección bacteriana · Ingesta de líquidos · Entrenamiento para toser de forma eficaz

· N. atípica: - MEG - Tos seca de comienzo gradual - Cefalea - Dolor de garganta - Mialgias - Vómitos, diarrea

Bronquitis aguda · Virus de la gripe · Adenovirus (in�amación · Virus parain�uenzae de tráquea) · Puede ser irritativa (contaminación)

· Tos seca de inicio brusco que deriva a productiva · Dolor retroesternal intenso que aumenta con la respiración y la tos · Disfagia · Afonía · Febrícula (en ocasiones fiebre) · Antecedente de cuadro catarral

Características de neumonía y bronquitis aguda


1. ¿Cuáles son las formas de transmisión más frecuentes en 1. La aspiración orofaríngea, la inhalación y, con menor frelas infecciones respiratorias? cuencia, la diseminación hematógena. 2. ¿Qué diferencia existe en los adultos y en los niños en 2. En la población infantil predomina la neumonía de origen cuanto al origen de las neumonías? vírico, mientras que en la población adulta predomina la neumonía de origen bacteriano. 3. ¿Qué pacientes tienen especial riesgo de neumonía noso- 3. Los pacientes ingresados tratados con nebulizaciones y los comial? pacientes intubados.

Atelectasisa y bronquiectasias Las atelectasias son disminuciones del volumen pulmonar por ausencia de aire en los alvéolos pulmonares. La causa suele ser una obstrucción a nivel de los bronquios importantes sin vías de ventilación colateral. Ello condiciona que, una vez absorbido el aire de los alvéolos, se produzca un colapso alveolar. 26

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Tema 43

Preguntas Tapando la columna d e la derecha, intenta responder la siguiente pregunta:

1. ¿Sabrías dar un ejemplo de atelectasia sin obstrucción 1. Los pacientes posquirúrgicos sometidos a cirugía abdomibronquial directa concomitante? nal o torácica, que por una parte limitan sus movimientos respiratorios, por miedo al dolor, y por otra evitan toser. El descenso del �ujo aéreo y el estancamiento de las secreciones favorecen la formación de atelectasias.

Las bronquiectasias son dilataciones anormales y permanentes de los bronquios de tamaño mediano que se acompañan de destrucción de la estructura muscular de los mismos. Estas dilataciones pueden afectar a un segmento pulmonar, a un lóbulo o localizarse de forma difusa por todo el árbol bronquial.

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1. ¿Qué virus se asocian con la producción de bronquiecta- 1. Adenovirus y virus in�uenza. sias? 2. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de hemoptisis? 2. Las bronquiectasias y la bronquitis crónica. 3. ¿Qué signo físico aparece con frecuencia en las bronquiec- 3. Las acropaquias. tasias y no en el EPOC?

Enfermedades de la pleura (pleuritis, derrame pleural y neumotórax) Dentro de esta denominación debes considerar va rias entidades: la pleuritis, el derrame pleural y el neumotórax. La pleuritis consiste en la in�amación de las hojas pleurales, sin que se produzca un aumento del líquido que se encuentra en el espacio pleural. Cuando la cavidad pleural es ocupada por líquido se habla de derrame pleural, y si se ocupa por aire, de neumotórax. 28

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Tema 43

Preguntas Relacione las siguientes características, con su enfermedad pleural correspondiente:

1. Su causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca, aunque otros posibles orígenes son neumonía, tuberculosis, cirrosis hepática, nefropatías, neoplasias, pancreatitis, colagenosis, infar to pulmonar, etc. 2. Cursa con dolor torácico, agudo e intenso, en punta de costado, que aumenta con los movimientos respiratorios, por lo que tiende a una respiración superficial, y la tos, que suele disminuir al acostarse sobre el lado afectado, ya que de ese modo se limita el movimiento del hemitórax. 3. Puede producirse de manera espontánea o ser secundario a un traumatismo. 4. Su causa más frecuente es de tipo infeccioso. 5. El roce pleural se escucha cuando el paciente respira, pero deja de oírse en la apnea voluntaria. 6. Radiológicamente lo más frecuente es el borramiento u obliteración del ángulo costofrénico. 7. Cuando es pequeño suele ser asintomático, pero en general, el cuadro clínico consiste en dolor pleurítico y sensación de falta de aire. 8. En la clínica destacan disnea y taquipnea, en ocasiones tos seca por la compresión de los bronquios. Se añade matidez a la percusión, abolición de las vibraciones vocales a la palpación y disminución o abolición del murmullo vesicular (hipofonesis) a la auscultación. 9. Su diagnóstico más eficaz consiste en la auscultación del roce pleural. 10. El diagnóstico etiológico comienza con la realización de una toracocentesis. 11. Rx de tórax pone de manifiesto diferentes grados de colpaso pulmonar.

Respuestas:

a. 2, 4, 5, 9 b. 1, 6, 8, 10 c. 3, 7, 11

a. Pleuritis b. Derrame pleural c. Neumotórax

El tratamiento en general en los tres casos citados será farmacológico, mediante la administración de analgésicos y antiin�amatorios para disminuir el dolor. Sera igualmente prioritario establecer el tratamiento etiológico correspondiente y la insuficiencia respiratoria que se derive de la afectación pleural. Y en los casos oportunos proceder a la toracocentesis y/o al drenaje torácico.

Drenaje endotorácico

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Con respecto al derrame pleural, resulta interesante su clasificación (según los criterios de Light) en exudado o trasudado mediante el análisis del líquido obtenido por toracocentesis. Repasa dichos criterios en la tabla que te presentamos a continuación. · Proteínas en LP/proteínas en suero > 0,5 · LDH en LP/LDH en suero > 0,6 · LDH en LP mayor de los 2/3 del límite superior de la normalidad de la LDH plasmática Criterios de Light

Con respecto al neumotórax responda a las siguientes preguntas:


1. ¿Cuáles son las características más habituales del paciente con neumotórax espontáneo primario? Y ¿Cuál suele ser su causa? 2. ¿Cuál es la causa más frecuente del neumotórax espontáneo secundario? 3. ¿De qué neumotórax es típico el “bamboleo mediastínico”? 4. ¿Qué tipo de neumotórax suelen recidivar?

1. El paciente suele ser varón, joven, fumador. Su causa es la ruptura de bullas apicales subpleurales. 2. EPOC.

3. Neumotórax traumático abierto. 4. El espontáneo primario y el catamenial (relacionado con la menstruación). 5. ¿Qué actitud debemos tomar ante cualquier neumotórax 5. Drenaje. grande o que provoque síntomas significativos? 6. ¿Qué actitud debemos tomar ante un neumotórax a ten- 6. Drenaje urgente. sión?

4.8. Procedimientos y técnicas de enfermería Ya conoces que la oximetría de pulso o pulsioximetría es un método no invasivo de medición de la saturación de Hb (o lo que es lo mismo, del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos). Con las tablas que aparecen a continuación repasa alguno de sus aspectos que debes recordar.

MEDIDAS ERRÓNEAS Reducción de la SaO2 · · · · · ·

Esmalte en uñas Piel oscura Anemia severa Elevación de los lípidos en sangre Uso de contrastes Lámparas infrarrojas

Elevación falsa · · · ·

Carboxihemoglobina Metahemoglobina Lámparas �uorescentes o xenón Aumento de la pulsión venosa (fallo derecho, obstrucción retorno venoso)

Factores que pueden aportar medidas erróneas en la oximetría

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Lectura incorrecta o falta de exactitud · Movimiento del paciente · Arritmias · Mala perfusión periférica (hipotensión, hipotermia, bajo gasto, vasoconstricción)

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SATURACIÓN DE O 2

Tema 43

ACTUACIÓN

> 95%

No actuación inmediata

95-90%

Tratamiento inmediato y monitorización de la respuesta. Valorar pacientes con EPOC

< 90%

Oxigenoterapia, tratar la causa

< 80%

Valorar intubación y ventilación mecánica

Actuación en función de la saturación de O 2

La broncoscopia consiste en un examen visual directo de la laringe, tráquea y bronquios mediante el empleo de un tubo de observación de fibra óptica (broncoscopio) a través de la nariz o la boca. Repasa s us contraindicaciones con la siguiente tabla:

ABSOLUTAS · Estado cardiovascular inestable · Arritmias cardíacas graves · Hipoxemia grave

RELATIVAS · · · · ·

Cuello inestable Trauma maxilofacial Anquilosis cervical Cifoescoliosis severa Lesiones orales que dificultan la abertura de la boca

Tabla 43.30. Contraindicaciones de la broncoscopia

Con respecto a la prueba de la tuberculina, responda las siguientes cuestiones:


1. ¿Cuáles es la vía de administración de la tuberculina? 2. ¿Qué es lo que medimos a las 48 – 72 h? 3. ¿Recuerdas algún caso de falso positivo?

1. Subcutánea. 2. El diámetro de la induración, no el eritema. 3. Vacunación con BCG o infección por micobacterias no tuberculosas.

Preguntas Repasa los pasos que hay que seguir para la colocación de una cánula orofaríngea, para ello, indica el orden adecuado de las siguientes opciones:

a. b. c. d.

Abrir la boca del paciente. Introducir el tubo en posición inversa a la trayectoria anatómica, sobre la lengua. Retirar la almohada y colocar al paciente en decúbito supino, alineando cabeza y cuello. Realizar un giro de 180º al llegar a la parte posterior de la lengua y terminar de introducirlo.

Respuesta: 1-c, 2-a, 3-b y 4-d.

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Cánula orofaríngea

La intubación endotraqueal asegura el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y permite la ventilación mecánica. Repasa los cuidados de enfermería que deben llevarse a cabo inmediatamente después de la intubación, así como los de la extubación y los posteriores a la extubación. La traqueostomía consiste en la apertura quirúrgica de la tráquea para permitir y a segurar una vía respiratoria. Repasa las posibles complicaciones de este procedimiento con la siguiente tabla.

PRECOCES

TARDÍAS

Hemorragia

Estenosis traqueal

Neumotórax

Fístula traqueoesofágica

Neumomediastino

Infección del estoma

En�sema subcutáneo

Decanulación accidental tardía

Malposición de la cánula

Aumento de la mucosidad y tos

Decanulación accidental

Pérdida de la capacidad de hablar

Complicaciones de la traqueostomía

Para realizar el cambio de la cánula de traquostomía debes tener en cuenta algunos aspectos: • Sustituir la cánula por otra del mismo calibre. • Se debe mantener una correcta higiene y valorar el estado del estoma. • Es importante: evitar la introducción forzada de la cánula si ésta ofrece alguna resistencia. • En el caso de cánulas con balón, comprobar periódicamente si se encuentra correctamente hinchado para evitar la aspiración, especialmente al reiniciar la alimentación enteral. • No limpiar con povidona yodada en pacientes que se estén radiando. Con respecto a la aspiración traqueal, debes recordar que se trata de una técnica estéril, no sólo limpia.


1. ¿Recuerdas cuál es la presión recomendada para la técnica 1. De 80–120 mmHg. en el paciente adulto? 2. ¿Cuál es el tiempo máximo que debe durar cada aspira- 2. 15 s. ción?

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Ultras Temas 43 Web

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