Ulceras vasculares Atención de Enfermería Enfer mería
E.U. Daniela Castro O.
Introducción •
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Las úlceras vasculares de EEII constituyen un importante prob pr oble lema ma de sa salu lud d De ca carrác áctter cr crón ónic ico o y re reci cidi divvan ante te Importantes repercusiones socioeconómicas, sanitarias y calidad de vida de las personas En Chile, su prevalencia es de alrededor del 1% de la pobl po blac ació ión n ge gene nerral (~ (~15 159. 9.30 303 3 per perso sona nas) s) Dentro de ellas un 80-90% son de origen venoso, el restante arterial
¿Por qué su relevancia? Región de las Américas •
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2010: 13,1% población de 60 años y más •
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2025: 18,6% población de 60 años y más
Incremento patologías crónicas úlceras vasculares 1-2% población presenta UV
¿Por qué su relevancia? Chile (DEIS)
Ulcera vascular: definición
Lesión producida por alteraciones en la circulación, venosa o arterial, de las extremidades inferiores que se prolonga en el tiempo
Clasificación •
Según su etiología se pueden clasificar en: –
–
–
Úlcerras ve Úlce veno nosa sas: s: de dete teri rior oro o de la mi micr croc ocir ircu cula laci ción ón cu cuttán ánea ea por hipertensión venosa e hipoxia secundaria a la insufi ins uficie cienci nciaa ve venos nosaa cr cróni ónica ca (IV (IVC) C) Úlceras arteriales: mayoritariamente cutá cu tánea nea ca caus usad adaa po porr ar arte teri rioe oesc scle lero rosi siss
por
isquemia
Úlceras mixtas: secundarias a la combinación de ambos trastornos
Úlceras venosas
Úlceras venosas •
FACTORES DE RIESGO o
Sexo femenino
o
Mayoritariamente sobre 65 años
o
Factores hereditarios
o
Bipedestación prolongada en vida diaria
o
Sedestación prolongada en vida diaria
o
Flebitis por TVP, postparto, traumatismos, etc.
o
o
Aumento de presión intrabdominal: embarazo, obesidad, neoplasia, etc. Disminución de actividad física: artrosis, parálisis, parálisis, etc.
Úlceras venosas •
Su DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO se realiza en base a criterios clínicos principalmente SIGNOS
SÍNTOMAS Sens nsac ació ión n de pesa pesade dezz EEII EEII Se alor en EEII EEII Calo Calamb mbre ress Cala
de pred predom omin inio io
nocturno Cansancio en piernas en ortostatismo o deambulación Prurito
Mismos
de IVC: dermatitis pigmentaria/ por estasis, hemorragias espontáneas, lipodermatoesclerosis Pulsos Pulsos dista distales les conse conserva rvados dos Temperatura de EEII conservada Lesión en tercio inferior de pierna o área supramalolear o maleolar maleolar interna interna
Fotografía: www.nursingconsult.com
Úlceras venosas Localización Bordes Aspecto Exudado Edema Temperatura Temperatura Piel periulceral Dolor Infección Pulsos tibial y pedio
CARACTERÍSTICAS ⅓ inferior de la pierna, + frecuente maléolo interno Irregulares, excavados Granulomatoso, Granulomatoso, sangrante Moderado-abundante Presente Normal Eczema, der matitis, hiperpigmentación Disminuido al caminar o hacer ejercicio Poco frecuente Presentes
Úlceras venosas •
CLASIFICACIÓN: se dividen en 4 tipos TIPO1 Lesión sin perdida de continuidad de la piel, pero con proceso inflamatorio TIPO 2 Lesión con pérdida de continuidad de las capas superiores de la piel, epidermis o dermis, con menos de 5 cms de extensión, extensión, con con menos de de 10% de esfacelo, exudado escaso,
Úlceras venosas TIPO 3 Lesión que afecta a tejido celular subcutáneo o hipodermis, mide entre 5.1 y 10 10 cms. de extensión, extensión, exudado exudado moderado, puede haber más de 10% de esfacelo y puede presentar infección TIPO 4 Lesión que afecta el tejido subcutáneo, mide más de 10 cms cms de extensión, extensión, exudado abundante, con más de 10% de esfacelo, con mayor posibilidad de infección
Fotografías: Clínica CATH
E.U. Isabel Aburto; EM Patricia Morgado; EU Cecilia Leal
Algoritmos de elección de apósitos
Algoritmos de elección de apósitos
Algoritmos de elección de apósitos
Úlceras venosas: apósitos Interactivos Tull Tull de silicona
Tull Tull de petrolato
Espuma hidrofílica
Transparente Transparente no adhesivo adhesivo
Bioactivos Hidrogel
Mixtos Bactericidas: Carbón activado activado con plata, plata nanocristalina, espuma con plata, gasa con plata Hidrocoloide Bacteriostáticos: Gasa con polihexametileno Biguanida Biguanida (PHMB); (PHMB); Gasa con cloruro de diakilcarbamoil carbamoil (DA (DACC) Alginato de calcio (sólo en Hiperosmótico: Gasa con piel circunda circundante nte o sodio al 20% secundario) Regeneradores: Regeneradores: Colágeno; Inhibidores de la
Úlceras venosas TRATAMIENTO
Lo primero es descartar la presencia de insuficiencia arterial en estos pacientes
- Palpación pulso pedio y tibial posterior - Medición índice tobillo-brazo
Índice tobillo brazo (ITB)
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A todo paciente que presente úlcera venosa se le debe descartar presencia de insuficiencia arterial por medio del índice tobillo brazo
Porque sólo una vez descartada se puede realizar compresión
Índice tobillo brazo •
Materiales: •
Manguito de presión
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Gel transductor
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Doppler de 5 a 10 Mhz
Procedimiento: •
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Informar al paciente del procedimiento a realizar Dejar descansar por 10 a 15 minutos para que la PA vuelva a niveles de reposo
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Poner el maguito de presión arterial alrededor del brazo del paciente
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Colocar una gota de gel transductor donde se palpe la arteria braquial
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Con el transductor transductor del eco , en ángulo de 45° en dirección cefálica, cefálica, identificar el pulso braquial
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Inflar el manguito manguito de presión presión 20-30 mmHg más que la PAS sin mover el el transductor transductor
◦
Desinflar el manguito lentamente hasta sentir nuevamente el pulso (PAS)
◦
Repetir el procedimiento en el otro brazo. Registrar la PAS mayor de ambas extremidades.
◦
Cubrir la úlcera con gasa o apósito estéril
◦
Ubicar el manguito en la región supramaleolar
◦
Palpar pulsos de arterias distales al tobillo (pedia, tibial posterior)
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Aplicar gel en zonas zonas de los pulsos y con el transductor en 45° en dirección cefálica cefálica ubicar pulso
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Inflar manguito 20-30 mmHg más que la PAS
•
Desinflar el manguito lentamente hasta sentir nuevamente el pulso (PAS)
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Repetir el procedimiento en la otra extremidad
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Dividir la presión arterial sistólica tomada con doppler de cada pie por la braquial
ITB= PAS EEII PAS BRAZO mayor Clasificación
ITB
Normal
0,9-1,2
Insuf. Insuf. Arteria Arteriall LEVE
≥ 0,7- < 0,9
Insuf. Arterial MODERADA
≥ 0,5 - < 0,7
Insuf. Insuf. Arterial Arterial SEVERA
≤ 0,5
Isquemia se severa
PAS tobillo < 50 mmHg
NOTAS: Un ITB > 1.3 o presión sistólica sistólica maleolar maleolar mayor a 300 mmHg sugieren existencia existencia de calcificaciones de Monckeberg riesgo cardiovascular alto Pacientes con más de 10 años de DM, ateromatosis, tabaquismo crónico, IRC, pensar en falsos + •
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Úlceras venosas •
TRATAM TRA TAMIENTO IENTO •
Reducción de edema: aplicación de sistemas elásticos
compresivos y reposo •
Reposo: acostado (no sentado) en posición de trendelenburg.
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Caminar 30 min y descansar 15 min (úlceras 3 y 4)
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Úlceras tipo 1 y 2 repetir 4 veces al día
Úlceras venosas •
TRATAM TRA TAMIENTO IENTO •
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Control del dolor: •
Paracetamol 1 gr c/8 hrs en dolor moderado y ocasional
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Tramado ramadoll ante dolor dolor intenso intenso
Tratamiento farmacológico: •
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Pento Pe ntoxifil xifilina ina 800 mg/ día Fracción flavonoic flavonoicaa purificada y microniz micronizada ada de la diosmina (MPFF) 1000 mg/día
Úlceras venosas •
TRATAMIE TRA TAMIENTO NTO •
Curación avanzada: diagrama de valoración de úlceras
venosas •
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Aplicación diagrama Arrastre mecánico: Arrastre mecánico: duchoterapia duchoterapia y jeringa con aguja/ clorhexidina jabonosa al 2%, polihex polihexanida anida con betaína betaína (pront (prontosan) osan) Desbridamiento: quirúrgico, médico autolítico. Toma cultivo: pacientes con diagnóstico clínico de infección y compromiso sistémico
•
Apósitos primarios: primarios: interactivo interactivos, s, bioactivos y mixtos
•
Apósitos secundarios: tradicional especial (gasa no tejida con
Úlceras venosas •
TRATAM TRA TAMIENTO IENTO •
Nutrición: > 65 años con + de 2 meses de evolución
estudio analítico: hemograma, transferrina, albúmina, ácido fólico, vitaminas A, D, B1, triglicéridos y zinc
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Mejoría de calidad de la piel: •
Uso de lubricantes (urea 10%, ácidos grasos hiperoxigenados)
•
Proteger piel perilesional protector de piel (ej: cavilon)
Úlceras venosas TRATAMIENT TRA TAMIENTO O •
Tratamiento quirúrgico: •
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Daño sistema venoso superficial y perforantes perforantes cicatrización 90-95% de las úlceras post cirugía Insuficiencia crónica secundaria (post-trombótica: compromiso venoso profundo) cicatrización 50-60%, pero con recidivas recidivas de 55-60% 5 5-60% a los 5 años. a ños.
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PREVENCIÓN
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Uso de calcetas elásticas: (medición tobillo, pantorrilla) •
durante el día y en la noche retirar
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Renovar cada 4 a máximo 6 meses
PRESION
INDICACIONES
15-20 mmHg
IV asintomática Prevención edema ocupacional Embarazo sin riesgo vascular Viajes prolongados Prevención TVP Paciente con úlcera y con isquemia no crítica Prevención de recidivas de úlceras venosas
20-30 mmHg
Post escleroterapia de telangectasias Embrazo, síntomas de insuficiencia venosa Várices sintomáticas Edema venoso
30-40 mmHg
Úlcera venosa tipo 1 y 2
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Evitar permanecer periodos prolongados (más de 1 hr.) hr.) de pie o sentado con los pies en el suelo medidas posturales Mantener piel de extremidades inferiores lubricadas. Aplicar diariamente cremas hidratantes Es recomendable activar drenaje venoso mediante ejercicio físico (caminatas, bicicleta) Evitar baños de tina, termas, o cualquier exposición al agua y calor (favorece edema y maceración piel dañada) Manejo de factores de riesgo: obesidad, alimentación saludable, patologías de base controladas, consumo de tabaco y OH. Derivación a especialista, cirujano vascular periférico, periférico, para evaluación alternativas de tratamiento. Disminución riesgo de recidiva Reforzar Reforzar aspectos básicos de la enfermedad
Úlceras arterial arteriales es
Úlceras arteriales •
FACTORES DE RIESGO •
Sexo masculino
•
Mayoress de 50 años Mayore
•
Tabaquismo
•
Sedentarismo
•
Diabetes Mellitus
•
Hipertensión arterial
•
Dislipidemia
Úlceras arteriales •
DIAGNÓSTICO SÍNTOMAS
Típicos
de isquemia arte arteri rial al de los los miem miembr bros os Sensación de pies y/o pierna piernass frías frías Disminución de sensibilid sensibilidad ad térmic térmicaa Claudicación Claudicación intermitent intermitentee Dolor al comprimir o elevar elevar EEII EEII (noctu (nocturn rno) o)
SIGNOS Piel
brillante, seca, sin
vellos Distrofias ias ungueale unguealess Distrof Ausencia o disminución de pulso pulsoss dist distal ales es EEII fría fríass EEII Loca Localilizzació ación n de úlce úlcerras en cara externa del pie, dorso ortejos, cabeza meta metata tars rsian ianos, os, talón talón,, etc etc
Úlceras arteriales Localización Bordes Aspecto Exudado Edema Temperatura Temperatura Piel periulceral Dolor Infección Pulsos titibial y pedio
CARACTERÍSTICAS ⅓ inf. inf. de la pierna, pierna, prominenc prominencias ias óseas (maléolos), (maléolos), ortejos ortejos y talón talón Circulares, planos Tejido necrótico, necrótico, esfacelo, esfacelo, no sangrante Escaso o nulo Ausente Fría Pálida, brillante, sin vello, frágil, seca, en ocasiones isquémica Reposo, aumento progresivo al caminar Frecuente Ausentes o débiles
Úlceras arteriales TRATAMIENTO Todo paciente con dolor en EEII al realizar ejercicio u otro síntoma se le debe medir el ITB *Aumentar suministro de sangre a la herida
- Solicitud estudio estudio vascular no invasivo invasivo (EVNI) - Ev Evaluaci aluación ón por especialis especialista ta cirujano vascular Revascularización/bypass, angioplastía Vasodilatadores (artesol, cotina, splendil, etc) Amputación Manejo conservador
Úlceras arteriales TRATAMIENTO -
hrs + tramadol. Si Manejo del dolor: paracetamol 1gr c/8 hrs
-
Desbridamiento a través de curación avanzada o quirúrgica
-
Control carga bacteriana
hay dolor dolor neurop neuropátic ático o = pregabalin pregabalinaa 75-150 mg c/12 hrs hrs
¡NUNCA VENDAR!
Prevención •
Estilos de vida saludable •
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No fumar, alimentación baja en grasas, deporte (caminata)
Control de patologías asociadas: DM, HTA, dislipidemia •
Todos los pacientes sintomáticos con arteriopatía arteriopatía perif periférica érica deben reducir el colesterol LDL < 100 mg/dl
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Revisión diaria de EEII
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Mantener pies a temperatura adecuada
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No caminar descalzo; usar calzado ancho y cómodo; mantener higiene adecuada (micosis) No usar ropa ajustada en EEII
Úlceras mixtas
Úlceras mixtas •
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Presentan características de ambos problemas (venoso y arterial) Depende del grado de compromiso venoso y arterial como se van a comportar predominantemente y el tratamiento a seguir Son de manejo complejo
EN RESUMEN…
Cuadro comparativo Úlcera
Venosa
Arterial
Localización
Tercio inferior pierna, maléolo interno
Sobre prominencias prominencias óseas, óseas, ortejos, maléolo externo, talones
Bordes
Irregulares
Regulares
Aspecto
Granulatorio
Tejido necrótico, esfacelo
Exudado
Moderado, abundante
Escaso o nulo
Edema
Presente
Ausente
Temperatura
Normal
Fría
Piel periulceral
Eczema, der matitis, hiperpigmentación
Pálida, brillante, ausencia de vello, seca y frágil
Dolor
Disminuido al caminar o ejercicio
Aumento al caminar, dolor al reposo
Infección
Menos frecuente
Frecuente
Pulsos tibial y pedio
Presentes
Ausentes o débiles
C
I di d
C t i di d
ió
•
Caso 1 úlcera venosa: Sex Sexo o masculino, 47 años. IVC, linfedema, tabaquismo. 10/10
12/10
01/11
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Caso 2 úlcera venosa: sexo femenino, 81 años, IVC.
04/11
05/11
06/11
•
Caso 1 úlcera arterial: sexo masculino, 89 años. HTA, EAO./ Manejo conservador 10/10
02/11
06/11
04/11
11/11
•
01/12
03/12
Caso 2 úlcera arterial: sexo masculino, 89 años, EAO, HTA, IRC. /Indicación previa de amputación
04/12
20/06/12
Otros tantos casos…
Conclusión •
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Las úlceras vasculares son un problema frecuente hoy en nuestro país. Su adecuada clasificación realiz realizada ada a trav través és de la valoración, permitirá al profesional de enfermería otorgar el cuidado atingente y con ello favorecer una pronta recuperación, evitando también complicaciones derivadas de un mal tratamiento. tratamiento. Por ello es tan importante que el personal de salud, en especial enfermeras(os), enfermer as(os), sepan reconocerlas para poder otorgar los cuidados correspondientes correspondient es al tratamie tratamiento nto y derivar oportunamente al especialista cuando corresponda.
¡GRACIAS!
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