UKM

1. Rencana Kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala PKM 2. Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKMP PKM dari KEMENKES 3. Bukti pelaksannaan sosialisasi kegiatan kepada mosy. Kelompok masyarakat dan sasaran 4. Pedoman penyelenggaran UKM dari Kemenkes 5. Dokumentasi hasil identifikasi umpann balik, analisis dann tindak lanjut terhadap 6. 7. 8. 9.

hasil identifikasi umpan balik Bukti pelaksanaan pembahasan hasil pembahasan tindak lanjut pembahasan Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan Dokumnetasi eksternal regulasi terkait dengan program pedoman penyelenggaran

program dari kemenes dsb 10. Hasil identifikas masalah perubahan regulasi 11. Hasil identifikasi peluanng-peluang perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah sasaran atau tidak tercapainya kinerja 12. Bukti pembahasan melalui forum-forum kom denngan masyarakat sasaran kegiatan UKM LP dan LS 13. Rencana perbaikann inivatif, evaluasi dan tindakan lanjut terhadap hasil evaluasi 14. Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dann evaluasinya. 15. Bukti pelaksanaan evaluasi dann komunikasi hasil-hasil program inovasi 16. Jadwal kegiatan rencana program kegiatan 17. Jadwal pelakasanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang bertannggung jawab. 18. Bukti pelaksanaan penyampaiann jadwal kegiatan 19. Evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas 20. Bukti pennyampaian informasi kepada masyarakat kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM. 21. Bukti penyampaian informasi kepada limptas program terkait 22. Bukti pennyampaian informasi kepada limtas sector terkait 23. Bukti evaluasi tentang pemberiann informasi kepada sasaran, limtas program dann lintas sekt terkait. 24. Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi 25. Hasil evaluasi dan tindak lanjut 26. Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi 27. Jadwal sosialisasi, daftar hadir notelen dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegitana UKM gengnna masyarakat 28. Hasil evaluasi terhadap akses 29. Bukti tindak lanjut 30. Dokumentasi bukti perubahan jadwal 31. Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu sasaran dan tempat 32. Bukti dan hasil pelaksanaan tepat waktu sasaran dan tempat pelaksanaan 33. Bukti tindak lanjut hasil pelaksanaan 34. Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM 35. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan rencana tindak lanjut 36. Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan 37. Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan

38. Media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegitan UKM diterapkann dalam kebijakan kep Puskes 39. Bukti analisis keluhan 40. Bukti pelaksanaan tindak lanjut 41. Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan 42. Indicator da target dari Dinkes kabupaten 43. Hasil pengumpulan data berdasarkan inndikator yang ditetapkan hasil analisis pencapaian inndikator pencapaian kegiatan UKM 44. Bukti pelaksanaan tinndak lanjut 45. Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja 46. Data kepegawaian UKM 47. Rencana kegiatan program hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dan pelaksanaan program dan tindak lanjutnya. 48. Pedoman pennyelengraan UKm puskesmas 49. Hasil analisis kopetensi 50. Rencana peningkatan kopetensi 51. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi 52. Tujuan sasaran tata nilai UKM puskesmas yang dihilangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM 53. Bukti pelaksanaan komunnikasi Tujuan sasaran tata nilai kepada pelaksana sasaran lintas program dan lintas sector 54. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisai tujuan sasaran dan tata nilai 55. Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan 56. Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas program 57. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunnikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sector 58. Hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM 59. Hasil analisis resiko 60. Renncana pencegahan dan minimalisasi resiko 61. Rencana upaya pencegahan resiko dan minimalisasi resiko

dengan bukti

pelaksanaan 62. Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahann dan minimalisasi resiko 63. Bukti pelaporan dan tindak lajut 64. Rencana pemberdayaan masyarakat 65. Bukti rencana dan pelatihann UKM puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat atau swasta 66. RUK PKM dengan kejelasan kegiatan tiap UKM 67. RPK puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM 68. RUK dan RPK 69. Jadwal kegiatan tiap UKM 70. Hasil kajian kebutuhan masyarakat 71. Hasil kajian kebutuhan dan harapan sosial 72. Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan social

73. RPK dan PKM 74. Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai denngan usulan masyarat/ sosial 75. Hasil monitoring 76. Hasil pencapaian rencana 77. Dokumentasi hasil monitoring 78. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan 79. Dokumentasi uraian tugas penanggung jawab 80. Dokumentasi uraian tugas pelaksana 81. Isi Dokumentasi uraian tugas 82. Isi Dokumentasi uraian tugas 83. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas 84. Bukti pendistribusian uraian tugas 85. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program 86. Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas 87. Hasil monitoring 88. Bukti tindak lanjut 89. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang 90. Uraian tugas yang direvisi 91. Ketetapan Hasil direvisi Uraian tugas 92. Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing 93. Uraian perann lintas program untuk tiap program puskemas 94. Uraian perann lintas sektor untuk tiap program puskemas 95. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sector 96. Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sector 97. Bukti pelaksanaan koordinasi 98. Hasil evaluasi rencana tindak lanjut dan tindak lajut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sector 99. Panduan pengendalian dokumen kebijakann dan SOP/SPO 100. Hasil monitoring 101. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedor monitoring 102. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM PKM 103. Hasil monitoring rencana tindak lanjut dann bukti tindak lanjut hasil monitoring 104. Dokumentasi Hasil monitoring dan tindak lanjut 105. Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana 106. Bukti pelaksanaan tindak lanjut 107. Dokumentasi Hasil kajian pelaksanaan tindak lanjut 108. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja 109. Hasil penilaian kinerja 110. Bukti tindak lanjut laporan ke Dinnkes Kab/kota 111. Bukti tindak lanjut 112. Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja 113. Bukti-bukti proses pertemuan penggalangan komitmen bukti-bukti upaya penigkatan kinerja melalui diterapkannya PDCA dalam kegiatan UKM 114. Kebijakan mutu PKM di keselamatan memuat didalamnya kebijakan tentang peningkatan kinerja dalam pengelolaan dann pelaksannaan UKM 115. Rekam kegiatan pelaksanaan sosialisasi kebijakan mutu pkm dan keselamatan px dan tata nilai

116. 117.

Rencana program mutu pkm dan keselamtan px dan tata nilai Rekaman kegiatan pertemuan pennyususnan rencana program mutu PKM dan

keselamatan px 118. Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM untuk menyelesaikan masalah melalui PDCA 119. Bukti pertemuan pembahasan kinnerja dan upaya perbaikan 120. Bukti pengumpulan indikator penilaiann kinerja 121. Bukti-bukti hasil pertemuan masinng-masing program

UKM

untuk

membahasa capaian kinerja analisis dan tindak lanjut melalui siklus PDCA 122. Bukti komitmen untuk meningkatkan kinnerja seacara berkesianbungan 123. Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring atau evaluasi kinerja untuk masing-masing program UKM 124. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja untuk masinng-masinng program UKM 125. Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan LP dan LS terkait 126. Bukti-bukti sasaran inovatif dari LP dan LS yang ditunjukan dari notulen lokmin anntara forum lain unntuk menggalanng masukan dari LP atau LS 127. Bukti keretlibatan dalam pennyusunan rencanna perbaikann kinnerja 128. Bukti-bukti keterlibatan dalam pelksanaan perbaikan kinerja dan pelaksanaan kegiatan UKM 129. Panduan dan instrumen survey 130. Bukti pelaksanaan survey untuk meperoleh masukan dari tokoh masyarakat LSM dan sasaran 131. Bukti pelaksannaan pertemuan dengan tokoh masyarakat LSM sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan 132. Bukti keterlibatan dalam pennyusunan renncanna perbaikan kinerja rencana (Plan of action) perbaikan program kegiatan UKM 133. Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja 134. Dokumentasi kegiatan perbaikann kinerja 135. Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan perbaikann kinerja kepada pelaksanaan lintas program dan sector 136. Rencana kaji banding pelaksanaan UKM puskesmas 137. Instrumenn kaji banding (misalnya form perbandingan kinerja anntar puskesmas yang disusun bersama dengan beberapa puskesmas mitra kaji banding) 138. Bukti pelaksanaan kaji banding kinerja dengan puskesmas lain 139. Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasarkan hasil kaji banding S 140. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkann hasil kaji banding 141. Hasil evaluasi kegiatan kaji banding 142. Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding