No
Kriteria
1
4.1.1.1
2
4.1.1.5
4.1.1.!
4
4.1.2.2
5
4.1.2.
!
4.1.2.4
%
4.1.2.5
&
4.1..
)
4.1..4
1* 11 12 1 14
4.1..5 4.2.1. 4.2. 4.2.1. 1.4 4 4.2.1.5 4.2.2.1
15
4.2. 4.2.2. 2.2 2
1!
4.2. 4.2.2. 2.
1%
4.2. 4.2.. .
1&
4.2. 4.2.4. 4.4 4
1)
4.2.!.5
Penjelasan
Notulen lensi pela elaksanaan aan identifkasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran kegiatan UKM Notulensi p pe elaksanaan s so osialisasi ke kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran Notulensi ko koordinasi da dan ko komunikasi li lintas program dan sektoral Notulensi pe pembahasan h ha asil id identifkasi um umpan balik, analisis dan tindak lan"ut terhadap hasil identifkasi umpan balik Notulensi pembahasan umpan balik, hasil pembahasan,tindak lan"ut pembahasan Notulensiperbaikan ren#ana dan e$aluasi pelaksanaan program kegiatan UKM Notulensi ti tindak la lan"ut da dan e$ e$aluasi te terhadap perbaikan yang telah dilaksanalan Notulensi pembahasanmelalui 'orum('orum komunikasi dengan masyarakat Notulen lensi ren#ana ino ino$ati', i', e$aluasi dan tindak lan"ut terhadap hasil e$aluasi Notulensi pe pelaksanaan s so osialisasi Notulensi pe pelaksanaan s so osialisasi Notu otulens lensii pelak elaksa sana naan an kegia egiata tan n UKM UKM pus puskesma esmas s Notulensi e$ e$aluasi da dan ti tindak la lan"ut Notulen lensi pen peny yampaian in in'ormasi ke kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM Notu otulens lensii peny enyampa ampaia ian n in'o in'orrmas masi kepad epada a lint linta as program terkait Notu otulens lensii peny enyampa ampaia ian n in'o in'orrmas masi kepad epada a lint linta as sektor terkait Notu otulens lensii dala dalam m meng mengk komuni munik kasik asikan an prog progra ram m kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM dengan masyarakat Notu otulens lensii pelak elaksa sana naan an moni monito tori ring ng dan dan e$a e$alua luasi tehadap ketepatan +aktu, sasaran dan tempat pelaksaan kegiatan UKM Notulen lensi pen peny yampaian in in'ormasi te tentang umpan balik dan tindak lan"ut l an"ut terhadap keluhan
Keterangan
No
Kriteria
1
5.1.1.
2
5.1.1.4
5.1..2
4
5.1.4.
5
5.1.4.5
!
5.1.4.%
%
5.1.5.1
&
5.1.5.
)
5.1.5.5
1* 11
5.1.5.! 5.1.!.2
12 1 14
15 1! 1% 1& 1) 2* 21 22 2
5.1.!
Penjelasan
Notulensi kegiatan sosialisasi hasil analisis kompetensi Notulensi kegiatan sosialisasi ren#ana kegiatan kompetensi Notulensi pelaksanaan sosialisasi, tu"uan sasaran, tata nilai program Notulensi pelaksaan pembinaan dan "ad+al pelaksanaanpembinaan Notulensi pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor Notulensi hasil e$aluasi dan tindak lan"ut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor Notulensi hasil identifkasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program Notulensi ren#ana pen#egahan dan minimalisasi risiko Notulensi e$aluasi terhadap upaya pen#egahan dan minimalisasi risiko Notulensi bukti pelaporan dan tindak lan"ut Notulensi pembuatan kerangka a#uan pemberdayaan masyarakat ertemuan pembuatan kerangka a#uan UKM Membuat instrumen analisis kebutuhan masyarakat dan instrumen -M elatihan kader dan pelaksanaan sur$ey analisis kebutuhan masyarakat dan sur$ey ma+as diri -M0 (emaparan hasil sur$ey kebutuhan ( peme#ahan masalah (menyusun ren#ana kegiatan berdasarkan masalah hasil sur$ey kebutuhan masyarakat (sosialisasi kegiatan UKM kepada kelompok masyarakat (sosialisasi "ad+al dan pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat (sosialisasi alur dan tahapan kegiatan UKMke masyarakat (sosialisasi tentang tu"uan, sasaran, tata nilai UKM emaparan hasil Musya+arah Masyarakat esa o#us roup is#ussion peme#ahan masalah hasil MM
Keterangan
24 25 2! 2% 2&
5.2.1.1
2)
5.2.1.2
*
5.2..2
1 2
5..1.4 5..1.!
4
5...2
5
5.4.1.5
!
5.4.2.2
%
5.4.2.4
&
5.5.1.4
)
5.5.1.5
4*
5.5.2.2
41
5.5.2.!
42
5.!.2.1
4 44 45
5.!.2.2 5.!.2. 5.!.2.5
4! 4%
5.!..2 5.%.2.2
iskusi peluang ino$ati' untuk perbaikan kegiatan UKM -osialisasi kegiatan ino$ati' UKM -osialisasi hak dan ke+a"iban sasaran -osialisasi kegiatan perbaikan kiner"a melibatkan masyarakat Notulensi 3UK uskesmas dengan ke"elasan kegiatan program Notulensi 3K uskesmas dengan ke"elasan kegiatan program Notulensi ren#ana pelaksanaan monitoring kegiatan program Notulensi hasil monitoring dan tindak lan"ut kegiatan program Notulensi pelaksanaan sosilisasi uraian tugas Notulensi pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program Notulensi pelaksanaan ka"ian ulang dan hasil tin"auan ulang Notulensi pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor Notulensi pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor Notulensi hasil e$aluasi, ren#ana tindak lan"ut dan tindak lan"ut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor Notulensi pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal Notulensi sosilisasi penyimpanan dan pengendalian arsip peren#anaan dan penyelenggraan UKM uskesmas Notulensi hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program Notulensi hasil e$aluasi terhadap kebi"akan dan prosedur program Notulensi pelaksanaan dan pengarahan kepada pelaksana Notulensi pelaksanaan ka"ian Notulensi pelaksanaan tindak lan"ut Notulensi pelaksanaan pertemuan penilaian ker"a Notulensi pertemuan penilaian kiner"a Notulensi sosialisasi aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM uskesmas
N o 1
Kriteri a !.1.1.1
2
!.1.1.4
!.1.1.5
4
!.1.1.!
5
!.1.2.1
!
!.1.2.
%
!.1.2.4
&
!.1..1
)
!.1..2
1 *
!.1..
Penjelasan Notulensi pernyataan komitmen bersama untuk meningkatkan kiner"a Notulensi pelaksanaan sosialisasi kebi"akan puskesmas, keselamatan pasien dan tata nilai Notulensi peren#anaan program mutu puskesmas dan keselamatan pasien, peren#anaan perbaikan mutu atau kiner"a UKM, penyusunan ren#ana program Notulensi ino$asi program kegiatan UKM untuk menyelesaikan masalah melalui siklus Notulensi pertemuan pembahasan kiner"a dan upaya perbaikan Notulensi hasil pertemuan UKM untuk membahas prsm kepen#apaian kiner"a melalui Notulensi ren#ana perbaikan kiner"a berdasarkan hasil monitoring Notulensi pelaksanaan pertemuan monitoring dan e$aluasi ker"a yang melibatkan lintas sektor dan lintas terkait Notulensi sasaran ino$ati' dari lintas program dan lintas sektor Notulensi ren#ana perbaikan kiner"a
Keterangan
1 1 1 2
!.1..4
1
!.1.4.2
1 4
!.1.4.
1 5 1 !
!.1.4.4
1 % 1 & 1 ) 2 *
!.1.!.
!.1.4.1
!.1.5.
!.1.!.4 !.1.!.! !.1.!.%
Notulensi keterlibatan lintas program dan lintas sektore dalam pelaksanaan perbaikan kiner"a Notulensi bukti pelaksanaan sur$ei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, 6-M dan atau sasaran program Notulensi bukti pertemuan dengan tokoh masyarakat, 6-M, sasaran program untuk memperoleh masukan Notulensi keterlibatan tokoh masyarakat, 6-M, sasaran program dalam ren#ana perbaikan kiner"a, ren#ana program kegiatan UKM Notulensi bukti keterlibatan tokoh masyarakat, 6-M, sasaranprogram dalam perbaikan kiner"a Notulensi bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kiner"a program kepada lintas program dan lintas sektor Notulensi laporan pelaksanaan ka"i banding Notulensi pelaksanaan ren#ana perbaikan program berdasarkan hasil ka"i banding Notulensi hasil e$aluasi kegiatan ka"i banding Notulensi hasil e$aluasi perbaikan kiner"a sesudah kegiatan ka"i banding
