1.Princípios da prevenção e controlo da infeção, medidas e recomendações
1.1 Os conceitos de doença, infeção e doença infeciosa Doença Ocorre quando se verifique uma alteração do estado normal do organismo. Infeção Implica a colonização, multiplicação, invasão ou a persistência dos microrganismos patogénicos no hospedeiro. Doença Infeciosa Alteração do estado de saúde em que parte ou a totalidade do organismo hospedeiro é incapaz de funcionar normalmente devido à presença dum organismo ou dos seus produtos. Patologia ou patogénese Modo como se originam e desenvolvem as doenças. Patogenicidade É a habilidade com que um microrganismo causa infeção, através dos seus mecanismos estruturais ou bioquímicos. Virulência É o grau de patogenicidade de um microrganismo. 1. Enquadramento legal do controlo da infeção
1.2 Enquadramento legal do controlo da infecção O Programa Nacional de Controlo da Infeção (PNCI) foi criado em 14 de Maio de 1999 por Despacho do Diretor-geral da Saúde no âmbito das suas competências técnico-normativas. O Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Infeção Associada aos Cuidados de Saúde (PNCI), foi aprovado por Despacho do Sr. Ministro da Saúde n.º 14178/2007, publicado em Diário Da República, 2.ª Série, N.º 127, de 4 de Julho de 2007, está sedeado na Direcção-
Geral da Saúde, no Departamento da Qualidade na Saúde e na Divisão de Segurança do Doente. Objetivo: ●
Reduzir as infeções associadas aos cuidados de saúde, evitáveis, através da implementação de práticas basadas na evidência.
O Grupo Coordenador do PNCI, trabalha em estreita articulação com os Grupos Coordenadores regionais de Controlo de Infeção, sedeados nas Administrações regionais de Saúde. Missão: ●
O PNCI tem por missão melhorar a qualidade dos cuidados prestados nas unidades de saúde, através de uma abordagem integrada e multidisciplinar para a vigilância, a prevenção e o controlo das infeções associadas aos cuidados de saúde.
Os projetos em desenvolvimento estão dirigidos às seguintes áreas: ●
Vigilância epidemiológica
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Desenvolvimento de normas de boas práticas
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Consultadoria e apoio
O Grupo coordenador do PNCI tem dado apoio às CCI, mediante solicitação das CCI e Conselhos de Administração/Direção. Este apoio/consultadoria tem sido feito a diversos níveis: ●
Visitas aos Hospitais em casos de surtos de infeção, discussão de temáticas relevantes para as instituições;
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Atividades de formação na área do controlo de infeção – em colaboração com Hospitais, Administrações regionais de Saúde, Escolas de Enfermagem e Escola Superior de Tecnologias da Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública entre outros;
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Apoio a profissionais na fase académica em cursos de complemento, de especialização, pós-graduação e mestrado – orientações, tutoria, bibiliografia relevante nos contextos dos diversos cursos;
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Apoio a profissionais que estão em fase de integração nas Comissões de Controlo de Infeção - colaboração no planeamento dos programas de vigilância epidemiológica na elaboração de Manuais de normas e formação;
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Apoio às CCI em áreas críticas: cláusulas especiais em cadernos de encargos, qualidade do ar e sistemas de renovação de ar, entre outros.
Os membros do PNCI estão disponíveis para colaborar com as Unidades de Saúde sempre que solicitados, em pareceres técnicos, esclarecimento de dúvidas, aconselhamento e fornecimento de bibliografia relevante. As solicitações e/ou pedidos de colaboração deverão ser dirigidos formalmente ao Diretor-geral da Saúde. Uma Comissão de Controlo de Infeção proporciona um fórum para a cooperação e participação multidisciplinar e para a partilha de informação. Esta comissão deve incluir uma ampla representação de outras áreas relevantes: p. ex., Administração, Médicos, outros Profissionais de Saúde, Microbiologista Clínico, Farmácia, Aprovisionamento, Serviço de Instalação e Equipamentos, Serviços Hoteleiros, Departamento de Formação. A comissão deve reportar diretamente à Administração ou à Direção Médica, a fim de assegurar a visibilidade e a eficácia do programa. Numa emergência (caso de um surto), esta comissão deve poder reunir-se prontamente. A comissão tem as seguintes funções: ●
Rever e aprovar um programa anual de atividades para a VE e prevenção;
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Rever dados de VE e identificar áreas de intervenção;
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Avaliar e promover a melhoria de práticas, a todos os níveis, de prestação de cuidados de saúde;
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Assegurar a formação adequada dos profissionais em controlo de infeção e segurança;
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Rever os riscos associados a novas tecnologias e monitorizar o risco de infeção de novos dispositivos e produtos, antes da aprovação do seu uso;
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Rever e fornecer dados para a investigação de surtos;
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Comunicar e colaborar com outras comissões do hospital com objetivos comuns, tais como a Comissão de Farmácia e Terapêutica, Comissão de Antibióticos, Comissão de Higiene e Segurança.
Estão publicadas as seguintes circulares normativas no controlo da infecção: Circular Normativa nº 27/DSQC/DSC de 03/01/2008 Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde (PNCI) - Regulamento Interno do Grupo Coordenador Circular Normativa nº 24/DSQC/DSC de 17/12/2007 Grupos Coordenadores Regionais de Prevenção e Controlo de Infeção (GCR)
Circular Normativa nº 20/DSQC/DSC de 24/10/2007 Plano Operacional de Controlo de Infeção para os Cuidados de Saúde Primários Circular Normativa nº 18/DSQC/DSC de 15/10/2007 Comissões de Controlo de Infeção Circular Normativa nº 17/DSQC/DSC de 20/09/2007 Plano Operacional de Controlo de Infeção para as Unidades de Cuidados Continuados Integrados Despacho n.º 18052/2007 do Diretor-geral da Saúde Comissões de Controlo de Infeção Despacho n.º 14178/2007 do Secretário de Estado da Saúde Criação da rede nacional de registo de IACS Despacho n.º 256/2006 do Ministro da Saúde Transferência do PNCI para a Direcção-Geral da Saúde
2. Conceitos básicos associados à infeção: Epidemiologia da infeção - cadeia epidemiológica
2.1.Microrganismos e patogenicidade Para que seja possível o aparecimento de infeção é requerido que estejam presentes as seguintes condições: 1. Número adequado de agentes patogénicos (inoculo microbiano), variável consoante a espécie e o estado imunitário do hospedeiro 2. Existência de um reservatório ou fonte onde o microrganismo sobreviva e possa multiplicar-se 3. Via de transmissão do agente para o hospedeiro 4. Porta de entrada do hospedeiro específica para o agente patogénico (há especificidade entre microrganismos e capacidade de desencadear doença em órgãos ou sistemas específicos do hospedeiro) 5. Que o hospedeiro seja suscetível ao agente microbiano, isto é, que não tenha imunidade ao agente. À ocorrência destes sucessivos acontecimentos denominamos “Cadeia da Infeção”. As estratégias de controlo de infeção eficiente e eficaz têm que ter em conta esta sequência, prevenindo a transferência dos agentes pela interrupção de uma ou mais das ligações desta “Cadeia de Infeção”.
Para determinar a abordagem epidemiológica é conveniente ter presente o tipo de história natural das doenças, pois equaciona medidas diferentes de prevenção e controlo: ●
Doença de evolução aguda, rapidamente fatal
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Doença de evolução aguda mas de rápida recuperação
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Doença de evolução subclínica (sem sintomas nem sinais clínicos – só com repercussão imunológica)
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Doença de evolução crónica (que pode evoluir até à morte se não for tratada ou quando não existe tratamento eficaz)
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Doença de evolução crónica com períodos assintomáticos alternados com exacerbações clínicas
O espectro de ocorrência de infeção é também um dado epidemiológico na estratégia a implementar para a prevenção e controlo. Temos de considerar neste contexto que a infeção pode ocorrer de forma esporádica, sem um padrão definido, de forma endémica, isto é com uma frequência mais ou menos regular em períodos de tempo definidos e ainda de forma epidémica, também denominada por surtos, em que surge com aumento significativo de casos em relação ao habitual num período de tempo determinado.
2.2.Reservatórios ou fontes dos microrganismos Os microrganismos estão contidos habitualmente num reservatório que se define como o local onde residem, têm a sua atividade metabólica habitual e se multiplicam (habitat natural). Em múltiplas situações, estes agentes infeciosos são transferidos deste reservatório para um outro local denominado fonte, do qual são transferidos depois para o hospedeiro. Deste modo o reservatório e a fonte de um agente responsável por uma infeção podem ser os mesmos ou não. Do ponto de vista epidemiológico o conhecimento deste facto é importante. A fonte dos microrganismos pode ser exógena, portanto exterior ao hospedeiro, endógena, proveniente da flora indígena do próprio hospedeiro ou ainda secundariamente endógena, conceito que não é aceite por muitos autores e que se refere aos agentes que provêm do exterior e que colonizam pele, mucosas ou outro local anatómico do hospedeiro,
posteriormente tornar-se agente de infeção quando atinge um órgão específico para o qual tenha capacidade de desencadear infeção. Alguns exemplos de infeções exógenas são aqueles em que o agente é transportado a partir de líquidos contaminados, através da formação de aerossóis (p.ex. aspiração de secreções) ou a partir de pessoa colonizada ou infetada que pode emitir gotículas ou contaminar ambientes que entrem em contacto com outros possíveis hospedeiros suscetíveis (p. ex. transmissão do vírus da gripe). No caso das infeções endógenas, o reservatório e a fonte são geralmente coincidentes. Por exemplo, a pneumonia associada à ventilação é causada por agentes da orofaringe do doente ou a infeção associada ao cateter vascular é mais frequentemente causada pela flora cutânea ou, ainda, os agentes da infeção urinária residem geralmente no intestino ou no períneo do próprio doente.
2.3.Portas de entrada e de saída dos microrganismos A via de eliminação é a porta de saída do microrganismo. Refere-se à topografia ou material pelo qual o agente é capaz de deixar seu hospedeiro, com potencial de transmissão para um suscetível. De grande importância nas infeções hospitalares temos os exsudatos e as descargas purulentas. As secreções da boca e vias aéreas são húmidas e são expelidas sob forma de gotículas que incluem células descamadas e microrganismos colonizantes ou infetantes. Mais da metade da biomassa das fezes é composta de microrganismos, além disso as fezes podem servir como mecanismo de transmissão dos parasitas intestinais através da eliminação de ovos. Na urina podemos encontrar os agentes das infeções génito-urinárias ou microrganismos que apresentem uma fase septicémica, como é o caso da leptospirose e febre tifóide. O sangue é o meio natural de eliminação de doenças transmitidas por vetores hematófagos, como a malária e febre amarela, onde também encontramos microrganismos de infeções sistémicas e dos patógenos transmitidos pelo sangue, como hepatite e HIV.
O leite materno, embora possa ser responsabilizado pela transmissão de patologias como o HIV em bancos de leite, é juntamente com o suor, via de menor importância no ambiente hospitalar.
2.4.Vias de transmissão O mecanismo pelo qual um agente infecioso se propaga e difunde pelo meio ambiente e atinge hospedeiros suscetíveis constitui a via de transmissão. Esta propagação ou transmissão do reservatório ou fonte, pode ser direta ou indireta. Na transmissão direta há o contacto imediato entre uma porta de entrada recetiva do hospedeiro e o reservatório. Na transmissão indireta o agente atinge a porta de entrada no hospedeiro através de um veículo intermediário, por contacto físico com um veículo inanimado, por exemplo equipamento contaminado, ou com um veículo animado, como as mãos, ou por gotículas, partículas líquidas com diâmetro superior a 5 mm que devido ao seu peso se depositam rapidamente e geralmente a uma distância não superior a um metro. A transmissão indireta também se pode realizar por via aerogénea, através de aerossóis, de esporos microbianos, de poeiras contaminadas, entre outros. É aceite por toda a comunidade científica que as mãos são o principal veículo de transmissão. As gotículas constituem uma forma particular de transmissão por contacto, pois, quando há proximidade excessiva (inferior a um metro), estas partículas podem atingir diretamente uma porta de entrada dum hospedeiro recetor e também ao depositarem-se no ambiente a curta distância do emissor, são indiretamente transferidas para o recetor através de um veículo animado, o principal sendo as mãos dos profissionais prestadores de cuidados de saúde ou dos próprios doentes.
2.5.Hospedeiro e sua suscetibilidade Outro dos elementos da cadeia epidemiológica da infeção é o hospedeiro. Para que ocorra infeção é necessário que o agente entre em contacto com uma porta de entrada específica no hospedeiro, para a qual o agente tenha afinidade e capacidade de nesse local poder manifestar os seus mecanismos de infecciosidade, desencadeando o processo infecioso. Mas para que o microrganismo tenha a possibilidade de manifestar esta capacidade é necessário que os mecanismos de defesa específicos (p. ex. a imunidade) e não específicos (p. ex. resposta inflamatória, barreiras mecânicas, presença de flora indígena) sejam ultrapassados pelo agente infecioso. Com efeito, a resistência individual à infeção é muito variável, dependendo da idade, do estado imunitário, da presença de doenças subjacentes ou ainda da prestação de cuidados de saúde que podem interferir com os mecanismos de defesa do hospedeiro, como são os procedimentos cirúrgicos, procedimentos invasivos de diagnóstico ou terapêuticos, utilização de agentes terapêuticos como os antimicrobianos ou quimioterapia para doenças neoplásicas, entre outros. Em síntese, para que seja possível surgir um quadro infecioso, o microrganismo tem que ter acesso a uma porta de entrada que lhe seja favorável, que tenha afinidade para o tecido em causa e que o inoculo seja suficiente para desencadear a infeção. Para que ocorra a infeção é necessário que exista um desequilíbrio entre o inoculo e virulência do microrganismo e as defesas do hospedeiro.
2.6.Resistências antimicrobianas
Muitos doentes recebem fármacos antimicrobianos. Através da seleção e da troca de elementos genéticos de resistência, os antibióticos promovem a emergência de estirpes bacterianas multirresistentes; os microrganismos da flora humana normal sensíveis a um dado antimicrobiano são eliminados, enquanto as estirpes resistentes persistem e podem tornar-se endémicas no hospital. A utilização generalizada de antimicrobianos para terapêutica e profilaxia (incluindo na forma tópica) é a maior determinante da resistência. Alguns agentes antimicrobianos estão a tornarse menos eficazes devido a resistências. Quando um antimicrobiano começa a ser mais amplamente utilizado emerge, eventualmente, a resistência bacteriana a esse fármaco, a qual pode disseminar-se na instituição. Várias estirpes de pneumococos, estafilococos, enterococos e BK são atualmente resistentes à maior parte, ou a todos, os antimicrobianos que eram anteriormente eficazes. Klebsiella e Pseudomonas aeruginosa multirresistentes são prevalentes em muitos hospitais. Este problema é especialmente crítico em países em vias de desenvolvimento, onde antibióticos de segunda linha, mais caros, podem não estar disponíveis ou não existirem recursos para a sua compra.
3.__ Situações de risco em contexto domiciliário e institucional Entende-se por agentes biológicos, os que resultam da ação de agentes animados como vírus, bacilos, fungos e bactérias, ou microrganismos (bactérias, vírus, fungos), incluindo os geneticamente modificados, as culturas de células e os endoparasitas humanos e outros suscetíveis de provocar infeções, alergias ou intoxicações. O risco ocupacional associado aos agentes biológicos é conhecido desde a década de 1940 e pode atingir não só os profissionais de saúde, como outros profissionais e ainda todos os visitantes das unidades de saúde e familiares que coabitam no domicílio dos doentes. Numa unidade hospitalar, a exposição a agentes biológicos, em particular a microrganismos, coloca-se com particular incidência nos profissionais de saúde.
As potenciais e principais fontes deste risco são o contacto pessoal com os doentes e o manuseamento de produtos biológicos: sangue e seus componentes, fezes, exsudados, secreções e vómitos, bem como os materiais contaminados por estes. Em ambiente hospitalar, os principais agentes infeciosos com os quais os profissionais de podem contactar são o vírus da hepatite (A, B e C), o vírus Epstein-Barr, o vírus da imunodeficiência humana (VIH), o citomegalovírus, espiroquetas e parasitas. As formas de transmissão a nível hospitalar são idênticas às formas de transmissão de outras infeções. Assim a exposição a agentes biológicos pode acontecer por várias formas, nomeadamente, transmissão aérea, contacto cutâneo, contacto fecal-oral, contacto com sangue ou outros fluidos orgânicos e por via percutânea. No intuito da prevenção, considerar se as medidas existentes proporcionam uma proteção adequada e o que poderá ser feito para reduzir os riscos. É possível reduzir a totalidade dos riscos através do recurso a um agente ou processo diferente? Se não for possível evitar a exposição, esta deverá ser reduzida ao mínimo através da limitação do número de trabalhadores expostos e da duração da exposição. As medidas de controlo deverão ser adaptadas ao processo de trabalho e os trabalhadores deverão estar bem informados no sentido de cumprirem as práticas seguras de trabalho. As medidas necessárias à eliminação ou redução dos riscos para os trabalhadores dependerão de cada risco biológico, existindo, no entanto, um número de ações comuns possíveis de executar: ●
Muitos agentes biológicos são transmitidos através do ar, como é o caso das bactérias exaladas ou das toxinas de grãos bolorentos. Evitar a formação de aerossóis e de poeiras, mesmo durante as atividades de limpeza ou manutenção.
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Uma boa higiene doméstica, procedimentos de trabalho higiénicos e a utilização de sinais de aviso pertinentes são elementos-chave da criação de condições de trabalho seguras e saudáveis.
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Muitos microrganismos desenvolveram mecanismos de sobrevivência ou resistência ao calor, à desidratação ou à radiação através, por exemplo, da produção de esporos.
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Adotar medidas de descontaminação de resíduos, equipamento e vestuário, bem como medidas de higiene adequadas dirigidas aos trabalhadores. Dar instruções sobre a
eliminação com segurança de resíduos, procedimentos de emergência e primeiros socorros. Em alguns casos, entre as medidas de prevenção conta-se a vacinação, colocada à disposição dos trabalhadores. Outras medidas a considerar incluem: • Fornecimento de equipamento médico mais seguro, como seringas com agulhas retrácteis; • Controlo reforçado dos resíduos médicos; • Melhoria das condições de trabalho, nomeadamente da iluminação; • Melhoria da organização do trabalho – por exemplo, mediante a redução da fadiga (associada, nomeadamente, a turnos longos), que pode prejudicar os trabalhadores – , e da supervisão destinada a garantir o respeito dos métodos de trabalho; • Equipamento de proteção individual; • Imunização contra o vírus da hepatite B; • Métodos de trabalho seguros (não recolocar as tampas bainha nas agulhas); • Eliminação segura de objetos cortantes e de outros resíduos clínicos; • Formação e informação.
Tuberculose Desde o início do século XXI que se tem evidenciado a transmissão hospitalar da tuberculose, o risco de infeção pela mesma e a existência da doença cativa nos profissionais da área da saúde. Sendo a tuberculose uma doença infectocontagiosa de fácil transmissão (a inoculação do bacilo faz-se por via aérea), a adoção de programas de avaliação e seguimento dos trabalhadores não se tem efetivado, sobretudo nos países de alta prevalência, nos quais o risco comunitário é elevado. Ainda segundo este autor, o risco de infeção pela bactéria Mycobacterium tuberculosis (tuberculose) entre os profissionais de saúde está relacionado com os seguintes fatores: prevalência da doença, perfil dos casos atendidos, área de trabalho, grupo ocupacional, tempo de trabalho na área da saúde e medidas de controlo adotadas pela instituição. É nos grandes centros urbanos como Lisboa, Porto e Setúbal que se verifica a maior concentração de casos, espelho de uma realidade recente: a associação da tuberculose à
infeção pelo VIH/SIDA, para além dos imigrantes, os sem-abrigo e os consumidores de drogas injetáveis, cuja estatística demonstra também terem risco acrescido. Assiste-se, por outro lado, a uma prevalência crescente da tuberculose multirresistente, em consequência da resistência das bactérias aos antibióticos, essencialmente devido ao abandono do tratamento quando os sintomas da doença diminuem ou desaparecem.
Hepatite A, B e C Apesar de o VIH ter assumido primordial notoriedade relativamente aos riscos de infeções virais, é de ter em conta que o risco de adquirir a infeção pelo vírus da hepatite B, após exposição a sangue contaminado, é cerca de 10 a 35% ao passo que o risco de adquirir o VIH é de apenas 0,4%. Dados aceites internacionalmente apontam que em consequência de “picada de agulha” os profissionais de saúde apresentam uma probabilidade de adquirir SIDA de 0,3%, a hepatite C de 2 a 7% e hepatite B de 2 a 40%, neste último caso em profissionais não vacinados e com a presença de AgHbe positivo no doente. O risco de infeção por transmissão percutânea com agulha oca contaminada por VIH é de 0,3%, diminuindo esse risco para 0,09% no caso das membranas mucosas. A hepatite B é, atualmente, a doença ocupacional de carácter infecioso mais importante no pessoal de saúde, sendo o risco de a adquirir mais elevado nos primeiros anos de exercício profissional e nos serviços em que se verifica contacto frequente com sangue Hoje dispõe-se de eficazes medidas para a prevenir, mediante o recurso a barreiras físicas (luvas, agulhas e seringas descartáveis), químicas e biológicas (gamaglobulina hiperimune e vacinas). Desde a descoberta do vírus da hepatite B, por Baruch, Blumberg e Coll, nos anos 1960, muito se aprendeu a seu respeito, porém, até aos dias atuais, muitos estudos demonstraram a existência de uma elevada prevalência da doença em vários segmentos da população em geral, e especialmente entre os profissionais de saúde expostos a acidentes com objetos perfurantes e cortantes, envolvendo material biológico.
Em Portugal, todas as formas clínicas de hepatites víricas fazem parte da lista das doenças profissionais e são consideradas como tal para os profissionais de saúde, sem necessidade de fazer prova.
HIV Relativamente à transmissão do VIH entre os profissionais de saúde, a maior preocupação reside no facto de a forma mais frequente de transmissão do vírus ocorrer devido a exposições cutâneas, resultantes de acidentes com materiais perfurantes e cortantes, e as recomendações atuais para esse fim, ainda não serem capazes de prevenir tais acidentes. O risco de infeção por transmissão percutânea com agulha oca contaminada por VIH é de 0,3%, diminuindo esse risco para 0,09% no caso das membranas mucosas.
4.__ Dispositivos individuais e medidas de prevenção individual
Equipamento de proteção individual (qual, quando e como usar) Entende-se por equipamento de proteção individual (EPI) todo o equipamento, bem como qualquer complemento ou acessório, destinado a ser utilizado pelo trabalhador para se proteger dos riscos, para a sua segurança e para a sua saúde. O equipamento de proteção individual tem vindo a ganhar importância devido à necessidade de garantir a segurança de doentes e profissionais, essencialmente desde os anos oitenta, em que surgiu o conceito das precauções universais, no qual era dado ênfase ao facto de não ser possível identificar com segurança quais os doentes que constituíam risco, pelo que se tornava necessário avaliar o risco em função dos procedimentos e o seu potencial para exposição a sangue e fluidos orgânicos contendo sangue. O uso de equipamento de proteção faz parte integrante desse conceito assim como do mais recente conceito de precauções básicas (padrão) que estabelece que determinados tipos de
cuidados devem ser adotados em qualquer doente, independentemente da sua patologia ou do seu status infecioso. O uso de EPI constitui-se uma das precauções padrão indicada para reduzir o risco de transmissão de microrganismos de fontes de infeção, conhecidas ou não, devendo ser adotado na assistência a todo e qualquer doente e/ou na manipulação de objetos contaminados ou sob suspeita de contaminação. A decisão de usar ou não EPI e quais os equipamentos a usar, deve ser baseada numa avaliação de risco de transmissão de microrganismos ao doente, o risco de contaminação da roupa, pele ou mucosas dos profissionais com o sangue, líquidos orgânicos, secreções e excreções do doente. Dois aspetos importantes relativos aos EPI são a seleção e os requisitos na utilização. A seleção dos EPI deverá ter em conta os riscos a que está exposto o trabalhador, as condições em que trabalha, a parte do corpo a proteger e as características do próprio trabalhador. Devem ainda obedecer aos requisitos: comodidade, robustez, leveza e adaptabilidade. Estão incluídos na categoria de EPI as luvas, máscaras, batas, aventais, óculos, viseiras, cobertura de cabelo, calçado, entre outros. Para que qualquer política relacionada com o uso de EPI tenha eficácia é necessário que os respetivos equipamentos estejam disponíveis, sejam apropriados às condições de trabalho e risco da instituição, sejam compatíveis entre si (quando usados simultaneamente), possam ser limpos, desinfetados, mantidos e substituídos quando necessário (quando não sejam de uso único) e cumpram as diretivas comunitárias referentes ao seu desenho, certificação e teste. Em síntese, os utilizadores dos EPI têm que conhecer e perceber as consequências de uma exposição sem proteção, a necessidade de se protegerem, as razões pelas quais um equipamento é utilizado e as vantagens que daí advêm.
Higiene das mãos (conceito, técnicas, procedimentos)
Quando se fala de precauções básicas para a proteção individual contra a transmissão nosocomial das infeções, fala-se de adoção de boas práticas na prestação de cuidados, e a lavagem das mãos surge habitualmente, com grande ênfase, como prática simples e de indiscutível valor preventivo. Em particular, nos profissionais de saúde, as mãos constituem o principal veículo de transmissão exógena de microrganismos, sendo que raramente estão livres dos mesmos, sejam eles residentes ou transitórios. A lavagem das mãos tem uma dupla função na medida em que por um lado, protege o utente e por outro protege o profissional de saúde de adquirir microrganismos prejudiciais à sua saúde. Os “cinco momentos” para a higiene das mãos na prática clínica são os seguintes: 1. Antes do contacto com o doente; 2. Antes de procedimentos limpos/assépticos; 3. Após risco de exposição a fluidos orgânicos; 4. Após contacto com o doente e 5. Após contacto com o ambiente envolvente do doente. De modo a simplificar a interpretação do vasto leque de conceitos sobre higiene das mãos, são definidos três métodos a utilizar. De acordo com os procedimentos a efetuar, assim a técnica de higienização a utilizar: a) Lavagem: higiene das mãos com água e sabão (comum ou com antimicrobiano). b) Fricção antisséptica: aplicação de um antisséptico de base alcoólica para fricção das mãos (a sua utilização não necessita de água nem de toalhetes). c) Preparação pré-cirúrgica das mãos. Princípios gerais: ●
Quer seja usada água e sabão com ou sem antisséptico, quer seja usada SABA, é muito importante cumprir os seguintes princípios:
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Retirar jóias e adornos das mãos e antebraços antes de iniciar o dia ou turno de trabalho, guardando-as em local seguro (por exemplo, acondicionado em alfinete pregado por dentro do bolso da farda);
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Manter as unhas limpas, curtas, sem verniz. Não usar unhas artificiais na prestação de cuidados;
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Aplicar corretamente o produto a usar;
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Friccionar as mãos respeitando a técnica, os tempos de contactos e as áreas a abranger de acordo com os procedimentos a efetuar;
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Ter atenção especial aos espaços interdigitais, polpas dos dedos, dedo polegar e punho;
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Secar/deixar secar bem as mãos;
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Evitar recontaminar as mãos após a lavagem. Se a torneira for manual não tocar com as mãos na torneira após a higienização, encerrando a mesma com um toalhete;
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Usar regularmente protetores da pele (creme dermoprotetor) e
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Se surgirem sinais de dermatite, consultar o Médico de Saúde Ocupacional.
Técnica de fricção das mãos com solução antisséptica de base alcoólica: ●
Aplicar o produto na palma de uma das mãos e friccionar, cobrindo toda a superfície das mãos e dedos, até as mãos ficarem secas.
●
Siga as recomendações do fabricante quanto ao volume de produto que deve utilizar.
Técnica da lavagem das mãos (com água e sabão): ●
Molhar primeiro as mãos com água, uma vez que reduz o risco de dermatites;
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Aplicar nas mãos a quantidade de produto recomendada pelo fabricante nas mãos;
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Friccionar as mãos vigorosamente durante pelo menos 15 segundos, cobrindo toda a superfície das mãos e dedos;
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Enxaguar as mãos com água corrente;
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Secar as mãos rigorosamente;
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Se não dispuser de torneira de comando não manual, utilizar o toalhete usado para fechar a torneira. Evitar o uso de água quente, porque a exposição frequente à água quente aumenta o risco de dermatites.
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Secar rigorosamente as mãos com toalhete de uso único. Toalhas de tecido de uso múltiplo ou utilizadas por múltiplos profissionais de saúde não são recomendadas nas unidades de prestação de cuidados de saúde
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As várias formas de apresentação de sabão são aceitáveis (líquido, gel, espuma ou em barra). Se o sabão em barra é utilizado, colocar o sabão em saboneteiras que permitam drenar o excesso de água e manter o sabão seco.
Técnica de preparação cirúrgica das mãos ●
Remover relógios de pulso, anéis e pulseiras antes de iniciar a preparação cirúrgica das mãos;
●
Remover relógios de pulso, anéis e pulseiras antes de iniciar a preparação cirúrgica das mãos;
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Não usar unhas artificiais;
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As cubas de lavagem devem ter um design que reduza o risco de salpicos;
●
Lavar as mãos com água e sabão antes da preparação pré-cirúrgica das mãos se estiverem visivelmente sujas. Remover a sujidade dos leitos unguiais com um estilete de unhas sob água corrente. Manter as unhas curtas;
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Não é recomendado a utilização de escovas na preparação pré-cirúrgica das mãos;
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Utilizar antisséptico com ação residual, quer seja sabão antimicrobiano, quer solução antisséptica de base alcoólica, antes de colocar as luvas cirúrgicas;
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Na preparação pré-cirúrgica das mãos com sabão antisséptico, friccionar as mãos e antebraços pelo período de tempo recomendado pelo fabricante do produto, usualmente entre 2 – 5 minutos. Longos períodos de fricção (i.é: 10 minutos) não são necessários;
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Na preparação pré-cirúrgica das mãos com solução antisséptica de base alcoólica com ação residual, seguir as instruções do fabricante do produto em relação ao tempo de aplicação. Aplicar o produto sobre as mãos totalmente secas. Não combinar os produtos (sabão antisséptico e solução antisséptica de base alcoólica) em sequência;
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Durante a preparação pré-cirúrgica das mãos com solução antisséptica de base alcoólica, usar uma quantidade de produto suficiente de forma a manter as mãos e antebraços molhados durante o procedimento de preparação cirúrgica das mãos;
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Após aplicar a solução antisséptica de base alcoólica como recomendado, friccionar bem as mãos e antebraços até secarem completamente, e só então colocar luvas estéreis.
Uso adequado e seguro das barreiras protetoras As luvas são, sem dúvida, na área da saúde, o equipamento de proteção individual mais utilizado e amplamente divulgado, sendo o seu uso correto, capaz de evitar a contaminação das mãos, evitar a transmissão de microrganismos das mãos aos doentes e evitar a contaminação do ambiente circundante.
O uso de luvas está apenas indicado, salvo quando existe indicação para medidas de isolamento de contacto, para as situações onde é previsível que exista a possibilidade de contacto das mão do PS com: sangue ou fluidos orgânicos, membranas mucosas, pele não intacta, e superfícies visivelmente contaminadas. O uso de luvas não modifica as indicações para higiene das mãos e, sobretudo, não substitui a necessidade de higiene das mãos, e se apropriado, a indicação para higiene das mãos pode implicar a remoção das luvas para efetuar a ação. É de salientar que, se o uso de luvas impedir o cumprimento da higiene das mãos no momento correto, então representa um fator de risco major para a transmissão cruzada e para a disseminação de microrganismos pelo ambiente. No contexto da aplicação das Precauções de Contacto, se não for possível cumprir totalmente a este requisito (i.e. higiene das mãos) então é preferível preterir o uso de luvas e favorecer uma ótima higiene das mãos no interesse da proteção do doente e do ambiente da prestação de cuidados, desde que salvaguardada a proteção dos profissionais.
Recentemente, o uso de máscara passou a ser aceite também com o objetivo de proteger os profissionais de saúde através da contenção da projeção de secreções das vias aéreas superiores ou de saliva contendo agentes infeciosos transmissíveis, através de gotículas ou núcleos de gotículas. Não é necessário, por rotina, a utilização de máscara na prestação de cuidados na enfermaria mas o seu uso é recomendado em todos os procedimentos em que haja risco de produção de salpicos contendo sangue, líquidos orgânicos, secreções ou excreções, na medida em que as membranas mucosas da boca, nariz e olhos são particularmente vulneráveis à infeção, o mesmo acontecendo com a pele da face caso haja compromisso da sua integridade. Do mesmo modo, para proteção do doente, o seu uso é recomendado em algumas técnicas (por exemplo, colocação de catéter central, cirurgias). Vários tipos de máscaras com ou sem viseira, e proteção ocular poderão proporcionar uma proteção específica ou mais alargada e a sua seleção deve ser feita em função do tipo de interação com o doente e o tipo de exposição esperada.
Nas unidades de saúde, de um modo geral, encontram-se dois tipos de máscaras: as máscaras de procedimentos ou isolamento, mais simples, e as máscaras cirúrgicas. São de uso único e consistem geralmente numa sobreposição de diferentes camadas. Em síntese, pode dizer-se que “o objetivo da máscara é, por um lado, proteger os doentes da libertação potencial de partículas contendo microrganismos e, por outro, proteger os profissionais contra a exposição mucocutânea a gotículas e salpicos”. Relativamente às proteções oculares, que grande parte das vezes se encontram acopladas às máscaras (máscaras com viseira), devem ser também utilizadas sempre que se preveja que o procedimento a realizar possa produzir salpicos, gotículas ou aerossóis de sangue ou outros líquidos orgânicos potencialmente infetantes e, que possam afetar as mucosas dos olhos. No que diz respeito à utilização de batas (limpas, não esterilizadas), deve verificar-se sempre que os profissionais de saúde permaneçam nas instalações. Devem ser usadas proteções descartáveis adicionais sempre que seja previsível a possibilidade de ocorrer derrame de sangue ou outros líquidos orgânicos, e também porque a parte da frente, que contacta mais diretamente com os doentes e o ambiente imediato, tem mais tendência a ser contaminada. O avental de plástico ou bata impermeável deve ser utilizado para proteção da bata/uniforme durante procedimentos que produzam salpicos ou aerossóis de fluidos corporais, secreções ou excreções devendo ser removidos logo que termine o contacto contaminante para que não se originem novas contaminações.
Cuidados de higiene pessoal A higiene consiste na prática do uso constante de elementos ou atos que causem benefícios para os seres humanos. No seu sentido mais comum, podemos dizer que significa limpeza acompanhada do asseio. Mais amplo, compreende todos os hábitos e condutas que nos auxiliem a prevenir doenças e a manter a saúde e o nosso bem-estar, inclusive o coletivo.
Para uma prestação adequada e segura é necessário ter em conta alguns aspetos relativos à higiene pessoal: ●
Qualquer tipo de odor será repelente para os colegas e clientes. Os banhos frequentes são aconselhados, contudo a utilização de produtos demasiado perfumados deve ser evitado.
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Os dentes devem ser escovados com regularidade e cuidados através de observações médicas regulares. O mau hálito deve ser combatido com pastilhas ou sprays refrescantes.
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Não usar adornos (anéis, brincos, relógio, pulseiras, colares, piercing, etc. –aliança)
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Comunicar situação de doença
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Promover Saúde Oral
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Manter pés secos
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Evitar falar, cantar, tossir ou espirrar sobre os outros ou alimentos
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Não utilizar utensílios que foram colocados na boca
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Não mascar pastilhas elásticas ou fumar durante o trabalho
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Evitar passar as mãos no nariz, orelhas, cabeça, boca ou outra parte do corpo durante a prestação de cuidados
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Assoar o nariz em lenços de papel e posteriormente rejeitar e lavar as mãos
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Não manusear dinheiro
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Utilizar equipamento de proteção individual
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Não enxugar suor com as mãos, panos ou uniforme (mas sim em toalha descartável)
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Evitar maquilhagem e perfumes com cor e/ou odor intenso (utilizar desodorizante sem cheiro ou com odor suave)
● Colocar haveres pessoais e roupa civil em local adequado (cacifo, vestiário, etc.).
Vacinação Os profissionais de saúde estão expostos a diversos agentes biológicos nas suas atividades diárias, pelo que a proteção adquirida pela vacinação e a monitorização do estado vacinal é essencial.
Cabe ao empregador, o coordenador sub-regional/diretor da Unidade de Saúde, assegurar, através dos Serviços de Segurança e Saúde no Trabalho / Serviço de Saúde Ocupacional, dos Serviços de Saúde: ●
A vacinação gratuita dos trabalhadores, quando existam vacinas eficazes contra agentes biológicos a que os trabalhadores estão ou podem estar expostos no local de trabalho;
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A informação dos trabalhadores sobre as vantagens da prevenção do risco profissional através da vacinação incluindo as potencialidades e os eventuais inconvenientes da mesma.
Mesmo quando se cumprem todas as medidas de proteção e de precaução universais, que fornecem uma proteção significativa contra a transmissão de agentes infeciosos, existem acidentes que não podem ser totalmente evitados, pelo que a vacinação dos profissionais de saúde representa claramente um requisito essencial e indispensável para a segurança e saúde do trabalhador. Atualmente as vacinas contra a hepatite B, tétano/difteria e gripe são as que revestem maior importância para os profissionais de saúde, pelo nível elevado de proteção, individual e de grupo, que asseguram. O registo dos atos vacinais de cada profissional deverá ser efetuado em suporte informático que será disponibilizado a todas as Equipas de Saúde Ocupacional.
5. Fardamento O uniforme é o espelho da instituição. Ele não apenas identifica a função do funcionário, mas também reflete a postura e a imagem da entidade. De maneira subjetiva, o uniforme transmite ao utente o conceito da instituição em relação à qualidade de seus serviços. No dia-a-dia de trabalho nas Instituições, surge também a necessidade de utilização de farda/uniforme, nomeadamente para identificar e proteger os Profissionais e também para proteger os utentes. Regras e cuidados a ter com o uniforme:
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Bom estado de limpeza (diária/ SOS)
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Bom estado de conservação
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Confortável
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Adequado à tarefa a desempenhar
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Cores claras
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Resistente a lavagens frequentes
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Exclusivos para local de trabalho
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Vestir/despir em local adequado
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Calçado confortável, antiderrapante, resistente e fechado (com meias de preferência de algodão)
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Apanhar primeiro o cabelo e só depois vestir o uniforme
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Não utilizar panos ou sacos de plástico para proteção do uniforme
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Não carregar os bolsos do uniforme de canetas, batons, cigarros, isqueiros, relógios, etc. (apenas o essencial)
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Adaptar/trocar uniforme de acordo com a tarefa (limpeza, prestação de cuidados de higiene, etc.)
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Evitar vestir roupa que não pertença ao uniforme, nomeadamente por baixo do mesmo. Se for necessário usar peças de algodão e de cor branca.
Bibliografia AA VV. Cadernos de saúde, Número especial: Infeção associada à prática de cuidados de
saúde, Ed. Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Católica, 2010 AA VV., Orientação de Boa Prática para a Higiene das Mãos nas Unidades de Saúde: Circular
Normativa, Ed. Direcção-Geral de Saúde AA VV., Prevenção de infeções adquiridas no hospital: um guia prático, ED. Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, 2002 Aleixo, Fernando, Manual de Enfermagem, Ed. Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio., EPE, 2007 Aleixo, Fernando, Manual do Assistente Operacional, Ed. Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio., EPE, 2008 Lima, Jorge, A utilização de equipamentos de proteção individual pelos profissionais de
Enfermagem – práticas relacionadas com o uso de luvas, Dissertação de mestrado, Universidade do Minho, 2008
