TUMOR PALATUM
I.
PENDAHULUAN
Tumor rongga mulut adalah suatu pertumbuhan jaringan abnormal yang terjadi terjadi pada pada rongga rongga mulut. mulut. Jaringa Jaringan n tersebu tersebutt dapat dapat tumbuh tumbuh pada pada bagian bagian anterior atau posterior rongga mulut, dan tulang rahang. Pertumbuhannya dapat digolongkan sebagai ganas (maligna) atau jinak (benigna). Tindakan bedah dibutuhkan untuk mengangkat tumor, agar tumor tidak tumbuh lebih besar dan bermetastase ke tempat lain yang dapat mengganggu kesehatan, estetika dan fungsi organ.1 Tinda Tindakan kan pembed pembedaha ahan n merupa merupakan kan tindak tindakan an operasi operasi yang yang dilaku dilakukan kan untuk mengangkat jaringan tumor yang terdapat pada bagian rongga mulut. Hasil Hasil dari dari pemoto pemotonga ngan n tumor tumor beraki berakibat bat kecacat kecacatan an pada pada bagian bagian terseb tersebut. ut. ecacatan hasil dari pemotongan berupa hilangnya bentuk anatomis yang mengakibatkan terganggunya fungsi secara nyata dan estetika. 1 Palatum Palatum merupa merupakan kan atap rongga rongga mulut mulut,, memisah memisahkan kan rongga rongga mulut mulut dengan dengan rongga rongga hidung hidung dan terdiri terdiri atas palatum keras dan lunak. ejadian tumor tumor palat palatum um menca mencapai pai sekit sekitar ar !" dari dari kega kegana nasan san kepal kepalaa dan dan lehe leher. r. #ebagian besar dari tumor palatum adalah karsinoma sel skuamos. $amun adapula karsinoma sel non%skuamos, meliputi tumor pada kelenjar sali&a, sarkoma, dan melanoma.! II.
ANATOMI
#ecara anatomi, palatum terbagi menjadi palatum durum (merupakan bagian dari rongga mulut) dan palatum molle (merupakan bagian dari oropharyn'). Palatum memisahkan rongga mulut dengan rongga hidung dan sinus maksilaris. ukosa palatum merupakan keratinisasi epitel skuamos bertingkat semu. $amun demikian, submukosa memiliki banyak sekali kelenja kelenjarr sali&a sali&a minor minor,, terutam terutamaa pada pada palatu palatum m durum. durum. Perios Periosteal teal yang yang membungku membungkuss palatum durum menjadi pembatas pembatas relatif terhadap pemisahan kanker kedalam tulang palatina. ! atas%batas rongga mulut ialah* 1,! * tepi &ermilion bibir atas dan bibir baah • +epan
1
• • •
-tas ateral aah •
a. b. c. d. e. f. g. h.
* palatum durum dan molle * bukal kanan dan kiri * dasar mulut dan lidah elakang * arkus far faringeus anter terior kanan kiri dan
u&ula, arkus glossopalatinus kanan kiri, tepi lateral pangkal lidah, papilla sirkum&alata lidah. /uang lingkup tumor rongga mulut meliputi daerah spesifik di baah ini* 1 bibir lidah !0 anterior mukosa bukal dasar sar mulut lut ging ginggi gi&a &a atas atas dan dan baa baah h trig trigon onum um retr retrom omol olar ar pala palatu tum m duru durum m pala palatu tum m mol molle le 1 #uplai #uplai neuro& neuro&ask askular ular palatu palatum m berasal berasal dari dari forami foramina na palatin palatina, a, yang yang berada di medial sampai gigi molar ketiga. 2oramina ini membagi jalur untuk untuk pemisa pemisahan han tumor tumor.. -rteri -rteri palatin palatinaa desend desendens ens dari arteri arteri maksila maksilaris ris interna membagi suplai darah. Pembuluh darah meleati secara anterior melal melalui ui fora forame men n naso nasopa palat latin inaa sampa sampaii ke hidu hidung ng.. #ens #ensor oris is dan dan serat serat sekretomotor dari ner&us maksilaris (3.44) (3.44) cabang dari ner&us trigeminus dan ganglion pterygopalatina melintasi palatum durum melalui ner&us palatina major dan minus. ! #ecara #ecara anatom anatomi, i, palatum palatum molle molle adalah adalah bagian bagian dari dari oropha oropharyn ryn'. '. 4ni mengan mengandun dung g mukosa mukosa pada pada kedua kedua permuka permukaany anya. a. 4nter& 4nter&ens ensii antara antara kedua kedua permukaan mukosa adalah jaringan penyambung, serat otot, aponeurosis, banyak pembuluh darah, limfatik, dan kelenjar sali&a minor. #ecara fungsi fungsiona onal, l, palatu palatum m molle molle berper berperan an untuk untuk memisah memisahkan kan oropha oropharyn ryn' ' dari dari nasopharyn' selama menelan dan berbicara. Palatum molle mendekat ke dindin dinding g posteri posterior or pharyn pharyn' ' selama selama menelan menelan untuk untuk menceg mencegah ah regurg regurgita itasi si nasopharyn' nasopharyn' dan mendekat mendekat selama berbicara berbicara untuk untuk mencegah mencegah udara keluar dari hidung. !
!
5ambar 1. -natomi ca&um nasi tampak anterior. (+ikutip dari kepustakaan )
5ambar !. 6tot%otot pada faring. (+ikutip dari kepustakaan )
III.
FISIOLOGI
Palatum merupakan atap rongga mulut, memisahkan rongga mulut dengan rongga hidung dan terdiri atas palatum keras dan lunak (di bagian posteriornya). Palatum ini terbagi dua yaitu 7 * a. Palatum keras (palatum durum) yang terdiri atas tulang (prosesus palatina dari ma'illa dan tulang%tulang palatina). #ifatnya kaku, sehingga lidah dapat melakukan tekanan untuk mencampur makanan dan memperlancar mekanisme menelan). Terdiri atas epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk, lamina proprianya bersatu dengan periosteum. +i dalam lamina propia terdapat banyak kelenjar kecil dan sedikit jaringan lemak. Pada garis tengah lamina propianya tipis dan melekat pada jalur median tulang. +aerah linear disebut /aphe. Terdapat suatu tonjolan jaringan di bagian tengah, hampir tepat di belakang incisor centralis dan disebut papilla incisi&us. #edangkan di bagian baah papilla tersebut terdapat
foramen
incisi&us
(membaa ner&us
nasopalatina
ke
membrane mucus lingua lalu ke incisor ma'illaris).7 +i bagian posterolateral, menuju ke arah
•
molar ma'illaries kedua dan ketiga, terdapat dua lubang palatina major dan juga dua lubang palatina minor (tempat saraf yang lainnya menuju ke palatum durum) Jaringan di baah epitel palatum, ber&ariasi
•
dari bagian ke bagian. +i bagian tengah, jaringan sedikit tipis dan palatum terasa keras dan bertulang. +i bagian anterolateral jaringan tersebut mengandung sel%sel lemak dan lebih tebal. +i bagian posterolateral tetap ada sel%sel lemak tetapi ada beberapa glandula sali&a minor yang mengsekeresikan mukus yang berfungsi menjaga agar epitel tetap basah.7 •
Tidak jarang terdapat juga tulang berlebih tumbuh di bagian tengah dari palatum durum, sejajar dengan foramen incisi&us, disebut torus palatinus.
•
Penghubung antara palatum durum dan molle membentuk ! garis kur&a, dengan spina posterior nasi dari os palatina menjadi garis batas yang utama di bagian tengah. +an juga
7
terdapat ! turunan kecil, satu di setiap spina, disebut fo&ae palatinae, yang menandai spina sebagai garis batas pembentukan gigi%gigi atas. b. Palatum lunak (palatum molle) yang di bagian tengahnya terdiri atas jaringan ikat fibrosa kuat dan karenanya dapat digerakkan. #ifatnya lunak, berfungsi untuk menutup nasofaring dan orofaring seaktu menelan, sehingga mencegah masuknya makanan ke dalam rongga hidung.7 Penyusun bagian tengah terdiri atas jaringan ikat fibrosa kuat, sedangkan bagian baah diliputi oleh epitel berlapis gepeng tak bertanduk, dengan banyak kelenjar dalam lamina propianya. #elapis otot rangka
(muskulus
u&ulus)
terletak
di
antara
lamina
propia
dan aponeurosis palatina, suatu lembaran jaringan ikat fibrosa. Pada sisi nasal palatum molle dilapisi oleh epitel bertingkat silindris bersilia dari
rongga
hidung,
meskipun
di
bagian
belakang epitel
mulut melanjutkan diri melampaui tepi belakang palatum molle ke permukaan nasal bagian superior. Hampir semua bagian belakang merupakan bagian dari faring. +i bagian belakang tepat di tengah%tengah terdapat u&ula.7 •
Pada kondisi istirahat atau santai, palatum molle bergerak ringan dari satu sisi ke sisi lain tetapi ketika berbicara atau mengunyah palatum molle bergerak
ke
berbagai
posisi
dan
menutup
bagian
depan
dari nasopharyn'. 5erakan ini disebabkan oleh muskulus le&ator &eli palatini, yang mendorong palatum molle naik dan ke belakang hingga menyentuh dinding tenggorokan bagian belakang. •
Terdapat lima macam otot di palatum molle, yakni m. palatoglossus, m. palatopharyngeus, m. u&ula, m. le&ator &eli palatini, m. tensor &eli palatini.7
IV. EPIDEMIOLOGI
ejadian tumor palatum molle mencapai sekitar !" dari keganasan kepala dan leher. #ebagian besar dari tumor palatum durum adalah
8
karsinoma sel skuamos. arsinoma sel non%skuamos, meliputi tumor pada kelenjar sali&a, sarkoma, dan melanoma, meliputi sebagian yang lain. !
5ambar . arsinoma sel skuamos pada palatum durum. (+ikutip dari kepustakaan !)
$amun, pada palatum molle, sekitar 9:" merupakan karsinoma sel skuamos. eganasan karsinoma sel non%skuamos meliputi !:" sisanya. Pre&alensi dari kanker rongga mulut dan oropharyn' memiliki &ariasi geografis, dengan frekuensi terbanyak dilaporkan dari 4ndia, sekitar 8:" kasus berasal dari negara tersebut.! +istribusi histologi dari keganasan tumor palatum durum, sebagai berikut* ! a. b. c. d. e. f.
karsinoma sel skuamos 8" karsinoma kista adenoid 18" karsinoma mukoepidermoid 1:" adenokarsinoma 7" karsinoma anaplastik 7" lain%lain 17"
Tipe dan frekuensi histologi dari keganasan kelenjar sali&a minor dari palatum, sebagai berikut* !,8 a. benigna !;" b. maligna <7", secara keseluruhan % karsinoma kista adenoid :" % karsinoma mukoepidermoid 1;" % adenokarsinoma 19" % tumor mi' 9" % lain%lain !" eberapa jenis tumor palatum *
;
5ambar 7. arsinoma sel skuamos pada palatum molle. (+ikutip dari kepustakaan ;)
5ambar 8. elanoma maligna pada palatum durum. (+ikutip dari kepustakaan ;)
5ambar ;. -denoma pleomorfik pada palatum durum. (+ikutip dari kepustakaan ;)
5ambar <. -denoma pleomorfik pada palatum molle. (+ikutip dari kepustakaan ;)
<
5ambar =. #arkoma aposi pada palatum durum. (+ikutip dari kepustakaan ;)
5ambar 9. Polip jinak pada palatum durum. (+ikutip dari kepustakaan ;)
V.
ETIOLOGI
#eperti halnya tumor pada umumnya, etiologi tumor pada rongga mulut tidak diketahui secara pasti dan bersifat multifaktorial. 2aktor%faktor resiko terjadinya tumor palatum antara lain *!,< 1. erokok erokok dan
penggunaan tembakau
seperti
menginang
berkaitan dengan sekitar <8" kasus kanker mulut, disebabkan oleh iritasi mukosa mulut dari rokok dan panas saat menghisap rokok atau cerutu. Tembakau mengandung karsinogenik yang poten seperti nitrosamine
(nikotin),
polycyclic
aromatic
hydrocarbons,
nitrosodicthanolamine, nitrosoproline dan polonium. !,< !. -lkohol Tiga dari empat orang yang menderita kanker mulut, termasuk tumor palatum dan tenggorokan sering mengkonsumsi alkohol. 6rang yang sering minum alkohol memiliki resiko ; kali lebih besar terjadinya kanker rongga mulut. #edangkan orang yang minum alkohol dan merokok memiliki resiko yang lebih besar dibandingkan dengan orang yang hanya menggunakan tembakau. Penggunaan alkohol dan tembakau mempunyai efek sinergistik. -lkohol sebagai
9
suatu >at yang memberikan iritasi, secara teori menyebabkan terjadinya
pembakaran
terus%menerus
dan
meningkatkan
permeabilitas selaput lendir. Hal ini menyebabkan penyerapan >at karsinogen yang ada di alkohol maupun tembakau. !,< . 4nfeksi HP3 (Human Papilloma 3irus) 4nfeksi HP3, terutama tipe 1;, merupakan faktor resiko dan faktor penyebab kanker mulut. anker oral karena &irus ini cenderung pada tonsil dan peritonsil, dasar lidah dan orofaring. !,< 7. 6ral higiene yang jelek 6ral higiene yang jelek meningkatkan resiko terjadinya infeksi kronis yang dapat menyebabkan transformasi sel epitel. 4ritasi kronis dari tambalan gigi, gigi yang tajam atau alat yang lain diduga dapat meningkatkan resiko. !,< 8. ?sia Tumor palatum
biasanya
timbul
pada
usia
@
7:
tahun, kemungkinan disebabkan karena menurunnya sistem imunitas karena bertambahnya usia, akumulasi dari perubahan%perubahan genetik dan lamanya terpapar oleh inisiator dan promotor keganasan (meliputi iritan kimia dan fisik, &irus, efek hormonal, penuaan sel dan penurunan imunitas. !,< ;. Jenis kelamin anker rongga mulut lebih banyak terjadi pada laki%laki dibandingkan anita, dengan perbandingan *! sampai !*1. !,< VI.
PATOFISIOLOGI Perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik dapat membantu untuk
menilai perkembangan tumornya. arsinoma sel skuamos perluasan luar dari palatum durum terjadi pada sekitar <:" lesi. Perluasan posterior meliputi palatum molle, dengan kemungkinan terjadinya insufisiensi &elopharingeal dan bicara hypernasal. Hipestesi palatum menunjukkan keterlibatan saraf trigeminus di foramen sphenopalatina atau perpanjangan fossa pterygopalatina. etiadaan refleks kornea mengindikasikan perluasan basis cranii melalui foramen rotundum, foramen o&ale, atau fissura inferior orbitalis. 5igi yang mati rasa dapat mengindikasikan in&asi perineural. Afusi pada telinga tengah merupakan sugestif dari perluasan nasopharyngeal atau in&asi dari muskulus tensor &eli palatina. !
=
eterlibatan dari di&isi mandibula dari ner&us trigeminus dapat bermanifestasi sebagai hipestesi sepanjang mandibula atau kelelahan pada temporalis atau muskulus masseter. 4ni merupakan indikatif dari keterlibatan fossa infratemporal. Trismus, maloklusi, dan nyeri merupakan gejala dari in&asi
terhadap
muskulus
pterygoid.
Perluasan
terhadap
gingi&al
membutuhkan penanganan. #oket gigi menyediakan sebuah jalur in&asi menuju ke proses al&eolar dari tulang maksilla dan menuju ke sinus maksillaris. eterlibatan dasar hidung dapat terjadi akibat perluasan langsung melalui palatum.! eterlibatan nodus limfatik mendapat perhatian khusus terhadap kejadian karsinoma sel skuamos dan kanker mukoepidermoid derajat tinggi. #angat jarang terjadi pada karsinoma kelenjar sali&a. #ekitar :"
pasien
mengalami
$odul
metastasis
nodul
cer&ical
pada
tiap
kejadian.
submandibular (tingkat 1) dan nodul limfatik jugular dalam bagian atas (tingkat !) merupakan eselon pertama dari drainage nodul. $amun, pada tumor palatum molle posterior perluasan, nodul retropharyngeal dapat terlibat. Tumor palatum digolongkan sebagai kanker oropharyngeal berdasarkan American Joint Committee on Cancer .! Hampir separuh dari pasien menunjukkan manifestasi berupa perluasan dari tumor palatum molle. okasi yang sering menunjukkan perluasan meliputi tonsil, trigonum retromolar, proses al&eolar inferior atau superior, palatum
durum,
dan
dasar
lidah.
Perluasan
ke
dalam
foramen
sphenopalatina dapat menyebabkan hipostasis palatum. Pada lesi yang luas, perluasan ke dalam nasopharyn', efusi telinga tengah sering terjadi. Tumor dapat meluas secara anterosuperior kedalam pterygoma'illaris dan fossa infratemporal.!
VII.
DIAGNOSIS a. -namnesis Tumor palatum bermanifestasi sebagai lesi permukaan yang
bersifat ulseratif. #eringkali, asimptomatik pada pasien dengan stadium aal, tetapi mereka dapat mengalami nyeri pada stadium lanjut. #ebuah massa pada palatum, perdarahan, bau mulut, sakit gigi pada pasien
1:
edentulous atau kehilangan gigi dapat terjadi pada stadium lanjut kanker palatum molle, insufisiensi &elopharyngeal, perubahan cara bicara, kesulitan menelan, otalgia, trismus, atau sebuah massa pada leher dapat terjadi. arena area ini mudah untuk dilihat, tumor seringkali ditemukan pada stadium aal secara tidak sengaja oleh pasien atau pemeriksa.! +i sisi lain, tumor kelenjar sali&a minor bermanisfestasi sebagai lesi submukosa, dengan dibungkus mukosa normal yang li cin. elamona adalah lesi hitam licin namun dapat berarna coklat atau abu%abu kecoklatan. arsinoma aposi berupa lesi kebiruan yang sering ditemukan
pada
pasien
dengan
infeksi
H43.
Hiperplasia
pseudoepitelomatous dan nekrosis sialometaplasia adalah lesi benigna yang dapat menyerupai karsinoma sel skuamos dan perlu dipisahkan secara histologis. Torus palatinus (misalnya, hyperplasia tulang dari palatum) berupa massa keras pada garis tengah yang tidak memberikan gejala dan tidak seharusnya mengacaukan dengan tumor.! b. Pemeriksaan 2isis 1. eadaan umum pasien.9 !. Pemeriksaa rongga mulut, e&aluasi gerakan dan kekuatan otot mulut dan otot lidah.9,= . Pemeriksaan orofaring, pergerakan palatum molle, sensibilitas orofaring dengan sentuhan spatel lidah, refle' muntah, refle' menelan, dan e&aluasi suara (keterlibatan laring).= 7. Pemeriksaan faring%laring * gerakan pangkal lidah, gerakan arkus faring, u&ula, epiglottis, pita suara, plika &entrikularis, dan sinus piriformis. = a)
2aringoskopi 9 4nspeksi Penderita diinstruksikan membuka mulut. akukan penekanan lidah dengan spatel lidah. Perhatikan keadaan ca&um oris sampai
orofaring. 9 b) Palpasi +engan menggunakan sarung tangan lakukan palpasi pada daerah mukosa bukkal, dasar lidah dan daerah palatum untuk c)
menilai adanya kelainan%kelainan dalam rongga mulut. 9 aringoskopi indirek
11
elakukan pemilihan cermin laring yang tepat, kemudian instruksikan penderita untuk membuka mulut dan menjulurkan lidah sejauhnya. Pegang lidah dengan kasa steril. Pasien diinstruksikan untuk bernafas secara normal lalu masukkan cermin laring yang telah dilidahapikan ke dalam orofaring . Posisikan cermin laring sedemikian rupa hingga tampak struktur di daerah hipofaring. enilai mobilitas plika &ocalis dengan menyuruh penderita mengucapkan huruf i berulang kal i. 9 8. Pemeriksaan neurologis fungsi motorik dan sensorik saraf cranial. emeriksa paresis palatum mole a. $ormalnya saat istirahat * u&ula menunjuk ke baah, konka&itas palatum mole simetris, bila mengucapkan Baa, eeC * bergerak% gerak, tetap simetris. b. Paresis bilateral pada saat istirahat* seperti normal bila mengucapkan Baaa, eeeC * mungkin u&ula sedikit bergerak c. Paresis bilateral pada saat istirahat* seperti normal bila mengucapkan Baaa, eeeC * mungkin u&ula sedikit bergerak d. Paresis unilateral pada saat istirahat* seperti normal, bila mengucapkan Baaa, eeeC * palatum mole terangkat ke sisi sehat, u&ula miring, menunjuk ke sisi sehat, konka&itas asimetris. 9 ;. Periksa posisi dan kelenturan leher0tulang ser&ikal, e&aluasi massa leher, pembesaran 5 leher. 9 c. Pemeriksaan Penunjang 1. /adiologi A&aluasi radiologi dapat membantu meningkatkan keakuratan diagnosis stadiumnya. DT scan dan /4 adalah modalitas pilihan. erikut tampilan DT scan a'ial dan coronal. Tampilan coronal, sebagaimana dilihat di baah, adalah posisi terbaik untuk menilai sejauh mana in&asi tulang pada palatum dan perluasannya ke daerah fosa nasal atau sinus maksilaris. !,1:,11 % DT scan dapat menilai perluasan pada dasar cranial. Pembesaran pada foramina basis cranii mengindikasikan in&asi tumor tersebut. Penampakan aksial dapat menilai perluasan secara hori>ontal sepanjang palatum molle, pterygoid, otot, fossa infratemporal, dan ruang mastikator
!,=
1!
%
DT scan dengan kontras seharusnya meliputi leher untuk menilai keterlibatan nodul ser&ikal. 4ni sangat penting terutama untuk karsinoma sel skuamos dan karsinoma mukoepidermoid stadium berat. !,1:
Gambar 10. DT #can kepala potongan aksial. (+ikutip dari kepustakaan 17)
Gambar 11. DT #can kepala potongan koronal. (+ikutip dari kepustakaan 17)
%
/4, seperti pada gambar dibaah, lebih akurat untuk menilai perluasan perineural melalui foramina. 4ni penting utamanya untuk karsinoma kista adenoid dengan propensitas untuk in&asi perineural.!,=
1
%
Pada tumor tingkat lanjut dengan keterlibatan sinus paranasalis, pencitraan /4 lebih baik dibandingkan DT scan dalam membedakan penyakit infeksi dari neoplasma. !,=
Gambar 12.-denoma Pleomorfik di palatum laki%laki, 8= tahun. Pinggir tumor,
batas tumor,dan resorpsi tulang dapat di deteksi dengan DT dan /4. (-) Tumor tidak homogen, intensitas signal intermediet pada DT4. () #etelah pemakaian medium kontras tumor menunjukkan peningkatan yang tidak homogen pada DA DT4. (D) T1-weighted /4 menunjukkan intensitas massa intermediet. (+) T2-weighted /4 2# teknik menunjukkan intensitas massa tidak homogen. (A) #etelah pemakaian medium kontras tumor menunjukkan peningkatan DA T1- weighted menggunakan 2# teknik. (2) /esorpsi tulang pada tulang palatal dapat di deteksi dengan koronal DA T1- weighted /4 menggunakan 2# teknik. (+ikutip dari kepustakan 17)
%
Penampakan radiografi dada untuk menilai metastasis pulmo, merupakan pilihan kedua atau dua%duanya. Tes fungsi li&er, adekuat untuk menilai metastasis ke li&er. erdasarkan DT scan abdomen dan dada dapat menilai ukuran metastasis secara lebih
!.
akurat.!,= iopsi iopsi lesi ulseratif dapat dengan mudah dapat diambil dengan menggunakan biopsi forceps dengan pasien berada dibaah pengaruh anestesi. #ecara alternatif, aspirasi jarum
17
sitologi dapat
dilakukan
jika terdapat sitopatologis
yang
berpengalaman.!,= ?ntuk lesi ulseratif, sangat penting pengambilan spesimen biopsi
dilakukan
pada
pusat
tumor
secara
dekat
untuk
menghindari nekrosis dari komponen pusat. !,= Pada palatum non%ulseratif ukuran besar, sebuah insisi melalui mukosa yang intak perlu dilakukan lebih dulu untuk biopsi.
Tempat
insisi
biopsi
memungkinkan
pemindahan
subsekuen dari skar biopsi pada kontinuitas tumor.!,= esi submukosa dapat ditangani dengan biopsi eksisi. Jika hasil patologi mengindikasikan keganasan, maka perlu dilakukan penanganan.
!,=
VIII. STADIUM Pengelompokan stadium berdasarkan American Joint Committee on
Cancer sebagai protocol karena penting untuk prognosis penyakit pasien. #tatus tumor dan nodus untuk rongga mulut dan oropharyn' digunakan untuk stadium. #tadium untuk kanker dari oropharyn' dan rongga mulut, diambil dari American Joint Committee on Cancer tahun !::!, sebagai
% % % % %
berikut * 11,1!,1 T (tumor primer) TE F tumor primer tidak dapat ditemukan T: F tidak ada tumor primer T1 F tumor ! cm atau lebih kecil T! F tumor lebih besar dari ! cm tetapi tidak lebih besar dari 7 cm T F tumor lebih besar dari 7 cm % T7 F tumor merusak jaringan sekitar (seperti tulang kortikal, jaringan lunak leher, dalam otot lidah)
% %
$ (kelenjar limfa regional) $E F tidak dapat ditemukan kelenjar limfa regional $: F tidak ada metastasis kelenjar limfa regional % $1 F metastasis pada satu ipsilateral nodul limfa, lebih besar dari cm tetapi tidak lebih besar dari ; cmG pada multiple ipsilateral nodul limfa, tidak lebih besar dari ; cmG atau pada bilateral atau %
kontralateral nodul limfa, tidak lebih besar dari ; cm. $!a F metastasis pada salah satu ipsilateral nodul limfa lebih besar dari cm tapi tidak lebih besar dari ; cm
18
% % IX.
%
$!b F metastasis pada multiple ipsilateral nodul limfa, tidak lebih
%
besar dari ; cm. $!c F metastasis pada bilateral atau kontralateral nodul limfa, tidak
%
lebih besar dari ; cm $ F metastasis pada sebuah nodul limfa lebih besar dari ; cm
(metastase jauh) E F tidak ditemukan metastasis jauh : F tidak ada metastasis jauh 1 F terdapat metastasis jauh PENATALAKSANAAN
Penanganan yang spesifik pada tumor palatum tergantung dari lokasi tumor (palatum durum &s palatum molle), stadium tumor, dan tipe patologis dari kanker.! Pembedaa! Pembedahan adalah penanganan lebih untuk karsinoma sel skuamos palatum durum. $amun, radiasi mega&oltase juga telah berhasil digunakan sebagai alternatif dalam menangani pasien dengan tumor ini. esi kecil T1 dan T! dapat diatasi dengan penanganan pembedahan atau terapi radiasi. +i sisi lain, pembedahan untuk lesi tersebut cukup sederhana, dengan morbiditas yang rendah dan tidak ada kehilangan fungsi. ! Pendekatan transoral memberikan paparan yang adekuat untuk tumor superfisial pada palatum durum yang belum mengin&asi tulang. -nestesi general membantu memberikan kenyamanan pasien. Pasien diposisikan pada posisi supine dengan kepala ekstensi.!
Gambar 1". /eseksi transoral dari karsinoma mukoepidermoid pada palatum
(+ikutip dari kepustakaan !)
1;
Gambar 1#. #kematik pendekatan per%oral palatum menggunakan retractor
mulut +ingman. (+ikutip dari kepustakaan !)
#ecara alternatif, bantalan gigit keras atau penyumbat +enhardt dapat digunakan untuk meretraksikan pembukaan mulut untuk eksposur lapangan pandang. esinya dipetakan dengan margin yang adekuat yakni sekitar 1 cm. 4nsisi jaringan lunak dibuat dengan pisau atau alat elektrokauter. Alektrokauter mengurangi kehilangan darah. Dara lain adalah dengan penggunaan laser karbondioksida yang adekuat untuk hemostasis dan menyebabkan kerusakan yang lebih sedikit. Penggunaan ele&ator periosteal, periosteum
meningkat dibaah secara
langsung dan ketika
tumor
dipindahkan.!,17 Pada kasus dimana tumor menyerang periosteum dan tulang, tulang harus diangkat dengan tepinya. +isini dibolehkan penggunaan pemotongan duri. Jika memungkinkan, penjagaan cakupan mukoperiosteal superior untuk mencegah fistula oronasal, meskipun ini nampaknya sulit. -lat prostetik sangat efektif untuk rehabilitasi menelan dan bicara.!,17 Pada kasus dimana tumor berada di daerah lateral dan meliputi pengerutan al&eolar, maka al&eolektomi meliputi reseksis palatum. ?ntuk meningkatkan eksposur, sebuah inisisi pada sulkus buccogingi&al dibuat pada le&el dinding maksila anterior. $er&us infraorbital dibutuhkan. #ebuah pembukaan
dibuat
kedalam
antrum
maksilaris
untuk
memaparkan
permukaan superior dari palatum. erdasarkan insisi jaringan lunak, pemotongan tulang dibuat menggunakan gergaji #tryker. Pemaparan permukaan jaringan lunak dibungkus dengan skin graft yang tebal, kecuali
1<
untuk menutupi rongga. /ehabilitasi prostetik dilakukan dengan pertolongan prostodontis yang mempersiapkan alat prostetik sementara. !,17 ?ntuk tumor palatum durum yang perluasaanya meliputi palatum durum bilateral, palatektomi total dan maksilekstomi bilateral inferior perlu dilakukan. /eseksi ini dapat meninggalkan bekas midfasial pada palatum, rahang atas dan sinus. Pengangkatan dan rekonstruksi graft pada defek ini terbilang sulit, seringkali hasilnya membaa pada fistula oroantral atau oronasal. /ehabilitasi prostetik total sangat efektif untuk mengembalikan deglusi, bicara dan kontur ajah dan untuk membuat pembedahan post operatif lebih mudah dimonitor.!,17 Pada kasus kanker palatum molle, lesi mukosa sangat kecil dapat direseksi dengan transoral dengan preser&asi mukosa superior. Jika defeknya dekat dengan palatum durum, rotasi lanjutan dari palatum durum dapat digunakan untuk mendekatkan defeknya. +efek yang kecil pada margin posterior dari palatum molle mungkin dapat ditutup dengan mendekatkan superior dan inferior mukosanya. Hasil dari insufisiensi &elopharyngeal benar setiap aktu. Pengangkatan dasar superior dari pharyngeal dapat digunakan untuk menutup defeknya. ! Rad$%&era'$ Terapi radiasi diberikan dengan dosis total ;:%<: 5y yang diberikan
selama < minggu. omplikasi dari tumor tulang dan komplikasi yang potensial yakni osteoradionekrosis membuat terapi radiasi kurang memberi harapan untuk penanganan lesi ini. aik radioterapi dan pembedahan adekuat untuk mengendalikan lesi aal. ?ntuk lesi tingkat lanjut T dan T7, radioterapi tradisional dengan sinar eksternal sendiri memberikan harapan hidup yang buruk. -kibatnya, untuk tumor stadium lanjut 444 dan 43, direncanakan penatalaksanaan bersama, meliputi pembedahan reseksi yang diikuti terapi radiasi untuk tumor primer dan leher. ! +ikarenakan sulitnya rekonstruksi yang adekuat, terapi radiasi telah direkomendasikan sebagai penatalaksaan pada kanker palatum molle dimasa lalu. eskipun kemajuan dalam teknik rekonstruksi dan prostetik yang efektif telah banyak dilakukan pada pasien dengan kanker palatum molle,
19
namun terapi radiasi masih menjadi modalitas utama pada beberapa pusat untuk lesi T1, T!, dan T yang memberikan hasil yang sebanding dengan pembedahan. Penggunaan radioterapi sebagai penatalaksaan utama, dapat mengendalikan lesi T1 sebanyak 9:%=:", lesi T! ;:%<:", dan lesi T 88% ;8". -ngka ini kurang dari 8:" pada lesi T7. omplikasi yang potensial pada penananganan radioterapi meliputi 'erostomia berat, fibrosis muscular, dan trismus, osteoradionekrosis pada mandibula, dan ulkus
jaringan lunak. omplikasi dari radioterapi
bergantung pada &olume dan dosis. aru%baru ini, beberapa pusat penelitian lebih memilih penggunaan brachyterapi interstisial menggunakan iridium 4r 1=! mengaali penggunaan sinar ekternal pada radioterapi. Tumor primer diberikan 7:%;: 5y radiasi sinar eksternal, diikuti !:%7: 5y dari brachyterapi. Pendorongan tumor primer dengan dosis tinggi memberikan peningkatan kendali lokoregional dari tumor, disertai penurunan komplikasi dengan mengabaikan luas bidang, radiasi dosis tinggi.
!
Kem%&era'$ Terapi alternatif yakni dengan kemoterapi dipadukan dengan
radioterapi, yang diikuti pembedahan. Displatin dan 8 flurouracil merupakan agen kemoterapi yang digunakan. emoterapi mungkin diberikan sebanyak !% siklus untuk melihat respon pasien dan e&aluasinya. Jika pasien berespon terhadap
kemoterapi, radiasi
diberikan sebanyak
<: 5yG
pembedahan disediakan untuk penyelamatan. Pembedahan diperlukan jika pasien memberikan respon yang buruk terhadap kemoterapi. ! emoterapi mungkin diberikan bersamaan dengan radioterapi, persiapan pembedahan untuk penyelamatan. -dministrasi 8 fluorourasil dapat diberikan secara bolus intra&ena atau infus kontinous diatas
1=
rendah untuk ketergantungan jangka panjang pada pemberian makan dengan selang nasogastrik.!
X.
KOMPLIKASI omplikasi
dari
tumor
palatum
meliputi
(1)
insufisiensi
&elopharyngeal, paling sering, (!) bicara hypernasal, () disfagia, dan (7) efusi telinga dari skar pada pembukaan tuba eustachius atau kehilangan fungsi muskulus tensor dan0atau muskulus le&ator palatina. #ecara jelas, pembesaran dan potensial dari komplikasi ini tergantung dari perluasan tumor, ukuran defek, dan metode rekonstruksi. #emakin besar tumor dan defeknya, semakin besar kemungkinan terjadinya komplikasi. Palatum molle merupakan struktur yang dinamisG fungsi yang optimal darinya memerlukan aksi dari otot untuk mengele&asi dan menegang selama deglusi dan relaksasi selama respirasi nasal. arenanya, destruksi apapun pada palatum molle dan prostetik tidak menghasilkan fungsi ini, malah akan membatasi fungsinya.! omplikasi dari tumor palatum durum tergantung pula dari perluasaan tumor. ?ntuk tumor jaringan dengan preser&asi dari tulang palatum durum dan palatum molle, hasilnya penyembuhan defek dengan granulasi dan epitalisasi, dan tidak ada komplikasi yang diharapkan. Jika pasien telah menjalani terapi radiasi sebelumnya pada daerah itu, penyembuhan mungkin dapat tertunda.! ?ntuk perluasan yang lebih pada oroantral atau defek oronasal, oronasal dan fistula oroantral dapat berkembang. +efek yang lebih besar diatasi secara adekuat dan efektif dengan penyumbat. arena organ ini tidak dinamis, penyumbat sangat efektif dan toleran. ! XI.
PROGNOSIS Pada 8 tahun terakhir, keputusan pengobatan untuk kanker kepala dan
leher
dipertimbangkan
berdasarkan
kualitas
hidup
pasien.
anker
oropharyngeal yang meliputi palatum molle merupakan area yang menjadi banyak penelitian aktif, menggunakan kualitas hidup pasien sebagai standar ukuran hasilnya. +engan menggabungkan modalitas terapi yakni meliputi pembedahan dan radioterapi atau kemoradiasi, keduanya sebanding dalam
!:
mengatasi kanker stadium lanjut, prediksi kualitas hidup pasien menjadi penting mengingat dalam membantu membuat keputusan penanganan. !,1.
DAFTAR PUSTAKA
1. /eksoprairo, #unarto. Protokol Peraboi !::. Protokol Penatalaksanaan anker /ongga ulut. JakartaG !::. !. #adeghi, $ader. alignant Tumor of Palate. edscape /eference +rug, +iseases,
and
Procedur
internetI. Juli !:11.
-&ailable
from *
http*00emedicine.medscape.com0article097<9:<%o&er&ie . $etter, 2rank H. -tlas of Human -natomi. Philadelphia * Alse&ier #aunders
internetIG
!:1!.
-&ailable
from*
http*00.netterimages.com0images0&p&0:::0:::0::9097!% :88:':7<8.jpg
,
http*00.netterimages.com0images0&p&0:::0:::0:8;08;9<1% :88:':7<8.jpg 7. esson, Paparo. uku -jar Histologi. Jakarta * Penerbit uku edoktern A5DG 1==; * hal 7;%7<. 8. ectrack,$. inor sali&ary gland tumors of the palate* clinical and pathologic correlates of outcome internetI. $o&ember. 1==8. -&ailable from * http*00.ncbi.nlm.nih.go&0pubmed0<7<89;<.
!1
;. 5horayeb, .. 6tolaryngology Houston. Te'as internetIG!:17. -&ailable from * http*00.ghorayeb.com0Palate#KuamousDellDarcinoma.html http*00.ghorayeb.com0alignantelanomaP--TA.html http*00.ghorayeb.com0PalatePleomorphic-denoma.html http*00.ghorayeb.com0PalatePolyp.html http*00.ghorayeb.com0aposi#arcoma.html <. /obbins. uku -jar Patologi. Adisi <. Jakarta * Penerbit uku edokteran A5D G !::< * hal. ;1%;17 9. Hasanuddin, ?ni&ersitas.
Pemeriksaan
2isis
Telinga
Hidung
dan
Tenggorokan. !::=. agian 4lmu esehatan Telinga Hidung dan Tenggorokan. 2akultas edokteran ?ni&ersitas Hasanuddin. =. ontgomery, Lilliam. -natomi, A'amination, and +iagnosis, Dhapter1. #urgery 6f The aryn', Trachea, Asophagus, and $eck. Pennsyl&ania* #aundersG !::!* hal 1%; 1:. Harrison, ouis. Head and $eck Dancer - ultidisciplinary -pproach #econd Adition. Philadelphia* ippincott Lilliams M Lilkins +esktop +i&isionG !::7* hal !;;%7:. 11. rockstein, ruce. Head and $eck Dancer. Dhicago* luer -cademic PublisherG !::!* hal 9;%=7 1!. oies, -dam. uku -jar Penyakit THT. Jakarta * Penerbit uku edokteran A5DG 1==<* hal. 7!=%7< 1. #oepardi, -rsyad. uku -jar 4lmu esehatan THT Adisi eenam. Jakarta* 2akultas edokteran ?ni&ersitas 4ndonesia. !::<* hal 1=1%1= 17. /ahman, #ukri. 5ambaran /adiologi -denoma Pleomorfik Palatum. ?ni&ersitas #umatra ?tara. !:1:* hal 1!%17 18. ore, John. -n -tlas of Head M $eck #urgery 2ourth Adition. Philadelphia * Alse&ier #aundersG!::8* hal <8!%<;8.
!!
ampiran /eferensi
!
