Tumor Odontogenik (Odontogenic Neoplasms)
Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Patologi Anatomi
Disusun Oleh : Kharisma Galuh Shintami 160110110108
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS PADJADJARAN JATINANGOR 2012
Tumor Odontogenik (Odontogenic Neoplasms)
Tumor odontogenik merupakan kelompok dari lesi heterogen yang tersusun dari hemartomatous lesi atau non-neoplasmatic to malignant types dengan suatu kapasitas metastasis kapasiti. Tumor ini berasal dari jaringan epitel atau jaringan ectomesenchyme atau dari kedua jaringan jaringan tersebut. Tumor Tumor odontogenik odontogenik adalah tumor langka terjadi hanya sebesar 1 persen dari semua tumor rahang.
1. Ameloblastoma
Definisi
Ameloblastoma adalah suatu tumor jinak yang berasal dari odontogenik epitelium, yang dimana jarang terjadi dan pertumbuhannya lambat. Robinson menyatakan bahwa ameloblastoma adalah suatu tomor yang biasanya unisentrik, non-fungsional, intermiten dalam pertumbuhannya, secara anatomis jinak dan secara klinis persisten. Secara
Histogenesis
Ameloblastoma dapat terjadi dari dental lamina, dari pembentukan organ enamel, dari epitelial lining of odontogenic cyst atau dari basal sel pada oral mukosa.
Gambaran Histopaologis
Secara mikroskopis ameloblastoma dikarterisasi oleh pulau-pulau atau untaian epitel didalam jaringan ikat kolagen. Pola histopatologis yang sering ditemukan adalah pola folikuler, pola pleksiform, pola acanthomatous, pola sel granular, pola sel basal, dan pola desmoplastik. a. Pola Folikuler
Ameloblastoma tipe folikular menunjukan gambaran histologi yang tipikal dengan adanya sarang-sarang folikular dari sel-sel tumor tumor yang terdiri dari sebuah
lapisan periferal dari sel-sel kolumnar kolumnar atau
kuboidal dan sebuah massa sentral dari dari sel yang tersusun jarang yang yang menyerupai retikulum stellata. Degenerasi dari jaringan berbentuk
seperti
retikulum
stellata
itu
akan
yang
menghasilkan
pembentukan kista. Pembentukan kista umumnya terjadi dari kista mikro hingga kista makro.
Gambar : Ameloblastoma tipe folikuler
b. Pola Plexiform
Pola ini terdiri dari benang epitelial panjang yang beranastomosis atau lembaran epitel odontogenik yang lebih besar. Benang-benang atau lembaran epitel tersebut diikat oleh sel yang mirip ameloblast berbentuk kolumbar dan kuboid yang mengelilingi sel epitel yang diatur secara longgar. Stroma memiliki struktur yang longgar dan memiliki vaskularisasi. Stroma Stroma
terbentuk dari jaringan ikat yang yang
longar dan edematous fibrous yang mengalami degenerasi kistik.
Gambar : Ameloblastoma pola plexiform
c. Pola Acanthomatous Acanthomatous
Ameloblastoma tipe ini ditandai dengan karakteristik adannya squamous metaplasia dari retikulum stelata yang berada diantara pulau-pulau tumor. Kista kecil terbentuk di tengah sarang sellular. Stroma terdiri dari jaringan ikat yang fibrous dan padat.
Gambar : Ameloblastoma pola achantomatous
d. Pola Sel Granular
Pada ameloblatoma tipe sel granular ditandai dengan adanya transformasi dari sitoplasma biasanya berbentuk seperti sel retikulum stelata, sehingga memberikan gambaran yang sangat kasar, granular dan eosinofilik. Tipe ini sering melibatkan periferal sel kolumnar dan kuboidal. Hartman melaporkan 20 kasus dari ameloblastoma tipe sel granular dan menekankan bahwa tipe sel granular ini cenderung merupakan lesi agresif ditandai dengan kecenderungan untuk rekurensi bila tidak dilakukan tindakan bedah yang tepat pada saat operasi pertama. Sebagai tambahan, beberapa kasus dari dar i tumor ini dilaporkan pernah terjadi metastasis.
Gambar : Ameloblastoma pola sel granuler
e. Pola Sel Basal
Ameloblastoma tipe sel basal ini mirip karsinoma sel basal pada kulit. Sel epithelial tumor lebih primitif dan kurang kolumnar dan biasanya tersusun dalam lembaran-lembaran, lebih banyak dari tumor jenis lainnya. Tumor ini ini merupakan tipe yang paling jarang dijumpai.
Gambar : Ameloblastoma pola sel basal
f.
Pola Desmoplastik
Ameloblastoma pola ini terdiri dari pulau-pulau kecil dan benang bennag epitel odontogenik di di dalam stroma yang terkolagenisasi penuh. Secara radiografis lesi ini menggambarkan lesi fibro-osseus.
Gambar : Ameloblastoma pola desmoplastiks
Etiologi dan Patogenesis Patogenesis
Pada saat ini sebagian penulis mempertimbangkan bahwa tumor ini tumbuh dari berbagai asal, walaupun rangsangan awal dari proses pembentukan tumor ini belum diketahui. Tumor ini dapat berasal dari:
Sisa sel dari enamel organ atau sisa-sisa dental lamina. Struktur mikroskopis dari beberapa spesimen dijumpai pada area epitelial sel yang terlihat pada perifer berbentuk kolumnar dan berhubungan dengan ameloblast yang pada
bagian tengah mengalami degenerasi serta
menyerupai retikulum stelata.
Sisa-sisa dari epitel Malassez. Terlihat sisa-sisa epitel yang biasanya terdapat pada membran periodontal dan kadang-kadang dapat terlihat pada tulang spongiosa yang mungkin menyebabkan pergeseran gigi dan menstimulasi terbentuknya kista odontogenik
Epitelium dari kista odontogenik, terutama kista dentigerous dan odontoma. Pada kasus yang dilaporkan oleh Cahn (1933), Ivy (1958), Hodson (1957) mengenai ameloblastoma yang berkembang dari kista periodontal atau kista dentigerous tapi hal ini i ni sangat jarang terjadi. Setelah perawatan dari kista odontogenik, terjadi perkembangan dan rekurensi menjadi ameloblastoma.
Basal sel dari epitelium permukaan dari tulang rahang. Siegmund dan Weber (1926) pada beberapa kasus ameloblastoma menemukan adanya hubungan dengan epiteluim oral.
Gambaran Klinis
Macam-macam gambaran gambaran klinis dan tipe multicystic
(solid)
intraosseous,
unicystic
mikroskopis biologi adalah intraosseous,
dan
periperal
ameloblastoma. a. Multicytic ameloblastom a meloblastoma a
Tumor ini menyerang pasien pada seluruh lapisan umur. Tumor ini jarang terjadi terj adi pada anak yang usianya lebih l ebih kecil dari 10 tahun dan relatif jarang terjadi pada usia 10 sampai 19 tahun. Tumor ini menunjukan angka a ngka prevalensi yang sama pada usia dekade ketiga sampai dekade ketujuh. Tidak ada predileksi jenis kelamin yang signifikan. Sekitar 85% tumor ini terjadi pada mandibula, paling sering pada daerah molar di sekitar ramus asendens. Sekitar 15% tumor ini terjadi pada maksila biasanya pada regio posterior. Tumor ini biasanya asimptomatik dan lesi yang kecil ditemukan pada saat pemeriksaan radiografis. Gambaran klinis yang sering muncul adalah pembengkakan atau ekspansi rahang yang tidak terasa sakit. Jika
tidak dirawat, lesi akan tumbuh lambat membentuk massa yang masif. Rasa sakit dan parastesia jarang terjadi bahkan pada tumor yang besar. Multicystic ini tumbuh invasif secara lokal memiliki angka kejadian rekurensi yang tinggi bila tidak diangkat secara tepat tapi dari sisi lain tumor ini memiliki kecenderungan yang rendah untuk bermetastasis. Ameloblastoma tipe multicyatic ini ditandai dengan angka terjadi rekurensi sampai 50% selama 5 tahun pasca perawatan. Oleh karena itu, ameloblastoma tipe solid atau multikistik harus dirawat secara radikal (reseksi dengan margin jaringan normal disekeliling tumor). Pemeriksaan rutin jangka panjang bahkan seumur hidup diindikasikan untuk tipe ini.
b. Unicystic Ameloblastma
Ameloblastoma unikistik sering terjadi pada pasien muda, 50% dari tumor ini ditemukan pada pasien yang berada pada dekade kedua. Lebih dari 90% ameloblastoma unikisik ditemukan pada mandibula pada regio posterior. Ameloblastoma tipe unikistik umumnya membentuk kista dentigerous secara klinis maupun secara radiografis walaupun beberapa diantaranya tidak berhubungan dengan gigi yang tidak er upsi. Tipe ini sulit didiagnosa karena kebanyakan ameloblastoma memiliki komponen kista. Tipe ini umumnya menyerang bagian posterior mandibula diikuti dengan regio parasimfisis dan anterior maksila. Sebuah variasi yang disebut sebagai ameloblastoma unikistik pertama sekali disebut pada tahun 1977 oleh Robinson dan Martinez. Mereka melaporkan
bahwa tipe unikistik ini kurang agresif dan menyarankan enukleasi simple sebagai perawatannya. Studi menunjukan secara klinis enukleasi simple pada ameloblastoma tipe unikistik sebenarnya menunjukan angka rekurensi yang tinggi yaitu sekitar 60%. Dengan demikian enukleasi simple merupakan perawatan yang tidak sesuai untuk lesi ini dan perawatan yang lebih radikal dengan osteotomi periferal atau terapi krio dengan cairan nitrogen atau keduanya lebih sesuai untuk tumor ini.
c. Periperal Ameloblastoma
Periferal ameloblastoma juga dikenal dengan nama ekstraosseus ameloblastoma atau ameloblastoma jaringan lunak. Biasanya terjadi pada gingiva atau mukosa alveolar. Tipe ini menginfiltrasi jaringan di sekelilingnya yaitu jaringan ikat gingiva dan tidak ada keterlibatan tulang di bawahnya. Periferal ameloblastoma ini umumnya tidak sakit, sessile, kaku, pertumbuhan eksofitik yang biasanya halus atau granular. Tumor ini diyakini mewakili 2 % sampai 10% dari seluruh kasus ameloblastoma yang didiagnosa. Tumor ini pernah dilaporkan terjadi pada semua rentang umur dari 9 sampai 92 tahun. Kasus-kasus melaporkan bahwa tumor ini terjadi kebanyakan pada pria daripada wanita dengan perbandingan 1,9 dengan dengan 1. 70% dari ameloblastoma tipe periferal ini terjadi pada mandibula, dari bagian ramus dari anterior mandibula sampai foramen mandibula paling sering terkena. Beberapa penulis lebih suka mengklasifikasikan mereka ke dalam hamartoma daripada neoplasma dan tumor ini biasnya bersifat jinak, tidak mengalami rekurensi setelah eksisi simpel komplit.
Gambaran Radiografis
Secara radiologis, gambaran ameloblastoma muncul sebagai gambaran radiolusensi yang multiokular atau uniokular. a. Uniokular
Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik atau gambaran yang patologis. Bagian periferal dari lesi biasanya licin walaupun keteraturan ini tidak dijumpai pada waktu operasi. Pada lesi lanjut akan mengakibatkan pembesaran rahang dan penebalan tulang kortikal dapat dilihat dari gambaran roentgen.
b. Multiokular
Pada tipe ini, tumor menunjukkan gambaran bagian-bagian yang terpisah oleh septa tulang yang memperluas membentuk masa tumor.Gambaran multiokular ditandai dengan lesi yang besar dan memberikan gambaran seperti soap bubble. Ukuran lesi yang sebenarnya tidak dapat ditentukan karena lesi tidak menunjukkan garis batasan yang jelas dengan tulang yang normal. Resopsi akar jarang terjadi tapi kadang-kadang dapat dilihat pada beberapa lesi yang tumbuh dengan cepat.
Treatment
Perawatan tumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksi tulang yang luas, dengan atau tanpa rekonstruksi. Radioterapi tidak diindikasikan karena lesi ini radioresisten. Pada beberapa literatur juga ditemukan indikasi untuk dielektrokauterisasi, bedah krio dan penggunaan agen sklorosan sebagai pilihan perawatan. Pemeriksaan kembali (follow up pasca operasi) penting karena hampir 50% kasus rekurensi terjadi pada lima tahun pertama pasca operasi. Beberapa prosedur operasi yang mungkin digunakan untuk mengobati mengobati ameloblastoma antara lain: a.
Enukleasi
Enukleasi merupakan prosedur yang kurang aman untuk dilakukan. Weder
(1950) pada suatu diskusi menyatakan walaupun popular, kuretase merupakan prosedur yang paling tidak efisien untuk dilakukan. Enukleasi menyebabkan kasus rekurensi hampir tidak dapat dielakkan, walaupun sebuah periode laten dari pengobatan yang berbeda mungkin memberikan hasil yang salah. Kuretase tumor dapat meninggalkan tulang yang sudah diinvasi oleh sel tumor. Teknik enukleasi diawali dengan insisi, flap mukoperiostal dibuka. Kadangkadang tulang yang mengelilingi lesi tipis. Jika dinding lesi melekat pada periosteum, maka harus dipisahkan. Dengan pembukaan yang cukup, lesi biasanya dapat diangkat dari tulang. Gunakan sisi yang konveks dari kuret dengan tarikan yang lembut. Saraf dan pembuluh darah biasanya digeser ke samping dan tidak berada pada daerah operasi. Ujung tulang yang tajam dihaluskan dan daerah ini harus diirigasi dan diperiksa. Gigi-gigi yang berada di daerah tumor jinak biasanya tidak diperlukan perawatan khusus. Jika devitalisasi diperlukan, perawatan endodontik sebelum operasi dapat dilakukan
b. Eksisi Blok
Kebanyakan ameloblastoma harus dieksisi daripada dienukleasi. Eksisi sebuah bagian tulang dengan adanya kontinuitas tulang mungkin direkomendasikan apabila ameloblastomanya kecil. Insisi dibuat pada mukosa dengan ukuran yang meliputi semua bagian yang terlibat tumor. Insisi dibuat menjadi flap supaya tulang dapat direseksi di bawah tepi yang terlibat tumor. Lubang bur ditempatkan pada outline osteotomi, dengan bur leher panjang Henahan. Osteotom digunakan untuk melengkapi pemotongan. Sesudah itu, segmen segmen tulang yang terlibat tumor dibuang dengan tepi yang aman dari tulang yang normal dan tanpa merusak border tulang. Setelah meletakkan flap untuk menutup tulang, dilakukan penjahitan untuk
mempertahankan
posisinya.
Dengan
demikian
eksisi
tidak
hanya
mengikutkan tumor saja tetapi juga sebagian tulang normal yang mengelilinginya. Gigi yang terlibat tumor dibuang bersamaan dengan tumor. Gigi yang terlibat tidak diekstraksi secara t erpisah.
c. Hemimandibulektomi
Merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang diperluas yang mungkin saja melibatkan pembuangan angulus, ramus at au bahkan pada beberapa kasus dilakukan pembuangan kondilus. Pembuangan bagian bagian anterior mandibula sampai ke regio simfisis tanpa menyisakan border bawah mandibula akan mengakibatkan perubahan bentuk wajah yang dinamakan dinamakan ” Andy Gump Deformity”.Reseksi Deformity”. Reseksi mandibula dilakukan setelah trakeostomi dan diseksi leher radikal (bila diperlukan) telah dilakukan. Akses biasanya diperoleh dengan insisi splitting bibir bawah. 17 Bibir bawah dipisahkan dan sebuah insisi vertikal dibuat sampai ke
dagu. Insisi itu kemudian dibelokkan secara horizontal sekitar ½ inchi dibawah border bawah mandibula. Kemudian insisi diperluas mengikuti angulus mandibula sampai mastoid.
2. Cementoblastoma
Cementoblastoma merupakan suatu tumor jinak yang terbentuk dari suatu mass cementum-like tissue, resorbsi dan fusi pada akar gigi. Lebih dari 75% terjadi pada mandibula dengan 90% kasus terjadi pada molar pertama atau regio premolar.
Gambaran Klinis
Cementoblastoma terjadi pada dewasa muda, biasanya terjadi pada usia dibawah 25 tahun. Lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan pada
perempuan.
Tumor ini jarang dapat menyebabkan pembengkakan tulang.
Kebanyakan kasus terdapat sakit yang intermiten dengan grade yang rendah.
Gambara radiografis
Secara radiografis terlihat adanya massa radiopak dengan margin tipis yang radiolusen, berikatan dengan akar dan gigi. Massa tersebut biasanya berbentuk lingkaran ataupun irregular dan tekstur yang berbintik. Biasanya terjadi resorpsi akar namun gigi masih vital.
DAFTAR PUSTAKA
Cawson R. A, William H. Binnie, Andrew W. Barrett, 2001, Oral disease: clinical and pathological correlations : mosby
Saraf Sanjay, 2006, Teksbook of Oral Pathology, New Delhi : Jaypee
Cardesa Antonio, Pieter J Slootweg, 2006, Pathology of the head and neck, Barcelona : Springer
