Tumor Medula Spinal

Sumber : http://www.mayoclinic.com

DEFINISI Tumor Medula Spinalis adalah massa dari pertumbuhan jaringan yang abnormal di dalam medula spinalis, spinalis, bisa bersifat jinak (benigna ( benigna)) atau ganas (maligna (maligna). ). Tumor yang berasal dari medula spinalis disebut tumor primer , sedangkan tumor yang  berasal dari kanker di bagian tubuh lainnya disebut disebut tumor sekunder . Tumor medula spinalis lebih jarang ditemukan dan jarang terjadi pada anak-anak. Hanya sekitar 10% tumor medula spinalis primer yang berasal dari sel-sel saraf di dalam medula spinalis. Duapertiga tumor medula spinalis merupakan meningioma  (berasal dari sel-sel meningen yang meningen yang melapisi otak dan medula spinalis) dan schwannoma  (berasal dari sel dari sel Schwann, Schwann, yang membungkus  persarafan); keduanya adalah tumor jinak. Yang merupakan tumor ganas adalah: - Glioma (berasal dari sel-sel di dalam medula spinalis) - Sarkoma  (berasal dari jaringan ikat di dalam medula spinalis)  Neurofibroma merupakan  Neurofibroma merupakan sejenis schwannoma dimana sel Schwann berkembang menjadi tumor, juga bisa berasal dari medula spinalis yang merupakan bagian dari penyakit von  Recklinghausen.  Recklinghausen. Tumor di bagian tubuh lainnya yang bisa menyebar ke medula spinalis atau struktur di sekitarnya adalah dari paru-paru, payudara, kelenjar prostat, ginjal atau tiroid.  Limfoma juga  Limfoma juga bisa menyebar ke medula spinalis. PENYEBAB Masih belum jelas mengapa tumor medula spinalis terjadi. Beberapa ahli menduga bahwa adanya kelainan genetik memegang peranan penting, penti ng, meskipun masih belum diketahui apakah kelainan genetik tersebut diwariskan, terjadi spontan, atau disebabkan oleh sesuatu yang berasal dari lingkungan, misalnya paparan zat kimia tertentu. Pada sebagian kasus,

tumor medula spinalis berhubungan dengan kelainan yang diturunkan, seperti neurofibromatosis 2 dan penyakit von Hippel-Lindau. GEJALA Tumor medula spinalis biasanya menyebabkan gejala karena menekan saraf. Penekanan pada  pangkal saraf  (bagian  (bagian saraf yang keluar dari medula spinalis) bisa menyebabkan nyeri, mati rasa, kesemutan dan kelemahan. Penekanan pada medula spinalis sendiri bisa menyebabkan kekakuan, kelemahan, gangguan koordinasi dan berkurangnya rasa atau rasa yang abnormal. Tumor juga bisa menyebabkan kesulitan berkemih, hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih atau sembelit. DIAGNOSA Orang-orang yang memiliki kemungkinan menderita tumor medula spinalis adalah: - penderita kanker di bagian tubuh lainnya - mengeluhkan adanya rasa nyeri di daerah kolumna spinalis - mengalami kelemahan, kesemutan atau gangguan koordinasi. Untuk menilai struktur dari medula dan kolumna spinalis dilakukan pemeriksaan MRI  pemeriksaan  MRI . Untuk menentukan jenis tumor perlu dilakukan biopsi (pengambilan biopsi (pengambilan contoh tumor untuk diperiksa dibawah mikroskop). PENGOBATAN Beberapa tumor medula dan kolumna spinalis dapat diangkat melalui pembedahan. Tumor lainnya diobati dengan terapi penyinaran atau kombinasi pembedahan dengan  penyinaran. Jika sebuah tumor menekan medula spinalis atau struktur di sekitarnya, maka diberikan kortikosteroid untuk mengurangi pembengkakan dan mempertahankan fungsi saraf. PROGNOSIS Penyembuhan biasanya tergantung pada besarnya kerusakan yang terjadi dan kedalaman  pertumbuhan tumor ke dalam medula medula spinalis. Pada sekitar 50% penderita, gejalanya tetap ada setelah pengobatan.

REFERENSI - Mayo Foundation for Medical Education and Research. Spinal Tumor. 2011.

A. Konsep Medis Defenisi Tumor medula spinalis adalah tumor yang berkembang dalam tulang belakang atau isinya dan biasanya menimbulkan gejala-gejala karena keterlibatan medula spinalis atau akar-akar saraf. (Price sylvia anderson, 1995) Tumor Medula Spinalis adalah massa dari pertumbuhan jaringan baru di dalam medulla spinalis, bisa bersifat jinak atau ganas. Tumor Medula Spinalis adalah tumor yang berkembang dalam tulang belakang atau isinya. Biasanya menimbulkan gejala karena keterlibatan akar –  akar saraf. Klasifikasi a. Tumor Intradural Berbeda dengan tumor ekstradural tumor intradural pada umumnya jinak : - Tumor Ekstramedular Terletak diantara durameter dan medula spinalis, sebagian besar tumor di daerah ini merupakan neurofibroma atau meningioma jinak - Tumor Intramedular Berasal dari dalam medula spinalis itu sendiri.  b. Tumor Ekstradural Tumor ekstradural terutama merupakan metastase dari lesi primer di payudara, prostat, tiroid,  paru-paru, ginjal, dan lambung Tumor ekstradural pada umumnya berasal dari kolumna vertebralis atau dari dalam ruangan ekstradural. Neoplasma ekstradural dalam ruangan ekstradural biasanya karsinoma dan limfoma metastase. Tanda Dan Gejala 1. Adanya nyeri di daerah kolumna spinalis tertentu 2. Menglami kelemahan fisik 3. Mati rasa 4. Timbul rasa kesemutan 5. Gangguan kordinasi 6. Gangguan fungsi berkemih Etiologi Penyebab dari tumor medulla spinalis yaitu : 1. Ruptur diskus ( Pecahnya lempengan diantara tulang belakang ) 2. Kolaps tulang belakang yang terjadi karena pengeroposan tulang 3. Atritis degeneratif ( Osteoatritis ) yang menyebabkan terbentuknya penonjolan tulang yang tidak beraturan yang menekan akar saraf 4. Stenosis spinalis ( Penyempitan rongga di sekitar korda spinalis ) 5. Infeksi medulla spinalis Faktor Resiko tumor dapat terjadi pada setiap kelompok Ras, insiden meningkat seiring dengan pertambahan usia, faktor resiko akan meningkat pada orang yang terpajan zat kimia tertentu (Okrionitil, tinta, pelarut, minyak pelumas), namun hal tersebut belum bisa dipastikan. Pengaruh genetik berperan serta dalam tibulnya tumor, penyakit sklerosis TB dan  penyakit neurofibomatosis.

Patofisiologi. Kondisi patofisiologi akibat tumor medula spinalis disebabkan oleh kerusakan dan infiltrasi,  pergeseran dan dekompresi medula spinalis dan terhentinya suplai darah atau cairan serebrospinal. Derajad gejala tergantung dari tingkat dekompresi dan kecepatan  perkembangan, adaptasi bisa terjadi dengan tumor yang tumbuh lamban, 85 % tumor medula spinalis jinak. Terutama tumor neoplasma baik yang timbul ekstramedula atau intra medula. Tumor sekunder atau tumor metastase dapat juga mengganggu medula spinalis dan lapisannya serta ruas tulang belakang Tumor ekstramedular dari tepi tumor intramedural pada awalnya menyebabkan nyeri akar sarat subyektif. Dengan pertumbuhan tumor bisa muncul defisit motorik dan sensorik yang  berhubungan dengan tingkat akardan medula spinalis yang terserang. Karena tumor membesar terjadilah penekanan pada medula spinalis. Sejalan dengan itu pasien kehilangan fungsi semua motor dan sensori dibawah lesi/tumor Tumor medula spinalis, yang dimulai dari medula spinalis, sering menimbulkan gejala seperti  pada sentral medula spinalis, termasuk hilang rasa nyeri segmental dan fungsi temperatur. Tambahan pula fungsi sel-sel tanduk anterior seringkali hilang, terutama pada tangan. Seluruh jalur sentral yang dekat benda kelabu menjadi disfungsi. Hilangnya rasanyeri dan sensori suhu dan kelemahan motorik berlangsung sedikit demi sedikit, bertambah berat dan menurun. Motorik cauda dan fungsi sensorik yang terakhir akan hilang, termasuk hilang fungsi eliminasi fecal dan urine. (Long C, Barbara, 1996) Manifestasi Klinik a. Tumor ekstradural • Nyeri yang digambarkan sebagai konstan dan terbatas pada daerah tumor diikuti oleh nyeri yang menjalar menurut pola dermatom • Nyeri paling hebat pada malam hari dan menjadi lebih hebat oleh gerakan tulang belakang dan istirahat baring • Nyeri radikuler diperberat oleh batuk dan mengedan • Nyeri dapat berlangsung selama beberapa minggu atau bulan sebelum keterlibatan medula spinalis. • Fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali • Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar  • Parestesi dan defisit sensorik akan berkembang cepat menjadi paraplegia yang irreversible • Gangguan buang air besar dan buang air kecil  b. Tumor intradural • Perjalanan klinis dapat lebih lambat dan berlangsung selama berbulan-bulan. • Berkurangnya persepsi nyeri dan suhu kontralateral dibawah tingkat lesi • Penderita mengeluh nyeri, mula mula pada punggung dan kemudian sepanjang akar -akar spinal • Nyeri diperhebat oleh gerakan,  batuk, bersin, atau mengedan dan paling berat pada malam hari ( nyeri pada malam hari disebabkan oleh traksi pada akar-akar yang sakit, yaitu sewaktu tulang belakang memanjang setelah hilangnya efek pemendekan dari gravitasi. • Parestesia dan berlanjutnya defisit sensorik proprioseptif Pemeriksan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik secara umum dapat diMelakukan : a) Pemeriksaan sinar X  b) CT. Scan c) MRI d) Analisa Gas Darah e) Elektrolit

f) Tumor Ekstradural Radiogram tulang belakang Akan memperlihatkan osteoporosis atau kerusakan nyata pada korpus vertebra dan pedikel Myelogram Memastikan lokalisasi tumor Pemeriksaan LCS Akan memperlihatkan peningkatan kadar protein dan kadar glukosa yang normal g) Tumor Intradural Radiogram tulang punggung memperlihatkan pembesaran foramen dan penipisan pedikel yang berdekatan Myelogram Menentukan lokalisasi yang cepat Penatalaksanaan 1. Pembedahan dengan Laminektomi 2. Radiasi 3. Kemoterapi 4. Jika infeksi diatasi dengan antibiotic 5. Untuk meringankan nyeri di Memberikan obat pereda nyeri dan obot pengendur otot ( Muscle Relaxant ) B. Konsep Dasar Keperawatan Pengkajian  Identitas Pasien  Nama : Umur : Alamat : Agama : Jenis kelamin : a) Riwayat kesehatan lalu apakah klien pernah terpajan zat zat kimia tertentu, riwayat tumor pada keluarga, penyakit yang mendahului seperti sklerosis TB dan penyakit neurofibromatosis, kapan gejala mulai timbul  b) Aktivitas / istirahat Gejala : kelemahan / keletihan, kaku, hilang keseimbangan. Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadriplegi, ataksia, masalah dalam keseimbangan, perubaan pola istirahat, adanya faktor faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, cemas, keterbatasan dalam hobi dan dan latihan c) Sirkulasi, Gejala : nyeri punggung pada saat beraktivitas. Kebiasaan : perubahan pada tekanan darah atau normal, perubahan frekuensi jantung. d) Integritas Ego, Gejala : faktor stres, perubahan tingkah laku atau kepribadian, Tanda : cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif. e) Eliminasi Inkontinensia kandung kemih/ usus mengalami gangguan fungsi. f) Makanan / cairan , Gejala : mual, muntah proyektil dan mengalami perubahan sklera. Tanda : muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia) g) Neurosensori, Gejala

Amnesia, vertigo, synkop, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling dan baal pad aekstremitas, gangguan pengecapan dan penghidu. Tanda  perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental, perubahan pupil, deviasi pada mata ketidakmampuan mengikuti, kehilangan penginderaan, wajah tidak simetris, genggaman lemah tidak seimbang, reflek tendon dalam lemah, apraxia, hemiparese, quadriplegi, kejang, sensitiv terhadap gerakan h) Nyeri / Kenyamanan, Gejala : nyeri kepala dengan intensitas yang berbeda dan biasanya lama. Tanda : wajah menyeringai, respon menarik dri rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak  bisa istirahat / tidur. i) Pernapasan, Tanda : perubahan pola napas, irama napas meningkat, dispnea, potensial obstruksi.  j) Hormonal Amenorhea, rambut rontok, dabetes insipidus. k) Sistem Motorik scaning speech, hiperekstensi sendi, kelemahan l) Keamanan , Gejala : pemajanan bahan kimia toksisk, karsinogen, pemajanan sinar matahari berlebihan. Tanda : demam, ruam kulit, ulserasi m) Seksualitas, Gejala : masalah pada seksual (dampak pada hubungan, perubahan tingkat kepuasan) n) Interaksi sosial ketidakadekuatan sistem pendukung, riwayat perkawinan (kepuasan rumah tangga, dukungan), fungsi peran. ( Doenges, 2000 ) Diagnosa 1. Nyeri (akut) / kronis b.d agen pencedera fisik, kompresi saraf 2. Defisit perawatan diri : higiene, makan toileting dan mobilitas yang b. d gangguan neurofisiologis 3. Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensoris, transmisi dan atau integrasi ( trauma atau defisit neurologis ), 4. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler ditandai dengan ketidakmampuan untuk bergerak sesuai keinginan ; paralise, atrofi otot dan kontraktur 5. Resiko tinggi terhadap ketidakefektifan pola napas b.d kerusakan neurovaskuler, kerusakan kognitif. Intervensi 1. Nyeri (akut) / kronis b.d agen pencedera fisik, kompresi saraf, ditandai dengan : menyatakan nyeri oleh karena perubahan posisi, nyeri, pucat sekitar wajah, perilaku berhati hati, gelisah condong keposisi sakit, penurunan terhadap toleransi aktivitas, penyempitan fokus pada diri sendiri, wajah menahan nyeri, perubahan pola tidur, menarik diri secara fisik

Kriteria hasil  pasien melaporkan nyeri berkurang, menunjuKkan perilaku untuk mengurangi kekambuhan atau nyeri Intervensi : a. Kaji keluhan nyeri  b. Observasi keadaan nyeri nonverbal ( misal ; ekspresi wajah, gelisah, menangis, menarik diri, diaforesis, perubaan frekuensi jantung, pernapasan dan tekanan darah.

c. Anjurkan untuk istirahat denn tenang d. Berikan kompres panas lembab pada kepala, leher, lengan sesuai kebutuhan e. Lakukan pemijatan pada daerah kepala / leher / lengan jika pasien dapat toleransi terhadap sentuhan f. Menyarankan pasien untuk menggnakan persyaratan positif “ saya sembuh “ atau “ saya suka hidup ini “ g. Berikan analgetik / narkotik sesuai indikasi h. Berikan antiemetiksesuai indikasi 2. Defisit perawatan diri b. d gangguan neurofisiologis. Kriteria hasil kebutuhan perawatan diri pasien terpenuhi, kebutuhan nutrisi dan cairan terpenuhi, kebutuhan eliminasi terpenuhi, kebutuhan higiene oral, muka terpenuhi, latihan rentang gerak aktif dan  pasif diLakukan. Intervensi : a. Kaji tingkat kemampuan yang berhubungan dalam meLakukan kebutuhan perawatan diri  b. Membantu saat pasien makan sesuai kebutuhan c. Lakukan perawatan kateter setiap hari d. Lakukan higiene oral setiap hari e. Lakukan latihan rentang gerak pasif untuk ekstremitas f. Membantu dan ajarkan latihan pembentukan otot sesuai indikasi : boneka untuk latihan memeras, bola karet. g. Lakukan perawatan kulit : gosok punggung h. Berikan higiene secara total sesuai indikasi i. Berikan Membantuan nutrisi sesuai pesanan : konsulkan dengan ahli gizi untuk menetapkan kebutuhan  j. Jelaskan pentingnya perawatan diri. 3. Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensoris, transmisi dan atau integrasi ( trauma atau defisit neurologis ), ditandai dengan disorientasi, perubaan respon terhadap rangsang, inkoordinasi motorik, perubahan pola komunikasi, distorsi auditorius dan visual,  penghidu, konsentrasi buruk, perubahan proses pikir, respon emosiaonal berlebihan,  perubahan pola perilaku Kriteria hasil  pasien dapat dipertahanakan tingkat fuingsi persepsinya, mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu, mendemonstrasikan perubahan gaya hidup. Intervensi : a. Kaji secara teratur perubahan orientasi, kemampuan bicara, afektif, sensoris dan proses  piker  b. Kaji kesadaran sensoris seperti respon sentuan , panas / dingin, benda tajam atau tumpul, keadaran terhadap gerakan dan letak tubuh, perhatkian adanya masalah penglihatan c. Observasi repon perilaku d. Hilangkan suara bising / stimulus ang berlebihan e. Berikan stimulus yang berlebihan seperti verbal, penghidu, taktil, pendengaran, hindari isolasi secara fisik dan psikologis Kolaborasi : f. pemberian obat supositoria gna mempermudah proses BAB g. konsultasi dengan ahli fisioterapi / okupasi 4. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler ditandai dengan ketidakmampuan untuk bergerak sesuai keinginan ; paralise, atrofi otot dan kontraktur.

Kriteria hasil mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur, footdrop, meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit / kompensasi, mendemonstrasikan tehnik /  perilaku yang memungkinkan melakuakn kembali aktivitas Intervensi a. Kaji rasa nyeri, kemerahan, bengkak, ketegangan otot jari.  b. Berikan suatu alat agar pasien mampu untuk meminta pertolongan , seperti : bel atau lampu pemanggil c. Membantu / Lakukan latihan ROM pada semua ekstremitas dan sendi, pakailah gerakan  perlahan dan lembut. Lakukan hiperekstensi pada paha secara teratur d. Letakkan tangan dalam posisi kedalam ( melipat ) e. Tinggikan ekstremitas bawah beberapa saat sewaktu duduk atau angkat kaki f. Buat rencana aktivitas untuk pasin sehingga pasien dapat beristir ahat tanpa terganggu g. Berikan posisi alih baring setiap 2 jam h. Monitor tanda-tanda vital i. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi 5. Resiko tinggi terhadap ketidakefektifan pola napas b.d kerusakan neurovaskuler, kerusakan kognitif. Kriteria hasil  pasien dapat dipertahanakan pola nafas efektif, bebas sianosis, dengan GDA dan tanda-tanda vital dalam batas normal, bunyi nafas jelas saat diLakukan auskultasi, tidak terdapat tanda distress pernafasan Intervensi : a. Kaji dan catat perubahan frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan  b. Auskultasi bunyi pernafasan c. Angkat kepala tempat tidur sesuai atuiran / posisi miring sesuai indikasi d. Anjurkan utuk bernapas dalam, jika pasien sadar e. Kaji kemampuan dan kualitas batuk f. Monitor tanda-tanda vital g. Waspada bahwa trakeostomie mungkundiLakukan bila ada indikasi h. Lakukan penghisapan lendir dengan hati hati jangan lebih dari 10  –  15 detik, catat karakter warna, kekentalan dan kekeruhan secret i. Pantau pengguanaan obat obatan depresan seperti sedative  j. Berikan O2 sesuai indikasi k. Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi Implementasi 1. Nyeri (akut) / kronis b.d agen pencedera fisik, kompresi saraf Implementasi a. Mengkaji keluhan nyeri  b. Mengobservasi keadaan nyeri nonverbal ( misal ; ekspresi wajah, gelisah, menangis, menarik diri, diaforesis, perubaan frekuensi jantung, pernapasan dan tekanan darah. c. Menganjurkan untuk istirahat denn tenang d. Memberikan kompres panas lembab pada kepala, leher, lengan sesuai kebutuhan e. Melakukan pemijatan pada daerah kepala / leher / lengan jika pasien dapat toleransi terhadap sentuhan f. Menyarankan pasien untuk menggnakan persyaratan positif “ saya sembuh “ atau “ saya suka hidup ini “ g. Memberikan analgetik / narkotik sesuai indikasi h. Memberikan antiemetiksesuai indikasi

2. Defisit perawatan diri : higiene, makan toileting dan mobilitas yang b. d gangguan neurofisiologis. Implementasi a. Mengkaji tingkat kemampuan yang berhubungan dalam meMelakukankebutuhan  perawatan diri  b. Membantu saat pasien makan sesuai kebutuhan c. Melakukan perawatan kateter setiap hari d. Melakukan higiene oral setiap hari e. Melakukan latihan rentang gerak pasif untuk ekstremitas f. Membantu dan ajarkan latihan pembentukan otot sesuai indikasi : boneka untuk latihan memeras, bola karet. g. Melakukan perawatan kulit : gosok punggung h. Memberikan higiene secara total sesuai indikasi i. Memberikan Membantuan nutrisi sesuai pesanan : konsulkan dengan ahli gizi untuk menetapkan kebutuhan  j. Menjelaskan pentingnya perawatan diri. 3. Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensoris, transmisi dan atau integrasi ( trauma atau defisit neurologis) Implementasi a. Mengkaji secara teratur perubahan orientasi, kemampuan bicara, afektif, sensoris dan  proses piker  b. Mengkaji kesadaran sensoris seperti respon sentuan , panas / dingin, benda tajam atau tumpul, keadaran terhadap gerakan dan letak tubuh, perhatkian adanya masalah penglihatan c. Mengobservasi repon perilaku d. Hilangkan suara bising / stimulus ang berlebihan e. Memberikan stimulus yang berlebihan seperti verbal, penghidu, taktil, pendengaran, hindari isolasi secara fisik dan psikologis Kolaborasi : f. pemberian obat supositoria gna mempermudah proses BAB g. konsultasi dengan ahli fisioterapi / okupasi

4. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler Implementasi a. Mengkaji rasa nyeri, kemerahan, bengkak, ketegangan otot jari.  b. Memberikan suatu alat agar pasien mampu untuk meminta pertolongan , seperti : bel atau lampu pemanggil c. Membantu / Melakukan latihan ROM pada semua ekstremitas dan sendi, pakailah gerakan  perlahan dan lembut. Melakukan hiperekstensi pada paha secara teratur d. Letakkan tangan dalam posisi kedalam ( melipat ) e. Tinggikan ekstremitas bawah beberapa saat sewaktu duduk atau angkat kaki f. Buat rencana aktivitas untuk pasin sehingga pasien dapat beristir ahat tanpa terganggu g. Memberikan posisi alih baring setiap 2 jam h. Monitor tanda-tanda vital i. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi 5. Resiko tinggi terhadap ketidakefektifan pola napas b.d kerusakan neurovaskuler, kerusakan kognitif. Implementasi a. Mengkaji dan catat perubahan frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan  b. Auskultasi bunyi pernafasan

c. Angkat kepala tempat tidur sesuai atuiran / posisi miring sesuai indikasi d. Anjurkan utuk bernapas dalam, jika pasien sadar e. Mengkaji kemampuan dan kualitas batuk f. Monitor tanda-tanda vital g. Waspada bahwa trakeostomie mungkundiMelakukan bila ada indikasi h. Melakukan penghisapan lendir dengan hati hati jangan lebih dari 10  –   15 detik, catat karakter warna, kekentalan dan kekeruhan secret i. Memantau pengguanaan obat obatan depresan seperti sedative  j. Memberikan O2 sesuai indikasi k. Melakukan fisioterapi dada jika ada indikasi

Materi tumor medula spinalis

Tumor medula spinalis A. DEFINISI Tumor medula spinalis adalah tumor yang berkembang dalam tulang belakang atau isinya dan biasanya menimbulkan gejala-gejala karena keterlibatan medula spinalis atau akar-akar saraf. (Price sylvia anderson, 1995)

B. KLASIFIKASI a. Tumor Intradural Berbeda dengan tumor ekstradural tumor intradural pada umumnya jinak. - Tumor Ekstramedular Terletak diantara durameter dan medula spinalis, sebagian besar tumor di daerah ini merupakan neurofibroma atau meningioma jinak - Tumor Intramedular Berasal dari dalam medula spinalis itu sendiri.  b. Tumor Ekstradural  Tumor

ekstradural terutama merupakan metastase dari lesi primer di payudara, prostat,

tiroid, paru-paru, ginjal, dan lambung  Tumor

ekstradural pada umumnya berasal dari kolumna vertebralis atau dari dalam ruangan

ekstradural. Neoplasma ekstradural dalam ruangan ekstradural bias anya karsinoma dan limfoma metastase.

C. MANIFESTASI KLINIK Tumor ekstradural

- Nyeri yang digambarkan sebagai konstan dan terbatas pada daerah tumor diikuti oleh nyeri yang menjalar menurut pola dermatom - Nyeri paling hebat pada malam hari dan menjadi le bih hebat oleh gerakan tulang

 belakang dan istirahat baring - Nyeri radikuler diperberat oleh batuk dan mengedan - Nyeri dapat berlangsung selama beberapa minggu atau bulan sebelum keterlibatan medula spinalis. - Fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali - Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar - Parestesi dan defisit sensorik akan berkembang cepat menjadi paraplegia yang irreversible - Gangguan buang air besar dan buang air kecil Tumor intradural

Perjalanan klinis dapat lebih lambat dan berlangsung selama berbulan-bulan. - Berkurangnya persepsi nyeri dan suhu kontralateral dibawah tingkat lesi - Penderita mengeluh nyeri, mula mula pada punggung dan kemudian sepanjang akar-akar spinal - Nyeri diperhebat oleh gerakan, batuk, bersin, atau mengedan dan paling berat pada malam hari ( nyeri pada malam hari disebabkan oleh traksi pada akar-akar yang sakit, yaitu sewaktu tulang belakang memanjang setelah hilangnya efek pemendekan dari gravitasi. - Parestesia dan berlanjutnya defisit sensorik proprioseptif

D. ETIOLOGI Faktor Resiko tumor dapat terjadi pada setiap kelompok Ras, insiden meningkat seiring dengan pertambahan usia, faktor resiko akan meningkat pada orang yang terpajan zat kimia tertentu (Okrionitil, tinta, pelarut, minyak pelumas), namun hal tersebut belum bisa dipastikan. Pengaruh genetik berperan serta dalam tibulnya tumor,  penyakit. Sklerosis TB dan penyakit neurofibomatosis.

E. PATOFISIOLOGI Kondisi patofisiologi akibat tumor medula spinalis disebabkan oleh kerusakan dan infiltrasi, pergeseran dan dekompresi medula spinalis dan terhentinya suplai darah atau cairan serebrospinal.

Derajad

gejala

tergantung

dari

tingkat

dekompresi

dan

kecepatan

 perkembangan, adaptasi bisa terjadi dengan tumor yang tumbuh lamban, 85 % tumor medula spinalis jinak.

Terutama tumor neoplasma baik yang timbul ekstramedula atau intra medula. Tumor sekunder atau tumor metastase dapat juga mengganggu medula spinalis dan lapisannya serta ruas tulang belakang Tumor ekstramedular dari tepi tumor intramedural pada awalnya menyebabkan nyeri akar sarat subyektif. Dengan pertumbuhan tumor bisa muncul defisit motorik dan sensorik yang berhubungan dengan tingkat akardan medula spinalis yang terserang. Karena tumor membesar terjadilah penekanan pada medula spinalis. Sejalan dengan itu pasien kehilangan fungsi

semua

motor

dan

sensori

dibawah

lesi/tumor

Tumor medula spinalis, yang dimulai dari medula spinalis, sering menimbulkan gejala seperti  pada sentral medula spinalis, termasuk hilang rasa nyeri segmental dan fungsi temperatur. Tambahan pula fungsi sel-sel tanduk anterior seringkali hilang, terutama pada tangan. Seluruh jalur sentral yang dekat benda kelabu menjadi disfungsi. Hilangnya rasanyeri dan sensori suhu dan kelemahan motorik berlangsung sedikit demi sedikit, bertambah berat dan menurun. Motorik cauda dan fungsi sensorik yang terakhir akan hilang, termasuk hilang fungsi eliminasi fecal dan urine. (Long C, Barbara, 1996)

F. PENATALAKSANAAN - Stabilisasi : fungsi spinal Pengobatan : relaksan otot, transquilizer, anti koagulan, laksatif, antasida dan st eroid. Tumor Ekstradural - Laminektomie - Hormon, radiasi dan kemoterapi merupakan pengobatan tambahan Tumor Intradural - Pengangkatan dengan pembedahan

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan diagnostik secara umum dapat dilakukan : - Pemeriksaan sinar X - CT. Scan - MRI - Analisa Gas Darah - Elektrolit Tumor Ekstradural

- Radiogram tulang belakang

Akan memperlihatkan osteoporosis atau kerusakan nyata pada korpus vertebra dan pedikel - Myelogram Memastikan lokalisasi tumor - Pemeriksaan LCS Akan memperlihatkan peningkatan kadar protein dan kadar glukosa yang normal Tumor Intradural

- Radiogram tulang punggung memperlihatkan pembesaran foramen dan penipisan pedikel yang berdekatan - Myelogram

TUMOR MEDULA SPINALIS Download di sini A. PENDAHULUAN Medula spinalis tersusun dalam kanalis spinalis dan diselubungi oleh sebuah lapisan  jaringan konektif, dura mater. Tumor medula spinalis merupakan suatu kelainan yang tidak lazim, dan hanya sedikit ditemukan dalam populasi. Namun, jika lesi tumor tumbuh dan menekan medula spinalis, tumor ini dapat menyebabkan disfungsi anggota gerak, kelumpuhan dan hilangnya sensasi. 1,2

Gambar 1. Diagram otak, tulang belakang dan medulla spinalis. Pembesaran gambar menunjukkan struktur dari medulla spinalis

B. KLASIFIKASI Tumor pada medulla spinalis dapat dibagi menjadi tumor primer dan tumor metastasis. Kelompok yang dominan dari tumor medula spinalis adalah metastasis dari proses keganasan di tempat lain. Tumor medula spinalis dapat dibagi menjadi tiga kelompok,  berdasarkan letak anatomi dari massa tumor. Pertama, kelompok ini dibagi dari hubungannya dengan selaput menings spinal, diklasifikasikan menjadi tumor intradural dan tumor

ekstradural. Selanjutnya, tumor intradural sendiri dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu tumor yang tumbuh pada substansi dari medula spinalis itu sendiri  – intramedullary tumoursserta tumor yang tumbuh pada ruang subarachnoid (extramedullary). 3 Ekstra dural

Intradural ekstramedular

Chondroblastoma

Ependymoma,

Intardural intramedular

tipe

Astrocytoma

myxopapillary Chondroma

Ependymoma Epidermoid

Hemangioma

Ganglioglioma Lipoma

Lipoma

Hemangioblastoma Meningioma

Lymphoma

Hemangioma  Neurofibroma

Meningioma

Lipoma Paraganglioma

Metastasis

Medulloblastoma Schwanoma

 Neuroblastoma

 Neuroblastoma

 Neurofibroma

 Neurofibroma

Osteoblastoma

Oligodendroglioma

Osteochondroma

Teratoma

Osteosarcoma Sarcoma Vertebral hemangioma Table

1

distribusi

histologisnya[*]

anatomi

dari

tumor

medulla

spinalis

berdasarkan

gambaran

Gambar 2, letak tumor medulla spinalis, ed = ekstradural; ie = intradural ekstramedular; ii = intradural intramedular* C. ETIOLOGI Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui, tetapi kebanyakan muncul dari pertumbuhan sel normal pada tempat tersebut. Riwayat genetik terlihat sangat  berperan dalam peningkatan insiden pada keluarga tertentu atau  syndromic group (neurofibromatosis). Astrositoma dan neuroependymoma merupakan jenis yang tersering  pada pasien dengan neurofibromatosis tipe 2, yang merupakan kelainan pada kromosom 22. Spinal hemangioblastoma dapat terjadi pada 30% pasien dengan von hippel-lindou syndrome sebelumnya,yang merupakan abnormalitas dari kromosom 3. 2 D. EPIDEMOLOGI Insiden dari semua tumor primer medula spinalis sekitar 10% sampai 19% dari semua tumor  primer susunan saraf pusat. (SSP), dan seperti semua tumor pada aksis saraf, insidennya meningkat seiring dengan umur. Prevalensi pada jenis kelamin tertentu hampir semuanya sama, kecuali pada meningioma yang pada umumnya terdapat pada wanita, serta ependymoma yang lebih sering pada laki-laki. Sekitar 70% dari tumor intradural merupakan ekstramedular dan 30% merupakan intramedular. 4-6 Histologi

Tumor sel glia

Insiden

23 %

· Ependymoma

· 13%-15%

· Astrositoma

· 7%-11%

Schwanoma

22%-30%

Meningioma

25%-46%

Lesi vascular

6%

Chondroma/chondrosarkoma

4%

Jenis tumor yang lain

3%-4%

Table 2. distribusi insiden tumor primer medulla spinalis berdasarkan histology [†] Jenis tumor

Schwanoma

Total insiden 53,7 %

Umur

Jenis kelamin

40-60 tahun

> Laki-laki

Lokasi anatomis >lumbal

Meningioma

31,3%

40-60 tahun

>perempuan

>thorakal

Ependymoma

14,9%

<>

Laki-laki=perempuan

>lumbal

Tabel 3, distribusi tumor intradural ekstramedular berdasarkan umur, jenis kelamin dan lokasi tersering.* Lokasi Insiden Thorakal

50%-55%

Lumbal

25%-30%

Servikal + Foramen magnum

15%-25%

Tabel 4, insiden tumor primer medulla spinalis berdasarkan lokasi[‡] Tumor intradural intramedular yang tersering adalah ependymoma, astrositoma dan hemangioblastoma. Ependymoma merupakan tumor intramedular yang paling sering pada orang dewasa. Tumor ini lebih sering didapatkan pada orang dewasa pada usia  pertengahan(30-39 tahun) dan lebih jarang terjadi pada usia anak-anak. insidensi ependidoma kira-kira sama dengan astrositoma. Dua per tiga dari ependydoma muncul pada daerah lumbosakral.4,8 Diperkirakan 3% dari frekuensi astrositoma pada susunan saraf pusat tumbuh pada medula spinalis. Tumor ini dapat muncul pada semua umur, tetapi yang tersering pada tiga dekade

 pertama. Astrositoma juga merupakan tumor spinal intramedular yang tersering pada usia anak-anak, tercatat sekitar 90% dari tumor intramedular pada anak-anak dibawah umur 10 tahun, dan sekitar 60% pada remaja. Diperkirakan 60% dari astrositoma spinalis berlokasi di segmen servikal dan servikotorakal. Tumor ini jarang ditemukan pada segmen torakal, lumbosakral atau pada conus medialis. 5 Hemangioblastoma merupakan tumor vaskular yang tumbuh lambat dengan prevalensi 3% sampai 13% dari semua tumor intramedular medula spinalis. Rata-rata terdapat pada usia 36 tahun, namun pada pasien dengan von Hippel-Lindau syndrome  (VHLS) biasanya muncul  pada dekade awal dan mempunyai tumor yang multipel. Rasio laki-laki dengan perempuan 1,8 : 1.4 Tumor intradural ekstramedular yang tersering adalah schwanoma, dan meningioma. Berdasarkan table 3, schwanoma merupakan jenis yang tersering (53,7%) dengan insidensi laki-laki lebih sering dari pada perempuan, pada usia 40-60 tahun dan tersering pada daerah lumbal.4 Meningioma

merupakan

tumor

kedua

tersering

pada

kelompok

intradural-

ekstramedullar tumor. Meningioma menempati kira-kira 25% dari semua tumor spinal. Sekitar 80% dari spinal meningioma terlokasi pada segmen thorakal, 25% pada daerah servikal, 3% pada daerah lumbal, dan 2% pada foramen magnum.5,9 E. GAMBARAN KLINIS Gambaran klinik dari tumor pada aksis spinal tergantung dari fungsi pada daerah anatomis yang terkena. Tumor medulla spinalis dapat menyebabkan gejala lokal dan distal dari segmen spinal yang terkena ( melalui keterlibatan traktus sensorik dan motorik pada medula spinalis.) akibat organisasi anatomik dalam medula spinalis, maka kompresi lesi-lesi diluar medula spinalis biasanya menimbulkan gejala dibawah tingkat lesi. Tingkat gangguan sensorik naik secara berangsur-angsur bersama dengan meningkatnya kompresi, dan melibatkan daerah yang lebih dalam. Lesi yang terletak jauh didalam medula apinalis mungkin tidak menyerang serabut-serabut yang terletak sperfisial, dan hanya menimbulkan disosiaasi sensorik, yaitu sensasi nyeri dan suhu yang hilang, dan sensasi raba yang masih utuh. Kompresi medula spinalis akan mengakibatkan ataksia karena mengganggu sensasi posisi. 4

Gambaran klinik pada tumor medulla spinalis sangat ditentukan oleh lokasi serta posisi  pertumbuhan tumor dalam kanalis spinalis. a. Gejala klinik berdasarkan lokasi tumor 

Tumor foramen magnum

Gejala awal dan tersering adalah nyeri servikalis posterior yang disertai dengan hiperestesi dermatom daerah vertebra servikalis 2 (C2). Setiap aktivitas yang meningkatkan tekanan intrakranial (misal, batuk, mengedan, mengangkat barang atau bersin) dapat memperburuk nyeri. Gejala tambahan adalah gangguan sensorik dan motorik pada tangan dengan pasien yang melaporkan kesulitan menulis atau memasang kancing. Perluasan tumor menyebabkan kuadraplegia spastik dan hilangnya sensasi secara bermakna. Gejala lainnya adalah pusing, disatria, disfagia, nistagmus, kesulitan bernafas, mual dan muntah, serta atrofi otot sternokleidomastiodeus dan trapezius. Temuan neurologik tidak selalu timbul tetapi dapat mencakup hiperrefleksia, rigiditas nuchal, gaya berjalan spastic, palsy N.IX sampai XI, dan kelemahan ekstremitas.10 

Tumor daerah servikal

Lesi daerah servikal menimbulkan gejala sensorik dan motorik mirip lesi radikular yang melibatkan bahu dan lengan dan mungkin juga melibatkan tangan. Keterlibatan tangan pada lesi servikalis bagian atas diduga disebabkn oleh kompresi suplai darah ke kornu anterior melaui arteria spinalis anterior. Pada umumnya terdapat kelemahan dan artrofi gelang bahu dan lengan. Tumor servikalis yang lebih rendah ( C5, C6, C7) dapat menyebabkan hilangnya refleks tendon ekstremitas atas (biseps,brakhioradialis, triseps). Defisit sensorik membentang sepanjang tepi radial lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6, melibatkan jari tengah dan  jari telunjuk pada lesi C7; dan lesi C7 menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah.10 

Tumor daerah thorakal

Penderita lesi daerah thorakal seringkali datang dengan kelemahan spastik yang timbul  perlahan pada ekstremitas bagian bawah dan kemudian mengalami parastesia. Pasien dapat mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan tertekan pada dada dan abdomen, yang mungkin

dikacaukan dengan nyeri akibat intrathorakal dan intraabdominal. Pada lesi thorakal bagian  bawah, refleks perut bagian bawah dan tanda beevor  dapat menghilang. 10 

Tumor daerah lumbosakral

Kompresi segmen lumbal bagian atas tidak mempengaruhi refleks perut, namun menghilangkan refleks kremaster dan mungkin menyebabkan kelemahan fleksi panggul dan spastisitas tungkai bawah. Juga terjadi kehilangan refleks lutut dan refleks pergelangan kaki dan tanda babynski bilateral. Nyeri umunya dialihkan ke selangkangan. Lesi yang melibatkan lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum, betis dan kaki. Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia yang disertai gangguan kontrol usus dan kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang mengenai daerah sakral bagian bawah. 10 

Tumor kauda ekuina

Lesi dapat menyebabkan nyeri radikular yang dalam., kelemahan dan atrofi dari otototot termasuk gluteus, otot perut, gastrocnemius, dan otot anterior tibialis. Refleks APR mungkin menghilang, muncul gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tanda-tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum dan perineum yang kadang-kadang menjalar ke tungkai. Paralisis flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf yang terkena dan terkadang asimetris.10 Refleks lain dapat terpengaruh tergantung letak lesi. b. Perjalanan klinis tumor berdasarkan letak tumor dalam kanalis spinalis  . 

Lesi Ekstradural

Perjalanan klinis yang lazim dari tumor ektradural adalah kompresi cepat akibat invasi tumor  pada medula spinalis, kolaps kolumna vertebralis, atau perdarahan dari dalam metastasis. Begitu timbul gejala kompresi medula spinlis, maka dengan cepat fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali. Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar dan posisi sendi dibawah tingkat lesi merupakan tanda awal kompresi medula spinalis. 10 

Lesi Intradural

1. Intradural Ekstramedular

Lesi medula spinalis ekstramedular menyebabkan kompresi medula spinalis dan radiks saraf  pada segmen yang terkena. Sindrom Brown-Sequard   mungkin disebabkan oleh kompresi lateral medula spinalis.Sindrom akibat kerusakan separuh medula spenalis ini ditandai dengan tanda-tanda disfungsi traktus kortikospinalis dan kolumna posterior ipsilateral di  bawah tingkat lesi. Pasien mengeluh nyeri, mula-mula di punggung dan kemudian di sepanjang radiks spinal. Seperti pada tumor ekstradural, nyeri diperberat oleh traksi oleh gerakan, batuk, bersin atau mengedan, dan paling berat terjadi pada malam hari. Nyeri yang menghebat pada malam hari disebabkan oleh traksi pada radiks saraf yang sakit, yaitu sewaktu tulang belakang memanjang setelah hilangnya efek pemendekan dari gravitasi. Defisit sensorik mula-mula tidak jelas dan terjadi di bawah tingkat lesi (karena tumpah tindih dermaton). Defisit ini berangsur-angsur naik hingga di bawah tingkat segmen medula spinalis. Tumor pada sisi posterior dapat bermanifestasi sebagai parestesia dan selanjutnya defisit sensorik proprioseptif, yang menambahkan ataksia pada kelemahan. Tumor yang terletak anterior dapat menyebabkan defisit sensorik ringan tetapi dapat menyebabkan gangguan motorik yang hebat. 10 2. Intradural Intramedular

Tumor-tumor intramedular tumbuh ke bagian tengah dari medula spinalis dan merusak serabut-serabut yang menyilang serta neuron-neuron substansia grisea. Kerusakan serabut-serabut yang menyilang ini mengakibatkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas ke seluruh segmen yang terkena, yang pada gilirannya akan menyebabkan kerusakan pada kulit perifer. Sensasi raba, gerak, posisi dan getar umumnya utuh kecuali lesinya besar. Defisit sensasi nyeri dan suhu dengan utuhnya modalitas sensasi yang lain dikenal sebagai defisit sensorik yang terdisosiasi. Perubahan fungsi refleks renggangan otot terjadi kerusakan pada sel-sel kornu anterior. Kelemahan yang disertai atrofi dan fasikulasi disebabkan oleh keterlibatan neuron-neuron motorik bagian bawah. Gejala dan tanda lainnya adalah nyeri tumpul sesuai dengan tinggi lesi, impotensi pada pria dan gangguan sfingter. 10 F. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Radiologi Modalitas utama dalam pemeriksaan radiologis untuk mediagnosis semua tipe tumor medula spinalis adalah MRI. Alat ini dapat menunjukkan gambaran ruang dan kontras pada

struktur medula spinalis dimana gambaran ini tidak dapat dilihat dengan pemeriksaan yang lain.4 Tumor

pada

pembungkus

saraf

dapat

menyebabkan

pembesaran

foramen

intervertebralis. Lesi intra medular yang memanjang dapat menyebabkan erosi atau tampak  berlekuk-lekuk ( scalloping ) pada bagian posterior korpus vertebra serta pelebaran jarak interpendikular.4 Mielografi

selalu

digabungkan

dengan

pemeriksaan

CT.

tumor

intradural-

ekstramedular memberikan gambaran  filling defect   yang berbentuk bulat pada pemeriksaan myelogram. Lesi intramedular menyebabkan pelebaran fokal pada bayangan medula spinalis.4

Gambar 3, gambaran MRI tumor medula spinalis (intradural intramedular)

Gambar 4, gambaran MRI tumor intradural ekstramedular  b. CSF

Pada pasien dengan tumor spinal, pemeriksaan CSS dapat bermanfaat untuk differensial diagnosis ataupun untuk memonitor respon terapi. Apabila terjadi obstruksi dari aliran CSS sebagai akibat dari ekspansi tumor, pasien dapat menderita hidrosefalus. Punksi lumbal harus dipertimbangkan secara hati- hati pada pasien tumor medula spinalis dengan sakit kepala (terjadi peninggian tekasan intrakranial).4,5 Pemeriksaan CSS meliputi pemeriksaan sel-sel malignan (sitologi), protein dan glukosa. Konsentrasi protein yang tinggi serta kadar glukosa dan sitologi yang normal didapatkan pada tumor-tumor medula spinalis, walaupun apabila telah menyebar ke selaput otak, kadar glukosa didapatkan rendah dan sitologi yang menunjukkan malignansi. Adanya xanthocromic CSS dengan tidak terdapatnya eritrosit merupakan karakteristik dari tumor medula spinalis yang menyumbat ruang subarachnoid dan menyebabkan CSS yang statis  pada daerah kaudal tekal sac.4,5 G. DIAGNOSIS Diagnosis tumor medula spinalis diambil berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis serta penunjang. Tumor ekstradural mempunyai perjalanan klinis berupa fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali disertai Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar dan  posisi sendi dibawah tingkat lesi yang berlangsung cepat. Pada pemeriksaan radiogram tulang  belakang, sebagian besar penderita tumor akan memperlihatkan gejala osteoporosis atau kerusakan nyata pada pedikulus dan korpus vertebra. Myelogram dapat memastikan letak tumor.10 Pada tumor ekstramedular, gejala yang mendominasi adalah kompresi serabut saraf spinalis, sehingga yang paling awal tampak adalah nyeri, mula-mula di punggung dan kemudian di sepanjang radiks spinal. Seperti pada tumor ekstradural, nyeri diperberat oleh traksi oleh gerakan, batuk, bersin atau mengedan, dan paling berat terjadi pada malam hari. Nyeri yang menghebat pada malam hari disebabkan oleh traksi pada radiks saraf yang sakit, yaitu sewaktu tulang belakang memanjang setelah hilangnya efek pemendekan dari gravitasi. Defisit sensorik berangsur-angsur naik hingga di bawah tingkat segmen medulla spinalis. Pada tomor ekstramedular, kadar proteid CSS hampir selalu meningkat. Radiografi spinal dapat memperlihatkan pembesaran foramen dan penipisan pedikulus yang berdekatan. Seperti

 pada tumor ekstradural, myelogram, CT scan, dan MRI sangat penting untuk menentukan letak yang tepat.10 Pada tumor intramedular, Kerusakan serabut-serabut yang menyilang pada substansia grisea mengakibatkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas ke seluruh segmen yang terkena, yang pada gilirannya akan menyebabkan kerusakan pada kulit perifer. Sensasi raba, gerak, posisi dan getar umumnya utuh kecuali lesinya besar. Defisit sensasi nyeri dan suhu dengan utuhnya modalitas senssi yang lain dikenal sebagai defisit sensorik yang terdisosiasi. Radiogram akan memperlihatkan pelebaran kanalis vertebralis dan erosi  pedikulus. Pada myelogram, CT scan, dan MRI, tampak pembesaran medulla spinalis. 10 H. DIAGNOSIS BANDING Tumor medula spinalis harus dibedakan dari kelainan-kelainan lainnya pada medula spinalis. Beberapa diferensial diagnosis meliputi : transverse myelitis, multiple sklerosis, syringomielia, syphilis,amyotropik lateral sklerosis (ALS), anomali pada vertebra servikal dan dasar tengkorak, spondilosis, adhesive arachnoiditis, radiculitis cauda ekuina, arthritis hipertopik, rupture diskus intervertebralis, dan anomaly vascular. 5 Multiple sklerosis dapat dibedakan dari tumor medula spinalis dari sifatnya yang mempunyai masa remisi dan relaps. Gejala klinis yang disebabkan oleh lesi yang multiple serta adanya oligoklonal CSS merujuk pada multiple sklerosis. Transverse myelitis akut dapat menyebabkan pembesaran korda spinalis yang mungkin hampir sama dengan tumor intramedular.5 Diferensial diagnosis antara syringomielia dan tumor intramedular sangat rumit, karena kista intramedular pada umumnya berhubungan dengan tumor tersebut. Kombinasi antara atrofi otot-otot lengan dan kelemahan spastic pada kaki pada ALS mungkin dapat membingungkan kita dengan tumor servikal. Tumor dapat disingkirkan apabila didapatkan fungsi sensorik yang normal, adanya fasikulasi, dan atrofi pada otot-otot kaki. Spondilosis servikal, dengan atau tanpa rupture diskus intervertebralis dapat menyebabkan gejala iritasi serabut saraf dan kompresi medulla spinalis. Osteoarthritis dapat didiagnosis melalui pemeriksaan radiologi. 5 Anomali pada daerah servikal atau pada dasar tengkorak, seperti platybasia atau klippel-feil  syndrome  dapat didiagnosis melalui pemeriksaan radiologi. Kadang kadang arakhnoiditis dapat memasuki sirkulasi dalam medulla spinalis yang dapat menunjukkan gejala seperti lesi

langsung pada medulla spinalis. Pada arakhnoiditis, terdapat peningkatan protein CSS yang sangat berarti.5 Tumor jinak pada medulla spinalis mempunyai ciri khas berupa pertumbuhan yang lambat namun progresif selama bertahun-tahun. Apabila sebuah neurofibroma tumbuh pada radiks dorsalis, akan terasa nyeri yang menjalar selama bertahun-tahun sebelum tumor ini menunjukkan gejala-gejala lainnya yang dikenali dan didiagnosis sebagai tumor. Sebaliknya, onset yang tiba-tiba dengan defisit neurologis yang berat, dengan atau tanpa nyeri, hampir selalu mengindikasikan suatu tumor ekstradural malignan, seperti karsinoma metastasis atau limfoma.5 I. TERAPI

Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun ekstramedular adalah dengan pembedahan. Tujuannya adalah untuk menghilangkan tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis secara maksimal. Kebanyakan tumor intraduralekstramedular dapat direseksi secara total dengan gangguan neurologis yang minimal atau  bahkan tidak ada post operatif. Tumor-tumor yang mempunyai pola pertumbuhan yang cepat dan agresif secara histologist dan tidak secara total di hilangkan melalui operasi dapat diterapi dengan terapi radiasi post operasi.1 Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah : Pembedahan

Pembedahan sejak dulu merupakan terapi utama pada tumor medulla spinalis. Pengangkatan yang lengkap dan defisit minimal post operasi, dapat mencapai 90% pada ependymoma, 40% pada astrositoma dan 100% pada hemangioblastoma. Pembedahan juga merupakan penatalaksanaan terpilih untuk tumor ekstramedular. Pembedahan, dengan tujuan mengangkat tumor seluruhnya, aman dan merupakan pilihan yang efektif. Pada pengamatan kurang lebih 8.5 bulan, mayoritas pasien terbebas secara keseluruhan dari gejala dan dapat  beraktifitas kembali.4,7,11 Terapi radiasi

Tujuan dari terapi radiasi pada penatalaksanaan tumor medulla spinalis adalah untuk memperbaiki kontrol lokal, serta dapat menyelamatkan dan memperbaiki fungsi neurologik. Tarapi radiasi juga digunakan pada reseksi tumor yang inkomplit yang dilakukan pada daerah yang terkena.4, Kemoterapi

Penatalaksanaan farmakologi pada tumor intramedular hanya mempunyai sedikit manfaat. Kortikosteroid intravena dengan dosis tinggi dapat meningkatkan fungsi neurologis untuk sementara tetapi pengobatan ini tidak dilakukan untuk jangkawaktu yang lama. Walaupun steroid dapat menurunkan edema vasogenik, obat-obatan ini tidak dapat menanggulangi gejala akibat kondisi tersebut. Penggunaan steroid dalam jangka waktu lama dapat menyababkan ulkus gaster, hiperglikemia dan penekanan system imun dengan resiko cushing  symdrome dikemudian hari. Regimen kemoterapi hanya meunjukkan angka keberhasilan yang kecil pada terapi tumor medulla spinalis. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya sawar darah otak yang membatasi masuknya agen kemotaksis pada CSS. 2 J. PROGNOSIS

Tumor dengan gambaran histopatologi dan klinik yang agresif mempunyai prognosis yang  buruk terhadap terapi. Pembedahan radikal mungkin dilakukan pada kasus-kasus ini. Pengangkatan total dapat menyembuhkan atau setidaknya pasien dapat terkontrol dalam waktu yang lama. Fungsi neurologis setelah pembedahan sangat bergantung pada status pre operatif pasien. Prognosis semakin buruk seiring meningkatnya umur (>60 tahun). 5