TUBERKULOSIS DEFINISI Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis, yakni kuman aerob yang dapat hidup terutama di paru atau di berbagai organ tubuh hidup lainnya yang mempinyai tekanan parsial oksigen yang tinggi. Bakteri ini tidak tahan terhadap ultraviolet, karena itu penularannya terjadipada malam hari. TB dapat terjadi pada semua kelompok umur, baik di paru maupun diluar paru. 1.Epidemiologi Organisasi kesehatan dunia memperkirakan bahwa sepertiga populasi dunia (2 triliyun manusia ) terinfeksi dengan Mycobakterium tuberculosis. Angka infeksi tertinggi di Asia Tenggara, Cina, India, Afrika, dan Amerika latin. Tuberculosis terutama menonjol di populasi yang mengalami stress, nutrisi jelek, penuh sesak, perawatan kesehatan yang kurang dan perpindahan penduduk. Di Amerika Serikat kebanyakan anak terinfeksi dirumahnya oleh seorang yang dekat padanya, tetapi wabah Tuberculosis anak juga terjadi pada sekolah-sekolah dasar serta penitipan anak. Penularan Tuberculosis adalah dari orang ke orang, droplet (tetes) lendir berinti yang dibawa udara. Penularan jarang terjadi dengan kontak langsung atau barang-barang yang terkontaminasi. Orang dewasa yang terinfeksi tuberkulosis dapat menularkan Mycobacterium tuberculosis ke anak. PENYEBAB Faktor resiko tertinggi dari tuberculosis paru adalah : Berasal dari negara berkembang Anak-anak dibawah umur 5 tahun atau orang tua Pecandu alcohol atau narkotik Infeksi HIV Diabetes mellitus Penghuni rumah beramai-ramai Imunosupresi Hubungan intim dengan pasien yang mempunyai sputum positive Kemiskinan dan malnutrisi Penularan kuman terjadi melalui udara dan diperlukan hubungan yang intim untuk penularannya. Selain itu jumlah kuman yang terdapat pada saat batuk adalah lebih banyak pada tuberculosis laring dibandingkan dengan tuberculosis pada organ lainnya.
Berdasarkan penularannya maka tuberculosis dapat di bagi menjadi 3 bentuk, yakni: Tuberkulosis Primer Terdapat pada anak-anak. Setelah usian 6-8 minggu kemudian mulai dibentuk mekanisme imunitas dalam tubuh, sehingga tes tuberculin menjadi positif. Reaktifasi dari tuberculosis primer 10% dari infeksi tuberculosis primer akan mengalami reaktifasi, terutama setelah 2 tahun dari infeksi primer. Tipe reinfeksi Infeksiyang baru terjadi setelah infeksi primer adalah jarang terjadi. Mungkin dapat terjadi apabila terdapat penurunan dari imunitas tubuh atau terjadi penularan secara terus menerus oleh kuman tersebut dalam suatu keluarga. 2. Gejala klinis Permulaan tuberkulosis primer biasanya sukar diketahui secara klinis karena penyakit mulai secara perlahan-lahan. kadang – kadang tuberkulosis juga ditemukan pada anak tanpa gejala atau keluhan. Gejala tuberkulosis pada anak dibagi menjadi 2, yaitu: Gejala umum/non spesifik, berupa : 1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dengan penanganan gizi. 2. Anoreksia dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik. 3. Demam lama/berulang tanpa sebab jelas, dapat disertai keringat malam. 4. Pembesaran kelenjar limfe superfisial multiple dan tidak nyeri. 5. Batuk lebih dari 30 hari 6. Diare persisten tidak sembuh dengan pengobatan diare. Gejala spesifik sesuai organ yang terkena, yaitu: 1. Tbc kulit/ skofuloderma. 2. Tbc tulang dan sendi o Tulang punggung (spondilitis ) : gibbus / bungkuk o Tulang panggul (koksitis) : pincang o Tulang lutut: pincang dan bengkok o Tulang kaki dan tangan, dengan gejala pembengkakan sendi dan pincang. 3. Tbc otak dan syaraf : meningitis dengan gejala iritabel, kaku kuduk muntah dan kesadaran menurun 4. Tbc mata : conjungtivitis, tuberkel khoroid. 5. Tbc organ lainnya. Tuberkulosis juga dapat menunjukan gejala seperti bronkopneuomonia, sehingga pada anak dengan gejala bronkopneumonia yang tidak menunjukan perbaikan
dengan pengobatan bronkopneuomonia harus dipikirkan juga kemungkinan menderita tuberkulosis.
Tanda-tanda klinis dari tuberculosis adalah terdapatnya keluhan-keluhan berupa: Batuk (lebih dari 3 minggu) Sputum mukoid atau purulen Nyeri dada Hemoptisis Dispne Demam dan berkeringat, terutama pada malam hari Berat badan menurun Anoreksia Malaise Ronki basah di apeks paru Cara penularan Penyakit ini dapat tertular kepada orang yang melalui udara yang mengandung kuman tbc. Kewaspadaan Masyarakat Bila masyarakatmenjumpai anggota keluarga atau tetangga dilingkungan dengan gejala diatas segera dibawa ke Puskesmas untuk pemeriksaan dahak si penderita. Pencegahan Penyakit Pencegahan dilakukan dengan: Perbaikan gizi Pengadaan rumah sehat denagn ventilasi yang memadai Perilaku hidup bersih dan sehat Pengobatan Pengobatan tergantung pada tipe respirasi 3. Diagnosis Diagnosis Tuberkulosis paling tepat didasarkan adanya basil Tubrlulosis pada bahan yang diambil dari pasien berupa sputum, bilasan lambung, biopsi dan lain lain tetapi pada anak hal ini sulit dan jarang didapat sehingga diagnosis berdasarkan atas: 1. Gambaran klinis. 2. Gambaran radiologis. 3. Uji tuberkulin. Gambaran klinis pada anak menunjukan gejala yang tidak spesifik, seperti: 1. Setiap anak yang kurang gizi / berat badan tidak mau naik, nafsu makan menurun, sering sakit, batuk, pilek, mencret, keringat malam, harus dicurigai terinfeksi basil tuberkulosis. 2. Kontak dengan penderita Tbc dewasa. 3. Pemeriksaan fisik biasanya anak kurus dan lemah. 4. Limfadenopati supraklavikuler atau leher yang multiple.
5. Pemeriksaan darah tepi : Φ LED meningkat. Φ Limfositosis dan monositosis. Sedangkan gambaran radiologis menunjukan adanya pembesaran kelenjar hilus, pembesaran kelenjar para trakeal. Gambaran radiologis lain dapat ditemui yaitu efusi pleura, milier, atelektasis, emfisema lobus, kavitasi jarang pada anak dan penebalan pleura. Diagnosis lain pada Tbc dapat ditegakan dengan Uji Tuberkulin. Pemeriksaan ini merupakan alat diagnosis yang penting, dan lebih penting lagi artinya pada anak kecil bila diketahui konversi dari negatif. Pada anak dibawah umur 5 tahun dengan uji tuberkulin positif, proses tuberkulosis biasanya masih aktif meskipun tidak menunjukan kelainan klinis dan radiologis, demikian pula halnya bila terdapat konversi uji tuberkulin. Uji tuberkulin dilakukan berdasarkan timbulnya hipersensivitas terhadap tuberkuloprotein karena adanya infeksi. Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin yaitu cara moro dengan salep, dengan goresan disebut patch test cara von pirquet, cara mantoux dengan menyuntikkan intrakutan dipermukaan voler lengan bawah sebanyak 0,1 ml. Sampai sekarang cara Mantoux masih dianggap sebagai cara yang paling dapat dipertanggung jawabkan karena jumlah tuberkulin yang dimasukan dapat diketahui banyaknya. Reaksi lokal yang terdapat pada uji mantoux terdiri atas : 1. Eritema karena vasodilatasi perifer. 2. Edema karena reaksi antigen yang disuntikan dengan antibodi. 3. Indurasi yang dibentuk oleh sel mononukleus. Pembacaan uji tuberkulin dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter melintang dari indurasi yang terjadi. Tuberkulin yang biasanya dipakai ialah old tuberkulin (OT) dan Purified Protein Derivative tuberculin (PPD), biasanya PPD RT 23 TU atau PPD S 5TU, dengan dosis baku 0,1ml. Kriteria uji positif bila indurasi lebih 10mm, lebih 15 mm pada anak yang telah mendapat vaksinasi BCG dan lebih 5 mm pada anak kontak erat dengan penderita Tbc aktif. Uji mantoux negatif belum tentu mengesampingkan adaya infeksi atau penyakit Tbc. Uji mantoux dapat positif atau negatif palsu, misalnya pada penderita tuberkulosis dengan malnutrisi energi protein, tuberkulosis berat, morbilli, varisela, pertusis, difteri, tifus abdominalis dan pemberian kortikosteroid yang lama, vaksin virus misalnya poliomyelitis, dan penyakit ganas misalnya penyakit Hodgkin, uji tuberkulin dapat menjadi negatif untuk sementara. Diagnosis pasti ditegakan berdasarakan basil Tbc yang positif pada biakan.
Kriteria Tbc menurut Smith dan Marquis (1981) • Uji tuberkulin positif • Gambaran klinis sesuai dengan Tbc • Riwayat kontak dengan penderita Tbc dewasa
• Gambaran rongten paru sesuai Tbc • Ditemukan basil Tbc pada pemeriksaan PA kelejar limfe, tulang, sumsum tulang , lesi dikulit dan pleura. • Ditemukan basil Tbc pada pemeriksaan Tbc ( Ditegakan diagnosa Tbc bila terdapat 2 kriteria positif). Petunjuk diagnosis Tbc anak menurut WHO : I. Dicurigai Tbc θ Riwayat kontak dengan penderita Tbc θ Anak dengan : • Klinis tidak membaik setelah campak , batuk rejan • BB turun, batuk mengi tidak baik dengan antibiotik • Pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak sakit II. Mungkin Tbc Anak dicurigai Tbc ditambah : θ Uji tuberkulin positif θ Foto rontgen paru sugestif Tbc θ Pemeriksaan histopatologis biopsi sugestif Tbc θ Respon baik pada OAT III. Pasti tuberculosis : θ Ditemukan basil Tbc pada pemeriksaan langsung atau biakan θ Identifikasi basil Tbc pada karakteristik biakan.
4.Pengobatan Prinsip pengobatan tuberkulosis adalah harus membunuh semua kuman tuberkulosis dengan cepat. Kuman yang pertama kali di bunuh adalah kuman yang aktif membelah. Penggunaan obat anti tuberkulosis (OAT) sebaiknya disesuaikan dengan 3 sifat kuman tuberkulosis yaitu ketergantungan akan oksigen, pertumbuhan lambat dan cepatnya timbul muatan resesif. Kuman tuberkulosis memerlukan waktu untuk pembelahan sekitar 20 jam, oleh karena itu pemberian OAT cukup diberikan dosis sekali sehari. Berdasarkan sifat-sifat kuman tersebut OAT dibagi dalam beberapa kelompok diantaranya : Kelompok A Kuman yang pertumbuhannya cepat OAT yang dipakai INH (palingkuat) , rifampisin dan streptomisin. Kelompok B Kuman semi dormant/persisten, kadang metabolisme aktif dalam waktu singkat OAT yang cocok adalah rifampisin dan tidak bisa oleh OAT lain. Kelompok C Semi dormant, pertumbuhan dengan lambat, lingkungan PH asam OAT yang cocok hanya pirazinamid
Kelompok D Dormant Tidak bisa dibunuh oleh OAT apapun. Secara nasional pengobatan tuberkulosis berpedoman pada petunjuk pengobatan tuberkulosis dari WHO . Pengobatan tuberkulosis dibagi dalam 4 kategori yang merupakan kombinasi dari beberapa OAT. Kategori I ditujukan untuk kasus-kasus baru dengan apusan positif, tuberkulosis pulmoner berat, meningitis tuberkulosis, tuberkulosis desiminata dan sebagainya. Kategori II di indikasikan untuk kasus-kasus relaps dan kegagalan pengobatan (apusan positif). Sedangkan kategori III ditujukan untuk tuberkulosis paru apusan negatif dengan keterlibatan parenkim terbatas, dan tuberkulosis ektra pulmoner lain yang tidak termasuk kategori I. Pengobatan dengan kategori IV diajukan dalam kasus tuberkulosis kronik. Dengan metode pengobatan ini, apabila dilaksanakan dengan benar dan kontrol serta evaluasi yang tepat pada umumnya sudah memadai. Pengobatan Tbc anak dipilih OAT yang dapat menembus berbagai organ termasuk selaput otak, karena pada anak resiko Tbc ektra pulmo lebih besar khususnya Tbc diseminata dengan meningitis. Farmakokinetik OAT anak berbeda dengan dewasa, toleransi anak terhadap dosis obat perkilogram berat badan lebih tinggi. Obat anti tuberkulosis yang sering digunakan adalah INH dengan dosis 10-15 mg/kgBB/hari (maksimal 400mg/hari), Rifampisin dengan dosis 10-15 mg/kgBB/hari (maksimal 600mg/hari) , Pirazinamid 25-35mg/kgBB/hari (maksimal 2g/hari ), Streptomisin dengan dosis 15-30 mg/kgBB/hari (maksimal 750-1g/hari), obat lainnya adalah Etambutol dengan dosis 15-20mg/kgBB/hari (maksimal 2,5g/hari). Untuk pengobatan Tbc menggunakan rumus 2HRZ 4H2R2, artinya selama 2 bulan INH, Rifampisin diminum setiap hari, dilanjutkan 2 kali seminggu selama 4 bulan. Sedang Pirazinamid selama 2 bulan diminum setiap hari. Dalam pengobatan Tbc ada 2 fase yang perlu diperhatikan, yaitu Fase Intensif dan Fase Pemeliharaan. INH (isoniazid) bekerja bakterisidal terhadap basil yang berkembang aktif ektra seluler dan basil dalam makrofag, diberikan peroral selama 18-24 bulan. Streptomisin bekerja bakterisidal hanya terhadap basil yang tumbuh aktif ekstraseluler, diberikan tiap hari selama 1-3 bulan kemudian dapat dilanjutkan 2-3 kali seminggu selama 1-3 bulan lagi. Obat yang lain adalah Rifampisin diberikan sekali sehari peroral saat lambung kosong, rifampisin biasanya diberikan selama 69 bulan. Sedangkan pirazinamid diberikan dua kali sehari selama 4-6 bulan. Etambutol diberikan selama satu tahun. Obat- obat Tbc mempunyai beberapa efek samping yang perlu diperhatikan, diantaranya hepatoxic pada semua jenis OAT, sedangkan yang spesifik menimbulkan efek samping adalah Etambutol yaitu Neoritis Optika, sehingga pada anak-anak obat ini tidak dianjurkan
