TRAUMA PELVIS
PEMBIMBING:
DR dr. Fachri A T , SpB, SpOT(K) FICS
OLEH :
Unedo Meidi H.S
BAGIAN ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2008
LEMBAR PENGESAHAN Judul
: Trauma Pelvis
Oleh
: Unedo M.H.S
Bagian
: Bedah Umum
Semester
:4
Bandung, Maret 2008 Menyetujui, Pembimbing
DR. dr. Fachri A. T, SpB, SpOT (K) FICS
Mengetahui, Kepala Bagian Orthopedi dan Traumatologi
Prof. DR. dr. Darmadji SpB, SpOT(K) FICS
PENDAHULUAN Fraktur pada pelvis terjadi akibat trauma tumpul dan berhubungan dengan angka mortalitas antara 6% sampai 50%. Walaupun hanya terjadi pada 5% trauma, penderita biasanya mempunyai angka ISS (injury severity score) yang tinggi dan sering juga terdapat trauma mayor di organ lain, karena kekuatan yang dibutuhkan untuk terjadinya fraktur pelvis cukup signifikan. Sebagai contoh, insidensi robekan aorta thoracalis meningkat secara signifikan pada pasien dengan fraktur pelvis terutama tipe AP kompresi. Pada pasien dengan trauma pelvis dapat terjadi hemodinamik yang tidak stabil, dan dibutuhkan tim dari berbagai disiplin ilmu. Status hemodinamik awal pada pasien dengan fraktur pelvis adalah faktor prediksi utama yang dihubungkan dengan kematian. Fangio P,et al (2005) mempublikasikan pada penelitiannya bahwa angka kematian pada pasien dengan hemodinamik stabil adalah 3,4% yang dibandingkan dengan yang hemodinamik tidak stabil adalah sebesar 42%. Karena trauma multipel biasanya terjadi pada pasien dengan fraktur pelvis, hipotensi yang terjadi belum tentu berasal dari fraktur pelvis yang terjadi. Walaupun demikian, pada pasien fraktur pelvis yang meninggal, perdarahan pelvis terjadi pada 50% pasien yang meninggal. Pasien dengan fraktur pelvis mempunyai 4 daerah potensial perdarahan hebat, yaitu : 1. Permukaan tulang yang fraktur 2. Trauma pada arteri di pelvis 3. Trauma pada plexus venosus pelvis 4. Sumber dari luar pelvis II. ANATOMI PELVIS Hubungan antara tulang pelvis dan vaskularisasinya menjelaskan mengapa sering terjadi perdarahan pada fraktur pelvis. a Tulang dan ligament. Tulang pelvis adalah struktur seperti cincin yang terdiri dari 3 tulang yang bersatu yaitu 1 tulang sacrum dan 2 tulang innominata. Tiap tulang inominata
terbentuk dari 3 tulang, yaitu ilium, ischium, dan pubis. Tulang inominata bergabung dengan sacrum di posterior pada 2 sacroiliac (SI) joint. Pada daerah anterior bergabung pada simfisis pubis. Tanpa adanya ligamentum pada struktur ini, cincin pelvis tidak akan mencapai stabilitasnya. Aspek posterior pelvis distabilisasi oleh ligamentum yang sangat kuat.(Fig 1A).
Ligamentum ini menghubungkan sacrum dengan tulang inominata. Stabilitas yang diberikan SI ligamen posterior harus dapat menahan kekuatan weight-bearing
yang ditransmisikan melalui SI ligamen ke ekstremitas bawah. Simfisis berfungsi sebagai penopang saat weight-bearing untuk mempertahankan struktur cincin pelvis. Ligamentum posterior SI dibagi menjadi komponen yang pendek dan panjang. Komponen pendek berjalan oblique dari posterior sacrum ke spina iliaca posterior superior dan posterior inferior. Komponen panjang berjalan longitudinal dari aspek lateral sacrum ke spina iliaca posterior superior dan bergabung dengan ligamentum sacrotuberous. Pada sisi anterior, SI joint dilingkupi oleh struktur ligamen lemah yang pipih dan tipis (Fig 1B) yang berjalan dari ilium ke sacrum. Struktur ini memberikan stabilitas yang minimal, yang berfungsi sebagai kapsul yang melingkupi SI joint dan memisahkannya dari isi cavum pelvis. Hampir semua struktur yang ada pada SI joint adalah struktur yang kuat. Pada posisi tegak, berat dari bagian atas tubuh mendorong sacrum ke bawah antara iliac wings dan menyebabkan ± 580 rotasi dorsoventral. Tulang inominata bergerak ke belakang dan ke bawah dimana pada saat yang bersamaan rami pubis bergerak ke atas. Reduksi yang tepat dan pengembalian morfologi dari SI joint tidaklah terlalu penting karena kontak erat antara permukaan artikular tidak terjadi pada keadaan normal. Simfisis pubis terdiri dari 2 permukaan kartilago hialin yang saling berhadapan. Permukaan ini dilingkupi dan dikelilingi oleh jaringan fibrosa yang cukup tebal. Simfisis didorong inferior oleh otot yang berinsersi pada ligamentum arcuatum. Posisi yang paling tebal adalah pada sisi superior dan anterior. Beberapa ligamen berjalan dari spine ke pelvis. Ligamentum iliolumbaris mengamankan pelvis ke vertebra lumbalis. Ligamentum ini berasal dari processus transversus L4 dan L5 dan berinsersi pada posterior dari crista iliaca. Ligamentum lumbosacral berjalan dari processus L5 ke ala sacrum. Ligamentum ini membentuk pegangan yang kuat dan menempel pada akar N.spinalis L5. b Otot-otot Pelvis yang intak membentuk 2 area anatomis mayor. False pelvis dan true pelvis dipisahkan oleh pinggir pelvis, atau garis iliopectineal yang berjalan dari promontorium sacralis sepanjang perbatasan antara ilium dan ischium ke ramus
pubis. Tidak ada struktur mayor yang melewati pinggiran ini. Diatasnya false pelvis (greater pelvis) berisi ala sacral dan iliac wings, membentuk bagian dari rongga abdomen. Bagian dalam false pelvis dilingkupi oleh otot iliopsoas. True pelvis (lesser pelvis) terletak dibawah pinggir pelvis. Dinding lateralnya terdiri dari pubis, ischium dan sebuah segitiga kecil dari ilium. Termasuk didalamnya foramen obturatorium, yang ditutupi oleh otot dab membran, dan terbuka di bagian superior dan medial untuk jalan dari nervus obturator dan pembuluh darah. Obturator internus berasal dari membran dan melingkari lesser sciatic notch dan menempel pada ujung proximal femur. Tendon obturator internus adalah struktur yang penting karena berfungsi sebagai penanda untuk akses ke columna posterior. Otot piriformis berorigin dari aspek lateral dari sacrum dan adalah penanda untuk menemukan nervus sciaticus. Biasanya, nervus sciatic meninggalkan pelvis diatas otot piriformis dan memasuki greater sciatic notch. Kadang-kadang sisi peroneal berjalan diatas dan melewati piriformis. Dasar dari true pelvis terdiri dari coccyx, otot coccygeal dan levator ani, urethra, genitalia dan rectum. Semuanya melewati struktur ini. c. Pleksus syaraf Plexus lumbosacralcoccygeus dibentuk oleh rami anterior T12 s/d S4 (fig 2), yang paling penting adalah L4 s/d S1. Syaraf lumbalis L4 dan L5 memasuki true pelvis dari false pelvis, dimana nervus sacral adalah bagian dari true pelvis. Syaraf L4 berjalan antara L5 dan SI joint dan bergabung dengan L5 untuk membentuk truncus lumbosacralis pada promontorium sacralis (12 mm dari garis joint). Syaraf L5 berjarak 2 cm dari SI joint dan keluar dari foramen intervertebralis. Syaraf sacralis melewati foramen sacralis dan bergabung dengan pleksusnya. Beberapa cabang menuju otot mayor dalam pelvis. Nervus glutealis superior dan inferior berjalan ventral ke piriformis dan memasuki pelvis melalui greater sciatic notch. Nervus pudendalis (S2,3 dan 4) mempersyarafi otot sfingter pelvis dan dapat terkena pada fraktur pelvis. (Fig 3)
d. Suplai darah arteri Suplai darah major pada pelvis didapat dari a. hipogastrica (cabang iliaca interna). Arteri hipogastric terdapat pada level SI joint (Fig 4).
Arteri yang berasal dari hipogastric, awalnya berjalan bersama-sama sampai ke lengkungan posterior pelvis dan saling beranastomosis, membentuk hubungan kolateral. A glutealis superior adalah cabang terbesar. Karena berasal dari lengkungan kanan dari a hipogastrica dan mempunyai proteksi otot yang sedikit, maka arteri ini mudah sekali terkena pada fraktur dari lengkungan pelvis posterior. Cabang obturator dan pudendal interna paling sering terkena pada fraktur ramus pubis. e. Drainase vena Sistem drainase vena pada pelvis juga mepunyai cabang kolateral yang sangat banyak, dengan tanpa valve sehingga dapat terjadi aliran balik. (Fig 5) Vena terbentuk dengan plexus yang besar yang terdapat pada dinding pelvis. Karena dinding vena ini relatif tipis, vena ini tidak dapat berkontraksi sebagai respon terhadap cedera. Plexus venosus pelvis bersifat ekstensif, sehingga dapat memberikan perdarahan yang signifikan bila terjadi disrupsi, walaupun tekanan vena normal. III. PATOFISIOLOGI PERDARAHAN RETROPERITONEAL PADA FRAKTUR PELVIS Susunan anatomi yang sedemikian rupa dari ateri dan vena menjelaskan frekuensi dan besarnya perdarahan yang terjadi pada fraktur pelvis. Tanpa melakukan angiografi, tidak mungkin untuk mengetahui secara klinis apakah perdarahan retroperitoneal disebabkan kerusakan arteri, vena ataupun kapiler. Kebanyakan dari hematoma pada pelvis, biasanya berasal dari sistem vena dan tertahan oleh peritoneum yang intak. Mekanisme hemostatik normal menyebabkan terjadinya hematoma, walaupun sebagian terus meluas dan menyebabkan syok hemorhagik, mungkin juga pada perdarahan akibat kerusakan arteri. Hematom arteri atau vena dari retroperitoneal dapat mengimbibisi ke mesenterium intestinal dan membuat gejala klinik akut abdomen. Hematoma dapat juga menjalar ke anterior dan menuju dinding abdomen, dan mengecewakan
operator laparotomi dan diagnostik peritoneal lavage karena memberikan hasil positif palsu. Hematom retroperitoneal juga bisa robek melalui peritoneum menuju rongga abdomen, yang menghilangkan efek tamponade. Pasien fraktur pelvis dengan hipotensi mempunyai angka mortalitas 50%. Perdarahan dari fraktur pelvis yang berasal dari laserasi dari vaskularisasi pelvis dan terkumpul pada rongga retroperitoneal, tapi terlihat sebagai perdarahan dapat terjadi dari sumsum tulang yang fraktur (terutama pada orang tua dengan tulang yang rapuh). Koagulopati adalah salah satu sebab dari perdarahan retroperitoneal dan harus selalu dipertimbangkan bila pasien tidak memeberikan respon dengan resusitasi. IV. SISTEM GENITOURINARIUS Komponen mayor dari sistem genitourinarius yang terlibat dalam trauma pelvis adalah kandung kemih dan urethra. Kandung kemih terletak di superior dari dasar pelvis (otot coccygeal dan levator ani). Otot ini terletak di atas ligamentum. Fascia dari lantai pelvis mobile dan jarang. Pada laki-laki, prostat berada antara kandung kemih dan lantai pelvis dan ditutupi oleh membran yang cukup tebal. Urethra melalui prostat dan keluar dibawah lantai pelvis. Arteri, vena dan nervus pudendal (S2-4) berhubungan dengan pasase urethra menembus difragma urogenitale, dan nervus otonom pelvis (S2-4) yang bertanggung jawab pada mekanisme ereksi pada laki-laki. Perbatasan antara prostat dan lantai pelvis sangat kuat seperti juga urethra pars membranosa. Titik lemah pada area ini adalah urethra dibawah diafragma pelvis dalam pars bulbosa. Ketika kandung kemih dalam keadaan penuh dan ditekan dengan kekuatan yang besar, dapat terjadi ruptur urethra pada laki-laki ( paling sering pada pars bulbosa) dibawah lantai pelvis. Kadang-kadang, dapat juga terjadi ruptur urethra pars membranacea di atas lantai pelvis. Pada wanita, cedera urethra terjadi paling sering terjadi dekat bladder neck. Kontinensi urine tergantung pada sfingter eksterna (otot lurik) pada urethra pars membranaceus (midurethra pada perempuan) dan pada bladder neck (otot polos) pada laki-laki dan perempuan. Pemahaman tentang anatomi pelvis akan meningkatkan kewaspadaan dalam mengenali perdarahan retroperitoneal, juga
cedera yang mengenai sistem genitourinarius dan gastrointestinal. V. MANAGEMEN AWAL a
Prehosital care Penilaian prehospital dilakukan oleh paramedic yang dilatih untuk mengenali
cedera pelvis yang tidak stabil dari mekanisme cedera dan pemeriksaan fisik. Deformitas anggota gerak bawah tanpa fraktur tulang panjang dan struktur pelvis yang mobile yang dikonfirmasi dengan kompresi manual pada pelvis memberikan pentunjuk fisik untuk sebuah cedera pelvis. Jika cedera seperti itu timbul pada fase prehospital, dan diberikan stabilisasi seperti PASG(pneumatic antishock garment), vacuum splint, atau ikat pinggang untuk stabilisasi pelvis yang terbaru dapat mencegah syok hipovolemik dan dapat menyelamatkan nyawa. Alat PASG banyak terjadi komplikasi seperti kapasitas ventilasi yang menurun, compartment sindrom pada ekstremitas, dan hipotensi saat melepaskan alat. Primary Survey Penilaian pada penderita trauma dimulai dengan evaluasi gangguan yang mengancam kehidupan yang berhubungan dengan trauma pelvis. Pendekatan secara tim yang termasuk Bedah umum trauma, bedah orthopaedi, intensivist, radiologist intervensi, dan bila diperlukan, bedah urologi dan atau bedah syaraf adalah anggota tim yang penting untuk managemen optimal dari pasien trauma ini. Pada pasien dengan fraktur pelvis harus dicurigai juga adanya trauma lain seperti, cedera kepala berat, trauma thorax, aorta, dan cedera abdomen dan yang paling sering, cedera vascular retroperitoneal yang disebabkan fraktur pelvis. Mekanisme cedera dapat dipakai sebagai prediksi beratnya fraktur pelvis. Cedera dengan energi yang lemah yang terjadi akibat jatuh dari ketinggian rendah (1 m) dapat terjadi pada pasien tua, atau pasien dengan osteoporosis. Fraktur pelvisnya sendiri bisa tidak stabil, tapi pada pasien ini banyak masalah cedera lainnya, seperti traumatic brain injury (TBI) terutama bila mendapat terapi antikoagulan atau pengobatan dengan antiplatelet. Cedera low-energy dapat terisolasi, tetapi mekanisme high-energy biasanya berhubungan dengan pertimbangan lain, termasuk perdarahan pada 75 % pada
pasien, cedera urogenital pada 12 % pasien (Lee.J,et al, 2000), dan cedera plexus lumbosacral pada 8 % pasien (Cornwall, et al, 2000). Angka kejadian ruptur aorta adalah 8 kali lebih banyak pada fraktur pelvis high-energy daripada trauma tumpul abdomen secara keseluruhan. Angka kematian pada grup high-energy berkisar antara 15 -25 %. Cedera high-energy biasanya disebabkan kecelakaan sepedamotor, sepeda, atau jatuh dari ketinggian (Ertell, 2001). Pasien ini biasanya tidak sadar atau diintubasi sehingga memerlukan pemeriksaan fisik yang teliti untuk menilai stabilitas pelvis dan juga cedera lainnya. Enampuluh sampai delapan puluh persen pasien dengan fraktur pelvis high-energy juga terkena cedera muskuloskeletal lain (Demetriades, 2002) V. TRAUMA PELVIS SECARA UMUM Prioritas resusitasi seperti pada ATLS, harus dilakukan untuk meyakinkan pasien telah stabil. Prioritas harus dipertimbangkan dalam menangani airway, brathing, dan sirkulai. Ahli bedah trauma dan orthopaedi harus terlibat dalam primary survey dan managemen inisial pada pasien dengan fraktur pelvis untuk mengoptimalisasikan pengambilan keputusan. Harus dilakukan pemeriksaan pelvis yang teliti dan cepat sehingga setiap tanda instabilitas dapat ditemukan dan dapat direncanakan pengobatan yang cepat dan tepat. VI. AKSES SIRKULASI, EVALUASI, DAN KONTROL PERDARAHAN Setelah airway dan breathing distabilisasi, haruslah dikejar kontrol sirkulasi (terutama bila terjadi syok hipovolemik). Yang paling penting adalah penentuan tempat dari perdarahan dan mengontrolnya. Pemasangan 2 buah iv line besar (no 14-16) harus dipasang di ekstremitas atas pada pasien dengan trauma pelvis atau abdomen.
Penggunaan
ekstremitas
bawah
sebagai
tempat
IV
line
tidak
direkomendasikan pada traumapelvis atau abdomen karena cairan yang diinfuskan mungkin tidak akan memasuki sirkulasi sentral karena adanya kemungkinan kerusakan pada vena pelvis atau vena cava inferior. Selanjutnya, dipertimbangkan untuk dilakukan pemasangan pelvic binder (Fig
6) untuk melakukan tamponade dari perdarahan pelvis, terutama pada trauma dengan fraktur yang open book. Walaupun ada resiko kecil secara teoritis bahwa elemen posterior akan terbuka dengan teknik ini, namun pevic binder dirancang untuk memberikan tekanan yang tetap pada elemen posterior sekaligus menutup kerusakan diastase pada anterior. Harus dilakukan foto pelvis sebelum dan sesudah pemasangan sebagai kontrol. (Fig 7)
Pada keadaan dimana pelvic binder tidak tersedia, sebuah metode simpel untuk mengikat pelvis dapat dilakukan dengan mengikat secara sirkumferensial pelvis dengan sprei atau kain yang kuat. Kain kemudian diikat dengan kuat ke anterior dengan ujungnya difiksasi dengan klem. (Fig 8)
Adalah penting untuk tidak mengikat kain dengan simpul di anterior karena dapat memberikan tekanan yang berlebihan dan dapat menyebabkan kerusakan kulit. Keuntungan dari kain ini adalah dapat dilakukan angiografi (dengan pembolongan kain) dan bila diperlukan laparotomi, kain dapat diturunkan ke panggul. Pelvic binder adalah alat yang temporer sebelum dilakukan fiksasi eksterna dan atau angiografi iliaca interna dan atau repair definitif pelvis. Pada pasien dengan fraktur vertikal yang tidak stabil, traksi pada femoral distal (contoh, Steinman) pin harus dipasang untuk menurunkan hemipelvis (Fig 8B) Sangat direkomendasikan telah dipasang iv akses dan cairan inisial telah dimasukkan sebelum dilakukan pelepasan pelvic binder atau alat PASG, karena hipotensi yang signifikan sering terjadi pada saat ini. Secara bersamaan, volume yang cukup harus diberikan sesuai dengan keadaan klinis pasien. Dapat diterapkan rumus 1 ml kehilangan darah diganti dengan 3 ml kristaloid, atau menurut ATLS diberikan 2 L kristaloid sebagai cairan inisial. Jika didapatkan respon yang baik, pemberian kristaloid maintenance harus diberikan sambil menunggu darah. Pada pasien dengan respon transien atau no response, dimasukkan lagi 2 L kristaloid dan kemudian dimasukkan darah O negatif tanpa crossmatch (biasanya dengan PRBC) secara cepat. Keadaan ini membutuhkan kontrol perdarahan secepatnya. Pasien ini terus membutuhkan cairan yang banyak dan masif secara terus menerus. Pada keadaan ini harus dipertimbangkan terjadinya suatu dilutional coagulopathy. Infus Trombosit atau FFP harus segera disiapkan. Dengan rule of thumb, 2-4 unit FFP dan 5-6 unit trombosit diperlukan untuk setiap 5-10 unit PRBC yang dimasukkan. Sebagai tambahan, cryoprecipitate dan recombinant activated faktor VII juga diperlukan pada kondisi seperti ini. VII. RESUSITASI, DISABILITAS DAN EKSPOSUR Monitoring yang tepat pada respon pasien terhadap resustasi adalah sangat penting. Perfusi ke perifer dapat dilihat dari capillary refill, bentuk pulsasi, warna kulit, dan temperatur tubuh. Metode monitoring yang lebih spesifik memerlukan kateter urine untuk mencata urine output (target 0,5ml/kg/menit) dan akses arterial untuk
mengukur tekanan arteri dan pemeriksaan analisa gas darah secara berkala. Status volume dapat diketahui dari metode monitoring ini dan dapat ditambah dengan pemeriksaan central venous pressure (CVP). Perdarahan yang masih berlangsung dapat dimonitor melalui pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit. Mengenai kadar laktat, masih menjadi perdebatan apakah termasuk indikasi untuk menentukan status resusitasi. Monitoring suhu tubuh (core body temperatur) sangat penting dalam pemberian cairan berjumlah banyak dan terus menerus. Darah dan kristaloid biasanya lebih dingin dari suhu ruangan. Volume yang besar selama resusitasi membuat pasien menjadi dingin dan menambahkan efek syok hipovolemik sebagai faktor lingkungan. Menghangatkan cairan intravena dan darah diperlukan untuk mempertahankan suhu tubuh setidaknya pada 32 C s/d 35 C. Lebih dianjurkan untuk mencapai suhu normal 37 C. Suhu yang lebih rendah menyebabkan problem koagulasi, fibrilasi ventrikel, angka infeksi surgical yang tinggi dan gangguan asam basa. Gastrik tube harus dimasukan melalui nasal kecuali ada fraktur basis cranium. Kateterisasi urine digunakan untuk melakukan dekompresi sebelum dilakukan diagnostic peritoneal lavage (DPL) atau laparotomi dilakukan. Sebelum dilakukan kateterisasi pada laki-laki harus diperiksa adanya perdarahan dari meatus urethra, adanya hematom skrotum, dan pemeriksaan palpasi prostat. Pada perempuan, dilakukan pemeriksaan vagina seperti inspeksi meatus pada pria. Jika pada pemeriksaan diatas didapatkan hal-hal tersebut, maka diperkirakan adanya cedera uretra, dan kateterisasi uretra harus ditangguhkan sampai dilakukan retrograd urethrogram pada pasien stabil, atau dilakukan katetrisasi kandung kemih suprapubic sementara pada pasien yang tidak stabil. Telah dilaporkan bahwa pada 57% laki-laki dengan cedera uretra akibat fraktur pelvis tidak memberikan gejala klasik. Urethrografi dilakukan setelah hemodinamik pasien stabil (Marvin, 2000).
VIII. GRADING DARI FRAKTUR PELVIS Berbagai klasifikasi pada fraktur pelvis telah ada dan sangat kompleks.
Kalsifikasi anatomis dari Letournel dan Judet menggambarkan area dimana tulang pelvis biasanya patah dan berguna untuk mengkategorikan fraktur secara anatomis (Fig 9) tapi tidak memberikan gambaran mengenai mekanisme cedera.
Sebuah pemahaman tentang pola fraktur dan mekanisme cedera sangatlah penting. Young and Burgess menggambarkan klasifikasi berdasarkan mekanisme cedera. Sistem ini dibuat untuk memberikan traumatologis dapat memperkirakan cedera berat lain yang menyertai pada pelvis dan abdomen (Burgess, 1990). (Fig 10)
Terdapat 3 mekanisme cedera mayor menurut Young and Burgess, yaitu : a. Cedera kompresi lateral. Tabrakan dari arah lateral dapat mengakibatkan berbagai macam cedera, tergantung dari kekuatan tabrakan yang terjadi. a. Tipe AI (impaksi sakral dengan fraktur ramus pubis sisi yang sama (ipsilateral)—cedera yang stabil. b. Tipe AII (impaksi sakral dengan fraktur iliac wing ipsilateral atau terbukanya SI joint posterior dan fraktur ramus pubis) c. Tipe AIII (sama dengan tipe An dengan tambahan cedera rotasional eksterna dengan SI joint kontralateral dan fraktur ramus pubis b. Kompresi anteroposterior, yang dihasilkan oleh gaya dari anterior ke
posterior yang mengakibatkan terbukanya pelvis. a. Tipe BI (diastasis simfisis <2,5 cm dengan sisi posterior yang intak)— cedera yang stabil b. Tipe BII (Diastasis simfisis >2,5 cm dengan terbukanya SI joint tapi tidak terdapat instabilitas vertikal) c. Tipe BIII(Disrupsi komplit dari anterior dan posterior pelvis dengan kemungkinan adanya pergeseran vertikal) c. Vertically unstable atau shear injury, Hemipelvis yang tidak stabil atau disebut juga dengan fraktur malgaigne. Terdapat pula klasifikasi lain, namun yang terpenting adalah pengertian dari pola fraktur, mekanisme dan stabilitasnya. IX. EVALUASI DIAGNOSTIK DAN RENCANA TERAPI Secondary survey ( fraktur pelvis) Klasifikasi dari fraktur mungkin tidak dapat diketahui pada primary survey. Setelah pasien diperiksa dan semua cdedera yang mengancam kehidupan telah diatasi, resusitasi dilanjutkan sambil melakukan secondary survey. Pada tahapan ini work up trauma dan evaluasi yang lebih teliti dari fraktur pelvis dilakukan ( dengan staging dari cedera signifikan lain) Harus diperhatikan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, instabilitas pelvis, termasuk deformitas dari ekstremitas bawah tanpa fraktur tulang panjang, biasanya terdapat perbedaan panjang tungkai (leg length discrepancy) yang membuat pemendekan
atau
rotasi
eksternal/internal,
tergantung
dari
cederanya.
Pembengkakan dan kontusi yang masif di daerah flank, paha atau pantat dengan adanya hematom atau perdarahan adalah tanda dari adanya perdarahan banyak dari fraktur pelvis atau struktur yang berdekatan. Semua luka terbuka yang terdapat pada lipat paha atau perineum harus dicurigai sebagai fraktur pelvis yang terbuka, dan diperiksa secara teliti besarnya luka, keadaan tulang dan sendi, dan kontaminasi luka. Colok dubur ( dan colok vagina pada perempuan) adalah penting untuk menghilangkan kecurigaan sebuah
fraktur pelvis yang terbuka. Inspeksi dari permukaan posterior pelvis dilakukan saat dilakukan log-rolled pada pasien untuk melihat keadaan belakang tubuhnya. Palpasi dari aspek posterior pelvis, mungkin dapat memperlihatkan hematom yang luas, soft tissue de-gloving, sebuah gap pada daerah fraktur atau dislokasi dari SI joint. McCormick et.al, 2003 mempelihatkan bahwa adanya nyeri tekan yang didapatkan dari palpasi daerah posterior pelvis dapat mendeteksi adanya cedera dari cincin posterior ( sensitivitas 98% dan spesifitas 94%). Demikian pula palpasi dari simfisis dapat mendeteksi adanya gap. Tanda dari potensial instabilitas memperkuat kecurigaan adanya fraktur pelvis terbuka, hematom skrotalis, dan cedera syaraf plexus lumbosacralis (Bootlang, 2003). Walaupun jarang, fraktur terbuka pelvis (Fig 11A) adalah cedera yang sangat berat, membutuhkan transfusi darah yang masif, dan colostomy.(Fig 11B)
Brenneman et al., 1997, menunjukkan bahwa fraktur pelvis terbuka terjadi terutama pada pasien muda (umur rata-rata 30 tahun untuk fraktur terbuka dan 39 tahun pada fraktur tertutup, p= 0,001 Fraktur terbuka juga biasanya terjadi akibat kecelakaan motor (27% terbuka, 6 % tertutup) dan mempunyai disrupsi cincin pelvis yang tidak stabil (45% terbuka 25 % tertutup). Fraktur pelvis terbuka memerlukan darah yang lebih banyak daripada yang tertutup, keduanya pada hari pertama (16 unit pada fraktur terbuka dan 25 %pada fraktur tertutup) dan selama dalam perawatan di rumah sakit ( 29 unit pada fraktur terbuka dan 9 unit pada fraktur tertutup) Kolostomi untuk diversi diperlukan untuk semua luka di perineal dan perirectal, terutama untuk mencegah terjadinya infeksi pelvis seperti osteomyelitis. Disabilitas kronis juga menjadi komplikasi pada fraktur terbuka, terutama pada masalah fisiologi dan fungsional (Brenneman et al., 1997). X. EVALUASI RADIOLOGIS DAN MODALITAS IMAGING LAIN Seperti telah dijelaskan, fiksasi eksterna (Fig 11B)dapat dipasang segera, tergantung dari stabilitasnya, letak rumah sakit, dan pengalaman institusi. Pada rumah sakit dengan fasilitas angiografi yang dapat dipergunakan pada keadaan emergensi untuk melakukan resusitasi, maka angiografi harus dilakukan sebelum fiksasi eksterna. Sebaliknya bila angiografi tidak dapat dilakukan segera, fiksasi eksterna dapat dilakukan segera sambil menunggu kedatangan ahli radiologi intervensi. Pada keadaan ini, pemasangan fiksasi eksterna dapat dimengerti. Pada pasien dengan perdarahan dan hemodinamik yang tidak stabil(Pasien dengan FAST atau DPL yang (-) dan thoraks foto yang tidak menunjukkan adanya hematotoraks) angiografi pelvis harus dilakukan segera. Foto rutin pelvis tidak diperlukan pada pasien yang asimptomatis, sadar, pasien trauma tumpul abdomen dengan pemeriksaan pelvis yang normal. Walaupun demikian, dokter harus melakukan foto AP pelvis sedini mungkin pada pasien yang dilakukan resusitasi dengan trauma tumpul berat yang simptomatik atau terdapat hipestesi. Beberapa fraktur sakral dan disrupsi SI jointdapat terlihat pada gambaran pelvis AP. Untuk melihat kelainan tersebut, perlu dilakukan proyeksi inlet dan outlet.
Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk fraktur cincin pelvis termasuk Pelvis AP, inlet view, dan outlet view. (Fig 12)
Pemeriksaan pelvis AP dilakukan sebagai foto rutin pada pasien trauma (Fig 12A). Inlet view dilakukan dengan memberikan sinar dari 40 derajat kaudal (Fig 12B) dan outlet view diambil dengan sinar 20 – 35 derajat dari arah cephal pada laki-laki dan 30-45 derajat pada perempuan. Pada foto pelvis PA, penilaian dari seluruh cincin anterior termasuk adanya fraktur ramus dan atau sifisial diastasis adalah penting. Foto ini juga memberikan informasi
mengenai
lokasi
fraktur,
pola
fraktur,
dan
displacement
secara
keseluruhan. Foto ini juga dapat dipergunakan untuk melihat adanya fraktur acetabular, fraktur panggul, atau fraktur avulsi dari processus transversus dari vertebra L5, sebuah tanda dari fraktur pelvis yang tidak stabil. Inlet view juga dapat dipegunakan untuk menilai hubungan anterior.posterior antara sacrum dengan ilium. Tepi pelvis jiga dilihat termasuk garis iliopectineal dan ramus pubis. Cedera pada posterior (fraktur sakral dan disrupsi SI joint) juga dapat dilihat dengan foto ini. Adanya rotasi juga dapat diidentifikasi bila simfisis tidak segaris dengan processus spinosus. Foto outlet view dapat digunakan untuk menilai pergeseran hemipelvis, dan dapat mengidentifikasi migrasi superior dan atau rotasi dari hemipelvis. LLD (leg
length discrepancy) dapat juga dinilai. Foramina sacralis dapat terlihat baik dengan foto ini Fraktur acetabular yang melibatkan socket dari panggul bukanlah fraktur pelvis. Fraktur acetabulum biasanya terjadi pada pasien muda sebagai hasil dari cedera berdaya tinggi. Atau bisa timbul pada pasien berusia tua dari sebuah cedera berdaya rendah seperti terjatuh. Fraktur ini dapat dihubungkan dengan cedera cincin pelvis, dislokasi panggul, atau fraktur femoral head. Pemeriksaan radiologis untuk fraktur acetabulum adalah dengan pemeriksaan pelvis AP dan oblique 45 derajat, yang dikenal dengan Judet view (Fig 13)
Ada 6 landmark yang dapat dilihat pada foto AP. Termasuk didalamnya garis iliopectineal
(merepresentasikan
columna
anterior),
garis
ilioischial
(merepresntasikan posterior), tepi anterior, tepi posterior, teardrop, dan atap. Pengertian yang mendalam mengenai anatomi acetabulum diperlukan untuk memberikan penatalaksanaan yang tepat untuk fraktur ini. CT (Computed tomography) scan harus dilakukan. Slices 3mm melalui acetabulum memberikan gambaran yang adekuat untuk kebanyakan pola fraktur. CT scan digunakan untuk menentukan klasifikasi atau untuk mengkonfirmasi fraktur, menilai femoral head yang mungkin terkena akibat cedera dan melihat adanya fragment intraartikuler. CT scan 3 dimensi tidak diperlukan untuk menentukan klasifikasi dari fraktur. Kategorisasi yang umum untuk sebuah fraktur acetabular adalah klasifikasi Letournel (tabel1)
Klasifikasi ini memisahkan fraktur menjadi 5 tipe fraktur. Yang termasuk simpel fraktur : 1. fraktur dinding posterior 2. fraktur dinding anterior 3. fraktur columa posterior 4. fraktur columna anterior 5. fraktur transverse Dan keadaan yang berhubungan, yaitu : 1. Columna posterior dan dinding posterior 2. dinding posterior dan transverse 3. Kedua columna 4. T-type 5. hemitransverse posterior dan anterior Pengobatan dilakukan berdasarkan kesesuaian artikuler dan stabilitas sendi. Secara umum, kebanyakan fraktur acetabular yang displaced memerlukan reduksi terbuka dan fiksasi internal (ORIF). Pengobatan non operatif dilakukan pada fraktur yang tidak displaced dengan join yang stabil. Ada beberapa pola fraktur sekunder yang mengenai segmen artikular yang menempel dimana head femoral sesuai dengan acetabulum namun segemen ini sering ke medial dan proximal. Pengobatan inisial dari fraktur acetabulum adalah traksi, jika head femoral terletak lebih medial atau jika terjadi dislokasi panggul. Pin traksi dipasang pada
distal femur bila tidak ada fraktur di tempat tersebut. Bila terdapat fraktur, pin traksi dapat dipasang pada proximal tibia. Harus dipastikan tidak ada ligamentum dari knee joint yang terkena pin traksi pada pemasangan di proximal tibia. CT scan adalah imaging rutin untuk fraktur pelvis. Protokol standar adalah dengan potongan 3 mm atau kurang pada pelvis termasuk acetabulum. CT lebih akurat daripada foto polos untuk adanya fraktur, lokasi fraktur, dan pola fraktur. Setelah ditemukan adanya fraktur pada foto polos, pasien harus diperiksa dengan CT scan pelvis untuk mengklasifikasi fraktur dan merencanakan fiskasi. (Fig 14)
CT scan dapat juga melihat adanya cedera pelvis dan struktur abdomen
(contoh kandung kencing) sebagai tambahan dari cedera acetabulum dan head/ neck femoral. Tanda radiologis dari ketidakstabilan pelvis adalah displacement kompleks posterior SI > 5 mm, adanya gap fraktur posterior ( kebalikan dari impaksi), dan fraktur avulsi dari spina iliaca posterior, sacrum, tuberositas ishiadica, atau processus transversus dari vertebra L5. Penelitian terakhir menyatakan bahwa CT scan dapat mendiagnosa semua cedera yang terlihat pada foto AP, tetapi CT scan sering dilakukan setelah jam pertama dari evaluasi dan pengobatan. Sumber perdarahan yang sering adalah : 1. Sumber dari eksternal ( contoh dari laserasi kulit kepala) 2. Intra torasic ( contoh hematotoraks) 3. Intraabdominal ( diketahui dari pemeriksaan FAST) 4. Dari ekstremitas besar ( contoh fraktur femur) 5. Perdarahan retroperitoneal, seperti yang terjadi pada fraktur pelvis. Setelah kemungkinan 4 penyebab pertama dapat disingkirkan, harus dicurigai perdarahan berasal dari retroperitoneum (yang sering berhubungan dengan fraktur pelvis) Dari fraktur pelvis sendiri dapat diperkirakan sumbernya dari : 1. Permukaan tulang yang patah 2. Plexus vena pelvis 3. Cedera arteri pelvis Penyebab tersering dari perdarahan pelvis yang terus menerus adalah dari kerusakan pada plexus venosus pelvis posgerior. Perdarahan dari arteri besar seperti a. iliaca komunis, eksterna dan interna adalah sumberpotensial lain yang menyebabkan perdarahan. Cedera pada pembuluh besar biasanya perdarahannya bersifat masif dan hilangnya pulsasi ke distal. Tingkat keberatan dari perdarahan menentukan cara penanganan yang tepat. Kerusakan a glutealis superior dapat terjadi bila fraktur mengenai greater sciatic notch. XI. MEMBEDAKAN PERDARAHAN INTRAPERITONEAL DAN RETROPERITONEAL Protokol standar pada ahli bedah trauma dan ortopaedi sangat optimal untuk membedakan perdarahan intraperitoneal dangan retroperitoneal. Pada pasien yang
baru mengalami cedera, pemeriksaan fisik abdominal tidak dapat dipercaya. Karena itu, untuk menentukan secara cepat apakah ada perdarahan intra abdominal dilakukan pemeriksaan FAST, atau DPL, atau CT, pemeriksaan mana saja yang dapat dikerjakan segera. Tujuan utama dalam mengendalikan perdarahan pelvis adalah menstabilkan fraktur yang tidak stabil. Stabilisasi dari cedera pelvis mencegah peningkatan volume retroperitoneal, dan juga menurunkan kehilangan darah oleh tamponade dari pembuluh yang berdarah. XII. STABILISASI PELVIS Sebagai tambahan selain pelvis binder atau teknik pembebatan pelvis yang telah dibahas sebelumnya, masih ada teknik yang telah dilakukan sebelumnya untuk stabilisasi disrupsi pelvis. Yang paling tua adalah penggunaan PASG. Baju yang dapat menggembung ini diletakkan pada ekstremitas bawah dan sekitar pelvis dan abdomen, dan digembungkan sampai tekanan darah stabil. Baju ini bekerja dengan cara meningkatkan resistensi darah perifer. Pada keadaan dimana terjadi fraktur pelvis, komponen yang terletak di abdomen bekerja sebagai pneumatic splint dan menurunkan pergerakan dari fraktur pelvis. Hal ini mencegah terjadinya disrupsi yang lebih berat dan merusak pembekuan darah yang telah terjadi. Pada saat ini, PASG hanya direkomendasikan untuk stabilisasi cepat perdarahan pelvis yang masif sebelum penderita dibawa ke rumah sakit untuk perawatan definitif. Penggunaan skeletal traksi yang dipasang melalui tungkai yang terkena cedera cukup efektif untuk mengontrol perdarahan vena. Sebuah pin traksi Steinman dipasang di regio supracondyler femur atau tuberculum tibialis, dan traksi dengan beban 25-35 lb diberikan. Teknik ini menarik hemipelvis yang displaced ke posisi yang lebih anatomis yang sekaligus membantu managemen nyerinya dengan stabilisasi. Hal ini juga mengontrol perdarahan dengan mengefektifkan tamponade. Rotasi internal dari ekstremitas bawahmenutup diastase anterior pelvis, bila struktur ligamentum posterior masih terdapat kontinuitas. Posisi ini dapat dipertahankan dengan mengikat kedua tungkai terotasi interna pada lutut dan ankle. Akhirnya, setiap alat yang dapat mengikat seluruh bagian pelvis seperti pelvic binder dapat mentamponade perdarahan. Tetapi, intervensi ini harus dilakukan sesegera mungkin ( dalam 20-30 menit) untuk mempertahankan volume darah sistemik.
Pasien dengan hemodinamik stabil tidak memerlukan stabilisasi sementara kecuali bila pergerakan dari fraktur pelvis dapat mengakibatkan perdarahan berulang. Waktu dari pemakaian stabilisasi pelvis segera ini harus dilakukan setelah konsultasi dengan dokter bedah trauma dan dokter yang bertanggung jawab dengan resusitasinya Sebelum memasang fiksator, foto Pelvis AP harus dibuat dan dinilai. Foto ini dapat menunjukkan beberapa tanda cedera yang potensial untuk terjadi perdarahan. Cedera kompresi lateral biasanya mempunyai fraktur horisontal atau buckle-type pada rami dengan tanda cedera crushing anterior sakral jika diperhatikan garis arcuata antara sakral promontorium dan garis iliopectineal. (fig 15)
Sebuah garis vertikal yang ditarik dari garis tengah sakrum juga dapat menunjukkan pergeseran yang signifikan dari pelvis yang bisa terjadi oada cedera kompresi lateral tipe 3. Sebuah cedera pada quadrilateral plate atau fraktur acetabular transversal juga mengindikasikan adanya cedera lateral. Cedera kompresi lateral tidak dapat diterapi dengan fiskasi eksterna. Cedera AP biasanya dikenali dari adanya fraktur vertikal melalui rami yang cenderung untuk terpisah tapi tidak tergeser secara vertikal. Fraktur sepanjang iliac wing atau pada area acetabular posterior juga menandakan adanya cedera kompresi AP. Pergeseran posterior dari hemipelvis dapat diduga dengan penggunaan garis arkuata sakral kedua. Pergeseran vertikal dapat dikenali dari pergeseran lebih dari 1 cm dari SI joint posterior, dengan gap yang terjadi pada sakrum, dengan kesan bahwa pelvis melebar, atau dengan suatu fraktur avulsi dari sakrum. Ahli trauma harus melihat bahwa fraktur kompresi lateral (Fig 16) biasanya
berhubungan dengan cedera intraabdominal berat dan cedera kepala, seperti pada cedera robekan vertikal. Tetapi, cedera kompresi AP yang tidak stabil dan cedera komplit tidak stabil lainnya mempunyai resiko besar terjadinya perdarahan retroperitoneal daripada perdarahan intraabdomen (Panetta, 1985). Fraktur tidak stabil AP dan vertical sheer, sangat baik bila dilakukan fiksasi eksterna bila harus dilakukan stabilisasi. Pin traksi yang terpasang di femur distal pada pelvis yang satu sisi dengan instabilitas vertikal dapat dilakukan bersama dengan fiksasi eksterna. Kontraindikasi dari fiksasi eksterna adalah fraktur iliac wing dan instabilitas posterior yang terlihat jelas (adanya gap fraktur). Keputusan dapat dipandu dengan respon pasien terhadap resusitasi. Pada kasus dengan test negatif untuk perdarahan intraabdominal pada pasien dengan syok hipovolemik berlanjut dan disrupsi pelvis mayor, angiografi harus dilakukan dan dipasang fiksasi eksterna. Masih kontroversial apakah pasien dengan hemodinamik tidak stabil harus dilakukan stabilisasi pelvis dengan fiksasi eksterna sebelum angiografi. Penelitian tentang keuntungan dilakukan fiksasi eksterna sebelum dilakukan angiografi menunjukkan hanya 10 % pasien dengan fraktur pelvis mengalami perdarahan arteri setelah dilakukan embolisasi (Cook, 2002), lalu mayoritas pasien lebih baik dilakukan stabilisasi sebagai terapi awal (Starr, 2002). Fiksasi eksterna dapat dilakukan dengan cepat dan aman, walaupun di ruang emergensi. Jika memungkinkan, fiksator dapat dilakukan di ruang angiografi sebelum dilakukan angiogram, dengan menggunakan fasilitas imaging yang ada. Pada beberapa keadaan, waktu yang diperlukan untuk mempersiapkan pemeriksaan angiografi lebih lama daripada pemasangan fiksasi eksterna.
Pada keadaan
tersebut, fiksasi dapat dilakukan sambil menunggu. Pada beberapa center terdapat angiografi yang siap pakai. Pada center tersebut telah dilaporkan hasil yang lebih baik bila dilakukan angiografi sebelum fiksasi eksterna (Velmahos, 2002). Dengan pemeriksaan angiografi kita akan mengetahui tempat perdarahan dan dapat menentukan apakah terapi embolisasi perlu dilakukan. Jika hasil FAST atau DPL positif dan pasien berespon sementara dengan resusitasi, laparotomi harus dilakukan untuk menilai cedera abdomen dengan terpasang pelvic binder, tetapi diposisikan pada level panggul; atau, dilakukan pemasangan fiksasi eksterna selama persiapan operasi abdomen (Boulanger, 2000). Setelah terapi perdarahan abdomen, perdarahan yang masih berlangsung harus
dilakukan packing retroperitoneal pada pelvis dan dilakukan fiksasi eksterna. Packing pelvis tidak akan bermanfaat bila tidak dilakukan imobilisasi pelvis. Jika FAST atau DPL positif namun pasien dengan hemodinamik stabil, stabilisasi harus dilakukan sebelum laparotomi. Laparotomi dapat dilakukan dan perdarahan intraabdomen dapat dikontrol. Jika perdarahan berlanjut, dilutional coagulopathy harus disingkirkan atau diterapi, dan angiografi kemudian dilakukan. Pasien yang tidak berespon terhadap resusitasi dan pada pemeriksaan tidak terdapat perdarahan intraabdomen, maka dicurigai perdarahan dari pembuluh darah berkaliber besar. Harus dilakukan angiografi untuk mengetahui sumber dan apakah embolisasi dapat dilakukan untuk menghentikan perdarahan, tergantung kaliber dari pembuluh darah yang terkena.
Jika memungkinkan, stabilisasi pelvis dilakukan
sebelum angiografi. Dengan
pemeriksaan perdarahan intraabdomen yang positif dan tidak
berespon pada resusitasi, maka harus dilakukan laparotomi eksplorasi dan stabilisasi pelvis. Jika pada laparotomi didapatkan hematom retroperitoneal yang ekspanding (meluas)maka harus dilakukan packing pada area presacral dan sisi posterior simfisis pubis. Agar efektif, harus dilakukan reduksi yang dapat dilakukan dengan traksi dan manipulasi pelvis dengan C-Clamp atau fiksator yang dipandu dengan palpasi jari atau visualisasi dengan pendekatan transperitoneal. Jika pasien masih mengalami hipotensi setelah dilakukan terapi ini, angiografi harus dilakukan secepatnya. Semua pembuluh dengan bekuan darah harus diterapi dengan embolisasi untuk mencegah perdarahan akibat bekuan diabsorbsi atau terlepas. Pada fraktur pelvis terbuka yang berdarah melalui luka terbuka, packing pada daerah tersebut harus dilakukan untuk mengontrol perdarahan dengan bersamaan dilakukan stabilisasi dengan pemakaian alat satabilisasi eksternal. XIII. Embolisasi Angiografi dari perdarahan pembuluh pelvis (retroperitoneal) Angiografi diagnostik dan terapi pada pasien dengan perdarahan pelvis cukup sulit dan memerlukan keahlian khusus. Embolisasi selektif adalah cara yang paling efektif untuk mengontrol perdarahan dari arteri berdiameter kecil (kurang dari 3mm). Angiografi dapat dilakukan untuk perdarahan pembuluh darah besar yang terlokalisir, tapi hanya bila waktu dan stabilitas hemodinamik memungkinkan. Penundaan pada
resusitasi dan pengobatan dapat terjadi bila respon time angiografi lambat atau ahli angiografi tidak berpengalaman. Embolisasi arteriografi hampir 100 % dapat menghentikan perdarahan dan menyelamatkan nyawa bila dilakukan dalam 3 jam setelah trauma (Stephens, 1999). Bagian radiologi harus memiliki peralatan yang dibutuhkan , seorang raidologis intervensi, dan staf yang siap setiap saat untuk melakukan angiografi dan embolisasi emergensi. Pada persiapan untuk pasien dengan multipel traum, alat angiografi harus disiapkan lengkap dengan anestesi dan peralatan monitoring, atau dilakukan di kamar operasi. Beberapa center trauma menemukan bahwa hasil lebih baik bila anggota tim trauma dan ahli anestesi hadir saat dilakukan angiografi (Smyth, 1999; Velmahos, 2002). Jika pasien dengan fraktur pelvis telah distabilisasi dan dapat dilakukan CT scan, harus dilakukan dengan kontras. Pasien dengan ekstravasasi kontras yang positif, mempunyai kemungkinan 40:1 adanya perdarahan arteri yang signifikan yang memerlukan embolisasi. Karena itu, pasien yang mempunyai potensi perdarahan arteri atau berespon transien terhadap resusitasi harus dilakukan CT scan dengan kontras secara dini untuk melihat adanya perdarahan arterial. Dengan imaging tersebut dapat dilakukan kontrol perdarahan yang lebih dini (Burgess, 1990; Donner, 2000). XIV. Terapi Definitif setelah Kontrol Perdarahan Setelah pasien distabilisasi, penilaian selanjutnya pada struktir intraperitoneal lain harus dilakukan. Jika ada fraktur yang tidak stabil, uretrografi harus dilakukan pada pasien laki-laki. Teknik ini dilakukan dengan memasang kateter kaliber kecil ke meatus uretra, balon dikembangkan, dan dilakukan penyuntikan 25 – 35 ml dari bahan radioopak untuk melihat gambaran uretra. Jika tidak terdapat kebocoran kateter berkaliber besar dimasukkan. Lebih baik foto pelvis dilakukan dengan oblique agar uretra terisi seluruhnya. Tetapi, pada banyak situasi, hal ini sulit dilakukan dan cukup dilakukan foto AP standar. Setelah dilakukan uretrografi, cistogram harus dilakukan dengan mengisi kandung kemih dengan cairan kontras sebanyak 400ml dan dilakukan pemotretan, atau bila tersedia dilakukan CT cystogram. Setelah dilakukan evakuasi cairan, foto postvoiding dilakukan untuk menentukan apakah ada
ruptur kandung kemih ekstraperitoneal. (Fig 17)
Jika pada pemeriksaan ini tidak diketahui sebab hematuri, sebuah pielogram intravenous harus dilakukan, atau lebih baik bila dilakukan CT abdomen dan pelvis dengan kontras. Pada pasien perempuan, uretrografi tidak banyak membantu dan biasanya tidak dilakukan. Dengan pemeriksaan fisik yang teliti, termasuk pemeriksaan vagina, dilakukan sebelum pemasangan kateter, walaupun demikian cedera vagina lolos dari diagnosa sebanyak 50 % kasus (Horstman, 1991; Deck, 2000; Doner, 2000). Pemeriksaan neurologic yang teliti harus dilakukan pada cedera plexus lumbosacral. Pengambilan keputusan terapi danaspek medikolegal mengharuskan pemeriksaan ini (Cornwall,2000). Fraktur terbuka pelvis dihubungkan dengan 5 % mortalitas. Kematian dini biasanya diakibatkan perdarahan yang tidak terkontrol, dan kematian lanjut terjadi akibat sepsis dan komplikasi lainnya. Semua luka harus dievaluasi dengan baik. Luka yang terjadi pada aspek anterior pelvis atau pada daerah flank biasanya relatif bersih dan dapat diterapi seperti fraktur terbuka lain. Tetapi luka di daerah bokong dan inguinal dan luka lain pada daerah perianal membutuhkan penanganan khusus (Fig 11), karena biasanya terkontaminasi dengan isi rektum. Fraktur pelvis mungkin melibatkan rektum, perineal atau bokong yang membutuhkan irigasi dan debridemen sebelum dilakukan fiksasi eksterna. Secara umum, colostomy diversi harus dilakukan pada pasien dengan luka terbuka yang ekstensif di daerah perineal atau luka terbuka di posterior pelvis (Rout, 2002). Fraktur terbuka pelvis yang tidak melibatkan area ini dan relatif bersih, cukup dilakukan debridemen dan diteruskan dengan prosedur fiksasi yang dibutuhkan (Biffl, 2001).
Foto pelvis AP, inlet dan outlet mengidentifikasi cedera pada tulang penting. Pelvis AP akan mengidentifikasi kebanyakan fraktur pelvis dan dislokasi, tapi sering tidak memperlihatkan derajat pergeseran tulang. Pada foto ini simfisis pubis secara normal mempunyai lebar tidak lebih dari 5 mm dan perbedaan kecil 1 atau 2 mm dari ramus pubis kiri dan kanan adalah normal. Adanya overlapping pada simfisis pubis adalah tidak normal dan adalah hasil dari cedera crushing yang berat. Normalnya lebar SI joint kira-kira 2 – 4 mm. Hanya pada foto AP, dokter dapat melihat derajat rotasi pelvis yang diakibatkan teknik dan posisi fiksasi dengan adanya asimetris dan ukuran foramen obturatorium kanan dan kiri dan iliac wings. Diastasis dari SI joint juga dapat menyebabkan asimetrisitas dari kedua foramen obrutatorium dan iliac wing. Bila terdapat displacement menjadi eksternal rotasi, iliac wing sisi yang terkena terlihat lebih lebar, dan spina ilaca anterior menjadi lebih menonjol. Fraktur avulsi dari processus transversus L5 dengan ligamen iliolumbaris sering disertai dengan disrupsi SI joint atau fraktur vertikal sakral yang adalah petunjuk penting adanya cedera posterior. Pada masa yang akan datang fiksasi pada fraktur pelvis akan terus berkembang. Dengan teknik minimal invasif, menurunkan komplikasi dibandingkan dengan teknik terbuka seperti wound dehiscense (luka yang tidak menyembuh), kehilangan darah dan menempatkan pasien pada posisi pembedahan (Bellabarba, 2006). Seperti contohnya, pengobatan cedera cincin pelvis tipe B kompresi lateral dengan fiksasi eksterna dan distraksi anterior sangat efektif dan lebih simpel dan metode yang minimal invasif. Waktu pembedahan dan perdarahan akan lebih minimal. Pembedahan dengan panduan CT telah dilaporkan sebagai tambahan pada pengobatan fraktur pelvis (Blake-Toker, 2001). Teknik percutaneus telah banyak berkembang pada pengobatan cedera cincin pelvis tanpa komplikasi yang potensial. Komplikasi yang paling ditakutkan adalah cedera neurovascular. Protokol untuk stabilisasi inisial dan imobilisasi dini dengan managemen yang tepat tentang cairan dan vasopressor banyak dikembangkan. Studi retrospektif banyak mendukung hal ini, namun penelitian prospektif dengan sampel besar yang randomized masih diperlukan dalam hal ini.
XIV. KESIMPULAN Managemen fraktur pelvis yang makin maju telah memperbaiki hasil pengobatan. Pada awal tahun 1980, pengenalan CT scan dan arteriografi dengan embolisasi dan teknik fiksasi eksterna. Setelah lebih dari 25 tahun, modalitas semakin rumit sehingga pengambilan keputusan fiksasi awal, mobilisasi awal, dan profilaksis tromboemboli tekah dilakukan sebisa mungkin pada pasien. Dibutuhkan pemahaman anatomi dan fisiologi yang baik untuk dapat mengerti tentang pengelolaan dan managemen fraktur pelvis, terutama yang mengancam kehidupan. Dalam hal ini dibutuhkan kerjasama tim yang baik untuk memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik untuk pasien trauma yang berat seperti pada fraktur pelvis.
DAFTAR PUSTAKA 1. Schwartz, AK et. al. Pelvic trauma in Trauma, Volume 1: Emergency Resuscitation, Perioperative, Anesthesia, Surgical Management and Trauma, William C Wilson et. al, Chapter 28, Page 533-550, Informa, HEALTHCARE, USA, 2007 2. Flint, Lewis et. al. Special Interdisciplinary Problem: Pelvic Fracture in Trauma contemporary Principles and therapy, Chapter 45, page 524-536, Lippincot William and Wilkins, 2008. 3. Jackson Lee Pelvic fractures and general surgeon in Trauma Management by Demetrios Demetriades, Chapter 43, Page 450-457, Landes Bioscience, 2000
