Trauma Laring dan Trakea Penanganan trauma umumnya bertujuan untuk menyelamatkan jiwa, mencegah kerusakan
organ
yang
leb le bih
jauh,
mencegah
kecacatan
tubuh
dan
menyembuhkan. menyem buhkan. Seperti kita ketahui, dalam penanganan trauma dikenal primary survey sur vey ya yang ng ce cepa patt di dilan lanjut jutkan kan re resus susita itasi si kem kemud udian ian sec secon ondar dary y sur survey vey dan akhirny akhi rnya a ter terapi api def definiti initif. f. Selam Selama a prim primary ary surv survey, ey, kea keadaan daan yan yang g men mengan gancam cam nyaw ny awa a ha haru russ dik diken enali ali da dan n re resus susita itasin sinya ya di dilak lakuk ukan an pa pada da saa saatt itu jug juga. a. Pad Pada a primary survey dikenal sistem ABCDE (Airway, Breathin Breathing, g, Circulation Circulation,, Disability, Exposure/ Expo sure/Envir Environm onmental ental con control) trol) yan yang g disu disusun sun berd berdasar asarkan kan uru urutan tan pri priorit oritas as penanga pen anganan. nan. Jad Jadii pri priorit oritas as utam utama a pen penang anganan anan adala adalah h me menjam njamin in jalan napas terjag ter jaga a ade adekua kuat. t. Ole Oleh h kar karen ena a itu itu,, tr trau auma ma ja jalan lan na nafas fas ad adala alah h ke kead adaan aan ya yang ng memerlukan penanganan yang cepat dan efektif untuk menghindari akibat yang tidak
diinginkan.
Insiden trauma laringotrakea sangat jarang terjadi dan biasanya terjadi bersama dengan deng an kasu kasuss tra trauma uma dad dada a sep seperti erti trau trauma ma pen penetra etrasi, si, tap tapii pen penyebab yebab tersering tersering adalah trauma tumpul thorax atau leher. Kebocoran udara dari tempat trauma pada trauma laringotrakea bisa menyebar kemediastinum dan terus kevena-vena besar. Penyebabnya dapat diklasifikasikan menjadi trauma inhalasi, trauma intubasi, trauma tajam, trauma tumpul dan penyebab lainnya, seperti iatrogenic injuries, electr ele ctrica icall in injur juries ies,, ca caust ustic ic inj injur uries ies da dan n lai lainn-lain lain.. Tu Tujua juan n ut utam ama a pe penan nangan ganan an adal ad alah ah
men enja jag ga
jala ja lan n
nap apas as
teta te tap p
adek ad ekua uat. t.
Pen enat atal alak aksa sana naan an
trau tr aum ma
laringotr larin gotrakea akea dap dapat at seca secara ra kon konserv servatif atif mau maupun pun pem pembedah bedahan. an. Mor Morbidit biditas as dan mortalitas akibat trauma ini masih cukup tinggi, namun dengan diagnosis yang cepat dan tatalaksana yang tepat akan memberikan hasil yang baik. II.1. Anatom II.1. Anatomii Laring di bawah bersambung dengan trakea, kerangka laring dibentuk oleh beberapa tulang tulang rawan (yaitu: hioid, hioid, epiglotis, tiroid, aritenoid aritenoid dan krikoid) krikoid) yang dihubungkan dihubungk an oleh ligamentum dan digerakkan oleh otot. Saraf sensorik mukosa laring di atas plika vokalis berasal dari ramus laringeus internus cabang dari nervus laringeus superior sedangkan di bawah plika vokalis disarafi oleh nervus laringeus rekurens. rekurens. Persarafan motorik motorik ke otot intrinsik laring melalui nervus laringeus rekurens kecuali untuk m.cricotiroideus m.cricotiroideus yang dipersarafi oleh nervus laringeus eksternus Pendar Pendarahan ahan laring bagian atas
dipasok oleh ramus laringeus superior dari a.tiroidea superior sedangkan bagian bawah oleh ramus laringeus inferior dari a.tiroidea inferior. Trakea adalah saluran napas kelanjutan dari laring yang panjangnya berkisar 11 cm, dimulai dari batas bawah kartilago krikoid sampai karina. Trakea disusun oleh kartilago yang berbentuk cincin “C”, berjumlah 18-22, kira-kira terdiri dari 2 cincin tiap 1 cm.7 Sebagian besar trakea terletak di rongga torak. Pada posisi leher hiperekstensi, setengah trakea akan nampak di daerah leher. Aliran darah trakea dipasok dari banyak pembuluh arteri terminalis kecil. Trakea bagian atas dipendarahi terutama oleh cabang arteri tiroidea inferior, sedangkan bagian bawah oleh cabang arteri bronkialis. Pembuluh-pembuluh darah tersebut memasuki trakea melalui pedikel-pedikel lateral yang sangat halus dan sedikit kolateral. Bidang pretrakeal dan bidang antara trakea dan esofagus adalah bidang yang avaskular. Pada bagian anterior terdapat glandula tiroid, pembuluh darah arteri, vena, dan otot-otot daerah anterior leher. Esofagus berada di posterior laringotrakea dan diapit oleh vertebra servikalis. Struktur anatomi tersebut menjelaskan mekanisme trauma tumpul laringotrakea sehingga laringotrakea terjepit diantara vertebra servikal dan benda yang menyebabkan trauma. Monson membagi daerah leher menjadi 3 zona pada trauma penetrasi atau trauma tajam terutama berdasarkan trauma terhadap pembuluh darahnya. Zona I adalah daerah dari kartilago krikoid sampai klavikula. Zona ini berisi trakea dan esofagus bagian inferior, pembuluh darah trunkus brakiosefalika, arteri subklavia, arteri karotis komunis, trunkus tiroservikal dan vena-venanya, duktus torasikus, kelenjar tiroid dan medula spinalis. Zona II adalah daerah dari kartilago krikoid sampai angulus mandibula. Zona ini berisi arteri karotis komunis, arteri karotis eksterna dan interna, vena jugularis interna, laring, hipofaring, nervus X,XI,XII, dan medula spinalis. Zona III adalah daerah dari angulus mandibula sampai basis kranii yang berisi arteri karotis, arteri vertebralis, vena jugularis interna, faring, nervus kranialis dan medula spinalis. INSIDEN Angka kejadian kasus trauma laringotrakea dilaporkan bervariasi namun cenderung meningkat. Trauma laringotrakea merupakan kasus yang jarang dan 80% kasus terjadi pada 2,5 cm diatas carina. Dalam suatu studi population based oleh Jewett dkk, insiden trauma laringotrakea adalah 1:137.000.11 Schaefer melaporkan insiden trauma
laringotrakea (TLT) adalah 1 dari 30.000 kasus trauma tumpul yang datang ke UGD.3 Bent dkk melaporkan 1 kasus TLT dari 5000 kasus trauma tumpul dan tajam yang datang ke UGD. Gussack dkk melaporkan insidennya < 1% dari semua kasus trauma. Sabina dkk melaporkan 23 kasus TLT selama 1992-1998, 12 kasus cedera laring, 8 kasus cedera trakea dan 3 kasus mengenai keduanya. Sembilanbelas dari 23 kasus akibat trauma tajam (82,6%), 4 kasus akibat trauma tumpul.11 Hal ini sesuai dengan penemuan dari Lee bahwa insiden trauma laringotrakea berkisar 2-4 kasus/tahun. Shelly dkk, mendapatkan 65 kasus trauma laringotrakea dari 700 kasus trauma leher dalam kurun waktu 27 tahun (1947-1974). Sebelas dari 65 kasus tersebut (1,6%) mengalami trauma tumpul dan 54 sisanya (7,6%) mengalami trauma tembus. TLT lebih banyak ditemukan pada laki-laki daripada wanita. Symbas melaporkan perbandingannya adalah 5:1, dan lebih sering ditemukan pada usia produktif (19-40 tahun). Kemungkinan hal tersebut disebabkan karena laki-laki lebih tinggi mobilitasnya dibandingkan dengan wanita. PENYEBAB DAN MEKANISME TRAUMA Trauma laringotrakea disebabkan oleh trauma tumpul, trauma tajam, tembak, trauma inhalasi, aspirasi benda asing maupun iatrogenik. TLT akibat trauma tumpul semakin menurun karena perkembangan yang maju pada sistem pengaman kendaraan (automobile safety). Sementara itu angka kejahatan/kekerasan semakin meningkat sehingga persentase kejadian trauma tajam/tembus semakin sering.3. Pada trauma tumpul dan tembak kerusakan jaringan yang terjadi lebih berat dibanding trauma tajam. Trauma Inhalasi Inhalasi uap yang sangat panas, gas atau asap yang berbahaya akan cenderung mencederai laring dan trakea servikal dan jarang merusak saluran napas bawah. Daerah yang terkena akan menjadi nekrosis, membentuk jaringan parut yang menyebabkan defek stenosis pada daerah yang terkena. Trauma Intubasi Trauma akibat intubasi bisa disebabkan karena trauma langsung saat pemasangan atau pun karena balon yang menekan mukosa terlalu lama sehingga menjadi nekrosis. Trauma sekunder akibat intubasi umumnya karena inflasi balon yang berlebihan walaupun menggunakan cuff volume besar bertekanan rendah. Trauma yang disebabkan oleh cuff ini terjadi pada kira-kira setengah
dari pasien yang mengalami trauma saat trakeostomi. Trauma intubasi paling sering menyebabkan sikatrik kronik dengan stenosis, juga dapat menimbulkan fistula trakeoesofageal, erosi trakea oleh pipa trakeostomi, fistula trakea-arteri inominata, dan ruptur bronchial (gambar 5). Jumlah pasien yang mengalami trauma laringeal akibat intubasi sebenarnya masih belum jelas, namun sebuah studi prospektif oleh Kambic dan Radsel melaporkan kira-kira 0.1 % pasien. Penggunaan pipa endotrakea dengan cuff yang bertekanan tinggi merupakan etiologi yang paling sering terjadi pada intubasi endotrakea. Penggunaan cuff dengan volume tinggi tekanan rendah telah menurunkan insiden stenosis trakea pada tipe trauma ini, namun trauma intubasi ini masih tetap terjadi dan menjadi indikasi untuk reseksi trakea dan rekonstruksi. Selain faktor diatas ada beberapa faktor resiko yang mempermudah terjadinya laserasi atau trauma intubasi. Tabel Faktor resiko terjadinya trauma intubasi
Faktor resiko yang pasti
Faktor resiko yang masih mungkin Penggunaan kortikosteroid Trakeomalacia
Dugaan, belum terbukti sebagai faktor resiko
Posisi yang salah dari tube Wanita Usia > 50 tahun Tube dengan lumen ganda
Kondisi medis yang buruk Kesalahan penggunaan mandrain
Trakeostomi perkutan Perawakan pendek
Pengembangan balon / cuff Batuk yang terlalu keras dan berlebihan berlebihan Obesitas.
Trauma Tumpul Trauma tumpul pada saluran nafas bagian atas dan dada paling sering disebabkan oleh hantaman langsung, trauma akibat fleksi/ekstensi hebat, atau trauma benturan pada dada. Hiperekstensi mengakibatkan traksi laringotrakea yang kemudian membentur kemudi, handle bars atau dash board (gambar 6). Trauma tumpul lebih sering disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor dimana korban terhimpit di antara jok mobil dan setir atau dikeluarkan
darikendaraan dan terhimpit di antara kepingan kendaraan yang mengalami kecelakaan. Hantaman langsung paling sering menyebabkan trauma pada tulang rawan laring, sedangkan trauma fleksi/ekstensi lebih sering berhubungan dengan robekan trakea atau laringotrakea. Kerusakan trakea akibat trauma benturan terjadi karena trakea tertekan di antara manubrium dan kolumna vertebralis. Trauma tumpul pada dada dapat menyebabkan robekan vertikal pada trakea pars membranosa atau bronkus, biasanya 2,5 cm dari karina. Trauma tumpul pada kecelakaan rumah tangga biasanya akibat tangkai pompa air dragon yang terlepas dari pegangan dan membalik menghantam leher bagian depan. Kirsk dan Orringer serta beberapa penulis lain menyatakan bahwa trauma langsung pada leher bagian depan dapat mengakibatkan rusaknya cincin trakea maupun laring. Berkowitz melaporkan trauma tumpul langsung pada daerah leher dapat menyebabkan ruptur trakea pars membranosa. Hal ini terjadi akibat tekanan intraluminer yang mendadak tinggi pada posisi glotis yang tertutup akan menyobek bagian trakea yang terlemah (trakea pars membranosa). Mekanisme lain yang cukup berperan adalah trauma tumpul akan menekan kartilago trakea yang berbentuk U ke tulang vertebrae, hal ini menjelaskan kenapa laserasi yang terjadi cenderung sesuai level dari trumanya. Trauma tumpul laringotrakea pada anak jarang dijumpai dan bila dijumpai biasanya jarang menimbulkan kerusakan/fraktur kartilago, kecuali trauma yang didapat cukup keras. Hal tersebut disebabkan karena rawan pada laringotrakea anak-anak masih sangat elastis dibandingkan dengan orang dewasa. Namun kerusakan jaringan lunak (edema dan hematom) yang terjadi pada anak-anak dengan trauma tumpul laringotrakea jauh lebih hebat dibanding pada dewasa, hal ini disebabkan karena struktur fibroa yang jarang dan lemahnya perlekatan jaringan submukosa dengan perikondrium. Penyebab yang lain adalah trauma tak langsung akibat akselerasi-deselerasi. Pada trauma akselerasi-deselerasi dengan posisi glotis menutup juga akan mengakibatkan tekanan intraluminer yang meninggi sehingga dapat menyebabkan robekan pada bagian membran trakea. Robekan ini terjadi akibat diameter transversal yang bertambah secara mendadak. Dapat juga terjadi akibat robekan diantara cincin trakea dari os krikoid sampai karina akibat tarikan paru yang mendadak.
Pada trauma tumpul dan tembak semua kerusakan berbentuk stelata, seperti dikatakan oleh Boyd dkk., bahwa trauma tembak akan mengakibatkan kerusakan yang besar karena energi kinetik yang disebabkan oleh peluru. Demikian juga halnya dengan trauma tumpul. Energi yang diterima permukaan tubuh akan dihantarkan ke sekitarnya sehingga dapat merusak jaringan sekitarnya. Berbeda dengan trauma tajam, permukaan tubuh yang menerima energi lebih kecil. Selain itu energi yang diterima hanya diteruskan ke satu arah saja. Mekanisme cedera laringotrakea akibat trauma tumpul dapat disimpulkan menjadi empat yaitu: penurunan diameter anteroposterior rongga thoraks, deselerasi yang cepat, peningkatan mendadak tekanan intraluminal laringotrakea pada glotis yang tertutup dan trauma benturan langsung. Trauma Tajam Trauma laringotrakea sering juga disebabkan karena trauma tajam (5-15%) yang paling banyak akibat perkelahian di tempat rawan kejahatan. Senjata yang dipakai adalah belati, pisau clurit, pisau lipat, golok maupun senjata berpeluru. Angka kejadian trauma tajam semakin meningkat dan penyebab utamanya relatif lebih banyak oleh trauma tembus peluru dibanding trauma tusuk. Crowded urban menurut beberapa penulis memang merupakan penyumbang terbanyak pada trauma laringotrakea selain jalan bebas hambatan. Para penulis menyimpulkan bahwa trauma tembus tajam dan trauma tembus tembak cenderung semakin meningkat terutama karena kejahatan. Meskipun trauma tembus dapat mengenai bagian manapun dari saluran nafas, trakea merupakan struktur yang paling sering mengalami trauma akibat luka tusukan. Laring yang mengalami trauma kira-kira pada sepertiga saluran nafas bagian atas, dan sisa dua pertiga bagian lagi adalah trakea pars servikalis. Kematian pasien dengan trauma tembus saluran nafas ini biasanya disebabkan oleh trauma vaskular dan jarang akibat trauma saluran nafas itu sendiri. Penyebab Lain Penyebab lain trauma laringotrakea adalah tentament suicide pada pasien dengan gangguan kejiwaan atau pada pasien dengan stress berat. Selain penyebab di atas, pernah dilaporkan adanya trauma laringotrakea akibat : iatrogenik injuries (mediastinoskopi, transtracheal oxygen therapy, mechanical ventilation), pisau cukur, strangulasi, electrical injury, luka bakar, dan caustic injury. PATOLOGI PADA SALURAN NAPAS ATAS Cairan edema dapat cepat terkumpul di submukosa supraglotis dan subglotis.
Pembengkakan daerah endolaring subglotis cenderung melingkar sehingga akan menimbulkan obstruksi saluran napas. Masuknya udara ke dalam ruang submukosa akan lebih mengurangi diameter laring dan trakea. Udara di dalam jaringan lunak (emfisema) akan menyebabkan emfisema epiglotis dan penyempitan saluran napas supraglotis. Edema submukosa dan pembentukan hematom terjadi dalam beberapa jam setelah trauma. Oleh karena itu tidak mungkin obstruksi jalan napas baru terjadi setelah 6 jam pasca trauma. Banyak faktor yang mempengaruhi tipe / jenis cedera yang terjadi pada saluran napas seperti arah dan kekuatan gaya, posisi leher, umur, konsistensi kartilago laringotrakea dan jaringan lunaknya. Cedera yang terjadi dapat berupa kontusio laringotrakea, edema, hematom, avulsi, fraktur dan dislokasi kartilago tiroid, krikoid serta trakea. CEDERA IKUTAN Cedera yang menimbulkan kerusakan berat pada daerah laringotrakea dapat dengan mudah menimbulkan kerusakan pada cervical spine, esofagus dan struktur pembuluh darah. Sedikitnya 10%-50% pasien dengan cedera tumpul saluran napas mengalami cedera cervical spine. Oleh karena itu cedera cervical spine harus dicurigai terjadi sampai terbukti tidak ditemukan. Pasien dengan trauma tumpul laringotrakea juga sering disertai cedera kepala tertutup dan cedera maxillofacial, sehingga terkadang ada dugaan yang salah bahwa obstruksi jalan napas yang terjadi disebabkan oleh cedera kepalanya. Grewal dkk menemukan bahwa 86% pasien dengan trauma tajam jalan napas disertai dengan trauma toraks, esofagus, struktur vaskuler maupun saraf. Lebih lanjut, Jewwet menemukan cedera tumpul laringotrakea disertai trauma kepala (17%), trauma medula spinalis servikal (13%), trauma toraks (13%) dan trauma faringoesofageal (3%). Trauma terhadap nervus laringeus rekuren lebih sering terjadi pada trauma cricotracheal separation. Trauma esofagus terjadi pada 25% pasien dengan trauma tajam saluran napas namun sering telat didiagnosis. Oleh karena itu, pada evaluasi awal harus diperhatikan ada tidaknya cedera pada vertebra cervikal, faring, esofagus maupun cedera kepala. Seperti disebutkan diatas, pasien dengan trauma tajam/tembus laringotrakea sering disertai trauma vaskuler, esofagus dan trauma toraks. DIAGNOSIS Trauma jalan napas menimbulkan tanda dan gejala yang bervariasi tergantung mekanisme traumanya. Jadi satu hal yang harus diperhatikan dalam mendiagnosis trauma laringotrakea adalah mekanisme cedera dan harus
waspada terhadap tanda seperti kontusio lokal, emfisema subkutis, perubahan suara (seperti stridor inspirasi / hoarseness), distress pernapasan dan hemoptisis. Pada trauma laringotrakea, gejala dan tanda klinis yang biasanya didapatkan adalah sesak nafas. Batuk, batuk darah, emfisema subkutis (pada leher, kepala, dada), sianosis, gangguan suara juga merupakan tanda dan gejala klinis yang mengarah ke perlukaan jalan nafas. Tanda yang sudah pasti yaitu adanya kebocoran udara atau suara mendesis pada tempat trauma. Pada trauma tembus, kebocoran tersebut dapat dilihat langsung di tempat luka, sedangkan pada trauma tumpul kadang dapat terlihat kulit leher yang mengembang pada saat batuk.1 Namun ada juga yang melaporkan bahwa 25% pasien dengan trauma laringotrakea yang memerlukan tindakan pembedahan ternyata tidak menunjukkan gejala dan tanda hingga 24-48 jam pasca trauma. Diagnosis trauma laringotrakea biasanya tidak terlambat jika intubasi emergensi segera dilakukan. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan jejas (hematom/abrasi) akibat hantaman benda tumpul, jejas berupa garis yang menunjukkan bekas jeratan, luka dan penonjolan tulang, hilangnya tonjolan kartilago tiroid, krepitasi/diskontinuitas/nyeri tekan pada daerah laringotrakea, emfisema subkutis maupun emfisema mediastinum jika cedera lebih ke distal. Pada trauma trakea tidak ada pembagian beratnya cedera yang menentukan indikasi operasi. Setiap trauma trakea dengan salah satu gejala atau tanda klinis walaupun ringan memerlukan eksplorasi. Berbeda dengan trauma laring yang dibagi 5 grup oleh Fuhrman dkk. sebagai berikut1 : Grup I : Trauma endolaringeal ringan tanpa fraktur Grup II : Edema sedang, hematoma dengan laserasi mukosa, tidak ada expose tulang rawan, fraktur nondisplaced. Grup III : Edema berat robekan mukosa dengan expose tulang rawan. Fraktur displaced pada CT Scan. Grup IV : Perlukaan berat endolaringeal, bentuk laring yang tidak beraturan. Grup V : Terputusnya laringotrakeal komplit. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan foto toraks dan servikal harus dikerjakan setelah kegawatan terkendali. Angood dkk melaporkan bahwa pemeriksaan radiologis sendiri cukup untuk mendiagnosis trauma jalan napas di daerah servikal pada 60% kasus. Pemeriksaan radiologi dapat membantu menegakkan diagnosis pada trauma
leher yang mencurigakan adanya kerusakan jalan nafas terutama pada trauma tumpul ataupun yang sudah terpasang ETT. Pada foto dapat terlihat adanya bayangan udara terperangkap di prevertebra dan leher bagian dalam atau peninggian/elevasi tulang hyoid pada kasus separasi krikotrakea. Bronkoskopi merupakan alat diagnostik pilihan karena dapat menentukan letak luka, luas luka, dan juga sekaligus sebagai penuntun untuk pemasangan ETT guna menjamin jalan napas (gambar 8). Esofagoskopi disarankan oleh Lee terutama pada trauma tembus. Noyes dkk. menyarankan dilakukan tindakan panendoscopy dan arteriografi pada trauma tembus leher dengan kondisi pasien yang stabil. Tindakan tersebut di atas selain efektif juga sensitifitasnya tinggi untuk menghindari eksplorasi yang berlebihan. Pemeriksaan penunjang lain seperti pencitraan esofagus dengan kontras, computed tomography (CT) dan MRI dapat dilakukan sesuai indikasi. CT scan telah berperan banyak dalam penanganan trauma laring saat ini dan mampu menurunkan angka eksplorasi bedah karena mampu mendeteksi lebih rinci dan non invasif. CT diindikasikan pada pasien dengan kecurigaan trauma laring hanya dari anamnesis dan pemeriksaan fisik seperti pada pasien yang hanya menunjukkan satu gejala/tanda. CT mampu mendeteksi fraktur tiroid dengan midline displaced yang minimal namun berpengaruh dalam pembentukan fonasi. Hal ini sangat menguntungkan pasien karena jika tidak terdeteksi akan menyebabkan gangguan fonasi jangka panjang. CT kurang berguna pada kasus dengan indikasi pembedahan seperti pada kartilago yang expose atau fraktur dispalced dengan laserasi mukosa diatasnya. Satu hal yang harus diperhatikan adalah pemeriksaan penunjang tidak boleh menghambat manajemen jalan napas definitif karena walaupun pada pasien dengan jalan napas yang terlihat stabil dapat dengan cepat mengalami obstruksi. PENATALAKSANAAN Kewaspadaan terhadap trauma laringotrakea pada trauma leher oleh tenaga medis/ paramedis harus dipertajam agar tidak ada kasus yang terlewatkan. Bila ada trauma laringotrakea, luka atau jejas pada leher harus diperiksa dan diobservasi dengan seksama. Penatalaksanaan trauma sesuai urutan sistemasi dalam ATLS (Advance Trauma Life Support) yang dimulai dari penilaian dan pengamanan jalan napas agar tetap adekuat.
Manajemen Jalan Napas Kebanyakan pasien dengan trauma jalan napas atas dapat ditolong dengan manajemen jalan napas yang sederhana.4 Pada studi retrospektif trauma jalan napas atas oleh Cicala dkk didapatkan ¾ pasien (35 dari 46 pasien) tidak mengalami masalah manajemen jalan napas dan hanya diobservasi tanpa memerlukan endotracheal intubation. Pengamanan jalan napas bisa dilakukan dengan pemasangan guedel, krikotiroidotomi, trakeostomi, pemasangan orotracheal tube dan endotracheal tube (ETT). Seperti disebutkan diatas, tidak semua trauma trakea memerlukan trakeostomi, krikotiroidotomi, ataupun pengaman jalan nafas lain. Tindakan tersebut di atas kadang dapat memperburuk kondisi pasien atau mempersulit tindakan perbaikan laringotrakea yang cedera terutama pada pasien dengan trauma tumpul. Tindakan pengamanan jalan napas yang lebih sukai pada trauma tumpul laringotrakea adalah trakeostomi dibanding dengan orotracheal tube maupun krikotiroidotomi. Penulis lain menyatakan bahwa trakeostomi hanya dikerjakan apabila tindakan intubasi endotrakea gagal. Pada trauma tajam, tindakan intubasi orotrakea cukup aman. Grewal dkk melaporkan angka keberhasilan intubasi orotrakea pada trauma tajam jalan napas mencapai 40% sedangkan Vassiliu melaporkan hanya 29%. Beberapa penulis mengatakan bahwa tindakan trakeostomi, bronkoskopi, orotracheal tube, laringoskopi, dan tindakan lain pengaman jalan nafas pada trauma laringotrakea harus dikerjakan oleh orang yang berpengalaman dan dengan indikasi yang tepat serta pengawasan yang ketat. Pada trauma tumpul laring, pasien dibagi dalam tiga kategori distress pernafasan yang akan menentukan tindakan selanjutnya. Secara umum pada pasien harus dipastikan jalan napas adekuat, kemudian pemberian oksigen dan langkah selanjutnya adalah penentuan apakah perlu pemeriksaan penunjang atau langsung dilakukan tindakan eksplorasi dengan pembedahan. Manajemen Terapi Definitif Pada trauma laring, penatalaksanaan berdasarkan derajat berat traumanya. Grup I dan II digolongkan ringan dan tidak memerlukan tindakan operasi. Grup III digolongkan sedang dan grup IV serta V masuk kategori berat. Grup III ke atas memerlukan tindakan operasi. Semua pasien sebelum dioperasi dilakukan pemasangan NGT selain untuk mencegah aspirasi juga untuk melihat ada tidaknya trauma esofagus saat eksplorasi. Disarankan pemakaian bronkoskopi
seperti telah disebutkan di atas bila mengalami kesulitan pemasangan ETT. Seperti disebutkan diatas, manajemen terapi dapat dibagi dalam terapi nonpembedahan dan pembedahan. Terapi non-pembedahan dilakukan pada pasien dengan jalan napas yang adekuat, terproteksi oleh refleks dari pasien sendiri atau dengan endotracheal tube, seperti pada pasien dengan laserasi mukosa laring minimal, hematom plika vokalis tanpa adanya penonjolan tulang ke luar. Observasi ketat di ICU dan pemeriksaan bronkoskopi serial merupakan bagian dari terapi non-pembedahan. Terapi anti histamin juga diperlukan untuk mencegah iritasi l ebih lanjut mukosa laring dari asam lambung. Intubasi dengan tube kecil dapat dilakukan pada pasien yang meragukan dapat mengontrol jalan napasnya dengan baik. Pada kondisi ini pemeriksaan bronkoskopi berkala diperlukan untuk melihat resolusi edema dan inflamasi akut serta untuk menentukan apakah sudah dapat dilakukan ekstubasi. Evaluasi ulang setelah 10-14 hari harus dikerjakan untuk melihat adakah disfungsi sendi cricoarytenoid setelah edema menghilang sama sekali. Pemberian kortikosteroid masih kontroversial namun masih cukup efektif dan harus diberikan secepatnya dalam beberapa jam setelah trauma. Jika edema jalan napas cukup berat, dapat diberikan dosis 1-20mg/kg BB. Kepustakaan lain menyebutkan pemberian kortikosteroid dexametason 10-12 mg IV bolus yang diulang 12 jam kemudian. Pemberian kortikosteroid mempunyai tujuan mencegah atau mengurangi kemungkinan timbulnya edema laring pada fase akut. Sekali edema sudah timbul, maka efektivitas kortikosteroid dipertanyakan. Pada pasien-pasien di RSUPNCM semua diberikan kortikosteroid perioperatif tanpa melihat fase akut sudah terlewati atau belum. Dasar dari pemberian tersebut adalah mengurangi/ mencegah penambahan edema yang terjadi akibat manipulasi saat operasi. Kortikosteroid tersebut diberikan dengan cara dosis tunggal 1mm/kgBB bolus intravena. Seperi halnya steroid, penggunaan antibiotik profilaksis juga masih kontroversial. Penggunaan antibiotik dapat mengurangi pembentukan granulasi dan penicillin masih lebih disukai. Indikasi eksplorasi pembedahan pada trauma laringotrakea adalah obstruksi jalan napas yang memerlukan trakeostomi, emfisema subkutis yang tidak terkontrol, laserasi mukosa luas dengan penampakan kartilago pada pemeriksaan bronkoskopi atau laringoskopi, paralisis pita suara, deformitaas yang jelas / multipel / displaced fraktur laring, kartilago tiroid atau krikoid.
Terdapatnya cedera lain seperti trauma esofagus, expanding hematom dan lainnya juga merupakan indikasi dilakukannya eksplorasi. Jewwet dkk melaporkan bahwa 25% kasus trauma tumpul laringotrakea memerlukan pembedahan sedangkan pada trauma tajam lebih tinggi lagi. Pada terapi pembedahan, posisi kepala dibuat hiperekstensi untuk memudahkan eksplorasi. Sebelum membuat posisi harus diyakini sebelumnya tidak ada trauma pada vertebra servikalis. Posisi ini diubah ke posisi normal pada saat menjahit trakea agar tidak terdapat regangan yang berlebihan terutama pada anastomosis trakea yang direseksi. Beberapa macam insisi dikemukakan oleh Lee, tetapi umumnya insisi collar yang dipakai seperti pada operasi tiroid. Otot-otot yang terdapat pada leher sebaiknya dipisahkan di garis tengah dan jangan dipotong karena otot-otot tersebut dapat dipakai sebagai penyokong atau pembungkus trakea atau laring yang telah diperbaiki. Setelah dilakukan debridement, cincin trakea dijahit dengan benang absorbable lama braided, jarum tapper atraumatic nomor 3-0 (vicryl) secara interrupted. Material yang terbaik untuk penjahitan trakea menurut beberapa penulis adalah benang absorbable lama braided atau non absorbable monofilament nomor 3-0 dengan jarum tapper atraumatic. Simpul dibuat di luar lumen, penjahitan tidak all layer pada kartilago (perimukosal) serta memakai material tersebut di atas dapat mengurangi risiko timbulnya jaringan granulasi pada mukosa. Cara menjahit ruptur trakea total dapat dilihat pada gambar di bawah ini (gambar 10). Setelah diperbaiki, sebaiknya ditutup dengan salah satu otot atau bisa juga dengan pericardium yang berguna untuk memperkecil kemungkinan timbulnya komplikasi berupa fistel (lihat gambar 11). Fistel tersebut dapat juga disebabkan karena pendarahan trakea yang rusak baik karena traumanya sendiri dan atau manipulasi trakea pada saat operasi sehingga trakea nekrosis bila tidak disokong oleh otot leher. Indikasi operasi pada trauma laring lebih terbatas dibandingkan trauma trakea yaitu obstruksi jalan nafas yang memerlukan trakeostomi, emfisema subkutis yang tak terkendali dan grup III ke atas. Kerusakan pada tulang rawan bagian laring sebaiknya diproksimasi/dijahit baik dengan kawat, benang nonabsorbable ataupun dengan miniplate nonabsorbable. Pada fraktur os hyoid disarankan konservatif atau dibuang bila perlu. Kerusakan pada aritenoid harus diperbaiki dengan baik karena akan mengakibatkan aspirasi makanan pada posisi glotis yang tidak menutup sempurna saat menelan.
Menurut Chagnon dkk., penjahitan langsung rawan tiroid dengan benang ataupun kawat halus dimasukkan ke dalam lubang tersebut dan diikat. Untuk rawan krikoid disarankan melakukan aproksimasi dengan satu jahitan kawat halus atau benang Tipe kerusakan laringotrakea yang terbanyak didapat adalah robekan/ ruptur kurang dari setengah lumen dan lebih dari setengah lumen. Esofagus, vertebra servikalis dan pembuluh darah besar leher paling sering mengalami cedera pada trauma leher terutama trauma tembus. Selain teknik pembedahan dengan anastomosis langsung, penggunaan laryngeal stents juga cukup membantu dalam penatalaksanaan trauma laringotrakea. Laryngeal stents terutama digunakan pada kasus fraktur tiroid kominutif atau kasus lain dimana arsitektur laring tidak dapat dijaga dengan fiksasi terbuka. Laryngeal stents diindikasikan pada trauma mukosa laring yang luas, fraktur kominutif, disrupsi komisura anterior dan untuk menambah kekuatan teknik fiksasi sehingga menjaga patensi lumen laring. Namun, penggunaan laryngeal stents dapat menyebabkan perburukan perfusi mukosa karena meningkatkan tekanan pada mukosa. Oleh karena itu, stents harus diangkat secepatnya, dan sebagian besar dapat aman dilepaskan pada 10-14 hari pasca pembedahan dengan menggunakan teknik endoskopi. Cedera laringotrakea dengan robekan-robekan ruptur lebih dari setengah lingkaran akibat trauma tembus tajam atau tembak harus dieksplorasi dengan cermat kemungkinan adanya cedera esofagus. Esofagus yang cedera diperbaiki/ dijahit (dengan penuntun NGT) lebih dahulu sebelum memperbaiki cedera laringotrakea. Pemasangan/ penutupan oleh salah satu otot leher antara esofagus dan trakea dapat mengurangi resiko terjadinya fistel trakeoesofagus. Pada ruptur trakea torakal, setelah rekonstruksi dapat ditutup menggunakan flap muskulus interkostalis. Pada akhir operasi selalu dipasang drain untuk mencegah terjadinya hematoma yang mengakibatkan infeksi. Bila perlu dapat dipasang pengaman lain berupa jahitan dagu ke dada untuk mengurangi tegangan leher. Tetapi pada perkembangan terakhir pengaman tersebut tidak dipasang lagi kecuali pada kasus yang dilakukan reseksi laringotrakea dan dipasang minimal 7 hari. Pasien harus diusahakan bernapas spontan tanpa bantuan ventilator kecuali bila perlu sekali. ETT dapat langsung dilepas bila diyakini benar tidak ada edema yang mengganggu jalan nafas. Antibiotika selalu diberikan pada waktu induksi dan diteruskan pasca operasi sampai hari ke-5. Antibiotika dapat diteruskan bila
diperlukan untuk mencegah dan mengatasi infeksi yang dapat menimbulkan stenosis karena adanya jaringan granulasi atau fibrosis. Bila terjadi stenosis karena fibrosis dianjurkan untuk melakukan trakeoplasti atau laringotrakeoplasti dengan mereseksi bagian yang fibrosis. Bila stenosis tersebut karena jaringan granulasi dianjurkan untuk lebih konservatif. Pilihan dari tindakan konservatif tersebut dapat berupa pemberian kortikosteroid sistemik atau intralesi. Tetapi saat ini para ahli menyukai tindakan insisi radier dengan sinar laser. MORBIDITAS DAN MORTALITAS Pasien yang mengalami cedera berat laringotrakea biasanya akan mengalami gangguan menetap jalan napas dan gangguan bersuara serta kesulitan memproteksi aspirasi isi faring. Komplikasi ini terjadi karena kontraktur dari skar atau granulasi yang hebat / berlebihan. Pasien dengan trauma tumpul leher cenderung mengalami komplikasi lambat yang banyak seperti kesulitan fonasi dibanding pada trauma tajam. Komplikasi lambat lebih sering ditemukan bila terapi definitif baru dilakukan setelah >24 jam pasca trauma. Lebih dari 75% trauma tumpul laringotrakea meninggal di tempat kejadian atau pada saat menuju rumah sakit, dan setelah tindakan operatif-pun angka mortalitasnya masih mencapai 14-25% akibat cedera lain yang menyertai. Penulis lain melaporkan bahwa 21% pasien dengan trauma tumpul jalan napas meninggal pada 2 jam pertama setelah kedatangannya di UGD. Mortalitas pasien dengan trauma jalan napas dilaporkan berkisar 15-30% dan biasanya disebabkan karena syok yang irreversibel, aspirasi masif darah, cedera vaskuler di daerah servikotorakal dan cedera organ ikutan. Namun Lee dan Chagnon menyatakan bahwa penyebab kematian tersering pada trauma laringotrakea adalah obstruksi jalan nafas akibat aspirasi darah. Mortalitas pada trauma tumpul lebih besar dibanding pada trauma tajam, dilaporkan pada trauma tumpul 40% s edangkan pada trauma tajam hanya 20%. PENUTUP Trauma laringotrakea jarang ditemukan namuncenderung meningkat dengan penderita terbanyak adalah laki-laki dewasa usia produktif. Diagnosis relatif mudah ditegakkan dan merupakan keadaan akut yang memerlukan tindakan segera. Mortalitas dan insiden komplikasi lambat masih tinggi dan berhubungan dengan diagnosis dan tatalaksanan definitif yang terlambat.
