Tratamiento de Lee Silverman

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RLF RLFA-13 A-138; 8; No.of Pages15 ages15

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Revis Re vista ta de Log Logope opedia dia,, Fon Foniat iatría ría y Aud Audiol iologí ogíaa (20 (2017) 17) xxx, xxx---xxx

Revista Revista de

LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA www.elsevier.es/logopedia

REVISIÓN

Tratamiento de voz Lee Silverman en la disa disart rtri ria a hipoci hipociné nétic tica: a: revisió revisión n de la efec efecti tivid vidad ad del tr trata atamie miento nto en los los enfe enferm rmos os de Parkinson Sofí Sofía a Lu Luis is Parró arrón n ã Fundació Universitària del Bages, Manresa, Barcelona, Espa˜ Espana n

Recibido el 28 de junio de 2016; aceptado el 3 de enero de 2017

PALABRAS CLAVE

Disartria; Enfermedad de Parkinson; Logoterapia; Voz

La disartria es una alteración neurológica del sistema nervioso central y/o periférico que af que afec ecta ta al control muscular de los mecanismos del habla. La enfermedad de Parkinson se caracteriz carac terizaa por tener disartria hipocinética, con un habla débil, lenta y monótona, afectándose la res respir piraci ación, ón, la resonancia, la fonación, la prosodia y la articulación. Existe un tratamiento de voz llamado Lee Silverman que estimula y educa al paciente para producir una voz más altta a través del aumento del esfuerzo vocal. al El ob obje jeti tivo vo de esta revisión, es determinar la efectividad del tratamiento de voz Lee Silverman como método rehabilitador logopédico de la disartria hipocinética en los pacientes con EP EP.. En cuanto al método, se realiza una revisión bibliográfica en las bases de datos Pubmed y Co Coch chra rane ne Plus. Los artículos que se seleccionan son 65, que tras los criterios de inclusión y exclusión se acotan a 7, realizándose posteriormente un análisis comparativo entre ellos. Los result resultados ados del estudio y la comparación con otra revisión exponen mejoras significativas tras tr as el tratamiento, observándose cambios especialmente en la inteligibilidad y la intensidad de la voz, con un aumento de la sonoridad vocal y una mayor tonicidad de los órganos bucofonatorios, nato rios, con una mejora de la articulación y coordinación de los movimientos, provocando un habla hab la más funcional. En conclusión, los resultados evidencian que el tratamiento es eficaz para la rehabilitación de la dis disart artria ria hipocinética en los enfermos de Parkinson. Sin embargo, los resultados no pueden considerarse universales, ya que solo se comparan 7 artículos, no siendo suficientes para apoyar o ref refuta utarr la efectividad del tratamiento. ón Espa ñola de Logopedia, Foniatr © 2017 Elsevier Espa España, nã, S.L.U. y Asociaci Asociación Española Foniatr´´ıa y Audiolog Audiolog´´ıa e Iberoamericana de Fonoaudiolog Fonoaudiolog´´ıa. Todos los derechos reservados. Resumen

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http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2017.01.003 ó n Espa 0214-4 021 4-4603 603/© /© 201 20177 Elsevi Elsevier er Espa Espana, n˜ a, S.L. S.L.U. U. y Asoc Asocia iaci ción Española n˜ ola de Logope Logopedia dia,, Foniat Foniatrr´ıa y Audi Audiol olog og´´ıa e Iberoa Iberoamer merica icana na de Fonoau Fonoaudio diolog log´´ıa. ıa. Todos los derechos derechos reservado reservados. s.

Cómo citar este artículo: Luis Parrón, S. Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética: revisión de la efectividad del tratamiento en los enfermos de Parkinson. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología y Audiología (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2017.01.003

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S. Luis Parrón KEYWORDS

Dysarthria; Parkinson disease; Speech therapy; Voice

Lee Silverman voice treatment in hypokinetic dysarthria: A review of its effectiveness in Parkinson disease patients

Dysarthria is a neurological disorder of the central and/or peripheral nervous system that af that affe fect ctss muscle control mechanisms of speech. Parkinson’s disease (PD) is characterised by hypokinetic dysarthria, which produces a weak, slow and monotonous speech. It is affect aff ected ed by breathing, resonance, phonation, prosody, and articulation. There is a voice treatmentt cal men called led ‘‘Lee Silverman’’ (LSVT), which stimulates and educates the patient to produce a higher hig her vo voice ice through the increase of vocal effort. The purpose of this review is to determine the effectiveness of LSVT as a method of speech therapy thera py rehabi rehabilitat litation ion of hypokinetic dysarthria in patients with PD. A li lite tera ratu ture re review was conducted in the PubMed and Cochrane databases. A total of 65 ar arti ticl cles es selected articles, but they were reduced to 7 after applying the inclusion and exclusion criteria. A comparative analysis was performed on these. The res result ultss of the study and comparison with other reviews have shown significant improvements men ts aft after er LSVT. Significant changes have been observed in intelligibility, voice intensity with an inc increa rease se in vocal loudness and greater tone of the buccal-phonation organs, as well as an improvement in the articulation and coordination movements. This has led to a more functional speech. To con conclu clude, de, the results show that LSVT could be effective for the rehabilitation of the hypokinetic dysarthria in Parkinson’s patients. However, the results cannot be considered universal ver sal,, as only 7 articles have been compared, which is not sufficient to support or refute the effectiveness of the treatment. © 2017 Elsevier Espa España, nã, S.L.U. y Asociaci Asociación oń Espa Española nõla de Logopedia, Foniatr Foniatr´´ıa ıa y Audiolog Audiolog´´ıa ıa e Iberoamericana de Fonoaudiolog Fonoaudiolog´´ıa. All rights reserved. Abstract

Introducción Enfermedad de Parkinson Definición

La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa del sistema nervioso central. Afecta al sistema extrapiramidal debido a una degeneración de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra y el núcleo estriado que sintetiza la dopamina, que es el neurotransmisor encargado de regular y controlar los movimientos. Por lo tanto, esta enfermedad provoca cambios degenerativos en la sustancia negra, atrofiándose progresivamente los núcleos de la base y la sustancia negra peduncular. Esto provoca que en el núcleo caudado y en el putamen haya una disminución del transmisor neuroquímico llamado dopamina. La EP es idiopática, es decir, la causa productora de la enfermedad es de origen desconocido. En el momento en que aparecen los síntomas parkinsonianos se pierde aproximadamente un 65% de las neuronas dopaminérgicas (Bayés Rusi Rusiñol, nõl, 2000; Cobeta, Iúnez y Fernández, 2013; Love y Webb, 2001; Zurita, 2005 2005). ). Epidemiología

La EP afecta alrededor del 0,3% de la población general al 2% de personas mayores de 55 anos. nõs. En Espa˜ Espana n˜ a apro aproxi xi-madamente 120.000 personas tienen Parkinson, siendo más frecuente en personas con edades avanzadas y menos común en jóvenes, aunque cerca del 10% de enfermos tienen menos de 40 anos nõs y el 4% son menores de 21 anos. nõs. Esta enfermedad afecta por igual a todas las razas, niveles socioeconómicos y sexos, aunque existe un ligero predominio del género masculino. Con relación a los trastornos del habla, existe entre

un 60-80% de enfermos de Parkinson que presentan alguna alteración a nivel articulatorio, laríngeo, de resonancia o prosodia. La prevalencia de los trastornos de habla y voz en la EP se manifiesta a lo largo de la enfermedad y sobre todo en fases avanzadas de la misma, pero desde el principio pueden aparecer cambios en la voz. El 89% de 200 pacientes presentan problemas de voz y el 45% problemas articulatorios (Bayés Rusi Rusiñol, nõl, 2000; Hutton, Dippel y Álamo, 2002; Zurita, 2005 2005). ). Clínica

La EP se caracteriza por presentar hipertonía rígida, acompa˜ acompanada nãda de hipocinesia e hipomimia, y temblor en reposo. Clínicamente se manifiesta principalmente en 4 síntomas: en primer lugar está el temblor en reposo, el cual es rítmico e involuntario, y disminuye en los movimientos voluntarios; en segundo lugar encontramos la rigidez muscular o resistencia al movimiento pasivo; en tercer lugar, la bradicinesia o lentitud en los movimientos voluntario y automático, y en cuarto lugar, la alteración de los reflejos posturales, que provocan trastornos en la marcha y pérdida del equilibrio (Bayés Rusi Rusiñol, nõl, 2000; Zurita, 2005 2005). ). Respecto a la clínica del habla, los enfermos de Parkinson presentan disartria hipocinética, encontrando por tanto un habla lenta, débil y monótona debido a lesiones de los ganglios basales (núcleo caudado, putamen y globo pálido), implicados en el control y la regulación tanto del tono como de la postura, o a los haces neuronales aferentes y eferentes de estas estructuras. Debido a esta disartria, encontramos disfunción en la respiración, la fonación, la resonancia, la articulación y la prosodia. La ejecución de los movimientos es lenta y limitada, con rigidez, temblor en reposo y pérdida

Cómo citar este artículo: Luis Parrón, S. Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética: revisión de la efectividad del tratamiento en los enfermos de Parkinson. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2017.01.003

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Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética por Parkinson de los movimientos automáticos, lo que impide que la persona realice cambios rápidos y movimientos precisos de la musculatura del velo del paladar, de la lengua, de los labios, de la laringe y de los músculos involucrados en la respiración (Melle, 2007; Cudeiro Mazaira, 2014; Pe Peña-Casanova, nã-Casanova, 2013 2013). ). Tratamientos

Actualmente los tratamientos para la EP van encaminados a aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes, ya que todavía no existe una cura para dicha enfermedad (Micheli, 1998 1998). ). En cuanto a los tratamientos médicos, podemos dividirlos en 4 categorías (González Garci Garci´´ıa, 2008; Micheli, 1998 1998): ): •

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Preventivos. Interfieren con la causa de muerte de las

células de la sustancia negra para intentar evitar o ralentizar la progresión de la enfermedad. Sintomáticos. Restauran la función dopaminérgica, puesto que la EP se produce por una deficiencia de dopamina en el cuerpo estriado para restaurar los niveles normales de esta sustancia. Cirugía. A través de diferentes técnicas quirúrgicas (lesión o estimulación) se interfiere en los mecanismos fisiopatológicos de la EP. EP. Los tratamientos quirúrgicos están indicados para pacientes con EP avanzada que no se pueden manejar farmacológicamente. Entre ellos se encuentra la talamotomía, la estimulación talámica, la palidotomía, la estimulación subtalámica y la estimulación cerebral profunda. Restauradores. Aportan nuevas células o estimulan células normales o enfermas. A esta función se dedican las investigaciones actuales que intentan estimular las células para que produzcan más dopamina.

Entre todos los tratamientos posibles, la levodopa es el fármaco por excelencia, siendo este un tratamiento sintomático de la EP. EP. Este precursor de dopamina proporciona efectos beneficiosos en el paciente, produciéndole una rápida mejoría inicial de los signos y síntomas de la enfermedad. Esta se suele administrar junto con carbidopa, para así evitar los efectos secundarios, como vómitos o hipotensión, producidos por el anterior fármaco (González Garci Garci´´ıa, 2008; Melle, 2007 2007). ). En cuanto a las consecuencias de estos fármacos en el habla, se ha observado que existen mejoras en los movimientos del habla, reduciendo la rigidez de los órganos bucofonatorios; sin embargo, no se detectan cambios significativos a largo plazo en cuanto a la intensidad, frecuencia o cualidad vocal, ni en los elementos prosódicos del habla (Melle, 2007 2007). ). Por tanto, los tratamientos farmacológicos y las técnicas médicas son esenciales, pero deben complementarse con otra serie de tratamientos no farmacológicos con el fin de garantizar la mayor calidad de vida posible al afectado. Los principales tratamientos destinados a responder a este tipo de necesidades específicas en las personas afectadas por la EP son fisioterapia, logopedia, atención psicológica a los afectados, atención psicológica a la familia y cuidadores, y terapia ocupacional (González Garci Garci´´ıa ıa,, 20 2008 08). ). Diversos estudios han demostrado la eficacia de la intervención logopédica en estos pacientes. Las alteraciones del

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habla y de la voz propias de la EP se definen como disartria, y más concretamente como disartria hipocinética (Bayés Rusiñol, Rusi nõl, 2000 2000). ). Más concretamente, en cuanto al tratamiento logopédico, la mayoría de estudios realizados sobre la repercusión de la rehabilitación logopédica en la EP coinciden en que los beneficios terapéuticos se obtienen siempre y cuando se lleven a cabo tratamientos de carácter intensivo. Por tanto, para que dicho tratamiento sea eficaz, la frecuencia de la sesiones será como mínimo de 2 a la semana, junto con ejercicios pautados por el logopeda para su realización en el domicilio. Por consiguiente, realizar diariamente ejercicios de corta duración conllevará resultados más positivos que la dedicación de mucho tiempo en periodos largos (Zurita, 2005). 2005 ). Intervención logopédica

La finalidad de la intervención logopédica en los pacientes con Parkinson es mejorar la calidad de vida de los pacientes realizando un tratamiento preventivo, paliativo y de mantenimiento de las alteraciones de la comunicación. Asimismo, buscará que la comunicación del paciente sea los más funcional posible. Por tanto, la intervención irá encaminada (Zurita, 2005 2005)) a: •

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Aumentar la expresividad mediante técnicas para la mejora de la hipomimia facial, gracias a ejercicios de mímica y masaje facial. Mejorar la hipofonía con la ayuda de técnicas respiratorias, consiguiendo una respiración costodiafragmática, con el control de la fuerza del soplo, y de técnicas fonatorias, realizando una coordinación fonorrespiratoria, un control de la intensidad vocal, de la sonoridad y del tono vocal, buscando una retroalimentación tanto visual como auditiva, y una relajación laríngea. Perfeccionar la precisión articulatoria y el ritmo del habla, gracias a la ejecución de praxias, centrándonos en la precisión de los movimientos y la velocidad. Optimizar la prosodia mediante ejercicios de acentuación contrastada y entonación.

Disartria Definición

La disartria es una alteración motora del habla que afecta a la expresión verbal. Es causada por una lesión en el sistema nervioso central o periférico y afecta al control muscular, a la movilidad, a la velocidad, a la fuerza, al tono y a la precisión de los movimientos de los órganos bucofonatorios. Por tanto, se ven alterados los procesos de la respiración, ñala fonación, la resonancia y la prosodia (Melle, 2007; Pe PeñaCasanova, 2013 2013). ). Disartria hipocinética

En la disartria hipocinética encontramos disfunciones motoras que afectan a la respiración, la fonación, la resonancia, la articulación y la prosodia (Bayés Rusi Rusiñol, nõl, 2000; Cudeiro Mazaira, 2014; Pe Peña-Casanova, nã-Casanova, 2013; Pikabea, 2008 2008). ). Respiración. Encontramos una respiración superficial y poco funcional, con alteraciones en la fase inspiratoria y espiratoria. Durante la espiración hay una reducción del


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S. Luis Parrón

flujo del aire previamente a la fonación, junto con una incoordinación fonorrespiratoria. Por tanto, se observa una deficiente dosificación del aire durante el habla. Fonación. Existe una dificultad para que se produzca un cierre completo de las cuerdas vocales debido al poco control y a la flexibilidad laríngea. Nos encontramos ante una voz débil, apagada, ronca, temblorosa y/o intermitente. La intensidad de la voz es baja, y a medida que la persona habla hay una pérdida progresiva del volumen de voz, llegando incluso a observarse hipofonía. Resonancia. La alteración de la resonancia es poco frecuente. Se produce por una ineficaz contracción y elevación del velo del paladar. Por tanto, hay un cierre incompleto de la rinofaringe, provocando una fuga de aire hacia las fosas nasales y ocasionando la nasalización de los fonemas durante la fonación. Articulación. Existe una imprecisión articulatoria debido a una disminución de la fuerza y del tono muscular, junto con una reducción de la amplitud, coordinación y precisión en la dirección del movimiento orofacial de la mandíbula, labios, lengua y paladar. El movimiento del maxilar inferior es reducido, lento y puede parecer temblor de la mandíbula en reposo. En la articulación de palabras se producen omisiones de fonemas e incluso de palabras al final de la oración. Hay una dificultad en la articulación de las consonantes labiales, vibrantes y laterales, con una imprecisión articulatoria en los sinfones que presentan los fonemas /r/ y /l/. Prosodia. Se caracteriza por un habla monótona, con una significativa reducción de la acentuación y entonación del discurso. El ritmo del habla es variable, pasando de ser lento a excesivamente rápido, coincidiendo con el final de la frase. En función a toda esta clínica, las características semiológicas muestran monotonía tonal, reducción del énfasis prosódico, hipofonía, imprecisión en la pronunciación de consonantes, silencios inadecuados, fluencia variable, voz ronca y vocalizaciones rápidas intermitentes. Por lo tanto, la suma de todas estas alteraciones da lugar en algunos pacientes a un habla ininteligible (Pe Peña-Casanova, nã-Casanova, 2013 2013). ). Intervención logopédica

El habla es una actividad compleja que requiere la participación sincronizada de múltiples órganos. El objetivo de la rehabilitación logopédica es que el paciente consiga comunicarse de la forma más eficaz posible en distintos contextos sociales, por lo que el logopeda será el encargado de ayudar a la familia y al paciente a realizar modificaciones en su contexto comunicativo y de ense˜ ensenãr a ambas partes a aplicar estrategias compensatorias que mejoren la comunicación. Para realizar un tratamiento logopédico la intervención irá encaminada al trabajo postural, al tono y a la fuerza muscular, a la fonación, a la respiración, a la resonancia, a la articulación y a la prosodia. En cuanto al trabajo postural, al tono y a la fuerza muscular, cabe decir que son 3 elementos básicos del habla que en muchas ocasiones se ven alterados, y el hecho de trabajarlos influye positivamente en la calidad de vida (Melle, 2007; Pe Peña-Casanova, nã-Casanova, 2013 2013). ). A lo largo del proceso rehabilitador el logopeda evaluará las dificultades del paciente gracias a diferentes instrumentos, escalas de valoración y cuestionarios. Gracias a ellos se

pueden observar aspectos fisiológicos como son la movilidad, el tono de la musculatura, la velocidad y la coordinación de los movimientos. Asimismo, se observarán las características perceptivas del habla, los parámetros acústicos fijándonos en la frecuencia fundamental, y los elementos funcionales como por ejemplo las actividades comunicativas que el paciente puede realizar (Melle, 2007; Love y Webb, 2001 2001). ). En función del tipo de disartria que presente el paciente, la intervención logopédica se abordará de manera diferente, debido a la existencia de programas de intervención específicos para cada disartria. En relación con la disartria hipocinética, se debe intervenir en el aumento de la intensidad vocal trabajando el cierre glótico con esfuerzo, el incremento de la frecuencia de la voz, el inicio duro de fonación, el control de la fonación sostenida y los sistemas de retroalimentación. Asimismo, existen diversos tratamientos complementarios a la logopedia tradicional, haciendo uso de ayudas técnicas e instrumentales, entre los cuales destacan el manómetro de tubo-U, la técnica de chequeo inspiratorio, el programa de tratamiento Lee Silverman, la pletismografía inductiva, el aumento y control del grupo fónico, y la ense˜ ensenanza nãnza gráfica de los movimientos normales diafragmáticos (Melle, 2007; Pe Peña-Casanova, nã-Casanova, 2013 2013). ). Tratamiento de voz Lee Silverman Definición

El tratamiento de voz Lee Silverman (LSVT) fue desarrollado por Lorraine Raming en la Universidad de Colorado. El programa LSVT se rige por cinco conceptos básicos, que incluyen pensar en voz alta como si estuvieran gritando, el esfuerzo de voz debe ser alto, el tratamiento debe ser intensivo, los pacientes deben calibrar su nivel de sonoridad, y las mejoras se cuantifican con el tiempo. El LSVT es un programa de tratamiento muy específico e intensivo que enfatiza la conversación en voz alta . Este tratamiento de voz tiene una actuación diferente a la terapia tradicional, la cual se centra en la articulación, la velocidad y la prosodia. El LSVT combina un intenso trabajo vocal y respiratorio para aumentar el rendimiento fonatorio. Por tanto, se trata de una terapia intensiva y de máximo esfuerzo fonorrespiratorio que hace hincapié en la automatización, demostrando efectos positivos y duraderos. Gracias a la retroalimentación visual, mediante un medidor de nivel de sonido se ense˜ ensena nã a los pacientes el esfuerzo que es necesario realizar, aumentando su nivel de sonoridad (Cobeta et al., 2013; Sánchez Blanco, 2006; Stemple, Glaze y Klaben, 2000 2000). ). «

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Aplicación

Para aplicar el LSVT será necesario realizarlo intensivamente, 4 días por semana, durante un periodo de 4 semanas consecutivas, con una duración de una hora por sesión. Una vez realizado, los resultados se mantendrán hasta los 2 anos nõs de haber realizado el tratamiento. Asimismo, es recomendable que los pacientes practiquen ejercicios de respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia, explicados previamente por el logopeda, en sus respectivos domicilios. A su vez, cabe decir que para que este tratamiento sea eficaz es importante que el logopeda que lleve a cabo esta intervención reciba una formación especializada sobre


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Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética por Parkinson la aplicación de este método (Cannito et al., 2012; Halpern et al., 2012 2012). ). Función del logopeda

Este tratamiento se centra en ir aumentando el volumen de la voz, por lo que el logopeda le dirá al paciente que piense en voz alta, produciendo una intensidad vocal similar a la de un grito. El logopeda será el encargado de instruir y estimular constantemente al paciente para producir una voz más alta a través del aumento del esfuerzo vocal. Para ñará a calibrar el nivel de sonoridad, ya que esta ello, le ense˜ ensenará intensidad el paciente la interpreta como normal, pero en realidad es demasiado suave para ser percibida. Al mismo tiempo se le pide al paciente que observe el volumen de su voz y el esfuerzo que hace al producirla. Para calibrar el nivel de volumen de la voz del paciente, se hace uso de un sonómetro a una distancia aproximada de 30 cm. Este sonómetro permite concienciar a los pacientes de que su intensidad vocal es demasiado baja para ser entendida por el interlocutor. Debido a que las personas con EP llevan a cabo una respiración inadecuada, este método ayudará a aumentar la respiración, ense˜ ensenándoles n˜ándoles a reducir la velocidad del habla, produciéndose así una mejora de la pronunciación. Por tanto, el logopeda durante la sesión con el paciente será ñarle a alcanzar y mantener un nivel el encargado de ense˜ ensenarle adecuado, en cuanto al tono y a la intensidad de fonación; por ello, la forma más eficaz de llevar a cabo este método es a través de un tratamiento intensivo (Benaiges y Farret, 2007; Stemple et al., 2000 2000). ). Objetivo

Debido a que la comunicación tiene un efecto directo en todos los aspectos de la vida diaria, la pérdida o reducción de esta comunicación repercute negativamente en la calidad de vida de los pacientes. Por consiguiente, es importante reconocer las posibles alteraciones que puedan producirse en la capacidad comunicativa de las personas con Parkinson, así como los métodos de intervención más eficaces, para así poder aumentar su calidad de vida. Por tanto, la demostración de que el LSVT mejora el habla de las personas con EP provocaría indirectamente un efecto positivo en su calidad de vida, mejorando por tanto las relaciones interpersonales. Por consiguiente, en función a la epidemiología de la EP se ha podido observar que un gran porcentaje (60-80%) de las personas con Parkinson presentan alguna alteración del habla, por lo que será importante realizar una investigación en dicho ámbito, buscando a su vez una alternativa de intervención logopédica que sea eficaz para incidir y reducir la disartria que presentan. Por tanto, es importante demostrar la efectividad del LSVT como método rehabilitador logopédico, ya que se podría reducir el porcentaje de afectación en el habla, o por lo menos disminuir el grado de afectación. Las alteraciones en el habla son muy frecuentes, y aunque existen distintos tratamientos logopédicos, como se ha comentado anteriormente, encontramos poca evidencia científica sobre su eficacia. Por consiguiente, es importante investigar los efectos del LSVT en la expresión verbal para que el paciente pueda recuperar, mantener, potenciar o mejorar las funciones alteradas debido a la EP. EP. Consecuentemente, si se encuentran evidencias positivas respecto a este

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método, se podrá recuperar la funcionalidad de la respiración, fonación, articulación, resonancia y prosodia que se ven afectadas por la disartria hipocinética que caracteriza a la EP. EP. En definitiva, esta revisión aporta al ámbito de la logopedia una nueva visión de rehabilitación de la disartria. Por tanto, el objetivo de esta investigación es determinar la efectividad del LSVT para la rehabilitación de la disartria hipocinética en los enfermos de Parkinson mediante una revisión bibliográfica de literatura científica.

Mate Materi rial al y méto método doss En este apartado se describen de forma detallada los pasos que se llevan a cabo para realizar la revisión, mediante una búsqueda bibliográfica de artículos científicos para determinar la efectividad de LSVT como método rehabilitador de la disartria hipocinética presente en la EP. EP. Con el objetivo de que el presente trabajo y su metodología sea lo más fiable posible, se ha contado con la colaboración de 3 revisores que han analizado y realizado los mismos pasos metodológicos para llegar a una misma búsqueda en los diferentes artículos. Los artículos se analizan mediante una metodología cualitativa, gracias al método hipotético-deductivo, mediante la lectura de los diferentes títulos y resúmenes. Para ello se han establecido unos criterios de inclusión y exclusión para la elección de los artículos. En cuanto a los criterios de inclusión, se aceptan únicamente ensayos clínicos y estudios cuasiexperimentales. Deben tener relación con la logopedia, la técnica de LSVT se tiene que realizar concretamente para la disartria, los artículos tienen que hablar sobre los efectos del tratamiento, el tama˜ tamanõ de la muestra debe ser mayor o igual a 8 personas y deberá determinar unos resultados finales. En relación con los criterios de exclusión, se descartan aquellos artículos que no hablen del LSVT, que el tema principal no sea la EP, EP, que no se centren en la disartria, que hablen de varios tratamientos de forma general sin centrarse específicamente en LSVT y comparaciones con la estimulación cerebral. Para realizar la búsqueda bibliográfica se consultaron las bases de datos Pubmed y Cochrane Plus el día 23 de febrero del 2016. Cabe decir que también se realizaron búsquedas en otras bases de datos, como ScienceDirect y SciELO, pero no se encontraron artículos elegibles. En cuanto a la estrategia de la búsqueda, los operadores booleanos utilizados han sido AND y OR , y en cuanto a los términos MESH se han escogido Dysarthria , Parkinson’s disease y Speech Therapy . Para realizar la búsqueda también se ha utilizado el nombre del tratamiento (Lee Silverman) y las iniciales de este (LSVT), pero estos no están considerados términos MESH. La primera búsqueda se ha realizado en la base de datos Pubmed escribiendo los términos LSVT AND Parkinson’s disease , obteniendo un resultado de 51 artículos, los cuales se han acotado mediante la selección de los filtros humanos y el de 10 a 10 anos n õs, englob engloband andoo por tanto artículos comprendidos entre el anos nõs 2006 y el 2016. Estos filtros redujeron la búsqueda a 31 resultados, que mediante los criterios de inclusión y exclusión propuestos dan un total de 5 artículos aptos para la revisión. «

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S. Luis Parrón

La segunda búsqueda también se ha llevado a cabo en Pubmed, escribiendo (LSVT OR Lee Silverman) AND Parkinson’s disease AND Dysarthria , obte obtenie niend ndoo 16 artículos. Al aplicar los mismos filtros que la primera búsqueda, el número de resultados se reduce a 11, y mediante los criterios de inclusión y exclusión, se obtiene un único artículo. La tercera búsqueda se ha realizado en la base de datos Cochrane Plus mediante las palabras (Lee Silverman OR LSVT) AND Dysarthria AND Parkinson AND Speech Therapy , obteniendo un total de 23 artículos, que en función de los «

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criterios de inclusión y exclusión se reducen a un artículo. Cabe destacar que la base de datos Cochrane Plus no da la posibilidad de aplicar filtros de búsqueda para acotar el número de resultados obtenidos. Por consiguiente, el total de artículos seleccionados para realizar el estudio es de 7, siendo 6 de la base de datos Pubmed y uno de Cochrane Plus. A continuación se expone un diagrama de flujo sobre las búsquedas realizadas.

Bases de datos

Pubmed

Cochrane plus

Palabras clave: (Lee silverman or LSVT) and Dysarthria and Parkinson and Speech therapy

Resultados de la búsqueda n = 23

Palabras clave: LSVT and Parkinson’s disease



Filtros: +10 años (2006-2016) Humanos

Evaluación de títulos y resúmenes

R=1

Filtros: +10 años (2006-2016) Humanos





Excluidos n = 10

Excluidos n=26

Excluidos n = 21

Estudios potencialmente elegibles

Palabras clave: (LSVT or Lee silverman) and Parkinson’s disease and Dysarthria


R=5


R=1

Total R=7 Diagrama de flujo


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Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética por Parkinson

Resultados A continuación se exponen de manera individualizada las particularidades de cada estudio (tabla 1). Con relación a Sapir, Spielman, Ramig, Story y Fox (2007) (2007),, los participantes del estudio son hablantes nativos de inglés americano, siendo el lugar de realización una clínica neurológica de Arizona. Los participantes no son informados del objetivo del estudio. Los criterios de inclusión son: pacientes con una función cognitiva normal y que al menos durante el estudio la toma de medicación fuera constante. En cuanto a los criterios de exclusión, se descarta a personas con antecedentes del habla y del lenguaje previo a la EP, EP, con alguna enfermedad neurológica, con presencia de una patología laríngea como nódulos o pólipos, y a personas con reflujo gástrico. Las medidas utilizadas en el estudio fueron las variables de presión sonora vocal (VocSPL) y medidas de la primera formante (F1) y de la segunda formante (F2) de las vocales /i/, /u/ y /a/. En el estudio de Spielman, Ramig, Mahler, Halpern y Gavin (2007) los criterios de inclusión requieren que todos los participantes acudan a un otorrinolaringólogo antes de participar en el estudio, que los pacientes sigan tomando su medicación para el Parkinson y que presenten unas características vocales típicas de la enfermedad. Los criterios de exclusión descartan a personas a quienes la terapia de voz de alto esfuerzo no es apropiada, y a personas con alteraciones a nivel de la laringe. En cuanto a las incidencias del estudio, cabe decir que uno de los participantes de sexo masculino es dado de alta a mitad de la terapia debido a complicaciones externas al estudio, y el diagnóstico de 2 participantes femeninas, que previamente era de EP idiopática, es cambiado en una por atrofia múltiple sistémica y en la otra por parálisis supranuclear progresiva. Por tanto, la tasa de abandono es de 3 personas: un hombre y 2 mujeres. Para realizar el estudio se utilizó la VocSPL y el índice de incapacidad vocal (VHI). En cuanto a Narayana et al. (2010) (2010),, los criterios de inclusión establecidos son realizar un examen de laringe para descartar anomalías que puedan afectar a los resultados, y estar medicados con levodopa al menos durante el periodo de estudio. Los criterios de exclusión rechazan a pacientes que presenten deficiencia auditiva, enfermedades neurológicas o psiquiátricas. Para recoger la información se midió el flujo sanguíneo cerebral durante condiciones de reposo y de lectura, y el uso de la tomografía por emisión de positrones observando la actividad neuronal durante la lectura. En el artículo de Constantinescu et al. (2011) los criterios de inclusión son: presencia de disartria hipocinética asociada con EP, EP, una evaluación videolaringoscópica de las cuerdas vocales y un régimen de medicamentos estable para la EP. EP. Cabe decir que la habilidad en el uso de ordenadores no es un requisito para la inclusión en el estudio. Los criterios de exclusión consisten en no elegir a pacientes con un trastorno neurológico adicional coexistente, que presenten dificultades cognitivas, una alteración visual y/o auditiva severa sin corregir, y un historial de abuso de alcohol. En cuanto a las incidencias del artículo, destaca el hecho de realizar las sesiones en línea (a distancia por ordenador). Esto se debe a que provoca ocasionalmente retrasos de 3 segundos en el vídeo. Sin embargo, los participantes

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y los logopedas fueron capaces de acomodarse rápidamente a esos retrasos de audio. Cabe decir que la calidad de vídeo con la videoconferencia es relativamente pobre, observándose la imagen pixelada especialmente durante el movimiento. Los participantes fueron evaluados antes y después del tratamiento mediante medidas acústicas del VocSPL, tiempo de fonación, el máximo rango de frecuencia fundamental (FF) y las medidas de percepción de la voz, la precisión articulatoria y la inteligibilidad del habla. En el estudio de Cannito et al. (2012) los criterios de inclusión utilizados son la realización de exámenes de endoscopia laríngea a todos los participantes para identificar una patología vocal que contraindicara el uso de un tratamiento de voz de alto esfuerzo, el mantenimiento de sus programaciones de medicación para el Parkinson, durante la recopilación de datos y durante todo el estudio, y que ningún paciente debía haber recibido la LSVT antes de este estudio. En cuanto a los criterios de exclusión, se descartan a personas que estuvieran recibiendo otra terapia adicional en el momento del estudio. En función a las medidas utilizadas para realizar el estudio, observan las variables de VocSPL. En el artículo de Halpern et al. (2012) (2012),, para los criterios de inclusión es necesario que los pacientes se sometan a exámenes de memoria mediante el test mini-mental, un inventario de depresión, un examen del mecanismo oral, una audiometría y un examen laríngeo; los pacientes deben de estar medicados durante el estudio. Los criterios de exclusión son más amplios, descartando a personas con otras enfermedades neurológicas, que abusen de drogas, que hayan sido intervenidos de neurocirugía, que presenten depresión, demencia severa, lesiones cerebrales, cáncer de cabeza o cuello, antecedentes significativos de enfermedad o cirugía gastrointestinal, fumadores en un tiempo inferior ños, presencia de trastornos del habla externos a la EP, a 4 anos, EP, que reciban otra terapia adicional en el momento del estudio y que sean individuos de raza blanca excluyendo a espa˜ espanoles nõles o latino latinos. s. Con relación a las incidencias del estudio, 2 participantes han tenido un cambio en la medicación tanto de pre a postratamiento, y un tercer participante también sufre un cambio en los 6 meses de seguimiento. Sin embargo, estos cambios de medicación no afectaron a la voz ni al habla. Por tanto, dichos participantes siguieron formando parte del estudio. Para la obtención de los resultados, la medida utilizada fue el VocSPL. En el séptimo y último artículo, de Wight y Miller (2014) (2014),, los criterios de inclusión exponen a personas diagnosticadas de EP idiopática por un neurólogo y que presenten por tanto disartria hipocinética. En cuanto a los criterios de exclusión, se descarta a los individuos que presentan otras afectaciones neurológicas, como accidente cerebrovascular o traumatismo craneal; asimismo, también se excluye a personas con problemas de habla y lenguaje previamente al diagnóstico de EP. EP. En cuanto a las incidencias, un grupo reducido de 6 personas rechazan el seguimiento del estudio, abandonando antes de que este termine. Las medidas utilizadas para obtener los resultados fueron el índice de incapacidad vocal (VHI) y el área de espacio vocálico (VSA). Finalmente, a modo de resumen, decir que todos los estudios tienen en común el tiempo de duración, llevando a cabo sesiones de 50-60 min, 4 veces por semana, en un periodo


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S. Luis Parrón Tabla 1

Comparativa de estudios

Autores y año no

Tipo de estudio

Tamaño no de la muestra

Finalidad del estudio

Recopilación de datos

Sapir et al., 2007

Ensayo clínico

Tres grupos: 14 EP que reciben LSVT 15 EP que no reciben LSVT -14 individuos sanos

Evaluar los efectos del tratamiento LSVT en la articulación de vocale vocaless en individuos con EP

Grabaciones de voz pre y postratamiento. Protocolo con tareas de lectura en voz alta de frases

Doce pacientes: 9 hombres 3 mujeres

Evaluar si LSVT-X, una versión extendida de LSVT, con duración de más de 2 mese meses, s, puede producir cambios en el habla y la voz respecto al LSVT tradicional

−

−

Spielman et al., 2007

Ensayo clínico

− −

Resultados

Aumento de la intensidad vocal, con una mejora significativa en las personas que recibieron LSVT frente a los que no recibieron Cabina de sonido El LSVT-X muestra Protocolo: resultados Fonación positivos en el sostenida habla de los Lectura pacientes, siendo de párrafos esta mucho más Descripción funcional. No se de imagen han encontrado Habla diferencias espontánea significativas entre Análisis de datos LSVT-X y LSVT acústicos tradicional, ya que -Medidor del nivel se han observado de soni sonido do resultados similares Tomografía por Mejoría emisión de significativa, tanto positrones y auditiva como resonancia motora, magnética, pre y observándose una post lectura en un mejor monitor articulación. Se encuentra un desplazamiento del sistema motor del habla hacia el hemisferio derecho Videoconferencia El entorno en línea a tiempo real es capa capazz de lograr Micrófono manos resultados libres similares en un Lectura de ambiente cara a frases y textos cara. Se observa Análisis de la una mejora en la frecuencia inteligibilidad del fundamental habla, con Fonación ganancias sostenida de la significativas vocal /a/ articulatorias y de Habla coordinación de espontánea los movimientos Cuestionario final de satisfacción − − •

•

•

•

−

Narayana et al., 2010

Estudio cuasiexperimental

Diez pacientes diestros: 8 hombres 2 mujeres

Examinar los mecanismos inmediatos de acción tras LSVT ruidoso

Un total de 34 personas. Dos grupos de 17 pacientes cada uno 9 disart disartria ria leve 8 disartrias moderadas

Investigar la validez y la fiabilidad de la aplicación en línea de la voz del LSVT para el trastorno del habla y de la voz asocia asociado do con l a EP

− −

Constantinescu et al., 2011

Ensayo clínico

− −

−

−

−

−

−

−

−


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Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética por Parkinson Tabla 1

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(continuación)

Autores y ano nõ

Tipo de estudio

Tamano Tama˜ nõ de la muestra

Finalidad del estudio

Recopilación de datos

Resultados

Cannito et al., 2012

Ensayo clínico

Ocho personas: 5 hombres 3 mujere mujeress Edades entre 52-81 años nos

Determinar la mejora de la inteligibilidad de personas con EP mediante el LSVT

Mediante grabaciones de audio pre y postratamiento, durante la lectura en voz alta y en la repetición sostenida de la vocal /a/

Dieciséis personas con EP elegidas al azar

Evaluar la viabilidad y eficacia del LSVT con compa˜ companía n˜ía en personas con EP

Grabaciones de voz: Fonación vocal sostenida de máxima duración Lectura Habla espontánea Tarea de fluidez de palabras Grabación de voz midiendo los decibelios del nivel de presión sonora: Discurso de máxima intensidad Fonación sostenida de la vocal /a/. Lectura Se realiza una evaluación pre y postratamiento, y un seguimiento tras 12 y 14 meses

Se observa un mejoría significativa de la inteligibilidad para todos los participantes, excepto en 22 personas, en las las que que no resulta efectivo, aunque consiguen aumentar su sonoridad vocal Tras el tratamiento, los pacientes son más conscientes de su hipofonía, con un mejor nivel de presión acústica

− −

Halpern et al., 2012

Ensayo clínico

•

• •

•

Wight y Miller, 2014

Estudio cuasiexperimental

Doce pacientes con EP y disartria seleccionados al azar azar

Comprobar los cambios e inteligibilidad de la voz en las personas con EP tras el LSVT

•

•

•

de 4 semanas, haciendo un total de 16 sesiones individuales de tratamiento, a excepción del estudio de Spielman et al. (2007) (2007),, que compara el LSVT tradicional con una versión extendida (LSVT- X), diferenciadas únicamente por el tiempo de duración, siendo esta última más larga (un total de 8 semanas). A su vez, otro aspecto en el que todos los estudios coinciden es en el mantenimiento de la medicación para el Parkinson durante el estudio, para que no haya efectos negativos sintomáticos que influyan negativamente en los resultados finales. A su vez, todos los estudios realizan evaluaciones a los pacientes pre y postratamiento, y un seguimiento posterior. Durante estas etapas, respecto a los 7 artículos, en los de Constantinescu et al. (2011) (2011),, Halpern et al. (2012) (2012),, Spielman et al. (2007) y Wight y Miller (2014) se observaron incidencias durante los estudios,

En la tarea de vocal sostenida encontramos ganancias significativas, tanto postratamiento como 12 meses después. Sin embargo, en la lectura se encuentran mayores mejoras postratamiento que tras 12 meses

aunque únicamente 2 estudios sufren abandono por parte de los pacientes: en un caso por diagnóstico de EP incorrecto en el caso de Spielman et al. (2007) (2007),, y en otro caso por abandono voluntario en el estudio de Wight y Miller (2014) (2014).. Con relación al tama˜ tamano nõ de la muestra, los estudios son muy diferentes, ya que el artículo que menos pacientes observa es de 8 participantes, mientras que la mayor muestra es de 43 personas. En referencia a las tareas utilizadas para recoger los datos, la mayoría coinciden en grabaciones de voz realizando lectura de frases, fonación sostenida de la vocal /a/ y habla espontánea, realizando todas estas tareas a máxima intensidad. Con el fin de hacer una mejor comparativa de los diferentes resultados, a continuación se agrupan los datos comparativos de cada artículo, para así poder obtener una


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S. Luis Parrón Predominancia de sexos

Media de edad 90 80 70

Masculino

60 50

Femenino

26%

40 30 20 10 0

74% Entre 52-84 años

Figura 1

Edad media de los estudios. Grados de disartria

Figura 3

Predominancia de sexos de todos los estudios. Tamaño de la muestra y tasa se abandono

0%

10%

20%

Grave

30%

40%

Moderada

50%

60%

70%

Leve

Porcentaje de personas que presentan diferentes grad grados os de disartria.

Figura 2

visión global de los resultados y poder observar las dominancias y relevancias de los estudios. Las dominancias de los datos descriptivos que vamos a comparar serán la media de edad de los pacientes, la gravedad de las disartrias, la predominancia de sexo, el tama˜ tamano nõ de la muestra y tasa de abandono, y el tipo de tareas que se realizan para llevar a cabo el tratamiento. En primer lugar, en cuanto a las características de los sujetos estudiados, la edad media de los participantes oscila entre los 52 y los 84 anos, nõs, predominando especialmente la ños (fig. 1). franja de los 60-70 anos En segundo lugar, en cuanto al inicio y a la severidad de la enfermedad, nos encontramos con diferencias contrastables, siendo una media de 4 anos nõs desde el comienzo de la EP, EP, observándose diferentes escalas de gravedad, desde pacientes con Parkinson leve hasta grave, aunque predominan los de gravedad moderada (fig. 2). En tercer lugar, con relación a la predominancia de sexos, una vez analizados todos los artículos encontramos que el 74% son hombres, mientras que solo el 26% de las personas analizadas son mujeres. Por tanto, los resultados obtenidos no se podrán globalizar debido a que no muestran una población representativa, es decir, ya que la EP afecta por igual a ambos sexos, los estudios deberían tener porcentajes equitativos para que verdaderamente representen a la población general (fig. 3). En cuarto lugar, se ha realizado una comparativa de cada artículo, observándose el tama˜ tamanõ de la muestra, el género de esta y la tasa de abandono de los estudios. Se observa que tan solo en 2 artículos hay incidencias por abandono, con un total de 9 personas que se retiran de los estudios, siendo 3 del estudio de Spielman et al. (2007) y 6 de Wight y

40 35 30 25 20 15 10 5 0

7 8 9 0 1 2 6 . . . . . . . l . 1 l . 1 l . 1 l . 2 l . 2 l . 2 l . 1 a a a a a a a t e t e t e t e t e t e t . e J . P S . S . E G . . . S . . t n r a i u M A h a c p n i g a n m r n i t o e s S a W i e l r a y n n l p e t i n a a a n S p N C H t a n s o C Hombres

Muj Mujeres eres

Tasa de aband bandon ono o

Sexo sin espe especi ciffica icar

Comparativa de artículos: tama˜ tamano nõ de la muestra y tasa tasa de abandono.

Figura 4

Miller, 2014 2014.. Por consiguiente, el número de personas totales a analizar en todos los estudios, ha pasado de 135 pacientes inicialmente a 126 tras las incidencias (fig. 4). En quinto lugar, haciendo un análisis de todos los estudios, se ha podido determinar el porcentaje global de las tareas que se llevan a cabo para realizar el LSVT. Se ha podido observar que el 6% de los artículos utilizaron tareas de fluidez de palabras; el 28%, de fonación sostenida de la vocal /a/; el 39% realizan lectura de frases y textos; el 5% hacen descripción de imágenes, y el 22% utilizan habla espontánea. Por tanto, la mayoría de los estudios coinciden en la realización de lectura de frases y textos, fonación sostenida de la vocal /a/ y observación del habla espontánea (fig. 5). En sexto y último lugar, en función del LSVT y de las tareas realizadas en este, se han observado mejoras tras su aplicación. De manera global, la mayoría de estudios coinciden en dichas mejoras, observándose especialmente una mejor articulación, un aumento de la inteligibilidad, mayor precisión auditiva y sonoridad vocal (fig. 6).

Discusión De forma global, los resultados de los estudios evidencian mejoras significativas tras el tratamiento, observándose


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Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética por Parkinson Tareas realizadas Fluidez de palabras Fonación sostenida de /a/ Habla espontánea

Descripción de imágenes

Lectura de frases y textos

Figura 5 Comparativa global de las tareas realizadas para el tratamiento de voz Lee Silverman. Mejoras tras el tratamiento

Habla más funcional

Mayor precisión auditiva

Mejo Me jorr art rtiicu cula lac ció ión n

Aum ume ent nto o de la in inttel eliigi gib bil ilid idad ad

Mayo Ma yorr sonor sonorida idad d voca vocall

Más coo coordi rdinac nación ión de los mov movimi imient entos os

Figura 6

Mejoras tras el tratamiento de voz Lee Silverman.

puntuaciones vocales mayores, con una mejora tanto auditiva como motora, aumentando a su vez la inteligibilidad del habla y la articulación. Tras el tratamiento, la mayoría de las personas han sido conscientes de su mejoría, siendo capaces de percibir que anteriormente su intensidad vocal era reducida. En primer lugar, con relación a la efectividad del tratamiento, en el artículo de Sapir et al. (2007) se han comprobado los efectos positivos del tratamiento en comparación con personas de las mismas características que no recibieron el LSVT. Por consiguiente, se descarta el hecho de que el tratamiento sea efectivo como método placebo, por cuestiones aleatorias o por la toma de medicación, sino que existen ensayos clínicos y comparativos contrastables. Sin embargo, este artículo presentaba pacientes con diferente discurso y distintos síntomas no verbales, teniendo un grado de disartria que variaba entre leve y moderada, por lo que los resultados no son aplicables a todas las personas que presenten EP. EP. En segun egundo do lugar, en cuanto a la importancia de la duración del tratamiento en función a la mejora de las características del habla, en el artículo de Spielman et al. (2007) se ha podido observar que el hecho de aumentar la extensión en el tiempo del LSVT no proporciona mayores mejoras

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en el habla del paciente con EP. EP. Por lo tanto, el tiempo de tratamiento no es proporcional a una mejora significativa. El artículo incide en el hecho de que aumentar el tiempo de LSVT solo provocará una realización doble de pruebas a los pacientes, y por consiguiente un mayor gasto de tiempo por parte de los logopedas. En cuanto a las mejoras, cabe destacar que todos los participantes tienen un aumento en la intensidad vocal, excepto 2 personas en la tarea de fonación sostenida; por tanto, sería necesario comprobar en futuros estudios si ha sido un caso puntual, o si con una muestra mayor no sería una variable de mejora. A su vez, se ha observado que 3 meses después de haber hecho el tratamiento la mayor parte de las ganancias se redujeron. Por lo tanto, es un indicativo de que en algunos aspectos del habla el LSVT es efectivo únicamente tras un corto periodo de tiempo. Esto también se puede observar bajo otro punto de vista diferente, como apunta el artículo de Wight y Miller (2014) (2014),, ya que 12 y 24 meses después del tratamiento se hizo una evaluación a los pacientes, y también se vio una reducción de las ganancias obtenidas con LSVT. Tras hablar con los pacientes, se comprobó que la mayoría de personas no tenían una práctica constante de ejercicios de habla en casa, no realizando las indicaciones propuestas por los logopedas. Por tanto, el estudio se ve con la problemática de cómo fomentar y aplicar la práctica continuada para mantener las ganancias. Por lo tanto, el problema planteado en el artículo de Spielman et al. (2007) puede deberse a la misma situación, y que los pacientes no llevaran a cabo las indicaciones pertinentes. En tercer tercer lugar, con relación a los cambios cerebrales tras el LSVT, cabe nombrar el estudio de Narayana et al. (2010) (2010),, en el que se observa un desplazamiento del sistema motor del habla hacia el hemisferio derecho tras LSVT en sujetos diestros, por lo que de manera general el lenguaje se encontraría en el hemisferio izquierdo. Aunque este aspecto no se encuentre dentro de la pregunta clínica de este trabajo, es importante para ver cómo compensa el cerebro las pérdidas funcionales del habla y del lenguaje. Este sería un aspecto importante para analizar en futuros trabajos, observando el mapa cerebral y el posicionamiento del habla y del lenguaje tras el LSVT en personas con EP. EP. Cabe destacar que en este artículo no han encontrado cambios significativos en cuanto a la tarea de fonación sostenida, y a su vez no se ha podido ver que la actividad cerebral de los ganglios basales se correlacione con un aumento de la frecuencia de los movimientos o la fuerza, aunque sí se observa una activación de los ganglios basales durante el discurso con el LSVT, por lo que tiene un papel directo con tareas de habla, fonación y lectura. Una limitación que tiene este estudio es que no hace un seguimiento posterior al tratamiento, por lo que no se han podido observar imágenes cerebrales del hemisferio derecho para ver si hubiera un desplazamiento del sistema motor del habla, lo cual sería un marcador del efecto duradero del LSVT. En cuarto lugar, otro aspecto destacable ha sido demostrar la validez y la fiabilidad del LSVT a distancia, como muestra el artículo de Constantinescu et al. (2011) (2011),, donde cada paciente desde su casa, mediante el ordenador, realiza una videoconferencia con el logopeda. Es un aspecto positivo, ya que ofrece resultados similares a un ambiente cara a cara. Por tanto, el hecho de poderse hacer una rehabilitación a distancia es más cómodo para los pacientes, ya que


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12 no tendrían que desplazarse hasta el centro, siendo positivo para aquellas personas con EP con afectación en la movilidad y la marcha. Sin embargo, esta aplicación en línea tiene limitaciones durante el proceso, debido a que la calidad del vídeo es pobre, con la velocidad de los fotogramas reducida y la imagen se observaba pixelada cuando el paciente realiza algún movimiento. A esto se le suma también el retraso de 3 segundos en el vídeo, haciendo más difícil la comunicación entre la persona estudiada y el logopeda. Asimismo, las personas con disartria moderada y dificultades cognitivas requieren una mayor incitación para dar forma a las respuestas vocales deseadas, especialmente en las primeras sesiones del tratamiento. En quinto lugar, en función a la autoconsciencia de los pacientes tras el LSVT, en el artículo de Halpern et al. (2012) se puede observar que inicialmente los enfermos de Parkinson no son conscientes de su hipofonía, pero tras el tratamiento han conseguido aumentar la autoconsciencia de la intensidad vocal, siendo capaces de aumentarla. Por tanto, si el LSVT es capaz de hacer más conscientes a los pacientes de su hipofonía, habrá más posibilidades de que tras el tratamiento sigan produciendo una voz con mayor intensidad en su día a día, y por tanto reducir esa hipofonía haciendo indirectamente más inteligible el habla. Esta mejora de la inteligibilidad también se observa en el artículo de Cannito et al. (2012) (2012),, ya que los pacientes presentan un aumento de la intensidad vocal, y un 75% de pacientes tras el LSVT mejoran la inteligibilidad, excepto en 2 personas, en las que no se ve ningún cambio al respecto. Sin embargo, esta creencia inicial no es así, ya que la limitación a la que llega el artículo de Halpern et al. (2012) es que las personas, una vez fuera del tratamiento, tenían serias dificultades para lograr una óptima voz, ya que no sabían cómo tenían que producirla. Para profundizar más con relación a la efectividad del LSVT y que el análisis de los resultados obtenidos sea más detallado, a continuación se expone una comparativa con otra revisión de la misma temática que el presente estudio. La revisión de Herd et al. (2012) tiene como objetivo de investigación comprobar la eficacia y efectividad de nuevas formas de rehabilitación (LSVT) frente a la logopedia tradicional. Para ello realiza una búsqueda en diferentes bases de datos, con el criterio de selección de artículos que sean únicamente ensayos controlados aleatorizados, quedándose finalmente con 6 ensayos de un global de 159 personas, siendo un 28% mujeres. A diferencia de esta revisión, el presente estudio tiene un criterio de selección más amplio, escogiendo ensayos clínicos, ensayos controlados aleatorizados, estudios comparativos y estudios cuasiexperimentales, obteniendo 7 artículos con un total de 135 personas, aunque tras los abandonos finalizaron 126 personas, entre ellas un 26% mujeres. Por tanto, hasta el momento la única diferencia entre ambas revisiones es la tipología de estudios escogidos y el objetivo, debido a que la otra revisión realiza una comparativa con la logopedia tradicional. Respecto al número de artículos, total de personas y porcentaje de mujeres, ambos estudios presentan semejanzas, obteniendo numeraciones similares. Tras observar los artículos en los que se basaba la revisión de Herd et al. (2012) (2012),, se ha podido ver que uno de ellos, Constantinescu et al. (2011) (2011),, está presente en este estudio. Por tanto, la conclusión a la que se llega del LSVT

S. Luis Parrón en línea es similar a ambas revisiones, debido a que se coincide en que la realización de LSVT desde casa mediante una cámara web da lugar a resultados parejos al LSVT cara a cara. Un aspecto importante a destacar es el tiempo de aplicación del tratamiento, debido a que aquí las 2 revisiones no coinciden. En la actual revisión todos los artículos coincidían en el tiempo de duración, realizando 50-60 min, durante 4 semanas, 4 veces por semana, siendo un total de 16 sesiones de tratamiento, exceptuando el estudio de Spielman et al. (2007) (2007),, que al comparar 2 versiones de LSVT, una de ellas la realiza 8 semanas, para ver la influencia de la duración del tratamiento. Sin embargo, en la otra revisión hay variabilidad de extensión del LSVT, encontrando en un artículo una duración de 10 h en más de 2 semanas, en otros 2 artículos realizan 16 h en más de un mes, otro estudio lleva a cabo 16 sesiones de 50 min en más de un mes, otro hace una hora por semana durante 6 semanas, y otro los divide en 2 grupos donde uno de ellos realiza una sola sesión de una hora, y el otro grupo 6 sesiones de una hora, durante más de 6 semanas. Por consiguiente, debido a la gran variabilidad de temporalización es difícil llegar a unos resultados y a unas conclusiones fiables. Sin embargo, en la presente revisión, al basarse en estudios con igualdad de temporalización de tratamiento, los resultados a los que se llegará en función de esta variable serán más congruentes. En cuanto a las tareas que se realizan mediante el LSVT, encontramos que la revisión de Herd et al. (2012) analiza la prosodia, el volumen de la entonación, la respiración, la presión de aire subglótica, la retroalimentación visual de la caja torácica y abdominales, la articulación, la inteligibilidad, los órganos bucofonatorios y la tonicidad. Entre ellas, coinciden especialmente tareas para mejorar la prosodia y aumentar la inteligibilidad y la velocidad del discurso. Por tanto, ambas revisiones coinciden en los aspectos en los que es importante incidir para la rehabilitación de la disartria hipocinética. Las tareas que se llevan a cabo son similares, aunque la otra revisión no especifica las tareas concretas que se realizan, sino que habla globalmente de ejercicios de habla en todas sus variantes, y ejercicios de rimas. En cambio, en esta revisión se especifica que las tareas son de lectura de frases y textos, fonación sostenida de la vocal /a/, habla espontánea, fluidez de palabras y descripción de imágenes. Finalmente, tras la realización del tratamiento, en la revisión de Herd et al. (2012) encontramos mejoras más notables en la intensidad de la voz y en la tonicidad de los órganos bucofonatorios, junto con una mejor calidad de la vocal, no observándose cambios destacables en los demás aspectos. El estudio determina que la depresión que padecían los pacientes afectó a los resultados, y que al ser un estudio de un número reducido de pacientes no hay pruebas suficientes como para sacar conclusiones respecto a la eficacia del tratamiento. En la presente revisión se ha encontrado una mejor articulación, mayor precisión auditiva, un aumento de la inteligibilidad y un ascenso de la sonoridad vocal, y en menor medida un habla más funcional y una mejor coordinación de los movimientos. Por lo tanto, ambas revisiones coinciden en la mejora de la inteligibilidad, mayor intensidad y, gracias a tener una mayor tonicidad, mejorar la articulación. Asimismo, también


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Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética por Parkinson Tabla 2

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Comparativa entre revisiones Revisión de Herd et al. (2012)

Revisión actual

Objetivo

Comprobar la eficacia y efectividad de nuev nuevas as formas de rehabilitación (LSVT) frente a la logopedia tradicional

Tipos ipos de estudios

Ensayos controlados aleatorizados

Determinar la efectividad del LSVT para la rehabilitación de la disartria hipocinética en los enfermos de Parkinson mediante búsqueda de evidencias científicas Ensayos controlados aleatorizados: 3 Ensayos clínicos: 2 Estudio comparativo: 1 Estudio cuasiexperimental: 1 7 Inicialmente: 135; al finalizar: 126 74% hombres 26% mujeres Cuatro veces/semana durante 4 semanas (50-60 min) •

• • •

Número Número de artículos Número Número total total de participantes Predominancia de sexos Tiempo iempo de aplicación

6 159 72% hombres 28% mujeres 10 h más de 2 semanas 16 h más de un mes 16 sesiones de 50 min más de un mes 1 h/semana durante 6 semanas Dos grupos, uno de una sesión de 1 h y otro de 6 sesiones de 1 h Mejorar la prosodia Aumentar la inteligibilidad Incrementar la velocidad del discurso Habla Lectura de frases y textos Rima Fonación sostenida de la vocal /a/ Habla espontánea Fluidez de palabras Descripción de imágenes Inteligibilidad Articulación Intensidad de la voz Precisión auditiva Tonicidad de los órganos Inteligibilidad bucofonatorios Sonoridad vocal Habla funcional Coordinación movimientos • • •

• •

Evaluación Tareas

•

•

•

• • • •

Mejora Mejorass tras tras LSVT

•

•

•

•

•

• • • •

coinciden en el número reducido de personas en los estudios, no pudiéndose globalizar los resultados. A continuación, para que las diferencias y las similitudes entre la revisión y este estudio queden más claras, se presenta una tabla comparativa. Los datos que se comparan son el objetivo de ambos trabajos, los diferentes tipos de estudios que se encuentran en cada revisión, el número de artículos escogidos, el total de pacientes de todos los artículos, la predominancia de sexos, el tiempo de aplicación del tratamiento LSVT, lo que intentan evaluar, las tareas que llevan a cabo y las mejoras obtenidas gracias al tratamiento (tabla 2). Con relación a las limitaciones encontradas a la hora de realizar este estudio, destaca principalmente la escasa investigación científica en el ámbito logopédico, por lo que ha sido más dificultoso encontrar estudios que estuvieran relacionados con el objetivo del trabajo y que encajaran dentro de los criterios de inclusión y exclusión. Por lo tanto, la mayor limitación de esta revisión es el escaso número de artículos que presentan, al igual que ha pasado con la revisión de Herd et al. (2012) (2012).. Con lo cual es necesario, como logopedas, realizar estudios e investigaciones que aporten

nuevos conocimientos y mejoras de cara a la práctica profesional. Consiguientemente, aunque exista un número reducido de artículos, todos estos datos dan información para una posterior aplicabilidad y utilidad práctica del LSVT, ya que todos los estudios han hecho constancia de su efectividad y de sus limitaciones para poder llevar a cabo una posterior mejora de los resultados en investigaciones futuras. Por tanto, en cuanto a la aplicabilidad del tratamiento, sería útil utilizarlo en los servicios sanitarios para aquellos pacientes que lo precisen y poderlo complementar a la logopedia tradicional. De esta forma se optimizarían los recursos y se obtendrían resultados mayores y más rápidos, aumentando por tanto la calidad de vida del paciente con EP en un corto periodo de tiempo, ya que el LSVT es un tratamiento intensivo.

Conclusiones Una vez comparados todos los artículos, y contrastado los resultados con otra revisión, los resultados evidencian que


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14 el LSVT es eficaz para la rehabilitación de la disartria hipocinética en los enfermos de Parkinson. Por tanto, se puede decir que la hipótesis inicial del estudio se ha cumplido. Consiguientemente, en función de los resultados que se han obtenido, se puede afirmar que el LSVT es efectivo para las personas que presentan EP, EP, debido a que se observan efectos beneficiosos en el habla. No obstante, los resultados no se pueden considerar universales, ya que hay poca investigación acerca de dicho tratamiento, y únicamente se dispone de una comparación de 7 artículos. Sin embargo, sería importante continuar este estudio para obtener resultados más congruentes, promoviendo a su vez el uso de LSVT en las intervenciones logopédicas, con el objetivo de mejorar la disartria de los EP. EP. Con relación a la visión obtenida desde el comienzo de la revisión hasta ahora, se han observado unos resultados finales más positivos de lo que se preveía inicialmente, pues en todos los artículos escogidos hay algún tipo de mejora en los aspectos del habla, e incluso cambios a nivel cerebral, en tan solo 4 semanas. Ello es positivo para el ámbito de la logopedia, ya que consigue resultados favorables gracias al LSVT, mejoras que, unidas a la práctica logopédica tradicional, podrían aumentar e incluso mantenerse a lo largo del tiempo. Limitaciones del estudio

La primera de las limitaciones que se han observado en el estudio es el reducido número de artículos de la revisión, por lo que de cara a futuros estudios será necesario aumentar el número de participantes y la variabilidad de estos, para que la muestra sea representativa a la población con EP, EP, ya que es un hándicap que muestran todos los artículos de esta revisión. Asimismo, otra limitación es no haber podido obtener una imagen cerebral de los diferentes cambios funcionales del cerebro antes, durante, después y en periodos posteriores al tratamiento LSVT. Así pues, en vistas a continuar con el estudio, los pacientes deberán exponerse a estudios de resonancia magnética y a tomografía por emisión de positrones para observar si existe en verdad un desplazamiento del sistema motor del habla al hemisferio derecho, y si dicho desplazamiento se mantiene en un tiempo prolongado. A su vez, otro aspecto importante a tener en cuenta es la mejora de los problemas informáticos que se observan en el LSVT en línea a través de videoconferencia. Otra limitación y aspecto a mejorar que se observa en varios estudios es cerciorarse de que los pacientes realizan los ejercicios tras el tratamiento, para que los beneficios de este se prolonguen en el tiempo. Para ello uno de los criterios indispensables para un estudio futuro es que los participantes, tras la LSVT, realicen tratamiento logopédico periódico.

Responsab Responsabilid ilidades ades éticas éticas Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Protección de personas y animales.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Confidencialidad de los datos.

S. Luis Parrón Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado.

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Tratamiento de Lee Silverman

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