24 Trastor tornos nos del lengua uajje Jos Jo sep A r t i gas as,, Eu geni a R i gau, K at aty y Garcí a-N onell
INTRODUCCIÓN Las habilidades lingüísticas del niño son motivo ti vo de consul consulta ta fre frecue cuent nte e. En una unas soca ocas siones puede pue de ser el úni único co probl problem ema, en otras otras es un síntoma dentro de un contexto más amplio. Mucha uchas s veces el úni único co referent referente e es la indi indica ca-ción de la familia: “no habla, habla poco, habla mal, ha dejado de hablar”. Tampoco resulta fácil conseguir que el niño ponga en evidencia durante la consulta sus capacidades lingüísticas. Sin embargo, es importante obtener lo antes posible un diagnóstico, pues como se indica a continuación, las posibilidades dad es son muy am ampl pliias, los pronós pronósticos muy variabl vari ables esy adem ademásespreci precis so tom tomar ar en consi consi-deración que en algunos casos la intervención precoz puede ser útil. Para situar el problema se pueden utilizar diversas versa s estrat rateg egias, expuestasen la la Tabl abla a I . En En ocasiones es preciso actuar con un cierto grado de imaginación para conseguir que el niño hable durante la consulta. Es útil usar un cuento con ilustraciones atractivas o algún jug ju guete como motiv ivo o de conversació ión n. Los Los informes escolares son también una valiosa ayuda ay uda porque recogen a lo lo larg largo o del del tiempo las cualidades lingüísticas del niño según la valoración de los maestros, espectadores privilegiados del lenguaje del niño en su entorno natural. Los cuestionarios son fáciles de utilizar, consumen poco tiempo de consulta y aportan información específica a veces difícil de obtener en situaciones de examen clínico. Exiisten cuestionari Ex onarios os estandari riz zados com como o el Children's Communication Checklist (CCC) ;
pero tam pero tambi bién én puede ser úti útil di dis sponer de un un cuestionario propio, dirigido a los educadores,, con res con preg pregunt untas as ab abiiert ertas as sobre las las cual cualiidades de s lingü ngüíísti ticas cas. Las prueb prueba as ps psicom cométri étricas cas, deberán ir orientadas a corroborar y cuantificar la impresión clínica previamente establecida ci da.. A unqu unque e no es es moti otivo vo de esta revis revisión detalllar las detal l asnumero ros sasprueba pruebas s dis diseñadas para explorar el lenguaje, recomendamos utilizar pocas y siempre en base base a una hipót hi pótes esis previa. Los test lingüísticos deben acompañarse de un test de inteligencia general. Para los niños de eda dad d inf inferi erior or a 12 años es es muy út útil el K-A BC BC,, puesto que ade dem más de ofr ofre ecer una valoración de diversas funciones neuropsicológicas, dispone de una escala de vocabulario expresivo y dos escalas de lectura (decodificaci ca ción ón y compre prens nsiión) ón).. A part rtiir delos6 años años pue pu ede usars rse e el WI SC I V, si si bi bie en el el rend rendiimient ento o de esta prueba prueba es opt optiima a part rtiir de los 7-8 años.
Tabla I. I. Estra strate teg gias para valorar el lengua uajje • • • •
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I nf nform ormación ación aportada por los los pad padres res I nf nform ormes esde dell col cole egio o gua uarderí rdería a Preguntas directas al niño Observación del lenguaje espontaneo durante la consulta Cue uesti stionari onarios os para padres padres y educa ducadores dores Grabaciones Tests específ ífic ico os de le len nguaje (Test de Vo Vo-cabulario de de Bo Bos ston ton,, PPVT, PPV T, IT I T PA , PLO PL ON) Test del desarrollo (B (Ba ayle ley y II III) I) Test de in inttelig lige encia (K-ABC, WISC IV IV))
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Los motivos de consulta pueden incluirse en alg al guna de de lascategorí oría as de la Tab ablla I I . Se puede puede considerar, considerar, de acuerdo acuerdo con con la l a escala Llevant, que un niño está retrasado en la adqui ad quis sici ción ón del lengua uajje si a los los 16 meses no ha iniciado la expresión de palabras aisladas con sentido propositivo o si a los 2 años no cons con struye fras frasesde 2 pal palabras. La tabl tabla a II II I sinteti ntetiz za los los diagnós nósti ticos cos más comunesen un ni niño cuyo cuyo problem problema esun retr retraaso en el inicio del lenguaje. Se considera que simpledel lenguaje (RSL (RSL)) existe un retardo si cuando hay hayuna buena comprensi comprensión ón y la la evolución del lenguaje es similar a la mayoría de niños normales aunque con una cronología moderada oderadam ment ente e retras retrasada. En real realiidad dad,, se trat rata a de un retr retras aso madu adurat ratiivo que cor corres res-ponde al límite de la normalidad para el desarr rrol olllo del del lengu ngua aje. Muchas M uchas vece veces s el di dia agnóstico nósti co de retras retraso o sim simpl ple e sól sólo o se pue puede de realizar tras algunos años, al constatar unas habilidades cognitivas normales en todos los
Tabla II. Motivos Motivosde consul ulta ta • • • •
El niño que tarda en hablar El niño que deja de hablar El niño que habla mal Otros trastornos
Tabla III. El El ni niño ño que tardaen hablar • •
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Retraso simple del lenguaje Tra Tr asto torrno específ ífic ico o del le len nguaje o disfasia Tra Tr asto torrno espectro autista Retraso mental Hipoacusia Gemelaridad Hijo de pa padres dres sordomudos Priiva Pr vaci ción ón ambiental extr xtre ema
aspectos, puesto que no es raro encontrar en pacientes disléxicos o con trastorno de atención una historia de adquisición tardía del leng engua uajje. En En estos casos os,, cabe suponer que el “retardo simple” ya era expresión de una disfunción del sistema nervioso. El trastorno especí cífi fico co del lenguaje (T EL), llamado también disfasia - término en desuso consiste en la alteración en el desarrollo del lenguaje en un contexto de normalidad en los dem demásparámetr etros os evol volut utiivos. No N o seescapa lo sutil y difícil que puede resultar fijar un límite entre un RSL y un TEL. El criterio de seve everi ridad dad parece el másraz razon onab ablle, aunque no dejja de ser arbitr de arbitra ari rio. o. En los T EL se cons constata tata que el leng enguaj uaje, e, ademásde ser adqui adquiri rido do tartardía dí ament nte e, no escor correcto recto en cuant cuanto o a su fonéfonética, asu estruct ructura ura oasu conte conteni nido. do. A de dem más - aunque sea difícil de poner en evidencia med ediiant ante e los los test tests estanda andari riz zad ados os - siempre existe un déficit de comprensión. Rapin y A llen ha han des descri crito to 6 sí síndrom ndrome esdi dis sfásicosdi dis stint ti ntos os . Sin Si n em emba barg rgo o es di dis scuti cutibl ble e la exi xis stencia de síndromes disfásicos diferenciados, pues pue sto que como señal señala a Bis Bisho hop, p, siempre exis existe como denominador común un déficit de compresión y adem además las caract caracterí erís sticas del trastorno varían a lo largo del desarrollo . El motivo de consulta en un tr tras astor torno no de esuele e ser un ret retras raso o en pectro autista(T EA) suel el leng ngua uajje. Pa Para di diagnos nosti ticar car el T EA se de debe be valorar la capacidad de relación del niño con susigua ualles, el us uso o del del leng engua uajje gestua uall y la la capacidad de desarrollar un juego simbólico. N o si siempre esfáci fácill o posibl ble e establ table ece cerr los l oslímitesentr ntre e T EL y TEA TEA , pues puesto quelosauti utis stas present nta an los mismos tra trastorn ornos os del del lenguaje que los niños no autistas. El retr bién én se expr xpres esa casi casi etras aso mental tambi siempre con un retraso en la adquisición del lenguaje, al que se añaden otros déficit cognitivos. Los tests de desarrollo infantil tales
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Tra Tr asto torrnos del le len nguaje
como el Bayl como Bayle ey, pe permi rmiten ten est estab abllecer el di dia agnóstico. La hipoacusia debe excluirse, siempre que no exis exi sta la cert certez eza de que la capaci capaci-dad auditiva es correcta. Las hipoacusias puede den n ser trans ransiito tori ria as o perma permanent nentes es. En el primer caso, que suele corresponder a otitis serosas, una vez res resue uellto el probl problem ema audi audittivo, el lenguaje se normaliza al poco tiempo. En base a las lasrevi revis siones efect efectuad uadas assobre esta cuestión no es razonable atribuir, en niños normales, problemas lingüísticos o de aprendiz di zaje deri rivados vadosde probl problem emasoto otollóg ógiicos preprevios vi os.. La gemel elari arida dad d y se ser hi hijjo de padressordomudos dom udos pued pueden en expli expl i car un moderado retraso en la adquisición del lenguaje, pero nunca un trastorno permanente. La privación ambiental extrema comporta un retardo en el lenguaje, pero en ausencia de factores genéti néticos cos o le l esional onales es sue uelle ser ser reversi reversibl ble e, una vez el niño es ubicado en un entorno adecuado. La Tabla Tabla IV IV mue ues stra las lascau caus sas de de perdi rdida da de de lenguaje, que pueden ocurrir en niños que previamente habían adquirido cierto nivel lingüístico. Las afasias suelen comportar pocas dificultades di diag agnó nósti sticas cas.. Las caus causas as más frecuent recuentes es de afasia en el niño son las infecciones del sistema nervios nervioso, o, los acci ccide dent nte es vas vascul cula ares y los traumati atis smos cr cra aneoe neoenc nce efál fáliicos cos.. Una U na excepción es la af afasi asia a epi epillé ptiica o sí pt ndr drom ome e de L and andau-Kl au-Kle efne fnerr ( SLK ) , que asocia el trastorno del lenguaje a un trazado EEG caracterís-
Tabla IV. El ni niño ño que deja de ha hablar blar • • • • • •
A fa fas sia Mutismo selectivo Regresión autista Síndrome Sí ndrome de Rett Tra Tr asto torrno desin inttegrativ tivo o in inffantil Enferme En fermeda dad d degene degenerati rativa va
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ti co y en ocasiones a cri tico cris sis epi pillépti ptica cas s. No No siem si empre se presenta de for orm ma compl completa, eta, de modo que en este trastorno tampoco están claros los límites con otras formas de epilepsia o con otros otros T EL EL.. Incl I nclus uso es es posibl ble e establecer una línea de continuidad entre algunas for form masde auti utis smo y el SL SLK . El muti utism smo selecti ctivo vo consiste en la negativa a habl hablar en det determinadas situa uaci ciones ones. En estos casos el niño, que se expresa correctamente entre su familia, deja de hablar en el cole col egio o ante personas extr extra añas ñas.. Este tras trastor orno no esmásfr frecue ecuent nte e delo que se piens piensa. a. En En su for form ma compl completa eta se se ha estimad ado o que ocurre ocurre casi en uno uno de cada500 ni niños ños . En En ocasiones se mani anififies esta de fo forma rma ai ais slada, pero tam tambi bién én puede presentarseen el con context texto o de un un T EA o TEL T EL,, si bi bie en lo lo máscom común ún esqueexi exis sta un tras rasttor orno no de ansi nsied edad ad subyacent cente. e. Entre Entr e los los paci pacie ent ntes es au auttistas se es esti tim ma que que alrededor de un 30 % sufren una regresión. La mani nifes festtaci ción ón másrel releva evant nte e es es la la perdi rdida da de de capacidades lingüísticas. Suele ocurrir en dos peri pe riodos odos:: entr entre e el pri prim mer y seg segundo año, y durante la adoles adolesce cenci ncia a. Un U n factor im impl pliica cado do en la la regres resiión auti autis sta puede ser en cas casos excepcionales la actividad epileptógena, con cris cri siso sin el ellas. En el síndrom ndrome e deRett pu pue ede haber perdida de algunas adquisiciones lingüísticas, junto a la más típica perdida de praxias manuales. En el trastorno desintegrativo ti vo infa nfanti ntill (T ( T DI DI)) se exi xig ge co com mo cri crite teri rio o diagnóstico un desarrollo normal hasta por lo menos los los dos años de ed edad, ad, a parti partir de cuyo momento se puede iniciar una pérdida de capacidades lingüísticas dentro de una cuadro autístico. En ocasiones es difícil establecer loslímite tes s entre el T DI y losT EA EA..
enfermed ermedades degener enerati ativas vas comportan Las enf una regresión motora y/o cognitiva. Por tanto el deterioro del lenguaje puede ser el element nto o más más rel rele evant vante. e. Si Sin duda al alg guna, est esta
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posibi posi billidad deb debe e ser tom tomada ada siempre en en con con-sideración ante un niño que deja de hablar. A pa part rte e dela fal falta ta deadq dqui uis sici ción ón o perdi perdida dade lenguaje, son motivo frecuente de consulta las anor anorm mal aliidades en la la for orm ma dehabl hablar ar. En la tabl abla a V se resumen los los tras rasttor ornos nos más habituales que ocasionan una alteración en el habla. La tartamudez es un trastorno que comporta una falta de fluidez en la emisión de palabras. Si bien el diagnóstico no ofrece dificultad, sus causas no han sido todavía totalmente aclaradas. En un niño con tartamudez debe valorars val orarse la exi xis stenci tencia a deun TEL T EL o trastor torno no de Tourette. En este último caso el diagnóstico sesus usttent enta a en la la pres presenci encia a de tics mot otor ores es y tics vocales. Los casos leves y de inicio precoz sue suellen re remitir espont pontáne áneam amente. La disartria es un trastorno neuromuscular que al alttera globa oballment nte e la las capa capaci cida dade des s art rtiiculatorias necesarias para la expresión oral. Sus caus causasson extraor extraordi dinari nariam ament ente e ampl pliias. La dislalia es un error en la articulación específica para determinados sonidos de consonantes nant es, casi siem siempre es tr trans ansitori oria. a. Los t r as astt or ornos nos pr pros osó ódicos se refieren a la entonación y el ritmo del habla. Son frecuentes en los los T EA , espe especi cia alment nte e en el síndrom ndrome e deA spe perge rger. La L avoz nas eración ón esnasal al esuna alteraci tructural del aparato bucofonatorio que altera el el timbre de voz. Se da en al algunos síndr ndroomes talescom como o el el síndrome de Williams y el síndrome alcohól cohóliico feta fetall. LaTabla VI VI hacerefe referenci rencia aaotr otros ostr tra astor tornos nos que vale la pena describir brevemente. El tra tr astorn storno o semant ntiicoco-prag pragmáti tico co, o simple-
Tabla V. El El ni niño ño que que habla mal • Tart rta amudez • Di Dis sartria • Dis Disla lali lia a • Trastornos de la prosodia • Voz nas nasal al
Tabla VI. Otros Otros trastornos Trasto Tra torrno semántic ico o-p -prragmáti tic co Dislexia Hiperlexia
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mente trastorno pramático, se caracteriza por un lenguaje formalmente correcto, pero con una utilización contextual poco adecuada. Es típi tí pico co deT EA , especi cia almente en en el síndrome de A spe perge rger y en en el tr tras astorn orno o del del ap aprendi rendiz zaje no verbal (TA NV) . También es pro propio pio de del síndr ndrom ome e deWilliamsy pued puede e estar present entar ar en algunos casos de hidrocefalia. Se identifica por el escaso valor comunicativo del lenguaje a pesar de su riquez ri queza verbal. verbal. La dislexia, o trastorno especifico del aprendizaje de la lectura, tiene una clara relación con los trastornos del lenguaje, puesto que el fallo cognitivo que condiciona la dislexia es una alteración en las capacidades fonológicas. La hiperlexia consi consis ste en en una capaci capacida dad d mecánica de lectura excelente, pero con una pobre capaci cida dad d lecto lectora. ra. Pue uede de obs observarse ervarseen los T EA y en el el TA NV.
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Fig Fi gura 1. A lgori oritm tmo o para para orie orientaci ntación ón gene neral ral del diagnós nósti tico co
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Fig Fi gura 2. A lgori oritmo tmo di dia agnós nósti tico co ant ante e pérdi rdida da o regresión del del leng ngua uajje en un niño ni ño
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Tra Tr asto torrnos del le len nguaje
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NOTAS
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