REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA ESCUELA DE PSICOLOGÍA
TEST DEL RELOJ Y MINI-MENTAL
INTEGRANTES: Alicia Fernández. C.I.: V-8.818.086 Bariozka Falla Linares. C.I.: V-18.488.559 V -18.488.559 Doris E. Terán G. C.I.: V-9.498.385 Yalitza Borro. C.I: V-7.232.649 Materia: Métodos de Exploración Psicológica II. Profesora: Migdely Miranda. S: “S”.
EL PROCESO DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA La neuropsicología utiliza diversas técnicas de evaluación para explicar con mayor precisión las relaciones entre cerebro y la conducta. Los principales objetivos de la evaluación neuropsicológica son: -
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Conocer el impacto del daño cerebral sobre las distintas funciones cognitivas y la personalidad. Contribuir al diagnóstico más profundo de patologías neurológicas o psiquiátricas, especialmente en los casos en los que el diagnóstico neurológico no discrimine suficientemente el efecto de las lesiones cerebrales. Preparar programas de rehabilitación para cada paciente, valorando los puntos débiles más afectados y los puntos fuertes mejor preservados. Ambos constituyen el armazón sobre el que se construye el programa de rehabilitación cognitiva, por lo que resulta de gran importancia su identificación a través de la evaluación neuropsicológica. Valorar la evolución del paciente, tanto en los casos en los que ha seguido un programa de rehabilitación cognitiva como en el supuesto de que no haya recibido ningún tipo de atención. Utilizar el diagnóstico como medio para realizar valoraciones periciales y forenses en casos de incapacidad, accidentes o deterioro.
La evaluación neuropsicológica debe alejarse del “psicometrismo” excesivo
que valora únicamente los resultados obtenidos en una determinada prueba, excluyendo los factores idiosincrásicos de la persona con daño cerebral. Es necesario considerar los factores que convierten a sujeto en un caso único, teniendo en cuenta diferentes factores como personalidad previa, motivaciones personales, nivel cultural, profesión o entorno sociofamiliar. Estos factores pueden afectar el rendimiento cognitivo y pasar desapercibidos si no se tienen en cuenta durante el proceso de diagnóstico neuropsicológico. En consecuencia, no es suficiente la interpretación psicométrica de los resultados obtenidos en las pruebas neuropsicológicas, ya que serían una aproximación demasiado epidérmica del daño cerebral. Es necesario integrar los distintos aspectos de los niveles diagnósticos, citados a continuación, a través de la exploración para poder orientar mejor el tratamiento cognitivo: a. Psicométricos: valora los resultados obtenidos en las pruebas neuropsicológicas en base a criterios estadísticos, comparándolos con una determinada población normativa de referencia. Los resultados se expresan en puntuaciones típicas, cocientes, percentiles, etc. Es decir, se trata de un diagnóstico cuantitativo. b. Cognitivo: interpreta los déficits desde un punto de vista cognitivo, tratando de discernir qué funciones cognitivas se encuentran implicadas en cada caso. Por ejemplo: la pérdida de capacidad para construir 1
rompecabezas se puede entender como una modalidad de apraxia constructiva asociada a problemas de estructuración espacial. Es decir, se trata de un diagnóstico cualitativo. c. Neurofuncional: trata de relacionar los resultados obtenidos con áreas encefálicas implicadas, estableciendo hipótesis de trabajo. Por ejemplo: relaciona los problemas de lenguaje comprensivo con áreas cerebrales que presuntamente pueden estar implicadas: hemisferio izquierdo, área de Wernicke, fascículo arqueado, etc. Es decir, se trata de un diagnóstico cualitativo. d. Ecológico: extrapola y pondera los resultados psicométricos, cognitivos y neurofuncionales obtenidos en base a las circunstancias de cada sujeto: personalidad previa, nivel cultural, motivaciones personales, entorno sociofamiliar, etc. Se trata de un enfoque cualitativo y dinámico. Así pues, el objetivo último de la evaluación neuropsicológica consiste en la comprensión de la intensidad y naturaleza de los déficits, relacionándolos con el sistema nervioso y con la idiosincrasia de cada sujeto.
PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS
Es una rama relativamente nueva de la psicología que trata sobre las relaciones entre la conducta y la condición del cerebro. CARACTERÍSTICAS GENERALES Las pruebas de evaluación neuropsicológica constituyen el método más específico que utiliza la neuropsicología para la evaluación y con frecuencia son más sensibles a los efectos del daño cerebral que otras técnicas más sofisticadas especialmente en trastornos neurofuncionales que no tienen evidencia en pruebas neurofisiológicas o de neuroimagen anatómica. La exploración neuropsicológica debe ir precedida de una entrevista personal y familiar como medio para conocer la anamnesis del sujeto. La historia clínica y el estudio de la anamnesis personal y familiar adquieren un valor esencial en el proceso diagnóstico neuropsicológico, ya que aportan información complementaria muy útil para conocer cuál era la situación previa al daño, facilitando así la preparación de programas de rehabilitación más específicos. Los datos de la anamnesis deben ser recogidos a partir de las informaciones aportadas por familiares o allegados directos, ya que con frecuencia el estado clínico del paciente con daño cerebral puede sesgar o dificultar la información como consecuencia de sus propios déficits de atención, lenguaje o memoria. La historia clínica ofrece varias ventajas en el contexto de la evaluación neuropsicológica: -
Permite conocer cual era la situación previa del sujeto: desenvolvimiento en el entorno familiar, desarrollo profesional, intereses personales, 2
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rasgos de personalidad y redes sociales existentes con anterioridad al daño cerebral. Facilita el conocimiento de la personalidad actual, valorando su actitud durante la entrevista. Identifica el nivel de conciencia del déficit que tiene el paciente o por el contrario la Anosognosia, lo que sucede con cierta frecuencia en determinadas modalidades de daño cerebral. Permite definir cuál ha sido el impacto que el daño cerebral tiene sobre el sujeto y sobre su entorno familiar, ya que muchas veces provoca desajustes psicológicos no sólo en el paciente sino en sus familiares.
La evaluación neuropsicológica es un proceso realizado individualmente que de manera habitual debe incluir las siguientes áreas de exploración: rendimiento intelectual general; lateralidad y lenguaje; memoria y aprendizaje; funcionamiento ejecutivo y atención; habilidades perceptivas y gnosias; habilidades motoras y praxias y personalidad y emociones. El diagnóstico de la Enfermedad de Alzheimer es clínico, siendo la anamnesis, el examen neurológico y neuropsicológico los mejores instrumentos diagnósticos. Actualmente, los marcados diagnósticos más fiables son los neuropsicológicos. En el inicio de la enfermedad, y a modo de cribado, son útiles las escalas elementales, que requieren poco tiempo para su aplicación y son de fácil manejo. En sí mismas no son pruebas diagnósticas, y la información que aportan ha de considerarse orientativa.
TEST DE CRIBADO COGNITIVO
Los tests de cribado constituyen “Una intervención una intervención (historia,
exploración, investigación) dirigida a la detección de una enfermedad o factor de riesgo desconocido, con el objetivo de tratar/modificar la enfermedad/factor de riesgo y, consecuentemente conseguir una mejor a del pronóstico exploración, investigación) detección mejoría pronó stico” (McGovern, 2001). OBJETIVOS Establecer la existencia - o probabilidad de la existencia la existencia de una enfermedad en función de un conjunto de signos y síntomas que constituyen un perfil clínico - función síntomas clínicos.
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Las manifestaciones pueden ser de tipo neurológica, cognitiva y psicológicas y del comportamiento. CARACTERÍSTICAS GENERALES Brevedad - Aceptabilidad - Simplicidad Facilidad de administración y puntuación Coste económico bajo Adaptabilidad transcultural -
TIPOS DE TESTS BREVES DE CRIBADO La selección de los Test de Cribado incluye cinco pruebas sencillas: El Mini-Mental State Examination (Test general) es el test breve más usado en el mundo. Permite realizar un cribado y ubicar a los pacientes en grados de deterioro. Constituye un test de referencia. El Syndrom Kurztest SKT es el test breve usado como segunda opción tras en MMSE. No está disponible en muchos centros. El Test de cribado de alteración de memoria de Buschke B-MIS va dirigido específicamente a la memoria. Test de elección cuando se desea realizar un cribado breve de memoria. El Test de los 7 minutos contiene una excelente selección de pruebas en los ámbitos de orientación, memoria, ejecutivo y práxico. Test de elección para un cribado general (más allá de la memoria). El Test del reloj (Test focalizado) es un test ampliamente utilizado en clínica. Se aconseja su uso en el contexto del 7 minute Sreen. Por sí solo no es un buen test de detección de demencia.
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TEST DEL RELOJ (TR) CLOCK DRAWING TEST (CDT)
ORIGEN
Test del Dibujo del Reloj (TDR) es un test de cribaje para examinar el deterioro cognitivo en diversos trastornos neurológicos o psiquiátricos, siendo empleado originalmente por neurólogos como Battersby, Bender, Pollack y Kahn en el año 1956, para valorar la función temporo-parietal (Critchley, 1956). 4
Posteriormente, en 1986 Shulman et al. lo aplicaban por primera vez como test de cribaje de la función cognitiva en ancianos y, luego fue utilizado para evaluar la gravedad de la demencia, con el establecimiento de criterios de realización y puntaje específicos (Shulman 1993). Varios han sido los autores que han desarrollado diferentes sistemas de realización y puntuación del TDR para valorar las ejecuciones que los sujetos han realizado en esta tarea; entre ellos, cabe destacar los siguientes: Sunderland et al. (1989), Wolf-Klein et al. (1989), Méndez et al. (1992) y Shulman (1993).
FORMAS RENOVADAS Y VERSIONES POSTERIORES
Existen numerosas formas de aplicación, sin embargo, las que han gozado de mayor aceptación han sido las siguientes: -
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Vers ión orig inal: Goodglass H, Kaplan E. Supplementary language test.
En: The assessment of aphasia and related disorders. Philadelphia: Lea and Febiger, 1972). Método S hulman (S hulman et al., 1986, 1993): se presenta un papel con un círculo dibujado. El paciente tiene que dibujar las horas del reloj y, posteriormente, colocar las agujas a las 11 h y 10 minutos. Método Sunderland (S underland et al. 1989): se presenta una hoja de papel en blanco y se solicita al paciente que dibuje un reloj con todos sus números y luego que coloque las agujas en el reloj que marquen las 2.45. Método Wolf-K lien (B rodaty and Moor e, 1997): se presenta una hoja de papel con el círculo dibujado. A diferencia de los dos métodos anteriores, simplemente se solicita al paciente que dibuje un reloj. Este método no pretende que el paciente coloque una hora determinada. Método “CLOX” (Royal et al., 1998): separa el test en dos partes. La primera es una tarea de tipo ejecutivo, en la cual el sujeto tiene que dibujar un reloj en una hoja en blanco y las agujas deben marcar la 1.45. La segunda parte es la copia de un reloj dibujado por el clínico. Vers ión es pañola de Cacho et al.: existen datos básicos psicométricos de una propuesta de aplicación y puntuación del Test del Reloj realizado por Cacho et al. En esta propuesta, la prueba está dividida en dos partes: la fase de realización a la orden y la fase de realización a la copia. El paciente tiene que dibujar (o copiar, según la fase de realización) un reloj con todos los números cuyas agujas marquen las 11.10 (Cacho et al, 1999).
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PROPÓSITO Y OBJETIVOS DEL TEST
Valoración de las capacidades visoespaciales, constructivas y ejecutivas.
INFORMACIÓN QUE INCLUYE EL MANUAL DEL TEST
a.) ¿EN QUÉ CONSISTE? Tal y como se diseño inicialmente, se trata de un test sencillo, rápido, de fácil administración y corrección empleado en la detección precoz del deterioro cognitivo (Sunderland, et al. 1989; Whatson, Arfken, y Birge, (1993); Wolf-Klein, Silversotne, Levy, y Brod 1989). El hecho de poner precisamente una determinada hora, es debido a que requiere la participación de los dos hemicampos visuoatencionales (derecho e izquierdo) en los dos cuadrantes superiores, es decir, en los campos temporales (Goodglass y Kaplan, 1979). La prueba exige al paciente estar atento a la instrucción oral que recibe, recordar como es un reloj, es decir, recuperar de su memoria la imagen viso-espacial apropiada y desarrollar funciones ejecutivas complejas que incluyen las planificación mental, así como disponer de las habilidades viso-espaciales necesarias para poder dibujar el reloj. Martínez et al. (1998) han señalado que evaluar alteraciones viso-espaciales puede ser una alternativa cuando resulta menos accesible explorar funciones amnésicas conforme progresa la enfermedad. Otro tipo de información para rellenar este apartado, el TDR detecta la negligencia contralateral en pacientes con lesión en el lóbulo parietal. Actualmente, su aplicación se ha extendido al ser el TDR una prueba que proporciona valiosa información acerca de las diversas áreas cognitivas activadas en la ejecución de esta breve prueba que corresponden a funciones cognitivas semejantes a las que valora el Mini-Mental State Examination de Folstein et al. (1975), entre ellas, lenguaje, memoria a corto plazo, funciones ejecutivas, práxicas y viso-espaciales. b.) ¿A QUÉ SUJETOS SE APLICA? -
Edad de los sujetos: mayores de 65 años. Forma de aplicación: individual. Ámbito de aplicación: específicamente clínico.
c.) MATERIALES DEL TEST Según la forma de administración, los materiales varían: -
Primera forma: _ Consta de una hoja con un circulo inscrito. 6
_ Lápiz # 2. _ Borrador. -
Segunda forma: _ Hoja blanca tamaño carta. _ Lápiz # 2. _ Borrador.
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Tercera forma: Versión J. Cacho y R. García. _ Hoja blanca tamaño carta. _ Lápiz # 2. _ Borrador. _ Folio en posición vertical, con un reloj impreso en el tercio superior de la hoja.
d.) INSTRUCCIONES DE ADMINISTRACIÓN El método de aplicación y corrección depende de la versión o forma que se utilice. Existen dos formas básicas de realizar el Test del Reloj. Una de ellas es dibujar un circulo en una hoja de papel y pedirle al paciente que ponga los números y la hora; otra, más compleja, es dar el lápiz al paciente y pedirle que sea él quien haga el círculo y coloque los números y la hora. Instrucciones – Por ejemplo: 1era Forma: “Lo que he dibujado en esta hoja es un reloj, ¿usted podría ponerle los números y marcar las 8:20 h dibujando las agujas?”.
2da Forma: “¿Podría dibujar un reloj y colocarle los números y las agujas marcando las 8:20 h?”.
A fines prácticos, en el consultorio lo más útil es observar si el paciente hizo adecuadamente el dibujo del reloj y si marcó correctamente la hora indicada. Específicamente, en la versión del Test de Reloj propuesta por J. Cacho y R. García, el test se debe aplicar en dos fases sucesivas, según el orden establecido: 1. Test del reloj a la orden (TRO): en esta fase, se le presenta al sujeto una hoja de papel completamente en blanco, un lápiz y una goma de borrar, y se le proporcionan las siguientes instrucciones: “Me gustaría que
dibujara un reloj redondo y grande en esta hoja, colocando en él todos sus números y cuyas manecillas marquen las once y diez. En caso de que cometa algún error, aquí tiene una goma de borrar para que pueda rectificarlo. Esta prueba no tiene tiempo límite, por lo que le pedimos que la haga con tranquilidad, prestándole toda la atención que le sea posible”. 7
Se repite las instrucciones tantas veces como sea necesario. Si el sujeto, después de dibujar la esfera, omite algún número, se le pregunta si los ha puesto todos, permitiéndole rectificar el dibujo si toma conciencia de sus errores. Una vez dibujado los números, se le recuerda que deben ubicar las manecillas marcando las once y diez. Si transcurrido un tiempo, el sujeto no ha dibujado las manecillas o falta alguna de ellas, se le pregunta si ha finalizado su reloj. En caso afirmativo, se le informa que, seguidamente, van a desarrollar una prueba más fácil, comenzando entonces con la realización de la fase del TR “a la copia”. En caso contrario, se le concede un plazo de tiempo adicional
para completar la tarea. 2.
Test del reloj a la copia (TRC): en esta segunda condición, se le
presenta al sujeto un folio en posición vertical, con un reloj impreso en el tercio superior de la hoja. Se le pide que preste la máxima atención al dibujo y copie de la forma más exacta posible el dibujo del reloj que aparece en la parte superior de la hoja. Dado que en esta fase tampoco se establece un tiempo límite, se le sugiere que la realice con tranquilidad y que emplee la goma de borrar en caso de que cometa algún error. Al terminar esta prueba se le retira la hoja para su posterior evaluación y puntuación. Si el reloj está incompleto, antes de recoger la hoja se le pregunta si el dibujo está terminado. Si el sujeto advierte la existencia de algún error se le permite rectificarlo, de lo contrario se le recoge la hoja. e.) ¿QUÉ TRATA DE MEDIR O PREDECIR? Los déficits visuoespeciales suelen ser manifestaciones precoces de la Enfermedad de Alzheimer. A partir de la necesidad de identificar precozmente este tipo de déficit surgió el Test de Reloj, que está dirigido a la evaluación de dichas anormalidades y además aporta información sobre las praxias (habilidades motoras adquiridas) construccionales, ya que involucra la evaluación de la ejecución motora, la atención, la comprensión del lenguaje y el conocimiento numérico. De este modo el test también permite detectar lesiones focales en el hemisferio cerebral derecho (que pueden manifestarse sólo a través de trastornos visuoespaciales) y lesiones en el hemisferio izquierdo (que pueden producir defectos ejecutivos motores, deficiencia en la comprensión del lenguaje o alteraciones en la representación mental de las figuras). f.) LÍMITE DE TIEMPO No tiene un límite de tiempo establecido, sin embargo, se estima que se puede realizar en 5 minutos. 8
INFORMACIÓN PSICOMÉTRICA
a.) PROCEDIMIENTO ¿CÓMO SE CORRIGE? El paciente puede hacerlo correctamente o no. En este último caso las opciones son múltiples: -
Dibujar un cirulo demasiado pequeño. Colocar las horas en disposición antihoraria. Dibujar más o menos de 12 números. Ubicar los números de forma errónea o con más o menos de tres números por cuadrante. Indicar mal la hora señalada. Entre otras posibilidades.
Si bien el test de reloj no es un indicador definitivo de demencia ni hace diagnóstico de esta enfermedad, permite identificar trastornos en las funciones cognitivas construccionales y visuoespaciales. También se utiliza para ver la evolución de cuadros confusionales. Por ejemplo:
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El sistema de puntuación varía en función del método de aplicación: a. Método Shulman: sistema de puntuación de 1 a 6: mayor
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puntuación, mayor gravedad del déficit. Se consideran las siguientes categorías: 1 = Horas del reloj y agujas correctamente colocadas. 2 = Errores visoespaciales leves. 3 = Indicativo de errores en la hora específica. 4 = Indicativo de desorganización visoespacial moderada. 5 = Indicativo de desorganización visoespacial grave. 6 = Incapacidad de realizar el Test de Reloj.
Puntuaciones de 1 a 3 se consideran normales; de 4 a 6, patológicas. sistema de puntuación de 1 a 10. Puntuaciones menores indican mayor gravedad del déficit. Se consideran las siguientes categorías: 10 = Dibujo normal. Números y agujas correctos. 9 = Errores leves en la colocación de las agujas (dentro del mismo número) o un error con las horas del reloj. 8 = Errores más notables en la colocación de las agujas (alrededor de un número) o los números muestran un pequeño vacío. 7 = Colocación inapropiada de las agujas (más de un número). Espacios inapropiados entre los números. 6 = Uso inapropiado de las agujas (reloj digital). Aglutinamiento de números al inicio o al final. 5 = Perseveraciones u otras colocaciones inapropiada de los números. Números indicados por puntos. Las agujas pueden estar representadas. 4 = Colocación de algunos números fuera del reloj. Agujas no representadas claramente o fuera de la esfera. 3 = Los números y la esfera no tienen relación. Las agujas no se reconocen. 2 = Vaga representación del dibujo. Organización espacial inapropiada. 1 = Irrelevante, so es posible interpretar el dibujo. b. Método S underland:
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Puntuaciones de 7 a 10 se consideran normales; 6 se considera limítrofe y puntuaciones iguales o inferiores a 5 son raras en pacientes normales (8%) y muy frecuentes en pacientes con enfermedad de Alzheimer (83%). c. Método Wolf-K lien: el sistema de corrección del método Sunderland
puede aplicarse al método Wolf-Klien, aunque sólo deben considerarse los números y la colocación de estos. Las agujas es este método no son valoradas. Las puntuaciones de 7 a 10 son 10
consideradas normales. Las puntuaciones de 1 a 6 son consideradas como sugestivas de enfermedad de Alzheimer. d. Método “CLOX”: puntuación máxima 16 puntos. Sistema de
puntuación cuantitativo. Se puntúa por separado la fase de tipo ejecutivo de la fase de copia. e. Método Español: Puntuación máxima: 10 puntos. El sistema de
puntuación del estudio español es un sistema cuantitativo, valorando por separado la esfera, los números y las manecillas. A menor puntuación mayor alteración. J. Cacho y cols (1998) han propuesto unas escalas de puntuación basadas en los criterios de la escala previamente utilizada por Rouleau et al (1992), aunque con diversas modificaciones, que esencialmente han consistido en introducir los parámetros cualitativos rotación inversa, alineación numérica y perseveración dentro de la escala de puntuación. Según estos criterios, se ha establecido una puntuación máxima de 2 puntos por el dibujo de la esfera, 4 puntos por los números y 4 puntos por las manecillas.
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En cuanto a la interpretación, los puntos de corte para la estimación del deterioro cognitivo asociado a la demencia tipo Alzheimer En la condición de TRO, el punto de corte que muestra una mayor eficacia es el 6. Por tanto, se considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, números y manecillas) “a la orden” es menor o
igual a 6, y como negativo si la suma de las puntuaciones es mayor de 6. Las puntuaciones altas sirven para descartar la enfermedad, especialmente las puntuaciones próximas al 8 y al 9. En la condición de TRC, el punto de mayor eficacia es de 8. Por tanto, se considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, números y manecillas) “a la copia” es menor o igual a 8, y como negativo si la suma de las puntuaciones es superior a 8. El punto de corte de mayor eficacia del TRO+ TRC es 15. Así pues, se considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, números y manecillas) en las dos condiciones del test (orden y copia) es menor o igual a 15, y como negativo si la suma de las puntuaciones es superior a 15. La aparición de rotación inversa o alineación numérica, así como de perseveración de errores en cualquiera de las dos condiciones experimentales (TRO y TRC) puede indicar un probable deterioro cognitivo. b.) NORMAS ¿CÓMO SON Y CÓMO SE OBTUVIERON? En España, inicialmente, se realizó un estudio básico para normalizar la prueba, con una muestra de 58 sujetos sanos con una edad promedio de 71,11 años. La muestra estaba conformada por 26 hombres (44,9%) y 32 mujeres (55,1%). Se contemplaron 4 niveles de estudio (primarios incompletos, primarios completos, bachiller y estudios superiores). La puntuación media de la prueba es de 8,04 (DE=1,60) a la orden y de 9,20 (DE=0,93) a la copia. No existen diferencias en función a la edad, el sexo o el nivel de escolaridad (Cacho et al., 1996).
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LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS ESPAÑOLES El método de puntuación cuantitativa utilizado por Cacho et al., es un sistema fácil y rápido que, además, garantiza una alta correlación interobservadores. Sin embargo, los dos estudios piloto publicados (con ancianos sanos y pacientes con enfermedad de Alzheimer) tienen muestras muy pequeñas (58 sujetos y 56 pacientes, respectivamente) siendo poco representativas de la población en general. En general, este sesgo limita las conclusiones de los estudios, sobre todo en esas variables en que no hay un acuerdo generalizado en la bibliografía, como puede ser el efecto de la escolaridad en el resultado del test (Cacho et al., 1999; Powlishta et al., 2002; Paganini-Hill et al., 2001).
c.) COEFICIENTE DE CONFIABILIDAD Y VALIDEZ Cartié, Baillés, Bañuls, y Salamero (1999) en una valoración del índice de fiabilidad entre observadores han obtenido una correlación muy alto r = 0.99. Esto sugiere que los criterios de corrección empleados son objetivos y específicos, lo que facilita la corrección e interpretación por parte de los evaluadores, este resultado es superior al descrito por Heinik, Vainer-Benainah, Lahav, et al. (1997). Las capacidades psicométricas aportadas por Cacho, García-García, Arcaya, Vicente, y Lantada (1999) señalan que el obtienen un valor de correlación considerablemente alto (coeficiente alfa de Cronbach de 0.90), lo que nos indica que el test ofrece una alta consistencia interna. Un estudio más detallado de las características psicométricas de la prueba, realizado por el mismo grupo e investigadores y con pacientes con enfermedad de Alzheimer, muestra que el Test de Reloj tiene una sensibilidad de 92,8 en una especificidad de 93,5 y una eficacia de 93,2 con un punto de corte de 6 en la fase a la orden. La sensibilidad del Test del Reloj es suficientemente grande para ser relativamente recomendado como test de cribado, pero recordando que si se
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pretende detectar enfermedad de Alzheimer es más importante usar un test de memoria. d.) COMPARACIÓN ENTRE LOS MÉTODOS DE PUNTUACIÓN El estudio realizado por Brodaty y Moore (1997) concluye que los tres métodos de aplicación expuestos (Shulman, Sunderland y Wolf-Klein) tienen una alta correlación entre las puntuaciones obtenidas y la presencia de deterioro cognitivo, mostrando que el método Shulman es el más efectivo (Brodaty y Moore, 1997).
MINIEXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
ORIGEN
El Minimental State Examination (MMSE), es sin duda el instrumento de cribado neuropsicológico más utilizado en la práctica clínica. Fue ideado por Folstein y McHung en 1975, con la idea de proporcionar un análisis breve y estandarizado del estado mental que sirviera para diferenciar, en pacientes psiquiátricos, los trastornos funcionales orgánicos. Hoy en día, se utiliza sobre todo para detectar y evaluar la progresión del Trastorno Cognitivo asociado a Enfermedades Neurodegenerativas como la de tipo Alzheimer. Fue editado y comercializado por Psychological Assessment Resources, Inc.
FORMAS RENOVADAS Y VERSIONES POSTERIORES
Existen múltiples versiones en los distintos países y dentro de un mismo país (Bermejo et al., 1994). -
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Folstein MF, Folstein SE, Mc Hugh PR. Mini-mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975. Vers ión es pañola Miniexamen Cog nitivo (ME C): existe una puntuación española con una puntuación máxima posible de 35 puntos (Lobo et al, 1979). Esta versión no se utiliza en estudios farmacológicos multicéntricos. Posteriormente el mismo grupo de autores ha realizado una nueva validación con la forma tradicional de Folstein de 30 puntos (Lobo et al., 1999).
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PROPÓSITO Y OBJETIVOS DEL TEST
Evaluación breve de las capacidades cognitivas.
INFORMACIÓN QUE INCLUYE EL MANUAL DEL TEST
a.) ¿EN QUÉ CONSISTE? Es una breve prueba de las funciones cognoscitivas que es útil para detectar y vigilar su evolución. La prueba consiste en una serie de preguntas que miden el rendimiento cognitivo del paciente, valorando las siguientes 5 áreas cognitivas: Orientación en espacio. Orientación en tiempo. Memoria de fijación y memoria reciente. - Atención. - Cálculo. - Lenguaje. Praxias constructivas. -
Es la prueba breve más utilizada en la práctica clínica y en los estudios de investigación. Se trata de un test sencillo y requiere poco tiempo para su realización. Tiene algunas limitaciones puesto que evalúa muchos aspectos del lenguaje, y su rendimiento es muy variable según el nivel cultural y la edad. Su utilización se ha extendido a diversos ámbitos, desde la valoración neuropsiquiátrica a la psicogeriátrica. b.) ¿A QUÉ SUJETOS SE APLICA? -
Edad de los sujetos: generalmente mayor 65 años. Forma de aplicación: individual. Ámbito de aplicación: específicamente, clínico.
c.) ¿CÓMO SON LOS ITEMS? ¿CÓMO ESTAN DISTRIBUIDOS? Contiene ítems claramente influenciados por el nivel educativo (lectura, escritura, praxis constructiva).
d.) MATERIALES DEL TEST -
Hoja de protocolo: que contiene las preguntas, la valoración de las mismas y en la parte superior, los datos personales del evaluado. 15
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Lápiz # 2. Hojas blancas.
e.) INSTRUCCIONES DE ADMINISTRACIÓN Invitar al entrevistado a colaborar. No corregir nunca al paciente, aunque se equivoque. 1. Orientación: “Conteste las preguntas que le realizaran a continuación”. 2. Memoria inmediata: “Nombre tres palabras: Moneda – Caballo – Manzana (o Balón – Bandera – Árbol) a razón de uno por segundo. Luego se pide al paciente que las repita. Esta primera repetición otorga la puntuación. 3. Atención y cálculo: “Si tiene 30 monedas y me va dando de 3 en 3, cuántas le van quedando. Detenga la prueba tras cinco sustracciones. Si el sujeto no puede realizar esta prueba, pídale que deletree la palabra MUNDO al revés”.
4. Memoria: Preguntar por las tres palabras mencionadas anteriormente. 5. Lenguaje: 5.1 Denominación: Mostrarle un lápiz o un bolígrafo y preguntar “¿Qué es esto?”. Hacer lo mismo con un reloj de pulsera. 5.2 Repetición: Pedirle que repita la frase: “Ni si, ni no, ni pero” (o “En un trigal había 5 perros”). 5.3 Ordenes: pedirle que siga la orden: “Coja un papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad, y póngalo e n el suelo”. 5.4 Lectura: escriba legiblemente en un papel “cierre los ojos”. Pídale
que lo lea y haga lo que dice la frase. Si utiliza gafas se solicita que se las ponga. 5.5. Escritura: que escriba una frase (con sujeto y predicado). 6. Construcción: Dibuje 2 pentágonos interceptados y pida al sujeto que los copie tal cual. f.) LÍMITE DE TIEMPO No tiene un límite de tiempo establecido, sin embargo se estima que se realiza en un tiempo aproximado de 10 minutos.
INFORMACIÓN PSICOMÉTRICA
a.) PROCEDIMIENTO ¿CÓMO SE CORRIGE? Puntuación máxima de 30 puntos. Se dan puntos en función de las respuestas del sujeto. A menor puntuación, mayor alteración: por debajo de 24 la detección del posible de deterioro cognitivo es del 80%, y es mayor por debajo de 20. 1. Orientación: puntaje total de 10 puntos. 16
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Orientación temporal: Máx. 5 puntos. Reste 1 punto por cada respuesta incorrecta. - Orientación espacial: Max. 5 puntos. Reste 1 punto por cada respuesta incorrecta. Memoria inmediata: Max. 3 puntos. Reste 1 punto por cada palabra que fue fijada. Atención y cálculo: Máx. 5 puntos. Reste 1 punto por cada número equivocado o letra fuera de orden. Memoria: Máx. 3 puntos. Reste 1 punto por cada palabra que no recuerde. Lenguaje: Máx. 9 puntos. 5.1 Denominación: Máx. 2 puntos. Reste 1 punto por cada objeto que no nombre en forma correcta. 5.2 Repetición: Máx. 1 punto. Califique 0 o 1 en la primera prueba. 5.3 Órdenes: Máx. 3 puntos. Reste 1 punto por cada una de las tres acciones que no realice. 5.4 Lectura: Max. 1 punto. Reste 1 punto si los ojos del paciente no se cierran. 5.5. Escritura: Máx. 1 punto. Reste 1 punto en caso de ausencia de sujeto, verbo o significado identificable. 5.6. Copia: Máx. 1 punto. Para otorgar un punto deben estar presente los 10 ángulos y la intersección.
Las puntuaciones de referencia son: -
27 o más: NORMAL. 24 o menos: SOSPECHA PATOLÓGICA. 12 a 24: DETERIORO. 9 a 12: DEMENCIA.
Para un diagnóstico más certero se requiere una exploración neuropsicológica amplia con otras pruebas que valoren de forma específica áreas concreta de las funciones cognitivas según los déficits que se hayan perfilado, para precisar su evolución o para valorar la eficacia del tratamiento.
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BIBLIOGRAFÍA -
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